Revista ANACEM 2007;1(1) by REVISTA ANACEM

VOLUMEN I

DICIEMBRE 2007

ISSN 0718-5308

REVISTA ANACEM ASOCIACION NACIONAL CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

ARTICULOS INVESTIGACION 1. DURACION DE LA ESTADIA HOSPITALARIA POR NEUMONIA COMUNITARIA CON LA APLICACION RIGUROSA DEL CONSENSO CHILENO 2005. 2. CIRUGIA DEL CANCER DE RECTO EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA. 3. PERFIL CLINICO - EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTES PEDIATRICOS INTERVENIDOS CON DIAGNOSTICO DE TESTICULO NO DESCENDIDO EN EL HOSPITAL DE TEMUCO 2002 - 2005. 4. INGESTA DE VITAMINAS HIDROSOLUBLES EN MUJERES, ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE VERSUS REQUERIMIENTOS DIARIOS. 5. COLELITIASIS EN MENORES DE 15 AÑOS EN EL HOSPITAL HERNAN HENRIQUEZ ARAVENA DE TEMUCO: EXPERIENCIA DE 12 AÑOS. 6. DERIVACION DE RESCATE: UNA MEDIDA EFECTIVA PARA REINGRESAR AL PROGRAMA CARDIOVASCULAR A PACIENTES HIPERTENSOS DESCOMPENSADOS.

ARTICULOS CLINICOS 1. ENFERMEDAD DE VOGT KOYANAGI HARADA EN UNA SERIE CLINICA DE PACIENTES EN RED DE SALUD UC: CLASIFICACION Y EVOLUCION CLINICA. 2. FASCEITIS NECROTIZANTE COMPLICACION GRAVE DE VARICELA, A PROPOSITO DE UN CASO. 3. CASO CLINICO: SINDROME DE MILLER DIEKER. 4. TUBERCULOSIS AMIGDALIANA: SEGUIMIENTO A DOS AÑOS PLAZO. 5. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1: UNA ENTIDAD FASCINANTE. REPORTE DE 4 CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA.

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2007-2008

www.anacem.cl SEBASTIAN BRAVO GRAU Presidente U. de los Andes

MARCELO LE DANTEC VALENZUELA Vicepresidente U. Mayor

IGNACIO CABRERA SAMITH Fiscal Nacional U. San Sebastiรกn

OSVALDO BERGER OVALLE Tesorero U. Mayor

NATALIA RIVERA KNIGHT Secretaria General U. de Concepciรณn

FRANCISCO GARRIDO CISTERNA Coordinador General de Comunicaciones y Difusiรณn U. Austral

MARIA EUGENIA CONTRERAS PINTO Directora de Relaciones Institucionales U. Catรณlica del Norte

REVISTA ANACEM

ASOCIACION NACIONAL CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

SUMARIO

ANACEM ISSN 0718 - 5308 VOL. I. DICIEMBRE 2007

EDITORIAL....................................................................................................................................................................

ANACEM........................................................................................................................................................................

ARTICULOS INVESTIGACION......................................................................................................................................

DURACION DE LA ESTADIA HOSPITALARIA POR NEUMONIA COMUNITARIA CON LA APLICACION RIGUROSA DEL CONSENSO CHILENO 2005. Fabiola Sepúlveda Z. Cristian Vásquez P. Dr. Luis Sanhueza A..........................................................................................

14 - 16

CIRUGIA DEL CANCER DE RECTO EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA. Juan Cabrera C. Bruno Caselli M. Dr. Misael Ocares U. Dr. Gino Caselli M.......................................................................

17 - 20

PERFIL CLINICO - EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTES PEDIATRICOS INTERVENIDOS CON DIAGNOSTICO DE TESTICULO NO DESCENDIDO EN EL HOSPITAL DE TEMUCO 2002 - 2005. Paula Troncoso T. Victor Neira V. Andrés Troncoso T. Dr. Eduardo Muñoz M...................................................................

21 - 24

INGESTA DE VITAMINAS HIDROSOLUBLES EN MUJERES, ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE VERSUS REQUERIMIENTOS DIARIOS. Ana Andrews L. Adolfo Acosta B. Dr. Juan Salas F...........................................................................................................

25 - 29

COLELITIASIS EN MENORES DE 15 AÑOS EN EL HOSPITAL HERNAN HENRIQUEZ ARAVENA DE TEMUCO: EXPERIENCIA DE 12 AÑOS. Juan Contreras R. Jean Pierre Droguett G. Sergio Romero O. Francisca Echeverria B. Luis Bustos M. Karin Bauer V........

30 - 33

DERIVACION DE RESCATE: UNA MEDIDA EFECTIVA PARA REINGRESAR AL PROGRAMA CARDIOVASCULAR A PACIENTES HIPERTENSOS DESCOMPENSADOS. Antonio Morales R. Hugo Monrroy B. Priscila Espínola G. Carolina Pérez U. Esteban Gutiérrez G....................................

34 -37

SUMARIO

ARTICULOS CLINICOS..................................................................................................................................................

ENFERMEDAD DE VOGT KOYANAGI HARADA EN UNA SERIE CLINICA DE PACIENTES. EN RED DE SALUD UC: CLASIFICACION Y EVOLUCION CLINICA. Mario Zanolli De S. Jorge Oporto C. Enzo Castiglione A..................................................................................................

40 - 43

FASCEITIS NECROTIZANTE COMPLICACION GRAVE DE VARICELA, A PROPOSITO DE UN CASO. Sebastián Hugo V. María Robles S. Dr. Remigio Garate C.................................................................................................

44 - 45

CASO CLINICO: SINDROME DE MILLER DIEKER. Romina Romeo G. María Corfio P...................................................................................................................................

46 - 48

TUBERCULOSIS AMIGDALIANA: SEGUIMIENTO A DOS AÑOS PLAZO. Dr. Hugo Lisboa C. EU. Julieta Araneda B. Dr. Alfredo Nuñez D. Dr. Felipe Jurado D........................................................

49 - 51

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1: UNA ENTIDAD FASCINANTE. REPORTE DE 4 CASOS Y REVISION DE LA LITERATURA. Pablo Santana B. Rodrigo Candia Ch. Freddy Paredes C. Frank Quezada S. Dr. Joaquín García G......................................

52 - 55

RESUMEN DE INSTRUCCION ARTICULOS ORIGINALES..............................................................................................

COMITE EDITORIAL Julián Vega Adauy DIRECTOR REVISTA SCEM USS director-revista@anacem.cl Osvaldo Berger Ovalle DIRECTOR DE FINANZAS ACEM UM finanzas-revista@anacem.cl COMITE DIFUSION Fabián Elgueta Pinochet DIRECTOR DIFUSIÓN ACEM CAUDD difusion-revista@anacem.cl Rodrigo Cruz Navea ASESOR DIFUSION ACEM CAUDD rcruz-revista@anacem.cl COMITE PRODUCCION Ignacio Cabrera Samith DIRECTOR PRODUCCION SCEM USS produccion-revista@anacem.cl Rodrigo Albornoz ASESOR PRODUCCION ACEM UC ralbornoz-revista@anacem.cl COMITE CIENTIFICO Reinaldo Uribe San MartÍn DIRECTOR CIENTIFICO ACEM UC cientifico-revista@anacem.cl Jorge Flández Rodríguez EDITOR CIENTIFICO SCEM UACH jflandez-revista@anacem.cl Daniela Sepúlveda ASESOR CIENTIFICO ACEM UANDES dsepulveda-revista@anacem.cl Loreto Araneda Piña ASESOR CIENTIFICO SCEM USS laraneda-revista@anacem.cl Eugenio Zalaquett Rodríguez ASESOR CIENTÍFICO ACEM UC ezalaquett-revista@anacem.cl Nicole Rogers Castillo ASESORA CIENTÍFICA ACEM UANDES nrogers-revista@anacem.cl COMITE DISTRIBUCION Y LOGISTICA Federico Becker DIRECTOR DIST.Y LOGÍSTICA ACEM UANDES fbecker-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile (ANACEM), entidad que incorpora a las principales sociedades y academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad, con la condicionante que en el equipo de trabajo exista al menos un estudiante de la carrera de Medicina. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM, se encuentra indexada en la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica CONICYT ISSN 0718-5308, asimismo esta ceñida a los requisitos del sistema LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) lo cual respalda técnicamente la publicación. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa de manera electrónica, basándose en pautas públicas y validadas, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares el cual se realiza en nuestra plataforma de evaluación on-line. Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl

EDITORIAL

La investigación de los Estudiantes de Medicina en nuestro medio converge anualmente en los Congresos Científicos Nacionales de Estudiantes de Medicina de Chile (CCNEM), evento máximo patrocinado por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile (ANACEM), la que con más de 30 años de experiencia y con el respaldo de más de 30 exitosos congresos que convocan un creciente número de estudiantes, internos, artículos de investigación, casos clínicos y paneles, son el mejor testimonio de las actividades de investigación desarrolladas por los estudiantes desde Antofagasta hasta Puerto Montt. Esta creciente actividad científica, sin embargo carecía de un canal oficial de publicación donde sus trabajos dejaran huella. Lo anterior debido a que el mercado de Revistas científicas, orientadas a estudiantes y que sean de real calidad, esto es; indexadas y que cumplen los criterios técnicos y formales internacionales, está en pleno desarrollo. Ejemplo de esto son la Revista REMS y SCEMUSS ambas consolidadas y en plena publicación, y otras nuevas como la Revista MAGNO. Sin embargo todas comparten un objetivo común: dar un espacio efectivo de difusión a la investigación de los estudiantes de Medicina a lo largo del país y contribuir al desarrollo de las ciencias biomédicas. Por lo anterior ANACEM Chile concentró los mejores esfuerzos de sus sociedades y academias científicas, para poder crear una Revista que sea el norte de las mejores investigaciones de los estudiantes de medicina de Chile y que sea un complemento a las Revistas en curso. Obteniendo como producto esta publicación que ceñida a las normas Latindex sobre publicaciones científicas, respaldada por un prestigioso equipo de asesores, implementando modernos sistemas de evaluación de artículos y amparada por la experiencia de 30 años de difundir ciencia en los estudiantes de Medicina a lo largo del país, se perfilará como la Revista de Estudiantes de Medicina más influyente del área. Finalmente la invitación queda abierta para que orienten desde ya sus investigaciones con miras a publicar en la Revista de todos los estudiantes de Medicina de Chile: La Revista ANACEM.

JULIAN VEGA ADAUY DIRECTOR REVISTA ANACEM director-revista@anacem.cl

REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

ANACEM

La Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile, agrupa, desde 1994, a las Academias y Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina más importantes del país. Nuestro principal objetivo es el de promover el desarrollo de la actividad científica entre los estudiantes de Medicina. Además de congregar a los estudiantes en torno a la ciencia biomédica. Para el cumplimiento de éstas metas, nos hemos esforzado en llevar a cabo distintos proyectos. En conjunto con los miembros de la Asociación, hemos organizado de manera ininterrumpida durante 30 años el Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina de Chile – ANACEM Chile. Evento científico más importante a nivel de pregrado; reconocido y patrocinado por ASOFAMECH. Durante el mes de Julio de 2008, el XXXI CCNEM – ANACEM Chile, será organizado por la Academia Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Mayor. Actualmente se encuentra en pleno funcionamiento el sistema de acreditación de Academias y Sociedades Científicas, estándar mínimo que deben cumplir nuestros miembros para su permanencia en ANACEM Chile. Requisitos que también se aplican a las agrupaciones que pretendan formar parte de esta Asociación. Dentro de éste marco, y como señal de nuestro crecimiento, la Asociación se propuso la creación de un medio de divulgación científica, que cumpliera con los más altos estándares desde su primer número. Es así como nace la Revista ANACEM, publicación oficial de nuestra Asociación, y referente nacional para todo estudiante de Medicina que participe en investigación biomédica.

SEBASTIAN BRAVO GRAU PRESIDENTE ANACEM CHILE ACEM UANDES sbravo@anacem.cl

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COMITE ASESOR REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

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COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna, Infectología Profesor Adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electrofisiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Jefe Laboratorio de Electrofisiología Clínica Alemana Presidente Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular SOCHICAR Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Directora Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile TOMAS BAADER MATTHEI Psiquiatría, Doctor en Medicina, Mención Psiquiatría Universidad de Heidelberg, Alemania Profesor Auxiliar Instituto de Neurociencias Clínicas Area Psiquiatría Universidad Austral de Chile Coordinador Especialidad Psiquiatría Director Oficina Relaciones Internacionales y Regionales Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile JUAN BARROSO SALVESTRINI Urología Jefe Unidad de Urología Hospital Padre Hurtado Profesor Asistente Universidad del Desarrollo JUAN BECA INFANTE Bioética Clínica Director Centro de Bioética Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo ERNESTO BEHNKE GUTIERREZ Gineco - Obstetricia Director Hospital Padre Hurtado HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana

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MARIO CALVO GIL Pediatría, Respiratorio Infantil Profesor Titular Decano Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Coordinador de Cirugía Cabeza y Cuello, Servicio de Cirugía Clínica Alemana Miembro Activo y Secretario General Sociedad de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes Cirujano de Urgencia Servicio de Urgencia Clínica Alemana PAULETTE CONGET MOLINA Medicina Regenerativa, Células Troncales Director Instituto de Ciencias Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo RAUL CORRALES VIERSBACH Enfermedades Respiratorias en Pediatría, Intensivo Pediátrico, Farmacología Jefe Servicio Laboratorio Broncopulmonar Clínica Alemana Jefe Unidad Broncopulmonar Departamento Pediatría Clínica Alemana Jefe Unidad de Sueño Pediátrico Centro de Sueño Clínica Alemana Profesor de Farmacología Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Presidente Sociedad Chilena Enfermedades Respiratorias ATTILA CSENDES JUHASZ Cirujano digestivo Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Vicepresidente Capítulo Chileno American College of Surgeons DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Traumatología Deportiva Past President Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología SCHOT Miembro Comité de Artroscopia y Rodilla SCHOT Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgenos Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Medicine Súrgenos Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana

COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Presidente Sociedad Chilena de Dermatología PATRICIA GONZALEZ ZENTENO Nutrición y Diabetes Médico Encargado Equipo Asistencia Nutricional UCI Clínica Alemana Médico Coordinador Centro Avanzado de Obesidad Clínica Alemana Docente Diabetes y Nutrición Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Gineco - Obstetricia, Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejeria Genética Gineco - Obstetricia, Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Director Sociedad de Ginecología y Obstetricia Jefe Unidades de Ultrasonido en Gineco - Obstetricia Integramédica Presidente Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009 ANDRES HEERLEIN LOBENSTEIN Psiquiatría Profesor de Psiquiatría Universidad de Chile y Universidad del Desarrollo JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva, en especial Cirugía Hepatobiliar y trasplante hepático Médico Subdirector Clinica Alemana Profesor de Cirugía Universidad del Desarrollo Encargado Programa de Postgrado de Cirugía General Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo Jefe Unidad de Trasplantes Clínica Alemana Vicepresidente Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología

LILIANA JADUE HUND Magíster en Salud Pública y Epidemiología Especialista en Salud Pública, Mención en Epidemiología Profesora Salud Pública y Directora Instituto de Epidemiología y Políticas de Salud Pública Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Miembro Comité Editor Revista Médica de Chile CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Cirugía General, Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile SERGIO MAJLIS DRINBERG Medicina Interna, Endocrinología y Diabetes Médico Jefe Unidad Endocrinología y Diabetes Clínica Alemana PATRICIA MATUS CORREA Especialista en Salud Pública, Salud Ambiental Profesor Salud Pública Escuela de Medicina Universidad del Desarrollo SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología CLAUDIO NAVARRETE GARCIA Cirugía Endoscópica Director Departamento de Cirugía Mini Invasiva Clínica Alemana Director Centro Latinoamericano de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica Avanzada Organización Mundial de Gastroenterología y Endoscopía Director Sociedad Chilena de Gastroenterologia LUIS NORIEGA RICALDE Medicina Interna, Infectología Jefe Departamento Medicina Interna Clínica Alemana Director Escuela de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo

ARNOLD HOPPE WIEGERING Neurología Vascular Jefe de Servicio de Neurología Clínica Alemana de Santiago Profesor de Neurología Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo

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COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

ARMANDO ORTIZ POMMIER Neurocirugía Magíster en Bioética Diplomado en Gestión de Calidad en Salud Diplomado en Auditoría Médica Profesor Adjunto Departamento Bioética y Humanidades Médicas Universidad de Chile Profesor Staff Centro de Bioética Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo Profesor Máster en Bioética Instituto Borja de Bioética Barcelona - España Profesor Magíster en Etica Social y Desarrollo Humano Universidad Alberto Hurtado Jefe Unidad de Gestión de Riesgo Clínico Hospital Padre Hurtado Editor Asociado en Neurocirugía Revista Chilena de Neuro - Psiquiatría de Chile Miembro Comité Editorial Revista Médica Clínica Las Condes Miembro Comité de Etica Hospital Padre Hurtado Miembro Comité de Etica Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía Miembro Comité de Etica Clínica Las Condes Médico Neurocirujano Departamento de Neurocirugía Clínica Las Condes M. GABRIELA REPETTO LISBOA Pediatra, Genética y Enfermedades Metabólicas Jefe Programa de Genética Humana Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Genetista Clínico Departamento de Pediatría Clínica Alemana Genetista Clínico Unidad de Gestión Clínica del Niño Hospital Padre Hurtado HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile Médico Consultor, Jefe Nefrología y Miembro Comité Etica Clínica Alemana Profesor Titular Universidad del Desarrollo RICARDO RONCO MACCHIAVELLO Pediatria Intensivo Jefe Departamento de Pediatría Clínica Alemana GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar Hematología Clínica Alemana Miembro del Directorio Sociedad de Hematología y Medicina Transfusional de Chile

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ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago Chile LUIS THOMPSON MOYA Medicina Interna Infectología - Microbiología Subjefe Departamento Medicina Clínica Alemana Jefe Unidad de Infectología Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo FELIPE TORO SAELZER Traumatólogo Cirugía de Hombro y Codo Vicepresidente Sociedad Chilena Ortopedia y Traumatología Vicepresidente Sociedad Latinoamericana de Hombro y Codo Jefe Traumatología Clínica Alemana Editor Asociado para Sudamérica “Journal of Shoulder and Elbow Surgery” PATRICIO VARAS FIGUEROA Neuro Intensivo U Bonn Alemania Director Académico Facultad Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Neurólogo Clinica Alemana Hospital Barros Luco Director Sociedad Educación Médica de Chile Consejero General Colegio Médico de Chile A.G. PABLO AGUSTÍN VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile PATRICIO ZAPATA ORMEÑO Neurofisiólogo Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo Profesor Emérito Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile

ARTICULOS INVESTIGACION REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

ARTICULO INVESTIGACION

Duración de la Estadía Hospitalaria por Neumonía Comunitaria con la aplicación rigurosa del Consenso Chileno 2005. Fabiola Sepúlveda Z.1, Cristian Vásquez P.1, Dr Luis Sanhueza A.2 (1) Internos de Medicina VII año, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. (2) Residente I año Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica.

