Revista ANACEM 2012;6(3)

VOLUMEN VI

NÚMErO 3

DICIEMBRE 2012

ISSN 0718 - 5308 VErSIÓn impresa

issn 0718 - 7041 versiÓn en lÍnea

ASOCIACIÓN NACIONAL CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN Caracterización de las atenciones kinésicas en la Atención Primaria de Antofagasta. Conocimiento acerca del virus de influenza a H1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos año 2011-2012. Técnica estandarizada de medición de presión arterial y su aplicación en postas rurales de Pichidegua. Caracterización del acto suicida correspondiente a autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal de Concepción el año 2010. Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos. Importancia del posicionamiento de los electrodos en el diagnóstico del bloqueo de rama derecha del haz de His.

ARTÍCULOS CLÍNICOS Eritroderma ictiosiforme congénito. Fístula colecistocutánea y linfoma hepático: reporte de caso y revisión de literatura. Linfohistiocitosis hemofagocítica: Reporte de un caso.

CARTAS AL EDITOR Ventajas y desventajas de investigar siendo estudiante de medicina. Formación estudiantil en investigación médica e integración para Latinoamérica. Sociedades científicas de estudiantes de medicina en pregrado y las tecnologías de la información y la comunicación (TICS).

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DIRECTIVA ANACEM CHILE 2012-2013

www.anacem.cl

Romina Olmos de Aguilera Aedo Presidenta U.C. de la Santísima Concepción

Pablo Martínez Ríos Vicepresidente U. de Antogafasta

Paulina Ávila Jaramillo Secretaria General U. de los Andes

Ignacio Alarcón Rocha Fiscal Nacional U.C. de la Santísima Concepción

Karen Salgado Vergara Tesorero U. San Sebastián Concepción

Marilia Santibáñez Solís Director de Relaciones Institucionales U. de Santiago

Cristóbal Suazo Vacarezza Coordinador General de Comunicaciones y Difusión U. del Desarrollo

Vincenzo Benedetti Parada Coordinador Red de Estudios Multicéntricos U. de la Fontera

PATRICIO ALFARO TOLOZA Director Revista ANACEM U.C. de la Santísima Concepción

ASOCIACIÓN NACIONAL CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

http://revista.anacem.cl

Patricio Alfaro Toloza Director Revista ACEM UCSC - Chile director-revista@anacem.cl Gabriel Abudinén Adauy Editor Asociado SCEM USS - Chile editor-revista@anacem.cl COMITÉ DIFUSIÓN Y DISTRIBUCIÓN Nelly Faúndez Lillo Directora Difusión SCEM UACh - Chile difusion-revista@anacem.cl Carlos Morales Melgarejo Asesor Difusión ACEM UCSC - Chile cmorales-revista@anacem.cl Guillermo Cornejo Contreras Asesor Difusión SCEM UDEC - Chile gcornejo-revista@anacem.cl Esteban Schade Villagrán Asesor Difusión SCEM UDEC - Chile eschade-revista@anacem.cl Rodrigo Cárcamo Grüebler Asesor Difusión SCEM UACh - Chile rcarcamo-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica cada cuatro meses trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM cuenta con el ISSN 07185308 en versión Impresa y 0718-7041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares.

COMITÉ PRODUCCIÓN Camila Jure Bustamante Director Producción ACEM UCN - Chile produccion-revista@anacem.cl Felipe Constanzo Navarrete Asesor Producción SCEM UDEC - Chile fconstanzo-revista@anacem.cl Nicolás Alcayaga Urrea Asesor Producción SCEM UACh - Chile nalcayaga-revista@anacem.cl Andrés Vargas Montecinos Asesor Producción ACEM UCSC - Chile avargas-revista@anacem.cl COMITÉ CIENTÍFICO Juan Sánchez González Director Científico ACEM UACh - Chile cientifico-revista@anacem.cl Vicente Merino Gallardo Asesor Científico ACEM UDP - Chile vmerino-revista@anacem.cl Sofía Yevenes Toro Asesor Científico ACEM UACh - Chile syevenes-revista@anacem.cl Egidio Céspedes González Asesor Científico SOCEM UV - Chile ecespedes-revista@anacem.cl Diego Clouet Huerta Asesor Científico SCEM UACh - Chile dclouet-revista@anacem.cl DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Nuz Estudio www.nuz.cl

La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ • EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete • LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl E-mail de contacto: director-revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, Avenida Bicentenario 1616 #11, Concepción, Chile. Teléfono: (09) 82553253 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

SUMARIO

R

E

V

I

S

T

A

ANACEM

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA issn 0718 - 7041 versiÓn en lÍnea VOL. VI. NÚMERO 3. DICIEMBRE 2012

EDITORIAL................................................................................................................................................................................... 122 - 123 ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN Caracterización de las atenciones kinésicas en la Atención Primaria de Antofagasta. Andrés Soto B. Gino Sturione K. Diego González S. Jessica Troncoso A........................................................................................... 124 - 128 Conocimiento acerca del virus de influenza a H1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos año 2011-2012. Daniel Mercado C. Evelyn Roa D................................................................................................................................................................ 129 - 133 Técnica estandarizada de medición de presión arterial y su aplicación en postas rurales de Pichidegua. Cristian Roa C. Jennifer Vélez G. Manuel Lorca G. Tatiana Gajardo H.............................................................................................. 134 - 136 Caracterización del acto suicida correspondiente a autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal de Concepción el año 2010. Carolina Carrasco A. Sara Delgado E. Pablo Araya V. Esteban San Martín L. Heidi Schuffeneger S.............................................. 137 - 140 Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos. Diego Navarro A. Felipe Navarro H. Marcela Vallejos B. Juan Sánchez-González. Felipe Silva R. Claudia Barrera B.................... 141 - 145 Importancia del posicionamiento de los electrodos en el diagnóstico del bloqueo de rama derecha del haz de His. Andrés Ramírez C. Claudio Santibañez C. Paula Soto P......................................................................................................................... 146 - 148 ARTÍCULOS CLÍNICOS Eritroderma ictiosiforme congénito. Carlos Escobar V. Ana Díaz-Zuluaga. Kepa Balparda. Kenny Henao S. Yurany Herrera G. María Mejía A. Laura Prisco S. Carlos Velásquez G...................................................................................................................................................................................... 149 - 151 Fístula colecistocutánea y linfoma hepático: reporte de caso y revisión de literatura. Juan Aguayo R. Eric Gana G. Claudio Altschiller M. Iván Arellano M. Carlos Aguayo F.................................................................. 152 - 154 Linfohistiocitosis hemofagocítica: Reporte de un caso. Carolina Villalobos S. Eduardo Vásquez S. Juan Carlos Villalobos Z. Oscar Venegas R.................................................................. 155 - 157 CARTAS AL EDITOR Ventajas y desventajas de investigar siendo estudiante de medicina. J. Jhonnel Alarco.......................................................................................................................................................................................... 158 - 159 Formación estudiantil en investigación médica e integración para Latinoamérica. Álvaro Mondragón-Cardona. Verónica Alzate-Carvajal. Carlos Eduardo Jimenez-Canizales............................................................ 160 - 161 Sociedades científicas de estudiantes de medicina en pregrado y las tecnologías de la información y la comunicación (TICS). Juan Pablo Sánchez-González. Rodrigo Cárcamo G..............................................................................................................................

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EDITORIAL

Evolución e internacionalización de la Revista ANACEM. Patricio Alfaro-Toloza1, Juan Pablo Sanchéz-González2 (1) Editor en Jefe Revista ANACEM. Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Director Científico Revista ANACEM. Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. Este año, con la publicación de nuestro tercer número, la Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile (Revista ANACEM) cumple 6 años de trabajo y publicación continua. Este año, además, ha significado un gran crecimiento para la misma, tanto en indizados, internacionalización, número de artículos recibidos, artículos publicados al año, además del número de citas recibidas. Es por estas razones que los editores hemos considerado necesario hacer un repaso de los logros alcanzados. Una de las metas más importantes desde los inicios de la revista fue que ésta lograra estar en indizados internacionales y de prestigio, con el objetivo de que los artículos lograran la mayor visibilidad posible, no sólo a nivel local sino también internacional. La revista actualmente está incluida en IMBIOMED, LATINDEX, DOAJ, EBSO y LILACS, este último desde el presente año, lo cual ha significado un paso significativo en reconocer la calidad de nuestra labor editorial para con nuestros pares. Como ya se ha planteado en otras editoriales, nuestra meta a futuro será conseguir estar indizados en SciELo-Chile (1-2). Por otra parte, el año 2011 se inició una campaña de difusión con el fin de internacionalizarla, tanto en lectores como autores. La fórmula utilizada para lograrlo fue el uso principalmente de internet y de las redes sociales tales como Facebook y Twitter. De esta manera, tanto la página web como el perfil de Facebook de nuestra revista fue difundida no sólo entre estudiantes de medicina del resto de Latinoamérica, sino también sociedades científicas y otras instituciones afines del resto del continente, lo cual tuvo como fruto que durante los años 2011 y 2012 se recibieran artículos desde otros países de Latinoamérica, así como un aumento del número de visitas de la página web. Además de las mejoras en la difusión, se comenzó este año a fijar fechas límites para el envío de artículos para ser considerados en los números en curso, esto sin perder la recepción continua. Por ejemplo, hasta el día 15 de octubre se recibieron contribuciones que consideramos para el número de diciembre; los artículos recibidos desde el 16 de octubre se consideran para los próximos números. Hasta el 21 de diciembre de este año se recibieron un total de 135 artículos, de los cuales 60 son trabajos de investigación, 61 casos clínicos, nueve revisiones de tema, cuatro cartas al editor y un artículo especial, lo que ha significado un gran crecimiento respecto al año 2011, donde se recibieron 58 contribuciones. Hasta el año 2010 no se habían recibido artículos de otros países, lo cual cambió el 2011 donde ocho de las contribuciones fueron de países latinoamericanos. En el 2012 las contribuciones del extranjero aumentaron a 20 (Tabla 1). Un aspecto importante, y que no habíamos abordado hasta hace pocos meses, ha sido la internacionalización del comité revisor externo de la revista. Desde el proceso editorial de este número, se han ido buscando e invitando a profesionales de distintas especialidades a ser revisores de pares de los artículos que llegan a 122

REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

nuestra revista. Los primeros resultados son muy gratificantes, además de estimulantes, al ver cómo nuestra invitación ha sido bien acogida por destacados profesionales de otros países. Otro importante marcador del aumento de visibilidad y prestigio de nuestra revista ha sido el aumento del número de citas que ha recibido. A través de Google Schoolar, utilizando el software publish or perish, se reporta que este año hasta el 1 de diciembre, se habían recibido nueve citas. Con este aumento del número de citas, nuestra revista alcanza un índice h de 2 (Figura 1). Estos datos, aunque modestos, muestran una tendencia al aumento y esperamos seguir trabajando para que puedan continuar en ese curso. Por otro lado, desde el 13 de marzo de 2012, a través de Google Analitycs, se ha estado registrando el número de visitas que recibe el sitio web de la Revista ANACEM, además de conocer los países de origen de los usuarios. Entre el 13 de marzo al 22 de diciembre la página web recibió 29.405 visitas, con un promedio de 3.161 visitas por mes. Los países que más visitan la revista son Chile, México y España (Tabla 2). Todo lo anterior nos muestra cómo nuestra revista ha ido madurando y logrando un reconocimiento, tanto a nivel local como internacional, entre los estudiantes de medicina y de otras carreras de la salud, como también de profesionales afines. Estamos muy satisfechos con haber logrado estos objetivos como revista científica de estudiantes de medicina, que pueden parecer modestos, pero que son muy significativos para nuestro equipo y para la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile. Algunas de las metas a futuro serán el poder contar con un sistema web eficiente para la recepción de artículos y gestión del procedo editorial, aspecto en el que se ha estado trabajando. Esperamos que éstas y otras medidas contribuyan a mejorar los tiempos de respuesta a los autores y de revisión de manuscritos, en consecuencia a la continua alza de los mismos, además de poder seguir ampliando nuestra cantidad de revisores pares internacionales para mantener la calidad de los artículos que se publican. Se han comunicado experiencias de otras revistas que avalan las mejoras editoriales de contar con revisores pares internacional (3-4). Esperamos que este continuo proceso de mejoras y maduración, tanto de la revista como de su equipo editorial, nos permita tener una revista científica de estudiantes de medicina que, por una parte, sea la puerta de entrada al mundo de la publicación científica para cientos de estudiantes de todas las áreas biomédicas, además de tener entre sus páginas las mejores ideas e investigaciones generadas por estudiantes tanto de Chile como del resto de Latinoamérica.

EDITORIAL

Tabla 1. País de origen de artículos recibidos en la Revista ANACEM el año 2012.

Figura 1. Número de citas recibidas por la Revista ANACEM en los últimos 4 años. 10

País

Número de artículos

%

Chile

115

85,2

Perú

6

4,4

6

Venezuela

5

3,7

4

Colombia

3

2,2

Bolivia

2

1,5

Argentina

1

0,7

Paraguay

1

0,7

México

1

0,7

Cuba

1*

0,7

135

100

TOTAL

8

2 0 2009

2010

2011

2012

*Existió un artículo colaborativo de origen peruano y cubano.

Tabla 2. País de origen y número de visitas de la página web de la Revista ANACEM durante el año 2012. País

Número de visitas

%

Chile

11.198

38,1

México

3.900

13,3

España

3.267

11,1

Colombia

2.144

7,3

Perú

2.111

7,2

Argentina

1.573

5,3

Venezuela

1.117

3,8

749

2,5

Otros

3346

11,4

TOTAL

29.405

100

Ecuador

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cabrera-Samith I. El camino de la Revista ANACEM para llegar al SciELO. Rev ANACEM 2010; 4 (1): 6-7. 2. Abudinén G. Revista ANACEM y su impacto como revista científica de estudiantes de medicina de pregrado en Chile. Rev ANACEM 2012; 5 (1): 2-3. 3. Alfonso F, Segovia J, Heras M, Bermejo J. Actividad, impacto científico y otras consideraciones editoriales. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (12): 1346-54. 4. Cabezas C, Mayta-Tristán P. Evolución y perspectivas de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 1945-2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2008; 25 (2): 167-68. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

123

MIEMBROS ACTIVOS Y ACREDITADOS ANACEM CHILE

Miembros Activos no Acreditados

SEDE SANTIAGO SEDE SANTIAGO

Miembros Invitados o en Observaciรณn

SEDE PTO. MONTT SEDE TEMUCO

SEDE VIร A DEL MAR

COMITÉ ASESOR

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA issn 0718 - 7041 versión en línea

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

GUILLERMO ACUÑA LEIVA Medicina Interna, Infectología Profesor Adjunto Pontificia Universidad Católica de Chile Jefe Departamento de Infectología Hospital del Trabajador de Santiago Infectólogo Clínica las Condes

JOSEP BRUGADA TERRADELLAS Cardiología Doctor en Medicina Universidad de Barcelona, España Especialista en Arritmias Cardíacas y Electrofisiología Director Médico Hospital Clínico de Barcelona, España

VIDAL ALBARRAN RUIZ-CLAVIJO Coloproctología Presidente Sociedad Chilena de Coloproctología Coloproctólogo Servicio de Cirugía Hospital de Carabineros Miembro Sociedad Chilena de Cirujanos

HERNAN CABELLO ARAYA Médico Internista, Broncopulmonar Médico Jefe Servicio Enfermedades Respiratorias Clínica Alemana

RENE ASENJO GONZALEZ Cardiología, Electrofisiología Clínica Jefe Unidad de Arritmias Hospital Clínico Universidad de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Cardiología CARMEN AYLWIN HERMAN Medicina Interna, Diabetología Diabetóloga Servicio de Medicina Hospital Dipreca Profesora Universidad de los Andes Secretaria General Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes Miembro Activo Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Delegada de ALAD en Chile

MARIO CALVO GIL Médico Pediatra Broncopulmonar Especialista en Alergología Pediátrica Universidad de Navarra, Pamplona, España Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile FELIPE CAPDEVILLE FUENZALIDA Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Oncológica Jefe Equipo de Cirugía de Cabeza y Cuello y Piel Instituto Nacional del Cáncer Vicepresidente Sociedad de Cirugía de Cabeza y Cuello Miembro activo Sociedad Chilena de Cirujanos Miembro activo Sociedad Chilena de Cancerología Ayudante Agregado de Cirugía Universidad de Chile Profesor Auxiliar Universidad de los Andes

TOMAS BAADER MATTHEI Médico Psiquiatra Doctor en Medicina Universidad de Heidelberg, Alemania Docente del Instituto de Neurociencias Clínicas Universidad Austral de Chile Coordinador del Postítulo en Psiquiatría Universidad Austral de Chile Encargado de relaciones internacionales Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile

FERNANDO CENTENO MALFAZ Pediatría Acreditación en Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas Especialista Universitario en Nutrición y Dietética Clínica, Universidad de Valladolid, España Jefe de Servicio de Pediatría Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, España Profesor Asociado de Ciencias de la Salud Facultad de Medicina Universidad de Valladolid, España

Carlos BeltrAn BuendIa Infectología Jefe Departamento de Infectología Hospital Barros Luco Director Sociedad Médica de Chile Profesor titular Universidad de Santiago

FERNANDO CHUECAS SALDÍAS Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub - especialidad en Hematología - Oncología Médica Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción Director Carrera Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción

CAROLINA BLOSSIERS MAZZINI Sociología Especialista en Salud Maestra en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva Facultad de Salud Pública Universidad Peruana Cayetano Heredia

ATTILA CSENDES JUHASZ Cirugía Digestiva Director Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile

RAÚL ALFREDO BORRACCI Cirugía Cardiovascular Doctor en Medicina Universidad de Buenos Aires, Argentina Cirujano Cardiovascular Hospital de Clínicas, Buenos Aires, Argentina Docente Adscripto, Cirugía Cardíaca Universidad de Buenos Aires, Argentina Director Asociado Revista Argentina de Cardiología Comité Editor de la Revista Argentina de Cirugía Subdirector de la Carrera de Doctorado Facultad de Medicina, UCES, Argentina Coordinador del Comité de Bioética Sociedad Argentina de Cardiología Magíster en Biología Molecular e Ingeniería Genética INGEBI - Universidad Favaloro, Argentina Licenciado en Sistemas Universidad Kennedy, Argentina

GINO CORSINI ACUÑA Bioquímico Doctor en Ciencias mención Microbiología Post-Doctorado en la Unidad de Genética Laboratorio de Microbiología Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales Académico e Investigador Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales Director Centro Investigación Biomédica (CIB) Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales XABIER DE ARETXABALA URQUIZA Cirugía Digestiva Oncológica Staff Clínica Alemana Staff Hospital Fach Staff Hospital Clínico Universidad de Chile Past - President Capítulo Chileno American College of Surgeons

PAULA DE ORUE RIOS Matrona, Salud Pública Directora Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Concepción ENZO DEVOTO CANESSA Endocrinología Servicio de Endocrinología Departamento de Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Chile AGUSTÍN ESPAÑA ALONSO Dermatología Fellow en Inmunodermatología Departamento de Dermatología del Medical College of Wisconsin, Estados Unidos Director del Departamento de Dermatología Médica, Quirúrgica y Venerología, Clínica Universidad de Navarra, España Profesor agregado y tutor clínico Facultad de Medicina Universidad de Navarra, España DAVID FIGUEROA POBLETE Traumatología y Ortopedia Cirugía Artroscópica y Rodilla Past - President Sociedad de Artroscopía y Rodilla Miembro Arthroscopy Association of North America Miembro American Academy of Orthopaedics Surgeons Miembro International Cartilage Repair Society Miembro Sociedad Latinoamericana de Artroscopia y Rodilla Miembro Internacional Society of Knee and Arthroscopic and Sports Revisor Journal of Arthroscopy and Related Research Revisor The Knee, Revisor Journal of Sports Medicine Jefe Traumatología de Urgencia Clínica Alemana Jefe Equipo Rodilla y Artroscopía Clínica Alemana LUIS ALBERTO FRANCO OSPINA Química y Farmacia Doctor en Ciencias Farmacéuticas Universidad Nacional de Colombia GINO PABLO FUENTES LÓPEZ Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Profesor Auxiliar, Instituto de Medicina Universidad Austral de Chile. Residente Unidad de Paciente Crítico Hospital Base Valdivia. Residente Unidad de Paciente Crítico Clínica Alemana de Valdivia. Equipo de Medicina Interna Hospitalaria e Infectología Clínica Alemana de Valdivia. Miembro de la Sociedad Médica de Santiago – Sociedad Chilena de Medicina Interna Assocciate, American College of Physician PATRICIO GODOY MARTÍNEZ Tecnólogo Médico Instituto de Microbiología Clínica Universidad Austral de Chile Máster Microbiología e Inmunología Universidade Federal de Sao Paulo, Brasil Doctor en Ciencias Universidade Federal de Sao Paulo, Brasil ORIETTA GOMEZ HANSSEN Dermatología Past - President Sociedad Chilena de Dermatología JOSÉ TOMÁS GÓMEZ SÁENZ Médico de Familia Medicina de Familia SEMERGEN, España Centro de Salud Nájera La Rioja, España

COMITÉ ASESOR REVISTA ANACEM

JULIO JOSÉ GONZÁLEZ LÓPEZ Oftalmología Hospital Universitario Ramón y Cajal, España EGHON GUZMAN BUSTAMANTE Ginecología - Obstetricia Ultrasonido, Diagnóstico Prenatal y Consejería Genética Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Sótero del Río Past - President Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología Miembro Executive Board FIGO 2006-2009 JUAN HEPP KUSCHEL Cirugía Abdominal y Digestiva Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático Médico Subdirector Clínica Alemana Past-President Sociedad de Cirujanos de Chile Miembro Comité Editorial Revista Chilena Cirugía JUAN HONEYMAN MAURO Dermatología Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Profesor Titular de Dermatología Pontificia Universidad Católica de Chile Director del Departamento de Dermatología Universidad de Chile Editor Revista Chilena de Dermatología CHRISTIAN JENSEN BENITEZ Coloproctología Staff Clínica Alemana Jefe Unidad de Coloproctología Staff Hospital Clínico Universidad de Chile DAVID JOFRE PAVEZ Otorrinolaringología Magíster Salud Pública Presidente Sociedad Chilena de Otorrinolaringología Académico Pontificia Universidad Católica de Chile SONIA KUNTSMANN FERRETTI Cardiología Jefe Departamento Enfermedades Cardiovasculares Clínica Las Condes Profesor Asociado Universidad de los Andes Profesor Agregado Universidad de Chile Presidenta ILIB Chile Past - President Departamento de Prevención Sociedad Chilena de Cardiología Marcelo Lagos Subiabre Ginecología y Obstetricia Decano Facultad de Medicina Universidad Católica de la Santísima Concepción JORGE LAGUNAS VARGAS Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub-especialista en Nefrología Residente Unidad Nefrología Intensiva Hospital Clínico Universidad de Chile Profesor Instructor - Universidad de Chile Nefrólogo - Asistente Hospital Dipreca Nefrólogo - Clínica Indisa Profesor de Medicina - Universidad Diego Portales JOSÉ LUIS LLISTERRI CARO Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Doctor en Medicina Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante, España Profesor colaborador honorífico Departamento de Medicina Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante, España Presidente Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), España

