Revista ANACEM 2009;3(1) by REVISTA ANACEM

ARTICULOS INVESTIGACION 1. Estudio Comparativo de la Morbimortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa. 2. Caracteristicas Clinicas de pacientes con Diabetes Mellitus 2 del Centro de Salud Familiar â€œChiguayâ€?.

ARTICULOS CLINICOS 1. Artritis Septica de Cadera Secuelada: Caso Clinico de resolucion Quirurgica. 2. Fractura lateral de clavicula y Disyuncion Acromioclavicular tipo V. Reporte de un caso clinico 3. Tuberculosis Gastrica. Reporte de un caso. 4. Absceso del psoas en la edad pediatrica. Caso clinico y revision de la literatura. 5. Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso.

Revision de tema 1. Infeccion por Klebsiella Rinoescleromatis. Revision de una entidad otorrinolaringologica de importancia creciente.

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2008-2009

www.anacem.cl

FRANCISCO GARRIDO CISTERNA Presidente U. Austral de Chile

CARLO PEZO CORREA Vicepresidente U. de Chile

DANIELA OTAROLA BASCUR Fiscal Nacional U. de Chile

IGNACIO GUTIERREZ CORVALAN Tesorero U. Mayor

DANIELA SEPULVEDA AGUILERA Secretaria General U. de los Andes

JUAN FRANCISCO IDIAQUEZ RIOS Director de Relaciones Institucionales U. Andrés Bello

CAROLINA VIVALLO BOS Coordinadora General de Comunicaciones y Difusión U. de la Frontera

REVISTA ANACEM

ASOCIACION NACIONAL CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

SUMARIO

ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSION IMPRESA VOL. III. Nº 1 JULIO 2009

EDITORIAL....................................................................................................................................................................

ANACEM........................................................................................................................................................................

ARTICULOS INVESTIGACION......................................................................................................................................

Estudio Comparativo de la Morbimortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa. Étienne Beals L. Luis Cáceda M. Alejandro Carvajal R. Anthony Saravia C. Cristian Olivares P. Franco Victoriano P. Guillermo Echeverría R. Víctor Díaz N...........................................................

14 - 19

Caracteristicas Clinicas de pacientes con Diabetes Mellitus 2 del Centro de Salud Familiar “Chiguay”. Ignacio López H. Marco Mendoza E. Consuelo Rodríguez M. Lesly Álvarez C................................................................

20 - 23

ARTICULOS CLINICOS..................................................................................................................................................

Artritis Septica de Cadera Secuelada: Caso Clinico de resolucion Quirurgica. Daniel Salgado M. Dr. Ricardo Corrales F.......................................................................................................................

26 - 28

Fractura lateral de clavicula y Disyuncion Acromioclavicular tipo V. Reporte de un caso clinico Daniel Salgado M. Dr. Rodrigo Gutiérrez M...................................................................................................................

29 - 31

Tuberculosis Gastrica. Reporte de un caso. Lily Arriagada P. Paulina Vega M. Verónica Elgueta C. Francisca Valenzuela H. Consuelo Dinamarca B. Sergio Vega M. Francisca Vergara A. Jaime Martínez R.................................................................................................

32 -33

SUMARIO

Absceso del psoas en la edad pediatrica. Caso clinico y revision de la literatura. Daniel Muñoz S. Constanza Gohurdett J.......................................................................................................................

34 - 35

Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso. Consuelo Rodríguez M. Ignacio López H. Marco Mendoza E. Carlos Sanhueza L. Consuelo Dinamarca B. Carolina Carrasco M......................................................................................................................................................

36 - 38

Revision de tema......................................................................................................................................................

Infeccion por Klebsiella Rinoescleromatis. Revision de una entidad otorrinolaringologica de importancia creciente. Daniel Muñoz S. Christian Olavarría L..........................................................................................................................

40 - 42

RESUMEN DE INSTRUCCION ARTICULOS ORIGINALES..............................................................................................

COMITE EDITORIAL

Ignacio Cabrera Samith DIRECTOR REVISTA SCEM USS - Chile director-revista@anacem.cl Julián Vega Adauy EDITOR ASOCIADO SCEM USS - Chile editor-revista@anacem.cl COMITE DIFUSION Fabián Elgueta Pinochet DIRECTOR DIFUSION ACEM CAUDD - Chile difusion-revista@anacem.cl Rodrigo Cruz Navea ASESOR DIFUSION ACEM CAUDD - Chile rcruz-revista@anacem.cl Diego Soto Valdés ASESOR DIFUSION ACEM USACH - Chile dsoto-revista@anacem.cl COMITE PRODUCCION Sarella Garrido Becerra DIRECTORA PRODUCCION SCEM UDEC - Chile produccion-revista@anacem.cl Rodrigo Albornoz Serqueira ASESOR PRODUCCION ACEM UC - Chile ralbornoz-revista@anacem.cl Hernán Cortés Ramos ASESOR PRODUCCION ACEM UA - Chile hcortes-revista@anacem.cl COMITE CIENTIFICO Jorge Flández Rodríguez DIRECTOR CIENTIFICO ACEM UC - Chile cientifico-revista@anacem.cl Daniela Sepúlveda Aguilera ASESORA CIENTIFICA ACEM UANDES - Chile dsepulveda-revista@anacem.cl Magdalena González Marentis ASESORA CIENTIFICA SCEM UV - Chile magdalenag-revista@anacem.cl COMITE DISTRIBUCION Y LOGISTICA Daniela Sepúlveda Aguilera DIRECTORA DISTRIBUCION ACEM UANDES - Chile dsepulveda-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica anualmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad, con la condicionante que en el equipo de trabajo exista al menos un estudiante de la carrera de Medicina. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica anualmente y cuenta con el ISSN 0718-5308. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa de manera electrónica, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos; este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares el cual se realiza en nuestra plataforma de evaluación on-line. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl E-mail de contacto: revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, San Martín 486, Concepción, Chile. Teléfono: 56-41-2733084 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

EDITORIAL

Normas Eticas Básicas para Publicaciones Científicas de Estudiantes de Medicina en Chile. Basic Ethical Norms for Medical Student’s Scientific Publications in Chile. Ignacio Cabrera Samith1 (1) Director, Revista ANACEM, Chile. Las revistas científicas estudiantiles nacen como una instancia importante de formación en el proceso de la investigación científica, permitiendo dar un espacio válido de publicación a artículos cuyos autores son los propios estudiantes de pregrado. Sin embargo, esto no debe ser un factor que condicione la calidad científica ni tampoco los principios éticos válidos para todo tipo de publicación. Por este motivo la Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile, pretende delinear cuáles son las normas básicas a seguir cuando se publique en alguna revista científica. AutorIa Al momento de confeccionar la versión final del manuscrito se debe tener claro quiénes son los autores, puesto que para ser autor oficial de un manuscrito deben cumplirse las siguientes condiciones según el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) (1): 1. Contribuir en la concepción, diseño, recolección de datos o análisis e interpretación de los datos. 2. Redactar el manuscrito o realizar una revisión crítica para aportar contenido intelectual importante. 3. Aprobar la versión final del manuscrito para ser publicado. El Comité Editorial de una revista está autorizado para exigir a los autores que declaren cuál fue su participación en la producción del manuscrito para justificar su categoría de autor. Publicaciones sobrepuestas Este tipo de transgresión ética es bastante frecuente a nivel de estudiantes de pregrado, muchas veces interesados por sacar el máximo de provecho a una investigación olvidando respetar la ética científica. Las publicaciones sobrepuestas pueden clasificarse de la siguiente manera (2): 1. Subscripción duplicada, se produce cuando un artículo es enviado a más de una revista, sin que sus editores sepan. La co-publicación puede realizarse siempre que los editores tomen conocimiento del hecho, coordinando y aprobando su publicación en sus respectivas revistas. 2. Publicación duplicada o redundante, es aquel artículo que es presentado en una parte, cuando ya ha sido publicada en otra revista, violando seriamente la propiedad del autor. 3. Publicación dividida, opera cuando el autor realiza una investigación y divide los resultados tratando de obtener la mayor cantidad posible de artículos, para luego enviarlos a distintas revistas. Plagio Es fundamental para nosotros como estudiantes de medicina de pregrado conocer este concepto, ya que la ignorancia no justifica la violación de los principios éticos en la publicación científica. La Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME) define al plagio como el acto de usar ideas, palabras u otra propiedad intelectual de otros, publicada o no publicada en revistas impresas o

electrónicas, sin su reconocimiento o permiso, y presentándolos como nuevos y originales (3). Si se descubre el plagio drásticas medidas pueden ser aplicadas por los Comités Editoriales cerrando sus puertas para siempre a los plagiarios y publicando un “aviso de retracción” que será insertado junto a la publicación plagiada y la plagiaria en las distintas bases de datos, recomendando no citar a la versión plagiaria (4). Un nuevo tipo de plagio ha sido reportado últimamente en los estudiantes de pregrado, derivado del mal uso del internet, es el llamado “Copiar y Pegar”. Este tipo de plagio surge como consecuencia del aumento masivo de recursos en la web (4) y la ignorancia de los estudiantes de pregrado respecto a los principios éticos, llevándolos a copiar textualmente párrafos u oraciones completas de artículos ya publicados “pegándolas” en sus artículos. Este hecho es repudiable y deberá ser sancionado como todo tipo de plagio. Conflicto de intereses Este hecho se produce cuando existe una divergencia entre los intereses privados de un individuo (interés competente) y su responsabilidad con la actividad científica y editorial de tal manera que un observador razonable podría cuestionar que el comportamiento o juicio del individuo fue motivado por consideración de su o sus intereses competentes. Todo el mundo tiene conflicto de intereses de cierta manera, ya sea los autores, revisores o editores. Por este motivo no es un delito científico tenerlos, sino no declararlos. La Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME) aconseja manejarlos de manera constructiva, llamando a los autores, editores y revisores a declarar sus distintos conflictos de intereses que pudieran tener (5). Referencias bibliogrAficas 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. En: http://www.icmje.org (Consultada en Julio de 2009). 2. Gollogly L, Momen H. Ethical dilemmas in scientific publication: pitfalls and solution for editors. Rev Saúde Pública 2006; 40(N Esp):24-9. 3. The World Association of Medical Journal Editors. WAME Publication Ethics Policies for Medical Journals. En: www.wame. org (consultada en Julio de 2009). 4. Huamaní C, Dulanto-Pizzorni A, Rojas-Revoredo V. “Copiar y pegar” en investigaciones en el pregrado: haciendo mal uso del internet. An Fac med. 2008;69(2):117-9. 5. The World Association of Medical Journal Editors. WAME. Conflict of interest in Peer-Reviewed Medical Journals. En: www.wame.org (consultada en Julio de 2009).

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ANACEM

La Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina ha cumplido quince años de existencia en medio de la comunidad médica en formación en Chile. ANACEM Chile nació el 27 de julio de 1994, en el marco del XVII Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina, realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción, siendo siete las universidades fundadoras. Ese día, un grupo de visionarios proyectó una Asociación Nacional con mirada de futuro, que respondiera a la necesidad creciente de aunar los esfuerzos en torno a la difusión de la ciencia en el pregrado en las Escuelas de Medicina del país. El Presidente del Congreso, Francisco Pacheco Bastidas, es nombrado primer Presidente y posteriormente, Rodrigo Torres-Quevedo asume como primer Presidente de ANACEM Chile en ejercicio, ambos en aquella época, estudiantes de Medicina de la Universidad de Concepción. Desde ese entonces las Academias y Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina, que surgen del propio interés de los estudiantes del país, han ido sumándose a este gran proyecto que es ANACEM Chile. Con el tiempo, la Asociación ha ido perfeccionándose, tanto en su constitución interna, como en los proyectos que ha propuesto a las ACEM/ SCEM que la conforman. Hoy, quince años después, ANACEM Chile está conformada por diecisiete Academias y Sociedades Científicas. Sus miembros pueden ser partícipes de las variadas propuestas de la Asociación Nacional: el Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina (CCNEM) que ya cuenta con treinta y tres versiones, la Red de Estudios Multicéntricos (REM) actualmente en etapa de implementación y la Revista ANACEM, entre otros. Además, las Academias y Sociedades proponen interesantes cursos y jornadas a nivel local, en relación a los más diversos temas relacionados con la práctica de la medicina en general. Por otro lado, ANACEM Chile creó un sistema para evaluar a sus ACEM y SCEM miembros: el Proceso Nacional de Acreditación CASA-ANACEM Chile, en el cual deben demostrar ante el Cuerpo de Delegados Nacionales que han cumplido con los estándares mínimos de funcionamiento establecidos en los Estatutos Orgánicos: capacidad organizativa, realización de actividades de promoción de la investigación, difusión de sus actividades y de ANACEM Chile, entre otros. Al cumplir quince años, los invito a renovar nuestro compromiso con la actividad científica, lo que irá en directo beneficio de la salud de nuestros pacientes. La comprensión y adquisición de habilidades en investigación debe ser, para los profesionales del siglo XXI, una herramienta obligatoria, que les permite llevar adelante los actos asistenciales sobre la base de evidencia de primera línea. He aquí la importancia de la propuesta de ANACEM Chile: constituir una instancia de difusión, pero también de formación y adiestramiento en investigación. Así, podremos ser los futuros médicos investigadores de nuestro país. ¡Los invito a aceptar el desafío!

