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2017 VOLUMEN 11 - NÚMERO 2

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN PRENATAL DE MELATONINA EN PULMONES DE NEONATOS DE OVEJA CRÓNICAMENTE HIPÓXICOS Ximena Salas O., Valentina Mancilla S., Daniela Zapata Z., Alejandro González-Candia., Emilio A. Herrera. Páginas 7 - 12

CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES INGRESADOS A LA SALA DE REANIMACIÓN DE URGENCIAS: ESTUDIO DESCRIPTIVO EN UN HOSPITAL REGIONAL CHILENO, PERÍODO 2013-2016 Emily Gaona C., Isaac Pinilla S., Daniel Cifuentes M. Páginas 13 - 18

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SUMARIO

EDITORIAL! Educación en ciencias de la salud. Manuel Quiroz Flores....................................... .................................................1

CARTAS AL EDITOR! Hipocolesterolemia: más allá de un valor de laboratorio. Diego Carrión Alvarez...................................................4

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Efecto de la administración prenatal de melatonina en pulmones de neonatos de oveja crónicamente hipóxicos. Ximena Salas, Valentina Mancilla, Daniela Zapata, Alejandro González-Candia, Emilio Herrera...............................................................................................................................................................................7 Caracterización de pacientes ingresados a la sala de reanimación de urgencias: estudio descriptivo en...........................................................................................................................................................................13 un hospital regional chileno, período 2013-2016. Emily Gaona C., Isaac Pinilla S1. Daniel Cifuentes M.

REPORTE DE CASOS Neoplasia mucinosa papilar intraductal como hallazgo en paciente con pancreatitis. Francisca Villagra U,Tatiana Ochoa E, Yuri Mercado M, Javiera Díaz A, Ignacio Aránguiz G............................................................20 Mal de Pott en paciente con Insuficiencia Hepática. Presentación de un caso de probable Tuberculosis Espinal y revisión de literatura. Paulina Barrios R1, Camila Concha P1, Camila Vitar G1, Isidora Santander V1, Benjamín Fernández M1, Frank Salgado P. .........................................................................................24 Síndrome de sobreposición de artritis reumatoide y lupus: ¿Estamos frente a una enfermedad real?. Paulina Barrios R, Camila Concha P, Camila Vitar G, Isidora Santander V, Matías Falck A, Frank Salgado P. ........................................................................................................................................................................29 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar: a propósito de un caso de demencia rápidamente progresiva en Chile. Benjamín Fernández M, Diego Peredo C, Álvaro Vidal S, Daniel Guerrero B, María Angel P.............................................................................................................................................................................33

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Cáncer de mama: la enfermedad del siglo XXI. Laura Ceballos-Naranjo, Sneider Torres-Soto, Jonathan Cardona-Vélez ............................................................................................................................................................39

REVISTA ANACEM

EDITORIAL

Educación en ciencias de la salud Education in health sciences Manuel Quiroz Flores 1.

1. Departamento Cirugía, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Chile

El perfil de los estudiantes de educación superior en Latinoamérica ha sufrido un cambio notorio en los últimos años, y las carreras del área de salud también han sido participes de esta evolución. La llegada de las redes sociales y la conectividad han generado una nueva base sobre la cual los estudiantes deben construir un aprendizaje significativo y esto trajo consigo la necesidad de los docentes de comprender la importancia de participar en este nuevo escenario (1)(2). Los roles en el proceso de enseñanza-aprendizaje hoy son completamente diferentes y se espera que los estudiantes sean entes activos de su formación, a su vez, los docentes deben convertirse en guías y sujetos facilitadores del proceso. Ha dejado de existir la visión polarizada entre el “Maestro” o figura de autoridad en un área del conocimiento, sobre el “alumno”, o sujeto sin luz propia que debe adquirir sin cuestionamientos lo que expone el profesor. Estos cambios han generado avances metodológicos y procesos de mejora continua que se han establecido sobre la base de la educación en ciencias de la salud, área de investigación incipiente en nuestro continente, pero que ya lleva varios años en desarrollo, generando cambios sustentados en evidencia científica que han permitido establecer nuevos estándares y que se han plasmado en publicaciones como Medical Teacher y MedEdPublish esta última cumple 40 años al alero de la Asociación de educación médica de Europa (AMEE). Se ha configurado la Simulación como una herramienta fundamental para la formación y evaluación de los estudiantes, entre sus beneficios, permite obtener información completa de las diferentes áreas de una competencia, se realiza en un ambiente seguro para los participantes, permite una retroalimentación efectiva y como resultado el estudiante se capacita en habilidades que luego pondrá en práctica en la vida real con mayor seguridad (3). El entrenamiento de habilidades quirúrgicas básicas y avanzadas en laboratorios de cirugía ha permitido mejorar las curvas de aprendizaje de diferentes procedimientos, mediante modelos validados y evaluados por expertos, se han acercado las curvas de aprendizaje de los novatos en entrenamiento y de los expertos luego de un número específico de sesiones, convirtiendo los procedimientos realizados por los especialistas en formación en procedimientos seguros para los pacientes (4). Existe una brecha que debe cerrarse entre los profesionales de la salud que educan y son inmigrantes digitales y los estudiantes que son mayoritariamente nativos digitales, frente a los cuales el mundo es completamente diferente (5). Los invitamos a cuestionar los procesos educativos y considerar la educación en salud como un área de investigación cuantitativa y cualitativa, que nos permitirá mejorar la formación de los futuros profesionales de nuestro continente.

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EDITORIAL

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Whyte W, Hennessy C, Social Media use within medical education: A systematic review to develop a pilot questionnaire on how social media can be best used at BSMS, MedEdPublish, 2017; 6: 21. (2) Barry D. S., Marzouk F., Chulak-Oglu K., Bennett D., Tierney P. and O'Keeffe, G. W., Anatomy education for the YouTube generation. American Association of Anatomists, 2016; 9: 90–6. (3) Ravik M, Havnes A and Bjørk I. T., Defining and comparing learning actions in two simulation modalities: students training on a latex arm and each other's arms. J Clin Nurs, 2017; 26: 4255–66. (4) Achurra P, Lagos A, Avila R, Tejos R, Buckel E, Alvarado J et cols. Allowing New Opportunities in Advanced Laparoscopy Training Using a Full High-Definition Training Box. Surgical Innovation, 2016; 24: 66 – 71. (5) Bennett S, Maton K and Kervin L, The ‘digital natives’ debate: A critical review of the evidence. British Journal of Educational Technology. 2008; 39: 775–86

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CARTA AL EDITOR

Hipocolesterolemia: más allá de un valor de laboratorio Hypocholesterolemia: beyond a laboratory value Diego Carrión Alvarez 1. 1. Estudiante de Medicina, Universidad de Monterrey. México

Correspondecia a: Diego Carrión diego.carrion@udem.edu Sin fuentes de financiamiento externo Recibido para publicación: 12 de Julio de 2017 Aceptado para publicación: 24 de Marzo de 2018

Señor Editor en Jefe: De todas las dislipidemias, la hipocolesterolemia ocupa un papel relegado no sólo en la escena nacional, sino a nivel mundial, sin embargo, sus implicaciones clínicas son tan graves como la de cualquier otra enfermedad metabólica. El colesterol representa 32% de los lípidos presentes en la membrana celular, 70% de la mielina en el sistema nervioso tanto central como periférico, juega un papel fundamental en la digestión y es el precursor de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. A nivel mundial la American Heart Association recomienda desde 1994 mantener los valores de colesterol sérico por arriba de los 160 mg/dL, otros autores definen el límite inferior en 120 mg/dL(1). La disminución de colesterol puede deberse a causas primarias o secundarias. Las cuales están englobadas en las siguiente tabla (Tabla 1). Dentro del ámbito pediátrico, los valores bajos de colesterol son indicativos de hipercolesterolemias primarias, debido a la agresividad de estas enfermedades es poco frecuente diagnosticarlas en edad adulta (1). Los niveles de colesterol bajos en pacientes mayores de 10 años son indicativos de hipocolesterolemias secundarias; estos valores carecen de valor diagnóstico por su poca de especificidad pero representan un signo de alarma sobre el inicio o desarrollo de algunas patologías. Adicionalmente, el bajo colesterol sérico posee implicaciones importantes en la calidad de vida de los pacientes, pues se le ha vinculado al desarrollo de depresión, falta de líbido, diarrea, esteatorrea, disartria, ataxia, pérdida de la propiocepción e incluso con hígado graso no alcohólico, siendo este un padecimiento de especial importancia (4). Por otro lado, se han formulado hipótesis situando a la hipocolesterolemia como un marcador de mal pronóstico en pacientes hospitalizados por enfermedades crónicas como falla hepática, sepsis y algunos tipos de cáncer (1). Un estudio conducido por M. A. Crook en 1999, demostró que aquellos pacientes hospitalizados con valores de colesterol séricos menores a 58 mg/dl presentaban mayor mortalidad hasta en un 71% (5). A pesar de estas investigaciones, no se han realizado los estudios necesarios para establecer un vínculo causal entre la hipocolesterolemia y la mortalidad en pacientes crónico-degenerativos.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Carrión D. Hipocolesterolemia: Más allá de un valor de laboratorio. Rev ANACEM 2017, 11(2).: 4-5

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En México, es común preocuparnos por los altos niveles de colesterol derivados de nuestra dieta. Sin embargo, hace falta ver también la otra cara de la moneda. ¿Qué pasa con todos aquellos pacientes con niveles bajos que son enviados a casa en un “Excelente Estado de Salud”? Es necesario que los médicos de primer contacto sean plenamente conscientes de las implicaciones que representa un paciente con hipocolesterolemia, debiendo de realizar los exámenes de laboratorio necesarios y redirigiendo al especialista correspondiente; asimismo es indispensable que se incremente la investigación en esta dislipidemia, pues aún no se conoce del todo su relevancia clínica ni su capacidad como factor pronóstico ante

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CARTA AL EDITOR

enfermedades crónicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Elmehdawi R. Hypolipidemia : A Word of Caution. Libyan J Med. 2008;3(2):84–90.. (2) Oztaz Y. Hypocholesterolemia: A Neglected Laboratory Finding. Acta Medica Cordoba. 2016;(5):19–22. (3) Semenkovich CF, Goldberg AC, Goldberg IJ. Disorders of Lipid Metabolism. En: Melbed S, editor. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2016. p. 1660– 700. (4) Moutzouri E, Elisaf M, Liberopoulos EN. Hypocholesterolemia. Curr Vasc Pharmacol. 2011;9:200–12. (5) Crook MA, Velauthar U, Moran L, Griffiths W. Hypocholesterolaemia in a hospital population. Ann Clin Biochem. 1999;36:613–6

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Efecto de la administración prenatal de melatonina en pulmones de neonatos de oveja crónicamente hipóxicos Effect of prenatal administration of melatonin on lungs of chronic hypoxic sheep neonates Ximena Salas O1, Valentina Mancilla S1, Daniela Zapata Z1, Alejandro González-Candia2, Emilio A. Herrera2,3

1. Estudiante de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile 2. Laboratorio de Función y Reactividad Vascular, Programa de Fisiopatología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile 3. Centro Internacional de Estudios Andinos (INCAS), Universidad de Chile. Santiago, Chile Correspondecia a: Emilio A. Herrera eherrera@med.uchile.cl Fuente de Financiamiento: Proyectos Fondecyt 1110595 y 1151119 Palabras Clave Hipertensión arterial pulmonar neonatal función vascular estrés oxidativo agentes vasoactivos Key Words Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn Vascular Resistance Oxidative stress Vasodilator Agents Recibido para publicación: 29 de Enero de 2017 Aceptado para publicación: 20 de Octubre de 2018 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Ximena Salas O., Valentina Mancilla S., Daniela Zapata Z., Alejandro GonzálezCandia, Emilio A. Herrera. Efecto de la administración prenatal de melatonina en pulmones de neonatos de oveja crónicamente hipóxicos. Rev. ANACEM 2017; 11(2): 7-12

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RESUMEN Introducción: El suicidio se define como el acto donde la propia persona se quita la vida intencionalmente. Actualmente es una problemáticLa hipertensión pulmonar neonatal (HTPN), causada por hipoxia hipobárica crónica durante la gestación está asociada a estrés oxidativo y carece de tratamiento efectivo en la actualidad. Este estudio evaluó los efectos de melatonina administrada a ovejas preñadas, en el último tercio de gestación, sobre la reactividad vascular dependiente de endotelio y la expresión de enzimas eNOS, COX-1 y COX-2 en pulmón de cordero gestado y nacido en hipoxia crónica con hipertensión pulmonar. Material y Métodos: Diez ovejas gestantes en hipoxia crónica de altura (3,600 msnm) fueron divididas aleatoriamente en 2 grupos: Grupo control (CN), tratado con vehículo (5 ml/d etanol al 1,4%), y Grupo melatonina (MM), tratado con melatonina (10 mg/ d en 5 ml etanol al 1,4%) durante el último tercio de gestación. Resultados: A los 12 días de edad de los corderos, nacidos por parto natural sin asistencia, se obtuvo tejido pulmonar y se determinó reactividad vascular arterial dependiente de endotelio por miografía de alambre. Además, se determinó la expresión de RNA y proteína de eNOS, COX-1 y COX-2 a través de RT-PCR y Western Blot, respectivamente. Discusión: La respuesta vasodilatadora dependiente de endotelio fue significativamente superior en MM, por un aumento de los mecanismos dependientes e independientes de NO. Adicionalmente, MM presentó un aumento significativo de los niveles de proteína de eNOS, COX-1 y COX-2 al compararlos con CN. Este estudio concluye que melatonina prenatal induce mecanismos vasodilatadores dependientes de endotelio y modula positivamente vías eNOS-NO y prostanoides, pudiendo favorecer el tratamiento de HTPN por hipoxia crónica de altura. ABSTRACT Introduction: Neonatal pulmonary hypertension (NPHT) caused by chronic hypobaric hypoxia during gestation is associated with oxidative stress and currently lacks of an effective treatment. The aim of this study was to evaluate the effects of melatonin administrated on pregnant sheep on endothelium-dependent vascular reactivity and expression of eNOS, COX-1 and COX-2 on the lungs of lambs gestated and born under chronic hypobaric hypoxia. Material and method: Ten pregnant ewes under chronic hypoxia of highlands (3600 masl) were divided in two groups: 1. Control group (CN), treated with vehicle (5 ml/d ethanol 1, 4%), and 2. Melatonin group (MM), treated with melatonin during gestation (10 mg/d in 5 ml ethanol 1, 4%), during the last third of gestation. Results: Ewes gave birth spontaneously and without assistance, and we obtained lung tissue from 12 days old lambs to determine endothelial vascular reactivity by wire myography. In addition, eNOS, COX-1 and COX-2 RNA and protein expression were measured through RT-PCR and Western Blot, respectively. Discussion: The endothelium dependent vasodilation response was significantly PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 4

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

enhanced in MM. Further, MM showed a significant increase in eNOS, COX-1 and COX-2 protein levels, relative to CN group. In conclusion, prenatal melatonin induces endothelium dependent vasodilation mechanisms and positively modulates eNOS-NO and prostanoids pathways, which may favour a treatment for NPHT caused by chronic hypoxia at high-altitude.

