SIMI 2019 - Innovación en Medicina

DIAGNOSTICO JOURNAL AGOSTO 2019

LATINOAMÉRICA

SIMI 2019 SEMANA DEL INTERVENCIONISMO MÍNIMAMENTE INVASIVO 28 al 30 de agosto • Alvear Palace Hotel Buenos Aires • Argentina

INNOVACIÓN EN MEDICINA

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A mis queridos Colegas y Amigos

les doy mi más cordial BIENVENIDA! Es para mí un honor y un verdadero privilegio invitarlos nuevamente a participar de una nueva edición de la Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo -SIMI XXVIII- , que compartiremos desde el 28 al 30 de agosto de 2019 en la acogedora Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Este año, como siempre, volveremos a encontrarnos con la intención de compartir nuestra experiencia y así intentar extender el horizonte del nuestro conocimiento.

La organización del evento, que cuenta con el auspicio de la Asociación Argentina de Ataque Cerebral, la Asociación Argentina de Neuro-radiología Intervencionista, FENERI y la Clínica La Sagrada Familia, estará a cargo como desde hace más de 25 años del Instituto Médico ENERI. Tendremos el honor de contar, como es ya nuestra modalidad educativa, con un acreditado cuerpo de Profesores Invitados provenientes de Europa, Asia, América del Norte y Latinoamérica. Entre todos analizaremos los nuevos conocimientos, experiencias e innovaciones de cada área, para poder trasladar dichos conceptos a todos nuestros pacientes del mundo entero.

Esta nueva edición del SIMI será una oportunidad excepcional para presentar a toda la comunidad científica los nuevos desarrollos en el tratamiento del Ataque Cerebro-vascular, las perspectivas futuras en Neuro-intervencionismo, así como los avances más destacados de la Neuro-radiología diagnóstica y terapéutica.

Además, durante el Congreso se abordarán temas centrales de alto impacto en Neuro-cardiología, las últimas novedades en Enfermedad Vascular y en Radiología Intervencionista mínimamente invasiva para el tratamiento de patologías oncológicas y traumatológicas, así como las últimas innovaciones en cada una de las áreas.

Como es habitual, el SIMI se desarrollará bajo el formato de Conferencias Magistrales, Workshops, Simposios, presentación y discusión de Casos Clínicos y Cursos de Actualización presenciales.

Este amplio formato permitirá a los más de mil asistentes de distintas partes del mundo compartir y apreciar las novedades en el Diagnóstico y Tratamiento Mínimamente Invasivo, lo que posibilitará la planificación de mejoras en la evolución posoperatoria de nuestros pacientes.

Están invitados a este excepcional escenario médicos neurólogos, neurocirujanos, cardiólogos, intensivistas, cirujanos vasculares, médicos clínicos, oncólogos, etc., de la Argentina y del mundo, para compartir estos avances del diagnóstico y la terapéutica endovascular y mínimamente invasiva.

Esperamos tener el verdadero placer de contar con su grata presencia!

Los saluda con la consideración más distinguida,

Prof. Dr. Pedro Lylyk Presidente del Comité Organizador

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COMITÉ ORGANIZADOR Dr. PEDRO LYLYK Directores: Dr. CARLOS INGINO • Lic. CARLOS TORANZO Co-Directores: Dr. Juan Cirio • Dr. L. Ignacio Brusco Secretarios: Dr. Esteban Scrivano • Dr. Javier Lundquist • Dr. Rodolfo Nella Castro • Dr. Jorge Chudyk Coordinadores: Dr. Ivan Lylyk • Dr. Carlos Bleise • Dr. Nicolás Pérez Presidente:

COMITÉ CIENTÍFICO Dra. Graciela Abudara Dr. Matías Alet Dra. Cristina Álvarez Dr. Agustín Apestegui Dra. Valeria Arch Dra. M. Marcela Archer Dra. M. del Carmen Bacqué Dr. Darío Barzola Dr. Ignacio Berra Dr. Carlos Bleise Dr. Raul Borracci Dr. L. Ignacio Brusco Dr. Mariano Buezas Dra. Ma. Laura Caballero Dra. M. Belén Campagno Dr. Christian Caroli Ing. Juan Celis Dr. Marcos Cerón Dr. Marcos Chiarullo Dr. Jorge Chudyk Dr. Juan José Chudyk Dra. Celina Ciardi Dr. Juan Cirio Dr. Daniel Cuatz Dr. Carlos D’ Alotto Dr. Daniel D’ Osvaldo Dr. Aníbal Damonte Dra. Amalia Descalzo Dr. Pablo Diluca Dr. Raúl Domínguez Dr. Daniel Ekizian Dra. María M. Esnaola

EDITORES RESPONSABLES

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Dr. Juan Fanti Dr. Francisco Fasano Dr. Ángel Ferrario Dr. L. Mariano Ferreira Dr. Miguel Ferrer Dra. Andrea Franco Dr. Rafael García Dávila Dr. Mariano Giménez Dr. Francisco González Dr. Aníbal Grangeat Dr. H Gastón Graviotto Dr. Marcelo Halac Dra. Carina Hasbani Dra. Raquel Hidalgo Lic. Carolina Horiszny Dra. Florencia Ingino Dr. Carlos Ingino Dr. Pablo Jalón Dr. Néstor Kizilevsky Dr. Ricardo La Mura Dr. Héctor Lambre Dr. Héctor Lanza Dra. Lucrecia López Dr. Matías López Dr. Javier Lundquist Dr. Iván Lylyk Dr. Pedro Lylyk Dr. Pedro N. Lylyk Dr. Gustavo Maida Dra. Susana Machorro Dr. Pablo Marino Lic. Carlos Maryszczyn

Dra. Ana Muro Dr. Alejandro Musacchio Dr. Rodrigo Muñoz Dr. Rodolfo Nella Castro Dra. Ma. Dolores Nuñez Dra. Carolina Parada Dra. Jazmín Patrosso Dr. Nicolás Pérez Dr. Carlos Perona Dr. Fabián Piedimonte Dr. Mariano Pirozzo Dr. Rodrigo Pratz Dr. Ignacio Previgliano Dr. Juan Pulido Dra. Martha Rajtman Dr. Luis Rodríguez Dr. Mauricio Rousell Dra. Bibiana Rubilar Dra. Rosana Salvático Dr. Esteban Scrivano Lic. Ignacio Stegmann Dra. Mónica Tamashiro Lic. Carlos Toranzo Dr. Luis Trunzo Dr. Christian Van Gelderen Dr. José Vila Dr. Alejandro Villamil Dr. Rene Viso Dra. Verónica Volberg Dra. Diosma Yanuzzio Dra. María C. Ziadi

REVISTA DIAGNÓSTICO

Prof. Dr. Carlos A. Ingino

Barbara Domb

Prof. Dr. Pedro Lylyk

Ezequiel Domb

PROFESORES INVITADOS EXTRANJEROS DANIEL ABUD

HANS HENKES

JOSÉ MANUEL PUMAR

Brasil

Alemania

España

ALEJANDRO BERESTEIN

DANIEL KIM

ANDRII NETLIUKH

Estados Unidos

Estados Unidos

Ucrania

ALESSANDRA BIONDI

NÉSTOR KISILEVSKY

MARC RIBO

Francia

Brasil

España

JUAN CEBRAL

NACI KOCER

HOWARD RIINA

Estados Unidos

Turquia

Estados Unidos

JOSÉ COHEN

GELSON KOPPE

JOSEPH STEELE

Israel

Brasil

Estados Unidos

GYULA GAL

DEMETRIUS LÓPES

AJAY WAKHLOO

Dinamarca

Estados Unidos

Estados Unidos

ILYLA GIPP

ADEL MALEK

Holanda

Estados Unidos

JORGE GUEDES CAMPOS

SHEILA MARTINS

Portugal

Brasil

MATTHEW GOUNIS

VITOR MENDES PEREIRA

Estados Unidos

Inglaterra

RICARDO HANEL

JOSÉ M. MODENESI F.

