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VOLUMEN VII

NÚMERO 1

ABRIL 2013

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA

ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ASOCIACIÓN NACIONAL CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN COMPARACIÓN ENTRE LAS FÓRMULAS COCKCROFT-GAULT Y MDRD PARA ESTIMAR VELOCIDAD DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN DIABÉTICOS PREVALENCIA DE ANEMIA EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE UNA COMUNIDAD RURAL DEL PARAGUAY Y SU ASOCIACIÓN CON EL ESTADO NUTRICIONAL CARACTERIZACIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE SUICIDIO DE LAS AUTOPSIAS REALIZADAS EN EL SERVICIO MÉDICO LEGAL DE CONCEPCIÓN EL AÑO 2010 EFECTO DEL EXTRACTO VEGETAL JV-001 SOBRE ELEMENTOS SANGUÍNEOS CON CAPACIDAD FAGOCÍTICA

ARTÍCULOS CLÍNICOS ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRÓNICA: REPORTE DE UN CASO PÚRPURA SCHÖNLEIN HENOCH CON COMPROMISO RENAL. REPORTE DE UN CASO TERATOMA SACROCOCCÍGEO: REPORTE DE UN CASO, DESDE EL DIAGNÓSTICO ANTENATAL A LA RESECCIÓN Y RECONSTRUCCIÓN PRIMARIA ESCROFULODERMA: LA TUBERCULOSIS OLVIDADA VALVULOPLASTÍA EN ESTENOSIS MITRAL MODERADA A SEVERA POR SOBRE REEMPLAZO VALVULAR, SEGÚN CRITERIOS DE WILKINS. REPORTE DE UN CASO HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA TRISOMÍA 13 MOSAICO CON MAYOR PRONÓSTICO DE VIDA. REPORTE DE UN CASO INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A DIVERTÍCULO DE MECKEL INVAGINADO. REPORTE DE UN CASO

ARTÍCULOS DE REVISIÓN ENTREGA DE INFORMACIÓN Y VOLUNTARIEDAD EN EL CONSENTIMIENTO PRESUNTO DE LA LEY DE DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CHILE

CARTAS AL EDITOR PERSPECTIVAS DEL CONGRESO CIENTÍFICO REGIONAL DE ESTUDIANTES DE MEDICINA DEL MAULE

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ASOCIACIÓN NACIONAL CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINA

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La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ,ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica cada cuatro meses trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica anualmente y cuenta con el ISSN 0718-5308 en versión Impresa y 0718-7041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1. De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición y 2. De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares. La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: • Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) www.latindex.org • IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com • Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ • DOAJ (Directory of open access journals) http://www.doaj.org/ • EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete • LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web: http://revista.anacem.cl Email de contacto: director-revista@anacem.cl Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, Avenida bicentenario 1616 #11, Concepción, Chile., Concepción, Chile. Teléfono: +56 9 8255 3253 La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Nuz Estudio www.nuz.cl

SUMARIO

ANACEM

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA VOL. VII. NÚMERO 1. ABRIL 2013

EDITORIAL...................................................................................................................................................................................

2-3

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN COMPARACIÓN ENTRE LAS FÓRMULAS COCKCROFT-GAULT Y MDRD PARA ESTIMAR VELOCIDAD DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN DIABÉTICOS Juan Carlos Aguayo R. Cassandra Cárcamo C. Eric Gana G. María Elena Romero Y..................................................................

4-6

PREVALENCIA DE ANEMIA EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE UNA COMUNIDAD RURAL DEL PARAGUAY Y SU ASOCIACIÓN CON EL ESTADO NUTRICIONAL Fabrizio Achon F. Leilah Cabral P. Fabrizio Vire. Bruno Zavala M...............................................................................................

7 - 11

CARACTERIZACIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE SUICIDIO DE LAS AUTOPSIAS REALIZADAS EN EL SERVICIO MÉDICO LEGAL DE CONCEPCIÓN EL AÑO 2010 Sara Delgado E. Carolina Carrasco A. Natalia Becerra R. Esteban San Martín L. Heidi Schuffeneger S..................................

12 - 16

EFECTO DEL EXTRACTO VEGETAL JV-001 SOBRE ELEMENTOS SANGUÍNEOS CON CAPACIDAD FAGOCÍTICA Diego Clouet H. José Arcos O. Hugo Folch V................................................................................................................................

17 - 20

ARTÍCULOS CLÍNICOS ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRÓNICA: REPORTE DE UN CASO Camila Bustos C. Daniel Bustos C. Fabián Mora S.......................................................................................................................

21 - 23

PÚRPURA SCHÖNLEIN HENOCH CON COMPROMISO RENAL. REPORTE DE UN CASO Cynthia Aguilera M. Camila Bustos C. Nicole Bascur P................................................................................................................

24 - 26

TERATOMA SACROCOCCÍGEO: REPORTE DE UN CASO, DESDE EL DIAGNÓSTICO ANTENATAL A LA RESECCIÓN Y RECONSTRUCCIÓN PRIMARIA Bruno Catoia F. Ricardo Ibañez G. Marco Valenzuela A. Paulina Menchaca S............................................................................

27 - 30

ESCROFULODERMA: LA TUBERCULOSIS OLVIDADA Jennifer Vélez G. Manuel Lorca G. Octavio Hormazábal N. Francisca Daza P............................................................................

31 - 33

VALVULOPLASTÍA EN ESTENOSIS MITRAL MODERADA A SEVERA POR SOBRE REEMPLAZO VALVULAR, SEGÚN CRITERIOS DE WILKINS. REPORTE DE UN CASO Mario Tapia C. Julián Noche M. Francisco Albornoz A. Gustavo Meriño S. Alfonso Olmos C................................................

34 - 37

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO Jaime Avaria E. María José Vargas F. Loreto Triviño F. Dra. Andrea Gleisner E.........................................................................

38 - 40

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA TRISOMÍA 13 MOSAICO CON MAYOR PRONÓSTICO DE VIDA REPORTE DE UN CASO. Gabriel Abudinén A. Alejandra Vergara V. Alex Castet A. Gabriela Flores F. Ignacio Cabrera-Samith...........................................

41 - 44

INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A DIVERTÍCULO DE MECKEL INVAGINADO. REPORTE DE UN CASO Paola Muñoz H. Gabriel Abudinén A. Diego Soto V. Juan Pablo Sánchez-González. Cristian Luna C. Miguel Rivera G............

45 - 48

ARTÍCULOS DE REVISIÓN ENTREGA DE INFORMACIÓN Y VOLUNTARIEDAD EN EL CONSENTIMIENTO PRESUNTO DE LA LEY DE DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CHILE Guillermo Cornejo-Contreras. Carlos Barril M. Fernando Heredia J.........................................................................................

49 - 53

CARTAS AL EDITOR PERSPECTIVAS DEL CONGRESO CIENTÍFICO REGIONAL DE ESTUDIANTES DE MEDICINA DEL MAULE Aldo De-Paoli L..............................................................................................................................................................................

54 - 55

EDITORIAL

La revisión por pares: importancia, limitaciones y cómo se realiza en una revista de estudiantes Peer review: Importance, limitation and how we do it in a undergraduate medical journal Patricio Alfaro-Toloza.1, Nicolás Alcayaga-Urrea.2 (1) Editor en Jefe, Revista ANACEM. Universidad Católica de la Santísima Concepción. Concepción, Chile. (2) Director de Revisión por Pares, Revista ANACEM. Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile. Una de las características más importantes de una revista científica es que cuentan con un proceso que intenta avalar el nuevo conocimiento que se publica en ellas. Este proceso es conocido como la revisión por pares –peer reviews-, que es la valoración crítica y subjetiva de los manuscritos enviados a una revista científica por parte de expertos pares que no forman parte del personal editorial. Por lo tanto la revisión por pares puede ser visto como una prolongación importante del proceso científico. Los informes de valoración que entregan los revisores pares intentan ayudan al comité editor a decidir que artículos son los más adecuados para publicar en la revista. Por otro lado, este proceso colabora con los autores y editores en mejorar la calidad de los artículos, entregando correcciones y recomendaciones sobre el manuscrito. No obstante, no ha estado exento de críticas en los últimos años, es por esta razón que a continuación revisamos algunos aspectos importantes de este proceso y de cómo se realiza en una revista científica estudiantil (1). No se tiene total claridad de cuando se inició la revisión por pares dentro de las revistas científicas. En el siglo XVIII se conoce que la revista “Royal Society of Edinburgh’s Medical Essays and Observations”, publicada en 1731, utilizaba este sistema de consultas a pares en la revisión de artículos como búsqueda de opiniones entre colegas más especializado, lo cual fue empleando en otras revistas durante el siglo XIX (2). Posterior a la segunda guerra mundial este proceso fue adoptado por la comunidad científica debido a la gran expansión y especialización de la ciencia, siendo imposible para los editores estar al día en la inmensidad del nuevo conocimiento (3). Existen por lo menos tres formas de realizar la revisión por pares. Una es donde los revisores conocen a identidad de los autores pero estos desconocen quienes han sido los revisores de su artículo; esta manera deja de cierta forma indefensos a los autores, por lo cual alguna revistas han creado una figura en caso de apelaciones, el llamado “defensor del pueblo”(3-4). Una segunda forma es una revisión donde ni autores ni revisores conocen las identidades, esta forma que aparenta transparencia y legitimidad, ha sido criticada ya que a través de datos del mismo estudio en un universo de poco especialistas en temas específicos, no resulta tan difícil para los revisores identificar a los posibles autores o equipo de investigación. Una última forma, de aparición más reciente e innovadora, ha planteado la revisión donde autores como revisores conocen las identidades, esto basado en que si las revisiones son bien intencionadas y redactadas de manera adecuada sin menospreciar el trabajo de otros, como debería ser, no hay problemas en revelar las identidades del revisor, por otro lado esta forma ofrece algunas garantías éticas como disminuir el robo de ideas originales, al saber quien ha leído y revisado el 2

REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

articulo original (3-4). Esta ultima forma ha sido adoptada por algunas importantes revistas como la British Medical Journal, en cambio en nuestra realidad nacional y latinoamericana se desconoce si esta dentro de los planes de las revistas de mayor relevancia (5-6). Uno de los elementos más importantes de una buena revisión por pares es la búsqueda de buenos revisores. Existen estudios que proponen que los revisores jóvenes (menores de 40 años) realizan revisiones de mayor calidad e incluso hacen valoraciones mucho más estrictas que revisores de mayor edad o con un grado académico mayor (5-7). En las revistas que se utiliza una revisión por pares abierta existen estudios que demuestran una mejora en la calidad de la revisión, otros estudios no muestran asociación entre el anonimato y la calidad, aunque los autores suelen estar a favor de la apertura del proceso (5,8). Dentro de las fortalezas de la revisión por pares se describe que razonablemente puede ayudar a detectar defectos en la originalidad y credibilidad del artículo, además de omisiones importantes que puedan no haber explicitados los autores. Además, colaboraría en evaluar el rigor de los argumentos del artículo y de déficit en la redacción científica. Si estas medidas efectivamente mejoran la calidad del articulo se ha puesto en duda, ya que la calidad del artículo es algo relacionado a los resultados de la investigación, no pudiendo en el proceso revisión por pares obtener otros resultados más favorables, lo que sí está claro es lo demás referente a una valoración del artículo y una revisión de la redacción y posibles omisiones. En general los editores y revisores pares suelen estar de acuerdo en cuáles son los artículos a rechazar, pero no así en cuales aceptar (3-4). Algunas de las debilidades de la revisión por pares han sido por ser considerado un proceso subjetivo, secreto, perjudicial y ofensivo, que puede estar viciado por “los prejuicio de los ancianos”. Esto último, bajo el supuesto de que investigadores de mayor trayectoria y edad pudieran ser más resistentes a aceptar cambios, ideas nuevas o innovadoras, las cuales son la materia prima de las mejores investigaciones. Entre las debilidades de la revisión por pares esta que cuenta con sesgos propios de un proceso subjetivo y de que es insuficiente. Lo anterior ha sido apoyado tras la detección de artículos publicados con datos fabricados o plagiados en revista de prestigio. Existen estudios que evidencian posibles sesgos, donde por ejemplo revisores estadounidenses tendieron a favorecer a sus compatriotas al comparar revisiones de otros países. Además este proceso no asegura que se detecten irregularidades éticas como plagio o duplicación (3-4). Las revistas científicas de estudiantes de medicina comparten los

EDITORIAL

mismos procesos editoriales que las revistas de “profesionales”, esto incluye la revisión por pares, la cual es uno de los atributos característicos de una revista científica (9). En las revistas editadas por estudiantes la revisión por pares tiene un gran valor, ya que en este caso no existen expertos dentro del comité editor. En la actualidad debido a la gran amplitud del conocimiento no existe en los comités editoriales de las revistas de profesionales suficientes editores con conocimientos especializados para evaluar los artículos, así tanto estudiantes como profesionales se enfrentan a esta misma dificultad (9-10).

Aunque la revisión por pares ha recibido críticas, sigue siendo la manera de poder realizar revisiones a los artículos recibidos en una revista científica, y de esta manera evitar que trabajos de defectuosa calidad se publiquen y exponer de esta forma a los lectores a documentos científicos bien fundados, con metodologías claras, argumentos razonables y conclusiones razonables a los resultados obtenidos. Al parecer, la famosa frase de Wiston Churchill “la democracia es el peor sistema de gobierno, con excepción de todos los demás que se han probado” puede ser aplicada al sistema de revisión por pares (10).

En nuestra revista se realiza la búsqueda de revisores en bases de datos como PubMed o SciELo, favoreciendo a aquellos con publicaciones afines al artículo en revisión y en lo posible con publicaciones recientes en el tema (no más de 10 años). Además se cuenta con una base de datos de revisores de las distintas universidades y hospitales de Chile. La búsqueda ha permitido ampliar la base de revisores, además de aumentar la participación de extranjeros, lo cual ha repercutido en la disminución de los tiempos de revisión (Tabla 1). En nuestra revista hemos preferido un proceso donde ni autores ni revisores conocen sus respectivas identidades, debido la asimetría existente entre estudiantes y profesionales, y un posible sesgo que esto pudiera representar. Aún con las mejoras realizadas es un proceso lento que alarga los tiempos editoriales.

TABLA 1. Origen de los nuevos revisores pares de la Revista ANACEM 2013.

Con el objetivo de sistematizar, mejorar el control del proceso y acortar los tiempos de revisión es que desde este año se cuenta con un comité especialmente encargado de coordinar la revisiones por pares de los artículos, los cuales previamente fueron revisados en el comité científico quienes revisaron el cumplimiento de la normas de la revista, pertinencia de los articulo y un mínimo de calidad metodológica. Contar con un comité para la revisión por pares ha disminuidos los tiempos de revisión y ha permitido encontrar mejores revisores.

País

n (%)

España

9 (42,8)

Chile

3 (14,2)

Argentina

3 (14,2)

México

1 (4,7)

Colombia

1 (4,7)

Cuba

1 (4,7)

Paraguay

1 (4,7)

Perú

1 (4,7)

Portugal Total

1 (4,7) 21 (100)

Nuevos revisores contactados vía búsqueda en bases de datos durante este año. Desde los registros de la revista han participado otros 7 revisores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Revisado el 30 de Abril del 2013 en: http://www.icmje.org/ 2 Moftah NH. Reviewing scientific articles. J Egypt Wom Dermatol Soc 2009;6:3-8 3. Gitanjali B. Peer review—process, perspectives and the path ahead. J Postgrad Med 2011;47:210 4. Gervas J, Perez-Fernandez M. La revisión por pares en las revistas cientificas. Atencion Primaria 2001;27:432-9 5. Smith R. Opening up BMJ peer review. BMJ 1999;318:4-5 6. Goldbeck-Wodd S. Evidence on peer review-scientific quality control or smokescreen?. BMJ 1999;318:44–5

7. Black N, Van Rooyen S, Godlee F, Smih R, Evans S. What makes a good reviewer and good review for a general medical journal?. JAMA 1998;280:231-3

11. Revolutionizing peer review? (Editorial). Nature Neuroscience 2005; 8(4):397

8. Van Rooyen S, Godlee F, Evans S, .Black N, Smith R. Effect of open peer review on quality of reviews and on reviewer’s recommendations: a randomized trial .BMJ 1999;318:23–7 9. Montenegro-Idrogo JJ, Mayta-Tristán P. Revistas científicas de estudiantes de medicina: ¿en qué se diferencian de otras revistas biomédicas? Revista ANACEM. 2011; 5(2):128 10. Angulo-Bazan Y. El proceso de Revision por pares (“Peer Review”) y su importancia en las publicaciones científicas estudiantiles. CIMEL 2009; 14(2):78-9

REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

MIEMBROS ANACEM CHILE

SEDE SANTIAGO SEDE SANTIAGO

SEDE PTO. MONTT SEDE TEMUCO

SEDE VIÃ‘A DEL MAR

ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Comparación entre las fórmulas Cockcroft-Gault y MDRD para estimar velocidad de filtración glomerular en diabéticos Comparison between Cockcroft-Gault and MDRD formulas to estimated glomerular filtration rate in diabetic people Juan Carlos Aguayo R.1, Cassandra Cárcamo C.1, Eric Gana G.1, María Elena Romero Y.2 (1) Interno Medicina, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile. (2) Enfermera Universitaria, Centro de Salud Familiar San Rafael. Santiago, Chile.

Recibido el 23 de agosto de 2012. Aceptado el 14 de febrero de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La nefropatía diabética es una complicación relevante de la Diabetes Mellitus. Por esto, la American Diabetes Association (ADA) recomienda la determinación de la velocidad de filtración glomerular (VFG) como screening de nefropatía. Existe una fórmula, la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), que permite hacer una estimación bastante exacta de la VFG. La utilización de ésta ha sido comparada permanentemente con la Cockcroft-Gault. OBJETIVO: comparar ambas fórmulas para la VFG en la realidad local. MATERIAL Y MÉTODO: se realizó un estudio retrospectivo sobre 243 pacientes, seleccionados al azar, de un total de 1.057 pacientes diabéticos tipo 2 registrados en el Plan de Salud Cardiovascular en el CESFAM San Rafael de la comuna La Pintana que contaban con medición seriada de Creatinina plasmática en sus controles periódicos. Se consideraron los valores de creatinina plasmática más recientes tomados en el período Enero 2010-Octubre 2011 y obtuvimos la VFG aplicando ambas fórmulas. RESULTADOS: del total de pacientes seleccionados, 158 fueron mujeres (65%) y 85 hombres (35%), con una media de edad de 53 años (DE 8,08). La VFG media estimada con MDRD fue de 89 ml/min/1,73 m2 (DE 21) y con la Cockcroft-Gault fue de 108 ml/min (DE 32), p<0,001. Realizamos un estudio de correlación entre ambas fórmulas. DISCUSIÓN: ambas mostraron correlación aceptable para estimar la VFG, aunque en pacientes obesos las estimaciones de VFG fueron más elevadas con Cockcroft-Gault que con MDRD. Por otro lado, en pacientes añosos la tendencia fue a que la fórmula MDRD diera estimaciones más altas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Diabetic Nephropathy is a significant complication of Diabetes Mellitus. That’s why, the American Diabetes Association (ADA) recommended for screening the determination of the glomerular filtration rate (GFR). MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), is a formula which allows a very exactly estimation of GFR. Permanently, it had always been compared with Cockcroft-Gault formula. OBJECTIVE: Compare both formulas in the local reality. MATERIAL AND METHOD: It was done a retrospective studio over 243 patients, randomly selected, of a total of 1,057 type 2 diabetes patients registered in Cardiovascular program of San Rafael CESFAM that had serial measurement of plasmatic creatinine in their periodic controls. It was considered the most recent values of plasmatic creatinine taken between January 2010 – October 2011. RESULTS: Of the patients selected, 158 women (65%) and 85 men (35%), with average age of 53 years (SD 8,08), the GFR estimated with MDRD was of 89 ml/min/1.73 m2 (SD 21) and 108 ml/min (SD 32) for Cockcroft-Gault formula, p<0.001. We realized a correlation studio between both formulas. DISCUSSION: Both formulas demonstrated an acceptable correlation to estimated GFR, although obese patients had higher estimations with Cockcroft-Gault formula, on the other side, elderly patients had elevated results with MDRD. KEYWORDS: Nephropathy; Creatinine; Diabetes mellitus.

PALABRAS CLAVE: Nefropatía; Creatinina; Diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN La Nefropatía Diabética (ND) es una complicación relevante de la Diabetes Mellitus y que puede llevar a desarrollar Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con necesidad de tratamiento sustitutivo renal en el 40% de éstos pacientes (1,4). La ND consta - básicamente - de una dilatación de la arteriola aferente glomerular, producto de la hiperglicemia, lo que determina un aumento del flujo plasmático renal y glomerular, hipertensión intraglomerular y aumento de la fracción de filtración glomerular. También se produce daño por glicosilación no enzimática de proteínas y activación del eje renina-angiotensina intrarrenal. Clínicamente, esto se manifiesta a largo plazo como un deterioro progresivo de la Velocidad de Filtración Glomerular [VFG (2)]. 4

REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

Por esto, la American Diabetes Association (ADA) recomienda la determinación de la Velocidad de Filtración glomerular como screening de nefropatía en pacientes diabéticos. Como dicha determinación por laboratorio requeriría importantes gastos en dinero para los sistemas de salud y de personal calificado, se han desarrollado fórmulas con capacidad de estimar la VFG de éstos pacientes con valores bastantes exactos a la realidad (3). Una de éstas fórmulas, la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), es el resultado de un análisis retrospectivo que se realizó en una población de 1070 individuos adultos de ambos sexos (8), en el año 1992. Ahora bien, la utilización de la MDRD ha sido comparada permanentemente con la Cockcroft-Gault (1,4,5,7),

Comparación entre las fórmulas Cockcroft-Gault y MDRD para estimar velocidad de filtración glomerular en diabéticos

siendo esta última una fórmula más consolidada y antigua cuya publicación data de 1976 (1) y que se obtuvo verificando la exactitud de un nomograma que predecía la VFG basado en la creatinina plasmática, la edad y el sexo de los pacientes. No existe claro consenso entre las sociedades científicas sobre cuál fórmula utilizar (5,9) en nuestras poblaciones, ni menos el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) señala ningún tipo de análisis respecto al uso distintivo de ambas fórmulas. Es por lo anterior que se realizó una comparación de ambas fórmulas al aplicarlas en una misma población, con el objetivo de analizar el comportamiento en la realidad local. MATERIAL Y MÉTODO Realizamos un estudio retrospectivo sobre 243 pacientes, seleccionados al azar, de un total de 1057 pacientes diabéticos tipo 2 registrados en el Plan de Salud Cardiovascular en el CESFAM San Rafael de la comuna La Pintana que contaban con medición seriada de Creatinina plasmática en sus controles periódicos. Se consideraron los valores de creatinina plasmática más recientes tomados en el período Enero 2010 - Octubre 2011 y obtuvimos la VFG aplicando ambas fórmulas. Se excluyeron pacientes con nefropatía no diabética, en diálisis y aquellos insulinorrequirentes. Los valores de la VFG se obtuvieron aplicando las formulas a través de la página web de National Kidney Disease Education Program (NKDEP). Utilizamos el Programa SPSS 11.5 versión para Windows en el análisis estadístico de los datos y variables. RESULTADOS Del total de pacientes seleccionados, 158 fueron mujeres (65%) y 85 hombres (35%), con una media de edad de 53 años [Desviación Estándar (DE) 8,08]. En la Tabla 1 se muestran las características de la población analizada. La VFG media estimada con la MDRD fue de 89 ml/min/1.73 m2 (DE 21) y con la Cockcroft-Gault fue de 108 ml/min (DE 32), p<0,001. Realizamos una comparación de la media de los valores de VFG entre las fórmulas CG y MDRD entre los pacientes clasificándolos por sexo, edad y peso (Kg), lo que se muestra en la Tabla 2. El estudio de Correlación entre las fórmulas CG y MDRD se hizo mediante el coeficiente de correlación r de Pearson: r de Pearson 0,679 (p < 0,01) (Figura 1). TABLA 1. Características de la población estudiada (n=243).

Hombres Mujeres Raza negra Edad en años Peso corporal en Kg Creatinina Plasmática mg/dL Comorbilidad: Hipertensión Arterial Dislipidemia

n 85 158 0

132 90

% 35 65 0

media ± DE

Rango

53±8,08 79,9±16 0,85±0,29

26-79 39,7-139,4 0,48-3,14

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

TABLA 2. Comparación de la VFG entre las fórmulas CG y MDRD

Hombres Mujeres Edad <53 años Edad ≤53 años Peso <80 Kg Peso ≤80 Kg

VFG (CG) ml/min 110,2 107,5 120,7 87,9 92,7 126,6

VFG (MDRD) ml/min/1.73m2 94,68 87,07 92,2 99,7 90,1 89,2

Diferencia 15,52* 20,43* 28,5* -11,8*** 2,6** 37,4*

*Valor de p <0,01; **No significativo; ***Valor de p <0,05

FIGURA 1. Correlación entre formulas CG y MDRD

La correlación entre la VFG estimada con la fórmula CG y con la del estudio MDRD. La VFG por CG no fue corregida por 1.73 m2.

DISCUSIÓN Se obtuvo una correlación aceptable (r= 0,69, p< 0,01) entre las 2 fórmulas para estimar la VFG en pacientes diabéticos de la población de este estudio. Existen diferencias entre ambas fórmulas, donde MDRD mantiene valores más bajos y por lo tanto más alarmantes respecto de VFG al comparar las variables sexo, edad <53 años y peso ≥80Kg. Por otro lado, la fórmula CG mantiene valores más bajos en pacientes ≥ 53 años. No existió diferencia significativa entre las fórmulas CG y MDRD en pacientes de <80Kg, por lo que sólo considerando ésta variable pudieran usarse indistintamente ambas fórmulas en dicha población. Desde el punto de vista clínico no podemos concluir cuál de las dos fórmulas es mejor estimador de la VFG, ya que solo cumplen un rol predictor y para obtener un valor exacto es necesaria la realización de un Clearance de Creatinina en cada paciente, para luego comparar ese valor con el de las fórmulas CG y MDRD. Por lo tanto, se plantea la realización futura de un estudio que compare ambas formulas con el clearance de Creatinina, que es lo que hasta ahora muestra resultados más exactos (10), para concluir cuál es mejor predictor clínico.

54,3 37

DE: Desviación Estándar

REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Comparación entre las fórmulas Cockcroft-Gault y MDRD para estimar velocidad de filtración glomerular en diabéticos

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10. Rossini C. Estimating Glomerular Filtration Rate: Cockcroft–Gault and Modification of Diet in Renal Disease Formulas Compared to Renal Inulin Clearance. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 May; 4(5): 899–906. CORRESPONDENCIA Juan Carlos Aguayo Romero Email: jcaguayor@gmail.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Prevalencia de anemia en la población pediátrica de una comunidad rural del Paraguay y su asociación con el estado nutricional Prevalence of anemia in the pediatric population of a rural community in Paraguay and its association with nutritional status Fabrizio Achon F.1,2, Leilah Graciela Cabral P.1,2, Fabrizio Vire1,2, Bruno Zavala M.1,2 (1) Estudiante de Medicina, Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina. Asunción, Paraguay. (2) Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Católica de Asunción (SOCEM-UCA). Asunción, Paraguay.

