Revista ANACEM 2015;9(2) by REVISTA ANACEM

2015 VOLUMEN 9 - NÚMERO 2

ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA

PREVALENCIA ESTIMADA DE JUEGO PATOLÓGICO EN ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE, VALDIVIA, AÑO 2013 Israel Giacaman F., Waleng Ñancupil R., Jacqueline Jobet F. Páginas 58 - 61

CARACTERIZACIÓN Y RESULTADOS DE LA PLEURODESIS CON TALCO EN DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO Alberto Fuentes E., Manuel Rivera J., Jorge Canales Z., Matías Ávalos T., Emilio Alarcón C., Roberto González L. Páginas 62 - 67

TELEDERMATOLOGÍA: EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE SALUD FAMILIAR URBANO CHILENO Luis Cid B., Manuel Vargas P. Páginas 68 - 71

DIRECTIVA ANACEM CHILE 2015 - 2016

Felipe Arriagada R. Presidente Universidad de Concepción Carlos Hott H. Vicepresidente Universidad San Sebastián

Sergio Soto C. Secretario de Actas Universidad de Concepción Esteban Parra V. Secretario de investigación Universidad Católica de la Santísima Concepción

Valentina Yáñez M. Tesorera General Universidad de Concepción

Diego Pinto C. Secretario de Comunicaciones Universidad San Sebastián

Camila Sandoval S. Fiscal Universidad de Concepción

Diego Clouet H. Director Revista Universidad Austral de Chile

Pilar Navarrete H. Secretaria General Universidad de Talca

David Guitierrez. Director General CCNEM Universidad Austral de Chile

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Esteban Parra Valencia  Editor en Jefe  ACEM UCSC - Chile | director-revista@anacem.cl Diego Clouet Huerta  Editor Asociado  SCEM UCSC - Chile | editor-revista@anacem.cl COMITÉ DIFUSIÓN Y INDEXACIÓN Daniel Gallardo Arévalo  Director Difusión  SCEM UDEC - Chile | difusion-revista@anacem.cl Vicente Basaure Rodríguez  Asesor Difusión  ACEM UCSC - Chile | vbasaure-revista@anacem.cl Diego Ortega Mondaca  Asesor Difusión  ACEM UCSC - Chile | dortega-revista@anacem.cl Belén Cornejo Arriagada  Asesor Difusión  ACEM UCSC - Chile | bcornejo-revista@anacem.cl COMITÉ PRODUCCIÓN Loreto Contreras Espinoza  Directora Producción  SCEM UDEC - Chile | lcontreras-revista@anacem.cl Nicolás Pinto León  Asesor Producción  SCEM UFRO - Chile | npinto-revista@anacem.cl PRIMERA LÍNEA EDITORIAL Esteban Parra Valencia  Director Científico Primera Línea Editorial  ACEM UCSC - Chile | director-revista@anacem.cl Ladiz Lauga Cisterna  Asesor Científico Primera Línea Editorial  ACEM UAT - Chile | llauga-revista@anacem.cl Santiago Hernández Bojorge  Asesor Científico Primera Línea Editorial  U. Nacional Autónoma de Nicaragua | shernandezrevista@anacem.cl Pablo Cuevas Seguel  Asesor Científico Primera Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | pcuevas-revista@anacem.cl Sebastián Haro Gutiérrez  Asesor Científico Primera Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | sharo-revista@anacem.cl SEGUNDA LÍNEA EDITORIAL Bárbara González Oyarzún  Director Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | bgonzalez-revista@anacem.cl Esteban Muñoz Niklitsheck  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | emuñoz-revista@anacem.cl

La Revista ANACEM es la publicación oficial de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile ANACEM Chile, entidad que incorpora a las principales Sociedades y Academias científicas de estudiantes de Medicina a lo largo del país. Publica semestralmente trabajos originales e inéditos sobre temas de interés médico y de Ciencias Biomédicas, dando preferencia a los relacionados con la Medicina y sus especialidades derivadas. Esta publicación está abierta a todos los estudiantes del área de la salud y profesionales del ámbito, sin distinción ni predilección por carrera o universidad. En cuanto a los aspectos formales la Revista ANACEM se publica semestralmente y cuenta con el ISSN 0718-5308 en versión Impresa y 0718-7041 en versión Online. El proceso de evaluación y posterior selección de artículos que son enviados a la Revista ANACEM se efectúa por medió del comité científico, basándose en pautas públicas y validadas a través del arbitraje por pares (peer review) con la participación de evaluadores internos y externos, y comprende dos aspectos: 1.-De forma, para medir el cumplimiento de normas internacionales de edición. 2.-De contenido o fondo para asegurar la calidad de éstos, este último es efectuado mediante el sistema de evaluación por pares.

La Revista ANACEM se encuentra indizada y/o compilada en: Latindex Directorio (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). www.latindex.org IMBIOMED (Índice de Revistas Biomédicas Latinoamericanas) www.imbiomed.com Index Copernicus http://journals.indexcopernicus.com/ EBSCO Academic Search Complete http://www.ebscohost.com/academic/academic-search-complete LILACS (Biblioteca Virtual en Salud) http://lilacs.bvsalud.org/es/ Google Scholar http://scholar.google.com/ Academic Journals Database http://journaldatabase.org/

Vania Molina Palma  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | vmolina-revista@anacem.cl Diego Ruiz Lagos  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  ACEM UCSC - Chile | druiz-revista@anacem.cl

Más información se encuentra disponible en nuestro sitio web http://www.revistaanacem.cl

Mauricio Villarroel Carvajal  Asesor Científico Segunda Línea Editorial  SCEM UDEC - Chile | mvillarroel-revista@anacem.cl

Correspondencia: Revista de la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile. Avenida Coihueco #281, depto. 608, Plaza del Este, Chillan, Región del Bio Bio, Chile. director-revista@anacem.cl

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Javiera Salas-Rivera

La Revista ANACEM es editada en Concepción, Chile por la Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile, ANACEM Chile.

SUMARIO

EDITORIAL .................................................................................................................................................................55 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Prevalencia estimada de juego patológico en estudiantes de la Universidad Austral de Chile, Valdivia, año 2013. Israel Giacaman F., Waleng Ñancupil R., Jacqueline Jobet F.............................................................58 Caracterización y resultados de la pleurodesis con talco en derrame pleural neoplásico. Alberto Fuentes E., Manuel Rivera J., Jorge Canales Z., Matías Ávalos T., Emilio Alarcón C., Roberto González L...............62 Teledermatología: experiencia en un centro de salud familiar urbano chileno. Luis Cid B, Manuel Vargas P.......................................................................................................................................................................68 REPORTE DE CASOS Ptosis palpebral y diplopia como forma de presentación clínica de sarcoidosis, reporte de un caso. César Sáez M., José Felmer F., Iván Santana L., Héctor Castillo F. .....................................................................73 Síndrome de sensibilidad a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos inducidos por fenitoína, reporte de un caso. Álvaro Tapia de la F., Mariana Alvarado N................................................................................76 Tricobezoar: Hallazgo infrecuente durante el estudio de pancreatitis aguda. Reporte de un caso. Cristian Riffo C., Diego González C., Marcela Otárola R., Carola Vásquez L., Juan Pablo Bravo SM., Andrés Troncoso T...........................................................................................................................................................81 Coledocolitiasis múltiple y colangitis en paciente con quiste de colédoco, a propósito de un caso. Josefa Venegas N., Álvaro Tapia F., Carolina Salazar C., Alejandra Valdivia C., Víctor Ortiz R. ................................85 Válvula aórtica cuadricúspide: Presentación de 2 casos. Manuel Rivera J., Alberto Fuentes E., Jorge Canales Z., Claudio Toloza A., Roberto González L...................................................................................................90 CARTAS AL EDITOR Uso de anticuerpos monoclonales AcM hR-3 en el tratamiento del carcinoma epidermoide. Juan Zavala H., Isaura Galero S., Gabriela Rodríguez P., Jorge Ramírez M ......................................................................95 Desarrollo neovascular en paciente con colitis ulcerosa, a propósito de un caso. Francisco Parada D., María Roa B...........................................................................................................................................................97

REVISTA ANACEM

EDITORIAL

Rol de la Revista ANACEM en el desafío de la investigación médica en pregrado Role of Revista ANACEM in the challenge of undergraduate medical research Esteban Parra Valencia1

1. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. 2. Editor en Jefe. Revista ANACEM, Concepción, Chile.

Correspondecia a: Esteban Parra V. Av. Coihueco #281, Chillán, Chile. estebanparravalencia@gmail.com.

La formación del futuro médico es, en esencia, un proceso investigativo continuo. Comienza desde descubrir el cómo se llama ese pequeño hueso de la mano hasta discernir el intrincado diagnóstico del paciente, tornándose así un proceso continuo que lleva al enfrentamiento de diversos desafíos dentro del proceso de formación estudiantil. Si bien, no muchos se interesan por la investigación médica, esta forma parte de nuestras vidas día a día de alguna u otra forma. En los últimos años, se ha visto que la producción científica de los estudiantes de medicina ha ido en descenso, siendo afectada por múltiples factores [1-2], situación que también hemos evidenciado en nuestra revista. A pesar de esto, a fin de año nuestras líneas editoriales rebozan de manuscritos, sobrepasando nuestra capacidad de respuesta. Internos de medicina y final de año es igual a revista colapsada Considerando el escenario actual establecido por el Ministerio de Salud de Chile (1 publicación científica es igual a 0,50 puntos para postular a becas de especialización), el interés de los internos de medicina por las publicaciones resulta curioso (pero evidente). Cabe preguntarse ¿cuántos de ellos en verdad se interesan por la investigación, y cuántos de ellos solo lo hacen por los puntos? (Anímese a plantear un proyecto de investigación). Me es pertinente recordarle además que el comité editorial está compuesto en exclusivo de estudiantes e internos de medicina como ustedes, cursando evaluación, prácticas de hospital y certámenes; no recibimos remuneración alguna, pues tan solo amamos investigar. La investigación es un proceso planificado, que requiere paciencia y mucha determinación. El tiempo de publicación de un artículo en la mayoría de las revistas científicas bordea los 3-4 meses desde su envío. Al realizar el envío de un manuscrito a nuestra revista se tienen que tener en cuenta las consideraciones anteriores para lograr una afable relación Revista-Autor con el fin de promover el conocimiento médico. El futuro de la investigación depende de cuánto se estimule a los estudiantes de primer, segundo y tercer año. Las escuelas de medicina incluyen dentro de sus currículos actividades investigativas, en donde se analizan los principios y tipos básicos de investigación. Además, también se formulan proyectos de investigación, sin embargo, la mayoría de las veces, estos no terminan en una publicación científica formal [2]. Se debe proporcionar el tiempo suficiente para que el estudiante desarrolle la curiosidad por el conocimiento y la lectura crítica, no deben mostrar la investigación como algo anexo o algo tedioso, ni mucho menos, impedir que esta se desarrolle libremente.

Citar como: Parra-Valencia E. Role of Revista ANACEM in the challenge of undergraduate medical research. Rev ANACEM 2015; 9(2):55-56

PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

Muchos congresos, pero pocos resultados La Asociación Nacional Científica de Estudiantes de Medicina de Chile (ANACEM Chile),

REVISTA ANACEM 55 1

EDITORIAL

nació hace más de 12 años, entre un grupo de amigos que amaban la investigación, con la alocada idea de juntarse a comentar casos clínicos y trabajos de investigación. Actualmente alberga a 22 academias científicas y a más de 2000 estudiantes de medicina a nivel nacional. Ha promovido eficazmente la investigación científica en pregrado a través de Congresos Nacionales y Temáticos, siendo un ente comparable a instituciones internacionales de la misma línea [3].

(2) Parra-Valencia E, Urra-Canales A. Research and medical students in Chile. Medwave 2016; 16(8):e6542. doi: 10.5867/ medwave.2016.08.6542.

A pesar de la eficiencia de ANACEM-Chile para estimular la participación en los congresos, la gran mayoría de los trabajos de investigación y reportes de casos que son expuestos quedan archivados en un libro de resúmenes. Estos congresos son tan solo un PREÁMBULO, una forma de evaluar los manuscritos para posteriormente ser enviados a una revista científica; pues como se dijo hace algún tiempo: “Una investigación que no se publica, perece (publish or perish)” [4].

(5) Montenegro-Idrogo J, Mayta-Tristán P. Scientific journals of medical students: how they differ from other biomedical journals? Revista ANACEM 2011; 5(2): 128.

(3) Cabrera-Samith I, Garrido C F. El desarrollo de las Revistas Científicas de Estudiantes de Medicina en Chile. Rev Med Chile 2009; 137(9):1265-6. (4) Rawat S, Meena S. Publish or perish: Where are we heading? J Res Med Sci 2014; 19(2): 87-89.