JESÚS LUCAS GARCÍA Pediatría Hospital Universitario Infantil La Fe Valencia, España CARLOS MADARIAGA ARAYA Médico Psiquiatra Director Clínico CINTRAS, Iquique, Chile Servicio de Psiquiatría del Adulto Hospital de Iquique, Chile Diplomado en Psiquiatría Forense Universidad del Desarrollo, Chile MICHEL MEHECH HIRANE Medico Cirujano, Especialista en Oftalmología Sub-especialista en Vitreo y Retina CHRU de Rouen - Francia Jefe de Clínica Servicio de Oftalmología CHRU Rouen - Francia Miembro de la Sociedad Chilena de Oftalmología Profesor de Oftalmología, Universidad Andrés Bello Jefe Servicio de Oftalmología Hospital El Pino Jefe Servicio de Oftalmología Integramédica Docente Curso de formación de Oftalmología Delegado Sociedad Francesa de Oftalmología en Chile Director y Editor Revista Franco Chilena de Oftalmología TOMAS MESA LATORRE Pediatría, Neurología Infantil, Neurofisiología Clínica Profesor Asociado Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile SERGIO MORALES ESTUPIÑAN Oftalmología, Trauma Ocular - Uvea Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología Rodrigo Muñoz Bravo Infectología Infectolólogo Hospital San Borja / Fundación Arriarán Universidad Diego Portales CRISTINA NUNES Psicología Profesora Asociada Universidade do Algarve, Portugal Licenciada en Psicología Instituto Superior de Psicología Aplicada, Lisboa, Portugal Doctora en Psicología Universidad de Sevilla, España Docencia en Psicología Evolutiva y Psicología de la Salud Directora adjunta Máster en Psicología Clínica y de la Salud Universidade do Algarve, Portugal LUIS ALEJANDRO NUÑEZ PEIRANO Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna Sub-especialista en Nefrología Nefrólogo Intervencionista Hospital Las Higueras, Talcahuano Profesor Asistente de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción JoaquIn Palma Heldt Gastroenterología Jefe Servicio de Medicina Interna Hospital del Salvador Editor Asociado Revista Médica de Chile PABLO MIGUEL PALMA NOVOA Médico Cirujano, Especialista en Psiquiatría Médico Psiquiatra, Unidad de Sobreseídos Servicio de Psiquiatría Forense Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” Docente de Psiquiatría Universidad Diego Portales

HUMBERTO REYES BUDELOVSKY Gastroenterología, Hepatología Editor Revista Médica de Chile EMILIO ROESSLER BONZI Medicina Interna, Nefrología Profesor Encargado Becados Nefrología Clínica Universidad de Chile GLORIA RUBIO ARANCIBIA Medicina Interna, Hematología Jefe Banco de Sangre Hospital Militar Médico Tratante Unidad de Hemato - Oncología Hospital Militar ROQUE SAENZ FUENZALIDA Gastroenterología Jefe Gastroenterología Clinica Alemana Sub - Jefe The Latinamerican Omge & Omed Advanced Gastrointestinal Endoscopy Training Center Santiago, Chile FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL Medicina Interna - Enfermedades Respiratorias JefeDepartamento de Enfermedades Respiratorias del Adulto Jefe de Programa de Postítulo de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile Editor Adjunto Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias RICARDO SUÁREZ FERNÁNDEZ Dermatología Jefe de Servicio Dermatología Hospital General Universitario Gregorio Marañón, España Profesor asociado Dermatología Facultad de Medicina Universidad Complutense, España M. ANGELES TEJERO HERNÁNDEZ Pediatría Área Pediátrica del Corazón Servicio de Pediatría, Críticos y Urgencias Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España PABLO VIAL CLARO Infectología Pediátrica Decano Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo Director Laboratorio Virología Clínica Alemana M. ALEJANDRA VIDAL VILLA Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Docencia e Investigación Area de Patología General Unidad de Patología Instituto de Anatomía, Histología y Patología Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile PABLO YOUNG Médico Internista Clínica Médica Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina Profesor asistente de Medicina Universidad Católica Argentina

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA issn 0718 - 7041 versión en línea

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Caracterización de las atenciones kinésicas en un consultorio de atención primaria de Antofagasta durante el año 2011. Characterization of kinetic handling in a primary care center of Antofagasta in year 2011. Andrés Soto B.1, Gino Sturione K.1, Diego González S.1, Jessica Troncoso A.2 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Antofagasta. Antofagasta, Chile. (2) Médico Cirujano. Centro de Salud Familiar Corvallis, Corporación Municipal de Desarrollo Social. Antofagasta, Chile.

Recibido el 15 de junio de 2012. Aceptado el 11 de noviembre de 2012. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Las patologías músculoesqueléticas son prevalentes en atención primaria, alcanzando 50,6% en mujeres y 31,4% de los hombres entre 45 y 64 años. En la sala de atención kinésica del CESFAM Corvallis de Antofagasta, se realiza manejo kinésico a las patologías musculoesqueléticas agudas. OBJETIVO: Caracterización de las atenciones kinésicas en patologías musculoesqueléticas en CESFAM Corvallis. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo, transversal. Se incluyeron todos los pacientes atendidos con disponibilidad de datos, por lo que no hubo exclusión. Se analizaron las variables edad, sexo y diagnóstico en las hojas de estadística diaria. RESULTADOS: Del total de 604 pacientes, la edad promedio fue 56,4 años, siendo 78% mujeres. El rango de edad más frecuente fue entre 45 y 64 años (48,2%). Según región anatómica, 51,3% fue en extremidades superiores, 33,9% en cabeza y columna y 14,1% en extremidades inferiores. De extremidades superiores la más frecuente fue hombro doloroso (48,1%) y tendinitis del manguito rotador (12,3%). En cabeza y columna la más frecuente fue lumbago mecánico (42,9%), seguido de cervicobraquialgia (16,1%). En extremidades inferiores, la más frecuente fue la artrosis de rodilla (23,5%), seguido de esguince de tobillo (17,6%) y fascitis plantar (15,3%). DISCUSIÓN: Los resultados son compatibles con estudios nacionales, mostrando predominio en mujeres, así como rango de edad más frecuente entre los 45 y 64 años. La mayor frecuencia de patologías en extremidades superiores en este estudio pudo deberse a un sobrediagnóstico, factores geográficos o biopsicosociales. Es necesaria la implementación de un sistema de registro adecuado para seguimiento de los pacientes. PALABRAS CLAVE: Atención Primaria de Salud; Enfermedades Musculoesqueléticas; Dolor de Hombro.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Musculoskeletal pathologies are prevalent in primary care, affecting 50.6% of women and 31.4% of men between 45 and 64 years old. In the kinetic care service of CESFAM Corvallis in Antofagasta, physiotherapy management is performed at acute musculoskeletal pathologies. OBJECTIVE: Characterization of kinesiology care of musculoskeletal pathologies in CESFAM Corvallis. MATERIAL AND METHOD: Cross-sectional study, all treated patients with available data were included, so that there was no exclusion. The daily schedule data were used in the study, analyzing the following variables: age, sex and diagnosis. RESULTS: Of 604 patients, the average age was 56,4 years old, being 78% women. The more frequent age range was between 45 and 64 years old with 48.2%. According to anatomical region, 51.5% were in upper extremities, 33.9% in head and spine and 14.1% in lower extremities. In upper extremities the most frequent was painful shoulder syndrome with 48.1% and rotator cuff tendinitis with 12.3%. In head and spine was mechanical low back pain with 42.9% and cervicobrachialgia with 16.1%. In lower extremities, knee osteoarthritis with 23.5%, ankle sprain with 17.6%, and plantar fasciitis with 15.3%. DISCUSSION: The results are consistent with national studies, showing dominance in women and the most common age range is between 45 and 64 years old. The higher frequency of upper extremities pathologies in this study in comparison with national statistics may be due to overdiagnosis, geographic or biopsycosocial factors. Implementation of an adequate registration system is needed for an adequate patient follow-up. KEYWORDS: Primary Health Care; Musculoskeletal Diseases; Shoulder Pain.

INTRODUCCIÓN Las patologías musculoesqueléticas (PME) son problemas del aparato locomotor como esguinces, desgarros, problemas articulares y tendinitis, los que pueden ser problemas transitorios leves o incluso, provocar secuelas irreversibles (1). Las PME son un grupo de patologías de alta prevalencia en la población nacional (2-4), siendo uno de los principales motivos de consulta en la atención primaria, principalmente en pacientes adultos (5,6), además de constituir un gasto público importante, donde en Estados Unidos alcanza 10 mil millones de dólares al año, cifra que va en aumento (7). La impotencia funcional y el dolor son los síntomas más frecuentes, siendo motivo de consulta en un 50,5% de los casos (3,4,8,9), además se estima que el 44% de la población ha presentado lumbago en las últimas dos semanas (4). Dentro de un estudio en Gran Bretaña, la General Household 124

REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

Survey en 1995, se obtuvo una tasa de 159 por 1000 mujeres y 143 por 1000 hombres con patología musculoesquelética (5). Las PME de carácter crónico y degenerativo, son las que presentan mayor problema en el acceso a especialista, provocando extensas listas de espera (2). La frecuencia y la prevalencia de estas patologías, tiende a aumentar con la edad. Se estima que la discapacidad producto de patología musculoesquelética aumenta de 3,1% en los menores de 60 años a casi 50% en los mayores de 75 años (5,6). La presencia de síntomas músculo-esqueléticos crónicos de origen no traumático están presentes en el 50,6% de las mujeres y

Caracterización de las atenciones kinésicas en un consultorio de atención primaria de Antofagasta durante el año 2011.

el 31,4% de los hombres entre 45 y 64 años, siendo esta prevalencia mayor en los pacientes con menor nivel educacional (9). A pesar de su alta prevalencia, el manejo adecuado en atención primaria y los criterios de derivación de estas patologías al nivel secundario o a kinesiterapia, no están claramente definidos (5,6). Por lo anterior, es que el gobierno de Chile, en sus objetivos sanitarios nacionales para la década 2000-2010 incluyó dentro de sus objetivos y estrategias, explícitamente, la “reducción de la discapacidad y el dolor crónico”. Dentro de éste período aumentaron los centros de rehabilitación kinésica adosados a la atención primaria y hospitalaria, además los centros formadores aumentaron los cupos para la formación de especialistas en Medicina Física y Rehabilitación (10). En los objetivos sanitarios nacionales para la década 2011 – 2020, se plantea aumentar la cobertura de los centros de rehabilitación y aumentar los recursos humanos y monetarios para la implementación de mejoras en el área (11). En lo que respecta a la ciudad de Antofagasta, la atención primaria se encuentra divida en seis centros de salud familiar (CESFAM) y un centro comunitario de salud familiar (CECOSF), los que deben dar atención a los habitantes de la ciudad. En el CESFAM Corvallis se encuentra la sala de atención kinésica (SAK), a cargo de dos kinesiólogos. Esta sala tiene como función la rehabilitación de patologías agudas del aparato locomotor. Mediante una evaluación inicial, se estima el número de sesiones a las que deberá asistir el paciente y el tipo de terapia a utilizar según las condiciones del paciente, para una recuperación adecuada, dentro las que se encuentra ultrasonido, ultratermia, electroestimulación (TENS) y masoterapia (12,13). El objetivo de este estudio es realizar una caracterización de las atenciones kinésicas realizadas en la SAK del CESFAM Corvallis durante el periodo comprendido entre los meses de enero y diciembre del 2011. MATERIAL Y MÉTODO El diseño corresponde a un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo de pacientes en estudio correspondió a los pacientes atendidos en la SAK del CESFAM Corvallis. Las atenciones se registraron en una hoja estadística diaria.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

RESULTADOS Durante el período de estudio se realizaron 4.102 sesiones en un total de 604 pacientes tratados en la unidad, de los cuales el 78% (n=474) fueron mujeres y 22% (n=130) hombres. La edad promedio fue 56,4 años con un rango de edad entre 11 y 87 años. El rango de edad con mayor número de consultas fue entre los 45 y 64 años con un 48,18% (n=291) (Figura 1). Del total de diagnósticos, la mayor cantidad fueron de extremidades superiores (EESS) con un 51,3% (n=310) (Figura 2). De las 310 patologías de EESS, la más importante fue síndrome de hombro doloroso con un 48,1% (n=149), seguido de la tendinitis del manguito rotador con 12,3% (n=38). Un 13,2% (n=41) fueron clasificadas en la categoría “Otras patologías de EESS” dada su baja frecuencia individual (Figura 3). En la Tabla 1 se listan los diagnósticos incluidos en esta categoría. Figura 1. Distribución de pacientes, según rango de edad, de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta durante el año 2011.

Figura 2. Distribución por región anatómica de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011.

Para el análisis de datos, se revisaron todas las hojas de atención del período comprendido entre el 2 de enero y el 31 de diciembre del 2011, desde las cuales se obtuvo las variables de edad, sexo y diagnóstico del paciente, donde la variable diagnóstico fue subdividida según el área anatómica lesionada: cabeza y columna, extremidades superiores y extremidades inferiores. El grupo de patologías que no encajara en esta clasificación se agrupó en la categoría “Otros”. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes atendidos en la SAK que tuvieran todos los datos disponibles en la atención estadística. Ya que no hubo falta de datos, no se excluyeron pacientes del estudio. Como herramienta de registro y cálculo se utilizó Microsoft Excel® 2010. Se tabularon los diagnósticos tal como figuraban en el registro, sin realizar modificaciones, lo que corresponde al diagnóstico de derivación hecho por el médico de atención primaria. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Caracterización de las atenciones kinésicas en un consultorio de atención primaria de Antofagasta durante el año 2011.

Figura 3. Distribución por patologías de extremidades superiores de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011.

Dentro de las 205 patologías de cabeza y columna, un 42,9% (n=88) correspondieron a lumbago mecánico, siendo agrupados en esta categoría los lumbagos agudos y crónicos, seguido de las cervicobraquialgias con un 16,1% (n=33). Un 9,8% (n=20) de las patologías de ésta región se agruparon en la categoría “Otras patologías de cabeza y columna” (Figura 4). Los diagnósticos en ésta categoría se listan en la Tabla 2. De las 85 patologías de extremidades inferiores (EEII), la más frecuente correspondió a la artrosis de rodilla con un 23,5% (n=20), luego el esguince de tobillo con un 17,6% (n=15). Un 23,6% (n=20) de las patologías de EEII correspondieron a la categoría “Otras patologías de EEII” (Figura 5). Las patologías de ésta categoría se listan en la Tabla 3. Figura 4. Distribución por patologías de cabeza y columna de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011.

Tabla 1. Otras patologías de extremidades superiores de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011. Patología

N

%

Tendinitis del supraespinoso

5

1,61

Artrosis de manos

5

1,61

Síndrome de túnel carpiano

5

1,61

Esguince de muñeca

5

1,61

Esguince de dedos

3

0,97

Tendinitis de antebrazo

3

0,97

Tabla 2. Otras patologías de cabeza y columna de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011.

Disyunción acromioclavicular

2

0,65

Hombro congelado

2

0,65

Patología

N

%

Artrosis de hombro

1

0,32

Dorsolumbalgia

5

2,4

Contusión de hombro

1

0,32

Discopatía

4

1,9

Luxación de hombro

1

0,32

Torticolis

2

1,0

Periartritis de hombros

1

0,32

Cervicodorsalgia

2

1,0

Artralgia de muñeca

1

0,32

Espondiloartritis cervical

1

0,5

Bursitis de muñeca

1

0,32

Artrosis cervical

1

0,5

Tendinitis de Quervain

1

0,32

Escoliosis lumbar

1

0,5

Bursitis de hombro

1

0,32

Fractura dorsolumbar

1

0,5

Bursitis subacromial

1

0,32

Artrosis lumbosacra

1

0,5

Capsulitis de hombro

1

0,32

Coxalgia

1

0,5

Desgarro del supraespinoso

1

0,32

Escoliosis dorsolumbar

1

0,5

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REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

Caracterización de las atenciones kinésicas en un consultorio de atención primaria de Antofagasta durante el año 2011.

Figura 5. Distribución por patologías de extremidades inferiores de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011.

Tabla 3. Otras patologías de extremidades inferiores de las atenciones kinésicas en CESFAM Corvallis de Antofagasta, durante el año 2011. Patología

N

%

Tendinitis pie

3

3,53

Espolón calcáneo

3

3,53

Artropatía de cadera

3

3,53

Esguince de rodilla

2

2,35

Tendinitis aquiliana

2

2,35

Tendinitis de cadera

1

1,18

Bursitis trocantérea

1

1,18

Desgarro de muslo

1

1,18

Tendinitis extremidad inferior

1

1,18

Tendinitis de gemelos

1

1,18

Tendinitis isquiotibial

1

1,18

Trocanteritis

1

1,18

Al realizar la distribución por sexo de las dos patologías más frecuentes de cada categoría, se obtuvo que en hombro doloroso, el 79,2% (n=118) fueron mujeres y el 20,8% (n=31) fueron hombres. Del total de tendinitis del manguito rotador, el 81,6% (n=31) fueron mujeres y el 18,4% (n=7) fueron hombres. Del total de lumbagos un 79,1% (n=68) fueron mujeres. De las cervicobraquialgias, un 81,8% (n=27) fueron mujeres. De los pacientes con artrosis de rodilla, las mujeres resultaron un 75% (n=15) y de los pacientes con esguince de tobillo, un 80% (n=12) correspondieron a mujeres.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

DISCUSIÓN En esta investigación, en cuanto a la comparación según sexo, destaca un importante predominio del sexo femenino (78%) versus el masculino (22%), con una edad promedio de 56,4 años, lo que es compatible con estudios nacionales que establecen en 81% y 19% respectivamente la frecuencia, con un promedio de edad de 60 años (8). Al desglosar según edad, el rango más frecuente fue entre los 45 y 64 años con 48,2%, seguido por los mayores de 65 años con 33,4%, lo que es compatible con los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2010 (8). Al analizar la distribución por sexo para las patologías más frecuentes de cada categoría, resulta un claro predominio del sexo femenino por sobre el masculino, lo que se relaciona con el predominio de mujeres en el total de patologías de este trabajo y de estudios nacionales (8). Según la localización de la patología, en este estudio la más frecuente fueron las EESS con 51,3%, lo que contrasta con la Encuesta Nacional de Salud 2010, que mostró un 24,8% para EESS en conjunto (9) y 37% según un estudio británico (5). Al analizar el desglose por segmento corporal, en extremidad superior el diagnóstico de hombro doloroso fue el más frecuente con 48,1%, contrastándose con el 29% obtenido en un estudio nacional. Aunque la tendinitis bicipital y la tendinitis del maguito rotador son causas de síndrome de hombro doloroso, se mantuvieron de forma independiente, ya que los diagnósticos originales de derivación por parte de los médicos de atención primaria, no fueron modificados por los kinesiólogos, por lo que al considerarlos en conjunto, el hombro doloroso alcanza un 63,9% del total. En el segmento de cabeza y columna, el diagnóstico más frecuente fue el lumbago mecánico con un 42,9%, siendo de 29% según un estudio nacional (2). Por último, en extremidades inferiores, el diagnóstico más frecuente en este trabajo fue la artrosis de rodilla con 23,5%, que es similar al 29% obtenido en el mismo estudio nacional. Las diferencias encontradas podrían ser atribuibles a un sobrediagnóstico de las patologías, o a un aumento real debido a factores geográficos o biopsicosociales, ya que distintos estudios han establecido una relación importante entre los trastornos del ánimo y PME, los que pueden iniciar, mantener o incluso empeorar la sintomatología musculoesquelética (2,7). Sin embargo, el estudio de los factores antes mencionados en la población muestral es algo que escapa a este estudio. Un aspecto no evaluado en esta investigación, por limitación en los sistemas de registro de pacientes y de su seguimiento, fue el impacto de las medidas kinésicas, tanto en sintomatología y recuperación funcional. Por lo tanto, es necesario establecer un sistema de registro adecuado y completo en el centro de atención kinésica, para así poder mantener un mejor registro y seguimiento de los pacientes. En base a los resultados obtenidos, se considera importante realizar capacitaciones permanentes por parte de los kinesiólogos y médicos fisiatras a los médicos generales de atención primaria, ya que los diagnósticos fueron muy variados sin lograr una uniformidad en ellos. No obstante lo anterior, hay estudios que han demostrado que la enseñanza en pregrado difiere de la realidad práctica necesaria para diagnosticar y manejar la PME (6), lo que podría ser un factor importante en la variedad de diagnósticos para patologías similares. Además, es importante destacar la escasa cantidad de estudios nacionales sobre patología musculoesquelética en atención primaria, lo que dificultó la realización de este estudio. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Caracterización de las atenciones kinésicas en un consultorio de atención primaria de Antofagasta durante el año 2011.

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Conocimiento acerca del virus de influenza AH1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos, años 2011-2012. Knowledge about influenza virus AH1N1/09 pandemic in students of medicine at the Universidad Rómulo Gallegos, in the years 2011-2012. Daniel Mercado C.1, Evelyn Roa D.2 (1) Estudiante de Medicina. Escuela “Dr. José Francisco Torrealba” Área Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Rómulo Gallegos. Guárico, Venezuela. (2) Doctor en Ciencias Médicas. Escuela “Dr. José Francisco Torrealba” Área Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Rómulo Gallegos. Guárico, Venezuela.

Recibido el 14 de junio de 2012. Aceptado el 23 de noviembre de 2012. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La gripe por influenza A (H1N1), declarada por la Organización Mundial de la Salud como pandemia en el año 2009-2010, provocó alarma mundial y requirió por parte de los sistemas de salud la puesta en marcha de estrategias educativas dirigidas a toda la población. OBJETIVO: Establecer el grado de conocimientos sobre el virus de influenza A H1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, en el período académico 2011-2012. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de campo, descriptivo y transversal. Un cuestionario de 8 ítems de selección múltiple validado por expertos en el área de epidemiologia, medicina familiar y medicina interna, fue aplicado a 350 estudiantes de segundo y tercer año de medicina (N=2440), seleccionados de manera no probabilística intencional. RESULTADOS: En la muestra, los puntajes promedio fueron de 3,8, con una media y moda de 4 puntos, sobre un máximo de 8 puntos del cuestionario. Al llevarlo a la escala ad hoc, se apreció que un 72% de la muestra general presentó “moderados” conocimientos (entre 3 a 5 puntos), y 16,6% y 11,8% entre “bajos” y “altos” conocimientos respectivamente. DISCUSIÓN: Dos terceras partes de los encuestados obtuvieron puntajes ubicados en la escala ad hoc como medianos. Al parecer no es suficiente ser estudiantes del área de la salud, para manejar un alto grado de conocimientos sobre la gripe A (H1N1).

