Trasplantes en el Hospital Central del Estado de Chihuahua

El trasplante es un tratamiento médico multidisciplinario en el que participan especialidades como: Nefrología, Cirugía de trasplantes, Cirugía vascular, Urología, Terapia intensiva, Anestesia, coordinador de donación y otros servicios médicos y paramédicos altamente preparados para llegar a obtener un logro muy preciado: la vida.

Es importante mencionar los requisitos para poder hacer trasplantes en las unidades hospitalarias, ya que el hospital y el personal médico tienen que estar certificados en trasplante. Además, el personal de enfermería y paramédicos deben ser sensibles al programa de donación y trasplante y, sobre todo, las autoridades.

Para que se pueda realizar un trasplante, es necesario que el hospital haya calificado para tener una licencia, la cual puede ser para trasplante de múltiples órganos o de uno en específico, esta misma licencia le sirve para procuración de órganos, ya que puede ser que el hospital solo califique para procuración y ser hospital donador únicamente.

Así mismo, es necesario tener personal médico certificado en trasplantes: cirujanos, nefrólogos, urólogos, angiólogos, terapistas, urgenciológos y, muy importante para la donación de origen por muerte encefálica, un coordinador de donación, que a su vez es el enlace con los comités hospitalarios.

La donación de órganos puede ser de un paciente vivo, pero también de un paciente que tenga muerte encefálica.

El hospital deberá tener un comité de trasplantes, el cual se dividirá en subcomités para los diferentes tipos de donación y trasplante, así, se organizarían como subcomités de riñón, corazón, hígado, hueso, médula ósea, útero, etc.

El médico tratante del paciente en espera de un órgano donado determinará, junto con el comité, si un paciente es candidato para recibir un órgano, así como el origen, ya sea de paciente vivo o de paciente en muerte encefálica o parada cardiaca.

Una vez que se tiene un paciente candidato para recibir un órgano, se inscribe en la lista de pacientes en espera de un órgano de paciente con muerte encefálica, o se continúa su estudio, si es de un donador vivo relacionado o no relacionado.

Para hacer factible el protocolo de donador por muerte encefálica, es necesario que el hospital cuente con un coordinador de donación, tanto si el hospital es trasplantador o si solo es donador. Las funciones del coordinador de donación son múltiples, pero son cruciales para lograr la donación de órganos, de ahí que la ley en la actualidad exige que se cuente con este experto en estos hospitales.

Como se puede ver, la donación altruista de órganos es un procedimiento con alta complejidad y requiere de un manejo con sensibilidad. En México, la práctica se inicia en 1984. En la actual Ley General de Salud se contempla el proceso de donación y trasplante de órganos que, hasta la actualidad, con sus modificaciones, rige esta actividad médica. Para este propósito, se creó en el año 1999 el Centro Nacional de Trasplantes CENATRA, como una comisión intersecretarial de la administración pública federal con objeto de “promover el diseño, instrumentación y operación del sistema nacional de trasplantes, así como los subsistemas que lo integren”.

Actualmente, toda actividad trasplantadora queda registrada en el Registro Nacional de Trasplantes, y las políticas y programas son vigiladas y reguladas por el CENATRA. En apoyo al CENATRA, se crearon lo centros estatales de trasplante, los cuales apoyan y regulan la actividad trasplantadora de cada estado o entidad, así como de las diferentes instituciones de salud que cuentan con su propia red hospitalaria.

En el Hospital Central del Estado de Chihuahua, los programas de trasplante renal y medula ósea son los que han permanecido más activos; además, se cuenta con licencia para trasplante de corazón.

La actividad de donación y trasplante inició en nuestro estado en un hospital privado en 1979, y en el Hospital Central en 1986. Para el año 2005, la institución con- taba con 38 trasplantes de riñón, siendo referente en el norte del país como hospital público que trasplanta más de donador cadavérico que de donante vivo.

Para el año 2016, ya se llevaban 300 trasplantes de riñón en el estado de Chihuahua, siendo 205 de origen cadavérico. El Hospital Central se consolidaba como el principal hospital público en esta disciplina.