Estados Unidos

Brasil 5

INNOVACIÓN E INTELIGENCIA ARTIFICAL EN MEDICINA Dr. Carlos A. INGINO, Dr. Pedro LYLYK La inteligencia artificial (IA) ha sido una innovación disruptiva en el mundo de la salud y la medicina.

Además del área de la investigación, la IA puede otorgar soluciones algorítmicas en cuestiones clínicas para ayudar al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes, así como en el reconocimiento por software de patrones visuales en el campo de la radiología y la interpretación de imágenes.

De acuerdo a un estudio biblio-métrico recientemente publicado por Tran y col, el número de investigaciones en aplicaciones de IA en medicina se ha triplicado en los últimos 3 años, con la enfermedad cardíaca y el stroke como dos de los tres tópicos de mayor interés. El potencial de la IA para ayudar en la toma de decisiones clínicas y el manejo del stroke y enfermedades cardíacas es múltiple y está en constante expansión (Figura 1). El desarrollo de la investigación y las publicaciones de las mismas ha tenido especial crecimiento en USA (44.1% de las publicaciones mundiales y el resto dividido en más de 15 países). 1

Figura 1. Cambios en las aplicaciones de la investigación de la IA en stroke y enfermedad cardíaca durante 1991-2018. 1

A modo de ejemplo, podrían mencionarse algunas aplicaciones de “machine learning” (aprendizaje automático) vinculadas a nuestra área de máxima innovación, como son: a) predictores de placas coronarias de alto riesgo o ausencia de coronariopatía mediante bio-marcadores en paciente con sospecha de coronariopatía;2 b) selección de pacientes añosos apropiados para tratamiento endovascular para reducir riesgo de sangrado luego de la trombectomía mecánica;3 c) severidad de la estenosis coronaria y de la magnitud de la isquemia;4-7 d) predicción de la extensión de la secuela luego del stroke.8-12 Mediante el aporte de las bases de datos masivas, de múltiples parámetros y de resultados clínicos, el aprendizaje automático es muy útil para tamizar los datos y detectar patrones que ayudan al diagnóstico, por ejemplo, en pacientes con angina de pecho mediante anotaciones clínicas;13 a predecir la mortalidad de la hemorragia cerebral;14 o a identificar pacientes con insuficiencia cardíaca de los datos de registros electrónicos médicos.15 Otra área de impactante desarrollo es el despegue de 6

la IA robótica.1,16 A medida que la tecnología robótica se traslade al campo de la salud, los beneficios generados impactarán profundamente en diferentes áreas, como es el caso, por ejemplo, de las neuroprótesis, la rehabilitación psicofísca robótica, o las herramientas robóticas para diferentes tipos de cirugía.1,16 La IA se enfrenta a algunos desafíos que trascienden a las especialidades médicas. El manejo de los datos, su utilidad clínica y la confiabilidad de los mismos son de relevante importancia.16-18 El manejo de los datos debe sustentarse en un modelo de recopilación validado, funcionalmente apto y con adecuado resguardo de la confidencialidad. Asimismo, las enfermedades deben contar con grandes bases de datos para su caracterización, que a la vez carezcan de desviaciones o sesgos.19 Otro desafío no menor, es el constante e imprescindible desarrollo tecnológico, que incluye al software y al hardware, y que inevitablemente debe acompañar al crecimiento de la IA en medicina.

Finalmente, el profesional de la salud debe familiarizarse con estos innovadores adelantos mediante la incorporación de los nuevos recursos del conocimiento, que hasta hace muy poco parecían reservados a requerimientos especiales, grupos específicos relacionados al tema o instituciones de dedicación exclusiva.

Bibliografía 1. Tran, BX, Vu GT, Ha GH, et al. Global Evolution of Research in Artificial Intelligence in Health and Medicine: A Bibliometric Study. J Clin Med. 2019;8:360.

2. Bom MJ, Levin E, Driessen RS, et al. Predictive value of targeted proteomics for coronary plaque morphology in patients with suspected coronary artery disease. EBioMedicine.

2019;39:109–117 3. Alawieh A, Zaraket F, Alawieh MB, et al. Using machine learning to optimize selection of elderly patients for endovascular thrombectomy. J NeuroInterv Surg. 2019;11:847–851 4. Wan T, Feng H, Tong C, et al. Automated identification and grading of coronary artery stenosis with X-ray angiography. Comput Methods Programs Biomed. 2018;167:13–22.

5. Van Hamersvelt RW, Zreik M, Voskuil M, et al. Deep learning analysis of left ventricular myocardium in CT angiographic intermediate-degree coronary stenosis improves the diagnostic accuracy for identification of functionally significant stenosis. Eur Radiol.

2019;29:2350–2359 6. Von Knebel Doeberitz PL, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Coronary CT angiographyderived plaque quantification with artificial intelligence CT fractional flow reserve for the identification of lesion-specific ischemia. Eur Radiol. 2019; 29:2378–2387.

7. Hae H, Kang SJ, Kim WJ, et al. Machine learning assessment of myocardial ischemia using angiography: Development and retrospective validation. PLoS Med. 2018;15:e1002693 8. Heo J, Yoon JG, Park H, et al. Machine Learning–Based Model for Prediction of Outcomes in Acute Stroke. Stroke. 2019;50:1263–1265 9. Pinto A, McKinley R, Alves V, et al. Stroke Lesion Outcome Prediction Based on MRI Imaging Combined with Clinical Information. Front Neurol. 2018;9:1060 10. Kemmling A, Flottmann F, Forkert ND et al. Multivariate dynamic prediction of ischemic infarction and tissue salvage as a function of time and degree of recanalization. Br J Pharmacol. 2015;35:1397–1405.

11. McKinley, R.; Hani, L.; Gralla, J.; El-Koussy, M.; Bauer, S.; Arnold, M.; Fischer, U.; Jung, S.; Mattmann, K.; Reyes, M.; et al. Fully automated stroke tissue estimation using random forest classifiers (FASTER). J. Cereb. Blood Flow Metab. 2017, 37, 2728–2741.

12. Lucas, C.; Kemmling, A.; Bouteldja, N.; Aulmann, L.F.; Mamlouk, A.M.; Heinrich, M.P. Learning to Predict Ischemic Stroke Growth on Acute CT Perfusion Data by Interpolating LowDimensional Shape Representations. Front. Neurol. 2018, 9, 989 13. Pakhomov SS, Hemingway H, Weston SA, et al. Epidemiology of angina pectoris: Role of natural language processing of the medical record. Am Heart J. 2007;153:666–673 14. Peng SY, Chuang YC, Kang TW, et al. Random forest can predict 30-day mortality of spontaneous intracerebral hemorrhage with remarkable discrimination. Eur J Neurol.

2010;17:945–950 15. Patel YR, Robbins JM, Kurgansky KE, et al. Development and validation of a heart failure with preserved ejection fraction cohort using electronic medical records. BMC Cardiovasc.

Disord. 2018;18:128 16. Loh E. Medicine and the rise of the robots: A qualitative review of recent advances of artificial intelligence in health. BMJ Lead. 2018;2:59–63 17. Char DS, Shah NH, Magnus D. Implementing Machine Learning in Health Care—Addressing Ethical Challenges. N Engl J Med. 2018;378:981–983.