ABSTRACT

INTRODUCTION: The flu influenza A (H1N1), declared by the World Health Organization as a pandemic in 2009-2010, caused worldwide alarm and required by the health systems of the implementation of educational strategies to the entire population. OBJECTIVE: To establish the degree of knowledge about the influenza A H1N1/09 virus in medical students at the University Romulo Gallegos, Guárico, Venezuela, in the academic period 2011-2012. MATERIAL AND METHOD: Descriptive and transversal study. A survey of 8 multiple-choice items validated by experts in epidemiology, family medicine and intern medicine, was applied to 350 students in second and third year of medicine (N=2440) selected a non-probabilistic intentionality. RESULTS: In the sample, the mean scores were 3.8, mean and mode of 4 points out of a maximum of 8 points in the survey. To bring the scale ad hoc, it was found that 72% of the overall sample showed “moderate” knowledge (3 to 5 points), and 16.6% and 11.8% between “low” and “high” knowledge respectively. DISCUSSION: Two thirds of respondents scored located in the middle-scale ad hoc. Apparently, is not enough being students in the area of health to handle a high degree of knowledge about influenza A (H1N1). KEYWORDS: Influenza A Virus, Knowledge, Medical Education.

PALABRAS CLAVE: Virus de la Influenza A, Conocimiento, Educación Médica.

INTRODUCCIÓN La población mundial de esta década experimentó temor y alarma luego de la declaración por parte de la Organización Mundial de la Salud de una pandemia de enfermedad respiratoria aguda, causada por una variación del virus de influenza tipo A del subtipo H1N1, en gran medida por la alta capacidad infecciosa del germen. Para el año 2009, la OMS señaló que la gripe por A (H1N1) es una infección respiratoria aguda y muy contagiosa de los cerdos, causada por alguno de los varios virus gripales de tipo A de esa especie. La morbilidad suele ser alta, y la mortalidad baja (1-4%) (1). Los virus de influenza A pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, y se han clasificado en tres tipos: A, B y C. Los tipos A y B se han subclasificado según sus proteínas de superficie: he-

maglutininas (H) y neuraminidasas (N), de las cuales depende su capacidad infectante. El virus puede presentarse en diversas variaciones, dado que se han detectado 16 hemaglutininas y 9 neuroaminidasas (2). Los síntomas son parecidos a los del catarro común o resfriado, sin embargo, son más severos y su inicio es generalmente abrupto. Ocasiona una morbilidad extensa y en muchos casos requiere hospitalizar a los enfermos por la gravedad de las complicaciones, en particular por las neumonías bacterianas (3). Venezuela no escapó de tal afección, siendo registradas hasta el 16 de julio de 2011, de 7587 muestras tomadas a nivel nacioREVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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Conocimiento acerca del virus de influenza AH1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina Enfermedad de Vogt Koyanagi Haradaaños en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica de la Universidad Rómulo Gallegos, 2011-2012.

nal, un 30,43% positivas para AH1N1, es decir, un total de 2207 muestras; y de acuerdo al reporte epidemiológico de la semana 28 del Ministerio de Salud venezolano de 2011, se aprecia una tendencia al descenso. Es destacable la tarea del Ministerio de Salud venezolano de realizar filtros epidemiológicos en centros educativos y laborales, y detección activa de los sintomáticos respiratorios, lo que al parecer ha surtido efectos, a pesar de estar en franco período invernal. Por ello, es de gran importancia no bajar la guardia, sino que se mantengan las campañas informativas a la población general, y la aplicación de inmunización a los grupos de alto riesgo en todo el territorio nacional, de acuerdo a lo recomendado por organismos a especializados a nivel mundial (4,5). Como medida de prevención específica se ha desarrollado la vacuna para influenza 2010-2011, la cual contiene las cepas A/California/7/2009 (H1N1) o cepas parecidas, y la cepa A/ Perth/16/2009 (H3N2), que es parecida a las cepas B/Brisbane/60/2008 (6,7). La eficacia de la vacuna varía según el grupo etario y la presencia de comorbilidades (8). En Venezuela, los estudiantes de medicina se desempeñaron en muchos casos como divulgadores en campañas preventivas, aunque su inclusión fue de forma no sistemática ni programada, sino por motivaciones de tipo personal, o por instancia extra cátedra de sus profesores. De allí que pueda surgir la interrogante en relación a cómo es el grado de información de los estudiantes sobre este tema, considerando que los estudiantes pueden ser en algún momento requeridos por la población general para recibir información. Sobre el nivel de conocimientos de la población, puede citarse a nivel nacional un estudio descriptivo realizado por Dávila y colaboradores en el año 2009 (9), en 665 personas entre alumnos, profesores, personal administrativo y de la comunidad general de la población de Iribarren en el estado Lara, a quienes se les aplicó un instrumento con preguntas sobre la gripe AH1N1. El estudio reportó que un 73,3% de los encuestados obtuvo un nivel de conocimientos "regular". Es de esperarse que los estudiantes universitarios, al tener un nivel de conocimientos específicos más avanzado que la población general y por las actividades académicas generadas a propósito de la pandemia, tengan mayor información sobre la enfermedad. El objetivo general de este estudio fue determinar el grado de conocimientos acerca del virus de la influenza AH1N1/09 pandémico, en estudiantes de segundo y tercer año de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos, San Juan de los Morros, Guárico, Venezuela, durante el período académico 2011-2012. MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio Esta investigación siguió un diseño descriptivo, transversal, basado en la medición del nivel de conocimientos a los estudiantes de un Centro de Educación Superior (universitario). La variable dependiente fue el grado de conocimientos en los estudiantes de medicina; y el año que cursan los participantes fue la variable independiente. Método e instrumento Se realizó una encuesta utilizando un cuestionario de 8 ítems de preguntas de selección múltiple (Anexo 1). El cuestionario 130

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se sometió a juicio de 3 expertos: un epidemiólogo, un médico familiar, y un médico internista. El puntaje total correspondió a respuestas correctas, siendo el máximo de ocho y el mínimo de cero puntos. Sujetos y área de estudio El universo para este estudio estuvo representado por los estudiantes matriculados en la Universidad Nacional Experimental de Los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos”, situada en la Ciudad Universitaria de San Juan de los Morros, Estado Guárico, Venezuela, que para el momento del estudio se encontraban en el Programa de Medicina “Dr. José Francisco Torrealba”, cursando el segundo (2°) y tercer (3°) año académico y que, de acuerdo a la Oficina Sectorial de Control de Estudio para el período escolar 2011-2012, eran un total de 2440 estudiantes (10). Muestra Por tratarse de estudiantes con cierto avance en la carrera de medicina, y tal vez distintos en sus conocimientos a la población general, se seleccionaron estudiantes de segundo y tercer año académico, de manera intencional, no probabilística. El tamaño de la muestra se obtuvo a través de la tabla de Harvard para poblaciones finitas (11). De acuerdo a ésta, si N es igual a 2500, para que una muestra tenga un 95% de confianza y un error de + 5% se deben incluir 345 sujetos. Por ello, este estudio incluyó 350 estudiantes que accedieron a participar, 177 de segundo año y 173 del tercer año. Análisis de los resultados Los datos se analizaron utilizando Microsoft Excel® 2007, y fueron considerados de forma general y por subgrupos según año de estudio, calculándose el puntaje total de respuestas correctas al cuestionario, y agrupando éstos en estadísticos descriptivos como promedios, mediana y moda. De acuerdo al número de ítems correctos, los resultados fueron clasificados mediante escala ad hoc elaborada a propósito para este estudio, y así calificar cualitativamente el nivel de conocimientos (Tabla 1). Aspectos éticos Mediante una nota al inicio de los cuestionarios, los participantes fueron notificados del objetivo del estudio y el respeto a su confidencialidad, y que no era necesario identificar con sus nombres el cuestionario, quedando tácito su consentimiento al responder el cuestionario presentado. RESULTADOS La muestra quedó conformada de la siguiente manera: de los 350 estudiantes correspondientes al 100%, 51% fueron de segundo año de medicina, y 49% correspondiente a estudiantes de tercer año de medicina. El promedio de edad para el primer grupo fue de 19 años, y para el segundo 20 años (Tablas 2 y 3 respectivamente). En cuanto al puntaje promedio a la escala, fue de 3,8 puntos, con mediana y moda coincidentes de 4 puntos. Cuando se clasificaron usando la escala ad hoc, se pudo apreciar que un 72% de la muestra presentó “medianos” conocimientos, seguidos de un 16,6% con “bajos” conocimientos, y un 11,4% con “altos” conocimientos (Tabla 4).

Conocimiento acerca del virus de influenza AH1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos, años 2011-2012.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Anexo 1. Cuestionario aplicado a estudiantes de medicina. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012. Mediante la presente, declaro de manera anónima que participé en esta investigación de forma voluntaria. Edad:_____________ Año:_____________ Sección: _____________ Firma: _____________ CUESTIONARIO 1. ¿Qué es la influenza humana A (H1N1)? a) Es una enfermedad respiratoria infecciosa aguda, de origen viral, muy contagiosa. b) Es un virus causado por la mutación de enfermedades de cerdos contagiando a humanos por la ingesta de éstos. c) Es una enfermedad respiratoria causada por bacterias ambientales, con proteínas codificadas en serie H1N1. 2. ¿Cuál es el agente etiológico del virus de influenza humana A (H1N1)? a) Mutación virus H5N1 en cerdos, para H1N1. b) Variante de la influenza A (Orthomyxoviridae), subtipo H1N1. c) Infección por virus adenovirus, rinovirus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, y Aspergillus. 3. Las siglas “A (H1N1)” significan: a) A: División etiológica correspondiente a afección; H: Lugar de origen de la cepa (etiología del virus); N: Alta capacidad mitótica (reproductividad). b) A: Virus influenza, antigénicamente variable, alude al sistema inmune, contagioso, infiere no sólo al hombre; H1N1: Proteínas de superficie del virus (H: Hemaglutininas; N: Neuraminidasas). c) A: Cepa del virus de estructura infecciosa; H1N1: Mutación proveniente de la estructura genética viral del cerdo (ARNh1; ARNn1). 4. ¿Cómo se transmite el virus de influenza humana A (H1N1)? a) De persona a persona, a través de secreciones (nariz o boca) o por contacto directo, generalmente vía aérea. b) Por consumir carne de cerdo. c) Por heridas abiertas infectadas. 5. ¿Cómo se manifiesta la influenza humana A (H1N1)? a) Tos seca, dolor de garganta, estornudos frecuentes, malestar general. b) Malestar generalizado, fatiga, vómito, dolor de garganta, secreción nasal, pérdida del apetito, problemas al respirar. c) Signos y síntomas con aparición súbita, fiebre por encima de los 38 °C, tos, náuseas, escalofríos, malestar generalizado. 6. ¿Cuál es el tratamiento para el virus de influenza humana A (H1N1)? a) Inhibidores de Orthomyxoviridae, específicos para H1N1. b) Medicamentos de uso delicado, tales como antivirales, que pueden estar acompañados por tratamiento sintomático, reposo y aislamiento. c) Tamiflu® (antigripal, único fármaco para este virus), reposición de líquidos, reposo y aislamiento. 7. Las principales medidas de prevención del contagio con influenza humana A (H1N1) son: a) No mantener contacto directo con personas de aspecto enfermizo, aseo de manos, ventilar ambientes. b) Uso de tapa bocas, mantener mucha distancia entre las personas, abrigarse, no mojarse, ingerir antigripales. c) Todas las anteriores. 8. ¿Qué contiene la vacuna para la influenza estacional 2010-2011? a) Inmunoglobulinas de H1N1 pentaméricas, tipo A Berth, 15 µg de hemaglutinina, polisorbato, timerobal 3 mg. b) Virus inactivo, fraccionado y purificado de H1N1 obtenido de embriones de pollo, que permite que aparezca la enfermedad luego de vacunado el individuo, es por esto que aparecen síntomas, pues se infecta al humano. c) Trivalente, que contiene: cepa tipo A1 California/2009/H1N1; cepa tipo B Perth/16/2009/H3N3; cepa tipo B Brisbane/60.

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Conocimiento acerca del virus de influenza AH1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos, años 2011-2012.

En el grupo de segundo año, el puntaje promedio, la mediana y la moda de las respuestas al cuestionario fueron de 4 puntos. Un 76,8% de la muestra obtuvo de acuerdo a la escala ad hoc “medianos” conocimientos (Tablas 5 y 6). En el grupo de tercer año el promedio fue de 3,6 puntos, y coincidieron la mediana y la moda en 4 puntos. Un 67,7% de la muestra obtuvo “medianos” conocimientos al llevar los puntajes a la escala ad hoc (Tablas 7 y 8).

TABLA 5. Frecuencias y porcentajes del grupo segundo año, según puntaje total obtenido. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012. Puntos

TABLA 1. Escala ad hoc para puntuar grado de conocimientos sobre gripe A H1N1. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012.

Total (N)

Porcentaje

0 punto

1

0,6%

1 punto

6

3,4%

2 Puntos

14

7,9%

3 Puntos

41

23,2%

4 Puntos

58

32,8%

5 Puntos

37

20,9%

PUNTOS

GRADO DE CONOCIMIENTOS

0a2

Bajos

6 Puntos

14

7,9%

3a5

Medianos

7 Puntos

5

2,8%

6a8

Altos

8 Puntos

1

0,6%

177

100%

Fuente: Autores de la investigación.

Total

TABLA 2. Frecuencia y porcentajes de la muestra según año que cursa. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012. Año

TABLA 6. Distribución del grado de conocimiento del virus AH1N1 según escala. Grupo de segundo año. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012.

Total (N)

Porcentaje

Total (N)

Porcentaje

Escala ad hoc

Segundo año

177

51%

0a2

21

11,9%

Bajos

Tercer año

173

49%

3a5

136

76,8%

Medianos

Total

350

100%

6a8

20

11,3%

Altos

Total

177

100%

TABLA 3. Frecuencias y porcentajes de la muestra según puntaje total obtenido. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012. Puntos

Total (N)

Porcentaje

Puntaje

TABLA 7. Frecuencias y porcentajes del grupo tercer año según puntaje total obtenido. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012.

0 punto

8

2,3%

Puntos

Total (N)

Porcentaje

1 punto

13

3,7%

0 punto

7

4%

2 Puntos

37

10,6%

1 punto

7

4%

3 Puntos

83

23,7%

2 Puntos

23

13%

4 Puntos

106

30,3%

3 Puntos

42

24%

5 Puntos

63

18,0%

4 Puntos

48

28%

6 Puntos

29

8,3%

5 Puntos

26

15%

7 Puntos

8

2,3%

6 Puntos

15

9%

8 Puntos

3

0,9%

7 Puntos

3

2%

350

100%

8 Puntos

Total

TABLA 4. Distribución del grado de conocimiento del virus AH1N1, según escala. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012. Puntaje

Total (N)

Porcentaje

Escala ad hoc

0a2

58

16,6%

Bajos

3a5

252

72%

Medianos

6a8

40

11,4%

Altos

Total

350

100 %

Total

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1% 100%

TABLA 8. Distribución del grado de conocimiento del virus AH1N1 según escala. Grupo tercer año. Universidad Rómulo Gallegos, Guárico, Venezuela, años 2011-2012. Puntaje

132

2 173

Total (N)

Porcentaje

Escala ad hoc

0a2

37

21%

Bajos

3a5

116

67%

Medianos

6a8

20

12%

Altos

Total

173

100%

Conocimiento acerca del virus de influenza AH1N1/09 pandémico en estudiantes de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos, años 2011-2012.

DISCUSIÓN La reciente pandemia de influenza A (H1N1), que se vivió al iniciar este siglo, ha servido como experiencia para desarrollar diversas habilidades no sólo al personal de salud, sino a la población en general. Ha permitido reflexionar sobre la globalización en que se vive, e incorpora a las personas crudamente a la noción sistémica, evidenciada por la gran interacción existente entre los seres humanos, el ambiente y su repercusión en el estado de salud. En este estudio, dos terceras partes de los encuestados obtuvieron puntajes ubicados en la escala ad hoc como “medianos” conocimientos. Cuando se analizan los puntajes promedios por grupos, puede apreciarse que el mismo, en estudiantes de segundo año es ligeramente más alto (4 puntos), que el puntaje promedio de los estudiantes de tercer año (3,6 puntos). También llama la atención que un mayor porcentaje de estudiantes de segundo año (76,8%) tuvo puntajes ubicados en la escala ad hoc como “medianos” conocimientos, mientras que sólo un 67% de los de tercer año se ubicó en dicho grado. No se tienen elementos para explicar esta diferencia, por lo que serán pertinentes otros estudios con otro diseño muestral, o que consideren otras variables adicionales. Trabajos como éste, dan cuenta de que no es suficiente ser estudiantes del área de la salud para manejar un alto grado de conocimientos sobre la gripe A (H1N1). Se menciona esto pues los resultados parecieran asemejarse a los obtenidos en el estudio de Dávila y colaboradores del año 2009, que encontraron en la población general un nivel de conocimientos moderados. Será necesario efectuar nuevas encuestas usando el mismo instru-

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

mento, considerando otros tipos de muestreo y grupos de estudiantes, para establecer diferencias entre las poblaciones, y con ellos poder determinar, por ejemplo, la efectividad de las estrategias de comunicación educativa utilizadas tanto en la población general como en la escuela de medicina en donde se realizó este estudio. Resulta esperanzador que las cifras de gripe A (H1N1) se encuentren en descenso no sólo a nivel nacional, sino a nivel mundial, pero no se debe bajar la guardia, y estudios como éstos permiten planificar mejor las estrategias educativas a seguir, como una de las principales herramientas para disminuir la aparición de casos o, incluso, aprender sobre las estrategias de comunicación a utilizar a futuro. Como ha sido comentado, no es posible generalizar los resultados del presente trabajo, dada la calidad y cantidad de la muestra, sin embargo, es valioso como estudio preliminar para subsiguientes investigaciones, y como actividad de aprendizaje durante los estudios de medicina del autor principal. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen al Vicerrectorado Administrativo de la Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales Rómulo Gallegos, que otorgó el apoyo económico para la reproducción de las encuestas; al Decanato del Área de Ciencias de la Salud, por la contribución en el material de papelería; al Gobernador del Estado Guárico, Dr. Luis Gallardo, por el apoyo económico brindado; y a los estudiantes de medicina que participaron en esta investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. ¿Qué es el virus gripal A (H1N1) 2009 pandémico? Disponible en: http:// www.who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/about_ disease/es/index.html [Consultado el 11 de junio de 2011]. 2. Gotera J, Valero N. Influenza A(H1N1): Temor a una pandemia. Invest Clin 2009; 50 (3): 279-281. 3. Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Observatorio para la Salud. Influenza Humana A H1N1. Disponible en: http://www. cucs.udg.mx/observatorio/files/File/Influenza_humana3.pdf [Consultado el 07 de junio de 2011]. 4. Gobierno Bolivariano de Venezuela. Portal Oficial del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Alertas Epidemiológicos. Semana 28. Del 10 al 16 de Julio de 2011. Disponible en: http://www.mpps. gob.ve/index.php?option=com_conte nt&view=article&id=549&Itemid=915 [Consultado el 6 de agosto de 2011].

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logía. 2007. Disponible en: http://www. ins.gob.pe/insvirtual/ins/influenza/PDF/ Guia%20de%20Investigacion%20de%20 Brotes%20de%20Infecciones%20Respiratorias%20Agudas%20E%20Influenza.pdf [Consultado el 9 de agosto de 2011]. 9. Dávila M, Mujica M, Bullones X, Marrufo M, Daza D. Nivel de conocimiento sobre la Influenza A (H1N1), 2009. Rev Salud Pública 2010; 12 (5): 790-797. 10. Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos. Dirección de Admisión y Control y Evaluación “DACE”. Disponible en: http://cde.unerg.edu.ve/inscripciones/web/general/ alumnosporseccion. html [Consultado el 23 de abril de 2011]. 11. Ramírez T. Cómo hacer un proyecto de investigación. Caracas, Venezuela: Editorial Panapo; 1999. p. 176. CORRESPONDENCIA Daniel Mercado M. Email: lexcalibur_2@hotmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Medición de presión arterial: Técnica estandarizada y su aplicación en postas rurales de Pichidegua, Chile. Arterial blood pressure measurement: Standardized technique and its application in rural health care centers of Pichidegua, Chile. Cristian Roa C.1, Jennifer Vélez G.2, Manuel Lorca G.2, Tatiana Gajardo H.3 (1) Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Servicio de Medicina Interna, Hospital Barros Luco-Trudeau. Santiago, Chile. (2) Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Servicio de Medicina Interna, Hospital San José. Santiago, Chile. (3) Becada de Medidina Interna, Universidad de Santiago de Chile. Servicio de Medicina Interna, Hospital San José. Santiago, Chile.

Recibido el 29 de julio de 2012. Aceptado el 07 de octubre de 2012. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La técnica de diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) se encuentra estandarizada en la guía clínica de HTA del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL). Su correcta aplicación es fundamental para un diagnóstico certero. OBJETIVO: Determinar si la técnica de diagnóstico de HTA en las postas rurales de Pichidegua, Chile, se realiza conforme la técnica estandarizada recomendada por el MINSAL. MATERIAL Y MÉTODO: Se aplicó una encuesta a 15 técnicos paramédicos de Pichidegua, lo que corresponde a la totalidad del personal, para evaluar su conocimiento respecto a las recomendaciones para el diagnóstico de HTA. Fueron respondidas la totalidad de las encuestas. RESULTADOS: De los 15 técnicos encuestados, 7 niegan haber recibido capacitación sobre diagnóstico de HTA, mientras que 11 declararon que el esfigmomanómetro no era calibrado de acuerdo a las recomendaciones del MINSAL, y sólo 2 técnicos declaran esperar los 30 minutos recomendados antes de la toma de presión en caso de que el paciente hubiera fumado o consumido café y/o alcohol; lo que predispone a un sesgo en el diagnóstico de HTA. DISCUSIÓN: Este trabajo concluye que el diagnóstico de HTA no se realiza adecuadamente. El sesgo en el diagnóstico de una patología tan prevalente como la HTA impide la evaluación real de las metas del Programa Cardiovascular, por lo que se sugiere una capacitación constante y de calidad para el personal de salud encargado del diagnóstico de HTA, además del uso de herramientas adecuadas para dicho fin. PALABRAS CLAVE: Hipertensión, Presión Arterial, Servicios Rurales de Salud.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The technique to measure high blood pressure (HBP) is standardized in the clinical guidelines in the diagnosis of hypertension by the Ministry of Health of Chile. Its correct application is essential for assuring a proper diagnosis. OBJECTIVE: To determine if the technique of diagnosis of hypertension in the rural health care centers of Pichidegua, Chile, conforms to the standardized technique recommended by the Ministry of Health of Chile. MATERIAL AND METHOD: A poll was performed to the paramedic technicians of Pichidegua, evaluating their knowledge about the recommendations for the diagnosis of hypertension. RESULTS: Seven out of 15 paramedics denied receiving any training on the diagnosis of hypertension, while 11 declared that the sphygmomanometer was not calibrated according to the Ministry of Health guidelines; and just 2 paramedics declared waiting for 30 minutes prior to measuring blood pressure if the patient had smoked, consumed coffee and/or alcohol recently, all of these, being factors that can affect the value and thus the diagnosis. DISCUSSION: It was concluded that the diagnosis of HBP was not performed correctly. The slant in the diagnosis of such a prevalent pathology may impede the real evaluation of the goals in the Cardiovascular Program. It’s suggested constant and high quality training for the health personnel responsible for diagnosis of hypertension. Also, it’s suggested the use of adequate tools for this purpose. KEYWORDS: Hypertension, Blood Pressure, Rural Health Services.

INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA) es un importante problema de salud tanto a nivel mundial como en Chile, siendo en éste su prevalencia de 26,9% (1). La importancia de su diagnóstico y manejo, radica en que es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria (2,3,4,5), las cuales constan de una prevalencia de 2,2% y 3,2% respectivamente (1), con la consiguiente morbimortalidad asociada (6,7,8). A nivel nacional, las recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial esencial se encuentran descritas en la Guía de Garantías Explícitas en Salud (GES) de Hipertensión Arterial Esencial del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL). 134

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No existe un consenso internacional con respecto al número de mediciones de presión arterial (PA) necesarias para hacer el diagnóstico de HTA (9). Los ensayos clínicos utilizan 2 o más determinaciones, en 2 o más visitas. Sin embargo, modelos matemáticos sugieren que la mayor sensibilidad y especificidad se logra en 2 determinaciones cada vez, en 4 visitas. No obstante, se creó el perfil de presión arterial (PAA) que, siguiendo la línea de los ensayos clínicos llevados a cabo, determina el diagnóstico de HTA a través de 2 mediciones de PA en 2 visitas (10). En Chile, las medidas de estandarización de la medición de PA contemplan el considerar una evaluación inicial, previa a la toma

Medición de presión arterial: Técnica estandarizada y su aplicación en postas rurales de Pichidegua, Chile.

de cifras tensionales, la cual incluye solicitar reposo de 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y reposo de al menos 30 minutos si la persona ha realizado ejercicio intenso, consumido café, alcohol o si ha fumado. La correcta determinación de las cifras de presión arterial es fundamental para poder realizar un diagnóstico y seguimiento certero de los pacientes en los cuales se sospecha HTA. Para evitar el sesgo que se puede llegar a generar por la técnica operador-dependiente de toma de PA, es que la Guía GES de HTA del MINSAL anexa la técnica estandarizada de toma de cifras tensionales expuesta en el Manual de Medición de la Presión Arterial del Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL (2). El presente estudio tiene por objetivo evaluar si la técnica de determinación de las cifras de PA para el diagnóstico de HTA, en las postas rurales de la Ilustre Municipalidad de Pichidegua, Chile, se realiza conforme la técnica estandarizada recomendada por el MINSAL y, por extensión, identificar los sesgos en que se podría incurrir dada la naturaleza operador-dependiente de la determinación de las cifras de PA. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo transversal, en donde se aplicó una encuesta confeccionada, revisada y autorizada por la subdirección del Departamento de Salud de Pichidegua, y bajo el consentimiento de los técnicos paramédicos pertenecientes a él, quienes eran los responsables de las mediciones de PA, tanto para el diagnóstico, como para el control de los pacientes hipertensos. Dicha encuesta evaluaba sus conocimientos respecto a las recomendaciones en la técnica de diagnóstico de HTA, expuestas en el anexo 1 de la guía clínica de “Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más” del Ministerio de Salud de Chile. La encuesta, autoaplicada y anónima, constó de 24 preguntas, en donde cada recomendación del MINSAL fue planteada como una interrogante.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

La totalidad de los técnicos paramédicos (n=15) encargados de la realización del perfil de presión arterial –técnica de medición de PA recomendada por el Ministerio de Salud, para el correcto diagnóstico de HTA– debían responder si llevaban a cabo dichas recomendaciones “Siempre”, “Mayoría de las veces”, “A veces” o “Nunca”. Además, la encuesta incluyó una pregunta acerca de la capacitación en PPA, pudiendo ser respondida con las mismas 4 opciones anteriores. Los datos recogidos fueron analizados en el programa Microsoft Excel® 2011, utilizando como estadígrafos los parámetros habituales estadísticos (media, mediana, promedio, porcentajes), y se determinó si las recomendaciones del MINSAL eran llevadas a cabo de manera satisfactoria, es decir, contestando de manera correcta la totalidad de las preguntas, conforme las recomendaciones ministeriales expuestas en el Manual de Medición de la Presión Arterial del Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL. RESULTADOS De los 15 técnicos encuestados, 7 declararon nunca haber recibido capacitación sobre el diagnóstico de HTA (Tabla 1), 11 declararon que el esfigmomanómetro digital con el cual realizaban las mediciones de presión arterial nunca había sido calibrado de acuerdo a las recomendaciones MINSAL (2) (Tabla 2). Respecto a las diferentes situaciones que alteran la presión arterial, 7 técnicos declararon esperar los 30 minutos recomendados, antes de la toma de presión arterial, en caso de que el paciente hubiera realizado ejercicio físico intenso previo, como por ejemplo, llegar en bicicleta; y 9 de los 15 técnicos declararon tomar la presión con vejiga evacuada, en caso de que el paciente tuviera deseos de orinar. Sin embargo, sólo 2 de los 15 paramédicos encuestados declararon esperar 30 minutos, previo a la realización del perfil de presión arterial, en caso de que el paciente haya fumado o consumido café y/o alcohol (Tabla 3).

Tabla 1. Capacitación en medición de presión arterial. Pichidegua, Chile, año 2012. Condición evaluada Capacitación en realización de PPA*

Siempre 5

Mayoría de las veces 0

A veces

Nunca

3

7

No sabe / No responde 0

Total encuestados 15

*PAA: perfil de presión arterial.

Tabla 2. Estandarización de técnica de medición de presión arterial. Pichidegua, Chile, año 2012. Condición evaluada Calibración de esfigmomanómetro Uso de esfigmomanómetro de mercurio

Siempre

Mayoría de las veces

A veces

Nunca

No sabe / No responde

Total encuestados

0 3

0 5

2 5

11 0

2 2

15 15

Total encuestados

Tabla 3. Medición de presión arterial, según condiciones frecuentes. Pichidegua, Chile, año 2012. Condición evaluada, según contexto de cada paciente Cinco minutos de espera, previos a la medición de PA. Espera de 30 minutos, previos a la medición de PA, si paciente realizó actividad física. Espera que el paciente evacúe vejiga, previo a la medición de PA, si éste presenta deseos de orinar. Espera de 30 minutos, previos a la medición de presión arterial, si paciente consumió café, alcohol o fumó.

Siempre

A veces

Nunca

14 7

Mayoría de las Veces 0 5

0 1

0 1

No sabe / No responde 1 1

9

1

0

3

2

15

2

2

3

7

1

15

15 15

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Medición de presión arterial: Técnica estandarizada y su aplicación en postas rurales de Pichidegua, Chile.

DISCUSIÓN De un total de 15 técnicos paramédicos encuestados, no siendo marginado ningún dato ni encuesta, se concluyó que el diagnóstico de HTA no es realizado adecuadamente en las postas rurales a cargo del Departamento de Salud de la Ilustre Municipalidad de Pichidegua, Sexta Región del Libertador Bernardo O’Higgins, Chile. Los resultados obtenidos del análisis de las encuestas, demuestran una mala condición tanto técnica como instrumentaria para una buena evaluación de la presión arterial, predisponiendo a un diagnóstico sesgado de la HTA en la población estudiada. Al analizar los datos obtenidos en el presente estudio, se pueden observar al menos dos sesgos presentes al momento de diagnosticar la HTA. Uno de ellos depende del personal de salud, los cuales no realizan la medición de PA conforme los estándares recomendados por el Ministerio de Salud en el Manual de Medición de la Presión Arterial del Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL, un ejemplo de esto lo constituye el tiempo de espera inadecuado previo a la medición de presión arterial, explicitado en la Tabla 3. El segundo sesgo tiene relación con el uso de instrumentos inadecuados para la obtención de las cifras de presión arterial, tales como la falta de esfigmomanómetros de mercurio o, en su defecto, esfigmomanómetros digitales calibrados periódicamente (materiales cuyos requisitos de calibración se encuentran debidamente estipulados en dicho manual). Los errores observados en este trabajo, se asemejan a aquellos descritos en otros estudios internacionales que también buscaban evaluar técnicas de toma de presión arterial por los traba-

jadores sanitarios (11,12,13,14). Uno de los factores en común descrito en la literatura, es la preparación carente de los profesionales sanitarios y estudiantes del área de la salud, a pesar de tener acceso a estándares nacionales e internacionales (como las recomendaciones de la American Heart Association) del adecuado procedimiento de pesquisa de HTA (12,13). No obstante, cabe recalcar que los estudios realizados evalúan los procedimientos de toma de PA por parte de profesionales universitarios del área de la salud (médicos y enfermeras) (11,12). Mientras que, en este trabajo, el personal evaluado poseía estudios técnicos. No existen estudios nacionales similares para comparar resultados en diferentes centros de salud, por lo tanto, sería interesante extender el estudio a otras regiones del país. El sesgo en el método de diagnóstico y de seguimiento de una patología tan prevalente como la HTA impide la evaluación real de las metas del Programa de Salud Cardiovascular publicadas el año 2010 por el MINSAL, tales como la obtención de cifras tensionales menores a 140/90 mmHg en pacientes con riesgo cardiovascular bajo a alto (11). Esto, debido a un supra o infradiagnóstico, así como también, a una categorización errónea de los pacientes ingresados a control cardiovascular, lo que no permitiría realizar una verdadera evaluación del resultado clínico de las estrategias terapéuticas para el control de la patología. La estrecha vigilancia, capacitación, actualización del personal de salud y que los equipos empleados para obtener las cifras de PA (esfigmomanómetros) sean los adecuados para garantizar que cumplan con las especificaciones técnicas recomendadas, parecen ser aspectos críticos para obtener cifras confiables de PA, pudiendo así realizar con mayor certeza el diagnóstico de HTA (15).

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REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Caracterización del acto suicida correspondiente a autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal de Concepción, Chile, año 2010. Characterization of the act of suicide in autopsies performed during 2010 in the Forensics Medical Service of Concepción, Chile. Carolina Carrasco A.1, Sara Delgado E.1, Pablo Araya V.1, Esteban San Martín L.1, Heidi Schuffeneger S.2 (1) Internos VII año de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. (2) Médico Legista. Servicio Médico Legal de Concepción. Docente Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 22 de septiembre de 2012. Aceptado el 25 de noviembre de 2012. RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN: El suicidio es un fenómeno creciente a nivel mundial, pero aún desconocido para muchos, ya que existen pocos estudios que lo describen a nivel nacional e internacional. En este trabajo se ha propuesto describir el acto suicida de las autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción, Chile, durante el año 2010. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, un muestreo no probabilístico consecutivo de 64 informes de autopsia de muertes por suicidio, realizadas en el SML de Concepción, el año 2010. Se extrajo: fecha, hora y lugar de ocurrencia, mecanismo utilizado y presencia de alcohol y/o drogas en sangre. Los datos se tabularon en Microsoft Excel, se realizaron tablas segmentarias y gráficos respectivos para su posterior análisis. RESULTADOS: Del total de autopsias realizadas el año 2010, un 7,9% correspondían a suicidio. De éstos, el 65,6% se efectuaron en el domicilio, siendo 87,5% por ahorcamiento. La mayoría ocurrió durante enero, junio, octubre y noviembre, con 10,9% cada uno. Predomina el desconocimiento de la hora de ocurrencia. El 15,6% tenía drogas positivas en sangre, siendo la cocaína lo más frecuente; y el 42,2% con alcohol positivo en sangre, la mayoría (60,9%) sin implicancias médico-legales. DISCUSIÓN: Según datos nacionales, se observa igualdad en relación al mecanismo utilizado. Trabajos publicados muestran un predominio marcado en los meses cálidos, no evidenciado en esta investigación. No existen datos publicados sobre otros factores que permitan ser comparados con los obtenidos en este trabajo.

INTRODUCTION: Suicide is a worldwide growing phenomenon, but still unknown to many, due to lack of its investigation to a national and international level. For this investigation, the objective is to describe the suicidal act for all autopsies in deaths by suicide, carried out in the Forensics Medical Service (FMS) of Concepción, Chile, during 2010. MATERIAL AND METHOD: Descriptive, retrospective and cross-sectional study, with a nonprobability sample of 64 consecutive autopsy reports of deaths by suicide, carried out in the FMS of Concepcion, in 2010. The following variables were registered: date, time and place of death, mechanism of suicide, and the presence/absence of alcohol and/or drugs on the subject’s blood. Data were tabulated in Microsoft Excel, later generating tables and graphs for segmental analysis. RESULTS: Of the total number of autopsies performed in 2010, a 7.9% corresponded to suicide. Of these, 65.6% occurred in the subject’s home, and 87.5% were by hanging. The majority occurred during January, June, October and November, 10.9% each. It predominates the ignorance of the time of occurrence. The 15.6% had positive drugs on blood, with cocaine as the more frequent; while 42.2% had positive alcohol on blood, the majority (60.9%) without legal implications. DISCUSSION: According to national data, these results are similar as to the mechanism of suicide. The literature shows predominance during the warm months, which was not demonstrated in this research. There are no published data about other factors for comparing with the results obtained in this study.

PALABRAS CLAVE: Suicidio, Causas de Muerte, Autopsia.

KEYWORDS: Suicide, Cause of Death, Autopsy.

INTRODUCCIÓN Se define acto suicida como todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera sea el grado, de intención letal y de conocimiento del verdadero móvil. El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación, en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho (1). El suicidio es un problema creciente a nivel mundial. En el siglo XXI la carga de morbilidad y mortalidad se ve marcada por mayores incidencias de suicidio, ideación e intento suicida; reconociendo que éste es un fenómeno multifactorial de alto impacto en la salud pública (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que para el año 2009, unas 3000 personas se suicidaban diariamente, y que por cada una que lograba quitarse la vida, se registraron entre 10 y 40 intentos (2). La OMS también lo señaló como décima tercera causa de muerte, con 14,5 casos por 100.000 habitantes. Se estima que para el año 2020, las lesiones autoinferidas ocuparán el lugar número 14 dentro de las causas de años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura, y que para el año 2030 ocuparán el 8° lugar de las causas de años de vida perdidos (3). Además, la OMS informa que en pocos años más, Chile tendrá una tasa de mortalidad por suicidio elevada en relación REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Caracterización del acto suicida correspondiente a autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal de Concepción,Chile, año 2010.

con América Latina, y una tasa de mortalidad intermedia a nivel internacional (3). Un estudio realizado el año 2007 por Miño y Retamal (4), muestra una gran diferencia en la proporción hombre-mujer que cometen suicidio, de 7,8:1. El suicidio consumado acontece frecuentemente en hombres, siendo utilizados el ahorcamiento (5) y armas de fuego para lograr su propósito. En cambio, las mujeres cometen intentos de suicidio con mayor frecuencia ingiriendo pesticidas o medicamentos (5,6). Además, en la gran mayoría de estos hechos, juega un rol importante el abuso de alcohol y drogas por parte de los involucrados (7). El estudio del suicidio es complejo pues intervienen múltiples factores: epidemiológicos, características personales, características familiares, estresantes vitales y socioculturales. A nivel nacional e internacional, son pocos los trabajos que han estudiado detalladamente este fenómeno. Debido a lo anteriormente expuesto y, principalmente, a la escasa información que existe sobre el tema, el objetivo central de este trabajo es describir el perfil del acto suicida de una población seleccionada, correspondiente a las autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción, Chile, durante el año 2010. MATERIAL Y MÉTODO Este trabajo corresponde a un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Se revisó el total de informes de autopsias realizadas el año 2010 en el SML de Concepción, de donde se extrajeron aquellos informes correspondientes a suicidio como causa de muerte. Así, el criterio utilizado para incluir un informe de autopsia en el estudio fue que éste en su conclusión médico-legal tuviera al suicidio como causal clara de muerte informada. De este modo, se excluyeron todos los informes que tuvieran otra causa de muerte definida o muertes de causas poco claras. Se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo de 64 informes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. Según la información que poseía cada informe de autopsia, se consignó: fecha, hora y lugar de ocurrencia, mecanismo utilizado y presencia de alcohol y/o drogas en sangre. Los datos extraídos fueron tabulados en el software Microsoft Excel®, y posteriormente se realizaron tablas segmentarias y gráficos para el análisis. La realización de este estudio se efectuó posterior a la autorización del director del SML de Concepción para utilizar los libros de protocolos de autopsias del año 2010, con el único requisito de mantener la confidencialidad de los sujetos en cuestión. Las variables a extraer se conversaron con el médico docente del área de medicina legal de la Universidad de Concepción y de mutuo acuerdo con psiquiatras entendidos en el tema que realizaban una investigación similar. No intervino ningún comité de ética en este estudio.

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RESULTADOS Del total de autopsias realizadas en el SML de Concepción durante el año 2010, el 7,9% informaron como causa de muerte suicidio, correspondiendo a 64 informes (Tabla 1). Según el lugar de ocurrencia del hecho, el 66% (n=42) de las víctimas fueron halladas en su domicilio, 23% (n=15) a la intemperie (en zona no urbana), 3% (n=2) tanto en vía pública como en lugar de trabajo, y un 5% (n=3) en otra localización (Figura 1). En relación al método empleado, el 87% (n=56) utilizó el ahorcamiento, un 8% (n=5) arma de fuego, un 2% (n=1) arma blanca, y un 3% (n=2) recurrió a la inmersión (Figura 2). En cuanto a la temporalidad del hecho, según mes del año, predominan los meses de enero, junio, septiembre y octubre, todos con un 10,9% (n=7), seguidos por abril y agosto, con un 9,4% (n=6) y marzo con un 7,8% (n=5). La hora de ocurrencia se ignora en un 59,4% (n=38) de los informes analizados, por lo cual no es tomado como un dato relevante para futuras conclusiones (Tabla 2). Finalmente, en relación a la presencia de alcohol y/o drogas de abuso en sangre de la víctima, en un 55% (n=35) de los informes analizados, la víctima presentó test de alcoholemia negativo, mientras que un 42% (n=27) presentó test de alcoholemia positivo. En un 1,5% (n=1) no se solicitó dicho examen y un 1,5% (n=1) se encontraba pendiente al momento de extraer los datos (Figura 3). Respecto a la presencia de drogas de abuso en sangre, ésta fue positiva en un 12,5% (n=8) de los casos analizados, dentro de los cuales, un 10,9% (n=7) fue positivo para cocaína, y el 1,5% (n=1) restante resultó positivo para benzodiacepinas (Figura 4). Tabla 1. Causas de muerte del total de autopsias. Servicio Médico Legal de Concepción, año 2010. Causa de muerte

N

%

Otras causas de muerte

739

92,1

Suicidios

64

7,9

Total

803

100

Figura 1. Frecuencia según lugar en que fueron encontradas las víctimas de suicidio. Servicio Médico Legal de Concepción, año 2010.

Caracterización del acto suicida correspondiente a autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal de Concepción,Chile, año 2010.

Figura 2. Frecuencia según mecanismo utilizado para cometer suicidio. Servicio Médico Legal de Concepción, año 2010.

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Figura 4. Presencia de drogas ilíticas en toxicológico en sangre de víctimas de suicidio. Servicio Médico Legal de Concepción, año 2010.

DISCUSIÓN Tabla 2. Frecuencia según mes de ocurrencia del suicidio. Servicio Médico Legal de Concepción, año 2010. Mes

N

%

Enero

7

10,9

Febrero

3

4,7

Marzo

5

7,8

Abril

6

9,4

Mayo

3

4,7

Junio

7

10,9

Julio

4

6,3

Agosto

6

9,4

Septiembre

7

10,9

Octubre

7

10,9

Noviembre

3

4,7

Diciembre

3

4,7

Año 2009

2

3,1

Se ignora

1

1,6

Total

64

100,0

Figura 3. Alcoholemia en sangre de las víctimas de suicidio. Servicio Médico Legal de Concepción, año 2010.

El suicidio es una importante causa de muerte a nivel mundial y también en Chile, afectando en especial a la población más joven, y que, además, se encuentra en constante aumento (8). Es sabido que dicho fenómeno se presenta con mayor frecuencia en hombres, quienes en su mayoría escogen el ahorcamiento como método para quitarse la vida, seguido por las armas de fuego. En cambio, en el sexo femenino, a pesar existir una predominancia en la cantidad intentos suicidas, se presenta menor proporción de hechos consumados en relación a la población masculina y, como método de autoinjuria, existe predilección por la intoxicación farmacológica (5,6). Esto concuerda con los resultados aquí expuestos, mostrándose la predominancia del ahorcamiento como mecanismo utilizado en los suicidios consumados, con el 87% de los casos. Diversos estudios muestran el predominio del hogar como lugar escogido por quienes cometen suicidios, situación reflejada en esta serie, donde un 66% de los sujetos fueron hallados en su domicilio. La literatura también respalda la influencia del alcohol y drogas en el suicidio. El efecto tóxico de estas sustancias en el sistema nervioso perjudica el juicio, la cognición y el humor, y disminuyendo la inhibición, pudiendo precipitar un acto suicida. Extrapolado a esta investigación, pese a que la mayoría de los sujetos estudiados no presentaban alcohol positivo en sangre, sí fue positivo en un 42% de las autopsias revisadas, siendo un número no despreciable y que concuerda con lo expuesto en la literatura (7,9). En cuanto a las drogas encontradas en sangre, los resultados obtenidos posicionan a la cocaína como la que se presenta con mayor frecuencia, con un 10,9%, a diferencia de lo encontrado a nivel internacional, en donde predomina el uso de drogas endovenosas (10), sin encontrarse referencias a nivel nacional. Tras realizar esta investigación, se considera que el suicidio es un problema de salud pública al que no se le da el énfasis pertinente. Su importancia radica en que representa una causa de muerte prevenible que, de estudiarse a mayor cabalidad, pudiera evitarse su progresivo aumento.

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del acto suicida correspondiente a autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal de ARTÍCULO INVESTIGACIÓN Caracterización Concepción,Chile, año 2010.

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CORRESPONDENCIA Sara Delgado E. Email: sdelgado@udec.cl

Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos: Estudio en una comuna de la Región de Los Ríos, años 2009-2011. Epidemiological factors associated with polymicrobial urine cultures: Census-based study in a commune of Los Ríos Region, 2009-2011. Diego Navarro A.1, Felipe Navarro H.1, Marcela Vallejos B.2, Juan Pablo Sánchez-González1, Felipe Silva R.3, Claudia Barrera B.4 (1) Estudiante Escuela de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile. (2) Interna Escuela de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile. (3) Médico Cirujano. Director Técnico del Hospital de Panguipulli. Panguipulli, Chile. (4) Médico Pediatra. Mg. en Epidemiología Clínica, Instituto de de Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.

Recibido el 16 de junio de 2012. Aceptado el 27 de noviembre de 2012. RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Infecciones Urinarias, Epidemiología, Bacterias.

KEYWORDS: Urinary Tract Infections, Epidemiology, Bacteria.

