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VOLUMEN V

NÚMERO 1

OCTUBRE 2011

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA

ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN ACTIVIDAD ANGIOGÉNICA COMPARADA DE LÍQUIDO CEREBRO ESPINAL DE PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS DEL SNC. CIRUGÍA BARIÁTRICA CON TÉCNICA DE SANTORO II. RESULTADOS METABÓLICOS A 3 MESES Y 1 AÑO. IMPORTANCIA DE LA DISTANCIA ENTRE SUTURAS EN LA RECONSTRUCCIÓN CORACOCLAVICULAR. UN ESTUDIO DESDE LAS CIENCIAS BÁSICAS. PROTEÍNA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD COMO PREDICTOR DE FIBRILACIÓN AURICULAR POST-OPERATORIA. MORFOMETRÍA TOMOGRÁFICA DEL FORAMEN MAGNO Y SU RELACIÓN CON EL SEXO Y LA ETNIA MAPUCHE. PREVALENCIA DE CONSTIPACIÓN Y SU ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES CRÓNICAS. CESFAM MARCOS MALDONADO, VIÑA DEL MAR, 2010.

ARTÍCULOS CLÍNICOS COMPROMISO VESICAL EN SÍNDROME GUILLAIN-BARRÉ. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN EN UN LACTANTE MENOR. REPORTE DE UN CASO. METÁSTASIS COROIDEA DE CÁNCER PULMONAR. REPORTE DE UN CASO. ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR AEROCCOCUS SPECIES. CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. DIABETES MELLITUS TIPO I DE INICIO PRECOZ: REPORTE DE UN CASO. QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR EN UN ESCOLAR, REPORTE DE UN CASO.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN PAPEL DEL ESTRÉS OXIDATIVO EN LA EVOLUCIÓN DE LA SEPSIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. CARDIOMIOPATÍA DE TAKO-TSUBO.

CARTAS AL EDITOR INVESTIGAR Y PUBLICAR SIENDO ESTUDIANTE DE PREGRADO.

PATROCINA

PRODUCE

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2011-2012

www.anacem.cl

DIEGO SOTO VALDÉS Presidente U. de Santiago

GABRIELA FLORES FLANDES Vicepresidente U. San Sebastián

NATALIA MUÑOZ VILLEGAS Fiscal Nacional U. de Valparaíso

CHRISTIAN HOFMANN CASAS Tesorero U. Diego Portales

CHRISTIAN VON MÜLENBROCK PINTO Secretario General U. de Los Andes

ESTEBAN ROJAS PÉREZ Director de Relaciones Institucionales U. Mayor

ALEJANDRA SALINAS GALLEGOS Coordinador General de Comunicaciones y Difusión U. de la Frontera

REVISTA ANACEM

ASOCIACION NACIONAL CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

Ignacio Cabrera Samith EDITOR ASOCIADO SCEM – USS Chile editor-revista@anacem.cl Gabriel Abudinén Adauy DIRECTOR REVISTA SCEM – USS Chile director-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ,ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica semestralmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad.

COMITÉ DIFUSIÓN Y DISTRIBUCIÓN Esteban Rojas Pérez DIRECTOR DIFUSIÓN ACEM UM - Chile difusion-revista@anacem.cl COMITÉ PRODUCCIÓN Romina Olmos de Aguilera DIRECTORA PRODUCCIÓN ACEM UCSC - Chile produccion-revista@anacem.cl Camila Jure Bustamante ASESORA PRODUCCIÓN ACEM UCN - Chile cjure-revista@anacem.cl COMITÉ CIENTÍFICO Patricio Alfaro Toloza DIRECTOR CIENTÍFICO ACEM – UCSC Chile cientifico-revista@anacem.cl Vicente Merino Gallardo ASESOR CIENTÍFICO ACEM – UDP Chile vmerino-revista@anacem.cl Sofía Yevenes Toro ASESOR CIENTÍFICO SCEM– UACh Chile syevenes-revista@anacem.cl Juan Pablo Sánchez ASESOR CIENTÍFICO SCEM– UACh Chile jsanchez-revista@anacem.cl

En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica anualmente y cuenta con el ISSN 0718-5308 en versión Impresa y 0718-7041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ • EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete • LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl E-mail de contacto: director-revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, San Martín 511, Departamento 45, Concepción, Chile. Teléfono: 09-84000187 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ,ANACEM Chile.

DISEÑO Y DIAGRAMACION Nuz Estudio www.nuz.cl

SUMARIO

ANACEM

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA / ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA VOL. V. NÚMERO 1. OCTUBRE 2011 EDITORIAL..................................................................................................................................................................................

6-7

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN ACTIVIDAD ANGIOGÉNICA COMPARADA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DE PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS DEL SNC. Pablo Michel S. Emilio Medina M. David Lemus A. Mariana Sinning O...................................................................................

8 - 12

CIRUGÍA BARIÁTRICA CON TÉCNICA DE SANTORO II, RESULTADOS METABÓLICOS A 3 MESES Y 1 AÑO. Guillermo Vander Stelt A. Fernando Jelvez E. Ismael Cañete C. Paulo Flores K. Roxana Gayoso N.......................................

13 - 15

IMPORTANCIA DE LA DISTANCIA ENTRE SUTURAS EN LA RECONSTRUCCIÓN CORACOCLAVICULAR: UN ESTUDIO DESDE LAS CIENCIAS BÁSICAS. Gonzalo Labarca T. Maximilian Fingerhuth C. Hernán Guzmán M. Sergio Benavente C. Alex Vaisman B.............................

16 - 18

PROTEÍNA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD COMO PREDICTOR DE FIBRILACIÓN AURICULAR POSTOPERATORIA. Andrés Miranda M. Rodrigo Gutiérrez R. Rodrigo Fernández G. Ramón Rodrigo S................................................................

19 - 23

MORFOMETRÍA TOMOGRÁFICA DEL FORAMEN MAGNO Y SU RELACIÓN CON EL SEXO Y LA ETNIA MAPUCHE. Esteban Espinoza G. Carlos Ayala P. Leandro Ortega B. Erika Collipal L. Héctor Silva M........................................................

24 - 27

PREVALENCIA DE CONSTIPACIÓN Y SU ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN CENTRO DE SALUD FAMILIAR MARCOS MALDONADO, VIÑA DEL MAR, 2010. Javiera Godoy Z. María de los Ángeles Morales O. Carlos Schlack V. Cristian Papuzinski A.....................................................

28 - 33

ARTÍCULOS CLÍNICOS COMPROMISO VESICAL EN SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ, A PROPÓSITO DE UN CASO. Eduardo Cerda V. Esteban Espinoza G. Carlos Ayala P. Denisse Jerez S. Hugo Morales D.......................................................

34 - 36

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN EN UN LACTANTE MENOR. REPORTE DE UN CASO. Marlee Ramírez S. Jorge Fuentes R. Paulina Schneider U. Daniel Pradenas C. María Aurora Cabello S.................................

37 - 40

METÁSTASIS COROIDEA DE CÁNCER PULMONAR. REPORTE DE UN CASO. Bárbara Oliva U. Nathalia Peña L. Arantza Oñat G. Rudy Monsalve C. Lilia Antonio P...........................................................

41 - 44

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR AEROCOCCUS SPECIES: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. Pablo Michel S. Pablo Gaete G.....................................................................................................................................................

45 - 47

DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE INICIO PRECOZ: REPORTE DE UN CASO. Juan Carlos Ramírez E. Ignacio Alarcón R. Rodolfo Acevedo O..................................................................................................

48 - 50

QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR EN UN ESCOLAR, REPORTE DE UN CASO. Catherine Navarrete G. Carla Brevis C. Tamara Hormazábal V...................................................................................................

51 - 54

ARTÍCULOS DE REVISIÓN PAPEL DEL ESTRÉS OXIDATIVO EN LA EVOLUCIÓN DE LA SEPSIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. María Fernanda Galleguillos E.....................................................................................................................................................

55 - 59

“SÍNDROME DEL CORAZÓN ROTO”: CARDIOMIOPATÍA DE TAKO-TSUBO. María Gaviria B. Ana Brome U. Luisa Benjumea G. Jon Balparda A............................................................................................

60 - 65

CARTAS AL EDITOR...................................................................................................................................................................

MIEMBROS ACTIVOS Y ACREDITADOS ANACEM CHILE

COMITÉ ASESOR

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna, Infectología Profesor Adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes

FERNANDO CHUECAS SALDÍAS Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub - especialidad en Hematología - Oncología Médica Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción Director Carrera Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción

VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos

ATTILA CSENDES JUHASZ Cirugía Digestiva Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile

RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electrofisiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Secretaria General Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile TOMAS BAADER MATTHEI Psiquiatría, Doctor en Medicina Mención Psiquiatría Universidad de Heidelberg, Alemania Profesor Auxiliar Instituto de Neurociencias Clínicas Área Psiquiatría Universidad Austral de Chile CARLOS BELTRAN BUENDIA Infectología Jefe Departamento de Infectología Hospital Barros Luco Director Sociedad Médica de Chile Profesor titular Universidad de Santiago HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana MARIO CALVO GIL Pediatría, Respiratorio Infantil Profesor Titular Decano Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Vicepresidente Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes

VIII

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

GINO CORSINI ACUÑA Bioquímico, Doctor en Ciencias mención Microbiología Post-Doctorado en la Unidad de Genética, Laboratorio de Microbiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales Académico e Investigador, Facultad de Medicina,Universidad Diego Portales Director Centro Investigación Biomédica (CIB), Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Past - President Capítulo Chileno American College of Surgeons PAULA DE ORUE RIOS Matrona, Salud Pública Docente Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Concepción DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Past - President Sociedad de Artroscopía y Rodilla Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgeons Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad Latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana GINO PABLO FUENTES LÓPEZ Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Profesor Auxiliar, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile. Residente Unidad de Paciente Crítico, Hospital Base Valdivia. Residente Unidad de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Valdivia. Equipo de Medicina Interna Hospitalaria e Infectología, Clínica Alemana de Valdivia. Miembro de la Sociedad Médica de Santiago – Sociedad Chilena de Medicina Interna Assocciate, American College of Physician ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Past - President Sociedad Chilena de Dermatología EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Ginecología - Obstetricia Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejería Genética Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Past - President Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático Médico Subdirector Clínica Alemana Past-President Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología

SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología RODRIGO MUÑOZ BRAVO Infectología Infectolólogo Hospital San Borja / Fundación Arriarán Universidad Diego Portales LUIS ALEJANDRO NUÑEZ PEIRANO Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub-especialista en Nefrología Nefrólogo Intervencionista, Hospital Las Higueras, Talcahuano Profesor Asistente de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción

CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile

JOAQUIN PALMA HELDT Gastroenterología Jefe Servicio de Medicina Interna Hospital del Salvador Editor Asociado Revista Médica de Chile

DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile

PABLO MIGUEL PALMA NOVOA Médico Cirujano, Especialista en Psiquiatría Médico Psiquiatra, Unidad de Sobreseídos, Servicio de Psiquiatría Forense, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” Docente de Psiquiatría Universidad Diego Portales

SONIA KUNTSMANN FERRETTI Cardiología Jefe Departamento Enfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condes Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta ILIB Chile Past - President Departamento de Prevención Sociedad Chilena de Cardiología

HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile

MARCELO LAGOS SUBIABRE Ginecología y Obstetricia Decano Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción JORGE LAGUNAS VARGAS Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub-especialista en Nefrología Residente Unidad Nefrología Intensiva Hospital Clínico Universidad de Chile Profesor Instructor - Universidad de Chile Nefrólogo - Asistente Hospital Dipreca Nefrólogo - Clínica Indisa Profesor de Medicina - Universidad Diego Portales MICHEL MEHECH HIRANE Medico Cirujano, Especialista en Oftalmología Sub - especialista en Vitreo y Retina en CHRU de Rouen - Francia Jefe de Clínica Servicio de Oftalmología CHRU Rouen - Francia Miembro de la Sociedad Chilena de Oftalmología Profesor de Oftalmología, Universidad Andrés Bello Jefe Servicio de Oftalmología Hospital El Pino Jefe Servicio de Oftalmología Integramédica Docente Curso de formación de Oftalmología Delegado Sociedad Francesa de Oftalmología en Chile Director y Editor Revista Franco Chilena de Oftalmología TOMAS MESA LATORRE Pediatría, Neurología Infantil, Neurofisiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago, Chile FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL Medicina Interna - Enfermedades Respiratorias Jefe Departamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto Jefe de Programa de Postítulo de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias PABLO VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

EDITORIAL

Proceso Editorial de la Revista ANACEM: la experiencia de un caminar, sus dificultades y desafíos. Editorial Process of Revista ANACEM: the experience of a walk, its difficulties and challenges. Gabriel Abudinén A.1, Alfonso J. Rodríguez-Morales2 (1) Director, Revista ANACEM, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile. (2) Editor, Journal of Infection in Developing Countries, Pereira, Colombia.

La ciencia ha aportado enormemente al progreso humano y al desarrollo de la sociedad moderna, utilizando la divulgación del conocimiento científico mediante publicaciones como principal herramienta para lograr esto. En este escenario, la investigación es la base (1). Uno de los medios por el cual la investigación se publica son las revistas científicas, que basan su funcionamiento central en un proceso editorial para poder publicar. (2) Dicho proceso inicia cuando se recibe un manuscrito para evaluación, pasando por su revisión por pares o árbitros, luego las correcciones basadas en el paso anterior y la aceptación que finalmente conlleva a la generación de la prueba de producción y el artículo en su formato final (Figura 1). Generalmente este se enmarca en políticas de publicación a nivel internacional que para el caso de nuestra revista presta especial atención a la publicación de artículos por estudiantes que están embarcados en su carrera de investigación, acogiéndolos, orientándolos y estimulándolos. (2,3) Todo proceso editorial se detiene en un punto fundamental, la corrección del trabajo original del punto de vista de forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y de contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos. (4) Hoy en día la mayor dificultad que ha experimentado la Revista ANACEM en el proceso editorial ha sido la capacidad de corrección de los manuscritos, ya que es directamente proporcional a la experiencia del revisor como también al número de revisores. Normalmente la corrección debería tener un tiempo aproximado de 7 a 10 días como máximo por cada trabajo. Posteriormente se emite el primer informe de corrección hacia los autores en el cual se da un plazo de 20 días para la entrega de este; en caso de recorrección del trabajo, su tiempo de corrección deberá disminuir 5 días por trabajo y enviar a los autores con un plazo no mayor de 7 días. Lamentablemente esto demora más de lo necesario, ya que son muchos los problemas y obstáculos que un estudiante de medicina debe superar para la elaboración de un manuscrito de calidad, que pueden demorar el proceso de investigación. (5) Estos incluyen (no exclusivamente): falta de una buena asesoría docente, falta de estudios rutinarios, falta de tiempo por la sobrecarga académica, deterioro en la habilidades científicas debido a mayor tiempo ocupado en actividades clínicas y manejo inadecuado de la metodología de proyectos de investigación. (6) Es por ello que como no se puede cambiar el tiempo destinado a cada labor (académica como científica) es necesario fortalecer la experiencia del comité editorial en la revisión del manuscrito, 6

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

una tarea no simple y que demanda tiempo. Para ello, un grupo de estudiantes ayudados con profesores y doctores reconocidos por su interés científico a nivel mundial crearon hace ocho años un espacio dentro de los Congresos Científicos Internacionales (CCI) realizados por la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM), denominado Encuentro Internacional de Revistas Científicas de Estudiantes de las Ciencias de la Salud (EIRCECS). (3,6) Los EIRCECS han contribuido a difundir las normas de publicación, dar a conocer la metodología del trabajo editorial, el proceso de revisión por pares, aspectos éticos en publicación y la importancia de mejorar la calidad para avanzar en la indización de estas revistas, entre otras cosas. (7) El año 2010, se llevó a cabo el aniversario de dicho evento, con el XXV Congreso Científico Internacional de la FELSOCEM (XXV CCI FELSOCEM), en la ciudad de Viña del Mar, Chile. En el marco de este evento, de nuevo se pusieron de manifiesto los avances y problemas encontrados en el camino de crear una verdadera cultura de investigación, de publicación, y de generación de los espacios para la difusión de dicho conocimiento científico, como lo son en su máxima instancia, las revistas científicas estudiantiles. (6-8) Es así como este espacio ha contribuido a que el Comité Editorial de la Revista ANACEM pueda crecer cada vez más ante la exigencia que el mundo científico requiere, logrando avanzar a pasos agigantados, siendo uno de ellos y el más ambicioso, que es lograr que la Revista ANACEM sea indexada en SciELO – Chile, (9) por lo cual esperamos, que a pesar de las dificultades presentadas par la organización del EIRCECS del año 2011, en efecto para el año 2012, precisamente en Santiago de Chile, donde se llevará a cabo el XXVII CCI FELSOCEM, se organice de nuevo un EIRCECS de alto nivel y que permita seguir impulsando las actividades de la Revista ANACEM y de otras revistas estudiantiles latinoamericanas.

EDITORIAL

FIGURA 1. Proceso Editorial Revista ANACEM. 7°

Autor Trabajo Original 1°

3°

Envío a Revista Científica

Corrección Científica

9°

Difusión de la Publicación de la Revista Científica

Comité Difusión

4°

Envío manuscrito con recorrecciones

Editor en Jefe 5°

Revisión por pares

6°

Envío manuscrito con corrección científica

2°

Envío del Manuscrito a Corrección Científica

Revisión de producción y diseño, prueba preimprenta

8°

Comité Producción

Ejemplar Final

Comité Científico REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abudinén G. Revisión de Publicaciones en Revistas Científicas de Estudiantes de Medicina en Chile. Experiencia de la Revista ANACEM Chile. Revista ANACEM 2010; 4:57-58. 2. Franco-Ricart C, Rodríguez-Morales AJ. El Proceso Editorial. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon 2009; 40(1):82-95. 3. Oróstegui-Pinilla D, Cabrera-Samith I, Angulo-Bazán Y, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales AJ. Encuentros internacionales de revistas científicas estudiantiles de las ciencias de la salud en Latinoamérica, 1998-2008. Rev Panam Salud Publica 2009; 25(5):469-470.

7. Mayta-Tristán P. Revistas estudiantiles en Latinoamérica. Rev Med Chile 2006; 134(3):395-397. 8. Rodríguez Morales AJ. Sobre la autoría en publicaciones científicas estudiantiles. Rev Cient Cienc Med 2010; 13(2):63-64. 9. Cabrera-Samith I. El camino de la Revista ANACEM para llegar al SciELO. Revista ANACEM 2010, 4(1):6-7. CORRESPONDENCIA Gabriel Abudinén A. Email: director-revista@anacem.cl.

4. Alfonso Manzanet JE, Castro López FW. Editorial de Ciencias Médicas: apuntes útiles para comprender el proceso de edición de una revista científica. ACIMED 2006; 14(5). 5. Cañedo Andalia R, Viera Hernández P, Crosdale Hunt R, Alfonso Manzanet JE, Lobaina Baile N. Arquitectura de calidad de Acimed: los editores y el proceso editorial. ACIMED 2007; 15(3). 6. Cabrera-Samith I, Orostegui-Pinilla D, Angulo-Bazan HY, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales AJ. Revistas científicas de estudiantes de medicina en Latinoamérica. Rev Med Chile 2010; 138(11):1451-1455. REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Actividad angiogénica comparada de líquido cefalorraquídeo de pacientes con tumores primarios del Sistema Nervioso Central. Compared angiogenic activity of cerebrospinal fluid of patients with primary Central Nervous System tumors. Pablo Michel S.1, Emilio Medina M.1, David Lemus A.2, Mariana Sinning O.3 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. (2) Programa de Anatomía y Biología del Desarrollo, Instituto de Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. (3) Médico Neuróloga. Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Recibido el 24 de agosto de 2011. Aceptado el 10 de octubre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los tumores cerebrales continúan siendo una patología de mal pronóstico, lo que se refleja en la baja expectativa de vida de quienes los padecen. La angiogénesis es un proceso cardinal en el crecimiento tumoral y en la producción de metástasis. No obstante el conocimiento de los mecanismos subyacentes a la oncogénesis, las terapias continúan obteniendo resultados modestos. Está demostrado que el parénquima tumoral secreta factores que estimulan la cascada angiogénica. Sin embargo, no existen trabajos que evalúen el efecto angiogénico del líquido cefalorraquídeo (LCR). La hipótesis propuesta en este trabajo es que el LCR de los pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central (SNC), posee en sí mismo propiedades angiogénicas. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio experimental preclínico. Se utilizó, en ciento ochenta huevos de gallina White Leghorn, el modelo de membrana alantocoriónica (MAC) de pollo. Estos huevos fueron incubados y sobre la membrana se implantaron filtros de metilcelulosa con líquidos cefalorraquídeos de pacientes con diferentes tumores cerebrales. Al grupo control se le adicionó suero fisiológico. Tras diez días de incubación se realizaron cortes histológicos de las muestras y se procedió al conteo de vasos sanguíneos en un microscopio con rejilla graduada. RESULTADOS: Se demostró con significancia estadística (p<0,05) que existe efecto angiogénico en el LCR de pacientes con tumores primarios del SNC. DISCUSIÓN: A partir de los resultados obtenidos, podemos proyectar futuros trabajos hacia nuevas terapias enfocadas en la angiogénesis diferencial. Los factores angiogénicos presentes en el LCR podrían constituir un nuevo blanco terapéutico contra los tumores cerebrales. PALABRAS CLAVE: Neovascularización Patológica, Neoplasias Encefálicas, Líquido Cefalorraquídeo.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Nowadays, brain tumors remains being a poor-prognosis pathology, which is reflected in the low life expectancy of the patients. The angiogenesis, is a fundamental process in the tumoral growing and the metastatic feasibility. In spite of knowing of the underlying mechanism of the oncogenesis, therapies still get poor results. It is demonstrated that tumoral parenchyma secretes factors that enhance the angiogenic cascade. However, any work has ever evaluated the angiogenic effect in the cerebrospinal fluid (CSF) itself. We hypothesize that CSF belonging of patients with primary central nervous system (CNS) brain tumors, presents angiogenic properties on their own. MATERIAL AND METHOD: Preclinical experimental trial. In 180 eggs of White Legorn chicken it was used the chorioallantoic membrane (CAMA) assay. This eggs were incubated for ten days and over the membrane were implanted methylcellulose filters containing cerebrospinal fluid coming from patients affected by different brain tumors. The control group was instilled with saline solution. It was performed different histological sections of the samples and then proceeded to the counting of the vessels in a microscope with a squared grille inside it. RESULTS: We demonstrated with statistical significance (p<0.05) that CSF from primary brain tumor’s affected patients presents angiogenic effect. DISCUSSION: Owing the presented results, we can plan future investigations targeting new therapies focused on the differential angiogenesis. The angiogenic factors in the CSF could represent a new therapeutic target against brain tumors. KEY WORDS: Pathologic Neovascularization, Brain Neoplasms, Cerebrospinal Fluid.

INTRODUCCIÓN La vasculogénesis corresponde a la formación de vasos sanguíneos provenientes de angioblastos, es decir, células endoteliales diferenciadas que proliferan desde la tercera semana de vida intrauterina (1,2). La angiogénesis es un complejo proceso de generación de nuevos vasos sanguíneos a partir de los ya existentes. Está asociada a diferentes procesos fisiológicos y patológicos tales como la inflamación, reparación tisular, crecimiento tumoral y metástasis (3). La angiogénesis se considera un mecanismo crítico en el desarrollo de procesos neoplásicos, existiendo una correlación im8

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

portante entre el número y la densidad de los vasos sanguíneos y los estados metastásicos, tamaño del tumor, tipo histológico y grado de malignidad tumoral (4). La ausencia de vasos sanguíneos detiene el crecimiento tumoral, hecho que motiva la investigación actual de mecanismos para aumentar la efectividad en la regulación de este proceso. La angiogénesis es regulada por dos clases de moléculas: antiangiogénicas y proangiogénicas. En condiciones fisiológicas predominan las inhibidoras, bloqueando el crecimiento. Si surge la necesidad de desarrollar nuevos vasos sanguíneos, se trans-

Actividad angiogénica comparada de líquido cefalorraquídeo de pacientes con tumores primarios del SNC.

criben los genes de las proteínas activadoras de la angiogénesis, en tanto que las inhibidoras son reprimidas. Esto provoca el crecimiento y la división de células vasculares endoteliales y, finalmente, la formación de nuevos vasos sanguíneos (1), los que son estructural y funcionalmente anormales (5), lo que se expresa en vasos tortuosos y altamente permeables a proteínas, contribuyendo a elevar la presión intersticial dentro del tumor. Se han identificado una serie de proteínas con capacidad angiogénica, de las cuales las más comunes son el factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF) y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)(6,7). Este último es el factor de crecimiento angiogénico más estudiado hasta el momento (8), estimulando el crecimiento y quimiotaxis de células endoteliales durante la angiogénesis in vivo e in vitro (9). El VEGF, se expresa abundantemente en el parénquima de tumores de origen epitelial y asociado con otros estados clínicos como isquemia del miocardio y enfermedades retinianas, en las cuales su elevación es estimulada por la isquemia tisular. En los tejidos neoplásicos su síntesis es promovida por las propias células tumorales (8,10,11), con el objetivo de proveer el transporte de nutrientes a las células neoplásicas (12). No obstante lo anterior, su presencia no se ha estudiado en el líquido cefalorraquídeo (LCR). El concepto de tumor cerebral se refiere a una colección de neoplasias intracraneanas, cada cual con su propia biología, pronóstico y tratamiento. Sin embargo, su presentación clínica, diagnóstico y tratamiento inicial son similares en la mayoría de los casos. Si bien no existen registros nacionales, se sabe que en USA fueron diagnosticados 16.800 nuevos casos de tumores cerebrales primarios durante 1999, causando la muerte de 13.100 personas (13). Las metástasis cerebrales son aún más comunes, causando la muerte de más de 100.000 pacientes al año en ese país (13). Por otro lado, una vez instalado el proceso neoplásico, el aspecto crítico para el crecimiento tumoral es la formación de nuevos vasos sanguíneos, razón por la cual las terapias antiangiogénicas han surgido como una alternativa razonable a las terapias estándares actuales. En consonancia con lo anterior, los inhibidores de la angiogénesis fueron aprobados desde mayo de 2009 por la FDA y por otras veintiocho naciones para el tratamiento de tumores primarios del sistema nervioso central. Sin embargo, el entusiasmo inicial se vio reducido por reportes que vinculaban la terapia anti-VEGF con hemorragias intracraneanas fatales (14). No obstante la abundante información en gliomas, es decir, aquellos cánceres originados en las células de la glía (astrocitomas, oligodendrogliomas y oligoastrocitomas) persisten siendo una enfermedad de mal pronóstico (15,16). De hecho, la sobrevida actual de pacientes adultos con glioblastomas tratados con el esquema estándar de radio-quimioterapia con temozolomida es de sólo 14,6 meses (17). El problema que presenta el tratamiento de modelos cancerosos es la conocida variabilidad de la expresión de los distintos mecanismos en los diferentes tumores de una misma categoría, por lo que el énfasis internacional actual está en buscar marcadores específicos que permitan determinar cuáles pacientes presentarán respuesta a una determinada terapia (12). En la búsqueda de moléculas específicas involucradas en la angiogénesis se han probado distintos fármacos, solos o asociados a citotóxicos. Los resultados revelan una respuesta heterogénea

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en los pacientes, mostrando algunos una estabilización de la enfermedad y otros una progresión bajo el tratamiento (18). De estas nuevas terapias, los datos preliminares indican que las terapias anti-VEGF son potencialmente efectivas en el glioblastoma, el tumor cerebral primario más frecuente (5,19). Un modelo ampliamente validado en la actualidad para realizar el análisis in vivo del efecto angiogénico es el de la membrana alantocoriónica (MAC) de pollo (20-21), cuya génesis intraovular se da al cuarto día de incubación, cuando se fusionan el alantoides con el corion. La ventaja de este modelo es que permite observar directamente la formación de nuevos vasos, así como también permite la experimentación con diversas moléculas. El objetivo general del presente trabajo es determinar la capacidad de inducir angiogénesis del LCR proveniente de pacientes con tumores primarios del SNC. Los objetivos específicos son relacionar el efecto angiogénico del LCR con las características histopatológicas del tumor y relacionar el efecto angiogénico del LCR con el origen tisular y/o embriológico del tumor. MATERIAL Y MÉTODO Previo consentimiento informado, se obtuvo historia clínica de cuatro pacientes admitidos en el Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con diagnóstico de tumor cerebral. Se extrajo líquido cefalorraquídeo de tres pacientes durante el acto quirúrgico, mientras que en el paciente restante se extrajo a través de punción de derivativa ventrículo peritoneal. Se almacenó el LCR a una temperatura de -20°C. Para determinar la capacidad angiogénica del LCR proveniente de pacientes con tumores primarios del SNC, se utilizó la membrana alantocoriónica (MAC) de huevos fecundados de pollo como modelo de estudio. Se analizó el desarrollo angiogénico durante el período de incubación, mediante la implantación de filtros de metilcelulosa con líquidos cefalorraquídeos provenientes de distintos tumores cerebrales, así como también suero fisiológico como control. Las muestras fueron donadas por el Servicio de Neurología y Neurocirugía de Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se realizó una aleatorización en bloque de la muestra, de modo que los huevos que pertenecerían a los diferentes grupos de estudio fueron elegidos al azar, incluyendo al control entre éstos. PREPARACIÓN DE LA MEMBRANA ALANTOCORIÓNICA Para realizar este estudio se incubaron 180 huevos recién fecundados de gallinas White Leghorn, en una cámara a 37°C con aire humedecido. Los huevos fueron comprados en el bioterio del Instituto de Salud Pública de Chile. Los huevos fueron incubados en posición horizontal y, para tener una referencia de la posición del embrión, fueron marcados con una cruz en la superficie superior del huevo. A las 48 horas de incubación, se procedió a realizar un orificio en el polo agudo del huevo, del cual se extrajeron 2 mL de albúmina para permitir el descenso de la yema. Luego se abrió una pequeña ventana sobre el polo previamente marcado, la que fue posteriormente sellada con cinta adhesiva, continuando el desarrollo de los huevos en la cámara de cultivo. Al octavo día de incubación, se abrió la ventana inicial y se depoREVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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sitaron filtros de metilcelulosa sobre la MAC. Un grupo de huevos (n=60) fue instilado con 10 µL de suero fisiológico (control), y otro (n=120) con 10 µL de LCR de pacientes con distintos tumores primarios del SNC (muestras 0,01, 0,02, 0,04 y 0,08). Una vez insertado el filtro de metilcelulosa se selló e incubó por otras 48 horas.

40x. El conteo válido para la expresión estadística es el de una fila de la rejilla graduada de diez por diez cuadros instalada en el lente del microscopio. El registro del número de vasos sanguíneos fue realizado por cuatro personas en forma ciega, sin conocer a qué grupo correspondían las membranas cuyos vasos se estaban contando.