Gracias a la disposición de los médicos del hospital y al apoyo de los residentes de las diferentes especialidades, así como el muy importante respaldo de las autoridades del estado de Chihuahua, se logró crear una red de hospitales donadores en apoyo a los hospitales trasplantadores públicos del estado, contando hasta la actualidad con licencias para este fin.

Sin embargo, la actividad de trasplantes ha decaído tanto que tiene ya dos años siendo hospital donador sin haberse efectuado trasplantes, espero que esto cambie en beneficio de nuestros pacientes que están en espera de un órgano para trasplante.

Insuficiencia hepática fulminante por síndrome de DRESS (reacción a fármacos con eosinofilia) asociado al uso de Amantadina. Reporte de caso.

DRESS syndrome (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) associated with use of Amantadine. Case report.

Resumen

Antecedente: El síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es una condición rara y potencialmente mortal, con múltiples posibles causas y síntomas inespecíficos. Se observa comúnmente como resultado de la administración de medicamentos, y se ha estudiado principalmente en anticonvulsivos y alopurinol. Se caracteriza por la aparición de lesiones dermatológicas asociadas a fallas sistémicas, especialmente hepática. Objetivo: Documentar el proceso diagnóstico y el tratamiento no exitoso de un caso de síndrome de DRESS, a pesar de haber administrado tratamiento estandarizado. Material y métodos: En este artículo se expone el caso de un hombre de 39 años que posterior a la ingesta de amantadina presentó cuadro de síndrome de DRESS manejado en el segundo nivel de atención y su evolución hasta su fallecimiento. Resultados: El tratamiento estandarizado de corticoides sin adecuada respuesta. Conclusión: Es posible diagnosticar oportunamente el síndrome de DRESS desde el segundo nivel de contacto. Los reportes de caso como este son importantes para guiar la conducta terapéutica, ya que no existe un consenso en el tratamiento.

Palabras clave: amantadina, DRESS, síndrome reaccional, farmacodermia, eosinofilia, insuficiencia hepática fulminante.

Abstract

Background: DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndrome is a rare and potentially deadly condition with multiple possible causes and nonspecific symptoms. It is mostly seen as a result of medication administration, mainly studied in anticonvulsants and allopurinol. It is characteristic of the onset of dermatological lesions associated to systemic failure, especially the liver. Objective: To document the diagnostic process and unsuccessful treatment of a case of DRESS syndrome, despite standardized treatment. Materials and methods: This article reports a 39-year-old man who presented DRESS syndrome following the intake of amantadine and was managed at the secondary level of care until his death.

Results: Standardized treatment with corticosteroids did not yield an adequate response. Conclusion: It is possible to diagnose DRESS syndrome in a timely manner at the secondary level of care. Case reports like this are important to guide therapeutic management as there is no consensus on treatment.

Keywords: amantadine, DRESS, drug rash, eosinophilia, acute liver failure.

Introducción

Desde la primera mitad del siglo XX se reportaron casos de cuadros clínicos severos desencadenados por fármacos, los cuales llevaban el nombre del medicamento desencadenante. Por ejemplo: síndrome de hipersensibilidad a fenitoína, síndrome de hipersensibilidad al alopurinol, entre otros. No fue hasta 1996 que se unificaron todos estos síndromes en un solo trastorno, al cual se le denominó síndrome de reacción a fármacos con eosinofilia o DRESS por sus siglas en inglés. (3)

1 Médico residente de segundo año de medicina interna del Hospital General Dr. Enrique Cabrera de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México

*Autor de correspondencia: Avenida Las Fuentes #17. Col. Tlalpan Centro I CP. 14000, Ciudad de México, México Tel. +52 5528860111 Correo: marianappa16@gmail.com

El síndrome de DRESS es una reacción grave de hipersensibilidad que provoca falla multiorgánica desencadenada por fármacos. La fisiopatogenia del síndrome de DRESS aún no está muy clara, sin embargo, se ha postulado la hipótesis de la combinación de al menos dos de las siguientes:

1. Una deficiencia genética de las enzimas que metabolizan los fármacos. Lo cual provoca una acumulación de metabolitos, estos a su vez provocan la activación de eosinófilos desencadenando una cascada inflamatoria severa.

