2018 VOLUMEN 12 - NÚMERO 1
ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA
REPERCUSIÓN PSICOSOCIAL EN PACIENTES CON EL VIRUS SIDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL DE ENCARNACIÓN, PARAGUAY 2016 Sebastián Ocampo, Melisa Vargas Páginas 7 - 12
DIRECTIVA ANACEM CHILE 2017 - 2018
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SUMARIO
CARTAS AL EDITOR! Acoso laboral, Ideación e Intento suicida durante la formación de Médicos Residentes. Óscar Castejón Cruz, Helga Hernández Pacheco, Jorge Díaz Gonzales!.....................................................................................1 Hiperdensidad ósea. Relevancia clínica. José Poblete P, Héctor Zagal A. ..............................................................4
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Repercusión psicosocial en pacientes con el virus SIDA que acuden al Hospital de Encarnación, Paraguay 2016. Sebastián Ocampo, Melisa Vargas ...................................................................................................7
REPORTE DE CASOS Compromiso de conciencia secundario a intoxicación por litio. Reporte de un caso. Nasser Duk, Camila Arancibia, Catalina Oyarce, Ignacio Estibill, Mónica Bravo, Daniel Álvarez. .................................................13 Micobacterium avium complex en paciente inmunodeprimido. Reporte de un caso. Francisco González Riquelme, Francisca Rosso Miranda, Felipe Jara Aniñir...................................................................................17
ARTÍCULOS DE REVISIÓN Haemophilus influenzae no tipificable: mecanismo de destrucción del biofilm. María Fernanda Sandoval, Daniella María Saade, Alberto Armando Romero, Karla Mariela Rodríguez, Claudia Margarita Sánchez, Karla Isabel Salinas, Cecilia Ivette Romero ......................................................................................................22
REVISTA ANACEM
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CARTA AL EDITOR
Acoso laboral, Ideación e Intento suicida durante la formación de Médicos Residentes Labor harassment, Ideation and suicide attempt during the training in Medical Residency Óscar Alberto Castejón Cruz1, Helga Leticia Hernández Pacheco2, Jorge Alberto Díaz Gonzales3
1. MD. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Maestría en Dirección Estratégica Especializada en Organizaciones de Salud 2. MD. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Tegucigalpa, Honduras 3. MD. Clínica La Paz, San Pedro Sula. Honduras
Señor Editor: La especialización médica en Honduras y en el resto del mundo es un enorme sacrificio y esfuerzo y la mayoría de los médicos en formación experimentan retos, cambios de roles y conductas para comenzar a asumir responsabilidades bajo la tutela de un médico especialista, dicho periodo puede comprender entre 3 a 5 años, dependiendo de la residencia medica que este cursando. Con el solo hecho de estudiar una especialidad médica resume la vocación humanista del servicio al prójimo, de que el profesional ha decidido poner su voluntad y su vida, en el destino de cuidar al ser humano que sufre los embates de la enfermedad, y el dolor, encontrando retos y relaciones personales que se han identificado como maltratos; dificultando en su aprendizaje e interacción médico- paciente, llegando a lo que llamamos acoso laboral en sus diferentes formas, ideación e intento suicidio o en casos extremos suicidio consumado. El suicidio es un grave problema que afecta tanto a jóvenes como adultos, es la tercera causa principal de muerte y resulta en la pérdida de más de 4,300 vida al año, la Organización Mundial de la Salud calcula que representa el 1.5% de los fallecimientos a nivel mundial (1). El malestar emocional relacionado con el trabajo de los médicos se viene estudiando desde hace 50 años pero en comparación a Médicos residentes este campo es poco estudiado a pesar de que es la complicación más grave de los trastornos mentales (2). En Honduras no tenemos estadística sobre el número de médicos que se quitan la vida.
Correspondecia a: Dr. Óscar Alberto Castejón Cruz oacastejon@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Recibido para publicación: 9 de Julio de 2018 Aceptado para publicación: 16 de Septiembre de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Castejón O, Hernández H., Díaz J. Acoso laboral, Ideación e Intento suicida durante la formación de Médicos Residentes. Rev ANACEM 2018; 12(1): 1-3
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La formación del recurso humano constituye un pilar importante del sistema de salud; bajo ese escenario, las residencias médicas son un proceso social de gran importancia que garantiza la formación y preparación de los futuros médicos especialistas, para que alcancen un mayor perfeccionamiento en su práctica profesional; no obstante, las concepciones teóricas al respecto, se resisten a considerar la realidad de la violencia interpersonal (física, psicológica y sexual) como una variable determinante en la formación profesional de los médicos residentes. (3) Se entiende por abuso todo acto de lastimar intencionalmente a cualquier persona, ya sea de manera física o emocional; esto se caracteriza por la intención de agredir, además de que el comportamiento en el agresor es repetitivo, hay desbalance del poder, así como indefensión y ausencia de provocación por parte de la víctima, y se justifica debido al alto grado de responsabilidad que se tiene sobre la salud y vida de otras personas, ante lo cual un error no es tolerable. Estas conductas llegan a convertirse en una forma de socialización, similar a la de un culto, pues se origina en un ambiente controlado, de autoridad no cuestionada y se utilizan “juegos” como reglas legitimadas por alumnos y docentes como parte de una “cultura” que promueve una actitud favorable para el aprendizaje y el desempeño laboral. (4)
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CARTA AL EDITOR
Podemos hablar de varios tipos como ejemplo en acoso , como un paralelismo en etapa formativa al del Residentado Médico que, a menudo, aparecen de forma simultánea (5):
nunciando a su sueño de ser especialistas por el intenso acoso laboral por parte de personal sanitario como tutores e incluso compañeros residentes de años superiores.
1. Físico: empujones, patadas, agresiones con objetos, etc. Se da con más frecuencia en primaria que en secundaria.
En Honduras no contamos con estadística que nos ayude a conocer de manera objetiva la magnitud del problema y los factores asociados de maltratos a médicos residentes, pero observamos que esta situación cada vez más frecuente y las consecuencias sobre el estudiante afectado puede incluyen episodios de ansiedad y depresión e incluso intentos de suicidio, así como abandono de los estudios de especialidad, siendo la jerarquía una parte importante y es más frecuente que los residentes de primer año sean los más afectados. Esto podría explicarse que el estilo de docencia del tutor influido por sus experiencias durante la residencia, también la falta de capacitación pedagógica, falta de tolerancia y liderazgo del tutor sumado al pensamiento de represalia hacia el estudiante que denuncie dichos actos hacen que nuestra carrera humanitaria sea la más inhumana en la formación como médicos especialistas.
2. Verbal: insultos y menosprecios en público, resaltar defectos físicos, etc. Es el más habitual. 3. Psicológico: minan la autoestima del individuo fomentando su sensación de temor. 4. Social: pretende aislar al joven del resto del grupo y compañeros. Tomado en cuenta el diseño curricular de la residencia, parece claro que las partes psicológica y social no han sido consideradas durante la planeación de la misma, omitiendo o excluyendo la adaptación y el desarrollo integral del individuo al entorno (6). En la actualidad, los médicos residentes se ocupan de funciones asistenciales durante más de 12 horas al día, guardias nocturnas cada 3-4 días, permaneciendo en el centro asistencial hasta 48 horas, sin jornadas educativas de calidad, donde prevalece la parte asistencial y no la académica, teniendo una estrecha relación con todo el personal médico, especialmente médicos especialistas que son tutores, esto constituyendo un ambiente estresante que perdura durante la formación de especialización. Las conductas de acoso descritas más frecuentemente en este ámbito son el menoscabo del trabajo, la humillación pública, amenazas, comentarios de menosprecio, críticas injustificadas, exclusión, la asignación de tareas irrealizables para “desbordar” al acosado, omisión de información, difamación o trato vejatorio, insinuaciones u hostigamiento sexual, tomar el crédito por el trabajo de otro, gritos e insultos, incremento en horas de trabajo (guardia), o cambios sin previo aviso en actividades programadas. Las consecuencias incluyen la afectación del estado emocional, principalmente enojo, miedo o ansiedad, culpa, vergüenza, disminución de la satisfacción de realizar una residencia, disminución de la confianza como Medico, afectación del desempeño académico y la calidad de la atención que se les brinda a los pacientes, insatisfacción laboral, burnout, abuso de alcohol, drogas ilícitas o automedicación, ideación o suicidio (4). El Caso emblemático en estos momentos, fue en México; una Médico Residente de Pediatría del Hospital para el Niño Poblano cometió suicidio a causa del grave estado anímico debido al hostigamiento laboral que sufrió por parte de sus tutores, dejando una nota donde expresó con las palabras “fracasada”, “terror al estar enfrente del paciente”, “no era buena para el hospital”, a la vez dos médicos residentes del mismo postgrado han renunciado por el mismo hostigamiento en lo que va del año. Y eso es extrapolable en nuestro país, donde son aceptados un determinado número de médicos residentes y al pasar las semanas y/o meses van re-
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Simón Pineda M, Gonzales Fernández L, Planche Rodríguez D, Parlado Brown M, Olivares Martínez O. Conocimiento sobre conducta suicida en profesionales de la salud. Rev Inf Cient. 2015; 94(6):1228-1238. (2) López JLJ, Osuna JA. Programa de prevención del suicidio, tratamiento de trastornos mentales y promoción de la salud mental para médicos residentes. Rev Colomb Cienc Soc. 2017; 8(1):226–240. (3) Montes-Villaseñor E, García-González J, Blázquez-Morales MSL, Cruz- Juárez A, De-San-Jorge-Cárdenas XM. Exposición a la violencia durante la formación profesional de los residentes médicos. CienciaUAT. 2018; 12(2):54–66. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php? pid=S200778582018000100054&script=sci_arttext&tlng=pt. (4) Sepúlveda-Vildósola AC, Mota-Nova AR, Fajardo-Dolci GE, Reyes-Lagunes LI. Acoso laboral durante la formación como especialista en un hospital de pediatría en México: un fenómeno poco percibido. Rev Médica Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(S1):92–101. Disponible en: http:// www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2017/ims171n.pdf (5) Tovar Brandan JR. Carnetero MY. Pareja Pera TL. Miranda Orillo. CR. Percepción del Maltrato al Profesional de Salud durante la Especialización-Residencia Médica. Big Bang Faustiniano. 2017; 6(3): 31 - 34. Disponible en: http://revistas.unjfsc.edu.pe/ index.php/BIGBANG/article/view/169. (6) Montiel-Jarin AJ. Torres-Castillo ME. Herrera-Velasco MG. Ahumada- Sánchez OO. Barragan-Hervella RG. GarcíaVillaseñor A. et al. Estado actual de depresión y ansiedad en
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residentes de Traumatología y Ortopedia en una unidad de tercer nivel de atencion médica. Educ Med. 2015;16(2): 116-125. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S157518131500025X
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CARTA AL EDITOR
Hiperdensidad ósea. Relevancia clínica Bone hyperdensity. Clinical relevance José Poblete P1, Héctor Zagal A1
1. Estudiante de Medicina, Universidad Católica de Santísima Concepción, Concepción, Chile
Señor Editor: En el estudio sistemático del estado óseo, la densitometría ósea (DXA) es considerada como gold standard para evaluar el estado de mineralización del hueso, puesto que permite valorar el riesgo relativo de presentar fractura antes de que se produzca e iniciar medidas preventivas, confirmar el diagnóstico de fragilidad ósea ante la presencia de fractura o bien monitorizar respuesta a tratamientos de osteoporosis como lo indica Miranda et al (1). Sin embargo los hallazgos de hiperdensidad en la DXA no se les otorga la suficiente consideración en la práctica clínica y estas no son infrecuentes (2). Estos casos comúnmente reflejan una enfermedad degenerativa y también pueden surgir secundarios a una serie de afecciones que afectan al esqueleto, las que se pueden clasificar en locales o generalizadas como se puede visualizar en la siguiente tabla: A pesar de que la baja densidad mineral ósea (DMO) aumenta el riesgo de fractura, un aumento de esta no significa lo contrario, ya que la hiperdensidad puede estar presente en contextos en que los riesgos de fractura están aumentados, sin alteración o reducidos (2). Por otro lado la evaluación de osteoporosis por medio DXA presenta rangos definidos por la OMS (4) para su diagnóstico, los que corresponde a una DMO ≤ –2,5 DE t-score. En cambio no existe un límite superior definido como anormal para considerar una DMO como patológica. Esto puede provocar que se consideren pacientes con valores altos de DMO como normales a pesar de que pueda existir una patología subyacente oculta dentro de estos valores (5). En 2005, Michael Whyte (5) respaldo que un Z-score> +2.5 corresponde a una DMO aumentada y debería advertir a los médicos de una potencial patología de base.
