Revista ANACEM 2010;4(2) by REVISTA ANACEM

VOLUMEN IV

NÚMERO 2

DICIEMBRE 2010

ISSN 0718  5508 VERSIÓN IMPRESA

ISSN 0718  7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN REACCIONES ADVERSAS DE LA VACUNACIÓN CONTRA LA INFLUENZA HUMANA EN ADULTOS JÓVENES DE LA ARAUCANÍA EN ABRIL  MAYO 2010. PERFIL DE DESERCIONES INFANTILES Y ADOLESCENTES DEL CENTRO COMUNITARIO DE SALUD MENTAL DE QUINTA NORMAL, REGIÓN METROPOLITANA, ENTRE LOS AÑOS 2006  2007. CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES EN FOTOTERAPIA POR PSORIASIS EN EL HOSPITAL HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA ENTRE LOS AÑOS 2007 Y 2009. VEGF EN CAPA MUSCULAR DE VASOS PLACENTARIOS: EXPRESIÓN EN PREECLAMPSIA Y ASOCIACIÓN CON STATUS ANTIOXIDANTE. PREVALENCIA DE DELIRIUM Y DIAGNÓSTICO POR LOS MÉDICOS TRATANTES.

ARTÍCULOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN DOLOR TORÁCICO: DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA. TOS FERINA EN LACTANTE: ENFOQUE DIAGNÓSTICO A PROPÓSITO DE UN CASO. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT JACOB. REPORTE DE UN CASO. OSTEODISTROFIA RENAL SECUNDARIA A RIÑÓN DISPLÁSICO ECTÓPICO CONGÉNITO.

PATROCINA

PRODUCE

REVISTA ANACEM ASOCIACION NACIONAL CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2010-2011

www.anacem.cl DIEGO SOTO Presidente U. de Santiago

CHRISTIAN VON MÜHLENBROCK Vicepresidente U. de los Andes

CARLOS PIZARRO Fiscal Nacional U. Católica del Norte

OSCAR CEBALLOS Tesorero U. de Antofagasta

TOMÁS RODRÍGUEZ Secretario General U. Andrés Bello

ESTEBAN ROJAS Director de Relaciones Institucionales U. Mayor

MIGUEL FEIJÓO Coordinador General de Comunicaciones y Difusión U. de la Frontera

SUMARIO

ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718  7041 VERSIÓN EN LÍNEA VOL. IV. NÚMERO 2. DICIEMBRE 2010

EDITORIAL...................................................................................................................................................................

ANACEM........................................................................................................................................................................

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN......................................................................................................................................

REACCIONES ADVERSAS DE LA VACUNACIÓN CONTRA LA INFLUENZA HUMANA EN ADULTOS JÓVENES DE LA ARAUCANÍA EN ABRIL  MAYO 2010. Yasna Salinas G. Daniela Rivas V. Pablo Urbina V. Simón Ríos O. Roxana Gayoso N.....................................................

65 - 67

PERFIL DE DESERCIONES INFANTILES Y ADOLESCENTES DEL CENTRO COMUNITARIO DE SALUD MENTAL DE QUINTA NORMAL, REGIÓN METROPOLITANA, ENTRE LOS AÑOS 2006  2007. Christianne Zulic A. Ignacio Gutiérrez C. Carolina Barañao M. Adolfo Pérez Q. Esteban Rojas P. Diana Poblete A.....

68 - 72

CARACTERÍSTICAS CLÍNICOEPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES EN FOTOTERAPIA POR PSORIASIS EN EL HOSPITAL HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA ENTRE LOS AÑOS 2007 Y 2009. Álvaro San Martin L. Luis Quiñiñir S. Gastón Briceño R..............................................................................................

73 - 75

VEGF EN CAPA MUSCULAR DE VASOS PLACENTARIOS: EXPRESIÓN EN PREECLAMPSIA Y ASOCIACIÓN CON STATUS ANTIOXIDANTE. Jaime González M. Cleoﬁna Bosco B. Ramón Rodrigo S. Mauro Parra C......................................................................

76 - 81

PREVALENCIA DE DELIRIUM Y DIAGNÓSTICO POR LOS MÉDICOS TRATANTES. Carlos Beddings M. Catalina Tobar B. Gustavo Vallejo H. Felipe Martínez L................................................................

82 - 85

ARTÍCULOS CLÍNICOS..................................................................................................................................................

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN DOLOR TORÁCICO: DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA. Marco Paz M. Carlos Reydet V. Sonia Pozo G. Víctor Figueroa L...................................................................................

87 - 89

TOS FERINA EN LACTANTE: ENFOQUE DIAGNÓSTICO A PROPÓSITO DE UN CASO. María José Sierralta S. Joaquín Saavedra D. Sebastián Salazar I. Mónica Pettinelli R.................................................

90 - 92

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT JACOB. REPORTE DE UN CASO. María Fernanda Flores C. Andrés Duarte L. Mauricio Shokishe R...............................................................................

93 - 95

OSTEODISTROFIA RENAL SECUNDARIA A RIÑÓN DISPLÁSICO ECTÓPICO CONGÉNITO. Natalia Hofmann U. Violeta Rivas P. Javiera Hansen S. Annabella Castaldini L. Andrea Abásolo G. Álvaro Vásquez P.

96 - 98

RESUMEN DE INSTRUCCIÓN ARTÍCULOS ORIGINALES.............................................................................................

100

COMITE EDITORIAL

Ignacio Cabrera Samith EDITOR ASOCIADO SCEM – USS Chile editor-revista@anacem.cl

COMITÉ DIFUSIÓN

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica anualmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad, con la condicionante que en el equipo de trabajo exista al menos un estudiante de la carrera de Medicina.

Gabriel Abudinén Adauy DIRECTOR DIFUSIÓN SCEM – USS Chile director-revista@anacem.cl

En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica anualmente y cuenta con el ISSN 0718 - 5308 Versión Impresa e ISSN 0718  7041 Versión en Línea.

Gabriel Abudinén Adauy DIRECTOR REVISTA SCEM – USS Chile director-revista@anacem.cl

COMITÉ PRODUCCIÓN Patricio Alfaro Toloza DIRECTOR PRODUCCIÓN ACEM – UCSC Chile cientiﬁco-revista@anacem.cl COMITÉ CIENTÍFICO Patricio Alfaro Toloza DIRECTOR CIENTÍFICO ACEM – UCSC Chile cientiﬁco-revista@anacem.cl Vicente Merino Gallardo ASESOR CIENTÍFICO ACEM – UDP Chile vmerino-revista@anacem.cl Sofía Yevenes Toro ASESOR CIENTÍFICO SCEM– UACh Chile syevenes-revista@anacem.cl COMITÉ DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA Gabriel Abudinén Adauy DIRECTOR DISTRIBUCIÓN SCEM – USS Chile director-revista@anacem.cl

El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa de manera electrónica, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos; este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares el cual se realiza en nuestra plataforma de evaluación on-line. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl E-mail de contacto: director-revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, San Martín 511, Concepción, Chile. Teléfono: 56-9-84000187 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

DISEÑO Y DIAGRAMACION Nuz Estudio www.nuz.cl

EDITORIAL

Revisión de Publicaciones en Revistas Científicas de Estudiantes de Medicina en Chile. Experiencia de la Revista ANACEM Chile Review of Scientific Publications in Scientific Journals Medical Students in Chile. ANACEM Chile Scientific Journals Experience. Gabriel Abudinén A.1 (1) Director Revista ANACEM, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile.

La ciencia ha aportado enormemente al progreso humano y al desarrollo de la sociedad moderna, utilizando la divulgación del conocimiento científico mediante publicaciones como principal herramienta para lograr esto. En este escenario, la investigación es la base (1). La investigación es un proceso que nace con el planteamiento de una idea de investigación y culmina con la publicación de sus resultados. Este proceso es mediado por una primera revisión de forma evaluada por el comité científico, y luego por una segunda revisión realizada por pares, evaluada por los asesores médicos de la revista. Todo esto, siempre necesario en toda fuente de información biomédica para que sea respaldada y así poder entregar un contenido de calidad y confianza (2). Lo que se presenta a continuación es la experiencia de la Revista ANACEM Chile en tanto al comité editorial que preside sus publicaciones como a la calidad per se que tiene la Revista, es decir, fundamentalmente el ISSN y sus indizados. LOS CRITERIOS DE VALIDEZ Y SU ROL EN LA REVISIÓN. La revisión de forma es lo que marca la calidad del trabajo publicado, esto por la correcta forma de presentar la información y expresar de forma adecuada el mensaje que se quiere entregar; donde se puede ver el trabajo de investigación propuesto desde dos puntos de vista: por una parte el trabajo mismo reflejado en los autores, y por otra parte la calidad de la revista, reflejado en su comité editorial y en su buena revisión. Es en este proceso donde juegan un rol excepcional los criterios de validez que se deben cumplir a nivel internacional en toda Revista Científica para la publicación del artículo, que se ciñen a las Normas de Vancouver (3). La Metodología de la Revisión por pares. En el caso de la Revista ANACEM, se presenta como herramienta el Método de Evaluación de Trabajos (MET) de forma online en su página Web, donde se evalúan temas acerca de la investigación, ejecución, impacto y apreciación general del trabajo científico. Esta metodología es clave para poder validar la fuente a la que se recurre. Es por ello que toda Revista Científica debe tener una manera de poder ejecutar esta metodología de trabajo, para evaluar sus fuentes de información biomédica a través de la revisión de trabajos de fondo.

En fin, todo comité editorial de una Revista Científica debe ver en la publicación ciertos temas que guiarán a una revisión óptima y posterior publicación. Estos son (4): a) Originalidad b) Novedad c) Actualidad d) Interés e) Calidad y rigor metodológico f) Relevancia Posterior a dicha evaluación, el arbitro o revisor debe enviar un comentario al autor justificando su aprobación, corrección o rechazo del artículo. LA VALIDACIÓN Desde el punto de vista de una Revista Científica es necesario, en primer lugar, que presente un ISSN, criterio básico de validación de los artículos científicos publicados en una revista. El ISSN (International Standard Serial Number) permite identificar en todo el mundo, de forma unívoca y sin ambigüedades, una publicación seriada, cualquiera que sea el país de edición o la lengua de la misma y sin importar que otras publicaciones seriadas lleven un título igual o parecido (5). Por ello, el ISSN es un elemento básico en todos los procesos de información, comunicación, control y gestión referentes a las publicaciones seriadas. Este número único, asegura un medio de identificación preciso e inmediato cuando se hace un pedido y permite un método de comunicación rápido y eficaz entre editores, distribuidores, libreros y agencias de suscripción, mejorando sus circuitos de venta. Asimismo, la asignación de un ISSN comporta también la inclusión de los datos de la publicación en la base de datos internacional del ISSN. Esta base de datos otorga, por su volumen, cobertura (mundial) y fiabilidad de sus datos, siendo un recurso informativo esencial sobre las publicaciones seriadas (6,7). LA CALIDAD Uno de los factores más importantes para una Revista Científica es estar indizada y posteriormente permanecer actualizada en los indexados, como por ejemplo: Index Copernicus, DOAJ, IMBIOMED y Latindex. Actualmente la Revista ANACEM Chile está en proceso de indización para SciELO.

REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

ARTÍCULO CLÍNICO

¿Como se puede ver, la calidad de la Revista ANACEM Chile que se nos presenta a nosotros como alumnos de pregrado de medicina?, como una publicación que cumple todas las normas internacionales de revistas cientíﬁcas.

En el caso de la Revista ANACEM, hay un equipo de trabajo consolidado que lucha cada día por hacer de la Revista ANACEM cada vez mejor; es por ello, que doy gracias al Comité Editorial por su gran esfuerzo y a la Directiva ANACEM por el gran respaldo que nos dan.

BIBLIOGRAFIA 1. Salas, Christian. Sugerencias para mejorar la calidad de las revistas científicas chilenas: una aplicación en las ciencias forestales con Bosque. Bosque (Valdivia) [online]. 2008, Vol.29, n.1 [citado 2010-12-29], pp. 3-10 2. Delgado E, Ruiz-Pérez R, JiménezContreras E. La Edición de Revistas Científicas. Directrices, Criterios y Modelos de Evaluación. 2006;4.2: 59-71 3. Delgado E, Ruiz-Pérez R, JiménezContreras E. La Edición de Revistas Científicas. Directrices, Criterios y Modelos de Evaluación. 2006;6.2: 99-104 4. Villamil Cajoto, Iago y Villacian Vicedo, María José. Controversia en la revisión editorial y en las publicaciones científicas. Rev. méd. Chile [online]. 2006, Vol.134, n.7 [citado 2010-12-29], pp. 927929 5. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. www.icmje.org (consultado en diciembre de 2010) 6. Manriquez M, Juan; Valdivia C, Gonzalo; Rada G, Gabriel y Letelier S, Luz María. Análisis crítico de ensayos clínicos randomizados publicados en revistas biomédicas chilenas. Rev. méd. Chile [online]. 2005, vol.133, n.4 [citado 2010-1229], pp. 439-446 7. Csajbók E, Berhidi A, Vasas L, Schubert A. Hirschindex for countries based on Essential Science Indicators data. Scientometrics 2007; 73: 91-117.

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ANACEM

No es fácil plasmar, en pocas palabras, todo el trabajo que se ha desarrollado hace años en ANACEM – Chile. Como Asociación, este 2011 cumplimos 17 años de existencia, y es un orgullo para todas las personas que integramos este gran equipo poder contemplar nuestra organización, debidamente insertada y respetada en la comunidad médica – científica nacional. ANACEM – Chile fue fundada con el objetivo de fomentar y difundir la investigación y la generación de nuevo conocimiento entre los estudiantes de medicina del país. Cada año son más los estudiantes que se integran a sus respectivas Academias y/o Sociedades Científicas, con el ímpetu y la motivación que se necesita para ser los protagonistas del desarrollo científico - médico en nuestro país. Debido a la creciente necesidad por parte de los estudiantes de medicina de difundir y compartir sus experiencias y conocimientos, ANACEM –Chile desarrolla instancias para fomentar la investigación y desarrollo. Este año se desarrollará el XXXIV Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina (C.C.N.E.M.) ANACEM – Chile y será organizado por la Academia Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de los Andes, siendo su tema “Autoinmunidad y Terapia Celular”. Cada año, a parte del C.C.N.E.M se desarrolla el Congreso Temático ANACEM – Chile, siendo este año 2011 su 7ma versión, cuyo tema será “Enfermedades Crónicas No Transmisibles. Rol del Médico General”, el cual será organizado por la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad San Sebastián. Dentro del marco de difusión del conocimiento, ANACEM – Chile ha creado la Revista ANACEM, el órgano oficial de publicación de trabajos científicos de ANACEM – Chile. Luego de un arduo, pero satisfactorio trabajo, hemos logrado la publicación del Volumen IV de la Revista y esperamos que próximamente lograr la indexación en el sistema SciELO. A través de estas resumidas palabras los invito a participar de todas la actividades organiza ANACEM – Chile, como también las que realizan las Academias y Sociedades Científicas que integran esta gran familia de estudiantes de medicina, reunida con un solo objetivo: ser generadores de nuevo conocimiento.

