Diagnóstico y tratamiento de tétanos. Reporte de dos casos clínicos.

Diagnosis and treatment of tetanus. Report of two clinical cases.

Resumen

Objetivo: presentación de dos casos clínicos de tétanos con buena respuesta terapéutica. El tétanos es una enfermedad inmunoprevenible, actualmente suele ser un diagnóstico secundario o de descarte, por su baja tasa de incidencia. Dentro de los casos reportados de países en vías de desarrollo, se observa mayor mortalidad en neonatos, y en países desarrollados los adultos mayores a 60 años son los de mayor incidencia. Aunque se trata de una enfermedad cuya evolución natural resulta mortal, su intervención temprana modifica considerablemente ese desenlace. Se muestran a continuación dos casos clínicos de tétanos, presentados en el Hospital Central del Estado, los cuales sufrieron algún tipo de lesión cerebral, por lo que su diagnóstico inicial no fue referente a tétanos, hasta que los síntomas de este fueron persistentes. Los dos casos se tratan de tétanos generalizado, y en ambos se obtuvo buena respuesta terapéutica.

Palabras clave: tétanos, tratamiento, esporas, toxina, espasmos musculares.

Abstract

Objective: presentation of two clinical cases of tetanus with adequate therapeutic response. Tetanus is a vaccinepreventable disease, currently it is usually a secondary or discard diagnosis, due to its low incidence rate. Among the cases reported from developing countries, higher mortality is observed in neonates, and in developed countries, adults over 60 years of age have the highest incidence. Although it is a disease whose natural evolution is fatal,

1 Médico pasante del servicio social en la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Chihuahua.

2 Residente de segundo año de medicina interna, en el Hospital Central del Estado.

3 Residente de cuarto año de medicina interna, en el Hospital Central del Estado.

4 Jefe de la división de medicina interna, Hospital Central del Estado.

5 Especialista en Medicina Interna/Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Central del Estado.

*Autor responsable: Dirección: C. Rubén Jaramillo No. 624 Col.

Pablo Gómez. Cd. Delicias Chihuahua. Teléfono: 639-134-0407

Correo: luisaaarc@gmail.com its early intervention considerably modifies that outcome. Two clinical cases of tetanus are shown below, presented at the Central State Hospital, which suffered some type of brain injury, so their initial diagnosis was not related to tetanus, until its symptoms were persistent. Both cases are generalized tetanus, and in both a good therapeutic response was obtained.

Keywords: tetanus, treatment, spores, toxin, muscle spasms.

Introducción

El tétanos es una enfermedad por toxiinfección aguda grave, no transmisible de persona a persona y la cual es evitable con la vacunación. Es provocada por la bacteria Clostridium tetani (C. tetani) que es un bacilo Gram positivo anaerobio generador de esporas, de la familia Clostridiaceae, es sensible al calor y al oxígeno, mientras que las esporas son altamente resistentes al calor, llegando a sobrevivir a temperaturas de 121 °C, además posee resistencia a diversas sustancias químicas como el ácido carbólico. Las esporas pueden ser encontradas en todos lados, principalmente en suelo, intestinos, heces, cenizas, herramientas oxidadas, e incluso en la piel humana. Ingresa al organismo por heridas de diferente naturaleza, en algunos casos poco comunes, incluye: procedimientos quirúrgicos, rasguños, picaduras de insecto y uso de drogas intravenosas. (1) (2)

Los casos por tétanos han disminuido notablemente en los últimos años, siendo la vacunación el principal factor asociado. Sin embargo, a pesar de ser casos aislados, la prevalencia se ha mostrado en personas que no tienen esquema de vacunación en forma. A continuación, se presentan dos casos de tétanos atendidos en el Hospital Central de Estado. Ambos con sobrevida posterior a la intervención. (3)

Desarrollo del tema

Estimar la verdadera incidencia del tétanos a nivel mundial resulta difícil, sobre todo en los países que se encuentran en vías de desarrollo. En el 2015, 79% de las defunciones ocurridas se dieron en el sur de Asia y en África subsahariana (y además cumplen con las características geográficas, como un clima cálido, ambiente húmedo, y abundante materia orgánica); en estos países, las defunciones registradas son principalmente neonatos (ocurriendo en los primeros 28 días de nacido). En contraparte, en los países de alto ingreso per cápita, se ha observado que los casos reportados de tétanos son predominantes en pacientes mayores a los 60 años, toxicómanos, diabéticos e inmigrantes de países con pobres programas de inmunización. (4) (5)

