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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria 1

CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria

CONTENIDO Editorial

DIRECTOR EDITORIAL Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno

Hipocalcemia secundaria a tiroidectomía parcial y total

EDITOR RESPONSABLE Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas

Hypocalcemia secondary to partial and total thyroidectomy

EDITOR EJECUTIVO Dr. Iván David Picazo Zamarripa SECRETARIO DE REDACCIÓN Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez TUTOR EDITORIAL Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos GESTOR DE LA REVISTA DIGITAL Dr. Víctor Manuel Medina Ortiz ADMINISTRADORA EDITORIAL Lic. Maricela Alegría Hernández COMITÉ INTERNO Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio César López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena COMITÉ EXTERNO Dr. Martin Eduardo Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta COMITÉ INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macías Institución EUA Dr. Enrique Soto Medina Florida EUA Dr. Saúl Paul Gallegos España EDICIÓN Proyecta Arpycom Tel. (614) 415 9770 www.rpproyecta.com agenciaproyecta@gmail.com Diseño Editorial LDGA. Pamela Sarahí Flores Guillén Foto Portada M.C. Laura Moreno Sigala

Impacto económico de la cirugía bariátrica y su eficacia para la pérdida del exceso de peso en pacientes obesos en Chihuahua, México

Economic impact of bariatric surgery and its efficacy for the loss of excess weight in obese patients in Chihuahua, Mexico

Infarto agudo al miocardio en el embarazo. Reporte de caso clínico.

Acute infarction to myocardial in pregnancy. Clinical case report

Atención oportuna de cáncer de mama en la ciudad de Chihuahua, México

Breast cancer care in the city of Chihuahua, Mexico

Prevalencia de tiroidectomías y hemitiroidectomías por nódulos tiroideos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua

Prevalence of thyroidectomies and hemithyroidectomies by thyroid nodules in the Central Hospital of the State of Chihuahua Carta al Editor

Actuación ante un brote hospitalario de infecciones asociadas a la atención a la salud (IAAS)

Tiraje 1,000 ejemplares. Periocidad trimestral. Edición enero-marzo de 2019. Distribución estatal y nacional. Ejemplar gratuito. Para información o publicaciones contáctenos al correo: revista.hospitalcentral@hotmail.com Los artículos escritos por los colaboradores son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. La revista verifica la seriedad de la publicidad, más no se hace responsable de las promociones. Indexada en: Folio 20174

www.latindex.unam.mx

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1:2

EDITORIAL Revista Hospital Central, Sociedad Médica Universitaria, haciendo historia. A través del tiempo, la humanidad ha creado instrumentos que le han facilitado la interacción con su entorno, pero también entre individuos. El lenguaje oral constituyó la primera estrategia para lograr actividades coordinadas en busca de superar obstáculos y conseguir un bienestar mayor, que un individuo en aislamiento era incapaz de alcanzar por sí mismo; por eso decidimos la convivencia en grupos. Sin embargo, nació también la necesidad de hacer un registro gráfico de hazañas, eventos cotidianos y extraordinarios; de ahí que el hombre primitivo plasmara en cavernas pictogramas que hoy día nos permiten dar una mirada a su tiempo. El lenguaje escrito cuneiforme nace en la antigua Mesopotamia como una herramienta técnica para agilizar los registros contables en las actividades comerciales. Una tablilla de arcilla blanda y una cuña de caña permitieron que dichos registros fueran rápidos y perdurables para su conservación y posterior análisis; por lo que se trata de un punto de inflexión para el quehacer del hombre: facilidad de escritura, especialización técnica y accesibilidad al emplear símbolos universalmente aceptados. El escrito médico más antiguo del que se tiene conocimiento proviene de Egipto, alrededor del año 1600 a.C (Papiro Médico de Edwin Smith), que ilustra las observaciones anatómicas, de diagnóstico y tratamiento de la actividad médico quirúrgica de la época. Observación, conocimiento y experiencia le dan a dicho documento un valor histórico incalculable; al eliminar la curación de padecimientos por medios divinos o mágicos, el hombre puede sanar al hombre y, más específicamente, el hombre observador, experto y letrado puede sanar a otro hombre. Escribir las experiencias, los hallazgos y las innovaciones es fundamental en la actividad médica, sin esto, el avance de la medicina sería impensable; no podríamos haber descubierto el origen de cientos de padecimientos, ni tampoco las diversas formas de tratamiento; la información no podría ser analizada por el método científico y permitir establecer conclusiones más cercanas a la verdad. El Hospital Central Universitario, hoy del Estado, desde su fundación en 1897, ha sido un activo fundamental

para la comunidad chihuahuense. La simbiosis con la Universidad Autónoma de Chihuahua ha permitido no solo la formación de numerosas generaciones de profesionales de la medicina, sino que también, a lo largo de más de un siglo de existencia, un enorme bagaje de experiencias, observaciones e innovaciones que necesitan ser difundidos para las generaciones actuales y venideras. Por lo anterior, es de enorme gozo estar presente en el relanzamiento de la Revista Médica Hospital Central, Sociedad Médica Universitaria. Nuestra publicación ha tenido un antecedente reciente, pero por situaciones diversas, inconstante. El objetivo de esta nueva edición es prevalecer como lo ha hecho nuestro hospital a través del tiempo; además, bajo la dirección del Dr. Víctor Gómez Moreno, junto con su comité editorial, hacer de su contenido un crisol de trabajos donde la ética, el profesionalismo y la calidad sean siempre la constante. Con ello, se logra posicionar a nuestro Hospital Universitario en el concierto de las instituciones médicas que privilegian la actividad asistencial junto con la formación académica; así mismo, emplear las nuevas tecnologías para que la accesibilidad a nuestra revista sea sencilla, ágil y expedita. Nuevamente, la fusión entre el Hospital Central y la Universidad a través de la Sociedad Médica Universitaria permite apoyar incondicionalmente el renacimiento de esta publicación para el bien de la comunidad médica, científica y académica; es un deber ético y moral protegerla e impulsarla, fuera de egos, celos y dogmas. Empleemos la escritura como herramienta para perfeccionar los procesos de atención médica, para alzar la voz y señalar nuestra presencia como desde hace 122 años; con la misma dedicación para el cuidado de la salud, así como con esa inquebrantable vocación para la actividad académica. Empleemos la escritura para hacer historia. Dr. Óscar Aguirre Barrera Director Hospital Central del Estado

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1:3-7

Hipocalcemia secundaria a tiroidectomía parcial y total Hypocalcemia secondary to partial and total thyroidectomy

Óscar Ramiro Guerra-Gallegos1, Luis Bernardo Enríquez-Sánchez2*, Marco Javier Carillo-Gorena3, Abisag Melina Villa-González1, Luis Guillermo Gallegos-Portillo1, Cristina Nallely Reza-Leal1 Resumen Objetivo: Conocer la incidencia de hipocalcemia secundaria a tiroidectomía total y parcial en pacientes del Hospital Central del Estado de Chihuahua. Material y métodos: Se recabó información de pacientes sometidos a resección de tiroides, de enero 2014 a diciembre 2017, obteniendo una muestra de sesenta y nueve pacientes, el 68% fue sometido a hemitiroidectomía y el 32% a tiroidectomía total, de los cuales se tomó de manera diaria muestra sanguínea para cálculo de calcio sérico hasta su egreso. Resultados: Se observó una diferencia significativa en los primeros tres días postoperatorios en cuanto a la disminución del calcio sérico. El grupo de hemitiroidectomía tuvo un regreso a los niveles basales de calcio al día 4, en cuanto al grupo de tiroidectomía total, regresó a su nivel basal al día 8. Conclusiones: La tiroidectomía total presenta disminución más notable del calcio sérico y un periodo más prolongadopara su retorno a nivel basal, a comparación de pacientes sometidos a hemitiroidectomia. Palabras clave: Hipocalcemia, Tiroidectomía, Hemitiroidectomía, Calcio sérico. Abstract Aim: Find the incidence of hypocalcemia secondary to total and partial thyroidectomy in patients of the Central Hospital of the State of Chihuahua. Material and methods: Data was collected from patients undergoing thyroid resection, from January 2014 to December 2017, obtaining a sample of sixty-nine patients, 68% underwent hemithyroidectomy and 32% to total thyroidectomy, daily blood samples were obtained to measure serum calcium until discharge. Results: A significant difference was observed in the first three postoperative days in terms of decrease in serum calcium. In the hemithyroidectomy group it returned to baseline at day 4, as in the total thyroidectomy group returned to baseline at day 8. Conclusions: Total thyroidectomy shows a more marked decrease in serum calcium and a longer period for return to baseline, compared to patients underwent hemithyroidectomy. Keywords: Hypocalcemia, Thyroidectomy, Hemithyroidectomy, Serum calcium.

Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih., México. 2 Hospital Central del Estado. Departamento de Cirugía General. Chihuahua, Chih., México. 3 Hospital Central del Estado. Jefe del Departamento de Cirugía General. Chihuahua, Chih., México. * Autor de correspondencia: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442 1

Introducción En la cirugía tiroidea hay riesgo de lesionar al nervio laríngeo recurrente (NLR) y resecar de manera no intencional las glándulas paratiroides ocasionando hipoparatiroidismo. 7,8 La hipocalcemia transitoria (por lesión quirúrgica o extirpación inadvertida de tejido paratiroideo) se ha reportado hasta en un 50% de los casos, pero el hipoparatiroidismo permanente ocurre en menos de 2% de los casos. 1 Ésta se resuelve dentro de los primeros seis meses después de la tiroidectomía total. La hipocalcemia permanente, la que perdura después de seis meses, tiene un rango de incidencia de 0 a 13%. 9,10 Los valores normales de calcio sérico son de 8.5 a 10.2 mg/dL, los rangos pueden varíar según el laboratorio. El hipotiroidismo que ocurre justo después de la tiroidectomía es la mayor parte del tiempo permanente, pero hay estudios que sugieren que puede ser transitorio. 6 Este aspecto de la condición es pobremente entendido y no está bien estudiado, principalmente por que la levotiroxina que es prescrita podría enmascarar cualquier recuperación espontánea de la función del lóbulo tiroideo remanente. 11 La mayoría de los pacientes son mujeres (84%) 11, y dentro de los grupos raciales es más frecuente en los hispanos y anglosajones. También es más frecuente en los pacientes con los valores preoperatorios de Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) elevados, siendo este el predictor más importante para el desarrollo de hipotiroidismo post hemitiroidectomía. Por cada incremento de los valores de TSH de 1 μUI/ml, existe el doble de riesgo de desarrollar hipotiroidismo. 4, 12, 13, 14, 15

El propósito de este estudio fue conocer la incidencia de hipocalcemia en pacientes postoperados de hemitiroidectomía y tiroidectomía total en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. Anatomía y fisiología de la glándula tiroides y paratiroides La glándula tiroides del adulto se localiza detrás de los músculos esternotiroideo y esternohioideo. Es el sitio de almacenamiento de más del 90% del yodo del cuerpo. Existen dos hormonas principales que segrega

Guerra Gallegos O.R. et al. la tiroides: la Triyodotironina (T3) y la Tiroxina (T4). La Triyodotironina eleva el consumo de oxígeno, la tasa metabólica basal y la producción de calor; tiene un efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre el corazón, incrementa la motilidad gastrointestinal, lo que produce diarrea en el hipertiroidismo y estreñimiento en el hipotiroidismo; así mismo, aumenta el recambio óseo y proteico, así como la velocidad de la contracción y relajación muscular. 1

