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Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina Volumen 14 - Número 2 - AÑO 2020

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Gustavo Gómez Editor en Jefe Revista ANACEM

Directorio 2019 - 2020

Daniela Pinto Presidenta Universidad San Sebastián, Sede Concepción Gemma León Delpiero Vicepresidenta Universidad , Sede Camilo Hernández Tesorero Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca Daniela Harbst Fiscal Universidad de Los Andes Fernanda Alcayaga Secretaria General Universidad

Gabinete Asesor Sebastián Salas Director CCNEM 2020 Fernanda Forner Directora CCTEM 2020 Gustavo Gómez Editor en Jefe Revista ANACEM Florencia Pmaredas Directora de Incubadora Florencia Pomareda y Lucas Canales Secretaria de Investigación Carlos Sepúlbeda Secretaria de Relaciones Públicas Alexis Rojas y Fernanda Alcayaga Secretaria de Comunicaciones

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina

Gustavo Gómez Editor en Jefe Revista ANACEM www.revista.anacem.cl

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Gustavo Gómez Barbieri Editor en Jefe ANACEM - ACEM UFT - CHILE director-revista@ anacem.cl COMITÉ PRODUCCIÓN Gemma Delpiero Director de Producción ACEM UCSC - Chile | gemmadelpiero@ucn.cl EDITORIAL Dr. Hernán Lechuga Asesor Editorial Médico Cirujano, Perito Médico Legal Iltma Corte de Apelaciones de Santiago | peritajemedicolegal@gmail.com Dr. Ladiz Lauga Cisternas Asesor Científico ACEM UAT - Chile | llauga-revista@anacem.cl Dr. José Galáz Asesor Científico Bioquímico PHD - CHILE | jcgalaz@gmail.com Dr. Santiago Hernández Bojorge Asesor Científico U. Nacional Autónoma de Nicaragua| shernandezrevista@anacem.cl Dr. Sebastián Haro Gutiérrez Asesor Científico SCEM UDEC - Chile | sharo-revista@anacem.cl Dr. Mauricio Villarroel Carvajal Asesor Científico SCEM UDEC - Chile | mvillarroel-revista@anacem. cl Dr. Marco-Aron Tapia Hernández Asesor Científico ACEM UCSC Chile | mtapia@medicina.ucsc.cl Dr. Miguel Esteban Yañez Martinez Asesor Científico ACEM UAT - Chile Dr. Alexis Alejandro Garcia-Rivero Asesor Científico UCM-H –Cuba | alexisag@infomed.sld.cu Dr. Felipe Ignacio Arriagada Ramos Asesor Científico SCEM UDEC - Chile Dr. Javier Gonzalez-Argote Asesor Científico UBA (Universidad de Buenos Aires) - Argentina jargote@qb.fcen.uba.ar Dr. Frank Hernández Asesor Científico Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila - Cuba | fhernandez@anacem.cl Dr. José Robaina Asesor Científico Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila - Cuba | jrobaina@anacem.cl Dr. Cristhian Jeréz Fernández Asesor Científico Chile | Jfcristhian@gmail.com Dr. Manuel Quiroz Flores Asesor Científico Departamento Cirugía, Hospital Clínico San Borja Arriarán - Chile | quiroz lores.manuel@icloud.com Departamento Científico Docente Asesor Científico Consejo Regional Santiago - Chile |mtognarelli@ regionalsantiago.cl Dr. Patricio Alfaro Toloza Asesor Científico Hospital Traumatológico -Concepción - Chile |palfarotoloza@gmail.com Dr. Guillermo Cornejo Contreras Asesor Científico Hospital Clínico Hermnida Martín, Chillán - Chile |u.gcornejo@gmail.com

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica semestralmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica semestralmente y cuenta con el ISSN 0718-5308 en versión Impresa y 07187041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1.-De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición. 2.-De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: - Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). www. latindex.org - IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www. imbiomed.com - Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ - EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete - LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ - Google Scholar http://scholar.google.com/ - Academic Journals Database http://journaldatabase.org/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web http://revistaanacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile. Avenida Inglesa 350, Pedro de Valdivia, Concepción, Región del Bio-Bío, Chile. director-revista@anacem.cl La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

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SUMARIO EDITORIAL Implementación de la Metodología Indagatoria-Mayéutica en la Educación médica en Chile Gómez, Gustavo, Galaz, José, Silva, Juan, Varela, Darka, Lechuga, Hernán

CARTA AL EDITOR Ley Nacional de Cáncer

Gemma León Delpiero

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Frecuencia de hipoacusia en pacientes pediátricos con diabetes mellitus tipo 1 atendidos en el Hospital Carlos Van Buren

Origen anómalo de arterias coronarias: reporte de casos Hospital Dr. Gustavo Fricke

Asociación entre los niveles de NO, NO2, SO2, O3, CH4 en el aire y las tasas de hospitalización del Hospital Adriana Cousiño de Quintero durante los años 2012 al 2018

Caracterización epidemiológica de tumores de mama en hombres durante el período 2012 - 2018 en Chile.

Especialidades abordadas en los trabajos de investigación en congresos ANACEM entre 2015-2019: Una mirada a la investigación en pregrado.

Tasas de conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta y factores asociados, en un hospital de mediana complejidad.

Abordaje inicial del intento suicida: Métodos más frecuentes.

Tratamiento farmacológico en diabetes mellitus gestacional, más allá de la insulina. revisión narrativa.

Trastorno de estrés postraumático: el impacto en la salud mental en pacientes sobrevivientes a pandemias.

Síndrome de Behçet Ocular: Una revisión bibliográfica de la literatura.

103

Evaluación de la sensibilidad y especificidad de Smartwatch en adultos con fibrilación auricular: una revisión sistemática. 114 Gases lacrimógenos: fisiopatología, manifestaciones clínicas y manejo de pacientes expuestos en protestas civiles.

123

Síndrome de Münchhausen por poder

130

Caracterización epidemiológica de pacientes con fractura acetabular atendidos en el servicio traumatología del Hospital Clínico Herminda Martin 2015-2020.

138

Baby-led weaning como método de inicio a la alimentación complementaria: ¿Qué dice la evidencia?

143

Enfermedad renal e hipertensión arterial en tiempos de COVID-19

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COVID-19: Patogénesis del daño multisistémico

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Prevalencia del Síndrome de Burnout y Factores Asociados en Estudiantes de Medicina de la Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile 2019. 165

ARTÍCULOS DE EDUCACION CONTINUA Estrategias para desarrollar el razonamiento clínico.

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EDITORIAL

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EDITORIAL Implementación de la Metodología Indagatoria-Mayéutica en la Educación médica en Chile Gómez, Gustavo1, Galaz, José2, Silva, Juan3, Varela, Darka4, Lechuga, Hernán5 Correspondencia: director-revistaanacem@anacem.cl

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

La indagación científica se entiende como un “proceso en el cual se plantean preguntas acerca del mundo natural, se generan hipótesis, se diseña una investigación, y se colectan, analizan datos con el objeto de encontrar una solución al problema” (Windschitl, 2003: 113). La educación médica en Chile presenta un enfoque médico hegemónico que aún arrastra falencias en torno a un modelo mecanicista, segmentado y desigual. Esta manifestación se perpetúa a través de la educación desde el ciclo preescolar hasta la enseñanza secundaria. Acerca de este tópico la A. de Cs. de Chile expresó en 2005la Academia de Ciencias, durante el 2005 señaló que: “Ha girado tradicionalmente en torno de una enseñanza desagregada o disciplinaria del saber científico, una instrucción enciclopedista, un aprendizaje memorístico de conocimientos atomizados, datos fragmentarios e informaciones puntuales, con una comprensión de la ciencia descontextualizada del mundo cotidiano y de las necesidades de la vida social”. KEYWORDS: Students, Medical, Medical reform, Medical, Education, Models, Inquiry & Policy. El concepto de la indagación es tan antiguo como el origen mismo del hombre. Desde que el primer austrolopitecino descendió desde los árboles e irguió su cabeza para poder observar, descubrir e interpretar todo su entorno, el concepto indagatorio comienza a ejercer un efecto motivador en este primer homínido, el cual le abre un abanico de oportunidades para conocer su medio y dar inicio a incipientes industrias de herramientas basadas en el desarrollo dela técnica. (Pebble Culture), ideas fundamentales que se conservan y persisten hasta nuestros días. Con el paso del tiempo el hombre construye los primeros asentamientos urbanos ubicados en las riberas de los rios T y E, y con ello nacen los desarrollos

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de escritura y cálculo que le permiten transmitir y registrar el conocimiento. Esto da lugar a las primeras escuelas y sistemas de enseñanza que serán un aporte en la formación de sacerdotes y guerreros, a la vez que a la manifestación primigenia de sociedad a partir de este punto que el hombre decide construir las primeras escuelas entorno al cauce de los ríos Tigris y Eufrates, donde el pueblo Sumerio poseedor de la escritura cuneiforme crea sus propias escuelas donde a los niños se les enseña a escribir y a calcular, a preparar futuros sacerdotes o guerreros quienes serán los encargados de la toma de decisiones para el resto de la comunidad. Estos mismo algoritmos de pensamiento que se mantienen hasta nuestros días para lograr adecuarnos al entorno y desarrollar estructuras de pensamiento superiores y elucubraciones respecto al medio, nos permiten comprender la realidad en la que estamos insertos. Lo mismo se aplica a un médico que realiza una hipótesis diagnóstica a partir de la enumeración y sistematización de los signos y síntomas del paciente, para establecer un diagnóstico (Del griego “Diagnóstikos”; a través del conocimiento), un pronóstico Del griego “Prognóstikon”; saber de antemano) y definir una terapéutica (del turco; theraps: cuidador y gr. Therapeia: tratamiento), procesos que forman parte del razonamiento clínico (del gr. Kliné: estar junto al paciente); basado en el modelo Hipocrático de la escuela de Cos y que progresivamente fue optimizado, sumando implementación tecnológica que vendrá a potenciar los sistemas diagnósticos, lo cual redundará en un aumento de las pruebas , así como también de la optimización de los tiempos de atención de los pacientes, de cuya integración se obtendrá una mejora ostensible de los factores de sobrevida así como de la calidad de vida de las poblaciones. Esta capacidad de generar abstracciones ya sea a través

Estudiantes Medicina Facultad Medicina Universidad Finis Terrae, MEMBER ACP: 03786865. Bioquímico, Universidad de Chile, Phd Fisiología. CD, MgSc, MgRh, MgEduc, PhD©. Académico – Investigador. Facultad de Medicina, Departamento de Anatomía y Medicina Legal, U. de Chile. Facultad de Medicina y Ciencia, U San Sebastian. CD, MgSP© (Licenciada en odontología, Candidata magíster Salud Pública-Epidemiología UC.) Médico cirujano, Perito Medico Legal, Iltma Corte de Apelaciones de Santiago.

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del cálculo o las letras y su integración en el razonamiento médico-clínico y científico, le ha permitido al hombre desde sus orígenes poder adaptarse y sobrevivir a los cambios que ha sufrido nuestro planeta y a sus propias estructuras soportantes culturales, generando metodologías que en su ejercicio le permitan nuevamente redescubrir a través de la observación, experimentación, análisis de sus resultados y registros de ellos con su posterior aplicación, fases del método científico y a su vez del método Mayéutico el cual fue planteado por Sócrates am manera inductivo y/o deductivo, con la finalidad de rememorar los antiguos conceptos que generaciones pasadas ya habían experimentado, validándolos en sí mismos al tiempo histórico vigente al tiempo histórico que nos ha tocado vivir. Es esta continua sed de búsqueda del Ser Humano de poder interpretar y comprender su entorno y de poder reconocerse como un ser cultural a través del lenguaje y la sociabilización la cual lo lleva irremediablemente a indagar y a generar mecanismos que permitan transmitir estas “nuevas ideas descubiertas” a las próximas generaciones, las que después permitirán comunicar de manera vertical y horizontal, en un fenómeno transmisor desde los saberes locales y populares a los saberes academicistas y a los conocimientos al resto de la sociedad. Sin embargo, con el paso de los años surgió la tecnificación de la medicina. la cual mostró su efectividad en el corto plazo, pero más tarde se vió debilitada en su capacidad

de diagnóstico con pocos exámenes y en detrimento de la capacidad analítica de diagnóstico diferenciado a través de razonamiento clínico. De lo anterior, queda en evidencia la ligereza valórica con que se entienden los principios de la carta del profesionalismo médico y sus cuatro principios bioéticos fundamentales: Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia. De aquí en adelante la medicina se transforma en una disciplina técnica, abandonando su vocación humanista, introduciéndola en conceptos mercantilistas de producción v/s utilidad, propios del capitalismo deshumanizador a la medicina en una disciplina técnica, mercantilizada con un enfoque en el capital, realizando atenciones médicas protocolizadas en 15 minutos donde hacen abandono de la esencia valórica de la profesión, poniendo en un segundo o tercer plano el cuidado y protección de la persona humana. Dejando de lado el verdadero valor de la carrera: el cuidado y la protección de la persona humana. Es en este punto donde debemos poner énfasis en dejar una marca en el alma humana de los futuros profesionales de la salud, de privilegiar el valor de la vida y el bienestar de la persona humana, basados en la filantropía y el cuidado de nuestros pacientes haciéndonos cargo de forma responsable y consensuada de sus necesidades no solo física sino también espirituales, psicológicas, morales y materiales que pueda presentar al momento de requerir ayuda siendo oportuno y solícito en el momento adecuado. El aspecto intrapersonal, emocional y desarrollo psicológico es tan relevante como el área teórica y práctica de la carrera.

Figura 1: Descripción del método mayeútico según Platón en Teétetos REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Daniel Goleman en sus estudios psicológicos postula que la Inteligencia Emocional en las relaciones interpersonales de los trabajadores con sus pares, empleadores y clientes permiten un mejor desempeño profesional a lo largo de su trayectoria. Por otro parte, estudios a lo largo de los últimos 30 años han demostrado que el aislamiento social, definido como la sensación de no tener con quien compartir sentimientos o mantener cierto grado de intimidad, duplica las probabilidades de tener enfermedades. Un informe de la revista Science del año 1987 menciona que el aislamiento tiene la misma incidencia en la tasa de mortalidad que el tabaco, la tensión arterial elevada, el alto nivel de colesterol, la obesidad y la falta de ejercicio físico» (1). Es por esta razón que tópicos relacionados con este aspecto deben ser fortalecidos debe ser instituido en ramos transversales de acompañamiento docente y cursos de Bioética y Humanización de la Asistencia Médica a lo largo

de la carrera. También debe decir los alumnos puedan expresarse y sentir apoyo de manera objetiva desde lo cognoscitivo, lo académico, la teoría del aprendizaje y sus comunicaciones con la praxis del ejercicio profesional en el aprender haciendo, logrando niveles de madurez asentados en la confianza de la comunicación real entre la academia y el mundo profesional. En el marco de este desarrollo cognitivo es que proponemos una serie de experiencias que permitirán a los alumnos desarrollar, adquirir nuevas habilidades, evidencias y comprehender la realidad social en la que se encuentra inserto para sí mismo y para su comunidad, generando un acervo metodológico, aplicable a la realidad actual y futura de su medio social.

Figura 1: Los procesos y fenómenos interconectados y sinérgicos del pensamiento llevarán a la generación de un marco metodológico autorenovable y autosustentable en el tiempo para la carrera médica y las demás disciplinas del saber médico.

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Tabla Nº 1: Generación de Evidencia a partir del Modelo Mayéutico- Indagatorio en el aula para clases en las carreras del área Biomédica. Etapas de la Metodología Indagatoria Mayéutica

Implementación

Planteamiento de la pregunta El docente envía previamente una mayéutica abierta. guía de estudio con preguntas de cuestionario a los estudiantes para preparar la clase. Esta debe venir previamente respondida por parte de los alumnos. La idea de esto es activar conocimientos previos de los estudiantes permitiendo generar conexiones entre los conceptos y las ideas preconcebidas que tenían entorno al macroconcepto. Esto involucra generar estrategias de búsqueda y métodos de búsqueda de evidencia, motivando al estudiante a participar de su aprendizaje.

Ejecución Por ejemplo: Se desea explicar en el ramo de biología molecular y celular el concepto de operón y de herencia y dominancia a alumnos de primer año de Medicina. Para ello se plantea la siguiente pregunta:¿Por qué razón existen poblaciones tolerantes o intolerantes a la lactosa dentro de una misma nación? ¿Cuál es el rol que juegan los operón de lactosa y los genes de lactasa persistente en bacterias unicelulares y en la especie humana? ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y las ventajas adaptativas que presentan las personas que presentan el gen de lactasa persistente? ¿Cuál es la importancia de la coevolución cultural en la generación de enfermedades genéticas? Para ello los alumnos se les exhorta a realizar una lluvia de ideas y escriban en papelógrafos las posibles respuestas planteando una investigación aplicando el método científico. Mientras hacen esto los alumnos responden un pre test donde dan

Etapa de Descubrimiento y Experimentación o fase de Anfidromia

El docente discute y analiza las respuestas previas entregadas por parte de los alumnos purificando y limpiando las ideas erradas o preconcebidas y dando a entender sin que se de cuenta el alumno de sus errores y a su vez el propio alumno descubre por medio de sus observaciones de primer grado cuáles son las grandes ideas en ciencia que hay detrás de esta lección sin necesidad de entregarles la respuesta a priori sino que él llega a un consenso y verdad a través del razonamiento hipotético deductivo e inductivo y se procede ha realizar la actividad experimental. Se les entrega una cuaderno de lecciones donde ellos anotan todas sus observaciones, ideas , sentimientos y emociones que experimentan al momento de realizar esta actividad.

Se entrega un kit de diagnóstico de gen de lactasa con 5 muestras de 5 diferentes pacientes entregando un control (+) , un control (-), y 3 sujetos experimentales que permitirán contrastar sus resultados con sus hipótesis y sus observaciones. Se realiza el práctico y en paralelo se efectúa en un sujeto control sano que no haya comido en las últimas 7 hrs ningún alimento que beba un vaso de leche sin lactosa y otro sujeto control sano con lactosa realizando mediciones a los 0, 15, 30 y 45 minutos

Etapa Análisis y Síntesis

El docente entrega los materiales y los kit pedagógicos de laboratorio previamente preparados o los envía directamente a sus casas donde cada alumno puede llevar a cabo su experimentación, llevando a cabo la experiencia y anotando sus observaciones.

Se registra la evidencia y se realiza un proceso de autoreflexión en cada grupo quienes designarán quien presentará los resultados y cuáles son los principales hallazgos y observaciones que permitieron llevar a cabo la lección, reflexionando y sintetizando la evidencia y explicando de forma sucinta y práctica los resultados obtenidos, respondiendo las preguntas que previamente se plantearon al inicio de la lección. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Etapa de Aplicación

El docente realiza un feedback grupal y global de toda la clase y se proyectan cada una de estas actividades a nuevas investigaciones que pueden ir generando y realizando a lo largo del año con tutores y monitores especializados en los temas.

Se entregan las respuestas finales y se realiza una conclusión y se contrastan con las grandes lecciones en ciencia y las experimentos originales que dieron origen a la evidencia actual, permitiendo a los estudiantes generar nuevos modelos de evidenciación a partir de los modelos pre existente generando nuevos vínculos y redes de investigación

Tabla Nº1 : Las etapas del fenómeno de internalización-aprehendizaje y aplicación son descritas en lecciones sucesivas que pueden ser utilizadas por parte del pedagogo a lo largo de sus clases a modo de complementación de las clases expositivas para focalizar y activar el aprendizaje en sus estudiantes. Modelos de desarrollo e innovación curricular en el área Ciencias Biomédicas

Modelos de desarrollo e innovación curricular en el área Ciencias Biomédicas 1.- Durante todos los años de educación obligatoria, las escuelas deberían en forma sistemática, por intermedio de sus programas en educación en ciencias, el desarrollo y la mantención de la curiosidad de los estudiantes acerca del mundo, el gozo por la actividad científica, y la comprensión sobre cómo pueden explicarse los fenómenos naturales. 2.- El objetivo principal de la educación en ciencias debiera ser capacitar a todos los individuos para que informadamente tomen parte en las decisiones y participen en acciones que afectan su bienestar personal y el bienestar de la sociedad y de su medioambiente. 3.- La educación en ciencias tiene múltiples metas y debería estar orientada a desarrollar: - Comprensión de un conjunto de “grandes ideas” en ciencias que incluyan ideas de la ciencia e ideas acerca de la ciencia y su rol en la sociedad. - Capacidad científica relacionada con la obtención y el uso de la evidencia.

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- Actitudes científicas. 4.- Debería establecerse una clara progresión hacia las metas de la educación en ciencias, indicando las ideas que deben lograrse en cada una de las distintas etapas, en base a un cuidadoso análisis de los conceptos y de las investigaciones recientes que nos permitan entender cómo se aprende. 5.- La progresión hacia las grandes ideas debiera resultar del estudio de tópicos que sean de interés para los estudiantes y relevantes para sus vidas. 6.- Las experiencias de aprendizaje debieran reflejar una visión del conocimiento científico, y de la indagación científica explícita y alineada al pensamiento científico y educacional actual. 7.- Todas las actividades del currículo en ciencias deben profundizar la comprensión de ideas científicas, así como tener otros propósitos, tales como propiciar actitudes y habilidades. 8.- Los programas que guían los aprendizajes de los estudiantes, la formación inicial y el desarrollo profesional

de los profesores, debieran ser consistentes con las metodologías de enseñanza y aprendizaje que se requieren para alcanzar las metas enunciadas por el principio N°3. 9.- La evaluación juega un rol clave en la educación en ciencias. La evaluación formativa del aprendizaje de los alumnos y la evaluación sumativa de su progreso debieran aplicarse a todas las metas. 10.- En el trabajo hacia el cumplimiento de estos objetivos los programas de ciencias de las escuelas deberían promover la cooperación entre profesores y el involucramiento de la comunidad incluyendo la activa participación de los científicos. II.) Catorce Grandes Ideas en la Ciencia: I.) Todo material del Universo está compuesto de partículas muy pequeñas. II.) Los objetos pueden afectar a otros objetos a distancia. III.) El cambio de movimiento de un objeto requiere de una fuerza neta que actúe sobre él. IV.) La cantidad de energía del Universo siempre es la misma, pera la energía puede transformarse cuando algo cambio u ocurre. V.) La composición de la Tierra y la atmósfera terrestre y los fenómenos que ocurren en ella le dan forma a la superficie de la Tierra y afectan su clima. VI.) El sistema solar es una muy pequeña parte de una de las millones de galaxias en el Universo. VII.) Los organismos están organizados en base a células. VIII.) Los organismos requieren de suministro de energía y de materiales de los cuales con frecuencia dependen y por los que compiten con otros organismos. IX.) La información genética es transmitida de una generación de organismos a la siguiente generación. X.) La diversidad de organismos, vivientes y extintos, es el resultado de la evolución. III.) Ideas acerca de la Ciencia: XI.) La ciencia supone que para cada efecto hay una o más causas. XII.) Las explicaciones, las teorías y modelos científicos son aquellos que mejor dan cuenta de los hechos conocidos hasta el momento. XIII.) El conocimiento generado por la ciencia es usado en algunas tecnologías para crear productos que sirven a propósitos humanos. XIV.) Las aplicaciones de la ciencia tienen con frecuencia implicancias éticas, sociales, económicas y políticas.

BIBLIOGRAFÍA 1 Goleman D., “La Inteligencia Emocional”. Editorial Kairos, 2002. 2 Harlen. W .; “Grandes Ideas y principios en Ciencia. Editorial, 2002Association for Science education. 3 Gómez. G et al.; “Nuevo Acuerdo Marco sobre la educación médica en Chile. Rev.Anacem, 2020.

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CARTA AL EDITOR

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CARTA AL EDITOR Ley Nacional de Cáncer Gemma León Delpiero1 Correspondencia: gemma.leon@alumnos.ucn.cl

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

Recientemente fue promulgada la Ley Nacional de Cáncer la cual refleja la lucha de muchos años de pacientes oncológicos, algunos de los cuales esta ley llegó tarde. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, y en Chile es la segunda causa de muerte, precedida sólo por las enfermedades cardiovasculares. Por ende, entendemos el cáncer como un problema de salud pública, indiscutible en cualquier contexto en el que ocurra. Una enfermedad catastrófica se define como aquella que impacta con fuerza en la economía familiar y su tratamiento representa más del 30 % del presupuesto. En ese sentido, resultan trascendentes las estrategias sanitarias que priorizan la acción pública pues, muchos pacientes oncológicos se encuentran en esta situación y es inaceptable deban además de combatir con la con la enfermedad preocuparse de tener la solvencia economica para acceder a costosos tratamientos.1 Es imposible que la Ley Nacional de Cáncer resuelva todas las carencias del sistema inmediatamente, pero ya establece una politica pública permanene, la cual se ejecuta a traves del plan nacional de Cáncer que establece los objetivos estretatégicos, lineas de accion, metas e indicadores para un abordaje integral de la enfermedad. Como se mencionó anteriormente La Ley Nacional del Cancer es un avance sustancial en la materia de focalizar acciones destinadas mejorar de forma integral el desarrollo de la enfermedad en un paciente con cáncer, pero debemos hacernos participes de los desafios que esta enfrenta en cuanto a su aplicación. Actualmente nuestro pais cuenta con 5 centros oncológicos de alta complejidad por lo que un gran numero de pacientes deben trasladarse durante horas para poder acceder a su tratamiento. Esta realidad es inaceptable. Si bien la Ley Nacional de Cancér contempla $ 200 mil millones de pesos

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Estudiante de Tercer año de Medicina, Universidad Católica del Norte

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durante ocho años para la creación de una red nacional de centros oncológicos esta cifra es claramente insuficiente y tenemos el desafío de contar en un corto plazo con al menos 1 centro oncologico en cada región, para asegurar a nuestros pacientes la accesibilidad a su tratamiento dentro de la region que corresponda. Otra arista de la presente ley es los fondos destinados a tratamientos de alto costo que no tienen cobertura en el GES, o en la Ley Ricarte Soto, los cuales contemplan 60 mil millones de pesos. El desafio actual es cómo estos fondos se utilizarán lo antes posible ampliando asi las acotadas canastas de medicamentos que se encuentran disponible actualmente, permitiendo cubrir tratamientos que hoy en dia existen y podrian aumentar sobrevida en forma significativa de nuestros pacientes, tales como los inhibidores de ciclinas, los cuales introducen un cambio revolucionario en el manejo clínico de las pacientes con cáncer metastasico de mamas entregando un elevado beneficio clínico frente a la terapia endocrina clásica2. Además es necesario contemplar aquellos tipos de cáncer que no se encuentran incorporados dentro de la cobertura GES y corresponde alrededor del 15% de nuestros pacientes por lo cual es necesario que exista una cobertura universal a todo paciente onclogico. Un punto clave en cuanto a esta patologia consiste en financiar programas relacionados con la investigación científica biomédica, clínica y de salud pública lo que constituye un pilar para generar avances de calidad en esta materia . Bajo este mismo concepto es necesario generar recursos humanos especializados en el área oncológica, incluyendo de forma integral a todo el personal de la salud. Si bien este proyecto constituye un paso relevante en los ámbitos de la promoción de la salud, concientizacion sobre la necesidad de una atención de calidad, oportuna, equitativa y principalmente una atencion más humana centrada en como viven nuestros pacientes con cancer, mejorando tanto la calidad de vida de ellos como las de sus familias con el objetivo de disminuir progresivamente la

incidencia y mortalidad a causa de esta patología. Esta ley era claramente una necesidad, pero aun faltan interrogantes por responder ¿Se implementará esta ley según lo presupuestado? ¿serán suficientes los recursos? ¿ Se lograrán las metas propuesta? Finalmente eso se verá en el largo plazo, por ahora sólo somos concientes que esta ley fue un proyecto que se gestó desde las bases por medio de las manifestaciones de los mismos pacientes oncológicos y sus familiares. Por lo que les debemos a ellos aportar y colaborar desde el espacio en que estamos para avanzar y que estos cambios se consoliden y no queden solo como ideas que se disipan con el tiempo. Es el momento de trabajar en conjunto.

BIBLIOGRAFÍA 1 Wyszewianski L “ Los Problemas de Salud del Adulto Mayor y las Enfermedades Catastróficas”. Chile: Estudios Públicos, No. 63;1996 p. 285-365. 2 Rugo HS, Rumble RB, Macrae E, Barton DL, Connolly HK, Dickler MN, et al. Endocrine Therapy for Hormone ReceptorPositive Metastatic Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Guideline. J Clin Oncol 2016;34:3069-103. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Frecuencia de hipoacusia en pacientes pediátricos con diabetes mellitus tipo 1 atendidos en el Hospital Carlos Van Buren Frequency of hearing loss in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus treated at Carlos Van Buren Hospital Sofía Marín Figari, Catalina Muñoz Moreno, Francisca Aguilera Lecaros, Cristian Papuzinski Aguayo, Daniel Sotomoyor Jamett Recibido el 27 de Julio de 2020. Aceptado el 19 de Septiembre de 2020. Correspondencia: Rodolfo Mena Holtman Correo: rmena@medicina.ucsc.cl Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La diabetes mellitus tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes en la población pediátrica, siendo sus complicaciones diversas y ampliamente estudiadas. Sin embargo, su relación con el deterioro auditivo aún es controvertido, ya que la mayoría de los estudios realizados han incluido solo a pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2. Los objetivos de este estudio son determinar la frecuencia de hipoacusia en pacientes pediátricos con diabetes mellitus tipo 1 en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, determinar la relación entre nivel de hemoglobina glicosilada y la presencia de hipoacusia y, relacionar el tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 1 con la presencia de hipoacusia.

Introduction: Type 1 diabetes mellitus is one of the most common chronic diseases in the pediatric population and its complications are diverse and widely studied. However, most studies are related to type 2 diabetes mellitus. The objectives of this study are to determine the frequency of hearing loss in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus at Carlos Van Buren Hospital in Valparaíso, to determine the relationship between the level of glycosylated hemoglobin and the presence of hearing loss and, to relate the time course of type 1 diabetes mellitus with the presence of hearing loss.

Material y método: Estudio observacional de corte transversal. Evaluamos a 37 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mediante una evaluación clínica otorrinolaringológica, una audiometría de tonos puros y una impedanciometría. Resultados: La edad promedio fue de 12,2 años y el 65,46% fueron hombres. La diabetes mellitus se diagnosticó en promedio 5,7 años previo a nuestra evaluación. El 70,2% de la muestra tuvo una hemoglobina glicosilada mayor a 7,5%. No se encontraron pacientes con alteración auditiva significativa. No se encontró asociación entre el tiempo con diabetes mellitus ni el nivel de hemoglobina glicosilada con una alteración en el umbral auditivo. Conclusiones: A pesar de que la fisiopatología de la diabetes mellitus podría sugerir un daño neural ubicuo, el presente estudio no ha encontrado asociación entre esta condición y la afectación en la función auditiva mediante audiometría tonal. (1) (2) (3) (4) (5)

Material and method: The study design is cross-sectional observational. An otorhinolaryngological clinical evaluation, pure-tone audiometry and impedanciometry were performed in 37 type 1 diabetes mellitus subjects. Results: Mean age was 12.2, years and 65.46% were male gender. Diabetes mellitus was diagnosed on average 5.7 years prior to our evaluation. There were 70.2% of patients who had glycosylated hemoglobin over 7.5%. No patients with significant hearing impairment were found. No association was found between the time with diabetes mellitus nor the level of glycosylated hemoglobin with an alteration in the auditory threshold. Conclusions: Although the pathophysiology of diabetes mellitus could suggest ubiquitous neural damage, the present study has found no association between this condition and the affectation in auditory function by tonal audiometry. Keywords: Audiometry; Deafness; Diabetes Mellitus, Type 1; Hearing loss; Hyperglycemia.

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INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas definidas por hiperglicemia como consecuencia de un defecto en la secreción y/o acción de la insulina. Se clasifica en diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La DM1 es causada por un déficit en la secreción de insulina como producto de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, siendo una de las enfermedades crónicas más comunes en la población pediátrica (1). Actualmente, la DM1 representa entre el 5 y 10% de los casos de DM en el mundo (1), presentando su mayor incidencia entre los cuatro y seis años de edad y entre los diez y catorce años de edad (2). La incidencia de DM1 se encuentra en aumento, y en una reciente revisión sistemática publicada en 2020, su incidencia mundial estimada fue de 15 por cada 100,000 habitantes y su prevalencia fue 9,5% (3). En relación a la población pediátrica, en el año 2017 se calculaba que 118.600 niños y adolescentes menores de 20 años tenían DM1 en América del Sur y Central (4). En Chile no existen datos epidemiológicos oficiales actualizados, sin embargo, según resultados obtenidos en un estudio realizado a nivel nacional, entre los años 2000 y 2004 a la población menor de 15 años diagnosticada con DM1 de la Región Metropolitana, la tasa promedio de incidencia determinada para el período comprendido entre los años 2000 y 2004 fue de 6,58 por cada 100.000 habitantes por año. (5) La pérdida de la audición es una de las complicaciones de la DM, la que por lo general se desarrolla con el tiempo y va empeorando con el correr de los años. Tres teorías se han postulado para explicar la etiopatogenia de la hipoacusia en la DM: debido a una microangiopatía de la cóclea, a una neuropatía auditiva y la combinación de ambas. La principal razón para que se produzcan estos cambios degenerativos en los pacientes DM1 es la hiperglicemia producto de la insuficiencia de insulina, causando una glicosilación de los tejidos, especialmente de la capa basal de los vasos sanguíneos, junto con la producción excesiva de sorbitol y el aumento de la concentración de la hemoglobina glicosilada. Al mismo tiempo, existe una hipercoagulabilidad de la sangre, la cual depende de la agregación plaquetaria y la viscosidad sanguínea, así como la producción excesiva de prostaglandinas y tromboxanos. El nivel de fibrinógeno aumenta y disminuye la actividad fibrinolítica del plasma, relacionándose esta actividad, con el daño endotelial causado por la hiperglicemia. Estos trastornos dan como resultado la hipoxia en los tejidos, describiéndose lesiones microvasculares en el oído interno, lo que explicaría las alteraciones vasculares de la cóclea y/o de la neuropatía del nervio auditivo, provocando la pérdida de la audición sensorioneural(6–8). Sin perjuicio de lo anterior, la relación entre la DM y el deterioro auditivo sigue siendo controvertida, pues la mayoría de los estudios han incluido solo a pacientes que presentan DM2, en quienes es muy difícil distinguir una pérdida de la audición relacionada con la DM2 o debido a una presbiacusia, siendo la edad de los pacientes el punto central de la discusión. Por el contrario, existen muy pocos estudios que han documentado la pérdida auditiva en pacientes que presentan DM1 (9).

El objetivo del presente trabajo es determinar la frecuencia de hipoacusia en pacientes pediátricos con diabetes mellitus tipo 1 atendidos en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso durante el año 2018. MATERIAL Y MÉTODO observacional de corte transversal, que incluyó a todos los pacientes pediátricos, que presentan DM1 y se encontraban en control médico en el Policlínico de Especialidades Endocrinológicas del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso durante el año 2018. Los criterios de inclusión fueron: 1) Mayores de 4 años que logren acondicionamiento para realizar audiometría tonal. 2) Niños que otorguen el asentimiento a participar en el estudio. 3) Niños, cuyo tutor o representante legal haya accedido a participar en el estudio, firmando el consentimiento informado respectivo. Los criterios de exclusión consideraron: 1) Niños con patologías médicas descompensadas que imposibiliten la atención otorrinolaringológica y/o realización de la audiometría. 2) Niños con alteraciones neurológicas complejas que imposibiliten la atención otorrinolaringológica y/o realización de la audiometría. 3) Niños con patologías o síndromes que se asocien a presentar hipoacusia. La investigación cuenta con aprobación del Comité de Ética Científica del Servicio de Salud Valparaíso San Antonio. Para determinar la frecuencia de hipoacusia se realizó una evaluación clínica otorrinolaringológica, una audiometría tonal y una impedanciometría a cada uno de los participantes. Además se recopilaron datos demográficos y clínicos, tales como: edad, género, escolaridad, edad de diagnóstico de DM1, enfermedades otorrinolaringológicas y factores de riesgo perinatal de hipoacusia, los que fueron corroborados a partir de la revisión de sus historias clínicas. Para cada caso se registró el valor de la hemoglobina glicosilada previa de hace un año y la del último control, considerando al paciente con hemoglobina alterada cuando el valor era mayor a 7,5%. Para el análisis estadístico se usó el Software STATA 15. Se utilizaron promedios y desviaciones estándar para el análisis descriptivo. Para determinar correlación entre los años desde el diagnóstico de la diabetes, hemoglobina alterada y el umbral auditivo se utilizó el estadístico de Pearson. RESULTADOS De un total de 67 pacientes pediátricos en control médico en el Policlínico de Especialidades Endocrinológicas del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, se incluyeron a 37 pacientes, el resto declinó a participar en el estudio, no concurrieron a la realización de los exámenes diagnósticos o fueron excluidos dado que presentaban algún síndrome asociado a hipoacusia. La edad promedio de los pacientes analizados fue de 12,2 años (DE + 3,8), correspondiendo en un 65,46% (n = 24) a varones. El promedio de edad al diagnóstico de su diabetes fue a los 6,5 años (DE + 3,9), y en promedio habían transcurrido 5,7 años (DE + 4,6) desde el diagnóstico de la enfermedad. La media de la hemoglobina glicosilada de hace un año REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

fue de 9,6 (DE+ 2) y de 8,5 (DE + 17) en el último control. Se encontró una alteración del último valor de hemoglobina glicosilada en el 70,2% (n = 26) de los pacientes (Tabla 1).

la correspondiente a los 6.000 Hz pero sin relevancia clínica (Figura 1). El total de las impedanciometrías realizadas correspondió a timpanogramas con curvas A o C.

Ningún paciente presentó un promedio tonal puro de las frecuencias 500, 1.000 y 2.000 Hz mayor a 20 decibeles. No obstante, al analizar todas las frecuencias, se detectó que en promedio tienden a comprometerse hacia las frecuencias más agudas, siendo la frecuencia más alterada

No se encontró asociación entre los años desde el diagnóstico de la diabetes y un aumento del umbral auditivo (p = 0,92). Así como tampoco entre una hemoglobina glicosilada alterada y un aumento del umbral de audición (p = 0,38).

Tabla 1 : Características generales de los pacientes. Características

Total (n = 37)

Media edad, DS (años)

12,2 ± 3,8

Género masculino, n (%)

24 (65,46%)

Media edad al diagnóstico de la DM1, DS (años)

6,5 ± 3,9

Media desde el diagnóstico de la DM1, DS (años)

5,7 ± 4,6

Última hemoglobina glicosilada alterada, n (%)

26 (70,2%)

Figuras 1 : Umbrales auditivos en decibeles HL para las frecuencias de 125 a 8000 Hertz.

DISCUSIÓN Hipoacusia se define como aquel umbral mayor a 20 dB en el promedio de las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz (10). Distintos estudios muestran que la prevalencia de hipoacusia en pacientes DM1 varía entre 5,17 a 48%. Con la intención de sensibilizar la detección de alteraciones auditivas en la población joven, múltiples trabajos han definido afectación del estudio audiológico de sus pacientes cuando hay al menos un umbral sobre los 20 decibeles en cualquiera de las frecuencias estudiadas mediante audiometría tonal

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(11). Sin embargo, el presente estudio no se encontró dicha asociación, aún considerando una afectación en cualquier frecuencia estudiada. Diversos estudios han demostrado que el deterioro auditivo, en la población diabética, es de tipo neurosensorial, bilateral y asociado a la duración de la enfermedad y el control metabólico (12). Un estudio de cohorte observó que los participantes con diabetes mellitus tipo 1 presentaron una mayor frecuencia de alteración auditiva a mayor promedio de hemoglobina glicosilada sostenida en el tiempo (13).

De lo anterior se desprende que ante una futura extensión de nuestra investigación, se analice el control metabólico del paciente en el tiempo más que valores aislados de hemoglobina glicosilada. Otros estudios en cambio, no encontraron diferencia entre la edad de inicio de la enfermedad, la duración de esta y el nivel de hemoglobina glicosilada (14), al igual que en la presente investigación. Las alteraciones específicas en frecuencias agudas podrían alertar sobre un daño coclear incipiente, siendo necesario ampliar el seguimiento en la misma población para tener resultados más consistentes (12,14–17). Según el grupo de Mujica-Mota et al. (15,17–19), tras el análisis de diversos estudios, se concluyó que la asociación entre hipoacusia y DM1 podría ser subclínica y posiblemente de origen microvascular, por lo que se sugiere la realización de una prueba de audición en

pacientes DM1 en el momento del diagnóstico y cinco años posteriores a su debut. Siguiendo esta línea, hay grupos que han explorado las deficiencias auditivas en pacientes DM1 mediante audiometría de alta frecuencia, encontrando diferencias significativas al comparar los umbrales auditivos respecto a grupos controles, proponiendo que el examen audiológico de esta población debiese incluir las altas frecuencias con el objetivo de detectar precozmente daños en la base del conducto coclear (16). Sin perjuicio de lo anterior, considerando la existencia de un plan de atención que garantiza distintas prestaciones en la población pediátrica que presenta diabetes mellitus tipo 1 (20), consideramos importante incluir la evaluación otorrinolaringológica en las primeras etapas de la enfermedad, apuntando a una detección temprana y una óptima adaptación si así se requiere.

BIBLIOGRAFÍA 1 Petersmann A, Nauck M, Müller-Wieland D, Kerner W, Müller UA, Landgraf R, et al. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018 Jul 1;126(7):406–10. 2 Gallagher E, Siu HYH. Diabetic ketoacidosis as first presentation of type 1 diabetes mellitus in a young child: Important differential diagnosis for respiratory distress. Vol. 66, Canadian Family Physician. College of Family Physicians of Canada; 2020. p. 425–6. 3 Mobasseri M, Shirmohammadi M, Amiri T, Vahed N, Fard HH, Ghojazadeh M. Prevalence and incidence of type 1 diabetes in the world: A systematic review and meta-analysis. Vol. 10, Health Promotion Perspectives. Tabriz University of Medical Sciences; 2020. p. 98–115. 4 Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la Diabetes de la FID. 2017;8a edición. 5 Elena Carrasco P, Barbara Angel B, Codner E, Diego García D, Francisca Ugarte P, Eugenia Bruzzone M V., et al. Incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en Santiago de Chile: Análisis por comunas de la Region Metropolitana en el período 2000-2004. Vol. 134, Revista Medica de Chile. Rev Med Chil; 2006. p. 1258–64. 6 Spankovich C, Yerraguntla K. Evaluation and Management of Patients with Diabetes and Hearing Loss. Semin Hear. 2019;40(4):308–14. 7 Fukushima H, Cureoglu S, Schachern PA, Paparella MM, Harada T, Oktay MF. Effects of type 2 diabetes mellitus on cochlear structure in humans. Arch Otolaryngol - Head Neck Surg. 2006;132(9):934–8. 8 Helzner EP, Contrera KJ. Type 2 Diabetes and Hearing Impairment. Vol. 16, Current Diabetes Reports. Current Medicine Group LLC 1; 2016. p. 1–7. 9 Okhovat SA, Moaddab MH, Okhovat SH, Al-Azab AAA, Saleh FAA, Oshaghi S, et al. Evaluation of hearing loss in juvenile insulin dependent patients with diabetes mellitus. J Res Med Sci. 2011 Feb;16(2):179–83. 10 Barreira-Nielsen C, Fitzpatrick E, Hashem S, Whittingham JA, Barrowman N, Aglipay M. Progressive hearing loss in early childhood. Ear Hear. 2016 Sep 1;37(5):e311– 21.

11 Mujica-Mota MA, Patel N, Saliba I. Hearing loss in type 1 diabetes: Are we facing another microvascular disease? A meta-analysis. Vol. 113, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Elsevier Ireland Ltd; 2018. p. 38–45. 12 Dąbrowski M, Mielnik-Niedzielska G, Nowakowski A. Involvement of the auditory organ in type 1 diabetes mellitus. Endokrynol Pol. 2011;62(2):138–44. 13 Schade DS, Lorenzi GM, Braffett BH, Gao X, Bainbridge KE, Barnie A, et al. Hearing impairment and type 1 diabetes in the diabetes Control and complications trial/ epidemiology of diabetes interventions and complications (DCCT/EDIC) cohort. Diabetes Care. 2018 Dec 1;41(12):2495– 501. 14 Kasemsuwan L, Sriwanyong S, Krittiyawong S, Sunetrworakul J, Iamsuchon K. Hearing in young diabetic patients. J Med Assoc Thail. 2001;84(10):1389–94. 15 Rance G, Chisari D, Edvall N, Cameron F. Functional hearing deficits in children with Type 1 diabetes. Diabet Med. 2016 Sep 1;33(9):1268–74. 16 Malucelli DA, Malucelli FJ, Fonseca VR, Zeigeboim B, Ribas A, de Trotta F, et al. Hearing loss prevalence in patients with diabetes mellitus type 1. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(3):105–15. 17 Taylor IG, Irwin J. Some audiological aspects of diabetes mellitus. J Laryngol Otol. 1978;92(2):99–113. 18 Celik O, Yalcin S, Celebi H, Ozturk A. Hearing loss in insulin-dependent diabetes mellitus. Auris Nasus Larynx. 1996;23(1):127–32. 19 Virtaniemi J, Laakso M, Nuutinen J, Karjalainen S, Vartiainen E. Acoustic-reflex responses in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Otolaryngol Neck Med Surg. 1994;15(2):109–13. 20 Serie Guías Clínicas MINSAL. Guía Clínica AUGE Diabetes Mellitus tipo 1. Guías AUGE [Internet]. 2013; Available from: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/ uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-1.pdf

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Origen anómalo de arterias coronarias: reporte de casos Hospital Dr. Gustavo Fricke Anomalous origin of coronary arteries: Dr. Gustavo Fricke´s Hospital case report Valentina Paz Manques Macuada, Camila Francisca Manques Macuada, Felipe Mauricio Aninat Armijo, Recibido el 08 de Septiembre de 2020. Aceptado el 03 de Octubre de 2020. Correspondencia: Valentina Paz Manques Macuada Correo: valentinamanques@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Las arterias coronarias se encargan de la irrigación miocárdica. Sus anomalías son infrecuentes y su diagnóstico corresponde prácticamente a un hallazgo de estudios imagenológicos, siendo el estándar la coronariografía. Las más frecuentes corresponden al origen de la arteria coronaria desde el seno aórtico opuesto. Nuestro objetivo es evidenciar tales anomalías y realizar una revisión bibliográfica al respecto.

Introduction: Coronary arteries are in charge of myocardial irrigation. Its anomalies are infrequent and its diagnosis are practically findings in imaging studies, being the coronary angiography the gold-standard. The most frequent are the origin of the coronary artery from the opposite aortic sinus. Our objective is to show such anomalies and do a bibliographic review.

Casos: Pacientes de la unidad de hemodinamia del hospital Dr. Gustavo Fricke con síndrome coronario, en quienes, tras realizar coronariografía, se evidenció la existencia de origen anómalo de arterias coronarias. Discusión: El síndrome coronario conduce a la necesidad de realizar una coronariografía que puede revelar la presencia de anomalías coronarias, entidad cuyo diagnóstico es anecdótico debido a su baja prevalencia (<1%).

Cases: Patients from the Dr. Gustavo Fricke hospital’s hemodynamics unit with coronary syndrome, whom, after performing a coronary angiography, the existence of an anomalous origin of coronary arteries was evidenced. Discussion: Coronary syndrome leads to the need to perform a coronary angiography that can reveal the presence of coronary anomalies, whose diagnose is anecdotal due to its low prevalence (< 1%). Keywords: Acute Coronary Syndrome, Coronary Vessel Anomalies, Coronary Angiography.

(1) Interna de medicina, universidad de Antofagasta, Chile. (2) Médico Internista, universidad de Chile, Becada cardiología, universidad de Valparaíso, Chile. (3) Cardiólogo, universidad de Valparaíso, Cardiólogo intervencionista Hospital Dr. Gustavo Fricke.

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INTRODUCCIÓN Las arterias coronarias son las encargadas de la irrigación miocárdica. La aorta, en su origen posee 3 senos; coronario derecho, coronario izquierdo y no coronario. La Arteria coronaria derecha (ACD) y la Arteria coronaria izquierda (ACI), nacen de sus respectivos senos en la raíz aortica. La ACD, cursa por el surco auriculoventricular derecho hasta la pared posterior del corazón para así irrigar al ventrículo derecho (VD). El 85% de los casos la ACD es dominante, es decir da origen a la arteria descendente posterior (ADP) dando ramas que irrigan la pared inferior de ambos ventrículos. Por otro lado, la ACI posee un trayecto común, el tronco coronario izquierdo (TCI), que se divide en 2 ramas principales: la arteria descendente anterior (ADA) que cursa por el surco interventricular, encargada de irrigar la cara anterior del VI y septum, y por otro lado la arteria circunfleja (ACX) que cursa por el surco auriculoventricular izquierdo irrigando la cara posterior y lateral del VI. En la práctica clínica, el sistema de irrigación coronario comprende 3 grandes arterias; descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha (1,2,3). Existen múltiples clasificaciones de las AAC basadas en características anatómicas o funcionales, siendo la más aceptada la de Angelini et al. (2,4,13), que las divide en; anomalías de origen y curso, anomalías intrínsecas, anomalías de terminación y vasos anastomóticos anómalos. Las de origen, son las más frecuentes, pueden nacer de un seno vasalva incorrecto, una rama de otra arteria o de una cavidad ventricular, correspondiendo la mayoría, al origen anómalo de la arteria coronaria desde el seno opuesto (ACAOS), específicamente el origen anómalo de la ACX izquierda desde el seno coronario derecho y el origen anómalo de la ACD del seno coronario izquierdo (4,6,9,11,15). La mayoría son asintomáticas, sin embargo, un 20% se puede presentar como; arritmias, síncope, angina de esfuerzo, infarto del miocardio o muerte súbita (5,7,9). Al ser, por lo general asintomáticas, se evidencian como hallazgos en estudios imagenológicos realizados por otras causas, siendo el estándar de referencia diagnóstica la coronariografía (2,7,9,11,12), procedimiento rápido, no invasivo, de gran resolución que permite visualizar la anatomía coronaria y extracoronaria, cuya interpretación, puede verse afectada por el uso de proyecciones incorrectas, superposición de ramas, o introducción profunda del catéter, dificultando el diagnóstico (1). No existe consenso para su manejo. Lógicamente, debe ser individualizado según tipo de AAC, presentación clínica, trayecto y factores de riesgo del paciente (7,10). Hay autores que justifican la intervención activa solo cuando no se encuentran otras causas de los síntomas (9). Las intervenciones coronarias percutáneas, incluso en variaciones benignas, presentarían mayor riesgo de disección ostial y mayores dificultades que con la anatomía convencional (1,9,15). Estas intervenciones se facilitarían con la obtención previas de imágenes no invasivas, lo que no es factible en el contexto de síndrome coronario agudo (SCA). Este estudio, aprobado por el comité ético-científico del servicio de salud Viña del Mar-Quillota, tiene por objeto evidenciar la existencia de los orígenes anómalos de

arterias coronarias, y realizar una revisión bibliográfica, comparando estos hallazgos con la literatura nacional e internacional. Para ello, se describen casos de pacientes con Síndrome coronario tratados entre 2019 y 2020 en la unidad de hemodinamia del hospital Dr. Gustavo Fricke, cuya coronariografía evidenció origen anómalo de alguna de sus arterias coronarias, sin ser estas necesariamente las responsables del evento isquémico. PRESENTACIÓN DE CASOS

CASO 1: Varón de 66 años, sin antecedentes mórbidos. Consultó por cuadro de dolor torácico opresivo típico con cambios electrocardiográficos sugerentes de lesión subendocárdica en pared lateral y biomarcadores positivos, compatible con SCA: IAM SEST. Se realizó coronariografía encontrándose oclusión del ramo marginal mayor de la ACX. Paralelamente, se objetiva nacimiento anómalo de la ACD desde el seno coronario izquierdo, sin lesiones significativas (Figura 1). Se instaló stent medicado a nivel de la oclusión del ramo marginal mayor con buen resultado angiográfico final. CASO 2: Varón de 50 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), policitemia y tabaquismo. Consultó por cuadro de dolor torácico opresivo típico con cambios electrocardiográficos en pared anterior y biomarcadores positivos, compatible con SCA: IAM SEST. Se realizó coronariografía destacando lesión focal severa a nivel del segmento medio de la ADA. Simultáneamente, se objetiva nacimiento anómalo de la ACX desde el seno coronario derecho, sin lesiones angiográficas (Figura 2). Se instaló stent medicado a nivel de ADA con buen resultado angiográfico final. CASO 3: Varón de 75 años, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus 2 (DM2), obesidad y tabaquismo. Consultó por cuadro de exacerbación de disnea asociado a dolor toráxico de reciente instalación. Al electrocardiograma se objetiva fibrilación auricular respuesta ventricular rápida con biomarcadores positivos, se plantea cuadro SCA. Se completa estudio con ecocardiograma que evidencia disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección del 30% con hipokinesia difusa y akinesia inferior. Se realizó coronariografía revelando cardiopatía coronaria con lesión moderada en tándem en segmento medio de la ADA y suboclusión de la ACX distal. Además de oclusión proximal de la ACD con nacimiento anómalo alto desde la aorta ascendente (Figura 3). En contexto de hallazgos, se decidió derivar caso a reunión clínica para decidir método de revascularización. CASO 4: Varón de 65 años, con antecedentes de HTA y DM2 no insulino requirente. Consultó por dolor toráxico opresivo típico, irradiado a cuello y brazo izquierdo. Su electrocardiograma evidenció lesión subendocárdica de pared anterior con biomarcadores positivos, compatible con SCA: IAM SEST. Se realizó coronariografía que reveló una lesión severa (80%) en el segmento medio de la ADA, además del hallazgo de nacimiento anómalo de la ACX a nivel del seno coronario derecho, vaso de buen calibre y desarrollo, que presentaba 4 lesiones severas en tándem en su segmento proximal REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

(Figura 4). Se efectuó angioplastía con implante de 1 stent medicado a nivel de la ADA y 3 stents solapados en la ACX. Ambas con buen resultado angiográfico final.

Figura 2: Nacimiento anómalo de la acx desde el seno coronario derecho, caso 2.

CASO 5: Varón de 66 años, con antecedentes de cardiopatía coronaria operada hace 18 años, HTA y DM2. Consultó ambulatoriamente por cuadro de angina estable CCS II, por lo que se indicó estudio no invasivo con SPECT que documentó isquemia mínima inferolateral. En contexto se realizó coronariografía dónde se observó: ADA con lesión severa (80%) en su segmento medio. ACX con lesión moderada en su segmento proximal y oclusión crónica del ramo marginal mayor. ACD de escaso desarrollo con nacimiento anómalo desde el tronco coronario izquierdo (Figura 5). El estudio angiográfico de bypass reveló oclusión crónica de la arteria mamaria interna izquierda y del puente safeno. Se decidió manejo médico, ya que única lesión severa revascularizable no documentó isquemia a nivel de la pared anterior. DISCUSIÓN En las últimas décadas se ha observado un aumento en la prevalencia y morbimortalidad de enfermedades cardiovasculares, en especial cardiopatía isquémica, principalmente debido a enfermedad ateroesclerótica, en las cuales la anatomía y trayecto de estas arterias desempeña un papel importante en la patogénesis y localización de

Se observa el nacimiento desde el seno coronario derecho tanto de la ACD (a) como el nacimiento de la ACX y su trayecto hacia izquierda (b)

Figura 1: Nacimiento anómalo de la acd desde el seno coronario izquierdo, caso 1.

Figura 3: Nacimiento anómalo de la acd desde la aorta ascendente, caso 3.

A derecha se observa el trayecto de la ACD (a) emergiendo desde el seno coronario izquierdo. A izquierda se dibuja el seno coronario izquierdo con emergencia del TCI (b) y sus respectivos ramos ADA y ACX

A izquierda se dibuja raíz aórtica con aorta ascendente. A derecha se observa nacimiento de la ACD desde la aorta ascendente y oclusión de la misma en su segmento proximal

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Figura 4: Nacimiento anómalo de la acx a desde el seno coronario derecho, caso 4.

lesiones determinadas angiográficamente. En los casos expuestos, los pacientes consultaron por clínica compatible con SCA, siendo la mayoría diagnosticados con IAM SEST. Tras la realización de la coronariografía que evidenció la etiología aterosclerótica subyacente, el estudio reveló además la presencia de anomalías de origen de alguna de sus arterias coronarias, sin ser estas necesariamente responsables del evento isquémico. Al comparar estos hallazgos con los reportados por la literatura, se pudo constatar que, en general, coincidían con las anomalías más frecuentes: origen anómalo de la ACX izquierda desde el seno coronario derecho (0.4%) y origen anómalo de la ACD del seno coronario izquierdo (0.03-0.5%) (2,4,6,9,15). En un estudio chileno que analizó 10.000 coronariografías, se reportó una prevalencia de 1.29% de AAC, siendo la anomalía más frecuente la ACD con origen en el seno coronario izquierdo (0.93%) a diferencia de los reportes mundiales donde la anomalía más prevalente es la de la ACX naciendo del seno derecho (7).

Se dibuja raíz aórtica con nacimiento desde seno coronario derecho de la ACD (a) proyectándose a derecha y nacimiento de ACX (b) proyectándose hacia izquierda.

Figura 5: Nacimiento anómalo de la acd desde el tronco coronario izquierdo, caso 5.

Como hemos afirmado, la mayoría de las AAC no tienen importancia clínica (5,7,9), pero una vez evidenciadas, se valorará una serie de factores como edad, comorbilidades, tipo de AAC, etc. para determinar si tiene un papel importante en la isquemia miocárdica (9). Se debe enfatizar que, en los casos presentados, la presencia de AAC sólo constituyó un hallazgo adicional en el evento isquémico, ya que el mecanismo etiológico evidente fue la ateroesclerosis. Finalmente destacar que, si bien las AAC son infrecuentes, probablemente estén subdiagnosticadas en contexto de su comportamiento por lo general benigno, siendo comúnmente identificadas como hallazgos en intervenciones invasivas a causa de angina estable o SCA, como lo fue en esta serie de casos, lo que constituye una limitación para su mayor estudio y comprensión

ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

Visión spider con proyección del TCI con sus ramos: ADA (a) intermedia (b) y ACX (c). A derecha se observa nacimiento anómalo de la ACD desde TCI (d).

- AAC: Anomalías De Arterias Coronarias - ACD: Arteria Coronaria Derecha - ADP: Arteria Descendente Posterior - AMD: Arteria Marginal Derecha - ACI: Arteria Coronaria Izquierda - TCI: Tronco De Arteria Coronaria Izquierda - ACX: Arteria Circunfleja - ADA: Arteria Descendente Anterior - VD: Ventrículo Derecho - VI: Ventrículo Izquierdo - ACAOS: Origen Anómalo De La Arteria Coronaria Desde El Seno Opuesto (Del Inglés, Anomalous Coronary Arteries Arising From The Opposite Sinus Of Valsalva), - SCA: Síndrome Coronario Agudo - IAM SEST: Infarto Agudo Al Miocardio Sin Elevación Del ST - HTA: Hipertensión Arterial - DM2: Diabetes Mellitus Tipo 2 REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

BIBLIOGRAFÍA 1. Zipes D, Braunwald E. Braunwald Tratado de cardiología. 11th ed. Barcelona: Elsevier; 2019. 2. Hernández J, Guzmán D, Enriquez R, -Rodríguez. Anomalías de arterias coronarias. Evaluación por angiotomografía cardíaca multidetector y otras técnicas de imagen cardíaca. RETIC [Internet]. 2017 [cited 6 September 2020]; 5: 13-21. Available from: http://video.grupocto. com/videosEspecialidades/Revista_ecocardiograf ia/ JUN_2017_N_5/RETIC_n_05_AR_02.pdf 3. Krasniqi X, Çitaku H. Anomalous Origin of Coronary Arteries. Vascular Biology [Internet]. 2018; [cited 6 September 2020]; IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.76912. Available from: https://www.intechopen.com/online-first/anomalousorigin-of-coronary-arteries 4. Valencia J, Moreno A, González B, Valencia B. Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda del seno opuesto. Caso anatomopatológico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. [Internet]. 2015 [cited 6 September 2020]; 53(2):226-31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25760752 5. Meave A, Alexánderson E, Rodríguez M, Meléndez G, Martínez A, Sierra C, et al . Tomografía computada multidetector de arterias coronarias: estado del arte. Parte II: Aplicaciones clínicas. Arch. Cardiol. Méx. [Internet]. 2008 Jun [cited 6 September 2020] ; 78(2): 195-209. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1405-99402008000200009&lng=es. 6. Sousa H, Casanova J. Coronary artery abnormalities: Current clinical issues. Revista Portuguesa de Cardiologia [Internet]. 2018 [cited 6 September 2020];37(3):227-235. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0870255117301002?via%3Dihub 7. Ugalde H, Ramírez A, Ugalde D, Farías E, Silva A. Nacimiento anómalo de las arterias coronarias en 10.000 pacientes adultos sometidos a coronariografía. Rev. méd. Chile [Internet]. 2010 [cited 6 September 2020]; 138(1): 7-14. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-98872010000100001&lng=es. 8. Amado J, Carvalho M, Ferreira W, Gago P, Gama V, Bettencourt N. Coronary arteries anomalous aortic origin on a computed tomography angiography population: prevalence, characteristics and clinical impact. The

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

International Journal of Cardiovascular Imaging [Internet]. 2016 [cited 6 September 2020];32(6):983-990. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26852241/ 9. Barriales-Villa R, de la Tassa C. Anomalías congénitas de las arterias coronarias con origen en el seno de Valsalva contralateral: ¿qué actitud se debe seguir?. Revista Española de Cardiología. 2006;59(4):360-370. Available from: https:// www.revespcardiol.org/en-anomalias-congenitas-lasarterias-coronarias-articulo-13087058 10. Mazine A, Fernandes I, Haller C, Hickey E. Anomalous origins of the coronary arteries. Current Opinion in Cardiology [Internet]. 2019 [cited 8 September 2020];34(5):543-551. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31335330/ 11. Ramírez F, Bitar P, Paolinelli P, Pérez D, Furnaro F. Anomalías congénitas de Arterias Coronarias, estudio de aquellas con Importancia Hemodinámica. Revista Chilena de Radiología [Internet]. 2018 [cited 6 September 2020]; 24(4): 142-150. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082018000400142 12. Angelini P. Coronary artery anomalies--current clinical issues: definitions, classification, incidence, clinical relevance, and treatment guidelines. Tex Heart Inst J. [Internet]. 2002 [cited 6 September 2020]; 29(4):271-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC140289/ 13. Sabharwal N, Saxena A, Toreli A, Meghrajani V, Malik B, Shani J. Anomalous Aortic Origin of Coronary Arteries from the Opposite Sinus: A Case Report. Cureus [Internet]. 2018 [cited 8 September 2020];10(8):e3092. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30333944/ 14. Ludhwani D, Woo V. Anomalous origin of left main coronary artery from right coronary artery in a patient presenting with inferior wall myocardial infarction: a case report and literature review. European Heart Journal - Case Reports [Internet]. 2019 [cited 6 September 2020];3(4):16. Available from: https://academic.oup.com/ehjcr/ article/3/4/1/5581395 15. Tyczyński P, Kukuła K, Pietrasik A, Bochenek T, Dębski A, Oleksiak A et al. Anomalous origin of culprit coronary arteries in acute coronary syndromes. Cardiology Journal [Internet]. 2018 [cited 6 September 2020];25(6):683-690. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29240961/

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Asociación entre los niveles de NO, NO2, SO2, O3, CH4 en el aire y las tasas de hospitalización del Hospital Adriana Cousiño de Quintero durante los años 2012 al 2018 Darka de Angelis Varela Pereira1, Catalina Corrales López2, Tábata Corrales López3, Francisca Salazar Fernández3, Camila Solís Núñez2, Claudia Yáñez Figueroa4. Recibido el. 28 de Agosto de 2020 Aceptado el. 3 de Octubre de 2020 Correspondencia: Darka de Angelis Varela Pereira Correo: dvarelap@uft.edu Varela D, Corrales T, Salazar F, Solis C, Yañez C. Asociación entre los niveles de NO, NO2, SO2, O3, CH4 en el aire y las tasas de hospitalización del Hospital Adriana Cousiño de Quintero durante los años 2012 al 2018 Revista ANACEM. 2020;14 (2). Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

En el sector de Quintero, desde los últimos 50 años han existido diversos hitos relacionados con la contaminación medioambiental. Iniciando con la instauración de la termoeléctrica “Ventanas” en 1950, Chilectra en 1958. En el año 1993 el ministerio de Agricultura de Chile declaró a Puchuncaví y Quintero como una “zona saturada de contaminación” por dióxido de azufre (SO2) y material particulado (MP10). En el año 2011, 135 trabajadores del complejo Ventana fallecieron producto del cáncer. Durante el 2014 hubo un derrame de petróleo en la Bahía de Quintero, 2015 un informe del Instituto de Fomento Pesquero (IFOP) arrojó cifras de arsénico que superan 23 veces la norma establecida por el Código Sanitario de Alimentos. Frente a dicho escenario, se hace evidente la necesidad de comprender cómo es la situación de los pobladores de dichas comunas. La presente investigación busca asociar los niveles de contaminación de las comuna de Quintero y el número de hospitalizaciones durante los años 2012 hasta el 2018.

In Quintero, since the last 50 years there have been various milestones related to environmental pollution. Starting with the installation of the "Ventanas" thermoelectric plant in 1950, Chilectra in 1958. In 1993, the Chilean Ministry of Agriculture declared Puchuncaví and Quintero as a "zone saturated with contamination" by sulfur dioxide (SO2) and particulate matter (MP10). In 2011, 135 workers at the Ventana complex died of cancer. During 2014 an oil spill emerged in Quintero Bay, 2015 a report by the Institute for Fisheries Development (IFOP) showed arsenic figures that exceed 23 times the norm established by the Sanitary Food Code. Faced with this scenario, the need to understand what the situation of the residents of said communes is like is evident. The present investigation seeks to associate the levels of contamination of the commun of Quintero and the number of hospitalizations during the years 2012 to 2018.. Keywords: air environmental pollutants, hospital outpatient, Quinteros, government regulation.

Palabras clave: Contaminantes ambientales, egresos hospitalarios, Quinteros, regulación gubernamental.

(1) Licenciada en Odontología, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile. (2) Estudiante de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile. (3) Estudiante Liceo Carmela Carvajal Providencia, Santiago, Chile. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

INTRODUCCIÓN Desde la revolución industrial el ser humano ha modificado su entorno con maquinarias, industrias petroleras y diversos tipos de fábricas, las cuales permitieron impulsar y generar grandes beneficios para el progreso económico de las distintas sociedades del mundo. Sin embargo, su utilización provocó la liberación de gases de efecto invernadero que afectan seriamente la salud de la población. Algunos de ellos son el dióxido de azufre (SO2), monóxido de nitrógeno (NO), dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O3), material particulado (MP), Argón (Ar), metano (CH4) (1), (10-17). Cabe destacar que los óxidos de nitrógeno (NOX), es un término genérico empleado para catalogar un grupo de gases reactivos como el NO, NO2 (30). La constitución política de Chile posee el artículo 19, número 8 donde asegura “El derecho a vivir en un medio ambiente libre de contaminación. Es deber del Estado velar para que este derecho no sea afectado y tutelar la preservación de la naturaleza” (2). Sin embargo, en las últimas décadas se han establecido diversas alertas sanitarias debido a las sustancias

emitidas por las empresas locales, siendo las comunas más afectadas las de Puchuncaví y Quintero. Ambas son conocidas como “Zona de sacrificio” término establecido por la sociedad chilena debido a que han presentado casos de urgencias egresos hospitalarios relacionados con la exposición a las emisiones industriales, los residentes de la zona exigen una respuesta por parte del gobierno, puesto que los niveles de contaminación superan el rango establecido por las organizaciones mundiales (3). En el sector de Quinteros-Puchuncaví desde que surgieron una serie de grandes industrias, dentro de las cuales se encuentra Chilectra, siendo inaugurada el año 1958; la construcción de la termoeléctrica Ventanas en el año 1950 y su posterior inauguración el año 1961; luego, en el año 1977 se construye el complejo “Ventanas 2” (4).

Mapa descriptivo de las zonas de crisis socioambiental y sanitaria en Quintero,año 2018 y principales industrias causantes de contaminantes.

Figura 1: Zonas de riesgo georeferenciada según la industrias contaminantes y zonas urbanas, escuela la Greda y Ventanas.

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Por otro lado, Quinteros y Puchuncaví tienen cuatro centros de atención de salud que se encuentran en cercanía con las centrales termoeléctricas (Imagen 1 a la 4).

Imagen 1: Distancia entre el Hospital Adriana Cousiño y la termoeléctrica ENEL. El Hospital Adriana Cousiño (Quintero) se encuentra en Av. Aranguiz Tudela 380. Ubicado a 9 Km de la termoeléctrica ENEL. Obtenido de Google Maps

Imagen 2: Geolocalización de Consultorio Puchuncaví y termoeléctrica AES. Consultorio Puchuncaví (Puchuncaví): Ubicada en Avda. Bdo. O'Higgins N° 70. Localizada a 7,5 Km de Termoeléctrica AES. Obtenido de Google Maps.

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Imagen 3: Geolocalización entre el Consultorio Ventanas y termoeléctrica AES Gener. El consultorio Ventanas (Puchuncaví): ubicado en Nueva Germania s/n, Ventanas. El centro hospitalario se encuentra a 1 km de distancia de la Termoeléctrica AES Gener. Obtenido de Google Maps.

Imagen 4: Geolocalización de la Posta Rural de Horcón y la Termoeléctrica AES. La posta de Salud Rural de Horcón (Puchuncaví) está ubicada en la calle principal 172 de Caleta Horcón. Localizada a 6,7 Km de la termoeléctrica AES. Obtenido de Google Maps.

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Tabla Nº 1 Distribución de Contaminantes en Quintero según percentiles desde los años 2014 al 2018 Gases Contaminantes

Percentiles

CH4

1,74

1,82

1,87

1,95

2,06

2,20

2,51

NOX

1,26

1,58

2,91

5,99

10,48

16,53

21,77

NO2

2,67

3,71

6,17

10,59

27,29

37,71

42,40

6,06

7,79

10,56

14,00

18,07

20,00

22,83

SO2

2,64

4,34

7,40

14,51

24,31

42,88

60,49

En el año 1993 el ministerio de Agricultura declaró a Puchuncaví y Quintero como “zona saturada de contaminación” por dióxido de azufre (SO2) y material particulado (MP-10); sin embargo, la construcción de nuevas industrias no se frenó (5). En el año 2006 se realizaron las gestiones para incorporar una tercera unidad en la termoeléctrica. Desde entonces, surgieron una serie de eventos desafortunados durante el año 2011. Se reportaron 135 trabajadores del complejo Ventanas que fallecieron producto de cáncer. Frente a ello un grupo de trabajadores solicitaron un recurso de protección que generó el cierre temporal de la empresa (6). El 23 de marzo de ese mismo año, hubo 3 alumnos y 9 funcionarios de la escuela “La Greda” que sufrieron desmayos, dificultades respiratorias y vómitos por efecto de la alta presencia de químicos en el aire (3). En Agosto de ese mismo año, más de una veintena de estudiantes de la escuela “Alonso de Quintero”, fueron ingresados por intoxicación con SO2 debido a que las mediciones triplicaron los niveles máximos recomendados. En Noviembre de ese mismo año en la escuela de la Greda se reportaron más de 30 estudiantes y trabajadores intoxicados (8). Sin importar lo acontecido anteriormente, en el año 2013 se integra la termoeléctrica Campiche, constituyendo una empresa formada por 4 termoeléctricas (4). En el año 2014 hubo un derrame de 38.700 litros de petróleo en la bahía de Quintero producto de una rotura del buque “La Mimosa” (3). En el 2015 se registraron en el informe del Instituto de Fomento Pesquero (IFOP) cifras de Arsénico que superan 23 veces la norma del Código Sanitario de Alimentos (5). En el año 2017 hubo 19 alumnos del liceo “Sargento Aldea” que reportaron síntomas asociados a la contaminación ambiental del sitio (8).

Según la OMS, para el 2016 el 91% de la población habitaba en zonas donde no se seguía las directrices para la calidad del aire, a sabiendas que la contaminación atmosférica en ciudades y zonas rurales provoca cada año 4,2 millones de muertes prematuras asociadas a disminución de la expectativa de vida, afectando al 91% de los países de bajos ingresos, ubicadas en regiones de Asia Sur oriental, Pacífico Occidental. De las muertes prematuras asociadas a contaminación atmosféricas, el 58% corresponden a cardiopatías isquémicas y accidentes cerebrovasculares, 18% a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) e infecciones respiratorias agudas y el 6% cáncer de pulmón. La tasa de deposición de contaminantes en las vías aéreas puede ser calculada como: concentración final = concentración promedia diaria del contaminante x frecuencia respiratoria y por el tiempo. Es sabido que la exposición crónica y reiterada por muchos años generan disfunción endotelial provocada por la generación de radicales libres asociadas a la exposición de NOX y MP - 2,5 así como también la inflamación crónica provocada por SO2, NO2, O3 y CH4, generando daños en la estructura pulmonar y enfermedades cardiovasculares sumados a cánceres que afecta la sobrevida y la calidad de vida de la población.

El estudio de la carga global de enfermedades, sugieren que la contaminación ambiental de interiores y exteriores causa aproximadamente 7 millones de muertes prematuras anualmente en todo el mundo (28). Los niveles altos de MP2,5 generan 4,2 millones de muertes al año, situándose en el quinto factor de riesgo de muerte (28). Para controlar las cantidades de contaminantes que las empresas liberan al ambiente, existen organizaciones mundiales que se encargan de establecer concentraciones máximas diarias. Algunas de ellas son la Comisión Europea, OMS, el Sistema de Información Nacional de Calidad de Aire (SINCA) en Chile.

En vista de los antecedentes mencionados anteriormente, las comunas de Quinteros y Puchuncaví han sido epicentros de contaminación de las centrales termoeléctricas. La presente investigación busca evaluar la asociación y correlación entre los niveles de contaminación ambiental diaria y las tasas de hospitalización del Hospital Adriana Cousiño desde el año 2012 al 2018, comparando los promedios mensuales de los contaminantes según quintil, comparando la tendencia estacionaria de niveles de contaminante en Quintero, las tasas de hospitalización y de atenciones de urgencia.