18. Panch T, Szolovits P, Atun R. Artificial intelligence, machine learning and health systems. J Glob Health. 2018;8:020303 19. Deo RC. Machine Learning in Medicine. Circulation 2015;132:1920–1930.

PROGRAMA CIENTÍFICO BUENOS AIRES STROKE SUMMIT III - SIMI 2019 MIERCOLES 28 DEAGOSTO DE 2019

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

07:00 -19:30

INSCRIPCIÓN

07:15 – 19:30

BUENOS AIRES STROKE SUMMIT III

HOTEL ALVEAR Salón María Antonieta

07:15 - 07:55

CURSO INTENSIVO DE NEURO-ANATOMIA VASCULAR Miércoles • Jueves • Viernes “Neuro-anatomía Vascular Aplicada” Dr. Marcos Chiarullo • Argentina

08:00 - 10:15

STROKE SUMMIT III: STROKE ISQUEMICO I

7:55 - 08:00

“Introducción” Dr. Pedro Lylyk • Argentina

08:00 - 08:15

“Rol del Manejo Pre-Hospitalario de las Emergencias Neuro-vasculares” Dr. Agustín Apestegui • Argentina

08:15 - 08:30

“Biomarcadores Imagenológicos en el ACV Agudo” Dra. Rosana Salvático • Argentina

08:30 - 08:45

“Valor de la Correlación Clínica-Imagenológica para la Toma de Decisiones” Dr. Juan Cirio • Argentina

08:45 - 09:05

“Presente y Futuro de la Revascularización Carotídea en el Stroke Agudo” Dr. Esteban Scrivano • Argentina

09:05 - 09:25

“Fibrinolíticos y Antiagregación en la Terapéutica del ACV Isquémico” Dra. Mónica Tamashiro • Argentina

09:25 - 09:45

“El Día a Día en la Unidad Intervencionista de Stroke” Dr. José M. Pumar • España

09:45 - 10:05

“Resultados del Estudio RESILENT: De la Academia a la Práctica Latino-americana” Dra. Sheila Martins • Brasil

10:05 – 10:15

Comentador Dra. María M. Esnaola • Argentina

10:15 - 10:30

CAFÉ

10:30 - 13:00

STROKE SUMMIT III: STROKE ISQUEMICO II

10:30 - 10:50

“Experiencia de la Iniciativa Ángel en Latino-américa” Dra. Sheila Martins • Brasil

10:50 - 11:10

“Técnicas de Reconstrucción en Lesiones Vasculares Extra a Intracraneales” Dr. José M. Modenesi Freitas • Brasil

11:10 - 11:30

“Inteligencia Artificial: Utilización del JOINT en el Stroke Agudo” Dr. Marc Ribó • España

11:30 - 11:50

“Manejo del ACV en Francia: Perspectivas Futuras” Dra. Alessandra Biondi • Francia

11:50 - 12:10

“Derivación Directa a Angio-Suite para Reducir Tiempos Terapéuticos y Lograr Resultados Clínicos Favorables” Dr. Marc Ribó • España

12:10 - 12:30

“Angioplastía Extra e Intra-craneana en el Stroke” Dr. Pedro Lylyk • Argentina

12:30 - 12:50

“Innovación en el Stroke Isquémico: Del Solitaire al Futuro” Dr. Hans Henkes • Alemania

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

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12:50 - 13:00

“Comentarios” Dr. Mauricio Rousell • Argentina

13:00 - 14:00

ALMUERZO y CONFERENCIAS

13:00 - 13:20

“ESTRATEGIAS DE NEUROPROTECCIÓN EN EL ACV ISQUÉMICO: ¿HAY EVIDENCIA SUFICIENTE?” Conferencista: Dr. Ignacio Previgliano • Argentina “SIMPOSIO INNOVACIÓN I” Presidente: Dr. Pedro Lylyk

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

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13:20 - 13:40

“SÍ, ES POSIBLE UN SILICON VALLEY EN CABA: EXPERIENCIA DEL MODELO ISRAELI” Conferencista: Dr. José Cohen • Israel

13:40 - 14:00

“APORTE DE MICROSOFT EN INTELIGENCIA ARTIFICIAL Y SU APLICACIÓN EN MEDICINA” Conferencista: Lic. Mariana Freire • Argentina

14:00 – 14:15

BREAK

14:15 - 16:45

STROKE SUMMIT III: STROKE ISQUEMICO III

14:15 - 14:35

“Tratamiento Endovascular del ACV Isquémico en el Territorio Posterior” Dr. Ricardo Hanel • USA

14:35 - 14:55

“Manejo del Stroke Agudo: De la Evaluación Pre-hospitalaria a la Rehabilitación” Dr. Demetrius Lópes • USA

14:55 - 15:15

“Estrategias Futuras para el Manejo del ACV Isquémico por Oclusión de Gran Vaso” Dr. Ajay Wakhloo • USA

15:15 - 15:35

“Investigación Pre-clínica en el Tratamiento Multimodal del ACV” PhD. Matthew Gounis • USA

15:35 - 15:55

“Tratamiento Endovascular del Stroke con la Técnica ADAPT” Dr. Daniel Abud • Brasil

15:55 - 16:15

“Avances en el Desarrollo Tecnológico y Evolución del Tratamiento Endovascular” Dr. Carlos Bleise • Argentina

16:15 - 16:35

“Stroke Isquémico: Técnica TRAP para la Trombectomía Mecánica” PhD. Matthew Gounis • USA

16:35 - 16:45

“Comentarios” Dr. Juan Cirio • Argentina

16:45 - 17:00

CAFÉ

17:00 - 19:00

STROKE SUMMIT III: STROKE ISQUEMICO IV

17:00 – 17:20

“Disecciones intra-craneales: Qué, Quién, Cuándo y Cómo. Fisiopatología, Estudio y Tratamiento” Dr. Vitor Mendes Pereira • Canadá

17:20 - 17:40

“Importancia del Primer Paso en la Trombectomía en el Stroke: Consejos y Trucos para Lograrlo con Éxito” Dr. Marc Ribo • España

17:40 - 18:00

“El Futuro en Imágenes Endovasculares” Dr. Demetrius Lópes • USA

18:00 - 18:20

“Cone-Bean CT para la Evaluación Angiográfica de la Aterosclerosis Intracraneana” Dr. Adel Malek • USA

18:20 - 18:45

“Innovaciones y su Potencial Aplicación en el Futuro del Manejo del Stroke Isquémico” Dr. Ajay Wakhloo • USA

18:45 - 19:00

“Comentarios” Dr. Matías Alet • Argentina

20:45 - 23:00

CEREMONIA DE APERTURA - SIMI 2019 - STROKE SUMMIT III

JUEVES 29 DE AGOSTO DE 2019 HOTEL ALVEAR Salón Versailles

07:00 - 19:30

HOTEL ALVEAR Salón María Antonieta

07:15 - 07:55

CURSO INTENSIVO DE NEURO-ANATOMIA VASCULAR Miercoles • Jueves • Viernes “Neuro-anatomía Vascular Angiográfica” Dra. Jorge Chudyk • Argentina

7:55 - 10:30

STROKE SUMMIT III: STROKE HEMORRÁGICO I

07:55 - 08:00

“Introducción” Dr. Pedro Lylyk • Argentina

08:00 - 08:20

“Experiencia Actual con los Nuevos Coils Cubiertos TRELLIX” Dr. Gyula Gal • Dinamarca

