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2017 VOLUMEN 11 - NÚMERO 1

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

CARACTERIZACIÓN DEL ACTO SUICIDA EN EL SERVICIO MÉDICO LEGAL DE CONCEPCIÓN, CHILE ENTRE 2011-2015 Carolina Concha A., Esteban Arévalo C. , Sebastian Droguett P., Ignacio Chamorro H., Heidi Schuffeneger S., Juan Cartes J. Páginas 4 - 9

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES DEL CENTRO DE SALUD FAMILIAR YANEQUÉN, NEGRETE, CHILE 2015 Elizabeth Zúñiga S., Enrique Werlinger E, Eliana V. Martines. Páginas 10 - 14

CARACTERIZACIÓN DEL ACTO HOMICIDA SEGÚN LOS INFORMES DE AUTOPSIAS REALIZADOS POR EL SERVICIO MÉDICO LEGAL DE CONCEPCIÓN, PERIODO 2011-2015 Ignacio Chamorro H., Sebastián Droguett P., Esteban Arévalo C., Carolina Concha A., Heidi Schuffeneger S., Juan Cartes J. Páginas 15 - 19

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SUMARIO

CARTAS AL EDITOR! La psicopatología tras un tricobezoar. Julio Torales, Iván Barrios. .........................................................................1 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Caracterización del acto suicida en el servicio médico legal de Concepción, Chile entre 2011-2015. Carolina Concha A., Esteban Arévalo C. , Sebastian Droguett P., Ignacio Chamorro H., Heidi Schuffeneger S., Juan Cartes J. ...................................................................................................................................................4 Principales factores de riesgo cardiovasculares y adherencia al tratamiento en pacientes del centro de salud familiar Yanequén, Negrete, Chile 2015. Elizabeth Zúñiga S., Enrique Werlinger E, Eliana V. Martines. .................................................................................................................................................................10 Caracterización del acto homicida según los informes de autopsias realizados por el servicio médico legal de Concepción, periodo 2011-2015. Ignacio Chamorro H., Sebastián Droguett P., Esteban Arévalo C., Carolina Concha A., Heidi Schuffeneger S., Juan Cartes J. .........................................................................15 REPORTE DE CASOS Endocarditis fúngica, una causa infrecuente de lesión en válvula cardiaca nativa. Alberto Fuentes E, Manuel Rivera J, Jorge Canales Z, Matías Ávalos T, Roberto González L............................................................21 Eclampsia como manifestación clínica de enfermedad trofoblástica gestacional: Reporte de caso. Rodrigo Selamé G, Cristian Villanueva C, Sebastián Marchantt H, Gabriel Soto A, Emilia Schlack B, Javiera Mercado A, Paula Oyarzo D, Paola Acuña V. .........................................................................................................26 Hemiparesia súbita secundaria a cisticercosis cerebral: presentación de un caso clínico. Claudia Constanzo V, Loreto Contreras E, Erik Lara A, Esteban Garcés R, Esteban Torche V................................................29 Esteatosis hepatica aguda en el tercer trimestre de embarazo gemelar: reporte de caso. Rodrigo Selamé G, Cristian Villanueva C, Sebastián Marchantt H, Gabriel Soto A, Javiera Mercado A, Claudia Nuñez H...........................................................................................................................................................................34 Inusual forma de presentación de hipertiroidismo asociado a parálisis hipokalémica. Jesse Lopez V, Stephanie Lopez V, Kristhy Diaz V...........................................................................................................................38

REVISTA ANACEM

CARTA AL EDITOR

La psicopatología tras un tricobezoar The psychopathology behind a trichobezoar Julio Torales1, Iván Barrios1.

1. Universidad Nacional de Asunción, Paraguay

Correspondecia a: Julio Torales jtorales@med.una.py Sin fuentes de financiamiento externo Recibido para publicación: 20 de Enero de 2017 Aceptado para publicación: 25 de Enero de 2017

Señor Editor en Jefe: Tenemos la honra de dirigirnos al Señor Editor en Jefe, a fin de hacer una breve referencia al reporte de caso titulado “Tricobezoar: hallazgo infrecuente durante el estudio de pancreatitis aguda. Reporte de un caso” (1), que fuera publicado en la revista a su digno cargo en el volumen 9, número 2, publicado el 21 de diciembre de 2016. Felicitamos a los autores por reportar un caso tan interesante. En el reporte se puede leer que la paciente afectada “no contaba con el antecedente de patologías psiquiátricas, situación que generalmente acompaña a pacientes que desarrollan tricobezoares. El antecedente de tricofagia tampoco se encontraba presente, esto puede darse hasta en la mitad de los casos” (1). Al respecto, Señor Editor, consideramos importante realizar algunas puntualizaciones. Si bien en algunos pacientes, los antecedentes de patologías psiquiátricas parecerían estar ausentes, es innegable la existencia subyacente de psicopatología (2). Los pacientes aquejados de tricotilomanía, tricosis impulsivas y tricofagia (todas ellas englobadas dentro del grupo de conductas repetitivas orientadas al cuerpo) no constituyen un grupo psiquiátricamente homogéneo, aunque en ellos predomina la expresión de alguna patología del espectro impulsivo u obsesivo-compulsivo. Asimismo, la exploración psicopatológica minuciosa constata que estos pacientes son personas con poco entusiasmo, fatigadas, fácilmente irritables, con pobre relacionamiento social y con marcada labilidad emocional. Los casos graves pueden acompañarse de insomnio, alteraciones del apetito, y aparición de sintomatología somática florida, aunque inespecífica (2, 3). El arrancamiento de pelo en la tricotilomanía puede ser tanto automático (fuera de la conciencia, sin que el paciente tome nota de él) y enfocado (dentro de la conciencia, el paciente se da cuenta de la conducta); lo anterior también se aplica a la tricofagia, por lo que la ausencia de antecedentes de la misma no puede garantizar su inexistencia (4). Además, este tipo de conductas por lo general no se presentan frente a otros individuos (excepto, a veces, familiares o amigos íntimos), por lo que podría ser difícil de evidenciar.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Torales J, Barrios I. The psychopathology behind a trichobezoar. Rev ANACEM 2017; 11(1): 39-40

1 REVISTA ANACEM

De no ser tratada la base psicopatológica de la tricotilomanía, la misma evoluciona generando en los pacientes incluso una necesidad de arrancar el pelo de otras personas, de sus mascotas o de cualquier material fibroso (como suéteres o alfombras); además, y tal como lo leímos en el reporte de caso que motiva esta carta, complicaciones graves como el tricobezoar y, finalmente, obstrucción intestinal, intususcepción, ulceración o perforación (2, 4) e inclusive síndrome de Rapunzel (5). El tratamiento de los pacientes con tricotilomanía se basa en la terapia cognitivo conductual, que incluya elementos de entrenamiento en reversión del hábito (4). Por su parte, los psicofármacos tienen limitada eficacia, y por lo general son útiles para el control de sínto-

PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018 1

CARTA AL EDITOR

mas comórbidos de depresión o ansiedad (2, 3, 4). La ejecución de esta terapia requiere de especialistas con formación en el área, y de preferencia, con conocimientos en psicodermatología. Con base en lo anterior, es importante que luego del manejo de cualquier complicación de la tricotilomanía (por ejemplo, tricofagia y tricobezoar), previo al alta, todo paciente afectado sea sometido a una exhaustiva exploración psicopatológica, para poder iniciar intervenciones terapéuticas efectivas, con el fin de evitar la recidiva del cuadro primario (la tricotilomanía) y la de sus complicaciones. Agradecemos al Señor Editor en Jefe por esta oportunidad de compartir con la audiencia de su prestigiosa revista las breves líneas que conforman esta nota.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Riffo C, González D, Otárola M, Vásquez C, Bravo J, Troncoso A. Tricobezoar: hallazgo infrecuente durante el estudio de pancreatitis aguda. Reporte de un caso. Rev ANACEM 2015; 9(2): 81-84. (2) Torales J, Arce A, Viola L. Guía esencial de tricotilomanía pediátrica. 1ª ed. Asunción: EFACIM; 2014. (3) Torales J. El Trastorno de Excoriación: de la emoción a la lesión. 1ª ed. Asunción: EFACIM; 2014. (4) Torales J, Di Martino Ortiz B. A brief update on trichotillomania. Our Dermatol Online. 2016; 7(4): 465-471. (5) Kumar A, Kumar N, Thippeswamy J, Rangaswamaiah L. Trichobezoar (Rapunzel syndrome) in an adolescent patient with Trichotillomania and Generalized Anxiety Disorder: A case report. Asian Journal of Psychiatry AJP 2006; 23: 44–45

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Caracterización del acto suicida en el servicio médico legal de Concepción, Chile entre 2011-2015 Characterization of the suicide act according to the autopsy reports released by the Legal Medical Service of Concepción, Chile 2011-2015 Carolina Concha A.1, Esteban Arévalo C. 1, Sebastian Droguett P.1, Ignacio Chamorro H.1, Heidi Schuffeneger S.2, Juan Cartes J.2

1. Licenciado en Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Médico Legista, Servicio Médico Legal Concepción, Concepción, Chile Correspondecia a: Carolina Concha Ahumada caritoconcha90@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo

Palabras Clave Autopsia Medicina legal Suicidio Key Words Autopsy Forensic medicine Suicide Recibido para publicación: 21 de Diciembre de 2016 Aceptado para publicación: 9 de Septiembre de 2017

RESUMEN Introducción: El suicidio se define como el acto donde la propia persona se quita la vida intencionalmente. Actualmente es una problemática mundial y en aumento. El objetivo es caracterizar el acto suicida según los reportes de autopsias realizados por el Servicio Médico Legal (SML) Concepción, durante el periodo 2011-2015. Material y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y trasversal de los informes de autopsia con causa suicidio realizadas por el SML Concepción, periodo 2011-2015 utilizándose las variables: genero, edad, procedencia, lugar de ocurrencia, estado civil, ocupación, patologías asociadas, causa de muerte, alcoholemia, examen toxicológico, llegada al centro asistencial, intentos previos y carta de aviso. Los datos se analizaron y tabularon mediante Microsoft Excel. El trabajo fue aprobado por comité de ética. Resultados: Del total de autopsias 511 fueron suicidios, 83,3% eran hombres, edad promedio 44,8 años, 49,9% casados, 83,6% correspondían a la provincia de Concepción, 75% ocurrió en su domicilio, 88,8% causado por asfixia por ahorcamiento, 57,3% poseían alcoholemia negativa y 67,7% examen toxicológico negativo y solo un 5,1% llego a un centro asistencial. Discusión: Las variables más prevalentes de nuestro estudio fueron edad de 20-29 años, género masculino, estado civil soltero y ocupación en empleo técnico. El método y lugar más frecuentes fueron el ahorcamiento y el domicilio respectivamente. Se observa una prevalencia mayor de intoxicación alcohólica que en cifras internacionales. La sustancia más prevalente en los análisis toxicológicos fue la cocaína. Se necesita ampliar la investigación en nuestro medio analizando factores de riesgo y diseñando nuevas estrategias de prevención. ABSTRACT

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Concha C, Arévalo E, Droguett S, Chamorro I, Schuffeneger H, Cartes J. Caracterización del acto suicida en el servicio médico legal de Concepción, Chile entre 2011-2015. Rev ANACEM 2017; 11(1): 1-6 PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

Introduction: Suicide can be defined as the act where the person finish their life intentionally. It is currently an increasing worldwide problematic. The objective is to characterize the suicide act according to the autopsies reports performed by the Legal Medical Service (SML) Concepción, during the period 2011-2015 Material and method: We released a retrospective, descriptive and transversal study with the autopsies reports performed by the SML Concepción described as suicide, between 2011–2015. We used variables such as: gender, age, procedence, place of ocurrence, marital state, occupation, comorbidities, death cause, blood alcohol concentration, toxicological results, arrival at a care center, previus attempts and warning letter. Data was analized and tabulated using Microsoft Excel. The study was previusly approved by an ethic committee. Results: From the total autopsies released, 12.6% were suicides (511), from which 83.3% were men, 49.9% were married, 83.6% were from Concepcion, 75% of the suicides occurred at home, 88.8% were asphyxiation by hanging, 57.3% had a negative result of alcohol in blood and 67.7% had a negative toxicological test, 5.1% arrived at a care center. Discussion: The most prevalent variables of our study were age 20-29, male gender, single marital status and occupation in technical

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

employment. The most frequent method and place were hanging and domicile respectively. We observed a higher prevalence of alcohol intoxication than international studies. The most prevalent substance in the toxicological analyzes was cocaine. It is necessary to expand the research in our environment by analyzing risk factors and designing new prevention strategies.

INTRODUCCIÓN El suicidio y comportamiento suicida es sin lugar a dudas una importante problemática de hoy en día, en constante aumento tanto a nivel nacional como internacional, por lo que se han diseñado diversas propuestas, estrategias y metas para prevenirlo. El suicidio fue definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1976 como “todo acto por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión o un daño, con un grado variable en la intención de morir, cualquiera sea el grado de intención letal o de conocimiento del verdadero móvil” (1). Para García de Jalón & Peralta (2) éste representa “el acto humano que busca causar el término de la propia vida”; mientras que más recientemente el año 2008, Martínez refiere que el suicida lo que pretendería sería acabar con el sufrimiento y agobio biofísico más que con la propia vida (3). El estudio del suicidio comprende diversos conceptos que engloban al ser en un complejo proceso que va desde el pensamiento hasta el acto propiamente tal. En la literatura se describen algunos de estos (4), tales como: - Suicidabilidad: continuo que va desde la mera ocurrencia hasta la consecución del suicidio, pasando por la ideación, la planeación y el intento suicida. - Ideación suicida: pensamientos acerca de la voluntad de quitarse la vida, con o sin planeación o método. - Parasuicidio o gesto suicida: acción destructiva no letal que se considera un pedido de ayuda o una manipulación sin intenciones serias de quitarse la vida. - Intento suicida: conductas o actos que intencionalmente busca el ser humano para causarse daño hasta alcanzar la muerte no logrando la consumación de ésta. - Suicidio consumado: término que una persona en forma voluntaria e intencional hace de su vida; la característica preponderante es la fatalidad y la premeditación. En cuanto al enfrentamiento de esta problemática, recientemente en Mayo del 2013 se realizó la 66ª Asamblea Mundial de la Salud donde se adoptó el primer plan de acción sobre salud mental por la OMS, proponiéndose reducir la tasa de suicidio en un 10% para el año 2020 (5). Por otra parte, en nuestro país en octubre del mismo año, se publicó el Programa Nacional de Prevención del Suicidio, que enmarcado en la Estrategia Nacional de Salud para la Década 2011-2020 del Ministerio de Salud, se establece

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como meta disminuir en un 15% la tasa proyectada de 12 a 10,2 por 100 mil habitantes en adolescentes, siendo éste grupo etario uno de los que más ha visto aumentada su prevalencia (4). De acuerdo a estadísticas internacionales, el año 2012 se registraron 804.000 muertes por suicidio, lo que representaría una tasa de 11,4 por 100.000 habitantes, es decir, una muerte cada 40 segundos. Sin embargo, la subnotificación por diversos motivos podría aumentar aún más esta cifra (5). Por otro lado, en nuestro país la tasa de suicidio durante el año 2009 fue de 12,7 por 100.000 habitantes, siendo más prevalente en el sexo masculino, situación concordante a la realidad internacional (4). Según el informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) las tasas de suicidio han presentado un descenso en sus países miembros en cifras cercanas al 20% desde el año 1990. Sin embargo, en Chile se ha registrado un aumento de un 90% desde esa fecha hasta el año 2011, ocupando actualmente el puesto número 13 entre los países miembros (6). En cuanto a la distribución de esta problemática en grupo etario, se describe un aumento del riesgo a partir de los 70 años de edad, sin embargo, cabe destacar que el suicidio es la segunda principal causa de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad (5). Los métodos utilizados que con mayor frecuencia se describen son el ahorcamiento, ingestión de plaguicidas y uso de armas de fuego. Por otro lado, cabe destacar que el intento previo de suicidio es el factor de riesgo más significativo a nivel de población general (5). Debido a la problemática que representa el suicidio tanto a nivel internacional como en nuestro país y la escasa información que existe al respecto principalmente en nuestro medio, se hace perentorio conocer más acabadamente su presentación con tal de poder identificar los posibles factores que participarían en su expresión. Es por esto último, que el objetivo de este trabajo es caracterizar el acto suicida de la población comprendida por el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción entre los años 2011 a 2015. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal con un muestreo no probabilístico, consecutivo. Se analizaron informes de autopsia, en el periodo 2011-2015, pertenecientes al SML de Concepción. Se consideró como único criterio de inclusión los informes de autopsia cuya causa médico legal de

PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018 5

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Según los datos contenidos en los informes de autopsia, se consideraron las siguientes variables: edad, género, ocupación, estado civil, lugar de procedencia, lugar de ocurrencia, grado de alcoholemia, toxicológico, enfermedades concomitantes, causa de muerte, aviso previo, llegada a un centro asistencial e intentos previos. Los datos extraídos fueron tabulados en Microsoft Excel, y posteriormente se realizaron tablas segmentarias y gráficos para el análisis estadístico. El estudio se realizó con la autorización previa del Director Regional del SML Bío Bío, Encargado de Unidad de Tanatología SML Concepción y Encargada de Docencia SML. Los investigadores firmaron una declaración de confidencialidad. Además, el estudio cuenta con la aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción. RESULTADOS Del total de autopsias realizadas por el Servicio Médico Legal de Concepción entre los años 2011-2015 un total de 511 correspondieron a causa de muerte suicidio, lo cual corresponde a un 12,6% del total de 4056 autopsias realizadas durante el mismo periodo. La edad promedio de los fallecidos fue de 44,8 años (con una desviación estándar de 19,2 años), la distribución porcentual según edad se presenta en la Figura 1. En relación al género de los fallecidos la mayor frecuencia fue masculina con un 83,4% (n=426) mientras el género femenino alcanzo una frecuencia de 16,6% (n=85), la distribución de frecuencia según el estado civil se presenta en la figura 2.

