Revista ANACEM 2008;2(1)

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2008-2009

www.anacem.cl FRANCISCO GARRIDO CISTERNA Presidente U. Austral de Chile

CARLO PEZO CORREA Vicepresidente U. de Chile

DANIELA OTAROLA BASCUR Fiscal Nacional U. de Chile

IGNACIO GUTIERREZ CORVALAN Tesorero U. Mayor

DANIELA SEPULVEDA AGUILERA Secretaria General U. de los Andes

CAROLINA VIVALLO BOS Coordinadora General de Comunicaciones y Difusión U. de la Frontera

JUAN FRANCISCO IDIAQUEZ RIOS Director de Relaciones Institucionales U. Andrés Bello

REVISTA ANACEM

ASOCIACION NACIONAL CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

SUMARIO

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ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSION IMPRESA VOL. II. DICIEMBRE 2008 EDITORIAL....................................................................................................................................................................

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ANACEM........................................................................................................................................................................

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ARTICULOS INVESTIGACION......................................................................................................................................

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DERIVACION A DERMATOLOGIA DESDE UN HOSPITAL DE ATENCION PRIMARIA. Josué Leiva V. Esteban Hernández R.............................................................................................................................

14 - 16

USO DE CORTICOIDES EN LARINGITIS OBSTRUCTIVA EN NUESTRO MEDIO. María Corfio P. Isolda Budnik O. Sabina Ojeda W. Constanza Damm A. Manuel Fernández V........................................

17 - 19

EVALUACION DEL MANEJO DE CRISIS ASMATICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIA DEL HOSPITAL BASE DE PUERTO MONTT. José Luis Cuevas S. Carlos Troll R. Claudia Díaz C. Pamela Silva Z. Mauricio Riquelme O..............................................

20 - 23

EVALUACION NUTRICIONAL Y CONDUCTAS DE VIDA SALUDABLE: REALIDAD EN UNA ESCUELA PERTENECIENTE A UN CENTRO DE SALUD FAMILIAR. Juan Pablo Cabrera C. Jerson Cea A. Silvia Catalán E. Alvaro Gallardo V. Valentina Fuentes B......................................

24 - 28

DESARROLLO Y PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL PROGRAMA DE ANGIOPLASTIAS DEL HOSPITAL DR. HERNAN HENRIQUEZ ARAVENA DE TEMUCO. Marjorith Alvarado V. Fernando Cid C. Benjamín Stockins F.........................................................................................

29 - 32

CARACTERIZACION CLINICA Y DE LABORATORIO DE UN GRUPO DE PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS POR INFECCION DEL TRACTO URINARIO. Daniela Fernández N. Karla Gálvez R. María Carolina Correa P. Javiera Fuentes C. Antonio Rojas C..............................

33 -35

SUMARIO

CARACTERISTICAS CLINICO - PATOLOGICAS DEL MELANOMA MALIGNO EN PACIENTES DEL HOSPITAL HERNAN HENRIQUEZ ARAVENA DE TEMUCO. Alvaro San Martín L. Luis Quiñiñir S. Dr. Miguel Angel Villaseca H. Luis Bustos M.......................................................

36 - 39

ARTICULOS CLINICOS..................................................................................................................................................

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INFARTO RENAL Y CEREBELOSO COMO COMPLICACION DE DISPLASIA FIBROMUSCULAR. REPORTE DE UN CASO. Cristian Setz U. Norbert Otipka B..................................................................................................................................

42 - 45

LUXACION CONTROLADA DE CADERA EN EL TRATAMIENTO DEL CONDROSARCOMA EPIFISIARIO FEMORAL DE CELULAS CLARAS. REPORTE DE UN CASO. Javier Besomi T. Dante Parodi S. Joaquín Lara G. Claudio Mella S.................................................................................

46 - 48

ESTESIONEUROBLASTOMA: REVISION DE LA LITERATURA A PROPOSITO DE UN CASO. Daniel Salgado M. Dr. Luis Pizarro G. Dr. José Belleti B.................................................................................................

49 - 52

RESUMEN DE INSTRUCCION ARTICULOS ORIGINALES..............................................................................................

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COMITE EDITORIAL Ignacio Cabrera Samith DIRECTOR REVISTA SCEM USS – Chile director-revista@anacem.cl Julián Vega Adauy EDITOR ASOCIADO SCEM USS – Chile editor-revista@anacem.cl COMITE DIFUSION Fabián Elgueta Pinochet DIRECTOR DIFUSION ACEM CAUDD – Chile difusion-revista@anacem.cl Rodrigo Cruz Navea ASESOR DIFUSION ACEM CAUDD – Chile rcruz-revista@anacem.cl Constanza Fuentes Fuhrmann ASESOR DIFUSION ACEM CAUDD – Chile cfuentes-revista@anacem.cl COMITE PRODUCCION Sarella Garrido Becerra DIRECTORA PRODUCCION SCEM UDEC – Chile produccion-revista@anacem.cl Rodrigo Albornoz Serqueira ASESOR PRODUCCION ACEM UC – Chile ralbornoz-revista@anacem.cl COMITE CIENTIFICO Reinaldo Uribe San Martín DIRECTOR CIENTIFICO ACEM UC – Chile cientifico-revista@anacem.cl Jorge Flández Rodríguez EDITOR CIENTIFICO SCEM UACH – Chile jflandez-revista@anacem.cl Daniela Sepúlveda Aguilera ASESORA CIENTIFICA ACEM UANDES – Chile dsepulveda-revista@anacem.cl Magdalena González Marentis ASESORA CIENTIFICA SOCEM UV – Chile magdalenag-revista@anacem.cl Nicole Rogers Castillo ASESORA CIENTIFICA ACEM UANDES – Chile nrogers-revista@anacem.cl Eugenio Zalaquett Rodríguez ASESOR CIENTIFICO ACEM UC – Chile ezalaquett-revista@anacem.cl Karen Valenzuela Landaeta ASESORA CIENTIFICA SCEM UCHILE - Chile kvalenzuela-revista@anacem.cl COMITE DISTRIBUCION Y LOGISTICA Federico Becker Fornet DIRECTOR DIST.Y LOGISTICA ACEM UANDES - Chile distribucion-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias Científicas de Estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica anualmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad, con la condicionante que en el equipo de trabajo exista al menos un estudiante de la carrera de Medicina. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica anualmente con el ISSN 0718-5308 versión impresa y el ISSN 0718-7041 versión en línea. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa de manera electrónica, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares el cual se realiza en nuestra plataforma de evaluación on-line. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ Para mayor información, lo invitamos a visitar nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl E-mail de contacto: revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile San Martín 486, Concepción, Chile. Teléfono: 56-41-2733084 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

EDITORIAL

La formación médica actual ha ido cambiando sus objetivos con el paso de los años, pues ya no son solamente los conocimientos clínicos los que priman, sino también los conocimientos sobre el método científico. Es la Medicina Basada en la Evidencia, la ciencia que permite combinar estos dos pilares de la formación médica con el fin de brindar una atención óptima a nuestros pacientes. Pero cómo es posible para un estudiante de medicina poder aportar a esta fuente de conocimiento tan grande y dinámica. Esto es posible gracias a la redacción de Artículos Científicos, porque no es suficiente hacer la investigación sino también escribirla y publicarla, ya que todo conocimiento que se obtenga a partir de una investigación muere si no se publica. Este proceso de redacción de artículos científicos es un arte que solo puede mejorarse con el ejercicio repetitivo, no siendo suficiente la redacción de abstracts o la elaboración de paneles. Entonces dónde es posible que los estudiantes puedan publicar sus Artículos Científicos, dejando plasmadas sus investigaciones para compartirlas con el resto del mundo y evitar que pasen al olvido: en la Revistas Científicas Estudiantiles. Las Revistas Científicas Estudiantiles nacen de la necesidad de los estudiantes de poder dejar recuerdo sobre sus investigaciones, ya que muchas veces la posibilidad de publicar en una revista médica es para la mayoría difícil. Es así como el movimiento de las revistas científicas estudiantiles nace ya en Latinoamérica en el año 1961 con la Revista 16 de Abril de Cuba como la primera revista de este tipo, para llegar hasta nuestros días en que existen quince revistas estudiantiles en Latinoamérica. Nuestra revista cumple 2 años de trabajo, pero a pesar de su corta vida las ambiciones son muchas, con un equipo de trabajo consolidado se ha posicionado como la mejor publicación de pregrado a nivel nacional y como una de las mejores en Latinoamérica. Por eso quisiera agradecer a todos los miembros del Comité Editorial que trabajaron con ahínco para sacar adelante este nuevo volumen, al igual que a todos los miembros de ANACEM Chile que hagan suya esta revista, porque sin ellos este proyecto no sería posible.

IGNACIO CABRERA SAMITH DIRECTOR REVISTA ANACEM Universidad San Sebastián director-revista@anacem.cl

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ANACEM

“La ciencia más útil es aquella cuyo fruto es el más comunicable”, así el maestro italiano Leonardo Da Vinci expresaba que no bastaba con buscar las respuestas a las preguntas del mundo que nos rodea, sino que todo el esfuerzo de tantos hombres y mujeres que se dedican a la ciencia, sólo será un aporte real si es conocido y discutido con los demás integrantes de la comunidad científica. ANACEM Chile, organización que congrega a las Academias y Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Chile, pretende difundir la actividad científica entre los estudiantes de Medicina de pregrado a través de múltiples iniciativas. El próximo año 2009 cumpliremos quince años de existencia, tiempo para apreciar el trabajo realizado y también el momento indicado para proyectar el futuro de la Asociación por los próximos años. ¿Cuál es el rol de los Estudiantes de Medicina de Chile en la sociedad actual? ¿Cómo aportamos soluciones creativas y concretas a los problemas de salud en nuestra comunidad? En ANACEM Chile estamos seguros que a través de la investigación, realizada de forma metódica y responsable, podemos encontrar respuestas y soluciones a muchos problemas que aquejan a nuestros pacientes y sus familias. Esto requiere la integración de dos elementos: una adecuada formación en metodología de investigación y medicina basada en evidencias, contenidos que debiesen ser incluidos en los programas curriculares de pregrado de las Escuelas de Medicina del país, y segundo, espacios donde compartir con la comunidad médica estudiantil los resultados de los estudios de investigación. Atendiendo a este objetivo, surge hace más de treinta años el Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina de Chile (C.C.N.E.M), instancia organizada por ANACEM Chile y una de sus Academias y Sociedades miembros. La invitación en esta oportunidad es a participar del XXXII CCNEM ANACEM Chile en Julio del 2009, cuyo anfitrión será la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile, quienes nos llaman a reflexionar y compartir conocimientos acerca de la Medicina de Urgencias. Dentro de este mismo espíritu, surge la Revista ANACEM, publicación oficial de la Asociación, la cual esperamos que se convierta en la revista de referencia nacional en lo que publicaciones de Estudiantes de Medicina se refiere. El Volumen II de la Revista ANACEM es la consolidación de un anhelo que la Asociación ha tenido durante mucho tiempo, siendo fruto del esfuerzo y trabajo dedicado del Comité Editorial, en el cual están representadas la mayoría de las Academias y Sociedades del país, y el Comité Asesor, compuesto por destacados profesionales de las distintas Facultades de Medicina de Chile. Finalmente, quiero invitar a todos los estudiantes de Medicina del país, a participar de los proyectos, cursos, jornadas y congresos que las Academias y Sociedades Científicas proponen a nivel local, y las actividades que ANACEM Chile organiza a nivel nacional, instancias que complementan nuestra formación como los futuros profesionales de la salud chilena.

FRANCISCO J. GARRIDO CISTERNA PRESIDENTE ANACEM CHILE Universidad Austral de Chile fgarrido@anacem.cl

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COMITE ASESOR

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COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna,Infectología Profesor Adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electrofisiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Jefe Laboratorio de Electrofisiología Clínica Alemana Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Secretaria General Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile TOMAS BAADER MATTHEI Psiquiatría, Doctor en Medicina, Mención Psiquiatría Universidad de Heidelberg, Alemania Profesor Auxiliar Instituto de Neurociencias Clínicas Área Psiquiatría Universidad Austral de Chile Coordinador Especialidad Psiquiatría Director Oficina Relaciones Internacionales y Regionales Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile JUAN BARROSO SALVESTRINI Urología Jefe Unidad de Urología Hospital Padre Hurtado Profesor Asistente Universidad del Desarrollo JUAN BECA INFANTE Bioética Clínica Director Centro de Bioética Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo ERNESTO BEHNKE GUTIERREZ Ginecología - Obstetricia Director Hospital Padre Hurtado HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana MARIO CALVO GIL Pediatría, Respiratorio Infantil Profesor Titular Decano Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile

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FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Coordinador de Cirugía Cabeza y Cuello Servicio de Cirugía Clínica Alemana Vicepresidente Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes Cirujano de Urgencia Servicio de Urgencia Clínica Alemana PAULETTE CONGET MOLINA Medicina Regenerativa, Células Troncales Director Instituto de Ciencias Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo RAUL CORRALES VIERSBACH Enfermedades Respiratorias en Pediatría, Intensivo Pediátrico, Farmacología Jefe Servicio Laboratorio Broncopulmonar Clínica Alemana Jefe Unidad Broncopulmonar Departamento Pediatría, Clínica Alemana Jefe Unidad de Sueño Pediátrico Centro de Sueño, Clínica Alemana. Profesor de Farmacología Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Past - President Sociedad Chilena Enfermedades Respiratorias ATTILA CSENDES JUHASZ Cirugía Digestiva Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Past - President Capítulo Chileno American College of Surgeons DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Past - President Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología SCHOT Miembro Comité de Artroscopia y Rodilla SCHOT Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgeons Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad Latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Medicine Surgeons Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Past - President Sociedad Chilena de Dermatología EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Ginecología – Obstetricia Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejería Genética Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Director Sociedad de Ginecología y Obstetricia Past - President Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009

COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

ANDRES HEERLEIN LOBENSTEIN Psiquiatría Profesor de Psiquiatría Universidad de Chile y Universidad del Desarrollo

TOMAS MESA LATORRE Pediatría, Neurología Infantil, Neurofisiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático Médico Subdirector Clínica Alemana Profesor de Cirugía Universidad del Desarrollo Encargado Programa de Postgrado de Cirugía General Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Jefe Unidad de Trasplantes Clínica Alemana Past-President Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía

SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología

JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología

LUIS NORIEGA RICALDE Medicina Interna, Infectología Jefe Departamento Medicina Interna Clínica Alemana Director Escuela de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo

ARNOLD HOPPE WIEGERING Neurología Vascular Jefe de Servicio de Neurología Clínica Alemana de Santiago Profesor de Neurología Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo LILIANA JADUE HUND Magíster en Salud Pública y Epidemiología Profesora Salud Pública y Directora Instituto de Epidemiología y Políticas de Salud Pública Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Miembro Comité Editor Revista Médica de Chile CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile SONIA KUNTSMANN FERRETTI Cardiología Jefe Departamento Enfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condes Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta ILIB Chile Past - President Departamento de Prevención Sociedad Chilena de Cardiología SERGIO MAJLIS DRINBERG Endocrinología y Diabetes Médico Jefe Unidad Endocrinología y Diabetes Clínica Alemana PATRICIA MATUS CORREA Especialista en Salud Pública y Salud Ambiental Profesor Salud Pública Escuela de Medicina Universidad del Desarrollo

CLAUDIO NAVARRETE GARCIA Cirugía Endoscópica Director Departamento de Cirugía Mini Invasiva Clínica Alemana Director Centro Latinoamericano de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica Avanzada Organización Mundial de Gastroenterología y Endoscopía

ARMANDO ORTIZ POMMIER Neurocirugía Magíster en Bioética Profesor Adjunto Universidad de Chile Profesor Centro de Bioética Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo Jefe Unidad de Gestión de Riesgo Clínico Hospital Padre Hurtado Médico Neurocirujano Departamento de Neurocirugía Clínica Las Condes M. GABRIELA REPETTO LISBOA Pediatría, Genética y Enfermedades Metabólicas Jefe Programa de Genética Humana Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Genetista Clínico Departamento de Pediatría Clínica Alemana Genetista Clínico Unidad de Gestión Clínica del Niño Hospital Padre Hurtado HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile Médico Consultor, Jefe Nefrología y Miembro Comité Etica Clínica Alemana Profesor Titular Universidad del Desarrollo RICARDO RONCO MACCHIAVELLO Pediatria Intensivo Jefe Departamento de Pediatría Clínica Alemana GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar Hematología Clínica Alemana ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago Chile

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COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL Medicina Interna - Enfermedades Respiratorias Jefe Departamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto Jefe de Programa de Postítulo de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias FELIPE TORO SAELZER Traumatólogo Cirugía de Hombro y Codo Presidente Sociedad Chilena Ortopedia y Traumatología Past - President Sociedad Latinoamericana de Hombro y Codo Jefe Traumatología Clínica Alemana Editor Asociado para Sudamérica “Journal of Shoulder and Elbow Surgery” PATRICIO VARAS FIGUEROA Neurología Intensiva U Bonn Alemania Director Académico Facultad Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Sociedad Chilena de Educación de Ciencias de la Salud Consejero General Colegio Médico de Chile A.G. PABLO VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile PATRICIO ZAPATA ORMEÑO Neurofisiólogo Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo Profesor Emérito Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile LUIS THOMPSON MOYA Infectología - Microbiología Subjefe Departamento Medicina Clínica Alemana Jefe Unidad de Infectología Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo

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ARTICULOS INVESTIGACION REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

ARTICULO INVESTIGACION

Derivación a Dermatología desde un Hospital de Atención Primaria. Patient referrals from primary health care system to dermatological specialists. Josué Leiva V.1, Esteban Hernández R.2 (1) Interno de Medicina, Séptimo Año, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, Chile. (2) Dermatólogo, Hospital Clínico, Universidad de Chile, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCION: La derivación de pacientes a especialidades médicas es una importante actividad del nivel primario de atención. En Chile no existe registro de las necesidades de derivación a dermatología. OBJETIVO: El presente estudio describe y analiza el patrón de patologías derivadas desde un centro de atención primaria de nuestro país. METODOLOGÍA: Análisis retrospectivo del registro de derivaciones cursadas desde el Hospital de Tiltil a servicios de dermatología del Servicio de Salud Metropolitano Norte entre enero del 2006 y julio del 2008. RESULTADOS: El 4,7% del total de interconsultas en este periodo corresponden a dermatología, con similar distribución entre adultos y niños. Las principales etiologías involucradas son infecciosa (28,7%), inflamatoria (28,7%) y tumoral (18,9%). Los diagnósticos de derivación más frecuentes en adultos fueron: nevus atípicos (16%), sospecha de cáncer de piel (8,9%) y dermatitis (8,9%). En niños, las patologías derivadas más frecuentes fueron verrugas (28,8%), dermatitis (13,6%) y hemangiomas (12,1%). CONCLUSION: Nuestro trabajo es un primer paso en dilucidar la importancia de la demanda derivada por patología dermatológica por parte de médicos generales, datos que pueden ser usados para implementar mejoras en la gestión de la atención y perfeccionamiento clínico.

ABSTRACT

BACKGROUND: Patient referral to medical specialities is an important activity of primary health care system. There is no record of the needs of dermatological referrals. OBJECTIVE: The current study describes and analyses the pattern of pathologies referred from a national healthcare center. METHODOLOGY: a retrospective analysis of the record referrals from the Hospital de Tiltil to the dermatological services of the northern Metropolitan Health Service from January 2006 to July 2008 was carried out. RESULTS: A 4.7% from all the referrals in this period belongs to dermatology, with a similar distribution between adults and children. The main causes involved are: infections (28.7%), inflammations (28.7%) and tumors (18.9%). The most frequent referral diagnoses were: atypical nevi (16%), suspected skin cancer (8.9%) and dermatitis (8.9%). The most frequent pathologies in children were: warts (28.8%), dermatitis (13.6%) and hemangioma (12.1%). CONCLUSION: Our work was performed in order to investigate the importance and need that general physicians must have of dermatological pathology. The data can be used to improve healthcare and clinical improvement. KEYWORDS: Referral, primary care, dermatology.

PALABRAS CLAVE: Demanda derivada, atención primaria, dermatología.