INTRODUCCIÓN: La infección del tracto urinario es la patología infecciosa más frecuente, tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. El diagnóstico se realiza mediante urocultivo (URC), considerándose aceptable menos del 5% de muestras polimicrobianas. OBJETIVO: Determinar frecuencia y factores epidemiológicos asociados a URC polimicrobianos de pacientes de la comuna de Panguipulli, Chile, con sospecha de infección urinaria. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio transversal, donde se analizaron todos los URC procedentes de centros asistenciales de la comuna de Panguipulli, procesados por el laboratorio del Hospital de Panguipulli, entre enero de 2009 y abril de 2011. Se analizaron distintas variables epidemiológicas según prueba estadística ChiCuadrado (p<0,05). RESULTADOS: El promedio de edad fue 41,4 años, siendo 83,8% mujeres. A nivel comunal, el 62,1% de los URC fueron negativos, mientras que 26,9% fueron >105 UFC; 1,0% <105 UFC; y 10,6% polimicrobianos. En centros ambulatorios, la prevalencia de contaminados fue 11,2%. Las muestras obtenidas fuera de la localidad de Panguipulli evidenciaron mayor grado de contaminación que las obtenidas en el CESFAM Panguipulli (p<0,01). En el Hospital de Panguipulli, 10,6% del total de URC resultó polimicrobiano. La mayor prevalencia se registró en Maternidad (13,9%), y la menor en Urgencias (9,1%). DISCUSIÓN: En la comuna de Panguipulli, a nivel intrahospitalario y ambulatorio, la prevalencia de polimicrobianos fue superior a las recomendaciones internacionales. Se evidenciaron diferencias entre la lejanía de las localidades y el grado de contaminación del URC. Se recomienda una revisión de las normas y protocolos para la adecuada obtención y transporte de muestras de orina para URC.

INTRODUCTION: Urinary tract infection is the most frequent infectious disease in ambulatory as in hospitalized patients. Diagnosis requires urine culture test (UCx), where a value less than 5% of polymicrobial specimens is considerate acceptable. OBJECTIVE: To determinate frequency and epidemiological factors associated to polymicrobial UCx, found in patients with presumptive diagnosis of urinary infection, from Panguipulli’s Commune, Chile. MATERIAL AND METHOD: Cross-sectional study, where all urine culture test proceeded from health centers of Panguipulli’s Commune, were analyzed. They were processed at the laboratory of Panguipulli’s Hospital between January 2009 and April 2011. Different epidemiological variables were analyzed according to Chi-Squared test (p<0.05). RESULTS: The average age was 41.4 years old, and 83.8% of them were women. In Panguipulli’s Commune, 62.1% of urine cultures were negative; 26.9% >105 CFU; 1.05% <105 CFU, and 10.6% were polymicrobial. In ambulatory centers, the prevalence of contaminated UCx was 11.2%, and urine specimens obtained outside of locality of Panguipulli showed greater degree of contamination than those which were obtained in Panguipulli’s CESFAM (p<0,01). In Panguipulli’s Hospital, 10.6% of UCx were polymicrobial. The highest contamination prevalence was registered in Maternity ward (13.9%), while the lowest one was obtained in E.R. (9.1%). DISCUSSION: The prevalence of contaminated urine cultures at inpatient services and outpatient centers of Panguipulli’s Commune exceeded the established international recommendations. Differences between the distances of localities and the degree of contamination samples were evidenced. Therefore, it is recommended to analyze protocols and normative for the urine specimens obtaining.

INTRODUCCIÓN La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más común en seres humanos y es el resultado de la colonización, invasión y multiplicación de microorganismos en la vía urinaria. Los microorganismos infectantes se denominan uropatógenos, y provienen habitualmente de la región perineal (1,2). Las ITU implican un alto costo, tanto para los pacientes como para los servicios de salud; en Estados Unidos es causa de 7 millones de consultas médicas por año (3). Estudios realizados en

Chile han demostrado que la incidencia general, así como las tasas de ataque por edad y sexo, son comparables a los datos obtenidos en otros países, alcanzando una tasa general de 4,0/1000 en menores de 15 años, con una mayor frecuencia en hombres menores de 1 año, y una mayor prevalencia en mujeres a partir del año de vida (4). A pesar de que existen distintos métodos, como el análisis de sedimento de orina o tiras reactivas (5,7), el estándar de oro REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos: Estudio en una comuna de la Región de Los Ríos, años 2009-2011.

diagnóstico de esta patología se realiza mediante un cultivo de muestra de orina o urocultivo (URC) (6). No obstante, se recomienda revisar el resultado del sedimento de orina para que ambos informes sean concordantes (7). La obtención de la muestra es un proceso esencial para el adecuado diagnóstico debido a la posible contaminación por bacterias de la flora comensal de piel, periné y uretra distal que pudieran alterar los resultados, encontrándose más de dos especies bacterianas en rangos significativos; en otras palabras, URC polimicrobianos. Según la Sociedad Chilena de Infectología, se considera URC polimicrobiano cuando hay presencia de >100.000 UFC/ml, con el desarrollo de 3 o más microorganismos, sin predominio de alguno y no importando el método de obtención de la muestra de orina (7). Un URC polimicrobiano puede tener importantes consecuencias, como errores en el diagnóstico, retraso en el ajuste de las terapias antimicrobianas, y mayores costos para los pacientes y los sistemas de salud (8). Se ha evidenciado en atención primaria, que una inadecuada recolección de orina generalmente involucra una segunda visita al médico o al centro de toma de muestra, lo cual produciría insatisfacción en el proceso de salud (9). Por otro lado, a pesar de que la mayoría de las ITU se resuelven adecuadamente con un tratamiento antibiótico empírico, pueden ocurrir complicaciones, tales como la infección recurrente, resistencia antimicrobiana, infección del parénquima renal, infección severa con septicemia, e incluso muerte (10). En concordancia con esto, la Sociedad Chilena de Microbiología ha establecido una serie de protocolos y normativas para la adecuada obtención, transporte y procesamiento de la muestra de orina, considerando aceptable un porcentaje de URC polimicrobianos o contaminados no superior al 5% (7). A pesar de que el análisis microbiológico de orina es un examen comúnmente solicitado, y con una serie de costos asociados (11), en Chile no se realiza rutinariamente un seguimiento y/o control continuo de la calidad de obtención, transporte y procesamiento de URC, por lo que las evidencias al respecto son limitadas. En consecuencia, es importante determinar la frecuencia de URC contaminados y los factores epidemiológicos asociados, de esta manera, se obtendrían resultados que permitirían a los sistemas de salud evaluar sus procedimientos, optimizar los costos y mejorar la calidad de la atención ofrecida a sus pacientes. El presente estudio tiene por objetivo determinar la frecuencia de URC polimicrobianos en la comuna de Panguipulli, perteneciente a la Región de Los Ríos, Chile, entre enero de 2009 y abril de 2011; y evaluar factores epidemiológicos asociados, tales como: género, edad, localidad de procedencia y tipo de establecimiento asistencial de obtención de la muestra de orina para URC. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio de corte transversal, en donde se analizaron todos los URC procesados entre enero de 2009 y abril de 2011 en el único laboratorio de referencia de la comuna de Panguipulli, el Laboratorio Clínico del Hospital de Panguipulli, adscrito al Programa de Evaluación Externa de la Calidad (PEEC), que pertenece al Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). 142

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Las muestras fueron obtenidas en todos los centros de salud de la comuna de Panguipulli (Coñaripe, Choshuenco, Liquiñe, Neltume, Panguipulli y Puerto Fuy), la cual es la más numerosa de la Región de Los Ríos, con una población estimada de 33.273 habitantes aproximadamente. En todas las localidades estudiadas hubo un centro asistencial de carácter ambulatorio, a diferencia de Panguipulli que, además de un establecimiento de atención primaria, contó con un hospital. En el Hospital de Panguipulli, los URC procedían de 4 servicios de atención de pacientes hospitalizados (Medicina Interna, Pediatría, Ginecología y Cirugía) y una Unidad de Urgencias. Los URC se analizaron en función del recuento de patógenos, clasificándose en aquellos donde: 1) no hubo desarrollo microbiano; 2) URC con recuento <105 UFC/ml de una cepa única; 3) URC con recuento >105 UFC/ml de una cepa única; y 4) URC polimicrobianos o contaminados, cuando hubo presencia de >100.000 UFC/ml y desarrollo de 3 o más microorganismos, sin predominio de alguno. Los factores epidemiológicos considerados fueron: género, grupo etario, localidad de procedencia de la muestra de orina, tipo de centro asistencial y tipo de servicio hospitalario. Para registro, tabulación y análisis de los datos obtenidos se utilizó el software Microsoft Office Excel® 2007. Para el análisis univariado se evaluó la frecuencia del recuento microbiológico (URC) según los factores epidemiológicos considerados. Se realizó análisis bivariado, en donde se compararon URC polimicrobianos entre centros atención primaria, teniendo como referencia el Centro de Salud Familiar (CESFAM) de Panguipulli; la prueba estadística utilizada fue test de Chi-Cuadrado, considerándose un valor p<0,05 como estadísticamente significativo, y un nivel de confianza de 95%. RESULTADOS En el presente estudio, se analizó un total de 6501 URC. La edad promedio fue de 41,4 ± 24,6 años, y un 78% (n=5052) de los URC de la comuna correspondió a muestras procedentes de la ciudad de Panguipulli, a diferencia de Puerto Fuy, que fue la localidad con menos URC analizados, siendo éstos menores al 1% (n=15) del total (Figura 1). Figura 1. Distribución de urocultivos (URC) según procedencia de la muestra. Comuna de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011.

Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos: Estudio en una comuna de la Región de Los Ríos, años 2009-2011.

El sexo femenino representó un 83,8% (n=5450) del total de URC analizados. Esta situación también se repitió en todas las unidades asistenciales de la ciudad de Panguipulli, donde el grupo femenino fue considerablemente mayor (Tabla 1).

Figura 2. Distribución del análisis microbiológico en urocultivos de la comuna de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011.

En la ciudad de Panguipulli, el CESFAM y el Hospital de Panguipulli representaron un 17,7% (n=895) y 82,3% (n=4157) de los URC procesados, respectivamente. A nivel hospitalario, la mayor cantidad de URC procesados fue desde la Unidad de Urgencias, representando un 48,7% (n=2019) del total. En cambio, la unidad asistencial que evidenció el menor número de urocultivos analizados fue el Servicio de Cirugía, el cual sólo representó un 1,9% (n=90) de la población censada (Tabla 2). A nivel comunal, la mayor cantidad de las muestras correspondieron a URC negativos, representando un 62,1% (n=4031) del total. Las muestras con un recuento >105 UFC/ml y polimicrobianas representaron un 26,9% y 10,6% respectivamente. En cambio, los URC <105 UFC/ml representaron sólo un 1% (n=68) del volumen procesado (Figura 2). Tabla 1. Distribución de urocultivos según procedencia y sexo en la comuna de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011. Procedencia

Femenino N (%)

Masculino N (%)

Total N

Panguipulli

4225 (83,6%)

827 (16,3%)

5052

Coñaripe

558 (82,5%)

118 (17,4%)

676

Neltume

300 (89,2%)

36 (10,7%)

336

Choshuenco

208 (85,5%)

35 (14,4%)

243

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

11%

1% <100.000 UFC/ml

26%

>100.000 UFC/ml

NEGaTIVO

pOLIMICrOBIaNO

62%

Tabla 3. Distribución de urocultivos polimicrobianos según grupo etario y género, en la comuna de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011. Grupo etario (años)

Femenino

Masculino

Total URC

URC polimimcrobianos

Total URC

URC polimicrobianos

24

9 (37,5%)

4

1 (25%)

RN a 1

89

11 (12,4%)

60

9 (15%)

531

37 (7%)

146

14 (9,6%)

RN

Liquiñe

145 (81%)

34 (19%)

179

1 - 10

Puerto Fuy

14 (93,3%)

1 (16,7%)

15

11 - 20

746

115 (15,4%)

47

4 (8,5%)

5450 (83,8%)

1051 (11,2%)

6501

21- 30

918

131 (14,3%)

36

6 (16,7%)

31 - 40

743

90 (12,1%)

41

0 (0%)

41 -50

613

36 (5,9%)

77

2 (2,6%)

Total general

Tabla 2. Distribución de urocultivos según procedencia y sexo en la ciudad de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011. Procedencia CESFAM Panguipulli

Femenino N (%)

Masculino N (%)

Total N

736 (82,4%)

159 (17,5%)

895

Hospital Panguipulli No determinado

459 (79,9%)

115 (20,1%)

574

Servicio de Cirugía

68 (75,5%)

22 (24,4%)

90

Servicio de Maternidad

923 (100%)

0 (0%)

923

Servicio de Pediatría

145 (67,7%)

69 (32,2%)

214

Servicio de Medicina

224 (66,4%)

113 (33,5%)

337

Unidad de Urgencias

1670 (82,7)

349 (17,2%)

2019

4225 (83,6%)

827 (16,3%)

5052

Total general

De acuerdo al análisis de URC polimicrobianos según género, la contaminación en las muestras femeninas fue de 11,1% (n=607), y en el grupo masculino fue de 7,9% (n=84). En las mujeres se evidenció la existencia de URC polimicrobianos en todos los grupos etarios, mientras que en los hombres no hubo registros en el grupo de 31 a 40 años. En el caso de las mujeres, en el ajuste por grupos etarios, aquel segmento con mayor prevalencia fue el de recién nacidos, con un 37,5% (n=9) de URC polimicrobianos; no obstante, el volumen de muestra en recién nacidos masculinos fue escasamente significativo (Tabla 3).

51 - 60

479

39 (8,1%)

106

4 (3,8%)

61 -70

434

42 (9,7%)

173

6 (3,5%)

71 -80

383

46 (12,0%)

176

20 (11,4%)

81 -90

263

26 (9,9%)

131

12 (9,2%)

91 -100

34

2 (5,9%)

13

4 (30,8%)

N/C

193

23 (11,9%)

41

2 (4,9%)

Total

5450

607 (11,1%)

1051

84 (7,9%)

En los centros ambulatorios de la comuna de Panguipulli, la prevalencia de URC polimicrobianos fue de 11,2% (n=262). Liquiñe fue la localidad con mayor porcentaje de URC contaminados, alcanzando un 13,4% (n=24), a diferencia de las localidades de Neltume y Panguipulli, las cuales presentaron un 9,8% de muestras contaminadas. Sin embargo, la mayoría de los URC obtenidos en centros de atención primaria de localidades alejadas de la ciudad de Panguipulli evidenciaron mayor frecuencia de contaminación, al ser comparados con los URC polimicrobianos del CESFAM de la ciudad de Panguipulli (p<0,01) (Figura 3). Por otro lado, en la ciudad de Panguipulli no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre la frecuencia de URC polimicrobianos entre el hospital y el CESFAM de la misma ciudad (p=0,662). REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos: Estudio en una comuna de la Región de Los Ríos, años 2009-2011.

Finalmente, en el ámbito hospitalario se determinó un 10,6% (n=379) de URC polimicrobianos. En comparación con el resto de los servicios clínicos, la unidad que presentó mayor porcentaje de muestras contaminadas fue el Servicio de Maternidad, con un 13,9% (n=128) (p<0,001); mientras que la Unidad de Urgencias presentó sólo un 9,1% (n=183) de muestras contaminadas (p=0,034). De los 4 servicios de pacientes hospitalizados, Pediatría fue el que tuvo el menor porcentaje de URC polimicrobianos, con un 9,3% (n=20) (Figura 4). Figura 3. Distribución y comparación de urocultivos polimicrobianos en centros ambulatorios de la comuna de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011.

Figura 4. Distribución de urocultivos polimicrobianos según servicio del Hospital de Panguipulli. Comuna de Panguipulli, Región de Los Ríos, Chile, años 2009-2011.

DISCUSIÓN En el presente estudio, se determinó que en la comuna de Panguipulli existe una prevalencia de un 10,6% de URC polimicrobianos o contaminados, resultado que duplica las recomendaciones de la Sociedad Americana de Microbiología, la cual considera aceptable un porcentaje de contaminación en las muestras de orina no superior a 5% (4), y dista enormemente de otros resultados nacionales en donde se han constatado prevalencias de hasta un 3,7% del total de URC (5). Ante este escenario, resulta evidente preguntarse si la muestra fue tomada de forma adecuada, si se realizó ambulatoriamente y/o provino desde localidades apartadas del laboratorio de referencia, o si fue transportada en el tiempo y bajo las condiciones recomendadas. En relación al transporte de la muestra de orina, la Sociedad de Infectología de Chile recomienda realizar un procesamiento an144

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tes de cumplidas 2 horas desde su obtención, y si ello no fuese posible, la muestra debe ser refrigerada a 4 °C por máximo 24 horas (10). En este estudio, además de comprobar que ninguna de las 6 localidades censadas cumplía con los objetivos de la Sociedad Americana de Microbiología, se evidenció que las muestras obtenidas en centros ambulatorios alejados de la ciudad de Panguipulli presentaron mayor grado de contaminación que aquellas obtenidas en la misma ciudad (Hospital de Panguipulli y CESFAM Panguipulli). Por lo tanto, la toma de muestra en una localidad distinta al laboratorio de referencia (ciudad de Panguipulli) influye en el grado de contaminación del URC, lo cual podría estar asociado a las condiciones en que se transporta la muestra desde una comunidad a otra, y/o a los tiempos de duración del traslado. No obstante, en la ciudad de Panguipulli, se evidenció que no existen diferencias entre la frecuencia de URC polimicrobianos y el tipo de centro asistencial donde se realiza la obtención de la muestra (atención primaria o atención secundaria). En consecuencia, es posible inferir que el procesamiento de URC depende principalmente del transporte oportuno hacia al laboratorio de referencia, quedando en un segundo plano las condiciones en que se realiza la toma de muestra de orina. Según lo descrito en la literatura, existe una mayor probabilidad de presentar URC polimicrobianos en pacientes con ITU complicadas (11), las cuales están altamente relacionadas con alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria, instrumentación reciente del tracto urinario (sonda Foley, sondaje vesical), diabetes mellitus, inmunosupresión y condiciones especiales como el embarazo (12,13). Esto explicaría la alta incidencia de URC polimicrobianos en edades extremas de la vida y los resultados obtenidos en el Servicio de Maternidad, el cual evidenció la mayor cantidad de urocultivos polimicrobianos a nivel intrahospitalario, alcanzando una prevalencia de un 13,9% de los URC procesados de ese servicio. Es posible identificar diversos factores potencialmente modificables que influyen en la contaminación de la muestra, además de otros factores conocidos, como el inadecuado aseo previo a la toma de muestra, el desconocimiento del paciente de la necesidad de eliminar el primer chorro, y el incorrecto uso de recolectores de orina. Por lo tanto, es fundamental hacer hincapié en estos factores al momento de realizar educación en pacientes y en el personal de salud encargado de la recolección, transporte y procesamiento de la muestra, con el objetivo de optimizar el análisis de los URC y obtener resultados de laboratorio más confiables. Estos resultados permitirían otorgar tratamientos efectivos asegurando una atención de calidad, y disminuir las potenciales mermas económicas y logísticas en el servicio de atención pública. Por último, se sugiere evaluar el cumplimiento de los protocolos establecidos para transporte y toma de muestra de orina en cada uno de los centros asistenciales de la comuna, además de supervisar las condiciones del transporte de la muestra para un procesamiento oportuno. Se recomienda realizar estudios posteriores que incluyan la asociación de los URC polimicrobianos con el sedimento urinario correspondiente, con el objetivo de confirmar los resultados epidemiológicos obtenidos en la presente investigación.

Factores epidemiológicos asociados a urocultivos polimicrobianos: Estudio en una comuna de la Región de Los Ríos, años 2009-2011.

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Importancia del posicionamiento de los electrodos en el diagnóstico electrocardiográfico del bloqueo de rama derecha. Importance of electrode positioning in the diagnosis of right bundle branch block. Andrés Ramírez C.1, Claudio Santibañez C.2, Paula Soto P.3 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile. (2) Cardiólogo. Clínica Alemana de Puerto Varas. Puerto Varas, Chile. (3) Enfermera Universitaria. Clínica Alemana de Puerto Varas. Puerto Varas, Chile.

Recibido el 29 de septiembre de 2012. Aceptado el 20 de noviembre de 2012. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La ubicación de los electrodos para obtener las derivaciones precordiales para la realización de un electrocardiograma (ECG) fue acordada y protocolizada en 1938 por parte de la American Heart Association y la Cardiac Society of Great Britain, estableciéndose como el gold standard para la correcta toma de un ECG. La correcta postura de los electrodos es de suma importancia, su mal posicionamiento produce un sobrediagnóstico de bloqueo de rama derecha y, por consiguiente, da una connotación patológica a un paciente normal, con efecto económico, sicológico y social. OBJETIVO: Describir el diagnóstico de bloqueo de rama derecha en derivadas precordiales altas (test diagnóstico), en comparación a precordiales clásicas (gold standard). MATERIAL Y MÉTODO: Se evaluaron 100 pacientes con electrocardiograma de reposo de manera consecutiva. Se realizó un electrocardiograma con derivadas clásicas y uno con derivadas altas, previo consentimiento de los pacientes. RESULTADOS: Un 7% presentó bloqueo de rama en derivadas clásicas, mientras que un 29% en derivadas altas. Todos con QRS menores a 120 milisegundos. DISCUSIÓN: No existen referencias nacionales en relación al análisis de la colocación de los electrodos en la búsqueda de alteraciones electrocardiográficas. Se observa un sobrediagnóstico del bloqueo de rama derecha en el uso de derivadas altas. La asociación y relevancia que puede tener en el diagnóstico de enfermedades graves, como el infarto agudo al miocardio y síndrome de Brugada, hace de suma importancia, reforzar las bases de la correcta toma del electrocardiograma en los distintos centros de salud. PALABRAS CLAVE: Electrocardiograma, Bloqueo de Rama Derecha, Derivadas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The correct positioning of precordial electrodes of an electrocardiogram (ECG) was agreed upon and formalized in 1938 by the American Heart Association (AHA) and the Cardiac Society of Great Britain (CSGB), establishing the gold standard for the correct ECG procedure. The correct positioning of the electrodes is extremely important, with incorrect placement being related to right bundle branch block overdiagnosis and the subsequent social, psychological and economical effects of implying a pathological condition in a normal person. OBJECTIVE: To quantify the diagnosis of right bundle branch block in high right parasternal accessory leads (diagnostic test) compared to classic precordial leads (gold standard). MATERIAL AND METHOD: A number of 100 consecutive patients were evaluated with resting 12-lead-electrocardiogram and high right parasternal accessory leads, after proper consent from patients. RESULTS: A 7% of patients presented right bundle branch block in classical precordial leads, compared with 29% in high right parasternal accessory leads. QRS complexes were all less than 120 milliseconds. DISCUSSION: There are not national available references analyzing electrode placement in the study of electrocardiographic abnormalities. There was an overdiagnosis of right bundle branch block in high right parasternal accessory leads. The association and relevance in the diagnosis of serious diseases, such as myocardial infarction and Brugada syndrome, makes the necessity of a solid foundation on electrocardiogram technique, of uttermost importance. KEYWORDS: Electrocardiogram, Right Bundle Branch Block, Derivates.