Los investigadores desconocían qué líquidos pertenecían al grupo control y cuáles a los distintos tumores. La muestra 0,01 correspondió al LCR del paciente con meduloblastoma, 0,02 de ependimoma, 0,04 oligodendroglioma y 0.08 astrocitoma pilocítico. El control utilizado fue suero fisiológico por la dificultad de obtener LCR de un paciente sano. En la Tabla 1 se detallan las características epidemiológicas de cada uno de los grupos.

El número de datos, entendido como el número de filas microscópicas diferentes contadas en total, para cada grupo fue: controles: 416; 0,01 = 259; 0,02 = 156; 0,04 = 519 y 0,08 = 322. Luego, los resultados se sometieron a análisis estadístico con una significancia de p<0,05; teniendo como base los cinco diferentes grupos de análisis. A continuación, mediante el programa estadístico Stata 11®, se realizó la prueba t de Student para cada una de las muestras de análisis. Una vez probada la validez de éstas, se graficó la media aritmética de vasos sanguíneos de cada una de las muestras. Las medias comparadas correspondieron al promedio de vasos sanguíneos por celda, una vez reunidos los datos de los distintos contadores de vasos.

PREPARACIÓN DE MUESTRAS A las 48 horas de depositado el filtro de metilcelulosa, se procedió a preparar las muestras histológicas, siguiendo el siguiente protocolo. Fijación: Se realizó en formalina al 10%. Lavado: Se realizó con formalina y agua destilada. Deshidratación: a) Alcoholes ascendentes (80°C - 96°C - 100°C), b) Paso por líquido intermedio (xilol). Inclusión: Embebido en parafina líquida, cuyos puntos de ebullición son: 40°C - 50°C - 60°C. Corte y montaje: Se utilizó un micrótomo para cortar pequeñas bandas de 5 micrómetros que fueron las muestras puestas en el portaobjetos. Tinción: Las muestras se sumergieron en azul alcián por ocho minutos. Posteriormente, se sumergieron en hematoxilina por 5 minutos. Luego se bañaron nuevamente en alcoholes, primero de 80°C y posteriormente de 96°C. Al finalizar esta etapa se sumergió el contenido en eosina.

RESULTADOS El grupo expuesto a LCR de tumor neuroepitelial primitivo (0,01) presentó en promedio 12,0±6,7 vasos sanguíneos. Aquel sometido a LCR de ependimoma (0,02) mostró tener 11,0±4,1 vasos sanguíneos. La MAC infundida con LCR de oligodendroglioma (0,04) tuvo 6,1±2,8 vasos. El grupo de LCR de astrocitoma pilocítico (0,08) presentó 9,5±4,9 vasos. Finalmente, el grupo control, al que se le adicionó suero humano promedió 5,3±4 vasos. Una vez realizadas las comparaciones múltiples de Bonferroni post-ANOVA, se demuestra diferencia estadísticamente significativa (p≤0,05) entre los pares de grupos 0,01-0,04; 0,010,08; 0,02-0,04; 0,02-0,08 y finalmente entre 0,04 y 0,08.

Se deshidrataron las muestras en alcoholes ascendentes y finalmente se procedió al montaje con albúmina de los cortes en portaobjetos de vidrio.

En la Tabla 1, se resume el efecto angiogénico comparado entre el control y las distintas muestras de LCR. En la primera columna se detalla el número de las celdillas contadas. Para cada una se obtuvo el promedio de vasos sanguíneos (columna dos). Asimismo, al procesar los datos se calculó la desviación estándar (DE) para cada grupo, así como también los valores mínimos y máximos de vasos sanguíneos encontrados en el total de celdas.

Finalmente, se obtuvieron doscientos cuarenta cortes para cada tumor, de los cuales se hizo un chequeo seriado tal que el primer corte de una serie de diez fue seleccionado para fijarse en el portaobjeto, en donde se continuó con el recuento de capilares y vasos mayores bajo el filtro. Para esto se utilizó el microscopio óptico con aumento TABLA 1. Caracterización de los grupos de la muestra. TIPO HISTOLÓGICO

GRADO OMS

EDAD (AÑOS)

GÉNERO

SITIO TOMA MUESTRA

0,01

Meduloblastoma

Masculino

Craneotomía

0,02

Ependimoma

Masculino

Punción de derivación ventriculoperitoneal

0,04

Oligodendroglioma

Femenino

Craneotomía

0,08

Astrocitoma pilocítico

Femenino

Craneotomía

TABLA 2. Análisis estadístico de los grupos de la muestra. OBSERVACIONES

PROMEDIO

DESVIACIÓN ESTÁNDAR

MÍNIMO

MÁXIMO

Control

416

5,3486

4,0504

0,01

260

12,0000

6,7364

0,02

156

11,0000

4,1757

0,04

519

6,1329

2,8092

0,08

322

9,5683

4,9524

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FIGURA 1. Promedio de vasos sanguíneos por grupo muestral.

La Figura 1 resume el efecto angiogénico de cada una de las muestras, medido en base al promedio de vasos sanguíneos por fila microscópica. El gráfico muestra en el eje de las ordenadas el promedio de vasos sanguíneos de cada una de las muestras tras la administración de LCR tumoral. El asterisco (*) sobre cada una de las barras refleja un p<0,05 del control respecto a las muestras. Se observa el promedio de vasos sanguíneos de cada grupo sobre las barras. (Control: suero fisiológico sobre la MAC; muestra 0,01: LCR de tumor neuroepitelial primitivo sobre la MAC; muestra 0,02: LCR de ependimoma sobre la MAC; muestra 0,04: LCR de oligodendroglioma sobre la MAC; muestra 0,08: LCR de astrocitoma pilocítico sobre la MAC). DISCUSIÓN Como ya fue mencionado, las investigaciones previas se basaban únicamente en el rol del tejido tumoral sobre la neoformación de vasos sanguíneos, no tomando en cuenta el papel del LCR(21). He ahí la originalidad del presente trabajo. De hecho, estudios previos sólo se han limitado a sugerir la presencia de actividad proangiogénica en el LCR de pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central(22). Sin embargo, hasta ahora ninguno había medido la actividad biológica del líquido per se, es por esto que este trabajo permite la apertura de un nuevo sustrato de estudio de posibles mediadores proangiogénicos que pudiesen tener un valor pronóstico o predictivo.

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benigno, grado I OMS, tiene la característica de ser altamente vascularizado, por lo que era esperable encontrar dichos resultados; aún más, es concordante que tenga significativamente más vasculatura que un tumor de mayor grado como es el oligodendroglioma (0,04, grado II OMS). Esta característica morfológica del astrocitoma pilocítico se correlacionó con una presentación clínica aguda y rápida progresión del tumor en la paciente afectada. Otro elemento a considerar, es que no existe diferencia estadísticamente significativa en la capacidad angiogénica entre 0,01 (meduloblastoma de alto grado: IV OMS) y 0,02 (ependimoma de grado II), lo cual es concordante con que el grado tumoral es influido por la angiogénesis, pero está lejos de ser el único mecanismo causal(12). Por último, si bien los datos fueron sacados de tumores únicos para cada tipo, lo que reduce en parte la posibilidad de extrapolar los resultados al subtipo tumoral en su conjunto, no hay que olvidar que este sólo es el primer paso en el estudio e identificación de futuros marcadores para posibles terapias antiangiogénicas. En suma, al menos uno de los responsables de este efecto angiogénico se encuentra en el líquido cefalorraquídeo mismo, lo que abre nuevas ventanas terapéuticas para mejorar la pobre sobrevida actual de los tumores cerebrales. La identificación de esta sustancia es un punto crítico posterior para el avance en el conocimiento y eventual tratamiento de este grupo de enfermedades. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Sra. Irma Orellana, asistente de laboratorio, por su excelente disposición en todo momento, y al profesor Enrique Hernández, académico de la división de Bioestadística y Demografía de la Escuela de Salud Pública, por su compromiso permanente en lograr la incorporación de la epidemiología como parte del campo del saber médico.

La ventaja de la utilización del LCR es que se prescinde de la utilización del tejido mismo, lo cual representa una vía mucho más directa, segura y con opción de realizarse en distintos tiempos de la enfermedad. Dentro de las limitantes del proyecto están el bajo número de muestras disponibles, dado principalmente por la baja actividad quirúrgica de este tipo de neoplasias en nuestro país. Los grupos cuya MAC fue sometida a LCR de pacientes con tumores cerebrales presentaron mayor cantidad de vasos sanguíneos respecto al grupo control (p<0,05), es decir, existen factores presentes en el LCR que estimulan el proceso angiogénico. No se observa una relación directa entre potencial angiogénico y grado de malignidad según clasificación de la OMS. Si bien, cabe destacar que el astrocitoma pilocítico (0,08) es un tumor REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Cirugía bariátrica con Técnica de Santoro II, resultados metabólicos a 3 meses y 1 año. Bariatric surgery with Santoro II Technique, metabolic results after 3 months and 1 year. Guillermo Vander Stelt A.1, Fernando Jelvez E.1, Ismael Cañete C.1, Paulo Flores K.1, Roxana Gayoso N.2 (1) Interno de Medicina. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. (2) Magíster en Epidemiología Clínica, Médico Internista. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

Recibido el 18 de agosto de 2011. Aceptado el 27 de septiembre de 2011. RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Obesidad, Cirugía bariátrica, Índice masa corporal.

KEY WORDS: Obesity, Bariatric surgery, Body mass index.

INTRODUCCIÓN: La obesidad tiene una alta prevalencia mundial, 25,1% de los chilenos la padece. La técnica de Santoro II (TS), como cirugía bariátrica, ha demostrado ser beneficiosa en el tratamiento de la obesidad y comorbilidades. OBJETIVO: Determinar variabilidad de índice de masa corporal (IMC) y parámetros metabólicos con TS en el Hospital Hernán Henríquez Aravena - Temuco (HHHA) y Clínica Alemana Temuco (CAT). HIPÓTESIS: Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica con TS disminuyen significativamente su IMC y parámetros metabólicos. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio de corte transversal, muestreo intencional no probabilístico, revisando fichas de pacientes operados con TS entre los años 2005 y 2010 en el HHHA y CAT. Las variables analizadas fueron IMC, glicemia, presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), y perfil lipídico. Los datos fueron analizados con t de Student, X2 y prueba de Fisher según correspondió. RESULTADOS: N=26. Del total, 73% (19) fueron mujeres, con una edad promedio de 40,16 años (DE 12,07). A los 3 meses se observó una tendencia a la disminución de las variables analizadas, siendo estadísticamente significativas, con excepción de PAD. Un año después, la diferencia de estos valores con los de precirugía fueron mayores, pero la disminución de la PAD tampoco fue estadísticamente significativa. DISCUSIÓN: En pacientes obesos, la TS es un procedimiento efectivo en el control metabólico, con resultados que se mantienen hasta el año de seguimiento. Nuestros resultados concuerdan según la literatura, pero faltan nuevas investigaciones para respaldar que estos son independientes a la baja de peso.

INTRODUCTION: Obesity has high prevalence worldwide, 25.1 % of chileans suffers from it, with comorbilities associated with cardiovascular risk. The technique of Santoro II (TS) as bariatric surgery, has demonstrated to be beneficial in the treatment of the obesity and comorbidities. OBJECTIVES: Determine variability of body mass index (BMI) and metabolic parameters with TS in Hernán Henríquez Aravena Hospital - Temuco (HHHA) and Clínica Alemana Temuco (CAT). HYPOTHESIS: Patients submitted to bariatric surgery with TS significantly decrease their body mass index (BMI), and their metabolic parameters. MATERIAL AND METHOD: Cross-sectional study, intentional non-probabilistic sampling, reviewing records of patients operated with TS between 2005 and 2010 in HHHA and CAT. The variables analyzed were BMI, blood sugar, arterial systolic pressure (PAS) and diastolic (PAD), and lipidic profile. The data were analyzed using Student’s t-test, X2 and Fisher’s test, when it was correspond. RESULTS: N=26. The 73 % were women, with an average age of 40.16 years (SD 12.07). A normalization of the variables analyzed was observed 3 months after surgery, being statistically significant, with the exception of PAD. One year later the surgery, the difference of these values, with those presurgeries, was higher but the decrease of the PAD was not statistically significant either. DISCUSSION: In obese patients, the TS is an effective procedure in the metabolic control with results that maintain in a year of follow up. Our results are consistent according to the literature, but further research is needed to support that these are independent of the weight loss.

INTRODUCCIÓN El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo (1). En Chile, un 39,6% de individuos sobre los 15 años cursa con sobrepeso, y un 25,1% padece obesidad según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (2). El tratamiento médico multidisciplinario ha demostrado ser efectivo en menos del 10% de los pacientes con obesidad mórbida. Una gran parte de éstos recupera peso a largo plazo, por lo que los resultados no han sido satisfactorios (3,4) y diversos estudios demuestran en la actualidad una mayor efectividad del tratamiento quirúrgico (3,5). Actualmente se indica la cirugía bariátrica en aquellos pacientes que, habiendo fracasado

en reiterados planes de tratamiento médico multidisciplinario, presentan índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2, o IMC entre 35 y 40 kg/m2, con patología asociada de relevancia médica como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, dislipidemias, apnea del sueño o patologías osteoarticulares (3,6). Dentro del tratamiento quirúrgico hay técnicas restrictivas, mal absortivas y mixtas. La técnica de Santoro II (TS II) está incluida dentro de las técnicas mixtas por combinar tres procedimientos bien conocidos: gastrectomía vertical, omentectomía y enterectomía. Juntos, producen una reducción proporcional del tracto digestivo sin cambiar su estructura general (7). En la gastrectomía vertical, se procede a realizar el tubo gástrico con sutura automática de 3-4 cm de diámetro en la curvatura menor, realiREVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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zando la resección del segmento gástrico y del omento mayor. Luego, se realiza la enterectomía con su mesenterio correspondiente, dejando los primeros 50 a 100 cm de yeyuno y los últimos 250 a 200 cm del íleon terminal, quedando al final 300 cm de intestino delgado. Debido a los actuales patrones alimentarios, donde se dispone de una dieta con mayor concentración de carbohidratos de fácil digestión, es probable que el estómago sea desproporcionadamente grande, asimismo, el yeyuno sea excesivamente largo y permeable, llevando los nutrientes a la circulación sanguínea de manera más rápida y en mayor cantidad antes que el bolo alimenticio llegue al intestino distal en cantidades suficientes para estimular la liberación de péptido glucagon-símil-1 (GLP1), péptido YY (PYY) y oxyntomodulina (OXM), provocando una alteración en la liberación de estas enterohormonas que actúan como controladoras de la saciedad central y del vaciamiento gástrico (8). Otro factor que influye en el proceso de saciedad es la distensión gástrica. A consecuencia de esto último, la TS II también incluye una gastrectomía vertical, produciendo una estimulación por distensión con volúmenes menores (7). En relación a la diabetes, también se ha relacionado con una baja producción de enterohormonas GLP-1, PYY y OXM por parte del intestino delgado. La elevación de estas hormonas en pacientes con TS II se ha asociado a una mejoría en el control metabólico de la diabetes, incluso antes de tener un descenso considerable en el peso (9). La finalidad de este artículo es determinar variabilidad del índice de masa corporal y parámetros metabólicos con TS II en el Hospital Hernán Henríquez Aravena - Temuco (HHHA) y Clínica Alemana Temuco (CAT). MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio de corte transversal, muestreo intencional no probabilístico, revisando las fichas de pacientes operados con TS entre los años 2005 y 2010 en el HHHA y CAT. Se registraron datos biodemográficos, comorbilidades, peso, talla, IMC, glicemia basal, presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos (TGC); en el preoperatorio, a los 3 meses, y al año postoperatorio. Se registró, además, el tiempo de estadía hospitalaria (en días) y las complicaciones quirúrgicas a corto y largo plazo. Se excluyó aquellos pacientes con registros insuficientes. El proyecto fue aprobado por el comité de ética científico del Servicio Salud Araucanía Sur. RESULTADOS De los 29 pacientes sometidos a TS II en el periodo estudiado, 26 pacientes cumplieron criterios de inclusión y exclusión y fueron analizados, lo que representa el 89,65%. La distribución por sexo fue de 19 pacientes mujeres (73%) con un promedio de edad de 40,88 años (DE 11,61) entre 21 y 63 años; y 7 hombres (27%) con un promedio de edad de 38,28 años (DE 13,98) entre 24 y 58 años. No existió diferencia significativa de la edad por sexo. El promedio de edad del grupo fue de 40,16 años (DE 12,07) entre 21 a 63 años.

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Las comorbilidades pesquisadas en el preoperatorio fueron diabetes mellitus e intolerantes a la glucosa 57,7% (presente en un 47,37% del total de hombres y en un 85,71% del total de mujeres), insulinorresistencia 69% (presente en un 63,16% del total de hombres y en un 85,71% del total de mujeres), hipertensión arterial 50% (presente en un 36,84% del total de hombres y en un 85,71% del total de mujeres), algún tipo dislipidemia 84,6% (presente en un 84,21% del total de hombres y en un 85,71% del total de mujeres). En el control a los tres meses post cirugía, se produjo una reduccion del 35,77% del exceso de peso (reducción del IMC del 18,44%). La disminución de parámetros metabólicos se detalla en la Tabla 1. En el control al año post cirugía, se produjo una reduccion del 60,69% del exceso de peso (reducción del IMC del 31,58%). Se presentó una variación de los parámetros metabólicos, ver Tabla 1. Realizando una comparación entre el control de los 3 meses y el año post cirugía, se observó que durante este periodo existió un descenso del IMC de 6 kg/m2, una baja de presión arterial sistólica de 6,4 mmHg, una disminución de TGC de 53,4 mg/ dl, diferencias estadísticamente significativas. Por otro lado, no existieron diferencias en los niveles de glicemia, PAD, colesterol total, colesterol HDL ni colesterol LDL, ver Tabla 2. El promedio de días de hospitalización fue de 12,6 (DE 12,93). El 19,23% presentó complicaciones, más detalles en la Tabla 3. En esta serie, no se registró mortalidad. DISCUSIÓN Los pacientes analizados fueron en su mayoría de sexo femenino, lo que concuerda con lo reportado en la literatura(6). La diferencia de edad por sexo no fue significativa. A pesar de tratarse de una población relativamente joven, se observa una alta prevalencia de comorbilidades, lo que nos muestra un riesgo cardiovascular elevado de forma precoz. La comorbilidad más frecuente fue dislipidemia. La HTA, diabetes mellitus/intolerancia a la glucosa e insulinorresistencia fueron, en el grupo de las mujeres, más prevalentes sin ser estos valores significativos. Los datos, objeto de este estudio, dan cuenta que tras la cirugía el IMC y los parámetros metabólicos evaluados muestran una mejoría significativa a los 3 meses, con excepción en la presión arterial diastólica y los valores de HDL, esta tendencia a la normalización se mantiene hasta el año de seguimiento. Por lo que la técnica de Santoro se postula como una opción válida como técnica de cirugía bariátrica para el manejo de pacientes obesos y sus comorbilidades. Cabe destacar que, en nuestro estudio, los cambios en glicemia, colesterol total y colesterol LDL fueron más significativos en el primer control, que entre éste y el control al año post cirugía. Lo anterior hace pensar que estos cambios se debieron principalmente a modificaciones en la liberación de péptidos intestinales, a pesar de una baja de peso inicial. Se recomiendan nuevos estudios para determinar si estos cambios son independientes de la pérdida de peso.

Cirugía bariátrica con Técnica de Santoro II, resultados metabólicos a 3 meses y 1 año.

Los días de hospitalización y el porcentaje de pacientes que presentó complicaciones postoperatorias es mayor que el presentado en la literatura(9). Esto puede deberse a la curva de aprendizaje, ya que en nuestros centros existe un menor número de cirugías con esta técnica.

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Los beneficios observados tras la realización de la cirugía podrían deberse también a la importante pérdida ponderal (restricción calórica), además del cambio en el perfil de la alimentación (reeducación alimentaria), así como la adopción de una vida más activa posibilitada por la pérdida peso.

TABLA 1. Variables precirugía a 3 meses y 1 año. VARIABLES

PRECIRUGÍA

CONTROL 3 MESES

CONTROL 1 AÑO

IMC (kg/m2)

45,9

37,4

(<0,001)

31,4

(<0,001)

Glicemia (mg/dl)

118,0

94,3

(0,003)

91,4

(<0,001)

PAS (mmHg)

135,2

126,0

(0,027)

119,6

(0,001)

PAD (mmHg)

80,8

73,3

(0,068)

77,3

(0,138)

Colesterol total

189,8

160,1

(<0,001)

157,6

(<0,001)

LDL

118,0

102,3

(0,001)

102,2

(<0,001)

HDL

39,9

38,6

(0,20)

43,2

(0,932)

TGC

160,38

127,6

(<0,001)

106,9

(<0,001)

TABLA 2. Comparación de variables a 3 meses y 1 año.

TABLA 3. Complicaciones quirúrgicas.

VARIABLES

CONTROL 3 MESES

CONTROL 1 AÑO

Glicemia (mg/dl)

94,3

91,4

(0,065)

COMPLICACIÓN

N (%)

CLASIFICACIÓN DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS (DINDO Y COLS.) I

PAS

126

119,6

(0,003)

Seroma

1 (3,84)

PAD

73,3

77,3

(0,632)

ISO

1 (3,84)

Colesterol total

160,1

157,6

(0,275)

Derrame pleural

1 (3,84)

IIIa

LDL

102,3

102,2

(0,321)

Obstrucción intestinal

1 (3,84)

IIIb

HDL

38,6

43,2

(0,998)

Fistula gástrica

1 (3,84)

IIIb

TGC

127,6

106,9

(0,014)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. Obesidad y sobrepeso, Nota descriptiva N° 311, Marzo de 2011. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html [Consultado el 30 de marzo de 2011]. 2. Ministerio de Salud. Segunda Encuesta Nacional de Salud. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/docs/ page/minsalcl/g_home/submenu_portada_2011/ens2010.pdf [Consultado el 7 de marzo de 2011]. 3. Carrasco F, Klaassen L, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A, et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Rev Med Chil 2005; 133: 699-706. 4. Fisher B, Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Am J Surg 2002; 184: 9-16.

5. Cuevas A, Reyes MS. ¿Hay lugar aún para la terapia conservadora? Rev Med Chil 2005; 133: 713-722. 6. Csendes A, Burdiles P, Díaz JC, Maluenda F, Burgos AM, Recio M, et al. Resultados del tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida: análisis de 180 pacientes. Rev Chil Cir 2002; 54: 3-9. 7. Santoro S, Milleo F, Malzoni C, Klajner S, Borges P, Santo M, et al. Enterohormonal changes after digestive adaptation: five-year results of a surgical proposal to treat obesity and associated diseases. Obes Surg 2008; 18: 17-26.

9. Santoro S, Prieto VM, Malzoni C, García MA, Flávio de Albuquerque S. Preliminary Report Adaptive enteroomentectomy: Physiological and evolutionary bases of an auxiliary treatment to type 2 diabetes. A report on the first two cases. Einstein 2004; 2 (3): 193-198. CORRESPONDENCIA Guillermo Vander Stelt Altamirano Email: gevanderstelt@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

8. Ríos C, Pedro J, Pérez F, Elmer y Ríos T, Pedro O. Bases neuroendocrinas en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida: a propósito de dos casos operados con la Técnica de Santoro, en el Hospital Rebagliati. Rev Gastroenterol Peru 2008; 28: 383-389. REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Importancia de la distancia entre suturas en la reconstrucción coracoclavicular: Un estudio desde las ciencias básicas. Relevance of the distance between sutures in a coracoclavicular reconstruction: From basic science study. Gonzalo Labarca T.¹, Maximilian Fingerhuth C.1, Hernán Guzmán M.1, Sergio Benavente C.2, Alex Vaisman B.3 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. (2) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile. (3) Traumatólogo. Unidad de Rodilla y Artroscopia, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La luxación acromioclavicular es una lesión traumática del hombro. Las alternativas quirúrgicas incluyen el uso de tornillos, suturas o anclajes. El uso de suturas tipo FiberTape™ es una alternativa usada frecuentemente, sin tener actualmente un consenso sobre las variables que influyen en la resistencia de la reparación. OBJETIVO: Evaluar el punto máximo de fallo (PMF) de distintas distancias entre los nudos de suturas FiberTape™. HIPÓTESIS: Una mayor distancia entre las suturas aumenta la resistencia. MATERIAL Y MÉTODO: Modelo mecánico porcino ex vivo. Tres grupos de 12 muestras (N=36). Grupo 1: distancia 5 mm, Grupo 2: distancia 10 mm, Grupo 3: distancia 15 mm. Se realiza una tracción axial continua y progresiva, hasta el fallo. RESULTADOS: Grupo 1: 312N (182-442N), Grupo 2: 430N (368-595N), Grupo 3: 595,5N (441-978N) (p≤0,05). CONCLUSIÓN: La distancia de 15 mm entre los nudos presenta una resistencia superior, estadísticamente significativa respecto al resto. PALABRAS CLAVE: Biomecánica, Articulación Acromioclavicular, Suturas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Acromioclavicular dislocation is a traumatic injury of the shoulder. The surgical options include the use of screws, sutures or anchors. The use of sutures type FiberTape™ is a frequently used alternative, having no current consensus on the variables that influence the strength of the repair. OBJETIVE: Evaluate ultimate failure point (UFP) of differents distances between the knots of Fibertape™ suture. HYPOTHESIS: A greater distance between sutures improves resistance. MATERIAL AND METHOD: Porcine metatarsal samples- Three groups of 12 samples (N=36). Group 1: 5 mm of distance, Group 2: 10 mm of distance, Group 3: 15 mm of distance. A continuous axial traction until failure was applied. RESULTS: Group 1: 312N (182-442N), Group 2: 430N (368-595N), Group 3: 595,5N (441978N) (p<0.05). CONCLUSION: The distance of 15 mm between the nodes has a higher resistence, statistically significant compared to the rest. KEY WORDS: Biomechanics, Acromioclavicular Joint, Sutures.

INTRODUCCIÓN La luxación acromioclavicular (LAC) es una de las lesiones de hombro más comunes, la que ocurre principalmente por una fuerza vertical dirigida sobre la cara lateral del hombro, siendo el mecanismo habitual, un golpe sobre dicha cara del hombro producido por una caída (1,2,3).Se habla de una LAC cuando tanto los ligamentos acromioclaviculares como los coracoclaviculares están rotos (2). La clasificación más usada en la actualidad para estas lesiones es la de Rookwood, la que va desde grado I hasta grado VI. Dentro de los tratamientos, las lesiones tipo I y II de Rookwood son manejadas en forma conservadora con una inmovilización temporal según el grado de dolor, indicándose un cabestrillo por aproximadamente 2 semanas y luego una rehabilitación en base a kinesiología (4,5,6). Las lesiones tipo III, son de manejo médico, sin embargo, existen pacientes que se pueden beneficiar con un tratamiento quirúrgico. Por último, las lesiones de grados IV, V y VI son de indicación quirúrgica (1,3,4,7-9). El tratamiento quirúrgico debe incluir una reparación de los ligamentos lesionados y una fijación temporal, para lo cual existen diversas técnicas, siendo las suturas no reabsorbibles una de las más usadas. Respecto a las suturas existen diferentes alternativas, en donde se encuentran, por ejemplo, la hebra simple como 16

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el Fiber Wire™, o la hebra múltiple entrelazada como el FiberTape™, siendo esta última más resistente a la tracción mecánica (3,5,9). En la literatura, existen escasas referencias experimentales respecto a la resistencia de las distintas técnicas de reconstrucción, principalmente por la escasez de estudios biomecánicos, limitados por la carencia de modelos experimentales. Recientemente, Wellman et al, describen un modelo usando metatarsianos de porcinos, los que tendrían una semejanza a la anatomía humana, proponiéndose como alternativa para estudios posteriores (3). En el presente estudio se pretende evaluar el punto máximo de fallo (PMF) de distintas distancias entre suturas de tipo FiberTape™, esperando que los resultados obtenidos posean un beneficio terapéutico y clínico posterior. MATERIAL Y MÉTODO MUESTRAS Nuestro estudio consiste en determinar la resistencia máxima de cada técnica asimilando un traumatismo directo sobre la zona intervenida. Basados en la hipótesis de que la resistencia a la tracción axial aumenta en proporción directa mientras más distancia hay entre las suturas con FiberTape™. Para este motivo,

Importancia de la distancia entre suturas en la reconstrucción coracoclavicular: Un estudio desde las ciencias básicas.

se trabajó con 36 muestras de metatarsianos III y IV de porcinos ex vivo, las que fueron divididos en 3 grupos de estudio, con un número de 12 muestras por grupo: Grupo 1: 5mm de distancia entre las suturas; Grupo 2: 10mm de distancia entre las suturas; Grupo 3: 15mm de distancia entre las suturas. La estandarización fue realizada ubicando el IV metatarso en una posición superior, imitando la posición de la clavícula humana y el III metatarso en una posición inferior, como el proceso coracoides, con una inclinación de 30° lateral y 15° inferior con respecto al hueso superior; a la vez, ambos huesos quedaron separados por una distancia de 10 mm en dirección supero-inferior y de 6 mm en dirección antero-posterior, con lo que se recreó fidedignamente las posiciones y relaciones anátomo-funcionales de la clavícula y el proceso coracoides humano en condiciones normales. La sutura FiberTape™ fue realizada mediante una vuelta bajo el proceso coracoides, posteriormente se anudó la sutura a la clavícula a través de dos agujeros de 2.5 mm, separados a una distancia de 5 mm, 10 mm y 15 mm. Esta investigación fue realizada bajo un modelo experimental ex - vivo, destinado a la alimentación y previa consulta al centro de bioética de la Universidad del Desarrollo. IMPLEMENTACIÓN Todas las muestras fueron fijadas a una máquina basada en un sistema de poleas con un transductor de fuerzas incorporado a la misma para registrar el PMF. El hueso correspondiente al coracoides fue fijado mediante el uso de prensas, mientras que el hueso correspondiente a la clavícula fue fijado mediante un clamp. El sistema de poleas con el transductor fue calibrada previamente a la medición de las muestras, con pesos conocidos para evaluar la relevancia de los datos arrojados. Una vez fijada la muestra en ambos extremos, se aplicó una fuerza axial y progresiva hasta conseguir el fallo (PMF), siendo registrado a través de un transductor mecano eléctrico PASCO® (Roseville, California, USA); documentando la curva de tensión aplicada hasta que se producía el PMF, produciendo una inflexión brusca en la curva de resistencia. Se registraron los datos en el software DataStudio 1.9.8.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos obtenidos fueron analizados por medio de la técnica no paramétrica de U- Mann Whitney para ver la significancia de los datos de un grupo respecto al otro. Se estableció como significancia un p < 0,05 con una potencia estadística del 90%. RESULTADOS Los datos correspondientes a la fuerza media, la desviación estándar, el PMF mínimo y máximo de cada grupo se especifican en la Tabla 1. Observamos que el PMF fue aumentando a medida que aumentaba la distancia entre las suturas, así como el grupo con una distancia de 15 mm presenta una mayor resistencia respecto al resto de los grupos, la que fue estadísticamente significativa (p<0,05). En el análisis macroscópico de las muestras después del fallo, se observa que el sitio de fallo de la fijación fue el mismo para cada grupo. El defecto se produce al fracturar la cortical superior del hueso correspondiente a la clavícula.