INTRODUCCION La derivación a especialidades es una importante actividad de los servicios de salud del nivel primario de atención, ya que ha sido demostrado como central en la reducción de costos e incremento de la seguridad, eficiencia y efectividad de la atención médica (1, 2). En la atención primaria, datos internacionales muestran que la demanda por consulta dermatológica corresponde aproximadamente a un 7% de las consultas por morbilidad, de las cuales hasta un 60% son resueltas por no especialistas (3). En Chile, en locaciones rurales, esta demanda llega hasta un 9,6% (4). Sin embargo, no existe registro de las necesidades de derivación a esta especialidad desde estas áreas. El diagnóstico de la patología dermatológica es principalmente clínico, donde la formación de pregrado es fundamental. No obstante, el médico general tiene un limitado entrenamiento en dermatología y escasa o nula capacitación posterior, lo que resulta en una menor competencia en el diagnóstico de enfermedades cutáneas (5). Por lo anterior, nuestro objetivo principal fue caracterizar la derivación a nivel terciario de patologías dermatológicas desde el Hospital de Tiltil, centro de atención primaria rural. 14

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PACIENTES Y METODO Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de las interconsultas enviadas a los Servicios de Dermatología del Hospital San José y del Hospital Infantil Roberto del Río, desde el Hospital de Tiltil, durante el periodo comprendido entre enero de 2006 hasta julio de 2008. Para ello, se revisó el registro de interconsultas emitidas, obteniéndose un total de 2.633 derivaciones durante el periodo mencionado. A partir de estos datos se seleccionaron los casos derivados a los Servicios de Dermatología, los cuales se clasificaron de acuerdo al diagnóstico de derivación en uno de los siguientes grupos, considerando además sus respectivos diagnósticos clínicos (4): • Infecciosas: enfermedades cutáneas de origen bacteriano, viral, micótico y parasitario. • Inflamatorias: enfermedades de causa inflamatoria no infecciosa. • Tumorales: Incluye tumores de piel, tejido subcutáneo, sospecha de cáncer y quistes. • Otras patologías dermatológicas no clasificables en los grupos anteriores.

Derivación a Dermatología desde un Hospital de Atención Primaria.

Posteriormente, se realizó un análisis estadístico mediante prueba de chi cuadrado, fijándose el nivel de significancia en p<0,05 utilizando el programa estadístico EpiInfo 6.0®. De esta forma se obtuvo detalles sobre la distribución de las patologías cutáneas tanto en niños como en adultos. RESULTADOS De un total de 2.633 interconsultas emitidas por el Servicio de Atención Primaria del Hospital de Tiltil, durante el periodo comprendido entre enero de 2006 hasta julio de 2008, 122 (4,7%) corresponden a derivación a Dermatología. De éstas, un 46% corresponde a derivaciones al Hospital San José (Adultos), y un 54% al Hospital Infantil Roberto del Río.

ARTICULO INVESTIGACION

logía parasitaria (Gráfico 2). Dentro de la derivación por patologías tumorales, 78,3% de las derivaciones correspondieron a lesiones benignas y 21,7 % a sospecha de cáncer de piel (Gráfico 3). GRAFICO 2. Porcentaje de derivación por etiología infecciosa, según grupo etario, Hospital de Tiltil, Enero 2006 - Julio 2008.

Del total, 57% corresponden a sexo femenino y 43% a sexo masculino, siendo esta diferencia mayor en el grupo de adultos. En adultos las edades fluctuaron entre 15 y 80 años, con una mediana de 43. En niños, las edades fluctuaron entre 18 días y 14 años, con una mediana de 6. Según etiología, la patología infecciosa ocupó el primer lugar de frecuencia junto a la patología inflamatoria (28,7% ambas), seguida por la patología tumoral (18,9%). Existió un 23,8% de otras patologías no clasificables en los grupos anteriores (Gráfico 1).

ADULTOS

NIÑOS

TOTAL

GRAFICO 3. Porcentaje de derivación por etiología neoplásica, según grupo etario, Hospital de Tiltil, Enero 2006 - Julio 2008.

Los diagnósticos de derivación más frecuentes en adultos fueron: nevus atípicos (16%), sospecha de cáncer de piel (8,9%) y dermatitis (8,9%). En niños, las patologías derivadas más frecuentes fueron verrugas (28,8%), dermatitis (13,6%) y hemangiomas (12,1%). Al analizar según grupo etario, destaca en niños la patología infecciosa, con un 40,6%, claramente mayor que en adultos (p<0,001), seguida por la patología inflamatoria, con un 22,7%. En adultos, la principal causa de derivación fue la patología inflamatoria, con un 35,7%, seguida por la patología tumoral, con un 25%, siendo ambas significativamente mas frecuentes que en niños (p<0,05) (Gráfico 1). GRAFICO 1. Porcentaje de derivación según etiología y grupo etario, Hospital de Tiltil, Enero 2006 - Julio 2008.

ADULTOS

NIÑOS

TOTAL

DISCUSION Con el propósito de otorgar una mejor y efectiva entrega de servicios de dermatología, es necesario conocer, desde el punto de vista de la atención primaria, la frecuencia y el tipo de derivaciones que se generan en este sector. Desafortunadamente, en Chile no existen buenos elementos de registro en los propios hospitales rurales de las derivaciones, lo que hace difícil hacer estudios de impacto local en la aplicación de iniciativas que tiendan a mejorar los sistemas de atención y derivación.

ADULTOS

NIÑOS

TOTAL

Respecto a la derivación por patologías infecciosas, la viral fue la más común (82,9%), seguido por las micosis (14,3%). Se derivó por causa bacteriana sólo un caso y no se derivaron casos de etio-

En Chile se estima que un 9,6% del total de las consultas en centros de atención de salud rurales son por causa dermatológica (4), mas no existen trabajos que clarifiquen la necesidad real de derivación a un especialista dermatólogo. Nuestro trabajo es el primero en el país, según lo disponible en la literatura, que describe la derivación de causa dermatológica, desde el punto de vista del nivel primario de atención. Esto permitiría mejorar la infraestructura de este nivel de atención, tanto material como humana, ya que ha sido demostrado que el entrenamiento básico de los médicos de atención primaria permite mejorías en el diagnóstico y manejo de las patologías cutáneas (6,7). REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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ARTICULO INVESTIGACION

Derivación a Dermatología desde un Hospital de Atención Primaria.

Al comparar con reportes internacionales, Tiltil presenta un porcentaje de derivación a dermatología (4,7%) apreciablemente menor. El porcentaje de enfermos que se remiten a dermatología es variable en los distintos estudios: entre 6,94% y 31,2%. Similarmente, la cifra más pequeña corresponde a un medio rural, siendo el resto urbanos (8,9). Esto puede deberse al menor acceso a especialista, y por tanto, mayor rigurosidad en la selección de los pacientes a derivar. Además, existe una similitud en la predominancia de atención a mujeres (10,11). Esto puede deberse a que en la consulta general por causa dermatológica existe también una mayor demanda femenina de atención (4). En esta población, el grupo de patologías derivadas más frecuente corresponde a las inflamatorias e infecciosa. Empero, al separar por grupo etario y causa específica, se hace evidente que la patología infecciosa es causa principal de derivación en niños, principalmente por la presencia de verrugas. Ésta es una consulta frecuente en hospitales de derivación, ya que su tratamiento debe ser realizado por un dermatólogo calificado (12, 13), de modo que es inevitable para el médico general derivarla. Sin embargo, es reconocido que, dado la relativa sencillez del diagnóstico y manejo de esta patología, podría ser tratada por el médico general, reduciendo en un gran porcentaje la demanda de atención especializada (8), siendo la principal limitante el acceso a los medios de tratamiento (14). En cuanto a los adultos, las principales causas de derivación son nevus atípico y sospecha de cáncer cutáneo. En un estudio de Estados Unidos, la derivación por lesiones sospechosas de cáncer es también una de las principales (3). Esto tiene radical importancia ya que la incidencia de los cánceres cutáneos más fre-

cuentes (Espinocelular, Basocelular y Melanoma) presenta una tendencia al aumento (15), lo que hace imprescindible el entrenamiento de los médicos generales en el diagnóstico temprano de estas lesiones, y su consecuente derivación. Ya se ha descrito que en adultos, las dermatomicosis y las dermatitis alérgicas son las principales en la consulta dermatológica primaria (4), y dado que son escasamente derivadas, se puede inferir que la gran mayoría de estos casos pueden ser resueltos en el nivel primario. Resulta destacable además, que en dos años y medio, solo existe una derivación por infección bacteriana, lo que refleja la capacidad de este nivel de atención para el manejo de este tipo de patología, gracias a un adecuado arsenal farmacológico. En conclusión, la derivación a especialidades es una importante actividad de los servicios de salud del nivel primario de atención. La patología dermatológica es un problema de alta demanda de la población, lo que hace imprescindible la formación de los médicos generales en estos temas. Nuestro trabajo es un primer paso en dilucidar la importancia de la demanda derivada por patología dermatológica por parte de médicos generales, datos que pueden ser usados para plantear actividades de formación especifica y elaboración de pautas adecuadas de derivación, mejorando el modelo de interconsulta a especialista. Además, se recalca la necesidad de un adecuado sistema de registro de las derivaciones, de manera de facilitar el estudio epidemiológico y por tanto, implementar las mejoras que el sistema de atención requiera.

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Uso de Corticoides en Laringitis Obstructiva en nuestro medio. The Use of Corticosteroids in treating Obstructive Laryngitis in our environment. María Corfio P.1 Isolda Budnik O.2 Sabina Ojeda W.3 Constanza Damm A.4 Manuel Fernández V. 5 (1) Licenciada en ciencias médicas, Interna 7º año, Universidad de los Andes, Chile. (2) Becada de Pediatría 1º año, Universidad de los Andes, Chile. (3) Alumna de Medicina 5° año, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile. (4) Alumna de Medicina 4° año, Universidad de los Andes, Chile. (5) Médico, Pediatra Broncopulmonar. Hospital Parroquial de San Bernardo, Chile.

RESUMEN

La laringitis obstructiva (croup) es la inflamación aguda de la laringe y la gravedad está dada por el grado de obstrucción de la vía aérea. Existe consenso mundial, que establece dar dexametasona vía oral en dosis única de 0,15 a 0,6 mg/kg para el tratamiento del croup moderado y severo. El objetivo de nuestro estudio fue describir cuál es el manejo del croup en nuestro medio y saber cuándo y cuáles corticoides se utilizan. Se encuestó a un total de 72 pediatras, de los cuales, ante un croup leve el 31.9% aplica corticoides, en su mayoría betametasona vía oral con una amplia dispersión de dosis y frecuencia. En el croup moderado, el 97,2% aplica corticoides, siendo la dexametasona endovenosa el corticoide de elección en un 74,3%. En el croup severo, el 95,8% da corticoides, siendo nuevamente la dexametasona endovenosa la elección en un 76,8% de las veces. En nuestro trabajo encontramos que no hubo aplicación de las normas propuestas en la literatura para la utilización de corticoides en el croup, debido seguramente a que la dexametasona oral no se encuentra disponible en Chile y no es conocida la dosis equivalente de betametasona, que tiene propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a la dexametasona. Por esta razón, es necesario hacer un estudio donde se compare el manejo que se propone en la literatura con otro corticoide presente en Chile, como la betametasona oral, por las razones ya mencionadas y así establecer una norma estándar de manejo corticoidal del croup en nuestro país. PALABRAS CLAVE: Croup, corticoides, dexametasona, betametasona.

ABSTRACT

Obstructive Laryngitis (croup) is the acute inflammation of the larynx and the seriousness of the illness is linked to the obstruction degree of the aerial passage. There is a general assent in giving a single, oral dose of 0.15 to 0.6 mg/kg of dexamethasone for treating moderate and severe croup. The aim of our study was to describe the croup treatment in our setting and also to investigate when and which corticosteroids are used. A total of seventy-two (n=72) paediatrician were interviewed; 31% uses corticosteroids when facing a mild croup. Oral betamethasone, with a wide dose dispersion and frequency, is mostly used by the pediatricians. 97.2% uses corticosteroids when treating a mild croup; intravenous dexamethasone is used by 74.3%. 95.8% uses corticosteroids when treating severe croup; intravenous dexamethasone is also used in 76.8% of the cases. It was found that there was no application of the regulations proposed by the literature for the use of corticosteroids in croup. The reason is that oral dexamethasone is not available in Chile yet and that the equivalent dose of betamethasone, having pharmacokinetic and pharmacodynamic properties is not known either. Owing to this fact, it is necessary to carry out a research to compare the treatment in the proposed literature with another corticosteroid available in Chile, like oral betamethasone, for example, so as to establish a standard regulation in using corticosteroid croup in Chile. KEYWORDS: Croup, corticosteroids, dexamethasone, betamethasone.

INTRODUCCION La laringitis obstructiva se define, según el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) como la inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción, siendo el grado I croup leve, que incluye estridor leve e intermitente, grado II y III moderado, que incluye estridor continuo y aparición signos de hipoxemia y grado IV severo, que es una fase de agotamiento con aparente disminución del esfuerzo respiratorio. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años. La etiología más común es viral principalmente por virus parainfluenza. Entre otros agentes destacan alergenos y agentes irritantes como gases o líquidos calientes (1).

disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio, tiraje y signos de hipoxemia.

En la clínica destaca un cuadro de inicio generalmente nocturno y evolución rápida con disfonía o afonía, tos disfónica (“perruna”), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria y fiebre habitualmente moderada. En el examen físico hay signos clínicos de obstrucción laríngea que se evalúan según

Desde 1960 que se han utilizado los corticoides para el tratamiento de la laringotraqueobronquitis o croup espasmódico (2). Los últimos 25 años se ha establecido su gran utilidad en el tratamiento de esta patología, convirtiéndose en uno de los pilares esenciales para el manejo del croup moderado y severo. La reco-

Dentro de los tratamientos establecidos para esta patología, según el grado de obstrucción laríngea se recomienda sólo observación y medidas generales, nebulización con adrenalina racémica o corriente, hospitalizar y dar oxigenoterapia respectivamente. Dentro de los tratamientos, también se plantea dar corticoides sistémicos, que es el objetivo de estudio de nuestro trabajo, principalmente la dexametasona, que como veremos más adelante, es el corticoide de elección a nivel mundial para esta patología.

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Uso de Corticoides en Laringitis Obstructiva en nuestro medio.

mendación actual es tratar a los pacientes con croup moderado o severo con dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona vía oral, por su fácil administración, accesibilidad y bajo costo. Se deberá reservar la dexametasona intramuscular para aquellos pacientes que estén con vómitos o que tengan grave compromiso respiratorio (3). Se plantea la teoría de que dosis de 0,6 mg/kg/día y 0,15 mg/ kg/día serían igualmente efectivas en el manejo de esta patología (4). Un estudio tailandés recientemente publicado (2007) por Chub-Uppakarn S. Et al, demostró que tanto una dosis única clásica de dexametasona vía oral de 0,6 mg/kg/día como aquellas de 0,15 mg/kg/día, eran igualmente efectivas para el manejo del croup moderado y severo (5).

RESULTADOS Se encuestó a un total de 72 pediatras, repartidos entre residentes (R.) de urgencia que correspondieron a un 38% de los encuestados, sala con un 19% y UCI (unidad de cuidados intensivos) con un 14% y otros correspondientes a un 29% entre los que destacan becados de pediatría. La frecuencia de corticoides de según gravedad del croup se señala en el Gráfico 1 y las indicaciones generales según gravedad del croup se detallan en la Tabla 1. GRAFICO 1. Indicación de corticoides según tipo de Croup.

Existen pocos estudios que comparan el uso de dexametasona oral con placebo, dado que en la actualidad esto sería poco ético. En cuanto a la forma de administración de la dexametasona, existen diversos estudios que demuestran su eficacia tanto administrada vía oral, vía intramuscular y vía intravenosa (7, 8 y 9). Rittichier K et al realizaron un estudio en USA en el año 2000, en el que demostraron que no existe diferencia significativa en la evolución posterior a la administración de una dosis única de 0,6 mg/kg/dosis de dexametasona, si se administra tanto vía oral como intramuscular (8). Como hemos visto, la efectividad de la dexametasona intramuscular en el manejo del croup ha sido demostrada. Sin embargo, es un tratamiento que produce agitación y dolor en el paciente al ser administrado. En Chile, no existe dexametasona para ser administrada vía oral. La betametasona, que es un glucocorticoide con igual potencia que la dexametasona, está disponible en nuestro país, pero cuyo efecto terapéutico y efectividad no han sido estudiados. Existe un estudio israelí publicado en el 2006, realizado por Amir L. et al., en el que se compara la dexametasona intramuscular con la betametasona vía oral, en dosis de 0,6 mg/kg/dosis y 0,4 mg/kg/dosis respectivamente. Ambos grupos presentaron una reducción de la severidad del croup luego del tratamiento (9). En Chile, no contamos con dexametasona vía oral y no existe una norma clara y única para el manejo del croup en pediatría. El MINSAL recomienda administrar corticoides preferentemente parenterales, ya sea dexametasona en dosis de 0,4mg/kg/dosis o su equivalente en otros corticoides (1). MATERIAL Y METODO El objetivo fue averiguar el manejo del croup según su grado de severidad y caso de utilizar corticoides saber cuál y cuándo se ocupa. En caso de ser dexametasona, establecer dosis, frecuencia y vía de administración. Para esto se diseñó una encuesta en la que se pregunta, con alternativas, qué cargo ocupa el profesional quien contesta la encuesta, qué manejo realiza en caso de tener un croup leve, moderado o severo y en caso de que ocupe corticoides, cuál ocupa, en qué dosis, frecuencia y vía de administración lo utiliza. Las encuestas fueron realizadas principalmente en el sector de salud privada, específicamente en los servicios de urgencia, pediatría y unidad de paciente crítico pediátrico de la Clínica Dávila, servicio de urgencia del Hospital Militar de Santiago, residentes de urgencia y sala del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, residentes de urgencia y sala del Hospital Parroquial de San Bernardo, residentes de urgencia de la Clínica Santa María y becados de pediatría de la Universidad de los Andes. Los resultados fueron tabulados en Office Excel. 18

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TABLA 1. Indicaciones generales según tipo de Croup. Leve (n/%)

Mod (n/%)

Sev (n/%)

Corticoides

23/31,9

70/97,2

69/35,8

Nebulización con adrenalina

24/33,3

64/88,8

63/87,5

Alta/observación en casa

69/95,8

9/12,5

0/0

Hospitalización en Sala

1/1,4

38/52,8

0/0

Hospitalización en UCI

0/0

14/19,4

72/100

Del total de encuestados, ante un croup leve el 95,8% deja en observación en casa, aplicando sólo medidas generales, un 33,3% nebuliza con adrenalina racémica y sólo un 31.9% aplica algún tipo de corticoides, en su mayoría betametasona por vía oral con un 52,1%. En el croup moderado, sólo un 12,5% de los encuestados enviaría al niño a su casa, hospitalizándolo en sala en un 52,8%. Además lo nebulizaría con adrenalina racémica en un 88,8% y aplicaría algún tipo de corticoide en un 97,2% de las veces, siendo la dexametasona el corticoide de elección en un 74,3% administrándola por vía endovenosa en un 64,4%. En el croup severo, destaca que el 100% de los encuestados hospitalizaría al niño en UCI y un 95,8% le aplicaría algún tipo de corticoide, siendo nuevamente la dexametasona el corticoide de elección en un 76,8% de las veces, administrándola en un 93,2% por vía endovenosa. La dosis administrada fue de 0,6 mg/kg/do-

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sis en un 50% de los casos, siendo en un 78% administrada por una única vez. El tipo de corticoides indicados según el grado del croup se detalla en la Tabla 2. TABLA 2. Tipo de corticoide indicado según gravedad del Croup. TOTAL

Leve

Mod

Sev

Dexametasona

69,7%

34,7%

74,3%

76,8%

Betametasona

22,2%

52,1%

20,0%

14,5%

Metilprednisolona

3,1%

0%

0,0%

7,2%

Prednisona

11,7%

17,3%

15,7%

5,8%

Hidrocortisona

6,2%

0%

2,8%

11,6%

Otros

0,6%

0%

1,4%

0,0%

DISCUSION Los corticoides han sido uno de los grandes pilares en el manejo del croup y, siendo ésta una patología muy frecuente, existen escasos estudios publicados en la literatura nacional (10). Existen estudios que pudieron demostrar una diferencia significativa en cuanto a consultar nuevamente dentro de la semana siguiente, persistencia de síntomas en los tres primeros días, costo económico, horas de sueño perdidas por el niño y stress de los padres, resultando favorables en todos los casos para los pacientes tratados con corticoides orales (3). Dentro de los distintos grados del croup, se ha estudiado dar corticoides en el croup leve, siendo este el más frecuente, pero aún

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existe controversia en cuanto a la utilidad de su uso, ya que se desconoce su verdadera utilidad respecto a aquellos niños con síntomas más severos (3). Sin embargo, existe un estudio en el que se comparó la utilidad de la dexametasona dosis única vía oral, en dosis de 0,15 mg/kg/día con placebo, demostrando su efectividad en la disminución de re-consultas al servicio de urgencia en niños con croup leve (6). Pese a que no se han estudiado a cabalidad las complicaciones a largo plazo de la terapia con corticoides, las complicaciones inducidas por los corticoides en el croup son raras. Es por esto y dado a que en general se considera que los corticoides son efectivos, bien tolerados y baratos, que se recomienda su uso en la mayoría de los niños con croup. En nuestro estudio, si bien no es representativo del sistema de salud pública de nuestro país, mostramos que se cumple con el consenso mundial de utilizar dexametasona, pero no con la vía de administración recomendada debido a que no existe Chile. Además, hay una incongruencia entre las normas ministeriales y el consenso mundial, ya que en la literatura se recomienda la administración por vía oral. Es por esto que sería de gran utilidad llevar a cabo algún estudio con pacientes de nuestra población, de alta calidad, doble ciego y randomizado, en el que se demuestre la eficacia de otras alternativas de medicamentos orales para el manejo del croup, que tengan beneficios sobre el tratamiento actual (que sean económicos, efectivos, fáciles de administrar y sin molestias para los pacientes), que se administren en dosis lo más fisiológicas posibles y que sirvan para normar el manejo del croup en Chile.

