Revista ANACEM 2011;5(2) by REVISTA ANACEM

VOLUMEN V

NÚMERO 2

DICIEMBRE 2011

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA

ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN ESTUDIO CITOGENÉTICO EN 677 CASOS DE ABORTO ESPONTÁNEO. FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA DE UN NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMER EPISODIO. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES EN ALUMNOS DE MEDICINA Y SOCIOLOGÍA. EVALUACIÓN DE EFECTO VASOPROTECTOR DEL CONSUMO DE CURCUMINA EN RATAS MACHO SPRAGUE-DAWLEY CON DIETA HIPERCOLESTEROLÉMICA. PREVALENCIA DE DISLIPIDEMIAS EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE URGENCIA.

ARTÍCULOS CLÍNICOS MIOCARDIOPATÍA DILATADA EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. REPORTE DE UN CASO. MÉDULA ANCLADA. DIFICULTAD DIAGNÓSTICA EN EL ADULTO. REPORTE DE UN CASO. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB: REPORTE DE DOS CASOS. FLEGMASÍA CERULEA DOLENS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. SÍNDROME DE KARTAGENER. REPORTE DE UN CASO. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA, REPORTE DE UN CASO. SÍNDROME DE MILLER FISHER: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

ARTÍCULOS REVISIÓN CONDUCTA SEXUAL EN ADOLESCENTES VARONES: HACIA UN NUEVO HORIZONTE.

CARTA AL EDITOR REVISTAS CIENTÍFICAS DE ESTUDIANTES DE MEDICINA: ¿EN QUÉ SE DIFERENCIAN DE OTRAS REVISTAS BIOMÉDICAS?

PATROCINA

PRODUCE

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2011-2012

www.anacem.cl

DIEGO SOTO VALDÉS Presidente U. de Santiago

GABRIELA FLORES FLANDES Vicepresidente U. San Sebastián

NATALIA MUÑOZ VILLEGAS Fiscal Nacional U. de Valparaíso

CHRISTIAN HOFMANN CASAS Tesorero U. Diego Portales

CHRISTIAN VON MÜLENBROCK PINTO Secretario General U. de Los Andes

ESTEBAN ROJAS PÉREZ Director de Relaciones Institucionales U. Mayor

ALEJANDRA SALINAS GALLEGOS Coordinador General de Comunicaciones y Difusión U. de la Frontera

REVISTA ANACEM

ASOCIACIÓN NACIONAL CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

Ignacio Cabrera Samith EDITOR ASOCIADO SCEM – USS Chile editor-revista@anacem.cl Gabriel Abudinén Adauy DIRECTOR REVISTA SCEM – USS Chile director-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ,ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica semestralmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad.

COMITÉ DIFUSIÓN Y DISTRIBUCIÓN Esteban Rojas Pérez DIRECTOR DIFUSIÓN ACEM UM - Chile difusion-revista@anacem.cl COMITÉ PRODUCCIÓN Romina Olmos de Aguilera DIRECTORA PRODUCCIÓN ACEM UCSC - Chile produccion-revista@anacem.cl Camila Jure Bustamante ASESORA PRODUCCIÓN ACEM UCN - Chile cjure-revista@anacem.cl COMITÉ CIENTÍFICO Patricio Alfaro Toloza DIRECTOR CIENTÍFICO ACEM – UCSC Chile cientifico-revista@anacem.cl Vicente Merino Gallardo ASESOR CIENTÍFICO ACEM – UDP Chile vmerino-revista@anacem.cl Sofía Yevenes Toro ASESOR CIENTÍFICO SCEM– UACh Chile syevenes-revista@anacem.cl Juan Pablo Sánchez ASESOR CIENTÍFICO SCEM– UACh Chile jsanchez-revista@anacem.cl

En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica anualmente y cuenta con el ISSN 0718-5308 en versión Impresa y 0718-7041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ • EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete • LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl E-mail de contacto: director-revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, San Martín 511, Departamento 45, Concepción, Chile. Teléfono: 09-84000187 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ,ANACEM Chile.

DISEÑO Y DIAGRAMACION Nuz Estudio www.nuz.cl

SUMARIO

ANACEM

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA / ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA VOL. V. NÚMERO 2. DICIEMBRE 2011 EDITORIAL...................................................................................................................................................................

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN ESTUDIO CITOGENÉTICO EN 677 CASOS DE ABORTO ESPONTÁNEO. Andrea Salazar U. Carolina Álamos B. Marcela Arriagada A. Eliana Selman C...........................................................................

74 - 77

FACTORES ASOCIADOS A LA RECIDIVA DE UN NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMER EPISODIO. Egidio Céspedes G. Julio Correa S. Felipe Fernández B. Raúl Oyarce L......................................................................................

78 - 81

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES EN ALUMNOS DE MEDICINA Y SOCIOLOGÍA. Rocío Mora D. Patricia Olguín A. Nelson Ogalde S. Jorge Gregoire I..........................................................................................

82 - 86

EVALUACIÓN DE EFECTO VASOPROTECTOR DEL CONSUMO DE CURCUMINA EN RATAS MACHO SPRAGUE-DAWLEY CON DIETA HIPERCOLESTEROLÉMICA. Giordano Herrera K. Carlos Ogalde O. Scarlett Orellana S. Diego Valle D. Gustavo Bresky R. Fernando Moraga C...............

87 - 90

PREVALENCIA DE DISLIPIDEMIAS EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Andrea Galdames G. Susana Sabat A. Camila Sanhueza F. Michelle Vinet M. Irene Castro E..................................................

91 - 94

PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA EN UN SERVICIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE URGENCIA. Francisco Pereira R. Carolina López V. Tomás Rodríguez C. Felipe Vivallo A...........................................................................

95 - 97

ARTÍCULOS CLÍNICOS MIOCARDIOPATÍA DILATADA EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. REPORTE DE UN CASO. Gino Serri S. Gianfranco Pío R. Daniel Ortega S. Francisco Núñez H. Enzo Serri S.................................................................

98 - 100

MÉDULA ANCLADA. DIFICULTAD DIAGNÓSTICA EN EL ADULTO. REPORTE DE UN CASO. Jorge Fuentes R. Marlee Ramírez S. Eduardo López A............................................................................................................... 101 - 104 ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB: REPORTE DE DOS CASOS. Carla Brevis C. Catherine Navarrete G. Eduardo López A........................................................................................................... 105 - 108 FLEGMASÍA CERULEA DOLENS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Nicolás Morán C. Baird Zegpi K. Nasser Eluzen G. Matías Ubilla S.......................................................................................... 109 - 111 SÍNDROME DE KARTAGENER. REPORTE DE UN CASO. Catalina Ilabaca F. Andrés Barrientos P. Cristián Ríos E. Alejandra Ilabaca F. Germán Ilabaca V............................................ 112 - 115 OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA, REPORTE DE UN CASO. Javiera Hansen S. Annabella Castaldini L. Camila Neira N. Paula Triviño F. Andrea Abásolo G............................................. 116 - 119 SÍNDROME DE MILLER FISHER: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Francisco Labbé I. Nicole López S. Daniela Mella F. Eduardo López A...................................................................................... 120 - 122 ARTÍCULOS DE REVISIÓN CONDUCTA SEXUAL EN ADOLESCENTES VARONES: HACIA UN NUEVO HORIZONTE. Felipe Bustos A. Fabiola Elías D. Paolo Bertolini R..................................................................................................................... 123 - 127 CARTA AL EDITOR REVISTAS CIENTÍFICAS DE ESTUDIANTES DE MEDICINA: ¿EN QUÉ SE DIFERENCIAN DE OTRAS REVISTAS BIOMÉDICAS? Juan José Montenegro-Idrogo. Percy Mayta-Tristán ................................................................................................................

128

MIEMBROS ACTIVOS Y ACREDITADOS ANACEM CHILE

COMITÉ ASESOR

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna, Infectología Profesor Adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes

FERNANDO CHUECAS SALDÍAS Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub - especialidad en Hematología - Oncología Médica Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción Director Carrera Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción

VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos

ATTILA CSENDES JUHASZ Cirugía Digestiva Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile

RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electrofisiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Secretaria General Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile TOMAS BAADER MATTHEI Psiquiatría, Doctor en Medicina Mención Psiquiatría Universidad de Heidelberg, Alemania Profesor Auxiliar Instituto de Neurociencias Clínicas Área Psiquiatría Universidad Austral de Chile CARLOS BELTRAN BUENDIA Infectología Jefe Departamento de Infectología Hospital Barros Luco Director Sociedad Médica de Chile Profesor titular Universidad de Santiago HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana MARIO CALVO GIL Pediatría, Respiratorio Infantil Profesor Titular Decano Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Vicepresidente Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes

VIII

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

GINO CORSINI ACUÑA Bioquímico, Doctor en Ciencias mención Microbiología Post-Doctorado en la Unidad de Genética, Laboratorio de Microbiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales Académico e Investigador, Facultad de Medicina,Universidad Diego Portales Director Centro Investigación Biomédica (CIB), Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Past - President Capítulo Chileno American College of Surgeons PAULA DE ORUE RIOS Matrona, Salud Pública Docente Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Concepción DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Past - President Sociedad de Artroscopía y Rodilla Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgeons Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad Latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana GINO PABLO FUENTES LÓPEZ Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Profesor Auxiliar, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile. Residente Unidad de Paciente Crítico, Hospital Base Valdivia. Residente Unidad de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Valdivia. Equipo de Medicina Interna Hospitalaria e Infectología, Clínica Alemana de Valdivia. Miembro de la Sociedad Médica de Santiago – Sociedad Chilena de Medicina Interna Assocciate, American College of Physician ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Past - President Sociedad Chilena de Dermatología EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Ginecología - Obstetricia Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejería Genética Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Past - President Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático Médico Subdirector Clínica Alemana Past-President Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología

SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología RODRIGO MUÑOZ BRAVO Infectología Infectolólogo Hospital San Borja / Fundación Arriarán Universidad Diego Portales LUIS ALEJANDRO NUÑEZ PEIRANO Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub-especialista en Nefrología Nefrólogo Intervencionista, Hospital Las Higueras, Talcahuano Profesor Asistente de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción

CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile

JOAQUIN PALMA HELDT Gastroenterología Jefe Servicio de Medicina Interna Hospital del Salvador Editor Asociado Revista Médica de Chile

DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile

PABLO MIGUEL PALMA NOVOA Médico Cirujano, Especialista en Psiquiatría Médico Psiquiatra, Unidad de Sobreseídos, Servicio de Psiquiatría Forense, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” Docente de Psiquiatría Universidad Diego Portales

SONIA KUNTSMANN FERRETTI Cardiología Jefe Departamento Enfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condes Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta ILIB Chile Past - President Departamento de Prevención Sociedad Chilena de Cardiología

HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile

MARCELO LAGOS SUBIABRE Ginecología y Obstetricia Decano Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción JORGE LAGUNAS VARGAS Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub-especialista en Nefrología Residente Unidad Nefrología Intensiva Hospital Clínico Universidad de Chile Profesor Instructor - Universidad de Chile Nefrólogo - Asistente Hospital Dipreca Nefrólogo - Clínica Indisa Profesor de Medicina - Universidad Diego Portales MICHEL MEHECH HIRANE Medico Cirujano, Especialista en Oftalmología Sub - especialista en Vitreo y Retina en CHRU de Rouen - Francia Jefe de Clínica Servicio de Oftalmología CHRU Rouen - Francia Miembro de la Sociedad Chilena de Oftalmología Profesor de Oftalmología, Universidad Andrés Bello Jefe Servicio de Oftalmología Hospital El Pino Jefe Servicio de Oftalmología Integramédica Docente Curso de formación de Oftalmología Delegado Sociedad Francesa de Oftalmología en Chile Director y Editor Revista Franco Chilena de Oftalmología TOMAS MESA LATORRE Pediatría, Neurología Infantil, Neurofisiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago, Chile FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL Medicina Interna - Enfermedades Respiratorias Jefe Departamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto Jefe de Programa de Postítulo de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias PABLO VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

EDITORIAL

Situación Actual de las Revistas Científicas de Estudiantes de Medicina en Chile y su Necesidad de Transformación. Current Status of Scientific Journals Medical Students in Chile and their Needs for Transformation. Gabriel Abudinén A.1, Alfonso J. Rodríguez-Morales2 (1) Director, Revista ANACEM, Universidad San Sebastián, Concepción, Chile. (2) Editor, Journal of Infection in Developing Countries, Pereira, Colombia. Aun cuando una considerable parte de la actividad científica de publicación de manuscritos empieza en un congreso científico en donde se expone el trabajo realizado, otra en realidad puede ir directamente al sometimiento a una revista. Lo cierto es que en todo caso, siempre la investigación, sea presentada o no en un evento previamente, debe conllevar a una publicación científica. Con la intención de crear espacios para la publicación de investigaciones realizadas por estudiantes de medicina se han creado en diversos países de América Latina revistas científicas dirigidas por los propios estudiantes, aun cuando muchas asesoradas por profesores, investigadores y editores expertos en diferentes áreas biomédicas, las cuales, además, constituyen escuelas editoriales que garantizarán el relevo de los cuerpos editoriales de las revistas científicas de profesionales en un mañana cercano. (1,2) Las Revistas Científicas de Estudiantes de Medicina son el fin de toda publicación científica, es por ello, que esta actividad ha crecido en forma exponencial desde el 2001 a nivel nacional, con la primera Revista Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de Chile. Posteriormente se han creado una diversidad de Revistas Científicas, como por ejemplo la Revista Científica de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina, ANACEM - Chile, la cual ha seguido activa aumentando tanto su periodicidad como comité editorial y bases de datos bibliográficas biomédicas relevantes (índices) que la llevan a ser la Principal Revista Científica Estudiantil de Pregrado en Medicina a nivel Nacional. Lamentablemente muchas Revistas Científicas han terminado su publicación por variadas dificultades que el proceso editorial presenta en el camino, lo cual lleva a que solamente tres Revistas estén activas en este momento (Tabla 1).

Sin embargo, a la luz de la experiencia observada en otros países y las claras necesidades de transformación editorial hacia procesos de mayor eficiencia y calidad, búsqueda de la excelencia editorial, se considera razonable el que la misma debe fortalecerse con el esfuerzo de miembros representados en todas las asociaciones y academias científicas de estudiantes de medicina del país, donde especialmente los estudiantes que han formado parte de dichas revistas podrían colaborar formando parte de este arduo trabajo de llevar a corto y mediano plazo a la Revista ANACEM a bases de datos de gran importancia nacional e internacional, como lo son SciELO Chile y SCOPUS, entre otras. Los problemas que recaen en un proceso editorial exitoso, son la dificultad de financiamiento, la falta de continuidad del comité editorial (3), y la cada vez menor llegada de manuscritos científicos a la revista para su publicación. Esto último sin dejar de lado la calidad del manuscrito que por ejemplo posteriormente se plasma en la cantidad de citas de este. El notable aumento de citas se vincula, por cierto a un esfuerzo editorial cada vez más profesional, a un reconocimiento internacional en constante aumento y al hecho de que los artículos están indizados en los principales registros y los artículos están disponibles en línea en SciELO Chile (4). Por lo anterior, las principales y más importantes metas que debemos alcanzar son mantener una periodicidad de mínimo 3 números por año y lograr en poco tiempo la indización en SciELO Chile. Pero para ello es necesario duplicar todo el esfuerzo que el Comité Editorial de la Revista ANACEM – Chile ha estado realizando, como su transformación y su constante capacitación y formación incluyendo talleres de manejo editorial con editores de revistas internacionales indizadas en bases como ISI y Medline entre otras, es por ello, que además es necesario que los comi-

TABLA 1. Revistas Científicas Estudiantiles de Pregrado Actualmente Activas. REVISTA

INICIO

ÚLTIMO NÚMERO

ARTÍCULOS POR NÚMERO

ENTIDAD EDITORA

PERIODICIDAD

INDEXADA

Revista SCEMUSS

2005

Diciembre 2010

9 – 10

USS

Anual

Latindex, IMBIOMED

Revista de Estudiantes de Medicina del Sur

2005

Agosto 2011

UFRO

Semestral

Latindex, Index Copernicus

Revista ANACEM - Chile

2007

Octubre 2011

10 – 40

ANACEM

Semestral

Latindex, IMBIOMED, DOAJ, Index Copernicus, EBSCO y LILACS

USS: Universidad San Sebastián; UFRO: Universidad de La Frontera; ANACEM: Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina.

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

EDITORIAL

tés editoriales nacionales de Revistas Científicas Estudiantiles de Medicina aúnen criterios y formen entre ellos una gran sola Revista Científica, como lo sería la Revista ANACEM. A pesar del gran progreso que ha alcanzado la edición de revistas científicas por los estudiantes de Medicina en Chile, así como en otros países, el futuro de estas publicaciones es incierto, pues si bien es enorme el entusiasmo y perseverancia de los cuerpos editoriales, deben aun superar grandes dificultades (5), que incluyen lamentablemente en algunos casos a la estigmatización por ser estudiantes y considerar que los productos que se tienen no cuentan con el adecuado nivel científico, aun cuando en realidad en muchos casos en algunos países existen revistas de estudiantes han alcanzado muchas mas indizaciones y citas que

otras revistas profesionales, solo siendo excluidas de algunas bases de datos por ser de “estudiantes”, aun cuando todos los criterios exigidos por los comités de evaluación puedan haber sido cumplidos. Por lo tanto es de suma importancia reflexionar acerca de estos aspectos y recordar que muchos editores latinoamericanos que actualmente son parte de los comités editoriales de revistas ISI y Medline (Journal of Infection in Developing Countries, Travel Medicine and Infectious Diseases, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, entre otras), fueron hace algunos años miembros de los cuerpos editoriales de revistas científicas de estudiantes de medicina. No queda mas que trabajo editorial y progreso por venir para contribuir a mejorar el nivel científico de Chile y de América Latina desde etapas tempranas de la vida profesional como lo es el pregrado médico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Oróstegui-Pinilla D, Cabrera-Samith I, Angulo-Bazán Y, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales AJ. Encuentros internacionales de revistas científicas estudiantiles de las ciencias de la salud en Latinoamérica, 1998-2008. Rev Panam Salud Publica 2009; 25(5):469-470. 2. Cabrera-Samith I, Orostegui-Pinilla D, Angulo-Bazan HY, Mayta-Tristán P, Rodriguez-Morales AJ. Revistas científicas de estudiantes de medicina em Latinoamérica. Rev Med Chile 2010; 138(11):1451-1455. 3. Cabrera-Samith I. Revistas Científicas de Estudiantes en Chile: Logros y Desafíos. Rev ANACEM 2009; 3(2):7. 4. Krauskopf M, Krauskopf E. Una Mirada epistemométrica de la Revista Medica de Chile y su aporte al conocimiento en Medicina. Rev Med Chile 2008; 136(8):1065-1072. 5. Cabrera-Samith I, Garrido F. El desarrollo de las Revistas Científicas de Estudiantes de Medicina en Chile. Rev Med Chile 2009; 137(9):1265-1266. CORRESPONDENCIA Gabriel Abudinén A. Email: director-revista@anacem.cl.

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ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Estudio Citogenético en 677 casos de aborto espontáneo. Cytogenetic study of 677 spontaneous abortions. Andrea Salazar U.1, Carolina Álamos B.1, Marcela Arriagada A.1, Eliana Selman C.2 (1) Interna de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (2) Pediatra Genetista. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.

Recibido el 28 de julio de 2010. Aceptado el 20 de noviembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La reproducción humana es un proceso relativamente ineficaz. Los abortos espontáneos ocurren entre el 15 a 20% de los embarazos clínicamente reconocidos. El impacto emocional se acentúa debido a la falta de diagnóstico. OBJETIVO: Describir la experiencia del Laboratorio de Citogenética de la Clínica Sanatorio Alemán de Concepción e identificar las alteraciones más frecuentes y su relación estadística con la edad materna. MATERIAL Y MÉTODO: 677 muestras de tejido obtenidas de abortos espontáneos, ocurridos desde julio de 1996 a abril de 2009. Es un trabajo de tipo transversal donde las muestras utilizadas son las vellosidades coriónicas, cultivadas en medios estandarizados. RESULTADOS: De las 677 muestras estudiadas, en 259 se obtuvo un cariotipo normal (38,3%). En 418 muestras se encontraron anomalías cromosómicas, correspondiendo estas a un 61,7%. Entre los cariogramas alterados se encontraron: 265 trisomías (63,4%), 83 poliploidías (19,9%), 48 monosomías (11,5%) y 22 alteraciones estructurales (5,3%). La trisomía más frecuente fue la 16 (34,4%), seguida de la trisomía 21 (13,6%). Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la edad de la madre (> 37 años) y la presencia de alteraciones citogenéticas (p<0,0001). DISCUSIÓN: El 61,7% de los abortos presentó alguna alteración del cariotipo. La trisomía 16 fue la aberración más frecuente concordando con la literatura. La trisomía 21 se presentó en un 13,6 % siendo más frecuente que lo encontrado en series extranjeras. En el grupo mayor de 37 años existe mayor prevalencia de anomalías cromosómicas siendo estadísticamente significativa (p<0,0001). PALABRAS CLAVE: Aborto espontáneo, Anomalía cromosómica, Citogenética.

ABSTRACT

INTRODUCCION: The human reproduction is a relatively inefficient process. In the 15 to 20% of the pregnancy clinically diagnosticated finish in spontaneous abortions. The great emotional impact, that in many times is worst by the lack of diagnostic. OBJECTIVE: Describe experience of the Cytogenetic Laboratory of Clínica Sanatorio Alemán of Concepción Chile and determinate the frequency of alteration and his relationship with maternal age. MATERIAL AND METHOD: 677 samples of tissue of spontaneous abortions, taked from July, 1996 to April, 2009. It is a descriptive work; the samples are chorionic villous, cultivated in standard solutions. RESULTS: Of 677 samples in 259 was found a normal cariotype (38.3%). In 418 was found some type of chromosome aberrations (61.7%). The distribution of the abnormal result is the follow: 265 trisomies (63.4%), 83 polyploidy (19.8%), 48 monosomy (11.5%) and 22 abnormalities structures (5.3%). Of the trisomies the most recurrent is 16 trisomy with the 34.4%, follow by the 21 trisomy with 13.6% and the 22 trisomy with 12.8%. In the statistic analysis we found a statistically significant relation between the age of the mother (<38 years) and the development of chromosomal alterations (p<0.0001). DISCUSSION: The 61.7% of abortions show some cytogenetic alteration. The 16 trisomies were the most frequent, agreeing with the literature. The trisomy 21 was more common than published to date. In older women is most frequent found chromosome aberrations (p<0.0001). KEY WORDS: Spontaneous abortions, Chromosome Aberrations, Cytogenetic.

INTRODUCCIÓN El aborto espontáneo (AE) es sin duda la complicación más frecuente de cualquier embarazo, estimándose que un 15 a 20% de las gestaciones reconocidas clínicamente terminan en aborto, y que aproximadamente el 25% de las mujeres experimentarán un aborto clínico a lo largo de su vida reproductiva(1). Según distintos estudios, estas pérdidas tienen como causa alguna anomalía cromosómica (AC) en más del 50% de los casos(2,3,4). Estas cifras contrastan con la frecuencia de AC en el recién nacido vivo, que es menor al 1%(8). La gran mayoría de los AE ocurren en las primeras semanas de embarazo (5 a 8 semanas de gestación), siendo mayor la probabilidad de AC cuanto más precoz se presente el aborto. Se estima que el 56% de dichas anormalidades corresponden a trisomías (principalmente 13, 15, 16, 21 y 22), de las cuales la 74

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

más frecuente es la 16, correspondiendo a poco menos de un tercio de ellas. Del mismo modo, el 20% pertenecería a poliploidías, 18% a monosomías X y el 4% a translocaciones no balanceadas. Por el contrario, la frecuencia de anomalías cromosómicas en abortos del segundo trimestre representa sólo el 5,6%. Es deseable por ende, contar con análisis citogenético del tejido abortado(10). Respecto a los cambios culturales en nuestra sociedad existe una creciente tendencia a la postergación de la maternidad, lo que podría significar un mayor riesgo de anormalidades cromosómicas(11). Existen diversos estudios que corroboran la relación entre mayor edad materna y cariotipos anormales en pérdidas gestacionales, encontrándose una significancia estadística (p< 0,05) para gestantes mayores de 36 años(1).

Estudio Citogenético en 677 casos de aborto espontáneo.

Debido a la falta de información a nivel local respecto a este tema, es que planteamos como objetivos describir la experiencia del laboratorio de citogenética de la Clínica Sanatorio Alemán, identificar las alteraciones más frecuentes y demostrar su relación estadística con la edad materna. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio transversal, en el que se obtuvieron los datos de 677 muestras de tejidos extraídos de abortos espontáneos, recibidos para estudio en el Laboratorio de Citogenética de la Clínica Sanatorio Alemán de Concepción, entre julio de 1996 y abril de 2009. El Laboratorio de citogenética recibe, como norma, todas las muestras de un segundo episodio de aborto espontaneo, provenientes de distintos lugares de la región; sin embargo, también se incluyen las muestras de pacientes con un primer episodio y que solicitan el estudio de forma particular. Para este estudio, se utilizó como muestra tejido proveniente de vellosidades coriales, restos ovulares de abortos del primer trimestre, tejido fetal y de cordón en abortos de mayor edad gestacional. Se excluyeron del estudio muestras provenientes de molas hidatiformes. Los datos reunidos fueron cariotipo y edad materna. Las muestras de abortos fueron estudiadas en el Laboratorio de Citogenética por selección de vellosidades coriónicas, usando un microscopio invertido. Estas vellosidades coriónicas fueron lavadas con medio de Ham-F10 con antibiótico/antimicótico hasta extraer los restos de sangre y tejidos de origen materno. Posteriormente, fueron sometidas a cultivo directo y a cultivo a largo plazo, de acuerdo a técnicas estándares. Para codificar las anormalidades cromosómicas se usó la nomenclatura ISCN 1995(12). Para el análisis de los datos se utilizó Excel y Word 2007. Se comparó el promedio de la edad materna en el grupo de abortos con cariotipo normal y anormal con prueba t de Student. Luego de esto, se categorizó la variable “edad materna” en dos grupos: el primero, ≤37 años; y el segundo, >37 años. Finalmente, se les aplicó la prueba de Chi cuadrado (□2). RESULTADOS De las 677 muestras estudiadas, 259 casos (38,3%) tuvieron un cariotipo normal (158 casos 46,XX; y 101 casos 46,XY), siendo la relación de sexo cromosómico XX:XY de 1,56. Los 418 casos restantes presentaron un cariotipo anormal (61,7%) (Tabla 1). En ellos la relación XX:XY fue 1,33. Las trisomías autosómicas fueron las anormalidades más frecuentes, correspondiendo a 265 casos (63,4%), siendo la trisomía 16 la más común (32,8%). Del mismo modo, 14 de las trisomías autosómicas presentaron doble trisomía (5,2%), 1 caso triple trisomía (0,3%), y en 7 casos (2,6%) la trisomía se encontró en forma de mosaico cromosómico (dos o más líneas celulares distintas originadas del mismo zigoto) (Tabla 1). Estas últimas presentaban una segunda línea celular normal. Los cromosomas involucrados fueron: cromosoma 12 (14,2%), el 16 (3,4%), el 18 (28,5%) y el 19 (100%) (Tabla 2).

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TABLA 1. Cariotipos de 677 casos de abortos espontáneos y frecuencia de las anomalías cromosómicas encontradas. ESTUDIO CITOGENÉTICO EN ABORTO ESPONTÁNEO Casos Totales

Casos Mosaico

Normal

259

38,3

Anormal

418

61,7

Trisomía

265

63,4

simple

250

doble/triple

Poliploidía

Monosomía

19,9

7 100

9 0 9

11,5

100

.21

Estructurales

TOTAL

677

5,3

TABLA 2. Cromosomas involucrados en trisomías autosómicas simples. N° Cromosomas

N° Total

0,0

3,6

1,2

1,6

0,4

0,8

2,8

0,8

0,0

2,8

5,2

3,2

9,2

34,4

0,4

2,8

0,0

2,8

13,6

12,4

TOTAL

250

100%

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Estudio Citogenético en 677 casos de aborto espontáneo.