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TABLA 1. Punto máximo de fallo de las distintas alternativas quirúrgicas evaluadas.

Promedio (N)

FIBERTAPE™ 5 MM

FIBERTAPE™ 10 MM

FIBERTAPE™ 15 MM

312

430

595

DE (N)

Mínimo (N)

182

368

441

Máximo (N)

442

595

978

Número de muestras rotas (n=36)

DISCUSIÓN En la actualidad disponemos de diferentes técnicas para reparar las lesiones de LAC. Las técnicas que emplean suturas no absorbibles de FiberTape™, presentan una mayor innovación en cuanto a procedimiento quirúrgico y existen diversas variaciones de estas técnicas, que permiten un mejor resultado de fijación(3,8). En el estudio de Wellman et al.(3), se analizaron tres alternativas de reparación quirúrgica (PDS y Twinfix de 3,5 mm y 5 mm), evaluando el PMF de las muestras sometidas a cargas cíclicas. El modelo usado para llevar a cabo el estudio fue con metatarsianos de porcinos, siendo la primera referencia donde se usa esta alternativa para realizar estudios biomecánicos en modelos no humanos. Esto se debe a que las articulaciones del hombro, principalmente la acromioclavicular, están presentes exclusivamente en los homínidos y en algunas especies de marsupiales, principalmente bípedos(3). En nuestro estudio se utilizó el mismo modelo ex - vivo, sometiéndolo a cargas axiales logrando reproducir eficazmente el modelo de Wellman et al. Nuestra hipótesis se cumple con los resultados obtenidos, ya que los resultados muestran que existe una diferencia estadísticamente significativa respecto a la resistencia mecánica axial y continua entre los grupos a medida que fue aumentando la distancia entre las suturas. Respecto al mecanismo de fallo del modelo, el defecto se originó en el hueso metatarsiano que asimila la clavícula, específicamente en medio de los dos agujeros por donde pasa la sutura y se anuda. Ésta fracturaba el hueso introduciendo el nudo al interior del canal medular en el hueso metatarsiano que asimila el coracoides, no observándose ninguna alteración independiente de la técnica utilizada. La sutura no se rompe en ningún momento, lo que corrobora la alta resistencia del material frente a las fuerzas. A favor de lo anterior, las fallas observadas en las diferentes técnicas fueron siempre en el mismo lugar y por el mismo mecanismo, por lo tanto, consideramos que el modelo utilizado puede descartarse como variable por lo que no interfiere con los resultados finales obtenidos en nuestro estudio. En cuanto a la técnica de tracción mecánica se utilizó una fuerza axial continua hasta el fallo para determinar la PMF de cada técnica a evaluar. La mayor parte de los estudios evalúan la PMF en relación a fuerzas cíclicas, por lo que destaca este estudio al evaluar de manera distinta la resistencia entre diversas cargas físicas (8,9,10). El modelo ideal habría sido aplicar cada técnica quirúrgica en modelos in vivos en seres humanos y medir la resistencia a las fuerzas mecánicas, pero esto es éticamente impracticable. En base a lo anterior, determinamos que la mejor REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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forma de llevar a cabo nuestro estudio sería analizar las cargas máximas de cada técnica en forma gradual continua y no cíclica, ya que lo que pretende nuestro estudio en definitiva es determinar la resistencia máxima de cada técnica asimilando un traumatismo directo sobre la zona intervenida. Mediante el presente estudio se puede concluir que la reconstrucción con una mayor distancia entre las suturas presenta una resistencia biomecánica significativamente superior, siendo la distancia de 15 mm la que presenta una mayor resistencia en un modelo mecánico porcino ex vivo. Por otra parte, el modelo de falla biomecánica es la misma para cada grupo.

Este trabajo documenta resultados para aplicarse en estudios posteriores, los que podrían ser relevantes al momento de seleccionar una técnica quirúrgica al momento de reparar la luxación acromioclavicular. AGRADECIMIENTOS Al laboratorio de ingeniería de la Universidad del Desarrollo, en especial a don César Pailacheo y don Ignacio Moraga Smith por su ayuda a través de la asesoría en la implementación del modelo durante el desarrollo del estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. McConnell AJ, Yoo DJ, Zdero R, Schemitsch EH, McKee MD. Methods of operative fixation of the acromio-clavicular joint: a biomechanical comparison. J Orthop Trauma 2007 Apr; 21 (4): 248–253. 2. Chernchujit B, Tischer T, Imhoff AB. Arthroscopic reconstruction of the acromioclavicular joint disruption: surgical technique and preliminary results. Arch Orthop Trauma Surg 2006 Nov; 126 (9): 575–81. 3. Wellmann M, Zantop T, Weimann T, Raschke MJ, Petersen W. Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation. Am J Sports Med 2007 Jun; 35 (6): 955-61. 4. Baker JE, Nicandri GT, Young DC, Owen JR, Wayne JS. A cadaveric study examining acromioclavicular joint congruity after different methods of coracoclavicular loop repair. J Shoulder Elbow Surg 2003 Nov-Dec; 12 (6): 595-8. 5. Breslow MJ, Jazrawi LM, Bernstein AD, Kummer FJ, Rokito AS. Treatment of acromioclavicular joint separation: suture or suture anchors? J Shoulder Elbow Surg 2002 May-Jun; 11 (3): 225-9. 6. Rockwood CA. Injuries to the acromioclavicular joint. En: Rockwood CA Jr, Green DP. Fractures in adults. 2a Ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1984: 860-910. 7. Ryhänen J, Niemelä E, Kaarela O, Raatikainen T. Stabilization of acute, complete acromioclavicular joint dislocations with a new C hook implant. J Shoulder Elbow Surg 2003 Sep-Oct; 12 (5): 442-5.

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Proteína C reactiva de alta sensibilidad como predictor de fibrilación auricular postoperatoria. High-sensitivity C-reactive protein predicts postoperative atrial fibrillation. Andrés Miranda M.1, Rodrigo Gutiérrez R.1, Rodrigo Fernández G.1, Ramón Rodrigo S.2 (1) Estudiante de Medicina. Programa de Farmacología Molecular y Clínica, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. (2) MSc. Programa de Farmacología Molecular y Clínica, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Fibrilación Auricular Postoperatoria, Inflamación, Circulación Extracorpórea.

KEY WORDS: Postoperative atrial fibrillation, Inflammation, Extracorporeal Circulation.

INTRODUCCIÓN: La fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) es una complicación frecuente en la cardiocirugía con circulación extracorpórea (CEC). El evento de isquemia-reperfusión secundario a la CEC produce inflamación como mediador de daño miocárdico causando FAPO. OBJETIVO: determinar el poder predictivo del marcador de inflamación proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) en la FAPO. HIPÓTESIS: la hsCRP predice la ocurrencia de FAPO. MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, analítico, incluyó 123 pacientes sometidos a cardiocirugía con CEC en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre 2007 y 2010. El muestreo fue aleatorio simple de pacientes concurrentes a cirugía cardíaca. Se realizó monitoreo electrocardiográfico continuo y medición de hsCRP plasmática antes de la cirugía, 8 horas postoperatorias y al alta. Se realizó un análisis de regresión multivariada, considerando los factores de riesgo conocidos de FAPO, así como la hsCRP. Para variable cuantitativa continua, se realizó ANOVA-Bonferroni. Para análisis de Kaplan-Meier de cuartiles de hsCRP, se realizó test de tendencia log-rank. Se realizó una receiver operator curve (ROC) para determinar el poder predictivo de la hsCRP. Significancia: p<0,05. RESULTADOS: Se describe el perfil clínico-epidemiológico de los pacientes. La hsCRP fue máxima a las 8 horas postoperatorias (ANOVA-Bonferroni p<0,01). El análisis de regresión multivariada relacionó significativamente hsCRP y ocurrencia de FAPO (p<0,01). A mayor cuartil de hsCRP se asoció mayor ocurrencia de FAPO (p<0,01). El área bajo la curva ROC fue 0,73. DISCUSIÓN: La hsCRP postoperatoria constituye una valiosa herramienta predictora de ocurrencia de FAPO en el contexto de cirugía cardíaca con CEC.

INTRODUCTION: Postoperative atrial fibrillation (POAF) is a common complication of cardiac surgery with extracorporeal circulation. Is associated with increased morbidity and health costs. The ischemia-reperfusion event secondary to extracorporeal circulation leads to inflammation, causing myocardial damage. OBJECTIVE: The aim of this study is to determine the predictive power of high sensitivity C-reactive protein (hsCRP) in POAF. HYPOTHESIS: hsCPR predicts POAF occurrence. MATERIAL AND METHOD: An observational, analytical study, included 123 patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation at Universidad de Chile’s Hospital, between 2007 and 2010. Continuous electrocardiographic monitoring was performed and plasma hsCPR measurement before surgery, 8 hours postoperatively and at discharge. We performed a multivariate regression analysis considering the known risk factors for POAF and the hsCRP. For continuous quantitative variable ANOVA-Bonferroni was used. Kaplan-Meier analysis of quartiles of hsPCR was used and Mantel-Cox log-rank test for trend test. Receiver operator curve (ROC) was performed to determine the predictive power of the hsPCR. Significance: p<0.05. RESULTS: We describe the clinical and epidemiological characteristics of patients undergoing cardiac surgery. The hsCPR was highest at 8 postoperative hours (ANOVA-Bonferroni p<0.01). The multivariate regression analysis significantly correlated with the occurrence of hsPCR and POAF (p<0.01). The higher quartile of hsCPR was associated with increased occurrence of POAF (p<0.01). The area under the ROC curve was 0.73. DISCUSSION: The postoperative hsPCR is a valuable predictor of the occurrence of POAF in the context of cardiac surgery with extracorporeal circulation.

INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular (FA) después de una cirugía cardíaca (CC) con circulación extracorpórea (CEC) es una complicación que afecta alrededor del 30% de los pacientes (1). La fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) puede causar una serie de efectos adversos significativos y prolongar la estadía en salas de cuidados intensivos o en el hospital en general (2,3). Esto, irremediablemente lleva a un aumento en la morbimortalidad de los pacientes (4), y en los costos médicos (5). Múltiples estudios han relacionado a la inflamación sistémica, medida como proteína C reactiva, con la génesis y mantención de la fibrilación auricular (6-9). Asimismo, la CC con CEC produ-

ce per se una respuesta inflamatoria sistémica que se asocia con la patogénesis de la FAPO (7,8). Además, los niveles plasmáticos de IL-6, una de las principales citoquinas proinflamatorias, se elevan inmediatamente después de la cirugía, siendo mayores en los pacientes que desarrollan FAPO comparado con los que no (10). Los cambios celulares y electrofisiológicos necesarios para la génesis de la FAPO incluyen fibrosis, despolarización celular parcial, anormalidades de conducción, disminución de la refractariedad y aumento de la dispersión de refractariedad de la aurícula (11). Dado que la IL-6 aumenta la secreción de la hormona REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Proteína C reactiva de alta sensibilidad como predictor de fibrilación auricular postoperatoria.

liberadora de corticotropina, y así el cortisol y la norepinefrina desde las neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central (10), la inflamación disminuiría la duración de la onda P y el intervalo PR, llevando a FAPO (11).

bado por los comités de ética locales (HCUCH y Facultad de Medicina de la Universidad de Chile) y se obtuvo de los pacientes un consentimiento informado antes de cualquier procedimiento.

MATERIAL Y MÉTODO Se presenta un estudio observacional, analítico, prospectivo, en el que se incluyeron 123 pacientes programados para ser sometidos a CC con CEC, entre julio de 2007 y febrero de 2010. Se incluyeron cirugías de reemplazo valvular, de revascularización y mixtas.

Los resultados fueron expresados como promedio ± error estándar (DS) para las variables continuas con distribución normal. Las variables de distribución normal fueron comparadas mediante la prueba t de Student y ANOVA. Para la comparación de frecuencias se utilizó el test exacto de Fisher y el chi-cuadrado. Para identificar factores de riesgo de FAPO se realizó regresión lineal uni y multivariada. Se realizó un análisis utilizando el modelo de riesgo proporcional de Cox, considerando cuartiles de PCRhs e incidencia de FAPO. Se usó una receiver operator curve (ROC) para determinar el punto de corte óptimo de PCRhs para predecir FAPO. Se consideró significativo un p<0,05. Las pruebas estadísticas fueron realizadas usando Microsoft Excel, Stata 10.0 y GraphPad Prism 5.0.

Los criterios de inclusión fueron: paciente entre 30 – 80 años y con ritmo sinusal. Los criterios de exclusión fueron: cirugía cardíaca previa, historia preoperatoria de FA crónica o paroxística, enfermedad congénita o reparación cardíaca, enfermedad hepática avanzada e insuficiencia renal crónica (creatinina > 2 mg/dl). Las instituciones participantes fueron el Departamento Cardiovascular del Hospital San José y el Departamento Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH).

RESULTADOS Se dividió a los pacientes según el desarrollo de FAPO en FAPO (+) y FAPO (-). Se compararon las características clínicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y quirúrgicas de los pacientes FAPO (+) y FAPO (-) (Tablas 1-4). Dentro de todas estas comparaciones, sólo destacó como estadísticamente distinta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (p<0,05). No obstante, se consideró todo valor de p<0,20 para la regresión multivariada.

Los pacientes fueron analizados basalmente en sus características clínicas, demográficas, factores de riesgo para FA, tratamiento farmacológico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), y características pre y postoperatorias.

La hsCRP mostró un alza a las 6 horas posteriores a la cirugía, siendo estadísticamente mayor en los pacientes FAPO (+) (ANOVA de dos vías p<0,001), considerándose para el análisis de regresión multivariada. Los valores se tienden a normalizar hacia el alta (Figura 1).

Dada la relación entre la inflamación y la fisiopatología de la FAPO, nosotros investigamos si la inflamación en el postoperatorio, determinada a través de la medición de los niveles plasmáticos de proteína C reactiva de alta sensbilidad (hsCRP), se relacionan con la incidencia de esta arritmia.

El objetivo primario de este estudio fue la ocurrencia de FAPO, confirmada electrocardiográficamente en cualquier instante después de la cirugía hasta el alta hospitalaria. El objetivo secundario consideró la evidencia de inflamación sistémica y su relación con la incidencia de FAPO. Se obtuvieron tres muestras de sangre venosa: previo a la cirugía (día 0), inmediatamente después de ella (día +1) y 5 días después de ésta (día +5). Las muestras se almacenaron en contenedores enfriados con EDTA disódico (4 mmol/L) y centrifugados a 3.000 g por 10 minutos. Los eritrocitos se sometieron a hemólisis con agua destilada y luego el plasma y los eritrocitos lisados se almacenaron a -70 °C. La proteína C reactiva de alta sensibilidad fue determinada utilizando un kit ELISA (Magiwell CRP kit. United Biotech, Mountain View). Para la detección de FAPO, tanto en la cirugía como en la estadía en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), se utilizó un ECG de monitorización continua. Luego, en la UCIC se instaló un sistema de monitorización continua Holter hasta el cuarto día después de la cirugía. Entre el cuarto día posterior a la cirugía y el alta, el estudio se hizo mediante ECG de 12 derivaciones en pacientes con sintomatología de arritmias. La FAPO fue definida como una arritmia con una duración mayor a un minuto y que es objetivada mediante el ECG. El estudio se realizó de acuerdo a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. El protocolo del proyecto fue apro20

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Se realizó un análisis de regresión uni y multivariada considerando los factores de riesgo conocidos para FAPO, así como los mencionados anteriormente. Solamente la hsCRP postoperatoria logró significancia estadística en ambos modelos (p<0,001 y p<0,004 respectivamente) (Tabla 5). Considerando que la hsCRP tendría un valor predictor de FAPO, se dividió a la población por cuartiles de hsCRP y se realizó regresión mediante el modelo de riesgo proporcional de Cox, donde se observó que a mayor cuartil de hsCRP mayor incidencia de FAPO (test de tendencia log-rank: p<0,01) (Figura 2). Por otro lado, los pacientes desarrollaron la FAPO a partir del primer día, destacando el valor del estudio precoz (6 horas post-operatorias) de la hsCRP como marcador pronóstico. A modo de fundamentar la utilidad clínica de la medición de la hsCRP para la predicción de la ocurrencia de FAPO, se construyó una curva ROC (Figura 3). La suma máxima de sensibilidad y especificidad sitúa al valor 19,2 mg/dL como el mejor punto de corte, con valores de 69,23% y 69,47% respectivamente. El área bajo la curva ROC fue de 0,7273 (P<0,01). Así, se puede evidenciar que un valor de hsCRP de 19,2 mg/dL proporciona una sensibilidad y especificidad de casi 70% para la predicción de FAPO. Asimismo, el área bajo la curva ROC fue de 0,73.

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TABLA 1. Variables clínicas, electro y ecocardiográficas de los pacientes sometidos a cardiocirugía según ocurrencia de FAPO. FAPO (-)

FAPO (+)

VALOR DE P

Promedio

E.S.

Promedio

E.S.

Edad

58,91057

0,8199993

59,4

1,448424

0,7871

IMC

25,57236

0,240025

25,41333

0,3905709

0,7616

71,91057

0,6682982

72,2

1,182633

0,8447

FEVI

66,14146

0,5171314

63,33667

1,45159

0,0283

168

3,090949

171,9231

5,115564

0,5508

47,63333

0,481686

48,83667

1,102979

0,2829

PR Diámetro AI

Sólo la FEVI logró significancia estadística (T-Test P<0,05). IMC: índice de masa corporal; FC: frecuencia cardíaca pre operatoria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; PR: intervalo PR; AI: aurícula izquierda.

TABLA 2. Sexo y comorbilidad de los pacientes sometidos a cardiocirugía según ocurrencia de FAPO. FAPO (-) Sexo (M:F)

82:15

COMORBILIDAD

FAPO (+)

VALOR DE P

22:04

PORCENTAJE

HTA

4,28%

Porcentaje

4,47%

8,37%

0,6658

DLP

4,51%

8,94%

0,1132

Tabaquismo

4,36%

9,11%

0,8354

HTA: hipertensión; DM: diabetes mellitus tipo 2; DLP: dislipidemia.

TABLA 3. Medicamentos en uso por los pacientes sometidos a cardiocirugía según ocurrencia de FAPO. MEDICAMENTOS ASA

FAPO (-)

FAPO (+)

Porcentaje

4,38%

8,37%

TABLA 4. Tipo de CC de los pacientes sometidos a cardiocirugía según ocurrencia de FAPO. TIPO CIRUGÍA

FAPO (-)

FAPO (+)

VALOR DE P

Porcentaje

Coronaria

51,55%

34,62%

Valvular

31,96%

38,46%

Mixta

16,49%

26,92%

0,2621

Sin diferencias significativas (Chi-cuadrado P=no significativo).

TABLA 5. Regresión uni y multivariada de variables conocidas y hsCRP como predictor de FAPO. FAPO

Univariada β

Multivariada

Valor de P

Edad

0,787

0,26

IMC

0,01

0,762

0,903

0,4025

FEVI

-0,01

0,028

-0,1

0,064

0,01

0,283

0,869

VALOR DE P

IECA

4,47%

8,61%

0,3303

Diámetro AI

4,44%

8,80%

0,6313

hsCRP post-op

0,02

<0,001

0,2

0,004

-0,1

0,115

-0,8

0,269

Atorvastatina

4,47%

8,37%

0,1654

Otra estatina

2,97%

5,48%

0,7274

Atorvastatina

-0,09

0,168

-0,8

0,268

-0,21

0,09

-0,18

0,371

0,152

0,641

ARA2

3,73%

8,07%

0,5814

Insulina

Diuréticos

4,17%

7,30%

0,2372

Clamp

ADP

2,77%

6,21%

0,6658

3,19%

7,30%

0,4687

Nitratos

2,22%

5,48%

0,5063

Insulina

2,57%

0,00%

0,0891

Sulfonilureas

3,11%

4,55%

0,2867

Biguanidas

3,96%

7,72%

0,7624

Regresión lineal uni y multivariada de las variables seleccionadas. Sólo la hsCRP logró significancia estadística en ambos modelos (P<0.001 y P=0.004 para uni y multivariada respectivamente. IMC: índice de masa corporal; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda, DM: diabetes mellitus tipo 2.

Sin diferencias estadísticamente significativas. ASA: aspirina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I; BB: beta-bloqueador; ARA2: antagonistas del receptor AT1 de angiotensina II; ADP: antagonistas del ADP; BC: bloqueadores de canal de calcio.

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FIGURA 1. Evolución de la hsCRP antes de la cirugía, a las 6 horas post-operatorias y al alta.

DISCUSIÓN Los resultados del presente estudio revelan, por primera vez, que los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad medida 6 horas después de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea predicen la fibrilación auricular postoperatoria. Así, nuestros resultados se condicen con los de algunos trabajos similares anteriores(10,12,13), al haber encontrado inflamación sistémica posterior a la cirugía cardíaca; y han avanzado por cuanto haber definido el poder predictivo de la hsCRP. A través del análisis estadístico acabado llevado en este estudio, se pudo aislar la variable hsCRP como predictora de FAPO, con una sensibilidad y especificidad bordeando el 70%, para un valor de corte de 19,2 mg/dL. Además, dada la temporalidad de nuestro estudio, siendo la medición de hsCRP a las 6 hrs, mientras la FAPO suele ocurrir dentro de la primera semana postoperatoria, en particular entre el segundo y el cuarto día(14), permite una predicción temprana con miras a prevenir la arritmia.

FIGURA 2. Gráfico de Kaplan-Meier, relacionando tiempo post operatorio, cuartil de hsCRP e incidencia de FAPO.

Múltiples estrategias profilácticas para disminuir el riesgo relativo de FAPO entre un 20 y 50% están hoy disponibles, incluyendo betabloqueo, amiodarona, sotalol, y marcapaso transitorio(15,16). No obstante la eficacia de la prevención de FAPO, existe controversia sobre el mejoramiento de los resultados así como el perfil de seguridad de las estrategias. Las características proarritmogénicas de estos agentes pueden resultar en bradiarritmias, hipotensión y prolongación del QT, aumentando el riesgo de una intervención en desmedro del beneficio(15). Luego, resulta importante identificar a los pacientes de alto riesgo de presentar FAPO, seleccionando a los que más se beneficiarían de recibir antiarrítmicos. Nuestro estudio, hace un aporte sustantivo en esta línea, dado que estratifica a los pacientes, planteando como futura línea de investigación la utilización de antiarrítmicos en pacientes con niveles altos de hsCRP, para así prevenir la FAPO y sus consecuencias.

FIGURA 3. Curva ROC para determinar el punto de corte ideal para la utilización de la hsCRP como predictora de la FAPO en la práctica clínica.

Las limitaciones que este estudio podría presentar, consisten por ejemplo en el tamaño muestral intermedio, sólo una medición de hsCRP en el postoperatorio inmediato, y la mezcla del tipo de cirugías cardíacas. Todo esto es perfectible en un futuro nuevo estudio. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Fondo Nacional de Investigación Científica y Tecnológica y la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (FONDECYT; proyecto número 1070948) por el financiamiento económico del estudio.

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CUTPOINT

SENSITIVITY

SPECIFICITY

12.5

84.62%

48.42%

19.2

69.23%

69.47%

27.8

15.38%

98.95%

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aranki S, Shaw D, Adams D. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery: current trends and impact on hospital resources. Circulation 1996; 94: 390-397. 2. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, Ramsay J, Duke P, Mazer CD, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291: 1720-1729. 3. Mariscalco G, Engstrom KG. Atrial fibrillation after cardiac surgery: risk factors and their temporal relationship in prophylactic drug strategy decision. Int J Cardiol 2008 Oct 13; 129 (3): 354-62. 4. Banach M, Goch A, Misztal M, Rysz J, Zaslonka J, Goch JH, et al. Relation between postoperative mortality and atrial fibrillation before surgical revascularization: 3-year follow-up. Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56: 20-23. 5. Hravnak M, Hoffman LA, Saul MI, Zullo TG, Whitman GR. Resource utilization related to atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am J Crit Care 2002; 11: 228-238. 6. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, Wazni O, Kanderian A, Carnes CA, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillations. Circulation 2001; 104: 28862891. 7. Aviles RJ, Martin DO, AppersonHansen C, Houghtaling PL, Rautaharju P, Kronmal RA, et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation. Circulation 2003; 108: 3006-3010. 8. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: A prospective, randomized study. Circulation 2000; 102: 1530-1535. 9. Murphy GJ, Ascione R, Caputo M, Angelini GD. Operative factors that contribute to post-operative atrial fibrillation: insights from a prospective randomized trial. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 136-139.

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Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Morfometría tomográfica del foramen magno y su relación con el sexo y la etnia mapuche. Tomographic morphometry of the foramen magnum and its relation to sex and Mapuche ethnicity. Esteban Espinoza G.1, Carlos Ayala P.1, Leandro Ortega B.1, Erika Collipal L.2, Héctor Silva M.2 (1) Interno de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. (2) Departamento de Ciencias Básicas, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El foramen magno es una estructura anatomo-quirúrgica importante en síndromes compresivos del sistema nervioso central, en que se ven comprometidas la función neuronal y circulatoria. OBJETIVO: Determinar los valores morfométricos del foramen magno en tomografías computarizadas y su relación con el sexo y la etnia mapuche. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo tipo corte transversal realizando muestreo no probabilístico por conveniencia de 100 tomografías computarizadas cerebrales (TC), realizadas en el Hospital Hernán Henríquez Aravena en 2010 e informadas como “normal” por médico especialista. Fueron seleccionados 50 hombres y 50 mujeres, integrándose dentro de cada grupo 25 TC de sujetos que presentaran apellidos de la etnia mapuche. Se midió diámetro transverso, diámetro anteroposterior y área, además de determinar la forma. Análisis estadístico con Stata 10,1, estudiándose diferencias con t de Student y considerándose un p<0,05 como significativo estadísticamente. Todos los sujetos permanecieron bajo anonimato en las bases de datos construidas. RESULTADOS: Entre hombres y mujeres existen diferencias estadísticamente significativas en todas las mediciones, siendo mayores en el sexo masculino. Existen además diferencias estadísticamente significativas en la medición del área entre sujetos mapuches y no mapuches, siendo menores en los primeros. La forma predominante fue la oval. DISCUSIÓN: Las diferentes mediciones entre sexos son concordantes con la literatura. Existen diferencias en las medidas de forámenes magnos de sujetos mapuches y no mapuches, pudiendo servir estos datos para nuevos estudios en el área. PALABRAS CLAVE: Foramen magno, Grupos étnicos, Anatomía.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The foramen magnum is an important surgical anatomical structure in the compression syndromes of the central nervous system, which are compromised neuronal function and circulation. OBJECTIVE: To determine the morphometric values of the foramen magnum on CT and its relation to sex and Mapuche ethnicity. MATERIAL AND METHOD: Descriptive cross-sectional type made by non-probabilistic convenience sampling of 100 brain CT scans (CT) performed at the Hospital Hernán Henríquez Aravena in 2010 reported as "normal" for radiologists. Were selected 50 men and 50 women, integrating within each group 25 TC of subjects with surnames belonging to the Mapuche ethnicity. We measured the transverse diameter, anteroposterior diameter and area, in addition to determining the shape. The data was analyzed using Stata 10.1, comparing different variables with t-test, considering statistically significant a p value < 0.05. All subjects remained under anonymity in the built databases. RESULTS: We found statistically significant differences in all measurements between men and women, being higher in males. There are also significant differences in the measurement of the area between Mapuche and non Mapuche patients, being lower in the first ones. The oval shape was predominant. DISCUSSION: The different measurements between sexes are consistent with the literature. There are differences in measures of foramen magnum of Mapuche and non Mapuche patients and can serve as data for further studies in the area. KEY WORDS: Foramen magnum, Ethnic Groups, Anatomy.

INTRODUCCIÓN La complejidad de la morfología de la base de cráneo genera un interés especial, lo cual se puede apreciar en los diversos estudios que existen acerca del foramen magno. A partir de su morfología se ha podido determinar, por ejemplo, la relación entre su diámetro transverso y anteroposterior respecto al sexo (1), utilizándose en medicina forense para la determinación de género en cadáveres (2). También ha sido estudiada su forma, mencionándose la variante oval como predominante (3). Adicionalmente, las dimensiones del foramen magno tienen importancia clínica debido a las estructuras vitales que pasan a través de él, como se observa en algunos estudios de abordaje quirúrgico transcondilar, en los que se considera su anatomía y variaciones (4,5,6). Existen similitudes entre los valores anatómicos obtenidos en diferentes estudios cadavéricos, sin embargo, no sucede lo mismo con los valores radiológicos obtenidos en estudios realizados con imá24

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genes (1). Clásicamente, los diámetros anatómicos encontrados han sido alrededor de 35mm para el diámetro sagital y de 30mm para el diámetro transverso (7,8), mientras que radiológicamente los diámetros encontrados son variables, como en el caso del diámetro sagital que ha variado entre 28 a 35mm en algunos estudios (9,10,11). Estudios anteriores analizan las diferencias morfométricas del foramen magno en relación al sexo, sin describir diferencias en cuanto a etnicidad o tipo de población estudiada, suponiendo la existencia de diferencias morfométricas según el tipo de población estudiada. Nuestra región, IX Región de La Araucanía, Chile, se caracteriza por poseer el mayor porcentaje de población de la etnia mapuche a nivel nacional con un 30% aproximadamente (12), siendo el centro terciario de referencia el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, el cual se considera un centro de salud intercultu-

Morfometría tomográfica del foramen magno y su relación con el sexo y la etnia mapuche.

ral a nivel nacional. En base a lo expuesto, se plantea la eventual existencia de diferencias morfológicas entre los distintos grupos de pacientes tratados y controlados en nuestro centro. Frente a la información anterior, decidimos realizar un trabajo científico que analizara la variable étnica en las mediciones del foramen magno, teniendo como objetivo principal el determinar los valores morfométricos del foramen magno en tomografías computarizadas (TC) y su relación con el sexo y la etnia mapuche. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, empleando una muestra no probabilística de 100 tomografías computarizadas cerebrales realizadas durante el año 2010 en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco, decidiendo este número por ser considerado por los autores como adecuado para realizar el análisis de datos posterior. Las tomografías seleccionadas debían cumplir con el requisito de estar informadas por el médico especialista en imágenes como normal. Fueron seleccionados 50 exámenes de varones y 50 de mujeres, integrándose dentro de cada grupo 25 TC con sujetos que presentaran apellidos de la etnia mapuche, fundamentándose esto último en que el criterio antropológico de los apellidos ha mostrado la me-

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jor concordancia con el criterio de autorreconocimiento, patrón de oro para determinar la pertenencia a la etnia mapuche (13). Mediante el programa Synapse® se realizó la medición del diámetro anteroposterior mayor, diámetro transverso mayor, área del foramen y clasificación visual de la forma, todo lo anterior en la configuración del programa anteriormente nombrado para aislar tejido óseo. Las formas utilizadas para la clasificación fueron: oval, ovoide, tetragonal, pentagonal, redondo, hexagonal e irregular, mostrándose las distintas formas en la Figura 1. Los datos obtenidos fueron ingresados en una base de datos en Microsoft Excel® y se utilizó el Software Stata 10.1 para el análisis estadístico. Las diferencias fueron analizadas con t de Student, y se consideró como significativo un valor de p<0,05. Además, se utilizó la función linear de Fisher para evaluar el poder discriminativo de los distintos subgrupos en estudio. Todos los sujetos permanecieron bajo anonimato en las bases de datos construidas. RESULTADOS El promedio de los diámetros anteroposterior y transverso de hombres y mujeres se encuentran explicitados en la Tabla 1. En la Tabla 2 se describe la diferencia entre aquellos sujetos con apellidos de la etnia mapuche y los sujetos sin estos apellidos.