Figura 1. Distribución según frecuencia por edad en suicidio según informes de autopsia del Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015 140 120 100

Frecuencia

muerte fuera suicidio. Se excluyeron aquellos informes en los que no se logró comprobar el suicidio como causa de muerte.

80 60 40 20 0

<18

18-29

30-39

Dentro de las patologías asociadas cabe destacar que según lo consignado en las fichas de autopsia, el 43,3% no poseía patologías asociadas como lo muestra la Figura 3. En cuanto al lugar de ocurrencia del suicidio un 75,0% ocurrió en su domicilio, mientras que un 18,8% lo hizo en la vía pública (figuPUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

50-59

60-69

70-79

>80

Edad en años

Figura 2. Distribución porcentual según estado civil en suicidio según informes de autopsia del Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015

41 %

50 %

Según la procedencia un 83,6% (n=427) correspondieron a la provincia de Concepción (26,7% a la comuna de Concepción seguido de 17,7% de la comuna de Talcahuano y 11,1% de la comuna de Coronel), mientras 14,9% (n=76) correspondían a la provincia de Arauco, posteriormente un 0,8% (n=4) a la provincia de Ñuble, mientras que un 0,6% (n=3) pertenecían a otras provincias y 0,2% (n=1) correspondían a la provincia del Bío-Bío. En relación a la ocupación de los fallecidos la mayor frecuencia se dedicaban a oficios o empleos técnicos alcanzando un 46,9%, 16% eran jubilados o pensionados, seguidos de un 10,6% que se encontraban cesantes, 7,2% eran estudiantes, 6,6% eran dueñas de casa, 3,1% eran profesionales, 1,4% estaban privados de libertad y un 1,2% pertenecían a las fuerzas armadas.

40-49

1 % No consignado 1% Divorciado 1%

6 %

Soltero 50% Separado 1%

1 % 1 %

Casado 41% Viudo 6%

ra 4). Al analizar la causa de muerte de los suicidios la causa más frecuente fue asfixia por ahorcamiento con un 88,8% las otras causas de muerte se pueden apreciar en la tabla 1. Un 57,3% poseían alcoholemia negativa, mientras que en el examen toxicológico un 67,7% resultó negativo (tabla 2). Cabe destacar de los datos extraídos que un 5,1% llegó a un centro asistencial antes de fallecer, un 6,3% tenían antecedentes de intentos previos de suicidio y un 4,1% dejó una carta de aviso que ejecutaría un suicidio.

REVISTA ANACEM 6 6

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 3. Distribución según frecuencia de patologías asociadas en suicidio según informes de autopsia del Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015

Test toxicológico

250

200

Frecuencia

Tabla 1. Distribución según causa de muerte en suicidio según informes de autopsia del Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015

150

100

Frecuencia

Asfixia por ahorcamiento

454

88.8%

Traumatismo por arma de fuego

5.3%

Asfixia por inmersión

0.6%

Gran quemado

1.8%

Intoxicación medicamentosa

1.6%

Herida cortopunzante

0.9%

Intoxicación por monóxido de carbono

0.4%

Caída de altura

0.6%

da de s

bi li or

O tra s

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Pa to

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Figura 4. Distribución porcentual según lugar de ocurrencia en suicidio según informes de autopsia del Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015

Tabla 2. Distribución de frecuencias según alcoholemia en suicidio según informes de autopsia del Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015 Resultado

Frecuencia

toxicológico

total

Negativo

346

67.7%

Cocaína

9.6%

Benzodiacepinas

5.7%

Ciclobenzapina

1 %

Amitriptilina

1 %

2 %

Marihuana

1.4%

4 %

Otras drogas

2.3%

No tiene

11.4%

19 %

75 %

Domicilio 75% Vía pública 19%

Otro domicilio 4% Hospital 0%

Carcel 2% No consignado 0%

DISCUSIÓN Siendo el suicidio un problema de salud pública tanto a nivel mundial como nacional y local, se necesita tener información que incluya la realidad de nuestro medio y que permita elaborar estrategias adecuadas para su prevención. Aunque nuestro análisis estadístico no permite concluir factores de riesgo en la muestra estudiada, conocer las diversas características del tema en cuestión es un

7 REVISTA ANACEM

Alcoholemia Frecuencia

Negativa

293

57.3%

Bajo la influencia del alcohol

7.4%

Estado de ebriedad

167

32.9%

No tiene

2.5%

paso que permite plantearse nuevas preguntas de investigación, y nos parece que provee una base sobre la cual se pueden construir nuevos aportes a la psiquiatría, la salud pública y la medicina legal. Dentro de las variables analizadas, se observa que al distribuir la edad de los fallecidos por decenios, el grupo de 20-29 años fue el grupo con mayor prevalencia. En los últimos años, el suicidio ha ocupado la segunda y tercera causa de muerte en jóvenes en Estados Unidos y su prevalencia ha ido aumentando (7,8), lo cual resalta la necesidad de estrategias de prevención en dicho grupo etario, partiendo por la identificación de las causas y factores de riesgo subyacentes. En ese sentido, se ha analizado factores tales como la psicopatología, el uso de sustancias, el abuso infantil, el bullying, el uso de internet y ciertos roles de género, con evidencia que sugiere que incrementan el riesgo de conducta suicida (8), aunque todavía se necesita mayor investigación empírica que

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confirme estos hallazgos y permita identificar el mecanismo causal del suicidio en la población juvenil. El notable predominio del género masculino en los suicidios (83,3%), es un hecho que ha sido ampliamente demostrado tanto a nivel nacional como internacional (9-11), lo cual no va asociado a la prevalencia de intentos de suicidio sino a la letalidad de los métodos utilizados (10,11). En un estudio en el que participaron 16 países europeos, el método más frecuentemente utilizado fue el ahorcamiento tanto en hombres (54,3%), como en mujeres (35,6%), con una proporción global de 49,5%(10). En la muestra analizada en nuestro estudio, la asfixia por ahorcamiento también fue la causa de muerte más frecuente, con una proporción todavía más elevada (88,8%). Con respecto al estado civil, cabe destacar que la mayor prevalencia se encontró en personas solteras (49,9%). Diversas publicaciones han analizado la relación entre el estado civil y el suicidio, concluyéndose que el estar casado es un factor protector, especialmente en el género masculino (12-14). Recientemente se publicó un estudio internacional en el que se comparó el lugar de ocurrencia del suicidio en ocho países (15), encontrándose una alta proporción de suicidios cometidos en el propio domicilio, con un rango desde 29,9% (Corea del Sur) hasta 65,8% (Bélgica), siendo este último valor inferior a la proporción observada en nuestro estudio (74,9%). Los autores del estudio citado mencionan factores asociados al suicidio en el hogar, lo cual sería conveniente analizar también a nivel local a fin de poder enfocar de forma más específica las intervenciones de prevención de suicidio en el domicilio. La dependencia al alcohol ha sido asociada al suicidio en múltiples estudios (16), sin embargo en los últimos años la investigación se ha enfocado a la intoxicación aguda de alcohol previo al acto suicida, que corresponde aproximadamente a un tercio de los suicidios en Estados Unidos, siendo de especial relevancia los niveles de alcoholemia ≥ a 0,08 g/dl(17,18). La cifras de nuestro estudio se ubican por sobre las reportadas, considerando que se obtuvo un 40,3% de alcoholemias positivas y un 32,9% ≥ 0,08 g/ dl, lo cual destaca la necesidad de incluir este aspecto en las medidas de prevención, especialmente en lo que se refiere a evitar la ingesta alcohólica excesiva. Con respecto al examen toxicológico, cabe destacar que la sustancia con mayor prevalencia fue la cocaína (9,6%), siendo una sustancia que ha sido asociada a un riesgo elevado de desesperanza, tendencias suicidas y suicidio(19), constituyéndose en otro de los aspectos necesarios de abordar en las estrategias preventivas tanto a nivel internacional como local. El tema que investigamos ya había sido abordado previamente (9), analizándose las autopsias correspondientes al año 2010 en el SML de Concepción. En general, los resultados obtenidos son comparables, si bien es cierto en la presente investigación amplia-

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mos el período de estudio y las variables analizadas. Al mismo tiempo, reconocemos que el cumplimiento de nuestro objetivo se vio limitado por un lado por la falta de información contenida en las fichas de algunas autopsias y por otro lado es necesario tener en cuenta que hay muertes en las cuales es difícil determinar si la causa médico legal fue suicidio como algunos casos de fallecidos por inmersión, intoxicaciones que se conocen con posterioridad o accidentes de tránsito en que personas se abalanzan a los vehículos, que en múltiples ocasiones quedan sin clasificación. A futuro se podría ampliar el estudio complementando la información obtenida en las fichas de autopsia con otras fuentes pertinentes tales como la ficha clínica del paciente, incluyendo la historia psiquiátrica en los casos necesarios. De todos modos, consideramos que la investigación realizada constituye un aporte a la caracterización del acto suicida en nuestro medio.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Principales factores de riesgo cardiovasculares y adherencia al tratamiento en pacientes del centro de salud familiar Yanequén, Negrete, Chile 2015 Main cardiovascular risk factors and treatment continuity of patients from the Yanequén family health center, Negrete, Chile 2015 Elizabeth Zúñiga S1., Enrique Werlinger E2, Eliana V. Martines3

1. Médico Cirujano, Universidad Adventista del Plata, Argentina 2. Médico Cirujano, Centro de Salud Familiar Yanequén, Negrete, Chile 3. Médico, Doctora en Medicina, Universidad Adventista del Plata, Argentina Correspondecia a: Dra. Elizabeth Zúñiga Sanhueza elymermaid@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Enfermedad Cardiovascular Factores de Riesgo Cardiovasculares Riesgo Cardiovascular Adherencia al tratamiento Key Words Cardiovascular Disease Cardiovascular Risk Factors Cardiovascular Risk Treatment continuity Recibido para publicación: 18 de Julio de 2016 Aceptado para publicación: 6 de Febrero de 2017 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Elizabeth Daniela Zúñiga S., Enrique Tomás Werlinger E., Eliana V. Martines. Principales factores de riesgo cardiovasculares y adherencia al tratamiento en pacientes del centro de salud familiar Yanequén, Negrete, Chile 2015. Rev ANACEM 2017; 11(1): 7-11 PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

RESUMEN Introducción: Los factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCVs) son condiciones de cada individuo que pueden aumentar el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular (ECV). El objetivo del presente trabajo es identificar los principales Factores de Riesgo Cardiovasculares presentes en una población de pacientes ingresados al Programa de Salud Cardiovascular el Centro de Salud Familiar Yanequén en el año 2015 y su adherencia al tratamiento, con la finalidad de conocer la realidad local y poder trabajar en estrategias para la promoción de estilos de vida saludables. Materiales y métodos: Se realizó un estudio Descriptivo, retrospectivo y Transversal mediante la entrevista médico paciente y los datos del tarjetón del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). Se seleccionó una muestra de 109 pacientes adultos de ambos sexos ingresados al PSCV en el año 2015 hasta el mes de diciembre. Se seleccionaron personas de ambos sexos, mayores de 15 años que tengan las siguientes enfermedades: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia. Se excluyeron a aquellos Pacientes con datos incompletos. Resultados: EL 50% DE LOS FRCV correspondieron a: sedentarismo, Dieta no Saludable, Dislipidemia, Obesidad e hipertensión arterial. La adherencia al tratamiento es positiva con más del 50% de pacientes que cumplen con éste. Discusión: Los principales FRCV son el sedentarismo, Dieta no Saludable, Dislipidemia y, Obesidad, por lo tanto es necesario implementar medidas de promoción de la Salud con base en estilos de vida saludable para disminuir el riesgo de padecer ECV. ABSTRACT Introduction: The Cardiovascular Risk Factors (CVRFs) are conditions from every individual that can increase the cardiovascular disease risk (CVD). The objective of this paper is to identify the main CVRFs present in a population of admitted patients in the Cardiovascular Health Program (CVHP) from the Family Health Center (FHC) Yanequén in the 2015 and their continuity in the treatment, with the purpose of knowing the local reality and to be able to work on strategies for promoting healthier life styles. Materials and methods: A Descriptive, retrospective and transversal study has been realized through the doctor-patient interview and the CVHP information. The Sample was about 109 adult patients from both sex admitted in the CVHP in the year 2015 until december. The Inclusion Criteria was people from both sex above 15 years old, with the following diseases: high blood pressure, Diabetes Mellitus, Dyslipidemia, and above 55 years old smokers. Patients with incomplete information were excluded. Results: 50% of the CVRFs were: sedentary lifestyle, unhealthy diet, dyslipidemia, obesity and high blood pressure. The treatment continuity was positive with more than 50% of patients that attended the CVHP. Discussion: The main CVRFs are the

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sedentary life style, unhealthy diet, dyslipidemia and obesity, so it is necessary to implement Health promotion based on healthy lifestyles to decrease the risk of CVDs.

INTRODUCCIÓN WB Kannel, uno de los investigadores principales sobre las ECVs definió FRCV como: “Se trata de una característica biológica o hábito de vida que aumenta la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular, mortal o no mortal, en aquellos individuos que la presentan.” (1) Las ECV son un conjunto de enfermedades que afectan tanto al sistema circulatorio como al corazón, siendo la principal causa de muerte no solamente en Chile sino en todo el mundo (2). Cada año aumenta el número de personas que mueren por ECVs más que por cualquier otra causa. Las ECV tienen un serie de FRCVs entre las cuales podemos mencionar: arteriosclerosis, angina de pecho, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, infarto agudo de miocardio, insuficiencias cardiacas, enfermedad cerebrovascular, trombosis arterial periférica, entre otros. Teniendo un origen multifactorial, siendo agrupados en Modificables y No modificables. Los modificables son aquellos en los que se puede intervenir y los no modificables son aquellos que no se pueden cambiar tales como, edad, género y herencia. Debido a que la mayoría de los FRCVs son modificables es importante conocer su prevalencia a nivel local, para posteriormente trabajar en promoción de la Salud y así poder disminuir las cifras. De igual forma cabe destacar que la mayoría de las ECV pueden prevenirse disminuyendo los factores de riesgo modificables, como el consumo de tabaco, las dietas no saludables, la obesidad, la inactividad física o el consumo nocivo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población. Es esencial conocer que la presencia de un factor de riesgo no asegura que se vaya a desarrollar una ECV pero tampoco garantiza protección frente a ella. Para las personas con ECV es fundamental la detección precoz y el tratamiento temprano, tanto farmacológico como no farmacológico. El objetivo principal del presente estudio es Identificar y cuantificar los principales FRCVs presentes en los pacientes ingresados al PSCV del CESFAM Yanequén en el año 2015 y su adherencia al tratamiento. MATERIALES Y MÉTODOS De un total de 263 pacientes ingresados al PSCV en el 2015, se seleccionaron de forma aleatoria, 109 pacientes, de ambos sexos, que cumplieron con: ser personas de ambos sexos mayores de 15 años; que el ingreso al PSCV corresponda a: HTA, DM, DSL, Tabaquista mayor de 55 años. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal mediante la entrevista médico paciente y la recolección de los datos del tarjetón del PSCV. Para conocer