TABLA 3. Cariotipos normales y anormales de los 677 abortos según edad materna. EDAD (años)

Nº NORMAL

Nº ANORMAL

% ANORMAL

TOTAL

25 o menos

44,2

26 - 31

101

130

56,3

231

32 - 37

107

170

61,4

277

38 - 43

78,7

122

44 o más

TOTALES

259

418

100%

677

En 83 de los casos se observaron anomalías de tipo poliploidías, que corresponden al 19,9% del total de cariotipos anormales. De estos, 61 fueron triploidías (3n) (14,5%) y 22 fueron tetraploidías (4n) (5,3%). En 48 muestras se encontró una monosomía (11,5%), 46 de las cuales correspondieron a monosomías del X (45,X) y dos casos a una monosomía 21. En una de las monosomías del X, se encontró un mosaico con una línea celular normal 46 XX, y del mismo modo, una de las monosomías del 21 presentó como mosaico con una línea celular normal. Del total de casos anormales, 22 (5,3%) presentaron anomalías estructurales diversas, siendo 4 de ellas en forma de mosaico. En el análisis de la edad materna, se evidenció que a mayor promedio de edad se aumentó el porcentaje de alteraciones cromosomales en los AE (Tabla 3). Al categorizar la variable “edad materna” en dos grupos y comparar al grupo de madres mayor de 37 años con aquellas de edad menor o igual a 37 años se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el número de abortos (Chi2p<0.05). El promedio de edad materna en los abortos con cariotipo normal fue de 31,2 años y en los abortos con cariotipo anormal de 33,4 años, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (prueba t de Student p<0,05). El porcentaje de cariotipos anormales en gestantes menores de 25 años fue de un 44,2%; entre 26 y 31 años de un 56,3%; entre 32 y 37 años un 61,4%; entre 38 y 43 años un 78,7%; y en mayores de 44 años un 75%. DISCUSIÓN En este estudio transversal se mostró la experiencia del Laboratorio de Citogenética de la Clínica Sanatorio Alemán de Concepción, centro de referencia para este tipo de investigaciones en la Octava Región. Se estudiaron 677 casos de aborto espontáneo registrados, de los cuales un 61,7% tuvo un cariotipo anormal, lo que concuerda con la literatura actual. Acorde a esto, en la actualidad existe una tendencia, descrita por series extranjeras, a que este número aumente en forma progresiva, generalmente relacionado al retardo y prolongación de la maternidad en el mundo occidental (1). En general, las alteraciones cromosómicas más profundas terminan en abortos espontáneos del primer trimestre, siendo mucho más frecuentes en los embarazos subclínicos, por lo cual su estimación e incidencia pueden estar subvaloradas, existiendo 76

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múltiples factores en su aparición. De esta forma, el estudio de citogenética se torna un instrumento diagnóstico fundamental en el estudio de estos problemas reproductivos, que no sólo permite hacer un diagnóstico retrospectivo, sino que también entregar información valiosa para el abordaje médico y familiar del aborto (9). Las alteraciones cromosómicas, más frecuentemente encontradas fueron las trisomías con un 63,4%, valores que superan en casi un 10% a lo estimado, mientras que las poliploidías se presentaron en un 19,9% de los casos y las monosomías en un 11,5%, concordando plenamente con la literatura actual (10). Dentro de las trisomías, la del cromosoma 16 fue la alteración más encontrada, similar a lo descrito en la literatura. Por otro lado, la trisomía 21 se presentó en un 13,6% de los casos, siendo cuatro veces más frecuente que otros resultados a nivel nacional e internacional, lo cual puede ser explicado por el elevado promedio de edad de nuestra serie, ya que es conocido que el mecanismo causal de la trisomía 21 es el envejecimiento celular y, por tanto, la alteración de la meiosis materna juega un rol importante. El resto de las trisomías sigue un patrón de frecuencia similar a lo descritos en diversas referencias bibliográficas (1,2,3,5,6). Para el total de AE con cariotipo normal (259 casos) el promedio de edad materna fue de 31,2 años, siendo esta inferior a la reportada en estudios previos (28,8 años)(1), mientras que la relación entre edad materna y cariotipos anormales concuerda con lo descrito en diversas series, acerca del aumento de alteraciones cromosómicas a medida que aumenta la edad de la progenitora (1,5,10). Según lo anterior, del total de AE en mujeres de 25 años o menos, un 44,2% corresponden a cariotipos anormales, cifra que aumenta paulatinamente hasta llegar a 78,7% en mayores de 37 años y 75% en mayores de 43 años. En el grupo mayor de 37 años existe mayor prevalencia de alteraciones cromosómicas (p<0,0001). En conclusión, en esta serie la mayor parte de los abortos espontáneos presentaron anomalías cromosómicas. De ellas, las más frecuentes fueron las trisomías, concordando con estudios internacionales.

Estudio Citogenético en 677 casos de aborto espontáneo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eiben B, Bartels I, Bähr-Porsch S, Borgmann S, Gatz G, Gellert G, et al. Cytogenetic analysis of 750 spontaneous abortions with the direct-preparation method of chorionic villi and its implications for studying genetic causes of pregnancy wastage. Am J Hum Genet 1990; 47 (4): 656-63. 2. Quiroga de Michelena M, Díaz A, Paredes D, Rodríguez O, Quispe E, Klein E. Estudio cromosómico en el aborto espontáneo y su aplicación clínica. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53 (2): 124-129. 3. Mellado C, Castillo S, Youlton R, Sanz C, Villaseca P, Daher N, et al. Estudio citogenético en abortos espontáneos. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (3): 173-7.

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Factores asociados a la recidiva de un neumotórax espontáneo primer episodio. Estudio de casos y controles. Factors associated with recurrence of spontaneous pneumothorax first episode. Case - Control study Egidio Céspedes G.1, Julio Correa S.1, Felipe Fernández B.1, Raúl Oyarce L.2 (1) Estudiantes de Medicina. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile. (2) Cirujano de tórax. Departamento de Cirugía Torácica, Servicio de Cirugía Adultos, Hospital Doctor Gustavo Fricke. Viña del Mar, Chile.

Recibido el 30 de septiembre de 2011. Aceptado el 28 de diciembre de 2011. RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Rotura Espontánea; Neumotórax; Tórax.

KEY WORDS: Spontaneous rupture, Pneumothorax, Thorax.

INTRODUCCIÓN: El neumotórax espontáneo (NEP) es la presencia de aire en la pleura sin etiología identificable. Después de un primer episodio 30% recidiva, aún sin consenso del manejo de ambos. Postulamos relación entre datos del paciente consultante por NEP con la recidiva de un neumotórax espontáneo primario primer episodio (NEPPE). OBJETIVO: Identificar características del paciente recidivado del NEPPE (RNEP) versus el paciente sin recidiva. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de casos y controles. Se analizaron datos de pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Gustavo Fricke entre Enero de 2006 y Junio de 2010. Nuestro n=41 con 17 casos (16 hombres, mediana edad 21 años) de RNEP y 24 controles (23 hombres, mediana edad 20,5 años) para NEPPE no recidivados. Se describieron datos y se analizó asociación entre variables en función de los casos y controles a través de Odds Ratio. RESULTADOS: Se encontró que los pacientes que debutaron su NEPPE en la temporada de otoño tenían mayor recidiva que las otras temporadas con OR de 7,8 (IC 95%: 1,40-53,85). El tabaco no muestra asociación con OR de 0,297 (IC 95%:0,062-1,315). DISCUSIÓN: No se encontró significancia estadística entre otras variables y la recidiva o no del NEPPE. Concluimos que debutar un NEPPE en otoño predispone a RNEP, aunque faltarían estudios con una muestra mayor para establecer conductas. A pesar de que algunos estudios dan importancia al tabaco en la recidiva del NEPPE, no encontramos igual asociación que puede explicarse por la poca gente de nuestro grupo que fumaba.

INTRODUCTION: Spontaneous pneumotorax (SP) is defined as the presence of air into the pleura without recognizable cause. After a first episode of SP, 30% of them recur, without consensus about their management. We postulated a relationship between anamnesis and recurrence of a first episode of SP. OBJETIVE: Our aim was to identify characteristics of patients who recurred compared with patients without recurrence. MATERIAL AND METHOD: We analyzed information of patients attended treated in Surgery Service of Gustavo Fricke Hospital between January of 2006 and Juny of 2010. Our patients were 41, with 17 patients (16 male, average age of 21) with recurred SP and 24 controls (23 male, average age of 20.5) with non recurred SP. Data were described and relationship between variables in cases and control patients using Odds Ratio was analyzed. RESULTS: Patients with their first episode of SP occurred in autumn were more likely to recur with an OR of 7,8 (CI 95%: 1.40-53.85). Smoking did not show relationship with recurrence (OR of 0.297, CI 95% 0.062-1.315). Other variables were not statistically significant for recurrence or not of first episode of SP. DISCUSSION: Although more studies with a larger amount of patients are needed to define a proper management, we concluded that a first episode of SP occurred in autumn predisposes a recurrence of this disease. In addition, we did not found relationship between smoking and SP recurrence, maybe because the low prevalence of smoking in our sample, in contrast with some studies which postulate it as a risk factor.

INTRODUCCIÓN El neumotórax espontáneo es la presencia de aire en la cavidad pleural sin una etiología identificable como trauma o procedimiento quirúrgico (1). Se pueden identificar dos tipos: los neumotórax espontáneos primarios (NEP), en donde los pacientes son en su mayoría hombres jóvenes, entre 10 a 30 años de edad y rara vez sobre los 40 años, aparentemente saludables, altos y delgados, en los cuales la enfermedad se explica por la existencia de pequeñas bullas o "blebs" subpleurales congénitos en los vértices pulmonares; y los neumotórax espontáneos secundarios (NES), con la existencia de alguna afección pulmonar previa (25). Se menciona que hay factores precipitantes como el clima o el cambio de presión atmosférica (6-8). Algunos estudios acerca del 78

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NEP mencionan una incidencia aproximada de 7.4–28/100,000 por año para hombres y 1,2-6/100.000 por año para mujeres (8, 9). Otros, indiferenciados entre géneros: 4-9/100.000 por año (1) y 11/100.000 por año (3). Después de un neumotórax espontáneo primario primer episodio (NEPPE) entre un 16 a 52% recidiva con un promedio de 30% (2, 10-12); sin embargo, la probabilidad de recidiva del NEP puede aumentar a un 50% después de la primera recidiva, y un 85% después de la segunda recurrencia (13). Estudios recientes indican que las recidivas de NEPPE suceden en el plazo de seis meses a dos años (11).

Factores asociados a la recidiva de un neumotórax espontáneo primer episodio. Estudio de casos y controles.

A pesar que el tratamiento quirúrgico se asocia con baja recurrencia, morbilidad y mortalidad y es un método eficaz y fiable de manejo de pacientes seleccionados con NEP o NES (14), aún no existe un consenso definido para el manejo del primer episodio o la recidiva de un NEP (11, 14), ya que no existen factores claros para poder clasificar si un paciente recidivará o no. De esta forma existe una amplia variación en la gestión y manejo del NEP, que depende de la especialidad del médico a cargo (Cirujanos Generales, Neumólogos, Cirujanos Torácicos) y la propia opinión terapéutica (15). El objetivo de este trabajo es identificar y determinar factores asociados a la recidiva de NEPPE en pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Gustavo Fricke entre Enero 2006 y Diciembre 2009. MATERIAL Y MÉTODO El diseño de investigación empleado fue de casos y controles. El universo del estudio fueron los pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Doctor Gustavo Fricke durante Enero del 2006 y Junio del 2010 del Servicio de Salud Viña del Mar – Quillota, Quinta región, Chile. Los datos se obtuvieron desde una base de datos construida por el Cirujano de Tórax Raúl Oyarce, quien guarda sistemáticamente la información de pacientes que acuden al servicio. Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico radiológico por línea de NEPPE, y NEP recidivados con su primer episodio documentado entre Enero del 2006 y Diciembre del 2009. Los criterios de exclusión fueron pacientes sin registros de su NEP primer episodio y los pacientes cuyo primer episodio hubiese ocurrido durante el año 2010. Los casos serán 17 pacientes que cumplirán con antecedente de un NEPPE y su recidiva documentada atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Gustavo Fricke. El grupo control estará constituido por 24 pacientes. Se incluirán pacientes quienes desarrollaron un NEPPE, se excluirán quienes presenten su recidiva, NEP segundo o tercer episodio. Las variables a estudiar serán la edad, la presencia de hábito tabáquico, el diagnóstico de hipertensión arterial, diagnóstico de diabetes mellitus, diagnóstico de asma, la presencia de dolor al momento del ingreso, presencia de disnea al momento del ingreso y la fecha de ingreso del primer episodio de NEP expresada en estación del año. La descripción de variables será según su naturaleza, en que las variables cualitativas nominales se describirán con la frecuencia absoluta y frecuencia relativa. Las variables cualitativas ordinales se describirán con la frecuencia absoluta y la frecuencia relativa. Para las variables cuantitativas continuas y discretas se usará como medida de tendencia central la media o mediana en caso de que los datos no tengan una distribución normal. Como medidas de dispersión se usarán la desviación standard y los percentiles 25 y 75 para informar junto a la mediana cuando corresponda. La variable cuantitativa edad será sometida a la prueba Shapiro Wilk para probar su distribución. El análisis de asociación se realizará según distintas pruebas dependiendo, también, de su naturaleza, en que la asociación entre variables dicotómicas se usará Odds Ratio y su intervalo de confianza. La asociación entre variable dicotómica y variable cualitativa se usará Ji cuadrado. Para la asociación entre una variable dicotómica y una variable cuantitativa se usará la prueba T de Student en caso de que la variable responda a una distribución

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normal. En caso de que la variable sea de distribución no normal se usará la prueba de Mann-Whitney. Se consideró como estadísticamente significantivo los valores de p<0,05 para todas las pruebas estadísticas. El valor de p para la prueba de Shapiro Willk de la variable edad fue p<0,05, distribución no normal, por lo que se usó la prueba Mann Whitney para comprar la edad con la recidiva o no del NEP. RESULTADOS Las medianas para la edad fueron 21 para los casos y 20,5 para los controles. Los valores de Odds Ratios y sus intervalos de confianza al 95% para los pacientes recidivados, al cruzarlos con las distintas categorías de las variables dicotómicas, fueron los siguientes: Sexo masculino 0,695 (0,008-57,981); Fumadores 0,297 (0,062-1,315); Pacientes con dolor 0,218 (0,018-1,643); Pacientes disneicos 1,309 (0,306-5,840) (Tabla 1). Las variables hipertensión arterial, diabetes mellitus y asma no pudieron ser evaluadas, ya que ningún caso recidivado de NEP del estudio presentaba dichas patologías. La asociación, por una parte por los Casos Recidivados y los Controles No Recidivados, y por otra parte la estación del año, arrojó un p=0,44 para la prueba Ji cuadrado. Los valores de odds ratios y sus intervalos de confianza al 95% para los pacientes recidivados, al cruzarlos con las distintas categorías de la variable estación del año, fueron los siguientes: Pacientes cuyo primer episodio debuta en la estación Verano 0,506 (0,043-3,711); Pacientes cuyo primer episodio debuta en la estación Otoño 0,300 (0,044-1,555); Pacientes cuyo primer episodio debuta en la estación Invierno 7,875 (1,400-53,849) y Pacientes cuyo primer episodio debuta en la estación Primavera 0,642 (0,089-3,723) (Tabla 2). DISCUSIÓN El estudio muestra una prevalencia del sexo masculino en cuanto al primer episodio de NEP, conforme a lo descrito en la literatura (1-3); sin embargo, no se encontraron resultados estadísticamente significativos al relacionar el sexo de los pacientes y su recidiva, probablemente debido al bajo número de mujeres en esta muestra (sólo dos). Por otro lado, llama la atención que el hábito tabáquico, no presenta asociación significativa con la ocurrencia de recidivas. Lo mismo ocurre con el dolor y disnea. Sí se encontró una asociación estadísticamente significativa en cuanto a la probabilidad de recidiva con la estación del año en que se presentó el primer episodio de NEP obteniendo un OR de 7,8 (IC95% 1,40 – 53,84) cuando el primer episodio de NEP ocurrió en otoño. Este dato podría resultar ser útil a la hora de contemplar el manejo de los NEP, que en la actualidad sólo se basa en la clínica y la experiencia del tratante. Este antecedente, estadísticamente significativo, podría predecir un suceso traumante e invalidante para un paciente: la recidiva del NEP. En algunos trabajos (6-8) se habla de asociación con el clima o la presión ambiental. No se pudo hacer un estudio adecuado entre el diámetro de los blebs encontrados en la imagenología y la recidiva o gravedad del NEP, ya que por tratarse de un trabajo retrospectivo los datos no se pudieron encontrar en su totalidad. Un próximo estudio podrá enfocarse directamente en la búsqueda y análisis de estos datos logrando resolver esa incógnita. REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Factores asociados a la recidiva de un neumotórax espontáneo primer episodio. Estudio de casos y controles.

TABLA1. Comparación de variables estudiadas con pacientes recidivados y no recidivados. VARIABLE EDAD

CASOS: RECIDIVADOS (N=17)

CONTROLES: NO RECIDIVADOS (N=24)

21 (17 – 22)

20,5 (18 – 28,5)

SEXO:

ASOCIACIÓN 0,395* 0,695 (0,008-57,981) †

MASCULINO

16 (39%)

23 (56,1%)

FEMENINO

1 (2,4%)

TABACO

0,297 (0,062-1,315) †

FUMADORES

5 (12,2%)

14 (34,1%)

NO FUMADORES

12 (29,6%)

10 (24,4%)

PRESENTE

AUSENTE

17 (41,5%)

24 (58,5%)

PRESENTE

AUSENTE

17 (41,5%)

24 (58,5%)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DIABETES MELLITUS

ASMA

PRESENTE

0 (0%)

1 (2,4%)

AUSENTE

17 (41,5%)

23 (56,1%)

PRESENTE

5 (12,2%)

2 (4,9%)

AUSENTE

12 (29,3%)

22 (53,7%)

DOLOR

0,218 (0,018-1,643) †

DISNEA

1,309 (0,306-5,840) †

PRESENTE

6 (14,6%)

10 (24,4%)

AUSENTE

11 (26,8%)

14 (34,1%)

VERANO

2 (4,9%)

5 (12,2%)

OTOÑO

9 (21,9%)

3 (7,3%)

INVIERNO

3 (7,3%)

10 (24,4%)

PRIMAVERA

3 (7,3%)

6 (14,6%)

ESTACIÓN DEL AÑO

0,044‡

Se presentan los valores de las medianas para la edad y p25 y p75 entre paréntesis. El porcentaje se calcula del total de datos de la variable. * Valor de p para Mann Whitney † Odds Ratio (Intervalo de confianza) ‡ Valor de p para Ji cuadrado

TABLA 2. Recidiva de NEP según época del año. CASOS: RECIDIVADOS

CONTROLES: NO RECIDIVADOS

ODDS RATIO (IC)

Primer episodio NEP en Verano

0,506 (0,043-3,711)

Primer episodio NEP en Otoño

7,875 (1,400-53,849)

Primer episodio NEP en Invierno

0,300 (0,044-1,555)

Primer episodio NEP en Primavera

0,642 (0,089-3,723)

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Factores asociados a la recidiva de un neumotórax espontáneo primer episodio. Estudio de casos y controles.

El factor genético no está evaluado en ninguna de las variables. Tomando en cuenta que es una enfermedad congénita podría suponerse que el antecedente de familiares recidivados de NEP podría predecir el del propio paciente. Se sugiere que en la anamnesis se pregunte dirigidamente por el evento en familiares para tener antecedentes para un buen diagnóstico y algún posterior estudio. Cabe destacar que el estudio fue realizado en un grupo de habitantes de Viña del Mar. Creemos que es un antecedente importante si se quisieran extrapolar las conclusiones o resultados. Habiendo asosiación estadísticamente significativa entre la estación del año y la recidiva de un NEP, las características geográficas de Viña del Mar, y por tanto las variables intrínsecas al clima como presión atmosférica, temperatura, humedad, entre otras, y sucesos propios de esta región como temporalidad de enfermedades infeccionas y otras variables cíclicas, son las que determinarán la reproducción de los resultados en otros lugares.

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Sería interesante realizar un estudio similar en otras regiones del país o del mundo donde las condiciones cíclicas no sean las mismas, para determinar cuáles son las variables específicas que determinan el fenómeno clínico. Debemos agregar que el tamaño de muestra del estudio podría aumentarse para lograr datos más precisos y tal vez llegar a nuevas conclusiones. Proponemos continuar el estudio involucrando los puntos antes mencionados: incluir variables faltantes, ampliar el rango de la recolección de datos, aumentar el número de datos y variar de lugar topográfico. AGRADECIMIENTOS Al profesor Jorge Gregoire, perteneciente a la cátedra de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso, Chile, y a Marcela Díaz, médico del Hospital Doctor Gustavo Fricke y docente de la Universidad de Valparaíso, Chile, pues ayudaron en la revisión de este estudio.

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Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

11. Huang TW, Cheng YL, Tzao C, Hung C, Hsu H, Chen J, et al. Factors related to primary bilateral spontaneous pneumothorax. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55 (5): 310-2. 12. Qureshi F, Sandulache V, Richardson W, Ergun O, Ford H, Hackam D. Primary vs delayed surgery for spontaneous pneumothorax in children: which is better? J Pediatr Surg 2005; 40: 166-9. 13. Kuzucu A, Soysal O, Ulutas H. Optimal timing for surgical treatment to prevent recurrence of spontaneous pneumothorax. Surg Today 2006; 36 (10): 865-8. 14. Stolz A, Simonek J, Pafko P. Variations of primary spontaneous pneumothorax management. Rozhl Chir 2008; 87: 5-9. 15. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117 (5): 1279-85. CORRESPONDENCIA Julio Correa Sanino. Email: julio.correa.s@gmail.com REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles en alumnos de Medicina y Sociología, Universidad de Valparaíso, 2009. Risk factors prevalence for chronic non-transmissible diseases in Medical and Sociology students, Universidad de Valparaíso, 2009 Rocío Mora D.1, Patricia Olguín A.1, Nelson Ogalde S.1, Jorge Gregoire I.2 (1) Estudiante de Medicina. Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile. (2) Magister en Salud Pública. Director Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

Recibido el 04 de octubre de 2011. Aceptado el 29 de noviembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades crónicas no transmisibles corresponden a una de las principales causas de morbimortalidad en Chile y el mundo. Si bien su etiología es multifactorial, los factores de riesgo para estas enfermedades son susceptibles de ser modificados. Estos actúan por larga data previa a la manifestación de una enfermedad crónica no transmisible, por lo que resulta interesante conocer la prevalencia de estos factores en la población universitaria de distintas áreas de conocimiento, quienes experimentan un cambio en el ritmo de vida que podría afectar sus hábitos. OBJETIVO: Estimar y comparar la prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles en estudiantes de Medicina y Sociología de la Universidad de Valparaíso, en general y estratificado por sexo. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de corte transversal realizado entre julio y octubre de 2009. Se seleccionaron 67 alumnos de cada carrera mediante muestreo estratificado y se aplicó encuesta considerando sexo, edad y hábitos, más la medición de peso, talla, circunferencia de cintura, presión arterial y glicemia capilar. Análisis realizado con STATA 10.0, usando pruebas de χ2 y t de Student, considerando p<0,05 e intervalos de confianza de 95%. RESULTADOS: Se encontró mayor prevalencia de consumo nocivo de alcohol (40,3%), tabaquismo (44,78%) y mala alimentación (64,18%) en Sociología (p=0,004, p<0,0001 y p=0,011, respectivamente); mientras que en Medicina se encontró mayor prevalencia de sedentarismo (73,13%, p=0,045), existiendo ciertas diferencias por sexo entre ambas carreras. DISCUSIÓN: Los alumnos de Sociología y Medicina presentan diferente prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles. Se recomienda realizar promoción de estilos de vida saludable en ambos grupos.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Non-transmissible chronic diseases are a main cause of morbimortality in Chile and worldwide. Although its etiology is multifactorial, risk factors for these diseases are likely to be modified. These ones act by long terms of time before the appearance of a non-transmissible chronic disease, so it is interesting to know the prevalence of these factors among students of different areas of knowledge, who changes their lifestyle that could affect their habits. OBJECTIVE: Estimate and compare the prevalence of risk factors for non-transmissible chronic diseases on Universidad de Valparaíso’s Medicine and Sociology students, overall and stratified by sex. MATERIAL AND METHOD: A cross sectional study was carried out between July and October 2009. A number of 67 students of each career were chosen by stratified sampling. A questionnaire was applied considering sex, age and habits, also anthropometric measures, arterial pressure and capillary blood glucose, were determined. Analysis with STATA 10.0, using χ2 and Student’s t-test, considering p<0.05 and 95% confidence interval. RESULTS: We found higher prevalence of harmful consumption of alcohol (40.3%), smoking habit (44.78%) and bad nutrition (64.18%) in Sociology (p=0.004, p<0.0001 y p=0.011, respectively); whereas in Medicine was found a higher prevalence of sedentary lifestyle (73.13%, p =0.045), with some differences by sex between both careers. DISCUSSION: Sociology and Medicine students have different prevalence of risk factors for non-transmissible chronic disease. We recommend promoting healthy lifestyles in both groups. KEY WORDS: Risk Factors, Chronic Diseases, Young Adult.

PALABRAS CLAVE: Factores de Riesgo, Enfermedad Crónica, Adulto Joven.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) corresponden a una de las principales causas de muerte en el mundo. La Organización Mundial de la Salud estimó que el 2005 fueron causa del 60% de la mortalidad global (1). Chile no está ajeno a esta realidad; ha sufrido un proceso de transición epidemiológica donde ha aumentado la expectativa de vida y así las ECNT (2,3). Actualmente, estas afectan a más del 25% de la población (4) y provocan el 68% de la mortalidad nacional (2). 82

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Las ECNT abarcan un amplio espectro de patologías, incluyéndose las cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratorias crónicas, cáncer y diabetes mellitus (5). Su etiología es multifactorial, encontrando factores potencialmente modificables, como sedentarismo, sobrepeso, obesidad, alcoholismo, tabaquismo y mala alimentación (5); y factores no modificables como genética, sexo y edad (6).

Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles en alumnos de Medicina y Sociología, Universidad de Valparaíso, 2009.

En Chile, la prevalencia de estos factores de riesgo (FR) para la población entre los 17 y 24 años corresponde a: sedentarismo 82,2%, tabaquismo 54,5%, sobrepeso 16,8%, y obesidad 8,6% (4); y la prevalencia de ciertas ECNT es: diabetes 0,4%, síndrome metabólico 4,6%, hipertensión arterial 5,6%, hipercolesterolemia 7,1%, y enfermedades respiratorias crónicas 18,7% (4). El consumo de alcohol también constituye un FR. Según el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE), tiene una prevalencia de 73,9% para alumnos de educación superior (7). En el enfrentamiento de ECNT se debe intervenir precozmente en los FR, pues son potencialmente modificables (5) y actúan durante largos períodos de tiempo previo a la aparición de la enfermedad, teniendo a largo plazo un impacto en la morbimortalidad (8,9,10). Es entonces imprescindible conocer la prevalencia de los FR en distintos grupos etarios, para diseñar políticas de intervención particulares. En este ámbito, un sector con el que no se ha trabajado exhaustivamente (5,11) son los estudiantes universitarios, cuyas edades fluctúan entre 17 y 24 años. Éstos experimentan un cambio en el ritmo de vida en cuanto a alimentación (5) y actividad física, entre otros, poniendo a prueba los hábitos aprendidos en el período escolar y alterando sus FR. McColl P., et al. (11) reporta una preocupante realidad en estudiantes de Medicina señalando que el sedentarismo corresponde a un 88%, tabaquismo 23,6%, sobrepeso y obesidad 31,8%, agregándose un alto consumo de alcohol (68,33%), reportado por Oviedo G., et al. (5). Según lo planteado anteriormente, resulta interesante determinar si el currículo universitario influye en la presentación de FR, particularmente entre carreras del área salud, donde imparten conocimientos sobre hábitos saludables y patologías relacionadas, y carreras de otra área. El objetivo del presente estudio es comparar la prevalencia de factores de riesgo para ECNT entre los alumnos de Medicina y Sociología de la Universidad de Valparaíso en el año 2009. MATERIAL Y MÉTODO Estudio de corte transversal, donde se estableció la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo para estas en un grupo de alumnos universitarios. MUESTRA Universo compuesto por alumnos de 1º a 5º año de las carreras Medicina y Sociología de la Universidad de Valparaíso, Chile, en el año 2009. Los criterios de inclusión considerados fueron: alumnos(as) regulares matriculados el 2009 que aceptaran participar en el estudio, y los de exclusión, alumnas embarazadas (debido a alteraciones antropométricas asociadas), y estudiantes que se opusieran a participar en el estudio. La determinación del tamaño mínimo muestral (TMM) se realizó utilizando la prevalencia de tabaquismo de la población entre los 17 y 24 años reportada en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) (4), con 20 puntos porcentuales de diferencia (74,5%), α=0,05 y 80% de potencia estadística. El TMM obtenido fue de 99, aplicado en ambos grupos, por lo tanto 198 personas en total, los cuales fueron elegidos por muestreo al azar, estratificado por curso. Debido al contexto de la investigación, la muestra quedó conformada por 67 alumnos de cada carrera, determinando un 60,21% de potencia estadística, con α=0,05.