INTRODUCCIÓN El concepto de bloqueo de rama fue introducido hace más de un siglo por Eppinger y Tothberger (1). En la práctica clínica habitual, y en gran parte de los casos, son las derivaciones de V1 a V2 las mejores para evaluar un bloqueo de rama, siendo incluso V1 en muchas circunstancias la única requerida para llegar a un diagnóstico preciso (2). Al encontrarse bloqueada la vía de conducción, el impulso eléctrico debe atravesar el tabique interventricular para llegar al ventrículo derecho, generando un retraso en el mismo. Esto se traduce en un complejo QRS ancho (>120 ms), con un patrón de rSR’. En el caso que el bloqueo sea incompleto, se observará el 146

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mismo patrón electrocardiográfico pero con un complejo <120 ms. Existen escasos estudios acerca de la prevalencia de bloqueos de rama derecha en la población general. En muchas oportunidades, se asocian a defectos de la conducción en estricta relación con la edad. Un estudio sueco mostró, en pacientes sanos, una prevalencia de bloqueo de rama derecha de un 1,2% a los 50 años, 12,2% a los 75 años y 17% a los 80 años (3). Un estudio danés, con una cohorte a 27 años, en pacientes sin patología cardiovascular (infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardíaca, bloqueo de rama izquierda) mostró una prevalencia de 1,4% en hombres y 0,5% en mujeres, de todas las edades (4).

Importancia del posicionamiento de los electrodos en el diagnóstico electrocardiográfico del bloqueo de rama derecha.

Los bloqueos de rama derecha pueden ser interpretados en muchas oportunidades, simplemente, como hallazgos en pacientes sin patología cardiovascular. Sin embargo, existen ciertos pacientes en los cuales puede ser un predictor de importantes morbilidades cardiovasculares (5). Por este motivo, se hace fundamental su correcto diagnóstico e interpretación. La presencia de un bloqueo de rama derecha, concomitante a un infarto agudo al miocardio, fluctúa entre un 1,6% y un 10,9% (6,7). Además, se asocia a mayor riesgo de cuadros como infarto agudo al miocardio y al uso de marcapasos (4). Framingham sugiere que el desarrollo de un bloqueo de rama derecha, con un patrón electrocardiográfico normal previo, sugiere enfermedad orgánica cardíaca. El bloqueo de rama derecha también se ha relacionado con otras enfermedades graves, como el tromboembolismo pulmonar (8). La ubicación de las derivaciones precordiales para la realización de un electrocardiograma (ECG) fue acordada y protocolizada en 1938 por la American Heart Asociation (AHA) y la Cardiac Society of Great Britain (CSGB) (9). Si bien, los electrodos del plano frontal no requieren gran precisión, puesto que no generan modificaciones en el trazado electrocardiográfico, no sucede lo mismo con las precordiales. Un error en su posicionamiento, además de provocar una modificación en las fuerzas vectoriales, genera un trazado modificado en V1, el cual es fundamental en la identificación de los trastornos del ritmo y la conducción (10,11). Un estudio reciente en Gran Bretaña (11), mostró que el posicionamiento de los electrodos de V1 y V2 era frecuentemente incorrecto. El grado de acierto para los respectivos estamentos era de un 90% para técnicos, 49% para enfermeras, 31% para médicos generales y 16% para cardiólogos; con diferencias estadísticamente significativas. En relación a la toma de derivadas altas, Bayés de Luna describe una imagen de bloqueo de rama derecha con onda p negativa, como resultado de la ubicación alta de los electrodos (12). No existen registros cuantitativos acerca de esta variable ni de su impacto clínico. Muchos pacientes llegan derivados a consulta cardiológica con diagnóstico de bloqueo de rama derecha, generando aglomeración a nivel secundario de atención, por lo que se hace importante establecer cuál es la prevalencia del correcto diagnóstico de bloqueos de rama derecha de acuerdo a la técnica estandarizada. El objetivo del presente estudio es comparar las derivadas altas con las derivadas clásicas del electrocardiograma en el diagnóstico de bloqueo de rama derecha, en pacientes atendidos de forma electiva en el departamento de Cardiología de la Clínica Alemana de Puerto Varas, Chile. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo de carácter test diagnóstico. Se ingresaron 100 pacientes consecutivos que acudieron al Departamento de Cardiología de la Clínica Alemana de Puerto Varas, en forma electiva a realizar un electrocardiograma de reposo, en el período de abril a mayo de 2011. Se excluyeron pacientes con las siguientes condiciones o patologías preexistentes: usuario de marcapaso, fibrilación auricular, bloqueo completo de

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rama izquierda, o bloqueo completo de rama derecha. Los pacientes que calificaron, se les solicitó consentimiento informado tipo del establecimiento, previa evaluación y aceptación por el Comité de Ética de la Clínica Alemana de Puerto Varas. Se instruyó al personal paramédico (constituido por 3 personas) para la realización de los electrocardiogramas, tanto como test diagnóstico como gold standard, supervisados siempre por 2 cardiólogos del equipo médico. Al total de pacientes se le realizó un electrocardiograma clásico como test diagnóstico (gold standard), colocando las derivadas frontales V1 y V2 en el 4° espacio intercostal (derivadas clásicas); y un segundo electrocardiograma con V1 y V2 en el 2° espacio intercostal, como test diagnóstico de prueba (derivadas altas). Se registró la presencia de bloqueo incompleto de rama derecha en ambos casos, de acuerdo a la morfología rSr’. No hubo incidentes durante la evaluación. La información fue recolectada y traspasada a una plantilla en el programa Microsoft Excel® versión 14.0.4, para su posterior análisis. Se realizó análisis de estadística descriptiva con prueba de Chi-Cuadrado, utilizando el software SPSS® 15.0 con una significancia estadística de p<0,05 y un intervalo de confianza de 95%. El tamaño muestral se calculó estimando una prevalencia de un 10% de bloqueo de rama derecha en la población general y esperando obtener al menos un 20% de sobrediagnóstico. RESULTADOS El 53% de los pacientes correspondió a mujeres, con una media de edad de 46,4 años. Del total de pacientes evaluados, un 7% presentó bloqueo incompleto de rama derecha patrón rSr’ con las derivadas clásicas, y un 29% presentó bloqueo incompleto de rama derecha patrón rSr’ en las derivadas altas. Todos los complejos QRS en bloqueos de rama derecha con precordiales clásicas y altas tuvieron una duración menor a 120 ms. El análisis de los datos (Tabla 1) se muestra a continuación. El test diagnóstico (derivadas altas) mostró un 100% de sensibilidad en detectar los pacientes con bloqueo de rama derecha, con una especificidad de un 76,3%. El valor predictivo negativo de la prueba fue de un 100% y el valor predictivo positivo fue de un 24,1%. Tabla 1. Distribución de los pacientes según resultado en derivadas clásicas (gold standard) y derivadas altas (prueba diagnóstica). Clínica Alemana de Puerto Varas, Chile, año 2011. Derivadas clásicas (gold standard) Derivadas altas (test diagnóstico)

ECG

BCRD ( + )

BCRD ( - )

BCRD (+)

7

22

BCRD (-)

0

71

BCRD (+): Bloqueo completo de rama derecha presente. BCRD (-): Bloqueo completo de rama derecha no presente.

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Importancia del posicionamiento de los electrodos en el diagnóstico electrocardiográfico del bloqueo de rama derecha.

DISCUSIÓN Es primordial incidir en la importancia de la correcta ubicación de los electrodos V1 y V2 durante la realización de un electrocardiograma, sobre todo para evitar diagnosticar un bloqueo incompleto de rama derecha sólo con el registro de un patrón rSr’ en V1. La presencia de onda p negativa en la misma derivación (V1), la duración del complejo QRS≤0,12 segundos y la desaparición de la morfología rSr’ al colocar electrodos en el cuarto espacio intercostal, aseguran que se trata de una ubicación incorrecta de electrodos y no de enfermedad. En este caso, además, la morfología rSr’ presenta una r’ estrecha, y aunque la onda T puede ser negativa, no hay ascenso del segmento ST, lo que la distingue de la morfología que se presenta en el síndrome de Brugada (13-15). El uso de las derivadas altas como test diagnóstico de bloqueo incompleto de rama derecha, presentó un importante número de falsos positivos (n=22), expresándose a través de una especificidad de un 76,3%, con un importante sobrediagnóstico. A

su vez, presentó un valor predictivo negativo excelente (100%), mientras que el valor predictivo positivo fue de un 24,1%; sin poder establecer con esta prueba si la persona a la cual se le está diagnosticando el bloqueo incompleto de rama derecha realmente lo tiene. De acuerdo a lo mencionado en la literatura, la prevalencia de bloqueo incompleto de rama derecha en derivadas altas es mayor a lo descrito (27% vs 14,5%), sin existir una explicación clara para este fenómeno. A pesar de las limitaciones metodológicas que se pueden extraer acerca del tamaño muestral, o el sesgo en la interpretación de las morfologías en V1 y V2. Parece necesario discutir los criterios diagnósticos actuales para establecer el diagnóstico de bloqueo de rama derecha. Además, podría ser útil realizar una descripción de los pacientes con bloqueo completo de rama derecha, y evaluar si se modifica su diagnóstico al utilizar las derivadas altas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eppinger H, Rothberger CJ. Zur analyse des elektrokardiogramms. Wien Klin Wochenschr 1909; 22: 1091-8. 2. Geiter HB. Los bloqueos de rama cardíacos. Nursing 2004; 22: 21-4. 3. Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren A. Bundle-branch block in middle-aged men: risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Göteborg, Sweden. Eur Heart J 2005; 26 (21): 2300-6. 4. Bussink B, Holst A, Jespersen L, Deckers J, Jensen G, Prescott E. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2012 Sep 4. doi: 10.1093/eurheartj/ehs291. 5. Thrainsdottir IS, Hardarson T, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. The epidemiology of right bundle branch block and its association with cardiovascular morbidity - the Reykjavik Study. Eur Heart J 1993; 14 (12): 1590-6. 6. Kreger BE, Anderson KM, Kannel WB. Prevalence of intraventricular block in the general population: the Framingham Study. Am Heart J 1989; 117 (4): 903-10. 7. Di Chiara A. Right bundle branch block during the acute phase of myocardial infarction: modern redefinitions of old concepts. Eur Heart J 2006; 27 (1): 1-2. 148

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9. Standarization of precordial leads: Joint recommendations of the American Heart Association and the Cardiac Society of Great Britain and Ireland. Am Heart J 1938; 15 (1): 107-108.

CORRESPONDENCIA Andrés Ramírez Carreño Email: Brw1987@gmail.com

10. Marriott HL. Constant monitoring for cardiac dysrythmias and blocks. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1970; 39 (6):103-8. 11. Rajaganeshan R, Ludlam C, Francis D, Parasramka S, Sutton R. Accuracy in ECG lead placement among technicians, nurses, general physicians and cardiologists. Int J Clin Pract 2008; 62 (1): 65-70. 12. Bayés de Luna A. Textbook of Clinical Electrocardiography. En: Bayés de Luna, Editores. Nueva York, Estados Unidos: Futura Publishing; 1998. 13. García-Niebla J. Morfologías que indican colocación inadecuada de V1 y V2. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (10): 1109-10. 14. Bayés de Luna A. Basic electrocardiography: Normal and abnormal patterns. En: Bayés de Luna A, Editores. Boston, Estados Unidos: Blackwell Publishing; 2007. p. 24-26.

Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

ARTÍCULOS CLÍNICOS REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA issn 0718 - 7041 versión en línea

ARTÍCULO CLÍNICO

Eritroderma ictiosiforme congénito en un paciente de Medellín, Colombia: Un reporte de caso. Congenital ichthyosiform erythroderma in a patient from Medellín, Colombia: A case report. Carlos Escobar V.1, Ana Díaz-Zuluaga2, Kepa Balparda3, Kenny Henao S.4, Yurany Herrera G.3, María Mejía A.3, Laura Prisco S.3, Carlos Velásquez G.3 (1) Médico Pediatra. Coordinador área de pregrado en Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana. Coordinador Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Clínica Sagrado Corazón. Medellín, Colombia. (2) Estudiante de Medicina. Monitor Docente de la Cátedra de Histología y Embriología, Grupo de Investigación en Oftalmología. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. (3) Médico Residente Oftalmología, Universidad Pontificia Bolivariana. Candidato a Maestría en Ciencias Básicas Biomédicas, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. (4) Médico Cirujano. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

Recibido el 26 de agosto de 2011. Aceptado el 10 de diciembre de 2012. RESUMEN

El eritroderma ictiosiforme congénito es una entidad congénita rara, heredada de forma autosómica recesiva, caracterizada por hiperqueratinización cutánea global sobre un fondo eritematoso. Se ha asociado a otras manifestaciones extracutáneas, como ectropión, eclabión y sindactilia. Se presenta el caso de un neonato de sexo masculino, nacido en un centro hospitalario de Medellín, Colombia, quien presentó desde el nacimiento características clínicas compatibles con la enfermedad. Se relata su manejo con la aplicación tópica de compresas empapadas en solución salina y emolientes, además de un tratamiento sistémico con retinoides orales, con una buena respuesta clínica.

ABSTRACT

Congenital ichthyosiform erythroderma is a rare congenital disease, inherited in an autosomal recessive fashion, characterized by a global hyperkeratinization over erythroderma. It has been associated to other manifestations, such as ectropion, eclabium and syndactyly. The case of a male newborn with clinical characteristics compatible with the disease is presented. Symptomatic management with the topical application of emollients and the systemic treatment with oral retinoids is also discussed. KeyWords: Congenital Ichthyosiform Erythroderma, Ichthyosis, Dermatology, Pediatrics.

Palabras Clave: Eritrodermia Ictiosiforme Congénita, Ictiosis, Dermatología, Pediatría.

INTRODUCCIÓN El eritroderma ictiosiforme congénito (EIC) es una entidad clínica rara (1), caracterizada por una hiperqueratinización cutánea global presente desde el momento del nacimiento, asociada con frecuencia a diversas manifestaciones físicas como ectropión, eclabión y sindactilia. Actualmente, se le considera una entidad relacionada con la ictiosis lamelar, aunque con manifestaciones cutáneas más leves y una respuesta más adecuada al manejo terapéutico. Hasta el momento, un número importante de genes (principalmente ABCA12, TGM1, ALOXE3 y ALOXE12B) han sido implicados en la génesis de la EIC, la cual se transmite de una manera autosómica recesiva principalmente (2-4). Aunque no se cuentan con datos fiables de su incidencia real, a la fecha se estima que esta entidad afecta a uno de cada 300.000 nacidos vivos a nivel mundial. Su manejo es sintomático (5), y se basa esencialmente en la aplicación tópica de emolientes, ácido láctico y queratolíticos, a la vez que el manejo con retinoides sistémicos puede ser utilizado en los casos severos de la enfermedad. A continuación, se presenta el caso de un recién nacido de sexo masculino, quien al momento del nacimiento presentó manifestaciones cutáneas y extracutáneas compatibles con EIC. Se des149

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cribe también el manejo recibido con emolientes locales e isotretinoína sistémica, con una respuesta clínica adecuada. PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 31 años de edad, en su segundo embarazo, con diagnóstico de trastorno hipertensivo asociado al embarazo, quien a las 39 semanas de gestación da a luz por parto vaginal espontáneo a un recién nacido de 3.120 gramos de peso, con medidas de 50 y 36 centímetros de talla y perímetro cefálico respectivamente. El producto presenta una adaptación neonatal inmediata al medio extrauterino satisfactoria, evidenciado por un puntaje APGAR de 8/10 al primer minuto y de 10/10 pasados cinco minutos, sin complicaciones perinatales de importancia. Sin embargo, a la evaluación inmediata del neonato, se observa que éste presenta un grado importante de hiperqueratosis cutánea global, con piel que se fisura fácilmente, sobre un fondo eritematoso intenso, principalmente a nivel palmoplantar (Figuras 1 y 2). Otras anormalidades detectadas físicamente incluyen ectropión, eclabión leve y pabellones auriculares dismórficos (Fi-

Eritroderma ictiosiforme congénito en un paciente de Medellín, Colombia: Un reporte de caso.

gura 1). Se evidencian facies de dolor intenso a la movilización de las extremidades, además de una importante hipotermia que no resuelve espontáneamente, por lo que es internado en el Servicio de Cuidado Crítico Neonatal en incubadora con humedad al 50%. Se solicita valoración prioritaria por dermatología, quienes evalúan y sugieren inicialmente un manejo con aplicación tópica de emolientes. Figura 1. Fotografía que muestra el compromiso cutáneo del paciente, esencialmente escamas delgadas sobre un fondo eritematoso. Nótese también el dismorfismo en el pabellón auricular.

ARTÍCULO CLÍNICO

Se vuelve a interrogar a la madre, quien asegura que su primer embarazo dio como resultado un neonato completamente normal; hace énfasis en mencionar que dicho bebé fue concebido con una pareja diferente a la del embarazo actual. No se trata de una relación incestuosa, y refiere que ni en su familia ni en la de su pareja se han encontrado casos patológicos similares. Tres días después del nacimiento del paciente, se solicita la realización de una ultrasonografía renal y de vías urinarias, con miras a diagnosticar o descartar la presencia de anormalidades anatómicas que serían sugeridas por la malformación de los pabellones auriculares. Se encuentra ectasia mínima de cavidades colectoras a nivel bilateral, principalmente al lado izquierdo, sin otros hallazgos patológicos de importancia. Se inicia manejo con aplicación de compresas empapadas en cloruro de sodio al 0,9%, cinco minutos antes de la aplicación tópica de vaselina, protocolo llevado a cabo cada dos horas. La respuesta clínica al tratamiento es buena. Eventualmente, el neonato va mejorando en el aspecto cutáneo, con su piel menos propensa a la fisura con los movimientos; de la misma forma, recupera su capacidad para conservar el calor corporal. Al séptimo día de nacimiento, y tras evidenciarse unas pruebas de función hepática adecuadas, el Servicio de Dermatología inicia tratamiento con isotretinoína a dosis de 3 miligramos por vía oral cada 24 horas; se continúa con la aplicación local de emolientes cada dos horas, además de ácido poliacrílico 0,2% como gel oftálmico seis veces al día. Tres días más tarde, y ante la buena evolución clínica, el paciente es dado de alta con fórmula de medicamentos e instrucciones para regresar por consulta externa un mes después, además de orden de biopsia. Sin embargo, hasta ahora no ha consultado a pesar de llamadas repetidas, por lo que su evolución posterior al alta es desconocida. DISCUSIÓN

Figura 2. Fotografía que muestra el compromiso cutáneo del paciente.

A pesar de que no existe una definición universalmente aceptada, la mayoría de los autores definen el eritroderma como un trastorno inflamatorio de la piel que afecta más del 90% de la superficie corporal. Por su parte, la EIC es una patología no ampollosa sumamente rara, caracterizada por hiperqueratinización cutánea sumada a eritroderma desde el momento del nacimiento (6). El paciente que se presenta en este artículo, no sólo poseía las anteriores características cutáneas, sino que manifestaba también varias de las otras manifestaciones extracutáneas reportadas como concomitantes a la enfermedad: ectropión, eclabión y dismorfismo del pabellón auricular (6,7); la ultrasonografía de vías urinarias sólo reportó ectasia en cavidades colectoras a nivel bilateral. En este tipo de pacientes, y según ha sido resaltado por Cruz y colaboradores (7), resultan de gran importancia las alteraciones de los párpados, siendo la más común la presencia de lagoftalmos cicatricial (hasta en el 100% de los pacientes), seguido por el ectropión y la retracción de los párpados. El diagnóstico diferencial con la ictiosis lamelar fue principalmente clínico, y se basó esencialmente en la severidad del cuadro, teniendo en cuenta que en esta última patología el compromiso cutáneo es considerablemente más severo, con presencia de escamas grandes y oscuras; un cuadro diferente al exhibido por el paciente que aquí se reporta. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO CLÍNICO

Eritroderma ictiosiforme congénito en un paciente de Medellín, Colombia: Un reporte de caso.

Por otro lado, el presente caso resalta el concepto de la EIC como una patología congénita de transmisión autosómica recesiva esencialmente, con algunos pocos casos de transmisión dominante reportados a nivel mundial. Lo anterior se evidenciaría en la ausencia de otros casos patológicos similares en la familia del neonato, tanto en su rama materna como en la paterna. El anterior hijo de la madre no presentó ningún tipo de compromiso cutáneo observable, aunque es de recordar que su concepción se dio con un padre distinto al del paciente que ocupa el presente artículo, por lo que existe la posibilidad teórica de que el primer hijo no se haya visto afectado sencillamente por la no transmisión de genes causantes del síndrome. Obviamente, este punto requeriría una confirmación genética, la cual no ha sido factible realizar. El caso ilustra también el manejo sintomático del síndrome, basado en la aplicación tópica de emolientes (en este caso vaselina), además de compresas empapadas en solución salina. Se reporta también la utilización de retinoides orales (isotretinoína), con una buena respuesta clínica y sin efectos adversos de importancia detectados en el ambiente hospitalario; lo anterior sustentaría la noción de estos compuestos como una alternativa útil y relativamente segura para el tratamiento de las formas

moderadas a severas de la EIC, una vez se haya establecido una adecuada función renal. Resulta importante también resaltar la incapacidad para conservar el calor corporal como un hallazgo importante en dichos pacientes (8), por lo que el clínico debe estar atento a su presencia para poder incurrir en las medidas terapéuticas adecuadas, con miras a disminuir el efecto de la hipotermia sobre la morbimortalidad del neonato. Debido a las comunes alteraciones en los párpados en este tipo de pacientes (7-9), resulta mandatorio el manejo lubricante con un compuesto de alta viscosidad (como es el caso del ácido poliacrílico) para evitar la posibilidad de desarrollar queratitis por exposición. Los autores son conscientes de las limitaciones del artículo en los siguientes aspectos: la madre del paciente no asistió a la realización de la biopsia cutánea, por lo que el diagnóstico histológico no ha sido factible. Sin embargo, el diagnóstico clínico es de gran importancia, al ser clásico de la patología, además de presentarse una mejoría franca en los síntomas luego del tratamiento instaurado, lo que ayudaría a confirmar la impresión clínica. Adicionalmente, no se cuenta con un seguimiento a la evolución del paciente en el medio extrahospitalario, ya que la madre del mismo no asistió a los controles aunque se programaron de forma repetitiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mondal AK, Kumar P, Mondal A. Bullous congenital ichthyosiform erythroderma. Indian Pediatr 2011; 48: 968. 2. Fukuda S, Hamada T, Ishii N, Sakaguchi S, Sakai K, Akiyama M, et al. Novel adenosine triphosphate (ATP)binding cassette, subfamily A, member 12 (ABCA12) mutations associated with congenital ichthyosiform erythroderma. Br J Dermatol 2012; 166: 218-21. 3. Rodríguez-Pazos L, Ginarte M, Fachal L, Toribio J, Carracedo A, Vega A. Analysis of TGM1, ALOX12B, ALOXE3, NIPAL4 and CYP4F22 in autosomal recessive congenital ichthyosis from Galicia (NW Spain): evidence of founder effects. Br J Dermatol 2011; 165: 906-11. 4. Herman ML, Farasat S, Steinbach PJ, Wei MH, Toure O, Fleckman P, et al. Transglutaminase-1 gene mutations in autosomal recessive congenital ichthyosis: summary of mutations (including 23 novel) and modeling of TGase-1. Hum Mutat 2009; 30: 537-47. 5. Green JS, Donovan T, Siegfried EC. Improvement of nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma following functional endoscopic sinus surgery. Pediatr Dermatol 2011; 28: 68-70.