En el 2015, se llevó a cabo un estudio en poblaciones del IMSS y el ISSSTE, donde se observó que la población más afectada son los neonatos, sin embargo, esta cifra va en disminución gracias a la implementación de la vacuna DPT a nivel nacional en pacientes embarazadas, desde el año 2013. (6)

Clostridium tetani produce dos exotoxinas, la tetanoespasmina (toxina tetánica) y la tetanolisina. Solo la tetanospasmina es la encargada de la sintomatología particular del tétanos, requiriendo 2.5 nanogramos por kilogramo como dosis mínima letal en el ser humano. Estas toxinas ingresan en el cuerpo humano por medio de traumatismos en la piel, que luego se distribuyen por la sangre y los vasos linfáticos. La contaminación por esporas de ese C. tetani es más común de lo que se piensa, la enfermedad solo progresa en heridas que permitan la proliferación de la forma vegetativa de la toxina, es decir, en ambientes con bajos potenciales óxido-reducción, como en aquellas que poseen tejido desvitalizado. (7)

El periodo de incubación es variable, puede ir desde los 3 a los 21 días, siendo más largo en aquellos pacientes que presentan una inmunización previa. Al ingresar al torrente sanguíneo, la toxina se une a las terminales presinápticas, sin embargo, no llega a cruzar la barrera hematoencefálica. Característicamente la tetanoespasmina aumenta los reflejos polisinápticos centrales por una inhibición de los neurotransmisores, debido

Tabla

Complicación Descripción

Hematoma en iliopsoas

Parálisis aislada del nervio facial

Rabdomiólisis y neumonía

Miocardiopatía de Takotsubo a la interferencia con las proteínas sinaptobrevina (VAMP), las cuales son necesarias para la liberación de neurotransmisores de las terminales nerviosas, por medio de las vesículas sinápticas y su fusión con la membrana plasmática neuronal, obteniendo un efecto bioquímico como estructural. (8) En un inicio, el síntoma inicial del tétanos se debe a la inhibición de la acetilcolina, lo cual ocasiona una flacidez. La tetanoespasmina tiene la particularidad de un transporte retrógrado, y así llega a la médula espinal y al tronco encefálico, donde finalmente logra ocasionar un bloqueo en los neurotransmisores inhibidores (GABAérgicas y/o glicinérgicas) de las neuronas motoras inferiores, resultando en una hiperactividad en reposo de las neuronas motoras que provoca rigidez, así mismo, produce un aumento en respuesta a los estímulos externos y en la contracción muscular espontánea, favoreciendo a los espasmos musculares. (8)

La gravedad de la enfermedad se puede estimar por medio del periodo de invasión, el cual corresponde al tiempo que transcurre entre la aparición del primer síntoma y el inicio de los espasmos musculares, siendo posible estimar el pronóstico del paciente, el cual será peor para aquellos pacientes que cursan con un periodo de incubación y aparición cortos. Hasta el 75% de las muertes relacionadas al tétanos ocurren dentro de la primera semana tras el inicio de los síntomas. (9)

La sintomatología por sí misma del tétanos causa un gran impacto en la salud del paciente, y que puede dar paso a varias complicaciones. Entre las más comunes incluyen neumonía intrahospitalaria, neumonía asociada al ventilador, trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar y sangrado de tubo digestivo alto. (10)

Existen complicaciones con menos frecuencia, pero implican repercusiones más graves y estado de recuperación más prolongados. Algunas de las complicaciones documentadas se describen en la Tabla 1.

Principalmente lo propician factores como el trauma, terapia anticoagulante y hemodiálisis.

Se manifiesta como una incapacidad del cierre palpebral, desviación de la comisura labial izquierda, dificultad para masticar y babeo de saliva.

Frecuentemente la infección se ubica en el lóbulo inferior de ambos pulmones, y también se asoció a elevación de mioglobina y creatinina cinasa.

La muerte cardíaca súbita es una consecuencia característica del padecimiento de tétanos grave.

Entre los factores asociados son: la pérdida repentina del impulso simpático, daño cardiaco inducido por catecolaminas y el aumento del tono parasimpático.