RESUMEN

INTRODUCCION: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección respiratoria aguda prevalente en nuestro país. Se pretende evaluar el impacto de la implementación rigurosa de las guías de manejo sugeridas por el Consenso Chileno de Neumonía comunitaria (NAC) 2005, en pacientes diagnosticados con NAC Grupo 3 (G3), en términos de la evolución clínica y duración de hospitalización entre otros. Para este propósito se revisaron fichas clínicas del Servicio de Medicina del Hospital de Yumbel, desde enero de 2006 hasta marzo de 2007. La muestra quedo constituida por 96 pacientes caracterizados por edad, género, comorbilidades y compromiso de conciencia al ingreso, determinando terapia antibiótica requerida, evolución clínica y promedio de estadía hospitalaria. RESULTADOS: 50 fueron hombres. Edad promedio fue 74,3 ± 13,06 años. 77 pacientes presentaron comorbilidades, siendo las más frecuentes HTA (46), LCFA (24) y DM (22). El tratamiento inicial fue monoterapia con ceftriaxona 1 gr/día en el 95,83%. Fue necesario asociar macrólido, tras 48 horas en 10 pacientes (10,4%). El promedio de hospitalización fue 5,82 ± 2,72 días, y hubo un 6,25% de mortalidad. El tratamiento inicial con Ceftriaxona en monoterapia 1 g/dia lo recibieron 92 (95,83%) pacientes. Fue necesario asociar un macrólido antes de 48 h. en 10 (10,4%) pacientes. DISCUSIÓN: Fue seguro cambiar a antibiótico oral y dar el alta precozmente a los pacientes comparado con otras series nacionales.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Community adquired pneumonia (CAP) is an acute respiratory infection prevalent in our country. Our goal is to evaluate impact of national guideline implementation (Chilean CAP consensus 2005), in patients diagnosed with CAP Group 3 (G3), in terms of the clinical evolution and hospitalization time among others variables assessed. For this purpose clinical records from the Medicine Service of the Yumbel Hospital were reviewed, between January 2006 and March 2007. The sample was composed by 96 patients, the following variables were considered: age, gender, comorbidities and presenting level of consciousness, required antibiotic therapy, clinical evolution and hospital stay lenght. RESULTS: 50 were men. Age 74.3 ± 13.06 years. 77 patients presented comorbidities, being the most frequent HTN(46), chronic air-flow obstruction (24) and DM (22). The initial treatment was monotherapy with ceftriaxone 1 gr/day in 92 patients (95,83%). A Macrolide was associate after 48 hours in 10 patients (10,4%). DISCUSION: In our series it was safe changing oral antibiotic and early discharging patients as compared with other national registries. KEYWORDS: Community adquired pneumonia, Practice Guideline.

PALABRAS CLAVE: Neumonía adquirida en la comunidad, Guías Clínicas.

INTRODUCCION La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección respiratoria aguda prevalente en nuestro país, constituyendo una importante causa de morbimortalidad (1). En ella ocurre una inflamación del parénquima pulmonar ocasionado por microorganismos adquiridos e incubados en el ambiente extrahospitalario. El principal patógeno respiratorio corresponde a Streptococcus pneumoniae y menos frecuente un grupo conformado por Haemophilus influenzae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos entéricos, Legionella sp y anaerobios estrictos (2). Su prevalencia se estima en un 3 a 5 % y su incidencia continúa en aumento debido principalmente al envejecimiento de la población. Además representa un problema de salud pública debido a que es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años, lo que conlleva altos costos en hospitalizaciones y fármacos para su tratamiento. Se estima que los costos de tratamiento se elevan 20 veces cuando se requiere hospitalizar a los pacientes (1). 14

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En 1999 surge la primera guía nacional de manejo de la neumonía comunitaria realizada por un grupo de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, que adaptó la experiencia extranjera existente a esa fecha, a la organización del sistema de salud de nuestro país. En el año 2005 debido a los cambios epidemiológicos y tecnológicos a los cuales nos hemos visto enfrentados, se reúne un comité de expertos de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y la Sociedad Chilena de Infectología surgiendo de esto las actuales recomendaciones clínicas para el manejo de las neumonías, entre las cuales se indica iniciar tratamiento antibiótico en monoterapia y se señalan además criterios de estabilidad clínica, cambio a tratamiento antibiótico oral y egreso hospitalario (2). En estas guías clínicas los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo, definiéndose al grupo 3 como aquellos pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.

Duración de la Estadía Hospitalaria por Neumonía Comunitaria con la Aplicación Rigurosa del Consenso Chileno 2005

Nuestro objetivo fue evaluar el impacto de la implementación rigurosa de las guías de manejo sugeridas por el Consenso Chileno de Neumonía comunitaria (NAC) 2005, en pacientes diagnosticados con NAC Grupo 3 (G3), en términos de la evolución clínica, duración de hospitalización, analizando parámetros clínicos al ingreso en los pacientes evaluados, describiendo las comorbilidades más frecuentes, determinando el número de pacientes que requirieron tratamiento antibiótico biasociado y letalidad en la población estudiada. PACIENTES Y METODOS Se realizó una revisión de las fichas clínicas del Servicio de Medicina del Hospital de Yumbel, específicamente desde enero de 2006 hasta marzo de 2007. Se seleccionó de estas fichas aquellos pacientes en los que se consignó el diagnostico de NAC G3 como diagnóstico de ingreso y que fueron manejados rigurosamente según guías del Consenso Chileno, excluyendo aquellos pacientes manejados según otros protocolos, en el contexto de ausencia de una política institucional establecida para dicho manejo. Se desestimó la comparación con las excluídas, dada la heterogeneidad en los criterios diagnósticos y terapéuticos utilizados, sin constituir un grupo adecuadamente caracterizable para la comparación. No se realizó estudio microbiológico, si no que una vez realizado el diagnóstico clínico-radiológico, se manejo sólo en base a elementos clínicos. Así se obtuvo para el análisis a un total de 96 pacientes. Se caracterizó por edad, género, comorbilidades y compromiso de conciencia al ingreso, determinando terapia antibiótica requerida, evolución clínica y promedio de estadía hospitalaria. Siendo estos parámetros los considerados en otros trabajos y que nos servirían como comparación a nuestros resultados. Como herramienta de registro se utilizó Microsoft Excel 2002. De las edades y días de estadía se expresó el promedio ± desviación estándar (DE). Se informó el porcentaje de hombres y mujeres y su valor absoluto. Se describió el porcentaje de pacientes que presentó comorbilidades asociadas, detallando las más frecuentes. Respecto del compromiso de conciencia al ingreso, terapia antibiótica requerida y letalidad se expresó su frecuencia en valor absoluto y en porcentaje. RESULTADOS De los 96 pacientes analizados, la edad promedio fue 74,3 ± 13,06 años; 50 de ellos hombres (52,21%). 80,2% presentaron comorbilidades. Las características clínicas generales de la población y las comorbilidades se describen en las tablas 1 y 2 respectivamente. El tratamiento inicial fue monoterapia con ceftriaxona 1 gr./día en 92 pacientes (95,83%) y 2 gr./día en 4 (4,17%). Fue necesario asociar macrólido, tras 72 horas en 10 pacientes (10,4%) (Gráfico 1). El promedio de hospitalización fue 5,82 ± 2,72 días, y hubo un 6,25% de letalidad (Gráfico 2). TABLA 1. Características clínicas al ingreso de 96 pacientes hospitalizados por NAC Grupo 3, Hospital de Yumbel, Chile. HALLAZGOS CLÍNICOS Edad (años ± DE)

74,3 ± 13,06

Sexo masculino

52,1

Comorbilidad

80,2

5,3

Compromiso de conciencia

ARTICULO INVESTIGACION

TABLA 2. Comorbilidad en pacientes hospitalizados por NAC Grupo 3, Hospital de Yumbel, Chile. COMORBILIDAD

(%)

HTA

47,9

LCFA

22,9

INSUFICIENCIA CARDIACA

10,4

SECUELA AVE

5,2

NEOPLASIA

4,2

INSUFICIENCIA HEPATICA

3,1

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

2,1

SIN COMORBILIDAD

19,8

GRAFICO 1. Tratamiento antibiótico en pacientes con NAC Grupo 3, Hospital de Yumbel, Chile.

GRAFICO 2. Letalidad por NAC Grupo 3, Hospital de Yumbel, Chile.

FALLECIDOS

VIVOS

DISCUSION Evaluando la evolución según parámetros clínicos, fue seguro cambiar a antibiótico oral completadas 24 hrs de estabilidad clínica, según lo definido por el consenso para dichos parámetros (Frecuencia respiratoria < 24 por minuto, Saturación de O2 > 90%, Temperatura < 37° C y Presión Sistólica > 100) y dar el alta precozmente a los pacientes. Sólo un paciente fue dado de alta sin cambio a antibiótico oral, el cual completó 7 días de ceftriaxona. La gran mayoría de los pacientes evolucionó favorablemente sólo con ceftriaxona en la mínima dosis recomendada REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

ARTICULO INVESTIGACION

Duración de la Estadía Hospitalaria por Neumonía Comunitaria con la Aplicación Rigurosa del Consenso Chileno 2005

y solo en un 10,4% fue necesario agregar un macrólido basado en evolución tórpida o falla de tratamiento, según lo definido por el consenso tras 72 hrs. de monoterapia, sin caracterizar ni estudiar las variables particulares de dichos pacientes. El promedio de días de hospitalización fue 5,82 ± 2,72, menor que lo reportado en otras series nacionales en las cuales se informa un promedio de 9,8 (3); 12 ± 9,6 (4); 9,9 ± 9,4 días (1); estas series son comparables en términos de la similitud de los grupos estudiados, por compartir criterios de hospitalización comunes, dados entre otros por la distribución etárea similar como también la prevalencia de sus comorbilidades. En la literatura se describe que la comorbilidad más frecuente asociada a neumonía es la limitación crónica del flujo aéreo (4), mientras que en nuestro trabajo ésta se ubicó en segundo lugar después de HTA.

BIBLIOGRAFIA 1. Saldías F, Mardónez JM, Marchesse M, Viviani P, Farias G, Diaz A. Neumonía adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado. Cuadro clínico y factores pronósticos. Rev Méd Chile 2002; 130: 1373-82. 2. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Infectología. Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Resumen del consenso nacional. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967. 3. Maturana R, Aguayo M, Uribe R, Díaz P. Evaluación del programa de Neumonía adquirida en la comunidad en el adulto mayor. Hospital Guillermo Grant Benavente, 2004. Revista de Medicina Interna Concepción 2006; 10: 149-155. 4. Riquelme R, Riquelme M, Rioseco M, Gómez V, Gil R, Torres A. Etiología y factores pronósticos de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado, Puerto Montt, Chile. Rev Méd Chile 2006; 134: 597-605.

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La mortalidad encontrada en el paciente hospitalizado en sala de cuidados generales fue de 6,25% lo que se asemeja a la literatura nacional que oscila entre 7 y 20% (1 y 2). Los pacientes de nuestro grupo que evolucionaron con criterios de gravedad a NAC G4, representaron el 100% de nuestra mortalidad. Se requiere de más estudios con grupos comparables en cuanto a población estudiada, esquema de tratamiento utilizado y recursos disponibles para demostrar que la aplicación del Consenso Nacional de Neumonía 2005 permite reducir la estadía hospitalaria sin aumento de la morbimortalidad y por lo tanto disminuir los costos asociados al manejo.

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Cirugía del Cáncer de Recto en pacientes de Edad Avanzada. Juan Cabrera C.1, Bruno Caselli M.1, Dr. Misael Ocares U.2, Dr. Gino Caselli M.3 (1) Internos de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. (2) Cirujano Coloproctólogo, Servicio de Cirugía, Equipo de Coloproctología, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. (3) Cirujano General, Servicio de Cirugía, Equipo de Coloproctología, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. (1,2,3) Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

RESUMEN

INTRODUCCION: La Esperanza de Vida al Nacer (EVN) es el número de años que en promedio esperaría vivir una persona si durante toda su vida estuviera sujeta a las condiciones de mortalidad por edad observadas en el período de estudio. En Chile, durante el período 2000-2005 es 75.96 años para ambos sexos. OBJETIVO: Comparar la supervivencia de pacientes resecados por cáncer de recto con y sin esperanza de vida al nacer cumplida. MATERIAL Y METODO: Estudio de corte transversal, muestreo no probabilístico por conveniencia. Se estudiaron 156 pacientes con adenocarcinoma rectal entre 1996-2006. Se establecen dos grupos: grupo 1 (n=24), pacientes con EVN cumplida; grupo 2 (n=132), no cumplida. Supervivencia por método Kaplan-Meier y comparación de curvas con Test Log-rank. RESULTADOS: Las características de los grupos 1 y 2 son, respectivamente: Sexo (M/F) 6/18, 66/66 (p=0.024); edad media 80±5.6, 60±11.9 (p<0.0001); estadío (I/II/III/IV) 1/13/10/0, 25/39/59/9 (pII=0.019); localización tumoral (tercio superior/ medio/inferior) 6/9/9, 26/30/76 (NS); grado (I/II/III) 2/20/2, 25/85/22 (NS); serosa comprometida 7, 34 (NS); permeación tumoral linfovascular (+) 9, 35 (NS); compromiso ganglionar (+) 15, 58 (NS); neoadyuvancia 10-89 (p=0.016); resección anterior baja 15, 71 (NS), operación de Miles 7, 42 (NS); complicaciones postoperatorias 10, 42 (NS); resección R0 23, 115 (NS); adyuvancia 5, 92 (p<0.0001). Supervivencia global 5 años plazo grupo 1 34.5% (n=8); grupo 2, 49.8% (n=66) (NS). DISCUSION: Existe evidencia estadísticamente significativa para establecer que no hay diferencia en cuanto a supervivencia entre ambos grupos, por lo que la resección tumoral con intención curativa en pacientes con cáncer de recto y EVN cumplida, en nuestra experiencia, se justifica. PALABRAS CLAVE: Expectativa de vida, cáncer de recto, supervivencia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The life expectancy for newborns (LEN) is the years that on the average it would expect to live a person if during his life it would be subject to conditions of mortality for age observed in the period of study. At Chile, during 2000-2005 is 75.96 years for both sex. OBJECTIVE: Comparing patients survival extracted for cancer of rectum with and without LEN accomplish. MATERIAL AND METHOD: A cross sectional, non probabilistic sample by convenience study was carried away. 156 patients studied with rectal adenocarcinoma extracted between 1996-2006. Two groups become established: Group 1 (24), patients with LEN accomplished; Group 2 (132), not accomplished. Study of survival for Kaplan-Meier method and comparison of curves with Test Log-Rank. RESULTS: The characteristics of group 1 and 2 are: Sex (M/F) 6/18, 66/66 (p=0,024); average age 80±5.6, 60±11.9 (p<0.0001); stage (I/II/III/IV); 1/13/10/0, 25/39/59/9 (pII=0.019); location of tumor (upper third, medium, inferior) 6/9/9, 26/30/76; celular differentation (I/II/ III) 2/20/2, 25/85/22; Serous implicated 7, 34 (NS); permeation lymphovascular (+) 9, 35 (NS); lymphnode compromise (+) 15, 58 (NS); neoadyuvant 10, 89 (p=0,016); adyuvant 5, 92 (p<0,0006), low anterior resection 15, 71 (NS), abdominoperineal resection 7, 42 (NS); postoperative complications 10, 42 (NS); resection R0 23, 115 (NS). Global survival to 5 years term, group 1 34.5% (n=8); group 2, 49.8% (n=66) (NS). DISCUSSION: Evidence exists statistically significant to establish that there is no difference as to survival between both groups, for what surgery with curative intention in patients with cancer of rectum and LEN accomplish, in our experience, it’s justified. KEYWORDS: Life expectancy for newborns, cancer of rectum, survival.

INTRODUCCION El cáncer colorrectal ha presentado un importante aumento en su incidencia en nuestro país durante los últimos años. En el año 1990 se registraron 489 fallecimientos por cáncer colorrectal, en tanto que en el 2003 éstos fueron 976 (1). De estos pacientes más del 90% son mayores de 50 años. El cáncer de recto, que constituye un 30% del total de los cánceres colorrectales, ha aumentado su incidencia en forma similar a los cánceres colónicos(2). Por su presentación clínica, la cirugía como método de tratamiento cumple un doble rol al curar la enfermedad casi en el 50% de los casos (3), y además como tratamiento paliativo en los pacientes en quienes no está indicada la resección con intensión

curativa, resultando con mejoras sustanciales en su calidad de vida (4). Los avances en el campo de la anestesia y cuidados perioperatorios nos permiten en la actualidad ofrecer el tratamiento quirúrgico con seguridad a la mayoría de los pacientes (5). En el análisis del riesgo quirúrgico individual y del pronóstico alejado de estos pacientes se usan cifras de morbilidad, mortalidad y de sobrevida obtenidas de series cuyo mayor componente son pacientes menores de 70 años (6). La Esperanza de Vida al Nacer (EVN) es el número de años que en promedio esperaría vivir una persona si durante toda su vida estuviera sujeta a las condiciones de mortalidad por edad obREVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

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servadas en el período de estudio. En Chile, durante el período 2000-2005 es 75.96 años para ambos sexos (7). Según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE), nuestro país se encuentra entre los tres países con esperanza de vida más alta de América Latina, junto a Cuba y Costa Rica. La evolución histórica en el país de la esperanza de vida al nacer ha mostrado en forma permanente un incremento sostenido (8). El objetivo de este trabajo es comparar la supervivencia de pacientes resecados por cáncer de recto con y sin esperanza de vida al nacer cumplida, a fin de determinar si se justifica la resección, en cuanto a supervivencia, en pacientes de edad avanzada, fijando una edad de corte a modo de estandarizar el manejo de esta patología. PACIENTES Y METODO Se realizó un estudio de corte transversal, con un muestreo no probabilístico por conveniencia, en pacientes sometidos a cirugía resectiva con intención curativa de adenocarcinoma rectal en el Hospital Clínico Regional de Concepción entre los años 1996 y 2006. Se usaron los registros computacionales del Hospital usando para su búsqueda los correspondientes códigos para adenocarcinoma rectal en CIE 9 y CIE 10 encontrando un total de 156 pacientes dentro de este período. La información se obtuvo a partir de fichas clínicas de Archivo del Hospital, el seguimiento de los pacientes fue efectuado a través de los controles en policlínico, y la fecha de defunción, fue proporcionada por la oficina de Registro Civil, realizándose un seguimiento al 100% de ellos. Se establecen dos grupos: grupo 1 (n=24), pacientes con EVN cumplida (≥76 años); grupo 2 (n=132), no cumplida (<76 años). Se fija 76 años como punto de corte en aproximación a 75.96 años, que corresponde a la EVN para ambos sexos. Se comparan según sexo, edad, estadío evolutivo, localización tumoral, grado de diferenciación, compromiso de serosa, permeación tumoral linfovascular, compromiso ganglionar, tratamiento realizado, complicaciones postoperatorias, resección R0, y supervivencia global. Para comparar medias utilizamos t-Student, y para variables categóricas Chi-cuadrado o Prueba exacta de Fisher cuando en una tabla de contingencia de 2x2 alguna de las frecuencias esperadas era menor que 5. Utilizamos Chi-cuadrado en las variables sexo, estadío II, estadío III, tercio medio, tercio inferior, grado II, compromiso serosa, permeación linfovascular, compromiso ganglionar, neoadyuvancia, resección anterior baja, operación de Miles, complicaciones postoperatorias, y adyuvancia. Utilizamos Fisher Exact Test en las variables estadío I, estadío IV, tercio superior, grado I, grado III, y resección R0. Análisis de supervivencia por método del límite de producto de Kaplan-Meier, y comparación de curvas por Test de Log-rank (Mantel-Cox). Tabulación y análisis de datos mediante el programa computacional SPSS® v.15.0. RESULTADOS Se encontraron 156 pacientes, de los cuales 24 tienen ≥76 años y 132 <76 años, constituyendo los grupos 1 y 2, respectivamente. Sus características figuran en la tabla 1. La edad media del grupo 1 es 80±5.6 años, con una mínima de 76 y máxima de 101; la del grupo 2 60±11.9 años, mínima 19 y máxima 75. Al compararlas, la diferencia es altamente significativa (p<0.0001). De acuerdo al tratamiento efectuado, dentro del grupo 1 se realizó resección anterior en 1 paciente, resección anterior baja en 15, resección abdominoperineal en 7 y colostomía en 1 paciente. En el grupo 18

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2 se efectuó resección anterior en 11 pacientes, resección anterior baja en 67, resección abdominoperineal en 39, colostomía en 9, resección anterior ultrabaja en 5 y proctocolectomía total en 1 paciente. En cuanto a las complicaciones postoperatorias, en el grupo 1 se presentaron en 10 pacientes, mientras que en el grupo 2, en 42 pacientes (Tabla 2). Al comparar ambos grupos, no hubo diferencia estadísticamente significativa. En cuanto a supervivencia global a 5 años plazo, la del grupo 1 alcanzó 34.5% (n=8), mientras que la del grupo 2 49.8% (n=66), y esta diferencia no alcanzó significancia estadística (Gráfico 1). TABLA 1. Características de 156 pacientes resecados con intención curativa por cáncer de recto en el Hospital Clínico Regional de Concepción entre los años 1996 y 2006. CARACTERISTICA SEXO Masculino Femenino Edad (media±DS) (años) ESTADIO EVOLUTIVO I II III IV LOCALIZACION TUMORAL Tercio superior Tercio medio Tercio inferior GRADO I II III Compromiso serosa Permeación linfovascular (+) Compromiso ganglionar (+) Neoadyuvancia Resección anterior baja Operación de Miles Complicaciones postop. Resección R0 Adyuvancia Supervivencia global 5 años

GRUPO 1

GRUPO 2

6 18 80±5.6

66 66 60±11.9

p<0.0001

1 13 10 0

25 39 59 9

NS 0.019 NS --

6 9 9

26 30 76

NS NS NS

2 20 2 7 9 15 10 15 7 10 23 5 34.5% (n=8)

25 85 22 34 35 85 89 71 42 42 115 92 49.8% (n=66)

NS NS NS NS NS NS 0.016 NS NS NS NS <0.0001 NS

0.024

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TABLA 2. Complicaciones postoperatorias de 156 pacientes resecados con intención curativa por cáncer de recto en el Hospital Clínico Regional de Concepción entre los años 1996 y 2006. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INFECCION HERIDA OPERATORIA ESTENOSIS ANASTOMOSIS DEHISCENCIA ANASTOMOSIS OBSTRUCCION INTESTINAL HERNIA INCISIONAL TVP (1) RENAL-URINARIA DISFUNCION SEXUAL FALLA MULTIORGANICA RESPIRATORIAS TOTAL

GRUPO 1 3 2 2 0 1 1 0 0 1 0 10

GRUPO 2 7 5 3 9 2 1 5 2 3 5 42

(1) Trombosis venosa profunda

GRAFICO 1. Supervivencia global de 156 pacientes según esperanza de vida al nacer en el Hospital Clínico Regional de Concepción entre los años 1996 y 2006.