Las pruebas epidemiológicas más recientes indican que pueden existir efectos nocivos en la salud, los cuales se pueden expresar cuando la fuente de exposición se encuentra bajo o sobre el valor guía recomendado por la OMS. Para garantizar la inocuidad sobre las poblaciones se requiere de un plan de descontaminación asociado a la medición de los efectos en salud y actualización del inventario de fuentes fijas y móviles (Vorgel, 2020).

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Tabla Nº2: normas de niveles máximos de contaminantes según la OMS, Unión Europea y Chilena. Contaminantes

OMS

Unión Europea

Norma Chilena

MP – 2,5

10 ug/m³, media anual.

25 ug/m³, media anual.

20 ug/m³, media anual.

25 ug/m³, media de 24 horas. 20 ug/m³, media anual.

40 ug/m³, media anual.

50 ug/m³N, media anual.

50 ug/m³, media de 24 horas.

150 ug/m³N, media de 24 horas.

100 ug/m³, media de 8 horas.

120 ug/m³, media de 8 horas.

120 ug/m³N, media de 8 horas.

40 ug/m³, media anual.

100 ug/m³N, media anual.

200 ug/m³, media de una hora.

400 ug/m³N, media de una hora.

Sin Información

MP – 10

50 ug/m³, media de 24 horas.

NO2

NOX

Norma colombiana

Sin Registro

550 mg/m³ industrias existentes (31). 500 mg/m³ industrias nuevas (31).

SO2

20 ug/m³, media de 24 horas.

125 ug/m³, media de 24 horas.

80 ug/m³N, media anual.

500 ug/m³, media de 10 minutos.

350 ug/m³, media de 1 hora.

250 ug/m³N, media de 24 horas.

Sin Registro

Tabla N° 2: Los niveles de restricción ambiental de la OMS (29) y la Unión Europea (30) tienen valores restrictivos muy similares para los contaminantes. Pero la norma Chilena tiende a registrar valores más altos para los máximos permitidos.

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MATERIALES Y MÉTODOS Se extrajo de la página red de vigilancia de la Calidad del Aire SINCA-Chile, los registros horarios de los niveles de contaminantes ambiental de la Estación Quinteros -Ventanas desde los meses de Enero del año 2012 hasta el mes de Diciembre del año 2018. Se consideraron en el análisis sólo los contaminantes que tenían sus registros completos y consolidados (NOX, NO2, SO2, CH4 y O3). Se efectuó un análisis de regresión y de serie temporal ARIMA, tipo Prais Weinstein con el fin de detectar los cambios de estacionalidad en forma trimestral para caracterizar las variaciones estacionales de los gases contaminantes. Al efectuar el análisis bivariado, para asociar ambas variables se realizó una regresión logística múltiple y un modelo de regresión a la Poisson obtuvieron valores sobre la normativa OMS en comparación con la norma chilena adquirieron un valor 1; mientras que las que se encontraban en norma 0. Respecto a las tasas de hospitalización y al número de atenciones de urgencia efectuadas entre los años 2012 al 2018. Nuestra hipótesis estadística es que la tasa de hospitalización en Quintero aumentará conforme al incremento de la media anual, mensual y diaria de la contaminación ambiental en relación al incremento de las atenciones de urgencia y a las defunciones; considerando un p significativo <0,05. Modelo de Poisson: Se efectuó un análisis de pruebas de normalidad para determinar el tipo de distribución que presenta los datos de contaminación respecto a las hospitalizaciones, aplicándose un test de smirnov-kolmogorov y de shapiro wilk, considerando un p >0,05, que los niveles de contaminantes son normales y obteniéndose un comportamiento que se ajuste al modelo de poisson según la siguiente fórmula:

(1) Lambda hospitalización de Quintero =

(2)

Lambda de defunciones de Quintero Lambda de defunciones de Concón

Hipótesis estadística: La tasa de hospitalización en Quintero aumentará conforme al incremento de la media anual, mensual y diaria de la contaminación ambiental en relación al incremento de las atenciones de urgencia y a las defunciones; considerando un p significativo <0,05. RESULTADOS: La comuna de Quinteros se ubica en la Quinta Región de Valparaíso, dicha comuna presenta una superficie de 148 km2, una población de 31.923 habitantes. Concón tiene una superficie de 76 km2 y una población de 46.152 habitantes. Puchuncaví presenta 300 km2 y tiene 18.546 habitantes según el Censo 2017. La comuna de Quintero presenta un índice de pobreza de pobreza por ingreso 24,29 % y pobreza multidimensional de 26,9 % con un Ingreso Municipal per cápita de $286,990.-, con una actividad en el sector público y actividades de tipo esporádicas de pesca, recolección de crustáceos, y exportación de madera bruta, valiéndose de la explotación de materias primas que se exportan directamente al extranjero. Quintero es un importante puerto pesquero, presenta 14 empresas de tipo cuprífera, gas natural, petroquímica, de almacenamiento y transporte marítimo de combustible (5). Cabe destacar que una de ellas es la termoeléctrica AES-Gener constituída por 4 empresas que producen 885 MW, siendo la empresa más grande de este tipo en todo Chile (3). Al efectuar el análisis de series temporales respecto al cambio del nivel de contaminantes en la zona del Centro de Quinteros, se obtuvo que la estacionalidad observada entre los contaminantes SO2, NO2 y NOX es cada 3 meses siendo más altos durante los meses de invierno que en verano; sin embargo los niveles de NOX no mostraron una tendencia clara al efectuar la regresión obteniéndose un coeficiente de regresión no significativo para el Tiempo= -0.6973856; IC=[-1.693896 - 0.2991244]; p>0.132>0.05, con una constante significativa de 11.45; IC= [7.019687-15.87932]; P<0.001.

(N° de hospitalizaciones) (Tasa de contaminante mensual)

(In (Mortalidad Quintero causa específica) ln(Mortalidad de Concón por causa)

Son por causas según sexo, edad y localización geográfica.

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Mientras que los niveles de NO2 tampoco mostraron una interacción significativa respecto al tiempo= -0.0385147; IC=[0.793 - 0.3960006]; p>0.3189713>0,05, pero sí respecto a su constante 2.689759,IC=[1.064429 - 4.315089]; p<0.008<0,05). Por otra parte, los niveles de SO2 fueron los que más impacto tuvieron en las atenciones de urgencia y hospitalizaciones estando hasta 2,5 veces sobre la norma establecida por la OMS, con una interacción respecto al tiempo de T1= -0,1698, IC = [-28,74 - (-5,23)], T2 = [0,022], IC = [0,4429 - 3,3254], siendo ambos significativos, con una constante de 56,2836 e IC = [35,7307 - 76,836]. En el caso del O3, se observó que los niveles de contaminantes se incrementan 4,75 veces respecto al tiempo con un IC = [2,41 - 7,9] y con un p<0,007, mientras que respecto al tiempo

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al cuadrado presenta un coeficiente de regresión igual a -0,53 y con IC = [-0,82 - (-0,85)] con un p<0,01 mientras que su constante es 5,12 con un IC = [1,02 - 9,22] y p<0,028, fue el contaminante que mayor interacción tuvo respecto al tiempo. Respecto al CH4 se incrementó 0,3 veces respecto al tiempo al cuadrado con un IC = [0,018 - 0,59] y con un p<0,042, mientras que respecto al tiempo al cubo presenta un coeficiente de regresión igual a 0,078 y con IC = [-0,013 (-0,017)] con un p<0,023 mientras que su constante es 3,73 con un IC = [1,28 - 6,18] y p<0,013, fue el contaminante que mayor interacción tuvo respecto al tiempo. La comuna de Quintero presenta la mayor tasa de hospitalización por causa respiratoria tanto en urgencias

como los egresos hospitalarios, enfermedades que afectan al sistema circulatorio y cánceres. Según lo reportado por el DEIS (Cognos), entre los años 2014 - 2016 hubo 3 derrames de hidrocarburos y más de 100 varamientos de carbón en la bahía de Quinteros, ocurriendo en 2018 intoxicaciones masivas ocurridas durante el 21 de Agosto, donde 58 niños presentaron mareos, vómitos, náuseas, pérdida de sensibilidad; mientras que entre Agosto y Octubre de ese año hubo 1600 atenciones de urgencia con náuseas, cefaleas, pérdida de sensibilidad en extremidades e inconsciencia; lo que se observó fueron variaciones porcentuales en las tasas de hospitalización respiratoria de un 19,13% entre el año 2012 y 2013. Hubo un aumento de un 8,3% entre los años 2012 al 2014. Incremento de un 25,38% entre el 2012 al 2015. Hubo un aumento de un 12,8% entre el 2012 al 2016 y un aumento del 7,9% entre el 2012 al 2017. Sin embargo, en el año 2018 se reportó una disminución del 16% respecto a los egresos por causa respiratoria.

Las variaciones porcentuales en torno a los egresos hospitalarios por causas digestivas fue una disminución del 0,4% desde el 2012 al 2013. En los años 2012 al 2014 subió 7,15%, desde el 2012 al 2015 bajó 6,85%. Desde el 2012 al 2016 bajó 2,9%, desde el 2012 al 2017 subió 14,13% y desde el 2012 al 2018 aumentó 11,5%. Con respecto a las enfermedades genitourinarias, desde el 2012 al 2013 bajó un 11,35%. Del 2012 al 2014 bajó 4,34%, del 2012 al 2015 bajó al 1,43%. Del 2012 al 2016 bajó un 29,74%, del 2012 al 2017 bajó 31,42% y del 2012 al 2018 subió 0,4%. Con respecto a las enfermedades neoplásicas, desde el 2012 al 2013 bajó un 21,1%. Del 2012 al 2014 bajó 42,6%, del 2012 al 2015 bajó al 46,7%. Del 2012 al 2016 bajó un 32,11%, del 2012 al 2017 bajó 24,77% y del 2012 al 2018 bajó 46,78%. Con respecto a las enfermedades circulatorias, desde el 2012 al 2013 subió un 6,79%. Del 2012 al 2014 bajó 11,29%, del 2012 al 2015 subió un 0,4%. Del 2012 al 2016 bajó un 0,4%, del 2012 al 2017 subió un 16,12% y del 2012 al 2018 subió un 10,88%.

Tasas de urgencias de enfermedades respiratorias y circulatorias desde el año 2014 al 2018 en Quinteros

Rojo, naranja: sobre el promedio de atenciones de urgencia anual. Verde, amarillo: bajo el promedio de atenciones de urgencia anual.

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Tabla de tasas de egresos hospitalarios según tipo de enfermedad desde el 2012 al 2018 en el hospital Adriana Cousiño.

Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). Según los niveles observados de las medias anuales obtenidas a partir de las emisiones de la estación de vigilancia y calidad del aire SINCA en el centro de Quinteros; la media de valores anuales correspondientes al SO2 superó en 2,5 veces los valores propuestos por la OMS, mientras que según la Norma Europea y Chilena, se encuentra bajo el valor permitido. Si bien la norma de calidad del aire de la OMS no correlaciona el riesgo de un evento adverso es conocido el hecho que el aumento de 1 mg por sobre la media permitida, puede aumentar 3,5 veces el riesgo de presentar alteraciones cardiovasculares, respiratorios y accidentes cerebrovasculares, siendo uno de los principales

mostraron niveles de contaminantes muy por sobre los valores límites definidos por la OMS, en especial el SO2 como principal fuente de contaminación en Quintero durante los meses de Marzo a Septiembre asociado a la actividad industrial de la minería del cobre como es CODELCO Ventanas, y los niveles de Material particulado 2,5 y 10 en Puchuncaví, correspondiendo al principal contaminante ambiental que afecta la salud de las personas de estas comunas.

Tabla de Distribución de Contaminantes en Quintero desde el 2014 al 2018 Gases Contaminantes

Percentiles 5

CH4

1,73601000

1,82014000

1,87324000

1,94548000

2,06348500

2,20000000

NOX

1,26186500

1,57686000

2,90896500

5,99482000

10,47515000

16,53350000 21,77205000

NO2

2,67459000

3,71175000

6,17458500

10,59030000

27,29130000

37,71290000

6,0550200

7,7859900

10,5643500

14,0000000

18,0745500

20,0042000 22,8341000

4,340350000

7,396305000

14,505400000

24,310650000

42,882700000 60,490000000

SO2

2,640790000

contaminantes generados por los procesos de lixiviación y refinación del cobre liberando ácido sulfúrico al reaccionar con el vapor de agua de las nubes y precipitando en su forma de lluvia ácida en las escuelas y sectores urbanos. Por otra parte, los óxidos derivados del nitrógeno como el NO2, NOX tuvieron valores bajo la norma permitida presentando una media anual entre 2012 y 2018 de 15,14 +/- 10,36 ug/m3 en el NO2, para el NOX la media anual fue de 8,67 +/- 2,52 encontrándose bajo las normas chilenas, OMS y europea; derivado del proceso de combustión silente en los hornos de fundición de cobre provenientes de mineras como Ventanas.. Los valores registrados promedio de las medias anuales de los contaminantes ambientales entre los años 2012 a 2018

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2,50981000

42,40095000

DISCUSIÓN: Al efectuar el análisis bivariado entre las variables de contaminación ambiental y la tasas provenientes del Hospital Adriana Cousiño se observó una correlación positiva entre las enfermedades respiratorias agudas y NOX, con un coeficiente de regresión 0,584 y p<0,036. Respecto a las enfermedades del sistema circulatorio (Crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares, etc) no fueron significativas con un coeficiente de Spearman 0,252 y p> 0,406 al igual que las enfermedades digestivas con un coeficiente de regresión 0,241 y p>0,427. Por otra parte, el coeficiente de regresión de las enfermedad renal es de -0,436 con un p>0,136. Mientras que al correlacionar los niveles de gases contaminantes sólo el NO2 respecto al NOX, presentó un coeficiente de

correlación igual a 0,682 y p>0,01 lo que demuestra que hay una fuerte correlación entre ellos. Estudios recientes han mencionado que existe asociación entre la alta exposición del NO2 con hipertensión (Saeha et al, 2020), enfermedad cardiovascular (Gan et al., 2012), disminución de la función pulmonar, injuria pulmonar (Bowatte et al., 2017) y diabetes (Saeha et al, 2020). Cabe destacar que un estudio de Devalia et al., (1993), mostró que dicho contaminante genera la liberación de citoquinas pro-inflamatorias por parte de las células endoteliales de las vías respiratorias. Al igual que el mecanismo de muerte generado por el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), llamado “Síndrome de tormenta de citocinas” (Guo et al., 2020). Sin embargo, en el presente estudio no se observó una asociación alta correlación (0,252; p=0,406>0,05) entre las tasas de hospitalización por enfermedades cardiovasculares debido a que al corresponder las tasas de hospitalización a fuentes secundarias de información exista un sub-registro del verdadero número de atenciones hospitalarias al momento de registrarlas en el sistema hospitalario. Otra posible causa es la escasa cantidad de camas, siendo un total de 31 (6 camas de maternidad, 6 de pediatría y 19 de medicina general) y de infraestructura hospitalaria pública existente actualmente en dicha comuna, por lo que la alta demanda en gestión de camas y la gran cantidad de población usuaria que acude a dicho recinto debe ser derivada al hospital Gustavo Fricke dado el sistema de salud segmentario el cual presentamos en nuestro país.

Al analizar los niveles de NO2 y las tasas de hospitalización por enfermedades cardiovasculares y respiratoria se observó un coeficiente de regresión no significativo para ambos tipos de enfermedades, con un S= 0,191; p=0,531>0,05 para enfermedad cardiovascular. En las respiratorias, S= 0,201; p=0,511 > 0,05. Probablemente no se observa una correlación fuerte entre las enfermedades circulatorias, respiratorias con los niveles de NO2 debido a que dichas tasas de egreso hospitalario fueron variando de manera distinta con los años. O bien que los pacientes que hayan requerido atención médica en el hospital no hayan recibido el diagnóstico ni tratamiento necesario, derivando en casos no registrados. En las digestivas asociadas al NO2, se observa un S=0,077; p=0,802>0,05. Por otra parte, en la enfermedad renal con los niveles de NO2 se observó un S= -0,547; con un p= 0,036<0,05. Con respecto al SO2, las tasas de hospitalizaciones de los egresos para las enfermedades circulatorias tuvieron un S=0,042; p=0,893. En las enfermedades respiratorias hubo un S=0,631 y p=0,021. Para las enfermedades renales hubo S=0,547; p=0,053 y en las digestivas S= -0,119; p=0,698. El SO2 no tuvo correlación con ninguno de los otros gases. En el O3, las tasas de hospitalizaciones de los egresos para las enfermedades circulatorias tuvieron un S=0,014; p=0,964. Para las respiratorias un S=0,039; p=0,899. En las renales S=0,456; p=0,117. Y en las digestivas S=0,244; p=0,421>0,05.

Tabla de Correlaciones de los tipos de contaminante y tasas de egresos hospitalarios desde el 2012 al 2018.

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Tabla de Correlaciones de los tipos de contaminante y tasas de egresos hospitalarios desde el 2012 al 2018.

Con respecto a la correlación entre los niveles de CH4 y las atenciones de urgencia respiratoria, hubo un S=0,659; p=0,027. Circulatoria tuvo un S= 0,375; p=0,16. Traumatismos y envenenamientos S=0,285 y p=0,229. Para el NOX, hay correlación con las enfermedades circulatorias de S= -0,063; p=0,004. Y cirugías de urgencia de S = -0,015; p=0,264. En el NO2, se observa correlación con las cirugías de urgencia,

con S= -0,006 y p=0,392. Para los niveles de O3, se observa correlación con las atenciones de urgencia respiratoria de S=0,035 y p=0,067. Con las circulatorias, S= -0,005 y p=0,423. Con respecto al SO2, se observa correlación con las atenciones de urgencia respiratorias de S=0,041 y p=0,04. Para las circulatorias, S=0,001 y p=0,478. Y para las cirugías de urgencia, con S= 0,004 y p=0,438.

Tasas de mortalidad global según sexo, edad y población de las comunas de la V Región de Chile durante el año 2014.

La mayor tasa de defunciones se encuentra en Valparaíso y a su vez su índice de Swaroop es el menor. En Quinteros la defunción fue de 164 personas durante el año 2014, con un índice de Swaroop del 85,7%. Fuente: Cognos, Deis.

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Modelo de regresión de Poisson para las incidencias de mortalidades en las comunas de la V región de Chile, en el año 2014

La probabilidad de mortalidad global de Quinteros y Concón aumenta en 2,7 veces, es decir, un habitante con iguales características de morbilidad, edad y sexo al ser trasladada desde Concón a Quinteros, presentaría un incremento en un 270% en su riesgo de morir. CONCLUSIONES: Según los resultados obtenidos, existe correlación entre los niveles de contaminación ambientales del NOX y SO2, con los egresos hospitalarios respiratorios en la comuna de Quinteros. Los niveles altos de CH4 aumentaron las tasas de urgencias respiratorias. No se observó correlación entre los niveles de contaminantes con las atenciones de urgencia circulatoria debido a que los datos obtenidos son de fuentes secundarias.

BIBLIOGRAFÍA 1 Oyarzún M., Contaminación aérea y sus efectos en la salud. Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 16-25. Disponible en: https:// scielo.conicyt.cl/pdf/rcher/v26n1/art04.pdf 2 Ley Chile, Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. 3 Informe comisión especial investigadora sobre causas de alta contaminación ambiental, especialmente en Concón, Quintero y Puchuncaví y de responsabilidades en ejecución del plan de descontaminación. Chile, 2018. Disponible en: https://www.camara.cl/verDoc. aspx?prmTipo=SIAL&prmID=45601&formato=pdf 4 Gordillo P., Proyecto: complejo termoeléctrico ventanas. 2016. Disponible en: http://proyectoconflictos. u l a g o s . c l /w p - c o n te n t /u p l o a d s / 2 0 1 6 /0 7/Co m p l e j o Termoel%C3%A9ctrico-Ventanas.pdf 5 Tironi M., Hacia una política atmosférica: Químicos, afectos y cuidado en Puchuncaví. Chile, revista Pléyade 14 / ISSN: 0718-655X / Julio - diciembre 2014 / PP. 165-189. Disponible en: https://biblat.unam.mx/hevila/ PleyadeSantiago/2014/no14/8.pdf

6 Informe comisión especial investigadora sobre causas de alta contaminación ambiental, especialmente en Concón, Quintero y Puchuncaví y de responsabilidad en ejecución del plan de descontaminación. Chile; 2018. Disponible en: https://www.camara.cl/verDoc. aspx?prmTipo=SIAL&prmID=45601&formato=pdf 7 García E., Valverde E., Farmacia hospitalaria; 2.13 Toxicología clínica. Disponible en: https://www.sefh.es/ bibliotecavirtual/fhtomo1/cap213.pdf 8 V Región de Valparaíso [Internet]. Chile: 2020; Hospitales y consultorios en la Región de Valparaíso. [Citado en Mayo, 2020]. Disponible en: http://www.vregion.cl/ servicios/salud-publica.php 9 Ejaz S., Amor G., Monitoring impacts of air pollution: PIXE analysis and histopatohological modalities in evaluating relative risks of elemental contamination. Springer; Ecotoxicology (2014) 23:357–369. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24468923/ REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

10 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; Regulatory Information by Topic: Air. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://www.epa.gov/ regulatory-information-topic/regulatory-information-topicair#criteriapollutants 11 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; Nuestra misión y lo que hacemos. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://espanol.epa.gov/espanol/ nuestra-mision-y-lo-que-hacemos 12 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; NAAQS. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://www.epa.gov/criteria-air-pollutants/naaqs-table 13 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020 Basic Information about Carbon Monoxide (CO) Outdoor Air Pollution. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en : https://www.epa.gov/co-pollution/basic-information-aboutcarbon-monoxide-co-outdoor-air-pollution#What%20is%20 CO 14 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; Ground-level Ozone Basics [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://www.epa.gov/ground-level-ozonepollution/ground-level-ozone-basics#wwh 15 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; Basic Information about NO2 [Citado en Octubre, 2020] Disponible en: https://www.epa.gov/no2-pollution/ basic-information-about-no2#What%20is%20NO2 16 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; Particulate Matter (PM) Basics. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://www.epa.gov/pm-pollution/ particulate-matter-pm-basics#PM 17 Environmental protection Agency. [Internet]. USA: 2020; Sulfur Dioxide Basics. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://www.epa.gov/so2-pollution/sulfurdioxide-basics#what%20is%20so2 18 Sistema de información Nacional de calidad del aire (SINCA). [Internet]. Chile; Preguntas frecuentes. [Citado en Octubre, 2020]. Disponible en: https://sinca.mma.gob.cl/ index.php/pagina/index/id/faq 19 Sistema de información Nacional de calidad del aire (SINCA). [Internet]. Chile. Disponible en: sinca.mma.gob.cl 20 Directiva 2008/50/CE del parlamento Europeo y del Consejo Europeo y del 21 de mayo de 2008 relativa a la calidad del aire ambiente y a una atmósfera más limpia en Europa. Diario Oficial de la Unión Europea, 2008. Disponible en: https://www.miteco.gob.es/es/calidad-y-evaluacionambiental/temas/atmosfera-y-calidad-del-aire/Directiva%20 2008-50-CE_calidad%20del%20aire_tcm30-187869.pdf 21 Ogen Y., Assessing nitrogen dioxide (NO2) levels as a contributing factor to coronavirus (COVID-19) fatality. Science of the Total Environment 726 (2020) 138605. 22 Saeha, Shin, Li, Bai, Oiamo Tor, H., Burnett Richard, T., Scott, Weichenthal, Michael, Jerrett, Kwong Jeffrey, C., Goldberg Mark, S., Ray, Copes, Alexander, Kopp, et al., 2020. Association between road traffic noise and incidence of diabetes mellitus and hypertension in Toronto, Canada: a population-based cohort study. J. Am. Heart Assoc. 9, e013021. 23 Gan, W.Q., Davies, H.W., Koehoorn, M., Brauer, M., 2012. Association of long-term exposure to community noise and traffic-related air pollution with coronary heart disease mortality. Am. J. Epidemiol. 175, 898–906. 24 Bowatte, G., Erbas, B., Lodge, C.J., Knibbs, L.D., Gurrin, L.C., Marks, G.B., Thomas, P.S., Johns, D.P., Giles, G.G., Hui, J., et al., 2017. Traffic-related air pollution exposure over a

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5-year period is associated with increased risk of asthma and poor lung function in middle age. Eur. Respir. J. 50 25 Devalia, J.L., Campbell, A.M., Sapsford, R.J., Rusznak, C., Quint, D., Godard, P., Bousquet, J., Davies, R.J., 1993. Effect of nitrogen dioxide on synthesis of inflammatory cytokines expressed by human bronchial epithelial cells in vitro. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 9, 271–278. 26 Guo, Y.-R., Cao, Q.-D., Hong, Z.-S., Tan, Y.-Y., Chen, S.D., Jin, H.-J., Tan, K.-S., Wang, D.-Y., Yan, Y., 2020. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Mil. Med. Res. 7, 11. 27 IFMSA Policy Proposal Air Pollution. Rwanda, Marzo del 2020. 28 Cohen A., Estimates and 25-year trends of the global burden of disease attributable to ambient air pollution: an analysis of data from the Global Burden of Diseases Study 2015. 2017 May 13;389(10082):1907-1918. 29 Guías de calidad del aire de la OMS relativas al material particulado, el ozono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre. OMS, 2005. 30 Air quality in Europe — 2019 report. European Environment Agency, Report No 10; 2019. 31 Ruiz J., Carmona M., Valoración de emisiones en los procesos de refinación del oro en joyería y recomendaciones de gestión ambiental. Revista Espacios, Vol. 38 (Nº 46) Año 2017. Pág. 12.

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Caracterización epidemiológica de tumores de mama en hombres durante el período 2012 - 2018 en Chile. Epidemiological characterization of breast cancer in men during the period 2012 - 2018 in Chile. Gustavo José Díaz Sáez1, Rocío Isabel Hernández Méndez1, Rodrigo Andrés González Pérez1, Mariangel Andrea Flores Ruiz1, Marcos Aaron Tapia Hernández2. Recibido el. 7 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 3 de Octubre de 2020 Correspondencia: Gustavo José Díaz Sáez Correo: gdiaz@medicina.ucsc.cl Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Realizar una caracterización epidemiológica de hombres chilenos diagnosticados con tumor maligno de mama. Material y método: Se efectuó un análisis estadístico descriptivo en pacientes varones con tumor maligno de mama egresados desde los 29 servicios de salud de Chile entre el año 2012 y 2018, utilizando información obtenida desde la base de datos del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) e Instituto Nacional De Estadísticas (INE). Resultados: Se reportaron 497 casos de tumor maligno de mama en hombres en Chile. La prevalencia anual se encuentra entre 0.56 a 1.11 casos por 100000 hombres. La mayor prevalencia de periodo se encontró en la región de Valparaíso con 0.089 casos por 1000 hombres, seguido de la región de Magallanes y de La Antártica Chilena con 0.082 casos por 1000 habitantes. La región de Arica y Parinacota registró 0.020 casos por 1000 habitantes, siendo la región con menor prevalencia. El 41.25% (n=205), se concentró entre los 45 y 64 años, seguido de un 31.79% (n=158) por el grupo entre 65 a 79 años. La tasa de letalidad varía entre un 2.08% en 2012 y 7.89% en 2014. Discusión: Nuestra investigación mostró relación con los escasos estudios anteriores en términos de número de casos y prevalencia, destacando una mayor prevalencia en las regiones de Valparaíso y Magallanes. También, se observó un aumento en la tasa de letalidad en comparación con estudios anteriores, sin embargo, estas cifras deben ser interpretadas con cautela, teniendo en consideración el tamaño de nuestra población..

Objective: To carry out an epidemiological characterization of Chilean men diagnosed with breast cancer. Material and method: A descriptive statistical analysis was carried out in male patients with breast cancer discharged from different Health Services between 2012 and 2018, using information obtained from the database of the Department of Health Statistics and Information (DEIS) and the National Statistics Institute (INE). Results: 497 cases of male breast cancer were reported in Chile. The annual prevalence is in a range between 0.56 to 1.11 cases per 100,000 men. The highest prevalence of the period was found in the Valparaíso region with 0.089 cases per 1000 men, followed by the Magallanes region and Chilean Antarctica with 0.082 cases per 1000 inhabitants. The Arica and Parinacota region registered 0.020 cases per 1000 inhabitants, being the region with the lowest prevalence. 41.25% (n = 205) were concentrated between 45 and 64 years, followed by 31.79% (n = 158) by the group between 65 and 79 years. The fatality rate varies between 2.08% in 2012 to 7.89% in 2014. Discussion: Our research showed a relationship with the few previous studies in terms of number of cases and prevalence, highlighting a higher prevalence in the regions of Valparaíso and Magallanes. Along the same line, an increase in the case fatality rate was observed compared to previous studies; however, these results should be interpreted with caution, taking into account the size of our study population compared to other national studies.. Keywords: Male, Breast, Cancer, Breast Neoplasms.

Palabras clave: Masculino, mama, cáncer, neoplasias de mama. (1) Interno de medicina, séptimo año. Universidad Católica de la Santísima Concepción. (2) Médico Cirujano. Subdirector de Hospital de San Javier de Locomilla, Chile. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

INTRODUCCIÓN El tumor maligno de mama es una patología conocida por la población general, especialmente por la población femenina. Para esta enfermedad existen estrategias de screening, tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, entre otros aspectos (1). Sin embargo, la patología masculina de mama, al ser de menor prevalencia, no goza de la misma difusión ni conocimiento que su par en población femenina, por lo que se encuentra dentro de un espectro mayormente desconocido para la población general; aunque no por ello menos importante en términos de prevalencia y mortalidad. (1, 2). Es sabido que el tumor maligno de mama en hombres es una patología de escasa presentación, contando menos del 1% de todos los tumores malignos de mama diagnosticados en USA, y a la vez constituye una causa muy infrecuente de muerte en la población masculina, afectando a menos del 0,1% de las muertes relacionadas por cáncer en hombres en USA (3). Los datos a nivel nacional no son abundantes ni nuevos. Durante el año 2012, ocurrieron 1367 defunciones por tumor maligno de la mama en nuestro país, de los cuales 4 fueron hombres (1). De la misma forma, en 2008 la mortalidad masculina por patología de mama llegó a 0,1/100.000 hombres, totalizando 8 casos (6). Previo a esto, durante el 2002, se reportó una mortalidad bruta de 0,14/100.000; cabe destacar que todos fueron pacientes mayores a 55 años (4). Se conocen algunas situaciones especiales en población particular, como es el caso de hombres judíos Ashkenazis y judíos oriundos de europa central y oriental, quienes presentan una incidencia de 2-3/1000 hombres. Entre hombres europeos no judíos el índice es de 1/100.000 y en orientales japoneses es de 4-5/1.000.000 (4). En los Estados Unidos, el rango etario promedio del diagnóstico en hombres se sitúa en 67 años, edad más tardía respecto del diagnóstico del tumor maligno de la mama en mujeres, donde el promedio de edad es de 61 años (2). Además se ha visto una incidencia levemente mayor de la enfermedad en hombres de raza negra (1.8/100.000) por sobre los de raza blanca (1.1/100.000). De la misma forma, en hombres de raza negra la enfermedad se presenta con características de peor pronóstico, tales como mayor tamaño del tumor y estadíos más avanzados que en hombres de raza blanca. (2,5). Recientemente, un estudio americano de gran tamaño muestral (7) reportó que 43,4% de los pacientes fueron diagnosticados en la etapa II de la enfermedad, seguida de un 37,9% en etapa I. Del total de pacientes en la muestra, 71,3% requirió mastectomía mientras que a un 23,7% se le realizó cirugía conservadora. El presente trabajo tiene el objetivo de realizar una caracterización epidemiológica de hombres chilenos diagnosticados con tumor maligno de la mama, egresados de diferentes servicios de salud entre 2012 y 2018. MATERIAL Y MÉTODO El diseño del presente estudio es observacional, de corte transversal.

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En esta investigación se incorporaron a todos los pacientes de sexo masculino que egresaron de los 29 Servicios de Salud de Chile (Arica, Iquique, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso-San Antonio, Viña Del Mar-Quillota, Aconcagua, Metropolitano (Norte, Occidente, Oriente, Central, Sur, Suroriente), Libertador Bernardo O`higgins, Del Maule, Ñuble, Concepción, Arauco, Talcahuano, Bío Bío, Araucanía Norte y Sur, Valdivia, Osorno, Del Reloncaví, Chiloé, Aisén, Magallanes) durante el periodo 2012-2018, con el diagnóstico confirmado de tumor maligno de mama según el código de la Clasificación internacional de Enfermedades CIE-10 C50, que cumplieron las condiciones para este estudio de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión: - Pacientes egresados de Servicios de Salud de Chile, durante el periodo 2012-2018 - Pacientes vivos o fallecidos. Criterios de exclusión: -Se excluyen pacientes fallecidos en su domicilio y otro lugar, distinto a hospital o clínica. n del estudio = 497 pacientes, particularmente se excluyen 53 pacientes en el cálculo de letalidad. Análisis estadístico: A partir de la plataforma del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (8), se seleccionó a los pacientes de sexo masculino egresados de los distintos Servicios de Salud de Chile con el diagnóstico de Tumor maligno de la mama (C50), entre el periodo 2012-2018. Por otra parte, en la base de datos del Instituto Nacional de Estadísticas (9) se obtuvo la población anual estimada al 30 de Junio de cada año, por sexo y por región; además de las cifras de defunciones. Finalmente, se realizó una planilla en el software Excel Office 365 con los datos extraídos, para ejecutar una tabulación de datos y la elaboración de gráficos; efectuándose un análisis estadístico descriptivo. Consideraciones: Cabe recalcar que la información se obtiene a partir de bases de datos públicas y anonimizadas. Ambas Bases (DEIS e INE) son seguras y de calidad, esto debido a que son bases de datos avaladas por el Ministerio de Salud. Por otra parte, se debe sopesar que son fuentes secundarias de datos, por lo que pueden haber sesgos de selección e información. No se considera la localización del tumor maligno de mama en este estudio, sino que el total de egresos en globo. Declaración ética: Esta investigación no fue sometida a evaluación de un Comité Ético-Científico, dado lo siguiente: los datos necesarios para realizar esta investigación fueron obtenidos a través de bases de datos públicas y anonimizadas reconocidas por el Ministerio de Salud; esto amparado en el artículo 4 de la ley N°19.628. Además, se realizó un estudio observacional descriptivo, por consiguiente, no se efectuó ninguna intervención a los pacientes ni se utilizaron datos personales referentes a su identificación.

RESULTADOS Durante el periodo de estudio, entre 2012 y 2018 se reportaron 497 casos de tumor maligno de la mama en hombres en Chile. La prevalencia anual se encuentra en un rango entre 0.56 a 1.11 casos por 100000 hombres (Tabla 1). La región Metropolitana de Santiago tuvo 187 casos (37.63%) en el periodo estudiado, seguida de la región de Valparaíso n=87 (17.51%). La región de Aisén del Gral. C. Ibáñez del Campo solo ha reportado 2 casos (0.40%) en los 7 años del estudio (Tabla 2). Considerando la diversa densidad de población del país también se calculó la prevalencia de periodo 2012-2018 por región de tumor maligno de la mama en hombres (Tabla 3), donde se observó que la mayor prevalencia se encontró en la región de Valparaíso con 0.089 casos por 1000 hombres, seguido de la región de Magallanes y de La Antártica Chilena con 0.082 casos por 1000 habitantes. La región de Arica y Parinacota registró 0.020 casos por 1000 hombres en este periodo, siendo la región con menor prevalencia. En cuanto a las características etarias de los pacientes afectados, el 41.25% (n=205), (Tabla 4. Figura 1) se concentró entre los 45 y 64 años, seguido de un 31.79% (n=158) por el grupo entre 65 a 79 años. Se reportan casos aislados a edades menores de 20 años. Finalmente, la tasa de letalidad varía entre un 2.08% el 2012 a un 7.89% el 2014 (Tabla 5).

Casos

Población masculina anual estimada

2012

8.584.706

0.56

2013

8.667.644

1.11

2014

8.754.428

0.86

2015

8.845.449

0.61

2016

8.943.482

0.60

2017

9.074.217

0.83

2018

9.244.484

1.02

Casos /100.000 reportados

Tabla 1: Prevalencia anual de cáncer de mama en hombres en Chile durante el periodo 2012-2018.

REGIÓN

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Total (%)

De Arica y Parinacota

23 (4.62)

De Tarapacá

11 (2.21)

De Antofagasta

20 (4.02)

De Atacama

6 (1.21)

De Coquimbo

18 (3.62)

De Valparaíso

87 (17.51)

187 (37.63)

13 (2.62)

Del Maule

15 (3.02)

Del Bíobío

49 (9.26)

Metropolitana de Santiago Del Libertador B. O'Higgins

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De La Araucanía

25 (5.03)

De Los Ríos

10 (2.01)

De Los Lagos

24 (4.83)

2 (0.40)

7 (1.40)

497 (100)

De Aisén del Gral. C. Ibáñez del Campo De Magallanes y de La Antártica Chilena Total

Tabla 2: Casos de cáncer de mama en hombres reportados por región anualmente en Chile durante el periodo 2012-2018.

REGIÓN

Población masculina estimada

Casos reportados durante el periodo

Casos por 1000 habitantes

De Arica y Parinacota

114.800

0.020

De Tarapacá

166.265

0.066

De Antofagasta

306.244

0.065

De Atacama

151.806

0.039

De Coquimbo

376.761

0.048

De Valparaíso

901.240

0.089

3.566.630

187

0.052

466.036

0.028

Del Maule

526.121

0.029

Del Bíobío

1.029.894

0.048

De La Araucanía

480.939

0.052

De Los Ríos

193.898

0.052

De Los Lagos

426.454

0.056

52.937

0.038

85.424

0.082

Metropolitana de Santiago Del Libertador B. O'Higgins

De Aisén del Gral. C. Ibáñez del Campo De Magallanes y de La Antártica Chilena

Tabla 3: Prevalencia de periodo 2012-2018 por región de cáncer de mama en hombres.

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AÑO

Menor de 1

1a4

5a9

10 a 14

15 a 19

20 a 44

45 a 64

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

TOTAL (%)

1 (0.20)

2 (0.40)

3 (0.60)

2 (0.40)

5 (1.00)

64 (12.88)

205 (41.25)

158 (31.79)

57 (11.47)

65 a 79 80 y más

Tabla 4: Casos reportados de cáncer de mama en hombres anualmente por grupo etario en Chile durante el periodo 20122018. DISCUSIÓN

Año

Defunciones en hospital o clínica

Casos reportados

Letalidad (%)

2012

2.08

2013

3.13

2014

7.89

2015

3.70

2016

5.56

2017

6.67

2018

Sin datos

Tabla 5: Tasa de letalidad por año de cáncer de mama en hombres en Chile entre 2012 a 2018.

La prevalencia del tumor maligno de la mama en hombres mínima fue 0,056/100000 varones el 2012 y la máxima de 1,11/100000 varones el 2013; la tendencia de prevalencia fue variable sin mostrar un aumento o disminución evidente. En la literatura nacional, actualmente no existen muchos estudios enfocados en patología maligna de mama en varones, sin embargo, en un estudio hecho por Ibañez y cols (4) en la Unidad de Patología Mamaria del Hospital San José de Santiago entre 2001 y 2009, se registraron 463 casos diagnosticados, menos casos en un período mayor de tiempo en comparación con nuestra investigación. No obstante, aún es difícil establecer el impacto real de la patología en la población pues no existen más estudios de prevalencia en Chile. El 2017 en Estados Unidos se diagnosticaron 2470 casos, siendo menos del 1% de todas las neoplasias (2,3); prevalencia similar a la encontrada en nuestro estudio. En términos de prevalencia regional, nuestro estudio mostró que la región de Valparaíso junto con la de Magallanes son las zonas que presentaron una mayor prevalencia. Es importante mencionar que en ambas regiones se han realizado y fortalecido programas y campañas de educación al personal de salud y a la población con el propósito de una pesquisa precoz. No obstante, esto está focalizado en la población femenina (10, 11). A nivel internacional se ha observado que la prevalencia e incidencia varía entre REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Figura 1: Casos reportados de cáncer de mama en hombres anualmente por grupo etario en Chile durante el periodo 2012-2018.

distintas razas y etnias mostrando un mayor número de casos en personas afroamericanas en relación a caucásicos, hispanoamericanos o habitantes de islas asiáticas o del pacífico (2,12). Además se observan otros factores de riesgo cómo edad avanzada, mutación del gen BRCA2, exceso de estrógenos y deficiencia de andrógenos, antecedentes familiares de cáncer de mama, exposición a radiación y químicos, alto nivel socioeconómico, etcétera (13). No es el objetivo de este estudio, determinar las causas que inciden en las diferentes tasas de prevalencia regionales, sin embargo, sería relevante estudiar en investigaciones futuras aquellos factores que podrían estar incidiendo en las diferencias observadas, principalmente en las regiones de Valparaíso y Magallanes. La mayor cantidad de casos observados en la población estudiada, se concentró entre los 45 a 79 años. En la literatura internacional, la incidencia del tumor maligno de la mama en varones se incrementa conforme aumenta la edad, reportándose el diagnóstico en promedio a los 67 años (5 años más, en relación al diagnóstico que se hace en mujeres) (12). En Chile entre los años 2000 a 2009 se observó un incremento predominante de casos en la población femenina entre personas de 55 a 64 años y mayores de 75 años (6); no existiendo información nacional respecto a la población masculina. Nuestro estudio expone un aumento importante de la letalidad por tumor maligno de la mama a partir del año 2013 en varones, alcanzando tasas del 20,0% aproximadamente

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entre los años 2015 y 2017. Si bien en Chile no hay estudios respecto a letalidad, se puede observar lo que ocurre en relación a la mortalidad. La mortalidad en hombres es menor respecto a las mujeres (1). En un análisis internacional de 1500 casos, en 2 periodos de seguimiento (1990 a 1995 y 2006 a 2010) se observó una desaceleración en la tasa de mortalidad, disminuyendo de 15,1% a 7,6% (14). Es relevante mencionar que la consulta tardía incide negativamente en el pronóstico pues los pacientes, con el tiempo, desarrollan comorbilidades y contraindicaciones que impiden la realización de un tratamiento efectivo. El principal motivo de diagnóstico tardío se debe al desconocimiento de la enfermedad y los prejuicios que existen en torno a ella (4). En conclusión, se ha observado que la prevalencia no presenta una tendencia clara durante el período de estudio. Las regiones de Valparaíso y Magallanes son las que presentan una mayor prevalencia en relación al resto de regiones. La tasa más alta de casos se presenta entre los 45 y 79 años, y la letalidad se ha incrementado desde el 2013. Nuestra investigación es relevante debido a que aporta nueva información respecto a una patología de la cual existen pocos datos. A pesar de esto, presenta algunas limitaciones: nuestro periodo de estudio es acotado, el tamaño muestral es pequeño y no se puede obtener información respecto de los tipos histológicos en específico. Sin embargo, se entrega una perspectiva nacional, exponiendo cifras que podrían contribuir en investigaciones futuras; así como para la difusión y creación de conciencia en la población masculina de nuestro país.

BIBLIOGRAFÍA 1. Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades. Guía Clínica AUGE: Cáncer de Mama. Ministerio De Salud. (2015). Disponible en: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/ uploads/2016 /04 /07 12015- GPC- CaMama-Final-Ly-PPublicaci%C3%B3n.pdf (Acceso el 27 de Agosto de 2020). 2. León-Ferre R, Giridhar K, Hieken T, Mutter R, Couch F, Jiménez R, Hawse J, Boughey J. A contemporary review of male breast cancer: current evidence and unanswered questions. 2018 Cancer Metastasis Rev. 2018;37(4):599614. Disponible desde: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/30232577/ Acceso el 27 de Agosto de 2020). 3. Siegel, R. L., Miller, K. D., & Jemal, A. (2017). Cancer statistics, 2017. CA: a Cancer Journal for Clinicians, 67(1), 7–30. https://doi.org/10.3322/caac.21387 4. IBÁÑEZ R GLADYS, CALDERÓN G MARÍA ELSA, MÁRQUEZ Z DOMINGO. Cáncer de mama en hombres: Situación actual a nivel mundial y nacional. Rev Chil Cir [Internet]. 2011 Feb [citado 2020 Ago 31] ; 63( 1 ): 95-101. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0718-40262011000100018&lng=es. http: //dx.doi.org/ 10.4067/S07 1840262011000100018 . h t t p s : //s c i e l o . c o n i c y t . c l /s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ arttext&pid=S0718-40262011000100018 5. Anderson, W. F., Althuis, M. D., Brinton, L. A., & Devesa, S. S. (2004). Ismale breast cancer similar or different than female breast cancer? Breast Cancer Research and Treatment, 83(1), 77–86. https://doi.org/10.1023/ B:BREA.0000010701.08825.2d 6. Prieto M. Epidemiología del cáncer de mama en Chile. Rev. méd. Clín. Las Condes [Internet] 2011 [Citado 2020 Ago 31]; 22(4): 428-435. Disponible en https://www.elsevier.es/ es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articuloepidemiologia-del-cancer-mama-chile-S0716864011704473

7. Yadav, S., Karam, D., Bin Riaz, I., Xie, H., Durani, U., Duma, N., … Ruddy, K. J. (2019). Male breast cancer in the United States: Treatment patterns and prognostic factors in the 21st century. Cancer. doi:10.1002/cncr.32472 8. Gobierno de Chile. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Disponible en: https://deis.minsal.cl (Consultado el 23 de Agosto de 2020). 9. Gobierno de Chile. Instituto Nacional de Estadísticas. Disponible en: https://www.ine.cl (Consultado el 26 de Agosto de 2020). 10. Universidad De Valparaíso Chile. Magallanes y Valparaíso: las tasas de mortalidad más altas por cáncer de mama (2013). Disponible en: https://pdn.uv.cl/?id=5366 (Consultado el 06 de Septiembre de 2020). 11. Servicio De Salud Magallanes, Ministerio De Salud. Autoridades y Agrupaciones de Voluntariado realizaron llamado a la prevención en el día mundial contra el cáncer de mama (2018). Disponible en: https://www.saludmagallanes. cl /c m s / 20 1 8 / 1 0/ 1 9/a u to ri d a d e s -y- a g r u p a c i o n e s - d e voluntariado-realizaron-llamado-a-la-prevencion-en-el-diamundial-contra-el-cancer-de-mama/ (Consultado el 06 de Septiembre de 2020). 12. Giordano S. Breast Cancer in Men. N Engl J Med 2018; 378:2311-2320. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMra1707939 (Acceso 27 de Agosto de 2020). 13. Abdelwahab Yousef AJ. Male Breast Cancer: Epidemiology and Risk Factors. Semin Oncol. 2017;44(4):267272. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/29526255/(Acceso el 27 de Agosto de 2020). 14. Cardoso F, Bartlett JMS, Slaets L, et al. Characterization of male breast cancer: results of the EORTC 10085/TBCRC/BIG/NABCG International Male Breast Cancer Program. Ann Oncol. 2018;29(2):405-417. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29092024/ (Acceso el 27 de Agosto de 2020). REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Tasas de conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta y factores asociados, en un hospital de mediana complejidad. Conversion rates from laparoscopic cholectistectomy to open cholecistectomy and associated factors, in a medium complexity hospital. María de los Ángeles Wollner Fernández1, Nicolás Meza Araneda1, Francisca Mayorga Triviño1, Ximena Parada Debia2. Recibido el. 11 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 17 de Octubre de 2020 Correspondencia: María de los Ángeles Wollner Fernández Correo: mariangeleswollner@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Determinar tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica, y su distribución por edad, sexo, y comorbilidades. Materiales y método: Estudio descriptivo de corte transversal. Se seleccionó pacientes sobre 50 años que requirieron colecistectomía laparoscópica. Fue determinado el porcentaje de conversión general y por grupo etario. Finalmente se calculó el porcentaje de conversiones según sexo, patologías asociadas y carácter de la cirugía. Resultados: De 175 colecistectomías, 17 (9,1%) requirieron conversión. También se determinó que a mayor edad, mayor tasa de conversión. Pacientes femeninas presentaron menor tasa de conversión que masculinos. Discusión: Los resultados demuestran tasa de conversión baja en comparación con lo expuesto por la literatura. Sexo masculino, edad extrema y presencia de complicaciones son posiblemente de mayor riesgo. Creemos relevante realizar más estudios, ahondando en la evolución postoperatoria.

Objective: Establish conversion rates of laparoscopic cholecystectomy, and its distribution by age, sex, and comorbidities. Materials and Method: Descriptive cross-sectional study. We selected patients over 50 years old, who needed laparoscopic cholecystectomy. Rates of conversion were determined. Finally, the proportions according to sex, associated pathologies and urgency of the surgery were determined. Results: From 175 cholecystectomies, 17 (9,1%) needed conversion. It was also determined that higher age relates to higher conversion rate. Female patients had lower conversion rate than males. Discussion: The results obtained, show low conversion rates comparing with those featured in literature. Males, extreme ages and presence of complications are possibly at greater risk. We believe it’s important to perform more studies involving postoperative evolution. Keywords: Cholecystectomy, Laparoscopy, Retrospective studies, Colecistectomía.

(1) Interno séptimo año de Medicina, Universidad Andrés Bello, Viña del Mar, Chile (2) Médico Cirujano, Cirujana y Jefa de servicio de Urgencia Hospital de San Antonio, Chile

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INTRODUCCIÓN El Gold Estándar o primera línea para la resolución de la patología de vesícula biliar es la colecistectomía laparoscópica (2)(3). Durante la realización de este procedimiento y debido a diferentes factores, tanto del paciente como de la patología, puede presentarse la necesidad de realizar laparotomía con el objetivo de completar el proceder quirúrgico de forma segura para el paciente. Esto se define como conversión a cirugía abierta (4–7). La patología biliar es una de las causas más comunes de abdomen agudo en la población chilena, siendo la etiología litiásica la más frecuente(8). La prevalencia de colelitiasis en Chile alcanza hasta un 50% en mujeres de edad media, y también se reporta una mayor incidencia de esta patología en la etnia mapuche que en población mestiza (1). Pueden presentarse complicaciones de relevancia en relación a la patología biliar (9,10) como lo son; Colecistitis aguda, Coledocolitiasis, Colangitis, y Cáncer vesícula biliar (6,9–13), cada una de ellas con diferentes efectos y tasas de morbimortalidad sobre los pacientes. Cabe destacar que el Cáncer de vesícula biliar en mujeres se encuentra entre las tres primeras causas de muerte por cáncer(14); debido a esto y también a la elevada incidencia y prevalencia de colelitiasis tanto en hombres como en mujeres, es que la realización de colecistectomía preventiva en ambos sexos se encuentra considerado en el plan AUGE/GES, con el objetivo de permitir a los pacientes acceder de forma oportuna y con garantías de protección financiera al diagnóstico, y finalmente resolución quirúrgica, en plazos determinados(1). En relación a lo anteriormente mencionado, se debe enfatizar en el diagnóstico adecuado de la patología biliar, y que el tratamiento final sea realizado de forma oportuna, idealmente a través del gold standard, para así no aumentar la morbimortalidad, la cual sí se ve aumentada al realizar colecistectomía abierta (4,7,15,16). En cuanto a la tasa de conversión Domínguez et al (15) hace referencia a una tasa entre 0,8-11%, mientras que otros autores describen una tasa de 5 a 10% (5–7). Por otro lado, la literatura ofrece una gran variedad de estudios (4,11,15–17), de los que podemos destacar los siguientes factores de riesgo de conversión: edad avanzada(6), sexo femenino, comorbilidades asociadas(7), presencia de colecistitis aguda y/o lesión de la vía biliar, más de 72 horas de evolución del cuadro, experiencia del cirujano, entre otros. El conocimiento de los factores que determinan una mayor probabilidad de necesidad de conversión permite mejorar el pronóstico del paciente, al prever las complicaciones y estar preparado para cuando éstas se presenten (15). En Chile no se cuenta con datos actualizados sobre las tasas de conversión de colecistectomías, ni de sus factores asociados. Es debido a lo anteriormente mencionado es que surge el interés por realizar el presente estudio, con la finalidad de

obtener información actualizada de un hospital público de mediana complejidad del país, con una metodología que pueda ser replicable en otros centros. El objetivo del presente, entonces, es recopilar datos del hospital mencionado, obtener un perfil etario de los pacientes intervenidos, el motivo de las intervenciones (colecistectomías), cirugía realizada, carácter de ésta (electiva o de urgencia), y eventuales complicaciones que puedan haberse presentado. Los datos obtenidos del análisis se utilizarán para calcular las tasas de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta, y su asociación a posibles complicaciones que puedan aumentar la morbimortalidad de los pacientes. Gracias a lo descrito, será posible inferir el perfil de paciente (edad, sexo, comorbilidades) que tiene mayor riesgo de necesitar conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta, y por ende se podrán tomar mayores precauciones en caso de enfrentarse a un paciente con este perfil, con el fin de disminuir la morbimortalidad. Consideramos que la realización de estudios de este tipo favorece a los pacientes tanto de forma directa al poder prever complicaciones, como indirecta porque al contar con estos datos se puede invertir en capacitar a los profesionales en cirugía laparoscópica y también a mejorar las instalaciones e insumos con los que cuentan los profesionales de la salud. MATERIALES Y MÉTODOS Para llevar a cabo nuestro objetivo, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en base a la información obtenida en el Hospital de San Antonio, de mediana complejidad perteneciente a la quinta región, Chile. Criterios de selección: A partir de la información entregada por el departamento de estadística de dicho hospital, se seleccionó a todo paciente mayor de 50 años, inclusive, que hubiese requerido una colecistectomía laparoscópica, durante el año 2018. Esto con el fin de determinar la prevalencia de conversión según rango etario y diferencias según sexo. Se seleccionó ese grupo etario debido a que es el cual presenta una mayor incidencia de casos de patología biliar. Finalmente, el número de pacientes incluidos es de 175 (n= 175). Criterios de exclusión: Todo paciente menor de 50 años, que se hubiese sometido a colecistectomía ya sea abierta o laparoscópica. También se excluyeron las cirugías realizadas antes y después del año 2018. Variables: Se consideraron múltiples variables, como Edad, Sexo, Intervención realizada, Carácter de la cirugía, y patologías asociadas. La realización de colecistectomía ya sea laparoscópica o abierta se debe a múltiples patologías, principalmente: Litiasis vesicular (diagnosticada con Ecotomografía abdominal), Colecistitis Aguda (Dolor en hipocondrio derecho, constante, mayor a 6 horas de evolución, asociado o no a náuseas, vómitos, compromiso del estado general y fiebre), Gangrena Vesicular, Empiema Vesicular, Absceso Hepático (Diagnósticos intraoperatorios), Síndrome de Mirizzi y Tumor vesicular. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

En primer lugar, se realizó la selección ya descrita. Luego se calculó el porcentaje general de conversión, determinando la tasa general de conversión en el Hospital de San Antonio durante el año 2018 en pacientes sobre 50 años. Posteriormente, se determinaron los siguientes grupos etarios, con el fin de analizarlos de forma independiente; (A) 50 a 59 años, (B) 60 a 69 años, (C) 70 a 79 años y (D) sobre 80 años. Habiendo definido estos grupos, se procedió a calcular el porcentaje de conversión de cada uno de ellos, contabilizando el total de colecistectomías realizadas en cada grupo, y el número de colecistectomías abiertas del mismo. Finalmente se realizó el cálculo de porcentaje conversiones según sexo con un análisis idéntico al utilizado según grupo etario, y un recuento de las patologías asociadas (diagnóstico preoperatorio y hallazgos intraoperatorios) y el carácter de la cirugía (electiva v/s urgencia). Se cuenta con la aprobación del Comité ético-científico del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio (SSVSA), el cual es el encargado de aprobar o rechazar la realización de estudios

en centros hospitalarios que correspondan a este servicio. RESULTADOS De un total de 175 colecistectomías, 9,1% (n= 17) requirieron conversión a técnica abierta. Del total de intervenciones, 48,6% (n = 85), fueron realizadas en pacientes del grupo A (Tabla 1). Al evaluar cada grupo en forma independiente, se determinó lo siguiente (Número de conversiones y tasa de conversión): Grupo A: 8,2% (n= 7) se convirtió, Grupo B: (6,6%) (n= 4), Grupo C: 16,6% (n= 4), y finalmente el Grupo D con solo 6 colecistectomías en el año, de las cuales 33,3% requirieron conversión (n= 2) (figura 1). En cuanto al sexo de los pacientes un 67,4% de todas las intervenciones realizadas fueron en mujeres. Al realizar el análisis individual de cada grupo (Mujeres v/s Hombres), considerando que la cantidad de cirugías realizadas fue

Grupo etario

Total Colecistectomías

Colecistectomía Abierta

Total

175

Tabla 1: Número de colecistectomías (total y abierta) según rango etario.

Figuara 1: Colecistectomia laparoscópica y abierta, segun edades

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Carácter de la cirugía convertida

Número (n)

Porcentaje

Urgente

11,8%

Electiva

88,2%

100%

Litiasis Vesicular

35,3%

Colecistitis Aguda

35,3%

Gangrena vesicular

5,8%

Síndrome de Mirizzi

5,8%

Empiema Vesicular

5,8%

Tumor de Vesícula Biliar

5,8%

Absceso Hepático

5,8%

100%

Total Patologías asociadas

Total

Tabla 1: Carácter de las cirugías convertidas, patologías asociadas, sus respectivos (n) y porcentajes

mayor en mujeres, se determinó que la tasa de conversión en mujeres fue menor que en hombres (9,3% y 10,5%, respectivamente). (figura 2) Las patologías asociadas que se encontraron fueron diecisiete (n= 17) (Tabla 2); las de mayor frecuencia corresponden a Colecistitis aguda (n= 6) y Litiasis vesicular (n= 6) mientras que las otras corresponden a Síndrome de Mirizzi y Gangrena vesicular, entre otras (Tabla 2). Dos de las cirugías convertidas fueron de carácter urgente.

DISCUSIÓN Los resultados obtenidos demuestran que el porcentaje de conversión es bajo aún en comparación con lo expuesto por la literatura del resto de Latinoamérica. En relación a lo encontrado por grupo etario, es esperable que el grupo D presentara una mayor tasa de conversión que el resto por menor reserva fisiológica, mayor tasa de complicaciones; todo lo contrario a lo esperable en el grupo A. En cuanto a diferencias por sexo, llama la atención que siendo el grupo femenino el que agrupaba la mayor cantidad de cirugías, fue

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el que presentó menor tasa de conversión en comparación con el sexo masculino. Debido a lo mencionado, se puede inferir el perfil de paciente con mayor riesgo de requerir conversión a colecistectomía abierta y aumentada morbimortalidad, que correspondería a sexo masculino, mayor de 80 años, y presencia de alguna complicación de la patología biliar. Estos datos obtenidos en el presente estudio permitirían al clínico tomar mayores precauciones en el perfil de paciente mencionado a la hora de decidir el proceder. Cabe destacar que este estudio se realizó en un grupo etario acotado, que de acuerdo a la bibliografía revisada tiene una mayor incidencia de complicaciones y patologías asociadas, lo que de por sí aumenta la necesidad de conversión. Por otro lado, en el 100% de las cirugías abiertas se encontraron patologías asociadas, algunas de ellas de gran impacto en el proceder quirúrgico, y siendo dos de ellas realizadas de urgencia, corrobora la importancia de conocer los factores que impulsarán al especialista a tomar la decisión de convertir. Inevitablemente, en el transcurso de este estudio se presentaron contratiempos que impidieron realizar un análisis completo de la evolución del paciente con estadía hospitalaria, requerimiento de UCI/UTI, y la morbimortalidad, datos que son de gran interés para el pronóstico del paciente, y permitirían una mejor planificación del proceder. Es posible que se hayan presentado sesgos en la selección de pacientes, debido que como se presenta en la

literatura(1,4,9–11,15–17), la edad avanzada es uno de los factores que incide en que se presente un mayor número de complicaciones, y por ende probablemente conversiones. En conclusión, aún teniendo en consideración las limitaciones del presente trabajo, se pudieron obtener los siguientes datos: Tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta, su agrupación según sexo y grupo etario. Es relevante que la comunidad médica considere realizar más estudios en relación a estas intervenciones quirúrgicas, ahondando más aún en el proceder intraoperatorio y la evolución postoperatoria del paciente, considerando días de hospitalización, necesidad de reintervención, estadía en UCI/UTI, y morbimortalidad. Sería idónea la realización de un estudio multicéntrico, con un mayor tamaño muestral, y que analice todas las variables mencionadas, para así predecir cuáles serán estos pacientes de mayor riesgo y mejorar su pronóstico. AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a nuestros profesores tutores y asistente, Dra. Ximena Parada D, Dr. Miguel Menares G, y Dr. Felipe Martínez L, por ayudarnos a conseguir la información necesaria, por apoyarnos y guiarnos durante todo el proceso de realización de este trabajo. También agradecemos al personal del departamento de estadística del Hospital de San Antonio, por facilitar la entrega de datos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Minsal. Guías Clínicas AUGE. Colecistectomia preventiva de 35 a 49 años. Santiago Minsal [Internet]. 2014. Available from: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/ wp-content/uploads/2016/04/Colesistectomia-preventivaadultos.pdf 2. Medycyna Praktyczna. Medicina Interna Basada en la Evidencia. 3rd ed. Praktyczna M, editor. Kracow; 2019. 726– 731 p. 3. Soper NJ, Malladi P. Laparoscopic Cholecistectomy [Internet]. UpToDate. 2020. Available from: https://www. uptodate.com/contents/laparoscopic-cholecystectomy 4. Reguero J, González I, Camacho N, Fragela A SM. Conversiones en colecistectomía laparoscópica. 2003;7(3):296–304. 5. Crovari F, Manzor M. Manual de Patlogía Quirúrgica. 2nd ed. Ediciones UC, editor. 2014.

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6. Brunt LM, Stoikes N. Managing the difficult gallbladder [Internet]. UpToDate. 2019. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/managing-the-diff icultgallbladder 7. Dempsey DT, Agrawal S. Open cholecystectomy [Internet]. UpToDate. 2020. Available from: https://www. uptodate.com/contents/open-cholecystectomy 8. Zakko SF, Afdhal NH. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis [Internet]. UpToDate. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acutecalculous-cholecystitis-clinical-features-and-diagnosis 9. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiología Médica. 4th ed. Mediterraneo, editor. 2018. 10. Kunstmann S. Manual de Fisiopatología Clínica. 2nd ed. Mediterraneo, editor. Santiago; 2019. 11. Galloso G, Frías R, Pérez O, Petersson M, Benavides S.

Factores que influyen en la conversión de la colecistectomía video laparoscópica a cirugía tradicional. Rev Cubana Med [Internet]. 2012;41(4):352–60. Available from: http://bvs.sld.cu/ revistas/mil/vol41_4_12/mil05412.htm 12. Chinchilla P, Barquero D, Ruiz-Sternberg J. Factores de riesgo preoperatorios asociados a conversión a técnica abierta en colecistectomía laparoscópica de urgencia. Rev Colomb Cirugía. 2018;33(2):145–53. 13. Jameson L, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Loscalzo J. Harrison. Principios de medicina interna. 20th ed. McGraw-Hill, editor. 2018. 14. PAHO. OPS/OMS Chile - Cáncer [Internet]. Available from: https://www.paho.org/chi/index.php?option=com_ content&view=article&id=174:cancer&Itemid=1005 15. Dominguez L, Rivera A, Bermúdez C, Herrera W. Análisis de los factores de conversión durante colecistectomía laparoscópica a abierta en una cohorte prospectiva de 703 pacientes con colecistitis aguda. Cirugía Española. 2011;89(5):300–6. 16. Ramos A, Alvarez A, Mestril A, Vallés M, Gallardo R. Factores determinantes de las conversiones en la colecistectomía laparoscópica. Correo Científico Médico [Internet]. 2014;18(4):611–22. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1560-43812014000400003 17. Ibañez L, Escalona A, Devaud N, Montero P, Ramirez E, Pimentel F, et al. Colecistectomía laparoscópica: experiencia de 10 años en la Pontificia Universidad Católica de Chile. Rev Chil Cirugía [Internet]. 2007;59(1):10–5. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0718-40262007000100004

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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Abordaje inicial del intento suicida: Métodos más frecuentes. Initial Approach to Suicide Attempt: Most Frequent Methods. Marcela Reyes Puebla1, Victoria Constanza Sepúlveda Salazar1, Karina Tamara Lavín Catalán2. Recibido el. 14 de Agosto de 2020 Aceptado el. 15 de Octubre de 2020 Correspondencia: Marcela Reyes Puebla Correo: reyespuebla.marcela@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Según cifras de la OMS, en 2015 destacan alrededor de 800 mil suicidios a nivel mundial siendo éste la tercera causa de muerte en personas de 15-45 años, por lo cual es considerada como problema de Salud Pública a nivel internacional. Entre sus factores de riesgo se encuentran principalmente, aunque no de forma exclusiva, comorbilidades psiquiátricas como trastornos del ánimo (unipolares o bipolares), trastorno ansioso, de personalidad y esquizofrenia. Cuerpo de la revisión: Por cada suicidio se estima que existen 30 intentos suicidas más. Entre los métodos suicidas más comunes destacan ahorcamiento, arma de fuego, intoxicación farmacológica e intoxicación por CO. Si bien el manejo inicial del paciente se debe abordar con el esquema clásico (ABC del trauma), el manejo específico debe ser de conocimiento del médico general al menos en lo que respecta a los métodos más comúnmente utilizados. Siempre se debe priorizar el conflicto orgánico sobre lo psiquiátrico, para luego abarcar el manejo específico según patología mental. En este artículo se abordará el manejo del paciente con trauma raquimedular por ahorcamiento, lesiones auto infringida, intoxicación con CO e intoxicación medicamentosa abordando principalmente el enfrentamiento de pacientes intoxicados con benzodiacepinas, antipsicóticos y las principales familias de antidepresivos. También se debe contar con el tratamiento multidisciplinario y manejo psicofarmacológico posterior. Conclusión: Es importante considerar el suicidio como prevenible. Para ello se debe tomar conciencia de que este problema es real en los servicios de urgencias. Es de especial relevancia entregar el apoyo necesario al paciente y proceder de correcta forma tanto en su salud física como mental evitando la morbimortalidad asociada.

Introduction: According to the WHO figures, in 2015 there are around 800 thousand suicides worldwide, being the third cause of death in people aged 15-45 years, which is why it is considered a problem of Public Health at the international level. Among its risk factors are mainly, but not exclusively, psychiatric comorbidities such as mood disorders, anxiety, personality disorder and schizophrenia. Review body: For every suicide it is estimated that there are 30 more suicide attempts. The most common suicide methods include hanging, firearms, drug poisoning, and CO poisoning. Although the initial management of the patient should be approached with the classic scheme (ABC of trauma), the specific management should be known to the general practitioner at least with regard to the most used methods. The organic conflict should always be prioritized over the psychiatric, to later cover the specific management according to mental pathology. This article will address the management of patients with spinal cord trauma due to hanging, self-inflicted injuries, CO poisoning and drug poisoning, mainly addressing the confrontation of patients with benzodiazepines, antipsychotics and the main families of antidepressants. It should also have multidisciplinary treatment and subsequent psychopharmacological management. Conclusion: It is important to consider suicide as preventable. For this, it must be realized that this problem is real in the emergency services. It is especially relevant to provide the necessary support to the patient and to continue in a correct physical and mental health, avoiding the associated morbidity and mortality. Keywords: suicide, suicide Attempted, management.

Palabras claves: Suicidio, intento de suicidio, manejo medico. (1) Interno séptimo año de Medicina, Universidad Andrés Bello, Viña del Mar, Chile (2) Médico Cirujano, Cirujana y Jefa de servicio de Urgencia Hospital de San Antonio, Chile

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INTRODUCCIÓN En el último siglo, la medicina ha tenido un progreso notable al aumentar las expectativas de vida y al disminuir considerablemente la mortalidad, sin embargo, las tasas de suicidio han ido en franco incremento. Tanto el suicidio como el intento de suicidio han aumentado a lo largo de los años, esto según cifras entregadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2015. Se estima que a nivel mundial, ocurren 800 mil muertes a causa de suicidio y el 78% de todos ellos ocurren en países de bajos y medianos ingresos (1). A nivel nacional, estudios realizados por el Servicio Médico Legal (SML), demuestran que la tasa de suicidios en el año 2000 era de 100.7 individuos al mes, con un promedio de fallecidos por lesiones autoinfligidas de 3.3 personas al día. 10 años después esta cifra aumenta a 161.8 muertes mensuales con 5.5 fallecidos al día (2). Actualmente, el suicidio se considera la tercera causa de muerte en personas entre los 15 y 45 años a nivel mundial alcanzando una tasa de 11.4 por cada 100 mil habitantes (3). En este sentido, el intento de suicidio es más prevalente que el suicidio en sí: por ejemplo, en Estados unidos se estima que por cada muerte suicida existen 30 casos de intentos de suicidio, estimando que el 40% de ellos no recibe atención médica (4). De los que sí consultan, en tanto, se puede mencionar un estudio realizado en el mismo país dentro de los años 1993-2008, que informó que el ratio medio anual de visitas a urgencias por intento de suicidio era de 150/100.000(5). Desde el punto de vista conceptual, suicidio se define como un acto destructivo que tiene como finalidad obtener la muerte; la persona se encuentra con un alto deseo de morir, por lo cual escoge un método idóneo para aquello. Por otro lado, el intento de suicidio corresponde al mismo significado anterior pero que el resultado no fue la muerte(6). Finalmente la ideación suicida consta en el pensamiento y planeación recurrente de realizar un acto suicida, sin embargo, esta intención no llega a concretarse(7). Dentro de los factores de riesgo para desarrollar conducta suicida destacan diversas comorbilidades psiquiátricas como depresión mayor, trastornos bipolares y trastorno ansioso. Además, también se describe un riesgo aumentado en trastornos alimenticios, de personalidad, consumo desmedido de sustancias y esquizofrenia (8). En este mismo sentido, para el tratamiento de la conducta suicida se recomienda resguardar un perfil de seguridad en lo que respecta a la prescripción de fármacos considerando una posible sobredosis futura, a través de una supervisión estrecha y de la aceptación del paciente acerca del control que debe llevar por parte de la unidad de salud mental. De forma adicional, el tratamiento específico dependerá de la psicopatología de base. Como medidas generales, según Kaplan y Sadock, se describe como primeras medidas no dejar solo al paciente y asegurar la pronta eliminación de todo objeto potencialmente peligroso. También se debe valorar si la conducta fue prevista o si más bien se trató de un acto

impulsivo, evaluar la actitud frente a ser salvado (aliviado o frustrado), valorar la presencia de red de apoyo, y finalmente evaluar el tiempo estimativo que haría falta para un eventual tratamiento ambulatorio. De no contar con la seguridad de que estas indicaciones se cumplan favorablemente, se debe considerar la hospitalización del paciente como la mejor alternativa (9). En lo que respecta el manejo farmacológico urgente, destacan el uso de antipsicóticos atípicos como la Clozapina, Risperidona u Olanzapina. El uso de antidepresivos no está indicado en urgencias puesto que su efecto es observable luego de 2 a 3 semanas de su uso continuo(10). Tanto el suicidio como el intento de suicidio son entidades graves y frecuentes, por lo cual su abordaje inicial debe ser obligatoriamente una competencia del médico general sobre todo en los servicios de urgencias, así como lo es su correcta derivación al especialista. Este trabajo, tiene por finalidad realizar una revisión acerca del manejo tanto inicial como posterior de estos dos cuadros, para lo cual se utilizaron diversas fuentes bibliográficas, utilizando criterios de búsqueda dentro de los años 2010 y 2020 en plataformas como Up to Date, Scielo, Pubmed, Elsevier y artículos académicos de Google con las palabras claves “suicido”, “intento suicida”, “farmacología” e “ideación suicida” tanto en español como en inglés. CUERPO DE LA REVISIÓN Los métodos suicidas se pueden clasificar en violentos y no violentos según la impulsividad que presente el paciente. También son clasificables según si es un método activo o pasivo. Los métodos activos corresponden, por ejemplo, al ahorcamiento y la muerte por arma de fuego, mientras que los pasivos incluyen el envenenamiento por uso de drogas, gases nocivos y medicamentos(11). Cifras entregadas por el SML informan que entre los años 2011 y 2017 los métodos más comunes para quitarse la vida fueron el ahorcamiento (81,3%), uso de arma de fuego (7,7%) y envenenamiento(4,1%)(2). Abordaje inicial En primera instancia se debe realizar la anamnesis, verificar el motivo de consulta, personas acompañantes si es el caso, ver estado cualitativo de conciencia del paciente que pueda relatar con más precisión la situación en la que ocurrieron los hechos o el tiempo de ingestión. En conjunto, se recomienda establecer dentro de la anamnesis remota si existen fármacos de uso recurrente o diario, comorbilidades y alergias. El manejo inicial consiste en medidas generales, asegurando 4 puntos básicos: Vía aérea, respiración, circulación y estado de conciencia. Para el manejo de la vía aérea, se debe valorar que exista una adecuada permeabilidad y evaluar el riesgo de aspiración, recurriendo si amerita a maniobras de despeje, uso de cánula orofaríngea o incluso intubación endotraqueal. La respiración, se aborda mediante la medición de frecuencia respiratoria, uso de oximetría de pulso y búsqueda de REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

cianosis, una vez realizado estos pasos, si el paciente respira normalmente se administra oxígeno, sin embargo, si se encuentra en apnea se debe iniciar reanimación cardiorrespiratoria. En este mismo sentido, la circulación se evalúa mediante la toma de presión arterial, frecuencia y características del pulso y tiempo de llene capilar, si el paciente se encuentra con hipotensión, se debe colocar una vía venosa y administrar cristaloides. Finalmente, el estado de conciencia se valora a través del score de Glasgow, reflejo pupilar, tono muscular y la realización de un hemoglucotest (12). El abordaje inicial, se esquematiza en la figura 1. Cuando el paciente es ingresado al Servicio de Urgencias (SU) se debe evaluar y manejar el riesgo orgánico por sobre lo psiquiátrico (13). Se debe incluir una revisión general del paciente asociado a un examen físico exhaustivo, el que consta de signos vitales, inspección completa poniendo especial énfasis en lesiones físicas que no sean claramente observables, mantener la alerta ante cicatrices y lesiones secuelares como cortes o signos de asfixia, evaluar posible abuso sexual o signos de maltrato, buscar de forma dirigida si existe consumo de sustancias como alcohol u otras drogas, descartar embarazo y establecer de forma clara el estado de conciencia del paciente(14). La evaluación particular del riesgo suicida que presenta el paciente ya estabilizado puede realizarse a través de escalas de puntaje, especialmente útiles si son usadas por personal no especialista en salud mental (como lo es el médico general) como lo es la escala SAD PERSON que discrimina a aquellos pacientes que requieren hospitalización. Esta escala evalúa ítems como la edad, sexo, patología psiquiátrica asociada, estado civil, intentos suicidas previos, uso de alcohol y drogas, planificación y red de apoyo (tabla1)(15). Un puntaje mayor a 6 tiene sensibilidad de 94% y especificidad de 71% para la necesidad de hospitalización(16). Se puede

administrar de forma rápida por personal no entrenado. Como primer acercamiento farmacológico al paciente se encuentra la sedación que se logra principalmente a través del Midazolam o Diazepam. Respecto al Midazolam la dosis es de 0.1-0.2mg/Kg en paciente pediátrico y en adultos dosis de 7.5 a 15mg EV lento. Por el contrario, el Diazepam 0.2mg/ kg EV o IM en pacientes pediátricos mientras que en adultos se administra 2-10 mg cada 3 o 4 horas EV o IM(17). Una vez realizada una primera evaluación completa del paciente suicida se procederá a realizar una revisión general sobre el manejo específico de paciente según el tipo de método utilizado. Trauma raquimedular por ahorcamiento Dentro de las funciones del cuello destacan la estabilización y posicionamiento de la cabeza(18) por lo tanto, los primeros auxilios son esenciales para evitar la alta morbimortalidad asociada a traumas de este tipo(19). Una vez establecido el ABC del trauma para estos pacientes, es recomendado considerar que existe lesión en la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario, por esto, es de vital importancia evitar cualquier maniobra de hiperextensión cervical al reestablecer la vía aérea. Posteriormente se debe realizar una exhaustiva exploración neurológica y radiológica del paciente a través de una Tomografía computada con la pronta derivación al especialista si es requerido. Autolesiones La autolesión se define como el comportamiento caracterizado por la destrucción deliberada del tejido corporal(20). Según un estudio realizado por la Universidad Autónoma de Madrid, el 1-4% de las personas adultas y un 13-23,2% de los adolescentes presentan autolesiones no suicidas a lo largo de su vida(21). Esta conducta, posee una

Fuente: Elaboración propia, basado en Acuña J. Intoxicación grave por psicofarmacos (12).