Recibido el 10 de febrero de 2013. Aceptado el 22 de junio de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La anemia prevalece como un problema de salud pública en la población pediátrica de países en desarrollo. El objetivo fue determinar la prevalencia de anemia en niños de la comunidad de Yvyraty (Paraguarí, Paraguay) y evaluar su asociación con el estado nutricional. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, descriptivo, de corte transverso con componente analítico. Se colectaron datos antropométricos y se extrajo sangre a una muestra de 94 niños entre 2 y 18 años. Para determinar la asociación entre sexo-anemia, y edad-anemia se utilizó la prueba de Chi-cuadrado; para determinar la asociación entre eosinofilia-hemoglobinemia; y estado nutricional-hemoglobinemia se utilizaron las pruebas de t de Student, y de Kruskal-Wallis respectivamente. En todos los casos se consideró significación estadística cuando p<0,05. RESULTADOS: La prevalencia de anemia en la muestra fue del 19,1%. A partir de la evaluación antropométrica se verificó que el 70,2% de los niños era normopeso, 14,9% estaba en riesgo de desnutrición, 6,4% con desnutrición moderada y 8,5% con sobrepeso. No se encontró diferencia significativa entre el sexo y la edad con la presencia de anemia (p=1 y p=0,4 respectivamente), ni entre los indicadores nutricionales agudos y crónicos con la hemoglobinemia (p=0,3 y p=0,5 respectivamente). Se observó asociación entre la presencia de eosinofilia y la hemoglobinemia (p=0,04) hallándose una diferencia de medias de 0,36 g/dl (IC 95%: 0,19 - 0,71). DISCUSIÓN: La prevalencia de anemia en la población pediátrica de Yvyraty fue de 19,1%, no se encuentra asociada al estado nutricional de los niños, pero si a la presencia de eosinofilia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Anemia remains a prevalent public health problem in pediatric population of developing countries. The objective was to determine the prevalence of anemia in children of the community of Yvyraty (Paraguarí, Paraguay) and evaluate its association with nutritional status. MATERIAL AND METHOD: Cross-sectional study with an analytical component. Anthropometric data were collected and blood was taken from a sample of 94 children between the ages of 2 and 18 years old. The Chisquare test was used to determine sex-anemia and anemia-age associations; hemoglobin-eosinophilia and hemoglobin-nutritional status were analized using Student’s t test and KruskalWallis analysis, respectively. In all cases considered a statistical significance when p <0.05. RESULTS: The prevalence of anemia in the sample was 19.1%. From the anthropometric assessment 70.2% have a normal weight, 14.9% were at risk of malnutrition, 6.4% had moderate malnutrition and 8.5% were overweight. No significant difference was found between sex or age and the presence of anemia (p = 1 and p = 0.4 respectively) or between acute or chronic nutritional indicators and hemoglobin (p = 0.3 and p = 0.5 respectively). Association was observed between the presence of eosinophilia and hemoglobin levels (p = 0.04), with a mean difference of 0.36 g / dl (95% CI: 0.19 - 0.71). DISCUSSION: The prevalence of anemia in the pediatric population of Yvyraty was 19.1%, and was not associated with nutritional status, but eosinophilia. KEYWORDS: Anemia; Anthropometry; Nutritional status.

PALABRAS CLAVE: Anemia; Antropometría; Estado nutricional.

INTRODUCCIÓN La anemia es una enfermedad definida como la concentración de hemoglobina debajo de los valores límites establecidos, es un problema de salud pública generalizado que tiene consecuencias de gran alcance para la salud humana y para el desarrollo social y económico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo hay aproximadamente un total de 2.000 millones de personas anémicas. (1) La prevalencia de anemia en la población pediátrica de países en vías de desarrollo es del 46%, con tasas más elevadas en África (52%) y en el sudeste asiático (63%); mientras que en América Latina la prevalencia es del 30%. (2)

La presencia de anemia en los niños produce cambios importantes en el organismo que pueden llegar a ser irreversibles, y se refleja en un bajo coeficiente intelectual, alteraciones en la memoria, aprendizaje y atención (3). Por tales motivos se hace necesario, especialmente en la población pediátrica, un diagnóstico temprano de la enfermedad, para así poder aplicar la terapéutica adecuada y emprender medidas preventivas para evitar el aumento de su prevalencia. En América Latina casi el 40% de la población vive por debajo de niveles definido como de pobreza crítica, prevaleciendo la anemia como un problema de salud pública en la población pediátriREVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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Prevalencia de anemia en la población pediátrica de una comunidad rural del Paraguay y su asociación con el estado nutricional

ca de estos países, estando sumamente relacionada con un bajo estrato socioeconómico y un deficiente estado nutricional. (4) En el Paraguay se estima que el 46,4% de la población vive en situación de pobreza (5), siendo las zonas rurales las más afectadas. Esta elevada tasa de pobreza junto con un sistema de salud precario han hecho que la anemia se convierta en un problema de salud pública. No obstante son escasas las publicaciones sobre la prevalencia de anemia en zonas rurales y urbanas del país, siendo este uno de los fundamentos de la investigación. La comunidad rural de Yvyraty, situada en el Departamento de Paraguarí, cuenta con una población de aproximadamente dos mil habitantes de escasos recursos, representando la población pediátrica (menores de 18 años) el 35% de la misma. El presente estudio se realizó en el contexto de una Campaña de atención y promoción de la Salud realizada por la Carrera de Medicina de la Universidad Católica de Asunción, donde fueron citados en la escuela de la comunidad durante un día los pobladores de Yvyraty para un chequeo médico general, charlas educativas y consultas clínicas, pediátricas, ginecológicas y oftalmológicas gratuitas. La citada campaña contó con una participación del 30% de la población. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de anemia en la población pediátrica de la comunidad rural de Yvyraty del Departamento de Paraguarí, Paraguay, y evaluar su asociación con el estado nutricional de la misma. MATERIAL Y MÉTODO DISEÑO Estudio observacional, descriptivo, de corte transverso con componentes analíticos. Se colectaron datos antropométricos y se extrajo sangre de venas periféricas a una muestra de 94 niños entre 2 y 18 años de la comunidad rural de Yvyraty, Departamento de Paraguarí, Paraguay. VARIABLES EVALUADAS Se evaluaron el nivel de hemoglobina en sangre, la presencia de anemia y eosinofilía, los índices hematimétricos, el estado nutricional, sexo y edad de los niños de la comunidad de Yvyraty. SUJETOS DE ESTUDIO El estudio se realizó en una muestra conformada por 94 niños entre 2 y 18 años de ambos sexos de la comunidad de Yvyraty que asistieron a la Campaña de atención y promoción de la Salud realizada por la Carrera de Medicina de la Universidad Católica de Asunción el día 6 de agosto de 2011. Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico de casos consecutivos según los niños ingresaban al consultorio de pediatría. La muestra incluyó niños aparentemente sanos entre 2 a 18 años de edad residentes en la comunidad de Yvyraty durante el año 2011 que hayan asistido a la citada Campaña. El criterio de exclusión fue la presencia de cualquier cuadro inflamatorio o infeccioso durante las últimas tres semanas referido por los padres/ tutores de los niños, o cualquier diagnóstico patológico realizado por pediatras que acompañaron al equipo de investigación en el momento del examen clínico. Para estimar el tamaño de la muestra se aplicó la Tabla de tamaño de la muestra para valores corrientes de P para un estudio descriptivo (6), donde se consideró: proporción esperada (P): 0,30; amplitud total del intervalo de confianza (W): 0,20; nivel de confianza: 95%. Obteniéndose 81 sujetos como el número 8

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mínimo requerido para la muestra. La muestra se dividió en tres grupos etarios: niños desde 2 años hasta 5 años de edad (edad pre-escolar), desde 6 hasta 11 años de edad (edad escolar) y desde 12 hasta 18 años de edad (adolescentes). EXTRACCIÓN DE SANGRE Se extrajo a cada niño una muestra de 5cc de sangre venosa de la región antecubital contenida en un tubo con anticoagulante ácido etilendiaminotetraacético (EDTA). La muestra sanguínea se trasladó refrigerada hasta el laboratorio de Bioquímica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, donde fue procesada dentro de las 24 horas después de la extracción. EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA Para determinar la fórmula leucocitaria se tomaron 2 gotas de sangre de cada muestra para realizar un frotis sanguíneo teñido con colorante Giemsa, evaluándolo luego al microscopio óptico. Seguidamente se realizó el procesamiento automatizado de las muestras (mediante el contador hematológico CELL-DYN 1700) para cuantificar los niveles de Hemoglobina (Hb) (g/dl), hematocrito (%), Glóbulos rojos (x1012/L), volumen corpuscular medio (VCM) (fl), Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg) y Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)(g/dl). DEFINICIONES Para clasificar los casos de anemia se utilizaron los puntos de corte establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7). Se definió como anemia en niños de 2 a 5 años de edad la presencia de concentraciones de Hb < 11 g/dl; en niños de 6 a 11 años una concentración de Hb <11,5 g/dl; en niños de 12 a 14 años una concentración de Hb <12 g/dl; en hombres entre 15 a 18 años una concentración de Hb <13 g/dl; y en mujeres entre 15 a 18 años una concentración de Hb <12 g/dl. Se consideró presencia de eosinofilia un valor de eosinófilos en la fórmula leucocitaria mayor a 5% (8). EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA En cada sujeto de la muestra se midió su peso (kg) y talla (cm). El peso se obtuvo en balanza de brazo-palanca con el niño de pie, y la talla con el niño parado mediante altímetro vertical. DETERMINACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Para evaluar el estado nutricional se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se los comparó con los valores recomendados por la OMS (9). También se utilizaron los indicadores Peso/Talla, y Talla/Edad, utilizando como valores de referencia los establecidos por el Centro de Estadísticas Sanitarias de los Estados Unidos (National Center for Health Statics, NCHS), recomendad por la OMS (10). Los niños entre 2 y 5 años de edad fueron evaluados por los indicadores Peso/Talla, y Talla/Edad; a los niños entre 6 y 18 años se los evaluó según los indicadores IMC y Talla/Edad. ANÁLISIS DE LOS DATOS Se utilizaron los programas estadísticos Epi info Versión 3.5.1, SPSS 18, Y Excel 2007. Para describir las variables se utilizaron medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión. Se utilizó la prueba de X2 (Chi cuadrado) con un nivel de significancia de 5% para establecer las asociaciones estadísticas entre las variables independientes edad (> a 11 años y < a 11 años) y sexo, con la variable dependiente presencia de anemia. Para determinar la asociación entre las variables presencia de eosinofilia-hemog-

Prevalencia de anemia en la población pediátrica de una comunidad rural del Paraguay y su asociación con el estado nutricional

lobinemia, y entre las variables estado nutricional- hemoglobinemia se utilizaron las pruebas T de Student y Kruskal-Wallis respectivamente, considerando significación estadística cuando p<0,05. ASPECTOS ÉTICOS Los padres fueron informados sobre el estudio en forma detallada, por escrito y verbalmente, en entrevistas individuales y reuniones grupales. Los mismos debieron dar su consentimiento en forma escrita y estar presentes (padre, madre o tutor) en el momento de la extracción sanguínea. Los niños anémicos y con eosinofilia recibieron, según consideración de pediatras que colaboraron con el equipo de investigación, sulfato ferroso y antiparasitarios por vía oral por el periodo considerado adecuado por los mismos.

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La prevalencia de anemia en la muestra estudiada fue del 19,1% (18 casos) y la de eosinofilia del 48,9% (46 casos). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de eosinofilia y los niveles de hemoglobina en sangre (p=0,04). La media de hemoglobina en los casos que presentaron eosinofilia fue del 12,03 g/dl (DE: 0,76) y en los casos que no presentaron eosinofilia fue 12,39 g/dl (DE:0,94), hallándose una diferencia de medias de 0,36 (IC 95%: 0,19 - 0,71). No se encontraron diferencias significativas entre la edad y la presencia de anemia (p=0,4), ni entre el sexo y la presencia de anemia (p=1).

RESULTADOS La muestra estuvo constituida por 94 niños cuyas características demográficas figuran en la Tabla 1.

En las Tablas 3, 4 y 5 se observan los resultados de la evaluación del estado nutricional a partir de datos antropométricos (peso y talla), separados según grupo etario. En la Tabla 6 se observa el resultado de la evaluación del estado nutricional en el total de sujetos que compuso la muestra. No se encontró asociación entre los niveles de hemoglobina en sangre y los indicadores nutricionales agudos (Peso/Talla - IMC) ni crónicos (Talla/Edad): p=0,3 y p=0,5 respectivamente.

En la Tabla 2 se observan los resultados de las pruebas hematológicas distribuidas según grupo etario. La media de hemoglobina en la muestra fue de 12,24 g/dl (DE: 0,88).

TABLA 3. Estado nutricional de niños en edad pre-escolar (2-5 años) en la comunidad rural de Yvyraty, departamento de Paraguarí, Paraguay (n=25).

TABLA 1. Distribución por sexo y edad de la muestra estudiada (n=94) Características Demográficas Sexo Masculino Femenino Edad (años) Pre-escolar (2-5) Escolar (6-11) Adolescentes (12-18)

Frecuencia

47 47

50 50

25 47 22

26,6 50 23,4

TABLA 2. Valores hematimétricos y conteo de eosinófilos distribuidos por grupo etario (n=94) Media Edad Pre-escolar VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) Hb (g/dl) Eosinófilos (%) Edad Escolar VCM HCM CHCM Hb Eosinófilos Adolescentes VCM HCM CHCM Hb Eosinófilos

Desvío Estándar

Mínimo

Máximo

80,54 25,68 31,88 11,66 4,63

2,52 0,91 0,66 0,71 3,33

76,2 23,6 30,1 10,4 1

85,7 27,8 32,8 12,8 12

83,25 26,56 31,91 12,23 5,02

3,16 1,09 0,50 0,72 4,28

74,3 23,6 31,0 11,2 1

88,5 28,4 33 13,7 18

86,39 27,62 31,97 12,96 4,47

3,66 1,42 0,60 0,90 4,08

75,6 23,3 30,6 11,1 1

93,1 29,7 32,7 15,2 17

Indicador antropométrico

Frecuencia

Normal

Riesgo de desnutrición

Desnutrición moderada

Desnutrición severa

Sobre peso

Talla normal

Riesgo de talla baja

Talla baja

Talla muy baja

Peso/Talla

Talla/Edad

TABLA 4. Estado nutricional de niños en edad escolar (6-11 años) en la comunidad rural de Yvyraty, departamento de Paraguarí, Paraguay (n=47). Indicador antropométrico

Frecuencia

Normal

74,4

Riesgo de desnutrición

8,5

Desnutrición moderada

6,3

Desnutrición severa

Sobre peso

10,6

Talla normal

89,3

Riesgo de talla baja

6,3

Talla baja

Talla muy baja

4,2

IMC

Talla/Edad

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Prevalencia de anemia en la población pediátrica de una comunidad rural del Paraguay y su asociación con el estado nutricional

TABLA 5. Estado nutricional de adolescentes (12-18 años) en la comunidad rural de Yvyraty, departamento de Paraguarí, Paraguay (n=22). Indicador antropométrico

Frecuencia

Normal

63,6%

Riesgo de desnutrición

22,7%

Desnutrición moderada

13,6%

Desnutrición severa

Sobre peso

IMC

Talla/Edad Talla normal

77,2%

Riesgo de talla baja

22,7%

Talla baja

Talla muy baja

TABLA 6. Estado nutricional de niños (2 a 18 años) en la comunidad rural de Yvyraty, departamento de Paraguarí, Paraguay (n=94). Indicador antropométrico

Frecuencia

Normal

70,2

Riesgo de desnutrición

14,9

Desnutrición moderada

6,4

Desnutrición severa

Sobre peso

8,5

Talla normal

86,1

Riesgo de talla baja

8,5

Talla baja

3,2

Talla muy baja

2,1

Peso/Talla - IMC

Talla/Edadb

Como indicadores actuales del estado nutricional se utilizaron los índices Peso/Talla en niños en edad pre-escolar, y IMC en niños en edad escolar y adolescentes. b Como indicador nutricional crónico se utilizó el índice Talla/Edad en los tres grupos etarios. a

DISCUSIÓN La prevalencia de anemia encontrada en este estudio fue menor a la esperada, teniendo en cuenta que estudios anteriores realizados en la región (11) indican una prevalencia de anemia en niños de países latinoamericanos en vías de desarrollo en torno al 30%. A esto se suma las condiciones de pobreza en las que viven los niños de la muestra estudiada, que los predisponen a parasitosis y una dieta insuficiente en cantidad y calidad, siendo ambos factores favorecedores del desarrollo de anemia. Esta prevalencia de anemia menor a la esperada podría explicarse en parte debido al decreto establecido por el Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN) en el año 1998, por el cual declara obligatorio el enriquecimiento con hierro de alimentos de consumo masivo como la harina de trigo (12). Estrategias simi10

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lares resultaron eficaces en otros países de la región como Argentina, Chile y Brasil (13). También es importante tener en cuenta como causa de una cifra de prevalencia de anemia menor a la esperada el tipo de muestreo utilizado en este estudio, siendo posible que los padres que llevaron a sus hijos a la Campaña de atención y promoción de la Salud sean más conscientes de la importancia de la salud en sus hijos y por lo tanto estos se encuentren en mejores condiciones que el resto de los niños de la población accesible que no asistieron a la Campaña. Por lo cual se sugiere realizar un nuevo estudio en la comunidad aplicando un muestreo probabilístico para corroborar este hallazgo. No se encontró asociación entre la presencia de anemia y el sexo, en contraposición con otros estudios en países de la región, como el de Vega y cols. (14), que señala que el género masculino es el más afectado. Tampoco se encontró asociación entre la edad y la presencia de anemia, a diferencia de otros estudios que señalan que los niños menores de 6 años se encuentran más comprometidos (15). Llamó la atención el elevado porcentaje de niños que presentaron eosinofilia (48,9%). Siendo la misma un indicador de parasitosis, sugiere que una importante causa de anemia en la muestra estudiada sean las microhemorragias producidas por parásitos en el tubo digestivo, coincidiendo con la bibliografía que señala a esta como la principal causa de anemia en el Paraguay (16). Además se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de eosinofilia y el nivel de hemoglobina, aunque la magnitud de la diferencia entre ambos grupos fue pequeña: una diferencia de la media de hemoglobina de de 0,36 g/ dl (IC 95%: 0,19 - 0,71) entre el grupo sin eosinofilia y el grupo con eosinofilia. Es importante mencionar a los procesos alérgicos como otra causa de eosinofilia, teniendo en cuenta que el origen de la misma no fue objeto de este estudio, por lo tanto se debe tomar con cautela la asociación encontrada entre la hemoglobinemia y la eosinofilia. En cuanto al estado nutricional, los resultados obtenidos se asemejan a los resultados de estudios realizados por el Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social del Paraguay (MSPBS) en el año 2010 sobre la situación nutricional de escolares y adolescentes que asisten a escuelas públicas de áreas urbanas y rurales (5). Resulta llamativo el porcentaje de sobrepeso hallado en la muestra si se tiene en cuenta que fue mayor que el porcentaje hallado para niños con desnutrición moderada, y que la muestra provenía de una zona rural de un país en vías de desarrollo. Los últimos puntos citados insinuarían encontrar un porcentaje mucho más bajo de sobrepeso que el hallado en nuestro estudio. Una explicación para esto podría ser la dieta rica en hidratos de carbono que principalmente consume el paraguayo que habita zonas rurales, la que aporta una gran cantidad de calorías diarias. Según estudios (17) más del 65% de la dieta diaria del paraguayo tipo de zona rural está constituida por hidratos de carbono, principalmente proveniente de tubérculos y cereales, cuyo exceso es rápidamente almacenado en el tejido adiposo, produciendo sobrepeso, el cual no es sinónimo de una persona alimentada adecuadamente. El hecho de que no se haya encontrado asociación entre el estado nutricional y el nivel de hemoglobina en este estudio, sugiere

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que la causa de la anemia en los niños de la comunidad de Yvyraty esté mayormente relacionada con procesos independientes a los nutricionales, como la parasitosis, muy común en nuestro medio. Es importante destacar el escaso número de investigaciones publicadas sobre la anemia en la población infantil paraguaya, impidiéndonos comparar los resultados obtenidos en este estudio con otros similares en nuestro país. Se recomienda para futuras investigaciones, ampliar el estudio incluyendo una mayor muestra de niños, ahondar en los hábitos

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nutricionales particulares, complementar con exámenes coproparasitológicos y del metabolismo del hierro. Los resultados de esta investigación reafirman que la anemia es un problema de salud pública en nuestro país. Considerando que los escolares y adolescentes son la fuerza productiva del mañana, es de vital importancia emprender campañas educativas intensas dirigidas a los mismos y a sus padres, con el fin de prevenir la deficiencia de hierro en la dieta y las parasitosis intestinales, y de esta forma favorecer el desarrollo de una niñez y adolescencia saludables, que serán la base de una sociedad productiva y sana en el futuro.

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Caracterización de las víctimas de suicidio de las autopsias realizadas en el Servicio Médico Legal de Concepción el año 2010 Characterization of the suicide victims of autopsies performed during 2010 at Concepción’s Forensics Medical Service Sara Delgado E.1, Carolina Carrasco A.1, Natalia Becerra R.1, Esteban San Martín L.1, Heidi Schuffeneger S.2 (1) Internos de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. (2) Médico legista, Servicio Médico Legal de Concepción; Docente Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 22 de septiembre de 2012. Aceptado el 19 de enero de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El suicidio suele ser interpretado como el fracaso de una persona para enfrentar la adversidad. En este, intervienen múltiples factores, haciendo su análisis complejo, existiendo pocos estudios respecto al tema. Así, el objetivo de este trabajo es describir el perfil de las víctimas de suicidio correspondientes a las autopsias realizadas en el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción durante el año 2010. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó mediante un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, con un muestreo no probabilístico consecutivo de 64 informes de autopsia de muertes por suicidio, realizadas en el SML de Concepción el año 2010. Se consignó género, edad, ocupación, estado civil, procedencia, intentos previos, antecedente de carta y/o aviso y antecedentes mórbidos. Los datos fueron tabulados en Microsoft Excel, se realizaron tablas segmentarias y gráficos para el análisis. RESULTADOS: Del total de autopsias realizadas en el SML de Concepción el 2010, el 7,9% correspondían a suicidio, de los cuales el 89,1% eran varones y 10,9% mujeres. La edad promedio fue 41,35 años, mayormente entre 20-29 y 50-59 años; el 50,8% eran solteros y 33,3% casados; 23,4% residentes de Talcahuano y 15,6% de Concepción; 60,9% con ocupación; 21,9% había avisado, 6,3% dejó carta y 10,9% presentaba intentos anteriores; 62,5% sin antecedentes psiquiátricos y 64,1% sin antecedentes de enfermedad médica. DISCUSIÓN: Comparando con estadísticas nacionales, se repite la proporción según sexo; sin embargo, escasean los trabajos que estudien detalladamente el suicidio y entreguen información acerca de los otros factores estudiados en este trabajo.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Suicide is usually interpreted as the failure of a person to face adversity, in which there are many other factors involved. That’s why its analysis is complex and few studies on the subject exist. Thus, the purpose of this paper is to describe the profile of suicide victims for the autopsies in the Forensic Medical Service (FMS) of Concepcion during 2010. MATERIAL AND METHOD: This is a descriptive, retrospective and crosssectional study, with a non-probability sample of 64 consecutive autopsy reports of deaths by suicide, carried out in the FMS of Concepcion in 2010. The following variables were registered: gender, age, occupation, marital status, city of origin, previous attempts, previous letter and/or notice and morbid history. Data were tabulated in Microsoft Excel, later generating tables and graphs for segmental analysis. RESULTS: Of all autopsies performed in the FMS of Concepcion in 2010, 7.9% were suicides, of which 89.1% were male and 10.9% women. The average age was 41.35 years, mostly between 20-29 and 50-59 years, 50.8% were single and 33.3% married, 23.4% from Talcahuano and 15.6% from Concepcion, 60.9% had an occupation, 21.9% had warned of their intentions, 6.3% left a letter and 10.9% had previous attempts, 62.5% didn’t have a psychiatric history and 64.1% didn’t have history of medical illness. DISCUSSION: Compared to national statistics, the proportion by sex is similar, but there aren’t works that study suicides in detail and provide information about the other factors studied in this work. KEYWORDS: Suicide; Causes of death; Autopsy.

PALABRAS CLAVE: Suicidio; Causas de muerte; Autopsia.

INTRODUCCIÓN El fenómeno del suicidio ha sido definido en distintas épocas y desde perspectivas diferentes, tiende a ser interpretado como el fracaso de la persona para enfrentar la adversidad, pero también es considerado como un “acto de valentía” por atreverse o “acción cobarde” por no sobreponerse. En la actualidad, el tema es motivo de análisis para una amplia gama de disciplinas, sobre todo en el área de la salud pública ya que se ha observado un aumento en la morbimortalidad secundaria a la ideación, el intento y el acto suicida; sin embargo, su estudio es complejo pues intervienen múltiples factores: epide12

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miológicos, características personales, características familiares, estresantes vitales y socioculturales (1). Para el año 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que unas tres mil personas se suicidan diariamente, y que por cada una que logra quitarse la vida, se registran 20 intentos. También estima que para el año 2020, las lesiones autoinferidas ocuparán el lugar número 14 dentro de las causas de años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura, y que para el año 2030 ocuparán el 8° lugar de las causas de años de vida perdidos (2). Además, indica que en los próximos años, Chile

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pasará a tener una tasa de mortalidad por suicidio elevada en relación con América Latina e intermedia a nivel internacional (3). En nuestro país son pocos los trabajos que han estudiado detalladamente el suicidio, por lo que el interés en esta temática ha aumentado considerablemente, principalmente en el área de la salud pública. En relación a esto, la OMS señala que el suicidio es un acto que genera graves consecuencias, tanto a corto como a largo plazo, para los individuos, las familias, las comunidades y los países, provocando también efectos perjudiciales en los servicios de atención de salud. El Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud describe una subnotificación de los suicidios hasta el año 1999,(4) realizando una modificación que permite pesquisar casos anteriormente considerados con distinta causa de muerte, de manera que las tasas a contar de ese año son más reales y más elevadas que las de estudios previos. Actualmente, se observa que la tasa por cien mil habitantes por año es superior a 10. Al saber que en el espectro de la ideación, el intento y el acto suicida están envueltos múltiples factores, es que sobre todo en el área de la salud pública surge la pregunta de si es posible detectar una población de riesgo en quienes se pudiese intervenir y prevenir que se produzcan muertes de este tipo. Gracias a estudios realizados anteriormente y disponibles para analizar, es posible notar que a lo largo de la historia, la gran mayoría de las víctimas de suicidio son de sexo masculino, pero no aportan mayor información acerca de otras variables.