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a partir de la cual se demuestre que la resección no mejore significativamente la supervivencia de estos pacientes, y por ende, no se justifique. Zúñiga y cols hablan de 70 años (6), Puig-La Calle y cols de 75 años (11), en otras neoplasias del tubo digestivo hay quienes hablan de 65 años (9), y hay autores que refieren que 80 años es criterio de irresecabilidad. El gran problema está en que al no haber una edad de corte establecida, o al existir una edad inferior a la que se pudiera demostrar, hay un grupo no despreciable de pacientes que se estaría quedando fuera del alcance quirúrgico, con la consecuente disminución de supervivencia, además de su calidad de vida. En epidemiología clínica, especialmente con enfermedades neoplásicas, pronosticar la supervivencia a largo plazo es de fundamental importancia para la toma de decisiones acerca de la efectividad de la terapéutica y definir cuál es la más adecuada (12). Idealmente debiera hacerse un seguimiento de al menos 10 años para evitar que los resultados sean falsamente positivos. En nuestro trabajo esto no fue posible, puesto que estaríamos abarcando un período muy amplio de años con la consecuente variación en la EVN, por lo que la supervivencia fue evaluada a 5 años plazo. La radioquimioterapia preoperatoria seguida de resección radical es actualmente el tratamiento de elección en el cáncer de recto localmente avanzado del tercio medio e inferior. Algunos trabajos muestran una mejoría en la supervivencia y, en general, no aumenta en forma significativa la morbilidad ni la mortalidad operatoria (13). En nuestro trabajo se observa que los pacientes del grupo 2 recibieron comparativamente más neoadyuvancia que los del grupo 1 (10 v/s 89 p=0.016) lo que teóricamente estaría favoreciendo al grupo 2. Pese a esto, la supervivencia de ambos grupos es similar. Con respecto al pronóstico, este trabajo muestra que si bien existe una menor supervivencia global del grupo de pacientes con EVN cumplida, lo cual es esperable en pacientes de edad avanzada, ambos grupos son comparables. Estos resultados concuerdan con otras series (2, 3, 6, 11, 13) y confirman que la edad per se no determina un peor pronóstico en pacientes mayores.

DISCUSION En Chile y en la mayoría de los países industrializados, la población total no aumentará en los próximos años, sin embargo, aumentará en forma significativa la población de individuos de más de 65 años, con aumento de la EVN, disminución de las tasas de natalidad y aumento del índice de vejez (9).

En conclusión, existe evidencia estadísticamente significativa para establecer que no hay diferencia en cuanto a supervivencia entre ambos grupos, por lo que la resección tumoral con intención curativa en pacientes con cáncer de recto y EVN cumplida, en nuestra experiencia, se justifica. Sugerimos evaluar en detalle caso a caso, teniendo en consideración entonces que la edad avanzada, por sí sola, no constituye una contraindicación quirúrgica en estos pacientes.

La edad es considerada por algunos autores como un factor de riesgo independiente de complicaciones en cirugía mayor, y sostienen que los pacientes ancianos no deberían ser sometidos a procedimientos complejos, asociados a una baja tasa de curación y alta morbimortalidad postoperatoria (10). En nuestro trabajo, existe una diferencia entre la edad media de ambos grupos de 20 años aproximadamente y al compararlos es altamente significativo, lo que nos dice categóricamente que son comparables, y pese a esta gran diferencia de edad, la supervivencia no es significativamente diferente. Con respecto a lo mismo, consideramos necesario estandarizar, o al menos intentarlo, una edad de corte REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

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13. Escalona A, Zúñiga A, López F, Rahmer A. Radioquimioterapia preoperatoria y resección radical del cáncer localmente avanzado del recto: análisis de los hallazgos histopatológicos y su repercusión clínica. Rev Chil Cir 2003; 55: 55-59.

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Perfil Clínico - Epidemiológico de pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido en el Hospital de Temuco 2002 - 2005. Paula Troncoso T.1, Victor Neira V.1, Andrés Troncoso T.2, Dr. Eduardo Muñoz M.3 (1) Internos de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. (2) Alumno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. (3) Becario de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco.

RESUMEN

OBJETIVO: Establecer un perfil clínico - epidemiológico de pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido entre los años 2002 y 2005. PACIENTES Y MÉTODO: Revisión retrospectiva de historias clínicas de 335 pacientes intervenidos en este período. RESULTADOS: Media de edad al diagnóstico de 53,5 meses. Media de edad al momento de la cirugía de 66,3 meses; 70,4% de procedencia urbana, 74,6% sin apellidos mapuches; 96,2% beneficiarios del Fondo Nacional de Salud. Media de tiempo de espera para cirugía desde diagnóstico de 16,3 meses; 71,6% presentó compromiso unilateral; 85,4% palpados en trayecto inguinal; 5,7% no fueron palpables. En 68,1% concomitante con fimosis y/o hernia inguinal. En 89,6% fue procedimiento ambulatorio. CONCLUSIONES: Edad de diagnóstico tardía en relación a publicaciones nacionales e internacionales. Sugerimos seguimiento y control desde la adolescencia en quienes la edad del diagnóstico fue posterior a las recomendaciones nacionales. PALABRAS CLAVE: Testículo no descendido, Cáncer testicular, Manejo quirúrgico.

ABSTRACT

AIM: To establish a clinical and epidemiological profile of pediatric patients operated with diagnosis of undescended testis between 2002 and 2005. METHODS: Retrospective review of clinical histories of 335 patients operated in that period. RESULTS: Average of age at the moment of diagnosis of 53,5 months. Average of age at the moment of the surgery of 66,3 months; 70,4% were from urban places, 74,6% without mapudungun last names; 96,2% were included in FONASA. Average of time between diagnosis and surgery was 16,3 months; 71,6% with compromise of only one testicle, 85,4% were touched at inguinal channel; 5,7% were nonpalpable testis. It was concommitant with fimosis and/ or inguinal hernias in 68,1%. It was an ambulatory procedure in 89,6%. CONCLUSIONS: Late age of diagnosis in relation with national and international publications. We suggest control since adolescency in whom the age of diagnosis was posterior to national recommendations. KEYWORDS: Undescended testis, Testicular cancer, Surgical management.

INTRODUCCION Clínicamente, podemos clasificar al testículo no descendido como criptorquídea, la cual se define como la detención del descenso testicular dentro de su trayecto normal entre el abdomen y el escroto, o como ectopia testicular, en la que el testículo sale de su trayecto de descenso normal (1). Incidencia cercana al 3,7% en el examen físico del recién nacido, siendo ésta mayor en recién nacidos de bajo peso al nacer, pretérminos, pequeños para la edad gestacional y en recién nacidos gemelos, la incidencia tiende a disminuir a los 3 meses de edad a alrededor de un 1% (2). Si al año de vida no ha tenido lugar el descenso espontáneo del testículo, éste nunca será completo y el testículo permanecerá pequeño en relación al contralateral descendido (3). La Sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica, recomienda la derivación del niño al especialista al momento del diagnóstico, para ser intervenido quirúrgicamente alrededor del año de vida si no se ha producido el descenso testicular para ese entonces (4).

con alteraciones de la fertilidad en la edad adulta y es considerado el principal factor de riesgo conocido para cáncer testicular (5), si no es resuelto quirúrgicamente en forma precoz. Se ha visto que alrededor de un 11% de los pacientes con diagnóstico de cáncer testicular, confirmado por estudio histopatológico de la pieza operatoria, tienen historia de testículo no descendido, siendo esta incidencia estadísticamente mayor en pacientes de raza negra y mestizos (6). El objetivo de nuestra investigación es establecer un perfil que incluya aspectos clínicos y epidemiológicos de los pacientes intervenidos con esta patología en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre los años 2002 y 2005, con la finalidad de aportar estos antecedentes para hacer un diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuado y oportuno en nuestros pacientes pediátricos.

Corresponde a una de las patologías más frecuentes en el varón y de acuerdo a diversos estudios realizados actualmente, su importancia radica en que este trastorno está claramente relacionado REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

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Perfil Clínico - Epidemiológico de pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido en el Hospital de Temuco 2002 - 2005.

PACIENTES Y METODO Revisión retrospectiva a partir de los registros computacionales de pabellón quirúrgico del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena (HHHA) de Temuco, se obtuvieron los datos del 100% (n = 335) pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido entre el 1 de enero de 2002 y 31 de diciembre de 2005. Se obtuvieron sus historias clínicas y se registraron las variables edad al diagnóstico y al momento de la cirugía, procedencia, etnia, previsión, tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía, lateralidad, situación a la palpación, tiempo de estadía hospitalaria, complicaciones post - quirúrgicas y anomalía anatómica asociada. Se construyó una base de datos en Epi Info® versión 3.3.2 para su posterior análisis estadístico, el que fue realizado con el programa Stata® 9.2. RESULTADOS Se revisaron en forma retrospectiva el 100% (n= 335) de las historias clínicas de los pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido en el HHHA de Temuco entre los años 2002 y 2005. Dentro de las características socio - epidemiológicas del grupo en estudio destaca un 70,4% de la población de procedencia urbana, donde la ciudad de Temuco corresponde al 55,9% de ellos. Un 74,6% de los pacientes no tuvieron apellidos mapuches, versus un 25,4% de los casos que tuvo al menos un apellido de este origen. En cuanto a su previsión, un 96,2% del grupo es beneficiario del Fondo Nacional de Salud (FONASA), ver Tabla 1.

GRAFICO 1. Distribución de la población según grupo etario al momento del diagnóstico. RECIEN NACIDO LACTANTE MENOR LACTANTE MAYOR PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE

La media de edad al momento de la cirugía fue de 66,3 meses (1 DE = 40,1), donde el percentil 50 fue de 61,5 meses (Gráfico 2). En cuanto al intervalo de tiempo entre el diagnóstico de la patología y la intervención quirúrgica, la media fue de 16,3 meses (1 DE = 22,5), donde el percentil 50 fue de 7 meses (Gráfico 3), resolviéndose quirúrgicamente en el 43,3% de los casos en el periodo preescolar (Gráfico 4). Cabe mencionar que el 0,6% de los pacientes tuvo recidiva post operatoria, que requirió una nueva intervención. GRAFICO 2. Distribución etaria (meses) de la población al momento de la cirugía.

TABLA 1. Descripción del grupo en estudio. VARIABLES PROCEDENCIA RURAL URBANO* TOTAL ETNIA NO MAPUCHE UN APELLIDO DOS APELLIDOS TOTAL PREVISION FONASA A FONASA B FONASA C FONASA D ISAPRE DIPRECA SIN PREVISIÓN TOTAL

PORCENTAJE (%)

99 236 335

29,6 70,4 100

250 54 31 335

74,6 16,1 9,3 100

217 66 30 10 4 2 6

64,7 19,7 8,9 2,9 1,1 1,7 1

335

100

* Temuco corresponde al 55,9% La media de edad de la población al momento del diagnóstico fue de 53,5 meses, 1 Desviación Estándar (DE)= 39,0, donde el percentil 50 fue de 43,5 meses, siendo el 62,3% de los casos diagnosticado antes de los 5 años. Cabe destacar que en el 6,9% de los casos el diagnóstico se realizó en el período de recién nacido (Gráfico Nº 1). Alrededor del 5% de los pacientes tenían el antecedente de prematuridad. 22

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GRAFICO 3. Distribución del tiempo (meses) transcurrido entre el diagnóstico y el momento de la cirugía.

Perfil Clínico - Epidemiológico de pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido en el Hospital de Temuco 2002 - 2005.

GRAFICO 4. Distribución de la población según grupo etario al momento de la cirugía.

LACTANTE MENOR LACTANTE MAYOR PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE

En relación a la lateralidad de esta patología, en el 28,4% de los pacientes hubo compromiso de ambos testículos, versus un 71,6% de compromiso unilateral , encontrándose un leve predominio del testículo izquierdo. En relación al examen físico de estos pacientes, en el 85,3% fue posible palpar el o los testículos no descendidos en el trayecto del canal inguinal, mientras que en un 8,9% se trató de testículos retráctiles o en ascensor. Cabe destacar que en 5,7% de los niños no fue posible palpar la ubicación del testículo, recurriendo en estos casos a estudio imagenológicos, como la ecotomografía testicular, para definir su posición anatómica (Gráfico 5). En un 28,1% de los niños hubo otras anomalías anatómicas concomitantes con el testículo no descendido, correspondiendo en un 68,1% de los casos a hernia inguinal y/o fimosis . Otras patologías encontradas fueron, por ejemplo, hipospadia, gastrosquisis, pie bot y polidactilia. GRAFICO 5. Distribución de la población según la ubicación a la palpación del testículo no descendido.

CANAL INGUINAL RETRACTIL NO PALPABLES

En cuanto a la estadía hospitalaria de estos pacientes, en el 89,6% de los casos se trató de un procedimiento ambulatorio, mientras que un 10,4% de los niños requirió hospitalización, con una media de estadía de 5 días (1 DE = 10,25), siendo las principales indicaciones, la ruralidad, comorbilidades y/o complicaciones derivadas de la cirugía. En relación a este último punto, sólo el 1,19% de los pacientes presentó alguna complicación atribuible a la intervención quirúrgica, destacándose entre ellas laringitis, neumonía y dehiscencia de la herida operatoria. No hubo notificación de infecciones intrahospitalarias en ninguno de los casos.

ARTICULO INVESTIGACION

En relación a los hallazgos clínicos según la etnia, siendo mapuche considerado aquel con al menos un apellido de ese origen, no hay diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 2). Si desglosamos algunas variables para estos dos grupos – mapuches y no mapuches – destaca que a pesar de haber un mayor porcentaje de población rural en el grupo de etnia mapuche, no hay mayor diferencia en la edad de diagnóstico, tiempo de espera para la cirugía y edad de la cirugía (Tabla 3). TABLA 2. Hallazgos clínicos según población Mapuche y No mapuche. HALLAZGOS NO CLÍNICOS MAPUCHES MAPUCHES UBICACION 1. Palpable 82 (94,2%) 232 (94,3%) Canal inguinal 71(86,5%) 213 (91,8%) Testículo retráctil 11 (13,5%) 19 (8,2%) 2. No palpable 5 (5,7%) 14 (5,6%) Canal inguinal 5 (100%) 6 (42,9%) Intraabdominal 8 (57,1%) Ausente LATERALIDAD 1. Unilateral 61 (70,1%) 178 (72,0%) Derecho 27 (44,2%) 87 (48,8%) Izquierdo 34 (55,7%) 69 (51,2%) 2. Ambos no palpables 26 (29,9%) 69 (28%) ANOMALIAS 1. Sí * 27 (31,0%) 67 (27,0%) ASOCIADAS 2. No 60 (69,0%) 181 (73,0%)

* Hernia inguinal y/o fimosis principales anomalías presentes. TABLA 3. Descripción de variables según población Mapuche y No mapuche. VARIABLES Procedencia Edad diagnóstico (meses) Intervalo cirugía (meses) Edad de cirugía (meses) Complicaciones

MAPUCHES NO MAPUCHES Rural Urbano 1. Media 2. Percentil 50 1. Media 2. Percentil 50 1. Media 2. Percentil 50 1. Si 2. No

44 (50,5%) 43 (49,5%) 57,1 ± 43,5 48,5 17,4 ± 23,4 7,5 67,6 ± 42,2 64,5 2 (2,2%) 85 (97,8%)

55 (22,1%) 193 (77,9%) 52,4 ± 37,3 47,5 16,1 ± 22,6 7,0 65,9 ± 39,4 61,0 2 (2,2%) 246 (97,8%)

DISCUSION En nuestro grupo en estudio, el promedio de edad de diagnóstico está alrededor de los 4 años de vida. Al ser éste un centro de referencia para la especialidad de Cirugía Pediátrica, este promedio de edad refleja principalmente el momento de la consulta al especialista, quien finalmente resuelve la patología, incluyendo a los pacientes en la lista de espera quirúrgica. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía fue cercano a un año y medio, lo cual coincide con los tiempos de espera habituales para resolución quirúrgica en forma electiva de este tipo de patologías. En cuanto a la edad promedio al momento de la cirugía, que fue alrededor de los 5 años y 6 meses, se aleja de las recomendaciones de la Sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica, quienes indican REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

Clínico - Epidemiológico de pacientes pediátricos intervenidos con diagnóstico de testículo no descendido en el ARTICULO INVESTIGACION Perfil Hospital de Temuco 2002 - 2005.

la cirugía al año de edad, si para ese entonces no hay descenso testicular espontáneo. La consulta tardía de los pacientes podría ser explicada, ya que un quinto de los consultantes de esta serie son de procedencia rural. Además, existe una gran demanda asistencial en los centros hospitalarios, entre otras variables que aportan de distintas maneras a que este fenómeno se produzca. Es por esto que debemos poner énfasis en realizar un adecuado y acucioso examen del recién nacido y en los posteriores controles de niño sano, a fin de detectar esta patología que puede ser causal principalmente de infertilidad y factor de riesgo para cáncer testicular. Si lo llevamos a cifras, los pacientes con antecedentes de testículo no

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REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

descendido tienen un riesgo relativo cercano a 7,5 de desarrollar cáncer testicular (7). En cuanto a las alteraciones de la fertilidad, se ha visto que los pacientes adultos con antecedente de testículo no descendido tienen menor recuento espermático, mala calidad de espermios y menores tasas de fertilidad que aquellos que han tenido un descenso testicular normal (8). Para efectos de esta investigación, sugerimos el control, seguimiento e incentivar el autoexamen testicular a fin de detectar en forma precoz cualquier anomalía a este nivel, a partir de la adolescencia, en aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente a una edad posterior a la indicada por las recomendaciones nacionales.

ARTICULO INVESTIGACION

Ingesta de Vitaminas Hidrosolubles en Mujeres, Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile versus Requerimientos Diarios. Ana Andrews L.1, Adolfo Acosta B.1, Dr. Juan Salas F.2 (1) Internos de Medicina, Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios. (2) Profesor Asistente Universidad de Chile.