Correspondecia a: José Poblete Poblete jpoblete@medicina.ucsc.cl Sin fuentes de financiamiento externo Recibido para publicación: 27 de Julio de 2018 Aceptado para publicación: 30 de Septiembre de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Poblete J, Zagal A. Hiperdensidad ósea. Relevancia clínica. Rev ANACEM 2018; 12(1): 4-5 PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019
Cuadros clásicos que presentan un aumento en la DXA son los que provocan un aumento de manera focal como es la Enfermedad de Paget (EP), la cual afecta comúnmente a la columna lumbar y caderas, pudiendo presentarse asintomáticamente durante muchos años antes del diagnóstico y explica el 1,4% de los altos valores de DMO incidentales. Por otro lado existen enfermedades como la Espondilolitis anquilosante, la espondilitis osteoartrosical, Hiperostosis esquelética idiopática difusa y la fractura vertebral las que se presentan con niveles altos en la DXA pero producto de elevaciones artefactuales en el contenido óseo de calcio, las que pueden ser reconocidas por una cuidadosa inspección de la DXA en el contexto de la historia clínica (2); situaciones que son imperativas de diferenciar, ya que pueden enmascarar osteoporosis. Más aún, existen casos de patologías sistémicas como la acromegalia, donde los resultados de DXA muestran que los pacientes tienen mayor formación (SMD [diferencia media estandarizada] de 1.49, p=0.0001) y resorción ósea (SMD 1.57, p=0.0001) en comparación con los controles, sin diferencias significativas en la DMO en la columna lumbar. Además, la DMO tuvo tendencia a ser mayor en pacientes con acromegalia que en los controles sanos (SMD 0.67, p=0.03). También los pacientes con exceso de GH tuvieron mayor frecuencia de fracturas vertebrales (OR 8.26, P=
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CARTA AL EDITOR
(4) WHO study group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva, Switzerland: WHO; 1994
Tabla 1. Enfermedades óseas Locales Adquiridas
Enfermedad de Paget Hipofosfatasias Tumores
Primarios (osteoblastoma) Metastasis (prostata) Otros
(5) Whyte MP. Misinterpretation of osteodensitometry with high bone density: BMD Z > or = + 2.5 is not ‘normal’. J Clin Densitom 2005;8:16.
Generalizadas Adquiridas
Fluorosis Osteodistrofia renal Acromegalia Osteosclerosis asociada a hepatitis C Mielofibrosis Mastocitosis Implantes estrogénicos de reemplazo
Congénitas Resorción ósea disminuida
Aumento de formación ósea
Osteopetrosis Picnodisostosis Osteopoiquilosis Melorreostosis Esclerosteosis Enfermedad de Van Buchem MAO*LRP4, LAO*LRP5 Displasia craneometafisiaria
Formación y resorción alterada
MAO* Idiopática
Enfermedad de CamuratiEngelmann Síndrome Ghosal
MAO*: Masa ósea aumentada
0.001), en una relación cercana con el sexo masculino, el hipogonadismo y la acromegalia activa (3) De acuerdo con todo lo señalado y debido a la pluralidad de patologías que presentan un aumento en la densidad ósea, consideramos que es fundamental el conocimiento de que la hiperdensidad osea no debe ser considerada algo superfluo puesto que puede enmascarar un amplio marco de enfermedades Incitamos a la investigación de este tema puesto que existe pocos estudios que se aboquen plenamente en la hiperdensidad ósea y la relevancia clínica que representa.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Miranda E, Muñoz S, Paolinelli P, Astudillo C. Densitometría Ósea. REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(1) 169-173 (2) Gregson C, Hardcastle S, Cooper S, Tobias J. Friend or foe: high bone mineral density on routine bone density scanning, a review of causes and management. Rheumatology 2013;52:968985 (3) Mazziotti G, Biagioli E, Maffezzoni F, Serra V, Giustina A. Meta - análisis de recambio óseo, densidad mineral ósea y riesgo de fracturas entre pacientes con acromegalia.J Clin Endocrinol Metab 100: 384 – 394, 2015
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Repercusión psicosocial en pacientes con el virus SIDA que acuden al Hospital de Encarnación, Paraguay 2016 Psychosocial impact on patients with AIDS virus who attend the Hospital de Encarnación, Paraguay 2016 Sebastián Ocampo1, Melisa Vargas2
1. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Asunción (SOCIEM UNA), Paraguay 2. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional de Itapua, Paraguay
Correspondecia a: Sebastián Ocampo Rojas sebas.95@hotmail.es Palabras Clave Impacto psicosocial Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Emocional Discriminación Intento de suicidio Key Words Psychosocial Impact Acquired Immunodeficiency Syndrome Emotional Discrimination Suicide Attempted Recibido para publicación: 15 de Abril de 2017 Aceptado para publicación: 27 de Julio de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Sin fuentes de financiamiento externo Citar como: Ocampo S, Vargas M. Psychosocial impact on patients with the AIDS virus who attend the Hospital de Encarnación, Paraguay 2016. Rev ANACEM 2018; 12 (1): 7-12
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RESUMEN Introducción: El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es un estado en que el organismo se encuentra con su sistema inmune parcial o totalmente debilitado. Este estado es producido por el virus de inmunodeficiencia humana. Esta enfermedad, crónica grave, trae consigo un deterioro físico y psicológico por lo que representa, además de la discriminación que existe hacia ellos. Material y Métodos: Estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal y muestreo no probabilístico de tipo aleatorio simple. Se realizó en el Hospital Regional de Encarnación (HRE), en el servicio del Programa Nacional de control de SIDAITS (PRONASIDA), durante el período de abril a agosto del año 2016. Resultados: El 100% de los encuestados dice que su enfermedad tuvo alguna repercusión negativa en un ámbito social y psicológico. El 88% sigue teniendo una vida sexualmente activa y todos ellos utilizan preservativo. Casi un cuarto de los encuestados afirmó tener ideaciones suicidas. Discusión: Todos los participantes sintieron una repercusión negativa en el ámbito social y psicológico, una característica que tienen estos pacientes debido a la gravedad de la enfermedad. A pesar de todas las campañas contra la discriminación, el 72% de los encuestados dice que sufrieron discriminación en el trabajo o incluso por el personal de blanco, así como lo afirman diversos estudios. Hay estudios que afirman que el sexo femenino es más vulnerable en cuanto a la discriminación. En este estudio se encontró que todas las personas sexualmente activas usan preservativo, a diferencia de un estudio donde afirma que el 85% no lo usa. ABSTRACT Introduction: Acquired Immune Deficiency Syndrome is a condition in which the body encounters its immune system partially or totally weakened. This condition is produced by the human immunodeficiency virus. This disease, chronic severe, brings with it a physical and psychological deterioration for what it represents, in addition to the discrimination that exists towards them. Material and method: Descriptive, prospective, cross-sectional and non- probabilistic sampling of simple random type. It was carried out in the Regional Hospital of Encarnación (HRE), in the service of the National Program of control of AIDS-ITS (PRONASIDA), during the period of April to August of the year 2016. Results: 100% of the respondents said that their disease had some negative repercussion in a social and psychological area. 88% continue to have a sexually active life and all of them use a condom. Almost a quarter of those surveyed said they had suicidal ideation. Discussion: All the participants felt a negative impact in the social and psychological area, a characteristic that these patients have due to the severity of the disease. Despite all anti-discrimination campaigns, 72% of respondents said they were discriminated against at work or even targeted by staff, as various studies have stated. There are studies that claim that the female sex is more vulPUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019 4
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
nerable in terms of discrimination. In this study it was found that all sexually active people use a condom, unlike a study where it states that 85% do not use it.
INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente causante de la disminución parcial o total del sistema inmunitario. Cuando la infección es avanzada se conoce como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).(1) En este estado la persona es más propensa a adquirir infecciones y cánceres que no son comunes en personas con el sistema inmune sano.(1) El VIH se transmite a través de los fluidos corporales, esto ocurre de varias maneras. A partir de las relaciones sexuales con una persona con el virus dentro del organismo, el contacto con sangre infectada, ya sea en una transfusión sanguínea o mediante el uso de jeringas contaminadas u otro elemento punzante. Igualmente, durante la lactancia materna es posible el paso del virus a través de la leche de la madre.(2) A principios del 1980 se identificó la epidemia del VIH, que se caracterizó por afectar a varones homosexuales y hacerlos susceptibles de un cuadro gripal que fácilmente evoluciona en neumonía. El personal de salud identificó, a parte de estos signos clínicos, una profunda depresión en los afectados por el VIH, entre otros síndromes psiquiátricos como la demencia asociada al VIH, trastorno neurocognitivo leve, delirium, trastorno de ansiedad, adaptativo y psicótico, manía, abuso de sustancias y suicidio.(3) El diagnóstico de infección por VIH en la persona produce diversas reacciones emocionales, por lo que implica esta enfermedad. Estas reacciones emocionales dependen de complejos factores psicosociales como la actitud de su familia, el entorno laboral y social ante la enfermedad; la disponibilidad de recursos y apoyo para tratar la enfermedad; y su percepción de la enfermedad junto con el deterioro físico que produce. Entre las reacciones emocionales más comunes están la ansiedad y depresión.(4–6) Ser portador del VIH es una situación estresante que afecta a la persona en todos los aspectos, tanto físicos, emocionales o sociales. Por otra parte, la discriminación y rechazo de la sociedad es frecuente por el estigma que hay alrededor de la enfermedad.(7) Además la elección de este trabajo radica en promover el interés por parte del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social en la prevención y tratamiento de esta afección; sugerir al mismo aumentar el número del personal de salud capacitado para la mejor atención de los pacientes que viven con el virus del VIH. PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019
El objetivo del estudio es determinar la repercusión psicosocial en las personas con VIH que acuden al Hospital Regional de Encarnación entre Abril y Agosto del 2016. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal y muestreo no probabilístico de tipo aleatorio simple. Se realizó en el Hospital Regional de Encarnación (HRE), en el servicio del Programa Nacional de control de SIDA-ITS (PRONASIDA), durante el período de abril a agosto del año 2016. La población enfocada fueron los pacientes con infección del VIH, así como, la población accesible fueron aquellos pacientes que acudieron al servicio durante el período de estudio. La muestra fue de 50 pacientes, tanto hombres como mujeres. Los criterios de inclusión fueron todo paciente hombre o mujer, sin importar la edad, con diagnóstico de VIH/SIDA; con condición clínica concomitante que acuda al servicio del Programa Nacional de control de SIDA-ITS en el período de abril a agosto de 2016. Se excluyeron a los pacientes que se negaron a participar del estudio o no pudieron responder el cuestionario. Se utilizó un cuestionario de 10 preguntas cerradas para medir las variables, que fueron: pacientes que recibieron un tratamiento psicológico o psiquiátrico, beneficiados de dicho apoyo, pacientes que recibieron apoyo familiar, pacientes que sintieron algún tipo de discriminación, utilización de protección al tener relaciones sexuales y método más utilizado, actividades más realizadas para afrontar la enfermedad, personas con ideaciones suicidas y repercusión psicosocial. En cuanto a las cuestiones éticas, se respetaron los principios de autonomía, al mantener la confidencialidad de los datos personales; justicia, al dar a todos los pacientes la oportunidad de participar de la investigación; beneficencia, los datos aportados ayudarán a la comunidad en cuanto a la mejoría de su situación; y no maleficencia, no hubo daños hechos los autores a los pacientes. RESULTADOS El 100% de los pacientes refirió que su enfermedad tuvo repercusión negativa tanto en su vida personal como social. El 100% recibió tratamiento psicológico luego de su enfermedad y la totalidad refirió mejoría (Tabla 1). El 66% (n=33) no recibió tratamiento psiquiátrico, mientras que el 34% (n=17) sí lo recibió y todos ellos notaron mejoría. En la totalidad de los casos se trató la depresión de los pacientes.
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Tabla 1. Preguntas realizadas Preguntas realizadas
Si
No
El 76% (n=38) no refirió tener ideaciones suicidas mientras que el 24% (n=12) sí tuvieron ideaciones. DISCUSIÓN
Repercusión psicosocial: Mala Repercusión: Respuesta 1 y 2 afirmativas. Buena Repercusión: Respuestas 1 y/o 2 negativas.
100 %
–
¿Recibieron tratamiento psicológico?
100 %
-
¿Beneficiados con apoyo psiquiátrico?
34 %
66 %
¿Recibieron apoyo familiar?
92 %
4 %
¿Sufrió discriminación: Familiar, Laboral, del Personal de 72 % Salud?
28 %
Conducta Sexual de los pacientes VIH/SIDA
88 %
12 %
¿Tuvieron con ideaciones suicidas?
24 %
76 %
n = 50
Hoy en día, ha pasado casi 40 años desde que se identificó por primera vez al virus del SIDA, se han producido grandes avances en cuanto al diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, así como, la prevención de la misma, para que la persona infectada por este virus pueda tener una vida normal.(1) Sin embargo, incluso hoy este tema sigue siendo despertando la inquietud de las personas. De las 50 personas que completaron la encuesta, el 100% respondió que el diagnóstico de esta enfermedad tuvo alguna repercusión en el ámbito psicológico o social. Dentro del ámbito social se menciona principalmente la discriminación, por otro lado en el ámbito psicológico predomina la depresión y ansiedad.(4,8,9)
Figura 1. Actividades realizadas para afrontar su enfermedad 40 35
34
30 25 20 15
10
10
4
5 0
Me distraigo mi familia y/o amigos
Actividad es físicas
Me aislo de los demás
2 Otros (viajes)
0
0
AlcoholCigarrillo s-Dorgas ilícitas
Medios tecnológi cos
El 96% (n=48) refirió contarle a sus familiares sobre su enfermedad; todos ellos recibieron apoyo y no se sintieron discriminados. Uno de los pacientes que dijo no comentarle a sus familiares fue debido a que era huérfano y el otro no contó por miedo al rechazo. El 78% (n=39) refirió no sentirse discriminados por el personal de salud y el 22% (n=11) restantes se sintió discriminado. De los que afirmaron que trabajaban 72% ninguno refirió que sus compañeros de trabajo conocían de su enfermedad; por ende, no se sintieron discriminados. De los que negaron trabajar uno era menor de edad. (13 años) El 88% (n=44) tienen relaciones sexuales, todos ellos refieren utilizar métodos anticonceptivos; siendo el utilizado en la totalidad de los pacientes el preservativo. El 68% (n=34) se distraen con su familia y/o amigos, 20% (n=10) realizan actividades físicas, 8% (n=4) se aíslan de los demás y 4% (n=2) realizan viajes (Figura 1).
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A pesar de la mejoría en el tratamiento para disminuir la carga viral y retrasar el avance de la enfermedad, el SIDA es una enfermedad crónica que, como tal, implica padecerla toda la vida, lo que supone cierta depresión para la persona.(6,10) Según Weiser et al. los pacientes con SIDA son 3 veces más propensos a la depresión que las personas libres de esta enfermedad.(11) Además, el estudio de Edo y Ballester revela que del grupo de pacientes VIH positivo, en comparación a un grupo de pacientes oncológicos y un grupo control, presentaba mayor prevalencia de depresión, asimismo mayor prevalencia de ansiedad y menor autoestima.(5) Todos los pacientes de este estudio afirmaron recibir algún tratamiento psicológico, pero solo 34% refirió tener algún tratamiento psiquiátrico. Varios estudios afirman que el paciente necesita una ayuda profesional para afrontar los aspectos psicológicos y emocionales de su enfermedad. (12–15) En el estudio se reportó que una amplia mayoría (96%) recibió apoyo de sus familiares para afrontar esta enfermedad. En el estudio de Edo et al. también se registra que el apoyo familiar junto con el apoyo brindado por el equipo médico son las principales fuentes de apoyo.(5) En el estudio de Villa et al. se refiere que el apoyo de los familiares ayuda al paciente a afrontar su enfermedad.(16) Sin embargo, Cazenave et al afirma que estando bajo el cuidado de un familiar podría haber conflictos, a partir de los 2 años de cuidado.(17) Existe un fuerte estigma alrededor del paciente con el VIH, ya sea por desconocimiento de las personas en general que no saben cuáles son las formas de contagio o quizás algún otro motivo. En este estudio el 72% de los participantes alegó haber sido víctima de algún tipo de discriminación ya sea dentro del ámbito laboral o social, incluso por parte de los profesionales de la salud. Infante et al. encontró que el 25% de los encuestados reconoce haber sido discriminado por algún personal del hospital al que asistieron.(18) De acuerdo al sexo, las mujeres son más vulnerables a la discriminación.(8) PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019 6
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
El 88% de los pacientes con VIH afirma seguir manteniendo relaciones sexuales y siempre utilizando un método de barrera como el preservativo. Esto refleja un gran acto de conciencia que difiere del estudio de Oropesa et al. donde el 85% de los encuestados dice tener relaciones sexuales con personas seropositivas sin el uso de preservativo.(19) En el estudio de Cortés et al. se destaca que el 53% no utiliza ningún tipo de protección durante las relaciones sexuales. (20)
(4) A. Grau, P. Comas, R. Suñer, E. Peláez, L. Sala, M. Planas. Evolución de la ansiedad y de la depresión detectada durante la hospitalización en un servicio de Medicina Interna. An Med Interna. 2007;24(5):212-6.
El SIDA, una enfermedad crónica e incurable, está asociado junto con otras enfermedades a presentar una relativa prevalencia de ideaciones suicidas.(21) En el presente estudio solo se registró que el 24% afirma haber tenido ideaciones suicidas, resultado ampliamente menor al encontrado por Gatti et al (62%). (9)
(6) Vinaccia S, Orozco LM. Aspectos psicosociales asociados con la calidad de vida de personas con enfermedades crónicas. Diversitas. diciembre de 2005;1(2):125-37.