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Los datos extraídos fueron tabulados en el software Microsoft Office Excel 2007 y posteriormente se realizaron tablas segmentarias por ítem y gráficos para el análisis. La realización de este estudio se efectuó posterior a la autorización del director del SML de Concepción para utilizar los libros de protocolos de autopsias del año 2010, con el único requisito de mantener la confidencialidad de los sujetos en cuestión. Las variables a extraer se conversaron con el médico docente del área de la medicina legal de la Universidad de Concepción y de mutuo acuerdo con psiquiatras entendidos en el tema y que realizaban una investigación similar. No intervino ningún comité de ética en este estudio. RESULTADOS Del total de autopsias realizadas en el SML de Concepción durante el año 2010, el 7,9% (n=64) informaron el suicidio como causa de muerte, lo cual corresponde a 64 informes. De estos, el 89,1% (n=57) fueron de sexo masculino y 10,9% (n=7) de sexo femenino. En relación a la edad de las víctimas de suicidio, se encontró que el promedio fue de 41,35 años, con predominio que fluctúa entre los 20-29 y 50-59 años (Figura 1). Al analizar el estado civil, se percibe que el 50,8% (n=32) corresponde a solteros, el 33,3% (n=21) a casados, 7,9% (n=5) a separados y en menor porcentaje otras alternativas (Figura 2). FIGURA 1. Frecuencia según edad en decenios.

Por esto, es que el objetivo central de este trabajo es describir las víctimas de suicidio de una población seleccionada, abarcando variables como sexo, edad, estado civil, y otras, que permitan acercarse en mayor detalle y que dé pie a futuro para clasificar a dichas víctimas en un perfil. Esto en las autopsias por suicidio realizadas en el Servicio Médico Legal (SML) de Concepción durante el año 2010. MATERIAL Y MÉTODO Este trabajo corresponde a un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Para esto, se revisaron el total de informes de autopsias realizadas el año 2010 en el SML de Concepción, de donde se extrajeron aquellos informes correspondientes a suicidio como causa de muerte. Así, el criterio utilizado para incluir un informe de autopsia en el estudio fue que este en su conclusión médico legal tuviera como causal clara de muerte informada al “suicidio”; y se excluyeron a todos los informes que tuvieran otra causa de muerte definida o muertes de causas poco claras.

FIGURA 2. Distribución según estado civil.

De esta forma, se utilizó un muestreo no probabilístico consecutivo de los 64 informes con esta descripción. Según la información que poseía cada informe de autopsia, se consignaron los siguientes datos: género, edad, ocupación, estado civil, procedencia, antecedentes de intentos suicidas previos, antecedente de haber dejado una carta antes de realizar el acto suicida, antecedente de haber avisado a algún familiar o persona cercana acerca sus intenciones suicidas en algún momento, y antecedentes mórbidos médicos o psiquiátricos. REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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FIGURA 3. Frecuencia según comuna de procedencia.

FIGURA 6. Frecuencia de intentos previos.

Con respecto a la procedencia de las víctimas, podemos ver que un 23,4% (n=15) eran procedentes de Talcahuano, de Concepción un 15,6% (n=10), de Chiguayante y Coronel un 10,9% (n=7) cada uno, y en menor porcentaje otras localidades (Figura 3). Del total, el 60,9% (n=39) de las víctimas tenían alguna ocupación, el 34,4% (n=22) no se encontraban con actividad y en el 4,7% (n=3) no se consigno esta variable. FIGURA 4. Frecuencia de aviso.

El 21,9% (n=14) informó a sus familiares acerca de sus intenciones, el 70,3% (n=45) no dio aviso de ello y del 7,8% (n=5) no se tenía información (Figura 4). También podemos observar que el 81,3% (n=52) no dejó ningún tipo de mensaje previo al acto suicida, sólo el 6,3% (n=4) dejó alguno y del 12,5% (n=8) se ignora el antecedente (Figura 5). Con respecto a intentos suicidas previos, en el 56,3% (n=36) se ignora si existieron, en el 10,9% (n=7) hubo intentos previos y en el 32,8% (n=21) no se contaban con antecedentes (Figura 6).

FIGURA 5. Frecuencia de mensaje.

En relación a antecedentes mórbidos de importancia, el 62,5% (n=40) no tenía antecedentes psiquiátricos conocidos y se ignoraban dichos antecedentes en el 20,3%, (n=13) en porcentajes menores se encontraron datos claros (Tabla 1). Del mismo modo, el 64,1% (n=41) no presentaba antecedentes de alguna enfermedad médica, sólo el 28,2% (n=18) tenía algún antecedente claro y del 7,8% (n=5) no se contaba con información (Tabla 2). Por último, con respecto al consumo “frecuente” (información subjetiva entregada por familiares) de alcohol y/o otras drogas, encontramos que el 53,1% (n=34) no consumía ninguno de estos, el 25% (n=16) consumía sólo alcohol, el 7,8% (n=5) sólo drogas, el 6,3% (n=4) ambas y en el 7,8% (n=5) no se consignó esta información.

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TABLA 1. Frecuencia de antecedentes patología psiquiátrica. N°

Depresión

14,1

Duelo

1,6

Otros diagnósticos

1,6

Sin antecedentes

62,5

Se ignora

20,3

TOTAL

100,0

TABLA 2. Frecuencia de antecedentes de patología médica. N°

Patología médica

28,1

Sin antecedentes

64,1

Se ignora

7,8

TOTAL

100,0

DISCUSIÓN El suicidio representa un problema de salud pública que debe ser estudiado en su multicausalidad, pues su reducción representaría una disminución ostensible de las muertes violentas. Comparando los resultados obtenidos por nosotros con información de estadísticas nacionales, pudimos ver que se repite la proporción según sexo; sin embargo, escasean los trabajos que estudien detalladamente el suicidio y entreguen información acerca de los otros factores estudiados en este trabajo.

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parte en las enfermedades del ánimo la acción suicida presenta una elevada mortalidad (10) y es necesario insistir en la relación de la patología psiquiátrica y riesgo de suicidio (11, 12, 13). En relación a estos datos, no podemos comentar claramente la relación de las patologías psiquiátricas con el suicidio, ya que según los informes de autopsias revisados por nosotros, la gran mayoría de las víctimas no poseía antecedentes psiquiátricos. A pesar de lo anterior, debemos considerar que algunos datos aportados por familiares no son completamente claros, incluso muchos de ellos podrían llegar a ser dudosos. Con respecto a los otros factores mencionados por nosotros no encontramos información en la literatura con la que pudiésemos comparar datos. Por esto, y también por la gran importancia que tiene el acto suicida en la salud pública, es que creemos que es necesario diseñar y desarrollar un programa de vigilancia en salud, orientados a monitorear el problema del suicidio en la población, en forma de una red que permita tener información confiable y oportuna para detectar los factores susceptibles de intervención y evitar un incremento en la mortalidad debido a actos violentos, específicamente secundarios al suicidio. En fin, se debe plantear que difícilmente este fenómeno puede explicarse desde una lectura unicausal, pues se trata de un suceso construido social e históricamente, y que contiene en sí mismo, múltiples dimensiones causales, ya sean de orden psicológico o antropológico, económico, social y político, todas dignas de continuar investigándose.

En Chile, una de las primeras investigaciones que aborda el suicidio es el trabajo realizado por Constantino Chuaqui y colaboradores (5), que analizó los datos respecto a suicidios en Santiago durante los años 1961 y 1962, aportando información de género y grupos etarios. Estos datos solo son coincidentes con los nuestros en relación al género. En un estudio realizado por Miño y Retamal, en el año 2007, se encontró una gran diferencia en la proporción hombre-mujer de 7,8:1 (6). Esta proporción es bastante similar a un análisis de 9.743 suicidios informados entre los años 2000 al 2005, realizado por Retamal y colaboradores, que mostró una población mayoritariamente masculina (84,9%) y soltera (57,3%). Ambos datos concordantes con los informados por nuestros resultados. En términos de políticas publicas de salud encontramos los “Cuadernos de psiquiatría comunitaria y salud mental para la atención primaria de salud: Elementos para el manejo de la conducta suicida en la atención primaria de salud” (año 2003),(7) que en términos generales indica que en Chile la causa de muerte más directamente relacionada con enfermedades mentales es el suicidio, debido a que según los certificados de defunción, en la inmensa mayoría de los casos se asocia con la presencia de alguna patología psiquiátrica, y en especial los trastornos depresivos, la dependencia de alcohol y drogas y la esquizofrenia. En concordancia con lo anterior, bastante literatura menciona que el gran factor de riesgo en la conducta suicida es padecer una enfermedad psiquiátrica, en especial la depresión (8, 9). Por otra REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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Efecto del extracto vegetal JV-001 sobre elementos sanguíneos con capacidad fagocítica Effect of the plant extract JV-001 on blood elements with phagocytic capacity Diego Clouet H.1, José Arcos O.1, Hugo Folch V.2 (1) Estudiante de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile. (2) Doctor en Inmunológia. Instituto de Inmunología, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.

Recibido el 06 de mayo de 2012. Aceptado el 15 de abril de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La respuesta inmune combina una serie de señales y mecanismos complejos para producirse, las que pueden ser moduladas y potenciadas. Esto, según el conocimiento popular es posible empleando extractos vegetales, siendo uno el extracto vegetal JV-001. Éste demostró, en estudios previos, la capacidad de activar y mejorar la respuesta inmune celular de origen murino, pero su efecto a nivel leucocitario humano es desconocido; debido a esto, el objetivo de la investigación fue estudiar el efecto del JV-001 en leucocitos humanos. MATERIAL Y MÉTODO: Para este trabajo se extrajo sangre heparinizada a varones sanos, ésta fue tratada, en primera instancia, con NH4Cl 64% para obtener leucocitos totales, y en otra, separada su fracción mononuclear mediante gradiente de Histopaque®. Las células obtenidas se ajustaron a 8x106; alicuotas de 100 µL de JV-001 o PBS. La placa se incubó a 37ºC por 30 minutos, luego se lavaron y la peroxidasa remanente en cada pocillo se determinó revelándola con Ortofenilendiamina y H2O2, expresando lo obtenido como absorbancia leída a 450 nm. RESULTADOS: Se identificó un aumento en la adhesión de leucocitos totales entre un 44,35% y 63,3% expresado mediante la obtención de un delta positivo de absorbancia con respecto a los controles. DISCUSIÓN: Se desconoce el mecanismo que incrementa la adhesión, pero probablemente obedece al aumento en la expresión de integrinas. Es relevante destacar que este aumento no ocurre al incubar las células mononucleares o polimorfonucleares por separado, sugiriendo que el principio activo de JV-001 no actúa directa ni únicamente sobre células adherentes. PALABRAS CLAVE: Extractos vegetales; Neutrófilos; Leucocitos mononucleares.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The immune response combines a series of signals and complex mechanisms to occur, which can be modulated and enhanced. This one according the popular knowledge is possible using plant extracts, being one of them the plant extract JV-001. This showed, in previous studies, the ability to activate and enhance the cellular immune response of murine origin, but its effect on human leukocyte level is unknown, so the objective of this work was to study the effect of JV-001 in human leukocytes. MATERIAL AND METHOD: In this paper was used heparinized blood of healthy males, at first instance, this was treated with NH4Cl 64% to obtain total leukocytes, and in another, separate the mononuclear fraction by Histopaque® gradient. The cells obtained were adjusted to 8x106; aliquots of 100 µL of JV-001 or PBS. The plate was incubated at 37ºC for 30 minutes and then washed, the peroxidase remaining in each recipient was revealed and determined with Orthophenylenediamine and H2O2, expressing the proceeds as absorbance read at 450 nm. RESULTS: The results showed an increase in total leukocyte adhesion between 44.35% and 63.3%, expressed by obtaining a positive delta absorbance with respect to controls. DISCUSSION: The mechanism that increases the adhesion is unknown, but probably due to increased expression of integrins. It is important to note that this increase does not occur upon incubation of mononuclear or polymorphonuclear cells separately, suggesting that the active principle of JV-001 not only does not act directly on adherent cells. KEYWORDS: Plant extracts; Neutrophils; Mononuclear leukocytes.

INTRODUCCIÓN El sistema inmune juega un rol fundamental en el mantenimiento del equilibrio en la triada agente-huésped-ambiente. Abarca tanto la inmunidad innata como adquirida; la primera actúa contra las infecciones en su fase inicial, mientras la segunda protege contra la reinfección por el mismo microorganismo, y lo elimina. De esta forma ambos tipos de inmunidad son mecanismos trascendentales de defensa del huésped contra los procesos infecciosos de cualquier naturaleza. La defensa innata ante las infecciones tiene como fundamento el reconocimiento de lo extraño, pero sin dejar memoria inmunológica; es decir, actúa igual ante cualquier agente patógeno y no varía la intensidad de su respuesta aunque se repita la agresión

en el futuro (1). Forman parte de ésta: la defensa de los tegumentos, actores humorales, respuesta inflamatoria, acción de los interferones, la actividad natural killer, la fagocitosis mediada por polimorfonucleares neutrófilos (PMN) o células de estirpe monocítica (2). El proceso inicial de defensa ante la infección por microorganismos patógenos corresponde a la inflamación, la cual puede definirse como una reacción del tejido conectivo-vascular, desencadenada por cualquier agente etiológico y caracterizada por los signos cardinales clásicos (dolor, rubor, tumor y calor) (3). En este proceso existen numerosos sistemas amplificadores y redundantes, asimismo el proceso inflamatorio, se encuentra REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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finalmente regulada tanto a nivel local como sistémico y en cada una de sus etapas. La inflamación es una reacción que consta al menos de 3 fases: vascular, leucocitaria precoz, linfocitaria tardía. La evolución posterior puede ser de tres tipos: resolución total del proceso, cronicidad y la destrucción tisular con la consecuente reparación al final del proceso (4). Luego de los eventos de la fase vascular, que conllevan a la marginación de los leucocitos del torrente sanguíneo, observamos que los PMN y los monocitos experimentan un fenómeno de adhesión a la superficie endotelial, mediado principalmente por moléculas de membrana denominadas integrinas. Éstas corresponden a proteínas heterodiméricas que contienen una cadena β, la cual define su clase, y una cadena α, que define las diferentes integrinas dentro de una misma clase. La cadena α es más larga que la β y contiene sitios de unión para cationes divalentes que podrían ser importantes en la señalización. La integrin lymphocyte function-associated antigen-1 o LFA-1(CD11a/CD18) se expresa en todos los leucocitos y se une a moléculas ICAM del endotelio vascular; por lo tanto, es de suma importancia en los procesos de adhesividad que median la migración celular (5). La contribución de Mac-1 a las funciones específicas de los neutrófilos como agregación homotípica, adhesión a superficies de vidrio y plástico recubiertas de albúmina ha sido demostrada previamente (6). El reclutamiento de neutrófilos hacia el sitio de inflamación es iniciado por selectinas (E-1) que facilitan el rolling celular o adhesión lábil y la activación de las β2 integrinas LFA-1 (αLβ2, aka CD11a/CD18), Mac-1 (αMβ2, aka CD11b/CD18) (7), junto con integrina α4β1 (8). Éstas median la adhesión estable y la migración a través del vaso sanguíneo. Además se sabe que la actividad LFA-1 tiende a preceder la actividad Mac-1 en el proceso de adhesión estable al endotelio inflamado (9). En experimentos realizados previamente se observó que el extracto vegetal JV-001, obtenido de una especie autóctona y de uso común en la población, fue capaz de activar la línea macrofágica J77.4, también de activar y aumentar la respuesta inmune celular de origen murino e inclusive de mejorar su período de recuperación frente a infecciones en investigaciones no publicadas. La causa y el mecanismo de esto es desconocido, pero experimentos hechos en monocapas de células endoteliales sugiere que se debería a la participación de las moléculas de adhesión expresadas en la respuesta inmune. Con el conocimiento de esta información nuestro objetivo es determinar el efecto del extracto vegetal JV-001 sobre los leucocitos humanos, lo cual es desconocido hasta el momento, y particularmente los cambios en la adhesión de PMN humanos al plástico; aunque dado los antecedentes es de esperarse que el tratamiento con JV-001 aumente la adhesión de leucocitos lo que manejaremos como nuestra hipótesis. MATERIAL Y MÉTODO Para realizar los siguientes experimentos se procedió previamente a extraer sangre a 10 varones sanos elegidos aleatoriamente entre 18 a 25 años sin enfermedades o patologías de bases conocidas, esto último preguntado directamente a los participantes previo a la entrega del consentimiento informado. Adionalmente debemos agregar que no se le dió beneficio alguno a los participantes del estudio. 18

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El consentimiento y el protocolo del estudio fueron revisados y aprobados previamente por un comité de ética de nuestra casa de estudios. Para el estudio se necesitó el extracto vegetal JV-001, obtenido mediante un proceso de infusión de la planta, la que fue extraída directamente del medio, no aplicándosele ningún método para su conservación. Posteriormente el extracto obtenido fue conservado a una temperatura promedio de -4ºC. Para la obtención y cuantificación de los resultados no se empleó el uso de ciegos, considerándose como representativo un aumento significativo respecto a los grupos controles, en este caso sobre 40%, pues las demás cifras obtenidas no superaron al 10%. OBTENCIÓN DE LEUCOCITOS DE SANGRE PERIFÉRICA Para esto se procedió a diluír la sangre extraída en una solución de NH4Cl 64% a una proporción 1:5. La preparación fue incubada durante 15 minutos a 37ºC con el fin de lisar los eritrocitos. Posteriormente la muestra fue centrifugada a 2500 rpm durante 8 minutos y el sobrenadante fue eliminado. Las células intactas fueron resuspendidas en medio de cultivo RPMI 1640, enriquecido con suero de bovino fetal y antibióticos. En los casos en que se requirió obtener una suspensión enriquecida de células mononucleares (linfocitos y monocitos) se procedió a diluír la sangre heparinizada en PBS en una proporción 1:1 y para posteriormente disponerla sobre un gradiente de Histopaque®. A continuación estos tubos fueron centrifugados a 800 rpm durante 20 minutos. Al término de este tiempo las células mononucleares se obtuvieron del anillo formado en la interfase Histopaque®-plasma, mientras que la fracción rica en PMN se obtuvo desde el pellet de glóbulos rojos con NH4Cl, de la misma forma como se obtuvieron los leucocitos totales. TRATAMIENTO DE LEUCOCITOS CON EXTRACTO VEGETAL JV-001 Los leucocitos, suspendidos en el medio de cultivo RPMI-1640 y cuya concentración fue ajustada a 8x106 por 1 mL, fueron expuestos por 30 minutos a JV-001 o PBS (grupo control) en una cantidad de 20 μL/mL e incubados a 37ºC. PRUEBA DE ADHESIÓN AL PLÁSTICO El fin de esta prueba fue determinar si el tratamiento de los leucocitos con extracto vegetal JV-001 inducía algún cambio en la capacidad de adhesión al plástico de éstos. Las pruebas de leucocitos totales, de células mononucleares y de fracción de PMN fueron dispuestas en placas de cultivos de 96 pocillos en volúmenes de 25, 50 y 100 μL por pocillo. Estas placas se incubaron por 30 minutos y luego fueron lavadas cuidadosamente tres veces seguidas con PBS evitando desprender las células adheridas. Al hacerlo de esta forma se disminuyó la posibilidad de la queda de remanentes del extracto fuera del tiempo establecido, pudiendo afectar el resultado final. Posteriormente se agregó Ortofenilendiamina (OPD) junto a H2O2 con el objeto de cuantificar la Peroxidasa endógena de las células remanentes en el pocillo, obteniéndose una coloración medida en el lector de ELISA a una longitud de onda de 495 nm, los resultados obtenidos se expresaron como un promedio de las absorbancias. Este método de medición fue escogido dado la facilidad en su aplicación, además de ser altamente estandarizado dado su uso común en investigación.

Efecto del extracto vegetal JV-001 sobre elementos sanguíneos con capacidad fagocítica

Se desarrollaron mediciones en leucocitos humanos totales tratados con JV-001 versus leucocitos humanos totales incubados con PBS (Expermiento 1), realizadas con las mismas mediciones de absorbancia, pero con la fracción mononuclear y de PMN de manera separada (Experimento 2). RESULTADOS EXPERIMENTO 1 Las mediciones de absorbancia, y por consecuencia de adhesión al plástico, en leucocitos totales cultivados solo con PBS versus leucocitos totales cultivados en presencia de extracto vegetal JV-001, demostró un notorio incremento de la absorbancia en todos los volúmenes (25, 50 y 100 µL) obteniéndose deltas de absorbancia de +0.0515, +0,0952 y +0,0952 respectivamente. Estas variaciones expresan su mínimo al volumen de 25 µL con un incremento en 44,35% y su máximo a 50 µL con un 61,3% de aumento de absorbancia en comparación al grupo control de leucocitos totales tratados con PBS (tabla 1 y figura 1). EXPERIMENTO 2 En la medición de absorbancia de la línea celular monocítica no se observaron diferencias representativas entre los valores obtenidos por el grupo control de monocitos cultivados con PBS y el grupo de monocitos incubados en presencia del extracto vegetal JV-001, en consecuencia, no se aprecian mayores variaciones en los deltas de absorbancia (tabla 2 y figura 2). Asimismo, en la medición de absorbancia para la línea celular de PMN neutrófilos no se observaron diferencias representativas en los valores obtenidos por el grupo control tratado con PBS y el grupo de neutrófilos tratados con extracto vegetal JV-001 por lo que no se pudo apreciar mayores variaciones en los deltas de absorbancia (tabla 3 y figura 3). TABLA 1. Medición absorbancia de Leucocitos totales tratados con PBS versus Leucocitos totales tratados con JV-001. Suspensión celular (µL)

con PBS

con JV-001

Delta de Absorbancia

Variación Porcentual de Absorbancia

0,1161

0,1676

0,0515

44,358

0,1553

0,2505

0,0952

61,3

100

0,1882

0,2834

0,0952

50,5

*con respecto al grupo control tratado con PBS

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

TABLA 2. Medición absorbancia de mononucleares tratadas con PBS versus mononucleares tratadas con JV-001. Concentración (µL)

con PBS

con JV-001

Delta de Absorbancia

Variación Porcentual de Absorbancia*

0,0786

0,0659

-0,0127

-16,15

0,1134

100

0,1688

0,1706

0,0018

1,0663

*con respecto al grupo control tratado con PBS

FIGURA 2. Medición absorbancia de mononucleares tratadas con PBS versus mononucleares tratadas con JV-001.

TABLA 3. Medición absorbancia de PMN-Neutrófilos tratados con PBS versus PMN-Neutrófilos tratados con JV-001. Concentración (µL)

con PBS

con JV-001

Delta de Absorbancia

Variación Porcentual de Absorbancia*

0,2009

0,1995

-0,0014

-0,69

0,2547

0,2449

-0,0098

-3,85

100

0,2985

0,331

0,0325

10,88

*con respecto al grupo control tratado con PBS

FIGURA 3. Medición absorbancia de PMN-Neutrófilos tratados con PBS versus PMN-Neutrófilos tratados con JV-001.

FIGURA 1. Medición absorbancia de Leucocitos totales tratados con PBS versus Leucocitos totales tratados con JV-001.

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ARTÍCULO INVESTIGACIÓN

Efecto del extracto vegetal JV-001 sobre elementos sanguíneos con capacidad fagocítica

DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en el experimento 1 muestran el incremento de la adherencia al plástico en el grupo de leucocitos totales cultivados con JV-001 en comparación al grupo control de leucocitos totales cultivados con PBS. Esto se podría interpretar como un efecto de la estimulación en la expresión de las integrinas relacionadas con la adherencia al vidrio y al plástico, tales como: LFA-1 (CD11a/CD18), Mac-1 (CD11b/CD18) en PMN (10), esto al verse un efecto similar en experimentos anteriores con monocapas de células endoteliales en experimentos no publicados. Cabe notar que esta diferencia en la adhesión al plástico no se presenta en el experimento 2, en el cual las fracciones mononuclear y de polimorfonucleares neutrófilos fueron incubados por separado. Esto podría sugerir un efecto directo de JV-001 sobre los linfocitos, los cuales producirían citoquinas que actuarían sobre los polimorfonucleares neutrófilos, activándolos e induciendo la expresión de las integrinas relacionadas con la adherencia al plástico.

Estos hallazgos abren una serie de posibilidades investigativas, siendo necesario en el futuro caracterizar cuáles integrinas asociadas a la adherencia al plástico son sobreexpresadas por las células linfocitarias tratadas con extracto vegetal JV-001, con el fin de comprender de mejor forma su mecanismo de acción y pensar en la optimización de su uso como posible inmunomodulador de los polimorfonucleares neutrófilos. Al realizar un estudio de su uso farmacológico, y de obtenerse resultados positivos, estaríamos ante la presencia de una poderosa herramienta terapéutica de origen natural, con la consecuente ventaja de ser posiblemente inocua en comparación con otros tipos de fármacos, esto último asumiéndolo como posibilidad debido a los antecedentes que se manejan acerca de su uso dentro de la población y que según el conocimiento polular, funcionaría como potenciador de la respuesta defensiva tanto en el hombre como en animales, aunque, haría falta realizar los estudios pertinentes sobre su bioseguridad.

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ARTÍCULOS CLÍNICOS REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO CLÍNICO

Aspergilosis Necrotizante Crónica: Reporte de un caso Chronic Necrotizing Aspergillosis: Report a case Camila Bustos C.1, Daniel Bustos C.1, Fabián Mora S.2 (1) Estudiante de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. (2) Medico Broncopulmonar, Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 15 de junio de 2012. Aceptado el 18 de febrero de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el Aspergillus fumigatus es un patógeno poco frecuente en la población general, que produce una infección en personas inmunodeprimidas cuando se inhalan sus esporas, las cuales se pueden depositar en senos paranasales, nasofaringe , en los pulmones y posteriormente comprometer incluso tejidos distintos a las de la vía aérea. Uno de los cuadros clínicos pulmonares es la aspergilosis necrotizante crónica (ANC), en donde se produce una invasión local del parénquima pulmonar con destrucción y formación de cavidades, sin invasión de vasos sanguíneos ni a otros órganos. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente de 57 años, sexo femenino, quien tuvo múltiples consultas en la asistencia pública por síntomas respiratorios en el Hospital Clínico Regional de Concepción, se realizó una biopsia transbronquial del lóbulo superior derecho cuyo informe histopatológico informó la presencia de tejido necrótico, abundantes colonias con hifas y conidias consistentes con Aspergillus, por lo cual se diagnosticó ANC y se decidió tratar con itraconazol de 200 mg cada 12 horas por 26 semanas y prednisona 20 mg vía oral hasta completar tratamiento antifúngico. DISCUSIÓN: Si bien la ANC es una enfermedad que afecta a pacientes inmunodeprimidos también se debe considerar como una posibilidad diagnóstica a pesar de estar frente a un paciente inmunocompetente, ya que es una patología potencialmente fatal y que puede presentar complicaciones como compromiso de la pared torácica, plexo braquial y columna vertebral.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Aspergillus fumigatus is a rare pathogen in the general population that produces an infection in depressed immune persons when inhaled spores, which can be deposited in sinuses, nasopharynx and lungs. One of pulmonar desease, is the Chronic Necrotizing Aspergillosis (CNA), where there is a local invasion on lung parenchyma with destruction and cavitation, without invasion of blood vessels or other organs. CASE REPORT: A 57 year old female who had multiple consultations on public assistance for respiratory symptoms in the Regional Hospital of Concepción, were taken a transbronchial biopsy was performed in the middle lobe, whose pathology report informed presence of necrotic tissue, abundant colonies with hyphae and conydias, that are consistent with Aspergillus and thus was diagnosed CNA and decided to deal with itraconazole 200 mg every 12 hours for 26 weeks and 20mg prednisone oral until complete antifungal treatment. DISCUSSION: Although the CNA is a disease that affects immune depressed patients should also be considered as a diagnostic possibility in spite of being an immune competent patient, since it is a potentially fatal disease that may present complications like chest wall involvement, brachial plexus and spine. KEYWORDS: Pulmonary aspergillosis; itraconazole; Aspergillus fumigatus.

