Issuu

2016 VOLUMEN 10 - NÚMERO 2

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA: CARACTERIZACIÓN CLÍNICA-EPIDEMIOLÓGICA EN CENTRO DE SALUD FAMILIAR GARÍN, CHILE, 2006-2015 Matías Ebner A, Tomás Gaete A, Pedro Guzmán M. Páginas 4 - 8

PREVALENCIA PUNTUAL DE CONSUMO DE SUSTANCIAS EN INDIVIDUOS QUE COMETEN SUICIDIO POR ASFIXIA SECUNDARIO A AHORCAMIENTO EN SANTIAGO, 2014-2015 Raúl Jara L, Juan Emilio Cornejo K, Marcos Pulleghini F. Páginas 9 - 13

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE ATENCIONES EN UN SERVICIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE URGENCIAS DE LA REGIÓN METROPOLITANA, CHILE 2015 Matías Ebner A, Tomás Gaete A, Pedro Guzmán M. Páginas 14 - 18

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2015 - 2016

Felipe Arriagada R. Presidente Universidad de Concepción Carlos Hott H. Vicepresidente Universidad San Sebastián

Sergio Soto C. Secretario de Actas Universidad de Concepción Esteban Parra V. Secretario de investigación Universidad Católica de la Santísima Concepción

Valentina Yáñez M. Tesorera General Universidad de Concepción

Diego Pinto C. Secretario de Comunicaciones Universidad San Sebastián

Camila Sandoval S. Fiscal Universidad de Concepción

Diego Clouet H. Director Revista Universidad Austral de Chile

Pilar Navarrete H. Secretaria General Universidad de Talca

David Guitierrez. Director General CCNEM Universidad Austral de Chile

WWW.REVISTAANACEM.CL

Esteban Parra Valencia  Editor en Jefe  ACEM UCSC - Chile | director-revista@anacem.cl Diego Clouet Huerta  Editor Asociado  SCEM UCSC - Chile | editor-revista@anacem.cl COMITÉ DIFUSIÓN Y INDEXACIÓN Daniel Gallardo Arévalo  Director Difusión  SCEM UDEC - Chile | difusion-revista@anacem.cl Vicente Basaure Rodríguez  Asesor Difusión  ACEM UCSC - Chile | vbasaure-revista@anacem.cl Diego Ortega Mondaca  Asesor Difusión  ACEM UCSC - Chile | dortega-revista@anacem.cl Belén Cornejo Arriagada  Asesor Difusión  ACEM UCSC - Chile | bcornejo-revista@anacem.cl COMITÉ PRODUCCIÓN Loreto Contreras Espinoza  Directora Producción  SCEM UDEC - Chile | lcontreras-revista@anacem.cl Nicolás Pinto León  Asesor Producción  SCEM UFRO - Chile | npinto-revista@anacem.cl PRIMERA LÍNEA EDITORIAL Esteban Parra Valencia  Director Científico Primera Línea Editorial  ACEM UCSC - Chile | director-revista@anacem.cl Ladiz Lauga Cisterna  Asesor Científico Primera Línea Editorial  ACEM UAT - Chile | llauga-revista@anacem.cl Santiago Hernández Bojorge  Asesor Científico Primera Línea Editorial  U. Nacional Autónoma de Nicaragua | shernandezrevista@anacem.cl Pablo Cuevas Seguel  Asesor Científico Primera Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | pcuevas-revista@anacem.cl Sebastián Haro Gutiérrez  Asesor Científico Primera Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | sharo-revista@anacem.cl SEGUNDA LÍNEA EDITORIAL Bárbara González Oyarzún  Director Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | bgonzalez-revista@anacem.cl Esteban Muñoz Niklitsheck  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | emuñoz-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica semestralmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica semestralmente y cuenta con el ISSN 0718-5308 en versión Impresa y 0718-7041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1.-De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición. 2.-De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares.

La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). www.latindex.org IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ Google Scholar http://scholar.google.com/ Academic Journals Database http://journaldatabase.org/

Vania Molina Palma  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | vmolina-revista@anacem.cl Diego Ruiz Lagos  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  ACEM UCSC - Chile | druiz-revista@anacem.cl

Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web http://www.revistaanacem.cl

Mauricio Villarroel Carvajal  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | mvillarroel-revista@anacem.cl

Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile. Avenida Coihueco #281, depto. 608, Plaza del Este, Chillan, Región del Bio Bio, Chile. director-revista@anacem.cl

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Javiera Salas-Rivera

La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

SUMARIO

EDITORIAL ...................................................................................................................................................................1 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Depresión en atención primaria: caracterización clínica-epidemiológica en Centro de Salud Familiar Garín, Chile, 2006-2015. Matías Ebner A, Tomás Gaete A, Pedro Guzmán M ....................................................4 Prevalencia puntual de consumo de sustancias en individuos que cometen suicidio por asfixia secundario a ahorcamiento en Santiago, 2014-2015. Raúl Jara L, Juan Emilio Cornejo K, Marcos Pulleghini F. ...............................................................................................................................................................................9 Caracterización epidemiológica de atenciones en un servicio de atención primaria de urgencias de la región metropolitana, Chile 2015. Matías Ebner A, Tomás Gaete A, Pedro Guzmán M......................................14 REPORTE DE CASOS Presentación atípica de meningioma de células claras en cauda equina sin implantación dural. Claudia Constanzo V, Lorenzo Bustos B, Claudia Lagos V, David Eriz G, Juan Cabrera C......................................20 Quilopericardio secundario a cirugía cardíaca. Felipe Fernández M, Joel Fuentes E, Manuel Rivera J, Alberto Fuentes E, Roberto González L. ....................................................................................................................24 Sospecha diagnóstica de mieloma múltiple en atención primaria: reporte de un caso. Nicolas Muñoz M, Patricio Lara, Josefina Martínez, Sebastián Ortega, Pablo Soto V.................................................................28 Hernia de Amyand, reporte de un caso. Matías Lyner B, Ricardo Varas A, Rodrigo Maldonado V, Orlando Rodríguez O, Claudio Zúñiga T, Enrique Henning L..............................................................................................33 Leiomioma retroperitoneal: reporte de un caso. Sebastián Marchantt H, Constanza Miranda S, Cristian Villanueva C, Angelina Lippi Q, Carolina Opazo T, Diego Hormachea F.............................................................37

REVISTA ANACEM

EDITORIAL

Nivel de impacto de la Revista ANACEM: H-Index actual y directrices 2018-2020 Level of impact of the Revista ANACEM: Current H-index and guidelines 2018-2020 Esteban Muñoz-Niklitschecka,1, Esteban Parra-Valenciab,2

a. Editor en Jefe. Revista ANACEM, Concepción, Chile b. Editor Asociado. Revista ANACEM, Concepción, Chile 1. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Facultad de Medicina. Universidad Católica de la Santísima de Concepción, Concepción, Chile

Dada la enorme cantidad de canales de información del mundo actual, con inmensa cantidad de datos transmitiéndose a cada minuto a través de ellos, aparece en la labor investigativa la inevitable necesidad de clasificarla y ordenarla. Una forma de categorización ampliamente conocida en el medio científico es el impacto por publicación, que es una medida matemática que cuantifica las repercusiones que posee la información entregada por cierto canal de información, en este caso, una revista de publicación seriada. Se puede medir el impacto de revistas científicas a través de variados índices, donde uno de los más importantes es el H-index. Este índice muestra la relación que existe entre las citas y el número de publicaciones que una revista presenta, de manera que un mayor H-index traduce mayor impacto de una revista, e, indirectamente, implica una mayor visibilidad ante la comunidad lectora objetivo (1). Existen numerosas formas de aumentar dicho índice, de las cuales resaltamos el aumentar la cantidad de artículos con un alto peso científico y metodológico; artículos novedosos y significativos (3). Además el idioma de la revista tiene un rol importante en el acceso a la información. La traducción de revistas científicas al inglés ha representado una verdadera plataforma para lograr mayor impacto en la comunidad científica internacional. Tal es el caso de Biological Research y de International Journal of Morphology, la antigua Revista Chilena de Anatomía (2). Otro ejemplo es el caso de Costa Rica; durante el período 1981 y 2010 fueron publicados 6.801 artículos científicos, de los cuales un 83% fueron escritos en lengua anglosajona. Asimismo, cerca de 3.375 artículos fueron colaboraciones de nivel internacional, siendo Estados Unidos el país más activo en ese sentido, presentando en conjunto un H-index de 96 (1).

Citar como: Muñoz-Niklitshecka E., Parra-Valencia E. Level of impact of the Revista ANACEM: Current H-index and guidelines 2018-2020. Rev ANACEM 2016; 10(2):1-2

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

Una mayor exposición es primordial y el fin último de cualquier publicación de índole científica, pues es cuando el lector accede a la información cuando el proceso de investigación acaba. Al estar sumergidos en un inmenso mar de otras publicaciones, se hace necesario integrar las herramientas digitales de búsqueda: los denominados motores de búsqueda. Estos son programas de ordenador diseñados para rastrear datos entregados por el usuario humano, dentro de un gran continente de información: una base de datos, la cual puede ser de libre acceso (pública) o de acceso controlado por alguna institución (restringidas y, generalmente, de pago). Así se ahorra un número incalculable de horas de trabajo de búsqueda y los trabajos se hacen públicos a nivel mundial de forma prácticamente instantánea, por medio de plataformas de internet. Los motores de búsqueda utilizan las llamadas palabras claves o “key words” para rastrear artículos en sus bases de datos. Por lo que si el autor ocupa palabras claves en su resumen (abstract), utilizándolas de forma reiterativa, no redundante, dicho artículo presentará mayor posibilidad de ser encontrado por lectores interesados en el tema. Es así que dichos artículos en una revista de libre acceso como REVISTA ANACEM, la beneficia aumentando su impacto y facilita la visibilidad tanto

REVISTA ANACEM 11

EDITORIAL

de sus investigaciones como de los investigadores que participaron en ellas (3). Aumentar el número de citaciones también contribuye a mejorar el nivel de impacto de una revista, lo cual se puede lograr publicando artículos novedosos y relevantes, enfocarse en un área de investigación poco explorada, mejorar los tiempos de publicación, y permitir la divulgación de otro tipo de artículos como notas técnicas o revisiones, entre otros. Además, se suma el fenómeno de que mientras más largo es un artículo científico, mayores son las posibilidades de ser citado (3). Por último, otra forma de lograr un mayor impacto es mediante una difusión eficiente de los artículos. Para esto, la indexación de la revista en bibliotecas digitales o institucionales, la optimización de los motores de búsqueda, la comunicación anticipada de resultados preliminares en conferencias o congresos y hasta la divulgación de artículos en redes sociales puede resultar beneficioso (3). La Revista ANACEM presenta un H-index de 0,33 según el programa “Publish or Perish 5®”. El fin del equipo editorial actual comprende la utilización de las estrategias anteriores para lograr mejorar el H-index. Próximamente, incorporaremos la traducción de la revista al inglés, para lo cual contamos con revisores y traductores de habla inglesa. El compromiso es retomar nuestras plataformas para lograr comunicar nuestros contenidos más allá de Latinoamérica sino al mundo entero. Mantendremos la política de libre acceso y de esa forma garantizaremos que la Revista ANACEM sea vista en todos los buscadores posibles. Nuevamente, la invitación está presta a todo estudiante e investigador que quiera contribuir al desarrollo científico mundial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Monge-Nájera J, Yuh-Shan H. Costa Rica publications in the science citation index expanded: A bibliometric analysis for 1981-2010. Int J Trop Biol 2012; 60(4):1649-61. (2) Gálvez M. Publicaciones biomédicas: realidad de Chile y Latinoamérica. Rev Chil Radiol 2006; 12(3): 113-117. (3) Nader Ale Ebrahim, Hadi Salehi, Mohamed Amin Embi, Farid Habibi Tanha, Hossein Gholizadeh, Seyed Mohammad Motahar, Ali Ordi. Effective Strategies for Increasing Citation Frequency. International Education Studies 2013; 6(11)..

2 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 2

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Depresión en atención primaria: caracterización clínica-epidemiológica en Centro de Salud Familiar Garín, Chile, 2006-2015 Depression in primary care: clinical-epidemiological characterization in family health center Garín, Chile, 2006-2015 Matías Ebner Á.1, Tomás Gaete A.1, Pedro Guzmán M.2,3

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile 2. Médico Cirujano. Centro de Salud Familiar Garín, Santiago, Chile 3. Docente. Facultad de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile Correspondecia a: Matías Ebner A. Huara Huara 1769. Las Condes. Santiago matias.ebner@mayor.cl Sin fuentes de financiamiento externo

Palabras Clave Depresión Agentes antidepresivos Benzodiazepinas Hipotiroidismo Chile Key Words Depression Antidepressive Benzodiazepines Hypothyroidism Chile Recibido para publicación: 22 de Octubre de 2016 Aceptado para publicación: 27 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Ebner M, Gaete T, Guzman P. Depression in primary care: clinical-epidemiological characterization in family health center Garín, Chile. 2006-2015. Rev ANACEM 2016; 10(2): 4-8

4 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: La depresión es una patología prevalente en la población chilena, por lo tanto, fue necesario idear un programa de atención primaria para poder abarcar esta enfermedad. El objetivo del presente estudio fue analizar la situación respecto del diagnóstico de depresión en la población del Centro de Salud Familiar (CESFAM) Garín ubicado en la comuna de Quinta Normal en la Región Metropolitana, analizando los datos entre los años 2006-2015. Material y Métodos: Estudio descriptivo, la información fue obtenida de cartolas de salud mental de los equipos de salud de la población inscrita del CESFAM Garín evaluándose diferentes parámetros: edad, sexo, severidad, derivación, atención por psicología y tratamiento farmacológico. Resultados: Universo total de 356 pacientes con un promedio de edad de 52,3 años con una desviación estándar de +/- 18,5. El 85,6% corresponden a mujeres, siendo la mayor parte de los episodios de depresión catalogados como moderados. Se evidencia que una de cada cuatro personas mayores de 65 años con diagnóstico de depresión consumen benzodiazepinas (BZD). Discusión: La razón de mujeres/ hombres con diagnóstico de depresión en la población estudiada fue considerablemente más alta que en otros estudios. A pesar de que el uso de BZD no es tratamiento de primera línea en depresión, son frecuentemente utilizados en todas las edades incluso en población geriátrica, por lo que recomendamos reconsiderar su uso dado sus potenciales complicaciones. El hipotiroidismo es un diagnóstico diferencial de importancia en los pacientes con depresión dado su coexistencia e influencia en el tratamiento. ABSTRACT Introduction: Depression is a prevalent pathology in the Chilean population. Therefore, it was necessary to think up a primary health care program in order to cover this disease. The objective of this study was to analyze the situation with regard to the diagnosis of depression in the population of CESFAM Garin located in Quinta Normal, Región Metropolitana, analyzing data from the years 2006-2015. Material and method: Descriptive study. The information was gathered from the health teams reports of the registered population of CESFAM Garin and assessing different parameters: age, sex, severity, derivation, attention by psychology and drug treatment. Results: From a total of 356 patients with an average age of 52.3 years with a standard deviation of +/- 18.5. 85.6% are women, in which most of the episodes are categorized as moderate in severity. It’s evident that 1 in 4 people over 65 years diagnosed with depression consume benzodiazepines (BZD). Discussion: the ratio of women/men diagnosed with depression in the studied population was considerably higher than in other studies. Even though BZD use is not a first line treatment for depression, it is frequently used in all ages even in geriatric population. Consequently, we recommend re-

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 4

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

considering its use, despite their potential complications. Hypothyroidism is a key differential diagnosis in patients with depression given its coexistence and influence on treatment.

INTRODUCCIÓN Los trastornos depresivos son uno de los principales problemas de salud de nuestra población. Han sido reconocidos como una de las causas más importantes de pérdida de años de vida saludable, que en el caso de las mujeres llega a ocupar el segundo lugar en nuestro país (1). La depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo, al repercutir en diferentes ámbitos de la vida de los pacientes, como lo es el estado ánimo, el sueño, la concentración, el apetito, el interés por las actividades, sentimientos de culpa y ruina e ideación suicida (2). En Chile, según datos obtenidos en la Encuesta Nacional de Empleo, Trabajo y Salud (ENETS) entre el 2009-2010, el 21% de los trabajadores refirió haberse sentido triste o deprimido por un periodo de dos semanas los últimos 12 meses, lo cual es significativamente mayor en las mujeres, siendo más frecuente en el grupo de 45 a 64 años (3). Las investigaciones en población consultante de centros de atención primaria han revelado que una proporción alta (30-50%) presenta un trastorno emocional, ya sea como motivo de consulta o en forma "encubierta" a través de síntomas de carácter somático (4). Existe evidencia que demuestra que los trastornos depresivos tienen una buena respuesta a los tratamientos convencionales con fármacos antidepresivos, psicoterapia o ambos (5). Producto de todos estos antecedentes, el Ministerio de Salud de Chile implementó en el año 2001 el "Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria" y ha desarrollado guías clínicas (6) en relación al tema, buscando así mejorar su diagnóstico y entregar recomendaciones de tratamiento, siendo actualmente considerada una patología dentro de las garantías explícitas en salud (GES) para personas mayores de 15 años. El objetivo del trabajo es exponer las características epidemiológicas de la población que se atiende en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Garín ubicado en la comuna de Quinta Normal, Región Metropolitana entre los años 2006-2015 respecto al diagnóstico de depresión. MATERIAL Y MÉTODO Estudio de corte transversal, con información obtenida a partir de las cartolas de salud mental del CESFAM Garín ubicado en la comuna de Quinta Normal - Región Metropolitana entre los años 2006-2015. Se seleccionaron todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico confirmado de depresión al Programa de Salud PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

Mental, excluyéndose a aquellos que fueron dados de alta por deserción, constituyéndose un universo de 356 pacientes. Las variables evaluadas fueron edad, sexo, severidad del episodio depresivo al ingreso al programa de salud mental, derivación a atención secundaria, atención psicológica y tratamiento farmacológico. Los datos obtenidos fueron tabulados con una plantilla Microsoft Office Excel 2010®, y fueron analizados mediante estadística descriptiva y análisis porcentual. Se contó con la autorización de la dirección del centro de salud para obtener los datos, resguardándose la confidencialidad de la información obtenida de acuerdo a los principios éticos de Helsinki 2013. RESULTADOS El universo de pacientes fue de 356 personas ingresadas al Programa de Salud Mental con diagnóstico de depresión, teniendo una edad promedio de 52,4 años (desviación estándar de ±18,5 años). De ellos, un 85,6% (n=305) fueron mujeres, representando una razón 5,9:1 respecto a los hombres. La distribución por grupos etarios y sexo se presenta en la Figura 1. La mayoría de los episodios depresivos al ingreso al Programa de Salud Mental fueron moderados con un 87,1% (n=310). Un 2,5% (n=9) de la población estudiada fue derivada a atención secundaria para evaluación por psiquiatra. Se evidenció que el 62,4% (n=222) de los pacientes fue tratado con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), siendo la sertralina el medicamento más usado, abarcando un 51,8% (n=115) de los casos. Por otro lado, el consumo de BZD estuvo presente en un 31,5% (n=112) de los pacientes, siendo el alprazolam el más utilizado (44,6%; n=50). En la Figura 2 se presenta la distribución del uso de BZD respecto a la edad del paciente. Destaca la gran cantidad de adultos mayores a 65 años que utilizan algún fármaco de esta familia. La edad promedio de los usuarios de BZD fue de 55,8 años con una desviación estándar de ±14,8 años. Respecto a la atención psicológica y/o psicoterapia, esta se realizó por lo menos una vez en el 87,1% (n=310) de los pacientes, independiente de la severidad del cuadro. DISCUSIÓN Los estudios epidemiológicos sobre patologías psiquiátricas en atención primaria son escasos y antiguos en nuestra literatura.