FIGURA 1. Clasificación visual.

REDONDO

OVAL

HEXAGONAL

OVOIDE

TETRAGONAL

PENTAGONAL

IRREGULAR REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Morfometría tomográfica del foramen magno y su relación con el sexo y la etnia mapuche.

TABLA 1. Comparación entre hombres y mujeres en las distintas mediciones realizadas y su significancia estadística. DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR TRANSVERSO H (mm)

M (mm)

Valor

37,4

35,6

3,3

3,0

p 0,006

DIÁMETRO H (mm)

M (mm)

31,9

30,1

2,6

2,4

ÁREA p <0,001

H (mm)

M (mm)

877

798

125

115

p 0,001

TABLA 2. Comparación entre personas con apellido mapuche (CAM) y sin apellido mapuche (SAM) de las distintas mediciones y su significancia estadística. DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR TRANSVERSO CAM (mm)

SAM (mm)

Valor

36,0

37,1

3,2

3,4

p 0,1

DIÁMETRO CAM (mm)

SAM (mm)

30,6

31,4

2,4

2,8

FIGURA 2. Clasificación visual del foramen magno.

ÁREA p 0,1

CAM (mm)

SAM (mm)

810

867

114

133

p 0,02

FIGURA 3. Comparación de la clasificación visual entre pacientes mapuches y no mapuches.

11% 45%

12%

17%

DISCUSIÓN En nuestro estudio se observan diferencias significativas en la comparación de las mediciones entre hombres y mujeres, la cual se corresponde con lo señalado en la literatura internacional. Llama la atención que, si bien no existe una diferencia estadísticamente significativa en los diámetros anteroposterior y transverso entre personas de la etnia mapuche y no mapuches, sí existe una diferencia estadísticamente significativa entre las áreas del foramen magno de ambos grupos. Las aplicaciones de estos resultados pueden ser muy variadas, como por ejemplo: dar inicio a nuevos proyectos de investigación acerca de factores de riesgo propios de la población mapuche para cuadros compresivos, diseño de nuevas técnicas de abordaje quirúrgico, o en la práctica de la medicina forense como patrón de reconocimiento étnico, tanto en su variable legal como antropológica. Sin embargo, es importante que los datos obtenidos sean corroborados con nuevos estudios al respecto, ya que la forma de diferenciar la población entre mapuche y no mapuche en este trabajo podría presentar un sesgo de selección. 26

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

En ambos grupos de sujetos la clasificación visual más frecuente fue la oval, seguida por la hexagonal y luego, en menor frecuencia, el resto de formas. En la literatura internacional existe gran variación con respecto a la forma predominante, describiéndose en algunos estudios a la forma oval como predominante (3) y en otros a la redonda (14). Este estudio es el primero que plantea diferencias morfométricas entre el foramen magno de sujetos de etnia mapuche y no mapuche, por lo que consideramos nuestro estudio pionero en esta área y a partir del cual podrán surgir nuevas líneas de investigación.

Morfometría tomográfica del foramen magno y su relación con el sexo y la etnia mapuche.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Catalina-Herrera C. Study of the anatomic metric values of the foramen magnum and its relation to sex. Acta Anat 1987; 130 (4): 344-7.

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CORRESPONDENCIA Esteban Fabián Espinoza García Email: estebesp@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Prevalencia de constipación y su asociación con enfermedades crónicas en Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010. Constipation prevalence and its association with chronic disease at Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010 Javiera Godoy Z.1, María de los Ángeles Morales O.1, Carlos Schlack V.2, Cristian Papuzinski A.1 (1) Estudiante de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile. (2) Cirujano Digestivo, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La constipación es multifactorial y su diagnóstico diferencial abarca variadas patologías. Estudios en Norte América muestran una prevalencia de 15% para constipación crónica en adultos, pero en Chile no existen registros. OBJETIVO: Determinar prevalencia de constipación, su asociación con enfermedades crónicas, diferencia de prevalencia de constipación entre población consultante y no consultante por enfermedad crónica, y características biosociales de los constipados, pertenecientes a la jurisdicción del Centro de Salud Familiar (CESFAM) Marcos Maldonado. MATERIAL Y MÉTODO: Mediante encuesta a 160 personas elegidas por muestreo azaroso no probabilístico en CESFAM Marcos Maldonado, durante Septiembre 2010, se recolectaron los datos para este estudio descriptivo de corte transversal. Se realizó análisis con software STATA 10, considerando un intervalo de confianza al 95% y potencia estadística del 80% RESULTADOS: La tasa de prevalencia de constipación según criterio Roma II es 28,75% y según Escala de Bristol es 19,38%. La variable Constipados Total, que indica constipación al tener uno de los 2 criterios anteriores, obtuvo una tasa de prevalencia de 35%. Del total de 56 constipados, 43 personas tienen enfermedades crónicas (76,75%). La asociación entre enfermedad crónica y constipación no fue estadísticamente significativa (p=0,135) y el Odds Ratio de presentar constipación teniendo enfermedad crónica fue 1,75 (IC 95% 0,794-4,008). DISCUSIÓN: La diferencia de prevalencia de constipación entre enfermos crónicos y no crónicos según variable Constipados Total, no fue estadísticamente significativa, sin embargo, se observa una tendencia clínicamente relevante, hacia mayor presencia de constipación en enfermos crónicos. PALABRAS CLAVE: Estreñimiento, Enfermedad Crónica, Prevalencia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Constipation is a multifactorial disease and its differential diagnosis covers many pathologies. North American studies show a prevalence of chronic constipation in adults of 15%, but in Chile there isn’t any research about it. OBJETIVES: To determine the prevalence of constipation, its association with chronic disease, the difference of constipation prevalence between the population who consult for chronic disease and the population who doesn’t consult for chronic disease, and the biological and social characteristics of the constipated population that belongs to the jurisdiction of Marcos Maldonado Family Health Center (CESFAM). MATERIAL AND METHOD: Through a questionnaire done to 160 people chosen by a not probabilistic hazardous sampling during September of 2010, the data was collected for this transversal study. The analysis was done with the software Stata 10, with a 95% confidence and 80% statistical power. RESULTS: The constipation prevalence rate according Rome II criteria was 28.75% and according Bristol Stool Scale was 19.38%. The variable Total Constipation, which indicates the presence of constipation having at least one of the two previous criteria, obtained a constipation prevalence rate of 35%. From the total of 56 constipated people, 43 had chronic disease (76.75%) and Odds Ratio to present constipation having chronic disease of 1.75 (CI 95% 0.794-4.008 p=0.135). DISCUSSION: The difference between constipated and not constipated people was not statistically significant; however, a clinically relevant tendency is shown towards greater constipation prevalence between people with chronic disease. KEY WORDS: Constipation, Chronic Disease, Prevalence.

INTRODUCCIÓN La constipación es un término que define un síntoma, no una enfermedad ni un diagnóstico. Se caracteriza no sólo por su naturaleza subjetiva sino también por su complejidad, ya que puede responder a numerosas causas, mecanismos patogénicos y fisiopatológicos, y adoptar formas clínicas diferentes (1). La mayoría de los pacientes la define como uno o más síntomas: heces duras, defecación infrecuente, necesidad de excesivo esfuerzo al defecar, sensación de evacuación intestinal incompleta y excesivo tiempo en el baño o una defecación no exitosa (2). Los criterios Roma II han sido desarrollados para detectar trastornos funcionales gastrointestinales, entre ellos la constipa28

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

ción. Mediante preguntas, se define al paciente como constipado, si tiene dos o más de las siguientes características en los últimos 12 meses: esfuerzo excesivo durante las evacuaciones intestinales, heces duras o muy voluminosas, sensación de evacuación incompleta, sensación de bloqueo ano rectal, maniobras manuales para facilitar la evacuación, menos de 3 evacuaciones en la semana, y criterios insuficientes para diagnosticar síndrome de intestino irritable (3). No se han hecho estudios de sensibilidad y especificidad para el criterio Roma II, sin embargo, el criterio Roma I tiene una sensibilidad de 65% y especificidad de 100% (4).

Prevalencia de constipación y su asociación con enfermedades crónicas en Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010.

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Se ha visto que la forma de las heces se correlaciona con el tiempo completo de tránsito intestinal (5,6,8). La escala de la forma que poseen las heces ha sido desarrollada como una herramienta para medir el tiempo de transito cólico, tanto en la clínica como en investigaciones (5-8). La escala de Bristol, que señala la forma de las deposiciones, ha sido probada y aceptada tanto en la inspección epidemiológica como en pacientes que atienden a clínicas gastrointestinales (9-11).

gestivas, medicamentos, criterios de Roma II(3) y la escala de Bristol. Dicho instrumento fue probado en una muestra piloto de 75 alumnos y funcionarios de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso. La aplicación definitiva se realizó de forma azarosa no probabilística en la sala de espera del CESFAM Marcos Maldonado, durante la primera quincena de Septiembre de 2010, solicitando a los pacientes su participación en la investigación con un consentimiento informado.

Los estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos muestran que la prevalencia de la constipación crónica en adultos está entre el 2 y 27%, con un promedio cercano al 15%, y una preponderancia en mujeres de 2,2:1(5). La prevalencia de la constipación aumenta con la edad, particularmente después de los 65 años(5,6). En relación a lo anterior, el Consenso Latinoamericano de Estreñimiento Crónico, con el objeto de proveer guías para mejorar la identificación, diagnóstico y tratamiento de este trastorno, concluyó que la constipación crónica tiene una prevalencia estimada del 5-21% en la Latinoamérica(8).

Para definir constipación se utilizaron tres criterios diferentes: según Criterio Roma II, Escala de Bristol, y la variable Constipación Total (indica presencia de constipación al tener al menos uno de los dos criterios anteriores). Esta última se utilizó como parámetro para el análisis estadístico posterior.

La prevalencia anual de consulta espontánea en población adulta por este problema es de alrededor del 1,2% de todas las consultas médicas anuales (hombres 0,8%; mujeres 1,16%)(7), dirigiéndose el mayor porcentaje de pacientes a las consultas no especializadas (31% médicos de familia, 20% internistas, 4% gastroenterólogos) (9). La constipación es multifactorial y su diagnóstico diferencial abarca varias patologías, distinguiéndose: enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson, depresión y demencia), enfermedades estructurales colorrectales (tumores de colon y recto, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículos, hemorroides), secundaria a fármacos (AINES, anti depresivos, antipsicóticos, suplementos de hierro y calcio, antiácidos, opiáceos), y desórdenes de la motilidad colorrectal (inercia colónica, disfunción del piso pelviano, síndrome del intestino irritable y constipación funcional)(3). Mediante este estudio se pretende determinar si existe diferencia en la prevalencia de constipación entre la población consultante por enfermedad crónica y la población no consultante por enfermedad crónica, correspondiente a la jurisdicción del Centro de Salud Familiar (CESFAM) Marcos Maldonado, y a partir de esto establecer las características biosociales de la población consultante y no consultante por enfermedades crónicas. MATERIAL Y MÉTODO La presente investigación corresponde a un estudio observacional transversal. Se recolectó la muestra a partir del universo correspondiente a las personas de la jurisdicción del CESFAM Marcos Maldonado durante el año 2010, que según los datos actualizados de la Corporación Municipal de Viña del Mar, se estima un total de 24.323 habitantes. Se excluyeron a menores de 18 años, embarazadas, pacientes con alteraciones mentales que imposibiliten la comunicación o con alteraciones motoras (parapléjicos). Se calculó un tamaño muestral de 138 personas, considerando la prevalencia de constipación crónica en adultos de Estados Unidos, de un 15%, con una precisión esperada del 5% y un nivel de confianza de 95% con potencia estadística de 80%. La recolección de datos fue mediante la aplicación de una encuesta, confeccionada por los investigadores, la que consideró factores biosociales, hábitos, enfermedades crónicas y di-

Se realizaron tasas de prevalencia de constipación y razón de prevalencia. Se calculó el Odds Ratio (OR) para determinar el riesgo de estar constipado si se presenta alguna enfermedad crónica y se utilizó la prueba exacta de Fisher para determinar diferencias de prevalencia de constipación entre los grupos de pacientes constipados y no constipados, considerando p < 0,05. Para comparar variables se utilizó t de Student y la Prueba exacta de Fisher. El análisis estadístico se realizo utilizando el software STATA 10 y la presentación de resultados mediante tablas en Microsoft Excel y Word. RESULTADOS Un total de 177 encuestados (73,13%) correspondían a mujeres, mientras que 43 (26,88%) fueron hombres. La diferencia de prevalencia de constipación entre ambos sexos fue estadísticamente significativa (p=0,009), donde hubo una mayor cantidad de mujeres constipadas (85,71%) que hombres (14,29%). Las características biosociales y los hábitos de las personas encuestadas constipadas y no constipadas, según la variable Constipación Total, se muestran en la Tabla 1. La edad media de los encuestados fue de 48,32 años (±19,95), sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0,144). Respecto al índice de masa corporal, el grupo de los constipados tuvo un valor más alto (27,51 ±5,42) que el grupo de los no constipados (26,22 ±4,60), siendo dicha diferencia estadísticamente significativa (p= 0,011). La tasa de prevalencia de constipación es de 28,75% según el criterio Roma II, 19,38% según la escala de Bristol, y 35% de acuerdo a la variable Constipados Total. A partir del análisis de prevalencia de constipación, respecto a la presencia y ausencia de enfermedades crónicas, se obtiene una razón de prevalencia de 1,46. La diferencia de distribución de la presencia de enfermedades crónicas entre personas constipadas y no constipadas no fue estadísticamente significativa (p= 0,135), como tampoco el riesgo de presentar constipación asociado a la presencia de enfermedad crónica OR 1,75. Intervalo de Confianza (IC) 95% 0,794 - 4,008 (Tabla 2). Respecto a la distribución de los hábitos entre las personas constipadas y no constipadas (Tabla 3) se puede destacar que el porcentaje de fumadores no constipados (33,65% con n=35) es mayor que el porcentaje de fumadores constipados (23% con n=13). De esta forma, el consumo de tabaco se observa como un factor protector para la presencia de constipación (OR 0,596 IC 0,25-1,31), sin embargo, no es estadísticamente significativo (p=0,207). REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Prevalencia de constipación y su asociación con enfermedades crónicas en Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010.

La distribución de las distintas enfermedades crónicas halladas entre personas constipadas y no constipadas según la variable Constipados Total se ve en la Tabla 4. Se puede observar que un tercio de los constipados presenta hipertensión arterial (n=20 35,71%) y dislipidemia (n=18 32,14%). Aunque ninguno de estos hallazgos fue estadísticamente significativo, algunos de los valores que se obtuvieron podrían tener importancia clínica, como por ejemplo: las personas con hipotiroidismo tienen un OR de 1,96 de ser constipados (IC 95% 0,49-7,71) con respecto a las personas que no tienen hipotiroidismo, las personas con depresión tienen un OR de 2,04 (IC 95% 0,70-5,87) de padecer constipación en relación a las personas que no tienen depresión, y las personas asmáticas tienen un OR de 2 (IC 95% 0,61-6,50) de ser constipados con respecto a las personas que no son asmáticas.

La Figura 1 muestra que, de las personas que consumen medicamentos, la mayoría son no constipadas, siendo el medicamento que con mayor frecuencia consumen de tipo no constipador. Sin embargo, los fármacos de tipo constipadores, son consumidos mayoritariamente por las personas constipadas. Finalmente, la distribución de la autopercepción de ser constipado o no según la variable Constipados Total (Tabla 5) muestra que de aquellos que se definían como constipados, el 95,24% realmente lo eran (n=40), y sólo un 4,76% no lo era (n=2); mientras que de las personas que se definían como no constipados, un 86,44% (n=102) efectivamente era no constipados y un 13,56% (n=16) si era constipados, siendo estadísticamente significativo (p = 0,001).

TABLA 1. Características biosociales de las personas que presentan y no presentan constipación, pertenecientes a la jurisdicción de CESFAM Marcos Maldonado. VARIABLES

NO CONSTIPADOS

CONSTIPADOS

TOTAL (N = 160)

VALOR DE P

Edad, media (DE)

46,63(±19,83)

51,46 (±19,97)

48,32 (±19,95)

0,144*

Sexo Femenino, n (%) Masculino, n (%)

69(66,35) 35 (33,65)

48 (85,71) 8 (14,29)

117 (73,13) 43 (26,88)

0,009†

IMC, media (DE)

2,.22 (±4,60)

27,51 (±5,42)

26,67 (±4,92)

0,011*

Sector donde vive Plan de Viña, n (%) Chorrillos, n (%) Forestal Bajo, n (%)

28 (26,92) 34(32,96) 42 (40,38)

10 (17,86) 27 (48,21) 19 (33,92)

38(23,75) 61 (38,13) 61 (38,13)

0,144†

Quintil de Ingreso (n=128) Quintil 1, n (%) Quintil 2, n (%) Quintil 3, n (%) Quintil 4, n (%) Quintil 5, n (%)

27 (25,96) 35 (33,65) 15 (14,42) 15 (14,42) 12 (11,54)

20(35,71) 13 (23,21) 11 (19,64) 9 (16,07) 3 (5,36)

47 (29,38) 48 (30,00) 26 (16,25) 24 (15,00) 15 (9,38)

0,332†

Consumo de Agua Diario Menos de 500 ml, n (%) Entre 500 ml y 1 Lt, n (%) Más de 1 Lt, n (%)

16 (15,38) 42 (40,30) 46 (44,23)

8 (14,29) 24 (42,86) 24 (42,86)

24 (15,00) 66 (41,25) 70 (43,75)

0,974†

Consumo de Frutas y Verduras Todos los días, n (%) Día por medio, n (%) Ocasionalmente, n (%) Nunca, n (%)

54 (51,92) 21 (20,19) 29 (27,88) 0 (0,00)

26 (46,43) 16 (28,57) 14 (25,00) 0 (0,00)

80 (50,00) 37 (23,13) 43 (26,88) 0 (0,00)

0,493†

Consumo de Tabaco Sí, n (%) No, n (%)

35 (33,65) 69 (63,35)

13 (23,21) 43 (76,79)

48 (30,00) 112 (70,00)

0,207†

Consumo de Alcohol Todos los días, n (%) Día por medio, n (%) Ocasionalmente, n (%) Nunca, n (%)

3 (2,88) 1 (0,96) 61 (58,65) 39 (37,50)

0 (0,00) 0 (0,00) 35 (62,50) 21 (37,50)

3 (1,88) 1 (0,63) 96 (60,00) 60 (37,50)

0,774†

Actividad Física Si, n (%) No, n (%)

31 (29,81) 73 (70,19)

12 (21,43) 44 (78,57)

43 (26,88) 117 (73,13)

0,270†

*= t de Student

†= Prueba exacta de Fisher

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Prevalencia de constipación y su asociación con enfermedades crónicas en Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010.

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TABLA 2. Distribución de la presencia de enfermedades crónicas entre personas constipadas y no constipadas en CESFAM Marcos Maldonado. VARIABLES

CONSTIPADOS

NO CONSTIPADOS

TOTAL (N = 160)

OR (IC)

VALOR DE P

Con Enfermedad Crónica, n(%)

43 (76,79)

68 (65,38)

111(69,38)

Sin Enfermedad Crónica, n(%) *= Prueba exacta de Fisher

13 (23,21)

36 (34,62)

49(30,63)

1,75 (0,794-4,008)

0,153*

TABLA 3. Distribución de hábitos de vida entre personas constipadas y no constipadas en CESFAM Marcos Maldonado. VARIABLES

CONSTIPADOS

NO CONSTIPADOS

TOTAL (N = 160)

OR (IC)

VALOR DE P

Consumo de Agua Menor a 1 Lt, n(%) Mayor a 1 Lt, n(%)

32 (57,14) 24 (42,86)

58 (55,77) 46 (44,23)

90 (56,25) 70 (43,75)

1,05 (0,52-2,15)

1,00*

Consumo de Frutas y Verduras Al menos día por medio, n(%) Ocasionalmente o nunca, n(%)

42 (75,00) 14 (25,00)

75 (72,12) 29 (27,88)

117 (73,13) 43 (26,87)

0,86 (0,37-1,90)

0,692*

Consumo de Tabaco No, n(%) Si, n(%)

43 (76,79) 13 (23,21)

69 (66,35) 35 (33,65)

112 (70,0) 49 (30,0)

0,59 (0,25-1,31)

0,207*

0 (0,00) 56 (100)

4 (3,85) 100 (96,15)

4 (2,50) 156 (97,50)

0,00 (0,00-1,76)

0,298*

44 (78,57) 12 (21,43)

73 (70,19) 31 (29,81)

117 (73,13) 43 (26,87)

1,55 (0,68-3,68)

0,270*

Consumo de Alcohol Al menos día por medio, n(%) Ocasionalmente o nunca, n(%) Actividad Física No, n(%) Sí, n(%) *= Test de Fisher

TABLA 4. Distribución de las distintas enfermedades crónicas halladas entre personas constipadas y no constipadas en CESFAM Marcos Maldonado. VARIABLES

NO CONSTIPADOS

CONSTIPADOS

TOTAL (N = 160)

OR (IC)

VALOR DE P

Diabetes Mellitus Si, n(%) No, n(%)

12 (11,54) 92 (88,46)

6 (10,71) 50 (89,29)

18 (11,25) 142 (88,75)

0,92 (0,26-2,84)

1,000*

Hipertensión Arterial Si, n(%) No, n(%)

31 (29,81) 73 (70,19)

20 (35,71) 36 (64,29)

51 (31,87) 109 (68,13)

1,30 (0,61-2,74)

0,480*

Hipotiroidismo Si, n(%) No, n(%)

6 (5,77) 98 (94,23)

6 (10,71) 50 (89,29)

12 (7,50) 148 (92,50)

1,96 (0,49-7,71)

0,346*

Dislipidemia Si, n(%) No, n(%)

23 (22,12) 81 (77,88)

18 (32,14) 38 (67,86)

41 (25,62) 119 (74,38)

1,66 (0,75-3,66)

0,187*

58 (55,77) 46 (44,23)

38 (67,86) 18 (32,14)

96 (60,00) 64 (40,00)

1,67 (0,80-3,53)

0,176*

Parkinson Si, n(%) No, n(%)

0 (0,00) 104 (100)

1 (1,79) 55 (98,21)

1 (0,63) 159 (99,38)

-†

0,350*

Depresión Si, n(%) No, n(%)

10 (9,62) 94 (90,38)

10 (17,86) 46 (82,14)

20 (12,50) 140 (87,50)

2,04 (0,70-5,87)

0,141*

2,00 (0,61-6,50)

0,268*

1,22 (0,49-2,93)

0,677*

Sobrepeso – Obesidad Si, n(%) No, n(%)

Asma Si, n(%) No, n(%)

8 (7,69) 96 (92,31)

8 (14,29) 48 (85,71)

16 (10,00) 144 (90,00)

Otras Enfermedades crónicas Si, n(%) No, n(%)

19 (81,73) 85 (18,27)

12 (21,43) 44 (78,57)

31 (19,38) 119 (80,62)

*=Prueba Exacta de Fisher †= No es posible calcular IC exactos con casillas con valor 0

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Prevalencia de constipación y su asociación con enfermedades crónicas en Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010.

TABLA 5. Distribución de la autodefinición de ser constipado o no entre personas constipadas y no constipadas en CESFAM Marcos Maldonado. VARIABLES

CONSTIPADOS

NO CONSTIPADOS

TOTAL (N = 160)

OR (IC)

VALOR DE P

127,5 (27 2-1131 5)

0 00*

Se define como constipado n (%)

40 (95,24)

2 (4,76)

42 (26,25)

Se define como no constipado n (%)

16 (13,56)

102 (86 44)

118 (73 75)

*= Test de Fisher

FIGURA 1. Distribución del tipo de medicamento de acuerdo a si es capaz de producir constipación o no entre personas constipadas y no constipadas en CESFAM Marcos Maldonado. MEDICAMENTO NO CONSTIPADOR MEDICAMENTO CONSTIPADOR p= 0.385 OR= 1.513 (0.58-3.97)

DISCUSIÓN La prevalencia encontrada según los criterios Roma II (28,75%) está dentro de los rangos descritos en la literatura, sin embargo, la variable Constipación Total (presencia de constipación según Criterios Roma II y/o Escala de Bristol) la prevalencia aumentó a un 35%, puesto que la inclusión de la Escala de Bristol amplió los criterios diagnósticos de constipación. A pesar de que la Escala de Bristol utiliza como pauta diagnóstica la forma de las heces según la percepción del paciente, parece conveniente incluirla junto a los Criterios Roma II, ya que estos últimos no poseen estudios de sensibilidad y especificidad (19). De esta forma, llama la atención que los rangos de prevalencia de constipación en los distintos estudios son muy amplios, lo que puede deberse a la falta de criterios estandarizados para determinar la constipación. Uno de los aspectos considerados en la encuesta fue la autopercepción de constipación, que tuvo una asociación relevante respecto a la presencia de constipación, lo cual lleva a pensar que dicho razonamiento, aunque provenga de personas que no manejan la definición precisa de constipación, es importante al momento de detectarla y puede ser considerada como criterio diagnóstico para evaluar prevalencia. No se encontraron estudios que hablen de la prevalencia de constipación entre enfermos crónicos y no crónicos, pero los resultados obtenidos en este trabajo muestran que estadísticamente dicha diferencia no es significativa, aunque clínicamente hubo valores de prevalencia con clara disparidad entre los grupos de constipados y no constipados. Esto puede tener implicancias en el control de la enfermedad crónica y la consideración de los hábitos intestinales como parte del chequeo habitual del enfermo crónico, pues puede resultar relevante para la prevención, detección y tratamiento de la constipación. 32

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Se encontró en otros estudios, que las características biosociales influyentes en la presencia de la constipación son sexo y edad(4,11), viéndose resultados similares en este trabajo. La asociación entre IMC y constipación no se ha identificado como un causa clara de constipación, sin embargo, los resultados obtenidos muestran una asociación entre la constipación y un mayor IMC, respecto a los no constipados. Una de las limitaciones de este estudio fue la forma no probabilística en que se tomaron los datos mediante la encuesta. Debido a esto, los resultados sólo se pueden extrapolar a la muestra obtenida. También se observan limitaciones en los datos aportados por los encuestados, siendo estos no objetivables, tales como peso, altura o ingreso per cápita exacto, por lo que en su análisis se deben considerar sólo como un valor referencial. En el futuro sería interesante realizar un estudio de prevalencia que abarque en forma más extensa, y con un muestreo adecuado, a la población, para obtener una tasa de prevalencia a nivel regional o nacional. También realizar un estudio de seguimiento sería conveniente para analizar la direccionalidad y fuerza de la presencia de enfermedad crónica como determinante de constipación. En conclusión, la diferencia de prevalencia de constipación entre enfermos crónicos y no crónicos no fue estadísticamente significativa, sin embargo, se observa una tendencia clínicamente relevante.

Prevalencia de constipación y su asociación con enfermedades crónicas en Centro de Salud Familiar Marcos Maldonado, Viña del Mar, 2010.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

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ARTÍCULOS CLÍNICOS

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO CLÍNICO

Compromiso vesical en Síndrome de Guillain-Barré, a propósito de un caso. Bladder involvement in Guillain-Barre syndrome, a case study. Eduardo Cerda V.1, Esteban Espinoza G.1, Carlos Ayala P.1, Denisse Jerez S.1, Hugo Morales D.2 (1) Interno de Medicina. Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. (2) Médico Cirujano. Hospital de Lonquimay, Temuco, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad muscular, arreflexia y disociación albúmino-citológica en líquido cerebroespinal, cuya incidencia clásica a nivel internacional suele uniformarse alrededor de 0,6 a 4 casos por 100.000 al año. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente de 45 años, sexo femenino, quien ingresó al Servicio de Urgencia del Hospital de Temuco derivada desde Lonquimay, por debilidad progresiva de las cuatro extremidades. En Lonquimay la paciente requirió sonda vesical por retención urinaria. Es diagnosticada con SGB, hospitalizándose en Unidad de Cuidados Intensivos, requiriendo ventilación asistida y tratada mediante plasmaféresis, presentando neumonía como complicación relacionada a la ventilación mecánica y recuperando íntegramente función vesical. DISCUSIÓN: El compromiso vesical no es descrito como un factor importante en el diagnóstico, siendo controversial aquella afirmación por varios autores. PALABRAS CLAVE : Síndrome de Guillain-Barré, Retención urinaria, Polirradiculoneuropatía.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Guillain-Barre syndrome (GBS) is an autoimmune disease characterized by muscle weakness, areflexia and albumin-cytological dissociation in cerebrospinal fluid, the incidence has been reported to be relatively uniform between 0.6 to 4 cases per 100.000 per year. CASE REPORT: Patient of 45 years old, female, admitted to the emergency department of Hospital de Temuco derived from Lonquimay by progressive weakness of four extremities. In Lonquimay the patient required bladder catheterization for urinary retention. It was diagnosed with GBS, hospitalized in intensive care unit, requiring assisted ventilation and treated with plasmapheresis, developing pneumonia as a complication related to mechanical ventilation and fully recovered bladder function. DISCUSSION: The bladder involvement is not described as an important factor in diagnosis and remains controversial this statement by several authors. KEY WORDS: Guillain-Barre syndrome, Urinary retention, Polyradiculoneuropathy.