FRANCISCO J. GARRIDO CISTERNA PRESIDENTE ANACEM CHILE Universidad Austral de Chile fjgarrido@anacem.cl

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COMITE ASESOR

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COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna, Infectología Profesor Adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electrofisiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Secretaria General Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile TOMAS BAADER MATTHEI Psiquiatría, Doctor en Medicina Mención Psiquiatría Universidad de Heidelberg, Alemania Profesor Auxiliar Instituto de Neurociencias Clínicas Área Psiquiatría Universidad Austral de Chile Carlos BeltrAn BuendIa Infectología Jefe Departamento de Infectología Hospital Barros Luco Director Sociedad Médica de Chile Profesor titular Universidad de Santiago HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana MARIO CALVO GIL Pediatría, Respiratorio Infantil Profesor Titular Decano Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Vicepresidente Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes

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ATTILA CSENDES JUHASZ Cirugía Digestiva Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Past - President Capítulo Chileno American College of Surgeons PAULA DE ORUE RIOS Matrona, Salud Pública Docente Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Concepción DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Past - President Sociedad de Artroscopía y Rodilla Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgeons Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad Latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Past - President Sociedad Chilena de Dermatología EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Ginecología - Obstetricia Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejería Genética Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Past - President Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009 JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático Médico Subdirector Clínica Alemana Past-President Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile

COMITE ASESOR REVISTA ANACEM

DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile SONIA KUNTSMANN FERRETTI Cardiología Jefe Departamento Enfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condes Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta ILIB Chile Past - President Departamento de Prevención Sociedad Chilena de Cardiología Marcelo Lagos Subiabre Ginecología y Obstetricia Decano Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción TOMAS MESA LATORRE Pediatría, Neurología Infantil, Neurofisiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL Medicina Interna - Enfermedades Respiratorias Jefe Departamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto Jefe de Programa de Postítulo de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias PABLO VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile

SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología Rodrigo Muñoz Bravo Infectología Infectolólogo Hospital San Borja / Fundación Arriarán Universidad Diego Portales JoaquIn Palma Heldt Gastroenterología Jefe Servicio de Medicina Interna Hospital del Salvador Editor Asociado Revista Médica de Chile HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago, Chile

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ARTICULOS INVESTIGACION

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ARTICULO INVESTIGACION

Estudio Comparativo de la Morbimortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa. Comparative study of morbimortality of gestational product in pregnant women with mild or severe preeclampsia. Étienne Beals L.1, Luis Cáceda M.1, Alejandro Carvajal R.1, 2, Anthony Saravia C.1, 3, Cristian Olivares P.1, Franco Victoriano P.1, Guillermo Echeverría R.4, Víctor Díaz N.5 (1) Estudiante de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile. (2) Tecnólogo Médico, Licenciado en Tecnología Médica, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile. (3) Kinesiólogo, Licenciado en Kinesiología, Universidad Mayor, Santiago, Chile. (4) Asesor Docente, Médico jefe servicio de Ginecología y Obstetricia, Clínica Hospital del Profesor, Santiago, Chile. Coordinador y profesor de Ginecología y Obstetricia II, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile. (5) Asesor docente, Doctorado en Ciencias Biológicas, Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, Cuba. Profesor de Bioestadística y Metodología de la investigación, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile.

Recibido el 26 de Noviembre de 2008. Aceptado el 25 de Julio de 2009. RESUMEN

IntroducciOn: La preeclampsia es una enfermedad exclusiva de la gestación humana, que afecta a la embarazada produciendo una disfunción vascular. Objetivo: Comparar la morbimortalidad del producto gestacional en mujeres embarazadas con preeclampsia (PE) moderada o severa. PACIENTES y MEtodo: Estudio de tipo no experimental, descriptivo, por causa-efecto, de carácter retrospectivo. La población estudiada correspondió a toda paciente que sufrió PE, subclasificada en dos grupos; pacientes con PE moderada y pacientes con PE severa. El estudio se realizó en la Clínica Hospital del Profesor en el período comprendido entre junio del año 2007 y junio del año 2008. Se analizaron variables clínicas del recién nacido y de la embarazada. Los resultados obtenidos fueron analizados por medio de las pruebas de comparación de medias poblacionales y comparación de proporciones poblacionales. Resultados: De un total de 1680 embarazos registrados en la Clínica Hospital del Profesor, 42 fueron diagnosticados con síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), correspondiendo a un 2,5%. 28 (66%) correspondieron a PE moderada, 13 (32%) correspondieron a PE severa. El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) presentó diferencia significativa con un p< 0,05. El sufrimiento fetal agudo (SFA) y la mortalidad fetal, no presentaron diferencia significativa con un p> 0,05. ConclusiOn: Si bien las diferencias clínicas para el diagnóstico de preeclampsia moderada y severa son claras, las complicaciones que pueden traer al producto de la gestación no presentan diferencia, salvo al analizar el RCIU. PALABRAS CLAVE: Preeclampsia moderada, preeclampsia severa, morbimortalidad neonatal.

SUMMARY

Introduction: Preeclampsia is an exclusive disease of human gestation, that affects pregnant women producing vascular dysfunction. AIM: Compare the morbid-mortality of the gestational product in pregnant women with mild or severe preeclampsia (PE). PATIENT AND Methods: Retrospective, descriptive, non experimental, cause-effect study. The studied subjects were women that suffered with PE, sub-classified in two groups, mild PE patients and severe PE patients. The study was made in the “Clínica Hospital del Profesor” from June 2007 to June 2008. Different clinical parameters from the newborn and the pregnant were analyzed. The results were analyzed by the comparison of population and population ratio tests. Results: From a total of 1680 pregnant women registred in the “Clínica Hospital del Profesor”, 42 were diagnosed pregnancy-induced hypertension / gestational hypertension, which represents 2.5% of all pregnancies. 28 (66%) represents to a moderate PE, 13 (32%) represents to a severe PE. Intrauterine growth restriction presented a significant difference with an p< 0,05. The acute fetal suffering and fetal mortality didn’t have a significant difference with an p> 0,05. ConcluSion: Although the clinical differences for the diagnose of mild and severe PE are clear, the complications that may ocurre to the product of the pregnancy don’t present a significant difference, except for the intrauterine growth restriction, that presented a significant difference with an α = 0,05 Keywords: Mild preeclampsia, severe preeclampsia, neonatal morbimortality.

INTRODUCCION La Preeclampsia (PE) es una patología exclusiva de la gestación humana, que ocurre en la mujer durante el embarazo y que la afecta por disfunción vascular a varios territorios de su economía, lo cual trae repercusiones fetales, como la restricción del crecimiento intrauterino e incluso llevarlo a la muerte (1). Se caracteriza por una respuesta anormal a la placentación (2-4). Sin embargo, no sólo depende de una baja perfusión placentaria, pues numerosos otros factores pueden predisponer a este desor14

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den, entre los cuales se incluye la hipertensión arterial, diabetes, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia (1,5-7), incremento de la testosterona, edad materna avanzada (1,5) y diferencias étnicas como las observadas en mujeres afroamericanas, portuguesas e indias (8,9). La obesidad previa al embarazo también ha sido asociada a un mayor riesgo de PE, proporcionalmente a la magnitud del sobrepeso (1,6,10,11).

Estudio Comparativo de la Morbimortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa.

El diagnóstico actual de PE se basa en criterios clínicos y de laboratorio, según el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1,2). Ésta la define como la presencia de una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg. o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg. asociada a proteinuria, considerada como una excreción mayor o igual 0,3 g. de proteínas en orina de 24 horas, que equivale a un valor mayor o igual 30 mg/ dl, en una muestra al azar (1,2). En la PE moderada, la presión arterial (PA) no sobrepasa los 160/110 mmHg., la proteinuria es menor a 3 g. en 24 horas, la diuresis mayor o igual a 500 ml. en 24 horas, y puede asociarse a edema generalizado de carácter moderado. En la PE severa, los valores de PA y proteinuria son superiores a los indicados en la PE moderada, la diuresis menor a 500 ml. en 24 horas presentando anasarca y edema pulmonar (12). Estos hallazgos deben ser detectados a partir de la semana 20 de gestación en una mujer previamente sana (2,13). A pesar de los progresos en el cuidado prenatal, la frecuencia de la PE es variable (2,3). Una revisión realizada entre 1988 y 1990 mostró un 10,5% de síndrome hipertensivo, del cual 49% correspondía a PE (14). Un estudio reciente realizado entre el 2001 y el 2005, se observó que el 39,2% presentó PE moderada y 55,8% PE severa (15). En otros países, como en Puerto Rico se ha registrado un 30% de PE, en tanto que en México un 47,3% (16). Las repercusiones no se confinan sólo al período neonatal inmediato o al mediano plazo, ya que el retardo en el crecimiento y desarrollo puede continuar hasta la edad adulta e incluso manifestarse sobre su descendencia (17). En el centro de referencia para embarazadas de alto riesgo en la ciudad de Cali, la proporción de bajo peso al nacer (BPN) es de 19,5% y se encuentra asociada con 70% de las muertes perinatales (18). La muerte fetal intra útero se denomina óbito fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 en cada 1000 partos. Si se analiza su incidencia durante las últimas décadas, se observa que, tanto en Chile como en los Estados Unidos de Norteamérica, ésta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del embarazo de alto riesgo (2). A partir de la década de los 80 su incidencia ha permanecido estable (2,10). En Chile, según información de 1992, un 15% de las veces la etiología fue descrita de origen materno, por enfermedades propias o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial y diabetes mellitus (2). La letalidad fetal en hipertensas crónicas con PE sobre agregada es del 20%, comparado con un 6 a 8% en preeclámpticas previamente normotensas. La incidencia de muerte fetal es proporcional al nivel de hipertensión materna. Antes de que existiera terapia antihipertensiva eficaz la letalidad fetal en hipertensas con presión arterial sobre 200/120 mmHg. correspondía al 50% (5,18). De acuerdo a la información existente, el problema planteado es si existen diferencias en la morbimortalidad del producto gestacional entre mujeres con preeclampsia moderada o severa, planteando la hipótesis de encontrar una mayor morbimortalidad del producto gestacional en aquellos embarazos que cursan con preeclampsia severa, que en aquellos productos gestacionales de embarazos que cursan con preeclampsia moderada. Por lo que el objetivo es comparar la morbimortalidad del producto gestacional en mujeres embarazadas con preeclampsia moderada o severa.

ARTICULO INVESTIGACION

Pacientes y metodo CaracterizaciOn de la investigaciOn Se realizó un estudio de tipo no experimental, transversal, descriptivo, por causa - efecto, de carácter retrospectivo. La población estudiada correspondió a toda paciente que sufrió preeclampsia. Ésta se subclasificó en dos grupos; pacientes con preeclampsia moderada y pacientes con preeclampsia severa. A través de esto se comparó la morbimortalidad del producto de la gestación obtenido en cada grupo. El estudio se realizó en la Clínica Hospital del Profesor en el período comprendido entre junio del año 2007 y junio del año 2008. Requisitos de la Muestra Paciente diagnosticada con PE se basa en los siguientes criterios clínicos y de laboratorio (1,2): Presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg. o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg. asociada a proteinuria, considerada como una excreción mayor o igual 0,3 g. de proteínas en orina de 24 horas, que equivale a un valor mayor o igual 30 mg/dl, en una muestra al azar (1,2). En la PE moderada, la presión arterial (PA) no sobrepasa los 160/110 mmHg., la proteinuria es menor a 3 g. en 24 horas, la diuresis mayor o igual a 500 ml. en 24 horas, y puede asociarse a edema generalizado de carácter moderado. En la PE severa, los valores de PA y proteinuria son superiores a los indicados en la PE moderada, la diuresis menor a 500 ml. en 24 horas presentando anasarca y edema pulmonar (12). Estos hallazgos deben ser detectados a partir de la semana 20 de gestación en una mujer previamente sana (2,13). ObtenciOn de la informaciOn Se realizó la revisión del libro de partos de la unidad de maternidad y de las historias clínicas individuales de las pacientes seleccionadas que cumplieron los requisitos establecidos en el acápite anterior. Estos se revisaron con frecuencia mensual, utilizando para tal efecto un formulario (Anexo 1), donde se recogieron las variables objeto de estudio. Variables de estudio Para el estudio se utilizaron las siguientes variables: a. Pacientes diagnosticadas con preeclampsia. b. Subclasificación de las pacientes diagnosticadas con preeclampsia en moderada y severa. c. Resultado de la gestación en mujeres diagnosticadas con preeclampsia, incluyendo: Edad gestacional, peso del recién nacido, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal agudo (SFA) y mortalidad fetal. Procesamiento y anAlisis estadIstico de los datos Los resultados obtenidos fueron analizados por medio de las pruebas de comparación de medias poblacionales y comparación de proporciones poblacionales (19), según correspondió en cada variable. RESULTADOS De un total de 1680 embarazos registrados en la Clínica Hospital del Profesor, 42 fueron diagnosticados con síndrome hipertensivo del embarazo, correspondiendo a un 2,5%.