•

Las glándulas paratiroides normales son grises y semitransparentes en el recién nacido, pero adquieren un color amarillo dorado a café claro en los adultos. En la mayoría de las personas hay cuatro y miden aproximadamente 7 mm. 1 • Hormona paratiroidea (PTH). Regula la concentración de calcio mediante sus actividades sobre tres órganos blanco: el hueso, los riñones y el intestino. Aumenta la resorción ósea mediante la estimulación de los osteoclastos y promueve la liberación de calcio y fosfato a la circulación. 1 • Calcitonina. Funciona como hormona contra la hipercalcemia mediante la inhibición de la resorción ósea mediada por osteoclastos. Esta hormona es muy útil como marcador del cáncer tiroideo medular y en el tratamiento de la crisis hipercalcémica aguda. 1 • Vitamina D. Estimula la absorción de calcio y fosfato en el intestino, así como la resorción de calcio del hueso. 1

•

Patología de la glándula tiroides y paratiroides

•

• Hipertiroidismo (bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves). 2,3 Es un trastorno autoinmune caracterizado por bocio difuso y tirotoxicosis. 2 Este trastorno es la causa más frecuente de hipertiroidismo en Estados Unidos y representa 60 a 80% de los casos. Su causa es desconocida, con fuerte predisposición familiar, predominio entre las mujeres (5:1) y una incidencia máxima entre los 40 y los 60 años de edad.1 Las manifestaciones clínicas incluyen intolerancia al calor, sudoración, sed y pérdida de peso a pesar de la ingestión calórica adecuada. Los síntomas de aumento de la estimulación adrenérgica incluyen palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad emocional, hipercinesia y temblores. 1,2 En Estados Unidos, el tratamiento quirúrgico se recomienda cuando el yodo radioactivo está contraindicado, en los siguientes casos: a) pacientes con cáncer confirmado o nódulos tiroideos sospechosos; b) personas jóvenes; c) embarazadas o mujeres que desean concebir poco después del tratamiento; d) han tenido reacciones graves a los antitiroideos; e) grandes bocios que causan síntomas por compresión; f) sujetos que rehúsan el tratamiento con yodo radioactivo. • Bocio multinodular tóxico. Aparece en personas

•

mayores de 50 años de edad, a menudo con antecedentes de un bocio multinodular no tóxico. Los signos y síntomas del hipertiroidismo son similares a los de la enfermedad de Graves, pero menos serios y sin manifestaciones extratiroideas. En cuanto al tratamiento, la resección quirúrgica es el método terapéutico preferido. Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer). El hipertiroidismo por un solo nódulo con función intensa casi siempre ocurre en paciente jóvenes que detectan el crecimiento reciente de un nódulo antiguo, junto con los síntomas de hipertiroidismo. Los nódulos más pequeños pueden tratarse con medicamentos antitiroideos y yodo radiactivo, la intervención quirúrgica se recomienda para sujetos jóvenes y aquellos con nódulos más grandes. Tormenta tiroidea. Cuadro de hipertiroidismo acompañado de fiebre, agitación o depresión del sistema nervioso central y disfunción cardiovascular que puede desencadenarse por una infección, intervención quirúrgica o traumatismo. 1 Hipotiroidismo. La prevalencia estimada del hipotiroidismo subclínico en la población general es de 3 a 8%, pero en Estados Unidos y otros países sigue en aumento. La concentración de hormona estimuladora de tiroides (TSH) incrementa con la edad. 4-6 Los síntomas son inespecíficos e incluyen cansancio, aumento de peso, intolerancia al frío, estreñimiento o menorragia. Los cambios cardiovasculares en el hipotiroidismo incluyen bradicardia, cardiomegalia, derrame pericárdico, disminución del gasto cardiaco y derrames pulmonares. 1 Hiperparatiroidismo primario. Ocurre en 0.1 a 0.3% de la población general y es más frecuente en mujeres (1:500) que en varones (1:2000). La producción elevada de hormona paratiroidea (PTH) causa hipercalcemia mediante el incremento de la absorción gastrointestinal de calcio, el aumento de la producción de vitamina D3 y la menor eliminación renal de calcio. Aproximadamente el 80% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen un único adenoma paratiroideo, un 10-11% tienen más de un adenoma, y menos del 10% tienen hiperplasia de las cuatro glándulas. Menos del 20% de los pacientes se presenta con síntomas. De manera infrecuente los pacientes se presentan con dolor por una fractura o por cólico renal; los pacientes que presentan niveles séricos de calcio elevados son, de manera más frecuente, sintomáticos y así mismo hay factores que empeoran la hipercalcemia como la deshidratación y la inmovilización. La hipercalcemia de moderada a severa puede ocasionar constipación y es un factor de riesgo para pancreatitis. La obnubilación, debilidad neuromuscular, o ambas, pueden deberse a hipercalcemia severa y son muy poco frecuentes. 17 Dentro de las complicaciones clínicas que pueden presentar se encuentran: a) enfermedad renal en cerca del 80% de los pacientes con hiperparatiroi-

Rev Med HC Soc Med Univ 2019; 1:3-7 dismo primario con cierto grado de disfunción o síntomas renales; b) la enfermedad ósea que incluye osteopenia, osteoporosis y osteítis fibrosa quística, se encuentra en cerca del 15% de los pacientes con PHPT (hiperparatiroidismo primario); c) complicaciones digestivas; d) complicaciones neuropsiquiátricas, como psicosis franca, obnubilación o coma. • Isquemia de las glándulas paratiroides. Puede obedecer a una mayor probabilidad de paratiroidectomía incidental o de isquemia de las glándulas paratiroides, particularmente en el caso de la linfadenectomía central, pues anatómicamente hay una estrecha relación entre la localización de las paratiroides y la de los ganglios linfáticos del surco traqueoesofágico.

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, el cual se llevó a cabo en un solo centro. Se recabaron hojas postquirúrgicas del Hospital Central del Estado de Chihuahua, del período comprendido entre enero del 2014 a diciembre del 2017, donde se incluyeron pacientes que fueron intervenidos de tiroidectomía total o hemitiroidectomía, recabando un total 80 pacientes, de los cuales solo 69 contenían la información requerida para el estudio. Se obtuvieron los siguientes datos: sexo, edad, tipo de cirugía, tiempo quirúrgico, sangrado, hemoglobina, albúmina y niveles de calcio sérico corregido (se realizaron tomas diarias desde el día de la cirugía hasta su alta hospitalaria).

Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics Visor versión 22.0 para trabajar con la base de datos previamente elaborada y recabada. Las variables de resultado se compararon utilizando la prueba t de Student en medidas en escala de razón, y con la prueba de Chi cuadrada o exacta de Fisher en variables en escala nominal. Se tomó una diferencia significativa al obtener una p menor de 0.05.

Resultados Se recabaron un total de 69 pacientes, la edad media fue de 48 años (desviación estándar de 12.52, mínima 18, máximo 78), de los cuales 68.1% (44 mujeres y 3 hombres) se sometieron a hemitiroidectomía y 31.8% (19 mujeres y 3 hombres) a tiroidectomía total (Figura 1). La media de tiempo quirúrgico en el procedimiento de hemitiroidectomia fue de 113.27 minutos (desviación estándar 46.7minutos) y en la tiroidectomía total de 183.25 minutos (desviación estándar de 45.2 minutos). Se realizó análisis del calcio sérico y se reportan niveles de calcio corregidos con los niveles de albúmina sérica, tomando como valor de referencia prequirúrgico calcio sérico basal en 8.5 mg/dl para ambos grupos; posteriormente, se tomaron muestran diarias hasta su egreso. El calcio sérico reportado a las 24 horas de la cirugía fue de 8.1 mg/dl en pacientes sometidos a hemitiroidectomía y de 7.5m g/dl en pacientes sometidos a tiroidectomía total, obteniendo una p de 0.007 y 0.015, respectivamente. Al día 2 postoperatorio se re-

FIGURA 1. Incidencia de pacientes sometidos a hemitiroidectomía y tiroidectomía por género en el Hospital Central del Estado del periodo comprendido de Enero 2014 a Diciembre del 2017.

Guerra Gallegos O.R. et al.

TABLA 1. Valores de calcio corregido recabados de pacientes sometidos a hemitiroidectomia y tiroidectomía total en el Hospital Central del Estado del periodo comprendido de Enero 2014 a Diciembre 2017.

Calcio diario (mg/dl)

Hemitiroidectomía

Tiroidectomía total

Prequirúrgico

8.6

0.062

7.9

0.058

8.1

0.007

7.5

0.015

7.9

0.032

7.3

0.033

8.0

0.241

7.5

0.177

8.3

0.058

7.5

0.031

portó calcio sérico de 7.9 mg/dl en pacientes sometidos a hemitiroidectomía, y de 7.3 mg/dl en pacientes de tiroidectomía total, obteniendo una p de 0.032 y 0.033, respectivamente. En el día 3 postquirúrgico en pacientes del grupo de hemitiroidectomía se reportó un calcio sérico de 8.0 mg/dl, y en el grupo de tiroidectomía total 7.5 mg/dl, obteniendo una p de 0.241 y de 0.177, respectivamente. Día 4 postoperatorio se reporta calcio sérico en grupo de hemitiroidectomía de 8.3 mg/dl y en el grupo de tiroidectomía 7.5 mg/dl, reportándose una p de 0.058 y 0.031, respectivamente (Tabla 1).

Discusión La hipocalcemia secundaria a hemitiroidectomía o tiroidectomía total en algunos estudios se ha observado una incidencia que puede ser tan alta como del 69%. 16 En nuestro estudio se observó disminución del calcio séricos estadísticamente significativa en ambos grupos, siendo más notable en pacientes sometidos a tiroidectomía total. En pacientes intervenidos de hemitiroidectomía se observó que el calcio sérico basal retornó a su nivel basal a los 5 días después de la cirugía, mientras que en el grupo intervenido de tiroidectomía total duró 8 días para obtener valores semejantes al nivel basal. Es necesario realizar estudios clínicos más extensos para observar el impacto de la resección de la glándula tiroides en más pacientes en la disminución del calcio sérico, así como sus manifestaciones clínicas, para valorar el uso de medicamentos profilácticos y prevenirlas.

Conclusión Se observó una disminución del calcio sérica en pacientes intervenidos de resección de glándula tiroides,

siendo más marcado en aquellos sometidos a tiroidectomía total.

Conflicto de intereses Los autores declararon que no hay conflicto de intereses.

Fondos Este estudio no recibió financiamiento.

Agradecimientos Agradecemos el apoyo brindado por el Dr. Martín Cisneros Castolo para el análisis estadístico de las variables.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019; 1:8-13

Impacto económico de la cirugía bariátrica y su eficacia para la pérdida del exceso de peso en pacientes obesos en Chihuahua, México

Economic impact of bariatric surgery and its efficacy for the loss of excess weight in obese patients in Chihuahua, Mexico Saúl Domínguez-Rodríguez1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez2*, Marco Javier Carrillo-Gorena3, Luis Guillermo Gallegos-Portillo4, Cristina Nallely Reza-Leal4, Abisag Melina Villa-González4 Resumen Objetivo: Cuantificar los costos directos promedio de la atención pre y postquirúrgica del paciente obeso sometido a cirugía bariátrica en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, y evaluar su utilidad en la reducción del exceso de peso. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo, obteniendo los costos económicos de la atención pre y postquirúrgica de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el hospital. El vaciamiento de datos se realizó en Microsoft Excel, y se utilizó el software SPSS para su análisis. Además, se obtuvieron las diferencias en el IMC prequirúrgico y al seguimiento; y se calcularon los porcentajes de pérdida de exceso de peso y pérdida de peso total. Resultados: La media del costo por cirugía bariátrica fue $119,009.13 MXN; la necesidad de reintervención lo elevó un 315.27%. El costo anual del tratamiento conservador en obesos sin comorbilidades fue de $17,710.51 MXN; con tres comorbilidades (HTA, DM2, dislipidemia) $52,202.94 MXN. El costo de atención anual directo posterior a la cirugía bariátrica, derivado de los cuidados de la misma, fue de $31,934.85 MXN. Los pacientes postoperados perdieron el 100.95 ± 18.34% del exceso de peso a los dos años de seguimiento. Palabras clave: Obesidad, Bariatría, Cirugía bariátrica, Costo, Análisis de costo Abstract Objective: To quantify the average direct costs of the pre and postoperative care of the obese patient undergoing bariatric surgery in the Central Hospital of the State of Chihuahua and to evaluate its utility in the reduction of weight excess. Material and methods: A retrospective cross-sectional study was carried out, obtaining the economic costs of pre and postoperative care for patients undergoing bariatric surgery in the hospital. The data was organized in Microsoft Excel, and the

Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih., México. 2 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México. 3 Médico especialista en cirugía general, jefe de la división quirúrgica, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México. 4 Médico pasante en servicio social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih., México. * Autor de correspondencia: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442 1

SPSS software was used for its analysis. In addition, differences in presurgical BMI and follow-up were obtained; and the percentage of excess weight loss, and the percentage of total weight loss was calculated. Results: The average cost for bariatric surgery was $ 119,009.13 MXN; the need for reoperation raised it by 315.27%. The annual cost of conservative treatment in obese patients without comorbidities was MXN17,710.51; with 3 comorbidities (HTA, DM2, dyslipidemia) $ 52,202.94 MXN. The cost of direct annual attention after bariatric surgery, derived from the care of the same, was $ 31,934.85 MXN. The postoperative patients lost 100.95 ± 18.34% of weight excess at two years of follow-up. Keywords: Obesity, Bariatrics, Bariatric surgery, Costs, Cost analysis.

