Faces 2008

ISSN 1852-0561

FACES Publicación Oficial de la Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud Volumen 1 Número 1 Octubre de 2008 Comité Ejecutivo

Indice

Andrés A. Ferre Contreras Sofía H. Vidal

Comité Asesor

Artículo de Opinión

Pasando la antorcha

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Adolfo J. de Bold, OC, PhD, FRSC. Educación Médica

Dra. Patricia Vargas

Me llaman “Calle”. Las migas del amor y la derrota.

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Daniel Flichtentrei

Dr. Jorge Grodner Caso Clínico

Dr. Lucas Brun

Caso Clínico: Medicina Interna

Dr. Martín Donato

Bustamante, B. R.; Angel, M. O.; Müller, E. Caram, A. ; Panico, P. A.; Mena Araujo, A.; Cecchin, C.; Cabrera Maciel, P.

Dr. Hugo D. Luján

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Artículo Original

Diseño Gráfico y Diagramación Andrés A. Ferre Contreras Emilia Giobellina MIKE Emmanuel Franchello

Factores que inciden en el grado de conocimiento sobre lactancia materna en mujeres embarazadas mayores de 21 años internadas en el Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes Autores: Bobillo, M.; Ferrari, M. L.; Gianserra, R. C. Asesores: Ferre Contreras, M. E.; Rojas S. M. Artículo Original

Nicolás Mengual

Participación de receptores ß1-adrenérgicos hipotalámicos en la respuesta presora a Angiotensina II en un modelo de síndrome metabólico

rechanico@hotmail.com

Autores: Silberman, E. A.; Zabalza, M.; Faya, I. ; Fanelli, M. Asesores: Christian Höcht; Mayer, M. A.

Tapa

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Metodología de la Investigación

¿Cómo redactar un proyecto de investigación?

Diana Grinspon

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Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud Moreno 1214 (CP 3400), Corrientes Capital, Corrientes, Argentina.

Teléfono: (03783) 15340666 Correo electrónico: facesarg@gmail.com Pagina web: www.facesweb.com.ar

El Comité ejecutivo agradece la colaboración de : MCCF, Dra. Laura De Rosa de Vidal, Dra. Liliana Fracchia, Dr. Enrique Majul, Comisión Directiva de FACES, los delegados de cada sociedad.

FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

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EDITORIAL

La Federación Argentina Científica de Estudiantes de la Salud (F.A.C.E.S) congrega a Estudiantes de Medicina de toda la Republica Argentina con un objetivo en común: generar y fomentar el entusiasmo por la investigación científica.

Para cumplir su meta, realiza desde hace 20 años espacios de difusión como el Congreso Científico Argentino de Estudiantes de Medicina (COCAEM), el evento más importante en el país a nivel estudiantil, en el que se premia a los mismos por su labor en trabajos de investigación.

Aunque el Congreso reúne año a año cerca de 600 estudiantes de todo el país, juzgamos que no es suficiente. La F.A.C.E.S. sigue gestando proyectos e intentando superarse año a año, por eso surge esta Revista, en la que presentamos los trabajos científicos ganadores del COCAEM 2007, artículos de opinión de profesionales de alto nivel académico y de prestigio internacional, así como también herramientas educativas que favorezcan la formación de los futuros médicos.

La publicación de la primera Edición de esta Revista, es el mayor proyecto de la Comisión Directiva 2008 de F.A.C.E.S.. Si bien no fue fácil, ya que llevó meses de arduo trabajo, consolidó un equipo solidario y productivo entre los estudiantes universitarios de Tucumán, Rosario, Buenos Aires, Córdoba y Corrientes, por lo que esperamos que este esfuerzo, que es el punta pie inicial, siga creciendo y superándose año tras año, con continuidad, con mejores contenidos y ampliación de su temática y no solo sea fruto de un entusiasmo transitorio de un puñado de estudiantes.

Por todo esto, aprovechamos esta primera edición para hacerles una enérgica invitación a todos los estudiantes y profesionales de la salud del país a que se sumen a este desafiante emprendimiento.

Sofía H. Vidal Andrés A. Ferre Contreras

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ARTÍCULO DE OPINIÒN

Pasando la Antorcha Autor: Adolfo J. de Bold, OC, PhD, FRSC.* Es con algo de nostalgia que escribo sobre investigación para los jóvenes que están considerando hacer de ésta, su actividad profesional. Agradezco esta oportunidad porque puedo así transmitir algunas ideas que se han ido cristalizando desde aquel día hace más de 40 años en el que, dando mi ultimo examen en el Hospital de Clínicas en Córdoba, recibí una llamada desde Canadá ofreciéndome una posición de ayudante de investigación en la cátedra de Patología en Medicina de la Universidad de Queen's en Kingston, Ontario. En ese momento (1968), yo vivía en el Pabellón de Practicantes del Hospital de Clínicas de Córdoba por virtud de ser Jefe de Practicantes del Laboratorio Central. En ese mismo hospital está la cátedra de Patología que era una de las más avanzadas técnicamente dentro de la Facultad de Medicina. Allí también era practicante y donde conocí a mi esposa Mercedes, con quien he trabajado en el mismo laboratorio estos últimos 42 años y durante los cuales no hizo mella en su dedicación a la investigación, el tener y cuidar nuestros cinco hijos canadienses lejos de la familia.

No quiero perder el hilo de mis años en el Departamento de Patología porque ahí es donde conocí a uno de los Patólogos que emigraron previamente a Canadá y quien me contactó con aquella oferta de trabajo. Necesitaban alguien con mis conocimientos que combinaban la bioquímica con la morfología y la histoquímica. Esta línea general de especialidad fue autodidacta y me ayudó más tarde a descubrir la función endocrina del corazón.

Aunque autodidacta, recuerdo que escribí una revisión sobre el uso de colorantes metacromáticos que varios me recomendaron que publicara pero nunca se publicó. La razón residió, ahora me doy cuenta, en el hecho de que nadie sabía cómo publicar ni hablar inglés y a su vez, la razón para que esto ocurriera es que nadie tenía necesidad de publicar porque no había consecuencias académicas muy serias si no lo hacían. Se podía cumplir con los requisitos curriculares con asistencias a charlas, presentaciones en congresos, cursillos, publicaciones en revista locales, etc.

Desafortunadamente, poco ha cambiado en este sentido.

Y de aquí sale mi primer y principal consejo a los jóvenes aspirantes a ser investigadores de talla internacional: nunca se asocien con grupos que no publican consistentemente a nivel internacional. La razón es bastante obvia pero de todos modos la describamos: el juicio de pares internacional es la única medida valedera de producción científica de importancia. Además, no acepten la disculpa “no hay plata para la investigación”. Encontrar fondos para investigar es parte de la tarea del investigador y es la más ardua. En un centro no competitivo no se aprende como conseguir fondos. Después de todo, hasta en los países más ricos, el porcentaje de éxito en obtener subsidios es nada más que del 10-20%. ¿Es esto un indicio de neoliberalismo descarnado? Bueno, sí y no, porque la competitividad que esto implica no tiene nada de *Profesor Titular de Patología y Medicina de Laboratorio y de Medicina Celular y Molecular, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa.

Director, Laboratorio de Endocrinología Cardiovascular, Instituto de Cardiología de la Universidad de Ottawa.

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“neo”. Siempre ha sido así en los países desarrollados, especialmente los anglosajones y aun en países con inclinación netamente socialista como lo es el Canadá.

Es verdad que hay diferencias entre la forma que se lleva a cabo la investigación en países de extracción latino/romana y los que tienen extracción anglosajona.

Esta diferencia se basa más que todo en el énfasis en las humanidades que se reciben en los primeros y el foco eminentemente práctico de los anglosajones.

Mientras que a mí me tomó más de cuarenta años el darme cuenta de las diferencias entre los distintos sistemas de educación y ciencia en este mundo, a Domingo F. Sarmiento le tomó unos pocos meses en Estados Unidos para dar en el clavo, tal como lo relata en su libro “Viajes por Europa, África y América 1845-1847”. Les recomiendo ese libro. El genio de Sarmiento reconoció los beneficios de la cultura de la Nueva Inglaterra y esa es la razón por la cual él quiso estimular una educación y una inmigración relacionada con los puritanos anglicanos del noreste de Estados Unidos y de los luteranos prusianos, de donde deriva todo el poder intelectual estadounidense, representado en la paradigmática Universidad de Harvard y el sistema de educación norteamericano (y en general, anglosajón). Pero parece ser que los hechos superaron a Sarmiento porque mientras que él deja un sistema de educación e instituciones dignas de compararse con cualquiera en este mundo, ni los maestros norteamericanos ni los científicos alemanes que trajo a dichas instituciones legaron los modos de trabajo en que ellos fueron educados a causa de una dilución en la cultura de base, que como dije más arriba, es mas latina que anglosajona.

Así es que Argentina se ha desarrollado con una preocupación intelectual y una ética de trabajo derivada no de los Estados Unidos y de la Europa protestante del norte sino de la Europa mediterránea, grecolatina y católica. Por ende, el intelecto argentino tiene más afinidad por las humanidades que por el pragmatismo anglosajón, al que no pocas veces se lo ha tildado de salvaje a pesar de que no pocos de los más grandes humanistas fueron anglosajones. De todas maneras, el trabajo científico y técnico a nivel universal está regido en este momento, por su calidad, por valores derivados de la cultura anglosajona y esto es una realidad, nos guste o no nos guste.

Es importante también el darse cuenta que diferencias culturales o incluso ideológicas no tienen por qué ser un impedimento para competir internacionalmente. Nada más hay que ver como los japoneses, chinos, indios, coreanos, etc., que tienen culturas y a veces sistemas políticos muy diferentes a las occidentales, han podido competir internacionalmente con mucho éxito. Estas potencias emergentes han trabajado duro y no se han dejado llevar por (o han dejado de lado) consideraciones pseudofilosóficas o ideologías infantiles. Recuerden que es más fácil protestar y destruir que pensar y producir y esto es lo que está por detrás de los seguidores de muchas organizaciones políticas.

Es cierto que las superpotencias emergentes y las ya establecidas han puesto mucho dinero en investigación básica y aplicada. Al mismo tiempo, y esto muchas veces

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ARTÍCULO DE OPINIÓN se olvida, estos sistemas exigen mucho de los investigadores, incluyendo evidencia de publicaciones a nivel internacional lo cual determina la permanencia de cada investigador dentro del sistema técnico/científico.

En conclusión, es extremadamente importante el darse cuenta del medio ambiente en el cual uno intenta hacer investigación por dos razones: por los medios

físicos/económicos con que se contarían y por la ética/rendimiento de trabajo que ha manifestado el grupo al que uno pretende unirse.

Finalmente, no se olviden de soñar. Sigan sus sueños y apóyenlos con trabajo intenso y fe y, se los garantizo personalmente, vuestros deseos se cumplirán.

Asociación Científica Rosarina de Estudiantes de Medicina www.acrem.com.ar acrem@acrem.com.ar

Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Tucumán www.scemt.com.ar secretaria@scemt.com.ar

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EDUCACIÓN MEDICA

Me llaman "Calle” Las migas del amor y la derrota.

Autor: Dr. Daniel Flichtentrei* INTRODUCCIÓN Entre los varios malentendidos que circulan respecto del ejercicio de la profesión uno de los más notorios es el que considera a la Medicina como una ciencia. Pensarla de ese modo implica una serie de supuestos implícitos que conspiran contra lo que en verdad es: una práctica humanista destinada al cuidado de la persona que sufre.

Que sus fundamentos técnicos se basen en la ciencia, especialmente en la Biología, no disuelve las enormes diferencias que existen entre ésta disciplina y el acto médico. La Medicina usa a la ciencia para sustentar una parte de sus decisiones y para construir un cuerpo de conocimientos imprescindibles pero entre el "laboratorio" y el "consultorio" hay un abismo que no conviene olvidar. No enseñarlo, ocultar la dimensión narrativa del encuentro entre pacientes y médicos es una de las causas de que muchas veces se reemplace la educación por la instrucción, la formación de profesionales por la de técnicos, la falsa creencia en la certeza en lugar de la conciencia responsable de la incertidumbre inherente a toda acción médica, la mera información en lugar del juicio clínico.