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quiénes ingresaron al programa en el año 2015 se recopiló información por el servicio de Enfermería del CESFAM Yanequén. Criterios de Inclusión: Personas de ambos sexos mayores de 15 años; Pacientes ingresados al PSCV en el CESFAM Yanequén dentro del año 2015; Que el ingreso al PSCV sea por la o las siguientes enfermedades: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemia, Tabaquista mayor de 55 años. Criterios de Exclusión: Todo paciente que aún siendo parte del PSCV no haya sido ingresado en el año 2015; Pacientes con datos incompletos; Pacientes ingresados al PSCV en el 2015 pero que se hayan trasladado de comuna. Para la recolección de datos se accedió a la información disponible desde el 2015 en el tarjetón de Salud Cardiovascular del CESFAM Yanequén que cada paciente ingresado debe tener. Al momento en que el paciente es diagnosticado e ingresado al PSCV se emite un consentimiento informado con copia para el paciente y para el servicio de Salud de Negrete. Los datos que se necesitaron son los siguientes: Antecedentes Generales: Nombre Completo; Fecha de Nacimiento; Sexo; Años de Estudio; Número Telefónico; Patología Ingresada/s; Complicaciones; Fecha de Ingreso; Actividad Laboral. Control Y Seguimiento: Mediciones; Peso y talla; IMC; Presión Arterial, Estilo de Vida: Sedentarismo; Alimentación Saludable; Tabaquismo. Resultado exámenes: Glicemia; Colesterol Total; Triglicéridos; y Probabilidad de Riesgo Cardiovascular (RCV).Los datos se ingresaron al programa Excel en tablas ordenadas con los antecedentes, Control y Seguimiento, Estilo de Vida, Resultado de exámenes, RCV y su adherencia al tratamiento farmacológico según la Enfermedad por la cual esté ingresado. Las variables utilizadas se expresaron numéricamente utilizando suma, resta y división, promedios y frecuencias. RESULTADOS El total de los Ingresos al PSCV del 2015 fue de 263 personas. La población a estudiar fue de 109 pacientes, de los cuales el 56% correspondió al sexo femenino y un 44% al sexo masculino. En la tabla 1 se muestra el nivel de Escolaridad alcanzado, donde 58 personas de las 109 personas seleccionadas sólo llegaron a enseñanza básica, no completando estudios acordes a las exigencias del ministerio de Educación de Chile. En la tabla 2 se muestran los ingresos según la edad de los pacientes, la edad con mayor incidencia de ingresos fue del rango de 40 a 50 años. La tabla 3 muestra las Enfermedades Cardiovasculares en los pacientes ingresados al PSCV. El mayor ingreso de pacientes dentro

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 1. Nivel de Escolaridad alcanzado por la población evaluada. Centro de Salud Familiar Yanequén, Negrete, Chile, 2015 Escolaridad

Total (N)

Sin Estudios

4,5

Básica

53,2

Media

Superior

9,4

Tabla 2. Edad de Ingreso de los pacientes al Programa de Salud Cardiovascular, Centro de Salud Familiar Yanequén, Negrete, Chile, 2015 Edad (años)

Total (n)

20-30

24,7

40-50

55,9

60-70

17,5

80-90

1,8

Tabla 3. Enfermedades Cardiovasculares en los pacientes ingresados seleccionados, Centro de Salud Familiar Yanequén, Negrete, Chile, 2015 Enfermedad

Total (n)

Diabetes Mellitus

8,2

Dislipidemia

41,2

Hipertension Arterial

DiabetesMellitus + Dislipidemia

5,6

HTA+ Dislipidemia

19,2

HTA + Diabetes Mellitus

1,8

HTA + Diabetes Mellitus + DSL

1,8

Tabla 3. Resultados De Laboratorio, Presión Arterial comparados con el Test de Adherencia al Tratamiento. Centro de Salud Familiar Yanequén, Negrete, Chile, 2015 Total de pacientes

109

Test Morisky-Green

Adherencia al tratamiento NO

Mejoraron

No Mejoraron

No mejoraron

No asisten a control

No asisten a Control

del año 2015 al programa fue de aquellos que presentaron dislipidemia, con un total de 45 personas enfermas seguidos de 24 ingresos de pacientes con Hipertensión Arterial y en tercer lugar 9 ingresos por diabetes Mellitus. Cabe destacar que 21 personas presentaron hipertensión arterial más dislipidemia, y 7 personas presentaron 3 enfermedades, hipertensión arterial, dislipidemia y Diabetes Mellitus.

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En la tabla 4 se realizó una comparación entre los pacientes que mejoraron, que no mejoraron y aquellos que si siguieron o no una adherencia al tratamiento. Dentro del análisis de datos efectuado fue posible destacar que 12 de los participantes evaluados no volvieron a sus controles de Salud Cardiovascular por lo que solamente se obtuvieron los resultados de sus controles al ingreso del PSCV, no sabiendo sus posteriores resultados. Según los resultados de laboratorio y Presión Arterial, 70 personas mejoraron sus cifras llegando a niveles normales con respecto a su Enfermedad. De éstos, 64 afirmaron haber seguido su esquema de tratamiento farmacológico durante todos los días y 6 de ellos refirieron no tener adherencia al tratamiento. En la figura 1 se registraron los Principales FRCVs de la población estudiada. Se evidenció una alta frecuencia de Sedentarismo, inadecuada alimentación y Obesidad. DISCUSIÓN En Chile, según el Ministerio de Salud (Minsal), las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte, con un 30% del total de los fallecidos, y significa la tercera causa de invalidez en el mundo (3). Los Principales Factores de Riesgo son: Sedentarismo (78,8%), Alimentación No Saludable (73,3%), Dislipidemia (69,7%), Obesidad (57,7%) e Hipertensión Arterial (44,9%). Nivel de estudios. Según el estudio un 53% de la población evaluada no finalizó estudios básicos y un 5% de ellos nunca estudió, esto representa una cifra significativamente superior que la de la “población Chilena” en general. De acuerdo con la Encuesta Asociación Investigadores de Mercado (AIM) del 2012, la cual mide el nivel de estudios de los sostenedores de hogar del país (PHS), un 20% de los PHS no completó estudios básicos y un 2% de los PHS nunca tuvo estudios (4). El nivel bajo de escolaridad es un factor relevante porque una de las principales complicaciones que se tiene con los pacientes es que no entienden su enfermedad, por lo tanto no cumplen con los pilares fundamentales para poder obtener mejores resultados en sus controles. Edad. Es sabido que el riesgo cardiovascular aumenta con el paso de los años. Se ha establecido que los hombres desde los 45 años y las mujeres desde los 55 años aumentan notoriamente el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Según este estudio, la mayor prevalencia se dio justamente en los pacientes con edades entre 40 y 50 años (5). Dislipidemia. La Dislipidemia fue la patología con mayor ingreso de pacientes al PSCV en el año 2015. Esto concuerda con la investigación presentada donde la hipercolesterolemia también tuvo la mayor prevalencia de personas ingresadas. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) DEL 2010, en Chile, 38,5% de las personas tienen colesterol elevado (6). En la ciudad de Negrete existen cifras similares, un 36,5% de la población presenta hipercolesterolemia y está ingresada al PSCV, no obstante, de los pacientes eva-

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Figura 1. Principales Factores de Riesgo para Enfermedades Cardiovasculares, Centro de Salud Familiar Yanequén, Negrete, Chile, 2015.

28 49

80 63 76

Sedentarismo DSL HTA Tabaquismo

Alimentación inadecuada Obesidad Sobrepeso Diabetes

luados tenemos cifras diferentes, esto podría deberse a que los pacientes fueron escogidos aleatoriamente. Hipertensión Arterial. El aumento de presión arterial es la segunda patología con mayor ingreso de personas al PSCV. Según estadísticas de la OMS un 33,9% de la población chilena presenta hipertensión arterial (7). Este porcentaje es similar al total de los ingresos no así en los pacientes evaluados, el porcentaje llega al 22%. Diabetes Mellitus. La presencia de DM en el estudio en discusión alcanza un 15% del total de los Ingresos del año 2015 al PSCV, en contraste con la ENS del 2010 que mostró que un 9,4% de los pacientes chilenos tiene DM (8). De los 109 pacientes evaluados un 8,2% resultó ser diabético. Dentro de las patologías del PSCV ésta es la enfermedad con menor aceptación de parte del paciente. Ello constituye un problema para los profesionales de la salud, debido a que al no aceptar la patología, los pacientes no realizan cambios en su dieta o estilo de vida, ni tienen una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico. Sedentarismo. Es el principal FRCV. Un 79% de la población estudiada afirmó no realizar actividad física. Esta cifra es menor a la expuesta por la ENS correspondiente a un 88,6% de la población chilena (9). Alimentación no saludable. Éste es uno de los principales FRCVs de la población y es todo un problema en la zona de la Octava

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región del Bío Bío, Negrete. 73% de la población evaluada no tiene una dieta adecuada. Esto se debe principalmente a las costumbres de los habitantes de Negrete así como también a los ingresos económicos. Obesidad y Sobrepeso. Resulta claro asociar obesidad y sobrepeso con la alimentación no saludable y el sedentarismo, donde la cantidad de calorías consumidas son mayores a las calorías necesarias para una persona. La OMS en su estudio de Enfermedades No transmisibles del 2014 de Chile, destacó a la Obesidad como uno de los principales FRCVs con un 29,4% del total de la población (10). En cuanto a la ENS del 2010 un 25,1% de la población resultó ser Obesa (11). La obesidad es realmente un problema en nuestro país, estas cifras nos hablan como ha aumentado el índice de obesidad desde el 2010 al 2014. Tabaquismo. Fue el factor con menos prevalencia, sin embargo, es de suma importancia el cese del consumo de tabaco en paciente que tengan ECVs. Dentro de la población estudiada 19,2% manifestaron ser fumadoras. En el estudio de la OMS del 2011 hubo un alto índice de tabaquistas, 41% de la población Chilena fuma (12). Adherencia al tratamiento. Los resultados revelan un 68% de adherencia al tratamiento. Entre los motivos que refirieron los pacientes para no tener un adecuado control de su tratamiento se encuentran en su mayoría el olvido de la toma de su fármaco y el subestimar su enfermedad. Los otros elementos que interfirieron en la adherencia fueron el malestar estomacal provocado por ciertos fármacos y el olvido de buscar su medicación mensualmente en el CESFAM. Según un estudio realizado en Cuba denominado “Cumplimiento e incumplimiento del tratamiento antihipertensivo desde la perspectiva del paciente”, se pueden rescatar similares respuestas al incumplimiento del tratamiento, entre ellas están el ser irresponsable, aparecen síntomas molestos que dan miedo, falta de voluntad, falta de disciplina, falta de interés, se le olvida y el estar despreocupado de cumplir el tratamiento al sentirse bien (13). Por ende, es fundamental la organización del sistema de salud para la promoción y prevención de Salud a los pacientes para disminuir los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Sobre la base de las ideas expuestas, resulta preocupante que muchos de los pacientes solo sigan el tratamiento farmacológico, cuando los pilares fundamentales para tratar las ECVs son, además de la medicación, la dieta saludable y la actividad física (14). A pesar de la mejoría de más del 50% de los participantes no debemos olvidar que los FRCVs no modificables siguen presentes y es importante que la población tome conciencia de lo importante que es el control de éstos. Siendo las cosas así, resulta clara la importancia de la promoción de la Salud. Dentro del período de estudio se realizaron charlas educativas a los pacientes del CESFAM Yanequén relacionadas con los FRCVs, tratando de explicarles la información relativa al tema a estos mediante exposiciones, folletos, imágenes y pendones, de modo que pudiesen compren-

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

der su enfermedad con más detalle y evitar las posibles complicaciones de ésta. En resumen, la evidencia analizada demuestra que se necesita poner mayor énfasis en la promoción en salud enfocada a este grupo de personas, debido a sus condiciones socioeconómicas y educativas, no solamente en el consultorio sino también en los colegios, en la municipalidad para informarse lo mejor posible desde pequeños y así disminuir los altos índices de ECV.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Caracterización del acto homicida según los informes de autopsias realizados por el servicio médico legal de Concepción, periodo 2011-2015 Characterization of the homicidal act according to the autopsy reports released by the Legal Medical Service of Concepción, 2011-2015 Ignacio Chamorro H.1, Sebastián Droguett P.1, Esteban Arévalo C.1, Carolina Concha A.1, Heidi Schuffeneger S.2, Juan Cartes J.2

1. Licenciado en Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Médico Legista, Servicio Médico Legal Concepción, Concepción, Chile

Correspondecia a: Ignacio Chamorro H.  ichamorro@udec.cl Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Autopsia Homicidio Medicina legal Key Words Autopsy Homicide Forensic medicine Recibido para publicación: 4 de Enero de 2017 Aceptado para publicación: 8 de Abril de 2017 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Chamorro I, Droguett S, Arévalo E, Concha C, et al. Characterization of the homicidal act according to the autopsy reports released by the Legal Medical Service of Concepción, 2011-2015. Rev ANACEM 2017; 11(1): 12-16

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RESUMEN Introducción: Más de la tercera parte de los homicidios reportados a nivel mundial tienen lugar en el continente Americano, siendo Chile uno de los países con las tasas más bajas de Latinoamérica. Actualmente, son escasos los estudios que caracterizan el acto homicida en nuestro país. Se caracterizó el acto homicida según las autopsias realizadas por el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción, durante el periodo 2011-2015. Materiales y método: Se realizó un estudio transversal de informes de autopsia con causa homicidio durante los años 2011 a 2015, realizadas por el SML de Concepción, utilizándose las variables: género, edad, procedencia, lugar de ocurrencia del homicidio, estado civil, ocupación, patologías asociadas, causa de muerte, tipo de arma utilizada, alcoholemia, examen toxicológico y atención en centro asistencial. El estudio fue aprobado por comité de ética. Resultados: Del total de autopsias en el periodo 2011-2015; 5.92% (241) correspondieron a homicidios, de los cuales un 89.6% fueron víctimas de sexo masculino. Del total de homicidios estudiados la edad promedio fue de 33 años, un 58.3% del total ocurrieron en vía pública y 42.1% fallecieron por trauma torácico complicado. Finalmente del total de homicidios, un 49,2% poseían alcoholemia negativa y 49.2% examen toxicológico negativo. Discusión: En Chile, el homicidio afecta a una pequeña porción de la población, acercándose a las bajas tasas que presentan diversos países de Europa. En su mayoría, los homicidios reportados fueron hombres entre los 18 y 29 años de edad, resultado similar a lo descrito a nivel mundial. ABSTRACT Introduction: More than a third part of the worldwide reported homicides takes place in the whole american continent, and Chile is one the countries with the lowest rates in latin america. Only a few are the studies that characterize the homicidal act in our country. Characterize the homicide act according to the autopsies reports performed by the Legal Medical Service (SML) of Concepción, during the period 2011-2015. Materials and methods: We made a transversal study with the autopsies reports classified as homicide, performed by the SML Concepción, between the years 2011 and 2015 using variables such as: gender, age, place of residence, place of homicidal act, marital state, occupation, comorbidities, death cause, weapon, blood alcohol concentration, toxicological results and medical assistance. An ethic committee approved the study. Results: From the total autopsies between 2011 and 2015; 5.92% (241) were homicides, of which 89.4% were men. The average age of homicides victims was 33 years old, 58.3% occurred on public areas and 42.1% were died because a complicated thoracic traumatism. And finally from the total homicides, 49.2% had none alcohol in blood such as the 49.2% as well had negative toxicological

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

test. Discussion: In Chile, homicide affects a few number of its population, approaching the low rates that some european countries have. The most of the homicides reported were men between 18 to 29 years old, similar results comparing with the worldwide statistics.