El 68% de los encuestados afirma que realiza actividades para relajarse con su familia, mientras que el 8% dice que prefiere aislarse de los demás. Estos resultados son alentadores porque un problema frecuente de estar infectado por el VIH es la depresión y al poder relacionarse libremente con la familia, tienen el apoyo necesario para combatir esta depresión. Cabe destacar que ninguno de los encuestados afirma distraerse con alcohol o cigarrillos, lo que implica no abusar de sustancias que podrían ser perjudiciales para la salud. En este estudio se pudo realizar la encuesta a todos los pacientes de PRONASIDA que acuden normalmente, pero no fueron muchos, debido a que la ciudad donde se realizó este estudio no es la más poblada del Paraguay. Con el apoyo adecuado se debería realizar una evaluación psicológica más profunda para detectar la severidad de la depresión de los pacientes, si es que hay. Al finalizar este trabajo se ha visto que los pacientes portadores del VIH, al igual que toda persona, tienen una vida propia con sentimientos que son afectados por esta enfermedad. La discriminación es una realidad que tienen que enfrentar todos los días, incluso por el personal sanitario quien se supondría que debería ser el primer recurso de apoyo. Para combatir esta enfermedad aún falta mucho por parte de las campañas de concientización en todos los niveles, tanto para la prevención de la transmisión como para luchar contra la discriminación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) OMS | VIH/SIDA [Internet]. WHO. [citado 10 de noviembre de 2017]. Disponible en: http://www.who.int/topics/hiv_aids/es/ (2) Transmisión del VIH | Información básica | VIH/SIDA | CDC [Internet]. 2017 [citado 10 de noviembre de 2017]. Disponible en: https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/transmission.html (3) Benjamin J. Sadock, irginia A. Sadock. Kaplan & Sadock. 10.a ed. España: Wolters Kluwer; 2008. 373-80 p. PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019
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REVISTA ANACEM 10 7
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
los prestadores de servicios de salud en México. Salud Publica Mex. 2006;48:141-50. (19) L. Oropesa, L. Sánchez, D. Berdasquera, A. Gala, J. Pérez, M. Isela. Debut clínico de SIDA en Cuba. Rev Cubana Med Trop. 2007;59(2):127-33. (20) Cortés A, García G, Hernández M, Monterrey P, Fuentes J. Encuesta sobre comportamientos sexuales riesgosos y enfermedades de transmisión sexual en estudiantes adolescentes de Ciudad de la Habana, 1996. Rev Cubana Med Trop. 1999;51(2):120-4. (21) Palacios X, Rueda A, Valderrama P. Relación de la intención suicida con algunas variables sociodemográficas, de la enfermedad y aspectos psicoafectivos en personas con el VIH/ SIDA. Revista Colombiana de Psicología. 2006;15:25-38.
11 REVISTA ANACEM
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REPORTE DE CASO
Compromiso de conciencia secundario a intoxicación por litio. Reporte de un caso Commitment of conscience secondary to lithium intoxication. Case report Nasser Duk1, Camila Arancibia1, Catalina Oyarce1, Ignacio Estibill1, Mónica Bravo1, Daniel Álvarez2
1. Interno de Medicina. Universidad Mayor, Santiago, Chile. 2. Residente de tercer año de neurología, Universidad Mayor, Santiago, Chile
Correspondecia a: Nasser Duk Fonseca nasser.duk@mayor.cl Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Intoxicación por litio Compromiso de conciencia Litemia Key Words Intoxication by lithium Commitment of conscience Plasma levels of lithium Recibido para publicación: 13 de Agosto de 2017 Aceptado para publicación: 30 de septiembre de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Duk N, Arancibia C, Oyarce C, Estibill I, Bravo M, Álvarez D. Commitment of conscience secondary to lithium intoxication. Case report. Rev ANACEM 2018; 12 (1): 13-16
13 REVISTA ANACEM
RESUMEN Introducción: La intoxicación por litio (IL) es potencialmente grave. Destacan manifestaciones neurológicas, tales como deterioro cognitivo, síndrome cerebeloso y compromiso de conciencia (CC). En la literatura se han descrito secuelas permanentes secundarias a la IL, siendo importante el manejo precoz para prevenir una evolución tórpida de este cuadro. Presentación del caso: Paciente de sexo femenino de 77 años con antecedentes de Trastorno Afectivo Bipolar (TAB), en tratamiento con Litio, inició cuadro de 5 días de evolución caracterizado por bradipsiquia, compromiso del estado general (CEG) y disminución de fuerza en extremidades inferiores. Evaluada por Neurología, se descartó patología cerebrovascular e infecciosa intercurrente, se midió litemia que resultó alterada. Se diagnosticó CC secundario a IL. Se indicó suspensión de fármaco y manejo de balance hidroelectrolítico. Evolucionó con daño neurológico de pronóstico incierto y fue dada de alta por Neurología. Discusión: La intoxicación por litio debe sospecharse en cualquier paciente con alteración del estado de conciencia basal, que sea usuario de este medicamento. Pacientes que presentan IL requieren hospitalización para manejo de fluidos y electrolitos, monitorizando función renal y litemia. A nivel del sistema nervioso central (SNC) la IL puede dejar secuelas irreversibles, por lo que se recomienda un seguimiento regular de aquellos pacientes que sean usuarios de este medicamento, para evitar un deterioro clínico secundario a una intoxicación. ABSTRACT Introduction: Lithium intoxication (LI) can be potentially serious. Includes neurological manifestations such as cognitive impairment, cerebellar syndrome and compromise of consciousness (CC). In the literature have been described permanent sequelae secondary to intoxication by this drug, early management is important to prevent an undesirable evolution of this medical condition. Case report: 77-year-old female patient with a history of Bipolar Affective Disorder, under treatment with Lithium, began a 5-day history of bradypsychia, compromise of the general state and decrease strength in lower extremities. Evaluated by Neurology, ruled out cerebrovascular and infectious pathologies. Plasmatic lithium levels were obtained in altered range. CC secondary to LI was diagnosed. Drug suspension, fluid and electrolyte balance management were indicated. She evolved with neurological damage of uncertain prognosis and discharged from hospital. Discussion: LI should be suspected in any patient with altered baseline consciousness, who is a user of this medication. Patients requires admission for fluid and electrolyte management, monitoring of renal function and plasmatic lithium levels. At the level of the central nervous system (CNS) IL can leave irreversible sequels, so it is recommended a regular monitoring of patients who are users of this drug, to avoid clinical deterioration secondary to intoxication.
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REPORTE DE CASO
INTRODUCCIÓN El litio es usado en el tratamiento de TAB. Al tener un estrecho rango terapéutico, la IL en pacientes que consumen permanentemente esta droga es relativamente frecuente (1). Entre 75% al 90% de pacientes en tratamiento permanente con litio pueden haber presentado niveles tóxicos durante éste (2); no obstante, la IL se puede ver dentro de rango terapéutico particularmente en adultos mayores (1). Previamente se reportaba 25% de mortalidad (3) la cual ha descendido a 1 % gracias a los avances en monitorización y pautas terapéuticas (4). Frecuentemente la IL se presenta con neurotoxicidad, diabetes insípida nefrogénica (DIN) o disfunción tiroidea. Entre los efectos del SNC se han descrito nistagmus, ataxia, tremor, fasciculaciones, clonus, convulsiones e incluso coma (5,6). Este artículo invita a reconocer la IL como diagnóstico diferencial importante en patología neurológica, sobretodo en pacientes usuarios de litio, ya que la detección temprana y manejo precoz, tienen gran relevancia en el pronóstico de estos pacientes..
Tabla 1. Anamnesis remota Antecedentes mórbidos
La paciente evolucionó en sopor profundo y Glasgow 8, por lo que requirió intubación orotraqueal y se trasladó a Unidad de Cuidados Intensivos. Por pesquizarse hipernatremia severa (166 mEq/L) asociada a poliuria y volumen extracelular bajo, la paciente fue PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019
- Trastorno depresivo bipolar severo - Deterioro cognitivo leve Quirúrgicos: - Colecistectomía
Antecedentes
Gestaciones: 2 - Partos: 2 - Abortos: 0
Ginecoobstétricos
2 Partos vaginales de término Hijos vivos: 2 Menopausia: se desconoce Esterilizaciones: histerectomía total
Hábitos
Tabaco: negativo Alcohol: negativo Drogas: negativo Actividad física: negativo
Medicamentos
- Carbonato de Litio (300 mg) 1 comprimido cada 12 hrs vía oral - Quetiapina (100 mg) 1/2 comprimido
PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenino de 77 años, con antecedente de TAB, en tratamiento con litio los últimos seis años, sin controles médicos en los últimos dos años (Tabla 1: Anamnesis Remota). Presentó cuadro de una semana de evolución de CEG, somnolencia y bradipsiquia, por lo que familiares decidieron consultar al Servicio de Urgencias del Hospital de la Fuerza Aérea. Al ingreso la paciente se encontraba taquicárdica, normotensa, eupneica y afebril, en el examen segmentario destacaba vigil, somnolienta, desorientada, inatenta, obedecía solo órdenes simples, con nominación, repetición y comprensión adecuadas, disartria leve, pupilas isocóricas, fotoreactivas consensuadas, sin alteración de pares craneales, presentaba leve paresia de extremidades inferiores, reflejos osteotendíneos disminuidos y simétricos. Reflejo plantar flexor bilateral, sin alteraciones de sensibilidad ni signos meníngeos. Resto de examen físico sin alteraciones. Se solicitó tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro sin contraste, sin evidencia de alteraciones agudas. En exámenes de laboratorio presentó una litemia elevada de 1.32 mmol/L (tabla 2: Laboratorio de ingreso). Se hospitalizó en servicio de medicina. Durante su estadía se descartó patología respiratoria, urinaria, gastrointestinal y cutánea con exámenes de laboratorio e imágenes correspondientes. Dada sospecha de IL fue evaluada por neurología, quienes indicaron suspensión de medicamento, además se solicitó niveles seriados de litemia, volemización con suero fisiológico al 0.9% y electroencefalograma (EEG) que informó disfunción lenta continua generalizada que intercala con periodos breves de depresión generalizada de voltaje y signos de impregnación farmacológica.
Médicos:
cada 12 hrs vía oral - Tonaril (2mg) 1 comprimido cada 12 hrs vía oral - Tioridazina (100 mg) 1 ½ comprimido al día vía oral - Neoleptil 4% 20 gotas al día vía oral
Alergias
No refiere
Antecedentes
Institucionalizada hace 6 años
sociales y personales
Grado de dependencia de actividades de la vida diaria leve
Antecedentes
No refiere
Familiares evaluada por nefrología, indicándose corrección de natremia a 0,4 a mEq/L/hora con suero glucosalino. Por evolucionar con hipernatremia estacionaria (164 mEq/L), osmolaridad plasmática alta y osmolaridad urinaria baja, se diagnosticó Diabetes Insípida de probable origen nefrogénico secundario a IL. Se inició hidroclorotiazida, con buena respuesta terapéutica, alcanzando niveles de sodio plasmático normales. Tras corrección adecuada de hipernatremia y litemia en cero, la paciente evolucionó a estado de mínima conciencia, el cual constituye su basal actualmente. DISCUSIÓN La IL se divide en tres patrones: aguda, aguda sobre crónica y crónica siendo las dos últimas más peligrosas por el mayor tiempo de exposición al litio en el SNC (7) y que con mayor probabilidad presentó la paciente.