PALABRAS CLAVE: Aspergilosis pulmonar; Itraconazol; Aspergillus fumigatus.

INTRODUCCIÓN Existe una amplia variedad de especies de Aspergillus de las cuales sólo algunas pueden provocar enfermedad en el humano, de éstas, la especie más importante es el Aspergillus fumigatus. Éste es un hongo filamentoso que se encuentra presente en el ambiente y cuya vía primaria de infección es la inhalación de sus esporas, las cuales se pueden depositar en senos paranasales, nasofaringe, en los pulmones y posteriormente comprometer la pared torácica, plexo braquial e incluso la columna vertebral, siendo la infección micelial invasiva más frecuente en el mundo (1,2). La aspergillosis necrotizante crónica (ANC) o semi-invasiva es una infección producida por Aspergillus fumigatus, quien produce una invasión local del parénquima pulmonar con destrucción y formación de cavidades, sin invasión a vasos sanguíneos ni a otros órganos. La ANC se ha observado en pacientes de edad media y en ancianos con algún grado de inmunodepresión (3,4). 21

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El cuadro clínico de la ANC es progresivo e insidioso, se caracteriza por cursar con fiebre, tos con expectoración y baja de peso. Sin tratamiento es potencialmente fatal (5), por lo que el diagnóstico precoz y el adecuado manejo son indispensables para evitar la progresión del daño pulmonar, que además puede comprometer la pared torácica, plexo braquial e incluso la columna vertebral (6). La biopsia pulmonar en ANC se caracteriza por presentar cavidades, inflamación crónica y en ocasiones fibrosis pulmonar, pero la presencia de hifas y conidias observadas por microscopia directa, es más frecuente en la ANC que en otro tipo de presentación clínica (7,8). El objetivo principal del presente trabajo es dar a conocer el caso de una paciente con el diagnóstico de ANC en una persona inmunocompetente, lo cual contribuye al conocimiento de la enfermedad.

Aspergilosis Necrotizante Crónica: Reporte de un caso

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo femenino de 57 años con antecedente de síndrome hemolítico urémico en el año 2008, encontrándose previamente asintomática, presentó el 2 de octubre del 2010 odinofagia asociada a sensación febril, calofríos, astenia y adinamia. Posteriormente, a los 3 días se agregó al cuadro disnea progresiva, dolor lumbar y tos seca, que a los 2 días siguientes evolucionó a tos húmeda con expectoración de esputo mucosanguinolento, disfonía y anorexia, por lo cual consultó en un Centro de Salud Familiar de Concepción, Chile. En el examen físico pulmonar destacaba crépitos y roncus bibasales difusos. Los exámenes de laboratorio realizados sólo destacaban anemia leve normocítica normocrómica, en el examen de orina informaba 15-20 leucocitos por campo mayor (pcm), 4-6 eritrocitos pcm y bacterias cocáceas escasas. Se realizó en esa oportunidad una radiografía de tórax que fue informada como normal, por lo cual se diagnosticó bronquitis e infección del tracto urinario, por lo que se inició tratamiento antibiótico vía oral ambulatorio (amoxicilina/ácido clavulánico). La sintomatología respiratoria no cedió y al séptimo día de evolución se agregaron al cuadro clínico mareos, nauseas, vómitos alimentarios post-prandiales y mayor compromiso del estado general, por lo que consultó el 11 de Octubre del 2010 en Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Guillermo Grant Benavente de Concepción, Chile. Al examen físico se encontraba pálida, afebril, normotensa, asténica y adinámica. Los exámenes de laboratorio realizados destacaban PCR >300 mg/L, glóbulos blancos de 10.490/uL, anemia moderada normocítica normocrómica, función renal normal, en examen de orina se encuentra proteinuria de 300 mg/día, hematuria microscópica, VHS 140 mm y radiografía de tórax informada normal. Se hospitalizó para estudio y se inició antibióticoterapia biasociada con ceftriaxona y levofloxacino endovenoso para ampliar espectro de gérmenes gram positivos y cubrir a los gérmenes gram negativo. Se realizó una Tomografía Axial Computarizada (TC) el 15 de octubre del 2010 donde se informó la presencia de imagen en vidrio esmerilado a nivel de los segmentos anteriores de los lóbulos superiores peribronquiales con aspecto de consolidación, sin derrame pleural, sugerente de un contexto de enfermedad de Wegener (Figura 1), pero ésta se descarta por estudio inmunológico negativo. FIGURA 1. Tomografía Axial Computarizada transversal de tórax, octubre 2010, con presencia de imagen en vidrio esmerilado a nivel de los segmentos anteriores de los lóbulos superiores peribronquiales con aspecto de consolidación, sin derrame pleural.

ARTÍCULO CLÍNICO

FIGURA 2. Tomografía Axial Computarizada transversal de tórax, noviembre 2010. Engrosamiento intersticial peribronquial.

FIGURA 3. Tomografía Axial Computarizada transversal de tórax, mayo 2011, con cambios de aspecto post-inflamatorio en la língula, bronquiectasias con tapones mucosos y nódulos no calcificados en lóbulos superiores.

En el transcurso de la hospitalización, el equipo broncopulmonar decidió realizar una fibrobroncoscopía el día 22 de octubre del 2010, la cual evidenció una lesión de aspecto blanquecino e irregular en tráquea y ambos lóbulos superiores, posteriormente se realizó un lavado bronquioalveolar y biopsia transbronquial del lóbulo superior derecho. Se inició tratamiento empírico con prednisona 20 mg al día vía oral, y se dio de alta en buenas condiciones el 26 de octubre del 2010 con leve disnea y tos productiva en resolución para control ambulatorio. Se recibe el informe histopatológico aproximadamente 3 semanas después de la toma de muestras que informa la presencia de tejido necrótico y abundantes colonias con hifas y conidias consistentes con Aspergillus, por lo cual se decide rehospitalizar el 25 de noviembre del 2010 para evaluar terapia antifúngica con itraconazol 200 mg cada12 horas vía oral. Después de 4 días en tratamiento se resolvió la sintomatología respiratoria. Se realizó un TC de control el 29 de noviembre del 2010, el cual evidenció reducción del compromiso de ambos lóbulos superiores, persistiendo engroREVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO CLÍNICO

Aspergilosis Necrotizante Crónica: Reporte de un caso

samiento intersticial peribronquial con presencia de bronquiectasias segmentarias en lóbulo inferior (Figura 2), por la mejoría clínica e imagenológica se decidió dar de alta para continuar con tratamiento ambulatorio con itraconazol. En febrero de 2011 se disminuyó la dosis de prednisona hasta suspenderla y en junio del 2011 se completó 26 semanas de tratamiento con itraconazol, clínicamente destacaba leve disnea de esfuerzo. El último TC de control se realizó el 24 de Mayo del 2011 donde se informaba cambios de aspecto post-inflamatorio de la língula, bronquiectasias con tapones mucosos y nódulos no calcificados en lóbulos superiores (Figura 3). Actualmente la paciente se encuentra asintomática. DISCUSIÓN El diagnostico se realizó luego de aproximadamente tres semanas de inicio del cuadro respiratorio, su presentación atípica retrasó el diagnóstico debido que la paciente no tenía antecedentes de neuropatías ni de inmunodeficiencia, que son factores que aumentan el riesgo de presentar ANC (10), además las radiografías realizadas se informaban como normales. La sospecha clínica se fundamentó por el cuadro clínico persistente, progresivo, con compromiso del estado general y descarte de otras causas de bajo peso. El diagnóstico de ANC se estableció principalmente por la presencia demostrada de la infección por Aspergillus en la biopsia transbronquial de lóbulo superior derecho y por la mejoría clínica e imagenológica tras la terapia antifúngica realizada. En la literatura se ha registrado que el 38% de los pacientes con ANC tuvieron una mejoría clínica y radiológica al cabo de 3 meses de tratamiento con itraconazol oral (2,9) lo cual es concordante con este caso clínico, ya que la paciente presentó una

respuesta clínica favorable al cuarto día de tratamiento y una mejoría radiológica aproximadamente a los 5 meses de tratamiento con itraconazol. Por lo tanto, se puede concluir que ante la persistencia de síntomas respiratorios con compromiso del estado general de un paciente, ya sea inmunocompetente o inmunodeprimido, con radiografías sin alteraciones y la presencia de imágenes en vidrio esmerilado o cavitadas en la tomografía axial computarizada, se debe considerar la infección por Aspergillus como un diagnóstico diferencial, ya que es una enfermedad que sin tratamiento es potencialmente fatal, por lo que el diagnóstico precoz y el adecuado manejo son indispensables para evitar la progresión del daño pulmonar que produce el Aspergillus, y que puede llegar a comprometer la pared torácica, plexo braquial e incluso la columna vertebral (6). Por último, se concluye que como existe en la literatura un porcentaje de recurrencia de la enfermedad, el seguimiento de esta paciente es fundamental para evitar un nuevo episodio (3). Por lo tanto, es importante conocer esta enfermedad ya que tiene importancia por el compromiso pulmonar, por la duración del tratamiento y por el reporte de mortalidad que en la literatura se describe. Para este caso clínico se plantea además, que según la experiencia reportada por otros centros y la que se presenta en este reporte, el tratamiento con itraconazol es de primera línea y que su duración no se ha definido todavía, ya que depende de la extensión de la enfermedad, la respuesta del paciente al tratamiento, enfermedad de base y estado inmunológico del paciente (9,11).

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ARTÍCULO CLÍNICO

Púrpura Schönlein Henoch con compromiso renal. Reporte de un caso Henoch Schönlein Purpura with renal involvement. Case report Cynthia Aguilera M.1, Camila Bustos C.1, Nicole Bascur P.2 (1) Estudiante de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. (2) Nefróloga Infantil, Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 15 de junio de 2012. Aceptado el 25 de febrero de 2013. RESUMEN

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Púrpura de Schoenlein-Henoch; Proteinuria; Prednisona.

KEYWORDS: Purpura Schoenlein-Henoch; Proteinuria; Prednisone.

INTRODUCCIÓN: El Púrpura Schönlein Henoch es una vasculitis sistémica que afecta principalmente a la piel, articulaciones, sistema gastrointestinal y renal. Es una de las vasculitis más comunes en la infancia. El compromiso renal se da en aproximadamente el 40% de los casos, y en la mayoría se presenta con hematuria, sin embargo, también puede manifestarse como proteinuria, síndrome nefrótico y nefrítico. PRESENTACIÓN DEL CASO: Se presenta el caso de una paciente de 6 años que consulta en Servicio de Urgencia por dolor en el tarso del pie izquierdo de 4 días de evolución, sin antecedentes de trauma, acompañándose de dolor en rodilla izquierda con limitación a la movilización, y lesiones purpúricas en extremidades inferiores. Durante la hospitalización, la paciente presentó al inicio presiones arteriales altas y oliguria, manejándose con antihipertensivos, además del inicio del tratamiento con corticoides. Luego de la mejoría del compromiso articular y cutáneo, se evidenció compromiso renal con proteinuria, que al persistir se aumentó las dosis de corticoides, teniendo favorable respuesta al disminuir sus niveles. Al encontrarse en mejores condiciones, se decidió manejo ambulatorio manteniendo tratamiento corticoidal y antihipertensivo, controlándose en Nefrología y Reumatología Infantil. DISCUSIÓN: Se concluye de este trabajo que la corticoterapia y el manejo de la presión arterial fueron pilares fundamentales para el tratamiento en este caso, mejorando su evolución clínica y principalmente la disminución de la proteinuria con el uso de los corticoides, evitando un compromiso mayor a pesar de que no esté comprobado su beneficio en la literatura.

INTRODUCTION: The Henoch Schönlein Purpura is a systemic vasculitis that mainly affects the skin, joints, gastrointestinal system and renal system. It is one of the most common vasculitis in childhood. Renal involvement occurs in approximately 40% of cases, and in most cases it occurs with hematuria. However, it may also manifest as proteinuria, nephrotic and nephritic syndrome. CASE REPORT: We report the case of a 6-year old patient who consulting in the emergency service for 4 days with pain in left foot tarsal, without a history of trauma, accompanied by pain in left knee with limited mobilization, and purpuric lesions in lower extremities. During hospitalization, the patient presented at the beginning high blood pressure and oliguria, handling itself with antihypertensive, in addition to the initiation of treatment with corticosteroids. After improvement of cutaneus and articular involvement, renal involvement was evident with proteinuria, at persist was increased doses of corticosteroids, with favorable response to decrease levels. Being in better conditions was decided ambulatory management keeping antihypertensive and corticosteroid treatment, controlling in Nephrology and Child Rheumatology. DISCUSSION: It can be concluded from this study that the steroids and blood pressure management were fundamental pillars for the treatment in this case, improving their clinical course and mainly the proteinuria decreased with the use of corticosteroids, preventing a greater commitment although is not verified in the literature their advantage.

INTRODUCCIÓN El Púrpura de Schöenlein-Henoch (PSH) es una de las vasculitis más comunes en la infancia, se puede presentar a cualquier edad pero el grupo etario más afectado está comprendido entre los dos y seis años, aunque también puede presentarse en niños mayores (1,2). El PSH es una vasculitis sistémica que afecta principalmente a la piel, articulaciones, sistema gastrointestinal y renal (1,2,3). Su cuadro clínico más característico es el compromiso cutáneo, en donde todos los pacientes con PSH presentan al comienzo pápulas eritematosas no pruriginosas que evoluciona a púrpura palpable. Se localiza generalmente en las zonas de declive o de mayor presión como en extremidades inferiores, nalgas y superficie extensora de las extremidades (1). En un 75% de los pacientes presentan compromiso articular, caracterizado por una artritis no migratoria, que compromete

rodillas, tobillos y pequeñas articulaciones. Los síntomas de la artritis, que incluyen inflamación, calor y limitación en la movilidad, son transitorios los cuales no dejan deformidad y pueden preceder a la púrpura en un 15 a 25% (1). La aparición de sus signos y síntomas es precedida, en la mayoría de los casos, por una infección respiratoria alta o gastrointestinal. La evolución es autolimitada recuperándose entre 4 y 6 semanas, siendo los síntomas extrarenales los que se resuelven rápidamente sin complicaciones (4). Aproximadamente el 40% de los pacientes pediátricos desarrollan un compromiso renal luego de 4 a 6 semanas de la presentación inicial (5). En la mayoría de los casos se presenta como hematuria, aunque también puede manifestarse como proteinuria, síndrome nefrítico y nefrótico (3) en quienes su pronóstico usualmente es peor que en los otros casos (4). En aproximadaREVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO CLÍNICO

Púrpura Schönlein Henoch con compromiso renal. Reporte de un caso

mente el 1% de los casos llegan a desarrollar Enfermedad Renal Crónica (2).

FIGURA 1. Ecotomografía renal-vesical, mayo del 2012. Riñón derecho mide 7.5 X 3.0 cm, tamaño normal.

La fisiopatología del PSH es desconocida, sin embargo, se explica como una enfermedad producida por complejos inmunes caracterizados por la presencia de IgA que se hacen insolubles, depositándose en las paredes de pequeños vasos sanguíneos de los sistemas característicamente afectados. Esta teoría se respalda por la presencia patognomónica de depósitos granulares de IgA en biopsias renales (5,6). El objetivo principal del presente trabajo es dar a conocer el caso de una paciente con PSH con compromiso renal tratada en el Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción, Chile, para así aportar en el conocimiento de esta enfermedad y su progresión cuando es tratada con corticoides, comparándola con lo que recomienda la literatura actual. PRESENTACIÓN DEL CASO Escolar de 6 años, sexo femenino, sin antecedentes mórbidos de importancia, que consulta el 10 de Mayo del 2012 en el Servicio de Urgencia del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción, Chile, por dolor en el tarso del pie izquierdo de 4 días de evolución, sin antecedentes de trauma. Al examen físico, presentaba hematoma y edema de pie izquierdo, dolor con limitación a la movilización de la rodilla izquierda, y asociándose además, lesiones máculopapulares palpables en ambas piernas siendo mayores en zona glútea. Al ingreso, se evidencia taquicardia, presión arterial: 137/88 mmHg y estado afebril; decidiéndose su hospitalización para estudio. En los exámenes de laboratorio, destaca leucocitos 16.660/μL con desviación izquierda, PCR 5 mg/L, creatinina 0,57 mg/dL y aclaramiento de creatinina 118,6 ml/min/1.73m2. Además se realizó un cultivo de secreción faríngea que informó Neisseria saprófitas y Streptococcus viridians; y cuantificación de antiestreptolisina O cuyo resultado fue 1130 UI/ml, con fracciones del complemento (C3, C4) normales. Se hospitaliza en dicho centro y se indica paracetamol (250 mg cada 8 horas vía oral) y reposo en cama. En los primeros dos días de hospitalización, la paciente presentó presiones arteriales altas, en promedio 130/85 mmHg (>p95), y oliguria que cedió con administración de furosemida (20 mg cada 8 horas vía oral). Además se le indicó prednisona 50 mg al día vía oral. A los 4 días de tratamiento el compromiso articular y cutáneo regresó, por lo que se disminuyó la prednisona a 25 mg al día. Se le realizó una ecotomografía renal-vesical que fue informada como normal (Figura 1 y 2). Del estudio inmunológico, destacó inmunoglobulina IgA elevada con un valor de 298,0 mg/dL. Al sexto día de hospitalización, el compromiso cutáneo y articular regresó, sin embargo, se pesquisa una microalbuminuria de 1625 mg/L, proteinuria 215 mg/dL, hematuria microscópica y una relación proteinuria/creatininuria de 3,11 mg/mg. Por lo cual se decide aumentar la prednisona a dosis de 2 mg/Kg/día (50 mg al día vía oral). En los siguientes dos días, por presentar presiones arteriales diastólicas altas (116/81 mmHg, >p95) se inicia enalapril (0,5 mg/Kg/día vía oral) y por persistencia de la proteinuria se decidió complementar la corticoterapia con metilprednisolona (20 mg/Kg/ día vía endovenosa por 3 días), manteniendo la prednisona hasta cumplir un mes de tratamiento. El día 29 de Mayo, debido a la disminución de las cifras tensionales y disminución progresiva de la proteinuria, se decide el alta hospitalaria manteniendo tratamiento con corticoides orales y antihipertensivos, además de control ambulatorio en Nefrología y Reumatología Infantil en el mismo centro. 25

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FIGURA 2. Ecotomografía renal-vesical, mayo del 2012. Riñón izquierdo mide 8.2 X 3.0 cm, tamaño normal.

DISCUSIÓN En este caso clínico, considerando las manifestaciones de oliguria e hipertensión de la paciente, y bajo el contexto de un cuadro de microhematuria y proteinuria, podemos llegar a la conclusión que el diagnóstico se trata de síndrome nefrítico. No obstante, la paciente presenta más adelante proteinuria en rango nefrótico, de modo que se podría haber descartado un síndrome nefrótico bioquímico con la indicación de albúmina. En cuanto al diagnóstico del PSH, se ha descrito en la literatura una correlación entre el nivel sérico elevado de IgA con la presencia de PSH (7), sin embargo, el diagnóstico en el caso de la paciente se realizó en base a la sospecha clínica independientemente de haber presentado un alto nivel de IgA, ya que no existe una prueba serológica específica y las pruebas de laboratorio se dirigen principalmente hacia la exclusión de otras posibilidades de diagnóstico y evaluar la extensión de la afectación renal. La biopsia renal puede ser útil para evaluar el pronóstico, pero difícil para distinguirla de otros trastornos, como lo es la nefropatía por IgA, ya que la presencia patognomónica de IgA granular y depósitos de C3 en el mesangio son indistinguibles entre ellas,

Púrpura Schönlein Henoch con compromiso renal. Reporte de un caso

lo que hace fundamental la presentación clínica para su diagnóstico; además existen hallazgos inmunohistológicos similares en riñones de pacientes con cirrosis hepática, dermatitis herpetiforme, enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria crónica del pulmón (7). En este caso, al no presentar alteración en la filtración glomerular la biopsia renal no sería necesaria, pero al haberse administrado pulsos de metilprednisolona se hubiese podido realizar para evaluar el pronóstico y la actividad de la enfermedad. A pesar de que en la literatura, el uso de prednisona para disminuir la frecuencia de afecciones renales en pacientes con PSH, no ha demostrado beneficio al ser comparado con placebo (6),

ARTÍCULO CLÍNICO

en este paciente se administró corticoides en altas dosis (metilprednisolona y prednisona) que pudo haber influido en la remisión de la sintomatología, aunque la remisión clínica espontánea podría haber sido la misma. En pacientes pediátricos con PSH que debutan con síndrome nefrítico, se ha recomendado el uso de corticoides sólo en caso de presentar proteinuria persistente pese a tratamiento con antihipertensivos IECA y ARA II, y en alteración del filtrado glomerular >50 ml/min/1,73 m2 (8). Además, la presentación de hipertensión posterior podría deberse en relación con la administración de corticoides. Por lo cual, se concluye que la corticoterapia administrada es discutible al parecer no influenciar en la evolución de la afectación renal de la paciente.

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CORRESPONDENCIA Cynthia Aguilera M. Email: cynthiaaguilera@udec.cl Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

3. Chartapisak W, Opastirakul S, Hodson E. Interventions for preventing and treating kidney disease in HenochSchönlein purpura. Cochrane Database Systematic Reviews 2009;(3) Article ID CD005128. 4. Cerda J, Fuentes P, Potin M. Púrpura de Schonlein-Henoch asociado a varicela: Caso clínico. Rev Chil Pediatr 2004;75(2):159-162. 5. Lau K, Suzuki H, Novak J, Wyatt R. Pathogenesis of Henoch-Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2010;25(1):19–26. 6. Prada J, Prados M, Tugores A, Uriol M, Saus C, Morey A. Síndrome pneumorenal en paciente con vasculitis de Schönlein-Henoch. An Med Interna. 2005; 22(9):441-444. 7. Kawasaki Y. The pathogenesis and treatment of pediatric Henoch–Schönlein purpura nephritis. Clin Exp Nephrol 2011; 15(5): 648–657. 8. Eckardt K, Kasiske B. Idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney International Supplements 2012; 15(2):154–155.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Teratoma sacrococcígeo: Reporte de un caso, desde el diagnóstico antenatal a la resección y reconstrucción primaria Sacrococcygeal teratoma: Case report, from prenatal diagnosis to resection and primary reconstruction Bruno Catoia F.1, Ricardo Ibañez G.2, Marco Valenzuela A.2, Paulina Menchaca S.3 (1) Interno de Medicina. Universidad de los Andes. Santiago, Chile. (2) Cirujano Pediátrico. Hospital Roberto Del Río. Santiago, Chile. (3) Becaria de Cirugía Pediátrica. Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Recibido el 24 de agosto de 2012. Aceptado el 17 de febrero de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los teratomas sacrococcígeos (TSC) constituyen una patología infrecuente en la edad pediátrica (1/27.000 recién nacidos vivos), aunque es la neoplasia más frecuente de diagnóstico fetal. La disponibilidad ecográfica ha permitido el diagnóstico antenatal de muchas de estas lesiones, lográndose planificación oportuna, estudio y tratamiento multidisciplinario de estos pacientes. PRESENTACIÓN DEL CASO: Al control ecográfico prenatal, el paciente presenta masa quística heterogénea en polo caudal, decidiéndose cesárea electiva al término por sospecha de TSC. Nace en buenas condiciones destacando masa sacrococcígea de 15 cm de diámetro. Las imágenes son compatibles con TSC Altman II. Luego de completado el estudio con marcadores tumorales, se opera al 9º día de vida extirpándose el tumor y cóccix en su totalidad, se reconstruye el piso pelviano y se logra cierre primario. El paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones neurológicas ni digestivas. La histopatología informa teratoma maduro con áreas de neuroepitelio inmaduro, sin atipia celular. DISCUSIÓN: El diagnóstico obstétrico de TSC permite la consejería y derivación oportuna, la planificación quirúrgica, y selección de pacientes que podrían beneficiarse de interrupción precoz, considerando la mortalidad fetal que alcanza 16%. La clasificación preoperatoria tiene implicancias terapéuticas y pronósticas para estos pacientes. No existe hoy suficiente evidencia de que el tratamiento citotóxico aporte beneficios para teratomas benignos, maduros o inmaduros. En este caso, cabe al seguimiento alejado evaluar las consecuencias del tratamiento, en cuanto a recurrencia, incontinencia urinaria y fecal. PALABRAS CLAVE: Teratoma; Región sacrococcígea; Diagnóstico prenatal.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Sacrococcygeal teratoma (SCT) is an uncommon pediatric condition (1 case per 27,000 live births), nevertheless, it is the most frequent neoplasia diagnosed at fetal age. Higher access to obstetric ultrasound allows prenatal diagnosis, appropriate planning, study and multidisciplinary treatment of these patients. CASE REPORT: In a routine obstetric evaluation, patient presented a heterogeneous, cystic mass in the sacrococcygeal region. A SCT was suspected, and an elective cesarean delivery was planned to term gestational age. The patient was delivered without complications, with a 15 cm sacrococcygeal mass. Imaging revealed an Altman II SCT, and serum tumor markers were measured. By the ninth day of life, surgery was performed with tumor and coccyx complete resection, pelvic floor reconstruction and primary closure. Postoperatively, the patient made a good recovery without digestive or neurological complications. The biopsy revealed a mature teratoma with minor immature neuroepithelial foci, without atypical cells. DISCUSSION: The prenatal diagnosis in SCT allows appropriate counseling of parents, derivation to specialized centers, and could identify high-risk patients for early interruption of gestation, taking into account a mortality rate as high as 16%. Preoperative classification is important for both treatment and prognosis. There is not enough evidence to recommend chemotherapy for the treatment of mature or immature benign teratomas. In this case, close long-term follow-up will be important to rule out recurrence, and urinary and fecal incontinence. KEYWORDS: Teratoma; Sacrococcygeal region; Prenatal diagnosis.

INTRODUCCIÓN Los teratomas son tumores de la línea germinal, compuestos por diversos tipos de tejido derivados de al menos dos, o bien, de las tres capas embrionarias, por definición (1). A diferencia de los teratomas del adulto, en la etapa fetal éstos se desarrollan preferentemente a nivel sacrococcígeo, obedeciendo a la situación anatómica mediana de su grupo celular originario en dicho periodo. Los teratomas sacrococcígeos (TSC), aunque son la neoplasia más frecuente de diagnóstico fetal, constituyen aún una patología sumamente infrecuente en el neonato (1/27.000 recién nacidos vivos) (2), con escasos reportes en Chile y falta de evidencia 27

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y consenso nacional en su manejo. En vista a la alta morbilidad asociada a su historia natural y tratamiento quirúrgico, se estima valioso el reporte y constante revisión del tema. El manejo una patología tan infrecuente en centros de menor experiencia puede significar serias complicaciones clínicas, oncológicas y postoperatorias. Un gran avance ha sido la disponibilidad de la ecografía obstétrica a nivel nacional, que ha permitido el diagnóstico antenatal de muchas de estas lesiones, lográndose derivación, planificación oportuna, estudio y tratamiento multidisciplinario de los pacientes, como se relata en el caso presentado a continuación.