2. Antígenos leucocitarios humanos (HLA) específicos que predisponen al paciente a presentar síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.

3. Interacción virus-fármaco asociada con la reactivación viral de herpes virus (VHH-6, VHH-7, VEB y citomegalovirus). (4)

El cuadro clínico se presenta 2-8 semanas (4) posteriores a la ingesta del fármaco desencadenante y se constituye por la presencia de lesiones cutáneas (73-100% de los pacientes) son frecuentemente polimórficas que abarcan más de la mitad de la superficie corporal total. Típicamente, se describe una erupción máculo papular purpúrica, aunque también puede presentarse como pústulas, flictenas, en diana o liquenoides; finalmente se presenta descamación en la etapa de resolución. Otra característica distintiva es el edema facial (76% de los pacientes). Múltiples órganos pueden dañarse en el síndrome de DRESS, sin embargo, las lesiones hepáticas son las más frecuentes (75-94% de los pacientes); y dentro de estas el tipo colestásico es el más prevalente (44%), seguido del tipo mixto (33%) y finalmen- te de tipo hepatocelular (23%). La función renal se ve afectada en el 12-40 % de los pacientes y se recuperará sin secuelas en la mayoría de los casos, sin embargo, también puede evolucionar a nefritis intersticial grave o necrosis tubular aguda. La afectación pulmonar se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes y su presentación abarca desde neumonitis intersticial y pleuritis hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda. La afección cardíaca se presenta en el 4-27% de los pacientes principalmente como miocarditis. Las manifestaciones neurológicas van desde cefalea hasta convulsiones y coma por meningitis o encefalitis. En casos más raros puede haber afectación de otros órganos como páncreas, intestino y bazo. En cuanto a las alteraciones hematológicas la eosinofilia es la más común (66-95% de los pacientes) y la infiltración tisular de estos podrían ser la responsable del daño a órgano blanco. La linfocitosis atípica está presente en el 2767% de los pacientes y la linfadenopatía en el 54%. (3)

El diagnóstico es principalmente clínico, aunque existen múltiples criterios de diagnóstico. Un grupo japonés postuló criterios para diagnosticar el síndrome DRESS (Tabla 1). El diagnóstico oportuno es primordial ya que cuanto antes se retire el fármaco desencadenante, mejor es el pronóstico.

El tratamiento es principalmente de sostén y sintomático; y consiste en corticoides, aunque su eficacia es limitada. También pueden utilizarse otros inmunosupresores, como la ciclosporina. (4)

Caso clínico (desarrollo del tema)

Hombre de 39 años originario y residente de Huayacocotla, Veracruz, sin antecedentes de importancia, quien inició el 10 de septiembre de 2022 con cuadro caracterizado por síntomas generales inespecíficos: astenia, adinamia, mialgia, fiebre, cuantificada en 39 ºC sin predominio de horario, tos productiva con expectoración amarillenta y diarrea. El día 22 de septiembre de 2022 se agregó ictericia generalizada de tegumentos y esclera, asociado a prurito generalizado y rash que inició en muslos y aumentó de forma ascendente hacia tórax y cara; motivo por el cual acudió con médico particular, quien solicitó ultrasonido de hígado y vías biliares. Cabe destacar que el paciente toma por decisión propia Amantadina 50 mg una cápsula cada 8 horas durante 8 días. Al no presentar mejoría y ya que su hermana presentó un cuadro similar posterior al consumo de antiinflamatorio no especificado, decide acudir a la Ciudad de México a la unidad de urgencias del Hospital General Dr. Enrique Cabrera para su valoración. A su ingreso a urgencias se encuentra paciente consciente, orientado, con tinte ictérico generalizado. Se observa placa monomorfa con lesiones tipo máculas confluentes, eritemato-violáceas, mal delimitadas que abarcan cara, cuello, tórax anterior y posterior, la totalidad de los brazos, abdomen anterior y posterior, genitales y muslos anterior y posterior (aproximadamente 77.5% de la superficie corporal total); con descamación secundaria a huellas de rascado en zona interciliar, nariz, mentón y espalda. Abdomen no doloroso, no se palpa hepatomegalia (Figura 1 y 2). Se inicia tratamiento con antipirético y albúmina, soluciones parenterales, calculada a dosis de requerimientos basales y se solicitaron radiografía simple de tórax y abdomen, las cuales se encuentran sin alteraciones. También se recabaron estudios de laboratorio con los siguientes hallazgos:

Se sospecha insuficiencia hepática aguda de origen a determinar y es trasladado al servicio de medicina interna el día 30 de septiembre de 2022 para continuar con su abordaje.

A su llegada a esta unidad se le realizó ultrasonido abdominal el cual reporta hígado de forma y tamaño en situación habitual, con bordes regulares y en el lóbulo derecho hepático en su porción inferior hay líquido, vías biliares sin dilatación, páncreas sonográficamente sin alteraciones, bazo aumentado de tamaño, concluyendo hígado graso y esplenomegalia. Se recaban los siguientes laboratorios: gasometría venosa de control con PH 7.25, PCO2 14, PO2 65, HCO3 6.1, EB -21, lactato 7.9, saturando al 88%, leucocitos 57.5, neutrófilos 44, linfocitos 6.2, monocitos 2.2, eosinófilos 4.6, hb 14, plaquetas 157, glucosa 101, urea 205, cr 5.7, Na 126, K 6.49, Ca 6.2, corregido 7.3, Mg 2.5, BT 39.1, BD 18, ALT 1319, DHL 1967, CPK 224, MB 67, ácido úrico 13, PT 3.4, albúmina 2.23, PCR 11.9. Examen general de orina proteínas 100 mg/dl, leucocitos 9-12, eritrocitos 3-5, bacterias abundantes. Radiografía de abdomen con distensión de asas intestinales, no se observan niveles hidroaéreos.

Se integran los diagnósticos de falla hepática aguda (elevación de bilirrubinas y transaminasas) y falla renal por probable nefritis tubulointersticial (elevación de BUN, creatinina, acidosis metabólica y presencia de proteinuria y sedimento activo en orina), cronología de síntomas se sospecha de síndrome de DRESS con afección hepática y renal grave, cuenta con Regi SCAR 7 puntos, J-SCAR 5, por lo cual se inicia tratamiento con metilprednisolona (125 mg/d) esperando disminuir el proceso inflamatorio y limitar daño hepático.

Se realizó biopsia de piel de aproximadamente 1 x 1 cm de piel de la región anterior del muslo derecho, la cual se envía al servicio de patología en la cual se reporta infiltrado inflamatorio perivascular superficial compuesto principalmente por linfocitos. La erupción cutánea podría corresponder a las infiltraciones de células inflamatorias y el daño de la pared vascular en los hallazgos histopatológicos de la biopsia de piel (Figura 3).

El 2 de octubre de 2022 presenta anuria y elevación de los azoados, con lo cual integra criterios para iniciar manejo con terapia sustitutiva de la función renal, en esta unidad solo se cuenta con diálisis peritoneal, por lo cual se solicita tiempo quirúrgico para colocación de catéter Tenckhoff; sin embargo, el 3 de octubre de 2022 a las 2:00 horas presentó paro cardiorrespiratorio. Se realizaron maniobras de reanimación avanzada, brindándole 5 ciclos, así como 2 ámpulas de adrenalina; sin presentar retorno a la circulación espontánea.