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PROCEDIMIENTO Se informó a los alumnos sobre objetivos, procedimientos, beneficios y posibles riesgos del estudio, asegurando confidencialidad de los datos entregados y obteniéndose el consentimiento informado de los participantes. Los datos se recogieron mediante encuesta homo aplicada, donde además se consignaron las variables clínicas medidas por los autores capacitados para dicha actividad. VARIABLES ESTUDIADAS Sexo, edad (años cumplidos), carrera, peso (kg), talla (m), diagnóstico nutricional antropométrico, obesidad abdominal, presión arterial, glicemia capilar, diagnóstico o tratamiento para hipertensión arterial y/o diabetes, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, realización de examen de medicina preventiva del adulto (EMPA) en el último año, y hábitos alimentarios. Diagnóstico nutricional antropométrico: Se empleó el índice de masa corporal (IMC: peso/talla2) usando los puntos de corte estipulados en la Guía Clínica EMPA (12). Obesidad abdominal: Se usaron dos criterios de clasificación. El primero, obesidad abdominal (1) según el Adult Treatment Panel III (ATP III), el cual considera un perímetro de cintura mayor a 88 cm en mujeres y mayor a 102 cm en hombres. El segundo, obesidad abdominal (2) según la International Diabetes Federation (IDF), que considera un perímetro de cintura ≥ a 80 y 94 cm, respectivamente (13). Presión arterial: Analizada en una sola toma, ejecutado según protocolo del Ministerio de Salud (MINSAL) (12). Se consideró como alterada a valores ≥140 mmHg (sistólica) y/o ≥90 mmHg (diastólica). Las mediciones fueron realizadas con esfigmomanómetros aneroides japoneses ALPK2. Glicemia capilar: Según criterios de la American Diabetes Association (14) para examen en cualquier momento del día (normal <140 mg/dL, intolerancia a la glucosa entre 140 y 200 mg/dL, y diabetes ≥200 mg/dL más síntomas asociados). Mediciones realizadas con monitores de glicemia ACCU-CHEK® Go, Modelo GS, puncionadores ACCU-CHEK® Softclix®, y cintas reactivas ACCUCHEK® Go. Sedentarismo: Práctica de actividad física (fuera del horario de trabajo o estudio) menor a 3 veces por semana, 30 minutos cada vez (4). Tabaquismo: Se consideró como fumador el consumo de 1 o más cigarrillos en el último mes; ex fumador, quien haya dejado de fumar un tiempo igual o menor a 6 meses; y como no fumador aquella persona que nunca había fumado o que había dejado de fumar hace más de 6 meses (4). Consumo de alcohol: Se clasificó según puntuación obtenida en cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT) (15), que clasifica en: consumo sin riesgo, consumo en riesgo, consumo perjudicial y dependencia al alcohol. Las tres últimas se agruparon en consumo nocivo de alcohol, para diferenciar del consumidor sin riesgo. Hábitos alimentarios: Se creó cuestionario de 7 preguntas enfocado al cumplimiento o incumplimiento de las recomendaciones de alimentación saludable del Instituto de Nutrición y TecnoloREVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles en alumnos de Medicina y Sociología, Universidad de Valparaíso, 2009.

gía de los Alimentos (INTA), para población adulta de 19 a 30 años (16), que consideró como alimentación adecuada 3 a 4 comidas diarias, consumo diario de proteínas, 5 a 6 porciones diarias de frutas y/o verduras, 3 a 4 de carbohidratos, 3 de lácteos, 1 a 2 litros de agua diaria y consumo de comida chatarra menor a 3 veces en el mes (entendida como aquella que contiene altos niveles de grasas, sal, condimentos o azúcares, los que estimulan el apetito y la sed). Dicho cuestionario no fue validado. Los porcentajes de cumplimiento e incumplimiento para cada carrera fueron calculados sobre un total que corresponde a la suma de las respuestas positivas y negativas de todas las preguntas. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizó la distribución de las variables de la muestra estudiada con tablas univariadas, además se describieron las variables cuantitativas continuas en relación a medidas de dispersión y tendencia central. También se describió en forma bivariada en cuanto a sexo y carrera versus las variables dependientes que representan FR para ECNT mediante tablas bivariadas. Para evaluar la asociación entre estas variables se usó el test de χ2, y para comparar las diferencias entre las medias de las variables continuas se realizó la prueba t de Student. Para ambas pruebas se consideró como significativo valores de p<0,05. Se utilizaron procedimientos de estimación por intervalo de confianza del 95% para la prevalencia de FR. Se realizó comparación entre carreras, en general y estratificado por sexo. Estos métodos fueron ejecutados con los softwares STATA 10.0, Epi Info 6.04 y Microsoft Office Excel 2007. RESULTADOS Muestra compuesta por igual cantidad de alumnos de cada carrera, constituyendo un total de 134 personas, cuya caracterización en cuanto a género y edad, estratificado por carrera, se presenta en la Tabla 1. Se encontró una mayor prevalencia de sedentarismo en alumnos de Medicina (73,13%), mientras que en los de Sociología se encontró mayor prevalencia de tabaquismo (44,78%), alto consu-

mo de alcohol (40,3%) y alimentación inadecuada (64,18%). En los demás factores de riesgo analizados, si bien algunos presentan alta prevalencia, no se encontraron diferencias entre ambas carreras (Tabla 2). Al analizar los factores de riesgo por sexo, se observó que las alumnas de Medicina son más sedentarias que sus pares de Sociología (χ2 p=0,017). En cuanto al tabaquismo, tanto hombres como mujeres estudiantes de Sociología presentan una mayor prevalencia de este factor de riesgo que sus pares de Medicina (χ2 p=0,003 y p=0,039 respectivamente). Por otro lado, los hombres estudiantes de Sociología presentan una mayor prevalencia de consumo nocivo de alcohol que sus pares de Medicina (χ2 p=0,008). La prevalencia de los factores de riesgo analizados se muestra en la Tabla 3. En cuanto a los demás factores de riesgo, no se encontraron diferencias por sexo. Dentro de las variables clínicas analizadas, no se encontraron diferencias clínicamente relevantes en el valor promedio de estas entre los alumnos de ambas carreras (Tabla 4). Finalmente, sólo se encontró un alumno diabético en Medicina y uno hipertenso en Sociología, constituyendo una prevalencia de 1,49% para ambas enfermedades. TABLA 1. Caracterización del grupo de alumnos estudiado en cuanto a género y edad, estratificado por carrera. VARIABLE

MEDICINA

SOCIOLOGÍA

Género • Hombre (n / % *) • Mujer (n / % *)

37 / 55,22 30 / 44,78

32 / 47,76 35 / 52,24

20,76 años 1,86 20 - 22 años

21,70 años 2,40 20 - 23 años

Edad • Media • DE † • RI ‡

* Calculado sobre el total de alumnos por carrera. † DE= Desviación estándar. ‡ RI= Rango intercuartil.

TABLA 2. Prevalencia de factores de riesgo (IC 95%) en alumnos de Medicina y Sociología de la Universidad de Valparaíso, 2009. FACTOR DE RIESGO

MEDICINA

SOCIOLOGÍA

P VALUE*

N / %†

IC 95%‡

N/%

IC 95%

Tabaquismo

11 / 16,42

7,39 – 25,43

30 / 44,78

32,66 – 56,88

< 0,0001

Consumo de alcohol

10 / 14,93

7,39 – 25,74

27 / 40,30

28,48 – 52,99

0,004

Sedentarismo Alimentación inadecuada Sobrepeso u obesidad

49 / 73,13

62,34 – 83,92

38 / 56,72

44,65 – 68,77

0,046

263 / 56,08 §

51,45 – 60,62

301 / 64,18

59,65 – 68,52

0,011

20 / 29,85

18,70 – 40,99

25 / 37,31

25,53 – 49,08

NS ||

Obesidad abdominal (1)

4 / 5,97

0,20 – 11,73

6 / 8,96

2,00 – 15,90

Obesidad abdominal (2)

17 / 25,37

14,77 – 35,96

26 / 38,80

26,94 – 50,67

Presión arterial alterada

8 / 11,94

5,29 – 22,17

13 / 19,40

10,75 – 30,89

No realización EMPA

61 / 91,04

81,52 – 96,64

60 / 89,55

79,65 – 95,69

* Test de X2 † Calculado sobre el total de alumnos por carrera. ‡ IC 95%= Intervalo de confianza del 95% § Calculado sobre el total de respuestas negativas por carrera. || NS= No significativo.

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Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles en alumnos de Medicina y Sociología, Universidad de Valparaíso, 2009.

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TABLA 3. Prevalencia de factores de riesgo para ECNT estratificada por sexo, en alumnos de Medicina y Sociología de la Universidad de Valparaíso, 2009. FACTOR DE RIESGO Sedentarismo Tabaquismo Consumo alcohol

SEXO

MEDICINA (N / %*)

SOCIOLOGÍA (%)

P†

Mujeres

26 / 86,67

21 / 60,00

0,017

Hombres

23 / 62,16

17 / 53,13

NS ‡

Mujeres

5 / 16,67

14 / 40,00

0,039

Hombres

6 / 16,22

16 / 50,00

0,003

Mujeres

1 / 3,33

8 / 22,86

Hombres

9 / 24,33

19 / 59,38

0,008

* Calculado sobre el total de mujeres u hombres encuestados por carrera, según sea la prevalencia presentada. † Test de X2 ‡ NS= No significativo.

TABLA 4. Caracterización del grupo de alumnos estudiado en cuanto a las variables clínicas estudiadas, estratificado por carrera. MEDICINA (MEDIA / DE*)

SOCIOLOGÍA (MEDIA / DE)

Presión arterial sistólica

VARIABLE

114,68 mmHg / 11,11

119,17 mmHg / 15,87

Presión arterial diastólica

74,73 mmHg / 9,63

75,11 mmHg / 10,04

Índice de masa corporal Circunferencia de cintura Glicemia capilar

23,68 / 3,37

24,02 / 3,27

81,63 cm / 10,19

83,49 cm / 10,85

98,94 mg/dL / 16,02

102,07 mg/dL / 16,66

* DE= Desviación estándar.

DISCUSIÓN Se evidencian importantes diferencias en las prevalencias de FR para ECNT entre ambas carreras. Dichas discordancias podrían deberse, entre otros factores, al diferente plan de estudios y al distinto nivel de conocimiento en salud. Cabe destacar la alta prevalencia de consumo nocivo de alcohol en Sociología, que implica un mayor número de consumidores en riesgo y con dependencia alcohólica, como también la elevada prevalencia de tabaquismo; asimismo, llama la atención la gran prevalencia de sedentarismo en Medicina. Al comparar las prevalencias de FR de cada carrera con las del rango de edad comprendido entre 17 y 24 años de la Encuesta Nacional de Salud (4), también se hallan diferencias. La prevalencia de sedentarismo en Sociología es menor, mientras que en Medicina, coincide. En cuanto al tabaquismo, la prevalencia fue menor en la carrera de Medicina, en cambio en Sociología, no difiere de la nacional. La prevalencia de sobrepeso en Sociología es mayor que la nacional, que corresponde a un 16,8% (4), y en cuanto a la obesidad, en ambas carreras concuerda con la literatura. Acerca de la obesidad abdominal, la prevalencia por cada carrera no presenta diferencias significativas y coinciden con datos nacionales. Ahora bien, según el criterio de la IDF (13), la prevalencia actual de obesidad abdominal en Sociología es mayor que la nacional (4). De acuerdo a lo anterior, se aprecia un aumento conjunto de sobrepeso y obesidad abdominal, variables que determinan mayor riesgo cardiovascular (4). En cuanto a la presencia de presión arterial alterada en cada carrera, existe una prevalencia mayor en comparación al valor nacional (4). En tanto, la prevalencia de hipertensión arterial

y diabetes es muy baja en la población, valores que concuerdan con los reportados en la ENS (4). Acerca de la carrera de Medicina, al comparar con los resultados de un estudio anterior (11), se ve una disminución de la prevalencia de sedentarismo. En cuanto al tabaquismo, no se aprecia variación en su prevalencia, y al comparar en conjunto la prevalencia de sobrepeso y obesidad actual no existe diferencia significativa con su valor previo. En conclusión, se observa que la prevalencia de FR para ECNT es diferente entre las carreras de Medicina y Sociología de la Universidad de Valparaíso. La prevalencia de diabetes e hipertensión es mínima tanto en Medicina como en Sociología, y no existe diferencia entre ellas. Cabe destacar que en general existe una baja conciencia en relación a la prevención, lo cual se refleja en la no realización del EMPA en el último año, que en ambas carreras corresponde al 90% aproximadamente. En cuanto a las limitaciones, se puede señalar la ausencia de examen de laboratorio de glicemia venosa, la dificultad para implementar una pesquisa en hipertensión arterial debido a las características del contexto del estudio, la ausencia de una encuesta de alimentación equilibrada validada, y el sesgo que implica que los autores sean los ejecutores del estudio con sus compañeros de carrera. Como recomendación, en la carrera de Sociología sería adecuado realizar intervenciones de promoción de estilos de vida saludable, y en Medicina, promover mayor actividad física, mediante la inclusión de esta en la malla curricular, o bien, con el aumento de horas libres.

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Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles en alumnos de Medicina y Sociología, Universidad de Valparaíso, 2009.

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Laboratorios Roche Chile Ltda., el cual aportó con los implementos necesarios para efectuar la medición de glicemia capilar, mas no participó de ninguna forma en la investigación, tanto en su planteamiento, diseño, desarrollo, análisis de resultados y/o discusión de los mismos.

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CORRESPONDENCIA Rocío Mora Donoso Email: rocio.moradonoso@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Evaluación de efecto vasoprotector del consumo de curcumina en ratas macho Sprague-Dawley con dieta hipercolesterolémica. Evaluation of the curcumin vasoprotective effect in Sprague-Dawley male rats with a hypercholesterolemic diet. Giordano Herrera K.1, Carlos Ogalde O.1, Scarlett Orellana S.1, Diego Valle D.1, Gustavo Bresky R.2, Fernando Moraga C.3 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte. Coquimbo, Chile. (2) Gastroenterólogo hepatólogo. Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte. Coquimbo, Chile. (3) Magíster en Fisiología. Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte. Coquimbo, Chile.

Recibido el 05 de Octubre de 2011. Aceptado el 05 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El hígado graso no alcohólico puede abarcar desde una simple esteatosis hasta una cirrosis hepática. Los mecanismos fisiopatológicos que modulan el estrés oxidativo, la actividad inflamatoria y profibrótica, deberían ser cruciales en su mayor o menor agresividad hepática y vascular. Un compuesto derivado de la Cúrcuma longa L, la curcumina, poseería propiedades vasoprotectoras. OBJETIVO: Comparar en situaciones de dieta hipercolesterolémica los cambios vasculares entre ratas macho Sprague Dawley que consumen curcumina y las que no consumen. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio analítico, experimental, longitudinal y prospectivo en ratas macho SpragueDawley expuestas a condiciones de hígado graso no alcohólico e hígado graso no alcohólico adicionando curcumina, durante 4 meses. Sacrificadas, se realizó protocolo de función vascular en arteria mesentérica superior aislada (respuesta a acetilcolina, N nitro-L-arginina metil éster y nitroprusiato) y medición de presión portal por punción directa. Los resultados fueron expresados en promedios junto a la desviación estándar de la media. Las diferencias entre los grupos fueron probadas mediante t de Student y test de Mann-Whitney. RESULTADOS: La medición de presión portal no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. No hubo diferencias significativas en las pruebas con N nitro-L-arginina metil éster ni nitroprusiato; diferencia que sí existió con acetilcolina entre la dilatación de la arteria mesentérica superior de hígado graso no alcohólico y las de hígado graso no alcohólico más curcumina. DISCUSIÓN: La curcumina mejoró la respuesta vasodilatadora a acetilcolina, lo que sugiere que el posible efecto antioxidante sería mejorando la función endotelial. Se sugiere su futuro uso terapéutico.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Nonalcoholic fatty liver disease can range from simple steatosis to cirrhosis. The pathophysiological mechanisms that modulate oxidative stress, inflammatory and profibrotic activity should be crucial in the liver injury and vascular aggressiveness. Curcumin, a compound derived from Curcuma longa L, possesses vasoprotectives properties. OBJECTIVE: To compare in hypercholesterolemic diet situations the vascular changes between Sprague-Dawley male rats who consume curcumin and who do not consume. MATERIAL AND METHOD: Analytical, experimental, prospective and longitudinal study in Sprague-Dawley male rats exposed to conditions of Nonalcoholic fatty liver with and without curcumin, for four months. After the sacrifice, a vascular function protocol was performed on an isolated superior mesenteric artery (response to acetylcholine, L-NGNitroarginine Methyl Ester and nitroprusside) and measurement of portal pressure by direct puncture. The results were expressed as average and the standard deviation of the central tendency. The differences between the groups were tested using Student's t-test and Mann-Whitney test. RESULTS: The portal pressure measurement showed no significant differences between groups. There was no significant difference in the nitroprusside test, in the other hand, exist a difference with acetylcholine between arteries of nonalcoholic fatty liver group against nonalcoholic fatty liver plus curcumin group. DISCUSSION: Curcumin improved the vasodilator response in response to acetylcholine, suggesting a possible antioxidant effect which improves endothelial function. It is suggested for future therapeutic use. KEY WORDS: Curcumin, Fatty Liver, Sprague-Dawley Rats.

PALABRAS CLAVE: Curcumina, Hígado Graso, Ratas SpragueDawley.

INTRODUCCIÓN En Chile, los problemas nutricionales asociados a obesidad son de una alta prevalencia. Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, muestra que a nivel nacional, la prevalencia de exceso de peso (IMC mayor o igual a 25) es del 64,5%; 39,32% sobrepeso (IMC mayor a 25 y menor a 30), 25,13% obeso (IMC mayor o igual a 30), y 2,3% de obesos mórbidos (IMC mayor a 40) (1). Esta realidad nacional conlleva al análisis de la influencia de la malnutrición en la salud y en la génesis de diversas patologías como las hepatopatías, en especial el hígado graso no alcohólico (HGNA), el cual es el tema de interés en este estudio.

El HGNA es un desorden hepático común que se define como la presencia de esteatosis hepática en más del 5% de los hepatocitos. Puede existir o no inflamación y fibrosis en un individuo con una ingesta alcohólica menor de 40 g a la semana e, idealmente, sin otras causas de daño hepático crónico. Clínicamente suele cursar de forma asintomática y está demostrada su asociación con la obesidad, insulinorresistencia y dislipidemia (2). El acúmulo de ácidos grasos liposolubles en el hepatocito satura la β-oxidación microsomal, induciendo la β-oxidación peroxisoREVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Evaluación de efecto vasoprotector del consumo de curcumina en ratas macho Sprague-Dawley con dieta hipercolesterolémica.

mal, que tiene como producto un aumento de los radicales libres, estrés oxidativo y disfunción endotelial (3). El endotelio es un tejido funcionalmente complejo, que se encarga de mantener un equilibrio en la vasorregulación mediante la liberación de factores endoteliales vasodilatadores y vasoconstrictores (4). El más importante es el óxido nítrico (NO), sintetizado a partir de L-arginina a través de la enzima óxido nítrico sintasa (NOS). El NO causa relajación del musculo liso subyacente, estimulando la producción de 3’-5’ guanosina monofosfato cíclico (GMPc) por estimulación de la guanilato ciclasa. El nitroprusiato es un vasodilatador venoso y arterial. El mecanismo de acción de esta droga es similar al del NO, aumentando los niveles de GMPc. Cualquier alteración de la fisiología del endotelio (disfunción endotelial) se produce tempranamente en el proceso de ateroesclerosis, incluso antes de que pueda detectarse engrosamiento de la íntima. Considerando el sobrepeso y la obesidad, junto con la alta tasa de prevalencia de diabetes mellitus (9,4% de la población), se puede decir que las posibilidades de desarrollar una esteatosis hepática en la población chilena son elevadas, y es por esto que es necesario enfocar la investigación científica hacia la búsqueda de compuestos que puedan intervenir en la progresión de esta enfermedad; entre estos compuestos destaca la curcumina. La curcumina (diferuloilmetano), un derivado de la Curcuma longa L., presenta una actividad antioxidante que actúa inhibiendo la peroxidación lipídica, ya que se une a micelas de fosfatidilcolina inhibiendo la dioxigenación de ácidos grasos inducida por la lipooxigenasa, cumpliendo una función de vasoprotección (5,6). Se sabe que esta sustancia es estable en el estómago y en el intestino delgado, y su elevada lipofilia le permite una rápida absorción gastrointestinal por difusión pasiva. Tras su administración, es metabolizada y excretada principalmente por la bilis y heces, y también por la orina. Sus principales metabolitos también son bioactivos. Con esta información, se espera que ratas macho SpragueDawley (RMSD) con dieta hipercolesterolémica que consumen curcumina, tengan una mejor respuesta a sustancias vasoactivas que las que no la consumen. El motivo de la investigación recae en la necesidad de comparar en situaciones de dieta hipercolesterolémica, los cambios vasculares entre RMSD que consumen curcumina y las que no consumen; comparar los eventuales cambios que produce una dieta hipercolesterolémica en la presión portal de RMSD que consumen curcumina y las que no consumen; y confirmar con resultados y apoyar el futuro uso terapéutico de la curcumina como sustancia vasoprotectora en casos de personas que consuman una dieta elevada en colesterol y calorías. MATERIAL Y MÉTODO Estudio analítico, experimental, longitudinal y prospectivo, en el cual a 12 ratas macho Sprague-Dawley se les indujo hígado graso no alcohólico al administrarles dieta alta en colesterol (35% de grasa, 25% de proteína, 20% de hidratos de carbono y 20% de pellet), durante 4 meses. A un grupo de 6 ratas (grupo HGNA-curcumina) se le incluyó en su alimentación 30 μg de curcumina por rata al día. Las otras 6 ratas sólo se alimentaron con dieta hipercolesterolémica (grupo HGNA). Sacrificadas, se realizó protocolo de función vascular en vaso aislado en arteria mesentérica superior (AMS), y medición de la presión portal por punción directa. PROTOCOLO DE FUNCIÓN VASCULAR EN VASO AISLADO Utilizando un miógrafo de alambre Multi Myograph 610A, los vasos extraídos se dejaron en reposo por 30-60 minutos antes de 88

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realizar las determinaciones de tensión, mientras fueron mantenidos en solución Ringer a un pH 7,4 a 37 °C, burbujeando con una mezcla de gases que contenía 95% O2 y 5% CO2. Luego fueron sometidos a los siguientes protocolos, en los que se midió: a) respuesta dilatadora a concentraciones crecientes de acetilcolina (Ach) (10-10 M a 10-3 M), luego de contracción inducida por fenilefrina; b) respuesta dilatadora a acetilcolina luego de contracción inducida por fenilefrina, previa incubación con 10-5 M de N nitro-L-arginina metil éster (L-NAME) por 30 minutos; c) respuesta dilatadora a acetilcolina luego de contracción inducida por fenilefrina, previa incubación con 10-5 M de nitroprusiato por 30 minutos. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PORTAL Se calibró un barómetro con una columna de agua, de manera que las presiones que se midieron fueron expresadas en centímetros de H2O. Al momento del sacrificio, luego de haber ingresado a la cavidad abdominal, se puncionó la vena porta y se registró la presión en el programa Chart®, el cual poseía un barómetro calibrado con anterioridad. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos obtenidos en el protocolo de función vascular fueron analizados con el programa GraphPad Prism®. Los resultados fueron expresados como el promedio de las respuestas máximas y su desviación estándar (Rmax ± DE). Los resultados de las mediciones de la presión portal fueron expresados en cm de H2O. Las diferencias entre los grupos fueron probadas mediante prueba de t de Student y test de Mann-Whitney para las varianzas no homogéneas. Se tomó como significativo p<0,05. El análisis estadístico respectivo se realizó en el software Microsoft Office Excel® 2007. RESULTADOS PRESIONES PORTALES La media del grupo HGNA fue 7,38 ± 2,48 cm de H2O, y la del grupo HGNA- curcumina fue de 9,3 ± 1,27 cm de H2O (Tabla 1). Luego de realizada la prueba t de Student, se comprobó que no existieron diferencias significativas entre los grupos (tcalculado=0,136 < ttabulado=2,364; p=0,05). PROTOCOLO DE FUNCIÓN VASCULAR EN VASO AISLADO 1. Respuesta dilatadora a concentraciones crecientes de acetilcolina. La respuesta dilatadora de las arterias mesentéricas superiores a acetilcolina, previa contracción con fenilefrina (Figura 1), del grupo HGNA tuvo una Rmax=20,5% ± 5,9. En cambio, la respuesta dilatadora de las AMS del grupo HGNA-curcumina tuvo una Rmax=59,2% ± 3,3; un 38,7% más que el grupo HGNA. Se realizó prueba estadística que demostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,05). 2. Respuesta a acetilcolina previa incubación con L-NAME. La respuesta vasodilatadora en respuesta a concentraciones ascendentes de acetilcolina, previa incubación con L-NAME (Figura 2), obtuvo como resultado en el grupo HGNA una Rmax=30,3% ± 4,2, y en el grupo HGNA-curcumina una Rmax=38,6% ± 3,7. Se realizó prueba estadística y ésta evidenció que no existieron diferencias significativas entre los grupos (p=0,05), con lo que se demostró que en este protocolo las AMS de ambos grupos obtuvieron la misma respuesta vasodilatadora. 3. Respuesta a acetilcolina previa incubación con nitroprusiato. La respuesta vasodilatadora en respuesta a concentraciones

Evaluación de efecto vasoprotector del consumo de curcumina en ratas macho Sprague-Dawley con dieta hipercolesterolémica.

FIGURA 3. Respuesta a acetilcolina previa incubación con nitroprusiato (10-5 M por 30 minutos). La curva de color rojo identifica a las AMS del HGNA y la curva de color azul identifica a las del grupo HGNA-curcumina.

ascendentes de acetilcolina, previa incubación con nitroprusiato (Figura 3), obtuvo como resultado en el grupo HGNA una Rmax=69,3% ± 6,36, y en el grupo HGNA-curcumina una Rmax=68.0% ± 5,04. Se realizó prueba estadística que demostró que no existieron diferencias significativas entre las respuestas dilatadoras en ambos grupos (p=0,05).

RATA

HGNA

HGNA-CURCUMINA

12,19

10,67

6,71

10,14

7,72

9,48

6,33

7,77

5,26

10,05

6,08

7,69

100 80

% de Contracción

TABLA 1. Valor de las presiones portales en el grupo HGNA y HGNA-Curcumina, medidas en cm de H2O.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

60 40 20 0

-10

-9

-8

-5

-4

-3

Acetylcholine

FIGURA 1. Respuesta dilatadora a concentraciones crecientes de acetilcolina (10-10 a 10-3 M). En el eje de las ordenadas se registra el porcentaje de contracción de las arterias mesentéricas superiores. Se consideró como 100% el diámetro obtenido luego de inducción de contracción con fenilefrina. La curva de color rojo identifica a las arterias mesentéricas superiores (AMS) del HGNA y la curva de color azul identifica a las del grupo HGNAcurcumina.

L-Name

100

Endothelial cell

eNOS L-Arginine

NO scaverning

120

% de Contracción

-6

FIGURA 4. Mecanismo vasodilatador de la acetilcolina a nivel endotelial y de músculo liso (10), y mecanismo de acción de LNAME y nitroprusiato.

HGNA: hígado graso no alcohólico

Nitroprusiato

PGIS

+ +

80 60

Vascular smooth muscle cell

GTPc -10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

CONCENTRACIÓN DE Ach (M)

FIGURA 2. Respuesta a acetilcolina previa incubación con L-NAME (10-5 M por 30 minutos). La curva de color rojo identifica a las AMS del HGNA y la curva de color azul identifica a las del grupo HGNA-curcumina. 125 100 75 50 25 0

NO sGC

% de Contracción

-7

CONCENTRACIÓN DE Ach (M)

-10

-9

-8

-7

-6

CONCENTRACIÓN DE Ach (M)

-5

-4

-3

GMP Contraction Inhibition

Relaxation

DISCUSIÓN Para que exista un aumento en la presión portal, el hígado tiene que llegar a estadios avanzados de inflamación, seguido de fibrosis perisinusoidal, formación de puentes de regeneración y, por lo tanto, disminución del diámetro de los capilares sinusoidales, lo que provoca el aumento retrógrado de la presión en la vena porta hepática. Un sesgo de este estudio se debe a la falta del tiempo de exposición suficiente para que la esteatosis hepática producida por HGNA se transformara en una cirrosis y por lo tanto aumentara la presión portal. Es por esto que no se pudo evidenciar el posible efecto conservador de las presiones portales de la curcumina. En el HGNA existe un notable aumento de los radicales libres en la sangre, producto del alto estrés oxidativo producido por la patología (7). Los radicales libres de oxigeno dañan las memREVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Evaluación de efecto vasoprotector del consumo de curcumina en ratas macho Sprague-Dawley con dieta hipercolesterolémica.

branas de las células endoteliales a través de la peroxidación de los componentes lípidicos y proteicos de éstas, produciendo la pérdida de función del endotelio y pérdida de células endoteliales propiamente tal. Los resultados obtenidos pusieron en evidencia lo anteriormente dicho y permitieron comprobar que el daño de la enfermedad y la acción terapéutica de la curcumina se produce a nivel de endotelio. Esto porque, tanto en la prueba en la que se midió la respuesta vasodilatadora previa incubación con L-NAME y nitroprusiato, no se evidenciaron diferencias significativas, lo que se explica porque las vías que inhiben y promueven, respectivamente, estos dos compuestos dependen de óxido nítrico y, como muestra la Figura 4, esta vía que tiene como producto el óxido nítrico que va a actuar a nivel de músculo liso, sólo depende de las células endoteliales cuando éstas son estimuladas por la acetilcolina a través de sus receptores muscarínicos. Por lo tanto, a través de estas pruebas, se evidenció que cuando se bloquean o estimulan las vías de síntesis de óxido nítrico, los vasos de ambos grupos son afectados de la misma manera. Esta es la razón por la cual solamente existieron diferencias significativas en el protocolo que midió la respuesta vasodilatadora de la acetilcolina, sin previa incubación con ningún compuesto. Los vasos mesentéricos del grupo HGNA, producto del daño endotelial, no obtuvieron una gran respuesta dilatadora a la acetilcolina. Se postula que junto con la destrucción de las membranas celulares de estas células, se pierden muchos receptores celulares,

entre ellos los muscarínicos, encargados de las vías de dilatación vascular, por lo que los vasos mesentéricos de las ratas con HGNA no tienen la capacidad de autorregular los flujos sanguíneos esplácnicos. La curcumina, tendría su mecanismo de acción en la capacidad para estabilizar membranas (8) y prevenir la peroxidación lipídica (9), permitiendo que las células endoteliales del grupo HGNA-curcumina mantuvieran las vías dependientes de receptores muscarínicos y, de esta forma, la síntesis de óxido nítrico endotelio-dependiente (4). Así, la curcumina podría detener la progresión de la enfermedad y evitaría tanto el aumento del daño hepático como el daño sistémico (5) producto de radicales libres, proteínas oxidadas y LDL (5). Dados estos resultados, se propone que la curcumina, mediante la estabilización de membranas y la disminución de la peroxidación lipídica, además de la mantención de la capacidad regulatoria de flujos arteriales esplácnicos, puede disminuir la actividad inflamatoria en el hígado con esteatosis. Nuestros resultados sugieren que la curcumina podría tener un rol en futuros esquemas terapéuticos utilizados para frenar la progresión del daño en individuos con HGNA. AGRADECIMIENTOS Nuestros más sinceros agradecimientos al Dr. Rodrigo Sandoval, Carmen Vargas, Camila Jure, Ana Keller, Carla Guinatti, Manuel Kam, Consuelo Vargas, Marcela Díaz y Camila Rodríguez por su contribución a la recolección de datos, mantenimiento de las ratas, apoyo y motivación para cumplir con este trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. Ministerio de Salud, Chile 2011: 296-314. Disponible en: http://epi.minsal.cl [Consultado el 4 de octubre de 2011]. 2. Poniachik TJ, Mancilla AC, Contreras BJ, Csendes JA, Smok SG, Cavada CG, et al. Obesidad: factor de riesgo para esteatohepatitis y fibrosis hepática. Rev Med Chil 2002; 130 (7): 731-736. 3. Powell EE, Cooksley WG, Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LW. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty two patients for up to 21 years. Hepatology 1990; 11: 74-80. 4. Irribarra V, Germain A, Cuevas A, Faúndez L, Valdés G. Disfunción endotelial como alteración primaria en las patologías vasculares. Rev Med Chil 2000; 128 (6): 659-70. 5. Mesa MD, Ramírez-Tortosa MC, Aguilera CM, Ramírez-Boscá A, Gil A. Efectos farmacológicos y nutricionales de los extractos de Curcuma longa L. y de los cucuminoides. Ars Pharm 2000; 41 (3): 307-321. 90

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

7. Aarsaether N, Berge R, Husoy A, Aarsland A, Kryvi H, Svardal A, et al. Ethionine-induced alterations of enzymes involved in lipid metabolism and their possible relationship to induction of fatty liver. Biochim Biophys Acta 1988; 963: 349-358. 8. Nirmala C, Puvanakrishnan R. Effect of curcumin on certain lysosomal hydrolases in isoproterenol-induced myocardial infarction in rats. Biochem Pharmacol 1996; 51: 47-51. 9. Venkatesan N. Pulmonary protective effects of curcumin against paraquat toxicity. Life Sci 2000; 66 (2): 21-28. 10. Félétou M, Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction: a multifaceted disorder. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 291: H985–H1002. CORRESPONDENCIA Giordano Herrera Kendall Carlos Ogalde Ortiz Email: gherrerakendall@gmail.com, carlos.ogalde.ortiz@gmail.com

Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Prevalencia de dislipidemias en los pacientes con lupus eritematoso sistémico en el Hospital Clínico Regional de Concepción. Prevalence of dyslipidemia in patients with systemic lupus erythematosus in Hospital Clínico Regional of Concepción. Andrea Galdames G.1, Susana Sabat A.1, Camila Sanhueza F.1, Michelle Vinet M.1, Irene Castro E.2 (1) Estudiante de Medicina. Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (2) Reumatóloga. Servicio de Reumatología del Hospital Regional Clínico Regional de Concepción, Concepción, Chile.