Las emociones no se contraponen a la razón, por el contrario, constituyen uno de los componenetes esenciales de la conducta humana. Los pacientes nos traen síntomas y signos pero también padecimientos y alegrías. Biografías y no sólo biología. No todo lo que las historias "cuentan" se puede "contar" en forma de cifras y artimética de las variables. Aprender a reconstruir historias no puede restringirse a la destreza para confeccionar una correcta historia clínica resulta también imperioso encarnar esos datos en las historia personal, única e irrepetible de cada persona. Es por ello -entre otras cosas- que los médicos somos narradores y "escuchadores" de historias y debemos entrenarnos para ello. El texto que sigue forma parte de una larga serie de trabajos que tienen como propósito dar cuenta de ello. Situaciones, historias de vida, drama y felicidad a las que la clínica está indisolublemente adherida y no separada. Desconocer ésta dimensión no sólo nos hace menos eficientes para aliviar el dolor ajeno, nos torna más vulnerables a la enfermedad profesional y al desaliento cotidiano. Y, lo que es mucho peor, nos priva del placer y el orgullo enorme de ejercer la más digna de las profesiones que el hombre haya creado jamás. Ojalá éste ejemplo logre despertar el interés y la curiosidad de ustedes por esa "otra" Medicina de la que a menudo no hablamos.

"Me llaman “Calle”: “Me llaman calle, la sin futuro me llaman calle, la sin salida me llaman calle” Manu Chao Hace más de una semana que la veo diariamente.

Todas las mañanas me siento al borde de su cama, le * Medico Cardiólogo, Jefe de contenidos médicos de IntraMed FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

pregunto cómo se siente, le cuento chistes tontos, le acaricio el cabello. Se sonríe pero casi no me habla. No se queja. No me pide nada. No pregunta. Acepta sin resistencias todo lo que le hacemos. Y eso es desagradable, es doloroso y, en ocasiones, resulta humillante. Pero no me dice nada.

Imagen Egon Schiele La trajo su hija, una niña de 10 años. Como su madre, habla muy poco, y casi no se mueve de su lado. La he visto deambular entre los autos en la puerta del hospital estirando su mano abierta ante las ventanillas. No dice qué quiere aunque todos entienden que pide monedas. Nadie la mira y muy pocos le sueltan algunos centavos sobre esa mano muda. Luego compra unas botellas de agua mineral y un paquete galletitas y otra vez ocupa su puesto al pié de la cama. Ambas se miran sin palabras durante horas. De a ratos le sirve agua y la obliga a beber unos sorbos o humedece un algodón que exprime sobre sus labios. La madre tose, escupe o se atraganta. Y todo vuelve a comenzar. Le he dicho más de una vez que no es necesario, que su madre recibe todo lo que necesita a través del suero intravenoso. Que, incluso, es peligroso, que podría aspirarse. Pero de todos modos lo sigue haciendo. “Tu mamá no necesita beber, no te preocupes. Yo le doy a 5

EDUCACIÓN MEDICA través del suero todo lo que ella necesita”, le dije esta mañana. Me miró desde abajo con sus ojos desmesuradamente abiertos pero clavados en mí.

Inmóviles. Ese mínimo gesto duró o al menos así me pareció- más de lo esperable. Rompía el código convencional de la gestualidad. Significaba algo distinto de lo que en general una mirada responde a las palabras.

Inmediatamente volvió a mojar el algodón en el agua y apoyarlo con sumo cuidado sobre los labios de su madre.

No me miró más. Pero la madre sí lo hizo y sentí que sonreía o algo así. Entendí que me mostraba esa acción aparentemente inútil de su hija como un trofeo, con orgullo y satisfacción. Como tantas otras veces aprendí cuando creía enseñar. Recibí cuando suponía dar. Constaté mi ignorancia cuando pensaba que exponía mi conocimiento.

Mi omnipotencia y mi soberbia. ¿Quién me habrá dicho alguna vez que yo podía suministrarle a una madre agonizante “todo lo que necesita” en un estúpido envase de solución salina? Le guiñé un ojo a la madre y le di una palmada en el hombro a la niña. Tal vez así hayan comprendido que yo comprendía. Aunque tal vez no. No tuve el valor de decirles con palabras lo que me habían enseñado.

Pocos días atrás esa niña arrastró a su madre -que casi no podía sostenerse en pié- hasta la sala de Emergencias.

Cuando estuvo delante de nosotros se detuvo y, con su elocuente actitud -pero sin decir ni una palabra- nos hizo ver a esa mujer. La acostamos en una camilla y le pedimos a su hija que salga. No hubo manera de moverla de allí. La mujer estaba adelgazada hasta la desnutrición, tenía fiebre, respiraba con dificultad y por breves instantes perdía la conciencia. Por encima del esternón, un hueco enorme se hundía con cada inspiración. Los bordes de los huesos de su cara estaban a punto de salir a través de la escasa piel que apenas los cubría. La asistimos con las primeras medidas de soporte y la internamos en una sala del hospital.

A alguien, alguna vez, se le ocurrió que la presencia de menores en ese lugar estaba prohibida. Pero esa niña no estuvo dispuesta a considerar esa norma ni a escuchar argumentos o razones. La dejamos junto a su madre y, sin que nadie se lo proponga, se desencadenó desde ese momento el sabio mecanismo de la ayuda mutua que allí ya todos conocíamos. Se desató una solidaridad sin estridencias y sin exhibicionismos. Anónima, austera pero efectiva. Como sólo pueden ejercerla los derrotados o los desposeídos. Sin juicios morales ni ejercicios de mala conciencia. Simplemente hechos. La niña fue ocultada en cada oportunidad en que alguien que podría denunciar su presencia pasaba por el lugar. Los burócratas y los gendarmes de las ordenanzas fueron convenientemente alejados o distraídos cada vez que asomaron sus narices por ese sector. Aparecieron frazadas, almohadas, ropas infantiles, juguetes, leche, golosinas y otros alimentos.

Manos secretas los dejaban al pié dela cama. Algunas mujeres bañaron a la niña, cepillaron su cabello, la cubrieron con mantas mientras dormía.

Soledad, la madre, me contó que su hija se llamaba Sol. “¿Cómo vos?” , le pregunté. “No, yo me llamo Soledad, ella se llama Sol. No es lo mismo”.

Soledad tenía un tumor avanzado en su mama y una extensa siembra de metástasis en sus pulmones y columna vertebral. Ya teníamos el diagnóstico. También sabíamos que no tenía ninguna oportunidad de sobrevivir 6

en esas condiciones y que sólo se trataba de tiempo, poco tiempo.

Ayer me pidió hablar un rato conmigo. Señaló a su hija dándome a entender que quería hacerlo sin su presencia.

Le pedí a la enfermera que la lleve con ella y me senté a conversar con Soledad. Imaginé que querría hacerme preguntas, saber cómo se encontraba, cuál era su pronóstico. Pero no fue así. Esa mujer ya sabía todas esas cosas, las aceptaba y no tenía preguntas al respecto.

-Quería decirte que yo a vos te conozco desde hace muchos años.

- ¿A mí?

- Sí, a vos -¿Y dónde nos conocimos?

-En este mismo lugar, hace más de 15 años.

-Es posible, pero no lo recuerdo.

-Yo sí, muy bien. Yo era una de las chicas del “loco Luis”.

El “loco Luis” era un personaje que frecuentaba las guardias del hospital. Un hombre gordo, pelirrojo, de una simpatía arrolladora y un oscuro prontuario policial. Nadie sabía cuando, pero algunas madrugadas asomaba su cabeza enorme por la puerta y gritaba: “¡Doctores, dejen todo que llegó Luisito y sus muñecas!”. Entonces entraba seguido de una corte de mujeres de todas las edades y para todos los gustos. Cada una traía paquetes con pizza, helado o cerveza. Armaban una larga mesa donde distribuían sus obsequios como para dar una fiesta. Desde ese momento nos organizábamos -médicos y enfermeras- para examinar a “sus chicas”, tomarles muestras de sangre, hisopados vaginales, radiografías de tórax. El “loco Luis” las cuidaba y así protegía su negocio. Todos comprendíamos que se tratada de algo ilegal pero nadie lo mencionaba explícitamente. También sabíamos que haciéndolo cuidábamos a esas mujeres y, a través de ellas, a sus clientes. Después de todo era un acto médico. Más tarde el “loco Luis” tocaba la guitarra, cantaba y estimulaba a sus chicas para que bailen y sirvan sus manjares. La comida y sus chicas eran su moneda de cambio.

-Una noche vos me atendiste. Me tratabas tan “raro”. Me decías: por favor, me decías: señorita…

- Bueno, siempre fui un poco formal…, y ridículo.

-Yo te pregunté por qué me trabas de ese modo tan respetuoso, te dije: ¿vos sabés quién soy yo? Y me respondiste: ¿Yo la trato de este modo por lo que soy yo, no por lo que es usted? Te juro que nunca me pude olvidar de eso.

No supe qué decirle. No recordaba nada. Si eso era verdad, no había sido para mí algo que la memoria guardara con la precisión con que parecía haberlo hecho en Soledad.

-No lo recuerdo. Pero creo que debo disculparme con vos. No tiene ningún mérito que alguien trate a las personas por lo que él mismo cree que es. Lo importante es hacerlo por lo que los otros son, no importa a qué se dediquen. ¿No te parece?

-No sé, voy a pensarlo. Pero quiero que sepas que esa noche me hiciste muy bien. Yo recién llegaba de mi provincia, tenía diecinueve años y estaba muerta de miedo.

No sé si lo que me dijiste era correcto, pero yo necesitaba algo así y vos me lo diste.

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EDUCACIÓN MEDICA Soledad se agitaba, tenía dificultades para mantenerse lúcida y alternaba con momentos de somnolencia o de letargo. Le coloqué la máscara de oxígeno y me quedé a observarla hasta que se durmió profundamente. Su hija se acercó. Acomodó su cuerpo en la cama de su madre.

Rodeó con su brazo el cuello de Soledad y quedó hipnotizada mirando las burbujas que se producían en el humidificador.

Por la mañana detuve mi auto frente al hospital y vi como Sol se acercaba a las ventanillas y extendía su mano sin decir ni una palabra. Los conductores estaban tan apurados que no la veían. Desde cada auto se escuchaban las voces de las radios dando las noticias del día. Un

hombre se afeitaba con una máquina eléctrica mirándose en el espejo retrovisor mientras esperaba la luz del semáforo. Sol llegó a donde yo estaba. Puse varias monedas en su mano. Me miró. Me reconoció de inmediato.

Vos no. Me dijo, y lo repitió: Vos no. Entonces hundió todo su brazo entre las ropas y las revolvió durante algunos segundos. Sacó de allí un paquete arrugado y sucio y puso sobre mi mano: las monedas que yo le había dado, una galletita rota en tres o cuatro pedazos y el más maravilloso puñado de migas amarillentas que yo haya visto jamás.

Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste socemunne@hotmail.com

Asociación de Estudiantes por la Ciencia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires www.fmed.uba.ar/aecuba aecuba@fmed.uba.ar

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CASO CLINICO

Compromiso infeccioso del SNC y pulmonar en paciente asmática Autores: Dra. Bustamante, Berta R.* ; Angel, Martin O.**; Müller, Ema M.**; Caram, Alejandra** ; Panico, Pablo A.** ; Mena Araujo, Alicia** ; Cecchin, Cecilia**; Cabrera Maciel, Pilar**.

Se presenta el siguiente caso clínico, de forma interactiva incluyendo interrogantes y consideraciones. Al finalizar el mismo se recomienda consultar las respuestas y comentarios finales.

Motivo de consulta: Paciente de 51 años que consulta en guardia, por tos con expectoración mucopurulenta, acompañada de fiebre de 5 días de evolución. Iniciando tratamiento antibiótico empírico cubriendo gérmenes intra y extracelulares.

Antecedentes personales: ?

Antecedente de asma crónico ?

Uso prolongado de corticoides inhalados ?

Infecciones respiratorias a repetición Examen Físico: lúcida, afebril. Con sobre peso.