Introducción La obesidad es un factor de riesgo que se asocia a diversas comorbilidades y enfermedades metabólicas como la diabetes e hipertensión, aumento del riesgo cardiovascular, [1,2,3,4,5] enfermedad de las arterias coronarias, dislipidemias, enfermedad hepática metabólica, enfermedades renales y urológicas, apnea del sueño, comorbilidad psiquiátrica, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y aumento en la incidencia de trastornos musculoesqueléticos como la osteoartritis, problemas ginecológicos y cáncer. [6,7,8] De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012), la prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) en México es mayor en las mujeres (73.0%) que en los hombres (69.4%), y que la prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) es igualmente más alta en el sexo femenino que en el masculino: siendo de 37.5% y 26.8% respectivamente. Los aumentos en la prevalencia de obesidad en México se encuentran entre los más rápidos documentados en el plano mundial. El que 7 de cada 10 adultos presenten sobrepeso y que, de estos, la mitad presenten obesidad, constituye un serio problema de salud pública. [9] Los pacientes obesos suelen ser refractarios al tratamiento conservador, como el tratamiento dietéti-

Domínguez Rodríguez S. et al. co, el ejercicio y la terapia de modificación de hábitos de vida. [10] En consecuencia, la cirugía bariátrica ha demostrado ser una alternativa terapéutica bien establecida para la obesidad mórbida, lo que lleva a un aumento de la supervivencia, la remisión de un alto porcentaje de comorbilidades y una mejor calidad de vida mientras se mantiene la reducción de peso a lo largo del tiempo. [11,12,13,14] Cuando los tratamientos conservadores para la obesidad fallan, la cirugía bariátrica puede lograr la pérdida de peso y puede mejorar las comorbilidades comunes relacionadas con la obesidad. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) recomienda cirugía bariátrica para pacientes con un IMC superior a 35 kg/ m2 y diabetes tipo 2 u otra comorbilidad relacionada con la obesidad, para pacientes con un IMC superior a 40 kg/m2 después de fallo de los métodos no quirúrgicos durante seis meses y como opción de primera línea para personas con un IMC de más de 50 kg/m2. Además, se considera una evaluación para la cirugía bariátrica en pacientes con un IMC de al menos 30 kg/ m2 que tienen un inicio reciente de diabetes tipo 2. [15] Sin embargo, los pacientes pueden enfrentar un acceso limitado a este tratamiento en muchos países. Estudios en los Estados Unidos y Canadá han demostrado que solo el 1% de los pacientes con obesidad mórbida se someten a una cirugía bariátrica. [16,17] Actualmente en nuestro país, las guías de tratamiento de la obesidad solo contemplan el uso de cirugía bariátrica en casos individualizados de falla al manejo terapéutico posterior a un adecuado programa dietético y ejercicio, con o sin tratamiento farmacológico; y en pacientes con IMC 40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas. [18,19] En el año 2014 el costo directo generado por la atención médica de la obesidad se estimó en 151,894.00 millones de pesos (mdp), equivalente al 34% del gasto total y al 0.9% del PIB de ese año. Por otro lado, el costo indirecto se estimó en 71,669.00 mdp, equivalente al 0.4% del PIB 2014. Sin la aplicación de intervenciones costo-efectivas de prevención y control de paciente sobre la obesidad y sus comorbilidades, como las propuestas en la Estrategia Nacional de Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (ENPCSOD) se estiman para el año 2023, en comparación con 2014, incrementos del 17% y 15% en los costos directos e indirectos, respectivamente. [20,21] En diversos estudios alrededor del mundo se ha demostrado que la cirugía bariátrica es una opción de tratamiento costo-eficaz y rentable sobre el manejo conservador en diferentes entornos de atención médica, pero la evidencia disponible no proporciona una determinación clara sobre su valor económico en México. [22,23,24,25,26,27]

Material y métodos En el presente análisis de impacto económico, se cuantificaron los costos directos de la atención del paciente obeso con y sin comorbilidades previo a su sometimiento a algún procedimiento de cirugía bariátrica, los costos directos de la intervención quirúrgica y los costos directos de su manejo médico durante los años posteriores a la intervención quirúrgica. Los datos se obtuvieron de los registros del programa de cirugía bariátrica del Hospital Central del Estado de Chihuahua comprendiendo a las cirugías bariátricas realizadas durante el periodo de marzo del 2011 a diciembre del 2017. En el estudio se incluyeron a todos los pacientes de 18 a 60 años, con antecedente de haberse realizado algún tipo de cirugía bariátrica para control de peso y que contaran con su expediente clínico completo. Se recabó una muestra total de 71 pacientes, 23 pacientes fueron excluidos del estudio por no contar con expediente completo, obteniendo una muestra de 48 pacientes (n = 48). La recolección de datos se realizó mediante una hoja de recolección de datos, obteniendo del expediente de cada paciente lo siguiente: edad, sexo, escolaridad, número de cuenta del proceso quirúrgico (para consultar los costos directos del mismo), peso, talla, IMC prequirúrgico, a los seis meses posteriores, y a los siguientes años de seguimiento; hipertensión arterial antes del procedimiento y las cifras tensionales a los seis meses, y a los siguientes años de seguimiento, la presencia o ausencia de diabetes, Hb1Ac y control lipídico; los medicamentos antihipertensivos, metformina, estatinas e insulina preoperatorios recetados con su dosis, los costos directos del manejo conservador previo a la cirugía, la fecha de la cirugía, tipo de cirugía, re intervenciones requeridas, complicaciones inmediatas, meditas y tardías; se determinaron los costos del internamiento del proceso quirúrgico, valoración preoperatoria bariátrica, número de consultas previas con cirugía bariátrica antes del procedimiento, número de consultas de seguimiento posteriores a la cirugía bariátrica, número de consultas previas a un año con especialista relacionadas con la obesidad y sus complicaciones, número de consultas por especialista relacionadas con la obesidad y sus complicaciones después de un año de la cirugía, adicionales a las de cirugía bariátrica. El vaciamiento de datos se realizó utilizando el programa Microsoft Excel®, y se utilizó el software SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science versión 22.0) (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis de la información. De las variables medidas en escala de razón se obtuvo el promedio y la desviación estándar;

Rev Med HC Soc Med Univ 2019; 1:8-13 para las variables medidas en escala nominal u ordinal se midió la frecuencia y la proporción. Las variables de resultado se compararon en los dos grupos de estudio (pacientes obesos con alguna comorbilidad, como diabetes mellitus 2, hipertensión arterial o dislipidemia, y pacientes sin comorbilidades) utilizando la prueba t de Student cuando se miden en escala de razón; la prueba Chi cuadrada o exacta de Fisher en variables medidas en escala nominal u ordinal; y la prueba de ANOVA para comparación de tres o más grupos según sea el caso. Las diferencias se consideraron significativas cuando el valor de p fue ≤ 0.05 (intervalo de confianza 95%). De forma secundaria se calcularon las diferencias en el IMC de forma prequirúrgica y al seguimiento. Además, se determinó el porcentaje de pérdida de exceso de peso, definido como [(peso prequirúrgico - peso de seguimiento) / (peso prequirúrgico - peso ideal)] × 100 con peso ideal basado en el índice de masa corporal (IMC) de 25 kg/m2. El porcentaje de pérdida de peso total se definió como (peso prequirúrgico - peso de seguimiento / peso prequirúrgico) × 100.

Resultados De los 48 pacientes (n = 48) finalmente incluidos en el estudio, 42 correspondían al género femenino y 6 al masculino. La edad media al momento de la cirugía fue de 36.58 años, con un rango de edades de 25-57 años. La media del IMC prequirúrgico fue 40.94 kg/m2, con un rango de 31.6-60.05 kg/m2. Las cirugías realizadas fueron: By-pass gástrico en Y de Roux (7/48), By-pass gástrico en Y de Roux + Colecistectomía (1/48), Gastrectomía Vertical Laparoscópica (23/48), Gastrectomía Vertical Laparoscópica + Colecistectomía (5/48), Minigastric (11/48), Minigastric + Colecistectomía + Retiro de Banda Gástrica, a la cual posteriormente se realizó Gastrectomía Vertical Laparoscópica (1/48). De los 48 pacientes, cuatro requirieron reintervención quirúrgica: dos pacientes masculinos por fuga de anastomosis, uno tras Minigastric y otro tras By-Pass gástrico en Y de Roux; y dos femeninos, secundario a perforación gástrica tras gastrectomía vertical laparoscópica. La necesidad de reintervención quirúrgica elevó el costo de la cirugía bariátrica en un 315.27%, de una media de $119,009.13 MXN para pacientes no complicados a $375,201.49 MXN para pacientes complicados. La diferencia en costos de hospitalización de estos dos grupos es estadísticamente significativa (significancia definida como p ≤ 0.05). Se analizó mediante una prueba t de Student para variables independientes obteniéndose como resultado un valor para varianza no homogénea de p = 0.045.

La media en costos anuales del tratamiento conservador para sector salud en pacientes obesos sin comorbilidades, durante el año previo a la cirugía fue de $17,710.51 MXN (lo que incluye manejo farmacológico, consultas y laboratorios de seguimiento durante ese periodo), el de pacientes obesos con tres comorbilidades (HTA, DM2, dislipidemia) fue de $52,202.94 MXN, pacientes con dos de las tres comorbilidades estudiadas $38,077.82 MXN y pacientes con una de las comorbilidades $23,952.70 MXN. El costo directo de atención médica (consultas, medicamentos, estudios de laboratorio y gabinete solicitados) por paciente de la población estudiada a lo largo del año posterior a la cirugía bariátrica, derivado de los cuidados de esta, fue de $31,934.85 MXN, excluyendo los costos de las comorbilidades. No se demostró diferencia estadísticamente significativa en el total de costo de hospitalización con respecto al tipo de intervención quirúrgica realizada en pacientes no complicados (p = 0.397). La media del IMC prequirúrgico en los pacientes intervenidos se identificó en 40.94 kg/m2; se realizó un seguimiento a dos años en la totalidad de los pacientes, y a tres años en 34 de los 48 pacientes incluidos en el estudio, observándose en ellos una disminución significativa del IMC a los tres años (media de IMC a los tres años postquirúrgico: 25.55 kg/m2, p = 7.1147e-14). No se demostró diferencia significativa en la disminución del IMC según el tipo de intervención quirúrgica utilizada en el Hospital Central del Estado de Chihuahua a los dos años de seguimiento postquirúrgico (p=0.642). La pérdida de exceso de peso al año y a los dos años de seguimiento de toda la cohorte fue de 96.79 ± 18.06% y 100.95 ± 18.34%, respectivamente; y el porcentaje de pérdida de peso total fue de 35.75 ± 7.32% y 37.38 ± 7.90% respectivamente.