INTRODUCCIÓN Del latín homicidium, compuesto de homo, “ser humano”, y caedere, “matar”, el homicidio consiste en una acción mediante la cual se priva de la vida a otra persona. Si bien el contexto puede diferir significativamente, todos los homicidios incluyen el uso de la fuerza o daño contra una persona. Los vínculos entre el homicidio, el contexto situacional y otros delitos varían significativamente entre los países y en el tiempo (1); por un lado, algunos países registran un elevado número de delitos violentos que no culminan en homicidios, mientras que en otros la tasa de homicidio parece elevada en relación con los niveles generales de violencia (2). Según estimaciones de la Unidad de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC), en el año 2012 el número total de homicidios en el mundo fue de 437.000, existiendo una gran diferencia en su distribución; más de la tercera parte de éstos (36%) tuvieron lugar en el continente americano, 31% en África, 28% en Asia; mientras que Europa (5%) y Oceanía (0,3%) presentaron las tasas más bajas de homicidio (3). El análisis de las tendencias mundiales relativas a las tasas de homicidio se ve dificultado por la falta de series cronológicas de datos en muchos países, especialmente en África. Sin embargo, los datos disponibles indican que entre 2005 y 2009 las tasas de homicidio, en promedio, solo aumentaron en los países en los que ya eran elevadas, mientras que en el mismo período disminuyeron en 101 países (principalmente de Europa y Asia) cuyas tasas de homicidio eran bajas (4). En cuanto a América, las tasas de homicidio en el Caribe y América Central aumentaron a partir de 1995, mientras que en otros lugares de la región disminuyeron o permanecieron estables. Si bien la tasa de homicidio de los Estados Unidos es relativamente alta en comparación con otros países de nivel socioeconómico similar, las tasas de delincuencia en general han ido disminuyendo desde mediados del decenio de 1990, y en consecuencia la tasa de homicidio en América del Norte muestra una firme tendencia descendente (4). En América del Sur las tasas de homicidio han fluctuado, pero en la actualidad se encuentran en un nivel similar al de 1995, con la notable excepción de Colombia que, aunque aún registra una de las tasas más altas del mundo, ha experimentado una disminución extraordinaria en su tasa de homicidio, de 72 a 33 por 100.000 habitantes. (5)

tro veces mayor que la de mujeres (9.9 contra 2.7 por cada 100 000 habitantes), y un 43% de todas las víctimas tiene entre 15 y 29 años de edad (3). No todos los homicidios implican el uso de un arma. Pero, el 42% de los homicidios perpetrados en todo el mundo se cometen con armas de fuego. El papel de las armas de fuego en relación con el homicidio es fundamental, y si bien la relación específica entre la disponibilidad de armas de fuego y el homicidio es compleja, aparentemente se vincula esa disponibilidad con tasas de homicidio más elevadas (3). En nuestro país, según datos publicados el año 2015 por la Subsecretaria de Prevención del Delito, la mayoría de las víctimas de homicidio corresponde al sexo masculino (82,5%) y un 62,6% está entre los 18 y 39 años de edad (6). Debido a lo anteriormente expuesto y, principalmente, a la escasa información que existe sobre el tema a nivel nacional y más aún en nuestra región, el objetivo central de este trabajo es describir la prevalencia y caracterización del homicidio en una población seleccionada, correspondiente al informe de autopsias por homicidio realizadas en el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción, Chile, durante los años 2011-2015. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de corte transversal con un muestreo no probabilístico, consecutivo. Se analizaron informes de autopsia del periodo 2011-2015, pertenecientes al SML de Concepción. La revisión de las fichas se realizó durante Enero a Marzo de 2016. Se consideró como único criterio de inclusión los informes de autopsia cuya causa médico legal de muerte fuera homicidio. Según los datos contenidos en los informes de autopsia, se consideraron las siguientes variables: edad, género, ocupación, estado civil, lugar de procedencia del fallecido, lugar de ocurrencia del homicidio, grado de alcoholemia, toxicológico, enfermedades concomitantes, causa de muerte, tipo de arma utilizada y atención medica posterior a la agresión. La obtención de datos se vio limitada en algunos casos porque algunas variables no estaban en el 100% de las fichas registradas de la misma forma, sino que eran notas que se agregaban al reverso de la ficha al momento de completarla, como por ejemplo las comorbilidades, uso de medicamentos y hábitos. Los datos extraídos fueron tabulados en Microsoft Excel, y posteriormente se realizaron tablas segmentarias y gráficos para el análisis estadístico.

Respecto al sexo y edad de las víctimas de homicidio a nivel mundial, un 79% son hombres, siendo la tasa de homicidios casi cua-

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 1. Distribución por edad de víctimas de homicidio según los informes de autopsias realizados por el Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015

Número de casos

120

104

33 30

<18

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

>70

Dentro de las patologías asociadas señaladas en los certificados de defunción, cabe destacar que el 71,3% no poseían patologías diagnosticadas o conocidas al momento del fallecimiento, mientras que el 11,3% eran drogodependientes y 0,8% eran alcohólicos. El 0,4% poseía depresión diagnosticada, en tanto que el 1,3% tenían otra patología psiquiátrica, y en un 11,6% poseían otra patología crónica.

No Esta

EDAD (en años)

El estudio se realizó con la autorización previa del Director Regional del SML Bío Bío, encargado de Unidad de Tanatología SML Concepción y encargada de Docencia SML. Los investigadores firmaron una declaración de confidencialidad. Además, el estudio cuenta con la aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción. RESULTADOS De un total de 4.056 autopsias realizadas en el periodo 2011 a 2015 por el Servicio Médico Legal de Concepción, 241 autopsias correspondieron a homicidio como causa de muerte, lo que corresponde a un 5,92%. Durante los cinco años el homicidio presento una distribución de 19,9% el 2011, 15,4% el 2012, 16,2% el 2013, 25,7% el 2014 y 22,4% el 2015. El promedio de edad de los fallecidos fue de 33 años, con una mediana de 29 años, concentrando el 43,3% de la población estudiada entre los 18 y 29 años, seguido por un 22,5% entre los 30 y 39 años y luego un 13,8% entre los 40 y 49 años. (Figura 1) En relación al género de los fallecidos 10% correspondían al sexo femenino y 89,6% correspondieron al sexo masculino, mientras que en un 0,4% no existían los datos. Según el estado civil, un 62,9% de la población estudiada estaban solteros mientras 19,2% eran casados, seguidos por un 14,2% de divorciados, 1,7% de viudos y 2,1% en los que no se consignó el dato. Según la procedencia, la mayor concentración de homicidios se registró en la comuna de Concepción correspondiente a un 22,1%, luego con un 14,6% la comuna de San Pedro de la Paz, posteriormente las comunas de Coronel y Talcahuano con un 12,1% cada una, seguidos por Lota con un 5%, Hualpén con un 4,2% y a continuación Hualqui y Lebu con un 3,8% respectivamente.

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Según la ocupación, un 50,8% se dedicaban a oficios o empleos técnicos, 11,3% se encontraban cesantes al momento del homicidio, 8,6% eran estudiantes, 6,3% eran dueñas de casa, 5,4% se encontraban privados de libertad, un 3,8% eran jubilados o pensionados, 2,1% eran profesionales y finalmente un 0,8% pertenecían a las fuerzas armadas.

Respecto al lugar de ocurrencia del homicidio, un 58,3% ocurrió en la vía pública, seguido por un 21,7% que ocurrió en el domicilio, un 5,8% en un sitio eriazo, un 5,4% en la cárcel, 0,4% en un hospital y en un 8,3% se produjo en otros lugares. Según la causa de muerte, las mayores concentraciones de homicidios fueron por trauma torácico complicado con un 42,1%, seguido de un 20,4% por traumatismo extremidades inferiores. Posteriormente un 11,3% falleció de un traumatismo ano-rectal complicado, 10,8% por trauma abdominal complicado y 5,8% por traumatismo facial- cervical complicado. (Tabla 1) Al analizar el arma ocupada un 41,3% fue herido con arma cortopunzante, 40,8% con arma de fuego, 12,5% fue golpeado con objeto contundente, en un 2,1% no se utilizó arma, en un 2,1% se utilizó arma cortopunzante y objetos contundentes simultáneamente, y en un 1,3% no se consignó el dato. (Figura 2) Según la alcoholemia realizada en la autopsia un 49,2% poseía alcoholemia negativa mientras que un 7,1% estaban bajo la influencia del alcohol (alcoholemia mayor a 0,3 g/L), un 36,3% estaban Tabla 1. Distribución según causa de muerte en víctimas de homicidio según los informes de autopsias realizados por el Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015 Causas de muerte

Frecuencia

Trauma torácico

42,1 %

101

Trauma extremidades

20,4 %

Trauma anorectal

11,3 %

Trauma abdominal

10,8 %

Trauma facial - cervical

5,8 %

Sepsis

2,1 %

Politraumatizado

2,1 %

Asfixia por aspiración

2,1 %

Sección vascular

2,1 %

TEC complicado

0,4 %

Shock hipovolémico

0,4 %

Asfixia por estrangulamiento

0,4 %

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 2. Distribución según arma utilizada en actos homicidas según los informes de autopsias realizados por el Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015

Finalmente, al analizar la llegada a algún centro asistencial, un 46,7% falleció en el lugar de la agresión, un 40,4% logró llegar al hospital, 11,3% llegó a un centro de salud familiar y un 0,4% falleció en la ambulancia de traslado a un centro asistencial.

120 99

DISCUSIÓN

El homicidio implica consecuencias de carácter irreversible para todos los involucrados. Por un lado, para la víctima refiere perder su derecho a la vida, mientras que para su familia y para el autor significa aprender a vivir con una situación negativa en su historia vital, pues será una experiencia que los afectará directamente en la forma que tienen de relacionarse y vivir en el mundo.

60 30

sig na do

co n

za nt

-co r to pu n

ar m

En nuestro país, según la Subsecretaria de Prevención del Delito, los homicidios junto con los delitos sexuales han sido catalogados como delitos de especial complejidad que afectan a una cantidad relativamente pequeña de víctimas, siendo, por tanto, pobremente estudiado en profundidad. (6)

Co nt

un de n

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Co r to pu n

un de n Co nt

A rm

fu eg o

Número de casos

Tabla 2. Distribución de casos según resultados de examen toxicológico y alcoholemia en victimas de homicidio según los informes de autopsias realizados por el Servicio Médico Legal Concepción, periodo 2011-2015 EXAMEN TOXICOLÓGICO Resultado

Porcentaje (%)

Número (n)

Negativa

49,2 %

118

Marihuana

3,3 %

Cocaína

19,2 %

Benzodiacepinas

Múltiples drogas

5,4 %

Otras drogas

0,8 %

No tiene

17,5 %

ALCOHOLEMIA Resultado

Porcentaje (%)

Número (n)

Negativa

49,2 %

118

Bajo la influencia del alcohol

7,1 %

Estado de ebriedad

36,3 %

No tiene

7,5 %

en estado de ebriedad (alcoholemia mayor a 0,8 g/L) y en un 7,5% no se consignó el dato. En el examen toxicológico, un 49,2% resultó negativo, mientras que un 19,2% resultó positivo para cocaína, un 5% positivo para benzodiacepinas, un 3,3% positivo para marihuana y 5,4% resultó positivo para múltiples drogas, mientras que un 0,8% resultaron positivos para otras drogas y en un 17,1% no estaba el examen toxicológico al momento de analizar los datos. (Tabla 2)

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Si bien en Centro América las tasas de homicidio han aumentado a partir de 1995 y en Estados Unidos ha disminuido, nuestro país ha seguido la tendencia fluctuante de los países del cono sur de América Latina (Argentina, Chile y Uruguay) y se acerca a las tasas relativamente bajas que se registran en Europa. En nuestro estudio, el mayor porcentaje de víctimas de homicidio corresponde al sexo masculino (89,6%) de forma similar a lo reportado a nivel mundial (79%); de la misma forma, el grupo de edad donde existe la mayor concentración de víctimas es entre los 18 y 29 años (43,3%) semejante al 43% reportado por la UNODC para el grupo entre los 15 y 29 años de edad. Las armas desempeñan un papel significativo en los homicidios, aun cuando no todos las involucran. A nivel global las armas de fuego son las que más se usan, dado su elevado nivel de letalidad, y dan cuenta de cuatro de cada 10 homicidios. En el continente americano el uso de armas de fuego es particularmente predominante, donde dos terceras partes de los homicidios se cometen con éstas (7). En la población estudiada en tanto, las armas de fuego como los elementos cortos punzantes fueron utilizados en similares porcentajes (40,8% y 41,3% respectivamente). Cabe mencionar que prácticamente la mitad de las víctimas de homicidio fallece en el sitio del suceso sin tener acceso a un centro de asistencia en salud. Tras la realización de esta investigación, coincidimos con diversos autores quienes exponen que el homicidio es un factor de análisis a la hora de hablar de violencia, seguridad y desarrollo para una región o país (8, 9,10), por lo que consideramos que los datos publicados en este estudio pueden ser de ayuda para quienes deseen comprender mejor la complejidad del homicidio y sus diferentes efectos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Briceño-León R. La comprensión de los homicidios en América Latina: ¿Pobreza o Institucionalidad? Ciénc Saúde Colet 2012; 17 (12): 3159-70 (2) Corzine J. Theory of Homicide. Homicide Studies 2011; 15(4): 315-318. (3) UNODC. Estudio Mundial sobre el Homicidio. 2013; 11-151. (4) UNODC. Estudio Mundial sobre el Homicidio. 2011; 22-26. (5) Bonilla-Mejía L. Demografía, juventud y homicidios en Colombia, 1979-2006. Lecturas de Economía. 2010; 72: 103-140. (6) Subsecretaria de Prevención del Delito. Víctimas de Delito en Chile. 2015; 17-25. (7) Banco Interamericano de Desarrollo. Análisis de los homicidios en seis países de América Latina. Washington D.C.: Inter-American Development Bank; 2013. (8) Buitrago, J. R. y Norza, E. Registros de la criminalidad en Colombia y actividad operativa de la Policía Nacional durante el año 2015. Revista Criminalidad. 2015; 58(2): 9-20. (9) CEPAL. Panorama Social 2010. Santiago de Chile: Cepal; 2010. (10) Escobar G. Desorganización social para comprender la distribución de homicidios en Bogotá, Colombia, Revista Invi 2012; 27(74): 21- 85

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REPORTE DE CASO

Endocarditis fúngica, una causa infrecuente de lesión en válvula cardiaca nativa Fungal endocarditis, an uncommon cause of native cardiac valve disease Alberto Fuentes E1, Manuel Rivera J1, Jorge Canales Z1, Matías Ávalos T2, Roberto González L3,4

1. Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 3. Cirujano Cardiotorácico. Equipo de Cirugía Cardiotorácica y Unidad de Anatomía Patológica, Hospital Regional de Concepción “Dr. Guillermo Grant Benavente”, Concepción, Chile 4. Profesor Asistente. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile Correspondecia a: Alberto Fuentes Espinoza Los Pensamientos 380, Casa 9, San Pedro de la Paz titofuentes.e.af@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Endocarditis Cándida Cirugía cardíaca Key Words Endocarditis Candida Cardiac surgery Recibido para publicación: 6 de Septiembre de 2016 Aceptado para publicación: 12 de Enero de 2017 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Fuentes A, Rivera M, Canales J, Ávalos M, et al. Fungal endocarditis, an uncommon cause of native cardiac valve disease. Rev ANACEM 2017; 11(1): 18-22

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RESUMEN Introducción: La endocarditis fúngica (EF) es una forma grave de endocarditis infecciosa (EI), asociada a una alta morbimortalidad. Su incidencia es baja y se puede presentar después de una cirugía cardiaca, uso de válvula cardiaca protésica, catéteres endovenosos centrales (CVC), etc. Presentación del caso: Hombre de 17 años con antecedente de enfermedad renal crónica en hemodiálisis y múltiples hospitalizaciones por septicemia asociada a CVC, presentó cuadro febril el cual fue tratado con antibióticos y cambio de CVC. Estudio con hemocultivos resultó positivo para Candida parapsilosis. Se decidió hospitalización domiciliaria y tratamiento con Fluconazol. Persistió febril por lo que se decidió hospitalización por sepsis fúngica persistente y continuar tratamiento antimicótico. Estudio con ecocardiograma mostró endocarditis mitral con vegetación móvil en velo anterior e insuficiencia moderada. Se decidió tratamiento quirúrgico, realizándose reemplazo de válvula mitral con prótesis cardiaca biológica. En el intraoperatorio se observó vegetación verrugosa y móvil. Cultivos y estudio histopatológico confirmó EF. Evolucionó con candidemia persistente, pero sin hallazgos ecográficos de endocarditis. Control con tomografía computada demostró hallazgos sugerentes de candidiasis crónica diseminada (CCD), modificándose el tratamiento con Caspofungina y Voriconazol. Al cuarto mes postoperatorio fue dado de alta con tratamiento antifúngico crónico. Discusión: La EF es un tipo infrecuente de endocarditis infecciosa constituyendo un 6% de los casos. Se asocia a una alta mortalidad a pesar de tratamiento médico y quirúrgico combinado. La CCD es una forma infrecuente de candidemia, casi exclusiva de pacientes oncohematológicos. El antecedente de factores de riesgo obliga a sospecharlo. ABSTRACT Introduction: Fungal endocarditis (EF) is a severe form of infectious endocarditis (IE) associated with high morbidity and mortality. Its incidence is low and may be related to heart surgery using prosthetic heart valve, central intravenous catheters (CVC), etc. Case report: Man aged 17 with a history of chronic kidney disease on hemodialysis, and multiple hospitalizations for sepsis associated to CVC, presented febrile illness, which was treated with antibiotics and CVC change. Blood culture study was positive for Candida parapsilosis. Home hospitalization and treatment with Fluconazole was decided. He persisted febrile so hospitalization it was decided by persistent fungal sepsis and to continue antifungal therapy. Echocardiogram study showed mitral endocarditis with mobile vegetation anterior leaflet and mitral insufficiency. Surgical treatment was decided. Mitral valve replacement surgery with biological cardiac prosthesis is performed. A warty and mobile vegetation was observed in the surgery. Cultures and histopathology confirmed EF. He evolved with persistent candidemia, but without sonographic findings of endocarditis. Control with computed tomography showed suggestive findings of chronic disseminated candidiasis (CCD), modifying treatment with Caspofungin and Voriconazole. The fourth postoperative month was discharged PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018 21

REPORTE DE CASO

with chronic antifungal treatment. Discussion: EF is a rare type of EI constitutes 6% of cases. It is associated with high mortality despite combined medical and surgical treatment. The CCD is an almost exclusive rare form of candidemia in oncohematological patients. The history of risk factors forcing suspect.