08:20 - 08:40

“Estrategias en el Stenting en los Aneurismas de Bifurcación” Dr. José M. Pumar • España

08:40 - 09:00

“Hemodinámia para Analizar la Relación entre las Características Geométricas de la Arteria Portadora y la Incidencia de Aneurismas Cerebrales” Dr. Adel Malek • USA

09:00 - 09:20

“Estudio del Flujo de la Vasculatura Intra-craneal: Métodos y Aplicaciones” Dr. Vitor Mendes Pereira • Canadá

09:20 - 09:40

“Nuevas Indicaciones para el Dispositivo Woven EndoBridge (WEB)” Dr. Alessandra Biondi • Francia

09:40 - 10:00

“HF-OCT para la Evaluación de Dispositivos Intra-saculares” PhD. Matthew Gounis • USA

10:00 - 10:20

“Tratamiento Endovascular de Aneurismas Gigantes” Dr. Naci Kocer • Turquía

10:20 - 10:30

“Comentarios” Dr. Angel Ferrario • Argentina

10:30 - 10:45

CAFÉ

10:45 - 13:00

STROKE SUMMIT III: STROKE HEMORRÁGICO II

10:45 - 11:05

“Malformaciones AV Durales: Ventajas y Desventajas del Tratamiento Arterial y Venoso” Dr. José M. Modenesi Freitas • Brasil

11:05 - 11:25

“Modificación de Superficie para Reducir la Trombogenicidad de los Diversores de Flujo” PhD. Matthews Gounis • USA

11:25 - 11:45

“Hipertensión Venosa Intracraneal: Indicaciones para el Tratamiento Endovascular” Dr. Vitor Mendes Pereira • Canadá

11:45 - 12:05

“Experiencia Inicial en el Tratamiento Aneurismático con Stent-coiling con Dispositivo Neuroform Atlas con Diseño de Celdas Abiertas” Dr. Adel Malek • USA

12:05 - 12:25

“Tratamiento Combinado en una Etapa de MAVs Cerebrales” Dr. Naci Kocer • Turquía

12:25 - 12:45

“Tratamiento Endovascular de la Hidrocefalia: Dispositivo eShunt” Dr. Adel Malek• USA

12:45 - 13:00

Comentador Dr. Gelson Koppe • Brasil

13:00 - 14:00

ALMUERZO y CONFERENCIAS

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

INSCRIPCIÓN

BUENOS AIRES STROKE SUMMIT III

“SIMPOSIO INNOVACIÓN II” Presidente: Dr. Pedro Lylyk 13:00 - 13:30

“SIMPOSIO PHILIPS” “EXPANDIENDO EL ROL DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN NEURO-IMÁGENES” Conferencista: Dr. Ilyla Gipp • Holanda

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HOTEL ALVEAR Salón Versailles

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

10

13:30 - 14:00

“SIMPOSIO SIEMENS” “ROL DE LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL APLICADA A LAS IMÁGENES” Conferencista: Ing. Juan F. Celis • Argentina

14:00 – 14:15

BREAK

14:15 - 16:45

STROKE SUMMIT III: STROKE HEMORRAGICO III

14:15 - 14:35

“Tratamiento Endovascular de Aneurismas Intracraneanos de Territorio Posterior” Dr. Ricardo Hanel • USA

14:35 - 14:50

“Sucesivas Generaciones de Diversores de Flujo: Tratamiento de Superficie” Dr. Pedro Lylyk • Argentina

14:50 - 15:05

“Aneurismas Cerebrales: de la Reconstrucción Vascular a la Modificación del Flujo” Dr. Naci Kocer • Turquía

15:05 - 15:25

“Mi Experiencia en Shunt Durales AV Asociados a AI Distales: Epidemiología, Presentación Clínica, Manejo y Resultados” Dr. Ajay Wakhloo • USA

15:25 - 15:40

“Experiencia con la Modificación de Superficie y el Dispositivo PIPELINE SHIELD” Dr. Demetrius Lópes • USA

15:40 - 15:55

“Tratamiento de Superficie en Dispositivos para Terapia Endovascular del ACV Hemorrágico” Dra. Hans Henkes • Alemania

15:55 - 16:15

“Nuestra Experiencia con Nuevo Dispositivo Puente Neqstent” Dr. Gyula Gal • Dinamarca

16:15 - 16:35

“Innovaciones y su Potencial Aplicación en el Futuro del Manejo del Stroke Hemorrágico” Dr. Ajay Wakhloo • USA

16:35 - 16:45

“Comentarios” Dr. Francisco Mena • Chile

16:45 - 17:00

CAFÉ

17:00 - 19:30

STROKE SUMMIT III: STROKE HEMORRAGICO IV

17:00 - 17:20

“Tratamiento Endovascular de MAVs por vía Intravenosa” Dr. Daniel Abud • Brasil

17:20 - 17:40

“Tratamiento de Aneurismas Cerebrales Distales con FD” Dr. Naci Kocer • Turquía

17:40 - 18:00

“Embriología de las Malformaciones AV” Dr. Gelson Koppe • Brasil

18:00 - 18:20

“Experiencia Inicial con el Nuevo Diversor de Flujo Intra-sacular CONTOUR” Dr. Gyula Gay • Dinamarca

18:20 - 18:40

“Manejo de la Depresión y el Deterioro Cognitivo en el Paciente Cerebro-vascular” Dr. L. Ignacio Brusco • Argentina

18:40 - 19:00

“Comentarios” Dra. Raquel Hidalgo • Brasil

HOTE

VIERNES 30 DE AGOSTO DE 2019 HOTEL ALVEAR Versailles HOTEL Salón ALVEAR HOTEL ALVEAR Salón María Antonieta

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

07:00 - 19:00

BUENOS AIRES STROKE SUMMIT III 07:15 - 07:55

CURSO INTENSIVO DE NEURO-ANATOMIA VASCULAR Miércoles • Jueves • Viernes “Neuro-anatomía Vascular Quirúrgica” Dr. Mariano Pirozzo • Argentina

07:55 – 09:45

SIMPOSIO “ONCOLOGÍA INTERVENCIONISTA”

08:00 - 08:20

“Inteligencia Artificial en Oncología Percutánea” Dr. Mariano Giménez • Argentina VIDEOCONFERENCIA

08:20 - 08:40

“Útero y Próstata: el Yin y el Yang de la Embolización Pélvica” Dr. Néstor Kizilevsky • Brasil

08:40 - 09:00

“Cirugía Robótica en Procedimientos Endovasculares” Dr. Daniel Kim • USA

09:00 - 09:20

“Embolia Pulmonar en pacientes oncológicos: Nueva generación de Filtros de Vena Cava” Dr. Joseph Steele • USA

09:20 - 09:40

“Neuro-oncología Intervencionista por Cateterismo Superselectivo Intracerebral” Dr. Howard Riina • USA VIDEOCONFERENCIA

09:40 - 10:00

“Inmunoterapia y Radiología Intervencionista (Crio-ablación)” Dr. Joseph Steele • USA

10:00 - 10:20

“Nueva Generación de los Sistemas Robóticos para Cirugía “ Dr. Daniel Kim • USA

10:20 - 10:30

“Comentarios” Dr. Eduardo Huertas • Argentina

10:30 - 10:45

CAFÉ

10:45 - 13:00 HOTEL ALVEAR Salón Versailles

INSCRIPCIÓN

SIMPOSIO “AVANCES EN NEURO-CARDIOLOGIA VASCULAR”

10:45 - 11:05

“Estrategias Terapéuticas Endovasculares para la Enfermedad Aórtica Compleja” Dr. Mariano Ferreira • Argentina

11:05 - 11:25

“Paciente con Enfermedad Carotídea y Enfermedad Coronaria: A Cuál Trato Primero?”