Figuara 1: Esquema de manejo inicial del paciente con intento suicida.

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Sexo masculino

(Age) Edad <19 años o >45 años

Depresión o desesperanza

Intento previo o asistencia psiquiátrica

Abuso de alcohol o drogas

Perdida del pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos)

Separación, divorciado o viudo

Plan organizado de suicidio

No hay apoyo social

Tabla 1: Escala SAD PERSON

alta comorbilidad, destacando el trastorno de la conducta alimentaria (40,74%), trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (29,63%) y trastorno de las emociones y del comportamiento (29,63%)(22). No existe manejo farmacológico específico ante el comportamiento autoagresivo ya que se deben controlar las comorbilidades psiquiátricas asociadas(23). En el servicio de urgencias, se debe entregar resolución inmediata a las alteraciones orgánicas que puedan comprometer la vida del paciente, según el esquema clásico del ABC del trauma(24). Intoxicación por CO La intoxicación por monóxido de carbono (CO), corresponde a una urgencia médica que puede dejar graves secuelas neurológicas o incluso provocar la muerte (25). En chile, en 2011 un estudio demostró que en la región metropolitana se encuentra la más alta incidencia con 95 casos al año (26), sin embargo, al momento de esta revisión, no se ha encontrado bibliografía que aporte información acerca de la intencionalidad o accidentabilidad de esta cifra. La toxicidad del monóxido de carbono se debe a que se une a moléculas que contienen el grupo heme, por una parte, se une a hemoglobina con una afinidad 250 veces superior al oxígeno, formando carboxihemoglobina, la cual es incapaz de transportar oxígeno provocando hipoxia (27). Por otro lado, también se une a los citocromos de la cadena respiratoria mitocondrial bloqueando la respiración celular (28). Los síntomas agudos de la intoxicación por este gas afectan primordialmente al sistema nervioso central, cardiovascular y hemodinámico. Se debe sospechar de una intoxicación

Fuente: Elaboración propia, basado en Hockberger & Rothstein, 1998(15).

por CO, cuando existen trastornos del equilibrio, náuseas, mareos, vértigo, cefalea, taquicardia, convulsiones, síntomas de isquemia miocárdica, fatiga e hipotensión (29). En este sentido, para el diagnóstico de este cuadro se pueden solicitar exámenes paraclínicos, sin embargo, estos no deben retrasar la conducta terapéutica. Dentro de los exámenes de laboratorio, se encuentra la gasometría arterial, creatinina cinasa, lactato sérico, carboxihemoglobina y marcadores de daño miocárdico (27). El tratamiento post evacuación, consiste fundamentalmente en la administración de oxígeno, pues con esta medida suele revertir la sintomatología. Adicionalmente, se debe realizar tratamiento de posibles complicaciones, como manejar la hipotensión con líquidos intravenosos, mantener la vía aérea y ventilación, tratar convulsiones, náuseas, vómitos y palpitaciones (30). Intoxicación farmacológica Un estudio descriptivo del centro de información toxicológica de la pontificia universidad Católica de Chile (CITUC) realizado en 2018, demuestra que de un total de 16.570 casos de intoxicaciones, el 29.2% correspondieron a situaciones intencionales de carácter suicida, siendo el principal agente los medicamentos. De estos últimos, un 59% corresponde a intoxicación por psicofármacos, siendo en orden decreciente de ingesta, el uso de ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos (31). No obstante, el diagnostico etiológico muchas veces es dificultoso, puesto que no siempre el causante de la intoxicación fue un solo fármaco o bien, no se aporta información sobre la dosis o tipo de medicamento empleado (12). REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

1. Intoxicación por antidepresivos Antidepresivos tricíclicos Se usan en síndromes dolorosos crónicos, trastornos obsesivos compulsivos (TOC), crisis de pánico y depresión. Presentan una alta unión a proteínas plasmáticas, lo que junto con su alto volumen de distribución, hacen que medidas terapéuticas como hemodiálisis, hemofiltración o forzar la diuresis sean infructuosas (32). La sintomatología es fundamentalmente anticolinérgica y relacionada con los sistemas cardiovascular y nervioso central. En la semiología cardiovascular destaca taquicardia, trastorno de repolarización, alargamiento de PR y QT, ensanchamiento del QRS, bloqueos de rama, arritmias ventriculares y shock cardiogénico. En la sintomatología anticolinérgica se encuentra midriasis, piel seca, temblor fino, sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria. Por último, en lo referente a lo neurológico destaca alteración de la conciencia, agitación y convulsiones (33). En relación al tratamiento general, se recomienda soporte vital básico y observación mínima de 12 a 24 horas en conjunto a una monitorización constante (34). El manejo específico consta del uso de carbón activado, mantener un pH>7.4 con la administración de bicarbonato de sodio, para así disminuir el fármaco libre y lidocaína para arritmias ventriculares (35). Inhibidores de la recaptación de serotonina Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina actúan a nivel sináptico, aumentando su disponibilidad en la hendidura sináptica (36). Se estima que son los antidepresivos más seguros, causando sintomatología en dosis superiores a 500 – 600 mg(35). La sintomatología usualmente es de intensidad leve sin riesgo vital, presentando manifestaciones clínicas como náuseas, vómitos e íleo. Sin embargo, un grupo de pacientes puede presentar casos graves de compromiso neurológico como agitación, temblores, alteración de conciencia y convulsiones (Síndrome serotoninérgico) (12). El tratamiento se basa principalmente en la suspensión de todos los fármacos que presenten algún efecto serotoninérgico, aportar la correcta hidratación y sedación, verificar la temperatura y apoyar la ventilación de ser necesaria. No se recomienda la inducción del vómito pero se puede administrar carbón activado hasta 6 horas post ingesta(12). Además, también se puede preescribir Ciprohepatidina como anti serotoninérgico de elección(37). La ciprohepatidina es un antagonista H1 de primera generación (38) y se recomienda una dosis inicial de 12 mg EV, y luego 2 mg cada 2 horas hasta que exista mejoría clínica(39). 2. Intoxicación por Benzodiacepinas Las benzodiacepinas (BZP), conforman un grupo farmacológico de gran prescripción a nivel mundial. Dentro

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de sus efectos farmacológicos se encuentran la capacidad ansiolítica, hipnótico, anticonvulsivante, miorrelajantes y su poder de inducir amnesia anterógrada(40). Ejercen su efecto mediante la modulación de receptor ácido gammaaminobutirico A (GABA-A), potenciando la actividad del principal sistema inhibitorio del sistema nervioso central (SNC), el GABAérgico (41). Dentro de las manifestaciones clínicas de la intoxicación por BZP se encuentra el compromiso cuantitativo de consciencia, disartria, ataxia, hipotensión con taquicardia compensatoria, náuseas, vómitos e hipotermia, y se han descrito también síntomas paradójicos como agresión, excitación o brote psicótico(42). En casos graves, se puede administrar Flumazenil (Lanexate®), que corresponde a un antagonista competitivo de los receptores GABA, sin embargo, está contraindicado en pacientes con coingestión de otro psicotrópico y en el uso crónico de BZP. Esto último, debido a que puede desencadenar un síndrome de deprivación severo. La dosis inicial de Flumazenil es de 0,2 mg IV en 15 segundos, si no hay respuesta se repite dosis cada 1 minuto hasta completar 1 mg. En caso de no haber efecto, se puede repetir 1 mg cada 20 minutos(12). 3. Intoxicación por antipsicóticos Los antipsicóticos corresponden a antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos D2, por lo cual tiene repercusiones en el sistema nervioso central, excito conductor cardiaco, extrapiramidal y neurovegetativo (12). La semiología nerviosa abarca alteraciones de conciencia, pérdida de reflejos tronco-encefálicos e incluso paro respiratorio. En relación con lo cardiovascular, se puede observar hipotensión ortostática con taquicardia sinusal y prolongación de QT que puede llevar a torsades de pointes (32) Adicionalmente, la sintomatología extrapiramidal, se expresa como movimientos involuntarios, espasmos de torsión, opistotonos e hiperreflexia osteotendinosa, sin embargo, suele ceder al cabo de 24 horas(12). En relación con el tratamiento, se recomienda soporte vital y monitorización electrocardiográfica a todos los pacientes. No se debe realizar lavado gástrico o inducción del vómito, debido a que estos fármacos retardan el vaciamiento gástrico, con lo que aumenta el riesgo de aspiración(12). Se puede indicar carbón activado, pero debe ser prescrito antes de las 6 horas del inicio del cuadro. Finalmente, se deben tratar la hipotensión con cristaloides de ser necesario, las convulsiones y agitación con benzodiacepinas como diazepam, y la prolongación del intervalo QT con lidocaína(32). Manejo Integral El tratamiento del paciente suicida es multidisciplinario, involucrando los aspectos psicológicos, familiares y biológicos(43). El manejo del paciente con riesgo suicida debe ser con un enfoque integral, donde es de suma importancia el tratamiento psicoterapéutico a largo plazo, el cual se

basa principalmente en la evaluación de suicidabilidad y desesperanza, al mismo tiempo que se busca indagar sobre el factor o situación precipitante del intento suicida, la precisión, primitivismo de las fantasías y en los intentos o planes previos(44). Es imprescindible considerar al paciente en su totalidad y siempre realizar seguimiento continuo y sistemático con algún profesional de la salud mental, posterior al manejo inicial en urgencias. CONCLUSIÓN Es importante reconocer el suicidio como causa de muerte evitable y prevenible que sigue existiendo de forma relevante, por lo cual se requiere que el manejo del intento suicida sea competencia del médico general. Éste debe entregar la primera asistencia solventando cualquier patología que pueda tener morbimortalidad para el paciente antes del manejo psiquiátrico propiamente tal. Por lo cual, como primer enfrentamiento, el algoritmo del trauma se tiene que manejar a cabalidad para posteriormente entregar las medidas específicas para cada paciente que acude con este motivo de consulta. De esta forma, como en cualquier consulta de urgencias, tras resolver las lesiones o trastornos más críticos para la vida del paciente, lograr estabilidad hemodinámica y neurológica, se debe necesariamente, evaluar la urgencia psiquiátrica propiamente tal: el intento suicida. En la formulación del texto no se encontraron mayores limitaciones, sin embargo, se destaca la poca bibliografía encontrada referente al paciente suicida en comparación con patologías no asociadas a la salud mental.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bachmann S. Epidemiology of suicide and the psychiatric perspective. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(7):1–23. 2. Nahuelpan E, Varas J, Mosso M, Jiménez A. El suicidio en Chile: Analisis de fenómenos desde los datos médico legales. Período 2000-2010. Actualización período 2011-2017 [Internet]. 2018. p. 1–61. Available from: http://www. sml.gob.cl 3. Ardiles-Irarrázabal RA, Alfaro-Robles PA, DíazMancilla IE, Martínez-Guzmán VV. Riesgo de suicidio adolescente en localidades urbanas y rurales por género, región de Coquimbo, Chile. Aquichan. 2018;18(2):160–70. 4. Schreiber J, Culpepper L. Suicidal ideation and behavior in adults - UpToDate [Internet]. 2019. [cited 2020 Jul 11]. Available from: www.uptodate.com 5. Goñi Sarriés A; Janda Galán L; Macaya Aranguren P; Azcárate Jiménez L; López-Goñi JJ; Álvarez Marrodán I. Diferencias entre los intentos de suicidio y otras urgencias psiquiátricas hospitalarias. Actas Españolas Psiquiatr. 2018;46(3):83–91. 6. Baader T, Urra E, Millán R, Yáñez L. Algunas

Consideraciones Sobre el Intento de Suicidio y su Enfrentamiento. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011;22(3):303–9. 7. Amarilla J, Barrios F, Bogado F, Centurión R, Careaga D, Cardozo J, et al. Ideacion Suicida En Estudiantes De Medicina De La Universidad Nacional De Asuncion. Med clínica y Soc. 2018;2(1):13–24. 8. Soto P, Villareal R. Algunas especificidades en torno a la conducta suicida. Rev medica santiago Cuba [Internet]. 2015 [cited 2020 Jul 9];19(8):1051–8. Available from: http:// www.medisan.sld.cu 9. Sadock B, Ahmad S, Sadock V. Manual de bolsillo de psiquiatría clínica. 6°. 2018. 1689–1699 p. 10. Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica [Internet]. [cited 2020 Jul 12]. Available from: https://www.alcmeon.com.ar 11. Cortés A, Suárez R, Serra S. Métodos y sustancias empleados en la conducta suicida en adolescentes Methods and substances involved in teen suicide. Rev Cuba Med Integr. 2019;35(4):1–14. 12. Acuña J. Intoxicación grave por psicofarmacos. Rev REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

medica clínica condes. 2011;22(3):332–9. 13. Gaibor X. Riesgo suicida en adolescentes ingresados en hospital psiquiatrico del inc, abril 2014-abril 2015 y guía de manejo clínico. Universidad de guayaquil; 2015. 14. Ibacache D. “ Evaluación de Riesgo Suicida ” Entrevista clínica. 15. The Modified SAD PERSONS Score* | Download Table [Internet]. [cited 2020 Jul 15]. Available from: https://www.researchgate.net/f igure/The-Modif ied-SADPERSONS-Score_tbl1_232065060 16. Rangel-Garzón C, Suárez-Beltrán M, EscobarCórdoba F. Escalas de evaluación de riesgo suicida en atención primaria. Rev Fac Med. 2015;63(4):707–16. 17. Servicio de salud metropolitano occidente. Criterios de Ingreso, Egreso y Derivación [Internet]. Santiago; 2013. p. 1–11. Available from: www.hsjd.cl 18. Hrysomallis C. Neck Muscular Strength, Training, Performance and Sport Injury Risk: A Review. Sport Med. 2016;46(8):1111–24. 19. García-Zornoza R, Morales-Angulo C, GonzálezAguado R, Acle Cervera L, Cortizo Vázquez E, Obeso Agüera S. Traumatismos cervicales. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(1):47–54. 20. Glenn C, Nock M. Nonsuicidal self-injury in children and adolescents: Clinical features and proposed diagnostic criteria - UpToDate [Internet]. 2019. [cited 2020 Jul 16]. Available from: www.uptodate.com 21. García M. Programa de Intervención para el tratamiento de las Autolesiones No Suicidas en población adolescente [Internet]. Universidad autonoma de Madrid; 2018. Available from: https://repositorio.uam.es 22. Gómez Sánchez S, Sevillano Benito I, Geijo Uribe S, Mongil López B, Vaquero Casado M, de Uribe Ladrón de Cegama F. Self-injury in a Child and Adolescent Psychiatry Inpatient Unit. Psiquiatr Biol [Internet]. 2018;25(1):2–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.psiq.2018.01.005 23. Autolesiones/cortes - Diagnóstico y tratamiento - Mayo Clinic [Internet]. [cited 2020 Jul 16]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/selfinjury/diagnosis-treatment/drc-20350956 24. Rodríguez BB, Pacheco DMB, Cuevas SA, Murugarren SR. Protocolo diagnóstico y terapéutico del paciente psiquiátrico en Urgencias. Med [Internet]. 2015;11(85):5112–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2015.08.008 25. Bartolomé Navarro MT, Amores Valenciano P, Cuesta Vizcaíno E, Gallego Giménez N. Intoxicación por Monóxido de Carbono: una patología poco valorada en Urgencias. Rev Clínica Med Fam. 2010;3(3):220–2. 26. División de difusión y comunicaciones. Aumento de muertes por monóxido de carbono [Internet]. 2011. Available from: www.sigweb.cl 27. Armas R, Gajewski P. Medicina interna basado en la evidencia 2019/2020. 3° Edición. Mayo 2019; 2019. 28. Oliu G, Nogué S, Miró Ò. Intoxicación por monóxido de carbono: Claves fisiopatológicas para un buen tratamiento. Emergencias. 2010;22(6):451–9. 29. Orobio Quiñones A, Berrouet Mejía M. Intoxicación por monóxido de carbono: un evento a sospechar en el servicio de urgencias. Rev Fac Ciencias la Salud Univ del Cauca. 2016;18(1):18–24. 30. Labanti M. Investigación de la intoxicación por monóxido de carbono en la criminalística. [Internet]. Universidad Nacional de Cordoba; 2016. Available from: https://rdu.unc.edu.ar/

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31. Iturra P, Silva L, Rivera P, Cid L, Lopez A, Medel P, et al. Caracterización de las intoxicaciones con ideación suicida, reportadas en el centro de información toxicológica de la pontificia universidad Católica de Chile (CITUC), durante el primer semestre del año 2018. [Internet]. 2018. p. 2018. Available from: cituc.uc.cl 32. Moreno Salcedo JM, Beato Pérez JL. Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2007;9(87):5592–601. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0211-3449(07)747045 33. Romero PD, Alonso-Colmenares MG, Herranz JF, Pión MG. Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos. Med [Internet]. 2015;11(89):5314–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2015.10.016 34. Laita AD, Ruiz AD, Castrillón JLP. Enfermedades por tóxicos: Intoxicaciones agudas más frecuentes por medicamentos y drogas. Med [Internet]. 2018;12(69):4043–54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.021 35. Romero PD, Alonso-Colmenares MG, Herranz JF, Pión MG. Intoxicaciones agudas por alcohol, otras drogas y fármacos psicoactivos. Med. 2015;11(89):5314–23. 36. Gabriel M, Sharma V. Antidepressant discontinuation syndrome. CMAJ. 2017 May 29;189(21):E747. 37. Pérez V, Speranza N, Tamosiunas G, Ormaechea G. Perfil de riesgo de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Rev Uruguaya Med Interna. 2016;1(3):25–33. 38. Homnick DN, Marks JH, Hare KL, Bonnema SK. Long-term trial of cyproheptadine as an appetite stimulant in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol [Internet]. 2005 Sep [cited 2020 Jul 18];40(3):251–6. Available from: http://doi.wiley. com/10.1002/ppul.20265 39. Boyer E. Serotonin syndrome (serotonin toxicity) [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 18]. Available from: www. uptodate.com 40. Uso racional de benzodiacepinas: hacia una mejor prescripción [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S2393-67972016000300002 41. Benzodiazepine poisoning and withdrawal - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Jul 18]. Available from: https://www-uptodate-com.recursosbiblioteca. unab.cl/contents/benzodiazepine-poisoning-and-wi thdrawal?search=benzodiacepinas&source=search_ result&selectedTitle=2~146&usage_type=default&display_ rank=2#H1 42. Greller H, Gupta A. Benzodiazepine poisoning and withdrawal [Internet]. 2018 [cited 2020 Jul 18]. Available from: www.uptodate.com 43. Asociado P, Mental S, Sur C. Evaluacion del risgo de suicidio: enfoque actualizado update on assessMent of suicidal risK. 2012;23(5):607–15. 44. Enfrentamiento especializado al paciente suicida [Internet]. [cited 2020 Sep 11]. Available from: http://scielo.sld. cu/scielo.php?pid=s0864-21252002000200008&script=sci_ arttext&tlng=en

ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Tratamiento farmacológico en diabetes mellitus gestacional, más allá de la insulina. revisión narrativa. Valentina Fernanda Silva Barrueto1, Javiera Constanza Silva Barrueto2, Francisco Alejandro Bayo Labraña1, Paula Aldunate1, Diego Ignacio Meneses Hernández1, Danitza Elizabeth Roa Silvestre1, Alfonso Lépez García3. Recibido el. 24 de Octubre de 2020 Aceptado el. 22 de Noviembre de 2020 Correspondencia: Valentina Fernanda Silva Barrueto Correo: vsilva@medicina.ucsc.cl Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La diabetes mellitus gestacional es una de las complicaciones más comunes en embarazadas y se asocia a resultados adversos tanto maternos como fetales a corto y largo plazo. La terapia más comúnmente utilizada ha sido la insulina, sin embargo, el uso de metformina figura como alternativa de tratamiento. Objetivos: Analizar la evidencia disponible de los últimos 5 años sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus gestacional y comparar las principales intervenciones en cuanto al perfil de seguridad obstétrico y neonatal, así como el efecto sobre el control glucémico de cada una de ellas. Materiales y métodos: Se realizó una revisión narrativa descriptiva de artículos encontrados en bases de datos y revistas de interés médico. Como criterio de selección se consideró un límite temporal de 5 años. Del total de referencias encontradas, se seleccionaron 20 artículos de interés: 10 revisiones sistemáticas, 7 ensayos clínicos y 3 metaanálisis. Conclusiones: La evidencia analizada mide parámetros tanto maternos, como neonatales e infantiles a mediano plazo, que son afectados por los diversos esquemas de tratamiento, tras lo cual se concluye que la metformina es un fármaco seguro durante el embarazo al poseer buen rendimiento y menor incidencia de complicaciones. No se recomiendan otros fármacos como la glibenclamida debido a su peor rendimiento y menor seguridad. Es necesario que se desarrollen estudios prospectivos que evalúen los efectos, a largo plazo. en la descendencia de mujeres sometidas a los diversos esquemas existentes.

Introduction: Gestational diabetes mellitus is one of the most common complications in pregnant women and is associated with adverse maternal and fetal outcomes in the short and long term. The most common therapy used has been insulin, however the use of metformin is listed as an alternative treatment. Objectives: To collect and analyze the evidence available until now on the use of metformin for gestational diabetes mellitus. Materials and methods: A descriptive narrative review of articles found in databases and journals of interest was carried out. As a selection criterion, a time limit of 5 years was considered. From the total of references found, 20 articles of interest were selected: 10 systematic reviews and metaanalyzes, 7 clinical trials and 3 meta-analyzes. Conclusions: The analyzed evidence provides various approaches related to the use of oral infant therapy, important metformin, in contrast to insulin, evidencing the maternal, neonatal and medium-term parameters that are affected. It is concluded through the conjunction of data that metformin is a safe drug during pregnancy that has a lower incidence of complications and possible beneficial effects. Other drugs such as glibenclamide are not recommended due to conflicts regarding their use due to poor performance and lower safety. Prospective studies are needed to evaluate the long-term effects on the offspring of women subjected to the various existing regimens. Keywords: “gestational antidiabetics”, “insulin”.

diabetes”,

“metformin”,

“oral

Palabras Claves: “diabetes gestacional”, “metformina”, “antidiabéticos orales”, “insulina”.

(1) Interno de Medicina, Universidad Católica de la Santísima de Concepción, Chillán, Chile. (2) Alumna de Medicina, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile. (3) Ginecologo Obstetra, Hospital Lo Herminda de Chillán, Chile. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como aquella diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo 1. Siendo la complicación médica más común en embarazadas, tiene una prevalencia de 13,2% en series internacionales 3, se asocia con resultados adversos, tanto maternos como neonatales 2. En general, los riesgos específicos de diabetes en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes durante el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 más adelante en la vida 4 (Tabla 1). Sabiendo que la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 se pueden prevenir o retrasar significativamente por la intervención en el estilo de vida y que la pérdida de peso corporal entre 10% y 15% puede resultar en remisión de diabetes, las mujeres con diabetes gestacional se convierten en un grupo clave para realizar intervenciones que contribuyan a evitar las complicaciones de esta patología 5. La terapia actual de la diabetes gestacional se basa principalmente en el control de la alimentación, actividad física e insulinoterapia. Sin embargo, el uso de esta última ha demostrado complicaciones referentes a la glicemia materna. Por lo anterior, los antidiabéticos orales, en especial la metformina (MTF), se presentan como una alternativa con menor riesgo de hipoglicemia y de menor costo 6, sin embargo, su uso en el embarazo sigue siendo controvertido. Se ha demostrado que atraviesa la placenta humana, exponiendo al feto a concentraciones cercanas a las de la circulación materna 7. Pese a lo anterior, la facilidad de la administración del fármaco y el menor riesgo de hipoglicemia, hacen de la metformina, una terapia cada vez más atractiva durante el embarazo 6. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una revisión narrativa descriptiva de los artículos encontrados en las siguientes bases de datos y revistas de interés médico: PubMed, Biblioteca Cochrane, Literatura Latinoamericana de Información en Ciencias de la Salud (LILACS), Biblioteca Científica Electrónica en Línea (Scielo), Springer Link, British Medical Journal (BMJ), American Diabetes Association (ADA) y New England Journal of Medicine (NEJM). Como criterio de selección se consideró un límite temporal de 5 años (2015-2020) y artículos escritos en español o inglés. La selección de los artículos se realizó en función de los siguientes criterios de inclusión: estudios de cohorte, estudios de caso-control, revisiones, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados. Se excluyeron estudios que hicieran referencia a pacientes con síndrome de ovario poliquístico previo al embarazo, artículos que no cumplieran la Guía Caspe y estudios no publicados. Las palabras claves utilizadas fueron escogidas según metodología Mesh: “diabetes gestacional”, “metformina”, “antidiabéticos orales”, e “insulina” en español; y "gestational diabetes", "metformin", "oral antidiabetics", e "insulin" en

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inglés. Como estrategia de búsqueda en las bases de datos, se utilizaron principalmente los operadores booleanos AND y OR, resultando las siguientes combinaciones de términos: “gestacional diabetes AND metformin”, “gestacional diabetes AND metformin OR insulin” y “gestational diabetes AND metformin OR oral antidiabetics”. El planteamiento de la búsqueda bibliográfica se basó en la obtención de documentación que entregara información sobre la metformina en pacientes con diabetes gestacional, que analizara tanto factores maternos como neonatales; se dividió la búsqueda en dos grupos de parámetros: factores obstétricos maternos: necesidad de cesárea, hipertensión gestacional, preeclampsia y niveles glicémicos ayuno y postprandial, y neonatales: peso al nacer, glicemia neonatal, glicemia del cordón umbilical. Del total de referencias encontradas, se seleccionaron 20 artículos de interés: 10 revisiones sistemáticas, 7 ensayos clínicos y 3 metaanálisis, como se muestra en la tabla 2. RESULTADOS Se analizó toda la evidencia disponible acerca de los diversos tratamientos que existen para el control de la diabetes gestacional, de esta manera se seleccionaron 21 artículos cuyos resultados se muestran en la Tabla N° 3, detallando para cada uno de los estudios analizados, los aspectos más relevantes y sus principales conclusiones. DISCUSIÓN La Guía Perinatal Chilena 8 recomienda, en el tratamiento para la diabetes gestacional, la terapia nutricional como un componente fundamental de su manejo, señalando que el control dietético especializado puede llegar a disminuir la hemoglobina glicosilada en un 2,6%. Sin embargo, si ésta no resulta ser una medida suficiente, la Guía recomienda iniciar el uso de insulina NPH dada su seguridad y su efectividad durante el embarazo, no haciendo mención de ninguno de los antidiabéticos orales ampliamente disponibles en los centros de salud chilenos, como lo son la metformina y la glibenclamida, no quedando claro el perfil de seguridad de estos últimos dentro de la población gestante. Es por esta razón que, en Chile, la insulina se constituye como una única alternativa terapéutica en la diabetes mellitus gestacional. En el año 2015 se publicaron cuatro estudios, de los cuales tres corresponden a revisiones sistemáticas y metaanálisis y uno de ellos es un ensayo clínico randomizado. De éstos, Balsells M.et. al. 9 concluyó en su metaanálisis que la glibenclamida no se constituye como una opción razonable frente a la terapia con insulina para la diabetes gestacional, dado que se asoció a un mayor peso al nacimiento, macrosomía e hipoglucemia neonatal. Sin embargo, al comparar la insulina con metformina, ésta última demostró menor ganancia de peso materno, menor edad gestacional al parto y mayor cantidad de partos prematuros, existiendo además, una menor tendencia a la hipoglicemia neonatal. No obstante lo anterior, una de las limitaciones de la metformina es su más alto porcentaje de fracaso frente a las otras terapias, por lo que los autores recomiendan determinar la razón de esta falla en el tratamiento. Amin M,.et.al. 10 en su metaanálisis, evidencia resultados similares a lo presentados por Balsells,

Maternos

Fetales

Hipoglicemia severa (sobretodo 1er trimestre)

Macrosomía fetal y complicaciones asociadas

Pre-eclampsia

Parto prematuro

Progresión de nefropatía y retinopatía

Hipoglicemia neonatal

Cetoacidosis diabética

Ingreso a unidad de neonatología

Operación cesárea

Malformaciones congénitas

Enfermedad tromboembólica Muerte neonatal Tabla 1: Algunos riesgos maternos y fetales de diabetes en el embarazo. Fuente: Elaboración propia.

Base de Datos

Términos de Búsqueda

concluyendo que la metformina se puede plantear como una buena alternativa en el tratamiento de la diabetes gestacional, si la paciente debe ser tratada con fármacos antidiabéticos orales después del fracaso de la modificación dietética. Por otro lado, el ensayo clínico randomizado de Beyou et. al.11 , realizado durante este mismo año, informó resultados que, aunque presentaban una mayor tendencia hacia la elección de metformina por sobre insulina, al comparar los efectos de la insulina versus metformina en el manejo de la diabetes gestacional, se encontró que el control glicémico fue significativamente más bajo en el grupo con metformina que en el grupo con insulina, no encontrándose mayores diferencias en las otras variables medidas, como glucosa en ayunas y glucosa a la hora postprandial. Sin embargo, este ensayo no aborda el grado de adherencia de una terapia por sobre otra como lo señala Balsells M.et. al. dentro de su análisis, y además, no se estudiaron las consecuencias a mediano y largo plazo de ambas terapias. En esta misma línea, un grupo de trabajo colombiano encabezado por Arias. et. al.12 realizó una revisión sistemática para determinar las ventajas de la metformina y la gliburida (glibenclamida) sobre la insulina, en el tratamiento de la diabetes gestacional. A diferencia del estudio realizado por Balsells. et.al, esta revisión solo analizó, para ambos fármacos, los valores de control glicémico y el riesgo teratogénesis durante el primer trimestre, no existiendo diferencias en el control glucémico ni en la teratogénesis de un tratamiento por sobre el otro. Señalan que las complicaciones perinatales para su uso, que sí fueron analizadas por el estudio de Balsells 9, deben ser más estudiadas.

N° de artículos seleccionados Español

Inglés

BMJ

ADA

JAMA

NEJM

TOTAL = 20

PubMed Biblioteca Cochrane Scielo Springer LinK LILACS

“Gestational diabetes AND metformin” y “gestational diabetes AND metformin OR insulin” y “gestational diabetes AND metformin OR oral antidiabetics”*

Tabla 2: Resultado de la búsqueda, Fuente: Elaboración propia. * Para la búsqueda en español se utilizaron los mismos términos, pero en español. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Título/ Autores

Año

Análisis del estudio

Base de datos: PubMed Metformin versus Insulin in the Management of Pre-Gestational Diabetes Mellitus in Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus at the Korle Bu Teaching Hospital: A Randomized Clinical Trial.

2015

Al comparar los efectos de la insulina con la metformina. en el manejo de la diabetes gestacional, se encontró que los niveles de glucosa en sangre dos horas postprandial fueron significativamente más bajos en el grupo con metformina que en el grupo con insulina, no encontrándose mayores diferencias en las otras variables medidas, como glucosa en ayunas y glucosa a la hora postprandial.

2019

Se comparó la eficacia y seguridad de la MTF, GLB e INS para el tratamiento de la DMG. La INS en comparación con MTF tuvo un aumento significativo en el riesgo de preeclampsia, además de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), hipoglicemia neonatal y macrosomía; por otro lado, la INS tuvo aumento significativo en cuanto a peso de nacimiento y edad gestacional al momento del parto. Entre GLB y MTF, esta última tuvo un menor aumento de peso gestacional. Finalmente, entre GLB e INS se observó que la primera tenía mayor riesgo de hipoglicemia neonatal. Por lo anterior, se concluyó que la MTF podría ser un tratamiento seguro y efectivo para DMG, sin embargo, se debe prestar atención a los resultados a largo plazo de la descendencia, no quedando claro si es aceptable el uso de GLB.

2019

Se buscó analizar parámetros de crecimiento en neonatos y posteriormente infantes con respecto al tratamiento de INS versus MTF en sus madres durante el embarazo. Se concluyó que en los embarazos con DMG tratados con MTF, los neonatos fueron significativamente más pequeños que en los casos tratados con INS. A pesar del menor peso medio al nacer, los neonatos expuestos a la MTF parecen experimentar un crecimiento postnatal acelerado, lo que da lugar a bebés más pesados y a un mayor IMC a mediados de la infancia en comparación con los niños cuyas madres fueron tratadas con INS. Sin embargo, se ha informado de que este perfil de bajo peso al nacer con crecimiento postnatal de recuperación está asociado con resultados cardiometabólicos adversos a largo plazo, por lo cual es necesario realizar más estudios que examinen los resultados longitudinales perinatales y de la infancia tras la exposición a la MTF intrauterina.

2017

Se concluyó que tanto GLB como MTF son tratamientos orales comparables para el manejo de la DMG en lo que respecta al control de la glicemia y los efectos adversos. Su combinación demuestra una alta tasa de eficacia con una necesidad significativamente menor de INS. La media diaria de glicemia y otros resultados obstétricos y neonatales fueron comparables entre los grupos tratados con MTF versus GBL, incluyendo la macrosomía, hipoglicemia neonatal y el desequilibrio electrolítico, existiendo una posible ventaja de la MTF por sobre la GLB como terapia de primera línea.

Autores: Beyuo, T., Obed, S. A., Adjepong-Yamoah, K. K., Bugyei, K. A., Oppong, S. A., & Marfoh, K.

Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. Autores: Guo L, Jing Ma , Jia Tang , Dingyao Hu, Wei Zhang & Xue Zhao

Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. Autores: Tarry-Adkins, J. Aiken, C. Ozanne, S.

Glyburide Versus Metformin and Their Combination for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Study Autores: Nachum, Z. Zafran, N. Salim, R. Hissin, N. Hasanein,J. Gam Ze Letova, J. Suleiman,A. Yefet,E.

Tabla 3: Resultados de investigación: Resumen de Búsqueda Fuente: Elaboración propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus: An updated PRISMA-compliant network meta-analysis. Autores: Liang,H. Zhuan Tan.

2017

Se comparó la efectividad y seguridad de diferentes esquemas de manejo: MTF, MTF más INS, INS, GLB, acarbosa y placebo. Se concluyó que la MTF logra un control más rápido de la glicemia, con un resultado más favorable en el embarazo, sin embargo, su tasa de control glicémico es más bajo; con respecto a efectos adversos, ya sea MTF como monoterapia o en conjunto con INS cuando se requiera, presentó la menor incidencia de macrosomía, preeclampsia, grande para la edad gestacional (GEG), síndrome de dificultad respiratoria, baja edad gestacional en el momento del parto y bajo peso al nacer. Por otro lado, la GLB es el tratamiento óptimo en cuanto a la tasa de control glicémico, pero a cambio con resultados más adversos teniendo la mayor incidencia de macrosomía, preeclampsia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia neonatal, la edad gestacional más corta en el momento del parto y el menor peso medio al nacer. Como datos aparte, la INS es la con mayor incidencia de admisión a UCIN, mientras que la acarbosa es la con menor riesgo de hipoglicemia neonatal. En el manejo se debe equilibrar cuidadosamente el perfil de riesgo-beneficio de los diferentes tratamientos según las diversas situaciones.

2019

Se comparó el uso de MTF versus INS, observando que la primera reducía la incidencia de preeclampsia, los fetos GEG, la macrosomía, la hipoglucemia neonatal y el ingreso a UCIN, destacando además que no aumentó el parto prematuro, la preeclampsia, la cesárea y los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG). Los resultados a largo plazo no parecían tener ningún efecto adverso, pero la información era todavía limitada. Se concluyó que la MTF puede tener beneficios potenciales para las mujeres embarazadas y los recién nacidos sin efectos adversos obvios, sin embargo, se necesitan aún más estudios para aportar pruebas sobre el futuro de su uso en DMG.

2017

Se observó que la MTF tenía la mayor probabilidad de ser el tratamiento más eficaz para reducir el riesgo de fetos GEG, macrosomía, ingreso a UCIN, hipoglicemia neonatal y preeclampsia en comparación con INS o GLB, siendo esta último superior sólo en el apartado de reducir la incidencia de cesáreas. Se concluyó que en general los esquemas incluidos en los paquetes de atención son eficaces para reducir el riesgo de los resultados perinatales más adversos. Sin embargo, los ensayos suelen incluir pocas mujeres, se informan de manera deficiente con un riesgo de sesgo poco claro o alto y reportan pocos resultados. La contribución de cada tratamiento dentro de los paquetes de cuidados sigue sin estar clara. Se necesitan grandes ensayos bien diseñados y bien realizados.

Ma,S. Yan-Ni Xiao & Hong-

Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Autores: Bao,L. Wan-Ting Shi & Yu-Xin Han

Treatments for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Autores: Farrar, D. Simmonds, M. Bryant, M. A Sheldon, T. Tuffnell, D. Golder,S. A Lawlor, D

Tabla 3 continuación: Resultados de investigación: Resumen de Búsqueda Fuente: Elaboración propia REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Metformin - a potentially effective drug for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Autores: Feng,Y. & Huixia Yang

Título/ Autores

2017

Se comparó el uso de MTF e INS, mostrando que las tasas de neonatos GEG, cesárea, síndrome de dificultad respiratoria neonatal y el nacimiento prematuro eran similares en ambos grupos, sin embargo, el porcentaje de hemoglobina glicosilada (HbA1c) materna en la semana de gestación 3637 fue significativamente menor en el grupo MTF, lo que indica un buen control glicémico, sumado a que la MTF reducía significativamente la incidencia de preeclampsia y un menor aumento de peso materno desde el inicio a la semana 36-37 de gestación, lo que hace que valga la pena usar dicho fármaco incluso cuando es insuficiente y se necesita insulina suplementaria. Aunque la MTF pueda atravesar la placenta, es menos probable que cause hipoglicemia neonatal grave en comparación con INS. Se concluyó que según la mayoría de los resultados maternos y neonatales, la MTF es una alternativa efectiva y segura para las pacientes con DMG.

Año

Análisis del estudio

Base de datos: Scielo

Adherencia terapéutica y control glucémico en pacientes con diabetes gestacional bajo dos esquemas de tratamiento. Autores: Chávez, L. Valle, J. Jiménez,C. Quintero,S. López, M.

Maternal and neonatal outcomes following the introduction of oral hypoglycaemic agents for gestational diabetes mellitus were comparable to insulin monotherapy in two historical cohorts. Autores: Nicolaou V, Soepnel L, Huddle K R, Levitt N, Klipstein-Grobusch K, Norris S A.

2019

Se estudió la adherencia al tratamiento en pacientes con DMG y el control glicémico asociado según esquema con MTF versus INS. Se observó que existía una mayor adherencia al tratamiento en pacientes con escolaridad alta y en cuanto a esquema de tratamiento, que esta mayor adherencia concordaba a su vez con un mayor control metabólico y se encontraba en el grupo tratado con MTF. Se concluyó que es de suma importancia realizar la adecuada educación a los pacientes con respecto a su patología y hacer énfasis en la importancia de la adecuada adherencia para así disminuir complicaciones materno-fetales.

2020

Se realizó una comparación entre dos cohortes de pacientes con tres esquemas de manejo: MTF, MTF más GLB e INS en monoterapia. Se observó que existían resultados similares en los parámetros de evaluación, difiriendo en el porcentaje de macrosomía y edad gestacional al momento del parto, siendo ambos menores en la cohorte que incluyó manejo con hipoglicemiantes orales, sin embargo, en términos generales las cohortes eran similares al comparar los distintos esquemas tanto en resultados maternos como fetales. Se concluye por tanto que los esquemas con hipoglicemiantes orales son una buena alternativa de tratamiento para la DMG en donde las medidas de estilo de vida fracasan y existen escasos recursos en donde no siempre existe la posibilidad de acceso o correcto manejo de la INS. Se necesitan más estudios prospectivos con tamaños de muestra adecuados para confirmar dichos postulados y determinar el impacto del tratamiento oral en los resultados del embarazo, tanto a corto como a largo plazo.

Tabla 3 continuación: Resultados de investigación: Resumen de Búsqueda Fuente: Elaboración propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Metformina y gliburida en el tratamiento de la diabetes gestacional. Autores:Arias, A. & Rincón, D.

Título/ Autores

2019

Se analizó específicamente la seguridad y eficacia de la MTF y GLB. Se obtuvo que la GLB es un fármaco categoría C en el embarazo, sus concentraciones en cordón umbilical son insignificantes y podría considerarse su uso si los beneficios superan los riesgos; por otro lado, posee una buena tasa de éxito para el control glicémico. La MTF es un fármaco categoría B en el embarazo, no ha mostrado efectos teratógenos en el primer trimestre del embarazo y logra un buen control glicémico en 24 horas. Se concluyó que ambos fármacos logran valores de control glicémico similares a la INS y no aumentan la teratogénesis en el primer trimestre del embarazo, sin embargo, las complicaciones perinatales por su uso deben ser más estudiadas.

Año

Análisis del estudio

Base de datos: Biblioteca Cochrane

Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews. Autores: Brown J., Martis R., Hughes B., Rowan J., & Crowther C.

Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews. Autores: Brown, J., Grzeskowiak, L., Williamson, K., Downie, M. R., & Crowther, C. A.

2017

No hubo datos suficientes para comparar las terapias farmacológicas antidiabéticas orales con placebo / atención estándar (cambio de estilo de vida) para informar la práctica clínica. No había suficiente evidencia de alta calidad para poder sacar conclusiones significativas sobre los beneficios de una terapia farmacológica oral antidiabética sobre otra debido a la limitación de los datos de los resultados primarios y secundarios en esta revisión. Los resultados clínicos a corto y largo plazo para esta revisión no se informaron adecuadamente o no se informaron. La elección actual de la terapia farmacológica oral antidiabética parece basarse en la preferencia clínica, la disponibilidad y las guías de práctica clínica nacional. Los beneficios y los daños potenciales de una terapia farmacológica oral antidiabética en comparación con otro, o en comparación con placebo / atención estándar sigue siendo poco claro y requiere más investigación

2017

Se comparó el uso de INS versus los tratamientos farmacológicos orales antidiabéticos. La insulina y las terapias farmacológicas orales antidiabéticas tienen efectos similares en los principales resultados de la salud. La variabilidad era de moderada a muy baja y se podía atribuir a imprecisión y riesgo de sesgo. Para las comparaciones de INS versus intervenciones no farmacológicas, diferentes análogos de INS o diferentes regímenes de INS, no se encontró un volumen suficiente de pruebas de alta calidad para determinar las diferencias en los resultados. Los resultados a largo plazo de las madres y los recién nacidos se comunicaron de manera deficiente en todas las comparaciones. Las pruebas sugieren que los daños asociados a los efectos del tratamiento con insulina o con terapias farmacológicas orales antidiabéticas son mínimos. Por lo tanto, se concluyó que la elección de utilizar uno u otro puede depender de la preferencia del médico o de la madre, la disponibilidad o la gravedad de la DMG. Se necesitan más investigaciones para explorar los regímenes óptimos de INS. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Treatments for women with gestational diabetes mellitus: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. Autores: Martis, R., Crowther, C. A., Shepherd, E., Alsweiler, J., Downie, M. R., & Brown, J.

Título/ Autores

2018

En la actualidad no hay suficientes pruebas de alta calidad sobre los efectos en los resultados de diversos parámetros de salud para las mujeres con DMG y los neonatos para muchas de las comparaciones que incluyen las diversas intervenciones de tratamiento. Los cambios en el estilo de vida (incluye alimentación saludable, actividad física y el autocontrol de la glicemia) fue la única intervención que mostró posibles mejoras en la salud de las mujeres y sus hijos. Las intervenciones en el estilo de vida pueden dar lugar a que haya menos neonatos GEG. A la inversa, en términos de daños, las intervenciones en el estilo de vida también pueden aumentar el número de inducciones del parto. El uso de INS también se asoció con un aumento de los trastornos hipertensivos, en comparación con la terapia oral. La información sobre los costos a largo plazo de la salud y los servicios sanitarios es muy limitada. Se necesita más investigación de alta calidad.

Año

Análisis del estudio

Base de datos: Springer LinK

Comparison of Glyburide with Metformin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Autores: Amin, M., Suksomboon, N., Poolsup, N. et al.

Metformin versus insulin in gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized clinical trials Autores: Zhu, B., Zhang, L., Fan, Y.Y. et al.

2015

GLB aumentó significativamente el riesgo de macrosomía y talla grande para edad gestacional, en comparación con MTF. Estos efectos de GLB parecen atribuirse a transferencia del fármaco a la circulación de los lactantes, promover la secreción de insulina fetal y provocar efectos nocivos asociados. MTF parece ser una mejor alternativa en el tratamiento de la DBGl si el paciente debe ser tratado con fármacos antidiabéticos orales después del fracaso de la modificación dietética.

2016

El uso de MTF puede disminuir significativamente la hipoglicemia de los recién nacidos, disminuir la estancia en la unidad de cuidados neonatales intensivos y el aumento de peso de las mujeres embarazadas. En DMG MTF puede ser útil para el control metabólico de la patología, sin embargo no se deben olvidar los efectos secundarios que ésta genera como lo es el riesgo de prematuridad al nacer y la disminución de las semanas de gestación.

Tabla 3 continuación: Resultados de investigación: Resumen de Búsqueda Fuente: Elaboración propia

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Título/ Autores

Año

Análisis del estudio

Base de datos: LILACS

Neonatal outcomes according to different therapies for gestational diabetes mellitus / Desfechos neonatais de acordo com diferentes terapêuticas do diabetes mellitus gestacional

2017

Se analizaron los resultados neonatales en función del tratamiento recibido. Se observó que el grupo tratado con MTF tenía una menor probabilidad de tener hijos PEG y una mayor probabilidad de tener un hijo adecuado para la edad gestacional (AEG). Por otro lado, el grupo tratado con INS tenía una menor probabilidad de tener un hijo prematuro. El tratamiento combinado de MTF con INS dio lugar a una mayor probabilidad de un recién nacido GEG y menor probabilidad de prematuridad. La modalidad de tratamiento no interfirió con la ruta de parto, Apgar e ingreso a UCIN. En conclusión, se puede esperar un resultado diferente en los parámetros neonatales dependiendo del tratamiento recibido por la madre durante su embarazo.

Título/ Autores

Año

Análisis del estudio

Base de dato: ADA Glyburide Versus Metformin and Their Combination for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Study. Diabetes Care Autores: Nachum, Z., Zafran, N., Salim, R., Hissin, N., Hasanein, J., Gam Ze Letova, Y., Suleiman, A., & Yefet, E.

Título/ Autores

2017

Uso combinado de MTF y GLB posee alta efectividad en el control glicémico y reduce significativamente la necesidad del uso de insulina debido al fracaso del tratamiento no farmacológico. Si el fármaco de primera línea falla (preferentemente MTF), puede ser combinado con un segundo fármaco (GLB) sin hacer uso inmediato de INS.

Año

Análisis del estudio

Base de dato thebmj

Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Autores: Balsells,M. García, A. Solà, I. Roqué, M. Gich,I. Corcoy, R.

2015

Se comparó el tratamiento de mujeres con DMG en diversas variantes: MTF, MTF más INS, INS y GLB. Se evidenció que, a corto plazo, en mujeres con DMG que requieren tratamiento farmacológico, la GLB es claramente inferior a la INS y MTF, analizando parámetros como el peso de nacimiento, incidencia de macrosomía, neonatos GEG e hipoglicemia neonatal, únicamente existiendo superioridad de GLB en tener menor fallo del tratamiento que con MTF. En las pacientes en las cuales se indicó MTF, más INS en caso de ser necesaria, se obtuvo un rendimiento ligeramente mejor que la INS como monoterapia. Por tanto, se concluyó que no debe utilizarse la GLB si se dispone de INS y MTF.

Tabla 3 continuación: Resultados de investigación: Resumen de Búsqueda Fuente: Elaboración propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Título/ Autores

Año

Análisis del estudio

Base de dato JAMA

Association of Long-term Child Growth and Developmental Outcomes With Metformin vs Insulin Treatment for Gestational Diabetes. Autores: Landi,S. Radke, S. Engel, S. Boggess,K.l Stürmer,T. Howe, A. Jonsson,M

2019

Se comparó un grupo de pacientes con DMG tratadas con MTF versus otro con INS y los efectos a largo plazo en el crecimiento de los niños. No se observó ninguna diferencia significativa de peso para las puntuaciones de altura entre los niños expuestos a MTF o INS. El riesgo de ser percentil 85 o mayor para la relación peso/talla fue similar entre los grupos de tratamiento. Por otro lado, se evaluó las posibles problemáticas de conducta mediante un test estandarizado (SDQ test), donde las puntuaciones medias no fueron significativamente diferentes en ambos grupos. En conclusión, los hijos de madres tratadas con MTF fueron indistinguibles en las evaluaciones de crecimiento y desarrollo frente a los de las de madres tratadas con INS, siendo relevante como análisis a largo plazo pudiendo ayudar a formar futuras pautas de tratamiento para la DMG.

Tabla 3 continuación: Resultados de investigación: Resumen de Búsqueda Fuente: Elaboración propia Durante el año 2016 se publicó un metaanálisis 13, que concluye que el tratamiento con metformina en pacientes con diabetes gestacional puede reducir significativamente la hipoglicemia de los neonatos, la estadía en UCI neonatal y disminuir la ganancia de peso en la mujer embarazada. Si bien se concluye que la metformina podría ser una alternativa segura a la insulina, se requiere de seguimiento a largo plazo. Durante el año 2017 se publicaron 8 estudios, 6 revisiones sistemáticas y 2 ensayos clínicos randomizados controlados. Los hallazgos son consistentes entre las revisiones respecto que la metformina tiene efectos favorables en el control metabólico de la diabetes mellitus gestacional 14 15, además de ofrecer menor aumento de peso materno 17. Respecto a las complicaciones obstétricas y neonatales destaca la reducción de la hipoglicemia neonatal 17, macrosomía 20 , ingreso a UCI-N 16. No obstante estos resultados, otras 2 revisiones sistemáticas detectaron que la evidencia disponible hasta el momento no ofrecía datos suficientes para comparar ambas terapias antidiabéticas y que se requieren investigaciones adicionales para explorar los regímenes óptimos 18, 19. Finalmente cabe destacar que el ensayo clínico de Nachum Z, 14 concluye que el uso combinado de metformina y glibenclamida posee alta efectividad y puede ser considerado como tratamiento de segunda línea sin hacer uso de Insulina. Fue seleccionado un trabajo del año 2018, una revisión Cochrane que analiza de forma general las opciones terapéuticas en DMG, en la cual se observó que los cambios de estilo de vida eran la medida más efectiva en la mejora de salud de la madre y su hijo, trayendo como único perjuicio, el

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aumento de inducciones. Farmacológicamente se evidenció que la insulina aumentaba los trastornos hipertensivos en comparación a los hipoglicemiantes orales. Sin embargo, se concluye finalmente la carencia de pruebas de alta calidad que demuestren el efecto en parámetros relevantes, indicativos tanto de la salud materna como neonatal 22. Del año 2019 se seleccionaron cinco estudios de los cuales tres son metaanálisis, abarcando distintos enfoques; las revisiones sistemáticas de Lanlan et. al y Bao et. al se centran principalmente en la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico oral, específicamente metformina y glibenclamida, en comparación a la insulina con especial atención en los efectos maternos y parámetros neonatales inmediatos al parto, sin ahondar en el largo plazo. En el primer caso se observó que la insulina presentaba un aumento significativo en el riesgo de preeclampsia, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, macrosomía, menor peso al nacimiento, menor edad gestacional al momento del parto e hipoglicemia neonatal, en comparación a metformina y glibenclamida, siendo este último parámetro el único en el cual sólo fue superada por glibenclamida. Comparando ambos tratamientos orales se evidenció que la metformina era la que presentaba menor aumento de peso gestacional, concluyendo finalmente que era una opción segura y efectiva, no quedando claro si es recomendable el uso de glibenclamida 23. En el segundo caso se obtuvieron las mismas conclusiones en cuanto al aumento de riesgo en los parámetros mencionados con el uso de insulina, pero esta vez en comparación únicamente con metformina, agregando el potencial efecto benéfico de la metformina al no aumentar las cesáreas, el parto prematuro ni los neonatos pequeños para la edad gestacional 24. En ambos trabajos se menciona la necesidad de estudios adicionales para la evaluación de efectos a mediano y largo plazo.

Tabla 4: Comparación de estudios seleccionados.

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. (2019) Autores: Guo L, Jing Ma , Jia Tang , Dingyao Hu, Wei Zhang & Xue Zhao

Autores: Beyuo, T., Obed, S. A., Adjepong-Yamoah, K. K., Bugyei, K. A., Oppong, S. A., & Marfoh, K

Metformin versus Insulin in the Management of Pre-Gestational Diabetes Mellitus in Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus at the Korle Bu Teaching Hospital: A Randomized Clinical Trial (2015)

Título (año) y Autores

Metaanálisis

Ensayo Clínico Aleatorizado

Tipo de investigación

41 estudios que involucraron a 7703 pacientes con diabetes mellitus gestacional, se excluyeron pacientes con diabetes pregestacional

104 mujeres embarazadas con diabetes mellitus 2 o diabetes gestacional (a 20-30 semanas) que cumplieran el criterio hospitalario de iniciar insulina.

Población

Búsqueda en base de datos PubMed, Embase, web of science, CINAHL, hasta 13 noviembre 2018

Intervención

Tiempo Tratamiento

Outcomes maternos: fueron 17 incluyendo preeclampsia, hipertensión gestacional, tipo de parto, hipoglicemia, hemoglobina glicosilada, aumento de peso.

Outcomes Neonatales: hubieron 18 incluyendo admisión UCI neonatología, hipoglicemia neonatal, síndrome distress respiratorio.

Se analizó evidencia disponible hasta 13 noviembre 2018

Control glicémico Desde 20-30 glucosa <5.5 mmol/L semanas de 2HPG <7.0 mmol/l embarazo al término

Outcome

Metformina podría ser segura y efectiva para el tratamiento de la diabetes gestacional. Glibenclamida tuvo mayor incremento de hipoglicemia neonatal en comparación con insulina. Se requieren estudios de mayor número muestral que muestre los efectos a largo plazo maternal y neonatal.

Metformina en monoterapia es efectiva para lograr control glicémico en diabetes en el embarazo. Es más efectiva que insulina para bajar el nivel de la glicemia post prandial 2 horas (HPG)

Conclusiones

B/ 2A

B / 2B

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Autores: Nachum, Z. Zafran, N. Salim, R. Hissin, N. Hasanein,J. Gam Ze Letova, J. Suleiman,A. Yefet,E.

Glyburide Versus Metformin and Their Combination for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Study (2017)

Autores: Tarry-Adkins, J. Aiken, C. Ozanne, S.

Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. (2019)

Título (año) y Autores

Estudio Randomizado controlado

Revisión sistemátican

Tipo de investigación Outcome

Outcomes neonatales: crecimiento fetal, infantil y post natal, incluyendo talla, IMC y composición corporal

primarios: Frecuencia de falla de tratamiento, control glicemico.

Intervención

Búsqueda en base de datos PubMed, OVID embase, Medline, web of science, clinical trials. gov y base de datos cochrane

Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en grupos equitativos, un grupo con glibenclamida y otro con metformina como terapia inicial. En casos que no se lograra control metabólico se agregó la droga del otro grupo.

28 estudios que involucraron a 3976 pacientes se excluyó a pacientes con diabetes pregestacional y a no diabéticas

104 mujeres embarazadas de entre 18-45 años con diabetes gestacional diagnosticada entre las 13 y 33 semanas que requirieron terapia médica farmacológica debido a mal control glicemico

Población

Desde el diagnóstico hasta el parto

Se analizó evidencia disponible hasta 26 febrero de 2019

Tiempo Tratamiento

C/4

A 1B

Los neonatos cuyas madres fueron tratados con metformina para tratamiento de diabetes gestacional son significativamente más pequeños en comparación a los tratados con insulina. Sin embargo, estos experimentaron acelerado crecimiento postnatal, resultando en niños con mayor IMC en comparación con aquellos con madres tratadas con insulina

Ambos medicamentos son similares en eficacia y seguridad, sin embargo la falla de tratamiento fue mayor en el grupo tratado con metformina. La eficacia del tratamiento mejora cuando se trata con la combinación de ambos fármacos.

Nivel de evidencia

Conclusiones

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Autores: Bao,L. Wan-Ting Shi & Yu-Xin Han

Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus: An updated PRISMA-compliant network meta-analysis (2017). Autores: Liang,H. Ma,S. Yan-Ni Xiao & Hong-Zhuan Tan

Título (año) y Autores

Meta análisis

Metaanálisis

Tipo de investigación

Se incluyeron 24 estudios, contemplando diecisiete ensayos clínicos aleatorizadosECA para análisis cuantitativo con una población de 2828 participantes y siete estudios de análisis cualitativo.

32 Estudios randomizados controlados con pacientes que requerían farmacoterapia y que incluyesen outcomes maternos y fetales. Se excluyeron a mujeres con diabetes pregestaciona

Población

Búsqueda en PubMed, Embase y en la base de datos Cochrane, hasta el 1 de mayo de 2019, de ensayos controlados aleatorios que compararan la metformina con la insulina.

Proveer evidencia de la eficacia y seguridad de diferentes tratamientos en diabetes mellitus gestacional.

Intervención

Outcomes maternos: incidencia de preeclampsia y cesárea.

Se recopiló y analizó evidencia publicada hasta el 1 de mayo de 2019.

Se incluyeron los datos disponibles hasta 31 de diciembre de 2016

Se analizaron outcomes neonatales incluyendo macrosomía, Grande para edad gestacional, hipoglicemia, ingreso UCI, niveles bilirrubina. Además De outcomes maternos entre los cuales se incluye HbA1c, glucosa en ayuna, ganancia de peso preeclampsia

Outcomes neonatales: peso de gestación y nacimiento, edad gestacional en el parto, hipoglicemia neonatal, ingreso a UCIN.

Tiempo Tratamiento

Outcome

La metformina en comparación a insulina reduce la incidencia de preeclampsia, fetos GEG, macrosomía, hipoglucemia neonatal y el ingreso a UCIN, por lo que puede tener beneficios potenciales sin efectos adversos evidentes

Metformina ofrece corrección más rápida de los niveles de glucosa, la glibenclamida se asocia a buen control metabólico en pacientes no obesas pero con efectos adversos significativos.

Conclusiones

B/3a

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Metformin - a potentially effective drug for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Autores: Feng,Y. & Huixia Yang

Treatments for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Autores: Farrar, D. Simmonds, M. Bryant, M. A Sheldon, T. Tuffnell, D. Golder,S. A Lawlor, D.

Título (año) y Autores

Meta análisis

Tipo de investigación Intervención

Se analizaron un total de 12 ensayos clínicos aleatorios que comprendían 3.046 mujeres y 5 estudios observacionales retrospectivos de caso y control con 1.823 mujeres, todas con DMG sometidas a tratamiento con insulina o metformina.

Búsqueda en Medline, Elsevier, Springer, el Registro Central Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados, ClinicalTrials. gov y los documentos normativos pertinentes de los Estados Unidos publicados en inglés hasta noviembre de 2015.

Búsqueda en fuentes de Se contempló un datos hasta grupo de 42 ensayos julio de 2016 clínicos aleatorizados en MEDLINE de los cuales 35 y Embase, se encontraban comparando combinados al en grupos menos en un meta de mujeres análisis, utilizando con DMG el poblaciones de tratamiento de mujeres con DMG estilo de vida y sometidas a diversos farmacológico esquemas de con insulina, tratamiento. metformina y glibenclamida.

Población

Outcomes maternos: control glicémico y ganancia de peso a la semana 36 - 37 e incidencia de preeclampsia y cesáreas.

Outcomes neonatales: tamaño durante la gestación e incidencia de hipoglicemia neonatal y síndrome de distress respiratorio.

Outcomes maternos: Incidencia de preeclampsia y cesárea.

Outcomes neonatales: tamaño de gestación y al momento del parto, incidencia de hipoglicemia neonatal e ingreso a UCIN.

Outcome

Se consideraron ensayos clínicos publicados hasta noviembre de 2015.

Contempla trabajos de investigación publicados hasta julio del 2016.

Tiempo Tratamiento

Las tasas de neonatos GEG, cesárea, síndrome de dificultad respiratoria y nacimiento prematuro fueron similares con ambos fármacos, sin embargo, la metformina tuvo mejores resultados en control glicémico en las semanas 36 37, disminuyendo además la incidencia de preeclampsia y ganancia de peso materno.

La metformina tiene la mayor probabilidad de ser el tratamiento más eficaz para reducir el riesgo de fetos GEG, macrosomía, ingreso a UCIN, hipoglicemia neonatal y preeclampsia en comparación con insulina o glibenclamida, siendo esta última superior únicamente en la incidencia de cesáreas.

Conclusiones

B/3a

B/2a

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Tipo de investigación

Adherencia terapéutica y control glucémico en pacientes con diabetes gestacional bajo dos esquemas de tratamiento. Ensayo clínico Autores: Chávez, L. Valle, J. Jiménez,C. Quin- aleatorizado. tero,S. López, M

Título (año) y Autores

Se compararon dos cohortes de pacientes con DMG, 348 para el período 1992 2002 versus 192 para el período 2010 - 2014, ambas pertenecientes al Hospital Académico Chris Hani Baragwanath de Sudáfrica.

Se estudiaron un total de 93 mujeres con DMG, 52 bajo tratamiento con metformina y 41 con insulina.

Población

La comparativa de las dos cohortes contempló tres esquemas de manejo: metformina monoterapia, metformina mas glibenclamida e insulina monoterapia.

Dos grupos con esquemas de tratamiento con metformina e insulina, en ambos se midió la glicemia 2 h postprandial (pos desayuno), a las 2-4 semanas posterior al inicio del tratamiento.

Intervención

Outcomes neonatales: edad gestacional y peso al parto, macrosomía y mortalidad neonatal (mortinatos y mortalidad precoz). Outcomes maternos: incidencia de hipoglicemia y cesáreas.

Adherencia al tratamiento.

Control glicémico a las 2 h postprandial luego de 2 - 4 semanas iniciado el tratamiento. Se considera control glicémico adecuado si esta medición es ≤ 120 mg/dL.

Outcome

Grupos intervenidos durante los períodos 1992 - 2002 y 2010 2014.

Esquemas de tratamiento de 2 - 4 semanas.

Tiempo Tratamiento

Se observó que existían resultados similares en los parámetros de evaluación, difiriendo en el porcentaje de macrosomía y edad gestacional al momento del parto, siendo ambos menores en la cohorte que incluyó manejo con hipoglicemiantes orales por lo cual serían una buena opción de tratamiento

Se evidenció que la metformina poseía mayor control metabólico y adherencia al tratamiento, observando que esta última variable coincidía con aquellas mujeres con mayor escolaridad.

Conclusiones

B/2b

A/1c

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Autores: Brown J., Martis R., Hughes B., Rowan J., & Crowther C.

Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Metformina y gliburida en el tratamiento de la diabetes gestacional (2015) Autores:Arias, A. & Rincón, D.

Título (año) y Autores

Revisión sistemática

Tipo de investigación

Se incluyeron 11 estudios que involucraron a 1487 mujeres y bebés

Búsqueda sistemática en las bases de datos Medline (PubMed) y Scielo.

53 estudios. Los criterios de inclusión fueron aquellos artículos publicados desde 1995 hasta el 2014 que describieran el uso de antidiabéticos orales como alternativa terapéutica a la insulina durante el embarazo, utilizando como único filtro los idiomas inglés y español. Se excluyeron aquellos artículos que no hacían énfasis en la eficacia, la seguridad y las posibles complicaciones asociadas al uso de estos fármacos.

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos de Embarazo y Parto (14 de mayo de 2016), ClinicalTrials. gov, ICTRP de la OMS (14 de mayo de 2016) y en listas de referencias de estudios recuperados.

Intervención

Población

Tiempo Tratamiento

Se evaluaron los resultados maternos y neonatales, muerte perinatal, control glicémico materno, desarrollo psicomotor en la primera infancia

Se analizó la evidencia disponible.

Outcomes neonatales Se analizó y control glicémico la evidencia en la madre disponible

Outcome

Los beneficios y daños potenciales de una terapia farmacológica antidiabética oral en comparación con otra, o en comparación con placebo / atención estándar, siguen sin estar claros y requieren más investigación.

La metformina y la gliburida logran valores de control de glicemia en diabetes gestacional similares a la insulina y no aumentan la teratogénesis en el primer trimestre del embarazo.

Conclusiones

A/1b

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Autores: Martis, R., Crowther, C. A., Shepherd, E., Alsweiler, J., Downie, M. R., & Brown, J.

Treatments for women with gestational diabetes mellitus: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews. Autores: Brown, J., Grzeskowiak, L., Williamson, K., Downie, M. R., & Crowther, C. A.

Título (año) y Autores

Revisión sistemática

Tipo de investigación Intervención

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos de embarazo y parto (1 de mayo de 2017), ClinicalTrials. gov, la Plataforma internacional de registros de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (1 de mayo de 2017) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Se realizaron búsquedas en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas

Población

Se incluyeron 53 estudios relevantes (103 publicaciones), que informaron datos de 7381 mujeres. Cuarenta y seis de estos estudios informaron datos de 6435 lactantes, pero nuestros análisis se basaron en un número menor de estudios / participantes.

Se incluyeron 14 revisiones para comparar los efectos de estilo de vida versus atención habitual en diversos outcomes (trauma perineal, depresión posnatal, adiposidad neonatal, número de visitas / ingresos prenatales); dieta versus control (preeclampsia, cesárea).

Se analizaron los resultados perinatales y maternos

Se analizó el riesgo de preeclampsia, el peso post parto, la prevalencia de hipoglicemia neonatal, muerte perinatal

Outcome

Se revisó la evidencia disponible hasta 2018

Tiempo Tratamiento

Nivel de evidencia

A/1b

Conclusiones La insulina y las terapias farmacológicas antidiabéticas orales tienen efectos similares sobre los resultados clave de salud. La evidencia sugiere que existen daños mínimos asociados con los efectos del tratamiento con insulina o con terapias farmacológicas antidiabéticas orales. La elección de utilizar uno u otro puede depender de la preferencia del médico o de la madre, la disponibilidad o la gravedad de la diabetes.

Actualmente, no hay pruebas suficientes de alta calidad sobre los efectos sobre los resultados de salud de relevancia para las mujeres con DMG y sus bebés para muchas de las comparaciones de este resumen que comparan las intervenciones de tratamiento para las mujeres con DMG. Los cambios en el estilo de vida (que incluyen como mínimo una alimentación saludable, la actividad física y el autocontrol de los niveles de azúcar en sangre) fue la única intervención que mostró posibles mejoras en la salud de las mujeres y sus bebés.

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Metformin versus insulin in gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized clinical trials (2016) Autores: Zhu, B., Zhang, L., Fan, Y.Y. et al.

Metformin versus insulin in gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized clinical trials Autores: Zhu, B., Zhang, L., Fan, Y.Y. et al.

Título (año) y Autores

Metaanálisis

Metanálisis

Tipo de investigación Intervención Se realizó una búsqueda de estudios relevantes utilizando PubMed (1948-2014), Embase (19742014), Web of knowledge (1950-2014) y la base de datos Cochrane, incluidos todos los ensayos controlados aleatorios publicados en inglés.

Búsqueda Sistemática de literatura en PubMed, Embase, Web of Knowledge, Registro Cochrane de Ensayos Controlados y Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas publicados hasta el 28 de marzo de 2013

Población

Se recuperaron ocho ensayos clínicos randomizados (1712 pacientes con diabetes mellitus gestacional); de esos 853 pacientes recibieron metformina y 859 pacientes recibieron insulina

8 ensayos clínicos aleatorizados que involucran a 1712 pacientes en total con diabetes mellitus gestacional, se excluyeron estudios transversales y caso-control.

Tiempo Tratamiento

Outcomes Neonatales: fueron 7 incluyendo hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, admisión en UCI neonatal, síndrome distress respiratorio, macrosomía, pequeño y grande para edad gestacional Outcomes maternos: fueron 5 incluyendo preeclampsia, necesidad de cesárea, partos prematuros, aumento de peso durante el embarazo

se analizó todos los ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés hasta 28 marzo 2013

Los resultados mostraron que la metformina no aumenta el riesgo de prematuridad, no hay cambios significativos en preeclampsia, Se analizaron El uso de metformi- ensayos hasta 2014 na también redujo significativamente el riesgo de hipoglucemia neonatal. No se observaron efectos adversos

Outcome

la metformina se plantea como una alternativa conveniente y no requiere instrucción educativa intensiva, y puede disminuir significativamente la hipoglucemia de los recién nacidos, disminuir la estadía en la UCI y el aumento de peso de las mujeres embarazadas. Entonces, bajo cierta situación, debería ser considerada como una alternativa generalmente segura a la insulina.

La metformina puede ser beneficiosa para tratar la diabetes gestacional. Sin embargo, se necesitan aún más estudios para proporcionar más evidencia para el uso futuro de metformina.

Conclusiones

A/1A

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Glyburide Versus Metformin and Their Combination for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Study. Diabetes Care (2017) Autores: Nachum, Z., Zafran, N., Salim, R., Hissin, N., Hasanein, J., Gam Ze Letova, Y., Suleiman, A., & Yefet, E.

Neonatal outcomes according to different therapies for gestational diabetes mellitus / Desfechos neonatais de acordo com diferentes terapêuticas do diabetes mellitus gestacional (2017) Autores: Da Silva, A. Do Amaral, A. De Oliveira, D. Martins, L. Silva, M. Silva, J.

Título (año) y Autores

Estudio controlado aleatorizado prospectivo

Estudio de cohorte retrospectivo

Tipo de investigación

104 embarazadas entre 18 y 45 años con DMG diagnosticada entre las 13 y 33 semanas de gestación y que requirieron tratamiento médico debido al mal control glucémico con dieta sola.

Terapia dietética a todas las pacientes. En casos leves la elección fue metformina. Cuando no se logró el control glucémico se asoció a la terapia insulina; casos más graves, se usó solo insulina. metformina

705 mujeres embarazadas con diabetes gestacional tratadas en una maternidad pública de julio de 2010 a agosto de 2014. El estudio incluyó mujeres de al menos 18 años, con embarazo único, que cumplían los criterios de diabetes mellitus gestacional.

Todas las mujeres recibieron dieta con 25 kcal / kg para sobrepeso y mujeres obesas a 35 kcal / kg para mujeres con peso normal, a las que no se logró buen control glicémico se asignó al azar gliburida o metformina. Si no se logró un control glucémico óptimo, se añadió el otro fármaco. Si ocurrieron efectos adversos, se reemplazó el medicamento. Si ambos fallaban, se administraba insulina.

Intervención

Población

8 outcome maternos dentro de los cuales se encuentran: preeclampsia, parto prematuro, cesárea, valor medio diario de glucosa, valor medio de glucosa preprandial, valor medio de glucosa posprandial, aumento de peso materno (kg) 15 outcome neonatal como: peso al nacer, relacion peso/edad, APGAR, hipoglicemia, policitemia, hiperbilirrubinemia,hipomagnesemia, hipoclacemia, necesidad de fototerapia, pH de cordón.

Tipo de parto, prematuridad, razón peso / edad gestacional, puntaje de Apgar en el 1er y 5to minuto y necesidad de UCI.

Outcome

Desde 13-33 semanas de embarazo al término

embarazadas tratadas en maternidad publica de julio 2010 a agosto de 2014

Tiempo Tratamiento

A/1B

Las mujeres tratadas con metformina tenían más probabilidades de tener un hijo AEG. La embarazada tratada con insulina tenía menos probabilidades de tener parto prematuro. El tratamiento de insulina y metformina tuvo mayor probabilidad de un recién nacido GEG y una menor probabilidad de prematurez. No hubo diferencias en el modo de parto, Apgar y hospitalización en UCI

La gliburida y la metformina son tratamientos orales comparables para la DMG con respecto al control de la glucosa y los efectos adversos

Nivel de evidencia

Conclusiones

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

Tipo de investigación

Association of Long-term Child Growth and Developmental Outcomes With Metformin vs Insulin Treatment for Gestational Diabetes.(2019) Autores: Landi,S. Radke, S. Engel, S. Boggess,K.l Stürmer,T. Howe, A. Jonsson,M. Estudio de cohorte poblacional

Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. (2015) Revisión sisteAutores: Balsells,M. García, A. Solà, I. Roqué, mática M. Gich,I. Corcoy, R.