Aparato Respiratorio: espiración prolongada, con silbilancias generalizas en ambos campos pulmonares, crepitantes y soplo brónquico en base izquierda.

El resto del examen físico sin particularidades.

Examenes Complementarios: ?

Rx de tórax con patrón intersticial retículo nodulillar en 1/3 inferior de campo pulmonar izquierdo ?

Se solicita Tc de tórax. (Figura 1) ?

Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia.

Eritrosedimentación elevada. ?

Se solicita Cultivo de esputo.

Evolución del cuadro clínico: En guardia: Presenta episodios de crisis convulsivas tónicas-clónicas generalizadas. Se realiza Tc de cerebro siendo esta normal.

Se decide internación en sala de clínica médica. La paciente evoluciona favorablemente de su cuadro respiratorio. Repite episodios de convulsiones tónicoclónicas que responden con difenilhidantoina.

Pregunta nº 2 ¿Cómo seguiría Ud. el estudio de las convulsiones?

Evoluciona con deterioro del sensorio y crisis convulsivas focales, se realiza punción lumbar con Líquido Cefaloraquídeo normal y Resonancia Magnética de cerebro que informa a nivel córtico- subcortical, témporo occipital derecho y parietal derecho, a nivel de vértex lesiones ocupantes de espacio, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y Flair, se rodean de edema vasogénico y presenta patrón de realce en anillo, sugiriendo abscesos.

(Figura 2).

Figura 2: RMN de cerebro estándar y con contraste Se recibe informe de cultivo de esputo: se aisla Nocardia sp.

Pregunta Pregunta nº nº 3 3 ¿Al recibir el informe de bacteriologia, a que diagnostico llega?

Figura 1: Tomografía Axial computada de tórax.

Observe flecha

Pregunta nº 1 A partir del caso clínico planteado y teniendo en cuenta los métodos complementarios presentados, ¿Ud. qué esquema antibiótico usaría?

* Médico de planta del servicio de Clínica Médica I. Hospital Angel C. Padilla. San Miguel de Tucumán. Argentina.

Instructora de residentes. ** Residentes del servicio de Clínica Médica I. Hospital Angel C. Padilla FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

Se descartan causas de inmunodepresión. Inicia Trimetroprima /Sulfametoxazol endovenoso evolucionando a las 72 horas favorablemente. Completa tratamiento por 28 días endovenoso y es dada de alta con tratamiento por vía oral.

Conclusión: El diagnóstico definitivo del caso fue de neumonía por Nocardia Sp.. complicada con abceso cerebral por nocardia.

Interés del caso: Por lo infrecuente de esta patología, es importante conocer su existencia, elaborar una sospecha clínica para instaurar tratamiento oportuno precozmente a fin de evitar complicaciones. Se destaca la buena respuesta que presento la paciente.

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CASO CLINICO COMENTARIOS: Respuesta Nº 1: Se inicia esquema antibiótico empírico inicial cubriendo gérmenes intracelulares y extracelulares de la comunidad. Un buen esquema para iniciar, el cual hizo la paciente, es ampicilina/sulbactam + claritromicina. Se debe cubrir gérmenes tanto intra como extracelulares debido a las imágenes en la Rx como en TC de Tórax.

Respuesta N°2: el estudio se debe seguir con: ?

Punción lumbar y análisis físico-químico y bacteriológico del LCR. Debido a que es una paciente con fiebre y deterioro de la conciencia y convulsiones. ?

EEG(electroencefalograma) ?

Imágenes: En este caso como ya presentaba una TC normal, se progreso a RMN donde se observó el absceso.

Respuesta Nº3: La nocardiosis es reconocida como una infección esporádica invasora, adquirida en la comunidad, causada por diversas especies de Nocardia, un género que produce diferentes síndromes característicos principalmente infección pulmonar invasora o diseminada.

Microbiología: La familia Nocardiaceae pertenece al suborden Corynebacteriaceae del orden Actinomycetales.

El género Nocardia descrito por Edmond Nocard en 1888, de una infección en bovino, forma parte de la familia Nocardiaceae junto con los géneros Rhodococcus, Tsukamurella y Gordona.

Está compuesto por más de 50 especies, la mitad de las cuales son reconocidas como patógenos de humanos y/o animales. Las especies de importancia médica son: N.

asteroides, N. brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum. 2 Son consideradas saprófitas, ampliamente diseminadas en la naturaleza. Desde este reservorio natural, son aerosolizadas y transportadas por el viento siendo el mecanismo de transmisión más frecuente la inhalación y la inoculación traumática en piel y mucosa ocular. En algunas ocasiones N. asteroides puede encontrarse como parte de la microbiota comensal de piel y del tracto respiratorio superior. Son bacilos grampositivos de morfología filamentosa o de hebras finas, generalmente ramificadas o formas bacilares y coloides. Su morfología al Gram es similar al Actinomyces, del cual se diferencia con la tinción de Kinyoun, siendo Nocardia total o parcialmente ácido resistente.

Epidemiología: cada año se diagnostican en EE.UU. unos 1000 casos de infección por nocardia, de los cuales 85% afectan a los pulmones. La enfermedad es más frecuente en adultos que en niños y más frecuente en varones que en mujeres. Casi todos los casos son esporádicos, pero algunos brotes se han relacionado con contaminación del entorno hospitalario.

REFERENCIAS 1: Principios de Medicina Interna. Harrison et al. 16ª edición. Mc Graw Hill. Cap 145. 1039-1042. 2006 2: pulmonary infection with nocardia species: a reporto f 10 cases and review.

Menendez et al. Eur Respir J. 1997; 10 : 1542-1546 3: Actinomycosis and nocardia pulmonary infections. Yildiz and Doganay.

Currunt opinion in pulmonary medicine.2006;12 : 228-234.

Sociedad Científica Cordobesa de Estudiantes de Medicina Gregorio Marañón www.socemgm.wordpress.com socemgm1@gmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL

Factores que inciden en el grado de conocimiento sobre lactancia materna en mujeres embarazadas mayores de 21 años internadas en el Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes Autores: Bobillo, Mariangeles; Ferrari, María L.; Gianserra, Raquel C. Asesora: Dr. Ferre Contreras, Miguel E.; Dra. Rojas Silvina M. INTRODUCCION La Lactancia Materna (LM) es un comportamiento en el que se conjugan aspectos fisiológicos, neurohormonales, bioquímicos, emocionales y socioculturales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda promover lactancia materna exclusiva (LME) hasta el sexto mes de vida del recién nacido y mantener la LM con alimentación complementaria oportuna hasta los 2 años o más (1). En Argentina, la prevalencia de LME en 1997 era del 16.1% hasta los 4 meses y de 3.7% hasta los 6 meses (2).

No se encontraron datos locales más actuales. Se estima que mundialmente, la mejora en las prácticas de lactancia natural y la reducción de la alimentación con preparaciones para lactantes podría salvar un millón y medio de vidas infantiles por año (1).

Estudios epidemiológicos realizados en Filipinas demuestran que los niños no amamantados tienen 18 veces más riesgo de enfermar de diarrea en el primer año de vida (2). Asimismo, estudios de C. Victoria en Brasil demostraron que los niños sin lactancia natural tienen 4 veces más riesgo de morir por neumonía, comparados con los que reciben leche materna exclusiva (3).

Además del aporte nutricional que conlleva la práctica de LM, se pueden resaltar otros beneficios para el lactante tales como: mejor desarrollo psicomotor, emocional y social; desarrollo de una personalidad más segura e independiente; menor incidencia de sepsis y enterocolitis necrotizante del Recién Nacido (RN); menor incidencia de muerte súbita del lactante; menor incidencia de alergias e infecciones respiratorias y digestivas, enfermedad celíaca e infecciones urinarias; protección contra Diabetes Mellitus, obesidad e hipercolesterolemia, algunas formas de cáncer e infecciones de oído medio en la primera infancia; menor incidencia de problemas dentales y maloclusión, de eccemas y otras afecciones de la piel y de enfermedades intestinales en el adulto (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) (4).

Al mismo tiempo, la LM trae aparejados beneficios para la madre, como una mejor recuperación postparto, ya que previene hemorragias; ayuda a la recuperación del peso anterior a la gestación; previene la osteoporosis y disminuye el riesgo de cáncer de cuello uterino, mama, endometrio y ovarios (1).

Cabe destacar que la leche humana se encuentra siempre a la temperatura adecuada, no necesita esterilización, es gratuita y promueve lazos emocionales entre la madre y su bebé.

Una de las causas que conducen al abandono de la LM es la carencia de información sobre el tema, ya que una lactancia exitosa depende en gran medida de las conductas aprendidas (1). Estudios realizados en la India indican que la promoción de la LM aumenta la práctica de Correspondencia: Raquel C. Gianserra, Salta 790 piso 8 dpto. 5 (CP 4000). San Miguel de Tucumán. Tucumán. Argentina.

Teléfono: (0381) 4213069.

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la LME hasta los seis meses (5). Asimismo, un trabajo realizado en Estados Unidos indicó que las mujeres que estaban más propensas a amamantar fueron quienes participaron en clases prenatales y aquellas que recibieron consejería sobre lactancia y apoyo posparto por parte del equipo de salud (6). Otro estudio realizado en el mismo país evidenció que mujeres estimuladas por médicos y enfermeras, tuvieron cuatro veces más propensión a iniciar la lactancia que aquellas que no recibieron ningún apoyo; lo cual denota la importancia de recibir información por parte del sistema de salud (7).

Es importante que la madre conozca los beneficios que conlleva la LM tanto para ella como para el niño.

Un grado de conocimiento apropiado incluye un correcto saber del tiempo de LME, acorde a lo recomendado por la OMS; de la frecuencia de amamantamiento, ya que existen evidencias de que una LM más frecuente y a libre demanda se asocia con menores complicaciones y una duración más larga de amamantamiento (8). De igual manera, resulta relevante una valoración adecuada de los sucedáneos de la leche materna en relación con la misma, ya que según la Declaración de Innocenti del 2005 sobre la Alimentación de Lactantes, Niñas y Niños pequeños: “… la ausencia de lactancia materna y la alimentación complementaria inadecuada, continúan representando la principal amenaza para la salud y supervivencia infantil en todo el mundo” (9).

Del mismo modo, resulta importante el conocimiento de posiciones para amamantar que le permitirán a la madre mejor vaciamiento mamario, prevención de tensión láctea y de grietas del pezón (10).

Estudios realizados en Cuba y Venezuela muestran que algunos condicionantes pueden influenciar en el grado de conocimiento de las mujeres sobre LM, tales como la edad, nivel de instrucción de la madre y factores socioeconómicos y culturales (11-12).

Por lo expresado anteriormente, el abandono de la LM tiene importantes consecuencias para la salud pública; lo cual motivó la realización de este estudio que tuvo como base los siguientes objetivos: v Evaluar el grado de conocimiento sobre LM en mujeres embarazadas mayores de 21 años internadas en el Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes, del 5 al 11 de julio de 2006. v Identificar la fuente de información sobre el tema. v Describir la edad, cantidad de controles prenatales (CPN), el número de hijos y el nivel de educación de la población mencionada. v Estudiar la relación entre grado de conocimiento sobre LM con la fuente de información, la edad, el número de CPN, el número de hijos y el nivel de educación.

MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio descriptivo transversal. La población bajo estudio estuvo conformada por mujeres mayores de 21 años que cursaban un embarazo de 30 11

ARTÍCULO ORIGINAL semanas o más, internadas en los pisos 2°, 3° y 4° del Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes de San Miguel de Tucumán, del 5 al 11 de julio de 2006.

Se solicitó autorización a las autoridades de la institución y se les informó a las pacientes sobre su derecho a no participar del estudio y se les garantizó su anonimato y confidencialidad de los datos. No se les brindó información previa sobre el tema.

Los datos se obtuvieron a partir de entrevistas con las mujeres y de su carné perinatal base.

Las variables estudiadas fueron: Grado de conocimiento: conocimientos que poseen las encuestadas sobre la LM. Para registrar esta variable se tomaron como parámetros los conocimientos acerca de: ?