El rol de la Revista ANACEM para con los estudiantes de medicina Cuando me pregunté, qué es lo que diferencia a la revista ANACEM de otras revistas científicas profesionales, encontré un artículo publicado por nosotros en 2011 donde Montenegro-Idrogo JJ y Mayta-Tristán P comentaron [5]: “En conclusión, las revistas estudiantiles se diferencian de las revistas biomédicas “profesionales” en quiénes son los editores y su fuerte compromiso con estimular la publicación en pregrado y su rol formativo; pero siguen los mismos procedimientos editoriales que cualquier revista científica, además de tener como contenido principal a los artículos originales, ya que si no fuese así, serían solo boletines o magazines estudiantiles.” El rol de la revista ANACEM no tiene que ver con esperar perfectos manuscritos para publicarlos y rechazar sin perdón a los carentes de fundamento; sino más bien, revisar a cabalidad, orientar y sugerir cambios a los autores para lograr altos niveles de calidad, a fin de que juntos podamos contribuir a la ciencia médica. ¿Estudios de corte transversal y reportes de casos?, ¿hipótesis y análisis estadísticos?, ¿congresos de estudiantes de medicina? y ¿publicaciones en revistas científicas? son interrogantes frecuentes que causan desesperación entre los estudiantes de medicina en todos los niveles. Sin embargo, Keep Calm and Publish in ANACEM, estamos para orientar y perfeccionar las capacidades investigativas innatas del estudiante de medicina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Clouet-Huerta D, Correa K. Undergraduate medical research: what is going on in Chile? Rev Med Chile 2014; 142: 1488-1490.

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PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 2

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Prevalencia estimada de juego patológico en estudiantes de la Universidad Austral de Chile, Valdivia, año 2013 Estimated prevalence of pathological gambling among college students of the Universidad Austral de Chile, Valdivia, 2013 Israel Giacaman F1, Waleng Ñancupil R1, Jacqueline Jobet F2

1. Estudiante de Medicina. Escuela de Medicina, Programa de Honor en Investigación en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. 2. Médico Psiquiatra. Instituto de Neurociencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. Correspondecia a: Waleng Ñancupil Reyes Suecia 281, Valdivia waleng92@gmail.com Proyecto realizado con fondos de la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad Austral de Chile Palabras Clave Juego de azar Conducta adivtiva Adulto joven Key Words Pathological Gambling Addictive behavior Young adult Recibido para publicación: 24 de Julio de 2016 Aceptado para publicación: 12 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Giacaman I,Ñancupil W, Jobet J. Estimated Prevalence of Pathological Gambling among college students of the Universidad Austral de Chile, Valdivia, 2013. Rev ANACEM 2015; 9(2): 58-61

58 REVISTA ANACEM

RESUMEN Introducción: Las adicciones conductuales se caracterizan por una pérdida del control del sujeto sobre una determinada conducta, siendo el juego patológico (JP) la más estudiada de ellas. El JP se asocia con graves problemas académicos, alcoholismo, depresión y suicidio por lo que es fundamental saber su prevalencia en la población universitaria. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de potenciales ludópatas entre estudiantes regulares de pregrado de la Universidad Austral de Chile durante el año 2013. Material y Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal. A fines de 2013 se invitó a participar de una encuesta de auto aplicación on-line a los estudiantes de la Universidad Austral de Chile. Esta incluyó el cuestionario sobre JP basado en los criterios DSM-IV-TR y DSM V. El punto de corte para determinar potencial adicción fue de 5/10 criterios. Se utilizó Microsoft Excel para análisis. Resultados: Se recopilaron 1.613 encuestas, siendo 1.254 válidas. La muestra se conformó por hombres: 53,9% y mujeres: 46,09%, la edad media correspondió a 21,62 años. El 6,38% (n=80) puede ser catalogado como potenciales jugadores patológicos. De ellos, el 77,5% (n=62) fueron hombres y 22,5% (n=18) mujeres. Si se compara la prevalencia obtenida con DSM-IV-TR y DSM V esta aumenta en un 60% con DSM V respecto al anterior. Discusión: La prevalencia estimada de JP en este estudio es similar a la de otros países. Hay marcado predominio de hombres. Se aprecia importante diferencia en la prevalencia dependiendo de qué criterio diagnóstico se use. ABSTRACT Introduction: Behavioral addictions are characterized by a person´s loss of control of a certain behavior. Among these, pathological gambling (PG) is the one better studied. PG is associated with serious academic problems, alcoholism, depression and suicide, being essential to determine its prevalence among college students. The objective of this study is to determine the prevalence of potential gamblers among Universidad Austral de Chile regular undergraduate students on 2013. Methods: Cross-sectional study. In late 2013 all students of the Universidad Austral de Chile were invited to participate on a self-administered on-line survey, which included the DSM-IV-TR and DSM 5 questionnaires for PG. The cutoff for determining the potential addicts were 5/10 criteria. Microsoft Excel was used for analysis. Results: 1,613 questionnaires were collected, being 1,254 of them valid. The sample was composed by men in a 53.9 % and by women in a 46.09 %. The average age was 21.62 years old. 6.38% (n= 80) could be classified as potential pathological gamblers, being 77.5 % (n = 62) men and 22.5% (n =18) women. The prevalence obtained with DSMIV-TR and DSM 5 raised by 60% when compared. Discussion: The estimated prevalence of PG in this study is similar to what is found in other countries. There is a marked predominanPUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 4

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

ce of men. Also, there is a significant increase on the prevalence depending on what diagnostic criteria is used.

INTRODUCCIÓN Durante el transcurso de su vida, una persona se ve expuesta a una gran variedad de estímulos diferentes, ya sean éstos sustancias con las que interacciona (comida, drogas, etc.) o situaciones o vivencias que experimenta. A grandes rasgos, se puede decir que estos estímulos gatillan respuestas en el individuo que pueden ser placenteras o desagradables, y que lo van a llevar a tratar de repetir la experiencia o evitarla, con mayor o menor intensidad dependiendo del caso. La naturaleza de la relación que establece el individuo con el estímulo depende de diversos factores que resultan en activación, directa o indirecta, de los circuitos de recompensa cerebral, siendo esta respuesta modulada por elementos propios de la persona afectada (psicológicos, biográficos, etc.) (1,2). Se habla de adicción cuando un individuo predispuesto establece una relación nociva con un estímulo placentero, caracterizada por una pérdida de control sobre la conducta y búsqueda de nuevas exposiciones a este, pese a su efecto negativo sobre la funcionalidad del afectado, pudiendo existir deterioro orgánico, mental o social, así como también desarrollo de los fenómenos de tolerancia y abstinencia que perpetúan el ciclo (3,4). Si bien, esta definición en un principio solo se aplicó para los trastornos por abuso de sustancias, con el transcurrir de los años y, a la luz de la evidencia clínica y neurobiológica, ya no se limita sólo a estas, sino que abarca a toda conducta que sea capaz de activar los sistemas de recompensa cerebral y desencadene las consecuencias antes mencionadas. Nace así el concepto de “adicciones conductuales”, dentro de las que el juego patológico o ludopatía es la mejor definida y estudiada (5). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su cuarta edición revisada (DSM IV-TR) (6), sitúa a esta patología dentro de los trastornos del control de los impulsos y la define mediante el cumplimento de dos criterios: A) que el comportamiento de juego mal adaptativo, persistente y recurrente afecte los ámbitos personales, familiares y/o vocacionales de la vida del individuo (criterio que es evaluado por medio de 10 ítems de los cuales se deben cumplir a lo menos 5 en un periodo de 12 meses); y B) que este comportamiento no sea mejor explicado por la presencia de un episodio maniaco. Mientras que en su quinta edición (DSM V, 2013) (7), la ludopatía es situada dentro de la nueva categoría de trastornos adictivos y se reducen los criterios diagnósticos, específicamente, el criterio A reduce a 9 el total de ítems y para su cumplimiento se requiere reunir solamente 4 de estos en un periodo de 12 meses. La prevalencia de vida para el juego patológico en la población general se estima alrededor de 0,2 - 0,3%, siendo más frecuente en el sexo masculino, adolescentes y adultos jóvenes (8). EstuPUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

dios en los últimos dos grupos permiten concluir que esta enfermedad suele ser parte de una constelación de problemas relacionados, entre los que se incluyen el uso de alcohol y otras drogas, problemas en el aprendizaje, detrimento de relaciones interpersonales, depresión y desarrollo de conductas antisociales o delictuales (9). Por otro lado, hasta la mitad del total de jugadores patológicos en tratamiento presenta ideación suicida y, alrededor del 17%, ha protagonizado intentos de suicidio (7). No existen datos epidemiológicos al respecto disponibles en Chile. Se propone que los universitarios alrededor de los veinte años serían “adultos emergentes”, etapa marcada por la asunción de mayores riesgos, exploración de la identidad, inestabilidad y auto-exploración, lo que sería permitido gracias a la liberación del control parental y social impuesto durante la adolescencia (10). Estos factores podrían tener relación con el hecho de que múltiples estudios han encontrado que el juego patológico es más prevalente en universitarios (11), quienes también, a causa de este, caen en situaciones como la pérdida de dinero destinado a aranceles y subsistencia, horas de clase y de sueño y, además, en una baja en su rendimiento académico (12). El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia de potenciales ludópatas entre estudiantes regulares de pregrado de la Universidad Austral de Chile (UACh) durante el año 2013. RESULTADOS Se recopilaron 1.613 encuestas, siendo 1.254 válidamente completadas, lo que representa al 14,36% de la población universitaria total (n= 8.735). Características de la población De los encuestados, el 53,9% (n=676) fueron hombres, la edad media calculada correspondió a 21,62 años, con una desviación estándar de ±2,4 años. El 99,36% estaba legalmente soltero. Se puede apreciar la distribución según facultad en la tabla 1. Potenciales jugadores patológicos Según los criterios DSM IV-TR, el 6,38% (n=80) de los encuestados puede ser catalogados como potenciales ludópatas, de ellos el 77,5% (n=62) son hombres y el 22,5% (n=18) mujeres. Por otro lado, si se toman en cuenta los criterios DSM V, esta prevalencia se eleva a un 10,52% (n=132), de los cuales el 74,5% (n=98) corresponde a hombres, y el 25,75% (n=34) a mujeres. El análisis diferenciado por facultad y sexo se puede apreciar en la tabla 2. DISCUSIÓN La población universitaria es un segmento demográfico complejo, debido a que su comportamiento no es totalmente asimilable

REVISTA ANACEM 59 5

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 1. Distribución de la muestra según facultad, sexo y porcentaje de participación Facultad

Mujeres (%)

Hombres (%)

n/M (%)

n/N (%)

Ciencias

172

51,7

48,3

13,7

21,55

Cs. Agrarias

36,1

63,9

2,9

7,58

Cs. Económicas y Administrativas

40,2

59,8

6,9

9,41

Cs. Forestales y Recursos Naturales

59,1

40,9

1,8

9,28

Cs. Veterinarias

55,8

44,2

6,9

18,78

Cs. Jurídicas y Sociales

3,2

12,62

Cs. De la Ingeniería

261

23,8

76,2

20,8

11,9

Filosofía y Humanidades

122

51,6

48,4

9,7

11,7

Medicina

403

53,8

46,2

32,1

18,88

Artes / Interpretación Musical

15,63

1264

46,09

53,9

100

Total

Tabla 2. Prevalencia de potenciales ludópatas según cumplan criterios DSM IV-TR y DSM V y frecuencias absolutas Facultad

Prevalencia según DSM IV - TR

Prevalencia según DSM 5

♀ (%)

♂ (%)

Prevalencia (%)

♀ (%)

♂ (%)

Prevalencia (%)

Ciencias

7,56

11,05

Cs. Agrarias

5,56

8,33

Cs. Ec. y Administrativas

9,20

11,49

Cs. For. y R. Naturales

0,00

4,55

Cs. Veterinarias

8,14

12,79

Cs. Jurídicas y Sociales

5,00

7,50

Cs. De la Ingeniería

10,73

16,86

Filosofía y Humanidades

4,92

8,20

Medicina

3,23

7,44

Artes / Int. Musical

4,00

Total

6,38

132

10,53

a la población adulta general, pero tampoco a la adolescente o escolar. Existen numerosos estudios que describen la epidemiología del juego patológico en adultos y adolescentes, la mayoría de los cuales proviene de países europeos o norteamericanos, pero ninguno chileno, lo que se repite a la hora de buscar información relativa a la ludopatía en universitarios, que es aún más escasa (12). Al desglosar los resultados de un meta-análisis realizado por Muñoz-Molina el año 2008 (15), y analizando las cifras de diversos estudios realizados en estudiantes y adolescentes que incluyó, se observan prevalencias que fluctúan entre el 1,3 y 6,4% según SOGS, y entre 1,6 y 4,9% usando criterios DSM IV-TR; mientras que estudios norteamericanos arrojan prevalencias que varían entre 5-9% en hombres y 1-2% en mujeres en 4 universidades (11). En España, un estudio realizado en universitarios de Madrid en 2003 arrojó un 4,5% de potenciales ludópatas, de los que un