Fuente (10) (11) (12) (13)

La variabilidad de las manifestaciones clínicas del tétanos se resume en cuatro presentaciones: tétanos generalizado, es la forma clásica y representa el 80% de todos los casos, se manifiesta con opistótonos, rigidez generalizada y posición de decorticación; tétanos neonatal, forma generalizada en menores de 28 días de nacidos; tétanos localizado, limitado a contracciones musculares cerca de la lesión o sitio de entrada; tétanos cefálico, compromete los pares craneales en forma de parálisis de estos. (3) (14)

Las manifestaciones clínicas son de mayor intensidad durante los primeros tres días, posteriormente al día 10 se observa una disminución en los espasmos, y desaparecen hacia el día 15. El trismus es el síntoma más frecuente, además, puede presentarse irritabilidad, cefalea, disfagia, risa sardónica (signo característico, espasmos laríngeos, opistótonos, compromiso de músculos respiratorios, espasmos musculares dolorosos que duran varios minutos. Pueden presentarse síntomas autónomos, principalmente con disautonomías: hipertensión lábil, diaforesis, arritmias, hiperpirexia, disfuncionalidad de esfínteres (afectación más frecuente en el aparato urinario con retención urinaria). Todos estos síntomas se presentan en estado de lucidez del paciente. Durante el avance de la enfermedad aparecen contracturas tónicas paroxísticas que se desencadenan con facilidad por estímulos externos como, el ruido, tacto o la luz. (3) (14) (15)

La clasificación de Ablett, APACHE-II y Tetanus Severity Score son utilizadas para predecir la mortalidad en pacientes con tétanos. (3)

El diagnóstico del tétanos es totalmente clínico. Sin embargo, en exámenes de laboratorio se puede observar varias alteraciones. En la biometría hemática pueden aparecer leucocitosis, en el líquido cefalorraquídeo, en la mayoría de los casos es normal. Entre los diagnósticos diferenciales se mencionan: abscesos dentales, hipocalcemia, consumo de medicamentos, exposición a toxinas, abstinencia alcohólica, meningitis o encefalitis, rabia y trastorno de conversión. (3)

Se deberá individualizar el tratamiento una vez que la enfermedad esta instaurada, se consideran tres objetivos principales con diversos objetivos secundarios: (9)

1. Eliminar el foco de origen de la toxina: sirve para prevenir una mayor liberación de toxinas hacia el sistema nervioso central. Una limpieza minuciosa y un desbridamiento quirúrgico amplio de la herida son fundamentales para reducir las condiciones anaeróbicas. Actualmente el metronidazol (500 mg por vía intravenosa cada 8 horas en infusión para 30 minutos, por 7 días en adultos) es el antibiótico de elección sobre la penicilina, esta última posee una baja penetrancia en tejidos blandos, además, debido a que posee una estructura similar a la del neurotransmisor GABA, se comporta como un antagonista competitivo del mismo, y se ha observado que en dosis altas es capaz de ocasionar una hiperexcitabilidad del sistema nervioso central. Alternativamente también es posible utilizar antibióticos como la eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol y clindamicina. (2) (3) (16)

2. Neutralizar la toxina presente en el organismo, pero fuera del sistema nervioso central (SNC): mediante la administración de inmunoglobulina antitetánica humana, la cual tiene la capacidad de neutralizar la toxina circulante y aquella aún no fijada en la herida. Es, por tanto, imprescindible su administración dentro de las primeras 24 horas tras el diagnóstico. La dosis es arbitraria y varía desde 500 hasta 6,000 UI, se debe administrar dividida y en al menos dos sitios diferentes, la vía de aplicación preferida puede ser intramuscular o una parte intramuscular y otra mediante infiltración en el sitio de la herida, sin embargo, no se ha comprobado la utilidad de esta última vía. La inmunoglobulina antitetánica equina es igualmente eficaz, sin embargo, posee un periodo de eliminación más corto, y es más frecuente que se generen reacciones de hipersensibilidad, debido a su costo más bajo, es ampliamente utilizado en países en vías de desarrollo. (2) (16)

3. Minimizar los efectos de la toxina que se encuentra afectando al SNC: requiere de un manejo multidisciplinario y específico vigilar la vía respiratoria, y es indispensable disminuir los estímulos periféricos, esto se consigue en habitaciones tranquilas como lo es en la unidad de cuidados intensivos. (7)