Tiempo de LME: es el período de tiempo en el que se debe alimentar al niño exclusivamente con leche materna. Se consideró correcta la respuesta 6 meses. ?

Frecuencia de Amamantamiento: es el tiempo que transcurre entre una mamada y otra. Se consideró correcta la respuesta “cuando el bebé quiere” o respuestas de connotación similar. ?

Administración de sucedáneos y su valoración en relación con la leche materna: Se les preguntó a las madres si creían necesario introducir leche de fórmula en la alimentación de sus hijos durante el período de lactancia y si consideraban que esta leche era mejor que la suya. Se consideró correcta la respuesta negativa en ambos casos. ?

Momento en que se produce la bajada de leche: se consideró correcta la respuesta “después del parto”. ?

Posiciones para amamantar: la respuesta se consideró correcta cuando las madres respondieron al menos 2 de las siguientes posiciones para amamantar: clásica, acostada, invertida y caballito. ?

Beneficios de la LM para el bebé: las respuestas de la madre se agruparon según su connotación en: disminución de la morbimortalidad, beneficios nutricionales, beneficios inmunológicos, ausencia de agresión físico-química y refuerzo del vinculo madrehijo. Se calificó como correcta la respuesta que tenía al menos dos de los beneficios mencionados. ?

Beneficios de la LM para la Madre: las respuestas se concentraron según su similar significado en los siguientes beneficios: reducción del riesgo de padecer cáncer ginecológicos, osteoporosis, mejor recuperación posparto, recuperación más rápida del peso anterior, espaciamiento en los embarazos, beneficios económicos y ahorro de tiempo. Se consideró que la respuesta era correcta si contenía al menos uno de los beneficios antedichos.

Se consideró a la pregunta referida al tiempo de LME como excluyente para obtener un grado de conocimiento suficiente. A las restantes preguntas se les otorgó el siguiente puntaje: ?

Un punto a las preguntas referidas a Frecuencia de Amamantamiento, Valoración de la lactancia materna en relación a los sucedáneos y a las Posiciones para amamantar. ?

Dos puntos a la pregunta referida a los beneficios para la madre. ?

Tres puntos a la pregunta referida a los beneficios para el bebé.

Finalmente, se consideró que las mujeres poseían un grado de conocimiento: 12

Suficiente: si contestaron correctamente la pregunta referida al tiempo de LME y sumaron entre los restantes ítems del interrogatorio entre siete y nueve puntos inclusive.

Regular: si sumaron entre cuatro y seis puntos o bien sumaron más puntaje pero no contestaron correctamente la pregunta referida a la LME. Insuficiente: Si sumaron menos de tres puntos.

Fuente de información: origen de los datos que contribuyeron al conocimiento que la madre posee. Se tuvieron en cuenta las categorías: equipo de Salud, Familia y nadie.

Edad: Años cumplidos al momento de realizarse la entrevista. Se agruparon en tres grupos etáreos; de 21 a 25 años, de 26 a 35 años y 36 años o más.

Cantidad de CPN: Se obtuvieron los controles prenatales registrados en el carnet perinatal base. Se agruparon en: menos de 5, 5 y más de 5.

Número de hijos: número de hijos que la madre poseía al momento que se realizó la entrevista. Se consideraron las categorías: Primerizas (sin hijos previos), de 1 a 4 hijos y más de 4.

Nivel de educación: Estudios cursados y aprobados por las entrevistadas. Se registraron los siguientes grupos: Analfabeta: que no sepa leer y escribir.

Estudios primarios: que hallan cursado y aprobado por lo menos un año del nivel.

Estudios Secundarios o Superiores (ES): que hallan aprobado por lo menos un año del nivel secundario, terciario o universitario.

Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables en estudio. Para analizar la relación entre variables se utilizó el Test Exacto. Los datos fueron procesados y analizados mediante los programas Sisa y Excel 2002.

RESULTADOS Se estudiaron 81 embarazadas (n=81). Se observó que un 6% (5) de las entrevistadas tenían un grado de conocimiento suficiente, 46% (37) presentaron un conocimiento regular, 48% (39) se clasificó con grado de conocimiento insuficiente (Figura 1).

Con respecto a la fuente de información, el 37% (30) relataron haber obtenido información de sus familiares, el 36% (29) refirieron haber obtenido información del equipo de salud, el 27% (22), no recibió información previa.

La población estudiada presentó un 41% (33) de mujeres entre 21 y 25 años, un 27% (22) de 26 a 35 años y un 32% (26) de más de 36 años.

En cuanto a la cantidad de CPN el 26% (21) realizó menos de 5 CPN, el 12% (10) concurrió a 5 CPN y el 62% (50) se efectuó más de 5 CPN. En relación con el número de hijos el 16% (13) reveló ser madres primerizas, el 72% tenía de 2 a 4 hijos y el 12% (10) poseía más de 4 hijos.

El nivel de educación de las entrevistadas fue de un 6% (5) para las analfabetas, un 63% (51) para estudios primarios y un 31% (25) para estudios secundarios o superiores.

De las entrevistadas que refirieron que su principal fuente de información fueron sus familiares, el 40% (12) mostró un conocimiento insuficiente, el 50% (15) un conocimiento regular y el 10% (3) un conocimiento FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

ARTÍCULO ORIGINAL Figura 1: Grado de conocimiento sobre Lactancia Materna en embarazadas mayores de 21 años en el Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes (n = 81).

FR 60 (%) 50

Figura 3: Relación entre el Grado de conocimiento y número de hijos de las embarazadas internadas (n = 81).

FR 100% (% ) 9 0 % 80%

48

46

70% 60%

40

50%

3

40%

30

30%

20

20% 0%

Insuficie nte

Re gula r

S uficie nte

0

suficiente. Aquellas que dijeron que su principal fuente de información fue el médico, evidenciaron en un 48% (14) tener un conocimiento insuficiente, en un 52% (15) regular y ninguna obtuvo conocimiento suficiente. De las gestantes que refirieron no haber obtenido información previa, el 58% (13) presentó un conocimiento insuficiente, el 32% (7) regular y el 9% (2) conocimiento suficiente. No se encontró evidencia para afirmar que las variables grado de conocimiento y fuente de información están relacionadas (p=0.23).

A mayor edad el grado de conocimiento sobre la LM fue significativamente mayor (p<0.0001) (Figura 2).

Figura 2: Relación entre las edad y grado de conocimiento de las embarazadas internadas (n = 81).

FR 100% (%) 90%

13

80%

9

21

60%

Isuficiente

50%

Regular

40%

Suficiente

18

30%

4

11 3

10%

1

1

21 a 25

26 a 35

M á s de 36

EDAD

No se halló relación entre las variables número de CPN y Grado de conocimiento sobre LM (p=0.99).

Las variables número de hijos y grado de conocimiento estuvieron significativamente asociadas, al 90 % de confianza (p=0.08), encontrándose que a mayor número de hijos, el grado de conocimiento fue mayor (Figura 3).

No se evidenció una relación estadísticamente significativa entre el nivel de instrucción y el grado de conocimiento sobre LM (p=0.99).

DISCUSION Los trabajos revisados muestran que el grado de conocimiento y la práctica exitosa de la LM están asociados, lo cual denota la importancia de tener información adecuada sobre el grado de conocimiento de la población, como indicador de esta práctica.

En este estudio se observó que el grado de conocimiento que poseía la mayor parte de la población FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

D e 1 a 4 h ijo s M a s d e 4 h ijo s N U M ER O D E H IJO S

S u fi c i e n te

GRADO DE CONOCIM IENTO

0%

3 2

P rim e riz a

0

20%

28 5

10%

6

10

70%

4

28

8

R e g u la r

I n su fi c i e n te

no era el recomendable, ya que tan solo 5 de las 81 madres presentó grado de conocimiento suficiente; a diferencia de lo evidenciado por un estudio realizado en Venezuela, que muestra un grado de conocimiento suficiente en la mayoría de la población.

La totalidad de las mujeres se encontraban internadas y un 62% se realizó la cantidad optima de CPN, poniéndose de manifiesto que todas tuvieron contacto con el equipo de salud. Esto no se ve reflejado en el grado de conocimiento de las mismas, ya que ninguna de las embarazadas que refirió que la principal fuente de información fue el equipo de salud logró alcanzar un conocimiento suficiente. Esto difiere de un estudio realizado en Estados Unidos que mostró que a mayor contacto con el equipo de salud mayor grado de conocimiento, lo que podría estar causado por las distintas políticas en salud pública que presentan ambos países.

Sería importante evaluar la información que el equipo de salud brinda a las embarazadas sobre LM. La experiencia parece influenciar en el grado de conocimiento ya que las variables edad y número de hijos son las únicas con las que se encontró asociación significativa.

El grado de escolaridad no mostró afectar al grado de conocimiento a diferencia de lo encontrado en estudios realizados en Cuba y Venezuela.

Los datos obtenidos no son extrapolables a la población general de embarazadas de Tucumán, ya que sólo se analizaron las mujeres que concurrieron al Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes donde se atienden embarazos de mediano y alto riesgo. Por otra parte, al ser una institución pública, concurren gestantes de medianos y bajos recursos económicos, lo cual no permitió el estudio de factores socioeconómicos y culturales, los que deberían considerarse en futuras investigaciones en vista de los antecedentes expuestos.

Los datos obtenidos muestran la necesidad de diseñar campañas de promoción sobre la LM, dirigidas a la población en general, con la previa capacitación del equipo de salud.

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Nivel de conocimiento sobre la lactancia materna. Rev. Cubana Enfermer 2001; 17 (1): 42-46.

28, 29, 30 y 31 de Octubre 2009 www.cocaemcordoba.com.ar cocaemcordoba@gmail.com SOCCEM.GM

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FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

ARTICULO ORIGINAL

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SCEMTífica - Vol. 1 - Nº 1 (2006) - ISSN 0000-0000

ARTÍCULO ORIGINAL

Participación de receptores β1-adrenérgicos hipotalámicos en la respuesta presora a angiotensina II en un modelo de síndrome metabólico Autores: Silberman, Ezequiel A. 23; Zabalza, María1; Faya, Ileana R. 1; Fanelli, Magalí1.

2 123 Asesora: Dr. Christian Höcht ; Méd. Mayer, Marcos A. INTRODUCCIÓN Varios estudios experimentales y clínicos realizados en las últimas dos décadas han establecido concluyentemente el papel clave ejercido por el sistema renina angiotensina (SRA) en el control de la presión arterial y del volumen sanguíneo, así como su relevancia fisiopatológica, clínica y pronóstica en un gran número de enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares [1].

También se ha provisto evidencia clara de que el SRA no opera independientemente, sino que interactúa con otros sistemas involucrados en el control fisiológico de la función circulatoria, tales como la cascada del óxido nítrico, las endotelinas, la vasopresina, la aldosterona y el sistema nervioso adrenérgico [2,3] . En el caso de las interacciones renina-simpático, éstas serían bidireccionales y ocurrirían en distintos sitios de la cadena de eventos que llevan a la síntesis y liberación de angiotensina II y noradrenalina, los principales transmisores funcionales de ambos sistemas [1] y a nivel post-receptor [4]. Esta interacción sería de importancia en situaciones clínicas que cursan con activación del sistema nervioso simpático (SNS) y renina angiontensina, tales como la insuficiencia cardíaca y el síndrome metabólico [1], y se llevaría a cabo tanto en tejidos periféricos como a nivel del sistema nervioso central [5].

Se ha propuesto que en el síndrome metabólico la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia concomitante estarían relacionadas con el incremento en la actividad del SRA [6] y, de acuerdo con Muntzel y col. [7], la hiperinsulinemia es capaz de estimular al SNS a nivel hipotalámico involucrando vías de señalización dependientes del SRA. Un modelo animal frecuentemente utilizado para estudiar la asociación entre resistencia a la insulina e hipertensión arterial (HTA) es la rata con sobrecarga dietaria de fructosa [8-10]. En éste, se ha observado un incremento en la actividad del SNS y del SRA [11, 12] y, en un trabajo reciente, evidenciamos la existencia de cambios en la regulación hipotalámica de la actividad del SNS y de la presión arterial [13]. Sin embargo, hasta donde sabemos, no existen estudios que hayan evaluado la interacción entre el SRA y el sistema adrenérgico hipotalámico en este modelo experimental.