60 REVISTA ANACEM

90,9% eran hombres (16), mientras que en la ciudad de Murcia, durante 2011, la prevalencia fue de un 4,18%, también con predominio masculino (17). Todos estos estudios utilizaron el cuestionario SOGS. Si se revisa la literatura de nuestro continente, es posible encontrar un estudio realizado en 1998 en 220 universitarios de la ciudad de Córdoba, Argentina, que arrojó un 2,7% de probables ludópatas (18). Más recientemente, un estudio peruano realizado en 2010 reflejó una prevalencia de un 29,7% en universitarios (19), estos resultados son alarmantemente altos y podrían ser explicados, en alguna medida, porque dicho estudio incluyó otro tipo de actividades lúdicas, tales como los videojuegos y el billar, que no se adecúan a la definición de juego patológico que evalúa el SOGS, instrumento utilizado, por lo que sus resultados podrían estar sobre-estimados.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Los resultados de nuestro estudio se sitúan dentro de lo esperable si se consideran las cifras anteriormente mencionadas, haciendo la salvedad de que, al haberse utilizado un instrumento distinto al de algunos de los estudios citados, los resultados no son totalmente comparables. Este estudio pretende dar pie a que otras investigaciones que utilicen criterios DSM IV-TR o DSM V puedan encontrar punto de comparación y así romper con el círculo vicioso que perpetúa al SOGS como el método de elección en el estudio epidemiológico del juego patológico, ya que este constituye una herramienta que, si bien fue útil en su momento, se basa en criterios que ya no se usan en la práctica clínica (DSM III). Cabe destacar el gran aumento en la prevalencia cuando se usan los criterios DSM V en comparación a los DSM IV-TR, hecho que puede conllevar importantes consecuencias tanto a la hora de diagnosticar como de estudiar la epidemiología de esta enfermedad. Se requiere de un mayor análisis de este suceso y sus consecuencias a futuro. El instrumento usado en este estudio corresponde a un cuestionario de screening auto-aplicado que no permite hacer, por sí solo, el diagnóstico de ludopatía, el cual sólo puede ser establecido mediante la entrevista psicopatológica. Sin embargo, permite una estimación real de aquellos individuos en riesgo. En este mismo contexto, se debe recordar que el segundo criterio para que se establezca el diagnóstico, según DSM IV-TR y DSM V, es que el comportamiento no se encuadre en el contexto de una fase maníaca en un individuo que sufra de trastorno afectivo bipolar, lo que no pudo ser evaluado con la metodología usada. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Programa de Honor en Investigación en Medicina y a la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad Austral de Chile por el apoyo y recursos brindados a este proyecto.

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PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Caracterización y resultados de la pleurodesis con talco en derrame pleural neoplásico Characterization and result of talc pleurodesis for malignant pleural effusion Alberto Fuentes E1, Manuel Rivera J1, Jorge Canales Z1, Matías Ávalos T1, Emilio Alarcón C2, 3. Roberto González L2, 3

1. Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Cirujano Cardiotorácico. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 3. Equipo de Cirugía Cardiotorácica. Hospital Regional “Dr. Guillermo Grant Benavente” de Concepción, Chile Correspondecia a: Alberto Fuentes Espinoza Los Pensamientos 380, Casa 9, San Pedro de la Paz, Concepción, Chile titofuentes.e.af@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Cirugía torácica asistida por video derrame pleural maligno pleurodesia Key Words Assisted thoracic surgery video malignant pleural effusion pleurodesia Recibido para publicación: 6 de Agosto de 2016 Aceptado para publicación: 14 de Octubre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Fuentes A, Rivera M, Canales J, Ávalos M, Alarcón E, González R. Characterization and result of talc pleurodesis for malignant pleural effusion. Rev ANACEM 2015; 9(2): 62-67

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RESUMEN Introducción: El derrame pleural neoplásico o maligno (DPN) es una complicación frecuente de las neoplasias metastásicas. La pleurodesis con talco es un tratamiento paliativo local efectivo, que tiene por objetivo mejorar la calidad de vida del paciente. Objetivos: Describir características de pacientes con DPN y los resultados inmediatos y alejados del tratamiento quirúrgico con pleurodesis con talco. Materiales y método: Estudio descriptivo transversal, se describieron características clínicas, morbimortalidad, resultados inmediatos y alejados de pacientes con DPN tratados con pleurodesis con talco, desde enero del 2011 hasta noviembre del 2015, en Hospital Clínico de Concepción. Datos extraídos de protocolos quirúrgicos, fichas clínicas y registro de anatomía patológica, previa aprobación por el comité ético-científico. Resultados: Total 70 pacientes; 47 (67,1%) mujeres, edad promedio 60,5±14,3 años (Rango 15- 85). Síntomas: disnea 67 (95,7%), dolor torácico 50 (71,4%); 43 (61,4%) correspondieron al lado derecho; 55 (78,6%) se clasificaron como derrames pleurales masivos. Tipo de cáncer: cáncer de mama 20 (28,6%), cáncer broncogénico 12 (17,1%). Procedimiento quirúrgico: videotoracoscopía 53 (75,7%), pleurotomía 14 (20,0%). Se realizó biopsia pleural en 52 (74,3%). Complicaciones post-operatorias en 7 (10,0%) pacientes. Presentaron reexpansión radiológica al alta 62 (88,6%) pacientes. Necesitaron nuevo procedimiento de evacuación pleural 6 (8,6%) pacientes. Supervivencia promedio 8,3 + 9,5 meses (Rango 1-46), con un 55,7% de sobrevida a los 3 meses de seguimiento. Discusión: La pleurodesis con talco es un tratamiento paliativo efectivo del DPN, con adecuada reexpansión pulmonar al alta, baja morbimortalidad y baja necesidad de un nuevo procedimiento de evaluación pleural, similar a lo observado en la literatura. ABSTRACT Introduction: Neoplastic or malignant pleural effusion (NPE) is a common complication of metastatic tumors. Palliative care aims to improve quality of life and increase survival. Talc pleurodesis is an effective palliative treatment, which aims to improve patient’s quality life. Objetive: describe clinical characteristics of patients and the immediate and remote results of surgical treatment with talc pleurodesis. Materials and methods: Cross-sectional descriptive study, clinical features, morbidity and mortality, immediate and remote results from patients with NPE treated with talc pleurodesis were described, during January 2011 and November-2015 in clinical Hospital of Concepción. The information was extracted from surgical protocols, medical and pathology records, previous approval of the ethics scientific committee. Results: Total 70 patients; 47 (67.1%) women, average age 60.5 ± 14.3 years (range 15-85). Symptoms: dyspnea 67 (95.7%), chest pain, 50 (71.4%); 43 (61.4%) were on the right side; 55 (78.6%) were classified as massive pleural effusions. Type of cancer: breast cancer 20 (28.6%), lung cancer 12 (17.1%). Surgical procedure: videothoracoscopy 53 (75.7%), pleurotomy 14 (20.0%). Pleural biopsy was performed in 52 (74.3%). Post-operative complications in 7 (10.0%) patients. They presented radiological re-expansion at disPUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 8

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

charge in 62 (88.6%) patients. In 6 (8.6%) patients needed a new pleural evacuation procedure. The median survival 8.3 ± 9.5 months (range 1-46), with a 55.7% survival at 3 months follow-up. Discussion: Talc pleurodesis is an effective palliative treatment of NPE, with proper re-expansion pulmonary at discharge, low morbidity and low need for a new pleural assessment procedure, similar observed in the literature.

INTRODUCCIÓN En los últimos años, la patología neoplásica ha ido en aumento, afectando en gran medida la calidad de vida de los pacientes. Una de las complicaciones más frecuentes es el derrame pleural neoplásico (DPN) que se presenta en el 15% de los cánceres, principalmente de origen broncogénico, mama, ovario y linfoma (1-4). El DPN se define como la ocupación pleural por líquido con citología y/o histología confirmatoria de malignidad. Corresponde a una complicación frecuente de neoplasias avanzadas o metastásicas con una incidencia de 100 casos por 100.000 habitantes condicionando un mal pronóstico, con un promedio de supervivencia de 312 meses según la ubicación e histología de la neoplasia primaria (1-3). Los pacientes que desarrollan DPN presentan síntomas como disnea, dolor torácico y tos afectando principalmente su calidad de vida. En pacientes sintomáticos el tratamiento paliativo local, que busca la obliteración del espacio pleural para prevenir la acumulación de líquido y con ello aliviar la sintomatología, mejorar la calidad de vida y evitar recidivas. Para el tratamiento del DPN existen diversas opciones como la toracocentesis, pleurotomía, pleurodesis mecánica o química, pleurectomía, etc. Debido a su baja morbimortalidad y a su efectividad la pleurodesis química con talco es generalmente aceptada como el agente de elección (1-4). Nuestro objetivo es caracterizar los pacientes con DPN y describir los resultados inmediatos como reexpansión pulmonar al alta, morbimortalidad inmediata y los resultados alejados como necesidad de nuevos procedimientos de evacuación pleural y supervivencia de los pacientes con DPN tratados con pleurodesis con talco en el Hospital Clínico Regional “Dr. Guillermo Grant Benavente” de Concepción. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio descriptivo transversal de todos pacientes ingresados con el diagnóstico de DPN y operados con pleurodesis con talco en el Hospital Clínico Regional “Dr. Guillermo Grant Benavente” de Concepción (HGGB), tratados por el Equipo de Cirugía Cardiotorácica, en el periodo comprendido entre enero del 2011 y noviembre del 2015. No existieron criterios de exclusión. La información se obtuvo a partir de la base de datos de DPN, fichas clínicas, protocolos quirúrgicos y registro de anatomía patológica, previo consentimiento informado y aprobación del comité ético-científico.

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Se realizó seguimiento clínico e imagenológico. Se describió edad, género, características clínicas, características radiológicas, tratamiento, histología, resultados inmediatos como reexpansión pulmonar al alta, morbimortalidad inmediata y resultados alejados como necesidad de nuevo procedimiento de evacuación pleural y morbimortalidad alejada. Se ordenaron los datos mediante planilla Microsoft Excel® para su posterior análisis. Se utilizó programa SSPS® con función Kaplan-Maier para determinar curva de supervivencia. El fracaso en la pleurodesis es definido como la necesidad de un nuevo procedimiento por recidiva que requiera evacuación y/o sellado pleural. (1-3) Se define mortalidad postoperatoria inmediata a la ocurrida dentro del primer mes post-pleurodesis o aquella ocurrida en la misma hospitalización. (1-3). RESULTADOS En el periodo se realizó pleurodesis con talco en 70 pacientes con DPN, 47 de género femenino (67,1%) y 23 masculino. Con una relación femenino/masculino de 2:1. La edad promedio fue de 60,5 ± 14,3 años con mediana de 60 y un rango entre 15 y 85 años. Presentaron comorbilidades 42 pacientes (60,0%), observándose hipertensión arterial en 24 (34,3%), Diabetes mellitus en 9 (12,9%), tabaquismo en 9 (12,9%), obesidad en 9 (12,9%), daño hepático crónico en 2 (2,9%), asma en 1 (1,4%) y Tuberculosis en 1 (1,4%) paciente. Los síntomas fueron principalmente disnea en 67 (95,7%) y dolor torácico en 50 (71,4%) pacientes (Tabla 1). Tabla 1. Presentación clínica de pacientes con DPN tratados con pleurodesis con talco, HGGB, 2011-2015 Síntoma

Disnea

95,7

Dolor

71,4

Tos

17,1

Otros

15,7

Asintomáticos

2,8

Dentro de las neoplasias primarias, se destacan 20 pacientes que presentaron cáncer de mama (28,6%) y 12 (17,1%) con cáncer broncogénico (Tabla 2).

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 2. Tipos de cánceres primarios de pacientes con DPN tratados con pleurodesis con talco, HGGB, 2011-2015 Tipo histológico

Cáncer de Mama

28,6

Cáncer Broncogénico

17,1

Cáncer de Ovario

8,6

Linfoma

8,6

Cáncer Cervicouterino

4,3

Mieloma Múltiple

4,3

Carcinoma Tímico

2,9

Leucemia

2,9

Otros

14,3

Cáncer de origen desconocido o no precisado

Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos en pacientes con DPN en quienes se realizó pleurodesis con talco, HGGB, 2011-2015 Procedimiento quirúrgico

Videotoracoscopía

75,7

Pleurotomía

Minitoracomotía*

5,7

Biopsia pleural

74,3

* Abordaje quirúrgico por una incisión única menor a 4 cm Tabla 4. Sobrevida post-pleurodesis en pacientes con DPN, HGGB, 2011-2015 Sobrevida post pleurodesis Mortalidad Inmediata post-pleurodesis

7,1

Promedio de Supervivencia (meses)

8,3 + 9,5

Rango Supervivencia a los 3 meses de seguimiento Supervivencia al término del seguimiento

1-46 39

55,3

Al momento de la cirugía 13 pacientes habían recibido tratamiento con radio-quimioterapia con cirugía asociada (18,6%), 7 sólo quimioterapia (10,0%), 4 sólo radio-quimioterapia (5,7%), 1 sólo cirugía (1,4%) y 45 sólo cuidados paliativos (64,3%). Se observó un predominio del lado derecho en 43 pacientes (61,4%), en relación al lado izquierdo con 24 (34,3%) y bilateral con 3 (4,3%). En el estudio radiográfico de ingreso, en 55 pacientes el DPN fue clasificado como masivo (78,6%), 14 moderado (20,0%) y 1 leve (1,4%).