Título (año) y Autores

Un grupo de mujeres tratadas con insulina y el otro manejado con insulina.

15 estudios que involucraron 2509 pacientes. El criterio de exclusión fue una superposición significativa con otros artículos del mismo grupo.

3928 mujeres de Nueva Zelanda tratados con metformina o insulina para la diabetes gestacional de 2005 a 2012 y sus hijos. Se excluyeron mujeres con evidencia de diabetes pregestacional y aquellos embarazos en que metformina e insulina se iniciaron de forma concomitante.

mujeres neozelandesas tratadas con metformina o insulin de 2005 a 2012.

se analizó toda la evidencia disponible al 20 de mayo del 2014

outcome primario 14 de los cuales 6 maternos y 8 fetales; y 16 outcome secundarios (5 maternos, 11 fetales). Entre los primarios destaca hemoglobina glicosilada, hipoglicemia, cesárea, APGAR, relación peso/ edad.

Se realizó búsqueda electrónica en Medline, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y Embase.

Crecimiento del niño (peso y altura) y puntajes del cuestionario de fortalezas y dificultades (SDQ) para el desarrollo del comportamiento.

Tiempo Tratamiento

Outcome

Intervención

Población

Los hijos de madres tratadas con metformina fueron indistinguibles en las evaluaciones de crecimiento y desarrollo de los de madres tratadas con insulina.

Glibenclamida es claramente inferior tanto a la insulina como a la metformina, mientras que la metformina (más insulina cuando se requiere) tiene un rendimiento ligeramente mejor que la insulina.

Conclusiones

A/1B

A/IB

Nivel de evidencia

Tabla 4 continuación: Comparación de estudios seleccionados. Fuente: Elaboración Propia

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Tipo de investigación

Título (año) y Autores

Un grupo de mujeres tratadas con insulina y el otro manejado con insulina.

15 estudios que involucraron 2509 pacientes. El criterio de exclusión fue una superposición significativa con otros artículos del mismo grupo.

mujeres neozelandesas tratadas con metformina o insulin de 2005 a 2012.

se analizó toda la evidencia disponible al 20 de mayo del 2014

Se realizó búsqueda electrónica en Medline, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y Embase.

Crecimiento del niño (peso y altura) y puntajes del cuestionario de fortalezas y dificultades (SDQ) para el desarrollo del comportamiento.

Tiempo Tratamiento

Outcome

Intervención

Población

Los hijos de madres tratadas con metformina fueron indistinguibles en las evaluaciones de crecimiento y desarrollo de los de madres tratadas con insulina.

Glibenclamida es claramente inferior tanto a la insulina como a la metformina, mientras que la metformina (más insulina cuando se requiere) tiene un rendimiento ligeramente mejor que la insulina.

Conclusiones

A/1B

A/IB

Nivel de evidencia

La revisión sistemática de Tarry et. al y el trabajo de Landi et. al se centraron en los efectos a mediano y largo plazo que producían los diversos manejos en los hijos de madres tratadas ya sea con metformina o insulina. En la primera revisión se evidenció lo ya mencionado en otras revisiones sistemáticas, que la metformina da lugar a neonatos más pequeños con menor peso de nacimiento, aunque al realizar un seguimiento se observó que experimentaban un crecimiento postnatal acelerado dando lugar niveles más altos de índice de masa corporal (IMC) y peso a mediados de infancia, perfil que presuntamente podría traer resultados cardiometabólicos adversos a largo plazo 25. Este último aspecto queda como un potencial objetivo de estudio futuro, ante la falta de evidencia más específica. En contraposición, la investigación de Landi et. al, al comparar los efectos en la infancia del manejo con metformina e insulina, evidenció una insignificante diferencia de peso, relación peso/talla y problemas conductuales (evaluados mediante SDQ test, estandarizado), concluyendo que ambos grupos son indistinguibles en evaluaciones de crecimiento y desarrollo 26. Otra investigación analizó la adherencia y control glicémico, comparando insulina versus metformina, siendo esta última la con mayor porcentaje de adherencia y control, influyendo además, factores de escolaridad en el análisis 27. Del presente año fue seleccionada una investigación que demostró, en una cohorte que incluía manejo con hipoglicemiantes orales, específicamente metformina y glibenclamida, una menor incidencia de macrosomía y edad gestacional al momento del parto, en comparación con la cohorte de tratamiento con insulina, concluyéndose en base a ello que los esquemas con hipoglicemiantes orales son una buena alternativa de tratamiento, entregando particular énfasis en su utilidad en contextos de menores recursos donde no siempre existe la posibilidad de acceso o correcto uso de insulina, ya sea por problemas de almacenamiento o educación de la población 28. A pesar de que la evidencia muestra una clara tendencia a recomendar el tratamiento con hipoglicemiantes orales, particularmente metformina, quedando aún conflictos y dudas por resolver en cuanto a glibenclamida, se coincide de forma global en la necesidad de estudios prospectivos para evaluar efectos a largo plazo durante la niñez de madres tratadas con estos fármacos, sin restar por ello la recomendación de su uso e implementación dentro de los esquemas de manejo. CONCLUSIONES El estudio del manejo de la diabetes gestacional está lejos de concluir, pues se siguen buscando nuevas opciones terapéuticas, ya sea dentro o fuera de las ya conocidas con antelación. En ese sentido, la metformina es un fármaco altamente estudiado para el tratamiento de ésta como de otras patologías, ya sean metabólicas o no. Hay pruebas considerables que sugieren que es un agente seguro durante el embarazo, sumado a que tiene potenciales efectos benéficos en la prevención de otras importantes

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patologías como la preeclampsia. Los estudios evalúan su mecanismo de acción, cómo afecta distintos niveles en el organismo, pudiendo cumplir un rol incluso en la prevención del cáncer 29, 30 como coadyuvante quimioterapéutico y en la prolongación de la vida mediante la protección contra el envejecimiento 29, 31. Cuando existe una amplia gama de opciones terapéuticas para configurar distintos esquemas de tratamiento para una patología en concreto, hay un hecho subyacente claro que es la ausencia de una terapia única ideal, la cual posee en la teoría una alta efectividad, mínimos efectos adversos y opción de reproductibilidad global. Debido a esto, en el tratamiento actual de la diabetes gestacional no existe una única opción, superior a todas las otras en cuanto a resultados, tanto de control metabólico y adherencia como de efectos adversos maternos y fetales. Es por eso que se hace necesario el análisis crítico de los esquemas de manejo, dando espacio a contemplar terapias de menor uso que pudiesen presentar un beneficio o ser una opción plausible como lo son los hipoglicemiantes orales. En respuesta a lo anterior, dadas sus positivas cualidades terapéuticas, se recomienda evaluar el uso de metformina como terapia alternativa para pacientes con diabetes gestacional, controlando su evolución clínica y cambiando el tratamiento a insulina en caso de reacciones adversas. Por otro lado, no se recomienda el uso de otros hipoglicemiantes orales por su efectividad inferior, potenciales riesgos asociados y falta de evidencia a su favor. Cabe recalcar la importancia de la prevención primaria de la diabetes mellitus gestacional ya que, a futuro, el riesgo de otras patologías es mayor al presentar esta enfermedad. En este sentido, la recomendación de baja de peso y buen control metabólico previo al embarazo parece ser la mejor opción, considerando que todos los fármacos, incluyendo la metformina, pueden presentar potenciales efectos adversos. Finalmente, es importante aclarar que el uso de metformina como tratamiento de la diabetes gestacional estará sujeto a la decisión del médico que evalúe cada caso de forma particular, por lo cual se recomienda la consideración de esquemas diferenciados y personalizados, según el grado de compensación y nivel de diabetes de la paciente, sus preferencias y la observación de respuesta al esquema de tratamiento, pudiendo utilizarse como monoterapia o en conjunto con insulina, lo que permite cuestionar y cambiar los paradigmas de tratamientos que albergan los esquemas tradicionales actuales.

BIBLIOGRAFÍA 1. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2019; 42 (suppl 1): S13–28 https://doi.org/10.2337/dc20-s002 2. Alfadhli EM. Gestational Diabetes Mellitus. Saudi Med J. 2015;36(4):399-406. PubMed PMID: 25828275. [citado 08 septiembre 2020 Disponible en: https://doi.org/10.15537/smj.2015.4.10307. 3. Melchior H, Kurch-Bek D, Mund M. The Prevalence of Gestational Diabetes. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(24):412418. doi:10.3238/arztebl.2017.0412 [citado 08 septiembre 2020 Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28669379/ 4. American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S183-S192. doi:10.2337/dc20-S014 [citado 08 septiembre 2020 Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31862757/ 5. Saravanan P., Magee L. A., Banerjee A., Coleman M. A., Von Dadelszen P., Denison F., Williamson C. (2020). Gestational diabetes: opportunities for improving maternal and child health. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 8(9), 793–800. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30161-3 6. Hyer S, Balani J, Shehata H. Metformin in Pregnancy: Mechanisms and Clinical Applications. Int J Mol Sci. 2018;19(7):1954. Published 2018 Jul 4. doi:10.3390/ ijms19071954 [citado 09 septiembre 2020 Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6073429 7. Given Joanne E, Loane Maria, Garne Ester, Addor Marie-Claude, Bakker Marian, Bertaut-Nativel Bénédicte et al. Metformin exposure in first trimester of pregnancy and risk of all or specific congenital anomalies: exploratory casecontrol study BMJ 2018; 361 :k2477 [citado 09 septiembre 2020 Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/325967927 8. Grupo de Trabajo Ministerio de Salud. Guía Perinatal. Subsecretaría de Salud Pública 2015;143-169 (citado 15 octubre 2020 Disponible en: https: //www.minsal.cl/sites/default/f iles/f iles/GUIA%20 PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdf 9. Balsells M., García-Patterson A., Solà I., Roqué M., Gich I., & Corcoy R. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015 Jan 21;350:h102. https://doi.org/10.1136/bmj.h102 10. Amin M., Suksomboon N., Poolsup N. et al. Comparison of Glyburide with Metformin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Drug Investig 2015 Jun;35(6):343-51. https://doi.org/10.1007/s40261-015-0289-3 11. Beyuo T., Obed A., Adjepong-Yamoah K. K., Bugyei K. A., Oppong S. A, & Marfoh K. Metformin versus Insulin in the Management of Pre-Gestational Diabetes Mellitus in

Pregnancy and Gestational Diabetes Mellitus at the Korle Bu Teaching Hospital: A Randomized Clinical Trial. PLoS One 2015 May 6;10(5):e0125712. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0125712 12. Arias A. & Rincón D. Metformina y gliburida en el tratamiento de la diabetes gestacional. Medicas UIS [Internet]. 2015 Dec [cited 2020 Oct 15] ; 28( 3 ): 337-343. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0121-03192015000300009&lng=en. http://dx.doi.org/10.18273/revmed.v28n3-2015008. 13. Zhu B, Zhang L, Fan Y, Wang L, Li X, Liu T et al. Metformin versus insulin in gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized clinical trials. Irish Journal of Medical Science (1971 -). 2016;185(2):371-381. https://doi.org/10.1007/s11845-016-1414-x 14. Nachum Z, Zafran N, Salim R, Hissin N, Hasanein J, Gam Ze Letova Y et al. Glyburide Versus Metformin and Their Combination for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Study. Diabetes Care. 2017;40(3):332-337. https://doi.org/10.2337/dc16-2307 15. Liang H, Ma S, Xiao Y, Tan H. Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus. Medicine. 2017;96(38):e7939. https://doi.org/10.1097/md.0000000000007939 16. Farrar D, Simmonds M, Bryant M, Sheldon T, Tuffnell D, Golder S et al. Treatments for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(6):e015557. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015557 17. Feng Y, Yang H. Metformin – a potentially effective drug for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2016;30(15):1874-1881. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1228061 18. Brown J, Martis R, Hughes B, Rowan J, Crowther C. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. Citado el 18 de octubre de 2020. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD011967.pub2/full 19. Brown J, Grzeskowiak L, Williamson K, Downie M, Crowther C. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. Citado el 18 de Octubre 2020. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD012037.pub2/full 20. Silva A, Amaral A, Oliveira D, Martins L, Silva M, Silva J. Neonatal outcomes according to different therapies for gestational diabetes mellitus. Jornal de Pediatria. 2017;93(1):87-93. https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.04.004 21. Camelo Castillo W, Boggess K, Stürmer T, Brookhart MA, Benjamin DK Jr, Jonsson Funk M. Association of adverse pregnancy outcomes with glyburide vs insulin in women REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

with gestational diabetes. JAMA Pediatr 2015;169:452–458 pmid:25822253 https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2015.74 22. Martis R, Crowther C, Shepherd E, Alsweiler J, Downie M, Brown J. Treatments for women with gestational diabetes mellitus: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;8. Art. No.: CD012327. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012327. 23. Lanlan G, Jing M, Jia T, Dingyao H, Wei Z, Xue Z. Comparative Efficacy and Safety of Metformin, Glyburide, and Insulin in Treating Gestational Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis. Journal of Diabetes Research. 2019. Art. ID: 9804708. https://doi.org/10.1155/2019/9804708. 24. Bao L, Shi W, Han Y. Metformin versus insulin for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1670804. 25. Tarry J, Aiken C, Ozanne S. Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLOS Medicine. 2019; 16(8): e1002848. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002848. 26. Landi S, Radke S, Engel S, Boggess K, Stürmer T, Howe A, Funk M. Association of long-term child growth and developmental outcomes with metformin vs insulin treatment for gestational diabetes. JAMA pediatrics. 2019;173(2):160-168. http://doi:10.1001/jamapediatrics.2018.4214. 27. Chávez L, Valle J, Jiménez C, Quintero S, López M. Adherencia terapéutica y control glucémico en pacientes con diabetes gestacional bajo dos esquemas de tratamiento. Rev. méd. Chile. 2019;147(5):574-578. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000500574. 28. Nicolaou V, Soepnel L, Huddle K, Levitt N, Klipstein K, Norris S. Maternal and neonatal outcomes following the introduction of oral hypoglycemic agents for gestational diabetes mellitus were comparable to insulin monotherapy in two historical cohorts. SAMJ, S. Afr. med. j. 2020;110(2):154158. http://dx.doi.org/10.7196/samj.2020.v110i2.14024. 29. Romero R, Erez O, Hüttemann M, Maymon E, Panaitescu B, Conde A, Grossman L, et. al. Metformin, the aspirin of the 21st century: its role in gestational diabetes mellitus, prevention of preeclampsia and cancer, and the promotion of longevity. American journal of obstetrics and gynecology. 2017; 217(3): 282-302. http://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.06.003. 30. Wu L, Zhou B, Oshiro N, Li M, Paulo J., Webster C, Gygi S, et. al. An ancient, unified mechanism for metformin growth inhibition in C. elegans and cancer. Cell. 2016; 167(7), 1705-1718. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27984722/ 31. Novelle M, Ali A, Diéguez C, Bernier M, de Cabo R, et. al. Metformin: a hopeful promise in aging research. Cold Spring Harbor perspectives in medicine. 2016; 6(3), a025932. http://doi.org/10.1101/cshperspect.a025932.

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Trastorno de estrés postraumático: el impacto en la salud mental en pacientes sobrevivientes a pandemias. Post traumatic stress disorder: the mental health impact on patients who survived pandemics. Jxxxe1, Pxxxxo2 Recibido el. 11 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 17 de Octubre de 2020 Correspondencia: Jxxxxxxxxxxxxxe Correo: xxxxxxxxxxxxxa@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: Las pandemias han sido catástrofes biológicas de gran magnitud en la salud. Anteriormente se han presentado amenazas de este tipo, entre las cuales destacan el Síndrome Respiratorio Agudo Grave, la Influenza y el Síndrome Respiratorio por Coronavirus de Oriente Medio. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la repercusión del Covid-19 y otras pandemias en la salud mental de las personas, específicamente del Trastorno de Estrés Postraumático TEPT). MATERIALES Y MÉTODOS: Se ejecutó una búsqueda bibliográfica a través del motor de búsqueda PubMed. Las palabras clave fueron “Pandemics”, “COVID-19”, “Severe Acute Respiratory Syndrome”, “H1N1 Influenza”, “Middle East respiratory syndrome coronavirus infection”, “Post Traumatic Stress Disorder” y “Patients”. Se incluyeron trabajos originales, revisiones y casos clínicos, publicados en revistas científicas; de los últimos 20 años. DESARROLLO: La literatura describe el desarrollo de psicopatología en todas las pandemias investigadas, destacando síntomas de depresión, ansiedad y trauma psicológico, así como alta prevalencia de TEPT. La etiología de estas manifestaciones no está totalmente dilucidada, aunque estaría influenciada por condiciones vividas, medicaciones y falla en la detección precoz. También existe una importante asociación con las estadías prolongadas en unidad de cuidados intensivos. Al seguimiento posterior al alta, se observaron mayores tasas de patología de salud mental en los pacientes sobrevivientes respecto de la población general, entre los cuales destacó TEPT. CONCLUSIONES: El impacto de las pandemias es cada vez más objeto de estudio. La salud mental se posiciona como una dimensión importante a tener en cuenta en la calidad de vida posterior de la población general y sobrevivientes. La pandemia causada por COVID-19 se encuentra aún en desarrollo, pudiendo extrapolarse los efectos que tendrá sobre la salud mental a través de la evidencia existente de pandemias previas. Sólo el tiempo dirá si se han aprendido las lecciones y tomado las medidas necesarias.

INTRODUCTION: Pandemics have been biologic catastrophes of great magnitude on health. Threats of this type have previously been presented, among which the Severe Acute Respiratory Syndrome, the Influenza and the Middle East Coronavirus Respiratory Syndrome stand out. The objective of this bibliographic review is to analyze the impact of Covid-19 and other pandemics on people's mental health, specifically Post-Traumatic Stress Disorder PTSD). MATERIALS AND METHODS: A bibliographic search was carried out through the PubMed search engine. The keywords were "Pandemics", "COVID-19", "Severe Acute Respiratory Syndrome", "H1N1 Influenza", "Middle East respiratory syndrome coronavirus infection", "Post Traumatic Stress Disorder" and "Patients". Original works, reviews and clinical cases of the last 20 years, published in scientific journals, were included. DISCUSSION: The literature describes the development of psychopathology in all the pandemics investigated, highlighting symptoms of depression, anxiety and psychological trauma, as well as a high prevalence of PTSD. The etiology of these manifestations is not fully elucidated, although it would be influenced by conditions experienced, medications, and failure of early detection. There is also an important association with prolonged stays in intensive care unit. At post-discharge follow-up, higher rates of mental health pathology were observed in surviving patients, compared to the general population, among which PTSD stood out. CONCLUSIONS: The impact of pandemics is increasingly being studied. Mental health is positioned as an important dimension to take into account in the subsequent quality of life of the general population and survivors. The pandemic caused by COVID-19 is still in development, and the effects it will have on mental health can be extrapolated through the existing evidence of previous pandemics. Only time will tell if the lessons have been learned and the necessary action taken. Keywords: “COVID-19”, “Kidney Diseases”, Acute kidney failure”

(1) Interno de medicina, Universidad autónoma de Chile, sede Talca, Chile. (2) Licenciada en medicina. Medico internista. Hospital regional de Talca, departamento de nefrología. Ciudad de Talca, Chile. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia, las pandemias han sido catástrofes biológicas de gran magnitud, tanto en la salud física como mental de quienes las viven. El representante más reciente de este fenómeno, la pandemia por COVID-19, ha tenido repercusiones inmensurables en relación a estos puntos. Durante el siglo XXI ya se han presentado amenazas similares, entre las cuales destacan el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS), la Influenza y el Síndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio (MERS). El SARS corresponde a la infección por SARS-CoV, un virus RNA genéticamente similar al SARS-CoV-19. Entre Febrero y Junio de 2003, causó una infección que llegó a los 8096 casos confirmados, con 774 muertos (9,6% del total) (1). Produce principalmente sintomatología respiratoria, pudiendo evolucionar a falla ventilatoria y muerte(2). Dentro de los síntomas psiquiátricos, en el periodo agudo destaca síndrome confusional agudo (27,9%), y en menor medida depresión, ansiedad e insomnio(3). Se encontró además mayor prevalencia de ansiedad, depresión y Trastorno de estrés postraumático (TEPT)(3). La Influenza es la infección por un subtipo del virus Influenza A, manifestado como infección de tracto respiratorio superior, que puede evolucionar a inferior. Ha producido dos pandemias importantes. La primera ocurrió en 1918 (conocida como “gripe española”), con una mortalidad de 50-100 millones de personas (3-5% de la población mundial)(4). La segunda ocurrió en 2009 (Influenza AH1N1), donde se registraron 43-89 millones de casos, con 1799 muertos(5). Finalmente, hubo una epidemia de la misma cepa del 2009 en India, con 10000 casos aproximadamente y 774 muertes(5). Prácticamente no se tienen registros de los efectos psiquiátricos a corto y largo plazo de ambas pandemias. Dentro de los estudios realizados, se pudo encontrar síntomas como insomnio y TEPT. El MERS es la infección por MERS-CoV, un betacoronavirus tipo C que, aunque no está tan relacionado con el SARS-CoV, sí tiene similitudes con otros coronavirus de murciélagos. Entre Abril de 2012 y Agosto de 2015 se produjo una pandemia que inició en la Península Arábica, con extensión posterior en Asia, Norteamérica y el Norte de África. Desde Septiembre 2012 se han registrado 2494 casos y 858 muertes asociadas(6). Es una infección muy agresiva, que luego de pocos días produce distrés respiratorio agudo y falla renal aguda. En la mayoría de casos, los pacientes han requerido manejo en Unidad de Cuidados Intensivos y ventilación mecánica(6). Destaca al inicio de la enfermedad una alta prevalencia de síndrome confusional agudo (cerca del 30%), aun considerando edad promedio de 37-38 años. Luego de la recuperación ha sido encontrado insomnio, labilidad emocional, ansiedad, depresión y TEPT(3). El Covid-19 es la pandemia que se vive actualmente desde la aparición de los primeros casos en Diciembre del 2019 en Wuhan, China. Corresponde a la infección por SARS-CoV-2, un RNA-virus de cadena simple, perteneciente a la familia de los beta-coronavirus, genéticamente cercano al SARS-CoV y en menor medida al MERS(7). Actualmente existen más de 25 millones de casos confirmados (siendo América uno de los continentes más afectados), teorizándose que pueden

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ser hasta 10 veces más. La mortalidad promedio ha sido de un 2,3%(8). Se ha relacionado íntimamente a enfermedades psiquiátricas, tanto en pacientes, población general y personal de salud(2). Se puede extrapolar, desde estudios en SARS y MERS, que se presentan síntomas como insomnio, inatención, ansiedad, alteraciones de memoria, ánimo depresivo, etc.(3) En población general, estudios chinos han mostrado prevalencia de ansiedad (29%), depresión (9-17%), distrés (8-36%) y TEPT (3-7%)(9,10). Resalta la importancia que toman los cuadros psiquiátricos en las personas que viven este tipo de eventos, siendo el TEPT uno de los más frecuentes. El Trastorno de Estrés Postraumático es un síndrome que resulta de la exposición a un evento de naturaleza traumática. Los síntomas incluyen la rememoración ansiosa de manera persistente el evento, pensamientos intrusivos, pesadillas, flashbacks, disociación y una intensa reacción emocional negativa y fisiológica al estar expuesto al recordatorio traumático. Además, también se producen problemas con el sueño y la concentración, irritabilidad, aumento de la reactividad, aumento de la respuesta de sobresalto, hipervigilancia y evitación de desencadenantes traumáticos. Existe un deterioro significativo en el funcionamiento social, ocupacional y otras áreas(11,12). La sintomatología debe estar presente de manera persistente por más de 1 mes para su diagnóstico (13). En Chile la prevalencia es de un 4,4% en la población general, y de un 2,5% en hombres y un 6,2 % en mujeres(14,15). Relacionado con el contexto actual, un metaanálisis de 2015 encontró prevalencias agrupadas de síntomas de TEPT clínicamente importantes después del alta de la UCI, del 24% entre 1 y 6 meses después y del 22% entre 7 y 12 meses después(16). La fisiopatología implica alteraciones en el funcionamiento neurotransmisor y neurohormonal. Presentan niveles de cortisol de normales a bajos y niveles elevados de factor liberador de corticotropina (CRF), a pesar de su estrés continuo. El CRF estimula la liberación de norepinefrina por la corteza cingulada anterior, lo que conduce a un aumento de la respuesta simpática, que se manifiesta como aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial, excitación y respuesta de sobresalto. Además, algunos estudios han demostrado una disminución de la actividad de GABA y un aumento de glutamato, lo que favorece la disociación y desrealización. La concentración del neuropéptido “Y” y de serotonina también disminuye, esto último probablemente cambia la dinámica entre la amígdala y el hipocampo. Además, está asociado con el cambio en la neurofisiología y la anatomía del cerebro(17,18). El tratamiento para el TEPT de primera línea es la psicoterapia centrada en el trauma, que puede combinarse con la farmacoterapia(12). En consecuencia de los antecedentes antes expuesto, se plantea la realización de una revisión bibliográfica para analizar la repercusión del Covid-19 y otras pandemias en la salud mental de las personas, específicamente del TEPT. METODOLOGÍA Se ejecutó una búsqueda bibliográfica de publicaciones científicas internacionales, consultando en las bases de datos de MEDLINE a través del motor de búsqueda PubMed, SciELO y Lilacs. También se realizó una búsqueda secundaría manual

en las listas de referencias de los artículos seleccionados. El proceso se llevó a cabo entre agosto y septiembre de 2020. La búsqueda realizada incluyó una lista de términos MeSH en combinación con operadores booleanos AND/OR/NOT. Se utilizaron descriptores en castellano o inglés según la base de datos Decs/MesH: “Pandemics”, “COVID-19”, “Severe Acute Respiratory Syndrome”, “H1N1 Influenza”, “Middle East respiratory syndrome coronavirus infection”, “Post Traumatic Stress Disorder” y “Patients”. Los criterios utilizados en la selección fueron los siguientes:

Los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron almacenados en una base de datos, utilizando el programa Microsoft Excel, para ser analizados posteriormente bajo lectura crítica. El riesgo de sesgo fue valorado con el instrumento CASPe. Los artículos seleccionados y utilizados al terminar el proceso, por ser los más relevantes, fueron 23. Además, se agregó 1 artículo desde las referencias de los artículos seleccionados y 3 artículos por búsqueda manual. La Figura 1 detalla el flujograma PRISMA.

Criterios Inclusión:

DESARROLLO

• Artículos originales, revisiones bibliográficas, casos clínicos. • Publicaciones realizadas en revistas científicas. • Relación de Trastorno Estrés Postraumático y pandemias de Influenza H1N1, SARS, MERS y Covid-19 en sobrevivientes. • Artículos publicados en idioma inglés, español o francés.

Experiencia en pandemias previas

Criterios Exclusión: • Publicaciones no realizadas en revistas científicas. • Antigüedad mayor a 20 años. • Artículos relacionados a la aparición de Trastorno de Estrés Postraumático en pandemias de H1N1, SARS, MERS o COVID-19 referidos a la población general o personal de salud.

Depresión, ansiedad y síntomas de trauma psicológico han sido asociados a brotes de coronavirus. No está claro si los riesgos son atribuibles a la infección viral, la respuesta inmune del paciente o al contexto que los brotes generan en la población(19). Respecto a la pandemia de SARS, en población general se reportaron prevalencias de 28.9% de síntomas moderados a altos de TEPT, (puntuación mayor o igual a 20 en la Escala del Impacto del Evento Revisada IES-R Score) (20). La diferencia observada entre la población general

Figura 1: Flujograma PRISMA. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

en confinamiento y pacientes sobrevivientes es variable, encontrándose prevalencias elevados en este último grupo en varios estudios. Sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54,5%), depresión (39%), trastornos del dolor (36,4%), trastornos de pánico (32,5%) y trastorno obsesivo compulsivo (15,6%) en seguimiento 31 a 50 meses post-infección, lo que significó un severo incremento en la prevalencia pre-infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico de 3%(19). Destacó la persistencia de síntomas en el seguimiento a corto y largo plazo, lo que grafica el impacto prolongado en la calidad de vida de los sobrevivientes. Kwek S. et al. estudiaron a 63 pacientes sobrevivientes de SARS con una batería de encuesta postal, midiendo ansiedad, depresión, TEPT y calidad de vida relacionada a salud (HRQoL), a los 3 meses del alta hospitalaria. Respecto a TEPT, se vio severidad moderada en un 41% de los sujetos, y patología severa en un 36.7%. La HRQoL se vio disminuida respecto a la población general, siendo más notorio en pacientes con estadía en unidad de cuidados intensivos(21). Wu K., Chan S. y Ma T utilizaron versiones adaptadas al chino del IES-R y Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), para detectar sintomatología de TEPT autoreportada en sobrevivientes. Al primer mes posterior al alta, 6% de los pacientes presentaba puntajes sobre el corte en todas las subescalas de IES-R, y un 5% a los 3 meses. Asimismo, los puntajes en general al primer mes fueron significativamente mayores que a los 3 meses(22). La infección por SARS supuso una modificación de la prevalencia de trastornos psiquiátricos provocando un aumento, cuyos efectos pudieron observarse al seguimiento prolongado de los grupos de sobrevivientes. Mak I et al. estudiaron un grupo de 90 sobrevivientes de SARS, donde se encontró un 58.9% de desórdenes psiquiátricos (catalogados según los criterios de DSM IV). Previo a la infección por SARS, la prevalencia de TEPT era del 25,6%, aumentando posteriormente hasta un 47.8%. La prevalencia a 30 meses de cualquier trastorno psiquiátrico era de 33,3%, siendo más frecuente el TEPT (25,6%), seguido de trastornos depresivos (15,6%)(23). Hong X et al, siguieron una cohorte de 70 pacientes con SARS, donde un 44,1% de los sujetos cumplía criterios para TEPT, en al menos una de las evaluaciones psiquiátricas realizadas en un seguimiento a 4 años(24). En un meta-análisis de efectos a largo plazo de SARS y MERS, de 28 revisiones, 6 de los cuales corresponden a efectos en la salud mental, se observó que un tercio de los sobrevivientes presentaba patología mental como TEPT, depresión y ansiedad a los 6 meses o más de seguimiento, lo cual es mucho mayor a la prevalencia de las condiciones reportadas como parte del “síndrome post-UCI” en pacientes médicos o quirúrgicos. En particular, la prevalencia de TEPT en sobrevivientes fue del orden de un 25,6%, hasta un 54.5% en estos estudios(25). Rogers J et al.(3) hicieron una revisión de presentaciones psiquiátricas y neuropsiquiátricas asociadas a coronavirus, donde 4 estudios analizaron la fase “post pandemia”. La prevalencia de TEPT en pacientes COVID-19 fue de un 32,2% a los 33.6 meses de seguimiento.

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Resulta interesante observar que la prevalencia en los sobrevivientes es mayor a la esperable, producto de las consecuencias de los cuidados intensivos prolongados. Esto parece apuntar a que el impacto en la salud mental no solo emana de enfermedades graves por sí solas, sino también de factores como el miedo, estigma, y las dificultades y la obediencia a los estados de cuarentena(3,25). Son escasas las referencias al tema en relación a la pandemia de Influenza H1N1. Sprang y Silman(26) informaron una prevalencia general de TEPT del 28% en sujetos confinados, versus un 7% en sujetos no confinados. Detectaron también que un 25% de los sujetos confinados se encontraba en riesgo de desarrollar el trastorno. Los autores destacan el reconocimiento que hace el Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades al rol de la patología psiquiátrica como un elemento importante en el contexto de enfermedades transmisibles como esta, mencionando que “la salud mental es parte de la misión”. Denke et al.(27) siguieron a un grupo de 42 sobrevivientes de distress respiratorio agudo, dentro de los cuales un porcentaje correspondió a pacientes infectados de Influenza H1N1. Destacó que un 16% presentó criterios compatibles con TEPT al seguimiento, correspondiendo a los pacientes que tuvieron delirium de mayor duración durante su estadía en unidad de cuidados intensivos. En otros estudios, se ha asociado el delirium postquirúrgico como factor de riesgo para desarrollar sintomatología aguda de estrés(13). Durante el inicio de la pandemia por MERS, Lee S. et al(28). identificaron en una población de trabajadores de la salud, utilizando IES-R Score, un 54,5% de individuos con síntomas asociados a TEPT, y un 40,3% con criterios diagnósticos de TEPT. El grupo de trabajadores que realizaba tareas relacionadas al MERS presentó diferencias significativas. Rogers J et al.(3) realizaron un metaanálisis respecto a presentaciones asociadas a infecciones por coronavirus, encontrando que durante la enfermedad aguda, algunos síntomas comunes entre pacientes hospitalizados por MERS fueron ánimo depresivo (32.6%), ansiedad (35.7%), alteraciones de la memoria (34.1%) e insomnio (41.9%). Luego de la resolución de la infección inicial, en los cuales el seguimiento varió desde meses hasta años, destaca la presentación de memorias traumáticas (30.4%), ánimo depresivo (10.5%), insomnio (12.1%), ansiedad (12.3%), irritabilidad (12,8%) y alteraciones de la memoria (18.9%). COVID-19 Con los precedentes de anteriores pandemias virales, debe preverse una alta incidencia de TEPT y psicopatología asociada en los pacientes con COVID-19, dadas las prevalencias significativamente mayores a la población observadas en las pandemias anteriores de SARS y MERS. (29) Al comienzo de la pandemia en China, Wang et al.(30) reportaron que en la población general, el impacto del confinamiento fue moderado a severo, encontrándose hasta un 4,6% de los sujetos con puntaje >33(30). Se han encontrado altos niveles de síntomas de estrés post-

traumático (96.2%) en pacientes COVID-19 respecto a la población general (7%)(31), describiéndose género femenino, condiciones sociogeográficas, baja educación y pobre calidad del sueño como importantes factores asociados. Habiendo transcurrido algunos meses desde el inicio de la pandemia, han aparecido los primeros trabajos que revisan el impacto que hasta ahora ha tenido. En los pacientes sobrevivientes, al seguimiento posterior al alta hospitalaria, se ha observado manifestaciones de al menos una dimensión psicopatológica y, asociados a los demás parámetros, los datos sugieren que la sintomatología psiquiátrica no fue una manifestación de síntomas físicos. Existe una relación inversa entre la duración de la hospitalización con la sintomatología psiquiátrica, incluyendo TEPT.(32) Szcześniak D et al.(33) realizaron una revisión sobre los primeros efectos sociales generados por la pandemia en su inicio. Si bien se encontraron manifestaciones adversas relacionadas a salud mental, no se pudo establecer vínculo con el virus mismo, el contexto causado por la pandemia o el tratamiento con corticoesteroides y/o hidroxicloroquina. Los autores destacan un reporte de 730 pacientes COVID-19 que estaban en condiciones estables, de los cuales un 96,2% experimentó sintomatología catalogable clínicamente como TEPT. Aunque a todos ellos se les proveyó de soporte psicoeducacional, solo la mitad de los pacientes señaló que estas intervenciones fueron de ayuda(34). En el contexto de pacientes COVID-19 que pasen por la UCI, los síntomas psiquiátricos pueden darse entre un cuarto a un tercio de los sobrevivientes y persistir por al menos 5 años. La severidad de la enfermedad crítica está generalmente no asociada a los resultados psicológicos. Esto subraya la importancia de hacer screening en todos los sobrevivientes(35). Aproximadamente un quinto de estos pacientes tiene severidad considerable de sintomatología de TEPT en el primer año, lo que impacta considerablemente en la calidad de vida. Promover estrategias de intervención temprana para reducir el distrés emocional, como por ejemplo limitar la sedación y apoyar la rehabilitación temprana, parecen mejorar los resultados de salud en este grupo(35,36). Síndrome Post-Cuidados Intensivos y TEPT Las morbilidades que surgen posteriormente a una enfermedad crítica incluyen discapacidades físicas, cognitivas y de salud mental; las cuales persisten más allá del tiempo de hospitalización. Se ha logrado consenso en definir este conjunto de discapacidades como Síndrome Post Cuidados Intensivos (SPCI)(37). Existen múltiples factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de SPCI, entre los que destacan la pérdida de la habilidad de comunicarse y de la autonomía, que aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos, entre los que se encuentra el TEPT(37). Estos pacientes tienen una duración de delirium aumentada, lo que parece estar significativamente asociado a los subsecuentes síntomas de TEPT, siendo observado en estudios previos donde fue identificado como factor de riesgo(27). El delirium interfiere con la codificación de información de los eventos vividos

durante la hospitalización (especialmente en UCI), alterando la memoria autobiográfica y predisponiendo a la aparición de síntomas. (38, 39) El riesgo de desarrollar TEPT es más alto con el uso de sedantes e intervenciones utilizadas en cuidados intensivos, con antecedentes de trastornos depresivos o ansiosos previos, y con un nivel de educación menor. La literatura también destaca mayor riesgo en mujeres y niños(37). El diagnóstico de TEPT puede realizarse con al menos 1 mes de persistencia de los síntomas, los cuales causan aflicción o malfuncionamiento. Pero muchos pacientes manifiestan síntomas sin todavía cumplir el criterio de temporalidad, por lo que el seguimiento es fundamental(13). El reconocimiento temprano puede mejorar los resultados a largo plazo de quienes han sido expuestos a eventos traumáticos. Para ello, existen herramientas de screening como el PTSS-14, que permiten identificar a los pacientes que requieran evaluación por especialista(13). El sólo hecho de pasar por una UCI aumenta el riesgo de TEPT, tanto por los resultados adversos del tipo de las patologías tratadas en dichas unidades, los altos niveles de corticosteroides endógenos del paciente, como por el frecuente uso de beta-adrenérgicos(40). Esto se ve respaldado por la extensa literatura respecto a hormonas estresantes, que pueden causar consolidación de memoria emocional tanto en animales como humanos. Es interesante notar el efecto contrario en pacientes que reciben manejos que incluyen antagonistas beta adrenérgicos, donde el puntaje en la escala PTSS-10 era significativamente menor (40, 41). La Calidad de Vida relacionada a salud se ve disminuida en todos los pacientes sobrevivientes de síndrome de distress respiratorio agudo, con aumento de morbilidad psicológica y riesgo de TEPT. (42) La literatura revisada es coincidente en apuntar a los porcentajes elevados, respecto a la población general, de patología de salud mental en poblaciones de pacientes y sobrevivientes a pandemias. Destaca la prevalencia elevada de TEPT, cuya aparición es favorecida por un componente multifactorial, relacionado principalmente a factores psicológicos, el contexto sociocultural asociado, las experiencias de confinamiento y la hospitalización prolongada. Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad crítica, en este caso de pacientes contagiados con los virus mencionados anteriormente y que desarrollaron enfermedad grave que requirió cuidados intensivos, van cobrando importancia en la medida que se logra mayor sobrevivencia y pueden observarse los efectos producidos. Respecto a esto, es necesario fortalecer las estrategias de tamizaje temprano, detección de síntomas y psicopatología asociada que permitan un manejo adecuado y precoz. El apoyo y soporte social puede mejorar los resultados a largo plazo, pero se necesitan más estudios para precisar la costo/ efectividad de éstas. El seguimiento posterior al alta también es un punto REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

importante de destacar, por el impacto de las secuelas a largo plazo. Una importante área de trabajo es el apoyo a la población de sobrevivientes, que permita brindar ayuda oportuna y alternativas terapéuticas, ayudándolos a reinsertarse en su entorno sin verse inhabilitados por las consecuencias psicológicas resultantes del manejo de su enfermedad. CONCLUSIONES La aparición episódica de diversas pandemias virales de gran impacto ha provocado concientización gradual, tanto en la población como en la comunidad médica y científica, de los múltiples efectos y consecuencias que estas conllevan, más allá de la dimensión estrictamente infecciosa. Al repercutir como eventos biológicos catastróficos, el impacto que causan en la salud mental de las comunidades que las enfrentan comienza a acumularse desde el inicio, con las medidas de confinamiento aplicadas por los gobiernos para detener la expansión de la infección; hasta el término de la pandemia, donde se entrelazan factores como el confinamiento prolongado, la angustia del contagio propio o a otros, el impacto en la rutina diaria y las secuelas con que se retomará la vida habitual.

Estos factores son notorios en quienes estuvieron sometidos a confinamiento, los que contrajeron la enfermedad, y más aún en quienes desarrollaron complicaciones que requirieron hospitalización en unidades de cuidado intensivo. La literatura destaca extensamente el desarrollo de TEPT en este último grupo, lo que estaría influenciado por las condiciones vividas, las medicaciones utilizadas y la falla en la detección precoz que beneficia la progresión hasta cumplir todos los criterios diagnósticos. Incluso existe evidencia de que el virus por sí mismo podría causar alteraciones neuropsiquiátricas. La pandemia causada por COVID-19 se encuentra aún en desarrollo, y pueden extrapolarse los efectos que tendrá sobre la salud mental de la población, a través de la evidencia existente en la literatura acerca de pandemias previas. Sólo el tiempo dirá si se han aprendido las lecciones y tomado las medidas necesarias para disminuir el impacto en la salud mental, que es probablemente una de las secuelas más duraderas y presentes en la vida diaria de quienes sobrevivieron a la catástrofe, teniendo en cuenta que el TEPT es una manifestación muy prevalente de este proceso y que se está expresando ya en estos momentos.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Summary of probable SARS cases with onset of illness from 1 November 2002 to 31 July 2003 (based on data as of 31 December 2003). [Citado 08 de Septiembre de 2020]. Disponible en: http://www.who.int/ csr/sars/country/table2004_04_21/en/index.html 2. Cheng VC, Chan JF, To KK, Yuen KY. Clinical management and infection control of SARS: lessons learned. Antiviral Research. 2013 Nov;100(2):407-419. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2013.08.016 3. Rogers J, Chesney E, Oliver D, Pollak T, McGuire P, Fusar-Poli P et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Jul;7(7):611-627 Disponible en: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30203-0 4. Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, Bijwaard KE, Fanning TG. Initial genetic characterization of the 1918 "Spanish" influenza virus. Science. 1997 Mar;275(5307):17931796. Disponible en: https://doi.org/10.1126/ REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

science.275.5307.1793 5. Center for Disease Control and Prevention, “20092010 Influenza Season Summary”, Fluview. 2010 [Internet]. [Citado 08 de Septiembre de 2020]. Disponible en: https:// www.cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2009-2010/0910summary.htm 6. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). [Citado 08 de Septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/ mers-cov/en/ 7. McIntosh K, Dees JH, Becker WB, Kapikian AZ, Chanock RM. Recovery in tracheal organ cultures of novel viruses from patients with respiratory disease. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1967;57(4):933-940. Disponible en: https://doi. org/10.1073/pnas.57.4.933 8. World Health Organization. “Coronavirus Disease (COVID-19): Weekly Epidemiological Update”. [Citado 08 de Septiembre de 2020]. Disponible en:

https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ s i t u a t i o n - re p o r t s / 2 0 2 0 0 9 0 7-we e k l y- e p i - u p d a te - 4 . pdf?sfvrsn=f5f607ee_2 9. Holmes E, O'Connor R, Perry V, Tracey I, Wessely S, Arseneault L et al. Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet Psychiatry. 2020 Jun;7(6):547-560. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s2215-0366(20)30168-1 10. Lai J, Ma S, Wang Y, Cai Z, Hu J, Wei N et al. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Network Open. 2020 Mar;3(3):. Disponible en: https://doi. org/10.1001/jamanetworkopen.2020.3976 11. American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V), 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 12. Lok A, Frijling JL, van Zuiden M. Posttraumatische stressstoornis [Posttraumatic stress disorder: current insights in diagnostics, treatment and prevention]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;161:D1905. Disponible en: https:// www.ntvg.nl/D1905 13. Sparks S. Posttraumatic Stress Syndrome: What Is It?. Journal of Trauma Nursing. 2018;25(1):60-65. Disponible en: https://doi:10.1097/jtn.0000000000000343 14. Pérez C, Vicente B, Zlotnick C, Kohn R, Johnson J, Saldivia S et al. Estudio epidemiológico de sucesos traumáticos, trastorno de estrés post-traumático y otros trastornos psiquiátricos en una muestra representativa de Chile. Salud Mental (Mex). 2009;32(2):145-153. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2990643/ 15. Zlotnick C, Johnson J, Kohn R, Vicente B, Rioseco P, Saldivia S. Epidemiology of trauma, post-traumatic stress disorder (PTSD) and co-morbid disorders in Chile. Psychol Med. 2006;36(11):1523-1533. Disponible en: https://doi:10.1017/ S0033291706008282 16. Parker AM, Sricharoenchai T, Raparla S, Schneck KW, Bienvenu OJ, Needham DM. Posttraumatic stress disorder in critical illness survivors: a meta analysis. Crit Care Med. 2015;43(5):1121-1129. Disponible en: https://doi:10.1097/ CCM.0000000000000882 17. Sherin JE, Nemeroff CB. Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(3):263-278. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3182008/ 18. Tural U, Iosifescu DV. Neuropeptide Y in PTSD, MDD, and chronic stress: A systematic review and meta-analysis. J Neurosci Res. 2020;98(5):950-963. Disponible en: https:// doi:10.1002/jnr.24589 19. Troyer E, Kohn J, Hong S. Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain, Behavior, and Immunity. 2020;87:34-39. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.04.027 20. Mengin A, Allé M, Rolling J, Ligier F, Schroder C, Lalanne L et al. Conséquences psychopathologiques du confinement. L'Encéphale. 2020;46(3):S43-S52. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.encep.2020.04.007 21. Kwek S, Chew W, Ong K, Ng A, Lee L, Kaw G et al. Quality of life and psychological status in survivors of severe acute respiratory syndrome at 3 months postdischarge. Journal of Psychosomatic Research. 2006;60(5):513-519. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2005.08.020 22. Wu K, Chan S, Ma T. Posttraumatic Stress after SARS. Emerging Infectious Diseases. 2005;11(8):1297-1300.

Disponible en: https://doi.org/10.3201/eid1108.041083 23. Mak I, Chu C, Pan P, Yiu M, Chan V. Long-term psychiatric morbidities among SARS survivors. General Hospital Psychiatry. 2009;31(4):318-326. Disponible en: https:// doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2009.03.001 24. Hong X, Currier G, Zhao X, Jiang Y, Zhou W, Wei J. Posttraumatic stress disorder in convalescent severe acute respiratory syndrome patients: a 4-year follow-up study. General Hospital Psychiatry. 2009;31(6):546-554. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2009.06.008 25. Ahmed H, Patel K, Greenwood D, Halpin S, Lewthwaite P, Salawu A et al. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: A systematic review and meta-analysis. Journal of Rehabilitation Medicine. 2020;52(5):0. Disponible en: https://www.researchgate.net/deref/http%3A%2F%2Fdx.doi. org%2F10.2340%2F16501977-2694 26. Sprang G, Silman M. Posttraumatic Stress Disorder in Parents and Youth After Health-Related Disasters. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2013; 7(1):105-110. Disponible en: https://doi.org/10.1017/dmp.2013.22 27. Denke C, Balzer F, Menk M, Szur S, Brosinsky G, Tafelski S et al. Long-term sequelae of acute respiratory distress syndrome caused by severe community-acquired pneumonia: Delirium-associated cognitive impairment and post-traumatic stress disorder. Journal of International Medical Research. 2018;46(6):2265-2283. Disponible en: https://doi.org/10.1177/0300060518762040 28. Lee S, Kang W, Cho A, Kim T, Park J. Psychological impact of the 2015 MERS outbreak on hospital workers and quarantined hemodialysis patients. Comprehensive Psychiatry. 2018;87:123-127. Disponible en: https://doi. org/10.1016/j.comppsych.2018.10.003 29. Kaseda E, Levine A. Post-traumatic stress disorder: a differential diagnostic consideration for COVID-19 survivors. The Clinical Neuropsychologist. 2020 Aug;1-17. Disponible en: https://doi.org/10.1080/13854046.2020.1811894 30. Wang C, Pan R, Wan X, Tan Y, Xu L, Ho C et al. Immediate psychological responses and associated factors during the initial stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1729. Disponible en: https://www.mdpi.com/1660-4601/17/5/1729 31. Vindegaard N, Benros M. COVID-19 pandemic and mental health consequences: Systematic review of the current evidence. Brain, Behavior, and Immunity. 2020;. [Citado 07 de Septiembre de 2020]. Disponible en: https:// dx.doi.org/10.1016%2Fj.bbi.2020.05.048 32. Mazza M, De Lorenzo R, Conte C, Poletti S, Vai B, Bollettini I et al. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain, Behavior, and Immunity. 2020;. [Citado 07 de Septiembre de 2020]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.07.037 33. Szcześniak D, Gładka A, Misiak B, Cyran A, Rymaszewska J. The SARS-CoV-2 and mental health: From biological mechanisms to social consequences. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2021 Jan;104:110046. [Citado 07 de Septiembre de 2020]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2020.110046 34. Bo H, Li W, Yang Y, Wang Y, Zhang Q, Cheung T et al. Posttraumatic stress symptoms and attitude toward crisis mental health services among clinically stable patients with COVID-19 in China. Psychological Medicine. 2020;:1-2. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

[Citado 07 de Septiembre de 2020]. Disponible en: https:// doi.org/10.1017/S0033291720000999 35. Bienvenu OJ, Friedman LA, Colantuoni E, Dinglas V, Sepulveda K, Mendez-Tellez P et al. Psychiatric symptoms after acute respiratory distress syndrome: a 5-year longitudinal study. Intensive Care Med. 2018;44(1):38–47. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1007%2Fs00134-017-5009-4 36. Jackson J, Jutte J, Hunter C, Ciccolella N, Warrington H, Sevin C et al. Posttraumatic stress disorder (PTSD) after critical illness: A conceptual review of distinct clinical issues and their implications. Rehabilitation Psychology. 2016;61(2):132-140. Disponible en: https://doi.org/10.1037/ rep0000085 37. Needham D, Davidson J, Cohen H, Hopkins R, Weinert C, Wunsch H et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit. Critical Care Medicine. 2012;40(2):502-509. disponible en: https://doi. org/10.1097/ccm.0b013e318232da75 38. Ehlers, A, Clark, DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2000;38(4):319–345. Disponible en: https://doi. org/10.1016/s0005-7967(99)00123-0 39. Foa EB, Steketee G, Rothbaum BO. Behavioural/ cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy 1989;20(2):155–176. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0005-7894(89)80067-X 40. Schelling G. Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically ill patients. Progress in Brain Research. 2008;167():229-237. Disponible en: https:// doi.org/10.1016/s0079-6123(07)67016-2 41. Spencer-Segal J, Hyzy R, Iwashyna T, Standiford T. Psychiatric Symptoms in Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome. Effects of Age, Sex, and Immune Modulation. Annals of the American Thoracic Society. 2017;14(6):960-967. Disponible en: https://doi.org/10.1513/ annalsats.201606-468oc 42. Deja M, Denke C, Weber-Carstens S, Schröder J, Pille C, Hokema F et al. Social support during intensive care unit stay might improve mental impairment and consequently health-related quality of life in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Critical Care. 2006;10(5):R147. Disponible en: https://doi.org/10.1186/cc5070

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Síndrome de Behçet Ocular: Una revisión bibliográfica de la literatura. Ocular Behçet’s disease: A literature bibliographical review. Jxxxxxxxx1, xxxxxxxxxxxxo2 Recibido el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Aceptado el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Correspondencia: Jxxxxxxxxxxx Correo: Jxxxxxxxxxxxxx@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: El Síndrome de Behçet (SB) es una enfermedad multisistémica incluida en el grupo de las vasculitis de vaso variable. El SB Ocular (SBO) es una de sus manifestaciones más prevalentes y con mayor carga de morbilidad. Objetivos: Resumir evidencia disponible y actualizada sobre el SBO. Metodología: Se realiza revisión bibliográfica de la literatura siguiendo las directrices del método “Scoping Review”. Resultados: El SBO afecta principalmente a individuos originados en Medio Oriente, Asia sur y oriental. Su presentación clínica es amplia, la más común es la presencia de úlceras orales y genitales, seguida por el compromiso ocular. El SBO se manifiesta principalmente como uveítis anterior y/o posterior y vasculitis retiniana, que pueden llevar a la ceguera. Su fisiopatología no está clara, pero se plantea una interacción entre factores genéticos y ambientales que generan una respuesta inmune desregulada. Su diagnóstico es según criterios clínicos, apoyados en estudios diagnósticos como angiografía con fluoresceína y tomografía de coherencia óptica. El tratamiento se basa en corticoterapia local y sistémica, inmunosupresores y cirugía en casos seleccionados. El SBO representa una importante causa de morbilidad dadas las secuelas visuales que trae consigo. Discusión: Se presentan las fortalezas de la revisión, destacando la recopilación de literatura actualizada junto con el acercamiento del personal de salud local al conocimiento del SBO. En relación a las limitaciones del estudio, se requiere generar trabajos epidemiológicos a nivel nacional y publicaciones que evalúen el nivel de evidencia de la literatura reciente..

Introduction: Behçet's Syndrome (BS) is a multisystemic disease included in the group of variable vessel vasculitis. Ocular BS (SBO) is one of its most prevalent manifestations and with the highest burden of disease. Objectives: To summarize available and updated evidence on SBO. Methodology: A bibliographic review of the literature is carried out following the guidelines of the “Scoping Review” method. Results: SBO mainly affects individuals originating from the Middle East, South, and East Asia. Its clinical presentation is broad, the most common being the presence of oral and genital ulcers, followed by ocular involvement. SBO manifests itself primarily as anterior and/or posterior uveitis and retinal vasculitis, which can lead to blindness. Its pathophysiology is not clear, but there is an interaction between genetic and environmental factors that generate a dysregulated immune response. Its diagnosis is according to clinical criteria, supported by diagnostic studies such as fluorescein angiography and optical coherence tomography. Treatment is based on local and systemic corticosteroids, immunosuppressants, and surgery in selected cases. SBO represents an important cause of morbidity given the visual sequelae it brings. Discussion: The strengths of the review are presented, highlighting the compilation of updated literature together with the approach of local health personnel to the knowledge of SBO. Regarding the limitations of the study, it is necessary to generate epidemiological studies at the national level and publications that evaluate the level of evidence in the recent literature..

Palabras claves: Síndrome de Behçet, uveítis, panuveítis, vasculitis retinal, ceguera.

Keywords: Behçet syndrome, uveitis, panuveitis, retinal vasculitis, blindness..

INTRODUCCIÓN El síndrome de Behçet (SB) es una enfermedad inflamatoria multisistémica del grupo de las vasculitis. Las manifestaciones cardinales de esta entidad son el desarrollo de úlceras en la cavidad oral y área genital, sumado al compromiso ocular. En menor grado, contempla manifestaciones a nivel cutáneo, articular, gastrointestinal, vascular y neurológico. El SB suele afectar a todos los grupos etarios, pero la mayoría debuta en la tercera década de la vida, con un ligero predominio masculino. Afecta especialmente a individuos cuyo origen étnico se circunscribe a la antigua Ruta de la Seda(1). En Chile, existen escasos estudios respecto a la epidemiología y características de esta enfermedad. El SB ocular (SBO) es el tercer grupo de manifestaciones más comunes después de las úlceras orales y genitales. Se presenta principalmente como uveítis anterior y/o posterior, pero también como vasculitis retiniana, entre otras (2). Estas alteraciones, dentro de la evolución del cuadro pueden llevar a ceguera, generando gran compromiso funcional. Esta revisión se centra en el Behçet ocular, dado que es una enfermedad poco conocida en el medio nacional, cuyo diagnóstico y manejo muchas veces es tardío, llevando a gran deterioro funcional en pacientes en plena edad productiva. El objetivo es resumir evidencia disponible y actualizada sobre el SB ocular para proveer directrices sobre sus aspectos fundamentales. METODOLOGÍA Se condujo una revisión bibliográfica siguiendo el esquema “Scoping Review” basándose en las directrices del Joanna Briggs Methods Manual for Scoping Reviews (3), el cual también utiliza recomendaciones del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para la búsqueda de estudios. Durante agosto de 2020, se realizó una búsqueda bibliográfica de publicaciones científicas utilizando las bases de datos PubMed, EMBASE y Scielo Chile. Se utilizaron los términos “Behçet syndrome” y “Behçet disease” del vocabulario terminológico Medical Subject Headings (MeSH) para la búsqueda en PubMed y EMBASE respectivamente. Además, se utilizaron las palabras libres “ocular” para la búsqueda en idioma inglés y “Behçet” en idioma español. De PubMed y EMBASE se seleccionaron estudios publicados en el periodo 2016-2020, pero en Scielo Chile dada la escasez de publicaciones se incluyeron estudios desde el 2009. Se suplementó la búsqueda en la literatura mediante una exploración de las referencias de artículos incluidos y relevantes (2,4–6) y se condujo una búsqueda dirigida en PubMed para obtener publicaciones respecto a criterios diagnósticos y de clasificación del SB (7–10), incluyéndose un total de 11432 artículos, los que al excluir por año de publicación y al remover duplicados se redujo a 1467. Posteriormente se seleccionaron estudios en base a evaluación del resumen y título de estos estudios, excluyéndose 1356 citaciones. 111 publicaciones fueron evaluadas detalladamente, aplicando los criterios de inclusión y exclusión, quedando finalmente 45 estudios que fueron los incluidos en esta revisión (Figura 1). Los criterios de inclusión fueron: Artículos publicados en idioma inglés o español [A]; Artículos originales, revisiones bibliográficas,

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revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, series de casos [B]; Artículos que abordaran al menos un tópico de los siguientes respecto al SBO: epidemiología, etiopatogenia, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento o pronóstico [C]. Los criterios de exclusión fueron: Reportes de casos aislados [A]; Estudios en curso no finalizados [B] Estudios que abordan el SB sin mención relevante al SBO [C]. EPIDEMIOLOGÍA El SB tiene gran variabilidad en su prevalencia dependiendo de la región analizada. Clásicamente, se describe que es más común en los países circunscritos a la otrora “Ruta de la Seda”, abarcando la cuenca del Mediterráneo, Medio Oriente y el sur y este de Asia(1). Un metaanálisis de 2018 (11) evidencia este fenómeno, mostrando que la prevalencia, expresada en casos por cada 100.000 habitantes, globalmente es de 10,3, pero oscila enormemente dependiendo del territorio analizado, llegando a 119,8 en Turquía y a 2,1 en el norte de Europa. La mayoría de los diagnósticos se concentran en la tercera década de la vida, pero la enfermedad se puede presentar a cualquier edad. Se considera ligeramente más común en hombres que en mujeres, aunque no es un hallazgo transversal entre estudios. La manifestación clínica más común son las úlceras orales (95% de los casos), seguida por las úlceras genitales (66-75%), y la afectación ocular (3593%) (2). El síntoma inicial en la mayoría de los pacientes son las úlceras orales (>80%) (2). Los factores de riesgo identificados para el desarrollo del SB son la historia familiar, origen étnico en zonas de alta prevalencia y presencia del alelo HLA-B51 (4). Los pacientes con SB tienen una tasa de mortalidad mayor en comparación con la población general, especialmente la población masculina y joven (1424 años), donde puede llegar a ser diez veces mayor (12). La mortalidad del SB se explicaría principalmente por la afectación neurológica y vascular (4). La sintomatología ocular es la más común tras las úlceras orales y genitales (2). En un estudio observacional iraquí que incluía a un registro de 7641 pacientes, un 55.8% presentaba manifestaciones oculares, siendo la uveítis anterior y posterior las más comunes, afectando a un 41% y 46%, respectivamente. La vasculitis retiniana, cataratas y conjuntivitis, afectaron a un 33%, 24% y 6% de los pacientes, respectivamente (5). El SB es una entidad poco descrita en Chile, existiendo un número acotado de estudios al respecto. En el año 2009, Wurmann y cols. reclutaron 44 pacientes chilenos con diagnóstico de SB, obteniéndose una edad promedio de inicio de los síntomas de 26,29 ± 11,76 años, sin diferencias de distribución por género. En el estudio se destaca la severidad de la sintomatología en el medio nacional. Respecto al compromiso ocular, la forma más frecuente de presentación fue la panuveítis (46%), seguida por la vasculitis retiniana (29%) y luego la uveítis anterior y posterior exclusivas (25% y 25%, respectivamente) (13). ETIOPATOGENIA La patogenia exacta del SB no se conoce en la actualidad, pero la evidencia sugiere que sería consecuencia de una interacción multifactorial.

Figura 1: Flujograma para la selección de los estudios utilizados.

Generalidades El SB está estrechamente relacionado con la presencia del alelo HLA-B51, siendo el factor genético mayormente vinculado a su patogenia, aunque explicaría menos del 20% del riesgo genético (14). Los neutrófilos en pacientes con SB exhiben una alta activación intrínseca que podría estar asociada a este alelo, implicados en la infiltración perivascular de la enfermedad (14). A nivel epigenético se han demostrado cambios en los niveles de metilación en secuencias de ARN repetidas, modificaciones de histonas y cambios en expresión de microARN en la patogenia de la enfermedad (15). Se hipotetiza que algunos agentes bacterianos y virales se relacionan con el SB, principalmente las infecciones estreptocócicas, aunque no se ha logrado demostrar una asociación directa entre infección y enfermedad (14,16). Recientemente se ha informado que la testosterona podría causar una activación significativa de los neutrófilos junto a alteraciones inmunes de tipo Th1, lo que podría explicar la mayor morbimortalidad en varones (16). Las células Natural Killer se encuentran disminuidas en la sangre periférica de pacientes con SB pudiendo estar localizadas en sitios inflamatorios participando en la

producción de citoquinas Th1, contribuyendo en la activación y mantención de la enfermedad. El equilibrio Th1/Th17, Th18/T Regulador y el eje interleuquina (IL)-17/IL-23 podría tener un rol en SB (14) También se ha descrito la posible participación de IL-12, IL-18, IL-32, IL-33, IL-37 e IFN-γ en la patogenia de SB (6). Fisiopatología del SBO Si bien la fisiopatología del SBO no es bien conocida, a continuación se presentan hallazgos en estudios humanos y modelos experimentales. Se postula que los autoantígenos, a través de mimetismo molecular, juegan un papel clave en el desarrollo de SBO. Particularmente se ha observado la participación del antígeno S, la proteína de unión a retinoides interfotorreceptiva (IRBP), α-tropomiosina, y αβ-cristalina. Una inmunorreacción al antígeno S y a IRBP ha inducido uveítis autoinmune experimental en modelos murinos (14). Las IL-1, IL-6 y TNF-α son las principales citoquinas proinflamatorias relacionadas con el SB, estando presentes en el líquido ocular de estos pacientes (14). Se ha relacionado un mayor nivel de expresión de IL-22 sérica con la gravedad de la vasculitis retiniana e inflamación del segmento anterior del ojo. Además, TNF- α tendría un rol en la diferenciación de células T que podrían mediar la inflamación ocular grave REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

en pacientes con SBO (14). También se ha reportado que la uveítis autoinmune experimental se ha relacionado con la producción de IL-21 e IL-2 por células T en la retina. La IL27 podría tener actividad inmunosupresora en este tipo de uveítis inhibiendo el desarrollo y proliferación de células Th17 y producción de IL-10 (14). Las células T γδ jugarían un papel importante en las lesiones inflamatorias en modelos experimentales. En su estado activado, exacerbaría una uveítis autoinmune experimental a través del aumento de la activación de células T uveitogénicas (14). En resumen, aun sin tener clara la etiopatogenia de la enfermedad, se cree que las diferencias en la composición del microbioma, factores ambientales, predisposición genética y exposición a anticuerpos podrían desencadenar una respuesta inflamatoria de origen innato sostenida por las respuestas inmunes adaptativas (16). PRESENTACIÓN CLÍNICA Compromiso sistémico Esta entidad abarca un amplio espectro de manifestaciones clínicas, variables respecto a su severidad, presentando característicamente úlceras orogenitales recurrentes y distintos grados de afectación ocular, cutánea y musculoesquelética. Menos frecuentemente, se describen lesiones a nivel neurológico y gastrointestinal, además de compromiso vascular directo expresado en fenómenos tromboembólicos y formación de aneurismas (2). Estos hallazgos identificados en el SB son atribuibles a la inflamación de tractos vasculares de todos los tamaños, por lo que se describe nosológicamente como una vasculitis de vaso variable según la nomenclatura actual (17). En general, la enfermedad se presenta con episodios recurrentes de inflamación en todos los órganos y sistemas afectados (2). Revisar detalladamente las manifestaciones extraoculares del SB escapa de los objetivos de esta revisión. Compromiso ocular

Tipo de compromiso ocular

La patología ocular es una de las más frecuentes en el SB (2) (Tabla 1). Se caracteriza por inflamación intraocular no granulomatosa y vasculitis retiniana de curso intermitente, presentándose como exacerbaciones recurrentes autolimitadas, generando un daño acumulativo que puede ser irreversible (18). Se describe clásicamente que el daño ocular es más severo en hombres que en mujeres (19,20), además de presentarse en promedio a los 2-3 años posteriores al inicio del cuadro (21), comenzando unilateralmente y luego progresando hacia la afectación bilateral (22) simétrica o asimétrica (18). Hasta un 8.6% de los pacientes debutaron con síntomas oculares como primera manifestación (2). Los síntomas y signos visuales descritos son: hiperemia conjuntival, dolor ocular y/o periorbitario, fotofobia, epífora, disfotopsias y compromiso variable de la agudeza visual (AV) (18). La uveítis es una de las entidades mayormente reportadas, siendo importante establecer un adecuado diagnóstico diferencial en el proceso de evaluación (8,18). Puede comprometer el segmento anterior, posterior o ambos (panuveítis). Otra alteración característica es la vasculitis retiniana, con afectación preponderante de los vasos venosos (periflebitis) tipo oclusiva, filtrante y recurrente. En menor medida, puede comprometer arterias (periarteritis) y capilares (capilaritis) (8,18). Manifestaciones menos comunes incluyen: conjuntivitis, ulceración conjuntival, escleritis, epiescleritis, queratitis, hemorragia vítrea, enfermedad orbitaria inflamatoria, parálisis de músculos oculomotores y neuropatía óptica (18,23). En la Tabla 2, 3 y 4 se resumen las principales alteraciones oculares del SB y sus características más relevantes. DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO No existen hallazgos patognomónicos del SB en lo concerniente a clínica, laboratorio e histología. El proceso diagnóstico es eminentemente clínico, apoyado en

Características epidemiológicas

Segmento anterior

Incluye uveítis anterior y otros poco frecuentes como conjuntivitis, úlceras conjuntivales, epiescleritis, escleritis y queratitis. La UA es rara como presentación aislada (5-10%), asociada generalmente a compromiso del segmento posterior.

Segmento posterior

Es el compromiso más frecuente y severo del SB. Clásicamente incluye elementos de uveítis intermedia y posterior: Vitritis (85% de los pacientes), vasculitis retiniana (hasta 90%), retinitis (hasta 50%). También se describen manifestaciones neuro-oftalmológicas, siendo poco comunes, reportadas en pequeñas series de casos.

Panuveítis

Incluye elementos de uveítis anterior, intermedia y posterior. Forma de presentación clásica del SB junto a la vasculitis retiniana. Más común en hombres.

Abreviaturas = SB: Síndrome de Behçet; UA: Uveítis anterior Adaptado de Çakar (2020) (8), Ksiaa y cols. (2019) (18) y Alghamdi y cols. (2019) (23).

Tabla 1: Características epidemiológicas según segmento ocular comprometido

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Tipo de compromiso ocular Segmento anterior

Segmento posterior

Panuveítis

Clínica relevante La UA puede ser unilateral o bilateral. Signos irritativos moderados o mínimos. Se puede presentar como iritis, ciclitis o iridociclitis. Se presenta característicamente como episodios recurrentes, variables en severidad. Estos remiten gradualmente de manera espontánea. • Vitritis: Vitritis de intensidad variable, difusa. • Vasculitis retiniana: Tipo VRO o VRNO Puede comprometer vasos de distinto calibre, principalmente venosos. • Retinitis: Focos de retinitis se asocian a infiltrados retinales que característicamente aparecen posteriores a episodios de UP. Desaparición autolimitada en pocos días, llevan a pérdida localizada de fibras nerviosas retinales. • Manifestaciones neuro-oftalmológicas: Principalmente papiledema bilateral asociado a aumento de presión IC y TVC; NOA o papilitis; NOP o neuritis óptica retrobulbar. Parálisis de nervios motores oculares: Diplopía; pueden presentarse aisladamente o acompañando al compromiso del nervio óptico. Combinación de manifestaciones de uveítis de todos los segmentos anatómicos.

Abreviaturas = IC: intracraneana; NOA: Neuropatía óptica anterior; NOP: Neuropatía óptica posterior; TVC: Trombosis venosa cerebral; UA: Uveítis anterior; UP: Uveítis posterior; VRNO: Vasculitis retiniana no oclusiva; VRO: Vasculitis retiniana oclusiva. Adaptado de Çakar (2020) (8), Ksiaa y cols. (2019) (18) y Alghamdi y cols. (2019) (23).

Tabla 2: Clínica relevante según entidades clínicas que se presentan en el Síndrome de Behçet ocular establecer relaciones entre las manifestaciones propias de la enfermedad a través de criterios de clasificación, tales como: Behçet’s Disease Research Committee of Japan (9), International Criteria for Behçet’s Disease (7) e International Study Group (10). Sin embargo, estos deben ser utilizados con precaución debido a la clínica variable e intermitente del SB (2). A continuación, se especifican hallazgos fundamentales del estudio oftalmológico. Angiografía con fluoresceína (AF) Gold estándar para evaluar extensión, severidad y naturaleza filtrante u oclusiva de la vasculitis retinal del SB. Gracias a la AF, se ha podido objetivar el compromiso del segmento posterior en pacientes con SB que aún no expresan clínica de vasculitis retinal (24). Los signos de actividad inflamatoria incluyen: ingurgitación y aumento de la tortuosidad de las venas de la retina, tinción de las paredes vasculares, filtración de grandes y pequeños vasos retinianos, tinción y filtración del disco óptico. La filtración capilar difusa en patrón de helecho es el hallazgo más clásico de la uveítis en SB (USB), siendo el único hallazgo persistente del segmento posterior en remisión clínica (24). La AF permite identificar neovascularización retinal, determinante para planificar el tratamiento posterior (24). La neovascularización del disco, defectos en la ventana macular e isquemia de esta, hiperfluorescencia del disco óptico y el grado de filtración vascular retinal se asocian con pobre pronóstico de AV (24). Se han propuesto diversas clasificaciones que gradúan los hallazgos a la AF con fines pronósticos y terapéuticos, encontrando diferencias entre las fases quiescentes y activas del SB ocular, permitiendo detectar y tratar precozmente los episodios de inflamación activa, contribuyendo a preservar la AV y a monitorizar el tratamiento (24).

Se ha implementado recientemente el sistema ultra-widefield que amplía la visión de la AF al ecuador ocular anterior, permitiendo pesquisar más tempranamente casos de USB (24). Tomografía de coherencia óptica (OCT) Examen no invasivo que evalúa lesiones del segmento posterior, edema macular y otras maculopatías(24). Superior a la AF para demostrar el patrón distributivo del edema macular, ya sea difuso, cistoide o subretinal. Sin embargo, solo la AF permite monitorizar la USB y los mecanismos subyacentes de edema macular y pérdida de la AV (24). A mayor duración de la enfermedad, se ha encontrado disrupción de la zona del elipsoide y de la zona de interdigitación de los procesos apicales del epitelio pigmentario retinal(24–26), mayor número de protuberancias a nivel de la capa plexiforme externa que comprimen la capa nuclear interna, formación de agujeros o cicatrices maculares y atrofia macular, asociados todos con peor AV (24–26). Al inicio de un episodio severo de USB se ha descrito un desprendimiento macular exudativo, mientras que el edema macular cistoide con o sin desprendimiento macular es un signo de inflamación intraocular persistente (24). La presencia de infiltrados retinianos transitorios, constituye el hallazgo más común durante las exacerbaciones de la USB, mientras que el engrosamiento de las capas internas de la retina y la disrupción-adelgazamiento de las capas externas, son hallazgos tanto de períodos de actividad como de remisión, especialmente en la fóvea central (24,26,27). A nivel global de la fóvea, se ha pesquisado un engrosamiento de ésta en etapas activas, mientras que un adelgazamiento en etapas terminales del SB (24,28).

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Tipo de compromiso ocular Segmento anterior

Segmento posterior

Panuveítis

Examen oftalmológico* Uveítis anterior Al examen con BM con lámpara de hendidura se puede observar eritema ocular, presencia de proteínas (flare), células inflamatorias (Tyndall), precipitados queráticos. Hipopion que se moviliza con los cambios de posición cefálica, transitorio. Solo (5-30%) de los pacientes lo presenta, a veces es muy pequeño, solo identificable con gonioscopio. Evaluación basada en examen clínico, AF, y OCT. Los principales hallazgos son vitritis difusa con/sin neblina vítrea, vasculitis retiniana, oclusión de las venas periféricas mayores retinales. Menos comúnmente: infiltrados retinales superficiales/profundos, inflamación del disco óptico y edema macular cistoide. • Vitritis: En episodios severos se puede perder el reflejo fúndico. FO: Edema e hiperemia del disco óptico. Neblina vítrea indica inflamación activa. Se pueden observar precipitados vítreos que pueden diseminar a la superficie inferior de la retina periférica. • Vasculitis retiniana: Al examinar FO se ven estigmas de periflebitis o periarteritis. Característica de VRO asociada a SB: Numerosas hemorragias intrarretinales profundas. AF: Capilaritis difusa en forma de helecho es típico de SB. OCT Angiografía: Hipoperfusión capilar, dilatación, cortocircuitos, desorganización capilar, estenosis, aumento de tamaño de la zona avascular de la fóvea y reducción de la densidad capilar. • Retinitis: Infiltrados retinales superficiales y transitorios son los más sugerentes de SB. OCT de dominio espectral: Engrosamiento retinal focal, hiperreflectividad focal y sombra posterior. • Manifestaciones neuro-oftalmológicas: NOA: Edema del disco óptico al examen de FO. NOP: Disco óptico normal con atrofia del nervio óptico. Hallazgos simultáneos de uveítis en todos los segmentos anatómicos.