En base a estos antecedentes, el objetivo del presente trabajo fue evaluar la regulación hipotalámica de la presión arterial por parte de los receptores AT1 para angiotensina II y ß1 adrenérgicos hipotalámicos, y la importancia de la interacción entre los sistemas angiotensinérgicos y aminérgicos hipotalámicos en el control de la presión arterial en este modelo experimental de hipertensión arterial y resistencia a la insulina.

Cátedra de Anatomía Macro y Microscópica1 y Farmacología2, Facultad de Farmacia y Bioquímica; Instituto de Morfología J. J. Naón. Unidad de Neurociencias, Facultad de Medicina3, Universidad de Buenos Aires. Paraguay 2155 1º-piso. CONICET. Email: kelo_silberman@hotmail.com

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MATERIALES Y MÉTODOS Se utilizaron ratas Sprague-Dawley macho (240-280 gr. al comienzo del estudio). Los experimentos fueron realizados de acuerdo con los Principios de Cuidados de Animales de Laboratorio [14]. Los animales fueron mantenidos en un ciclo luz/oscuridad de 12 horas a una temperatura ambiente de 22 ± 2 º C con el aire reciclado adecuadamente, y alimentados con una dieta estándar para roedores (Asociación Cooperativas Argentinas, Buenos Aires, Argentina) con la siguiente composición (P/P): 20% proteínas, 3% grasas, 2% fibras, 6% minerales y 69% almidón y suplementos vitamínicos.

Noventa ratas fueron divididas al azar en dos grupos: 1) Control (C, n=45), recibiendo agua corriente como bebida durante 6 semanas; 2) tratado con fructosa (F, n=45), recibiendo una solución de fructosa (10% P/V) como bebida durante 6 semanas. Las ratas fueron pesadas previamente a la manipulación dietaria y al final del estudio.

Se determinó la presión arterial sistólica (PAS) mediante el método indirecto en la cola de la rata utilizando un micrófono conectado a un amplificador Grass D.C (modelo 7DAC, Grass Instruments CO. Quincy, MA, USA.) en serie con un polígrafo Grass (modelo 79Dm Grass Instruments CO. Quincy, MA, USA.). Los animales fueron adiestrados al procedimiento de medición de la PAS a las 13:00 hs., dos veces por semana, durante las dos semanas previas a los experimentos de microdiálisis. Se consideró al promedio de tres o cuatro mediciones consecutivas como el valor reportado de PAS para cada rata.

La semana previa al experimento de microdiálisis, se obtuvieron muestras de sangre del plexo retro-ocular en animales con 5 horas de ayuno. Las muestras fueron centrifugadas a 4º C y se midieron los niveles plasmáticos basales de glucosa y triglicéridos por medio de un espectrofotómetro mediante la utilización de un kit comercial (Wiener Glycemia and TG Color GPO/PAP AA, enzymatic methods. Wiener Labs S.A.I.C.- Rosario Argentina.).

En el día del experimento, los animales fueron puestos en ayuno durante 5 hs., pesados y anestesiados con una solución de cloralosa (50 mg kg- 1) y uretano (500 mg kg- 1) i.p.. Se colocó una cánula PE-50 en la arteria carótida izquierda y se la conectó a un transductor de presión Statham Gould P23ID (Gould Instruments, Cleveland, OH, USA) acoplado a un polígrafo Grass 79D (Grass Instruments, Quincy, MA, USA) para el registro de la presión arterial media (PAM). Se calculó la PAM de acuerdo a la fórmula: presión arterial diastólica + [(presión arterial sistólica - presión arterial diastólica)/3]. La frecuencia cardíaca (FC) se calculó mediante tacógrafo Grass 7P4F (Grass Instruments, Quincy, MA, USA) a través del conteo de las ondas de presión arterial.

Con el objetivo de evaluar los efectos cardiovasculares del bloqueo de los receptores AT1 para angiotensina y ß1 adrenérgicos en el AHA, en un grupo de animales (n=60) se insertó una sonda de microdiálisis concéntrica en el AHA (A/P - 1.7 mm, L/M -0.6 mm, V/D 9.5 mm, desde el FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

ARTÍCULO ORIGINAL bregma)[15,16,17], y se perfundió con la siguiente solución: 147mM NaCl, 2,4mM CaCl 2, 4,0mM KCl, pH 7,3 a un flujo de 1 µl.min- 1 durante un período de equilibración de 60 minutos. Luego, cuatro muestras de dializado (15 µl) se recolectaron cada 15 minutos para la determinación de los niveles basales de noradrenalina (NA). Las mediciones se realizaron por medio de cromatografía líquida de alta presión (HPLC) utilizando una columna Phenomenex Luna 5 µm, C18, 150 x 4,60 mm (Phenomenex, Torrance, CA, USA) y un detector electroquímico LC-4C con electrodo de carbón. El electrodo de trabajo se calibró en +0,65 V con respecto al electrodo de referencia. La fase móvil contenía 0,76 M NaH2PO4.H2O, 0,5 mM EDTA, 1,2 mM 1-octano ácido sulfónico, y 5% acetonitrilo; y el pH se ajustó en 2,8.

En un primer subgrupo de animales (n=36) se realizó una perfusión con solución de Ringer en ausencia o en presencia de irbesartán (IRB, bloqueante de los receptores AT1 para angiotensina, 50 ó 500 µg.ml- 1) durante dos hs., evaluándose los cambios en la PAM, FC y niveles de NA en dializados con respecto a los valores basales. En un segundo subgrupo (n=36), se evaluaron los efectos sobre la PAM, FC y niveles de NA en los dializados, de la perfusión con solución de Ringer en ausencia o en presencia de metoprolol (MET, bloqueante ß1 adrenérgico, 10 ó 100 g.ml- 1) a lo largo de dos horas de perfusión.

Con el objeto de evaluar los efectos de la administración de angiotensina II en el AHA sobre la presión arterial y frecuencia cardíaca, en un subgrupo de animales C (n=5) y F (n=5) se insertó, mediante estereotaxia, una aguja inyectora en el AHA. Tras un período de estabilización de 60 minutos, se determinaron los valores basales de PAM y FC y se procedió a la inyección de angiotensina II (5pmol), registrándose los cambios en la PAM y FC durante 30 minutos. Después de la recuperación de valores basales de PAM (30 minutos) se administró angiotensina-II (50pmol) y nuevamente se registraron los cambios en la PAM y FC. Finalmente, tras un período de estabilización de 30 minutos se readministró angiotensina II (50 pmol), con el fin de evaluar la posible existencia de taquifilaxia.

Con el objetivo de evaluar la participación de los adrenoceptores β1 en la respuesta cardiovascular a la angiotensina II en el AHA, se evaluó en un subgrupo de animales C (n=10) y F (n=10) los efectos cardiovasculares de la inyección de angiotensina II (50 pmol) en el AHA. Luego de la recuperación de los niveles basalas de PAM, se administró el vehículo solución de Ringer (n=5) o MET (40nmol; n=5), seguido de la inyección de angiotensina II (50pmol) 10 minutos después.

Análisis estadístico Los niveles plasmáticos de glucosa y triglicéridos están expresados en mg/ml; el peso corporal en g; la PAS indirecta en mmHg; ∆PAM y FC como el incremento en la PAM o FC entre los niveles basales y luego de la administración de las drogas o el vehículo. Los valores basales de NA se estimaron como la media de al menos cuatro muestras basales.

Todos los resultados están expresados como la media ± EEM. El análisis estadístico se realizó por medio del programa GraphPad Prism versión 3.02 para Windows (GraphPad Software, San Diego, California, USA), utilizando cuando correspondía el test “t” de Student o el ANOVA de dos vías seguido del post test de Bonferroni. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

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RESULTADOS Parámetros generales En la Tabla 1 pueden observarse los valores de peso corporal, trigliceridemia, glucemia, PAS en ratas despiertas y PAM y FC en ratas anestesiadas. Tal como se observó en otros experimentos [13], el peso corporal y la FC no fueron diferentes entre los grupos C y F, mientras que se halló un incremento en los valores de trigliceridemia, glucemia, PAS y PAM en ratas F (p<0,05 vs. C). de perfusión con vehículo.

Efectos de la perfusión con irbesartan en el área hipotalámica anterior sobre la neurotransmisión noradrenérgica Los niveles basales de NA en los dializados fueron menores en F (1,57 0,28 ng.ml-1; p<0,05 vs C) que en C (3,05 0,50 ng.ml-1).

Mientras que en el grupo C ninguna de las dosis estudiadas modificó los valores de NA en los dializados (Fig. 2A), la dosis mayor disminuyó significativamente los niveles de NA en los dializados del grupo F (Fig. 2B, p<0,05 vs el correspondiente vehículo). No se encontraron diferencias en las variaciones en los niveles de NA entre los grupos F y F durante la perfusión de vehículo (Fig. 2A y B).

Efectos cardiovasculares de la perfusión con metoprolol en el área hipotalámica anterior Mientras que en el grupo C ninguna de las dosis estudiadas de MET modificó significativamente la PAM a lo largo de 120 minutos de perfusión (Fig. 3A), se observó una tendencia a la disminución (no significativa estadísticamente) con la dosis menor. Por el contrario, la perfusión de MET disminuyó la PAM significativamente en el grupo F con ambas dosis estudiadas. (Fig. 3B; p<0,05 vs. el correspondiente vehículo).

La perfusion intrahipotalámica con MET no modificó la FC en ninguno de los grupos estudiados (% de valores basales: C: MET 10 µg.ml-1: -6,5±10,2; MET 100µg.ml-1: 10,3±9,2 vs vehículo: -8,2±9,1; NS. F: MET 10µg.ml-1: 13,7±11,9; MET 100µg.ml-1: 11,6±12,1 vs vehículo: 10,4±10,1; NS).

Efectos de la perfusión con metoprolol en el área hipotalámica anterior sobre la neurotransmisión noradrenérgica La perfusión con MET 10 y 100 µg.ml-1 disminuyó los valores de NA en los dializados de ratas C a partir de los 30 y 45 minutos de perfusión, respectivamente (Fig. 4A; p<0,05 vs el correspondiente vehículo).

Como se observa en la Fig. 4B, en ratas F MET (10 µg.ml1 ) indujo una reducción no significativa estadísticamente en las concentraciones de NA en los dializados. Por el contrario, la perfusión con la dosis mayor de MET no modificó los niveles de NA. Efectos cardiovasculares de la inyección de angiotensina II en el área hipotalámica anterior La respuesta presora a la angiotensina II (5 y 50 pmol) fue superior en ratas F con respecto a las C comparando las mismas dosis de angiotensina II (Fig. 5; p<0,05 vs la misma dosis en C). . No se evidenciaron diferencias en la respuesta presora a la angiotensina II 50 pmol entre la primera inyección y la repetición de la dosis en cada grupo de animales (Fig. 5). No se observaron cambios en la FC tras las inyecciones de angiotensina II en ninguno de los grupos estudiados (datos no mostrados).

Influencia del bloqueo β1 adrenérgico en las 17

ARTÍCULO ORIGINAL acciones cardiovasculares de la angiotensina II en el área hipotalámica anterior Mientras que la pre-administración de vehículo no modificó la respuesta cardiovascular a la angiotensina II (50 pmol) en ninguno de los grupos estudiados (datos no mostrados), el pre-tratamiento con metoprolol (40nmol) redujo la respuesta presora a la angiotensina II en ratas F pero no en el grupo C (Fig 6).

DISCUSIÓN El presente trabajo muestra varios efectos de la sobrecarga dietaria de fructosa sobre la regulación central de la presión arterial. Primero, el efecto hipotensor de la pefusión hipotalámica de IRB fue superior en ratas F que en C. Segundo, la perfusión de MET indujo una mayor disminución de la PAM en ratas F comparadas con C. Tercero, el efecto presor de la microinyección hipotalámica de angiotensina II fue superior en ratas F que en sus controles. Cuarto, la administración previa del bloqueante ß1-adrenérgico MET disminuyó significativamente el efecto presor a la angiotensina II en los animales hipertensos.