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En relación al tratamiento, del total de pacientes con DPN, sólo 1 (1,4%) paciente requirió una pleurodesis bilateral en el mismo acto operatorio. Procedimientos quirúrgicos para la realización de la pleurodesis con talco se destacan en Tabla 3. Se observó reexpansión pulmonar post-quirúrgica inmediata adecuada en 54 pacientes (77,1%) y parcial en 16 (22,9%). No se observó reexpansión pulmonar inadecuada al postoperatorio inmediato en nuestra serie. Durante la hospitalización, 7 pacientes presentaron complicaciones post-quirúrgicas (10,0%), de los cuales, se observó neumonía en 2 pacientes (2,9%), neumotórax 1 (1,4%), infección de herida operatoria 1 (1,4%), TVP 1 (1,4%), enfisema subcutáneo extenso 1 (1,4%) e Insuficiencia renal aguda en 1 paciente (1,4%). No hubo necesidad de UCI post-operatoria en nuestra serie. El tiempo promedio de estadía post-operatoria fue de 10,0 ± 7,9 días, con una mediana de 7, y un rango de 2 a 46 días. Al alta quirúrgica se observó reexpansión radiológica adecuada en 41 pacientes (58,6%), parcial en 21 (30,0%) e inadecuada en 8 (11,4%). Se realizó un seguimiento durante 46 meses en donde se observó recidiva que necesitó de un nuevo procedimiento de evacuación y/o sellado pleural en 6 pacientes (8,6%), en los cuales se realizó toracocentesis evacuadora en 3 (4,3%), pleurodesis en 2 (2,9%) y pleurotomía en un paciente (1,4%). Con respecto a la sintomatología 42 (60%) pacientes relataron ausencia de disnea, 12 (17,1%) disnea leve a moderada y 16 (22,9%) disnea grave (Figura 1). La sobrevida postoperatoria se grafica en la Tabla 4 y Figura 2. DISCUSIÓN El derrame pleural neoplásico (DPN) es una de las causas más comunes de ocupación pleural recurrente, afectando la calidad de vida de estos pacientes. La mayoría de los pacientes con DPN son sintomáticos, principalmente con disnea, dolor torácico y tos, lo que produce un importante deterioro de la calidad de vida, por lo que el tratamiento, desde el punto de vista paliativo es fundamental (1-3). La presencia de DPN en pacientes asintomáticos es poco frecuente, en nuestra serie 2,8% fue asintomático. La disnea se relaciona directamente con la cuantía del DPN, ya que a mayor cuantía de DPN mayor colapso del parénquima pulmonar, aunque también puede estar condicionado por otros factores como atelectasias, linfangitis carcinomatosa, etc. Concordante con la literatura, en nuestra serie encontramos una clara predominancia de la disnea como síntoma principal en los pacientes con DPN, seguido de dolor torácico, debido a que la cuantía del DPN fue masiva en la gran mayoría de nuestros pacientes, aunque también se observó disnea en pacientes con DPN moderados a leves lo que se podría

PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 10

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Figura 1. Resultados del seguimiento post pleurodesis en pacientes con DPN: necesidad de un nuevo procedimiento (A) Sintomatología de disnea posterior a la pleurodesis con talco 9 %

23 %

60 %

17 %

La pleurodesis química es el tratamiento de elección frente DPN, pues permite evitar la reacumulación de líquido evitando la necesidad de nuevos procedimientos de evacuación pleural (1-4, 7-8). Existe una gran variedad de agentes sinfisantes como: talco, tetraciclina, doxiciclina, bleomicina, nitrato de plata, povidona yodada, agentes biológicos como Corynebacterium parvum, etc.

91 % Si necesitó No necesitó

Ausencia Leve-moderada Grave

Figura 2. Curva de supervivencia post pleurodesis, en pacientes con DPN 100 %

Supervivencia

75 %

50 %

25 %

0 %

Tiempo (meses)

asociar a la concomitancia con atelectasias, linfangitis carcinomatosa, etc (Tabla 1). Con respecto al tipo de cáncer, el DPN se asocia con mayor frecuencia a cáncer broncogénico y cáncer de mama (65-75%). Otros cánceres asociados son los linfomas, mesoteliomas y cáncer de ovario (1-3). En nuestra serie se encontró principalmente DPN asociado a cáncer de mama y broncogénico seguido de linfoma, cáncer de ovario y de cáncer de origen desconocido o no precisado, datos similares a lo observado en la literatura internacional pero no existiendo registros a nivel local (Tabla 2). Debido a las escasas posibilidades de un tratamiento curativo en una enfermedad metastásica, es fundamental realizar un adecuado tratamiento paliativo para lograr la resolución de la sintomatología y a la vez evitar su reaparición y mejorar la calidad de vida del paciente. Diferentes métodos han sido propuestos para el tratamiento paliativo de esta enfermedad (1,2). La toracocentesis es efectiva en el tratamiento, pero sólo logra un alivio temporal de la sintomatología, con una recidiva de un 90% a los 30 días y morbilidad asociada como neumotórax iatrogénico, contaminación del sitio de punción y empiema (1-5). PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

El uso de pleurotomía también se ha asociado a un alivio temporal con una recidiva de un 80% a los 30 días de ser removida la sonda endopleural (1). Además, en las últimas décadas el uso del drenaje pleural permanente con manejo ambulatorio también ha sido propuesto como tratamiento para DPN, con buenos resultados, pero en casos de DPN leves a moderados (6). Por lo tanto, lo óptimo es no sólo drenar el líquido si no también realizar algún procedimiento que evite su reacumulación.

Diversas publicaciones, entre ellos una revisión Cochrane publicada el año 2010, demostraron que la pleurodesis con talco es el tratamiento más eficaz frente al DPN en pacientes con reexpansión pulmonar, en comparación con los agentes esclerosantes más utilizados en clínica como son Tetraciclina y Bleomicina (3). Recientes estudios han propuesto el nitrato de plata al 0,5% como una alternativa efectiva a la tetraciclina y al talco con una efectividad mayor, luego de un mes de evaluación (95,6% v/s 87,5%) y ausencia de complicaciones sistémicas significativas (1). El talco que se utiliza actualmente es libre de asbesto, con un tamaño de partícula inferior a 50 µm lo que ha disminuido sus complicaciones, principalmente empiema y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, complicaciones no observadas en nuestra serie (4). La pleurodesis con talco resulta en la sínfisis de la pleura parietal con la pleural visceral, a través de un proceso inflamatorio, lo que previene la reacumulación de líquido en el espacio pleural, sin embargo, el talco también ha demostrado un proceso local antitumoral, provocando un potente efecto apoptótico en las células cancerosas sin afectar las células normales del organismo, disminuyendo la progresión de la neoplasia (9, 10). A pesar que la pleurodesis con talco es el tratamiento de elección, el modo de administración en el tratamiento de DPN es aún debatido. Existen dos métodos de administración, en suspensión salina (slurry) o como talco pulverizado (poudrage). El primero se emplea cuando se quiere realizar la pleurodesis a través de una pleurotomía y el segundo se introduce por videotoracoscopía lo que consigue administrar el talco de forma más uniforme en toda la cavidad pleural, además de permitir comprobar la evacuación completa de la cavidad pleural y la reexpansión pulmonar. También permite realizar otros procedimientos como la toma de biopsia pleural. Diferentes estudios han demostrado excelentes resultados con ambos tipos, tanto con la baja necesidad de nuevos procedimientos por reacumulación de líquido como con su morbimortalidad asociada, pero la efectividad de uno sobre el otro es aún discutida, describiéndose algunas leves preferencias por el talco poudrage.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

A pesar de esto se recomienda la selección en base a criterios como reexpansión pulmonar, riesgo quirúrgico o performance status a elección del tratante. En nuestra serie se realizaron principalmente pleurodesis con talco poudrage por videotoracoscopía, permitiendo realizar biopsia pleural en la mayoría de los pacientes (Tabla 3). En nuestro medio se utilizó como criterio el riesgo quirúrgico para la decisión de qué tipo de talco (slurry v/s poudrage) utilizar (4, 7, 8). La pleurodesis con talco produce una pleuritis química que además de producir la sínfisis entre ambas hojas pleurales, también puede producir complicaciones post pleurodesis (16,5-34%). Las complicaciones más frecuentes asociadas a talco son la fiebre (10,5-26%), dolor torácico (7,7-31%), empiema, infecciones respiratorias, neumotórax, insuficiencia respiratoria aguda, infección de herida operatoria, etc. (1, 3, 6, 11, 12). En las diferentes series no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los efectos adversos de la pleurodesis con talco y los controles (Tetraciclina, Bleomicina o Povidona Yodada) (3, 6, 13, 15). En nuestra serie encontramos complicaciones postpleurodesis de menor gravedad que en otras series, siendo la más frecuente las infecciones respiratorias. No se detectaron complicaciones graves como insuficiencia respiratoria aguda, empiema y menos frecuente síndrome de distress respiratorio en inmunosuprimidos en nuestra serie. Otros efectos adversos comunes de baja gravedad observados en la pleurodesis con talco como fiebre y dolor torácico no fueron registrados ni tabulados en nuestra serie. Una pleurodesis exitosa se define como aquella que logra una expansión pulmonar completa al final del procedimiento, resolución de la sintomatología y ausencia de necesidad de un nuevo procedimiento (1,2). Según reportes la pleurodesis con talco tiene una eficacia de un 90-94%. En nuestra serie observamos al alta una reexpansión pulmonar adecuada y/o parcial en la mayoría de los pacientes. Además, al seguimiento una minoría necesitó un nuevo procedimiento y/o no presentó alivio sintomático con la presencia de disnea severa. (Figura 1) La recidiva sintomática no sólo se debe a la recurrencia del DPN, sino que también podría ser secundario a una linfangitis carcinomatosa, cáncer broncogénico primario, atelectasias, etc. En nuestra serie la mortalidad intrahospitalaria o dentro del primer mes de seguimiento fue similar a otras series internacionales (2 8,6%) (1-2, 16-18). Sin embargo, la supervivencia reportada a 3 meses de seguimiento fue inferior a series internacionales que muestran una supervivencia de 83 - 96,3% a los 90 días de seguimiento (1, 17). Una de las posibilidades de la baja supervivencia a los 3 meses, haya sido el bajo performance status de nuestros pacientes o la presencia de líquido pleural con un pH 7.28 o menos o con baja concentración de glucosa, criterios que han demostrado en diversos estudios estar asociados a baja efectividad de la pleurodesis con talco (1, 2, 18, 19). Ambos parámetros no fueron examinados en nuestro estudio.

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En conclusión, la pleurodesis con talco, es un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento del DPN que no responde al tratamiento neoplásico sistémico. Los resultados inmediatos y alejados son adecuados en el alivio de los síntomas a largo plazo en la mayoría de los pacientes. La elección de qué tipo de pleurodesis utilizar (slurry vs poudrage) aún no está completamente definida y debe realizarse a elección del tratante de acuerdo a la características y condiciones de cada paciente.