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6. Rodríguez-Pazos L, Ginarte M, Vega A, Toribio J. Ictiosis congénitas autosómicas recesivas. Actas Dermosifiliogr 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j. ad.2011.11.015. 7. Cruz AA, Menezes FA, Chaves R, Pinto Coelho R, Velasco EF, Kikuta H. Eyelid abnormalities in lamellar ichthyoses. Ophthalmology 2000; 107: 1895-8. 8. Kubota R, Miyake N, Nakayama H, Arita H, Hanaoka K. Anesthetic management of a patient with non-bullous congenital ichthyosiform erythroderma. Masui 2003; 52: 1332-4. 9. Singh AJ, Atkinson PL. Ocular manifestations of congenital lamellar ichthyosis. Eur J Ophthalmol 2005; 15: 118-22. CORRESPONDENCIA Jon Kepa Balparda Email: jonbalparda@une.net.co Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

ARTÍCULO CLÍNICO

Fístula colecistocutánea y linfoma hepático: Reporte de caso y revisión de literatura. Cholecysto-cutaneous fistula and hepatic lymphoma: Case report and literature review. Juan Aguayo R.1, Eric Gana G.1, Claudio Altschiller M.1, Iván Arellano M.1, Carlos Aguayo F.2 (1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile. (2) Cirujano General. Docente Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Servicio de Cirugía Adulto, Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile.

Recibido el 23 de agosto de 2012. Aceptado el 03 de diciembre de 2012. RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Linfoma, Fístula, Colecistectomía.

KEYWORDS: Lymphoma, Fistula, Cholecystectomy.

INTRODUCCIÓN: Una fístula es una comunicación transmural anormal entre dos superficies epitelizadas para cuya formación existe un proceso inflamatorio o neoplásico que produce erosión de estructuras adyacentes. La fístula colecistocutánea (FCC) es una complicación infrecuente de la patología biliar. Se reportan hasta comienzos del siglo XXI sólo 226 casos. PRESENTACIÓN DE CASO: Paciente de sexo masculino de 83 años de edad, sin antecedentes quirúrgicos previos, con historia de 3 años de evolución de aumento de volumen, dolor y eritema en hipocondrio derecho, período durante el cual se diagnostica absceso perihepático y FCC, objetivado a través de tomografía computada (TC). Fue tratado con drenaje quirúrgico y antibioticoterapia. En controles ambulatorios, paciente persistió con dolor, compromiso del estado general y permanente secreción seropurulenta por la fístula. Se rehospitaliza para realizar colecistectomía y drenaje de absceso perihepático, el cual contenía múltiples cálculos pequeños y se comunicaba con el fondo vesicular. Se toma biopsia que fue informada como tejido conectivo y muscular liso infiltrado por neoplasia maligna linfoide, con extensas áreas de necrosis, compatibles con linfoma hepático. Una nueva TC objetiva una gran masa en lóbulo hepático derecho. Paciente se presenta a comité oncológico y se decide sólo cuidados paliativos. DISCUSIÓN: El linfoma hepático es un tumor hepático de muy baja frecuencia. En este caso, se presenta un linfoma hepático en el contexto de una complicación de patología biliar, la FCC. Ambas condiciones se reportan escasamente en la literatura, especialmente nacional.

INTRODUCTION: Fistula is an abnormal transmural communication between two epithelized surfaces. Its formation occurs throughout inflammatory or neoplastic process that produces erosion of adjacent structures. The cholecysto-cutaneous fistula (CCF) is a rare biliary pathology; a total of 226 cases have been reported until now. CASE REPORT: Eighty-three-year-old male patient, with no previous surgical history, who has presented, throughout the 3 past years, volume increase, pain and erythema on the right hypochondrium. During this period, he was diagnosed with a perihepatic abscess and a CCF, detected through computed tomography (CT scan), and treated with surgical drainage and antibiotherapy. In ambulatory follow up, the patient persisted with pain, malaise and permanent seropurulent secretion through the CCF. The patient is re-hospitalized for cholecystectomy and drainage of the perihepatic abscess, which contained multiple gallbladder calculus and communicated with the gallbladder. Biopsy is performed, and its findings inform the presence of connective and smooth muscle tissue infiltrated with lymphoid malignant neoplasia, and extensive areas of necrosis, compatible with hepatic lymphoma. A new CT scan, showed a large mass in the right hepatic lobe. The patient is studied by the oncologic committee, who decided to give him palliative care. DISCUSSION: The hepatic lymphoma is a hepatic tumor of a very low frequency. In this case, the hepatic lymphoma is presented in the context of a biliary pathology complication, the CCF. The coexistence of both of these conditions has been reported in few cases, especially our national media and statistics.

INTRODUCCIÓN Una fístula es una comunicación transmural anormal entre dos superficies epitelizadas para cuya formación existe un proceso inflamatorio o neoplásico que produce erosión de estructuras adyacentes. La fístula colecistocutánea (FCC) es una complicación rara de la patología biliar, cuyo primer caso se reporta por Thilesus en 1670 y hasta comienzos del siglo XXI sólo se han reportado 226 casos (1). La presentación clínica de las fístulas biliares es variable, depende de la ubicación anatómica y del proceso de base se clasifican en externas o internas, espontáneas o postoperatorias (2). Las fístulas externas drenan más frecuentemente al cuadrante superior y flanco derecho o al ombligo. Más del 90% de las fístulas espontáneas se asocian a colelitiasis (3). Por otro lado, el linfoma

hepático es un tumor raro y representa el 0,016% de los linfomas no Hodgkin (4,7). PRESENTACIÓN DEL CASO Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 83 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca en tratamiento, sin antecedentes quirúrgicos previos ni antecedentes familiares de importancia, con historia de 3 años de evolución de aumento de volumen, dolor y eritema en hipocondrio derecho, período durante el cual se diagnostica absceso perihepático y fístula colecistocutánea, objetivado a través de tomografía computada (TC) (Figuras 1 y 2). REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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ARTÍCULO CLÍNICO

Fístula colecistocutánea y linfoma hepático: Reporte de caso y revisión de literatura.

Figura 1. TC sin contraste, visión transversal. Se observa colección heterogénea entre pared abdominal e hígado.

comunicaba con el fondo vesicular. Se toma biopsia, que informa tejido conectivo y muscular liso, infiltrado por neoplasia maligna linfoide, con extensas áreas de necrosis, compatibles con linfoma hepático. No se informa por parte de Anatomía Patológica el subtipo de linfoma. Se da de alta en buenas condiciones generales. Al control ambulatorio, se presenta con persistencia del dolor, compromiso del estado general y permanente secreción seropurulenta a través de la FCC, por lo que se decide rehospitalizar. Durante hospitalización, en una nueva TC (Figura 3), se objetiva una gran masa en lóbulo hepático derecho. Evoluciona tórpidamente, con compromiso respiratorio asociado a un derrame pleural derecho que se asumió como paraneoplásico, el que se decide no puncionar dadas las malas condiciones generales del paciente.

Figura 2. TC sin contraste, corte coronal. Se observa en hipocondrio derecho zona heterogénea con paredes engrosadas y banda hipodensa intercostal que corresponde a la FCC.

Paciente se presenta al comité oncológico, el que concluye que existe poca expectativa con manejo quimioterápico, por lo que se decide sólo cuidados paliativos. Fallece durante hospitalización atribuyendo la causa de muerte a una insuficiencia respiratoria aguda. DISCUSIÓN La FCC es una entidad quirúrgica rara. El factor común para la formación de una fístula es un proceso inflamatorio o neoplásico que produce erosión a las estructuras circunvecinas, en este caso el origen neoplásico es sugerente. En el paciente presentado, la FCC estuvo asociada al contexto del linfoma hepático y, aunque éste es muy raro, es la primera causa probable de la fístula. No se puede afirmar si el linfoma fue primario, ya que se requiere para esto objetivar la ausencia de compromiso ganglionar, esplénico y médula ósea (5,6), lo que no se realizó en esta oportunidad. Además, puede estar asociado a virus de hepatitis C y VIH (7), diagnósticos que no fueron planteados ni estudiados. La TC es el examen de elección para el estudio del linfoma hepático, pero se ha recomendado la resonancia nuclear magnética por su adecuada caracterización tisular, examen que no está disponible aún en el centro donde se realizó el estudio.

Durante el primer año de evolución de este cuadro clínico, el paciente se hospitaliza y se obtiene una TC donde se observó una colección heterogénea en la pared abdominal de flanco derecho que midió 9,9 x 4,5 cm. Dicha colección drena a la superficie cutánea en flanco derecho e impresiona comunicarse con el fondo vesicular. No hay dilatación de la vía biliar. Escasa aerobilia en colédoco y en conductos intrahepáticos izquierdos. Se decidió manejo de la colección con drenaje quirúrgico percutáneo y antibioticoterapia. Fue dado de alta en buenas condiciones generales. Se rehospitaliza 2 años después del drenaje percutáneo - período durante el cual no asistió a controles ambulatorios por razones familiares - por persistencia del cuadro clínico, con abundante secreción seropurulenta a través de la FCC y absceso perihepático. Se decide colecistectomía y drenaje quirúrgico de absceso perihepático, el cual contenía múltiples cálculos pequeños y se 153

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No se planteó la quimioterapia debido a las malas condiciones generales del paciente. En conclusión, el paciente estuvo 3 años con una fístula colecistocutánea y absceso perihepático, el que se trató con drenaje percutáneo y quirúrgico. Existió un retraso en el diagnóstico final, por no concurrencia a controles, lo que dio cabida al empeoramiento clínico del paciente, quien finalmente falleció, como consecuencia de su condición general y un cuadro respiratorio agudo final.

Fístula colecistocutánea y linfoma hepático: Reporte de caso y revisión de literatura.

ARTÍCULO CLÍNICO

Figura 3. TC sin contraste, corte coronal. Gran masa heterogénea en hipocondrio derecho, en relación a lóbulo hepático derecho.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pezzilli R, Barakat B, Corinaldesi R, Cavazza M. Spontaneous Cholecystocutaneous Fistula. Case Rep Gastroenterol 2010; 4 (3): 356-60. 2. Andley M, Biswas RS, Ashok S, Somshekar G, Gulati SM. Spontaneous cholecystocutaneous fistula secondary to calculous cholecystitis. Am J Gastroenterol 1996; 91 (8): 1656-7.

CORRESPONDENCIA Juan Carlos Aguayo R. Email: jcaguayor@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

3. Mathonnet M, Maisonnette F, Gainant A, Cubertafond P. Spontaneous cholecystocutaneous fistula: natural history of biliary cholecystitis. Ann Chir 2002; 127 (5): 378-80. 4. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 53 (3): 199-207. 5. Salmon JS, Thompson MA, Arildsen RC, Greer JP. Non-Hodgkin’s lymphoma involving the liver: clinical and therapeutic considerations. Clin Lymphoma Myeloma 2006; 6 (4): 273-80. 6. Masood A, Kairouz S, Hudhud KH, Hegazi AZ, Banu A, Gupta NC. Primary non-Hodgkin lymphoma of liver. Curr Oncol 2009; 16 (4): 74-7. 7. Avilés A, Garduño A, Soberanes C, Mondragón R. Linfoma no Hodgkin primario de hígado. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Gastroenterol Mex 2002; 67 (1): 43-6. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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Linfohistiocitosis hemofagocítica: Reporte de un caso. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: Case report. Carolina Villalobos S.1, Eduardo Vásquez S.1, Juan Carlos Villalobos Z.2, Oscar Venegas R.3 (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián. Concepción, Chile. (2) Pediatra. Docente, Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría, Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile. (3) Inmunólogo. Docente, Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 27 de agosto de 2012. Aceptado el 03 de diciembre de 2012. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es una patología infrecuente, de difícil diagnóstico, que se caracteriza por proliferación y activación de macrófagos y linfocitos T. Puede ser de etiología primaria (familiar), o secundaria a procesos infecciosos, autoinmunes o malignos. Clínicamente se manifiesta con fiebre, hepatoesplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia y hemofagocitosis. PRESENTACIÓN DEL CASO: Escolar de 10 años, sexo masculino, obeso, consulta por tercera vez en Unidad de Emergencia del Hospital Guillermo Grant Benavente (HGGB) por cuadro febril, astenia y mialgias de una semana de evolución, sin mejoría con terapia antibiótica. Al ingreso se encuentra decaído, febril (40°C axilar) y con adenopatías cervicales. Exámenes de laboratorio destacan leucocitosis, trombocitopenia y enzimas hepáticas elevadas, hospitalizándose para completar estudio con diagnóstico de fiebre sin foco. Ecografía abdominal evidencia hepatoesplenomegalia, panel viral hepático es negativo, estudio para citomegalovirus negativo y ADN para virus Epstein-Barr (VEB) de 1,36 x 10⁴ copias/ ml. Se realizan nuevos exámenes, destacando aumento de triglicéridos, ferritina, dímero D y leve anemia, con lo que se plantea diagnóstico de síndrome hemofagocítico de tipo LHH secundario a VEB, basándose en criterios diagnósticos. Es tratado con metilprednisolona, evolucionando favorablemente. Se da de alta con terapia corticoidal oral. DISCUSIÓN: La linfohistiocitosis hemofagocítica, debido a su clínica inespecífica y baja prevalencia, requiere de alta sospecha, basando su diagnóstico en criterios clínicos, de laboratorio e histológicos. En mayores de un año se debe buscar etiología secundaria dirigidamente y el tratamiento precoz es de gran importancia para evitar la evolución a cuadros graves como sepsis, hemorragias y falla multiorgánica. PALABRAS CLAVE: Linfohistiocitosis Hemofagocítica, Virus de Epstein-Barr, Fiebre.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rare disease that presents several diagnostic problems. It is characterized by proliferation and activation of macrophages and T cells. Etiology could be primary or secondary to infection, autoimmune process or a malignant cause. Clinically, it features fever, hepatosplenomegaly, cytopenias, hypertriglyceridemia, hypofibrinogenemia and hemophagocytosis. CASE REPORT: A 10-year-old obese male presents with fever, asthenia and myalgia, on the course of the last week with no response to antibiotic therapy. Clinical findings include axilar temperature of 40º C and cervical lymphadenopathies. Laboratory tests show leukocytosis, thrombocytopenia and elevated liver enzymes. Based on these abnormalities, the patient is admitted for observation as fever without focus. Abdominal ultrasound shows hepatosplenomegaly. Hepatotropic viral panel is negative, cytomegalovirus DNA is negative and Epstein-Barr virus (EBV) DNA test detects 1.36 x 10⁴ copies/ml. New lab tests show hypertriglyceridemia, hyperferritinemia, elevated D-dimer and mild anemia, which leads to the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosistype hemophagocytic syndrome secondary to EBV infection. Patient is treated with methylprednisolone, responding favorably and being discharge with oral corticosteroid therapy. DISCUSSION: HLH, due to its unspecific clinical features and low prevalence, requires a high degree of suspicion. Diagnostic criteria include clinical examination, lab tests and histological study, and in pediatric patients a secondary cause must be ruled out. Early treatment is important to prevent ill prognosis, which may include sepsis, bleeding and multiorgan failure. KEYWORDS: Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, EpsteinBarr Virus, Fever.

INTRODUCCIÓN La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es una patología infrecuente de difícil diagnóstico y forma parte de los denominados síndromes hemofagocíticos (SH). Se caracteriza por proliferación y activación tanto de macrófagos como de linfocitos T, lo cual origina un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que puede desencadenar en falla multiorgánica con elevada mortalidad (1). Etiológicamente se clasifica en primaria y secundaria. La forma primaria o familiar, es autosómica recesiva, se presenta en niños menores de 1 año de edad con una incidencia de 1:50.000 recién 155

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nacidos vivos (2). Cuando es de etiología secundaria, se presenta tras una activación del sistema inmunitario en respuesta a procesos infecciosos, autoinmunes o malignos, afectando generalmente a mayores de un año de edad (3). Dentro de las causas infecciosas, la más prevalente es la de tipo viral, siendo más frecuente por virus Epstein-Barr (VEB) (3). Clínicamente la LHH se manifiesta con fiebre, síntomas constitucionales, hepatoesplenomegalia y adenopatías. Debido a su clínica inespecífica, la confirmación diagnóstica debe ser apoyada con exámenes de laboratorio, donde destacan citopenias,

Linfohistiocitosis hemofagocítica: Reporte de un caso.

ARTÍCULO CLÍNICO

hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia y hemofagocitosis. En el año 1991, la Histiocyte Society propuso los primeros criterios diagnósticos para la LHH, los cuales fueron posteriormente modificados en 2004 y son los utilizados actualmente para el diagnóstico de esta patología (2) (Tabla 1).

La ecografía abdominal evidencia hepatoesplenomegalia, esteatosis hepática difusa leve, vesícula biliar con paredes engrosadas y derrame pleural bibasal (Figuras 1 y 2). Nuevos exámenes destacan: leucocitosis 19.180/µL, plaquetas 37.000/µL, triglicéridos 368 mg/dL y proteína C reactiva 161,8 mg/L (Tabla 2).

Se presenta un caso de linfohistiocitosis hemofagocítica asociada a infección por VEB, patógeno capaz de gatillar tanto la LHH primaria como la secundaria. El paciente es un escolar previamente sano y sin antecedentes mórbidos de importancia. De esta forma, es fundamental reconocer la patología para establecer el diagnóstico, realizar un manejo precoz y con esto mejorar su pronóstico.

Al segundo día de hospitalización, el paciente evoluciona sin mejoría clínica ni nuevas molestias. A pesar de resultados negativos para IgM virus hepatitis A, B y C, se decide suspender terapia antibiótica por posible etiología viral.

PRESENTACIÓN DEL CASO Escolar de 10 años de edad, sexo masculino, obeso, consulta por tercera vez en Unidad de Emergencia del Hospital Guillermo Grant Benavente por presentar desde hace una semana astenia, mialgias, fiebre y adenopatías cervicales, sin mejoría clínica con terapia antibiótica de macrólidos. Examen físico revela Glasgow 15, sin dificultad respiratoria, hidratado y reactivo. Destaca astenia, adenopatía cervical y submaxilar de predominio derecho, temperatura axilar de 40°C y faringe congestiva sin exudado. Examen cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible e indoloro, ruidos hidroaéreos presentes, leve hepatomegalia. Resto del examen físico normal. Laboratorio: leucocitos 15.890/µL, linfocitos 8120/µL, hemoglobina 12,1 g/dL, hematocrito 36,1%, plaquetas 36.000/µL, proteína C reactiva 107 mg/L. Radiografía de tórax normal.

Al ser evaluado por infectólogo, se solicita serología para adenovirus, Mycoplasma y Parvovirus, junto con cuantificación de adenosin deaminasa (ADA), fibrinógeno y dímero D, en espera de resultados de PCR para citomegalovirus y VEB. Posteriormente, es evaluado por inmunólogo quien, basándose en los hallazgos clínicos y de laboratorio, sugiere posible diagnóstico de SH. Luego de esto, se realiza mielograma, el cual resulta normal. Paciente es trasladado a la Unidad de Tratamientos Intermedios Pediátrica para terapia corticoidal endovenosa, con los siguientes exámenes de ingreso: ferritina 55.300 µg/dL, panel viral negativo, ADA 115 U/L, dímero D 3836 ng/mL. Según diagnóstico de SH, se indica manejo con 3 bolos de metilprednisolona 20-30 mg/kg/día y monitorización. Figura 1. Ecotomografía de abdomen donde destaca hepatomegalia de 193,1 mm.

Se hospitaliza con diagnóstico de fiebre sin foco en estudio, con sospecha de infección viral por Hantavirus o mononucleosis infecciosa. Se indica monitorización, ecografía abdominal, repetición de exámenes, realización de panel viral hepático y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para citomegalovirus y VEB. Tabla 1. Criterios diagnósticos de linfohistiocitosis hemofagocítica propuestos por la Histiocyte Society en 1991, modificados el año 2004. El diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica puede ser establecido con 1 o 2 de los siguiente parámetros: a) Diagnóstico molecular concordante b) Cinco de los 8 criterios: 1. Fiebre 2. Esplenomegalia 3. Citopenias (2 o más series): Hemoglobina <90 g/L Plaquetas <100 x 109/L Neutrófilos <1 x 109/L 4. Hipertrigliceridemia (≥3 mmol/L) y/o hipofibrinogenemia (≤1,5 g/L) 5. Hemofagocitosis en medula ósea, bazo o ganglios linfáticos Nuevos criterios: 6. Disminución o ausencia de actividad de células natural killer 7. Ferritina >500 μg/L 8. CD25 soluble ≥ 2400 U/mL

Figura 2. Ecotomografía de abdomen donde destaca esplenomegalia de 153,8 mm.

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Linfohistiocitosis hemofagocítica: Reporte de un caso.

Tabla 2. Exámenes de laboratorio. Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Acido láctico Triglicéridos Proteína C reactiva Glucosa Bilirrubina directa Bilirrubina total Gamma glutamil transferasa (GGT) Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) Transaminasa glutámico oxalacética (TGO) Amilasa Albúmina Fósforo Lactato deshidrogenasa Creatinquinasa MB Creatinquinasa total Creatinina Calcio

19.180/µL 12,8 g/dL 36,7% 37.000/µL 2,81 mg/dL 368 mg/dL 161,8 mg/L 77 mg/dL 3,49 mg/dL 4,41 mg/dL 1396 UI/L 216 UI/L 386 UI/L 27 UI/L 3,31 g/dL 3,2 mg/dL 1446 IU/L 37,1 ng/mL 47 U/L 0,59 mg/dL 8,5 mg/dL

Al quinto día de hospitalización se rescata ADN para VEB 1,36 x 10⁴ copias/ml, con lo que se confirma diagnóstico de SH tipo LHH secundario a VEB, cumpliendo con cinco de los ocho criterios diagnósticos menores. Una vez terminada la terapia corticoidal endovenosa, con leve mejoría clínica, el paciente es trasladado al Servicio de Pediatría donde continúa con tratamiento de corticoides por vía oral. Ante evidente mejoría clínica, el paciente es dado de alta a la semana de su ingreso con indicación de control en Policlínico de Inmunología en 7 días. Al control, el paciente presenta edema facial leve y rash intermitente, sin adenopatías, persistiendo hepatomegalia y distensión abdominal. Se indica mantener tratamiento con prednisona 40 mg en la mañana y 20 mg en la tarde, más omeprazol 20 mg en la mañana, ambos por 15 días. Una semana después, debido a mejo-

ría clínica y exámenes sin alteraciones, se indica suspensión progresiva de prednisona en 10 mg cada 7 días y control en un mes. DISCUSIÓN La LHH es una patología de baja prevalencia, potencialmente fatal, que puede presentarse en cualquier etapa de la vida, incluso en la fetal (1). Sus síntomas iniciales imitan a infecciones comunes, por lo cual es necesario un alto grado de sospecha frente a pacientes con fiebre, esplenomegalia, citopenias, elevación de triglicéridos y ferritina. Otro punto a destacar es la obligación de descartar patologías subyacentes (neoplasias), identificar infecciones concomitantes y establecer acertadamente el compromiso sistémico. Es este caso, la LHH corresponde a su forma secundaria, la cual es más común en varones mayores de 2 años (4) y frecuentemente asociada a VEB. Si bien las guías clínicas para su diagnóstico incluyen clínica, laboratorio e histopatología, es necesario contar con un test positivo de VEB, incluyendo PCR y serología (5), para realizar un diagnóstico certero. Dentro de las complicaciones habituales destacan SRIS e infecciones oportunistas (6), que pueden llevar a falla multiorgánica y aparición de déficits cognitivos debido a un compromiso temprano del sistema nervioso central. Según el protocolo de la Histiocyte Society del año 2004, el tratamiento en pacientes con esta patología debe ser realizado con corticoesteroides, ciclosporina A y etopósido. Debido a que este caso particular no presentó mayores complicaciones, la terapia corticoidal con prednisona fue suficiente para controlar la patología. Sin embargo, la dexametasona es el corticoesteroide de elección, por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica (2). Si bien el proceso diagnóstico se realizó basándose en los criterios establecidos por la Histiocyte Society, otros reportes indican que junto a éstos la resonancia nuclear magnética puede ser de gran ayuda en pacientes más comprometidos (2). El tratamiento precoz, que tiene como objetivo suprimir la hiperinflamación y destruir las células presentadoras de antígenos infectadas, es esencial para un buen pronóstico. Cabe considerar que la instauración de soporte vital temprano en los casos más graves, lleva a un aumento considerable de la sobrevida (7).