Discusión En este estudio de análisis de impacto económico de carácter observacional en nuestra institución, se exponen los costos de la cirugía bariátrica tomando en cuenta todos los costos directos que se derivan de ella y se demuestra el impacto positivo que tiene en la reducción del IMC para el tratamiento de la obesidad mórbida y comorbilidades acompañantes. En este análisis se tomaron en cuenta, para la determinación de costos, todos los costos unitarios derivados del manejo farmacológico, no farmacológico y quirúrgico requerido, los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el seguimiento y las complicaciones quirúrgicas.

Domínguez Rodríguez S. et al. 11 Estudios previos en la literatura han mostrado que la cirugía bariátrica es la opción más costo-eficaz en el manejo del paciente con obesidad mórbida en comparación con los tratamientos no quirúrgicos. [24,26, 28,19,30,31] Al ser México uno de los países con mayores tasas de aumento en la prevalencia de obesidad, se esperaría que la implementación de programas de cirugía bariátrica resultaran costo eficientes desde la perspectiva del sistema de salud, nuestros resultados sientan bases para desarrollar proyectos posteriores donde se analice a mayor detalle la viabilidad de estos programas, ya que se carece de información al respecto en nuestro país, tomando en cuenta las características epidemiológicas a nivel nacional. La información fue considerada desde la perspectiva de un sistema de salud pública para ayudar a la toma de decisiones en la atención médica. A pesar de que la cirugía bariátrica es una opción rentable para pacientes con obesidad severa, el resultado de la rentabilidad es ligeramente diferente entre los países. Ya se sabe que un análisis de costo-efectividad se ve afectado por la epidemiología de la enfermedad, la disponibilidad de recursos de atención médica, la variación en la práctica clínica y el precio o costo relativo, lo cual es desafiante para generalizar los resultados de los estudios en todos los países. [32] En cuanto al impacto en la salud, se observó que los pacientes postoperados perdieron el 100.95 ± 18.34% del exceso de peso a los dos años de seguimiento, lo cual se reflejará también en una mejoría del estado de salud general y un impacto positivo en las comorbilidades. La cirugía para la obesidad mórbida mejora la calidad de vida relacionada con la salud y reduce la necesidad de tratamientos adicionales y los costos totales de atención médica. El manejo de las comorbilidades asociadas obtiene una menor necesidad de tratamiento médico a largo plazo, logrando un efecto positivo en el impacto económico hacia el sistema de salud. Se sugiere que, en comparación con el tratamiento quirúrgico, la atención no quirúrgica en promedio será más costosa para el sistema de salud a largo plazo. En Canadá, el tiempo correspondiente se ha estimado en 3-5 años. [33] Los ahorros en costos se deben a una disminución en las condiciones de comorbilidad después de la cirugía bariátrica y logrando una reducción en la dosis y cantidad de medicamentos requeridos para alcanzar un control médico adecuado. [34,35,36,37] Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, únicamente se contemplan los costos directos de la atención médica, no se contemplan los costos indirectos no médicos, como los costos debido a la pérdida de productividad derivada de la obesidad, sus comorbilidades y disminución en la esperanza de vida, lo cual subestima el costo del beneficio económico de la cirugía bariátrica; además, no se tuvieron en cuenta las

consecuencias psicosociales de la obesidad y la cirugía bariátrica. Segundo, es un estudio de observación situacional en una sola institución. Tercero, consideramos solo enfermedades concomitantes limitadas, relacionadas con la obesidad. La obesidad puede estar relacionada no solo con esas enfermedades, sino también con otras enfermedades como el asma, varios tipos de cáncer, enfermedades musculoesqueléticas y enfermedades mentales. [38,39] Por último, no se hacen distinciones marcadas en los resultados según la técnica quirúrgica empleada.

Conclusión La cirugía bariátrica puede resultar costo-eficaz en nuestro medio contemplando la reducción en los costos del tratamiento médico. Además, resulta una alternativa terapéutica bien establecida para la reducción de peso en la obesidad mórbida, logrando un control de peso adecuado a corto plazo en pacientes de difícil control. Las complicaciones postquirúrgicas en la cirugía bariátrica, si bien son infrecuentes, aumentan tanto los costos totales de hospitalización como la morbimortalidad de los pacientes, por lo que es necesario seleccionar a los candidatos de manera adecuada, que las técnicas sean las correctas y sean realizadas por cirujanos adecuadamente capacitados en centros que cuenten con la capacidad de atender a este tipo de pacientes.

Declaración de conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, financiero o de otro tipo.

Fondos Los autores declaran no haber recibido financiación externa ni apoyo económico para la elaboración de este trabajo.

Agradecimientos Agradecemos el apoyo brindado por el Dr. Martín Cisneros Castolo para el análisis estadístico de las variables.

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14 Rev Med HC Soc Med Univ 2019; 1:14-18

Infarto agudo al miocardio en el embarazo. Reporte de caso clínico. Acute infarction to myocardial in pregnancy. Clinical case report. Miguel Ángel Pazos Arteaga1*, Norma Patricia Villalba Ríos2, Antonio Tamariz Becerra3 Resumen Paciente femenino de 26 años de edad con antecedente de tabaquismo positivo desde los 14 años de edad, a razón de 10 cigarrillos diarios, suspendido hace 9 meses; gestas 2, parto 1, FUM: 25 de noviembre de 2014, embarazo de 39.0 SDG, adecuado control prenatal, normo evolutivo. Inicia padecimiento con dolor torácico, opresivo, inicio súbito, náuseas, diaforesis y disnea de pequeños esfuerzos. A su ingreso hospitalario se realiza electrocardiograma con elevación de segmento ST, anterior extenso, se realiza angioplastía coronaria con reporte de oclusión al 100% de arteria descendente anterior con colocación de un STENT con flujo TIMI III. Se realiza cesárea 24 h posteriores a su ingreso y se obtiene producto de sexo masculino de 4070 g, apgar 8-8. Paciente sin precordalgias o equivalentes anginosos, no datos de falla cardíaca. Se realiza protocolo para identificar etiología. Palabras clave: Embarazo, Angioplastia, Cesárea. Abstract A 26 year old female patient with a history of positive smoking since 14 years old at a rate of 10 cigarettes per day suspended 9 months ago; deeds 2, births 1, LMD: November 25, 2014, pregnancy of 39.0 GW, adequate prenatal control, with normal evolution. Starts suffering with chest pain, oppression, sudden onset, nausea, diaphoresis and dyspnea of small efforts. At hospital admission an electrocardiogram is performed with ST segment elevation, extensive anterior, coronary angioplasty is performed with report of 100% artery occlusion anterior descending with placement of a STENT with TIMI III flow. Caesarean was performed 24 h after admission and a male product of 4070 g, Apgar 8-8 was obtained. Patient without precordial or angina equivalents, no data of heart failure. A protocol was performed to identify etiology. Keywords: Pregnancy, Angioplasty, Cesarean.

Médico intensivista y médico urgenciólogo. C. De los Borregos 20119, Fracc. Campestre las Carolinas, Chihuahua, Chih. México. 2 Médico intensivista. Médico adscrito a la unidad de terapia intensiva del Hospital Central del Universitario. Chihuahua, México. 3 Médico intensivista. Jefe de la unidad de terapia intensiva del Hospital Central del Universitario. Chihuahua, México. * Autor de correspondencia: miguel_6556@hotmail.com Tel: 6141894265. 1

Introducción La cardiopatía en el embarazo se considera como la primera causa de morbimortalidad materna de origen no obstétrico. Las cardiopatías reumáticas y congénitas son las más frecuentes en la mujer embarazada, seguidas por la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica y las arritmias.1 La enfermedad coronaria es rara en las mujeres en edad fértil y la aparición de infarto de miocardio (IAM) periparto se puede considerar casi anecdótica, de forma que su diagnóstico se retrasa a menudo durante el embarazo debido a su bajo nivel de sospecha. Sin embargo, esta patología se asocia a una elevada mortalidad. Un IAM que ocurre alrededor de dos semanas previas o posteriores al parto está ligado a una mortalidad del 45%.2 La patología cardíaca en pacientes embarazadas ha demostrado frecuencias que oscilan en un 4%; en el caso específico de la enfermedad isquémica son mucho más bajas, encontrándose en el orden de 1:10.000 embarazos que corresponden al 0.01%, y para el infarto agudo del miocardio en 7.5:100.000 (0.007%).3 El periodo gestacional supone importantes cambios en el sistema cardiovascular debido fundamentalmente a los cambios hormonales, a la instauración de circulación útero placentaria y al aumento del tamaño del útero con la ocupación de espacio que ello supone.4

Caso Clínico Femenina de 26 años originaria y residente de Chihuahua, Chih, México, con antecedentes de padre portador de hipertensión arterial y diabetes mellitus, tabaquismo positivo a razón de 10 cigarrillos diarios, etilismo social sin llegar a la embriaguez, ambos suspendidos hace 9 meses, con inicio desde los 14 años de edad, niega enfermedades crónico degenerativos y antecedentes quirúrgicos. Antecedentes ginecológicos y obstétricos: menarca a los 12 años, IVSA 14 años, parejas sexuales 5, FUM 25/11/2014, gestas 2, partos 1, cesáreas 0, abortos 0, embarazo de 39 semanas de gestación con adecuado control prenatal. Padecimiento actual: acude el 7 de agosto del 2015 al servicio de urgencias del Hospital Central Universitario por presencia de dolor torácico, opresivo, súbito, de tres horas de

Pazos Arteaga M.A. et al. 15 evolución, al estar limpiando su hogar (estufa), intensidad 10/10, irradiación a espalda, náuseas, diaforesis y disnea de pequeños esfuerzos, sin ceder al reposo, y que se ha ido intensificando; refiere movimientos fetales presentes, niega síntomas urinarios y de vasoespasmo. Sus signos vitales al ingreso con TA: 120/70 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 20 rpm, Temp: 36.7 ºC, Sat: 94%. A la exploración física consciente, orientada y cooperadora, sin déficit neurológico evidente, con facies dolorosa, diaforética, no ingurgitación yugular, tórax normolíneo, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, saturando al 100% con puntas nasales a 3 L. Precordio rítmico, de buena intensidad y frecuencia, sin soplos o frote. Abdomen globoso a expensas de útero gestante con producto único vivo intrauterino, presentación cefálica, dorso a la izquierda y fcf de 153 lpm, tacto vaginal con cérvix posterior y acortado y reblandecido con 1 cm de dilatación, no pérdidas vaginales; sin actividad uterina evidenciable, extremidades íntegras, no edema, no compromiso neurovascular. Se realiza electrocardiograma ritmo sinusal de 65 lpm, con elevación del segmento ST de V2-V6, DI y AVL (anterior extenso) reporte de enzimas cardíacas: troponina I 0.8, TGO26 u/l, CPK 141 u/l, DHL 327 u/l Se inicia manejo antiisquémico y se decide mandar a angioplastía coronaria, con reporte de oclusión al 100% de arteria descendente anterior, con colocación de STENT no medicado, obteniendo un flujo TIMI III. Ingresó a terapia intensiva hemodinámicamente estable, sin requerimiento de aminas vasoactivas, no datos de hipoperfusión, se calcula GRACE 117 puntos, mortalidad intrahospitalaria 1.5%, TIMI 3, mortalidad 4.4%. Reporte de segundo control de enzimas cardíacas con troponina I > 102, TGO 294 u/l, CPK 4261 u/l, DHL 834 u/l, con posterior control enzimático troponina I 52, enzimas cardíacas: TGO 270 u/l, CPK 2858 u/l, DHL 1043 u/l, sin precorgalgias o equivalentes aniginosos, no datos de falla cardíaca en sus primeras 24 horas de estancia en terapia intensiva. Se realiza ecocardiograma con dilatación ligera de aurícula izquierda, hipocinesia moderada del septum, grave de la pared anterior, función sistólica del ventrículo izquierdo normal (FEVI 53%) función diastólica del ventrículo izquierdo normal, insuficiencia mitral ligera. Por parte de cardiología sin contraindicación para realización de cesárea, 24 horas posteriores a su ingreso se decide interrupción del parto vía abdominal realizando una anestesia general balanceada, obteniendo producto masculino de 4070 g con apgar 8-8, presenta hipotonia uterina requiriendo oxitocina y carbetocina, recuperando tono uterino, sangrado 800 ml.