Discusión

El síndrome de DRESS es una reacción idiosincrásica, lo que significa que es impredecible y puede afectar a cualquier persona que tome un determinado medicamento. Se ha observado que la incidencia del síndrome de DRESS varía según la población y el país, y que puede estar influenciada por factores genéticos y ambientales. Algunas estadísticas globales indican que la incidencia del síndrome de DRESS oscila entre 1/1000 y 1/10.000 pacientes expuestos a medicamentos, y que su prevalencia es más alta en poblaciones asiáticas, como la japonesa, coreana y china, en las que se ha observado una incidencia de hasta 1/1.000 pacientes expuestos a medicamentos. Por otro lado, se ha identificado una mayor frecuencia de casos en pacientes con enfermedades crónicas como el VIH y la hepatitis. Además, algunos medicamentos están más relacionados con el síndrome de DRESS que otros, como antiepilépticos, antibióticos y antinflamatorios no esteroideos. (1,2,3)

El síndrome de DRESS es una enfermedad compleja y su fisiopatología aún no se comprende completamente. Sin embargo, se cree que es el resultado de una reacción inmunitaria exagerada a un fármaco o a una infección viral.

La hipótesis actual sugiere que la activación de células T específicas para el fármaco o el virus lleva a la liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios, lo que provoca la migración de eosinófilos y linfocitos a los tejidos afectados. Los eosinófilos producen mediadores inflamatorios que dañan los tejidos y contribuyen al desarrollo de las manifestaciones clínicas del síndrome de DRESS.

Se cree que la interacción entre el fármaco o el virus y las células inmunitarias puede desencadenar una reactivación del virus del herpes humano 6 (HHV-6) en algunos pacientes. La infección por HHV-6 puede contribuir a la exacerbación de la respuesta inmunitaria y al desarrollo de las manifestaciones clínicas del síndrome de DRESS.

El hígado es el órgano más comúnmente afectado en el síndrome de DRESS. Se cree que la lesión hepática es el resultado de la activación de células T específicas del fármaco o el virus, la liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios, y la infiltración de eosinófilos y linfocitos en el hígado. En algunos casos, la lesión hepática puede progresar a una insuficiencia hepática grave y potencialmente mortal. (2)

Los pacientes pueden presentar una amplia variedad de síntomas y signos, y que puede afectar a diferentes órganos del cuerpo. Algunos de los síntomas y signos más comunes del síndrome de DRESS incluyen:

• Fiebre

• Erupción cutánea generalizada

• Linfadenopatía (aumento del tamaño de los ganglios linfáticos)

• Edema (inflamación) facial

• Afectación hepática (ictericia, aumento de las enzimas hepáticas)

• Afectación renal (aumento de la creatinina en sangre)

• Afectación pulmonar (tos, dificultad respiratoria)

• Eosinofilia (aumento de los eosinófilos en sangre)

Es importante tener en cuenta que los síntomas y signos pueden variar de una persona a otra, y que pueden aparecer en diferentes momentos después de la exposición al medicamento desencadenante.

El diagnóstico del síndrome de DRESS es difícil, ya que presenta síntomas y signos que se traslapan con otras enfermedades y puede ser confundido con otras reacciones adversas a medicamentos. No obstante, existen algunos criterios diagnósticos que pueden ayudar a identificar el síndrome de DRESS. Los criterios diagnósticos más utilizados son los de RegiSCAR, que se basan en la presencia de ciertos síntomas y signos, así como en la exclusión de otras posibles causas (Tabla 1). Es importante destacar que no es necesario cumplir todos los criterios para el diagnóstico del síndrome de DRESS, y que el diagnóstico debe ser realizado por un médico experimentado en el manejo de reacciones adversas a medicamentos. (4,5)

El tratamiento del síndrome de DRESS debe ser individualizado en función de la gravedad de los síntomas y signos y del órgano afectado. La retirada del fármaco sospechoso es esencial en todos los casos, pero puede ser insuficiente en casos graves o en los que la sintomatología persiste. En general, el tratamiento del síndrome de DRESS se basa en el uso de corticosteroides y, en casos graves, se puede considerar el uso de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o plasmaféresis. La dosis y la duración del tratamiento con corticosteroides dependen de la gravedad del síndrome, pero generalmente se recomienda una dosis alta de prednisona (1-2 mg/kg/día) durante varias semanas, seguida de una reducción gradual. Además, el tratamiento de soporte puede ser necesario para tratar complicaciones como la insuficiencia hepática, renal o pulmonar. En algunos casos, puede ser necesario el trasplante de órgano. Es importante tener en cuenta que el síndrome de DRESS puede tener una evolución prolongada, con una duración media de los síntomas de 6 semanas a 3 meses, y que puede haber recaídas después de la suspensión del tratamiento. (1,2,5)