INTRODUCCIÓN El cordón Andino posee la mayor densidad de población en tierras altas (>2500 msnm) en el mundo, viéndose afectados por hipoxia hipobárica crónica de altura, que genera complicaciones materno-fetales y neonatales tales como parto prematuro, restricción de crecimiento y complicaciones respiratorias (1,2). De hecho, las complicaciones respiratorias al nacer afectan cerca del 10% de los nacidos vivos en altura, siendo menor al 1% en tierras bajas (1). La hipertensión pulmonar neonatal (HTPN) es una de las principales patologías asociadas a esta condición, definida como un aumento en la presión arterial pulmonar (PAP) media mayor a 25 mmHg, con algún grado de hipoxemia debido a la falla en la caída de la resistencia vascular pulmonar (RVP) al nacimiento, resultando en una elevada RVP, reactividad vascular anormal y remodelamiento patológico vascular pulmonar (3). Los mecanismos involucrados en la disminución de la RVP al nacer son el aumento de la PO2 y la expansión alveolar, lo que inicia la dilatación de la circulación pulmonar y con ello, el intercambio gaseoso (4). Los mecanismos que instauran la función pulmonar comprenden el inicio de la ventilación pulmonar por aumento de la oxigenación, el incremento del estrés tangencial o shear stress, el aumento de agentes vasodilatadores como óxido nítrico (NO) y prostaciclina (PGI2) y la disminución de agentes vasoconstrictores como endotelina (ET-1) y tromboxano (TXA) (5). Dado que el O2 es determinante en la vasodilatación pulmonar al nacer, la hipoxia crónica altera el desarrollo de la circulación fetal y su transición neonatal, pudiendo generar el cuadro de HTPN. La hipoxia crónica genera vasoconstricción pulmonar, aumentando la RVP, que mantenida en el tiempo induce remodelamiento vascular y cardíaco patológico (6). Las principales vías alteradas en la vasorreactividad pulmonar son la dependiente de NO y la de prostanoides, sintetizadas a nivel endotelial, pero que ejercen sus efectos sobre la musculatura lisa pulmonar (7,8). La síntesis de NO es catalizada por la enzima óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS), sin embargo en condiciones de hipoxia o estrés oxidativo se desacopla, produciendo anión superóxido (O2-) (9,10). La síntesis de prostanoides comienza desde el ácido araquidónico, metabolizado por acción de la ciclooxigenasa (COX), de la cual existe dos isoformas caracterizadas, COX-1 o forma constitutiva y COX-2 o forma inducible (11). Estudios en ratones knockout para COX-2 sometidos a hipoxia crónica normobárica muestran una remodelación vascular acelerada y un aumento de los receptores de membrana tipo A de endotelina en células del músculo liso vascular pulmonar (12). Asimismo, la deleción del receptor PGI2 río abajo de las COXs exacerba la remodelación vascular en ratones (13). PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

La exposición a hipoxia hipobárica provoca daño celular oxidativo debido al aumento de producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). Producto de esto, tanto eNOS como COX disminuyen la síntesis de NO y PGI2, respectivamente (10,14). El daño oxidativo del endotelio tendría como consecuencia la liberación de potentes vasoconstrictores, que superan la capacidad de vasodilatación pulmonar y promueven el remodelamiento vascular patológico en la HTPN (12). El tratamiento tradicional para la hipertensión pulmonar en altura es descender a nivel del mar, donde la hipertensión pulmonar y la hipertrofia ventricular derecha revierten de forma gradual en uno a dos años (2). Particularmente, los tratamientos neonatales consisten en la inhalación de NO, ventilación de alta frecuencia, surfactantes, inhibidores de canales de calcio y soporte vital extracorpóreo (15). No obstante, entre el 30 y el 50% de los pacientes no responden de manera efectiva a estas terapias y tienden a recidivar. Además, su alto costo y difícil acceso priva su disponibilidad en los servicios hospitalarios en regiones de grandes altitudes (16). Melatonina es una hormona a la cual se adjudica una importante propiedad antioxidante derivada de su actividad neutralizadora de radicales libres o scavenger, estimulación de la síntesis o actividad de enzimas antioxidantes y modulación de la generación de radicales libres en sistemas prooxidantes como mitocondria, NADPH oxidasa y eNOS desacoplada (8,17,18). Por ello, melatonina se postula como un buen candidato para el tratamiento de enfermedades que requieran mejorar el estado oxidativo y la RVP (19,20). La hipótesis de este trabajo fue que un tratamiento antenatal de melatonina durante el último tercio de gestación mejora la función vasodilatadora dependiente de NO y prostanoides en la circulación pulmonar del neonato de oveja. Los objetivos de esta investigación fueron evaluar los efectos de melatonina, administrada a la madre (oveja preñada) durante el último tercio de la gestación en tierras altas (3600 msnm), sobre la reactividad vascular dependiente de endotelio y la expresión de las principales enzimas vasculares que determinan la vasodilatación en pulmón (eNOS, COX-1 y COX-2) en corderos gestados y nacidos en hipoxia crónica. MATERIAL Y MÉTODO Muestras Biológicas Se estudiaron 10 corderos (Ovis aries) gestados y nacidos en altura (Putre, 3600 msnm, 480 mmHg de presión barométrica), de los cuales 5 recibieron tratamiento prenatal con melatonina

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(MM, 10 mg/d de melatonina en 5 ml etanol al 1,4%) y 5 recibieron vehículo (CN, 5 ml/d etanol al 1,4%). Todos los tratamientos fueron administrados a las 18 horas vía oral a las ovejas gestantes en el último tercio de gestación (entre los días 100 y 150). Los corderos nacieron y se mantuvieron con sus madres sin tratamiento durante los primeros días para monitorear la transición feto-neonatal. A los 12 días de edad, los corderos fueron sometidos a eutanasia (Tiopental sódico, 100 mg.kg EV) y se obtuvieron muestras de arterias de resistencia pulmonar y de parénquima pulmonar. Todos los procedimientos experimentales fueron aprobados por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina (CBA#0398 FMUCH). El modelo de recién nacido de ovejas como paradigma de patologías neonatales humanas ha sido ampliamente utilizado debido a sus características similares en desarrollo cardiovascular y pulmonar (21,22). Reactividad vascular arterial por miografía de alambre La metodología se basó en los experimentos detallados anteriormente (8). Brevemente se disecaron arterias pulmonares de resistencia (200-400 µm de diámetro) y se montaron en un miógrafo de alambre (DMT 610, Danish Myotechnologies). En el miógrafo se evaluó la respuesta vasodilatadora dependiente de endotelio a través de una curva concentración respuesta de metacolina (MetCh, 10-4 Mol/L), un agonista muscarínico que induce vasodilatación dependiente de endotelio. Así mismo, con la finalidad de observar el efecto vasodilatador de la vía óxido nitrérgica, se repitió la curva de MetCh pero con una pre-incubación con L-NAME, un bloqueador de eNOS (10-5 Mol/L). Previo a las curvas concentración-respuesta de MetCh, las arterias fueron precontraídas con una dosis de serotonina (5ht 10-6) (8). Nivel de mRNA de COX-1, COX-2 y eNOS La purificación total de RNA de tejido pulmonar, síntesis de cDNA y la amplificación por PCR se realizó como se describió previamente (23). Se diseñaron primers para la amplificación de los siguientes genes: eNOS (forward 5’-TGGCTGGTAGCGGAAGG- 3’, reverse 5’-TCAGCTCGCCAAGGTGACCAT-3’); COX-1 (forward 5’ – C T C AT C G G G G A G A C C AT C A A - 3 ’ ; r e v e r s e 5 ’ -AGAAAAGGCGTCCACCAGG -3’); COX-2 (forward 5’- CAGAATGGGGCGATGAGC- 3’; reverse 5’ -GATGCCAGTGGTAGAGCGTG -3’). Los productos de PCR se visualizaron bajo luz ultravioleta y fotografiaron digitalmente. Nivel de proteína de COX-1, COX-2 y eNOS La expresión proteica de eNOS, COX-1, COX-2 y β-actina se determinó en lisados pulmonares totales por inmunoblot con anticuerpos específicos (anti-eNOS, BD Transducción laboratorios, 610296; anti-COX 1, Cayman, 160108; anti-COX 2, Cayman, 160116 y anti-β-actina, Thermo Fisher Scientific, MA1-91399) como se ha descrito previamente (7). Las bandas de proteínas fueron visualizadas y obtenidas por un scanner para quimioluminiscencia (C-DIGIT, Licor).

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Análisis de datos Para los análisis de la respuesta vasodilatadora, se obtuvo el área bajo la curva para calcular la capacidad vasodilatadora derivada del endotelio y el aporte oxido nitrérgico. Las bandas obtenidas en las imágenes digitales de RT-PCR y Western Blot fueron cuantificadas por densitometría (Scion Image Beta 4.02 Win; Scion). Todos los resultados se expresaron como promedio ± E.S.M (7,8). La comparación entre ambos grupos se realizó por t-student (t-test) no pareado y las diferencias se consideraron significativas cuando p≤ 0,05. RESULTADOS Reactividad vascular ex vivo El grupo MM presentó una mayor vasodilatación (respuesta máxima) a metacolina, en comparación al grupo CN (Figura 1A). La incubación con L-NAME constató que el grupo MM presentó una vasodilatación significativamente mayor que el grupo CN. De hecho, al analizar el área bajo la curva, se observó que el grupo CN presenta 96% dependencia del NO para la vasodilatación del endotelio mientras que el grupo MM presenta un 64% de la dilatación dependiente de NO, con un aumento significativo del componente vasodilatador independiente de óxido nítrico (Figura 1B). Expresión de agentes vasodilatadores La expresión de mRNA de eNOS en el tejido pulmonar fue similar entre el grupo CN y el grupo MM (Figura 2A), sin embargo a nivel de la expresión proteica de eNOS, el grupo MM presentó un aumento significativo en comparación al grupo CN (Figura 2B). De igual forma, el análisis de los transcritos de las COXs no presentaron diferencias significativas en su expresión entre el grupo MM y el grupo CN (Figura 3A y 3C). No obstante, el grupo MM presentó un aumento significativo en la expresión proteica de COX-1 (Figura 3B) y COX-2 (Figura 3D) con respecto al grupo CN. DISCUSIÓN Este estudio demuestra que melatonina mejora tanto la capacidad vasodilatadora como la potencial síntesis proteica de eNOS y COXs, estableciendo una mejor función vascular pulmonar. El tratamiento prenatal con melatonina ha sido reportado por otros estudios como posible alternativa terapéutica frente a las complicaciones vasculares producidas bajo condiciones de hipoxia crónica. De hecho, se ha descrito que melatonina modula el tono oxidativo y mejora de la función cerebrovascular en corderos (24). Además, Thakor y cols. (25) comprobaron una mayor biodisponibilidad de NO al administrar melatonina en hipoxia aguda, permitiendo vasodilatación y modificación en la respuesta cardiometabólica fetal. Esto se debe al efecto scavenger (antioxidante) de melatonina, favoreciendo a una mayor biodisponibilidad de NO. Esto se condice con la mayor capacidad vasodilatadora pulmonar de los animales tratados con melatonina de este estudio. Este efecto se

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 1. Función vasodilatadora de arterias de resistencia pulmonar. A. Respuesta vasodilatadora a metacolina de animales controles (CN, , n=5) y animales tratados con melatonina (MN, , n=5). B. Vasodilatación dependiente ( ) e independiente ( ) de NO en animales controles (CN, n=5) y tratados con melatonina (MN, n=5). Diferencias significativas (p<0,05): * vs. CN

Figura 2. Expresión pulmonar de eNOS. Expresión de mRNA (A) y de proteína (B) para eNOS en pulmón de animales controles (CN, , n=5) y animales tratados con melatonina (MN, , n=5). Diferencias significativas (p<0,05): * vs. CN

puede deber a la mayor expresión proteica encontrada pero también a que el menor estrés oxidativo favorece a un mejor acoplamiento de la enzima y una mayor síntesis y disponibilidad del NO. La respuesta vasodilatadora máxima fue mayor en el grupo MM, lo cual demuestra un endotelio más funcional (26). Un estado más vasodilatado generalmente se asocia a una capa media más delgada (26). Este podría ser un efecto beneficioso de melatonina, mejorando la marcada disfunción endotelial pulmonar y el remodelamiento patológico que presentan los neonatos en altura con el cuadro de HTPN (8). Futuros estudios debiesen evaluar las características histológicas pulmonares de estos corderos. La totalidad de la vasodilatación endotelio-dependiente está inducida por la activación de la eNOS en CN, sin embargo, el grupo MM generó además un 30% de respuesta vasodilatadora indepenPUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

diente de NO. Este hallazgo demuestra que un tratamiento prenatal con melatonina es capaz de inducir mecanismos vasodilatadores que podrían ser mediados por prostaglandinas vasodilatadoras, monóxido de carbono y/o el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (26,27). Efectivamente, se pudo constatar un aumento en la expresión proteica de COXs, lo cual orienta a que uno de los mecanismos que pueden estar participando es el aumento de prostaglandinas vasodilatadoras. Estudios tales como los de Fredenburgh y cols. (12) establecen a COX-2 como factor necesario y protector de la hipertensión pulmonar al observar gran severidad en ratones con deleción del gen correspondiente. Sin embargo, se ha descrito que melatonina inhibe la expresión de COX-2 manteniendo sin alteración a COX-1 (28). Esto último sugiere un predominio de la acción antiinflamatoria de melatonina. Futuros estudios debiesen estar orientados a examinar los mecanismos que determinan el aumento de COX, sobre todo considerando que es un efecto 2 semanas después de suspendido el tratamiento. Cabe destacar que el principal vasodilatador dentro del componente prostanoide es la prostaciclina (PGI2), sintetizada a partir de la prostaglandina PGH2, la cual tiene como destino varios metabolitos del AA (29). Estos metabolitos pueden tener una acción vasodilatadora y/o vasoconstrictora dependiendo de la expresión de diferentes sintasas y receptores en el endotelio y músculo liso (30). Es por esto que se plantea la necesidad de determinar la expresión proteica y de transcrito de la vía vasodilatadora y corroborar la vasodilatación independiente de NO ex vivo observada con melatonina. Geraci y cols. (31) ponen en evidencia la importancia de la prostaciclina como vasodilatador en la generación de protección a hipertensión pulmonar al constatar menor respuesta hipertensiva en ratones que sobreexpresan la PGIsintasa. Investigaciones realizadas por Jin y cols. (32) en ratas en condiciones de hipoxia crónica intermitente evidenciaron que melatonina era capaz de disminuir la remodelación vascular pulmonar y presión sistólica del ventrículo derecho e inhibir varios parámetros inflamatorios. En cuanto a un modelo en corderos nacidos y gestados en altura, Torres y cols. (8) comprobaron que un tratamiento con melatonina postnatal disminuye la presión y resistencia arterial pulmonar, asociados a un aumento en el diámetro luminal y menor espesor en la pared arterial. En ambos trabajos, los cambios observados se atribuyen a la reducción del estrés oxidativo y procesos inflamatorios, lo cual podría coincidir con los resultados del presente estudio. Al reunir los efectos sobre los cambios fisiopatológicos de la HTPN, actualmente reseñados principalmente de forma ex vivos e in vitro, se respalda el uso de melatonina como potencial tratamiento preventivo de la HTPN. A pesar de que cientos de estudios destacan la inocuidad de melatonina, se debe tener cautela ya que recientemente se han reportado posibles efectos adversos de melatonina durante la gestación, induciendo una restricción de crecimiento intrauterina (33). A la vez, melatonina exógena podría estar modificando la señal circadiana normal, por lo que se debe tener el cuidado de conservar el ritmo circadiano (8,33). Este estudio

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Figura 3. Expresión pulmonar de COX. Expresión de mRNA (A) y de proteína (B) para COX-1 y mRNA (C) y de proteína (D) para COX-2 en pulmón de animales controles (CN, , n=5) y animales tratados con melatonina (MN, , n=5). Diferencias significativas (p<0,05): * vs. CN

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presenta algunas limitaciones, como no tener un control sano en tierras bajas para poder conocer la normalidad en la función y expresión de las vías vasoactivas estudiadas. Sin embargo, por razones bioéticas y de costo, se ha decidido no realizar dicho grupo control. Otra limitante es que no se ha evaluado la efectividad del tratamiento posterior a su retiro en la vida neonatal e infancia. Esto responde a que se requiere la extracción de tejido pulmonar para el estudio. Sin embargo, en la actualidad se están llevando a cabo estudios en nuestro Laboratorio para responder a esta interrogante.

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Finalmente, dada la disímil respuesta que pudiesen tener los diversos lechos vasculares frente a estados de estrés, junto al impacto que produce su interacción, se precisan de más estudios a nivel pulmonar y sistémico para confirmar la efectividad de este tratamiento y la ausencia de efectos adversos.