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REVISTA ANACEM 13 67

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Teledermatología: experiencia en un centro de salud familiar urbano chileno Teledermatology: Experience in a chilean urban Family Health Center Luis Cid B1, Manuel Vargas P2

1. Estudiante de Medicina. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile 2. Médico general. Centro de Salud Familiar “Jean y Marie Thierry”, Valparaíso, Chile Correspondecia a: Luis Cid Barría Camilo Henríquez 094, Quilpué, Región de Valparaíso luis.cidbarria@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo

Palabras Clave Dermatología Telemedicina Atención primaria de salud Key Words Telemedicine Dermatology Primary Health Care Recibido para publicación: 19 de Septiembre de 2016 Aceptado para publicación: 14 de Octubre de 2016

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Cid L, Vargas M. Teledermatology: Experience in a chilean urban Family Health Center. Rev ANACEM 2015; 9(2): 68-71

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RESUMEN Introducción: Los problemas dermatológicos son un importante motivo de consulta en Atención Primaria de Salud (APS). Existe una extensa lista de espera para la evaluación especializada. La teledermatología (TD) se implementó para soslayar esta situación. Objetivos: Describir atenciones de TD y determinar concordancia diagnóstica inter observador entre médico general de APS y dermatólogo. Materiales y método: Estudio descriptivo, transversal, de concordancia inter observador. Los criterios de inclusión fueron: pertenencia del usuario al registro del Centro de Salud Familiar (CESFAM) “Jean y Marie Thierry” de Valparaíso y registro en el programa de TD. Se excluyeron atenciones de control. La población considerada corresponde a todas las atenciones realizadas entre marzo de 2014 a julio de 2015. Las variables cuantitativas fueron descritas con media y desviación estándar; las variables cualitativas con frecuencia y porcentajes. Se determinó concordancia con el test Kappa. Se consideró estadísticamente significativo un valor p menor a 0,05. Resultados: Se incluyeron 147 atenciones: 84 (57%) se realizaron a usuarios de sexo femenino. Los usuarios presentaron una media de edad de 46 años (desviación estándar de 25 años). En 112 atenciones (76%) no fue necesaria la evaluación presencial por especialista. Los diagnósticos más frecuentes en APS fueron acné, psoriasis y rosácea; a través de TD fueron psoriasis y acné. Se obtuvo un coeficiente Kappa de 0,65 (IC 95% 0,6-0,67) con valor p<0,05. Discusión: Existen pocos trabajos similares en Chile. Los resultados son similares a otros trabajos. En el contexto descrito resulta conveniente la baja proporción de usuarios que requirieron evaluación especializada. ABSTRACT Introduction: The skin problems are a major reason for consultation in Primary Health Care (PHC). There is an extensive waiting list of patients referred for specialist assessment. Teledermatology (TD) was implemented to circumvent this situation. Objetive: To describe the attentions of TD and determine inter observer diagnostic concordance between PHC general practitioner and dermatologist. Materials and methods: A descriptive, cross-sectional study of inter observer agreement. Inclusion criteria were: user membership registration in Family Health Center (FHC) "Jean y Marie Thierry" of Valparaiso and registration in TD program. Control attentions were excluded. Population considered was all the consultations between March 2014 and July 2015. The quantitative variables were described as mean and standard deviation; qualitative variables with frequencies and percentages. Agreement was determined with Kappa test. A p value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: It was included 147 attentions: 84 (57%) were made to female users. Users had a mean age of 46 years (standard deviation 25 years). In 112 consultations (76%) it was not necessary face assesment by the specialist. The most frequent diagnoses in PHC were acne, psoriasis and rosacea; through TD were psoriasis and acne. A Kappa coefficient of 0.65 (95% CI 0.6 to 0.67) and p value <0.05 was obtained. Results: There are few PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 14

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

similar works in Chile. The results are similar to other studies. In this context it is convenient the low proportion of users requiring specialized evaluation.

INTRODUCCIÓN Los problemas dermatológicos constituyen uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria de Salud (APS), correspondiendo aproximadamente al 12,4% de las consultas en este nivel sanitario en Estados Unidos (1). En Chile durante el año 2013 se generaron 66.495 interconsultas desde este nivel sanitario para la especialidad de dermatología, lo que corresponde al 4,1% del total de interconsultas generadas en APS a especialidades médicas (2). La evaluación dermatológica especializada chilena se desarrolla en un contexto de escasez de médicos especialistas en el sistema público de salud (3) y una distribución geográficamente desigual de los mismos, con una marcada tendencia a la concentración en las grandes ciudades de la zona central del país (4). Esto ha ocasionado una extensa lista de espera para la evaluación dermatológica especializada que alcanzaba los 72.192 usuarios al 31 de marzo de 2015 (5). Esta situación ha llevado al Ministerio de Salud (MINSAL) a implementar desde el año 2009 en el contexto de la Estrategia Digital de Salud, el uso de teledermatología (TD) (6), basado en su utilidad diagnóstica y terapéutica (7), y la relación costo beneficio favorable (8), para aumentar el acceso a la evaluación dermatológica especializada en APS. Los trabajos existentes sobre la aplicación de TD en Chile, fueron realizados en las comunas de María Pinto, Talagante, Curacaví e Isla de Maipo (9), Juan Fernández (10), Yerbas Buenas (11), Chiguayante (12) y Yumbel (13), y en general muestran buena aceptación por los usuarios y buenos resultados diagnósticos y terapéuticos. El objetivo de este estudio fue describir las atenciones dermatológicas realizadas por TD, en cuanto a características demográficas de los usuarios, diagnósticos dermatológicos, resolutividad en APS y determinar el grado de concordancia diagnóstica entre médico general y dermatólogos, en el CESFAM “Jean y Marie Thierry” de la comuna de Valparaíso. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo, transversal, de concordancia inter-observador. Fue desarrollado en el CESFAM “Jean y Marie Thierry” de Valparaíso, Chile. La población considerada corresponde a todas las atenciones de TD realizadas entre marzo de 2014 a julio de 2015. Los criterios de inclusión fueron: pertenencia del usuario al registro del CESFAM y registro del usuario en el programa de TD. Se excluyeron las atenciones de control.

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Las variables estudiadas fueron demográficas (edad y sexo), diagnóstico en APS, diagnóstico por TD y requerimiento de evaluación dermatológica presencial. La resolutividad en APS fue medida como la proporción de pacientes evaluados por TD que no requirieron evaluación dermatológica presencial. La determinación de concordancia entre el médico general y el dermatólogo a través de TD, se evalúo a través de una tabla de contingencia con las categorías diagnósticas formuladas, donde la diagonal corresponde a los casos en que se hizo el mismo diagnóstico, para posteriormente aplicar el test Kappa. La fuente de información correspondió a las fichas clínicas electrónicas y registros de la plataforma electrónica del programa de TD del MINSAL. Los datos fueron recopilados en el mes de agosto de 2015 y almacenados en una planilla del programa Microsoft Excel 2013. Las variables cuantitativas fueron descritas utilizando media y desviación estándar. Las variables cualitativas fueron descritas utilizando frecuencias absolutas y porcentajes. La concordancia diagnóstica inter observador fue calculada con el test Kappa y expresada a través del coeficiente homónimo con su intervalo de confianza del 95%. La característica de esta prueba estadística, es que permite soslayar la concordancia inter observador que es debida al azar, situación que no es considerada en otras métodos de determinación de concordancia (14). Su interpretación fue realizada según la escala propuesta por Landis y Koch (15). Se consideró estadísticamente significativo un valor p menor a 0,05. Para el análisis estadístico se usó el programa Stata versión 13. RESULTADOS Se incluyeron 147 atenciones médicas. La media de edad fue 46 años, con una desviación estándar de 25 años y un rango entre 3 meses a 89 años. Las atenciones realizadas a usuarios de sexo femenino fueron 84 (57%). En 112 atenciones (76%) no fue necesaria la evaluación presencial por especialista. Los diagnósticos más frecuentes (tabla 1) realizados en APS por el médico general fueron acné (9,5%), psoriasis (9,5%) y rosácea (8,8%). En la modalidad de TD los diagnósticos informados más frecuentemente fueron psoriasis (12%) y acné (10%). En 16 de las atenciones (11%) el especialista se refirió al diagnóstico como “sin diagnóstico”. En la concordancia diagnóstica entre el médico general de APS y el especialista a través de TD se obtuvo un coeficiente Kappa de 0,65 (IC 95% 0,6-0,67) con un valor p<0,05. Según la escala propuesta por Landis y Koch (15) este coeficiente posee una concordancia de fuerza considerable. DISCUSIÓN Los pacientes atendidos a través de TD presentan un rango amplio de edad, con una leve predominancia de usuarios de sexo

REVISTA ANACEM 15 69

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Tabla 1. Diagnósticos dermatológicos más frecuentes realizados por médico general, de las interconsultas por teledermatología del CESFAM “Jean y Marie Thierry” durante marzo de 2014 a julio de 2015 Diagnóstico dermatológico

Frecuencia (%)

Acné

14 (9,5%)

Psoriasis

14 (9,5%)

Rosacea

13 (8,8%)

Tinea

10 (6,8%)

Dermatitis de contacto

9 (6,1%)

Dermatitis Atópica

6 (4,1%)

Dermatitis seborreica

6 (4,1%)

Carcinoma

5 (3,4%)

Queratosis seborreica

5 (3,4%)

Hidradenitis palmoplantar idiopática

4 (2,7%)

Queratosis actínica

4 (2,7%)

Angioma

3 (2%)

Pitiriasis versicolor

3 (2%)

Verruga

3 (2%)

Vítiligo

3 (2%)

Otros

45 (31%)

Tabla 1. Diagnósticos dermatológicos más frecuentes realizados por especialista de las interconsultas por Teledermatología del CESFAM “Jean y Marie Thierry” durante marzo de 2014 a julio de 2015 Diagnóstico dermatológico

Frecuencia (%)

Psoriasis

18 (12%)

Sin diagnóstico

16 (11%)

Acné

15 (10%)

Rosácea

12 (8,2%)

Tinea

8 (5,4%)

Dermatitis de contacto

7 (4,8%)

Dermatitis atópica

5 (3,4%)

Carcinoma

4 (2,7%)

Hidradenitispalmoplantaridiopática

4 (2,7%)

Dermatitis seborreica

3 (2%)

Nevomelanocítico

3 (2%)

Otros

52 (35%)

femenino. Los diagnósticos más frecuentes realizados por el médico general (Tabla 1) previo a la evaluación por TD fueron acné, psoriasis y rosácea. Los diagnósticos más frecuentes formulados por el especialista (Tabla 2) fueron psoriasis, acné y rosácea, des-

70 REVISTA ANACEM

tacando la denominación “sin diagnóstico” en 16 atenciones, cuyo manejo fue la derivación a especialista dada la imposibilidad de lograr un diagnóstico a partir de los antecedentes clínicos e imágenes proporcionadas. Dependiendo del criterio del médico de APS encargado de TD, se inició terapia o no, en espera de la evaluación por especialista. En el contexto de escasez de especialistas en el sistema público de salud, la alta proporción de atenciones por TD que no requirieron evaluación presencial por especialista (76%), resulta altamente conveniente, con miras a disminuir las listas de espera por atención médica especializada, similar a lo descrito en otros trabajos nacionales (11-13). La concordancia diagnóstica entre el médico general y el especialista a través de TD ha sido evaluada en tres estudios chilenos (1113), mostrando proporciones de concordancia entre el 65% al 83%, lo que se asemeja al resultado de este trabajo, pero se debe considerar la limitación del no uso de la prueba estadística Kappa y el coeficiente homónimo en tales estudios. Estudios en otros países muestran resultados similares en cuanto a concordancia diagnóstica entre médicos de APS y especialistas, algunos de ellos con la misma limitación estadística mencionada (16, 17). En las limitaciones de este trabajo se debe mencionar, que el médico general a cargo del programa de TD en el CESFAM posee experiencia como ayudante y posteriormente como docente colaborador de la cátedra de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso. Es posible que la concordancia diagnóstica sea menor en otros CESFAM por la menor experiencia que pudieran tener otros médicos generales en dermatología. En dicho contexto, la TD pasaría a tener un rol aún más importante como apoyo a la labor diagnóstica y terapéutica de la APS. No queda claro en los trabajos chilenos revisados sobre este tema la experiencia de los médicos que enviaron la interconsulta a TD (9-13), situación que afecta la extrapolación de estos resultados a otros centros de salud. La proyección de esta investigación apunta a fortalecer este modelo de TD, evaluación continua de sus resultados con trabajos similares al presente, la incorporación de más variables de interés, y el fortalecimiento del currículum de las escuelas de medicina chilenas en cuanto a dermatología para lograr mayor capacidad de resolución de la APS. En conclusión, los resultados de este trabajo son similares a otros nacionales e internacionales. La TD permite alta resolutividad en APS de patologías dermatológicas, características altamente favorables para los usuarios en el contexto de escasez de especialistas en el sistema público de salud.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

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PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

REVISTA ANACEM 17 71

REPORTE DE CASO

Ptosis palpebral y diplopia como forma de presentación clínica de sarcoidosis, reporte de un caso Right ptosis and diplopia as the primary presentation of sarcoidosis: a case report César Sáez M1, José Felmer F1, Iván Santana L2, Héctor Castillo F3

1. Médico Cirujano en Etapa de Destinación y Formación, Centro de Salud Familiar Garín, Quinta Normal, Chile 2. Interno de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile 3. Interno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile Correspondecia a: Iván Santana Larraguibel. Interno de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. santanalarraguibel@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Sarcoidosis Ptosis Diplopía Key Words Sarcoidosis Ptosis Diplopía Recibido para publicación: 28 de Marzo de 2015 Aceptado para publicación: 15 de Octubre de 2016

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

RESUMEN Introducción: La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida que compromete primariamente al pulmón. Si afecta al sistema nervioso, se denomina neurosarcoidosis. El objetivo del presente artículo es dar a conocer dicha patología y entregar elementos clínicos que permitan diagnosticarla tempranamente. Presentación del caso: Se presenta el caso de un paciente de género masculino de 24 años de edad, previamente sano, que consulta por ptosis palpebral derecha y diplopía intermitente de 3 meses de evolución, con estudio posterior mediante resonancia nuclear magnética de cerebro que corrobora la afección del sistema nervioso central y una biopsia estereotáxica cerebral que confirma la presencia de tejido cerebral con lesiones granulomatosas no caseificantes compatible con el diagnóstico de neurosarcoidosis. Discusión: La sarcoidosis se presentará en un 95% de los casos con síntomas y signos derivados de la afección pulmonar, afectándose el sistema nervioso sólo en un 5 a un 10% de los casos. El diagnóstico se basa en la existencia de manifestaciones clínico-radiológicas compatibles, la confirmación histológica de granulomas no caseificantes y la exclusión de otras enfermedades granulomatosas. Si bien el manejo de la sarcoidosis es sintomático, en el caso de la neurosarcoidosis existe consenso en que los pacientes deben ser tratados con corticoterapia. ABSTRACT Introduction: Sarcoidosis is a systemic disease of unknown etiology. The organs most affected by this disorder are the lungs. It’s called neurosarcoidosis when there is involvement of the nervous system. Case report: We report a 24-year-old male, without any previous disease, presenting with right eyelid ptosis and intermittent diplopia of 3 months’ duration, with subsequent study by magnetic resonance imaging of the brain that supports the involvement of the central nervous system and a brain stereotactic biopsy which confirms the presence of brain tissue with non-caseificating granulomatous lesions, consistent with the diagnosis of neurosarcoidosis. Discussion: Sarcoidosis most frequently involves the lung, and neurologic complications occur in approximately 5 to 10 percent of patients with sarcoidosis. Diagnosis requires both the presence of non-caseificating granulomatous lesions and the absence of any other granulomatous disease. Treatment is mainly symptomatic, while for neurosarcoidosis there is a consensus that these patients should be treated with corticosteroids.