REVISTA ANACEM 55

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 1. Distribución por grupos etarios y sexo de los diagnósticos de depresión (n=356) en CESFAM Garín, Quinta Normal, Santiago. 2006 - 2015 Hombres

Mujeres

120 102

Número de pacientes

98 90

Derivación a atención secundaria

23 8

0 10-30

31-50

51-70

71-90

0 >90

Edad en años

Se necesitan nuevos planteamientos con el fin de tener una visión

Figura 2. Distribución del uso de BZD en los pacientes con diagnóstico de depresión según grupo etario (n=112). CESFAM Garín, Quinta Normal, Santiago. 2006 - 2015

Número de pacientes

63 50

20 13

5 20-35

36-49

50-65

Estudios establecen que la necesidad de hospitalización se da más en trastornos depresivos severos o mayores, debido a la alta frecuencia de los siguientes criterios de derivación a atención secundaria: alto riesgo suicida, depresión bipolar, depresión refractaria a tratamiento, cuadro depresivo asociado a desnutrición, agitación refractaria y necesidad de evitar consecuencias negativas de la enfermedad a nivel familiar, social o laboral (13). En nuestra serie se evidenció una baja cantidad de derivaciones sin poder comparar estas cifras con estudios nacionales y/o internacionales dado la escasez de información en la literatura sobre este tópico. El criterio más frecuente de derivación fue el alto riesgo suicida, siendo derivados los pacientes a la extensión horaria del hospital Félix Bulnes Cerda para evaluación por psiquiatría. Uso de psicofármacos en depresión

El episodio depresivo se puede clasificar de acuerdo a su severidad en leve, moderado o severo (11). En un estudio para la validación nacional de la encuesta Patient Health Questionnaire (PHQ-9) en 2012, se estableció que el 8,1% de la población estudiada presentó un episodio depresivo leve, un 32,6% moderado, y 25,6% un episodio severo (12), realidad compatible con los resultados de nuestra serie.

66-79

>80

Edad en años

El uso de psicofármacos ha ido progresivamente en aumento en los últimos años, siendo los antidepresivos los más utilizados (14). El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda el uso de ISRS como primera línea de tratamiento en depresiones graves y depresiones leves a moderadas que persistan después de medidas conservadoras. Coincidentemente en nuestro estudio el 63,7% de la muestra recibía tratamiento farmacológico, principalmente con ISRS, donde destaca con mayor proporción la sertralina (51,8%).

actualizada del problema. Aspectos epidemiológicos y demográficos Vicente et al. en 2002 (1), luego de analizar cuatro provincias del país (Iquique, Santiago, Concepción y Cautín), afirmó que la prevalencia extrapolada de depresión a nivel nacional alcanzaba un 9% con una razón mujeres/hombres de 2:1. La distribución de depresión entre mujeres y hombres descrita a nivel mundial es: Colombia 1,9:1 (7), México 2,3:1 (8) y España 2,8:1 (9). Nuestro estudio presentó una relación más alta de mujeres con respecto a hombres al comparar las estadísticas tanto a nivel nacional como internacional. La Encuesta Nacional de Salud del año 2011 (10) mostró que la mayoría de las personas entre 45 y 64 años tenían sintomatología depresiva, teniendo cierta similitud con los resultados expuestos en este trabajo.

6 REVISTA ANACEM

Se ha demostrado una mayor seguridad y tolerancia al uso de sertralina en el tratamiento de depresión (15). Sin embargo, es importante recordar que presenta ciertos efectos adversos que aparecen dentro del primer mes de consumo pudiendo afectar la calidad de vida del paciente y predisponerlo al abandono del fármaco; estos efectos son disfunción sexual, náuseas, vómitos, somnolencia, cefalea, entre otros (16). Un estudio transversal (publicado en 2000) en población con o sin patología psiquiátrica atendida en atención primaria de salud (n=188), estableció que el 31,5% (n=59) de los entrevistados utilizaba algún tipo de psicofármaco al momento del estudio. Las BZD correspondieron a un 25,5% (n=48) de la población entrevistada (17). En nuestra serie, la prevalencia del consumo de BZD fue levemente superior (31,5%), sin embargo, hay que tener presente que nuestra población sólo abarcó a pacientes con diagnóstico de depresión.

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 6

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

El uso de BZD en depresión no es manejo de primera línea, por el contrario, se reserva sólo en los cuadros que presenten trastorno de sueño y trastorno de ansiedad que afecte la calidad de vida (18). El tiempo de consumo también debe ser por un tiempo relativamente corto y regulado, ya que tienden a generar adicción y dependencia (19). Creemos que la comorbilidad de trastornos ansiosos en nuestros pacientes, y a su vez, la falta de control médico luego de su prescripción serían parte de las explicaciones del uso de BZD encontrado.

Se ha reportado asociación entre trastornos de ánimo y patología tiroidea, describiéndose que hasta un 56% de pacientes con antecedentes de episodios depresivos sufrían de hipotiroidismo subclínico (26). Otros reportes a nivel mundial establecen que la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes depresivos va desde un 8 a 17% (27). A nivel nacional, un estudio realizado en el Hospital Regional de Concepción evidenció que en el trastorno depresivo mayor, 21% presentaban hipotiroidismo subclínico llegando a 25% cuando se consideró sólo el grupo de mujeres (28).

Junto con lo anterior, se evidenció que el grupo etario entre los 5065 años presentó el mayor consumo de BZD. Estas se han asociado a un mayor riesgo de caídas y de delirium en adultos mayores, por lo cual, se desaconseja su uso en pacientes mayores de 65 años (20). En 29 pacientes (mayores de 65 años) de nuestra serie estos fármacos fueron utilizados, lo que nos llama profundamente la atención. En toda la población geriátrica se debería reconsiderar el uso de BZD para evitar cualquier tipo de complicación tanto intrínseca como extrínseca del fármaco.

Se ha descrito que en el hipotiroidismo la concentración de serotonina cerebral estaría disminuida, lo que sumado a la disminución de receptores alfa y beta adrenérgicos explicaría la hiporeactividad neuronal, detonando la sintomatología depresiva (29). En depresión, los mayores niveles de TSH se correlacionan con mayores recurrencias de episodios depresivos, mayor tiempo de enferme-

Terapia psicológica La atención por psicología ha tenido gran impacto por el desarrollo innovador y efectivo de nuevas terapias como opción para el tratamiento de la depresión. Dentro de ellas, la más utilizada es la terapia cognitivo conductual (TCC) (21). Una revisión sistemática evidenció que la técnica Mindfulness (basada en la terapia cognitiva que combina la meditación con la intervención guiada) es útil en la prevención de recaídas en personas con depresión recurrente (22). A su vez investigaciones respecto a terapias de pareja han demostrado resultados favorables tanto en la resolución de problemas individuales y grupales (23). No existe aún evidencia suficiente en la recomendación del número de sesiones de psicoterapia requeridas (24). En la población de la tercera edad existe evidencia de que las intervenciones psicológicas dirigidas a incrementar los factores protectores reducirían entre un 20-25% la incidencia de depresión en 1-2 años (25). Por lo anteriormente expuesto, son alentadores los resultados de nuestro estudio donde se evidenció que la mayoría de la población estudiada recibió por lo menos una atención por parte de psicología independiente del grado de severidad. Recomendamos de acuerdo a estos resultados, informarse y actualizarse sobre la eficacia de estas terapias para considerarlas como un manejo útil y relevante en el tratamiento de la depresión.

dad y resistencia a terapia antidepresiva (30). Por lo tanto, es relevante descartar la coexistencia de esta patología dado su influencia en el tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres S. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-III-R/ CIDI) (ECPP). Rev. Med. Chile 2002; 130(5):527-536. (2) Organización Mundial de la Salud. Ginebra: Centro de prensa; 2012 [actualizado en abril del 2016]. La depresión. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs369/es/index.html (3) Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Dirección del Trabajo, Instituto de Seguridad Laboral. Informe Primera Encuesta Nacional de Empleo, Trabajo, Salud y Calidad de Vida de los Trabajadores y Trabajadoras en Chile (ENETS 2009-2010). Santiago 2011: 34-37 Disponible en: http:// www.isl.gob.cl/wp-content/uploads/2011/10/PRESENTACIONENETS-2009-2010-FINAL-INTERINSTITUCIONAL.pdf. (4) Goldberg DP, Lecubrier Y. Form and frequency of mental disorders across centres. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, England, John Wiley & Sons 1995: 323-334.

Presencia de diagnóstico de hipotiroidismo

(5) Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S. Depressive disorders. BMJ Publishing Group. Clinical Evidence Mental Health 2002:84-106.

A pesar de no poder cuantificar en nuestro estudio la presencia de hipotiroidismo en los pacientes con depresión, es importante señalar que esta patología ha sido considerada como un diagnóstico diferencial de importancia tanto en estudios nacionales como internacionales.

(6) Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía clínica AUGE. Depresión en personas de 15 años o más. Serie Guías Clínicas MINSAL 2013:26-28. Disponible en: http://www.minsal.cl/ portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf.

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

(7) Gómez-Restrepo C, Bohórquez A, Pinto D, Gil J, Rondón M, Díaz-Granados N. Prevalencia de depresión y factores

REVISTA ANACEM 77

asociados con ella en la población colombiana. Rev Panam Salud Pública 2004; 16(6):378-386.

(19) Risco L, Arancibia P, Lolas F, Hurtado S. Benzodiazepinas y adictividad. Rev Hosp Clín U Chile 1996; 7:5-10.

(8) Belló M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R. Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México. Salud Pública Mex 2005; 47(1):4-11.

(20) Arriagada L, Jirón M, Ruiz I. Uso de medicamentos en el adulto mayor. Rev Hosp Clín Univ Chile 2008; 19:309-317.

(9) Haro J, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin (Barc) 2006; 126(12):445-451. (10) Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Informe Encuesta Nacional de Salud, ENS 2009-2011. Santiago 2011:413-416 Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/ bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf. (11) Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía clínica AUGE. Depresión en personas de 15 años o más. Serie Guías Clínicas MINSAL 2013: 52. Disponible en: http://www.minsal.cl/portal/ url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf (12) Baader T, Molina J, Venezian S, Rojas C, Farías R, FierroFreixenet C, et al. Validación y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) en el diagnóstico de depresión en pacientes usuarios de atención primaria en Chile. Rev. Chil. Neuro-psiquiatr. 2012; 50(1):10-22. Disponible en: http:// www.scielo.cl/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0717-92272012000100002. (13) García B, Nogueras EV, Muñoz F, Morales JM. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la depresión en atención primaria. Distrito sanitario Málaga – Hospital Regional Universitario “Carlos Haya”. Málaga 2011:44-45. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/ GPC_488_Depresion_AP_resum.pdf. (14) Ilyas S, Moncrieff J. Trends in prescriptions and costs of drugs for mental disorders in England, 1998-2010. The British Journal of Psychiatry 2012; 200:393-398 (15) Mazzoti G, Pizarro J, Guimas B, Adrianzén C, Ladd G, Sagástegui A. Tratamiento ambulatorio de pacientes con depresión mayor: estudio sobre eficacia, seguridad y tolerancia de sertralina. Revista de Neuro-Psiquiatría 1998; 61:189-205. (16) Nair NPV, Ahmed SIC, Ng Ying Kin NMK, West TEG. Reversible and Selective Inhibitors of Monoamine Oxidase-A in the treatment of depresses Elderly Patients. Acta Psychiatr Scand 1995; 386:28-35. (17) Galleguillos T, Risco L, Garay JL, González M, Vogel M. Tendencia del uso de benzodiacepinas en una muestra de consultantes en atención primaria. Rev. Med. Chile 2003; 131(5):535-540.

(21) Hensley PL, Nadiga D, Uhlenhuth EH. Long-term effectiveness of cognitive therapy in major depressive disorder. Depress Anxiety. 2004;20(1):1-7. (22) Piet J, Hougaard E. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011; 31(6):1032-1040. (23) Whisman MA, Johnson DP. Couple-based interventions for depression. Couple and Family Psychology: Research and Practice 2012; 1(3):185-198. (24) Carter JD, Luty SE, McKenzie JM, Mulder RT, Frampton CM, Joyce PR. Patient predictors of response to cognitive behaviour therapy and interpersonal psychotherapy in a randomised clinical trial for depression. J Affect Disord. 2011; 128(3): 252-261. (25) Reynolds CF, Cuijpers P, Patel V, Cohen A, Dias A, Chowdhary N, et al. Early Intervention to Reduce the Global Health and Economic Burden of Major Depression in Older Adults. Annual Review of Public Health 2012; 33(1):123-135. (26) Haggerty J, Stern R, Maon G, Beckwith J, Morey C, Prange A. Subclinical hypothyroidism: a modificable risk factor for depression. Am J Psychiatry 1993; 150:508-10. (27) Fava M, Labbate L, Abraham M, Rosenbaum J. Hipothyroidism and hyperthyroidism in mayor depression revisited. J Clin Psychiatry 1995; 56:186-192. (28) Vicente B, González I, Hernández R, Ebner D, Hernández X, Jerez M. Alteraciones tiroideas en pacientes con depresión y trastorno de pánico consultantes al Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional de Concepción. Rev. Chil. Neuro-psiquiatr. 2004; 42(4):251-258. (29) Quiroz D, Gloger S, Valdivieso S, Ivelic J, Fardella C. Trastornos del ánimo, psicofármacos y tiroides. Rev. méd. Chile 2004; 132( 11 ): 1413-1424. Disponible en: http:// www.scielo.cl/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0034-98872004001100012&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004001100012. (30) Gunnarsson T, Sjorberg S, Ericksson M, Nordin C. Depressive symptoms in hypothyroid disorder with some observations on biochemical correlates. Neuropsychobiology 2001; 43:70-74.

(18) Fernández A, González A, Peña M. Bases científicas para el uso de las benzodiazepinas. Rev Cubana Med Gen Integr 2003; 19( 1 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0864-21252003000100014&lng=es.

8 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 8

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Prevalencia puntual de consumo de sustancias en individuos que cometen suicidio por asfixia secundario a ahorcamiento en Santiago, 2014-2015 Point prevalence of consumption of substances in individuals who commit suicide for asphyxia by hanging in Santiago, 2014-2015 Raúl Jara L.1, Juan Emilio Cornejo K.1, Marcos Pulleghini F.2

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Mayor, Santiago, Chile 2. Médico legista. Departamento de Tanatología, Servicio Médico Legal, Independencia, Santiago, Chile Correspondecia a: Raul Jara Latorre rjaralatorre@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Suicidio Asfixia Consumo de sustancias Key Words Suicide Asphyxia Substance consumption Recibido para publicación: 28 de Octubre de 2016 Aceptado para publicación: 27 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Jara R., Cornejo J., Canales J, Pulleghini M. Point prevalence of consumption of substances in individuals who commit suicide for asphyxia by hanging in Santiago, 2014-2015. Rev ANACEM 2016; 10(2): 10-14

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

RESUMEN Introducción: El trastorno por consumo de sustancias se ha asociado a suicidio, el que constituye la segunda causa de muerte en individuos entre 15 y 29 años. Dentro de los mecanismos más comunes de suicidio, se encuentra la asfixia por ahorcamiento. Objetivo: Determinar la prevalencia puntual de consumo de sustancias en individuos que ingresaron al Servicio Médico Legal (SML) de Avenida La Paz #1.012, Independencia, Santiago de Chile por suicidio secundario a asfixia por ahorcamiento durante 2014-2015. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal en individuos que ingresaron al SML entre los años 2014-2015, cuya causa de muerte correspondiera a suicidio por asfixia por ahorcamiento y que tuvieran registros de: sexo, edad, alcoholemia y examen toxicológico. Se utilizó una plantilla Excel® 2011, determinándose estadística descriptiva y análisis porcentual. Resultados: Durante los años 2014-2015, ingresaron 8.321 individuos al SML, de los cuales se seleccionaron aleatoriamente 1.218 individuos. De dicha muestra, un 11,58 % correspondió a muertes secundarias a asfixia por ahorcamiento. De éstos un 74,47 % eran varones. El rango etario más frecuente correspondió a los 40-49 años. Un 49,65 % tenía alcoholemia positiva en sangre y un 58,87 % examen toxicológico positivo, siendo lo más frecuente la asociación de dos o más sustancias al momento del suicidio (39,72 %). Discusión: Se observan resultados similares en relación a edad, sexo en comparación a estudios similares, no así cuando se comparan las sustancias consumidas, donde hubo mayor prevalencia de cocaína. La prevalencia de consumo de sustancias en casos de suicidios consumados es de un 58,86 %. ABSTRACT Introduction: The disorder for consumption of substances has been associated to suicide, this constitute the second cause of death in individuals between 15 and 29 years old. Among the most common mechanisms of suicide we found asphyxia by hanging. Objective: Determine the point prevalence in the consume of substances of individuals that were admitted in the Medical Legal Service (MLS) of Avenida La Paz #1.012, Independencia, Santiago de Chile, for secondary suicide asphyxia by hanging during 2014-2015. Materials and methods: Cross-sectional study in individuals admitted in MLS between 2014-2015, whose cause of death corresponded to suicide due asphyxia by hanging wich had registers of: sex, age, blood alcohol test and toxicological exam. A 2011 Excel® template was used, determining descriptive statistics and percentage analysis. Results: During the years 2014-2015, 8.321 were admitted in MLS, of which 1.218 were randomly selected. Of this sample, 11.58 % corresponded to secondary death to asphyxia by hanging. Of these, 74.47 % were male. The most frequent age range corresponds to 40-49 years. 46.65 % had

REVISTA ANACEM 99

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

ethanol in blood and 58.87 % positive toxicological test, being the most frequent the association of two or more substances at the moment of the suicide (39.72 %). Discussion: Similar results are observed in relation to age, sex compared to similar studies, but not when comparing substances consumed, where there was a higher prevalence of cocaine. The prevalence of substances consumed in cases of

INTRODUCCIÓN El trastorno por consumo de sustancias se basa en un patrón patológico de comportamientos relacionados con dicho consumo. La característica esencial del trastorno es la asociación de síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que la persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de los problemas significativos relacionados con dicha ésta (1). Según datos del Consejo Nacional para Control de Estupefacientes (CONACE), en 2004 la prevalencia de consumo de drogas ilícitas fue de 5,83 %. Las mayores tasas de consumo fueron para marihuana (5,29 %), el clorhidrato de cocaína (1,28 %) y la pasta base (0,62 %). Los resultados por género muestran una prevalencia mayor en los hombres respecto de las mujeres, en una relación de 3:1, con prevalencias para el año 2006 de 8,82 % en los hombres y de 3,00 % en las mujeres (2). El trastorno por consumo de sustancias es una de las patologías de salud mental que se ha asociado a comportamientos suicidas, junto con la depresión, trastornos ansiosos, trastornos bipolares y la esquizofrenia (3, 4). Respecto al suicido, este se define como una conducta o acto autodestructivo, que tiene como meta y resultado la muerte. Los pacientes poseen un elevado deseo de morir y creen o tienen la esperanza de que el método escogido los llevará a la muerte (5). Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualizados en septiembre de 2016, revelan que más de 800.000 personas se suicidan cada año en el mundo. Sin embargo, es frecuente que el desenlace de muerte sea precedido por múltiples intentos previos. En el grupo etario de 15 a 29 años el suicidio es la segunda causa principal de defunción. La ingestión de plaguicidas, el ahorcamiento y las armas de fuego son algunos de los métodos más comunes de suicidio en todo el mundo (6). En Chile, a partir de cifras del Ministerio de Salud (MINSAL), la tasa de suicidios el año 2009 fue de 12,7 por 100.000 habitantes, 20,6 por 100.000 en hombres y 5,0 por 100.000 en mujeres. Lo anterior revela un aumento de 3,1 puntos en relación con la tasa del 9,6 por 100.000 registradas el año 2000. También se ha visto que entre los años 2000 y 2009, el mayor aumento en las tasas de suicidio se observan en los hombres entre 20 y 29 años (de 24,4 a 29,9 por 100.000), seguido por los hombres entre 30 y 47 años (de 21,7 a 26,2 por 100.000). En las mujeres, el mayor aumento también se dio en el grupo etario de 20 a 29 años (3,1 a 7,1 por 100.000) (7).