Todos estos hallazgos sugieren, bajo nuestras condiciones experimentales, la existencia de cambios en la interacción entre los sistemas adrenergicosangiotensinergicos hipotalamicos en ratas F, los cuales pueden estar relacionados con el incremento de la presión arterial hallada en este modelo de resistencia a la insulina e hipertensión arterial.

La sobrecarga dietaria de fructosa indujo cambios metabólicos caracterizados por un aumento en los valores de trigliceridemia, glucemia y presión arterial sistólica sin modificar la FC ni el peso de los animales. Estos resultados concuerdan con el perfil hemodinámico y metabólico descrito previamente para este modelo [10, 13, 18].

Tal como hemos reportado previamente [13], en ratas anestesiadas los niveles de PAM son significativamente mayores en ratas F que en C. El SRA juega un papel importante en el desarrollo de Resistencia a la insulina e hipertensión arterial [19]. Un gran número de estudios sugieren que la angiotensina II altera la sensibilidad a la insulina [19, 20], mientras que la resistencia a la insulina promueve el desarrollo de hipertensión arterial al incrementar el número y la actividad de receptores AT1 [21]. Por otra parte, se han reportado cambios en el SRA de ratas alimentadas con fructosa, evidenciados por el incremento de los niveles plasmáticos de angiotensina II [22, 23] y de la expresión de ARNm para receptores AT1en tejido adiposo [22], incrementos en el contenido de angiotensina II y de receptores AT1 en ventrículo izquierdo [24], y un aumento en la respuesta presora a la angiotensina II [25].

Durante las últimas décadas, se ha provisto clara evidencia de la participación del SRA a nivel cerebral [25]. A nivel hipotalámico, se ha descrito que la angiotensina II inyectada en el AHA induce un incremento en la presión arterial por medio del estímulo de receptores AT1 [26]. En el presente estudio hallamos un incremento en la respuesta depresora a la perfusión intrahipotalámica de IRB en el grupo F, sugiriendo la existencia de un mayor tono AT1 en este modelo experimental. No hallamos cambios en la FC en ninguno de los grupos estudiados, indicando que en las presentes condiciones experimentales, los receptores AT1 18

del AHA no participan del control de la FC. Consecuentemente, sería de interés realizar futuros experimentos concernientes a revelar los mecanismos responsables de estos cambios.

Por otra parte, hallamos menores niveles extracelulares de NA en el AHA de ratas F, evidenciado por la disminución de los niveles de NA en los dializados. Además, al evaluar los efectos de la perfusión de IRB en el AHA sobre los niveles extracelulares de NA hallamos un descenso en los niveles de NA en ratas F, sin observar cambios en el grupo C. Estos resultados sugieren que la existencia de un tono AT1 en ratas F sería uno de los factores responsables de mantener los niveles extracelulares de NA en este grupo experimental. Por otra parte, la ausencia de cambios en el grupo C indicaría que los valores basales de NA en el AHA de animales normotensos no se encuentra tónicamente modulado por los receptores AT1.

Considerando que la perfusión de IRB redujo la PAM y los niveles hipotalámicos de NA en F pero no en C, podríamos proponer que la respuesta hipotensora a la perfusión de IRB está mediada en parte por la reducción de los niveles de NA y, posiblemente, por una disminución en el estímulo ß1-adrenérgico como consecuencia del bloqueo de los receptores AT1.

Los adrenoceptores localizados en el AHA participan del control de la presión arterial. Mientras que el estímulo α2 y ß2 adrenérgico induce un efecto cardiodepresor , los receptores ß1 incrementan la presión arterial [5].

Mediante la técnica de microdiálisis, evidenciamos que la respuesta cardiodepresora al antagonista ß1 adrenérgico MET se encuentra incrementada en ratas F anestesiadas, sugiriendo la existencia de un tono ß1 adrenérgico en el AHA de ratas hipertensas, que contribuiría al mantenimiento de la los altos niveles de presión arterial presentes en este modelo experimental. Considerando la existencia de menores niveles de NA en el AHA de ratas F, es esperable que el incremento en el tono ß1 adrenérgico presente en este grupo experimental se deba a cambios en la sensibilidad o en el número de receptores, y/o a cambios a nivel post-receptor, aunque ninguna de estas hipótesis ha sido explorada en el presente trabajo.

El estímulo presináptico de receptores ß1 adrenérgicos induce la liberación neuronal de NA [27]. En el presente trabajo la perfusión de metoprolol disminuyó los niveles extracelulares de NA en el AHA de los animales C, apoyando el papel de este subtipo de receptores en la modulación presináptica de la liberación de NA en animales normotensos. Por otra parte, mientras que MET (100 µg.ml1) no modificó los niveles extracelulares de NA en ratas F, la dosis menor de MET indujo una reducción no significativa estadísticamente de la concentración de NA en los dializados. A pesar de no alcanzar significancia estadística para este efecto en estas condiciones experimentales, la acción del MET sobre los niveles de NA en los dializados de ratas F mostró una alta variabilidad interindividual que podría dificultar la interpretación de los presentes resultados. La dispersión de estos datos podría explicarse por el hecho que las ratas F presentan menores niveles basales de NA que los animales C y, considerando que los niveles de NA en los dializados de los animales F se encuentran cerca del límite de detección de nuestro método cromatográfico, es esperable un mayor coeficiente de variación para la determinación de los niveles de NA en ratas F. FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

ARTÍCULO ORIGINAL Sin embargo, dado el diseño experimental del presente estudio, no es posible concluir respecto de la discrepancia entre el aparente incremento en el tono ß1 adrenérgico post-sináptico en ratas F (evidenciado por la mayor caída de la PAM en este grupo experimental tras la perfusión con MET) y el menor tono pre-sináptico (evidenciada por la menor reducción en los niveles de NA).

También hallamos un incremento en la respuesta presora a la inyección intrahipotalámica de angiotensina II en ratas F. Kubo y col. demostraron que el efecto presor de la angiotensina II a este nivel es debido a la activación de receptores AT1 localizados en la parte anterior del AHA [26].

Tal como es sabido, muchos de los efectos centrales de la angiotensina II están mediados por la activación de neuronas noradrenérgicas [25]. Apoyando la importancia de esta interacción, se ha descrito que la administración central de 6-hidroxidopamina, un agente que lesiona neuronas catecolaminérgicas, abole la respuesta presora a la angiotensina II a nivel cerebral [25] y que la activación de los receptores AT1 estimula la liberación de NA desde áreas cerebrales relevantes en el control de las funciones cardiovasculares y estimula al transportador de NA y la producción de tirosina hidroxilasa[25].

En el presente estudio hallamos que la administración previa de un antagonista de los receptores ß1 adrenérgicos abole el incremento de la presión arterial inducido por administración de angiotensina II en ratas F pero no modifica esta respuesta en ratas C. Estos resultados sugieren que la activación de receptores ß1 adrenérgicos participa de la respuesta presora a la angiotensina II en ratas F pero no en C, y que esta diferencia podría ser una de las causas del incremento en la respuesta presora a la angiotensina II presente en ratas F. Esta hipótesis se apoya, además, en el hecho de que la respuesta presora a la angiotensina II tras la preadministración de MET fue similar entre los animales C y F. En conclusión, nuestros resultados sugieren la existencia de un incremento en el tono AT1 y ß1 adrenérgico en el AHA de ratas F que podría relacionarse con el incremento de la presión arterial presente en estos animales. Por otra parte, considerando que la respuesta presora incrementada a la angiotensina II en ratas F se abolió con la administración previa de un antagonista de los receptores ß1 adrenérgicos, estos resultados indicarían que la activación de receptores ß1 adrenérgicos participa de la respuesta presora a la angiotensina II en este modelo animal de resistencia a la insulina e hipertensión arterial.

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34.

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19

ARTÍCULO ORIGINAL Tabla 1: Peso corporal, trigliceridemia, glucemia, presión arterial sistólica (en ratas anestesiadas), presión arterial media y frecuencia cardíaca (en animales despiertos) en ratas alimentadas con fructosa (n=45) y animales control (n=45). Los datos están expresados como la media ± EEM. * P< 0.05 vs. ratas control.

Control

Fructosa

Peso Corporal (g)

411 ± 2

415 ± 2

0.48 ± 0.07

1.09 ± 0.10*

Glucemia (mg.ml )

1.20 ± 0.03

1.54 ± 0.04*

Presión Arterial Sistólica (mmHg)

111 ± 2

130 ± 2*

Presión Arterial Media (mmHg)

87 ± 2

94 ± 2*

Frecuencia Cardíaca (bpm)

400 ± 8

394 ± 10

10

PAM (mmHg) D

5 0 -5 -10 -15

5 0 -5

*

*

-10

*

-15

-20

*

*

-20 30

60

90

120

0

30

Tiempo (min)

60

90

120

Tiempo (min)

10

PAM (mmHg) D

5 0 -5 -10

0

-10

-15

-15

-20

-20 30

60

90

*

120

0

30

Tiempo (min)

*

25 0 0

30

*

*

*

*

*

*

*

60

90

* 120

90

75 50

175

1 5 .0

*

1 2 .5 1 0 .0 7 .5 5 .0

*

0

30

60

90

120

125 100

*

75

*

*

*

50

*

25

*

*

*

*

*

0 0

30

60

90

120

B

175 150 125 100 75 50 25 0 0

30

60

90

120

Tiempo (min)

Tiempo (min)

Figura 4: Cambios en la concentración de noradrenalina (NA) en los dializados durante la perfusión de metoprolol 10 µg.ml-1 (cuadrados) y 100 µg.ml-1 (triángulos) o vehículo (círculos) en el área hipotalámica anterior de ratas control (Fig 4A) y fructosa (Fig 4B). Los valores de NA están expresados como % de las concentraciones basales de NA. Cada punto muestra la media EEM de seis animals. * p< 0.05 vs. el correspondiente vehículo. *

15.0 12.5 10.0 7.5 5.0

G N A

E M

G N A

M +

N G A

N

A

´

50

50

5

G N A

A

N A

N

´

G

50 G

G N A

A

N

G

5

5

0

G

E

T

0.0

0 .0

T

2.5

2 .5

Figura 5: Cambios en la presión arterial media (PAM en mmHg) tras la inyección de angiotensina II 5pmol (ANG5), angiotensina II 50pmol (ANG50) y una segunda administración de angiotensina II 50pmol (ANG50`) en ratas C y F (barras cerradas y abiertas, respectivamente). Los valores están expresados como la media EEM de cinco animales. * P < 0.05 vs. la misma dosis en C

20

*

Tiempo (min)

A

150

D P AM (m m H g)

D P A M ( m m H g)

*

*

0

120

17.5 1 7 .5

*

*

25

Tiempo (min)

Tiempo (min)

Figura 3: Cambios en la presión arterial media (PAM en mmHg) en función del tiempo durante la perfusión con metoprolol 10 µg.ml-1 (cuadrados) y 100 µg.ml-1 (triángulos) o vehículo (círculos) en el área hipotalámica anterior de ratas control (Fig 3A) y fructosa (Fig 3B). Cada punto muestra la media EEM de seis animals. * p< 0.05 vs. el correspondiente vehículo.

60

100

+

0

*

50

125

Figura 2 Cambios en la concentración de noradrenalina (NA) en los dializados durante la perfusión de irbesartán 50 µg.ml-1 (cuadrados) y 500 µg.ml-1 (triángulos) o vehículo (círculos) en el área hipotalámica anterior de ratas control (Fig 2A) y fructosa (Fig 2B). Los valores de NA están expresados como % de las concentraciones basales de NA. Cada punto muestra la media EEM de seis animals. * p< 0.05 vs. el correspondiente vehículo.

5

-5

75

B

150

G

PAM (mmHg) D

15

10

100

:

Figura 1: Cambios en la presión arterial media (PAM en mmHg) en función del tiempo durante la perfusión con irbesartán 50 µg.ml-1 (cuadrados) y 500 µg.ml-1 (triángulos) o vehículo (círculos) en el área hipotalámica anterior de ratas control (Fig 1A) y fructosa (Fig 1B). Cada punto muestra la media EEM de seis animals. * p< 0.05 vs. el correspondiente vehículo.