Abreviaturas = AF: Angiografía con fluoresceína; BM: Biomicroscopía; FO: Fondo de ojo SB; NOA: Neuropatía óptica anterior; NOP: Neuropatía óptica posterior; OCT: Tomografía de coherencia óptica; SB: Síndrome de Behçet; VRO: Vasculitis retiniana oclusiva *Se resumen los hallazgos más característicos. Para mayor detalle consultar en la sección Diagnóstico y Estudio. Adaptado de Çakar (2020) (8), Ksiaa y cols. (2019) (18) y Alghamdi y cols. (2019) (23).

Tabla 3: Examen oftalmológico relevante según segmento comprometido en pacientes con Síndrome de Behçet

El desarrollo de defectos localizados no granulomatosos en la capa de fibras nerviosas de la retina se ha descrito recientemente como una secuela de los infiltrados retinianos superficiales que afectan el polo posterior en la USB, pudiendo ser fácilmente identificados por la OCT, asociándose con pérdida de campo visual, siendo un indicador de USB temprana (24). La vitritis difusa es una característica frecuente del compromiso del segmento posterior en la USB, estando un alto grado de vitritis asociado con retinitis severa. Cuando se localiza sobre el disco óptico, sugiere neurorretinitis, viéndose el disco óptico con una nube en forma de volcán en erupción o fungiforme (24). La técnica enhanced depth imaging-OCT ha permitido mejorar el estudio de la morfología coroidal, reportándose una expansión estromal durante la USB activa no asociado al grosor de esta(24,27). En pacientes con SB sin afectación ocular se observa una coroides subfoveal más gruesa (310.5 ± 81.0 µm) que pacientes con enfermedad ocular inactiva (263.1 ± 56.6 µm), sugiriéndose como potencial indicador de inflamación ocular subclínica y sistémica en SB sin afectación ocular (29). Otros

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Se ha encontrado un aumento de la presión intraocular estadísticamente significativo en pacientes con SB activo respecto a SB inactivo y pacientes sanos (19.87 ± 2.92 vs 15.89 REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

± 2.68 y 15.59 ± 2.74 mmHg) (30). También se ha visto una disminución estadísticamente significativa en la densidad celular endotelial corneal (2739 ± 164.18 células/mm2 vs 2922 ± 107.60 células/mm2), razón de células hexagonales (44.7 ± 6.51 vs 49.7 ± 6.10) y aumento del coeficiente de variación (32.9 ± 4.76 vs 28.5 ± 3.06) en pacientes con USB respecto a sanos (31). Por último, se han encontrado alteraciones cualitativas y cuantitativas de la función lagrimal (32,33). TRATAMIENTO El manejo del SBO es multidisciplinario, siendo su objetivo principal el lograr una rápida remisión de las exacerbaciones inflamatorias y prevenir las recurrencias, para evitar el daño permanente a órgano blanco (34). Actualmente, dentro del manejo farmacológico se cuenta con diversas opciones terapéuticas: corticoides locales y sistémicos, inmunosupresores convencionales y terapia biológica (18). En el caso de los corticoides locales, la evidencia respalda su uso en monoterapia en el manejo de la uveítis anterior aislada, exceptuando pacientes con factores de riesgo de mal pronóstico (jóvenes, sexo masculino e inicio temprano de la enfermedad) (34). La

terapia

corticoidal

sistémica

constituye

pilar

fundamental del tratamiento agudo, pues, permite una rápida remisión de la inflamación (18) . Por otro lado, los inmunosupresores convencionales son la base del tratamiento de mantención. Estos se administran en conjunto con la terapia corticoidal sistémica mientras se alcanza su efecto terapéutico (18,34). Los agentes biológicos constituyen una herramienta tanto para el control agudo de la inflamación y el manejo a largo plazo de esta, reservándose su uso para casos de compromiso severo o resistentes a la terapia convencional (18,34). El detalle de la evidencia de los inmunosupresores convencionales y la terapia biológica se sintetiza en la tabla 5. El manejo quirúrgico se reserva principalmente para casos de cataratas o glaucoma. Se ha planteado la vitrectomía en casos de desprendimiento de retina, agujero macular, entre otros, sin un efecto antiinflamatorio asociado (18,34). La fotocoagulación con láser podría indicarse en vasculitis retinal oclusiva con áreas extensas de no perfusión capilar, neovascularización prerretinal o del iris (18). Para mayor detalle, se sugiere revisar la actualización 2018 de la guía de SBO de la EULAR (34). PRONÓSTICO El compromiso visual conlleva alta carga de morbilidad y alteración de la calidad de vida (CdV), pudiendo llegar a una pérdida total de la visión. Las complicaciones derivadas del SB ocular han disminuido gracias a los nuevos y mejorados tratamientos; no obstante, los pacientes masculinos continúan exhibiendo peores resultados clínicos (20). La

Tipo de compromiso ocular Segmento anterior

Segmento posterior

Panuveítis

disminución de la AV puede presentarse incluso usando esquemas de tratamiento agresivos (35,36). Asimismo, la posibilidad de desarrollar ceguera es de 13.3% a 10 años de seguimiento (37). Un estudio reciente identificó que un retraso en el diagnóstico mayor a nueve meses se asoció a peores desenlaces visuales (38); otros factores predictores de pérdida severa de la visión fueron: compromiso bilateral, actividad ocular (número de episodios), intervenciones oculares, presencia de panuveítis y edad de inicio temprana del SB (22,37–39). Un estudio analizó la utilidad del Behçet’s disease ocular attack score 24 en la predicción del deterioro de la AV, encontrando resultados promisorios para su utilización como herramienta pronóstica (40). Los pacientes con SB muestran peores índices de CdV que la población general, principalmente relacionado al SB activo (41). No obstante, un estudio reciente dejó en evidencia que la afectación de la CdV sería un proceso multifactorial no asociado únicamente a la actividad de la enfermedad (42). Un estudio de una cohorte inglesa identificó factores que influyen en la autopercepción de CdV en los pacientes con SB, tales como la sintomatología activa, estatus laboral, estilo de vida saludable y buena salud oral (43). La mayor pérdida de productividad laboral se vio en pacientes con compromiso de la CdV, asociado principalmente a afectación musculoesquelética y ocular, especialmente en hombres (44). Por otro lado, en la población femenina se observó un mayor distrés emocional por sintomatología activa (45). DISCUSIÓN La presente revisión aborda una patología con escasos datos epidemiológicos locales, lo que incide en el poco conocimiento de esta entidad a nivel nacional. Esta

Pronóstico y complicaciones La UA tiene una regresión espontánea en 2-3 semanas. Puede recurrir de manera abrupta. Complicaciones Cataratas hasta en 39% de los casos (más frecuente tipo subcapsular posterior), sinequias posteriores y anteriores, hipertensión ocular, glaucoma secundario, atrofia del iris. Se describe clásicamente que los episodios recurrentes pueden resultar en daño retinal severo y pérdida permanente de la visión. Por esto, el reconocimiento del compromiso del segmento posterior tiene valor pronóstico. Complicaciones • Maculopatía: Edema macular en 20-75% de los pacientes con uveítis asociada a SB. Otros: desprendimiento de retina (coriorretinopatía serosa central), hemorragias retinales, maculopatía isquémica, membrana epirretinal, atrofia, neuroepitelial, degeneración microquística, agujero macular. • Otras complicaciones: Oclusión vascular retinal. Neovascularización (hemorragia vítrea, desprendimiento no regmatógeno, glaucoma neovascular, ptisis bulbi). Atrofia del nervio óptico: Secuela de todos los compromisos de nervio óptico no tratados de larga data. Se asocia con peor pronóstico visual.

Abreviaturas = SB: Síndrome de Behçet; UA: Uveítis anterior Adaptado de Ksiaa y cols. (2019) (18) y Alghamdi y cols. (2019) (23).

Tabla 4: Pronóstico y complicaciones según segmento ocular comprometido

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Fármacos

Azatioprina

Ciclosporina A

Interferón alfa 2a Es una citoquina producida en respuesta a una infección viral o un tumor. Tiene varios efectos: antiviral, antiproliferativo, antiangiogénico e inmunomodulador.

Infliximab

Adalimumab

Anticuerpo monoclonal quimérico que neutraliza la actividad biológica de TNF alfa.

Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado que inhibe TNF alfa y neutraliza su actividad biológica.

Evidencia

Eficaz en el control de la inflamación ocular, en la preservación de la AV y en la prevención de rebrotes o progresión del daño ocular.

Efectivo contra la inflamación ocular en hasta 85% de los pacientes. Produce mejora significativa de la AV, resolución del edema de mácula Posee una rápida y reduce la tasa acción para mejorar de recurrencias. la AV, disminuir la Evidencia reciente gravedad de los brotes señala que su y las recurrencias efecto produce una de los episodios disminución de la inflamatorios. inflamación, aunque en algunos casos puede provocar la remisión y en ocasiones permite la suspensión de los corticoides.

Efectivo en el tratamiento de uveítis refractaria. En los primeros 6 meses de tratamiento es más eficaz que ciclosporina A en la disminución de los episodios inflamatorios. Posee una rápida acción, causando remisión de la uveítis desde las 24 horas y mejora de la AV dentro de 1 semana. Eficaz en casos de panuveitis severa.

Eficaz en el tratamiento de uveítis por SB, con mejora de la AV, ahorrador de corticoides e inmunosupresores y remisión a largo plazo. Al igual que infliximab posee una rápida acción, causando remisión de la uveítis desde las 24 horas y mejora de la AV dentro de 1 semana. Eficaz en casos de panuveitis severa.

Efectos adversos

Leucopenia, trombocitopenia, anemia, náuseas, pancreatitis, infecciones víricas, micóticas y bacterianas, reacciones de hipersensibilidad, malestar, mareos, vómitos, diarrea, fiebre, rigidez, vasculitis, mialgias, artralgias, disfunción renal e hipotensión, disfunción hepática y colestasis.

Nefrotoxicidad, hipertensión, hiperplasia gingival, hipertricosis y acroparestestesias. Tratamiento prolongado: mayor riesgo de hepatitis colestásica, síndrome linfoproliferativo y tumores cutáneos malignos. Contraindicado en el neuro-Behçet, debido a su potencial efecto neurotóxico.

Reactivación de TBC, neuritis óptica, agravación de Esclerosis múltiple, lupus inducido, reacciones alérgicas (shock anafiláctico), TEP, insuficiencia cardiaca, pérdida de eficacia por la formación de anticuerpos contra el fármaco.

Similar al perfil de Infliximab, con la salvedad que posee menor riesgo de desarrollar autoanticuerpos y reacciones alérgicas ya que es un anticuerpo totalmente humanizado.

Descripción general

Antimetabolito con efecto citostático en la división celular, al inhibir la síntesis de purinas.

Disminuye la función de los linfocitos T efectores al inhibir la calcineurina (anticalcineurínico).

Síntomas gripales, psoriasis, epilepsia, depresión, leucopenia y manifestaciones autoinmunes.

Abreviaturas: AV: Agudeza visual, INF: Interferón, TBC: Tuberculosis, TEP: Tromboembolismo pulmonar, TNF: Factor de necrosis tumoral, SB: Síndrome de Behçet. Adaptado de Ksiaa et al (2018). (18).

Tabla 5: Características Principales de los Inmunosupresores Convencionales y Agentes Biológicos Usados en el Tratamiento del Síndrome de Behçet Ocular

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actualización del tema dirigida a profesionales de la salud permite un acercamiento al compromiso ocular del SB, el cual es seriamente discapacitante. Estas repercusiones pueden ser minimizadas con una sospecha diagnóstica, confirmación y tratamiento precoz, expuesto siguiendo recomendaciones internacionales. Como limitaciones propias de este documento, es necesario enfatizar la falta de datos epidemiológicos a nivel nacional. Dada la escasez de pacientes con esta condición, se requieren idealmente estudios multicéntricos bien diseñados con énfasis en el manejo integral del paciente, considerando los factores psicosociales relacionados con la enfermedad para fortalecer las estrategias de rehabilitación. Creemos que, si bien existe un creciente conocimiento sobre la etiopatogenia, se debe fomentar la investigación en este campo para así generar nuevas modalidades terapéuticas. Del mismo modo, es necesario recopilar mayor evidencia sobre los efectos del uso de agentes biológicos como terapia de mantenimiento en el SBO. Por último, nuestra revisión por su metodología no permite evaluar la calidad de los estudios y sus respectivos desenlaces, pudiendo ser necesaria una revisión sistemática como el siguiente paso para el estudio de este tema.

BIBLIOGRAFÍA 1. Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C, et al. Behcet’s disease: from East to West. Clin Rheumatol. 2010;29(8):823–833. doi:10.1007/s10067-010-1430-6 2. Davatchi F, Chams-Davatchi C, Shams H, et al. Behcet’s disease: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(1):57–65. doi:10.10 80/1744666X.2016.1205486 3. Peters MDJ, Godfrey CM, Khalil H, McInerney P, Parker D, Soares CB. Guidance for conducting systematic scoping reviews. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):141–146. doi:10.1097/XEB.0000000000000050 4. Akkoç N. Update on the epidemiology, risk factors and disease outcomes of Behçet’s disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):261–270. doi:10.1016/j.berh.2018.08.010 5. Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C, et al. Behcet’s disease in Iran: Analysis of 7641 cases. Modern

Rheumatology. 2019;29(6):1023–1030. doi:10.1080/14397595.20 18.1558752 6. Salmaninejad A, Zamani MR, Shabgah AG, et al. Behçet’s disease: An immunogenetic perspective. Journal of Cellular Physiology. 2019;234(6):8055–8074. doi:10.1002/ jcp.27576 7. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet’s Disease (ITR-ICBD). The International Criteria for Behçet’s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(3):338–347. doi:10.1111/jdv.12107 8. Çakar Özdal P. Behçet’s Uveitis: Current Diagnostic and Therapeutic Approach. Turk J Ophthalmol. 2020;50(3):169–182. doi:10.4274/tjo.galenos.2019.60308 9. Suzuki Kurokawa M, Suzuki N. Behcet’s disease. Clin REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

105

Exp Med. 2004;4(1):10–20. doi:10.1007/s10238-004-0033-4 10. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study Group for Behçet's Disease. Lancet. 1990;335(8697):1078–1080. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1970380 11. Maldini C, Druce K, Basu N, LaValley MP, Mahr A. Exploring the variability in Behçet’s disease prevalence: a meta-analytical approach. Rheumatology. 2018;57(1):185–195. doi:10.1093/rheumatology/kew486 12. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine . 2003;82(1):60–76. doi:10.1097/00005792200301000-00006 13. Wurmann P, Díaz G, Sabugo F, et al. Enfermedad de Behçet en Chile: Análisis clínico de 44 casos. Revista médica de Chile. 2009;137(10). doi:10.4067/s0034-98872009001000008 14. Tong B, Liu X, Xiao J, Su G. Immunopathogenesis of Behcet’s Disease. Front Immunol. 2019;10:665. doi:10.3389/ fimmu.2019.00665 15. Alipour S, Nouri M, Sakhinia E, et al. Epigenetic alterations in chronic disease focusing on Behçet’s disease: Review. Biomedicine & Pharmacotherapy. 2017;91:526–533. doi:10.1016/j.biopha.2017.04.106 16. Leccese P, Alpsoy E. Behçet’s Disease: An Overview of Etiopathogenesis. Front Immunol. 2019;10:1067. doi:10.3389/ fimmu.2019.01067 17. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1– 11. doi:10.1002/art.37715 18. Ksiaa I, Abroug N, Kechida M, et al. Eye and Behçet’s disease. J Fr Ophtalmol. 2019;42(4):e133–e146. doi:10.1016/j. jfo.2019.02.002 19. Ishido T, Horita N, Takeuchi M, et al. Clinical manifestations of Behçet’s disease depending on sex and age: results from Japanese nationwide registration. Rheumatology . 2017;56(11):1918–1927. doi:10.1093/ rheumatology/kex285 20. Accorinti M, Pesci FR, Pirraglia MP, Abicca I, PivettiPezzi P. Ocular Behçet’s Disease: Changing Patterns Over Time, Complications and Long-Term Visual Prognosis. Ocul Immunol Inflamm. 2017;25(1):29–36. doi:10.3109/09273948.20 15.1094095 21. Mendes D, Correia M, Barbedo M, et al. Behçet’s disease--a contemporary review. J Autoimmun. 2009;32(34):178–188. doi:10.1016/j.jaut.2009.02.011 22. Amer R, Alsughayyar W, Almeida D. Pattern and causes of visual loss in Behçet’s uveitis: short-term and long-term outcomes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017;255(7):1423–1432. doi:10.1007/s00417-017-3667-0 23. Alghamdi A, Bodaghi B, Comarmond C, et al. Neuroophthalmological manifestations of Behçet’s disease. British Journal of Ophthalmology. 2019;103(1):83–87. doi:10.1136/ bjophthalmol-2017-311334 24. Tugal-Tutkun I, Ozdal PC, Oray M, Onal S. Review for Diagnostics of the Year: Multimodal Imaging in Behçet Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2017;25(1):7–19. doi:10.1080/0 9273948.2016.1205100 25. Kido A, Uji A, Morooka S, et al. Outer Plexiform Layer Elevations as a Marker for Prior Ocular Attacks in Patients With Behcet’s Disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):2828–2832. doi:10.1167/iovs.18-24348 26. Cheng D, Wang Y, Huang S, et al. Macular Inner

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Retinal Layer Thickening and Outer Retinal Layer Damage Correlate With Visual Acuity During Remission in Behcet’s Disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(13):5470–5478. doi:10.1167/iovs.16-19568 27. Onal S, Uludag G, Oray M, et al. QUANTITATIVE ANALYSIS OF STRUCTURAL ALTERATIONS IN THE CHOROID OF PATIENTS WITH ACTIVE BEHÇET UVEITIS. Retina. 2018;38(4):828–840. doi:10.1097/IAE.0000000000001587 28. Yesilirmak N, Lee W-H, Gur Gungor S, Yaman Pinarci E, Akkoyun I, Yilmaz G. Enhanced depth imaging optical coherence tomography in patients with different phases of Behcet’s panuveitis. Can J Ophthalmol. 2017;52(1):48–53. doi:10.1016/j.jcjo.2016.07.020 29. Chung YR, Cho EH, Jang S, Lee SY, Lee ES, Lee K. Choroidal Thickness Indicates Subclinical Ocular and Systemic Inflammation in Eyes with Behçet Disease without Active Inflammation. Korean J Ophthalmol. 2018;32(4):290– 295. doi:10.3341/kjo.2017.0139 30. Cankaya C, Kalayci BN. Corneal Biomechanical Characteristics in Patıents with Behçet Disease. Seminars in Ophthalmology. Published online 2014:1–7. doi:10.3109/08820 538.2014.962168 31. Cankaya C, Cumurcu T, Gunduz A, Fırat I. Corneal Endothelial Changes in Behçet’s Patients with Inactive Ocular Involvement. Curr Eye Res. 2018;43(8):965–971. doi:10 .1080/02713683.2018.1472285 32. Demircan E, Citirik M, Berker N, Unverdi H, Hucumenoglu S. Conjunctival Cytological Alterations in Ocular Behçet Disease. Cornea. 2016;35(11):1454–1458. doi:10.1097/ICO.0000000000000909 33. Aktaş S, Temiztürk F. Evaluation of tear osmolarity and tear function in patients with Behçet’s syndrome. Can J Ophthalmol. 2019;54(2):176–179. doi:10.1016/j.jcjo.2018.03.008 34. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808–818. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213225 35. Urruticoechea-Arana A, Cobo-Ibáñez T, VillaverdeGarcía V, et al. Efficacy and safety of biological therapy compared to synthetic immunomodulatory drugs or placebo in the treatment of Behçet’s disease associated uveitis: a systematic review. Rheumatol Int. 2019;39(1):47–58. doi:10.1007/s00296-018-4193-z 36. Celiker H, Kazokoglu H, Direskeneli H. Conventional immunosuppressive therapy in severe Behcet’s Uveitis: the switch rate to the biological agents. BMC Ophthalmol. 2018;18(1):261. doi:10.1186/s12886-018-0929-5 37. Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Shams H, et al. Combination of pulse cyclophosphamide and azathioprine in ocular manifestations of Behcet’s disease: longitudinal study of up to 10 years. Int J Rheum Dis. 2014;17(4):444–452. doi:10.1111/1756-185X.12248 38. Allam RSHM, Medhat BM. A Clinical Audit on the Predictors for Visual Morbidity in Patients with Behçet’s Disease Attending Cairo University Hospitals. Semin Ophthalmol. 2020;35(3):149–155. doi:10.1080/08820538.2020.1 772318 39. Ghembaza MEA, El Amine Ghembaza M, Lounici A. Relationship between age at onset and clinical characteristics of Behçet’s disease. Acta Dermatovenerologica Alpina Pannonica et Adriatica. 2018;27(4). doi:10.15570/ actaapa.2018.37 40. Tanaka R, Murata H, Takamoto M, et al. Behçet’s disease ocular attack score 24 and visual outcome in patients

with Behçet's disease. Br J Ophthalmol. 2016;100(7):990–994. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-307362 41. Fabiani C, Vitale A, Orlando I, et al. Quality of life impairment in Behçet’s disease and relationship with disease activity: a prospective study. Intern Emerg Med. 2017;12(7):947–955. doi:10.1007/s11739-017-1691-z 42. Zulfiqar MH, Shamdas M, Bashir A, Douglas S, Murray PI. Longitudinal Study Investigating the Relationship between Disease Activity and Psychological Status of Patients with Behçet’s Disease. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(4):613–621. doi:10.1080/09273948.2019.1616770 43. Senusi AA, Ola D, Mather J, Mather J, Fortune F. Behçet’s syndrome and health-related quality of life: influence of symptoms, lifestyle and employment status. Clin Exp Rheumatol. 2017;35 Suppl 108(6):43–50. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28598773 44. Mumcu G, Yay M, Aksoy A, et al. Predictive factors for work-day loss in Behçet’s syndrome: A multi-center study. Int J Rheum Dis. 2020;23(2):240–246. doi:10.1111/1756-185X.13771 45. Mumcu G, Yağar F, Alibaz-Öner F, İnanç N, Direskeneli H, Ergun T. Does illness perception associate with disease symptoms in Behçet’s disease? Intern Emerg Med. 2019;14(5):691–697. doi:10.1007/s11739-018-1983-y

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Evaluación de la sensibilidad y especificidad de Smartwatch en adultos con fibrilación auricular: una revisión sistemática. Evaluation of the sensitivity and specificity of Smartwatch in adults with atrial fibrillation: a systematic review. Jxxxxxxxx1, xxxxxxxxxxxxo2 Recibido el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Aceptado el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Correspondencia: Jxxxxxxxxxxx Correo: Jxxxxxxxxxxxxx@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en el mundo, con elevada morbimortalidad cardiovascular. Recientemente, se ha propuesto su screening en la práctica clínica, ya que la FA en asintomáticos resulta un desafío diagnóstico y estrategias de monitorización intermitente o continua no han resultado completamente efectivas. Los SmartWatch surgen como una nueva herramienta con potencial de detectar FA mediante diferentes modalidades, contribuyendo a un diagnóstico precoz e instauración de tratamiento oportuno. Objetivo: Presentar datos de literatura en relación a la detección de FA mediante dispositivos SmartWatch, evaluando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Métodos: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y EMBASE. Se utilizó el término MeSH “Atrial Fibrillation” y los términos libres “SmartWatch”, “Screening”, “Detection”. Para valorar el método se utilizaron estudios que incluyeran datos con resultados sobre la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud. Resultados: Se encontraron 36 artículos mediante los criterios de inclusión y exclusión, y se seleccionaron cinco. La sensibilidad osciló entre 93% a 98,2%. La especificidad estuvo entre 84% a 98,2%. El VPP varió ampliamente en los estudios, desde 39,9% a 97,8%. El VPN estuvo entre 94,7% a 99,6%. Finalmente, la exactitud se mantuvo entre 91,5% a 98,1%. Conclusiones: El SmartWatch ha mostrado tener una alta sensibilidad y un alto VPN; sin embargo, su especificidad y VPP han mostrado tener resultados variables. Este método podría ofrecerse como una buena alternativa en detectar FA, sin embargo, una alteración detectada por el dispositivo, debería ser evaluada por un médico.

Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common heart arrhythmia in the world, with high cardiovascular morbidity and mortality. Recently, AF screening has been proposed in clinical practice since its diagnosis in asymptomatic patients is challenging and strategies of intermittent features or continuous monitoring have not been fully satisfactory. SmartWatches have emerged as a new tool with the possibility of AF detection through different modalities, contributing to early detection and treatment. Objective: To present literature data in relation to AF detection by SmartWatch devices, evaluating sensitivity, specificity and predictive values. Methods: Through a PubMed and EMBASE database search, a systematic review was conducted. MeSH term “Atrial Fibrillation” and free terms “Smartwatch”, “Screening”, “Detection” were used. To valorize the method, studies results with sensibility, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy were included. Results: Five articles were selected, through inclusion and exclusion criteria. The sensitivity oscillates between 93% to 98.2%. The specificity was between 84% to 98.2%. The PPV varied widely, from 39.9% to 97.8%. The NPV was between 94.7% to 99.6%. The accuracy remained 91.5% to 98.1%. Conclusions: SmartWatch has shown high sensitivity and NPV. Specificity and PPV exhibited variable results. This method could be an efficient tool in AF detection, however, in case of AF detected by the device, the user should be evaluated by a physician. Keywords: Atrial fibrillation, electrocardiography, sensitivity and specificity, predictive value of tests, detection, Smartwatch.

Palabras clave: Fibrilación atrial, electrocardiografía, sensibilidad y especificidad, valor predictivo de las pruebas, detección, Smartwatch. (1) Interno de medicina, Universidad autónoma de Chile, sede Talca, Chile. (2) Licenciada en medicina. Medico internista. Hospital regional de Talca, departamento de nefrología. Ciudad de Talca, Chile.

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INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuentemente diagnosticada a nivel mundial. Se define como una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular incoordinada y, en consecuencia, una contracción auricular inefectiva. Según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el diagnóstico se establece mediante la documentación de intervalos R-R irregulares (cuando la conducción atrioventricular no está afectada), y ausencia de ondas P en un electrocardiograma de 12 derivadas o 1 derivada, con una duración mayor o igual a 30 segundos (1). Esta enfermedad afecta a alrededor de 34 millones de personas en todo el mundo y aproximadamente 6 millones de personas en los Estados Unidos (2,3). Se reporta una prevalencia estimada del 3% en la población adulta, la cual aumenta con la edad, asociándose una estimación de riesgo de 1 en 3 individuos a lo largo de su vida desde los 55 años (1,4-6); tiene predominio en el sexo masculino, en no caucásicos y en aquellos con antecedente de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria, valvulopatía, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y apnea obstructiva del sueño (1). En Chile, si bien la información epidemiológica es escasa, nuestro país ha sido incorporado al registro internacional Garfield AF, donde se recolecta desde el 2010 de manera prospectiva y sistemática datos sobre pacientes con FA no valvular. Los registros chilenos muestran una edad promedio de 71,5 años, una mínima mayoría masculina de 50,9% y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad (7). En cuanto a su morbimortalidad, la FA duplica el riesgo de muerte relacionada con enfermedades cardíacas y quintuplica el riesgo de accidente cerebrovascular, siendo responsable de alrededor del 15% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Además, duplica el riesgo de mortalidad general en las mujeres y lo multiplica por 1,5 en los hombres (1,5,8). Debido a su alta prevalencia, la edad avanzada y las comorbilidades asociadas, la FA genera una importante carga económica, contribuyendo en cerca del 1-2% del total de gastos en salud (9), atribuyéndose principalmente a los ingresos hospitalarios por accidentes cerebrovasculares (10). La FA se clasifica en 5 patrones basados en su presentación, duración y cese espontáneo del episodio: a) Diagnosticada por primera vez; b) Paroxística; c) Persistente; d) Persistente de larga duración; e) Permanente. Las variantes persistente, persistente de larga duración y permanente tienen una duración de más de siete días desde su presentación y, en cambio, la FA paroxística puede terminar de forma espontánea dentro de los primeros siete días desde su inicio (1). Esto último puede resultar en un subdiagnóstico de pacientes oligo-sintomáticos o asintomáticos, dado que no consultan y que el electrocardiograma (ECG) convencional no logra detectar la arritmia entre episodios. Cabe mencionar que la FA asintomática se ha asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad de manera independiente en comparación con la FA sintomática (1), detectándose FA previamente desconocida en alrededor del 10% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos (1,3,5).

En el último tiempo, diversas iniciativas internacionales han propuesto realizar screening o tamizaje de FA en la práctica clínica. Estudios recientes sugieren que la FA detectada mediante screening responde al tratamiento de forma similar a la FA detectada sin screening (1,3,5). La detección temprana de la FA y la monitorización a largo plazo permitiría el uso de tratamiento anticoagulante para la prevención de accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones tromboembólicas (2,4). Diversas estrategias de monitorización se han estudiado para la detección de FA. Se considera que una estrategia de monitoreo óptima debería ofrecer una medición detallada, en tiempo real y continua del ritmo cardíaco, con adecuada sensibilidad y especificidad, mínimamente invasiva, práctica y segura de utilizar (9). Al respecto, estrategias de carácter intermitente, como el Holter de ritmo de 24 horas, no han demostrado adecuado nivel de sensibilidad en comparación a la monitorización continua, dada las características paroxísticas de la FA (11). No obstante, la monitorización continua a través de monitores implantables son estrategias considerablemente invasivas enfocadas en grupos específicos de pacientes (12). Las tecnologías móviles en el ámbito de la salud, especialmente cardiovascular, se están desarrollando a pasos agigantados. Actualmente, existen más de 100.000 aplicaciones relacionadas con la salud y más de 400 monitores de actividad portátil (13), por lo que la inteligencia artificial y aprendizaje automático podrían ser capaces de identificar a personas con episodios de FA, lo que constituye un avance tecnológico relevante en el screening de esta patología (1). Los SmartWatch o relojes inteligentes son dispositivos portátiles que han tenido buena acogida por la población general. Desde el año 2012, el número de personas que utilizan SmartWatch se ha incrementado rápidamente, estimándose que para el año 2022 sus ventas aumentarán hasta 219,4 millones de dispositivos. Esta nueva tecnología permitiría recoger y capturar datos personalizados, potencialmente útiles para la prevención y manejo de condiciones médicas (5,14). Para el caso de la FA, la ESC señala que los aparatos electrónicos deben ser utilizados con precaución, debido a que aún se están realizando diversos estudios que demuestren su validación clínica (1). Numerosos SmartWatch ofrecen al consumidor la monitorización de la frecuencia cardíaca gracias a su sensor de fotopletismografía (FPG), basado en una medición no invasiva que puede ser fácilmente registrada en el dispositivo, siendo el algoritmo del AppleWatch el primero en ser aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) en el año 2018 para la detección en pacientes sin historia previa de FA (15). Este sistema funciona mediante un diodo emisor de luz y fotosensores, los cuales miden los cambios en el volumen sanguíneo producidos por el pulso periférico que pasa por la muñeca para generar una FPG (16). Los peak entre las pulsaciones se interpretan equivalentes al intervalo R-R electrocardiográfico y de esta manera, se pueden identificar ritmos irregulares, tales como la FA, a través de los algoritmos automatizados inteligentes, los cuales se están tratando de implementar y validar en diversos estudios recientes (3-5,16,17). Esto último podría ser una forma ideal REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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para la detección pasiva de la FA, incluso paroxística, si se programa para recoger continuamente los datos (2,17). Para obtener una óptima precisión en este sistema, se necesita de un adecuado flujo sanguíneo y contacto con la piel, lo cual se puede ver alterado por los movimientos y el ruido, generando artefactos que pueden resultar en falsos positivos (18). Entre otras limitaciones se encuentra la dificultad en diferenciar entre FA y contracciones auriculares/ventriculares precoces, así como alteraciones en la conducción del nodo atrioventricular, como el bloqueo atrioventricular de segundo grado (18). Para ambas limitaciones se han desarrollado nuevos algoritmos en un intento de aminorar tales efectos y evitar las falsas alarmas (4,19). Otro nuevo avance en los SmartWatch es la incorporación de un electrocardiograma de una derivada (iECG) (16,20). El software de análisis de iECG del AppleWatch fue aprobado por la FDA en el año 2018 (20), indicando que su uso solo tiene propósito informativo y se recomienda para mayores de 21 años. Además, no recomiendan su uso en usuarios que presenten otro tipo de arritmia conocida que no sea FA (21). El AppleWatch Series 4 trae integrada la herramienta, mediante un electrodo situado en el AppleCrown (electrodo negativo) y otro localizado en la cara posterior (electrodo positivo). Al colocar el índice derecho en el electrodo negativo durante 30 segundos y el reloj localizado en la muñeca izquierda, se simula la derivación I del triángulo de Einthoven. La aplicación reporta el análisis del ritmo cardíaco, obteniendo 3 potenciales resultados: ritmo sinusal, FA o inconcluso. El registro es guardado en un archivo “portable document format” (PDF) mediante la aplicación AppleHealth, el cual puede ser utilizado por el médico para su interpretación (2,22). Para aquellos AppleWatch Series 1 al 3, se lanzó un accesorio llamado “Kardiaband”; una correa que presenta un electrodo para poner el dedo índice derecho y se obtiene un iECG, el cual, debe transmitirse vía bluetooth a un iPhone (16,23). Dentro de las limitaciones del iECG destaca la necesidad de realizarlo en reposo, por lo que se pierden aquellas arritmias inducidas durante el ejercicio, y la poca precisión para identificar otras arritmias (16). Dado los crecientes avances de estas nuevas tecnologías en la detección de FA, surgió el interés por realizar una revisión sistemática con el objetivo de evaluar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del Smartwatch en la detección de FA en sus diferentes modalidades en individuos mayores de 18 años con o sin diagnóstico previo de esta patología. MATERIALES Y MÉTODOS Durante Agosto de 2020 se realizó una búsqueda sistemática de bibliografía en las bases de datos PubMed y EMBASE. Se seleccionaron estudios publicados entre los años 2016-2020, con la finalidad de incorporar la evidencia más reciente y estudios clave realizados en los últimos cinco años de investigación. Con los operadores de búsqueda “AND” en caso de conectores y “OR” para sinónimos o desenlaces, se utilizó el término “Atrial Fibrillation”, incluido en el vocabulario terminológico Medical Subject Headings (MeSH) y los términos libres “Smartwatch”, “Screening”, “Detection”. Selección de los estudios:

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Se incluyeron artículos originales publicados sobre el uso de SmartWatch y FA confirmados con una herramienta estándar en los últimos 5 años. Además, para disminuir las variables de confusión se escogieron artículos con un solo algoritmo y que su objetivo sea la detección de FA. Criterios de inclusión: - Estudio de tipo observacional y/o experimental. - Publicaciones con menos de 5 años de antigüedad hasta julio 2020. - Población con o sin antecedentes de FA. - Población mayor o igual a 18 años de edad. - Idioma: artículos publicados en inglés y español. - Estudios que utilicen sólo un algoritmo para detectar FA. Criterios de exclusión: - Objetivo de estudio no enfocado en detección de FA. - Estudios que no explicitan la sensibilidad del método evaluado. - Uso de un algoritmo que no haya sido diseñado previamente en otro estudio para detectar FA. Desenlace: Para evaluar el desenlace “Screening” o “Detection” se utilizaron estudios que incluyeran datos con resultados sobre la sensibilidad. Además, como objetivos secundarios se incluyeron datos relacionados con especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud del método utilizado. La sensibilidad es la capacidad del test de clasificar correctamente a un individuo enfermo cuando el resultado es positivo y la especificidad es la capacidad del test para identificar correctamente a un individuo sano cuando el test es negativo. Su relevancia es que permite evaluar la validez de una prueba diagnóstica. Por otro lado, el VPP/VPN es la probabilidad de tener el evento o no tenerlo si el resultado de la prueba es positiva o negativa respectivamente. El VPP se calcula mediante los verdaderos positivos (VP) dividido por el total de los positivos al test, mientras que el VPN es el resultado de la división de los verdaderos negativos (VN) por el total de resultados negativos al test. La importancia de estos últimos radica en que sus valores dependen de la prevalencia del evento estudiado en la población y que permite estimar la seguridad de una prueba diagnóstica (24). RESULTADOS 1. Búsqueda de literatura y selección: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y EMBASE, encontrándose 36 citaciones en primera instancia, de las cuales se eliminaron seis por duplicación. Luego, se realizó una revisión en dos etapas por parte de cuatro investigadores, los cuales poseen conocimientos básicos sobre el tema. En primer lugar, dos investigadores seleccionaron los artículos en base a título, año y resumen concordante, excluyéndose 18 artículos. Posteriormente, se realizó una segunda revisión detallada de los textos completos de cada artículo, aplicándose los criterios de inclusión y exclusión, en donde participaron cuatro investigadores. Se excluyeron siete artículos, de los cuales dos utilizaban dos

Características de los estudios seleccionados Autor /Año

Ding y cols/2019 (25)

Diseño del estudio

Transversal Unicéntrico

Rajakariar y cols/2020 (26)

Transversal Multicéntrico

Bumgarner y cols/2018 (27)

Cuasi experimental Unicéntrico

Door y cols/2018 (28)

Caso control Multicéntrico

Wasserlauf y cols/2019 (29)

Cohorte prospectiva Unicéntrico

País

Estados Unidos

Australia

Estados Unidos

Alemania y Suiza

Estados Unidos

200

100

508

Método utilizado

Estándar de oro /Evaluador

FPG

Holter de ritmo / Médico

iECG

ECG de 12 derivadas / Cardiólogo

Kardia Band

ECG de 12 derivadas / Electrofisiólogo

FPG

Kardia Band

iECG /Cardiólogo

MCI / NM

Duración (meses)

Características de la población

Ambulatorio Paciente con factores de riesgo de FA. Pacientes con antecedente de FA Edad promedio: 71 años 80% hombres.

Hospitalizados Pacientes con FA y en ritmo sinusal (RS) Edad: 67 ± 16 años 56,5% hombres.

Ambulatorio Pacientes con FA Exposición: Cardioversión Edad: 68 ± 11 años. 83% hombres.

Hospitalizados Casos: Pacientes con FA. Controles: Pacientes en RS. Edad: 76,4 ± 9,5 años 55,7% hombres.

Ambulatorio Pacientes usuarios de ICM e historia de FA paroxística. Edad promedio: 72,5 años 63,6% hombres.

N: Número de pacientes; FPG: Fotopletismografía; ECG: Electrocardiograma; iECG: Electrocardiograma de una derivada; MCI: Monitor cardíaco implantable FA: Fibrilación Auricular; RS: Ritmo sinusal; NM: No mencionado.

Tabla 1 o más algoritmos, dos no usaban algoritmos diseñados previamente, dos no contenían en el estudio la detección de FA y uno no incorporaba la sensibilidad del método evaluado. Finalmente, se seleccionaron cinco artículos (25-29) para ser incluidos en la revisión sistemática (Figura 1). 2. Características base de los estudios: En la Tabla 1 se resumen las características de los 5 artículos originales incluidos en esta revisión sistemática. Dos artículos eran estudios transversales (25,26) y los siguientes tres eran estudios caso control, cuasi-experimental y cohorte prospectivo (27-29). Se abarca un total de 872 pacientes. La descripción de los métodos utilizados varía entre estudios, destacando dos estudios que utilizan el KardiaBand (27,29), un estudio el iECG (26) y dos la FPG (25,28). El estándar de oro difirió entre cada estudio: dos utilizaban ECG de 12 derivadas (26,27), uno el holter de ritmo (25), uno el iECG asociado a iPhone (28) y uno el monitor cardíaco implantable (29). Dentro de estos, dos estudios incluyeron evaluación por cardiólogo (26,28), uno por electrofisiólogo (27), uno por

médico (25) y en otro no se describió quién evaluó el monitor cardíaco implantable (29). El rango de la duración de los estudios estuvo entre los 3 y 18 meses. Todos los estudios tuvieron predominio del sexo masculino (25-29) y la mayoría de los participantes se concentraron en edades avanzadas con un rango promedio entre 51 a 86 años. Por último, dos estudios consideraron pacientes hospitalizados (26,28) y los estudios restantes, pacientes ambulatorios (25,27,29). 3. Descripción de los resultados (Tabla 2, Figura 2 y Figura 3): Sensibilidad y Especificidad La sensibilidad fue evaluada por todos los estudios, la mayor sensibilidad fue de 98,2% (25) y la menor 93% (27). Destaca que el estudio con mayor tamaño muestral obtuvo una sensibilidad del 93,7% (28). La especificidad fue evaluada por cuatro estudios (25-28), la mayor se obtuvo en el estudio con mayor cohorte siendo de 98,2 % (28) y la menor se encontró en 84% (27).

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Resultados de los estudios seleccionados Autor/Año

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

VPP (%)

VPN (%)

Exactitud (%)

Ding y cols/2019 (25)

98,2

98,1

91,5

99,6

98,1

Rajakariar y cols/2020 (26)

94,4

90,7

72,3

98,4

91,5

Bumgarner y cols/2018 (27)

93 IC 95% (86-99)

84 IC 95% (73-95)

93,7 IC 95% (89,8-96,4)

98,2 IC 95% (95,8-99,4)

97,8 IC 95% (94,9-99,3)

94,7 IC 95% (91,4-97,0)

96,1

97,5

39,9

Door y cols/2018 (28) Wasserlauf y cols/2019 (29)

VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; IC: intervalo de confianza; NM: No mencionado

Tabla 2

Figura 1: Flujograma para la selección de estudios utilizados.

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Figura 2: Estimadores puntuales e intervalos de confianza de la sensibilidad de los estudios incluidos en la detección de FA mediante SmartWatch.

Valor predictivo positivo - negativo y exactitud El valor predictivo positivo (VPP) fue evaluado por cuatro estudios (25,26,28,29), el valor predictivo negativo (VPN) y la exactitud sólo fueron evaluados por tres estudios (25,26,28). El VPP varió ampliamente entre todos los estudios, siendo el mayor de 97,8% (28) y el menor de 39,9% (29). El VPN mostró una menor amplitud en el rango, mostrando 99,6% el mayor (25) y 94,7% el menor (28). La exactitud fue de 98,1% en el mayor (25) y 91,5% en la menor (26). DISCUSIÓN La FA constituye un problema de salud pública dada su alta prevalencia que implica una importante morbimortalidad y costos asociados a la atención de salud. Debido a que esta patología puede cursar con episodios paroxísticos y asintomáticos, resulta importante instaurar métodos de screening que permitan alertar a tales casos, solicitar evaluación por un especialista e iniciar un tratamiento adecuado de manera oportuna. En este sentido, los SmartWatch surgen como una tecnología innovadora que potencialmente facilitarían la detección de la FA de una manera no invasiva y práctica por el uso rutinario de estos dispositivos en la vida de las personas. Los resultados obtenidos muestran que este método tiene una sensibilidad mayor al 90% y un VPN mayor al 95%; sin embargo, su especificidad y VPP han mostrado tener resultados variables. De esto se interpreta que un 90% de las personas que tienen FA serían correctamente identificadas por el SmartWatch y un 95% de probabilidad de que las

personas no tengan FA dado que el test es negativo, por lo tanto, este método podría ofrecerse como una alternativa en detectar FA. Sin embargo, la interpretación de este hallazgo debería realizarse con cautela dado que los lineamientos para el manejo de los pacientes detectados por este método aún están siendo evaluados. Además, frente a este hallazgo el paciente debería requerir una evaluación con métodos convencionales, idealmente realizada por un cardiólogo. Si bien estos datos resultan prometedores, la evidencia recopilada muestra diversas limitaciones, dentro de las que se encuentran: las características heterogéneas entre las poblaciones seleccionadas en cada estudio que abarcan tanto a pacientes ambulatorios como hospitalizados; la inclusión de pacientes con diagnóstico previo de FA; la variación en el método de detección utilizado por el SmartWatch en cada estudio y el estándar de oro utilizado para evaluar el rendimiento del método. Por otro lado, existe falta de datos de algunos estudios, como en el estudio de Bumgarner y cols (2018), que sólo presentó resultados sobre la sensibilidad y especificidad de su método evaluado; y el estudio de Wasserlauf y cols (2019), que sólo determinó sensibilidad y VPP. Respecto a este último estudio, se evaluó el rendimiento de SmartWatch con KardiaBand en términos de detección de episodios de FA, duración de los episodios de FA y detección de pacientes que cursaron con episodios de FA en comparación a un monitor cardíaco implantable. Para esta revisión se seleccionaron los datos evaluados por episodio de FA, debido a que este era el objetivo principal de este estudio. En este caso, los verdaderos negativos no fueron definidos ya que el monitor REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Figura 3: Estimadores puntuales e intervalos de confianza de la especificidad de los estudios incluidos en la detección de FA mediante SmartWatch.

cardíaco implantable no estaba programado para registrar el ECG en ritmo sinusal, por lo que la especificidad, el VPN y la exactitud no fueron determinados. Entre las desventajas de la utilización del SmartWatch, se encuentra la posibilidad de una sobrecarga asistencial dada por los falsos positivos y que la conducta a seguir en estos pacientes aún no está establecida. Por otra parte, la adopción de tecnología inteligente supone una disparidad socioeconómica y demográfica, lo que dificulta el acceso a pacientes con nivel socioeconómico bajo, a pesar de que constituyen un grupo de riesgo para presentar FA y mayor mortalidad asociada (30). A pesar de que los adultos mayores han incrementado su uso de dispositivos inteligentes, presentan algunas barreras, ya sea por potenciales limitaciones físicas y/o dificultades en el aprendizaje; siendo una desventaja dado que son la población con mayor prevalencia de FA (25). Otras desventajas intrínsecas, son los artefactos de ruido y movimiento y las contracciones auriculares o ventriculares precoces, a los que se está dando solución mediante la implementación de nuevos algoritmos inteligentes que en un futuro podrían resolver estas problemáticas. Recientemente se utilizó el iECG de Smartwatch Series 4 y se colocó el dispositivo en distintas posiciones simulando 9 derivadas, lográndose obtener un ECG con potencial uso en la detección de cambios en los segmentos ST (31). En suma, a pesar de las limitaciones evidenciadas en la literatura y las desventajas de este método, el uso del

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SmartWatch podría constituir una herramienta de screening que facilitaría la identificación temprana de personas con posible riesgo de presentar FA, lo cual se traduciría en menor morbimortalidad a largo plazo. Esta es la primera revisión chilena que evalúa de manera sistemática el uso de SmartWatch como método de detección de FA, siendo atingente a los avances tecnológicos actuales, los que apoyarán de manera importante a la medicina.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020; [Published ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612. 2. Tison GH, Sanchez JM, Ballinger B, Singh A, Olgin JE, Pletcher MJ, et al. Passive detection of atrial fibrillation using a commercially available smartwatch. JAMA Cardiol. 2018;3(5):409–16. DOI: https://10.1001/jamacardio.2018.0136. 3. Perez M v., Mahaffey KW, Hedlin H, Rumsfeld JS, Garcia A, Ferris T, et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;381(20):1909–17. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901183. 4. Bashar SK, Han D, Hajeb-Mohammadalipour S, Ding E, Whitcomb C, McManus DD, et al. Atrial Fibrillation Detection from Wrist Photoplethysmography Signals Using Smartwatches. Sci Rep. 2019;9(1): 4306-4309. DOI: https://doi. org/10.1038/s41598-019-49092-2. 5. Mutke MR, Brasier N, Raichle C, Ravanelli F, Doerr M, Eckstein J. Comparison and Combination of Single-Lead ECG and Photoplethysmography Algorithms for WearableBased Atrial Fibrillation Screening. Telemed J E Health. 2020; [Published ahead of print]. DOI: https://doi.org/10.1089/ tmj.2020.0036. 6. Staerk L, Wang B, Preis SR, Larson MG, Lubitz SA, Ellinor PT, et al. Lifetime risk of atrial fibrillation according to optimal, borderline, or elevated levels of risk factors: Cohort study based on longitudinal data from the Framingham Heart Study. BMJ. 2018;361:1–10. DOI: https://doi.org/10.1136/ bmj.k1453. 7. Corbalán R, Conejeros C, Rey C, Stockins B, Eggers G, Astudillo C, et al. Características basales, manejo de terapias antitrombóticas y pronóstico de pacientes chilenos con FA no valvular. Lecciones del Registro GARFIELD AF en Chile. Rev Med Chil. 2017;145(8):963–71. DOI: http://dx.doi. org/10.4067/s0034-98872017000800963. 8. Zimetbaum P. Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2017;166(5):ITC33–48. DOI: https://doi.org/10.7326/ AITC201703070. 9. Tajrishi FZ, Chitsazan M, Chitsazan M, Shojaei F, Gunnam V, Chi G. Smartwatch for the detection of atrial fibrillation. Crit Pathw Cardiol. 2019;18(4):176–84. DOI: https:// doi.org/10.1097/hpc.0000000000000192.

10. Johnsen SP, Dalby LW, Täckström T, Olsen J, Fraschke A. Cost of illness of atrial fibrillation: A nationwide study of societal impact. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):1–8. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-017-2652-y. 11. Sanna T. Long-term monitoring to detect atrial fibrillation with the indwelling implantable cardiac monitors. Int J Stroke. 2018;13(9):893–904. DOI: https://doi. org/10.1177/1747493018790023. 12. Lambiase PD, Hammond-haley M, Provid R. Temporal pattern / episode duration-based classification of atrial fibrillation as paroxysmal vs persistent: is it time to develop a more integrated prognostic score to optimize management?. Europace. 2018;20(FI_3):f288-f298. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/eux178. 13. Li KHC, White FA, Tipoe T, Liu T, Wong MC, Jesuthasan A, Baranchuk A, Tse G, Yan BP. The current state of mobile phone apps for monitoring heart rate, heart rate variability, and atrial fibrillation: narrative review. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7:e11606. DOI: https://dx.doi.org/10.2196%2F11606. 14. Galarnyk M, Quer G, McLaughlin K, Ariniello L, Steinhubl SR. Usability of a Wrist-Worn Smartwatch in a Direct-to-Participant Randomized Pragmatic Clinical Trial. Digit Biomark. 2019;3(3):176–84. DOI: https://doi. org/10.1159/000504838. 15. Center for Devices and Radiological Health (CDRH) of the Food and Drug Administration (FDA). Photoplethysmograph analysis software for over-thecounter use. [Internet]. Update September 11, 2018 cited September 03, 2020. Available from [https://www.accessdata. fda.gov/cdrh_docs/pdf18/DEN180042.pdf]. 16. Isakadze N, Martin SS. How useful is the smartwatch ECG?. Trends in Cardiovascular Medicine. Trends Cardiovasc Med. 2019;S1050-1738(19)30149-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j. tcm.2019.10.010. 17. Han D, Member S, Bashar SK, Member S, Lazaro J, Whitcomb C, et al. Smartwatch PPG Peak Detection Method for Sinus Rhythm and Cardiac Arrhythmia. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2019;4310–3. DOI: https://doi.org/10.1109/ embc.2019.8857325. 18. James E. Evaluation of Cardiac Rhythm Abnormalities From Wearable Devices. JAMA. 2019;321(11):1098-99. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2019.1681. 19. Bashar SK, Han D, Ding E, Whitcomb C, McManus DD, Chon KH. Smartwatch Based Atrial Fibrillation Detection REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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from Photoplethysmography Signals. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2019;4306–9. DOI: https://doi.org/10.1109/ embc.2019.8856928. 20. Samol A, Bischof K, Luani B, Pascut D, Wiemer M, Kaese S. Single-lead ECG recordings including einthoven and wilson leads by a smartwatch: A new era of patient directed early ECG differential diagnosis of cardiac diseases?. Sensors (Basel). 2019;19(20):4377. DOI: https://doi.org/10.3390/ s19204377. 21. Center for Devices and Radiological Health (CDRH) of the Food and Drug Administration (FDA). Electrocardiograph software for over-the-counter use [Internet]. Update September 11, 2018, cited September 03, 2020. Available from: [https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_ docs/pdf18/DEN180044.pdf]. 22. Samol A, Bischoff K, Luani B, Pascut D, Wiemer M, Kaese S. Recording of bipolar multichannel ECGs by a smartwatch: Modern ECG diagnostic 100 years after Einthoven. Sensors (Basel). 2019;19(13):2894. DOI: https://doi. org/10.3390/s19132894. 23. Chon KH, McManus DD. Detection of atrial fibrillation using a smartwatch. Nat Rev Cardiol. 2018;15(11):657–8. DOI: https://doi.org/10.1038/s41569-018-0057-1. 24. Bravo-Grau S, Cruz J. Estudios de exactitud diagnóstica: Herramientas para su Interpretación. Rev Chil Radiol. 2015;21(4):158–64. DOI: https://doi.org/10.4067/S071793082015000400007. 25. Ding EY, Han D, Whitcomb C, Bashar SK, Adaramola O, Soni A, et al. Accuracy and usability of a novel algorithm for detection of irregular pulse using a smartwatch among older adults: Observational study. JMIR Cardio. 2019;3(1):e13850. DOI: https://doi.org/10.2196/13850.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Gases lacrimógenos: fisiopatología, manifestaciones clínicas y manejo de pacientes expuestos en protestas civiles. Tear gases: physiopathology, clinical manifestations and management of exposed patients in public demonstrations Jxxxxxxxx1, xxxxxxxxxxxxo2 Recibido el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Aceptado el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Correspondencia: Jxxxxxxxxxxx Correo: Jxxxxxxxxxxxxx@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: La utilización de gases lacrimógenos, o-clorobenzilideno malononitrilo (CS) y oleoresin capsicum (OC), para el control de protestas civiles por fuerzas de orden público, ha tenido importantes cuestionamientos acerca de la legalidad de su uso. Esta investigación se realiza atendiendo el aumento de la utilización de estos agentes en manifestaciones ciudadanas en Chile, lo que hace necesario que el personal sanitario conozca el efecto y sepa abordar a los pacientes expuestos a estos gases irritantes. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica mediante búsqueda en bases de datos PubMed y SCOPUS. Se priorizaron artículos publicados en los últimos 5 años que describieran modos de administración, mecanismos de acción, manifestaciones clínicas y tratamiento frente a la exposición a CS y/u OC. Desarrollo: CS y OC se liberan a través de latas, granadas, sprays y tanques. Son capaces de activar receptores TRP (receptores del dolor), causando irritación ocular, cutánea y de vía respiratoria, con síntomas incapacitantes típicamente transitorios. Sin embargo, en sujetos predispuestos, condiciones ambientales desfavorables y uso inadecuado, las manifestaciones clínicas pueden ser graves e incluso fatales. Como pilar de manejo se debe alejar al afectado de la fuente de exposición, resguardando asimismo la seguridad del personal de salud. No existe antídoto para estos gases, por lo que el tratamiento es sintomático. Conclusión: El uso de CS y OC puede generar resultados perjudiciales. Considerando el contexto social chileno, se hace necesario conocer estos agentes, con el objetivo de educar a la población al respecto y brindar una atención adecuada a los afectados..

Introduction: CThe use of tear gas, o-chlorobenzylidene malononitrile (CS) and oleoresin capsicum (OC), for the control of civil protests by public order forces, has raised important questions about the legality of its use. This research is carried out in response to the increase in the use of these agents in citizen demonstrations in Chile, which makes it necessary for health personnel to know the effect and know how to approach patients exposed to these irritating gases. Methodology: A bibliographic review was carried out by searching PubMed and SCOPUS databases. Articles published in the last 5 years describing modes of administration, mechanisms of action, clinical manifestations and treatment were prioritized against exposure to CS and / or OC. Development: CS and OC are released through cans, grenades, sprays and tanks. They are capable of activating TRP receptors (pain receptors), causing eye, skin and respiratory irritation, with typically transient disabling symptoms. However, in predisposed subjects, unfavorable environmental conditions and inappropriate use, the clinical manifestations can be serious and even fatal. As a pillar of management, the affected person should be kept away from the source of exposure, also safeguarding the safety of health personnel. There is no antidote for these gases, so treatment is symptomatic. Conclusion: The use of CS and OC can generate detrimental results. Considering the Chilean social context, it is necessary to know these agents, in order to educate the population in this regard and provide adequate care to those affected.

Palabras clave: Agases lacrimógenos; o-clorobenzilideno malononitrilo; oleoresin capsicum; agentes químicos de control de disturbios; toxicidad

Keywords: tear gases; o-chlorobenzylidene malononitrile; oleoresin capsicum; riot control agents, chemical; toxicity

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INTRODUCCIÓN En los últimos años, el descontento social a nivel mundial se expresa en un aumento en la frecuencia de protestas populares, como una de las manifestaciones del ejercicio fundamental de libertad de expresión de las comunidades (1–4). En este contexto, el uso de agentes antidisturbios por parte de las fuerzas de orden público para restringir estas libertades y controlar multitudes, está causando lesiones y una escalada de violencia (3,5–8). Estos agentes antidisturbios pueden definirse como agentes químicos, no enlistados como Arma Química en la Convención sobre Armas Químicas (CWC por sus siglas en inglés), que son capaces de causar rápidamente irritación sensorial o efectos físicamente incapacitantes transitorios, con recuperación también rápida y completa al cese de la exposición (9–14). Sin embargo, existen numerosos reportes respecto de su efecto nocivo para la salud a corto y largo plazo, incluso con resultados fatales (2,3,6,11–13,15–20). Los agentes antidisturbios incluyen variadas sustancias químicas, entre estas los gases lacrimógenos. Aquí, destacan por su relevancia cloroacetofenona (CN), dibenz[b,f]-1,4oxazepina (CR), o-clorobenzilideno malononitrilo (CS) y oleoresin capsicum (OC o gas pimienta) (15,20,21). El primero en ser sintetizado fue CN, utilizado durante la Segunda Guerra Mundial (10,14). Posteriormente, este fue reemplazado por CS en 1959, dado su efecto 10 veces más potente, menor costo de manufacturación y menor toxicidad sistémica (5,13–15,18,22). En 1980 surgió OC como alternativa a ambos agentes dado su mejor perfil de seguridad, masificándose su uso por parte de las policías y la población civil (3,5,10,20,23,24). Finalmente, el agente más moderno es CR, siendo 5 a 10 veces más potente que CS, pero con mayor persistencia en el ambiente y menor experiencia de uso (10,14). Considerando el costo-beneficio de estos compuestos, hoy en día los más utilizados a nivel mundial son CS y OC (2,3,8,10,12–14,22,25). CS generalmente es de uso exclusivo de fuerzas de orden público, pero OC está disponible para uso como elemento de defensa personal por parte de población civil (3–5,14,23,26). A pesar de que se ha cuestionado ampliamente la legalidad del uso de estos agentes contra protestas civiles (3,8), y que el 29 de abril de 1997 entró en vigor la CWC, el primer tratado mundial y multilateral sobre el control de armamento, que los prohíbe en escenarios de guerra, no existe prohibición para su uso contra civiles (3,5,8-11,14,18). En efecto, la CWC con 192 países firmantes, Chile incluido (3,13,14), tiene como objetivo prohibir el desarrollo, producción, adquisición, retención, almacenamiento y uso de armas químicas y el uso de agentes antidisturbios en escenarios de guerra. Sin embargo, en Chile el agente más utilizado es CS y su uso está normado por Carabineros en el documento: "Protocolos para el Mantenimiento del Orden Público" (27). Chile ha experimentado un aumento importante de manifestaciones civiles desde el 18 de octubre de 2019, con el llamado “Estallido Social”, una consecuencia del descontento ciudadano ante situaciones de injusticia, inequidad y desigualdad social sistemática (28), aumentando el uso de gases lacrimógenos para el control de los disturbios. En este contexto, se ha hecho evidente que el uso de estos compuestos no es inocuo. Es así como,

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hasta que se desarrollen métodos más seguros de control de multitudes, el personal de salud debe estar adecuadamente preparado para enfrentarse a pacientes expuestos a estos gases, particularmente CS y OC, motivo por el cual se decide realizar esta revisión. METODOLOGÍA Se realizó una revisión bibliográfica mediante búsqueda en bases de datos PubMed y SCOPUS, utilizando los términos ‘tear gas’, ‘pepper spray’, ‘CS’, ‘OC’, ‘oleoresin capsicum’, ‘o-chlorobenzylidene malononitrile’, ‘riot control’ y ‘crowd control’. Se priorizaron artículos publicados entre enero de 2015 y agosto de 2020. Se identificaron 171 estudios, de los cuales se revisó título y resumen, seleccionando aquellos que describieran mecanismos de acción, modo de administración, manifestaciones clínicas y manejo frente a la exposición a CS y/u OC. La bibliografía de estos mismos fue analizada en búsqueda de artículos relevantes. Se incluyeron artículos originales, revisiones bibliográficas, series de casos y reportes de caso. Se excluyeron editoriales, correspondencia, artículos de divulgación científica o publicados en revistas no científicas y aquellos a los que no se logró acceso. Los artículos incluidos fueron guardados en un gestor bibliográfico (Mendeley). La extracción de información fue realizada por dos autores (G.B., N.A.) de forma independiente. Se revisó el texto completo y seleccionaron datos que hicieran referencia a los criterios de elegibilidad mencionados. Se utilizó un total de 32 artículos dentro de 41 seleccionados. De estos, 21 aportaron datos respecto a mecanismos, 15 a administración, 26 a manifestaciones clínicas y 14 a manejo. DESARROLLO Mecanismo de acción Estos agentes ejercen su efecto irritativo predominantemente sobre la piel, glándulas lacrimales, mucosas oculares y respiratorias (6,10,14,18,20,22,29). Estos suelen ser de corta duración luego de aislar a la persona de la fuente de exposición y proceder con su descontaminación (7,10,22,30). La evidencia sugiere que los gases lacrimógenos CS, CN y CR actuarían sobre canales catiónicos asociados a receptores de potencial transitorio (TRP; receptores del dolor) (5,8,13,14,22,29). Un subtipo de estos, el TRPA1, es altamente expresado en nociceptores y mecanorreceptores. La estimulación de este receptor causa sensación de ardor y dolor, cuya función es detectar la temperatura corporal y modular vías que median el dolor, frío y prurito (5,8,13,14,18,22,25,29). Estos compuestos son algunos de los más potentes agonistas de TRPA1 conocidos, con un efecto considerado una forma extrema de la lacrimación observada frente a ajos y cebollas (22). Además, CS tiene la capacidad de generar bradicinina in vivo e in vitro, lo que podría explicar la presencia de dolor en ausencia de lesión tisular (10,18). OC es un concentrado extraído de plantas del género Capsicum, como ajíes y pimientos (14,30). Es una mezcla de numerosos capsaicinoides, predominando capsaicina y dihidrocapsaicina en las preparaciones estándar (4,7,14,15,23,24). La capsaicina es capaz de estimular los nociceptores a través de otro subtipo de receptor TRP, el TRPV1

(5,8,10,13,14,18,24,31). Los receptores TRPV1 se encuentran en nervios periféricos sensitivos, presentes principalmente en piel, conjuntivas, córneas y mucosas respiratorias (5,8). La estimulación de estos resulta en dolor e inflamación neurogénica, mediada por sustancia P, neurokinina A, bradicinina, prostaglandinas y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (10,13,18,20,21,26). A nivel del sistema respiratorio, estos neuropéptidos producen alteraciones en la mucosa respiratoria, capilares alveolares y músculo liso bronquial, generando aumento de permeabilidad vascular, edema traqueobronquial, aumento de secreción mucosa, quimiotaxis de neutrófilos y broncoconstricción (10,13,20,26). En la piel y ojos estimulan las vías sensoriales aferentes, causando dolor intenso y sensación de calor (10,11). Modo de administración CS es sólido a temperatura ambiente; a su vez, OC es inicialmente una resina oleosa, que se destila, seca y combina resultando en un compuesto sólido. Es por esto que el término gas lacrimógeno es técnicamente erróneo (5,8,10,26). Ambos son insolubles en agua, parcialmente solubles en compuestos orgánicos y con baja presión de vapor, por lo que pueden ser dispersados en forma de partículas finas o como solución en aerosoles (5,7,9,10,15,18,26). Los gases lacrimógenos pueden dirigirse a un individuo aislado o utilizarse para control de multitudes. Dentro de los dispositivos de dispersión dirigidos a masas se incluyen latas, granadas y tanques, y en aquellos con objetivo individual se encuentran los sprays (2,3,5,7,8,13,18,21). Las latas y granadas se usan en forma de polvo combinado con mezcla pirotécnica, que se puede aerosolizar como humo o niebla (8,18). Los sprays utilizan una formulación líquida que se libera de un dispensador presurizado mediante un propelente gaseoso (8,23). Además, los productos líquidos se pueden agregar a grandes cantidades de agua y dispersarse mediante tanques (5,18,19). Es importante destacar que el método de liberación incidirá en las manifestaciones clínicas desarrolladas (2). Además, los distintos químicos utilizados como disolventes, propelentes o pirotecnia pueden ser potencialmente peligrosos, sin embargo, sus efectos van más allá del alcance de esta revisión (23,24). Manifestaciones clínicas frente a la exposición a gases lacrimógenos. La susceptibilidad a este tipo de gases varía considerablemente entre distintos individuos. Los grupos particularmente afectados incluyen niños, adultos mayores, usuarios de lentes de contacto, usuarios de neurolépticos y personas con comorbilidades cutáneas, oculares, cardiovasculares y del tracto respiratorio (7,8,10,11,13,16,23). Otros aspectos que considerar son la cantidad de agente utilizado, la distancia entre la fuente irritante y el objetivo, el lugar en el que se utiliza, el tiempo de exposición y la repetición de esta (3,15). En este sentido, una exposición en ambiente cerrado, poco ventilado, húmedo y de alta temperatura puede generar mayores concentraciones de gas y manifestaciones clínicas más severas e incluso muerte (3,5,7,8,13,15,16,21,23).

Generalmente, los síntomas producidos por CS y OC son similares, con diferencias en sus potenciales manifestaciones severas (8). A continuación, se describen las manifestaciones clínicas según sistemas de estos agentes. Manifestaciones oftálmicas: El ojo es el órgano más sensible a estos compuestos, con rápido desarrollo de síntomas dentro de los 10 a 30 segundos posteriores a la exposición (7,13,23,31). Se han descrito síntomas leves como dolor, fotofobia, epífora, blefaroespasmo intenso, eritema conjuntival y edema periorbitario, que resultan en una disminución transitoria de la agudeza visual (5,7,8,10–13,15,18,21,23,26,30–32). Estos suelen disminuir en los 30 minutos posteriores al cese de la exposición, sin generar daños permanentes. Sin embargo, dependiendo de la concentración, distancia y duración del contacto, podrían persistir por más tiempo (5,10,11). Además, las manifestaciones pueden ser más severas en usuarios de lentes de contacto (13,23). Frente a altas concentraciones y corta distancia pueden desarrollarse síntomas severos como conjuntivitis, edema y erosión corneal (5,11,18,23). Particularmente, CS puede causar iridociclitis, uveítis, hifema, queratitis necrotizante, deformidad de la cámara anterior, glaucoma secundario, neuropatía óptica traumática y pérdida permanente de visión (5,8,10,13,17,18,31). Por otro lado, OC es capaz de generar isquemia limbal, necrosis del epitelio corneal, neovascularización y úlcera corneal y pseudopterigion (11). Además, puede producir pérdida del reflejo corneal por hasta 5 días y disminución de la producción de lágrimas (7,10,23). Cabe destacar que algunas de estas lesiones pueden atribuirse a la explosión de dispositivos pirotécnicos, trauma ocular directo o ser autoinfligidas por frotación enérgica de los ojos (5,18,32). Manifestaciones del tracto respiratorio: Tanto CS como OC pueden producir síntomas leves de inicio inmediato como rinorrea, broncorrea, estornudos, tos, sensación de opresión y ardor torácico y disnea (5,8,10,12,13,15,18,21,26,32). Estos resuelven aproximadamente 15 minutos después del cese de la exposición (13), aunque los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden sufrir exacerbaciones frente a la exposición a estos agentes (5,8,10,11,13,30). Con ambos compuestos, la exposición prolongada a altas concentraciones puede producir laringoespasmo, broncoespasmo, laringotraqueobronquitis, hemoptisis, neumonitis química y manifestaciones de alto riesgo vital como edema pulmonar no cardiogénico, asfixia y finalmente paro cardiorrespiratorio (5,7,8,10,12,16,17,18,20,21,23,24). Como complicación a largo plazo, se ha reportado que la exposición a CS en altas concentraciones puede causar Síndrome de Disfunción Reactiva de las Vías Aéreas (Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS por sus siglas en inglés). Este puede presentarse de forma aguda o insidiosa, y se caracteriza por la persistencia de tos paroxística, opresión torácica y disnea, que pueden desencadenarse con esfuerzo físico (10,12,13,18). Se ha descrito que las manifestaciones de RADS pueden mantenerse durante meses e incluso hasta 2 años (10,12). REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Manifestaciones cutáneas: CS y OC pueden causar eritema, dolor y ardor cutáneo (4,5,7–10,12,13,15,18,23,26,32). El eritema comienza rápidamente y suele ceder en los 45 a 60 minutos posteriores al cese de la exposición (12,13,18,23). Ambos agentes pueden causar manifestaciones más severas en ambientes húmedos, contacto con ropa mojada, piel lesionada o recientemente afeitada (3,5,10,15,21), incluyéndose, entre éstas, vesículas, flictenas y quemaduras (4,5,7–10,12,13,16,18,23,26,32). Además, se ha descrito la aparición de dermatitis de contacto alérgica, que supone una reacción de hipersensibilidad retardada desarrollada a partir de una exposición previa a estos agentes (7,10,23). Esta se caracteriza por edema y exantema pápulovesicular en parches, e incluso se describe aparición de bulas, púrpura y necrosis cutánea (8,10). La dermatitis alérgica puede aparecer 24 horas después de la exposición al agente y permanecer por hasta 4 semanas (10,18). Respecto a CS, se ha descrito un mayor riesgo de quemaduras químicas de segundo grado al ser dispersado en tanques y cañones de agua (4,5,8,10,18,19). Otros hallazgos raramente reportados incluyen exacerbación de rosácea, pustulosis exantemática generalizada y leucodermia química (5,7,12,18). Manifestaciones del tracto digestivo: Los síntomas orofaríngeos son los más comunes, e incluyen alteración de sensibilidad labial, ardor en mucosa oral, adormecimiento lingual, glositis, parageusia y sialorrea (10,12,32). Los síntomas gastrointestinales son poco frecuentes, sin embargo, ante la exposición a altas concentraciones o deglución de saliva contaminada puede aparecer anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea (5,8,12,15,18,32). Ocasionalmente, se han reportado manifestaciones graves frente a dosis letales, como hematemesis y daño hepatocelular (8,10,12,18,21,32). Manifestaciones cardiovasculares: En relación a CS, se ha descrito un aumento transitorio en la frecuencia cardiaca y presión arterial inmediatamente antes o después de la exposición a este agente (8,10). Este efecto adrenérgico correspondería a una respuesta frente al estrés y/o dolor, más que a un efecto directo de CS (8). Como consecuencia, se podrían desencadenar efectos adversos en individuos con enfermedad ateroesclerótica preexistente, aumentando el riesgo de infarto miocárdico y accidente cerebrovascular (6,10,17). Con respecto a OC, estudios indican que existe una elevación transitoria de la presión arterial, usualmente de menos de 10 mmHg, la que se normaliza luego de 2 horas de descontinuada la exposición (23,24,30). Los sujetos hipertensos mal controlados, así como los pacientes recientemente infartados, tendrían mayor riesgo de eventos adversos vasculares (30). También se debe considerar que las manifestaciones pulmonares como broncoespasmo, laringoespasmo y edema pulmonar son capaces de generar insuficiencia respiratoria, que puede llevar a un estrés excesivo del miocardio, desencadenando arritmias letales (24,30). Otras manifestaciones: El uso inadecuado de latas y granadas como proyectil puede provocar lesiones óseas

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severas e incluso fatales en sujetos impactados (2,3,6,8,13,17). Existen reportes que dan cuenta de lesiones maxilofaciales, fracturas de cara y cráneo, lesiones osteomusculares y neurovasculares extensas en extremidades y lesiones cerebrales traumáticas con elevada mortalidad (2,3,6,13,17). En cuanto a manifestaciones psiquiátricas, el desarrollo de depresión y trastorno de estrés post traumático es frecuente en sujetos expuestos a disturbios, describiéndose como factores de riesgo comunes las dificultades sociodemográficas, mayor proximidad de exposición a la violencia y alta cobertura mediática de los eventos (1). Además, se han reportado síntomas ansiosos, trastornos del sueño, dificultad de concentración, amnesia y reacciones somáticas posteriores a los incidentes (1,18,32). Cabe destacar la variabilidad de síntomas entre los distintos sujetos; asimismo, la dificultad de atribuirlos propiamente a la exposición a los agentes antidisturbios o al impacto general de la violencia presenciada (32). Manejo general Frente a una exposición a niveles operacionales normales, los efectos son generalmente autolimitados y no requieren terapia específica (9,10,22). En caso de exposición a altas concentraciones, una minoría de los afectados sufrirán manifestaciones severas o lo suficientemente prolongadas para que busquen atención médica (5). El tratamiento de pacientes afectados por gases lacrimógenos se basa principalmente en resultados de revisiones, reportes o series de casos, ya que actualmente no se dispone de evidencia de alto nivel (11,18). Basándose en los principios de manejo de sustancias peligrosas, algunos estudios proponen realizar la descontaminación previa al tratamiento, previniendo contaminación hacia el personal de primeros auxilios y profesionales sanitarios (5,7). El equipo tratante debe utilizar elementos de protección personal apropiados al atender a este tipo de pacientes (5,7,11,13). Al ser los gases lacrimógenos más pesados que el aire, diversos autores sugieren que el equipo de primera respuesta se ubique en terrenos elevados y mantenga a los pacientes alejados del piso de ser posible (5,11,18). No hay antídoto para estos agentes, por lo que el tratamiento es principalmente sintomático (8,9,11,18,24). Múltiples autores coinciden en que inicialmente se debe alejar a la víctima del área contaminada, movilizándola a espacios bien ventilados, para una posterior evaluación secuencial, valorando la necesidad de resucitación; asegurando la permeabilidad de la vía aérea, ventilación efectiva y soporte hemodinámico en caso de ser requerido (5,7,9,10,11,13,22,23,30). La evidencia indica que las ropas contaminadas y lentes de contacto deben ser removidos y sellados dentro de una bolsa plástica, y ésta dentro de otra bolsa sellada, dado que pueden retener partículas y residuos de gases lacrimógenos (7,10,11,13,18,23). La descontaminación de estos elementos puede consistir simplemente en ventilación, sin embargo, en caso de exposición a altas concentraciones se puede requerir lavado con soluciones alcalinas (11). En estos casos debe emplearse agua fría, ya que el agua caliente puede causar volatilización de residuos de estos agentes (7).