10 REVISTA ANACEM

Aunque la relación entre el uso de drogas ilegales y el suicidio no ha sido tan extensamente analizada como en el caso del alcohol, han surgido numerosas investigaciones al respecto. Los primeros estudios que establecieron la tasa de riesgo de suicidio en población adicta a drogas ilegales, estimaron que la probabilidad de que una persona con un trastorno por uso de sustancias cometiera un suicidio era 5,8 veces superior a la registrada en la población general. No obstante, algunos metaanálisis realizados han elevado esta tasa de riesgo considerablemente, llegando a multiplicarse por 17 el riesgo de suicidio entre la población adicta a drogas ilegales (7). En base a lo anterior se pretende determinar la prevalencia puntual de consumo de sustancias en individuos que ingresaron al Servicio Médico Legal de Avenida La Paz #1.012, Independencia, Santiago de Chile por suicidio secundario a asfixia por ahorcamiento durante 2014-2015. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal. La población estudiada correspondió a hombres y mujeres entre 13 y 81 años, que ingresaron al Servicio Médico Legal (SML) de Avenida La Paz #1012, Independencia, Santiago de Chile, entre los años 2014 y 2015, por suicidio efectuado secundariamente a asfixia por ahorcamiento. En el periodo estudiado, ingresaron 8.321 individuos al SML. De estos se seleccionaron aleatoriamente a 1.218 fallecidos (14,64 % de la población total), con un nivel de confianza de 95%, estableciéndose la muestra. Fueron incluidos todos los hombres y mujeres que ingresaron al SML con la causa de muerte de suicidio cuyo mecanismo productor de la muerte fue asfixia por ahorcamiento. Se excluyeron a aquellos que en sus registros no contenían datos demográficos, alcoholemia y análisis toxicológico. Finalmente, 141 individuos (15.57 %) cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Las variables que fueron analizadas fueron: sexo, edad, resultados del examen toxicológico y alcoholemia. Se consideró positivo el examen toxicológico cuando aparecieron sustancias tanto en sangre como en orina. Al mismo tiempo, se consideró positiva la alcoholemia cuando la muestra examinada poseía niveles de etanol sobre 0,2 gramos por litro. Los datos fueron recolectados desde planillas computacionales (software Microsoft® Excel® 2011 - versión 14.6.6) y protocolos de autopsia elaborados por los profesionales del SML. El análisis de los resultados se realizó mediante de estadística descriptiva

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 10

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

(determinación de porcentajes, promedios, según corresponda) y determinación de prevalencia.

Figura 1. Número de casos de fallecidos por asfixia por ahorcamiento, según rango etario y sexo en Servicio Médico Legal, Independencia, Santiago de Chile durante 2014-2015

RESULTADOS

En relación a las evaluaciones toxicológicas, se observa a nivel global, un mayor número de individuos que presentan test positivos al momento de la realización del examen. Sin embargo cuando se compara por sexo, destaca una predominancia de los hombres a tener test positivos, en comparación a las mujeres (Figura 4). Cuando se analizan las sustancias consumidas, se observa en el caso de tres individuos, asociación de hasta cuatro sustancias, siendo el promedio más alto la asociación de dos sustancias. Al observar los tipos de drogas presentes, destaca la cocaína como aquella que se encuentra en mayor proporción de exámenes positivos y su asociación a alcohol (Tabla 1). DISCUSIÓN Tanto el suicidio como los trastornos por consumo de sustancias corresponden a problemas de salud pública, en los que inciden múltiples factores tanto personales como ambientales. Los hallazgos encontrados en este trabajo muestran que la asfixia por ahorcamiento constituye una de las causas frecuentes de deceso en los individuos que ingresan al Servicio Médico Legal (SML), Independencia, Santiago de Chile, constituyendo un 11,58 % (n=141). En relación al mecanismo suicida, en este caso se realizó el análisis en individuos fallecidos de asfixia por ahorcamiento, dado que según descripciones de la Organización Mundial de la Salud (6, 7), el ahorcamiento por asfixia es uno de los mecanimos más frecuentes a implementar cuando se comete suicidio. Asimismo, los sujetos acudirían a la asfixia por ahorcamiento debido a su accesibilidad y porque constituye, además, un método de muerte seguro, rápido, indoloro y poco dañino para el cuerpo (8). PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

Número de individuos

Mujeres

24 20

18 12 5

5 2

0 0 0-9

1 0

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

>80

Rango etario

Figura 2. Resultados de alcoholemia de individuos fallecidos por asfixia por ahorcamiento en Servicio Médico Legal, Independencia, Santiago de Chile durante 2014-2015 Alcoholemia positivia

Alcoholemia negativa

Número de individuos

En cuanto a las alcoholemias de este grupo, se observa que un 49,65 % (n= 70) de éstos individuos, poseían alcoholemias positivas. Según sexo, se observa una prevalencia mayor de hombres con alcoholemias positivas (Figura 2). Cuando se observan los individuos con examen positivo, el rango entre 0,80 y 3,49 g por litro; corresponde al grupo con mayor número de personas. No se detectaron casos en los que la alcoholemia supere los 3,5 g por litro (Figura 3).

48 32

16 0

Hombres

Mujeres Total Resultado de alcoholemia según sexo

Figura 3. Resultados de alcoholemia de individuos fallecidos por asfixia por ahorcamiento según nivel de alcohol (gramos por litro en sangre) en Servicio Médico Legal, Independencia, Santiago de Chile durante 2014-2015 60

Número de individuos

De la muestra seleccionado (n= 1.218), un 11,58 % (n= 141) egresaron con causa de muerte de asfixia por ahorcamiento, de los cuales un 74,47 % (n= 105) fueron hombres. El rango etario con mayor frecuencia de suicidios por este mecanismo, corresponde al de 40 a 49 años, con un 24,12 % (n= 34) de los casos. Si esto se diferencia por sexo, se observa que la mayor prevalencia en hombre, se encuentra en el tramo entre los 20 a 29 años (n= 25) y en mujeres entre los 40 a 49 años (n=10) (Figura 1).

Hombres

Mujeres

50 40 30

20 10 0

4 0 0,0

4 1

0,01-0,029 0,39-0,79 0,80-3,49 Niveles de alcoholemia (g/L)

>3,5

Se observó una clara predominancia por individuos de sexo masculino, constituyendo éstos un 74,47 % (n= 105), lo cual es concordante con los estudios a nivel nacional e internacional (9, 10). En este sentido, en relación a las cifras obtenidas en este estudio, se concluye que por cada cuatro individuos que cometen suicidio,

REVISTA ANACEM 11 11

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 4. Resultados de examen toxicológico de individuos fallecidos por asfixia por ahorcamiento en Servicio Médico Legal, Independencia, Santiago de Chile durante 2014-2015 Toxicológico positivia

Toxicológico negativa

Número de individuos

90 75

83 65

60 40

45 30

15 0

Hombres

Mujeres

Total

Resultado de examen toxicológico según sexo

Tabla 1. Resultados de examen toxicológico según tipo de sustancia en individuos fallecidos por asfixia por ahorcamiento en Servicio Médico Legal de Avenida La Paz #1.012, Independencia, Santiago de Chile durante 2014-2015 Test toxicológico

Hombre

Mujer

Total

Cocaína

THC

BZD

Antidepresivos

Total

27 (19,75%)

Cocaína + OH

Cocaína + BZD

Cocaína + THC

Cocaína + opiáceos

Total

38 (26,95%)

Cocaína + OH + THC

Cocaína + OH + BZD

Total

15 (10,64%)

3 (2,13%)

83 (58,87%)

de altura o envenanmiento por gas) que las mujeres (sobreingesta de psicotrópicos, venenos o incisiones con elementos cortantes) (7, 11). El rango etario más frecuente de suicidio fue en el tramo de 40-49 años. No obstante, la mayor cantidad de casos se encontraron en el rango de 20-49 años, representando un 65,26 % (n=92) del total de casos, correspondiendo a estudios internacionales, quienes reportan que la mayoría de los individuos se encuentran entre los 25 y 44 años (9). Respecto a lo anterior, los motivos que llevan al suicidio varían según la etapa del ciclo vital en que se encuentre el sujeto. En la adolescencia, el suicidio está relacionado con dificultades para manejar los impulsos, la baja tolerancia a la frustración y la tendencia a reaccionar polarizadamente, de manera que algunas situaciones como decepciones amorosas, problemas familiares, embarazos no deseados o periodo de exámenes, entre otros, pueden desencadenar el suicidio. En los adultos se asocia principalmente a problemas que arrastran desde la niñez o adolescencia y que se suman a la etapa vital en que se encuentran, como problemas financieros, y desempleo. Mientras que en ancianos el suicidio se relaciona frecuentemente al padecimiento de enfermedades crónicas, viudés y el maltrato físico o psicológico (7).

Positivo (1 sustancia)

Positivo (2 sustancia)

Positivo (3 sustancia)

Positivo (4 sustancia)

Cocaína + OH+ BZD+ antidepresivos Cocaína + OH+ BZD+ THC Cocaína+ OH+ THC+ antidepresivos Total TOTAL

tres corresponden a hombres (relación hombre: mujer= 3:1). Esta predominancia es concordante, puesto que los hombres utilizan métodos más violentos (armas de fuego, ahorcamiento, caída des-

12 REVISTA ANACEM

Cuando se observa la asociación a consumo de sustancias, se puede ver que un 49,65 % (n=70) de los pacientes presenta alcoholemia positiva al momento de la autopsia. Un 43,26 % (n=61) de los individuos poseían alcoholemias en rango de “estado de ebriedad” según la legislación Chilena y tan sólo un 3,55 % (n=5) tenía alcoholemias en rango correspondiente a “bajo la influencia del alcohol”. Estos hallazgos, concuerdan con que el abuso de alcohol y otras sustancias se ha considerado no sólo un factor de riesgo (3, 4, 7), sino también un factor precipitante al momento de cometer suicidio (11). Esto, debido a que la intoxicación por alcohol provoca desinhibición y disminución en la capacidad de discernimiento (12). Al realizar el análisis por sexo de los resultados, en los hombres se observa el mayor número de suicidios concentrado entre los 20 y 29 años, destacándose la mayor prevalencia de consumo de alcohol en comparación con las mujeres. Al observar el resultado de los exámenes toxicológicos, se demostró que un 58,87 % (n=83) de los individuos tenía un examen toxicológico positivo al momento de la autopsia, lo cual revela una importante concomitancia entre el fenómeno del suicidio y el consumo de sustancias, lo que se condice con los análisis internacionales, que relacionan el consumo de sustancias como un factor importante en la conducta suicida (9,11), lo anterior se debe, principalmente a que algunas sustancias como cocaína o marihuana, se ha asociado a conductas agresivas, tales como riñas o peleas callejeras, y en jóvenes de estrato social bajo, a escaso control de impulsos e intentos suicidas (13). La principal droga ilícita que se encontró en el momento de realizar el test toxicológico, corresponde a cocaína 47,51 % (n=67); y que ésta se asocia en gran medida al consumo de alcohol. Este PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 12

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

hecho puede ser contrastado con algunos datos de la literatura, donde se planteaba que el consumo de tetrahidrocannabinol (THC) se observaba en mayor asociación que cocaína, resultado distinto en este estudio. Sin embargo, pudiese ser que en aquellos individuos que concretan suicidio, la cocaína tenga una mayor prevalencia versus aquellos individuos que tienen conductas suicidas (2).

(5) Baader T, Urra E. Millán R. Yáñez L. Algunas consideraciones sobre el intento de suicidio y su enfrentamiento. Rev Med Clin Las Condes 2011; 22 (3):303-309.

Otro aspecto a diferenciar es la cantidad de sustancias que consumen los individuos; los hombres presentaron una mayor asociación entre sustancias (hasta cuatro sustancias) mientras las mujeres presentan menor combinación de éstas, llegando a combinar sólo dos drogas. A nivel global, un 39,72 % (n= 56) de los individuos consumen más de una sustancia al momento del suicidio. Un 35,46 % (n=50), presenta asociación de alcohol junto a otras sustancias, cuando se realiza el examen toxicológico.

(7) Rojas I. Programa Nacional de Prevención del Suicidio: Orientaciones para su implementación [Internet]. Primera edición. 2013.

Con lo anterior, se determinó que la prevalencia de consumo de sustancias en individuos que se suicidan, corresponde a un 58,86 % (n= 83); cifra que si bien es alta, representa a un grupo de personas que cometieron suicidio y que no necesariamente refleja a los individuos que poseen conductas suicidas, los que podrían tener una menor prevalencia de consumo de sustancias. Este aspecto es contrastable con otros estudios, donde se muestra que menos de la mitad de los individuos que cometen suicidio, tienen asociación con trastorno por consumo de sustancias (14). Una de las limitantes en el estudio es lograr establecer con certeza si el consumo de sustancias, cumplía con criterios diagnósticos de trastorno por consumo de sustancias; al momento del suicidio; o si coincidía sólo con consumo incidental, hecho que pudiese ser esclarecido, al analizar la presencia de sustancias en orina, humor vítreo, entre otros; o consultando a la familia o expediente médico del individuo en cuestión.

(6) WHO.int [Internet] Organización Mundial de la Salud [Actualizado en septiembre, 2016; citado 24 Noviembre 2016]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs398/es/

(8) Biddle L, Donovan J, Owen-Smith A, Potokar J. Factors influencing the decision to use hanging as a method of suicide: qualitative study. The British Journal of Psychiatry 2010; 197(4):320-325. (9) Unidad de Salud Mental y Uso de Sustancias en colaboración con la Unidad de información y análisis de salud de la Organización Panamericana de la Salud. Mortalidad por suicidio en las Américas: Informe Regional. Washington, DC. 2014 (10) Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009; 373(9672): 1372-81.   (11) Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02. (12) Negredo L, Melis F, Herrero O. Factores de Riesgo de la Conducta suicida en internos con trastorno mental grave [Internet]. Primera edición. Gobierno de España. Ministerio del Interior. Secretaría General técnica. 2010.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(13) Rodriguez J, Fernandez A, Hernandez E. Conductas Agresivas, Consumo de Drogas e Intentos de Suicidio en Jóvenes Universitarios. Revista: Terapia Psicológica 2006; 24(1).

(1) Trastornos relacionados con sustancias. En: American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. p 483-484.

(14) Delgado S, Carrasco C, Becerra N, San Martín E, Schuffeneger H. Caracterización de las víctimas de suicidio de las autopsias realizadas en el servicio médico Legal de Concepción el año 2010. Revista ANACEM 2013; 7(1):12-16

(2) Benjamín V, Kohn R, Saldivia S, Rioseco P. Carga del enfermar psíquico, barreras y brechas en la atención de Salud Mental en Chile. Rev Med Chile 2007; 135:1591- 1599. (3) Silva D, Vicente B, Saldivia S, Kohn R. Conducta suicida y trastornos psiquiátricos en Chile, un estudio poblacional. Rev Med Chile 2013; 141:1275-1282. (4) Anseán A. Manual de Prevención, Intervención y Postvención en Conducta Suicida. [Internet]. Primera Edición. España: Fundación Salud Mental España; 2014.

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

REVISTA ANACEM 13 13

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Caracterización epidemiológica de atenciones en un servicio de atención primaria de urgencias de la región metropolitana, Chile 2015 Epidemiological characterization of attention in a primary attention and emergency service of the metropolitan region, Chile 2015 Matías Ebner Á.1, Tomás Gaete A.1, Pedro Guzmán M.2

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile 2. Médico Cirujano (docente). Centro de Salud Familiar Garín, Santiago, Chile

Correspondecia a: Tomás Lahera F.  Carlos Silva Vildósola 9661 casa E  tlahera@hotmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Atención primaria Urgencias Epidemiología Chile Key Words Primary healthcare Emergencies Epidemiology Chile Recibido para publicación: 11 de Noviembre de 2016 Aceptado para publicación: 27 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Ebner M, Gaete T, Guzman P.. Epidemiological characterization of attention in a primary attention and emergency service of the metropolitan region, Chile 2015. Rev ANACEM 2016; 10(2): 15-19

14 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: Los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) juegan un rol clave en la atención en salud. Existe escasa caracterización de la población consultante de estos centros. Objetivo: Caracterización clínica y epidemiológica de las atenciones de urgencia del SAPU adosado al centro de salud familiar Garín durante el año 2015. Materiales y método: Estudio descriptivo de corte transversal. Información obtenida de tablas digitales de Datos de Atención de Usuarios durante el período enero – diciembre 2015. Se analizaron las variables: edad, sexo, previsión, causa de derivación y lugar de destino así como también grupos diagnósticos generales clasificando cada consulta. Resultados: El número total de pacientes fue 51.630. La edad promedio fue 34,3 años y el 61,8% pertenecía al grupo de 15 – 65 años. El 58% fueron mujeres. El 4,1% de la población estudiada fue derivada. Se derivan al mes en promedio 5,9 casos por Accidente Cerebro Vascular (ACV) y 7,8 por Síndrome Coronario Agudo (SCA). Las consultas más frecuentes fueron por causa respiratoria (31,3%) y gastrointestinales (17,7%). Discusión: Las características predominantes de la población son concordantes con estudios nacionales e internacionales en donde las consultas de urgencia, la mayoría corresponden a mujeres alrededor de 35 años. Un pequeño porcentaje de la población consultante es derivada a atención secundaria. Sugerimos continuar el énfasis en las enfermedades cardiovasculares (ACV y SCA) porque a pesar de no concentrar un gran número de derivación, sí cobran relevancia dado su alta morbi-mortalidad. El conocimiento de las características de la población es vital para optimizar las estrategias en la atención de salud. ABSTRACT Introduction: Primary Attention Emergency Services (PAES) play a crucial role in the Chilean health system. The characteristics of the population which uses these services are relatively unknown. Objetive: Clinical and epidemiological characterization of emergency care of PAES attached to the family health center Garín during the year 2015. Materials and methods: Descriptive, cross-section, retrospective study. Information obtained from digital user data for the period January-December 2015. The variables analyzed were age, sex, health insurance, cause and location of patient referral, as well as the general diagnostic groupings which classify each consultation. Results: The total number of patients was 51,631 and 58% were women. The average age was 34.3 years, and 61.8% belonged to the 15-65 years age group. A total of 4.1% of patients were referred to other centers. A monthly average of 5.9 cases is referred because of stroke and 7.8 cases for acute coronary syndrome (ACS). The most frequent consultations were due to respiratory (31.3%) and gastrointestinal (17.7%) causes. Discussion: The predominant characteristics of the

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 14

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

reviewed patient population are consistent with national and international studies which show that most emergency consultations are made by women about 35 years old. A small percentage of patients is referred to secondary medical care. We suggest continuing the focus on cardiovascular diseases (stroke and ACS) becauses, although they do not represent a large number of referrals, they are significant because of their high rate of morbidity and mortality. Knowledge about the characteristics of the patient population is vital for optimizing health-care strategies.