Teratoma sacrococcígeo: Reporte de un caso, desde el diagnóstico antenatal a la resección y reconstrucción primaria

PRESENTACIÓN DEL CASO El paciente, hijo de madre sana de 21 años, presenta en un control ecográfico a las 34 semanas de edad gestacional una masa quística heterogénea en polo caudal de 180 x 100 mm. Es derivado y evaluado en la Unidad Materno Fetal del Hospital San José en conjunto con Cirugía Pediátrica del Hospital Roberto del Río, decidiéndose cesárea electiva a las 37 semanas por sospecha de TSC. Nace con Apgar 8-9, adecuado para su edad gestacional, destacando tumor sacrococcígeo exofítico bilobulado de aproximadamente 15 y 7 cm de diámetro mayor y pedículo respectivamente, sin malformaciones asociadas (Figura 1). Se completa el estudio con ecografía y resonancia nuclear magnética (RNM) que demuestran lesión predominantemente exofítica en polo inferior, solido-quística, multilobulada, sin calcificaciones, con componente intrapélvico significativo e indemnidad espinal y medular, compatible con TSC tipo Altman II (Figura 2). Se obtienen muestras plasmáticas de αFP resultando 158.320 ng/dL, βHCG dentro de rangos normales (1,5 mU/ml), y hemograma normal. La ecocardiografía concluye fracción de acortamiento >35% y ductus arterioso persistente, sin repercusión hemodinámica.

ARTÍCULO CLÍNICO

FIGURA 2. Resonancia magnética. Se observa lesión en polo inferior, solidoquística, multilobulada, sin calcificaciones, con componente pélvico significativo (Altman II).

FIGURA 3. Pieza anatomopatológica macroscópica del teratoma sacrococcígeo. Se distinguen la región exofítica (con cobertura cutánea) y endofítica.

Se efectúa la cirugía al 9º día de vida. Se diseñan al inicio los colgajos de piel para el cierre posterior, y se diseca el tumor logrando su extirpación total con inclusión del cóccix (Figura 3) respetando las estructuras del espacio pélvico inmediatamente contiguas, como el recto. Se reconstruye piso pelviano suturando el plano muscular hacia la línea media, y se logra el cierre primario. FIGURA 1. Recién nacido postparto inmediato. Destaca una gran masa sacrococcígea exofítica, pediculada, blanda a la palpación por un componente mayoritariamente quístico.

El paciente evoluciona con tránsito intestinal y diuresis espontáneas, sin alteraciones de la motilidad, tono y reflejos de los miembros inferiores, y se realimenta a las 48 horas del procedimiento. Se pesquisa una pequeña dehiscencia de la herida (menor a 1cm), la que se maneja con curaciones seriadas y evitando el contacto de ésta con las deposiciones. El estudio histopatológico informa teratoma quístico maduro con áreas de neuroepitelio inmaduro, y no se observa atipia celular. Se logra el trasladado a su hospital de origen a los 24 días de vida, en buenas condiciones, para seguimiento clínico y de marcadores tumorales séricos. DISCUSIÓN En Chile no existe un registro multicéntrico del manejo de teratomas sacrococcígeos de presentación neonatal, y escasos reportes se han hecho a nivel nacional. Según lo expuesto en la Guía Clínica del Ministerio de Salud, se esperan 440 a 600 casos nuevos de linfomas y tumores sólidos al año en pacientes menoREVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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Teratoma sacrococcígeo: Reporte de un caso, desde el diagnóstico antenatal a la resección y reconstrucción primaria

res de 15 años, de los cuales 4% correspondería a tumores germinales (3). En una revisión local del Hospital Roberto del Río, 36 casos de teratoma fueron manejados entre los años 2000 a 2009, correspondiendo solamente 4 a teratomas sacrococcígeos. La baja incidencia de esta patología, su alta morbilidad asociada (debida tanto a su historia natural como a su tratamiento quirúrgico), y la escasez de evidencia en cuanto a su manejo llaman a una revisión constante del tema, a nivel nacional e internacional, para su óptimo enfrentamiento. El acceso al diagnóstico ecográfico obstétrico de los TSC, aún de limitada cobertura a nivel nacional, permite la consejería oportuna de los padres, la preparación y derivación a centros especializados para su manejo, y la planificación del tratamiento quirúrgico. Morfológicamente se observan como estructuras caudales de organización caótica, con regiones sólidas y quísticas, y vascularización demostrable a la ecografía Doppler. Pese a estos hallazgos característicos, el diagnóstico antenatal de TSC reportado sigue siendo menor de lo deseado, con tasas reportadas de tan solo un 50% (4). Además se ha observado a nivel internacional, el diagnóstico antenatal permitiría la selección de aquellos pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de una interrupción precoz (5) en vista de la importante mortalidad fetal que puede alcanzar el 16% (6), principalmente debido a insuficiencia cardiaca e hydrops fetal. Frente al hallazgo de una masa en el polo caudal del feto, el principal diagnóstico diferencial del TSC es la disrafia espinal con meningocele o mielomeningocele (7), que requiere un manejo propio y muy distinto a estos tumores, y que en ocasiones motiva un estudio acabado en el periodo fetal y neonatal. El estudio anatómico del TSC permite clasificar a estos pacientes, con implicancias terapéuticas y pronósticas significativas. La clasificación macroscópica propuesta por Altman (8) describe la extensión del tumor en cuanto a sus componentes exofítico y endofítico, y también se correlaciona al riesgo de malignidad según tipo. TSC de tipo I, los más frecuentes (47%), son casi exclusivamente exofíticos con componente presacro marginal y rara vez son malignos; en el tipo II (35%), predominantemente exofíticos pero con extensión pélvica significativa, el 6% presentarían un componente maligno; el tipo III (8%), predominantemente endofíticos alcanzando la cavidad abdominal, con malignidad presente en un 20%; y el tipo IV (10%), exclusivamente presacros, con un 8% de malignidad reportada (3,7). Los TSC son de manejo quirúrgico en principio, el que se realiza casi siempre en el periodo neonatal (exceptuando los infrecuentes casos de extensión endofítica exclusiva, que pueden llevar a un diagnóstico tardío). En todos los casos el tumor se encuentra adherido en la superficie anterior del cóccix desde donde presumiblemente crece, independiente de su extensión final; es por esta razón que el control quirúrgico local supone su extirpación total para evitar recidivas [3]. Otro paso crítico de la cirugía es el control vascular nutricio del tumor, preferentemente a partir de la arteria sacra media, luego del cual el sangrado suele ser mínimo (3). El riesgo constante de lesionar ramos nerviosos de la pelvis durante la disección explica en parte las potenciales complicaciones en cuanto a la continencia de estos pacientes a largo plazo. En un mismo teratoma las células pueden expresar características variadas, en un espectro citológico y tisular que comprende desde regiones claramente bien diferenciadas o maduras, grupos 29

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celulares de diferenciación intermedia o inmaduras, hasta células de aspecto francamente atípico o maligno (derivadas de la transformación de estructuras maduras e inmaduras). La importancia de conocer dichas características radica en prever su comportamiento metastásico a distancia (3), y en el riesgo de recurrencia local tras su resección. En este caso, el estudio histopatológico demostró un TSC maduro con áreas de neuroepitelio inmaduro, con lo que la cirugía resultó suficiente y de carácter curativo. No existe suficiente evidencia a la fecha de que la terapia citotóxica neoadyuvante o adyuvante aporte beneficios significativos para teratomas benignos, sean maduros o inmaduros (9,10). Cabe al seguimiento a mediano y largo plazo evaluar las consecuencias alejadas del tratamiento, principalmente en cuanto a la recurrencia (10% para teratomas maduros completamente resecados y 18% para inmaduros) (10), la incontinencia urinaria y fecal (hasta en un 31% y 13% de los casos, respectivamente) (11), y el desenlace cosmético de la herida operatoria extensa que ha de sufrir cambios con el crecimiento del niño. En casos anteriores en nuestro medio, se ha tenido que enfrentar a situaciones tan adversas como parto en zonas remotas sin diagnóstico prenatal, cirugías de urgencia por deterioro hemodinámico, o rotura tumoral y consecuente manejo subóptimo del punto de vista oncológico. Por lo anterior, se enfatiza la importancia del control obstétrico, y de la derivación y concentración de esta infrecuente patología a los diferentes equipos especializados a nivel nacional. En este caso, la familia tuvo acceso al diagnóstico de TSC durante el último trimestre de embarazo, poniendo en marcha la evaluación y decisión multidisciplinaria en un centro de alta complejidad y mayor experiencia, lo que significó un manejo óptimo.

Teratoma sacrococcígeo: Reporte de un caso, desde el diagnóstico antenatal a la resección y reconstrucción primaria

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ARTÍCULO CLÍNICO

Escrofuloderma: La tuberculosis olvidada Scrofuloderma: The forgotten tuberculosis Jennifer Vélez G.1, Manuel Lorca G.1, Octavio Hormazábal N.1, Francisca Daza P.2 (1) Internos de Medicina. Escuela de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Servicio de Medicina Interna, Hospital San José. Santiago, Chile. (2) Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Hospital San José. Santiago, Chile.

Recibido el 15 de octubre de 2012. Aceptado el 20 de febrero de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La escrofuloderma es una manifestación extrapulmonar de la tuberculosis, siendo su incidencia menor al 1% de los casos de tuberculosis no pulmonar. Actualmente, la escrofuloderma se presenta con mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas o en pacientes que viven en condición de hacinamiento, recintos tales como hogares de ancianos, cárceles o en viviendas de estratos socioeconómicos más bajos. PRESENTACIÓN DEL CASO: A continuación, se presenta el caso de un paciente de 29 años que vive en condiciones de hacinamiento en un recinto penitenciario. Es derivado a policlínico de Medicina Broncopulmonar para estudio con fibrobroncoscopía ante la sospecha de tuberculosis pulmonar. Se pesquisa lesión nodular subcutánea supurativa, asociada a placas cicatriciales rojo-violáceas que, según contexto del paciente, características de las lesiones y resultado de biopsia se diagnosticaron como escrofuloderma. Se inició tratamiento antituberculoso con buena respuesta clínica de las lesiones cutáneas. DISCUSIÓN: Debido al proceso de eliminación que está sufriendo la tuberculosis en Chile, las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis, entre ellas las cutáneas, representan hoy en día un desafío diagnóstico principalmente por el bajo índice de sospecha que se tiene sobre ellas. PALABRAS CLAVE: Tuberculosis; Escrofuloderma; Infecciones por mycobacterium.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Scrofuloderma is a manifestation of extrapulmonary tuberculosis, being its incidence less than 1% of the non-pulmonary cases. Nowadays, scrofuloderma is presented more frequently in immunosuppressed people or in patients living in overcrowded conditions, in enclosures such as nursing homes, prisons or houses from the lowest socioeconomic status. CASE REPORT: We present a clinical case of a 29-year-old patient living in overcrowded conditions in a penitentiary facility. The patient is referred to the Pneumology Outpatients Unit for study with fibrobronchoscopy for suspected pulmonary tuberculosis. A nodular subcutaneous suppurative lesion is found, associated to purpurish red cicatricial plaques that according to the clinical context of the patient, characteristics of the lesions and biopsy results, were diagnosed as scrofuloderma. Antituberculosis treatment was initiated, with a positive clinical response of the skin lesions. DISCUSSION: Due to the process of elimination that tuberculosis is suffering in Chile, the extrapulmonary manifestations, being the cutaneous manifestations among them, represent a diagnosis challenge principally because of the low index of suspicion. KEYWORDS: Tuberculosis; Scrofuloderma; Mycobacterium infections.

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC) en una enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis. Ha sido un problema de salud pública importante en Chile especialmente en la primera mitad del siglo pasado, época en la que más del 80% de las personas se infectaba antes de los 10 años y la tasa de mortalidad era de 196 por cada 100.000 habitantes para el año 1949, la más alta de Latinoamérica. Hoy en día Chile vive una situación epidemiológica completamente diferente. Al año 2009 se reporta una prevalencia de 13,2 casos por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de 1,3 defunciones por 100.000 habitantes (1). De esta realidad es que se considera a la tuberculosis una enfermedad en proceso de eliminación, lo cuál influye en el nivel de sospecha que se tiene de ella al momento de su diagnóstico, espacialmente de sus presentaciones más infrecuentes, entre ellas la tuberculosis cutánea. Cabe destacar que, de la totalidad de casos de tuberculosis, sólo el 1% aproximadamente corresponde a una tuberculosis cutánea (2). Dentro de este grupo, se cuenta con un abanico de presentaciones distinguibles entre sí, siendo la escrofuloderma el tipo 31

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más común de tuberculosis cutánea secundaria en los países de regiones tropicales, no así en los países desarrollados. Se reconoce como factor de riesgo para la infección por Mycobacterium tuberculosis el contacto estrecho entre personas no infectadas con pacientes infectados y bacilíferos, el cual se ve favorecido en instituciones como hospitales, hogares de ancianos y cárceles (3). Este artículo tiene por objetivo ilustrar un caso de escrofuloderma, que fue diagnosticado en el Servicio de Medicina Broncopulmonar del Hospital San José de Santiago de Chile, en un paciente derivado de un hospital penitenciario con lesiones cutáneas y estudio radiográfico de tórax con imágenes compatibles con cavitaciones apicales, presentando como único factor de riesgo identificable el hacinamiento. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino de 29 años de edad, privado de libertad cumpliendo condena en recinto penitenciario, con antecedentes de consumo de pasta base de cocaína y marihuana. No refiere consumo de drogas endovenosas ni conductas sexuales de

Escrofuloderma: La tuberculosis olvidada

riesgo. Se recoge historia de aproximadamente 4 meses de evolución, caracterizada por nódulos subcutáneos de localización axilar y abdominal, de etiología no precisada, los cuales habían presentado drenaje espontáneo de material purulento. No refiere otros signos ni síntomas. Es derivado desde hospital penitenciario a policlínico de Medicina Broncopulmonar del Hospital San José para la realización de fibrobroncoscopía en contexto de estudio diagnóstico por sospecha imagenológica de tuberculosis pulmonar. Acude con radiografía de tórax que muestra aumento de la trama intersticial, adenopatías perihiliares bilaterales y una lesión cavitaria de aproximadamente 4 a 5 cm de diámetro mayor en lóbulo superior derecho (Figura 1). Al examen físico se observa un nódulo subcutáneo supraesternal lateralizado a izquierda, de consistencia firme, móvil, de bordes eritemato-violáceos, con superficie ulcerada, de aproximadamente 1,5 cm en su diámetro mayor, no doloroso a la palpación, drenando contenido serohemático al momento del examen (Figura 2). Además, destaca la presencia de placas cicatriciales hipertróficas, de superficie costrosa, de 2 a 3 cm de diámetro, ubicadas en regiones medioesternal, axilar y fosa iliaca derecha (Figura 3). Al examen pulmonar el murmullo pulmonar estaba disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Resto del examen físico sin alteraciones evidentes.

ARTÍCULO CLÍNICO

FIGURA 2. Escrofuloderma en región supraesternal lateral izquierdo y lesión cicatricial en región medioesternal.

FIGURA 3. Lesión cicatricial de la escrofuloderma en axila derecha.

En relación a estos hallazgos se complementa el estudio con nuevas baciloscopías, cultivo y biopsia de las lesiones cutáneas y serología para VIH, virus hepatótrofos y VDRL. De ellos, las baciloscopías resultaron negativas al igual que las pruebas para VIH, virus hepatitis C, virus hepatitis B y VDRL. La biopsia del nódulo subcutáneo supraesternal informó la presencia de granulomas con centro caseoso y abundantes macrófagos y linfocitos periféricos. Con estos resultados, se hizo el diagnóstico de escrofuloderma y se decidió iniciar tratamiento antituberculoso en fase diaria con isoniazida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1500 mg y etambutol 1200 mg, previo a confirmación con cultivos. FIGURA 1. Radiografía de tórax con cavitación apical en campo pulmonar derecho.

El paciente evoluciona satisfactoriamente con remisión importante de la lesión cutánea tras el primer mes de tratamiento. Los cultivos para bacilo de Koch de secreción del nódulo cutáneo supraesternal resultaron negativos a los 30 días de incubación. DISCUSIÓN La tuberculosis cutánea, hoy en día una manifestación poco común de la tuberculosis extrapulmonar, se ha convertido en un desafío diagnóstico debido a su baja incidencia lo que trae consigo un bajo índice de sospecha por parte de los médicos (1). Es por esto que se hace necesario destacar la variedad de manifestaciones que se conocen de ella. Existen formas primarias y secundarias. Dentro de las primarias, se puede encontrar la tuberculosis miliar y el chancro tuberculoso, mientras que las secundarias pueden presentarse como liquen escrofuloso, lupus vulgaris, escrofuloderma, tuberculosis verrucosa cutis y tuberculosis orificial, pudiendo coexistir entre ellas, siendo la forma de presentación más común de TBC cutánea en adultos de países desarrollados el lupus vulgaris (4,5). Existe además la “tubercúlides”, con etiopatogenia no precisada, pareciendo corresponder a una reacción de hipersensibilidad a REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO CLÍNICO

Escrofuloderma: La tuberculosis olvidada

Mycobacterium tuberculosis, pero actualmente se ha comprobado que también en la lesión se pueden encontrar bacilos de Koch. Corresponde a una dermatosis en pacientes con historia de tuberculosis activa, con histopatología tuberculoidea, reacción tuberculínica intensamente positiva, con buena respuesta a la terapia estándar de tuberculosis pulmonar, pero en cuyos cultivos habitualmente no se logran identificar micobacterias (2). La escrofuloderma (del latín Scrofula que significa “resistencia débil a la enfermedad”) también se conoce con el nombre de “tuberculosis colicuativa cutis”. Corresponde a un absceso subcutáneo causado por la propagación por contigüidad de la infección producida por especies de Mycobacterium desde una estructura subyacente a la piel como un linfonodo o hueso. Se presenta 1,5 veces más en hombres que en mujeres, con predominio en las primeras 3 décadas de vida (6). Es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Los lugares de aparición más frecuente de estas lesiones son: cuello, axilas, pared abdominal y región inguinal (2). La lesión se inicia como un nódulo firme adherido a planos profundos que posteriormente se vuelve adherente al tejido circundante. A medida que el infiltrado crece va adquiriendo una consistencia pastosa que con el pasar de meses o años sufre un proceso de licuefacción con perforación ulterior del nódulo. Una vez ocurrido esto, las úlceras y senos resultantes dan salida a un material acuosopurulento o caseoso. Las úlceras están delimitadas por márgenes de color púrpura, poseen bordes serpentiginosos y un fondo con tejido de granulación. Los tractos sinusoidales son capaces de disecar el tejido subcutáneo logrando formar bolsillos cutáneos que se alternan con nódulos gomatosos. Por último, las áreas ulceradas son reemplazadas por tractos fibrosos cicatriciales. (2,5) El estudio diagnóstico de la escrofuloderma debe incluir cultivo y biopsia del tejido afectado y la observación directa del bacilo. Se puede realizar además la medición de interferón gamma (IFN γ) en sangre (enfermedad activa o latente) (2). En la histopatología se pueden observar granulomas con áreas de necrosis caseosa

central e histiocitos epitelioides, linfocitos, células plasmáticas y de Langhans en la periferia (7). Se debe considerar como diagnóstico diferencial al absceso frío, también denominado “goma”, que se produce por diseminación hematógena de bacterias latentes, las cuales pueden formar abscesos en las extremidades o tronco, generalmente sin compromiso de tejidos profundos, pudiendo también drenar al exterior lo que los hace clínicamente indistinguibles de la escrofuloderma (2). El tratamiento de la escrofuloderma se realiza con el esquema de etambutol, pirazinamida, rifampicina, isoniazida en una fase diaria por 2 meses y una bisemanal de 4 meses (2,8,9). Para prevenir su recurrencia es necesario que el manejo del paciente considere descartar y tratar una inmunosupresión concomitante (6). En términos de profilaxis, la vacuna protege contra la tuberculosis diseminada y además ha demostrado ofrecer protección moderada contra la tuberculosis cutánea (4). En el caso clínico presentado, al igual que en casos reportados en la literatura (2,7), el estudio de inmunosupresión fue negativo, sólo encontrándose el antecedente de hacinamiento como factor de riesgo. Además, no fue posible el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis, pero la biopsia obtenida mostró hallazgos sugerentes de tuberculosis cutánea por lo que se decidió iniciar la terapia antituberculosa. Cabe señalar que en los casos en que la clínica sea altamente sugerente de tuberculosis, la respuesta al tratamiento antituberculoso es un criterio diagnóstico (2,10,11). Por último, en la medida que Chile se acerca cada vez más a las tasas de eliminación y erradicación de la tuberculosis, la incidencia de sus manifestaciones extrapulmonares será cada vez menor, y con ello será menor también la habilidad de los médicos para reconocerlas. Este cambio epidemiológico de la tuberculosis hace necesario mantener un alto índice de sospecha, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Valvuloplastía en estenosis mitral moderada a severa por sobre reemplazo valvular, según criterios de Wilkins. Reporte de un caso Valvuloplasty in moderate to severe mitral stenosis over valve replacement, according to Wilkins score. Case Report Mario Tapia C.1, Julián Noche M.2, Francisco Albornoz A.2, Gustavo Meriño S.3, Alfonso Olmos C.4 (1) Estudiante de Medicina, Universidad San Sebastián. Concepción, Chile. (2) Médico Cardiólogo, Vanderbilt University, Unidad Medicina Cardiovascular, Hospital Las Higueras. Concepción, Chile. (3) Cirujano Cardíaco, Unidad Medicina Cardiovascular, Hospital Las Higueras. Concepción, Chile. (4) Médico Cardiólogo intervencionista, Unidad Medicina Cardiovascular, Hospital Las Higueras. Concepción, Chile.

Recibido el 15 de octubre de 2012. Aceptado el 25 de junio de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La valvulopatía reumática es una entidad aún frecuente en Chile, siendo la válvula mitral la más afectada. Su principal motivo de consulta es disnea progresiva. Sin tratamiento tiene mal pronóstico debido al estrechamiento progresivo de dicha válvula. En la actualidad es posible tratarla mediante cirugía abierta y valvuloplastía mitral percutánea. En este caso se revisa y discute las indicaciones actualizadas de cada una, destaca al ecocardiograma para la selección de los pacientes, y analiza las ventajas y desventajas de las diferentes técnicas. PRESENTACIÓN DEL CASO: Mujer de 44 años, con estenosis mitral, disnea progresiva en Capacidad Funcional (CF) III de 3 años de evolución. Se realiza ecocardiografía transtorácica que demuestra estenosis mitral severa de etiología reumática y se decide cirugía de reemplazo valvular. En el ecocardiograma transtorácico para evaluación preoperatorio se concluye score de Wilkins de 5 puntos por lo que se sugiere realizar valvuloplastía mitral, resultando exitosa sin complicaciones y con aumento de área mitral a 1,9 cm2. DISCUSIÓN: Inicialmente se planteó cirugía de reemplazo valvular, pero al realizar el ecocardiograma preoperatorio se decide realizar valvuloplastía mitral por sobre cirugía debido al score de Wilkins. Éste score es la herramienta más utilizada para decidir entre estas dos técnicas, y según últimos estudios puede ser mejorado con la inclusión del parámetro de calcificación comisural evitando de esta manera sus principales complicaciones. PALABRAS CLAVE: Valvuloplastía; Válvula mitral; Estenosis mitral.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Rheumatic valve disease is still common entity in Chile, being mitral valve the most affected. His main complaint is progressive dyspnea. Without treatment has a poor prognosis due to progressive narrowing of the valve. It is now possible to treat by an open surgery or percutaneous mitral valvuloplasty. In this case we review and discuss the indications, highlights the echocardiogram for patient selection, and discusses the advantages and disadvantages of the different techniques. CASE PRESENTATION: 44 years old woman with mitral stenosis, progressive dyspnea Functional Capacity (CF) III of 3 years duration. Transthoracic echocardiography was performed demonstrating severe mitral stenosis of rheumatic etiology and decides valve replacement surgery. In transthoracic echocardiography for preoperative evaluation concludes Wilkins score of 5 points so it is suggested mitral valvuloplasty proving successful and uncomplicated mitral area increased to 1.9 cm2. DISCUSSION: originally was raised valve replacement surgery and because of the preoperative echocardiogram is decided to perform mitral valvuloplasty instead of surgery because of Wilkins score. This score is the most used tool for deciding between these two techniques, and according to recent studies can be improved with the inclusion of commissural calcification parameter thus avoiding its major complications. KEYWORDS: Valvuloplasty; Mitral valve; Mitral stenosis.

INTRODUCCIÓN La valvulopatía de causa reumática es una entidad todavía frecuente en Chile y en países subdesarrollados. La evolución de la enfermedad es insidiosa, con disnea progresiva como principal motivo de consulta; pero no es raro que el diagnóstico se realice en ocasión de presentarse un accidente vascular encefálico, lo cual ocurre en menos del 2% de los casos. La válvula mitral es, por frecuencia, la más afectada por la enfermedad reumática. En el 25% de los casos se presenta en forma aislada. Su asociación con compromiso reumático de la válvula aórtica es menos frecuente, y más baja aún es la asociación con la enfermedad tricuspidea orgánica (1, 2).

reumática en pacientes con válvulas flexibles, también pacientes con estenosis valvular sintomáticos y en ausencia de contraindicaciones (3, 4). Sin embargo, ésta técnica posee algunas limitaciones; en un número considerable de pacientes no se logra alcanzar una apertura suficiente de la válvula, es decir, un área mayor o igual a 1,5 cm2, lo que se considera un resultado subóptimo, ya que no permite una recuperación funcional adecuada del paciente. Con menos frecuencia, algunos pacientes desarrollan una insuficiencia valvular de grado grave (IMG) como consecuencia del procedimiento y en algunos casos requiere el reemplazo valvular (5). La incidencia comunicada de IMG se halla entre el 2% y el 19% (6, 7).

La Valvuloplastía Mitral Percutánea (VMP) es en la actualidad la técnica de elección para el tratamiento de la estenosis mitral

La piedra angular en la evaluación de un paciente para determinar la factibilidad de una valvuloplastía mitral y tratar de REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO CLÍNICO

Valvuloplastía en estenosis mitral moderada a severa por sobre reemplazo valvular, según criterios de Wilkins. Reporte de un caso

TABLA 1. Índice ecocardiográfico para la valoración de la estenosis mitral. Grado

Movilidad

Engrosamiento valvar

Calcificación

Engrosamiento Subvalvular

Válvula muy móvil con restricción solo del borde libre

Grosor casi normal (4-5 mm)

Una sola área de ecogenicidad aumentada

Engrosamiento mínimo justo debajo de las valvas

Valva con movilidad normal en su base y parte media

Considerable engrosamiento en los márgenes (5-8mm) con grosor conservado en la región media

Pocas áreas de ecogenicidad aumentada, limitadas a los márgenes de las valvas

Engrosamiento cordal que afecta a un tercio de su longitud

Válvula con movilidad diastolita conservada en su base

Engrosamiento de toda la valva (5-8mm)

Ecogenicidad que se extiende hasta las porciones medias de la valvas

Engrosamiento cordal que llega hasta el tercio distal

Movimiento diastólico mínimo

Engrosamiento considerable de toda la valva (>8-10mm)

Ecogenicidad extensa que afecta Engrosamiento extenso con acormucho tejido valvar tamiento cordal que se extiende hasta el músculo papilar

predecir este tipo de complicaciones es la evaluación estructural de la válvula a través del ecocardiograma bidimensional. La herramienta más ampliamente utilizada es el índice ecocardiográfico para la valoración de la estenosis mitral desarrollado por Wilkins, el cual otorga puntaje de acuerdo a una graduación que tiene en cuenta la movilidad de las válvulas, su engrosamiento, la calcificación y el compromiso del aparato subvalvular (8) (Tabla 1). Su validación demostró que un puntaje menor o igual a 8 en ausencia de regurgitación mitral significativa caracteriza a los mejores candidatos para valvuloplastía. El mecanismo de acción de la valvuloplastía para incrementar el área valvular es el despegamiento de las comisuras valvulares fusionadas (9, 10, 11).