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Estudio Comparativo de la Morbimortalidad del Producto Gestacional en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia modera o severa.

ARTICULO INVESTIGACION

En la Tabla 1, se compararon los totales de pacientes con preeclampsia moderada o severa, en donde 28 (66%) correspondieron a preeclampsia moderada, 13 (32%) correspondieron a preeclampsia severa y 1 (2%) correspondió a síndrome de HELLP. Tabla 1. Comparación entre los totales de pacientes con preeclampsia moderada o severa. PE Moderada

PE Severa

HELLP

Total SHE

28 (66%)

13 (32%)

1 (2%)

42 (100%)

PE: Preeclampsia HELLP: Síndrome de Hellp SHE: Síndrome hipertensivo del embarazo

En la Tabla 2, se compararon las variables clínicas neonatales: edad gestacional y peso del recién nacido, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa, los cuales no presentaron diferencia significativa con un p> 0,05. Tabla 2. Comparación de las variables clínicas neonatales: edad gestacional y peso del recién nacido, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Característica Clínica

PE Moderada

PE Severa

Significación

Edad gestacional

37,5 +/1,11

36,7 +/1,83

1,74 ns

Peso del recién nacido

3289,3 +/496,6

3079,8 +/634,5

1,15 ns

PE: Preeclampsia tc: t calculado ns: No significativo para un p> 0,05

En la Tabla 3, se compararon las variables clínicas neonatales: sufrimiento fetal agudo (SFA), retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y mortalidad fetal, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Tanto para el SFA como para mortalidad fetal, los resultados no presentaron diferencia significativa con un p> 0,05. Para RCIU, los resultados presentaron una diferencia significativa con un p< 0,05. Tabla 3. Comparación de las variables clínicas neonatales: sufrimiento fetal agudo (SFA), retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y mortalidad fetal, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Característica Clínica

PE moderada

PE severa

Significación

RCIU

0,00

0,076

-2,14

SFA

0,0714

0,076

-0,115

Mortalidad fetal

0,0

PE: Preeclampsia Zc: Z calculado *: Significativo para un p< 0,05 ns: No significativo para un p> 0,05

En la Tabla 4, se compararon las variables clínicas maternas: presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), índice de masa corporal (IMC) y edad materna, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Para la PAS y PAD, los resultados presentaron una diferencia significativa con un p< 0,05. Tabla 4. Comparación de las variables clínicas maternas: presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastolica (PAD), entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Característica Clínica

PE moderada

PE severa

PAS

146,35 12,37

+/- 165,92 +/- - 4,73 12,3

PAD

88,03 9,87

+/- 102 10,95

+/- - 4,07

Significación

PE: Preeclampsia tc: t calculado **: Significativo para un p< 0,01.

En la Tabla 5, se comparó la variable clínica materna: primiparidad, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Los resultados no presentaron diferencia significativa con un p> 0,05. Tabla 5. Comparación de la variable clínica materna: primiparidad, entre los grupos de pacientes con preeclampsia moderada y severa. Característica Clínica

PE moderada

PE severa

Significación

Primiparidad

0,46

0,69

-1,35

PE: Preeclampsia Zc: t calculado ns: No significativo para un p< 0,05

DISCUSION La embarazada y el feto están expuestos a una serie de riesgos que amenazan su salud y su vida, por lo que no todos los embarazos tienen como resultado el nacimiento de un niño vivo y sano. De hecho, de los embarazos clínicamente reconocibles, un 10 a 15% se interrumpen espontáneamente (1,20-24). La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, la cual trae como consecuencia un deterioro de la función placentaria, disminución del aporte sanguíneo materno y desprendimiento prematuro placentario, incrementando así el riesgo de mortalidad perinatal y sobretodo fetal (12). En Chile actualmente el 7 al 10% de los embarazos se complica por alguna forma de hipertensión arterial, patología que ocupa el primer lugar entre las causas de mortalidad materna, con una tasa que ha disminuido de un 7.8% a un 5.3% por cada 100 nacidos vivos desde el año 1990 a 1999 (12,13). A pesar de los progresos en el cuidado prenatal, la frecuencia

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de la PE es variable (3,12). Una revisión realizada entre 1988 y 1990, mostró un 10,5% de síndrome hipertensivo, del cual 49% correspondía a PE (14). En otros países, como en Puerto Rico se ha registrado un 30% de PE, en tanto que en México un 47,3% respectivamente (16). Sin embargo, en el presente estudio se encontró que el síndrome hipertensivo del embarazo estaba presente sólo en el 2,5% de los embarazos. Lo que ratifica el progreso en el control del embarazo y tratamiento de la patología. Estudio realizado entre el 2001 y el 2005, observaron que el 39,2% presentó PE moderada y 55,8% PE severa (15). Estos resultados son discordantes en los encontrados en esta investigación, ya que el mayor porcentaje de síndrome hipertensivo del embarazo, correspondió a preeclampsia moderada en desmedro de la preeclampsia severa, con un 66% y 32% respectivamente. En cuanto al peso del recién nacido este fue cada vez menor mientras la preeclampsia progresaba en severidad, sin embargo, el peso de los recién nacidos fue adecuado para su edad gestacional tanto en preeclampsia moderada como severa (1,2). Esto último, más que desnutrición fetal, refleja que en las preeclampsia severa los embarazos fueron interrumpidos a edades gestacionales más precoces, indicando que puede ser prevenible en épocas tempranas del embarazo disminuyendo así el riesgo de una repercusión fetal (1,3). Con respecto a la edad gestacional, no hubo diferencia entre los grupos de pacientes con preeclampsia, sin embargo el comportamiento fue similar en el grupo de pacientes con preeclampsia severa con otros estudios en donde las gestantes tuvieron su parto antes de las 37 semanas de embarazo (2,3). Entre las complicaciones encontradas en la preeclampsia, se encuentra el SFA, RCIU y la mortalidad fetal (1,2,12,25,26). En relación al sufrimiento fetal agudo, tanto en PE severa como moderada, no se encontró diferencia; en contraste con Parra (15), donde se observó mayor SFA en PE severa que en PE moderada; posiblemente debido a una pesquisa precoz de la patología. En otras investigaciones donde se observó que la incidencia de RCIU, oscilaba entre el 2% y 20% de todos los embarazos, mientras que en un 21% se asoció con enfermedad hipertensiva del embarazo. (27-30)

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Pacheco determinó que una presión diastólica mayor de 110 mmHg. se asocia con mayor riesgo de RCIU, pero la preeclampsia sobreimpuesta causa la mayor morbilidad (31). Estos resultados son concordantes a los encontrados durante la investigación, siendo esto más preponderante en el caso de la PE severa sobre la PE moderada (32). Algunas investigaciones reportan que la hipertensión arterial (HTA) complica uno de cada diez embarazos y es la primera causa de morbimortalidad materna y fetal (33-35). En Chile, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 15% de las veces la etiología fue descrita de origen materno, por enfermedades propias o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial (2). La letalidad es de un 6 a 8% en preeclámpticas previamente normotensas (5,18). Otros estudios también se asocia a la preeclampsia severa y moderada con la mortalidad fetal, en un 5% y 9.2% respectivamente (28,31,30,33). Aquino et al. reportan que 41,9% de las madres con óbito fetal tuvieron HTA durante el embarazo, muy similar a lo referido por Sabalvarro en Nicaragua, donde el 40% de las madres eran hipertensas (36); mientras que Faneite et al.(37) en estudios realizados en Venezuela, encontraron que 30,4% de las pacientes con óbito fetal tuvieron HTA durante la gestación. A pesar de los datos bibliográficos y de los valores de presión arterial en la PE severa que tendría que producir mayores complicaciones neonatales, incluso llevando a la muerte fetal (33-37), en este estudio no se registraron muertes fetales o perinatales en ninguno de los grupos de pacientes con PE. Esto podría deberse a que la muestra recolectada fue inferior a la de otros estudios (2,10), como también a que se ha logrado emplear terapias antihipertensivas mejores a las utilizadas en décadas anteriores, donde se encontraba una letalidad fetal del 50% (5,18). De acuerdo a lo analizado es posible concluir, que si bien las diferencias clínicas, por sobre todo la presión arterial, son claras para el diagnóstico entre PE moderada y PE severa, las complicaciones que pueden traer al producto de la gestación no presentan diferencias, salvo al analizar el RCIU que si presentó una diferencia entre ambos grupos de pacientes con PE, y destacando que la mortalidad fetal presenta una tendencia al descenso. Estos hechos traducen los progresos en el control del embarazo, diagnóstico y tratamiento de la patología, lo cual trae beneficios tanto para la madre, el recién nacido y a la salud pública del país.

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ANEXO 1. Formulario Antecedentes generales: A. Número ficha: B. Diagnóstico: a) Preeclampsia moderada b) Preeclampsia severa c) Eclampsia d) Síndrome de Hellp C. Fecha control previo: D. Forma de pesquisa: Características clínicas de las madres de los distintos grupos de preeclampsia según grado de severidad: A. Edad Materna (Años): __________ B. Presión arterial promedio (mmHg.): __________ C. IMC (kg/m2): __________ D. Tabaquismo: a) Sí b) No c) Número cigarrillos diarios: __________ E. Paridad: a) Primípara b) Multípara F. Vía de parto: _________ G. Forcep: __________ H. Días de hospitalización: __________

Características clínicas de las madres de los distintos grupos de preeclampsia según grado de severidad: A. Proteinuria (mg/dl): __________ Hallazgos neonatales en los distintos grupos de mujeres con preeclampsia según grado de severidad: A. Edad gestacional (Semanas): __________ B. Parto prematuro ‹ 35 semanas: a) Sí b) No c) Semana: __________ C. Peso RN (g.): __________ D. Restricción del crecimiento fetal: __________ E. Apgar 1 minuto: __________ F. Apgar 5 minutos: __________ G. Complicaciones neonatales: a) Sufrimiento fetal agudo b) Síndrome de membrana hialina c) Enterocolitis necrotizante d) Displasia broncopulmonar. H. Mortinato/Mortineonato: __________

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Características Clínicas de pacientes con Diabetes Mellitus 2 del Centro de Salud Familiar “Chiguay”. Clinical Characteristics of patients with Diabetes Mellitus 2 of Family Health Center “Chiguay”. Ignacio López H.1, Marco Mendoza E.1, Consuelo Rodríguez M.1, Lesly Álvarez C.2 (1) Internos de Medicina, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile. (2) Médico cirujano.

Recibido el 15 de junio de 2009. Aceptado el 25 de julio de 2009. RESUMEN

IntroducciOn: Diabetes Mellitus (DM) tiene prevalencia nacional cercana al 4,2% y mundial que fluctúa entre 2 y 5%. Sus complicaciones se producen por mal control metabólico y los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), por lo que el manejo y reducción de éstos, es objetivo principal de los programas de control para DM. Objetivo: caracterizar clínicamente a pacientes con DM tipo 2 que fueron atendidos en el programa cardiovascular, CESFAM Chiguay (comuna de Chiguayante, región del Bio Bio) durante Enero-Septiembre 2008. PACIENTES y mEtodo: estudio observacional descriptivo, muestreo no probabilístico, revisando tarjetones de control crónico de inscritos en programa cardiovascular (PCV) desde Enero a Septiembre de 2008 en CESFAM “Chiguay”. Resultados: Estudio incluyó 332 pacientes, de ellos 67,77% eran mujeres y 32,23% hombres. Promedio de edad fue 63,6 años. 47,59% eran obesos. Un 49,39% tenían HbA1c sobre 7%. Sólo un 21,69% tenían “óptimo” control de LDL. Un 56,93% tenían mal control de presión arterial. DiscusiOn: las características clínico-epidemiológicas más notables de DM tipo 2 encontradas en nuestro estudio fueron el predominio en edades tardías, sexo femenino y obesos. Además, prácticamente el 80% de los casos tenían LDL mayores al óptimo y alrededor del 50% tenían buen control metabólico con HbA1c bajo 7%. Esto se explicaría porque los sujetos estudiados pertenecían en su mayoría al estrato socioeconómico bajo, que se traduciría en dieta desequilibrada, baja adherencia al tratamiento y pobre comprensión de patología. Palabras Clave: Diabetes Mellitus, Enfermedad cardiovascular, Atención primaria.