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Evaluación del Manejo de Crisis Asmáticas en el Servicio de Urgencia del Hospital Base de Puerto Montt. Evaluation of the asthma attacks management in the Emergency Department at the Hospital of Puerto Montt. José Luis Cuevas S.1, Carlos Troll R.1, Claudia Díaz C.1, Pamela Silva Z.1, Mauricio Riquelme O.2 (1) Médico Cirujano, Chile. (2) Médico Internista, Neumólogo, Docente Escuela Medicina, Universidad San Sebastián, Puerto Montt, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCION: El asma es una patología de comportamiento clínico variable, con exacerbaciones que a menudo representan una patología subtratada. OBJETIVO: Evaluar el manejo de las crisis asmáticas en el Servicio de Urgencias (SU) del Hospital de Puerto Montt y sus resultados a corto y mediano plazo. PACIENTES Y METODO: Entre Enero y Julio de 2006 se realizó un estudio prospectivo que enroló a 34 pacientes de entre 15 y 45 años que consultaron por crisis asmáticas a este SU. Se estudió el tratamiento otorgado en urgencia, así como diversos parámetros del estado del asma previo a la crisis, a las 48 horas y 30 días posteriores a ésta. RESULTADOS: 68% de los pacientes no tenían control médico regular previo a la crisis y 42% estaban sin tratamiento. Al ingreso, 2/3 de los pacientes presentaban signos de severidad y en la mayoría la gravedad de la crisis fue valorada insuficientemente. En el 79% se indicó broncodilatadores nebulizados como tratamiento agudo, mientras que los esteroides inhalatorios fueron indicados a sólo 9% de los pacientes al alta. En pocos casos se educó o indicó control posterior. Casi la mitad de los pacientes continuaron sintomáticos a las 48 horas y al mes de la consulta, estando la mayoría sólo con terapia sintomática de rescate. DISCUSION: Existe manejo deficiente de las exacerbaciones asmáticas en este centro, que incluye valoración inadecuada de la gravedad de la crisis, uso insuficiente de esteroides sistémicos e inhalatorios, poca derivación para control posterior y falta de educación a los pacientes. PALABRAS CLAVE: Asma bronquial, crisis asmática, terapia.

ABSTRACT

BACKGROUND: Asthma is a disease of variable clinical behavior which usually presents exacerbations that are an indication of an undertreated pathology. OBJECTIVE: To evaluate the management of asthma attacks and their consequences in a short and medium term in the Emergency Department (ED) at the Hospital of Puerto Montt. PATIENTS AND METHOD: A prospective study was made between January and July 2006 which included 34 patients between 15 and 45 years old who had consulted for asthma exacerbation at ED. The emergency treatment was studied and followed 48 hours and 30 days after the same, as well as various parameters of the asthma condition previous to the crisis. RESULTS: 68% of the patients had no regular medical checkups previous to the crisis and 42% had had no treatment. At admission to ED, 2/3 of the patients showed signs of severity and in most of the cases the severity of the crisis was inadequately assessed. 79% of the cases were controlled with nebulizer bronchodilators to treat the acute exacerbation while inhaled corticosteroids were given to only 9% of the patients at discharge. Post control or education took place only in a few cases. Nearly half of the patients remained symptomatic during the first 48 hours and 30 days after the crisis, continuing most of them with symptomatic rescue therapy only. DISCUSSION: There is poor management of asthmatic exacerbations in this center, which includes improper evaluation of the crisis severity and deficient use of systemic and inhaled corticosteroids. Post control and patient education are also limited. KEYWORDS: Asthma, Status Asthmaticus, Therapeutics.

INTRODUCCION El asma bronquial es una enfermedad de prevalencia aún no bien conocida en Chile, pero que es causa significativa de consumo de recursos para el sistema de salud. Incluye pacientes con síntomas de intensidad variable y demandas no homogéneas (1), pudiendo ir desde formas leves e intermitentes hasta formas persistentes y severas con exacerbaciones potencialmente letales. Las crisis asmáticas que consultan en los Servicios de Urgencia (SU) son a menudo expresión de una patología no controlada adecuadamente (1) y generan gran deterioro en la calidad de vida para el paciente así como gran número de consultas, hospitalizaciones y ausencias laborales, las cuales son responsables de un importante costo social y económico (2, 3, 4). El manejo farmacológico adecuado de la crisis en los SU, la educación de los pacientes y la adecuada derivación posterior de éstos a los consultorios o a las emergentes salas ERA para un tratamiento ordenado, mejora el pronóstico y disminuye la severidad 20

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de esta patología (1). Por el contrario, la falta de educación, fallas en la evaluación de la severidad de la crisis por el equipo médico o el uso insuficiente de corticoides, entre otros, ensombrecen el pronóstico de los pacientes (5). En el SU de nuestro hospital, se atienden a diario pacientes asmáticos en crisis, algunos de los cuales acuden en forma reiterada generando una fuerte carga asistencial y utilización de recursos. Por ser el manejo de la crisis y la adecuada derivación posterior de los pacientes a la Atención Primaria muy importante en su evolución, además de existir normativas claras de tratamiento, nos pareció relevante estudiar de qué manera se han estado manejando las crisis asmáticas en el SU de este hospital, a fin de reconocer aspectos susceptibles de intervención y mejora, así como conocer el perfil clínico de los pacientes asmáticos consultantes en dicho servicio.

Evaluación del Manejo de Crisis Asmáticas en el Servicio de Urgencia del Hospital Base de Puerto Montt.

PACIENTES Y METODO Entre los meses de Enero a Julio de 2006, se llevó en forma prospectiva el registro diario y control posterior de los pacientes de entre 15 y 45 años de edad que consultaron al SU del Hospital de Puerto Montt y cuyo diagnóstico correspondió a “crisis bronquial obstructiva (CBO)”, “crisis asmática” y/o “asma bronquial descompensada”. Se excluyó del estudio a todos los pacientes que consultaron por dificultad respiratoria no atribuida a CBO, pacientes con CBO en contexto de neumonía y aquellos con antecedentes de cardiopatía previa. La recolección de datos se realizó en base a una pauta estandarizada que formó parte de un trabajo multicéntrico de seguimiento de crisis asmáticas en Servicios de Urgencias presentado en el XXXIX Congreso de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (6). El estudio consideró tres fases. En la primera, se revisó el registro de la atención recibida en el SU, consignándose antecedentes del paciente así como de la evaluación médica, gravedad de la crisis y tratamiento indicado (Tabla 1). Lo que no estaba escrito en el boletín de urgencia se asumió como no hecho. En la segunda fase, se realizó una visita domiciliaria a cada paciente a las 48 horas de su atención a fin de evaluar el estado de su asma, medicamentos en uso, sintomatología del momento y asistencia a control con médico del consultorio o especialista posterior a la consulta. Además, se recabaron antecedentes de la patología tales como: estado basal previo a la consulta de urgencia, tipo de tratamiento recibido hasta antes de la crisis, adherencia al tratamiento, sintomatología nocturna y diurna, entre otros. Finalmente, la última fase se realizó a los 30 días de efectuada la consulta inicial y se llevó a cabo vía telefónica y/o mediante nueva visita domiciliaria en caso de que el paciente no contase con este elemento. Se evaluaron las mismas variables del control a las 48 horas, señalándose además si dentro del periodo (30 días) el paciente había realizado nuevas visitas médicas no programadas al SU por crisis asmáticas.

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RESULTADOS En el periodo de estudio consultaron al SU un total de 39 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión (edad entre 15 y 45 años; diagnóstico al ingreso de CBO, crisis asmática y/o asma bronquial descompensada). De éstos, se incluyeron para el análisis sólo 34 que contaban con registro adecuado y dirección disponible para seguimiento. De los 34 pacientes en estudio, 73,5% eran de sexo femenino y 26,5% masculino, con una edad promedio de 29,5 ± 9,3 años (rango 16 - 45). Antecedentes previos a la crisis: El 67,6% de los pacientes no asistían regularmente a control médico, el 35,3% presentaba crisis nocturnas todas o casi todas las noches, el 38,2% presentaba dificultad respiratoria diurna todos o casi todos los días y el 64,7% de los pacientes habían tenido impedimento para realizar sus actividades diarias al menos 1 vez en el último mes a causa de su asma. En cuanto a la terapia antiasmática utilizada durante las 4 semanas previas a la crisis, el 41,2% de los pacientes se encontraba sin tratamiento, el 55,9% utilizaba inhalador β2-agonista de acción corta y sólo un 26,5% recibía tratamiento regular con esteroides inhalatorios (EI). El 38,2% de estos pacientes habían recibido atención de urgencias hace menos de 1 mes y un 29,4% habían requerido terapia esteroidal oral (periodos de 5 días) los últimos 12 meses. Es importante destacar que el grupo que recibía EI previo a la crisis tenía diferencias importantes con los otros pacientes, con menos frecuencia de síntomas nocturnos, diurnos e impedimento en la realización de sus actividades cotidianas (Gráfico 1). GRAFICO 1. Uso de esteroides inhalatorios y sintomatología clínica antes de consultar en el Servicio de Urgencia* (n = 34).

TABLA 1. Primera consulta en el Servicio de Urgencia. ANTECEDENTES GENERALES

Nombre, edad y sexo del paciente. Dirección y teléfono.

EVALUACIÓN AL INGRESO

Signos vitales: pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. Laboratorio: PEF*, SaO2**, PaO2 y PaCO2. ***. Valoración clínica: disnea, sibilancias, uso de musculatura accesoria, estado mental y tiempo de evolución de la crisis.

TRATAMIENTO RECIBIDO

Medicación indicada durante atención de urgencia. Medicación indicada al alta. Educación durante o posterior a la consulta en relación al uso de inhaladores y manejo del asma. Citación para seguimiento.

* PEF = Flujo espiratorio máximo (por flujometría) ** SaO2 = Saturación arterial de oxígeno (por oximetría de pulso) *** PaO2 PaCO2= Presión arterial de O2 y CO2, respectivamente.

Los resultados obtenidos fueron expresados en medidas porcentuales, se usó para ello el programa estadístico SPSS 14.0.

CON EI

SIN EI

* Síntomas (1 o más veces a la semana)

Gravedad y tratamiento de la crisis en el SU: Al ingreso, el 76,5% presentaba disnea de reposo, el 88,2% sibilancias audibles a distancia, el 67,6% presentaba alteración del habla, el 70,6% requería uso de musculatura accesoria y el 73,5% ingresó con estado mental alterado (Tabla 2). En ninguno de los pacientes se constató frecuencia respiratoria, PEF, SaO2, PaO2, ni PaCO2 como parámetro de gravedad.

REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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ARTICULO INVESTIGACION

Evaluación del Manejo de Crisis Asmáticas en el Servicio de Urgencia del Hospital Base de Puerto Montt.

TABLA 2. Gravedad de la crisis en la admisión al Servicio de Urgencia (n = 34). DISNEA

NO 5,9%

8,8%

HABLA

SIN INTERRUPCIÓN

SOLO FRASES

ESTADO MENTAL SIBILANCIAS MUSCULATURA ACCESORIA

AL CAMINAR

AL HABLAR

EN REPOSO

TOTAL

8,8%

76,5%

100%

SOLO PALABRAS

NO PUEDE

32,3%

35,3%

20,6%

11,8%

ALERTA

AGITADO

CONFUSO

COMATOSO

26,5%

55,9%

17,6%

0,0%

NO AUDIBLES

AUDIBLES

11,8%

88,2%

NO

SI

29,4%

70,6%

TEMPERATURA

< 37 ºC

> 37 ºC

FRECUENCIA CARDIACA

60-100

78,1%

INICIO DE LA CRISIS

100% 100% 100% 100%

21,9% 100-120

< 60 5,9%

64,7%

23,5%

5,9%

> 24 HORAS

3-24 HORAS

< 3 HORAS

47,1%

35,3%

17,6%

En el tratamiento agudo de la crisis, la indicación preferente fue la nebulización con fenoterol más bromuro de ipratropio (Berodual®), seguido del uso de esteroides sistémicos y β2 agonistas inhalados (Gráfico 2). Al alta, en el 70,6% de los casos se indicó inhalador β2-agonista de acción corta, en el 32,4% antibióticos orales, en el 29,4% esteroides orales (prednisona por 5 días) y en sólo el 8,8% de los pacientes se indicó uso de EI. Durante la atención de urgencias y/o posterior a ésta, el 70,6% de los pacientes no recibió ningún tipo de instrucción en relación el uso de inhaladores, sólo el 2,9% recibió un plan escrito para el manejo del asma y al 32,4% se les dio citación para seguimiento en consultorio y/o por especialista. GRAFICO 2. Tratamiento recibido en el Servicio de Urgencia (n = 34).

100%

>120

100% 100%

Respecto a los medicamentos, la mayoría de los pacientes utilizaba sólo terapia sintomática (Salbutamol), mientras que el 32,4% y 52,9% de los pacientes usaba EI a las 24 horas y al mes de la crisis, respectivamente (Tabla 3). TABLA 3. Estado clínico de los pacientes en el seguimiento a las 48 horas y 30 días (n = 34). CONTROL 48 HORAS %

CONTROL 30 DÍAS %

Controlado

23,5

52,9

Sintomático

67,6

38,2

Volvió a urgencia

8,8

8,8

VARIABLE ESTADO DEL ASMA

MEDICAMENTOS EN USO

Control 48 h y 30 días post alta: Un porcentaje importante de los pacientes continuaron con síntomas tanto en el primer control como a los 30 días posteriores a la crisis. El 11,8 % requirió nueva atención de urgencias y más de la mitad mantenía síntomas de asma nocturna, necesidad de terapia de rescate y alteraciones importantes en su calidad de vida al mes de la crisis. 22

REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

Esteroides orales

32,4

2,9

Esteroides inhalados

32,4

52,9

β2 agonista inhalado

79,4

58,8

Despertar por asma

35,3

55,9

Uso adicional de BD sobre lo indicado

41,2

58,8

Alteraciones de la vida cotidiana

26,5

55,9

Control sintomático satisfactorio

67,6

44,1

Control en consultorio o especialista

64,7

52,9

DISCUSION El presente estudio demuestra que una proporción importante de los asmáticos que consultan en urgencia son pacientes con asma moderada a severa, mal controlados e insuficientemente tratados. Son pacientes muy sintomáticos, algunos con consultas reiteradas al SU y necesidad previa de esteroides orales. Un

Evaluación del Manejo de Crisis Asmáticas en el Servicio de Urgencia del Hospital Base de Puerto Montt.

porcentaje importante están sin tratamiento de ningún tipo y sólo 26,5% están con EI, lo cual habla de una subutilización importante de estos fármacos que serían la primera línea medicamentosa en el asma persistente (7, 8). En cuanto a la evaluación de las crisis, es relevante que pese a existir parámetros fáciles para objetivar una crisis obstructiva en el SU estos no son utilizados, hecho preocupante si se considera el potencial letal que podría tener una mala evaluación de la severidad en un paciente grave. En ninguno de los pacientes se constató frecuencia respiratoria ni saturometría. Tampoco está incorporado el uso de la flujometría en la evaluación, pese a que corresponden a intervenciones recomendadas para la evaluación objetiva de una crisis (9). La falta de registro de estos parámetros en las planillas de urgencia es también un problema importante para estudios retrospectivos como este y evidentemente limitan una categorización clara de los pacientes en cuanto a gravedad. Por este motivo, en este estudio se ha debido prescindir de los parámetros reconocidos y validados para objetivar la gravedad de una crisis, considerando en su defecto aquellos menos objetivos como los expuestos en la Tabla 2, asumiendo el sesgo que ello implica. En relación al tratamiento, llama la atención la elevada frecuencia con que se indica sólo terapia sintomática broncodilatadora, dado que menos de la mitad recibió esteroides sistémicos en el tratamiento de la crisis. Además, si se analiza la medicación al alta esta tendencia es aún más notoria, ya que a menos del 10% de los pacientes se les indica EI, que como se comentó son los medicamentos de elección en el asma persistente. La falta de prescripción de EI en los SU a pacientes con marcadores de gravedad de asma es un hecho frecuente tal como lo demuestran otros estudios recientes (10, 11). En pacientes asmáticos un tratamiento adecuado disminuye la magnitud de los síntomas y su gravedad (1), por lo que los SU

ARTICULO INVESTIGACION

debieran ser un buen lugar para pesquisar pacientes no controlados o descompensados y conducirlos hacia un tratamiento ordenado con EI, los que tendrían evidencia tipo A como tratamiento preventivo (9). Sin embargo, no hubo derivación oportuna desde el SU para continuar los controles en la Atención Primaria o Policlínicos de Especialidad. Esta conducta ambigua sobre los controles posteriores sumado a la falta de educación que se brinda a los pacientes durante la atención de urgencias, probablemente por la enorme presión asistencial que tienen estos servicios , redunda en que un porcentaje significativo de ellos al mes sigan sintomáticos o vuelvan al SU con riesgo de complicaciones y aumento de los costos en salud. La educación en el paciente asmático es una herramienta útil (12) y es importante emplearla. En el episodio de crisis asmática con un paciente y familiares sensibilizados es un momento adecuado que está siendo desaprovechado. El tratamiento de la crisis asmática en el SU puede mejorarse con normativas claras como las que se están implementado en las salas ERA. La realidad de Puerto Montt es la misma que se midió en el SU de Osorno (6) y es probable que refleje la realidad nacional. Sin embargo, para clarificar este último punto es preciso llevar a cabo nuevos estudios, probablemente multicéntricos y prospectivos, que consideren un mayor número de pacientes y que utilicen herramientas de evaluación validadas, tales como las recomendadas por GINA, lo que permitiría evaluar de forma más confiable la atención del paciente asmático así como los resultados de la terapia durante el seguimiento. En suma, una mejor evaluación de la crisis así como la incorporación de educación, buena derivación hacia otras instituciones de salud y uso medicamentos simples, mejoraría el pronóstico del asma y la calidad de vida de estos pacientes disminuyendo además las reiteradas visitas no programadas a los SU de nuestra ciudad.

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y metas del manejo del asma. Educación para conseguir estos objetivos. Rev Chil Enferm Respir 2004; 20:168-72. 6. Sepúlveda R, Riquelme M, Allendes Jc, Grob E Y Fernández M. Crisis asmáticas en servicios de urgencia: seguimiento a 30 días. Instituto Nacional de Tórax, Facultad de Medicina, Universidad de Chile y Hospitales Regionales de Osorno y Puerto Montt. Rev Chil Enf Respir 2006; 223: 247. 7. Boulet Lp, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P. Canadian Asthma Consensus Report, 1999. Canadian Asthma Consensus Group. CMAJ 1999; 161: S1–61. 8. Murphy M, Bleecker Er, Ford Jg, Et Al. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Clinical practice guidelines, Expert Panel Report 2. Publication nº 97-4051. Bethesda, MD: NIH/ NHLBI, 1997.

9. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-94. 10. Blais L, Beauchesne Mf. Use of inhaled corticosteroids following discharge from an emergency department for an acute exacerbation of asthma. Thorax 2004;59:943–7. 11. Sin Dd, Man Sf. Low-dose inhaled corticosteroid therapy and risk of emergency department visits for asthma. Arch Intern Med 2002;162:1591–5. 12. Gibson Pg, Coughlan J, Wilson Aj, Abramson M, Bauman A, Hensley Mj, Walters Eh. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001117. REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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Evaluación Nutricional y Conductas de Vida Saludable: Realidad en una Escuela perteneciente a un Centro de Salud Familiar. Nutritional Evaluation and Conducts of Healthy Life: Reality at a School Belonging to a Family Health Care Center. Juan Pablo Cabrera C.1, Jerson Cea A.1, Silvia Catalán E.1, Alvaro Gallardo V.1, Valentina Fuentes B.2 Departamento Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad de Concepción, CESFAM Talcahuano Sur, Chile. (1) Internos Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Concepción, Chile. (2) Nutricionista, Encargada Salud Familiar, CESFAM Talcahuano Sur, Chile.

RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Evaluación nutricional, Conductas de vida, Malnutrición.

KEYWORDS: Nutritional evaluation, Life style, Malnutrition.

INTRODUCCION: Antiguamente, la malnutrición por déficit constituía el principal problema nutricional en Chile. Hoy se invirtió esa realidad y lo es la por exceso. Esto obedece a un cambio de conductas de vida en nuestra población. OBJETIVO: Conocer el estado nutricional en Escuela perteneciente a un Centro de Salud Familiar (CESFAM), evaluando conductas de vida saludable. MATERIAL Y METODO: Estudio observacional y descriptivo, corte transversal, muestreo no probabilístico por conveniencia. En 119 alumnos de sexto básico, realizamos evaluación nutricional y aplicación de encuesta ministerial “Vida Grossa”. RESULTADOS: Sexo masculino 65 (54,6%), femenino 54 (45,4%). Pertenecen al CESFAM 70 (58,8%), y lo conocen 81 (68,1%). En 79 (66,4%) existe interés por su peso, y según sexo, en 37 hombres (56,9%) y 42 mujeres (77,8%) (p=0,017). En 118 (99.2%) existe disposición a cambiar estilos de vida si su peso fuera inadecuado. Hábitos, 13 alumnos (10,9%) han probado el alcohol, y 7 (5,9%) el cigarro. Diagnóstico nutricional, 55 alumnos (46,2%) en rangos normales, 64 (53,8%) malnutrición: 1 bajo peso (0,9%), 40 sobrepeso (33,6%), y 23 (19,3%) obesidad. En 12 (10,1%) existe riesgo de desarrollar Síndrome Metabólico en su adultez. En 9 (7,6%) el índice T/E resultó talla baja para edad y sexo. Media obtenida encuesta “Vida Grossa” 19,81±7,45 puntos, mínima 4, máxima 44. Sexo femenino obtuvo en actividad física 6,8 puntos, masculino 4,7 (p=0,0002). DISCUSION: En nuestra experiencia, la malnutrición por exceso se presenta en niveles superiores a lo esperado a nivel nacional, y se vincula estrechamente a conductas de vida saludable aberrantes.

BACKGROUND: Formerly, malnutrition for deficit was the principal nutritional problem in Chile. Today that reality has turned into malnutrition for excess. This is the result of a change in life behavior in our population. OBJECTIVE: To know the nutritional condition in a school belonging to a Family Health Care Center (CESFAM) evaluating healthy life behaviors. MATERIAL AND METHOD: Observation and descriptive study; cross sectional with sampling without convenient probabilities. A nutritional evaluation and a personal interview called Vida Grossa were applied to 119 students of sixth grade. RESULTS: From the 65 males (54.6 %) and the 54 females (45.4 %), 70 belong to CESFAM (58.8 %), and 81 have heard about it (68.1 %). 79 (66.4 %) cases are interested in their weight, what is equivalent according to gender to 37 men (56.9 %) and 42 women (7.8 %) (p=0.017). 118 (99.2 %) cases are interested in changing life style in case of overweight. Habits, 13 students (10.9 %) have tried alcohol, and 7 (5.9 %) smoking. Nutritional diagnosis, 55 students (46.2 %) are in normal ranges, 64 (53.8 %) malnutrition: 1 underweight (0.9 %), 40 overweight (33.6 %), and 23 (19.3 %) obese. In 12 (10.1 %) cases there is risk of developing Metabolic Syndrome in adulthood. In 9 (7.6 %) cases the index T/E proved to be low size for age and gender. The average obtained from Vida Grossa was 19.81±7.45 points, minimum 4, and maximum 44. Females obtained 6.8 points in physical activity and males 4.7 (p=0.0002). DISCUSSION: According to our experience, malnutrition due to excess is present in higher levels than expected nationwide and it is closely linked to inadequate life style behaviors.

INTRODUCCION La obesidad ha sido llamada “la Epidemia del Siglo 21” porque constituye un problema que se presenta en forma reciente en todo el mundo (1). La prevalencia de obesidad infantil está aumentando de manera alarmante tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (2). En Chile la obesidad constituye el problema nutricional más relevante para la salud de todas las edades. Existe una vinculación estrecha entre la obesidad en la niñez y la que ocurre en la etapa adulta, por lo tanto es importante su diagnóstico durante la etapa infantil y pre-escolar. En nuestro país el porcentaje de bajo peso al nacer es solo del 5,3%, por lo tanto es más probable que junto a factores hereditarios, sean las condiciones de nutrición postnatal las que determinan en gran medida la obesidad de los niños en Chile (3). 24

REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

La obesidad del niño y del adolescente se asocia frecuentemente a comorbilidades durante la vida adulta y condiciona un alto riesgo de obesidad en la adultez mientras más se dilate su enfrentamiento (4). La obesidad es un problema de salud pública mundial y su importancia durante la niñez y adolescencia está fundamentada en su compromiso biopsicosocial. La obesidad es un importante factor de riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles, como hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular isquémica, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y osteoartritis. Si bien las enfermedades asociadas a la obesidad tienen alta implicancia en la obesidad moderada y en la grave, la consecuencia más extendida en la infancia y adolescencia es de orden psicosocial (2).

Evaluación Nutricional y Conductas de Vida Saludable: Realidad en una Escuela perteneciente a un Centro de Salud Familiar.

Lejos de insistir en liberar al hombre de la enfermedad y la muerte, como pudiera haber sido la expectativa de la medicina actual, la visión sociológica humanista con que se revisten las profesiones de la salud, privilegiando lo colectivo y la equidad para sanar la vida, las hace converger a la prevención y promoción (5). Para ello, el Ministerio de Salud cuenta con una serie de instrumentos validados para ser aplicados en la población, uno de los cuales es una encuesta tipo folleto que evalúa conductas de vida saludable y se llama ¿Tienes una “vida grossa”? (6). Esta encuesta capta eventuales alteraciones conductuales en los ámbitos nutrición, estrés, tabaco y actividad física. El objetivo de este trabajo es conocer el estado nutricional de una Escuela del sector perteneciente a nuestro Centro de Salud Familiar (CESFAM), evaluando conductas de vida saludable, a fin de pesquisar un grupo con alteración de su estado nutricional o conductual para posteriormente realizar educación participativa dirigida y contribuir en la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles. PACIENTES Y METODO Seleccionamos una Escuela que estuviera dentro del radio abarcado por el CESFAM Talcahuano Sur y confeccionamos un estudio observacional descriptivo de corte transversal, con muestreo no probabilístico por conveniencia. De un total de 126 alumnos de los cursos 6ºA, 6ºB y 6ºC pertenecientes a la Escuela E-504 Villa Acero, evaluamos a 119, los días 18, 19 y 24 de Marzo, 2008. Consignamos sexo, edad, e hicimos evaluación nutricional consistente en peso, talla, circunsferencia abdominal, y cálculo de índice de masa corporal (IMC) según la fórmula IMC=peso/ talla2. Se evaluó el IMC de acuerdo a la edad (IMC/E), según lo estipulado en la norma ministerial para la evaluación nutricional de niños entre 6 y 18 años del año 2007, ajustando la edad de acuerdo al siguiente criterio: • Desde los 6 años hasta los 6 años 2 meses: usar la referencia de 6 años • Entre 6 años 3 meses y 6 años 8 meses: usar la referencia de 6,5 años (6 ½ años) • Entre 6 años 9 meses y 7 años 2 meses: usar la referencia de 7 años Se buscó en qué percentil se encontraban los alumnos, y se catalogó el estado nutricional en bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad según percentil para sexo y edad de la siguiente manera • Bajo peso = ≤p5 • Normal = >p5 - <p85 • Sobrepeso = p85 - <p95 • Obesidad = ≥p95 Se relacionó la circunferencia de cintura de acuerdo a la edad y sexo según norma NHANES III 2004 (7). Se aproximó la edad desde 10 años 7 meses hasta 11 años 6 meses como 11 años, desde 11 años 7 meses hasta 12 años 6 meses como 12 años, y así sucesivamente. Catalogamos de acuerdo a percentil para edad y sexo en: • Normal = p5 – p90 • Riesgo de Síndrome Metabólico = ≥90

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Para cada alumno se buscó el índice talla/edad (T/E) según sexo, y se calificó por percentil, teniendo la misma consideración en el ajuste de la edad que para IMC/E • Talla baja: < p5 • Talla normal: entre p5 y < p95 Se aplicó la encuesta ministerial de promoción de la salud ¿Tienes una “vida grossa”?, que consta de 26 preguntas separadas en 4 ítems: nutrición 7 preguntas, estrés 8 preguntas, tabaco 7 preguntas, y actividad física 5 preguntas. A cada pregunta se le asigna 0 punto si es que la conducta es la ideal, 1 punto si es media, y 3 puntos si es deficiente. El puntaje máximo que se puede obtener es de 81 puntos, y de acuerdo a lo obtenido se clasifica en 4 categorías: 1. De 0 a 15 puntos: ¡Fantástico! Sabes cómo cuidarte y debes seguir así. Tu ejemplo sirve a otros 2. De 16 a 40 puntos: ¡Casi fantástico, estás bien y puede ser mejor! 3. De 41 a 60 puntos: Tu puntaje es algo alto, pero tú podrías cuidarte un poco más 4. Más de 60 puntos: Destacas por tu honestidad, sería bueno que te preocupes de ti mismo. ¡Hay mucho por hacer y tú te la puedes! A cada alumno le hicimos 5 preguntas inmediatamente a continuación de la evaluación nutricional que fueron las siguientes: - ¿Conoces el “Consultorio” Talcahuano Sur? - ¿Te preocupa tu peso o te da lo mismo? - ¿Si yo te dijera que tienes problemas de peso, que tienes más peso de lo normal, harías algo para bajarlo ya sea dieta o ejercicio? - ¿Has probado alguna vez el alcohol? - ¿Has probado alguna vez el cigarro? La primera pregunta se corroboraba preguntándole al alumno de qué color es el “Consultorio”, por tratarse de un Centro con un color azul muy llamativo, o en ocasiones se preguntaba la ubicación de éste. A ese factor lo catalogamos como conocimiento, a la segunda pregunta como interés, a la tercera como conducta, la cuarta como alcohol, y la quinta como cigarro. Se buscó a cada alumno en el programa Inscritos® v2.02 del CESFAM, para averiguar si pertenecían al Centro o no. Para comparar variables dicotómicas utilizamos la prueba Chicuadrado o Test Exacto de Fisher, según si alguna de las frecuencias esperadas de una de las casillas de las tablas de contingencia 2x2 eran mayor o menor que 5, respectivamente; para comparar variables continuas utilizamos t-Student. Consideramos estadísticamente significativo un valor p<0,05, y altamente significativo <0,01. Para tabulación de datos utilizamos el programa computacional Microsoft Office® 2003 Pro, y para análisis de frecuencia y estadístico el programa SPSS® v.15.0 para Windows en español. RESULTADOS De un total de 126 alumnos de los cursos 6ºA, 6ºB y 6ºC pertenecientes a la Escuela Villa Acero, evaluamos a 119 (94,4%). Corresponden al 6ºA 41 (34,5%), al 6ºB 40 (33,6%), y al 6ºC 38 REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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Evaluación Nutricional y Conductas de Vida Saludable: Realidad en una Escuela perteneciente a un Centro de Salud Familiar.

(31,9%). En cuanto al sexo, masculino 65 (54,6%), y femenino 54 (45,4%). Del total de alumnos, 49 (41,2%) no pertenecen a nuestro Centro de Salud, mientras que 70 (58,8%) pertenecen. De los 119 alumnos evaluados, 81 alumnos (68,1%) conocen el Centro y 38 (31,9%) no lo conocen. En 79 de ellos (66,4%) existe interés por su peso, y en 40 (33,6%) no lo hay. En 118 alumnos (99,2%) existe disposición a cambiar estilos de vida si se le informara que su peso es inadecuado y tan solo en 1 no habría interés en cambiarlos. En cuanto a los hábitos, 13 de ellos (10,9%) ha probado alguna vez el alcohol y 106 (89,1%) nunca lo ha probado; en cuanto al cigarro, 7 alumnos (5,9%) lo han probado alguna vez y 112 (94,1%) nunca lo han probado. Respecto al diagnóstico nutricional, 55 alumnos de 119 se encuentran en rangos normales (46,2%), los otros 64 (53,8%) se encuentran en algún tipo de malnutrición, siendo la por exceso la que predomina. Tan solo 1 alumno se encuentra en bajo peso (0,9%), 40 se encuentran en sobrepeso (33,6%), y 23 alumnos (19,3%) en obesidad. En 12 alumnos (10,1%) existe riesgo de tener Síndrome Metabólico en su adultez debido a una circunferencia de cintura que sobrepasa el límite normal, y 107 no poseen este riesgo (89,9%). Referente a la T/E, 110 alumnos la tienen normal (92,4%), y 9 (7,6%) posee talla baja para su edad y sexo. En las Tablas 1, 2 y 3 se muestra el diagnóstico nutricional, riesgo de desarrollar Síndrome Metabólico en la adultez e índice T/E según curso, respectivamente. TABLA 1. Diagnóstico nutricional de 119 alumnos de 6º básico según curso. DIAGNOSTICO CURSO

TOTAL

Bajo

Normal

Riesgo

Obesidad

A

0

21

11

9

41

B

1

16

19

4

40

C

0

18

10

10

38

1

55

40

23

119

TOTAL

TABLA 2. Riesgo de desarrollar Síndrome Metabólico en la adultez de 119 alumnos de 6º básico según curso. RIESGO CURSO

TOTAL

NO

SI

A

35

6

41

B

39

1

40

C

33

5

38

107

12

119

TOTAL

TABLA 3. Índice T/E de 119 alumnos de 6º básico según curso. T/E CURSO

Bajo

Normal

A

1

40

41

B

4

36

40

C

4

34

38

9

110

119

TOTAL

En cuanto a los resultados obtenidos en la encuesta “Vida Grossa” se pueden apreciar en la Tabla 4. TABLA 4. Puntajes obtenidos por 119 alumnos de 6º básico Escuela Villa Acero en encuesta “Vida Grossa”. MINIMO

MAXIMO

MEDIA ± DS

NUTRICION

0

12

5,82 ± 2,83

ESTRES

0

22

5,88 ± 3,68

TABACO

0

13

2,52 ± 2,60

ACTIVIDAD FISICA

0

15

5,65 ± 2,98

TOTAL ENCUESTA

4

44

19,81 ± 7,45

Según sexo, si los alumnos pertenecen o no al CESFAM, encontramos que 32 hombres pertenecen (49,2%) y que de las mujeres 38 pertenecen (70,4%) lo que arrojó una diferencia estadísticamente significativa (p=0,02). De los 65 hombres, 39 conocen el CESFAM (60%), mientras que de las 54 mujeres, 42 lo conocen (77,8%) (p=0,038). En cuanto al interés, en 37 hombres existe interés (56,9%), mientras que en las mujeres en 42 (77,8%) (p=0,017). En las Tablas 5, 6 y 7 se muestra la comparación de medias para edad, peso, circunferencia abdominal, índice de masa corporal, nutrición, estrés, tabaco, actividad física y total puntaje obtenido en encuesta Vida Grossa, todos estas variables según sexo, interés en peso corporal y diagnóstico nutricional. TABLA 5. Comparación de medias según sexo. MASCULINO

FEMENINO

VALOR P

EDAD (AÑOS.MESES)

10,7

10,1

NS

PESO

47,9

45,3

NS

CA

72,8

69,5

0,027

IMC

21,9

20,6

0,031

NUTRICIÓN

6,1

5,5

NS

ESTRÉS

5,8

5,9

NS

TABACO

2,9

1,9

0,031

ACTIVIDAD FÍSICA

4,7

6,8

0,0002

TOTAL ENCUESTA VG

19,5

20,2

NS

NS: no significativo

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REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

TOTAL

Evaluación Nutricional y Conductas de Vida Saludable: Realidad en una Escuela perteneciente a un Centro de Salud Familiar.

TABLA 6. Comparación de medias según interés en peso corporal. SÍ

NO

VALOR P

EDAD

10,6

10,1

NS

PESO

47,3

45,5

0,041

CA

72,1

69,6

0,003

IMC

21,5

20,9

0,008

NUTRICIÓN

5,6

6,3

NS

ESTRÉS

5,6

6,4

NS

TABACO

2,2

3,2

0,042

ACTIVIDAD FÍSICA

5,8

5,3

NS

TOTAL ENCUESTA VG

19,2

20,9

NS

NS: no significativo

TABLA 7. Comparación de medias según diagnóstico nutricional. NORMAL

EXCESO

VALOR P

EDAD

10,1

10,7

NS

PESO

40,9

51,6

<0,0001

CA

65,7

76,1

<0,0001

IMC

18,8

23,5

<0,0001

NUTRICIÓN

5,8

5,9

NS

ESTRÉS

5,4

6,3

NS

TABACO

2,6

2,4

NS

ACTIVIDAD FÍSICA

5,3

6,0

NS

TOTAL ENCUESTA VG

19,1

20,4

NS

NS: no significativo

DISCUSION El aumento excesivo del peso corporal está asociado a cambios en los hábitos de ingesta y de actividad física de la población. La prevalencia de la obesidad en la niñez y adolescencia ha aumentado en forma significativa en los últimos 30 años. En Chile este incremento ha sido especialmente dramático en los últimos 12 años, observándose un aumento de aproximadamente 1,5% cada año (8). Las principales metas fijadas por el Ministerio de Salud, en cuanto al estado nutricional de la población, abarca a los adultos y niños menores de 6 años. Sin embargo, existe un aumento progresivo de la malnutrición por exceso en todas las etapas del ciclo vital, y está demostrado que esta situación se asocia de forma significativa a los estilos de vida que posea la población. En efecto, en el CESFAM Talcahuano Sur el año 2007 se realizó una evaluación nutricional a los Kinder de la Escuela Villa Acero y se encontró un 17% de sobrepeso, y un 23% de obesidad en los alumnos (9), lo que confirma que este problema comienza a tempranas edades de la vida. Además, encontraron riesgo de desarrollar Síndrome Metabólico en la adultez en el 17% de los alumnos, superior a lo publicado por nosotros.