Es ingresada al Hospital Las Higueras el 3 de Junio de 2012 y luego de evaluación es hospitalizada para cirugía de reemplazo valvular programada para el día 6 de Junio de 2012. Al laboratorio sólo destaca anemia leve microcítica hipocrómica. El día 6 de Agosto se realiza ecocardiograma transtorácico para evaluación preoperatoria, con el cual se concluye estenosis mitral moderada a severa con score de Wilkins de 5 puntos, función sistólica conservada y sin contraindicación para valvuloplastía mitral, por lo que se sugiere cambiar manejo a ésta técnica (VMP) siendo aceptada y se programa intervención para el día siguiente, 7 de Agosto 2012 (Figura 3). FIGURA 1. Ecografía cardíaca.

Se ha observado que la prevalencia de calcificación comisural aumenta progresivamente con la edad y entre los pacientes con puntaje de Wilkins más alto (7). En esta presentación se describe el caso de una mujer de 44 años con estenosis valvular mitral moderada a severa, función sistólica conservada, leve dilatación de aurícula izquierda, en ausencia de insuficiencia, en quien se decide realizar valvuloplastía mitral percutánea con balón por sobre reemplazo valvular, debido a puntaje de Wilkins, edad de la paciente y ventajas de la técnica en sus posibilidades de control en comuna rural. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenino de 44 años sin antecedes mórbidos personales ni familiares de relevancia clínica, con antecedente de colecistectomía el año 2008 que presentó complicaciones y necesidad de reanimación avanzada, por lo que posteriormente se realiza estudio cardiológico identificándose estenosis mitral, queda en tratamiento médico y control cardiológico en el Hospital de Linares. La disnea fue progresiva con el tiempo habiendo presentado disnea grado I en 2008, se presenta a control el día 21 de Junio de 2012 con disnea grado III, ritmo sinusal, angina retroesternal 1 en Escala Visual Analógica (EVA) sin irradiación junto a palpitaciones transitorias durante episodios de agitación. Sin antecedentes de ortopnea, disnea paroxística nocturna, sin edema, ascitis o hemoptisis, por lo que se solicita el mismo día interconsulta y derivación a cardiología en Hospital Las Higueras de Talcahuano con diagnóstico de estenosis mitral severa de etiología reumática para realizar valvuloplastía o reemplazo de válvula mitral. Los fundamentos del diagnóstico son cuadro clínico y conclusiones ecocardiográficas (Figuras 1 y 2). 35

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FIGURA 2. Ecografía cardíaca.

Valvuloplastía en estenosis mitral moderada a severa por sobre reemplazo valvular, según criterios de Wilkins. Reporte de un caso

FIGURA 3. Ecografía cardíaca.

Durante la mañana se realiza un estudio angiográfico coronario pre VMP con técnica Seldinger modificada sin complicaciones, concluyendo coronariografía normal. Se procede a continuación con la valvuloplastía mitral resultando exitosa sin aparición de insuficiencia mitral y con aumento de área mitral a 1,9 cm2.

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vs 82% p = 0,001) y concluyó que la simple determinación de la presencia de calcio comisural determinada por ecografía bidimensional puede emplearse como marcador pronóstico (15). Padial, sobre la observación de la patología de 31 pacientes que presentaron IMG, desarrolló un puntaje ecocardiográfico de regurgitación mitral que evaluó la distribución y el engrosamiento no uniforme presente en cada una de las valvas, la afectación y la calcificación comisural y la del aparato subvalvular graduando de 0 a 4 cada uno de los componentes. Utilizando un punto de corte menor o igual a 10 para el desarrollo de IMG obtuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97% (p < 0,0001), que es la más alta publicada entre este tipo de puntajes. Es importante destacar que no sólo variables anatómicas son de utilidad, sino también clínicas y hemodinámicas sirven como predictores de VMP exitoso (16). En este caso se decidió realizar una VMP por sobre un reemplazo valvular basándose en el puntaje ideal en score de Wilkins con un resultado exitoso (17).

DISCUSIÓN En un análisis de las tendencias temporales en VMP durante un período de 15 años en un gran número de pacientes, se observó que a pesar de los refinamientos de la técnica introducidos y la mayor experiencia acumulada, la incidencia de IMG se mantuvo en forma estable a través del tiempo y fue la complicación más frecuente de la valvuloplastía (12). El puntaje de Wilkins se ha evaluado ampliamente en un gran número de pacientes y demostró su capacidad predictiva tanto para los resultados inmediatos como los de largo plazo (13, 14). En la evaluación de los resultados inmediatos se utilizó un punto final combinado denominado buen resultado, que sumó la obtención de un área valvular mayor de 1,5 cm2, un incremento del área valvular de al menos el 25% y ausencia de regurgitación mitral significativa. En este análisis, en los pacientes con puntajes entre 9 y 11, si bien la tasa de éxito fue menor, en un porcentaje significativo se obtuvo un resultado adecuado. Se ha observado que entre los pacientes con puntajes favorables se presentaron casos de resultado subóptimo y la mayoría de los pacientes que desarrollaron IMG tenían puntajes ideales. Con el punto de corte menor o igual a 8, la sensibilidad es del 72% y la especificidad del 73%, con un valor predictivo positivo del 84% y un valor predictivo negativo del 58% (13). Existen casos de estenosis mitral grave con escasa fusión comisural en los que la estenosis valvular está determinada principalmente por la calcificación del anillo, la rigidez de las valvas y el compromiso del aparato subvalvular, donde la valvuloplastía tiene un riesgo aumentado de desgarro de las valvas y difícilmente puedan obtenerse beneficios del despegamiento comisural. Por lo tanto, es manifiesto que la evaluación ecográfica de la afectación comisural es de vital importancia en la predicción de los resultados de la valvuloplastía y el puntaje de Wilkins no la incluye. Cannan, realizó un análisis retrospectivo de 149 pacientes en donde los pacientes con puntaje de Wilkins <menor a 8 mostraron a los 36 meses una tendencia a mejor supervivencia libre de eventos con respecto a los pacientes con puntajes mayores (75% vs 64%; p = 0,07), pero la diferencia de eventos entre los que tenían calcio comisural o no fue acentuadamente mayor (38% REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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Valvuloplastía en estenosis mitral moderada a severa por sobre reemplazo valvular, según criterios de Wilkins. Reporte de un caso

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CORRESPONDENCIA Mario Tapia Céspedes Email: mtapiac21@gmail.com

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Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo.

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Hiperplasia Suprarrenal Congénita: Reporte de un caso clínico Congenital adrenal hyperplasia: Case report Jaime Avaria E.1, María José Vargas F.1, Loreto Triviño F.1, Andrea Gleisner E.2 (1) Estudiante de Medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. (2) Endocrinóloga infantil, Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 16 de junio de 2012. Aceptado el 18 de mayo de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es una enfermedad autosómica recesiva cuya principal causa es la deficiencia de 21-hidroxilasa, quien participa en la síntesis del cortisol y aldosterona. Se describen dos formas de HSC, una clásica y otra no clásica, siendo la primera el objetivo de análisis a lo largo del caso clínico. Sus manifestaciones clínicas varían en gravedad, dependiendo del nivel de deficiencia hormonal. Dentro de la clásica se describe la forma perdedora de sal, cuyas consecuencias son el exceso de andrógenos e insuficiencia de cortisol y mineralocorticoides. Así esta se puede manifestar como un trastorno de la diferenciación sexual (virilización de los genitales externos si el feto es femenino) e insuficiencia suprarrenal. Para su diagnóstico se consideran los antecedentes familiares, manifestaciones clínicas, medición de los niveles de 17-hidroxiprogesterona y la detección de la alteración genética. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente con antecedentes familiares de hermano con HSC, nace con un trastorno de la diferenciación sexual y es dado de alta con sexo legal masculino. Después de 3 meses desarrolla una insuficiencia suprarrenal, diagnosticándose HSC forma clásica perdedora de sal y por cariotipo se determina sexo femenino. DISCUSIÓN: Los pilares del manejo de la HSC son el consejo genético en las familias con riesgo, el tratamiento antenatal con dexametasona, terapia postnatal con glucocorticoides y el tratamiento quirúrgico de las alteraciones de los genitales externos, junto con las nuevas investigaciones en base a terapia genética y el uso de células madre, requiriendo de este modo la HSC una vista integral. PALABRAS CLAVE: Hiperplasia Suprarrenal Congénita; Trastornos de Diferenciación Sexual; Insuficiencia Suprarrenal.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is an autosomal recessive disease whose main cause is the deficiency of 21-hydroxylase, an enzyme involved in the synthesis of cortisol and aldosterone. There are two forms of CAH, a classical and nonclassical form, being the first objective of analysis in the clinical case. Its clinical manifestations vary in severity, depending on the level of hormone deficiency. Within the classic is described the salt-wasting form, whose consequences are androgen excess and insufficiency of cortisol and mineralocorticoids. So this may manifest as a sex differentiation disorder (virilization of the external genitalia if the fetus is female) and adrenal insufficiency. For diagnosis are considered the family history, clinical manifestations, measuring 17-hydroxyprogesterone levels and detection of genetic alteration. CASE REPORT: Patient with a family history of a brother with HSC brother, born with a disorder of sexual differentiation and is discharged with legal male sex. After three months develops adrenal insufficiency and was diagnosed with classical HSC salt-wasting form and determined female karyotype. DISCUSSION: The Pillars of the HSC are handling genetic counseling in families at risk, prenatal treatment with dexamethasone, postnatal glucocorticoid therapy and surgical treatment of disorders of the external genitalia, along with new research based therapy gene and the use of stem cells, requiring this way an integral view of HSC. KEYWORDS: Congenital Adrenal Hyperplasia; Sex Differentiation Disorder; Adrenal Insufficiency.

INTRODUCCIÓN La Hiperplasia Suprarrenal congénita (HSC) es una enfermedad autosómica recesiva que resulta de la mutación de los genes que codifican para una de las cinco enzimas necesarias para la síntesis del cortisol por la corteza de la glándula suprarrenal. La más frecuente es la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa, generada por la mutación del gen CYP21A2 y que afecta a 1 entre 5.000 y 15.000 recién nacidos vivos, con variaciones en relación a la etnia. Producto de esta falla enzimática, no se sintetiza cortisol de forma adecuada, ocurriendo una acumulación de los precursores de esta hormona (como la 17-hidroxiprogesterona), los que son utilizados para la síntesis de andrógenos. Esta alteración puede originar en etapas precoces una alteración de la diferenciación sexual o pubertad precoz en edades avanzadas. El déficit de aldosterona produce alteraciones hidroelectrolíticas, con posterior hipovolemia y shock. De este modo podemos encontrar dos formas de HSC, una clásica y no clásica. En la primera encontramos una forma severa, denominada HSC perdedora de sal, en la que hay una deficiencia en la síntesis de

la aldosterona; y otra en la que su síntesis es normal, denominada forma virilizante simple. La segunda puede ser asintomática y presentar elevación de los andrógenos en el periodo postnatal (1, 2, 3). Dentro de las manifestaciones clínicas, podemos encontrar que las niñas con HSC clásica pueden presentar alteraciones en el desarrollo los genitales externos caracterizados por clitorimegalia, fusión de los labios mayores e incluso apariencia similar a los genitales masculinos. En el caso de los niños, el desarrollo de genitales externos es normal, con hiperpigmentación e incluso diagnóstico durante la edad preescolar en las HSC virilizante simple. Los pacientes portadores de HSC perdedora de sal manifiestan vómitos, baja ganancia de peso e insuficiencia suprarrenal con las alteraciones electrolíticas típicas (hiponatremia e hiperkalemia) durante las primeras semanas de vida. Además pueden manifestar pubertad precoz, hirsutismo, acné, alopecia y anovulación en edades más avanzadas (1, 2, 3). REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO CLÍNICO

Hiperplasia Suprarrenal Congénita: Reporte de un caso clínico

A continuación se presentará el caso clínico de un lactante menor con diagnóstico de HSC perdedora de sal, que presenta un trastorno de diferenciación sexual. El objetivo es dar a conocer las manifestaciones clínicas y de laboratorio presentes en esta patología en base a un caso clínico y de este modo se espera crear en la comunidad científica conciencia no solo de la importancia de un diagnóstico y tratamiento pre y postnatal precoz, sino que también de la trascendencia del consejo genético y del diagnóstico antenatal en las familias en riesgo. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente lactante menor, de 3 meses 2 días, sexo legal masculino, cuarto hijo de padres aparentemente sanos, sin consanguinidad. Antecedente de hermano de 6 años con Hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sal y pubertad precoz. Sin otros antecedentes mórbidos de importancia. Embarazo controlado en atención primaria posterior al primer trimestre, sin ecografía antenatal y sin tratamiento prenatal con corticoides. Embarazo y parto normal. Recién nacido de término de 39 semanas de edad gestacional, peso al nacer de 3960 gramos, talla nacimiento de 51 centímetros, sin complicaciones neonatales inmediatas. Con antecedentes de ausencia de palpación testicular al examen físico del recién nacido, es dado de alta con control ambulatorio. Alimentado con lactancia materna exclusiva y esquema de vacunación del programa nacional de inmunizaciones (PNI) completo hasta los 2 meses. Sin hospitalizaciones u otra patología antes del ingreso.

determinación de sexo genético con cariograma que reveló cariotipo 46 XX. Ecografía abdominal y pelviana refleja estructura que impresiona como útero rudimentario retrovesical (Figura 1 y 2). No se identifica tejido testicular, ovárico u otro hallazgo patológico. Debido a pérdida de la muestra crítica el laboratorio envía un informe no concluyente solicitando otra muestra. Resultados del estudio hormonal se muestran en la Tabla 1. TABLA 1. Examenes de laboratorio sobre estudio hormonal. EXAMEN 17-OH progesterona (mg/dl) DHEA-S (ug/dL) Testosterona (ng/ml) THS (uUI/ml) T4 libre (ng/dL) Triyodotironina T3 (ng/ml)

RESULTADO 0.92 5 0.25 2.66 1.13 0.76

DHEA-S: Dehidroepiandrosterona sulfato.THS: Hormona tiroestimulante. Nota: Obtenidos de la ficha clínica de la paciente, Hospital clínico regional de Concepción, Concepción.

FIGURA 1. Ecografía abdominal y pelviana con estructura que impresiona como útero rudimentario retrovesical.

Madre consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital Base de Los Ángeles, Chile, el 19 de Marzo del año 2012, porque su hijo presentó un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por compromiso del estado general, vómitos frecuentes y deshidratación severa, sin otra sintomatología. Los exámenes de laboratorio evidenciaron una hiponatremia severa (sodio 118 miliequivalentes por litro, mEq/L), hiperkalemia (potasio 6,1 mEq/L) y gases en sangre venosa con acidosis metabólica descompensanda, sin otra alteración. Debido a los hallazgos clínicos y de laboratorio se inició hidratación endovenosa y se solicitaron muestra crítica de 17-hidroxiprogesterona y cortisol. Luego de compensación y dado sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita se decide traslado al Hospital Clínico Regional de Concepción (HCRC), Chile, para ser evaluado por especialista. Ingresó el 21 de Marzo del 2012 al Servicio de Pediatría del HCRC en regulares condiciones generales, irritable, llanto vigoroso, afebril, saturación de oxígeno de 98% con oxígeno ambiental, frecuencia cardiaca de 132 latidos por minuto, presión arterial de 96/40 mmHg (milímetros de mercurio), frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto, bien perfundido e hidratado. Al examen físico presentaba piel y mucosas pálidas, genitales con bolsas escrotales sin testículos palpables, estructura fálica pequeña con hipospadia (Prader IV de un total de V), sin hiperpigmentación. Resto del examen físico sin otros hallazgos patológicos. Entre los exámenes de laboratorio al ingresar al Servicio destacan electrolitos plasmáticos dentro de límites normales (Sodio 135 mEq/L, Potasio 3,5 mEq/L, Cloro 105 mEq/L), creatinina 0,42 mg/dL, glucosa 76 mg/dL, hemoglobina 6,5 mg/dL, hematocrito 18,6%, leucocitos 8130/mm3 y plaquetas 129.000/mm3. Se mantiene tratamiento con cortisol 10 mg cada 8 horas endovenosa, reposición de sodio en mamadera y se agrega tratamiento con fludrocortisona (Florinef®) 0,025 mg cada 12 horas vía oral. Se inicia estudio de hiperplasia suprarrenal congénita y 39

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FIGURA 2. Ecografía abdominal y pelviana con estructura que impresiona como útero rudimentario retrovesical.

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Se ajusta gradualmente la dosis para evitar efectos secundarios. Actualmente con tratamiento con cortisol vía oral a dosis de 25 mg/m2 de superficie corporal (2,5 mg cada 8 horas vía oral) más fludrocortizona 0,025 mg cada 12 horas y aporte oral de NaCl 1-2 gramos al día. DISCUSIÓN La HSC es una enfermedad autosómica recesiva que se debe en la mayoría de los casos a una deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa, necesaria para la síntesis de cortisol y aldosterona. Se puede presentar de diversas formas dependiendo del tipo, pero en la paciente previamente expuesta esta se manifestó como un trastorno de diferenciación sexual e insuficiencia suprarrenal (1,2). Al ser una enfermedad autosómica recesiva, su riesgo de recurrencia es de 25% de los embarazos de los padres biológicos del afectado, por lo que es fundamental realizar consejo genético. Así, al contar los padres de la paciente con el antecedente de haber tenido un hijo con HSC y tener de este modo riesgo de transmitir una enfermedad genética, era esencial realizar un consejo genético en donde se les haya informado de las consecuencias de la alteración, probabilidad de transmitirla y como puede ser evitada o tratada, para así realizar una adecuada planificación familiar (3). En aquellos casos en que se desarrolle un embarazo, se ha utilizado el tratamiento prenatal con dexametasona, la que es más efectiva si se administra antes de la sexta semana de gestación. Su objetivo es evitar la virilización de los genitales femeninos, disminuir la necesidad de cirugía reconstructiva y la repercusión psicológica, beneficiándose de esta terapia solo uno de cada ocho fetos. Esto lleva a un problema ético ya que 7 fetos van a recibir un tratamiento innecesario, pudiendo desarrollar complicaciones como alteraciones de la función y estructura renal, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa y alteraciones del crecimiento postnatal (3,7). Aún así algunos estudios han demostrado reducción e incluso ausencia de trastornos del desarrollo genital en fetos femeninos, pero se espera que en el futuro se realicen estudios con muestras más amplias y con grupos control sin tratamiento para así poder recomendar esta terapia (5). La determinación del sexo fetal y del defecto molecular resultan fundamentales para continuar o no con el tratamiento con dexametasona, pero solo se puede realizar entre la 10-12 semana de gestación y pueden llevar a complicaciones como

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aborto o deformidades musculoesqueléticas. De este modo, con el desarrollo de la tecnología se espera contar en los próximos años con sexo y genotipo fetal en sangre materna (4). Producto de la diversidad de manifestaciones clínicas de la HSC, se recomienda el screening neonatal a través de la medición de 17-hidroxiprogesterona en una muestra en papel filtro. Inicialmente por inmunoensayo y luego los resultados positivos a través de espectometría de masas en tándem o cromatografía líquida (5). Con respecto a la paciente previamente expuesta, el tratamiento actual señala que el pilar es el uso de glucocorticoides, reemplazando así la falta de cortisol y además suprimir la secreción excesiva de andrógenos por la corteza suprarrenal. La dosis utilizada de hidrocortisona va de 10-15 mg/m2 dividida en 3 dosis al día y 0,05-0.2 mg de fludrocortisona una o dos veces al día. En situaciones de estrés se debe aumentar la dosis para así cubrir las necesidades de cortisol y evitar el desarrollo de una insuficiencia suprarrenal (6). En la paciente se inició tratamiento con cortisol previo a la toma de los niveles de 17-hidroxiprogesterona, lo que podría explicar por qué se encontraban bajos los niveles. Por esta razón el tratamiento de los pacientes con HSC debe iniciarse luego de tomados los exámenes pertinentes para realizar el diagnóstico. Con respecto al control, este es clínico y de laboratorio, en el cual se realiza una evaluación del crecimiento y desarrollo, medición de niveles de 17-hidroxiprogesterona, androstenediona y renina y ver además si hay alguna complicación del tratamiento corticoesteroidal, como enfermedad cardiovascular y osteoporosis. Se plantea en base al caso clínico que, además del tratamiento médico, el tratamiento quirúrgico de las alteraciones genitales (el cual se realiza durante el primer año de vida) le permitirían prevenir infecciones urinarias, tener las características propias de su sexo genético y además disminuir la repercusión psicológica producto de las alteraciones del desarrollo sexual, pero requiriendo de la intervención de un equipo multidisciplinario. Con respecto a las nuevas terapias, actualmente se está desarrollando terapia genética en base a el reemplazo del fragmento de DNA defectuoso por uno funcional y el uso de células madre, capaces de desarrollar tejido adrenocortical normal (3).

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Presentación clínica de la trisomía 13 mosaico con mayor pronóstico de vida. Reporte de un caso Clinical presentation of mosaic trisomy 13 with longer life expectancy. Case report Gabriel Abudinén A.1, Alejandra Vergara V.2, Alex Castet A.3, Gabriela Flores F.3, Ignacio Cabrera-Samith4 (1) Médico General de Zona (Etapa Destinación y Formación). Hospital de Illapel. Illapel, Chile. (2) Médico Cirujano. Servicio de Pediatría, Unidad de Urgencia Hospital de Linares. Linares, Chile. (3) Internos VII año. Facultad de Medicina y Biociencias, Universidad San Sebastián. Concepción, Chile. (4) Médico Cirujano. Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Rancagua. Rancagua, Chile.

Recibido el 24 de junio de 2012. Aceptado el 19 de abril de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La trisomía del cromosoma 13, antes llamado Síndrome de Patau, es una enfermedad genética que resulta de la presencia de un cromosoma 13 supernumerario. Fue descubierta en 1960 por el Dr. Klaus Patau y actualmente es la trisomía reportada menos frecuente en la especie humana. Se suele asociar con un problema meiótico materno más que paterno y, como el síndrome de Down, el riesgo aumenta con la edad de la mujer. Los afectados mueren poco tiempo después de nacer, la mayoría a los 3 meses de edad. Entre el 80-90% de los fetos con el síndrome no llegan a término. PRESENTACIÓN DEL CASO: Se presenta el caso de un recién nacido (RN) con diagnóstico de trisomía 13, asociado a malformaciones características de la trisomía, destacando la Tetralogia de Fallot y la laringotraqueomalacia. Al nacimiento, evoluciona con múltiples complicaciones secundarias a su patología de base, interfiriendo con la evolución y pronóstico de la enfermedad. El pronóstico de vida se relaciona claramente con la gravedad de las malformaciones cerebrales, renales y cardiacas; que a su vez se relacionan con el grado de alteración cromosómica que presenta el individuo, siendo la menos complicada el mosaicismo, como se describirá más adelante. DISCUSIÓN: Últimamente la visibilidad de los casos de trisomía 13 han aumentado por la mayor práctica en el diagnóstico de este mismo y además de su sobrevida por las nuevas intervenciones que se han descubierto en la medicina. PALABRAS CLAVE: Trisomía 13; Mosaicismo; Anomalías Congénitas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Trisomy of chromosome 13, also known as Patau Syndrome, is a genetic disorder resulting from a supernumerary chromosome 13. It was discovered in 1960 by Patau and is currently reported less frequent trisomy in humans. It is usually associated with a maternal rather than paternal meiotic disorder and, like Down syndrome, its incidence increases with maternal age. Affected infants die shortly after birth, mostly before 3 months old. It is believed that 80-90% of affected fetuses do not reach term gestational age. CASE REPORT: The case of a male newborn with diagnosis of trisomy 13 is presented, with charasteristic features such as pink Tetrallogy of Fallot and laryngotracheomalacia. At birth, the patient manifests multiple complications related to his condition, altering the evolution and prognosis. Survival of the patient exceeded expectations, which is strictly related to the severity of cerebral, cardiac and renal malformations, which in turn is directly related to the degree of chromosomal alterations of the infant, with mosaicism being the less clinically affected. DISCUSSION: Recently the visibility of trisomy 13 cases have increased by more practiced in the diagnoses of the same and in addition to its survival by new interventions that have been discovered in medicine. KEYWORDS: Trisomy 13; Mosaicism; Congenital Abnormalities.

INTRODUCCIÓN Las aberraciones cromosómicas más vistas en la práctica clínica son las aneuploidías. Esta aberración numérica resulta de la falla de separación de los cromosomas durante la meiosis o mitosis, lo cual hace que una de las células reciba ambos cromosomas de ese par. Las aneuploidías de mayor significado en los recién nacidos han sido las aneuploidías menos frecuentemente viables, como las trisomías 13,18, y 21; siendo esta última la de mayor incidencia y supervivencia (1). Se estima que la prevalencia al nacimiento de aberraciones cromosómicas es de alrededor de 1% de todos los embarazos a término, siendo muy parecida la proporción entre las anomalías estructurales y numéricas. De ellas, las trisomías de los autosomas son las más frecuentes. Alrededor del 70% de las trisomías corresponden a la trisomía 21, con una frecuencia descrita en la literatura de 1 en 660 recién nacidos vivos (RNV), la trisomía 18: 1 en 8.000 RNV y la trisomía 13: 1 en 20.000 RNV (2-4). 41

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Aunque la etiología de la trisomía 13 es aún desconocida, estudios citogenéticos en individuos afectados han podido determinar que aproximadamente un 75% de los casos corresponden a no-disyunción meiótica, un 20% a translocaciones, y 5% a mosaicismo debido a no-disyunción postcigótica (3,4,5). Una ecografia realizada durante el primer trimestre del embarazo es capaz de detectar aproximadamente un 50% de todos los defectos estructurales, y sospechar, mediante las distintas dismorfias asociadas, un 75% de todas las aneuploidías. Las alteraciones cromosómicas y las anormalidades estructurales fetales son complicaciones relativamente frecuentes; por tanto, es importante realizar un diagnóstico prenatal certero y precoz. Actualmente, la evaluación integral, morfológica y fisiológica del feto durante el primer trimestre constituye el eje fundamental de la medicina fetal embrionaria, destacando la evaluación ecográfica de la translucencia nucal (TN) y la velocimetría Doppler del ductus venosus (6,7).