INTRODUCCION Diabetes Mellitus (DM), enfermedad crónica, caracterizada por alta concentración de glucosa en sangre y considerada actualmente un problema de salud pública en la mayoría de los países del mundo (1,2). DM tipo 2 es una patología que se diagnostica en edad media de la vida y representa alrededor del 90% de las DM, en contraste con DM tipo 1, que constituye aproximadamente el 8% de los casos, diagnosticándose más frecuentemente en la infancia (1). Su prevalencia a nivel nacional es cercana al 4,2% y mundial fluctúa entre 2 y 5% de lo que se deduce que es una enfermedad altamente prevalente (1, 3). Todas las complicaciones se exacerban y/o producen por mal control metabólico y por ende por mal manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), de ahí la importancia del manejo y reducción de estos que son el principal 20

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SUMMARY

Introduction: Diabetes mellitus (DM) has a national prevalence near 4.2% and the worldwide fluctuates between 2 and 5%. The complications are caused by poor metabolic control and hence also by the poor management of cardiovascular risk factors (CVRF), hence the importance of managing and reducing the CVRF, the main objective of control programs for DM. AIM: To characterize clinically to patients with DM2 who were cared for in the agenda of cardiovascular CESFAM Chiguay (commune of Chiguayante, region of Bio Bio) during the first 9 months of 2008. PATIENT and methodS: Observational descriptive study, non-probability sampling a retrospective study was observational and descriptive, reviewing the ballots of each tab control chronic clinic patients enrolled in the program Cardiovascular (VCP) from January to September 2008 in CESFAM “Chiguay.” Results: The study included 332 patients, of whom 67.77% were women and 32.23% men. Average age was 63.6 years. 47.59% were obese. 49.39% had a HbA1c levels at about 7%. 21.69% had an “optimal” control of LDL. 56.93% had blood pressure poorly controlled. Discussion: The most noticeable clinical and epidemiological characteristics of the diabetes type 2 found in our study were late aged dominance in females and obese. Almost 80% of the cases had higher levels of LDL and only around a half had good metabolic control, with HbA1c under 7%. This could be explained because the studied subjects belonged mostly to a low socioeconomic status, which would lead to unbalanced diet, poor adherence to the treatment and poor understanding of their pathology. Keywords: Diabetes Mellitus, Cardiovascular Diseases, Primary Health Care. objetivo de los programas de control para DM. Entre los principales FRCV se pueden mencionar: 1. edad/sexo: varones ≥ a 45 años y a mujeres ≥ a 55 años (4). 2. Estilo de vida: obesidad (IMC > 30), sedentarismo y régimen alimentario aterogénico (4). 3. Dislipidemia: • Bajas concentraciones de HDL (lipoproteínas de alta densidad) < 40 mg/dL. En diabéticos el objetivo es mantener valores de HDL > 45 mg/dL (4). • Altas concentraciones de LDL (lipoproteínas de baja densidad): Para pacientes diabéticos se recomienda valores < 100mg/dL (5). 4. Hipertensión arterial (HTA): > 140/90 mmHg. En pacientes diabéticos mantener presiones arteriales < 130/80 (3). 5. Tabaquismo 6. DM

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Características Clínicas de pacientes con Diabetes Mellitus 2 del Centro de Salud Familiar “Chiguay”

Para buen control metabólico y de FRCV se realizan controles seriados clínicos y de laboratorio. Objetivo: identificar las características clínicas y metabólicas más relevantes de la DM enfocándonos prioritariamente en los FRCV.

grafico 1. Distribución de pacientes según grupo etáreo y sexo.

PACIENTES Y METODO Se realizó un estudio observacional descriptivo, con muestreo no probabilístico, revisando tarjetones de control de cada ficha clínica de pacientes inscritos en programa cardiovascular (PCV) desde Enero a Septiembre 2008 en CESFAM “Chiguay”, comuna de Chiguayante, región del Bío-Bío. El CESFAM Chiguay abarca una población total de 22.535 pacientes que se reparten en 3 sectores, en cada uno existe el Programa Cardiovascular (PCV). El sector 1 tiene una población total de 8.711 pacientes, y sólo 1.176 están en el PCV. Trabajamos específicamente con la población perteneciente al sector 1 con DM tipo 2 inscrita en PCV de dicho CESFAM. Se recolectaron datos de cada tarjetón de los cuales se obtuvo sólo los de la última visita a su “control de crónico”. Se confeccionó una base de datos donde se incluyeron las siguientes variables: • Edad • Sexo: femenino, masculino. • Índice Masa Corporal (IMC): desnutrición, normal, sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida. • HbA1c: normal (<6%), mínimo objetivo (6-7%), mínimo riesgo (7,1-8%), máximo riesgo (>8%) (6). • Lipoproteína de baja densidad (LDL): óptimo, casi óptimo, límite alto, alto, muy alto (5). • Presión arterial: con control óptimo, sin control óptimo.

femenino masculino

Para el índice de masa corporal se obtuvo que 118 sujetos (35,54%) estaban en “sobrepeso”, 158 (47,59%) en “obesidad”, y 18 (5,42%) en “obesidad mórbida”. (Gráfico 2) grafico 2. Distribución de pacientes según grupo etáreo y sexo.

Como criterios de inclusión se consideró sólo el último control de los pacientes con DM tipo 2 inscritos en PCV, asistencia a dicho control y que presentaran todas las variables incluidas en el trabajo. Se utilizó prueba de significación estadística (Chi-cuadrado) para la variable de IMC por sexo. Posterior a esto se procedió a la confección de tablas y gráficos utilizando el programa Microsoft Office Excel 2003. RESULTADOS En el periodo estudiado, desde Enero a Septiembre del 2008, se revisaron 1.176 tarjetones correspondientes al PCV del sector 1 CESFAM Chiguay. La población blanco está formada por sujetos con DM tipo 2 en control en PCV es de 420, que luego de aplicar criterios de inclusión se obtuvo una población de 332 sujetos. El resto (88 sujetos) fueron excluidos por inasistencia al PCV y por no presentar todas las variables a estudiar.

desnutricion

normal

sobrepeso

obesidad

obesidad morbida

De la hemoglobina glicosilada A1C 113 (34,04%) sujetos se encuentran en “mínimo objetivo”, en tanto que 99 (29,82%) sujetos se encuentran en “alto riesgo”, en una distribución similar para hombres como mujeres (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de pacientes según Hb A1c y sexo. Hb A1c

FEMENINO (n)

(%)

MASCULINO (n)

(%)

TOTALES (n)

(%)

16,44

16,82

16,57

En relación al sexo, 225 (67,77%) sujetos eran sexo femenino y 107 (32,23%) eran sexo masculino.

6,0 - 7,0

33,33

35,51

113

34,04

7,1 - 8,0

19,11

20,56

19,58

Las edades estuvieron comprendidas entre 25 a 89 años, y el promedio de edad fue 63,6 años. Las décadas de mayor concentración fueron la séptima y octava (56,93%). (Gráfico 1)

31,11

27,10

29,82

225

100,00

107

100,00

332

100,00

TOTAL

Respecto a valores de LDL 72 sujetos (21,69%) tienen valores “óptimo”, sin embargo, el mayor porcentaje se sitúa entre categorías “casi óptimo” (31,93%) y “límite alto” (29,52%). (Gráfico 3) REVISTA ANACEM. VOL3 (2009)

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grafico 3. Distribución de pacientes según LDL y sexo.

La DM tipo 2 en nuestro estudio se asoció a un IMC aumentado, especialmente entre categorías de obesidad y obesidad mórbida (es decir, IMC >30) que son similares a lo obtenido en otros estudios (7,8,9). Se destaca que un alto porcentaje de mujeres (56%) eran obesas a diferencia de los hombres con sólo un 29,91%. En relación al control metabólico de DM tipo 2, no lo podemos considerar aceptable puesto que sólo el 34,04% de las determinaciones presentan resultados con mínimo objetivo y el 29,82 % niveles de alto riesgo (7). En total, sólo 50,61% cumplía con el objetivo metabólico <7% HbA1c que estipula el Ministerio de Salud de Chile (3,10).

femenino masculino

En la distribución por sexo se destaca que sólo un 23,56% de mujeres y un 17,76% hombres están con un nivel “óptimo” de LDL. Con respecto a la distribución de LDL según grupo etáreo en mujeres, se observa que no existen sujetos menores de 40 años con LDL <100 mg/dl. También destaca que el subgrupo de mujeres entre séptima y octava década de vida con concentraciones de LDL entre 130-159 mg/dl es el más numeroso (37 mujeres). En relación a la misma distribución pero en hombres, se observa que en concentraciones mayor o igual a 190 mg/dl de LDL se concentran todos los menores de 40 años. A su vez también destaca que el subgrupo de hombres entre séptima y octava década de vida con concentraciones de LDL entre 100-129 mg/dl es el más numeroso (22 hombres). En relación a la presión arterial 143 sujetos (43,07%) tienen “control óptimo” y 189 (56,93%) sujetos “sin control óptimo”. (Tabla 2) Tabla 2. Distribución de pacientes según presión arterial. Presión arterial (mmHg)

Control óptimo <130/80

Sin Control óptimo PA > 130/80

TOTAL

Pacientes (n)

143

189

332

Pacientes (%)

43,07

56,93

100,00

En cuanto a distribución por sexo, 53,78% de mujeres están en categoría de “sin control óptimo” versus un 62,62% de hombres. DISCUSION Entre las características clínico-epidemiológicas más notables encontradas, destacan el predominio de la DM tipo 2 en edades tardías, en sexo femenino y obesos. El predominio de grupos mayores se corresponde con la literatura internacional destacándose el rango entre 60 y 80 años en ambos sexos (7). Con respecto al sexo, los datos obtenidos discrepan con la estadística nacional, debido a que en ella existe un predominio de hombres sobre mujeres en una relación de 5:4, a diferencia de lo obtenido por nosotros de 1:2 (3). Sin embargo, podemos compararlos con literatura internacional la cual tiene una relación prácticamente igual a la encontrada por nosotros (7,8). 22

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El control de colesterol LDL es particularmente pobre ya que un 79% de los estudiados tenían LDL por sobre los 100 mg/dL que es la meta recomendada por la NCEP ATP (third National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III), lo que se contrasta con series internacionales en las que 40% de pacientes estaban sobre 100 mg/dL (5,11). Se realizó la distribución de pacientes según grupo etáreo y concentración de LDL para ambos sexos, pensando así poder obtener un aumento en la concentración de LDL en mujeres desde sexta década de la vida, todo esto explicándose por el cambio hormonal post menopáusico. Sin embargo, no se encontró este aumento posiblemente porque la mayoría de los pacientes en el PCV usan fármacos hipolipemiantes tipo estatinas (12). Hay que mencionar que se trabajó como nivel “óptimo” de concentración LDL <100 mg/dl, sin embargo, según la modificación del NCEP ATP la concentración óptima sería < 70 mg/dl ya que se consideraría como factor alto de riesgo coronario a diabetes por sí sola (5). Aunque la definición estándar de hipertensión es presión arterial ≥ 140/90 mmHg, estudios epidemiológicos indican que una presión arterial ≤ 130/80 mm Hg confiere mejor protección macro-microvascular en pacientes diabéticos. Es por esto que se considera ≤ 130/80 mmHg como un control óptimo (3). En nuestro estudio se obtuvo que un 56,93% de sujetos se encontraban sin control óptimo, lo que es similar a resultados del estudio español DIAPA (9,13) y se observó también que los hombres tenían peor control, ya que sólo 37,38% de ellos tenían “control óptimo”. En el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) el control intensivo de PA en pacientes DM tipo 2 reducía un 32% la muertes relacionadas con diabetes, un 44% los accidentes cardiovasculares (ACV), un 37% los problemas microvasculares, y 56% el riesgo de insuficiencia cardiaca. Además se constató que el control de PA era más importante que el control metabólico de glicemia en prevenir el incremento de proteinuria y así disminuir la nefropatía diabética (14,15,16). Este estudio tiene algunas limitaciones. Por un lado, aunque se ha incluido una muestra de pacientes relativamente importante, el sistema de inclusión de pacientes no aleatoria (sólo sujetos en atención primaria), no nos permite extrapolar los resultados a la población de diabéticos en Chile. Se excluyó el tema de complicaciones macro y microvasculares de diabetes y microalbuminuria debido a falta de datos.

Características Clínicas de pacientes con Diabetes Mellitus 2 del Centro de Salud Familiar “Chiguay”

ARTICULO INVESTIGACION

BIBLIOGRAFIA 1. Turner R. Holman R. Fox Ch. Wright D. Hadden D. “Type 2 Diabetes - a common and dangerous condition”. Rev Diabetes Today 1999 ;2 :22-24.

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MIEMBROS ACTIVOS Y ACREDITADOS ANACEM CHILE

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ARTICULOS CLINICOS

REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

ARTICULO CLINICO

Artritis Séptica de Cadera Secuelada: Caso Clínico de resolución Quirúrgica. Sequelated hip septic arthritis: clinical case of surgical resolution. Daniel Salgado M.1, Dr. Ricardo Corrales F.2 (1) Interno Traumatología y Ortopedia. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina. Universidad Diego Portales. (2) Traumatología - Ortopedia. Servicio de Traumatología. Jefe equipo de Caderas. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.