DIEGO SOTO VALDÉS PRESIDENTE ANACEM  CHILE UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE Período 2010 - 2011

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COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718  7041 VERSIÓN EN LÍNEA

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna, Infectología Profesor Adjunto Pontiﬁcia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electroﬁsiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Secretaria General Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile TOMAS BAADER MATTHEI Psiquiatría, Doctor en Medicina Mención Psiquiatría Universidad de Heidelberg, Alemania Profesor Auxiliar Instituto de Neurociencias Clínicas Área Psiquiatría Universidad Austral de Chile CARLOS BELTRAN BUENDIA Infectología Jefe Departamento de Infectología Hospital Barros Luco Director Sociedad Médica de Chile Profesor titular Universidad de Santiago HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana MARIO CALVO GIL Pediatría, Respiratorio Infantil Profesor Titular Decano Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Vicepresidente Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes

ATTILA CSENDES JUHASZ Cirugía Digestiva Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Past - President Capítulo Chileno American College of Surgeons PAULA DE ORUE RIOS Matrona, Salud Pública Docente Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Concepción DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Past - President Sociedad de Artroscopía y Rodilla Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgeons Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad Latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Past - President Sociedad Chilena de Dermatología EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Ginecología - Obstetricia Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejería Genética Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Past - President Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009 JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático Médico Subdirector Clínica Alemana Past-President Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile

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COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile SONIA KUNTSMANN FERRETTI Cardiología Jefe Departamento Enfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condes Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta ILIB Chile Past - President Departamento de Prevención Sociedad Chilena de Cardiología MARCELO LAGOS SUBIABRE Ginecología y Obstetricia Decano Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción TOMAS MESA LATORRE Pediatría, Neurología Infantil, Neurofisiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL Medicina Interna - Enfermedades Respiratorias Jefe Departamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto Jefe de Programa de Postítulo de Enfermedades Respiratorias Pontiﬁcia Universidad Católica de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias PABLO VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile

SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología RODRIGO MUÑOZ BRAVO Infectología Infectolólogo Hospital San Borja / Fundación Arriarán Universidad Diego Portales JOAQUIN PALMA HELDT Gastroenterología Jefe Servicio de Medicina Interna Hospital del Salvador Editor Asociado Revista Médica de Chile HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago, Chile

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ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718  7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Reacciones Adversas de la Vacunación contra la Inﬂuenza Humana en adultos jóvenes de la Araucanía en Abril – Mayo 2010. Adverse reactions of the anti Inﬂuenza vaccination in young adults from Araucanía between April – May 2010. Yasna Salinas G.1, Daniela Rivas V.1, Pablo Urbina V.1, Simón Ríos O.1, Roxana Gayoso N.2 (1) Estudiante Cuarto Año Medicina, Universidad de La Frontera, Chile. (2) Magíster en Epidemiología Clínica, Médico Cirujano, Universidad de La Frontera, Chile.

Recibido el 20 de noviembre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCION: El año 2009 el mundo fue sorprendido por una pandemia provocada por el virus de la influenza A(H1N1). Ha existido gran controversia por el uso de la vacuna dada su supuesta alta prevalencia de reacciones adversas. OBJETIVO: Describir la prevalencia de las reacciones adversas relacionadas con la vacunación H1N1 2010, en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera de Temuco en AbrilMayo 2010. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de corte transversal. Se aplicó, presencialmente, un cuestionario con campo obligatorio de síntomas frecuentes según Laboratorio Sanofi Pasteur: dolor, enrojecimiento, mialgias, fiebre y malestar general y un campo abierto para describir otros tipos de reacciones, a estudiantes seleccionados mediante muestreo simple por concurrencia, de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera de Temuco, tras la campaña de vacunación de abril – mayo de 2010. El análisis de datos se realizó con Stata 10.0 RESULTADOS: Se encuestó 98 alumnos (15,43%), del total de vacunados. Un 50% no tuvo síntomas. De los que presentaron síntomas, 40,8% refirió inflamación en la zona de inyección, 49% malestar general, 20,1% fiebre y 26,5% mialgias. Además, 88% tuvo uno o dos síntomas, el 12% refirió 3 síntomas o más. DISCUSIÓN: Un alto porcentaje presentó alguna reacción adversa, sin embargo las más frecuentes fueron menores: inflamación local y malestar general. Sólo hubo un 6% que presentó más de 3 síntomas y no se presentaron reacciones adversas que requirieran hospitalización.

INTRODUCTION: In 2009 the World was shocked by the influenza A (H1N1) pandemia. A huge debate has taken place for the convenience of the anti A(H1N1) vaccination in relation to the few clinical trials and the adverse reactions generated by other vaccines produced under the same process. METHODS: Cross-sectional study in students selected by simple sampling and concurrence criteria in the Faculty of Medicine of the Universidad de La Frontera in Temuco, Chile, after the vaccination campaign from April to May 2010. We developed a simple cuestionnaire with obligatory fields of frequent symptoms reported by Sanofi Pasteur: local pain, redness, myalgias, fever, malaise, and an open field to describe any other reaction. Data analysis was performed with Stata 10.0 RESULTS: We surveyed 98 students (15.43%) of the total vaccinated students population. 50% had no symptoms, 40,8% reported swelling in the area, malaise 49%, 20,1 % fever and 26,5% myalgias. Of those with symptoms 88% had one or two symptoms, 12% reported three or more symptoms. DISCUSSION: A high percentage had some adverse reaction, however the most frequent were mild: local swelling and general discomfort. There were only 6% who presented more than 3 symptoms and there were no adverse events requiring hospitalisation. KEY WORDS: Human Influenza, Influenza Vaccines, Adverse effects.

PALABRAS CLAVE: Inﬂuenza Humana, Vacuna antiinﬂuenza, efectos adversos.

INTRODUCCIÓN Desde abril de 2009, el mundo se ve azotado por una pandemia provocada por una variación del virus de la influenza A(H1N1). Tal como ocurre con otros virus, éste se transmite de persona a persona a través de la tos, los estornudos, y en ocasiones, al tocar objetos contaminados (1,2,3). En más de 214 países se han reportado casos confirmados, incluyendo 18.036 muertes por la misma causa con fecha 09 de mayo de 2010 (4). En Chile el pasado año la infección dejó 368.129 notificaciones de casos ambulatorios compatibles con la definición de caso sospechoso, además, 12.302 casos confirmados por PCR específico en tiempo real y de ellos 155 personas fallecieron (5,6). Nuestro país instauró la inmunización contra el virus AH1N1 monovalente para personas con mayor riesgo (7), no obstante

los medios de comunicación masiva han criticado su uso basándose en las Reacciones Adversas (RA) desarrolladas. Estas controversias han hecho al público rechazar su administración no sólo en Chile (8), por esto, por la implicancia epidemiológica que tiene el problema, la escasez de estudios al respecto, por ser un tema de actualidad y que nos afecta directamente, hemos realizado este estudio buscando describir las reacciones adversas más frecuentemente presentadas en un grupo de adultos jóvenes de La Araucanía. PACIENTES Y MÉTODOS Se realiza un estudio de corte transversal, muestreo no probabilístico consecutivo. Población Blanco: Adultos jóvenes de La Araucanía, población accesible 635 estudiantes de la UniverREVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Reacciones Adversas de la Vacunación contra la Inﬂuenza Humana en adultos jóvenes de la Araucanía en Abril – Mayo 2010.

sidad de La Frontera (UFRO) de Temuco, vacunados contra la Inﬂuenza Humana en la campaña abril-mayo 2010. Muestra: muestreo simple por concurrencia. Los criterios de inclusión empleados son: que hallan sido vacunados y consientan participar del estudio. Se creó y aplicó un cuestionario no validado, basándonos en las RA mencionadas por el Laboratorio Sanoﬁ Pasteur con un campo de selección múltiple no excluyente y un campo abierto donde el encuestado puede señalar algún otro tipo de reacción que no se encuentre entre las opciones prescritas. Los pacientes consintieron por escrito, el uso de la información encuestada (Figura 1). Este cuestionario fue aplicado 3 semanas post-campaña de vacunación, de manera presencial. Además se solicitaron antecedentes al Hospital Hernán Henríquez Aravena (Hospital Regional en convenio con Universidad de La Frontera) por consultas u hospitalizaciones producto de RA de la población en estudio. Los datos fueron analizados con Stata 10.0.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

GRÁFICO 1. Presencia de RA.

GRÁFICO 2. RA a la vacunación.

FIGURA 1. Con motivo de un estudio acerca de las reacciones adversas a la vacuna anti AH1N1, realizamos esta encuesta avalada por el Director de la Carrera de Medicina, Dr. Víctor Caire. Te pedimos que nos cooperes colocando las opciones que corresponden a tu caso. La información contenida será conﬁdencial. Edad:_______ ¿Te vacunaste contra la Inﬂuenza AH1N1?

SI _______

NO _______

¿Presentaste alguno de estos síntomas? (Marca el o los que hayas presentado en los 7 días siguientes a la vacunación) _______ Dolor, enrojecimiento, sensibilidad o inﬂamación en el sitio de punción.

Las reacciones adversas más comunes fueron el malestar general y los síntomas inflamatorios locales, con el 49% y 40,8% respectivamente (Gráfico 3). Además las mialgias y la fiebre se presentaron en el 26,5% y 20,1% respectivamente. GRÁFICO 3.

_______ Fiebre _______ Malestar _______ Mialgias Si tuviste otra reacción, favor señalarla en el espacio siguiente: __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

_____________________ Firma

RESULTADOS Durante el periodo de vacunación en la Universidad de La Frontera se vacunó a 635 estudiantes, de ellos encuestamos a 98 (15.4%) cuyo rango de edades estuvo entre 20 y 28 años. No hubo RA entre los encuestados, que requiriera hospitalización.

El 32,6% de todos los que presentaron RA mencionó haber presentado “Otra RA” en el campo abierto, de ellas, síntomas inespecíﬁcos y cefalea se presentaron en 5 casos (Gráﬁco 4).

El 50% de la muestra presentó alguna reacción adversa (Gráﬁco 1). El 53% de los que presentaron RA tuvo sólo una (Gráﬁco 2) y 35% presentó dos reacciones adversas. El restante 12% presentó 3 o más reacciones adversas.

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Reacciones Adversas de la Vacunación contra la Inﬂuenza Humana en adultos jóvenes de la Araucanía en Abril – Mayo 2010.

GRÁFICO 4.

DISCUSIÓN Debido a que la vacuna anti AH1N1 ha sido fabricada de forma similar a la estacional, se espera que las reacciones adversas (RA) sean las mismas o similares que aquella (9). Las RA se han clasificado en reacciones adversas no graves, graves no mortales o mortales, siendo las más frecuentes aquellas no graves: dolor local e inflamación en el sitio de punción que puede durar hasta dos días (entre un 10% - 64% de los pacientes), fiebre, malestar, mialgia y otros síntomas sistémicos que comienzan entre 6 y 12 horas después de la vacunación y pueden persistir por 1 a 2 días. Hasta esa fecha, se clasificaron 3 casos de Sd. de Guillain-Barré y 15 casos de anafilaxia como reacciones adversas graves (9,10). En nuestro estudio observamos que la mitad de los encuestados presentó reacciones adversas, pero en su mayoría fue sólo una. De éstas, malestar general y síntomas locales son las RA más frecuentes. No se presentaron RA que requirieran hospitalización ni se encontraron antecedentes en la base de datos del hospital regional. El 32,6% presentó otra RA de las cuales síntomas inespecíficos y cefalea fueron las más frecuentes.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Ya que este estudio se realizó en pacientes adulto–jóvenes de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera, Temuco, representa las prevalencias de RA sólo en este grupo etáreo. Estamos consientes de que nuestro estudio tiene limitaciones por ser una población homogénea, no obstante, posiblemente la tasas de RA identificadas y comunicadas sean inclusive más reales, ya que los alumnos de la facultad están familiarizados con los síntomas y signos propios de estos procedimientos y se trata también de una población cautiva, lo que nos permite tener una mejor información de los eventuales RA más severas, porque a la fecha no se reportaron casos por complicaciones derivadas de la vacunación en el Hospital Hernán Henríquez Aravena, el cual concentra las atenciones especializadas en la región de La Araucanía. Junto con esto, es posible que en el momento de la aplicación de la encuesta los casos con reacciones adversas de mayor severidad simplemente no participaron de la recolección de los datos, e incluso se debe considerar el hecho de que los encuestados pueden no haber recordado alguno de los síntomas, dado que la recolección de los datos se realizó tres semanas luego de terminada la campaña de vacunación al interior de la Universidad, pero como la población accesible tiene conocimiento de las reacciones adversas, creemos que las identifica mejor y así también las puede recordar más fácilmente. Como futuras implicaciones de este estudio, nos interesaría conocer la prevalencia de reacciones adversas ante la inmunización por la vacuna multivalente, la cual contiene Timerosal, aplicada en las regiones de O’Higgins, Maule y Bío-Bío, posterior al terremoto del 27 de febrero de 2010. A pesar de las limitaciones de nuestro trabajo, los resultados coinciden con la publicación en “The Lancet” de Eric Plennevaux (11) quien informa la aparición de RA en el 50% de los pacientes y ninguno requirió hospitalización, reportando como RA más frecuente, los síntomas en la zona de la inyección, a diferencia de los hallazgos de nuestra muestra. Otros estudios, como el de Nichol et al (12), encontraron una menor aparición de efectos adversos para la vacuna contra la influenza estacional, pero al igual que en nuestro estudio, todos de baja gravedad.

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10. Centers for Disease Control and Prevention (USA). Safety of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines - United States, October 1-November 24, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009, December 4, 2009 / 58(Early Release);1-6. 11. Plennevaux E. Immune response after a single vaccination against 2009 influenza A H1N1 in USA: a preliminary report of two randomised controlled phase 2 trials. The Lancet 2010; 375, 9708: 41 - 48. CORRESPONDENCIA Autor: Yasna Salinas G. Email: alejandra18_10@hotmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés, en relación a este artículo.

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Perﬁl de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007. Drop Proﬁle of Children and Adolescents of Community Mental Health Center Quinta Normal, in the period 2006 - 2007. Christianne Zulic A.1, Ignacio Gutiérrez C.1, Carolina Barañao M.2, Adolfo Pérez Q.2, Esteban Rojas P.2, Diana Poblete A.3 (1) Interno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile. (2) Alumno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile. (3) Médico Cirujano, Becada Psiquiatría, Directora COSAM Quinta Normal, Chile.

Recibido el 15 de agosto de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. RESUMEN

ABSTRACT

OBJETIVO: Describir las deserciones (DS) de pacientes infantiles y adolescentes en un centro comunitario de salud mental. PACIEN TES Y MÉTODO: Estudio descriptivo y retrospectivo realizado en el Centro Comunitario de Salud Mental de la Comuna de Quinta Normal (COSAM). Se revisaron un total de 816 fichas clínicas (FC entre Enero del 2006 y Diciembre del 2007, de éstas, 222 fichas corresponden a menores de 18 años, de los cuales 27,2% son niños y 13,5% adolescentes. Se registraron aspectos demográficos generales, diagnóstico y acciones realizadas, seleccionando aquellas de pacientes con DS. RESULTADOS: De la totalidad DS, un 35,5% son infantiles y 13,9% adolescentes. La mayor cantidad de consultas se presentó en la población masculina siendo un 58%. El lugar de procedencia más frecuente correspondió a atención primaria (51,4%) y el principal motivo de consulta a los problemas conductuales con 44,8% Se encontraron casos sin registro en el motivo de derivación en un 48%, diagnóstico de referencia en un 28,8% y en los diagnósticos por COSAM un 11%. DISCUSIÓN: Es importante recalcar el alto porcentaje de pacientes que poseen un “no registrado” en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnóstico COSAM. Además, considerando que la mayoría de los pacientes son derivados de la atención primaria, se concluye que las políticas de intervención se deben basar en un correcto manejo de ésta, primer eslabón en la atención de salud.

OBJECTIVE: Describe infantile and teen patient drop outs (DS) at a community mental health center. PATIENTS AND METHODS: descriptive and retrospective study made at the Community Mental Health Center of Quinta Normal (COSAM). 816 medical records were reviewed between January, 2006 and December, 2007, 222 of these med records belonged to under age patients, 27,2 % were children and 13,5% teenagers. General demographic aspects, diagnosis and therapeutic actions were registered, choosing those patients with DS. RESULTS: 35,5% of DS were infants and 13,9% were teenagers. The male population had the major rate of consultation with a 58%. Primary care was the most frequent place of origin (51,4%) and the main reason of consultation was because of behavioral problems with 44,8%. Out of all the main reason of derivation 48% of patients had a non registered diagnosis, 28,8% of patients had a non registered reference diagnosis and 11% of patients that came from COSAM had a non registered diagnosis. DISCUSSION: It’s important to highlight that number of patients that had a “non registered” diagnosis in their reason of referral, reference diagnosis and COSAM´s diagnose. Considering that most patients are referred from primary care, the policies of intervention must be based on a correct management from primary care, the ﬁrst link at the health’s attention.

PALABRAS CLAVE: Salud Mental, Psiquiatría, Epidemiología

KEY WORDS: Mental Health, Psiquiatry, Epidemiology.