Citar como: Sáez C, Felmer J, Santana I, Castillo F. Right ptosis and diplopia as the primary presentation of sarcoidosis: A case report. Rev ANACEM 2015; 9(2): 73-75

PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

INTRODUCCIÓN La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes, siendo el pulmón el principal órgano invo-

REVISTA ANACEM 19 73

REPORTE DE CASO

lucrado (95% de los casos), afectándose con una menor frecuencia sistema nervioso central, piel, ojos, sistema retículo endotelial, sistema musculoesquelético (1). El concepto neurosarcoidosis hace referencia a la presencia de dichos granulomas en tejido nervioso.

Figura 1. Resonancia magnética de cráneo con gadolinio en el plano coronal, en la que se visualiza lesión con efecto de masa en parénquima cerebral, comprometiendo núcleos de la base, III nervio craneal y quiasma óptico derechos

Posee distribución mundial, con una prevalencia estimada de 10 a 20 casos por cada 100.000 habitantes. Afecta generalmente a adultos jóvenes, menores de 40 años, con un ligero predominio de mujeres (2). Las diversas manifestaciones clínicas, así como su gravedad varían según género, edad de presentación y etnia (3). Se desconoce la prevalencia de la sarcoidosis en Chile, ya que sólo existen escasas comunicaciones de casos en la literatura nacional correspondientes a compromiso pulmonar o ganglionar que constituyen las formas más frecuentes de presentación de la enfermedad (4). En cuanto a su etiología, si bien la causa de esta enfermedad es aún desconocida, la hipótesis más aceptada sugiere que la exposición a un determinado antígeno desencadena una respuesta inmunitaria anormal en un huésped genéticamente susceptible (5). A continuación, se presenta el caso de un paciente con diagnóstico reciente de neurosarcoidosis a fin de dar a conocer dicha patología y entregar elementos clínicos que permitan diagnosticarla tempranamente. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de género masculino de 24 años de edad, sin antecedentes mórbidos relevantes. Consultó en enero de 2014 con oftalmólogo por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por caída unilateral de párpado derecho y percepción de visión doble intermitente de predominio matinal, sin otros síntomas ni signos asociados. Se objetivó por el especialista ptosis palpebral derecha y paresia del músculo oblicuo superior ipsilateral, tras lo cual el profesional solicitó una resonancia nuclear magnética con contraste de cerebro, en la cual presentó una extensa lesión centrada en los núcleos grises de la base derechos, con extensión al mesencéfalo, puente y pedúnculo cerebeloso superior derecho. Además, se objetivó un área nodular en la región caudal y medial al núcleo lentiforme, posterior a la comisura blanca anterior, que mostró leve hiposeñal en T2 y midió aproximadamente 2,5 cm. en su eje anteroposterior, con intenso realce tras la administración del contraste intravenoso. Evidenció además realce leptomeníngeo mesencefálico, que incluyó el III nervio derecho y parte del trayecto intracraneano de los nervios ópticos, quiasma y región hipotalámica, lo cual se asoció a focos de realce parenquimatoso con patrón estriado, con compromiso de los espacios periventriculares. Dicha lesión presentó efecto de masa sobre el parénquima, desplazando levemente el tercer ventrículo hacia la izquierda (figura 1). Tanto el sistema ventricular como el espacio subaracnoideo conservan amplitud dentro de rangos normales. No se constató otra alteración.

74 REVISTA ANACEM

Se planteó un probable origen inflamatorio-infeccioso, tal como linfoma o procesos granulomatosos como tuberculosis o sarcoidosis. Posteriormente, el paciente se hospitalizó de forma electiva en febrero del 2014 en extrasistema a fin de continuar el estudio pertinente. Se solicitó en una primera instancia TSH y T4 libre, glicemia (en ayuno), perfil lipídico, GOT y GPT, creatinina sérica, orina completa, hemograma, electrolitos plasmáticos y valores plasmáticos de enzima convertidora de angiotensina (ECA), todos dentro de rangos normales. Se complementó el estudio con los anticuerpos ANA, ENA y ANCA, los tres negativos, y serología para VIH, Brucella spp., Toxoplasma gondii y Trypanosoma cruzi, todos negativos. Se realizó, además, dos punciones lumbares, las cuales evidenciaron líquido cefaloraquídeo (LCR) con pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia y glucosa normal. Posteriormente, se decidió llevar a cabo un PET SCAN cerebral, el cual no evidenció focos primarios de malignidad. Según lo expuesto anteriormente, se realizó biopsia estereotáxica cerebral, la cual se envió al servicio de anatomía patológica, de la cual se informó: tejido cerebral con proceso inflamatorio crónico granulomatoso. En vista de los antecedentes previamente mencionados, se estableció el diagnóstico de neurosarcoidosis, tras lo cual el paciente PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 20

REPORTE DE CASO

se sometió a bolos endovenosos de metilprednisolona durante 3 días seguidos, con una favorable evolución, por lo que fue dado de alta con corticoides en altas dosis vía oral con posterior control ambulatorio. Se reevaluó por neurólogo en noviembre del mismo año, en donde se objetivó imagenológicamente una regresión considerable de la lesión en cuestión, por lo que se decidió suspender la corticoterapia vía oral e iniciar metrotrexato en vista del síndrome de Cushing que presentó el paciente.

del III par craneal. Por otro lado, también se ha descrito el vértigo como presentación clínica de neurosarcoidosis (8). En relación al eventual compromiso no neurológico, es necesario señalar que, con los antecedentes disponibles, no se descartó la presencia de lesiones ni indemnidad a nivel pulmonar, lo cual sería adecuado establecer mediante un estudio más acabado en vista de la alta prevalencia de afección pulmonar que presenta la sarcoidosis.

DISCUSIÓN El órgano mayormente afectado en la presente enfermedad es el pulmón (95%), mientras que hasta en un 30% su presentación clínica será como sarcoidosis extrapulmonar, siendo los sitios más comúnmente afectados piel, ojos, sistema retículo endotelial, sistema musculoesquelético, glándulas exocrinas, corazón, riñón y sistema nervioso central. La afección neurológica ocurre aproximadamente entre un 5 a un 10% en pacientes con diagnóstico de sarcoidosis (6). Salvo determinadas presentaciones clínicas, tales como Síndrome de Löfgren (eritema nodoso, adenopatía hiliar pulmonar, poliartralgia migratoria y fiebre), Síndrome de Heerfordt (fiebre uveo-parotidea) y adenopatías hiliares pulmonares bilaterales asintomáticas, el diagnóstico de sarcoidosis requiere que los hallazgos clínico-radiológicos se apoyen en una evidencia anatomo-patológica de granulomas de células epiteloides no caseificantes cuya presencia debe estar en más de un órgano o sistema, debiendo además descartarse otras enfermedades granulomatosas. Habitualmente los niveles séricos de ECA se encuentran elevados en la sarcoidosis pulmonar, en cambio, en la neurosarcoidosis suele ser normal. En el estudio del LCR, las alteraciones más frecuentemente descritas son pleocitosis e hiperproteinorraquia (7). Consideramos de suma relevancia presentar este caso, principalmente debido a la manifestación extrapulmonar como presentación de sarcoidosis (ptosis palpebral unilateral junto con diplopía) en un paciente, aunque sin diagnóstico previo de sarcoidosis, que presentó hallazgos radiológicos y anatomopatológicos compatibles con dicha patología, de lo cual se infirió que la neurosarcoidosis no tan sólo es una entidad a considerar en pacientes con diagnóstico conocido de sarcoidosis que desarrollan alteraciones de índole neurológicas, sino también en pacientes sin el diagnóstico establecido previamente que presenten dichas alteraciones en el contexto de un cuadro compatible. En el contexto de la neurosarcoidosis, es necesario mencionar que sus manifestaciones clínicas son variadas, pudiendo comprometerse el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso periférico (SNP) y/o a nivel muscular.

Finalmente, si bien el manejo de la sarcoidosis es sintomático, en el caso de la neurosarcoidosis existe consenso en que el manejo de primera línea se debe llevar a cabo mediante corticoterapia sistémica (9), la cual fue la medida terapéutica inicial en el paciente, sin embargo, en vista de que evolucionó con un síndrome de Cushing, fue necesario el uso de inmunomoduladores como alternativa de tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Jeme M. Reich, MD, FCCP. What is Sarcoidosis? CHEST. 2003; 124:367-71. (2) Ungprasert P, Carmona EM, Utz JP, et al. Epidemiology of Sarcoidosis 1946-2013: A Population-Based Study. Mayo Clin Proc 2016; 91:183. (3) Judson MA, Boan AD, Lackland DT. The clinical course of sarcoidosis: presentation, diagnosis, and treatment in a large white and black cohort in the United States. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2012; 29:119. (4) Alvarez M, Lisboa C, Rodríguez J, Lucchini A, Ferretti R. Sarcoidosis pulmonar. Rev Méd Chile 1968; 96: 673-82. (5) Ramachandraiah V, Aronow W, Chandy D. Pulmonary sarcoidosis: an update. Postgrad Med. 2016. (6) Joseph FG, Scolding NJ. Sarcoidosis of the nervous system. Pract Neurol 2007; 7:234. (7) Wengert O, Rothenfusser-Korber E, Vollrath B, et al. Neurosarcoidosis: correlation of cerebrospinal fluid findings with diffuse leptomeningeal gadolinium enhancement on MRI and clinical disease activity. J Neurol Sci 2013; 335:124–30. (8) Imran TF, Nizami S, Eyzner I, et al. Vertigo as a predominant manifestation of neurosarcoidosis. Case Rep Med 2015; 2015:397046. (9) Stern BJ, Corbett J. Neuro-ophthalmologic Manifestations of Sarcoidosis. Curr Treat Options Neurol 2007; 9:63

El compromiso de nervios craneanos es la manifestación más frecuente, describiéndose el compromiso de los pares craneales II y VII los más frecuentemente afectados, lo cual coincide con el caso clínico presentado, a lo cual es necesario agregar el compromiso PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

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REPORTE DE CASO

Síndrome de sensibilidad a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos inducidos por fenitoína, reporte de un caso Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms induced by phenytoin, case report Álvaro Tapia de la F1, Mariana Alvarado N2

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Mayor, Temuco, Chile 2.Médico Cirujano. Hospital de Pitrufquén, Pitrufquén, Chile

Correspondecia a: Álvaro Tapia de la Fuente Hochstetter 285, Temuco alvarotapiadelafu@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Diagnóstico diferencial Eosinofilia Hipersensibilidad a las drogas Key Words Differential diagnosis Drug hypersensitivity syndrome Eosinophilia Recibido para publicación: 1 de Abril de 2015 Aceptado para publicación: 12 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Tapia A, Alvarado M. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms induced by phenytoin, case report. Rev ANACEM 2015; 9(2): 76-80

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RESUMEN Introducción: El síndrome de sensibilidad a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es una reacción de hipersensibilidad que se desencadena por múltiples drogas, tales como antibióticos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes, entre otros, que ocurre en el 2,2% de los pacientes hospitalizados. Su importancia radica en su alta mortalidad pudiendo alcanzar un 30%.. Caso clínico: Hombre de 47 años, con antecedentes de epilepsia no tratada, que al corto tiempo de iniciar tratamiento anticonvulsivante con fenitoína, evolucionó con fiebre, lesiones cutáneas eritematosas maculopapulares pruriginosas en tronco y extremidades. Al consultar en urgencia, se presentó inestable hemodinámicamente, con fiebre, y faringe congestiva. Los exámenes de laboratorio revelaron eosinofilia, elevación de pruebas hepáticas y de proteína C reactiva. Se hospitalizó con diagnóstico de escarlatina y fue tratado con penicilina sódica. Evolucionó desfavorablemente agregándose mialgias y poliartralgias. Por sospecha de bacteriemia, se cambió antibiótico a clindamicina que luego se descontinuo por cultivos negativos. Se planteó Síndrome de DRESS inducido por fenitoína, la cual fue suspendida, remitiendo así el cuadro, con normalización de eosinófilos y función hepática. Paciente evolucionó afebril y en buenas condiciones generales. Discusión: Es una enfermedad grave de difícil diagnóstico y una alta mortalidad en donde siempre se debe descartar la etiología viral, inmunológica o tumoral. Como manejo inicial, se debe suspender precozmente el fármaco involucrado junto con una vigilancia constante. El uso de corticoides como terapia adyuvante es controversial. ABSTRACT Introduction: The drug sensitivity syndrome with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) is a hypersensitivity reaction that is triggered by multiple drugs, such as antibiotics, anti-inflammatories, anticonvulsants, among others, occurring in 2.2% of hospitalized patients. Its importance lies in its high mortality can reach 30%. Case report: 47-year-old man with a history of epilepsy untreated, that the short time of starting anticonvulsant therapy with phenytoin, evolved with fever, maculopapular pruritic erythematous skin lesions on the trunk and extremities. In urgency room, he presented hemodynamically unstable, with fever, and congestive pharynx. Laboratory tests revealed eosinophilia, elevated liver tests and C-reactive protein. He was hospitalized with a diagnosis of scarlet fever and was treated with sodium penicillin. It evolved unfavorably adding myalgia and polyarthralgia. On suspicion of bacteremia, antibiotic clindamycin was changed, but then was discontinued for negative cultures. It was proposed DRESS induced by phenytoin, remitting the symptoms when discontinue phenytoin, with normalization of liver function and eosinophils. Patient develops afebrile and in good general condition. Discussion: It is a serious disease of difficult diagnosis and high mortality which should always rule out viral, immunological or tuPUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 22

REPORTE DE CASO

mor etiology. As an initial management should discontinue the drug involved early with constant vigilance. The use of corticosteroids as adjunctive therapy is controversial.