Manejo específico por sistemas. Compromiso Oftálmico: Se debe evitar que los pacientes se froten los ojos (5). Existen visiones controversiales respecto del manejo, pero basándose en evidencia limitada, se sugiere la irrigación con solución salina al 0.9% por 10 a 20 minutos, especialmente en los fondos de saco superiores e inferiores (5,7,10,11,13,18,23,25,26). Se pueden utilizar anestésicos tópicos para reducir el blefaroespasmo y facilitar la irrigación (5,10). La evidencia indica que métodos como la evaporación de partículas con aire proveniente de ventiladores eléctricos, lavados con ácido bórico, soluciones alcalinas o champú de bebé no son beneficiosos y algunos pueden ser riesgosos (7,10,11,13,18,25,26). Múltiples autores recomiendan que en caso de exposición a dispositivos pirotécnicos y/o síntomas persistentes, se realice una evaluación oftalmológica para descartar cuerpos extraños, erosiones corneales y lesiones de mayor gravedad (5,10,11,13,18). Dependiendo de las lesiones presentes, el tratamiento sintomático complementario incluirá analgésicos orales, antibióticos tópicos y midriáticos (11,13,18). Compromiso del tracto respiratorio: En caso de disnea es imperativo evaluar la vía aérea y el estado ventilatorio, dado el riesgo potencial de insuficiencia respiratoria (5,7,10). Se debe asegurar la vía aérea, administrar oxígeno y proveer asistencia respiratoria según necesidad (5,7,10,23,30). Específicamente en caso de broncoespasmo, estudios recomiendan el uso de broncodilatadores como β2 agonistas o antimuscarínicos, corticoterapia sistémica y eventual soporte ventilatorio (5,7,10,13,18,30). En caso de sintomatología persistente, considerando el riesgo descrito de edema pulmonar tardío, algunos expertos recomiendan estadía hospitalaria por 24 a 48 horas para observación o alta con educación respecto a síntomas de alarma y control radiográfico en 12 a 24 horas (10,13). Compromiso cutáneo: La mayoría de los expertos propone un lavado sistemático de las regiones afectadas con agua y jabón, sin embargo, esto ha generado controversia dado que estudios sugieren que CS disuelto en agua podría intensificar la irritación (5,7,10,18,23,25). En el caso de CS, se ha visto alivio inmediato con el uso de soluciones alcalinas en base a bicarbonato de sodio 6%, carbonato de sodio 3% y cloruro de benzalconio 1%, pues disminuyen la penetración de éste en el tejido dañado y favorecen su hidrólisis y neutralización (10,25). En cuanto a OC, la evidencia sugiere el uso de suspensiones de hidróxido de aluminio y magnesio para alivio sintomático; además, se ha reportado que la inmersión en aceite vegetal y vinagre sería más efectiva que el agua para aliviar la sensación de ardor (22,30). No se recomienda el uso de hipoclorito de sodio (cloro de uso doméstico) para manejar piel expuesta, ya que puede causar reacciones cutáneas más severas (10,13). El lavado con champú de bebé no mostró beneficios en estudios de cohorte prospectivo (18,26).

tópicos como sulfadiazina de plata (10). Las quemaduras deben ser tratadas con manejo estándar, incluyendo el uso de vendaje medicado (18). En caso de dermatitis aguda la evidencia propone manejar con corticoides tópicos, antihistamínicos y calamina, alcanfor o cremas mentoladas para alivio sintomático (10,13,18,23). Se recomienda evaluar la necesidad de inmunización antitetánica (10). Compromiso digestivo: Generalmente la resolución es espontánea, salvo en casos de ingesta voluntaria o accidental, que requerirán admisión hospitalaria (5,18). La terapia recomendada consiste en antieméticos, antiácidos, laxantes, hidratación y corrección hidroelectrolítica según necesidad (5,18). La evidencia indica que las técnicas de descontaminación como lavado gástrico y carbón activado no son beneficiosas (5,18). CONCLUSIONES Si bien los efectos de los gases lacrimógenos son considerados transitorios a concentraciones bajas, concentraciones altas pueden causar lesiones graves e incluso muerte. Teniendo en cuenta que la severidad de las manifestaciones depende de las circunstancias en la que ocurrió la exposición, al abordar a estos pacientes se debe realizar una anamnesis completa y recabar información respecto a la duración de la exposición, frecuencia de esta, lugar donde se produjo, proximidad con la fuente emisora y las condiciones ambientales del momento. Dado el contexto sociopolítico nacional actual, es posible que el personal de salud se vea enfrentado a pacientes expuestos a estos agentes con una frecuencia cada vez mayor. Debido a esto se hace importante conocer la fisiopatología de estos compuestos, sus formas de uso, manifestaciones clínicas y el manejo inicial y específico por sistemas, con el objetivo de brindar una atención adecuada a los afectados, teniendo en cuenta siempre la protección personal del equipo de salud. Considerando que las consecuencias de las exposiciones pueden ser impredecibles, los autores proponen que la discontinuidad del uso de estos agentes sea evaluada por las autoridades respectivas. Finalmente, se debe educar a las personas con patologías susceptibles de manifestaciones más severas respecto al riesgo que corren al exponerse a estos agentes, pues generando conciencia de esto, se pueden prevenir resultados desfavorables.

Se ha descrito que las lesiones rezumantes responden favorablemente a vendaje compresivo con sustancias como avena coloidal y acetato de aluminio (10). En áreas denudadas, se sugiere irrigar varias veces al día y aplicar antibióticos REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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BIBLIOGRAFÍA

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1. Ni MY, Kim Y, McDowell I, Wong S, Qiu H, Wong IOL, et al. Mental health during and after protests, riots and revolutions: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 2020;54(3):232–43. 2. Hoz SS, Aljuboori ZS, Dolachee AA, Al-Sharshahi ZF, Alrawi MA, Al-Smaysim AM. Fatal Penetrating Head Injuries Caused by Projectile Tear Gas Canisters. World Neurosurg [Internet]. 2020;138:e119–e123. Disponible en: https://doi. org/10.1016/j.wneu.2020.02.050 3. Haar RJ, Iacopino V, Ranadive N, Weiser SD, Dandu M. Health impacts of chemical irritants used for crowd control: A systematic review of the injuries and deaths caused by tear gas and pepper spray. BMC Public Health. 2017;17(1):1–14. 4. Satpute RM, Kushwaha PK, Nagar DP, Rao PVL. Comparative safety evaluation of riot control agents of synthetic and natural origin. Inhal Toxicol [Internet]. 2018;30(2):89–97. Disponible en: https://doi.org/10.1080/0895 8378.2018.1451575 5. Tidwell RD, Wills BK. Tear Gas (Pepper Spray) Toxicity. StatPearls [Internet]. 2019;1–7. Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31334983 6. Alhillo HT, Arnaout MM, Radhi HS, Al-Dhahir MA, Moscote-Salazar LR, Hoz SS. Direct head injury caused by a tear gas cartridge. Questions on safety: A case report from Iraq and review of the literature. J Clin Neurosci [Internet]. 2018;56:179–82. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. jocn.2018.06.051 7. Menezes RG, Hussain SA, Rameez MAM, Kharoshah MA, Madadin M, Anwar N, et al. Chemical crowd control agents. Med Leg J. 2016;84(1):22–5. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

8. Rothenberg C, Achanta S, Svendsen ER, Jordt SE. Tear gas: an epidemiological and mechanistic reassessment. Ann N Y Acad Sci. 2016;1378(1):96–107. 9. Gebremedhin M, Fentabil M, Cochrane L, Lau V, Toth D, Barry J. In vitro decontamination efficacy of the RSDL® (Reactive Skin Decontamination Lotion Kit) lotion component against riot control agents: Capsaicin, MaceTM (CN) and CS. Toxicol Lett [Internet]. 2020;332:36–41. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.toxlet.2020.07.001 10. Gupta R, editor. Handbook of Toxicology of Chemical Warfare Agents. 2nd ed. Academic Press; 2015. 11. Kim YJ, Payal AR, Daly MK. Effects of tear gases on the eye. Surv Ophthalmol [Internet]. 2016;61(4):434–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.01.002 12. Dimitroglou Y, Rachiotis G, Hadjichristodoulou C. Exposure to the riot control agent CS and potential health effects: A systematic review of the evidence. Int J Environ Res Public Health. 2015;12(2):1397–411. 13. Stark M, editor. Clinical Forensic Medicine: A Physician’s Guide. 4th ed. London: Springer; 2020. 14. Green C, Hopkins FB, Lindsay CD, Riches JR, Timperley CM. Painful chemistry! from barbecue smoke to riot control. Pure Appl Chem. 2017;89(2):231–48. 15. Vilke GM, Castillo EM. Restraint Techniques, Injuries, and Death: Use of Force Techniques. En: Byard R, PayneJames J. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, Volume 4. 2nd ed. Elsevier Ltd.; 2015. 141–147. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-800034-2.00324-4 16. Toprak S, Ersoy G, Hart J, Clevestig P. The pathology of lethal exposure to the Riot Control Agents: Towards a

forensics-based methodology for determining misuse. J Forensic Leg Med [Internet]. 2015;29:36–42. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jflm.2014.11.006 17. Çorbacoğlu ŞK, Güler S, Er E, Seviner M, Aslan Ş, Aksel G. Rare and Severe Maxillofacial Injury Due to Tear Gas Capsules: Report of Three Cases. J Forensic Sci. 2016;61(2):551– 4. 18. Schep LJ, Slaughter RJ, McBride DI. Riot control agents: The tear gases CN, CS and OC-a medical review. J R Army Med Corps. 2015;161(2):94–9. 19. Macchiavello R. Tear gas and the risks of its use in police water cannons: A lesson learned from the present protests in Chile. Med Law. 2020;39(1):79–84. 20. Patowary P, Pathak MP, Zaman K, Dwivedi SK, Chattopadhyay P. Innate inflammatory response to acute inhalation exposure of riot control agent oleoresin capsicum in female rats: An interplay between neutrophil mobilization and inflammatory markers. Exp Lung Res [Internet]. 2020;46(3–4):81–97. Disponible en: https://doi.org/10.1080/019 02148.2020.1733709 21. Ilgaz A, Uyanusta FÇK, Arbak P, Müezzinoğlu A, Çiftçi TU, Akpınar S, et al. Extensive exposure to tear gases in ankara. Turkish Thorac J. 2019;20(2):108–13. 22. Lindsay CD, Timperley CM. TRPA1 and issues relating to animal model selection for extrapolating toxicity data to humans. Hum Exp Toxicol. 2020;39(1):14–36. 23. Yeung MF, Tang WYM. Clinicopathological effects of pepper (oleoresin capsicum) spray. Hong Kong Med J. 2015;21(6):542–52. 24. Patowary P, Pathak MP, Kishor S. Cardiopulmonary function and dysregulated cardiopulmonary reflexes following acute oleoresin capsicum exposure in rats. Toxicol Appl Pharmacol [Internet]. 2020;405. Disponible en: https:// doi.org/10.1016/j.taap.2020.115188 25. Brvar M. Chlorobenzylidene malononitrile tear gas exposure: Rinsing with amphoteric, hypertonic, and chelating solution. Hum Exp Toxicol. 2016;35(2):213–8. 26. Stopyra JP, Winslow JE, Johnson JC, Hill KD, Bozeman WP. Baby shampoo to relieve the discomfort of tear gas and pepper spray exposure: A randomized controlled trial. West J Emerg Med. 2018;19(2):294–300. 27. Fernández G, Abujatum J, Torres R. Uso de gases lacrimógenos. Normativa nacional, extranjera e internacional [Internet]. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile; 2019. Disponible en: https://obtienearchivo.bcn.cl/ obtienearchivo?id=repositorio/10221/27512/1/BCN_GF_Uso_ de_gases_lacrimogenos_FINAL.pdf 28. Rodríguez Á, Peña S, Cavieres I, Vergara MJ, Pérez M, Campos M, et al. Ocular trauma by kinetic impact projectiles during civil unrest in Chile. Eye [Internet]. 2020. Disponible en: http://www.nature.com/articles/s41433-020-01146-w 29. Lindsay CD, Green C, Bird M, Jones JTA, Riches JR, McKee KK, et al. Potency of irritation by benzylidenemalononitriles in humans correlates with TRPA1 ion channel activation. R Soc Open Sci. 2015;2(1). 30. Arora N. Cardiac Arrest in a Young Patient Triggered due to Pepper Spray: A Case Report. Austin Crit Care J. 2019;6:1–2. 31. Krishnatreyya H, Hazarika H, Saha A, Chattopadhyay P. Capsaicin, the primary constituent of pepper sprays and its pharmacological effects on mammalian ocular tissues. Eur J Pharmacol [Internet]. 2018;819:114–21. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2017.11.042 32. Unuvar U, Yilmaz D, Ozyildirim I, Dokudan EY,

Korkmaz C, Doğanoğlu S, et al. Usage of Riot Control Agents and other methods resulting in physical and psychological injuries sustained during civil unrest in Turkey in 2013. J Forensic Leg Med [Internet]. 2017;45:47–52. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jflm.2016.11.007

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Síndrome de Münchhausen por poder Münchhausen syndrome by proxy: a literature review

Jxxxxxxxx1, xxxxxxxxxxxxo2 Recibido el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Aceptado el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Correspondencia: Jxxxxxxxxxxx Correo: Jxxxxxxxxxxxxx@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

El síndrome de Münchhausen por poder es una enfermedad descrita ya desde el año 1977 por Meadow, la cual se caracteriza por imponer una enfermedad tanto física/ psicológica sobre un tercero, siendo una forma poco frecuente, pero existente, de abuso infantil, causante de gran morbimortalidad. Esta patología representa un gran reto para el clínico dada la dificultad que implica identificar el diagnóstico en su aproximación inicial. Aun así, la falta de respuesta al tratamiento y la extravagante forma de presentación de la enfermedad, asociado al perfil clínico y psicológico del cuidador(a) y/o familiares del paciente, pueden ser señales que deben alertar al profesional de la salud. .

Münchhausen syndrome by proxy, is a disease that has been described since 1977 by Meadow, which is characterized by imposing both a physical / psychological illness on a third party, being a rare, but existing, form of child abuse. This pathology represents a great challenge for the clinician given the great difficulty of reaching a diagnosis in its initial approach. Even so, the lack of response to treatment and the extravagant form of presentation of the disease, associated with the psychological profile of the caregiver and / or relatives of the patient, can be red flags for the health professional.

Palabras clave: Síndrome de Münchhausen por poder, Trastornos Facticios, Maltrato Infantil.

Keywords: Münchhausen syndrome by proxy, Factitious disorder, child abuse

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INTRODUCCIÓN El Síndrome de Münchhausen (SM) constituye un trastorno clínico caracterizado por la creación de síntomas y signos inexistentes, en el cual la persona actúa en el rol de enfermo, con el objetivo de buscar ayuda, compasión o recibir atención médica. A su vez, el Síndrome de Münchhausen por poder (SMPP) es una forma de maltrato en la que el cuidador simula u ocasiona enfermedad en un tercero, habitualmente un niño, o bien, un adulto mayor o persona en situación de dependencia, lo que conduce a evaluaciones y tratamiento innecesarios, presentándose muchas veces como un cuadro resistente a manejo médico [1,2]. El término “Münchhausen” fue acuñado por primera vez por el médico inglés Richard Asher en 1951, para describir a una enfermedad en la cual los pacientes refieren síntomas facticios. Lo anterior en honor al Barón de Münchhausen, quien era conocido por relatar hazañas heroicas engañosas sobre su participación en la guerra [1,3]. Se estima que la prevalencia del SM y los trastornos facticios es inferior al 1% de la población, sin embargo, es difícil de precisar dado que en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico pasa desapercibido y la enfermedad es catalogada como con un trastorno del ánimo o de personalidad. Las victimas suelen ser, más frecuentemente, hombres que mujeres, menores de 6 años agredidos por uno de los padres (principalmente la madre), ocurriendo generalmente en los primeros años de la adultez [1]. Un error común del equipo médico es asumir que las víctimas mayores pueden decir la verdad y delatar el abuso, pero siempre se debe considerar la posibilidad de que la víctima busque complacer a su cuidador manteniendo el papel de enfermo [4].

Un estudio publicado en 2017 con 795 casos mostró que la mayoría de los agresores eran mujeres (97.6%) y madres de la víctima (95,6%). Informaba además que en 45.6% de los casos el agresor era un profesional de la salud, o contaban con antecedentes de complicaciones obstétricas (45.6%) y de maltrato infantil (30%) [10,11, 12, 13]. Se estima que la edad promedio de diagnóstico de SMPP ocurre entre los 14 meses y 2,7 años, siendo poco frecuente el diagnostico después de los 6 años [6]. Además, se ha descrito que 61.3% de los hermanos de víctimas de SMPP presentan síntomas o lesiones similares [14]. Aun así, la cantidad de casos de SMPP publicados es escueta e insuficiente y se cree que las pocas cifras conocidas son subestimadas [9]. PATOGÉNESIS: Si bien las causas no son conocidas del todo, se sabe que los factores involucrados en esta enfermedad, se describen en la literatura como una compleja interacción entre: El niño, que se presenta con síntomas que desafían la lógica del médico; el médico, que se encuentra en la incertidumbre de lograr diagnosticar un caso inusual o de presentación atípica; y el cuidador(a), el que generalmente es (de forma no exclusiva) la madre del niño, y es quien frecuentemente acude a consultas médicas repetitivas para recibir el diagnósticos y/o tratamientos incensarios (Figura 1) [16]. El cuidador tiene la necesidad de que se reconozca una enfermedad y su hijo sea tratado, lo que se basa en motivaciones de obtener una ganancia o beneficio (como atención, simpatía y apoyo). Si bien el cuidador no suele ser malintencionado con su hijo, sus acciones sí causan un daño directo [17]. La interacción de estos agentes con el sistema de salud resulta

Es importante considerar que, en el SMPP, que el abuso infantil conduce a un deterioro de la relación entre el padre y su hijo, generando alteraciones en el apego con gran impacto en el desarrollo del niño. El daño perpetrado dependerá de la frecuencia, duración, el alcance, el grado de desarrollo y el vínculo emocional con el agresor. El diagnóstico e intervención precoz se vuelven fundamentales [5]. EPIDEMIOLOGÍA: El maltrato infantil es un problema que se presenta a nivel mundial con consecuencias a lo largo de la vida del menor. Su estudio resulta difícil, ya que involucra muchas variables para su medición. No obstante, estudios internacionales revelan que una cuarta parte de todos los adultos manifiestan haber sufrido maltrato físico de niños, con una prevalencia de 0.04% del total de casos de abuso infantil [6] y se calcula que cada año mueren por homicidio 41.000 menores de 15 años. Estas cifras pueden subestimar la real magnitud del problema ya que muchas de las muertes son atribuidas, erróneamente, a otras causas no relacionadas con el maltrato infantil [7,8]. La prevalencia de SMPP no se conoce con exactitud, pero un estudio publicado en 2007, examino a 139 pacientes por sospecha de abuso infantil, 94 evaluados como casos de abuso infantil y otros dos de ellos fueron diagnosticados con MSBP. [33].

Figura 1: Interacción entre los actores involucrados en la patogénesis del SMPP.

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Banderas rojas del Síndrome de Munchausen

Presentación inusual de los síntomas o biológicamente inverosímiles Historia o síntomas inconsecuentes con hallazgos Síntomas solo son observador por cuidador o inician en su presencia Aparición de nuevos síntomas tras la desaparición de síntomas previos Síntomas que no responden al tratamiento médico habitual, o solicita frecuentemente opiniones adicionales al no estar satisfecho con el tratamiento indicado Hermanos de la víctima presentan síntomas similares Falta de adherencia a indicaciones médicas Reporte de alergia a medicamentos en reiteradas ocasiones Escasas visitas al paciente Historia médica extensa no respaldada por un diagnóstico o procedimiento médico Tabla 1: Principales banderas rojas que orientan al diagnóstico de SM. Adaptado de Abeln B [11]

en un círculo vicioso de múltiples pruebas y procedimientos médicos, lo que da como resultado una morbilidad y mortalidad pediátrica significativa, siendo fundamental el rol de los profesionales de la salud, especialmente a nivel de atención primaria (APS), la identificación del perfil de estos pacientes [8].

Durante la anamnesis el relato no exhibe correlación clínica y al momento de indagar en detalles las afirmaciones son vagas e inconsistentes. Las manifestaciones en el examen físico son diversas, pudiendo visualizarse sin hallazgos patológicos o bien determinados por el agente etiológico del daño producido [1,22].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

A modo general, se reconocen tres entidades clínicas:

Las manifestaciones son de diversa índole y en muchas ocasiones la clínica corresponde a una enfermedad prolongada que persiste en el tiempo o se expresa en forma recurrente, y que pese a los estudios y exámenes realizados no se logra determinar la causa subyacente, o bien los resultados obtenidos no se correlacionan con el estado clínico evidenciado [1,3].

En una revisión sistemática 2017, las manifestaciones clínicas de la víctima fueron frecuentemente inducidas por el perpetrador (57,4%), interfiriendo en las investigaciones médicas (21,7%) o mintiendo en los síntomas y antecedentes médicos del niño (45,9%). En un 38,8% de los casos (cifra no menor), la victima confabulaba con el perpetrador [10]. Los síntomas más comúnmente reportados son la deshidratación por vómitos o diarrea, infecciones, fiebre, dolor abdominal, hemorragia digestiva o urinaria, y síntomas neurológicos como cambios de estado mental, epilepsia y apnea [18,19, 20]. Estos síntomas pueden ser simulados por distintos métodos, donde destacan principalmente las intoxicaciones. Así, los trastornos metabólicos pueden deberse a ingestión de sal y agua, los síntomas gastrointestinales por laxantes e ipecacuana, hemorragias por anticoagulantes y síntomas neurológicos por fármacos o excitación de SNC [21]. En lactantes, una forma habitual de manifestación del SMPP es la simulación de eventos que en aparentemente constituyen una amenaza para la vida, como episodios de apneas o convulsiones, y que característicamente se dan sin que otros testigos, salvo el maltratador, lo presencien [22].

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Daño directo al infante

En el SMPP los síntomas relatados generalmente se producen por daño físico generado en forma directa por el maltratador hacia el infante. La forma de ocasionar daño es diversa e incluye la administración de medicamentos (laxantes, insulina, sedantes y antidepresivos) y la violencia física como la asfixia y los golpes. La administración de medicamentos a su vez puede ocasionar inflamación o infección de piel y partes blandas, mientras que además se pueden visualizar manifestaciones cutáneas derivadas de la agresión tales como hematomas y quemaduras [22]. 2.

Simulación de entidades clínicas

Las entidades simuladas a menudo se presentan mediante la alteración de pruebas de laboratorio (como adición de sangre en la orina), falsificación en los valores de fiebre o simulación de hemorragia, todo lo anterior con el objetivo de apoyar la credibilidad de la condición clínica del paciente. Sin embargo, destaca que por lo general existe una disociación entre los síntomas referidos y los hallazgos evidenciados al examen físico o al estudio realizado [18]. 3.

Entidad clínica no identificada

Puede ocurrir que inicialmente el motivo de consulta constituya un problema médico legítimo y se diagnostique una entidad clínica determinada. Sin embargo, con el paso del tiempo, se puede evidenciar el desarrollo de nuevos síntomas no referidos al comienzo, que suelen ser confusos e inexplicables y que persisten luego de una evaluación

Enfrentamiento de Síndrome de Munchausen por inducción de enfermedad CLÍNICA Vómito

Diarrea crónica

Hipernatremia

Hipoglicemia

Tirotoxicosis

Sd. De Cushing

Feocromocitoma

Síndrome de Bartter

CARACTERÍSTICA

ENFRENTAMIENTO

Usualmente causado por ingesta de eméticos (ipecacuana).

- Ipecacuana provoca altos niveles de CK y transaminasas. - Se deben medir concentraciones de emetina en suero u orina por HPLC.

Causada por abuso de laxantes.

- Detección de laxantes. - Análisis de heces (concentración de Na+, K+, Mg+2 y osmolalidad). - Se presentará una diarrea osmótica (osmolar GAP > 125 mosmol/kg).

Causado por ingesta excesiva de sal o deshidratación.

Causada por la administración de insulina exógena o secretagogos de insulina. Se sospecha ante altos requerimientos de glucosa y buena respuesta a glucagón.

Causada por la ingesta de tiroxina. Se sospecha ante la falta de respuesta a tratamiento. Causado por administración de esteroides. Alteración varía según glucocorticoide administrado.

- Fracción excretada de sodio: < 1 % en caso de deshidratación. > 2% en caso de ingesta de sal. - En lactantes, los aspirados gástricos muestran concentración de Na+ > 200 mmol/L. - Ocurre a intervalos aleatorios sin relación con la ingesta de alimentos ni ayuno, lo que la diferencia del hiperinsulinismo verdadero. - La insulina exógena causa altos niveles de insulina y bajos niveles de proinsulina y péptido C. - La medición de secretagogos de insulina puede evitar cirugías innecesarias. - Solicitar hormonas tiroideas y TgAb. - Captación de radioisótopos mostrará una captación baja. - Tiroglobulina será baja-normal en cuadros facticios (no será alta). - Concentraciones bajas de cortisol y ACTH indican ingesta de glucocorticoide con baja reactividad cruzada en análisis. La HPLC distingue entre esteroide exógeno y endógeno.

Causado por la inyección de epinefrina para inducir síntomas o adición directa de epinefrina a muestras de orina.

- Concentraciones normales de metanefrina.

Causado por ingesta de diuréticos de asa.

- Realizar análisis de diuréticos mediante HPLC de muestras de orina. - Análisis de cloruro urinario mostrará gran variabilidad si la ingesta de diuréticos es intermitente.

Tabla 2: Enfrentamiento del síndrome de Munchausen por inducción de enfermedad médica exhaustiva. Lo anterior ocasiona insistencia e interés por parte del maltratador en continuar con nuevos exámenes o tratamientos, a lo cual muchas veces los profesionales de la salud acceden por creer que existe una enfermedad que no está siendo diagnosticada o manejada debidamente, lo que puede ocasionar daño en el infante por atención médica innecesaria [1]. PERFIL CLINICO DEL AGRESOR: En una revisión sistemática que incluyo 796 casos, se informó la asociación frecuente a trastornos psicopatológicos del perpetrador (60,2%), entre los más destacados el trastorno de la personalidad (18,6%), depresión (14,2%), Abuso de sustancias/alcohol (14,2%), autolesiones/tendencia suicida (8,6%) y somatización (7,1%).Entre otros antecedentes

personales de importancia, destaco la presencia de conducta delictiva (54,5%), cuidado de crianza (47%), maltrato infantil (73,6%), abuso de pareja (48,9%) o complicaciones obstétricas (49,1%) [10]. Otra revisión de la literatura año 2015, estudio una serie de casos de SMPP, evidenciando que el 73% de los perpetradores eran mujeres, y 27% eran hombres, la mediana de edad fue de 34 años (rango 26-55 años) y 38% trabajaron en cuidado de la salud. Todos los perpetradores estuvieron muy involucrados en el cuidado de sus víctimas, con frecuencia presentes dispuestos a ayudar al personal hospitalario en el manejo del paciente. [18]. DIAGNÓSTICO REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Enfrentamiento de Síndrome de Munchausen por manipulación de muestra CLÍNICA

Hematuria

Proteinuria

Diarrea crónica

CARACTERÍSTICA

ENFRENTAMIENTO

Causado por la adición de sangre a muestra de orina o por trauma de la vía urinaria.

- Extensión de hematuria varía significativamente entre cada muestra. - La colección de orina en 3 tubos puede indicar trauma uretral si la concentración de glóbulos rojos es mayor en el primer tubo.

Causado por la adición de proteínas en muestra.

- Sospechar si la concentración de proteínas varía ampliamente entre cada muestra, o ante ausencia de signos clínicos usualmente asociados a proteinuria. - Electroforesis de proteínas muestra una gran banda de albúmina sin aumento de transferrina. - Niveles de albúmina > 75% del total de proteínas en orina. - Anticuerpos antialbúmina permiten diferenciar albúmina de origen humano o animal.

Causado por la dilución de las muestras de heces en agua.

- Osmolalidad de las heces significativamente < 290 mosmol/kg.

Tabla 3: Enfrentamiento del síndrome de Munchausen por manipulación de muestra

Los trastornos facticios (incluidos SM y SMPP) son situaciones clínicas complejas de identificar para el médico, las cuales generalmente llegan a un diagnóstico en un período de tiempo mayor al de 6 meses. Aun así, un elemento fundamental para su identificación es la sospecha al enfrentarse a una clínica no concordante y un laboratorio habitualmente negativo [22]. Idealmente, se deben establecer patrones de consulta en los servicios de salud incluso desde etapas tempranas en los niños, lo que permite conocer no sólo antecedentes médicos de relevancia, sino también evaluar la influencia de la percepción de los padres acerca de la salud de sus hijos y el impacto en ambos [23]. Tras una adecuada historia clínica y examen físico, resulta fundamental la sospecha diagnóstica del SMPP, cuando existen consultas repetitivas, antecedentes médicos dudosos, síntomas que no responden a tratamiento, entre otros. La tabla 1 propone banderas rojas para la orientación diagnóstica de un SMPP propuestas en las revisiones médicas [6,16]. Además, en la Tabla 2 y 3, se especifican los hallazgos y el enfrentamiento de consultas más frecuentes [31] DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es necesario destacar que dentro de los trastornos facticios el síndrome de Münchhausen no es un diagnóstico de exclusión, sino que se debe investigar a la brevedad ante la sospecha o se incluye como un diagnóstico diferencial. El reconocimiento tardío de la causa puede asociarse a deterioro progresivo y a daño físico, psicológico y emocional por parte del paciente [6]. Siempre deben ser consideradas las condiciones médicas orgánicas (acorde a la presentación clínica) y las patologías asociadas a salud mental, como otros trastornos facticios, somatomorfos y síndrome de simulación [1] como diagnósticos diferenciales.

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En el enfrentamiento inicial del paciente, el primer paso debe ser descartar una enfermedad orgánica con una presentación clínica inusual. Se ha descrito que los trastornos facticios pueden presentarse como enfermedades orgánicas, como manifestación del espectro fenotípico de trastornos mitocondriales [24]. Trastornos Somatomorfos Los trastornos somatomorfos son un grupo de enfermedades caracterizadas por dolencias diversas, difusas y que no pueden ser explicadas concluyentemente por una lesión orgánica. Tienen en común que los síntomas causan malestar significativo o deterioro del funcionamiento, no son compatibles con los hallazgos clínicos, ni se explican mejor por otro trastorno médico o mental. Los trastornos somatomorfos se especifican en la Tabla 2 [25]. Simulación La simulación, otra de las condiciones que debe ser descartada, es definida como la creación intencional de síntomas físicos o psicológicos que son falsos o exagerados, pero que se encuentran motivados por incentivos externos tales como compensación económica, evadir responsabilidades en el trabajo, en procesos criminales o para obtener algo a cambio (fármaco o droga) [1]. La diferencia con el trastorno facticio se establece en la motivación que lleva a producir los síntomas, en la simulación, el objetivo no es un beneficio emocional o psicológico para el cuidador. Según los criterios de DSM5, los siguientes elementos deben aumentar la sospecha de simulación pese a no ser considerados formalmente criterios diagnósticos: - Contexto medicolegal de la presentación del cuadro (como procesos legales en curso, o intervención de abogados en la evaluación)

Trastornos somatomorfos según CIE-10 – DSM-5 TRASTORNO T. Facticio

T. de síntoma somático

T. Hipocondriaco (Ansiedad por Enfermedad)

T. de conversión

T. de Somatización

T. de somatización indiferenciado

Disfunción vegetativa somatomorfa

CARACTERÍSTICA DIFERENCIAL Falsificación de signos o síntomas, inducción de lesiones asociado a un engaño en ausencia de recompensa externa. Uno o más síntomas que causan malestar o dan lugar a problemas significativos, con pensamientos o comportamientos excesivos al cuadro. Puede caracterizarse por predominio de dolor. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave, causa gran ansiedad y ha estado presente al menos seis meses. Leves o ningún síntoma somático.

Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria. Debe presentar historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas corporales, dos síntomas gastrointestinales, un síntoma sexual y un síntoma pseudoneurológico. Los síntomas no pueden explicarse por una condición médica o son excesivos para los hallazgos. Se presenta al menos seis meses, no se explica por la presencia de otro trastorno mental.

Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente una afección médica, interfiriendo en su curso y tratamiento.

Tabla 4: Trastornos somatomorfos según CIE-10 – DSM-5

- Diferencia significativa entre lo reportado por el paciente y la discapacidad, hallazgos y observaciones objetivas al momento de la evaluación. - Poca cooperación durante la evaluación y falta de adherencia a las indicaciones prescritas. - Presencia de trastorno de personalidad antisocial. Si el motivo de consulta es un síntoma conductual o psiquiátrico, el SMPP puede estar subdiagnosticado, lo que se concluye debido al bajo número de informes por psiquiatras infantiles, aunque sí se describe que la sintomatología suele simular autismo o hiperactividad [26]. El laboratorio juega también un papel de importancia, ya que los resultados discrepantes pueden ser la primera sospecha del trastorno cuando estos son variables o son incompatibles. En esos casos el laboratorio puede descartar o confirmar si hubo intervención de la muestra, detectando directamente sustancias extrañas o resultados manipulados (como la presencia de drogas, sangre, proteínas y falsas litiasis que son agregados a las muestras para simular), y descartando la presencia de errores en el análisis [27]. Es fundamental la comunicación del médico con el laboratorio, ya que los antecedentes médicos y familiares pueden indicar posibles intervenciones (ej. Fármacos de familiar que puedan reproducir los síntomas del paciente).

TRATAMIENTO El tratamiento del síndrome de Münchhausen es un escenario complejo ya que no existe un consenso sobre su manejo, no se respalda en estudios controlados randomizados, y la evidencia actual resulta insuficiente [1]. En 2008 una revisión sistemática sobre los trastornos facticios, que incluía 32 informes y 13 serie de casos, no encontró diferencias significativas en la efectividad de cualquier técnica de tratamiento para este tipo de trastornos, los cuales incluían psicoterapia, terapia conductual, administración de fármacos, asociando a manejo multidisciplinario. Además, se observó la tendencia a mejores resultados con tratamientos prolongados, pero este resultado no fue estadísticamente significativo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento [32]. Cuando se establece el diagnóstico, se debe notificar a los servicios de protección infantil o de adulto mayor. Debido a que el síndrome de Münchhausen se presenta como una forma de abuso, se debe separar a la víctima del agresor para detener el daño y prevenir futuros ataques. Ante la sospecha de un trastorno de apego es necesaria una intervención terapéutica intensiva, evaluando también al resto del grupo familiar. Tanto la víctima como el cuidador requieren de seguimiento y tratamiento de salud física y mental con enfoque multidisciplinario (psiquiatra, pediatra/geriatra, centro psicólogo y centro de atención o de educación), y REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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evaluar las influencias de estas instituciones en el cuidador y la víctima [28]. En los casos de SMPP con ancianos, el cuidado de relevo es una alternativa que se presenta como una manera de aliviar la carga del cuidador, considerando el impacto que genera en una persona ser cuidador de un tercero dependiente [29]. En el caso de adultos agresores que fueron previamente también víctimas de SMPP, se ha descrito también que con el apoyo adecuado se pueden identificar los procesos disociativos generados por el abuso y reorientar sus relaciones [30]. El cuidador debe ser evaluado por psiquiatra precozmente para su intervención, reportándose frecuentemente otros trastornos psiquiátricos asociados (siendo la depresión la comorbilidad más frecuente) [24]. En muchas ocasiones se debe iniciar tratamiento farmacológico para el control de comorbilidades psiquiátricas, y la hospitalización en un servicio de salud mental es una buena opción para iniciar el manejo, incluyendo la psicoterapia de apoyo, analítica y el psicoanálisis. La terapia ambulatoria también es una alternativa, aunque existe el riesgo de que el paciente no continúe en seguimiento ya que algunos de ellos buscarán nuevos centros de salud insistiendo en su caso [1].

CONCLUSIÓN El síndrome de Munchausen por poder es un trastorno clínico donde un cuidador simula signos y síntomas ficticios en un tercero en situación de dependencia, buscando recibir atención, compasión y cuidados médicos. A menudo no es reconocida por el entorno médico por lo que sus cifras se encuentran subestimadas, a pesar de generar un gran impacto en la salud y desarrollo de un niño. Ante la sospecha clínica de un SMPP, se debe evaluar la relación entre el cuidador y el paciente, con especial atención a las banderas rojas del SMPP, al tiempo que se mantiene una comunicación estrecha entre el laboratorio y el médico. Las discrepancias del cuadro narrado con los hallazgos clínicos y de laboratorio son claves para el diagnóstico. En cuanto al tratamiento, si bien la evidencia disponible no avala un tratamiento específico para el manejo de SMPP, es fundamental el trabajo interdisciplinario de los profesionales de la salud y los centros de apoyo en el entorno de los pacientes, creando una red estrecha de distintos grupos profesionales que mantengan la protección y seguimiento de las víctimas y cuidadores.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sousa Filho Daniel de, Kanomata Elton Yoji, Feldman Ricardo Jonathan, Maluf Neto Alfredo. Munchausen syndrome and Munchausen syndrome by proxy: a narrative review. 2017;15(4): 516-521. 2. G.P. Yates, M.D. Feldman. Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature. General Hospital Psychiatry 41 (2016) 20–28 3. Pavez M, Villanueva M, Middleton F, Cevo E, Papuzinski C. Síndrome de Münchausen por poder en otorrinolaringología. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 2016; 76(2): 231-235. 4. Moon L, Childress K, Isaac R, Adeyemi-Fowode O. Medical Child Abuse: A Case Presenting as Anogenital Bleeding of Unknown Origin in an Older Child. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology [Internet]. 2018 [cited 9 September 2020];31(6):637-639. Available from: https:// www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/ S1083318818302523 5. Ramberg A, Feldkötter S. Bindungsqualität von Kleinstkindern psychisch kranker Eltern am Beispiel des Münchhausen by Proxy Syndroms/ Attachment Quality of Young Children with Mentally Ill Parents on the Example of the Munchausen by Proxy Syndrome. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie. 2015;64(9):656672.

130

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

6. Abeln B, Love R. An Overview of Munchausen Syndrome and Munchausen Syndrome by Proxy. Nursing Clinics of North America [Internet]. 2018 [cited 9 September 2020];53(3):375-384. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/30100003/ 7. Maltrato Infantil. Organización mundial de la Salud (OMS) 8 de junio de 2020 8. Katherine F. Leonard MD & Patricia A. Farrell PhD (1992) Münchausen's syndrome by proxy, Postgraduate Medicine, 91:5 (2016), 197-204 9. Gomila I, López-Corominas V, Pellegrini M, Quesada L, Miravet E, Pichini S et al. Alimemazine poisoning as evidence of Munchausen syndrome by proxy: A pediatric case report. Forensic Science International [Internet]. 2016 [cited 9 September 2020];266:e18-e22. Available from: https:// www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/ S0379073816303401 10. Yates G, Bass C. The perpetrators of medical child abuse (Munchausen Syndrome by Proxy) – A systematic review of 796 cases. Child Abuse & Neglect [Internet]. 2017 [cited 9 September 2020];72:45-53. Available from: https:// www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/ S0145213417302636 11. Pouchoux C, Pelissier A, Gaulier J, Retornaz K, Di Meglio C, Dubus J et al. Non accidental repeated lithium

poisoning in a child: The role of hair analysis. Archives de Pédiatrie [Internet]. 2020 [cited 9 September 2020];27(3):152154. Available from: https://www-sciencedirect-com.ezproxy. usach.cl/science/article/pii/S0929693X20300208 12. Burton MC, Warren MB, Lapid MI, Bostwick JM. Munchausen syndrome by adult proxy: a review of the literature. J Hosp Med. 2015;10(1):32-6. Revie 13. Gehlawat, P., Gehlawat, V. K., Singh, P., & Gupta, R. Munchausen syndrome by proxy: an alarming face of child abuse. Indian journal of psychological medicine. 2015; 37(1): 90–92. 14. Swonke, M., Smith, S., Ohlstein, J., Siddiqui, F., Szeremeta, W. and Pine, H., 2019. Unexplained destructive nasal lesions in half-brothers: A possible case of Munchausen syndrome by proxy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, [online] 123, pp.75-78. Available at: <https://www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/ article/pii/S0165587619301910> [Accessed 9 September 2020]. 15. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American Psychiatric. Actualización 2015. 16. Zeitlin S. Recognising factitious and induced illness in children. Paediatrics and Child Health [Internet]. 2016 [cited 9 September 2020];26(11):493-497. Available from: https://www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/ article/pii/S1751722216301196 17. Glaser D. Fabricated or induced illness: From “Munchausen by proxy” to child and family-oriented action. Child Abuse & Neglect [Internet]. 2020 [cited 9 September 2020];108:104649. Available from: https://www-sciencedirectcom.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/S0145213420303045 18. Burton C, Warren MB, Lapid MI, Bostwick JM, Munchausen Syndrome by Adult Proxy. J. Hosp. Med 2015;1;32-35. 19. Doughty K, Rood C, Patel A, Thackeray J, Brink F. Neurological Manifestations of Medical Child Abuse. Pediatric Neurology [Internet]. 2016 [cited 11 September 2020];54:22-28. Available from: https://www-sciencedirectcom.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/S0887899415004713 20. Hay W, Levin M, Abzug M, Bunik M, Chiesa A, Sirotnak A. Diagnósticos y tratamientos pediátricos. 25th ed. Mc Graw Hill; 2020. 21. Hines E. Child Abuse by Poisoning. Clinical Pediatric Emergency Medicine [Internet]. 2016 [cited 9 September 2020];17(4):296-301. Available from: https:// www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/ S1522840116300477 22. Brahm P, Martínez J. MALTRATO INFANTIL OCULTO: SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER. Escuela De Medicina. [online] Escuela de Medicina UC. 2020. Available at: <https://medicina.uc.cl/publicacion/maltrato-infantiloculto-sindrome-de-munchausen-por-poder/> [Accessed 10 September 2020]. 23. García R, Castro P. PACIENTES POLICONSULTANTES EN LOS SERVICIOS DE PEDIATRÍA: TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN Y TRASTORNO FACTICIO POR OTROS (SINDROME DE MÜNCHAUSEN BY PROXY). Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2017 [cited 9 September 2020];28(6):923-931. Available from: https:// www-sciencedirect-com.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/ S0716864017301384 24. Tatu L, Aybek S, Bogousslavsky J. Munchausen Syndrome and the Wide Spectrum of Factitious Disorders. Neurologic-Psychiatric Syndromes in Focus Part II - From

Psychiatry to Neurology. 2017;:81-86. 25. Tintinalli J, Zun L, Cydulka R, Fitch M, Joing S, Wang V. Tintinalli. Manual de medicina de urgencias. 8th ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Interamericana; 2018. 26. Le Heuzey M. Syndrome de Münchausen par procuration : l’avis du pédopsychiatre. Archives de Pédiatrie [Internet]. 2010 [cited 9 September 2020];17(6):642-643. Available from: https://www-sciencedirect-com.ezproxy. usach.cl/science/article/pii/S0929693X10700385 27. Bertulli C, Cochat P. Munchausen syndrome by proxy and pediatric nephrology. Néphrologie & Thérapeutique. 2017;13(6):482-484. 28. Tolentino Toro, K., 2019. Child Abuse: Cartography of a Depoliticization. Athenea Digital. Revista de pensamiento e investigación social, 19(3), p.1775. 29. Stefanacci, R. and Riddle, A., 2019. Caring for caregivers. Geriatric Nursing, [online] 40(2), pp.214-216. Available at: <https://www-sciencedirect-com.ezproxy. usach.cl/science/article/pii/S019745721930103X> [Accessed 9 September 2020]. 30. Binet, E. and Tarquinio, C., 2016. Intérêt et limites de l’Intégration du Cycle de la Vie (Lifespan Integration) auprès d’adultes victimes du Syndrome de Munchausen Par Procuration pendant leur enfance. L'Évolution Psychiatrique, 81(3), pp.625-640. Avaible from https://www-sciencedirectcom.ezproxy.usach.cl/science/article/pii/S0014385515001152 31. Kinns H, Housley D, Freedman D. Munchausen syndrome and factitious disorder: the role of the laboratory in its detection and diagnosis. Annals of Clinical Biochemistry. 2013;50(3):194-203. 32. Eastwood S, Bisson JI. Management of factitious disorders: a systematic review. Psychother Psychosom. 2008;77(4):209-18. 33. Beyazova U, Şahin F. The hospital child protection teams in approaching issues of child abuse and neglect. Turk Arch Pediatr. 2007; 42:16–8

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Caracterización epidemiológica de pacientes con fractura acetabular atendidos en el servicio traumatología del Hospital Clínico Herminda Martin 2015-2020. Epidemiological characterization of patients with acetabular fracture treated in the traumatology service of the Herminda Martin Clinical Hospital 2015-2020. Jxxxxxxxx1, xxxxxxxxxxxxo2 Recibido el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Aceptado el. xxxxxxxxxxxxde 2020 Correspondencia: Jxxxxxxxxxxx Correo: Jxxxxxxxxxxxxx@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Las fracturas acetabulares son lesiones poco frecuente, con una incidencia anual de tres casos cada 100.000 habitantes, sin embargo, son de gran importancia debido a su tratamiento y complicaciones asociadas. Actualmente, la literatura epidemiológica es limitada. El objetivo fue realizar una caracterización epidemiológica de los pacientes con fractura acetabular atendidos en el Hospital de Chillán entre 2015-2020. Materiales y métodos: Estudio ecológico de pacientes con fractura acetabular atendidos en el Hospital de Chillán durante el 2015 al 2020. Se analizó la edad, sexo, mecanismo de traumatismo, tipo de fractura y lesiones asociadas, con posterior análisis en Microsoft Excel®. Esta investigación contó con la aprobación del comité ético científico. Resultados: Se analizaron 31 pacientes, 80,6% (n=25) hombres y 19,4% (n=6) mujeres. La edad promedio fue 40,8 ± 13,9 años. El 58,1% (n=18) fueron secundarios a accidentes vehiculares. La fractura de la pared posterior fue la más común representando 38,7% (n=12), seguida de columna posterior con 29,1% (n=9). El 93,4% (n=29) de los pacientes fueron operados por abordaje de Kocher. El 51,6% (n=16) presentó fracturas asociadas, siendo el 60% (n=12) fracturas en miembros inferiores. Discusión: Debido a la limitada literatura actual, son necesarios mayores estudios para lograr una comparación satisfactoria según resultados expuestos, a fin de orientar al clínico en una correcta toma de decisiones en relación a la realidad local. Es importante reconocer las características epidemiológicas de la enfermedad a nivel local, producto al complejo tratamiento y las implicaciones funcionales y económicas de un inadecuado manejo.

Introduction: Acetabular fractures are rare injuries, with an annual incidence of three cases per 100,000 inhabitants, however, they are of great importance due to their treatment and associated complications. Currently, the epidemiological literature is limited. The objective was to carry out an epidemiological characterization of the patients with acetabular fracture treated at the Hospital de Chillán between 2015-2020. Materials and methods: Ecological study of patients with acetabular fracture treated at the Hospital de Chillán from 2015 to 2020. Age, sex, mechanism of trauma, type of fracture, and associated injuries were analyzed, with subsequent analysis in Microsoft Excel®. This research was approved by the scientific ethics committee. Results: 31 patients were analyzed, 80.6% (n = 25) men and 19.4% (n = 6) women. The mean age was 40.8 ± 13.9 years. 58.1% (n = 18) were secondary to vehicular accidents. Posterior wall fracture was the most common, representing 38.7% (n = 12), followed by posterior column with 29.1% (n = 9). 93.4% (n = 29) of the patients underwent the Kocher approach. 51.6% (n = 16) had associated fractures, with 60% (n = 12) having lower limb fractures. Discussion: Due to the limited current literature, further studies are necessary to achieve a satisfactory comparison according to the results presented, to guide the clinician in correct decision-making about the local reality. It is important to recognize the epidemiological characteristics of the disease at the local level, due to the complex treatment and the functional and economic implications of inadequate management.

Palabras clave: acetábulo, epidemiología, fractura.

Keywords: Acetabulum, Epidemiology, Fracture.

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INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

Las fracturas de acetábulo son fracturas poco frecuentes con una incidencia anual aproximada de tres casos cada 100.000 habitantes, correspondiendo de 0,3 al 6% del total de las fracturas, sin embargo, son de gran importancia ya que es una lesión compleja debido a la localización y estructuras que componen el complejo articular de la cadera, como también la importancia funcional como principal articulación de carga (1). Su mecanismo de producción está muy relacionado con traumatismos de alta energía tales como accidentes automovilísticos, siendo frecuentemente asociado a politraumatismo (2). El mecanismo de fractura se debe a fuerzas excesivas en el eje longitudinal del fémur proyectado hacia el acetábulo, el cual según la disposición de la cabeza femoral dependerá el fallo en la columna o pared anatómica (3).

Se realizó un estudio ecológico de pacientes que cursaron con fractura de acetábulo atendidos en el servicio de traumatología del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán durante el período de Enero del 2015 a Enero del 2020.

Dentro de las principales complicaciones, destaca en la literatura la artrosis postraumática siendo la más frecuente con una incidencia aproximada del 27%, seguida de la parálisis del nervio ciático, osificaciones heterotópicas y la necrosis de la cabeza femoral (4). El diagnóstico se basa principalmente en el examen imagenológico mediante la tomografía axial computarizada (TAC), que permite evaluar las líneas de fractura no desplazada y la congruencia entre la cabeza femoral y las paredes propias del complejo articular. Existen diferentes clasificaciones que permiten categorizar las fracturas de acetábulo, y con ello, determinar el tipo de intervención a realizar, sin embargo, la clasificación de Judet-Letournel y la del grupo AO son las más utilizadas (5). El objetivo del tratamiento es la restauración de la congruencia y estabilidad articular mediante diferentes tipos de abordajes quirúrgicos determinado caso a caso. Según el tipo de fractura, se procederá a un abordaje en particular, así por ejemplo, el abordaje ilioinguinal está indicado en las fracturas de la pared anterior, columna anterior, fractura transversa con pared anterior, fractura transversa con pared posterior menor de 45% (sin fragmento articular) y fracturas de columna anterior hemitransversa posterior, en tanto el abordaje de Kocher-Langenbeck está indicado en las fracturas de la pared posterior, de pared y columna posteriores, en algunos tipos de fracturas en T y de ambas columnas que requieren la reducción de un componente de pared involucrado, realizando incluso osteotomía del trocánter mayor para obtener mayor exposición de la fractura. El abordaje combinado se usa en la fractura transversa con pared posterior, fractura de ambas columnas, fractura de columna o pared posterior y sacroiliaco (6), sin embargo, el abordaje quirúrgico dependerá finalmente de la experiencia del médico tratante. Finalmente, a nivel nacional es limitada la literatura en cuanto a la experiencia en este tipo de traumatismo debido a la baja prevalencia, es por este motivo, que el objetivo principal de esta investigación fue realizar una caracterización epidemiológica de los pacientes con fractura acetabular atendidos en el servicio de traumatología del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán entre los años 2015 y 2020, con el fin de reconocer la frecuencia local y orientar al clínico en el correcto diagnóstico y tratamiento.

La información fue obtenida a partir de las fichas clínicas y/o Datos de Atención de Urgencias (DAU) de los pacientes egresados vivos o fallecidos del Servicio de traumatología, siendo posteriormente procesada en el programa estadístico Microsoft Office Excel 2010®. Los criterios de inclusión fueron todos aquellos pacientes vivos mayores de 18 años con diagnóstico de ingreso de fractura acetabular codificada según CIE-10 S32.4; los criterios de exclusión fueron todas aquellas fichas médicas sin letra legible y/o ausencia de informe imagenológico por médico especialista (radiólogo o traumatólogo). Se recolectó un total de 31 fichas clínicas y/o DAU con diagnóstico de fractura de acetábulo que cumplieron con los criterios de inclusión. Ningún paciente fue excluido del análisis. Las variables utilizadas fueron edad, sexo, estado al egreso,

FIGURA 1: Distribución según sexo

FIGURA 2: Mecanismo de trauma REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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complicaciones quirúrgicas, mecanismo de traumatismo, lado de la fractura, lesiones asociadas, tipo de fractura según resultado imagenológico y duración total de la estancia hospitalaria. Los resultados fueron expresados en promedios, distribución porcentual, desviaciones estándar y comparaciones gráficas. Esta investigación contó con la aprobación del comité ético científico (CEC) del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán, permitiendo el acceso expedito a la información completa por parte de los autores. RESULTADOS De los 31 pacientes con diagnóstico de fractura acetabular, el 80,6% (n=25) eran hombres y 19,4% (n=6) eran mujeres (Figura 1). La edad media fue de 40,8 ± 13,9 años (Tabla 1). En cuanto al mecanismo de traumatismo, el 58,1% (n=18)

Variable

N (%)

Total

Género

Atropello

16,10%

Accidente de tránsito

58,10%

Caída de altura

25,80%

TABLA 2: Distribución por edad y género de pacientes con fractura acetabular.

Tipo de fractura

Pared Posterior

38,7%

29,1%

Hombre

25 (80,60%)

Columna posterior

Mujer

6 (19,40%)

Pared anterior

3,2%

Edad promedio (años)

40,8 ± 13,9 (Rango 18 - 63)

Columna anterior

3,2%

Transversas

3,2%

Transversas + Columna posterior

3,2%

Pared + Columna posterior

16,1%

Hemitransversa posterior + Columna anterior

3,2%

Total

100%

Grupos de edad (años) <20 20-29 30-39 40-49 >50

2 (6,6%) 6 (19,4%) 7 (22,6%) 7 (22,6%) 9 (29,0%)

TABLA 1: Distribución por edad y género de pacientes con fractura acetabular.

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Mecanismo del trauma

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TABLA 3: Distribución según el tipo de fractura acetabular.

fueron secundarios a accidentes vehiculares, 25,8% (n=8) se debieron a caídas de altura y 16,1% (n=5) fueron atropellos (Tabla y Figura 2). El 51,6% (n=16) de los pacientes tenían fracturas del lado derecho y el 48,4% (n=15) en el lado izquierdo. El tipo más común de fractura correspondió al compromiso de la pared posterior afectando al 38,7% de los pacientes (n=12), seguida de columna posterior con 29,1% (n=9) y las fracturas de pared posterior + columna posterior con un 16,1% (n=5) (Tabla 3). El 87,1% (n=27) de los pacientes presentaron luxación de cadera.

Respecto al tipo de fractura, según publicaciones internacionales existe una mayor incidencia de fracturas de la pared y/o columna posterior (7,8), resultados similares a los obtenidos en esta investigación, esto debido al mecanismo de impacto durante los accidentes automovilísticos, los que proyectan la cabeza femoral sobre el acetábulo llevando a la fractura del segmento (13). De la misma manera, esto puede explicar la alta incidencia de fracturas asociadas en miembros inferiores (14) tal como los resultados presentados en esta investigación.

El 100% de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, el 93,4% (n=29) de los pacientes fueron operados por vía de Kocher Langenbeck, el 3,3% (n=1) por vía iliofemoral y 3,3% (n=1) por vía ilioinguinal (Figura 1), con una estancia hospitalaria promedio de 14,3 +/- 11 días. De las principales complicaciones durante la hospitalización, el 12,9% (n=4) presentaron infecciones en la herida quirúrgica y el 6,45% (n=2) desplazamiento del material de osteosíntesis. El 51,6% (n=16) de los pacientes presentaron fracturas asociadas, entre las cuales, el 60% (n=12) fue fractura en miembros inferiores, el 20% (n=4) fractura en miembros superiores y un 20% (n=4) asociado a trauma maxilofacial (Figura 1 ).

La principal limitación al realizar este trabajo fue la escasa literatura epidemiológica actualizada a nivel internacional, y la nula evidencia a nivel nacional, restringiendo la comparación de los datos obtenidos con la respectiva realidad nacional. Es importante reconocer las características epidemiológicas de las enfermedades a nivel local, más aún, la importancia de las fracturas acetabulares como lesión ortopédicas debido a lo complejo de su tratamiento y las implicaciones funcionales y económicas de un inadecuado manejo médico. Es necesario estudios epidemiológicos nacionales actualizados para evidenciar el impacto sanitario de la fractura acetabular y con ello, orientar al clínico en una correcta toma de decisiones.

Finalmente, el 100% (n=31) de los pacientes egresaron vivos del servicio de traumatología. DISCUSIÓN Según los resultados de la presente investigación, la mayoría de los pacientes que sufrieron fractura de acetábulo eran varones, lo que coincide con resultados de estudios previos (7). La edad media de los casos analizados (40,8 años) fue superior a la encontrada en otras publicaciones, con edad media de 36 años, lo que demuestra un predominio en la población adulta económicamente activa. (8,9) En relación al lado de la fractura, esta se encontró similar en ambos lados (51,6% del lado derecho versus 48,4% del lado izquierdo), contrario a lo que se evidencia en la literatura internacional donde existe una mayor incidencia en el lado derecho (8,9), sin embargo, no fue posible establecer un motivo de esta superioridad. Los accidentes automovilísticos fueron responsables de la mayor parte de las fracturas acetabulares, al igual que los resultados en publicaciones internacionales (10,11), demostrando que estas fracturas se relacionan con traumatismos de alta energía, sin embargo, desconocemos la asociación entre la mortalidad inmediata post accidente automovilístico y la presencia de fracturas acetabulares, debido a que escapa de los objetivos de esta investigación. La cirugía de reconstrucción acetabular está sujeta a complicaciones, destacando principalmente el compromiso de componentes nerviosos (11, 12), sin embargo, según nuestros resultados, durante la estancia hospitalaria sólo 6 pacientes presentaron complicaciones de los cuales el 12,9% (n=4) presentaron infecciones en la herida quirúrgica y 6,45% (n=2) desplazamiento del material de osteosíntesis, lo cual no se relaciona con la literatura actual como principal complicación.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Reyes J, Caballero J, Ganso A. Fractura-luxación de cabeza femoral asociada con fractura acetabular. Reporte de un caso. Rev Colomb Ortop Traumatol. 2015. vol. 29; 152157. DOI: 10.1016/j.rccot.2016.03.004 2. Butterwick D, Papp S, Gofton W, et al. Acetabular Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am. 2015. vol. 97-A; 758-768. DOI: 10.2106/JBJS.N.01037 3. Ali E. Acetabular Fractures - A Review of their Management. J Trauma Treat. 2015. Vol. 4; 278-282. DOI: 10.4172/2167-1222.1000278 4. Carson, J.T., Shah, S.G., Ortega, G. et al. Complications of pelvic and acetabular fractures in 1331 morbidly obese patients (BMI ≥ 40): a retrospective observational study from the National Trauma Data Bank. Patient Saf Surg. 2018; 12(26). https://doi.org/10.1186/s13037-018-0172-2 5. Zyman C, Martínez Del Campo S. Fracturas de acetábulo en la población mexicana. Acta Ortop Mex. 2018;32(5):251-256. 6. Fernandez P. Abordaje de Kocher-Langenbeck en el manejo quirúrgico de las fracturas posteriores del acetábulo. Acta ortopédica mexicana. 2016. Vol. 30(2); 91-95 7. Melhem E, Riouallon G, Habboubi K, Gabbas M, Jouffroy P. Epidemiology of pelvic and acetabular fractures in France. Orthop Traumatol Surg Res. 2020;106(5):831-839. doi:10.1016/j.otsr.2019.11.019 8. Ahmed M, Abuodeh Y, Alhammoud A, et al. Epidemiology of acetabular fractures in Qatar. Int Orthop. 2018;42(9):2211-2217. doi:10.1007/s00264-018-3824-z 9. Bozzio A, Johnson C, Mauffrey C. Percutaneous management of acetabular fractures as an effective alternative to open reduction and internal fixation. Int Orthop. 2016. 40:1703. https://doi.org/10.1007/s00264-0152987-0 10. Manzoor A, Qazi W, Mohq I, et al. The epidemiology and fracture patterns of acetabular fractures in a tertiary care centre of north india: a hospital based study. International Journal of Orthopaedics Sciences. 2019; 5(2): 18-21. DOI: https://doi.org/10.22271/ortho.2019.v5.i2a.04 11. Phruetthiphat OA, Willey M, Karam MD, Gao Y, Westerlind BO, Marsh JL. Comparison of Outcomes and Complications of Isolated Acetabular Fractures and Acetabular Fractures With Associated Injuries. J Orthop Trauma. 2017;31(1):31-36. doi:10.1097/BOT.0000000000000720 12. Bogdan Y, Tornetta P 3rd, Jones C, et al. Neurologic Injury in Operatively Treated Acetabular Fractures. J Orthop Trauma. 2015;29(10):475-478. doi:10.1097/ BOT.0000000000000362 13. Ammori MB, Abu-Zidan FM. The biomechanics of lower limb injuries in frontal-impact road traffic collisions. Afr Health Sci. 2018.;18(2):321-332. doi:10.4314/ahs.v18i2.17 14. Colón-Emeric C, Pieper CF, Grubber J,et al. Correlation of hip fracture with other fracture types: Toward a rational composite hip fracture endpoint. Bone. 2015. Dec;81:67-71. doi: 10.1016/j.bone.2015.07.003. Epub 2015 Jul 4. PMID: 26151123; PMCID: PMC4772882.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Baby-led weaning como método de inicio a la alimentación complementaria: ¿Qué dice la evidencia?

Baby-led weaning as a starting method to complementary feeding: What does the evidence say? Jxxxxxxxx1, xxxxxxxxxxxxo2 Recibido el. 11 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 17 de Octubre de 2020 Correspondencia: Javier Ignacio Concha Navarrete Correo: Javier.Ignacio.Concha@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

El Baby-led weaning (BLW) constituye un nuevo método de introducción a la alimentación complementaria en el cual el lactante escoge, dentro de las opciones ofrecidas por los padres, alimentos en formas alargadas y estrechas que conduce con sus propias manos a la boca, convirtiéndose en un sujeto activo de su alimentación. Lo anterior permitiría una mejor regulación de la ingesta y control del peso en la medida que se adopta un patrón dietético variado y saludable desde etapas tempranas de la vida. No obstante, en la comunidad médica se cuestiona si el método significa un aporte inadecuado de energía y nutrientes, y un mayor riesgo de asfixia en comparación a la alimentación tradicional con cuchara. A la fecha, si bien las investigaciones disponibles no reportan diferencias significativas en los outcomes evaluados entre un método y otro, la evidencia es escasa y de baja calidad, por lo que se requieren estudios de mayor rigor metodológico para mejorar la fiabilidad y validez de los resultados. Lo anterior supone un desafío en el enfrentamiento de la práctica clínica si se considera que el BLW ha crecido con fuerza entre padres en la última década, lo que exige al profesional mantenerse actualizado con el fin de formular recomendaciones basadas en evidencia, que persigan por objetivo el bienestar de los lactantes y sus familias.

Baby-led weaning (BLW) is a new method of introduction to complementary feeding in which babies choose, from the options offered by their parents, foods in elongated and narrow shapes that they lead with their own hands to the mouth, becoming an active subject of their diet. This will allow infants a better regulation of intake and weight control as a varied and healthy dietary pattern is adopted from early stages of life. However, the medical community is questioning whether the method means an inadequate energy and nutrients intake, and a greater risk of choking compared to conventional parents spoon-feeding. Up to date, the available research does not report significant differences in the results evaluated between one method and another. There is a few and low-quality evidence, that is why studies of greater methodological rigor are required to improve the reliability and validity of the results. This represents a challenge in dealing with clinical practice if it is considered that BLW has developed strongly among parents in the last decade. This requires the professional to keep up to date in order to formulate evidence-based recommendations that pursue the objective of wellness of the infants and their families.

Palabras claves: Alimentación complementaria – babyled weaning – introducción de sólidos – riesgo de asfixia – ingesta de fierro – variedad dietética.

Keywords: Complementary feeding; baby-led weaning; introduction solids foods; iron intake; choking; food variety.

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INTRODUCCIÓN La nutrición durante los primeros 1000 días de vida supone un elemento crítico para el desarrollo potencial de cada ser humano [1-4]. La lactancia materna exclusiva (LME) y a libre demanda constituye el modo de alimentación más completo y saludable recomendado hasta al menos los seis meses de edad. Desde entonces, se introduce la alimentación complementaria (AC), lo que involucra incorporar todo aquel alimento, líquido o sólido, diferente a la leche materna y fórmulas lácteas infantiles, con el fin de garantizar los requerimientos energéticos y nutricionales necesarios para un adecuado crecimiento y desarrollo [4,5,6]. Este período crítico otorga una ventada de oportunidades para conseguir la aceptación de hábitos de alimentación saludables a largo plazo. Es por ello, que la forma de incorporación de los alimentos en etapas iniciales de la infancia se torna crucial [2]. El método tradicional (MT) de inicio de AC involucra el uso de papillas administradas con cuchara por parte de los cuidadores, con modificación paulatina en la consistencia hacia alimentos triturados y picados, hasta que, en torno a los dos años se logra adoptar un patrón dietético similar al del adulto, adecuándose al estilo de alimentación del grupo familiar [7,8]. Los principales cuestionamientos al MT radican en que no permite que el lactante explore con sus sentidos los alimentos, ni pueda distinguir sabores, olores y texturas en sus formas individuales, siendo además un sujeto pasivo en su alimentación. Por otra parte, el hecho de que el infante no coma todo lo dispuesto en su plato suele ser motivo de preocupación para los padres, quienes muchas veces fuerzan a que termine toda su comida, dificultando el aprendizaje en torno a la saciedad [3,9,10]. Observando los problemas derivados del MT, Gill Rapley, enfermera en Salud Pública, desarrolló el concepto “Baby-led weaning (BLW)” (2005), un nuevo método de AC a demanda,

autorregulada y dirigida por el propio lactante [11], en el cual se le ofrecen alimentos sólidos en formas alargadas y estrechas (“finger foods”), fáciles de coger y transportar con sus propias manos a la boca [3,7]. Actualmente, el BLW es promovido en redes sociales, libros y páginas webs tanto por profesionales de salud como profanos en la materia, como la opción más adecuada y fisiológica para el inicio de la AC [12,13]. Este permitiría la exposición en forma temprana a alimentos de diferentes texturas y sabores, fomentando la aceptación de una dieta variada y la instauración de hábitos de alimentación saludables, en la medida en que el lactante puede participar de comidas familiares y adquirir autonomía [13,14]. No obstante, a nivel de la comunidad médica se plantean dudas en relación a su seguridad, particularmente a un posible aumento del riesgo de asfixia y del aporte inadecuado de energía y nutrientes [7-8,13,16]. El objetivo de esta revisión de literatura es describir las principales características del BLW y las bases que sustentan su validez como método de AC, presentando la evidencia disponible a la fecha que aborda sus potenciales riesgos y beneficios (Figura 1). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE ARTÍCULOS Se realizó una búsqueda bibliográfica de literatura científica internacional en las bases de datos Cochrane, Google Scholar, PubMed y Prospero; utilizando los términos MESH descritos. Se incluyeron todas aquellas investigaciones originales de metodología cualitativa, cuantitativa o mixta, las cuales estuvieran relacionadas con el tema establecido, excluyendo aquellas con antigüedad mayor a 10 años. Se realizó una lectura completa de artículos que se ajustaban al objetivo propuesto, con posterior análisis crítico y síntesis descriptiva de la información obtenida, siguiendo la metodología de evaluación propuesta en el artículo de Al-Jundi (Tabla 1) [15]. BASES DEL BLW: El BLW se sustenta en la adquisición de habilidades psicomotoras básicas necesarias para guiar la propia ingesta, en virtud de la madurez neurológica alcanzada y en respuesta al instinto de supervivencia. [9,18-22] (Figura 2). Así, el lactante adquiere un rol activo en su alimentación en la medida en que debe escoger, dentro de las opciones ofrecidas por los adultos: qué, cuánto y a qué velocidad comer [7,13]. Lo anterior constituye un proceso de autorregulación de la ingesta en respuesta a señales internas de apetito y saciedad, aprendizaje que se inicia durante el periodo de LME [7,23,24].

Figura 1: Principales riesgos y beneficios asociados al BLW.

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Para Julio Basulto [9] y Juan Llorca [10], autoridades en la materia, el BLW respeta los gustos y preferencias alimentarias del lactante, teniendo por objetivo principal el disfrute de las comidas. Lo anterior significa que los adultos deben permitir la ingesta a libre demanda, dejando que el infante siga el instinto desarrollado. Apoyando aquello, Carlos González [18,19], pediatra y eminencia en temas de crianza respetuosa, considera que es fundamental introducir los alimentos sin recriminaciones, premios ni distracciones, respetando la capacidad que posee el lactante de decidir en respuesta a sus necesidades nutricionales.

Figura 2: Requisitos del neurodesarrollo necesarios para el inicio del BLW

Según Rapley [11], la aceptación de diferentes alimentos es un proceso de aprendizaje que se lleva a cabo en la medida en que se expone a ellos en las etapas de desarrollo adecuadas, entrenando al cerebro a recibir continuamente distintas texturas. Cabe destacar, que el desarrollo neuromuscular orofacial depende parcialmente de la imitación. De ahí la importancia de que el lactante observe cómo se alimenta la familia en el proceso de masticación y deglución, lo que permite fortalecer el aprendizaje a través del reflejo del comportamiento [2,19-21]. Los objetivos a los que apunta el BLW, descritos por sus principales exponentes, se expresan en la figura 3. BLW Y RIESGO DE ASFIXIA: Los alimentos en el BLW deben ser preparados en formas de “finger foods” (Figura 4), teniendo una consistencia blanda y suave, que permita una fácil digestión en la cavidad oral [7,25,26]. No obstante, en lactantes que se introducen en la AC, la asfixia puede ocurrir con mayor facilidad, dado que intentan coordinar los procesos de masticación y deglución, siendo posible que a los seis meses aún no logren la maduración de habilidades motoras necesarias para ingerir alimentos sólidos de forma segura [7,20,21,27]. La aspiración de cuerpo extraño (CE) puede significar una amenaza inmediata para la vida. Existe una mayor incidencia del problema a edades tempranas, en especial en menores de un año, en quienes el 40% de los accidentes mortales se deben a esta causa. La mayor parte de los episodios ocurren durante el juego y las comidas, y en un 60 – 80% de los casos, los CE son de origen vegetal como maní y trozos pequeños de fruta [28]. Por ello se plantean las siguientes interrogantes: ¿Se reporta un mayor número de episodios de asfixia asociadas a la alimentación en el BLW? De ser así, ¿de qué forma se podría minimizar el riesgo? En un estudio piloto [29], se ideó una versión modificada

de la técnica, llamada Baby Led Introduction to solids (BLISS), cuya base son los principios del BLW, pero que, además aconseja sobre la incorporación de alimentos que proporcionan un mayor aporte energético y nutricional e instruye sobre aquellos con mayor riesgo de asfixia. Se realizó seguimiento a lactantes desde los seis a nueve meses, que habían iniciado el BLW o BLISS, estos últimos recibiendo consejos semanales sobre cómo llevar de mejor forma la técnica. Al final del estudio, se evidenció que la diferencia entre las raciones riesgosas ofrecidas al día fue estadísticamente significativa al nivel p < .05 a favor del método BLISS. Las desventajas de este estudio son el bajo tamaño muestral (N= 23), la asignación no aleatoria de los participantes y la ausencia de incorporación del MT como técnica comparativa. A su vez, un estudio observacional que incluyó 1151 lactantes entre cuatro y doce meses [30], reportó al menos un episodio de asfixia en el 11.9% de los casos en el BLW y 11.6% en el MT, concluyendo que a nivel global no existen diferencias sistemáticas entre ambos métodos: p = .950. Si bien la muestra es más significativa que el estudio anterior, las asignaciones de los grupos no fueron aleatorias, lo que podría conducir a resultados menos confiables. Por otra parte, un ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA) [31], que incluyó a 280 lactantes de entre cinco y seis meses, asignados al grupo control (MT) o al de intervención (BLW), consignó tres y dos episodios de asfixia, respectivamente. Sin embargo, no se reporta la significancia específica de dicha comparación. Resultados similares se obtuvieron a partir de otro ECA de 206 participantes, que comparó los episodios de asfixia entre los lactantes del grupo control (MT) e intervención (BLISS), sin diferencias significativas entre ambos: p > .05 [32]. En base a los estudios anteriores, no se evidencian diferencias en los episodios de asfixia reportados en los distintos métodos de AC. Por otro lado, en el método BLISS se ofrecieron en menor medida alimentos riesgosos que en el REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Figura 3: Objetivos del BLW según sus principales exponentes [9-11,18,19]

BLW tradicional. No obstante, la baja calidad de la evidencia disponible no permite formular conclusiones significativas, hecho que también se reportó en una revisión sistemática reciente (2018) que analizó dichos trabajos [7]. APORTES ENERGÉTICOS, NUTRICIONALES Y CONTROL DEL PESO: Basándose en la premisa de que los principales alimentos ofrecidos en el BLW son frutas y verduras (baja densidad calórica), se teme que el aporte energético sea insuficiente. Por otra parte, la situación puede ser contraria si se ofrecen alimentos de alto contenido energético, pero pobres en nutrientes como galletas y chocolates, los que, al presentarse en tamaño manejable, pueden ser considerados por los padres como adecuados [7,33]. Un estudio transversal que incluyó 51 lactantes de entre seis y ocho meses, evidenció que la diferencia en la ingesta total energética entre el grupo BLW y MT fue de –3.7% a favor del MT (p = .500) [34]. A su vez, un ECA de 206 participantes no demostró diferencias significativas (p >.05) entre el grupo BLISS y el grupo control [35]. En cuanto al control del peso, en el ECA recién mencionado [35], el porcentaje de lactantes con sobrepeso (IMC ≥ p95) fue mayor a los 24 meses en el grupo control en comparación al grupo BLISS (10,3% vs 6,4%, respectivamente. RR: 1,8), mientras que ninguno de los lactantes fue clasificado como bajo peso a los dos años de seguimiento. Por otra parte, un estudio de casos y controles de 155 participantes [36], evidenció un mayor porcentaje de lactantes con bajo peso en el BLW en comparación al MT (4.7% vs 0%, respectivamente), mientras que los del grupo del MT fueron clasificados en mayor medida con obesidad (12.7% vs 0%), sin un valor de significancia expresado.