INTRODUCCIÓN Bajo el contexto de la Reforma de Salud nacen en 1990 los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) considerados un dispositivo asistencial de baja complejidad, adosados a los Centros de Salud Urbanos; buscando potenciar la Red de Urgencia, ampliando su cobertura y acercando esta atención a la población (1). Dentro de las exigencias que se les solicita que cumplan estos establecimientos, es que sean capaces de resolver las necesidades de salud de urgencia / emergencia de acuerdo a su capacidad técnica, de orientar y referir a los pacientes que deban continuar con su atención regular en el Centro de Salud, y de derivar en forma oportuna y pertinente los casos de mayor complejidad (2). La existencia de los SAPU no sólo radica en descongestionar las Urgencias Hospitalarias sino que a su vez, en potenciar la Atención Primaria de Salud, dado que existe evidencia de que es un pilar fundamental en mejorar la calidad en la atención y reducir las brechas en salud entre los principales subgrupos de la población (3).

y grupos de diagnósticos de pacientes que requirieron derivación a atención secundaria. Diagnósticos generales según grandes sistemas Los diagnósticos generales se sub dividieron en 11 grupos, ordenados en: cardiovascular (síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST, arritmias, crisis hipertensivas e insuficiencia cardíaca descompensada, etc.), gastrointestinal, gineco-obstétrico, infeccioso (neumonía adquirida en la comunidad, infecciones de piel, infecciones del ámbito oftalmológico y osteoarticulares), respiratorio, metabólico (hipoglicemia, hiperglicemia sintomática, coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética), neurológico, psiquiátrico, traumatológico, urológico y otros (constatación de lesiones, dermatitis alérgicas, heridas cortantes no complicadas, etc.). En el subgrupo de enfermedades gastrointestinales se incluyeron desde cuadros no complicados como gastroenteritis aguda y cólico biliar; y cuadros de abdomen agudo como colecistitis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis, diverticulitis complicada, etc.

Conocer la realidad epidemiológica local es un factor clave para la práctica médica, tanto en la experiencia clínica diaria como en la gestión de recursos y estrategias de los centros de salud. La caracterización clínico-epidemiológica permite detectar la morbilidad más frecuente según grupos de la población y otorga información relevante al momento de destinar los recursos monetarios, humanos y administrativos (4). A pesar de la existencia de los SAPU hace 26 años, existe escasa literatura nacional con respecto a este tema.

En el subgrupo de enfermedades respiratorias, se definió como infecciones respiratorias agudas (IRA) a aquellas infecciones virales y/o bacterianas de la vía respiratoria superior y/o inferior, incluyéndose en esta categoría a los diagnósticos de faringo-amigdalitis, rinofaringitis, síndrome bronquial obstructivo, influenza, laringitis, otitis, bronquitis y otros sinónimos.

El objetivo de este estudio es caracterizar las consultas en el SAPU adosado al Centro de Salud Familiar (CESFAM) Garín ubicado en la comuna de Quinta Normal en la Región Metropolitana durante el año 2015.

Se sub en dividieron 5 grupos de diagnósticos de derivación: traumatológico, infeccioso, ginecoobstétrico, cuadros clínicos compatibles con abdomen agudo y otros. Por otro lado, se aislaron dos grupos de diagnóstico específico de interés (síndrome coronario agudo con y sin elevación de ST y los accidentes cerebro-vasculares).

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal. Los datos se obtuvieron a partir de las tablas digitales de Datos de Atención de Usuarios del SAPU Garín, Santiago, Chile. Se incluyeron a todos los pacientes (adultos y pediátricos) atendidos durante el período enero-diciembre 2015, tabulándose según edad, sexo, previsión, requerimientos de derivación a un establecimiento de atención secundaria, grupos de diagnósticos generales

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

Grupos de diagnósticos en pacientes que requirieron derivación a atención secundaria

Los datos fueron ingresados a una planilla de Microsoft Office Excel ® 2010 y analizados mediante gráficos usando el programa EPIDAT ® 3,1. Fueron analizados mediante estadística descriptiva, aplicando medidas de tendencia central y dispersión, desviaciones estándar y valores máximos y mínimos. Durante la realización de este estudio se resguardó la confidencialidad de los pacientes. Fue aprobado y contó con la autorización

REVISTA ANACEM 15 15

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

de la dirección del Servicio de Atención Primaria de Urgencia del Centro de Salud Familiar Garín, Santiago, Chile.

Figura 1. Distribución por grupos etarios de consultas realizadas en Servicio de Atención Primaria de Urgencia en Centro de Salud Familiar Garín, Quinta Normal, Santiago, año 2015

RESULTADOS

En la figura 1 se observa la distribución por grupos de edad, quienes presentaron un promedio de edad de 34,3 años con una desviación estándar de ±23,1; con valor mínimo de 0 años y máximo de 104 años. Se aprecia que el grupo etario de 15-65 años concentra el mayor número de consultas con 61,8% (n=31.895). En relación a la previsión de los consultantes, los resultados revelan que la gran mayoría pertenece a FONASA (Fondo Nacional de Salud) con 94% (n=48.535), mientras el resto de la población consultante corresponde a otra previsión (ISAPRE o Instituciones de Salud Previsional, DIPRECA o Dirección de Previsión de Carabineros de Chile, etc.).

25000 20000

10000

En relación a las derivaciones a atención secundaria, se evidenció que 4,1% (n=2.114) de pacientes fueron derivados. El promedio de derivaciones por mes fue de 176 con una desviación estándar de ±30,3 casos. La distribución según el destino de derivación señala que el Servicio de Urgencia Área Occidente del Hospital San Juan de Dios es el destino más frecuente con un 54,3% (n=1.147) de las derivaciones. El resto de la distribución según centros de referencia se observa en la figura 4.

Mujeres

Total

Grupo etario (en años)

Figura 2. Distribución de las consultas en Servicio de Atención Primaria de Urgencia de Centro de Salud Familiar Garín, Quinta Normal, Santiago, año 2015

Grupo de enfermedades

Gineobstétricos

468

Metabólicos

678

Psiquiátricos

1500

Urológicos

1613

Cardiovascular

1829

Neurológico

3114

Trauma

4625

Infeccioso

4732

Otros

7761

Gastrointestinales

9115

Inf. respiratoria aguda

16178 0

5000

10000

15000

20000

Número de casos

Figura 3. Distribución de consultas clasificadas como “infección respiratoria aguda” y “enfermedades gastrointestinales” según meses del año en Servicio de Atención Primaria de Urgencia del Centro de Salud Familiar Garín, Quinta Normal, Santiago, año 2015 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

. ic D . ov N . ct O p. Se . go A

l. Ju

n. Ju . ay M . br A . ar M b. Fe

16 REVISTA ANACEM

Hombres

La distribución de las derivaciones según descripción diagnóstica revela que los grupos catalogados como “Otros” y “Trauma” son los que abarcan mayor cantidad de pacientes con un 34,6% (n=732) y 28,9% (n=612) de las derivaciones respectivamente. Al realizar un análisis específico del Accidente Cerebro Vascular y el Síndrome Coronario Agudo se evidencia que en promedio se derivan con este diagnóstico 5,9 y 7,8 casos al mes respectivamente. En la figura 5 se distribuyen las derivaciones según descripción diagnóstica.

5881

5000

Número de casos

Derivación a atención secundaria

13837

15000

Diagnósticos generales según grandes sistemas En figura 2 se puede observar la distribución de las consultas según grupo de diagnóstico. Los resultados revelaron que los grupos catalogados como “Infección respiratoria aguda” y “gastrointestinales” concentraron la mayor cantidad de casos con un 31,3% (n=16.178) y 17,7% (n=9.115) de pacientes al año respectivamente. Al realizar un análisis por mes, el grupo de infección respiratoria aguda presentó peak de casos en el mes de marzo y agosto con 1.212 y 1.978 casos diagnosticados respectivamente. Por otro lado, las consultas clasificadas dentro del grupo “gastrointestinales” se aprecia un leve incremento en los meses compatibles con verano y una disminución en los meses de invierno. En la figura 3 se distribuyen ambos grupos según meses del año.

31895

30000

Número de casos

De un total de 51.613 consultas registradas en el SAPU CESFAM Garín el año 2015, un 58% (n=30.120) fueron mujeres y un 42% (n=21.493) fueron hombres.

35000

Meses del año

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 16

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 4. Distribución de las derivaciones realizadas desde Servicio de Atención Primaria de Urgencia de Centro de Salud Familiar Garín a Hospital San Juan de Dios según destino de derivación, Santiago, año 2015 1400 1147

Número de casos

1200 1000 800 600

432

400 200 0

267

171

Maternidad

Servicio de urgencia Área Occidente

Servicio de urgencia infantil

Traumatología

Otros

Destino de derivación en Hospital San José de Dios

Figura 5. Distribución de las derivaciones realizadas a atención secundaria según descripción diagnóstica en Servicio de Atención Primaria de Urgencia del Centro de Salud Familiar Garín, Quinta Normal, Santiago, año 2015

Grupo de enfermedades

Acc. cerebrovascular

Ginecobstétrico

171

Abdomen agudo

209

infeccioso

230

Trauma

612

Otros

A nivel de planificación de red asistencial, los SAPU tienen como objetivo resolver la demanda de emergencia y urgencia médica de mediana y baja complejidad, garantizando la derivación pertinente y oportuna en los casos que se requiera atención en un nivel secundario. A través de este análisis se describen los sub grupos de patologías que con mayor frecuencia requirieron derivación a centros de atención de salud secundarios. Siendo así los traumas, el universo de patologías que requirieron derivación con mayor frecuencia. Por otro lado es importante recalcar el papel de la atención primaria en la pesquisa y derivación oportuna de patologías con alta morbi-mortalidad (9) asociada, como el síndrome coronario agudo con y sin desviación del segmento ST y el accidente cerebrovascular. Esperamos que los datos expuestos en este trabajo, sirvan de guía para poder establecer las directrices en vista a un plan de reforzamiento y mejora en la calidad del servicio de la atención primaria de urgencia, poniendo énfasis en la creación de Servicios de Atención Primaria de Urgencia de Alta Resolutividad (10), enfocándose en la implementación de prestaciones en vías de solucionar los requerimientos de derivación más frecuentes, con el objetivo de optimizar la atención y mejorar la pertinencia en la referencia entre los componentes de la red de Servicios de Salud (11).

Sd. coronario agudo

apoyan las medidas adoptadas por el Ministerio de Salud con la “Campaña de Invierno”. Dentro de las estrategias implementadas destacan: aumento de recursos para Atención Primaria de Salud (APS) para refuerzo médico y de kinesiólogo en sala IRA (infecciones respiratorias agudas) en SAPU y apoyo para adquisición de fármacos e insumos (8). Creemos que esta estrategia de salud tanto en promoción como en atención se debería seguir potenciando.

732 0

200

400

600

800

Número de casos

DISCUSIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Durante el año 2015, el SAPU del CESFAM Garín brindó 51.613 atenciones a pacientes en el área del Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOC), concentrando una de las mayores cargas asistenciales en comparación chon otros centros de salud de similares características del área occidente. En su distribución etaria y por sexo, la mayor prevalencia de consultas fue entre el rango de 15-65 años con mayor proporción de mujeres, hallazgos similares al compararlos con un estudio nacional de un SAPU de la comuna de San Bernardo (5) e internacional con un estudio realizado en Cuba (6). Al comparar la distribución de atenciones por diagnóstico, a través de los distintos períodos del año, ésta se hace concordante con la realidad a nivel del total de atenciones de urgencia brindadas en SAPU a nivel nacional (7).

(1) Manual Clínico para Servicios de Atención Primaria de Urgencia. Serie cuaderno de redes N°7. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales. 2008. Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wpcontent/uploads/2016/03/7.pdf.

Se evidenció un marcado aumento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) durante los meses de mayo a octubre, alcanzando un peak de atenciones durante el mes de agosto. Estos resultados

(4) Alvo A, Aguirre S. Perfil epidemiológico de la atención de urgencias en un hospital tipo 4 de la Región Metropolitana, Chile. Revista ANACEM 2010; 4(1): 18-21. Disponible en:

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

(2) Manual Administrativo para Servicios de Atención Primaria de Urgencia. Serie cuaderno de redes N°6. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales. 2008. Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wpcontent/uploads/2016/03/6.pdf. (3) Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3): 457-502.

REVISTA ANACEM 17 17

http://www.revistaanacem.cl/pdf/vol4/ revistaanacem_vol4N1_investigacion2.pdf. (5) García E, Vielmas J. Perfil de consulta del Servicio de Urgencia de Atención Primaria, Padre Joan Alsina de la comuna de San Bernardo. Facultad Odontología Universidad Mayor. Master en Salud Pública y Sistemas de Salud. 2008. Disponible en: http:// www.saludpublicachile.cl:8080/dspace/bitstream/handle/ 123456789/340/ Perfil%20de%20Consultas%20del%20Servicio%20de%20Urge ncia%20SAPU%20%20P. %20Joan%20Alsina%20de%20San%20Bernardo. %20tesis%20para%20optrar%20al%20Titulo%20de%20Master %20de%20%20Erika%20Garcia%20Madrid.pdf?sequence=1 (6) Díaz J, Guinart N. Las urgencias en la atención primaria: Utilización del servicio. Rev Cubana Med Gen Integr 2007; 23(4):1-8. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/ v23n4/mgi02407.pdf. (7) Reportes de atenciones de urgencia, por semana estadística, 2008-2016. Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Disponible en http://www.deis.cl/estadisticasatencionesurgencia/. (8) Campaña de Invierno. Ministerio de Salud. 2016. Disponible en: http://web.minsal.cl/campana-de-invierno-2016/. (9)

Icaza G, Nuñez L. Atlas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares Chile 1997 – 2003. Servicio de Salud del Maule. Programa de investigación de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Disponible en: http:// pifrecv.utalca.cl/docs/ Atlas_de_Mortalidad_por_Enfermedades_Cardiovasculares.pdf .

(10) Cuenta pública sectorial 2016. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Disponible en: http://web.minsal.cl/cuentapublica-2016/ (11) Estrategia Nacional de Salud Para el Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Disponible en: http://www.minsal.cl/ portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf

18 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 18

REPORTE DE CASO

Presentación atípica de meningioma de células claras en cauda equina sin implantación dural Atipic presentation of nondura-based clear cell meningioma in cauda equina Claudia Constanzo V1, Lorenzo Bustos B1, Claudia Lagos V1, David Eriz G1, Juan Cabrera C2

1. Licenciado en medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Neurocirujano, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile Correspondecia a: Claudia Ivonne Constanzo Valdebenito Las Heras 578, Penco claui.cv@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Meningioma Conducto raquídeo Pronóstico Key Words Meningioma Spinal canal Prognosis Recibido para publicación: 23 de Noviembre de 2016 Aceptado para publicación: 12 de Enero de 2017

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

RESUMEN Introducción: El Meningioma de Células Claras (MCC) es un raro subtipo de meningioma. Se han descrito más de 100 casos de MCC a nivel mundial, de ellos sólo se han publicado 17 con duramadre indemne, presentándose generalmente en mujeres jóvenes. El objetivo es presentar un caso clínico inusual y atípico, conociendo manejo y pronóstico. Presentación del caso: Se trata de un varón de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial y leucemia linfoide crónica en tratamiento, que consultó por dolor polirradicular y paresia de extremidades inferiores con posterior compromiso esfinteriano. La resonancia nuclear magnética de columna evidenció un tumor intradural a nivel de L1-L3. Se realizó exéresis tumoral bajo neuromonitoreo, observándose un tumor amarillo-grisáceo adyacente al cono medular y a la cauda equina, sin afección de la duramadre. El estudio histológico e inmunohistoquímico demostraron MCC. El paciente evolucionó con regresión completa de su sintomatología preoperatoria. Discusión: En la cauda equina, incluso sin implantación dural, debe plantearse la posibilidad de un meningioma, enfatizando en la resección completa de la lesión a causa del fuerte factor predictor de recidiva. ABSTRACT Introduction: The Clear Cell Meningioma (CCM) is a rare subtype of meningioma. Have been reported more than 100 cases of CCM in the world, of which only 17 cases are nondura-based CCM, more frequently in young women. The aim is to present an unusual case knowing management and prognosis. Case report: This is a man of 75 years old with a history of hypertension and chronic lymphocytic leukemia in treatment, who consulted for polirradicular pain and paresis of lower extremities with subsequent sphincteric compromise. The magnetic resonance imaging showed spinal tumor in L1-L3. Tumor resection was performed under neuromonitoring and observed a nondura-based tumor adjacent to the medullary cone and the cauda equina. The histological and immunohistochemical study showed CCM. The patient developed complete regression of preoperative symptoms. Discussion: In horsetail, even without dural implantation, it should consider the possibility of a meningioma, emphasizing in the complete resection of the lesion given strong predictor factor of recurrence. INTRODUCCIÓN

Citar como: Constanzo C., Bustos L., Lagos C., Eriz D., Cabrera J. Atipic presentation of nondurabased clear cell meningioma in cauda equina. Rev ANACEM 2016; 10(2): 22-24

20 REVISTA ANACEM

Los meningiomas son tumores originados de las células aracnoidales de las meninges (1), que corresponden al 13 - 20% de las neoplasias primarias el sistema nervioso central (SNC) (2). Actualmente existen quince tipos de meningiomas establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1), encontrándose entre ellos al Meningioma de Células Claras (MCC), que representa solo el 0,2 - 0,8% de los meningiomas (2,3). PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 20

REPORTE DE CASO

El MCC se categoriza como Grado II dentro de los tumores del SNC (4,5), indicando mayor agresividad local y alta recurrencia, la cual se estima en 40-60% a cinco años posterior a la resección total (3,6). El MCC afecta generalmente adultos jóvenes, predominando su ubicación en el ángulo pontocerebeloso o columna lumbar (3). Hasta la fecha, se han descrito más de 100 casos de MCC (2,3), y de ellos sólo 17 no comprometían duramadre (3,7), como es el caso que se presenta a continuación. El objetivo es presentar un caso clínico inusual, conociendo manejo y pronóstico.