Dentro del protocolo de estudio se solicitan anticuerpos antifosfolípido y que fueron normales. Se indicó tratamiento con asa cada 24 hrs, clopidogrel 75 mg cada 24 hrs, atorvastatina 40 mg cada 24 hrs, metoprolol 50 mg cada 24 hrs, Enalapril 5 mg cada 24 hrs. Se egresa al 5 día por mejoría clínica, sin precordalgia o equivalentes anginosos, no datos de falla cardíaca se continúa manejo antiisquémico, perfil de lípidos normal, perfil tiroideo normal. Dentro del seguimiento de la paciente se realiza ecocardiograma con reporte de diámetro diastólico del ventrículo izquierdo 59, diámetro sistólico del ventrículo izquierdo 43, FEVI 52%.

Discusión El manejo del infarto agudo de miocardio continúa experimentando cambios importantes. La buena práctica debe basarse en evidencias derivadas de estudios clínicos realizados correctamente. La definición de consenso internacional actual dice que el término «infarto agudo de miocardio» debe usarse cuando haya evidencia de necrosis miocárdica en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica. Detección de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardíacos (preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del límite de referencia superior, y al menos uno de los siguientes parámetros: • Síntomas de isquemia. • Cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente nuevos o bloqueo de rama izquierda nuevo. • Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG. • Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable de nueva aparición o anomalías regionales en la motilidad de la pared de nueva aparición. • Identificación de un trombo intracoronario mediante angiografía o autopsia. Desde el primer trimestre de gestación se produce un aumento del volumen plasmático, que llega a ser de hasta el 50% en el tercer trimestre. La masa celular sanguínea se eleva en menor medida, por lo que aparece la “anemia dilucional del embarazo”. La disminución de la resistencia vascular periférica, más evidente en el segundo trimestre del embarazo, provoca el descenso de la presión arterial sistémica. Este hecho se compensa con un incremento progresivo del gasto cardíaco (GC), de hasta el 50%, desde el segundo trimestre hasta el final de la gestación. De este modo las presiones pulmonares no se modifican.1 Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad asociado al embarazo con disminución de la

16 Rev Med HC Soc Med Univ 2019; 1:14-18 actividad fibrinolítica y un aumento de concentración plasmática de factores de coagulación II, VII, IX, X y fibrinógeno sérico.2 Los factores de riesgo para el infarto agudo de miocardio en mujeres embarazadas son similares a los de la población general, pero en una base poblacional, se presentan con menos frecuencia: 8 • • • • • •

Edad avanzada (edad > 35 años) Hipertensión arterial sistémica Diabetes mellitus Obesidad Tabaquismo Dislipidemia

Factores diferentes que se han encontrado relacionados en estudios de correlación anatomopatológica son los siguientes: • Enfermedad valvular: relacionado con la formación de trombos intracardiacos que migran a las arterias coronarias dadas las dificultades farmacológicas de la anticoagulación. • Uso de cocaína: la frecuencia del uso de fármacos psicotrópicos en mujeres embarazadas se ha incrementado en forma importante, describiéndose en los Estados Unidos cifras que oscilan entre el 11.8 y el 20% por lo que este factor ha cobrado importancia en la etiología de la enfermedad. 5 Una revisión de 82 casos a los cuales en un porcentaje del 30% se le realizó estudio angiográfico o histológico reveló las siguientes causas: 1. Enfermedad arterioesclerótica en el 40%. 2. Trombo coronario 30%. El cual fue considerado como secundario a un estado de hipercoagulabilidad que se presenta en forma fisiológica durante el embarazo. 3. Disección de las arterias coronarias: 10%. Relacionada con disfunción endotelial que puede generarse por los elevados niveles de progesterona y el incremento en el flujo sanguíneo derivado de la disminución de la viscosidad (anemia del embarazo). Sin hallazgo anatómico 10%. Que fueron relacionados con una mayor reactividad de los vasos sanguíneos durante el embarazo ante sustancias tales como la angiotensina II, produciéndose vasoconstricción que durante un tiempo prolongado lleva a isquemia y necrosis.6 La presencia de cambios electrocardiográficos durante el embarazo ha sido descrita en forma clara por diferentes autores, quienes enumeran una desviación del eje eléctrico hacia la izquierda secundaria a la rotación del corazón por la elevación del diafragma, la aparición

de ondas Q en DIII y AVF y alteraciones inespecíficas del segmento ST.7 Las mujeres embarazadas con infarto agudo de miocardio presentan síntomas y signos similares a los de la población general. En resumen, los pacientes a menudo se quejan del desarrollo (en el transcurso de minutos) de molestias en el pecho que se sienten en el área anterior del pecho o epigástrica y, a menudo, con radiación en los hombros, brazos, mandíbulas o espalda. También puede haber dificultad para respirar y náuseas.8 El diagnóstico de infarto agudo de miocardio asociado con el embarazo se guía por los mismos principios que en la población general, incluidos los síntomas isquémicos (p. ej. dolor torácico anginoso), anomalías electrocardiográficas (ECG) y aumentos en los biomarcadores cardíacos.9 En términos de biomarcadores cardíacos, las troponinas se prefieren a la fracción de creatina quinasa MB.10 Específicamente, está presente cuando hay un aumento y/o caída de la troponina cardíaca y la presencia de uno de los siguientes: síntomas isquémicos; nuevas ondas Q, cambios significativos en la onda T del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda en el ECG; o trombo intracoronario en la angiografía.10 El tratamiento del infarto agudo de miocardio en mujeres embarazadas es similar al de la población general, incluido el uso de revascularización con intervención coronaria percutánea y colocación de stent o cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria.11 El tratamiento debe ser individualizado, ya que las necesidades de la madre y el niño pueden entrar en conflicto.12 En las mujeres que reciben un STENT intracoronario, preferimos los stent de metal desnudo. La seguridad de los STENT liberadores de fármacos es desconocida.13 Consideraciones únicas en mujeres embarazadas con infarto agudo de miocardio que resultan del hecho de que muchas de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas apropiadas pueden representar un riesgo para el feto. Los siguientes son algunos comentarios con respecto a las intervenciones comunes: 14 Aspirina: la aspirina en dosis bajas (75 a 162 mg/día) parece ser segura en el embarazo. P2Y bloqueador de receptor: todos los pacientes con síndrome coronario agudo reciente se tratan con un P2Y plaquetas bloqueador de receptor (clopidogrel,

Pazos Arteaga M.A. et al. 17 prasugrel, o ticagrelor). La seguridad de estos no ha sido establecida. La categoría de embarazo (Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos) para estos tres son B, B y C, respectivamente.14 Terapia fibrinolítica: no hay estudios controlados que examinen la eficacia y seguridad de la terapia fibrinolítica para el IM agudo de elevación del ST en el embarazo.15 Anticoagulación: la heparina no atraviesa la placenta y, por lo tanto, no afecta directamente al feto. El uso a corto plazo de heparina, particularmente cuando se usa durante la intervención coronaria percutánea para el tratamiento del IM agudo, su beneficio probablemente supera el riesgo de complicaciones hemorrágicas maternas.16

• Insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico en 38 por ciento. • Arritmias ventriculares en 12 por ciento. • Angina recurrente o IM en 20 por ciento • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40 por ciento en 64 por ciento, ≤ 30 por ciento en 24 por ciento y ≤ 20 por ciento en 9 por ciento. El mayor riesgo de muerte materna existe cuando se produce un infarto de miocardio a fines del tercer trimestre. Durante el parto, se pueden desarrollar más isquemia cardíaca y descompensación porque las demandas cardíacas son máximas en un momento en que la cicatrización del miocardio es incompleta.23

Nitratos: se han usado nitratos por vía intravenosa, transdérmica y oral durante el embarazo para indicaciones médicas y obstétricas sin efectos dañinos aparentes, aunque se debe evitar la hipotensión materna.17

En un estudio que analiza el resultado de los embarazos en mujeres con enfermedad coronaria preexistente o síndromes coronarios agudos (SCA), existe un mayor riesgo de eventos adversos durante el embarazo (arritmia, SCA / infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o angina de pecho) como alto riesgo de resultados obstétricos adversos (16 por ciento) y fetales/ neonatales (30 por ciento) se encontraron.24

Estatinas: las estatinas también están contraindicadas debido a la falta de información sobre seguridad y porque la biosíntesis del colesterol puede ser importante en el desarrollo fetal.18

De acuerdo con las recomendaciones formuladas en la guía 2011 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo: 25

Bloqueadores beta: los bloqueadores beta generalmente son seguros para las mujeres embarazadas. Un estudio que utilizó la base de datos Kaiser mostró que el uso de bloqueadores beta en el embarazo no se asoció con un mayor riesgo de anomalías cardíacas congénitas fatales.19

• Se debe realizar un electrocardiograma y niveles de troponina en mujeres embarazadas con dolor en el pecho. • La intervención coronaria percutánea primaria se prefiere a la fibrinólisis en mujeres embarazadas. • Se debe considerar una estrategia conservadora para las mujeres embarazadas con síndrome coronario agudo sin elevación del ST que no se evalúa como de alto riesgo, mientras que se debe considerar una estrategia invasiva para aquellas con criterios de alto riesgo.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y estatinas: los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II son teratógenos y, por lo tanto, están contraindicados en el embarazo.20 Radiación: se debe tener en cuenta el riesgo de radiación para el feto. Sin embargo, la preocupación por los posibles efectos de la radiación ionizante no debe prevenir los procedimientos de diagnóstico médicamente indicados, utilizando la mejor modalidad disponible para la situación clínica.21 En el caso de un paro cardíaco materno, el mejor pronóstico para el feto se produce cuando el parto se realiza en un plazo de cuatro a cinco minutos. El parto también puede ayudar a los esfuerzos de resucitación materna.22 En un estudio de más de 100 casos de infarto de miocardio en mujeres embarazadas, las tasas de complicaciones fueron las siguientes: 8

Conclusión El realizar el diagnóstico de infarto agudo al miocardio durante el embarazo es un reto para el médico, una patología poco frecuente con gran mortalidad. En toda paciente con dolor torácico o algún equivalente anginoso, se debe realizar un electrocardiograma y medición de biomarcadores cardíacos como búsqueda intencionada. La estabilización hemodinámica y el inicio de tratamiento antiisquémico es un pilar en el manejo de la paciente, teniendo en consideración la seguridad de los fármacos durante el embrazo, sin dejar de lado que la revascularización con intervención coronaria percutánea y colocación de STENT no medicado es la

18 Rev Med HC Soc Med Univ 2019; 1:14-18 elección en pacientes embarazadas y en caso necesario considerar la cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria. Es importante iniciar un protocolo en búsqueda etiológica e identificar los factores de riesgo en las pacientes jóvenes embarazadas con infarto agudo al miocardio. La morbi mortalidad aumenta en el último trimestre del embarazo o durante el trabajo de parto; esto en relación con la presencia de alguna complicación mecánica o eléctrica relacionada con la isquemia miocárdica. Dentro del protocolo diagnóstico y terapéutico se requiere un manejo multi disciplinario para optimizar un tratamiento adecuado, así como evitar complicaciones, mejorando la calidad de atención para la paciente embarazada y el producto. Cabe mencionar que el binomio embarazo e infarto agudo al miocardio son muy poco frecuentes, motivo por el cual no hay disponible abundancia de artículos recientes sobre este tema en específico.