Recibido el 24 de mayo de 2009. Aceptado el 20 de julio de 2009. INTRODUCCION La Artritis Séptica es una infección articular de urgencia terapéutica, debido al daño y secuelas que ocasiona junto con el compromiso sistémico que puede involucrar, progresando incluso hasta la muerte (1). Es más frecuente en la infancia que en la edad adulta, presentando una relación 2:1 (hombre: mujer respectivamente). Se afectan con mayor frecuencia las articulaciones de miembros inferiores. Hay factores que predisponen a esta infección, como son: traumatismo previo, procedimientos quirúrgicos de las articulaciones, infecciones cutáneas, hemoglobinopatías, etc. (2,3). En cuanto a su etiología puede ser variada pero el Staphylococcus aureus es el patógeno más común (3,4). Con respecto al tratamiento, depende tanto de la sospecha precoz como así también del acertado diagnóstico e identificación de la etiología. Los aseos quirúrgicos con el correspondiente drenaje y toma de cultivos de la articulación son un pilar esencial para el manejo con el fin de evitar todo tipo de secuelas y complicaciones. La dificultad técnica de la artroplastía depende del grado de compromiso de la articulación, el estado de la masa ósea y las partes blandas. Cuando el tratamiento es oportuno y eficaz con una buena recuperación del paciente; la anatomía se conserva y la técnica no varía en comparación a un reemplazo de cadera primario (5). En el caso de los pacientes secuelados, una buena alternativa, es la reconstrucción de la cadera en dos tiempos: realizando aseos quirúrgicos seriados junto con la resección de la cabeza femoral y posteriormente la instalación de un espaciador de cadera cargado con antibióticos que son liberados localmente (PROSTALAC). En un segundo tiempo, cuando los parámetros inflamatorios (VHS y PCR) estén normalizados programar y realizar una artroplastía con una endoprótesis total de la cadera (6). Palabras clave: Artritis Séptica, Prótesis de Cadera, Espaciador articular. PresentaciOn del caso Paciente sexo masculino, 47 años, con antecedentes de Hipertensión Arterial crónica en tratamiento con antihipertensivos orales, Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina NPH con regular control metabólico e Insuficiencia Renal Crónica en etapa III. Consulta en otro centro asistencial por caída de altura desde aproximadamente 1,5 mts., dolor e impotencia funcional en extremidad inferior izquierda, compromiso del estado general, fiebre (hasta 38,5°C axilar), sudoración y calofríos. Se realiza estudio imagenológico con radiografía de pelvis sin hallazgos patológicos descritos. Posteriormente, se realiza TAC 26

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de cadera donde se informa pequeña colección en relación a cadera izquierda con burbujas de gas . Se toman dos hemocultivos que resultan positivos para Staphylococcus Aureus meticilino resistente y un recuento de leucocitos de 14.600. Es trasladado a nuestro centro 7 días después con diagnóstico de Artritis Séptica de Cadera izquierda manejado solo con tratamiento antibiótico asociado (Vancomicina + Rifampicina). Se realizan artrotomía y drenajes quirúrgicos seriados con antibioticoterapia específica, con evolución adecuada. De alta en buenas condiciones, después de 3 semanas, reingresa con cuadro séptico recidivado y descompensación metabólica. Se realiza aseo quirúrgico y drenaje de absceso de cadera derecha tomándose cultivos. Se toma muestra de cuello del fémur para estudio y se cierra piel con puntos separados. El resultado de las muestras tomadas fue positivo para: Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente y Proteus Mirabilis. Se inicia tratamiento antibiótico con Vancomicina 1 gramo por día e.v., Ceftriaxona 1 gramo por día e.v. y Rifampicina 600 mg por día v.o. Presenta una evolución favorable y se realizan controles seriados de parámetros inflamatorios y de función renal. No presenta fiebre, PCR y VHS presentan franca regresión y la función renal se estabiliza. Se realizan aseos quirúrgicos seriados y posteriormente se cierra la herida operatoria sin incidentes. Se completa tratamiento antibiótico y es dado de alta, después de 10 meses de hospitalización. Reingresa a las 3 semanas, debido a síndrome febril de 7 días de evolución asociado a CEG y sepsis de foco articular en cadera izquierda. Es sometido de inmediato a un aseo quirúrgico de la cadera izquierda. Debido a mala evolución, posteriormente se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar Falla multiorgánica. Los cultivos en sangre y del material articular son positivos para Staphylococcus Aureus Meticilino resistente. Se inicia tratamiento con Vancomicina y Ceftriaxona, sin una buena respuesta. Se logra progresiva mejoría de la función renal y se estabiliza la insuficiencia respiratoria aguda y el shock séptico presentando mejores parámetros, pero se complica con hemorragia digestiva alta. La endoscopía digestiva alta realizada de urgencia reveló úlcera de zona ampular Forrest III y se maneja con Omeprazol. Se realizan cultivos de secreción traqueal que resultan positivos para Enterobacter agregándose Imipenem a la terapia y suspendiéndose la Ceftriaxona. Además se realiza cultivo de catéter venoso central que resulta positivo para Serratia y Staphylococcus Coagulasa Negativo por lo que se agrega a terapia Ertapenem. Evoluciona con fiebre, zona de empastamiento con calor local bajo herida operatoria, solicitándose ecografía de partes blandas y punción de la zona. Se informa colección encapsulada de 4x2x0,7 cms en fascia de vasto lateral izquierdo próximo al abordaje quirúrgi-

Artritis Séptica de Cadera Secuelada: Caso Clínico de resolución Quirúrgica.

co en ubicación superior a esta, destrucción ósea de cadera, que concuerda con los hallazgos radiológicos y distensión de capsula articular. Se realiza punción y se toman cultivos los cuales son positivos para Acinetobacter y Staphylococcus Aureus meticilino resistente. Se apoya con terapia ocupacional con férula anti equino izquierda y kinesioterapia diaria. Se realiza aseo quirúrgico y drenaje de la colección descrita. Estabilizado médicamente, se decide tratamiento radical, se realiza cirugía resecándose cabeza femoral y tejido infectado junto con la instalación de un espaciador de cadera de Metilmetacrilato tipo PROSTALAC®, asociado a Vancomicina (6 grs.) y Tobramicina (4 grs.) (Figura 1). Trascurrido 6 meses de la cirugía, en el control radiológico se pesquisa espaciador roto (Figura 2), pero a pesar de esto el espaciador mantiene la anatomía de la cadera liberando antibióticos localmente. Debido a la buena evolución de los parámetros inflamatorios tanto clínicos como de laboratorio (VHS y PCR normalizadas), se programa artroplastía.

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Se reconstruye cadera 6 meses después con prótesis total, utilizando cotilo de Tantalum, para garantizar osteointegración. Así también se reconstituye cotilo en zona medial complementándose con un vástago femoral no cementado de fijación metafisiaria (Figura 3). Figura 3. reconstrucción de cadera con prótesis total, utilizando cotilo de Tantalum complementándose con un vástago femoral no cementado de fijación metafisiaria.

Figura 1. Espaciador de cadera de Metilmetacrilato tipo Prostalac®, asociado a Vancomicina y Tobramicina.

Figura 2. Control radiológico con espaciador de cadera roto, pero se mantiene la anatomía de la cadera.

Actualmente, seguimiento de 24 meses, paciente deambulando, sin dismetrías, movilidad 110° extensión completa y rotaciones adecuadas a la movilización activa y pasiva. Sin recidiva de infección y realizando actividades de la vida diaria de manera normal. DiscusiOn La Artritis Séptica de Cadera (ASC) es una infección bacteriana de urgencia terapéutica, debido al daño que ocasiona. En EEUU se realizan anualmente más de 200.000 mil artroplastías de cadera secundarias a un proceso infeccioso, en la mayoría de los casos se realizó un manejo oportuno evitando las complicaciones y favoreciendo la rehabilitación de los pacientes (7). El riesgo de que una infección en la cadera llegue a una artroplastia es multifactorial; depende del tipo de infección, el nivel de actividad de la infección (si es local o sistémica), el tiempo que el paciente porta la infección, el tipo de microorganismo que infecta esa articulación (por ejemplo piógena, fúngica o tuberculoso) y el manejo que se realice antes de la artroplastia (8,9). Desde 1986, se ha empleado de forma habitual el implante de PROSTALAC® (prótesis de Metilmetacrilato cargado con antibióticos; De Puy, Varsovia, Indiana) (10) en los procedimientos REVISTA ANACEM. VOL3 (2009)

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Artritis Séptica de Cadera Secuelada: Caso Clínico de resolución Quirúrgica.

infecciosos de la cadera. Con el uso de un sistema de moldes, el componente femoral y acetabular se forman con cemento impregnado de antibióticos. Cuando PROSTALAC® es temporal, las concentraciones antibióticas altas a nivel local pueden ir debilitando el cemento lo que puede ser perjudicial para mantener la anatomía de la cadera. Se recomienda en la literatura, usar 2 a 4 gramos de Tobramicina y 1 a 6 gramos de Vancomicina por 40 gramos de cemento en polvo. Los antibióticos por vía parenteral se administran conjuntamente durante seis semanas como mínimo (11). Si cuatro semanas después de completado el tratamiento antibiótico, tanto la aspiración de la cadera es negativa para el crecimiento bacteriano como la VHS y PCR están en rangos normales, la segunda fase es realizar una artroplastia con prótesis de cadera que dependerá de la edad y el contexto clínico del paciente (12).

El uso del régimen de dos tiempos, como manejo de la artritis séptica de cadera para erradicar la infección ha reportado exitosos resultados (13). Cuando no se emplea el espaciador de cadera cargado con antibióticos de liberación local, en una primera fase, la resolución de la infección es solo del 50% de los casos. Sin embargo, en aquellos donde se empleó el espaciador la resolución supera el 90%. En la literatura, existe un claro beneficio de usar el espaciador cargado con antibióticos en el primer tiempo previo a una artroplastia de cadera, considerando que el beneficio, se reduce cuando no se emplea (14).

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Fractura lateral de clavícula y Disyunción Acromioclavicular tipo V. Reporte de un caso clínico. Lateral clavicle fracture and acromioclavicular disjunction type V. Report of a clinical case. Daniel Salgado M.1, Dr. Rodrigo Gutiérrez M.2 (1) Interno Traumatología y Ortopedia. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina. Universidad Diego Portales. Chile. (2) Traumatología y Ortopedia. Servicio de Traumatología y Ortopedia Infantil Hospital San Borja Arriarán. Chile.

Recibido el 24 de mayo de 2009. Aceptado el 20 de julio de 2009 INTRODUCCION La prevalencia de la fractura de clavícula en la población pediátrica es de un 8-15% (1), representando un 10 a 12% la fractura lateral de clavícula (2). El mecanismo lesional característico en este tipo de lesiones es el impacto lateral sobre la clavícula (3). Las lesiones laterales de clavícula, en los niños, tienen una alta probabilidad de ser fractura de la fisis antes que disyunción acromioclavicular propiamente tal (4,5). La literatura reporta, que el centro de osificación epifisiario secundario aparece y se fusiona en un corto periodo de tiempo a la diáfisis clavicular, alrededor de los 19 años (2,6). Las fracturas de clavícula y las disyunciones acromioclaviculares fueron clasificadas por Allman en 3 tipos y Rockwood en 6 tipos respectivamente. La combinación de una fractura de la fisis con una lesión ligamentaria, es de inusual presentación; y al parecer no respeta el principio básico de que un hueso se fracturará antes que una estructura ligamentaria en un niño (5). A pesar de esto, este tipo de lesiones combinadas pueden ocurrir y muchas veces son subdiagnosticadas debido a que no existe un consenso o criterios con respecto al estudio y manejo.

la radiografía de control, seguido de inmovilizador de clavícula (Figura 3). Se observa en controles sucesivos a los siete días, tres y cuatro semanas recuperación rápida de la movilidad en rangos completos y fuerza del hombro, apoyada con terapia kinesiológica. En las radiografías de control al tercer mes se observa rápida osificación del periostio e incorporación del fragmento clavicular desplazado y remodelación de la deformidad por la elevación de la clavícula (Figura 4 y 5). Actualmente, a los 10 meses de seguimiento, realizando actividades de la vida diaria de manera normal. Figura 1. Radiografía de hombro AP y Axial de Escápula izquierda con Fractura lateral de Clavícula y Disyunción AC tipo V.

Palabras clave: Fractura Lateral de Clavícula, Disyunción Acromio-clavicular, Inmovilizador de Clavícula. PresentaciOn del caso Paciente V.B.A sexo femenino de 9 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, que viajando en asiento trasero de vehículo pequeño, sin cinturón de seguridad, sufre volcamiento al ser colisionado por vehículo mayor. Consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital San Borja Arriarán; refiriendo dolor, aumento de volumen e impotencia funcional total del hombro izquierdo. Al Examen físico destaca: aumento de volumen marcado en relación al extremo distal de la clavícula, incapacidad total para la elevación y un examen neurológico y vascular normal. Se solicita estudio Radiológico de hombro AP comparativa y axial de escápula, evidenciándose rasgo de fractura lateral desplazado y elevación de la clavícula mayor a 100% a izquierda (Figura 1). Se completa estudio solicitándose TAC con reconstrucción 3D en el cual se aprecia fragmento lateral de clavícula izquierda desplazado no identificándose el acromion (Figura 2).