Figura 1. Resonancia Nuclear Magnética en T1 con gadolinio, corte sagital, evidencia tumoración homogénea intrarraquídea de filium terminal.

PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial y leucemia linfoide crónica, consultó en el servicio de neurocirugía del Hospital Clínico Regional de Concepción por dolor radicular y paresia de extremidades inferiores de un año de evolución, con posterior dificultad para miccionar y defecar los días previos al ingreso. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) evidenció un tumor intradural extramedular del filum terminal de 8,8 x 1,9 x 2 cm, homogéneo al contraste, sugerente de ependimoma o schwannoma (Figura 1). Se realizó exéresis tumoral extracapsular en bloque con laminoplastía más fijación transpedicular de T12-L3 bajo neuromonitoreo, observándose tumor amarillo-grisáceo adyacente al cono medular y cauda equina, sin afección de la duramadre. El estudio histopatológico describió un fragmento ovoideo tumoral de 8 x 2,2 cm, blanquecino de consistencia blanda (Figura 2). La inmunohistoquímica demostró vimentina y anticuerpos antiendomisio positivos, y proteína glial fibrilar acida, S100, y citoquinas negativo, confirmándose el diagnóstico de MCC con Ki-67 4% y Receptor de Progesterona (RP) positivo (Figura 3). El paciente evolucionó favorablemente, sin dolor radicular ni déficit motor, con buen control de esfínteres y tomografía axial computarizada de control sin colecciones ni otras lesiones. Posteriormente continuó en controles en el servicio de neurocirugía para seguimiento clínico, sin presentarse recidiva a diez meses del tratamiento. DISCUSIÓN El MCC es una rara variante de meningioma, el cual fue descrito por primera vez por Zortudemir et al en 1995 (8). En 1993 la OMS lo clasificó como grado I dentro de los tumores del SNC, lo que se traduce en la benignidad del tumor, sin embargo, a causa de su alta recurrencia local y a su comportamiento clínico agresivo, actualmente se clasifica como grado II (5,9). En comparación con otras variantes histológicas de meningiomas, estos tumores se presentan más frecuentemente en mujeres jóvenes y ocupan principalmente el canal raquídeo lumbosacro o intracraneales en el ángulo pontocerebeloso (10,11), lo cual fue causante de la ausencia de sospecha diagnóstica del caso presentado. Clínicamente se manifiestan por compresión de estructuras neuronales (3), como por ejemplo, dolor localizado en zona lumbar PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

en 83% de los casos, dolor radicular, paresias o plejias en el 60%, alteraciones de la sensibilidad como hiposestesias, parestesias o anestesia en el 40%, y la incontinencia de esfínteres se presenta en el 30% de los casos (10). La RNM es la neuroimagen de elección para el estudio de meningiomas (2,3). El MCC se muestra como imagen isointensa o hipointensa con isointensidad a la sustancia gris en TI, y como imagen isointensa o isointensa con hiperintensidad en T2. Con el contraste se muestra el realce de la lesión de forma homogénea, lo cual es clásico en los meningiomas (2). En el caso presentado, la lesión captó el contraste de forma homogénea, pero no se sospechó un MCC a causa de su baja frecuencia y de la edad y sexo del paciente. Para los meningiomas, la escisión quirúrgica se clasifica con la escala de Simpson (Tabla 1) (12), siendo el tratamiento de elección para los MCC (13). Se ha observado que una resección subtotal, como grados Simpson III y IV, presentan una recurrencia del 75% en cinco años, mientras que una resección completa, grados Simpson I y II, tienen una recurrencia del 25% en cinco años. La escisión quirúrgica es, por tanto, el único factor pronóstico de recurrencia demostrado (3), aunque se describe una recurrencia de

REVISTA ANACEM 21 21

REPORTE DE CASO

Figura 2. Macroscopía de tumor de cauda equina, con corte de disección.

Figura 3. Histología de lesión tumoral que evidencia MCC. A: Tinción hematoxilina eosina (HE) x10. B: Tinción HE x40 con marcador Ki-67. C: Tinción HE x40 con marcador RE.

Tabla 1. Grados de Simpson para meningiomas (12). Grado de Simpson Grado I Grado II Grado III Grado IV

Histológicamente corresponde a la presencia de células de citoplasma claro, rico en glucógeno (15), con inmunohistoquímica característica: siendo positivo para vimentina y anticuerpos antiendomisio y negativo para S-100, proteína glial fibrilar ácida y citoqueratinas (3,10), panel utilizado en este caso, permitiendo el diagnóstico. Este panel es útil para diagnóstico diferencial, puesto que la metástasis de carcinoma renal es positiva para citoqueratinas y CD10, el sarcoma primario de células claras y metástasis de melanomas son positivos para HMB45, y el ependimoma de células claras es positivo para proteína glial fibrilar ácida (10). Se han sugerido marcadores tumorales pronósticos para el MCC. Chen H et al evidenciaron que un Ki-67 de 5,7 ± 2,7% se asocian más frecuentemente a recurrencias que un Ki-67 de 2,8±1,5% (1). Por otro lado Kobayashi Y et al proponen la presencia de RP positivos como un factor de pronóstico favorable (4). Ambas asociaciones continúan siendo controvertidos (3). Estos marcadores histológicos no forman parte del panel común para el estudio de MCC, y fueron solicitados en el caso presentado con fines pronósticos. En el caso descrito, tanto la edad como el tipo histológico y la falta de compromiso de las meninges son atípicos para un meningioma. Hasta la fecha, se han descrito más de 100 casos de MCC (2,3), de ellos sólo 17 no comprometían duramadre (3,7). Por tanto, a pesar de la baja incidencia de esta patología, siempre se debe plantear un MCC en caso de tumores del canal raquídeo, incluso cuando en el momento quirúrgico se evidencie la duramadre indemne, otorgando mayor importancia a la resección completa de la lesión, ya que corresponde al único factor predictor de recurrencia demostrado (3).

Amplitud de resección del meningioma Resección completa incluyendo resección del hueso adyacente y duramadre relacionada Resección completa más coagulación de la

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

inserción Dural. Resección completa sin resección de la duramadre adyacente y sin coagulación. Resección Subtotal

42-60% en cinco años posterior a la resección total (3,6). Dicha recurrencia está descrita para MCC, siendo éste un diagnóstico postquirúrgico, dándole más importancia a la resección completa en los tumores de cauda equina. El caso presentado no se clasificó dentro de la escala de Simpson, debido a que la tumoración no poseía implantación dural, sin embargo, se contó con factores pronósticos de recurrencia inmunohistoquímicos, los cuales abalan una baja recurrencia, que hasta la fecha se ha confirmado en el seguimiento clínico. Tras una exéresis completa no se sugiere terapia complementaria con radioterapia, ya que no mejora el pronóstico, ni disminuye el número de recidivas (14), por lo cual no fue utilizada en el caso presentado.

22 REVISTA ANACEM

(1) Chen H, Li XM, Chen YC, Wu JS, Dou YF, Wangs Y, et al. Intracranial clear cell meningioma: a clinicopathologic study of 15 cases. Acta Neruochir 2011;153:1769-1780. (2) Wang XQ, Huang MZ, Zhang H, Sun FB, Tao BB, Feng BH, et al. Clear cell meningioma: clinical features, CT, and MR imaging findings in 23 patients. J Comput Assit Tomogr 2014;38:200-208. (3) Li P, Yang Z, Wang Z, Zhou Q, Li S, Wang X, et al. Clinical features of clear cell meningioma: a retrospective study of 36 cases among 10,529 patients in a single institution. Acta Neurochir 2016;158:67-76. (4) Kobyashi Y, Nakamura M, Tsuji O, Iwanami A, Ishii K, Watanabe K. Nondura-based clear cell meningioma of the cauda equina in an adult. J Orthop Sci 2013;18(5):861-5. (5) Miranda IC, Larralde L, Niderhauser A, Barboza O, Ancer J. Clasificación morfológica de meningiomas en una causuística del hospital universitario dr. José e gonzález. Patología Rev Latinoam 2011;49(3):188-195. PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 22

(6) Walke V, Sisodia SM, Bijwe S, Patil P. Clear-cell meningioma: intraoperative diagnosis by squash cytology: case report and review of the literatura. Asian J Neurosurg 2014. (7) Lee JH, Moon HJ, Kim JH, Park YK. Non-dural-based spinal meningioma: the first case report of a fibrous subtype and a review of the literatura. J Korean Neurosurg Soc 2014;56(1): 58-60. (8) Zorludemir S, Scheithauer BW, Hirose T, Van Houten C, Miller G, Meyer FB. Clear cell meningioma. A clinicopathologic study of a potentially aggressive variant of meningioma. Am J Surg Pathol 1995;19:493–505. (9) Jain D, Sharma MC, Sarkar C, Suri V, Garg A, Singh M, et al. Clear cell meningioma, an uncommon variant of meningioma: a clinicopathologic study of nine cases. J Neurooncol 2007;81:315-321. (10) Lista-Martínez O, Santín-Amo JM, Facal-Varela S, RossiMautone E, Rivas-López LA, Amaro-Cendón S. Meningioma de células claras lumbosacro multifocal. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia 2012;23(6): 256-263. (11) Payano M, Kondo Y, Kashima K, Daa T, Yatsuka T, Kida H, et al. Two cases of nondura-based clear cell meningioma of the cauda equina. APMIS 2004;112:141-147. (12) Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957;20(1): 22-39. (13) Kumar R, Das KK, Jaiswal AK, Mehrotra A, Sahu RN, Srivastava AK, et al. Clear cell meningioma in a child: a case report and review of literatura. Asian J Neurosurg 2015;10:53-54. (14) Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenne WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114:97-109. (15) Ortín J, Aparicio MA, Bullón A. Meningioma de cels claras. Una rara variante de meningioma. Rev Esp Patol 2010;43(2): 120-122.

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

REVISTA ANACEM 23 23

REPORTE DE CASO

Quilopericardio secundario a cirugía cardíaca Chylopericardium after cardiac surgery Felipe Fernández M1, Joel Fuentes E1, Manuel Rivera J2, Alberto Fuentes E2, Roberto González L3,4

1. Licenciado en medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Alumno en medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 3. Cirujano Cardiotorácico. Equipo de Cirugía Cardiotorácica, Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile 4. Profesor Asistente. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Correspondecia a: Alberto Fuentes Espinoza Los Pensamientos 380, Casa 9, San Pedro de la Paz, Concepción, Chile albfuentes.e@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Cirugía cardíaca Comunicación interauricular Quilopericardio Key Words Atrial septaldefect Cardiacsurgery chylopericardium Recibido para publicación: 19 de Diciembre de 2016 Aceptado para publicación: 8 de Enero de 2017 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Fernandez F, Fuentes J, Rivera M, Fuentes A, Gonzalez R. Chylopericardium after cardiac surgery. Rev ANACEM 2016; 10(2): 24-27

24 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: El quilopericardio post cirugía cardíaca en el adulto es extremadamente infrecuente. Su aspecto lechoso característico y análisis bioquímico permiten el diagnóstico. El objetivo es presentar una complicación excepcional de la cirugía cardíaca, su fisiopatología y tratamiento médico. Presentación del caso: Mujer de 61 años, con historia de disnea progresiva, ortopnea y disnea paroxística nocturna de 12 años de evolución. Se pesquisó en ecocardiograma comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum con shunt izquierda-derecha, disfunción ventricular, dilatación de cavidades derechas, insuficiencia tricuspídea masiva e hipertensión pulmonar grave. Se discutió caso y se decidió resolución quirúrgica. Se abordó por esternotomía media, y en circulación extracorpórea, se realizó, cierre de CIA con parche de poliéster y plastía tricuspídea. Al tercer día postoperatorio presentó aumento de débito pericárdico con líquido de aspecto lechoso. Análisis bioquímico permitió realizar el diagnóstico de quilopericardio. Se indicó tratamiento conservador con nutrición parenteral total y posterior uso de octreotide a lo largo de aproximadamente un mes. La paciente respondió a la terapia y fue dada de alta, no requiriendo de reintervención. Ecocardiograma de control mostró ausencia de derrame pericárdico. Al mes de seguimiento la paciente se encontró asintomática en capacidad funcional I. Discusión: La cirugía cardíaca es la causa del 9% de los casos de quilopericardio en adultos. Se han descrito diversas etiologías que van desde la lesión directa del conducto torácico hasta la asociación con la hipertensión pulmonar. En el caso presentado, el tratamiento con medidas nutricionales y octreotide fue efectivo evitando una nueva exploración quirúrgica. ABSTRACT Introduction: Adult post cardiac surgery chylopericardium is extremely rare. Its characteristic milky look and biochemical analysis allow diagnosis. The objective is to present a rare complication of cardiac surgery, its pathophysiology and treatment. Case report: A 61 years old woman, with a history of progressive dyspnea, orthopnea and paroxysmal nocturnal dyspnea of 12 years of evolution. Echocardiography found an ostium secundum atrial septal defect (ASD) with left-right shunt, ventricular dysfunction, dilated right chambers, massive tricuspid regurgitation and severe pulmonary hypertension. The case was discussed and surgical resolution was decided. A median sternotomy, ASD closure polyester patch and tricuspid plasty was performed. On the third postoperative day presented increased pericardial debit with milky liquid. Biochemical analysis allowed the diagnosis of chylopericardium. Conservative treatment was decided with total parenteral nutrition and subsequent use of octreotide over about one month. The patient responded well to treatment and was discharged, not requiring reoperation. Control echocardiogram showed no pericardial effusion. One-month follow-up the patient was asymptomatic and in functional capacity I. Discussion: Cardiac surgery is the cause of 9% of cases chylopericardium in adults. Various etiologies are described ranging from direct injury to the thoracic duct to the association with pulmonary hypertension. In the case presented, nutritional therapy and octreotide were effective, avoiding a new surgical exploration. PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 24

REPORTE DE CASO

INTRODUCCIÓN La presencia de quilo en el espacio pericárdico es infrecuente. En adultos es principalmente idiopático, siendo la cirugía cardíaca su causa en el 9% de los casos (1). El quilopericardio requiere de una sospecha diagnóstica y de un tratamiento oportuno para evitar complicaciones como el taponamiento cardíaco, malnutrición, inmunodeficiencia o hipoproteinemia (2, 3, 4, 5). El quilo característicamente tiene apariencia lechosa. Su diagnóstico requiere criterios bioquímicos del líquido pericárdico (triglicéridos >500 mg/dl, relación colesterol/triglicéridos <1), citología con predominio linfocitario y cultivos de líquido pericárdico negativos (1, 2). El quilo filtrado por los capilares del tubo digestivo se dirige hacia la cisterna del quilo, ubicada anterior a la primera o segunda vértebra lumbar. Desde ahí, nace el conducto torácico que asciende a través del hiato aórtico. En el tórax, continua hacia derecha entre la aorta y la vena ácigos hasta la quinta vértebra torácica, donde cruza posterior al esófago, pasando tras el arco aórtico, continuando a lo largo del borde izquierdo del esófago y detrás de la arteria subclavia izquierda. Luego se arquea anterolateralmente para descender y desembocar en la unión de la vena yugular izquierda y la subclavia izquierda, drenando el quilo al sistema venoso (3, 5, 6, 7). Existen dos vías principales que conectan el corazón con el conducto torácico: el tronco linfático eferente izquierdo y el tronco linfático eferente derecho, que recorren el mediastino y desembocan de manera independiente (2, 6). El objetivo es presentar el caso de una paciente adulta que cursó con quilopericardio como complicación excepcional de una cirugía cardíaca, su fisiopatología y tratamiento médico-nutricional. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de género femenino de 61 años, con historia de aproximadamente 12 años de evolución de disnea progresiva. Hace cinco años, en estudio ecocardiográfico se pesquisó una comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum (OS) e hipertensión pulmonar grave. Ingresó al Hospital Clínico Regional de Concepción “Dr. Guillermo Grant Benavente” para evaluar resolución quirúrgica. Se reestudió con ecocardiograma que mostró disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección de aproximadamente 35%, dilatación de cavidades derechas, insuficiencia tricuspídea masiva, hipertensión pulmonar grave de 65 mmHg y CIA tipo OS de 40 mm de diámetro con flujo predominante de izquierda a derecha. Se discutió caso, decidiéndose tratamiento quirúrgico consistente en cierre de CIA y plastía tricuspídea. Se abordó por esternotomía media, y en circulación extracorpórea, se realizó auriculotomía derecha encontrándose gran CIA tipo OS de aproximadamente 5x4 cm y válvula tricúspide con insuficiencia masiva, con anillo valvular de 5 cm de diámetro. Además se observó arteria pulmonar dilatada, con un diámetro considerablemente mayor al de la aorta. Se procedió a cierre de CIA con parche de PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

poliéster fijado con polipropileno 4-0. Por el tamaño de anillo tricuspídeo y en contexto de una hipertensión pulmonar grave, se optó por una plastía tricuspídea tipo González-De Vega. Se realizó auriculorrafia con polipropileno 5-0, y posterior salida de circulación extracorpórea sin incidentes. Se instalaron dos drenes pericárdicos. Ecocardiografía en pabellón comprobó adecuado cierre de CIA y ausencia de insuficiencia tricuspídea residual. Evolucionó con débito serohemático, iniciándose régimen liviano al segundo día postoperatorio. Al tercer día presentó débito elevado de 550 ml/24 horas, con líquido de aspecto lechoso (Figura 1A), asociado a dolor torácico moderado, sin disnea. Examen de líquido pericárdico informó triglicéridos: 666 mg/dl y proteínas: 3,08 g/dl, lo que permitió plantear el diagnóstico de quilopericardio. La radiografía de tórax mostró aumento del tamaño cardiaco con signos de crecimiento ventricular derecho, signos de hipertensión pulmonar y derrame pleural mínimo izquierdo (Figura 2). Se decidió tratamiento con nutrición enteral por sonda nasoyeyunal. Evolucionó con persistencia de débito alto de aspecto lechoso (Figura 1A, 1B), por lo que al 12° día postoperatorio se instauró nutrición parenteral total con ácidos grasos de cadena mediana. Exámenes mostraron hipoalbuminemia que llego hasta 1,8 g/dl y recuento de linfocitos de 1000/mm3. Tomografía computada (TC) de tórax mostró mínima ocupación pericárdica líquida y ausencia de derrame pleural, asociado a cardiomegalia y signos de hipertensión pulmonar, con atelectasias bibasales (Figura 3). Continuó con débito pericárdico alto de hasta 1400 ml/24 horas, pero de aspecto citrino. El día 23 postoperatorio se inició octreotide 0,1 mg cada 8 horas subcutáneo, respondiendo con débito fluctuante. El día 30 se decidió programar exploración quirúrgica, sin embargo el mismo día no presentó débito. Se suspendió octreotide al día siguiente. A los 8 días se retiró catéter de alimentación parenteral, procediendo a alimentación con papilla. Persistió sin débito por dren pericárdico restante, retirándose. Exámenes mostraron albúmina de 2,5 g/dl y linfocitos de 1400/mm3. Ecocardiograma de control mostró ausencia de derrame pericárdico, sin CIA ni insuficiencia tricuspídea residual, cavidades de menor tamaño y buena función ventricular, TC de tórax no mostró ocupación pericárdica ni pleural. Se decidió alta sin restricción nutricional al 44° día postoperatorio. Al mes de seguimiento, la paciente se encontró asintomática, en capacidad funcional, sin ocupación pleural radiográfica. En el seguimiento alejado a 24 meses, la paciente se encuentra asintomática con ecocardiograma con significativa disminución de cardiomegalia, con capacidad funcional I. DISCUSIÓN El quilopericardio es una complicación extremadamente infrecuente de la cirugía cardíaca. Desde su primera descripción en 1971 (8), pocos casos se han reportado, la mayoría de estos en población pediátrica. Su incidencia se estima en menos del 0,22 % de las cirugías cardíacas pediátricas y adultas (3,4,6,9).