Dr. Marcelo Halac • Argentina

11:25 - 11:45

“Manejo Endovascular de las Lesiones Carotídeas en Tándem en el ACV Isquémico” Dr. Javier Lundquist • Argentina

11:45 - 12:05

“Nuestra Experiencia en el Manejo de Pacientes con FOP y ACV Isquémico” Dr. Carlos Ingino • Argentina

12:05 - 12:25

“Oclusión Percutánea de la Orejuela Izquierda: Indicaciones y Resultados” Dr. Aníbal Damonte • Argentina

12:25 - 12:45

“Enfermedad Micro-vascular en el Enfermo Cardiológico y Neurológico” Dr. Christian Caroli • Argentina

12:50 - 13:00

“Comentarios “ Dr. José Vila • Argentina

13:00 - 14:00

ALMUERZO y CONFERENCIAS “SIMPOSIO INNOVACIÓN III” Presidente: Dr. Pedro Lylyk

13:00 - 13:30

“CARDIOIMÁGENES EN NEUROCARDIOLOGÍA” Conferencista: Dra. M. Cecilia Ziadi VIDEOCONFERENCIA

11

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

HOTEL ALVEAR Salón María Antonieta

HOTEL ALVEAR Salón Régence

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13:30 - 14:00

“INNOVACIÓN EN NEUROCARDIOLOGÍA” Conferencista: Dr. Ignacio Berra

14:00 – 14:15

BREAK

14:15 - 16:30

SIMPOSIO DE LA MUJER

14:15 - 14:20

“Introducción” Dra. Amalia Descalzo • Argentina

14:20 - 14:40

“Miomas Uterinos: Alternativas de Tratamiento Mínimamente Invasivo” Dra. Cristina Álvarez • Argentina

14:40 - 15:00

“Enfermedad Cerebro Vascular: ACV en la Mujer” Dra. Celina Ciardi • Argentina

15:00 - 15:20

“Factores de Riesgo Convencionales y no Convencionales en la Mujer” Dra. Verónica Volberg • Argentina

15:20 - 15:40

“Sexualidad en el Climaterio” Dra. Marta Rajtman • Argentina

15:40 - 16:00

“Rol de la Ecografía y Doppler en el Estudio de la Fertilidad Femenina” Dra. Cristina Álvarez • Argentina

16:00 - 16:20

“Enfermedad Renal en la Mujer: El Futuro del Trasplante de Órganos en la Argentina” Dra. María del Carmen Bacqué • Argentina

16:20 - 16:40

“Manejo Actual de los Trastornos Trombóticos en la Mujer” Dra. Mónica Tamashiro • Argentina

16:40 - 17:00

“Mareo y Vértigo: Indicaciones Diagnósticas y Terapéuticas” Dra. Lucrecia López • Argentina

17:00 - 17:15

“Comentarios” Dra. Amalia Descalzo • Argentina

08:00 - 13:00

SIMPOSIO “TERAPIA MINI-INVASIVA EN PATOLOGÍA DE COLUMNA”

08:00 - 08:30

“Imágenes de TC y RM en Patología de Columna y Médula” Dra. Rosana Salvático • Argentina

08:30 - 09:00

“Cirugía Mínimamente Invasiva y Balance Sagital” Dr. Pablo Jalón • Argentina

09:00 - 09:30

“ Terapia Mini-Invasiva del Espacio Intervertebral” Dr. Aníbal Grangeat • Argentina

09:30 - 10:00

“Rol Actual de la Instrumentación Percutánea” Dr. Francisco Fasano • Argentina

10:00 - 10:15

“Comentarios y Discusión” Dr. Pablo Marino • Argentina

10:15 – 10:30

CAFÉ

10:30 - 11:00

“Tratamiento Percutáneo de la Patología de Columna” Dr. Germán Abdo • Ecuador

11:00 - 11:30

“Nuevos Paradigmas de Neuromodulación del Dolor Lumbar Crónico” Dr. Fabián Piedimonte • Argentina

11:30 - 12:00

“Terapia de Células como Medicación Biológica en Lesiones Sub-Agudas y Crónicas del SNC” Dr. Gustavo Moviglia • Argentina

12:00 - 12:45

“Estado del Arte en Cirugía de Columna Mínimamente Invasiva” Dr. Daniel Kim • USA

12:45 - 13:00

“Comentarios y Discusión” Dr. Pablo Marino • Argentina

08:00 - 16:30

CURSO AVANZADO DE ECOGRAFÍA Y DOPPLER

08:00 - 08:30

“Eco-Doppler de Vasos del Cuello en la Evaluación Vascular” Dr. Francisco Lamus • Colombia

HOTEL ALVEAR Salón Régence

08:30 - 09:00

“Ecografía y Doppler Oftálmico en la Evaluación de las Arterias Intraorbitarias.

Membranopatías” Dra. Valeria Arch • Argentina

09:00 - 09:45

“Utilidad del Doppler Trans-craneano en el ACV” Dr. Ignacio Previgliano • Argentina

09:45 - 10:15

“Doppler Renal en la HTA y Estenosis Arterial Renal” Dra. Carla Donaldson • Argentina

10:15 – 10:30

CAFE

10:30 - 11:00

“Eco-Doppler en la Evaluación del Sistema Espleno-portal” Dra. Susana Machorro Marval • Venezuela

11:00 - 11:30

“Ventajas y Desventajas del Estudio de Eco-Doppler de Aorta Abdominal” Dra. Carolina Parada • Bolivia

11:30 - 12:00

“Eco-Doppler Venoso en la Patología Pelviana” Dra. Ma. Belén Campagno • Argentina

12:00 - 12:30

“Eco-Doppler Prostático” Dr. Juan Fanti • Argentina

12:30 - 13:00

“Eco-Doppler Arterial de Miembros Inferiores” Dra. Carina Hasbani • Argentina

13:00 – 14:00

ALMUERZO

14:00 - 14:30

“Doppler Venoso de Miembros Inferiores” Dr. Carlos D`Alotto • Argentina

14:30 - 15:00

“Doppler Venoso en Patología Trombótica de Miembros Inferiores” Dra. Ma. Belén Campagno • Argentina

15:00 - 15:30

“Doppler Cardíaco en Valvulopatías” Dr. Francisco González • Argentina

15:30 - 16:00

“Indicaciones del Eco-Doppler Cardíaco Trans-esofágico” Dr. Marcos Cerón • Argentina

16:00 - 16:15

“Comentarios” Dra. Diosma Yanuzzio • Argentina

17:00 - 19:05

CURSO PARA TÉCNICOS, KINESIÓLOGOS Y ENFERMEROS

17:00 - 17:05

“Introducción” Lic. Carlos. Maryszczyn • Argentina

17:05 - 17:25

“Hemorragia Subaracnoidea: Manejo del Paciente con Vasoespasmo“ Lic. Darío Quirós • Argentina

17:25 - 17:45

“Comportamiento de la PIC y Presión de Perfusión durante la Selección de PEEP en Pacientes con Lesión Cerebral Aguda y Síndrome de Distrés Respiratorio” Lic. Karen Torres • Argentina

17:45 - 18:05

“Técnicas de Resonancia 3T Utilizadas en STROKE “ Lic. Valeria Selva • Argentina

18:05 - 18:25

“Actualidad en el tratamiento de aneurisma de Aorta Complejo” Tr. Roberto D´Agosto • Argentina