1. Impedir los espasmos musculares: se han empleado múltiples fármacos, solos o en combinación. Las benzodiacepinas (particularmente el diazepam) son el tratamiento de elección en el paciente con tétanos, pues causan sedación, controlan los espasmos musculares y funcionan como ansioloíticos. La morfina también es particularmente eficaz en el tratamiento, pues puede lograr una sedación adecuada, favoreciendo la estabilidad cardiovascular sin comprometer el rendimiento cardíaco. Por otra parte, el propofol también posee propiedades relajantes musculares, empero, la concentración necesaria para alcanzar a obtener dicha función se encuentra cerca de la sedación, y la ventilación mecánica suele ser requerida. El baclofeno, un relajante muscular que actúa como agonista del receptor GABA B, a nivel medular ha mostrado resultados prometedores para la limitación de los espasmos severos al administrarse por vía intratecal. (5) (7)

2. Control de la disfunción autonómica: en pacientes con tétanos, la concentración basal de catecolaminas se encuentra aumentada, espe- cialmente la noradrenalina. Existe evidencia de que es posible administrar sulfato de magnesio (bloqueador neuromuscular presináptico) como un antiespasmódico adjunto a la terapia sedante y, debido a que actúa bloqueando la liberación de catecolaminas, reduce la respuesta a las mismas, y a su vez disminuye la inestabilidad. Adicionalmente, se han utilizado con éxito clonidina, bloqueadores beta y morfina para el control de esta alteración. (14) (18)

3. Nutrición adecuada: las demandas de energía pueden ser muy altas debido a las contracciones musculares persistentes, la sudoración excesiva y la sepsis, por lo que debe evitarse desnutrición en estos pacientes. Es necesario además vigilar de forma estrecha el equilibrio hidroelectrolítico debido a que las pérdidas pueden ser difíciles de medir. (3) (19)

Sin tratamiento, la tasa de letalidad se mantiene cercana al 100%, incluso en áreas ricas en recursos y/o países desarrollados, mientras que con un tratamiento adecuado en un área especializada las tasas de letalidad caen entre un 10% y un 20%. (3)

Caso clínico 1

Paciente masculino de 73 años, inicia padecimiento al presentar disnea, cefalea frontal, disfagia a líquidos, disartria, desorientación, parestesia en miembro torácico derecho y debilidad de miembros pélvicos.

A su ingreso presenta los signos vitales: tensión arterial: 110/50 mmHg, frecuencia cardiaca: 83 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto, normotenso, SO2 94%. En la exploración física paciente masculino, alerta, tranquilo, sin datos de meningismo, con disartria, ligera desviación de la comisura labial a la derecha, rueda dentada negativo, asterixis negativa, extremidades íntegras, simétricas, limitación de apertura bucal por dolor localizado en articulación temporomandibular, campos pulmonares con presencia de estertores crepitantes en base pulmonar izquierda. Se realizan diferentes laboratorios y estudios de imagen teniendo solo alterado la tomografía simple de cráneo con resultado preliminar de zonas de hemorragia puntiforme en región frontoparietal derecha. Se decide hospitalización bajo el diagnóstico de hemorragia intracraneal en estudio y se inicia atorvastatina 80 mg cada 24 horas.

En su primer día de hospitalización con dificultad para apertura de cavidad oral, por trismus, presentó hipoglucemias por lo que se decide colocación de sonda nasogástrica, posterior a la cual presenta reflejo vasovagal y cae en paro cardiaco, iniciando reanimación cardiopulmonar con retorno de la circulación después de 1 ciclo, intubación orotraqueal con dificultad por trismus, ventilación mecánica en asisto control con parámetros mínimos, debido a choque por inducción se inicia apoyo de aminas vasoactivas (norepinefrina) y se pasa a unidad de cuidados intermedios.

Durante su estancia en unidad de cuidados intermedios se mantiene con sedación a base de dexmedetomidina y propofol; analgesia con buprenorfina. En apoyo de ventilación mecánica en asisto controlado (parámetros mínimos), con norepinefrina la cual se logra suspender a las 48 horas. El día sexto, al retirar la sedación, el paciente presentó crisis espásticas, detonadas por pequeños estímulos, por lo cual se reinicia infusión de propofol a 0.025 mg/kg/min, y ante la sospecha de tétanos se decide iniciar con relajante muscular (al no contar con baclofeno) se inicia diazepam 10 mg cada 4 horas, con disminución de eventos de espasticidad. Se agrega metronidazol por 15 días. Al día séptimo se añade rocuronio y fenobarbital por el mantenimiento de los opistótonos. Para el día noveno, se agregan disautonomías por lo que se inicia infusión de sulfato de magnesio (20 gramos en 500 ml solución glucosada 5% a 50 ml/hr). Se realiza traqueostomía y gastrostomía al día 11 de intubación orotraqueal. El día 13 de estancia hospitalaria se aplicó vacuna Tdap. Y para el día 15 de hospitalización se presentan dos picos febriles, con aumento de leucocitos, motivo por el cual se toma hemocultivo central y periférico, así como radiografía de tórax en la que se observa presencia de consolidaciones en ambos campos pulmonares, sugestivo de neumonía asociada a ventilación por lo que se inicia antibioticoterapia con imipenem por 10 días. Al día 34 se logra progresar en lo respiratorio, con retiro exitoso de ventilación mecánica, continuando con oxígeno suplementario a 5 litros por minuto por traqueostomía. El día 3 de mayo (día 38 de estancia intrahospitalaria), paciente reactivo, responde órdenes simples, aun con leve espasticidad en extremidades, ya sin necesidad de oxígeno suplementario, alimentación por gastrostomía, se decide su egreso a domicilio para continuar control y seguimiento.