INTRODUCCIÓN La endocarditis fúngica (EF) es una forma grave de endocarditis infecciosa (EI) asociada a una alta mortalidad. Es un tipo infrecuente de endocarditis, sin embargo, con el aumento de las cirugías cardiacas, inmunosupresión, uso prolongado de catéter venoso central (CVC), se ha visto un incremento de los casos de EF (1-3).

Figura 1. Resonancia Nuclear Magnética en T1 con gadolinio, corte sagital, evidencia tumoración homogénea intrarraquídea de filium terminal.

Es más frecuente en hombres y suele afectar a válvulas cardiacas protésicas (VCP) (1,2). El diagnóstico es tardío, siendo Candida albicans la especie más frecuente (4). Tradicionalmente el tratamiento incluye fármacos antifúngicos asociado a cirugía. La candidiasis crónica diseminada (CCD) es una forma infrecuente de manifestación de una candidemia, afecta principalmente a pacientes oncohematológicos, siendo su asociación con EF infrecuente. Presentamos un caso de EF en válvula cardiaca nativa (EVN) por Candida parapsilosis, asociado a CCD. PRESENTACIÓN DEL CASO Hombre de 17 años con antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD), hipertensión arterial, retardo mental, desnutrición calórica-proteica y múltiples hospitalizaciones previas por septicemia asociado a CVC, consultó en Hospital Clínico Regional de Concepción “Dr. Guillermo Grant Benavente” por deterioro del estado general y fiebre de una semana de evolución. Se decidió hospitalizar e iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro por antecedente de septicemia por CVC. Se estudió con hemocultivos, los cuales fueron positivos para Candida parapsilosis sensible a Fluconazol. Se cambió tratamiento a terapia antifúngica con Fluconazol y cambio de CVC. El paciente evolucionó favorablemente, afebril, por lo que ingresó a hospitalización domiciliaria para completar tratamiento por 21 días. A la semana siguiente consultó por fiebre persistente. Al examen físico se detectó soplo cardíaco III/IV en foco mitral. Por cuadro clínico se decidió hospitalización por sepsis persistente. Se estudió con ecocardiograma transtorácico (ETT) que reveló endocarditis mitral con vegetación móvil en velo anterior de 10 mm e insuficiencia mitral leve. Se discutió con equipo médico, decidiéndose tratamiento quirúrgico. El ecocardiograma transesofágico (ETE) intraoperatorio demostró válvula mitral con vegetación de 20 mm en velo anterior hiperrmóvil, pediculada, con insuficiencia mitral moderada por destrucción de velo mitral anterior en zona A2-A3 (Figura 1) y zonas irregulares sugerentes de vegetaciones murales en la aurícula derecha (AD). PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

Se abordó mediante esternotomía y se conectó a circulación extracorpórea. Se observó en la válvula mitral, vegetación blanca, verrugosa de 20 mm, pedículo de 5 mm, muy móvil en la unión de A2A3 (Figura 2). El velo anterior se encontró perforado y retraído, por lo que no fue factible ni seguro realizar valvuloplastía. Se decidió recambio valvular con prótesis cardiaca biológica Medtronic MOSAIC® #25 sin incidentes. En la AD se observó lesión solevantada, con verrugosidades de 10 mm concordantes con implantes micóticos. Se tomó muestras para cultivo y estudio histopatológico, los que confirmaron diagnóstico (Figura 3). Evolucionó con hemocultivos positivos persistentes para candidiasis. Control con ETE no demostró signos sugerentes de EI. Tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis demostró hepatoesplenomegalia con múltiples imágenes nodulares hipodensas (Figura 4). En el contexto del paciente, asociado a hemocultivos persistentes, se planteó el diagnóstico de candidiasis crónica diseminada (CCD) en su variedad hepatoesplénica. Se decidió ajustar tratamiento, suspendiendo Fluconazol e iniciando Caspofungina y Anfotericina B. Evolucionó con hemocultivos negativos asociado a alzas febriles reiteradas, por lo que se decidió modificar tratamiento reemplazando Anfotericina B por Voriconazol. A 12 meses de seguimiento clínico y ecográfico, fue dado de alta con tratamiento antifúngico crónico biasociado con Caspofungina

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REPORTE DE CASO

Figura 2. 2A, 2B: Imagen intraoperatoria en la cual se observa vegetación blanca, verrugosa de 2 cm de diámetro a nivel de la unión de A2-A3 de la válvula mitral. 2C: Válvula mitral resecada, donde se aprecia velo anterior perforado y retraído por presencia de vegetación pediculada. 2D: Vegetación fúngica resecada, verrugosa de 2 cm de longitud

y Voriconazol. Se mantiene con hemocultivos negativos y sin evidencia de EF. DISCUSIÓN La EF es una causa infrecuente de EI. Constituye hasta el 6% de los casos de endocarditis en el adulto (1-4). Este aumenta al 110% en los casos de endocarditis en válvula cardiaca protésica (EVP), sin embargo, en las últimas décadas su incidencia ha aumentado, por lo que es fundamental su sospecha en pacientes con factores de riesgo (2,4). Anteriormente el principal factor de riesgo era el uso de drogas endovenosas, pero actualmente constituye una minoría (13% vs 4%), aumentando otros como el antecedente de cirugías cardiacas, uso de VCP, CVC, antibióticos de amplio espectro, entre otras (1). No obstante, hasta en un 2-4% no se encuentran factores de riesgos evidentes (6). En nuestro caso, se presentó el antecedente de uso de CVC, inmunosupresión y ERC en HD. Se presenta frecuentemente en hombres entre los 30-50 años, afectando principalmente a portadores de VCP (44,6-53,3%) (1). Cuando afecta a una válvula cardiaca nativa suelen ser más jóvenes en comparación con VCP (34,1 vs 49,7 años) (1,8).

Figura 3. 3A: Tinción Hematoxilina-Eosina. 3B: Tinción Grocott: Válvula mitral con endocarditis aguda supurada y necrotizante, material trombótico con presencia de conidias. Fragmentos de trombos con abundantes conidias, concordante con infección micótica.

Figura 4. Tomografía computada de abdomen: hepatoesplenomegalia con múltiples imágenes nodulares hipodensas sugerentes de candidiasis diseminada crónica en su forma hepatoesplénica

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Clínicamente se manifiesta con síntomas similares a la endocarditis no fúngicas como: fiebre (80%), cambio en la auscultación cardiaca (47,9%), shock séptico, síntomas de insuficiencia cardiaca, entre otros. Los fenómenos embólicos (40-61%) se han descrito con mayor frecuencia en las EF, siendo su complicación más frecuente. En nuestro caso, se presentó un cuadro febril asociado a soplo cardiaco, pero sin la presencia de fenómenos embólicos evidentes (1,2,6,7). En los casos de EF, las infecciones por levaduras son las más comunes, siendo en un 50-70% causadas por Candida spp. Dentro de las endocarditis por Candida, la especie más importante es Candida albicans (40-67%), sin embargo, diversos estudios han demostrado un incremento de los casos de Candida parapsilosis (17-50%) (1-3,6,8). En las infecciones producidas por esporas, el Aspergillus spp es el más común (71,8%). No se ha demostrado diferencias entre EVN y EVP en la distribución de los agentes (1). Los hemocultivos son positivos en un 46-54% de los casos, sin embargo, se ha descrito una diferencia significativa entre hemocultivos positivos para hongos de tipo levadura (50-80%) y de tipo espora (30-40%) (1,2). Debido a la alta frecuencia de hemocultivos negativos, el estudio imagenológico es fundamental para el diagnóstico. El ETT, considerado estudio de primera línea, presenta una sensibilidad de hasta 88%, describiéndose una mayor sensibilidad para la detección de EVN. El uso del ETE tiene una sensibilidad de 94-100%, recomendándose en casos de alta sospecha asociada a ETT negativo (1,2,6). En nuestro caso el diagnóstico se sustentó con hallazgos ecocardiográficos y hemocultivos, confirmándose con estudio histopatológico postquirúrgico.

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La fisiopatología de la EF es aún discutida (8). En el caso de EVP se ha planteado la hipótesis de la presencia de una candidemia transitoria, frecuentemente no detectada por la baja sensibilidad de los hemocultivos, la que produciría la colonización de la VCP y la posterior formación de un biofilm. El crecimiento del hongo es lento, por lo que el síndrome clínico se iniciaría muy posterior a la candidemia inicial, cuando la vegetación es lo suficientemente grande para su visualización en el ecocardiograma o la producción de un síndrome embólico (8). Esto explicaría el que la mayoría de las EVP sean posteriores a los 6 meses post-quirúrgicos (54,4%) (1). La EF tradicionalmente, ha sido asociada a una alta mortalidad (60-80%). Sin embargo, recientes publicaciones han demostrado una disminución de esta en las últimas décadas (30%), siendo aún significativamente mayor que en la endocarditis no fúngica. Algunos posibles factores relacionados con esta mayor supervivencia son las mejores técnicas ecocardiográficas, diagnóstico precoz, nuevos antifúngicos, entre otras. (1,2,7). Al comparar la mortalidad entre EF por esporas y por levadura se ha demostrado una mayor mortalidad en los primeros (80-100% vs 30-40%) (1,2). El tratamiento combinado médico-quirúrgico es el recomendado (1,2,6,7). Actualmente se recomienda tratamiento antifúngico por un periodo mínimo de 6-8 semanas desde la cirugía. El antifúngico de elección sigue siendo Anfotericina B, a pesar que se ha demostrado una actividad reducida frente los biofilms con pobre penetración a las grandes vegetaciones, en cambio, el tratamiento con dosis elevadas de Caspofungina ha mostrado una potente actividad, por lo que diversos autores recomiendan un tratamiento antifúngico combinado asociado a la terapia crónica supresora con Fluconazol, disminuyendo el alto riesgo de recidiva de la EF (3,3%). Independientemente de lo anterior, la cirugía sigue siendo el pilar terapéutico (1,2,6-8). La CCD o candidiasis hepatoesplénica es una forma clínica infrecuente de candidemia, casi exclusiva del paciente oncohematológico neutropénico asociado a tratamiento con quimioterapia o trasplantados de progenitores hematopoyéticos (3-9%). Otros factores de riesgo asociados son uso de CVC, antibióticos de amplio espectro, etc (15-16). La CCD se manifiesta, frecuentemente posterior a la recuperación de una neutropenia grave de larga data, con fiebre que no responde al tratamiento antibiótico, dolor abdominal y/o hepatoesplenomegalia. Los hemocultivos son positivos sólo en un 20% de los casos. El estudio con TC es útil para la sospecha diagnóstica, demostrando múltiples lesiones nodulares hipodensas también llamadas “ojos de buey”. La confirmación diagnóstica es difícil, ya que requiere biopsia, estudio anato-patológico y cultivo de las lesiones hepatoesplénicas. En nuestro caso, a pesar de no ser un paciente oncohematológico, se sospechó una CCD por hemocultivos positivos persistentes asociados a lesiones imagenológicas características (12-16).

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Pierrotti L, Baddour L. Fungal Endocarditis, 1995-2000. Chest 2002; 122: 302-10. (2) Parisa Badiee (2012). Post-Cardiac Surgery Fungal Endocarditis, Special Topics in Cardiac Surgery, Prof. Cuneyt Narin (Ed.). (3) Dann Kann, C, Yau Luo C, Yen Lin P, Jen Yang Y. Native-valve endocarditis due to candida parapsilosis. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2002; 66-8. (4) Ramirez A, Anguita M, Castillo J, Siles J, Torres F, Vallés F. Endocarditis por hongos en pacientes no adictos a drogas por vía parenteral. Nuestra experiencia en 10 años. Rev. Esp. Cardiol 2000; 53: 507-10. (5) Challa S, Prayaga A, Vemu L, Sadasivan J, Jagarlapudi M, Digumarti R, Prabhala R. Fungal endocarditis: an autopsy study. Asian Cardiovascular & thoracic annals 2004; 12: 95-8. (6) Hernández A, Garcia E, Laso A, Herrero J, Gómez J. Endocarditis por candida spp. Experiencia en un hospital terciario y revisión de la literatura. Rev. Esp. Quimioter 2013; 26: 51-5. (7) Baddley J, Benjamin D, Pastel M, Miro J, Athan E, Barsic B, Bouza E, et al. Candida infective endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27 :519-29. (8) Falcone M, Barzagui N, Carosi G, Grossi P, Minoli L, Ravasio V, et al. Candida infective endocarditis: Report of 15 cases from a prospective multicenter study. Md-Journal 2009; 88: 160-8. (9) Ozturk E, Tanidir C, Guzeltas A, Haydin S. Surgical treatment af giant candida albicans vegetation of tricuspid valve endocarditis in a preterm baby. Pediatric and neonatal 2014; 1-3. (10) Oyonarte M, Montagna R, Braun S, Maiers E, Rojo P, Cumsille J. Endocarditis infecciosa: Morbimortalidad en Chile. Resultado del estudio cooperativo nacional de endocarditis infecciosa (ECNEI: 1998-2002). Rev. Med. Chile 2003; 131: 237-50. (11) Braun S, Escalona A, Chamorro G, Corbalán R, Pérez C, Labarca J, et al. Endocarditis infecciosa: análisis de 261 casos y resultados del tratamiento con un enfoque multidisciplinario. Rev. Med. Chile 2000; 128: 708-20. (12) Masood A, Sallah S. Chronic disseminated candidiasis in patients with acute leukemia: emphasis on diagnostic definition and treatment. Leukemia Research 2005; 29: 493-501. (13) Pagano L, Mele L, Fianchi L, Melillo L, Martino B, D’Antonio D, et al. Chronic desseminated candidiasis in patients with hematologic malignancies. Clinical features and outcome of 29 episodes. Haematologica 2002; 87: 535-41.

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REPORTE DE CASO

Eclampsia como manifestación clínica de enfermedad trofoblástica gestacional: Reporte de caso Eclampsia as clinical presentation of gestational trophoblastic disease: case report Rodrigo Selamé G1, Cristian Villanueva C1, Sebastián Marchantt H1, Gabriel Soto A1, Emilia Schlack B2, Javiera Mercado A3, Paula Oyarzo D3, Paola Acuña V3

1. Licenciado en medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile 2. Médico Cirujano. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile 3. Médico Cirujano, Residente Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile

Correspondecia a: Rodrigo Selamé rodrigo.meduv@gmail.com de la Paz, Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Eclampsia Preeclampsia Mola hidatidiforme Key Words Eclampsia Preeclampsia Hydatidiform mole Recibido para publicación: 20 de Noviembre de 2016 Aceptado para publicación: 1 de Agosto de 2017 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Rodrigo Selamé G., Cristian Villanueva C., Sebastián Marchantt H., Gabriel Soto A., Emilia Schlack B., Javiera Mercado A., Paula Oyarzo D., Paola Acuña V. Eclampsia como manifestación clínica de enfermedad trofoblástica gestacional: Reporte de caso. Rev ANACEM 2017; 11(1): 23-25

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RESUMEN Introducción: La eclampsia es una complicación severa y poco frecuente del embarazo, apareciendo generalmente luego de las 34 semanas de edad gestacional. El diagnóstico de preeclampsia antes de las 20 semanas de edad gestacional se asocia con patología del trofoblasto. Presentación del caso: Paciente femenina de 18 años, 3 embarazos, 0 partos, 2 abortos, cursando embarazo de 14 semanas de edad gestacional, consulta por haber presentado síndrome convulsivo con crisis generalizadas de tipo tónico-clónicas y amaurosis posterior. Se sospecha síndrome de hipertensión endocraneana y se solicita resonancia magnética de encéfalo, que muestra múltiples lesiones córtico-subcorticales, sugiriendo síndrome de encefalopatía posterior reversible. Una ecografía obstétrica informa placenta aumentada de tamaño con múltiples imágenes econegativas con aspecto de panal de abeja, oligohidroamnios y feto con latidos positivos, sin anomalías anatómicas. La gonadotrofina coriónica humana fue de 11538440 U/L. Evoluciona con compromiso de conciencia y tres episodios de convulsión generalizada de tipo tónico-clónica con mala respuesta a diazepam y adecuada respuesta a sulfato de magnesio. Se pesquisa crisis hipertensiva y proteinuria de 24 horas de 8 gramos. Se decide interrupción del embarazo y manejo en Unidad de Paciente Crítico. Legrado aspirativo sin incidentes. La biopsia indica mola hidatidiforme parcial con feto sin malformaciones externas. Evolución favorable con negativización de gonadotrofina coriónica humana en controles posteriores. Discusión: El desarrollo de eclampsia antes de las 20 semanas es anecdótico con pocos casos reportados y su aparición debe hacer sospechar una patología del trofoblasto. ABSTRACT Introduction: Preeclampsia is a severe complication of pregnancy, usually appearing after 34 weeks of gestational age. The diagnosis of preeclampsia before 20 weeks of gestational age is associated with trophoblastic disease. Case report: Female patient, 18 years old, 3 pregnancies, 0 deliveries, 2 abortions, 14 weeks pregnant. Presents with generalized tonicclonic seizures and amaurosis. Clinical evaluation compatible with intracranial hypertension síndrome and magnetic resonance imaging of the brain is requested, showing multiple cortico-subcortical lesions, suggesting posterior reversible encephalopathy syndrome. Ultrasound evaluation informs increased size placenta, multiple echo-negativa images with honeycomb disposition, oligohydramnios and present fetal heartbeats. No fetal anatomic abnormalities. Human chorionic gonadotrophin level was 11538440 U/L. Clinical presentation evolves with impaired conscousness and three generalized tonic-clonic crisis, showing poor response to intravenous diazepam and appropriate response to magnesium sulfate. Hypertensive crisis develops and the result of 24 hour proteinuria is 8 grams. Due to mater

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REPORTE DE CASO

nal risk pregnancy was interrupted and uterine aspirage was performed. Patient was managed in the Intensive Care Unit. Biopsy informed partial hydatidiform mole and fetus with no anatomical abnormalities. Clinical evolution was positive and human chorionic gonadotrophin level below detection during follow-up. Discussion: Development of eclapsia before 20 weeks of gestational age is anecdotal with few reported cases and could be indicative of gestational trophoblastic disease.