Presentación clínica de la trisomía 13 mosaico con mayor pronóstico de vida. Reporte de un caso

La TN, la evaluación de malformaciones más usada durante el primer trimestre, asociada a otros marcadores, es el mejor método de tamizaje para este propósito y ha cambiado la práctica obstétrica en los últimos 20 años. Hoy se sabe que combinando la edad materna con la TN obtenemos una tasa de detección de 75% y una tasa de falsos positivos de 10%. Si a esto se agrega marcadores bioquímicos, como gonadotropina coriónica beta (β-hCG) y proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), la tasa de detección es de 90% y la tasa de falsos positivos de 5%. Si a esto se le agregan los otros marcadores, la tasa de detección puede ser tan alta como de 97% y la tasa de falsos positivos tan bajas como 2,5%. Esta herramienta de tamizaje no solo nos permite detectar fetos con T21, sino también fetos con T13, T18, 45X0, entre otras aneuploidías (8,9). Las técnicas de citogenética actuales permiten la identificación de la mayoría de las aberraciones cromosómicas, tanto estructurales como numéricas y con la citogenética molecular es posible identificar genes responsables de enfermedades específicas. (2,10,11) Al encontrar alteraciones estructurales cromosómicas en el RN, es necesario estudiar también a los padres en busca de portadores de translocaciones balanceadas y así poder dar un consejo genético adecuado (7). Las malformaciones generales presentes en las trisomías afectan a varios órganos y no se limitan o localizan en una zona determinada, pero en algunas trisomías se frecuentan más que en otras, por lo anterior, algunas anormalidades estructurales se asocian a la trisomía 13. De éstas, algunas son más características o sugerentes de una anomalía determinada (2), por ejemplo, como es el caso de las trisomías 13, 18 y 21 que presentan asociación con cardiopatías congénitas cianóticas, destacando en la mayoría una obstrucción infundibular (Tetralogía de Fallot) e insuficiencia cardiaca. Por otro lado, la laringotraqueomalacia es una anormalidad donde la mayoría de los casos se da de forma esporádica y es infrecuente su relación con trisomías (12,13). Sin embargo, la variabilidad del fenotipo y la severidad de sus manifestaciones es tan amplia como las posibilidades de reordenamientos y alteraciones cromosómicas. Es el conjunto de dismorfias y malformaciones y, muchas veces, un compromiso neurológico evidente, lo que hace sospechar el diagnóstico. Además, el grado de severidad de expresión de estas alteraciones tiene gran variabilidad, según el cromosoma afectado, la pérdida o ganancia de material genético y el contexto del resto del material hereditario en que se manifieste (2,13-15). PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante mayor de 18 meses de edad, sexo masculino, nacido el 18 de agosto de 2010, con antecedentes de haber nacido a las 37 semanas + 5 días, con peso acorde para la edad gestacional, y asfixia Neonatal recuperada. Destaca dismorfias faciales (micrognatia, hipertelorismo y labio leporino). Ecografía realizada a las 12 semanas sugerente de trisomía (translucencia nucal mayor a 3 mm e intestino hiperecogénico). Cariograma postnatal confirma trisomía 13 mosaico (60% de células trisómicas).

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copía que confirma laringotraqueomalacia severa procediéndose a realizar traqueostomía (TQT). Evoluciona de forma favorable del punto de vista respiratorio, siendo manejado por 50 días con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure), con parámetros bajos y sin requerimientos de oxígeno. El día 23 de agosto de 2010, se pesquisa soplo sistólico, realizándose ecocardiografía que muestra comunicación interventricular cardiaca amplia mal alineada y estenosis pulmonar valvular y subvalvular moderada (Tetralogía de Fallot). Posteriormente, se realiza una tomografía computada de cerebro que muestra hemorragia en la cisura interhemisférica, tentorio y cuarto ventrículo. Paralelamente se realiza un electroencefalograma (EEG) resultando normal. Debido a trastorno de la deglución y reflujo gastroesofágico (RGE) se decide gastrostomía más Funduplicatura de Nissen que se realiza el día 29 de septiembre de 2010, presentando dehiscencia y evisceración, por lo que, el 29/09/10 requiere resutura. Durante su hospitalización en el Servicio de Neonatología, presenta dos episodios de infección urinaria tratados con antibióticos biasociados y buena evolución. El 4 de octubre de 2010, se traslada al Servicio de Pediatría, Sala de Crónicos, donde permaneció hasta su defunción dos meses más tarde por las malformaciones cardíacas secundarias. Durante su estadía en Sala de Crónicos presentó patologías intercurrentes destacadas en la Tabla 1. TABLA 1. Patologías intercurrentes del paciente durante su estadía hospitalaria. Patologías

Comentario

Fecha

Traqueítis

Cultivo (+) a Pseudomona Aeruginosa por traqueostomía, indicándose Nebulización con gentamicina en meses alternos.

Diciembre 2010

Hernia inguinoescrotal derecha

Buena evolución.

3 de diciembre de 2010

Pielonefritis (1º episodio)

Alza febril, proteína C reactiva 140 mg/L, urocultivo (+) a Escherichia coli. Se trata con cefotaxima por 7 días con buena respuesta y se deja profilaxis con cefadroxilo.

4 de diciembre de 2010

Nefrocalcinosis

Ecografia renal (Figura 1).

14 de diciembre de 2010

El 02/09/10 se toman exámenes de laboratorio de control para evaluar compromiso sistémico asociado (Tabla 2).

Evoluciona con síndrome de distrés respiratorio (SDR) severo que requiere ventilación mecánica invasiva (VMI), sin tolerar extubación por estridor laríngeo severo, se realiza fibrobroncosREVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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TABLA 2. Exámenes de control del paciente durante su estadía hospitalaria. Exámenes de laboratorio

Valor

Rango normal (Laboratorio Hospital de Rancagua)

Hematocrito

38,6%

36%

Hemoglobina

12,8 grs

11-15 grs

Leucocitos

8600

5000 a 15.000

Plaquetas

245.000

260.000

Tiempo de Protrombina (TP)

102,5%

60-100%

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPK)

25,6%

20-40%

Calcemia

9,8 mg/dl

8-11 mg/dl

Glicemia

112 mg/dl

60-105 mg/dl

TABLA 3. Malformaciones asociadas a trisomía 13. Localización

Malformaciones

Craneofacial

Microcefalia, hipotelorismo, fisura palatina, fontanelas amplias, micrognatia, orejas de implantación baja.

Ocular

Microftalmia, sinoftalmia ciclópea, cataratas, glaucoma congénito.

Cerebral

Retraso mental, convulsiones, sordera, arrinencefalia, ventrículo cerebral único.

Extremidades

Polidactilia, clinodactilia, yuxtaposición de los dedos, pulgares en gatillo.

Hematológico

Persistencia de hemoglobina fetal.

Torácica

Defecto septal cardiaco, apnea, ductus permeable, dextrocardia.

Abdominal

Riñón poliquístico, útero bicorne, criptorquidia, onfalocele, brazos supernumerarios, alteraciones del tubo neural.

Cutánea

Hemangiomas capilares.

Inmunológica

Aumento de las expansiones nucleares de los neutrófilos y defectos en la quimiotaxis de los mismos.

DISCUSIÓN Las malformaciones, tanto mayores como menores asociadas a la trisomía 13 (Tabla 3), se producen por una sobreexpresión o disbalance del cromosoma 13. Algunos autores consideran, además, que pueden existir agentes exógenos, desconocidos aún, que influyan en la expresión de las malformaciones (7). Los pacientes con trisomía 13 tienen una supervivencia muy escasa. Aproximadamente el 28% muere en la primera semana de vida; el 44% en el primer mes y el 86% en el primer año. Sólo el 5% sobrevive más de 3 años. La supervivencia media es de 90 días (15,16). El pronóstico de vida se relaciona claramente con la gravedad de las malformaciones cerebrales, renales y cardiacas (14-16). La supervivencia en la trisomía 13 es más larga en individuos mosaicos, esto es, en pacientes que tienen líneas celulares tri43

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sómicas y líneas celulares normales, como es el caso de nuestra paciente. Sin embargo, el mosaicismo en la trisomía 13 es una rareza y parece existir sólo en el 5% de los casos. (16,17). Llama poderosamente la atención que algunas trisomías 13 presentan supervivencia tan larga aún con un porcentaje de células trisómicas del 93%, ya que el fenotipo encontrado habitualmente depende de la fracción de células anormales y de la distribución en los tejidos. En el caso presentado, la distribución de la trisomía es solamente identificada en tejidos sanguíneos, conociendo el porcentaje de afectación cromosomal de la trisomía, que no fue mayor (del 60%), y siendo además favorable conocer el hallazgo citogenético de la distribución (en mosaico) que aumenta la sobrevida y el pronóstico en estos pacientes. En mosaicos con trisomía 13 no es frecuente, sin embargo, que haya rasgos asociados a la trisomía 13 pura y pocos casos presentan polidactilia u holoprosencefalia. Se asume, por tanto, que en el caso presentado las líneas celulares afectadas son muy extensas, ya que el fenotipo es muy próximo a una trisomía pura. Es raro que en cualquier mosaicismo del cromosoma 13 existente la inteligencia esté intacta, aunque el porcentaje de linfocitos afectados por la trisomía no puede ser predictor de la misma (16-19). Recientemente se ha acuñado el término de pseudotrisomía 13, que plantea el diagnóstico diferencial con la trisomía 13. Se trata de individuos con malformaciones similares (holoprosoencefalea y polidactilia) pero con cariotipo normal. Es más frecuente en la raza judía y en padres consanguíneos, lo que hace pensar en una herencia autosómica recesiva (18-21). En las series de pacientes recientes, la supervivencia es menor que la publicada hace 30 años, debido probablemente a que en la actualidad el diagnóstico precoz de las malformaciones fetales aumentan la frecuencia de las interrupciones voluntarias del embarazo (22). Existe, además, un registro mayor de los casos con supervivencia baja y la actitud de los profesionales sanitarios ya no tiende a intervenciones quirúrgicas ni a medidas vitales extraordinarias con estos pacientes, de los que bien se conoce su infausto pronóstico (22-24).

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17. Allen T, Catlin A, Wool C, Peverini R, Goldstein M, Oshiro B. Trisomy 18 and trisomy 13. Treatment and management decisions. NeoReviews 2012; 13: e40-8. 18. Tsukada K, Imataka G, Suzumura H, Arisaka O. Better prognosis in newborns with trisomy 13 who received intensive treatments: A retrospective study of 16 patients. Cell Biochem Biophys 2012; 63 (3): 191-8. 19. Delatycki M, Gardner RJ. Three cases of trisomy 13 mosaicism and a review of the literature. Clin Genet 1997; 51 (6): 403-7. 20. Sierra L, Álvarez C, Gil L, Sierra E. Un síndrome de Patau con una supervivencia que supera los pronósticos. MEDIFAM 2001; 11 (8): 70-4.

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ARTÍCULO CLÍNICO

Intususcepción intestinal secundaria a divertículo de Meckel invaginado. Reporte de un caso Intussusception obstruction secondary for Meckel’s diverticulum invaginated. Case report. Paola Muñoz H.1, Gabriel Abudinén A.2, Diego Soto V.3, Juan Pablo Sánchez-González.4, Cristian Luna C.5, Miguel Rivera G.5 (1) Interna de Medicina, Facultad de Medicina y Biociencias, Universidad San Sebastián. Concepción, Chile. (2) Médico General de Zona (Etapa Destinación y Formación). Hospital de Illapel. Illapel, Chile. (3) Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Santiago de Chile. Santiago, Chile. (4) Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile. (5) Cirujano Infantil, Servicio de Pediatría, Hospital Víctor Río Ruiz, Los Ángeles, Chile.

Recibido el 22 de septiembre de 2012. Aceptado el 20 de febrero de 2013. RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La intususcepción intestinal se produce cuando un segmento de intestino y su mesenterio se invaginan en la luz de un segmento intestinal adyacente. La intususcepción constituye el 1% de todas las causas de oclusión intestinal en adultos. La mayoría de las intususcepciones ocurren en niños, presentándose sólo un 5% en el adulto. El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto intestinal afectando al 2-3% de la población general, pero la intususcepción derivada de la invaginación de éste, es una de las causas más infrecuentes de obstrucción intestinal secundaria. PRESENTACIÓN DEL CASO:A continuación reportamos el caso de un paciente de 8 años con una obstrucción intestinal secundaria a divertículo de Meckel complicado, intervenido de urgencia con el diagnóstico intraoperatorio. DISCUSIÓN: La invaginación íleo-ileal por un divertículo de Meckel también invaginado es algo muy poco común a la edad del paciente.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Intestinal intussusception occurs when a segment of bowel and mesentery invaginate in the light of an adjacent intestinal segment. Intussusception accounts for 1% of all cases of intestinal obstruction in adults. Most intussusceptions occurs in children, occurring only 5% in the adult. Meckel’s diverticulum is considered the most common congenital anomalies of the intestinal tract affecting 2% to 3% of the general population to be even rarer intussusception resulting from it. CASE REPORT: We report a case of an 8 years old children with a bowel obstruction secondary to complicated Meckel’s diverticulum, surgical repair with preoperative diagnosis. DISCUSSION: The ileo-ileal intussusception by an invaginated Meckel’s diverticulum is also something very uncommon for the patient’s age”. KEYWORDS: Intestinal obstruction; Meckel’s diverticulum; Intestinal intussusception.

PALABRAS CLAVE: Obstrucción intestinal; Divertículo de Meckel; Intususcepción intestinal.

INTRODUCCIÓN El dolor abdominal, asociado o no a otros síntomas gastrointestinales, es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia pediátrica (1). Dentro de las causas de dolor abdominal quirúrgico en la infancia, las más frecuentes son la apendicitis, divertículo de Meckel complicado (Obstrucción y hemorragia principalmente) y la intususcepción intestinal (2). Estas tres entidades pueden presentarse con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, pudiendo tener una alta morbilidad y mortalidad. Para establecer el diagnóstico en las dos primeras situaciones está bien establecida la utilización de la ultrasonografía, sin embargo, el diagnóstico del divertículo de Meckel es todavía un desafío para el clínico. El divertículo de Meckel fue descrito por primera vez en 1598 por Wilhelm Hildanus, y luego por Johann Friedrich Meckel en 1808, el que publicó de manera más detallada el divertículo que lleva su nombre (3). Es la malformación congénita más frecuente del aparato digestivo. Su prevalencia se estima entre el 0,5 – 2% de la población general, siendo ligeramente más frecuente su presentación en el sexo masculino (4). Se forma como resultado 45

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del cierre incompleto del extremo distal del conducto onfalomesentérico, que comunica el intestino primitivo con el saco vitelino, durante la 6a – 8va semana de la embriogénesis (5). Sólo el 4% de los divertículos de Meckel desarrollarán sintomatología en algún momento (6), pudiendo manifestarse con hemorragia, obstrucción de intestino delgado, diverticulitis o perforación, asociado o no a anomalías umbilicales o tumores. La forma de presentación más frecuente de esta, en cualquier grupo estario, es la diverticulitis (10 a 20 %). En los adultos, la diverticulitis es la presentación más frecuente, a diferencia de la edad pediátrica, donde es más frecuente la hemorragia, seguido de la obstrucción intestinal (7). La obstrucción intestinal generada por un divertículo de Meckel puede ser secundaria a varios mecanismos etiopatogénicos tales como intususcepción, hernia interna (atrapamiento de asa intestinal normal entre mesenterio y meso diverticular), hernia de Littré, adherencias por inflamación o un vólvulo diverticular, entre otras (8).

Intususcepción intestinal secundaria a divertículo de Meckel invaginado. Reporte de un caso

Descrita por primera vez por Kuttner en 1898, la intususcepción intestinal secundaria a un divertículo de Meckel es una presentación infrecuente, siendo el 6,8% del total de las presentaciones de divertículo de Meckel complicado y el 5% de las causas anatómicas secundarias de obstrucción intestinal, que debido a su inespecífica sintomatología y hallazgos al examen físico, el diagnóstico la gran mayoría de las veces es intraoperatorio (9). PRESENTACIÓN DEL CASO Escolar de 8 años consulta el día 11 de abril de 2012 por cuadro clínico de aproximadamente 30 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal periumbilical de inicio brusco, tipo cólico, asociado a sensación febril y vómitos postprandiales abundantes, que luego se hacen biliosos y no se relacionan a la ingesta de alimentos. Las siguientes horas el dolor abdominal es constante y se irradia a fosa iliaca izquierda, tornándose difuso finalmente. Se asocia además, a ausencia de gases y deposiciones, con meteorismo y tenesmo. Consulta en Hospital de Mulchén, ingresando con frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de rangos normales, temperatura de 38,1ºC axilar, Presión Arterial 97/63 mmHg, siendo manejado con hidratación endovenosa más analgesia, pero paciente persiste con dolor y se constata resistencia muscular más Blumberg positivo, por lo que ante la sospecha de abdomen agudo quirúrgico, es derivado a la asistencia pública del Hospital Base de Los Ángeles para estudio y manejo. Paciente ingresa hemodinámicamente estable y afebril. Al examen físico se constata abdomen blando y depresible, pero con dolor a la palpación profunda en hipogastrio más masa palpable móvil a este nivel. Se realizan exámenes de laboratorio que muestran leucocitosis, sin elevación franca de la Proteína C Reactiva (Tabla 1). Se hospitaliza con diagnóstico de abdomen agudo, ante sospecha de plastrón apendicular versus riñón ectópico. Se mantiene en régimen cero más hidratación y analgesia endovenosa. Se solicita scanner de abdomen y pelvis, que concluye invaginación intestinal ileo-ileal con signos pseudooclusivos secundarios del intestino delgado (Figuras 1 y 2). Se inicia antibioticoprofilaxis con Metronidazol más Gentamicina e ingresa a pabellón hemodinámicamente estable, con diagnóstico de obstrucción intestinal por invaginación intestinal. Durante el acto quirúrgico se realiza laparotomía media infraumbilical, observándose gran invaginación intestinal ileoileal con compromiso isquémico, se realiza desinvaginación manual dificultosa, observándose divertículo de Meckel invaginado y accidentado (hematoma), realizándose resección de aproximadamente 50 cm de íleon distal y anastomosis termino-terminal.

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compatible con divertículo de Meckel. Bordes quirúrgicos sin necrosis y mucosa no infartada, sin lesiones histológicas significativas, no se reconoce neoplasia. Por favorable evolución paciente es dado de alta médica. DISCUSIÓN Se presenta un caso clínico de invaginación íleo-ileal de intestino asociado a la invaginación del divertículo de Meckel (10, 11, 12). La invaginación es definida como el entrecruzamiento de dos segmentos del tubo gastrointestinal, uno dentro de otro (13). Puede darse tanto en la infancia como en la edad adulta, siendo muchísimo más rara esta última (14, 15). En lactantes, un cuadro con las características clínicas presentadas por este paciente se asocia principalmente a apendicitis, divertículo de Meckel o invaginación. Cualquiera de las tres causas puede producir signos y síntomas de un cuadro de obstrucción intestinal, presentándose como un abdomen agudo con dolor principalmente en el cuadrante inferior derecho, asociado a vómitos, nauseas, sensación febril (16) y sangrado intestinal, sugiriendo la presencia del divertículo (17), y al examen físico como una masa palpable. TABLA 1. Exámenes laboratorio ingreso en AP EXAMEN

RESULTADO

Hematocrito

37,6%

Hemoglobina

12,8 mg/dl

Leucocitos

25,2 x103/ul

Plaquetas

304 x103/ul

PCR TP TTPK Orina completa

17 mg/l 91,2% 48,4 s Normal

FIGURA 1. En el íleon ubicado en la fosa iliaca derecha e hipogastrio existe invaginación intestinal ileo-ileal de aproximadamente 12 - 15 mm de longitud, asociado a un mayor diámetro intestinal y con signos de obstrucción intestinal.

Paciente evoluciona favorablemente durante los siguientes días, hemodinámicamente estable y afebril, bajo antibioticoterapia con Metronidazol y Gentamicina, completando un total de 5 días, siendo dado de alta hospitalaria el día 14/04/12 para posterior control de forma ambulatoria. Paciente acude a control en policlínico de Cirugía Infantil el día 27/04/12 en buen estado general, hemodinámicamente estable y afebril. Al examen físico presenta abdomen blando, depresible, indoloro, sin masas palpables, ruidos hidroaéreos presentes sin signos de irritación peritoneal. Herida operatoria sin signos de infección y/o dehiscencias. Se evalúa biopsia de segmento de íleon que informa: infarto hemorrágico transmural, no presentando perforación, con lesión diverticular asociada infartada, REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

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FIGURA 2. Tomografía axial computarizada abdominal.

la gravedad del cuadro, se optó por la aplicación del Scanner de Abdomen, ante la sospecha de otro cuadro de mayor gravedad, observándose la invaginación intestinal. El manejo quirúrgico del divertículo de Meckel corresponde a la resección del íleo adyacente al mismo realizando una anastomosis termino-terminal (22). En conclusión, en el caso clínico presentado, dada la edad del paciente, hizo pensar una etiología principalmente neoplásica, siendo éste el motivo de la realización de la laparotomía exploratoria en vez de la laparoscopía. La invaginación ileo-ileal por un divertículo de Meckel también invaginado es algo muy poco común a la edad del paciente. Hay otro reporte de caso de un paciente adolescente cuyo motivo de consulta fue un abdomen agudo con sospecha de apendicitis retrocecal, resultando en el intraoperatorio ser una intususcepción ileo-ileal (23).

Sin embargo, dada la edad del paciente (18), la causa más importante a sospechar en el cuadro clínico, es una patología maligna de mayor gravedad tal como la linfoadenopatía por cáncer, motivo por el cual el manejo quirúrgico hace necesario hacer una exploración con laparotomía amplia como abordaje, a la espera de encontrar hallazgos en relación a esta casuística, sólo siendo en el intraoperatorio la posibilidad certera de poder llegar al diagnóstico final (19). El diagnóstico del Divertículo de Meckel como causal de la invaginación es complejo. Generalmente es asintomático en los pacientes de todas las edades, no evidenciándose ni sospechándose su pesquisa por ningún método exploratorio sin que antes éste no se exprese mediante la presencia de una complicación, que haga pensar su presencia como causal etiológico de la invaginación, la que generalmente se da en lactantes y no en escolares generalmente (20). En cuanto a su detección, no existen exámenes que hagan confirmar su presencia como causante de la invaginación de las asas intestinales en el cuadro clínico. Los estudios de laboratorio no ayudan a establecer el diagnóstico, más bien permiten brindar una visión general del paciente para su manejo general y preoperatorio. Los estudios de imágenes tienen un rendimiento aceptable para aclarar la etiología del abdomen agudo, en este caso la invaginación, pero no permiten aclarar la causa de ésta, a excepción del cintigrama con TC-99m en glóbulos rojos que sí lo ha demostrado en cuadros asociados a sangrado intestinal (15). Si bien el Scanner de abdomen es de elección, la ecografía ha resultado ser también un buen examen para el diagnóstico de la causa del abdomen agudo (21), pero en el caso presentado, dada 47

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Intususcepción intestinal secundaria a divertículo de Meckel invaginado. Reporte de un caso

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23. Bejerano García Ramiro Julio. Invaginación intestinal en un adolescente. MEDISAN 2010 Feb;14(1) CORRESPONDENCIA Paola Muñoz Hernández Email: paola.amh@gmail.com Hay relaciones o actividades susceptibles de ser consideradas en el manuscrito por parte de los autores JPSG como director del departamento Científico y de GAA como editor asociado de la Revista ANACEM-Chile, quienes aceptaron que el proceso editorial del manuscrito debería ser a ciegas del presente para no presentar influencia alguna.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Entrega de información y voluntariedad en el consentimiento presunto de la ley de donación de órganos en Chile Information delivery and voluntariness in presumed consent in the chilean organ donation law Guillermo Cornejo-Contreras.1, Carlos Barril M.1, Fernando Heredia J.2 (1) Estudiante de medicina, Universidad de Concepción. Concepción, Chile. (2) Pediatra, Especialista en Neonatología, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.

Recibido el 09 de octubre de 2012. Aceptado el 01 de abril de 2013. RESUMEN

A principios del año 2010 se reformó en Chile la antigua ley de donación y trasplante de órganos de 1996, instaurando una nueva forma de hacer donantes a los ciudadanos a través del llamado consentimiento presunto. A partir de lo anterior se analiza este concepto en relación a los pilares fundamentales del consentimiento informado; información, voluntariedad y capacidad, enfocado principalmente en los dos primeros. Respecto al principio de voluntariedad es claramente violado ya que actualmente no es necesario que la persona se manifieste para ser donante, sino que es posicionada automáticamente como tal a no ser que escoja lo contrario. Continuando con el análisis, se puede ver como la autoridad ha dejado de lado el principio de información, no poniendo énfasis en éste, a pesar de que la evidencia indica que es una forma efectiva de convencer a pacientes no donantes. La promulgación de la ley debe ser complementada con entrega de información y educación a los distintos sectores cívicos. PALABRAS CLAVE: Consentimiento informado; Consentimiento presumido; Trasplante de órganos.

ABSTRACT

In early 2010, in Chile, the law of organ donation and transplantation from 1996 was amendended, establishing a new form of organ donation to citizens through the presumed consent. From the above, this concept is analyzed according to the fundamental pillars of informed consent; information, voluntariness and capacity, mainly focused on the first two. Regarding the principle of voluntary it is clearly violated, as it is no longer necessary that the person chooses to be a donor if one does not manifest their willingness to not be one. Continuing with the analysis, it can be seen how the authority has neglected the principle of information, not emphasizing it, even though the evidence indicates that it is an effective way to convert non-donors. The enactment of the law must be supplemented by providing information and education to civic sectors. KEYWORDS: Informed Consent; Presumed Consent; Organ Donation.

INTRODUCCIÓN El poder realizar trasplantes de órganos ha sido un gran avance en el campo de la medicina, constituyendo una ayuda esencial para preservar la vida (1). El primer trasplante en Chile tuvo lugar en el actual Hospital Clínico de la Universidad de Chile en 1966, siendo en esa ocasión un riñón obtenido de un cadáver. Posteriormente, en 1968 se realiza el primer trasplante de donante vivo (2). Dichos procedimientos paulatinamente aumentan su número y variedad, trasplantando también corazones, hígados, páncreas, intestinos, pulmones y tejidos como corneas o piel (3). Hacia agosto del 2012 las personas que necesitan un órgano, según datos de la Corporación del Trasplante en su página web, ascienden a más de mil trescientas (4). La tasa de donantes en Chile se ha mantenido en valores inferiores a los previos a la implementación de la nueva ley, valor que en el año 2008 era de 7 donantes por millón de habitantes, comparado con 6,6 en Julio del 2012. Si bien siempre fue un objetivo para las autoridades aumentar los donantes, no fue hasta el 2009 que el tema adquirió interés nacional gracias a Felipe Cruzat, niño de 11 años que presentaba insuficiencia cardiaca, y que falleció tras 93 días de esperar 49

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un donante. Este hecho fue el que motivo al parlamento a acelerar un proyecto que pretendía incorporar el concepto de donante universal y consentimiento presunto que en 1979 había adquirido España (6, 7). Si bien esta propuesta fue promulgada, en su primer año no tuvo mayor repercusión, ya que la tasa de donación alcanzó los 5,4 donantes efectivos por cada millón de personas, el nivel más bajo en 15 años (8). En los últimos años se ha evidenciado un aumento de un 22% llegando a 6,6 donantes efectivos por millón de habitantes en Julio del 2012 (9), lo que aun sigue siendo inferior a países con experiencia en donación de órganos como lo es España, el cual alcanzó en 2008 una tasa de 34,2 donantes por cada millón de personas, lo que se traduce en 1577 personas, un hito tanto en dicho país (10) como en el mundo (11). En la presente revisión se analizan desde la bioética, la entrega de información y voluntariedad, en el contexto del consentimiento presunto de la ley chilena de donación de órganos, y comparación con experiencias extranjeras, para proponer posibles métodos mediante los cuales se pudiera aumentar el número de donantes efectivos en Chile.