Recibido el 02 de octubre de 2011. Aceptado el 05 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El lupus eritematoso sistémico es considerado un factor de riesgo cardiovascular. En estos pacientes es frecuente hallar dislipidemias. La terapia corticoesteroide favorece las alteraciones lipídicas. HIPÓTESIS: Los pacientes con lupus eritematoso sistémico presentan hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambos, en mayor proporción que la población general. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de dislipidemias en los pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sistémico y controlados en el policlínico de reumatología del Hospital Clínico Regional de Concepción. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo transversal en pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sistémico, y que se han controlado durante el 2010 en el policlínico de reumatología. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dosis/ tiempo de uso de corticoides e hidroxicloroquina. RESULTADOS: Total de pacientes estudiados (n=154), 88,9% (n=137) mujeres, edad promedio 45,6 + 5 años, 40,9% (n=43) presenta hipertrigliceridemia; 55,2% (n=58) presenta hipercolesterolemia y 65,9% (n=100) presenta ambas alteraciones. Pacientes con evolución menor de 10 años: 50% (n=29) presenta hipercolesterolemia, 34,5% (n=20) presentaba hipertrigliceridemia; con 11-20 años de evolución: 56,25% (n=18) presenta hipercolesterolemia.; 43,75% (n=14) presenta hipertrigliceridemia Con evolución mayor a 20 años: 73,3% (n=11) presenta hipercolesterolemia; 60% (n=9) presentaba hipertrigliceridemia Usuarios de corticoides 89% (n=138) y de hidroxicloroquina 92,4% (n=142). DISCUSIÓN: La principal alteración es hipercolesterolemia. Pacientes con más años de evolución presentan mayor número de dislipidemias. La mayoría son usuarios de corticoides. Concluimos que la prevalencia de dislipidemias es más frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistémico que la población general. Mientras más años de evolución, se aprecia mayor porcentaje de pacientes con dislipidemia. PALABRAS CLAVE: Dislipidemias, Lupus Eritematoso Sistémico, Hipercolesterolemia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Systemic lupus erythematosus is considered a cardiovascular risk factor. Dyslipidemia is commonly found in these patients. Corticosteroid therapy promotes lipid abnormalities. HYPOTHESES: Systemic lupus erythematosus patients with hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, or both, in greater proportion than the general population. OBJECTIVE: To determine the prevalence of dyslipidemia in patients diagnosed with systemic lupus erythematosus and monitored at the clinic of rheumatology, Hospital Clínico Regional Concepción. MATERIAL AND METHOD: A retrospective cross sectional in patients diagnosed with systemic lupus erythematosus and have controlled the last year in the Hospital Clínico Regional Concepción. The variables studied were: sex, age, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, dose/duration of use of corticosteroids and hydroxichloroquine. RESULTS: Of all patients studied (n=154), 88.9% (n=137) women, mean age 45.6 +/- 5 years, 40.9% (n=43) presents hypertriglyceridemia, 55.2% (n=58) presented hypercholesterolemia presented and 65.9% (n=100) presented both alterations. Patients with minor changes 10 years: 50% (n=29) presents hypercholesterolemia; 34.5% (n=20) had hypertriglyceridemia. With 11-20 years of evolution: 56.25% (n=18) presents hypercholesterolemia; 45.75% (n=14) has hypertriglyceridemia. With over 20 years of evolution: 73.3% (n=11) has hypercholesterolemia; 60% (n=9) showed hypertriglyceridemia. Steroids users 89% (n=138) and 92.4% (n=142) using hixychloroquine. DISCUSSION: The main alteration is hypercholesterolemia. Patients with more years of evolution have a greater number of dyslipidemia than others patients. Most are steroid users. We conclude that the prevalence of dyslipidemia is more common in systemic lupus erythematosus patients than the general population. The more years of evolution, is a greater percentage of patients with dyslipidemia. KEY WORDS: Dyslipidemias, Systemic Lupus Erythematosus, Hypercholesterolemia.

INTRODUCCIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) está asociado a un riesgo significativamente mayor de enfermedad aterosclerótica en edades más tempranas que la población general, y dentro de los factores que se asocian a este evento precoz está la mayor frecuencia de dislipidemia en estos pacientes (1). Las causas aún no están claras, pero sí se tiene la noción de ser multifactorial. Existen factores que son de la enfermedad propiamente tal, de sus complicaciones y también del tratamiento que se usa en estos pacientes (2,3,4).

Los pacientes con LES son diagnosticados por lo general a edades avanzadas, por lo que existen más probabilidades, sólo por este hecho, de encontrar más dislipidemias que en la población general. Esta patología es una enfermedad inflamatoria crónica con presencia de citoquinas proinflamatorias y autoanticuerpos que producen una disminución de la lipoproteinlipasa, que es una enzima clave para el metabolismo de las lipoproteínas. Esto nos da un patrón de perfil lipídico que incluye aumento de los triglicéridos y disminución de los niveles de lipoproteína de alta densidad (HDL) (5). REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Prevalencia de dislipidemias en los pacientes con lupus eritematoso sistémico en el Hospital Clínico Regional de Concepción.

El compromiso articular produce que los pacientes disminuyan considerablemente la actividad física, condicionando al sedentarismo y aumento de la prevalencia de síndrome metabólico en general (3,6). El compromiso renal que pueden llegar a presentar estos pacientes es un importante factor dentro de la etiología de la dislipidemia, ya que en la insuficiencia renal crónica (IRC) hay una disminución de la lipólisis de triglicéridos por la lipoproteinlipasa y hay una disminución del clearance plasmático de lipoproteínas. A esto se le suma que estos pacientes pueden presentar síndrome nefrótico, en el cual existe una depuración excesiva de diferentes proteínas plasmáticas como son las HDL y la lecitin-colesterol aciltransferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la síntesis de las primeras (5). El tratamiento con corticoides es otro factor importante en la patogenia de la dislipidemia. Éste se asoció a un aumento del colesterol total, del colesterol de muy baja densidad (VLDL) y del colesterol de baja densidad (LDL) (7). El tratamiento con hidroxicloroquina se asoció a una menor alteración del perfil lipídico en pacientes con LES (8). Pacientes tratados con estos fármacos tuvieron menores niveles de colesterol total y LDL que pacientes que fueron tratados sólo con corticoides. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de dislipidemia en los pacientes diagnosticados de LES controlados en el policlínico de reumatología del Hospital Clínico Regional de Concepción (HCRC), y conocer la terapia implementada. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal. La población en estudio incluyó a todos los pacientes que estuvieran en los registros con el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico inscritos en el HCRC y atendidos actualmente en el policlínico de reumatología de dicho establecimiento, los cuales constituyen un n=154 pacientes. Se incluyó a los pacientes tratados en el policlínico de reumatología adultos del HCRC. Se excluyó a aquellos que no habían consultado en los últimos 2 años.

Según la cantidad de años de evolución, se analizaron las alteraciones del perfil lipídico existente en cada grupo resultando que, en los pacientes con menos de 10 años de evolución, un 50% (n=29) presenta valores de colesterol total aumentados, un 34,5% (n=20) presenta sólo valores de triglicéridos aumentados, y un 36,2% (n=21) de los pacientes presenta los valores del perfil lipídico normal. Los pacientes con 11-20 años de evolución presentaron en un 56,25% (n=18) alterado el colesterol total, un 43,75% (n=14) de los pacientes tiene alterado los valores de triglicéridos y un 34,4% (n=11) presenta un perfil lipídico en los rangos normales. De los pacientes con más de 20 años de evolución, un 73,3% (n=11) tiene colesterol total aumentado, un 60% (n=9) de los pacientes tiene los triglicéridos aumentado, y un 13,3 % (n=2) de los pacientes tiene perfil lipídico normal (Figura 3). Se cuantificó a la población usuaria de corticoides, resultando que 138 pacientes eran usuarios de corticoides, específicamente prednisona, esto corresponde a un 89% de la población total, y 16 pacientes no se encontraban bajo tratamiento corticoesteroidal, correspondiente a un 11%. Las dosis administradas a los pacientes variaron de 2,5 mg a 60 mg, un 29% del total de pacientes utiliza dosis de 5 mg, y la misma cantidad de pacientes utiliza dosis de 10 mg, siendo éstas las dosis más frecuentemente utilizadas (Figura 4). La población usuaria de hidroxicloroquina corresponde a un 92,4% (n=142), mientras que un 7,6% (n=12) no utiliza antimaláricos. FIGURA 1. Distribución por sexo de pacientes con lupus eritematoso sistémico, Hospital Clínico Regional de Concepción, año 2011.

11%

Las variables en estudio fueron las siguientes: edad, sexo, años de evolución después del diagnóstico, usuarios de corticoides e hidroxicloroquinas, niveles de colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, y la aparición de dislipidemias durante la evolución de la enfermedad. Para esto, se revisó si los pacientes que llevan más tiempo de evolución de la enfermedad tienen más alteraciones lipídicas en su perfil de colesterol. Para cada variable se utilizó el último valor en su ficha clínica y se realizó una base de datos en el programa computacional Microsoft Excel 2007. RESULTADOS La población total de estudio fue de 154 pacientes diagnosticados de LES actualmente en tratamiento en HCRC, donde un 88,9% (n=137) de los pacientes son de sexo femenino y un 11,1% (n=17) son de sexo masculino (Figura 1). El mayor número de pacientes se concentra dentro de los 40–50 años. Según la cantidad de años que llevan siendo tratados los pacientes desde el diagnóstico, se obtuvo que un 55,2% (n=85) lleva igual o menos de 10 años de evolución, un 26% (n=40) de los pacientes lleva entre 11 y 20 años de evolución, y un 18.8% (n=29) de los pacientes lleva más de 20 años de evolución (Figura 2). 92

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FEMENINO

MASCULINO 89%

FIGURA 2. Distribución según años de evolución de la enfermedad de pacientes con lupus eritematoso sistémico, Hospital Clínico Regional de Concepción, año 2011.

MENOR O IGUAL A 10 AÑOS

19%

ENTRE 11 A 20 AÑOS 26%

55% MAYOR DE 20 AÑOS

Prevalencia de dislipidemias en los pacientes con lupus eritematoso sistémico en el Hospital Clínico Regional de Concepción.

FIGURA 3. Alteraciones en el perfil lipídico según tiempo de evolución de la enfermedad de pacientes con lupus eritematoso sistémico, Hospital Clínico Regional de Concepción, año 2011.

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ción de dislipidemias, y también a un tiempo más prolongado en el cual hay mayor posibilidades de aparición de las manifestaciones y complicaciones propias de la enfermedad. Es importante mencionar también que la mayoría de los pacientes en control son usuarios de corticoides, específicamente de prednisona en bajas dosis (5-10 mg). Dentro de los otros medicamentos que utilizaban los pacientes estudiados, destaca la alta cantidad de usuarios habituales de hidroxicloroquina, que corresponde a más del 90%. El uso de antimaláricos se ha asociado a un rol regulador dentro de los niveles de dislipidemia (11), sin embargo, las alteraciones lipídicas se mantienen en similar frecuencia en pacientes que reciben tratamiento y los que no lo hacen.

MENOR O IGUAL A 10 AÑOS

ENTRE 11 A 20 AÑOS

MAYOR DE 20 AÑOS

Nº PACIENTES

FIGURA 4. Dosis de prednisona utilizada en pacientes con lupus eritematoso sistémico, Hospital Clínico Regional de Concepción, año 2011.

MG DE PREDNISONA

Por estos hallazgos, se hace un llamado de alerta al equipo de salud en general, primero, a que estén conscientes de que las dislipidemias son más frecuentes en este grupo de pacientes y, segundo, a pesquisar activamente estas alteraciones para evitar aumentar la prevalencia del riesgo cardiovascular (prevalencia de 54,9%) (11). A la vez planteamos que estos pacientes que, ya sea por la propia condición de la enfermedad o por los medicamentos, tienen mayor riesgo de presentar dislipidemias, deben ser manejados de manera multidisciplinaria, ya sea con tratamiento farmacológico u otro con la finalidad de disminuir la probabilidad de eventos cardiovasculares, los que empeorarían la evolución de nuestros pacientes y a la vez su calidad de vida (12,13). AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a los pacientes involucrados en este estudio, por dar su autorización para revisar sus historias clínicas y al Servicio de Reumatología del Hospital Clínico Regional Concepción, por la ayuda brindada.

DISCUSIÓN Se concluye que la prevalencia de colesterol total aumentado en los pacientes con LES es mayor que en la población general chilena, ya que ésta alcanzaría un 38,5% según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) en Chile, año 2010 (9). Así mismo, en el caso de nuestros pacientes, la hipercolesterolemia está presente sobre el 50% de la población estudiada. Este aumento en la prevalencia de dislipidemias se explica en un porcentaje de pacientes por los factores de la enfermedad misma, en otros, por las complicaciones de la enfermedad y, en otros casos, por el tipo de tratamiento con el cual son tratados estos pacientes (5). Se observó que en los pacientes estudiados, mientras más años de evolución de la enfermedad, mayor es el porcentaje de pacientes que padece dislipidemia, especialmente hipercolesterolemia. Por otro lado, en relación a la distribución por sexo de los pacientes en control por LES en el HCRC, es cercana a la presentada en la literatura (10). No ocurre lo mismo con la distribución por edad, la que es un poco mayor en relación a la edad promedio ya descrita en la literatura (10). Se destaca que pacientes que llevan más de 20 años de evolución presentan en mayor frecuencia dislipidemias en comparación con el resto de los pacientes, esto puede ser atribuible principalmente a la mayor cantidad de años de evolución, lo que llevará a un mayor número de años de consumo de medicamentos para el tratamiento de la enfermedad, que de por sí favorecen la apariREVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Prevalencia de dislipidemias en los pacientes con lupus eritematoso sistémico en el Hospital Clínico Regional de Concepción.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Boucelma M, Haddoum F, Chaudet H, Kaplanski G, Mazouni-Brahimi N, Rezig-Ladjouze A, et al. Cardiovascular risk and lupus disease. Int Angiol 2011 Feb; 30 (1): 18-24. 2. Ettinger WH, Goldberg AP, Applebaum-Bowden D, Hazzard WR. Dyslipoproteinemia in systernic lupus erythematosus. Effect of corticosteroids. Am J Med 1987 Sep; 83 (3): 503-8. 3. Petri M, Spence D, Bone LR, Hochberg MC. Coronary artery disease risk factors in the Johns Hopkins Lupus Cohort: prevalence, recognition by patients and preventive practices. Medicine (Baltimore) 1992 Sep; 71 (5): 291-302. 4. Borba EF, Bonfá E. Dyslipoproteinemias in systemic lupus erythematosus: influence of disease, activity, and anticardiolipin antibodies. Lupus 1997; 6 (6): 533-39. 5. Sappati Biyyani RS, Putka BS, Mullen KD. Dyslipidemia and lipoprotein profiles in patients with inflammatory bowel disease. J Clin Lipidol 2010; 4 (6): 478-82. 6. Varas HJ. Síndrome metabólico y rigidez arterial en los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico [tesis doctoral]. Granada: Universidad de Granada; 2010. 7. Galofré JC. Manejo de los corticoides en la práctica clínica. Rev Med Univ Navarra 2009; 53 (1): 9-18. 8. Ginzler EM, Aranow C. Prevention and treatment of adverse effects of corticosteroids in systemic lupus erythematosus. Baillieres Clin Rheurnatol 1998; 12 (3): 495-510. 9. Encuesta Nacional de Salud (ENS). CHILE 2009-2010. Ministerio de salud, Gobierno de Chile. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/docs/ page/minsalcl/g_home/submenu_portada_2011/ens2010.pdf. [Consultado el 7 de Agosto de 2011]. 10. Rodríguez A, Rubira MJ, García de la Peña P, Zea A. Lupus eritematoso sistémico (I). Etiología. Patogenia. Manifestaciones clínicas. Alteraciones de laboratorio. Medicine 2000; 8 (29): 1491-503.

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11. Schur PH, Gladman DD. Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults. UpToDate 2011. Disponible en: http://www.uptodate.com. [Consultado el 6 de Agosto de 2011]. 12. Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Egurbide MV, Garmendia M, Pijoan JI, Martinez-Berriotxoa A, et al. Antimalarials may influence the risk of malignancy in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2007; 66 (6): 815-17. 13. Yee CS, McElhone K, Teh LS, Gordon C. Assessment of disease activity and quality of life in systemic lupus erythematosus - New aspects. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23 (4): 457-67. CORRESPONDENCIA Andrea Galdames Garrido Email: andreagaldames@udec.cl Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Patología oftalmológica en un Servicio de Atención Primaria de Urgencia. Ophtalmic pathology Service in a Primary Care Emergency. Francisco Pereira R.1, Carolina López V.1, Tomás Rodríguez C.1, Felipe Vivallo A.2 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile. (2) Médico Cirujano. Centro Salud Familiar Juan Pablo II, comuna de San Bernardo. Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile.

Recibido el 12 de septiembre de 2011. Aceptado el 8 de octubre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El trauma ocular es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia del país, correspondiendo a un 3%. El trauma ocular representa la principal causa de pérdida de agudeza visual en individuos jóvenes. Los médicos que se desempeñan en servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) se ven enfrentados a una multitud de patologías, desprendiéndose de esto la importancia de un adecuado manejo de patología oftalmológica traumática y no traumática. OBJETIVO: Determinar la frecuencia de patología oftalmológica en SAPU del Centro de Salud Familiar Juan Pablo II, comuna de San Bernardo. HIPÓTESIS: Se espera encontrar una frecuencia de consulta por trauma ocular similar a la descrita en otras publicaciones nacionales. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio transversal con pacientes atendidos en SAPU Juan Pablo II que acudieron por patología oftalmológica durante el período comprendido entre diciembre de 2010 y marzo de 2011. RESULTADOS: De un total de 5.194 pacientes, 105 presentaron patología oftalmológica, siendo 60,9% hombres y 39,1% mujeres. La edad promedio de consulta fue 26 años. La patología traumática representó un 14,2% (7,6% cuerpo extraño) y la no traumáticas un 85,7%. DISCUSIÓN: La patología oftalmológica es frecuente en atención primaria, obteniéndose cifras similares a la literatura nacional, y dentro de las cuales el trauma ocular ocupa un importante lugar. La patología no traumática es menos frecuente, pudiéndose resolver en atención primaria la mayoría de estas. La pronta derivación a nivel secundario de patologías traumáticas y no traumáticas de gravedad determina el pronóstico visual del paciente.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Ocular trauma is a common reason for visits to emergency departments in the country, with about 3%. Ocular trauma is the leading cause of visual loss in young people. Doctors who work in primary care emergency (SAPU) are faced with a multitude pathologies, this follows the importance of proper management of eye disease and non-traumatic traumatic. OBJECTIVE: To determine the frequency of eye disease in the SAPU Family Health Center Juan Pablo II, municipality San Bernardo. HYPOTHESIS: We expect to find a frequency of ocular trauma consultation similar to that described in other national publications. MATERIAL AND METHOD: We performed a cross-sectional study of patients treated at the SAPU attending for eye disease during the period December 2010 to March 2011. RESULTS: Of a total of 5.194 patients, 105 were for eye disease, with 60,9% men and 39.1% women. The average age was 26 years of consultation. Traumatic pathology represented a 14.2% (7,6% foreign body) and 85.7 % non-traumatic. DISCUSSION: The eye disease is common in primary care, resulting in levels similar to national literature within these ocular trauma plays a very important. Nontraumatic pathology is less common in primary care and can be solved most of this. Early referral to secondary level of traumatic and nontraumatic disorders of gravity determines the visual prognosis of the patient. KEY WORDS: Primary care, Ophthalmology, Emergency medical services.

PALABRAS CLAVE: Atención primaria, Oftalmología, Servicios médicos de urgencia.

INTRODUCCIÓN En nuestro país, el trauma ocular es un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia, siendo alrededor de un 3% (1). El perfil epidemiológico del paciente con trauma ocular corresponde al hombre joven, entre la segunda y cuarta década de la vida, habitualmente asociado a bajo nivel socioeconómico y cultural, que sufre el accidente en su hogar o entorno laboral (2). En nuestra realidad el principal centro de derivación a nivel nacional es la unidad de trauma ocular del Hospital Salvador. Estudios realizados en España respecto a la etiología del trauma ocular informan que los accidentes laborales ocupan el primer lugar (21,9%), seguidos de accidentes domésticos (21%) y accidentes de tiempo de ocio (17%) (3). Estudios sobre consulta oftalmológica a nivel primario de salud son escasos a nivel nacional, existiendo escasa literatura respec-

to al tema, y la existente, está realizada en centros de mayor complejidad. En este último punto se puede mencionar un estudio realizado a nivel de hospital tipo 4 en la comuna de TilTil, donde la consulta oftalmológica representó el 4,6% de las consultas realizadas, con un importante número de derivación a unidad especializada en trauma ocular como es la unidad trauma ocular del Hospital del Salvador (4). Los médicos que se desempeñan en servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) se ven enfrentados a una multitud patologías. Los objetivos centrales de estos establecimientos de salud son aumentar la capacidad resolutiva en atención primaria, aumentar la cobertura de atención de los consultorios, mejorar el acceso a atención médica, disminuir tiempos de espera en servicios de urgencia y disminuir consultas de urgencia REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Patología oftalmológica en un Servicio de Atención Primaria de Urgencia.

a nivel terciario. Respecto a esto último es importante resaltar la importancia de la derivación correcta y oportuna en las patologías que requieren atención de mayor complejidad. Estudios describen que existe un 98% de derivación correcta, pero sin considerar la patología ocular (5).

FIGURA 1. Número de consultas según sexo.

La orientación principal de la atención primaria de salud en nuestro país es la prevención, en este contexto es relevante estudiar la epidemiología de la consulta oftalmológica en atención primaria, debido a que es una de las consultas más importantes por el pronóstico que conllevan la patología traumática, cuyo principal pilar de tratamiento es la prevención. El objetivo de este estudio es determinar la frecuencia de patología oftalmológica en el SAPU del Centro de Salud Familiar Juan Pablo II, comuna de San Bernardo, Chile. MATERIAL Y MÉTODO Este trabajo corresponde a un estudio transversal a través de un muestreo no probabilístico, de pacientes atendidos en el SAPU Juan Pablo II, comuna de San Bernardo, Región Metropolitana, Chile. Se revisaron los datos de urgencia tanto adultos como pediátricos en el período comprendido entre diciembre de 2.010 y marzo de 2.011. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en este período y se excluyeron los pacientes que se retiraron sin recibir atención. Se seleccionó del total de consultas realizadas las de índole oftalmológica. En estos pacientes consultantes por patología oftalmológica se consignaron indicadores como edad, sexo, día, horario, motivo de consulta, diagnóstico y derivación. Los datos fueron tabulados y graficados con el software Microsoft Excel. Análisis de datos se realizó con la prueba exacta de Fisher, considerando un nivel de significación de 0,05. RESULTADOS De un total de 5.194 pacientes que se atendieron en el SAPU, un 2% (n=105) correspondió a una patología oftalmológica, siendo 60,9% (n=64) hombres y 39,1% (n=41) mujeres (Figura 1). La edad de los pacientes fluctuó entre los 21 días de un recién nacido hasta los 89 años, con un promedio de edad de 26 años ± 5 años. La patología traumática representó un 14,2% (n=15) y la no traumáticas un 85,7% (n=90). La patología oftalmológica más frecuente fue la no traumática (n=85), representada por conjuntivitis bacteriana (n=76) y patología de anexos (n=9) (Figura 2). Las patologías que fueron derivadas a niveles de mayor complejidad (n=16) fueron: trauma ocular (principalmente cuerpo extraño corneal), queratoconjuntivitis actínica, contusiones oculares y celulitis orbitaria. En las patologías no traumáticas sólo se presentó un caso (Figura 3).

HOMBRES

39.1% 60.9%

MUJERES

FIGURA 2. Diagnóstico de patología oftalmológica más frecuente en SAPU Juan Pablo II.

17% C. BACTERIANA 5%

CHALAZION

4% 74%

TRAUMA OCULAR

FIGURA 3. Diagnóstico más frecuente de derivación 20

0 TRAUMÁTICA

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NO TRAUMÁTICA

FIGURA 4. Distribución de accidentes según horario. 00:00 - 03:59

Respecto a la derivación realizada según horario se observa que el período donde se realizan mayor número de derivaciones es desde las 16:00 hrs. hasta las 00:00 hrs., con un número de 16 derivaciones. (Figura 4). Al comparar ambos sexos se observó un mayor número de consultas por motivo oftalmológico en pacientes de sexo masculino, con significancia estadística (p=0,022). La asociación entre trauma ocular y sexo fue significativa, presentando mayor número de casos en el sexo masculino y menores de 60 años (p= 0,009).

ORZUELO

04:00 - 07:59

40%

55%

08:00 - 11:59

12:00 - 15:59 16:00 - 19:59

20:00 - 23:59

Patología oftalmológica en un Servicio de Atención Primaria de Urgencia.

DISCUSIÓN La patología oftalmológica es frecuente en la atención primaria de salud, obteniendo en nuestro estudio un 2% (n=105) de consultas, similar al 3% descrito en la literatura de referencia nacional. Un estudio realizado en el Hospital de Tal Tal reportó que la patología oftalmológica representó el 5,3% de las consultas atendidas por médicos (6), resultado un poco mayor a lo obtenido en el presente estudio, pero más comparable con el nuestro debido a que abarca la realidad de un hospital general rural. Este fenómeno puede ser explicado debido a que este hospital es de referencia en la zona mencionada, además de que ofrece atención a pacientes que trabajan en las industrias del sector, donde el trauma ocular es principalmente más frecuente debido a los accidentes del ámbito laboral. En nuestro estudio, el perfil epidemiológico del paciente afectado es un paciente joven de sexo masculino, similar a lo encontrado en el estudio realizado en el hospital de Tal Tal (6), que concuerda a la literatura sobre la especial importancia del trauma ocular en el segmento productivo de la población. En el estudio realizado por Ivankovic en el Hospital clínico de la Universidad de Chile (7) no hubo diferencias respecto a sexo e incluso la edad de consulta fue un poco mayor. Respecto a la patología oftalmológica, fue más frecuente la de origen no traumático, principalmente de etiología infecciosa, concordando la literatura nacional e internacional con esta tendencia. Un estudio realizado en un hospital general de España indica una cifra de 35,5% de patología no traumática (8) y la serie del hospital de Tal Tal un 42%(6), lo cual puede explicarse por argumentos antes mencionados, además se debe destacar que estos estudios son del ámbito hospitalario. En este último punto es importante mencionar que la mayoría de los diagnósticos fueron por conjuntivitis bacteriana sin existir de por medio cultivo, lo que llama la atención debido al tratamiento y pronóstico, el cual es distinto para cada tipo de patología infecciosa conjuntival.

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La patología ocular traumática en nuestro trabajo representó un 17%, menor que la atención a nivel hospitalario, como lo demuestra un estudio realizado en la Universidad de Chile, donde el trauma ocular representó el 23% (7), y más aún, respecto a los resultados de un centro especializado en trauma como en el estudio de Girard, donde el trauma ocular fue de 44% (9). Respecto a las derivaciones realizadas con más frecuencia, la patología traumática fue la que recibió el mayor número de derivaciones a niveles de mayor complejidad, principalmente por cuerpo extraño ocular y queratoconjuntivitis actínica. Cifras similares se informan en el estudio de Sánchez Tocino en España (8). Respecto al horario de atención, el mayor número de atenciones se realizaron entre las 20:00 hrs. y 00:00 hrs., lo que contrasta a lo expresado por la revisión realizada en la UTO Hospital El Salvador en donde el 80% de las consultas se realizaron entre las 08:00 hrs. y 20:00 hrs. (10), esto se puede deber a que los SAPU comienzan su atención a partir de las 17:00 hrs. por lo cual concentran el mayor número de atenciones en el mencionado horario, además de coincidir con la hora en que los pacientes se retiran de sus trabajos respectivos, permitiéndoles consultar en el servicio de urgencia. Finalmente para concluir, sería importante en estudios posteriores determinar el lugar donde ocurrió el accidente y la previsión de los pacientes afectados por esta patología debido a que el trauma ocular es prevenible, sin embargo, los pacientes que consultan en atención primaria son en su mayoría trabajadores independientes que no cuentan con la asesoría de prevencionistas de riesgo, que sí son utilizados en empresas establecidas. Esto último es de importancia para poder crear políticas a nivel nacional de protección de la salud visual, principalmente a nivel primario de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Andrighetti F, Meza P. Guía Clínica Trauma ocular grave. Series Guías MINSAL, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile 2007; 50. Disponible en: http:// www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/ traumaocular.pdf [Consultado el 1 de octubre de 2011]. 2. Kuhn F, Mester V, Berta A, Morris R. Epidemiology of severe eye injuries. United States Eye Injury Registry (USEIR) and Hungarian Eye Injury Registry (HEIR). Ophthalmologe. 1998 May; 95 (5): 332-43. 3. León F, Taboada JF, Guimerá V. Traumatismos Oculares graves en España: Factores epidemiológicos, estudio de las lesiones y medidas de prevención. Barcelona, España: León Faber; 1994. p. 12-27.

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ARTÍCULOS CLÍNICOS

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO CLÍNICO

Miocardiopatía Dilatada en paciente con Lupus Eritematoso Sistémico. Reporte de un caso. Dilated Cardiomyopathy in patient with Systemic Lupus Erythematosus. Case report. Gino Serri S.1, Gianfranco Pío R.1, Daniel Ortega S.1, Francisco Núñez H.1, Enzo Serri S.2 (1) Interno de Medicina. Hospital Guillermo Grant Benavente, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (2) Médico Cirujano. Mutual de Seguridad Cámara Chilena de la Construcción, Concepción, Chile.