18:25 - 18:45

“Evaluación del Delirium y el Dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos” Lic. M. Victoria Saíno • Argentina

18:45 - 19:05

“Evolución en el Tratamiento del ACV Isquémico “ Dr. Ivan Lylyk • Argentina

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SÁBADO 31 DE AGOSTO DE 2019 HOTEL ALVEAR

HOTEL ALVEAR Salón Versailles

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BUENOS AIRES STROKE SUMMIT III 09:00 - 16:00

SIMPOSIO “SILAN 2019”

09:00 – 09:30

“Estudio RESILENT: Influencia en Latino-américa” Dra. Raquel Hidalgo • Brasil

09:30 – 10:00

“Cómo Organizar una Unidad de Stroke“ Dr. Eduardo Wajnberg • Brasil

10:00 – 10:30

“Indicaciones para el Tratamiento de la Enfermedad Carotídea” Dr. Leandro Has • Brasil

10:30 – 10:45

CAFE

10:45 - 11:15

“Comprendiendo Mejor las Disecciones Extra e Intra-craneanas: Indicaciones Terapéuticas“ Dr. Gelson Koppe • Brasil

11:15 - 11:45

“Panorama Actual del Neuro-Intervensionismo en Méjico“ Dr. Omar Pichardo • Méjico

11:45 - 12:15

“Tratamiento Endovascular de Aneurismas Blister-Like“ Dr. Jorge Chudyk • Argentina

12:15 - 12:45

“Indicaciones y Resultados del Tratamiento Endovascular en Aneurismas de Bifurcación“ Dr. René Viso• Venezuela

12:45 - 13:45

“Presentación de Casos Clínicos. Experiencias y Debates” Becarios y ExBecarios de Latino-américa

14:00 – 16:00

ALMUERZO DE CAMARADERÍA

CASO CLÍNICO I ACV ISQUÉMICO CARDIOEMBÓLICO CON EMBOLIA PARADOJAL. Autores: Pedro LYLYK, Juan CIRIO, Celina CIARDI, Pablo LAMMERTYN, Iván LYLYK, Pablo DILUCA, Esteban SCRIVANO, José VILA, Carlos INGINO

Varón de 58 años, ex tabaquista, con antecedentes de ACV isquémico embólico occipital izquierdo en 2014, sin secuelas del mismo en la actualidad.

El 14-08-18 fue encontrado por familiar en su domicilio a las 08:00 hs con debilidad de hemicuerpo izquierdo y disartria, con ultima hora visto bien 00:00 hs.

Ingresó a nuestra Institución a las 9:47 hs con NIHSS de 15. Se realizó RM de encéfalo con protocolo para ACV que evidenció: lesión cortico-subcortical y fronto-temporo-insular con compromiso de corona radiata y núcleo caudado derecho que restringe en secuencia de difusión (Imágenes A y B), con mismatch DWI-FLAIR (Imágenes A y C) y mismatch DWI- perfusión (Imágenes A y D vs. C, D y E).

El volumen estimado del core fue de 72 ml.

Se decidió realizar angiografía digital, que comprobó trombo en arteria Carótida Interna intracraneal y M1 derechas (Imágenes G a L), por lo que se realizó trombectomía con stent retriever (post 1er pasada de dispositivo, imagen G; A B post 2da pasada, imagen H). Se obtuvo un TICI 2B, mientras que el TICI inicial fue 0.

Los tiempos desde el comienzo del cuadro para este paciente fueron: inicio ACV-reperfusión D E 672 min; puertareperfusión 85 min.

Durante su internación, se comprobó por ecocardiograma transesofágico la presencia de Foramen Oval Permeable (FOP) de 6 mm con pasaje franco de burbujas de derecha a izquierda con maniobra de Valsalva. Además, por eco-Doppler venoso se constató trombosis venosa profunda en región gemelar de miembro inferior derecho, y por Doppler transcraneano se confirmó el shunt de derecha a izquierda.

El paciente evolucionó favorablemente, con NIHHS de 3 a las 24 hs y escala de Ranking modificada de 1 a los 3 y 12 meses; durante el seguimiento no presentó complicaciones adicionales.

Se decidió en un segundo tiempo, el cierre de FOP con dispositivo Amplatzer, procedimiento que se realizó a los 15 días sin complicaciones (Imagen I).

C

F

15

COMENTARIOS Aunque en condiciones normales el FOP se cierra en forma espontánea al nacer, un 25% permanece permeable en el adulto. Dada la alta prevalencia del FOP en el ACV criptogénico (más del 50% comparado con grupos controles), esta comunicación interauricular se ha considerado responsable en muchos ACV en este grupo.

El cierre percutáneo del FOP post ACV fue ampliamente debatido en las recientes dos décadas.

Si bien las opciones terapéuticas sugeridas para prevención del ACV son el tratamiento médico (anticoagulación) o el cierre percutáneo del FOP, recientes estudios randomizados con varios años de seguimiento demostraron el beneficio de esta segunda opción.(1) El ecocardiograma Doppler transesofágico (ETE) con burbujas (solución salina agitada) más maniobra de Valsalva se considera el gol standard para el diagnóstico del shunt de derecha a izquierda.(2) La sensibilidad es del 65%, pero la especificidad es del 100%, y además permite reconocer las características anátomo-funcionales del FOP (extensión del canal y magnitud del orificio), datos de relevancia para la toma de decisiones en ciertos pacientes. La clasificación internacional aceptada para la presencia de burbujas en el ETE es: ausencia de burbujas,

grado 0; menos de 10 burbujas, grado 1; menos de 20 burbujas, grado 2; más de 20 burbujas, grado 3.(3) El Doppler transcraneano es el otro estudio por imágenes que debe ser utilizado en la evaluación de estos pacientes. La confirmación de un patrón de shunt acentuado (hits) marcará una relación positiva entre el FOP y el ACV. Los pacientes de bajo riesgo y luego de un primer evento pueden tener indicación de tratamiento médico (antiagregación con o sin anticoagulación.(4) No obstante, el incremento del riesgo de sangrado mayor reportado con esta terapéutica está entre el 1.5-2.2%, y el beneficio de la antiagregación no está confirmado.(5) En 2016, FDA aprobó al dispositivo Amplatzer para el cierre percutáneo del FOP. El estudio RESPECT, con seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con este dispositivo vs. anticoagulación mostró el beneficio del cierre en la prevención del ACV, con disminución del sangrado mayor.(1) Distintos metaanálisis confirmaron el beneficio del cierre del FOP, especialmente en el grupo de pacientes post ACV, menores de 60 años y sin otros factores de riesgo.(6,7)

Figuras: G

H

BIBLIOGRAFÍA 1. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-Term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after Stroke. N Engl J Med. 2017;377:1022–1032

I

2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke.

2013;44:870–947

J

K

L

3. Anzola GP, Morandi E, Casilli F, et al. Different degrees of rightto-left shunting predict migraine and stroke. Off J Am Acad Neurol.

2006;66:765-767 4. Dalen JE, Alpert JS. Cryptogenic strokes and patent foramen ovales: what’s the right treatment? Am J Med. 2016;129:1159–1162 5. Homma S. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in cryptogenic Stroke study. Circulation. 2002;105:2625– 2631.