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PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 8

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PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

REVISTA ANACEM 12 9

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Caracterización de pacientes ingresados a la sala de reanimación de urgencias: estudio descriptivo en un hospital regional chileno, período 2013-2016 Profile of patients in the emergency reanimation unit: obserbational study in a chilean hospital, 2013 to 2016 Emily Gaona C1, Isaac Pinilla S1, Daniel Cifuentes M2

1. Interna de Medicina, Universidad de Valparaíso, Campus San Felipe, San Felipe, Chile 2. Médico Cirujano, Servicio de Urgencias Hospital San Juan de Dios, Los Andes, Chile

Correspondecia a: Emily Susan Gaona Chacón emily.gaona.c@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Servicios médicos de urgencia Resucitación Epidemiología Estudios retrospectivos Key Words Emergency Department Resuscitation Epidemiology Retrospective studies Recibido para publicación: 20 de marzo de 2017 Aceptado para publicación: 29 de octubre de 2017 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Emily Gaona Ch., Isaac Pinilla S., Daniel Cifuentes M. Caracterización de pacientes ingresados a la sala de reanimación de urgencias: estudio descriptivo en un hospital regional chileno, período 2013-2016. Rev. ANACEM 2017; 11(2): 13-18

13 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: Las patologías que podrían motivar el ingreso a una Sala de Reanimación (SR) son múltiples, y asimismo, presentarse en cualquier momento, independientemente del sexo y la edad. A pesar de esta versatilidad, no existen investigaciones que describan la realidad chilena y la literatura extranjera es escasa. En consecuencia, nuestro estudio buscó caracterizar clínico-demográficamente a los pacientes ingresados a SR del Hospital San Juan de Dios de Los Andes, Chile. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal. Se trabajó con base de datos anonimizada. El tamaño muestral calculado fue de al menos 1014 sujetos (intervalo de confianza de 95%, precisión de 3%). Se incluyeron los ingresos entre enero de 2013 y junio de 2016, obteniendo una muestra de 1018 pacientes. Variables estudiadas: sexo, edad, diagnóstico general, diagnóstico específico, mes y horario. Se trabajó con Microsoft Excel® utilizando estadística descriptiva. Aprobado por comité éticocientífico. Resultados: 58,1% (n=593) hombres; 42,5% (n=434) mayores de 64 años. Diagnósticos generales más frecuentes: cardiovascular (50,3%) (n=512), neurológico (16,3%) (n=166) y traumático (11,7%) (n=119). Diagnósticos específicos más frecuentes: taquiarritmia (15,9%) (n=162) e infarto miocárdico (12,6%) (n=128). La mayor cantidad de ingresos se registró en enero, febrero y junio (promedio 28 ingresos), y entre las 20 y 00 hrs (22,8%) (n=232). Discusión: Existe un amplio predominio de las enfermedades cardiovasculares. La distribución por mes, sexo y edad parece estar supeditada al comportamiento de dicho grupo; no así la distribución por horarios, ya que las enfermedades cardiovasculares suelen presentarse matinalmente. En general, nuestros resultados coinciden con la literatura extranjera disponible. ABSTRACT Introduction: Admission to Resuscitation Room could be engendered by many different pathologies, which could appear at any time without regard to sex and age. Nevertheless, in spite of this versatility, there are no investigations that describe the Chilean reality, and the foreign literature is limited. Thus, our study sought to characterize clinically and demographically the patients admitted to RR of the Hospital San Juan de Dios de Los Andes, Chile. Materials and methods: A cross-sectional study was carried out based on an anonymised database. The calculated sample size was at least 1014 subjects (95% confidence interval, 3% accuracy). Convenience sampling was used, including admissions between January of 2013 and June of 2016, obtaining a sample of 1018 patients. Variables studied: sex, age, general diagnosis, specific diagnosis, month and schedule. We worked with Microsoft Excel® using descriptive statistics. Approved by ethical-scientific committee. Results: 58.1% (n=593) of the sample were men; with a 42.5% (n=434) of the whole sample being older than 64 years of age. Most frequent general diagnoses: cardiovascular (50.3%) PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 10

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

(n=512), neurological (16.3%) (n=166) and traumatic (11.7%) (n=119). Most frequent specific diagnoses: tachyarrhythmia (15.9%) (n=162) and myocardial infarction (12.6%) (n= 128). The highest amount of admission was registered in January, February and June (average 28), and between 8 P.M. and midnight (22.8%) (n=232). Discussion: There is an apparent predominance of cardiovascular diseases. The distribution by month, sex and age seems to be contingent on the behavior of this group. This is not the case for the distribution by schedules, since cardiovascular diseases usually appear during the morning. In general, our results coincide with the available foreign literature.

INTRODUCCIÓN Los pacientes ingresados a una sala de reanimación (SR) son aquellos que tienen un riesgo inminente de muerte o de perder alguna función orgánica. En consecuencia, las SR están destinadas a la atención médica inmediata, y son el área de un Servicio de Urgencias (SU) en donde se realizan los manejos médicos más estresantes y complejos (2). Por otra parte, el ingreso de un paciente a SR, significa movilización de recurso técnico (por ejemplo, unidad de radiología, banco de sangre, etc.) y humano (médico, enfermera(o), paramédico, etc.), con lo cual el resto de la atención del servicio de urgencias se ve comprometida. Los diagnósticos que motivan el ingreso a SR, son múltiples, y pueden afectar a pacientes de cualquier sexo o edad, y en cualquier momento del día o el año. Sin embargo, a la fecha, son escasos los artículos que estudian las características clínico-demográficas de los pacientes ingresados a la SR (1-5), y es de destacar que no existen estudios chilenos. Las investigaciones relacionadas con dicha sala se concentran en aspectos organizacionales y administrativos (6,7), o en sus criterios e indicaciones de ingreso (8). Los datos que presenta la literatura revisada muestra que los pacientes masculinos ingresan con mayor frecuencia a la SR que los femeninos, y que las edades medias van entre 45 y 60 años (1-4); en relación a los diagnósticos que motivaron el ingreso, no hay claridad, pues son clasificados de distintas maneras entre los diferentes estudios (7,8).

Tiene una población total asignada de aproximadamente 200.000 habitantes. El tamaño muestral calculado fue de 1014 pacientes, considerando una población infinita, con un nivel de confianza de 95% y una precisión con error de 3%. Se analizaron los datos de pacientes ingresados consecutivamente a SR entre enero de 2013 y junio de 2016, de todas las edades, obteniendo una muestra de 1018 pacientes. Las variables estudiadas fueron sexo, edad, diagnóstico general, diagnóstico específico, mes y horario de ingreso. Se excluyeron los pacientes cuyos registros en la base de datos no incluían las variables de estudio. Para los años 2013, 2014 y 2015, se recabaron datos entre enero y diciembre (12 meses). Para el año 2016, se recabaron datos entre enero y junio (6 meses). La información fue extraída desde una base de datos anónima perteneciente al sistema informático local del HOSLA. Los datos fueron tabulados en Microsoft Excel® y sometidos a análisis con estadígrafos de tendencia central. Posteriormente los resultados fueron presentados en tablas o gráficos. Este estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético-Científico (CEC) del Servicio de Salud Aconcagua. Todo el proceso investigativo estuvo enmarcado en los principios de resguardo ético correspondientes. RESULTADOS

Así, pues, el objetivo de este artículo es describir una situación poco reportada en la literatura, sobre todo en la nacional. Este estudio se realizó en el Hospital San Juan de Dios de los Andes (HOSLA), V región, Chile. Se buscó conocer las características clínico-demográficas de los pacientes ingresados a SR, evaluando los diagnósticos, distribución por sexo, edad, mes y horario de ingreso, durante los años 2013, 2014, 2015 y parte de 2016. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal. La población estudiada corresponde a pacientes que consultaron en el SU del HOSLA y que fueron ingresados a SR. Este centro hospitalario se ubica en la comuna de Los Andes, capital de la provincia homónima, en la zona precordillerana de la V región de Valparaíso, Chile. Corresponde a un hospital de alta complejidad, tipo 2 (Alta Resolutividad), autogestionado en red, perteneciente al Servicio de Salud Aconcagua (SSA). PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

Descripción Demográfica Un total de 1018 fueron los pacientes ingresados a la sala de reanimación durante el periodo estudiado. El 58% (n=593) de la muestra correspondió a pacientes de sexo masculino. Las edades fueron agrupadas en 5 intervalos. El intervalo con mayor cantidad de ingresos fue el de los pacientes de 65 años o más, con un 43% (n=434) del total (Figura 1). Descripción temporal: año, mes y horarios El año 2013 presentó la mayor cantidad de ingresos para todo el período estudiado, con un 31,4% (n = 320) de la muestra (tabla 1). Para un total de 42 meses estudiados, la media mensual de ingresos fue de 24 pacientes/mes. Enero, febrero, junio y noviembre tuvieron ingresos sobre el promedio. Febrero, con 29 pacientes,

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 1. Ingreso de pacientes a sala de reanimación según años y meses. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, años 2013-2016 Meses

12,5

1018

100

Marzo

Abril

Mayo

Junio

109

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Figura 2. Media mensual de ingresos a sala de reanimación para los 3 diagnósticos generales más frecuentes. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, años 2013 -2016

Noviembre

Diciembre

Total

1018

100

12,4

[04:00 – 07:59]

7,4

[08:00 – 11:59]

169

16,6

[12:00 – 15:59]

207

20,3

[16:00 – 19:59]

209

20,5

[20:00 – 23:59]

232

22,8

Total

1018

100

585

57,5

Día [08:00 – 19:59]

RN-5

6-15

Noche [20:00 – 07:59] Total

433

42,5

1018

100

Los horarios fueron agrupados de 2 maneras: en intervalos de 4 horas y según el horario que comprenden los turnos de trabajo. La mayor cantidad de ingresos se registró en el intervalo entre las 20:00 hrs y las 23:59 hrs, concentrando cerca del 23% (n = 234) del total. En relación al período por turnos, el de día fue el con mayor cantidad de ingresos, con un 57% (n = 585) de éstos (tabla 2). Descripción según diagnósticos Los diagnósticos de ingreso a la SR fueron organizados en diagnósticos generales, dentro de los cuales se agruparon distintos

16-40

41-64

>65

Urg Cardiovasculares

fue el mes con la mayor media de ingresos; mayo fue el mes que presentó la menor (Tabla 1).

15 REVISTA ANACEM

er o

126

[00:00 – 03:59]

Años %

125

Edad (en años)

165

Tabla 2. Ingreso de pacientes a sala de reanimación según horas del día. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, años 2013 -2016 Meses

250

A go sto Se pt ie m br e O ct ub re N ov ie m br e D ic ie m br e

Total

127

114

330

Ju lio

2016

28,9

Febrero

375

294

Ju ni

2015

27,2

107

ay o

277

Enero

2014

31,4

br il

320

433

2013

Fe br er o M ar zo

500

Frecuencia absoluta de ingresos

Años

Figura 1. Ingresos de pacientes a sala de reanimación según rango etario. Hospital San Juan de Dios, años 2013 -2016

Urg Neurológicas

Urg Traumáticas

diagnósticos específicos (Tabla 3). Los diagnósticos cardiovasculares fueron los más frecuentes, concentrando un 50% (n=512) del total de la muestra (Tabla 4), y representaron durante todos los meses del año, la principal causa de ingreso a SR (Figura 2). Los siguieron en frecuencia las urgencias neurológicas y las urgencias traumáticas- neuroquirúrgicas (Tabla 4). Dentro de los diagnósticos específicos, los más frecuentes fueron las taquiarritmias y el infarto agudo al miocardio, concentrando entre ambos casi el 30% (n=290) del total. Dentro de las urgencias neurológicas, el síndrome convulsivo y el accidente cerebrovascular fueron los diagnósticos más frecuentes. En las urgencias traumáticas-neuroquirúrgicas, destacaron el traumatismo encefalocraneano y el politraumatismo (Tabla 4). DISCUSIÓN Existe un amplio predominio de las urgencias cardiovasculares como diagnóstico de ingreso a la sala de reanimación en nuestro

PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 12

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 3. Diagnósticos generales y específicos utilizados como método de sistematización en este estudio Diagnóstico general

Diagnóstico específico

dio español (3), el cual mostró también a las enfermedades cardiovasculares como la principal causa de ingreso a SR, pero documentó que la brecha entre los dos diagnósticos más frecuentes fue de sólo un 11%.

Paro Cardiorrespiratorio Infarto Agudo al Miocardio Urgencias cardiovasculares

Taquiarritmias Insuficiencia Cardiaca Aguda – Edema Pulmonar Agudo Insuf. Respiratoria

Urgencias neumológicas

Crisis Asmática Neumotórax no Traumático Compromiso de Conciencia

Urgencias neurológicas

Síndrome Convulsivo Accidente Cerebrovascular Politraumatizado

Urgencias traumáticasneuroquirúrgicas

Traumatismo Encefalocraneano Trauma Torácico Trauma Abdominal Hemorragia Digestiva Alta

Urgencias gastrointestinales

Isquemia Mesentérica Aneurisma Roto

La mayor media mensual de ingresos se registró durante el mes de febrero, y la menor durante el mes de mayo, lo cual coincide con el comportamiento de las enfermedades cardiovasculares registrado en este estudio. Esto, sumado a que los otros grupos diagnósticos más frecuentes no presentan dicho comportamiento, hace pensar que las variaciones mensuales de ingresos en nuestro estudio están supeditada a la frecuencia de los ingresos cardiovasculares. El hecho de que la mayor cantidad de ingresos se registró en meses estivales, podría estar relacionado con las altas temperaturas que alcanza la localidad estudiada, ya que diferentes artículos de investigación han logrado establecer una relación entre la temperatura ambiental extrema y la descompensación o mortalidad por enfermedades cardiovasculares (10,11). La exposición a altas temperaturas causa vasodilatación y favorece la sudoración; la pérdida del componente líquido, aumentaría la viscosidad de la sangre y generaría un aumento relativo en la concentración de ciertos componentes plasmáticos, como los lipídicos (10). Por otra parte, si bien las bajas temperaturas también han sido relacionadas con la descompensación de la enfermedad cardiovascular (10, 11), en nuestro estudio no hubo datos que coincidan con esta relación; lo anterior podría estar explicado por patrones de comportamiento ante temperaturas bajas (menor exposición al aire libre, mejor acceso a calefacción o ropa de abrigo, etc.) u otros factores que escapan al sentido de este estudio.

Hipovolémico Shock

Séptico/Sepsis Anafiláctico Asfixia por Inmersión Electrocución

Urgencias medioambientales

Quemadura Intoxicación Aguda Ahorcamiento Cetoacidosis

Urgencias endocrinológicas

Hipoglicemia Síndrome Hiperosmolar

estudio. Esto coincide con lo reportado en la literatura que indica que la primera causa de muerte en Chile y el mundo, son las enfermedades cardiovasculares (9). Es interesante destacar que en este estudio, dicho grupo de enfermedades encabezan la lista con un margen amplio, alcanzando una brecha cercana a un 35% versus el segundo grupo más frecuente, a diferencia de un estu-

PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

En relación a la distribución por horarios, nuestro estudio demostró que la mayor cantidad de ingresos a la sala de reanimación se registró durante la noche (20:00-23:59 hrs), lo cual es interesante, pues la presentación habitual de las afecciones más frecuentes, las cardiovasculares, suele ser matinal (12,13). Es necesario mencionar que nuestro estudio no analizó el comportamiento horario específico de cada diagnóstico, por lo que no podemos generar conclusiones concretas y desconocemos si en esta investigación ambos fenómenos (diagnóstico-horario de ingreso) están o no relacionados. A pesar de ello, el amplio predominio del diagnóstico cardiovascular, invita a pensar que el resultado de este estudio cuestiona lo que se ha conocido como el patrón horario clásico de presentación de estas enfermedades. Para realizar una conclusión clara es necesario un estudio específico al respecto. El perfil de ingreso a la sala de reanimación según el sexo coincide con las publicaciones hasta ahora disponibles, mostrando al sexo masculino como el más frecuente. Es posible que en nuestro estudio este dato tenga alta relación con que las patologías cardiovasculares y las de carácter traumático sean las predominantes, pues epidemiológicamente, son más prevalentes en el sexo masculino (14,15).

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 4. Ingreso de pacientes a sala de reanimación según diagnósticos más frecuentes. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, año 2013 - 2016 Años

Meses

Cardiovascular

Neurológico

TraumáticoNeuroquirúrgico

Neumológico

Shock Otros Total

512

50,3

166

119

63 86

Taquiarritmias

162

15,9

IAM

128

12,6

ICA – EPA

PCR

8,3

Sd. Convulsivo

7,5

ACV

6,1

TEC

3,5

Shock Séptico

3,4

PTM

2,9

Insuf. Respiratoria

2,9

Otros

282

27,7

Total

1018

100

Es importante destacar que nuestro estudio es el primero en describir estas variables y evaluar esta realidad a nivel nacional. Por otra parte, nuestros resultados podrían utilizarse como una base teórica para generar y administrar de una mejor manera los recursos tanto humanos como materiales de una sala de reanimación, y así realizar una atención más eficiente y eficaz de estos pacientes.

16,3

11,7

7,1

6,2 8,4

1018 100,0

En cuanto a la variación de ingresos por rango etario, el rango más afectado es el de 65 años o más. Esto puede verse correlacionado nuevamente con la frecuencia de enfermedades cardiovasculares, ya que el riesgo de desarrollarlas aumenta con la edad (16). El único rango que escapa del comportamiento ascendente (evidenciado en la figura 2) es el que va desde el recién nacido a los 5 años de edad, rango considerado como grupo vulnerable. Debido a la escasa cantidad de pacientes ingresados en este rango etario en el estudio, se nos presenta la limitación de no poder describir de manera representativa las principales afectaciones que generarían este fenómeno. En relación a que las taquiarritmias son el diagnóstico específico más frecuente, parece razonable plantear que es necesaria una investigación específica al respecto, ya que en estudios similares al nuestro no se reportaron índices tan altos de ingresos atribuibles a alteraciones de la conducción cardíaca (1-5). Las limitaciones de nuestro estudio son las propias de una investigación observacional, destacando la imposibilidad de correlacionar causalidad de los resultados encontrados. Otras limitaciones a destacar son el registro poco estandarizado e insuficiente de los diagnósticos, al no contener los datos necesarios para evaluar si los ingresos a la sala de reanimación estaban correctamente asignados a ella. Considerando los hallazgos descritos sería necesario realizar un estudio con diseño adecuado para evaluar las correlaciones entre las distintas variables observadas y/o propuestas en este estudio; además de un estudio prospectivo que busque analizar el correc-

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to uso de la sala, los criterios actuales para el ingreso de pacientes a SR, procedimientos realizados, destino o derivación de los pacientes y mortalidad en la sala.