REVISTA ANACEM 11 14
REPORTE DE CASO Tabla 2. Laboratorio de ingreso Hemoglobina/ Hematocrito
13.4 gr/dL - 42% (respectivamente)
Leucocitos
12.140/ uL (Segmentados 76%, Linfocitos 12%)
Plaquetas Velocidad de eritrosedimentación
202.000 mg/dL
ben realizarse al ingreso y repetir según necesidad para guiar el tratamiento (1). Monitorizar los cambios EEG es útil para el diagnóstico y el tratamiento de la IL. Los reportes del EEG de esta paciente se correlaciona con otros hallazgos de IL en la literatura, que demuestran desaceleraciones y desorganizaciones de la actividad eléctrica, lo que apoya el diagnóstico. Sin embargo, es recomendable un seguimiento de los cambios en el EEG, junto con la evolución del paciente (10).
8 mm/hora
Proteína C Reactiva
0.68 mg/dL
Creatinina
1.88 mg/dL
Nitrógeno Ureico
20 mg/dL
Dadas las potenciales consecuencias de la IL, se debe ser cuidadoso y monitorizar estrictamente sobre todo a los adultos mayores, ya que son más vulnerables a esta patología a concentraciones menores que en pacientes jóvenes (7). Por esto, apenas se presente su sospecha, es recomendable el traslado a una Unidad Monitorizada.
Plasmático Electrolitos
Sodio: 145 mEq/L / Potasio: 4.21 mEq/L /
plasmáticos
Cloro: 108 mEq/L
Litemia
1.32 mEq/L
Ácido láctico
18.4 mg/dL
Glucosa
110 mg/dL
Troponina /
< 0.006 ng/L / 99 UI/L
/ 3.0 ug/L
Creatinquinasa Total / Creatinquinasa MB Los niveles de litio sérico no se correlacionan con la severidad o toxicidad, ya que no reflejan la oferta real de litio en el cuerpo; se ha estimado que las proporciones de litio a nivel cerebral y sérico varían a razón de 0.4 a 0.75 (8). Sin embargo, una revisión de casos clínicos sugiere que litemias superiores a 0.8 mmol/L tienen alta probabilidad de producir toxicidad en pacientes mayores a 75 años. En efecto, se ha visto que más del 85% de los adultos mayores reportan síntomas de neurotoxicidad. (9). Un análisis retrospectivo de 97 casos determina 4 factores que contribuyen independientemente al riesgo de intoxicación crónica y neurotoxicidad por litio: DIN, edad mayor de 50 años, disfunción tiroidea y deterioro de la depuración de creatinina (8), de los cuales al menos tres factores presentó la paciente.
La hemodiálisis, alternativa más invasiva de tratamiento, es capaz de acortar la exposición del litio a los tejidos y limitar la litemia a valores inferiores a 1.0 mmol/L (11). Sin embargo, las recomendaciones aún no están claramente establecidas. Esto debido a que la diálisis aclara principalmente el contenido extracelular, en desmedro del litio intracelular (8). Se describe una prevalencia de hasta un 50% de DIN al uso concomitante de Litio (12); en este contexto, en un cuadro de IL que cursa con Diabetes insípida es razonable sospechar su origen nefrológico e iniciar un manejo acorde, pese a que el diagnóstico de DIN se confirma con prueba de deprivación de agua y vasopresina (13). Finalmente, pese a que la paciente tuvo un manejo correcto, su evolución no fue la deseada. Si bien no se realizó un seguimiento observacional al alta de la paciente, es importante considerar las secuelas neurológicas permanentes asociadas con el uso de litio que se engloban en el SILENT (Síndrome Neurotóxico Irreversible secundario a Litio) (14). Los signos neurológicos asociados a esta condición consideran uno o más de los siguientes: disfunción cerebelosa persistente, síndromes extrapiramidales, disfunción del tronco encefálico y demencia (8). En la mayoría de los casos, la IL es prevenible. La educación y monitoreo de la terapia con litio disminuyen el número de intoxicaciones. Es recomendable que los pacientes tengan controles psiquiátricos periódicos para medir niveles plasmáticos, considerar las interacciones medicamentosas y un monitoreo de función renal y natremia, para realizar un ajuste de dosis si es necesario, o en su defecto, pesquisar precozmente una IL para un manejo óptimo de esta condición clínica (4,7).
La mayoría de las IL pueden ser manejadas sólo con manejo de soporte. Accesos endovenosos e infusión de suero fisiológico constituyen el manejo inicial (1), incluyendo el descarte de patologías orgánicas que pudieran ser diagnósticos diferenciales del cuadro clínico. Litemia, función renal y electrolitos plasmáticos de-
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REPORTE DE CASO
Micobacterium avium complex en paciente inmunodeprimido. Reporte de un caso Mycobacterium Avium Complex in immunosuppressed patient. A case report Francisco González Riquelme1, Francisca Rosso Miranda2, Felipe Jara Aniñir3
1. Médico Internista, Hospital San Camilo, San Felipe, Chile 2. Médico Cirujano, Centro de salud familiar Llay Llay, Llay Llay, Chile 3. Interno de Medicina, Universidad de Valparaíso, Campus San Felipe, Chile
Correspondecia a: Felipe Jara Aniñir felipejara1493@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Micobacterium avium VIH Paciente inmunocomprometido Key Words Mycobacterium avium HIV Immunocompromised patient Recibido para publicación: 13 de Agosto de 2017 Aceptado para publicación: 30 de Septiembre de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: González F, Rosso F, Jara F. Mycobacterium Avium Complex in immunosuppressed patient. A case report. Rev ANACEM 2018; 12 (1): 17-20
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RESUMEN Introducción: Dentro de las micobacterias atípicas destaca el Complejo Micobacterium Avium, cuyo nicho principal en humanos son los pacientes con inmunodeficencia. Presentación del caso: Paciente masculino, 30 años, con antecedentes de infección por Virus de Inmonudeficiencia Humana en terapia antirretroviral y por virus Hepatitis B. Hospitalizado por cuadro de dolor abdominal asociado a síndrome consuntivo. Durante hospitalización se realizó Tomografía Computarizada que mostró múltiples adenopatías. Luego se realizó biopsia ganglionar que concluyó Tuberculosis ganglionar, comenzando con tratamiento antituberculoso. En el transcurso del tratamiento el paciente inició con sintomatología respiratoria y sus baciloscopías de esputo persistieron positivas, manteniéndose con dicho cuadro hasta confirmar la presencia de Micobacterium Avium en el cultivo, comenzando su tratamiento específico, con positivos resultados. Discusión: El Complejo Micobacterium Avium corresponde a la causa más común de enfermedad por micobacteria no tuberculosa en inmunosuprimidos. Por lo tanto, es un patógeno que merece ser considerado al menos como diagnóstico diferencial en dicho tipo de pacientes. En el presente caso se evidencia tanto una sospecha como un diagnóstico tardío, lo que llevó a una demora en el inicio del tratamiento y a complicaciones sintomáticas del paciente. Es necesario para la pesquisa precoz, realizar cultivos tanto para M. tuberculosis como para micobacterias atípicas para mejorar pronóstico y a su vez disminuir el riesgo de complicaciones. ABSTRACT Introduction: Among the atypical mycobacteria, the Micobacterium Avium Complex stands out. Its main niche in humans is immunodeficient patients. Case report: 30 years old male patient, with a history of infection by Human Immunodeficiency Virus on antiretroviral therapy, and Hepatitis B virus. Hospitalized for abdominal pain associated with consumptive syndrome. During his hospitalization, a computerized tomography was performed, showing multiple adenopathies. Then, a lymph node biopsy was performed that concluded nodal tuberculosis, beginning with antituberculous treatment. During the course of this treatment, patient presented respiratory symptoms and sputum bacilloscopy persisted positive, maintaining this condition until the presence of Mycobacterium Avium was confirmed in the culture, beginning with specific treatment, with positive results. Discussion: The Mycobacterium Avium Complex is the most common cause of nontuberculous mycobacterial disease in immunosuppressed patients. Therefore, its a pathogen that has to be considered at least as a differential diagnosis in such patients. In the present case, suspicion and a late diagnosis are evidenced, which lead to a delay in the initiation of treatment and complications for the patient. It is necessary for early screening, culture for both M. tuberculosis and atypical mycobacteria to improve prognosis and to reduce the risk of complications.
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REPORTE DE CASO
INTRODUCCIÓN
Figura 1. Adenopatía mediastínica
Dentro del género Micobacterium, se pueden definir cuatro grupos de patógenos humanos; complejo M. tuberculosis, M. leprae, micobacterias de crecimiento rápido y micobacterias de crecimiento lento (1). Las micobacterias no tuberculosas fueron denominadas en su conjunto "micobacterias atípicas" (2). Dentro de éstas, destaca el complejo Mycobacterium avium (MAC), que se refiere a infecciones causadas por una de las especies micobacterianas no tuberculosas de crecimiento lento, ya sea M. avium o M. intracellulare (3). Se estima que entre el 7% y el 12% de los adultos han sido previamente infectados con MAC, aunque las tasas de enfermedad varían de lugar en lugar (4). En diferentes áreas geográficas, MAC es el principal agente causal de enfermedad pulmonar, especialmente en pacientes con daño estructural pulmonar o en el huésped inmunocomprometido. Cabe destacar que en pacientes con VIH algunas series reportan una incidencia del 3% (5).