Figura 2. Tac de Hombro con reconstrucción 3D.

Como manejo inicial, se plantea reducción ortopédica que se realiza con sedación y analgesia no visualizándose mejoría en REVISTA ANACEM. VOL3 (2009)

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Fractura lateral de clavícula y Disyunción Acromioclavicular tipo V. Reporte de un caso clínico.

Figura 3. Manejo ortopédico con inmovilizador de clavícula.

Figura 4. Radiografía control al tercer mes.

Figura 5. Rangos articulares en control al tercer mes.

DiscusiOn Los primeros reportes de fracturas de clavícula y disyunción acromioclavicular como lesiones combinadas fueron reportadas por Eidman et al (5). Posteriormente demostraron la osificación en la región de los ligamentos coracoclaviculares, sugiriendo una posible lesión combinada de estructuras óseas y de los ligamentos, en catorce de veinticinco niños que se pensaba inicialmente que tenían una disyunción acromioclavicular completa. Una lesión ubicada en la parte lateral de la clavícula en un niño es mucho más probable que corresponda a una fractura de la fi30

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sis, en vez de una verdadera disyunción acromioclavicular (4 , 5), aunque los estudios radiológicos pueden orientar con mayor frecuencia a una disyunción (1). La fractura de la fisis ocurre porque, previo al cierre epifisiario, la fisis es más débil que las uniones ligamentarias; por consiguiente, los ligamentos coronoides y trapezoide normalmente permanecen sin alteraciones (2,7). Además, la articulación acromioclavicular se estabiliza adicionalmente por el músculo trapecio y deltoides. Como resultado de todos estos factores, una verdadera disyunción de la articulación acromioclavicular es sumamente rara en pacientes que son mayores a trece años de edad (5). No obstante, la fractura de la fisis lateral de la clavícula y la disyunción acromioclavicular ocurren en los niños. Rockwood elaboró el sistema de clasificación que incluye seis tipos distintos de lesiones (3,4). La tipo-I y tipo-II lesiones que representan prácticamente esguinces de la articulación acromioclavicular, considerando que las lesiones tipo III y IV representan una ruptura completa de las estructuras. El tipo-V y tipo-VI son lesiones causadas por traumas severos a que traen consigo una migración de la parte media de la clavícula o a través de los músculos deltoides y del trapecio en los tejidos hipodérmicos (el tipo V) o debajo del proceso coracoides (el tipo VI). Para las fracturas de clavícula se emplea la clasificación de Allman quien clasifica en 3 categorías: I fracturas en el tercio medio, II en el tercio lateral y III en el tercio medial (3,4). Una de las hipótesis que se puede plantear con respecto a la lesión reportada en este trabajo, fractura lateral de clavícula y disyunción acromioclavicular tipo V, debido a la evolución clínica e imagenológica de la paciente es que el periostio permaneció adherido a los ligamentos permitiendo la rápida osificación de la clavícula y con esto de forma precoz facilita mayores rangos articulares. Aunque esta lesión parece ser sumamente rara, es posible que los casos similares de este tipo de lesión puedan pasar inadvertidos, debido a que en muchos casos, el estudio imagenológico avanzado no es realizado y se determina un tratamiento ortopédico o quirúrgico de manera apresurada. En este caso, el mecanismo lesional, que fue por impacto lateral en la clavícula y no usaba cinturón de seguridad, causó la lesión de estructuras óseas y ligamentarias. Podría estar eventualmente potenciado por la acción de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, ya que realizan un eje de fuerza hacia cefálico en la zona media de la clavícula llevando a la lesión del periostio. El tratamiento para este tipo de lesiones es bastante controversial. Cuando la ruptura total de los ligamentos coracoclaviculares es sospechada en un niño, la reparación quirúrgica puede eventualmente justificarse para tratar la deformidad (8). Si este tipo de lesión no es tratada, desencadena la formación de nuevo hueso sobre el periostio roto y puede llevar eventualmente al desarrollo de una clavícula en forma de “Y” que puede volverse incómodo y antiestético para el paciente (1,3,6). No obstante, el seguimiento a largo plazo de tales pacientes después de un tratamiento ortopédico de esta lesión también ha demostrado excelentes resultados (1). Nuestra paciente recibió un manejo ortopédico con inmovilizador de clavícula (Figura 3), controles seriados y apoyo kinesio-

Fractura lateral de clavícula y Disyunción Acromioclavicular tipo V. Reporte de un caso clínico.

lógico durante estos 6 meses de seguimiento. La evolución a lo largo del tiempo ha sido favorable logrando rangos de movilidad importantes, recuperación de la fuerza y no se aprecian alteraciones estéticas en la zona (Figura 5). A pesar de que es solo el reporte de un caso, es necesario ante este tipo de lesiones considerar la alternativa ortopédica para el

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manejo, teniendo en cuenta que el manejo quirúrgico siempre trae consigo un riesgo. Además, como parte de una evaluación cuidadosa de cualquier lesión lateral de clavícula en un niño antes de decidir una modalidad de tratamiento debe ser realizado un acabado estudio imagenológico con radiografías, TAC y RNM.

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Tuberculosis Gástrica. Reporte de un caso. Gastric tuberculosis. Report of a case. Lily Arriagada P.1, Paulina Vega M.2, Verónica Elgueta C.1, Francisca Valenzuela H.1, Consuelo Dinamarca B.1, Sergio Vega M.3, Francisca Vergara A.4, Jaime Martínez R.4 (1) Interna 7º Año Medicina, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile. (2) Alumno 5º Año Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (3) Interno 7º Año Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (4) Médico cirujano, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile.

Recibido el 15 de junio de 2009. Aceptado el 25 de julio de 2009 INTRODUCCION La tuberculosis (TBC) abdominal es una enfermedad poco común en los países occidentales. Aparece con más frecuencia en ciertos grupos de riesgo, entre los que destaca el de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y los ancianos. Las formas de presentación más frecuentes de la TBC abdominal son: TBC intestinal, peritonitis tuberculosa y linfadenitis mesentérica. La TBC gástrica es una forma poco frecuente de TBC abdominal (1-8). Es muy difícil de diagnosticar por su rareza y sus características clínicas, radiológicas y endoscópicas, poco específicas (9). Está generalmente asociada a tuberculosis pulmonar o a un estado de inmunodeficiencia. Clínicamente se parece a la enfermedad de ulcera péptica o malignidad (10). En el comienzo de los años 90, la participación gastrointestinal debido a la tuberculosis pulmonar era frecuente, especialmente en pacientes con una muy avanzada infección pulmonar. Después de la introducción de regímenes exitosos de antituberculosos, el porcentaje de casos de tuberculosis pulmonar con participación gastrointestinal secundaria clínicamente evidente decreció de 38 a menos de 5%. Sin embargo, el tracto gastrointestinal es la sexta ubicación principal de la tuberculosis extrapulmonar, siguiendo a las nodales, genitourinarias, hueso y articulaciones, miliar y meníngea. En orden decreciente las localizaciones gastrointestinales incluyen: la región ileocecal, el colon ascendente, el yeyuno, el apéndice, el duodeno y el estomago (11). Palabras clave: tuberculosis, tuberculosis gástrica. Caso clInico Paciente de 68 años, sexo femenino con antecedentes de hipotiroidismo, asma e hipertensión arterial. Consulta por cuadro de 1 semana de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico asociado a melena. Posteriormente se sumo al cuadro clínico sensación febril nocturna. Paciente además relata baja de peso de aproximadamente 8 kg. en un mes. Se solicita endoscopia digestiva alta para completar estudios la que evidencio lesión ulcerosa, sospechosa de lesión maligna y hernia hiatal, la biopsia informo hiperplasia fovear con proceso inflamatorio granulomatoso tuberculoideo, con células de Langhans. Se sugieren completar estudio para descartar TBC, de este baciloscopia de desgarro resulto negativa, así como la de orina y de contenido gástrico. Cuarenta y cinco días después paciente continuo con molestias por lo que se decide repetir endoscopia digestiva alta, la que nuestra fístula gastrointestinal. Por sospecha de TBC gástrica se inicia tratamiento antituberculoso, además se envía 32

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muestra para cadena de la polimerasa para TBC al departamento de anatomía patológica de la pontífice universidad católica. Esta detecta mycobacterium tuberculosis en la muestra, con lo que se confirma el diagnostico. Paciente completa tratamiento oral antituberculoso y se controla con EDA, la que solo muestra una gastritis crónica y biopsia confirma ausencia de hiperplasia y de proceso granulomatoso. DiscusiOn La tuberculosis gástrica suele presentarse clínicamente de manera similar a una hemorragia digestiva alta, presentando hematemesis de manera variable asociada a melena. Ante estas lesiones la exploración endoscópica es necesaria, mostrando imágenes similares a las de un cáncer gástrico avanzado. El diagnóstico de la tuberculosis gástrica solamente llegará a hacerse a través de una biopsia obtenida por endoscopia. El manejo de estos pacientes consiste en tratamiento antibiótico combinado antituberculoso sin realizar intervención quirúrgica alguna (12). La tuberculosis es un problema de salud pública en el mundo. Es necesaria una valoración integral y multidisciplinaria de pacientes con tuberculosis abdominal, ya que constituye un reto a vencer para todo medico por la variedad de diagnósticos diferenciales que presenta, entre ellos el más importante, cáncer gástrico.´ El panorama actual de la enfermedad nos obliga a proseguir la investigación y utilizar toda la gran variedad de exámenes que nos llevan a diagnósticos certeros. Importante mencionar la efectividad del tratamiento antituberculoso de administración oral, ya que las lesiones encontradas en la paciente de nuestro caso regresaron solo con este tratamiento, corroborando la efectividad de este aun en casos de tuberculosis extrapulmonar, como el de la tuberculosis gástrica. Denotando que las dosis y tiempo de administración fueron las recomendadas por las normas de tratamiento para tuberculosis del ministerio de salud chileno (13).

Tuberculosis Gástrica. Reporte de un caso.

ARTICULO CLINICO

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ARTICULO CLINICO

Absceso del psoas en la edad pediátrica. Caso clínico y revisión de la literatura. Psoas abscess in childhood. Case report and literature review. Daniel Muñoz S.1, Constanza Gohurdett J.2. (1) Médico, Universidad de Chile, Santiago, Chile. (2) Alumna de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Hospital Dr. Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.

Recibido el 24 de mayo de 2009. Aceptado el 20 de julio de 2009 INTRODUCCION El absceso del músculo psoas ilíaco (AP), es una entidad clínica poco frecuente y de presentación insidiosa, pero de importancia creciente. Descrito inicialmente como una tríada de dolor, fiebre y dificultad en la deambulación, rara vez se presenta así, ya que en general la clínica es inespecífica (1). En los últimos años ha ocurrido un cambio en el espectro etiopatogénico de los AP, con un aumento relativo en la descripción de los AP piógenos de origen primario (2), lo que adquiere relevancia en pacientes inmunosuprimidos, más frecuentes en la actualidad (3). Los abscesos primarios tienen incidencia variable, siendo cercana al 95% en países subdesarrollados y tropicales, 60% en Estados Unidos y 20% en Europa (2,4). Suelen ser unilaterales (98%), más frecuentes en menores de 30 años y de sexo masculino (75%). El 88% son producidos por estafilococo aureus, preferentemente monomicrobianos (5). En los últimos años ha ocurrido un aumento del número de casos diagnosticados, debido posiblemente a la disponibilidad de mejores técnicas diagnósticas, al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y los casos de inmunosupresión (6). PALABRAS CLAVE: Absceso del psoas, dolor lumbar, estafilococo aureus. Caso clInico Paciente de sexo masculino de 14 años de edad, sin antecedentes de importancia. Consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por dolor severo en región glútea derecha, sin irradiación, que se intensifica al deambular y asociado a fiebre alta (39ºC). Dirigidamente refiere antecedente traumático lumbar en relación a práctica deportiva, un mes antes de la presentación del cuadro. Al examen físico de ingreso destaca intenso dolor a la palpación en zona glútea derecha y en relación a articulaciones sacroilíacas del mismo lado. El examen neurológico es normal. Tobillo izquierdo doloroso, con aumento de volumen, de temperatura local y leve enrojecimiento. Destaca la aparición de un exantema petequial, indoloro, en tobillo y pierna izquierda. Hemograma de ingreso demuestra leucocitosis, neutrofilia y desviación izquierda, con proteína C reactiva (PCR) de 184,1 mg/dl y velocidad de hemosedimentación (VHS) de 96 mm/hr. El examen de orina es normal. Se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro y manejo del dolor. En el diagnóstico diferencial se emplearon mielograma y mielocultivos, que mostraron características infecciosas y hemocultivos que resultaron negativos. 34

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Se realiza tomografía computada (TC) de columna lumbar que muestra masa en región paravertebral derecha sin signos de compresión medular. Se decide solicitar resonancia magnética (RM) de columna lumbar y pelvis, que muestra en el músculo psoas ilíaco derecho una formación ovoídea y tabicada de alrededor de 8 cm x 6 cm x 5 cm, con contenido de carácter líquido (Figura 1). Se realiza además cintigrama óseo, que muestra zonas de hiperfijación en clavícula derecha, extremo distal de tibia izquierda y tarso izquierdo, sin alteraciones a nivel de columna vertebral (Figura 2). El paciente es evaluado inmunológicamente no encontrándose evidencia de inmunosupresión ni patología predisponente. Es intervenido quirúrgicamente mediante laparotomía, se drena absceso dando salida a aproximadamente 150 mililitros de líquido purulento espeso y se toman muestras para cultivo. En el mismo acto quirúrgico se aborda metáfisis distal de tibia izquierda y se toma muestra para cultivo. Ambos cultivos, del absceso y tibial, son positivos para estafilococo aureus multisensible. El paciente evoluciona en buenas condiciones clínicas y sin complicaciones, siendo dado de alta para continuar su tratamiento antibiótico por vía oral y en controles ambulatorios para verificar su evolución. Hasta la redacción de este manuscrito el paciente se encuentra asintomático. Figura 1. Resonancia Magnética de columna lumbar y pelvis. Sobre el músculo psoas derecho se evidencia formación de contenido líquido y tabicada, que corresponde a un absceso.