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7. Buyse S, Teixeira L, Galicier L, Mariotte E, Lemiale V, Seguin A, et al. Critical care management of patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis. Intensive Care Med 2010; 36: 1695-702. CORRESPONDENCIA Carolina Villalobos S. Email: cvillalobos.s@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

CARTAS AL eDiTOR REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA issn 0718 - 7041 versión en línea

CARTA AL EDITOR

Ventajas y desventajas de investigar siendo estudiante de medicina. Advantages and disadvantages to investigate as a student of medicine. J. Jhonnel Alarco1. (1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Perú.

Recibido el 21 de octubre de 2012. Aceptado el 15 de diciembre de 2012. Sr. Editor. La participación de los estudiantes de medicina en la investigación tiene una larga tradición y ha sido un componente integral de la educación médica desde hace años (1). Ejemplos de esta participación abundan en la historia de la medicina: Charles Best, siendo un estudiante de medicina, junto con Frederick Banting, descubren la insulina; Paul Langerhans descubre los islotes pancreáticos que llevan su apellido en 1869, cuando aún era un estudiante de medicina; el ganador del premio Nobel de medicina, Alan Hodgkin, por un trabajo sobre la transmisión nerviosa que empezó como estudiante; el descubrimiento de la heparina anticoagulante por Jay McLean, un estudiante de medicina que trabajaba en la Universidad John Hopkins (1,2). Existen tres mecanismos por el cual el estudiante se vincula con la investigación: obligatoria, optativa y extracurricular. Obligatoria, como parte de un curso que forma parte de su currículo y que debe aprobar; optativa, donde el estudiante decide si quiere o no llevar el curso; y extracurricular, que es la gran mayoría de los casos, donde el estudiante realiza o participa de una investigación, sin tener ninguna obligación, sólo por el gusto innato de investigar (2). Como muestra del primer mecanismo, en Alemania, los graduados no pueden obtener el título de médico, sin antes haber realizado un trabajo de investigación (tesis). Como resultado, el 90% de los médicos alemanes han realizado alguna investigación durante su etapa de estudiante (2). La generación de actividad científica dentro del pregrado debiese ser un eje fundamental para la formación integral de los estudiantes de medicina. Tener conocimiento sobre el método científico y utilizarlo como herramienta básica para realizar investigaciones, permitirá tener una visión crítica de la información científica, aumentando su capacidad de análisis para la toma de decisiones terapéuticas, siendo el paciente el principal beneficiado de este proceso (3). La participación de los estudiantes en investigación en pregrado ha tenido un aumento sostenido y constante, sobre todo en la última década (3). Esto quizás sea debido a la organización de jornadas y congresos científicos tanto locales, nacionales e internacionales, donde los estudiantes pueden presentar y comunicar los resultados de sus investigaciones. Las entidades científicas formadas por estudiantes de medicina juegan un rol importante en el entrenamiento en habilidades de investigación médica, un ejemplo exitoso fue la creación en 1993 del Students' Scientific Research Center (SSRC), en la Universi158

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dad de Teherán en Irán. El objetivo de esta entidad no era sólo la realización de proyectos de investigación, sino la formación de investigadores capaces, con la visión de convertirse en un centro internacional válido para la formación en investigación, además de desarrollar habilidades esenciales tales como la comunicación, la gestión, el trabajo en equipo, la creatividad y el pensamiento crítico (4). En Perú, existe la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana (SOCIMEP), institución dedicada al fomento de la investigación científica, que congrega a sociedades científicas estudiantiles de 25 facultades de medicina y que cada año organiza el Congreso Científico Nacional (CCN), evento máximo de la investigación a nivel de pregrado con una participación promedio de 60 investigaciones (5). Sin embargo, el estudiante de medicina que decida realizar una investigación extracurricular tendrá que considerar las ventajas y desventajas que su decisión implicaría, esta deberá ser tomada sin apasionamientos, teniendo en cuenta la posibilidad de afectar su normal desarrollo estudiantil (Tabla 1). Una manera de tomar una correcta decisión es vincularse a una sociedad científica estudiantil, cuyo objetivo critico es hacer que el estudiante se integre y desarrolle una conducta de investigación, informándose de las ventajas y desventajas de su decisión, observando a los miembros más antiguos, que podrían servir como ejemplos a seguir, considerando que el perfil del médico investigador no es una característica que los estudiantes puedan identificar en la práctica habitual de sus docentes (6). En varios estudios, se ha identificado que la principal desventaja que perciben los estudiantes de medicina que se atreven a realizar una investigación extracurricular, es la falta de tiempo, seguida de un desconocimiento de la elaboración de un proyecto de investigación (6). Como ya ha ocurrido en otros países que reconocen la enorme importancia que tiene la investigación biomédica, se deben plantear iniciativas que corrijan estas dos desventajas, asegurándose de que exista tiempo suficiente para llevar a cabo proyectos, y equipar a los estudiantes con las habilidades necesarias, asegurando, por supuesto, el correcto equilibrio entre la investigación extracurricular y la competencia clínica.

Ventajas y desventajas de investigar siendo estudiante de medicina.

CARTA AL EDITOR

Tabla 1. Ventajas y desventajas de la investigación en pregrado de medicina. Ventajas

Desventajas

Desarrollo de un pensamiento crítico.

Falta de tiempo para llevar a cabo la investigación.

Revisión de literatura, comprensión de la medicina basada en evidencia. Falta de conocimiento para la elaboración de proyectos de investigación. Participación como investigador en congresos científicos de estudiantes de medicina.

Interrupción del progreso estudiantil.

Contribución con la ciencia mediante la publicación de su investigación Falta de interés por parte de los tutores. original, a la vez de contribuir con la producción científica de su institución académica. Vincularse a una sociedad científica, donde se relacionaría con estudian- Falta absoluta de equipamiento y personal tecnificado para su uso; lo tes con similares intereses, donde pueda aprender y a la vez, enseñar a cual limita el nivel y calidad de las investigaciones que se pudieran reainvestigar. lizar. Mayor comprensión y sistematización de los fenómenos clínicos.

La falta o escaso financiamiento de proyectos de investigación presentados por estudiantes.

Prestigio personal y mejoramiento del currículum vítae.

Apatía y falta de interés por parte de las autoridades académicas.

En algunos países, las publicaciones realizadas en pregrado otorgan una bonificación en la adjudicación de plazas de residencias médicas.

Ausencia de permisos para que los estudiantes investigadores puedan asistir a congresos o cursos de capacitación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nikkar-Esfahani A, Jamjoom AAB, Fitzgerald JE. Extracurricular participation in research and audit by medical students: opportunities, obstacles, motivation and outcomes. Med Teach 2012; 34 (5): 317-24. 2. Metcalfe D. Involving medical students in research. J R Soc Med 2008; 101 (3): 102-3. 3. Soto D. Investigar y publicar siendo estudiante de pregrado. Rev ANACEM 2011; 5 (1): 70. 4. Shakiba B, Irani S, Salmasian H. A jumpstart for student researchers in Iran. Lancet 2007; 369 (9568): 1167-8. 5. Alarco JJ, Álvarez-Andrade EV. Nuestra participación en los Congresos Científicos Nacionales de estudiantes de medicina, 1993-2010. Rev Med Panacea 2011; 1 (1): 22-3. 6. Arroyo-Hernández CH, De la Cruz W, Miranda-Soberon UE. Dificultades para el desarrollo de investigaciones en pregrado en una universidad pública de provincia, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2008; 25 (4): 348-9. CORRESPONDENCIA J. Jhonnel Alarco Email: jhonnelalarco@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo. REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)

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CARTA AL EDITOR

Formación estudiantil en investigación médica e integración para Latinoamérica. Student research formation and integration for Latin America. Álvaro Mondragón-Cardona1,2,3,4, Verónica Alzate-Carvajal1,2,3,4, Carlos Eduardo Jimenez-Canizales1,2,3,4 (1) Estudiante de Medicina y Cirugía. Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia. (2) Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de Risaralda (ACEMRIS). Pereira, Colombia. (3) Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL). Colombia. (4) Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM).

Recibido el 15 de octubre de 2012. Aceptado el 23 de diciembre de 2012. Sr. Editor. La agremiación en Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (SOCEMs) ha sido promovida como estrategia para la promoción de la investigación en el pregrado (1). La Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM), surge como iniciativa de diferentes SOCEMs, dando importancia a la conformación de redes de trabajo internacional para la amplificación de los objetivos individuales de cada SOCEM y de sus miembros (2). La formación en investigación, como consecuencia de la integración latinoamericana (2), se vivencia en la FELSOCEM en diferentes espectros: La celebración del Congreso Científico Internacional, donde se abren espacios tanto para charlas magistrales y talleres, así como para la puesta en común ante jurados internacionales de trabajos de investigación, protocolos de investigación, reportes de caso clínico, fotografía y video médico; vivenciando en primer lugar la experiencia de defensa en público de las producciones nacientes de los estudiantes, y competición con pares estudiantiles de toda Latinoamérica. La presentación de las contribuciones científicas concluye con las importantes observaciones y sugerencias de jurados y asistentes. Por otro lado, se encuentra el Campamento Universitario Multidisciplinario de Investigación y Servicio (CUMIS), como estrategia de intervención comunitaria, en la cual se realiza inmersión, seguimiento y atención en comunidades vulnerables. Es un espacio con una importante proyección social, generado a partir de una intervención multidisciplinaria (3). La FELSOCEM se encuentra dividida en cuatro zonas geográficas que anualmente reúne a los miembros de cada zona en el marco de un curso regional, el cual es un evento de carácter científico-académico (simposio, congreso, foro) donde se hace énfasis en la capacitación en investigación por medio de talleres, presentaciones magistrales y discusiones dirigidas. Además, la federación se encuentra organizada en comités permanentes de educación médica, relaciones internacionales, salud pública y evaluación y desarrollo científico, lo que ofrece la participación de los estudiantes y SOCEMs miembro en los procesos investigativos, empleando actividades de educación médica continua, como cursos de redacción y publicación, capacitaciones en metodología de la investigación y demás áreas del conocimiento con impacto en la formación en investigación. El desarrollo de diferentes actividades de salud pública y desarro160

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llo comunitario, enmarcado en lo propuesto por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, además de fomentar un pensamiento social en los participantes, pretende educar en aspectos relacionados con la investigación específica en dichas áreas. Desde el comité de evaluación y desarrollo científico, se pretende acompañar y potencializar las iniciativas en investigación nacientes de los miembros de las SOCEMs, enmarcadas en la asesoría metodológica para el oportuno desarrollo de los mimos. El desarrollo de proyectos multicéntricos es otra de las estrategias para el fomento de la formación en investigación a partir de la vinculación de SOCEMs y estudiantes de medicina latinoamericanos en torno a un tema de interés, el cual se determina mediante el concurso internacional de proyectos multicéntricos que se celebra anualmente. La difusión de las diferentes actividades y la movilidad internacional de estudiantes de medicina miembros de las SOCEMs, es la principal estrategia del comité permanente de relaciones internacionales para integrar a Latinoamérica. Actualmente, se pretende lograr reconocimiento por parte de entidades que puedan fomentar el fortalecimiento académico y científico de los miembros, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la UNICEF y la Federación Latinoamericana de Facultades de Medicina. La creación de grupos de trabajo en temas específicos, como la Red Estudiantil en Prevención Cardiovascular, orientada a la prevención cardiovascular, basa todas sus actividades en la formación académica y científica en esta temática de gran impacto en la salud de la población general. Por otro lado, el grupo de trabajo en medios visuales latinoamericanos pretende utilizar las diferentes tecnologías de información y comunicación, para el apoyo de la formación en investigación y la integración de redes de trabajo. Finalmente, la publicación de una revista científica de estudiantes de medicina permite capacitar a estudiantes en el proceso editorial, promueve los encuentros internacionales de editores de revistas, con el objetivo de unificar criterios en las revistas médicas estudiantiles y mejorar dichos medios de divulgación científico; y contribuye de manera positiva a la formación en investigación e integración latinoamericana (4,5,6).

Formación estudiantil en investigación médica e integración para Latinoamérica.

CARTA AL EDITOR

A sus 26 años de formación, la FELSOCEM pretende hacer ciencia para integrar a Latinoamérica. Sirva la presente como invitación extensiva a los diferentes estudiantes de medicina latinoamericanos para que se sumen a los procesos expuestos y se aporte, desde el trabajo en las SOCEMs, al fortalecimiento de Latinoamérica y al mejoramiento de la salud de la población.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Huamaní C, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales AJ. Publicar desde pregrado. INCI 2008 Nov; 33 (11): 785. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037818442008001100001&lng=es [Consultado el 20 de diciembre de 2012]. 2. Mondragón A, Campo C, Jiménez C. Las sociedades de estudiantes en la producción científica. Investig Andina 2011 Abr; 13 (22): 105-7. 3. Mondragón C, Campo C, Tobón D, Jiménez C, Alzate V, William J. Campamento Universitario Multidisciplinario de Investigación y Servicio (CUMIS) como estrategia de intervención comunitaria. Investig Andina -2011; 13 (23): 353-62. 4. Gutiérrez C, Mayta-Tristán P. Publicación desde el pregrado en Latinoamérica: importancia, limitaciones y alternativas de solución. CIMEL 2003; 8: 53-60. 5. Huamaní C, Chávez-Solís P, Domínguez-Haro W, Solano-Aldana M. Producción científica estudiantil: análisis y expectativas. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24 (4): 444-6. 6. Oróstegui-Pinilla D, Cabrera-Samith I, Angulo-Bazán Y, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales A. Encuentros internacionales de revistas científicas estudiantiles de las ciencias de la salud en Latinoamérica, 1998-2008. Rev Panam Salud Publica 2009 May; 25 (5): 469-70. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102049892009000500014&lng=en [Consultado el 21 de diciembre de 2012]. Correspondencia Alvaro Mondragón Cardona Email: almoca88@hotmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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CARTA AL EDITOR

Sociedades científicas de estudiantes de medicina en pregrado y las tecnologías de la información y la comunicación (TICS). Undergraduates medical students scientifics societies and information and comunications technologies (ICT’s). Juan Pablo Sánchez-González1, Rodrigo Cárcamo G.1 (1) Estudiante de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.

Recibido el 22 de diciembre de 2012. Aceptado el 26 de diciembre de 2012. Sr. Editor. Las sociedades científicas tienen como objetivo reunir en un entorno común y organizado a un conjunto de personas afines a una ciencia en particular (1), en este caso, estudiantes de medicina. Muchas veces, estas sociedades se organizan formando asociaciones a nivel de un mismo país, como la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile (ANACEM Chile) (2), Asociación Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL) (3), o de diversos países como la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM) (4). Si bien, a nivel local, una sociedad puede organizarse de forma relativamente simple, al ir formando conglomerados mayores, la capacidad organizativa entre ellas se complica por la distancia, tanto para comunicarse como para llevar a cabo proyectos de investigación en conjunto. Para facilitar esta tarea, las tecnologías de la información y la comunicación o TICS, se ven como herramientas que prometen ayudar a minimizar esta barrera. Éstas permiten el desarrollo de investigaciones locales o multicéntricas (5,6) y de educación continua (7), así como también la comunicación entre las organizaciones. En el caso de ANACEM Chile, se ha apostado por la implementación de un número de tecnologías innovadoras, tales como Google Drive, Facebook, Skype, Dropbox o Asana, que permiten mantener conectados de forma simple a todos los miembros, facilitando el intercambio de información de manera más eficiente para las investigaciones que los mismos llevan a cabo, realizar reuniones virtuales, y como medio de difusión de actividades a gran escala. A continuación, se describe esta experiencia con todos los lectores. Google Drive se ha convertido en la principal herramienta utilizada para la creación colaborativa de documentos, sobre todo para la redacción de artículos de investigación y manejo de actas virtuales. Este servicio web de Google se basa en “La Nube”, por lo que tienen continuamente acceso a la última versión de los documentos los cuales se pueden editar simultáneamente por todos los actores involucrados. Junto a él, Dropbox ha sido un pilar fundamental destinado a la gestión organizada de todo tipo de archivos entre múltiples

individuos, teniendo la capacidad de establecer específicamente permisos de acceso para los miembros, y permitiendo separar para cada grupo de investigación documentos afines a una en particular. La sincronización de archivos entre los miembros se produce automáticamente. Sin duda que la coordinación global de los objetivos y tareas se ha desarrollado por medio del servicio “Grupos de Facebook” gracias a su masificación a nivel mundial. Se destacan sus funciones de votaciones en línea para la toma de decisiones en reuniones, programación de eventos e intercambio de archivos de bajo tamaño. Para la realización de reuniones a distancia se ha empleado el software de Skype, líder en videoconferencias. Al igual que todas las herramientas mencionadas, es posible ejecutarla desde múltiples tipos de dispositivos. Gracias a las videoconferencias, se puede optimizar el tiempo en lo verdaderamente relevante, minimizando los gastos cuando los integrantes no puedan estar de forma presencial. Es común que al organizar grandes actividades se destinan variadas tareas a cada persona perteneciente al equipo de trabajo. Para mantenerlas ordenadas, siempre al día, estableciendo prioridades, e indicando quién es el responsable de cada una, se ha utilizado Asana. Considerando las múltiples ventajas de las herramientas anteriormente mencionadas, se recomienda, por lo tanto, su utilización correcta y efectiva. Cabe mencionar el carácter gratuito de cada una de ellas, así como el de múltiples otras herramientas, tales como Evernote, Box, Mendeley, que han permitido que el quehacer diario personal en una directiva sea más llevadero. Puede que la adopción de nuevas tecnologías implique en un comienzo una demora excesiva pero, una vez integrada, los beneficios son múltiples. Es más, el manejo eficiente de dichas herramientas es prácticamente un requisito para participar de nuevos equipos de trabajo que ya las utilizan, por lo tanto, resulta evidente que la gran cantidad de herramientas disponibles obliga a las nuevas generaciones el conocimiento y aprendizaje de su uso, con el objetivo de aplicarlas para potenciar el desarrollo de las mismas en el tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pereyra-Elías R, Rodríguez-Morales AJ, Mayta-Tristán P. Undergraduate publication in Latin America: role of Medical Students’ Scientific Societies. Med Teach 2011; 33: 594. 2. Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile (ANACEM Chile) [Internet]. Disponible en: www.anacem.cl 3. Asociación Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL) [Internet]. Disponible en: http://ascemcol.com.co/web/ 4. Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FEL-

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SOCEM) [Internet]. Disponible en: www.felsocem.net 5. Richiardi L, Pivetta E, Merletti F. Recruiting study participants through Facebook [carta]. Epidemiology 2012; 23: 175. 6. Pereyra-Elías R, Mayta-Tristán P. Recruiting researchers through Facebook [carta]. Epidemiology 2012; 23: 500. 7. Santoro E, Caldarola P, Villella A. Using Web 2.0 technologies and social media for the cardiologist's education and update. G Ital Cardiol (Rome) 2011 Mar; 12 (3): 174-81.

CORRESPONDENCIA Juan Pablo Sánchez González Email: jpablo.sanchezg@gmail.com Hay relaciones o actividades susceptibles de ser consideradas en el manuscrito por parte del primer autor como Director del Departamento Científico de la Revista ANACEM – Chile, quién aceptó que el proceso editorial del manuscrito debería ser a ciegas del presente para no presentar influencia alguna.

REsumen instRucciÓn ARtÍculos oRiginales

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA issn 0718 - 7041 versión en línea

RESUMEN INSTRUCCIÓN ARTÍCULOS ORIGINALES

Los trabajos enviados a la Revista ANACEM, deben ceñirse a las normas publicadas en las instrucciones a los autores, en conjunto a las Normas de Vancouver para la edición de artículos científicos. La Revista ANACEM se reserva el derecho a hacer modificaciones de forma a los artículos originales. Los artículos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a un sistema de arbitraje por pares según lo estipulado en nuestras normas de evaluación, las que son de público conocimiento (http://revista.anacem.cl). EN CUANTO A LA EDICIÓN DE LOS ARTÍCULOS Los Artículos de Investigación no deben sobrepasar las 2.500 palabras pudiendo agregar 5 Tablas y/o Gráficos y 1 Figura con no menos de 10 y no más de 40 referencias. Las Revisiones de Temas y Artículos Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras pudiendo agregar hasta 5 tablas y/o Figuras y entre 20 y 50 referencias. Los Artículos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras, pudiendo agregar hasta 2 Tablas y 4 Figuras con no menos de 5 y no más de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 1.000 palabras, pudiendo agregar hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Se debe enviar todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras en formato MS Word vía mail a director-revista@anacem.cl. La RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA deberá ser enviada por todos los artículos a través de correo físico, a la dirección que se detalla en http://revista.anacem.cl, la cual deberá estar completa según las instrucciones propias de dicho documento, su no inclusión es condición de rechazo del artículo sin apelación. Para las Figuras que muestren imágenes (fotografías, radiografías, histología, etc.) se deben adjuntar en formato jpg, en resolución no menor de 300 dpi (y tamaño no inferior a 800x600 pixeles). las fotografias de inferior calidad provocarán el rechazo del artículo. EL ORDENAMIENTO DEL TRABAJO DEBE SER EL SIGUIENTE: 1. TÍTULO DEL ARTÍCULO Debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación (máximo 20 palabras). En español e ingles. 2. AUTORES Los autores deben identificarse por su nombre, apellido paterno e inicial del materno. Corresponde la autoría a los que idearon y ejecutaron la mayor parte de la investigación, mencionando la profesión, grado académico y/o cargo, institución a la que pertenece y país de origen. Además deberá consignarse en “agradecimientos'' a los que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. La fuente de financiamiento, si procede, se señalará al pie de la primera página. La dirección postal del autor principal irá al final del trabajo. 3. RESUMEN Tanto en español como en ingles. Se deberá anotar en forma breve (no más de 250 palabras) el objetivo de la investigación, método empleado y resultados obtenidos, precisando las conclusiones, si las hubiere. Incluir a continuación un resumen en inglés (Abstract) y una lista de no más de tres palabras claves (Key words del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor

indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. 4. INTRODUCCIÓN Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas. 5. MATERIAL Y MÉTODO o PACIENTES Y MÉTODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados. 6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. No repetir en el texto los resultados expuestos en las Tablas y Gráficos, mencione solamente lo importante. 7. DISCUSIÓN Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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