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REPORTE DE CASO

Neoplasia mucinosa papilar intraductal como hallazgo en paciente con pancreatitis Intraductal papillary mucinous neoplasm as a finding in a patient with pancreatitis Francisca Villagra U1,Tatiana Ochoa E1, Yuri Mercado M2, Javiera Díaz A3, Ignacio Aránguiz G4

1. Interna de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián, Santiago, Chile. 2. Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Mayor, Temuco, Chile 3. Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad San Sebastián, Santiago, Chile 4. Médico Cirujano. Clínica Red Salud Rancagua, Rancagua, Chile

Correspondecia a: Francisca Villagra francisca_villagra@hotmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo

Palabras Clave Neoplasia mucinosa intraductal papilar Pancreatitis Colangiopancreatografia por resonancia magnetica Key Words Intraductal papillary mucinous neoplasms Acute pancreatitis Magnetic resonance cholangiopancreatography

Recibido para publicación: 13 de Agosto de 2017 Aceptado para publicación: 9 de junio de 2018

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Villagra F, Ochoa T, Mercado Y, Díaz J, Aránguiz I. Neoplasia mucinosa papilar intraductal como hallazgo en paciente con pancreatitis Rev ANACEM 2017; 11(2): 20-23 PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

RESUMEN Introducción: La neoplasia mucinosa intraductal papilar (NMIP) del páncreas es una masa quística dependiente del sistema ductal pancreático. Presentación del caso: Paciente de 65 años, femenino, antecedentes mórbidos de diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento e hipertensión arterial esencial en tratamiento. Consulta por cuadro clínico de 9 horas caracterizado por epigastralgia opresiva/urente de inicio súbito, con irradiación en faja a dorso, intensidad EVA 10/10, asociado a náuseas, sin vómitos, diarrea ni fiebre. Ingresa hemodinámicamente estable, afebril, hidratada, sin signos de irritación peritoneal, sin masas palpables y con ruidos hidroaéreos presentes. Destaca en exámenes de laboratorio: amilasa 390 UI/L, lipasa 1760.9 U/L.Se diagnostica pancreatitis aguda y por sospecha de etiología biliar se realiza colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM). Como hallazgo se describe formación quística de 13mm a nivel de la transición entre cuerpo y cola del páncreas, compatible con NMIP de rama secundaria y se diagnostica pancreatitis aguda leve Balthazar B de etiología litiásica. Se realiza manejo de la pancreatitis y debido a las características del NMIP encontrado el plan es seguimiento tomográfico en 2 a 3 años. Discusión: Las NMIP son hallazgos imagenológicos frecuentemente incidentales, pues la mayoría de los pacientes se mantienen asintomáticos. La característica imagenológica habitual corresponde a una lesión quística multilocular lobulada situada en el proceso unciforme y en contigüidad con el conducto pancreático principal dilatado. Según las características de la lesión, el manejo puede ser quirúrgico o seguimiento. Las tasas de supervivencia global a 5 años se acercan a 61-87%. ABSTRACT Introduction: Pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) is a cystic mass dependent on the pancreatic ductal system. Case report: Female, 65 years old, with morbid history of type 2 diabetes without treatment and essential hypertension under treatment. Consults by clinical profile of 9 hours characterized by oppressive/ burning epigastralgia of sudden onset, with irradiation in sash to back, intensity EVA 10/10, associated with nausea, without vomiting, diarrhea or fever. Is hemodynamically stable, afebrile, hydrated, with no signs of peritoneal irritation, with no palpable masses and with bowel sounds present. Highlights in laboratory tests: amylase 390 UI / L, lipase 1760.9 U / L. Acute pancreatitis is diagnosed and due the suspicion of biliary etiology a magnetic resonance cholangiopancreatography is performed. A cystic formation of 13mm is described at the transition level between body and tail of the pancreas, compatible with branch duct type IPMN and acute mild pancreatitis Balthazar B of lithiasic etiology is diagnosed. Mana-

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REPORTE DE CASO

gement of pancreatitis is performed and because of the characteristics of the IPMN found the plan is tomographic follow-up in 2 to 3 years. Discussion: IPMN are frequently incidental imaging findings, as most patients remain asymptomatic. The usual imaging characteristic corresponds to a lobulated multilocular cystic lesion located in the unicular process and in contiguity with the main dilated pancreatic duct. Depending on the characteristics of the lesion, the management may be surgical or follow-up. The 5-year survival rates approach 61-87%.

INTRODUCCIÓN La neoplasia mucinosa intraductal papilar (NMIP) del páncreas es una masa quística dependiente del sistema ductal pancreático. Genera dilatación del conducto pancreático principal (CPP) o de sus ramas secundarias, y es productora de mucina puesto que se caracteriza por la proliferación de las células epiteliales productoras de mucina (1). Las masas quísticas productoras de mucina fueron descritas por primera vez en 1982 por Ohashi et al (2), a raíz de la detección de cuatro pacientes con inflamación en la ampolla de Vater, conductos pancreáticos dilatados e hipersecreción de mucina. En los años siguientes se reportaron lesiones de características similares con diferentes nombres, inicialmente agrupadas bajo la denominación “tumores pancreáticos productores de mucina” (3). Finalmente, y con el objeto de estandarizar estas lesiones, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la clasificación de las masas quísticas productoras de mucina del páncreas en 2 grupos: neoplasia quística mucinosa y NMIP. La diferencia entre estas dos lesiones es histológica, por cuanto la NMIP carece de estroma de tipo ovárico (2). Conviene clasificar las NMIP en tres tipos, según el conducto comprometido: tipo rama-ductal (BD-NMIP), tipo conducto pancreático-principal (MD-NMIP) o tipo mixta (MT-NMIP) (9), siendo este último el más frecuente (1). La NMIP da cuenta del 20% al 30% de los tumores quísticos pancreáticos, afectando con igual frecuencia a ambos sexos y mayoritariamente a pacientes en la sexta y séptima década de vida (4). Con frecuencia son lesiones asintomáticas, por lo que suelen ser identificadas como hallazgos imagenológicos incidentales de sección transversal, y debido a su historia natural son en su mayoría desconocidos (5)(6). El objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de NMIP en una paciente de 65 años, tumor que usualmente se presenta como hallazgo incidental , además de analizar el manejo y seguimiento de esta patología. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 65 años, sexo femenino, con antecedentes mórbidos de diabetes mellitus tipo II sin tratamiento e hipertensión arterial esencial en tratamiento.

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Acude a Servicio de Urgencia de Clínica Integral de Rancagua en octubre de 2016 por cuadro de 9 horas de evolución caracterizado por epigastralgia opresiva/urente de inicio súbito, con irradiación en faja a dorso, intensidad EVA 10/10, asociado a náuseas, sin vómitos, diarrea ni fiebre. Dolor no cede con uso de omeprazol. Ingresa hemodinámicamente estable, afebril, hidratada, al examen físico sin signos de irritación peritoneal, sin masas palpables y con ruidos hidroaéreos presentes. Destaca en sus exámenes de laboratorio: VHS(Velocidad de sedimentación) 28 mm/hr (Valor normal (VN): 3-15 mm/hr), bilirrubina total 1.3 mg/dl (VN: 0-1.1 mg/dl), bilirrubina directa 1.1 mg/dl (VN: 0- 0.25), GOT (transaminasa glutámicooxalacética) 255 UI/L (VN: <31 UI/L), GPT (transaminasa glutámico-pirúvica) 148 UI/L (VN:<36 UI/L), GGT (gama-glutamil transpeptidasa )177 UI/L (VN:7-32 UI/L), amilasa 390 UI/L (VN: 28-100), lipasa 1760.9 U/L (VN:10-60), fosfatasas alcalinas normales, triglicéridos normales, función renal normal. Se establece diagnóstico de pancreatitis aguda y se hospitaliza en Unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratamiento. Tomografía computada (TC) de abdomen realizada en Servicio de Urgencia muestra mínimo engrosamiento pancreático sin evidencias categóricas de cambios inflamatorios en el estudio no contrastado. Además, se constatan signos de daño renal a la izquierda asociado a nefrolitiasis, lesiones focales hepáticas hipodensas sugerentes de quistes y diverticulosis colónica no complicada. Se realiza colangiorresonancia magnética (CPRM) por sospecha de etiología biliar, informándose vía biliar fina sin evidencias de litiasis y colelitiasis múltiple asociada a engrosamiento de aspecto edematoso de la pared vesicular. Además se informa edema de la grasa peripancreática, con realce heterogéneo como signos de pancreatitis aguda en relación a la cola y el cuerpo, sin colecciones ni otras complicaciones locales. Como hallazgo incidental se observa una formación quística multilocular “en racimo de uva” de 13mm a nivel de una rama secundaria en la transición del cuerpo y cola del páncreas, sin dilatación ni otras alteraciones del conducto pancreático principal. Lo anterior es compatible con NMIP de rama secundaria. (Figura 1). En función de lo anterior se diagnostica pancreatitis aguda leve Balthazar B de etiología litiásica. Desde el punto de vista terapéutico la pancreatitis es manejada de acuerdo a guías con reposo digestivo y alimentación parenteral, hidratación, analgesia e inhibidores de la bomba de protones (ketoprofeno 100mg cada 8 hrs endovenoso asociado a paracetamol

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REPORTE DE CASO

Figura 1. Formación quística de 13mm a nivel de la transición entre cuerpo y cola del páncreas, compatible con NMIP de rama secundaria. En el espesor del cuerpo pancreático se observa el conducto pancreático principal

La dilatación del CPP >10 mm se asocia con malignidad con sensibilidad del 78% y especificidad del 92%. (11) Nuestra paciente tenía un conducto pancreatico principal de 2.5 mm. El riesgo de malignidad es mayor en los pacientes sintomáticos que en los pacientes asintomáticos, y en el MD-NMIP o MT-NMIP que en el tipo BD-NMIP. Por lo tanto, en pacientes con NMIP sintomáticos con MD-NMIP o MT-NMIP, el tumor debe ser extraído quirúrgicamente (12).

1gr cada 8 hrs y omeprazol 40 mg endovenoso día) , con favorable respuesta clínica. Se realiza colecistectomía laparoscópica durante hospitalización, la que se logra llevar a cabo sin complicaciones. Se sugiere realizar control diferido con especialista por la lesión encontrada en la CPRM, debido a que esta no cumple con criterio para cirugía. DISCUSIÓN Nos enfrentamos a un cuadro clínico típico de pancreatitis biliar, en cuyo estudio etiológico se pesquisa una NMIP. Tal como se describe en la literatura, la NMIP diagnosticada en el caso corresponde a un hallazgo imagenológico incidental, sin reporte de sintomatología previa por parte de la paciente. En los casos minoritarios de NMIP sintomática, los hallazgos clínicos más frecuentes son dolor abdominal, pérdida de peso, esteatorrea, diarrea, hiperglicemia, pancreatitis e ictericia. El examen físico puede revelar una masa dura palpable en el abdomen (7)(8). El diagnóstico de las NMIP es difícil ya que no existe un método estándar y la cantidad de fluido quístico para analizar es limitada. El diagnóstico y la clasificación formal deben efectuarse con diferentes técnicas de imagen, más el análisis y citología del líquido quístico (1). La característica imagenológica más frecuentemente encontrada es una lesión quística multilocular lobulada situada en el proceso unciforme y en contigüidad con el conducto pancreático principal dilatado. En algunos pacientes se visualiza un abultamiento de la papila y proyecciones papilares en los conductos, los cuales son resultados específicos. La papila abultada y el calibre del conducto pancreático principal ayuda a diferenciar tumores mucinosos papilares intraductales malignos de los tumores mucinosos papilares intraductales benignos. (10) Nuestra lesión no dilata la papila ni el conducto pancreático principal.

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De acuerdo con las directrices del Consenso Internacional sobre el diagnóstico y tratamiento de NMIP, que fueron establecidas por primera vez por Tanaka et al en 2006 y actualizadas en 2012, se recomienda el uso de la resonancia nuclear magnética (RMN) o TC, y CPRM en pacientes con quistes mayores o iguales a 1 cm con el fin de determinar el riesgo de malignidad de la lesión. Los pacientes que cumplan criterios de alto riesgo como componente sólido, conducto pancreático principal de diámetro mayor a 10 mm o presencia de ictericia obstructiva, deben ser sometidos a resección quirúrgica. Los quistes con características sospechosas deben ser estudiados con ecotomografía endoscópica, aspiración y análisis de líquido. Se consideran características sospechosas: lesión mayor a 3 cm, engrosamiento de la pared quística, presencia de un nódulo mural, diámetro del conducto pancreático principal entre 5-9 mm, cambio repentino en el diámetro del conducto principal acompañado por atrofia pancreática distal y linfadenopatías. Los pacientes con quistes de tamaño mayor a 3 cm, los que están confirmados de tener nódulos murales por ultrasonografía endoscópica y los que tienen citología sospechosa o positiva, también deben ser sometidos a resección quirúrgica. La intervención quirúrgica debe incluir pancreatectomía parcial y resección de nódulos linfáticos. (12) Los pacientes en los que se pesquisa BD-NMIP imagenológicamente deben ser controlados cada 3 a 6 meses cuando el quiste es mayor de 3 cm, y cada 2 a 3 años cuando el quiste es de menor tamaño. BD-NMIPs asintomáticos y multifocales deben ser monitoreados en intervalos determinados de acuerdo con el tamaño y morfología del quiste (1). En razón de lo anterior es recomendable hacer seguimiento imagenológico en 2 a 3 años a la paciente del caso presentado. Es razonable recomendar la terapia adyuvante en pacientes con NMIP tubulares, NMIP de fondo del epitelio gástrico, o aquellos con compromiso de los ganglios linfáticos regionales. (8) Las NMIP malignas tienen un mejor pronóstico en comparación con el adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP). Esto se atribuye en gran medida a mejores resultados de supervivencia observados en el carcinoma de coloides, cuya tasa de supervivencia a 5 años se acerca a 61-87%. Sin embargo, los carcinomas tubulares a menudo demuestran características clinicopatológicas más desfavorables, con un pronóstico similar al de ACDP. Los pacientes con carcinomas tubulares pequeños sin metástasis ganglionar tienen mejor sobrevida en el largo plazo. (13)

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Finalmente queremos destacar que gracias al apoyo imagenológico con el que se cuenta en la actualidad podemos detectar tempranamente patologías como NMIP que se encuentran como hallazgo incidental. Esto permite tratar de manera oportuna y por ende sobreponernos frente a futuras complicaciones y/o malignización de este tipo de enfermedades. Vemos en este tipo de manejo a lo que nosotros creemos debe ir enfocada la medicina actual.

(12) Tanaka M, S Chari, Adsay V, Fernández-del Castillo, C, M Falconi, Shimizu M, et al. Directrices de consenso internacional para la gestión de los tumores mucinosos papilares intraductales y neoplasmas quísticos mucinosos del páncreas. Pancreatology. 2006; 6 (1-2): 17-32 (13) Fong ZV, Castillo CF. Intraductal Papillary Mucinous Adenocarcinoma of the Pancreas: Clinical Outcomes, Prognostic Factors, and the Role of Adjuvant Therapy. Viszeralmedizin. 2015; 31(1):43-46.