INTRODUCCIÓN Son verdaderamente escasos los estudios que han explorado el porqué los niños desertan (1). Existe evidencia suﬁciente acerca de la efectividad de distintos tipos de intervenciones realizadas (en centros de salud o espacios comunitarios) por educadoras de párvulos, profesores, equipo de salud general, con asesoría de especialistas en el manejo de psicopatología infantil y adolescente (2). En nuestro sistema sanitario, toman protagonismo las redes de salud y los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM). El Objetivo de nuestro estudio es describir las deserciones (DS) de pacientes infantiles y adolescentes en un centro comunitario de salud mental.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo mediante muestreo no probabilístico consecutivo de FC del COSAM de Quinta Normal. El servicio de salud de dicha comuna, cuenta con un total de 77.645 usuarios, cuya atención en el servicio es cubierta por FONASA (3). Se revisaron las FC, de pacientes citados entre 1 de Enero 2006 y el 31 de Diciembre 2007, clasiﬁcándolos según grupos etarios: infantiles: 0-12 años, adolescentes: 13-17 años, adulto joven: 18-35 años, adulto medio: 36-65 años, adulto mayor: > 65 años. Se revisaron un total de 816 ﬁchas de pacientes que consultaron durante los años 2006-2007, de éstos, 27,2% corresponden a niños (222) y 13,5% a adolescentes (110). REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Perﬁl de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.

Posteriormente se estudiaron las DS de dichos pacientes, considerándose como desertores todos aquellos que abandonaron la terapia, estando previamente catalogados por el especialista como ingresado al tratamiento (registro en FC COSAM). En el análisis de las DS infantojuveniles, se recogió información respecto a: • Sexo: femenino o masculino. • Procedencia: Centros que hacen interconsulta para el COSAM (atención primaria, hospitales, escuelas, juzgados, Programa Puente, Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia, Sistema de protección social Chile Solidario, consulta particular y espontánea) • Fecha de ingreso. • Última fecha de citación en la cual el paciente no se presenta. • Meses de tratamiento alcanzados. • Motivo de consulta: síntoma principal, pudiendo concurrir otros secundarios, que motiva al paciente a recurrir a la atención. • Motivo de derivación a COSAM: se especifica el motivo principal solicitado por el centro de procedencia. • Diagnóstico de referencia: principal diagnostico escrito en la interconsulta. • Diagnostico COSAM: diagnostico hecho en el COSAM, posterior a evaluación, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con La Salud Mental. Décima Revisión (CIE – 10) (4). • Comorbilidad: más de un diagnóstico en un mismo paciente. • Indicaciones otorgadas por el especialista perteneciente al COSAM. Se procedió a la confección de tablas y gráficos utilizando el programa Microsoft Office Excel 2007. RESULTADOS El total de deserciones en dicho periodo fue de 296 pacientes, de los cuales 146 fueron infanto-juveniles, 105 infantiles (35,5%) y 41 adolescentes (13,9%).

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TABLA 1. Población infanto-juvenil LUGAR DE ORIGEN

N°

CAP

51,4%

Escuelas

30,8%

Juzgados

4,8%

OPD

4,1%

Programa Puente

3,4%

Hospitales

2,1%

Espontaneo

1,4%

Chile Solidario

0,7%

Dr. Particular

0,7%

Municipalidad

0,7%

146

100

TOTAL

Mes de deserción: en los meses de Junio desertó el 16,4% y durante el mes de Julio el 11,6%, seguido por los meses de Octubre (10,3%) y Noviembre (9,6%). Meses de tratamiento alcanzados: En el grupo infanto-juvenil estudiado, el tratamiento durante 1 a 5 meses fue mantenido por 106 pacientes (72,6%). Los períodos de tratamiento más prolongados (6 a 19 meses) fueron seguidos por 39 pacientes (27,4%). (Gráﬁco 2) GRÁFICO 2. Meses de tratamiento alcanzados en deserciones.

GRÁFICO 1. T Total consultas 2006-2007.

Motivo de consulta: en la población infantil destacaron problemas conductuales con 44,8%; trastorno de ansiedad 17,1% y problemas de aprendizaje 12,4%. En los adolescentes también resaltan los problemas conductuales con un 34,1%, disfunción familiar 22% y alteraciones del ánimo 19,5%. De los 222 niños que consultaron en el período señalado, un 47,3% corresponden a DS infantiles. En el caso de los adolescentes; de un total de 110 pacientes las DS fueron un 37,3%. Sexo: de la población total estudiada el 58% fueron varones y 42% mujeres. Procedencia: en ambos grupos (infantil y adolescente) se presentó una distribución semejante, resaltan en mayor porcentaje, las derivaciones provenientes de los centros de atención primaria (51,4%) y de escuelas (30,8%).

Considerando ambos grupos, las 5 causas más frecuentes de motivo de consulta fueron: problemas conductuales (43,2%), ansiedad (13,7%), problemas de aprendizaje (11,6%), alteraciones del ánimo (10,3%), disfunción familiar (9,6%). El resto de las causas se presentan en menos de un 4,1 %. Motivo de derivación a COSAM: En ambas poblaciones, los motivos de derivación no registrados se encuentran en el primer lugar con un 48%. La evaluación asociada a tratamiento corresponde al 29%, tratamiento psicológico 26% y evaluación exclusiva 24%. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Perﬁl de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.

Diagnóstico de referencia: En la población infantil, se presentan con mayor frecuencia los trastornos conductuales (40%), en segundo lugar los casos no registrados (26,7%) y en tercer lugar los trastornos del aprendizaje (12,4%). En los adolescentes se presenta una distribución semejante: 34,1% de los pacientes no tiene un diagnóstico registrado, un 24,4% posee un trastorno conductual y un 7,3% un trastorno del aprendizaje al igual que violencia intrafamiliar (VIF).

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GRÁFICO 3. Diagnóstico COSAM en deserciones infantiles.

Considerando ambos grupos en su totalidad, la mayor cantidad de pacientes no presentaron diagnóstico de referencia (28,8%), con similar porcentaje se encontraron los pacientes con trastorno conductual (28,1%). Trastornos del humor y del aprendizaje por igual con un 11%. Diagnósticos realizados en COSAM (Tabla 2, Gráﬁco 3 y 4): destacan trastorno del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90- F98), representado por la mayoría de los pacientes; 64,8% en niños y un 53,7% en adolescentes. Dentro de las subclasiﬁcaciones del CIE- 10, sobresale en niños, los trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia (F93) con un 28,6% y en los adolescentes, trastorno disocial limitado al contexto famliar (17,1%) (F91.0). Los casos sin registro de diagnóstico se presentaron en un 12,4% de la población infantil y en un 7,3% en adolescentes.

GRÁFICO 4. Diagnóstico COSAM en deserciones adolescentes.

TABLA 2

Diagnóstico F90-F98

Infantil

Adolescentes

N°

64,8%

53,7%

F90

4,8%

2,4%

F93

28,6%

4,9%

4,8%

17,1%

Sin especiﬁcación

26,7%

29,3%

No registrado

12,4%

7,3%

F81

F91.0

9,5%

4,9%

F30-F39

5,7%

12,2%

Sano

1,9%

F70-F79

1,0%

F20-F29

1,0%

F98

1,0%

F43

2,9%

F10-F19

4,9%

F64

2,4%

F43

7,3%

F40-F49

7,3%

105

100,0%

TOTAL

Comorbilidad: El 65,8% de los pacientes en la población infanto juvenil presentó un único diagnóstico y sólo un 17,8% dos diagnósticos. En un 12,3% no se registró diagnóstico. Pacientes con tres o cuatro diagnósticos resultaron estar representados sólo por un 4,1%, tanto en niños como adolescentes. Indicaciones: en ambos grupos, infantil y adolescentes se mostró una distribución semejante. Destacan las indicaciones de evaluación y terapia psicológica con un 43,8% y 60,3% respectivamente. La indicación de evaluación fue dada en un 43,8%, esta se subdividió en: evaluación exclusivamente (21,9%), asociada a terapia individual y familiar (13,7%), asociada a terapia psicologica y psicopedagogica (7,5%) y asociada a terapia psiquiatrica solo un paciente. La indicación de terapia psicológica se acompaño de: nutricionista, asistente social, psiquiatra, neurólogo, terapia familiar más piscopedagogo. Sin embargo, la terapia psicológica individual, fue la más fecuente con un 47,9%. (Gráﬁco 5.)

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Perﬁl de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.

GRÁFICO 5. Deserciones Infantiles y Adolescentes. Indicaciones

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entre la primera y quinta sesión, cuando el tratamiento excede las expectativas de duración del paciente. También se hace referencia al conocimiento de las expectativas del paciente por parte del terapeuta, así estos podrían plantearse objetivos acordes a estas, disminuyendo las DS (8). Sobresalen los “no registrados” tanto en motivo de derivación como diagnostico de referencia. Lo que reﬂeja una interconsulta incompleta y probablemente información escasa para el paciente desde los centros de derivación. Por otra parte, en el diagnóstico COSAM aún se presenta esta categoría, manteniéndose sin hipótesis diagnóstica clara a nivel secundario, lo que probablemente inﬂuye en las creencias del paciente, hecho lamentable, dado que la evidencia señala que estas son el factor cognitivo más importante en la determinación de la adherencia a algún tratamiento (8,10). Destaca como motivo de consulta, diagnostico de referencia y como principal diagnóstico COSAM los F90-F98. Sin embargo, no se puede inferir que tales patologías son inherentes a presentar DS, pues son las más prevalentes, lo que coincide con la literatura (2), lo mismo se puede inferir de los F81 en infantiles y F30 - 39 en adolescentes (9).

DISCUSION Destaca en los resultados que la gran mayoría de las DS fueron infantiles, lo que coincide con la mayor cantidad de consultas; sin embargo, en adulto medio que también presentaron una alta cantidad de consultas, las DS no son tan altas como en el grupo estudiado. En el caso de los adolescentes cabe destacar que presentaron baja frecuencia en consulta y DS. Considerando ambas poblaciones, coincide con la literatura que aproximadamente un 50% de los pacientes que solicitaron asistencia psicoterapéutica abandonan el tratamiento (5). En las DS infantojuveniles sobresale el género masculino, lo que concuerda con estudios previos, más aún si se acompaña de bajos recursos económicos (8), lo cual coincide con la población estudiada. También es acorde que la psicopatología infantil es mayor en hombres y en adolescentes, más en mujeres (6). Por otra parte, existen distintos estudios que debaten lo dicho anteriormente, al señalar que el sexo no inﬂuye de manera importante en la adherencia a la psicoterapia y plantean a los jóvenes como grupo etario mejor para esta. Sin embargo, aﬁrman que poseer recursos económicos bajos es un factor de riesgo para desertar (7). Destaca en nuestros resultados que los centros de atención primaria, fueron los principales lugares de procedencia seguidos por las escuelas, lo cual orienta a enfocar las intervenciones hacia estos lugares.

Referente a la comorbilidad, la mayor cantidad de pacientes desertores, tanto infantiles como adolescentes, presentaban un solo diagnóstico, lo cual es importante considerar al decidir la terapia a utilizar (10). La terapia psicológica y evaluación fueron las indicaciones con mayor porcentaje, acorde a la literatura, donde se mencionan como las más utilizadas en toda la población infantojuvenil, pues la psiquiatría infantil es una especialidad en falencia siendo otros profesionales los que están tomando protagonismo, especialmente los psicólogos de atención primaria (5) y por lo tanto, es donde se deben orientar las intervenciones. Si bien los factores sociodemográﬁcos pueden ser controvertidos en lo que determina que la población infantojuvenil deserte, este estudio recalca el notable número de pacientes que posee tanto en las interconsultas, como en la FC COSAM un “no registrado” en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnostico COSAM. Considerando además que la mayoría es derivado de atención primaria y que la mayor cantidad de indicaciones se basa en la evaluación y terapia psicológica, se podría inferir que las políticas de intervención para prevenir una menor cantidad de DS en lo que es psicopatología infantojuvenil y evitar una probable psicopatología adulta (3,9), se debe basar en corregir el manejo a partir de la atención primaria, primer eslabón en la atención de salud mental. (3,10).

Respecto a los meses de deserción, Junio y Julio presentaron un mayor porcentaje, tanto en pacientes infantiles como en adolescentes, no coincidiendo estos resultados con la literatura consultada, que señalan los cambios de estación, como los desencadenantes de descompensaciones psicopatológicas (8). Referente a los meses de tratamiento alcanzados, a partir del quinto mes aumenta el número de DS, lo que concuerda con la literatura que señala que la mayor cantidad de DS, se encuentra REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Perﬁl de deserciones infantiles y adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.

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Características Clínico-Epidemiológicas de pacientes en Fototerapia por Psoriasis en el Hospital Hernán Henríquez Aravena entre los años 2007 y 2009. Clinical-epidemiological characteristics of Phototherapy psoriasis patients in Hernan Henriquez Aravena Hospital between 2007-2009. Álvaro San Martin L.1, Luis Quiñiñir S.1, Gastón Briceño R.2 (1) Interno VII año Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera Temuco. (2) Dermatólogo, Departamento Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Servicio Dermatología Hospital Hernán Henrriquez Aravena Temuco.

Recibido el 29 de septiembre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. RESUMEN

ABSTRACT

La psoriasis es un trastorno crónico común de la piel, se caracteriza por pápulas eritematosas y escamas blancas, aunque el diagnóstico diferencial de la psoriasis es amplio, en la gran mayoría de los casos sólo se necesita la anamnesis y el examen físico. En el tratamiento, la luz ultravioleta (UV) ha sido reconocida como beneficiosa a través de sus efectos antiproliferativos y anti-inflamatorios. El propósito nuestro trabajo es describir las características clínicas y epidemiológicas de esta patología en pacientes sometidos a fototerapia en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre septiembre de 2007 y diciembre 2009. Se realizó un estudio retrospectivo en el que se revisaron fichas clínicas y informes de fototerapia de 60 pacientes portadores de psoriasis. El tipo clínico más común fue la psoriasis en placa con un 90% de los casos, seguida de psoriasis eritrodérmica con un 5%, el tipo de piel más común fue el Tipo 2 con un 87,7% de los casos. En cuanto a la severidad, la psoriasis moderada fue el 46,8% de los casos, con un Índice de severidad y área de psoriasis (PASI) promedio del grupo estudiado de 11,61 siendo el tipo de psoriasis con mayor gravedad el tipo eritrodérmica (p=0,008). La asociación entre severidad y tipo de piel fue significativa siendo los tipos de piel 1 el que presentó mayor severidad (p=0,012) Nuestro estudio demostró algunas asociaciones significativas entre severidad y tipo de psoriasis, y con tipo de piel. Además de una frecuencia similar en ambos sexos coincidiendo con lo reportado en la literatura.

Psoriasis is a common chronic disorder of the skin which is generally characterized by red papules and white scales. Differential diagnosis of Psoriasis is wide, but it is possible to reach a proper diagnosis with the clinical history and physical examination. For the treatment Ultraviolet light (UV) has been recognized as beneficial, through both antoproliferative and antiinflamatory effects. The purpose of our work is to describe the clinical and epidemiologic features of this pathology in patients with diagnosis of psoriasis submitted for phototherapy in Hospital Hernan Henríquez Aravena of Temuco, between September 2007 and December 2009. A retrospective study was conducted in which there were review medical records and phototherapy protocols of 60 patients with diagnosis of psoriasis. The most common clinical type was the Plaque Psoriasis with 90% of the cases, followed by Erythrodermic Psoriasis with 5%.The most common skin type was type 2 with 87.7% of the cases. Regarding severity, moderate psoriasis presented in 46.8% of the cases, with an average Psoriasis area ans severity index (PASI) score of the studied group of 11.61, the type of mayor severity was the Erythrodermic psoriasis (p=0,008). The association between severity and type of skin was significant, being the patients with skin type 1 the ones that presented an increased disease severity (p = 0.012). Our study showed some significant associations between severity and type of psoriasis, and type of skin. Besides the similarity of frequence between genders coincides with previous literature reports.

PALABRAS CLAVE: Psoriasis, Fototerapia, Epidemiología. KEY WORDS: Psoriasis, Phothotherapy, Epidemiology.

INTRODUCCIÓN La psoriasis es un trastorno común crónica de la piel generalmente se caracteriza por pápulas eritematosas y escamas blancas, aunque se producen otras presentaciones.

la obesidad, alcohol y el mayor índice de masa corporal (IMC) (4,5,6,7,8,9).

En todo el mundo las tasas de prevalencia psoriasis oscilan entre 0,6 a 4,8 por ciento (1). La psoriasis afecta a hombres y mujeres por igual (2), y se ve en todas las razas. Aunque puede comenzar a cualquier edad, existirían dos picos de aparición: uno entre los 20 y 30 y otra entre 50 y 60 (3).

Mientras que antes la psoriasis ha sido considerada como una enfermedad principalmente de hiperproliferación, más recientemente, se ha considerado como una enfermedad inmune-mediada en que los linfocitos T y células dendríticas juegan un papel central (10). Esta opinión es apoyada por las nuevas terapias cuyo objetivo son leucocitos y citoquinas.