ARTICULO INVESTIGACION

En diagnóstico nutricional, nuestros resultados son superiores a lo que sucede en Chile, pues las últimas estadísticas de la JUNAEB (Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas) del año 2005 muestran una prevalencia de 18,5% de obesidad en la población escolar de primero básico, que sumada al sobrepeso, asciende al 34% (10), y son muy superiores a lo que acontece en la atención privada, pues Eyzaguirre y cols. publican el año 2005 13,2% de sobrepeso y 13.2% de obesidad en niños mayores de 10 años (11). Esto sugiere que el nivel socioeconómico bajo es un factor de riesgo de malnutrición por exceso, y por ende, de riesgo cardiovascular. En cuanto al “conocimiento”, nos parece interesante destacar que si bien la mayoría ubica el CESFAM, los resultados no son categóricos siendo que el Centro se encuentra inmerso en la población, y si les preguntáramos otros puntos de referencia del sector tales como el Colegio SS.CC. o el supermercado Keymarket, probablemente nos responderían distinto. Esto repercute en que ni siquiera saben dónde queda el CESFAM, por lo que es menos esperable aún que se controlen. En “interés”, destaca que el sexo femenino tiene mayor preocupación por su peso que el masculino, lo que sería un factor protector para el femenino, o visto de otra manera, de riesgo para el masculino. Hay que resaltar que en “conducta”, tan solo 1 alumno no estaría dispuesto a cambiar conductas de vida si tuviera malnutrición por exceso, por lo que este problema podría radicar en desinformación. Existe un porcentaje de alumnos que ha probado el alcohol o el tabaco, vale decir, a muy temprana edad ya suman factores de riesgo cardiovasculares. La comparación de medias según sexo, nos demuestra que el sexo masculino posee significativamente mayor CA e IMC, así como mayor hábito tabáquico que el sexo femenino, factores de riesgo demostrados para desarrollar una enfermedad crónica no transmisible en la adultez. Sin embargo, posee significativamente menor puntaje en actividad física que el sexo femenino, lo que es un factor protector. La comparación de medias según interés en el peso corporal, muestra que aquellos que poseen mayor peso, CA e IMC existe significativamente mayor interés que aquellos de menores características. Esto contituye un factor protector o facilitador en pacientes portadores de malnutrición por exceso, pues se puede deducir que tienen conciencia de enfermedad lo que facilitaría a la larga un cambio en estilos de vida y buena adherencia a tratamiento. Aquellos alumnos sin interés en su peso corporal, poseen significativamente menor puntaje en el ítem tabaco de la encuesta “Vida Grossa”, por lo que indirectamente se puede establecer que el tabaco constituye un factor de riesgo para desarrollar malnutrición por exceso. Al observar los resultados de la encuesta “Vida Grossa”, observamos que la mayoría cae en el rango e 16 a 40 puntos, que establece “¡Casi fantástico, estás bien y puede ser mejor!”. Debemos tener cuidado en relacionar en forma directa los resultados de esta encuesta con el estado nutricional del alumno, pues si bien evalúa aspectos relacionados a la malnutrición, no está diseñada exclusivamente para eso, por lo que nuestros resultados obtenidos, son concordantes. De hecho, los alumnos calificados por el diagnóstico nutricional como normal poseen menor puntaje en la encuesta en los ítems de nutrición, estrés, actividad física y en el total de la encuesta, sin embargo, no alcanzó diferencia REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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Evaluación Nutricional y Conductas de Vida Saludable: Realidad en una Escuela perteneciente a un Centro de Salud Familiar.

estadísticamente significativa. Interesante analizar lo del estrés, ya que según lo publicado en la literatura, los dietantes crónicos podrían tener una predisposición a ganar peso debido a la exposición crónica al estrés, lo que a su vez conlleva un riesgo de obesidad, como lo señala el artículo de Jaime Silva (12). En nuestro estudio, la realidad en una Escuela perteneciente a nuestro Centro de Salud Familiar, en cuanto a su estado nutricional, supera la realidad nacional y existe evidencia estadísticamente significativa para establecer que se asocia de manera importante a conductas de vida saludable aberrantes. Se hace necesario entonces incentivar y apoyar las gestiones ministeriales, enfrentar este problema de origen multifactorial desde la perspectiva de familia y de manera multidisciplinaria, para algún día, revertir esta lamentable situación, pues que las enfermedades cardiovasculares sean la principal causa de muerte en Chile, definitivamente, no es casualidad.

AGRADECIMIENTOS A la Sra. Valentina Fuentes Barros por su asesoría y apoyo en la realización de este trabajo. A la Srta. Alexia Ananías R., nutricionista sector 2-3, y a la Srta. Sara Madrid B., interna de técnico en enfermería Instituto Santo Tomás, por la ayuda brindada en medir y pesar a los alumnos. Además, a la Sra. Ruth Galindo Fuentes, Directora Escuela E- 504 Villa Acero, y a la Sra. María Angeles Pacheco, encargada de salud de la misma Escuela, por excelente recepción de actividad y apoyo brindado.

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Desarrollo y Perfil Epidemiológico del Programa de Angioplastías del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Development and Epidemiological Profile of the Angioplasty Programme of the Hospital Hernan Henriquez Aravena in Temuco. Marjorith Alvarado V.1, Fernando Cid C.1, Benjamín Stockins F.2-3-4 (1) Interno/a de Medicina, Universidad de La Frontera, Chile. (2) Centro de excelencia CIGES, Universidad de La Frontera, Chile. (3) Académico, Departamento de Medicina Interna, Universidad de La Frontera, Chile. (4) Jefe Centro Cardiovascular, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile.

RESUMEN

La angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) constituye una de las la intervenciones médicas más frecuentemente practicadas en el mundo. El financiamiento del Fondo Nacional de Salud ha permitido que este procedimiento se encuentre al alcance de toda la población. OBJETIVO: Analizar el desarrollo y perfil epidemiológico del programa de ACTP en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena (HHHA) de Temuco. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio corte transversal, revisando los informes de ACTP desde el año 1997 (inicio) hasta 2006, midiendo antropometría, características de las lesiones, fármacos administrados y el uso de stent y/o balón. RESULTADOS: Se realizaron 1123 ACTP, (71,33% varones), edad promedio de los pacientes 60,69 años. Las arterias mayormente tratadas fueron: descendente anterior 51,46%, seguida por la coronaria derecha y circunfleja con un 25,11% y 21,59%, respectivamente. Los fármacos más frecuentemente usados fueron: heparina en 98,92%, clopidogrel 65,12% y aspirina 33,10%. El número de pacientes sometidos ACTP creció de 10 en 1997 a 399 en 2006. DISCUSION: Ha habido progresivo crecimiento de ACTP, abarcando a pacientes de un gran rango de edad. Gracias al financiamiento del Fondo Nacional de Salud es que ha sido posible su masificación, a pesar del elevado costo y de requerir implementación tanto tecnológica como personal, en un hospital público como el HHHA. PALABRAS CLAVE: Enfermedad coronaria, Angioplastía, Síndrome coronario agudo.

ABSTRACT

Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) is one of the most common medical procedures practiced in the world today. Owing to the fact that the National Health Fund has provided the necessary funds, this method is now available for everybody in Chile. OBJECTIVE: To analyse the development and the epidemiological profile of the PTCA programme in the Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena in Temuco. MATERIAL AND METHODS: PTCA reports from 1997(starting date of the programme) to 2006 were reviewed by using a cross sectional study. This study considered anthropometry, lesion characteristics, administered drugs and stent/or balloon use. RESULTS: 1123 PTCA (71.33%) were carried out during this investigation. Patient average age was 60.69 years old. The arteries mainly treated were: anterior descending artery (51.46 %), followed by the right, circumflex coronary artery (25.11%) and (21.59%), respectively. The drugs more frequently used were: heparin (98.92%), clopidrogel (65.12%), and aspirine (33.10%). The number of patients receiving PTCA increased from 10 persons in 1997 to 339 persons in 2006. DISCUSSION: There has been an increase in using PTCA and this method has been applied in persons from different ages. Due to the fact that the National Health Fund has provided the necessary financial aid, this expensive and sophisticated method is now widely used in public hospitals like HHHA. KEYWORDS: Coronary disease, angioplasty, acute coronary syndrome.

INTRODUCCION La angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) constituye una excelente alternativa de revascularización miocárdica frente a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) mediante puentes coronarios.

cios en el año 1997 hasta el año 2006 en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena (HHHA) de Temuco, centro de referencia para procedimientos hemodinámicas para las Regiones IX y X del país.

La ACTP se practica a nivel mundial desde hace 29 años (1), pasando a ser la intervención médica más frecuentemente practicada en el mundo. En nuestro país se inició hace 25 años con un desarrollo no continuo, que se incrementó con el uso de prótesis endovasculares o stents, a mediado de la década de los 90 (2).

MATERIAL Y METODO Estudio de corte transversal, para el cual se revisaron todos los informes de procedimientos de angioplastías y coronariografías realizados en los pabellones de hemodinamia del HHHA de Temuco a contar de enero de 1997, que corresponde a los inicios del programa, hasta diciembre de 2006. Luego se complementó con los registros del programa de prevención secundaria cardiovascular del mismo centro. Recopilada la información se construyó una base de datos en la que se incluyen todos los pacientes que fueron sometidos a ACTP durante el intervalo de tiempo estudiado.

Hoy en día el desarrollo de la ACTP va en franco ascenso, siendo sus recursos garantizados gracias al financiamiento del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los objetivos del presente artículo son dar a conocer el desarrollo progresivo que ha presentado el procedimiento desde sus ini-

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Desarrollo y Perfil Epidemiológico del Programa de Angioplastías del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco.

Para cada paciente que se realizó una ACTP se creó un registro independiente de cada lesión. Se ingresaron datos antropométricos y antecedentes clínicos, tales como: edad, sexo, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP), diabetes mellitus (DM), condición de fumador activo (fumador actual o durante el último año), fumador antiguo (abandonó el tabaco hace 1-5 años) y no fumador (nunca ha fumado o lo dejó hace más de 5 años). Antecedente de revascularización previa, ya sea mediante CRM o ACTP; infarto del miocardio, pudiendo ser agudo (si ocurrió durante las primeras 24 horas), reciente (entre 1-30 días) o antiguo (mayor de 30 días). Además se incluyeron datos angiográficos, tales como: número y tipo de vasos enfermos; función ventricular evaluada con ventriculografía y expresada como fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), pudiendo ésta ser: normal (FEVI>50%), leve/moderadamente disminuida (FEVI entre 31-49%) y severamente disminuida (FEVI<30%). Por último se agregaron datos propios de la angioplastía: número de vasos, lesiones tratadas y su localización; tamaño del introductor; uso de fármacos antes y durante el procedimiento; presencia en la angiografía basal de: trombos visibles, lesión de bifurcación u oclusión total; tipo de ACTP realizada, pudiendo haber hecho uso de: sólo balón, stent con o sin dilatación previa; tamaño de balón y stent empleados. Los resultados obtenidos se expresan como frecuencias y porcentajes en el caso de las variables discontinuas y como promedios en el caso de las variables continuas. Los datos fueron analizados con el programa Microsoft Excel®. RESULTADOS Nuestra base de datos consta de 1123 procedimientos efectuados desde Enero de 1997 a Diciembre de 2006, habiéndose efectuado tan sólo 10 procedimientos durante el año de inicio del programa (1997), presentando un progresivo incremento, alcanzando la cifra de 399 ACTP durante el año 2006. GRAFICO 1. Distribución del número de ACTP según año de realización del procedimiento.

El antecedente de procedimiento de revascularización previa estuvo presente en el 22,35%, de los cuales 9,35% correspondieron a cirugía y 13% a angioplastía. Más de la mitad de los pacientes presentaba el antecedente de haber cursado con infarto del miocardio, tratándose de infarto agudo en 3,56%, en 28,03% infarto reciente y en 22,15% infarto antiguo. Sobre la base de los resultados obtenidos se realizó una comparación de las características clínicas entre el subgrupo de pacientes sin infarto agudo y el total de pacientes, en la cual se aprecia que no existe una diferencia significativa (Tabla 1). TABLA 1. Características Clínicas. VARIABLE

TODOS Nº (%)* (N=1.123)

SIN IAM Nº (%)* (N=1.083)

Sexo masculino

71,33%

71,10%

Edad

60,69 años

60,86 años

Diabetes mellitus

30,72%

30,57%

HTA

75,05%

74,24%

Dislipidemia

55,88%

55,02%

Tabaquismo Activo

17,7%

17,03%

11,32%

10,92%

CRM

Antiguo

9,35%

9,03%

PTCA

13%

12,83%

IAM

6,92%

-

IM reciente

28,03%

30,11%

IM antiguo

22,15%

23,79%

* (% sobre número de casos informados)

En cuanto al análisis de las características angiográficas, podemos decir que el 62,33% correspondió a enfermedad de un vaso, 24,31% a enfermedad de 2 vasos, 12,29% a enfermedad de 3 vasos y 1,07% a enfermedad de 3 vasos más tronco CI. El vaso más frecuentemente afectado fue la arteria descendente anterior (ADA) en un 69,10%, le siguen la coronaria derecha (ACD) con 41,41% y las arteria circunfleja (ACx) en un 38,56%. El compromiso del tronco de la arteria coronaria izquierda fue excepcional, siendo afectado en el 2,85%. La FEVI medida por ventriculografía de contraste se encontraba mayoritariamente normal (68,52%), siendo poco frecuente una disminución acentuada, observándose sólo en 2,78%.

El 71,33% (n=801) de los procedimientos se efectuaron en hombres y el 28,67% (n=322) en mujeres; siendo la edad promedio de 60.69 años con un rango comprendido entre 30 y 94 años. Los factores de riesgo cardiovascular presentes en este grupo de pacientes fueron en orden de frecuencia; HTA 75,05%, DLP 55,88%, DM 30,72%, tabaquismo activo 17,70%. 30

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En la Tabla 2 se comparan las características angiográficas entre el total de pacientes y el subgrupo sin IAM, en la cual al igual que la Tabla 1, no se aprecia una diferencia significativa.

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TABLA 2. Características Angiográficas.

GRAFICO 3. Distribución porcentual según localización en el vaso de la lesión tratada.

TODOS Nº (%)* (N=1.123)

SIN IAM Nº (%)* (N=1.083)

Nº vasos enfermos 1

62,33% (700)

62,23% (674)

2

24,31% (273)

24,38% (264)

3

VARIABLE

ARTICULO INVESTIGACION

12,29% (138)

12,37% (134)

3 + tronco CI

1,07% (12)

1,02% (11)

FEVI Normal

68,52% (222)

69,52% (219)

Leve/moderada

28,7% (93)

27,62% (87)

Depresión acentuada

2,78% (9)

2,86% (9)

*(% sobre número de casos informados)

Se trataron un total de 1212 vasos (1,1 vaso/procedimiento) y 1374 lesiones coronarias (1,2 lesiones/procedimiento). Los Gráficos 2 muestra la distribución porcentual según número de vasos y lesiones tratadas por procedimiento. GRAFICO 2. Distribución porcentual según número de vasos y lesiones tratadas por procedimiento.

DISTAL

MEDIO

PROXIMAL

OSTIAL

En relación al tratamiento de las lesiones, se utilizó sólo balón en 335 (24,38%) lesiones, stent en 954 (69,43%) lesiones, de los cuales 610 (44,39%) se implantaron sin predilatación, 344 (25,04%) luego de dilatación con balón. DISCUSION Este trabajo muestra el crecimiento progresivo de la ACTP como una técnica de revascularización miocárdica en el HHHA de Temuco. Numerosos estudios la han validado como una alternativa terapéutica en pacientes con isquemia miocárdica (3-4). La edad promedio de 60,69 años es muy similar a la publicada en la literatura tanto nacional (1) como internacional (5-6); asimismo la distribución por sexo de 29% en mujeres sólo varía discretamente con registros americanos y europeos.

VASOS

LESIONES

La vía femoral fue utilizada en el 90% de los pacientes y el tamaño del introductor fue 6 french en un 87,71%: Introductores de 7, 8 y 9 french se utilizaron con menor frecuencia. No se utilizaron introductores de menor tamaño. Con respecto a los fármacos utilizados durante el procedimiento, la gran mayoría recibió heparina en 98,92% (1004), clopidogrel en 65,12% (661), nitroglicerina en 48,37% (491) y aspirina en 33,10% (336). La ADA fue el vaso más frecuentemente tratado con un 51,46%, seguido por ACD y ACx con un 25,11% y 21,59%, respectivamente. La intervención de tronco fue excepcional, siendo tratado en un 0,80%. Mucho mas aislada fue la intervención en un ramo intermedio y en puentes coronarios con 0,9% y 0,58%, respectivamente. El Gráfico 3 muestra la distribución porcentual según localización en el vaso de la lesión tratada.

La prevalencia de factores de riesgo en nuestra casuística es considerablemente alta, destacando en tres cuartas partes de la población la existencia de hipertensión arterial, más de la mitad con dislipidemia y un tercio con DM, siendo esta última de mayor prevalencia que en EEUU (6). Aproximadamente el 22% presentaba el antecedente de revascularización previa, ya sea por cirugía de revascularización miocárdica o ACTP, algo menor que reportes nacionales (1), donde en tres cuartas partes de la muestra estudiada se trataba del primer proceso de revascularización. En este sentido ambas cifras contrastan con los reportes ACC-ACDR (5) donde la mitad presentaba dicho antecedente. Al igual que en registros norteamericanos, la mayor parte de los pacientes presentaba una función ventricular izquierda normal (FEVI>50%), la cuarta parte disfunción leve/moderada y sólo excepcionalmente presentaban depresión acentuada (FEVI<30%). En más del 50% se encontraba sólo 1 vaso afectado, una cuarta parte de los pacientes presentaba afección de 2 vasos y sólo un 12% presentó enfermedad de 3 vasos. Esta última cifra contrasta notablemente con las series de Estados Unidos en que éstos pacientes correspondían a la mitad de los reportados. Es muy REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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probable que las limitaciones a usar más de un stent por paciente, hagan que en nuestro país muchos de los pacientes con enfermedad de tres vasos sean sometidos a revascularización quirúrgica. Como era lo esperado, el vaso más tratado fue la ADA, seguida por la ACD y la ACx. El proceso efectuado en tronco de la arteria coronaria izquierda o en puentes coronarios fue excepcional, similar a lo descrito en la literatura nacional (1). Casi la totalidad de pacientes fue pretratado con heparina. El registro muestra un bajo uso de Aspirina en el pabellón de hemodinamia, lo que es explicable por el hecho que los paciente han recibido el fármaco en sala de Medicina o en el Servicio de Urgencia como medida inmediata. La relativamente baja proporción de thienopiridinas, (65,12%, comparado con el 93% reportado por el estudio de Duisallant et al (1)), pudiese explicarse

por la menor proporción de pacientes que recibió stent (69,43% en Temuco versus 81% en la serie nacional). La utilización de stent ha ido en incremento desde su incorporación. Durante los años de estudio que incluye este trabajo, el 69,43% de las ACTP fueron realizadas con utilización de stent. Esta cifra, por debajo de lo reportado en registros nacionales(1), se explica por las dificultades iniciales en lograr la adquisición de este material, que sólo se encuentra asegurado en los últimos años. En conclusión, podemos decir que ha habido un progresivo crecimiento de los procedimientos de ACTP, abarcando a pacientes de un gran rango de edad. Gracias al financiamiento del FONASA es que ha sido posible su masificación, a pesar del elevado costo y de requerir implementación tanto tecnológica como personal, en un hospital público como el HHHA.

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Caracterización Clínica y de Laboratorio de un grupo de Pacientes Pediátricos hospitalizados por Infección del Tracto Urinario. Clinical and Laboratory description of a group of Pediatric Patients hospitalized for Urinary Tract Infection. Daniela Fernández N.1, Karla Gálvez R.1, María Carolina Correa P.1, Javiera Fuentes C.1, Antonio Rojas C.2 (1) Internas VII Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile. (2) Médico Pediatra, Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCION: La infección del tracto urinario es una causa frecuente de consulta y hospitalización en pediatría, considerándose como marcador de enfermedad anatómica y funcional. OBJETIVO: Establecer las características clínicas y de laboratorio de la población pediátrica hospitalizada por infección del tracto urinario en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante el 2005. PACIENTES Y METODO: Se realizó un estudio de corte transversal. Se revisaron 85 fichas de menores de 15 años, cotejando criterios diagnósticos, síntomas, signos vitales, laboratorio bioquímico, bacteriológico, tratamiento antibiótico recibido en el último mes y requerimiento de cuidados intensivos. RESULTADOS: Edad promedio de la muestra 22,5 ± 30,38 meses (56 femeninos y 29 masculinos); 68 lactantes, 8 preescolares y 9 escolares. Se observó vómitos en 34 pacientes. La toma de muestra se consignó en 41 fichas (34 cateterismo urinario, 6 recolector y 1 punción vesical). El patrón de orina inflamatoria estuvo presente en 66 lactantes, 6 preescolares y 8 escolares. De los urocultivos positivos, 66 demostraron Escherichia coli y 1 Proteus, no consignándose el resultado en 10. De 62 antibiogramas para Escherichia coli, 79,03% fueron sensibles a cefalotina y 83,87% a nitrofurantoína. DISCUSION: Las infecciones urinarias son más frecuentes en lactantes de sexo femenino. Destaca una baja consignación de la toma de muestra del exámen de orina, situación que debe ser modificada para mejorar la confirmación microbiológica. El agente más habitual encontrado es Escherichia coli, cuya alta resistencia a cefalotina, hace recomendable el uso de cefalosporinas de segunda generación para su manejo. PALABRAS CLAVE: Infección del tracto urinario, cateterismo urinario, Escherichia coli.