INTRODUCCIÓN El embarazo molar es parte de un grupo de patologías clasificadas como enfermedades del trofoblasto, originadas en la placenta y con el potencial de invadir localmente el útero y producir metástasis (1). El tumor materno deriva de tejido gestacional y no del tejido propio materno. La mola hidatidiforme se puede dividir en parcial y completa, diferenciándose en el patrón cromosómico, histopatología, presentación clínica y pronóstico. La mola hidatidiforme parcial es triploide y generalmente resulta de la fertilización de un ovocito sano por dos espermios u ocasionalmente un espermio diploide. La mola parcial permite el desarrollo de un feto, pudiendo detectarse actividad cardíaca. La mola hidatidiforme es el proceso inicial dentro de la evolución de la neoplasia trofoblástica, que se constituye al existir persistencia del tejido trofoblástico luego de la finalización de la gestación (2,3). El embarazo molar presenta una incidencia reportada que varía entre 23 a 1.299 casos cada 100.000 embarazos, siendo más frecuente la mola parcial que la completa con una relación de 3:1 (4,5). El desarrollo de preeclampsia y sus complicaciones normalmente ocurre luego de las 34 semanas de gestación. Si se presenta antes de las 20 semanas de edad gestacional, debe sospecharse un embarazo molar y más probablemente una mola completa. El desarrollo de eclampsia es anecdótico, existiendo pocos casos reportados, en general en relación a la coexistencia de un feto (6). Se presenta a continuación un caso clínico de eclampsia como complicación de una mola hidatidiforme parcial a las 14 semanas de edad gestacional.

para evaluación de la unidad feto-placentaria. Se realizó una ecografía obstétrica al ingreso que mostró mega-placenta con imágenes econegativas, líquido amniótico escaso y feto con actividad cardíaca presente. Se repitió la ecografía por Comité de Anatomía Fetal, informando placenta aumentada de tamaño, con múltiples zonas econegativas que sugieren aspecto de panal de abejas y oligohidroamnios. Se aprecia feto único, latidos cardiofetales presentes, sin vejiga fetal visible, doppler sin alteraciones, hueso nasal presente y translucencia nucal de 2,5 mm con biometría acorde a 14 + 4 semanas, con lo que se sugiere diagnóstico de enfermedad del trofoblasto compatible con mola hidatidiforme parcial. La paciente evolucionó vigíl y orientada, sin signos de focalización neurológica. Se solicitó una medición de gonadotrofina coriónica humana fracción beta, resultando un valor de 11.538.440 U/L, por lo cual se planteó el diagnóstico de embarazo molar. En los dos días siguientes, la paciente evolucionó somnolienta y con tres episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas con mala respuesta a benzodiacepinas. Además presentó elevación de la presión arterial a valores sobre 160 mm Hg de presión sistólica y 110 de diastólica, con lo que se sospechó eclampsia y se manejó con sulfato de magnesio con buena respuesta, sin nuevos episodios convulsivos. Evolucionó en estado postictal, midriaFigura 1. Biopsia con tinción de hematoxilina-eosina de la muestra recuperada mediante legrado aspirativo. Se evidencia degeneración hidrópica de algunas vellosidades coriales con contornos festoneados y otras vellosidades de tamaño normal.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 18 años, 3 embarazos, 0 partos, 2 abortos, sin patología médica ni quirúrgica de relevancia en antecedentes, con historia de un aborto espontáneo de primer trimestre en hace 3 años y otro hace 2 años, sin diagnóstico etiológico. Cursó un embarazo de 14 semanas en control en atención primaria y policlínico de alto riesgo obstétrico por antecedente de pérdidas reproductivas. Consultó traída por familiares a unidad de emergencia de adultos por alteración de conciencia y amaurosis bilateral posterior a convulsión generalizada de tipo tónico-clónica presenciada. La evaluación clínica sugirió síndrome de hipertensión endocraneana, dados los signos antes descritos y la presencia de edema de papila al fondo de ojo. Se trasladó a la Unidad de Patología Obstétrica

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sis bilateral y edema de extremidades. Se constató proteinuria de 8 gramos en 24 horas. Una resonancia magnética de encéfalo informó múltiples lesiones córtico-subcorticales parietales bilaterales, occipital derecha y frontales bilaterales con alta señal y algunos focos de restricción de la difusión, senos durales y venas superficiales y profundas permeables, sugiriendo síndrome de encefalopatía posterior reversible. Por eclampsia atípica y riesgo vital materno se realiza interrupción del embarazo y manejo en Unidad de Paciente Crítico. Se practicó un legrado aspirativo sin incidentes. La biopsia indicó mola hidatidiforme parcial y feto sin malformaciones externas. En la figura 1 se adjunta la imagen de la biopsia. La evolución posterior fue favorable con negativización de la gonadotrofina coriónica humana y normalización de la presión arterial con controles ambulatorios posteriores sin alteraciones. DISCUSIÓN La mola hidatidiforme es una condición premaligna con múltiples manifestaciones clínicas. Tanto la mola parcial como la completa producen elevaciones significativas de la gonadotrofina coriónica humana muy elevadas respecto a gestaciones normales en las gestaciones normales, aunque la elevación en la mola completa suele ser mayor, con lo que ésta última se asocia con mayor frecuencia a secuelas de la estimulación por esta hormona. La mola parcial es la única patología del trofoblasto que se puede presentar con un feto como resultado de la concepción, sin embargo, existe una elevadísima tasa de muerte intrauterina debido a la triploidía (2). La eclampsia es una complicación poco frecuente y de alta morbimortalidad del embarazo, que corresponde a la presentación de convulsiones generalizadas de tipo tónico-clónicas o coma con preeclampsia. Ocurre en 2 a 3% de las gestantes con preeclampsia severa que no reciben profilaxis anticonvulsivante y en 0,6% de las gestantes con preeclampsia sin criterios de severidad. La incidencia de eclampsia en pacientes con embarazo molar no ha sido descrita dada su baja frecuencia. Se describe que entre 1% y 3,5% de las gestantes con embarazo molar presentan preeclampsia (4, 6).

el diagnóstico del embarazo molar, lo que permitió plantear la eclampsia como origen de las convulsiones a pesar de la edad gestacional temprana y por consiguiente realizar el tratamiento adecuado, tanto farmacológico como de evacuación de la cavidad uterina. Los hallazgos histopatológicos e imagenológicos confirmaron los diagnósticos planteados. El diagnóstico de mola hidatidiforme parcial se basa en la presentación clínica como sospecha inicial, debiendo usar técnicas de imagenología e histopatología. Debe considerarse siempre en cuadros de preeclampsia y especialmente eclampsia que debutan precozmente en la gestación y fundamentalmente en las primeras 20 semanas.

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La aparición de preeclampsia antes de las 20 semanas de edad gestacional se ha asociado con embarazo molar. Esta asociación se ha descrito fundamentalmente en relación a la mola hidatidiforme completa, aunque la presencia de eclampsia se ha reportado en molas parciales con identificación de un feto (6). El diagnóstico del embarazo molar se basa fundamentalmente en una imagen ecográfica compatible y elevación considerable de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica humana. Frente a esta sospecha diagnóstica el tratamiento consiste en la evacuación uterina, siendo de elección el legrado aspirativo. La muestra debe someterse a estudio cariotípico e histopatológico. En nuestro caso en particular la ultrasonografía en asociación con los niveles altos de gonadotrofina coriónica humana jugaron un papel decisivo en PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

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Hemiparesia súbita secundaria a cisticercosis cerebral: presentación de un caso clínico Sudden hemiparesis secondary to cerebral cysticercosis: Presentation of a clinical case Claudia Constanzo V.1, Loreto Contreras E.1, Erik Lara A.1, Esteban Garcés R.1, Esteban Torche V.2

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Neurocirujano. Hospital Clínico Regional de Concepción, Concepción, Chile Correspondecia a: Claudia Constanzo Valdebenito Las Heras 578, Penco, Chile. claui.cv@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Neurocisticercosis Infecciones Parasitarias del Sistema Nervioso Central Neurocirugía Taenia Solium Key Words Neurocysticercosis Central Nervous System Parasitic Infections Neurosurgery Taenia Solium Recibido para publicación: 12 de Enero de 2017 Aceptado para publicación: 8 de Abril de 2017 Hay relaciones o actividades susceptibles de ser consideradas en este manuscrito. Los autores declaran que LPCE es Directora del Departamento de Producción y CICV es asesora del Departamento de Producción de la Revista ANACEM-Chile, razones por lo cual han aceptado que el proceso editorial del manuscrito se haga a ciegas con el fin de evitar influenciar sobre el mismo Citar como: Constanzo C, Contreras L, Lara E, Garcés E, Torche E. Sudden hemiparesis secondary to cerebral cysticercosis: Presentation of a clinical case. Rev ANACEM 2017; 11(1): 26-30

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RESUMEN Introducción: La neurocisticercosis es una infección parasitaria del sistema nervioso central, ocasionada por la etapa larval del parásito Taenia solium. Su prevalencia mundial es de 9,1%. Se presenta a continuación un caso clínico en el que destaca una clínica infrecuente y tamaño de la lesión poco común; caso que fue resuelto con éxito mediante neurocirugía. Presentación del caso: Hombre de 48 años, residente en localidad rural, consultó por cuadro súbito de hemiparesia derecha de predominio crural, posteriormente con aumento de paresia braquial ipsilateral. Al examen físico destacó síndrome piramidal derecho. Se estudió con Tomografía Computarizada que evidenció quiste frontal izquierdo con compresión del área motora, sugerente de lesión parasitaria. Resonancia Nuclear Magnética de Cerebro (RNMC) informó proceso expansivo quístico fronto-parietal parasagital izquierdo de 5 x 5,5 cm, con efecto de masa. Por tamaño, tipo de lesión y clínica se decidió realizar cirugía abierta con extirpación total y biopsia que informó cisticercosis cerebral. El paciente evolucionó con recuperación total de su déficit motor posterior a la cirugía. Discusión: La neurocisticercosis se encuentra dentro de los diagnósticos diferenciales de lesiones quísticas encefálicas. Su clínica es inespecífica, manifestándose comúnmente con convulsiones y cefalea. La RNMC permite el diagnóstico y localización de las lesiones. El tratamiento es médico, quirúrgico o combinado. Generalmente, el manejo se basa en antiepilépticos y antiparasitarios sistémicos, sin embargo en este caso, se decidió el manejo quirúrgico que llevó a una mejoría total del paciente, lo que avala la cirugía precoz como principal medida en lesiones de este tipo. ABSTRACT Introduction: Neurocysticercosis is a parasitic infection of the central nervous system, caused by the larval stage of the parasite Taenia solium. Its worldwide prevalence is 9.1%. We present below a clinical case with an infrequent clinical and uncommon lesion size, with surgical resolved. Case report: A 48 year old man, who was a resident of a rural locality, consulted for sudden hemiparesis on the right side of the crural predominance, subsequently with increased ipsilateral brachial paresis. Physical examination highlighted right pyramidal syndrome. It was studied with Computed Axial Tomography that showed left frontal cyst with compression of the motor area, suggestive of parasite lesion. Brain Nuclear Magnetic Resonance (BNMR) reported left parasagittal fronto-parietal cystic expansive process of 5 x 5.5 cm, with mass effect. By size, type of lesion and clinic it was decided to perform open surgery with total extirpation and biopsy that reported cerebral cysticercosis. The patient evolved with complete recovery of motor deficit after surgery. Discussion: Neurocysticercosis is a differential diagnosis of brain cystic lesions. Its clinic is non-specific, commonly manifesting with seizures and headache. The RNMC allows the diagnosis and location of the lesions. The treatment is medical, surgical or combined. Usually, the management is based on antiepileptics and systemic antiparasitic, however in this case, it was deciPUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018 29

REPORTE DE CASO

ded the surgical management that led to the total improvement of the patient, which guarantees the early surgery as the main measure in lesions of this type.

INTRODUCCIÓN La neurocisticercosis (NCC) corresponde a la infección del Sistema Nervioso Central (SNC) y su revestimiento meníngeo por la etapa larval del parásito Taenia solium, considerándose la infección parasitaria más común del SNC en pacientes inmunocompetentes (1,2).

Figura 1. RNM de cerebro, corte axial, con imagen quística fronto-parietal izquierda. A: RMN en T1. B: RNM en T2. RNM con gadolinio

La Organización Mundial de la Salud estima 50 millones de personas infectadas a nivel mundial (3). Además, se calcula una prevalencia de 9.1% en la población general y se considera responsable de un 29.6% de las epilepsias (4). La NCC es endémica en países latinoamericanos, África subsahariana y en extensas regiones de Asia, incluyendo India subcontinental, el sudeste de Asia y China (5). La inmigración de países endémicos genera aumento de casos de NCC en países donde la transmisión local es baja (6). En Chile, un estudio de más de una década determinó una incidencia de 28 casos cada 100.000 habitantes (7), y mortalidad específica de 0,04 el 2013 (8). A continuación se presenta el caso de un paciente con un debut clínico infrecuente, que requirió manejo quirúrgico.

Figura 2. RNM cerebral, corte sagital, con quiste fronto-parietal. A. RNM en T2. B: RNM con gadolinio

PRESENTACIÓN DEL CASO Hombre de 48 años, sin antecedentes mórbidos y residente de localidad rural del sur de Chile, inició súbitamente con hemiparesia crural derecha, con aumento del compromiso braquial ipsilateral en los días siguientes, sin otro síntoma asociado. Al ingreso destacó síndrome piramidal derecho. Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral con contraste evidenció quiste frontal izquierdo con compresión del área motora, sugerente de lesión parasitaria, por lo que se hospitalizó para estudio y manejo.

Figura 3. RNM cerebral, corte coronal, con quiste fronto-parietal. A. RNM en T2. B: RNM con gadolinio

Durante estadía hospitalaria con exámenes de sangre sin signos inflamatorios, se realizó TAC de tórax, abdomen y pelvis que resultó sin alteraciones. Se manejó con anticonvulsivante, fenitoína 100 mg cada 8 horas, y kinesioterapia motora, sin embargo, presentó progresión de hemiparesia braquiocrural derecha. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de cerebro con contraste informó proceso expansivo subcortical fronto-parietal parasagital izquierdo, de contenido homogéneo, de 5 x 5,5 cm, con efecto de masa sugerente de origen parasitario (Figura 1, 2 y 3). Por elección del paciente, sumado al tamaño, tipo de lesión y clínica, se decidió trasladar el servicio de Neurocirugía, donde se realizó cirugía abierta bajo visión microscópica se observó cerebro a tensión, realizándose disección del surco interparietal izquierdo y se extirpó lesión quística con pared blanquecina de consistencia gomosa. Además, se extirpó una imagen sugerente de nódulo en PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

la región medial, hacia la hoz del cerebro. El tejido enviado a biopsia fue informado como cisticercosis cerebral con inflamación crónica del parénquima cerebral. El paciente evolucionó con regresión de su déficit motor dos días posteriores a la cirugía. TAC de control con resultados satisfactorios. A causa de esto, y a la exéresis completa del quiste no se utilizó tratamiento farmacológico antiparasitario. Finalmente es da-

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do de alta en buenas condiciones generales con kinesioterapia motora y tratamiento anticonvulsivante oral. DISCUSIÓN La Taenia solium vive en el intestino delgado humano y sus huevos son excretados por las heces (9). Se describen dos formas de transmisión, el consumo de deposiciones con huevos que terminan anidándose en otros tejidos, o mediante el consumo de carne mal cocida con larvas maduras que se quedan en el intestino humano secretando huevos. La forma fecal oral es la más común (10). En el caso de nuestro paciente, el antecedente de ruralidad es un factor de riesgo para adquisición de enfermedades parasitarias.