REVISTA ANACEM 25 25

REPORTE DE CASO

Figura 1. A y B: Drenes pericárdicos muestran líquido de aspecto lechoso concordante con quilopericárdico.

Figura 2. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral mostró silueta cardíaca aumentada, signos sugerentes de hipertensión pulmonar y derrame pleural mínimo izquierdo con banda atelectásica basal posterior

Figura 3. Tomografía computada (TC) de tórax mostró drenajes in situ, mínima ocupación pericárdica líquida y ausencia de derrame pleural, asociado a cardiomegalia y signos de hipertensión pulmonar, con atelectasias bibasales

En una revisión Dib et al, encontró 33 casos de quilopericardio en adultos entre 1996-2006 (1), siendo el 9 % postquirúrgicos: 6 % por recambio valvular, 3 % cirugía de revascularización miocárdi-

26 REVISTA ANACEM

ca, 3 % trasplante cardíaco. La reparación de cardiopatías congénitas en niños es frecuente como etiología, pero en adultos es excepcional (1,9). Los escasos reportes de la literatura han aventurado diversas causas, sin embargo, en un número importante no se ha logrado encontrar una etiología clara para el desarrollo de un quilopericardio post cirugía cardíaca (6). Por su trayecto anatómico, una lesión del conducto torácico generalmente produce un quilotórax, pudiendo secundariamente conllevar a un quilopericardio (6). No obstante lo anterior, se ha planteado que existe el riesgo de lesionarlo directamente en cirugías que requieran de una disección mediastínica posterior extensa (11). La lesión directa del tronco linfático eferente derecho entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar, con un posterior flujo retrógrado desde el conducto torácico hacia el pericardio es una explicación razonable en ciertos casos (6). Por otro lado, la manipulación del corazón y los grandes vasos también contaría como posible causa mediante un mecanismo indirecto de tracción sobre el conducto (5). Otros reportes han propuesto como causa una trombosis de la vena subclavia izquierda debido a un catéter yugular (8). En la cirugía de revascularización miocárdica, se ha descrito el riesgo de lesión directa del conducto torácico por la disección y manipulación de la arteria mamaria interna izquierda cercana a su origen en la subclavia (12). Asimismo, el timo es rico en vasos linfáticos durante la infancia, lo que explicaría la mayor incidencia de quilopericardio en niños, sin embargo, esta etiología aportaría casos aislados en pacientes adultos (13). La presencia de un shunt izquierda-derecha e hipertensión pulmonar se han señalado como posibles factores que contribuyen a aumentar la presión del conducto torácico (14). Estas características están presentes en la población pediátrica con cardiopatías congénitas. Sabzi et al describió estos factores en una paciente adulta con una CIA e hipertensión pulmonar que derivó en quilotórax como complicación postquirúrgica (14). No hemos encontrado reportes de pacientes adultos con tales características que conlleven a un quilopericardio. Estos elementos estaban presentes en el caso presentado, además de una insuficiencia tricuspídea masiva, permitiendo asociarlos con el desarrollo del quilopericardio. Como alternativas terapéuticas se cuentan el tratamiento médico y el quirúrgico, siendo el drenaje pericárdico siempre de regla. El tratamiento conservador consiste en un régimen nutricional libre o bajo en grasas, con ácidos grasos de cadena mediana, los cuales se absorben directamente al sistema portal, evitando el paso por los linfáticos intestinales, reduciendo la producción de quilo y la presión en el conducto torácico (2, 3). Esta estrategia se ha reportado efectiva en hasta el 71 % en pacientes pediátricos con quilotórax post cirugía cardíaca (15). Basada en la misma premisa, la nutrición parenteral total también es una alternativa, en casos donde no se observe una respuesta adecuada a la alimentación enteral. Sin embargo, algunos autores no la recomiendan en cirugías de recambio valvular debido al riesgo de infección de las prótesis PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 26

REPORTE DE CASO

por el uso de un catéter venoso central (13). El octreotide, análogo de la somatostatina, inhibe la secreción de péptidos intestinales, produciendo aumento de la resistencia de la circulación esplácnica, reduciendo el flujo sanguíneo gastrointestinal y así la producción de quilo (13, 16). El abordaje quirúrgico suele reservarse a pacientes con débito de 1000 ml/día o cuando la respuesta al tratamiento nutricional ha sido insatisfactoria, generalmente tras 14 a 21 días (6, 13). La principal alternativa es la ligadura del conducto torácico a nivel diafragmático mediante toracotomía o videotoracoscopía (6, 13, 17). Se ha descrito también la creación de un shunt pericardio-peritoneo (6) y tratamientos percutáneos sobre las vías linfáticas afectadas (17). Se presentó un caso muy infrecuente de quilopericardio postquirúrgico en una paciente adulta con cardiopatía congénita, que respondió satisfactoriamente al tratamiento conservador, evitando la necesidad de una reintervención quirúrgica.

(9) Campbell RM, Benson LN, Williams WW, Adatia IA: Chylopericardium after cardiac operations in children. Ann Thorac Surg 2001, 72:193-6. (10) Pitol R, Pederiva JR, Pasin F, Vitola D. Isolated chylopericardium after cardiac surgery. Arq Bras Cardiol 2004; 82: 384-9. (11) Bar-El Y, Smolinsky A, Yellin A. Chylopericardium as a complication of mitral valve replacement. Thorax 1989; 44: 74-5. (12) Pellegrini RV, Travers DJ, Marrangoni AG, DiMarco RF, Bekoe S, Grant KJ, Woelfel GF. Massive chylopericardium after coronary artery bypass surgery. Tex Heart Inst J 1987; 14: 318-20. (13) Cheng CS, Uchime C, Kang D. Two cases of chylopericardium after a ortic valve surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2013; 21: 588-91.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(14) Sabzi F, Dabiri S, Poormotaabed A. Pulmonary Hypertension as a Rare Cause of Postoperative Chylothorax. J The Univ Heart Ctr 2014; 9: 93-6.

(1) Dib C, Tajik AJ, Park S, Kheir ME, Khandieria B, Mookadam F. Chylopericardium in adults: a literature review over the past decade (1996-2006). J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136: 650-6.

(15) Biewer ES, Zürn C, Arnold R, Glöckler M, Schulte-Mönting J, Schlensak C, Dittrich S. Chylothorax after surgery on congenital heart disease in newborns and infants –risk factors and efficacy of MCT-diet. J CardiothoracSurg 2010; 5: 127.

(2) Aymami M, Flécher E, de La Tour. Chylopericardium after CardiacSurgery: Successful Conservative Approach. Chirurgiethoraciquecardio-vasculaire 2012; 16: 115-7.

(16) Ximenes C, Biscegli I, Uhrovcik P, Figueiredo P,. et al. Uso del Octreotide en el Tratamiento del Quilotórax y Quiloperitoneo. Arq Bras Cardiol 2011; 97: 33-6.

(3) Soon SY, Hosmane S, Waterworth P. Chylopericardium after cardiac surgery can be treated successfully by oral dietary manipulation: a case report. J Cardiothorac Surg 2009; 4: 44.

(17) Lyon S, Mott N, Koukounaras J, Shoobridge J, Hudson PV. Role of interventional radiology in the management of chylothorax: a review of the current management of high output chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36: 599-607.

(4) Shanmugam G, Sundar P, Shukla V, Korula RJ: Chylopericardium after atrial septal defect repair: an unusual entity. Int J Thorac Cardiovasc Surg 2003, 19:124-125. (5) Nwaejike N, El-Amin WO, Kuo J. Cardiactamponade: chylopericardium presenting 2 weeks after mechanical aortic valve replacement through a median sternotomy. Ann Thorac Surg 2009; 88: 53-5. (6) Kan CD, Wang JN, Wu JM, Yang YJ. Isolated chylopericardium after intrapericardial procedures: possible role of inadvertent right efferent lymphatictrunk injury. Tex Heart Inst J 2007; 34: 82-7. (7) Karabay BC, Ugurlucan M, Ziyade S, Isik O. Is the thoracic duct injury the cause of chylopericardium after cardiac surgery performed through median sternotomy? Ann Thorac Surg 2010; 90:360-1. (8) Thomas CS Jr, McGoon DC. Isolated massive chylopericardium following cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61: 945-8.

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

REVISTA ANACEM 27 27

REPORTE DE CASO

Sospecha diagnóstica de mieloma múltiple en atención primaria: reporte de un caso Multiple myeloma suspected in primary care: case report Nicolas Muñoz M1, Patricio Lara1, Josefina Martínez1, Sebastián Ortega2, Pablo Soto V3

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián, Puerto Montt, Chile 2. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián, Puerto Montt, Chile 3. Hematólogo. Hospital Puerto Montt, Puerto Montt, Chile

Correspondecia a: Nicolas Muñoz Muñoz Alonso de Rivera, 1255. Osorno, Chile. nicopuntom@outlook.com

Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Mieloma múltiple Paraproteinas Atención primaria de salud Key Words Multiple myeloma Paraproteins Primary health care Recibido para publicación: 22 de Agosto de 2016 Aceptado para publicación: 30 de Diciembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Muñoz N, Lara P, Martinez J, Ortega S, Soto P. Multiple myeloma suspected in primary care: case report. Rev ANACEM 2016; 10(2): 28-32

28 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica caracterizada por una proliferación clonal de células plasmáticas que genera una disfunción multiorgánica, con daño a nivel óseo, siendo una importante causa de morbimortalidad en estos pacientes. Presentación del caso: Mujer de 69 años, hipertensa tratándose con enalapril hace 10 años, operada de un prolapso genital en el año 2015, con antecedentes de fallecimiento de un hijo a los 30 años por un cáncer no especificado, refirió cuadro de un año de evolución caracterizado por oligoartralgias en extremidades inferiores, con predominio derecho, además de baja de peso de aproximadamente 5 kg en 4 meses. En atención primaria se solicitó exámenes que revelaron anemia moderada normocítica-normocrómica y velocidad de eritrosedimentación de 125 mm/hora, por lo cual, se derivó a Hospital de Puerto Montt. Durante hospitalización, se realizó biopsia de médula ósea que informó células plasmáticas que representaban más del 90% de los elementos medulares evaluables. Electroforesis de proteínas en sangre destacó banda de aspecto monoclonal en zona gamma de 7.9 g/dl. Frotis de eritrocitos con rouleaux positivo, proteínas totales de 13.1 g/dl y calcio corregido de 10.6 mg/dl. Se confirmó MM, iniciándose tratamiento con talidomida, melfalán y prednisona, además de bifosfonato y analgesia, con controles mensuales en policlínico de Hematología. Discusión: El MM es una enfermedad incurable, por ello el diagnóstico precoz en atención primaria es fundamental para dirigir los esfuerzos terapéuticos hacia la remisión de la enfermedad y mejoría de la calidad de vida. ABSTRACT Introduction: Multiple myeloma (MM) is a hematological neoplasm characterized by clonal proliferation of plasma cells that generates multiple organ dysfunction, with bone damage, which it’s an important cause of mortality in these patients. Case report: F69 year old woman with hypertension treated with enalapril from 10 years ago, with history of a genital prolapse surgery in 2015, and refers the death of a 30 years old son for an unspecified cancer. She had a 1 year evolution of symptoms characterized by oligoartralgias in lower extremities, predominantly right, in addition to 5 kg weight loss in 4 months. In Primary Care tests were requested, showing: moderate anemia normocytic- normocromic, erythrocyte sedimentation rate 125 mm/hour. Then, she was referred to Hospital of Puerto Montt to complete the study. Hospitalized, bone marrow biopsy was performed and showed more tan 90% of plasma cells. Blood protein electrophoresis, showed monoclonal band in gamma zone of 7.9 g/dl. Smears erythrocyte rouleaux positive, measurement of total proteins of 13.1 g/dl, corrected calcium of 10.6 mg/dl. MM suspicion was confirmed, starting treatment with thalidomide, melphalan and prednisone plus bisphosphonate and analgesia, with monthly checks of hematology polyclinic. Discussion: The MM is an incurable disease, so early diagnosis in Primary Care is essential to direct therapeutic efforts toward disease remission and improved quality of life. PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 28

REPORTE DE CASO

INTRODUCCIÓN El mieloma múltiple (MM) forma parte de un grupo de trastornos denominados neoplasias de células plasmáticas, que se caracterizan por la proliferación clonal de células plasmáticas, productoras de proteínas de carácter monoclonal, llamadas paraproteínas, constituidas por moléculas completas y/o fracciones de inmunoglobulinas. El MM proviene en su gran mayoría de un estado premaligno de proliferación llamado Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI), que progresa a Smoldering Mieloma (o MM asintomático), y finalmente este puede evolucionar a un MM (1,2). A nivel mundial el MM representa el 1% de todos los cánceres y el 13% entre los cánceres hematológicos (1). La incidencia de MM en Chile es de 3,1 casos por 100.000 habitantes al año (3), la edad media de diagnóstico es a los 70 años, 37% de los pacientes son menores de 65 años, 26% están entre los 65-74 años, y finalmente un 37% es mayor de 75 años (4,5). El MM se caracteriza por anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal e infecciones recurrentes, entre otros. El principal daño es a nivel óseo, producto de que las células del mieloma están en estrecha relación con los sitios de resorción ósea, por tanto, interacciones entre las células del mieloma y osteoclastos, osteoblastos o fibroblastos, son cruciales para que se desencadene esta enfermedad, conduciendo a un aumento en la resorción y disminución de la formación ósea (6).

Tabla 1. Criterios diagnósticos de Mieloma Multiple establecidos por el International Myeloma Working Group (IMWG), actualizados en el año 2016 (10) Criterios diagnósticos 1. Infiltración por ≥ 10% de células plasmáticas clonales en médulas ósea o plasmocitoma óseo o extramedular demostrado por biopsia 2. Uno o más de los siguientes eventos que definen daño orgánico mieloma: - Hipercalcemia: Definida por calcio en suero >0,25 mmol/L (>1 mg/dL) por encima del valor alto de la normalidad o 2,75 mmol/L (>11 mg/dL). - Insuficiencia renal: Definida por la presencia de clearence de creatinina <40 ml por minuto o creatinina en suero >2 mg/dL. - Anemia: Hemoglobina >2 g/dL por debajo del límite inferior de la normalidad o por debajo de 10 g/dL. - Lesiones óseas: Una o más lesiones osteolíticas presentes en la radiología convencional , tomografía computada (TC) o tomografía por emisión de positrones (PET-TC). 3. Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad, que predicen en ausencia de daño orgánico, un riesgo muy alto de

El síntoma más común, presente en el 70-80% de los pacientes, es el dolor óseo y las fracturas patológicas que suelen afectar la espalda y las costillas, originando lesiones osteolíticas (7). El dolor óseo se localiza principalmente en región dorsal o en la parrilla costal, desencadenado por la movilización o por la tos (8). El MM es una patología con manifestaciones multisistémicas, que se pueden pesquisar en atención primaria, como el caso que se presentará a continuación. PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 69 años de edad, hipertensa en tratamiento con enalapril hace 10 años, operada de prolapso genital el año 2015, con antecedentes de fallecimiento de un hijo a los 30 años por cáncer no especificado, que consultó por cuadro de un año de evolución de oligoartralgias intensas, en extremidades inferiores con predominio derecho, astenia, baja de peso de aproximadamente 5 kg en cuatro meses, sin otra sintomatología. Se manejó de forma ambulatoria como un cuadro de artralgias crónicas en estudio, recibiendo sólo manejo con analgésicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINES), además de uso concomitante de analgésico de acción central (tramadol), con mala respuesta clínica. Pocos días después, recibió y completó tratamiento antibiótico ambulatorio durante 10 días por infección respiratoria aguda, evoPUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

desarrollar mieloma múltiple: - Infiltración de células plasmáticas clonales en médula ósea >60%. - Ratio de cadenas ligeras libres en suero afectada versus no afectada ≥100. - >1 lesiones focales en resonancia nuclear magnética (RNM).

lucionando a la semana siguiente con dolor tipo puntada en región dorsal derecha, de intensidad moderada a elevada, con irradiación a extremidad inferior derecha por cara lateral del muslo, dolor que la despertaba por las noches, interfería con sus actividades diarias e incrementaba de intensidad a la movilización. Por mala condición general, en atención primaria se solicitaron exámenes de laboratorio destacando al hemograma anemia moderada normocítica-normocrómica (hemoglobina 8.7 gr/dl) y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) de 125 mm/hora. Se derivó a Hospital de Puerto Montt para completar estudio por sospecha de MM. Paciente ingresó en buenas condiciones generales y con exámen físico sin alteraciones. Se solicitaron exámenes de laboratorio e imágenes en los que destacó hemoglobina de 8.5 gr/dl, hematocrito de 27.5%, volumen corpuscular medio de 97.5 fl, concentración de hemoglobina corpuscular media de 30,2%, recuento de leucocitos y plaquetas normal, con frotis que evidenció anisocitosis, hipocromía y rouleaux. Los niveles de albumina fueron de 2.0 g/dL, calcio corregido de 9.6 mg/dL, creatinina 0.89 de mg/dL, y radio-

REVISTA ANACEM 29 29

REPORTE DE CASO

Tabla 2. Etapificación del paciente con Mieloma Multiple, forma revisada de la etapificación internacional (R-ISS) (10)

Figura 2. Electroforesis de proteinas en sangre con banda de aspecto monoclonal en zona gamma de 7g/dl

Criterios diagnósticos - Albumina sérica > 3,5 g/dl y Beta-2-microglobulin < 3,5 mg/L

Etapa I

- Sin anormalidades cromosómicas de alto riesgo detectadas por hibridación fluorescente in situ (Interfase-FISH). - Lactato Deshidrogenasa (LDH) con valores normales.