Amplatzer

M

N

Ñ

6. Darmoch F, Al-Khadra Y, Soud M, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Cerebrovasc Dis. 2018;45(3–4):162–169 7. Darmoch F, Al-Khadra Y, Moussa Pacha H, et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Avicenna J Med. 2019;9:86

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18

CASO CLÍNICO II ACV ISQUÉMICO EN NONAGENARIOS. Autores: Pedro LYLYK, Juan CIRIO, Celina CIARDI, Carolina ARDOHAIN, Pedro N. LYLYK, Rodrigo MUÑOZ, Javier LUNDQUIST, Carlos INGINO

Paciente femenina de 91 años, con antecedentes de hipertensión arterial, probable FA no anti-coagulada, osteoporosis, reemplazo total de cadera hace 20 años, alergia al iodo y epilepsia controlada con fármacos.

La descripción familiar indicaba que se trataba de una paciente auto-válida. Fue encontrada por familiares a las 10:45 hs en el suelo de su domicilio con estigmas de traumatismo, con última vez vista asintomática, 9:00 hs.

Ingresó a Clínica Sagrada Familia a las 13:11 hs con cuadro de mutismo y hemiparesia severa derecha

de inicio incierto. El NIHSS de ingreso fue de 24 puntos; signos vitales: TA 180/73 mm Hg, FC 91 lpm; ECG con ritmo de FA, sin otra alteración del trazado.

Medicación al ingreso: AAS, amiodarona y drogas antihipertensivas.

Se realizó RMN de encéfalo con protocolo Stroke (13:38 hs) que evidenció lesión focal lenticulocapsular e insular izquierda, con restricción en secuencia de difusión (Imagen A) y caída en el ADC (Imagen B), compatible con lesión isquémica de reciente comienzo. Además, se constató mismatch DWI/FLAIR (Imagen C) y SWI con imagen elongada de baja señal en M1 izquierdo compatible con trombo (Imagen F).

La angio-RMN de vasos intracraneanos confirmó

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oclusión a nivel de M1 izquierda proximal (Imagen E), mientras que en secuencia FLAIR se observaron vasos hiperintensos compatibles con vasos colaterales (Imagen F). Se calculó el volumen del de core isquémico que fue estimado en 63 ml.

COMENTARIOS La trombectomía mecánica (TM) es una terapia segura y efectiva para el tratamiento del ACV de grandes vasos. Sin embargo, hay escasa experiencia para la indicación de la misma en pacientes muy añosos como el presente caso. En la mayoría de los estudios, los pacientes mayores de 85-90 años fueron excluidos por protocolo por lo que se carece de experiencia y suficientes resultados confiables.

Meyer y col presentaron un análisis retrospectivo con 79 pacientes ≥90 años y oclusión de gran vaso de territorio anterior. (1) Si bien la población mostró una elevada mortalidad intrahospitalaria (29%), la tasa de recanalización (TICI ≥2 b) fue elevada (69%), y el Rankin modificado ≤2 fue del 16%. En cambio, Andrews y col en un el análisis comparativo entre poblaciones <80 años, 80-89 años y ≥90 años, los resultados funcionales y la mortalidad entre los grupos resultaron similares.(2)

Dada la comprobación de oclusión de gran vaso y la estimación de la duración del cuadro en menos de 6 horas de evolución de la última vez vista asintomática, se decidió tratamiento endovascular.

La angiografía digital (14 hs) mostró oclusión total del segmento M1 (Imagen G, flecha azul) a nivel proximal de la ACM izquierda. Se realizó trombolisis química intra-arterial (20 ml de rt-PA) y trombectomía mecánica (14:26 hs), ver imagen H.

Imagen G: TICI inicial 0

Imagen H: TICI final 2B Se interpretó como ACV isquémico agudo en territorio de ACM izquierda y de acuerdo a la clasificación TOAST se definió como cardioembólico, por lo que se decidió comenzar anticoagulación a los 7 días posteriores al evento.

La paciente evolucionó favorablemente con mejoría de la sintomatología y un NIHSS al alta de 6 puntos.

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Por su parte, está comprobado que en poblaciones con pacientes añosos y ACV por oclusión de gran vaso cerebral en territorio anterior, las características basales (score mRS más elevado) y eventuales enfermedades asociadas influyen desfavorablemente en el resultado terapéutico a 90 días, resultando la edad un predictor significativo del score mRS post tratamiento.(3) El meta-análisis de Martini y col (3) recientemente publicado mostró que en sujetos de <80 años vs. ≥80 años la tasa de reperfusión era semejante, al igual que el número de pasajes durante la trombectomía. En contraste, los pacientes añosos tuvieron peores resultados inmediatos y a 90 días, tanto para la escala NIHSS como el score mRS. El análisis multivariado confirmó que la edad era un predictor independiente de mayor morbi-mortalidad a 90 días. En coincidencia, el meta-análisis HERMES ya había mostrado que el claro beneficio de la Trombectomía incluía a pacientes <80 años.(4) En conclusión, si bien los pacientes añosos tienen mayor morbi-mortalidad, debe tenerse en cuenta que también es probable que en pacientes añosos seleccionados el resultado de la TM puede ser francamente favorable, como en el caso presentado, por lo que en muchos pacientes la TM merecerá ser tenida en cuenta como alternativa terapéutica.

Bibliografía 1. Meyer L, Alexandrou M, Leischner H, et al. Mechanical thrombectomy in nonagenarians with acute ischemic stroke. J Neurointerv Surg. 2019 Apr 27. pii: neurintsurg-2019-014785. doi: 10.1136/neurintsurg-2019-014785.

2. Andrews CE, Mouchtouris N, Fitchett EM, et al. Revascularization and functional outcomes after mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke in elderly patients. J Neurosurg. 2019 Mar 29; :1-8.

Epub 2019 Mar 29.

3. Martini M1, Mocco J1, Turk A, et al. An international multicenter retrospective study to survey the landscape of thrombectomy in the treatment of anterior circulation acute ischemic stroke: outcomes with respect to age. J Neurointerv Surg. 2019 Jun 25. pii: neurintsurg-2019-015093.

4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723–31.

CASO CLÍNICO III ACV ISQUÉMICO CON OCLUSIÓN DE GRAN VASO Y BAJO NIHSS. Autores: Pedro LYLYK, Juan CIRIO, Celina CIARDI, Matías LÖPEZ, Carlos BLEISE, René VISO, Jorge CHUDYK, Carlos INGINO

Se presenta el caso de una paciente femenina de 51 años con antecedentes de HTA, dislipidemia, migraña con aura e hipotiroidismo por tiroidectomía, sin antecedentes de síntomas clínicos ni neurológicos.

La Angio-RM comprobó oclusión de M1 derecha a nivel proximal, visualizándose vasos hiperintensos en FLAIR en territorio silviano ipsilateral. El volumen de core necrótico fue estimado 0.7 ml.

Ingresó a la Clínica La Sagrada Familia el 02/05 a las 13:07 horas por cuadro caracterizado por disartria y déficit motor de hemicuerpo izquierdo. El inicio fue súbito, a las 11:30 horas, en el contexto de realizar actividad física deportiva. Al examen físico inicial se evidenció disartria moderada, paresia faciobraquial izquierda leve, con un NIHSS de 3 puntos.

Se realizó RM de encéfalo con protocolo Stroke que evidenció lesión focal lenticulocapsular derecha hiperintensa en DWI con caída de la señal en ADC, de origen isquémico reciente (imagen A y B), que no se evidenciaba en la secuencia FLAIR (Imagen C).

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Se indicó angiografía cerebral, realizada a las 13:37 h, que evidenció trombo en M1 proximal con TICI 0 (flecha). Se decidió tratamiento endovascular con trombectomía mecánica con stent retriever y tPA (15 mg) y nimodipina 20 mg intraarteriales.

La trombectomía se realizó a las 14:00 horas y resultó exitosa, con recanalización vascular completa. El XpertCT que se realizó de control no evidenció anormalidades de tipo isquémico ni hemorrágico.