Es importante tener en mente que esta entidad es grave y potencialmente mortal que puede llevar a diversas complicaciones, que incluyen:

1. Insuficiencia hepática: es una de las complicaciones más graves del síndrome de DRESS y puede requerir trasplante hepático en casos graves.

2. Insuficiencia renal: puede ser causada por nefritis intersticial o glomerulonefritis, y puede requerir diálisis o trasplante renal.

3. Insuficiencia respiratoria: el síndrome de DRESS puede causar neumonitis intersticial aguda, lo que puede llevar a la insuficiencia respiratoria.

4. Complicaciones cardiovasculares: pueden incluir miocarditis, pericarditis y arritmias.

5. Complicaciones hematológicas: pueden incluir anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia y eosinofilia persistente.

6. Infecciones secundarias: los pacientes con síndrome de DRESS son vulnerables a infecciones secundarias debido a la supresión del sistema inmunológico.

7. Complicaciones neurológicas: pueden incluir encefalitis, meningitis, convulsiones y alteraciones del estado mental. (1,2,5)

Algunos estudios han reportado tasas de mortalidad del 10-20% en pacientes con síndrome de DRESS. La insuficiencia hepática es la complicación más grave y se asocia con una tasa de mortalidad del 20-30%. (5)

Conclusiones

El síndrome de DRESS es una reacción inmunológica que puede presentar una amplia variedad de síntomas y signos; que pueden confundirse con una gran variedad de entidades. Aunque es relativamente rara y poco estudiada es importante saber diagnosticarla y tratarla a tiempo. En este padecimiento es de crucial importancia limitar el daño en la mayor medida posible para evitar las complicaciones potencialmente mortales. Finalmente, es necesario resaltar la importancia de los reportes de caso que son de sumo interés para el estudio y tratamiento ya que no existen grandes consensos que estandarice el abordaje diagnóstico y de tratamiento.

Agradecimientos

Agradecemos a todo el personal de los servicios de Medicina Interna y Patología del Hospital General Dr. Enrique Cabrera por hacer posible este trabajo. Se aclara que ninguno de los autores involucrados en la realización de este reporte tienen ningún tipo de conflictos de interés y el propósito de este es únicamente académico.

Financiación

Esta investigación no ha recibido ninguna subvención específica de organismos públicos, comerciales o del sector. Sin ánimo de lucro.

Referencias

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2. Kardaun SH, Sidoroff A, Valeyrie-Allanore L, et al. Variability in the clinical pattern of cutaneous sideeffects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol. 2007;156(3):609-611.

3. Kim SH, Kim M, Lee KW, et al. Incidence, etiology and outcomes of drug-induced hypersensitivity syndrome in Korea. Allergy Asthma Immunol Res. 2014;6(5):410-415.

4. Shiohara T, Iijima M, Ikezawa Z, Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. Br J Dermatol. 2013; 169(3): 667-9.

5. Cacoub P, Musette P, Descamps V, Meyer O, Speirs C, Finzi L, et al. The dress syndrome: A literature review. The American Journal of Medicine. 2011;124(7):588–97.

6. Miyagawa F, Asada H. Current perspective regarding the immunopathogenesis of druginduced hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DIHS/ dress). International Journal of Molecular Sciences. 2021;22(4):2147.

7. Cho Y, Yang C, Chu C. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System. International Journal of Molecular Sciences. 2021Feb21;

8. SONAL CHOUDHARY, McLEOD MICHAEL, TORCHIA DANIELE, ROMANELLI PAOLO. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome. The Journal of Clinical Aesthetic Dermatology. 2013Jun;6(6):31–7.