INTRODUCCIÓN El Síndrome de Guillain-Barré (SGB), también denominado polirradiculoneuritis aguda, es una enfermedad autoinmune (1,2) desencadenada por una infección viral o bacteriana, figurando dentro de los agentes causales Campylobacter jejuni, Citomegalovirus, Virus Varicela-Zoster, entre otros (3), y destacándose en países desarrollados por su aparición vinculada a la inoculación de vacunas (4). Corresponde a la causa más frecuente de parálisis fláccida arrefléctica en los países desarrollados desde la erradicación de la poliomielitis (5). La mortalidad es de un 5% y aproximadamente un 15% de los pacientes presentan algún tipo de discapacidad secuelar como hiporreflexia (90%), caminata asistida por bastón o similar (14%) e incluso discapacidad clasificada entre etapas 4 y 6 de la Escala de Discapacidad Winer-Hughes (12,5%) (6). Fue descrito en 1916 por Guillain y cols. con sus características de debilidad muscular, arreflexia y disociación albúmino-citológica con aumento de proteínas y normalidad celular en el líquido cefalorraquídeo (LCR)(7). Actualmente se considera como un síndrome que incluye varios subtipos (Tabla 1), siendo la presentación clásica la denominada “polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda”, la cual se refleja predominantemente por parálisis ascendente (8). Existen criterios diagnósticos desarrollados por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)(9), los cuales tienen un rol importante en investigación y son ampliamente 34

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utilizados en la práctica clínica. Estos criterios son detallados en la Tabla 2 (10). El compromiso vesical, raro en esta patología, no es considerada como factor al realizar el diagnóstico, a pesar de que en los reportes iniciales de Guillain y cols. fue encontrado en el 25% de los pacientes (11). Otros reportes muestran frecuencias que varían entre 5,5% y 21% (12,13), siendo asociado a síndrome disautonómico. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 45 años, con antecedente de cuadro diarreico no disentérico en la semana previa, que ingresa el día 10 de febrero de 2009 al Servicio de Urgencia del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco, derivada de Lonquimay por cuadro de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por pérdida progresiva de fuerza de las cuatro extremidades, hasta impedir bipedestación. Estando hospitalizada en Lonquimay, la paciente presenta retención urinaria, por lo que requirió la instalación de una sonda vesical. Al ingreso, la paciente se encontraba consciente, afebril, con una frecuencia cardíaca de 89 por minuto y presión arterial de 140/90mmHg. En el examen físico segmentario destacó ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad, tetraparesia con pre-

Compromiso vesical en Síndrome de Guillain-Barré, a propósito de un caso.

dominio de extremidades inferiores, disminución de reflejos osteotendíneos en extremidades superiores y abolición de éstos en las extremidades inferiores. A la luz de los hallazgos clínicos, el diagnóstico de ingreso fue Síndrome de Guillain-Barré, hospitalizándose en la Unidad de Cuidados Intensivos. En cuanto a los exámenes de laboratorio, presentó un hemograma dentro de rangos normales, un análisis de LCR normal, con proteínas dentro de rangos normales, tinción de Gram y cultivo negativos.

ARTÍCULO CLÍNICO

TABLA 1. Subtipos de SGB aceptados (8) Polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP) Neuropatía axonal motora aguda (AMAN) Neuropatía axonal sensitivo motora aguda (AMSAM) Síndrome Miller Fisher (MFS)

TABLA 2. Criterios diagnósticos para SGB según NINDS(9)

Al día siguiente fue evaluada por el Servicio de Neurología, sugiriéndose conexión a ventilación asistida y plasmaféresis. Esta última se realizó en 5 sesiones, siendo la última el día 19 de febrero.

I. Requeridos para el diagnóstico:

Durante su estadía en el hospital tuvo una evolución lenta desde el punto de vista neurológico, pudiendo el día 27 de marzo mover ambos pulgares. Es desconectada de ventilación mecánica el 29 de abril, requiriendo nuevamente de ella el 17 de mayo ante el diagnóstico de neumonía en la misma fecha. Es desconectada definitivamente el 20 de mayo, eupneica y con saturometría adecuada, movilizando escasamente las extremidades y sin dificultad respiratoria.

2- Arreflexia: Puede aceptarse una arreflexia distal e hiporreflexia bicipital y patelar si se cumplen el resto de los criterios.

En cuanto a los valores de diuresis diarios, evolucionó favorablemente. Se describió buena diuresis con sonda vesical, extrayéndose ésta el día 20 de mayo junto con la ventilación mecánica. DISCUSIÓN Los trastornos autonómicos son bien conocidos en el SGB (14,15). Arreflexia de la vejiga y alteración de la sensación vesical son comunes, y la incapacidad para relajar el esfínter vesical con cambios neurogénicos es otro factor frecuente (16,17). Existe controversia en cuanto a si el compromiso miccional de instalación temprana debe ser o no un factor a considerar en el diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré (18). Truax (19) reportó que es una idea errónea el concepto de que la disfunción vesical es rara en el SGB, mientras que Lichtenfeld (20) encontró ocurrencia de retención urinaria en un tercio de los pacientes que necesitaron ventilación asistida.

1- Debilidad progresiva en más de una extremidad: El grado de afectación es variable, desde una mínima debilidad en las piernas, con o sin ataxia, a parálisis total de las cuatro extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y oftalmoplejia.

II. Apoyan fuertemente el diagnóstico: 1- Progresión de la debilidad: Desde unos pocos días a 4 semanas. 2- Afectación relativamente simétrica. 3- Síntomas y signos sensitivos leves. 4- Afectación de nervios craneales, especialmente debilidad bilateral del nervio facial. 5- Recuperación tras 2 a 4 semanas. La mayoría se recupera en meses. 6- Disfunción autonómica. 7- Ausencia de fiebre al comienzo. 8- Proteínas elevadas en LCR con un recuento celular menor a 10mm3 9- Anormalidades electromiográficas consistentes con SGB. III. Rasgos que hacen el diagnóstico dudoso: 1- Nivel sensitivo: disminución o pérdida de la sensibilidad debajo del nivel de una raíz nerviosa específica. 2- Asimetría marcada o persistente de la afectación. 3- Disfunción intestinal o vesical severa y persistente. 4- Más de 50 leucocitos en el LCR.

En conclusión, si bien hay controversia en cuanto a la afectación vesical en este cuadro neurológico, existe un consenso en que el mismo es parte del compromiso disautonómico existente en SGB.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Compromiso vesical en Síndrome de Guillain-Barré, a propósito de un caso.

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18. Asbury AK, Arnason BG, Kapr HR, McFarlin DE. Criteria for diagnosis of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1978; 3: 565–6. 19. Truax B. Autonomic disturbance in the Guillain-Barré syndrome. Semin Neurol 1984; 4: 462-8. 20. Lichtenfeld P. Autonomic dysfunction in the Guillain-Barré syndrome. Am J Med 1971; 50: 772-80. CORRESPONDENCIA Esteban Espinoza G. Email: estebesp@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

ARTÍCULO CLÍNICO

Esferocitosis Hereditaria: presentación y evolución en un lactante menor. Reporte de un caso. Hereditary Spherocytosis: presentation and evolution in an infant. Report of a case. Marlee Ramírez S.1, Jorge Fuentes R.1, Paulina Schneider U.1, Daniel Pradenas C.1, María Aurora Cabello S.2 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Cardióloga Infantil. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Herminda Martín, Chillán, Chile.

RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Esferocitosis hereditaria, Anemia hemolítica congénita, Hemólisis.

KEY WORDS: Hereditary spherocytosis, Congenital hemolytical anemia, Hemolytic.

INTRODUCCIÓN: La esferocitosis hereditaria es la causa más común de anemia hemolítica crónica en Estados Unidos y Europa, con una incidencia de 1 cada 5.000 nacimientos. Se debe a una alteración de la membrana eritrocitaria. Los pacientes afectados pueden permanecer asintomáticos, con una hemólisis mínima, o desarrollar una anemia hemolítica severa. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor de 3 meses, con antecedentes de ictericia neonatal prolongada hasta la fecha de la consulta en policlínico de San Ignacio por regurgitación postprandial. Se realiza hemograma por presentar intensa palidez e ictericia, detectándose anemia severa, signos de hemólisis de eritrocitos e hiperbilirrubinemia de tipo indirecta. Se decide su hospitalización en Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), encontrándose hipoactivo, sin otros síntomas. Se transfunden 50cc de glóbulos rojos, evolucionando favorablemente. Durante la hospitalización se averigua el antecedente de prima que hace 6 años fue esplenectomizada por cuadros de anemia hemolítica recurrente durante 5 años. Se decide alta, tratamiento con ácido fólico e interconsulta con hematólogo. DISCUSIÓN: Aunque la esferocitosis hereditaria se trata de la anemia hemolítica congénita más frecuente en Chile, su diagnóstico se dificulta de no conocerse antecedentes familiares o si no existe reticulocitosis ni esplenomegalia (como en este caso), lo que lleva a pensar en otras causas de anemia. Por esto, fue de importancia el antecedente familiar conocido tras su ingreso, pues orientó a un diagnóstico que en este caso no tenía una presentación típica.

INTRODUCTION: Hereditary spherocytosis is a common cause of hemolytic anemia due to an alteration of the erythrocyte membrane. Affected patients can remain asymptomatic, with a minimum hemolysis, or develop a severe hemolytic anemia. It is transferred as an autosomal dominant disease, less frequent as an autosomal recessive one, or with no medical history in the family. CASE REPORT: 3 month-old infant, with a medical history of neonatal ictericy lengthy so far, consultation at San Ignacio polyclinic because of a postprandial regurgitation, a hemogram is carried out by presenting intense paleness and ictericy, detecting severe anemia and indirect hyperbilirubinemia. It is decided to hospitalize him into Herminda Martin Clinic Hospital, being hypoactive, with no other symptoms. 50 cc red corpuscles are transfused, progressing favorably. During hospitalization it is found out the medical history of a cousin who was splenectomized due to hemolytic anemia symptoms recurring for 5 years. It is decided the discharge with a folic acid treatment and an interconsult with a hematologist. DISCUSSION: Although the hereditary spherocytosis is the congenital hemolytic anemia more frequent in Chile, its diagnosis turns more complicated for an unknown medical history in the family, or if it does not present reticulocytosis nor splenomegaly (as in this case), which leads to think of other causes of anemia. Because of that it was very important the medical history of the family known after his admission into the hospital, because it directed towards a diagnosis that in this case did not have a typical presentation.

INTRODUCCIÓN La esferocitosis hereditaria (EH) es la anemia hemolítica más frecuente en Chile, Europa y Estados Unidos, presentando en estos dos últimos una incidencia de 1 cada 5.000 nacimientos (1), mientras que en nuestro país no existen estadísticas de incidencia registrados (2) ni reportes de casos actualizados. Las cifras mundiales están subestimadas, ya que no se consideran los portadores asintomáticos (3). La EH se debe a un defecto estructural de la membrana del glóbulo rojo, resultado de alteraciones en uno de los seis genes que codifican sus proteínas. La membrana eritrocitaria es responsable de las propiedades mecánicas y de la mayoría de las funciones biológicas de la célula, que en esta patología se ven afectadas por la pérdida de sus propiedades viscoelásticas (3). Se trasmite como enfermedad autosómica dominante y menos frecuentemente como autosómica recesiva, o sin antecedentes familiares

(1). Fue descrita por primera vez en 1.871 por dos médicos belgas, Vanlair y Masius, cuando estudiaron a un paciente joven que presentaba dolor abdominal, esplenomegalia, ictericia, vómitos, anemia y atrofia muscular (3). Se presenta con grados variables de severidad: asintomática, leve, moderada (60 a 75% de los casos) y grave (4). Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes encontramos anemia, ictericia y esplenomegalia. Los estudios de laboratorio incluyen: hemograma que revela anemia, reticulocitosis y esferocitosis en frotis de sangre periférica, variable dependiendo la severidad de la mutación y del tiempo de evolución. El índice de glóbulos rojos más útil es la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) que se encuentra habitualmente elevada, lo que refleja la pérdida de la membrana y la deshidratación de los eritrocitos (5).

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Esferocitosis Hereditaria: presentación y evolución en un lactante menor. Reporte de un caso.

El diagnóstico se basa en la clínica, esferocitosis al frotis de sangre periférica, en el contexto de una anemia hemolítica familiar y una prueba de fragilidad osmótica compatible. El análisis de defectos moleculares específicos se reserva para centros de investigación especializados (6).

(alteraciones en el tamaño) y poiquilocitosis (alteraciones en la forma): Microcitosis (+++), Macrocitosis (+), Esquistocitosis (+++), Esferocitos (+), Policromatofilia (+), Dacrocitos (+), escasos eritrocitos con cuerpos de Howel Jolie y escasos eritrocitos con punteado basófilo.

No existe un tratamiento disponible para el defecto en los eritrocitos, por lo que el tratamiento busca más ser de soporte, indicándose ácido fólico en casos severos, en los cuales aumenta su requerimiento para la hematopoyesis; sin embargo, no hay evidencia de que sea necesario en grados leves (7). Otra alternativa usada (70-80% de los casos sintomáticos) es la transfusión sanguínea, debido a la incapacidad de la médula ósea para compensar adecuadamente la aumentada producción de glóbulos rojos (8,9).

El perfil hepático mostró bilirrubina indirecta 3,75 mg/dL y las pruebas de coagulación estaban normales, al igual que las hormonas tiroideas. Al estudio imagenológico presenta radiografía de tórax donde se observa cardiomegalia (Figura 1). La ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.

El tratamiento definitivo para detener la hemólisis es la esplenectomía, lo que reduce o elimina la anemia en pacientes con cuadros moderados (4,5,10). A continuación presentaremos un caso clínico de esferocitosis hereditaria, atendido en el Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán durante el mes de mayo del 2011, con el objetivo de dar a conocer la importancia del antecedente familiar para su diagnóstico y de contribuir a los reportes de casos en nuestro país en los últimos años. PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante menor de 3 meses 21 días, recién nacido de término sin antecedentes mórbidos conocidos. Madre consulta el 23 de mayo del 2011 en Consultorio de San Ignacio por regurgitación posterior a alimentación, acompañada de leve tos húmeda, además refiere que desde el octavo día de vida presenta tinte amarillento de la piel que comenzó a acompañarse de palidez el día previo a la consulta. Al médico que lo atiende le impresiona la palidez e ictericia que presenta, por lo que solicita hemograma. Ante los resultados del examen se indica hospitalización en HCHM, ingresando al Servicio de Pediatría en la tarde del mismo día. Al ingreso se encuentra hipoactivo, afebril y sin otros síntomas. En los antecedentes familiares encontramos a la madre de 32 años, en control durante embarazo que presenta anemia tratada con sulfato ferroso durante gestación. Los padres del paciente son primos hermanos. Durante el transcurso de la hospitalización se conoce antecedente de prima (hija de hermana de madre) quien presentó anemia hemolítica siendo preescolar, quien fue tratada con esplenectomía luego de reiteradas transfusiones sanguíneas por ictericia recurrente, pero con buena recuperación. A la exploración física destaca piel pálida con ictericia leve y soplo grado II a la auscultación cardíaca, se palpa hígado a 2 cm inferior al reborde costal derecho, no se palpa bazo, sin masas palpables ni visceromegalia. Se observan genitales masculinos, descendidos, con tinte ictérico. Se encuentra somnoliento. Presenta relación peso/edad adecuada. Los resultados de exámenes hematológicos se exponen en la Tabla 1, entre los que destaca la marcada disminución de hemoglobina (4,2mg/dL). El paciente presentó grupo sanguíneo y Rh AII (+), test de Coombs (-) y al frotis sanguíneo la serie roja mostró anisocitosis 38

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Se transfunden 50cc de glóbulos rojos, evolucionando favorablemente: más reactivo, aumentando requerimientos de alimentación y aumento del hematocrito (Tabla 1). Al tercer día de hospitalización se averigua el antecedente de prima que hace 6 años fue esplenectomizada por cuadros de anemia hemolítica recurrente durante 5 años. Se decide alta, tratamiento con ácido fólico e interconsulta con hematólogo, quien confirmó el diagnóstico basado en la clínica, sin realizar nuevos exámenes. Dentro de los diagnósticos diferenciales que se plantearon durante la hospitalización del paciente se encuentran la anemia hemolítica autoinmune, la cual también cursa con esferocitos en el frotis (1), descartada por test de Coombs (-). La beta talasemia, una hemoglobinopatía que se manifiesta entre los 6 meses y los 2 años de vida con hemolisis de eritrocitos que clínicamente puede variar desde formas asintomáticas a anemias severas, también se planteó entre los diagnósticos (11). Por otro lado, el bajo recuento de reticulocitos no era compatible con la presentación clásica de esferocitosis hereditaria, por lo que se plantearon cuadros como anemia hipoplásica congénita (Anemia de BlackfanDiamond) y eritroblastopenia transitoria infantil. El cuadro clínico del paciente, el antecedente familiar de la patología, y la presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo apoyaron el diagnóstico de esferocitosis hereditaria. Se atribuyó el recuento reticulocitario bajo a la posibilidad de que el paciente haya debutado conjuntamente con una crisis aplástica, situación descrita en la literatura como una dificultad diagnóstica (3). FIGURA 1. Radiografía de tórax donde se observa cardiomegalia.

Esferocitosis Hereditaria: presentación y evolución en un lactante menor. Reporte de un caso.

ARTÍCULO CLÍNICO

TABLA 1. Exámenes hematológicos de paciente en estudio de anemia severa durante los primeros tres días desde su ingreso a HCHM. AL MOMENTO DE LA DERIVACIÓN DESDE SAN IGNACIO

SEGUNDO DÍA DE HOSPITALIZADO

POST-TRANSFUSIÓN DE 50 cc DE GLÓBULOS ROJOS (TERCER DÍA DE HOSPITALIZADO)

Leucocitos (x 10e3/uL)

6.8

8.0

5.4

Eritrocitos (x 10c6/uL)

1.12

1.09

2.32

Hemoglobina (g/dl)

4.4

4.2

7.4

Hematocrito (%)

Reticulocitos (%)

VCM (fL)

87.7

85.6

89.5

HCM (pg)

39.3

38.9

31.7

CHCM (gr/dL)

40.0

45.4

35.4

90.000

83.000

80.000

2-0-0-0-0-11-84-3

3-0-0-0-0-9-85-2

Plaquetas (U/mm3) F. Schilling

DISCUSIÓN La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica congénita más frecuente en Chile (2). No existen criterios establecidos para su diagnóstico, realizándose este generalmente por una historia compatible de anemia, ictericia, esplenomegalia, antecedente familiar de la patología y presencia de esferocitos y reticulocitos en sangre periférica, sin requerir mayores estudios (7). Cuando la presentación es clásica, el diagnóstico de EH es sencillo, siendo el principal diagnóstico diferencial la anemia hemolítica autoinmune que puede presentarse transitoriamente en niños luego de cuadros infecciosos virales (7). En nuestro caso la presentación fue atípica, ya que el paciente no presentaba esplenomegalia y tenía un índice reticulocitario bajo en relación a los hallazgos habituales en EH, lo que llevó a considerar otras posibilidades diagnósticas, entre ellas anemia hipoplásica congénita (Anemia de Blackfan-Diamond) y eritroblastopenia transitoria infantil.

significativa al frotis pudo deberse a que el paciente debutara con una crisis aplástica, situación que se describe en la literatura en pacientes que cursan con manifestaciones severas de la patología, representando una dificultad diagnóstica al enmascarar la etiología hemolítica (3). El paciente fue dado de alta con indicación de terapia de suplementación con ácido fólico, para cubrir las mayores demandas de esta vitamina producto de la hemólisis y evitar la aparición de una de las complicaciones más comunes que es la anemia megaloblástica (1,7). Posterior al alta, el diagnóstico fue confirmado en la evaluación por hematología.

El aumento de la tasa de destrucción de glóbulos rojos y la capacidad de eritropoyesis para compensar esta hemólisis son los procesos que determinan la gravedad clínica del cuadro (8). La mayoría de los pacientes tienen una hemólisis compensada incompleta y anemia de ligera a moderada por lo que la conducta terapéutica consiste en medidas de soporte generales. Como ocurrió en nuestro paciente, un pequeño grupo de casos presenta hemólisis no compensada, anemia severa y la necesidad de transfusión (12). En los pacientes con anemia severa o esplenomegalia se considera la indicación de esplenectomía, tratamiento más efectivo en el control de la anemia (12). A pesar del beneficio que ofrece esta opción terapéutica, no está exenta de complicaciones, fundamentalmente la sepsis caracterizada por daño multiorgánico severo que con frecuencia es fatal, sobre todo en niños menores de 5 años. Se recomienda por lo tanto, que la esplenectomía se realice lo más tarde posible, de preferencia después de los 6 años de edad, justificándose antes de esto solo en casos muy graves dependientes de transfusiones, y aún así no debe realizarse nunca antes de los 3 años de edad (7). Ya que la presentación de EH en este caso no era clásica, el antecedente familiar de la patología fue fundamental para su orientación, lo que junto a la clínica y la presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo, constituyeron el razonamiento diagnóstico. Como explicamos anteriormente, la ausencia de reticulocitosis REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Esferocitosis Hereditaria: presentación y evolución en un lactante menor. Reporte de un caso.

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CORRESPONDENCIA Marlee Ramírez S. Email: marlee.13@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Metástasis coroidea de cáncer pulmonar. Reporte de un caso. Choroidal metastasis from lung cancer. Case report. Bárbara Oliva U.1, Nathalia Peña L.1, Arantza Oñat G.1, Rudy Monsalve C.2, Lilia Antonio P.3 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. (2) Oftalmólogo. Departamento Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera. Servicio de Oftalmología, Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile. (3) Anatomopatóloga. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El compromiso ocular en el cáncer sistémico es diverso y ampliamente conocido en la literatura internacional, pero en la nacional hay carencia de información al respecto. La coroides es la estructura ocular donde con mayor frecuencia se encuentran metástasis tumorales dentro del ojo, siendo el cáncer de pulmón el más comúnmente diagnosticado en pacientes que debutan con metástasis coroidea. En esta localización, los síntomas más frecuentes son la visión borrosa y dolor ocular, siendo la presentación asintomática infrecuente. Este tipo de lesiones se produce en la fase final de la enfermedad, donde la supervivencia no supera los 6 meses. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente portador de cáncer pulmonar, que debutó con metástasis coroidea, siendo la primera sintomatología compatible con desprendimiento de retina. Las claves para el diagnóstico fueron la ultrasonografía ocular, resonancia nuclear magnética, y la biopsia realizada tras la enucleación del ojo afectado que es informada como adenocarcinoma tubular y papilar. De acuerdo a este resultado, se estudia con tomografía computada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis, cintigrama óseo, revelándose la imagen de un nódulo pulmonar sospechoso y metástasis pulmonares y extrapulmonares. Tras 8 meses desde el hallazgo de la metástasis coroidea, y 6 meses desde el diagnóstico de cáncer pulmonar, el paciente fallece. Finalmente, se revisó la bibliografía pertinente acerca de la clínica, aproximación diagnóstica, imágenes y consideraciones sobre el tratamiento de las metástasis coroideas. DISCUSIÓN: Es importante conocer la aproximación diagnóstica de las metástasis coroideas de tumores primarios para tener un alto índice de sospecha.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Ocular involvement in systemic cancer is diverse and widely known in the international literature, but in our country there is lack of information. The choroid is the structure of the eye where they most often metastatic tumor within the eye are found, being lung cancer the most commonly diagnosed in patients presenting with choroidal metastasis. At this location, the most common symptoms are blurred vision and eye pain. Asymptomatic presentation is uncommon. This type of injury occurs in the final stage of the disease, where survival does not exceed 6 months. CASE REPORT: Patient with lung cancer, which debuted with choroidal metastasis, whose first symptoms consistent in retinal detachment. The keys to diagnosis were ocular ultrasonography, magnetic resonance imaging, and biopsy performed after enucleation of the affected eye, which was reported as tubular and papillary adenocarcinoma. According to this result, he was studied with chest, abdomen and pelvis CT, bone scintigraphy, revealing the image of a suspicious lung nodule and pulmonary and extrapulmonary metastases. After 8 months since the finding of choroidal metastases, and 6 months after diagnosis of lung cancer, the patient dies. Reviewed the relevant literature on the clinical diagnostic approach, images and considerations on the treatment of choroidal metastases. DISCUSSION: It is important to know the approach to diagnosis of choroidal metastases from primary tumors to have a high index of suspicion. KEY WORDS: Choroidal metastases, Lung cancer, Retinal detachment.

PALABRAS CLAVE: Metástasis coroidea, Cáncer pulmonar, Desprendimiento de retina.

INTRODUCCIÓN El compromiso ocular en el cáncer sistémico es muy diverso y ampliamente conocido en la literatura científica internacional, pero aún con gran carencia de información en nuestra literatura nacional. Podemos clasificar este compromiso en 5 categorías, siendo el principal el compromiso ocular metastásico secundario a tumor sólido sistémico (1). Se estima que las metástasis oculares pueden estar presentes hasta en un 5% del total de pacientes con tumores sólidos (2-3). En 2/3 de los pacientes existe un cáncer primario conocido, habitualmente de mama (37% a 41%) o pulmón (7%)(4); más rara vez gastrointestinal, renal, piel o próstata (1). Este tipo de lesiones metastásicas se producen en la fase final de la enfermedad, donde la supervivencia media no supera los 6 meses, y la mayoría de las series publicadas son descriptivas de necropsias (5-6).

Aproximadamente 1/3 de estos pacientes no tienen historia de cáncer primario al momento del diagnóstico del compromiso ocular. El sitio principal no se descubre en casi el 50% de los pacientes, a pesar de una completa evaluación (7). El cáncer de pulmón es el tumor primario más comúnmente diagnosticado en pacientes que debutan con metástasis coroidea (8). Las metástasis oculares pueden producirse a cualquier edad, pero son más frecuentes en pacientes de edades comprendidas entre 40-70 años. Los signos y síntomas de presentación ocular son variables dependiendo del tamaño, la localización y los efectos secundarios que produzca el tumor. La visión borrosa y el dolor ocular suelen ser los síntomas más frecuentes. Cabe destacar lo inhabitual de la presentación asintomática, al ser la localización coroidea una diana de invasión tumoral en fases REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Metástasis coroidea de cáncer pulmonar. Reporte de un caso.

muy evolucionadas de la enfermedad neoplásica, por su rica vascularización y flujo sanguíneo lento. Sólo han sido descritos en la literatura 2 casos de similares características en cuanto esta forma de presentación. La complicación que se puede presentar con más frecuencia es el desprendimiento de retina (DR)(6). La sospecha diagnóstica de metástasis oculares es básicamente clínico, apoyado por exámenes de imágenes, como la ecografía ocular, angiofluoresceína y RNM-TAC, esta última tiene escasa utilidad cuando las lesiones son pequeñas (1). Los objetivos del tratamiento pretenden maximizar la calidad de vida y restaurar o preservar la visión. Esto puede lograrse con radioterapia o quimioterapia. La cirugía no ha jugado un papel importante además de la biopsia diagnóstico (4). Se ha descrito que la quimioterapia no consigue respuesta a nivel coroideo en la mayor parte de los pacientes, siendo el tratamiento de elección la radioterapia, con la que se consigue el control sintomático de éstos (6). Así, en el presente trabajo se dará a conocer la presentación clínica de un paciente portador de cáncer pulmonar que debuta con metástasis coroidea. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino, de 68 años, sin antecedentes mórbidos conocidos, proveniente de la ciudad de Carahue, consulta derivado desde su hospital de origen en el Policlínico de Oftalmología en marzo de 2010, por cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por entopsias, fotopsias y pérdida brusca de agudeza visual, con disminución progresiva del campo visual; a lo que se agrega posteriormente ojo rojo profundo y dolor severo en ojo derecho (OD). Al examen oftalmológico destaca: ojo rojo profundo. Agudeza visual: no percibe luz, reflejo pupilar ausente, rojo pupilar negativo, midriasis arrefléctica. Fondo de ojo: gran desprendimiento de retina buloso con imposibilidad de visualizar desgarro retinal. La biomicroscopía mostró estrechez de cámara anterior, edema corneal por hipertensión ocular, y catarata en evolución. Se diagnostica desprendimiento de retina en ojo derecho. Se sospecha lesión neoplásica asociada. En ese instante se indica manejo sintomático y completar estudio. Se realiza ultrasonografía ocular (Figura 1) que reveló imagen compatible con gran desprendimiento retinal en embudo cerradocerrado en OD y masa sólida que mide aproximadamente 15 x 12 milímetros en sus ejes axiales mayores, sugerente de tumor coroideo. Posteriormente, se realiza resonancia nuclear magnética de cerebro y órbitas (Figura 2) que mostró lesión expansiva intraocular derecha, localizada en zona posterolateral derecha del globo ocular que mide aproximadamente 15 x 12 mm en sus ejes axiales mayores; presenta contornos irregulares. El contenido del globo ocular es hiperintenso, probablemente debido a la presencia de material proteináceo o hemorrágico. No se observa extensión extraocular de la lesión. Globo ocular izquierdo normal, sin lesiones. Nervios ópticos de aspecto normal. Grasa intra y extraconal sin alteraciones. Musculatura extraocular normal. Paredes orbitarias indemnes. Se concluye finalmente, lesión expansiva intraocular derecha, asociada a desprendimiento de retina, sugerente de melanoma coroideo (variedad amelanótica), no descartándose metástasis o hemorragia.

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En abril de 2010, por antecedentes del paciente, es evaluado por comité oncológico indicándose intervención quirúrgica. En mayo es intervenido quirúrgicamente (Figura 3) realizándose enucleación de ojo derecho con instalación de implante orbitario de silicona sin incidentes. Evoluciona favorablemente sin molestias ni dolor postoperatorio. Se realiza análisis histopatológico de ojo derecho con diagnóstico microscópico (Figura 4) de adenocarcinoma tubular y papilar moderadamente diferenciado, infiltrante en coroides y esclerótica posterolateral ocular, con patrón inmunofenotípico compatible con adenocarcinoma metastásico de origen pulmonar. Tras resultado de biopsia de la muestra quirúrgica, se indica estudio oncológico sistémico para descartar enfermedad metastásica realizándose tomografía axial computada de tórax-abdomen-pelvis (Figura 5) que revela nódulo pulmonar irregular de aproximadamente 15 x 30 mm, de contornos espiculados, con tractos finos convergentes, en el segmento apical del lóbulo superior del pulmón derecho, sospechoso de neoplasia con plastrón de adenopatías hiliares y precarinales, pequeñas metástasis en bases pulmonares y pequeña lesión hepática redondeada de 15 mm en la región del segmento VIII sospechosa de metástasis. Cintigrama óseo realizado en julio del mismo año, revela actividad osteoblástica patológica en 5º costilla derecha, cresta ilíaca derecha y en ambos fémures, sospechosos de atipías óseas. Se diagnostica con propiedad cáncer pulmonar metastásico. Tras la inasistencia reiterada del paciente a controles médicos, se confirma su deceso en noviembre de 2010. FIGURA 1. Ultrasonografía ocular derecha. Masa sólida de 15 x 12 mm en sus ejes axiales mayores.

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FIGURA 2. Resonancia nuclear magnética de órbita y cerebro. Lesión expansiva intraocular derecha de 15 x 12 mm de contornos irregulares.

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FIGURA 4. Estudio histopatológico. Sección de globo ocular con lesión neoplásica en región posterolateral. (A). Microfotografía de adenocarcinoma de patrón tubular y papilar, infiltrante (B). Estudio inmunohistoquímico que muestra positividad con CK 7 (C) y TTF-1 (D), siendo compatible con origen pulmonar.

FIGURA 5. Tomografía axial computarizada de tórax. Lesión pulmonar irregular de 15 x 30 mm, de contornos espiculados en segmento apical de lóbulo superior derecho.

FIGURA 3. Enucleación ojo derecho.