RESUMEN

INTRODUCCION: Las vitaminas son sustancias vitales, no sintetizables por el organismo. Actúan como catalizadores en vías metabólicas. Se clasifican en Liposolubles (A, D, E, K), e Hidrosolubles (B, C y ácido fólico). El ácido fólico fue antiguamente llamado vitamina B9. El déficit vitamínico provoca alteraciones sistémicas importantes. Existen productos que producen menor absorción o mayor eliminación vitamínica, como: tabaco, alcohol, café, y algunos medicamentos. OBJETIVOS: Determinar la ingesta vitamínica de estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile, y compararla con sus requerimientos óptimos diarios. PACIENTES Y METODO: Se encuestan 100 mujeres estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile, entre 20 y 26 años, debiéndose señalar en ellas los alimentos consumidos durante 4 días en porciones simples. Se reciben 82 encuestas, cuyas respuestas se tabulan e ingresan al programa enCSINGRAF del INTA. RESULTADOS: Presentan un déficit severo, menor al 50% de lo recomendado por el Dietary Reference Intakes (Ingestas Dietéticas de Referencia) de la Food and Nutrition Board Institute of Medicine: B1=8.5%, B2=12.2%, B3=29.3%, C=42.6%,B6=40.3%, B12=24.3%, Ácido Fólico=67%. El porcentaje de mujeres consumidoras de productos antivitamínicos son: tabaco=26.8%, alcohol=73.2%, anticonceptivos orales=40,2%, café=86,6%. CONCLUSIONES: Un gran porcentaje de las encuestadas presenta déficit de ingesta vitamínica en relación a sus requerimientos diarios óptimos, presentando mayor riesgo de padecer patologías sistémicas; una intervención educativa a este nivel podría evitar dichas enfermedades.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Vitamins are vital substances, none of them synthesized by the organism. They act as catalysts in metabolic routes. They are classified as fat soluble and water soluble. A vitamin intake deficit causes important systemic alterations. It is possible to find products such as: tobacco, alcohol, coffee and some drugs, that diminish the absorption or increase the elimination of vitamins. OBJECTIVES: To establish the amount of water soluble vitamins consumed by students of the Universidad de Chile, and to compare the results with the optimal requirements. PATIENTS AND METHODS: 100 female students from the Universidad de Chile, between 20 and 26 years of age, are polled about how much food is eaten during 4 days in simple portions. 82 opinions are received; answers are tabulated and put into the CSINGRAF program of INTA. RESULTS: Women that present severe deficit, fewer than 50% of what is recommended by the Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board Institute of Medicine: : B1=8.5%, B2=12.2%, B3=29.3%, C=42.6%, B6=40.3%, B12=24.3%, Folic Acid=67%. Percentage of women consuming products that diminish the absorption is: tobacco=26.8%, alcohol=73.2%, Oral Contraceptives= 40.2%, and coffee=86.6%. CONCLUSIONS: A big percentage of the polled women, presents a deficit in vitamin intake, compared with their daily requirements, presenting a bigger risk of suffering diseases. An educational intervention in this area might avoid such consequences. KEYWORDS: Vitamins, Deficit, Daily requirements.

PALABRAS CLAVE: Vitaminas, Déficit, Requerimientos diarios.

INTRODUCCION Las vitaminas son sustancias químicas no sintetizables por el organismo, presentes en pequeñas cantidades en los alimentos. Actúan como catalizadores en reacciones bioquímicas metabólicas. Se clasifican en Liposolubles (Vitaminas A, D, E, K) e Hidrosolubles (Vitaminas B, C y ácido fólico). Las liposolubles son poco alterables al ingerirlas, y el organismo las almacena fácilmente, por lo que su carencia no ocurriría hasta varios meses sin consumirlas. Las hidrosolubles en cambio, no son reservadas en forma importante por el organismo, por lo que la alimentación diaria debe aportar y cubrir las necesidades vitamínicas (1 y 2).

Las vitaminas cumplen funciones vitales para el organismo; se encuentran en cierta clase de alimentos, y la carencia de la ingesta de éstos puede provocar consecuencias importantes en la salud. (Tabla 1). Los requerimientos diarios de vitaminas varían según edad, sexo, enfermedades concomitantes, ejercicio físico, embarazo y lactancia, entre otros (Tabla 2).

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de Vitaminas Hidrosolubles en Mujeres, ARTICULO INVESTIGACION Ingesta Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile versus Requerimientos Diarios.

TABLA 1. Vitaminas Hidrosolubles: Función, fuente alimentaria y consecuencias del déficit. VITAMINA

FUNCION

FUENTE

CONSECUENCIAS DE CARENCIA

Sistema Nervioso. Metabolismo de hidratos de carbono. Crecimiento de la piel.

Carnes, yema de huevo, levaduras, legumbres secas, cereales integrales, frutas secas.

Irritabilidad, fatiga, constipación, adormecimiento de las piernas, hipotensión.

Metabolismo de proteínas e hidratos de carbono. Respiración celular e integridad de piel y mucosas.

Carnes, lácteos, cereales, levaduras y vegetales verdes.

Ulceraciones bucales, dificultad en la cicatrización, piel grasosa, ojos inflamados y rojizos, anemia.

Metabolismo de nutrientes. Circulación sanguínea, crecimiento, respiración celular y sistema nervioso.

Carnes, hígado, riñón, lácteos, huevos, cereales integrales, levaduras y legumbres.

Alteraciones del ánimo, trastornos digestivos, pelagra.

Metabolismo de proteínas. Síntesis de eritrocitos, células y hormonas. Equilibrio hidroelectrolítico.

Yema de huevo, carnes, hígado, riñón, pescado, lácteos, granos integrales, levaduras y frutas secas.

Anemia, depresión, seborrea, queilitis, crisis de vértigo y conjuntivitis. Déficit en la lactancia: convulsiones.

ÁCIDO FÓLICO

Crecimiento y división celular. Síntesis de eritrocitos.

Carnes, hígado, verduras verdes oscuras y cereales integrales.

Malformación del tubo neural. Anemia. Mala cicatrización.

B12

Síntesis hemoglobina. Funcionamiento del sistema nervioso.

Sintetizada por el organismo. Presente en carnes y lácteos.

Anemia perniciosa; síntesis defectuosa de la mielina.

Formación y mantenimiento del colágeno, antioxidante.

Vegetales verdes, frutas cítricas y papas.

Piel reseca; retardo en la cicatrización, Escorbuto.

TABLA 2. Requerimientos vitamínicos diarios según edad y sexo. (DRI) EDAD

B12

FOLATO

años

mcg

HOMBRES

4- 8

0,6

1,2

200

MUJERES

4- 8

0,6

1,2

200

HOMBRES

9- 13

0,9

1,0

1,8

300

MUJERES

9-13

0,9

1,0

1,8

300

HOMBRES

14- 18

1,2

1,3

2,4

400

MUJERES

14- 18

1,0

1,2

2,4

400

HOMBRES

19 -30

1,2

1,3

2,4

400

MUJERES

19 -30

1,1

1,3

2,4

400

ASPECTOS GENERALES DE CONSUMO Y SUPLEMENTACIÓN Está ampliamente difundida la recomendación de suplementar vitaminas a pacientes que presenten ciertas condiciones médicas que produzcan ya sea un déficit en su absorción o una interferencia en su metabolismo: - Vitamina B1 (o Tiamina): pacientes con insuficiencia cardiaca, demencia, depresión, y especialmente en alcohólicos y mujeres embarazadas (2). - Vitamina B2 (o Riboflavina) y B6 (o Piridoxina): su déficit se asocia a ciertos medicamentos como anticonceptivos, antibióticos o antidepresivos. - Vitamina B3 (o Niacina): en pacientes con trastornos circulatorios, artritis, dislipidemia, diabetes 1 y tinnitus entre otros (1, 2 y 3). - Vitamina B12 (o Cobalamina): síndromes malabsortivos y ancianos (2 y 4). - Vitamina C: embarazadas, alcohólicos y fumadores; diabéticos; alérgicos; y a usuarias de anticonceptivos orales. 26

REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

El ácido fólico o folato es una vitamina hidrosoluble, anteriormente conocida como B9, que es esencial para sintetizar ADN y ARN; su presencia es indispensable para la correcta división y duplicación celular (5). Algunos autores afirman que el folato pertenece a un grupo de ácidos que químicamente no son vitaminas (3). Debido a que en la mayoría de las publicaciones el ácido fólico aún es considerado como vitamina, en este trabajo fue incluida como tal. La recomendación general es suplementar ácido fólico a mujeres en edad fértil, embarazadas o en lactancia; personas mayores de 65 años; fumadores; enfermedades inflamatorias intestinales; alcohólicos; mujeres con anticoncepción oral, entre otros (1 y 5). Existen varios productos de consumo cotidiano que producen menor absorción de las vitaminas al ingerirlas o bien la eliminación de ellas. Esto son, por ejemplo: el tabaco, el alcohol, el café, el té, y algunos medicamentos (6). El consumo de té y café,

Ingesta de Vitaminas Hidrosolubles en Mujeres, Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile versus Requerimientos Diarios.

aún en pequeñas cantidades, paralelo al consumo de alimentos, provocan una disminución de la absorción de las vitaminas contenidas en éstos (5). Este trabajo busca objetivar la magnitud del déficit de ingesta vitamínica en la población femenina joven, esperando orientar a los médicos en la decisión de suplementar a sus pacientes con vitaminas, cuando corresponda. PACIENTES Y METODO Se realizó un estudio de corte transversal acerca del consumo vitamínico en mujeres adultas jóvenes. Una vez determinada la ingesta vitamínica diaria que consumieron los sujetos de estudio, se comparó con el nivel óptimo de ingesta recomendada de acuerdo a parámetros internacionales. La población de estudio fueron mujeres estudiantes universitarias de Medicina de la Universidad de Chile, cuyo rango de edad fluctuó entre los 20 y 26 años, y que cursan entre 3° y 5° año de su carrera. Las encuestadas eran mujeres sanas sin problemas de absorción intestinal ni problemas metabólicos. Esta muestra fue considerada representativa de una población de diferentes estratos socioeconómicos y dentro de un similar nivel educacional.

ARTICULO INVESTIGACION

mientos diarios de esta vitamina. En el caso de la vitamina B2 los resultados fueron bastante similares. El consumo promedio fue de 1,24 mg/día. El 42,7% consume suficiente vitamina B2. Por su parte, el promedio de consumo de vitamina B3 fue de 11,69 mg/día; sólo un 24,4% de las mujeres consume una cantidad suficiente de B3. La vitamina C se encuentra en una situación parecida. Su promedio de consumo fue de 68,08 mg/día. El 22,1% consume una cantidad adecuada de vitamina C. La vitamina B6 por otra parte presentó resultados distintos. Sólo un 7,3% de las mujeres consume por sobre los requerimientos diarios de esta sustancia. La vitamina B12 presentó un consumo promedio de 1,89 mcg/ día. Un 22,1% de las mujeres consume sobre los requerimientos diarios de ésta. Finalmente el ácido fólico representa la sustancia más deficitaria en relación a sus requerimientos. Siendo el consumo normal de 400 mcg/día, el mayor consumo alcanzado por sólo una encuestada fue de 359,62 mcg/día. Ninguna de las encuestadas logró alcanzar un consumo adecuado de folato. (Gráfico 1). GRAFICO 1. Consumo vitamínico en mujeres universitarias en relación a requerimientos diarios.

En primera instancia se aplicó una encuesta piloto a una muestra de 12 mujeres (n=12), que consistió en un seguimiento prospectivo de 7 días consecutivos, acerca de los alimentos ingeridos por cada persona diariamente. La encuesta contenía una lista de 48 alimentos con aporte de vitaminas conocido, incluidos dentro del programa en CSINGRAF (Macromedia, Inc.) perteneciente al Instituto de Nutrición y Tecnología en Alimentos (INTA). Los resultados de las encuestas piloto no fueron considerados en el análisis posterior. Una vez recopiladas se decidió aumentar la cantidad de alimentos de la lista de 48 a 122 y disminuir a 4 los días de seguimiento alimentario (Tabla 3). Las mujeres voluntarias debían indicar el número de veces que ingirieron la unidad que se les indicaba en la encuesta. Se interrogó además acerca de algunos hábitos. Se entregó un total de 100 encuestas a una población de similares características de la que recibió la encuesta piloto, recolectándose un total de 82 encuestas, las cuales fueron ingresadas y analizadas por el programa enCSINGRAF (Macromedia, Inc.) del INTA, el que entregó, entre otras variables, el consumo promedio vitamínico de cada encuestada. Una vez obtenidos los resultados individuales, se procedió a comparar estos datos con los requerimientos ideales diarios de vitaminas para mujeres de esta edad, de acuerdo al Dietary Reference Intakes (Ingestas Dietéticas de Referencia) de la Food and Nitrition Borrad Institute of Medicine (7).

En cuanto a los hábitos que desfavorecen la utilización de las vitaminas se pudo constatar que el 26,8% de las encuestadas consume tabaco; el 73,2% de las mujeres consume alcohol (en diferentes cantidades); el 86,6% consume más de una taza de café al día; y el 40,2% de las mujeres son consumidoras permanentes de anticonceptivos orales. Ninguna de las encuestadas consumía otro tipo de fármaco habitual. (Gráfico 2). GRAFICO 2. Prevalencia de factores de riesgo de déficit vitamínico.

RESULTADOS De las 82 encuestas recolectadas y completadas en forma adecuada, se obtiene una muestra que fluctúa entre 20 y 26 años, con una media, promedio y moda de 23 años y una varianza de 1,97. Se obtiene un promedio de consumo diario de cada vitamina, estableciéndose el valor más bajo y más alto de consumo para cada una de ellas (Tabla 4). Para la vitamina B1 se obtuvo un promedio de consumo de 1,16 mg/día el cual se encuentra levemente por debajo de los requeriREVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

de Vitaminas Hidrosolubles en Mujeres, ARTICULO INVESTIGACION Ingesta Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile versus Requerimientos Diarios.

TABLA 3. Lista de alimentos presentes en la encuesta. Leche liq. entera

1 taza (200 cc)

Plátano

1 unidad

Aceite

1cuchara sopera

Leche liq. Semidescr.

1 taza (200 cc)

Porotos

1 plato grande

Chocolate

1 barra peq 35gr

Leche liq. Descr.

1 taza (200 cc)

Porotos verdes

1 plato ensalada

Crema

1cuchara sopera

Leche cultivada

1 taza (200 cc)

Rabanitos

1 plato ensalada

Flan

1 porción

Leche extra calcio

1 taza (200 cc)

repollo

1 plato ensalada

Helado

1 taza (200 cc)

Leche polvo entera

1 taza (200 cc)

Tomate

1 unidad

Jalea

1 unidad

Leche polvo descr.

1 taza (200 cc)

Uva

1 racimo med.

Manteca

1 untada

Yogurt batido

1 envase

Zanahoria

1 unidad

Margarina

1 untada

Yogurt light

1 envase

Zapallo

_ trozo

Pizza

1 trozo mediano

Queso parmesano

1 cucharada té

Zapallito italiano

1 unidad

Postres en pote

1 porción

Queso chanco

1 torreja (30 g)

Arroz

1 taza (200 cc)

Salsa de tomate

1cuchara sopera

Queso gauda

1 torreja (30 g)

Avena

1 taza (200 cc)

Almejas

1 unidad

Quesillo

1rebanada pqña

Cerealbar

1 unidad

Asiento picana

1 bistec(100g)

Mantequilla

1 cuchara de tè

Chocapic

_ taza (100 cc)

Carne molida

1/2 taza

Huevos

1 unidad

Fideos

1 plato grande

Cazuela

1 trozo (100g)

Acelgas

1 plato ensalada

Fitness

_ taza (100 cc)

Congrio

1 unidad

Alcachofa

1 unidad

Hojuelas de maíz

_ taza (100 cc)

Corvina

1 unidad

Apio

1 plato ensalada

Korn flakes

_ taza (100 cc)

Cholgas conserv

1 lata chica

Arvejas

1 plato ensalada

Maicena

1cuchara sopera

Choritos conserv

1 lata chica

Betarraga

1 plato ensalada

Pan hallulla

1 unidad

Chuleta de cerdo

1 porción(100g)

Cebolla

1 plato ensalada

Pan centeno

1 unidad

Filete de vacuno

1 bistec (100g)

Cerezas

1 unidad

Pan de molde

1 unidad

Guachalomo

1 bistec (100g)

Choclo

1 plato ensalada

Pan marraqueta

1 unidad

Jamón de cerdo

1 torreja

Coliflor

1 plato ensalada

Pan integral

1 unidad

Jurel

1 lata

Damasco

1 unidad

Queque

1 trozo mediano

Locos

1 unidad

Durazno

1 unidad

Sémola

1cuchara sopera

Lomo liso/vetdo

1 bistec (100g)

Espárrago

1 unidad

Azúcar

1 cuchara de té

longanizas

1 unidad

Espinaca

1 plato ensalada

Merm. frutilla

1 cuchara de té

Machas

1 unidad

Frutilla

1 unidad

Merm. mosqueta

1 cuchara de té

mortadela

1 torreja

Garbanzos

1 plato grande

Merm. (otras)

1 cuchara de té

Paté

1 untada

Habas

1 plato ensalada

Miel de abeja

1 cuchara de té

Pescada

1 unidad

Lechuga

1 plato ensalada

Milo

1 cuchara de té

Pierna de cerdo

1 porción(100g)

Lentejas

1 plato grande

Nesquik

1 cuchara de té

Pollo pechuga

_ unidad

Limón

1 unidad

Galleta agua

1 paquete

Pollo trutro

1 unidad

Manzana

1 unidad

G. donuts

1 paquete

Prietas

1 unidad

Naranja

1 unidad

G. integral

1 paquete

Posta negra/rosa

1 bistec (100g)

Palta

1 unidad

G. kuky

1 paquete

Reineta

1 unidad

Papa

1 unidad

G. mantequilla

1 paquete

Salame

1 torreja

Pepino (ensalada)

1 unidad

G. niza

1 paquete

Salchichas

1 unidad

Pepino (fruta)

1 unidad

G. tritón

1 paquete

Sardinas

1 lata chica

Pera

1 unidad

G. soda

1 paquete

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Ingesta de Vitaminas Hidrosolubles en Mujeres, Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile versus Requerimientos Diarios.

ARTICULO INVESTIGACION

TABLA 4. Resultado de la encuesta alimentaria. VITAMINA

CONSUMO MAYOR

CONSUMO MENOR

CONSUMO PROMEDIO

REQUERIMIENTO DIARIO

2,73 mg/día

0,25 mg/día

1,16 mg/día

1,1 mg/día

2,2 mg/día

0,48 mg/día

1,24 mg/día

1,1 mg/día

28,78 mg/día

5,9 mg/día

11,69 mg/día

14 mg/día

2,1 mg/día

0,37 mg/día

1,03 mg/día

1,3 mg/día

4,78 mcg/día

0,6 mcg/día

1,89 mcg/día

2,4 mcg/día

209,67 mg/día

15,45 mg/día

68,08 mg/día

90 mg/día

FOLATO

67,04 mcg/día

359,62 mcg/día

178,04 mcg/día

400 mg/día

B12

DISCUSION La mayoría de las mujeres encuestadas consume una cantidad inferior de vitaminas en relación a los requerimientos ideales de éstas de acuerdo a su edad. Esta situación se da para todas las vitaminas hidrosolubles, compuestos fundamentales para el funcionamiento normal del organismo. Mención especial merece el ácido fólico, dado que ninguna de las encuestadas consume una cantidad adecuada de este compuesto. La relevancia de esto radica en que todas las mujeres consideradas en el estudio se encuentran en edad fértil, siendo el déficit de folato un factor significativo en el riesgo de malformaciones fetales frente a un eventual embarazo. Más importante aún es que la suplementación de la harina del pan con ácido fólico no ha logrado cubrir los requerimientos de esta sustancia en la población. Es posible que esta situación sea acentuada por el poco consumo de harina de pan blanco, dado la masificación de campañas para evitar el consumo de carbohidratos con el fin de evitar la obesidad y otras enfermedades metabólicas como la diabetes.

Por esta razón es también factible considerar que parte de las encuestadas se podría haber encontrado a dieta al momento de la interrogación; por lo cual los valores obtenidos no representan su consumo habitual en el año. El objetivo de este trabajo es dar a conocer al personal de salud que existe un gran déficit en el consumo de vitaminas en la población en general, y que el rol educador del médico y nutricionistas es incentivar el consumo de éstas. Se debe tener precaución con el déficit vitamínico en mujeres que consumen pocos alimentos con intención de baja de peso, también en embarazadas, deportistas, personas vegetarianas y ancianas. Sería interesante incluir en la enseñanza de los médicos la forma de indicar suplementos vitamínicos a sus pacientes y el incentivo permanente de una alimentación sana y variada. Podría ser que a futuro disminuyera la prevalencia de ciertas enfermedades simplemente tomando estas precauciones nutricionales. Parece importante considerar además el incentivo por la alimentación saludable y ordenada en universitarios, principalmente en carreras de alta exigencia; en el cual muchas veces la estructuración del currículum, no permite mantener hábitos alimentarios adecuados.