Con respecto a los factores de riesgo, una serie de elementos del estilo de vida pueden tener una relación; como fumar,

La psoriasis generalmente se pueden reconocer con facilidad, pero los casos atípicos son más difíciles de identiﬁcar y tratar. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Características Clínico-Epidemiológicas de pacientes en Fototerapia por Psoriasis en el Hospital Hernán Henríquez Aravena entre los años 2007 y 2009

Varios tipos clínicos de la psoriasis se han descrito:La psoriasis en placa, en gota, pustulosa, inversa, ungueal, eritrodérmica, siendo la variable más común la psoriasis en placa con el 90% de los casos. Aunque el diagnóstico diferencial de la psoriasis es amplio, el diagnóstico de la psoriasis se puede hacer por la anamnesis y el examen físico en la gran mayoría de los casos. En raras ocasiones, una biopsia de piel se realiza para descartar otras afecciones. No existen pruebas de laboratorio que confirman o descartan el diagnóstico. La luz ultravioleta (UV) ha sido reconocida como beneficiosa para el control de lesiones en la piel psoriásica. La radiación UV puede actuar a través de efectos antiproliferativos (disminución queratinización) y los efectos anti-inflamatorios. Las dosis terapéuticas de la luz ultravioleta se puede administrar de varias maneras: Con rayos ultravioleta B (UVB) (290 a 320 nm).Este tratamiento se utiliza en pacientes con enfermedad extensa, sólo o en combinación con el alquitrán. La terapia PUVA por otro lado es la combinación de sustancias fotosensibilizantes llamadas psoralenos (P), con luz ultravioleta de onda larga (320 a 400 nm), la FDA aprobó su uso en el año de 1982 (11,12,13). El índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) fue definido por Fredriksson y Pettersson en 1978. Desde entonces se ha convertido, pese a sus limitaciones (14,15), en el estándar para la medida de la gravedad de la psoriasis, en especial desde que la FDA estableció el PASI75 (porcentaje de pacientes que alcanzan una mejoría superior o igual al 75% del PASI basal) como parámetro de eficacia en los ensayos clínicos de los nuevos fármacos biológicos, además tiene una serie de ventajas que lo han convertido en el “patrón oro” de los ensayos clínicos, como son la comparabilidad de las determinaciones, la buena correlación con otras medidas, el haber sido validado en múltiples ocasiones, la escasa variabilidad entre observadores (2%) y el hecho de que sea relativamente fácil de realizar. Pese esto no se emplea habitualmente en la práctica clínica (16).

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

RESULTADOS Del total de pacientes analizados, un 55% son mujeres, con un promedio de edad de 34[11-64]±14,5 años, y en los hombres su edad promedio fue 41[17-72] ± 17 años, diferencia que no fue estadísticamente signiﬁcativa. Se obtuvo información clínica tal como tipo de piel, localización, índice PASI en una proporción que varió entre 78% y 95% de los casos debido a la disponibilidad de de las ﬁchas clínicas y la no consignación de algunos parámetros en éstas. TABLA 1. Resumen de las características cualitativas de psoriasis. N

Masculino

45.00

Femenino

55.00

Sexo

Patología asociada SI

3.33

96.67

90.00

Inversa

3.33

Eritrodermica

5.00

Guttata

1.67

3.51

87.72

III

7.02

1.75

NO Tipo de psoriasis En placas

Tipo de piel

Fototerapia (tipo)

Así en el presente trabajo se dará descripción a las características de los pacientes en fototerapia por psoriasis dando a conocer el PASI al ingreso a la terapia.

PUVA

30.19

UVB

69.81

PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio corte transversal a través de un muestreo no probabilístico consecutivo en el que se revisaron 60 casos de psoriasis sometidas a fototerapia en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre septiembre de 2007 y diciembre 2009. En estos casos, se revisaron y tabularon las características mediante la información recogida de ﬁchas clínicas.

Leve

25.53

Moderado

46.81

Severo

27.66

Se tomaron en cuenta las siguientes variables clínicas: edad, tipo de piel, sexo, patologías asociadas, variedad de psoriasis, el índice PASI al ingreso y el tipo de fototerapia. Se clasiﬁcó la severidad al momento del ingreso considerando como psoriasis leve aquella con PASI menor a 7, psoriasis moderada con PASI entre 7 y 12, y psoriasis severa aquella con PASI mayor a 12. ESTADISTICA: Estos datos fueron ingresados en Excel, y luego analizados con el software StataMR, mediante la prueba exacta de Fisher y t-test, considerando un nivel de signiﬁcación de 0,05.

Severidad

El tipo más común de psoriasis diagnosticada fue la psoriasis en placa con un 90% de los casos, seguida de psoriasis eritrodérmica con un 5% de los casos. El tipo de piel más común fue el Tipo 2 con un 87,7% de los casos, seguido de tipo 3 con 7,02%, en cuanto a la severidad, la psoriasis moderada fue el 46,8% de los casos, con un PASI promedio del grupo estudiado de 11,61. Dentro de los pacientes analizados, un 69% ingreso a protocolo de fototerapia UVB, y un 31% a fototerapia PUVA. Comparando entre ambos sexos, no hubo diferencias signiﬁcativas en cuanto al tipo de piel, tipos de psoriasis y severidad. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Características Clínico-Epidemiológicas de pacientes en Fototerapia por Psoriasis en el Hospital Hernán Henríquez Aravena entre los años 2007 y 2009

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

La asociación entre severidad y tipo de piel fue signiﬁcativa siendo los tipos de piel 1 el que presentó mayor severidad (p=0,012) La asociación entre severidad y tipo de psoriasis fue signiﬁcativa presentando mayor severidad la psoriasis eritrodérmica (p=0,008), siendo todos los casos severos.

La mayoría ingresó a fototerapia UVB y no a PUVA, debido principalmente a los posibles mayores efectos colaterales o limitaciones de la PUVA, principalmente por gastrointestinales, nerviosismo, insomnio, cataratas a largo plazo dado por fotoproductos de psoralenos.

En cuanto a tipos de piel y psoriasis, piel tipo 1 presentaron en todos sus casos psoriasis eritrodérmica, mientras la tipo 4 presentó todos sus casos psoriasis en placa, siendo la asociación estadísticamente signiﬁcativa (p=0,013).

La similitud de frecuencia de la enfermedad entre ambos sexos coincide con lo expresado en la literatura, donde se plantea que esta enfermedad en la edad adulta no tiene predilección por algún sexo.

TABLA 2. Promedio y Desviación estándar de score PASI.

La severidad de la psoriasis asociada a tipo eritrodérmica es evidente, dado las características de este tipo de psoriasis, en comparación de la psoriasis en placa.

Variable

Obs

Mean

Std. Dev.

Min

Max

PASI

11.61702

9.364766

0.9

52.9

TABLA 3. Promedio y desviación estandar de Edad. Variable

Obs

Mean

Std, Dev

Min

Max

Edad

37.62

16.18249

DISCUSIÓN Los pacientes ingresados a fototerapia eran principalmente adultos en edad productiva, con una psoriasis principalmente en placa y de severidad moderada. Pacientes con autonomía, interesados en mejorar su calidad de vida.

Los fototipos de piel más clara presentan psoriasis de mayor gravedad, probablemente asociados a otros factores de riesgo de severidad, que no fueron incluidos dentro de las variables en este estudio. Como desafío futuro sería necesario realizar un seguimiento estricto para pacientes sometidos a fototerapia, con el ﬁn de documentar la respuesta de tratamiento a través del score PASI. Esto no fue posible de realizar en el presente estudio por datos incompletos y abandono de tratamiento por parte del paciente.

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

VEGF en capa muscular de vasos placentarios: Expresión en Preeclampsia y asociación con Status Antioxidante. VEGF in muscular layer of placental vessels: Expression in preeclampsia and its association with the antioxidant status. Jaime González M.¹, Cleoﬁna Bosco B.², Ramón Rodrigo S.³, Mauro Parra C.4 (1) Estudiante V año de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. (2) Departamento de Anatomía y Biología del Desarrollo, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. (3) Programa de Farmacología Molecular y Clínica, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. (4) Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Recibido el 15 de agosto de 2010. Aprobado el 6 de septiembre de 2010. RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: La preeclampsia es una enfermedad gestacional de origen placentario, de alta prevalencia y morbi-mortalidad materna y fetal. Su patogenia es desconocida, aunque sabemos que en ella ocurre placentación anómala e isquemia placentaria, que conlleva desarrollo de estrés oxidativo (EO) y disfunción endotelial. En condiciones normales la perfusión placentaria es regulada fundamentalmente por óxido nítrico (NO). El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es clave en su modulación, aumentando la actividad de enzimas productoras de NO, manteniendo una perfusión placentaria y gestación normales. OBJETIVO: Caracterizar el perﬁl de parámetros oxidativos en preeclampsia, asociado con expresión de VEGF en capa muscular de vasos placentarios (CMVP). METODOLOGÍA: Estudio analítico, observacional, transversal. Se tomaron muestras placentarias y plasmáticas de embarazadas con preeclampsia (n=12) y embarazos normales (n=15). En placenta se determinó: expresión de VEGF en CMVP, malondialdehído y actividad enzimática antioxidante – superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa y catalasa. En plasma materno se determinó: F2-isoprostanos y capacidad plasmática antioxidante total (FRAP). RESULTA DOS: Pacientes con preeclampsia mostraron mayor expresión de VEGF en CMVP y reducción del FRAP, incremento de F2-isoprostanos y malondialdehído, y menor actividad de superóxido dismutasa (p<0.05). DISCUSIÓN: Expresión de VEGF en CMVP y parámetros de EO aumentan en preeclampsia. En condiciones normoxémicas, VEGF en CMVP estimula la producción de NO, manteniendo una perfusión placentaria y gestación normales. En condiciones de hipoxia, EO y bajas defensas antioxidantes, como la preeclampsia, VEGF en CMVP favorecería la producción de pro-oxidantes en desmedro de la de NO, lo que contribuiría a explicar la ﬁsiopatología de esta enfermedad.

INTRODUCTION: Preeclampsia is a systemic pregnancy disorder, which has high prevalence and high maternal and fetal mortality associated. Its pathogenesis is unknown, but is thought to occur in three phases: abnormal placentation, placental ischemia, which involves development of oxidative stress (OS), and endothelial dysfunction. During normal placental perfusion is regulated primarily by nitric oxide (NO). The vascular endothelial growth factor (VEGF) is a key modulator, increasing the activity of enzymes producing NO, maintaining placental perfusion and normal pregnancy. Objective: To characterize the proﬁle of oxidative parameters in Preeclampsia, associated with VEGF expression in muscular layer of placental vessels (MLPV). METHODOLOGY: Analytical, observational, transversal study. Placental and blood plasma samples were taken of pregnant women with preeclampsia (n=12) and normal pregnancies (n=15). In placenta was determined: expression of VEGF in MLPV, malondialdehyde and antioxidant enzyme activity - superoxide dismutase, glutathione peroxidase and catalase. Was determined in maternal plasma F2-isoprostanes and plasma total antioxidant capacity (FRAP). RESULTS: Patients with preeclampsia showed higher expression of VEGF in MLPV and reduced FRAP, increased F2-isoprostanes and malondialdehyde, and decreased activity of superoxide dismutase (p <0.05). DISCUSSION: VEGF expression in MLPV and parameters of OS are both increased in preeclampsia. In normal, VEGF in MLPV stimulates NO production, maintaining a normal pregnancy and placental perfusion. Under hypoxic conditions, OS and low antioxidant defenses, as in preeclampsia, VEGF in MLPV favors the production of prooxidant agents, at the expense of NO, which would help explain the pathophysiology of this disease. KEY WORDS: preeclampsia, VEGF, nitric oxide, oxidative stress

PALABRAS CLAVE: preeclampsia, VEGF, óxido nítrico, estrés oxidativo

INTRODUCCIÓN La preeclampsia es una patología sistémica del embarazo de patogénesis desconocida, aunque sabemos que su origen reside en la placenta (1) debido a la ocurrencia de esta enfermedad en embarazos molares (2,3). Es una patología frecuente y de alta morbi-mortalidad materna y fetal. Su incidencia se calcula entre 2 - 35 casos por cada 100 embarazos, y en Chile es la primera causa de mortalidad gestacional materna.

Su patogenia consta de tres niveles: placentación defectuosa, isquemia placentaria y disfunción endotelial (4,5). En primera instancia habría una invasión inadecuada del trofoblasto extravellositario a las arterias espiraladas uterinas durante el primer trimestre del embarazo, creando así vasos uterinos de baja capacitancia y alta resistencia (6–8). Esto llevaría a reducción de la presión de perfusión útero-placentaria con el consecuente ciclo REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

VEGF en capa muscular de vasos placentarios: Expresión en Preeclampsia y asociación con Status Antioxidante.

de hipoxia-isquemia. Esta isquemia placentaria gatillaría la liberación de factores que llevarían a una cascada de eventos celulares y moleculares que provocarían disfunción endotelial y del músculo liso vascular (9), incrementando aún más la resistencia vascular y perpetuando la isquemia placentaria (10). Las recientes teorías patogénicas de la preeclampsia están basadas en la ocurrencia de estrés oxidativo (11). Este hecho se sustenta en hallazgos de niveles plasmáticos incrementados de lipoperóxidos maternales y de cordón umbilical (12), y concentración disminuida de antioxidantes en placentas con preeclampsia (13,14). Se sabe que el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), que promueve la vascularización placentaria, es un mitógeno específico de células endoteliales. El VEGF regula múltiples funciones celulares endoteliales, incluyendo mitosis, permeabilidad vascular, tono vascular y producción de moléculas vasoactivas. Esta molécula se encuentra en grandes cantidades en tejido placentario y membranas de células fetales, y su expresión se incrementa significativamente durante la gestación (15–17). En el presente estudio caracterizaremos la ocurrencia de estrés oxidativo y lipoperoxidación en preeclampsia, para luego contrastar estos datos con la expresión de VEGF en capa muscular de vasos placentarios. PACIENTES Y MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO Este estudio se realizó en embarazadas inscritas en el Servicio de Cuidados Prenatales del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, desde Junio del 2007 a Diciembre del 2008. Las 25 pacientes seleccionadas se dividieron en dos grupos: 12 pacientes con preeclampsia y 15 embarazadas controles. Criterios de inclusión en grupo con preeclampsia fueron: sana previo al embarazo, sin historia de hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus o disfunción renal. Criterios de inclusión en grupo control fueron: 24 - 42 semanas de gestación y embarazo normotensivo. Criterios de exclusión para grupo control fueron: enfermedades crónicas (diabetes mellitus o hipertensión arterial crónica), anormalidades fetales, tumores placentarios, infección intrauterina, embarazo gemelar, neoplasias malignas, dislipidemia, obesidad u otra patología que cause alteraciones de parámetros de estrés oxidativo y/o disfunción endotelial. Preeclampsia se definió como presión arterial sistólica mayor a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor a 90 mmHg, en mujeres en segundo trimestre de gestación, o como un incremento de al menos 30 mmHg de presión sistólica o 15 mmHg de diastólica, sobre los valores de referencia de las primeras 20 semanas. Esto, sumado a proteinuria de al menos 300 mg/L en 24 horas. La hipertensión arterial y la proteinuria deben retornar a valores normales luego del parto. Los procedimientos se desarrollaron bajo protocolos aprobados por el Comité de Ética del Hospital Clínico y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Se obtuvo consentimiento informado firmado de todas las pacientes. La edad gestacional se determinó por examen de ultrasonido abdominal durante las semanas 22 a 25 de gestación. Ninguna de las pacientes en el grupo control sufrió complicación médica durante el embarazo.