Recibido el 21 de noviembre de 2011. Aceptado el 15 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida, cuyo cuadro clínico incluye diversas manifestaciones cardiovasculares, las que se pueden presentar entre el 50 y 60% de los pacientes. La miocarditis es infrecuente (10%), pudiendo evolucionar tanto a miocardiopatía dilatada como a la mejoría. PRESENTACIÓN DEL CASO: Mujer de 40 años con antecedentes de LES diagnosticado el año 2008 y hospitalización anterior por cuadro de síndrome nefrótico, consulta en la urgencia del Hospital Guillermo Grant Benavente el por cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por disnea de mínimo esfuerzo, oliguria y edema continuo de extremidades inferiores. Destacan dentro de sus exámenes de ingreso: creatinina de 1,8 mg/dl, PCR <5 mg/l e índice proteinuria/creatininuria aislada >5; radiografía de tórax muestra cardiomegalia. Se hospitaliza en servicio de medicina interna para manejo. Evoluciona con mayor disnea y dolor torácico, por lo que se realiza ecocardiograma que revela miocardiopatía dilatada y disfunción sistólica severa. Se añade al tratamiento esteroidal previo, furosemida, carvedilol, enalapril y bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida. Paciente evoluciona satisfactoriamente, con disminución de la disnea y leve edema de las extremidades inferiores, aunque permanece con valores de creatinina alterados. Luego de un mes es dada de alta. DISCUSIÓN: Señalamos que la miocardiopatía dilatada es una complicación infrecuente del LES, y si bien es cierto es la principal explicación para el cuadro clínico de insuficiencia cardiaca en esta paciente, no explica por si sola la sintomatología, considerando el antecedente de compromiso renal. PALABRAS CLAVE: Lupus Eritematoso Sistémico, Miocardiopatía Dilatada, Insuficiencia Cardíaca.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Systemic Lupus Erythematosus is an autoimmune disease of unknown etiology, whose clinical picture includes various cardiovascular manifestations, which occur in between the 50 and 60% of the patients. Myocarditis is a rare complication (10%) and may evolve to dilated cardiomyopathy, or to the improvement. CASE REPORT: Forty year old woman with a history of Systemic Lupus Erythematosus diagnosed in 2008 and previous hospitalization for nephrotic syndrome, consultates in the urgency of Guillermo Grant Benavente Hospital because of a two weeks clinical picture characterized by small effort dyspnea, oliguria and continuous edema of lower extremities. Stands in their entrance examinations: creatinine 1.8 mg / dl, CRP <5 mg/l, proteinuria /creatinine index >5; X-ray shows cardiomegaly. It is decided to hospitalized the patient. Evolves with increasing respiratory distress and chest pain, so it is decided to do echocardiogram, wich revealed dilated cardiomyopathy and severe systolic dysfunction. It´s added to her prevoiuos steroid treatment, furosemide, carvedilol, enalapril, methylprednisolone and cyclophosphamide. The patient has a satisfactory evolution, with decreased dyspnea and mild edema of the lower extremities, although it remains with altered values of creatinine. The patient is sent home and referred to early control. DISCUSSION: We propose that dilated cardiomyopathy is a rare complication of Systemic Lupus Erythematosus, and though we can say that it is the main explanation for the clinical picture of this patient, it does not explain by itself the symptomatology, considering the history of renal involvement. KEY WORDS: Systemic Lupus Erythematosus, Dilated Cardiomyopathy, Heart Failure.

INTRODUCCIÓN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida, en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos autoinmunes (1). En el mundo, su prevalencia se estima en 20 a 40 casos/100.000 habitantes. Estudios epidemiológicos identifican marcadas diferencias en la prevalencia de acuerdo a edad y género, afectando en un 90% a mujeres en edad reproductiva (2). Los órganos más frecuentemente comprometidos son riñón, sistema nervioso central, médula ósea y membranas serosas. Dentro de las complicaciones que influyen en forma importante en la morbimortalidad de los pacientes, encontramos las del 98

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aparato cardiovascular, cuya prevalencia se estima entre un 50% y un 60% (3). Prácticamente cualquier estructura del corazón puede verse afectada por esta enfermedad (4). La cardiopatía del lupus es una pancarditis que puede presentarse de diversas formas, entre las que se destacan la pericarditis lúpica por ser la expresión clínica más frecuente (25%), la endocarditis verrugosa de Libman-Sacks por ser la lesión más específica (presente en el 40% de las autopsias), y la arteritis lúpica, que puede ser el origen de angina o infarto de miocardio en una mujer joven (5). Por otra parte, la miocardiopatía lúpica adquiere importancia por ser la complicación cardiaca de mayor gravedad, observándose en el 40% de los estudios anatómicos. Se debe a la acción de

Miocardiopatía Dilatada en paciente con Lupus Eritematoso Sistémico. Reporte de un caso.

los anticuerpos antimúsculo cardíaco o al depósito de inmunocomplejos que provocan una carditis con necrosis y fibrosis focales. Clínicamente se presenta sólo en el 10% de los casos cuando se detecta cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, taquicardia sinusal y/o alteraciones electrocardiográficas inespecíficas. Es probable que contribuyan también a la aparición de este cuadro la hipertensión arterial (presente en la mitad de los casos), la administración de glucocorticoides y la anemia (6). PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 40 años con antecedentes de LES diagnosticado el año 2008 y con una hospitalización reciente en octubre de 2010 por cuadro de síndrome nefrótico atribuido a nefritis lúpica. Consultó en la urgencia del Hospital Guillermo Grant Benavente un año después, por cuadro clínico de dos semanas de evolución, de comienzo insidioso, progresivo, consistente en edema de extremidades inferiores oliguria, a los que 2 días previos a su ingreso se asocian disnea de mínimo esfuerzo, astenia, adinamia y anorexia. A su ingreso la paciente se encontraba consciente, orientada, con fascie cushingoidea, afebril, presión arterial 138/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto, disneica y frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. Al examen físico segmentario destacó la presencia de crépitos basales bilaterales, con murmullo pulmonar conservado, examen cardiaco y abdominal sin hallazgos patológicos y edema de extremidades inferiores (+++), con signo de fóvea presente. Dentro de sus exámenes de ingreso destacan: creatinina de 1,8 mg/dl, proteína C reactiva <5 mg/l y cardiomegalia en la radiografía de tórax (Figura 1).

ARTÍCULO CLÍNICO

globulinas, pero en etapa de miocardiopatía dilatada no existe un tratamiento específico. Es de importancia un control clínico minucioso para evitar la progresión de las otras complicaciones del lupus, como la renal, que afecta directamente la función cardiaca, además de un adecuado control de los factores de riesgo cardiovasculares, debido a la presencia de aterosclerosis acelerada en pacientes con lupus. La miocardiopatía dilatada es una complicación infrecuente del LES, y si bien es cierto es la principal explicación para el cuadro clínico de insuficiencia cardiaca en esta paciente, no explica por si sola la sintomatología, considerando el antecedente de compromiso renal. Es difícil encontrar pacientes con LES, especialmente si su enfermedad lleva tiempo de evolución, y que no presenten elementos multifactoriales de insuficiencia cardíaca, tales como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia renal o toxicidad medicamentosa (7). FIGURA 1. Radiografía de Tórax anteroposterior que destaca cardiomegalia con índice cardiotorácico superior al 65%. Obtenida de base de datos de Hospital Clínico Regional Concepción.

Se hospitalizó para estudio y manejo. Evolucionó con aumento de dificultad respiratoria y dolor torácico tipo punzante, con tope inspiratorio, de intensidad 7/10 en escala visual análoga, por lo que se realizó ecocardiograma cuyo resultado reveló dilatación severa del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica severa, fracción de eyección estimada en 24%, e hipoquinesia difusa de ambos ventrículos. Se describió, además, insuficiencia moderada de válvula mitral, insuficiencia leve de válvula aórtica e hipertensión pulmonar moderada. Se añade a tratamiento corticoidal previo, consistente en 40mg de prednisona diarios, furosemida, carvedilol, enalapril, bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida, evolucionando satisfactoriamente, con disminución de la disnea y leve edema de las extremidades inferiores, aunque permaneció con valores de creatinina alterados. Tres días después es dada de alta y citada a control precoz en policlínico de reumatología, cardiología y nefrología. DISCUSIÓN El compromiso miocárdico en el lupus incluye la miocarditis, la cual puede evolucionar tanto a la mejoría como a la miocardiopatía dilatada. No existe un examen específico para determinar la etiología de la miocarditis en estos pacientes y el resultado de la biopsia suele ser inespecífico y no se justifica su realización debido a los posibles efectos adversos de ésta, por lo que el diagnóstico se basa principalmente en la clínica. Existen tratamientos para la miocarditis lúpica que han mostrado cierta eficacia, tales como inmunosupresores e inmunoREVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Miocardiopatía Dilatada en paciente con Lupus Eritematoso Sistémico. Reporte de un caso.

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Médula anclada, dificultad diagnóstica en el adulto. Reporte de un caso. Tethered cord, diagnostic difficulty in adult. Report of a case. Jorge Fuentes R.1, Marlee Ramírez S.1, Eduardo López A.2 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Neurólogo. Unidad de Neurología y Psiquiatría, Hospital Clínico Herminda Martín, Chillán. Docente, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile.

Recibido el 15 de diciembre de 2011. Aceptado el 28 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El síndrome de médula espinal anclada es una malformación de la región caudal de la columna vertebral. Es una enfermedad poco frecuente que aparece en el 5% de la población, de inicio inhabitual y diagnóstico tardío en el adulto. Puede llevar a disfunciones neurológicas, musculoesqueléticas, urológicas o gastrointestinales. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente de sexo masculino de 50 años, con evidencia clínica e imagenológica de síndrome de médula anclada de inicio sintomático en la vida adulta, con historia de aparente incontinencia urinaria de esfuerzo diagnosticada hace 10 años. Luego de estudio por urología se diagnostica hiperplasia prostática benigna, por lo que se realiza resección transuretral de próstata. Posterior a ello, persiste la incontinencia urinaria y la sintomatología, se solicita interconsulta con neurólogo diagnosticándose médula anclada asociada a lipoma lumbosacro. DISCUSIÓN: Los exámenes de imágenes obtenidos, junto a un examen físico dirigido, orientaron a un síndrome mucho más amplio como lo es el síndrome de médula anclada, en el que la clínica urológica inicial del paciente presentado es una de las muchas formas posibles de debut de un síndrome que a lo largo de la vida pasó desapercibido. La falta de antecedentes previos de disfunción medular en la infancia, es responsable de la complejidad para llegar al diagnóstico con mayor precisión. En adultos, el momento de la cirugía es controversial y no existe consenso neuroquirúrgico al respecto.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The tethered spinal cord syndrome is a malformation of the caudal region of the spine. Is a rare disease that occurs in 5% of the population, with an unusual start, and late diagnosis in adult. It can lead to neurological, musculoskeletal, urologic or gastrointestinal disorders. CASE REPORT: Fifty-yearold male patient with clinical and imaging evidence of tethered cord syndrome of symptomatic onset in adulthood, with urinary incontinence since 10 years ago. After study by urologist, benign prostatic hyperplasia is diagnosed and transurethral resection of the prostate is done, but urinary incontinence symptoms persist, requesting consultation with a neurologist who diagnosed tethered cord associated with a lumbosacral lipoma. DISCUSSION: The imaging examinations and the led physical examination, directed at a broader syndrome as tethered cord syndrome, in which patient’s initial clinical urological presented is one of the many possible manifestations of a syndrome throughout life go unnoticed. The absence of prior history of spinal cord dysfunction in childhood is responsible for the complexity to make the diagnosis more accurately. In adults, the time of surgery is controversial and no neurosurgical consensus exists. KEY WORDS: Spinal Cord Compression, Lipoma, Urinary Incontinence.

PALABRAS CLAVE: Compresión de la Médula Espinal, Lipoma, Incontinencia Urinaria.

INTRODUCCIÓN El síndrome de médula espinal anclada (SMEA) es una malformación de la región caudal de la columna vertebral (1). Es una enfermedad poco frecuente que aparece en el 5% de la población, de inicio inhabitual y diagnóstico tardío en el adulto (2). El término “médula anclada” fue originado en 1976 en el artículo de Hoffman et al., clásicamente se define como una serie de anomalías congénitas que resultan en una posición anormalmente baja del cono medular, el cual se encuentra fijo en un estado de relativa inmovilidad, que puede llevar a disfunciones neurológicas, musculoesqueléticas, urológicas o gastrointestinales (1,2).

La disfunción vesical puede darse secundaria a formaciones o tumores que comprometen y presionan raíces sacras, traduciéndose clínicamente en una vejiga neurogénica, diagnóstico que debe ser considerado al evaluar a un paciente con alteraciones de la micción (4).

El SMEA puede ocurrir a causa de procesos abiertos, como el meningocele o el mielomeningocele; o cerrados, asociados a lipomas o quistes dermoides. El mecanismo responsable del daño neurológico, reside en alteraciones crónicas y progresivas de la irrigación médulorradicular por procesos de elongación y/o compresión, que conllevan con el tiempo una disfunción neuronal regional (3).

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino, 50 años de edad, con historia de aparente incontinencia urinaria de esfuerzo diagnosticada hace 10 años, sin antecedentes mórbidos conocidos, con primera consulta en servicio de urgencias del Hospital Clínico Herminda Martin hace 8 años por mayor frecuencia de episodios de incontinencia y deterioro de la calidad de vida. Es derivado a servicio

A continuación, presentaremos un caso clínico a propósito de estas patologías en que el paciente debutó con incontinencia urinaria, implicando distintas disciplinas médicas a lo largo de su evolución para orientarse a un diagnóstico de certeza.

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Médula anclada, dificultad diagnóstica en el adulto. Reporte de un caso.

de urología, donde se realiza cistoscopía de la cual no es posible obtener registros. Continúa con evolución progresiva del cuadro, sin controles hasta diciembre de 2010, cuando se retoman estudios urológicos con hallazgo ecotomográfico de hiperplasia prostática benigna grado I (20 gramos), residuo postmiccional elevado (190 ml) y vejiga de lucha, diagnosticándose uropatía obstructiva baja secundaria. Se decide resección transuretral de la próstata (RTU-P).

FIGURA 1. Resonancia Magnética Nuclear de columna lumbosacra en secuencia T1, sin medio de contraste. Cortes sagitales.

En junio de 2011 se somete a RTU-P, con evolución favorable hasta el segundo día postcirugía, iniciando sintomatología similar a la del preoperatorio hasta llegar a retención urinaria completa, necesitándose la instalación de sonda vesical a permanencia. En los controles del postoperatorio de urología, paciente refiere persistencia del cuadro, orinando por rebalse. Se realiza uroflujometría que resulta alterada con flujo máximo disminuido (5 ml/s). Debido a la falta de respuesta quirúrgica y presencia de elementos compatibles con disinergia detrusoesfinteriana de probable origen neurológico, se deriva para evaluación por neurología con posterior realización de resonancia magnética nuclear (RMN) de columna dorsal y lumbosacra, la cual muestra un gran lipoma del canal medular desde L3-L4 hasta L5-S1, y médula anclada a nivel de L4 (Figuras 1 y 2). Ante los nuevos hallazgos de imagen, que confirman el diagnóstico de SMEA asociado a la presencia de lipoma lumbosacro, se realiza examen físico dirigido, destacando la presencia de fosita sacra sobre la línea interglútea (Figura 3), pie cavo bilateral (Figura 4), abolición simétrica de reflejos aquilianos y de reflejo bulbocavernoso, además de esfínter anal externo hipotónico al tacto rectal con imposibilidad de contracción voluntaria. Sin déficit neurológico motor ni sensitivo. Los diagnósticos diferenciales se sitúan en torno a los trastornos de la micción, destacando la uropatía obstructiva baja, que puede tener distintas causas, siendo la hiperplasia prostática benigna, por su alta frecuencia, uno de los primeros diagnósticos a tener presente. Es posible encontrarnos frente a otro grupo de enfermedades de origen no obstructivo, como lo es algún grado de neuropatía vesical, que al ser sospechada debe ser buscada mediante historia clínica detallada y examen físico dirigido, a fin de orientar al sitio anatómico más sugerente de la lesión neurológica subyacente, ya sea central o periférica. La dificultad diagnóstica se presenta inicialmente porque los antecedentes y hallazgos de exámenes orientaban hacia un cuadro obstructivo bajo, muy sugerente de origen prostático, con alteraciones como la hiperplasia prostática por ecografía, y alteraciones vesicales como la vejiga de lucha encontrada a la cistoscopía, que a simple vista conforman una unidad diagnóstica clara sin espacio a muchos cuestionamientos. Más aún, al pensar en una posible vejiga neurogénica, las causas más comunes que pueden ser obtenidas a partir de los antecedentes, como son una lesión cerebral secundaria a un accidente vascular, o alteraciones de los nervios periféricos que inervan la vejiga producto de enfermedades prevalentes como lo es la diabetes mellitus, no estuvieron presentes.

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FIGURA 2. Resonancia Magnética Nuclear de columna lumbosacra en secuencia T1, sin medio de contraste. Cortes axiales.

FIGURA 3. Fosita cutánea sacra sobre línea interglútea.

Médula anclada, dificultad diagnóstica en el adulto. Reporte de un caso.

FIGURA 4. Pie cavo en el paciente presentado.

DISCUSIÓN Presentamos un paciente con evidencia clínica e imagenológica de SMEA de inicio sintomático en la vida adulta. En este caso se esperaba que luego de resolver la obstrucción causada por la hiperplasia prostática, la sintomatología revirtiese en su totalidad, lo que no sucedió así. Los exámenes de imágenes obtenidos, junto a un examen físico dirigido, dieron nuevas luces sobre un síndrome más amplio como es el SMEA, que se mantuvo asintomático por muchos años, siendo la clínica urológica inicial sólo una de las tantas posibles formas de debut. Al no existir antecedentes previos de disfunción medular en la infancia (por ejemplo, espina bífida operada), la complejidad para llegar al diagnóstico con mayor precisión, se torna aún mayor.

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El diagnóstico diferencial de SMA incluye enfermedad de la motoneurona, neuropatía hereditaria, plexopatía, neuropatía peroneal y miopatías distales. En ellos, los estudios electrofisiológicos y de conducción neuronal constituyen instrumentos diagnósticos valiosos, probablemente determinantes en el diagnóstico final (3). En este caso, dichos exámenes no fueron realizados ya que en primera instancia se practicó una RMN de columna. La RMN es la técnica diagnóstica de elección en el SMEA, porque ofrece datos bastante precisos, siendo los hallazgos más frecuentes el descenso del cono medular por debajo de L2-L3, su desplazamiento posterior, el desplazamiento del filum contra el plano dural, la presencia de lipomas, quistes dermoides o bandas fibrosas en el canal sacro (3,8,9). El tratamiento del SMEA es eminentemente quirúrgico, sin embargo, la mayor experiencia en cuanto a técnica quirúrgica y pronóstico posterior a la cirugía, se tiene en el espectro de pacientes pediátricos, por la mayor frecuencia del síndrome. En adultos, el momento de la cirugía es controversial y no existe consenso neuroquirúrgico al respecto. Hay corrientes que sugieren la intervención ante la presencia de disrafismo espinal, con o sin deterioro neurológico. Otros, la promueven en paciente asintomático con disrafismo espinal oculto, que lleva una vida activa, para prevenir un posible deterioro neurológico secundario a trauma. El paciente presentado se encuentra en espera de evaluación por neurocirugía, con objeto de determinar el tratamiento más adecuado para su particular condición.

La alteración de la dinámica miccional de origen en el sistema nervioso, recibe el nombre de vejiga neurogénica (5). Hay que tener claro que no toda disfunción vesical en un paciente de sexo masculino es patología prostática, siendo posible la existencia de una alteración neurológica causal (central o periférica). Es de importancia destacar que la vejiga neurogénica puede afectar directamente la continencia urinaria, llevando a un deterioro importante del tracto urinario superior y de la función renal. Entre las alteraciones funcionales del tracto urinario bajo encontramos: vejiga hipotónica, hipertonía vesical, hiperreflexia vesical y/o disinergia detrusoesfinteriana (4). Para diagnosticar el SMEA, siempre es necesario sospecharlo, a pesar de su baja frecuencia (6). La información obtenida de una historia clínica detallada y una exploración neurológica rigurosa ayudarán indiscutiblemente a la formulación asertiva de diagnósticos diferenciales (3). Se debe tener en cuenta que la presentación clínica es amplia y varía con la edad del debut y etiología. De gran importancia es el antecedente de haber sido operado de alguna malformación espinal durante la infancia, así como también la existencia de manifestaciones cutáneas de espina bífida (protuberancias, nevos, lipomas, mechones de pelo, y hemangiomas), o la presencia de deformidades escolióticas y ortopédicas (pie cavo) que pueden llevar a alteraciones de la marcha (1,7).

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CORRESPONDENCIA Jorge Fuentes R. Email: jorgefuentsr@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos. Creutzfeldt- Jakob disease: Report of two cases. Carla Brevis C.1, Catherine Navarrete G.1. Eduardo López A.2 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Neurólogo. Servicio Neurología, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 26 de septiembre de 2011. Aceptado el 20 de noviembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad priónica neurodegenerativa que afecta el Sistema Nervioso Central (SNC), invariablemente mortal. Clasificada en esporádica, familiar e iatrogénica, se manifiesta por cuadro demencial subagudo, síntomas motores, visuales, y mioclonías. Presenta electroencefalograma (EEG) con actividad espicular pseudoperiódica; resonancia agnética (RM) con hiperintesidad de núcleos estriados y áreas de corteza cerebral; y líquido céfalo raquídeo (LCR) con aumento de proteína 14-3-3. Finalmente, un estudio histopatológico del cerebro establece la encefalopatía espongiforme. PRESENTACIÓN DEL CASO: Se exponen dos casos de ECJ. Ambas mujeres, 44 y 67 años, con alteración de la marcha, deterioro cognitivo y mioclonías, cuadro rápidamente progresivo hasta la dependencia absoluta. EEG en ambos casos compatible con ECJ, además de imágenes que revelan hiperintensidad en núcleos estriados y/o zonas de la corteza. Ambas cursaron con infecciones durante su hospitalización y se les realizó gastrostomía por presentar trastorno deglutorio severo. DISCUSIÓN: El diagnóstico de ECJ se sospecha con la clínica, y se fundamenta con hallazgos característicos en RM, EEG y análisis de LCR. Ante la sospecha de la forma familiar se sugiere estudio genético, sin embargo, en el Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM) no se realiza. Al ser una enfermedad invariablemente mortal y sin tratamiento, dificulta la decisión entre realización de estudios e intervenciones, contra el manejo expectante. PALABRAS CLAVE: Enfermedades por Prión, Encefalopatía Espongiforme Bovina, Síndrome Creutzfeldt-Jakob.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a neurodegenerative disease caused by prions that affect the central nervous system. It’s invariably fatal. It can be classified as sporadic, familial and iatrogenic. It’s clinical features are subacute dementia, associated with motor and visual symptoms, as well as myoclonus. Electroencephalogram (EEG) shows pseudoperiodic spicular activity. Magnetic Resonance Imaging (MRI) presents with hyperintense signals in both striated corpus and some cerebral cortex areas. Cerebrospinal fluid (CSF) shows an increased level of 14-3-3 protein. Finally, histopathological study of brain states spongiform encephalopathy. CASE REPORT: We report two cases of CJD. Two women who started at ages 44 and 67 years old with abnormal gait, cognitive impairment and myoclonus, with rapid progression of symptoms to absolute dependence. EEG was compatible with the disease and imaging tests showed hyperintense signals in striatum and / or some areas of the cortex. Both patients coursed with infections during their hospitalization period and both underwent gastrostomy due to the presence of a severe swallowing disorder. DISCUSSION: The diagnosis of CJD is suspected based on the clinical findings and it is supported by characteristic features on MRI, EEG and CSF analysis. If the familial form of CJD is suspected, a genetic study issuggested however, in Herminda Martin Clinical Hospital (HCHM) this is not available. CJD is an invariably fatal disease and it doesn’t have any treatment. This makes difficult to choose between executing tests and interventions, and having an expectant management. KEY WORDS: Prion Diseases, Bovine Spongiform Encephalopathy, Creutzfeldt-Jakob Syndrome.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad priónica neurodegenerativa que afecta el SNC del hombre, transmisible e invariablemente mortal (1,2). Anualmente mata en el mundo a una persona por millón de habitantes, y en Chile la incidencia es mayor, afectando a dos o más personas por millón de habitantes (3) .Según su origen se clasifica en esporádica, familiar e iatrogénica, siendo la forma esporádica la más frecuente a nivel mundial con aproximadamente 90% de los casos (4); sin embargo, en Chile la forma familiar se encuentra en mayor medida (5,6). Fundamental para el diagnóstico es la sospecha basada en aspectos clínicos, que generalmente convergen para presentar un cuadro demencial subagudo, acompañado de síntomas motores (generalmente mioclonías) y visuales. Respecto a los exámenes, el EEG adquiere una actividad espicular pseudoperiódica característica y la RM presenta hiperintesidad de núcleos estriados y

en áreas de corteza cerebral; del mismo modo, el citoquímico de LCR presenta aumento de proteína 14-3-3. Finalmente, el estudio histopatológico del cerebro visualiza el daño característico que establece la encefalopatía espongiforme (7,8). Presentaremos a continuación los aspectos más relevantes de dos casos de ECJ, que si bien es una enfermedad poco frecuente, no se puede olvidar su existencia ni menos dejar de sospecharla, dada su evolución mortal. Más aún, se debiesen aumentar los esfuerzos en clarificar la elevada incidencia presente en nuestro país. PRESENTACIÓN DEL CASO CASO 1 Mujer de 44 años, con antecedentes de depresión (2001), síndrome facetario (2006) y antecedente familiar de padre fallecido a los 63 años con deterioro cognitivo; consulta en HCHM por REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.

cuadro progresivo caracterizado por ánimo decaído, marcha inestable, bradiquinesia, adinamia y disminución de memoria, de dos meses de evolución. Se le realiza una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de encéfalo, no identificándose lesiones agudas. Además, es evaluada en extrasistema, con EEG, de resultado inespecífico; angioresonancia de encéfalo normal; RM de encéfalo (Tabla 1) (Figura 1), y exámenes de laboratorio, sin alteraciones. Se decide su hospitalización en Servicio de Neurología de HCHM.

Como ya se mencionó, la enfermedad puede clasificarse en esporádica y familiar. En el caso de la primera paciente, la RM revela hiperintensidad de ganglios basales en secuencias potenciadas en T2 o fases FLAIR, similar a lo que se observa en la forma familiar (10, 11). Por otro lado, el EEG muestra típicamente complejos de ondas trifásicas repetidos periódicamente, los cuales se observan con menor frecuencia en la forma familiar (10%) (9). En el estudio del LCR, se buscará la presencia de la proteína 14-3-3 para apoyar el diagnóstico.

Durante su estadía, evoluciona con disminución de fluencia del lenguaje, disartria, desorientación y deterioro cognitivo. A la semana no controla esfínteres, no vocaliza ni obedece órdenes simples, y presenta vagabundeo ocular. Permanece con sonda nasoyeyunal, dado su riesgo de aspiración, realizándose luego gastrostomía. Además, debuta con neumonía, requiriendo tratamiento antibiótico.

Respecto a los casos presentados, llama la atención que ambas pacientes tienen antecedente de ánimo depresivo, que pudiese ser un síntoma inicial correspondiente a la primera etapa de la enfermedad. Respecto al cuadro clínico, resumido en la Tabla 2, podemos mencionar su similar presentación y rápida progresión. Asimismo, resulta preocupante la presencia de infecciones en su estadía hospitalaria, pues generalmente la muerte de los pacientes con ECJ sobreviene a causa de cuadros infecciosos.

Posteriormente, se realiza punción lumbar, con valor alterado de proteínas de 47,3 mg/dl. Se repite EEG digital que resulta compatible con encefalopatía espongiforme (Figura 2), mientras que un tercer EEG digital muestra trazado evolutivo de enfermedad grave compatible con etapa intermedia de ECJ. A su cuadro clínico se agregan escasas mioclonías. Finalmente, tras 23 días en HCHM se traslada a hospital de base para terminar tratamiento antibiótico y capacitar a la familia acerca del uso de la gastrostomía. Al alta, un nuevo EEG muestra trazado compatible con encefalopatía espongiforme avanzada (Figura 3). CASO 2 Mujer de 67 años, con antecedente de diabetes mellitus II, y antecedente familiar de sobrina fallecida a los 50 años con alteración motora y verbal, es derivada desde el Hospital de Yungay, donde permanecía hospitalizada con diagnóstico de infarto subcortical izquierdo, al HCHM por EEG sugerente de ECJ. La familia refiere que desde hace 5 años la paciente presenta ánimo depresivo, a lo cual se le agregó marcha inestable, y disminución del lenguaje desde hace dos meses. A su ingreso se encuentra desconectada con el medio, no obedece órdenes simples, presenta trofismo disminuido y aumento de tono, de predominio en extremidades superiores. Los exámenes generales resultan normales, además de VIH, VDRL, anticuerpos anti ADN y ANA, negativos. El EEG señala trazado desorganizado, sugerente de encefalopatía grave (Figura 4), mientras que la RM de encéfalo señala hiperintensidad de putamen y caudado bilateral, ambos compatibles con ECJ. Evoluciona con aumento generalizado de tono muscular y reflejos osteotendíneos (ROT) a derecha. A la semana, se agregan mioclonías. Se realiza gastrostomía dado trastorno deglutorio severo. Además, presenta infección urinaria y neumonía aspirativa, ambas tratadas favorablemente. Tras 30 días de hospitalización se traslada a Hospital de Yungay para manejo conservador y mayor cercanía con su familia. DISCUSIÓN El diagnóstico de ECJ puede ser complejo de realizar, pues la certeza diagnóstica sólo se obtiene al realizar una biopsia de encéfalo; por lo tanto, es fundamental la sospecha clínica frente a una enfermedad de curso progresivo, apoyados en exámenes como la RM de encéfalo, el EEG y el estudio de LCR, habiéndose descartado otros diagnósticos probables(9). 106

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La incidencia de la enfermedad en la provincia de Ñuble es elevada, ya que entre los años 2006 y 2010 se presentan antecedentes de 13 casos, dentro de los cuales existen dos pacientes hermanas diagnosticadas. Referente a esto, sabemos que nuestro país posee elevada frecuencia de casos familiares de ECJ(12,13), por lo cual resulta importante tener una alta sospecha y recabar antecedentes familiares oportunamente; sin embargo, en el HCHM no se realiza un estudio genético. Al respecto, creemos importante su realización, primeramente para realizar un diagnóstico completo y acertado, aún en ausencia de antecedentes familiares, pues sería un aporte para detectar nuevas mutaciones en casos aparentemente esporádicos; y en el caso de diagnosticar la forma familiar, se podría brindar debidamente el consejo genético. El tratamiento actual tiene como propósito aliviar los síntomas y evitar las posibles complicaciones, lo que otorga la dificultad de discernir para el médico y su equipo entre lo que realmente resulta beneficioso para el paciente y no caer en el encarnizamiento terapéutico. TABLA 1. RM cerebral inicial Caso 1. Impresión Diagnóstica.