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REPORTE DE CASO

Mal de Pott en paciente con Insuficiencia Hepática. Presentación de un caso de probable Tuberculosis Espinal y revisión de literatura Pott’s disease on a patient with Hepatic Insufficiency. Case presentation of probable Spinal Tuberculosis and literature review Paulina Barrios R1, Camila Concha P1, Camila Vitar G1, Isidora Santander V1, Benjamín Fernández M1, Frank Salgado P2

1. Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Mayor. Santiago, Chile 2. Médico Internista. Hospital de Carabineros. Santiago, Chile

Correspondecia a: Isidora Santander Vidal isi.santander@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Tuberculosis Espinal Insuficiencia Hepática Efectos Metabólicos Secundarios de Drogas y Sustancias Key Words Spinal Tuberculosis Hepatic Insufficiency Secondary Metabolic Effects of Drugs and Substances Recibido para publicación: 29 de Octubre de 2017 Aceptado para publicación: 14 de Diciembre de 2017

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Paulina Barrios R., Camila Concha P., Camila Vitar G., Isidora Santander V., Benjamín Fernández M., Frank Salgado P. Mal de Pott en paciente con Insuficiencia Hepática. Presentación de un caso de probable Tuberculosis Espinal y revisión de literatura. Rev. ANACEM 2017; 11(2): 24-28 PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

RESUMEN Introducción: La Tuberculosis Espinal corresponde a una infección causada por Mycobacteriun tuberculosis localizada en la región vertebral. El tratamiento farmacológico de esta patología no está exento de complicaciones, principalmente dado por la toxicidad hepática. El caso clínico a presentar se centra en el tratamiento farmacológico en un paciente con Insuficiencia Hepática. Presentación del caso: Paciente de 58 años con antecedentes de Insuficiencia Hepática, inició cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar progresivo con escasa a nula respuesta a tratamiento analgésico. Al examen físico destacó dolor axial de columna lumbar, paresia M4 en L5, Lasegue y Tepe (-). Se solicitaron exámenes de imagenología y laboratorio, confirmándose probable diagnóstico de Tuberculosis Espinal. Se inició tratamiento antituberculoso alternativo. Discusión: El tratamiento universalmente aceptado es la asociación de Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. En relación al caso clínico y a la Insuficiencia Hepática se recomienda no utilizar Pirazinamida y ante riesgo alto reemplazar el uso de Isoniazida por Fluoroquinolona. Además se recomienda medir enzimas hepáticas al inicio del tratamiento y durante su mantención. En caso de encontrarse elevadas, se recomienda iniciar un esquema con mínimo riesgo de toxicidad hepática, asociando Estreptomicina - Etambutol, mientras se normalizan las alteraciones. En el caso clínico presentado el esquema antibiótico considera la asociación de Estreptomicina, Etambutol y Fluoroquinolona. Es importante reconocer la clínica de la Tuberculosis Espinal, con el fin de proporcionar un tratamiento oportuno y eficaz, considerando el riesgo de hepatoxicidad de éste y su indicación en pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Hepática. ABSTRACT Introduction: Spinal Tuberculosis corresponds to an infection caused by Mycobacterium tuberculosis located in the vertebral region. The pharmacological treatment of this pathology is not free of complications, mainly due to liver toxicity. The clinical case to be presented focuses on the pharmacological treatment in a patient with Hepatic Insufficiency. Case report: A 58-year-old patient with a history of Hepatic Insufficiency, started a 3-month evolution characterized by progressive lumbar pain with little to no response to analgesic treatment. Physical examination revealed lumbar spine axial pain, M4 paresis in L5, Lasegue and Tepe (-). Imaging and laboratory tests were requested, confirming the probable diagnosis of Spinal Tuberculosis. Alternative antituberculous treatment was started. Discussion: The universally accepted treatment is the association of Isoniazide, Rifampin, Pyrazinamide, Ethambutol. In relation to the clinical case and Hepatic Insufficiency, it is recommended not to use Pyrazinamide and at high risk to replace the use of Isoniazide with Fluoroquinolo-

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REPORTE DE CASO

ne. It is also recommended to measure liver enzymes at the start of treatment and during maintenance. In case of being elevated, it is recommended initiate a scheme with minimal risk of liver toxicity, associating Streptomycin - Ethambutol, while the alterations are normalized. In the clinical case presented, the antibiotic scheme considers the association of Streptomycin, Etambutol and Fluoroquinolone. It is important to recognize the clinic of Spinal Tuberculosis, in order to provide timely and effective treatment, considering the risk of hepatoxicity thereof and its indication in patients diagnosed with Hepatic Insufficiency.

INTRODUCCIÓN Tuberculosis Espinal o Mal de Pott corresponde a una infección causada por el microorganismo Mycobacteriun tuberculosis (M.tuberculosis), cuya localización anatomopatológica corresponde a la región vertebral (1). Constituye la localización más frecuente de la infección tuberculosa del Aparato Locomotor (aproximadamente un 50% de los casos) y representa entre el 10 y el 35% de los casos de tuberculosis extra pulmonar (1). La Tuberculosis Espinal es una enfermedad infrecuente, pero en aumento en las últimas décadas, su incidencia se ha estimado entre 4 a 10 por 100 000 habitantes al año (2,3). Actualmente en Chile no existen datos epidemiológicos sobre su real prevalencia o incidencia. Durante la infección primaria por M. tuberculosis, la bacilemia puede conducir a la siembra de organismos en el tejido óseo y/o también sinovial. La vía de entrada del bacilo a la columna vertebral es fundamentalmente la vía hematógena a través de los vasos arteriales. En la mayoría de los casos, la infección se manifiesta de forma subclínica; la enfermedad clínicamente aparente puede ocurrir en el contexto de desnutrición, edad avanzada, infección por VIH, insuficiencia renal, etc. (4). El síntoma más común es el dolor local de tipo inflamatorio, aumentando de intensidad a medida que la enfermedad progresa, en ocasiones se asocia a espasmos musculares, rigidez y contractura muscular. La fiebre y baja de peso están presentes en menos del 40% de los casos (5). Un gran avance ha sido el desarrollo de técnicas in vitro basadas en la liberación de interferón-gamma (IGRAs), tras la estimulación de linfocitos con antígenos de M. tuberculosis; mediante la prueba de QuantiFERON TB Gold (QFT TB – Gold). Esta prueba posee una especificidad mayor al 95% para el diagnóstico de tuberculosis latente, permitiendo identificar a los sujetos con mayor riesgo de tuberculosis, y por lo tanto los que tendrían más beneficios con el tratamiento. (6). El diagnóstico confirmatorio de la Tuberculosis Espinal se establece mediante microscopía y cultivo de material infectado (7,8). Por otra parte, el uso del TAC y la RM ha supuesto un avance fundamental en el estudio de Mal de Pott, ya que permiten un conoci-

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miento exacto de la extensión de las lesiones y además conocer la repercusión del proceso en el canal medular (7). El tratamiento antituberculoso dispuesto actualmente no está exento de complicaciones, por ejemplo, la Rifampicina en más de un 10% de los casos produce elevación de las enzimas hepáticas, otra reacción adversa menos frecuente son las alteraciones gastrointestinales (dolor, anorexia, diarrea, pancreatitis, vómitos) (8). Por otro lado con el uso de Isoniazida se han reportado casos de hepatitis graves y en ocasiones fatales, este riesgo aumenta a mayor edad, en caso de daño hepático crónico y consumo diario de alcohol (9). La Pirazinamida se asocia en un 1-10% de casos a alteraciones gastrointestinales y musculo esqueléticas (mialgias y artralgias), y se considera la droga que más induce a toxicidad hepática (10). El Etambutol se asocia a alteraciones cardiovasculares (pericarditis y miocarditis), alteraciones en el SNC (confusión, alucinaciones y neuritis periférica) y toxicidad hepática, se desconoce la frecuencia de ésta. (11). El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer el caso clínico de una paciente con antecedentes mórbidos de Insuficiencia Hepática cursando con cuadro de Tuberculosis Espinal; siendo de particular interés el abordaje terapéutico en este tipo de pacientes. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenina de 58 años con antecedentes de Insuficiencia Hepática por Enfermedad Autoinmune Tipo I y Esteatosis Hepática No Alcohólica (Child B – MELD 11), Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipotiroidismo, inicio cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar progresivo, no irradiado de carácter constante e intensidad EVA 8/10, con escasa a nula respuesta a tratamiento analgésico, y asociado a significativa impotencia funcional. Al examen físico destaco dolor axial de columna lumbar, paresia M4 (escala Medical Research Council) en L5, Lasegue y Tepe (-). Los Exámenes de Laboratorio evidenciaron, Hemoglobina 12g/dL, Hematocrito: 36%, Leucocitos: 6900/ɥL, Plaquetas: 147.000/ɥL, PCR: 44mg/dL, Creatinina: 0.41mg/dL, Nitrógeno Ureico: 12mg/dL, Bilirrubina Total: 1.53mg/dL, Bilirrubina Directa: 0.94mg/dL – Fosfatasas Alcalinas: 109U/L, GGT: 126U/L, GOT: 38U/L, GPT: 17U/L, Protrombina: 63%. Se solicitó Resonancia Magnética (RM) Lumbar en la que impresiona compromiso facetario y discal a nivel de L4 - L5 y articulación sacroilíaca derecha de probable origen inflamatorio – infeccioso (Figura 1a – 1b). Evaluada por Equipo de Traumatología, se indicó PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 22

REPORTE DE CASO

Figura 1a. Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Lumbar en plano sagital. Se aprecia hundimiento de plataforma vertebral inferior de L4. El disco L4 – L5 muestra hiperseñal T2, asociado a componente extruido posterior parasagital izquierdo descendente, sin compromiso radicular. Las articulaciones facetarias muestran fenómenos degenerativos multisegmentarios, con presencia de erosiones en el nivel L4 – L5 izquierdo y fenómenos inflamatorios periarticulares

Figura 1b. Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Lumbar en plano coronal. Fenómenos inflamatorios de la grasa epidural a nivel de L4 – L5 y también de las partes blandas paravertebrales vecinas

tensión del compromiso inflamatorio de los cuerpos vertebrales de L4 y L5, persistencia sin cambios relevantes de sacroileítis derecha, sin evidencia de colecciones ni presencia de otros focos inflamatorios. iniciar tratamiento antibiótico con Ceftriaxona + Cloxacilina, debido al antecedente de Hemocultivos (HC) positivos para Streptococcus pyogenes durante hospitalización. A modo de complementar estudio se solicitó QuantiFERON TB Gold (QFT TB – Gold), obteniéndose un valor positivo de 5.16 UI/ml. En dicho contexto, se estableció el diagnóstico de Tuberculosis Espinal y se envió notificación inmediata al Ministerio Nacional de Salud (MINSAL). Previo al inicio de Tratamiento Antituberculoso, se solicitó control de Pruebas Hepáticas: Bilirrubina Total: 2.85, Bilirrubina Directa: 1.4, Fosfatasas Alcalinas: 107, GGT: 128, GOT: 37, GPT:16, Protrombina: 46. Evaluada por Infectología, se decidió iniciar tratamiento y en dosis habituales con Rifampicina 600 mg/día, Etambutol 1200 mg/día y Moxifloxacino 400 mg/día. Durante el transcurso de la hospitalización evoluciono estable desde el punto de vista de su función hepática, parámetros inflamatorios con tendencia a la normalización y sin cambios significativos respecto a sintomatología dolorosa. Se realizó nuevo Control Imagenológico con RNM Lumbar, destacando aumento del tamaño de erosiones de las plataformas vertebrales entre L4 – L5, mayor exPUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

Se discutió caso entre especialistas del área de Infectología, Medicina Interna, Traumatología y Neuroradiologia, abordando diversos diagnósticos diferenciales y alternativas terapéuticas adicionales, entre los cuales destacaba la posibilidad de tratarse de Espondilodiscitis Piógena por Streptococcus pyogenes, sin embargo, ante el curso insidioso del cuadro y valores positivos de QFT TB – Gold, se optó por Tuberculosis Espinal como primera alternativa diagnóstica. Cabe mencionar que el diagnóstico definitivo por biopsia de lesión lumbar se desestimó ante el bajo rendimiento del examen y los riesgos inherentes al procedimiento. Se concluye mantener reposo relativo con movilización asistida en domicilio junto a terapia kinésica y Pregabalina 75 mg/día en vista de Polineuropatía Sensitivo Motora Generalizada desarrollada durante su hospitalización. Se otorgaron documentos para continuar tratamiento antituberculoso ambulatorio, sin modificaciones respecto a esquema inicial y se programaron controles en Policlínico de Gastroenterología, Infectología y Traumatología. El tratamiento ambulatorio se ha llevado a cabo exitosamente, sin reportes de hepatotoxicidad medicamentosa. Actualmente se man-

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tiene a la espera de evaluación por Equipo de Traumatología para definir manejo en torno a posibles complicaciones secundarias subyacentes.

cia de establecer un diagnóstico oportuno y de evaluar las comorbilidades del paciente al momento de iniciar el tratamiento, ya que éste no está exento de complicaciones.

DISCUSIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Las pautas actuales de manejo de Tuberculosis Espinal, se basan en dos pilares: tratamiento médico y en casos seleccionados intervención quirúrgica. Dentro del tratamiento médico la duración óptima de la terapia es mínimo 6 meses (10). Debe siempre tenerse en cuenta el tipo evolutivo, la edad y el estado inmunológico. Para la mayoría de los pacientes que reciben agentes de primera línea, de seis a nueve meses de terapia es suficiente (11). Se justifica una mayor duración de la terapia (9 a 12 meses) en los pacientes con regímenes que no incluyen Rifampicina y/o o en pacientes con enfermedad extensa o avanzada, particularmente si es difícil evaluar la respuesta a la terapia (11,12). La pauta universalmente

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aceptada es la asociación de cuatro fármacos: Isoniazida a dosis de 300 mg/día; Rifampicina, 600 mg/día, Pirazinamida, a 1.500-2.000 mg/día y Etambutol 1.200 mg/día. (10). En los enfermos con Hepatopatía Crónica Estable se recomienda la medición de enzimas hepáticas al iniciar tratamiento y evitar el uso de Pirazinamida como parte del esquema antibiótico. No se realiza ajuste de dosis en relación a fármacos antituberculosos en pacientes con ésta patología. (13). Es por esta razón, que en relación al caso clínico, la paciente recibió Rifampicina y Etambutol en dosis habituales. Con el objetivo de detectar toxicidad hepática por drogas, se sugiere monitoreo de las enzimas hepáticas dos veces por semana los primeros quince días, luego cada 2 semanas por 2 meses, y luego mensualmente hasta finalizar tratamiento. En caso de que las enzimas hepáticas se encuentren elevadas (más de 3 veces el valor normal), se recomienda iniciar un esquema con mínimo riesgo de toxicidad hepática utilizando la asociación EstreptomicinaEtambutol, mientras se normalizan las pruebas. En pacientes con insuficiencia hepática descompensada se recomienda la asociación de Estreptomicina, Isoniazida y Etambutol (Normas PNT 2005). Si el riesgo es muy alto se puede reemplazar la Isoniazida por una Fluoroquinolona, luego de una evaluación por especialista (13). En relación al caso clínico, se optó por mantener tratamiento con Rifampicina y Etambutol, ambas en dosis habituales y reemplazar el uso de Isoniazida por Moxifloxacino. Dicho esquema antibiótico no ha generado alteraciones en pruebas hepáticas en la paciente en controles posteriores.

Hoy en día la Tuberculosis Extrapulmonar forma parte importante de los diagnósticos diferenciales de diversas patologías, en este contexto, la Tuberculosis Espinal presentada denota la importan-

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PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 24

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REPORTE DE CASO

Síndrome de sobreposición de artritis reumatoide y lupus: ¿Estamos frente a una enfermedad real? Rheumatoid arthritis and lupus a superposition syndrome: are we facing a real disease? Paulina Barrios R1, Camila Concha P1, Camila Vitar G1, Isidora Santander V1, Matías Falck A1, Frank Salgado P2

1. Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Mayor. Santiago, Chile 2. Neurólogo. Hospital de Carabineros. Santiago, Chile

Correspondecia a: Isidora Santander Vidal isi.santander@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Rhupus Artritis Reumatoide Lupus Key Words Rhupus Rheumatoid Arthritis Lupus Recibido para publicación: 29 de Octubre de 2017 Aceptado para publicación: 14 de Diciembre de 2017

RESUMEN Introducción: El Rhupus (SRh) es a una enfermedad que tiene como manifestación clásica una poliartritis erosiva acompañada de signos y síntomas de LES, sin embargo, en este último la artropatía es no erosiva. Aún es controversial si es una entidad distinta, una superposición entre Artritis Reumatoide (AR) y Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o un compromiso articular severo del LES. Presentación del caso: Paciente de sexo femenino, de 21 años, con antecedente de depresión, hospitalizada en Hospital de Carabineros por Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) refractaria a manejo ambulatorio. Durante hospitalización se rescatan antecedentes de poliartralgias, ulcera orales, alopecia y xerostomía, sospechándose LES. Se amplía estudio, y se confirma según criterios de Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC). En este contexto, se solicita resonancia magnética (RM) de manos que muestra sinovitis no erosiva. Destaca Anti-CCP positivo, y se plantea diagnóstico probable de Rhupus. Discusión: El caso clínico, cumple criterios de AR según ACR and the European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) dado por el número y localización de las articulaciones comprometidas, positividad de anti-CCP, la elevación de reactantes de fase aguda y la duración de los síntomas. El anti-CCP es altamente específico de AR, siendo muy raro observarlo en pacientes con LES. Además, cumple criterios de LES según la clasificación SLICC, y pese a no presentar una artropatía erosiva característica de AR, se plantea Rhupus dado anti-CCP positivo. Debemos reconocer como entidad clínica el Rhupus, ya que su presencia modificaría tanto el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. ABSTRACT

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Paulina Barrios R., Camila Concha P., Camila Vitar G., Isidora Santander V., Matías Falck A., Frank Salgado P. Síndrome de sobreposición de artritis reumatoide y lupus: ¿Estamos frente a una enfermedad real?. Rev. ANACEM 2017; 11(2): 29-32

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Introduction: Rhupus is a disease that has as classic manifestation an erosive polyarthritis accompanied by signs and symptoms of SLE, however, in the latter the arthropathy is non-erosive. It is still controversial whether it is a different entity, an overlap between Rheumatoid Arthritis (RA) and Systemic Lupus Erythematosus (SLE) or a severe joint involvement of SLE. Case report: A 21-year-old female patient, with a history of depression, hospitalized at Carabineros Hospital for community-acquired pneumonia, refractory to outpatient management. During the hospitalization, a history of polyarthralgia, oral ulceration, alopecia and xerostomia are recovered, and SLE is suspected. A study was expanded (Table 1) and confirmed according to SLICC criteria. In this context, magnetic resonance imaging (MRI) of the hands is requested, which shows non-erosive synovitis. Highlights Anti- CCP positive, poses probable diagnosis of Rhupus. Discussion: The present clinical case fulfills the criteria of AR according to ACR and the European League against Rheumatism (ACR / EULAR) given by the number and location of the involved joints, positivity of anti-CCP, the elevation of acute phase reactants and the duration of symptoms Anti-CCP is very specific for RA, being very rare to observe it in patients with SLE. In addition, meets criteria for SLE according to the classification SLICC, and despite not presenting an erosive arthropathy characPUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 26

REPORTE DE CASO

teristic of RA, Rhupus is consider given anti CCP positive. It is important to suspect the diagnosis since their presence would modify their prognosis and treatment.