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Cabe destacar que, si bien se visualiza un mayor porcentaje de bajo peso en lactantes del BLW en forma estadísticamente significativa (p = 0.009), esto sólo es respaldado por un estudio. Por otra parte, es difícil realizar comparaciones dado que en el método BLISS se educa a los cuidadores a incluir un alimento de alto contenido energético, lo que puede repercutir en los resultados finales. Dadas las diferencias metodológicas de los trabajos y la escasa evidencia disponible, la información obtenida no puede ser utilizada para obtener conclusiones globales. INGESTA ADECUADA DE FIERRO: Es común que los lactantes del BLW reciban frutas y vegetales como primera comida, los cuales contienen bajos niveles de fierro. Por otra parte, dado la consistencia semilíquida de alimentos fortificados en este mineral, es difícil que sean escogidos para incorporarse en la dieta. En base a ello, se plantea si quienes adhieren al BLW reciben menores aportes de hierro en comparación al entregado por la AC tradicional [7,33]. Lo anterior adquiere gran importancia si se considera que aproximadamente 600 millones de niños menores de cinco años sufren anemia en el mundo y que en la mitad de los casos, la causa se atribuye al déficit de fierro en la dieta [37]. Durante la infancia, existe mayor susceptibilidad al desarrollo de anemia ferropriva debido a sus mayores requerimientos en periodos críticos del crecimiento, asociándose a un aumento de la morbilidad y alteraciones en el desarrollo, si el déficit se produce [6,7]. En términos nutricionales, los lactantes del BLW consumieron menor cantidad de fierro (1,6 vs 3,6 mg), zinc (3,0 vs 3,7 mg) y vitamina B12 (0,2 vs 0,5 μg) en comparación a los del MT, en forma significativa (p<0.001), según datos reportados en el estudio de Morison, ya mencionado [34].

Autor principal

Forma de recolección de información

D’ Auria [7]

Búsqueda en PubMed, Cochrane y EMBASE. Aplicación de instrumento AGREE, metodología de revisión sistemática de AMSTAR 2, ECA evaluados según el riesgo de sesgo Cochrane. Estudios observacionales con la escala Newcastle-Otawa.

Número de participantes (N) o artículos 12 artículos en total: • 10 observacionales • 2 ECA para poblaciones similares.

Outcomes estudiados Riesgo de asfixia, ingesta de energía, riesgo de déficit de hierro, respuesta a la saciedad y control del peso, preferencias y calidad de la dieta, relaciones familiares durante las comidas, efectos en la ansiedad materna. Incluye BLW, BLISS y MT.

Búsqueda en base de datos Science Direct y 9 artículos en total: Google Scholar. Aplicación de criterios de • 5 ECA inclusión y exclusión establecido para los • 4 observacionales autores.

Estado nutricional, riesgo de asfixia, déficit de Hierro y Zinc en BLW.

Cameron [29]

Cuestionarios completados por madres.

23 madres

Ingesta energética, riesgo de asfixia y aporte de fierro entre BLISS y MT.

Brown A [30]

Cuestionarios completados por madres.

1151 madres

Episodios de asfixia y alimentos ofrecidos en BLW y MT.

Dogan [31]

Medidas antropométricas – exámenes de laboratorio (Hematocrito, hemoglobina) – entrevistas.

280 lactantes

Ingesta energética – déficit de fierro – episodios de asfixia en MT y BLISS.

Daniels [32]

Cuestionarios – registros de dietas – exámenes bioquímicos – cálculo de IMC – consulta nutricional.

206 familias

Peso corporal – ingesta energética – niveles de hierro y Zinc – calidad de la dieta en MT y BLISS.

Morison [34]

Cuestionarios y registro de dietas reportadas por padres.

51 familias

Peso corporal – ingesta energética – niveles de hierro y Zinc – calidad de la dieta en MT y BLISS.

Taylor [35]

Cuestionarios y registro de dietas reportadas por padres – IMC.

206 familias

Respuesta a saciedad – control peso corporal – regulación de la ingesta energética, entre BLISS y MT.

Cuestionarios reportados por padres.

155 familias

Comparación entre los diferentes hábitos de alimentación, preferencias de comida y peso corporal entre MT y BLW.

Utami [25]

Towsend [36] Brown [40]

Datos auto reportados por las madres a través de cuestionarios.

298 madres

Duración de la lactancia materna, respuesta a la saciedad, irritabilidad, disfrute de la comida, peso de lactantes. Comparación entre MT y BLW.

Brown [43]

Datos auto reportados por las madres a través de cuestionarios online.

655 madres

Experiencias durante el inicio de AC, duración lactancia materna según método escogido (MT vs BLW).

Williams [33]

Registros de tipo de alimentos consumidos – cuestionarios completados por padres.

206 lactantes

Variedad de la dieta – preferencias alimentarias entre BLISS y MT.

Brown [45]

Entrevistas semi – estructuradas aplicadas a madres.

36 madres

Actitudes y creencias hacia el BLW de madres cuyos hijos siguieron el método.

Brown [46]

Cuestionarios respondidos por madres.

608 madres

Conducta alimentaria, personalidad materna y bienestar familiar entre BLW y MT.

702 lactantes

Ansiedad materna durante alimentación del lactante, percepción de ganancia de peso, control materno sobre la alimentación entre BLW y MT.

17 artículos

Ingesta de energía y macro/ micro-nutrientes, ganancia de peso, asfixia, duración de lactancia materna. Aborda sobre BLW, BLISS y MT.

Brown [47]

Cuestionarios respondidos por madres.

Gomez [14]

Búsqueda en bases de datos electrónicas y categorización de información basada en recomendaciones para revisiones literarias.

Tipos de estudios: Verde: Revisión sistemática, Morado: Revisión de literatura, Rosa: Observacional – estudio transversal comparativo, Amarillo: Ensayo clínico aleatorizado, Naranjo: Observacional retrospectivo – casos y controles, Celeste: Observacional longitudinal, Rojo: Observacional – estudio transversal.

Tabla 1: Artículos seleccionados para lectura y análisis crítico REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Por otra parte, en el estudio observacional liderado por Cameron, los resultados evidenciaron diferencias significativas a favor del grupo BLISS para incluir una mayor cantidad de hierro en las comidas (4,9 mg/día), en comparación al BLW (2,2 mg/día), al nivel p < .01. Las desventajas de este estudio fueron su baja calidad metodológica y un tamaño muestral poco representativo, como se indicó anteriormente [29]. En investigaciones más recientes, un ECA del cual participaron 206 lactantes, aleatorizados al método BLISS o al MT (grupo control), no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p > .05), en cuanto al aporte de hierro, ferritina plasmática ni desarrollo de anemia ferropriva a los 12 meses de seguimiento [33]. Si bien los resultados mencionados apuntan a que el método BLISS proporciona un mayor aporte de fierro que el BLW, y que el aporte no difiere al entregado por el MT, sólo un ECA respalda esta postura, por lo que se requieren más investigaciones para hacer una recomendación formal respecto a este tema. RESPUESTA A LA SACIEDAD Y CONTROL DE LA INGESTA: La conducta alimentaria está fuertemente condicionada por el aprendizaje y experiencias vividas durante los primeros años de vida. En la regulación de la alimentación intervienen factores socioculturales, ambientales y biológicos que determinan la conformación de un patrón dietético a largo plazo. Dentro de ellos, la saciedad, entendida como aquella percepción fisiológica de plenitud en la cual no hay

necesidad inmediata de ingesta, cumple un rol fundamental [38,39]. Los defensores del BLW proponen que el método puede favorecer una mejor respuesta a la saciedad, dado que el lactante aprende desde etapas tempranas a auto-regular su ingesta [9-11,18,19]. De la información presente en la literatura, existen pocas investigaciones que aborden estos temas, con resultados diversos. Un estudio observacional [40] comparó la conducta alimentaria de 298 lactantes, a los 18 y 24 meses de edad, evidenciándose que el grupo del BLW era más sensibles a la saciedad en comparación al MT, obteniendo una puntuación de 2.6 vs 2.42, respectivamente, con una diferencia significativa de p < .05. Datos que difieren a los expresados en el ECA Taylor [35], que muestran que los lactantes del método BLISS son menos sensibles a la saciedad que los del MT, sin embargo, sin significancia estadística (p > .05). El problema es que en ambos casos los datos se obtuvieron a partir de encuestas aplicadas a las madres, haciendo que el criterio de comparación sea subjetivo. La evidencia presentada exhibe diferencias metodológicas, además de ser escasa, lo cual no permite establecer asociaciones entre la respuesta a la saciedad, el control de la ingesta y los diferentes métodos de inicio de AC. VARIEDAD DIETÉTICA Y HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN: La nutrición durante la infancia puede tener un impacto a largo plazo en el estilo de alimentación. Por ejemplo, se ha visto que una mayor duración de la LM se asocia con menor riesgo de sobrepeso y mejor control del apetito [41,42]. Un estudio descriptivo que incluyó a 655 madres

Figura 4: Ejemplos de preparación de alimentos según el método BLW

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Recomendaciones prácticas sobre el BLW Consideraciones generales: P El inicio de la alimentación complementaria no significa el término de la lactancia materna a libre demanda. P Al momento de tomar una decisión, considerar la opinión del pediatra, discutiendo los riesgos y beneficios de la técnica, y las preferencias de la familia. P Si bien, a los seis meses, los lactantes son capaces de alimentarse por sí mismos desde el punto de vista del desarrollo, es posible que las habilidades para masticar en forma coordinada no estén del todo adquiridas hasta incluso los nueve meses. P Mantener controles sanos habituales con énfasis en parámetros de crecimiento y desarrollo. Administrar suplementaciones en caso de ser necesarias. P Debe preferirse siempre cocinar en casa, evitando alimentos procesados. No adicionar sal ni azúcar a las comidas, lo que además de ser más saludable, permite que los sabores puedan ser percibidos en sus formas naturales. P Durante las comidas el lactante debe estar sentado en posición erguida. Consideraciones específicas del BLW: P Introducir gradualmente alimentos de diferentes variedades, texturas y consistencias. P No apresurar al lactante en su alimentación. Deben respetarse sus tiempos. P La comida debe ser de un tamaño alargado y tener una superficie suficiente que permita ser sostenida fácilmente con la mano. P Comenzar con alimentos que sean fáciles de agarrar y de consistencia blanda para que sean aplastados por la lengua contra el paladar y las encías. P Evitar alimentos duros, especialmente de tamaño pequeños y de forma redonda, tales como uvas, guindas, frutos secos, por mencionar algunos, debido al mayor riesgo de asfixia asociado. P Incorporar diariamente alimentos de alto contenido energético y ricos en fierro (ej.: trozos alargados de carne roja) P Prestar atención a las señales de hambre y saciedad, respondiendo con prontitud a ellas. P Compartir las comidas del lactante con las del resto del grupo familiar. Lo anterior permite el aprendizaje a través de la imitación, además de supervisar de cerca la alimentación.

Tabla 1: Recomendaciones prácticas para el inicio de la alimentación complementaria y el Baby – led weaning. Adaptado de D’Auria [7] de lactantes entre seis y doce meses de edad reportó una duración significativamente mayor de la LM en el BLW en comparación a las del MT (82 vs 18 semanas, respectivamente) [43]. Resultados similares se obtuvieron en el estudio de Morison [34] en el cual la duración de la lactancia fue ocho meses superior en los niños del BLW. En ambos estudios, los resultados fueron estadísticamente significativos a un valor p <.05. Uno de los principios a favor del BLW es que conduciría a la aceptación de una mayor variedad dietética [11,7], lo cual es respaldado por el estudio observacional de Brown [40], en donde las madres de lactantes adheridos al BLW calificaron en menor medida a sus hijos como quisquillosos a la hora de comer en comparación a lo reportado por madres del MT (p < .05). Por otro lado, un ECA que reclutó a 206 participes en Nueva

Zelanda [44], evidenció que los lactantes del grupo BLISS a los siete meses de edad, aceptaban una mayor variedad de alimentos (diferencia 3.0, IC del 95%: 1.1 a 4.8) que aquellos alimentados con cuchara; diferencia que no perduró a los dos años de investigación. Aunque no se reportaron diferencias estadísticamente significativas a los 12 meses en la variedad de frutas y verduras consumidas entre ambos grupos, a los 24 meses se observó que los infantes del método BLISS consumieron una variedad más amplia de estos alimentos, lo que sugiere algún beneficio para la variedad dietética a largo plazo. En cuanto a las preferencias de comida, destaca que los lactantes del grupo BLISS consumieron mayor cantidad de carne y productos lácteos, mientras que los del MT consumieron en mayor medida alimentos envasados, pero las diferencias no fueron significativas (p >.05). Por otra parte, destaca que los lactantes del grupo BLISS consumieron el REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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doble de sodio en comparación al grupo control en forma significativa (p=.01) , sin diferencias en los otros tipos de nutrientes [44]. Sólo los resultados de un estudio sugieren una mayor variedad en el consumo de frutas y verduras en lactantes que siguen el método BLISS a los dos años de vida, quienes a su vez, también consumieron mayores cantidades de sodio. Los estudios realizados son incipientes por lo que se requieren investigaciones a largo plazo que evalúen el impacto de la técnica en la salud de la población. EFECTOS EN EL BIENESTAR FAMILIAR: La autonomía que se otorga al lactante en el BLW ocasiona incertidumbre en los padres sobre si la decisión es apropiada, lo cual puede conducir al desarrollo de síntomas ansiosos y afectar la dinámica familiar [7,43-45]. En un estudio transversal [45] del cual participaron 36 madres de lactantes entre 12 a 18 meses que se alimentaban siguiendo el BLW, se abordaron creencias y comportamientos hacia el enfoque. A modo general, las madres refirieron que el método era simple y permitía que el lactante se adaptara fácilmente a las dinámicas familiares, considerando que la hora de comer era incluso menos estresante. Los principales desafíos reportados fueron el desorden y el desperdicio de alimentos, sin embargo, refirieron resolverlos con el tiempo. Por otra parte, un estudio descriptivo que incluyó a 608 madres de lactantes entre seis y doce meses [46], informó menores tasas de síntomas de ansiedad (1,89 vs 2,24) y de trastorno obsesivo compulsivo (1,7 vs 2,13) en las del BLW, quienes a su vez manifestaron menores restricciones alimentarias y mayor conciencia en torno a la alimentación en comparación a aquellas del MT, en forma estadísticamente significativa (p=.01). Sin embargo, lo anterior debe tratarse con precaución considerando que las madres más aprensivas podrían optar por aquel método que permita mayor control sobre la alimentación. De forma similar, en tres estudios observacionales [43,45,47], se identificó que las madres del BLW estaban menos preocupadas por el peso de sus hijos y no interfirieron directamente en la cantidad de alimentos consumidos. No obstante, describieron que al momento de iniciar la AC se sentían más ansiosas, sentimiento que disminuyó en la medida que notaron mayor habilidad en sus hijos para alimentarse, manteniéndose saludables [45]. Los datos recopilados de las experiencias reportadas por las madres sugieren efectos positivos del BLW en la dinámica familiar y son un punto de consideración en futuras investigaciones para determinar en una población más amplia sus potenciales beneficios.. CONCLUSIONES El BLW es un método alternativo de AC que consiste en ofrecer al lactante alimentos sólidos, en formas alargadas y estrechas, que se lleva con sus propias manos a la boca. Difiere del MT, en que el lactante adquiere un rol activo en

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su nutrición, dejando de lado las papillas administradas con cuchara, que caracterizan a la técnica habitual. Pese a su creciente popularidad, actualmente no es recomendado por la mayoría de las profesionales de salud, porque existen aún muchas dudas sobre si es una técnica adecuada para la alimentación del lactante. Si bien la mayoría de las investigaciones no evidencian diferencias significativas (p > .05) entre el consumo energético, nutricional, episodios de asfixia y riesgo de bajo peso entre ambas técnicas, describiéndose además aspectos positivos del BLW en las experiencias de las familias, la evidencia disponible es escasa y los resultados provienen en gran medida de estudios observacionales, con datos autoreportados por los padres. Por otra parte, en el método BLISS, modificación del BLW, se entregan recomendaciones por parte de personal calificado sobre la inclusión de alimentos de alto contenido energético, ricos en hierro y con menor riesgo de asfixia, con el fin de educar a las familias en el proceso de integración a la AC, lo cual ha mostrado un aparente impacto positivo. Pese a carecer de respaldo por evidencia significativa, la información obtenida puede ser de utilidad para padres que se decidieron por la técnica (Tabla 2). Se precisan estudios de mayor rigor metodológico para mejorar la validez y fiabilidad de los resultados, con el objetivo de formular recomendaciones basadas en evidencia, a favor del bienestar los de lactantes y sus familias.

BIBLIOGRAFÍA 1. Gutiérrez, G.; Coronado M. Baby – led weaning: alimentación complementaria a demanda. Una revisión bibliográfica. Original Nure investigación. 2019;16 (102). Avaible from: https://www.nureinvestigacion.es/OJS/index. php/nure/article/view/1742 2. Romero-Velarde E, Villalpando-Carrión S, PérezLizaur A, Iracheta-Gerez M, Alonso-Rivera C, López-Navarrete G et al. Consenso para las prácticas de alimentación complementaria en lactantes sanos. Boletín Médico del Hospital Infantil de México. 2016;73(5):338-356. Avaible from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1665114616301022#bib0005 3. Moreno Villares JM. The first thousand days of life and the prevention of the disease in the adult. Nutr Hosp 2016 Jul 12; 33: 8-11. 4. Mameli C, Mazzantini S, Zuccotti G. Nutrition in the First 1000 Days: The Origin of Childhood Obesity. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2016;13(9):838-846. Available from: https://www.mdpi. com/1660-4601/13/9/838/htm 5. Forero T. Y, Acevedo R. M, Hernández M. J, Morales S. G. La alimentación complementaria: Una práctica entre dos saberes. Revista chilena de pediatría. 2018;89(5):612 - 620. Available from: https://scielo.conicyt.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062018005000707&lng =en&nrm=iso&tlng=en 6. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. JPGN. 2017;(64):119 – 132. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/28027215/ 7. D’Auria E, Bergamini M, Staiano A, Banderali G, Pendezza E, Penagini F. Baby-led weaning: what a systematic review of the literature adds on. Italian J Pediatr. 2018;(44):49 - 61. Available from: https://ijponline.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s13052-018-0487-8 8. Cichero J. Introducing solid foods using baby-led weaning vs. spoon-feeding: A focus on oral development, nutrient intake and quality of research to bring balance to the debate. Nutrition Bulletin. 2016;41(1):72-77. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/nbu.12191 9. Baby-Led Weaning. Alimentación Complementaria Autorregulada. Barcelona: Julio Basulto; 2020. Avaible from: http://juliobasulto.com/blw-alimentacion-complementariaautorregulada-curso-escuela-bitacoras/ 10. Llorca J. Sin dientes y a bocados [Internet]. Volumen 1. Primera edición. Colombia: Editorial Vergara; 2018; citado 30 sept 2020. Avaible from: https://www.academia. edu/42616969/Sin_dientes_y_a_bocados 11. Rapley G. Baby-led weaning: Where are we now?. Nutrition Bulletin. 2018;43(3):262-268. 12. Arantes A; Neves F; Campos A; Pereira N. The Babyled weaning method (blw) in the context of complementary feeding: a review. Revista Paulista de Pediatría. 2018 ;36(3):353-363. Avaible from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC6202902/ 13. García M. Baby-led weaning: el novedoso método de alimentación complementaria difundido a través de las redes. Trabajo de fin de grado. Facultad de Enfermería de

Valladolid; 2018. Avaible from: http://uvadoc.uva.es/bitstream/ handle/10324/30356/TFGH1177.pdf?sequence=1&isAllowed=y 14. Gomez M, Novaes A, Silva J, Guerra L, Possobon R. Baby-led weaning, an overview of the new approach to food introduction: integrative literature review. Revista Paulista de PediatrÍa. 2019;(38):84 - 91. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6958549/ 15. Al-Jundi A. Critical Appraisal of Clinical Research. Journal of clinical and diagnostic research. 2017;11(5):JE01 – JE05. Avaible from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5483707/ 16. Espín J, Martínez A. El paso de la teta a la mesa sin guión escrito. Baby led weaning: ¿ventajas?, ¿riesgos? AEPap. Curso de Actualización Pediatría. 2016;(3): 59 – 66. Available from: https://www.aepap.org/sites/default/files/1mr_3.2_el_ paso_de_la_teta_a_la_mesa_sin_guion_escrito_baby_lead_ weaning.pdf 17. Fangupo L, Heath A, Williams S, Erickson Williams L, Morison B, Fleming E et al. A Baby-Led Approach to Eating Solids and Risk of Choking. PEDIATRICS. 2016;138(4):772776. Available from: https://pediatrics.aappublications.org/ content/138/4/e20160772 18. Alimentación complementaria. Barcelona: Carlos Gonzalez; 2019. Avaible from: http://www. carlosgonzalezpediatra.com/conferencias/ 19. Siete reflexiones sobre la alimentación de los niños. Zaragoza: Carlos González; 2016. Avaible from: http://www. carlosgonzalezpediatra.com/2016/07/siete-reflexionessobre-la-alimentacion-de-los-ninos/ 20. López Y. Función motora oral del lactante como estímulo de crecimiento craneofacial/Infant Oral Motor Function as a Stimulus for Craniofacial Growth. Universitas Odontologica. 2016;35(74):27-39. Available from: https:// revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/ article/view/17763 21. Brunner-López O, Fuentes Martin M, OrtigosaPezonaga B, López-García A, GE-NutPedia G. Texturas evolutivas en la introducción de nuevos alimentos: un acercamiento teórico. Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. 2019;23(2):104-122. Available from: https:// www.researchgate.net/publication/342131029_Texturas_ evolutivas_en_la_introduccion_de_nuevos_alimentos_un_ acercamiento_teorico 22. Cuadros C, Vichido M, Montijo E, Zárate F, Cadena J. Actualidades en alimentación complementaria. Acta pediátrica de México.2017;38(3): 182-201. Available from: https: //www.researchgate.net/publication/316712251_ Actualidades_en_alimentacion_complementaria 23. Navarro E, Araya M. Inicio de alimentación complementaria y riesgo de enfermedad celíaca y alergia alimentaria. ¿de qué evidencia disponemos?. Revista chilena de nutrición. 2016;43(3): 315- 318. Available from: http://dx.doi. org/10.4067/S0717-75182016000300013 24. Martínez-Aguilera P, Cárdenas-Villarreal V, RamírezSilva C. Conducta de apetito-saciedad y estado nutricio en lactantes menores de 6 meses de edad. CienciaUAT. 2018;12(2):22 - 28. Available from: https://www.researchgate. n e t /p u b l i c a t i o n / 3 2 2 9 67 70 4 _Co n d u c t a _d e _a p e t i to saciedad_y_estado_nutricio_en_lactantes_menores_de_6_ meses_de_edad REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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25. Utami A, Wanda D. Is the baby-led weaning approach an effective choice for introducing first foods? A literature review. Enfermería Clínica. 2019;(29):87-95. Available from: https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.014 26. Rapley G. Baby-led weaning: The theory and evidence behind the approach. Journal of Health Visiting. 2015;3(3):144-151. Available from: https://www.researchgate. net/publication/276905087_Baby-led_weaning_The_theory_ and_evidence_behind_the_approach 27. lvisi P, Brusa S, Alboresi S, Amarri S, Bottau P, Cavagni G et al. Recommendations on complementary feeding for healthy, full-term infants. Italian Journal of Pediatrics. 2015;41(1):1-7. Available from: https://bmcpediatr. biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-015-0422-8 28. Maggiolo J, Rubilar L, Girardi G. Cuerpo Extraño en la Vía Aérea en Pediatría. Sociedad chilena de Neumología Pediátrica. 2015; 10 (3): 106 – 107. Available from: http://www. neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2017/07/ cuerpo-extrano.pdf 29. Cameron S, Taylor R, Heath A. Development and pilot testing of Baby-Led Introduction to SolidS - a version of Baby-Led Weaning modified to address concerns about iron deficiency, growth faltering and choking. BMC Pediatrics. 2015;15(1): 422 - 433. Available from: https://bmcpediatr. biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-015-0422-8 30. Brown A. No difference in self-reported frequency of choking between infants introduced to solid foods using a baby-led weaning or traditional spoon-feeding approach. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2017;31(4):496-504. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ jhn.12528 31. Dogan E, Yilmaz G, Caylan N, Turgut M, Gokcay G, Oguz M. Baby-led complementary feeding: Randomized controlled study. Pediatrics International. 2018;60(12):10731080. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ abs/10.1111/ped.13671 32. Daniels L, Heath A, Williams S, Cameron S, Fleming E, Taylor B et al. Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS) study: a randomised controlled trial of a baby-led approach to complementary feeding. BMC Pediatrics. 2015;15(1):491 498. Available from: https://bmcpediatr.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s12887-015-0491-8 33. Williams Erickson L, Taylor R, Haszard J, Fleming E, Daniels L, Morison B et al. Impact of a Modified Version of Baby-Led Weaning on Infant Food and Nutrient Intakes: The BLISS Randomized Controlled Trial. Nutrients. 2018;10(6):740753. Available from: https://www.mdpi.com/20726643/10/6/740/htm 34. Morison B, Taylor R, Haszard J, Schramm C, Williams Erickson L, Fangupo L et al. How different are baby-led weaning and conventional complementary feeding? A cross-sectional study of infants aged 6–8 months. BMJ Open. 2016;6(5):e010665. Available from: https://bmjopen.bmj.com/ content/6/5/e010665 35. Taylor R, Williams S, Fangupo L, Wheeler B, Taylor B, Daniels L et al. Effect of a Baby-Led Approach to Complementary Feeding on Infant Growth and Overweight. JAMA Pediatrics. 2017;171(9):838-845. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/ fullarticle/2634362 36. Townsend E, Pitchford N. Baby knows best? The impact of weaning style on food preferences and body mass index in early childhood in a case–controlled sample. BMJ Open. 2012;2(1):298-304. Available from: https://bmjopen.

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REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

bmj.com/content/2/1/e000298 37. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization;2015. Available from: https:// www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/global_ prevalence_anaemia_2011/en/ 38. García-Flores C, Martínez Moreno A, Beltrán Miranda C, Zepeda-Salvador A, Solano Santos L. Saciación vs saciedad: reguladores del consumo alimentario. Revista médica de Chile. 2017;145(9):1172-1178. Available from: http:// dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017000901172 39. Martínez-Aguilera P, Cárdenas-Villarreal V, RamírezSilva C. Conducta de apetito-saciedad y estado nutricio en lactantes menores de 6 meses de edad. CienciaUAT. 2018;12(2):22 - 28. Available from: https://www.researchgate. n e t /p u b l i c a t i o n / 3 2 2 9 67 70 4 _Co n d u c t a _d e _a p e t i to saciedad_y_estado_nutricio_en_lactantes_menores_de_6_ meses_de_edad 40. Brown A, Lee M. Early influences on child satietyresponsiveness: the role of weaning style. Pediatric Obesity. 2015;10(1):57-66. Available from: https://doi.org/10.1111/j.20476310.2013.00207.x 41. Brown A, Jones S, Rowan H. Baby-Led Weaning: The Evidence to Date. Current Nutrition Reports. 2017;6(2):148156. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5438437/ 42. Harrison M, Brodribb W, Hepworth J. A qualitative systematic review of maternal infant feeding practices in transitioning from milk feeds to family foods. Maternal & Child Nutrition. 2016;13(2):e12360. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6865989/ 43. Brown A, Lee M. A descriptive study investigating the use and nature of baby-led weaning in a UK sample of mothers. Maternal & Child Nutrition. 2011;7(1):34-47. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1740-8709.2010.00243.x 44. Morison B. Impact of a modified version of baby-led weaning on dietary variety, nutrients and food preferences in infants. Journal of Food Technology and Preservation. 2018;03(10)1092-1101. Available from: https://www.mdpi. com/2072-6643/10/8/1092 45. Brown A, Lee M. An exploration of experiences of mothers following a baby-led weaning style: developmental readiness for complementary foods. Maternal and Child Health Journal. 2013;(9):233–43. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6860574/ 46. Brown A. Differences in eating behaviour, wellbeing and personality between mothers following baby-led vs. traditional weaning styles. Maternal & Child Nutrition. 2015;12(4):826-837. Available from: https://onlinelibrary.wiley. com/doi/full/10.1111/mcn.12172 47. Brown A, Lee M. Maternal Control of Child Feeding During the Weaning Period: Differences Between Mothers Following a Baby-led or Standard Weaning Approach. Maternal and Child Health Journal. 2011;15(8):1265-1271. Available from: https://doi.org/10.1007/s10995-010-0678-4

ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Enfermedad renal e hipertensión arterial en tiempos de COVID-19 Kidney disease and high blood pressure in times of COVID-19 Javier Ignacio Concha Navarrete1, Patricia Carruyo Angulo2

Recibido el. 11 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 17 de Octubre de 2020 Correspondencia: Javier Ignacio Concha Navarrete Correo: Javier.Ignacio.Concha@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

La enfermedad renal se ha identificado como un factor de riesgo de morbimortalidad en pacientes que padezcan la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). Dentro de las principales características clínicas se encuentran la hematuria y la proteinuria, lo cual se ha asociado a una peor evolución de la enfermedad.

Kidney disease has been identified as a risk factor for morbidity and mortality in patients suffering from Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Among the main clinical characteristics are hematuria and proteinuria, which has been associated with a worse evolution of the disease.

Los pacientes con COVID-19 que presentan patologías crónicas son un grupo de alto riesgo siendo los que tienen peor pronóstico. Los trasplantados de riñón son un grupo especial en el contexto de la actual pandemia. Se aconseja ajustar la dosis de inmunosupresión en presencia de la enfermedad o si se encuentran en riesgo de ser contagio. Se ha identificado a la hipertensión arterial como factor de riesgo que aumenta la morbimortalidad en los pacientes con COVID-19. En un principio se pensaba que era necesario suspender el tratamiento antihipertensivo, pero los últimos estudios revelan que no hay beneficios en suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina-2 (ARA-2). Es importante el conocimiento del daño renal en los pacientes con COVID-19 debido a que ayudaría a un mejor entendimiento de la enfermedad y mejorar la evolución de los pacientes.

Patients with COVID-19 who have chronic diseases are a high-risk group, being those with the worst prognosis. Kidney transplants are a special group in the context of the current pandemic. It is advisable to adjust the dose of immunosuppression in the presence of the disease or if it is at risk of being contagious. Hypertension has been identified as a risk factor that increases morbidity and mortality in patients with COVID-19. At first, it was thought that it was necessary to stop antihypertensive treatment, but recent studies reveal that there are no benefits in stopping angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin-2 receptor antagonists (ARB-2). Knowledge of kidney damage in patients with COVID-19 is important because it would help to better understand the disease and improve the evolution of patients. Keywords: “COVID-19”, “Kidney Diseases”, Acute kidney failure”

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INTRODUCCIÓN A finales del año 2019, los centros de salud de Wuhan, China, registraron un grupo de pacientes con una enfermedad respiratorio de etiología desconocida. Científicos chinos lograron identificar que se trataba de un nuevo coronavirus que rápidamente se expandió por el mundo. La Organización Mundial de la Salud anuncia el nombre oficial de la enfermedad como “enfermedad por coronavirus 2019” (COVID-19); y el Comité Internacional de Taxonomía nombró al virus responsable como SARS-CoV-2 (1). Múltiples características clínicas del COVID-19 se han descrito y puede manifestarse desde una infección asintomática hasta una neumonía severa (2). Identificar y prevenir los distintos factores de riesgo que aumentan la morbimortalidad de la enfermedad debe ser prioridad para los investigadores del área de la salud. El COVID-19 podría afectar con mayor severidad a los adultos mayores y personas con comorbilidades preexistente (3). Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular han sido identificados como poblaciones particularmente vulnerables siendo mayor el riesgo de mortalidad en ellos (4). Guan et al realizó un estudio que incluyó 1590 pacientes con COVID-19, de los cuales un 25.1% tenía al menos una comorbilidad, siendo la comorbilidad más prevalente la hipertensión (16.9%), seguida de la diabetes (8.2%) (5). La mayoría de los pacientes muestra una evolución favorable, sin embargo, se ha asociado mayor tasa de mortalidad y un curso mas grave de la enfermedad cuando existen complicaciones cardiovasculares, hepáticas, gastrointestinales y renales, las cuales, podrían generar falla multiorgánica y la consecuente muerte (6). El riñón podría ser un órgano diana en los enfermos por COVID-19 debido a que el SARS-CoV-2 tiene como sitio de unión la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), expresado en gran medida en el parénquima renal (7). La incidencia de la lesión renal aguda (LRA) en pacientes hospitalizados por COVID-19 varía en los distintos estudios publicados (8,9,10,11). La LRA es una de las complicaciones por COVID-19 más importantes, siendo un factor de riesgo independiente de mal pronóstico (12). Chan et al (13) informaron en su estudio que de los pacientes hospitalizados con COVID -19, un 46% desarrolló LRA, un 19% de los pacientes con LRA requirieron diálisis y solo un 30% sobrevivió con recuperación de su función renal. Se ha reportado que el hallazgo histopatológico más frecuentes en pacientes que desarrollan LRA es la necrosis tubular aguda, que podría estar inducida por isquemia, mediadores de la inflamación y deshidratación (14,15). Actualmente no existe un tratamiento específico o vacuna contra el SARSCoVs-2 y solo el tratamiento con retrovirales no específicos, la terapia de soporte y el remplazo renal son las únicas opciones disponible en los pacientes con enfermedad renal (16). Entender como el SARS-CoV-2 afecta al riñón es de gran importancia para tomar medidas preventivas oportunas y mejorar el pronóstico de los pacientes. El objetivo de esta revisión es describir la actual evidencia publicada sobre la incidencia, gravedad y factores de riesgo que subyacen al daño renal en relación con la actual pandemia causada por el virus SARS-Cov-2, así como también, servir de sustento para futuras investigaciones que

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permitan definir futuras conductas medicas en este grupo de pacientes. LRA EN PACIENTES CON COVID-19: INCIDENCIA Y GRAVEDAD Los pacientes con COVID-19 pueden presentar LRA durante el curso de la enfermedad. Los primeros informes reportaron una incidencia bastante amplia de LRA en pacientes con COVID-19 (17). Un estudio observacional retrospectivo en el sistema de salud de Nueva York evaluó la incidencia de LRA en 3345 adultos con COVID-19 y 1265 sin COVID-19. Fueron comparados con una cohorte histórica de 9859 hospitalizados en el mismo sistema. Se reportó una mayor incidencia de LRA entre los pacientes con COVID-19 en comparación con la Cohorte histórica (56.9% frente a 25.1% respectivamente). De los pacientes que dieron negativo para COVID-19, 37,2% presentaron LRA. Los pacientes que desarrollaron LRA que dieron positivo para COVID-19 presentaban un mayor riesgo de desarrollar LRA grave y necesidad de terapia de reemplazo renal (7). Estudios recientes demuestran que hay una mayor incidencia de LRA en pacientes con COVID-19 en EE. UU. que en China (13). Por otra parte, un estudio realizado en el Hospital Universitario Nacional de Chungnam se analizó 66 pacientes diagnosticados con COVID-19. Solo 3 pacientes (4.5%) presentaron LRA y solo uno se sometió a hemodiálisis (18). Una revisión sistemática recopiló 40 estudios en los que participaron 24.527 pacientes hospitalizados (19). Se reportó una incidencia de LRA de un 10%. Los pacientes con COVID-19 tenían tasas más altas de infección grave y letalidad (55.6% frente a 17.7% y 63.1% frente a 12.9%, respectivamente), además, la LRA fue un predictor de letalidad e infección grave. CARACTERÍSTICAS CLÍNICA DE LA LESION RENAL AGUDA EN PACIENTES CON COVID-19 Los pacientes con COVID-19 que han presentado LRA pueden presentar hematuria, proteinuria, incremento de la creatinina sérica y aumento nitrógeno ureico en sangre asociándose a un mayor riesgo de mortalidad (20-23). Un estudio en china de 701 pacientes hospitalizados con COVID-19 reportó que un 43,9% de los pacientes presentaba proteinuria y el 26.7% hematuria y una disminución del filtrado glomerular (menor a 60 ml /min/1.73m2) en un 13.1% de los pacientes (22). Hirsch et al. (17) describió las manifestaciones clínicas en pacientes hospitalizados con COVID-19. Reportó hematuria y proteinuria en el 46 y el 42% de los pacientes con LRA respectivamente y fue asociado a insuficiencia respiratoria, con necesidad de ventilación mecánica y peor pronóstico. Un estudio de Li et al reportó, en todos los casos graves de COVID-19, alteraciones imagenológicas en los riñones mediante una tomografía computarizada (TC), lo que se informó con una disminución de la densidad renal producto del edema y la inflamación del parénquima (23) El SARS-CoV-2 ingresa a las células uniéndose a los receptores ECA-2, ampliamente expresados en el parénquima renal y en el parénquima pulmonar (24-25). Las manifestaciones renales en pacientes COVID-19 pueden estar relacionado a la elevada expresión de receptores ECA-2 en este órgano (24). Estudios de análisis histopatológicos post-mortem revelan

resultados controversiales en cuanto a la presencia viral en el parénquima renal. Golmai et al (15) en su estudio postmortem de 12 pacientes COVID-19 positivos, no encontró invasión viral para SARS-CoV-2 en el tejido renal. En contra parte, Su et al reportó presencia inmuno-tinción positiva con anticuerpo de nucleoproteína SARS-CoV-2 en el parénquima renal (26). La LRA relacionada con COVID-19 es multifactorial y puede que la activación del sistema inmunitario tenga un papel importante debido al síndrome de tormenta de citoquinas el cual genera un aumento de mediadores de la inflamación, citoquinas proinflamatorias, oxido nítrico sintetasa lo cual formaría peroxinitrito citotóxico, todos los cuales contribuyen en el daño renal. (27) ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC) EN PACIENTES COVID-19 Los pacientes con enfermedad renal crónica, en particular quienes están en etapa terminal, son más susceptibles a presentar una evolución grave por COVID-19 debido a su avanzada edad y las múltiples comorbilidades presentes (3,13). Un estudio analizó los registros médicos del Mount Sinai Health System (MSHS). De los pacientes con COVID-19, un 6.2% presentaba ERC, además, se reportó que tenían un mayor riesgo de mortalidad y necesidad de intubación. Los pacientes con ERC la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en quienes presentaban fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica (28). Valeri et al (29) estudió a 59 pacientes hospitalizados con ERC en diálisis. El 31% de ellos falleció. Otro punto importante es que los centros de diálisis son áreas de alto riesgo para desarrollar infección por COVID-19, por lo tanto, los pacientes sometidos a hemodiálisis son más susceptibles a contraer la enfermedad en comparación a la población sana (30). ENFERMOS RENALES INMUNOMEDIADOS EN TIEMPOS DE COVID-19 Los pacientes trasplantados de riñón que están en terapia inmunosupresora se encuentran en un estado de inmunodeficiencia, lo cual los hace más propensos a infecciones oportunistas (31). Recientes estudios en receptores de trasplante de órgano solido han informado un mayor riesgo de COVID-19 en esta población (32). Anders et al desarrollaron una serie de recomendación para pacientes receptores de trasplante renal en el contexto de la pandemia por COVID-19 (33). Entre ellas, se sugiere reducir la dosis de prednisolona a 0,2mg/kg/día en aquellos pacientes con alto riesgo de contagio por SARS-CoV-2, en pacientes con COVID-19 leves y graves. También recomiendan dosis bajas de inhibidores de la calcineurina, ya que podría reducir la replicación de los coronavirus, como se ha demostrado en datos in vitro, principalmente para ciclosporina. Esto ultimo debe discutirse con un especialista en infecciones. Un estudio realizado por la universidad de Columbia informó a 15 receptores de trasplante de riñón que requirieron hospitalización por COVID-19 (34). Una parte del tratamiento consistió en una reducción de la dosis de inmunosupresión. Un 27% requirió ventilación mecánica, sin embargo, mas de la mitad fue dado de alta. Si bien los resultados fueron

favorables, es necesario un seguimiento mas prolongado de una cohorte mas grande para obtener resultados más válidos. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y COVID-19 Se ha descrito que la hipertensión arterial es un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad grave por COVID-19 (35) (36). Zuin Et al (35) en su metaanálisis que incluyó 419 pacientes con COVID-19, reportó que la HTA es la comorbilidad más frecuente (24%), seguida de la Diabetes Mellitus (15.2%) y la enfermedad cardiaca (6.2%). Además, los pacientes hipertensos tuvieron mayor riesgo de mortalidad en comparación a los normotensos. Wuy McGoogan (37) en su estudio informó sobre 44.672 pacientes con COVID-19 confirmado. La tasa de letalidad general fue del 2.3%, y que era mayor en presencia de comorbilidades: 10.5% para enfermedades cardiovasculares, 7.3% para diabetes, 6.3% para enfermedades respiratorias crónicas y 6% para hipertensión. Los primeros estudios en pacientes hipertensos con COVID-19 especulaban que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA2) podrían generar resultados adversos (38,39). Sin embargo, no hay evidencia que suspender los IECA influya de forma negativa la evolución de la enfermedad (40,41). Suspender o cambiar los IECA o ARA no tendría beneficios bien definidos y podría empeorar el curso de la enfermedad produciendo una elevación de la presión arterial, deterioro de la función cardiaca y renal, produciendo complicaciones extras a la infección por SARS-CoV-2 (42). CONCLUSIÓN Actualmente el mundo vive una de las pandemias más grandes registradas en la historia de la humanidad expandiéndose rápidamente sin poder ser controlada aún. La creciente literatura permite desarrollar directrices para el mejor manejo de la enfermedad y además generar políticas de salud pública en búsqueda de la prevención e identificación de los factores de riesgos. Determinar aquellas comorbilidades que aumentan el riesgo de muerte de los pacientes con COVID-19 resulta fundamental para tomar medidas oportunas y mejorar el pronóstico de este grupo de individuos. Se ha identificado la LRA como uno de los factores de peor pronostico en los pacientes. Sin embargo, no hay estudios que logren identificar con claridad si la LRA es producida de forma directa por el SARS-CoVs-2 o es un daño secundario producido por la sepsis, lo cual hace suponer que podría ser de etiología multifactorial. Una de las manifestaciones clínicas renales mas importantes es la hematuria y la proteinuria. La detección precoz de estos hallazgos podría mejorar el pronostico de los pacientes con un manejo agresivo enfocado principalmente en evitar el daño renal. Por otro lado, no hay estudios que hablen sobre que tratamiento es el más indicado. A pesar de que la gran mayoría de la literatura concuerda que los pacientes con HTA Y ERC son factores de riesgo REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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para desarrollar COVID-19 grave, ninguno de estos estudios realizó ajustes de multivariables. El efecto de estas patologías sobre la gravedad o mortalidad en este grupo en cuestión podría explicarse por mas factores asociados. Es necesario determinar de forma individual los distintos factores de riesgo para un mayor entendimiento de la evolución de la enfermedad. Se necesita aumentar el número de investigaciones, más representativa, para establecer estrategias eficaces en relación con la prevención y tratamiento de la enfermedad renal y mejorar así la sobrevida en pacientes con COVID-19.

BIBLIOGRAFÍA 1. Pastrian G. Bases Genéticas y Moleculares del COVID-19 (SARS-CoV-2). Int. J. Odontostomat [Internet]. 2020 Septiembre; 14(3): p. 331-137. Disponible en: http://dx.doi. org/10.4067/S0718-381X2020000300331 2. Kannan S, Shaik SAP, Sheeza A, Hemalatha K. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) - recent trends. Eur Rev Med Pharmacol Sci [Internet]. 2020 Febrero; 24(4): p. 2006-2011. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/32141569/ 3. Nimkar A, Naaraayan A, Hasan A, Pant S, Durdevic M, Suarez C, et al. COVID-19 and Kidney Disease: Update on Epidemiology, Clinical Manifestations, Pathophysiology and Management. J Coll Physicians Surg Pak [Internet]. 2020 Junio; 30(1): p. 19-25. Disponible en: https://doi.org/10.29271/ jcpsp.2020.Supp1.S19 4. Pallarés CV, Górriz-Zambrano C, Morillas AC, Llisterri

150

REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

CJ, Gorriz J. COVID-19 and cardiovascular and kidney disease: Where are we? Where are we going? SEMERGEN [Internet]. 2020 Mayo; 46(1): p. 78-87. Disponible en: Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211659/ 5. Guan W, Liang W, Zhao Y, Liang H, Chen Z, Li Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J [Internet]. 2020 Mayo; 55(5): p. 1708-1720. Disponible en: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7092819/ 6. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020 Marzo; 395(10229): p. 1054-1062. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3 7. Fisher M, Neugarten , J , Bellin E, Yunes M, Stahl L, et al. AKI in Hospitalized Patients with and without COVID-19:

A Comparison Study. J Am Soc Nephrol [Internet]. 2020 septiembre; 31(9): p. 2145-2157. Disponible en: https://doi. org/10.1681/ASN.2020040509 8. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020 382; 18(1708-1720): p. 1708-1720. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7092819/ 9. Yan Q, Zuo P, Cheng L, Li Y, Song K, Chen Y, et al. Acute Kidney Injury Is Associated With In-hospital Mortality in Older Patients With COVID-19. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 2020 Septiembre; 20(20). Disponible en: https:// doi.org/10.1093/gerona/glaa181 10. Lim J, Park S, Jeon Y , Cho J, Jung H, Choi J et al. Fatal Outcomes of COVID-19 in Patients with Severe Acute Kidney Injury. J Clin Med [Internet]. 2020 Junio; 6(9): 1718. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7355571/ 11. Wang D, Hu B, Hu C et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus– Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA [Internet]. 2020 marzo; 323(11): p. 1061-1069. Disponible en: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7042881/ 12. Yang XH, Sun RH, Chen D. Diagnosis and treatment of COVID-19: acute kidney injury cannot be ignored. Chin. Med. J [Internet]. 2020 marzo; 100(16): p. 1205-1208. Disponible en: http://rs.yiigle.com/CN112137202016/1191340.htm 13. Chan L, Chaudhary K , Saha A, Chauhan K, Vaid A, Baweja M, et al. Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients with COVID-19. medRxiv [Internet]. 2020 enero. Disponible en: https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090944 14. Asgharpour M, Zare E, Mubarak M, Alirezaei A. COVID-19 and Kidney Disease: Update on Epidemiology. J Coll Physicians Surg Pak [Internet]. 2020 Junio; 30(1): p. 19-25. Disponible en: https://doi.org/10.29271/jcpsp.2020.Supp1.S19. 15. Golmai P, Larsen C, DeVita M, Whal S, Weins A, Renneke H et al. Histopathologic and Ultrastructural Findings in Postmortem Kidney Biopsy Material in 12 Patients with AKI and COVID-19. JASN [Internet]. 2020 Septiembre; 31(9): p. 1944-1947. Disponible en: https://jasn.asnjournals.org/ content/31/9/1944 16. Ronco C, Reis T. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2020 Junio; 16(6): p. 308-310. Disponible en: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32273593/ 17. Hirsch J, Ng J, Ross D, Sharma P, Shah H, Barnett R et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int [Internet]. 2020 Julio; 98(1): p. 209-218. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7229463/ 18. Na K, Kim H, Ham Y, Choi D, Lee K, Moon J, et al. Acute Kidney Injury and Kidney Damage in COVID-19 Patients. J Korean Med Sci [Internet]. 2020 Julio; 35(28). Disponible en: https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e257 19. Shao M, Li X, Liu F, Tian T, Luo J, Yang Y. Acute kidney injury is associated with severe infection and fatality in patients with COVID-19: A systematic review and metaanalysis of 40 studies and 24,527 patients [publicado online antes de la impresion]. Pharmacol Res. 2020 Julio; 161(105107). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7393179/ 20. Xia P, Wen Y, Duan Y, Su H, Cao W, Xiao M et al. Clinicopathological Features and Outcomes of Acute Kidney Injury in Critically Ill COVID-19 with Prolonged Disease Course:

A Retrospective Cohort. JASN [Internet]. 2020 Septiembre; 31(9): p. 2205-2221. Disponible en: https://doi.org/10.1681/ ASN.2020040426 21. Gabarre P, Dumas G, Dupont T, Darmon M, Azoulay E, Zafrani L. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med [Internet]. 2020 Junio; 46(7): p 1339-1348. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7290076/ 22. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L et al . Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney International [Internet]. 2020 Mayo; 95(5): p. 829-838. Disponible en: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC7110296/ 23. Li Z, Wu M, Yao J, Guo J, Liao X, Song S et al. Caution on Kidney Dysfunctions of COVID-19 Patients. medRxiv [Internet]. 2020 Marzo. Disponible en: https://doi. org/10.1101/2020.02.08.20021212 24. Tolouian R, Vahed SZ, Ghiyasvand S, Tolouian A, Ardalan M. COVID-19 interactions with angiotensinconverting enzyme 2 (ACE2) and the kinin system; looking at a potential treatment. J Renal Inj Prev. 2020 Marzo; 9(2): e 19. 25. Surma S RMŁK. Coronavirus SARS-Cov-2 and arterial hypertension. Pol Med J. 2020 Junio; 42(285): p. 195-198. 26. Su H, Yang M, Wan C, Yi L, Tang F, Zhu H et al. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney International [Internet]. 2020 abril; 98(1): p. 219-227. Disponile en: https:// doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.003 27. Mubarak M, Hamid N. COVID-19 nephropathy; an emerging condition caused by novel coronavirus infection. J Nephropathol. 2020 marzo; 9(3): p. 21. 28. Yamada T, Mikami T, Chopra N, Miyashita H, Chernyavsky S, Miyashita S. Patients with chronic kidney disease have a poorer prognosis of coronavirus disease 2019 (COVID-19): an experience in New York City. Int Urol Nephrol [Internet]. 2020 Mayo; 52(7): p. 1405-1406. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7250261/ 29. Valeri A M, Robbins-Juarez S, Stevens J, Ahn W, Rao M, Radhakrishnan J, et al. Presentation and Outcomes of Patients with ESKD and COVID-19. J Am Soc Nephrol [Internet]. 2020 Mayo; 31(7): p. 1409. Disponible en: https://doi. org/10.1681/ASN.2020040470 30. Xiong F, Tang H, Liu L, Tu C, Tian J, Dong J, Chen W, et al. Clinical characteristics of and medical interventions for COVID-19 in hemodialysis patients in Wuhan, China. JASN [Internet]. 2020 Julio; 31(7): p. 1387-1397. Disponible en: https:// doi.org/10.1681/ASN.2020030354 31. Huang J, Lin H, Wu Y, Fang Y, Kumar R, Chen G, et al. COVID-19 in post-transplantation patients-report of two cases. Am J Trasplant [Internet]. 2020 Abril; 20(7): p. 18791881. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ajt.15896 32. Akdur A, Karakaya E, Ayvazoglu Soy EH, et al. Coronavirus Disease (COVID-19) in Kidney and Liver Transplant Patients: A Single-Center Experience. Exp Clin Trasplant. 2020 Junio; 18(3): p. 270-274. 33. Anders HJ, Bruchfeld A, Fernandez Juarez GM, Floege J, Goumenos D, Turkmen K, et al. Recommendations for the management of patients with immune-mediated kidney disease during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic. Nephrol. Dial. Transplant [Internet]. 2020 Junio; 35(6): p. 920-925. Disponible en: https://doi. org/10.1093/ndt/gfaa112 34. The Columbia University Kidney Transplant Program. Early Description of Coronavirus 2019 Disease in REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

151

Kidney Transplant Recipients in New York. JASN [Internet]. 2020 Junio; 31(6). Disponible en: https://doi.org/10.1681/ ASN.2020030375 35. Zuin M, Rigatelli G, Zuliani G, Rigatelli A, Mazza A, Roncon L. Arterial hypertension and risk of death in patients with COVID-19 infection: Systematic review and metaanalysis. J.Infect [Internet]. 2020 Julio; 81(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151373/ 36. Leiva Sisnieguez C, Espeche W, Salazar M. Arterial hypertension and the risk of severity and mortality of COVID-19. Eur Respir J. 2020 Junio; 55(6): p. 2001148. 37. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA [Internet]. 2020 Febrero; 382(18): p. 17081720. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC7092819/ 38. Zheng Y, Ma Y, Zhang J, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol [Internet]. 2020 Marzo; 17(5): p. 259-260. Disponible en: https://www.nature. com/articles/s41569-020-0360-5 39. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. Lancet Respir Med [Internet]. 2020 Abril; 8(4): p. 475. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC7118626/ 40. Li J, Wang X, Chen J, Zhang , Deng A. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors With Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol [Internet]. 2020 Abril; 5(7): p. 825830. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/ jamacardiology/fullarticle/2765049 41. De Abajo FJ, Rodríguez-Martín S, Lerma V, MejíaAbril G, Aguilar M, García-Luque A, et al. Use of renin– angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19 requiring admission to hospital: a case-population study. Lancet [Internet]. 2020 Mayo; 395(10238): p. 1705-1714. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31030-8 42. Tadic M, Cuspidi C, Mancia G, Dell'Oro R, Grassi G. COVID-19, hypertension and cardiovascular diseases: Should we change the therapy? Pharmacological research. Pharmacol Res [Internet]. 2020 Agosto; 158(104906). Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.phrs.2020.104906

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA COVID-19: Patogénesis del daño multisistémico COVID-19: Pathogenesis of multisystem injury Javier Ignacio Concha Navarrete1, Patricia Carruyo Angulo2

Recibido el. 11 de XXXXXXXXXXXXX de 2020 Aceptado el. 17 de XXXXXXXXXX de 2020 Correspondencia: JXXXXXXXXXXX Correo: XXXXXXXXXX@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Sepsis se define como una infección asociada a daño orgánico a distancia distinto del sitio de infección. Sin embargo, los mecanismo fisiopatológicos del SARS-COV-2 son más amplio que las comunes infecciones bacterianas para las cuales los mecanismos son bastante comprendidos. La infección por SARS-CoV-2 puede activar respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Sin embargo, las respuestas inflamatorias innatas incontroladas y las respuestas inmunitarias adaptativas deterioradas pueden provocar daños tisulares dañinos, tanto a nivel local como sistémico. Por otro lado, se ha estudiado en autopsia la presencia viral en otros órganos lo que implica no solo daño a distancia como en sepsis sino también por replicación viral.

Sepsis is defined as an infection associated with distance organic damage other than the site of infection. However, the pathophysiological mechanisms of SARS-COV-2 are broader than common bacterial infections for which the mechanisms are well understood. SARS-CoV-2 infection can activate innate and adaptive immune responses. However, uncontrolled innate inflammatory responses and impaired adaptive immune responses can lead to damaging tissue damage, both locally and systemically. On the other hand, the viral presence in other organs has been studied at autopsy, which implies not only distant damage as in sepsis but also by viral replication..

Palabras Clave: COVID-19, Betacoronavirus,Infección por coronavirus, Fisiopatología, Pandemia.

Keywords: COVID-19, Betacoronavirus, Infections, physiopathology, Pandemic

Coronavirus

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INTRODUCCIÓN El 31 de diciembre de 2019, China reporta un grupo de casos de neumonía en personas expuestas a un mercado mayoristas de mariscos en la ciudad de Wuhan. El 7 de enero del 2020 las autoridades chinas de salud confirman en este grupo la presencia de nuevo coronavirus, 2019-nCoV. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declara SARS-CoV-2 como agente pandémico(1). Ocho días después en Chile se declara estado de excepción constitucional de catástrofe a la fecha aún vigente El coronavirus es una familia amplia de virus, que produce principalmente resfrío común. Previamente se conocían al menos dos coronavirus productores de enfermedad grave, el denominado SARS por síndrome respiratorio agudo severo y el MERS por síndrome respiratorio del medio oriente con mortalidades de 43 y 58% respectivamente (2). Actualmente el nuevo coronavirus, denominado SARS-CoV-2 involucra la afectación pulmonar grave como complicación más común en adultos, pero tiene complicaciones en múltiples órganos incluido el corazón. A finales de abril de 2020, médicos de Reino Unido informan sobre un grupo de niños con shock cardiovascular e hiperinflamación, emitiendo posteriormente un aviso por parte de las autoridades para informar sobre Síndrome multisistémico en niños (MIS-C)(3). Clínicamente la enfermedad por SARS-COV-2 involucra un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por lo que podría pensarse que los mecanismo de daño son los mismos que los habitualmente conocidos para las infecciones bacterianas. Sin embargo, el concepto actual de sepsis la define como una infección asociada a daño orgánico a distancia distinto del sitio de infección(4), algo que no es propio de la enfermedad COVID-19 en el que la patogénesis del daño puede ser mediada por la replicación viral en los tejidos afectados, una respuesta inflamatoria exagerada del huésped o ambos (5). Esta revisión pretende analizar de forma general los mecanismos fisiopatológicos del daño por el nuevo virus SARS-CoV-2. EPIDEMIOLOGÍA En Chile, hasta el 20 de agosto han ocurrido 440.823 casos de COVID-19, con una tasa de 2.265 por 100.000 habitantes. La mediana de edad de los infectados es de 39 años, donde el 5,5% corresponden a menores de 15 años, el 23,9% a personas de 15-29 años, el 30,5% a personas de 30-44 años, el 29,3% a personas de 45-64 años, mientras que el 10,8% restante a adultos mayores de 65 años. Se ha hospitalizado un total de 36.879 pacientes, de los cuales destaca los antecedentes médicos de 32% hipertensión arterial y 20% diabetes. La tasa de letalidad actual es de 3,4%.(6) A nivel mundial la principal causa de hospitalización resulta de la insuficiencia respiratoria aguda, sin embargo con el aumento en el número de pacientes se ha reportado complicaciones cardiovasculares como lesión miocárdica aguda y arritmias malignas durante el curso de la enfermedad con el consecuente mayor riesgo de muerte (7). Se ha identificado que pacientes con edad avanzada y ciertas comorbilidades crónicas como factores de riesgo de muerte. Previamente estudios en animales inoculados con

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SARS-CoV evidenció una respuesta inmune innata mayor en adultos que en jóvenes, con un incremento de la expresión diferencial de genes asociados a inflamación mientras que la expresión de interferón beta tipo I se redujo. Por otro lado, en la inmunopatogénesis de la sepsis de pacientes adultos se ha observado defectos edad-dependientes en la función de las células T y B y un exceso de producción de citocinas tipo 2 podría conducir a una deficiencia en el control de la replicación viral más prolongado con su consecuente malos resultados de pronóstico clínico (5,8). CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS El SARS-CoV-2 es un beta-coronavirus, virus de ARN de sentido positivo, monocatenario con envoltura. Tiene un diámetro promedio de 140 nm(9). La información genética está codificada por casi 29000 ribonucleótidos. Este virus tiene alta homología (>85%) con un coronavirus similar a SARS de murcielago (bat-SL-CoVZC45). Este virus tiene 4 proteínas estructurales: spike, membrana, envoltura y de nucleocápside (10). La proteína spike de SARS-CoV-2 reconoce receptores de superficie celular, lo que permite el ingreso del virus a células; el SARS-CoV-2 se une a enzima convertidora de angiotensina II (ECA II) e ingresa a las células epiteliales de la mucosa (11). El virus demora aproximadamente 96 horas en ingresar a células epiteliales respiratorias humanas y unos 6 días en ingresar a líneas celulares como Vero E6 y Huh-7. SARS-CoV-2 no ataca células T, células CD4+ ni células sin receptor ECA II(12). DAÑO POR REPLICACIÓN VIRAL El mecanismo de infección mediante SARS-CoV-2 es capaz de infectar células mediante la unión de la glicoproteína spike con la enzima convertidora de angiotensina II (ECA II), receptor presente en múltiples tejidos a nivel sistémico (ver figura 1). El receptor ECA II desempeña un papel importante en variadas funciones fisiológicas como proliferación e hipertrofia celular, respuesta inflamatoria, presión arterial y el equilibrio hídrico. Esta enzima se expresa específicamente en ciertos órganos y tejidos, lo que sugiere que desempeña un rol importante en la regulación de función renal y cardiovascular(13). El virus afecta en primera instancia las células epiteliales respiratorias y células alveolares. Una vez en la circulación, SARS-CoV 2 se disemina vía sanguínea con potencial de daño a nivel del sistema digestivo, urogenital, sistema nervioso central y sistema circulatorio(12). A nivel gastrointestinal, se ha evidenciado tropismo al tracto digestivo. Ácidos nucleicos virales pueden ser detectados en deposiciones de pacientes con COVID-19. Se ha evidenciado una mayor expresión de ECA II en células epiteliales de intestino proximal y distal en comparación con tejido pulmonar; además de una alta tasa de replicación viral a nivel digestivo. Todos estos datos podrían explicar la alta frecuencia de la diarrea como uno de los primeros síntomas asociados a COVID-19. También se ha encontrado expresión alta y específica de ECA II en células del conducto biliar, lo que sugiere la importancia de monitorizar la función hepática en pacientes con COVID-19, especialmente los asociados a colestasia (14–17).

A nivel genitourinario, según análisis retrospectivos, se encontró que la incidencia de insuficiencia renal aguda es baja pero de alta mortalidad (>90%) en estos pacientes. De acuerdo al trabajo de Zhong es posible aislar ácidos nucleicos virales en orina de pacientes con SARS-CoV-2. Está afectacion renal se explicaría en parte por la alta expresión de ECA II en células tubulares renales (12,18,19). El SARS-CoV-2 puede infectar el sistema nervioso central (SNC); con detección de ácidos nucleicos virales en líquido cefalorraquídeo en pacientes con COVID19. La ruta propuesta para que el virus ingrese a SNC es mediante diseminación hematógena. Sin embargo, la vía neuronal también se ha propuesto como vía de ingreso. A nivel neuronal, el virus puede viajar por el sistema nervioso mediante proteínas motoras; logrando su transporte retrógrado o anterógrado. Los nervios olfatorios y bulbo olfatorio, son un intermediario entre epitelio nasal y SNC, lo que podría ser una importante ruta para la llegada del virus al cerebro desde la periferia. En pacientes graves con importante compromiso respiratorio, se postula el mecanismo de migración viral desde sinapsis a nivel pulmonar vía nerviosa hasta tronco encefálico, influyendo y agravando la insuficiencia respiratoria del paciente con COVID-19. Dado que SARS-CoV-2 se une a ECA II, algunos pacientes con antecedente de hipertensión pueden tener presiones arteriales inusualmente altas, con mayor riesgo de hemorragias intracraneales (20–24).

A nivel del sistema cardiovascular, Huang reportó los primeros casos de COVID-19 donde destaca el hallazgo de pacientes con miocarditis viral. Se proponen tres mecanismos de lesión miocárdica aguda asociada a SARS-CoV-2, primero el virus infecta el corazón y causa directamente la lesión miocárdica. En segundo lugar, SARS-CoV 2 se une a receptores ECA II altamente expresados en sistema cardiovascular para causar injuria miocárdica. En tercer lugar, se ha demostrado en pacientes con afectación cardiaca por SARS-CoV-2 el desequilibrio Th1/Th2 que desencadena cascada de citoquinas y lesión miocárdica (11,25,26). DAÑO POR RESPUESTA INFLAMATORIA En pacientes con COVID-19 grave, pero no en pacientes con enfermedad leve, la linfopenia es una característica común, con un número drásticamente reducido de células T CD4 +, células T CD8 +, células B y células asesinas naturales (NK). Así como un porcentaje reducido de monocitos, eosinófilos y basófilos (27). Además los marcadores de agotamiento, asociados a pérdida de actividad efectora, como NKG2A, en los linfocitos citotóxicos, incluidas las células NK y las células T CD8 +, están regulados al alza en pacientes con COVID-19. En pacientes que se han recuperado o están convalecientes, el número de linfocitos T CD4 +, linfocitos T CD8 +, linfocitos B y linfocitos NK y los marcadores de agotamiento de los linfocitos citotóxicos se normalizan. Además, se pueden detectar anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2. Por

Figura 1: Ciclo de multiplicación celular de SARS-CoV-2. (1)Entrada SARS-CoV-2 vía ECA II. (2)Fusión de membranas y liberación de ARN viral. (3)Traducción. (4) Algunas de estas proteínas de 3 y el ARN de 2 forman un complejo de replicación para producir más ARN. (5) Empaquetamiento SARS-CoV-2 en Golgi. (6) Liberación de SARS-CoV-2. Figura obtenida y adaptada de: “New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system.” REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Figura 2: Mecanismo de tormenta inflamatoria. (1)Presentación de antígeno. (2) Las células T se activan y comienzan a reproducirse. (3)Se secreta una gran cantidad de citocinas durante la activación de las células T. Las células B, los macrófagos y las células NK serán activadas por estas citocinas. (4)Las células T activadas liberan citocinas y activan más células B, macrófagos y células NK.(5) Citocinas secretadas. Figura obtenida y adaptada de: “New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system.”

otro lado, en pacientes con enfermedad grave con frecuencia poseen una respuesta inmunoglobulina G aumentada y un título más alto de anticuerpos totales, lo que se asoció con un peor resultado (28). Sugiriendo acrecentamiento de la infección mediada por anticuerpos, lo que ha sido observado previamente en el MERS, caracterizado por una mejor entrada (viral mediada por anticuerpos y la inducción del a respuesta inflamatoria grave, lo cual es de gran preocupación para el desarrollo de vacunas y terapias basadas en anticuerpos, sin embargo aún se necesitan más estudios para corroborar o descartar esta posibilidad(29). La elevación de mediadores proinflamatorias interleuquina (IL)-6 e IL-1β, así como IL-2, IL-8, IL-17, G-CSF, GM-CSF, IP10 , MCP1, MIP1α y TNF caracterizado como tormenta de citocinas en pacientes COVID-19 provocan daño tisular en el corazón, hígado y riñón llevando a shock (30). En el pulmón median infiltración masiva de neutrófilos y macrofagos generando daño alveolar con formación de membranas hialinas y engrosamiento difuso de la pared alveolar (31). (ver figura 2). También se ha observado atrofia del bazo y necrosis ganglionar. En neumonía y síndrome distrés respiratorio agudo la IL-6 ha sido identificada como un marcador estable de mal pronóstico. Ensayos clínicos chinos con tocilizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra IL-6 ha mostrado ser eficaz en el manejo agudo, lo que allana el camino para el estudio de terapias dirigidas a las demás citocinas (29).

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CONCLUSIÓN Los mecanismo de daño por COVID-19 son similares a los descritos en sepsis, la cual ha sido estudiado ampliamente. Sin embargo, aún no se comprende por completo los mecanismos de daño específicos en los distintos órganos por SARS-CoV-2; se plantea un efecto propio del virus y un efecto inflamatorio sistémico. Considerando la magnitud de esta enfermedad, es de vital importancia el conocimiento y entendimiento de los mecanismos subyacentes en la infección por SARS-CoV-2 para dirigir eventuales tratamientos enfocados en la fisiopatología de esta y posibles marcadores pronósticos en estos pacientes. También queda pendiente dilucidar las repercusiones a largo plazo del daño producido y si lo que se ha visto hasta hace poco en niños se desarrollará también en adultos o se producirá algún fenómeno similar. Considerando la novedad de este agente infeccioso, es necesario mantener un entendimiento acabado de su fisiopatología para eventuales mejoras en término de diagnóstico, tratamiento y pronóstico de pacientes con COVID-19. Agradecimientos Agradecimientos a Gina Luisa Sanchez Vergara, Doctora en Ciencias Biomédicas, Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad de Chile, Santiago, Chile

BIBLIOGRAFÍA 1. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):929–36. 2. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J ’an, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet Respiratory Medicine. 2020 May;8(5):475–81. 3. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020 Jul 23;383(4):334–46. 4. Hotchkiss RS, Moldawer LL, Opal SM, Reinhart K, Turnbull IR, Vincent J-L. Sepsis and septic shock. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jun 30;2:16045. 5. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar;395(10229):1054–62. 6. Departamento de epidemiología, MINSAL. Informe epidemiologico N°44: enfermedad por SARSCoV-2 (COVID-19) Chile 21-8-2020. Disponible en: https:// www.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/08/InformeEpidemiologico-44-MINSAL.pdf 7. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Jul 1;5(7):811–8. 8. Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S. COVID-19 pathophysiology: A review. Clin Immunol. 2020 Jun;215:108427. 9. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb;395(10223):507–13. 10. Wu C, Liu Y, Yang Y, Zhang P, Zhong W, Wang Y, et al. Analysis of therapeutic targets for SARS-CoV-2 and discovery of potential drugs by computational methods. Acta Pharm Sin B. 2020 May;10(5):766–88. 11. Xu X, Chen P, Wang J, Feng J, Zhou H, Li X, et al. Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission. Sci China Life Sci. 2020 Mar;63(3):457–60. 12. Zhang Y, Geng X, Tan Y, Li Q, Xu C, Xu J, et al. New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system. Biomed Pharmacother. 2020 Jul;127:110195.

13. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell. 2020 Apr 16;181(2):271–80.e8. 14. Mao R, Liang J, Shen J, Ghosh S, Zhu L-R, Yang H, et al. Implications of COVID-19 for patients with preexisting digestive diseases. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020 May;5(5):425–7. 15. Wong SH, Lui RN, Sung JJ. Covid-19 and the digestive system. J Gastroenterol Hepatol. 2020 May;35(5):744–8. 16. Liang W, Feng Z, Rao S, Xiao C, Xue X, Lin Z, et al. Diarrhoea may be underestimated: a missing link in 2019 novel coronavirus. Gut. 2020 Jun;69(6):1141–3. 17. Chai X, Hu L, Zhang Y, Han W, Lu Z, Ke A, et al. Specific ACE2 Expression in Cholangiocytes May Cause Liver Damage After 2019-nCoV Infection. Genomics. bioRxiv; 2020. p. 30029. 18. Anti-2019-nCoV Volunteers, Li Z, Wu M, Yao J, Guo J, Liao X, et al. Caution on Kidney Dysfunctions of COVID-19 Patients. Infectious Diseases (except HIV/AIDS). medRxiv; 2020. 19. Fan C, Li K, Ding Y, Lu WL, Wang J. ACE2 Expression in Kidney and Testis May Cause Kidney and Testis Damage After 2019-nCoV Infection [Internet]. Available from: http:// dx.doi.org/10.1101/2020.02.12.20022418 20. Wu Y, Xu X, Chen Z, Duan J, Hashimoto K, Yang L, et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020 Jul;87:18–22. 21. Zhou L, Zhang M, Wang J, Gao J. Sars-Cov-2: Underestimated damage to nervous system. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar 24;101642. 22. Sun T, Guan J. Novel coronavirus and the central nervous system. Eur J Neurol [Internet]. 2020 Mar 26; Available from: http://dx.doi.org/10.1111/ene.14227 23. Li Y-C, Bai W-Z, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol. 2020 Jun;92(6):552– 5. 24. Vallamkondu J, John A, Wani WY, Ramadevi SP, Jella KK, Reddy PH, et al. SARS-CoV-2 pathophysiology and assessment of coronaviruses in CNS diseases with a focus on therapeutic targets. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2020 Oct 1;1866(10):165889. 25. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb;395(10223):497–506. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

157

26. Adão R, Guzik TJ. Inside the heart of COVID-19. Cardiovasc Res. 2020 May 1;116(6):e59–61. 27. Qin C, Zhou L, Hu Z, Zhang S, Yang S, Tao Y, et al. Dysregulation of Immune Response in Patients With Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020 Jul 28;71(15):762–8. 28. Zhang B, Zhou X, Zhu C, Feng F, Qiu Y, Feng J, et al. Immune phenotyping based on neutrophil-to-lymphocyte ratio and IgG predicts disease severity and outcome for patients with COVID-19. Infectious Diseases (except HIV/ AIDS). medRxiv; 2020. 29. Cao X. COVID-19: immunopathology and its implications for therapy. Nat Rev Immunol. 2020 May;20(5):269–70. 30. Tan M, Liu Y, Zhou R, Deng X, Li F, Liang K, et al. Immunopathological characteristics of coronavirus disease 2019 cases in Guangzhou, China. Immunology. 2020 Jul;160(3):261–8. 31. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet Respiratory Medicine. 2020 Apr;8(4):420–2.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN LITERARIA Prevalencia del Síndrome de Burnout y Factores Asociados en Estudiantes de Medicina de la Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile 2019. Prevalence of Burnout Syndrome and Asocciated Factors in Medical students of Andrés Bello University, Santiago, Chile 2019. Javier Ignacio Concha Navarrete1, Patricia Carruyo Angulo2 Recibido el. 11 de XXXXXXXXXXXXX de 2020 Aceptado el. 17 de XXXXXXXXXX de 2020 Correspondencia: JXXXXXXXXXXX Correo: XXXXXXXXXX@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: El Síndrome de Burnout (SB) corresponde a una respuesta al estrés crónico, relacionado al contexto académico, que puede tener consecuencias en la salud física y psicosocial del estudiante. Objetivos: Determinar la prevalencia del Síndrome de Burnout y sus factores asociados, en estudiantes de medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, 2019. Material y método: Estudio descriptivo, transversal, muestra de carácter no probabilístico. Se llevó a cabo en la Universidad Andrés Bello, sede Santiago, en una muestra de 473 estudiantes de medicina de primero a cuarto año, en 2019. El instrumento empleado para medir la variable SB fue el cuestionario autoadministrado Maslach Burnout Inventory Student Survey con 3 componentes para su diagnóstico, y para la variable compleja “factores asociados” se confeccionó un cuestionario validado por expertos. Resultados: De 398 cuestionarios válidos, 13,82% presentó SB (3 componentes positivos), 36,93% presentó 2 componentes positivos y 30,15% presentó solo 1 componente positivo. Cuarto año presentó la mayor prevalencia de SB, con un 23,6%, donde además un 95,50% de los estudiantes dijo percibir su carga académica como alta. Discusión: 13,82% de los estudiantes de medicina de primero a cuarto año (55 alumnos) se está viendo afectado severamente por el ámbito académico, además un 67,08% de los estudiantes (267 alumnos) presentan 1-2 componentes de SB, estando propensos a desarrollarlo. No existe asociación estadísticamente significativa entre la presencia de SB y la percepción de la carga académica. En cuanto a factores protectores, el único que tiene una asociación significativa es tener más de 8 horas de sueño..