RM CEREBRAL (FIGURA 1)

Incremento de señal difuso simétrico de ambos núcleos caudados y de ambos putámenes. Incremento de señales focales distribuidos con la sustancia blanca de ambos hemisferios de carácter inespecífico.

FIGURA 1. Foto RM cerebral con hiperintensidad. Secuencia FLAIR.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.

FIGURA 2. EEG digital Caso 1. Día tres de Hospitalización.

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TABLA 2. Características Clínicas de ambos casos. CASO 1

CASO2

44 años

67 años

- Inicio

Alteración Marcha

- Deterioro Cognitivo

Sí

- Ataxia

Sí

- Alteración Visión

Sí

- Motoras

Piramidales (ACV)

- Mioclonías

Sí

- Otros

Trastorno deglución

EEG

Trazado desorgani- Trazado desorganizado compatible con zado compatible con ECJ ECJ

RM Encéfalo

Hiperintensidad en ambos caudados y Hiperintensidad de putamenes y en zo- putamen caudado nas de corteza cere- bilateral bral

Punción Lumbar

Aumento proteínas

No se realiza

Infección Intrahospitalaria

Sí

Edad Comienzo Presentación Clínica

EEG: Electroencefalograma

FIGURA 3. EEG digital Caso 1. Día veintitrés de hospitalización.

EEG: Electroencefalograma

FIGURA 4. EEG digital Caso 2. Día doce de hospitalización.

EEG: Electroencefalograma

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ARTÍCULO CLÍNICO

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Edgeworth JA, Farmer M, Sicilia A, Tavares P, Beck J, Campbell T, et al. Detection of prion infection in variant Creutzfeldt-Jakob disease: a blood-based assay. Lancet 2011; 377 (9764): 487-93. 2. Gambetti P, Kong Q, Zou W, Parchi P, Chen SG. Sporadic and familial CJD: classification and characterization. Br Med Bull 2003; 66: 213-239. 3. Zúñiga-Quiñónez S, Urista-Vidrio MC, Ruiz-Sandoval JL. Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob. Del Kuru a las Vacas Locas. Rev Mex Neuroci 2002; 3 (1): 1319. 4. Gálvez S, Cartier L. Análisis clínico de una serie de 69 casos definitivos de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ocurridos en Chile entre 1960 y 1985. Rev Med Chil 1987; 115 (12): 1148-54. 5. Ministerio de Salud. Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad de CreutzfeltJakob en Chile. 2007. Disponible en: epi. minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular-ECJ.pdf [Consultado el 25 de mayo de 2011]. 6. Hernández FJ, Martínez M, Esteban M, Palacios S, Jensen F. A propósito de la incidencia de la Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob en el área de salud de Lanzarote. Descripción de 2 casos definitivos. Neurologia 2005; 20 (1): 41-4. 7. The CJD Foundation. CreutzfeldtJakob Disease and other Prion Diseases. 2009. Disponible en: http://www. cjdfoundation.org/pdfs/aboutcjd.pdf [Consultado el 25 de mayo de 2011]. 8. Redondo-Sendino A. Depresión y deterioro neurológico progresivo: a propósito de un caso de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar. Semergen 2010; 37 (4): 211-4. 9. Moreno F, Arriola L. Neuroimagen en el diagnóstico de las encefalopatías espongiformes transmisibles humanas. Neurologia 2006; 21 (8): 248-36. 10. Núñez E, de Matías L, Colás J, Martín MJ, Marcos F. Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob: dos nuevos casos en Talavera de la Reina. Rev Clin Esp 2008; 208 (4): 193-6. 108

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11. Morgado-Linares RY, Ruiz-Peña JL, Páramo MD, Díaz-Delgado M, Izquierdo G. Características clínicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar y mutación E200K en España. Rev Neurol 2007; 44 (3): 150-153. 12. Brown P, Gálvez S, Goldfarb LG, Nieto A, Cartier L, Gibbs CJ Jr, et al. Familial Creutzfeldt-Jakob disease in Chile is associated with the codon 200 mutation of the PRNP amyloid precursor gene on chromosome 20. J Neurol Sci 1992; 112 (1-2): 65-7. 13. Morgado-Linares RY, Ruiz-Peña JL, Páramo MD, Díaz-Delgado M, Izquierdo G. Características clínicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar y mutación E200K en España. Rev Neurol 2007; 44 (3): 150-153. CORRESPONDENCIA Carla Brevis Cartes. Email: clbrevis@medicina.ucsc.cl Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

ARTÍCULO CLÍNICO

Flegmasía Cerúlea Dolens: Diagnóstico y tratamiento. Phlegmasia cerulean dolens: Diagnosis and treatment. Nicolás Morán C.1, Baird Zegpi K.1, Nasser Eluzen G.2, Matías Ubilla S.3 (1) Interno de Medicina. Universidad de los Andes, Santiago, Chile. (2) Interno de Medicina. Universidad de Antofagasta, Antofagasta, Chile. (3) Médico Cirujano, Especialista en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular de Transplante. Hospital Parroquial de San Bernardo, Santiago, Chile.

Recibido el 03 de noviembre de 2011. Aceptado el 10 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Flegmasía Cerúlea Dolens es una variante de la trombosis venosa profunda. La presentación clínica incluye edema, dolor y cianosis del miembro comprometido. Son múltiples los factores gatillantes, dentro de los cuales está el uso de anticoncepción oral y patología maligna, entre otros. La obstrucción severa del sistema iliofemoral determina un aumento de la presión de los compartimentos de la extremidad, que finalmente compromete la circulación arterial. La gravedad del cuadro radica en la posibilidad de pérdida de la extremidad e incluso la muerte. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente mujer de 29 años. Consulta en servicio de urgencia del Hospital Parroquial de San Bernardo por cuadro de 30 minutos de evolución caracterizado por dolor, aumento de volumen y coloración violácea del miembro inferior izquierdo. Al ingreso se constata impotencia funcional, pulsos distales disminuidos y saturación de 70% en dicha extremidad. Se inicia anticoagulación endovenosa y se realiza ecotomografía Doppler que muestra signos sugerentes de trombosis venosa. Se realiza cirugía de urgencia. Evoluciona con disminución de la sintomatología. Es dada de alta en buenas condiciones con terapia anticoagulante oral. DISCUSIÓN: Frente a la sospecha clínica de flegmasía cerúlea dolens, resulta esencial el diagnóstico y tratamiento precoz, con el objetivo de salvar la extremidad y vida del paciente. Cabe destacar la importancia de exámenes complementarios como el uso de la ultrasonografía. El tratamiento debe ser agresivo, aunque aún la terapia de elección es motivo de controversia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Phlegmasia cerulean dolens is a variant ofdeep vein thrombosis.The clinical presentation includesedema, pain and cyanosisof the memberinvolved. There are many triggering factors which includes oral contraceptive use and malignancy, among others. Severe obstruction of theiliofemoral system leads to an increase ofpressureof the limb’s compartmentsthat ultimatelycompromises thearterial circulation. Severity lies in the possibilityoflimb lossand evendeath. CASE REPORT: Female patient, 29 years old. Patient asks in emergency room of Hospital Parroquial de San Bernardo because of limb’s pain, swelling and purplish coloration, with 30 minutes of evolution. At the ingress it is found functional impotence, diminished distal pulses and saturation of 70% on the limb. Intravenous anticoagulation is initiated and Doppler ultrasonography is performed, showing suggestive signs of venous thrombosis. Emergency surgery is done, evolving with a decrease of symptoms. The patient was discharged in good conditions with oral anticoagulation therapy. DISCUSSION: When phlegmasia cerulean dolens is suspected, it is essential an early diagnosis and treatment, in order to save patient’s limb and life. We must emphasize the importance of complementary tests such as ultrasound. Treatment must be aggressive, although the therapy of choice is controversial. KEY WORDS: Thrombosis, Thrombectomy, Anticoagulants.

PALABRAS CLAVE: Trombosis, Trombectomía, Anticoagulantes.

INTRODUCCIÓN Flegmasía cerúlea dolens (FCD) es una variante grave e infrecuente de la trombosis venosa profunda (TVP), caracterizada por edema masivo, dolor intenso y cianosis. El cuadro puede ser gatillado por múltiples factores como patología maligna, uso de anticoncepción oral, cateterización venosa o síndrome antifosfolípidos, entre otros. En la FCD, la severa obstrucción del sistema iliofemoral condiciona un aumento de la presión intravenosa que se trasmite a los compartimentos logrando comprometer la circulación arterial (flegmasía alba dolens) y llevar incluso a la gangrena y pérdida de la extremidad (1). La FCD suele presentarse principalmente entre los 40 y 49 años de edad, compromete más a mujeres y a la extremidad inferior izquierda (2). No se cuenta con datos de prevalencia a nivel nacional, pero Arrieta y cols. reportan una prevalencia del 4,6% en

pacientes con trombosis venosa ileofemoral en un centro asistencial colombiano (3). La mortalidad ha sido reportada entre el 20 y 40% de los casos (4). Si bien la FCD es una patología infrecuente, puede presentar graves complicaciones. Dentro de las opciones terapéuticas se cuenta con terapia anticoagulante, trombólisis, intervención endovascular y trombectomía quirúrgica. El tratamiento debe ser instaurado rápidamente, a modo de prevenir la gangrena. Por otro lado, la recuperación sólo con farmacoterapia es infrecuente, requiriéndose por lo general el uso de trombólisis o de técnicas quirúrgicas (5). A continuación se presenta un caso clínico sobre FCD, considerándolo como un aporte muy importante a la sospecha clínica de cada médico en cualquier servicio de urgencia, ya que es una patología extremadamente grave que puede REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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ARTÍCULO CLÍNICO

Flegmasía Cerúlea Dolens: Diagnóstico y tratamiento.

acarrear complicaciones con una alta morbimortalidad, absolutamente prevenibles con un tratamiento oportuno. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 29 años con antecedentes de tabaquismo crónico activo y usuaria de anticonceptivos orales (ACO), consulta en el servicio de urgencia del Hospital Parroquial de San Bernardo por un cuadro de 30 minutos de evolución caracterizado por dolor en pierna izquierda, asociado a aumento de volumen y coloración violácea de la extremidad. Al momento del ingreso, el paciente es capaz de llegar sola a la consulta con claudicación moderada, gran decaimiento, quejumbrosa y con sobre peso. En ese momento, evoluciona bruscamente con impotencia funcional progresiva de la extremidad afectada. El examen físico destacaba pulsos distales disminuidos en comparación a la extremidad contralateral, y una saturación de 70%, a diferencia de la contralateral que se encontraba en 97%. Se inicia terapia anticoagulante endovenosa luego de 60 minutos desde el inicio de los síntomas. Se realiza ecotomografía Doppler que evidencia venas no compresibles, con imágenes sugerentes de trombosis completa del lumen vascular desde la vena femoral izquierda hasta vena poplítea izquierda. Se somete a cirugía de urgencia aproximadamente a las 2 horas de evolución del cuadro clínico, evidenciándose trombosis femoral. Se efectúa venotomía y Fogarty hacia proximal y distal, no logrando extraer trombo, pero sí permeabilizando la vena. Una hora tras la intervención se observa extremidad rosada con disminución del dolor y edema. Al día siguiente se realiza tomografía axial computada que informa extensión del trombo hasta vena cava inferior, sin comprometer las venas renales. Evoluciona satisfactoriamente con disminución de los síntomas y del edema. Se logra el traslape a terapia anticoagulante oral (TACO) al cuarto día de hospitalización. Luego del estudio inicial no fue posible determinar una posible causa. Fue dada de alta en buenas condiciones, asintomática, con TACO e interconsulta a cirugía vascular para estudio más acabado del cuadro. DISCUSIÓN En este caso, el estudio inicial no demostró ninguna etiología ni factor desencadenante. La literatura demuestra que numerosos factores se han asociado a la ocurrencia de FCD, siendo los trastornos de la coagulación y la presencia de malignidad los más destacados. Distintos autores han reportado casos aislados asociados a síndrome antifosfolípidos (6) y malignidad como carcinoma testicular (7), entre otros. Cohen y cols. publicaron una serie de 6 casos, en que todos los pacientes eran portadores de hipercoagulopatías, sin embargo, ninguno era portador de síndrome antifosfolípidos (10). Otra serie de 7 casos, publicada por Arrieta y cols., encuentra que los factores desencadenantes asociados a la FCD son la presencia de malignidad, síndrome antifosfolípidos, trombosis venosa profunda y trauma (3). El diagnóstico precoz de la FCD permite instaurar de forma inmediata un tratamiento agresivo de desobstrucción venosa para evitar la pérdida de la extremidad. Esto traduce la importancia de este caso clínico, tener un alto nivel de sospecha para un tratamiento oportuno, ya que a pesar de ser una complicación poco frecuente de TVP, presenta un alto nivel de complicaciones, como la amputación en el 12 a 25% de los casos (8).

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El cuadro clínico progresivo y los factores de riesgo del paciente, fumadora y usuaria de ACO (9), permitieron un único estudio ecográfico complementario para confirmar rápidamente el diagnóstico y determinar la conducta a seguir, lo cual selló la buena evolución del paciente. Si bien, durante el procedimiento no se logró extraer el trombo, se consideró un manejo efectivo, dado que logró la permeabilización del sistema venoso comprometido. De esta forma, el objetivo del tratamiento de la FCD está dirigido principalmente a restaurar el volumen circulante para evitar la gangrena, un síndrome compartimental y prevenir una posible embolía pulmonar. Actualmente el tratamiento de primera línea es controversial (2), pero para algunos autores como Kutsukata y cols. es indicación inmediata de tratamiento quirúrgico (5). El enfoque terapéutico es multimodal desde un manejo inmediato con elevación de la extremidad y reposición de volumen seguido de terapia anticoagulante, trombólisis, intervención endovascular y trombectomía quirúrgica, utilizadas solas o combinadas. En los casos que se presentan con síndrome compartimental, se agrega la fasciotomía en estas opciones terapéuticas (4,5,10). La FCD es una enfermedad altamente letal, pero tratable, mientras más precoz sea su intervención el pronóstico será mucho más favorable. Es importante destacar la importancia del uso juicioso de los exámenes complementarios, como el eco-Doppler, ya que pueden transformarse en elementos decisivos a la hora de plantear un diagnóstico y tratamiento correcto (11). FIGURA 1. Tomografía Axial Computarizada a nivel de la vena cava inferior con la presencia de trombosis. Hospital Parroquial de San Bernardo. Mayo de 2011.

Flegmasía Cerúlea Dolens: Diagnóstico y tratamiento.

ARTÍCULO CLÍNICO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sarwar S, Narra S, Munir A. Phlegmasia cerúlea dolens. Tex Heart Inst J 2009; 36 (1): 76-7. 2. Falcón F, Pereda M, Maripangui M, Campos A, Sarmiento M. Flegmasia cerulea dolens: reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 124-7. 3. Arrieta J, Giraldo D, Arteaga P, Ramírez J, Lopéz E, Ubeimar J. Descripción de una seria de pacientes con flegmasía cerúlea dolens atendidos en un hospital universitario colombiano. Rev Col Cir Vasc 2011; 11 (2): 37-42.

11. Botella F, Labiós M. Nuevos criterios para el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores. An Med Interna 2004; 21 (8): 400-407. CORRESPONDENCIA Nicolás Morán Córdova. Email: nimoran@miuandes.cl Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Síndrome de Kartagener. Reporte de un caso. Kartagener syndrome. A case report. Catalina Ilabaca F.1, Andrés Barrientos P.1, Cristián Ríos E.1, Alejandra Ilabaca F.2, Germán Ilabaca V.3 (1) Estudiante de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Estudiante de Bioingeniería. Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (3) Cirujano General. Santiago, Chile.

Recibido el 28 de octubre de 2011. Aceptado el 02 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El Síndrome de Kartagener es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, caracterizada por dextrocardia, bronquiectasias, sinusitis crónica e infertilidad; causada por una mutación en el cromosoma 5p, locus de la proteína dineína, componente de cilios de tracto respiratorio y reproductor, lo que resulta en bajo clearance mucociliar y discinesia primaria. La prevalencia es aproximadamente de 1:10.000 individuos. El diagnóstico es clínico con confirmación mediante exámenes de función y estructura ciliar. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente sexo masculino, 35 años, con antecedente de Síndrome de Kartagener en tratamiento; consulta en Julio de 2011 en Hospital de Lirquén por dolor en la región mamaria izquierda, irradiado a región infraescapular del mismo lado, punzante, intensidad 7/10, comienzo insidioso y tres días de evolución, acompañado de sensación febril, tercianas, diaforesis y tos húmeda con expectoración mucopurulenta. Examen físico: situs inverso en tórax y abdomen. Examen pulmonar: crépitos bilaterales intensificados en base izquierda, estertores difusos y roncus en ambas bases. Examen de extremidades: acropaquia. A través de radiografía de tórax se diagnostica neumonía. Es hospitalizado en el Servicio de Medicina Hombres para manejo con ceftriaxona endovenosa, inmunosupresores y monitoreo. El paciente evolucionó con buena respuesta, por lo que es dado de alta para continuar con antibióticos orales en domicilio. DISCUSIÓN: Las patologías de inmovilidad ciliar afectan el tracto respiratorio y esperma de estos pacientes. Es útil conocer este diagnóstico ya que permitirá buscar y tratar directamente sus complicaciones, además de ayudar al paciente en las consecuencias psicológicas de la infertilidad. PALABRAS CLAVE: Dextrocardia, Síndrome de Kartagener, Dineínas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Kartagener Syndrome is an autosomal recessive inherited disease characterized by dextrocardia, bronchiectasias, chronic sinusitis and infertility, caused by a mutation on choromosome 5p, locus of dynein protein, component of respiratory cilia and reproductive system, resulting in low mucociliar clearance and primary discinesia. The prevalence is 1:10,000. The clinical diagnosis is confirmed by examination of ciliary structure and function. CASE REPORT: Male patient, 35 years old with a history of Kartagener Syndrome in treatment consults in July at Lirquen Hospital for pain in the left breast area, radiating to infrascapular region of the same side, lancing, intensity 7/10, insidious onset and three days duration, accompanied by feeling feverish, diaphoresis, and productive wet cough. Physical exam: situs inversus in the thorax and abdomen. Pulmonary exam: bilateral crepitus intensified in left base, diffuse rales and rhonchi in both bases; Limbs exam: clubbing. Through chest radiograph was diagnosed with pneumonia. Is hospitalized in Men Medicine Service for intravenous ceftriaxone management, inmunosuppresants, and monitoring. The patient has good response to treatment, so it is discharged to continue with oral antibiotics at home. DISCUSSION: The immotile ciliar diseases affect the respiratory tract and sperm of these patients. It helps to know the diagnosis because it will allow search and efficiently treat complications, besides helping the patient in the psychological consequences of infertility. Spirometry is necessary and chest radiography is warranted in this case for evaluation and study of the infectious respiratory disease that the patient debut. KEY WORDS: Kartagener Syndrome, Dextrocardia, Dyneins.

INTRODUCCIÓN El síndrome de Kartagener (SK) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que afecta principalmente al aparato respiratorio, caracterizada principalmente por dextrocardia (en ocasiones situs inversus viscerum totalis), bronquiectasias, sinusitis crónica e infertilidad (1). Fue descrita a principios del siglo XX y actualmente se sabe que es una variante clínica de la discinesia ciliar primaria (DCP) (2). Cuando la DCP se acompaña de situs inversus viscerum se denomina SK, que representa el 50% de los casos de DCP. La prevalencia en hombres y mujeres es aproximadamente de 1:10.000 a 1:30.000 individuos a nivel mundial (1).

locus de la proteína dineína, pilar fundamental de la estructura de cilios primarios (Figura 1) y flagelos de algunas células del organismo, lo que causa anormalidades o ausencia de los brazos internos, externos o ambos de esta proteína durante el desarrollo embrionario. Se han comunicado casos de pacientes con DCP y SK que presentan una ultraestructura ciliar normal (2).

En la actualidad los estudios han demostrado que el SK se debe a una mutación en el cromosoma 5p, donde se ha identificado un

El diagnóstico puede hacerse por medio de pruebas para probar la función ciliar deteriorada, biopsia, y estudios genéticos. La

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Se cree que el situs inversus viscerum viene condicionado por una disposición al azar de los órganos internos durante la embriogénesis, consecuencia de la falta de actividad ciliar determinante de la localización orgánica normal (3).

Síndrome de Kartagener. Reporte de un caso.

medición de óxido nítrico exhalado nasal es una buena prueba de cribado, con un buen valor predictivo negativo. El transporte mucociliar se puede medir in situ mediante la administración de un aerosol de coloide inhalado de albúmina marcado con tecnecio 99. La microscopía electrónica de una biopsia bronquial o nasal puede revelar defectos en al estructura ciliar. La evaluación de la motilidad de los espermatozoides puede ayudar a hacer el diagnóstico en los casos en que los resultados de otras pruebas son equívocos. Las pruebas genéticas para detectar mutaciones en los genes DNAI1 y DNAH5, codificadores para la proteína dineína, están disponibles en laboratorios especializados. Si las mutaciones bialélicas están presentes, la prueba es diagnóstica (4). El SK clínicamente se caracteriza por infecciones crónicas de las vías respiratorias altas y bajas a repetición, incluyendo al oído medio, desde el nacimiento. Las bronquiectasias están presentes en más del 80% de los pacientes, pero hay una correlación entre su presencia y la edad, de manera que en los sujetos más jóvenes aún no se han desarrollado (3). La sinusitis crónica es constante (1,3), una nariz con congestión durante todo el año puede ser observada a partir de la primera infancia (1). Otra manifestación es la infertilidad masculina, que afecta al 80% de los varones con DCP por inmovilidad de los espermatozoides, cuyo flagelo tiene una ultraestructura similar al axonema del cilio respiratorio; sin embargo, hay casos de varones fértiles, ya que la composición polipeptídica de cilios y flagelos es distinta. La fertilidad femenina también está disminuida, aunque en menor grado que la masculina, debido a la disfunción ciliar en la trompa de Falopio. Esto puede ser también la causa de algunos embarazos ectópicos en estas pacientes (3), y con menos de 50% de probabilidad de completar con éxito el embarazo (1). PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino, 35 años de edad, con antecedente de síndrome de Kartagener en tratamiento con aminofilina en dosis de 100 mg. Para sus crisis respiratorias refiere automedicarse prednisona, Brexotide®, bromuro de ipratropio y salbutamol. Sin antecedentes familiares relacionados a esta enfermedad. Consulta en el servicio de urgencias del Hospital de Lirquén en julio de 2011 por dolor de tipo punzante ubicado en la región mamaria izquierda, irradiado a la región infraescapular del mismo lado, de intensidad EVA (Escala Visual Anláloga) 7/10, de comienzo insidioso y de tres días de evolución, que no poseía factores desencadenantes, y que se acompañó de sensación febril no cuantificada, escalofríos, diaforesis y tos húmeda de carácter productivo tipo amarillo verdoso. Al ingreso, se le realiza una medición de proteína C reactiva (PCR), hemograma (Tabla 1) y una radiografía de tórax anteroposterior (Figura 2) y lateral (Figura 3). El paciente queda hospitalizado en sala común del servicio de medicina interna de hombres, para manejo y observación de su evolución. Al examen físico general, el paciente se observaba afebril (36,6ºC), taquicárdico, saturación de oxígeno de 92%, hipertenso (146/80 mmHg), lúcido, hidratado, en regular estado general. Al examen cardiaco, se observaba choque de la punta en el quinto espacio intercostal derecho a nivel de la línea media clavicular. En el examen pulmonar, destacan vibraciones vocales aumentadas en ambas bases a la palpación, con una matidez en ambas bases a la percusión; murmullo pulmonar presente, crépitos bilaterales de ápice a bases, que se intensificaban en la base

ARTÍCULO CLÍNICO

pulmonar izquierda, estertores difusos y roncus en ambas bases a la auscultación. En el examen de extremidades se observa acropaquia en manos (Figura 4) y pies. La hipótesis diagnóstica que se planteó al ingreso fue la de síndrome de condensación pulmonar por exacerbación de enfermedad de base, con complicación de bronquiectasias. Mediante exámenes de radiografía y hemograma se objetivó el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y síndrome de Kartagener complicado. Para el manejo y tratamiento del paciente, al ser hospitalizado se le indica reposo semisentado, régimen común, oxígeno para saturación sobre 93%, tratamiento antibiótico y broncodilatadores (Tabla 2). Tras cinco días de hospitalización el paciente presentó una buena evolución clínica y radiográfica, estabilidad hemodinámica, afebril (36ºC) y con buena respuesta al tratamiento antibiótico endovenoso y kinesioterapia, por lo que se le indica el alta, con cambio de tratamiento a antibióticos orales para continuar en domicilio, además del tratamiento crónico con corticoides y control en policlínico. TABLA 1. Examenes de laboratorio alterados. EXÁMENES

RESULTADO

PCR

21 mg/dl

Hemograma Glóbulos blancos

27,06x103/uL

Neutrófilos

82,2 %

Linfocitos

Monocitos

7,9%

Recuento eosinófilos

0,23x103/uL

Recuento neutrófilos

22,24x103/uL

Recuento monocitos

2,13x103/uL

Nota: Obtenido desde ficha clínica del paciente, Hospital de Lirquén.

TABLA 2. Indicaciones y tratamiento. 1) Reposo semisentado 2) Régimen común 3) Oxígeno para saturación sobre 93% 4) Nebulizaciones con berodual cada 4 horas 5) Bromuro de ipatropio, 2 puff cada 6 horas 6) Salbutamol, 2 puff cada 6 horas 7) Brexotide, 2 puff cada 12 horas 8) Levofloxacino, 500 mg vía oral cada 24 horas 9) Ceftriaxona, 2 mg vía endovenosa cada 24 horas 10)

Cortisol, 50 gramos vía endovenosa cada 8 horas

11)

Ranitidina, 300 mg vía oral cada 24 horas

12)

Aminofilina, 100 mg vía oral cada 8 horas

13)

Radiografía de control

14)

Kinesioterapia respiratoria

Nota: Obtenido desde ficha clínica del paciente, Hospital de Lirquén.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Síndrome de Kartagener. Reporte de un caso.

FIGURA 1. Cilio primario. Este tipo de cilios se encuentran en algunos tipos celulares de mamíferos. (a) Muestra cilios móviles normales de células del epéndimo de un ratón. (b) Corresponde a la imagen de un cilio primario solitario de una célula del ectodermo de un embrión de ratón de 10 días de desarrollo. (c) Destaca las diferencias estructurales entre el cilio primario 9+0 que carece de dineínas ancladas a los MTs, estas proteínas se mueven a los largo del cilio transportando organelos y vesículas. (Karp G, Biología celular y molecular, conceptos y experimentos. Santiago, Chile: Editorial Mc Graw-Hill; 2008. p. 381)

FIGURA 2. Radiografía de Tórax anteroposterior del paciente presentado. Imagen obtenida el martes 13 de septiembre de 2011, Hospital de Lirquén.

Se muestran rasgos de una enfermedad pulmonar crónica como son un alargamiento de la imagen pulmonar, un gran infiltrado pulmonar intesticial y bronquiectasias bilaterales. La neumonia se manifiesta como condensación no homogénea en ambas bases. Al existir situs inversus totalis se concluye que el pulmón derecho posee dos lóbulos y el izquierdo tres. Se describe gran compromiso por condensación de los lóbulos medios e inferiores izquierdos, e inferior derecho. Se observa también evidente dextrocardia.

FIGURA 3. Radiografía de Tórax lateral del paciente presentado. Imagen obtenida el martes 13 de septiembre de 2011, Hospital de Lirquén.

Se observa aumento del diámetro anteroposterior, lo que se conoce como “tórax en tonel”. Existe compromiso de lóbulos superiores e inferiores con condensación no homogénea y aumento del infiltrado intersticial.

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Síndrome de Kartagener. Reporte de un caso.

FIGURA 4. Acropaquia de extremidades superiores del paciente presentado. Imagen obtenida el martes 13 de septiembre de 2011, Hospital de Lirquén.

DISCUSIÓN El SK es una patología que afecta principalmente el tracto respiratorio y aparato reproductor (1), y se debe sospechar en aquellas personas o niños que presenten enfermedades respiratorias a repetición, acompañada de infertilidad y dextrocardia (2). Es útil conocer el diagnóstico de SK y situs inversus totalis, pues permitirá buscar y tratar de forma eficiente y directa las complicaciones de este cuadro crónico, entre las que se encuentran: shock séptico, rotación intestinal anómala, insuficiencia cardiaca congestiva, e infecciones sinusales repetitivas (5); además de ayudar al paciente con las consecuencias psicológicas de la infertilidad.

ARTÍCULO CLÍNICO

episodios de infección respiratoria leve (1), tal como se realizó en el presente caso, donde se administró tratamiento antimicrobiano endovenoso inmediatamente al ingreso del paciente. El tratamiento temprano y definitivo de las infecciones respiratorias puede prevenir o retrasar la evolución de las bronquiectasias y minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar. La vacunación contra la influenza y el neumococo se recomienda (1) y, en el presente caso, el paciente relata haber recibido ambas inmunizaciones. Un seguimiento clínico estrecho y permanente es esencial. La tomografía axial computarizada es más sensible para la detección temprana de cambios en el parénquima pulmonar, sin embargo, su utilidad no se ha establecido, por lo que no es un examen que se solicite en primera instancia. La literatura plantea realizar una espirometría en cada visita y, aunque la evidencia es insuficiente, se cree que es útil para una medición objetiva de la función pulmonar (1). El tratamiento debe ser individualizado dependiendo del curso clínico específico del paciente que consulte. En relación a la infertilidad, se ha demostrado que son muy efectivos los abordajes dirigidos a aumentar las habilidades de enfrentamiento del problema. Frecuentemente ocurre que los pacientes que presentan reacciones evitativas desarrollan cuadros depresivos. La práctica clínica muestra que, en la medida que los sentimientos en relación a la infertilidad son verbalizados, disminuyen los niveles de angustia tanto en hombres como en mujeres. La crisis vital que rodea la infertilidad y la posibilidad de abordaje terapéutico al respecto, subrayan la necesidad de la participación activa de los profesionales de la salud mental junto al equipo de medicina reproductiva. Esta participación debe incluir educación y apoyo emocional a todos los pacientes que se encuentran en estudio y tratamiento de infertilidad. El trabajo terapéutico se reserva a quienes presentan una sintomatología que requiere mayor intervención psicológica y psiquiátrica (6).