INTRODUCCIÓN El Rhupus es a una enfermedad que tiene como manifestación clásica una poliartritis erosiva acompañada de signos y síntomas de LES, sin embargo, en este último la artropatía es no erosiva. Fue descrito por primera vez en 1971. Hasta el 2014 sólo existían 100 casos descritos. Aún es controversial si es una entidad distinta, una superposición AR y LES o un compromiso articular severo del LES (1). Es una patología de baja incidencia, y su patogenia aún es desconocida. Su manifestación clásica es una poliartritis erosiva acompañada de signos y síntomas de LES, mientras que en este último la artropatía característicamente no es erosiva (2).Por otra parte es clave la medición de marcadores inmunológicos (anticuerpos ANA a títulos desde 1/80 a 1/5250, anti-DNA positivo, anticuerpos antifosfolípidicos- sin manifestación de síndrome antifosfolipídico-, factor reumatoide positivo, anti-SM y anti- CCP). Estos marcadores se convierten en pruebas fehacientes de la condición clínica conocida como Rhupus, cuando además se asocia su expresión con la aparición de una poliartritis simétrica erosiva. (Benavente y Paira, 2011). Con la introducción de técnicas de imágenes musculoesqueléticas como ultrasonido (US) y resonancia magnética (RM), para la evaluación de enfermedades reumáticas ha sido posible un estudio más detallado y descriptivo de las afecciones articulares propias de esta entidad. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenina de 21 años, con depresión moderada en tratamiento con Duloxetina hace 3 meses, en estudio por Reumatología desde Junio de 2016 por poliartralgias de rodillas y muñecas, aftas recientes en el labio inferior, resequedad de boca y genitales. Refiere cuadro de 3 días de evolución caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta, dolor de tope inspiratorio en hemitórax izquierdo, sin dificultad respiratoria, afebril, sin otra sintomatología asociada. El día 19 Septiembre de 2016 consulta en Servicio de Urgencia (SU) de Hospital de Carabineros (HOSCAR), donde destaca foco de condensación en base pulmonar izquierda en radiografía de tórax, con exámenes de laboratorio con leucocitos de 4.400 - PCR 63 – Test pack de influenza negativo. Se diagnostica Neumonía Adquirida en la Comunidad y indicandose tratamiento ambulatorio con Amoxicilina + Ácido Clavulánico. Cuadro evoluciona de forma tórpida, con persistencia de sintomatología, y agregándose fiebre de 38°C el 24 de septiembre. Esto motiva reconsulta en SU HOSCAR el día 25 septiembre de 2016 donde se solicita una nueva radiografía de tórax, evidenciándose aumento de tamaño en foco de condensación. Se solicitan exámenes de laboratorio

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que destaca: Leucocitos: 5.200 - PCR: 51 - VHS: 120, y se realiza cambio de tratamiento antibiótico a Levofloxacino de forma ambulatoria. El día 27 de septiembre acude a control con reumatología en extra sistema con los siguientes exámenes: ANA (+): 1/320 - ENA Sm (+): 63,6 - Anti Sm/RNP (+): 83 - Anti CCP2 (+): 88,3 Anti DNA 1/ 5120 - Factor Reumatoídeo: negativo - HLAB 27: negativo. Se deriva a SU HOSCAR, ingresa en buenas condiciones generales, afebril, con PA 123/65, FC 136, sin dificultad respiratoria ni requerimientos adicionales de oxígeno. Al examen físico destaca: piel y mucosas pálidas, adenopatía occipital 1.5 x1.5cm sin signos de malignidad, al examen pulmonar murmullo pulmonar presente disminuido en base izquierda asociado a crépitos. Extremidades superiores presentan dolor a la palpación de articulaciones interfalángicas proximales y distales, en extremidades inferiores presenta derrame articular bilateral de rodillas. Se decide hospitalizar para manejo de cuadro y estudio reumatológico. Ingresa a Servicio de Medicina con diagnósticos de NAC ATS III Basal Izquierda - Adenopatía occipital en estudio – Sospecha de LES. Se inicia tratamiento antibiótico endovenoso con Levofloxacino. Se decide completar estudio con Tomografía axial computarizada (TAC) de cuello y tórax, la que describe adenopatías cervicales, supraclaviculares y axilares bilaterales, de etiología indeterminada, y derrame pleural basal izquierdo de leve cuantía, asociado a atelectasia subsegmentaria. Ante estudio de adenopatías múltiples es evaluada por Infectología, donde impresiona cuadro compatible con Lupus. Se realiza estudio para descartar infecciones oportunistas el cual resulta negativo para: Mycoplasma, Bartonelosis, Tuberculosis, Brucelosis. Además, se toman los siguientes exámenes: Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) – Virus Hepatitis B (VHB) y Virus Hepatitis C (VHC), los que resultan negativos. Durante su hospitalización se rescatan antecedentes de poliartralgias, ulcera orales, alopecia y xerostomía. Se amplía estudio (Tabla 1) con lo que confirma el diagnóstico según criterios de SLICC(3). En este contexto se solicita RM de manos que muestra sinovitis no erosiva. Además, destaca Anti-CCP positivo, por lo que se plantea diagnóstico probable de Rhupus. Se inicia tratamiento con Hidroxicloroquina y Prednisona, previo a evaluación por Oftalmología con fondo de ojo sin alteraciones, tras lo cual evoluciona con mejoría clínica, cese de artralgias y regresión de adenopatías múltiples. Al iniciar tratamiento corticoidal se presenta regresión de derrame pleural. Ante buena evolución clínica se decide alta, y control de forma ambulatoria.

REVISTA ANACEM 27 30

REPORTE DE CASO

Tabla 1. Exámenes de laboratorio comparativos Examen

Caso Rhupus

LES

Factor Reumatoideo

Negativo

Positivo

Negativo

HLAB-27

Negativo

ANA

1/5120

Positivo

Anti-Sm

206.8

Negativo

Positivo

Rnp-Sm

83.5

Negativo

Anti-Ro

7.3

Negativo

Positivo

Anti-CCP

88.3

Positivo

Negativo

Anti-La

1.6

Negativo

Positivo

Anti-SCL 70

1.6

Negativo

Anti DNA

1/5120

Negativo

Positivo

Anti-Jo1

12.5

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Normal

Disminuido

Normal

Disminuido

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Coombs Directo

Anticoagulante Lúpico Anticuerpos Anticardiolipinas IgM – IgG

DISCUSIÓN El Rhupus abarca signos y síntomas característicos de dos entidades clínicas en un mismo paciente: LES y AR. Sin embargo, esta definición no estableció si esta convivencia es una entidad clínica distinta, o es solo la coexistencia de ambas condiciones (3). La presencia de dos o más enfermedades del tejido conectivo en el mismo paciente es un raro fenómeno, en especial de LES y AR, la cual ha sido estimada entre el 0,01 y 2% (4). En el caso clínico descrito, se cumplen criterios de AR (2010 ACR/ EULAR) dado por el número y localización de las articulaciones comprometidas, positividad de anti-CCP, la elevación de reactantes de fase aguda y la duración de los síntomas. El anti-CCP se presenta en similar frecuencia en pacientes con Rhupus, siendo casi tan alta como en AR aislada (5). Además, el anti-CCP es altamente específico de AR, siendo muy raro observarlo en pacientes con LES. El síntoma predominante de la AR en los pacientes con Rhupus es la artropatía erosiva, pese a que nuestrapacienteno la presenta, se plantea el diagnóstico de Rhupus dado la positividad del anti-CCP (6). Concordante a estudios previos, los pacientes con Rhupus exhibieron una presencia variada de autoanticuerpos ANA, antiDNA, antiSM y FR. La presencia de estos anticuerpos es útil para el diagnóstico precoz y para el mejor pronóstico (11).

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En estudios previos, se observó que el 49.9% de los pacientes con Rhupus presentó antiDNA (+), los cuales son altamente específicos de LES, y se encuentran raramente en pacientes con AR. En el caso del anticuerpo antiSM, se observó una baja prevalencia en pacientes con Rhupus, presentándose aproximadamente en el 10% de los casos (1). El caso descrito cumple criterios de LES según la clasificación SLICC, tanto clínicos (úlceras orales, artritis, serositis) como de laboratorio donde destaca: anti DNA y ANA positivo. Dentro de diferencias clínicas con Rhupus, éste último en la mayoría de los casos presenta artropatía erosiva, a diferencia de LES el cual en su mayoría es no erosiva. Estudios recientes han demostrado una mayor presencia de erosiones articulares en el US en pacientes con Rhupus que pacientes con LES. (7,8), los mismos hallazgos se han visualizado en la RM. (7). En este caso clínico no impresiona artropatía erosiva en RNM solo sinovitis no erosiva aludiendo a una artritis reumatoide en estadios tempranos, lo cual no impide una posible evolución de esta. En cuanto al tratamiento, la Hidroxicloroquina es parte del arsenal terapéutico disponible para LES y AR. En el caso del LES, se ha visto que es capaz de controlar la enfermedad, reduciendo la actividad, severidad y frecuencia de los brotes, produciendo una disminución del daño orgánico acumulado. Por otro lado, en el caso de la AR, los beneficios más importantes radican en la mejoría clínica y la capacidad funcional, sin un claro efecto sobre las lesiones radiológicas (9). Es importante considerar sus efectos secundarios, entre los que destacan náuseas, vómitos, lesiones hiperpigmentadas y toxicidad ocular, siendo éste último uno de los más frecuentes. Menos común es la aparición de retinopatía, principalmente maculopatía irreversible (10). Sin embargo, al compararlo con otras drogas modificadoras de la enfermedad en AR, tiene menor toxicidad, y la monitorización es a un menor costo (11). Es importante reconocer como entidad clínica el Rhupus, de manera de poder diagnosticarlo de manera precoz, ya que su presencia modificaría tanto el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Dada las dificultades para identificar a estos pacientes, principalmente por la falta de criterios claros para diagnosticar esta enfermedad, urge la necesidad de continuar su investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Clinical and laboratory profiles of rhupus syndrome in a Chinese population: a single-centre study of 51 patients Lupus - T Liu, G Li, R Mu, H Ye, W Li, Z Li, 2014 [Internet]. Journals.sagepub.com. 2017 [Citada 11 Octubre 2017]. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/abs/ 10.1177/0961203314526439 PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 28

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REPORTE DE CASO

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar: a propósito de un caso de demencia rápidamente progresiva en Chile Creutzfeldt-Jakob familial disease: about a rapidly progressive dementia case in Chile Benjamín Fernández M1, Diego Peredo C1, Álvaro Vidal S2, Daniel Guerrero B2, María Angel P3

1. Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Mayor. Santiago, Chile 2. Becado Neurología. Universidad Mayor. Santiago, Chile 3. Neuróloga. Hospital FACH. Santiago, Chile Correspondecia a: Benjamín Fernández Marambio benjaf81@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Demencia Enfermedad por priones mioclonía Demencia rápidamente progresiva Key Words Dementia Prion disease Myoclonus Rapidly progressive dementia Recibido para publicación: 30 de Septiembre de 2017 Aceptado para publicación: 14 de Diciembre de 2017

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Benjamín Fernández M., Diego Peredo C., Álvaro Vidal S., Daniel Guerrero B., María Angel P., Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar: a propósito de un caso de demencia rápidamente progresiva en Chile Rev. ANACEM 2017; 11(2): 33-37

33 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) corresponde una enfermedad por priones, la cual se manifiesta como demencia rápidamente progresiva. Dentro de sus manifestaciones clínicas puede presentar deterioro cognitivo progresivo y mioclonías, entre otros. El objetivo de este trabajo es dar a conocer la ECJ de variante familiar, mediante la presentación de un caso clínico. Presentación del caso: Paciente de 67 años, con antecedentes de familiares fallecidos por ECJ, previamente autovalente, que consulta por cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado por deterioro cognitivo progresivo, desorientación temporo-espacial, mioclonías y apraxia ideomotora principalmente. Dentro del estudio realizado durante su hospitalización, destaca resonancia magnética de cerebro que describe hiperintensidad de señal bilateral simétrica en ganglios basales y cortezas frontales paramedianas. Además de electroencefalograma (EEG) que muestra descargas agudas de morfología trifásica. Esto junto a la clínica y exámenes complementarios permiten plantear una probable ECJ de variante familiar. Discusión: La aproximación diagnóstica a la ECJ es principalmente clínica, siendo el estudio histopatológico mediante biopsia cerebral el GOLD standard. Dentro de los estudios fundamentales que apoyan el diagnóstico de ECJ, se encuentra la resonancia magnética (RM) y EEG característicos. El diagnóstico de la variante familiar de ECJ se basa en el estudio genético del codón 200 y 129. Se expone una enfermedad no conocida de forma completa, de la cual aún no existen métodos diagnostico totalmente certeros, salvo por la biopsia. Es por esto que los aspectos clínicos son de gran relevancia para su sospecha, representando un desafío para el medico actual. ABSTRACT Introduction: Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a prion disease, which manifests itself as a rapidly progressive dementia. Within its clinical manifestations may present progressive cognitive impairment and myoclonus, among others. The aim of this paper is to present the familal-type CJD by presenting a clinical case. Case Report: 67-year-old patient with a history of relatives who died of CJD, previously autovalent that consults for a 2 months period characterized by progressive cognitive impairment, time and space disorientation, myoclonus and ideomotor apraxia. In the study carried out during his hospitalization, he was studied with a brain magnetic resonance that describes symmetrical bilateral signal hyperintensity in basal ganglia and paramedian frontal cortex. In addition the electroencephalogram (EEG) showed acute discharges of three-phase morphology. These findings together, with the clinical manifestations and complementary tests allowed to raise a probable familial CJD. Discussion: The diagnostic approach to CJD is mainly clinical, with the GOLD standard being the histopathological study using cerebral biopsy. Among the fundamental stuPUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 30

REPORTE DE CASO

dies that support the diagnosis of CJD are the characteristic MRI and EEG. The diagnosis of the familial type of CJD is based on a genetic study of codon 200 and 129. This case exposes a disease of which is not yet fully known which there are still no completely accurate diagnostic methods, except for the biopsy. That is why the clinical aspects are of great relevance to suspect it, representing a challenge for the current doctor.

INTRODUCCIÓN

PRESENTACIÓN DEL CASO

La ECJ se define como una demencia de instalación subaguda, vinculada a una degeneración espongiforme de la corteza y de los núcleos basales del cerebro (1). La ECJ se encuentra dentro de las enfermedades causadas por priones, que presentan periodos de larga incubación y progresan inevitablemente una vez aparecidos los síntomas. Dentro de estos trastornos se reconocen cinco enfermedades por priones: Kuru, ECJ, Variante de ECJ, Síndrome de Gerstmann- Sträussler-Scheinker (GSS) y Enfermedad de Insomnio familiar. La ECJ corresponde al 90% de las enfermedades por priones (2). Si bien es una enfermad de baja prevalencia, adquiere importancia por la rapidez de su instauración y el mal pronóstico que implica, progresando a la muerte en la mayoría de los casos antes de un año de la aparición de los síntomas. Mundialmente tiene una incidencia de 1 en 1.000.000 de personas por año, con una edad de aparición media de 57 a 62 años, subdividiéndose en esporádica (85-95%), iatrogénica (<1%) y familiar (15%) (3-4). Esta última resulta de especial relevancia dado que se ha podido identificar su asociación genética en relación con la alteración del codón 200, de modo que el estudio genético toma un rol de importancia en su pesquisa precoz en tanto en pacientes con síntomas precoces o con riesgo de presentarla (3-13).

Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, procedente de Punta Arenas, previamente autovalente. Es traído por hijo a policlínico de neurología del Hospital de la Fuerza Aérea de Chile, por cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado por deterioro de memoria, asociada a déficit de funcionalidad respecto a su basal. Al interrogatorio dirigido se consigna paciente sin conciencia de enfermedad. Se rescata antecedente de madre y hermana de paciente fallecidos a causa ECJ. Paciente presenta deterioro en actividades básicas de vida diaria, caracterizado por incapacidad para vestirse por su propia cuenta, asociado a movimientos involuntarios breves y bruscos de ambas manos. Al examen neurológico destaca desorientado en tiempo y espacio, atento, lenguaje fluente, nomina, repite e invierte series simples. Memoria a corto y largo plazo alteradas, se consigna asterognosia y apraxia ideomotora. Se observan reflejos osteotendíneos (ROT) presentes, simétricos, con difusión y aumento de área reflexógena, acompañado de mioclonías en ambas extremidades superiores. Ante la sospecha de demencia rápidamente progresiva se opta por hospitalizar a paciente en servicio de neurología para estudio.

Desde que en el año 1964 se publicaron los primeros casos de ECJ en Chile por Marín y Vial, la incidencia ha aumentado progresivamente, hasta que en 1985 el ministerio de Salud permitió establecer en Chile una incidencia de 3 en 1.000.000 de habitantes por año (5). La ECJ se caracteriza principalmente por un deterioro cognitivo progresivo, asociado a mioclonías (>90% de los casos). Otra sintomatología incluye: síntomas extrapiramidales (como hipoquinesia) y manifestaciones cerebelosas (40-80% de los casos), signos de compromiso de tracto corticoespinal (hiperreflexia, babinsky y espasticidad). Precozmente pueden observarse alteración en la concentración, memoria y juicio (6). Menos comunes son síntomas como apatía, depresión, labilidad emocional, ansiedad y alteraciones del sueño. La sospecha diagnóstica es clínica, apoyada con exámenes de laboratorio e imágenes sin embargo, la certeza diagnóstica está dada por los hallazgos histopatológicos. (Tabla 1). El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer la ECJ de variante familiar, mediante la presentación de un caso clínico. No existen métodos diagnósticos totalmente certeros para la ECJ, salvo solamente su corroboración con biopsia. Es por esto que la principal sospecha debe basarse en los aspectos clínicos de esta enfermedad, representando un desafío para el medico actual.

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Durante su hospitalización en servicio de neurología se solicitan hemograma, perfil bioquímico, función renal, CK total, perfil hepático, perfil lipídico, niveles vitamina B12, homocisteinemia, TSH, T4L, VDRL plasmático y ELISA VIH, resultando todos dentro de rangos normales o negativos. Se realiza tomografía computarizada (TC) de cerebro sin contraste en el cual impresionaba presencia de hiperdensidades mal definidas en sustancia blanca frontal e insular bilateral sugerentes de microangiopatía crónica y/o gliosis. Se decide continuar estudio realizando resonancia magnética (RM) de cerebro, que impresiona con cambios involutivos frontotemporales anteriores bilaterales con leve dilatación ventricular, hiperintensidad de señal bilateral simétrica en ganglios basales y cortezas frontales paramedianas, más evidente a izquierda (Figura 1). Se realiza punción lumbar con análisis físico-químico y ADA sin alteraciones, tinta china, VDRL, reacción de polimerasa en cadena para VHS 1 y 2, CMV, VVZ, VEB negativos. Proteína 14-3-3 negativa. Electroencéfalograma: “Muy frecuentes descargas agudas generalizadas de máximo anterior, con morfología trifásica, adoptando por períodos patrón de descargas periódicas a 0.5-1 Hz”. (Figura 2). Se inicia de forma empírica tratamiento con metilprednisolona 1 gramo endovenoso al día por 3 días, sin mejoría clínica. Se pesquisa hipovitaminosis D, la cual es tratada durante hospitalización sin recuperación neurológica. Se concluye paciente con probable ECJ variante familiar y se indica alta hospitalaria con seguimiento estricto por equipo de neurología.

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REPORTE DE CASO

Tabla 1. Criterios diagnósticos para ECJ probable y confirmado ECJ Probable

ECJ Confirmado

Demencia rápidamente progresiva

Alguno de los siguientes hallazgos

más, al menos, 2 de los siguientes: neuropatológicos o inmunoHistoquimicos: -

Mioclonías

Alteración visual o cerebelar

Síntomas piramidales o extrapiramidales

Mutismo acinético

EEG típico

Proteína 14-3-3 positiva en LCR

Duración clínica menor a 2 años hasta la muerte

RM con anormalidades en núcleo caudado o putamen en difusión o flair

Pérdida de neurona, gliosis, degeneración espongiforme o placas

PrPC positivo luego de pretratamiento con proteinasa K

Histoblotting de tejido cerebral positivo para PrPSc después de tratamiento con proteinasa

Demostración de mutación gen PRNP

El cuadro clínico no es atribuible a otra enfermedad Figura 1. Resonancia magnética de cráneo en plano axial en secuencia difusión. Se visualiza hiperintensidad de señal bilateral simétrica en cortezas frontales paramedianas más evidentes a izquierda

dera la presencia de aumento de intensidad de señal en T2 y FLAIR a nivel de putamen y cabeza de núcleo caudado. Menos frecuente es el hallazgo de áreas hiperintensas en T2 y FLAIR a nivel de globo pálido, tálamo, corteza cerebral y cerebelo (7, 8) (Figura 3). Por otra parte, muy sugerente de la enfermedad es el EEG característico, en el cual se pueden observar ondas periódicas bifásicas o trifásicas, estando presentes en 67 a 95% de los pacientes con ECJ (9).Dentro de los criterios diagnósticos, establecidos por “Center for disease control and prevention(CDC)” en 2010, se debe considerar la presencia de proteína 14-3-3 dentro del estudio de LCR. Esta proteina corresponde a una enolasa moduladora de la fosforilación de proteínas, cuyo aumento es indicador de una destrucción neuronal relativamente rápida. En estudios previos se ha reportado una sensibilidad de 92%, especificidad de este examen de 80% y valor predictivo negativo de un 95% para ECJ, aunque se han visto presencia de falsos negativos en las variantes no clásicas de esta enfermedad (10-11), lo cual podría explicar por qué en nuestro caso resulto negativa. La ECJ debe ser distinguida de otros tipos de demencia. Ocasionalmente la enfermedad de Alzheimer y la demencia fronto-temporal se asocian a mioclonias y a un curso de progresión más rápido que el típico y es confundido con ECJ. Ataxia o parkinsonismo pueden sugerir demencia por cuerpos de lewy, parálisis supranuclear progresiva o atrofia sistémica múltiple. No debe olvidarse considerar dentro de los diagnósticos diferenciales a los trastornos autoinmunes, siendo estos últimos descartables con estudios de anticuerpos para receptores de glutamato entre otros estudios, ejemplo de esto es la encefalopatía autoinmune, la cual constituye un deterioro cognitivo reversible (12). Mucho de lo anteriormente expuesto, se hace presente en el caso previamente mencionado. La presentación clínica del cuadro, sumado a los hallazgos imagenológicos compatibles tales como hiperintensidad en ganglios basales y corteza frontal en la RM y patrón de ondas trifásicas en EEG apoyan sólidamente el diagnóstico de ECJ. La negativa de resultados en el estudio para otras etiologías y la ausencia de respuesta ante tratamiento con altas dosis de corticoides sugieren la ECJ como diagnóstico más probable.

DISCUSIÓN La aproximación diagnostica a la ECJ es principalmente clínica, siendo el estudio histopatológico mediante biopsia cerebral el GOLD standard. Dentro de los estudios fundamentales que apoyan el diagnóstico de ECJ, se encuentra la RM, en la cual se consi-

35 REVISTA ANACEM

Destaca en la historia del paciente el antecedente de familiares directos fallecidos por ECJ, lo cual genera en este caso en particular, una alta sospecha de ECJ variante familiar. Se conoce que en Chile existe la más alta prevalencia de ECJ familiar a nivel mundial, falleciendo 40 personas al año por esta causa. La variante familiar se asocia a la presencia de polimorfismo en codón 200 y 129 para valina o metionina. Por esta razón se recomienda estudio genético del gen PRNP (estudio de mutaciones conocidas y valoración de polimorfismo en codón 129) en pacientes en los cuales se sospeche este trastorno (13-14-15. En nuestro caso se ofreció a familiares directos la cual posteriormente no se habria realizado. Se reconoce como limitación de este caso la falta de estudio genético que confirmara la variante familiar, sin embargo, la historia lo hace sugerente de forma importante. La importancia del caso prePUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 32

REPORTE DE CASO

Figura 2. Electroencefalograma de paciente. Se observan frecuentes descargas agudas generalizadas, de morfología trifásica y disfunción lenta continua generalizada

137-141. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10951670 (2) Puoti G, Bizzi A, Forloni G, Safar JG, Tagliavini F, Gambetti P. Sporadic human prion diseases: molecular insights and diagnosis. Lancet Neurol [Internet]. 2012 [Citado 20 Jun 2017]; 11(7):618-628. Disponible en: http://www.thelancet.com/ journals/laneur/article/PIIS1474-4422(12)70063-7/fulltext (3) Masters CL, Harris JO, Gajdusek DC, Gibbs CJ Jr, Bernoulli C, Asher DM. Creutzfeldt- Jakob disease: patterns of worldwide occurrence and the significance of familial and sporadic clustering. Ann Neurol. 1979; 5(2):177-88. (4) Brown P, Cathala F, Raubertas RF, Gajdusek DC, Castaigne P. The epidemiology of Creutzfeldt-Jakob disease: conclusion of a 15-year investigation in France and review of the world literature. Neurology. 1987; 37(6):895-904.

Figura 3. Se observan múltiples cortes axiales de RM en secuencia de difusión que demuestran hiperintensidad anormal de señal (flechas) en distintas localizaciones corticales y cabeza de caudado (a, b, c)

(5) Cartier L, Quiroz G, Leiva M, Vergara C. Identificación clínica y patológica de las diversas formas de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob en Chile. Rev Med Chile [Internet]. 2012 [Citado 16 Jun 2017]; 140(2):161-168. Disponible en: http:// www.scielo.cl/scielo.php? pid=S0034-98872012000200003&script=sci_arttext (6) Rabinovici GD, Wang PN, Levin J, Cook L, Pravdin M, Davis J, et al. First symptom in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology [Internet]. 2006 [Citado 16 Jun 2017]; 66(2):286-7. Disponible en: http://www.neurology.org/content/ 66/2/286.long

sentado radica en la exposición de una variante poco frecuente de una patología que de por si es poco común. En nuestro país existe una excepcional alta prevalencia de esta enfermedad, sobretodo de su variante familiar, la cual debe ser sujeto de evaluación en futuros estudios. Se hace evidente la necesidad de mayores estudios en la población de nuestro país, no solo por su alta incidencia, sino que también por su alta mortalidad. No existe un tratamiento efectivo para ECJ la cual es fatal, La muerte ocurre dentro de un año aparecido los síntomas con una media de 6 meses. En estudios previos se han mostrado casos de estabilización con uso de amantadina, vidarabina y metisoprinol aunque estos no han sido confirmados. De modo que aún queda un largo camino en la búsqueda de un potencial tratamiento curativo, representando un importante desafío a futuro.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Cáncer de mama: la enfermedad del siglo XXI IBreast cancer: the disease of the 21st century Laura Ceballos-Naranjo1, Sneider Torres-Soto2, Jonathan Cardona-Vélez2

1. Estudiante de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia 2. Doctor en Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia

Correspondecia a: Jonathan Cardona Vélez jcardonavelez@hotmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo

RESUMEN El cáncer de mama es considerado en la actualidad como una de las patologías más comunes en la población femenina. Su incidencia va en aumento y se asocia a factores de riesgo tales como la edad, el sexo, factores hormonales y antecedentes tanto familiares como personales. Se ha asociado también a ciertos genes (BRCA 1 y BRCA 2), pero en su patogenia están involucrados otros factores como la dieta, el consumo de alcohol y la hiperinsulinemia. El diagnóstico debe ser abordado desde tres lineamientos: clínico, imagenológico e inmunohistoquímico, pues el tratamiento y el pronóstico dependen de la clasificación definitiva del tumor. ABSTRACT

Palabras Clave Cáncer de mama Diagnóstico Tratamiento Key Words Breast cancer Diagnosis Treatment

Breast cancer is currently considered as one of the most common pathologies in female population. Incidence is increasing and is associated with risk factors such as age, sex, hormonal factors and both family and personal history. It has also been associated with certain genes (BRCA 1 and BRCA 2), but factors such as diet, alcohol consumption and hyperinsulinemia are also involved in its pathogenesis. The diagnosis must be approached from three guidelines: clinical, imaging and immunohistochemical because the treatment and prognosis depend from the definitive classification of the tumor

Recibido para publicación: 22 de Enero de 2017 Aceptado para publicación: 1 de Octubre de 2017

INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es considerado en la actualidad como una de las patologías más comunes en la población femenina. Se define como un tumor maligno de etiología desconocida asociado a ciertos factores de riesgo como la edad, sexo, antecedentes personales, familiares, factores hormonales, reproductivos, ambientales y factores de distribución geográfica (1). El componente genético es el factor más destacado e importante en su desarrollo, puesto que se han encontrado genes específicos (BRCA1 y BRCA2) con mutaciones de supresión tumoral que aumentan la susceptibilidad y la predisposición para padecer dicha enfermedad (2, 3, 4).

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Ceballos L, Torres S, Cardona J. Cáncer de mama: la enfermedad del siglo XXI. Rev ANACEM 2017; 11(2): 39-45

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EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial, el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la población femenina. Su incidencia continúa en ascenso. Cada año son diagnosticados aproximadamente 1.7 millones de nuevos casos, lo que corresponde al 25% de todos los casos de cáncer. Además de esto, es una de las principales causas de muerte con aproximadamente 520.000 decesos al año, según informó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2015 (5,6). PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 36

REPORTE DE CASO

Tabla 1. Factores de riesgo de cáncer de mama (1,7) Factores Edad

Alto riesgo

Bajo riesgo

> 40 años

< 40 años

Norteamérica, Europa

Asia, África y

occidental

Suramérica

Urbano

Rural

Ooforectomía

Sí

Constitución

Obesa

Delgada

Precoz (< 12 años)

Tardía

Tardía (>54 años)

Precoz

Luego de los 30 años

Antes de los 20 años

Regiones Residencia

Menarquia Menopausia Primer embarazo

Se presenta predominantemente en países desarrollados. Un estudio realizado en 2002 muestra que, por cada 100.000 mujeres, 99 en Norteamérica, 46 en Sudamérica, 84 en Europa occidental, 62 en el sur de Europa y 18 en el Este de Asia padecen cáncer de mama. La incidencia en el 2009 para Estados Unidos fue de 127 casos por cada 100.000 mujeres (7). A nivel general, es uno de los tumores malignos más frecuentes, siendo dos veces más común que el cáncer colorrectal y tres veces más frecuente que el cáncer de pulmón. Existen datos significativos que demuestran como la alta prevalencia de muerte por cáncer de mama superó las tasas de mortalidad por carcinoma cervicouterino; representando el 15.82% de las muertes de mujeres en Norteamérica (1, 8). Todas las estadísticas apuntan a lo difícil que puede ser comprender el cáncer de mama y la dimensión real de sus daños, pues los crecientes cambios sociales, ambientales y genéticos promueven apariciones a edades más tempranas o tipos de cáncer más agresivos, que en cierto modo dificultan la aplicación de métodos diagnósticos adecuados, eficaces y tratamientos eficientes que lleven a la resolución del proceso salud-enfermedad de esta neoplasia. El cáncer de mama en el sexo masculino es una patología poco frecuente que genera aproximadamente el 0.1% de la mortalidad por cáncer en el hombre. En los últimos 20 años se ha aumentado su incidencia (0.86-1.06 casos por cada 100.000 habitantes) y cabe resaltar que es más frecuente detectarlo en edades avanzadas, por lo general después de los 68 años (9).ente 73 años, sexo femenino, portadora de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial esencial, nefropatía diabética, trombocitosis esencial, enfermedad renal crónica etapa III-a, de etiología no precisada, diagnosticada en noviembre de 2011, tratada inicialmente con Nifedipino de acción retartada, atenolol, aspirina y metformina la que usó transitoriamente por normalización de su glicemia sólo con dieta. FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Afecta predominantemente al sexo femenino, por lo general después de los 40 años. Estudios han demostrado que el 2.7% de los casos se presentan a los 55 años, el 5% a los 65 años y el 7.7% a los 75 años (Tabla 1). Adicionalmente se aumenta el riesgo en muPUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

jeres con antecedentes familiares del mismo, especialmente si fue bilateral y si se presentó en familiares de primer grado de parentesco, aumentando cuando hay mayor número de familiares afectados. Los antecedentes personales como cáncer de ovario y de endometrio favorecen la aparición de cáncer de mama; así mismo, la presencia de una tumoración mamaria eleva el riesgo de cáncer en la mama contralateral. El 75% de los casos son esporádicos, de un 20-25% se consideran de agregación familiar no asociado a mutaciones y solo un 5-10% están asociados a alteraciones genéticas (1,7). FISIOPATOLOGÍA Es de etiología desconocida, aunque en su desarrollo está involucrada la participación de factores reproductivos, hormonales y genéticos; este último juega un papel importante en la patogenia de la enfermedad, siendo las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 las de mayor asociación con la misma. En un estudio realizado por Ortiz M et al, se comprobó que el 6.7% de los pacientes que acudieron a la unidad de riesgo de cáncer de mama familiar tenían una mutación en BRCA1 o en BRCA2, el 91% de los casos eran mujeres con cáncer de mama u ovario que presentaban antecedentes familiares y el 80% de ellas eran premenopáusicas (10). BRCA1 está localizado en el brazo largo del cromosoma 17 y BRCA2 en el brazo largo del cromosoma 13; son genes de supresión tumoral que juegan un rol crucial en la reparación del ADN y representan la mayor causa de cáncer de mama de componente hereditario (5-10% de los casos totales). Por tanto, la mutación de los mismos conlleva una probabilidad del 36-85% de desarrollar la enfermedad. BRCA1 se asocia con cánceres de mama de alto grado, de tipo basal y con receptores estrogénicos negativos. El perfil de expresión génica se ha utilizado para desarrollar pruebas genómicas que pueden proporcionar mejores resultados con respecto a la clínica y patología (2-4, 11, 13). Además de los dos genes mencionados anteriormente otras mutaciones han sido reportadas, aunque se presentan en casos muy esporádicos. Estas se relacionan con cáncer de mama y también se observan en síndromes hereditarios como en el caso de la mutación del P53 asociado al Síndrome de Li-Fraumeni, la del STK11 que se relaciona con el síndrome de Peutz-Jeghers y el PTEN, que se ha asociado con la enfermedad de Cowden, la cual incrementa el riesgo no sólo de desarrollar cáncer de mama, sino también en tracto gastrointestinal, tiroides y piel (3,7). El HER2/neu es un protooncogen que se localiza en el cromosoma 17 y es totalmente necesario para el desarrollo normal de las células, por lo que su mutación se relaciona con procesos cancerígenos. Este se ha convertido en un blanco de tratamientos oncológicos, por lo general de cáncer de mama, ya que aproximadamente de un 20-30% de los cánceres de mama lo sobre-expresan. Las mujeres con carcinomas mamarios que amplifican este gen muestran generalmente una forma más agresiva de cáncer, además de una mayor resistencia a los tratamientos convencionales (7). Ade-