Otras presentaciones clínicas como focalidad neurológica, Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) por oclusión de pequeñas o medianas arterias, y/o atrapamiento de nervios craneales. El dolor radicular, parestesias y déficit sensitivos son comunes cuando hay compromiso espinal (6). Los ACV se han reportado en el 4-12% de los pacientes con NCC, principalmente eventos isquémicos (16). Otra presentación es la hemorragia subaracnoidea, que se ha asociado a NCC subaracnoidea y a aneurismas cerebrales (17). Existen otras manifestaciones clínicas como cefalea, movimientos involuntarios o deterioro cognitivo, que puede ir desde déficit subclínico a demencia (9).

Cuando el parásito se establece en los tejidos, generalmente en el SNC, se desarrolla un quiste por necesidad de evasión del sistema inmune y adicionalmente, la barrera hematoencefálica restringe el acceso de la inmunidad, protegiendo al parásito (6).

La forma ocular de cisticercosis representa el 13% al 46% de la enfermedad sistémica. Se ha reportado como el 12.8% de todos los casos de cisticercosis, siendo la forma subconjuntival la más común (18).

El primer estado de involución es el estado coloidal. Luego, las paredes del quiste se engruesan y el escólex se transforma en gránulos mineralizados. Finalmente se calcifica y se forma el granuloma. La duración de la involución es tremendamente variable según la respuesta inmunológica del huésped (9).

La neuroimagen es fundamental para el diagnóstico, reconociéndose cinco formas de NCC: parenquimatosa, intraventricular, subaracnoidea, espinal y orbital. Las últimas cuatro son extra-parenquimatosas, menos comunes, más difíciles de tratar y con peor pronóstico (13).

El granuloma generado termina por eliminar el parásito, pero posee una sustancia capaz de inducir actividad convulsiva: la sustancia P, que podría inducir actividad epileptógena por sí misma o provocar un aumento de la respuesta inflamatoria que lo haga (11). Incluso se ha propuesto prevenir las convulsiones con antagonistas de receptores de sustancia P (12). En este caso no se presentaron convulsiones, pudiendo deberse a que el paciente se mantuvo en tratamiento con fenitoína durante toda su estadía hospitalaria.

NCC Parenquimatosa: Es la manifestación más común (10,19), afecta los hemisferios cerebrales en la sustancia gris o en la transición de la sustancia gris a blanca. Las lesiones agudas se visualizan mejor con RNM con contraste y las crónicas con TAC sin contraste, ya que se visualizan calcificaciones hiperdensas. Comúnmente se presentan convulsiones relativamente sencillas de tratar y de buen pronóstico (10). En el caso de nuestro paciente la lesión correspondió a este subtipo, informándose la RNM como proceso expansivo subcortical fronto-parietal parasagital izquierdo, de contenido homogéneo, con tenue realce luego de uso de gadolinio y discreto incremento de señal perilesional en su tercio anterosuperior, que pudiera corresponder a vestigios del escólex.

El 80% de las NCC son asintomáticas y cuando se presenta sintomatología es inespecífica, dependiendo del número, tamaño, estado evolutivo de las lesiones (2,6), e intensidad de la respuesta inmunológica del huésped (6). De los que presentan clínica, un 78.8% corresponde a convulsiones, 37.9% cefalea, 16% déficit focal, 11.7% signos de hipertensión intracraneana, 7.9% meningitis, 6% alteraciones de la marcha, 5,6% alteraciones visuales, 4.5% alteración del estado mental y 2.8% parálisis de algún par craneal (13). Las convulsiones recurrentes se asocian más frecuentemente a cisticercosis del parénquima cerebral. En países más endémicos la NCC corresponde al 30% de los pacientes con epilepsia (13,14). El desarrollo de calcificaciones residuales es un factor de riesgo para futuras convulsiones, y la NCC puede actuar como injuria precipitante de epilepsia del lóbulo temporal mesial asociado a esclerosis hipocampal (15).

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- NCC Intraventricular: Corresponden al 10-21% de las NCC. La presencia intraventricular facilita el diagnóstico radiológico (19). Esta forma de NCC puede generar hidrocefalia obstructiva y cuando el quiste no está fijo puede causar obstrucción mecánica repentina, manifestándose como Síndrome de Bruns (náuseas, vómitos y vértigo) (13). - NCC Subaracnoidea: Es la tercera forma más frecuente, constituyendo el 3.6% de las NCC. Es difícil su visualización al TAC y a la RNM (19). Se recomienda identificación y caracterización de estas lesiones con RNM de alta resolución. Esta forma se asocia a convulsiones, pudiendo expandirse y lesionar por efecto de masa (13). - NCC Espinal: Menos del 1% de las NCC (19). Por lo general se ubican en espacio subaracnoideo, presuntamente por mi-

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Tabla 1. Criterios diagnóstico de NCC (20) Criterios

Diagnóstico

El 2001 se propusieron criterios diagnósticos actualmente aceptados (Tabla 1) (20).

ABSOLUTOS 1. Demostración histológica del parásito con biopsia. 2. Visualización directa del parásito subretinal por fundoscopía. 3. Lesión quística con escólex al TAC o RNM. MAYORES 1. Evidencia de lesión altamente sugerente de NCC en la neuroimagen. 2. Test inmunológico positivo para anticuerpos anti-cisticercosis. 3. Resolución del quiste endocraneal luego de la terapia con albendazol o praziquantel. 4. Resolución espontánea de pequeñas lesiones. MENORES 1. Lesión compatible con NCC en la neuroimagen. 2. Clínica sugerente de NCC 3. Detección de anticuerpos o antígenos anti-cisticercosis positivos. 4. Cisticercosis fuera del SNC

con un punto excéntrico representando el escólex, son diagnósticos (13)

DEFINITIVO - Un criterio absoluto. - Dos criterios mayores, un criterio menor y un criterio epidemiológico

PROBABLE - Un criterio mayor y dos criterios menores. - Un criterio mayor, un criterio menor y un criterio epidemiológico - Tres criterios menores

Respecto al manejo, en caso de convulsiones se deberán usar drogas antiepilépticas como carbamazepina o fenitoína. La duración del tratamiento es incierto, se recomienda mantener terapia antiepiléptica durante 6-12 meses después de la resolución radiológica (21). En este caso, el paciente se trató con fenitoína de forma empírica, y no presentó crisis convulsivas en ninguna etapa de la enfermedad. Se recomienda antiparasitarios como el albendazol en 15 mg/kg dividido en dos dosis de 400 mg con las comidas, por 8 días o 2 semanas o praziquantel se usa en 50 mg/kg por 1-2 semanas. Las lesiones únicas pueden tratarse por 3 a 7 días y en caso de lesiones múltiples hasta 14 días (21). Debido a que la resolución de este caso fue quirúrgica de forma completa, no fue necesario el uso de antiparasitarios. El manejo quirúrgico es de elección en enfermedad complicada. La neuroendoscopia es útil para remover quistes de sencillo abordaje que generen síntomas. Para quistes de gran tamaño o presentaciones atípicas, debe considerarse la neuroendoscopia o la cirugía abierta (14, 22). En nuestro caso se decidió manejo quirúrgico, con exéresis completa de la lesión y extirpación de nódulo excéntrico al quiste, que pudiera corresponder a escólex degenerado. Se obtuvo resolución completa del cuadro posterior a la intervención, lo cual avala la cirugía como tratamiento en este tipo de pacientes.

y un criterio epidemiológico.

EPIDEMIOLÓGICOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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gración. Las lesiones intramedulares son menos comunes, surgiendo por diseminación hematógena y asociadas a efecto de masa e inflamación. - NCC orbital: Es una forma rara que incluye compromiso del globo ocular, músculos extraoculares y nervio óptico. La forma larval temprana no es quística y usualmente no es detectable en neuroimagen (19). De esta forma, en un contexto clínico adecuado, una imagen redondeada de 1-2 cm, de paredes lisas

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REPORTE DE CASO

Esteatosis hepatica aguda en el tercer trimestre de embarazo gemelar: reporte de caso Acute hepatic esteatosis during third trimester twin pregnancy: Case report Rodrigo Selamé G1, Cristian Villanueva C1, Sebastián Marchantt H1, Gabriel Soto A1, Javiera Mercado A2, Claudia Nuñez H3

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile 2. Médico Cirujano. Residente de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile 3. Gineco-Obstetra. Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile Correspondecia a: Cristian Villanueva Castañeda cristian.meduv@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Esteatosis hepática aguda Unidad de paciente crítico Embarazo gemelar Key Words Acute fatty liver Critical patient unit Twin pregnancy Recibido para publicación: 20 de Noviembre de 2016 Aceptado para publicación: 6 de Febrero de 2017

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Rodrigo Selamé G, Cristian Villanueva C, Sebastián Marchantt H, Gabriel Soto A1, Javiera Mercado A, Claudia Nuñez H. Estehatosis hepatica aguda en el tercer trimestre de embarazo gemelar: reporte de caso. Rev ANACEM 2017; 11(1): 31-34 PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

RESUMEN Introducción: La esteatosis hepática aguda del embarazo (EHAE) es una patología metabólica grave e infrecuente caracterizada por esteatosis hepática microvesicular que conduce a insuficiencia hepática aguda. Aparece generalmente en el tercer trimestre de gestación y se reconoce el embarazo gemelar como un factor de riesgo para su desarrollo. Presentación del caso: Paciente femenina de 25 años sin antecedentes médicos, 2 embarazos, 1 parto y 0 abortos, cursando embarazo gemelar de 31 semanas de gestación, consultó por presentar cuadro de dolor abdominal, vómitos e ictericia. Se sospechó hepatitis aguda y se decidió hospitalizar. Al ingreso una ecografía obstétrica precisó latidos fetales ausentes decidiéndose interrupción del embarazo de urgencia. La paciente evolucionó con síndrome confusional y epistaxis masiva requiriendo transfusión. Exámenes de ingreso evidenciaron insuficiencia renal, insuficiencia hepática y trombocitopenia. Ingresó a Unidad de Paciente Crítico con diagnóstico de síndrome de HELLP requiriendo soporte con ventilación mecánica. Persistió con mala evolución clínica por lo que se solicitó tomografía de abdomen y pelvis mostrando signos de pancreatitis aguda y hematoma subcapsular hepático. Exámenes de control objetivaron hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y tiempo de protrombina elevado. Se planteó diagnóstico de esteatosis hepática aguda del embarazo. Ingresó a lista de espera para trasplante hepático. Posteriormente evolucionó con mejoría espontánea de la función hepática y se logró extubar tras dos semanas de hospitalización. Discusión: El desarrollo de esteatosis hepática aguda del embarazo es infrecuente y potencialmente grave debiéndose interrumpir el embarazo precozmente y manejarse en unidades de paciente crítico debido a su alta mortalidad. ABSTRACT Introduction: Acute hepatic esteatosis of pregnancy (AHEP) is a serious and uncommon metabolic pathology characterized by microvesicular liver steatosis leading to acute liver failure. It usually appears in the third trimester of gestation and twin pregnancy is recognized as a risk factor for its development. Case Report: A 25-year-old female patient with no medical history, 2 pregnancies, 1 childbirth and 0 abortions, having a twin pregnancy of 31 weeks' gestation, consulted for abdominal pain, vomiting and jaundice. Acute hepatitis was suspected and it was decided to hospitalize. On admission, an obstetric ultrasonography screened for absent fetal beats, deciding to interrupt the pregnancy. The patient evolved with confusional syndrome and massive epistaxis requiring transfusion. She presented renal failure, hepatic failure, and thrombocytopenia. He entered a Critical Patient Unit with diagnosis of HELLP syndrome requiring support with mechanical ventilation. It persisted with poor clinical evolution, requiring tomography of the abdomen and pelvis showing signs of acute pancreatitis and subcapsular hepatic hematoma. Control examinations aimed at hyperbilirubinemia, elevated transaminases, hypoalbuminemia, hypocholesterolemia and

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REPORTE DE CASO

elevated prothrombin time. A diagnosis of acute fatty liver of pregnancy was made. He entered the waiting list for liver transplantation. Subsequently it evolved with spontaneous improvement of the liver function and was able to extubate after two weeks of hospitalization. Discussion: The development of acute fatty liver of pregnancy is infrequent and potentially serious due to early termination of pregnancy and management in critical patient units due to its high mortality.

INTRODUCCIÓN La esteatosis hepática aguda del embarazo (EHAE) es una patología metabólica grave e infrecuente caracterizada por esteatosis hepática microvesicular que conduce a insuficiencia hepática aguda. Su patogénesis pudiese estar relacionada con una disfunción en la betaoxidación de ácidos grasos (1). Tiene una incidencia de aproximadamente uno de cada 10.000 a 15.000 embarazos (2). Aparece generalmente en el tercer trimestre de gestación y se reconoce el embarazo gemelar como un factor de riesgo para su desarrollo. Su diagnóstico es complejo pues comparte características con otras condiciones frecuentes como pre-eclampsia, hepatitis viral y colestasia intrahepática del embarazo (3). El cuadro clínico es inespecífico iniciando con náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia. Las alteraciones bioquímicas clásicas incluyen ascenso importante de transaminasas, hiperbilirrubinemia, coagulopatía e hipoglicemia. En casos severos puede manifestarse como insuficiencia renal y pancreatitis. El diagnóstico se basa en la presentación clínica asociada a alteraciones de laboratorio e imágenes, aunque la confirmación diagnóstica mediante biopsia hepática es rara vez requerida (3). El manejo consiste en la interrupción inmediata del embarazo y tratamiento de soporte en unidad de paciente crítico para optimizar el pronóstico materno y fetal. La disfunción hepática suele resolverse después del parto y las principales causas de mortalidad materna son debidas a sepsis, coagulopatía, insuficiencia renal y pancreatitis (4,5). PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 25 años, 2 embarazos, 1 parto y 0 abortos, sin patología médica ni quirúrgica de relevancia en antecedentes. Cursa embarazo gemelar monocorial biamniótico de 31 semanas de gestación en control en atención primaria y policlínico de alto riesgo obstétrico por embarazo múltiple. Consultó en Unidad de Emergencia Gineco-Obstétrica por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal y vómitos asociados a ictericia de reciente aparición. Según evolución clínica se sospechó hepatitis aguda por lo cual se hospitalizó para estudio y manejo. En la ecografía obstétrica de ingreso se objetivó latidos fetales ausentes decidiéndose interrupción inmediata del embarazo. Se realizó una cesárea de urgencia que resultó en dos recién nacidos vivos quienes requirieron ventilación mecánica invasiva en unidad de cuidados intensivos neonatales.

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Exámenes de laboratorio al ingreso evidenciaron insuficiencia renal aguda (creatinina 2,42 mg/dl), insuficiencia hepática (bilirrubina total 9,8 mg/dl; tiempo de protrombina 23 segundos) y trombocitopenia (123.000/cm3). Posterior a la cesárea la paciente evolucionó con encefalopatía hepática y epistaxis masiva. Se transfundieron glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado con lo que yuguló el sangrado. Fue evaluada por el equipo de otorrinolaringología requiriendo taponamiento nasal anterior y posterior. Ingresó a Unidad de Paciente Crítico (UPC) con diagnóstico presuntivo de síndrome de HELLP e insuficiencia renal aguda. Evolucionó con compromiso de conciencia progresiva y requirió soporte con ventilación mecánica. Se realizó tomografía computarizada (TC) de encéfalo descartando lesiones hemorrágicas y edema cerebral. Debido a mala evolución clínica se solicitó TC de tórax, abdomen y pelvis evidenciando signos de pancreatitis aguda y hematoma subcapsular hepático. Se realizó colangio-resonancia la cual descartó dilatación de la vía biliar intra y extra hepática. Exámenes de control objetivaron mayor deterioro de función hepática con aumento de hiperbilirrubinemia (42 mg/dl), transaminasas elevadas (GOT 192 UI/L; GPT 60 UI/L), hipoalbuminemia (2,8 g/dl), hipocolesterolemia (46 mg/dl) y tiempo de protrombina alargado (29,4 segundos). Al curso clínico se agregó hipoglicemia leve y acidosis láctica. Se planteó diagnóstico retrospectivo de esteatosis hepática aguda del embarazo en base a curso clínico y alteraciones bioquímicas compatibles. Ingresó a lista de espera para trasplante hepático. Durante los dos días posteriores evolucionó con lenta mejoría de la función hepática y renal hasta lograr valores normales. Se logró corrección completa de coagulopatía, hipoglicemia y acidosis. Tras dos semanas de hospitalización en UPC se logró desconexión de ventilación mecánica. En el gráfico 1 se adjunta evolución de parámetros bioquímicos durante su hospitalización. La paciente recuperó estabilidad clínica tras 2 semanas de hospitalización en UPC y fue retirada de la lista de transplante. En base a su favorable evolución fue trasladada a sala de Unidad de Cuidados Intermedios y posteriormente medicina interna para continuar manejo. Se mantuvo en observación durante 5 días más y al momento del alta se encontraba sólo con leve ictericia de escleras. En la tabla 1 se adjunta la comparación de alteraciones bioquímicas entre EHAE y caso clínico.