INTRODUCCIÓN Las reacciones adversas cutáneas medicamentosas afectan al 2,2% de los pacientes hospitalizados que reciben algún tipo de tratamiento sistémico, donde los medicamentos frecuentemente asociados son los antibióticos en un 41%, (amoxicilina, vancomicina, sulfametoxazol, sulfasalazina), los antiinflamatorios no esteroidales en un 11% (especialmente el ibuprofeno), y los anticonvulsivantes en un 10% (carbamazepina es el más frecuente y otros como fenobarbital, lamotrigina, y fenitoína). Otros medicamentos involucrados son el alopurinol, abacavir, propanolol y enalapril (1-5). El síndrome de hipersensibilidad a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (en inglés, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms o DRESS) fue propuesto por Bocquet, et al. en el año 1996; y desde ese entonces, su mecanismo fisiopatológico sigue siendo desconocido (1,2). La incidencia internacional es de 0.4 casos por 1.000.000 habitantes en la población general (3). La sospecha de este síndrome es de suma importancia, ya que la tasa de mortalidad es aproximadamente 10% a 30% (6,7), falleciendo la mayoría por insuficiencia hepática, alteraciones de la coagulación y sepsis (3), por lo cual, se han descrito varios factores de riesgo los que incluyen ser de sexo femenino y raza negra, cursar embarazo o lactancia, antecedentes de consumo de alcohol crónico o usuario de fármacos hepatotóxicos, además de antecedentes personales previos o familiares de DRESS, así como la presencia de inmunodeficiencias primarias o adquiridas y las neoplasias (2,4). Dentro del cuadro clínico, se describe principalmente la presencia de un exantema de característica morbiliforme, el cual aparece inicialmente en cara, tronco superior y extremidades superiores y, en etapas tardías, se disemina hacia las extremidades inferiores evolucionando en una erupción eritrodérmica cuya severidad no refleja el compromiso de los órganos internos, además el cuadro se asocia a fiebre alta persistente. En el examen físico hay adenopatías diseminadas y hepatomegalia, y en el 11% de los casos hay daño renal de diferente severidad, que se manifiestan con hematuria, nefritis y falla renal (9-12).

nuará presentando erupciones inespecíficas y malestar general, incluso hasta un año después de la reacción inicial. Dichos pacientes tienen riesgo de desarrollar posteriormente enfermedades autoinmunes (2,3) Se presenta el caso de un paciente con dificultad para establecer un diagnóstico debido a la evolución de los síntomas observados, junto con etiología infrecuente, además de establecer los diagnósticos diferenciales que orienten al manejo oportuno. Sin embargo, una vez que se realizó el diagnóstico correcto, se logró una buena evolución clínica. PRESENTACIÓN DEL CASO Hombre de 47 años, procedente de Pitrufquén, Chile, con diagnóstico de epilepsia desde los 20 años, tratado en su inicio con ácido valproico por 5 años (descontinuado por decisión del paciente, además de mala red de apoyo familiar, ruralidad y contexto económico precario) fue evaluado en una consulta ambulatoria en el Centro de Salud Familiar de Pitrufquén donde se decidió derivar al Hospital de Pitrufquén para reiniciar tratamiento antiepiléptico. El paciente fue evaluado por neurólogo quien decidió iniciar tratamiento con fenitoína. A las dos semanas de iniciado el tratamiento, el paciente consultó en el servicio de urgencia por presentar cuadro de 5 días de sensación febril no objetivada, junto con odinofagia leve, exantema eritematoso maculopapular confluente con digitopresión positiva localizados en tronco y extremidades superiores e inferiores, asociadas a prurito (Figura 1). En la unidad de urgencia, se objetivó fiebre de 39,4°C sin foco claro, hipotensión y taquicardia. Al examen físico, además de las lesiones cutáneas descritas, presentó faringe congestiva sin hipertroFigura 1. Lesiones cutáneas eritematosas maculopapulares confluentes en tronco, extremidades superiores e inferiores

Los exámenes de laboratorio revelan eosinofilia que ocurre en el 30-52% de los casos, además de presencia de linfocitos atípicos en el 47-63% y trombocitopenia en el 24%, junto con elevación de las enzimas hepáticas (6,11,13). Respecto a su evolución y pronóstico, luego de la suspensión del fármaco, la mayoría de las veces hay mejoría clínica, sin embargo, la hepatitis puede empeorar y tardar meses en resolver completamente, aunque en la mayoría de los casos evoluciona sin secuelas. Cabe mencionar que un grupo minoritario de pacientes contiPUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

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REPORTE DE CASO

fia amigdalina ni placas de pus, ausencia de adenopatías cervicales, examen cardiopulmonar, abdominal y neurológico sin hallazgos de importancia. El electrocardiograma de ingreso mostró taquicardia sinusal y los exámenes de laboratorio revelaron hematocrito de 37,4%, leucocitos de 5.300/mm3 con 70% de neutrófilos y 15% de eosinófilos, con marcadores inflamatorios y enzimas hepáticas elevadas, además de antiestreptolisina O negativa. Se decidió hospitalizar con diagnóstico de escarlatina para completar estudio y para comenzar tratamiento con penicilina sódica endovenosa, paracetamol y clorfenamina, además de su tratamiento de base con fenitoína.

Tabla 1. Resultados de los exámenes de laboratorio de control según días de evolución durante hospitalización. Al 4° día de hospitalizado se suspende la Fenitoína Tipo histológico 1º día 3º día 5º día 7º día 8º día 10º día Leucocitos (cél/uL)

5.300

5.900

5.300

7.380

7.180

10.560

Hemoglobina (g/dL)

13,1

12,6

13,6

12,7

13,2

Linfocitos (%)

8,1

14,8

22,2

39,5

21,6

Eosinófilos (%)

15,9

4,8

4,4

108,9

122,6

137,3

33,4

17,1

7,7

GOT (U/L)

166

232

379

173

170

141

GPT (U/L)

175

220

362

293

310

348

Fosfatasa alc. (U/L)

162

202

384

466

424

CK total (U/L)

566

555

CK MB (U/L)

134

Proteína C Reactiva

Evolucionó de manera tórpida, agregándose al cuadro mialgias y poliartralgias. Los exámenes de laboratorio de control del tercer día de hospitalizado revelaron aumento de eosinofilia a 15,9%, junto con proteína C reactiva (PCR) de 122 mg/dl, creatina quinasa total y creatina quinasa fracción MB aumentadas, mayor elevación de enzimas hepáticas, con examen de orina y pruebas de coagulación normales. Por sospecha de bacteriemia, se solicitaron hemocultivos y urocultivo, y se cambió antibiótico a Clindamicina endovenoso. Al cabo de unos días, se decidió suspender el tratamiento antibiótico por la negatividad de los cultivos. Dada las diversas manifestaciones clínicas y ante la persistencia de fiebre alta, exantema diseminado, eosinofilia, pruebas hepáticas elevadas y antecedente de inicio reciente de Fenitoína, se planteó el diagnóstico de Síndrome de DRESS inducido por Fenitoína. Se decidió suspender el fármaco, y realizar nuevos estudios con marcadores virales e inmunológicos los que resultaron no reactivos para Virus Hepatitis B y C, IgM Citomegalovirus; negativos para IgM de virus de Epstein-Barr; IgG, IgA eIgM en rangos normales y una IgE alta con 35,3 mg/dL.

GOT: transaminasa glutámico-oxalacética, GPT: transaminasa glutámico-pirúvica, CK: creatin-kinasa. El paciente evolucionó favorablemente, afebril, en buenas condiciones generales, con normalización de eosinófilos (1,0%), PCR y de enzimas hepáticas. Para el análisis evolutivo del estudio de laboratorio básico, en la Tabla 1 se muestran los exámenes de control seriados con orden cronológico, donde se muestra que en el cuarto día hospitalizado se suspende la Fenitoína, y al día siguiente hay normalización inmediata de eosinófilos, y mejora progresiva en marcadores inflamatorios y enzimas hepáticas.

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales más frecuentes del Síndrome de DRESS Síndrome de StevensSíndrome de DRESS

Johnson/Necrolisis Epidérmica Tóxica

Síndrome

Enfermedad de

Hipereosinofílico

Kawasaki

Still

Congestión conjuntival, Hallazgos cutáneos

Edema facial, exantema

Ampollas, exantema en

Urticaria, angioedema,

lengua en fresa, eritema

morbiliforme, dermatitis

dianas, erosiones muco-

exantema morbiliforme,

palmar, edema de mano,

exfoliativa, ampollas tensas

cutáneas

Rash salmón

pápulas infiltradas o nódulos descamación periungueal, exantema polimorfo

Eosinofilia

+/-

Adenopatías

Hepatitis

+/-

Compromiso de

Nefritis intersticial,

Nefritis tubular, necrosis

Carditis, neumonitis,

Anomalías

otros órganos

neumonitis, carditis

traqueo-bronquial

Linfocitos atípicos

encefalopatía, diarrea, vómito cardiovasculares, diarrea, o dolor abdominal

vómito o dolor abdominal

Serositis (pleuritis, pericarditis)

Extraído desde: Tas S, Simonart T. Management of Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS Syndrome): An Update. Dermatology 2003; 206(1): 353–356

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REPORTE DE CASO

DISCUSIÓN El Síndrome de DRESS es un reto diagnóstico, por lo que es fundamental excluir procesos infecciosos u otras patologías con características clínicas similares para lograr un manejo oportuno y evitar las complicaciones. Dentro del estudio ampliado hay que incluir marcadores virales, tales como Virus Herpes tipo 6, Virus Hepatitis B y C, Virus de Epstein Barr, Citomegalovirus, Parvovirus B19 y Virus de Inmunodeficiencia Humana, además de marcadores inmunológicos con anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos antimicrosomales hígado/riñón, etc (6,9). Además se deben pesquisar oportunamente otras enfermedades como Lupus Eritematoso inducido por drogas, Enfermedad de Kawasaki, pseudolinfoma medicamentoso, linfoma angioinmunoblástico, síndrome del shock tóxico y el Síndrome de Stevens-Johnson (13-15). Tas y Simonart proponen un cuadro donde se caracterizan los diagnósticos diferenciales del Síndrome de DRESS (Tabla 2) (15), que se basa en criterios clínicos como la presencia de diversos hallazgos cutáneos, adenopatías, hepatitis y compromiso de otros órganos, junto con eosinofilia y linfocitos atípicos. Esta tabla ha permitido evaluar los diagnósticos diferenciales durante la hospitalización del paciente y otorgar el análisis claro de la patología descrita. La inclusión de criterios clínicos y de laboratorio básicos, permite aplicar esta tabla en centros hospitalarios donde no necesariamente se cuente con exámenes inmunológicos o marcadores virales. En suma, el síndrome de DRESS es una reacción a medicamentos rara y grave, potencialmente mortal, por lo que es prioritario su diagnóstico temprano. El diagnóstico es netamente clínico, y se debe sospechar en un paciente que recibe anticonvulsivantes u otro medicamento, que evolucione de forma aguda con fiebre, exantema y afectación multiorgánica. Luego del diagnóstico, el tratamiento se basa en la suspensión inmediata del fármaco causante y la iniciación de los corticosteroides sistémicos, con lo que podría disminuirse la morbimortalidad; no obstante, se ha postulado que su uso puede confundir las manifestaciones del Síndrome de DRESS con otras reacciones medicamentosas severas como Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica, patologías donde los esteroides no ofrecen beneficio alguno e incrementan la morbilidad debido a las complicaciones infecciosas en quienes han perdido grandes extensiones de epitelio (10,14). Además de la pronta retirada del fármaco causante como estándar de atención, se necesitan más estudios para recomendar directrices de tratamiento específicas. Es así como es necesario la creación de un documento de consenso acerca de este síndrome, que reúna los criterios diagnósticos y su manejo terapéutico, estableciendo los diversos diagnósticos diferenciales. Cabe mencionar que la presentación clínica del paciente de este caso es similar a la reportada en la literatura. Bajo este análisis, se agrega que siempre se debe consignar al paciente como alérgico

PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

al medicamento que le causó el Síndrome de DRESS, de esta forma se evitará exponer al paciente al agente y se podrá prevenir la reacción de hipersensibilidad y secuelas iatrogénicas.