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REPORTE DE CASO

más del componente genético se deben destacar otros determinantes como los factores hormonales, los cuales han sido implicados también en la patogenia de la enfermedad. Varios estudios han demostrado que el exceso de estrógenos endógenos puede actuar como un factor precipitante de cáncer de mama, pues pueden inducir mutaciones o daño del DNA mediante la liberación de radicales libres en modelos animales (14, 15). La dieta y el alcohol también juegan su rol en la patogénesis, mientras que el consumo de folatos posee un efecto inverso; además se ha sugerido que algunos alimentos pueden incrementar el riesgo de sufrirla en consecuencia de un aumento en los niveles de estrógenos y factores de crecimiento. La hiperinsulinemia puede afectar indirectamente a la tumorogénesis, contribuyendo a la síntesis y actividad del factor de crecimiento parecido a la insulina, IGF-I y II, el cual actúa de forma endocrina, paracrina o autocrina para regular el crecimiento celular. La obesidad constituye otro factor de riesgo que predispone al desarrollo de la enfermedad en mujeres postmenopáusicas, ya que aumenta los niveles de estrógenos. Las adipocinas, la leptina y la adiponectina se han estudiado recientemente por su influencia en el riesgo de cáncer de mama y la biología del tumor; sus actividades biológicas sobre las células neoplásicas tienen propiedades angiogénicas y la capacidad para promover la invasión neoplásica (16-21). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Por lo general se suelen encontrar masas o protuberancias visibles en las mamas o en la axila, endurecimiento, hinchazón o ampliación rápida de una parte de las mismas, irritación o retracción en la piel, eczema unilateral del complejo areola-pezón, eritema o ulceración, retracción o dolor en el pezón, secreción diferente a leche, cambios en el tamaño o la forma con agrandamiento o asimetría y dolor en cualquier parte de las mismas. Cabe destacar que solo en un 33% de los casos de cáncer de mama la mujer descubre la presencia de una masa. El motivo de consulta suele ser la presencia de masa en un 46%, mastalgia (28.2%), nódulos (16.2%) y telorragia (5.5%); en tales casos el cáncer se comprueba en un 4.5-8.7% de los casos (22-24). DIAGNÓSTICO El cáncer de mama es un problema de salud con altas tasas de morbilidad y mortalidad; puede ser diagnosticado en una fase preclínica por medio de un tamizaje palpatorio, el cual tiene una sensibilidad del 54% y una especificidad del 94%. En su realización se detectan masas en un 84% de los casos que tienen este motivo de consulta y un 7% en los exámenes de rutina; solo un 4% de estas masas son diagnosticadas como cáncer. Otra ayuda diagnóstica es la mamografía, a la cual se deben someter las mujeres entre los 50-74 años de edad cada 2 años y las mujeres que se encuentren entre los 40-49 años de edad se someterán a este tamizaje de forma individualiza de acuerdo al paciente y sus factores de riesgo. La sensibilidad de la primera mamografía oscila entre el 77-95%, con una especificidad del 95% aproximadamente.

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La ecografía es un método que actúa de forma complementaria a la mamografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico precoz del cáncer de mama en mujeres con implantes mamarios y es complementaria a la mamografía en el estudio de mujeres que tienen alto riesgo de presentarlo (25-29). En mujeres con antecedentes de cáncer de mama en familiares de primer grado, el tamizaje debe realizarse 10 años antes de la edad a la que fue diagnosticado el familiar. En pacientes con antecedentes personales de hiperplasia ductal atípica o carcinoma lobular se recomienda un examen clínico de mama y mamografía cada 6 meses; en mujeres que tienen síntomas o tuvieron un resultado anormal en el tamizaje por mamografía se recomienda realizar una RMN que ayude a la clasificación de la lesión como benigna o sospechosa. La RMN puede evitar la realización de una biopsia cuando hay hallazgos como densidad asimétrica o cambios difusos, además puede ayudar a diagnosticar la enfermedad después de la realización de una mamografía con múltiples lesiones, permite determinar cuál de estas lesiones es más sospecha morfológicamente y posteriormente tomar una biopsia de este sitio (3, 30-33). Respecto a lo anteriormente descrito, la biopsia confirma el diagnóstico de la enfermedad, esta se realiza cuando la mamografía, los test imagenológicos o el examen clínico presentan cambios que sean sospechosos (3). Existen varios tipos de biopsia, la biopsia con aguja gruesa, la cual es guiada por ultrasonografía, imagen estereotáctica o RMN representa el método más comúnmente utilizado. Otra técnica usada es la aspiración con aguja fina, en la que se obtienen muestras citológicas de una masa sospechosa y por último la biopsia excisional, realizada en quirófano por el cirujano en donde se remueve toda la masa o área sospechosa (3, 3334). CLASIFICACIÓN El cáncer de mama representa una enfermedad diversa que debe ser vista teniendo en cuenta tres aspectos diferentes: hallazgos histológicos (Tabla 2), el estadio en el que se encuentre (Tabla 3) y las características inmunohistoquímicas que se basan en los perfiles moleculares de cada tumor, los cuales se han agrupado en categorías denominadas: Luminal A, Luminal B, HER2-enriched, Basal-like o Triple negativo, descritas en la Tabla 4 (34-36). Luminal A es el subtipo más común, se presenta en el 50-60% de los casos y se caracteriza por la expresión de ciertos genes, como BCL2 y PGR, además presenta citoqueratinas 8 y 18, tiene un bajo grado histológico, receptores hormonales positivos y HER2/neu negativo. Las recaídas por lo general son a nivel óseo, sistema nervioso central, hígado y pulmón; presenta una supervivencia de aproximadamente 3 años tras la recaída. El luminal B es un subtipo que representa el 10-20% de todas las tumoraciones mamarias y suele ser más agresivo que el A, con un grado histológico más alto. Las recaídas continúan afectando el PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018 38

Tabla 2. Clasificación histológica del cáncer de mama (34) Grado de

Histología

invasión

Subtipo histológico - Ductal clásico

LESIONES INVASIVAS

- Medular - Carcinoma ductal - Papilar inﬁltrante (70-85% de los - Tubular casos) - Mucinoso o coloide

El subtipo Basal-like también llamado triple negativo supone el 1020% del total de los carcinomas mamarios y se caracteriza por ausencia de ambos receptores hormonales y de HER2/neu. Expresan citoqueratinas como CK5, CK17, P-cadherina y EGFR y genes del epitelio luminal como CK8/18 y Kit. Por lo general aparecen a edades tempranas, son de gran tamaño, tienen afectación linfática y un grado histológico alto, además de esto, son tumores quimiosensibles. En este caso hay un mayor riesgo de recaída en los primeros tres años, afectando predominantemente las vísceras y el cerebro (5, 35, 36).

- Comedoniano LESIONES NO INVASIVAS

- Carcinoma lobulillar inﬁltrante - Carcinoma ductal in situ

- Solido

TRATAMIENTO

- Cribiforme

En la quimioterapia se usan fármacos como el tamoxifeno, el cual es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos y progesterona; también se han utilizado otros agentes que pueden reducir la biosíntesis de estrógenos como los inhibidores de la aromatasa (letrozol, exemestano), los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (goserelina, leuprolide) y los reguladores selectivos de los receptores de estrógenos como el fulvestrant, ya que su uso ha mejorado de manera sustancial la prolongación de los intervalos libres de la enfermedad (38, 39). Se han usado también anticuerpos monoclonales como el HER2/neu+ (trastuzumab), el cual es un fármaco bastante eficaz que se debe usar con un solo agente quimioterapéutico como paclitaxel, docetaxel, vinolrebina o gemcitabina. El trastuzumab ha aumentado de manera significativa la supervivencia de pacientes con cáncer de mama, además se ha demostrado que la combinación de trastuzumab con pertuzumab prolongó la supervivencia en pacientes con cáncer de mama avanzado HER2 positivo en comparación con el uso de trastuzumab solo (6, 40).

- Papilar - micropapilar

OTROS

- Carcinoma lobulillar in situ - Enfermedad de Paget de la mama - Cistoadenoma phyllodes - Linfoma primario de la mama - Angiosarcoma

—

Tabla 3. Estadios del cáncer de mama (37) ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU

- Carcinoma ductal in situ (CDIS) - Carcinoma lobular in situ (CLIS)

ESTADIO 1 Y 2: INVASIÓN TEMPRANA

ESTADIO 3: LOCALMENTE AVANZADO

—

- No inﬂamatorio - Inﬂamatorio

METASTÁSICO

- Inicial o recurrente

RECURRENTE

- Local después de cirugía conservaNva de mama - Local después de mastectomía - Local inoperable

sistema óseo y el hígado y la supervivencia suele ser de 1.6 años tras la recaída; este se diferencia del anterior en que tiene un mayor nivel proliferativo y posibilidad de presentar HER2/neu positivo; en estos casos el tratamiento más viable es la quimioterapia (5, 34-35). El subtipo HER2-enriched representa un 15-20% de todas las tumoraciones mamarias; el 75% de los casos presenta un alto grado histológico y más del 40% tienen una mutación en p53, lo que explica la agresividad y el mal pronóstico.

PUBLICADO EL 5 DE NOVIEMBRE DE 2018

En el tratamiento del melanoma maligno avanzado, el cáncer de pulmón no microcítico y el cáncer de vejiga, la inmunoterapia con varios nuevos fármacos como anti-CTLA4 y anti-PDA1 induce respuestas notables. Los ensayos clínicos de estos fármacos en pacientes con cáncer de mama avanzado han demostrado inducción de tasas de respuesta global moderada, en pacientes triple negativo y en aquellos que expresan PDL-1 se observó una actividad clínica mejorada (6, 41). El tratamiento del cáncer de mama es diferente dependiendo del estadio en el que se encuentre. En el estadio 0 de la enfermedad, en el CLIS (carcinoma lubular in situ) no está indicado el uso de terapia local o sistémica, debido a que este no progresa, mientras que en el CDIS (carcinoma ductal in situ) se recomienda una cirugía conservativa del seno siempre y cuando la lesión no sea extensa o multifocal, realizándose mastectomía seguida por terapia de radiación, pues este subtipo puede progresar hacia un cáncer de mama invasivo. Se recomienda además quimioterapia con tamoxifeno por un intervalo de 5 años en DCIS con receptor de estrógenos positivos, lo cual afirma Fyles AM et al. en su estudio, donde disminuyó significativamente la tasa de recidiva local en las mujeres de 50 años de edad o mayores que tenían T1 o T2 con gan-

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Tabla 4. Perfil molecular del cáncer de mama (34) Subtipo

Receptor de estrógeno (RE) y

HER2/NEU

receptor de progesterona (RP)

Indice de proliferación por (KI-67)

Pronóstico

Luminal A

RE y RP posiNvos

NegaNvo

Bajo (< 14%)

Bueno

Luminal B

RE y RP posiNvos

NegaNvo o expresión baja

Alto (> 14%)

Bueno

HER2/neu posiGvo

RE y RP negaNvos

Expresión alta

Alto

Malo

Basal-like (triple negaGvo)

RE y RP negaNvo

Negativo

Alto

Muy malo

glios negativos cáncer de mama. Adicionalmente se debe realizar un examen físico cada 6-12 meses por 5 años y una mamografía cada 12 meses (42). En el estadio 1 y 2 de la enfermedad se recomienda una cirugía conservativa de la mama y terapia de radiación además de terapias adyuvantes como quimioterapia, terapia hormonal (en caso de receptor de estrógenos positivo) o terapia monoclonal con trastuzumab (en caso de una sobre-expresión ERBB2), a lo que se suma una evaluación de los nodos mediante una biopsia. El Trastuzumab mejora significativamente la supervivencia libre de enfermedad, por lo general en las mujeres con cáncer de mama con receptor de estrógenos positivo. En el estadio 3 de la enfermedad el tratamiento consiste en quimioterapia con antraciclinas junto con taxanos o administración posterior de este, el cual ha demostrado un factor pronóstico favorable, debido a su efecto antitumoral importante en tumores avanzados y a que no tiene resistencia cruzada con la doxorubicina. Luego de esta terapia se evalúa la respuesta clínica del paciente, si hubo una respuesta parcial o incompleta se deberá realizar una mastectomía radical, pero si por el contrario el paciente respondió satisfactoriamente y hubo una reducción del tumor se utilizará un tratamiento conservador como la mastectomía (en el subtipo inflamatorio) y la cirugía conservativa de mama (en el subtipo no inflamatorio). Después del tratamiento quirúrgico se deberá evaluar la terapia coadyuvante a seguir de acuerdo al reporte histopatológico. El estadio siguiente de la enfermedad correspondiente a cáncer metastásico, el cual se presenta en un 25-40% de los pacientes, esta fase de la enfermedad es incurable a pesar de las diferentes opciones terapéuticas, el tratamiento se realiza de acuerdo a la expresión del receptor de hormonas, si hay una expresión negativa se utilizara la quimioterapia como opción terapéutica, la cual también se recomienda en enfermedad progresiva. Si el cáncer tiene una expresión positiva del receptor de hormonas se utilizará la quimioterapia combinada con la terapia endocrina. Estas opciones terapéuticas deben tener como objetivo una prolongación de la supervivencia, un control de síntomas y un mantenimiento de la calidad de vida (37, 38, 43, 44). El cáncer de mama recurrente se presenta en un 11-20% de pacientes tratados con terapia coadyuvante; el tratamiento en esta fase se basa de acuerdo al tratamiento que fue instaurado inicialmente. En el caso de una recurrencia tras un tratamiento conserva-

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tivo local se recomienda realizar una mastectomía, si la recurrencia ocurrió tras una mastectomía se debe realizar una resección amplia de la lesión y si la recidiva se presentó en una lesión inoperable se debe iniciar quimioterapia, estas opciones de tratamiento deben acompañarse de las respectivas terapias coadyuvantes (37, 38, 44). PRONÓSTICO La presencia de metástasis en el momento del diagnóstico de cáncer de mama es un fenómeno poco frecuente que se observa en menos del 5% de todos los casos (45, 46). La diseminación metastásica es la complicación torácica más frecuente del cáncer de mama. Las vías de diseminación tumoral intratorácica incluyen ganglios linfáticos, arterias pulmonares, bronquios, pleura y pared torácica (46, 47). Otros datos importantes frente al pronóstico de vida de los pacientes con cáncer de mama se han presentado en estudios relacionados con la actividad física y estilos de vida, encontrando que la combinación de consumo de cinco o más porciones diarias de verduras y frutas y el equivalente a caminar 30 minutos 6 días a la semana se asoció con una ventaja significativa de supervivencia. Por otro lado, el uso frecuente de vitamina C y vitamina E en el período después del diagnóstico de cáncer de mama se ha asociado con una menor probabilidad de recurrencia (16, 48).

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