Los Tiempos fueron: Inicio de síntomas – reperfusión, 151 minutos; Puerta – reperfusión, 53 minutos.

La paciente evolucionó favorablemente, con NIHSS de 0 puntos al egreso hospitalario.

transcraneano con prueba de pasaje de burbujas, que resultaron positivos por la presencia de un Foramen Oval Permeable (FOP) con shunt significativo derecha-izquierda.

Se interpretó el cuadro como ACV isquémico secundario a embolia paradojal. Actualmente está en plan de seguimiento ambulatorio para cierre de FOP. COMENTARIOS Desde la publicación de los 6 trabajos clínicos randomizados en el año 2015-2016, la trombectomía mecánica se constituyó en el tratamiento de elección en el ACV isquémico por oclusión de gran vaso de territorio cerebral anterior.

En 2016, la Sociedad Americana del Corazón le otorgó el nivel de indicación 1A al tratamiento del ACV de gran vaso mediante trombectomía mecánica, para pacientes con NIHSS ≥6. El límite fue establecido en ≥6 debido a que la mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios tenían un NIHSS elevado (promedio de los primeros 5 estudios, 17 de NIHSS). (1) Dentro del ACV de gran vaso de territorio anterior, el ACV isquémico con bajo NIHSS constituye por lo menos un 15% del total, y en caso de no reperfusión, este grupo tiene alta chance de progresión del deterioro neurológico.(2-4) Shang y col investigaron recientemente el tema. (5) Analizaron 177 pacientes con NIHHS ≤8 dentro de las 24 horas de iniciado el ACV y completaron la publicación con un meta-análisis de los estudios que el grupo de investigación seleccionó hasta la fecha.

La trombectomía se asoció a buen resultado (58%) vs. tratamiento médico (47%), con un OR ajustado de 3.23 (IC 95%, 1.35-7.73; P = 0.008), sin incremento de mortalidad ni sangrado.

Si bien es necesario un estudio randomizado para que la indicación de la terapéutica endovascular alcance una indicación definitiva para pacientes con NIHSS bajo, el presente caso es un ejemplo de resultado favorable. En pacientes seleccionados la trombectomía mecánica debe ser tenida en cuenta.

Bibliografía 1. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DWJ, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet. 2016; 387:1723–1731 2. Heldner MR, Jung S, Zubler C, et al. Outcome of patients with occlusions of the internal carotid artery or the main stem of the middle cerebral artery with NIHSS score of less than 5: comparison between thrombolysed and non-thrombolysed patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:755–60.

3. Dargazanli C, Arquizan C, Gory B, et al. Mechanical Thrombectomy for minor and mild stroke patients harboring large vessel occlusion in the anterior circulation: a multicenter cohort study. Stroke.

2017;48:3274–81.

4. Heldner MR, Zubler C, Mattle HP, et al. National Institutes of Health stroke scale score and vessel occlusion in 2152 patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2013;44:1153–7

Los estudios positivos complementarios realizados fueron: ecocardiograma trans-esofágico y Doppler 22

5. Shang XJ, Shi ZH, He CF, et al. Efficacy and safety of endovascular thrombectomy in mild ischemic stroke: results from a retrospective study and meta-analysis of previous trials. BMC Neurology.

2019;19:150.

CASO CLÍNICO IV ACV ISQUÉMICO DE INICIO INCIERTO Y GRAN VOLUMEN. Autores: Pedro LYLYK, Juan CIRIO, Celina CIARDI, Matías LÖPEZ, Carlos BLEISE, Pablo DILUCA, Jorge CHUDYK, Carlos INGINO

Paciente masculino de 45 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, EPOC, diabetes tipo 2, consumo de cocaína y alcoholismo.

Ingresó a la Clínica La Sagrada Familia a las 10:05 hs por cuadro caracterizado por mutismo y debilidad del hemicuerpo derecho. Fue encontrado por familiares a las 08:30 horas con dicho cuadro; última vez visto asintomático a las 22 hs.

Al examen físico de ingreso se evidenció mutismo, ausencia de comprensión de órdenes, orientación no evaluable, mirada fija a izquierda, hemianopsia homónima derecha, asimetría facial moderada, plejía braquial y paresia crural moderada derechas, déficit sensitivo leve derecho y neglect espacial derecho. El score NIHSS fue de 23 puntos.

Se activó protocolo Stroke. Se realizó RMN de encéfalo, que evidenció extensa área con restricción de la difusión de agua a nivel cortico-subcortical fronto-temporo-parieto-insular izquierda, con alta señal en FLAIR (círculo) y leve efecto de masa, compatible con lesión isquémica en estadio subagudo. Se calculó el volumen del core en 110 ml (Figura 1).

Se evidenciaron en FLAIR múltiples vasos hiperintensos compatibles con flujo enlentecido colateral a nivel cortical silviano izquierdo, y se observaron trombos hipointensos en SWI en ramos operculares y parietales izquierdos (círculos). Se dio por terminado el estudio por movimiento del paciente.

Figura 1 23

Figura 2 Se realizó AD, que evidenció oclusión de la arteria carótida interna a nivel bulbar. Se avanzó la oclusión, se comprobó trombo distal en ramo frontal y post central del segmento M2 de la ACM izquierda (Figura 3).

Figura 3 24

Se indicó trombectomía mecánica en ambos ramos de M2 obteniéndose mTICI II B y angioplastia con balón proximal logrando mejoría del calibre vascular (Figura 4).

Figura 4

Figura 5

La TC de encéfalo de control a las 24 horas constató hipodensidad cortico-subcortical frontotemporo-parieto-insular izquierda, con edema y leve desviación de línea media a derecha, y colapso parcial del ventrículo lateral izquierdo y surcos corticales izquierdos. También se observó HSA en cisterna silviana izquierda (Figura 5).

El paciente evolucionó favorablemente, con NIHSS de 7 puntos (mutismo, asimetría facial derecha leve, sin déficit motor, neglect personal izquierdo) y escala de Rankin modificado de 3. Se otorgó el alta institucional con derivación a centro de rehabilitación.

COMENTARIOS Recientemente, fueron comprobados en los estudios DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) 3 y DEFUSE 3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke) los beneficios de la trombectomía mecánica (TM) para oclusión de grandes vasos cerebrales en territorio anterior (OGVC) en ventana extendida hasta las 24 hs de conocido el evento. 1,2 El límite del core del infarto fue de 50 ml para el estudio DAWN, y 70 ml, para el DEFUSE. Estos

estudios probaron que pacientes con OGVC e infarto cerebral limitado que recibieron tratamiento mediante TM tenían mejor morbi-mortalidad que con tratamiento médico convencional.

El resente cado y presente caso y otras observaciones,3,4 plantean la necesidad de identificar dentro del grupo de pacientes excluidos en dichos estudios, aquellos que, a pesar del tiempo transcurrido desde el evento isquémico y/o el mayor tamaño del core, podrían obtener un resultado favorable con el tratamiento endovascular mediante TM. BIBLIOGRAFÍA 1. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al.; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018; 378:11–21.

2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al.; DEFUSE 3 Investigators.

Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018; 378:708–718.

3. Leslie-Mazwi TM, Hamilton S, Mlynash M, et al. DEFUSE 3 NonDAWN Patients. Stroke. Stroke. 2019 Mar;50:618-625 4. Chen C, Parsons MW, Levi CR, et al. Exploring the relationship between ischemic core volume and clinical outcomes after thrombectomy or thrombolysis. Neurology. 2019;93:e283-e292.

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