Caso clínico 2

Hombre de 27 años perteneciente a la etnia rarámuri es traído al departamento de urgencias por antecedente de caída desde su propia altura dos semanas antes de la atención, mientras se encontraba en estado de ebriedad, recibiendo un golpe contuso en la región occipital. Se considera pérdida cuestionable del estado de consciencia en ese momento. Había sufrido una laceración en el cuero cabelludo, la cual no había sido aseada ni tratada. El paciente estaba convaleciente en su domicilio y se encontraba bien, hasta la madrugada cuando comenzó con sensación de rigidez mandibular y dificultad para abrir la boca. Con antecedente de rigi- dez muscular generalizada y posición en arqueamiento espástico posterior de cabeza, cuello y columna vertebral, también experimento dificultad para tragar, y lumbalgia 10/10 en escala visual análoga.

Cabe aclarar que existía una barrera de lenguaje al interrogatorio, por lo que fue necesario obtener antecedentes del historial de atenciones y de la nota de referencia. El paciente es analfabeto, además, presenta etilismo crónico positivo, sin conocer tipo de alcohol, cantidad, frecuencia y duración de este. Se desconoce la mayoría de los antecedentes de importancia.

Durante la exploración física se encuentra paciente de edad aparente mayor a la cronológica, alerta, ansioso y notablemente angustiado, con los siguientes signos vitales: tensión arterial de 128/94 mmHg, frecuencia cardiaca de 111 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Presentaba una laceración de aproximadamente 5 cm con abundante sangre seca y tejido necrótico en región occipi- tal. Tenía contractura espástica de los músculos faciales, que le otorgaban a su rostro la apariencia de estar sonriendo, presentaba además una limitación para la apertura completa de la boca, faringe sin evidencia de abscesos o placas. El examen de cuello reveló rigidez con limitación en los arcos de movimiento. Los reflejos osteotendinosos se encontraban incrementados y presentaba signo de Babinski positivo, predominantemente en el lado izquierdo. Recibe tratamiento a base de metronidazol 500 mg cada 8 horas y medidas de soporte. Al día 10 recibe vacuna Tdap. Continúa con mejoría clínica los días subsiguientes y es egresado al día 15 de su estancia hospitalaria.

En los dos casos anteriores se desconocía el esquema de vacunación, por lo que no se puede confirmar o descartar la presencia de esta. En las Tablas II y III se resumen los laboratorios de ambos casos al ingreso y al egreso de ambos pacientes.

Discusión

El tétanos suele ser un diagnóstico secundario por su poca frecuencia. En los dos casos anteriores se demuestra lo mencionado, ya que el diagnóstico inicial fue relacionado a una lesión cerebral, sin embargo, tras la poca respuesta al tratamiento se pensó en tétanos, y posterior al ajuste en el tratamiento hubo mejoría en la sintomatología, resultando en egresó por mejoría en ambos casos, a pesar de que se trataba de dos individuos con bastante diferencia de edad. Notándose que el principal factor terapéutico efectivo es la intervención oportuna.

Conclusión

El diagnóstico oportuno de tétanos es crucial para la sobrevida de los pacientes, ya que sigue siendo una enfermedad altamente mortal, y gracias a su estudio y campañas de inmunización se la logrado disminuir considerablemente. Sin embargo, la incidencia en los últimos años se ha relacionado a poblaciones marginadas, así como en personas de edad avanzada que tuvieron refuerzos de vacunación de hace más de 10 años.

Conflictos de intereses

Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses.

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