15

125

N

0

A

150

A

PAM (mmHg) D

B

15

A

10

% de valores basales de NA

15

% de valores basales de NA

-1

% de valores basales de NA

-1

Trigliceridemia (mg.ml )

% de valores basales de NA

Grupo experimental

Figura 6: Respuesta presora (PAM en mmHg) a la angiotensina II (50pmol) administrada sola (ANGtras la inyección de angiotensina II 5pmol (ANG5), angiotensina II 50pmol (ANG) o tras la preadministración de metoprolol 40nmol (ANG+MET) en ratas C y F (barras cerradas y abiertas, respectivamente). Los valores están expresados como la media EEM de cinco animales. * P < 0.05 vs. los demás grupos.

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METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

¿Cómo redactar un proyecto de investigación?

Autora: Diana Grinspon* INTRODUCCIÓN Un lema de la Metodología de la Investigación es que, cuando se trata de investigar, siempre se debe comenzar por redactar un proyecto de investigación (o anteproyecto, o protocolo, según como lo nombran distintos autores/instituciones). Este lema no es caprichoso, como en la mayoría de las actividades humanas, cuando se investiga, es necesario no sólo tener una meta, sino prever un camino, un recorrido hacia esa meta, y esa es la función del proyecto de investigación: explicitar cuál será el recorrido que se realizará para llevar adelante la investigación (además de indicar de dónde se parte).

También es importante considerar que, muchas veces, la redacción (y posterior evaluación) de un proyecto de investigación es un requisito indispensable para conseguir fondos para ejecutar una investigación y/o para que se le otorgue a una persona una beca o una posición como investigador.

Si siempre debe realizarse un proyecto, es necesario conocer cómo redactarlo. Pero el punto es que no existe una única respuesta para la pregunta de cómo redactar o cómo se redacta un proyecto de investigación. No hay una sola manera de redacción de un proyecto de investigación, ni siquiera se puede decir que haya modos mejores que otros, aunque, indudablemente, sí se puede afirmar que algunos son correctos y otros no. No obstante la falta de reglas unívocas, este artículo sigue teniendo sentido, pues lo que sí se puede afirmar es que todo proyecto de investigación incluye la misma información, aunque la misma se encuentre bajo distintos títulos, con distinta extensión y/o con mayor o menor detalle. Por ello, en lo que sigue se tomará un modo de redacción, pero, como quedó dicho, sólo uno de los muchos posibles, elegido por considerarlo útil, sobre todo, para aquellos que no tienen gran experiencia en redacción de proyectos.

Pero, antes de detallar las partes de un proyecto de investigación y qué incluye cada una, teniendo en cuenta lo dicho acerca de los múltiples modos de redacción de los protocolos, resulta útil responder a la pregunta:¿de qué depende cómo se redacte el proyecto?. Si bien su estilo de redacción puede depender de diversos factores, hay dos que son fundamentales a la hora de tomar decisiones para comenzar a escribir: el primero es para qué se escribe el proyecto y el segundo qué tipo de investigación se realizará. Analicemos sintéticamente cada uno de estos dos factores. ?

Para qué es el proyecto?; El primer punto a considerar es ¿para qué se escribe el proyecto?, ¿quién lo va a leer?, ¿lo va a leer alguien?

Evidentemente no es lo mismo realizar un proyecto de investigación para implementar en el propio lugar de trabajo (sin otros recursos que los que se poseen para la actividad cotidiana) que realizarlo para aprobar una materia (de grado o aún de postgrado) y mucho menos si se piensa en solicitar un subsidio (por ejemplo de un millón de dólares) a una institución nacional o multinacional, *Bioquímica y docente-investigadora de la UBA, especialista en Docencia en Ciencia de la Salud, Estadística para Ciencias de la Salud y Maestranda en Metodología de la Investigación Clínica Farmacológica.

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pública o privada.

La gama planteada es muy amplia pero, a los fines prácticos puede resumirse en sólo dos situaciones: el proyecto sólo será leído por el investigador (y/o el grupo con el que trabaje) o el proyecto será evaluado por alguien más (que, en general decidirá si está bien o mal o si se le asignará o no recursos para que se lleve adelante la investigación). Por supuesto que esta síntesis es una sobresimplificación. Por ejemplo, alguien podría argumentar que la realización de muchos, sino todos los proyectos debe ser autorizada por alguna autoridad (y entonces nunca será leído sólo por el investigador y su grupo) o que existen otro tipo de situaciones, como presentar un proyecto para la evaluación de un fármaco (estudios de fase I a IV) a un organismo regulador. Pero aún así la simplificación es válida, pues toda la cuestión se resume a saber si existen directivas o no acerca de cómo escribir y/o presentar el proyecto.

Más específicamente: cada vez que un proyecto es evaluado por alguien, ese “alguien” dicta el modo en el que debe escribirse. La razón es muy simple: cualquier evaluador de proyectos comparará la producción presentada con otras (con las que, a veces, se competirá) y el único modo posible de valorar equitativamente el contenido de cada proyecto será estandarizar su presentación, de modo que, por una parte, todos los proyectos tengan las mismas características y, además, como manera de asegurar que las diferencias entre proyectos estén en los contenidos y no en la forma de presentarlos.

En resumen, en relación a este primer factor, la directiva es clara: si alguien va a evaluar el proyecto, es necesario acceder a las indicaciones de cómo debe ser escrito (cuáles son los títulos que debe poseer, cuál es la extensión máxima de cada ítem y qué tipo de contenidos se espera en cada uno de ellos). Si el proyecto no será evaluado como tal, cualquier formato es útil, la elección sólo depende de las preferencias del investigador y la bibliografía y los modelos son profusos tanto en papel como en internet (ver bibliografía adjunta) ?

Qué tipo de investigación se va a realizar?

Dando por descontado que, de haberlas, se conocen las normas de presentación del proyecto de investigación y, retomando el hecho de que cualquier proyecto, en definitiva tendrá la misma información y sólo es necesario conocer bajo qué título irá cada una, es necesario, como segundo factor, tener en cuenta qué tipo de investigación se va a realizar.

Distintos autores realizan distintas clasificaciones de la investigación y ello obedece no sólo a distintos criterios clasificatorios sino, incluso, a distintas concepciones acerca de la misma. Sin embargo, y más allá de las diferencias, actualmente existe acuerdo en la existencia de dos grandes áreas o perspectivas de investigación: la cualitativa y la cuantitativa, cada una de las cuales cuenta con distintas técnicas y metodologías.

Si bien no es la finalidad de este artículo discutir detalladamente las características de cada uno de estos tipos de investigación (lo que, además, necesitaría al menos de tantas páginas como todo este escrito) es indispensable señalar que existen grandes diferencias entre la 21

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN investigación cuantitativa y la cualitativa, fundamentalmente en lo relacionado con el diseño metodológico, lo que tiene consecuencias directas en el modo de escribir un proyecto de investigación. Vale aclarar, además, que actualmente existen líneas de investigación que usan ambas perspectivas, pero aún así, cada parte del estudio seguirá la lógica del tipo de investigación que se realice.

Sintéticamente, puede decirse que la investigación cuantitativa (la más frecuente en las ciencias biológicas y en las de la salud) busca generalizaciones. Por ello se decide, antes de comenzar la investigación (durante el diseño de la misma), qué datos se recogerán; luego, durante la ejecución, se recogen grandes cantidades de datos y más tarde éstos son procesados estadísticamente para arribar a resultados y conclusiones generalizables a grandes poblaciones. Por lo tanto, cuando se va a realizar una investigación cuantitativa se espera que en el proyecto de investigación estén claramente explicitados todos los datos a tomar (y cómo se obtendrán) así como el tipo de procesamiento estadístico que se realizará de esos datos.

Por su parte, la investigación cualitativa (desarrollada sobre todo por las ciencias sociales), busca conocer fenómenos en profundidad, por ello el número de datos no suele ser una preocupación (de hecho, puede que se estudie un solo caso en profundidad). Dado que se busca conocer el significado de los fenómenos, sobre todo desde la perspectiva de los propios actores involucrados, no es posible tomar todas las decisiones al momento de la redacción del proyecto (antes de comenzar el estudio). En consecuencia, el diseño de la investigación se va ir desarrollando en la medida en que el estudio vaya avanzando. Por lo tanto, en un proyecto de investigación cualitativa se espera que se establezcan las líneas generales del estudio así como cuáles serán los primeros datos que se recogerán. Los datos recogidos son procesados, cualitativamente, a medida que van siendo tomados y los resultados y conclusiones a las que se arriba en ese análisis orientan acerca del siguiente paso a dar o sea, de los siguientes datos a recabar.

UN MODELO DE REDACCIÓN DE PROYECTO En lo que sigue se presentará una breve síntesis de cómo escribir un proyecto de investigación señalando los distintos títulos que éste puede tener y cuál es la información que, según ese título se espera encontrar en cada apartado. Nuevamente, es importante recordar que las especificaciones pueden variar y que siempre hay que consultar si existen directivas de cómo redactar el proyecto. ?

Esquema general de presentación de un proyecto de investigación: •Problema de Investigación: En este apartado se enuncia el problema de investigación, ya sea como pregunta, como una hipótesis o como un objetivo general.

Es mucho lo que podría decirse acerca del problema, por cuestiones de espacio sólo se dirá, sintéticamente, que un problema de investigación puede definirse como una pregunta o una proposición dirigida a averiguar el modo de funcionamiento de una determinada realidad (conociendo ciertos datos). Es importante destacar que el enunciado del problema debe implicar la posibilidad de realizar una prueba empírica, es decir debe poder “confrontarse” con la 22

realidad. Asimismo, la pregunta debe ser relevante o significativa (su resolución debe ser importante para la disciplina), factible de ser resuelta (se debe poder ejecutar), viable (quien tiene el proyecto debe estar en condiciones de llevarlo a cabo) y debe encuadrarse dentro de principios éticos.

• Justificación/Introducción/Estado del arte sobre el tema/Marco teórico: En este apartado (que puede presentarse bajo cualquiera de los nombres enunciados) se deben explicitar la relevancia del problema elegido (es decir por qué se entiende que el problema es importante); sintéticamente, qué se sabe del tema (qué acepta la comunidad científica como válido respecto al tema/problema elegido, citando las fuentes bibliográficas correspondientes); la incumbencia de la disciplina (por qué es un tema que compete a la disciplina que corresponda), el objetivo (qué se va a investigar) y el propósito (qué puede aportar el problema a investigar a la disciplina que corresponda).

El orden presentado de los contenidos puede variarse en función de cómo se decida redactar el apartado. Su extensión es variable y, en general, está especificada en las indicaciones. Cabe destacar que, según el tipo de proyecto puede solicitarse que se escriba una “Introducción” seguida de un “Marco Teórico”, en cuyo caso, éste último debería desarrollar, con mayor profundidad y especificidad, todos los conceptos que se mencionan en la justificación (pueden colocarse títulos y subtítulos para facilitar la lectura y ordenamiento del texto), además debe tenerse en cuenta que es esperable que esos mismos conceptos, más adelante, sean la base del diseño metodológico de la investigación.

• Objetivos y Metas: Un objetivo es un enunciado que expresa, concretamente, la/s acción/es que se llevará/n a cabo para responder al problema de investigación. Su redacción, generalmente, comienza con un verbo en infinitivo (establecer, describir, comparar, evaluar, etc). Hay algunos problemas de investigación que pueden requerir que se enuncien objetivos generales y específicos, en cuyo caso nunca hay que olvidar que los objetivos específicos deben estar contenidos en los generales.

• Metodología (Diseño de la Investigación): Este apartado puede tener características muy diferentes según se esté proyectando una investigación cuantitativa o cualitativa. Por cuestiones de espacio se desarrollarán fundamentalmente los contenidos de un proyecto de investigación cuantitativa, no sólo porque ésta es la más habitual en ciencias de la salud sino, además, porque en ese caso los contenidos están más estandarizados.