DISCUSIÓN El objetivo de estudio de este caso, es dar a conocer la aproximación diagnóstica en cuanto a la forma de presentación, características clínicas y alteraciones imagenológicas; así como consideraciones sobre el tratamiento de las metástasis coroideas de tumores primarios. Con esto se espera de alguna forma tener en consideración la dificultad para hacer diagnóstico precoz de esta patología, puesto que por un lado es poco frecuente la metástasis coroidea como forma de presentación de un tumor primario sólido, y en este caso el diagnóstico diferencial es amplio y muchas REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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veces lleva semanas y meses llegar a un diagnóstico etiológico; y por otro lado, porque como fue expuesto anteriormente, el diagnóstico es en la mayoría de las veces en etapas muy avanzadas de la enfermedad, cuando ya la diseminación ha afectado otros órganos, con compromiso pulmonar y óseo principalmente. Se desconoce exactamente la incidencia de las metástasis de tumores sólidos o hematológicos en el globo ocular, pero se estima que es superior a la de tumores primarios, básicamente el melanoma. La localización más frecuente es la coroides y, en general, son raras y se suelen diagnosticar en pacientes en estadios tumorales muy avanzados (6). Según los datos obtenidos de la combinación de varias series, los tumores primarios se localizaban en la mama en el 47% de los casos, en el pulmón en el 25%; seguido de riñón, tracto gastrointestinal, testículos y por último, próstata, páncreas, tiroides y melanoma cutáneo. En el 15% de los casos, la localización del tumor primario es desconocida. Por tanto, podemos observar que la detección de metástasis coroideas es más frecuente en los pacientes afectos de cáncer de mama y pulmón, aunque no sea esta la localización más frecuente de la enfermedad diseminada, ocupando en el caso del cáncer de pulmón un 6º lugar. En este caso, el paciente además de afectación coroidea presentaba metástasis ósea y hepática al momento del diagnóstico (6). Los signos y síntomas de presentación ocular son variables dependiendo del tamaño, la localización y los efectos secundarios que produzca el tumor. La visión borrosa y el dolor ocular suelen ser los síntomas más frecuentes. La complicación que se puede presentar con más frecuencia es el desprendimiento de retina. La existencia de metástasis coroideas es un signo de mal pronóstico pues el tiempo de supervivencia medio tras su diagnóstico es corto. Es bien conocido el aspecto amarillo cremoso que adoptan las metástasis coroideas cuando se ven con el oftalmoscopio, aunque en las metástasis de mayor tamaño el color es más anaranjado. La angiografía fluoresceínica ayuda a delimitar la lesión y a diferenciar de hemorragias y lesiones vasculares como

los hemangiomas, pero raramente permitirá discernir claramente de otras lesiones tumorales coroideas como los melanomas amelanóticos. Otras formas de diagnostico serán el uso de la ultrasonografía, la resonancia magnética nuclear, y la realización de punción aspiración con agua fina (PAAF) para el diagnostico histológico en el caso de tumores de origen desconocido. El diagnóstico diferencial incluye melanomas, lesiones benignas como hemangioma, y granulomas inflamatorios (5). En cuanto al tratamiento, se puede observar que la quimioterapia no consigue respuesta a nivel coroideo en la mayor parte de los pacientes, siendo el tratamiento de elección la radioterapia, con la que se consigue el control sintomático de los pacientes. La TAC de cerebro es útil y recomendada antes de la iniciación de la radioterapia, para ayudar en la planificación del tratamiento. Se sabe que hasta en un 22% de los pacientes diagnosticados con metástasis coroidea puede haber diagnóstico concurrente de metástasis del sistema nervioso central (5,10). El caso que presentamos, se trata de un adenocarcinoma tubular y papilar moderadamente diferenciado, de origen pulmonar, metastásico avanzado, que debuta como primera manifestación con una alteración de la agudeza visual, específicamente un desprendimiento de retina; y éste, junto con otro signos inespecíficos al fondo de ojo, fueron signos guía que llevaron al diagnóstico del tumor. Cabe destacar lo inhabitual de esta forma de presentación, al ser la localización coroidea una diana de invasión tumoral en fases muy evolucionadas de la enfermedad neoplásica. Por otro lado, aunque el tratamiento de elección de esta entidad es la radioterapia ocular, en nuestro caso se optó por la enucleación del ojo, dado que por el DR se perdió la visión por completo en ese ojo debido a la consulta tardía. A modo de conclusión, debemos considerar que cuando una lesión coroidea se descubre, el diagnóstico diferencial debe incluir metástasis secundarias debido a tumores malignos originados de los órganos distales.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Endocarditis infecciosa por Aerococcus species: Caso clínico y revisión de la literatura. Bacterial endocarditis caused by Aerococcus species: Case report and literature review. Pablo Michel S.1, Pablo Gaete G.2 (1) Alumno de Medicina. Universidad de Chile, Santiago, Chile. (2) Médico Infectólogo. Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Aeroccus species es una bacteria Gram positiva considerada como un agente inusual de infecciones del tracto urinario y de endocarditis infecciosa. Clásicamente los adultos mayores varones con anomalías genitourinarias crónicas están expuestos a esta infección. PRESENTACIÓN DEL CASO: Hombre de 55 años consulta por un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre continua, diaforesis, dolor torácico sordo lateralizado a izquierda, y baja de peso de 8 kg en un mes, con anorexia. Sin antecedentes mórbidos salvo estenosis uretral crónica con requerimiento de dilataciones transureterales, las cuales realiza con termómetro de mercurio. Paciente ingresa en regulares condiciones generales, quejumbroso. Examen pulmonar con disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda más broncofonía. Tacto rectal doloroso a la palpación. Los exámenes complementarios revelan: hemograma con leucocitosis de 13.100/mm3, VHS de 63 mm/h, PCR de 21 mg/dL. En el estudio de fiebre de origen desconocido se realiza ecocardiografía transtorácica la que reveló vegetación en velo coronario izquierdo de 0,9 cm x 1 cm. Los hemocultivos resultan positivos para Aerococcus species. sensible a cloranfenicol/ceftriaxona, por lo que se inicia antibioticoterapia con ceftriaxona-gentamicina, mostrando el paciente una notable mejoría clínica, disminuyendo su malestar general y normalizando la temperatura. DISCUSIÓN: Debido a la difícil interpretación microbiológica de los cultivos, Aerococcus sp es un germen identificado tardíamente, lo cual puede ensombrecer el pronóstico. La antibioticoterapia precoz y la continua monitorización clínica y de laboratorio son las estrategias más útiles en su tratamiento. PALABRAS CLAVE: Endocarditis bacteriana, Aerococcus, Estrechez uretral.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Aerococcus species is a Gram-positive bacteria regarded as a rare cause of urinary tract infections and infective endocarditis. Most cases have been described in elderly males with underlying genitourinary tract abnormalities. CASE REPORT: 55 years old male complains two-month period of malaise, continuous fever, diaphoresis, left-thoracic dull pain and weight loss of 8 kg in a month, presenting anorexia. With an unremarkable history except for a chronic urethral stricture with needed of periodic transurethral dilation, which where performed using a mercurial thermometer. Patient comes to the emergency room in regular conditions, querulous. Pulmonary examination with diminished left base vesicular breath sound plus bronchovesicular breath sound. Digital rectal examination painfull at palpation. Complementary laboratory test shows: 13.100/mm3 WBC, VHS of 63 mm/h, PCR on 21 mg/dL. In the context of fever of unknown origin it was performed a transthoracic echocardiography, which showed a 0.9 x 1 cm vegetation in left coronary valve. Blood cultures were positive for Aerococcus sp. sensitive to chloramphenicol /ceftriaxone, showing the patient a remarkable clinical improvement, diminishing his malaise and normalizing his temperature. DISCUSSION: Owing to the frequent microbiologic misinterpretation of the cultures, the bacterial identification often is delayed, which could potentially lead to a fatal outcome. Aggressive-fast establishment of antiobiotic therapy and a continuous monitoring of the patient's clinical status and laboratory results are the most effective strategies in treatment. KEY WORDS: Bacterial endocarditis, Aerococcus, Urethral stricture.

INTRODUCCIÓN Aerococcus species es un coco Gram positivo descrito por primera vez en 1953 (1). Se encontró que eran organismos α-hemolíticos que no formaban cadenas y se diferenciaban enormemente de los estafilococos y los micrococos, dado su escaso crecimiento en el aire, pobre producción de colonias y la débil capacidad catalasa positiva (2). Aerococcus sp. se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente intrahospitalario, y es comúnmente encontrado en vegetales crudos y procesados (2). No obstante, su aislamiento es excepcional, existiendo reportes en la literatura de su asociación con infecciones del tracto urinario (3), endocarditis infecciosa (4), bacteriemia (4) y peritonitis (5). La bacteria es generalmente susceptible a la penicilina, vancomicina y cefalosporinas, mientras que es resistente a las sulfonamidas (6). Clásicamente los pacientes que presentan

infecciones severas por Aerococcus sp. son hombres ancianos con anormalidades subyacentes del tracto urinario (7). Hasta el momento, veinte casos de endocarditis infecciosa por la cepa A. urinae han sido descritos en la literatura internacional, y la tasa de mortalidad es de alrededor de un 50% (8,9). Recientemente, se ha descrito como mecanismo patogénico cardiovascular del Aerococcus la activación plaquetaria y la formación de biofilms (10,11). En el presente artículo, se reporta el caso de un hombre de cincuenta y cinco años, con antecedentes urológicos de base, cursando un cuadro de endocarditis infecciosa subaguda causado por Aerococcus.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Endocarditis infecciosa por Aerococcus species: Caso clínico y revisión de la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino, 55 años de edad y proveniente de Copiapó. Consulta por un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por compromiso del estado general, diaforesis nocturna, sensación febril continua de hasta 39ºC, dolor torácico sordo lateralizado a izquierda, y baja de peso de 8 kg en un mes, con anorexia. Dentro de sus antecedentes mórbidos, destaca una fimosis operada diez años previos al cuadro actual y posteriormente una balanitis que generó una obstrucción uretral crónica. Dicha estenosis requiere de dilataciones transuretrales periódicas, las cuales eran realizadas por el paciente con un termómetro de mercurio. No presenta más antecedentes personales ni familiares de morbilidad. Refiere trabajar desde hace veinte años en fundición cuprífera. No fuma, no bebe, no consume drogas ni fármacos. Con el cuadro ya descrito se decide hospitalizar y, luego de un tacto rectal, se realiza diagnóstico de prostatitis, recibiendo ciprofloxacino-metronidazol durante dos semanas, con lo cual cede la fiebre, no así las otras molestias. Cabe destacar que nunca presentó disuria, polaquiuria, tenesmo ni dolor abdominal, así como tampoco náuseas ni diarrea. En estas condiciones se da de alta al paciente y, tras cinco días fuera del hospital, reingresa al servicio de urgencias por persistencia del síndrome febril. Los exámenes complementarios revelan: hemograma con leucocitosis de 13.100/mm3, VHS de 63 mm/h, PCR de 21 mg/ dL. Sedimentos de orina con hematuria 3-5 glóbulos rojos por campo, leucocitos normales, urocultivo negativo. Al examen físico, destaca un paciente en moderadas condiciones generales, quejumbroso, mucosa orofaríngea rosada, lengua con algorra (+). Examen pulmonar con disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda más broncofonía. El examen cardiovascular revela pulsos presentes, simétricos, de amplitud conservada, con ritmo cardíaco regular y ausencia de soplos. Abdomen de consistencia firme, depresible, indoloro, pero con esplenomegalia a la palpación. Tacto rectal doloroso a la palpación. Ausencia de adenopatías palpables. Piel y fanéreos sin lesiones elementales primarias ni secundarias. En los miembros inferiores no hay signos sugerentes de celulitis ni de trombosis venosa profunda. En el estudio inicial de este paciente se pretendió descartar VIH, foco renal complicado y un foco pulmonar que pudiese explicar la fiebre. El ELISA para VIH resulta negativo, TAC de abdomen y pelvis sin hallazgos. Radiografía de tórax con derrame pleural a izquierda, cuyo líquido luego de la punción reveló negatividad tanto para tinción gram como para cultivos. Serología negativa para Mycoplasma, Legionella (-), antígeno urinario de neumococo (-). Antigenemia para citomegalovirus (CMV) negativa, lavado broncoalveolar (LBA) negativo. Hemocultivos corrientes, bacilo de Koch (BK) y reacción en cadena de polimerasa (PCR) para P. jiroveci todos negativos. También se pensó en infección por Brucella y Bartonella, resultando igualmente negativos. Complemento normal, pruebas tiroideas normales al igual que las pruebas hepáticas. Se solicita galactomanano sérico pensando en aspergilosis invasora, resultando negativo. VHC-VHB (-). Batería inmunológica normal. Luego de realizados los exámenes, se indica tratamiento con ceftriaxona 1 g/12 h EV, con mejoría parcial del CEG y la fiebre. Se realiza una ecocardiografía transtorácica, la cual es informada como normal. A continuación es evaluado por el equipo de 46

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broncopulmonar, quienes sugieren tuberculosis (TBC) pulmonar antigua no tratada, hipótesis que es descartada por BK normal y ADA de líquido pleural dentro de límites normales. Hasta entonces no se tenía indicio del diagnóstico del paciente. Se realiza serología IgG para Bartonella henselae, la que resulta positiva en títulos 1:256. Por lo anterior, se plantea la probabilidad de endocarditis infecciosa, instaurándose régimen de ciprofloxacino y azitromicina, el cual resulta en una buena respuesta sintomática. En una segunda ecocardiografía transtorácica, dos semanas luego de la inicial, se observó una imagen en relación al velo coronario izquierdo de 0,9 cm x 1 cm (Figura 1), con prolapso e insuficiencia leve de la válvula aórtica. Válvula mitral morfológicamente normal, pero con insuficiencia leve. Ausencia de soplos cardíacos a la auscultación. Válvula tricuspídea y pulmonar normal. Tras un mes hospitalizado, se obtienen dos nuevos hemocultivos positivos a agente de crecimiento tardío y no claramente identificado. Dos días después, éstos resultan positivos para Aerococcus sp. sensible a cloranfenicol/ceftriaxona. Se cambia la terapia a ceftriaxona-gentamicina, mostrando el paciente una notable mejoría clínica, disminuyendo su malestar general y normalizando la temperatura. Se realiza un ecocardiograma transesofágico al mes del ingreso, mostrando una disminución del tamaño de la vegetación de 1 cm previo a 0,8 cm. El hemograma de control resulta normal y se decide dar de alta al paciente. DISCUSIÓN El diagnóstico de endocarditis bacteriana desde siempre ha resultado ser un desafío diagnóstico para el clínico. Se sabe que su incidencia se encuentra en aumento en los países desarrollados, especialmente debido al incremento de la patología valvular secundaria al envejecimiento de la población (12). Además, los dispositivos intracardiacos y las válvulas protésicas han contribuido a magnificar esta tendencia (13). Pese a lo anterior, se debe tomar en cuenta que aún sobre el 50% de los casos de endocarditis se presentan sobre un aparato valvular en sus orígenes sano (14). Su relativa baja frecuencia en nuestro medio, sumado a la inespecificidad de sus síntomas, la hacen ser muchas veces un diagnóstico de exclusión. En este caso, como en la mayoría de los conocidos de endocarditis subaguda, el paciente pasó un prolongado período de sintomatología larvada para que se llegase a sospechar la endocarditis. El examen físico resultó ser inespecífico y poco orientador a la enfermedad, no presentando adenopatías palpables ni las clásicas descripciones de los nódulos de Janeway y Osler. Más aún, la presencia de hemocultivos iniciales negativos generó confusión diagnóstica, aún teniendo en cuenta que en la literatura internacional se reportan hasta un 5% de casos de endocarditis con hemocultivo negativo (15). No obstante, el principal motivo de negatividad microbiológica reside en técnicas de procesamiento de muestras inadecuadas, así como también la administración de antibióticos previa a la toma de cultivos (16). En el caso presentado, la sospecha clínica y el conocimiento microbiológico resultaron ser de importancia cardinal en su resolución. Pese a no existir pautas específicas para el tratamiento de este microorganismo en particular, la amplitud del espectro cubierto con la antibioticoterapia se justifica dada la severidad del cuadro, eviden-

Endocarditis infecciosa por Aerococcus species: Caso clínico y revisión de la literatura.

ARTÍCULO CLÍNICO

ciado por su alta mortalidad. Este caso en retrospectiva, plantea el interesante cuestionamiento del uso de antibioticoprofilaxis, medida que en la actualidad se reserva para los pacientes de alto riesgo de desarrollar endocarditis y aquellos con mayor riesgo de efectos adversos derivados de la enfermedad (17,18). Finalmente, la adecuada interpretación de la historia clínica del paciente influyó de sobremanera en la configuración sindromática del cuadro y posterior terapéutica. A modo de síntesis, es importante sospechar este diagnóstico como forma de exclusión en aquellos pacientes con alta sospecha clínica de endocarditis, especialmente en varones de edad avanzada y con antecedentes urológicos de base, aún cuando los hemocultivos convencionales puedan resultar negativos.

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Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. Early onset type 1 Diabetes Mellitus: Case report. Juan Carlos Ramírez E.1, Ignacio Alarcón R.1, Rodolfo Acevedo O.2 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Médico Pediatra. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de la insulina. Se caracteriza por destrucción de las células beta pancreática, con un déficit absoluto de esta hormona y dependencia permanente a la insulina exógena. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor, de 11 meses 11 días, cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad, llanto sin lágrimas, cianosis perioral, sequedad de mucosas, con regular tolerancia a la alimentación. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/dL, Cetonemia (+++), Glucosuria > 1000 mg/dL, pH: 7,014, HCO3: 7,5 mmol/L, y Cetonuria >150 mg/dL, diagnosticándose cetoacidosis diabética, como complicación de una DM1 de inicio precoz. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del HCHM para estabilización y tratamiento. Evoluciona estable, siendo dado de alta al décimo día con glicemias adecuadas, esquema insulínico regular y educación maternal. DISCUSIÓN: La DM1, es una patología que se presenta en menores de 15 años, específicamente en el grupo preescolar y prepuberal. En pacientes de edades precoces, la clínica dista a la presentación típica encontrada habitualmente en textos tradicionales, el debut de la enfermedad puede expresarse por síntomas muy variables e inespecíficos, en donde la sospecha del cuadro clínico y los exámenes de laboratorio jugarán un rol fundamental en la orientación del cuadro diagnóstico.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Tipe 1 Diabetes Mellitus (DM1) is a chronic metabolic disorder characterized by elevated levels of glycemia as a result of the alteration in insulin secretion. It is characterized by the destruction of pancreatic beta cells, which translates into an absolute deficit of this hormone and permanent dependence of exogenous insulin. CASE REPORT: Infant, 11 months 11 days old, consulted in the Pediatric Emergency room of the Hospital Clínico Herminda Martin, to present one day of irritability, crying without tears, perioral cyanosis, dry mucous, with regular feeding tolerance. In laboratory test, a Glycemia of 740 mg/dL, Ketonemia (+++), Glycosuria >1000 mg/dL, pH: 7.014. It is diagnosed with a diabetic ketoacidosis, as a complication of an early-onset DM1. It is hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) of the HCHM, for stabilization and treatment. Evolve stable, so that on the 10th day of hospitalization, it’s discharged with appropriated glycemia, regular insulin scheme, and mother’s education. DISCUSSION: DM1 is a disease that happens mainly in children under 15 years old, specifically in the preschool and prepuberal group. In patients at early ages, the clinic frame can give it to the typical presentation usually found in books, but the debut of the disease may express highly variable and nonspecific symptoms, where the clinical suspicion and laboratory test plays a key role in the orientation and diagnosis. KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemia.

PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Cetoacidosis Diabética, Hiperglicemia.

INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina (1). Fisiopatológicamente se caracteriza por destrucción de las células β-pancreáticas, con un déficit absoluto de insulina y dependencia permanente a esta hormona. Su presentación puede ser a cualquier edad, siendo su mayor incidencia en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-ácido glutámico descarboxilasa (antiGAD) y anticuerpos anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos (2). Se habla de una prevalencia estimada de DM1 a nivel nacional de un 0,5% y una incidencia estimada para los menores de 15 años de 6,58 por 100.000 habitantes. A nivel mundial la incidencia de DM1 en menores de 15 años es un tanto variable, pero 48

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con clara tendencia al aumento, siendo reportada desde 0,1 casos/100.000 habitantes hasta 36,5 casos/100.000 habitantes en distintos países (3). Característicamente la DM1 es poco frecuente bajo el año de edad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y 6 años, y es aún mayor entre los 10 y 14 años (2). El cuadro clínico hace referencia a la triada clásica de polifagia, poliuria y polidipsia, de rápida evolución, acompañada de un estado nutricional enflaquecido e hiperglicemia. La cetoacidosis, característica principal en algunos pacientes, se evidencia por deshidratación, respiración acidótica, náuseas y vómitos. En los pacientes menores el cuadro clínico se presentará a través de diversa sintomatología, siendo la sospecha del cuadro, crucial en este grupo. El diagnóstico de la DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional, e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis.

Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso.

PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante menor, de 11 meses 11 días, sin antecedentes mórbidos previos, cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad, llanto sin lágrimas, cianosis perioral, sequedad de mucosas, decaimiento, con tendencia al sueño y con regular tolerancia a la alimentación. Al examen físico destaca, respiración acidótica, turgor de piel disminuido, reactividad a estímulos, sin signos meníngeos. Presión arterial: 109/63 mmHg, Pulso arterial: 187 pulsaciones por minuto, Temperatura axilar: 36,4º C, Saturación Parcial de Oxígeno (SpO2): 97%, Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2): 0,21. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/ dl, Cetonemia (+++), Glucosuria > 1000 mg/dl, Potencial de Hidrogeniones (pH):7,014, Bicarbonato 7,5 mmol/L, y Cetonuria >150 mg/dL. Tabla 1 muestra resumen de la presentación del caso. Se diagnostica Cetoacidosis Diabética, como complicación de una DM1 de inicio precoz. Se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) del HCHM, siendo tratado con esquema de insulina en bomba de infusión continua según valores de hemoglucotest (HGT), suero glucosado al 5%, suero fisiológico y exámenes de control (electrolitos plasmáticos (ELP), cetonemia y gases en sangre). Medición de diuresis con sonda Foley. Al cabo de su segundo día de hospitalización, el paciente evoluciona con disminución progresiva de las cifras de HGT, con corrección de la acidosis y cuerpos cetónicos en franca disminución. Se traslada a Sala Lactantes con esquema de insulina de acción lenta más refuerzos de insulina de acción ultrarrápida. En su tercer día de hospitalización, paciente ingresa a Unidad de Diabetes, se realiza educación a la madre acerca de la patología y de su relación con las Garantías Explícitas en Salud (GES). Al décimo día de hospitalización, y con una evolución favorable del cuadro, el paciente es dado de alta con indicaciones de Fórmula Láctea1 240cc por 3 veces + 2 comidas - 2 postres y una colación a las 10Am, insulina de acción lenta 3U (7Am) y 2U (7Pm), control con HGT previo a comidas (desayuno, almuerzo, cena y leche nocturna), reparando en los niveles obtenidos en el examen, con objeto de reforzar a través de insulina de acción ultrarrápida según esquemas estipulados en la Tabla 2. Además se debe efectuar medición de glicemia con HGT ante síntomas de hiper o hipoglicemia y consultar en políclíncio de DM1 para controles posteriores. DISCUSIÓN La Diabetes Mellitus tipo 1, es una patología que se presenta principalmente en menores de 15 años, y como se ha reportado en la literatura, su incidencia ha aumentado con el paso del tiempo. Este incremento de casos nuevos, se da también entre los distintos subgrupos etáreos dentro de la población menor de 15 años: entre 0-4, 5-9 y 10-14 años(5,6). De ellos, especial preocupación toma el subgrupo menores de 5 años, puesto que el tratamiento de la enfermedad con insulina exógena tiende a ser más proclive a generar cuadros de hipoglicemia que en los grupos adolescentes o adultos(7,8,9).

ARTÍCULO CLÍNICO

El diagnóstico de DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional, e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis, hospitalizando inmediatamente a los casos que debuten con esta complicación. Los exámenes para confirmar el diagnóstico corresponden a glicemia, pH, gases arteriales o venosos, Cetonemia y Cetonuria (1). En pacientes de edades precoces, la clínica de la DM1 puede distar mucho a la presentación clásica, caracterizada por la tríada de polifagia, polidipsia y poliuria, encontrada habitualmente en la literatura, esto debido a que se requiere una pérdida mayor al 90% de la funcionalidad de las células β-pancreática para expresar la clínica típica en el paciente (2). Es por esto, que resulta fundamental que esta enfermedad se encuentre registrada dentro del conocimiento y quehacer médico, debido a que la alta sospecha de la patología es clave para su diagnóstico. La sospecha de esta patología motivará la solicitud de exámenes de laboratorio, llegando así al correcto diagnóstico, y con ello, tratar oportunamente al paciente. No diagnosticar esta enfermedad a tiempo, junto con su complicación, nos llevará a subdiagnosticar los cuadros de DM1 y llegar a pesquisar la cetoacidosis o, en peores casos, el fallecimiento del paciente. La clínica, en lo que respecta a la patología, se presenta de forma variada, siendo los signos y síntomas más frecuentemente referidos por los padres, la irritabilidad (especialmente en los lactantes), decaimiento, poliuria y fiebre; mientras que para preescolares y escolares son más frecuentes la polidipsia, enuresis y baja de peso con polifagia (4). Todo esto sugiere que el abanico de posibilidades diagnósticas es amplio, por lo que una buena sospecha diagnóstica y la solicitud apropiada de exámenes resultaron decidores para diagnosticar el cuadro debut de DM1 en el paciente, el cual ya se encontraba complicado con cetoacidosis. Con respecto al tratamiento, este debe establecerse luego de una evaluación completa del paciente, mediante clínica y exámenes de laboratorio, para luego, dar paso a cuatro grandes pilares terapéuticos, los cuales corresponden a la hidratación, administración de insulina en combinaciones variables, administración de potasio y bicarbonato en caso de ser necesario (1). El manejo del paciente se realizó en sala UCI Pediátrica, en base a insulina, con control de las glicemias y estabilización del cuadro. El resto de la hospitalización se basó en el ajuste de los esquemas de insulina, y una adecuada consejería a los padres. Este último aspecto es sumamente fundamental pues, reconocer la patología y asumir el estado de portador crónico, es un tema no fácil para la familia, ni lo será para el propio paciente, ya que a lo largo de su vida existirán diversos factores estresantes, tales como la dieta, los ejercicios, hábitos de autocuidado, y el complejo esquema de tratamiento insulínico, que de no tener un adecuado control pudiesen terminar en serias alteraciones en la calidad de vida del paciente(10,11,12). Es así como el apoyo familiar y una buena educación de parte del equipo de salud con respecto a la enfermedad, resultan ser de gran importancia (13,14). Finalmente, se debe recalcar que depende del diagnóstico médico oportuno el evitar tragedias mayores, teniendo siempre presente estos cuadros en la práctica diaria y más aún en los Servicios de Urgencia, pues así se contribuirá a una mejor praxis médica.

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Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso.

TABLA 1. Cuadro resumen presentación del caso. ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

EXÁMENES DE LABORATORIO

Irritabilidad

Respiración acidótica

Glicemia de 740 mg/dl

Llanto sin lágrimas

Turgor de piel disminuido

Cetonemia (+++)

Cianosis perioral

Reactividad a estímulos

Glucosuria >1000 mg/dL

Sequedad de Mucosas

Signos meníngeos ( - )

Bicarbonato: 7,5 mmol/L

Decaimiento

Presión Arterial: 109/63 mmHg.

Cetonuria >150 mg/dL

Tendencia al Sueño

Pulso Arterial: 187 x’

Tolerancia regular a la alimentación.

Temperatura Axilar: 36,4°C

SpO2: 97% FiO2 0,21 SpO2: Saturación Parcial de Oxígeno. FiO2: Fracción inspirada de Oxígeno.

TABLA 2. Esquema de tratamiento refuerzo de Insulina Ultrarrápida. VALOR GLICEMIA EN HEMOGLUCOTEST (MG/DL)

DOSIS DE INSULINA ACCIÓN ULTRARRÁPIDA (U)

<80 mg/dL

Sin refuerzo

81-100 mg/dL

½ Unidad

101-150

1 Unidad

151-200

1 ½ Unidades

201-250

2 Unidades

251-300

2 ½ Unidades

301-350

3 Unidades

> 350

4 Unidades

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al paciente y su familia, por su buena disposición y confianza depositada en el caso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1. 1a Ed. Santiago: Minsal, 2005. 2. Asenjo S, Muzzo S, Pérez MV, Ugarte F, Willshaw ME. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 534-541. 3. Karvonen M, Tuomilehto J, Libman I, LaPorte R. A review of the recent epidemiological data on the worldwide incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetología 1993 Oct; 36 (10): 883-92. 4. Hodgson MI, Ossa JC, Velasco N, Urrejola P, Arteaga A. Cuadro clínico de inicio de la diabetes tipo 1 en el niño. Rev Méd Chile 2006; 134: 1535-1540. 5. Karvonen M, Pitkäniemi J, Tuomilehto J. The onset age of type 1 diabetes in Finnish children has become younger. Diabetes Care 1999 Jul; 22 (7): 1066-70. 6. Gardner SG, Bingley PJ, Sawtell PA, Weeks S, Gale EA. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. BMJ 1997 Sep; 315 (7110): 713-7.

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Quiste hidatídico pulmonar en un escolar, reporte de un caso. Pulmonary hydatid cyst in a schoolchild, a case report. Catherine Navarrete G.1, Carla Brevis C.1, Tamara Hormazábal V.2 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Cirujana Infantil. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Hospital Clínico Herminda Martín, Chillán, Chile.

RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Quiste Hidatídico, Equinocococis Pulmonar, Enfermedades Pulmonares Parasitarias.

KEY WORDS: Hydatid cyst, Equinocococis Lung, Lung Diseases Parasitic.

INTRODUCCIÓN: La parasitosis por Equinococus granulosus es un problema de salud pública en Chile. El hombre, huésped intermediario, se infecta por fecalismo, generando el Quiste Hidatídico (QH), con mayor frecuencia en hígado y pulmón. Su diagnóstico generalmente es incidental mediante radiografía de tórax (RTx). Habitualmente su tratamiento es quirúrgico. PRESENTACIÓN DEL CASO: Escolar, sexo femenino, 6 años; consulta en Hospital de Yungay por exacerbación de dolor en hemitórax izquierdo (HI) de 4 días de evolución, no irradiado, tipo puntada, EVA10/10, comienzo súbito, con tope inspiratorio, limita la deambulación y se asocia ese día a fiebre de 38°C. Vivienda con servicios básicos, ocasionalmente faenan animales para consumo propio, actualmente sin mascotas. Examen físico: Murmullo Pulmonar (MP) disminuido en base izquierda. RTx muestra imagen redondeada. Se deriva a Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán. Ingresa afebril, hospitalizándose en el Servicio de Cirugía Infantil. Exámenes de Laboratorio: PCR 57,5 mg/L, GB 15,88x103/uL, VHS 54 mm/hr. Imagenológico: Ecografía: Opacidad de 6,4 cm de diámetro en HI, que por alta endemia en la zona sugiere ser QH. Hígado normal. Al séptimo día de hospitalización se realiza Quistectomía Pulmonar, la extracción de membrana hidatídica confirma diagnóstico. Alta al séptimo día postoperatorio dada evolución asintomática y normalización de exámenes. DISCUSIÓN: El diagnóstico de QH requiere de alta sospecha clínica, ayuda de exámenes e imagenología. Al tratamiento quirúrgico puede asociarse el uso de Albendazol si durante el procedimiento se genera ruptura del QH.