ABSTRACT

BACKGROUND: The urinary tract infection is a frequent cause of consult and hospitalization in pediatrics. It is considered to be an indicator of anatomical and functional disease. OBJECTIVE: To set the clinical and laboratory characteristics of the pediatric population hospitalized for urinary tract infection in the Clinical Hospital of the Universidad de Chile during 2005. PATIENTS AND METHODS: A cross sectional study was carried out and 85 clinical records were reviewed from patients under 15 years old. Diagnosis criteria; symptoms; vital signs; biochemical and bacteriological laboratory findings; antibiotic treatment used during the last month and intensive care requirements were all considered. RESULTS: The sample average age was 22.5 ± 30.38 months old (56 female and 29 male); 68 infants, 8 preschool children and 9 school children. Vomiting was present in 34 patients. The sampling technique was assigned to 41 clinical records (34 urinary catheterizations, 6 urinary collectors and 1 bladder perforation). The urinary inflammatory pattern was present in 66 infants, 6 pre-school children and 8 school children. Escherichia Coli was present in 66 urine cultures, and Proteus was present in 1. 10 patients did not show any of the two. From 62 Escherichia coli antibiograms, 79.03% was sensitive to cephalothin and 83.87% to nitrofurantoine. DISCUSSION: The urinary tract infection is more frequent in female infants. There is a low sampling technique consignation that should be corrected in order to improve the microbiological confirmation. The most frequent identified agent was Escherichia coli whose high cephalothin resistance makes a cephalosporin of second generation the recommended choice for its treatment. KEYWORDS: Urinary tract infection, urinary catheterism, Escherichia coli.

INTRODUCCION La Infección del tracto urinario (ITU) es una causa frecuente de consulta y hospitalización en pediatría (1). Algunas series estiman una hospitalización del 9% de las ITU que se diagnostican en un servicio de urgencia (2). Sin embargo este porcentaje puede variar dependiendo de los criterios utilizados para la hospitalización (riesgo de bacteremia, imposibilidad de seguimiento, acceso a centros de salud, adherencia a tratamiento ambulatorio, entre otros) (2). La ITU se define como la invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario por gérmenes que con mayor frecuencia provienen de la región perianal (3). Un examen químico y microscópico de orina con presencia de bacterias en la tinción Gram, proteinuria, leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones leucocitarias son altamente sugerentes de ITU; sin embargo, la confirmación diagnóstica de ésta debe hacerse a través del cultivo de una muestra de orina tomada en condiciones que sean bacteriológicamente confiables (3). La ITU clásicamente se

divide en baja (si afecta uretra y vejiga) o alta (si involucra uréter, riñón y pelvis renal) (4). Sin embargo, se considera que todo niño menor de 2 años que cursa con una ITU seguramente presenta una ITU alta o pielonefritis aguda (PNA) (5). La preocupación por las infecciones urinarias en la infancia se relaciona con las potenciales consecuencias a largo plazo, más que con la morbilidad del evento agudo (6). La ITU en niños es frecuentemente un marcador de enfermedad anatómica o funcional del aparato urinario (7). Como consecuencia de la infección y la presencia de anomalías, es más probable que se produzcan complicaciones de daño renal cicatrizal (8). Se estima que existe un riesgo de 1 en 100 para el desarrollo de hipertensión arterial y 1 en 500 para insuficiencia renal crónica en niños con historia de ITU (6). Es por esto que se sugiere realizar una ecografía renal, vesical y cistouretrografía como estudio inicial a todo niño luego de una infección urinaria, independiente de su edad y sexo, salvo en REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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aquellas mujeres mayores de 5 años con primer episodio de ITU baja (9). Sin embargo, la utilidad de realizar estos estudios no ha sido demostrada y ha sido cuestionada (10). El objetivo de este trabajo fue establecer la características clínicas y de laboratorio, describiendo a la población, motivo de hospitalización, condiciones al ingreso y evolución, patrón de orina inflamatoria, el método de obtención de muestra de orina y su consignación, definir prevalencias de las etiologías ,patrón de sensibilidad y resistencia antibiótica propias de nuestra población pediátrica hospitalizada por ITU en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, durante el año 2005, para ayudar a modificar las Guías Clínicas adecuándolas a nuestra realidad. PACIENTES Y METODO Se realizó un estudio de corte transversal. Se obtuvieron los datos del 100% (n=85) de niños menores de 15 años que fueron hospitalizados con diagnóstico de ITU en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante el año 2005. Se revisaron las 85 fichas clínicas cotejando con criterios diagnósticos a todos los pacientes (3,11). Se consideró patrón de orina inflamatoria a la presencia en el examen de orina de 2 o más de los siguientes: leucocituria, piuria, nitritos y bacteriuria. Se definió urocultivo positivo al crecimiento bacteriano en orina mayor a 100.000 colonias/mm3 en orina recogida por segundo chorro y mayor a 10.000 colonias/mm3 en orina recogida por cateterismo; en el caso de punción suprapúbica cualquier crecimiento bacteriano se considero significativo (12). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban ITU previa y/o alguna comorbilidad neurológica y/o malformaciones genitourinarias ya diagnosticadas. A partir de la ficha médica se registraron en un formulario ad hoc, datos generales como síntomas, signos vitales (13), laboratorio bioquímico y bacteriológico, tratamiento antibiótico recibido en el último mes y requerimiento de cuidados intensivos. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 7®. RESULTADOS PACIENTES: El instrumento se aplicó a un total de 85 fichas. El promedio de edad fue de 22,5 ± 30,38 meses para toda la muestra. El grupo de lactantes correspondió a 68 pacientes, de los cuales 30 tenían entre 0 y 6 meses (44,1%). Los preescolares correspondieron a 8 y los escolares a 9 pacientes (Gráfico 1). El número total de pacientes de sexo femenino fue de 56, correspondientes a un 65,88%, y el de pacientes de sexo masculino fue de 29, correspondientes a un 34,12%. CONDICIONES DEL PACIENTE AL INGRESO Y POSTERIOR EVOLUCION: De los lactantes menores de 6 meses, 5 (16,6%) presentaron vómitos dentro de su historia, mientras que entre los mayores de esta edad, 29 (52,72%) los presentaron. De los pacientes analizados, 11 requirieron reposición de volumen por fleboclisis, de los cuales todos habían presentado vómitos. Sólo 1 paciente requirió hospitalización en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI). TOMA DE MUESTRA Y CRITERIO DIAGNOSTICO: La toma de muestra de orina en lactantes se consignó en 41 fichas (60,29%). Esta correspondió a sondeo en 34 pacientes, a recolector en 6 y punción vesical en 1. En 27 no se consignó la forma de obtención de la muestra. De los 68 lactantes ingresados, 66 presentaron un patrón de orina inflamatoria. Del total de 8 preescolares y 9 escolares, 6 y 8 cumplieron criterios de orina inflamatoria, res34

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pectivamente. Del total de la muestra, 71 pacientes presentaron leucocituria (83,5%), 51 piuria (60%), y 35 (41%) nitritos en la orina. Todos los pacientes con examen de orina no inflamatoria (5,8%) tuvieron urocultivo positivo (Gráfico 2). UROCULTIVO Y SENSIBILIDAD: De la muestra total, se obtuvo un urocultivo positivo en 67 pacientes (78,8%), de los cuales 66 fueron positivos para E. coli y 1 positivo para Proteus sp. Se obtuvo urocultivo negativo en 8 pacientes (9,4%) y no se consignó el resultado de éste en 10 pacientes (11,7%). En ficha se consignaron 62 antibiogramas para los cultivos de E. coli positivos. Un 79,03% resultaron sensibles a cefalotina y un 83,87% sensible a nitrofurantoína. GRAFICO 1. Distribución de pacientes hospitalizados por ITU, según grupo etáreo y sexo.

MASCULINO

FEMENINO

GRAFICO 2. Presencia de examen orina completa normal en pacientes con ITU, según grupo etario.

EX. ORINA INFLAMATORIA

EX. ORINA NORMAL

DISCUSION En nuestro estudio se confirmó el predominio de infecciones urinarias en los lactantes de sexo femenino, lo cual se correlaciona con lo descrito en la literatura (2). El método de obtención de muestra más utilizado en nuestros lactantes es el sondeo vesical, seguido por el recolector y luego la punción vesical. Si bien es cierto el estándar de oro es la punción vesical (3), se ha visto que es comparable al sondeo en cuanto a sensibilidad (14). El sondeo vesical, es además, un método menos traumático y más sencillo

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de realizar por el personal de enfermería (15) lo que lo convierte en una buena alternativa. El recolector, ampliamente utilizado en otros centros (16), es un método menos seguro, con un alto porcentaje de falsos positivos (14). Sin embargo ante una clínica sugerente y un examen de orina compatible, se recomienda repetir la muestra para urocultivo con un método más confiable e iniciar tratamiento antibiótico (16). En nuestro estudio el uso de recolector fue consignado en 6 lactantes, todos los cuales presentaron patrón de orina inflamatoria, sin embargo, en ninguno de ellos se tomó una nueva muestra para urocultivo. Es difícil determinar si este grupo recibió el tratamiento adecuado, ya que el urocultivo y su sensibilidad no son confiables, es por esto que el uso de recolector debiera estar reglamentado a las condiciones sugeridas en la literatura (16). Es importante considerar que el método utilizado fue consignado en un 60,29% de los casos, situación que nos preocupa puesto que este dato es esencial para definir la confirmación microbiológica (3), por lo que debería constituir una norma la consignación de éste en la ficha clínica y ser considerado como un indicador de calidad en el cumplimiento de guías clínicas. El agente etiológico hallado con mayor frecuencia fue E. coli, lo cual es similar a lo encontrado en numerosas series tanto nacionales como internacionales (12, 14, 17, 18). La resistencia de E. coli a cefalosporinas de primera generación fue de 21% lo cual es similar a lo reportado en estudios nacionales (19). Dicho de otro modo 2 de cada 10 niños con ITU resultan ser resistentes a cefalotina, dada la importancia de un tratamiento antibiótico

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oportuno y adecuado en esta patología, sería aconsejable el uso en primera instancia de una cefalosporina de segunda o tercera generación. Si bien es cierto que la nitrofurantoína presentó una buena sensibilidad, su uso, como es ampliamente conocido, es recomendable sólo ante la presencia de ITU baja o profilaxis después de un episodio de ITU, ya que alcanza bajas concentraciones en el tejido renal (3), por lo que no constituye una opción válida ante un episodio de ITU febril. Acerca del motivo de hospitalización, se evidenció que los lactantes menores de 6 meses, fueron principalmente ingresados por un factor etario, lo cual es una conducta concordante con lo descrito en la literatura: mayor gravedad en la forma de presentación y mayor incidencia de complicaciones en este grupo de pacientes (11). Por otra parte en los mayores de esta edad, el principal indicador de hospitalización fue la presencia de vómitos, lo cual se fundamenta en la intolerancia al tratamiento antibiótico oral y a la presencia de deshidratación, que en algunos casos requirió aporte de volumen parenteral. La presente caracterización de nuestros pacientes constituye una herramienta importantísima para modificar las guías clínicas utilizadas por el servicio y diseñar indicadores de calidad adecuados. Por otra parte para completar esta caracterización, sería necesario realizar un seguimiento de estos pacientes, evaluando las medidas indicadas una vez egresados del centro hospitalario.

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Características clínico-patológicas del Melanoma Maligno en Pacientes del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Clinical-pathological characteristics of malignant melanoma in patients of Hernan Henriquez Aravena Hospital in Temuco. Alvaro San Martín L.1, Luis Quiñiñir S.1, Dr. Miguel Angel Villaseca H.2, Luis Bustos M.3 (1) Alumno V año de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. (2) Anátomo Patólogo Departamento Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Unidad de Anatomía Patológica y Citopatología, Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile. (3) Bioestadístico, Salud Pública y CIGES, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

RESUMEN

El Melanoma Maligno primario de la piel es una neoplasia que se origina de los melanocitos, que es más común en mujeres y afecta principalmente miembros inferiores. El propósito de nuestro trabajo es describir las características clínico-patológicas de esta neoplasia en los pacientes del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre los años 1995 y 2008 diferenciando según sexo, con el objeto de identificar las variaciones entre ambos grupos. Se realizó un estudio retrospectivo, en el que se revisaron fichas clínicas e informes anatomopatologicos de 170 pacientes portadores de Melanoma Maligno. La relación hombre:mujer fue 1,1:1. Las variables prurito, dolor, sangramiento, diámetro, forma, bordes, pigmentación, ulceración, solevantamiento y espesor según Breslow, no se asociaron significativamente con sexo. Se encontró una asociación significativa entre sexo y localización (p=0,001), así como también entre sexo y diámetro de la lesión (p=0,0031). El nivel de Clark más frecuente en mujeres fue el IV con el 42,9% seguido de nivel I o melanoma en situ; en hombres fue más común el nivel IV con 33,3%, seguido del nivel V (p=0,041). Nuestro estudio demostró algunas diferencias con lo reportado en la literatura nacional y extranjera particularmente en la distribución por sexo, en la distribución topográfica de las lesiones, en algunas variables clínico-patológicas de significado pronóstico y en el estadio de las lesiones al momento del diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Piel, melanoma, cáncer.

ABSTRACT

The primary malignant melanoma of the skin is a neoplasia originating in melanocytes, which is more common in women affecting, mainly, lower limbs. The aim of our work is to describe the clinical-pathological characteristics of this neoplasia in patients of Hernan Henriquez Aravena Hospital in Temuco from 1995 to 2008. The sex variable was considered in order to identify the variations in both groups. A retrospective study was performed, where medical records and anatomy-pathological reports of 170 patients carrying malignant melanoma, were reviewed. The ratio man: woman was 1.1:1. The variables, such as, itching, pain, bleeding, diameter, shape, edges, pigmentation, ulceration, uprising (upheaval) and thickness according to Breslow, were not significantly associated with sex. A significant association between sex and site (p=0.001), as well as sex and diameter of the lesion (p= 0.0031) was found. The more frequent Clark level in women was IV, with 42%, this was followed by level I or melanoma in situ; level IV was more common in men, with 33%, this was followed by level V (p= 0.041). Considering the national and foreign literature, some differences were found in our research. These differences are mainly seen in sex distribution, in the topographic distribution of the lesions, in some clinical-pathological variables of significant diagnosis and in the state of the lesions at diagnosis. KEYWORDS: Skin, melanoma, cancer.

INTRODUCCION El Melanoma Maligno primario de la piel es una neoplasia que se origina de los melanocitos, la cual ha incrementado su incidencia en todos los países del mundo en un promedio de un 5% anual. Su potencial maligno se refleja en que es la causa más común de muerte por cáncer cutáneo (1). Durante el año 2002 aproximadamente 79.000 hombres y 81.000 mujeres fueron diagnosticados con melanoma en el mundo, y de ellos aproximadamente 80% fueron en personas de piel blanca, con una mortalidad de 22000 hombres y 19000 mujeres (2). En Estados Unidos se ha reportado un incremento de hasta 600% en el diagnóstico de melanoma cutáneo desde 1950 hasta el 2000, con una incidencia de 2,9 por 100000 habitantes para el año 2002. En el año 2005 el número estimado de casos nuevos diagnosticados fue de 59.580 en este país y de estos 7700 podrían morir por esta enfermedad (3). Por otra parte, en Chile su incidencia ha experimentado un aumento en un 105% entre los años 1992 y 1998 (4) y la mortalidad en un 12% entre los años 1988 y 1998 en los hospitales de Santiago (5). 36

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En cuanto a los factores de riesgo, el principal factor ambiental es la exposición a radiación ultravioleta particularmente intermitente antes de los 20 años, así como también la residencia en mayores latitudes (6) en combinación con factores endógenos como tipos de piel I y II, inmunodeficiencia y predisposición genética (7). Por otra parte, el número de nevos comunes y nevos atípicos también ha mostrado ser un importante factor de riesgo de melanoma (8). Con respecto a la distribución topográfica, según datos europeos es más común en los miembros inferiores, pero la presentación ha variado en los últimos años, aumentando las localizaciones tronculares, sobre todo en el varón, así como las formas pequeñas y poco invasoras, debido quizás a la mayor precocidad del diagnóstico (9). En casuísticas nacionales se ha visto una mayor incidencia en cabeza, seguido de miembro inferior (10). Con respecto a la localización, diversos autores sugieren dos vías dife-

Características clínico-patológicas del Melanoma Maligno en Pacientes del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco.

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rentes para el desarrollo de la neoplasia, así en el tronco estaría asociada con la inestabilidad del melanocito y múltiples nevos, en cambio en cabeza, cuello y extremidades se asociaría más frecuentemente a la exposición solar y pocos nevos (11-12). Morfológicamente, el melanoma se caracteriza por asimetría, diámetro mayor 6 mm, mala delimitación y distribución irregular de la carga de melanina. En casos más avanzados puede haber ulceración.

Un resumen de las características clínico-patológicas según sexo se muestra en la Tabla 1. Las variables prurito, dolor, sangramiento, diámetro, forma, bordes, pigmentación, ulceración, solevantamiento y espesor según Breslow, no se asociaron significativamente con sexo. La localización más común tanto en mujeres como hombres fue miembro inferior con el 50% de mujeres y 48,8% en hombres (p=0,01), seguidas por cabeza y cuello en ambos sexos.

En cuanto a los factores pronósticos el espesor máximo según Breslow, descrito en 1969, corresponde al factor que por si solo es el más importante; la clasificación de la AJCC del 2002 los agrupa en intervalos de < de 1, 1.01 a 2, 2.01 a 4 y > 4 mm (13), otros factores son el nivel de Clark, ulceración, índice mitótico, infiltración linfocitaria, invasión vascular, fase de crecimiento radial en regresión, satélites microscópicos, sexo y localización, teniendo peor pronóstico en hombres y en ubicación troncular (14).

TABLA 1. Resumen de las características cualitativas de melanoma según sexo. VARIABLES

n

MUJER %

Si No

9 51

15 85

11 52

17,5 82,5

0,089

Si No

8 38

17,4 82,6

9 36

20 80

0,793

Si No

18 42

30 70

12 51

19 81

0,208

18 9 14 39

22,5 11,2 17,5 48,8

27 10 2 39

34,6 12,8 2,6 50

0,001

34 18 22 6

42,5 22,5 27,5 7,5

26 15 24 15

32,4 18,8 30 18,8

0,151

43 36

54,4 45,6

37 40

48 52

0,552

23 57

28,8 71,2

24 52

31,6 68,4

0,730

10 10 11 27 23

12,4 12,4 13,6 33,3 28,3

18 6 11 33 9

23,4 7,7 14,3 42,9 11,7

0,041

19 43

30,7 69,3

18 27

49 60

0,411

38 42

47,5 52,5

44 35

55,7 44,3

0,342

p*

Prurito

Dolor

Nuestro propósito es describir las características clínico-patológicas de esta neoplasia en los pacientes diagnosticados en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre los años 1995 y 2008 diferenciando según sexo, con el objeto de identificar las variaciones en la presentación en ambos grupos.

Sangramiento

MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio corte transversal, muestreo no probabilístico en el que se revisaron 1732 casos de cáncer cutáneo diagnosticados en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre los años 1995 y 2008, seleccionando los 170 pacientes con diagnóstico de melanoma maligno. En estos casos, se revisaron y tabularon las características clínicas y anatomopatológicas mediante la información recogida de fichas clínicas e informes de biopsia. Se tomaron en cuenta las siguientes variables clínicas: edad, sexo, presencia de prurito, dolor, sangramiento, su localización, diámetro, bordes, pigmentación, ulceración y solevantamiento. Las variables anatomopatológicas analizadas para cada caso fueron el tipo histológico, profundidad de invasión según el nivel de Clark y espesor máximo según Breslow. Para el diagnóstico histopatológico se usaron los criterios de la OMS para la clasificación del melanoma cutáneo (14), espesor máximo según Breslow de acuerdo a lo descrito por la AJCC (13) y el nivel invasión según lo descrito por Clark (15). ESTADISTICA Estos datos fueron ingresados en Excel, y luego analizados con el software StataMR, mediante la prueba exacta de Fisher, t-test y la fórmula no paramétrica de Kruskal-Wallis, considerando un nivel de significación de 0,05. RESULTADOS Del total de pacientes analizados, un 48,8% son mujeres, con un promedio de edad de 59[13-93]±18,8 años, y en los hombres su edad promedio fue 60,9[17-87] ± 16,9 años, diferencia que no fue estadísticamente significativa. Se obtuvo información clínica tal como prurito, dolor, sangramiento y localización en una proporción que varió entre 54% y 93% del los casos debido a la disponibilidad de de las fichas clínicas y la no consignación de algunos parámetros en éstas.