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Atención oportuna de cáncer de mama en la ciudad de Chihuahua, México Breast cancer care in the city of Chihuahua, Mexico

Leticia Alejandra Armendáriz Dimas1*, Lizbeth Danelia González Caraveo2, Guadalupe Tapia Cano3, Zayra Edith Martínez Ceniceros4, Viviana Ramírez Enríquez5, María Elena Martínez Tapia6

Resumen El cáncer de mama es considerado uno de los principales problemas de salud pública. En México el carcinomamamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres. Objetivo: Identificar el lapso de tiempo en el que las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama reciben tratamiento. Materiales y métodos: Se realizó estudio observacional, transversal y descriptivo en el Hospital General Presidente Lázaro Cárdenas del ISSSTE y el Centro Estatal de Cancerología de Chihuahua (CECAN), en el periodo de julio-agosto del 2016. La muestra estuvo constituida por 79 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama por biopsia, que acudieron a su unidad de atención médica por esquema de tratamiento. Resultados: Se obtuvo el promedio de tiempo transcurrido en meses, desde el diagnóstico hasta que las pacientes recibieron su tratamiento transcurrieron 2.54 meses ± 1.87 meses con un rango de 6 a 280 días. Conclusiones: Se concluyó que los esfuerzos actuales para el manejo del cáncer de mama no son suficientes, ya que existe un amplio rango de tiempo transcurrido desde que se lleva a cabo el diagnóstico hasta que las pacientes inician su tratamiento. Palabras clave: Cáncer de mama, Tiempo, Tratamiento. Abstract Breast cancer is considered one of the main public health problems. In Mexico, carcinoma-mammary is the most common invasive malignancy cancer and is the most frequent cause of cancer death in women. Objective: To identify the period of time in which patients with Breast Cancer Diagnosis receive treatment. Materials and methods: An observational, cross-sectional and descriptive study was carried out in the Presidente Lázaro Cárdenas General Hospital of ISSSTE and the State

Secretaría de Salud No. 1 de Chihuahua, Chih. México. Centro Estatal de trasplantes de Chihuahua, Chih. México. 3 Centro de salud Santana por parte de la Secretaria de Salud en Cuauhtémoc, Chih. México. 4 Christus Mugerza, Chihuahua, Chih. México. 5 Clínica del Centro, Chihuahua, Chih. México. 6 Universidad de Durango campus Chihuahua. México. * Autor de correspondencia: letyarmendimas@gmail.com 1 2

Center of Cancerology of Chihuahua (CECAN), in the period of JulyAugust 2016. The sample consisted of 79 women diagnosed with breast cancer by biopsy, who went to their health care unit by treatment scheme. Results: The average time in months, from the diagnosis until the patients received their treatment, was 2.54 months ± 1.87 months with a range of 6 to 280 days. Conclusions: It was concluded that current efforts for the management of breast cancer are not sufficient, since there is a wide range of time elapsed since the diagnosis is made until the patients begin their treatment. Keywords: Breast cancer, Time, Treatment.

Introducción El cáncer de mama es una enfermedad de gran magnitud, considerada como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que es una de las principales causas de muerte en la población. Es el tumor maligno más frecuente en la mujer en países desarrollados y en vías de desarrollo. De acuerdo con la OMS, en los últimos 25 años se duplicó el número de nuevos casos anuales, aunque la mortalidad ha disminuido en los países desarrollados debido a la realización de diagnósticos tempranos y tratamientos más efectivos. (1) La incidencia y mortalidad por cáncer de mama varía significativamente de un país a otro. En países desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra y España su incidencia se incrementó de 1973 a 2004 aproximadamente 0.94 a 4% por año, sobre todo en mujeres mayores de 55 años, con diagnósticos cada vez más tempranos y más localizados, lo que ha permitido una disminución de la mortalidad e incremento de la sobrevida. (2) En países subdesarrollados de América Latina este cáncer es más frecuente en mujeres de 40-75 años de edad. En nuestro país el carcinoma mamario es la neoplasia maligna invasora más común y es la causa más frecuente de muerte por enfermedad maligna en la mujer, constituyendo el 20 al 25% de todos los casos de cáncer en la mujer, y contribuyendo con un 15-20% de la mortalidad por cáncer.(1) De acuerdo al registro histopatológico de neoplasias malignas, el número de nuevos casos que

Armendáriz Dimas L.A. et al. se presentaron en México en el 2004 fue de 13,895. (3) Siendo los estados con mayor frecuencia: Ciudad de México, Jalisco, Nuevo León, Veracruz y Estado de México, con mayor índice de mortalidad al producir 14 muertes al día con un promedio de 45 años de edad y diagnosticándose el 55% de los casos en etapas avanzadas. (4) En México, a partir del año 2006, el cáncer de mama ocupa el primer lugar como causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres de 25 años en adelante y ha desplazado de esta posición al cáncer cervicouterino. En el año 2010 se registraron 5,113 defunciones, con una tasa de mortalidad de 10.1 fallecimientos por 100 mil mujeres, lo que hace un total de 13,648 nuevos casos. (5) La posibilidad de curación y la mejora en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama depende de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la aplicación adecuada de todos los conocimientos y recursos validados, incrementando la eficacia y la calidad técnica, utilizando para ello la evidencia científica. (1) El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse. (1) En un principio, cuando son pocas las células malignas, existen barreras naturales que impiden que lleguen a otras partes del cuerpo, esta barrera se llama membrana basal, es en este momento cuando se llama carcinoma in situ y es la fase de la enfermedad que tiene las mayores posibilidades de curación. En el momento que la membrana basal es destruida se le llama al cáncer invasor, porque a partir de este instante las células malignas se ponen en contacto con los vasos linfáticos y sanguíneos y pueden viajar a través de ellos y llegar a otras partes del cuerpo. En el caso del sistema linfático, las células malignas pueden viajar a los ganglios de la axila, a los ganglios de la mamaria interna y a ganglios supraclaviculares. En el caso de los vasos sanguíneos, las células malignas pueden viajar por todo el cuerpo y alojarse en cualquier parte del mismo, sin embargo, los sitios más frecuentes donde se depositan y crecen son los pulmones, los huesos, el hígado y el cerebro. En el momento que las células malignas se encuentran fuera del sitio donde se originó se le considera metástasis. Son las metástasis las que le confieren al cáncer de mama su potencial letal, es por ello que uno de los principios fundamentales del tratamiento es tratar de evitarlas. (6) Existen varios tipos de cáncer de mama, dependiendo del origen de la célula en la mama. Hay los llamados ductales y los lobulillares que a su vez estos se dividen en in situ e invasores. Son los carcinomas invasores los

que tienen el potencial de letalidad porque tienen la probabilidad de llevar células malignas a otras partes del cuerpo. Carcinoma ductal in situ (3%), Carcinoma lobulillar in situ (1%), Carcinoma ductal invasor sin patrón específico (60-70%), Carcinoma lobulillar invasor (15-25%), Otros (5%). El saber el tipo de cáncer de mama es importante dado que se relaciona con el comportamiento de la enfermedad, siendo algunos más agresivos que otros y, por lo tanto, el tratamiento debe ser distinto. (6) El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). La última edición contempla, además de la mamografía, otras técnicas de imagen como la ecografía y la resonancia. Se trata de una publicación universalmente aceptada por los radiólogos dedicados a la mama, que se editó con la intención de estandarizar el lenguaje y el informe mamográfico, con el fin de facilitar el entendimiento entre los diferentes especialistas implicados en el manejo de la patología mamaria y como herramienta de mejora continua de la calidad. Incluye un sistema de categorización de las lesiones mamarias en función del grado de sospecha de malignidad. Cada categoría implica una recomendación para el seguimiento de las lesiones o el procedimiento, intervencionista o no, a seguir. (7,8) El objetivo fue identificar el lapso en el que las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama reciben tratamiento en su unidad de atención médica. Con este estudio se buscó, además, determinar el tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas, hasta que la paciente acudió a la primera consulta, también se buscó el tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas, hasta el inicio del tratamiento.

Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo, en el área de oncología ginecológica de dos hospitales de la ciudad de Chihuahua; el Hospital General Presidente Lázaro Cárdenas del ISSSTE (ISSSTE) y el Centro Estatal de Cancerología de Chihuahua (CECAN), en un periodo del 18 de julio al 30 de agosto del 2016. Protocolo revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad de Durango Campus Chihuahua y autorizado por los directivos de las unidades. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer de mama atendidas durante el periodo de 2010 – 2016. La muestra estuvo constituida por 79 pacientes femeninas mayores de 25 años con diagnóstico de cáncer de mama por biopsia, que acudieron a su unidad de atención médica para recibir esquema de tratamiento, que además contaban con su expediente completo, se excluyeron pacientes del sexo masculino por lo infrecuente de presentar esta enfermedad, así

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1:19-24 21 como las historias clínicas incompletas por falta de informes complementarios de biopsias y otros datos de interés para el estudio, además fueron excluidos las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que hayan abandonado su tratamiento. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes que recibieron el diagnóstico y tratamiento específico de cáncer de mama en los hospitales antes mencionados. Se recuperó información clínica y demográfica con base en un cuestionario estandarizado que incluía los siguientes campos: edad, servicio médico, hospital, ocupación, estado civil, residencia, fecha de inicio de síntomas, fecha de primera consulta, fecha en que se realizó el USG, fecha en que se realizó la mamografía, estatificación BI-RADS, fecha en que se realizó la biopsia y resultado de la biopsia en base al tipo histológico, así como la fecha de inicio de tratamiento. Las encuestas posteriormente fueron vaciadas a una hoja de cálculo en el programa Excel 2016 y su posterior análisis mediante el programa Epi-Info en el paquete de bioestadística básica descriptiva. Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo y se obtuvieron medidas de frecuencias absolutas y relativas (totales y porcentajes), para las variables cualitativas se utilizaron medidas de resumen (media).

Resultados Se observó que en los dos primeros meses es cuando la mayoría de las pacientes asisten a su primera consulta (Gráfica 1), pero con un rango hasta de cuatro años. Existe una mayor frecuencia de pacientes atendidas entre el primer y segundo mes. La mayoría de las pacientes en promedio reciben tratamiento hasta dos meses después de ser diagnosticadas, sin embargo, hay pacientes que tardan hasta nueve meses en iniciar el tratamiento (Gráfica 2), además se observó un resultado estadísticamente significativo en la asociación de días transcurridos desde el momento del diagnóstico hasta el inicio de tratamiento (p = 0.0234). En cuanto al diagnóstico final histopatológico se observó una prevalencia significativa del carcinoma ductal in situ (media: 87.85, DE: 56.89) en la población estudiada. En cuanto al tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas, hasta que las pacientes comenzaron con el tratamiento (Gráfica 3), transcurrieron en promedio 10 meses, también se observó mucha variabilidad. Se obtuvo el promedio de tiempo transcurrido en meses de las variables estudiadas, encontrando que, desde la fecha de inicio de síntomas hasta que las pacientes acudieron a la primera consulta transcurrieron 4.29 meses ± 8.02 meses con un rango de 5 a 1779 días.

GRÁFICA 1. Existe una mayor frecuencia de pacientes atendidas entre el 1er y 2ndo mes, lo que indica que la mayoría de las pacientes tienen su primera consulta hasta un mes o más, de haber comenzado a presentar sintomatología.

Armendáriz Dimas L.A. et al.

GRÁFICA 2. La mayoría de las pacientes en promedio recibieron tratamiento hasta 2 meses después de ser diagnosticadas, sin embargo, hay pacientes que tardan hasta 9 meses en iniciar el tratamiento. Además, se observo mucha variabilidad en cuanto al tiempo de espera de cada paciente.