Figura 2. Múltiples adenopatías mediastínicas
MAC se distingue del complejo M. tuberculosis porque no son patógenos obligados, habitan una gran variedad de reservorios y pueden ser encontrados como saprófitos, comensales y simbióticos (6). Si bien la infección por MAC puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes, su relación con la epidemia del VIH fue temprana (3). Es por esto que a partir de 1950 se reconocieron como patógenos potenciales, especialmente en el huésped inmunodeprimido (2). El caso clínico presentado a continuación tiene como objetivo exponer el caso de un paciente inmunocomprometido coinfectado con MAC, cuya pesquisa y manejo de este último fueron tardíos. En el presente trabajo serán discutidos algunos aspectos relevantes en el diagnóstico y tratamiento de la infección por MAC en el paciente inmunodeprimido, así como la importancia de la sospecha temprana.
Figura 3. Adenopatía mediastínica con menor tamaño
PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino, 30 años, con antecedentes de infección por VIH y por virus Hepatitis B (VHB). En control rutinario en el policlínico de VIH, cumpliendo 4 meses en terapia antirretroviral con efavirenz-truvada y con conteos variables de linfocitos CD4 (todos sobre 200), se pesquisó cuadro de dolor abdominal asociado a distensión progresiva y fiebre de 3 semanas de evolución, por lo que se decidió hospitalizar en unidad de medicina interna. Durante dicha hospitalización, se realizó tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis que mostró múltiples adenopatías mediastínicas, hiliares, retroperitoneales y mesentéricas (figuras 1 y 2). Debido a esto se realizó una biopsia de ganglios abdominales vía laparoscópica que arrojó como resultado una tuberculosis (TBC) ganglionar. Se inició trata-
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miento antituberculoso con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, un mes posterior a ingreso hospitalario.
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REPORTE DE CASO
Figura 4. Adenopatía con centro necrótico
Durante controles en el policlínico de VIH posteriores al alta, paciente presentó buen control virológico, pero persistió con episodios de dolor abdominal, fiebre, baja de peso sostenida y tos con expectoración. Al cumplir 4 meses de alta y ante persistencia de síntomas respiratorios se solicitaron por primera vez baciloscopías I y II de esputo, que resultaron positivas. Transcurridos 8 meses posteriores a su egreso hospitalario, el paciente continuó presentando síntomas; dolor abdominal, fiebre y bajo peso. Por esta razón se solicitaron nuevamente baciloscopías de esputo, que persistieron positivas. Considerando estos resultados, se realizó un Gene Xpert que resultó negativo para Micobacterium Tuberculosis. Con estos antecedentes, se planteó por primera vez que el bacilo acido alcohol resistente encontrado en las baciloscopías podría corresponder a un bacilo no tuberculoso, por lo cual se decidió mantener la terapia y esperar el cultivo. El Instituto de salud pública (ISP) a 11 meses de la primera hospitalización, confirmó la presencia de un bacilo no tuberculoso especie Micobacterium Avium en cultivo de esputo, por lo que se inició tratamiento para MAC; Etambutol 800 mg al día, Rifampicina 600 mg al día y Claritromicina 500 mg cada 12 horas, todos por vía oral. Luego de comenzar terapia para MAC, el paciente presentó mejoría clínica progresiva a lo largo del año posterior, desaparición prácticamente total de la sintomatología y recuperación sustancial de su peso basal (51 a 65 kg). Por otro lado, sus controles virológicos persistieron con una carga viral indetectable y conteos variables de linfocitos CD4 (todos sobre 400). Transcurridos 1 año y 4 meses posteriores al diagnóstico de MAC, se solicitó un TC (figuras 3 y 4) en el cual se apreció disminución del tamaño en las adenopatías y centro necrótico en algunas de ellas. El paciente completó 14 meses de tratamiento para MAC y en su último control se encontraba completamente asintomático. DISCUSIÓN En datos internacionales en EEUU se encontró, en la época previa a la terapia antirretroviral, que la incidencia de enfermedad por MAC era del 20% por año en los pacientes con SIDA y que casi el 40% de estos pacientes la acabarían presentando en ausencia de
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profilaxis específica. Considerando estos datos, es importante resaltar lo relevante que es la profilaxis para la enfermedad. (5) El MAC corresponde a la causa de micobacteriosis sistémica más común en pacientes inmunosuprimidos, ya sea en VIH o etapa SIDA. Por lo tanto, es un patógeno que siempre debe ser considerado al menos como diagnóstico diferencial en pacientes inmunodeprimidos (7). La infección por MAC, a diferencia de la tuberculosis, aparece casi exclusivamente en fases avanzadas del VIH, especialmente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 menores a 50 cel/ul (8). En el caso presentado el MAC se manifiesta incluso con un conteo de CD4 mayor a lo estipulado para realizar profilaxis, por ende, se hace necesario la sospecha activa, independiente del conteo de linfocitos. La presentación clínica de MAC en el paciente con VIH/SIDA se caracteriza por compromiso sistémico, fiebre, diarrea, dolor abdominal, anemia severa, leucopenia y elevación de fosfatasa alcalinas (3). Si bien el cuadro clínico es inespecífico en muchos pacientes, en el caso discutido se aprecia una clínica similar a la descrita en la literatura. A pesar de ello se evidencia que la sospecha tardó varios meses, transcurriendo más de 8 meses desde el inicio de los síntomas para formular por primera vez la hipótesis diagnóstica de una micobacteria no tuberculosa, y alrededor de 10 meses para realizar la confirmación de dicha sospecha. En este caso particular, el período de tiempo para realizar el diagnóstico pudo ser menor si al momento de realizar la biopsia de ganglio se hubiera destinado una parte de la muestra para cultivo de micobacteria atípica. Una vez confirmado el diagnóstico las drogas de primera línea en el tratamiento farmacológico incluyen: claritromicina, azitromicina, etambutol y la rifampicina (9). El tratamiento combinado con Claritromicina (500 mg por vía oral dos veces al día) más Etambutol (15 mg por kg una vez al día) por 12 a 15 meses es el esquema más recomendado actualmente (10). Cabe destacar que en elpaciente del caso reportado, si bien se inició el tratamiento recomendado en la actualidad, se hizo en forma tardía a causa del retraso en el diagnóstico. El objetivo del diagnóstico precoz y el inicio de tratamiento de forma oportuna es principalmente evitar las complicaciones que pueda producir el MAC, sobre todo en el contexto de un paciente inmunodeprimido. En el caso de la variante diseminada se describe que la enfermedad puede complicarse con compromiso pulmonar, linforreticular, gastrointestinal o de médula ósea (3). Finalmente, teniendo en cuenta que la sospecha en estos casos es lo esencial, pero a su vez lo más complejo, sería primordial a futuro considerar la infección por MAC en pacientes VIH (+) en los cuales se tenga la sospecha de una tuberculosis, y viceversa, sobre todo con conteo de células CD4 menor a 50 cel/uL que presenten manifestaciones clínicas predominantemente gastrointestinales, asociadas a compromiso hematológico.
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Es primordial realizar cultivos tanto para M. tuberculosis como para micobacterias atípicas cuando se tenga sospecha diagnóstica. La buena adherencia y control de la terapia antirretroviral, así como el tratamiento precoz del MAC, permite mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes y evitar las complicaciones que pueda ocasionar esta infección oportunista.
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Haemophilus influenzae no tipificable: mecanismo de destrucción del biofilm Non-typeable Haemophilus influenzae: mechanism of biofilm destruction María Fernanda Sandoval1, Daniella María Saade1,2, Alberto Armando Romero1, Karla Mariela Rodríguez1, Claudia Margarita Sánchez1, Karla Isabel Salinas1, Cecilia Ivette Romero3
1. Estudiante de tercer año de medicina, Universidad Dr. José Matías Delgado, El Salvador 2. Licenciada en Bioquímica de la Universidad de Navarra, España 3. Doctora en medicina. Docente de Microbiología en Universidad Dr. José Matías Delgado, El Salvador
Correspondecia a: María Fernanda Sandoval mafernandasand@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Biofilm Haemophilus influenzae no tipificable DNAB Key Words Biofilm Non-typeable Haemophilus influenzae DNAB Recibido para publicación: 14 de Octubre de 2017 Aceptado para publicación: 26 de Mayo de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Sandoval M, Saade D, Romero A, Rodríguez K, Sánchez C, Salinas K, Romero C. Nontypeable Haemophilus influenzae: mechanism of biofilm destruction. Rev ANACEM 2018; 12 (1): 22-29
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RESUMEN Introducción: Haemophilus influenzae tiene como hábitat el aparato respiratorio humano. No existe vacuna contra la variante no tipificable (NTHi) de este, por lo que se ha mostrado una tendencia al incremento de casos en los últimos años. La patogenicidad de NTHi se debe a su habilidad para formar biofilms, por lo que se pretende analizar mecanismos de destrucción del biofilm formado por NTHi. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica mediante consultas en las bases de datos, Hinari, MEDLINE y el motor de búsqueda PubMed. Se tomaron en consideración artículos originales, ensayos clínicos y artículos de revisión bibliográfica dando prioridad a aquellos publicados en los últimos 5 años. Desarrollo: NTHi tiene la capacidad de formar biofilms por medio de proteínas del pili y elementos estabilizadores del ADN extracelular, entre los más importantes están: DNA BII, pili tipo IV, Nucleasa extracelular 2019 y adhesinas de alto peso molecular. El uso de chalconas, EDTA y ADN como quelante de cationes, antisueros contra DNBII y maquinaria luxS más anticuerpos contra Pili IV han demostrado que pueden ser útiles para la erradicación del biofilm. Conclusión: Se proponen dos tratamientos novedosos que podrían contribuir en la eliminación del biofilm formado por NTHi, uno es el uso de EDTA y otro los anticuerpos dirigidos a proteínas esenciales en la formación y adhesión del biofilm. Es necesario profundizar en otros estudios con estas propuestas terapéuticas para determinar su uso en el área clínica en un futuro. ABSTRACT Introduction: Haemophilus influenzae has the human respiratory system as habitat. There’s no vaccine against the non-typeable group (NTHi), as a consequence there has been an increase in the number of cases in the past few years. The pathogenesis of NTHi is caused by its ability to form biofilms, for this reason we pretend to analyze the destruction mechanisms of biofilms formed by NTHi. Methodology: A review was made using the databases Hinari, MEDLINE and PubMed. Original articles, clinical trials and reviews that had been published in the last five years were taken in count. Results: NTHi has the capacity to form biofilms through pilus proteins and extracellular DNA stabilizers; among the most important we have: DNA BII, type IV pilus, 2019 extracellular nuclease and adhesins of high molecular weight. The use of chalcone, EDTA, DNA as cation chelant, antiserum against DNA BII and luxS plus antibodies against Pili IV has shown potential to eradicate biofilms. Discussion: Two new treatments, that could contribute to the removal of biofilms formed by NTHi, are proposed: one of them is the use of EDTA and the other one is the use of antibodies against essential proteins that the bacteria uses in the formation and adhesion of biofilms. Never the less, it is necessary to deepen more in studies about these therapeutic alternatives to determine their use in the clinical area in the future.