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Se tomaron muestras plasmáticas y placentarias en las pacientes estudiadas. Las muestras de sangre se obtuvieron 30 minutos antes del parto, y las placentarias se obtuvieron inmediatamente después del parto. PREPARACIÓN DE MUESTRAS Se tomaron muestras de tejido placentario a 2 cm del cordón umbilical inmediatamente después del parto en ambos grupos. El tejido fue colocado en formaldehido al 4% con buffer fosfato 0,1 M (ph 7.3), y luego incrustado en cera de parafina. Posteriormente, se tomaron secciones de 5 um con micrótomo. Para mostrar la distribución de VEGF en las secciones de tejido se utilizó técnica de inmunoperoxidasa estándar, aplicándose un anticuerpo monoclonal VEGF 165 de rata a las secciones de tejido, diluido 1:50, por 45 minutos a temperatura ambiente. La tinción inmunológica se hizo usando kit de estreptavidina biotina (DAKO®), usando diaminobenzidina como cromógeno. Las secciones fueron contrastadas con hematoxilina Mayer’s (DAKO®) y montadas usando Entellan (Merck®). La intensidad de la tinción inmunohistoquímica se determinó usando puntajes semicuantitativos. Se evaluaron tres campos aleatoriamente seleccionados de cada paciente, por dos diferentes examinadores quienes fueron ciegos a la información clínica. A cada sección se les dio puntaje por intensidad: ausente, débil, moderado e intenso. El puntaje de la intensidad de la tinción para las variables presentadas en las tablas 3 y 4 fue determinado por test de Chi cuadrado para ver diferencias entre grupos. Diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas cuando p<0.05. PREPARACIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS Para la medición del estrés oxidativo se colocaron muestras de menos de 10 ml de sangre en tubos plásticos con 5% de EDTA disódico como anticoagulante. Después de centrifugar, se dividió al plasma en partes proporcionales y se guardaron las muestras a -84ºC. Para el muestreo de F2-isoprostanos, se trataron previamente los tubos de plástico con hidroxitolueno butilado como antioxidante. Se congelaron las muestras placentarias para su posterior análisis bioquímico. DETERMINACIÓN DE ESTRÉS OXIDATIVO Se determinó la capacidad antioxidante del plasma a través de su capacidad de reducir el hierro férrico (FRAP), lo que se realizó de acuerdo al método de Benzie y Strain (18). Resultados fueron corregidos por dilución y expresados en um Fe+2 LIPOPEROXIDACIÓN La determinación de los productos de los peróxidos lipídicos se realizó en tejido placentario y plasma materno. La lipoperoxidación placentaria se determinó por espectrofotometría a 532 nm después de incubación con ácido tiobarbitúrico a pH de 3.5, seguido de extracción de solventes con mezcla de butanol/piridina (15/1, v/v) (19). Como estándar externo, se usó tetrametoxipropano. Resultados fueron expresados como nmol MDA/ mg proteína. Los F2-isoprostanos plasmáticos se determinaron por inmunodeterminación enzimática usando kits de 8-isoprostano y microplaca lectora Sunrise (20). Resultados fueron expresados como pg/ml.

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La determinación de superóxido-dismutasa se basa en el incremento provocado por esta enzima del ritmo de auto-oxidación de 5,6,6a,11b-tetrahidro-3,9,10-trihidroxibenzo(c) fluoreno en solución acuosa alcalina, esto para producir un cromóforo con máxima absorbancia a 525 nm (22). Una unidad de superóxidodismutasa se definió como la actividad en la que se dobla el ritmo de auto-oxidación previa. Resultados se expresaron como U/ mg proteína. La actividad de catalasa se determinó por la cinética de degradación del peróxido de hidrógeno a 240 nm (23) y se expresó sobre la base del ritmo constante de reacción de primer orden (k)/mg proteína. La actividad de glutatión-peroxidasa se midió en la fracción citosólica a través de un método espectrofotométrico basado en la reducción del disulfuro de glutatión acoplado a la oxidación del NADPH por una glutatión reductasa (24). Una unidad de glutatión-peroxidasa se definió como la actividad en la que se oxida 1 umol de NADPH por minuto. Resultados se expresaron como U/mg proteína. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Variables continuas fueron comparadas usando análisis paramétrico con ANOVA. Variables categóricas fueron analizadas usando Chi-cuadrado y Test de Fisher. El análisis estadístico de resultados bioquímicos se realizó usando SPSS 9.0. Se consideró estadísticamente significativo a p<0.05. RESULTADOS Los detalles de los egresos de las pacientes embarazadas se muestran en la Tabla 1. Las pacientes de ambos grupos son no fumadoras. TABLA 1. Características clínicas de embarazos controles y con preeclampsia

Grupo

Ausente

Presente

Total

Control

60% (9)*

40% (6)*

100% (15)

Preeclampsia

9.09% (1)*

90.91% (11)*

100% (12)

Total

38.46% (10)

61.54% (17)

100% (27)

Resultados presentados como porcentaje de muestras placentarias que tienen una tinción dada, según el grupo al que pertenecen (control o preeclampsia). *Diferencias signiﬁ g cativas (p<0.05) obtenidas por test de Chi². Entre paréntesis, el número absoluto de pacientes.

PARÁMETROS DE ESTRÉS OXIDATIVO El Gráfico 1C representa la capacidad antioxidante del plasma determinada por FRAP y niveles de F2-isoprostano. Mujeres con preeclampsia se caracterizaron por alteración de los parámetros de estrés oxidativo, habiendo reducción significativa de niveles de FRAP e incremento significativo del F2-isoprostano (p<0.05), comparado con el grupo control. LIPOPEROXIDACIÓN TISULAR La producción de malondialdehído se muestra en el Gráfico 1B. Los valores de lipoperoxidación en placenta de pacientes con preeclampsia fue 20% mayor que los del grupo control (p<0.05) GRÁFICO 1. Parámetros relacionados con el estrés oxidativo en plasma (A y C) de pacientes controles y con preeclampsia, y lipoperoxidación tisular en tejido placentario (B).

Grupo preeclampsia (n=10)

Edad materna (años)

32.0 ±1.1

29.1±0.9

Edad gestacional (semanas)

36.1±0.9

33.3±1.1*

Peso fetal (kg)

2.79±0.24

1.15±0.20*

20.7

44.9*

Primiparidad (%)

TABLA 2. Expresión inmunohistoquímica del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en capa muscular de vasos placentarios.

*Diferencias signiﬁcativas con p <0.05, por ANOVA y método Dunnett para variables con distribución continua normal, y por ANOVA de Kruskal-Wallis, según los métodos de Ranks y Dunn’s para las variables distribuidas anormalmente.

B MDA n moles/mg prot

Grupo control (n=15)

expresado en la capa muscular de los vasos placentarios (CMVP), hubo expresión signiﬁcativamente mayor en placentas preeclámpticas que en el grupo control (p<0.05), lo que se expresa en la Tabla 2.

FRAP μmol/L

ACTIVIDAD ENZIMÁTICA ANTIOXIDANTE Se determinó en muestras placentarias de acuerdo al protocolo publicado por Rodrigo et al (21). Para la determinación de superóxido-dismutasa se usaron homogeneizados de tejidos en sucrosa a 0.25 M, y para la determinación de las actividades de catalasa y glutatión-peroxidasa se usaron los homogeneizados junto a buﬀers de 1.15% KCl-0.010 M Tris pH 7,4.

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EXPRESIÓN DE VEGF EN PLACENTA La expresión placentaria de VEGF se encontró presente en endotelio, sinciciotrofoblasto y células estromales, sin diferencias signiﬁcativas entre ambos grupos. A su vez, cuando VEGF fue REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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CAT (k/mg prot)

F2- isoprostano pg/mL

*Diferencia signiﬁcativa (p <0.05), por ANOVA y método Dunnett para variables con distribución continua normal, y por ANOVA de KruskalWallis, según los métodos de Ranks y Dunn’s para las variables distribuidas anormalmente. FRAP: capacidad plasmática para reducir el hierro férrico; MDA: malondialdehído; PE: Preeclampsia.

*Diferencia signiﬁcativa (p<0.05). SOD: superóxido dismutasa; GSH-Px: glutatión peroxidasa; CAT: catalasa; PE: Preeclampsia.

ACTIVIDAD ENZIMÁTICA ANTIOXIDANTE La actividad enzimática antioxidante se muestra en el Gráfico 2. La actividad de superóxido-dismutasa en placentas con preeclampsia fue significativamente menor que en el grupo control. La actividad de catalasa en preeclampsia fue 26% menor que sus respectivos valores del grupo control, sin embargo, esta diferencia no fue significativa. GRÁFICO 2. Actividad de enzimas antioxidantes en placenta de embarazos controles versus embarazos con preeclampsia.

SOD (U/mg prot)

GSH-Px (U/mg prot)

DISCUSIÓN El presente estudio demuestra por primera vez la relación entre expresión de VEGF en CMVP y los niveles de antioxidantes en placenta y plasma materno en preeclampsia. Nuestros resultados sobre el estado de lipoperoxidación (Gráfico 1B) y el nivel antioxidante en placentas con preeclampsia (Gráficos 1A y 1C) son consistentes con los reportes de Myatt et al (25) y Myatt y Cui (26), quienes demostraron que placentas con preeclampsia desarrollan estrés oxidativo. Estos autores determinaron niveles de estrés oxidativo placentario buscando la presencia de residuos de nitrotirosina en endotelio vascular, músculo liso vascular y estroma de placentas con preeclampsia. Es bien sabido que los residuos de nitrotirosina son marcadores de formación y función del peroxinitrito, derivado de la reacción entre óxido nítrico (NO) - producido por la óxido nítrico sintasa (NOS) - y el anión superóxido (27), y es un poderoso agente prooxidante que provoca una modificación covalente de proteínas por nitración de sus residuos de tirosina. La placenta carece de inervación autonómica, lo que implica que el flujo sanguíneo es regulado por mecanismos humorales y por factores autocrinos/paracrinos producidos en la placenta (28, 29). El principal agente vasoactivo, el NO, es secretado por el endotelio y los miofibroblastos placentarios (9, 30-32). Kroll y Waltenberg (33) hallaron que el VEGF aumenta la actividad de la NOS endotelial (eNOS) y la inducible (iNOS) en células endoteliales, mientras Dulak et al (34) encontraron una interacción positiva entre el NO endógeno y la síntesis de VEGF en el músculo liso de los vasos placentarios de ratas. Estos hallazgos son consistentes con los aquí resultados reportados. Nosotros sugerimos que bajo estrés oxidativo el VEGF en la CMVP puede inducir la producción de NO en el endotelio de estos vasos. Por otro lado, un exceso de NO podría inducir la formación de un exceso de peroxinitrito, incrementando así el estrés oxidativo, que es lo que hemos encontrado en las placentas con preeclampsia. En las placentas del grupo control, 5 de 15 casos mostraron intensa tinción inmunológica para VEGF en CMVP. El estado de lipoperoxidación de esas placentas y el nivel de FRAP fue normal. Estos resultados están de acuerdo con Ei-Remessy et al (35), quienes demostraron que en algunos casos el peroxinitrito está involucrado en la traslación de la señal angiogénica del VEGF en células endoteliales y media el proceso de angiogénesis. Además, Kumazaki et al (36) sugirieron que la estimulación paracrina de las células endoteliales por VEGF ocurre vía receptor endotelial REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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KDR. Estos autores sugieren que bajo una hipoxia/isquemia de mediana intensidad, la interacción VEGF-KDR induce una hipercapilarización efectiva. Por el contrario, bajo condiciones de severa hipoxia/isquemia, el tejido vellositario se encoge o degenera sin angiogénesis, a pesar de la estimulación con VEGF. Nuestros resultados sugieren que la vascularización placentaria es mediada por VEGF en un ambiente normal o de mediana hipoxia/ isquemia; sin embargo, en un medio severamente hipóxico, la expresión de VEGF está asociada con altos niveles de estrés oxidativo placentario. Esto es consistente con los resultados reportados por Myatt y Cui (26), quienes sugirieron que el embarazo es un estado de estrés oxidativo derivado de una actividad incrementada de las mitocondrias placentarias y una producción excesiva de especies reactivas del oxígeno (EROS). Estos autores proponen que puede ocurrir en ciertos períodos del desarrollo placentario y en algunos embarazos patológicos - como la preeclampsia - una excesiva producción de EROS.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

En síntesis, nuestro estudio presenta una caracterización del perﬁl de parámetros bioquímicos de estrés oxidativo en preeclampsia, asociado con la expresión de VEGF en CMVP. Así, postulamos que una hipoxia/isquemia de mediana intensidad induce la expresión de VEGF en el músculo liso de las arterias placentarias, induciendo, a su vez, la formación moderada de peroxinitrito que lleva a hipercapilarización y a una gestación normal. Por el contrario, la expresión de VEGF en CMVP asociada a baja actividad de enzimas antioxidantes placentarias y baja capacidad antioxidante del plasma, llevaría a preeclampsia. Se necesitan nuevos estudios para establecer el rol distintivo de los factores vasculogénicos en la ﬁsiopatología de la preeclampsia, y así determinar cuál de estos factores es el puente entre el estrés oxidativo y la disfunción endotelial.

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

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CORRESPONDENCIA Autor: Jaime González M. Email: jaimegonzalezmontero_ole@hotmail.com

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Los autores declaran no tener conﬂicto de interés, en relación a este artículo.

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Prevalencia de Delirium y Diagnóstico por los Médicos Tratantes. Delirium Prevalence and Diagnosis by the Physician. Catalina Tobar B.1, Carlos Beddings M.1, Gustavo Vallejo H.1, Felipe Martínez L.2 (1) Interno de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. (2) Residente, Servicio de Medicina Interna Hospital Naval Almte Nef., Universidad de Valparaíso, Chile.

Recibido el 17 de octubre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: Delirium se presenta entre el 10% y 85% de los pacientes hospitalizados. Implica riesgo aumentado de hospitalización prolongada, daño cognitivo crónico, institucionalización y mortalidad. Es tratable y potencialmente prevenible, pero solo entre el 20% y 80% de los casos se diagnostica. OBJETIVOS: Evaluar el reconocimiento de delirium por parte del tratante. METODOLOGÍA: Estudio de corte transversal incluyó pacientes mayores de 65 años hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Naval Almirante Nef entre Septiembre de 2009 y Mayo de 2010. Al ingreso y luego diariamente se aplicó la herramienta Confussion Assessment Method para diagnosticar delirium por tres observadores validados (k=0,95). Desde la ﬁcha clínica se registró el enfrentamiento adoptado por el tratante. RESULTADOS: Se reclutaron 365 pacientes; 60,8%(222) fueron mujeres, la edad promedio 79+/-6,7 años. El 19,4%(71) desarrolló delirium, de los cuales el 16,9%(12) fueron diagnosticados por el tratante (14,1% con subtipo reconocido). Todos los casos diagnosticados recibieron tratamiento farmacológico y el 9,8%(7) recibió medidas de prevención. DISCUSIÓN: La prevalencia de delirium cae dentro de lo esperable. La detección de delirium es baja en comparación a lo descrito en la literatura. Es necesario mejorar el reconocimiento del mismo dada su importancia pronóstica.

INTRODUCTION: Ten to 85% of inpatient develop Delirium wich implies increased risk for prolonged hospital stay, chronic cognitive impairment, institutionalization and mortality. It has a well known treatment and is preventable, but is diagnosed only in 20-80% cases. OBJECTIVE: To assess the recognition of Delirium by the physician. METHODS: Cross sectional study that included patients older than 65 years, hospitalized in the Internal Medicine ward of Hospital Naval Almirante Nef between September 2009 and July 2010. The Confussion Assessment Method was applied everyday starting the ﬁrst day of hospitalization, by two validated observers (k=0,95), to diagnose delirium. The physician’s conclusions were obtained from the clinical ﬁles. Data were analized using descriptive statistics. RESULTS: 365 patients were recruited; 60,8%(222) were women, mean age was 79+/-6,7 years. 19,4%(71) developed Delirium, among them, only 16,9% was diagnosed by the physician (14,1% with recognition of Delirium subtype). All diagnosed patients recieved pharmacologic treatment and 9,8% recieved prevention mesures. DISCUSSION: Delirium prevalence is among the expected. Delirium detection is low compaired to what is described in litterature. It’s necessary to improve the recognition given it’s prognostic relevance. KEY WORDS: Delirium, Diagnosis, Prognosis.

PALABRAS CLAVE: Delirium, Diagnóstico, Pronóstico.