Introduction: Burnout syndrome (BS) is a response to chronic stress, related to the academic context, that may have consequences in the student's physical and psychosocial health. Objectives: Determine the prevalence of Burnout Syndrome and its associated factors, in medical students, Andrés Bello National University, Santiago, 2019. Material and method: Descriptive study, cross-sectional, non-probabilistic sample. It was carried out in Andrés Bello National University, Santiago campus, with a sample of 473 medical students from first to fourth year, in 2019. The instrument used to measure the variable BS was the selfadministered questionnaire Maslach Burnout Inventory Student Survey, with 3 components for its diagnosis, and for the complex variable “associated factors” it was made a questionnaire validated by experts. Results: Of 398 valid questionnaires, 13,82% had BS (with 3 positive components), 36,93% had 2 positive components and 30,15% had only 1 positive component. Fourth year had the highest prevalence of BS (23,6%), and also 95.50% of the fourth-year students said that they perceive their courseload as high. Discussion: 13,82% of medical students from first to fourth year (55 students) are being severely affected by the academic context, also 67,08% of students (267 students) had 1-2 positive components for SB, so they were prone to developing the syndrome. There is no statistically significant association between the presence of BS and the perception of course-load. Regarding protective factors, the only one with a significant association was having more than 8 hours of sleep..

Palabras Clave: COVID-19, Betacoronavirus,Infección por coronavirus, Fisiopatología, Pandemia.

Keywords: Burnout Syndrome; Students Burnout; Medical students.

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INTRODUCCIÓN El bienestar del estudiante es fundamental en su desempeño académico y desarrollo como futuro profesional, es por ello que cualquier situación que altere su estado psicológico podría comprometer su formación. El estrés académico es uno de los factores que más afecta psicológicamente a los estudiantes (1), situaciones como la ansiedad frente a evaluaciones (2), la tensión por aprender en poco tiempo (3) y ante todo la sobrecarga académica son generadores de mayor estrés estudiantil (4). Los estudiantes de medicina están constantemente expuestos a dichas situaciones, además de las exigencias de las prácticas clínicas (5). Sumado a esto están los rasgos de personalidad inherentes a ellos como obsesividad, perfeccionismo y autoexigencia que los hacen más propensos al desarrollo de alteraciones psicológicas (6). A pesar de que muchos estudiantes logran generar habilidades y competencias para afrontar los factores estresantes, otros presentan dificultades para sobrellevar las situaciones problemáticas, pudiendo desencadenar en el alumno el Síndrome de Burnout (SB). El SB se define como una respuesta al estrés crónico que vinculado al contexto académico puede afectar el desarrollo, compromiso, satisfacción con la formación, vida académica y salud psicosocial del estudiante (7, 8). Comúnmente es descrito como “no poder dar más de sí mismo” y se acompaña de 3 componente. Primero, el agotamiento emocional (AE), refiriéndose al desgaste, pérdida de energía y fatiga (9), segundo, la despersonalización (DP) definido como el desarrollo de conductas caracterizadas por falta de interés y pérdida de empatía hacia los receptores del servicio y compañeros de carrera, y tercero, la baja realización personal (RP) refiriéndose a la sensación de fracaso, baja autoestima e insatisfacción con sus resultados académicos (5,10,11). El SB en medicina es un fenómeno que ha sido estudiado en diversas partes del mundo, ya sea en pregrado y/o profesionales. Un estudio realizado en Holanda, el año 2015, reveló que un 46% de sus estudiantes pre-clínicos de medicina presentaron SB, que se vio relacionado con otros factores como las horas de sueño y felicidad (12). En México, el año 2016 se realizó un estudio a alumnos de medicina arrojando que un 8,3% de los alumnos de primer a tercer año presentaron SB (13). En Chile se estudió el SB en estudiantes de medicina, de cuarto a séptimo año, de la Universidad Católica de la Santísima Concepción, el año 2013, donde se evidenció que un 13,3% de la muestra presentaban todos los componentes de SB severo (AE, DP y RP), 65,5% presentó uno o dos componentes y un 21,1% no presentó. Además, se identificó la calidad del sueño como un factor protector frente al padecimiento y severidad del SB (5). El SB al estar presente en el estudiante de medicina, puede ocasionar fracaso académico (14), ya sea disminuyendo su rendimiento o abandonando por completo sus estudios (15), efectos negativos en la atención que le brinde al paciente, e incluso intentos de suicidio (14). Además, puede tener repercusiones sistémicas como fatiga crónica, cefaleas, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sueño, asimismo alteraciones conductuales como el abuso de

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drogas y alcohol, trastornos alimentarios e incluso presentar manifestaciones emocionales como irritabilidad, baja autoestima y falta de motivación (15). Existen factores que ayudan a enfrentar de mejor manera la presión y agotamiento al que se ve sometido el estudiante, previniendo el SB (7). Dichos factores se conocen como “protectores”, y entre ellos se encuentran el apoyo interpersonal, la participación en una actividad extracurricular y el tener una buena higiene del sueño (5,16). El análisis de la prevalencia del SB toma gran importancia debido a las consecuencias que este síndrome generaría en la salud psicológica, física y en la formación del estudiante de medicina. Además, su relación con la percepción de la carga académica y algunos factores protectores podrían guiar tanto a los docentes, para realizar intervenciones académicas que beneficien la salud mental de la comunidad estudiantil, como a los estudiantes para que tomen mejores decisiones con respecto a su conducta diaria y hábitos académicos. Pese a la existencia de investigaciones de la prevalencia del SB, se desconoce su prevalencia y su relación con la percepción de la carga académica y factores protectores en los estudiantes de Medicina de la Universidad Andrés Bello, sede Santiago. Por lo tanto, surge la siguiente pregunta de investigación, ¿Cuál es la prevalencia del Síndrome de Burnout y factores asociados en estudiantes de Medicina de la Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile 2019? El objetivo de nuestro estudio fue determinar la prevalencia del Síndrome de Burnout y factores asociados en estudiantes de Medicina de la Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile 2019. MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio Se realizó un estudio descriptivo transversal Población y muestra La población en estudio correspondió a los alumnos de medicina de la Universidad Andrés Bello sede Santiago en el año 2019. La muestra fue de carácter no probabilístico y contempló a estudiantes de medicina de primero a cuarto año, debido a que los alumnos de quinto, sexto y séptimo año, al tener una mayor cantidad de horas de campo clínico semanal, podrían ser englobados dentro del SB tanto académico como laboral lo cual no fue pertinente de evaluar dentro de esta investigación. Todo voluntario (a) que participó en esta investigación debió leer y firmar un consentimiento informado antes de contestar el cuestionario. La participación en esta investigación no tuvo ningún tipo de gasto económico. Para resguardar el requisito de respeto a los sujetos inscritos, los cuestionarios aplicados fueron de carácter anónimo, de todos modos, el detalle de la información derivada de los cuestionarios fue conservada en estricta confidencialidad, lo que incluye el acceso de los investigadores a cargo y un agente supervisor de la investigación. Cualquier uso que se le quiso dar a los resultados fue completamente anónimo. Este estudio fue aprobado por el comité de bioética de la

Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello.

Año académico

Variables e instrumentos de medición Síndrome de Burnout académico El SB académico en los estudiantes del área de la salud, para efectos de este estudio, se definió como la sensación y percepción de no poder más de sí mismo, tanto física como psíquicamente. En los estudiantes se midió el SB por medio del cuestionario Maslach Burnout Inventory Student Survey (MBI-SS), creado por Maslach y Jackson en 1981, validado en población universitaria chilena por Pérez et al. (17), este es un cuestionario autoadministrado donde se plantean 22 afirmaciones con 7 opciones de respuesta, correspondientes a una escala Likert, las cuales se refieren a la frecuencia con la que sucede la afirmación correspondiente, con la finalidad de conocer la prevalencia de las variables despersonalización (DP), realización personal (RP) y agotamiento emocional (AE). (Ver Anexo 2) Para determinar la presencia de SB en el sujeto, los resultados del cuestionario deben tener un valor alto en el componente de (AE) y (DP), mientras que el valor de (RP) debe ser bajo. Los valores de corte de cada componente están en el Anexo 1, tabla 1. Percepción de carga académica y factores protectores

Nº de componente de SB 0

Primero

26,00% (26)

32,00% (32)

27,00% (27)

15,00% (15)

Segundo

23,64% (26)

39,08% (43)

33,64% (37)

3,64% (4)

Tercero

11,12% (11)

29,29% (29)

44,44% (44)

15,15% (15)

Cuarto

14,60% (13)

17,98% (16)

43,82% (39)

23,60% (21)

En la tabla se aprecian los porcentajes referentes a la cantidad de estudiantes, divididos por año académico, que presentaron 1, 2, 3 o ningún componente del SB

Tabla 2: Distribución porcentual de los componentes de SB en estudiantes de Medicina según el año académico.

3. Higiene del sueño: Haciendo alusión a la cantidad de horas dormidas, siendo lo óptimo 8 horas en promedio, y a la calidad de ese sueño, ya sea, reponedor o no reponedor. (18)

Otra variable que se midió fue la percepción de carga académica, según el año de la carrera en que se encontraban, pudiendo tomar los niveles bajo, moderado o alto. También se evaluaron los factores protectores que ayudan a enfrentar con mayor facilidad la presión y agotamiento al que se ve sometido el estudiante, previniendo la aparición del SB. Esta variable se consideró compleja y evaluó 3 aspectos:

Con el objetivo de medir la percepción de la carga académica y los factores protectores, se confeccionó un cuestionario de tipo autoadministrado, donde se plantean 9 preguntas de selección múltiple, el cual fue validado por 3 expertos. (Ver anexo 3)

1. Actividades extraprogramáticas, refiriéndose a cualquier actividad de frecuencia regular realizada fuera del ámbito académico.

Para la recolección de datos, se designaron días y horas estratégicamente para poder aplicar los cuestionarios a un mayor número de estudiantes. Se envió un correo electrónico a los profesores encargados de cada asignatura por nivel, con el objetivo de obtener la autorización de utilizar 10 minutos después de la cátedra. Conseguida la autorización por escrito, en el mes de octubre del 2019 se inició el proceso de recolección de datos, antes de aplicar los cuestionarios se les explicó a los alumnos el objetivo y contexto de la actividad, además se les entregó un consentimiento informado que debieron firmar para poder participar, quienes no desearon participar fueron excluidos de la investigación. Luego se aplicaron ambos cuestionarios, Maslach Burnout Inventory Student Survey (MBI-SS) y el confeccionado por los investigadores, a cada estudiante que estaba presente en la sala de clases. Una vez finalizados los cuestionarios se les informó sobre la posibilidad de dirigirse a un psicólogo de la Dirección General de Desarrollo Estudiantil (DGDE) si es que algún estudiante se sintió identificado con el SB académico.

2. Relaciones interpersonales, refiriéndose a la presencia de dos o más personas consideradas como una red de apoyo.

Componentes SB

Bajo

Medio

Alto

0-18

19-26

27-54

0-5

6-9

10-30

0-33

34-39

40-48

En la tabla se muestran los valores de corte de los componentes del SB (AE, DP y RP), estos para poder enmarcar los resultados en: bajo, medio o alto.

Tabla 1: Valores de corte para cada componente

Procedimientos

Análisis estadístico Para el análisis descriptivo los datos se expresaron como promedio, desviación estándar y porcentajes. Para comparar los puntajes obtenidos en el cuestionario MBI-SS según año académico se utilizó el test de Kruskal-Wallis. Para evaluar la asociación de factores asociados al SB se utilizaron el test de REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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Año académico

distribuciones porcentuales que se presentan en el Anexo 1, tabla 4.

Percepción carga académica Baja

Moderada

Alta

Primero

5,00% (5)

63,00% (63)

32,00% (32)

Segundo

7,27% (8)

36,36% (40)

56,37% (62)

Tercero

3,04% (3)

26,26% (26)

70,70% (70)

Cuarto

0% (0)

4,50% (4)

95,50% (85)

En la tabla se muestran los porcentajes referentes a la cantidad de estudiantes que perciben su carga académica como baja, moderada o severa, esto dividido en los diferentes niveles académicos.

Tabla 3: Percepción de la carga académica según año académico.

diferencia de medias, proporciones y test de Chi cuadrado. Se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando el valor de p fuese menor o igual a 0.05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico STATA 15. RESULTADOS Se midió la prevalencia de Síndrome de Burnout en una muestra constituida por 473 estudiantes de medicina de primer a cuarto año. Del total de la muestra, 410 estudiantes respondieron el cuestionario y 63 se negaron a responder. Se obtuvieron 398 cuestionarios válidos, de los cuales un 13,82% presentó Síndrome de Burnout, con los 3 componentes (AE, DP y RP), un 36,93% presentó 2 componentes y un 30,15% presentó solo 1 de estos componentes. De acuerdo al total de estudiantes se determinaron las distribuciones porcentuales según año académico para las categorías de SB como se observa en el Anexo 1, tabla 2. Al analizar la percepción de la carga académica según año académico, se observaron las distribuciones porcentuales que se presentan en el Anexo 1, tabla 3. El curso con mayor percepción de baja carga académica es segundo, siendo un 7,27% del curso quienes escogieron esta categoría. Un 95,50% de los estudiantes de cuarto año perciben su carga académica como alta, siendo el curso que percibe en mayor porcentaje una alta carga académica. Se identificó que no hubo una asociación estadísticamente significativa entre la percepción de alta carga académica y la presencia del SB (p=0,22). Al analizar la asociación entre el SB y los factores protectores (calidad de sueño, horas de sueño, actividad extraprogramática, red de apoyo) se observaron las

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Se identificó que no hubo una asociación estadísticamente significativa entre la mayoría de los factores protectores y la presencia de SB (calidad de sueño p=0,084, actividad extraprogramática p= 0,1, red de apoyo p=0,977). Sin embargo, en la relación entre las horas de sueño con la presencia de SB si se encontró una asociación significativa (p= 0,007). DISCUSIÓN La prevalencia del SB en los estudiantes de medicina de primero a cuarto año de la Universidad Andrés Bello sede Santiago es de un 13,82%, esto significa que 55 alumnos se están viendo afectados severamente por el ámbito académico, además un 67,08% de los estudiantes, 267 alumnos, presentan uno o dos componentes de SB, estando propensos a desarrollarlo. La prevalencia de SB en este estudio es equivalente a la obtenida en estudios nacionales (5), sin embargo, es discordante respecto a estudios internacionales (12, 13). Respecto a la distribución de los componentes de SB según año académico se evidencia que cuarto año es el nivel que presenta la mayor cantidad de alumnos con los tres componentes, es decir, que posee más estudiantes con SB y el que presenta menor cantidad de alumnos con SB es segundo año. Además, la mayor cantidad de los alumnos de tercer y cuarto año presentan dos componentes de SB, por lo que son los niveles con mayor predisposición a desarrollar SB. No existe una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de SB y la percepción de la carga académica (p=0,22), a pesar de ello es percibida como moderada en

Síndrome de Burnout Calidad de sueño Horas de sueño Actividad extraprogramática Red de apoyo

No presenta

Presenta

Reponedor

30,99% (106)

19,64% (11)

No reponedor

69,01% (237)

80,76% (44)

>8 horas

22,81% (78)

7,14% (4)

<8 horas

77,19% (265)

92,86% (51)

Realiza

58,19% (200)

46,43% (26)

No realiza

41,81% (143)

53,57% (29)

Posee

94,74% (325)

94,64% (52)

No posee

5,26% (18)

5,36% (3)

En la tabla se aprecia la asociación porcentual entre la presencia o ausencia del SB con los factores protectores: calidad de sueño, horas de sueño, realización de actividad extraprogramática y presencia de red de apoyo.

Tabla 4: Asociación entre SB y factores protectores.

Me siento emocionalmente agotado por mis estudios Me siento cansado al final de la jornada de estudio Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y tengo que enfrentarme con otro día de estudio Fácilmente comprendo como se sienten las personas Creo que trato a algunas personas como si fueran objetos impersonales Estar todo el día con otras personas es un esfuerzo Trato muy eficazmente los problemas de las personas Me siento "quemado" por mi trabajo académico* Creo que estoy influyendo positivamente con mis estudios en la vida de los demás Me he vuelto más insensible con la gente desde que estudio esta carrera Me preocupa el hecho de que estudiar esta carrera me esté endureciendo emocionalmente Me siento muy activo Me siento frustrado en mis estudios Creo que estoy estudiando demasiado No me preocupa realmente lo que le ocurre a algunas personas con las que tengo que interactuar Trabajar directamente con personas me produce estrés Fácilmente puedo crear una atmósfera relajada con las personas con las que estoy Me siento estimulado después de estudiar en contacto con personas He conseguido muchas cosas útiles en mi carrera Me siento acabado En mis estudios trato los problemas con mucha calma Creo que las personas en mi entorno académico me culpan de algunos de sus problemas Marque la opción con la cual se sienta más identificado(a), siendo el 0= nunca, 1= pocas veces al año o menos, 2= una vez al mes o menos, 3= unas pocas veces al mes, 4= una vez a la semana, 5= pocas veces a la semana, 6= todos los días

Cuestionario Maslach Burnout Inventory Student Survey (MBI-SS)

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A continuación se presentará una serie de preguntas; en cada una marque solo la alternativa con la que se identifique más. 1) ¿Qué año te encuentras cursando actualmente? (considerando la asignatura de menor nivel en la cual está inscrito) a. 1º b. 2° c. 3° d. 4°

2) ¿Cómo consideras que es tu carga académica? a. Baja b. Moderada c. Alta

3) ¿Cuántas horas en promedio duermes en la noche? a. b.

< 8 horas ≥ 8 horas

4) ¿Cómo consideras que es la calidad de tu sueño? a. Reponedor b. No reponedor

5) ¿Considerando como actividad extraprogramática a cualquier actividad recreacional realizada con frecuencia regular fuera del ámbito académico. ¿Realizas alguna actividad extraprogramática? a. Sí b. No

6) ¿Consideras que cuentas con la presencia de una red de apoyo de 2 o más personas? Ya sea de carácter familiar, de amistad o amorosa. a. Sí b. No

Cuestionario para evaluar factores asociados a SB

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primer año y alta en segundo, tercero y cuarto año. Los valores obtenidos muestran que la carga académica aumenta de manera creciente conforme aumenta el año académico. Al relacionar la presencia del SB y los factores protectores, se observa que tener más de 8 horas de sueño es un factor protector en cuanto a la presencia de SB, debido a que se encontró una relación estadísticamente significativa (p=0,007), por lo tanto, dormir más de 8 horas se relaciona con la prevención del SB. A pesar de que no existe evidencia consistente de lo siguiente, se conoce que existen beneficios que se pueden obtener a partir de un correcto hábito de sueño, como un mejor rendimiento físico y mental (20). Además, se ha descrito que los estudiantes de Medicina suelen tener trastornos del sueño, lo que se traduce en dormir menos de 8 horas y quedar desprotegidos para padecer el síndrome (6, 19). Por otra parte, no es posible aseverar que la realización de actividades extraprogramáticas se comporta como un factor protector contra el desarrollo del SB, ya que no se encontró una relación estadísticamente significativa entre las variables. De esto se desprende que un alumno que no realiza una actividad extraprogramática, no sería más propenso a desarrollar SB que uno que sí lo hace; sin embargo, esto es contrario a lo que se demuestra en otras investigaciones (16), por lo que no se puede asegurar la universalidad de los resultados anteriormente mencionados. Con respecto a los factores percepción de la calidad del sueño y red de apoyo, no se obtuvieron resultados significativos acerca de su relación con la presencia del SB, es decir, de esto se deduce que no es imprescindible tener una red de apoyo o una percepción de sueño reponedor para protegernos de padecer este síndrome. Cabe mencionar que debido a que la mayoría de las asignaturas impartidas son semestrales, estos resultados sólo son representativos del segundo semestre, período donde fueron recolectados los datos, por lo cual para confirmar este estudio sería óptimo realizar esta investigación tanto en el primer como en el segundo semestre y comparar los resultados obtenidos. Existen pocos estudios del SB en estudiantes de medicina en Chile por lo que esta investigación entrega información importante con respecto a la salud mental que padecen los estudiantes de medicina de la Universidad Andrés Bello sede Santiago y podría ser utilizado por parte de los directivos para analizar la distribución de ramos en la malla académica, además podría ser de utilidad para el inicio de estudios sobre este síndrome en otras universidades o carreras y la asociación de este con diversos factores protectores

BIBLIOGRAFÍA 1. Toribio-ferrer C. Estrés Académico: El Enemigo Silencioso del Estudiante. 2016;(200):11–8. Recuperado de: http://www.unsis.edu.mx/revista/doc/vol3num7/A2_Estres_ acad.pdf. 2. Toro T. Relajación de Jacobson para disminuir la ansiedad originada por evaluaciones e incremento del rendimiento académico en estudiantes de psicología de una universidad privada de Lima Metropolitana. 2019;27:167– 76. Recuperado de: http://revistas.unife.edu.pe/index.php/ avancesenpsicologia/article/view/1795. 3. Kanters MA, Bristol DG, Attarian A. The Effects of Outdoor Experiential Training on Perceptions of College Stress. J Exp Educ [Internet]. 2002;21:25(2):257–67. Recuperado de: https://eric.ed.gov/?id=EJ659842. 4. Yolanda I, Ávila C, Estrada LRA. Estrés académico en estudiantes de enfermería de Cartagena, Colombia. 2017. Recuperado de: https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/ imagenydesarrollo/article/view/16457 5. Alfaro P, Olmos R, Fuentealba M. Artículo Original Síndrome De Burnout Y Factores Asociados En Estu-. CIMEL [Internet]. 2013;23–6. Recuperado de: https://www.cimel. felsocem.net/index.php/CIMEL/article/view/400/236. 6. Costa EF de O, Santos SA, Santos ATR de A, Melo EV de, Andrade TM de. Burnout Syndrome and associated factors among medical students: a cross-sectional study. Clinics (Sao Paulo) [Internet]. 2012;67(6):573–80. Recuperado de: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1807-59322012000600005. 7. Lemos M. Estrés y Salud Mental en Estudiantes de Medicina : Relación con Afrontamiento y Actividades Extracurriculares. 2018. Recuperado de: https://dialnet. unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6499267. 8. Caballero D. CC, Breso E. Burnout in university students. Psicol desde el caribe [Internet]. 2015 Sep 1;32(3):89– 108. Recuperado de: http://www.scielo.org.co/pdf/psdc/ v32n3/v32n3a07.pdf. 9. Serrano M, Pozos R, Rodríguez C, Vázquez J, Ávalos L. Relación entre factores psicosociales, agotamiento emocional laboral y burnout en odontólogos mexicanos. UPJ. 14ago.2017. Recuperado de: https://revistas.javeriana. edu.co/index.php/revPsycho/article/view/9162. 10. Caballero C, Abello R, Palacio J. Relación del y el rendimiento académico con la satisfacción frente a los estudios en estudiantes universitarios. Av en Psicol Latinoam. 2007;25:98–111. Recuperado de: https://www.redalyc.org/ articulo.oa?id=79925207. 11. Jiménez AE, Jara MJ, Celis ERM. Burnout, apoyo social y satisfacción laboral en docentes. Psicol Esc e

Educ. 2012;16(1):125–34. Recuperado de: https://www.scielo.br/ pdf/pee/v16n1/13.pdf. 12. Van Venrooij LT, Barnhoorn PC, Giltay EJ, Van Noorden MS. Burnout, depression and anxiety in preclinical medical students: a cross-sectional survey. Int J Adolesc Med Health. 2017 Jan 27;29(3). Recuperado de: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/26556843/. 13. Asencio-López L, Almaraz-Celis GD, Carrillo V, Huerta P, Silva Goytia L, Muñoz T, et al. Burnout syndrome in first to sixth-year medical students at a private university in the north of Mexico: descriptive cross- sectional study. Medwave. 2016 Apr 25;16(03):e6432–e6432. Recuperado de: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Estudios/ Investigacion/6432. 14. Porta L, Vega A, Rondán Á. Síndrome de burnout en estudiantes de pregrado de Medicina Humana: un problema escasamente estudiado en el Perú. An la Fac Med. 2015 Mar 31;76(1):83. Recuperado de: http://www.scielo.org.pe/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832015000200015. 15. Rosales R. Estudio unidimensional del síndrome de burnout en estudiantes de medicina de Holguín. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2012 ; 32( 116 ): 795-803. Recuperado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0211-57352012000400009 16. Vélez C, Hernández S. Manifestaciones del Síndrome de Burnout en estudiantes de medicina Manifestations of Burnout Syndrome in Medical Students. Med Fam . 2016;18(4):77–83. Recuperado de: https://www.medigraphic. com/pdfs/medfam/amf-2016/amf164a.pdf 17. Pérez C, Parra P, Fasce E, Ortiz L, Bastias N, Bustamante C. Estructura Factorial y Confiabilidad del Inventario de Burnout De Maslach En Universitarios Chilenos. Rev Argentina Clínica Psicológica . 2012;21:255–63. Recuperado de: https://www.redalyc.org/pdf/2819/281929021006.pdf 18. Carrillo-Mora P, Ramírez-Peris J, Magaña-Vázquez K. Neurobiología del sueño y su importancia: antología para el estudiante universitario. 2013 ; 56( 4 ): 5-15. Recuperado de: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0026-17422013000400002 19. Dyrbye LN, Massie FS, Eacker A, Harper W, Power D, Durning SJ, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among US medical students. JAMA 2010 15;304(11):1173-80. Recuperado de: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20841530/. 20. Martínez LM, Valeria I, Coca M, Vanessa N, Hernández M, Doña V, et al. Calidad de Sueño en Médicos Residentes del HEODRA. 2008;13–7. Recuperado de: http://revista.unanleon. edu.ni/index.php/universitas/article/view/42. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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ARTÍCULOS DE EDUCACION CONTINUA

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ARTÍCULOS DE EDUCACION CONTINUA Estrategias para desarrollar el razonamiento clínico. Strategies for developing clinical reasoning. Karina Tamara Lavín Catalán1, Marcela Paz Reyes Puebla2, Victoria Constanza Sepúlveda Salazar2. Recibido el. 3 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 3 de Octubre de 2020 Correspondencia: Karina Tamara Lavín Catalán Correo: karinatamara.catalan@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

El razonamiento clínico es un proceso indispensable para la práctica médica, gracias a que posee una estrecha relación con un correcto diagnóstico y consiguiente tratamiento. Muchas veces se asume que es un aprendizaje innato adquirido de una vasta experiencia clínica debido a un alto historial de casos observados e incluso se cree que no es algo que se puede enseñar. Sin embargo, esta revisión agrupa técnicas y estrategias que han demostrado eficacia en desarrollar y mejorar significativamente el proceso cognitivo de razonamiento clínico, a través del reconocimiento de los principales factores que lo limitan, cuáles son las claves para potenciarlo y qué medidas complementarias se necesitan para adquirirlo de manera efectiva.

Clinical reasoning is an indispensable process for medical practice because it is closely related to correct diagnosis and subsequent treatment. Many times it is assumed that it is an innate learning acquired from a vast clinical experience due to a high history of observed cases and it is even believed that it is not something that can be taught. However, this review groups together techniques and strategies that have proven effective in developing and significantly improving the cognitive process of clinical reasoning, through the recognition of the main factors that limit it, what are the keys to enhance it and what complementary measures are needed to acquire it effectively. Keywords: clinical reasoning, medical students, teaching, developing skills.

(1) Estudiante Quinto año de medicina, Universidad Nacional Andres Bello. Santiago, Chile. (2) Interna de Medicina, Universidad Nacional Andres Bello, Santiago, Chile.

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INTRODUCCIÓN

LIMITACIONES

Para la mayoría de los estudiantes resulta un gran desafío aprender este complejo proceso cognitivo, puesto que no está muy claro qué pasos seguir para lograrlo (1). Históricamente se ha pensado que la memorización y repetición de información es suficiente, pero esto no tiene relación con la significancia del Razonamiento Clínico (RC). Al hablar de este tema, nos enfrentamos a un proceso cognitivo complejo, donde el orden es importante, se debe observar desde lo general a lo particular. Así, lo primero es recolectar la información del paciente, ordenarla por prioridad, seguido de una síntesis de lo más relevante, realizar un análisis e interpretación de los datos con el fin de generar una variedad de hipótesis diagnósticas y finalmente llegar al diagnóstico clínico (2). Por lo que, al hablar de RC nos referimos a una destreza vital para la toma de decisiones en la práctica médica.

Existen factores internos y externos de cada persona que pueden dificultar su progreso del RC por ejemplo, la falta de motivación, de curiosidad y el agotamiento. Adicionalmente, podrían interferir las limitaciones de tiempo, distracciones, el entorno, un trabajo en equipo deficiente o problemas interpersonales dentro del mismo. Estos elementos dificultarían la memoria de trabajo que representa la capacidad que tenemos para procesar información la cual, tal como se mencionó anteriormente, es esencial para el RC (2).

Para desarrollar el RC no basta solo tener dominio del tema en cuestión, es imprescindible también contar con habilidades de pensamiento crítico; esto requiere de dos procesos de razonamiento; el inductivo y el deductivo (3). Por una parte el razonamiento deductivo, trata de llegar a una hipótesis diagnostica a través de la recolección de información y estudio detallado de esta, pensando en las probabilidades que la hipótesis sea correcta (4), es un proceso más lento y analítico, utilizado mayormente por principiantes. Por otra parte, el proceso de razonamiento inductivo, atribuido frecuentemente a doctores expertos, donde abordan un problema en base a soluciones que antes dieron resultados positivos en una situación similar y basada en la evidencia. Lo anterior, fundamentado en el reconocimiento de patrones de casos previamente vistos, lo cual es casi algo innato que se adquiere con la experiencia (5). Sin embargo, los expertos pueden utilizar ambos tipos de razonamiento ya que al enfrentarse a un nuevo caso, donde no reconocen un guión de enfermedad se hace indispensable recurrir al razonamiento deductivo. Se requiere de muchos razonamientos deductivos para lograr reconocer patrones y automatizar el proceso inductivo (3). El objetivo de esta revisión es facilitar un mayor entendimiento del proceso cognitivo de RC al evidenciar de manera ordenada aquellos factores que interfieren o favorecen su desarrollo, abordándolo con una recopilación actualizada de la literatura. MATERIALES Y MÉTODOS Para elaborar esta revisión, se realizó una búsqueda de información científica de diversas fuentes bibliográficas reconocidas como Pubmed, Elsevier y Scielo utilizando como palabras claves “clinical reasoning”, “medical students”, “teaching” y “developing skills”. Además, este trabajo se ordenó mencionando en primer lugar aquellos factores que limitan e interfieren en el correcto desarrollo del RC, en segundo lugar se abordan estrategias y métodos claves para potenciar esta habilidad y finalmente se habla sobre medidas complementarias a todo lo anterior.

Otras limitaciones serían las dificultades en la recolección de la historia clínica o del examen físico, que afecta globalmente el RC (6), inconvenientes para formular diagnósticos diferenciales; como la falta de conocimientos del tema (7), problemas para interpretar o integrar la información, priorizar mal los datos, generar un diagnóstico sindromático erróneo, entre otros (1). POTENCIADORES DEL RC Esta sin duda es la parte fundamental de la revisión, ya que para poder fomentar esta poderosa habilidad existen diversos métodos, estrategias y técnicas que podemos utilizar a nuestro favor a la hora de aprenderla. • Introducir tempranamente estos conocimientos a los estudiantes en la etapa preclínica, para que los alumnos puedan familiarizarse con el tema, les dará una necesidad temprana de adquirir conocimientos y saber que las prácticas clínicas los ayudaran a vincular lo teórico con el RC (8). • Vasta literatura apoya la enseñanza en base a CASOS CLINICOS resultaría imprescindible para el desarrollo del proceso cognitivo en cuestión (9)(10). Es fundamental para reforzar que el entendimiento teórico sumado a la práctica médica desarrollarán el RC, porque la resolución de casos ayuda a crear conciencia del proceso de pensamiento y toma de decisiones (11). Los casos pueden presentar un problema; donde el alumno debe dar una solución, puede ser de evaluación; para emitir un juicio u opinión y finalmente también existen los casos clínicos de ilustración; el cual muestra cómo se debería resolver un problema. Estamos hablando de un aprendizaje basado en la evidencia, donde se hace indiscutible la importancia de la resolución clínica, se demuestran los pasos del proceso cognitivo y las estrategias para razonar (deductiva o inductiva). Además, los casos clínicos otorgan una instancia para hacer un análisis profundo, dándole utilidad a lo aprendido frente a una eventual decisión, practicando así el razonamiento deductivo y en consecuencia promover el desarrollo de RC (12). • El tiempo que pasa el estudiante atendiendo pacientes en campo clínico es fundamental y no debiera ser reemplazado por las clases en aulas, más bien, estas deberían complementarlo. El hecho de ver muchos pacientes, sobre todo sin diagnóstico previo, como en un paciente de ingreso, hace el ejercicio de razonamiento más completo, asimismo, ver a médicos expertos en acción (8). El tiempo que pasa el estudiante en campo clínico, viendo pacientes reales, es vital porque se desarrollan otras habilidades; no es comparable REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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leer cómo suena un soplo que oírlo personalmente, del mismo modo al obtener la anamnesis y hacer el examen físico se integra mucho más que solo leer sobre tema (13). • Contar con un docente capacitado para abordar los temas con técnicas de enseñanza se convierte en algo absolutamente necesario. Asimismo, mejora la percepción del estudiante al sentirse parte de un equipo, participando en el proceso activo del razonamiento al interactuar con el docente y con sus pares (1). De igual modo, que una retroalimentación clara y oportuna sobre la ejecución del pensamiento del alumno es primordial para el RC, contribuyendo a una interpretación deseable de los éxitos y fracasos del propio razonamiento, buscando un feedback para posteriormente mejorarlo en casos clínicos futuros (14). • La base del razonamiento inductivo, es la metodología de reconocimiento de patrones en los casos clínicos. Para los médicos experimentados esto resulta un proceso inconsciente y automático al momento de pensar en un diagnóstico, si reconoce un guion similar de enfermedad vista con anterioridad. Se ha demostrado que casos clínicos prototipo con un patrón marcado visualmente favorece el aprendizaje del RC, permitiendo la asociación e integración de las ideas, logrando un entendimiento más ordenado, en otras palabras una educación y aprendizaje con sentido y de calidad (15). • Cambiar la orientación de enseñanza, en vez de hablar de enfermedades, referirnos a un caso en particular, un síntoma y un paciente en específico. Esto permite que el aprendizaje sea más grafico e integrado, porque genera emoción y esto a su vez impacto de pasar de la literatura a la práctica real, transformándose en el paciente del alumno necesitando su atención médica oportuna. Este cambio de perspectiva requiere que el alumno utilice el RC (8). • La simulación de casos clínicos es enriquecedora, puesto que colabora con reducir el error diagnóstico. Una ventaja de esto es que se pueden repetir los escenarios las veces que sea necesario, sin causar molestia o cansancio a un paciente real, permitiendo la construcción de procesos cognitivos más complejos y una retroalimentación oportuna, favoreciendo el aprendizaje del RC (16). Además, realizar casos clínicos simulados ayuda a resolver, explicar y entender con calma casos de emergencia que en la vida real son difíciles de enseñar porque requieren de un actuar rápido como en el servicio de urgencias (17). Igualmente el uso de una pizarra interactiva para enseñar el orden de los datos, ayuda en la interpretación de los exámenes y genera una buena retroalimentación promoviendo el desarrollo de RC (18). • Una estrategia que ha demostrado buenos resultados es “pensar en voz alta” por parte del docente, puesto que sirve para dejar en evidencia la cognición y experiencia del hablante, permitiendo así a los alumnos comprender la construcción de este al escucharlo, favoreciendo el aprendizaje del RC (7). Si bien los expertos realizan este proceso cognitivo inconsciente a medida que van obteniendo datos para llegar al diagnóstico, ha resultado positivo cuando el docente realiza el ejercicio de pensar en voz alta, dejando explicitas las etapas del RC, haciendo evidente el reconocimiento de patrones, permitiendo captar el pensamiento inductivo y deductivo al reconocer los errores típicos, evaluar cómo podrían evitarse y obteniendo un feedback inmediato. Además, resulta un método efectivo

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para evaluar el proceso cognitivo que está evidenciando el alumnos si piensa en voz alta durante la resolución de casos clínicos o simulaciones (19). Otra forma de aplicar este método para los estudiantes es escribir los argumentos del propio pensamiento en voz alta que tuvieron previamente, ayudando de manera sencilla a fomentar el RC y a la vez permitir evaluarlo (20). • Aprender de otras áreas resulta enormemente significativo al momento de desarrollar habilidades de trabajo en equipo, punto esencial para alcanzar un RC eficaz, ya que llegar al diagnóstico y a un tratamiento correcto no puede ocurrir sin un trabajo en conjunto (21)(22). Lo anterior, sumado a la importancia de fortalecer los conocimientos médicos para poder mantenerlos a largo plazo resultan indispensable para mejorar la naturaleza de la síntesis de datos en busca de un diagnóstico, señal de un buen progreso en el RC (23). • Otro método que ha resultado beneficioso por una parte, es que los alumnos tengan acceso a un banco virtual de casos clínicos que estén disponibles en una plataforma para que puedan acceder cuando lo requieran y de forma remota. Una ventaja de este método, sin duda es la oportunidad que le da al alumno de volver y revisar sus errores, alguna falencia en su razonamiento, intentar el caso las veces que lo necesite, reforzar y poner en práctica sus conocimientos (8). Por otra parte, el hecho de tener acceso a un banco en línea de casos basados en métodos de RC, no solo ayuda al desarrollo sino que fomenta un ambiente y cultura de análisis del razonamiento (24). • Se habló que el orden en el razonamiento es importante, primero la recolección de los datos, luego el orden por prioridad, hacer una síntesis de los más relevante y analizar lo obtenido de esto para llegar a una hipótesis diagnostica o diagnostico convincente. Sin embargo, una estrategia de mucha ayuda es hacer una pausa para pensar en el propio razonamiento que se ha tenido hasta el momento, denominado metacognición, para crear una reflexión estructurada, identificando los hallazgos clínicos que respaldan el diagnóstico y cuáles no, esto junto con una oportuna retroalimentación, ayudaría bastante a disminuir el error diagnóstico (25). • Un tema a destacar también es la comprensión de la perspectiva de la enfermedad del paciente, o el llamado razonamiento interactivo, que es parte importante del RC. La empatía con otra persona, hacer un realce más allá de las respuestas a las preguntas hechas por los estudiantes, observando la reacción que tienen ante estas, su actitud o sus propias preguntas al respecto. Es un enfrentamiento personal variable entre los pacientes, por lo que es importante el desarrollo de inteligencia interpersonal para abordar cada situación (26). • El rol de la autoexplicación de los signos y síntomas en cuestión, mientras se intenta comprender mejor un caso, ayudaría a los estudiantes a integrar y vincular los conocimientos teóricos de las distintas patologías con su paciente actual, así como identificar las propias falencias en ciertas materias (27). • Idealmente todas las intervenciones mencionadas deberían realizarse en grupos pequeños, para que sea más personalizado, sin presión de tiempo, haciendo énfasis en la variedad de diagnósticos diferenciales y para acceder a una

retroalimentación eficiente (13). • En la actualidad, donde la tecnología ha automatizado procesos antes realizados exclusivamente por personal de salud, el RC se vuelve algo indispensable para los médicos y estudiantes, sin embargo, hacer uso de ella a nuestro favor resulta muy beneficioso. Un ejemplo de esto son los podcast, donde expertos analizan un caso clínico evidenciando su razonamiento para llegar al diagnóstico, mientras un moderador va haciendo énfasis en los patrones de enfermedad para reforzar a quienes escuchan. Esta estrategia es similar al “piensa en voz alta” de los docentes con la ventaja del gran alcance y difusión, al poder pausar y repetir las veces necesarias para comprender a un ritmo propio, desarrollando y practicando el RC (28). • La implementación del aula invertida como método para fortalecer y desarrollar habilidades de RC abarcan tanto el apoyo audiovisual, presentaciones con diapositivas, podcast como recursos online para que los alumnos los estudie previamente con el fin de aprovechar el tiempo en clases en una discusión amplia sobre los contenidos. Las ventajas de esta estrategia es que cada estudiante puede aprender a su ritmo y se dedica exclusivamente el tiempo en aula a la resolución de problemas (29). MEDIDAS COMPLEMENTARIAS • Escuchar historias de docentes con experiencia siempre es provechoso para comprender el tipo de razonamiento que ellos tienen. La experiencia fortalece un razonamiento rápido, no analítico, inconsciente y a su vez desarrolla una intuición diagnostica. Esta última les ayuda a percibir que algo no está bien en un paciente que aparentemente se ve estable ante ojos inexpertos o lograr dar un giro en su pensamiento diagnostico original a medida que obtiene nueva información, también lo que describen como una “sensación intuitiva” que los lleva a dar un salto hacia un diagnostico especifico sin tener muchos datos que lo demuestren (30). Aunque esto claramente no supera ni pretende reemplazar algún paso de la atención medica integral, el desarrollo del sentido de la intuición significa un factor que solo brinda la experiencia y es clave en la perfección del RC.

escrita, identificar esto sirve para utilizarlo a nuestro favor, por lo que hay visualizar imágenes de lo que se quiere recordar. En tercer lugar está la asociación, esto se refiere a relacionar lo que se está aprendiendo con información conocida previamente para así retener de manera más eficiente. En cuarto lugar la emoción, es lo que une todo lo demás, ya que se recuerda más lo que involucra emociones sean negativas o positivas. Finalmente la imaginación, que conduce inevitablemente a un alto aprendizaje porque está llena de emoción e imágenes. El ser humano recuerda el 80% de lo que ve, por lo que usar la imaginación para ver lo que se quiere recordar es la clave (31). CONCLUSIÓN Como se vio a lo largo de esta revisión el RC es esencial para la toma de decisiones y aunque resulta un gran desafío para los estudiantes, ya que conlleva la inmersión a un nuevo mundo que a primera vista pareciera complejo, existe una amplia variedad de estrategias mencionadas anteriormente, que han demostrado un impacto positivo en el desarrollo de estas habilidades cognitivas. Esto tiene la ventaja de permitir que cada lector pueda utilizarlas y adaptarlas a su propio método de aprendizaje y al ritmo que lo requiera, obteniendo así un resultado más eficiente. Es por esto que el entusiasmo por aprender, el conocimiento y la práctica son pilares fundamentales para el desarrollo de este proceso tan relevante y como consecuencia un abordaje clínico de calidad.

• Es importante tener una base sólida de conocimientos teóricos para un buen RC (16), así como saber usarlos y recordarlos al momento de enfrentar un caso clínico, pero la gran cantidad de contenidos en medicina muchas veces lo dificulta. Para esto hacer uso de técnicas que fortalezcan la retención de conocimientos a largo plazo, favorece a estudiantes en sus distintos niveles (14). Existen diversas estrategias de aprendizaje como la práctica o repetición espaciada donde cada cierto tiempo se revisa nuevamente el tema que se quiera recordar, la examinación a través de preguntas o autoexámenes, la practica variada combinando distintas materias y no ver un mismo contenido por tiempo prolongado (31). Asimismo existen activadores de la memoria que no se pueden dejar fuera. En primer lugar la organización mental, ya que el orden mejora la memoria, para esto es de mucha ayuda la agrupación mental, los acrónimos y acrósticos para facilitar la recuperación de información. En segundo lugar la visión mental, es sabido que las imágenes son procesadas más rápido que la información verbal o REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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BIBLIOGRAFÍA

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1. Anakin, M., Jouart, M., Timmermans, J., & Pinnock, R. (2019). Student experiences of learning clinical reasoning. The Clinical Teacher, 17(1), 52-57. Available from: https://doi. org/10.1111/tct.13014 2. Richards, J. B., Hayes, M. M., & Schwartzstein, R. M. (2020). Teaching Clinical Reasoning and Critical Thinking. Chest, 4-17. Available from: https://doi.org/10.1016/j. chest.2020.05.525 3. Shin, H. S. (2019). Reasoning processes in clinical reasoning: from the perspective of cognitive psychology. Korean Journal of Medical Education, 31(4), 299-308. Available from: https://doi.org/10.3946/kjme.2019.140 4. Brush, J. E., Lee, M., Sherbino, J., Taylor-Fishwick, J. C., & Norman, G. (2019). Effect of Teaching Bayesian Methods Using Learning by Concept vs Learning by Example on Medical Students’ Ability to Estimate Probability of a Diagnosis. JAMA Network Open, 2(12), e1918023. Available from: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.18023 5. Karmen, C., Gietzelt, M., Knaup-Gregori, P., & Ganzinger, M. (2019). Methods for a similarity measure for clinical attributes based on survival data analysis. BMC Medical Informatics and Decision Making, 19(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s12911-019-0917-6 6. Cleary, T. J., Konopasky, A., La Rochelle, J. S., Neubauer, B. E., Durning, S. J., & Artino, A. R. (2019). First-year medical students’ calibration bias and accuracy across clinical reasoning activities. Advances in Health Sciences Education, 24(4), 767-781. Available from: https://doi.org/10.1007/s10459019-09897-2 7. Ohmer, M., Durning, S. J., Kucera, W., Nealeigh, M., Ordway, S., Mellor, T., Mikita, J., Howle, A., Krajnik, S., Konopasky, A., Ramani, D., & Battista, A. (2019). Clinical Reasoning in the Ward Setting: A Rapid Response Scenario for Residents and Attendings. MedEdPORTAL, 15(1), 1-5. Available from: https:// doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10834 8. Khin-Htun, S., & Kushairi, A. (2018). Twelve Tips for Developing Clinical Reasoning Skills in the PreClinical and Clinical Stages of Medical School. Medical Teacher, 41(9), 1007-1011. Available from: https://doi. org/10.1080/0142159x.2018.1502418 9. Iyer, S., Goss, E., Browder, C., Paccione, G., & Arnsten, J. (2019). Development and evaluation of a clinical reasoning curriculum as part of an Internal Medicine Residency Program. Diagnosis, 6(2), 115-119. Available from: https://doi. org/10.1515/dx-2018-0093 10. Ehtesham, H., Safdari, R., Mansourian, A., Tahmasebian, S., Mohammadzadeh, N., & Pourshahidi, S. (2019). Developing a new intelligent system for the diagnosis of oral medicine with case‐based reasoning approach. Oral Diseases, 25(6), 1555-1563. Available from: https://doi. org/10.1111/odi.13108 11. Homberg, A., Oberhauser, H., & Kaap-Frohlich, S. (2019, November 15). GMS | GMS Journal for Medical Education | Clinical reasoning – an approach for decisionmaking in education and training for biomedical scientists. German Medical Science. 12. Carpio, O. A. A. (2016, December 23). El rol de los casos clínicos publicados en la evaluación del desarrollo de procesos eficaces de razonamiento médico. Scielo. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

arttext&pid=S1817-59962016000300008 13. Custers, E. J. F. M. (2019). Theories of truth and teaching clinical reasoning and problem solving. Advances in Health Sciences Education, 24(4), 839-848. Available from: https://doi.org/10.1007/s10459-018-09871-4 14. Richmond, A., Cooper, N., Gay, S., Atiomo, W., & Patel, R. (2020). The student is key: A realist review of educational interventions to develop analytical and non‐analytical clinical reasoning ability. Medical Education, 54(8), 709-719. Available from: https://doi.org/10.1111/medu.14137 15. Montaldo L, G., & Herskovic L, P. (2013). Aprendizaje del razonamiento clínico por reconocimiento de patrón, en seminarios de casos clínicos prototipos, por estudiantes de tercer año de medicina. Revista médica de Chile, 141(7), 823-830. Available from: https://doi.org/10.4067/s003498872013000700001 16. Plackett, R., Kassianos, A. P., Kambouri, M., Kay, N., Mylan, S., Hopwood, J., Schartau, P., Gray, S., Timmis, J., Bennett, S., Valerio, C., Rodrigues, V., Player, E., Hamilton, W., Raine, R., Duffy, S., & Sheringham, J. (2020). Online patient simulation training to improve clinical reasoning: a feasibility randomised controlled trial. BMC Medical Education, 20(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s12909-020-02168-4 17. Pelaccia, T., Plotnick, L. H., Audétat, M.-C., Nendaz, M., Lubarsky, S., Torabi, N., Thomas, A., Young, M., & Dory, V. (2020). A Scoping Review of Physicians’ Clinical Reasoning in Emergency Departments. Annals of Emergency Medicine, 75(2), 206-217. Available from: https://doi.org/10.1016/j. annemergmed.2019.06.023 18. Gouzi, F., Hédon, C., Blervaque, L., Passerieux, E., Kuster, N., Pujol, T., Mercier, J., & Hayot, M. (2019). Interactive whiteboard use in clinical reasoning sessions to teach diagnostic test ordering and interpretation to undergraduate medical students. BMC Medical Education, 19(1). Available from: https://doi.org/10.1186/s12909-019-1834-1 19. Pinnock, R., Fisher, T.-L., & Astley, J. (2016). Think aloud to learn and assess clinical reasoning. Medical Education, 50(5), 585-586. Available from: https://doi.org/10.1111/ medu.13006 20. Tedesco-Schneck, M. (2019). Use of Script Concordance Activity With the Think-Aloud Approach to Foster Clinical Reasoning in Nursing Students. Nurse Educator, 44(5), 275-277. Available from: https://doi. org/10.1097/nne.0000000000000626 21. Olson, A. P. J., Durning, S. J., Fernandez Branson, C., Sick, B., Lane, K. P., & Rencic, J. J. (2020). Teamwork in clinical reasoning – cooperative or parallel play? Diagnosis, 7(3), 307312. Available from: https://doi.org/10.1515/dx-2020-0020 22. Ihm, J., Shin, Y., & Seo, D.-G. (2020). Did Clinical Reasoning and Knowledge Questions During Team-Based Learning Enhance Dental Students’ Performance in Esthetic Dentistry? Journal of Dental Education, 84(4), 495-501. Available from: https://doi.org/10.21815/jde.019.191 23. Fürstenberg, S. (2019, November 15). Medical knowledge and teamwork predict the quality of case summary statements as an indicator of clinical reasoning in undergraduate medical students. PubMed. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31844655 24. Fay, E. (2019). A student’s perspective on developing clinical reasoning skills. Medical Teacher, 41(10), 1206.

Available from: https://doi.org/10.1080/0142159x.2019.1583324 25. Walker, M., Warburton, K. M., Rencic, J., & Parsons, A. S. (2019). Lessons in clinical reasoning – pitfalls, myths, and pearls: a case of chest pain and shortness of breath. Diagnosis, 6(4), 387-392. Available from: https://doi.org/10.1515/ dx-2019-0030 26. Bailey, D. M., & Cohn, E. S. (2002). Understanding Others: A Course to Learn Interactive Clinical Reasoning. Occupational Therapy In Health Care, 15(1-2), 31-46. Available from: https://doi.org/10.1080/j003v15n01_05 27. Chamberland, M., Mamede, S., Bergeron, L., & Varpio, L. (2020). A layered analysis of self-explanation and structured reflection to support clinical reasoning in medical students. Perspectives on Medical Education. Available from: https://doi.org/10.1007/s40037-020-00603-2 28. Augustin, R. C., Bonifacino, E., & Tilstra, S. A. (2019). Morning Report for all: the use of podcasts to disseminate clinical reasoning tools. Medical Education, 53(11), 1150. Available from: https://doi.org/10.1111/medu. 29. Coke, L. A. (2020). The Flipped Classroom as a Tool to Teach Clinical Reasoning. Clinical Nurse Specialist, 34(2), 85-86. Available from: https://doi.org/10.1097/ nur.0000000000000501 30. Vanstone, M., Monteiro, S., Colvin, E., Norman, G., Sherbino, J., Sibbald, M., Dore, K., & Peters, A. (2019). Experienced physician descriptions of intuition in clinical reasoning: a typology. Diagnosis, 6(3), 259-268. Available from: https://doi.org/10.1515/dx-2018-0069 31. Lomeli, P. (2017). Memoria maestra: ¡Activa, desarrolla y acelera el potencial de tu memoria! (Kindle ed.). dd. Available from: https://www.amazon.com/-/es/PabloLomeli-ebook/dp/B075HPT865.

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ARTÍCULOS DE EDUCACION CONTINUA Especialidades abordadas en los trabajos de investigación en congresos ANACEM entre 2015-2019: Una mirada a la investigación en pregrado. Specialties addressed in research work at ANACEM congresses between 2015-2019: A look at undergraduate research. Javier Corvalan Kettlun1, Exequiel Briceño1, Joaquin Perez1, Paula Aldunate1, Susana Sagredo2. Recibido el. 10 de Septiembre de 2020 Aceptado el. 17 de Octubre de 2020 Correspondencia: Javier Corvalan Kettlun Correo: chavicorva@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo. Sin fuentes de financiamiento.

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción: Realizar investigaciones durante el pregrado es fundamental. Existen muchas causas por las que los estudiantes no investigan, como la falta de tiempo, oportunidad o conocimiento para hacerlo. ANACEM genera instancias para presentar los trabajos hechos por los alumnos de pregrado, como lo son los congresos CCNEM y CCTEM. El objetivo de esta investigación es describir cuales son las especialidades más abordadas en ambos congresos. Casos clínicos fueron excluidos. Materiales y métodos: Se evaluaron los trabajos de investigación tratados en 11 libros resumen de los congresos CCNEM y CCTEM, desde 2015 a 2019, y se categorizaron según especialidad tratada. Se excluyeron los casos clínicos. Resultados: Se revisaron 333 trabajos en total. 71.1% de estos son CCNEM y 28.9% CCTEM. En ambos congresos la mayoría de los trabajos correspondían a Salud Pública, 44.7% y 47.4% respectivamente. Cirugía en segundo lugar con el 9%. Discusión: Es importante conocer la situación de publicación de pregrado. Muchas veces los trabajos de los alumnos no salen a la luz pública, por lo que la generación de espacios para esto es muy relevante. El objetivo final no es que el alumno genere conocimiento inédito, sino estimular y educar a las nuevas generaciones con respecto a la investigación, para no verla como algo ajeno al alumno

Introduction: Conducting research being undergraduate is fundamental. There are many reasons why students do not investigate, such as lack of time, opportunity or knowing how to do it. ANACEM creates instances to present the work made by undergraduate students, such as CCNEM and CCTEM conferences. The goal of this investigation is to describe which specialties are the most approached in both congresses. Materials and methods: The research works treated in 11 summary books of CCNEM and CCTEM conferences, from 2015 to 2019, were categorized according to the treated specialty. Clinical case reports were excluded. Results: 333 were evaluated in total. 71.7% of them being from CCNEM and 28.9% were from CCTEM. In both conferences, the majority of presentations corresponded to Public Health, 44.7% and 47.4% respectively. Surgery was in second place with 9% of the works. Discussion: It’s really important to understand the situation of publishing of the undergrad students. Many times, the work done by students never goes public, and because of that, the generation of this space is very relevant. The final goal is not the production of new knowledge, but to stimulate and educate the new generations when it comes to research and stop seeing it as foreign to the student. Keywords: Undergraduate Students, Bibliometric Analysis, Congresses, Health Education.

(1) Estudiante de medicina, Universidad Nacional Andres Bello. Santiago, Chile. (2) Gastroenterologa, Hospital el Pino, Universidad Nacional Andres Bello, Santiago, Chile.

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INTRODUCCIÓN La medicina como la conocemos actualmente, podría ser entendida como arte y como ciencia. Arte no por la estética, más bien por trabajar con el humano y por el humano en su integridad (1), y ciencia por la aplicación del método científico a las problemáticas de salud del hombre (2). El desarrollo del pensamiento crítico durante la formación del médico tiene una estrecha relación con la investigación, donde las ciencias básicas durante el pregrado toman un rol fundamental (3). Realizar investigaciones durante el pregrado, tanto en asignaturas de la malla curricular como extracurriculares, ha demostrado incentivar al estudiante a realizar trabajos más adelante en su carrera (4, 5, 6), viéndolo como una forma de desarrollo personal, estimulando la autocrítica e incrementando el autoestima, generando nuevas habilidades y fomentando la educación continua, contribuyendo al mejoramiento de la calidad en la práctica laboral (7). La mayoría de las escuelas de medicina chilenas tienen insertos en su malla curricular asignaturas donde se tocan temas como metodologías, proyectos de investigación o estadística (8). De todas formas, la investigación sigue estando mayoritariamente asociada al postgrado y no todas las escuelas de Medicina realizan divulgación científica mediante congresos y publicaciones (9). Asimismo, se insta mediante puntaje para el “Concurso Nacional de Ingreso al Sistema Nacional de Servicio de Salud” (CONISS) a que los alumnos presenten trabajos de investigación a congresos o publicación de trabajos en revistas durante el pregrado de medicina, para luego poder obtener el cupo en la especialidad o puestos de médicos en “Etapa de Destinación y Formación urbano y/o rural” (EDF) que desean (10). Existen varios congresos, a nivel nacional, donde se dan oportunidades para estas presentaciones, que son relevantes en la formación del estudiante de medicina (11). A pesar de esto, muchos trabajos o ideas nunca llegan a ser publicados (8). Un estudio del año 2015 evidencia que, entre el periodo 2006-2010, en la Revista Médica Chilena en un 14.1% del total de artículos participaron estudiantes de medicina, siendo del total de autores un 5% estudiantes de medicina y en un 2.3% de los trabajos publicados, un estudiante de medicina aparecía como primer autor (12). Dentro de las barreras observadas para que el estudiante no publique trabajos científicos se describen la falta de oportunidad para formar parte de una investigación, la falta de tiempo debido a otras obligaciones, investigaciones donde el estudiante ha preferido no publicar por falta de incentivo de una persona con más experiencia en publicación de artículos, siendo la menor causa la falta de interés de publicar por parte de los estudiantes (6). Además, puede existir un desconocimiento teórico para desarrollar trabajos, tema abordado en otras investigaciones internacionales, sobre todo en universidades donde no está arraigada la metodología de la investigación en sus mallas curriculares o esta es de una calidad deficiente (4, 13).

Un estudio realizado en Reino Unido mostró que sólo un 8% de los estudiantes encuestados no estaba interesado en realizar investigaciones, mientras que el 55% manifestó no haber realizado trabajos por la falta de oportunidad para hacerlo (6). Además de esto, se ha observado que los estudiantes de medicina efectivamente desarrollan ideas nuevas y originales que, lamentablemente, muchas veces no salen a la luz pública (12). Autores han destacado la utilidad e importancia de las Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina y de tutores clínicos debidamente preparados, quienes fomentan la participación, investigación y el proceso de publicación (7, 13). De igual manera, la realización de revistas gestionadas por los mismos estudiantes constituyen una excelente estrategia para el desarrollo de la investigación en el pregrado, acercando la investigación científica al alumno (11, 14). La Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina (ANACEM) existe como tal desde 1994, con el objetivo de promover la investigación médica desde el pregrado (15). Este celebra anualmente el Congreso Científico de Estudiantes de Medicina (CCNEM) y el Congreso Científico Temático de Estudiantes de Medicina (CCTEM), ambos espacios donde los alumnos puedan presentar sus trabajos de investigación, generando espacios para el aprendizaje (13). En este trabajo se expone la frecuencia con la que son abordadas las distintas especialidades médicas en trabajos de investigación, excluyendo casos clínicos, de los congresos CCNEM y CCTEM en el periodo 2015-2019. El objetivo es determinar cuales son las especialidades que más han sido abordadas en trabajos de investigación por los estudiantes de medicina y exponer aquellas con las que menos se trabaja. Esto con el objetivo de incentivar a que los estudiantes y tutores aborden tópicos de las especialidades menos llevadas a la investigación. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio bibliométrico descriptivo de los trabajos de investigación presentes en libros resumen CCNEM y CCTEM, disponibles en página web oficial de ANACEM entre 2015 y 2019 incluyendo todos los trabajos de investigación, siendo excluidos casos clínicos y protocolos de investigación. Las categorías asignadas para ordenar la información de cada libro resumen corresponden a las especialidades primarias abiertas a concurso CONISS 2020. El enfoque de la investigación determina su categoría; para categorizar a los trabajos como “Salud Pública” debe tener un foco epidemiológico como su objetivo principal, independiente de la patología investigada. Si no tiene este enfoque y es descriptor de enfermedad, importa el tipo de patología y a qué especialidad primaria se le asocia. En la categoría “Otros” caben los trabajos de investigación fisiológica, Bioética, educación en salud y estudios bibliométricos. Se aplicó estadística descriptiva a un total de 333 trabajos distribuidos entre 11 libros, 5 CCNEM y 6 CCTEM, se distribuyeron los trabajos en sus categorías según los criterios expuestos y se procedió a almacenar y analizar los datos con la herramienta EXCEL 2015. Debido al carácter bibliométrico del estudio, no fue necesario someter la REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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investigación a comité de ética. RESULTADOS Durante el periodo 2015-2019 se evaluaron un total de 333 trabajos distribuidos en 11 libros: 5 libros correspondientes a CCNEM de los años 2015, 2016, 2017, 2018 y 2019; y 6 libros correspondientes a congresos CCTEM. De estos, 2 libros pertenecen a 2016, 2 libros a 2017, un libro a 2018 y un libro a 2019. El congreso CCTEM no fue realizado el año 2015. De los 333 trabajos de investigación presentados, el 71,1% (237 trabajos) pertenecen a CCNEM, mientras que el 28,9% restante (97) son trabajos presentados en CCTEM. Con respecto a CCNEM, destacan los 106 trabajos del ámbito de Salud Pública, que concentra al 44.7% de investigaciones presentadas en CCNEM 2015-2019. La segunda categoría con más trabajos es “Otros”. Luego, Cirugía General, alcanzando los 21 trabajos. Le siguen Medicina Interna y Ginecología-Obstetricia, con 17 y 13 respectivamente. El resto de especialidades, que lograron menos trabajos, se resumen en la figura 1. Las especialidades que no tuvieron trabajos presentados en el periodo estudiado fueron Inmunología, Laboratorio Clínico, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Legal, Oftalmología, Otorrinolaringología, Radioterapia Oncológica y Traumatología y Ortopedia Infantil. En el caso de los congresos CCTEM, Salud Pública presenta 46 trabajos, concentrando el 47,4% del total de trabajos presentados en este congreso. Es seguida por Cirugía General y Ginecología-Obstetricia, con 10 y 8 trabajos

respectivamente. El resto de las especialidades que alcanzaron 6 trabajos o menos son abordadas en la figura 2. Las categorías que no presentaron ninguna investigación fueron Imagenología, Inmunología, Laboratorio Clínico, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Nuclear, Neurocirugía, Oftalmología, Pediatría Mención UCI, Radioterapia Oncológica. En ambos congresos, CCNEM y CCTEM, Salud Pública concentra la mayoría de los trabajos con el 45,6% (152 trabajos) del total. En segundo lugar en frecuencia se halla Cirugía General, abarcando el 9% (31 trabajos). Luego, aparecen 28 trabajos correspondientes a la categoría “Otros”; y Ginecología y obstetricia con 20 trabajos en total. Las otras categorías están representadas en la tabla 1. Destacan las especialidades de Medicina Nuclear, Pediatría Mención UCI y Traumatología y Ortopedia Infantil que presentan 1 trabajo de investigación cada una en total. Medicina Legal, Anatomía Patológica, Anestesiología e Imagenología presentan 2 trabajos de investigación cada una. Las especialidades Inmunología, Laboratorio clínico, Medicina Física y Rehabilitación, Oftalmología, Otorrinolaringología y Radioterapia oncológica no presentan ningún trabajo de investigación en los congresos durante el periodo estudiado. DISCUSIÓN La historia de la medicina está llena de aportes de sus estudiantes. La heparina, insulina, el nódulo sinoatrial, el

Figura 1: Total de trabajos de investigación en congresos CCNEM 2015-2019, divididos por categorías.

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Figura 2: Total de trabajos de investigación en congresos CCTEM 2015-2019, divididos por categorías.

fenómeno de Raynaud, el catéter de Fogarty e incluso la anestesia son solo algunos ejemplos (16). Aún así, las contribuciones científicas no deben ser necesariamente famosas para ser relevantes y es mucho donde un estudiante puede contribuir (16). Conocer cuáles son las especialidades primarias que más han sido abordadas por los alumnos en los trabajos presentados en congresos de medicina podría ser un punto de partida para entender la situación de publicación en general del pregrado. En los congresos ANACEM analizados, gran cantidad de trabajos se enfocan en el ámbito de la Salud Pública, un 45,6% del total de trabajos del periodo estudiado corresponden a esta especialidad, comparado con Cirugía general, la segunda más frecuente, que alcanza un 9.3%. A pesar de ser Salud Pública la temática más frecuente, en Chile existe un déficit de datos epidemiológicos actualizados. Por esto mismo, se insta a promover el seguimiento de los trabajos que realizan los alumnos, para evitar que el conocimiento se quede en una presentación de congreso y jamás lleguen a ser publicadas. Los estudiantes desde cuarto año en adelante, tras haber cursado las asignaturas de metodologías de la investigación y con la carga de lo que significa estar en asignaturas avanzadas de medicina, centrarán su atención en datos

abordables a su nivel de conocimiento (17). La accesibilidad a bases de datos públicas, como lo son las del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) por ejemplo, favorece la manipulación de datos epidemiológicos por parte de los estudiantes de pregrado, muchas veces poco especializados. Los gastos operacionales en que se podrían incurrir al realizar trabajos de este tipo son mínimos, sumado a que muchas veces no requieren aprobación por parte de un comité de ética, los hace mucho más cercanos y alcanzables para el alumno. No obstante, que el alumno pase por estos procesos, podría prepararlo para lo que le deparen futuras investigaciones. El objetivo final no es que este vaya a generar hipótesis o investigaciones que generen nuevo conocimiento, sino que acercar al alumno y que entienda la necesidad de aportar a la generación de evidencia científica (7). Los trabajos categorizados como “otros”, en ambos congresos obtuvieron un porcentaje importante, 8,4%. Esto demuestra que este tipo de estudios, más alejados de la clínica como lo son los laboratorios de fisiología, también tienen cabida dentro del mundo de pregrado. Los primeros años de pregrado, impartidos casi exclusivamente en las aulas, sin clínica, les da a los alumnos de cursos más bajos un mayor acercamiento a este tipo de investigación, ya sea en un laboratorio de la propia Universidad o trabajos relacionados a la búsqueda de información no clínica. REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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los 5 años estudiados. Con respecto a esto, un punto a destacar mencionado en la literatura es que, en general, la cantidad de médicos ya formados que investigan ha ido en disminución debido a la creciente carga de trabajo de la misma práctica clínica (18). Esto funciona en detrimento del estudiante que quiere desarrollar investigaciones, ya que la falta de médicos que puedan servir como guía o tutor de este es una fuerte limitación, especialmente en aquellos que no saben cómo investigar o publicar. En base al mismo punto anterior, considerando que en Chile existe un déficit de especialistas, podría ser también una explicación por la cual los estudiantes no tienen tutores de especialidades como Oftalmología, Otorrinolaringología, Medicina Física y otras mencionadas en los resultados con pocos estudios o ninguno. También se puede deber al poco contacto en los años de pregrado con docentes de estas especialidades, pero saber si esto es lo que efectivamente sucede escapa de los objetivos de este trabajo. Debido a la falta de investigaciones similares a este trabajo, se presentaron algunos obstáculos. Entre estos, no existen parámetros fijos bajo los cuales asignar los distintos trabajos en sus respectivas categorías, y por esto, es un desafío separar las especialidades sin que exista controversia al respecto.

Tabla 1: Total trabajos de investigación en CCNEM y CCTEM en periodo 2015-2019. Cirugía, Ginecología-Obstetricia y Medicina Interna son asignaturas muy presentes en la vida de pregrado del estudiante de medicina, y son las especialidades que más trabajos tienen en estos congresos (tabla 1). Esto podría sugerir una relación entre la exposición clínica a dichos cursos y la frecuencia de aparición en congresos. Además, podría deberse a la importancia de estas asignaturas en el “Promedio Médico Nacional”. Muchas especialidades obtuvieron pocos trabajos en

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REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

En los registros de ANACEM son muy pocas las revisiones bibliométricas que proporcionen un piso acerca del conocimiento existente producido por los alumnos. El haber utilizado los libros CCNEM y CCTEM de un plazo de 5 años además puede demostrar la tendencia investigativa de distintas generaciones de estudiantes. Se pone de manifiesto la importancia y la necesidad de investigación y publicación de trabajos científicos en el medio local. La educación médica chilena debe incentivar estas instancias para promover entre el estudiantado el aprendizaje de métodos de investigación, ponerlos en práctica y, finalmente, desarrollar investigaciones para ser publicadas. Que se conozca la frecuencia con la que se investiga una determinada área podría influir en las decisiones de los futuros investigadores acerca de cuáles áreas abordar y así, aproximar a los alumnos a dichas especialidades.

BIBLIOGRAFÍA 1. Díaz A. ¿Por qué la medicina sigue siendo un arte?. Arch. Med Int. [Internet]. 2012 (consultado 4 Oct 2020); 34(1): 7-7. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2012000100007 2. Miranda Folch José Jesús. Ciencia médica, ciencia clínica y la formación del médico. Rev.Med.Electrón. [Internet]. 2017 (consultado 4 Oct 2020); 39( 6 ): 1348-1357. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1684-18242017000600015&lng=es. 3. Garrido F, et al. Formación científica en el pregrado de medicina de Chile: ¿dónde estamos? y ¿hacia dónde vamos?. Rev Med Chile [Internet]. 2020 (consultado 4 Oct 2020); 148: 1011-1017. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/344390746_ Formacion_cientif ica_en_el_pregrado_de_medicina_en_ Chile_donde_estamos_y_hacia_donde_vamos 4. Corrales-Reyes I, Fornaris-Cedeño Y, DortaContreras A. Producción científica estudiantil en las revistas biomédicas indexadas en SciELO Cuba 2015 y 2016. Investigación educ. médica [Internet]. 2019 (consultado 4 Oct 2020); 8( 30 ): 30-40. Disponible en: http://www. scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S200750572019000200030&lang=es 5. Torner C, Velasco-Arenas F, Romero-Esquiliano G, Gómez-Landeros O. Características metodológicas de las investigaciones realizadas por los estudiantes de la licenciatura en medicina de la Universidad Autónoma Metropolitana de México. FEM (Ed. impresa) [Internet]. 2019 (consultado 4 Oct 2020); 22( 3 ): 129-135. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S201498322019000300006&lang=es 6. M.F. Griffin, S. Hindocha. Publication practices of medical students at British medical schools: Experience, attitudes and barriers to publish. Medical Teacher [Internet]. 2010 (consultado 4 Oct 2020); 33 (1): 1-8. Disponible en: https:// www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0142159X.2011.530320 7. Jiménez R. Investigación en salud y enseñanza de pregrado de medicina. Medwave [Internet]. 2014 (consultado 4 Oct 2020); 14 (10): e6033. Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Perspectivas/ DelEditor/6033?ver=sindiseno 8. Parra-Valencia E, Urra-Canales A. Investigación y estudiantes de medicina en Chile. Medwave [Internet]. 2016 (consultado 4 Oct 2020) Sep; 16 (8): e6542. Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Perspectivas/ Cartas/6542.act 9. Rojas-Mancilla E, Cortés M. Vinculando la investigación científica con la formación de pregrado en carreras de la salud. rev Med chile [Internet]. 2017 (consultado 4 Oct 2020); 145: 549-550. Disponible en: https://scielo.conicyt. cl/pdf/rmc/v145n4/art17.pdf

10. ANACEM. Nuestra Historia [Internet]. (consultado 4 Oct 2020). Disponible en: https://www.anacem.cl/nosotros/ 10.-Clouet-Huerta D, González B, Correa K. Especialización médica en Chile: tipos, mecanismos y requisitos de postulación. Una actualización de los procesos para los médicos generales. Rev. Med. Chile [Internet]. 2017 (consultado 4 Oct 2020); 145: 1454-1462. Disponible en: https:// scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v145n11/0034-9887-rmc-145-11-1454. pdf 11. Cáceres G. La importancia de publicar los resultados de Investigación. Rev. Fac. ing. [Internet]. 2014 (consultado 4 Oct 2020) ; 23 (37). Disponible en: http://www.scielo.org.co/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-11292014000200001 12. Araos-Baeriswyl E, Moll-Manzur C. ¿Cuánto investigan los estudiantes de medicina en pregrado?. Rev. méd. Chile [Internet]. 2015 (consultado 4 Oct 2020); 143(10): 1358-1359. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872015001000017 13. Clouet-Huerta D, Correa K. Investigación médica en pregrado: ¿qué está sucediendo en Chile?. Rev. méd. Chile [Internet]. 2014 (consultado 4 Oct 2020); 142(11): 1488-1490. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-98872014001100020 14. Vera-Rivero D. Sociedades científicas de estudiantes de medicina: una estrategia de desarrollo. Inv. educ. médica [Internet]. 2019 (consultado 4 Oct 2020); 8(31): 113. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S2007-50572019000300113&lang=es 15. ANACEM. Nuestra Historia [Internet]. (consultado 4 Oct 2020). Disponible en: https://www.anacem.cl/nosotros/ 16. Tapiwa N. Twelve tips for introducing students to research and publishing: A medical student’s perspective. Medical Teacher [Internet]. 2012 (consultado 4 Oct 2020); 34 (9): 705-709. Disponible en: https://www.tandfonline.com/ doi/full/10.3109/0142159X.2012.684915 17. Toro-Huamanchumo C, et al. Participación en sociedades científicas estudiantiles y en cursos extracurriculares de investigación, asociados a la producción científica de estudiantes de medicina humana: estudio preliminar. FEM (Ed. impresa) [Internet] 2015 (consultado 4 Oct 2020); 18( 4 ): 293-298. Disponible en: h t t p : //s c i e l o . i s c i i i . e s /s c i e l o . p h p? s c r i p t = s c i _ arttext&pid=S2014-98322015000500011 18. Vergara-Barra P, Rubí P, Macaya X. Investigación y habilidades clínicas en la formación de los estudiantes de Medicina. Rev Hum Med [Internet]. 2019 (consultado 4 Oct 2020); 19(3): 596-606. Disponible en: http:// scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172781202019000300596&lang=es REVISTA ANACEM. VOL. 14 N°2 (2020)

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