En el apartado de diseño se deben describir detalladamente los pasos que se seguirán para llevar adelante la investigación. Es la “receta” que uno encontraría en un libro de cocina, que permitiría que otra persona realizara la misma investigación, obteniendo resultados similares. Es necesario tener presente que la evaluación de la metodología permite saber la factibilidad de resolver el problema de investigación.

Desarrollar la metodología de una investigación implica tomar todas las decisiones pertinentes: a quién se estudiará (población en estudio) y cómo y cuándo se accederá a esa población; qué se medirá (variables), con qué instrumentos y en qué momento; las variables se medirán una sola vez o varias; se tomarán datos obtenidos previamente o se recogerán como parte de la investigación; se medirá la FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN realidad tal como se presenta o se creará un contexto experimental. Además debe incluirse cuál es el análisis de datos que se va a realizar (incluyendo los tests estadísticos a utilizar).

• Recursos Humanos y Materiales: Se debe establecer cuáles son los recursos necesarios para llevar adelante la investigación, lo que implica definir recursos: humanos (personas involucradas en la investigación en todas sus fases), materiales (elementos perecederos y no perecederos necesarios para la investigación) y financieros (qué cantidad de dinero se necesitará para realizar el estudio). El modo de redacción de este ítem es sumamente dependiente de quién leerá el proyecto, pero conviene tener presente qué siempre se necesita saber cuáles son los recursos indispensables para llevar adelante una investigación. También es importante recalcar que algunos proyectos piden que se incluya sólo lo que será financiado por el mismo mientras que otros prevén sólo financiar una parte del proyecto y entonces se pide que se incluya también cuáles serán los recursos aportados por otras fuentes.

• Usuarios/Aportes Esperadas: En este o estos ítems (pues pueden pedirse por separado) se debe consignar quién/es es/son los potenciales beneficiarios de los resultados de la investigación y/o cuáles son los aportes disciplinares de los mismos. La evaluación de este/os ítem/s está directamente relacionada con lo significativo y/o relevante del problema a investigar.

• Formación de Recursos Humanos: Muchos proyectos de investigación necesitan de la participación de muchos recursos humanos, entre los cuales pueden contarse profesionales en formación respecto a la investigación (en algunos casos pueden ser alumnos de carreras de grado, en otros profesionales jóvenes). La formación de recursos humanos en investigación se considera siempre muy valiosa y por ello algunos proyectos prevén, incluso, la asignación de una parte de su presupuesto para abonar un estipendio a un becario (que puede tener que presentarse como candidato o puede ser elegido directamente por el director de la investigación).

Pero aún cuando no se incluya dinero para becas, la participación de investigadores en formación (como becarios de universidades o de organismos que específicamente tienen como finalidad formar recursos humanos en investigación) siempre es valorada.

• Cronograma: Todo proyecto exige que se especifique cuánto tiempo se prevé como necesario para llevar adelante el total de la investigación y cómo se distribuirá ese tiempo en función de las actividades a realizar. Por un lado, debe considerarse que el esquema de presentación del cronograma puede variar, y por otro, se debe tener presente que muchas veces el tiempo para llevar a cabo el total de la investigación puede ser de 2, 3 o 5 años, en ese caso, en general, se pedirá que se dividan las actividades por año de ejecución, (lo que, generalmente, se corresponde con la asignación del presupuesto por cuotas anuales y, además, durante la ejecución del estudio, seguramente, se solicitarán informes parciales de la labor realizada que, idealmente, deberían corresponderse con el cronograma presentado en el proyecto).

• Responsable del Proyecto (Nombre y Firma del Director): Este ítem no necesita de aclaraciones, sólo puede decirse que muchas veces los datos del responsable del proyecto pueden solicitarse al principio del FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

mismo y que, en general, éste puede tener que presentar un currículum vitae (así como, eventualmente, el de los distintos integrantes del grupo de investigación) • A esto se le agrega: Título y Resumen (al principio): A pesar de que el título y el resumen encabezan cualquier proyecto de investigación, el hecho de que se los especifique aquí al final se debe a que se recomienda que sea lo último que se escriba, de modo que den total cuenta del contenido del protocolo de investigación. El título debe ser lo más corto y contundente posible en cuanto a reflejar lo que realmente se proyecta hacer o averiguar y en relación al resumen, en general, habrá especificaciones de su extensión, habitualmente como número de palabras o tamaño del recuadro en el que deberá presentarse.

Bibliografía (al final): Todo proyecto debe estar enmarcado en conocimientos previos así como dar cuenta de que su metodología es adecuada y suficientemente actualizada. La redacción de la introducción, el marco teórico y la metodología se realiza en base a bibliografía que debe ser citada, para lo cual habitualmente se recomienda seguir las normas de Vancouver (para ver ejemplos de cómo citar los distintos tipos de fuentes de información posibles, c o n s u l t a r e n http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.asp) Anexos (al final): Muchas veces, se desea o necesita desarrollar algún punto extensamente pero no se lo puede hacer en el cuerpo general del proyecto porque distraería la lógica general de la redacción. En este caso, ese punto se incluye en un anexo al final, que se cita en la parte correspondiente. Ejemplos de ítems que pueden ir como anexos son: encuestas o cuestionarios a utilizar, resultados previos no publicados, documentos relacionados al marco teórico como normas o legislación, etc.

Por último, es necesario señalar que, muchas veces las normas para escribir un proyecto también dictan cuestiones de forma como el tamaño del papel, los márgenes, el interlineado, el tipo y/o el tamaño de la letra a utilizar e, incluso, a veces se pide que se entregue no sólo la versión escrita sino también una versión electrónica.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Babbie E, Fundamentos de la investigación social.- Internacional Tomas Editores.- México, 2002.2. Castiglia V. Principios de Investigación biomédica. Buenos Aires, Argentina, 1998 3. Hernández Sampieri R, Fernández Collado C, Baptista Lucio P. Metodología de la Investigación.-Mc Graw Hill.- Colombia, 1991 4. OPS.- publicación Científica. Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en Ciencias de la salud. Washington DC, 1994 5. Pita Fernández, S.- Elementos básicos en el diseño de un estudio.D i s p o n i b l e e n : http://www.fisterra.com/mbe/investiga/1diseno/1diseno.asp.- Consultado: octubre 2008.-

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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN 1. ENVIO DE ORIGINALES Los trabajos deberán ser remitidos a: FACES. Moreno 1214 (CP 3400), Corrientes Capital, Corrientes, Argentina.

Los trabajos deben reunir las siguientes condiciones: ?

Ser inéditos, no admitiéndose su publicación simultánea en otro medio. ?

Los trabajos realizados por estudiantes deberán contar, indefectiblemente, con un profesional en carácter de asesor o director del trabajo, permitiéndose un máximo de dos por trabajo. ?

Deben mecanografiarse en castellano, a doble espacio, papel y formato A4. Letra no inferior a cuerpo 12 (Arial en negritas), en el Título y Subtítulo, y a cuerpo 10 para el texto.

Los márgenes superior, inferior, derecho e izquierdo serán de 2,5cm cada uno. ?

Original y dos copias. Se recomienda al autor conservar otra copia. ?

Páginas numeradas en ángulo inferior derecho. Sin escrituras, tachaduras ni referencias al dorso. Los originales no se devuelven y quedan en el archivo de FACES. ?

En la primera página de las diferentes contribuciones deberá constar: título en castellano con mayúsculas y sin abreviaturas; en renglón aparte la nómina de autores separadas por comas, comenzando en cada caso por el primer nombre. A continuación, en renglón aparte, la nómina de asesores. Luego, en renglón aparte, el hospital, laboratorio o institución en que fue realizado el trabajo; dirección para la correspondencia incluyendo teléfono-fax y si se dispone del correo electrónico correspondiente. ?

Presentación en disco compacto (CD): se usará procesador de texto Word 6.0 o en adelante, sin viñetas en todos los textos, sin márgenes, sin sangrías, a espacio simple, con numeración de páginas en la parte inferior, letra no inferior a cuerpo 12 (Arial en negritas), en el título y subtítulo, y a cuerpo 10 para el texto. Moderación en subtítulos. El CD deberá ser rotulado indicando el nombre del primer autor del trabajo. Los dibujos o ilustraciones, si es que los hubiere efectuado con graficadores, podrán ser presentados en archivos separados, indicando el procesador gráfico que se usó.

2. MATERIAL ILUSTRATIVO: ?

Fotografías: diapositivas (blanco y negro o color), o copias fotográficas de 9cm por 12 cm (exclusivamente en blanco y negro). Deberá estar numeradas al dorso, con nombre y apellido del primer autor, y con identificación con flecha de la parte superior. ?

Figuras y gráficas: en negro, con las mismas características de identificación que para las fotografías. ?

Tablas: en hoja aparte, con título correspondiente. Todo el material antedicho debe numerarse correlativamente de acuerdo con el texto.

3. CITAS BIBLIOGRAFICAS: Deben numerarse las citas bibliográficas correlativamente de acuerdo con su aparición en el texto, incluyendo el material ilustrativo.

Se debe especificar: ?

Si es artículo: apellido del autor, iniciales del o de los nombres. Si los autores son más de tres, se reemplazarán por “y col”; título del trabajo; nombre de la revista o abreviatura de

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acuerdo con el lndex Medicus; volumen en arábigo: página inicial y final, año. ?

Si es libro: apellido y nombre del autor o autores; título del libro; año de publicación; edición; ciudad y país; casa editora número de páginas; si es capítulo del libro: se agregará el título de dicho capítulo y los números de las páginas inicial y final.

4. SECCIONES DE LA REVISTA Metodología de la Investigación: solicitado por el Comité a un experto, acerca de temas que permitan la formación metodológica del lector.

Artículos originales: presentación de una experiencia científica original, personal o grupal, que ofrezca contribución al avance de la Medicina. Extensión máxima: 20 páginas. Deberá tener los siguientes ítems: Resumen: en castellano, no más extenso de doscientas palabras, que permita por sí mismo proporcionar una idea concisa de cada uno de los puntos antes mencionados. No se aceptarán resúmenes expresando conceptos generales tales como “se discuten los resultados”, etc. Palabras claves (entre 3 y 10). Introducción: explicando los fundamentos y objetivos del trabajo. Material y Métodos: detallando las características del material, la metodología de trabajo empleada y el método estadístico utilizado. Resultados: mostrando los mismo con claridad. Discusión: analizando los resultados, los hechos que tengan relación directa con los mismos, las relaciones entre éstos y el objetivo inicialmente propuesto y su confrontación con los conocimientos establecidos previamente. Conclusiones: este punto puede ser excluído cuando no se considere necesario precisar en forma particular los datos proporcionados por el trabajo, los que pueden haber sido expresados satisfactoriamente en el curso de la discusión.

Se admitirán hasta 6 figuras (entre fotografía y gráficas) y 6 tablas.

Actualizaciones: puesta al día sobre determinados temas de interés, expuestos sintéticamente. Extensión máxima: 10 páginas, 4 figuras y 4 tablas. Constará de: resumen en castellano (hasta 150 palabras); descripción y discusión del tema; bibliografía (no más de 15 citas).

Caso clínico: descripción de un caso clínico de no frecuente observación que implique un aporte valioso al conocimiento sobre el tema. Extensión máxima: 10 páginas, 4 figuras y 4 tablas.

Constará de: resumen en castellano (hasta 150 palabras); descripción y discusión del caso; bibliografía (no más de 15 citas).

Carta de lectores: comentarios acerca de artículos publicados.

Extensión máxima: 300 palabras, una sola tabla o figura y hasta 6 citas bibliográficas.

El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como de proponer o realizar modificaciones cuando lo considere necesario.

La Revista FACES no se responsabiliza por la pérdida de los originales durante su envío, ni de la exactitud de las referencias bibliográficas.

En caso de publicar en otra fuente se debe contar previamente con la autorización de la Revista.

Si los trabajos son aceptados para su publicación por el Comité Ejecutivo, el o los autores deberán ceder los derechos de autor.

El presente reglamento se realizó tomando como modelo el Reglamento de Publicación de la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán.

Por comentarios, dudas o sugerencias, dirigirse a: facesarg@gmail.com

FACES - Vol. 1 - Nº 1 (2008)

Sofía

Apoyando la Investigaci贸n de pregrado.