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ARTICULO INVESTIGACION

Colelitiasis en menores de 15 Años en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco: Experiencia de 12 Años. Juan Contreras R.1, Jean Pierre Droguett G.1, Sergio Romero O.1, Francisca Echeverria B.2, Luis Bustos M.3, Karin Bauer V.4 (1) Internos de Medicina, Universidad De La Frontera, Temuco. (2) Estudiante de Medicina, Universidad De La Frontera, Temuco. (3) Profesor, CIGES, Investigación y Gestión para la Salud Basada en la Evidencia, Temuco, Chile. (4) Cirujano infantil, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. Universidad De La Frontera. Temuco.

RESUMEN

OBJETIVOS: Conocer las características clínicas, de laboratorio y hallazgos operatorios de los pacientes pediátricos con colelitiasis. PACIENTES Y MÉTODO: La muestra quedo constituida por 57 pacientes pediátricos con diagnóstico de Colelitiasis, desde los registros de egreso del Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Dr. Hernán Henriquez A. de Temuco entre los años 1993 y 2006. RESULTADOS: Se obtuvo una edad promedio de presentación de 12 años. Un 78,95% correspondieron al género femenino. El 92,98% presentó síntomas que motivaron el diagnóstico, destacando el dolor cólico, náuseas o vómitos, intolerancia grasa e ictericia clínica. La localización más frecuente del dolor fue hipocondrio derecho. Al término del estudio la resolución quirúrgica fue de 89.47%. El abordaje quirúrgico más utilizado fue laparoscópico (70.58%). El seguimiento post operatorio fue de 62, 4 días. CONCLUSIÓN: Colelitiasis es un diagnóstico que se debe tener presente dentro de las causas de dolor abdominal en escolares de género femenino.

SUMMARY

OBJECTIVE: To know the clinic characteristics, the laboratory levels and surgical findings of pediatric patients with cholelithiasis. PATIENTS AND METHODS: The sample was composed of 57 children’s with diagnostic of cholelithiasis from the exit medical records of the Child Surgery Service, of the Dr. Hernán Henríquez A. Hospital of Temuco between 1993 and 2006. RESULTS: Our series presented an age average of 12 years old. 78. 95% was female. 92.98% were symptomatic, presenting colic pain, nausea or vomit, fatty food intolerance and clinical jaundice. The most frequent localization was right hypochondria. The surgical outcome at the end of this study was 89.47% .The most used surgical technique was laparoscopic (70.58%). The postoperative follow up was 62.4 days. CONCLUSION: Cholelithiasis is a diagnosis that must have present inside the reasons of abdominal pain in girls students. KEYWORDS: Cholelithiasis, Infancy , abdominal pain.

PALABRAS CLAVE: Colelitiasis, infancia, dolor abdominal

INTRODUCCION

La litiasis biliar es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica, en las últimas décadas ha aumentado su prevalencia, debido a mayor sospecha clínica y a masificación de procedimientos diagnósticos especialmente la ultrasonografia.(1,2) Se han descrito diversas patologías asociadas en este grupo etario, entre ellas alteraciones hemolíticas (esferocitosis), obesidad, bajo peso al nacer, nutrición parenteral, malformación de la vía biliar, fibrosis quística y enfermedad de Crohn con alteración ileal. (2,3) La presentación clínica es variable desde pacientes asintomáticos sin antecedentes mórbidos relevantes hasta cuadro de vómitos, fiebre, dolor abdominal e ictericia. (1,4,5,6,7) En nuestra realidad regional existe una diversos estudios sobre patología biliar en adultos pero no existe mayor información en menores de 15 años, a raíz de esto el presente estudio pretende dar conocer la características biodemográficas, sintomatología, hallazgos de laboratorio y operatorios de este grupo etario. 30

REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

PACIENTES Y METODO Serie de casos con un total de 57 pacientes correspondiente a la totalidad de niños menores de 15 años con diagnóstico de colelitiasis desde los registros de egreso del Servicio de Cirugía Infantil del Hospital Hernán Henríquez Aravena del ciudad de Temuco entre los años 1993 y 2006. El método de confirmación fue el hallazgo operatorio de colelitiasis. En quienes no se resolvió la patología de manera quirúrgica debían presenta ecografía que concluyese colelitiasis. Se analizaron variables biosociodemográficos, síntomalogía, patologías asociadas, exámenes de laboratorio, tiempo transcurrido entre la primera consulta y la resolución quirúrgica, complicaciones y hallazgos operatorios y días de hospitalización. Se excluyeron los pacientes en los cuales al ser analizadas las fichas clínicas, carecían de algunos de los datos antes mencionados.

Colelitiasis en menores de 15 Años en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco: Experiencia de 12 Años.

RESULTADOS La muestra quedó constituída por 57 niños, siendo un 79% de sexo femenino y un 21% de sexo masculino. La edad promedio de presentación fue 12 años ± 2,59 y la mediana de 13. Siendo el promedio levemente mayor en las niñas con 12,24 años. Se observó un aumento en el diagnóstico de esta patología a partir del año 2002 (Gráfico 1). GRAFICO 1. Número pacientes según año.

En relación a la edad al diagnóstico se encontró que el 75,43% de los pacientes eran mayores de 11 años (Tabla 1). TABLA 1. Edad al diagnóstico. EDAD (AÑOS)

1,8

3,5

5,3

8,8

ARTICULO INVESTIGACION

TABLA 2. Patología asociada al diagnóstico. ANTECEDENTES MORBIDOS

Malformaciones (Agenesia del cuerpo calloso, Hidronefrosis, Doble sistema pielocalicilar derecho)

3,5

Parasitosis (Escabiosis y ascaridiasis)

3,5

Hemangioma

1,8

Hepatitis

5,3

Hiperbilirrubinemia neonatal

3,5

Parto prematuro

3,5

Retraso desarrollo psicomotor, Epilepsia

1,8

Patología traumatología (Osteomielitis, Epifisiólisis, Patología lumbar)

5,3

Asfixia neonatal , alimentación parenteral

1,8

Patologia Quirúrgica (Quiste ovárico, apendicitis, Hérnia umbilical)

5,3

TOTAL GENERAL

35,1

La presentación clínica (Gráfico 2) más frecuentes fue dolor cólico (89,47%), náuseas o vómitos (49,12%), intolerancia grasa (29,82%), ictericia clínica (14.04%), constipación o diarrea (5,26% cada uno) y otros síntomas (17,54%) tales como distensión abdominal, ascitis, disuria y fiebre. Cabe destacar que hubo dos hermanas que presentaron patología biliar simultáneamente lo que correspondió a un 3,51%. GRAFICO 2. Presentación Clínica.

DOLOR ABDOMINAL NAUSEAS Y/O VOMITOS INTOLERANCIA GRASA

24,6

ICTERICIA CLINICA

19,3

CONSTIPACION O DIARREA

31,6

TOTAL

100

En relación a la presencia de patología biliar según el número de apellidos de origen mapuche encontramos que pacientes 52,63% no tenían ningún apellido mapuche, 29,82% solo tenían un apellido y 15,78% presentan los 2 apellidos. El 35,08% de los pacientes presentaban alguna patología asociada al diagnóstico (Tabla 2). El 92,98% de los pacientes presentó sintomatología y sólo 4 fueron asintomáticos y su diagnóstico fue incidental al realizar ecografía abdominal en relación al estudio de otras patologías entre ellas constipación, infección urinaria recurrente, parto prematuro y patología lumbar.

OTROS SINTOMAS

En relación a la ubicación del dolor cólico se presentó predominantemente en hipocondrio derecho con 65,38%, epigastrio 30,77%, hemiabdomen superior 15,38%, fosa iliaca derecha, flanco derecho y región umbilical en 3,85% cada uno. El 98,25% de los pacientes presentó ecografía de abdomen compatible con colelitiasis, no siendo realizada en un paciente, quien ingresó a pabellón con el diagnóstico de abdomen agudo y en el acto operatorio se evidenció patología biliar. Se logró solicitar exámenes preoperatorios a la mayoría de los pacientes, dentro de éstos se incluían hemograma, función hepática y pruebas de coagulación (Tabla 3). No encontramos patrones de laboratorio específicos, sólo destaca un discreto aumento de transaminasas y elevación fosfatasa alcalina, el resto se encontraba dentro de límites normales. REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

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Colelitiasis en menores de 15 Años en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco: Experiencia de 12 Años.

TABLA 3. Exámenes preoperatorios solicitados. EXAMENES

PROMEDIO

MAXIMO

MINIMO

DS (1)

Hematocrito

37,79

47,00

30,90

3,18

Hemoglobina

12,66

14,20

10,00

1,04

Glóbulos Blancos Plaquetas

9,57

27,00

3,60

5,51

300,89

577,00

132,00

86,34

Bilirrubina Total

0,89

5,60

0,10

1,03

Bilirrubina Directa

0,76

4,20

0,07

1,32

GPT (2)

88,28

420,00

8,00

112,56

GOT (3)

93,28

746,00

9,00

144,04

Fosfatasa Alcalina

491,70

1560,00

11,00

337,29

Amilasa

147,22

415,00

18,00

125,75

TP (4)

86,88

100,00

69,00

9,71

TTP (5)

31,54

42,00

20,00

5,76

(1) Desviación Standard (2) GOT: transaminasa glutámico oxaloacética (3) GPT transaminasa pirúvico oxaloacético (4) Tiempo de protrombina (5) Tiempo parcial de tromboplastina

Al momento de nuestro estudio se había resuelto el 89,47% de los pacientes. Del total de pacientes, un 35,08% presentaron complicaciones preoperatorias, siendo las más frecuentes: colecistitis aguda, coledocolitiasis y pancreatitis aguda (Gráfico 3). GRAFICO 3. Complicaciones de colelitiasis.

COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS PANCREATITIS COLECISTOPANCREATITIS COLANGITIS QUISTE PANCREATICO

Del total de pacientes operados, un 29,41% se realizó por vía abierta y un 70,58% por vía laparoscópica. Durante los últimos años, esta última ha sido la vía de elección en la mayoría de los pacientes. Dentro de los hallazgos intraoperatorios se encontraron 6 pacientes con inflamación aguda y 5 con adherencias. Al analizar el número de cálculos por paciente, observamos que un 82,35% presentaba múltiples cálculos. Sólo dos pacientes evolucionaron con complicaciones postoperatorias, un paciente presentó un seroma de herida operatoria de colecistectomía abierta y otro una pancreatitis tardía. Éste último fue operado inicialmente, por un cuadro de colecistitis aguda con coledocolitiasis y colangitis. Al analizar el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la ciru32

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gía, se observó una media de 191,8 días. El tiempo hospitalario fue en promedio 7, 8 días, en los pacientes que sólo presentaron colelitiasis fue de 7,31 días y en los que presentaron complicaciones ya sea preoperatorias o postoperatorias fue de 10,25 días. El seguimiento post operatorio de los pacientes alcanzó una media de 62, 4 días. DISCUSION A diferencia de otros estudios (1,2,4,7) encontramos un número elevado de pacientes de género femenino con un 75,43% con patología biliar, presentación similar que en los adultos. (8) En relación a las patologías asociadas en el grupo de pacientes menores de 5 años, encontramos el parto prematuro, alimentación parenteral, malformaciones de la vía urinaria y sistema nervioso central (3, 4, 7). Cabe destacar que este grupo no presentó síntomas siendo el método diagnóstico de colelitiasis la ultrasonografía abdominal. (8) No encontramos antecedentes familiares de patología biliar en primer grado excepto por dos hermanas que presentaron colelitiasis prácticamente en forma simultánea. (1) Un factor descrito en pacientes de mayor edad es el sobrepeso y la obesidad, éste no fue posible de evaluar debido a la falta de consignación de la talla en las fichas clínicas por lo cual no posible obtener índices de peso/talla e IMC (8). A pesar de esto los pacientes que presentaban dicho dato superaban ampliamente los valores de peso esperados para su edad. Siendo quizás el punto inicial para un futuro estudio que evalué la constitución nutricional y la presencia de colelitiasis. (7) Al igual que otros estudios la presentación clínica fue variable desde pacientes asintomáticos, siendo su hallazgo incidental al realizar una ecotomografía abdominal por estudio de otras patologías (8) hasta cuadros de dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a nauseas o vómitos e ictericia clínica, desencadenado por comida grasas (1, 2, 8, 9), siendo este grupos de pacientes sintomáticos el grupo más relevante en nuestro estudio. No encontramos tendencias o patrones de laboratorios alterados específicos, nuestro pacientes presentaron exámenes dentro de límites normales excepto por transaminasas con elevación leve. La vía de abordaje quirúrgico en nuestros pacientes fue predominantemente laparoscópica con 70,58%, concordando con la tendencia mundial de resolución de dicha patología por esta vía. (1, 5, 8, 10, 11) Nuestro estudio sugiere poner énfasis en el enfoque diagnóstico de esta patología sobre todo en niñas mayores de 12 años con cuadro de dolor abdominal a repetición, especialmente con sobrepeso u obesidad.

Colelitiasis en menores de 15 Años en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco: Experiencia de 12 Años.

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Derivación de Rescate: una medida efectiva para reingresar al Programa Cardiovascular a pacientes hipertensos descompensados. Antonio Morales R.1, Hugo Monrroy B.1, Priscila Espínola G.2, Carolina Pérez U.3, Esteban Gutiérrez G.4 (1) Médico Cirujano. (2) Médico en Etapa de Destinación y Formación, Hospital de Coinco. (3) Médico en Etapa de Destinación y Formación, Consultorio General Rural de Freirina. (4) Médico Cirujano. Médico Integral, Hospital de Paillaco.

RESUMEN

INTRODUCCION: La hipertensión arterial ha sido descrita como uno de los cuatro más importantes factores de riesgo cardiovascular modificables. En este trabajo se expuso la experiencia de un modelo de mejoramiento normado y consensuado de las redes de comunicación entre el Servicio de Urgencia de un hospital y el Policlínico de Crónicos, para el reingreso del grupo de hipertensos no controlados que consultan en urgencias. Se llevó a cabo un estudio cuasi-experimental tipo ensayo comunitario en pacientes pesquisados como hipertensos durante consulta espontánea en el Servicio de Urgencia (SU) del Hospital de Coinco, VI región, Chile. Se comparó los datos obtenidos de pacientes atendidos en los meses de octubre 2005 y luego de 3 meses de desarrollo del programa de derivación de rescate, en octubre 2006. Ingresaron al programa los pacientes hipertensos descompensados, inasistentes y/o pasivos. Los datos fueron analizados a través del Programa Epidat 3.1. Durante el año 2005, 30.4% de los pacientes se encontraron en condición de pasivos y/o inasistentes a control a diferencia del año 2006 donde este grupo resultó ser un 16,7% sin embargo esta diferencia no resultó significativa. Se observó una disminución de la descompensación aguda de los hipertensos bajo control, como también del porcentaje de inasistentes y pasivos a los controles. El implementar la derivación de rescate desde el SU permitió aumentar la cobertura real del programa cardiovascular bien por reingresos y pesquisa de pacientes sin diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Hipertensión, Enfermedades Vasculares, Prevención y control.

SUMMARY

INTRODUCTION: Arterial hypertension has been described as one of the most important modifiable cardiovascular risks. This study communicates the experience of a regulated improvement model in communication nets between the Emergency service and the Chronic unit, to rescue a non controlled hypertense group that assist to the Emergency service. Patients and methods: Quasi-experimental like community essay in hypertensefound patients during spontaneous urgency consult was made, at the Emergency Service in Coinco’s Hospital, VI region, Chile. The data from attended patients in October 2005 was compared, and after three months of development of the rescue derivation program, in October 2006. Uncompensated, unassistant, or passive patients were entered to the program. Data was analyzed with Microsoft Excel and Epidat 3.1 software. Results: In 2005, a 30, 4% of patients were passive or unassistant regarding to their controls, in difference to 2006, where this group was a 16,7%, but this difference was not significant. Discussion: a lower acute descompensation rate was observed in hypertensive patients that were under control, also a lower percentage of unassistant and passive patients. To have a rescue derivation program from the emergency service allowed to increase the real coverage of the cardiovascular program by diagnosing newly hypertensive patients. KEYWORDS: Hypertension, Vascular Diseases, Prevention & control.

INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares han resultado en nuestro país una causa importante de morbilidad, discapacidad y mortalidad, afectando a un gran número de personas de diferentes edades, sexos, y de distintas localizaciones geográficas, con un costo personal, social y económico considerable. En el estudio de las enfermedades cardiovasculares se han identificado factores de riesgo para su desarrollo, los cuales ha sido blanco de las diferentes medidas tomadas por los equipos de salud para combatir este problema tanto en prevención como en tratamiento, teniendo entre los más conocidos e importantes a la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, abuso de alcohol, sedentarismo, así como más recientemente se han identificado otros como la depresión y el estrés. Según los datos con los que se cuenta actualmente, los factores de riesgo cardiovascular estarían ausentes en sólo un cuarto de la población chilena, dejando a la gran mayoría del país dentro del grupo de riesgo (1). La hipertensión arterial, definida como presión arterial persistentemente elevada sobre las cifras de 140 mmHg sistólica 34

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y/o 90 mmHg diastólica, ha sido descrita como uno de los 4 más importantes factores de riesgo cardiovascular modificables, por lo cual ha tomado crucial importancia en el manejo de este grupo de pacientes, así como ha sido notable además su significativa asociación con otras enfermedades crónicas, como diabetes mellitus, donde se presenta en la mitad de estos pacientes (2). En nuestro país, según Fasce y cols., la hipertensión arterial alcanzaría una prevalencia de un 18% en población general (3). El Ministerio de Salud, considerando el aumento de la expectativa de vida en la población, y la tendencia al aumento de la obesidad, ha propuesto ajustar la prevalencia del 18% a un 20% a partir del año 2005 (4). Del total de pacientes hipertensos de Chile, sólo un 8,2% de ellos tendría cifras tensionales controladas, mientras un 35,5% no tiene controladas sus cifras, a pesar de conocer el diagnóstico de hipertensión arterial. Además es importante que un 56,6% de los pacientes portadores de hipertensión arterial desconocen su diagnóstico, y por lo tanto, tampoco tendrán va-

Derivación de Rescate: una medida efectiva para reingresar al Programa Cardiovascular a pacientes hipertensos descompensados.

lores de presión arterial adecuados, constituyendo un gran grupo de riesgo no controlado (4). lo que no se aleja de cifras de países desarrollados como USA (5). El programa cardiovascular del Policlínico adosado del Hospital Cónico se ha basado en las normas implementadas por el Minsal a nivel nacional a través de guías clínicas para tal efecto. En Cónico incluyó a 703 hipertensos en control periódico por parte del equipo de salud. Si consideramos que la población durante el último censo llegó a 6385 habitantes y que la estimación de hipertensos por parte del Minsal fue de un 20% de la población general, nos enfrentaríamos a un total estimado de 1277 hipertensos, 703 en control lo que nos da una cobertura de 55.1%. Dada la ya citada importancia de esta patología y considerando que alrededor del 91.8% de los pacientes hipertensos no tiene sus cifras tensionales controladas, resulta interesante cualquier esfuerzo de los equipos de salud en optimizar todas las medidas tendientes a mejorar el screening y adherencia al tratamiento para el fin último de tener a la mayor cantidad de pacientes normotensos. En este sentido hemos querido comunicar la experiencia de un modelo de mejoramiento de la atención usuaria de este grupo de pacientes a través de un rediseño normado y consensuado de las redes de comunicación entre el Servicio de Urgencias de un hospital y el Policlínico de Crónicos donde se lleva a cabo las actividades del programa de salud cardiovascular, con el fin de reingresar al grupo de hipertensos no controlados que consultan en urgencias por patología asociada a la hipertensión. PACIENTES Y METODOS Se llevó a cabo un estudio cuasi-experimental tipo ensayo comunitario (6, 7). La población a estudio la compusieron los pacientes pesquisados como hipertensos durante consulta espontánea en el Servicio de Urgencia (SU) del Hospital de Coinco, VI región, Chile. Los datos procedieron de revisión de datos de atención de urgencia del Servicio de Urgencia del mes de Octubre de 2005 y 2006, la aplicación de un FORMULARIO DE DERIVACION DE RESCATE (Anexo 1) en formato papel de cada paciente que cumplió con criterios de inclusión al estudio detallados en la definición de variables. La recolección de datos se realizó durante los meses de octubre de 2005 y octubre de 2006. ANEXO 1. Formulario de Derivación de Rescate. Hospital Coinco Policlínico Adosado Programa Cardiovascular DERIVACION DE RESCATE PROGRAMA CARDIOVASCULAR Nombre:_____________________________________________ ____________________________________________________ Edad:_______________________________________________ Fecha:_______________________________________________ Fecha último control Programa CV:_______________________ Toma fármacos actualmente:____________________________ ¿Cuáles?:_____________________________________________ ____________________________________________________ PA Referencia:________________________________________ Derivado por:________________________________________ Control con Médico (Crónicos):__________________________