INTRODUCTION: The Equinococus granulosus’s parasitic infection is a public health problem in Chile. Human beings are intermediate host that get infected by contact with feces of an infected animal, creating the hydatid cyst (HQ), which is more often located in liver and lung. Its diagnosis is usually incidental throw a chest x-ray (RTx). Usually the treatment is surgical. CASE REPORT: Child, female, 6 years old. She consults in Yungay’s Hospital because of an episode of exacerbated left hemithorax (LH) pain of 4 days of evolution, none irradiated, with stabbing pleuritic character and EVA10/10 intensity, sudden onset that limited ambulation and that was associated with fever of 38°C. House with basic services where occasionally animal slaughters where done for their own consumption, currently without pets. Physical examination: pulmonary murmur (MP) decreased in LH. RTx showed a rounded image. She’s derived to Herminda Martin Clinical Hospital of Chillán, where she’s hospitalized in the Pediatric Surgery Service presenting no fever. Laboratory Tests: CRP 57.5 mg/L, 15.88 GBx103/uL, VHS 54 mm/hr. UltrasoundScan: Opacity of 6.4 cm of diameter in LH, which, because the area was highly endemic, suggested a HQ. Normal liver. On the seventh day of hospitalization a Pulmonary Cystectomy is made. Hydatid membrane extraction confirmed diagnosis. Discharge on the seventh postoperative day because of asymptomatic evolution and normal tests results. DISCUSSION: The diagnosis of HQ requires high clinical suspicion and imaging tests support. Surgical treatment may be associated with the use of albendazole if during the procedure the HQ is broken rupture.

INTRODUCCIÓN La parasitosis por tenia Equinococus granulosus es un importante problema de salud pública en Chile, siendo la zoonosis de mayor prevalencia en nuestro país (1). Según el registro de Enfermedades de Notificación Obligatoria del Ministerio de Salud, la tasa global de incidencia se ha mantenido relativamente estable durante los últimos 12 años; en 2002 fue de 2,16 enfermos por cada 100.000 habitantes, observándose la mayor notificación en las regiones VIII, X y XI, con tasas aproximadas de 13, 11 y 40 por 100.000 habitantes, respectivamente (2). Sin embargo, se presumen valores mayores dado la subnotificación de casos (3). El hombre, huésped intermediario, se infecta mediante fecalismo al ingerir alimentos contaminados por heces de perros, huésped definitivo (4,5). Los pacientes pediátricos, pueden enfermar también al contaminar sus manos tras acariciar un perro infectado, que puede tener los huevos en su pelaje (1). La loca-

lización más frecuente es la hepática 60%, seguida de la pulmonar 30% y otras localizaciones 15% (6); dichos órganos alojan el estado larval del parásito o Hidátide, alrededor del cual generan una cápsula de tejido conjuntivo fibroso, o adventicia, formándose el Quiste Hidatídico (QH)(1). Los quistes pulmonares suelen adquirirse en la infancia y permanecen prolongadamente asintomáticos, diagnosticándose de manera incidental mediante radiografía de tórax (RTx) por sintomatología derivada de complicaciones o bien, del tamaño alcanzado (6,7). Generalmente su tratamiento es quirúrgico, sin embargo, el uso de derivados benzomidazólicos ha mostrado utilidad como terapia alternativa en caso de quistes inextirpables o terapia complementaria a la cirugía, especialmente ante quistes fértiles fisurados o rotos, antes o durante la operación (3).

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Quiste hidatídico pulmonar en un escolar, reporte de un caso.

PRESENTACIÓN DEL CASO Escolar sexo femenino de 6 años 4 meses, debuta en marzo de 2011 con dolor en hemitórax izquierdo (HI), tipo puntada, inicio súbito, no irradiado, con tope inspiratorio, intensidad moderada, sin factores desencadenantes, exacerbado al movimiento, que no requiere analgesia, sin síntomas acompañantes. Al cuarto día de evolución se intensifica (EVA 10/10), limitando la deambulación y acompañándose de fiebre (38°C). Consulta en Hospital de Yungay donde se constata febril, con murmullo pulmonar (MP) disminuido en base izquierda. RTx anteroposterior (Figura 1) muestra opacidad en 2/3 inferiores de HI, y en placa lateral (Figura 2) imagen redondeada, bordes claros, sin niveles hidroaéreos. Se deriva a Asistencia Pública Pediátrica del Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán ante duda diagnóstica de QH pulmonar v/s Neumonía, sin iniciar tratamiento antibiótico. Anamnesis remota: Amigdalectomía (2008); fractura expuesta de falange distal dedo medio izquierdo (2006). Alérgica a Penicilina. Inmunizaciones al día. Vivienda con servicios básicos. Hace 3 años tuvieron dos perros, uno recogido de la calle. Según padre debidamente vacunados y alimentados. Actualmente sin mascotas. Ocasionalmente faenan animales para consumo propio. Examen Físico: T° 36,6°C, Pulso 115 l.p.m, saturación O2 98% ambiental, frecuencia respiratoria 18 r.p.m; Tórax: simétrico, tope inspiratorio. Cardíaco: ritmo regular, dos tiempos, sin soplos. Pulmonar: vibraciones vocales aumentadas, matidez y MP disminuido en HI y abolido en dicha base. Sin ruidos agregados. Abdomen: blando, depresible e indoloro. Se solicitan exámenes de laboratorio (Tabla 1) y ecografía toracoabdominal (Figura 3). Se hospitaliza en Servicio de Cirugía Infantil con sospecha de QH Pulmonar Izquierdo, en espera de ecografía y serología. Resultado Serología negativo. Ecografía muestra opacidad de 6,4 cm de diámetro en HI, que por alta endemia en la zona sugiere ser QH. Hígado normal (Figura 3). Al séptimo día de hospitalización se realiza quistectomía pulmonar. Se encuentra un quiste indemne de 8 cm de diámetro. La extracción de membrana hidatídica confirma diagnóstico (Figura 4). Alta al séptimo día postoperatorio dada evolución asintomática y normalización de exámenes. Control en policlínico de Cirugía Infantil. DISCUSIÓN El diagnóstico de QH requiere de alta sospecha clínica, particularmente en zonas agrícolas y ganaderas del país (1). Se deben tener presentes factores riesgo a preguntar en la anamnesis como son: antecedente de ruralidad, mascotas, hábitos que faciliten la transmisión del parásito (alimentar perros con vísceras crudas y las condiciones sociales y ambientales que favorecen el fecalismo canino) (1,3). Frente a la sospecha, la presencia de eosinofilia en el hemograma, y serología positiva para hidatidosis, apoyan el diagnóstico, sin embargo, su negatividad no lo descarta (1). En el caso de la localización pulmonar, la RTx constituye un método simple y a la vez fundamental para su diagnóstico (6). Otro examen útil es la ecografía abdominal que descarta otras localizaciones, fundamentalmente la hepática (3); sin embargo, el diagnóstico de certeza sólo se consigue al visualizar el contenido del QH, si es que se ha roto al exterior, o al extraer sus membranas durante el acto quirúrgico (1), como sucedió en este caso. Es importante además, descartar esta patología en el grupo familiar más cercano, ya sea mediante exámenes de laboratorio o imagenología (6), y realizar debidamente la notificación de la enfermedad como oportunamente se realizó en este caso. Los derivados benzomidazólicos, como Albendazol o Mebenda52

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zol, actúan bloqueando la absorción de glucosa, eliminando así al parásito (4). Su uso se recomienda como tratamiento complementario a la cirugía, y exclusivo en ciertos casos, para impedir la diseminación secundaria a partir de QH fértiles (1,3,8); sin embargo, en este caso no se realizó, pues se determinó que se trataba de un QH no complicado, y durante el procedimiento quirúrgico no hubo ruptura de este. Frente a lo anterior, estamos en desacuerdo, pues el problema es que no hay forma de prever el curso de la intervención, existiendo siempre riesgo de morbilidad asociada, y de llegarse a romper el quiste, el derrame de su contenido puede tener efectos que van desde hidatidosis secundaria, hasta shock anafiláctico y muerte (9). FIGURA 1. Radiografía de Tórax Anteroposterior.

FIGURA 2. Radiografía de Tórax Lateral.

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FIGURA 3. Ecografía Toracoabdominal.

FIGURA 4. Membrana Hidatídica.

TABLA 1. Exámenes de Laboratorio. VALOR PACIENTE

RANGO NORMAL

HEMATOCRITO

33%

35 - 45%

Hemoglobina

12,6 gr/dl

11,5 - 15,5 gr/dl

Plaquetas

597 x 103/uL

150 - 450 x 103/uL

PCR

57 mg/L

0 - 12 mg/L

VHS

54 mm/hr

0 - 25mm/hr

Serología IG G Hidatidosis

0,77 U Negativa

Negativo <0,90 U No concluyente 0,91 - 1,09 Positivo > 1,10

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Quiste hidatídico pulmonar en un escolar, reporte de un caso.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Banfi A, Ledermann W, Cofré J, Cohen J, Santolaya ME. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 3ª ed. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo Ltda.; 2004. p. 444- 448. 2. Sotomayor V. Enfermedades de Notificación Obligatoria: Zoonosis y Chagas. El Vigía 2002; 6: 28. 3. NoemÍ H, Viovy A, Zamorano P, Blanco M, Revello P, Vojkovic L, et al. Experiencia Clínica Hidatidosis en la infancia: Albendazol en su tratamiento médico y quirúrgico. Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 229-234. 4. Briones C, Salazar C. Quiste Hidatídico pulmonar roto en un escolar en Calama. Rev Chil Pediatr 2004; 75 (3): 254258. 5. Leder K, Weller P. Life cycle and epidemiology of echinococcal species. UpToDate 2011. Disponible en: http://www. uptodate.com. [Consultado el 14 abril 2011]. 6. Anzieta J, et al. Quiste hidatídico pulmonar en niños. Cuad Cir 2002; 16: 1619. 7. Leder K, Weller P. Clinical manifestations and diagnosis of cystic and alveolar echinococcosis. UpToDate 2011. Disponible en: http://www.uptodate.com. [Consultado el14 abril 2011]. 8. Leder K, Weller P. Treatment and prevention of echinococcosis. UpToDate 2011. Disponible en: http://www.uptodate.com. [Consultado el 14 abril 2011]. 9. Weller P. Anthelminthic therapies. UpToDate 2011. Disponible en: http://www. uptodate.com. [Consultado el 14 abril 2011]. CORRESPONDENCIA Catherine Navarrete G. Email: catherinenavarreteg@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

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Papel del estrés oxidativo en la evolución de la sepsis en pacientes pediátricos. Role of oxidative stress in the development of sepsis in pediatric patients. María Fernanda Galleguillos E.1 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

RESUMEN

La sepsis se define como una reacción defensiva e inflamatoria sistémica exagerada que ocurre en respuesta a una infección, la cual conduce a la posterior pérdida de la homeostasis corporal. La sepsis y la falla multiorgánica constituyen la principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos de pacientes pediátricos, y su incidencia va aumentando anualmente. Estudios recientes han reportado que el estrés oxidativo cumple un papel fundamental en su fisiopatología, con un aumento en los niveles de lipoperoxidación y la detección directa de radicales en la circulación, y una disminución de la capacidad antioxidante. Por otro lado, se ha reportado que el uso de antioxidantes en el tratamiento de esta patología aumentaría el porcentaje de supervivencia de los pacientes de unidades de cuidados intensivos, tanto de adultos como en pacientes pediátricos, ya que se reduciría el daño mitocondrial y el desarrollo de estrés oxidativo. PALABRAS CLAVE: Sepsis, Estrés Oxidativo, Antioxidantes.

ABSTRACT

Sepsis is defined as a defensive reaction and exaggerated systemic inflammatory response that occurs in an infection, which leads to further loss of body homeostasis. Sepsis and multiple organ failure are the leading cause of death in intensive care units of pediatric patients, and its incidence is increasing annually. Recent studies have reported that oxidative stress plays a key role in the pathophysiology of this disease, with increased levels of lipid peroxidation and direct detection of free radicals in circulation, and decreased antioxidant capacity. On the other hand, it has been reported that the use of antioxidants in the treatment of this condition would increase the survival rate of patients in intensive care units in both adult and pediatric patients, as this reduces mitochondrial damage and the development of oxidative stress. KEY WORDS: Sepsis, Oxidative Stress, Antioxidants.

INTRODUCCIÓN Sepsis de define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de una infección, clínicamente esto significa que el paciente presenta al menos 1 de los siguientes signos o síntomas en presencia de un foco infeccioso confirmado: temperatura corporal mayor a 38°C o menor a 36°C; frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto, o hiperventilación con PaCO2 menor a 32 mmHg; conteo de leucocitos mayor a 12.000/ mm3, menor a 4000/mm3, o con mayor a 10% de neutrófilos inmaduros (1). La sepsis, con el posterior desarrollo de falla multiorgánica, es la principal causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos tanto en países desarrollados como subdesarrollados, y su incidencia va aumentando anualmente (2). Afecta alrededor de 18 millones de personas cada año, y produce alrededor de 200.000 muertes sólo en Estados Unidos, igualando el número de pacientes que mueren de infarto al miocardio (3). El porcentaje de mortalidad corresponde a un 25% en pacientes no complicados, y asciende a un 80% en los que desarrollan falla multiorgánica (3). En niños, la definición de sepsis difiere un poco a la de los adultos. Para el diagnóstico de un cuadro séptico, es necesario que el paciente pediátrico presente obligatoriamente alteraciones en la temperatura, en el conteo de glóbulos blancos y un foco infeccioso confirmado. Los otros signos y síntomas pueden o no presentarse. Además, los valores numéricos de cada criterio necesitan ser modificados dada la diferente fisiología de los niños (4). 55

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La sepsis y el shock séptico en pacientes pediátricos, son causas aún mayores de morbilidad y mortalidad en comparación con los adultos (5). En Estados Unidos se estiman 42.000 casos por año, asociado con una mortalidad de un 10% (6); mientras que en Inglaterra, se estima que aproximadamente 1.000 niños con sepsis severa son admitidos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos anualmente, de los cuales un 20% muere. Además, hay que considerar que un número desconocido de niños muere de shock séptico en urgencias antes de llegar a las unidades de cuidados intensivos (7). Esta patología junto con la neumonía y diarrea son las principales causas de mortalidad infantil (8). El shock séptico, se produce cuando la sepsis se asocia a falla orgánica y la presencia de hipotensión persiste, a pesar de un volumen adecuado de sangre (1). En pacientes pediátricos tiene un impacto adverso en la supervivencia, dependiendo del tiempo que demore el diagnóstico. Un reconocimiento temprano de esta condición, seguido de un tratamiento agresivo inmediato, disminuye importantemente tanto las complicaciones como la mortalidad que trae consigo (5). En la última década, la ocurrencia de estrés oxidativo ha sido estudiada en pacientes con sepsis, habiéndose demostrado un aumento en los niveles de lipoperoxidación y la detección directa de radicales libres en la circulación (3), una disminución de la capacidad antioxidante asociado con la no-supervivencia (niveles reducidos de ácido úrico, bilirrubina no conjugada, grupos sulfidrilos de proteínas, vitamina C y E, entre otros), y la detección de hierro redox-reactivo en la circulación (9).

Papel del estrés oxidativo en la evolución de la sepsis en pacientes pediátricos.

FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS Y EL PAPEL DEL ESTRÉS OXIDATIVO Especies reactivas de oxígeno/nitrógeno y estrés oxidativo Los radicales libres son definidos como moléculas o fragmentos moleculares que contienen uno o más electrones desapareados en los orbitales atómicos o moleculares. Este(os) electrón(es) desapareado(s) le dan un grado considerable de reactividad al radical libre. Consideraremos en este caso los radicales libres derivados del oxígeno y del nitrógeno. Las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno son producto del metabolismo celular normal. Son reconocidas por tener un papel dual, ya que son beneficiosas en bajas o moderadas concentraciones, y deletéreas cuando hay sobreproducción de éstas, junto con una deficiencia de antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos. Estas especies radicalarias son producidas generalmente por enzimas altamente reguladas, como la óxido nítrico sintasa y la NADPH oxidasa (10). Tenemos especies reactivas de oxígeno, en las cuales incluimos el anión superóxido (O2), el radical hidroxilo, el peróxido de hidrógeno (H2O2) y el oxígeno singlete. Entre las especies reactivas de nitrógeno, encontramos al óxido nítrico (NO) y al peroxinitrito, que resulta de la reacción entre NO y O2-. Mientras que el óxido nítrico es un importante vasodilatador y tiene propiedades antiproliferativas, el peroxinitrito es citotóxico (5,11). Hay varios sitios en donde se producen especies reactivas de oxígeno/nitrógeno, entre las cuales están la mitocondria, las reacciones de Fenton y Haber-Weiss y la actividad enzimática de la xantina oxidasa, NADPH oxidasa, oxido nítrico sintasa, mieloperoxidasa y citocromo P450 (5,11). Los efectos beneficiosos que trae consigo la producción en bajas concentraciones de estas especies reactivas son: mecanismo de defensa contra agentes infecciosos, respuesta celular a noxas, y vía de señalización celular. Al presentarse un aumento en la concentración de estas especies, se produce daño a nivel de las estructuras celulares, incluyendo lípidos y membranas, proteínas y ADN. Paradójicamente, varias acciones mediadas por las especies reactivas de oxígeno tienen un efecto protector contra el estrés oxidativo, restableciendo o manteniendo el estado normóxico del organismo (10). El estrés oxidativo se produce cuando hay un desbalance entre los agentes prooxidantes y antioxidantes, con predominio de los primeros, y esto trae consigo acciones de las especies reactivas de oxígeno como el ataque a las biomoléculas y la activación de vías proapoptóticas y vías que afectan la diferenciación celular (3). Las especies reactivas de oxígeno pueden producir daño de varias formas entre las cuales están la lipoperoxidación, en la cual se produce la oxidación de ácidos grasos poliinsaturados de los fosfolípidos de la membrana, lo cual también genera un daño secundario a través de la generación de aldehídos que difunden y atacan ciertos blancos intracelulares o extracelulares. También se produce disminución del óxido nítrico y daño mitocondrial (5). Antioxidantes La exposición a radicales libres desde varias fuentes ha hecho que los organismos desarrollen una serie de mecanismos de

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defensa. Entre éstos se incluyen: mecanismos de prevención, mecanismos de reparación del daño, defensas físicas, y defensas antioxidantes entre las cuales distinguimos las defensas antioxidantes enzimáticas que incluyen la superóxido dismutasa (SOD), la glutatión peroxidasa (GSH-Px) y la catalasa (CAT); y los antioxidantes no enzimáticos que están representados por el ácido ascórbico (vitamina C), α-tocoferol (vitamina E), glutatión reducido (GSH), carotenoides, flavonoides, polifenoles, entre otros (10). Sepsis y la contribución de las especies reactivas de oxígeno/ nitrógeno en la fisiopatología de la enfermedad La sepsis es definida como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de una infección, ésta representa una respuesta defensiva e inflamatoria exagerada, con la pérdida de la homeostasis entre el sistema inflamatorio y la respuesta antiinflamatoria (12). Un balance entre la intensidad de inflamación del tejido y la respuesta antiinflamatoria en la sangre permite al cuerpo concentrar neutrófilos y otros efectores en el área de infección, previniendo al mismo tiempo el daño a otros órganos. La respuesta inflamatoria a la infección es iniciada con la activación celular mediante la unión a productos microbianos como los componentes celulares de la pared bacteriana, lipopolisacáridos y peptidoglicanos. De hecho, los lipopolisacáridos se comportan como mediadores inflamatorios en la sepsis, junto con NF-κB e interleuquinas (IL-1β y IL-6). La activación de la vía del complemento y la estimulación de las células del sistema inmunológico y células endoteliales por citoquinas, generan un aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, especialmente a través de la activación de la NADPH oxidasa (13). El ión superóxido activa la translocación de NF-κB, induciendo la apoptosis del tejido endotelial, disminuyendo la producción de NO por supresión de la oxido nítrico sintasa endotelial, y potencia el proceso inflamatorio. El incremento de especies reactivas de oxígeno ocurre en etapas tempranas de la sepsis porque los lipopolisacáridos inducen su liberación, y los macrófagos las usan para eliminar a los patógenos. Este paso sería decisivo en la evolución de la sepsis, y consiste en la regulación de las citoquinas y las quimioquinas que posteriormente modulan la respuesta inflamatoria, durante la cual las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno inducen la fagocitosis, la expresión de genes y la apoptosis. En una condición de desbalance redox, como las sepsis, los niveles de especies reactivas de oxígeno influenciarán tanto células circulatorias como endoteliales, contribuyendo al daño inflamatorio del tejido (5)(Figura 1). La sepsis severa se produce cuando ésta se asocia a la falla de un órgano, y se refiere a falla multiorgánica cuando al menos 2 sistemas orgánicos comienzan a fallar (5). La patogenia de la falla multiorgánica en la sepsis no ha sido dilucidada, pero resulta en una fosforilación oxidativa alterada y una alteración en la producción de ATP en la mitocondria (3). Se caracteriza por una disfunción hepática, pulmonar, cardiovascular, renal y gastrointestinal (12). El shock séptico en adultos se presenta con una hipotensión persistente a pesar de un volumen adecuado de sangre (3). En niños, la hipotensión es un signo tardío del síndrome, y el shock séptico está caracterizado por taquicardia con una disminución de la perfusión, incluyendo una disminución de los pulsos periREVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Papel del estrés oxidativo en la evolución de la sepsis en pacientes pediátricos.

féricos; deterioro del estado de alerta, llenado capilar rápido o lento, extremidades frías, y disminución del volumen excretado de orina. Además, el estrés oxidativo, con su consecuente daño, traería consecuencias más serias en los pacientes pediátricos que en adultos, ya que tienen menor cantidad de reservas antioxidantes funcionales (5). FIGURA 1. Papel del estrés oxidativo en la fisiopatología del shock séptico.

Papel de la mitocondria Anteriormente, se pensaba que el shock séptico que deriva en falla multiorgánica era causado por un daño en el endotelio vascular, el cual tiene un papel central en el control del flujo microvascular. Sin embargo, actualmente la hipoxia tisular ha sido cuestionada, y se ha propuesto en su lugar la hipoxia citopática como causa de la discapacidad en la utilización de oxígeno por parte de los tejidos. Lo siguiente se sustenta tanto en modelos animales como en estudios en el hombre, en los cuales, a pesar de que la terapia entregue correctamente el oxígeno a los tejidos, éstos son incapaces de utilizarlo al nivel mitocondrial (5,10). No se sabe si la disfunción de la mitocondria es el evento primario que lleva a un estrés oxidativo, o si el estrés oxidativo lleva a la disfunción mitocondrial. Pero lo que sí se sabe, es que estos dos eventos de sustentan y amplifican mutuamente, generando un ciclo entre la producción de especies reactivas de oxígeno y la falla mitocondrial (3). La mitocondria es la principal fuente de producción de ATP, y su estructura y función son altamente afectadas por los mediadores 57

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proinflamatorios como por el estrés oxidativo; se produce daño en su ADN, enzimas, proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. Por ejemplo, tenemos la inhibición del complejo III por ceramidas, cuya síntesis es mediada por TNF-α; o la inhibición del complejo IV por óxido nítrico. Esto activa sistemas de reparación que consumen NAD+, disminuyendo el flujo de equivalentes reducidos en la cadena respiratoria (9) (Figura 2). FIGURA 2. Mecanismo de daño mitocondrial.

USO TERAPÉUTICO DE ANTIOXIDANTES EN SEPSIS La intervención con antioxidantes puede mejorar el pronóstico y supervivencia de los pacientes con sepsis, dependiendo del momento en que los antioxidantes son suplementados en el curso de la enfermedad (5). Una implementación oportuna del tratamiento antioxidante reduciría el daño mitocondrial generado por los radicales libres, lo cual evitaría la hipoxia citopática y la posterior falla multiorgánica. Vitaminas La vitamina A se obtiene a partir de la dieta, su deficiencia está asociada con inflamación (14). Su efecto antiinflamatorio puede deberse, en parte, a la inhibición de NF-κB (5). En estudios, se ha demostrado que en pacientes sépticos hay una depleción en la vitamina A (retinol y β-caroteno). Se midieron las concentraciones circulantes de retinol y β-caroteno en pacientes adultos con sepsis. Se dividió a los pacientes en dos grupos: pa-

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cientes que recibían suplemento de vitamina A, y aquellos que no. Se hallaron concentraciones disminuidas de retinol y β-caroteno en ambos grupos (65,2% y 73,9% respectivamente)(14). La vitamina E, α-tocoferol, modula la respuesta de los monocitos y los macrófagos a las endotoxinas reduciendo la actividad del NF-κB y, consecuentemente, la producción de TNF-α, IL-1 e IL-6(2,15). Estudios sobre el efecto de la vitamina E en modelos animales son numerosos. En ratas sépticas, la administración enteral de altas dosis de vitamina E modula la respuesta de monocitos y macrófagos a las endotoxinas (15). Estudios hechos en pacientes de unidades de cuidados intensivos son poco frecuentes, y en la mayoría de ellos se observan pocos beneficios clínicos (15). La vitamina C es sintetizada en el hígado a partir de glucosa en la mayor parte de los mamíferos, a excepción del hombre, entre otros. Ésta actúa como un donador de electrones (un agente reductor) y como cofactor de enzimas (5). Estudios demuestran que los niveles circulantes de ácido ascórbico están significativamente disminuidos en pacientes con sepsis (16); su concentración en el plasma es inversamente proporcional al porcentaje de daño que lleva a la falla multiorgánica, y es directamente proporcional a la supervivencia del paciente (17). Estudios en modelos animales indican que una administración parenteral oportuna de ácido ascórbico previene la hipotensión y formación de edemas, mejora el flujo sanguíneo capilar, la respuesta arteriolar, la presión arterial y la función hepática, aumentando la supervivencia (17). Otros estudios en ratas sugieren que la administración de altas dosis de ácido ascórbico protegería a las células del daño por radicales libres, y de esta manera reduciría la mortalidad (16). Selenio El selenio es un micronutriente esencial, especialmente relevante en la mantención del estado normóxico. Presenta propiedades antioxidantes, formando parte de enzimas como la glutatión peroxidasa. Bajas concentraciones de selenio en el plasma se asocian con mayor daño tisular, la presencia de infección, falla orgánica y el incremento de la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (5,15). En un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio y controlado con placebo, se estudió el efecto de la suplementación con selenio. A los pacientes se les administró una dosis inicial de 1.000 µg de selenio sódico, seguido de una infusión continua de 1.000 µg/día durante 14 días. Se observó un incremento de la actividad de la enzima glutatión peroxidasa y una disminución en la tasa de mortalidad de los pacientes que fueron suplementados (19). Melatonina La administración de melatonina, reduce la falla en la circulación y el estrés oxidativo en recién nacidos sometidos a una operación, aumentando la supervivencia (5). La melatonina reduce el estrés oxidativo mediante diferentes mecanismos: es una molécula que actúa como neutralizador radicalario, induce enzimas antioxidantes e inhibe enzimas prooxidantes; estabiliza las membranas celulares e incrementa la eficiencia de la fosforilación oxidativa mitocondrial, reduciendo la cantidad de citoqui-

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nas y los niveles de nitrito/nitrato (20). En estudios, se midió el producto de la lipoperoxidación, malondialdehído (MDA) y 4-hidroxilalqueno (4-HDA) en el plasma de 10 recién nacidos con sepsis tratados con melatonina a las primeras 12 horas luego del diagnóstico. Otros 10 recién nacidos con sepsis en un estado comparable, fueron usados como controles sépticos, mientras que 10 recién nacidos sanos se utilizaron como controles normales. Las concentraciones de MDA + 4-HDA en el plasma de recién nacidos con sepsis eran significativamente mayores que en los recién nacidos sanos; en contraste, en los recién nacidos sépticos a los que se les administró melatonina, presentaban una reducción significativa de los niveles de MDA + 4-HDA en el plasma en comparación con los controles normales (21). Otros antioxidantes Las estatinas son ampliamente utilizadas como agentes para disminuir el colesterol, pero se ha demostrado que también presentan acción antiinflamatoria en la sepsis. Éstas, restauran el tono microvascular y mantienen su integridad mediante el incremento de la concentración de óxido nítrico en el endotelio vascular, revirtiendo la disfunción endotelial(5). Las estatinas reducen la mortalidad de la sepsis tanto en estudios en modelos animales como en humanos. En un estudio realizado en ratas sépticas previamente tratadas con estatinas, se observó un aumento significativo de la tasa de supervivencia a los 3 días (de un 26 a 73%), y una menor mortalidad en comparación con los ratones no tratados(22-24). En un estudio observacional prospectivo de 361 pacientes admitidos con sospecha o documentación de infección bacteriana aguda, se pesquisó que un 19% de los pacientes que no presentaban tratamiento previo con estatinas desarrolló sepsis severa, en comparación con un 2,4% de los que sí estaban en tratamiento (24). La N-acetilcisteína es un compuesto tiol que posee poder antioxidante contra cierta variedad de especies reactivas de oxígeno, y actúa como precursor en la síntesis de glutatión. Estudios en ratas demuestran que a bajas concentraciones de N-acetilcisteína se reduce la concentración de peróxido de hidrógeno circulante y aumenta la probabilidad de supervivencia; por el contrario, altas concentraciones de este compuesto produce efectos contrarios (25). En ensayos clínicos recientes, la N-acetilcisteína ha demostrado reducir la activación de NF-κB y la secreción de IL-8 en pacientes con sepsis. Sin embargo, en otros ensayos clínicos aleatorizados no logró mejorar la falla orgánica. La razón fundamental para el fracaso de esta terapia antioxidante puede ser similar a la observada en el fracaso en el uso de otros antiinflamatorios. El momento en que se produjo la intervención pudo ser demasiado tarde para interferir en la inducción de la cascada inflamatoria, por lo tanto, la administración oportuna de una terapia antioxidante es crítica (15,26). CONCLUSIÓN Existen evidencias que comprueban el papel que juega el estrés oxidativo en esta patología, y la importancia que tiene el correcto funcionamiento de la mitocondria para determinar la supervivencia o no supervivencia del paciente. En pruebas clínicas, se ha demostrado que a pacientes sépticos a los cuales se les ha administrado una correcta entrega de oxígeno a los tejidos, se ven imposibilitados de utilizarlo. Esto nos lleva a REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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Papel del estrés oxidativo en la evolución de la sepsis en pacientes pediátricos.

la conclusión de que la falla mitocondrial sería la causa principal que llevaría a la falla multiorgánica en este síndrome. Un diagnóstico y tratamiento oportunos, refiriéndonos con esto a la identificación del síndrome y su causa cuando recién se están presentando sus primeros síntomas y signos, conducen a un aumento de la probabilidad de supervivencia del paciente, pero aún así la mortalidad es muy alta. Esto lleva a la búsqueda de

nuevos tratamientos que apunten a disminuir la mortalidad. Según lo anteriormente expuesto, el uso de antioxidantes en esta patología, en conjunto con el tratamiento básico, aumentaría el porcentaje de supervivencia de los pacientes de unidades de cuidados intensivos tanto en adultos como en pacientes pediátricos, ya que se reduciría el daño mitocondrial y de las células endoteliales permitiendo una correcta perfusión y utilización de oxígeno por los tejidos.