Entrega de información y voluntariedad en el consentimiento presunto de la ley de donación de órganos en Chile

ANTECEDENTES LEGALES En las donaciones post-mortem, existen dos grandes problemas: el consentimiento de las personas pertinentes y la determinación de muerte (12). La ley que regulaba estos aspectos era la ley N°19.451 que establece normas sobre trasplante y donación de órganos, publicada en el Diario Oficial en abril de 1996, donde constaba en su artículo octavo que “toda persona plenamente capaz podrá disponer de su cuerpo o de partes de él, con el objeto de que sea utilizado para trasplantes de órganos con fines terapéuticos”(13). El proyecto que se transformó en la ley de trasplante N°20.413, el boletín 4999–11, fue presentado el 18 de abril de 2007 bajo el título “Modifica la Ley N°19.451, sobre trasplante y donación de órganos, con el fin de determinar quienes pueden ser considerados donantes de órganos y la forma en que pueden manifestar su voluntad”(14). Su principal objetivo era crear el concepto de donante universal, que supone que todos los mayores de catorce años serán considerados donantes a menos que manifiesten lo contrario a través de una declaración escrita y firmada. En casos de duda fundada se pediría testimonio de la última voluntad a la familia, en un orden previamente establecido. Finalmente, el artículo 2° bis de la ley 20.413 definió que como mínimo de edad los dieciocho años (15). Lo anterior corresponde a una presunción positiva de la decisión respecto a donar, o consentimiento presunto (12). Éste indica que todo paciente muerto es considerado como candidato a donación y pasa a ser res communitatis o cosa de la comunidad, siempre que exista la necesidad del órgano y mientras la persona antes de su muerte no explicite negación (16,17). Así se espera conseguir más órganos que con un consentimiento explicito, lo que se estipula en el artículo 2º bis. ASPECTOS ÉTICOS El consentimiento presunto presume que mientras no existe rechazo manifestado por el paciente existe consentimiento para realizar una acción, en este caso la donación de órganos. A su vez, el consentimiento informado tiene elementos de fundamentación y elementos normativos. Dentro de los primeros están los principios de autonomía y de beneficencia. En los segundos destacan la voluntariedad, información suficiente y clara y la capacidad del paciente (18, 19). Según este esquema analizaremos la ley que actualmente está en vigor. INFORMACIÓN La información es clave para tomar una buena decisión en la relación médico-paciente, y la donación no es excepción (20) Esta debe ser suficiente, adecuada y comprensible (18, 21). Así se puede inferir que alguien que no posea la información adecuada, ya sea en calidad o cantidad, no tomará decisiones correctas, pero esta norma presume que por el solo ministerio de la ley los mayores de dieciocho años conocen y entienden lo que conlleva la donación de órganos, relevante si es que además la información se ve desplazada solo al momento que una persona necesite revocar la decisión predeterminada. Es decir, el paciente no se informa para decidir sino para anular una presunción legal, al contrario de lo que plantea el consentimiento informado, un consentimiento individual (22). Existe evidencia sobre la importancia del proceso informativo para la donación; Conesa et al demostraron que uno de los factores importantes que fomenta el apoyo a la donación de órganos es como

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se obtiene la información (23). En su estudio realizado en España, gran parte de los encuestados a favor de la donación habían recibido información de parte de los profesionales sanitarios (92%), así también por otros medios como revistas (96%), charlas informativas (95%) y carteles (95%). Por otro lado, de los que estaban indecisos o en franca negativa, la información había sido obtenida en su mayoría desde la televisión (79%), radio (33%), prensa (27%) y presentando menores porcentajes de rechazo la información obtenida a través de conversaciones con amigos (18%) o familiares (11%), revistas (5%), conversaciones con profesionales (4%), las charlas y los carteles (3%) (23). En otro estudio el mismo autor caracteriza un perfil psicosocial del donante, demostrando que las personas tienden a donar por solidaridad, reciprocidad y como obligación moral, pero que muestran rechazo a esta práctica por un miedo a una muerte aparente, rechazo a la mutilación y por motivos religiosos en un menor porcentaje. Al igual que en la experiencia anterior, la principal fuente eran los medios audiovisuales como la televisión (76%), radio (31%) y los diarios (25%) (24). Bustamante et al analizó en Chile factores que influyen, motivan o desmotivan a donar (25). Dentro de los factores motivantes está conocer experiencias de otros, solidaridad con el receptor y la conveniencia que puede generar a la misma persona o un familiar. Por el lado de los factores desmotivantes encontramos falta de información y el temor a los efectos o desenlaces, como los más relevantes (25). Otra serie chilena realizada en Temuco el año 2012, también indica como factores desmotivantes la religión (32%) y el miedo a que no se realicen todos los esfuerzos para salvar la vida (31%) (26). Si bien gran parte de la información se recibe a través de los medios de comunicación masiva, solo métodos más individuales como conversaciones o charlas con profesionales de la salud y la discusión con la familia, generan una verdadera inclinación positiva hacia la donación. Bustamante al estudiar la influencia de los medios de comunicación en Chile encontró resultados similares que Conesa, donde al preguntar por el principal medio de información se refirió principalmente la televisión (90%), prensa escrita (31,9%) y radio (26%), lo que representa un llamado de atención a salvaguardar la calidad de lo informado (27). Matesanz en su publicación señala que incluso ante una familia reticente a donar los órganos de sus familiares, el 78% puede cambiar de opinión con un buen procuramiento por parte del coordinador (28). Entonces, ante una aproximación al perfil de donante se hace necesaria un sistema fuerte y sin falencias que favorezca la donación, en donde el foco no sea puesto solo en el dar la información, sino también en una manera efectiva de entregarla (29). Palacios el 2003 encontró que un 35% de los médicos, 50% de las enfermeras y matronas y 20% de los paramédicos de un hospital creían que una persona con muerte cerebral podía recuperarse, lo que demuestra falencias de conocimiento traspasables a la población (30). Martínez en una experiencia con estudiantes españoles de periodismo entre primer y cuarto año, encontró que un 50% no entendía el concepto de muerte cerebral (31). Por esto, es que la promulgación de la ley sin un correcto plan de información no fomentará un apoyo a donar, y es probable que las personas desistan de esta opción (32). Existen varios conceptos en los cuales pueden surgir dudas si no se poseen los conocimientos necesarios, entre ellos, la muerte encefálica (33). VOLUNTARIEDAD Según Pantoja la voluntariedad debe ser un proceso libre, sin coacciones ni manipulaciones (20). Dentro del requisito de la voluntariedad, encontramos uno de los mayores problemas: su REVISTA ANACEM. VOL.VII N°1 (2013)

ARTÍCULO DE REVISIÓN Entrega de información y voluntariedad en el consentimiento presunto de la ley de donación de órganos en Chile

casi inexistencia en la ley debido a que el ciudadano se ve imposibilitado a decidir sobre un tema no resuelto, sino que se manifiesta a favor o en contra de lo que la ley estipula, y hace una mera revocación a la decisión legal. La donación es un acto basado en el amor, solidaridad y altruismo a los semejantes, donde cada donante se entrega a favor de la otra persona, aunque no conozca su identidad, solo con el afán de mejorar su calidad de vida y hacer un bien, y es por eso, que en todas las sociedades, la solidaridad es un valor fundamental (34, 35). De hecho, Cortina lo propone como la base de los “derechos de tercera generación”, derechos que solo pueden ser respetados bajo la solidaridad de las comunidades, y por su transversalidad demuestra que son fundamentales para el desarrollo de sociedades pluralistas (36).

su parte, en investigaciones revisadas comparando el antes y el después también se constata un aumento no significativo (41). Esto lo afirma Coppen et al y Abadie, postulando que no existe evidencia que demuestre que este sistema es mejor, tomando en consideración que en muchos de estos sistemas de presunción, la familia adquiere un poder gravitante en la decisión final (42). Ante este panorama nos encontramos con reportes específicos como el caso de Suecia, que aprobó legislativamente el consentimiento presunto en 1996 y no produjo aumento de la tasa de donantes, o Brasil que abolió esta práctica en 1997, dado que existía un rechazo del cuerpo médico y una reticencia de la población ante el temor de la extracción indiscriminada de órganos, en desmedro de una atención adecuada en salud (43).

La solidaridad se asocia a la voluntariedad debido a que es uno de los factores motivantes anteriormente mencionados y que pudiera usarse como argumento para determinar que todos debieran ser donantes, pero no por ello puede privársele a la persona la capacidad de decidir libremente el deseo de donar (25). Uno de los argumentos usados a favor de la voluntad presunta de decía: “Chile tiene el desafío de transformarse en una nación que promueva la solidaridad y el altruismo” (37). Así, surge la interrogante de si una ley es la manera correcta de promover la solidaridad, lo que lleva a preguntarse si es que existe solidaridad cuando hay una ley de por medio. Es cierto que la ley más que velar por la solidaridad de individuos en particular, lo hace por un concepto que tiene más relación con la protección de la equidad en la salud, sin embargo, también es reflejo de la cultura de cada nación, y como la solidaridad no es inherente al ser humano, no puede plasmarse en una ley que debería representar los mínimos morales de una sociedad. Como expone Roa: “Una generosidad por ley o por consentimiento tácito deja de ser tal”; es una obligación valórica y no jurídica, más acorde con los códigos de máximos (22, 38). Cualquier decisión voluntaria y solidaria debe ser explicita y personal, pero no puede ser parte de una ley. Así, este valor clave que guía las donaciones de órganos, puede verse puesta en de juicio.

LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS SOCIALES A FAVOR DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Parece ser que si bien la aplicación del consentimiento presunto trae variaciones en los niveles de donación, estos no se explican únicamente por esta causa sino que suele ser una combinación de múltiples factores como el sistema legal, la infraestructura disponible y un buen y coordinado sistema de procuramiento, entre otros. Además en muchos de estos sistemas como se mencionó anteriormente, la familia tiene un papel decidor, como es el caso de países como España o Chile, donde la ley no se aplica como ley fuerte (41). Las estadísticas muestran que en el año 2010 casi el 58% de donantes no efectivos en Chile se debieron a negativa familar, lo que no varía en gran proporción del promedio histórico nacional, y está dado principalmente del potencial donante o por conflicto dentro del grupo de familiares, quedando problemas como el miedo o la religión en un segundo plano. El estudio de Palacios en 2003 demostraba que la falta de pesquisa y la negativa familiar llevaban a un porcentaje de donación efectiva que no superaba el 50% de la disponibilidad (5, 30). Si bien no existe evidencia sobre la opinión de la población chilena respecto al consentimiento presunto, Conesa encontró que solo el 24% de la población apoyaba este proceso, mientras que más del 65% de los encuestados lo consideraban un abuso de poder o una ofensa a la familia (24). Por su parte, Martínez encontró que el 75% de los encuestados no apoyaba el consentimiento presunto (31).

EXPERIENCIA INTERNACIONAL RESPECTO AL CONSENTIMIENTO PRESUNTO La situación mundial respecto al consentimiento se divide entre el sistema de consentimiento presunto y consentimiento explicito. En Latinoamérica, el consentimiento presunto es utilizado por países tales como Chile, Argentina, Paraguay, Ecuador, Colombia y Costa Rica, mientras que el consentimiento explicito es utilizado por países entre los que se cuentan Perú, Venezuela, Brasil y México. En el resto del mundo el consentimiento presunto destaca en gran parte de Europa, como lo es España, Francia, Italia y Rusia, mientras que países europeos como Dinamarca, Irlanda, Reino Unido y otros como México, Estados Unidos, Canadá y Australia han optado por el sistema de consentimiento explicito (39,40). La literatura disponible muestra que en general no existe evidencia significativa que demuestre que la puesta en marcha del consentimiento presunto trae como respuesta un aumento en la tasa efectiva de donantes, siendo una respuesta impredecible, existiendo casos en los que lo hará levemente y otros que después de este aumento vuelven a sus niveles originales (39, 41,42). Rithalia et al en su revisión muestra que los aumentos apreciables pueden ir en comparaciones entre países con el sistema de consentimiento explicito versus consentimiento presunto entre un 20 a 30% y de 2,7 a 6,1 donantes por millón de personas, pero ninguno demostró un aumento significativo(41). Por 51

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DISCUSIÓN Uno de los desafíos prioritarios dentro del sistema de donación y transplante es aumentar el número de donantes efectivos para disminuir las listas de esperas. Aunque la ley no constituye plenamente un promotor adecuado para la solidaridad bajo el consentimiento presunto, es necesaria su promoción de la solidaridad mediante la información brindada a nuestros pacientes, por lo que es necesario buscar medidas más conciliadoras y que apunten principalmente en reformular nuestros procesos comunicativo, como futuros profesionales o profesionales ya en ejercicio, así como los organismos especializados en la materia, poniendo en conocimiento de los pacientes y las familias la información necesaria, y guiándolas en lo que requieran para mejorar la calidad de vida de otras personas. La promulgación de la ley pudo ser arriesgada, pero es vital su articulación con elementos que permitan su buena realización, los cuales no se contemplan en ella. No se duda que se esté facilitando información, pero para mejorar dicha entrega pudieran implementarse sistemas efectivos a la ciudadanía, no dejando como principal las noticias, en especial los casos categorizados como urgencia nacional, que aparecen en televisión, y menos, enardecer la solidaridad por la sobreexposición

Entrega de información y voluntariedad en el consentimiento presunto de la ley de donación de órganos en Chile

de ellos. Entonces, es necesario un equipo que no solo procure órganos, sino una identificación previa y trabajo con él y la familia en el cual se pueda entregar toda la información para tomar la decisión correcta y en la cual se aplique la solidaridad de las personas, y por sobretodo una correcta interpretación del concepto de muerte cerebral. Además, el propio equipo debe estar a favor de la donación, ya que de no estarlo, puede dificultar o sesgar el proceso (44). De esta forma se puede entregar toda la información que pudiera requerir el paciente haciendo especial énfasis en lo importante que es el tener una buena relación entre el equipo de salud y el usuario, ya que los profesionales, estando favor de la donación de órganos, pudieran no ser capaces de educar y concientizar a los pacientes si no se entabla una comunicación exitosa entre ambas partes, alejándose aún más de lo actuales parangones que la relación médico - paciente exije, aun cuando esté probado que la información llevada al campo de dar mayor participación a los pacientes tiene mejores resultados, por ello la comunicación previa con el paciente, tanto en la consulta espontánea como por parte de los equipos procuradores de órganos resulta fundamental (3, 21). La adecuada comunicación entre los profesionales que conforman el equipo de salud y los pacientes como usuarios del sistema de salud es otra forma en la cual se puede intervenir para aumentar la tasa de donantes efectivos. Una forma de modificarla pudiera ser talleres en los que se le explique a los profesionales la importancia de entablar una relación médico-paciente eficaz para lograr el cambio de mentalidad que permita que el paciente y su familia estén de acuerdo con donar órganos. Empero, la educación y concientización en donación de órganos no debiera ser un aspecto que se trate solamente al minuto de decidir o no ser donante o en una persona adulta. En dicho sector demográfico se están haciendo esfuerzos como la campaña “Soy donante y mi familia lo sabe” lanzada el 10 de agosto del 2012 que busca disminuir los potenciales donantes que, pese a

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no haber manifestado su deseo de no ser donantes son privados de poder donar sus órganos por negativa de la familia (45). Esta campaña es un ejemplo de entrega de información que capacita a los profesionales del registro civil para educar a las personas que vayan a expresar su negativa de ser donantes y puedan así tomar una decisión informada, además de motivar a las familias a respetar las decisiones de sus miembros, ya que muchas veces ésta es la que decide (46, 47,48). Una de las formas para concientizar acerca de la solidaridad en la donación de órganos podría ser la educación cívica, nos referimos a iniciar la entrega de información durante la etapa escolar. El colegio y la educación en general es una parte fundamental para obtener buenos resultados a futuro (49, 50), que debe ayudar a comprender y a tomar posición sobre las decisiones importantes que una comunidad debe tomar respecto a puntos trascendentales. De esta forma, sería importante para una correcta implantación de esta ley, explicar a los estudiantes, padres y apoderados desde etapas tempranas en qué consiste la donación de órganos y los criterios que se utilizan para declarar una persona muerta, obviamente, con información entregada acorde a la edad, y promover esto a otras organizaciones sociales. Logrando una buena base las personas pueden enfrentarse de mejor forma ante la decisión de donar órganos. Informadas y concientizadas es probable de que las personas sean solidarias y no haya que ampararse en una ley para lograr que donen órganos que pueden significar la mejora o recuperación de la calidad de vida de un paciente. AGRADECIMIENTOS A la doctora Azucena Couceiro Vidal (Universidad Autónoma de Madrid, España) por su colaboración en la revisión y observaciones en la realización de este trabajo en el ámbito técnico, como también su permanente apoyo.

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CORRESPONDENCIA Guillermo Cornejo Contreras Email: u.gcornejo@gmail.com Hay relaciones o actividades susceptibles de ser consideradas en el manuscrito por parte del autor GCC como director del departamento de Producción de la Revista ANACEM-Chile, quién ha aceptado que el proceso editorial del manuscrito debería ser a ciegas del presente para no presentar influencia alguna.

CARTAS AL EDITOR

REVISTA ANACEM ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

CARTAS AL EDITOR

Perspectivas del Congreso Científico Regional de Estudiantes de Medicina del Maule. Perspectives of Regional Scientific Congress of Medical Students in Maule Region. Aldo De-Paoli L.1 (1) Estudiante de medicina, Universidad Autónoma de Chile, Talca, Chile.

Recibido el 28 de marzo de 2013. Aceptado el 28 de junio de 2013. Señor Editor: Durante los días 15 y 16 de noviembre del año 2012 en Talca, se realizó la primera versión del Congreso Científico de Estudiantes de Medicina del Maule (CEMMaule), experiencia ideada y concretada por los estudiantes de las tres escuelas de medicina de la región, Universidad Autónoma de Chile, Universidad Católica del Maule y Universidad de Talca, que se desarrolló en la sede de la primera universidad. Contó con la asistencia de más de 300 estudiantes de medicina de la región y del país. Así mismo, recibió el apoyo de destacados médicos, como el Dr. Roberto Belmar Erpel, uno de los precursores de los servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) en nuestro país, quien relató su participación en varias investigaciones epidemiológicas tanto en Chile como en Estados Unidos, y así mismo, su experiencia implementando el modelo de salud comunitaria en el barrio del Bronx en Nueva York, Estados Unidos de América. La organización propuso un nuevo concepto en el desarrollo del congreso, haciendo que las presentaciones de investigaciones clínicas, casos clínicos, investigaciones en salud pública y revisiones bibliográficas fueran realizadas entre las plenarias y no en horarios paralelos como se ha realizado en otros congresos, obteniendo que los comunicados científicos fueran observados por la mayoría de los asistentes, logrando una interesante interacción entre los presentes y los expositores. Las conferencias presentaron variadas temáticas científicas, abordando desde patologías crónicas hasta los nuevos desafíos que enfrentan los médicos; ejemplo de esto fue la charla sobre la investigación de los fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la conferencia sobre la judicialización de la práctica médica y los cambios venideros con la promulgación de la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes. Con la realización de este congreso se lograron cumplir los principales objetivos que persigue este tipo de actividad: la integración del conocimiento y la generación de redes entre estudiantes y médicos.

Hubo un total de 60 presentaciones científicas, las cuales se desglosan en 15 investigaciones clínicas, 20 presentaciones de casos clínicos, ocho investigaciones de salud pública y 17 revisiones bibliográficas. Las escuelas de medicina del Maule expusieron 35 presentaciones científicas que representaron 60% del total de las comunicaciones científicas. Respecto al total de comunicados aceptados la Universidad Autónoma de Chile se adjudicó un 35% de los presentados, Universidad Católica del Maule un 13% y la Universidad de Talca un 10% (Tabla 1). Si comparamos la presentaciones de investigaciones clínicas, casos clínicos, investigaciones en salud pública y revisiones bibliográficas de las escuelas locales entre el XXV Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina (CCNEM) versión 2012 y el Congreso Científico de Estudiantes de Medicina del Maule; se obtiene que en el primero se presentaron tres comunicados científicos de estudiantes de medicina del Maule, pertenecientes a la Universidad Católica del Maule, de un total de 235 aceptados(1) y en el CEMMaule se presentaron 35 comunicados científicos de un total de 60 aceptados (2), lo que concluye un crecimiento importante en la presentación científica en congresos científicos de estudiantes de medicina. Este aumento de presentaciones de investigación clínica, investigación en salud pública, casos clínicos y revisiones bibliográficas puede ser resultado de varios factores como la propia iniciativa de los estudiantes(3),sin embargo, la literatura científica actual menciona que el crecimiento y promoción de la investigación (4) se debe generalmente a tres principales hechos: la instauración de programas de desarrollo de la investigación (4-5) basados en resolución de problemas y/o aprendizaje basado en lectura (4); el apoyo docente en la formulación de investigación de los estudiantes (5); y el incentivo de la investigación con la creación de sociedades científicas de estudiantes de medicina y la integración a entidades como la asociación nacional científica de estudiantes de medicina de Chile (ANACEM Chile) o la federación latinoamericana de sociedades científicas de estudiantes de medicina (FELSOCEM) mediante la realización de congresos científicos nacionales e internacionales respectivamente (6-7).

TABLA 1. Comunicaciones libres presentadas en el CEM Maule según origen universitario. Universidad

Trabajos de Investigación

Casos Clínicos

Investigación Salud Pública

Revisiones Bibliográficas

Total

Católica del Maule

8 (13,34%)

Autónoma de Chile

21 (35%)

De Talca

6 (10%)

Otras

25 (41,66%)

Total

60 (100%)

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Perspectivas del Congreso Científico Regional de Estudiantes de Medicina del Maule

CARTAS AL EDITOR

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Revista ANACEM. XXXV Congreso Científico Nacional de Estudiantes de Medicina. Atención Primaria y Especialización Médica: Una visión integral. Rev ANACEM 2012; 6 Supl 1:14-62 2. CEMMaule. I Congreso Científico de Estudiantes de Medicina del Maule. Libro Resumen. Talca (Chile): Universidad Autónoma de Chile; 2012. p90 3. Mabvuure NT. Low medical student publishing rates: Lack or opportunity or initiative? Med Teach 2012; 34(3):e254-e255. doi: 10.3109/0142159X.2012.652712 4. Khan H, Taqui AM, Khawaja MR, Fatmi Z. Problem-Based Versus Conventional Curricula: Influence on Knowledge and Attitudes of Medical Students Towards Health Research. PLoS ONE 2007;2(7):e632 5. Griffin M, Hindocha S. Publication practices of medical students at British medical schools: Experience, attitudes and barriers to publish. Med Teach 2011;33 (1):e1-e8. doi:10.3109/014215 9X.2011.530320 6. Mondragón-Cardona A, Alzate-Carvajal V, Jimenez-Canizales C. Formación estudiantil en investigación médica e integración para Latinoamérica. Rev ANACEM 2012; 6(3):160-161 7. Huamaní C, Mayta-Tristán P, Rodríguez-Morales J. Publicar desde pregrado. INCI 2008; 33(11):785-785 Hay relaciones o actividades susceptibles de ser consideradas en el manuscrito por parte del autor ADPL como asesor del departamento de revision por pares de la Revista ANACEM-Chile, quién ha aceptado que el proceso editorial del manuscrito debería ser a ciegas del presente para no presentar influencia alguna.

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RESUMEN INSTRUCCIÓN ARTÍCULOS ORIGINALES

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Los trabajos enviados a la Revista ANACEM, deben ceñirse a las normas publicadas en las instrucciones a los autores, en conjunto a las Normas de Vancouver para la edición de artículos científicos. La Revista ANACEM se reserva el derecho a hacer modificaciones de forma a los artículos originales. Los artículos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a un sistema de arbitraje por pares según lo estipulado en nuestras normas de evaluación, las que son de público conocimiento (http://revista.anacem.cl). EN CUANTO A LA EDICIÓN DE LOS ARTÍCULOS Los Artículos de Investigación no deben sobrepasar las 2.500 palabras pudiendo agregar 5 Tablas y/o Gráficos y 1 Figura con no menos de 10 y no más de 40 referencias. Las Revisiones de Temas y Artículos Especiales pueden extenderse hasta 3.000 palabras pudiendo agregar hasta 5 tablas y/o Figuras y entre 20 y 50 referencias. Los Artículos Clínicos no deben exceder las 1.500 palabras, pudiendo agregar hasta 2 Tablas y 4 Figuras con no menos de 5 y no más de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder las 1.000 palabras, pudiendo agregar hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Se debe enviar todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras en formato MS Word vía mail a director-revista@anacem.cl. La RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA deberá ser enviada por todos los artículos a través de correo físico, a la dirección que se detalla en http://revista.anacem.cl, la cual deberá estar completa según las instrucciones propias de dicho documento, su no inclusión es condición de rechazo del artículo sin apelación. Para las Figuras que muestren imágenes (fotografías, radiografías, histología, etc.) se deben adjuntar en formato jpg, en resolución no menor de 300 dpi (y tamaño no inferior a 800x600 pixeles). las fotografias de inferior calidad provocarán el rechazo del artículo. EL ORDENAMIENTO DEL TRABAJO DEBE SER EL SIGUIENTE: 1. TÍTULO DEL ARTÍCULO Debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación (máximo 20 palabras). En español e ingles. 2. AUTORES Los autores deben identificarse por su nombre, apellido paterno e inicial del materno. Corresponde la autoría a los que idearon y ejecutaron la mayor parte de la investigación, mencionando la profesión, grado académico y/o cargo, institución a la que pertenece y país de origen. Además deberá consignarse en “agradecimientos’’ a los que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. La fuente de financiamiento, si procede, se señalará al pie de la primera página. La dirección postal del autor principal irá al final del trabajo. 3. RESUMEN Tanto en español como en ingles. Se deberá anotar en forma breve (no más de 250 palabras) el objetivo de la investigación, método empleado y resultados obtenidos, precisando las conclusiones, si las hubiere. Incluir a continuación un resumen en inglés (Abstract) y una lista de no más de tres palabras claves (Key words del artículo, tanto en español como en inglés) que mejor

indiquen el contenido del artículo. Debe utilizarse para este fin los términos del tesauro* Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. 4. INTRODUCCIÓN Breve exposición de los objetivos de la investigación realizada y de la literatura estrictamente pertinente. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 2 páginas. 5. MATERIAL Y MÉTODO o PACIENTES Y MÉTODOS Descripción del material en estudio y el método empleado para su análisis entrando en detalles solo cuando sea nuevo. Describa la selección de los sujetos estudiados. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados. Explicite si corresponde la concordancia de los procedimientos con las normas éticas de la Declaración de Helsinki (actualizada en 2004). Indique siempre el número y porcentaje de pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación elegido previamente para juzgar los resultados. 6. RESULTADOS Presente sus resultados con una secuencia lógica la que debe aparecer concordante con el texto, tablas y figuras. No repetir en el texto los resultados expuestos en las Tablas y Gráficos, mencione solamente lo importante. 7. DISCUSIÓN Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en su trabajo y no una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporte su artículo, con respecto a la literatura existente. Coloque las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Limite las referencias a las más relevantes, no más de 20. Numere las citas bibliográficas en el orden en que se mencionan en el texto, por primera vez, identificándolas mediante un número colocado entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte, la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser. cgi) Mayores detalles se encuentran en documento Oficial de la Revista ANACEM disponible en http://revista.anacem.cl

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