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Se definieron las siguientes variables: HIPERTENSION ARTERIAL: cifras tensionales persistentemente elevadas sobre 140/90 mmHg. HIPERTENSION ARTERIAL DESCOMPENSADA: Hipertensión arterial acompañada de complicaciones cardiovasculares agudas: se consignó el diagnóstico por ejemplo: Insuficiencia cardiaca descompensada, Accidente cerebrovascular, Cardiopatía coronaria y Crisis hipertensiva; entendida esta última como la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Se tomaron como criterios diagnósticos los propuestos por la guía clínica Minsal para manejo de HTA en personas de 15 años y más (2). INASISTENTES: al que no acudió a controles dentro de un plazo de 12 meses desde la última citación. PASIVOS: Si ya pasó el año se consideró pasivo y se les retiró de los tarjeteros y registros estadísticos que se enviaron mensualmente. La pesquisa de pacientes que cumplieron con los criterios de Hipertensión arterial, Hipertensión arterial descompensada y Crisis hipertensiva se llevó a cabo a través de la consulta espontánea en el Servicio de Urgencias del Hospital de Coinco. Se seleccionó a todos los pacientes que cumplían los criterios diagnósticos antes descritos independiente de su motivo de consulta. Se consignaron las cifras de presión arterial, la comuna de procedencia y el cumplimiento de asistencia las fechas de Control del Programa de Salud Cardiovascular (PCV) del Policlínico adosado del Hospital de Coinco ya que se confirmó que cuentan con el diagnóstico de HTA y su respectivo ingreso según estos registros. Se intervino creando un formulario de derivación de rescate desde el Servicio de Urgencia, que se entregó al paciente para que al día siguiente fuese evaluado por médico (cupos especiales coordinados con SOME) y retomara sus controles en el programa de salud cardiovascular. El objetivo de la creación de este formulario fue dar atención preferencial dentro de 24 horas a los hipertensos descompensados inscritos en el PCV para asegurar pronta atención con el fin de evitar que el proceso de obtención y falta de horas médicas desincentivara al paciente a retomar sus controles y tratamiento. Luego de 3 meses de intervención (Julio a Septiembre de 2006) se compararon los datos de Atención de Urgencia de los meses de Octubre de 2005 y 2006. Los datos fueron analizados a través del programa Microsoft Excel y el Programa estadístico Epidat 3.1; se utilizó la prueba de Chi cuadrado con un nivel de significancia de 0.05 para establecer diferencias significativas entre las variables categóricas. RESULTADOS Se realizó una revisión de los Datos de Atención de Urgencia (DAU) del mes de octubre 2005 donde se observaron 809 consultas de adultos en el SU Hospital Coinco durante este mes, de las cuales 369 correspondieron a habitantes de dicha comuna (45.6%). Cuando se tomaron los datos del mismo mes del año siguiente, posterior a la intervención planificada, se observó una disminución de las consultas totales a 673 pacientes, con similar proporción proveniente de esta comuna (Gráfico 1). Hubo reducción estadísticamente significativa del número total de consultantes entre 2005 y 2006 (p<0.05). No hubo diferencia significativa en cuanto a sexo en ningún periodo. La edad media de consulta fue de 61.2±14.05 años para el año 2005, mientras REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

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Derivación de Rescate: una medida efectiva para reingresar al Programa Cardiovascular a pacientes hipertensos descompensados.

que 60.2±11.2 años para el mismo periodo de 2006. Durante el año 2005 por HTA descompensada se atendieron 96 pacientes (11.8% de los consultantes). De ellos 46 pertenecieron a la comuna de Coinco (47.9%). Durante el mismo periodo del 2006 se atendieron 42 pacientes por este diagnóstico, de los cuales 24 correspondían a la comuna, es decir 57.14%. Disminuyó la proporción los hipertensos descompensados (p<0.001) a expensas de los consultantes no pertenecientes a la comuna, aunque la diferencia de proporciones entre los pertenecientes y no pertenecientes a la comuna no resultó significativa (p>0.4). Durante el año 2005, de los 46 pacientes hipertensos descompensados habitantes de Coinco, 14 se encontraron en condición de pasivos y/o inasistentes a control (30.4%), ya que se confirmó que contaban con el diagnóstico de HTA y su respectivo ingreso según los Registros del Programa Cardiovascular (PCV) del Policlínico adosado del Hospital de Coinco. Durante el año 2006 hubo 24 pacientes descompensados pertenecientes a al comuna y de ellos tan sólo 4 resultaron inasistentes o pasivos del PCV lo que corresponde al 16.7%, aproximadamente la mitad que igual periodo del año anterior, sin embargo esta diferencia no resultó significativa (p>0.3) (Gráfico 2 y Gráfico 3). GRAFICO 1. Análisis de datos de atención de urgencia (DAU) según consultas totales para hipertensos antes y despues de intervención de rescate. Octubre 2005 v/s 2006. Coinco, Chile.

GRAFICO 3. Análisis de datos de atención de urgencia (DAU) según cantidad de hipertensos descompensados antes y despues de derivación de rescate. Octubre 2005 v/s 2006. Coinco, Chile.

DISCUSION Basados en el análisis de los DAU, se observó una disminución de las descompensaciones agudas de los hipertensos bajo control, como también del porcentaje de inasistentes y pasivos a los controles, lo cual guarda relevancia ya que el control de la PA no sólo está dirigido a disminuir los eventos agudos sino a prevenir las complicaciones a largo plazo (8), metas en cuyo logro es clave un programa que fomente la adherencia a los controles y tratamiento mediante cercanía con el equipo de salud en términos de involucrarse en la cultura y el cotidiano de los pacientes (9, 10, 11), así como actuar sobre otros factores de riesgo en pos de una intervención global (12, 13). Basados en esta misma premisa, se han creado modelos de atención ambulatoria por profesionales no médicos en lugares no tradicionales con el fin de captar la mayor cantidad de pacientes posible (14). El implementar la derivación de rescate desde el SU no sólo se proyecta como un método para mejorar la adherencia a los controles de los hipertensos con el afán de disminuir su riesgo cardiovascular y mejorar su calidad de vida, si no que podría aumentar la cobertura real del PCV en relación a HTA, ya que constituye método de pesquisa de hipertensos no diagnosticados.

GRAFICO 2. Análisis de datos de atención de urgencia (DAU) según condición de adherencia a PCV (inasistentes y pasivos) para hipertensos antes y despues de derivación de rescate. Octubre 2005 v/s 2006. Coinco, Chile.

REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

Derivación de Rescate: una medida efectiva para reingresar al Programa Cardiovascular a pacientes hipertensos descompensados.

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22, 23, 24 Y 25 DE JULIO 2008 Facultad de Medicina Universidad Mayor Campus Huechuraba Santiago

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ARTICULOS CLINICOS REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

ARTICULO CLINICO

Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una serie clínica de pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica. Mario Zanolli De S.1, Jorge Oporto C.1, Enzo Castiglione A.2 (1) Internos de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. (2) Departamento de Oftalmología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCION La enfermedad de Vogt - Koyanagi - Harada (VKH) es una panuveítis granulomatosa bilateral con compromiso extraocular en el sistema auditivo, meníngeo y piel (1). Clínicamente se puede presentar por ojo rojo profundo, bilateral, dolor ocular o compromiso de la agudeza visual. Los hallazgos del examen clínico dependerán del estadío clínico de la enfermedad. Hay manifestaciones tempranas como coroiditis (con o sin uveítis anterior o hiperemia del disco óptico) o desprendimientos retinales serosos, como también manifestaciones de enfermedad tardías: despigmentación ocular, cicatrices coriorretinales o uveítis recurrente. Los tratamientos propuestos son múltiples: desde la observación hasta la corticoterapia por distintas vías de administración, inmunomoduladores, antimetabolitos o agentes alquilantes, dado que es desconocido el tratamiento más efectivo con las menores complicaciones a largo plazo. El diagnóstico diferencial incluye formas graves de retinopatía central serosa, trauma ocular penetrante (quirúrgico o accidental) y diversas causas de uveítis posterior y pan uveítis. Con el fin de definir poblaciones homogéneas de pacientes con VKH para comenzar a desarrollar estudios clínicos y establecer de mejor manera su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en el año 2001 fueron replanteados los criterios diagnósticos de VKH por un comité internacional, determinando categorías de la enfermedad (2). Así, la enfermedad de VKH puede clasificarse como completa (enfermedad ocular más compromiso de tegumentos y neurológicos), incompleta (enfermedad ocular más compromiso de tegumentos o compromiso neurológico) y probable (enfermedad ocular pura). Nuestro objetivo fue clasificar a los pacientes con VKH evaluados en la Red de Salud UC según los criterios del Comité Internacional para el estudio de la Enfermedad de VKH y evaluar sus respuestas a tratamiento y desarrollo de complicaciones. PALABRAS CLAVE: Síndrome de Vogt Koyanagi Harada, Reporte de casos, Evolución Clínica. PACIENTES Y METODOS Se realizó un estudio retrospectivo, de las fichas de pacientes con VKH diagnosticado mediante clínica y angiofluoresceinografía en la Pontificia Universidad Católica de Chile entre los años 2002 y 2007. CLASIFICACION Y VARIABLES DE ESTUDIO. Clasificación diagnóstica de acuerdo a los criterios propuestos por el comité internacional. Se definió como VKH completo cuando existía compromiso ocular bilateral específico (coroiditis, desprendimiento de retina seroso, despigmentación ocular, cicatrices despigmentadas coriorretinales, uveítis recurrente) más hallazgos 40

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neurológico/auditivos (meningismo, tinnitus, pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo) y compromiso de tegumentos (alopecia, poliosis, vitiligo). Se definió como VKH incompleto cuando existía compromiso ocular bilateral específico y hallazgos neurológicos/auditivos o compromiso de tegumentos (uno u otro). Se definió como VKH probable como aquellos que sólo presentaron compromiso ocular específico bilateral. Se consideraron criterios de exclusión la historia de trauma ocular penetrante, cirugía previa a la uveítis o la presencia de laboratorio sugerente de otras patologías oftalmológicas que expliquen el cuadro. Se consignaron características generales de los pacientes, agudezas visuales al inicio, control de la inflamación, última consulta y agudeza visual máxima en toda la evolución. Transformación de agudeza visual Snellen a LogMAR para análisis (3). Se definió como control de la inflamación la ausencia al examen clínico de células y flare (Tyndall Albuminoso) en cámara anterior ni tampoco desprendimientos retinales serosos. Se consignó el número de recaídas, definida como la inflamación de la cámara anterior luego del control de la inflamación. Además, fueron registrados los medicamentos con sus dosis y el mes al momento de la recaída. Búsqueda y registro de complicaciones de VKH: (4-9) neuritis óptica, cataratas, glaucoma, pliegues coroídeos, membrana neovascular coroídea y fibrosis subretinal. Se consignó el número de meses de seguimiento. Al momento de la última consulta, se categorizaron como: enfermedad activa en tratamiento, enfermedad inactiva en tratamiento, remisión temprana (sin medicamentos, pero menos de tres meses desde su suspensión) y enfermedad curada cuando no había actividad inflamatoria desde los tres meses que se suspendió todo medicamento, homologando a la definición de uveítis crónica curada (10). Se utilizaron descriptores estadísticos generales como promedio y desviación estándar. Para la detección de diferencias estadísticas se hizo mediante prueba de chi cuadrado y t de student para muestras no pareadas. Se consideró significativo un valor p menor a 0,05. El análisis estadístico se hizo mediante el programa estadístico SPSS 10.0. RESULTADOS 10 pacientes (ocho mujeres) con VKH fueron identificados entre el período de 2002 al 2006. Se excluyeron dos pacientes (dos hombres) por no contar con registros de su evolución, de los ocho restantes (16 ojos) ninguno presentó otro criterio de exclusión ni otra causa como diagnóstico más probable. La edad promedio al inicio de la enfermedad de 31,3 años (± 12,2 años). Todos los pacientes presentaban criterios oculares para VKH (Tabla 1).

Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica.

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TABLA 1. Agudeza Visual (AV) al inicio, al control de la inflamación, última consulta y mejor AV (en LogMAR) INICIO

CONTROL INFLAMACION

ULTIMA CONSULTA

MEJOR AV

CASO 1

2,00

0,30

0,40

0,30

CASO 2

0,60

2,00

0,18

0,10

CASO 3

0,88

0,48

0,40

0,88

0,48

0,30

CASO 4

1,30

0,48

CASO 5

0,48

0,18

0,40

0,18

CASO 6

0,40

0,48

0,10

CASO 7

0,30

0,80

CASO 8

0,30

0,10

0,40

0,60

0,20

0,10

PROMEDIO

0,58

1,01

0,17

0,27

0,26

0,34

0,12

0,11

* OD: Ojo Derecho; OI: Ojo Izquierdo

De los ocho pacientes, un paciente presentaba VKH incompleto (determinado por alopecia), mientras que los siete restantes correspondían a VKH probable. No hubo pacientes con compromiso neurológico. 12 ojos presentaron Sunset Glow (pigmentación pálida de la coroides), signo específico de VKH tardío. No hubo pacientes con VKH completo. Un paciente (caso 7) había presentado un resfrío en la semana previa a la primera consulta. Respecto a las complicaciones, seis pacientes (75%) desarrollaron al menos una complicación: dos ojos presentaron neuritis óptica, cuatro ojos presentaron cataratas secundarias (caso 5 y caso 8), un ojo glaucoma secundario (caso 8), un ojo membrana neovascular coroídea y un ojo tuvo pliegues coroídeos. No hubo casos de fibrosis subretinal. Los pacientes que desarrollaron cataratas secundarias tenían una edad de presentación mayor (44 ± 12,7 años) que aquellos que no (27 ± 9,4 años), aunque esta diferencia no alcanza a ser significativa (p= 0.08). Una paciente (caso 8) presentó un agujero atrófico y un desgarro periférico, que fueron tratados con fotocoagulación focal. El control de la inflamación se logró en promedio a las 3,87 ± 1,73 semanas. Presentaron recaídas cinco pacientes, de los cuales tres tuvieron 1 recaída, uno tuvo 3 recaídas (caso 8) y uno tuvo 4 recaídas (caso 2). Cinco recaídas ocurrieron en verano, tres en otoño, una en invierno y una recaída en primavera. En los pacientes que tuvieron una recaída, el período intercrisis fue de 17,8 ± 8,5 semanas. Las agudezas visuales de inicio, al control de la inflamación, en la última consulta y la mejor agudeza visual se resumen en la Tabla 1. Agudeza visual final promedio (LogMAR) de 0,29 ± 0,3. No hubo diferencias significativas para la agudeza visual final (p= 0,67) al comparar los pacientes que presentaron alguna complicación contra aquellos que no. No hubo diferencias significativas para la agudeza visual final (p= 0,18) al comparar pacientes que presentaron recaídas con aquellos que no. Respecto al tratamiento, los ocho pacientes fueron tratados con prednisona y siete requirieron uso de azatioprina. En dos pacientes fue necesario añadir ciclosporina A. Las dosis en el momento de las recaídas y las semanas intercrisis se detallan en la Tabla 2.

TABLA 2. Dosis total de medicamentos al momento de recaída (mg)

CASO 2 RECAÍDA 1 CASO 2 RECAÍDA 2 CASO 2 RECAÍDA 3 CASO 2 RECAÍDA 4 CASO 4 RECAÍDA 1 CASO 6 RECAÍDA 1 CASO 7 RECAÍDA 1 CASO 8 RECAÍDA 1 CASO 8 RECAÍDA 2 CASO 8 RECAÍDA 3

MES†

PRED*

AZA*

CICLO*

SEMANAS INTERCRISIS

Nov

2,5

100

Ene

200

Feb

100

Ago

Feb

150

Mar

17,5

100

May

Feb

125

May

2,5

Abr

* PRED: prednisona; AZA: azatioprina; CICLO: ciclosporina A; mg: miligramos. † Ene: Enero; Feb: Febrero; Mar: Marzo; Abr: Abril; May: Mayo; Ago: Agosto; Nov: Noviembre

El seguimiento promedio fue de 14,2 ± 9,6 meses. En el momento de la última consulta dos pacientes presentaban inflamación activa, cinco tenían enfermedad inactiva bajo tratamiento y un paciente estaba en remisión reciente. No hubo pacientes con enfermedad curada. De los pacientes excluidos uno de ellos (35 años) fue diagnosticado y se le indicó tratamiento, pero hubo pérdida de seguimiento. El otro paciente (25 años) luego de indicársele tratamiento, regresó un año después con atrofia retinal bilateral.

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ARTICULO CLINICO

Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica.

DISCUSION Antes de los criterios propuestos por el comité internacional para el diagnóstico de VKH existía el método tradicional de diagnóstico de Sugiura. Un estudio comparativo de ambos criterios determinó una concordancia de más de 90%, validando aún más la nueva clasificación propuesta por el comité (11). Hasta el momento, la causa exacta de la enfermedad de VKH y su tratamiento más efectivo son desconocidos. Existen estudios que involucran diversos mecanismos: autoinmunidad mediada por linfocitos T dirigidos contra antígenos asociados a melanocitos, asociación temporal posterior a infecciones virales y predisposición genética (genotipos HLA y ciertos grupos raciales) (2). Nuestro trabajo es un estudio preliminar de aplicación de la nueva clasificación de VKH y presenta múltiples limitaciones: todos nuestros pacientes tenían sexo femenino y fueron pocos los pacientes pesquisados. Además, hay que considerar que el compromiso del sistema nervioso en el VKH es propio de la primera crisis por lo que no debe concluirse la baja frecuencia de estos síntomas cuando la mayor parte de los casos corresponden a etapas crónicas. Read et al (4) reportaron 101 casos de VKH en un estudio retrospectivo de 14 años. En total 7,2 casos por año, mientras que nosotros reportamos una incidencia menor, con 2 casos por año. Refieren que los pacientes que desarrollaron al menos una complicación tenían significativamente una mayor duración de la enfermedad y más episodios de recaídas. Además, encontraron una asociación entre la agudeza visual final y el número de complicaciones, mayor edad de comienzo, mayor duración de la enfermedad y el número de recaídas. En nuestro estudio no encontramos diferencias significativas para esas variables. Esto probablemente se explica por el bajo número de pacientes pesquisados para nuestro estudio. En lo que se refiere al diagnóstico, no tuvimos pacientes con VKH completo. Sólo un paciente tuvo VKH incompleto y los otros 7 presentaban un probable VKH, definido por los hallazgos oftalmológicos. Respecto a esto ninguno de estos pacientes tenía hallazgos neurológicos (tinnitus ni meningismo). Sin embargo, no se les realizó una punción lumbar para encontrar pleocitosis, por lo que estrictamente el método diagnóstico fue incompleto, aunque éste sea de difícil aplicación en la práctica habitual, ya que no hay nada demostrado que respalde la conducta sistemática de realizar una punción lumbar. Todos nuestros pacientes recibieron tratamiento completo, que incluyó corticosteroides y azatioprina vía oral (12-14) en la mayoría, con los esquemas habituales de retiro. Esto reduce el riesgo de disminución de agudeza visual en el seguimiento (15). Además, se sabe que la vía de administración de los corticoides no tiene efectos detectables sobre la agudeza visual final o el número de complicaciones (16). En el caso de VKH severo, existen recomendaciones para comenzar con tres inmunosupresores (17). Sobre el único caso de paciente con VKH incompleto, es conveniente agregar que se comportó del mismo modo que el grupo de pacientes con VKH probable. De nuestros pacientes, seis presentaban Sunset Glow (pigmentación pálida coroídea) en ambos ojos, signo específico VKH tardío y que se asocia a altos niveles de inflamación (18). Cabe destacar que algunas recaídas ocurrieron en presencia de un correcto tratamiento farmacológico, llevándonos a pensar en otros mecanis42

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mos de activación autoinmune. En ese sentido, la mayoría de las recaídas que observamos ocurrieron en las estaciones de verano y otoño, hallazgo que es distinto a lo reportado en la literatura, que indica a la primavera como la estación con mayor incidencia de uveítis (19-21). Las especulaciones apuntan a mayores niveles de polen o el aumento de la radiación solar observado en la primavera. Contrariamente, otros autores lo han relacionado con los meses más fríos (22). Es importante recordar que el VKH es una enfermedad bilateral. En el caso de presentar manifestaciones unilaterales, se debería examinar cuidadosamente el ojo contralateral para encontrar signos de una enfermedad menos activa o compromiso retardado, como también evidencia de otras enfermedades (sarcoidosis, bartonella, oftalmia simpática, sífilis, tuberculosis, linfoma intraocular, etc) (13) Nunca hay que olvidar que el VKH mal controlado puede tener complicaciones que comprometan seriamente la agudeza visual final de nuestros pacientes. Mientras que no existan hallazgos de imágenes o de laboratorio específicos para diagnosticar la enfermedad de VKH, los criterios revisados propuestos por el comité internacional de VKH permiten homogeneizar las poblaciones de pacientes y determinar la etapa de la enfermedad, para estudiar de mejor manera su pronóstico y tratamiento.

Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica.

ARTICULO CLINICO

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Fasceitis Necrotizante complicación grave de varicela, a propósito de un caso. Sebastián Hugo V.1, María Robles S.1, Dr. Remigio Garate C.2 (1) Internos de Medicina, Universidad Finis Terrae. (2) Asesor Académico, Jefe Servicio Pediatría Clínica Hospital del Profesor.

INTRODUCCION

Es producto de la primoinfección por el virus varicela - zoster. Su periodo de incubación oscila entre 10 y 21 días. Clínicamente se caracteriza por un pródromo de 24 a 48 horas caracterizado por fiebre, compromiso del estado general y otros síntomas sistémicos; luego de lo cual se manifiesta el exantema de tipo máculo - papular, eritematoso y pruriginoso que, posteriormente evoluciona a vesículas de contenido claro que al cabo de 7 a 10 días desaparecen sin dejar cicatriz. Es altamente orientador la visualización de lesiones en diferente estadio evolutivo (Exantema polimorfo) (2).

Frente a un mayor compromiso y deterioro del estado general, consulta nuevamente en el servicio urgencia de la Clínica Hospital del Profesor, donde se aprecia taquicárdica e hipotensa, al examen segmentario presenta 2 lesiones bulosas con contenido hemático en ambas zonas inguinales en asociación a lesiones vesiculosas propias del cuadro actual de varicela. Se indican exámenes de laboratorio los que resultan en pruebas hepáticas y de coagulación alteradas, trombopenia, creatina quinasa fracción MB masa y mioglobina (CK-MB) elevada y alteración de la función renal (Insuficiencia renal de tipo prerrenal). En base a lo anterior, se diagnostica Shock Tóxico Estafilocócico, Varicela sobreinfectada y obesidad con resistencia a insulina. Se inicia tratamiento del shock y antibióticos de amplio espectro, se requieren drogas vasoactivas y manejo con ventilación mecánica.

La Fasceitis Necrotizante es una enfermedad invasiva, rápidamente progresiva que afecta piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y ocasionalmente fascia profunda. De etiología infecciosa, sus agentes causales más frecuentes son Estreptococo beta hemolítico grupo A (SBHGA) y Clostridium perfringens. Su importancia radica en la capacidad de producir necrosis hística, shock, falla orgánica múltiple y muerte (3).

A 12 horas de su ingreso, las lesiones anteriormente descritas, se modifican, visualizándose ampollares y con contenido francamente hemorrágico, extendiéndose hacia las regiones suprainguinal izquierda y flanco derecho; esta última se aprecia eritematosa e indurada con halo violáceo y centro necrótico que ha ido en aumentando progresivamente en superficie durante el transcurso de la mañana.

Se ha reportado como una inusual pero severa complicación de varicela, cuya incidencia se estima en aproximadamente en un 2,1% del total de casos (4).

Evaluada por Cirujano infantil, se plantea Fasceitis necrotizante, por lo cual se indica aseo quirúrgico y escarectomía precoz.

La varicela es la enfermedad exantemática más frecuente en la infancia. Su incidencia se estima en 4 millones de casos nuevos al año, especialmente en niños de entre 1 y 14 años (1).

Se han identificado una serie de factores de riesgo, entre los cuales destacan: inmunosupresión, diabetes mellitus, nefropatías, corticoterapia, hipotiroidismo, desnutrición, traumatismos y cirugía, entre otros (5, 6). El objetivo de este trabajo es el reporte de un caso clínico de fasceitis necrotizante como complicación de varicela en una escolar de 5 años, previamente sana, destacando principalmente la evolución clínica de dicha enfermedad. PALABRAS CLAVE: Varicela, Fasceitis Necrotizante, Desenlace Fatal. Escolar de 5 años de edad, sexo femenino, que inicia cuadro de dolor abdominal tipo cólico, de más de 12 horas de evolución, con rechazo alimentario, en el contexto de un cuadro de varicela iniciado hace tres días con lesiones vesiculares, asociado a fiebre de hasta 40º C en las últimas 48 hrs. Consulta en el Servicio de urgencia, donde es evaluada, descartándose abdomen agudo por lo que es dada de alta con buen estado general, sin dolor en fosa iliaca derecha y con indicación de control en su policlínico en 24 horas. 44

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En pabellón evoluciona grave. Se logra escarectomizar abdomen en 20% de superficie corporal, sin embargo la paciente presenta un paro cardiorrespiratorio recuperándose muy inestable, por lo que se decide abortar el resto del procedimiento. Luego de sucesivos paros cardiorrespiratorios evoluciona, sin respuesta a drogas ni a maniobras de resucitación, falleciendo. DISCUSION La fasceitis necrotizante, es una complicación infrecuente, que puede poner en riesgo la vida si no se sospecha a tiempo y maneja agresivamente, por lo que hay que tenerla presente (7). Se ha asociado a cuadros de varicela de evolución tórpida con fiebre persistente sobre 39º C a los tres días de iniciado el cuadro exántematico, lesiones hemorrágicas y dolor abdominal (8). El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento esencial es la cirugía precoz (aseo quirúrgico y escarectomía), además del manejo de las comorbilidad asociada. No existe forma de prevenirla, pero es importante mencionar que, en nuestro país, se encuentra disponible la vacuna contra la varicela, aunque es de alto costo y no esta incluida dentro del Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile.

Fasceitis Necrotizante complicaciรณn grave de varicela, a propรณsito de un caso.

FIGURA 1. Fosa iliaca izquierda.

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FIGURA 2. Fosa iliaca derecha.

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ARTICULO CLINICO

Síndrome de Miller Dieker. Romina Romeo G.1, María Corfio P.1 (1) Interna de Medicina VI año, Universidad de los Andes. Departamento de Pediatría. Clínica Dávila.

INTRODUCCION

El síndrome de Miller Dieker es una patología genética poco frecuente, descrita en 1963 para referirse al fenotipo específico asociado a lisencefalia tipo I y anomalías craneofaciales. Su incidencia exacta se desconoce, pero la incidencia de todas las lisencefalias es alrededor de 1/100.000 recién nacidos (1). Se origina por una delección o mutación en el cromosoma 17 p. 13.3 específicamente el gen LIS1, responsable de un espectro de enfermedades que involucran la migración neuronal y que en su máximo defecto genera esta patología (2). La delección se puede dar en forma espontánea o secundaria a una traslocación críptica de los padres, existiendo en este último caso alto riesgo de transmisión (3). La anormalidad principal es el desarrollo incompleto del cerebro generado por un trastorno en la migración y proliferación neuronal, caracterizándose por agira y adelgazamiento cortical, asociado a hipoplasia del cuerpo calloso, cerebelo atrófico y calcificaciones en la línea media, que se manifiesta con un retardo mental severo, hipotonía, trastorno de la deglución, epilepsia de difícil manejo y retardo en el crecimiento (4). Las malformaciones craneofaciales se caracterizan por microcefalia, estrechamiento bitemporal, pliegues verticales en el centro de la frente al llorar, narinas evertidas, micrognatia y labio superior fino. Otras anormalidades descritas son: criptorquidea, seno pilonidal, clinodactilia, surco transverso palmar y malformaciones genitourinarias que se relacionan con peor pronóstico (5). Evolucionan con un severo retardo mental y convulsiones que se traducen en una mortalidad temprana a causa de infecciones pulmonares a repetición (1). El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y se confirma a través del método Fluorescent in situ hybridization (FISH) dirigido a 17 p. 13.3, altamente específico y también útil para el diagnóstico de familiares (6 y 7). Actualmente también se recomienda como screening en los casos de sospecha prenatal, ante el hallazgo de alteraciones corticales propias, antes de la semana 23 (8). A continuación con el objetivo de ilustrar la complejidad del proceso diagnóstico y la importancia de la sospecha clínica precoz, presentamos un caso clínico de Síndrome de Miller Dieker. PALABRAS CLAVE: Síndrome de Miller-Dieker, lisencefalia, Genopatía. Lactante menor, de 3 meses y 24 días, portador de síndrome genético en estudio, consulta al servicio de urgencia por vómitos alimentarios a repetición y baja de peso cuantificada en 250 grs. en 5 días.

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Dentro de sus antecedentes perinatales destacan, polihidroamnios y retardo del crecimiento intrauterino durante el embarazo, además de haber sido recién nacido de término, pequeño para la edad gestacional (peso 2.345 grs. y talla de 47 cm.), con un perímetro craneano de 32 cm. Al nacimiento evolucionó con hipoglicemia neonatal, por lo que se hospitalizó detectándose, además, dilatación pielocalicilar bilateral, criptorquidea bilateral, ductus arterioso persistente y posible genopatía, en observación de síndrome de Noonan. Al alta se indicó profilaxis antibiótica y solicitó cariograma. Durante los meses siguientes al nacimiento, evolucionó con retardo en el desarrollo psicomotor severo, reflujo gastro-esofágico (RGE) en tratamiento actual con domperidona y omeprazol, laringomalacia y síndrome bronquial obstructivo en una oportunidad. El Cariograma solicitado resultó normal (46XY). Al examen físico se observa un paciente irritable, conectado parcialmente con el medio. hemodinámicamente estable, hidratado, enflaquecido (peso: 4.250 grs.). Presenta dismorfias craneofaciales caracterizadas por leve turriencefalia, frente alta con hendidura central, nariz corta con narinas en anteversión, filtrum largo, labio superior prominente fino y pabellones auriculares de implantación baja (Figura 1). Al examen neurológico no sigue con la mirada, presenta una hipotonía axial, sin sostén cefálico, sin colaborar con la tracción hacia delante ni flexionar el abdomen (Figura 2). Tiende a la hiperextensión de cuello con movimientos de extremidades superiores en asa (Figura 3). Destaca deglución dificultosa con estridor laríngeo, la forma del tórax impresiona normal, sin embargo sus pezones se encuentran distanciados, murmullos pulmonares presentes, sin ruidos agregados. Ritmo regular en dos tiempos con presencia de soplo sistólico grado III/VI. El abdomen es de forma normal, blando, depresible e indoloro, con ruidos hidroaéreos conservados. Presenta una fosa pilonidal en dorso aparentemente cerrada. Se constata ausencia bilateral de testículos en escrotos, con el izquierdo aparentemente en región inguinal.

Caso Clínico: Síndrome de Miller Dieker.

FIGURA 1.

ARTICULO CLINICO

Se hospitaliza con el plan de completar estudio genético, dilucidar causa de su retardo del desarrollo psicomotor, estudiar trastorno de la deglución, controlar comorbilidad y apoyar déficit nutricional y neurológico. ESTUDIO GENETICO Y RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: Se realizan estudios metabólicos y endocrinológicos informándose como normales. Es evaluado por neurología quienes solicitan estudio imagenológico, entre los que se detallan: una radiografía y ecotomografía de columna para estudio de fosita pilonidal, que resultan normales; tomografía computarizada cerebral sin contraste que sugiere completar estudio con resonancia nuclear magnética (RNM) la cual confirma Lisencefalia Tipo 1 además de quiste aracnoidal y atrofia leve de tronco y cerebelo. Finalmente, se pide evaluación por genetista quien sugiere, por fenotipia, lisencefalia y malformaciones genitourinarias, la hipótesis diagnóstica de síndrome de Miller Dieker. Se indica un FISH para confirmar diagnóstico de delección en cromosoma 17 p. 13.3.

FIGURA 2.

ESTUDIO TRASTORNO DE DEGLUCION: Se realiza una laringoscopía que evidencia laringomalacia leve. Estudio de deglución compatible con trastorno deglución. Además se le realiza una radiografía esófago-estómago-duodeno que traduce un RGE espontáneo, de importante cuantía con barrido lento y 2 Ph-metrías con y sin medicamentos informadas como normales. Frente a esto, se pidió una evaluación por gastroenterología infantil, quienes deciden realizar una gastrostomía, sin Nissen, la que se realiza por vía laparoscópica en forma exitosa a las dos semanas de su hospitalización. CONTROL DE COMORBILIDAD: Se realiza ecotomografía renal y pelviana de control, encontrando riñones de tamaño reducido, por lo que es evaluado por nefrólogo, quien solicita exámenes para diagnóstico de reflujo vésicoureteral (RVU). La uretrocistografía, revela un RVU izquierdo con lo que se mantiene profilaxis antibiótica. Además se le realiza cintigrafía estática (DMSA) que muestra una alteración en la captación del polo superior renal izquierdo y derecho.

FIGURA 3.

También se solicita ecografía de partes blandas de la región inguinal, que revela hernia inguinal izquierda no complicada, hidrocele comunicante derecho y criptorquidia bilateral con ambos testículos en canal inguinal. Se le realiza pexia testicular bilateral y hernioplastía bilateral, en la misma ocasión que se instala gastrostomía. APOYO NUTRICIONAL Y NEUROLOGICO: El paciente es sometido a rehabilitación neurológica con terapia ocupacional, kinesiología y fonoaudiología, brindándose simultáneamente apoyo psicológico a los padres. Evoluciona favorablemente, recibiendo apoyo nutricional, incrementando su peso en 480 grs. al término de tres semanas de hospitalización. A la semana siguiente del alta, El FISH genético confirma sospecha de Síndrome de Miller Dieker. Actualmente el paciente es manejado en forma ambulatoria, por equipo multidisciplinario, con controles periódicos.

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ARTICULO CLINICO

Caso Clínico: Síndrome de Miller Dieker.

DISCUSION Recalcamos la importancia de una adecuada jerarquía al momento del diagnóstico y lo imprescindible del manejo multidisciplinario, para el enfoque de estos poco comunes y complejos síndromes, dónde la unidad diagnóstica es difícil de encontrar. Destacamos el apoyo psicológico de los padres, al enfrentarse con un hijo con un mal pronóstico de sobrevida. Evidenciamos como un cariotipo normal no descarta genopatía, así como también la importancia de la clínica en la sospecha diagnóstica para buscar en forma dirigida, a través de un FISH,

BIBLIOGRAFIA 1. Dobyns WB, Curry CJ, Hoyme HE et al. Clinical and molecular diagnosis of Miller-Dieker syndrome. Am J Hum Genet 1991; 48 (3):584-94. 2. Yingling, J., K. Toyo-Oka, et al. (2003). "Miller-Dieker syndrome: analysis of a human contiguous gene syndrome in the mouse." Am J Hum Genet 73(3): 475-88. 3. Masuno, M., K. Imaizumi, et al. (1995). "Miller-Dieker syndrome due to maternal cryptic translocation t(10;17) (q26.3;p13.3)." Am J Med Genet 59(4): 441-3. 4. Sheen, V. L., R. J. Ferland, et al. (2006). "Neocortical neuronal arrangement in Miller Dieker syndrome." Acta Neuropathol 111(5): 489-96. 5. Fong KW, Ghai S, Toi A et al. Prenatal ultrasound findings of lissencephaly associated with Miller-Dieker syndrome and comparison with pre- and postnatal magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24 (7):716-23. 6. Kingston HM, Ledbetter DH, Tomlin PI et al. Miller-Dieker syndrome resulting from rearrangement of a familial chromosome 17 inversion detected by fluorescence in situ hybridisation. J Med Genet 1996; 33 (1):69-72. 7. Kuwano, A., S. A. Ledbetter, et al. (1991). "Detection of deletions and cryptic translocations in Miller-Dieker syndrome by in situ hybridization." Am J Hum Genet 49(4): 707-14. 8. Smith's. Recognizable Patterns of Human Malformation 5º, editor. 194-5 p. (5º editor). 48

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la delección específica en el cromosoma afectado. Recordamos la necesidad de realizar este estudio a los padres ante la posibilidad de mutación balanceada como la translocación críptica, la que de estar presente otorga un gran riesgo de transmisibilidad lo que debe considerarse en el consejo genético. Por último rescatamos, dentro de la historia, la importancia de descartar precozmente trastorno de deglución ante la asociación de paciente hipotónico y vómitos, para evitar enfermedad pulmonar por aspiración y realizar un adecuado manejo nutricional.

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Tuberculosis Amigdaliana: seguimiento a dos años plazo. Dr. Hugo Lisboa C.1, EU. Julieta Araneda B.2, Dr. Alfredo Nuñez D.3, Dr. Felipe Jurado D.4 (1) Jefe Programa Tuberculosis, Hospital de Peñaflor. (2) Enfermera Programa Tuberculosis, Hospital de Peñaflor. (3) Director Subrogante Hospital de Vilcún. (4) Director Consultorio Ramón Corbalán Melgarejo.

INTRODUCCION En la actualidad, la tuberculosis (TBC), a nivel mundial, varía de 300 por 100.000 habitantes en países en vías de desarrollo, hasta 5 a 20 por 100.000 habitantes en Europa Occidental y Norteamérica (1 y 2). En Chile, según el Ministerio de Salud (MINSAL) la TBC muestra una tendencia estacionaria, con una prevalencia de 18.4 x 100.000 habitantes, siendo la forma pulmonar la más frecuente. La forma extrapulmonar alcanza una prevalencia de un 24.8% en el año 2002, considerando todas las formas de presentación de TBC, afectando preferentemente a las serosas (pleura, pericardio, peritoneo), ganglios linfáticos, huesos, riñón, epidídimo y trompas de Falopio. Incluso puede determinar formas más graves: tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa (3). Además, se ha observado un descenso significativo en la mortalidad por tuberculosis, desde una tasa de 148 por 100.000 habitantes en la década de 1950-59 hasta una tasa de mortalidad de 2.6 por 100.000 habitantes en 1997 (4). La TBC en el área otorrinolaringológica alcanza al 7% del total, en su mayoría asociada a compromiso pulmonar (5). En este artículo se presenta un caso de tuberculosis amigdaliana, manifestación excepcional de TBC extrapulmonar. PALABRAS CLAVE: Tuberculosis, Enfermedades de la cavidad oral, Agentes antituberculosos. Paciente de 72 años, masculino, con antecedentes de tabaquismo detenido hace 15 años (25 paquetes/año), sin otros antecedentes mórbidos de importancia. En enero 2004 inicia cuadro de odinofagia, asociado a baja de peso cuantificada en 8 Kg. en 4 meses, sin sudoración nocturna, fiebre, ni síntomas respiratorios (tos, hemoptisis). Inicialmente recibió 3 esquemas de tratamiento antibiótico diferentes: penicilina benzatina 1.200.000 UI intramuscular, amoxicilina 500 mg. cada 8 hrs. por 10 días, azitromicina 500 mg. al día por 7 días, sin conseguir adecuada respuesta terapéutica. Por lo anterior es evaluado en la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital San Juan de Dios, donde se realiza biopsia de amígdala derecha, que concluye enfermedad granulomatosa inespecífica. Posteriormente se realiza amplificación de DNA Bacilar, mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) arrojando resultado positivo para enfermedad tuberculosa.