Los exámenes sanguíneos presentaron PCR elevada y desviación izquierda, confirmando el origen infeccioso de la patología aguda. Se sugiere el uso libre de antibióticos, incluso durante los

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bergström S. Primary ciliary dyskinesia (immotile-cilia syndrome). UpToDate 19.3. Revisado en Junio de 2011. [Consultado 29 Julio de 2011]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

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CORRESPONDENCIA Catalina Ilabaca F. Email: catailabaca@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Osteogénesis imperfecta, reporte de un caso. Osteogenesis imperfecta, a case report. Javiera Hansen S.1, Annabella Castaldini L.1, Camila Neira N.1, Paula Triviño F.1, Andrea Abásolo G.2 (1) Interna de Medicina. Universidad de Concepción, Concepción, Chile. (2) Pediatra. Servicio Pediatría Hospital Clínico Regional de Concepción. Servicio de Pediatría Hospital Regional de Concepción. Departamento de Pediatría, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.

Recibido el 01 de octubre de 2011. Aceptado el 01 de diciembre de 2011. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La osteogénesis imperfecta (OI) es un trastorno hereditario del tejido conectivo fenotípicamente heterogéneo. Formas leves de OI suelen presentar fragilidad ósea mínima y estatura normal pudiendo manifestarse sólo por osteoporosis precoz o pérdida mineral ósea grave posmenopáusica. El cuadro moderado - severo presenta fracturas múltiples con trauma mínimo (o nulo) y deformidades óseas de grado variable. Forma más severa produce la muerte en el período perinatal. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante varón 2 años 7 meses, nacido de término por parto normal, pequeño para edad gestacional severo, primogénito de madre adolescente y padre con antecedente OI. Se mantuvo hospitalizado para control de crecimiento ponderal, no encontrándose patología agregada. Tras alta, paciente fue citado a policlínico de genética por antecedente OI, sin asistir. Al año de edad, fue derivado por fractura fémur derecho posterior a trauma aparentemente mínimo, hospitalizándose para manejo con observación de OI y probable violencia intrafamiliar. Primera evaluación genética no impresionó OI, luego endocrinología solicitó estudio bioquímico y radiológico completo ambulatorio. Posteriormente, consultó por fractura fémur izquierdo con fractura tibial derecha previamente no diagnosticada. Tras reevaluación genética, destacaban retraso de talla y múltiples dismorfias corcordantes, diagnosticándose OI leve-moderada por clínica y antecedente familiar. Equipo endocrinología inició tratamiento con bifosfonatos. Evoluciona con fractura codo y nueva fractura fémur derecho tras caída. DISCUSIÓN: La OI es una patología frecuente con manifestaciones heterogéneas con diagnóstico sencillo ante fragilidad ósea, manifestaciones extraesqueléticas e historia familiar positiva. El diagnóstico y tratamiento oportuno permitirían minimizar complicaciones y maximizar capacidad funcional.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The osteogenesis imperfecta (OI) is a phenotypically heterogeneous hereditary connective tissue disease. The mild forms of OI tends to show minimum fragility on bones and normal height which could only be manifested as an early osteoporosis or serious postmenopausal bone density loss. The severe clinic picture shows multiple fractures with minimum trauma and bone deformity. The most severe form causes perinatal death. CASE REPORT: A breastfed infant boy of two years and seven months, born by natural birth, very small for gestational age, first born of a teenage mother and a father with OI. He was, first hospitalized for weight and growth control. No pathological findings were recognized. After the discharge, he did not attend to the genetic control. At one year old, he was sent with a right femur fracture after a minimum trauma. He was hospitalized suspecting OI and possible domestic violence. A first genetic evaluation did not match with OI, then endocrinology requested a complete radiological study. The biochemical study was normal. Then, he presented left femur and right tibia fracture. The genetic reevaluation, found multiple dysmorphic characteristic and late size development, which confirmed a mild form of OI. A biphosphonates treatment was initiated. DISCUSSION: The OI is a frequent disease with heterogeneous manifestations. The diagnosis is simple, bases on bone fragility, extra skeletal manifestations and familiar history. An early diagnosis and treatment could minimize complications and maximize mobility and functional capacity. KEY WORDS: Osteogenesis Imperfecta, Hereditary Diseases, Bone Fractures.

PALABRAS CLAVE: Osteogénesis Imperfecta, Enfermedades Hereditarias, Fracturas Óseas.

INTRODUCCIÓN La osteogénesis imperfecta (OI) es un trastorno congénito. La mayoría de los casos se produce por un defecto autosómico dominante del gen codificador del colágeno tipo I (COL1A1 o COL1A2), pero algunos cuadros pueden deberse a mutaciones del gen involucrado producidas de novo. La OI se caracteriza por una deficiencia cualitativa y cuantitativa en la producción de tejido conectivo, pudiendo presentar múltiples manifestaciones fenotípicas (1). La incidencia se estima en uno por cada 20.000 nacimientos, variando acorde al subdiagnóstico de las formas leves (1). Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de huesos débiles con tendencia a fracturarse fácilmente. Los pacientes afecta116

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dos por OI suelen presentar deformidad ósea, laxitud articular, escoliosis, dentinogénesis imperfecta, pérdida de la audición, debilidad muscular, fatiga, escleras azules y talla baja (2). Las formas de presentación de la OI varían considerablemente de una persona a otra y, por ende, los diversos rasgos no resultan evidentes en su totalidad. Se han descrito 8 tipos de OI definiendo la severidad de los síntomas. De esta forma, el pronóstico de la OI varía según la severidad clínica, donde la falla respiratoria corresponde a la causa de muerte más frecuente, generalmente posterior a un trauma accidental. De esta forma, el diagnóstico preciso basado en la observación clínica y estudio disminuirá

Osteogénesis imperfecta, reporte de un caso.

errores en el diagnóstico diferencial, permitiendo el inicio de tratamiento multidisciplinario oportuno. PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante 2 años 7 meses, sexo masculino, primogénito de madre adolescente y padre con antecedentes de OI. Nació de término, 39 semanas de edad gestacional, peso 2010 g, pequeño para edad gestacional (PEG) severo, inferior al percentil 2; talla 46 cm, circunferencia de cráneo 32 cm, puntaje de Apgar al primer minuto de 8, a los tres minutos de 9, a los cinco minutos de 9, y a los diez minutos de 9. Al nacer, el examen físico realizado fue normal. Debido a su condición de PEG severo, se mantuvo hospitalizado para control de crecimiento pondoestatural, no encontrándose patología agregada. Presentó adecuado aumento ponderal, decidiéndose alta con control en policlínico de neonatología donde se describió un recién nacido en rangos normales de crecimiento y desarrollo psicomotor. Posterior a ello, se citó a policlínico de genética por antecedente OI, sin asistir. Aparentemente, el paciente se controló en su consultorio, sin presentar manifestaciones clínicas patológicas. Al año de edad, el paciente fue derivado desde Lebu para evaluación en servicio de urgencia del Hospital Clínico Regional de Concepción (HCRC) por rápido aumento de volumen doloroso en muslo derecho, posterior a trauma aparentemente mínimo. Al examen físico, se objetivó aumento de volumen en muslo derecho. Se realizó estudio radiológico que mostró fractura del tercio medio fémur derecho (Figura 1). Se hospitalizó para manejo de fractura con sospecha de OI y probable violencia intrafamiliar. Durante su hospitalización, evolucionó en forma favorable. Fue evaluado por genética, no impresionando OI en primera instancia. Posteriormente, se solicitó evaluación por endocrinología infantil, quien sugirió estudio radiológico completo ambulatorio (Figuras 2 y 3) y estudio bioquímico dentro de rangos normales. Debido a condiciones del momento (terremoto 27/02/10), se autorizó alta anticipada bajo responsabilidad de la madre con control en policlínico de ortopedia, acudiendo según lo programado. Tras dos meses del alta, consultó en Atención Primaria (AP) del HCRC por impotencia funcional de extremidad inferior izquierda, dolor e importante aumento de volumen en muslo ipsilateral, asociado a aparente fractura tibial derecha previa no diagnosticada. Se tomó radiografía de extremidad inferior izquierda evidenciando fractura de fémur izquierdo (Figura 4), hospitalizándose para manejo. Es reevaluado por genética, quien destacó retraso de talla (Figura 5) y múltiples dismorfias concordantes con OI (frente prominente, epicanto leve bilateral, fisura palpebral hacia arriba, ojos pequeños, escleras azules, facie triangular y pectum carinatum). Al examen físico, se observan pliegues palmares y plantares normales, genitales masculinos con testículos en escroto. Sin hallazgos patológicos al examen cardiopulmonar y abdominal. Se diagnosticó OI tipo I por clínica y antecedente hereditario. En conjunto con endocrinología, se inició tratamiento con bifosfonatos (pamidronato 0,5 mg/kg/día endovenoso por 3 días cada 2 meses) y control periódico en policlínico de la especialidad. Posteriormente, evoluciona con fractura de codo y nueva fractura de fémur derecho tras caída, requiriendo nueva hospitalización en servicio de cirugía infantil.

ARTÍCULO CLÍNICO

DISCUSIÓN El propósito de la revisión de este caso clínico es, fundamentalmente, mostrar las diferentes manifestaciones clínicas y bioquímicas de la osteogénesis imperfecta presentes en nuestro paciente, para poder insistir en la importancia de una alta sospecha diagnóstica necesaria frente a otros probables diagnósticos diferenciales. Esta patología presenta diversas características clínicas dentro de un amplio rango de manifestaciones. La OI se clasifica en base a consideraciones genéticas, radiológicas y clínicas. Sin embargo, la clasificación clínica basada en las manifestaciones frecuentes observadas en niños y adultos adquiere mayor utilidad al permitir determinar severidad (leve, moderada, severa, enfermedad letal). Dentro de las principales características clínicas, destaca la fragilidad ósea observada a través de múltiples fracturas o fracturas atípicas, talla baja, escoliosis, deformidades del cráneo, escleras azules, pérdida de la audición e hiperlaxitud, entre otras (1), destacando la presencia de varias de estas características en nuestro paciente. Las manifestaciones clínicas varían considerablemente dentro de las familias e individuos afectados (1). Los pacientes gravemente afectados sufren fracturas múltiples con trauma mínimo o nulo, y los niños OI tipo II asociada a peor pronóstico, mueren en el período perinatal. Las formas leves de OI pueden manifestarse sólo por osteoporosis prematura o grave pérdida mineral ósea posmenopáusica (3). De esta forma, la OI se clasifica en tipos I al VII. El diagnóstico suele ser sencillo en pacientes con gran fragilidad ósea, historia familiar positiva o numerosas manifestaciones extraesqueléticas. Por el contrario, en ausencia de estas manifestaciones, adquiere gran importancia la sospecha clínica en el contexto de un diagnóstico diferencial complejo, considerando la exclusión de causas metabólicas de la osteoporosis (4). El diagnóstico diferencial de la OI incluye lesiones por terceros (maltrato infantil) y una serie de condiciones esqueléticas asociadas con la fragilidad de los huesos, incluyendo el raquitismo, la osteomalacia y otros diagnósticos de menor frecuencia (1). Generalmente, los parámetros bioquímicos del metabolismo óseo y mineral suelen ser normales en la OI. Algunas anomalías pueden orientar el diagnóstico, tales como la elevación de fosfatasa alcalina, hipercalciuria cuya magnitud refleja la severidad de la enfermedad ósea, marcadores de formación ósea bajos y marcadores de resorción ósea elevados principalmente en sujetos severamente afectados (1). La utilidad práctica de establecer el diagnóstico adecuado y la severidad de la OI implica una vigilancia regular de posibles complicaciones para proponer e iniciar un esquema terapéutico adecuado y oportuno donde el tratamiento con bifosfonatos ha demostrado ser útil (4). Este medicamento fue utilizado en el paciente para disminuir el riesgo de fracturas severas. Su protocolo de uso indica la determinación de vitamina D y densitometría ósea para control del tratamiento. Los objetivos del tratamiento orientan hacia la reducción de las tasas de fracturas, prevenir deformidades de huesos largos y la escoliosis, minimizar el dolor crónico y maximizar la movilidad junto a la capacidad funcional (3). El tratamiento requiere un enfoque y trabajo multidisciplinario basado en terapia física, medicamentos, intervenciones quirúrgicas y apoyo psicosocial.

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Osteogénesis imperfecta, reporte de un caso.

FIGURA 1. Radiografía de fémur derecho anteroposterior (AP) y lateral (L). Fractura de rasgo oblicuo del tercio medio del fémur derecho, sin desplazamiento ni angulación en esta proyección. Aumento de volumen de partes blandas adyacentes al foco de fractura (febrero 2010).

FIGURA 2. Radiografía de columna total lateral. Cuerpos vertebrales de altura normal, bien alineados en el plano sagital y coronal. Espacios intervertebrales de amplitud normal. No hay signos de una lesión ósea traumática o destructiva. Canal raquídeo de amplitud normal (febrero 2010).

FIGURA 3. Radiografía de extremidades inferiores (AP y L). Fractura de rasgo oblicuo del tercio medio del fémur derecho, sin desplazamiento ni angulación en esta proyección. Aumento de volumen de partes blandas adyacentes al foco de fractura (febrero 2010).

FIGURA 4. Radiografía AP de fémur izquierdo. Fractura de rasgo oblicuo del tercio medio del fémur derecho, sin desplazamiento ni angulación en esta proyección (abril 2010).

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Osteogénesis imperfecta, reporte de un caso.

ARTÍCULO CLÍNICO

FIGURA 5. Curva de crecimiento y desarrollo del nacimiento a 36 meses, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (National Centre of Health Statistics, U.S.A) (NCHS).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beary F, Chines A. Osteogenesis imperfecta: Clinical features and diagnosis. UpToDate, January 2010. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/osteogenesis-imperfecta-clinical-featuresand-diagnosis [Consultado el 20 Agosto 2011]. 2. Royer M, Stott C, Lara C, Franulic L. Compromiso auditivo en osteogénesis imperfecta. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2006; 66 (3): 243-246. 3. Beary F, Chines A. Management and prognosis of osteogenesis imperfecta, UpToDate, April 2009. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/ osteogenesis-imperfecta-managementand-prognosis?source=see_link [Consultado el 20 Agosto 2011].

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Síndrome de Miller Fisher: A propósito de un caso clínico. Miller Fisher syndrome: Apropos of clinical case. Francisco Labbé I.1, Nicole López S.2, Daniela Mella F.2, Eduardo López A.3

(1) Estudiante de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Interna de Medicina. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (3) Neurólogo. Servicio de Neurología, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 29 de septiembre de 2011. Aceptado el 15 de noviembre de 2011. RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Miller Fisher, Polineuropatías, Oftalmoplejía.

KEY WORDS: Miller Fisher syndrome, Polyneuropathies, Ophthalmoplegia.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de Miller Fisher es la variante más frecuente del síndrome de Guillain Barré, llegando a una prevalencia del 5% de entre todas sus variantes. Fue descrito por Charles Miller Fisher en 1956, quien lo expuso como una variante inusual de una polineuritis idiopática aguda. Se caracteriza por la presentación aguda de una polineuropatía, asociada a la tríada de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; pudiendo progresar a un compromiso respiratorio con riesgo vital. PRESENTACIÓN DEL CASO: En el siguiente artículo, se expone el caso clínico de un paciente pesquisado en una revisión retrospectiva de los egresos del servicio de neurología del Hospital Clínico Herminda Martin, el que fue diagnosticado como síndrome de Miller Fisher. Se trata del caso de un paciente varón de 77 años, con antecedentes de cardiopatía no precisada e hipercolesterolemia, que se presenta en policlínico de neurología con disartria, ataxia, paraparesia y oftalmoplejía. DISCUSIÓN: Se realizará un análisis contrastado entre la presentación, evolución, tratamiento y datos pesquisados durante su estadía, en relación al manejo y características encontradas en la bibliografía consultada.

INTRODUCTION: Miller Fisher syndrome is the most common variant of Guillain Barré syndrome, reaching a prevalence of 5% among all its variants. It was described by Charles Miller Fisher in 1956, who exposed him as an unusual variant of acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. It is characterized by acute onset of polyneuropathy, associated with the triad of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia, and may progress to life-threatening respiratory compromise. CASE REPORT: The following article presents a case of a patient researched in a retrospective review of the hospital discharges of the department of neurology of Hospital Clínico Herminda Martin, who was diagnosed as Miller Fisher syndrome. This is the case of a 77 years old male patient with a history of unspecified coronary heart disease, and hypercholesterolemia, who was presented in the emergency unit with dysarthria, ataxia, paraparesis and ophthalmoplegia. DISCUSSION: We will make an analysis contrast between the presentation, treatment and data collected made during his stay, in relation to the handling and features found in the literature.

INTRODUCCIÓN El síndrome de Guillain Barré (SGB) se define como una polineuropatía periférica autoinmune de instalación aguda, caracterizada clínicamente por una debilidad muscular simétrica progresiva, acompañada por reflejos osteotendinosos ausentes o muy deprimidos (1,2). Para su estudio se divide comúnmente en cuatro subitpos: polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA), neuropatia axonal motora aguda (NAMA), neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (NAMSA), y el síndrome de Miller Fisher (SMF); este último, caracterizado por una tríada clásica que consiste en el comienzo agudo de oftalmoplejía, ataxia y pérdida de reflejos osteotendíneos, con debilidad parcial en extremidades y tronco (3). Dentro de las variantes del SGB, el SMF corresponde al cinco por ciento de las variantes, aunque esta cifra varía dependiendo del lugar geográfico (4). Existen muy pocos reportes a nivel latinoamericano respecto a las características clínicas del SMF, sin embargo, los datos existentes no distan en gran medida de aquellos que pueden ser encontrados comúnmente en distintos reportes, según los cuales afectaría más a hombres que a mujeres con una relación de 2:1, siendo la edad de aparición más comúnmente descrita entre 13 a 78 años, con un promedio de 40 años (4,5). Además, tiene una predominancia estacional, siendo más frecuente en otoño y 120

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primavera, y aunque su etiología aún es una incógnita, algunos estudios muestran una marcada asociación a una infección respiratoria alta o digestiva, desarrollándose el cuadro neurológico entre los 10 a 14 días después de la infección (6). Los patógenos que más claramente se han asociado a esta infección previa son Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae, citomegalovirus y Micoplasma pneumoniae (7). El siguiente artículo tiene por objeto analizar las características clínicas y terapéuticas encontradas en un caso diagnosticado como síndrome de Miller Fisher para realizar un contraste entre los hallazgos y la información que se puede encontrar en la literatura. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino de 77 años, con antecedentes previos de cardiopatía isquémica de etiología no precisada e hipercolesterolemia, además de infección respiratoria alta diagnosticada y tratada aproximadamente 1 mes previo al cuadro clínico actual, consulta por disartria y alteración de la marcha. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro que resulta normal, siendo derivado a su hogar con posterior control en policlínico de neurología. Vuelve al día siguiente por dificultad

Síndrome de Miller Fisher: A propósito de un caso clínico.

respiratoria, dolor torácico y disminución en sensibilidad de extremidades superiores. Consulta seis días más tarde por aumento de disartria y aparición de ptosis palpebral derecha. Se solicita una nueva TAC de cerebro, que resulta normal. Es hospitalizado en el servicio de medicina del Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán para estudio. Los primeros días se constata persistencia del cuadro clínico de ingreso, con instauración de una cefalea intensa. Se encuentra afebril y no presenta alteraciones distintas al ingreso respecto del examen físico general y segmentario. Al examen neurológico, no presenta signos meníngeos. Se realizan exámenes complementarios incluyendo: hemograma, electrocardiograma, velocidad de eritrosedimentación, determinación de proteína C reactiva, perfil lipídico, perfil hepático, análisis bioquímicos (glicemia, creatininemia, nitrógeno ureico en sangre, ácido úrico), hemoglobina glicosilada, electrolitos plasmáticos, pruebas de coagulación, hormonas tiroideas, antígeno prostático, y orina completa, los que resultan normales. Se realiza interconsulta a neurología en la que se pesquisa y constata ptosis bilateral mayor a derecha y mirada fija, paresia facial bilateral sutil, además de abolición de reflejos osteotendíneos y ataxia en la marcha. Se sospecha síndrome de Miller Fisher y se piden exámenes para confirmar diagnóstico, entre ellos: electromiografía, punción lumbar, TAC de tórax y panel reumatológico (factor reumatoideo, anticuerpos antiestreptolisina O y anticuerpos antinucleares). Se traslada al servicio de neurología del mismo recinto asistencial para facilitar su estudio. Durante la estancia presenta mejoría lenta y progresiva. Los exámenes de laboratorio básico continúan normales. La TAC de tórax y el panel reumatoideo resultan normales. El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) no evidencia disociación albúmino-citológica. Se realiza un estudio electromiográfico 21 días posterior a su ingreso hospitalario que evidencia una polineuropatía desmielinizante, y en menor grado axonal, sensitivo-motora (de predominio sensitivo moderado a severo), con mayor compromiso de extremidades inferiores, según indica el informe. Con estos exámenes se realiza el diagnóstico de síndrome de Miller Fisher. Se mantiene tratamiento sintomático, que consta de reposo semisentado, régimen papilla, kinesioterapia motora, profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina, y evaluación de función respiratoria por posible necesidad de ventilación mecánica, aspirina, salbutamol, complejo vitamínico B, famotidina y paracetamol en caso de que lo requiera. El paciente evoluciona de manera satisfactoria, presentando mejoría clínica, por lo que se decide su alta médica el décimo día después del estudio electromiográfico. A su egreso, sólo presenta leve ataxia. DISCUSIÓN En el estudio del SMF, los principales diagnósticos diferenciales a considerar son la encefalopatía de Wernicke, la encefalitis de Bickerstaff, y el síndrome de Tolosa Hunt, cuyas características se indican en la Tabla 1. Dentro de los antecedentes del paciente expuesto en el caso, se menciona una infección del tracto respiratorio superior reciente, lo cual se condice con lo expuesto en distintos artículos que

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relacionan el SMF con infecciones respiratorias altas en un 76%, infección de tracto digestivo en un 4%, fiebre en un 2%, y sin asociación de sintomatología infecciosa en un 18% (8). En algunos artículos se mencionan casos en que la infección y la aparición del síndrome coincidieron en el mismo periodo (9). La teoría más aceptada para explicar la patogenia del SMF es el mimetismo molecular mediado por autoanticuerpos anti-GQ1b, debido a que existen oligopolisacáridos en ciertas bacterias que se asemejan al anticuerpo GQ1b, y que al estar presentes en el organismo generarían una reacción cruzada en ciertos tejidos nerviosos diana, como el nervio óptico y los nervios oculomotores (10). Pese a que la etiología del SMF aún no está precisada, la clínica de este síndrome sí está claramente establecida. Nuestro paciente presentó disartria y ataxia en un primer momento, sumándose posteriormente arreflexia, oftalmoplejía externa, debilidad muscular generalizada, ptosis palpebral mayor a derecha, parálisis facial bilateral sutil, y dificultad respiratoria. Como se mencionó anteriormente, el SMF se caracteriza por ser de instauración aguda de horas o días, y presentarse por una tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia. Como se observó en nuestro paciente, la duración de los síntomas es variable, siendo 32 días el tiempo promedio entre el inicio y la abolición de la ataxia, y 88 días en el caso de oftalmoplejía. El tiempo de recuperación total es de 2 a 6 meses, obteniéndose finalmente una recuperación total (6). Dentro de la batería de exámenes comúnmente realizados a los pacientes afectados por SMF, se encuentran la realización de una punción lumbar, estudios electrofisiológicos, estudios serológicos, obtención de neuroimágenes, y pesquisa de anticuerpos IgG antigangliósidos GQ1b (6); algunos de ellos realizados en nuestro paciente. Los estudios con neuroimagen no arrojan alteraciones, y la serología se utiliza para la asociación con etiología viral (herpes simple, Epstein-Barr, entre otros). El estudio electrofisiológico por lo general presenta un patrón predominante de desmielinización, caracterizado por un retraso en la latencia (en el 41% de los casos con SMF) y una menor velocidad de conducción motora, presentando algunos pacientes ausencia de respuesta F en los nervios peroneales y ulnares bilaterales (12); lo cual se comprobó en este caso. Respecto a la punción lumbar, es posible encontrar una disociación albúmino-citológica en cerca del 50% de los pacientes a la primera semana de instalados los síntomas, y en un 80% luego de 2 semanas, con un valor promedio de 62 mg/dL(12); hallazgos no encontrados en este paciente. Entre todos los exámenes de laboratorio, el estudio de anticuerpos hoy en día constituye el pilar fundamental para realizar el diagnóstico de esta patología. La detección de anticuerpos IgG antigangliósidos GQ1b es el parámetro indicado, puesto que su presencia, en distintas series, se encuentra presente por sobre el 90% de los pacientes con SMF (13). Se encuentran altas concentraciones de gangliósidos GQ1b en el nervio oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (VI), siendo títulos mayores de 1:40 específicos de SMF (14).

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Síndrome de Miller Fisher: A propósito de un caso clínico.

Este paciente sólo recibió medidas de soporte sintomático durante su estancia hospitalaria, tendiendo a la recuperación progresiva. Los datos relativos al tratamiento obtenidos a partir de ensayos clínicos de SMF son escasos, por lo que el manejo se basa en las directrices habituales, similares a las utilizadas para

tratar el síndrome de Guillain Barré, esto es, soporte sintomático que tiende a la resolución espontánea, siendo el uso de inmunoglobulinas o intercambio de plasma medidas excepcionales que eventualmente podrían acelerar la mejoría en la oftalmoplejía y la ataxia, pero no influirían en el resultado final(12).

TABLA 1. Diagnósticos diferenciales del síndrome de Miller Fisher (SMF). DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL SMF Patología

Síndrome Miller Fisher

Encefalopatía de Wernicke

Encefalitis de Bickerstaff

Síndrome de Tolosa Hunt

Etiología

Autoinmune

Déficit de tiamina

Autoinmune

Inflamación granulomatosa de seno cavernoso

Oftalmoplejía, ataxia, arreflexia

Oftalmoplejía, ataxia, alteraciones confusionales

Oftalmoplejía externa, ataxia, alteración de conciencia o hiperreflexia

Oftalmoplejía dolorosa unilateral

LCR, anticuerpo antigangliósido

RNM

LCR, RNM, EEG con ondas lentas, anticuerpo antigangliósido

TAC, RNM

Cuadro clínico

Método diagnóstico

LCR: Líquido Cefalorraquídeo; RNM: Resonancia Nuclear Magnética; EEG: Electroencefalograma; TAC: Tomografía Axial Computarizada.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO REVISIÓN

Conducta sexual en adolescentes varones: hacia un nuevo horizonte. Sexual behavior in male adolescents: towards a new horizon. Felipe Bustos A.1, Fabiola Elías D.1, Paolo Bertolini R.2 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales. Santiago, Chile. (2) Médico Familiar. Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales. Santiago, Chile.

Recibido el 26 de agosto de 2011. Aceptado el 15 de noviembre de 2011. RESUMEN

ABSTRACT

En el presente artículo hacemos una revisión actualizada de algunos aspectos relevantes en relación a las vivencias sexuales de adolescentes varones chilenos y su contexto en el mundo, especialmente en Sudamérica, considerando: iniciación sexual, conductas sexuales, pareja estable, conductas de riesgo, conocimientos y actitudes en relación al virus de inmunodeficiencia humana, anticoncepción, y relaciones con el mismo sexo. Se discute finalmente el rol incompleto de la sociedad y de la Atención Primaria de Salud, en la acogida y educación para una sexualidad responsable, de los adolescentes varones de nuestro país.

In this article, we review some of the most relevant features of sexual experiences of Chilean male adolescents - and their context in the world, especially in South America - considering: sexual debut, monogamy, risk behaviors, knowledge and attitudes in relation to human immunodeficiency virus, contraception, and homosexual relationships. We finally discuss the unsettled role of society and Primary Health Care System in the response to male adolescents in our country and their responsible sexual education.

La adolescencia implica un enfrentamiento por parte de los jóvenes a grandes cambios en el ámbito de la sexualidad, pudiendo esta etapa marcar su vida futura, especialmente al asociarse a conductas de riesgo. Los programas sanitarios del ámbito sexual en Chile están fundamentalmente dirigidos a mujeres, lo que junto a una tendencia natural masculina a asumir comportamientos de riesgo, ignorancia sobre su rol reproductivo, inicio sexual precoz y, en algunos casos, una orientación sexual diferente a la mayoría, vuelve a los hombres adolescentes especialmente vulnerables. Esto exige una preocupación por ellos, conociendo las tendencias actuales en su comportamiento y conducta sexual, y su compromiso con medidas de protección contra infecciones de transmisión sexual y anticoncepción, para luego ofrecer programas dirigidos a la población que los considere específicamente, en una atención sanitaria abierta, que les permita educarse. Así, eventualmente podremos disminuir las conductas de riesgo y la discriminación a la que muchos se ven enfrentados.

PALABRAS CLAVE: Conducta del Adolescente, Hombres, Sexualidad.

Several important sexually related changes must be faced by adolescents, all of which may have influence in their future adult life, especially when they fall under risk behaviors. Chilean health programs in the field of sexuality are mainly aimed at women, which along with males' natural tendency to incur in risk behaviors, ignorance about their reproductive role, early sexual debut, and, in some cases, a different sexual orientation, make the adolescent male population especially vulnerable. This demands a particular care for male adolescents, recognizing the current features in their general and sexual behavior, and their commitment with protective measures against sexually transmitted infections and contraception. Therefore, it is necessary to offer educational programs aimed at the general population, which must include male adolescents. Thus, we will eventually reduce risk behaviors and discrimination affecting a significant portion of the adolescents.

KEY WORDS: Adolescent Behavior, Men, Sexuality.