INTRODUCCIÓN El delirium es una alteración de la cognición de curso fluctuante, con cambios a nivel de la conciencia, la concentración, memoria, atención, pensamiento, percepción y comportamiento (1). Se clasifica en tres subtipos: hipoactivo, de mayor dificultad diagnóstica por su sutileza; hiperactivo, que cursa con elementos de agitación psicomotora y por tanto es más llamativo; y el mixto (2). El delirium tiene una prevalencia en la población ambulatoria geriátrica que va entre el 1% y 2% (3). En el ámbito intrahospitalario, en cambio, su prevalencia llega al 85% en unidades de alta complejidad (4). En una sala de medicina interna la prevalencia de pacientes en delirium se encuentra entre el 10% y 40% y la incidencia, entre un 3% y 56% (5-8). Esta alteración trae consigo importantes consecuencias a corto y largo plazo, tales como hospitalización prolongada y sus complicaciones (caídas, escaras, infecciones), mayores tasas de institucionalización, deterioro funcional, deterioro cognitivo cróni-

co, delirium persistente y mayor riesgo de mortalidad. Además, se ha asociado a mayor sobrecarga del cuidador e incremento de los costos de atención (4,5,9-12). Es una patología tratable (11) y potencialmente prevenible (1416), por lo que, a la vista de las complicaciones que acarrea y dada su alta prevalencia, su diagnóstico se hace indispensable. Sin embargo, según diversas publicaciones, el porcentaje de detección de esta patología no supera un 20%-80% (17-19), lo que deja un amplio volumen de personas expuestas a las complicaciones del delirium. Con el presente estudio se pretende describir la detección de delirium por parte de los médicos tratantes en la población geriátrica, ya que, según la revisión de la literatura efectuada, existe sólo un estudio a nivel nacional que se reﬁere indirectamente a este tema en el contexto de una unidad de cuidados intermedios (3).

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PACIENTES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal. Se seleccionaron los pacientes a través de un muestro no probabilístico consecutivo. Dichos pacientes fueron mayores de 65 años y hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Naval Almirante Nef entre Septiembre de 2009 a Mayo de 2010. Se excluyeron pacientes trasladados desde otros servicios clínicos, pacientes con diagnósticos que signiﬁcaran un riesgo para los observadores y pacientes que presentaran delirium al momento de la hospitalización, por cuanto sólo registramos el delirium incidente.

FIGURA 1. Flujograma STROBE

1285 pacientes elegibles

Sin criterios de inclusión: 446 Excluidos por: Otro servicio clínico: 434 Seguridad del observador: 6 Terremoto: 4

VALIDACIÓN DE LOS OBSERVADORES Todas las mediciones fueron efectuadas por tres observadores independientes, validados mediante índices de Kappa y prueba de kendall-tau. Para efectuar la validación se dedicaron las 4 primeras semanas del estudio a un periodo de run-in en que se realizaron 120 observaciones, en base a las cuales se calcularon los estadísticos mencionados. Los resultados se detallan en la sección siguiente. MEDICIONES Para cada paciente, al ingreso y luego diariamente, se aplicó la herramienta diagnóstica Confussion Assesment Method (20) (CAM) validada en castellano (21), la cual permitió establecer el diagnóstico de delirium en los pacientes ingresados a la cohorte. El índice de kappa interobservador calculado fue de 0,95. A cada paciente (o familiar responsable en caso de que el paciente no pudiera responder) se le aplicó el índice de funcionalidad de Barthel (22) con el fin de determinar la funcionalidad basal, definido como el grado funcional presente 2 semanas previas a la hospitalización. El valor de kendall-tau interobservador calculado para esta herramienta fue de 0,97. Desde la ficha clínica además se registraron las comorbilidades y se efectuó el cálculo de índice de comorbilidades de Charlson (23). Se registró también el laboratorio de ingreso para todos los pacientes. Al alta se registraron desde la ficha clínica los siguientes datos: reconocimiento del riesgo de delirium por el médico tratante, instauración de un esquema de prevención de delirium, diagnóstico de delirium, diagnóstico del subtipo de delirium, indicación de tratamiento para delirium, indicación médica de contención física e inclusión de delirium entre los diagnósticos de alta. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Mediante el uso del software Stata v. 10.0 se efectuó análisis descriptivo de los datos. RESULTADOS De 1285 pacientes seleccionables, 446 no cumplían con los criterios de inclusión, 434 fueron excluídos por encontrarse internados en un servicio clínico distinto al de Medicina Interna, 6 por razones de seguridad para el observador (tuberculosis activa y varicela) y 4 excluidos a consecuencia del terremoto ocurrido el 27 de Febrero de 2010 en nuestro país. En total se reclutaron 395 pacientes, de los cuales 30 se perdieron al seguimiento, por lo que resultó una cohorte final de 365 pacientes (Figura 1).

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395 pacientes reclutados

365 pacientes analizados

Un resumen con las principales características de los pacientes de esta cohorte puede observarse en la Tabla 1. TABLA 1. Características de los pacientes Característica Edad Género femenino Tiempo de hospitalización

Total de pacientes 79 +/- 6,7 años 60,8% 10,7 +/- 8,8 días

Delirium

19,4%

Mortalidad

4,91%

Barthel

80 +/- 28 puntos

Charlson

2,5 +/- 2,2 puntos

Demencia

14,96%

Diabetes

29,25%

Insuﬁciencia Renal

16,43%

Insuﬁciencia Cardíaca

29,1%

Natremia

136,5 +/- 11,1 meq/L

Calemia

4,2+/-0,74 meq/L

Cloremia

102 +/-13 meq/L

Creatininemia

1,3 +/- 1 mg/dl

Hemoglobina

12,2 +/- 5,3 g/dl

Proteína C reactiva Recuento glóbulos blancos

25,2 +/- 90,5 mg/l 10455 +/- 8930 /mm3

La mayor parte de los pacientes, el 60,8% (222), fueron mujeres y la edad promedio fue de 79 +/- 6,7 años. El 19,4% (71) de los pacientes incluidos en la cohorte desarrolló delirium, de los cuales 14 (19,7%) fueron subtipo hiperactivo, 35 (49,9%) fueron del tipo hipoactivo y los 21 (30,9%) restantes fueron de tipo mixto (Gráﬁco 1). El promedio de episodios de delirium por paciente fue de 2,6 y el tiempo total el delirium por paciente fue en promedio 4,6 días. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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GRÁFICO 1. Distribución según subtipo de delirium

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Llama la atención la baja tasa de detección de delirium encontrada en este estudio, más baja que lo reportado usualmente a nivel internacional. Se cuenta sólo con otro trabajo a nivel nacional que se reﬁere indirectamente al tema, en el que se encontró un 69% de diagnóstico por el tratante en el contexto de una unidad de cuidados intermedios; nuestros hallazgos caen muy por debajo de ese porcentaje, lo que resulta preocupante. En servicios de mayor complejidad, como unidades de cuidados intermedios e intensivos, suele existir un mejor índice diagnóstico, ya que delirium es una patología mucho más frecuente en ese contexto y existe mayor difusión sobre su manejo. Existe además una muy baja tasa de prevención para delirium, a pesar de su alta frecuencia y de contar con estrategias de prevención cuya utilidad ha sido comprobada.

En el 4,6% (17) de los pacientes de la cohorte el médico tratante reconoció el riesgo de delirium, pero sólo en el 3,27% (12) se instauraron medidas de prevención. Del total de pacientes en delirium, éste fue detectado por el médico tratante en 12 oportunidades (16,9%), mientras que el subtipo fue reconocido sólo en 10 de los 71 pacientes que presentaron esta patología. Asimismo, 10 de los pacientes en delirium (14,1%) recibieron tratamiento farmacológico con Haloperidol por parte del tratante y en ningún caso hubo indicación médica de contención física.

En este estudio los datos respecto a la actitud del tratante en cuanto al delirium fueron obtenidos según lo consignado en la ficha clínica lo que podría constituir una limitante para la interpretación ya que es posible que el tratante sí haya reconocido el riesgo de delirium e iniciado una estrategia preventiva sin necesariamente haberlo registrado en la ficha clínica. En conclusión, urge recordar a los médicos tratantes sobre la importancia de delirium, con el fin de mejorar los índices diagnósticos y así iniciar el tratamiento oportuno y prevenir sus múltiples complicaciones.

Ocurrieron 4 casos de error diagnóstico. La mortalidad de los pacientes por todas las causas fue del 4,1% (11). DISCUSIÓN La distribución por sexo y la edad promedio de los pacientes se encuentra dentro de lo esperable según lo descrito en otras series para la población geriátrica, en el contexto del paciente hospitalizado en un servicio de medicina interna. La funcionalidad de los pacientes fue calificada como dependencia moderada según el índice de Barthel promedio (80 +/28 puntos). Además cabe destacar que el deterioro funcional ha sido identificado en varias series como factor de riesgo de delirium. En general se trata de pacientes con una carga no despreciable de comorbilidades. Tanto la frecuencia de delirium en la población estudiada (19,4%) como sus características caen dentro de lo descrito en la literatura, excepto por la distribución de frecuencias de los subtipos de delirium; usualmente el subtipo mixto resulta más frecuente, sin embargo, en esta muestra el subtipo más frecuente fue el hipoactivo, seguido del subtipo mixto y por último, el hiperactivo. No existe real acuerdo internacional en cuanto al subtipo más frecuente puesto que el tipo hipoactivo es de identificación muy dificultosa debido a la sutileza de sus manifestaciones y suele pasar desapercibido por los tratantes, lo que hace subestimar su proporción respecto a los otros tipos. En este aspecto, posiblemente la presente estimación se acerque más a la frecuencia real de presentación por subtipos, considerando que el diagnóstico se realizó de manera prospectiva por tres observadores independientes intervalidados, utilizando la herramienta CAM diseñada para este fin.

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ARTICULOS CLINICOS REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718  7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO CLÍNICO

Diagnóstico diferencial en Dolor Torácico: Disección Aórtica Aguda. Diﬀerential diagnosis in Chest Pain: Acute Aortic Dissection. Marco Paz M.1, Carlos Reydet V.1, Sonia Pozo G.1, Víctor Figueroa L.2 (1) Internos de medicina Universidad San Sebastián, VIII región, Chile. (2) Médico del Servicio de Medicina, Hospital Base , Los Ángeles, VIII región, Chile.

Recibido el 15 de octubre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. INTRODUCCIÓN La disección aórtica se caracteriza por producirse una falsa luz en la capa media de la aorta. Esto secundario a un desgarro en la capa íntima (flap de disección) que provoca su exposición al flujo sanguíneo que penetra en su interior y la va disecando hacia distal formando esta falsa luz (1). Se considera aguda la disección cuyos síntomas están presentes durante menos de dos semanas y crónica las que superan este período (2). Fue descrita inicialmente por Morgagni en el año 1761 y es de suma importancia su sospecha diagnóstica en los cuadros de dolor torácico agudo por la gran variabilidad sintomática que presenta y el retraso en su diagnóstico y manejo que conlleva a un peor pronóstico en cuanto a morbimortalidad (3,4). Por ejemplo, se describe una mortalidad, sin tratamiento, del uno por ciento cada hora durante las primeras cuarenta y ocho horas tras el comienzo de los síntomas (5). El desarrollo de pruebas complementarias no invasivas ha representado un gran avance en las posibilidades de alcanzar un correcto diagnóstico en forma oportuna (6). Su incidencia no es muy bien conocida. Se estima que en Chile es de aproximadamente entre 20 a 30 casos por millón de habitantes/año. Esta se relaciona con la prevalencia de los factores de riesgo como la hipertensión arterial (HTA), edad avanzada y enfermedades de la pared aórtica (7). La disección aórtica se clasifica según su localización anatómica. Se utilizan dos clasificaciones: La de DeBakey incluye tres tipos (tipo I, cuando la lesión se localiza en la aorta ascendente y descendente; tipo II, si la disección se limita a la aorta ascendente; tipo III, si la disección se localiza en la aorta torácica descendente, IIIa, o se extiende a la aorta abdominal y arterias ilíacas, IIIb). La clasificación de Stanford considera dos tipos (tipo A, disección en la aorta ascendente con o sin afectación del arco o de la aorta descendente; tipo B, con afectación de la aorta torácica descendente)(8,9,10). Se presenta el caso clínico de un hombre con un cuadro de dolor torácico en el cuál se objetiva un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), lo que dificulta su diagnóstico diferencial con los síndromes coronarios agudos (SCA). PALABRAS CLAVE: Disección aórtica, dolor torácico, emergencia hipertensiva. PRESENTACIÓN DEL CASO Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 78 años de edad, que habita un sector rural de la comuna de Mulchén. Tiene el antecedente de padecer de HTA crónica que al momento

de la consulta no se encontraba en control ni seguía ningún tratamiento farmacológico. Refiere presentar un hábito tabáquico activo, aproximadamente 10 paquetes/año. Consulta el día 17 de mayo de 2010 en el servicio de urgencias del Hospital de Mulchén por presentar un cuadro de dolor torácico de inicio súbito de aproximadamente 4 horas de evolución, localizado en la región dorsal interescapular de moderada intensidad (EVA 5/10), asociado a náuseas y vómitos. Al examen físico se objetiva: vigil, orientado reactivo, hidratado, sudoroso. A la auscultación cardíaca: Ritmo regular en 2 tiempos, no auscultándose desdoblamiento de los ruidos cardíacos ni soplos. El examen pulmonar y abdominal es normal. Se toma radiografía de tórax informada como normal (Figura 1) y se realiza un ECG donde se objetiva un Bloqueo completo de rama Izquierda (BCRI), desconociéndose su data (nuevo o antiguo). Se decide no trombolizar, y se deriva para completar su estudio al servicio de urgencias del Hospital Víctor Ríos Ruiz de la ciudad de Los Ángeles. Ingresa aproximadamente cumpliendo 6 horas de evolución desde el inicio del dolor. Se objetiva un paciente vigil, orientado, reactivo con GCS: 15, diaforético, pálido, sin disnea, con cifras tensionales elevadas y taquicárdico (Presión arterial: 230/118 Presión arterial media: 155 Frecuencia cardíaca: 105) que refiere cambios en las características del dolor, localización y aumento de su intensidad. El dolor se localiza en la región precordial y epigástrica, de carácter punzante transfixiante con EVA 7/10. Se realizan dentro de los exámenes de laboratorio: enzimas cardíacas (Creatinin-kinasa total: 124, Creatinin-kinasa MB: 21, Troponina I: 0,02) y dimero D (valor: 254) encontrándose sus valores dentro de rangos normales. Se realiza un AngioTAC Torácico que muestra un flap de disección distal al origen de la arteria subclavia izquierda. (Figuras 2 y 3). Se extiende por la aorta abdominal hasta el origen de las arterias renales sin comprometerlas (Figuras 4 y 5). Lúmenes falso y verdadero permeables cuya conclusión topográfica es una disección aórtica tipo B de Stanford. El paciente se traslada a la unidad de tratamiento intermedio (UTI) para continuar con su manejo. Se inicia tratamiento antihipertensivo endovenoso, con Labetalol en infusión continua logrando mantener PAM entre 100-110 con infusión de 2 mg/min. Para el tratamiento del dolor se utilizan bolos de 3 mg de morfina endovenosa. Se inicia tratamiento oral al 5º día de hospitalización, trasladándose al servicio de Medicina Interna. El paciente evoluciona satisfactoriamente, permaneciendo todavía hospitalizado, logrando mantener PAM alrededor de 70 con tratamiento asociado: Carvedilol 25 mg. c/12 horas vo, Captopril 50 mg. c/8 horas vo, Nifedipino 40 mg. c/8 horas vo, Metildopa 250 mg. c/8 REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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horas vo, Doxasozina 2 mg. c/12 horas vo. Se encuentra asintomático, no presentando alteraciones en los exámenes de función renal en los controles realizados. Se dio de alta al cabo de una semana, manteniendo sus controles en el policlínico de cardiología del Centro de Diagnóstico Terapéutico de nuestro centro asistencial. FIGURA 1. Muestra la radiografía tomada a su ingreso. Se observa placa en una única proyección postero-anterior que no evidencia signos radiológicos clásicos presentes en una disección como por ejemplo ensanchamiento mediastínico.

FIGURA 2. Reconstitución de AngioTAC Torácico, donde se puede apreciar la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda dilatada (32,9 mm). Se especiﬁca el diámetro del lumen verdadero (20,9 mm) y el del lumen falso (12,0 mm).

FIGURA 3, 4, 5. Se observan tres cortes tomográﬁcos transversales. La Figura 3 muestra el trayecto torácico en su porción descendente distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. La Figura 4 evidencia los dos lúmenes presentes a nivel abdominal, desapareciendo justo antes del nacimiento de las arterias renales como se muestra en la Figura 5.