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REPORTE DE CASO

Tabla 1. Comparación de alteraciones bioquímicas entre EHAE y caso clínico. El caso se presentó con gran parte de las alteraciones clásicas del EHAE. El diagnóstico se dificultó por su similitud con otras patologías obstétricas pero pudo realizarse tras analizar la evolución clínica y de laboratorio clásica de EHAE. EHAE: Esteatosis hepática aguda del embarazo. Característica

EHAE

Paciente

Valor límite

Plaquetas

↓

↓↓

42000 x 103/uL

GPT

↑↑

244 UI/L

GOT

↑↑

↑

192 U/L

Bilirrubina total

↑↑

44 mg/dL

Glucosa

↓↓

Normal

74 mg/dL

Colesterol total

↓

46 mg/dL

↓↓

29.9%

↑↑

3.93 mg/dL

Porcentaje de protrombina Creatinina

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre esteatosis hepática aguda del embarazo y HELLP Característica Tiempo de protrombina

EHAE

Paciente

Aumentado

Normal

Transaminasas

Elevación marcada

Elevación moderada

Bilirrubina total

Elevada

Normal

Hipoglicemia

Normal

Trombocitopenia

leve

marcada

Glucosa Plaquetas

Figura 3. Resultados de alcoholemia de individuos fallecidos por asfixia por ahorcamiento según nivel de alcohol (gramos por litro en sangre) en Servicio Médico Legal, Independencia, Santiago de Chile durante 2014-2015

Bilirrubinemia (mg/dL)

Porcentaje Protrombina (%)

89,4 85,5 90 80 76,3

80 44 42 4172,3 73,3 3968,6 3736,7 36 66,9 61,533,8 67,5 38 59,5 31 52,9 27,2 25,6 4138,3 4140,7 45 25 37,9 20 32,6 29,9 13,7 9,8 9,8 9,222,5 13 6,7 7,7 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 21 Tiempo (días)

La similitud con otras patologías obstétricas como eclampsia, colestasia intrahepatica del embarazo y hepatitis aguda viral presenta un problema en el reconocimiento inicial (6). En este caso esos diagnósticos fueron descartados progresivamente a la vez que se observaban características clínicas que no concordaban con el cuadro clásico. La aparición de hipoalbuminemia, hipoglicemia y coagulopatía con alteración de tiempo de protrombina fueron claves para definir el diagnostico final (7). En la tabla 2 se adjunta una tabla comparativa entre EHAE y síndrome de HELLP. El manejo de estos pacientes es difícil tanto por su diagnóstico tardío como por la falta de terapias específicas. El manejo adecuado corresponde con la interrupción del embarazo lo más precoz posible, el cual se realizó en este caso por la identificación de sufrimiento fetal precoz en el control de ingreso (3). Seguramente esta intervención precoz determinó el buen resultado final de nuestro caso clínico sumado al soporte vital que recibió durante su hospitalización en la unidad de pacientes críticos (8). Se espera desarrollar nuevas formas de detección de esta patología para lograr un reconocimiento e intervención más tempranos. Las potenciales complicaciones de esta patología hacen necesario su manejo en unidades de paciente crítico. Esta paciente desarrollo pancreatitis aguda e insuficiencia renal al inicio de la hospitalización y que tuvieron una resolución satisfactoria. La mortalidad en estas pacientes se ve aumentada debido a estas complicaciones sumadas a la insuficiencia hepática característica (4). La sepsis también está descrita como situación frecuente en estas pacientes, sin embargo, no se desarrolló en el curso de este caso clínico. La evolución rápida y grave en esta patología da poco tiempo para actuar, obligando a los clínicos a tomar decisiones rápidas y a veces agresivas en cuanto al manejo. Afortunadamente se logró intervenir a tiempo a esta paciente y una monitorización adecuada en UCI que evitó el desarrollo de más complicaciones. Se nos presenta así el desafío de incorporar esta entidad clínica en nuestros algoritmos diagnósticos para casos futuros, pues una sospecha inicial adecuada puede significar un desenlace favorable para la paciente y los recién nacidos.

DISCUSIÓN La esteatosis hepática aguda del embarazo se presenta de forma infrecuente y además con un cuadro clínico inespecífico lo cual dificulta muchas veces el diagnóstico. En este caso no se pudo realizar biopsia hepática para confirmación diagnóstica por lo cual

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el planteamiento fue retrospectivo. La evolución aguda y agresiva en esta paciente orientó fuertemente el diagnóstico.

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REPORTE DE CASO

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REPORTE DE CASO

Inusual forma de presentación de hipertiroidismo asociado a parálisis hipokalémica An unusual presentation of hyperthyroidism associated with hypokalemic paralysis Jesse Lopez Vega1, Stephanie Lopez Vega2, Kristhy Diaz Vergara3

1. Médico, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Colombia 2. Médico y Cirujano, Universidad del Rosario, Colombia 3. Médica, Universidad Nacional. Especialista en Medicina Interna Universidad de Cartagena. Hospital Regional de Yopal, Colombia Correspondecia a: Jesse Lopez Vega jemalove@hotmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Hipertiroidismo Hipokalemia Parálisis periódica tirotóxica Tirotoxicosis Bomba sodio-potasio ATPasa Key Words Hyperthyroidism Hypokalemia Hypokalemic Periodic Paralysis Thyrotoxicosis Sodium-Potassium-Exchanging ATPase Recibido para publicación: 1 de Febrero de 2017

RESUMEN La parálisis periódica hipokalémica tirotóxica (PPHT) constituye un raro trastorno caracterizado por debilidad muscular severa asociado a hipokalemia en pacientes hipertiroideos. Se reporta en este artículo un paciente masculino de 28 años de edad quien ingresó a un centro de salud de primer nivel, por debilidad muscular generalizada con subsecuente caída desde su altura sin pérdida de la conciencia. Es remitido posteriormente a un Hospital regional (en Colombia), en donde se identifica la presencia de bocio. Se solicitaron pruebas de función tiroidea y niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) los cuales fueron anormales. Este caso clínico busca difundir el conocimiento de una patología considerada infrecuente en la región, con el fin de resaltar algunos aspectos clínicos y fisiopatológicos, destacando la importancia de tener presente el diagnostico de esta enfermedad y lograr hacer un manejo oportuno teniendo en cuenta sus complicaciones potencialmente fatales. ABSTRACT Hypokalemic thyrotoxic periodic paralysis is a rare disorder characterized by severe muscle weakness with low serum potassium levels in hyperthyroid patients. We describe a 28years-old man who was admitted to a first level health center with a history of muscle weakness and a fall from his height without loss of consciousness. He was transferred to a regional Hospital (in Colombia) where, in a physical examination, was noticed an enlarged size of thyroid gland. Thyroid function tests and levels of thyroid stimulating hormone (TSH) were requested, which were abnormal. This case report attempts to spread the knowledge of a disease considered rare in the region, in order to highlight some clinical and pathophysiological aspects, the importance of always be considered in patients with this clinical presentation and making an appropriate treatment and diagnosis.

Aceptado para publicación: 1 de Octubre de 2017

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Lopez J, Lopez S, Diaz K. Inusual forma de presentación de hipertiroidismo asociado a parálisis hipokalémica. Rev ANACEM 2017; 11 (1): 35-40

PUBLICADO EL 3 DE JUNIO DE 2018

INTRODUCCIÓN La parálisis periódica hipokalémica tirotóxica (PPTH) constituye un raro trastorno caracterizado por hipotonía severa asociado a hipokalemia en pacientes hipertiroideos. Forma parte del grupo de las parálisis hipokalémicas y es un cuadro potencialmente fatal sin el tratamiento adecuado y oportuno (1). La parálisis suele iniciarse en los músculos proximales de las extremidades inferiores y puede progresar a una cuadriplejía flácida. La hipokalemia es demostrada durante la parálisis y la fuerza muscular se recupera una vez corregido el desequilibrio electrolítico (2).

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REPORTE DE CASO

La PPTH es una enfermedad con distribución regional, presentándose en 1,8-1,9% de los hipertiroideos asiáticos en donde se han descrito el 90% de los casos. (3). A pesar que el hipertiroidismo es una patología con mayor prevalencia en las mujeres, la PPHT es más frecuente en el sexo masculino (13% de hombres y 0,17% de mujeres hipertiroideos), con un pico de incidencia entre los 20 y 40 años. Aunque la mayor población que la padece es asiática, existen reportes de casos aislados en caucásicos, afro-americanos, indo-americanos e hispanos y en 0,1 - 0,2% de los hipertiroideos en Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) (4). Dado los fenómenos de migración, en los últimos años hay un aumento en la incidencia de esta complicación en Occidente y América Latina siendo, no obstante, una forma de presentación poco usual. Todo lo anterior explica lo infrecuente de esta patología en nuestro medio siendo este, por lo pronto, el primer caso reportado en la región. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 28 años de edad quien ingresó a Centro de Salud por cuadro de mialgias e hipotonía de miembros inferiores que posteriormente se generalizó y subsecuentemente produjo caída desde su altura sin pérdida de conciencia. En el Centro de Salud fue tratado con dexametasona con mejoría temporal del cuadro. Sin embargo, nuevamente presenta la sintomatología descrita, motivo por el cual fue remitido al Hospital Regional de referencia. Al ingreso se encontraba alerta, orientado, sin signos de dificultad respiratoria, signos vitales dentro de parámetros de normalidad, con una fuerza muscular global 2/5 y función sensitiva presente en todos los niveles. Dentro de sus antecedentes no figuraban patologías diagnosticadas previamente, no tenía antecedentes familiares de importancia y no había tenido hospitalizaciones previas. Los exámenes de ingreso mostraron un sodio (Na+) de 146,4 mEq/l, potasio (K+) de 2,2 mEq/l, calcio total en 9 mg/dL, hemograma considerado normal, glicemia de 141 mg/dL y creatin-kinasa (CK) de 1419 U/L. Fue manejado en observación de urgencias con reposición intravenosa de potasio, donde evolucionó rápidamente a la mejoría con recuperación total de la fuerza. Durante su estancia hospitalaria, al examen físico, se evidenció bocio grado 1b según la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud), motivo por el cual se solicitaron pruebas de función tiroidea y ecografía de tiroides. La ecografía evidenció glándula tiroides aumentada de tamaño de ecoestructura heterogénea y un quiste en el lóbulo tiroideo derecho. Los niveles de TSH fueron de 0,004 uUI/mL y la T4 libre fue de 4,99 ng/dL. Una vez que se estableció el diagnóstico de hipertiroidismo, se inició manejo con propanolol. Durante un interrogatorio exhaustivo el paciente reveló que desde hace 3 años consultó periódicamente por temblor distal de miembros superiores y sensación de hipertermia, siendo estos datos de particular interés para el diagnóstico. Poste-

rior a la recuperación del cuadro agudo, se dio el alta y se decidió seguir manejo ambulatorio con controles periódicos. DISCUSIÓN La PPTH es una rara, pero potencialmente fatal, complicación de la tirotoxicosis. Dentro de la presentación clínica de la PPTH se incluye la aparición de mialgias que preceden la parálisis, al igual que la fatiga y espasmos, los cuales son pródromos frecuentes. La parálisis respeta la motilidad de la musculatura facial y ocular, no compromete la sensibilidad ni el sistema nervioso autónomo, pero usualmente puede ocasionar hiporreflexia o arreflexia. Es habitual que la mayoría de casos se presenten en la noche, pueden ser precipitados por la ingesta copiosa de carbohidratos, alcohol, ejercicio extenuante, infecciones, cirugía, entre otros; probablemente por aumento de la secreción de insulina, hormona tiroidea y adrenalina secundarias a estas actividades (5). Estos episodios son recurrentes y transitorios los cuales con el tratamiento adecuado y oportuno presentan una recuperación completa. La recuperación suele darse en un patrón inverso a su presentación, en un plazo aproximado de 24 a 72 horas (6). Esta patología no suele comprometer al centro respiratorio bulbar y rara vez afecta a los músculos respiratorios. No obstante, se han reportado casos asociados a insuficiencia respiratoria aguda que requirieron apoyo ventilatorio mecánico (7). Por todo lo anterior, la descripción de este caso podría considerarse una presentación típica de la enfermedad. A pesar de esto, su correcto diagnostico se prolongó debido a lo infrecuente de la misma y la relación de los síntomas a otras patologías más comunes (8). La patogénesis de la PPTH es aún desconocida. Se ha asociado a un aumento de la actividad de la bomba Na/K ATPasa secundaria a la estimulación por parte de las hormonas tiroideas, adrenérgicas, insulina y andrógenos endógenos los cuales producen una hipertrofia de los miocitos aumentando la masa muscular y así mismo la actividad de la bomba, lo que permite la internalización del K+ con la seguida disminución del mismo a nivel extracelular. Por tanto, en este caso puede considerarse un error el manejo inicial con corticoides debido al riesgo de empeorar la hipokalemia y así complicar los síntomas iniciales (9). Igualmente se han descrito algunas asociaciones al complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) incluyendo alelos de A2, Bw22, Aw19, y DRW8; así como mutaciones del gen KCNJ18, el cual codifica para la proteína Kir2,6 la cual hace parte de la familia Kir2,X (proteína rectificadora de flujo intracelular de potasio, KIR). La KCNJ18 es sensible a los cambios en los niveles de la hormona tiroidea, por lo que, al aumentarse las concentraciones plasmáticas de esta, se sintetizan cantidades anormales de KIR en el sarcoplasma. Esto último produce un intercambio anormal de K+, lo que desencadena la hipokalemia que finalmente lleva a la parálisis (10). El tratamiento de la PPHT se basa en una adecuada terapia de emergencia. La prevención de la recurrencia se da determinando

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la causa del hipertiroidismo para lograr una terapia definitiva y control de la patología de base (11,12). El manejo ideal inicial consiste en corregir el déficit de K+ llevándolo a límites de seguridad evitando el riesgo de redistribución de potasio extracelular con posterior hiperkalemia que puede llevar a arritmias, las cuales suelen presentarse en pacientes que reciben infusiones mayores a 90 mEq/día. La infusión de potasio debe calcularse según la severidad de la hipokalemia con el fin de evitar esta complicación. Así mismo es también tolerable el uso de potasio oral con un rango de hasta 50 mEq/día con un mayor margen de seguridad, siempre que las condiciones del paciente lo permitan (13). Los betabloqueadores como el propanol han sido propuestos como tratamiento conjunto, mejoran la parálisis y disminuyen el riesgo de hiperkalemia, pues bloquean la acción adrenérgica y disminuyen la entrada de potasio a la célula. Este medicamento es especialmente útil a dosis de 20 a 40 mg vía oral 2 a 4 veces al día previniendo la reincidencia hasta en un tercio de los casos, acompañado además de cambios en el estilo de vida y adopción de hábitos saludables (14). Por último, lograr descubrir la causa del hipertiroidismo es clave para tratar el desencadenante y mantener un estado eutiroídeo definitivo (15).

en: http://dx.doi.org/10.1210/jc. 2006-0356#sthash.jPIv2BKa.dpuf (7) Liu Ye-Chong, Tsai Weng-Sheng, Chau Tom, Lin Shih-Hua. Acute Hypercapnic Respiratory Failure due to Thyrotoxic Periodic Paralysis. Am J Med Sci 2004; 327(5):264-267. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1097/00000441-200405000-00025. (8) Orive M. Parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica asociada a hipertiroidismo a T3. Gland Tir Paratir 2011; 20: 24-26. Disponible en: http://www.revistatiroides.com.ar/Revistas/20/ Rev20-2011-pag%2024-26.pdf. (9) Tassone H, Moulin A, Henderson S. The pitfalls of potassium replacement in thyrotoxic periodic paralysis: a case report and review of the literature. J Emerg Med 2004; 26(2):157–161. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed. 2003.05.004. (10) Xiaobing Li. The clinical and genetic features in a cohort of mainland Chinese patients with thyrotoxic periodic paralysis. BMC Neurology 2015; 15:38. Disponible en: http://dx.doi.org/ 10.1186/s12883-015-0290-8. (11) Tella SH, Kommalapati A. Thyrotoxic Periodic Paralysis: An Underdiagnosed and Under-recognized Condition. Muacevic A, Adler JR, eds. Cureus. 2015; 7(10):e342. doi:10.7759/cureus. 342. (12) Sanyal D, Bhattacharjee S. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis as the presenting symptom of silent thyroiditis. Annals of Indian Academy of Neurology. 2013; 16(2):218-220.

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(13) Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic Periodic Paralysis: Clinical Challenges. Journal of Thyroid Research. 2014;2014:649502. (14) Birkham R, Gaeta T y Melniker L. Thyrotoxic perdiodic paralysis and intravenosus propanolol in the emergency setting. J Emerg Med 2000; 18(2): 199–202. (15) Ruiz PM, Pramparo SE. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. Rev Argent Endocrinol Metab 2011; 48: 212-215. Disponible en: http://www.raem.org.ar/numeros/2011-vol48/ numero-04/212-215-endo4-ruiz.pdf

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