GRÁFICA 3. En cuanto al tiempo transcurrido desde el inicio de síntomas, hasta que las pacientes comenzaron con el tratamiento, pasaron en promedio 10 meses, casi un año desde la primera detección. El tiempo de espera que se encontró para que una paciente recibiera tratamiento fue en un rango de 1 mes hasta 7 años.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1:19-24 23 CUADRO 1. Tiempo transcurrido para la realización del diagnóstico e inicio del tratamiento, a partir de inicio de la sintomatología.

Media, Desviación Estándar (Rango) Fecha de inicio de síntomas a la primera consulta

4.29 ± 8.02 meses (5 días a 4 años)

Fecha del diagnóstico al inicio de tratamiento

2.54 ± 1.87 meses (6 días a 9 meses)

Fecha de inicio de síntomas al inicio de tratamiento 10.37 ± 12.22 meses (27 días a 7 años)

Desde el diagnóstico (la fecha de resultado de la biopsia), hasta que las pacientes recibieron esquema de tratamiento transcurrieron 2.54 meses ± 1.87 meses con un rango de 6 a 280 días. También se determinó el lapso de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta que las pacientes iniciaron el esquema de tratamiento, que fue de 10.37 meses ± 12.22 meses con un rango de 27 a 2630 días. El promedio de tiempo en meses se resume en el Cuadro 1.

de mama. Así mismo, las mujeres entre 42 y 66 años constituyen la población más afectada con cáncer de mama, realizándose el diagnóstico en la mayoría de ellas en etapas tardías a pesar del uso de la mamografía anual para ayudar en el diagnóstico oportuno. Es importante considerar la edad para comenzar los estudios y la autoexploración del cáncer de mama.

Discusión

Existe un amplio rango de tiempo transcurrido desde que se lleva a cabo el diagnóstico hasta que las pacientes inician su tratamiento (2.54 meses ± 1.87 meses con un rango de 6 a 280 días). Se esperaba que todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama recibieran tratamiento un mes después de haber sido diagnosticadas. Los esfuerzos actuales para el manejo del cáncer de mama no son suficientes, no solo es importante el diagnóstico oportuno, un tratamiento oportuno es necesario si realmente se quiere impactar en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama. Para recibir un tratamiento óptimo es necesario tener en cuenta las características del sistema de prestación de los servicios, la disponibilidad de médicos especialistas y las características de las personas.

Durante el periodo de estudio se incluyeron 79 pacientes derechohabientes del Seguro Popular e ISSSTE, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Las pacientes estudiadas presentaron un promedio de edad 54 años ±12.38, entre un rango de 32 a 87 años de edad, la mayoría de las pacientes eran derechohabientes del seguro popular, siendo estas el 73.4% (n = 58), el 25% (n = 29) ISSSTE y un 1.3% (n = 1) ICHISAL. El 63.3%(n = 50) de las pacientes estudiadas eran de procedencia foránea y el 36.7% (n = 29) eran originarias de la ciudad de Chihuahua, Chihuahua. En términos de ocupación se observó que la mayoría se dedica al hogar en un 78% (n = 62). El 51.9% (n = 41) se encontró que eran casadas y el 31.6% (n = 25) solteras. Al momento de la realización del estudio de la mamografía se evidenció que la mayoría de las pacientes presentaban un BIRADS de 4 en un 49.3% (n = 37), un 30.7% (n = 23) en estadio de 5. Posterior a la realización de la mamografía se confirmaba el diagnóstico de cáncer de mama histopatológico por medio de biopsia, arrojando como resultado que en la mayoría de las pacientes estudiadas el 75.9% (n = 60) ductal, 12.7 % (n = 10) invasor o infiltrante y 11.4% (n = 9) de otra estirpe histológica. Además, se observó que el cociente de edad de las pacientes estudiadas concuerda con el promedio de edad revisado en la literatura, sin embargo, se observó un porcentaje significativo de pacientes menores de 40 años de edad, por ende, es importante implementar el diagnóstico oportuno desde una edad temprana y no como lo marcan nuestras políticas de salud, en las cuales la indicación de mamografía se realiza a partir de los 40 años de edad en pacientes sin antecedentes familiares de primera línea de cáncer

Conclusiones

Acceder a un servicio de salud no es fácil para las mujeres de algunas comunidades remotas, por cuestiones culturales e incluso por el desconocimiento del derecho a la atención médica. El diagnóstico o atención tardía podría implicar tratamientos más caros y menores probabilidades de recuperación y supervivencia. El llevar a cabo un tratamiento oportuno del cáncer de mama impactaría en la disminución de la mortalidad por esta patología.

Agradecimientos Agradecimiento especial a la Dra. María Elena Martínez Tapia, directora de este proyecto de investigación, por todo su apoyo y colaboración para la realización de este estudio. Agradecemos a la Universidad de Durango, campus Chihuahua por el apoyo para la realización de esta investigación.

Armendáriz Dimas L.A. et al. Referencias bibliográficas 1. Torres L, Barragán J, Becerra G, González N, Mainero F, Martinez A, et al. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama en Segundo y Tercer Nivel de Atención. CENETEC 2009; 1: 001-102. 2. D’Orsi C, Bassett L, Berg W, et al. ACR Practice guideline for the performance of screening and diagnostic mammography, 2008; 24: 01-10. 3. Lozano-Ascencio R, Gómez-Dantés H, Lewis S, TorresSánchez L, López-Carrillo L, Tendencias del Cáncer de Mama en América Latina y El Caribe, Rev. Salud Pública de México 2009;51:147-156. 4. Fernández, F. Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía (INEGI). Obtenido de INEGI 2000; Plataforma digital: www.inegi.org.mx

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Prevalencia de tiroidectomías y hemitiroidectomías por nódulos tiroideos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua

Prevalence of thyroidectomies and hemithyroidectomies by thyroid nodules in the Central Hospital of the State of Chihuahua Dionicio Alejandro Lara Valdez1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez1*, Marco Javier Carrillo-Gorena1, Luis Guillermo GallegosPortillo2, Cristina Nallely Reza-Leal2, Abisag Melina Villa-González2.

Resumen Objetivo: Realizar un análisis sobre la prevalencia de tiroidectomías y hemitiroidectomías por nódulos tiroideos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo. Se obtuvieron datos de 80 pacientes con patologías tiroideas que eran candidatos a tratamiento quirúrgico, en el periodo de marzo del 2014 a noviembre del 2017. Los datos estadísticos se analizaron con el software SPSS®. Resultados: De los 63 pacientes que se seleccionaron para tratamiento quirúrgico, a 41 se les realizó hemitiroidectomía, y a los 22 restantes se optó por tiroidectomía. Conclusión: Los nódulos tiroideos son la patología más común de los trastornos tiroideos en el Hospital Central del Estado que requirieron hemitiroidectomía en una mayor proporción con respecto a la tiroidectomía. Abstract Objective: To perform an analysis on the Prevalence of thyroidectomies and hemithyroidectomies by thyroid nodules in the Central Hospital of the State of Chihuahua. Materials and methods: A retrospective cross-sectional study was carried out. Data were obtained from 80 patients with pathologies that were treated, in the period from March 2014 to November 2017. The statistical data will be analyzed with the SPSS® software. Results: Of the 63 patients who were selected for surgical treatment, 41 subjects underwent hemithyroidectomy and the remaining 22 patients were opted for thyroidectomy. Conclusion: Thyroid nodules are the most common pathology, thyroid disorders in the Central Hospital of the State that required hemithyroidectomy in a higher percentage with respect to thyroidectomy.

Introducción Los trastornos tiroideos son frecuentes en la población, para los que cursan con tiroxicosis, la cirugía es un enfoque razonable para pacientes seleccionados. El hipertiroidismo es un trastorno común, en una encuesta reciente basada en la población en los Estados Unidos reveló una prevalencia de hipertiroidismo de 1.3%, sin diferencias entre hombres y mujeres. (1) Sus características y años de presentación varían dependiendo la patología en la que se presenta. De acuerdo con especialistas del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), la enfermedad tiroidea es una condición que puede llegar a afectar a alrededor del 10% de la población mexicana, y que puede desencadenar riesgos para la salud si no es tratada adecuadamente. De aquí los nódulos tiroideos son frecuentes en la población general, algunas bibliografías lo refieren con una prevalencia de 1-5% para nódulos palpables. (2,3)

Signos y síntomas El cuadro clínico suele ser significativamente diferente en este grupo de edad. (4,5) Los signos y síntomas suelen ser; 1) pérdida de peso, 2) sudoración / intolerancia al calor, 3) nerviosidad / agitación, 4) cansancio, 5) debilidad muscular, 6) temblor, 7) palpitación, 8) falta de aliento, 9) temblor, 10) hiperactividad, 11) miopatía proximal, 11) taquicardia sinusal, 12) fibrilación auricular / arritmias auriculares, 13) hipertensión sistólica, 14) bocio, 15) retraso de la tapa / retracción de la tapa, 16) oftalmopatía, 10) mixedema pretibial, 18) acracia de tiroides.

Causas de tiroxicosis Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih, México. Dirección: Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih, México. Teléfono: (01-614) 218-5442. 2 Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Campus Universitario II. C. P. 31109. Chihuahua, Chih, México. Teléfono: (01-614) 238-6030. * Autor de correspondencia: investigacionhcu@gmail.com 1

En todos los grupos de edad, el hipertiroidismo nodular tóxico es más común en aquellas áreas del mundo que son relativamente deficientes en yodo. (6) En algunas partes del mundo repletas de yodo, la enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo. En los ancianos, sin embargo, el hipertiroidismo nodular tóxico se convier-

26 Lara Valdez D.A. et al. te en una causa importante, siendo responsable de la mayoría de los casos de tirotoxicosis. (7) Su historia natural suele ser larga y normalmente va desde la presencia de un agrandamiento difuso de la tiroides hasta el desarrollo de uno o más nódulos. Una causa relativamente rara es la presencia de un solo adenoma tóxico: un tumor benigno que presenta una secreción autónoma de hormonas tiroideas.

Diagnóstico Los nódulos tiroideos son más frecuentes en los pacientes, con un aumento lineal con la edad, tanto en la presencia de nódulos como en el número absoluto de nódulos por paciente. (8) El diagnóstico diferencial de la nodularidad tiroidea incluye nódulos solitarios benignos y malignos, bocio multinodular, nódulos con funcionamiento autónomo, quistes e inflamación o tiroiditis. (9) Puede ser evidente debido a la presencia de bocio difuso y oftalmopatía, mientras que el hipertiroidismo nodular tóxico se caracteriza por la presencia de un bocio nodular en el examen del cuello. Sin embargo, podría ser impalpable en aproximadamente el 30% de los casos, tanto de la enfermedad de Graves como del hipertiroidismo nodular tóxico, por lo que se justifican exámenes adicionales como la supresión de la TSH sérica y luego la elevación de T3 sérica y T4 libre. Además, presencia de anticuerpos tiroideos (peroxidasa tiroidea y/o tiroglobulina) que son sujestivas, anticuerpos del receptor de la TSH, son más específicos para el diagnóstico. (10) El escaneo utilizando tecnecio-99m o yodo-123, muestra típicamente un patrón difuso de captación en la enfermedad de Graves, en contraste con la presencia de múltiples nódulos calientes con tejido circundante de la tiroides que no demuestra captación en casos de hipertiroidismo nodular tóxico. En otros casos se puede observar un único nódulo “caliente”, con una captación ausente en otras partes de la tiroides, lo que puede sugerir la presencia de un adenoma nodular tóxico. Es importante, sin embargo, considerar otros diagnósticos, evaluando el grupo de edad y curso clínico.