DISCUSIÓN En cuanto a la fisiopatología de la disección aórtica deben identificarse la presencia de los factores predisponentes y los desencadenantes. En cuanto a los factores predisponentes, se identifican aquellos caracterizados por presentar una debilidad intrínseca de la capa media de la aorta. Ejemplos conocidos son el síndrome de REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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Marfán, el envejecimiento y el embarazo. Respecto a los factores desencadenantes, se encuentran los que aumentan el estrés sobre la pared de la aorta, principalmente la HTA y las alteraciones como la aorta bicúspide, coartación y la hipoplasia aórtica (11,12). El caso presenta a un hombre sin control en relación a factores de riesgo cardiovascular. No existe en él plena conciencia en la prevención y tratamiento de este tipo de patologías. El paciente relata padecer de HTA no controlada y tabaquismo moderado activo. Se objetiva la presencia de un BCRI en el ECG tomado en el servicio de urgencias, que no permite establecer claramente en un primera instancia el diagnóstico etiológico lo que lleva a la demora en su diagnóstico y manejo, lo que afortunadamente no afecta la sobrevida en este caso en particular. Es más, esto provoca que no se tome la decisión de trombolizar al paciente en el Hospital del área, lo que hubiese provocado probablemente su agravamiento y posible fallecimiento. Se plantea el posible efecto deletéreo que una presión arterial crónica severa asociado a tabaquismo activo pudiese haber causado en la pared aórtica, planteándose una emergencia hipertensiva asintomática como una de las causas desencadenantes de la disección. La disección aórtica no es una patología común, pero es imprescindible considerarla siempre como un diagnóstico diferencial en los

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pacientes que acuden a un servicio de urgencias con un cuadro de dolor torácico agudo, tanto por su gravedad y como por el pronóstico ominoso que se relaciona con el retraso en su manejo (13,14). La disección además es un proceso dinámico que puede producirse a cualquier nivel de la aorta, por eso existe una gran variabilidad en la sintomatología a presentar. El problema fundamental radica en el uso de terapia ﬁbrinolítica, la cual está contraindicada ante la sospecha o la presencia de una disección aórtica (15,16). Esto se da fundamentalmente al no realizar adecuadamente una anamnesis del dolor torácico y encontrarse con un ECG que muestra un BCRI en que se desconoce su data, situación que presentó este paciente. Hay que recalcar e insistir en que debe existir un alto índice de sospecha en los médicos de urgencia frente a esta entidad. La clínica es fundamental. Esto incluye el averiguar exhaustivamente la forma de inicio, características y evolución del dolor, la asociación de cifras tensionales elevadas, la presencia de un soplo de regurgitación aórtica o una asimetría en los pulsos periféricos. El apoyo imagenológico con radiografía de tórax de pie y el electrocardiograma son fundamentales (este último para descartar la presencia de los síndromes coronarios agudos). La conﬁrmación debiese haberse con la realización del Eco cardiograma doppler transesofágico o un Angiotac Torácico en fase arterial dependiendo de la disponibilidad y experiencia en el centro donde se encuentre (17,18,19).

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Tos Ferina en Lactante: Enfoque Diagnóstico a propósito de un caso. Whooping Cough: Diagnostic approach to a case report. Joaquín Saavedra D.2, María José Sierralta S.1, Sebastián Salazar I.2, Mónica Pettinelli R.3 (1) Estudiante de Medicina, Universidad Andrés Bello (UNAB), Santiago, Chile. (2) Estudiante de Medicina, Universidad San Sebastián (USS), Concepción, Chile. (3) Pediatra, Departamento de Pediatría, Universidad San Sebastián, Chile.

Recibido el 31 de julio de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. INTRODUCCIÓN La Tos Ferina o Coqueluche es una enfermedad infecciosa aguda de las vías aéreas cuyo principal agente causal es la Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo que gracias a la acción de sus factores de adherencia y toxinas sobre el huésped es capaz de producir un cuadro clínico característico cuyo síntoma cardinal es la tos quintosa continuada de una inspiración ruidosa o en “gallito” (1). Su incidencia ha ido en constante descenso desde la introducción de la Vacuna DPT en Chile en 1954, sin embargo aún es posible encontrar algunos casos en niños a consecuencia de una ausencia de vacunación o una vacunación incompleta.

Ángeles el 26 de Enero del 2010 por que su hijo presenta un cuadro tos quintosa de aparición insidiosa asociado a ﬁebre, vómitos abundantes, anorexia, coriza, expectoración mucosa abundante y cianosis perioral durante los accesos de tos de 11 días de evolución. Eupneico intercrisis y sin cuadros diarreicos.

Las últimas cifras estadísticas oficiales emitidas por el Ministerio de Salud son las tasas de incidencia y de letalidad del año 2006, las que fueron de 7,77 por cada 100.000 habitantes y de 0,47 por cada 100 casos notificados respectivamente. A la semana 37 del calendario estadístico 2010 del Ministerio de Salud, en Chile se han reportado 344 casos confirmados de Tos Ferina tanto en adultos como en niños, siendo 87 casos propios de la Región del Bío Bío. Lamentablemente no existen estadísticas nacionales de esta patología por edades, que nos permita poder establecer su incidencia en este grupo etáreo de forma actualizada.

Durante la consulta se observa Tos Quintosa de 15 segundos de duración, temperatura axilar de 37,7ºC, temperatura rectal de 38°C y una Saturación de Oxígeno (Sat02) de 96%.

El cuadro clínico se puede presentar a cualquier edad, sin embargo la vacunación sistemática de la población pediátrica ha determinado un cambio en el perﬁl epidemiológico de la enfermedad aumentando su prevalencia en la población adulta (2, 3). En los países que poseen altas tasas de vacunación, los niños que se encuentran bajo el rango de edad de inmunización completa son los que representan actualmente al grupo etáreo de mayor riesgo para contraer la enfermedad y sus complicaciones, siendo las más frecuentes: neumonía, atelectasia, convulsiones, hipoglicemia, hemorragia intracraneana y encefalopatía (4). Por ello casi un 90% de la mortalidad observada ocurre en los menores de un año y 75% de ella está constituida por los niños que no han alcanzado las tres dosis de inmunización necesarias para una adecuada protección contra Bordetella pertussis (5). PALABRAS CLAVE: Bordetella pertussis, tos ferina, Vacuna DPT PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino, recién nacido de término de 39 semanas de gestación, adecuado para su edad gestacional, de 10 meses de edad. Sin antecedentes mórbidos. Procedencia desde la comuna de Nacimiento con motivo de consulta tos en exceso. Madre consulta en la Asistencia Pública del Hospital Base de los

Relata que hace 5 días atrás consultó en el Hospital de Nacimiento donde se le indicó Amoxicilina por 4 días siendo derivado a su domicilio sin presentar ninguna mejoría al tratamiento, no recuerda dosis.

Sin antecedentes mórbidos, alergias, hospitalizaciones, cirugías o uso de medicamentos previos, pero con esquema de inmunizaciones incompleto: sin vacunas del programa nacional de inmunizaciones (PNI) correspondientes a su 6to mes de vida. Fecha de últimas dosis: 24/07/2009. Sin vacunas extra PNI. Su padre cursa actualmente con episodios de tos de 2 semanas de evolución, su Madre está sana y su hermano de 2 años de edad, que tiene su esquema de inmunizaciones al día, también está sano. En el examen físico: paciente normocéfalo con cuello simétrico, hidratado, sin adenopatías palpables, ritmo regular cardiaco en dos tiempos sin auscultar soplos. Tórax simétrico, murmullo pulmonar presente con roncus abundantes. Abdomen globuloso con ruidos hidroaéreos conservados. Resto del examen físico sin hallazgos patológicos. Se ingresa con las hipótesis diagnósticas de Síndrome Bronquial Obstructivo y Síndrome Coqueluchoideo. Se inicia una hospitalización abreviada en urgencias con Salbutamol y Bromuro de Ipatropio 2 puff por cada 15 minutos por 3 veces más hidrocortisona de 100 mg ev. No presenta mejoría y la saturación disminuye a 94% en la evaluación de una hora después. Es por ello que se decide su hospitalización para manejo y estudio. En su primer hemograma destaca: Neutrófilos de 29,14%, Eosinófilos 0,8% Basófilos 1,2%, Linfocitos 66,14%, Monocitos 2,6%. Conclusión: reacción leucemoide de predominio Linfoide. La Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) para Bordetella pertussis resultó ser negativa. La evolución de sus valores de laboratorio se muestran en la Tabla 1. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

Tos Ferina en Lactante: Enfoque diagnóstico a propósito de un caso.

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TABLA 1. Resultados Exámenes de Laboratorio 27-01-2010

28-01-2010

29-01-2010

31-01-2010

05-02-2010

Hematocrito (%)

35.5

40.7

39.1

39.8

Hemoglobina (g/L)

11.9

12.8

12.3

12.8

24.600

43.900

32.100

16.100

75.6

79.5

Leucocitos (cel/mm3) Linfocitos (%) Plaquetas (cel/mm3)

383.000

544.000

504.000

428.000

PCR

IFD. Bordetella

(-)

IFI. Viral

(-)

*IFI viral: Inﬂuenza A y B, Parainﬂunza 1, 2 y 3, Virus Respiratorio Sincicial, Adenovirus, Metaneumovirus.

En la radiografía de tórax (Figura 1) se observa un inﬁltrado intersticial difuso bilateral sin condensaciones

vía oral normal y sin compromiso pulmonar a la Radiografía de Tórax (Figura 2)

FIGURA 1. Radiografía de tórax anteroposterior al ingreso.

FIGURA 2. Radiografía de tórax anteroposterior al alta.

Por la clínica del paciente y los resultados de los exámenes se realiza el diagnóstico de Coqueluche Clínico.

Se realizó la notificación de enfermedad obligatoria como Coqueluche Clínico, identificándose además a los contactos para iniciar quimioprofilaxis correspondiente en los casos necesarios.

El paciente fue manejado con aislamiento de contacto y de gotas, medidas de mantención general, Claritromicina 10mg/kg/día por 11 días, Salbutamol aerosol 3 puﬀ de 100mcg cada 4 horas por 12 días y Prednisona 5mg cada 12 horas por 5 días. Luego de estar hospitalizado 12 días es dado de alta encontrándose afebril, hemodinámicamente estable, bien prefundido, con tos tolerable y en menor frecuencia e intensidad, alimentación

DISCUSIÓN El diagnóstico de esta patología no siempre es algo fácil de realizar. Múltiples patologías pueden desencadenar cuadros de tos quintosa, sin embargo el principal diagnóstico diferencial de la Tos Ferina corresponde al llamado Síndrome Coqueluchoideo, el cual cursa con un cuadro clínico similar al Coqueluche, pero no presenta compromiso sistémico y además es secundario a otras REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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etiologías distintas a la Bordetella pertussiss como Adenovirus, Virus Respiratorio Sincicial, Clamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, entre otros (6). Es por ello que ante un paciente con clínica compatible no es posible realizar un diagnóstico de certeza al momento de la consulta y es necesario en consecuencia que la hipótesis de ingreso sea englobada como un síndrome propiamente tal hasta que generalmente no se demuestre el agente etiológico. Los niños pequeños tienen más probabilidades de necesitar hospitalización que los niños mayores o adultos y es por ello que es necesario una efectiva terapia de inmunización en la edad pediátrica y disminuir de tal manera la morbimortalidad por esta patrología en tal rango etáreo. Las vacunas contra la enfermedad también son un tema de gran relevancia en el desarrollo de ésta. Tanto la vacuna celular como acelular contra Bordetella pertussis no cumplen con una efectividad óptima ideal para evitar dejar un margen de posibilidad de

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desarrollar le enfermedad. La literatura nos habla de una efectividad de alrededor del 80 - 85% con las 3 dosis de la vacuna. Este porcentaje va disminuyendo mientras menos dosis de la vacuna tenga el paciente y por ello es totalmente factible que un paciente que tenga como antecedente un esquema de inmunizaciones incompleto o incluso completo, pueda llegar a manifestar la enfermedad como en este estudio. (7, 8, 9, 10) En nuestro caso clínico el haber obtenido una inmunofluorescencia directa (IFD) contra Bordetella pertussis negativo fue una situación que complicó de cierta manera el diagnóstico y manejo del paciente, sin embargo la clínica nos hacía sospechar tal etiología de todas maneras y por ello es importante considerar siempre que la IFD a pesar de ser un método serológico de bastante utilidad para la confirmación etiológica y de tener un 98% de especificidad, su sensibilidad no supera el 55%, por lo que encontrar el resultado negativo no descarta finalmente a la Bordetella pertussis como la causa etiológica de la enfermedad. (6, 11, 12)

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Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob. Reporte de un caso. Creutzfeldt – Jacob Disease. Case report. María Fernanda Flores C.1, Andrés Duarte L.1, Mauricio Shokishe R.2 (1) Estudiante de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile. (2) Medico cirujano, Servicio de Medicina Interna, Hospital el Pino.

Recibido el 22 de agosto de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. INTRODUCCIÓN La Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ECJ) pertenece al grupo de encefalopatías espongiformes transmisibles, que afecta a diversos mamíferos, entre ellos los seres humanos. Las formas humanas incluyen la ECJ, kuru, insomnio fatal familiar, síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker y la nueva variante de la ECJ (nvCJD) (1). Su forma de presentación puede ser esporádica (individual) o familiar. Epidemiológicamente la ECJ cobra cada año la vida de unos 40 chilenos. Ello signiﬁca que mortalidad es dos veces más alta que en el resto del mundo. Aunque las razones no están claras, se sospechan factores ambientales involucrados (2). La patología produce un severo daño neurológico, progresivo en el tiempo, rápido e irreversible, con inestabilidad de la marcha, temblores, deterioro cognitivo e intelectual, cambios de personalidad y parálisis. Los pacientes tienen una edad promedio de 66 años en la presentación de síntomas y, en general, los padecen entre tres y doce meses. Sobre esta patología aun no existen conocimientos para determinar los factores desencadenantes o como prevenirla, ni las razones por las cuales en Chile la incidencia es tan alta. Por lo tanto es difícil establecer algún tratamiento para estos individuos.Sin embargo, en quienes tienen susceptibilidad genética, eventualmente podrían tratarse preventivamente.

A la evaluación neurológica posterior, destaca reflejo pupilar leve, reflejo corneal ausente ambos de manera bilateral, estado de la paciente no permite realizar el examen de pares craneales. Tono muscular levente aumentado con arreflexia y Babinski positivo bilateralmente. Se realizó TAC de cráneo sin contraste que no muestra lesiones agudas, mientras que la RMN de cráneo evidencio los siguientes hallazgos: cuarto ventrículo en línea media aumentado de tamaño, tronco encefálico y cerebelo sin evidencias de lesiones focales. Sistema ventricular supratentorial aumentado de volumen. Hiperintensidades periventriculares bilaterales. Aumento de la intensidad de la señal de los núcleos grises centrales y de extensas áreas de la corteza cerebral (Figura 1). FIGURA 1. RMN se observa aumento de la intensidad de la señal de los núcleos grises centrales y de extensas áreas de la corteza cerebral.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Creutzfeldt - Jacob, mioclonias, ataxia. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 65 años, sexo femenino con antecedentes de depresión e HTA, en tratamiento con Enalapril, en historia familiar destaca fallecimiento de tía y prima por un posible ECJ. Que en Septiembre del 2009, comienza con insomnio, de siete semanas de evolución, luego de este periodo se suma la perdida de memoria rápidamente progresiva, asociada a debilidad muscular de extremidades y alteraciones del equilibrio. En Marzo del 2010 consultó en el servicio de urgencias del Hospital el Pino, debido a un cuadro con compromiso de conciencia de instalación brusca, pérdida de la capacidad de moverse y alimentarse. Al ingreso, se constató paciente en sopor medio, hipertensa (PA: 138/90), taquicárdica, polipneica, afebril, bien perfundida y saturando 94% con FIO2 ambiental, con nivel de conciencia valorado en escala de Glasgow con 12ptos.Motivo por el cual se decide hospitalización inmediata, con medidas de neuroprotección, como mantención de la glicemia, mantención de la presión arterial, Temperatura< 37° y electrolitos plasmáticos en rango normales.

Con estructuras vasculares visibles de morfología conservada. Cisternas basales y surcos corticales aumentados de amplitud; sin lesiones agudas (Fig. 2); Al EEG destaca trazado pseudoperiodico, ambos hallazgos relacionados en contexto de ECJ. Mientras que los exámenes de Laboratorio destacan niveles de Vit B12 en rango normal. Líquido cefalorraquídeo sin alteraciones; Niveles de hormona tiroidea dentro de rango normal.

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Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob. Reporte de un caso.

FIGURA 2. Sistema ventricular supratentorial aumentado de volumen. Hiperintensidades periventriculares bilaterales.