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“Síndrome del Corazón Roto”: Cardiomiopatía de Tako-Tsubo. “Broken Heart Syndrome”: Tako-Tsubo Cardiomyopathy. María Gaviria B.1, Ana Brome U.1, Luisa Benjumea G.1, Jon Balparda A.2 (1) Interna de Medicina. Semillero de Investigación Facultad de Medicina SIFAM, Universidad Pontifica Bolivariana, Medellín, Colombia. (2) Médico Cirujano. Estudiante – Maestría en Ciencias Básicas Biomédicas, Universidad de Antioquia. Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) – Centro Clínico y de Investigación SICOR, Medellín, Colombia.

RESUMEN

La cardiomiopatía de Tako-Tsubo se define como una cardiopatía súbita, aguda, caracterizada por alteraciones en la contractilidad de los segmentos apicales del ventrículo izquierdo, lo que lleva de manera rápida e importante a un defecto de bomba a nivel cardíaco, causando sintomatología de diversa gravedad que puede implicar incluso el desarrollo de choque cardiogénico y la muerte. Se caracteriza, entre otros, por una ausencia absoluta de lesiones detectables a la angiografía coronaria. A pesar que no existe a la fecha un consenso al respecto, actualmente se considera que las teorías que mejor explican el síndrome son las alteraciones de la microcirculación coronaria y la toxicidad miocárdica por catecolaminas. Su cuadro clínico se basa principalmente en dolor precordial, asociado a disnea; las enzimas de mionecrosis (principalmente las troponinas) pueden estar aumentadas levemente, aunque es característica la presencia de una coronariografía completamente normal. PALABRAS CLAVE: Cardiomiopatía de Takotsubo, Muerte súbita, Cardiología.

ABSTRACT

Tako-Tsubo cardiomyopathy is defined as a sudden, acute cardiomyopathy, characterized by reversible alterations in left ventricle’s apical segments contractility, resulting in an important decrease in the heart’s ‘pumping’ function. This causes various degrees of symptomatology in the patient, including, in some cases, cardiogenic shock and death. This condition is characterized, specially, by an absolute lack of detectable lesions on coronariography. Although to date there is no consensus on this issue, now considered the theories that best explain the syndrome include abnormalities of the coronary microcirculation and myocardial catecholamine toxicity. The clinical presentation of most patients will include chest pain and dyspnea, with troponins been elevated in some cases, although there will always be the characteristic of a completely normal angiographic study. KEY WORDS: Takotsubo cardiomyopathy, Sudden death, Cardiology.

INTRODUCCIÓN La cardiomiopatía de Tako-Tsubo (CTT), conocida también como “broken heart syndrome” (síndrome del corazón roto), es una entidad clínica de reciente descripción (1), caracterizada por hipocinesia o discinesia de los segmentos apicales del corazón izquierdo, asociadas a hipercontractilidad de los segmentos basales del mismo. Lo anterior lleva a una disrupción de la normalidad en las funciones cardíacas de variable gravedad y duración, pudiendo incluso provocar esporádicamente algunas complicaciones serias como el choque cardiogénico y la muerte (2). Su presentación clínica y electrocardiográfica es esencialmente similar a la de un evento coronario agudo, aun con un número importante de pacientes mostrando un aumento moderado en la cantidad de enzimas cardíacas (troponinas principalmente) en sangre (3); sin embargo, su pronóstico es particularmente benigno, con una regresión completa en la mayoría de los casos y una letalidad muy limitada. Esencialmente, se considera el diagnóstico de CTT en todo paciente que tiene una sintomatología clínica y hallazgos paraclínicos que son compatibles con un síndrome coronario agudo en curso, principalmente tipo angina inestable, pero en quien a la coronariografía no se encuentra ningún tipo de lesión vascular que justifique la presencia de isquemia miocárdica activa. Generalmente el paciente se queja de dolor precordial, disnea, diaforesis, mareo, sensación de muerte inminente. Las enzimas marcadoras de mionecrosis (troponinas) pueden estar aumentadas. Una característica esencial de la CTT es la reversibilidad de la alteración, es decir, que tras el acmé inicial de la presentación, se presenta una regresión espontánea

de la función miocárdica, en la mayoría de las ocasiones sin disfunción residual. A pesar de los múltiples estudios publicados al respecto (4-6), la fisiopatología de la CTT permanece aún parcialmente oscura (7), y ninguna de las múltiples teorías propuestas (disfunción de la microcirculación cardíaca, espasmo de las arterias coronarias) ha demostrado hasta ahora ser capaz de explicar a cabalidad el síndrome (5). Quizá la teoría que más se acepta en la actualidad sea la que justifica la patología como un evento provocado por, lo que llama Khallafi et al. (6), una “explosión de catecolaminas”. Lo anterior se encuentra fundado en cohortes que han hallado el antecedente de estrés emocional previo hasta en un 70-100% de los pacientes con CTT estudiados (8). Sin embargo, faltan todavía más estudios a gran escala que arrojen datos suficientes para justificar una determinada teoría como la verdadera; mientras tanto, seguirá habiendo campo para la constante controversia. El presente artículo expone los puntos fundamentales acerca de la CTT, incluyendo su epidemiología, cuadro clínico y diagnóstico; se hará también una aproximación a los posibles roles fisiopatológicos de elementos como las catecolaminas y el espasmo de las arterias coronarias. Se terminará con unas conclusiones que engloben los puntos clave del síndrome, y enfoquen al médico al estudio más profundo del mismo.

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“Síndrome del Corazón Roto”: Cardiomiopatía de Tako-Tsubo.

EPIDEMIOLOGÍA Desde que la CTT fue establecida como una entidad independiente el año 2001, se ha postulado que hasta un 1-2% (9) de los pacientes diagnosticados con un infarto agudo de miocardio (IAM) podrían en realidad estar padeciendo de una CTT que pasa inadvertida. Lo anterior representaría una incidencia aproximada del síndrome de 21,3 casos por cada 100.000 habitantes mayores de 30 años en los Estados Unidos de Norteamérica, basándose en cifras actuales que existen sobre los eventos coronarios en ese país, según datos del 2005. Sin embargo, existe aún una discrepancia considerable entre los criterios diagnósticos propuestos por diversos autores, por lo que la incidencia real del síndrome se desconoce (2). A pesar de lo anterior, parece haber cierto consenso en asumir que la CTT es una entidad que se encuentra considerablemente subdiagnosticada actualmente (7). Múltiples cohortes internacionales (la mayoría de las cuales son japonesas, país en el que originalmente se describió la patología) ya han demostrado que el pico de presentación de la misma se encuentra entre la séptima y octava décadas de la vida. Al respecto, un estudio japonés (10) con 88 pacientes con diagnóstico de CTT, encontró que la edad promedio de éstos era de 67 ± 13 años; datos similares a los arrojados por un grupo del mismo país liderado por Abe (11), los cuales evaluaron a 17 sujetos encontrando una edad promedio de 74 años. De manera similar, se ha comprobado que existe una muy clara predilección del síndrome por el género femenino. Al respecto, Tsuchihashi et al.(10) encontró una relación mujer:hombre de 6,14:1 (86% de los sujetos estudiados); datos congruentes con los arrojados por Bybee et al.(12) que, al evaluar a 16 pacientes con diagnóstico de CTT, encontró que la totalidad de la cohorte era de género femenino. Por último, vale la pena mencionar un estudio del 2005(13) que intentó demarcar las principales características sociodemográficas y clínicas del síndrome con base en los reportes de caso publicados a la fecha de su elaboración. Este estudio norteamericano, que contó con 185 sujetos (13), encontró una clara preponderancia de pacientes asiáticos con un 57,2% de todos los casos, seguidos por los caucásicos, que representaron un 40% de la población reportada. A pesar de lo anterior, se ha demostrado también la existencia del mencionado síndrome en pacientes afroamericanos (14), hindúes (15) y latinoamericanos (16). Ciertamente, aún hacen falta más estudios para poder generar aseveraciones claras acerca de la existencia o no de una posible predilección étnica para la entidad (9). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la CTT son sumamente similares a las que presenta un paciente con un IAM en curso, incluso en lo referente a la elevación de las denominadas enzimas cardíacas (3). Es tanto así, que se ha postulado que entre el 1% y el 2% de los casos actualmente tratados como eventos coronarios agudos son en realidad una CTT que ha pasado inadvertida, en parte por la naturaleza benigna y reversible de la condición (9). Concerniente a la presentación clínica, es de mencionar que el 78% de los pacientes con CTT incluidos en una cohorte alemana liderada por Hertting (8), se presentaron al servicio de urgencias con un cuadro clínico compatible con IAM, siendo la totalidad de ellos enfocados inicialmente como tal. Según Prasad et al.(17), 61

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la precordialgia tipo IAM y la disnea pueden ser consideradas como la presentación clínica típica de la entidad (teniendo en cuenta que estos síntomas pueden también ser causados por un IAM); al respecto, Tsuchihashi y su grupo (10) reportan haber encontrado la queja de dolor precordial y dificultad para respirar en el 67% de 88 sujetos con CTT comprobada. El síncope resulta también un síntoma inicial bastante común (18). A pesar que la letalidad del síndrome es baja (0–2% dependiendo de la cohorte estudiada)(8,10), las complicaciones a corto plazo son relativamente comunes, con una incidencia cercana al 82% de todos los casos reportados. Se ha encontrado que las complicaciones tempranas más comunes en este tipo de pacientes incluyen el edema pulmonar, el choque cardiogénico y la fibrilación ventricular, con un 22%, 15% y 9% respectivamente (10). Otras entidades tempranas que se han reportado pueden ocurrir secundariamente a la aparición de la CTT e incluyen la formación de trombos ventriculares izquierdos, la falla cardíaca congestiva, la ruptura ventricular y la falla orgánica multisistémica. Según Vizzardi et al.(19), la mayoría de las muertes en esta condición son debidas a un choque cardiogénico o a un paro cardiopulmonar por fibrilación ventricular refractaria al tratamiento. HALLAZGOS PARACLÍNICOS Como ya se mencionó, tanto las características clínicas como de laboratorio en la fase aguda de la CTT son similares, incluso indistinguibles según Prasad et al.(17), de aquellas que presentan los pacientes con IAM en curso. Al evaluar el aspecto electrocardiográfico, Sharkey (20) encontró que la totalidad de 33 pacientes con CTT presentaron elevación del segmento ST, siendo éste más marcado en las derivadas V2 y V3. Este mismo autor (20) reportó no haber encontrado diferencias significativas en las características de la elevación del segmento ST en esta condición cuando las comparó con las de 44 mujeres con IAM debido a oclusión comprobada de la arteria descendente anterior izquierda. Un estudio similar, conducido por Sharkey et al.(5) en 59 pacientes con diagnóstico confirmado de CTT, encontró que el 56% de los sujetos exhibían elevación del segmento ST en la evaluación electrocardiográfica inicial, aunque la magnitud de dicha elevación era considerablemente menor cuando se comparaba con pacientes controles con IAM de cara anterior (1,4 ± 1,5 mm vs. 2,4 ± 2,2 mm). En los pacientes que no mostraron dicha elevación (44%), los hallazgos electrocardiográficos incluyeron inversión difusa de la onda T(17%), ondas Q compatibles con un infarto miocárdico cicatrizado (10%), u otros hallazgos inespecíficos (8,5%). Es de notar que en el 8,5% de los sujetos estudiados, el electrocardiograma inicial fue completamente normal según los parámetros aceptados actualmente (5). Según los hallazgos anteriores, puede concluirse que, a pesar que la elevación del segmento ST sigue siendo la presentación electrocardiográfica más común en la CTT (5,20), no existe un patrón único visible con esta evaluación, y un resultado normal en la electrocardiografía no excluye totalmente la posibilidad del diagnóstico (5). Por otro lado, se ha mencionado que hasta el 50-100% de los pacientes con la entidad, pueden presentar algún grado de elevación de las denominadas enzimas cardíacas (troponinas principalmente), aunque dicho aumento tiende a ser considerablemente menor cuando se compara con controles constituidos por pacientes con IAM en curso. Al respecto, un estudio del 2008 (5,21) que evaluó a 59 pacientes con diagnóstico de CTT, encontró alguna elevación de los valores de troponina en el 95% de

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los sujetos estudiados durante el episodio agudo; datos similares fueron arrojados por una cohorte alemana publicada el 2006 (21), que encontró valores de troponina I por encima de 2,0 µg/L (rango superior normal) en el 100% de 23 individuos con CTT. Sin embargo, se ha encontrado de manera consistente que el valor promedio de troponina en sangre es más bajo en los pacientes con esta condición (0,64 ± 0,86 ng/mL) que en aquellos con IAM en curso (3,88 ± 4,9 ng/mL)(5). Se ha reportado también, que los valores de creatina fosfoquinasa (CPK) totales y su fracción MB pueden estar tanto aumentados (21), como dentro de sus rangos normales (22). DIAGNÓSTICO Hasta la fecha, no existe una definición unificada de lo que es la CTT ni de sus criterios diagnósticos básicos, razón por la cual su prevalencia real se desconoce. Una serie de criterios diagnósticos fueron propuestos inicialmente por Abe y Kondo el 2003 (23), quienes tomaron como criterios mayores la presencia de una anormalidad reversible en los movimientos de la pared apical del ventrículo izquierdo, y la evidencia de alteraciones electrocardiográficas que simulasen un IAM. Los mismos autores (23) demarcaron también tres criterios menores, que consistían en la presencia de un evento estresante previo que pudiese haber desencadenado la crisis, una elevación limitada de las enzimas cardíacas y la presencia de precordialgia. Obón et al. (9) menciona una modificación reciente de los criterios diagnósticos propuestos inicialmente (23), en donde se han eliminado las categorías de criterios mayores y menores; sin embargo, se han conservado los lineamientos generales mencionados por Abe y Kondo, incluyendo la discinesia apical a nivel del ventrículo izquierdo, los cambios electrocardiográficos, y la ausencia de enfermedad coronaria de base. Además de lo anterior, se ha agregado como criterio diagnóstico definitivo la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva a la evaluación angiográfica. Por su parte, algunos autores, incluyendo un grupo español liderado por Segovia (24), sugieren que entre los criterios diagnósticos para el síndrome debería incluirse la alteración de diversas pruebas no invasivas como la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca. Lo anterior tendría un claro sentido práctico, por cuanto la coronariografía urgente puede no ser una opción factible en muchos centros asistenciales de baja o moderada complejidad. Sin embargo, faltan más estudios para poder dilucidar la especificidad y la sensibilidad de estas pruebas no invasivas, y el grado en el cual puede el clínico reposar en ellas como puntos diagnósticos que permitan elegir manejo. ETIOPATOGENIA Desde su reconocimiento mundial como entidad independiente a principios del siglo XXI, ha habido un aumento exponencial en el número de artículos y estudios enfocados a explicar la fisiopatogenia de la CTT (25). Sin embargo, hasta el día de hoy no se ha podido generar una teoría unificadora que explique con totalidad la aparición del síndrome (26); los mecanismos etiológicos propuestos incluyen vasoespasmo de las arterias coronarias, trastornos de la microvascularización cardíaca, disfunción miocárdica secundaria a catecolaminas, entre otras. A continuación, se presentan los estudios más importantes al respecto, haciendo énfasis en que falta aún un largo camino para esclarecer a cabalidad los eventos subyacentes a la condición clínica (25).

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ESPASMO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS El espasmo de las arterias coronarias fue quizá el primero en ser propuesto como posible mecanismo patológico subyacente a la CTT (27). Dichas teorías se basaban en el hecho comprobado que un espasmo en los vasos sanguíneos coronarios podía generar lo que se conoce como aturdimiento miocárdico, impidiendo el correcto funcionamiento de este tejido y del órgano en general (28,29). Al respecto, es de mencionar un grupo japonés (28) que estudió la factibilidad de inducir vasoespasmos coronarios por medio de acetilcolina en un grupo de 35 pacientes con diagnóstico comprobado de CTT y sometidos a angiografía coronaria. En este estudio (28), cuando se infundió una dosis máxima de 100 µg de acetilcolina, 19 (54%) de los sujetos desarrollaron vasoconstricción coronaria difusa, con 13 de ellos exhibiendo precordialgia con depresión del segmento ST. Los hallazgos anteriores soportarían la noción que la vasoconstricción y el espasmo de los vasos sanguíneos coronarios podrían tener algún rol en la génesis de la discinesia apical característica de este síndrome, aunque no pueden llegar a explicarlo completamente. DISFUNCIÓN DE LA MICROCIRCULACIÓN CARDÍACA Una disfunción en la microcirculación cardíaca podría generar un aturdimiento miocárdico lo suficientemente intenso como para generar sintomatología florida como la que se observa en la CTT, por lo que ha sido también propuesta como una teoría que potencialmente explicaría el síndrome en cuestión (9). Al respecto, estudios recientes (30) han demostrado una afección difusa de la microcirculación coronaria inmediatamente después de la presentación de un cuadro de CTT, con disminución de la reserva del flujo coronario, tanto cuando se mide por métodos invasivos como no invasivos, lo cual estaría a favor de dicha afección como una causa potencial de la CTT. En todos los casos, esta disfunción ha mostrado ser transitoria y de resolución espontánea (31), lo que se ha postulado podría darle su característica de reversibilidad al síndrome. Quizá el estudio más reciente en medir este fenómeno fue el dirigido por Meimoun (32,33), quien examinó a doce sujetos con CTT por medio de ecocardiografía Doppler al momento de la crisis coronaria aguda, y 25 ± 3 días (32) después de la misma. Este autor (32) reportó haber encontrado consistentemente una disminución en la reserva de flujo coronario durante los episodios agudos, la cual se normalizó en la segunda evaluación cuando el paciente estaba ya asintomático. Esta cohorte (32) demostró también que la restauración de la reserva de flujo coronario iba de la mano con una mejoría marcada en los índices que medían el movimiento de la pared ventricular. Sin embargo, aún permanece oscura la verdadera importancia de estos eventos pues, como dice Obón et al. (9), aún no queda claro si dicha disfunción en la microvascularización es el mecanismo primario en la patogénesis del síndrome, o bien si se trata de un fenómeno secundario. TOXICIDAD MIOCÁRDICA INDUCIDA POR CATECOLAMINAS Quizá la hipótesis más estudiada y aceptada para la fisiopatología de la CTT sea la que propone que se debe a un aturdimiento miocárdico (es decir, a una disfunción transitoria en el funcionamiento de los cardiomiocitos debida a una isquemia relativa) provocado por hiperactividad del sistema nervioso simpático local, con una importante descarga de catecolaminas (6). Esta teoría se encuentra apoyada en el hecho que en la mayoría de los casos reportados de esta enfermedad, existe un evento de estrés físico o mental previo que desencadena la CTT (34). Este punto REVISTA ANACEM. VOL.5 N°1 (2011)

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ha sido enfatizado por diversos autores incluyendo a Hertting (8), quien reporta que al evaluar un total de 32 pacientes con diagnóstico de CTT confirmado por angiografía coronaria, halló que el 41% y 44% de éstos tenían historial de estrés emocional y fisiológico previos, respectivamente. Datos similares fueron arrojados por la cohorte liderada por Abe (11), quien encontró el antecedente de estrés físico en el 77% de los 17 sujetos estudiados por su grupo alemán.

evitar la génesis de complicaciones secundarias a la formación y liberación de trombos por la turbulencia generada dentro de las cavidades coronarias (38).

Al respecto, dos grupos japoneses (35,36) han demostrado, por medio de gammagrafía cardíaca con 123I-metayodobencilguanidina, la presencia de una alteración transitoria en el sistema nervioso simpático local en pacientes con CTT. Otro punto importante para respaldar esta hipótesis, ha sido el desarrollo de un modelo experimental de la condición en animales, como fue reportado por Ueyama y colaboradores (37). Según este grupo japonés, el 80% de las 10 ratas sometidas a estrés emocional por medio de inmovilización persistente, pueden desarrollar una importante hipocinesia de la región anteroapical del ventrículo izquierdo, cuadro compatible con la CTT que se observa en los humanos. Se reportó igualmente que dichos cambios a nivel cardíaco se veían normalizados cuando el animal en cuestión era sometido a un bloqueo de los adrenorreceptores por medio de la infusión de hidrocloruro de amosulalol 60 minutos antes de ser sometido a inmovilización (37).

CONCLUSIONES La CTT es una entidad clínica de muy reciente descripción, caracterizada por una marcada discinesia de la musculatura apical del ventrículo izquierdo, asociada a precordialgia, disnea y síncope. Sus manifestaciones clínicas, asociadas a las comunes alteraciones en los exámenes paraclínicos, resultan sumamente similares a las que se presentan en los pacientes con un IAM en curso, por lo que se ha mencionado que clínicamente es imposible diferenciar entre estas dos entidades.

Los anteriores hallazgos soportan la noción que un exceso en la liberación local de catecolaminas, como resultado de estrés físico o emocional, podría ser responsable en gran parte del desarrollo y presentación de la CTT, tanto en sujetos animales como humanos. Sin embargo, hacen falta más estudios con el fin de esclarecer exactamente la razón por la que los segmentos apicales del ventrículo izquierdo son los únicos afectados por este exceso local de catecolaminas, teniendo en cuenta que todo el miocardio recibe inervación simpática por igual (9). TRATAMIENTO A la fecha, el tratamiento óptimo para los casos de CTT continúa siendo totalmente empírico (19), en parte por el conocimiento aún limitado sobre la fisiopatología del mismo. Es claro que, al no existir ningún tipo de patología obstructiva a nivel de las arterias coronarias, la aplicación de agentes fibrinolíticos no estaría indicada; sin embargo, Tarkin et al. (38) sugiere que ante todo paciente con dolor precordial compatible con IAM, el cuadro debe ser manejado como tal, sin importar qué tan grande sea la sospecha diagnóstica de CTT. Lo anterior resulta útil desde el punto de vista práctico, por cuanto diferenciar entre las dos patologías desde el punto de vista clínico puede ser sumamente difícil y, como ya se mencionó, la coronariografía urgente no está disponible en todos los centros de atención. El manejo de la CTT per se es principalmente de soporte (19), con Bybee y su grupo sugiriendo la utilización de agentes β-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de cngiotensina (IECAs), aspirina y diuréticos. Por su parte, la revista Circulation el 2005 dedicó una editorial al síndrome, con su autor proponiendo la utilización de forma indefinida de fármacos β-bloqueadores y/o IECAs, debido al riesgo potencial de recurrencia a largo plazo en pacientes con historia de la patología. Se ha indicado también, que la anticoagulación a corto plazo podría estar indicada durante el episodio alguno, con el fin de 63

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Es necesaria también, la observación frecuente del paciente, con el fin de prevenir o tratar prontamente las complicaciones del síndrome, incluyendo el edema pulmonar (39), la fibrilación ventricular (40) y el choque cardiogénico.

No existe aún un consenso internacional acerca de su fisiopatología, sus criterios diagnósticos ni su tratamiento. A futuro, se espera que pueda aumentar de manera importante el conocimiento que se tiene sobre la patología, especialmente sobre su fisiopatología, y sobre las técnicas para diferenciarla del síndrome coronario agudo. Claramente, aún faltan más estudios para dilucidar la mayoría de estos puntos, por lo que se tiene un vasto campo de investigación a futuro.

“Síndrome del Corazón Roto”: Cardiomiopatía de Tako-Tsubo.

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Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica

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CARTA AL EDITOR

Investigar y publicar siendo estudiante de pregrado. Student research and publishing being undergraduates. Diego Soto V.1,2 (1) Presidente ANACEM – Chile. (2) Interno de Medicina. Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile. Sr. Editor: El objetivo principal de cada línea de investigación que se desarrolla debiese ser el que sea presentado en un congreso o ser publicado en una revista científica (1). Si desde el inicio, la investigación desarrollada no tiene como fin tales propósitos, el tiempo invertido habría sido en vano y la información obtenida no sería útil, ya que al no ser comunicada ni compartida, su potencial aporte para la comunidad científica no sería conocido. La generación de actividad científica dentro del pregrado debiese ser un eje fundamental para la formación integral de los estudiantes de medicina. Tener conocimiento sobre el método científico y utilizarlo como herramienta básica para realizar investigaciones, generará un aporte y bagaje intelectual en el estudiante, que le permitirá tener una visión crítica de la información que obtiene a través de las distintas publicaciones. A consecuencia de esto, el médico formado tendrá la capacidad de analizar minuciosamente la información recabada y podrá tomar decisiones terapéuticas con una sólida base de conocimiento, siendo el paciente el principal beneficiado de este proceso. La actividad científica dentro de los estudiantes de medicina de pregrado ha tenido un aumento sostenido y constante, sobre todo en la última década. Esto ha determinado, a su vez, la generación y organización de jornadas científicas locales (dentro de cada escuela de medicina) donde los estudiantes pueden presentar y comunicar los resultados de sus investigaciones, siendo el Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina (CCNEM) la instancia máxima de desarrollo y presentación de la producción científica anual de pregrado. Si bien estas instancias son muy beneficiosas para los estudiantes en el ámbito local, la probabilidad de que los resultados de las investigaciones presentadas lleguen a ser conocidas más allá de las propias escuelas de medicina es baja. Publicar artículos científicos se puede lograr si al momento de iniciar una línea de investigación se establecen con precisión los objetivos del estudio, la metodología a utilizar y el tiempo que se destinará para desarrollar el mismo, lo que de manera responsable, determinará el impacto que tendrán los resultados de la investigación. Si se consideran los puntos anteriores, la inves-

tigación tendrá una alta probabilidad de ser publicada y ser de utilidad y aporte para la comunidad médica y científica. No está de más mencionar que es muy gratificante para un estudiante publicar un artículo científico, siendo este el principal motor para realizar más investigaciones y generar nuevas publicaciones. De acuerdo a esto, cabe destacar que el número de artículos científicos publicados por estudiantes en revistas de alto impacto es bajo (2), ya sea por razones curriculares o por el limitado tiempo que se dispone, siendo utilizado principalmente en actividad clínica-asistencial. Asociado a esto, se encuentra la constante percepción de que las publicaciones realizadas por estudiantes son de menor nivel, generando asimismo una baja tasa de citación, y por ende un bajo impacto (3). Siendo el lograr publicar en una revista una de las principales motivaciones, hace ya varios años los estudiantes de medicina han creado y editado revistas científicas, con el objetivo de finalizar por completo el proceso de investigar: publicar los resultados y experiencias obtenidas (4). Si bien el nivel de impacto de las revistas científicas editadas por estudiantes todavía es bajo, es necesario destacar el esfuerzo y tiempo dedicado para que mantengan la periodicidad que tienen y por ende mantenerse indizadas (5). La existencia de estas revistas ha generado un aumento considerable en la producción científica de los estudiantes de medicina y ha permitido que la información obtenida sea publicada y compartida a nivel local, nacional e internacional. Esto ha determinado que aumente considerablemente la calidad y el nivel de las investigaciones y publicaciones, no sólo en Chile sino que también en Latinoamérica (3). El proceso de publicar requiere dedicación, constancia y responsabilidad, sobre todo cuando es realizada por estudiantes. Toda la experiencia obtenida de las investigaciones y publicaciones que se hagan en pregrado será de vital importancia para el desarrollo de líneas de investigación posteriores. Publicar desde el pregrado permite que el tiempo transcurrido, siendo estudiante universitario, signifique mucho más que obtener el título profesional (6), pues permite también aportar y contribuir a la función de la universidad, ya que como se sabe, el progreso y el nuevo conocimiento se basan en la investigación.

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Los trabajos enviados a la Revista ANACEM, deben ceñirse a las normas publicadas en las instrucciones a los autores, en conjunto a las Normas de Vancouver para la edición de artículos científicos. La Revista ANACEM se reserva el derecho a hacer modificaciones de forma a los artículos originales. Los artículos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a un sistema de arbitraje por pares según lo estipulado en nuestras normas de evaluación, las que son de público conocimiento (http://revista.anacem.cl). EN CUANTO A LA EDICIÓN DE LOS ARTÍCULOS Los Artículos de Investigación no deben sobrepasar las 2.500 palabras pudiendo agregar 5 Tablas y/o Gráficos y 1 Figura con no menos de 10 y no más de 40 referencias. Las Revisiones de Temas y Artículos Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras pudiendo agregar hasta 5 tablas y/o Figuras y entre 20 y 50 referencias. Los Artículos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras, pudiendo agregar hasta 2 Tablas y 4 Figuras con no menos de 5 y no más de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 1.000 palabras, pudiendo agregar hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Se debe enviar todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras en formato MS Word vía mail a director-revista@anacem.cl. La RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA deberá ser enviada por todos los artículos a través de correo físico, a la dirección que se detalla en http://revista.anacem.cl, la cual deberá estar completa según las instrucciones propias de dicho documento, su no inclusión es condición de rechazo del artículo sin apelación. Para las Figuras que muestren imágenes (fotografías, radiografías, histología, etc.) se deben adjuntar en formato jpg, en resolución no menor de 300 dpi (y tamaño no inferior a 800x600 pixeles). las fotografias de inferior calidad provocarán el rechazo del artículo. EL ORDENAMIENTO DEL TRABAJO DEBE SER EL SIGUIENTE: 1. TITULO DEL ARTICULO Debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación (máximo 20 palabras). En español e ingles. 2. AUTORES Los autores deben identificarse por su nombre, apellido paterno e inicial del materno. Corresponde la autoría a los que idearon y ejecutaron la mayor parte de la investigación, mencionando la profesión, grado académico y/o cargo, institución a la que pertenece y país de origen. Además deberá consignarse en “agradecimientos'' a los que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. La fuente de financiamiento, si procede, se señalará al pie de la primera página. La dirección postal del autor principal irá al final del trabajo. 3. RESUMEN Tanto en español como en ingles. Se deberá anotar en forma breve (no más de 250 palabras) el objetivo de la investigación, método empleado y resultados obtenidos, precisando las conclusiones, si las hubiere. Incluir a continuación un resumen en inglés (Abstract) y una lista de no más de tres palabras claves (Key words del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor XX

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indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. 4. INTRODUCCIÓN Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas. 5. MATERIAL Y MÉTODO o PACIENTES Y MÉTODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados. 6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. No repetir en el texto los resultados expuestos en las Tablas y Gráficos, mencione solamente lo importante. 7. DISCUSIÓN Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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