A su ingreso a nuestro policlínico se solicitaron dos baciloscopías de expectoración que resultaron negativas. Se solicita radiografía de tórax que no demostró signos radiológicos claros de enfermedad por TBC. Se solicitaron los siguientes exámenes de rutina: HEMOGRAMA: Hematocrito 43%, Hemoglobina 15 gr./dl., eritrocitos 4.9 x 106 x mm3, leucocitos 4950 x mm3 (recuento diferencial normal), VHS 8 mm./seg. PRUEBAS HEPATICAS: Bilirrubina total 0,7 mg./dl., Bilirrubina directa 0,3 mg./dl. Fosfatasas alcalinas 181 mUI/ml., GOT 33 mUI/ml., GPT 45 mUI/ml. FUNCION RENAL: Nitrógeno ureico 25.5 mg./dL., Creatinina plasmática 0.99 mg./dL. Se inicia tratamiento antituberculoso con esquema primario para casos de tuberculosis extrapulmonar: Isoniazida (HIN) 300 mg./día, Rifampicina (R) 600 mg./dia y Pirazinamida (P) 1500 mg./día, recibiendo en forma diaria un total de 50 dosis de tratamiento (2 meses). Posteriormente inicia fase bisemanal de tratamiento recibiendo HIN 800 mg. y R 600 mg. completando 32 dosis de tratamiento (4 meses). Al cuarto mes de tratamiento se aprecia regresión de signos clínicos de enfermedad tuberculosa amigdalina (Figura 1), es enviado en dos oportunidades a policlínico de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios, corroborándose buena evolución clínica y dando de alta al paciente en mayo del año 2005. DISCUSION El paciente se encuentra asintomático respecto a patología amigdaliana, completando 36 meses sin evidencia clínica de recidiva de enfermedad tuberculosa. La única prueba microbiológica positiva de enfermedad es la PCR, obtenida tras biopsia a la amígdala derecha, pues no se ha demostrado enfermedad tuberculosa pulmonar (microbiología). En la radiografía de tórax de control (Figura 2 y 3) se observa patrón reticulonodular bibasal, predominante a derecha. Múltiples opacidades parenquimatosas en proyección lateral, sin evidencias fehacientes de enfermedad pulmonar por TBC.

Es recibido 7 meses después en el policlínico de control y tratamiento de Tuberculosis del Hospital de Peñaflor, destacando en su examen físico: enflaquecimiento, ausencia de adenopatías palpables, disminución del murmullo pulmonar hacia ambas bases, aumento de volumen de amígdala derecha de aspecto pultáceo, con bordes irregulares e indurados, indiferenciable clínicamente de una amigdalitis aguda pultácea. REVISTA ANACEM. VOL1 (2007)

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Tuberculosis Amigdaliana: seguimiento a dos años plazo.

FIGURA 1. Región orofaríngea con visualización de amígdala palatina derecha sana.

FIGURA 3. Radiografía de tórax lateral a derecha de control a 2 años post tratamiento.

FIGURA 2. Radiografía de tórax frontal a izquierda de control a 2 años post tratamiento.

El desarrollo de nuevos métodos de detección de micobacterias, tal como la PCR, en el contexto epidemiológico actual, ha demostrado ser útil (5). En cuanto a la TBC extrapulmonar, y particularmente en el área otorrinolaringológica, la orofaringe es el sitio más común de presentación de la TBC en la faringe, siendo la amígdala palatina el lugar más frecuente (6). Finalmente, no existen características exclusivas de la TBC en el área otorrinolaringológica y los exámenes actualmente disponibles tienen distinta sensibilidad según la estructura comprometida, por lo que el diagnóstico depende, en gran medida, de la sospecha clínica (7).

El paciente recibió tres esquemas diferentes de tratamiento antibiótico empírico, ya que el principal diagnóstico planteado fue amigdalitis bacteriana aguda, sin respuesta terapéutica adecuada. Tras el diagnóstico de TBC, se inició tratamiento según esquema normado para manejo de localizaciones extrapulmonares de TBC, el cual fue completado en forma exitosa. El paciente permanece asintomático hasta el momento de esta publicación.

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Tuberculosis Amigdaliana: seguimiento a dos años plazo.

ARTICULO CLINICO

BIBLIOGRAFIA 1. Konishi K., Yamane H. & Iguchi H. (1998).Study of tuberculosis in the field of otohinolaryngology in the past 10 years. Acta Otolaryngol (Stockh) 538, 244-9. 2. Fernández R., Porto G., Lema R., Lechuga R. & Labella T.(1999). Adenitis cervical tuberculosa: un diagnóstico a tener en cuenta en ORL. Acta Otorrinolaringol Esp. 50 (7), 539-42. 3. Ministerio de Salud de Chile [MINSAL]. Programa nacional de control de la tuberculosis. (2005) Manual de organización y normas técnicas. División de prevención y control de enfermedades. 4. Ministerio de Salud de Chile [MINSAL]. Departamento de Coordinación e Informática. (1997). Anuario de Enfermedades de Notificación Obligatoria. 5. Gori A., Bandera A., Marchetti G., Esposti AD., Catozzi L. & Nardi GP. (2005) Spoligotyping and mycobacterium tuberculosis. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. Recuperado el 10 de septiembre de 2007 de http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no08/04-0982.htm. 6. Ordóñez M., Orejas B., Gutiérrez B., Morais D & Ramírez B. (1999) Tuberculosis orofaríngea. A propósito de un caso en amígdala lingual. Acta Otorrinolaringol Esp. 50(7), 575-8. 7. Paredes W. (2001) Tuberculosis en Otorrinolaringología. Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 61, 87-94.

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Neurofibromatosis Tipo 1: Una entidad fascinante. Reporte de 4 casos y revisión de la literatura. Pablo Santana B.1, Rodrigo Candia Ch.1, Freddy Paredes C.1, Frank Quezada S.1, Dr. Joaquín García G.2 (1) Estudiantes de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco. (2) Médico en Etapa de Destinación y Formación, Hospital de Palena, X Región.

INTRODUCCION La Neurofibromatosis es una alteración neurocutánea común que incluye diferentes formas. La Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), también conocida como enfermedad de Von Recklinghausen en honor al patólogo alemán Friedrich von Recklinghausen (18331910) quién la describió por primera vez, afecta aproximadamente a una de cada 2600 a 3000 personas (1), siendo responsable de aproximadamente el 85% de todos los casos de neurofibromatosis. Es heredada con un patrón autosómico dominante con una tasa de mutaciones espontáneas de hasta 50%.

FIGURA 1. Genograma.

La expresión clínica de la NF1 es variable. Desde pequeños neurofibromas dérmicos y pigmentación anormal, hasta grotescos neurofibromas plexiformes y displasias óseas que interfieren con la función de órganos o alteran la apariencia del individuo (2). Los neurofibromas son tumores benignos de la vaina de los nervios periféricos con patrones de crecimientos impredecibles y composición celular variable que incluye células de Schwann neoplásicas, células perineurales y fibroblastos en una matriz de fibras colágenas y glicosaminoglicanos. Clasificados según la Organización Mundial de la Salud como tumores grado 1 (3), estas lesiones pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse en cualquier momento de la vida. Clínicamente pueden presentarse como discretos tumores (neurofibromas dérmicos) o tumores difusos (neurofibromas plexiformes), siendo su crecimiento inicialmente a lo largo del curso de las fibras nerviosas. Si el tumor se origina de un nervio relativamente grande, puede quedar encerrado por el epineuro y permanecer confinado al nervio (una lesión pequeña). En cambio los tumores que se originan en nervios pequeños pueden esparcirse difusamente en la dermis y los tejidos blandos. Además al inspeccionar a estos pacientes característicamente presentan en la piel máculas pardo blanquecinas (manchas café con leche), nódulos de Lisch en la superficie del iris y efélides en axila e ingle. Nuestro objetivo es describir las manifestaciones clínicas principales de una serie de pacientes pertenecientes a la comuna de Palena, portadores de NF1, y compararlas con lo descrito en la literatura. PALABRAS CLAVE: Neurofibromatosis Tipo 1, Reporte de casos, Sindromes neoplásicos hereditarios.

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CASO 1: Mujer de 54 años con antecedente de NF1, histerectomía por miomatosis uterina y un episodio de hemorragia digestiva alta. No hay antecedentes de personas en su familia con NF1. Al examen físico destaca un neurofibroma en hemicara izquierda, blando, bien delimitado con deformidad del ala nasal ipsilateral, y escasos neurofibromas de distintos tamaños distribuidos irregularmente por toda la superficie corporal, blandos, sésiles de color violáceo. Manchas café con leche también en escasa cantidad. Máculas cafés en la región submamaria, axila e ingle. Sin alteración del campo visual, ni columna. No se observan nódulos de Lisch. CASO 2: Hombre de 26 años, con antecedentes de NF1 desde los 6 años y escoliosis severa. Operado en 3 oportunidades por neurofibroma plexiforme de la región facial, linfangioma del labio superior y tumor palatino no especificado. Corresponde al más afectado por la enfermedad, con la cara desfigurada por una gran lesión nodular a izquierda de alrededor de 8 x 8 cm. que compromete labio superior izquierdo, mejilla, nariz y párpado inferior con desviación de la comisura labial a izquierda y desviación del puente nasal a derecha, de consistencia firme, poca movilidad, no dolorosa y asimetría de los huesos faciales. Además existen en la cabeza y cuello lesiones nodulares fibrosas móviles de menor tamaño, sin evidencias de compromiso oftalmológico, disfagia ni de compresión de la vía aérea, pero altamente desfigurantes. Estas lesiones se extienden por todo el cuerpo en forma

Neurofibromatosis Tipo 1: Una entidad fascinante. Reporte de 4 casos y revisión de la literatura.

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abundante, en dermis y epidermis concentrándose en el tronco, algunas hiperpigmentadas, dolorosas, en su mayoría sésiles o pedunculadas, de 1 a 8 cm. de diámetro mayor. La coloración negra del iris no permitió distinguir la existencia de nódulos de Lisch a simple vista. Asimismo se observó abundantes manchas café con leche en toda el cuerpo, de contornos nítidos, bordes redondeados y suaves, salvo las más grandes que presentaban bordes irregulares, en tamaños que iban desde los pocos milímetros hasta 12 cm. en las regiones inguinal, axilar y se evidenciaron innumerables máculas de 1-2 milímetros de diámetro color pardo oscuro. Presentó además una deformación toráxica con asimetría en la altura de los hombros, línea de los procesos espinosos vertebrales formando curvas toráxico lumbares, giba costal a derecha, escápulas a diferente altura y triangulo del talle asimétrico con mayor tamaño a izquierda. Moviliza las cuatro extremidades, presentando parestesias en las piernas y zonas de hipoestesia táctil y termoalgésica en muslos, piernas y pies.

TABLA 1. Criterios diagnósticos para NF 1.

CASO 3: Mujer de 35 años con antecedentes de NF1 desde los 12 años, escoliosis dorsolumbar grave (operada en 3 oportunidades) con deformidad toráxica secundaria e insuficiencia respiratoria, reflujo gastroesofágico, sindrome ulceroso y displasia de caderas. La paciente se presenta en regulares condiciones debido a su insuficiencia respiratoria y la falta de tratamiento. Destaca en su historia el importante crecimiento de los neurofibromas durante la pubertad y las inumerables consultas por dolor abdominal tipo cólico. Presenta toda las características de la neurofibromatosis con neurofibromas cutáneos distribuidos por todo el cuerpo de pequeño tamano (1 - 3 cm), manchas cafe con leche, nódulos de Lisch y pecas en la axila , ingle y región submamaria. Campos visuales por confrontación normales, examen neurológico sin mayores alteraciones.

Las máculas café con leche son una de las manifestaciones más precoces de la NF1 y pueden estar presentes al nacimiento. Son máculas cutáneas pigmentadas generalmente de forma ovalada (Figura 2). La intensidad de color varía dependiendo de la pigmentación de la piel de fondo y la edad, siendo generalmente muy pálidas en los niños. Se ha reportado disminución de su número con la edad (5).

CASO 4: Hombre de 29 años con antecedentes de NF1, desde los 10 años. Clínicamente es el menos afectado por la enfermedad, no presentando complicaciones. Presenta pocos neurofibromas de pequeño tamaño, consistencia firme, bien delimitados, adheridos a la dermis, levemente móviles, indoloros pero pruriginosos. A la inspección se notan claramente los nódulos de Lish de color café claro. Existen efélides en la axila e ingle y las manchas café con leche están presentes también en brazo, abdomen y dorso. No hay déficit neurológicos, campos visuales por confrontación normales. Columna normal. DISCUSION El diagnóstico de la NF1 se basa en criterios clínicos (Tabla 1) (4). Las manifestaciónes clínicas más comúnes son las máculas café con leche, nódulos de Lisch, efélides inguinales o axilares y los neurofibromas.

EL PACIENTE DEBE TENER 2 O MAS DE LOS SIGUIENTES: 1. 6 o más manchas café con leche > 1.5 cm en postpuberales. > 0.5 cm en prepuberales. 2. 2 o más neurofibromas de cualquier tipo o 1 o más neurofibromas plexiformes. 3. Pecas en la axila o ingle. 4. Gliomas ópticos. 5. 2 o más nódulos de Lish. 6. Lesión ósea distintiva: Displasia del hueso esfenoides. Displasia o adelgazamiento de la corteza de huesos largos. 7. 7. Pariente en 1er grado con NF1.

FIGURA 2. Mácula café con leche en región interna del brazo.

Las efélides en la NF1 se ubican en áreas intertriginosas, son de tamaño menor a 5 mm. y permiten hacer el diagnóstico de NF1 en un niño pequeño cuya única otra manifestación son las máculas café con leche. En general, aparecen entre los 3 y 5 años de edad. FIGURA 3. Se observan innumerables efélides en la región axilar y un pequeño neurofibroma en el brazo derecho.

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Neurofibromatosis Tipo 1: Una entidad fascinante. Reporte de 4 casos y revisión de la literatura.

Los nódulos de Lisch corresponden a hamartomas melanocíticos del iris, son elevaciones nodulares que se proyectan de la superficie del iris, variando su tamaño desde apenas visibles hasta los 2 mm. de diámetro. La mayoría son de color café amarillento, pero a veces, particularmente en los niños, son muy pálidos incluso blancos. En algunos pacientes pueden ser visibles a ojo desnudo (5). Múltiples nódulos de Lisch son específicos para NF1 y se encuentran en casi todos los pacientes mayores de 20 años de edad con tendencia a aumentar con la edad (6). Los neurofibromas son palpables como nódulos firmes a lo largo de los nervios periféricos, apareciendo generalmente durante la adolescencia en pacientes con NF1 (Figura 4). Los neurofibromas dérmicos generalmente se ubican en el tronco, siendo blandos y fáciles de comprimir al ser tocados. FIGURA 4. Neurofibroma en la región inframaleolar izquierda.

de los pacientes , ubicándose la mayoría de ellos en el estómago y yeyuno (9) . Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, masa palpable, constipación, hemorragia, úlcera péptica, nauseas y vómitos. En los casos 1 y 3 no se encontró una masa palpable abdominal, pero debido a los constantes dolores de una y el antecedente de hemorragia digestiva en otra, una exploración más detallada que incluyera una endoscopía digestiva creemos debería realizarse como mínimo. Las lesiones esqueléticas afectan principalmente el ala del esfenoides, vértebras y la tibia. Son de severidad variable, generalmente progresivas y resistentes a los tratamientos, siendo frecuente que existan neurofibromas paravertebrales y una densidad mineral ósea disminuida (10) que causarán mayores dificultades. Generalmente, el tratamiento de la escoliosis severa en la NF1 se mantiene insatisfactorio, y la morbilidad y complicaciones post-tratamiento son aún muy frecuentes. La enfermedad debería ser sospechada en cualquier paciente que se presente con un tumor dérmico bien delimitado o un glioma del sistema nervioso central en presencia de múltiples manchas café con leche y/o historia familiar de neoplasias neurales periféricas o centrales. Se debe examinar la piel detalladamente en busca de manchas café con leche, pecas axilares e inguinales y neurofibromas; buscar nódulos de Lish en el iris con una lámpara de hendidura y un examen físico y neurológico completo. Muchas de las manifestaciones clínicas y neoplásicas de la NF1 son dependientes de la edad, y pueden variar dentro de los miembros afectados de una misma familia, recalcando la necesidad de los médicos de estar familiarizados con todo el espectro de esta enfermedad.

Los neurofibromas plexiformes son variantes de neurofibromas que involucran un plexo nervioso o múltiples fascículos dentro de un nervio grande. Tienden a crecer bastante causando deformidades estéticas. Pueden tener asociado hiperpigmentación de la piel y deforman los tejidos adyacentes o huesos. Se piensa que son congénitos y se manifiestan tempranamente en la vida (7). Son exclusivos de la NF1 y pueden sufrir transformación maligna (3). Debido a la naturaleza infiltrativa de estos tumores, los resultados post cirugía a menudo no son buenos, con una alta incidencia de progresión de las lesiones (8). Factores asociados incluyen edades jóvenes al momento de diagnóstico, resección subtotal y ubicación axial (8). Los tumores de la cara son particularmente difíciles de extirpar debido a la preocupación por los resultados estéticos postquirúrgicos. El patrón de crecimiento de los neurofibromas es impredecible, con períodos de crecimiento sostenido seguidos de crecimientos precipitados. La influencia hormonal puede modular su crecimiento ya que habitualmente muestran aumento de su tamaño durante la adolescencia y embarazo. Varían considerablemente en número entre las familias y dentro de la misma familia. El síntoma más significativo que se les asocia es el prurito, siendo raramente dolorosos. Los neurofibromas son la neoplasia más común del tracto gastrointestinal en pacientes con NF1, presentándose en el 10- 25% 54

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El tratamiento de la NF1 históricamente ha sido empírico, siendo la cirugía la primera opción para aquellos neurofibromas que sean molestos desde el punto de vista estético o aumenten su tamaño, sugiriendo un cambio maligno. Los beneficios de la radioterapia son insignificantes por lo que los riesgos no justifican una exposición a ella. Los neurofibromas en la cara debieran recurrir a cirugía plástica, pero los resultados son insatisfactorios debido al compromiso de nervios craneales (y mayor parálisis después de la cirugía) además de la deformación del hueso subyacente y la frecuente recidiva. Actualmente, se desarrollan ensayos clínicos con agentes biológicos que interfieren con las citoquinas promotoras del crecimiento. Los fármacos en estudio incluyen el agente antifibrótico Pirfenidona (11), además de Tipifarnib (12), un inhibidor de la farnesil transferasa relacionada a los genes ras, con lo que se espera que a futuro se pueda cambiar el rumbo tradicional del tratamiento ofrecido a los afectados por esta polifacética enfermedad.

Neurofibromatosis Tipo 1: Una entidad fascinante. Reporte de 4 casos y revisión de la literatura.

ARTICULO CLINICO

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11. Babovic-Vuksanovic D, Ballman K, Michels V, McGrann P, Lindor N, King B, Camp J, Micic V, Babovic N, Carrero X, Spinner R, O'Neill B. Phase II trial of pirfenidone in adults with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2006 Nov 28;67(10):1860-2. Epub 2006 Oct 11. 12. Widemann BC, Salzer WL, Arceci RJ, Blaney SM, Fox E, End D, Gillespie A, Whitcomb P, Palumbo JS, Pitney A, Jayaprakash N, Zannikos P, Balis FM. Phase I trial and pharmacokinetic study of the farnesyltransferase inhibitor tipifarnib in children with refractory solid tumors or neurofibromatosis type I and plexiform neurofibromas. J Clin Oncol. 2006 Jan 20;24(3):507-16.

4. Gutmann DH, Aylsworth A, Carey JC, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2. JAMA 1997; 278:51–57. 5. Huson S, Harper P, Compston D, von Recklinghausen neurofibromatosis a clinical and population study in South-East Wales. Brain 1988, 111, 1355-1381. 6. Lubs ML, Bauer MS, Formas ME, Djokic B. Lisch nodules in neurofibromatosis type 1. N Engl J Med 1991; 324:1264– 1266. 7. Scheithauer BW, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the peripheral nervous system. Washington, DC: armed Forces Institute of Pathology, 1999. 8. Needle MN, Caan A, Dattilo J, et al. Prognostic signs in the surgical management of plexiform neurofibroma: the Children’s Hospital of Philadelphia experience, 1974 -1994. J Pediatr 1997;131:678-682. 9. Fuller CE, Williams GT. Gastrointestinal manifestations of type 1 neurofibromatosis (von Recklinghausen’s disease). Histopathology 1991; 19:1–11. 10. Illes T, Halmai V, de Jonge T, Dubousset D. Decreased bone mineral density in neurofibromatosis-1 patients with spinal deformities. Osteoporos Int 2001: 12: 823–827.

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todo empleado y resultados obtenidos, precisando las conclusiones, si las hubiere. Incluir a continuación un resumen en inglés (Summary) y una lista de no más de tres palabras claves (Key words del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. 4. INTRODUCCION Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas. 5. MATERIAL Y METODO o PACIENTES Y METODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados 6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. 7. DISCUSION Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. BIBLIOGRAFIA Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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