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todas las personas con la mutación genética adquieren la ECJ, indicando que el individuo solo se hace susceptible y que existirían factores desencadenantes fundamentales aún desconocidos (2). Aunque el riesgo de transmisión de la ECJ es bajo; sin embargo, el contacto con el tejido cerebral o líquido céfalo raquídeo de los infectados debería evitarse (3). La ECJ afecta al sistema nervios, y sus síntomas iníciales son la demencia, alteraciones de personalidad, deterioro de memoria, juicio y pensamiento, sumado a problemas de coordinación muscular. Los afectados pueden presentar insomnio o depresión (4). Frente a la sospecha de ECJ, es necesario descartar otras formas tratables de demencia, como encefalitis o meningitis crónica, ya que la ECJ no causa ﬁebre ni compromiso del estado general razón por la cual es necesario un examen neurológico realizado por especialistas (4). Las pruebas estándar de la patología están enfocadas, en el estudio de líquido cefalorraquídeo con la presencia de la proteína 14-3-3 y EEG con actividad espicular pseudoperiodica correspondiente a ECJ (5). La RMN muestra patrones característicos de degeneración cerebral, restricción de difusión en núcleos de la base y corteza (Figura 3), patrón característico de ECJ. Estos tres elementos en conjunto, más la sintomatología, muestran una probabilidad superior al 90% de diagnostico positivo (6).

Luego de 28 días de hospitalización es dada de alta con, la sospecha diagnóstica de ECJ, dejando sonda naso yeyunal para alimentación enteral, permaneciendo en iguales condiciones neurológicas por las siguientes cuatro semanas.

FIGURA 3. Estructuras vasculares visibles de morfología conservada. Cisternas basales y surcos corticales aumentados de amplitud; sin lesiones agudas

Luego de este periodo es hospitalizada por una neumonía aspirativa, que ve prolongada su estadía hospitalaria a 28 días, por diversas patologías, como trombosis venosa profunda en extremidad inferior izquierda, neumonía nosocomial e infecciones urinarias en el contexto de su cuadro clínico. Luego de cuatro semanas desde la última alta médica, consulta por hemorragia digestiva alta, de dos días de evolución caracterizada por melena y hematemesis. Sin embargo, no se realizaron estudios, debido al estado de la paciente. Por decisión familiar fue dada de alta con alimentación e hidratación a través de sonda nasoyeyunal y analgésicos. La paciente luego de 5 meses de evolución desde el compromiso de conciencia fallece en Julio del 2010 en su hogar. No realizándose estudios anatomopatológicos post- mortem. DISCUSIÓN Se sostiene que la ECJ es ocasionada por una proteína denominada prion, que adquiere una conﬁguración plegada diferente a la proteína inocua. Las primeras proteínas anormales se unen entre si formando acumulaciones denominadas placas, observables al microscopio. Estas comienzan a acumularse antes de los síntomas, pudiendo llegar hasta los cuarenta años de incubación (1). Un 5-10% de los casos son hereditarios (1), producto de una mutación en el gen que controla la formación de las proteínas normales, ubicada en el brazo corto del cromosoma 20, esta información es traspasada generacionalmente y su agresividad dependerá del tipo de mutación que lo afecte.(2) Sin embargo, no

Aunque la conﬁrmación diagnóstica se obtiene sólo mediante el estudio histopatológico de la masa encefálica, por lo que es fundamental al momento del deceso del paciente con el ﬁn de establecer nuevas políticas de salud publica enfocadas en la prevención y en el manejo de los familiares susceptibles. Puesto que el tratamiento tiene como propósito aliviar los síntomas y evitar las complicaciones. Ya que actualmente no existe tratamiento que disminuya la progresión o cure la enfermedad (7)

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Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob. Reporte de un caso.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, NINDS. Publicación de NIH 00-2760 [en línea] Febrero 2000 [fecha de acceso 18 de Julio 2010]. URL disponible en: http:// espanol.ninds.nih.gov/trastornos/enfermedad_de_creutzfeldt_jakob.htm 2. James W. Ironside. La enfermedad de Creutzfeldt – Jacob [en linea] Septiembre 2009 [fecha de acceso 20 junio 2010]. URL disponible en: http://www.wfh. org/3/docs/Publications/Safety_and_Supply/VCJD/TOH-49_CJD_SP.pdf 3. Forma familiar de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: marcadores genéticos en 4 familias chilenas [en línea] Septiembre 2006 [fecha de acceso 10 de Julio]. URL disponible en: http:// www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872006000900005&script=sci_arttext 4. La enfermedad de Creutzfeldt Jakob es más frecuente en Chile que en el resto del mundo [en línea] Julio 6 2004 [fecha de acceso 10 de Julio]. URL disponible en: http://www.capp.uchile.cl/undin2/actuales/noti4001.shtml 5. Creutzfeldt-Jakob Diseaseand other Prion Diseases [en linea] Junio 2009 [fecha de acceso 18 junio 2010]. URL disponible en: http://www.cjdfoundation.org/ pdfs/aboutcjd.pdf 6. Creutzfeldt-jakob disease [en linea] Enero 2009 [fecha de acceso 20 de Junio 2010]. URL disponible en: http://www. odh.ohio.gov/pdf/idcm/cjd.pdf 7. Nogales Gaete J, Donoso R ,Verdugo J. Tratado de Neurologia Clínica.1ª ed. Chile: Editorial Universitaria; 2005. CORRESPONDENCIA Autor: María Fernanda Flores C. Email: ma.fernanda.fc@gmail.com Los autores declaran no tener conﬂicto de interés, en relación a este artículo.

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Osteodistroﬁa Renal secundaria a Riñón Displásico Ectópico Congénito. Renal Osteodystrophy secondary to congenital ectopic dysplastic kidney. Natalia Hofmann U.1, Violeta Rivas P.1, Javiera Hansen S.1, Annabella Castaldini L.1, Andrea Abásolo G.2, Álvaro Vásquez P.3 (1) Interna de Medicina, Universidad de Concepción, Chile. (2) Pediatra. Servicio Pediatría Hospital Clínico Regional de Concepción, Chile. (3) Médico Cirujano, Servicio de salud Maule, Chile.

Recibido el 20 de agosto de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010. INTRODUCCIÓN Osteodistrofia Renal (ODR) es el término usado para describir las alteraciones osteoesqueléticas que acompañan la progresión de la insuficiencia renal crónica (1). Se clasifica en enfermedad de alto recambio, consecuencia del hiperparatiroidismo secundario, y en enfermedad ósea de bajo recambio (osteomalacia, y enfermedad adinámica) (2). La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), es un problema de salud pública mundial, con una incidencia y prevalencia crecientes, pronóstico pobre y alto costo. En USA, la prevalencia de IRCT es de 1.131 pacientes por millón de población y la incidencia es de 296 nuevos pacientes por año por millón de población (pmp). En los menores de 18 años la incidencia es de 8,3 pmp. En Chile, hay 10.400 personas en hemodiálisis, niños y adultos, con una tasa de 648 pmp y en peritoneo diálisis, cerca de 427 pacientes. Las malformaciones renales congénitas son anomalías frecuentes que afectan a más del 1% de la población. Junto con las malformaciones de las vías excretoras, son la principal causa de insuficiencia renal crónica infantil. Las principales etiologías de enfermedad renal crónica en el recién nacido son uropatía obstructiva, nefropatía por reflujo e hipoplasia/displasia (1).

compromiso osteoesquelético consistente en retraso de la maduración ósea y deformaciones óseas que comprometen tanto extremidades como eje axial (Figuras 2 y 3). A los 23 meses de vida inicia terapia de sustitución renal con peritoneodiálisis lo que permite un control metabólico adecuado. A los 2 años de edad se realiza estudio radiológico compatible con edad ósea de 3 meses. FIGURA 1. Evolución pondoestatural aplicada a curva de crecimiento para enfermedades renales. Extraído de: Growth in Hypo-/Dysplastic Renal Disorders, F Schaefer et al, Pediatric Nephrology 1995.

PALABRAS CLAVE: Osteodistrofia renal, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo secundario. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente preescolar, 2 años 1 mes, sexo masculino, primer hijo de padres adolescentes ambos sin antecedentes mórbidos de importancia. Recién nacido de pretérmino 35 semanas de edad gestacional, pequeño para la edad gestacional, con diagnóstico antenatal de oligohidroamnios y malformación nefrourológica consistente en riñón único ectópico displásico con hidroureteronefrosis. En el periodo neonatal inmediato, se realiza diagnóstico de ano imperforado e hipospadia, por lo que se realiza colostomía de descarga a las 24 horas de vida y ureterostomía al mes de edad. Dentro del estudio de malformaciones, se solicita cariograma que resulta 46 XY normal y descarta síndrome cromosómico. El paciente evoluciona con deterioro progresivo de la función renal hasta insuficiencia renal crónica etapa 5 con diuresis residual, la que se maneja médicamente debido a contraindicación de hemodiálisis por bajo peso y de peritoneodiálisis por colostomía y complicaciones locales posteriores. Dentro de su evolución, destacan complicaciones como miocardiopatía dilatada, pancreatitis y múltiples descompensaciones metabólicas. Cursa con importante detrimento pondoestatural (Figura 1) y REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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FIGURA 2. Radiografía de extremidades inferiores en control radiológico de cuerpo completo, febrero 2010.

FIGURA 3. Radiografía de columna en control radiológico de cuerpo completo, febrero 2010.

FIGURA 4. Fotografía evidenciando deformidades óseas, abril 2010.

Al examen físico, se constata paciente atento al medio, pálido, requiriente de apoyo para mantenerse sentado, extremidades deformadas con escasa potencia muscular (Figura 4). Lenguaje correspondiente a lactante de 10 meses. Desde los dos meses de edad el paciente se ha mantenido en tratamiento con calcitriol, pese a lo cual presenta valores permanentemente elevados de PTH e importantes alteraciones en calcio y fósforo. Con los antecedentes mencionados se diagnostica osteodistroﬁa renal con hiperparatiroidismo secundario. La evaluación nutricional actual informa preescolar en riesgo de desnutrir con talla baja. Actualmente el paciente se maneja con dosis ajustadas de calcitriol y carbonato de calcio, alimentación por sonda naso-gástrica con restricción de fósforo en la dieta y agua libre controlada. Se encuentra además con peritoneo-diálisis intermitente nocturna. En cuanto a su desarrollo psicomotor, es estimulado por un equipo multidisciplinario que incluye fonoaudiólogos, ﬁsiatras y kinesiólogos. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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Dentro del tratamiento a largo plazo, se evalúa el manejo quirúrgico del hiperparatiroidismo, pues se postula que éste es actualmente independiente del metabolismo fosfo-cálcico, y se trataría de una paratiroides hiperplásica, beneficiándose el paciente con una paratiroidectomía con un posible reimplante de paratiroides remanente. DISCUSIÓN El objetivo de estudio de este caso es dar a conocer las características clínicas, alteraciones bioquímicas e imagenológicas presentes en la osteodistrofia renal, claramente desarrolladas en el paciente en estudio. Con esto se espera fomentar la pesquisa precoz de esta patología para iniciar un tratamiento oportuno e individualizado y así disminuir las complicaciones y secuelas, considerando la alta prevalencia de este cuadro en la población infantil portadora de IRC. En este cuadro se ve alterado, fundamentalmente, el metabolismo calcio-fósforo produciéndose compromiso óseo que se manifiesta como talla baja y deformaciones óseas (1). La primera aproximación diagnóstica se debe hacer con la historia clínica, con el objetivo de diagnosticar la osteodistrofia renal precozmente (3). La presencia de signos y/o síntomas de osteodistrofia renal tales como dolor, impotencia funcional, mialgias, calcificaciones extraóseas, fracturas, etc. son tardíos e inespecíficos y colaboran muy poco en diferenciar las formas de osteodistrofia renal (2,3). La segunda aproximación diagnóstica es con exámenes complementarios. La radiología es un marcador tardío, inespecífico y poco sensible de osteodistrofia renal, pero resulta útil para valorar la repercusión biológica de la misma y algunas de sus complicaciones. De los marcadores bioquímicos disponibles, la parathormona sérica es la que mayor información objetiva aporta. Valores de parathormona por debajo de 120 pg/mL tendrían un elevado valor predictivo para enfermedad ósea de bajo recambio y valores sobre 450 pg/mL lo tendrían para enfermedad ósea de alto recambio. Si junto a los valores de parathormona se cuantifica el aluminio sérico, mejora notablemente la sensibilidad y especificidad diagnóstica (3). Además de la cuantificación de parathormona y aluminio, otros marcadores bioquímicos como calcio, fósforo, bicarbonato, fosfatasa alcalina total, fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina aportan información complementaria (3).

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La tercera y concluyente aproximación diagnóstica es la biopsia ósea (3). En cuanto al tratamiento, el European Pediatric Dialysis Working Group (EPDWG) junto a otros miembros de un grupo multidisciplinario, crearon una serie de guías y recomendaciones basadas en la experiencia clínica y múltiples estudios (4,5) entre las que destaca el control regular de los marcadores clínicos, bioquímicos y radiológicos de la ODR. Asociado a lo anterior, se sugiere corregir la acidosis metabólica y mantener el nivel plasmático de fosfato dentro del rango normal para la edad indicándose limitar la ingesta de fosfato a los niveles recomendados si hay hiperfosfemia y optimizar la eficacia de la diálisis. Asimismo, se sugiere administrar quelantes del fósforo libres de aluminio para el control de la hiperfosfemia. En caso de mala tolerancia oral, anorexia, mala adherencia, se recomienda comenzar precozmente nutrición enteral (sonda nasográstica o gastrostomía). Por su parte, se indicó evitar la deficiencia de vitamina D. Es de importancia prevenir un marcado hiperparatiroidismo en niños con insuficiencia renal crónica. Los niveles de PTH deben mantenerse en 2 - 3 veces el límite superior del rango normal en IRCT. Si la PTH está elevada más de 2 - 3 veces lo normal, administrar metabolitos activos de vitamina D vía oral. No se recomienda iniciar tratamiento con hormona del crecimiento (GH) en presencia de enfermedad ósea por hiperparatiroidismo severo. En caso de hipercalcemia, suspender los metabolitos activos de vitamina D y los quelantes de fosfato que contienen calcio y modificar las soluciones de diálisis. El producto calcio fósforo debe mantenerse dentro de los límites normales, por debajo de 5.0mmol2/l2. Debe considerarse la paratiroidectomía en casos de hiperparatiroidismo grave refractario a terapia, en combinación con deformidades óseas invalidantes, hipercalcemia y/o producto fósforo calcio elevado. La efectividad del tratamiento quirúrgico para tratar el hiperparatiroidismo severo puede obtenerse con paratiroidectomía subtotal o total con auto trasplante de tejido paratiroídeo (5). La cirugía recomendada en estas etapas de autonomía es la extirpación completa de las cuatro glándulas más las posibles en posiciones ectópicas, seguida de autoinjerto en el antebrazo libre de fístula arteriovenosa. Es importante que el injerto corresponda a tejido hiperplásico, ya que si se elije una zona nodular el riesgo de recurrencia aumenta de 1% a 25% (6).

BIBLIOGRAFÍA 1. Saieh C, Escala JM. Manual de nefrología y urología pediátrica. En: Saieh C, Escala JM, Editores. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2009. p.174-7. 2. Wesseling K, Bakkaloglu S, Salusky I. Chronic kidney disease mineral and bone disorder in children. Pediatr Nephrol. 2008; 23(2):195-207. 3. Cannata J, Diaz C. Osteodistroﬁa Renal. Etiopatogenia, diagnóstico, prevención y tratamiento. Uninet. First congress of nephrology in internet; 2000. Disponible en http://www.uninet.edu/ cin2000/conferences/cannata/cannata. html [consultado al 30 de junio de 2010]

4. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Ronnholm K, Shaefer F, et al. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children with chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol 2006; 21: 151-9.

CORRESPONDENCIA Autor: Natalia Hofmann U. Email: nhofmannu@udec.cl Los autores declaran no tener conﬂicto de interés, en relación a este artículo.

5. González C, Delucchi A. Guías prácticas de osteodistroﬁa renal en pediatría: recomendación de la Rama de Nefrología Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr 2006; 77(1): 84-91. 6. García M, Martínez C, Claure R, González G. Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario a insuﬁciencia renal crónica. Rev.Chil.endocrinol. diabetes 2008; 4:252-256. REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)

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