Etapa II

- No cumple criterios de etapa I o III - Beta-2-microglobulin > 5,5 mg/L - Anormalidades cromosómicas de alto riesgo traslocación (4;14),

Etapa III

delección(17p), traslocación (14;16) detectados por (InterfaseFISH). - LDH elevada.

Figura 1. Radiografía de cráneo con numerosas lesiones en sacabocados en calota

grafía de cráneo con múltiples lesiones osteolíticas en sacabocados en la calota (figura 1). Se realizó punción aspirativa de médula ósea desde cresta ilíaca que informó médula ósea extensamente infiltrada por células plasmáticas, que representan más del 90% de los elementos médulares evaluables, población que presenta restricción de cadena ligera lambda. Asimismo, se realizó electroforesis de proteínas en sangre que informó hipoalbuminemia de 2.7 g/dl, proteínas totales de 12.8 gr/dl, disminución de las fracciones beta 1 y beta 2 globulinas, banda de aspecto monoclonal en zona gamma de 7.9 g/dl (Figura 2). La electroforesis de proteínas en orina evidenció proteinuria de predominio glomerular. Se realizó cuantificación de inmunoglobulinas donde destacó IgG de 7.699 mg/dl, IgM de 47 mg/dl, IgA de 60 mg/dl. La medición de B2-microglobulina resultó de 4,83 mg/L. Finalmente la inmunofijación de inmunoglobulinas, informó componente monoclonal IgG y componente monoclonal de cadena liviana lambda. Se diagnosticó MM según los criterios de IMGW en etapa II de la R-ISS. Paciente evolucionó en buenas condiciones generales, persistiendo el dolor en región dorsal, por lo que se manejó durante hospitalización con tramadol (50 mg 3 veces al día) y prednisona (60 mg/ día), con regular respuesta clínica. Como manejo de la hipercalcemia leve, recibió primera dosis de bifosfonato (ácido zoledrónico, 4 mg) durante hospitalización. Se inició tratamiento de MM, con esquema de tres drogas: talidomida, melfalán y prednisona y se indicó control periódico en policlínico de Hematología y en Policlínico del Dolor y Cuidados Paliativos, donde paciente relató mejoría de su calidad de vida. DISCUSIÓN Las manifestaciones clínicas del MM se relacionan con la proliferación de células plasmáticas en la médula ósea, esto interfiere en

30 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 30

la capacidad para producir glóbulos rojos, blancos y plaquetas, causando anemia, sangrado anormal, mayor probabilidad de contraer infecciones bacterianas por gérmenes como: Klebsiella neumoniae, Staphylococcus aureus y Escherichia coli, entre otros (8), la paciente presentada en el caso, presentó anemia, además previamente al diagnostico de MM había sido maneja en atención primaria por un cuadro respiratorio no especificado que podría explicar esta mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas. La insuficiencia renal aparece en el 25% de los pacientes, favorecida por la hipercalcemia, las infecciones repetidas y/o la infiltración del riñón por las células mielomatosas. En algunas ocasiones la enfermedad se manifiesta con sintomatología secundaria a hipercalcemia, como lo son náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento, cefaleas, somnolencia, irritabilidad e incluso coma (9). El Mieloma Múltiple debe cumplir los criterios diagnósticos de la tabla 1, establecidos por el International Myeloma Working Group (IMWG), actualizados año 2016 (10). Los nuevos criterios diagnósticos de MM, incluyen la presencia de biomarcadores, los que son infiltración de células plasmáticas en médula ósea mayor o igual al 60 %, ratio de cadenas ligeras libres en suero igual o superior a 100 y presencia de más de una lesión focal en la resonancia magnética. Se ha visto que si estos marcadores están presentes en el Smoldering Mieloma, se tiene un riesgo de un 70-80% de progresión a MM alto dos años (10). Los pacientes con MM pueden ser diagnosticado de manera incidental o instalarse en un corto tiempo con síntomas graves. El abordaje requiere una historia clínica detallada, examen físico completo, pruebas de laboratorio como hemograma, calcio, albumina y creatinina servirán de guía para orientar el estudio diagnóstico. Por ello, en un paciente que consulta reiteradas ocasiones por dolores óseos o lumbares que no ceden con analgesia básica, y que se acompaña de anemia o elevación de la VSG, podríamos estar frente a un mieloma múltiple. Se reporta una frecuencia de 60-70% de pacientes con MM con anemia, y un 90% con VSG elevada (11). Para la etapificación del MM (Tabla 2) se usa la forma revisada de la etapificación internacional (R-ISS) que utiliza dos parámetros de laboratorio: la B2-microglobulina y el nivel de albúmina (10).

pobre respuesta a medicamentos como AINES u analgésicos, por ello debe realizarse una correcta anamnesis al igual que un examen físico para encontrar algunos puntos que pudieran entregar pistas del diagnostico. En este caso el cambio de patrón del dolor, junto a resultados de exámenes solicitados en atención primaria como: la anemia y la VSG elevada permitieron realizar una derivación fundada y pronta. Estos pacientes deben recibir diversos estudios de etapificación y confirmación diagnóstica, requiriendo exámenes como serie ósea radiológica completa, aspirado y/o biopsia de médula ósea, electroforesis de proteínas en suero y orina, cuantificación de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM, inmunofijación de inmunoglobulinas y medición de B2-microglobulina. Debe además, evaluarse el estado emocional, funcionamiento cognitivo y social, buscando principalmente manifestaciones como fatiga, astenia y/o síntomas depresivos, ya que el tratamiento de esta entidad se centra en lograr mejoría de la calidad de vida, es por ello, que el manejo requiere de una atención multidisciplinaria que debe ser proporcionada por el médico hematólogo (14), además de médicos anestesiólogos (para el manejo del dolor o cuidados paliativos), fisiatras, entre otros.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Palumbo A, Anderson K. Multiple Myeloma. N Engl J Med 2011; 364:1046-60. (2) Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple Myeloma. N Engl J Med 2004; 351:1860-73. (3) GLOBOCAN 2012. Estimated Cancer Evidence, Mortality and Prevalence Eorldwide in 2012. Consultado el 22-12-2016. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx (4) Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W et Al. SEER cancer statistics review, 1975-2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Consultado el 22-12-2016. Disponible en: https://seer.cancer.gov/archive/csr/ 1975_2007/

El MM tiene un tiempo supervivencia entre los 2,5 a 3 años (12). Existe un subgrupo de pacientes que fallece precozmente, generalmente antes de los seis meses desde el diagnóstico debido a factores como edad avanzada y comorbilidades como infecciones, principalmente pielonefritis o neumonías, siendo esta última causante de un 45% de las muertes (13).

(5) Kristinsson SY, Landgren O, Dickman PW, Derolf AR, Bj.rkholm M. Patterns of survival in multiple myeloma: a population- based study of patients diagnosed in Sweden from 1973 to 2003. J Clin Oncol 2007; 25:1993-9.

En el caso presentado, a pesar de lo frecuente que es en atención primaria la consulta por artralgias en pacientes adultos, el enfoque que se le dio permitió la correcta derivación y un rápido tratamiento por un médico especialista. No es infrecuente que pacientes con dolores articulares mantengan tratamientos prolongados y de

(7) Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison Manual de Medicina. 16 ed. Madrid: Mcgraw-Hill-interamericana de España, S.A.U.; 2005

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

(6) Contte M, Isnardi S, Sieza Y. Enfermedad Osea en el Mieloma Múltiple. Hematología 2010; 14(2):29-40.

REVISTA ANACEM 31 31

(8) Urbano S, Torres R , de Armas A, González V. Dolor óseo como forma de presentación de un mieloma múltiple. Revista Cubana de Reumatología. 2014; 16(3):334-338. (9) Sinués EM, García RM, Berlanga FF, Artasona, LM. Síndrome de POEMS: a propósito de un caso. Radiología. 2009;51(4): 424-27. (10) Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and Staging System for Multiple Myeloma. American Society of Clinical Oncology 2016. Consultado el 22-12-2016 Disponible en: http:// meetinglibrary.asco.org/content/159009-176 (11) Carmona S, Palma G, Camús B , Rivas del Valle PA. Insuficiencia renal como primera manifestación del mieloma múltiple. SEMERGEN 2006; 32(6):296-298. (12) Dispenzieri A, Lacy MQ, Greipp PR. Multiple myeloma. In: Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, et al., editores. Wintrobe's clinical hematology. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2009. (13) Phekoo KJ, Schey SA, Richards MA, Bevan DH, Bell S, Gillett D et al. A population study to define the incidence and survival of multiple myeloma in a National Health Service Region in UK. Br J Haematol 2004; 127: 299-304 (14) Ruvulcaba C, Balderas-Peña L, Trujillo J, Garcés-Ruiz O, Aguilar L, Nava-Zavala A et al. Calidad de vida y cuidados en salud en pacientes con mieloma múltiple. El Residente 2016; 11(1):10

32 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 32

REPORTE DE CASO

Hernia de Amyand, reporte de un caso Amyand’s Hernia, a case report Matías Lyner B1, Ricardo Varas A1, Rodrigo Maldonado V1, Orlando Rodríguez O2, Claudio Zúñiga T3, Enrique Henning L4,5

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Médico Cirujano. Residente de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 3. Cirujano Coloproctólogo. Servicio de Urgencias, Hospital Regional de Concepción, Concepción, Chile 4. Cirujano General. Unidad de Quemados Hospital Regional de Concepción, Chile 5. Docente asociado. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile Correspondecia a: Ricardo Varas Abarca. Los Fresnos 371. Concepción. rcdovaras@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Hernia inguinal Apendicitis Apendicectomía Key Words Inguinal hernia Appendicitis Appendectomy Recibido para publicación: 27 de Julio de 2016 Aceptado para publicación: 30 de Diciembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo Citar como: Lyner M, Varas R, Maldonado R, Rodriguez O, Zúñiga C, Henning E. et al. Amyand’s Hernia, a case report. Rev ANACEM 2016; 10(2): 33-38

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

RESUMEN Introducción: La hernia de Amyand es la presencia del apéndice cecal en el interior de una hernia inguinal, observándose en el 0,5-1% del total de hernioplastías en los adultos. Presentación del caso: Mujer de 81 años ingresó al servicio de urgencias por dolor en fosa iliaca derecha de una semana de evolución, de intensidad progresiva, asociado a aumento de volumen inguinal derecho, redondo de 10 centímetros de diámetro, sensible a la palpación, no reductible y sin signos de irritación peritoneal. Se decidió realizar intervención quirúrgica por sospecha de hernia inguinal derecha complicada, evidenciándose contenido purulento entre asas intestinales, el cual se drenó, descubriéndose el apéndice cecal en el interior del saco herniario, de aspecto necrótico y perforado, procediéndose a realizar apendicectomía más hernioplastia. La paciente evoluciona en el postoperatorio con cuadro bronquial obstructivo, el cual se trató con antibioticoterapia, respondiendo favorablemente, otorgándose el alta 13 días después de la cirugía. Discusión: El 6,7% de las causas de abdomen agudo en adultos mayores se deben a cuadros apendiculares, mientras que un 13,3% se deben a hernias complicadas. Sin embargo es extremadamente infrecuente encontrar el apéndice cecal inflamado intraherniano, lo que ocurre aproximadamente en el 0,1% de todas las apendicectomías. El cuadro clínico consiste en síntomas inespecíficos con confirmación usualmente intraoperatoria. Se ha descrito el diagnóstico pre-quirúrgico imagenologico con tomografía computarizada (TC). El tratamiento consiste en dos procedimientos: apendicectomía con aseo de la cavidad y la reparación del defecto herniario. ABSTRACT Introduction: Amyand’s hernia is the presence of cecal appendix within an inguinal hernia, observed in 0.5-1% of total hernioplasties in adults. Case Report: 81 year old woman admitted to the emergency room for pain in the right iliac fossa, one week of evolution, progressive in intensity associated with an increase in right round inguinal volume, 10 centimeters (cm) in diameter, sensitive to palpation, non reducible without signs Peritoneal irritation. It was decided to undergo surgery for suspicion of complicated right inguinal hernia, showing purulent contents between the intestinal loops, which managed to drain, discovering the cecal appendix in the sack of necrotic and perforated inguinal hernia, proceeding to the subsequent appendectomy of hernioplasty. Postoperatively, the patient developed bronchial obstruction, which was treated with antibiotics, responding favorably, granting discharge 13 days after surgery. Discussion: 6.7% of the causes of acute abdominal pain in older adults are due to appendiceal pictures, while 13.3% are due to complicated hernias. However it is extremely rare to find the intraherniano inflamed cecal appendix, which occurs in approximately 0.1% of all appendectomies. The clinical picture is nonspecific symptoms usually intraoperative confirmation. It described the pre-surgical diagnosis imaging with computed tomography (CT). Treatment consists of two procedures: appendectomy with toilet cavity and repair of the hernia defect.

REVISTA ANACEM 33 33

REPORTE DE CASO

INTRODUCCIÓN La presencia del apéndice cecal al interior de una hernia inguinal es conocido como hernia de Amyand, lo cual se observa en el 0,51% del total de hernioplastías realizadas en los adultos (1). Sin embargo, la presencia de una apendicitis aguda al interior de una hernia inguinal es una situación aún más rara, que solo se observa entre el 0,07-0,13% de los casos (2,3). El apéndice se puede encontrar normal, inflamado, perforado o necrótico, siendo esta última opción la menos frecuente. De esta misma forma, se ha podido visualizar que la patología es más frecuente en adultos varones (>70 años) y niños (neonatos). En las mujeres se observa con mayor frecuencia en la post-menopausia. Generalmente se asocia a hernias inguinales indirectas, pero también se ha reportado en hernias inguinales directas (1-3).

Figura 1. Hernia inguinal derecha luego de apendicectomía, previo a hernioplastia

La mortalidad reportada de esta enfermedad oscila entre el 1430%, la cual se encuentra principalmente ligada a las patologías asociadas y no se le puede atribuir directamente a esta enfermedad (4). La denominación de hernia de Amyand, surge por el cirujano Inglés, Claudius Amyand (1681-1740), quien en 1735 realizó la primera apendicectomía durante la intervención de una hernia inguinal encarcelada en un niño de 11 años en el hospital de St. George, en Londres, cuyo apéndice estaba inflamado y perforado (5). A causa de la hernia se pueden presentar ciertos pródromos y síntomas, no obstante, la confirmación usualmente se realiza en el acto intraoperatorio, ya que no tiene síntomas específicos. Puede presentar dolor cólico en el saco herniario y fiebre, asociado a leucocitosis y aumento de parámetros inflamatorios (6). Se ha descrito el diagnóstico pre-quirúrgico de esta patología, el que se realiza más bien por estudios de imagen (Ultrasonografía abdominal y TC de abdomen con contraste), siempre y cuando exista la presencia de apendicitis aguda. (6)

Figura 2. Apéndice cecal, perforado y necrótico, intraherniano

El tratamiento de esta enfermedad, a grandes rasgos, se basa en dos procedimientos. El primero es la apendicectomía y aseo de la cavidad, y el segundo corresponde a la reparación del defecto herniario (7), la cual va a depender principalmente del estado apendicular, donde se puede utilizar la clasificación propuesta por Losanoff y Basson (8). PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenino de 81 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial crónica y usuaria de marcapasos por bloqueo de rama izquierda, ingresó al servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor en fosa iliaca derecha irradiado hacia la zona inguinal derecha, con aumento de intensidad progresivo en el tiempo, asociado a aumento de volumen inguinal derecho. Destacó que la paciente se encontraba desorientada temporo-espacialmente durante la anamnesis.

34 REVISTA ANACEM

Al examen físico general se encontraba afebril y taquicardica; y en el examen abdominal destacó un aumento de volumen en la región inguinal derecha, esférico de aproximadamente 10 cm de diámetro, sensible a la palpación, no reductible, sin signos de irritación peritoneal. Con estos antecedentes se estableció el diagnósti-

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 34

REPORTE DE CASO

Figura 3. Tinción de Hematoxilina y Eosina. a) y b) Aumento 20X de apéndice cecal. c) Aumento 20X. Saco herniario

mente. A los 13 días de su cirugía, es dada de alta por su buena evolución quirúrgica y resolución de su cuadro bronquial. DISCUSIÓN Dentro de las cirugías que se realizan en los servicios de urgencia, no cabe duda que la apendicectomía es una de las más frecuentes. Sin embargo, en el adulto mayor las causas de éstas pueden variar considerablemente.

Figura 4. Tinción de Hematoxilina y Eosina. a) Aumento 100X. Folículo linfoide con abundante destrucción del tejido. b) Aumento 40X. Mucosa sana rodeando al folículo necrótico. c) Aumento 200X. Gran infiltración de neutrófilos

co de hernia inguinal derecha atascada complicada, decidiéndose resolver quirúrgicamente. Los exámenes bioquímicos preoperatorios mostraron leucocitos de 14.830/mm3 y proteína C reactiva 133,2 mg/dL. La paciente fue sometida a intervención quirúrgica durante ese mismo día, donde se realizó incisión sobre la arcada inguinal derecha, seccionándose la aponeurosis del oblicuo mayor y el saco por planos de clivaje. Posteriormente se procedió a abrir el saco herniario (Figura 1), dando salida a líquido de características purulentas. Se expuso las asas de intestino delgado que se encontraron vitales, casi sin contenido intestinal. Entre las asas se encontró un absceso, el cual fue aspirado, disecándose el área necrótica aplastronada por asas muy cerca del ciego, logrando liberar y descubrir el apéndice, que se encontró necrótico y perforado (Figura 2). Se procedió a realizar apendicectomía, ligando la base con Vicryl® 2.0, y se mandó la pieza operatoria a biopsia, la cual informó posteriormente “apéndice cecal con apendicitis aguda supurada necrotizante, perforada, sin neoplasia” (Figura 3 y 4). Luego de realizar la apendicectomía se realizó hemostasia y aseo con 1000 mililitros de solución salina al 0,9%, para proceder luego a verificar que no había filtración de contenido intestinal. Posterior a esto se introdujo las asas a la cavidad abdominal, suturando el peritoneo con Vicryl® 2-0; se seccionó el remanente de saco, se realizó aseo y sutura de la pared afrontando arcado transverso y aponeurosis del oblicuo mayor a la cintilla con Prolene® 1.0 continuo, y se cerró piel con Ethilon® 3.0. Se dejó drenaje con hemosuc por contraabertura. Terminando la cirugía sin incidentes. La paciente evolucionó sin complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, al segundo día de postoperatorio presentó cuadro de bronquitis obstructiva siendo tratada con 1 gr. de Ceftriaxona endovenoso al día y 500 mg. cada ocho horas de Metronidazol vía oral por 10 días, además de kinesioterapia respiratoria asociada a nebulizaciones de bromuro de ipratropio, a los cuales respondió favorable-

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

En un estudio realizado en el Hospital de San Bernardo, en Santiago de Chile el año 2004, se encontró que el 6,7% de las causas de abdomen agudo en adultos mayores se debía a un cuadro apendicular, mientras que un 13,3% se deben a hernias complicadas (9). Además es muy raro encontrar el apéndice cecal inflamado intraherniano, lo que ocurre aproximadamente en el 0,1% de todas las apendicetomías (6). En series antiguas, en el 1% de todas las hernias inguinales complicadas operadas se encuentra como hallazgo la presencia del apéndice cecal inflamado dentro de ella, mientras que algunas series recientes muestran que esta prevalencia puede ser algo menor fluctuando entre el 0,4-0,6% (6). Se cree que puede deberse a que por mecanismos que aumenten la presión intraabdominal, el apéndice cecal protruye junto con contenido abdominal a través del defecto herniario. Con el paso del tiempo, el aumento de la presión del anillo herniario provocaría la obstrucción del apéndice, disminuyendo el aporte sanguíneo de la pared apendicular, desencadenando inflamación, necrosis y la posterior perforación del apéndice cecal (6,10). Esta lesión ocasionaría un cuadro de similares características a la de una hernia inguinal complicada, llevando al cirujano a realizar el diagnóstico y tratar quirúrgicamente esta supuesta hernia, encontrándose durante el procedimiento el apéndice perforado con presencia de pus dentro de saco herniario (6,11). El tratamiento es la apendicectomía clásica con drenaje de abscesos si existiesen, lavado peritoneal abundante con solución salina, reducción de hernia hacia la cavidad abdominal y hernioplastia a través de la misma incisión (1,3,12,13). En los casos de apendicitis perforada, la mayoría de los autores sugieren que la malla no se debe utilizar en la reparación de la hernia, ya que aumenta la probabilidad de infección de la herida operatoria, sepsis, y la formación de fístulas que podría dar lugar a una recurrencia de la hernia (6,13,14).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Córdova A, Viscido G, Picón H, Palencia R, Doniquian A. Hernia de Amyand: Comunicación de dos casos reparados con técnica de Rutkow-Robbins. Rev hispanoam de Hernia. 2014; 2(3):111.