Absceso del psoas en la edad pediátrica. Caso clínico y revisión de la literatura.

Figura 2. Cintigrafía Ósea Trífásica. Destaca la hipercaptación de zonas posiblemente afectadas a distancia, especialmente en foco tibial distal izquierdo.

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debido a estafilococo aureus (4,5). Según algunos autores, entre un 18% y un 34% de los abscesos tendrían un antecedente traumático y serían más frecuentes en el lado derecho (7,8). La tomografía computada es la técnica diagnóstica de elección, con una sensibilidad del 90-100%(9). Recientemente, como en nuestro paciente, se está comprobando la utilidad de la resonancia magnética para distinguir esta entidad (10). El tratamiento se basa en 3 pilares básicos: uso de antibióticos, drenaje del absceso y tratamiento de la enfermedad de base (en los secundarios). Mientras se carezca de diagnóstico microbiológico deben emplearse antibióticos de amplio espectro para cubrir los gérmenes más frecuentes. En cuanto al drenaje del absceso, en los últimos años la vía percutánea dirigida por ecografía o TC ha sido la técnica de elección (7). La cirugía abierta sería más útil en abscesos multiloculados y/o con foco infeccioso genitourinario o abdominal. El drenaje laparoscópico tiene las ventajas de las dos técnicas descritas anteriormente y es superior a la cirugía abierta ya que tiene menos complicaciones y ofrece un drenaje más completo (8).

DiscusiOn Nuestro caso trata de un absceso del psoas primario, la forma más frecuente en menores de 30 años y que es principalmente

A modo de conclusión, podemos señalar que la evidencia científica de abscesos del psoas no es abundante, lo que refleja su baja prevalencia, pero no menor importancia. El mejor conocimiento de esta enfermedad, junto con el empleo de las técnicas de imagen y la búsqueda de alteraciones del sistema inmune, nos permitirá hacer un diagnóstico precoz e iniciar tratamiento cuanto antes, lo que podrá reducir la morbimortalidad de estos enfermos, considerando que no es infrecuente que se produzcan en pacientes con varias comorbilidades.

BIBLIOGRAFIA

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Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso. Miliary Tuberculosis. Report of a case. Consuelo Rodríguez M.1, Ignacio López H.1, Marco Mendoza E.1, Carlos Sanhueza L.1, Consuelo Dinamarca B.1, Carolina Carrasco M.2 (1) Internos VII Medicina, Facultad Medicina y Enfermería, Universidad San Sebastián. (2) Médico Cirujano.

Recibido el 15 de junio de 2009. Aceptado el 25 de julio de 2009 INTRODUCCION La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa que ha disminuido su incidencia en los últimos años en Chile, presentándose éste como un país de baja incidencia de TBC (< 20 casos por 105 habitantes) considerando a la TBC en fase inicial de eliminación como problema de salud pública (1). Dentro de las diferentes formas de presentación clínica las más frecuentes son la TBC pulmonar y la TBC pleural (2). La TBC en su forma miliar es infrecuente, representando actualmente un pequeño porcentaje del total de casos y es aún más rara en pacientes inmunocompetentes (3). Sin embargo, la prevalencia de TBC miliar aumenta en los grupos de pacientes con compromiso de su inmunidad, tales como: infectados con el VIH, neoplasias malignas, diabetes mellitus, cirrosis hepática, tratamiento inmunosupresor e insuficiencia renal crónica. Palabras clave: Tuberculosis, Tuberculosis miliar, insuficiencia renal crónica. PresentaciOn del caso ANAMNESIS PRÓXIMA Paciente masculino de 59 años procedente de zona precordillerana de la octava región, con antecedentes de hipertensión arterial, trasplantado renal (2006) e insuficiencia renal en hemodiálisis trisemanal desde 2004, acude a diálisis del hospital base de Los Ángeles, con tos no productiva de 5 días de evolución, asociado a compromiso del estado general, anorexia, astenia, sensación febril, calofríos y sudoración intermitente. Además refiere diarrea líquida los últimos 4 días, no asociada a vómitos. Se realizó hemodiálisis correspondiente, para luego ser derivado al servicio de urgencias, donde se decide hospitalizar. Ingreso al servicio de medicina, pesquisándose un paciente decaído, sin dificultad respiratoria, en regular estado general. Anamnesis Remota Antecedentes mórbidos: • Hipertensión arterial con retinopatía hipertensiva • Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis desde año 2004, la cual se suspendió el 2006, ya que el paciente recibió un trasplante renal, el cual falló aproximadamente a los 11 meses de llevado a cabo, por lo cual debió volver a hemodiálisis. • Anemia severa microcítica hipocrómica. Medicamentos: • Sulfato ferroso 200mg día vía oral • Elcal – D • Ácido acetilsalicílico 100mg día vía oral 36

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Cirugías: • Trasplante renal 2006 Hospitalizaciones previas: • Múltiples por descompensación de su insuficiencia renal crónica y crisis hipertensivas. Exámen Físico: • General: paciente febril (38ºC), taquicárdico, eupneico, hipertenso PA: (180/73mmHg) y decaido. Conciente, lúcido, vigil y orientado temporal, espacial y autopsíquicamente. • Cabeza y Cuello: mucosas pálidas, yugulares no visibles, sin uso musculatura accesoria. • Cardíaco: ritmo regular en 2 tiempos, no se auscultan soplos • Pulmonar: expansión, sonoridad y vibraciones vocales conservadas y simétricas murmullo pulmonar conservado, simétrico, con crepitaciones bibasales. • Abdomen: blando depresible, leve sensibilidad difusa mayor en hipocondrio derecho, ruidos hidroaéreos presentes y normales. • Extremidades: sin edema, fístula arteriovenosa en antebrazo izquierdo con frémito palpable. • Neurológico: Glasgow 15, sin focalidad neurológica. Tabla 1. Exámenes de Laboratorio EXAMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA

HEMATOCRITO: 22,8% HEMOGLOBINA: 7,6 G/DL LEUCOCITOS: 4.700 /μL PLAQUETAS: 151.000 /μL

PROTEÍNA C REACTIVA

236 MG/L

GASES EN SANGRE VENOSA

PH: 7,57 PCO2: 42 mm HG PO2: 43,8 mm HG HCO3: 38,2

ELECTROLITOS PLASMÁTICOS

SODIO: 13 mEQ/L POTASIO: 2,6 mEQ/L CLORO: 95 mEQ/L

Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso.

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Figura 1 y 2. Radiografía de tórax anteroposterior y lateral, que muestra patrón intersticial leve bibasal mayor a derecha.

Figura 3 y 4. Radiografía de tórax anteroposterior, que muestra patrón intersticial multinodulillar difuso compatible con TBC miliar. Por la clínica presentada, asociada a la radiografía con patrón intersticial, se planteó el diagnóstico de neumonía atípica. Se descartó la posibilidad de congestión pulmonar, ya que el paciente acababa de salir de su diálisis habitual (completa) y no presentaba signos de sobrecarga de volumen. Por otro lado se descartó inicialmente un hantavirus, ya que llevaba ya 5 días de evolución no progresiva y no presentaba trombocitopenia. Por lo cual se decidió iniciar tratamiento de neumonía atípica con claritromicina y debido a la ruralidad extrema y compromiso del estado general se prefirió mantener hospitalizado. El paciente evolucionó con persistencia de la tos, progresión del compromiso del estado general, persistencia de signología respiratoria y diarrea. Se controló con gases en sangre arterial pesquisándose hipoxemia (pO2 de 51,6 mmHg) por lo que se indicó oxígeno por naricera. Al 5° día de evolución se realizó radiografía de tórax de control, la cual presenta cambios evolu-

tivos importantes, demostrando un patrón intersticial multinodulillar difuso, bilateral compatible con tuberculosis miliar o una neumonía por Pneumocystis jirovecii, por lo que se decidió comenzar con tratamiento antituberculoso, corticoides sistémicos y cotrimoxazol forte, ajustados todos a su función renal, según la norma nacional de tratamiento de la tuberculosis (Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (2000) y las guías clínicas de tratamiento de infecciones por Pneumocystis jirovecii. Además se solicitó LDH y hoja hepática que mostró un patrón de ictericia obstructiva. El paciente por estar en diálisis poseía examen de pesquiza de VIH negativo vigente. Se notificó como tuberculosis miliar. Al día siguiente, persiste con el compromiso del estado general, asociándose ahora compromiso del sensorio, agitación psicomotora. Se decide continuar con tratamiento y hemodiálisis habitual. A los 2 días de tratamiento se nota una leve mejoría, conectándose con el medio, permaneciendo tranquilo, orientado, lúcido, vigil y cediendo la diarrea. A la semana presenta una clara mejoría con escasa tos, sin querimiento de oxígeno y sin diarrea. Completó 21 días con cotrimoxazol forte y luego siguió con tratamiento antituberculoso. A las 6 semanas de tratamiento fue trasladado al hospital de Santa Bárbara para continuar su manejo, quedando citado a controles en policlínico broncopulmonar del centro diagnóstico terapéutico del complejo hospitalario Víctor Ríos Ruiz. DiscusiOn Por tratarse de un paciente inmunodeprimido (insuficiencia renal crónica en hemodiálisis) con fiebre, sudoración, astenia, sintomatología digestiva y respiratoria con tos no productiva persistente, evolución a insuficiencia respiratoria parcial y una radiografía característica, con patrón intersticial multinodulillar difuso, bilateral se manejó al paciente con el diagnóstico de tuberculosis miliar, obteniendo una favorable respuesta al tratamiento. Por la similitud del cuadro con neumonía por Pneumocystis jirovecii, la cual no se pudo descartar, se asoció al tratamiento cotrimoxazol forte. Cabe considerar que en el 12% de los casos de TBC miliar la radiografía de tórax es normal, sobre todo en las dos primeras semanas del proceso, cuya sensibilidad es de un 59-69% para la TBC miliar. Esta muestra nódulos de menos de 3 mm (90%) (4). En etapas iniciales o casos dudosos, el TAC de alta resolución podría ser más sensible que la radiografía de tórax, lo cual no fue necesario en este paciente. REVISTA ANACEM. VOL3 (2009)

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Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso.

El diagnóstico microbiológico en los esputos es del 76%, 75% en aspirado gástrico y 59% en orina (1). Las biopsias transbronquiales frecuentemente tienen una histología anormal, pero los cultivos son raramente positivos. En casos con esputos negativos, la broncoscopia con cepillado bronquial y biopsias transbronquiales diagnostica el 73% de los pacientes (3). El diagnóstico se basó en la clínica, radiografía y la buena respuesta a tratamiento, debido a que no se logró obtener muestra de esputo ni fue posible realizar fibrobroncoscopía y el resultado de la baciloscopias de aspirado gástrico fue negativa. Es necesario considerar que la incidencia de la TBC extrapulmonar oscila entre el 11% al 25% de los casos de TBC, teniendo

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peor pronóstico que las formas pulmonares y siendo de más difícil diagnóstico, con clínica insidiosa demorando el diagnóstico incluso en años (5). Se obtiene confirmación bacteriológica sólo en el 60% de los casos, es por esto que la ausencia de aislamiento microbiológico no excluye la infección por TBC, sobre todo en situaciones de alta sospecha clínica (3). En nuestro paciente la alta sospecha clínica fue justificación suficiente para iniciar el tratamiento, apoyado en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del año 2000: “Avances hacia la eliminación”, en donde se ha demostrado que el inicio precoz del tratamiento evita asistir a un deterioro clínico rápido con un desenlace potencialmente fatal.