INTRODUCCIÓN GENERALIDADES ADOLESCENCIA Y SEXUALIDAD La adolescencia es una etapa de grandes cambios en la vida de un individuo, e incluye procesos de socialización que vuelve a los jóvenes vulnerables a experimentar situaciones sujetas a la aprobación social y de sus pares (1). Varios de los cambios son del ámbito sexual, incluyendo: masturbación, exposición a pornografía y material de contenido erótico, iniciación sexual, reconocimiento de orientación sexual, inicio de una relación sentimental, embarazo, situaciones de riesgo para contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS), y otros. Así, los jóvenes se enfrentan por primera vez a tomar decisiones en torno a su sexualidad, que eventualmente tendrán impacto en su vida adulta. Quizás uno de los mayores problemas para los adultos observadores de esta situación, especialmente padres y profesionales de la salud, es determinar una edad a partir de la cual los adolescentes pueden actuar con autonomía sexual, cuyo límite muchas veces puede ser arbitrario (1), dependiendo de la madurez individual alcanzada. 123

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

La vida íntima de las personas ha experimentado transformaciones importantes últimamente, con cambios desde las fuentes de autoridad tradicionales como la religión y la familia patriarcal (2), hacia decisiones tomadas en función de la opinión y vivencias personales de amigos, así como de influencias ejercidas por los medios de comunicación. Efectivamente, muchas normas que rigen la vida sexual juvenil son instauradas en fiestas o “carretes”(3), a lo que podemos agregar las redes sociales y programas de televisión dirigidos al grupo. Probablemente esta información, que abarca al grupo más numeroso de jóvenes, podría potenciar estilos de vida sexual saludables, evitando riesgos, violencia y embarazos no deseados; sin embargo, por la dificultad que ello implicaría, es necesario el diseño de políticas públicas enfocadas a las necesidades sexuales juveniles, lo que requiere reconocer la sexualidad juvenil y sus derechos, con un cambio cultural profundo. DIFERENCIAS DE GÉNERO EN LA ATENCIÓN: EL COMPAÑERO OLVIDADO

Conducta sexual en adolescentes varones: hacia un nuevo horizonte.

En Chile, grandes esfuerzos han sido realizados para implementar programas de atención sanitaria a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, lo que ha mejorado importantemente los indicadores de salud (4). Estos programas incluyen además educación sobre vida sexual saludable, medios de prevención de ITS y anticoncepción; y aunque aún la atención de mujeres en su vida sexual preconcepcional no ha logrado el mismo impacto (5), existen programas dirigidos a este sector. En hombres, sin embargo, la realidad es diferente. Los principales programas de salud sexual chilenos están fundamentalmente dirigidos a mujeres, y son puestos en práctica mayoritariamente por profesionales de sexo femenino, lo que eventualmente podría dificultar el acercamiento de hombres adolescentes a buscar apoyo en su vida sexual. Asimismo, en la sociedad aún no existe aceptación hacia las responsabilidades de los hombres en la función sexual y reproductiva, la cual ha sido atribuida predominantemente a la mujer (6). A lo anterior se agrega una tendencia natural de los hombres a asumir comportamientos de riesgo (7), lo que sumado a una educación deficiente, los involucra en situaciones que vuelven poco saludable su vida sexual. Por otro lado, si consideramos una eventual orientación sexual que no siempre responde a los “objetivos de conducta” definidos por la mayoría, el panorama para los hombres se vuelve más complejo. No obstante los cambios relacionados con la ampliación de roles sexuales de hombres y mujeres adolescentes y, aunque fuera del matrimonio y a edades cada vez más tempranas, aún se privilegia y valora una forma de relación de pareja heterosexual (8). La homosexualidad es un tema aún no aceptado, y los homosexuales en Latinoamérica todavía sufren discriminación (9). La homofobia es parte integral de la construcción social de la sexualidad masculina y conduce, en hombres y mujeres, homosexuales y heterosexuales, a patrones de conducta tales como inicio sexual temprano, tener múltiples parejas y actividad sexual coercitiva y abusiva (8). Como ya lo mencionaron Finkel & Finkel en su revisión publicada en 1983 (10), parece ser que el hombre sigue siendo "el compañero olvidado" en el comportamiento sexual adolescente, con pocos estudios dirigidos específicamente al tema y pocas intervenciones educativas en la sociedad. En el presente artículo hacemos una revisión actualizada de algunos aspectos relevantes en relación a las vivencias sexuales de adolescentes varones chilenos y su contexto en el mundo, especialmente en Sudamérica.

ARTÍCULO REVISIÓN

INICIACIÓN SEXUAL La edad de inicio sexual de los adolescentes varía en distintas publicaciones, teniendo un promedio de alrededor de 15 años para los hombres (Tabla 1). En todos los estudios presentados, la edad es menor en hombres que en mujeres, excepto en un trabajo chileno, en que es igual (13). La menor edad de iniciación sexual reportada es en varones chilenos, con 14,3 años en el estudio de Fétis & cols. (12); sin embargo, la Quinta Encuesta Nacional de Juventud (14) reporta un promedio de aproximadamente 17 años, mayor a lo publicado en los otros estudios (11-13). En dicha encuesta, 7,2% de los varones declara haberse iniciado sexualmente a los 13 años o antes, y a los 18 años 81,5% de los hombres ha tenido relaciones penetrativas (14). Dichos resultados abarcan una muestra más numerosa, la que podría ser más representativa, sin embargo, podrían estar influidos por el rango etario de los encuestados, que es considerablemente mayor a otros estudios nacionales. En Europa la situación es similar, con un rango de edad entre 13 y 17,5 años (17-19). Tanto el inicio sexual temprano como tardío se asocian con resultados negativos a largo plazo en la salud sexual (20). Probablemente la madurez para tomar la decisión de iniciar la actividad sexual en forma responsable sea individual, pero más allá de la preparación, cabe preguntarse qué los motiva. El amor como razón para tener relaciones sexuales ha disminuido a través del tiempo (8); 45,1% de adolescentes argentinos declara que las motivaciones para tener su primera relación sexual fueron “las ganas” o “la necesidad física” y, de hecho, 46,1% inició su actividad sexual con una prostituta (6). En Chile, la mayoría de los jóvenes declara haber tenido su primera relación sexual con su “pololo(a)”, sin embargo, en el 28% la primera pareja sexual se inscribe en el contexto de un “encuentro ocasional”(14). Ignoramos si estas motivaciones son consecuencia de la inmadurez o falta de preparación de los involucrados, o si se trata de otro factor menos conocido. Un estudio canadiense reciente efectuado en adolescentes mostró que la baja autoestima en varones se asocia con la transición hacia la vida sexual activa (21). En Chile, el estudio de González & cols.(13) reveló que la edad promedio de inicio de coito vaginal fue significativamente menor en adolescentes que tenían parejas múltiples. Tal vez la ausencia de pareja estable, asociada causal o consecuentemente a una menor autoestima, podría instar a los jóvenes a adelantar su iniciación sexual. CONDUCTAS SEXUALES Un estudio de adolescentes colombianos revela que 91,1% de los hombres refiere practicar masturbación, 67% realizar masturba-

TABLA 1. Estudios sobre edad de inicio sexual en jóvenes según sexo, en cuatro países latinoamericanos (6, 11-16). AUTOR / PAÍS

AÑO

TAMAÑO DE LA MUESTRA

EDAD DE LA MUESTRA (RANGO EN AÑOS)

EDAD DE INICIACIÓN SEXUAL (PROMEDIO EN AÑOS) HOMBRES

MUJERES

Escobar B / Chile

2007

15 – 47

No incluyó

16,2

Fétis G / Chile

2008

698

14,8 – 17,6

14,3

15,5

González M / Chile

2005

159

13 – 18

15,6

INJUV / Chile

2006

6.345

15 – 29

17,0

17,9

Necchi S / Argentina

2001

420

15 – 17

15,0

No incluyó

Macci M / Paraguay

2008

336

14 – 25

14,5

15,2

Gálvez-Buccollini J / Perú

2009

793

18 – 30

16,9

18,4

INJUV: Instituto Nacional de la Juventud. REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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ARTÍCULO REVISIÓN

Conducta sexual en adolescentes varones: hacia un nuevo horizonte.

ciones mutuas, 89,7% practicar coito vaginal, 64,4% sexo oral, y 15,2% coito anal (22). En un estudio similar de jóvenes españoles de entre 14 y 24 años, 21,5% de los varones declara practicar coitos vaginales varias veces mensualmente, 12,1% coitos anales, y 12,8% sexo oral con igual frecuencia (18). Tal como en otros países, en Chile la actividad sexual penetrativa es mayoritariamente vaginal; 64% de los varones refiere que sus relaciones han implicado sólo esta práctica, mientras que 30,8% declara haber experimentado penetración vaginal y anal (14). En cuanto a hombres que aún no han iniciado relaciones penetrativas, 74,4% declara haber practicado “besos con lengua”, 19% “caricias genitales” y 3% sexo oral, siendo esta última práctica mayoritaria en el grupo de 15-19 años (14). Conocer las conductas juveniles es necesario al diseñar estrategias de prevención y políticas educativas a nivel poblacional, aunque en Atención Primaria el enfoque debe ser individual. PAREJA ESTABLE El paso de la vida juvenil a adulta puede involucrar matrimonio o diversas formas de convivencia o cohabitación (2). Antes de llegar a formalizar una relación, los adolescentes se enfrentan a situaciones en las que comparten su sexualidad con otra persona que cumple el rol de pareja, lo que podría reflejarse en sus conductas sexual y amorosa futuras, sobre todo si se asocia a conductas de riesgo. Las cifras de pareja estable reportadas por diversos estudios son similares entre sí, como revisamos a continuación. En un estudio realizado en jóvenes chilenos de entre 14 y 15 años, 65% refiere tener pareja, con un tiempo promedio de relación entre 0,2 y 2,6 años (12); en otro estudio chileno, 55% de los jóvenes sexualmente activos tiene pareja única (13). Según la Quinta Encuesta Nacional de Juventud, 66,5% de los hombres ha mantenido relaciones sexuales en el último año sólo con una persona, y 65,1% tuvo su última relación con su pareja habitual (14). Por otro lado, en adolescentes colombianos, el 52,7% mantiene una relación de pareja estable (22), mientras que un estudio español informa que el 53,6% de los varones tiene una única pareja sexual (18). CONDUCTAS DE RIESGO Al evaluar la sexualidad de los adolescentes, la principal preocupación que atañe a los profesionales de la salud, es que aquéllos puedan involucrarse en situaciones de riesgo, tales como: presencia de múltiples parejas sexuales, coito desprotegido y sexo ligado a consumo de alcohol y sustancias ilícitas, entre otros. En un estudio que incluyó 159 adolescentes chilenos con una edad promedio de 15,6 años, y asistentes a consejería en sexualidad (13), 36% presentaba conducta sexual de riesgo (coito no protegido o Petting III), y 30% otro riesgo asociado (consumo o abuso de sustancias, deserción escolar, abandono de hogar). La incidencia de conductas de riesgo fue significativamente superior entre los adolescentes sexualmente activos al compararlos con aquéllos sexualmente inactivos (55 y 19%, respectivamente). Entre los adolescentes sexualmente activos, el 29% declaró tener múltiples parejas (de 2 a 60). En un estudio colombiano de 300 adolescentes, el 19,6% de los sujetos reconoció haber sido infiel en alguna ocasión a su pareja estable y 71,9% de ellos no utilizó preservativo en esa relación esporádica. Del total de los jóvenes incluidos en el estudio, 41,6% cree haber realizado alguna práctica de riesgo, pero sólo el 47,1% estuvo preocupado por la posibilidad de haber adquirido una ITS y 11,8% se realizó pruebas diagnósticas (22). 125

REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

Una encuesta realizada a 330 jóvenes estadounidenses que habían tenido penetración vaginal en su última relación, reveló que 32% de ellos había consumido alcohol en esa oportunidad y que 39% tuvo sexo desprotegido (23). Similarmente, un estudio que incluyó 793 jóvenes peruanos, revela que el 12,2% de los varones ha tenido sexo bajo la influencia del alcohol con una pareja casual, trabajadora sexual o persona del mismo sexo, y el 2,2%, bajo la influencia de las drogas. De los varones que refirieron tener relaciones con trabajadoras sexuales, el 84,1% declaró utilizar siempre preservativo (16). CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN RELACIÓN AL VIH En un estudio de adolescentes en Colombia (22), 34,3% sabía que puede infectarse de VIH si practica sexo oral, sólo 50% conocía el riesgo del sexo anal y el 63,8% declaraba que las masturbaciones mutuas no constituyen una práctica de riesgo. Del mismo modo, un 37,8% conocía que el VIH no traspasa el preservativo, 50% reconocía el riesgo del líquido preseminal, y sólo un 23% el asociado a lactancia materna, mientras que más de la mitad aseguraba que el VIH puede transmitirse mediante el sudor y picaduras de mosquitos. Según el mismo grupo, el 38% de los afectados por VIH serían toxicómanos, 35% homosexuales y 30% heterosexuales; y aunque los encuestados consideraron que la sociedad debía ser más comprensiva y solidaria con ellos, únicamente el 78,1% cuidaría de un amigo infectado. La Encuesta Nacional de Juventud (14) menciona los conocimientos de los jóvenes sobre vías de transmisión del VIH: de los hombres, más del 70% reconoce las vías sanguínea y sexual sin uso de preservativo, y menos del 10% menciona vías incorrectas de transmisión. No conocemos estudios chilenos que aborden este tema específicamente en adolescentes. Hasta el 2010, en Chile se habían notificado 24.014 casos de VIH/SIDA, con un aumento en la tasa de notificación entre 0,1 y 4,1 casos por cien mil habitantes, correspondiendo más del 80% a varones, aunque la razón hombre:mujer ha ido en descenso. Cabe destacar que el grupo etario con el mayor aumento en las tasas de notificación ha sido el de entre 10 y 19 años (24). Considerando estas alarmantes cifras, la educación sobre medidas de prevención en adolescentes es fundamental, pero para esto, la implementación de políticas poblacionales requiere de estudios que evalúen el conocimiento de los jóvenes sobre la enfermedad. ANTICONCEPCIÓN La Tabla 2 muestra el uso de algún método anticonceptivo (MAC) en la primera relación sexual de jóvenes adolescentes latinoamericanos. Aunque las cifras varían, se observa una preferencia general por el uso del preservativo en su primera relación sexual, aunque ésta tiende a ser mayormente desprotegida. Un estudio realizado en varones estadounidenses de 15 a 19 años, muestra que 71,1% usó preservativo en su primera relación sexual; la probabilidad de uso consistente de preservativo fue sólo la mitad en hispanos respecto a blancos (26). En un estudio realizado en 698 estudiantes de enseñanza media de la Novena Región (edad promedio 16,2 ±1,4 años), de los que 17% presentaba vida sexual activa, 51,2% declaró utilizar algún MAC. De las razones de no uso, los jóvenes refieren: relaciones sexuales imprevistas (51,6%), "no se les ocurrió" (26,2%), falta de conversación con la pareja (21,4%), percepción de invulnerabilidad frente al embarazo (16,4%), y vergüenza de solicitarlos o falta de dinero para adquirirlos (10,7%) (12). Sobre lo mismo, un estudio colombiano agrega: dificul-

Conducta sexual en adolescentes varones: hacia un nuevo horizonte.

ARTÍCULO REVISIÓN

TABLA 2. Estudios sobre uso de métodos anticonceptivos en la primera relación sexual de jóvenes latinoamericanos (6, 12-14, 25). AUTOR / PAÍS

AÑO

TAMAÑO MUESTRAL

EDAD (RANGO EN AÑOS)

SEXO DE LA MUESTRA

USO DE UN MAC (%)

MAC UTILIZADO (%)

González M / Chile

2005

159

13 – 18

Hombres y mujeres

No mencionado

Necchi S / Argentina

2001

420

15 – 17

Hombres

89,3

Preservativo (79) Coito interrumpido (11,6)

Fétis G / Chile

2008

698

15 – 18

Hombres y mujeres

Preservativo (79,5) ACO (10,8) Coito interrumpido (8,4)

INJUV / Chile

2006

6.345

15 – 29

Hombres y mujeres

44,7

Preservativo (88,1) ACO (14,7) Coito interrumpido (1,3)

Cutié J / Cuba

2005

612

15 – 19

Hombres y mujeres

32,6

Preservativo (84,5) Coito interrumpido (15)

MAC: método anticonceptivo; ACO: anticonceptivos orales; INJUV: Instituto Nacional de la Juventud.

tad para obtenerlos, disminución de sensibilidad y miedo a una posible rotura; estos mismos jóvenes, entre las principales ventajas asociadas al uso del preservativo destacan: "prevención de ITS" (88,3%), "prevención de embarazos" (84,3%), "higiénicos" (50,8%), "fáciles de conseguir" (38,5%) y "sin efectos secundarios" (35,2%)(22). En la Quinta Encuesta Nacional de Juventud, el 76,9% de los varones reconoció como objetivo de usar el preservativo en su primera relación sexual la prevención del embarazo, y sólo 14,6% lo señaló como modo de prevenir el contagio de VIH/SIDA (14). Sobre el uso de otros MAC, la Tabla 2 muestra que el coito interrumpido tiene un lugar importante en los métodos preferidos por los jóvenes, pese a que es conocida su escasa eficacia (27). En Chile, el 69,3% de los varones declara haber utilizado algún MAC en su última relación penetrativa; nuevamente es el preservativo el método preferido y los ACO desplazados a un segundo lugar, sin embargo, aparece el dispositivo intrauterino como el tercer MAC más utilizado según los varones y el coito interrumpido queda muy por debajo (14). Sobre anticoncepción de emergencia, en Chile no existen muchos estudios publicados. Uno de ellos describe el perfil biosocial de 93 mujeres que solicitaron anticoncepción de emergencia en un consultorio de Santiago entre 2006 y 2007, informando una edad promedio de 15,1 a 32,1 años; más de la mitad eran solteras, sin pareja estable y sin trabajo remunerado. Las principales causas de solicitud fueron una relación sexual no protegida, seguido de rotura del preservativo, olvido de la píldora y abuso sexual (11). No conocemos a la fecha trabajos publicados que se refieran al rol de los varones en relación con la solicitud de anticoncepción de emergencia por las mujeres. RELACIONES CON EL MISMO SEXO En Chile, en prácticas que no involucran genitalidad es mayor el porcentaje de varones (7,2%) que declara haberlas experimentado sólo con su mismo sexo, mientras que en prácticas como caricias genitales y sexo oral, las mujeres lo hacen en mayor proporción; en todas las prácticas precoitales son más mujeres las que declaran haberlas experimentado con ambos sexos; por ejemplo, 3% de las mujeres declara haber practicado sexo oral con ambos sexos, mientras que en hombres esto no se produce. En relaciones sexuales penetrativas 6,2% de los hombres declara haberlas tenido sólo con su mismo sexo y 0,7% con ambos (14). Los adolescentes homosexuales constituyen un grupo muy vulnerable. Primeramente, en Chile la vía homosexual sigue siendo

la más declarada como forma de adquisición del VIH en hombres (62,4% en el quinquenio 2006-2010)(24), convirtiéndolos en una población especialmente susceptible, lo que se asocia a conductas discriminatorias por parte de la población heterosexual. Tradicionalmente, agresión, razón, necesidad de control, competitividad y reticencia emocional, son factores que han sido considerados como atributos “naturales” de los hombres, y toda contradicción o ambigüedad constituye un anatema para ellos (28), por lo que la homofobia es parte de la constitución social masculina. Desde el inicio de la adolescencia, los jóvenes indagan en su preferencia sexual, y aquéllos que se percatan de una tendencia diferente tempranamente sufren la discriminación de sus pares mediante burlas y exclusión de los grupos. La homofobia está involucrada en la génesis de los principales trastornos mentales que presentan los homosexuales (9), volviéndolos un grupo aún más vulnerable. Un estudio reciente de adolescentes de escuelas públicas de Massachusetts, mostró que 25% de los jóvenes homosexuales y 15% de los bisexuales no tenían hogar, con un riesgo 4 a 13 veces mayor que los heterosexuales (29), enfrentándolos a mayores situaciones de riesgo social y físico. Resulta necesario el desarrollo de políticas públicas de educación que contribuyan a disminuir la discriminación, al tiempo que eduquen sobre estilos de vida sexual saludables en estos grupos minoritarios, que carecen de un modelo social a seguir y de educación sexual adecuada en sus familias, con un entorno que constantemente los excluye. DISCUSIÓN El ejercicio de la sexualidad juvenil no es reconocido adecuadamente por la sociedad, y los jóvenes no se consideran sujetos de derechos en el ámbito sexual (5), pese a que la conducta sexual adolescente puede definir la vida sexual adulta. Eventos como la iniciación sexual o la eventual discriminación hacia un adolescente, pueden tener relevancia sobre la conducta futura del individuo, lo que es aún más preocupante en hombres. Éstos están más predispuestos que las mujeres a adoptar creencias y comportamientos que aumentan sus riesgos, al tiempo que se comprometen menos en comportamientos relacionados con salud y longevidad (7), lo que combinado con una educación sexual deficiente puede potenciar su inclusión en acciones riesgosas, como el sexo desprotegido o la promiscuidad. Adicionalmente, la fisiología reproductiva masculina es popularmente menos conocida que la femenina, generando menor conciencia en los hombres de su función reproductiva y menos responsabilidades en ella (6). REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)

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Conducta sexual en adolescentes varones: hacia un nuevo horizonte.

Una tarea aún en proceso en Atención Primaria es acoger a estos jóvenes con sus inquietudes, para así lograr una educación sexual individual y personalizada, abierta y tolerante, sin prejuicios ni discriminación alguna y aceptando sus decisiones, pero entregándoles las herramientas para vivir cada etapa en forma responsable y segura.

Con una mayor integración de los varones adolescentes al sistema de salud, mediante programas dirigidos que satisfagan sus necesidades sanitarias y preventivas, eventualmente podríamos mejorar las cifras presentadas en este trabajo, disminuyendo conductas de riesgo, embarazos no deseados, contagio de ITS y discriminación.

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29. Corliss HL, Goodenow CS, Nichols L, Austin SB. High burden of homelessness among sexual-minority adolescents: findings from a representative massachusetts high school sample. Am J Public Health 2011; 101: 1683-9. CORRESPONDENCIA Felipe Bustos Alvarado Email: fbustosal@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

CARTA AL EDITOR

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CARTA AL EDITOR

Revistas científicas de estudiantes de medicina: ¿en qué se diferencian de otras revistas biomédicas? Scientific journals of medical students: how they differ from other biomedical journals? Juan José Montenegro-Idrogo1, Percy Mayta-Tristán2 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. (2) Médico Salubrista. Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. Sr. Editor: En Latinoamérica, se han generado en las últimas décadas diferentes iniciativas para incentivar la publicación científica desde el pregado. Una de ellas ha sido el desarrollo de revistas científicas de estudiantes de medicina, que han sido definidas como espacios que facilitan la formación de los estudiantes en investigación, editorialidad y publicación, incentivando la publicación científica desde el pregrado, en medios de calidad (1). Esta definición, acuñada en un taller de trabajo durante el Encuentro Internacional de Revistas Científicas de Estudiantes en Ciencias de la Salud (EIRCECS) realizado el año 2005 en Panamá (1), sigue vigente y es bueno revisarla a la luz de los últimos avances realizados en los posteriores EIRCECS (2) y análisis sobre la situación de las revistas científicas estudiantiles (3-5). Esta definición plantea claras diferencias con las revistas científicas biomédicas “profesionales”, y tiene que ver con su rol formativo tanto para los miembros del comité editorial como para los autores, que si bien se da en todas las revistas, esta parte del proceso de una revista estudiantil es fundamental. Asimismo, el incentivo de la publicación desde el pregrado marca una clara diferencia respecto al desempeño de cualquier revista científica latinoamericana, pues en esta última la publicación en el pregrado puede ser vista con buenos ojos pero no es del interés de esas revistas. Esta definición culmina mencionando que las revistas científicas estudiantiles son medios de difusión científica de calidad, es decir, que si bien los procesos editoriales son llevados por estudiantes de medicina, el producto final, debe ser de calidad, y como tal debe seguir todas las reglas y procedimientos con los cuales se hace cualquier revista científica del mundo (6). Tener claro este aspecto es básico para ajustar algunos procesos para lograr que estas revistas puedan ser indizadas en bases de datos de alto nivel de exigencia como lo son SciELO, MEDLINE, SCOPUS e ISI, donde si una revista estudiantil desea ingresar, debe cumplir los mismos estándares que cualquier otra revista científica que se postule, y es más, pues dada la posibilidad de que exista algún tipo de prejuicio hacia una revista realizada por estudiantes, debe preocuparse de tener estándares de mayor calidad.

En ese sentido, se debe trabajar en aspectos que suelen ser deficientes en las revistas estudiantiles como: regularidad (publicar en el tiempo indicado), calidad del proceso editorial (buscar los mejores revisores para cada artículo recibido), apertura editorial (recibir trabajos no sólo de estudiantes de medicina ni de su entorno), visibilidad (páginas web amigables e indización), informatización de procesos editoriales (uso de software como el Open Journal System), y citación (evaluar las citas de la revista), entre otros. Otro de los aspectos a tener en cuenta, es que los miembros del Comité Editor de una revista estudiantil tienen un periodo de actividad corto (2 a 4 años) para capacitarse y trabajar en la revista porque luego dejan de ser estudiantes. Por ello, es importante poder maximizar el tiempo que disponen para trabajar en la revista sin perjudicar su rendimiento académico, pues ante todo son estudiantes de medicina, y el gran valor que tienen, es que además de ser buenos estudiantes son editores científicos. Además deben de investigar y publicar, pues no se puede evaluar investigaciones de otros si nunca han investigado ni publicado. Mejorar el uso de su tiempo implica que los procesos de capacitación sean asumidos por los ex miembros de la revista. Asimismo, el apoyo que se da a los estudiantes para que puedan publicar sus trabajos, que regularmente hacen los mismos miembros del Comité Editor, pueda ser derivado a un Comité Mentor, siguiendo el ejemplo del Journal of Infection in Developing Countries (http:// www.jidc.org/index.php/journal/about/editorialPolicies), en el cual participen ex miembros de la revista, así como investigadores destacados que forman parte de su Consejo Asesor. De esta forma, los estudiantes concentrarían su tiempo en las labores editoriales. En conclusión, las revistas estudiantiles se diferencian de las revistas biomédicas “profesionales” en quiénes son los editores y su fuerte compromiso con estimular la publicación en pregrado y su rol formativo; pero siguen los mismos procedimientos editoriales que cualquier revista científica, además de tener como contenido principal a los artículos originales, ya que si no fuese así, serían solo boletines o magazines estudiantiles.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mayta P. Revistas científicas estudiantiles en Latinoamérica. Rev Med Chile 2006;134:395-7. 2. Orostegui-Pinilla D, Cabrera-Samith I, Angulo-Bazán Y, Mayta-Tristán P, Rodriguez-Morales AJ. Encuentros Internacionales de Revistas Científicas Estudiantiles de las Ciencias de la Salud en Latinoamérica, 1998-2008. Rev Panam Salud Publica 2009;469-70. 128

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3. Angulo-Bazán Y. Situación actual de las revistas científicas estudiantiles en Latinoamérica. CIMEL 2008;13(2):36-7. 4. Cabrera-Samith I. Revistas científicas de estudiantes en Chile: logros y desafíos. Rev ANACEM 2009;3(2):7. 5. Cabrera-Samith I, Oróstegui-Pinilla D, Ángulo-Bazán Y, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales A. Revistas científicas de estudiantes de medicina en Latinoamérica. Rev Med Chile 2010;138:1451-5.

6. Franco-Ricart C, Rodríguez-Morales AJ. El proceso editorial. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez Leon 2009;40(1):62-75. CORRESPONDENCIA Dr. Percy Mayta-Tristán Email: percy.mayta@upc.edu.pe; p.mayta@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Los trabajos enviados a la Revista ANACEM, deben ceñirse a las normas publicadas en las instrucciones a los autores, en conjunto a las Normas de Vancouver para la edición de artículos científicos. La Revista ANACEM se reserva el derecho a hacer modificaciones de forma a los artículos originales. Los artículos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a un sistema de arbitraje por pares según lo estipulado en nuestras normas de evaluación, las que son de público conocimiento (http://revista.anacem.cl). EN CUANTO A LA EDICIÓN DE LOS ARTÍCULOS Los Artículos de Investigación no deben sobrepasar las 2.500 palabras pudiendo agregar 5 Tablas y/o Gráficos y 1 Figura con no menos de 10 y no más de 40 referencias. Las Revisiones de Temas y Artículos Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras pudiendo agregar hasta 5 tablas y/o Figuras y entre 20 y 50 referencias. Los Artículos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras, pudiendo agregar hasta 2 Tablas y 4 Figuras con no menos de 5 y no más de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 1.000 palabras, pudiendo agregar hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Se debe enviar todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras en formato MS Word vía mail a director-revista@anacem.cl. La RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA deberá ser enviada por todos los artículos a través de correo físico, a la dirección que se detalla en http://revista.anacem.cl, la cual deberá estar completa según las instrucciones propias de dicho documento, su no inclusión es condición de rechazo del artículo sin apelación. Para las Figuras que muestren imágenes (fotografías, radiografías, histología, etc.) se deben adjuntar en formato jpg, en resolución no menor de 300 dpi (y tamaño no inferior a 800x600 pixeles). las fotografias de inferior calidad provocarán el rechazo del artículo. EL ORDENAMIENTO DEL TRABAJO DEBE SER EL SIGUIENTE: 1. TÍTULO DEL ARTÍCULO Debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación (máximo 20 palabras). En español e ingles. 2. AUTORES Los autores deben identificarse por su nombre, apellido paterno e inicial del materno. Corresponde la autoría a los que idearon y ejecutaron la mayor parte de la investigación, mencionando la profesión, grado académico y/o cargo, institución a la que pertenece y país de origen. Además deberá consignarse en “agradecimientos'' a los que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. La fuente de financiamiento, si procede, se señalará al pie de la primera página. La dirección postal del autor principal irá al final del trabajo. 3. RESUMEN Tanto en español como en ingles. Se deberá anotar en forma breve (no más de 250 palabras) el objetivo de la investigación, método empleado y resultados obtenidos, precisando las conclusiones, si las hubiere. Incluir a continuación un resumen en inglés (Abstract) y una lista de no más de tres palabras claves (Key words del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor 129

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indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. 4. INTRODUCCIÓN Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas. 5. MATERIAL Y MÉTODO o PACIENTES Y MÉTODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados. 6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. No repetir en el texto los resultados expuestos en las Tablas y Gráficos, mencione solamente lo importante. 7. DISCUSIÓN Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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