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REPORTE DE CASO
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
Haemophilus influenzae es un cocobacilo Gram negativo cuyo hábitat principal es el aparato respiratorio del ser humano. Las especies de Haemophilus influenzae se dividen en dos grupos en base a la ausencia o presencia del polisacárido de cápsula: tipificable o no tipificable (NTHI). En la actualidad, la variante más estudiada corresponde al serotipo B del grupo tipificable, para el cual incluso existe una vacuna que ha mostrado ser efectiva y ha permitido la disminución del número de casos; sin embargo, la ausencia de vacuna contra el grupo no tipificable permite que se sigan identificando casos, incluso mostrando una tendencia al incremento en los últimos años (1).
Se realizó una búsqueda bibliográfica de publicaciones científicas internacionales, mediante consultas en las bases de datos, Hinari, MEDLINE y el motor de búsqueda PubMed; en los cuales se ejecutó una búsqueda de lista de términos en el tesauro MeSH tomando en cuenta los operadores booleanos. Las palabras claves utilizadas fueron “Haemophilus influenzae”, “NTHi”, “biofilm”, “biofilm destruction”, “NTHi treatment” y distintas combinaciones de las mismas. Se tomaron en consideración artículos originales, ensayos clínicos y artículos de revisión bibliográfica relacionados con el tema propuesto evaluando su calidad mediante el análisis de la variabilidad, fiabilidad y validez de estos, estableciendo prioridad en fuentes con vigencia de publicación menor a 5 años. Los criterios de inclusión y exclusión para la elección de un artículo fueron los siguientes:
La recurrencia y cronicidad de las infecciones provocadas por NTHI han sido asociadas con su capacidad para la formación de biofilms. Esto provoca la adherencia de un gran número de bacterias, incluso de otras especies, dando lugar a una estructura difícil de erradicar la cual empeora el curso clínico de la infección, favoreciendo incluso la diseminación hacia la vía respiratoria inferior. Las patologías observadas más frecuentemente por NTHI son otitis media, sinusitis, neumonía, conjuntivitis, exacerbación de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y empeoramiento de los pacientes con fibrosis quística (2).
Criterios de inclusión: - Artículos originales, revisiones bibliográficas, casos clínicos. - Temática principal: H. influenzae no tipificable o destrucción de biofilms. - Resultados coherentes con bases teóricas. - Información relevante sobre biofilms por H. influenzae.
El NTHI posee distintas estructuras moleculares no observables en el grupo de los tipificables, que se sospecha juegan un papel fundamental en la formación del biofilm. Dentro de estas se encuentran las adhesinas de Alto Peso Molecular (HMW) responsables de la adherencia de la bacteria a las células epiteliales humanas, el ADN extracelular (eADN) que se considera puede ser asimilado y producir proteínas que favorezcan la interacción con las células humanas, la proteína DNABIII encargada de estabilizar el ADN exógeno y transmitirlo, y los pilis de tipo IV que favorecen la adhesión entre una y otra bacteria (1,3). Además del eADN, se han reportado al ácido siálico (Neu5Ac) y la fosforilcolina14 como 2 componentes lipooligosacáridos (LOS) importantes de NTHi en la formación del biofilm (4). Se sospecha de otros factores de virulencia implicados que aún no han sido aislados. Por ejemplo, se describe la existencia de una molécula que inhabilita las capacidades de supervivencia de macrófagos por períodos prolongados, la cual disminuye la capacidad de respuesta del sistema inmune contra el patógeno. Es decir, que existirían múltiples factores descritos y no descritos implicados en la formación del biofilm, por lo que la descripción de posibles estrategias para la interacción con estos factores y la destrucción de esta estructura pudieran facilitar la resolución clínica de las enfermedades producidas por este patógeno (5). Por lo tanto, los objetivos de esta revisión son mostrar qué mecanismos bacterianos promueven la formación del biofilm y que métodos permiten, en la actualidad, destruirlo.
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- Artículos publicados en inglés o en español. Criterios de exclusión: - Divulgación científica, artículos no publicados en revistas científicas. - Antigüedad mayor a 15 años. - Temática principal: H. influenzae tipo B. - Información irrelevante sobre H. influenzae. - Información de otras bacterias distintas a H. influenzae, no relacionada con la formación o destrucción de biofilms. En caso que los artículos cumplieran con los criterios de inclusión, estos se guardaban en un gestor bibliográfico (Zotero) y se analizaban y leían críticamente. Los artículos utilizados por ser los más relevantes fueron 30 de un total de 46 artículos encontrados. DESARROLLO Mecanismos que favorecen la formación del biofilm en NTHi El Biofilm es un agregado característico de bacterias que se recubren en capas adhesivas de matriz extracelular las cuales son producidas por las mismas bacterias. Evolutivamente esta estructura confiere ventajas en la supervivencia de los microorganismos, porque permite la evasión de múltiples mecanismos de defensa inmune y del tratamiento con antimicrobianos tradicionales; características por las cuales estas bacterias producen infecciones crónicas y de difícil manejo. (Fig. 1) Dentro de los patógenos productores
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REPORTE DE CASO
Figura 1. Formación de biofilm: NTHi recluta a los neutrófilos que contribuyen en la formación del biofilm. Esto se da por el proceso de quimiotaxis que ocurre por liberación de mediadores y citocinas (6).
Elementos clave en la formación del Biofilm en NTHi El biofilm puede separarse en células plantónicas y matriz extracelular amorfa. Los ensayos químicos convencionales permiten confirmar la presencia de componentes polisacáridos, proteínicos y eADN. Por ensayos de proteómica se detectaron dieciocho proteínas en el biofilm no presentes en las bacterias plantónicas (8). Dentro de las sustancias secretadas por las células bacterianas para la formación del biofilm se encuentran adhesinas, proteínas del pili, moléculas de eADN, proteínas estabilizadoras del material nuclear exógeno, nucleasas y otras cuya función es poco conocida. En el caso de NTHi se han descrito en particular a las proteínas del pili y elementos estabilizadores del ADN extracelular como pilares fundamentales en la formación del biofilm (6).
Figura 2. En presencia de EDTA, la biomasa del biofilm se reduce más de la mitad comparado con el control en el modelo estático y se reduce a la mitad en el modelo de flujo (14).
La proteína DNABII funciona como eje de formación al organizarse en la matriz extracelular secretada por NTHi, se considera que esta acompaña al material genético secretado y favorece la transferencia entre una bacteria y otra, activando de esta manera la maquinaria de formación y mantenimiento del biofilm entre bacterias. Además, se ha descrito estos elementos capaces de dirigir la organización del biofilm, pues se enlazan entre las diferentes células formando un eje estructural, en el cual se adhieren otros elementos que estabilizan la unión generando una “coraza” protectora de los diferentes grupos bacterianos. De esta proteína se han caracterizado dos porciones, el factor de integración al huésped (HIF) y las proteínas similares a las histonas (HU), las cuales funcionan como facilitadores para la adhesión a elementos del microentorno humano y estabilizar el material genético exógeno respectivamente (9). Otro factor importante en el caso del NTHi, es el Pili del tipo A IV, el cual es un polímero filamentoso con alta capacidad para la adherencia, motilidad y colonización, siendo tal la importancia de este factor para la formación del biofilm que los estudios moleculares muestran un incremento en la expresión del gen productor de este elemento durante la formación del biofilm, mostrándose incluso que este incremento posee relación con la incorporación del material genético exógeno el cual es favorecido por el factor DNABII (10).
de biofilms tenemos el patógeno Haemophilus influenzae no tipificable (6). Se ha descrito a H. influenzae dentro de la flora humana normal de la nasofaringe. Sin embargo, tiene capacidad para migrar al oído medio donde el entorno favorece la producción de infección, en especial para las cepas no tipificables capaces de producir infecciones de larga evolución y difícil resolución debido a la formación de biofilms (7).
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El pili 2 (P2) es una de las principales proteínas extramembranales de H. influenzae y se comprobó mediante crecimiento de la bacteria en placas de microtitulación que la expresión de P2 fue muy similar en bacterias plantónicas como en aquellas formadoras de biofilm en cuanto a cantidad, inmunogenicidad y peso molecular. Se observó, además, una marcada disminución en la formación de biofilm con una variante isogénica de H. influenzae que no expresaba P2 (11). Otros elementos participes son la nucleasa extracelular 2019, la cual participa en la fragmentación del material genético y favorece la incorporación de éste en otras bacterias. Las adhesinas de Alto Peso Molecular (HMW) se han reportado en 38-80% de las colonias de NTHi y son responsables de la adherencia de la bacteria a
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Figura 3. A medida que el equilibrio se desplaza, la pérdida de la IHF de la matriz induce el colapso estructural del biofilm con la liberación de las bacterias residentes. Las bacterias liberadas son altamente susceptibles a anticuerpos y antibióticos (17).