Tratamiento quirúrgico Existen múltiples terapias farmacologías para el tratamiento de las tirotoxicosis, sin embargo, una gran parte de estas requerirá tratamiento quirúrgico. Existe un debate en curso sobre el abordaje quirúrgico más apropiado para el tratamiento de la tirotoxicosis. Algunas decisiones dependen del cirujano y su experiencia en el área. Muchos centros grandes ahora abogan por el uso de la tiroidectomía total para el hiper-

tiroidismo de Graves, ya que la hemitiroidectomía se asocia con tasas significativas de recidiva a corto y largo plazo, mientras que en las manos expertas las tasas de complicaciones quirúrgicas deberían ser similares. (10) El hipotiroidismo es inevitable después de la tiroidectomía total, pero también es común después de la tiroidectomía parcial, por lo que es importante el seguimiento de por vida del paciente. La cirugía puede considerarse apropiada si el bocio nodular tóxico está asociado con síntomas obstructivos, o si existe alguna preocupación específica sobre la presencia de neoplasias malignas coexistentes en el bocio / nódulos. Por otro lado, los pacientes ancianos con mayor frecuencia tienen características agresivas de la enfermedad en la patología quirúrgica y tasas más altas de recurrencia local que requieren reoperación, lo que podría argumentar una tiroidectomía total. (11) Sin embargo, en bibliografías se ha encontrado que con el aumento de edad puede haber un aumento en las complicaciones médicas relacionadas con la cirugía, 2.3-2.7% en los mayores de 65 años, en comparación con el 0.6% en menores de 65 años. (12) Las complicaciones más comunes de la tiroidectomía incluyen hipoparatiroidismo, lesión recurrente del nervio laríngeo, hematoma e infección de la herida.

Material y métodos Se realizó un estudio transversal retrospectivo, con la aprobación del comité de ética del Hospital Central del Estado de Chihuahua, se obtuvieron datos de un total de 80 pacientes con patologías tiroideas que eran candidatos a tratamiento quirúrgico en el periodo de marzo del 2014 a noviembre del 2017, se realizó el vaciamiento de la información utilizando el programa Excel®, y se utilizó el software SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science versión 22.0) (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis estadístico de cada variable obtenida.

Resultados Se analizaron 80 pacientes del Hospital Central del Estado que tuvieran patologías tiroideas, de los cuales 64 requirieron tratamiento quirúrgico con un rango de edad 20-75 años con una media de 47 años. De los 63 pacientes que se seleccionaron para tratamiento quirúrgico, a 41 se les realizó hemitiroidectomía y a los 22 restantes se optó por tiroidectomía. Los diagnósticos más frecuente de los sujetos a los que se le realizó hemitiroidectomía fue por nódulo tiroideo (54.5%), bocio multinodular (9.7%), carcino-

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1:25-27 ma folicular (9.7%), carcinoma papilar (4.8%), quiste calcificado (2.4%) y otros (14.6%). En los sujetos en que se realizó tiroidectomía total y parcial, los diagnósticos que se encontraron fueron: nódulo tiroideo (45.4%), bocio multinoodular (22.7%), carcinoma papilar (18.1%), carcinoma folicular (9%) y cáncer tiroideo metastásico (4.5%).

Discusión Las patologías de glándula tiroides se presentan comúnmente en nuestro entorno, es importante saber cuáles patologías se presentan con mayor frecuencia en nuestro hospital, y qué tipo de abordaje quirúrgico se está efectuando, con el fin de hacer un análisis del manejo que se está realizando en la institución. En el estudio se observó que la patología más frecuente son los nódulos tiroideos, de las cuales se optó como tratamiento de elección en un mayor porcentaje de los sujetos de estudio, por una hemitiroidectomía por parte de nuestros cirujanos y en un menor porcentaje por la tiroidectomía total o subtotal. Además, en una menor proporción se encontraron otras patologías tiroideas como: bocio multinodular, carcinoma folicular, carcinoma papilar, quistes calcificados y cáncer tiroideo metastásico en nuestra población. Por otra parte, sería importante revisar el porcentaje de recurrencia que presentan a los sujetos que se seleccionaron para hemitiroidectomía, para dar pie a seguir investigando sobre esta área clínica en nuestro entorno. Entre las limitantes de nuestro estudio está que en el hospital, a pesar de recibir gran porcentaje de la población del estado de Chihuahua es insuficiente el tamaño de la muestra, a pesar del periodo en el que se recabaron los datos, por lo que no se pueden observar diferencias estadísticamente significativas.

Conclusión En la población del Hospital Central del Estado los nódulos tiroideos se encuentran como la patología más común de los trastornos tiroideos que requieren un manejo quirúrgico, siendo más prevalente la hemitiroidoctomía como tratamiento de elección por parte de nuestros cirujanos.

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Carta al Editor

Actuación ante un brote hospitalario de infección asociadas a la atención a la salud (IAAS) Jesús Eduardo Romo Martínez*

El presente manuscrito es con el fin de enfocar el quehacer hospitalario ante una situación emergente y delicada que no se traduce más que en una compilación de eventos adversos atribuibles a un solo fenómeno: brote hospitalario de infecciones asociadas a la atención a la salud (IAAS). Como es de comprenderse, los brotes por IAAS son situaciones de verdadero problema que se presentan de manera inesperada y que son secundarios a procesos relacionados con la atención en salud, cuidados, infraestructura, insumos, etc. De aquí parte la vigilancia epidemiológica activa bajo la búsqueda intencionada de IAAS de manera sistemática y efectiva. Tomando en cuenta las normativas, lineamientos y manuales estandarizados vigentes, este ejercicio es comandado por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH), quienes además tienen la capacidad de ejercer la emisión de una primer señal de alarma ante el hallazgo de infecciones entre dos o más pacientes y que son relacionados estrechamente en tiempo, lugar y persona (datos clínicos) cuando además se tiene por evidencia el mismo agente causal con características específicas como lo es el patrón de fármaco de resistencia, subtipo, etc. Cuando se identifica un brote hospitalario se pueden reconocer de forma objetiva varios factores importantes que van desde los cuidados propios del personal que asiste a los pacientes (higiene de manos, uso de protección personal, manejo adecuado de residuos peligrosos biológico infecciosos, cuidado de ventilación mecánica, cuidado de catéter urinario, cuidado de accesos vasculares, cuidado de herida quirúrgica, etc.), manejo de procesos críticos (calidad del agua, manejo de ropería, procedimientos de higiene hospitalaria, manejo de alimentos, esterilización, uso de antisépticos, controles de ingeniería, etc.), decisiones técnico-administrativas (elección de insumos para higiene de manos, detergentes enzimáticos pre esterilización, de higiene etc.) y obviamente la gestión y liderazgo de los establecimientos comandado por Dirección y Jefes de servicios. * Médico Especialista en Epidemiología / Salud Pública. Coordinador Médico de Epidemiología IMSS Delegación Chihuahua; Epidemiólogo de Hospital Central del Estado.

Es reconocido a nivel mundial que la ocurrencia de un brote hospitalario en la mayoría de los casos deja de ser uni factorial y surge como resultado de combinación de factores vulnerados como los que se describieron previamente. Una vez identificado una afección de esta naturaleza ¿cómo se procede actuar de manera adecuada con apego a las buenas prácticas?... A continuación se desglosan las acciones esenciales para actuar de manera adecuadamente un brote hospitalario. 1. Conducción por el Comité de la Detección y Control de Infecciones (CODECIN).- Una vez que el equipo de epidemiología tiene los argumentos necesarios para declarar situación de brote, el CODECIN es el órgano facultado para convocar de manera emergente a todos sus integrantes, dar a conocer la problemática, consensar la información, participar en el plan de mejora, establecer compromisos, difusión de acciones, etc. 2. Vigilancia epidemiológica.- La UVEH ante el visto bueno del Director del Hospital tiene la responsabilidad de notificar a la Secretaría de Salud el brote bajo los formatos vigentes y de forma inmediata una vez concluido el estudio y comprobación del problema. A su vez retroalimentar a las instancias correspondientes de forma periódica la situación actual, avances y resultados de las gestiones hacia la conclusión del brote. 3. Acciones hospitalarias.- Evidentemente la atención de los daños a la salud deben de resolverse desde el aspecto individual, es decir desde el enfoque de paciente y en lo posible hasta la remisión de su problema adquirido en la estancia hospitalaria. Otro aspecto importante es la limitación de daños secundarios mediante el mapeo de procesos y aplicación de acciones bajo enfoque proactivo y reactivo, es decir la auditoría del proceso de cuidado de los pacientes así como los procesos prioritario y corrección inmediata de riesgos para que ellos no se conviertan en problemas agregados. La gestión hospitalaria en este rubro juega un papel imprescindible, ya que a través de este modo se pueden evaluar y “negociar” para capital humano, materiales, insumos, equipos, reubicación del área de atención, etc.; para dar atención efectiva a la situación.

Romo Martínez J.E. 29 4. Aplicación de las medidas de prevención y control.- Dependiente del tipo de brote, es decir el tipo de infección y su mecanismo de transmisión, se deben de aplicar las medidas de precaución estándar fortalecidas con los tipos de aislamientos que proceda (contacto, gota, aire). El objetivo de estas medidas de control y su seguimiento es interrumpir la cadena de transmisión en pro de evitar nuevos casos atribuibles a la situación emergente; por regla general se sugiere extremar medidas al menos durante dos períodos de incubación máximo del agente causal en cuestión a partir de la identificación del último caso y ante el descarte de afección en aquellos pacientes que hayan sido expuestos. 5. Dictamen de casos y letalidad.- De manera primordial y basada en manuales estandarizados, cuando un paciente cuente con criterios clínicos compatibles con la infección que da lugar a brote, es primordial la validación de caso de Medicina Interna o Infectología, quienes por criterio clínico y/o microbiológico determinan un nuevo caso. De igual manera para las defunciones en pacientes que hayan cursado con infección durante el brote, es de suma importancia clarificar si su defunción se atribuye directamente al proceso infeccioso (letalidad) o por otra causa aun y cuando la infección prevaleciera durante su deceso. Este último punto es quizá el más importante a dictaminar pues es el parámetro que dicta la severidad del problema emergente. 6. Análisis de procesos y evaluación de riesgos.- Durante y/o posterior a la situación, es obligado que el CODECIN sesione con Jefes de Servicio y personal operativo con los objetivos de identificar, analizar, priorizar, dimensionar causalidad y proponer acciones de mejora en todos los aspectos que pudieron ocasionar el brote. Un ejercicio tan simple de causalidad como por ejemplo con la metodología de Ishikawa (diagrama de pescado) puede ofertar ante lluvia de ideas las causas de las causas que produjeron el brote y a su vez las acciones de mejora. Respetable editor, podemos concluir que el manejo eficaz y eficiente de una situación de brote siempre será bajo metodologías estandarizadas; a su vez se aclara que este manuscrito no pretende en lo mínimo obviar las metodologías establecidas; no obstante lo ponemos a su disposición para abordar la temática desde un enfoque general y que sea de apoyo para los lectores.

Referencias: 1. Romo-Martínez y cols. Generalidades de un sistema de prevención y control de infecciones asociadas a la atención a la salud. Enf Inf y Microbiol. Vol. 38 (1) pág. 24-26; 2018. 2. Acosta, S.I., Manual de control de infecciones y epidemiología hospitalaria, Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2011, pp.3-11. 3. Romo,J., Ortega,C. y Arriaga,J., “estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en un hospital de tercer nivel de atención”, Enf Inf Microbiol, 2014, 34 (1): 6-12. 4. Romo, J. et al., “Letalidad por infecciones nosocomiales en hospital general regional, desde un enfoque epidemiológico”, Rev Salud Pública Méx, 2015, 57 (1). 5. Malagón, G. y Moreno, C.A., Infecciones hospitalarias, 3ª ed., Bogotá, Editorial Médica Panamericana, 2010, pp. 14-24. 6. Dirección General de Epidemiología, Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica hospitalaria, México, 2016.

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