HOMBRE n %

Localización Cabeza y cuello Miembro superior Tronco Miembro inferior Tipo histológico Nodular Acral lentiginoso Extensión superficial Lentigo maligno Solevantamiento Si No Ulceración Si No Nivel de Clark I II III IV V Bordes Regulares Irregulares Componente vertical Si No *Fisher’s exact test.

La pigmentación de las lesiones tuvo una variedad de colores que incluyó el café, el pardo y el negro, presentándose sólo 1 REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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caso, en una paciente de sexo femenino, que fue descrita como no pigmentada, lo cual corresponde a un 0,7% de los casos totales y a un 1,3% de las mujeres. El diámetro fue mayor en los hombres con una mediana de 2 cm versus una mediana de 1,5 cm en mujeres (p=0,0031). Se compararon las medianas utilizando la fórmula no paramétrica de Kruskal-Wallis, puesto que la dispersión de los resultados fue muy amplia (Tabla 2). TABLA 2. Promedio (X) y mediana (md) del diámetro de los melanomas distribuidos según sexo.

Variable Diámetro

HOMBRE X Desv. (cm) Std 69 2,58 1,86 n

md 2

MUJER X Desv. (cm) Std. 78 1,85 1,44 n

md

p*

1,5 0,0031

* Kruskal-Wallis equality-of-populations rank test.

El tipo histológico más común en ambos grupos fue nodular con un 32,4% de las mujeres y un 42,5% de los hombres, no encontrándose una asociación significativa en estas 2 variables (p=0,151). La presencia de componente vertical en cuanto a sexo, fue un 55,7% de las mujeres y un 47,5% de los hombres (p=0,342). El espesor máximo según Breslow mostró un promedio en los hombres de 5,5 mm, y en mujeres 5,84 mm, sin diferencias significativas (p=0,127) (Tabla 3). Tabla 3. Espesor máximo según Breslow de melanomas distribuidos según sexo.

Variable Breslow

HOMBRE n X Desv. (mm) Std 68 5,55 4,81

n 59

MUJER X Desv. (mm) Std. 4,81 5,84

p* 0,127

* t-test para varianzas iguales

La frecuencia de melanoma in situ fue de un 12,4% en los hombres y un 23,4% en mujeres. Hubo una asociación entre sexo y nivel de Clark (p=0,041), siendo más comunes en mujeres los niveles IV y I de Clark, en comparación a los hombres donde fueron los niveles IV y V. DISCUSION El melanoma maligno ha aumentado su incidencia a nivel mundial en las últimas décadas y según la literatura se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres, con una relación de hasta 2:1 (16-17), a diferencia de lo encontrado en nuestro trabajo donde se obtuvo una relación de 1,1:1. La localización troncular tanto en mujeres como en hombres fue menor a lo reportado en otras publicaciones apenas alcanzó un 2,5% vs 24,3% y 17,5% vs 38%, respectivamente (18). El tipo histológico más común fue el nodular en ambos sexos con un 34% en mujeres y 26% en hombres, lo que no concuerda con otras publicaciones nacionales (10), donde el tipo de extensión superficial es el más frecuente en ambos sexos. La presencia de una mayor proporción de este tipo de melanomas, que se caracteriza por ser de peor pronóstico, es concordante con los altos espesores máximos según Breslow observados tanto en hombres 38

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como en mujeres, así como también el alto porcentaje de melanomas en fase de crecimiento vertical y el avanzado nivel de invasión según Clark, estos últimos reconocidos factores pronósticos. Estos hallazgos en comparación con otras casuísticas nacionales podrían explicarse por la consulta tardía de nuestra población, que cuenta además con una alta ruralidad y por lo tanto mayor dificultad al acceso a la atención médica. Frente a estos frecuentes factores de mal pronóstico en nuestros pacientes, parece interesante y necesario evaluar la sobrevida de los pacientes posterior al diagnóstico, lo que pretendemos abordar a continuación de este estudio descriptivo. Las mujeres en nuestros casos presentaron un mayor porcentaje de melanomas in situ y un menor diámetro de sus lesiones al momento del diagnóstico, lo que podría estar relacionado con una consulta más oportuna al enfrentarse a una lesión de la piel sospechosa y explicar, al menos en parte, la menor mortalidad que presenta esta neoplasia en el sexo femenino descrita en la literatura. Las características clínicas como sangramiento, prurito y dolor, asociadas frecuentemente a melanomas en etapas avanzadas (19-20), se presentaron en un bajo porcentaje en nuestros casos, a pesar de que la mayoría de nuestros pacientes poseían lesiones en fase de crecimiento vertical, avanzados niveles de Clark y altos espesores según Breslow. Otro factor clínico-patológico que sugiere una lesión más agresiva es la ulceración, que en nuestros pacientes se presentó en un 31,6% en mujeres, lo que es concordante con otros estudios que reportan un 33,3%; sin embargo, en nuestra casuística los hombres presentan menor ulceración en comparación con otros reportes 28,8% versus 52% (18). El porcentaje de melanomas hipopigmentados/amelanóticos, que según lo descrito son de especial dificultad diagnóstica ya que se confunden frecuentemente con lesiones benignas de la piel como dermatofibromas o cicatrices, fue de un 0,7%, lo que contrasta con otros reportes en donde corresponden a un 2 a 8% de los casos (21-22). Esto nos obliga a ser más rigurosos en el diagnóstico diferencial de lesiones que aparentemente no parecen ser melanomas. En conclusión, nuestro estudio demostró algunas diferencias con lo reportado en la literatura nacional y extranjera particularmente en la distribución por sexo, en la distribución topográfica de las lesiones, en algunas variables clínico-patológicas de significado pronóstico y en el estadio de las lesiones al momento del diagnóstico. Sólo demostramos diferencias significativas entre sexos en la distribución topográfica de las lesiones y en el nivel de infiltración. Un desafío futuro es el evaluar si estas diferencias presentan alguna relación con fenómenos intrínsecos o extrínsecos mediante el empleo de técnicas moleculares y encuestas epidemiológicas.

Características clínico-patológicas del Melanoma Maligno en Pacientes del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco.

ARTICULO INVESTIGACION

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ARTICULOS CLINICOS REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

ARTICULO CLINICO

Infarto Renal y Cerebeloso como complicación de Displasia Fibromuscular. Reporte de un caso. Renal Infarction and Cerebellar Stroke secondary to Fibromuscular Dysplasia. A case report. Cristian Setz U.1 Norbert Otipka B.2 (1) Interno 7º año de Medicina Univesidad de los Andes, Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar, Santiago, Chile. (2) Nefrólogo, Hospital Militar, Santiago, Chile.

INTRODUCCION La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular no aterosclerótica y no inflamatoria poco común, que se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes de mediana edad. Consiste en cambios histológicos heterogéneos que conducen finalmente a un estrechamiento arterial. Las arterias más frecuentemente comprometidas son las arterias renales y carótida interna. El compromiso cerebrovascular extra - craneal es menos frecuente y el compromiso arterial múltiple es aún más raro; sin embargo, su afección ha sido descrita en casi todos los lechos vasculares (1,2). Fue por primera vez mencionada en 1938 (3) y su presentación clínica puede variar desde la forma asintomática hasta una enfermedad multisistémica tipo vasculitis necrotizante dependiendo principalmente del territorio vascular afectado y el grado de estenosis (4). La manifestación clínica más frecuente es la hipertensión arterial secundaria producto de una estenosis de arteria renal. Sin embargo, la displasia fibromuscular es responsable de menos del 10% de los casos de hipertensión renovascular (5). La enfermedad se presenta típicamente con macro - aneurismas, estenosis y/o disección de las arterias comprometidas (1,6). Su clasificación se realiza mediante la anatomía patológica según cuál capa arterial predomine en su compromiso: intimal, medial o adventicial (6). La lesión displástica más común es la fibroplasia de la capa media, en la que desde el punto de vista imagenológico, exhibe una conformación de las arterias en “rosario” (6,7,8). No se conoce su causa y su historia natural es variable. Se estima que un 37% de los pacientes con displasia fibromuscular de arterias renales presenta progresión clínico - imagenológica definida por lesiones focales nuevas, aumento del grado de estenosis y/o crecimiento aneurismático (9,10). El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y su principal diagnóstico diferencial corresponde a la enfermedad aterosclerótica (1). Los casos de compromiso renal deben sospecharse en hipertensos menores de 30 años, hipertensos refractarios o con alza significativa de la creatinina plasmática en relación al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) o en presencia de soplo abdominal lateralizado. Para su diagnóstico se utilizan variadas técnicas de imagen, siendo las más utilizadas el ultrasonido Doppler renal, la Angiografía Computada (AngioTC) multicanal, la Angio - Resonancia Magnética (AngioRM) y el estudio angiográfico arterial invasivo. El estándar de oro diagnóstico es la angiografía convencional. El tratamiento consiste en la revascularización sea ésta quirúrgica, farmacológica o por angioplastía. La progresión de la enfermedad debe monitorizarse con estudios seriados de imágenes (ultrasonido Doppler y/o angiografía) y de función renal. 42

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PALABRAS CLAVE: displasia fibromuscular, hipertensión renovascular, infarto. PRESENTACION DEL CASO Hombre de 47 años, con el antecedente de una hipertensión renovascular secundaria a una displasia fibromuscular de arterias renales, en tratamiento, diagnosticada el año 2001. Consulta en primera instancia ese año por un cuadro de dolor lumbar inespecífico persistente asociado a hipertensión arterial. En el examen físico de ingreso destaca una presión arterial de 160/100 mmHg y puño-percusión lumbar positiva a derecha. El estudio con tomografía computada (TC) abdominal demuestra una imagen sugerente de infarto del polo renal superior derecho (Figura 1). Durante la confirmación angiográfica se evidencia una displasia fibromuscular renal bilateral complicada a derecha con disección y oclusión de ramas segmentarias y a izquierda con un aneurisma sacular de 1,2 cm. Se realiza nefrectomía parcial derecha y su hipertensión arterial secundaria se maneja en forma médica favorablemente. Para su displasia continuó con seguimiento imagenológico anual. Evoluciona sin progresión renal de su enfermedad y con buen manejo de cifras tensionales. En mayo de 2008 consulta por un cuadro súbito de náuseas, vómitos profusos y vértigo objetivo. Al examen neurológico de ingreso destaca nistagmo horizontal positivo a derecha, con indemnidad del resto de los pares craneanos y sin otros signos de focalización. El resto del examen estaba normal. El TC cerebral de ingreso no mostró alteraciones. Se hospitaliza para estabilización y estudio. Se maneja inicialmente con antivertiginosos periféricos (Difenidol), obteniéndose una regular respuesta los primeros cinco días. Dado sus antecedentes y la baja respuesta al tratamiento del vértigo se solicita una Angiografía Computada (AngioTC) de cuello, en la que se evidencia ausencia de flujo de la arteria vertebral izquierda desde su origen en la arteria subclavia izquierda hasta el cuerpo vertebral C4 (Figuras 2 y 3). Posteriormente se realiza un estudio complementario con AngioRM de cuello, la que demuestra un infarto cerebeloso izquierdo subagudo del territorio de la arteria cerebelosa posterior - inferior (Figura 4) asociado a ausencia de flujo en la arteria vertebral izquierda en gran parte de su extensión (Figura 5). Se considera probable la presencia de un flujo sanguíneo retrógrado compensatorio desde la circulación vértebro - basilar contralateral derecha hacia la arteria vertebral izquierda desde distal hasta C4 (Figura 3). Dado el antecedente de displasia fibromuscular, se quiso corroborar la posible participación de esta enfermedad en el cuadro clínico actual del paciente, por lo que se le solicita una angiografía cervical vértebro - carotídea bilateral. Se evidencia, así, un flujo mínimo en la arteria vertebral izquierda en el segmento en cuestión, compatible con una disección de ésta e imágenes sugerentes de displasia fibromuscular.

Infarto Renal y Cerebeloso como complicación de Displasia Fibromuscular. Reporte de un caso.

FIGURA 1. Tomografía Computada (TC) de abdomen: acercamiento. Zona renal infartada en aspecto de cuña (flecha) correspondiente al polo superior del riñón derecho.

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FIGURA 3. Angio - Tomografía Computada (TC) de cuello: reconstrucción. Flechas muestran el segmento proximal de la arteria vertebral izquierda desde su origen (arteria subclavia) en que hay ausencia de flujo.

FIGURA 2. Angio - Tomografía Computada (TC) de cuello. Vértebra cervical. Ausencia de medio de contraste en el foramen transverso izquierdo (flecha). Compárese con el (la) proceso (apófisis) transverso (a) contralateral derecho en que la arteria vertebral está presente.

FIGURA 4. Resonancia magnética (RM) de cerebro con contraste de gadolinio. Infarto cerebeloso subagudo inferior izquierdo (flecha).

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Infarto Renal y Cerebeloso como complicación de Displasia Fibromuscular. Reporte de un caso.

FIGURA 5. Angio - Resonancia magnética (RM) de base de cráneo. Arteria vertebral izquierda con alteración severa de su llenado (flechas) previo a la formación de la arteria basilar. Resto de las estructuras vasculares indemnes.

El caso presentado ilustra de manera gráfica el compromiso cerebrovascular que puede tener esta enfermedad. Puede ser asintomática o asociada a síntomas no específicos como cefalea, tinnitus, vértigo y/o síncope (12,13,14). Síndromes neurológicos más específicos como ataques isquémicos transitorios, amaurosis fugaz o accidentes cerebrovasculares, pueden ser la primera forma de presentación (13,14). En este caso particular, producto de una reinterrogación exhaustiva, nos percatamos que había presentado episodios de vértigo autolimitados previos, lo que nos hubiese debido orientar aún más a su etiología. Los síntomas cerebrovasculares pueden ser secundarios a estenosis crítica/oclusión arterial, ruptura de aneurisma intracraneano y/o embolia cerebral originada de un trombo intravascular de la región estenótica (15).

Se concluye de esta forma, la presencia de un accidente vascular cerebeloso isquémico izquierdo secundario a una disección de la arteria vertebral izquierda, producto de una displasia fibromuscular. Los estudios de imágenes descartaron el compromiso del territorio carotídeo y de otros sitios vasculares, tanto intra como extra - cerebrales. Desde el punto de vista renal, no se evidenció progresión de su enfermedad. El paciente, posteriormente, cursó de manera estable con mejor respuesta a los antivertiginosos. Se indicó manejo médico con anticoagulación oral para disminuir el riesgo de embolia cerebral arterio-arterial y trombosis del sitio de disección de la arteria vertebral. Se dio de alta con su tratamiento antihipertensivo habitual sumado a la terapia antivertiginosa y anticoagulante oral. Actualmente se encuentra asintomático y con un buen control de cifras tensionales. Se controla habitualmente en los policlínicos de Nefrología y Neurología del Hospital Militar de Santiago. Se reevaluará la continuación de su tratamiento anticoagulante oral una vez completados 6 meses. DISCUSION Con frecuencia, la displasia fibromuscular es un hallazgo incidental en el estudio imagenológico. Sin embargo, ante la presencia de hipertensión arterial secundaria de tipo renovascular, sobre todo en mujeres jóvenes, es importante tener presente la existencia de esta enfermedad. Nuestro paciente de sexo masculino, tenía antecedentes de hipertensión arterial secundaria (en tratamiento). Un importante aspecto a considerar al ingreso fue el infarto renal hace siete años producto de una disección arterial renal. En este caso, el descartar una complicación aguda por una probable displasia fibromuscular sistémica era perentorio. Tanto en estos como en otros casos de sospecha un buen estudio de imágenes es indispensable para acercarnos a su diagnóstico. Importante a considerar es que al menos 28% de los pacientes con displasia fibromuscular poseen afectados dos o más territorios vasculares (11), por lo que se recomienda disponer de un estudio renal y carotídeo en todos estos pacientes. Pese a los avances en las técnicas de imágenes no invasivas, la angiografía convencional sigue siendo el método más preciso para el diagnóstico de la displasia fibromuscular (1).

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Ante un compromiso cerebrovascular de la displasia fibromuscular, se recomienda realizar un estudio de imagen con AngioRM para descartar la presencia aneurismas intra - craneanos (1), examen que resultó favorable en este paciente. Revisiones amplias en la literatura nos informan que existe un 21% de asociación entre displasia fibromuscular sistémica con aneurismas intra-craneanos (16). Lo alentador de la manifestación cerebrovascular de la enfermedad, es que posee un curso generalmente benigno (17,18). Actualmente los estudios están enfocados en su tratamiento, ya que con el advenimiento de la angioplastía percutánea, la cirugía de revascularización convencional se ha visto lentamente desplazada. Lo que más se ha estudiado es el manejo de la hipertensión arterial secundaria. Estudios recientes demuestran excelentes resultados con IECA y ARA-II para manejo de cifras tensionales elevadas; sin embargo, no corrigen la estenosis de arteria renal en sí y hay riesgo de daño renal progresivo. Si bien el número de casos hoy en día tratados con angioplastía percutánea orienta a su beneficio, se está en espera de trabajos controlados, aleatorizados y prospectivos en curso para su real validación (19).

Infarto Renal y Cerebeloso como complicación de Displasia Fibromuscular. Reporte de un caso.

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Luxación controlada de cadera en el tratamiento del Condrosarcoma Epifisiario Femoral de células claras. Reporte de un caso. Surgical hip dislocation in the treatment of clear cell Epiphyseal Chondrosarcoma. A case report. Javier Besomi T.1, Dante Parodi S.2, Joaquín Lara G.3, Claudio Mella S.4 (1) Interno 7º año Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo, Ayudante - Alumno Traumatología, Chile. (2) Traumatólogo Equipo de Cadera Clínica Alemana de Santiago, Jefe Unidad de Cadera Hospital Padre Hurtado, Chile. (3) Traumatólogo Jefe Unidad de Cadera Clínica Alemana, Santiago, Chile. (4) Traumatólogo Equipo de Cadera Clínica Alemana, Santiago, Chile.

INTRODUCCION La luxación quirúrgica controlada de cadera (LQCC) descrita por Ganz R et al es una técnica diagnóstica y terapéutica de patología intracapsular que permite la exposición articular completa y visualización de la cabeza femoral en casi 360º, sin riesgo de necrosis avascular (1).

FIGURA 1. Radiografía AP de cadera izquierda que muestra una lesión osteolítica en el área epimetafisiaria con márgenes escleróticos bien definidos y conservación del espacio articular.