REVISION TEMA

REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308

REVISION DE TEMA

Infección por Klebsiella Rinoescleromatis. Revisión de una entidad otorrinolaringológica de importancia creciente. Klebsiella rhinoscleromatis infection. Review of an otolaryngologic entity of increasing relevance. Daniel Muñoz S.1, Christian Olavarría L.2 Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. (1) Médico, Universidad de Chile, Santiago, Chile. (2) Médico, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile.

RESUMEN

La infección por Klebsiella rinoescleromatis es una condición infrecuente en nuestro país, pero endémica en ciertas regiones del mundo. Se presenta como una entidad crónica, progresiva y de aspecto granulomatoso. Causa típicamente rinoescleroma, pero puede comprometer otras partes del sistema respiratorio. Especial atención requiere el compromiso laríngeo y traqueal pues puede representar un riesgo para la vida del paciente. Su diagnóstico se basa en hallazgos como deformidad nasal u obstrucción de la vía aérea con disnea, disfonía y estridor respiratorio. Se apoya en técnicas de imagen como la tomografía computada y la resonancia magnética, pero el diagnóstico confirmatorio lo entrega la histopatología. Su tratamiento incluye el uso de antibióticos y cirugía, la que se puede realizar por diversas técnicas. En suma, es una enfermedad que requiere un alto grado de sospecha y se debe tener en consideración actualmente ante la inmigración a nuestro medio desde regiones endémicas cercanas. Palabras clave: Infecciones por Klebsiella, escleroma nasal, estenosis subglótica.

ABSTRACT

Klebsiella Rhinoscleromatis infection is a rare condition in our country, but is endemic in certain regions of the world. It is presented as a chronic entity, progressive and granulomatous aspect. Typically cause rhinoscleroma, but may also compromise other parts of the respiratory tract. Special attention requires the laryngeal and tracheal compromise therefore may pose a risk to the patient’s life. Its diagnosis is based on the clinical findings like nasal deformity or obstruction of the airway with dyspnea, dysphonia and stridor. It relies on imaging techniques such as computed tomography and magnetic resonance imaging, but the diagnosis is confirmed by histopathology. Its treatment includes antibiotics and surgery, which can be achieved by various techniques. In short, is a disease that requires a high degree of suspicion and should be taken into consideration now before the immigration to our country from nearly endemic regions. Keywords: Klebsiella infections, nasal scleroma, subglottic stenosis.

INTRODUCCION El rinoescleroma es una enfermedad crónica granulomatosa de la nariz y otras estructuras del tracto respiratorio, resultado de la infección por la bacteria Klebsiella rinoescleromatis, un gram negativo capsulado (1). Fue descrita por primera vez por el dermatólogo Von Hebra (1870) como una enfermedad cutánea propia de la nariz. El cirujano polaco Johann von Mikulich, describió sus características histológicas en 1877 y luego von Frisch identificó el microorganismo causante en 1882. En 1932, Belinov propuso el término “escleroma respiratorio” debido a que el proceso de rinoesclerosis puede incluir tanto la vía aérea superior y el tracto respiratorio inferior (2). El proceso patológico se inicia usualmente en la nariz y se puede expandir a la faringe, la que está comprometida casi en el 50% de los casos. Otros sitios afectados pueden ser la trompa de Eustaquio, antro maxilar, cavidad oral, laringe, órbita, tráquea, bronquios e incluso piel vecina (3). La presencia de disfonía, disnea, estridor y tos sugieren el compromiso laringotraqueal, siendo la región subglótica el subsitio más afectado. La incidencia de compromiso laríngeo varía entre 12,5 a 63,6% según las series revisadas (4,5). Epidemiología Esta infección se asocia a condiciones de poca higiene y malnutrición, hechos que aumentan la posibilidad de contagio. Como causa de muerte es extremadamente rara y ocurre en etapas tardías de la enfermedad, ya sea como resultado de una obstrucción 40

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severa de la vía aérea o como complicación del tratamiento quirúrgico (6). La evolución natural, sin tratamiento, consiste en una progresión lenta con períodos remisión y recurrencia. Afecta predominantemente a mujeres (13:1) y es más frecuente en la tercera década de vida (7). La enfermedad es endémica en varias zonas del mundo como centro y Sudamérica, Europa central y del este, África y Asia. La prevalencia de casos esporádicos ha aumentado en los últimos años, debido a la creciente inmigración desde zonas endémicas hacia aquéllas no endémicas como Chile, donde existe sólo un caso descrito en la literatura (8). Patogenia La infección se divide clínica y patológicamente en tres etapas: la fase catarral (o atrófica), la fase proliferativa (o granulomatosa) y la fase fibrótica (o esclerótica). Los hallazgos histopatológicos fundamentales y patognomónicos son las células de Mikulicz y plasmocitos degenerativos en los cuerpos de Russel, descritas en 1877 por Johann Von Mikulicz. Las células de Mikulicz son histiocitos vacuolados de citoplasma claro que contienen el bacilo (Figura 1). El agente etiológico es la Klebsiella rinoescleromatis, un bacilo gram negativo intracelular encapsulado, identificado

Infección por Klebsiella Rinoescleromatis. Revisión de una entidad otorrinolaringológica de importancia creciente.

por Von Frisch en 1882. El tejido subepitelial muestra inicialmente una infiltración granulomatosa, rica en espacios vasculares separados entre sí por células de Mikulicz y cuerpos de Russell, entre otras. A medida que progresa la lesión, la vasculatura del granuloma disminuye y el infiltrado celular da paso a la proliferación de fibroblastos (9). Figura 1. Corte histológico donde se aprecia un infiltrado de células de Mikulicz, rodeades de células plasmáticas y vasos sanguíneos. (Yigla et al. 2000)

REVISION DE TEMA

Deformidad Nasal

Desviación septal

Anestesia del paladar blando

Laterorrinia

Disfonía

Fibrosis cicatricial de la mucosa

Anosmia

Tumor de cavidad nasal

Disnea progresiva Rinosinusitis a repetición Tos irritativa

DiagnOstico El diagnóstico se fundamenta en la clínica, la histopatología, los hallazgos imagenológicos y la visualización de lesiones mediante endoscopía de la vía respiratoria. La imagenología, en general, no es muy útil para el diagnóstico específico; permite más bien descartar otras patologías y/o determinar el tamaño y extensión de las lesiones (13). La bacteriología tiene una baja sensibilidad (50 - 60%), por lo cual, si es positiva ayuda al diagnóstico, pero si es negativa no lo descarta. El análisis inmunohistoquímico puede ser útil en aquellos casos con bacteriología negativa (14). La endoscopía muestra movilidad disminuida de cuerdas vocales y formas variables de compromiso traqueal, principalmente estenosis subglótica (15) (Figura 2). Se han descrito algunas condiciones concomitantes que expliquen la inflamación crónica granulomatosa tales como la deficiencia de hierro, un déficit de la fagocitosis o una alteración de la relación CD4/CD8 (10).

Figura 2. Visión endoscópica de una estenosis subglótica, con sinequias cordales, en un paciente masculino con rinoescleroma. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Un estudio genético en pacientes con la infección, encontró que el haplotipo tipo DQA1*030101-DQB1*0301 se asocia con mayor frecuencia a rinoescleroma, ya que individuos portadores tienen un 58% de mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (11). ClInica Clínicamente la enfermedad se manifiesta en etapas sobrepuestas que conformarán finalmente 3 períodos reconocibles. La etapa catarral, caracterizada por una rinorrea purulenta prolongada y obstrucción nasal; la etapa atrófica con cambios a nivel de mucosa y formación de costras; y la etapa granulomatosa, caracterizada por la formación de nódulos granulomatosos en la cavidad nasal con o sin compromiso de otras partes del tracto respiratorio. En esta etapa se puede además, encontrar estenosis de la cavidad nasal, nasofaringe o laringe. El compromiso traqueal puede producir obstrucción progresiva de la vía aérea, lo que es una condición que eventualmente puede comprometer la vida del paciente (2,5,12). En la Tabla 1 se resumen los principales síntomas y signos de la enfermedad. Tabla 1. Clínica de la infección por Klebsiella rinoescleromatis. Sintomas

Signos

Obstrucción nasal

Costras de la mucosa nasal

Rinorrea purulenta

Mucosa eritematosa

Epistaxis

Nódulos granulomatosos

Disfagia

Pólipos nasales

Cefalea frontal

Estenosis de la vía respiratoria

Diagnostico diferencial El diagnóstico diferencial es extenso, incluyendo enfermedades granulomatosas y entidades infecciosas, destacando la sarcoidosis y especialmente la granulomatosis de Wegener. Otros diagnósticos diferenciales son: tuberculosis, leishmaniasis mucocutánea, actinomicosis, sífilis y lepra (16). La enfermedad debe también ser sospechada en pacientes provenientes de zonas endémicas que presentan una poliposis nasosinusal de difícil tratamiento y que muestran adherencias del septum nasal y disminución del tamaño de las cavidades paranasales (17). REVISTA ANACEM. VOL3 (2009)

REVISION DE TEMA

Infección por Klebsiella Rinoescleromatis. Revisión de una entidad otorrinolaringológica de importancia creciente.

Tratamiento El tratamiento del rinoescleroma consta de 2 pilares fundamentales: el uso de antimicrobianos por tiempo prolongado y la cirugía (1,2,6,18). El uso de fármacos antimicrobianos es el elemento más importante, porque reduciría la mortalidad y la presencia de complicaciones. Los mejores resultados se han obtenido con la administración de fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino o levofloxacino (19). La cirugía se realiza dependiendo de cada caso en particular, siendo absolutamente necesaria cuando existe compromiso laringotraqueal estenótico con riesgo vital y en algunos pacientes con obstrucción nasal con deterioro importante en la calidad de vida (20). Los métodos quirúrgicos se pueden agrupar en 2 categorías generales. El método endoscópico, que incluye la dilatación tradicional y la técnica láser (21) y la cirugía abierta, que sigue siendo el mejor método para manejar la estenosis laringotraqueal severa (22). Con la aparición del láser, se abrió una nueva opción de manejo especialmente en pacientes con enfermedad avanzada. Maher et al describió la técnica y destaca en ella una serie de ventajas entre las que encontramos: rapidez y simplicidad, mejor hemostasia, daño mínimo en tejidos vecinos, menor dolor postopera-

torio, menos días de hospitalización, aplicable a cualquier estadio de la enfermedad y la posibilidad de repetir el procedimiento cuantas veces sea necesario (23). Se han descrito también el uso de radioterapia de lesiones escleromatosas, pero debido a sus complicaciones y efectos adversos, en la actualidad es un método no considerado para tratar estos pacientes (24). La recurrencia de la enfermedad es algo común, por lo que se debe seguir estos pacientes regularmente con endoscopia y citología nasal. La tasa de recurrencia ha sido reportada hasta un 76% (14,21). ConclusiOn Si bien se trata de una condición infrecuente en la población general y los factores que pueden favorecer su aparición en Chile son poco probables, la creciente inmigración a nuestro medio de países en que esta enfermedad sí es frecuente, hace que cada día la probabilidad de enfrentar un paciente con estas características crezca. Ante este nuevo escenario, el conocimiento de la presentación clínica y del manejo de esta patología adquiere notoria relevancia.

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REsumen instRuccion ARticulos oRiginales

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RESUMEN INSTRUCCION ARTICULOS ORIGINALES

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words del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus.

EN CUANTO A LA EDICION DE LOS ARTICULOS

5. MATERIAL Y METODO o PACIENTES Y METODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados.

Los Artículos de Investigación no deben sobrepasar las 2.500 palabras pudiendo agregar 5 Tablas y/o Gráficos y 1 Figura con no menos de 10 y no más de 40 referencias. Las Revisiones de Temas y Artículos Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras pudiendo agregar hasta 5 tablas y/o Figuras y entre 20 y 50 referencias. Los Artículos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras, pudiendo agregar hasta 2 Tablas y 4 Figuras con no menos de 5 y no más de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 1.000 palabras, pudiendo agregar hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Se debe enviar todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras en formato MS Word vía mail a director-revista@anacem.cl. La RESPONSABILIDAD DE AUTORIA deberá ser enviada por todos los artículos a través de correo físico, a la dirección que se detalla en http://revista.anacem.cl, la cual deberá estar completa según las instrucciones propias de dicho documento, su no inclusión es condición de rechazo del artículo sin apelación. Para las Figuras que muestren imágenes (fotografías, radiografías, histología, etc.) se deben adjuntar en formato jpg, en resolución no menor de 300 dpi (y tamaño no inferior a 800x600 pixeles). las fotografias de inferior calidad provocarán el rechazo del artículo.

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4. INTRODUCCION Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas.

6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. No repetir en el texto los resultados expuestos en las Tablas y Gráficos, mencione solamente lo importante. 7. DISCUSION Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. BIBLIOGRAFIA Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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