REVISTA ANACEM 35 35

REPORTE DE CASO

(2) Singhal S, Singhal A, Negi S, Tugnait R, Arora P, Tiwari B, Malik P, Gupta L, Bimal A, Gupta A, Gupta R, Chouhan P, Singh C. Amyand’s Hernia: Rare Presentation of a Common Ailment. Case Reports in Gastrointest Med 2015:1-6. (3) Guelmes A, Fuentes R, Albiza L, Llaca S. Hernia de Amyand. Presentación de caso. Gac Méd Espirit 2015; 17(3):160-166. (4) Mora I, Barrantes C. Caso 1-2015: Masculino de 63 años con Hernia de Amyand. Rev Cl EMed UCR. 2015; 5(1). (5) Sancho J, Torregrosa A, García P, López M, Arguelles B, Bueno J. Hernia de Amyand: Presentación de tres casos y revisión bibliográfica. Rev Hispanoame de Hernia 2015; 4(3): 107. (6) Michalinos A, Moris D, Vernadakis S. Amyand's hernia: a review. The Am J Surg 2014; 207(6):989-995. (7) Cabo V, Llanes R, Graverán L. Hernia de Amyand en el lactante. Rev Cubana Pediatr 2015; 87(1):123-130. (8) García E, Martínez J, Rosales C, Hernández V, Montiel J, Cravioto F. Hernia de Amyand y apendicitis complicada; presentación de un caso y elección del tratamiento quirúrgico. Cir Cir 2016; 84(1):54-57. (9) Espinoza R, Balbontín P, Feuerhake S, Piñera C. Abdomen agudo en el adulto mayor. Rev Méd Chile 2004; 132(12): 1505-1512. (10) Cankorkmaz L, Ozer H, Guney C, et al. Amyand’s hernia in the children: a single center experience. Surg 2010; 147(1): 140-143. (11) Sharma H, Gupta A, Shekhawat N, Memon B, Memon M. Amyand’s hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15year period. Hernia 2007; 11(1):31-35. (12) Ryan W. Hernia of the vermiform appendix. Ann Surg. 1937; 6(1):135-139. (13) Logan M, Nottingham J. Amyand’s hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg 2001; 67(7):628. (14) Losanoff J, Basson M. Amyand hernia: a classification to improve management. Hernia 2008; 12(3):325-326

36 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 36

REPORTE DE CASO

Leiomioma retroperitoneal: reporte de un caso Retroperitoneal leiomyoma: report of a case Sebastián Marchantt H1, Constanza Miranda S1, Cristian Villanueva C1, Angelina Lippi Q1, Carolina Opazo T2, Diego Hormachea F3

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile 2. Gineco-Obstetra. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile 3. Médico cirujano. Centro de Salud Familiar Amigable Las Torres, Viña del Mar, Chile

Correspondecia a: Sebastián Marchantt Herrera Pablo VI, número 7, Valparaíso, Chile seba.marchantt@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Mioma retroperitoneal Ecografía transvaginal Biopsia Malignidad Key Words Retroperitoneal myoma Transvaginal ultrasonography Biopsy Malignancy Recibido para publicación: 12 de Noviembre de 2016 Aceptado para publicación: 27 de Noviembre de 2016

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Marchantt S, Miranda C, Villanueva C, Lippi A, Opazo C, Hormachea D, et al. Retroperitoneal leiomyoma: report of a case . Rev ANACEM 2016; 10(2): 37-40 PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

RESUMEN Introducción: El mioma retroperitoneal es un tumor de músculo liso con baja incidencia, de etiología variada, siendo lo más frecuente debido a una larga exposición a estrógenos. Presentación del caso: Mujer de 52 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 e hipotiroidismo, consultó por irregularidad menstrual de 1 año de evolución. Al examen físico destacó una masa abdominal palpable y al tacto rectal abombamiento del fondo de saco posterior. Una ecografía transvaginal mostró una lesión sólida retro-uterina de 90x67x79mm por lo que se planteó como hipótesis diagnóstica un tumor pélvico, sin poder descartar origen anexial. Exámenes de laboratorio resultaron normales con marcadores tumorales negativos. Durante el intraoperatorio se identificaron anexos sanos y una masa retroperitoneal por lo que se decidió realizar tumerectomía y anexectomía izquierda por riesgo de bridas. La biopsia resultó compatible con neurilemoma, pero mediante inmunohistoquímica se confirmó diagnóstico de leiomioma. Cursó postoperatorio en buenas condiciones. Discusión: El leiomioma retroperitoneal es un diagnóstico diferencial de tumor retroperitoneal, a pesar de su baja incidencia y menor frecuencia que una tumoración maligna. Sus presentaciones clínicas más frecuentes son como masa abdominal palpable, distensión abdominal o asintomática. Actualmente ningún examen de laboratorio o imagenológico, ha demostrado una alta precisión para discriminar entre un tumor maligno y uno benigno, por lo cual, su confirmación sigue dependiendo de la biopsia excisional. La probabilidad de recurrencia es baja, sin embargo, si esta se presenta, puede deberse a un tumor maligno, por lo que es recomendable un adecuado seguimiento clínico e imagenológico de estas pacientes. ABSTRACT Introduction: The retroperitoneal myoma is a smooth muscle tumor with a low incidence, of varied etiology, being the most frequent due to a long estrogen exposure. Case report: Woman, 52 years old, with a history of diabetes mellitus type 1 and hypothyroidism who consulted for menstrual irregularity of 1 year of evolution. The physical examination revealed a palpable abdominal mass and rectal touch of the posterior recumbent sac. A transvaginal ultrasound showed a solid retro-uterine lesion of 90x67x79mm, so it was diagnosed a pelvic tumor, without being able to rule out adnexal origin. Laboratory tests were normal with negative tumor markers. During the intraoperative period, were identified healthy appendages and a retroperitoneal mass, so it was decided to perform tumerectomy and left annexectomy for the risk of flanges. The biopsy was compatible with neurilemoma, but by means of immunohistochemistry a diagnosis of leiomyoma was confirmed. Came postoperative in good condition. Discussion: Retroperitoneal leiomyoma is a differential diagnosis of retroperitoneal tumor, despite its low incidence and less frequent than a malignant tumor. Its most frequent clinical presentations are palpable abdominal mass, abdominal distension or asymptomatic. At present, no laboratory or imaging examination has shown a high precision to discriminate between a malignant tumor and a benign one, so that its confirmation

REVISTA ANACEM 37 37

REPORTE DE CASO

still depends on the excisional biopsy. The probability of recurrence is low, however, if it is present, it may be due to a malignant tumor, which is why it is advisable to have adequate clinical and imaging follow-up of these patients

INTRODUCCIÓN Los leiomiomas o miomas son tumores frecuentes que pueden crecer potencialmente desde cualquier célula de musculo liso. Su forma más frecuente de aparición se da en mujeres en edad fértil a partir de tejido uterino, específicamente de miometrio, siendo los tumores pélvicos más frecuentes en la mujer (1). Frecuentemente se localiza en relación al útero en sus formas: submucosa (dentro de la cavidad uterina), intramural (entre el miometrio) o subserosos (entre el útero y el peritoneo visceral). Sin embargo, en casos raros se puede presentar en el espacio retroperitoneal. Una revisión sistemática que abarcó publicaciones desde 1941 hasta el 2007 reportó solo 105 casos descritos (2). Por otro lado, se describe que los tumores de músculo liso ubicados en retroperitoneo tienen una alta probabilidad de malignidad. Entre un 75% y 100% corresponderán a tumores malignos o sarcomas (2-3). Ha sido posible observar que diferentes factores etiológicos están involucrados en el desarrollo de este tipo de tumores; entre ellos raza negra, mayor exposición a estrógenos (menarquia precoz, menopausia tardía, uso de anticoncepción hormonal sistémica, fármacos inductores de la ovulación), obesidad, factores dietéticos y hereditarios (1). PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 52 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 e hipotiroidismo en tratamiento, multípara de 2 con 2 cesáreas anteriores, esterilización quirúrgica tubaria y papanicolaou al día. Consultó en servicio privado por un cuadro de irre-

gularidad menstrual de aproximadamente 1 año de evolución, por lo que se solicitó una ecografía transvaginal la cual informó una lesión sólida retro-uterina e izquierda de 90 x 79 x 67 mm con escasa vascularización periférica al doppler-color, sin adhesión a planos profundos, sugerente de mioma intramural seroso, sin poder descartar el origen ovárico de la misma. Con estos antecedentes fue derivada al policlínico de ginecología del Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile. Fue evaluada a los 3 meses de la derivación, donde se evidenció una masa abdominal palpable comparable con un embarazo 1416 semanas, tacto vaginal sin alteraciones y tacto rectal con abombamiento del fondo de saco posterior. Se midió niveles de prolactina, alfa fetoproteína (AFP), antígeno carcinoembrionario (CEA), antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) y antígeno carbohidrato 125 (CA-125), resultando todos ellos con valores normales. Los niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol fueron compatibles con un estado de peri-menopausia. Se planteó como diagnóstico un tumor pelviano, con la sospecha de un mioma versus un tumor anexial, proponiéndose como terapia la resolución quirúrgica mediante histerectomía abdominal con salpingooferectomía bilateral. Se controló con una nueva ecografía transvaginal previo a la cirugía que describió características similares a la anterior (Figura 1), con sombra acústica posterior y escasa vascularización al doppler. Además se describió una lesión multiquística anexial derecha de 35 x 27 x 35 mm de alto, ancho y largo respectivamente, con tabiques incompletos y mínima vascularización al doppler compatible con un hidrosalpinx.

Figura 1. Ecografía abdominal previo a cirugía que muestra lesión sólida retro uterina de 92 x 70 x 65 mm de alto, ancho y largo respectivamente

38 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 38

REPORTE DE CASO

Figura 2. Pieza quirúrgica completa

La cirugía se llevó a cabo mediante laparotomía donde se identificó el útero con anexos sanos, ambos ovarios atróficos y ligamentos anchos indemnes. La masa retroperitoneal de aproximadamente 15 x 10 cms de alto por ancho, era de consistencia sólida, con bordes irregulares ubicada en el espacio pararrectal izquierdo, que desplazaba al recto y al útero hacia derecha y al uréter izquierdo, arterias vesicales y arteria uterina hacia anterior y derecha. No se encontraron otras lesiones pelvianas. Se realizó una tumorectomía retroperitoneal completa (figura 2 y 3) con pedículo vascular dependiente de paracolpo izquierdo y se debió realizar una anexectomía izquierda dado el riesgo de obstrucción intestinal por brida. Evolucionó sin complicaciones quirúrgicas inmediatas o mediatas, dándose de alta a las 48 horas post cirugía. El resultado de las biopsias informaron: citología del líquido peritoneal negativa para células neoplásicas, anexo izquierdo normal sin signos de malignidad, tumor de 13x11x7 cm de alto, ancho y largo respectivamente de aspecto fibroideo blanquecino, con fina cápsula de 1-2 mm y signos histológicos compatibles con Schwanoma (neurilemoma retroperitoneal). Se solicitó inmunohistoquímica para confirmación diagnóstica la que resultó positiva para actina y negativo para S100 (-) que confirmó el diagnóstico de leiomioma retroperitoneal. Se realizó control clínico 1 semana posterior al alta encontrándose sin complicaciones ni molestias en relación a la cirugía por lo cual, se indicó seguimiento periódico y se inició terapia de reemplazo hormonal con tibolona 2,5 mg/día dado sintomatología climatérica. DISCUSIÓN

Figura 3. Pieza quirúrgica seccionada en línea media donde se aprecia aspecto fibroideo blanquecino

Al enfrentarse a un tumor retroperitoneal, el leiomioma retroperitoneal es uno de los diagnósticos diferenciales a considerar, pese a su baja incidencia (2,3). En el 90% de los casos se presenta como masa abdominal palpable. Otras manifestaciones frecuentes son distensión abdominal o en forma asintomática, como se dio en el caso recién expuesto, donde la irregularidad menstrual de la paciente probablemente estaba en relación a su estado de perimenopausia concomitante. La importancia de este caso radica en la dificultad que representa un tumor retroperitoneal al momento de realizar el diagnóstico diferencial de malignidad. En estos casos es relevante el seguimiento dado la posibilidad de recurrencia y malignización. Dentro de los tumores de músculo liso retroperitoneal son más frecuentes los malignos que benignos. En algunos reportes de autores, el origen sarcomatoso de estos oscila entre el 75 a 100% de los casos, mientras que se estima que la prevalencia de los leiomiomas retroperitoneales es de un 1.2% (2). Sin embargo, ninguna modalidad diagnóstica preoperatoria ha demostrado una alta sensibilidad ni especificidad para descartar malignidad (2-4). Las imágenes son ampliamente utilizadas, entre ellas la más utilizada es la ecografía abdominal (2), pero no es útil al momento de diferenciar tumores uterinos sarcomatosos de benignos, sino más bien para describir tamaño, topografía y relación con distintas estructuras (35-6). Un estudio prospectivo de 45 casos con diagnóstico de leio-

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018

REVISTA ANACEM 39 39

mioma preoperatorio mostró una alta precisión de la resonancia magnética (RM) para diferenciar el leiomioma uterino del leiomiosarcoma (7), siendo la mala definición de los márgenes lo más orientador a malignidad, sin embargo, aún se requieren más estudios en torno a su capacidad diagnostica para que este examen por sí solo pueda obviar la necesidad de un diagnóstico histológico de estos tumores. Por otro lado, el CA-125 tampoco ha demostrado ser sensible ni específico para los procesos malignos. Niveles elevados pueden estar en relación a fenómenos benignos o inflamatorios de cualquier tejido celómico como la endometriosis o una peritonitis, y en cuanto a su elevación por procesos tumorales se asocia más al tamaño tumoral que a su carácter maligno o benigno (5-8). Una revisión sistemática mostró que niveles elevados se dieron sobre todo en tumores sobre 13cm de diámetro mayor (2), lo que podría explicar que en este caso el CA-125 se mantuviera en rango normal. Considerando entonces la dificultad diagnóstica al discernir benignidad mediante métodos no invasivos, la recomendación actual sigue siendo el diagnóstico anátomo-patológico del tumor mediante escisión completa (2-3-9). En el caso presentado, solo se utilizó como evaluación preoperatoria la ecografía abdominal y el CA 125 con sus ya conocidas limitaciones. No se utilizó RM dado el alto costo económico asociado y poca disponibilidad en el centro hospitalario. De todas maneras, la utilidad de la RM en este ámbito parece prometedora, pero se deben realizar nuevos estudios al respecto. Por último, se ha reportado potencial recurrencia de esta patología benigna, cabiendo la posibilidad de que esta se dé como un tumor maligno. En una revisión sistemática de 105 casos hubo recurrencia en 5 pacientes, en un rango de tiempo entre 3 a 48 meses, identificándose en 3 de ellos malignización (2). En una publicación previa se describió que la incidencia de transformación sarcomatosa en leiomiomas uterinos oscila entre 0,04% y 0,7% (5-10). En vista de lo anterior, pese a la poca prevalencia de esta patología es pertinente el seguimiento clínico e imagenológico para buscar recurrencias, medida adoptada en este caso particular mediante controles periódicos, inicialmente clínicos cada 3 meses lo que en controles posteriores se complementará con ecografía abdominal, probablemente desde el año.

literature review and case report. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15(2):152-60. (3) Virseda J, Donate M, Pastor, H, Carrion P, Martinez J, Martinez C et al. Tumores retroperitoneales primarios. Revisión de nuestros casos de los diez últimos años. Arch Esp Urol 2010; 63(1):13-22. (4) Mahendru R, Gaba G, Yadav S, Gaba G, Gupta C. A Rare Case of Retroperitoneal Leiomyoma. Case Rep Surg. 2012; 2012:425280. (5) Dorigo O, Berek JS. Personalizing CA125 levels for ovarian cancer screening. Cancer Prev Res (Phila) 2011; 4:1356. (6) Victory R, Romano W, Bennett J, Diamond M. Uterine leiomyomas: epidemiology, diagnosis and management. In: Bieber EJ, Sanfilippo JS, Horowitz IR (eds). Clinical Gynecology. Philadelphia: Elsevier; 2006. (7) Schwartz LB, Zawin M, Louisa CM, Lange R, McCarthy S. Does pelvic magnetic resonance imaging differentiate among the histologic subtypes of uterine leiomyomata? Fertil Steril. 1998; 70:580-587. (8) Mullen JT, DeLaney TF. Clinical features, evaluation, and treatment of retroperitoneal soft tissue sarcoma. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 08, 2016). (9) Brugés R. Tumores retroperitoneales: un diagnóstico y tratamiento complicados. Rev Colomb Cancerol. 2015; 19(2): 59-60. (10) Breech LL, Rock JA. Leiomyomata uteri and myomectomy. In: Rock JA, Jones HW (eds). Te inde’s operative gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003, p. 753– 798.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Stewart E. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids). In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April 29, 2016). (2) Poliquin V, Victory R, Vilos G. Epidemiology, presentation, and management of retroperitoneal leiomyomata: systematic

40 REVISTA ANACEM

PUBLICADO EL 28 DE FEBRERO DE 2018 40