observado in vitro, que el tratamiento de antibióticos coadyuvado con EDTA para la eliminación de un biofilm de H. influenzae no tipificable, ha sido muy favorable (Fig. 2) (14). Por otro lado, estudios realizados en P. aeruginosa en los que se utilizó grandes cantidades de ADN como quelante de cationes, mostraron el mismo efecto que el uso de EDTA en biofilms formados por NTHi. El mecanismo propuesto fue que se inhibe el crecimiento bacteriano ya que el ADN secuestra los cationes de Mg y Ca; varios genes que se relacionan con la formación del biofilm en P. aureuginosa, están controlados por estos dos cationes. La utilización de esta técnica en P. aeruginosa permitió que se pudiera estudiar en NTHi como una alternativa terapéutica en el control de las infecciones por NTHi. Este resulta un mecanismo interesante y es motivo de estudio en NTHi para lograr erradicar el biofilm (15). Utilización de anticuerpos monoclonales contra las proteínas DNABII para la destrucción del biofilm
las células epiteliales humanas, permiten la adhesión firme entre los elementos bacterianos del biofilm o factores adherentes como la proteína E y P6 que juegan un papel en adherencia al biofilm, aunque pudieran jugar un papel más importante, pero se desconoce hasta la fecha. Es destacable en el caso de estas cepas la participación de los cationes divalentes ya que estos contribuyen a la formación del biofilm estabilizando los componentes de la matriz al permitir la formación de interacciones iónicas cruzadas que fijan y vuelven más resistentes los elementos adheridos, siendo en particular la presencia de cationes divalentes los inductores de este efecto (12). Uso del ácido etilendiaminotetraacético y chalconas como inhibidores de la formación del biofilm Se investigó la acción de chalconas (cetona aromática) en la inhibición de biofilm de NTHi. La chalcona 8, modificada químicamente, mostró una excelente acción inhibitoria cualitativamente como cuantitativamente. Se probó contra diferentes cepas de NTHi que forman potentes biofilm. Su efecto inhibitorio no es antimicrobiano, sino que afecta directamente los pasos de la formación del biofilm. Es decir, que no provoca la muerte bacteriana, sino que funciona como agente antiadherente interviniendo en las primeras etapas de formación del biofilm y en la formación de nuevos biofilm por bacterias que buscan colonizar nuevos tejidos. Una característica remarcable es su baja toxicidad en células humanas aún a concentraciones activas (13). In vitro se demostró que los diferentes cationes inducen diferentes respuestas. De esta manera, los cationes como Fe, Mn y Zn, inhiben la formación del biofilm; mientras que cationes como el Ca y el Mg (sobre todo este último) inducen la formación del biofilm, incluso a concentraciones séricas normales en el ser humano. Se ha planteado el uso de quelantes como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), que secuestraría los cationes e impedirían la formación del biofilm. Incluso se ha
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Las proteínas DNABII se dividen en factor de integración del huésped (IHF) y la proteína similar a histona (HU). Estas proteínas han sido blanco importante para diferentes tratamientos que tienen como objetivo la destrucción del biofilm (Fig. 3) (16). Escherichia coli posee las proteínas IHF y HU en función al superenrrollamiento del DNA. La utilización de antisueros contra un miembro de la familia de las proteínas DNABII de E.coli interrumpe rápidamente la formación de la sustancia polimérica extracelular (EPS) de los biofilms (17). La utilización del antisuero policlonal dirigido contra la proteína IHF de E. coli (anti-IHF E. coli) en las cepas de NTHi produce un colapso en el biofilm, ya que se ha manifestado in vitro que la utilización de anti-IHF E. coli captura las proteínas DNABII que se encuentran en estado ″off″ es decir cuando no están asociadas con el eDNA de la EPS. Esta acción induce un cambio de equilibrio que causa el retiro de proteínas adicionales DNABII de la matriz del biofilm como por ejemplo aquellos que están en estado ″on″ es decir, asociados con eDNA de la EPS; causando así el colapso estructural de la matriz biofilm con la liberación de la bacteria. Las bacterias liberadas fueron de 4-8 veces más sensibles a distintos antibióticos (18,19). Utilización de anticuerpos contra la subunidad mayoritaria de pili tipo IV de manera dependiente de la maquinaria LuxS para la destrucción del biofilm El Pili tipo IV (Tfp por sus siglas en inglés) son polímeros filamentosos conocidos por tener un rol en la adherencia, competencia, motilidad y colonización. NTHi contiene un pili tipo IV multifuncional, este es expresado por un pequeño juego de genes que es casi la mitad de los que se encuentran en otro tipo de bacterias que expresan Tfp de forma similar. Las funciones antes mencionadas del Tfp hacen que la expresión de este (que se encuentra aumentada al momento que NTHi comienza a formar el biofilm) logre que se PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019 22
forme un biofilm estable, de buena arquitectura y de gran espesor (20). El proceso de la formación del biofilm implica una maquinaria celular que induce, mantiene y propaga la biopelícula. La maquinaria LuxS se utiliza como coadyuvante para los anticuerpos dirigidos contra la subunidad mayoritaria de pili tipo IV ya que es un antagonista en el proceso de mantener y propagar el biofilm por ser un sistema de quórum sensing cuya función fisiológica es permitir a la bacteria separarse del biofilm (21). La utilización de anticuerpos directos contra la proteína DNABII, el factor de integración del huésped (HIF) ha demostrado una alta efectividad en la degradación del biofilm formado por NTHI. La utilización de anticuerpos contra la subunidad mayoritaria PilA del pili tipo IV acompañado de la maquinaria LuxS ha demostrado la erradicación temprana de la formación del biofilm de NTHi (22). Un anticuerpo creado en un estudio actúa contra la subunidad mayoritaria PilA del pili tipo IV que busca hacer una reacción antígeno-anticuerpo para desestabilizar la estructura del biofilm y esta alteración provoca un aumento en la permeabilidad de este, activando así el sistema de contra regulación de formación del biofilm que induce la disgregación del mismo en proporciones más pequeñas o cúmulos bacterianos. Los anticuerpos anti-piliIV funcionan en las bacterias que no poseen pilis mutados o la maquinaria LuxS mutada (22). Puesto que los anticuerpos dirigidos contra IHF son capaces de interrumpir o erradicar significativamente las biopelículas formadas por NTHI in vitro e in vivo, se sugiere que estos anticuerpos podrían servir como nueva estrategia para hacer a los biofilms susceptibles a la terapia tradicional con antibióticos y a los mecanismos de inmunidad innata y específica (23). Futuro!tratamiento y prevención contra Haemophilus influenzae no tipificable Se ha demostrado que la destrucción del biofilm disminuye los factores de virulencia de la bacteria. Sin embargo, esto no es la resolución del proceso infeccioso que se presenta. Para destruir el patógeno se necesitan antimicrobianos de los cuales se ha descrito que los más utilizados son la azitromicina que ha demostrado tener buena actividad contra exacerbaciones agudas de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, como profiláctico y como tratamiento de la infección. Los resultados demuestran que la azitromicina presenta una acción bactericida intracelular, lo que podría estar relacionado con su capacidad de penetración de tejidos. Estos resultados adquieren importancia debido a que está demostrado que NTHi tiene una presencia intracelular importante, sin embargo, se necesita profundizar la actividad contra los biofilms (24). Sin embargo, una ventaja presentada por el uso de macrólidos es que reducen las exacerbaciones de enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y en otras enfermedades pulmonares inflamatorias por su efecto antiinflamatorio (25) (26). Se debe estudiar la resistencia a ellos a largo plazo. PUBLICADO EL 7 DE FEBRERO DE 2019
Otro estudio, demostró que la utilización de levofloxacina y de gatifloxacina son eficaces en la erradicación de NTHi en cepas susceptibles y cepas resistentes a meticilina. Pero, no se ha demostrado su eficacia contra los biofilms. Por otra parte, el uso de ampicilina, cefotaxima y eritromicina no mostraron ser eficaces contra infecciones provocadas por NTHi tanto resistente como sensible a meticilina (27). Las B-defensinas son péptidos cationes antimicrobianos del huésped (AMPs) que son secretadas por las células epiteliales y su potente actividad antimicrobiana permite que se conserve la homeostasis de las barreras epiteliales (28). En este caso, B-defensina-3 humana (hBD-3) es una AMP capaz de eliminar bacterias Gram- negativas y positivas incluyendo NTHi y se expresa en el oído medio. Utilizando chinchillas se demostró que hBD-3 es capaz de modular la habilidad de NTHi de colonizar las vías aéreas superiores. Una alteración en la actividad biológica de esta defensina altera la homeostasis y aumenta la propagación de la infección por NTHi (28). Una de las acciones que posee el eADN es que es capaz de secuestrar los AMPs inhibiendo su habilidad para eliminar los microorganismos patógenos. Esto aporta más información sobre como la convivencia de factores de virulencia y moléculas de la inmunidad pueden o no inhibirse entre sí para aumentar la probabilidad de la infección o para erradicarla (29). Como coadyuvante a la utilización de antimicrobianos se ha propuesto como medida de prevención de infecciones provocadas por este patógeno la utilización de vacunas como, por ejemplo, una vacuna contra las adhesinas HMW1-HMW2 y Hia. Otra propuesta de vacuna puede ser aquella utilizada contra el Pili tipo IV. Se han realizado estudios preclínicos en los que utilizando una forma soluble recombinante de PilA se obtiene una mejoría más rápida cuando ya existe la enfermedad y hay una reducción de complicaciones, por lo que una vacuna derivada de PilA podría ayudar a prevenir enfermedades causadas por NTHi (16,30). CONCLUSIÓN En los últimos años las infecciones por NTHi han crecido en número y en gravedad lo que ha desviado la atención a un factor de virulencia de gran importancia que es el biofilm. Con la destrucción del biofilm se pretende liberar las células plantónicas que son susceptibles a los antimicrobianos para poder erradicar a la bacteria. Las recientes investigaciones sugieren que ya existen diferentes formas de destruir este biofilm; sin embargo, aún no son utilizadas en la práctica clínica. Esto se debe a costos de utilización o producción o se debe a que aún no han sido aprobados del todo. Una combinación en la utilización de estos destructores de biofilm con los antimicrobianos tradicionales utilizados contra este patógeno podría ser la clave para reducir el número de infecciones que han visto su auge en los últimos años, siempre cuidando que la resistencia a estos nuevos tratamientos no se desarrolle tan rápida-
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mente. Según estas investigaciones, la clave se encuentra en investigar los distintos factores de virulencia bacterianos que promueven la formación del biofilm de modo a identificar la forma en que actúan y crear antagonistas capaces de destruirlos.
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Uno de los tratamientos es la utilización de quelantes como EDTA que tiene como diana los cationes divalentes cuya implicación se ha estudiado como potenciador de la formación del biofilm al conferirle estabilidad. Esta es una diana interesante y requiere futuros estudios in vivo para comprobar su eficacia y comprender mejor el mecanismo de acción por el cual se da la destrucción del biofilm. Otro de ellos es la utilización de los anticuerpos dirigidos a proteínas esenciales en la formación y adhesión del biofilm en NTHi como DNABII.
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Por otra parte, los estudios en esta bacteria podrían abrir la posibilidad de estudiar este tipo de terapias en otras bacterias de difícil erradicación o resistentes a los antimicrobianos tradicionales adaptándolas a los factores de virulencia propios de cada género y especie bacterianas. Esto generaría una salida a los problemas de resistencia bacteriana que se observan cada vez más en los centros hospitalarios y en los diferentes países.
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