El condrosarcoma de células claras (CCC) es una inhabitual variedad de condrosarcoma, 2.5% de los condrosarcomas (2), que se caracteriza por ser de bajo grado de malignidad, tener propensión a ubicarse en el área epifisiaria de huesos largos, presentar curso clínico progresivo y metástasis tardías (2-8). Es más frecuente en hombres que mujeres en un amplio rango etario (2,5,9). El cuadro clínico característico es inespecífico (10), siendo el síntoma más frecuente el dolor local de larga data (9). Histológicamente se caracteriza por células tumorales con abundante citoplasma claro, núcleo redondo, un patrón de crecimiento lobular y en algunas ocasiones puede confundirse con quistes óseos aneurismáticos (2-4,9,11). La radiografía muestra típicamente un área osteolítica geográfica ubicada preferentemente en la epimetáfisis o epífisis con bordes bien definidos y escleróticos (5,9). Presentamos un caso de CCC epifisiario femoral, tratado quirúrgicamente con preservación del extremo proximal del fémur mediante LQCC, con un seguimiento clínico e imagenológico de 5 años sin recidiva local ni metástasis demostradas. KEYWORDS: chondrosarcoma, neoplasms, hip. REPORTE DEL CASO Hombre de 38 años de edad consulta a nuestro servicio en Hospital Padre Hurtado por coxalgia izquierda de 28 meses de evolución con exacerbación del dolor en los últimos 3 meses, no asociado a trauma y sin síntomas de alarma. En el examen físico había dolor a la compresión directa sobre cadera izquierda, sin limitación ni dolor a la movilización. La radiografía mostró una lesión osteolítica en el área epimetafisiaria con márgenes escleróticos bien definidos y conservación del espacio articular (Figura 1). La tomografía axial computarizada (TAC) demostró el carácter condroideo de la lesión y su mineralización con la indemnidad del hueso subcondral (Figura 2). El cintigrama óseo no mostró otras localizaciones. Por las características descritas se planteó la conservación de la cabeza femoral y se planificó una biopsia excisional e injerto mediante LQCC en un tiempo. CIRUGIA Se realizó una LQCC, observándose un tumor que insuflaba la cabeza femoral hacia cuadrante ántero inferior medial (Figura 3). Se hizo una ventana ósea mediante la cual se extrajo el material tumoral y se colocó aloinjerto de cabeza femoral para rellenar el defecto, manteniéndose la articulación de la cadera. 46

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FIGURA 2. TAC de cadera izquierda donde se observa el carácter condroideo de la lesión y su mineralización con la indemnidad del hueso subcondral.

Luxación controlada de cadera en el tratamiento del Condrosarcoma Epifisiario Femoral de células claras. Reporte de un caso.

FIGURA 3. Fotografía operatoria donde se ve la cabeza femoral izquierda luxada y un área insuflada en la región ántero inferior medial.

INFORME ANATOMO-PATOLOGICO Examen macroscópico: tejido pardo hemorrágico, friable, con pequeñas zonas nodulares grisáceas y amarillentas. Examen histológico: células tumorales con abundante citoplasma claro, núcleo redondo, patrón de crecimiento lobular, con los caracteres de condrosarcoma de células claras (de bajo grado) (Figura 4). FIGURA 4. Placa histológica con células tumorales con abundante citoplasma claro, núcleo redondo, un patrón de crecimiento lobular, con los caracteres de condrosarcoma de células claras.

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FIGURA 5. TAC que muestra consolidación e incorporación del injerto óseo en cabeza femoral izquierda 5 años post operatorio.

DISCUSION La LQCC es una técnica diagnóstica y terapéutica de patología intracapsular de cadera, que no presenta riesgos de necrosis avascular (1), ya que deja intactos los rotadores externos que protegen a la arteria circunfleja medial femoral - principal vaso que irriga la cabeza femoral - durante la luxación. Descrita por Ganz R et al 2001, utilizada principalmente para pellizcamiento femoroacetabular y otras patologías como sinovitis villonodular pigmentada, condromatosis sinovial y exostosis cartilaginosa, abría en esa publicacion las posibilidades de futuras opciones terapéuticas que buscaran preservar la articulación de la cadera (1). Rebello G et al la propone como una técnica útil en el manejo de deformidades en pacientes pediátricos y adolescentes, tales como epifisiolisis, enfermedad de Perthes, osteonecrosis y exostosis; fractura de cabeza femoral y acetabular (12). Otros autores la han utilizado en secuela de epifisiolisis realizando osteotomía cervical cuneiforme de resección (13). El condrosarcoma de células claras es un tumor de baja incidencia que afecta a hombres de mediana edad. Se ubica preferentemente en la epimetáfisis de la cabeza femoral (2-8). Se caracteriza por su baja tasa de recidiva y metástasis y cuyo tratamiento con resección de márgenes libres asegura esta situación; ya que es resistente a quimioterapia y radioterapia (4); sólo está indicada la cirugía. Se presenta entonces la LQCC como una técnica atractiva para la resección de tumores benignos o de bajo grado de malignidad que afecten la epífisis femoral, especialmente en aquellos casos en que no se desea una prótesis total de cadera por la edad del paciente.

EVOLUCION Evoluciona sin complicaciones, con consolidación de la osteotomía trocantereana y del injerto epifisiario, sin recidiva de su lesión tumoral en controles radiográficos y de TAC (Figura 5). Asintomático a los 5 años post operatorio, sin evidencias imagenológicas de recidiva local y/o metástasis.

En este paciente, se decidió la resección tumoral e injerto mediante la LQCC, por sobre una artroplastia total de cadera, para preservar su articulación, logrando exposición adecuada la cabeza femoral y área tumoral, ya que se trataba de un hombre joven con cartílago articular y espacio coxofemoral conservado. No se realizó biopsia previa, ya que se interpretó la lesión imagenológica como un condrosarcoma de bajo grado y se actuó como biopsia excisional. De haber encontrado una neoplasia más agresiva en la biopsia definitiva, se hubiese planificado en forma diferida una resección de la epífisis y artroplastia total de cadera, ambas por el mismo abordaje previo. La biopsia confirmó la sospecha clínica e imagenológica de un condrosarcoma de células claras; y la evolución alejada a 5 años de este paciente confirma que se encuentra libre de recidiva local y de metástasis. REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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ARTICULO CLINICO

Luxación controlada de cadera en el tratamiento del Condrosarcoma Epifisiario Femoral de células claras. Reporte de un caso.

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ARTICULO CLINICO

Estesioneuroblastoma: Revisión de la literatura a propósito de un caso. Esthesioneuroblastoma. Review of the literature apropos of a case. Daniel Salgado M.1, Dr. Luis Pizarro G.2, Dr. José Belleti B.3 (1) Interno Cirugía Oncológica Hospital DIPRECA, Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina, Universidad Diego Portales, Chile. (2) Cirugía Cabeza y Cuello, Equipo Cirugía Oncológica, Servicio de Cirugía, Hospital DIPRECA, Chile. (3) Anátomo - Patólogo, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital DIPRECA, Chile.

INTRODUCCION El Estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor muy poco frecuente que se origina a partir de las células olfatorias de la cavidad nasal (1-5). En los últimos 20 años se han informado aproximadamente 1000 casos (6 y 7). La distribución respecto a la edad es de tipo bimodal, con dos peaks alrededor de los 20 y de los 50 años de edad (1-5). Este tumor es de lento crecimiento, infiltrando localmente, aunque pueden aparecer metástasis en linfonodos cervicales, pulmones, huesos y cerebro (1-5). El intervalo entre los primeros signos y el diagnóstico suele ser de unos 6 meses aproximadamente. Los síntomas no son específicos, pero las dos manifestaciones más frecuentes son la obstrucción nasal unilateral y la epistaxis (1-5). Se desconoce las causas que provocan este tumor, pero las anomalías genéticas más frecuentes incluyen la pérdida de la región cromosómica 3p, con ganancia de 17q (8). La detección temprana influye favorablemente en el pronóstico y puede permitir la resección del tumor. Otros factores que se correlacionan con un buen pronóstico son la edad, que no se haya extendido más allá de los senos paranasales y un bajo grado histológico (9). El tratamiento consiste en la resección quirúrgica seguida de radioterapia. Puede utilizarse quimioterapia para reducir el tumor previo a la cirugía y para el tratamiento de las metástasis; su eficacia ha sido reconocida, aunque su uso sigue siendo controversial. La función olfatoria suele perderse o quedar alterada tras la cirugía. La mayor parte de los informes recientes incluyen tasas de supervivencia en promedio del 60 al 70% al cabo de 5 años. Las recidivas locales pueden afrontarse con tratamientos de segunda línea, tales como la quimioterapia.

DESCRIPCION DEL CASO Paciente masculino J.M.M.G., 42 años, sin antecedentes mórbidos de importancia que presenta un cuadro de 9 meses de evolución progresiva caracterizado por congestión nasal y rinorrea. Al cuadro se asocia rinorrea mucopurulenta de leve a moderada cantidad, anosmia, epífora derecha, cefaleas holocráneas, episodios leves de epistaxis derecha, insomnio, voz nasal, tos no productiva, alteraciones del ánimo y no presentaba baja de peso. Presenta múltiples consultas en Medicina General y tratamientos sin respuesta en una ciudad del extremo norte del país. Es derivado a los 6 meses a Otorrinolaringología donde se complementa estudio con radiografías de senos paranasales sin hallazgos patológicos. En la siguiente consulta, se solicita TAC de cavidades paranasales (CPN) que informa poliposis nasal derecha con reabsorción ósea, tanto en los cornetes medios inferior como en la lámina basal y expansión de esta cavidad nasal. En los últimos 2 meses, la sintomatología se intensifica y comienza a protruir una masa por fosa nasal derecha. Debido a esto decide trasladarse a Santiago en busca de una segunda opinión. Es evaluado en Santiago por Otorrinolaringología en donde se toman biopsias de masa nasal. El informe anátomo patológico concluye como diagnóstico histológico: tumor de células pequeñas uniformes, con alta tasa mitótica y extensa necrosis. Se extiende el estudio con RNM de fosa craneal anterior y cavidades paranasales con la impresión diagnóstica de carcinoma de fosa nasal derecha con extensión al laberinto etmoidal ipsilateral y al tercio posterior de la fosa nasal izquierda, no se demuestra extensión intracraneal u orbitaria (Figura 1). FIGURA 1. TNM de cavidades perinasales con masa en fosa nasal derecha.

Desde el momento del diagnóstico y la cirugía inicial, el tratamiento debe ser realizado por equipos multidisciplinarios con experiencia en cirugía oncológica de cabeza y cuello y resecciones cráneo - faciales debido a las controversias existentes en la literatura con respecto al manejo, con la finalidad de mejorar la sobrevida de los pacientes (10-12). El objetivo es reportar un caso clínico de infrecuente presentación, pero sus manifestaciones son motivo de consulta habitual para todo médico. Destacando principalmente el manejo previo, el diagnóstico tardío, la resolución quirúrgica y la evolución. PALABRAS CLAVE: Estesioneuroblastoma, Neuroblastoma olfatorio, Rinotomía lateral.

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Es derivado a DIPRECA para estudio y manejo de su cuadro. Examen físico al ingreso destaca nariz congestiva eritematosa, con tumefacción, no permeable con gran masa protruyente que obstruye por completo la fosa nasal derecha, no reductible, blanda, de coloración café grisácea, con zona ulcerada que presenta epistaxis leve que es acentuada a las maniobras de valsalva (Figura 2). En la fosa nasal izquierda no se aprecia masa alguna solo secreción mucopurulenta de leve a moderada cantidad. En la cavidad oral no se aprecian masas y no se palpan adenopatías cervicales. FIGURA 2. Masa Tumoral en Fosa Nasal derecha al ingreso a DIPRECA y Rinotomía lateral derecha con extracción completa del tumor.

Se solicita la revisión de las biopsias por el servicio de anatomía patológica del hospital DIPRECA informando que el aspecto morfológico e inmunohistoquímico del tumor es compatible con un Estesioneuroblastoma. Se extiende el estudio de Etapificación con TAC de Tórax y Abdomen sin hallazgos patológicos. Se realiza TAC de Cavidades Perinasales que concluye que existe un velamiento de todas las cavidades perinasales a derecha. Obstrucción completa de la fosa nasal derecha y de la porción posterior de la fosa nasal izquierda. Se realiza bajo anestesia general rinotomía lateral derecha (Figura 2) con extirpación completa del tumor, sin incidentes. Se realizan biopsias intraoperatorias tanto del tumor, confirmándose el diagnóstico, como así también de estructuras colindantes descartándose compromiso de ellas. Presenta una buena evolución, con ausencia de complicaciones, por lo cual es dado de alta con el diagnóstico de Estesioneuroblastoma tipo B de Kadish grado II de Hyams (Figura 3). Se realizan 25 sesiones de radioterapia. En los controles ha presentado progresiva recuperación del olfato, el estudio imagenológico de control no evidencia recidiva a los 6 meses de seguimiento, no presenta deformidad estética facial y realizando actividades de la vida diaria de forma normal. FIGURA 3. Biopsia de Estesioneuroblastoma, mostrando la formación de rosetas y la existencia de matriz fibrilar.

DISCUSION El ENB es un tumor maligno de baja incidencia. Se han publicado aproximadamente 1000 casos en la literatura médica (6) desde que en 1924 fue descrito por Berger (13). Aunque en algunas publicaciones se expone que posee una tendencia al crecimiento lento; es versátil en su comportamiento (5). La apariencia típica al microscopio es de un tumor conformado por células pequeñas uniformes con escasa matriz fibrilar y rodeada por núcleos oscuros. Las células del tumor se ordenan clásicamente en lóbulos conteniendo rosetas (1). El diagnóstico por la microscopía puede ser complejo cuando las células del tumor son escasamente diferenciadas. La Inmunohistoquímica es una valiosa herramienta para el diagnóstico (14). Las etapas evolutivas de difusión del ENB, según el criterio de Kadish (2), se distribuyen en tres grupos: A) tumores limitados a la fosa nasal, B) tumores extendidos a los senos paranasales, C) extensión que sobrepasa los senos paranasales u ocasiona me50

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Estesioneuroblastoma: Revisión de la literatura a propósito de un caso.

tástasis. Morita (15) realiza una modificación a la clasificación de Kadish, deja igual los tipos A y B y propone los tipos: C, tumor extendido más allá del territorio naso - paranasal, incluyendo lámina cribosa, base de cráneo, órbita o endocráneo, y D, tumor con metástasis cervical o a distancia. Dulgerov y Calcaterra (5) consideran que esta clasificación es demasiado elemental y proponen una consideración basada en la clásica TNM donde: T1 es el tumor que afecta a las fosas nasales y/o senos paranasales (excluyendo esfenoides), T2 tumor que afecta fosas nasales y senos

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paranasales (incluyendo esfenoides) con infiltración de la lámina cribosa, T3 tumor que se extiende a órbita o a fosa craneal anterior sin invasión de la duramadre, T4 invasión cerebral. Como es habitual, si no existen o existen metástasis cervicales será N0-N1, si no se comprueban o si ocurren metástasis a distancia se incluye en M0-M1. Esta clasificación es de fundamental importancia para la elección del tratamiento y para establecer un pronóstico. Desde el punto de vista histopatológico Hyams (1) clasifica el ENB en cuatro grados (I, II, III y IV) (Tabla 1)

TABLA 1. Clasificación histopatológica de Hyams para Estesioneuroblastoma. Adaptado de Hyams VJ, Batsakis JG, Michaels L. Institute of Pathology 1988; 240-248. GRADO

PRESERVACION DE LA ARQUITECTURA LOBULAR

INDICE MITOTICO

POLIMORFISMO NUCLEAR

MATRIZ FIBRILAR

ROSETAS

NECROSIS

I

+

0

Ninguno

Prominente

+

Ninguna Ninguna

II

+

Bajo

Bajo

Presente

+

III

+/-

Moderado

Moderado

Baja

++

Raras

IV

+/-

Alto

Alto

Ausente

Ninguna

Frecuente

La dificultad para establecer la mejor estrategia terapéutica en los ENB radica principalmente en el escaso número de pacientes tratados en un solo centro; cuando se recogen más de 20 casos, estos ocurren en lapsos de 20 a 30 años con la subsiguiente difícil homogeneidad de los criterios (Tabla 2). La cirugía es el me-

dio terapéutico más utilizado (6,16,17) si se considera su uso exclusivo o con todo tipo de combinaciones; sin embargo es poco empleada como medio único. La mejor estrategia terapéutica es la cirugía más radioterapia (8,16,17).

TABLA 2. Estesioneuroblastoma revisión de estudios en casos seleccionados. Adaptado de Klepin et al. Esthesioneuroblastoma. Curr Treat Opt Oncology. 2005; 6: 509-518. ESTUDIO

N

SEGUIMIENTO A 5 AÑOS LIBRE DE ENFERMEDAD.

SEGUIMIENTO A 5 AÑOS EN GENERAL.

ALGORITMO RECOMENDADO PARA TRATAMIENTO.

Eich et al.

47

50%

64%

Estadio C: Cirugía + Radiación + Quimioterapia.

Lund et al.

42

61%

77%

Cirugía + Radiación.

Theilgaar et al.

40

50%

61%

Estadio A/B: Cirugía + Radiación Estadio C: Cirugía + Radiación + Quimioterapia.

Díaz et al.

36

46%

55%

Cirugía + Radiación.

Oskouian et al.

34

--

81%

Estadio A/B: Cirugía + Radiación preoperatoria. Estadio C: Cirugía + Radiación preoperatoria + quimioterapia preoperatoria.

Díaz et al.

30

--

89%

Cirugía + Radiación post operatoria.

Resto et al.

27

--

--

Cirugía + Radiación postoperatoria para márgenes positivos.

Constantinidis et al.

25

--

72%

Estadio A: Cirugía Estadio B/C o alto grado: Cirugía + Radiación +/- Quimioterapia.

Cuando hay control a nivel de la localización primaria, 15-20% de los casos tratados presentan recurrencia regional, siendo posible un tratamiento de rescate efectivo en el 30% de ellos (10). Es muy rara la presencia de metástasis a distancia con enfermedad controlada a nivel local (8%), pero cuando esto sucede, se asocia con mal pronóstico.

si es negativa) (15) y la clasificación histopatológica de Hyams (sobrevida libre de enfermedad a los 2 años 26% para los grados III y IV, frente al 66% para los grados I y II, y a los 5 años las cifras son respectivamente 43% y 64%) (16,17) (Tabla 2).

Los factores pronósticos en la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad son los siguientes: presencia de enfermedad linfática ganglionar palpable (29% si es positivo frente al 64% REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)

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RESUMEN INSTRUCCION ARTICULOS ORIGINALES REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

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Los trabajos enviados a la Revista ANACEM, deben ceñirse a las normas publicadas en las instrucciones a los autores, en conjunto a las Normas de Vancouver para la edición de artículos científicos. La Revista ANACEM se reserva el derecho a hacer modificaciones de forma a los artículos originales. Los artículos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a un sistema de arbitraje por pares según lo estipulado en nuestras normas de evaluación, las que son de público conocimiento (http://revista.anacem.cl). EN CUANTO A LA EDICION DE LOS ARTICULOS Los Artículos de Investigación no deben sobrepasar las 2.500 palabras pudiendo agregar 5 Tablas y/o Gráficos y 1 Figura con no menos de 10 y no más de 20 referencias. Las Revisiones de Temas y Artículos Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras pudiendo agregar hasta 5 tablas y/o Figuras. Los Artículos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras, pudiendo agregar hasta 2 Tablas y 4 Figuras con no menos de 5 y no más de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 1.000 palabras, pudiendo agregar hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Se debe enviar todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras en formato MS Word vía mail a director-revista@anacem.cl. La RESPONSABILIDAD DE AUTORIA deberá ser enviada por todos los artículos a través de correo físico, a la dirección que se detalla en http://revista.anacem.cl, la cual deberá estar completa según las instrucciones propias de dicho documento, su no inclusión es condición de rechazo del artículo sin apelación. Para las Figuras que muestren imágenes (fotografías, radiografías, histología, etc.) se deben adjuntar en formato jpg, en resolución no menor de 300 dpi (y tamaño no inferior a 800x600 pixeles). Las fotografias de inferior calidad provocarán el rechazo del artículo. EL ORDENAMIENTO DEL TRABAJO DEBE SER EL SIGUIENTE: 1. TITULO DEL ARTICULO Debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación (máximo 20 palabras). En español e inglés. 2. AUTORES Los autores deben identificarse por su nombre, apellido paterno e inicial del materno. Corresponde la autoría a los que idearon y ejecutaron la mayor parte de la investigación, mencionando la profesión, grado académico y/o cargo, institución a la que pertenece y país de origen. Además deberá consignarse en “agradecimientos” a los que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. La fuente de financiamiento, si procede, se señalará al pie de la primera página. La dirección postal del autor principal irá al final del trabajo. 3. RESUMEN Tanto en español como en ingles. Se deberá anotar en forma breve (no más de 250 palabras) el objetivo de la investigación, método empleado y resultados obtenidos, precisando las conclusiones, si las hubiere. Incluir a continuación un resumen en inglés (Summary) y una lista de no más de tres palabras claves (Keywords del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor 54

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indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. 4. INTRODUCCION Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas. 5. MATERIAL Y METODO o PACIENTES Y METODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados. 6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. No repetir en el texto los resultados expuestos en las Tablas y Gráficos, mencione solamente lo importante. 7. DISCUSION Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. BIBLIOGRAFIA Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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