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REPORTE DE CASO

Tricobezoar: hallazgo infrecuente durante el estudio de pancreatitis aguda. Reporte de un caso Tricobezoar: infrequent finding during the study of acute pancreatitis. Case report Cristian Riffo C1, Diego González C1, Marcela Otárola R1, Carola Vásquez L1, Juan Pablo Bravo SM1, Andrés Troncoso T2

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile 2. Cirujano Adulto. Servicio de Cirugía Adulto, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile

Correspondecia a: Cristian Leonardo Riffo Carrillo Manuel Montt #115. Temuco, Chile c.riffo01@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Bezoares Colecistectomía Hallazgos incidentales Pancreatitis Key Words Bezoars Cholecystectomy Incidental Findings Pancreatitis Recibido para publicación: 14 de Mayo de 2015 Aceptado para publicación: 12 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Riffo C, González D, Otárola M, Vásquez C, et al. Tricobezoar: infrequent finding during the study of acute pancreatitis. Case report. Rev ANACEM 2015; 9(2): 81-84 PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

RESUMEN Introducción: Un bezoar es una masa compacta que puede afectar el estómago o extenderse al intestino. Se produce por la ingestión y la acumulación de uno o varios materiales no digeribles. Se clasifican de acuerdo a su composición, los más frecuentes están compuestos por restos de frutas o vegetales (fitobezoares) que suponen más de la mitad de los casos. Los compuestos por pelos (tricobezoares) son menos frecuentes y aparecen generalmente en pacientes con patologías psiquiátricas. Presentación del caso: Mujer de 19 años, sin antecedentes mórbidos, consultó en el servicio de urgencia por cuadro de inicio súbito caracterizado por dolor en hipocondrio derecho irradiado a dorso, sin otra sintomatología asociada. En los exámenes de laboratorio de ingreso destacó leucocitos de 12.900/uL, amilasa de 812 U/L, y lipasa de 2036 U/L. Ecografía abdominal informa colelitiasis y severa distención gástrica por lo que se complementa estudio con tomografía computada de abdomen y pelvis que confirma bezoar gástrico. Se realiza laparotomía exploratoria practicándose colecistectomía y gastrotomía para exploración y extracción de tricobezoar de 953 gramos que ocupaba la totalidad de la extensión gástrica. Discusión: La pancreatitis aguda es una patología frecuente, su incidencia varía en las diferentes poblaciones estudiadas dado que los criterios diagnósticos no son uniformes. Respecto a su etiología, la litiasis biliar y el consumo de alcohol son hoy en día las más importantes. A pesar que se ha reportado al tricobezoar como etiología de pancreatitis, se consideró finalmente como un hallazgo dada su notable infrecuencia al compararla con la litiasis biliar que concluyó el estudio etiológico. ABSTRACT Introduction: A bezoar is a compact mass that can affect the stomach or event extent to the intestine (Rapunzel’s syndrome). It’s produced by intake and accumulation of one or more indigestible materials. They’re classified according to their composition. Most of them are composed of remnants of fruits or vegetables (phytobezoars) which account for more than half of cases. Those made of hair (trichobezoars) are less frequent and usually occur in patients with psychiatric disorders. Case report: 19 years old female patient without morbid history consulted to the emergency room because of sudden onset pain located on the right upper quadrant, radiating to the back with no other associated symptoms. Lab exams showed leucocytes: 12.900/uL, amilase 812 U/L, and lipase 2036 U/L. Abdominal echography informed cholelithiasis and severe gastric distention. Therefore, abdomen and pelvis computed tomography was performed to complement the study, and it confirmed gastric bezoar. An exploratory laparotomy, cholecystectomy and gastrostomy were performed. 953 grams tricobezoar was extracted. It occupied the whole gastric lumen. Discussion: Acute pancreatitis is a common disease. Its incidence varies in different populations studies given that the diagnostic criteria are not uniform, Regarding etiology, gallstones and alcohol are now the most important causes Although the tricobezoar has been reported as a cause

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REPORTE DE CASO

e of pancreatitis, it was regarded as a finding because of its low frequency. Gallstones were concluded as the final etiology.

INTRODUCCIÓN Un bezoar es una masa compacta que puede afectar el estómago o extenderse al intestino delgado (como en el Síndrome de Rapunzel). Se produce por la ingestión y la acumulación de uno o varios materiales no digeribles (1-2). Se clasifican de acuerdo con su composición. Los más frecuentes están compuestos por restos de frutas o vegetales (fitobezoares) que suponen más de la mitad de los casos. Los compuestos por pelos, pudiendo estos ser humanos o animales, se denominan tricobezoares. Son menos frecuentes y aparecen generalmente en pacientes con patologías psiquiátricas (2). La incidencia de los tricobezoares es mayor en mujeres menores de 30 años (90%). Su máxima frecuencia se encuentra entre los 10 y 20 años de edad (80%) y con antecedentes de tricofagia en el 50% de los casos; considerado esto último por los especialistas como un trastorno de la personalidad análoga a la onicofagia (23). La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria, que además del páncreas, compromete tejidos vecinos y a distancia. Su presentación clínica es muy variable y en algunos casos tiene una morbimortalidad importante. Requiere de un diagnóstico precoz y un manejo oportuno para evitar complicaciones y muertes (3-4). La PA es una causa común de dolor abdominal, siendo motivo de hospitalización de 220.000 pacientes por año en los Estados Unidos. Tiene una incidencia en dicho país de 5 a 40 por ca-

da 100.000 habitantes (2). De igual forma, dada la aparición de complicaciones asociadas, es una enfermedad que genera altos costos para los sistemas de salud (4). Los factores de riesgo más importantes para PA en el adulto son la litiasis biliar y el consumo de alcohol (5). Algunos autores han considerado en el pasado la PA como una posible complicación de los bezoares gástricos, viéndose con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de Rapunzel (6) y hasta hoy en día se considera a esta como posible, aunque infrecuente, forma de debut (2). En la práctica clínica los bezoares corresponden a hallazgos extremadamente infrecuentes más aun cuando estos se presentan durante el estudio de otras patologías (6). La litiasis biliar en los casos de pancreatitis aguda es sin duda la etiología más frecuente en nuestro país seguida por las de origen alcohólico (5). PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 19 años, sin antecedentes mórbidos conocidos, consultó en el servicio de urgencia adulto del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco por cuadro de inicio súbito caracterizado por dolor en hipocondrio derecho irradiado a dorso, sin otra sintomatología asociada. Es evaluada por cirujano de turno quien decidió complementar con exámenes de laboratorio en los cuales destaca leucocitos

Figura 1. Ecografía y tomografía no contrastado de paciente con hallazgo de tricobezoar durante el estudio de pancreatitis aguda

A: Corte ecográfico. Corte transversal a nivel del estómago que muestra imagen hiperecogénica de 18 cm de diámetro proyectando gran sombra acústica. B: Corte coronal de TC no contrastado. Se observa gran masa heterogénea de 23 cm de diámetro mayor ocupando la totalidad de la cavidad gástrica no invadiendo su pared. Se encuentra marginado por un halo hiperdenso en rango de densidad cálcica

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12.900/uL, amilasa 812 U/L, lipasa 2036 U/L, y proteína C reactiva de 0,9 mg/L. Ecoscopía realizada por cirujano evidenció litiasis biliar en bacinete. Dado cuadro compatible con pancreatitis aguda leve litiásica se decidió hospitalizar y realizar una ecografía abdominal que demostró una imagen hiperecogénica a nivel epigástrico y convexidad superior, con un diámetro de 85 mm de eje transverso (Figura 1A), por lo que se complementó el estudio con cortes tomográficos no contrastados que dejaron en evidencia ocupación de la cámara gástrica por un contenido de densidad heterogénea marginado por un halo hiperdenso en rango de densidad cálcica (Figura 1B). El informe radiológico concluyó que estos hallazgos eran compatibles con un voluminoso bezoar gástrico parcialmente calcificado y colecistolitiasis. Se programó la resolución quirúrgica de manera electiva mediante una laparotomía exploradora, evidenciando un estómago distendido, de consistencia dura, que ocupaba gran parte de la cavidad abdominal. Se realizó gastrostomía y se identificó masa pilosa ocupando toda la extensión del órgano (Figura 2A). Se extrajo digitalmente de manera completa midiendo 23 x 13 x 7 cm y pesando 953 gr (Figura 2B). Se continuó con colecistectomía directa previa a colangiografía transcística que resultó normal. No se registraron incidentes en la realización de la cirugía. Paciente evolucionó favorablemente, con normalización de parámetros de laboratorio y cese de sintomatología, por lo cual fue dada de alta a domicilio con control ambulatorio en policlínico de cirugía. La biopsia diferida concluyó tricobezoar y colecistitis crónica inespecífica. DISCUSIÓN Algunos estudios han reportado al tricobezoar como etiología de pancreatitis aguda, e inclusive a ésta como posible forma de debut (2). Esto fue evaluado por el equipo médico tratante, pero dado que la colecistolitiasis es una causa mucho más importante de PA y fue demostrada en el estudio imagenológico fue desestimado y considerado un hallazgo. La sintomatología clínica del tricobezoar es variada, pudiendo aparecer dolor abdominal a repetición en el cuadrante superior izquierdo en el 70% de los casos, náuseas y vómitos (65%), anorexia o hiporexia, alteraciones del tránsito (diarrea o constipación) (33%), pérdida de peso, incluso desnutrición. Frecuentemente se presenta halitosis y puede palparse una masa crepitante (2). Algunas de las características epidemiológicas de la paciente en cuestión concuerdan con las más frecuentes referidas en la literatura consultada; paciente de género femenino, menor de 30 años de edad, en un rango etario entre los 10 y los 20 años. No obstante no contaba con el antecedente de patologías psiquiátricas, situación que generalmente acompaña a pacientes que desarrollan tricobezoares. El antecedente de tricofagia tampoco se encontraba presente, esto puede darse hasta en la mitad de los casos (2).

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Figura 1. Imagen intraoperatoria y pieza quirúrgica de paciente con hallazgo de tricobezoar durante el estudio de pancreatitis aguda

A:Intraoperatorio. Campo quirúrgico cubierto con Ioban 2®. En el centro es posible observar una superficie de aspecto piloso que corresponde a tricobezoar. B: Pieza operatoria. Masa pilosa de forma sacular que comprometía la totalidad de la cavidad gástrica. Midió 23 x 13 x 7 cm y tuvo un peso de 953g. Actualmente, la gastroscopia es considerada el examen de elección para el diagnóstico de tricobezoar (3). Aunque la condición clínica de la paciente no impedía su realización, no se consideró necesaria dado que la evidencia imagenológica fue categórica. En este caso, el hallazgo de un tricobezoar gástrico durante el estudio etiológico de la PA, no solo instó a su consideración como agente causal, sino que también creó la necesidad de un estudio imagenológico dirigido y un planteamiento quirúrgico distinto al considerado en primera instancia (colecistectomía laparoscópica más colangiografía intraoperatoria) para su resolución. La resolución final de los bezoares dependerá del tamaño, localización y complicaciones asociadas, pudiendo por ejemplo plantearse su resolución de forma endoscópica cuando sus características lo permiten. A pesar de que el de este caso solo se encontraba circunscrito al estómago y no presentaba complicaciones, su tamaño hizo a la alternativa quirúrgica la mejor opción. La oportunidad de resolución quirúrgica electiva fue posible dado su calidad de hallazgo. Esto no es posible en la mayoría de los casos dado que la mayor parte de los paciente consulta por síntomas asociados a complicaciones (obstrucción intestinal, fistulas, entre otras) debiendo resolverse en el servicio de urgencia (3). A dos años de su cirugía, la paciente no presenta registro de nuevos episodios sintomáticos, recidivas ni complicaciones. Este caso es un claro ejemplo de que aún las patologías frecuentes y ampliamente conocidas en nuestro medio hospitalario pueden presentar desafíos inesperados para el equipo tratante y requerir de un estudio organizado y dirigido. El apoyo de métodos diagnósticos como la imagenología resulta fundamental, y la intervención oportu-

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na de otro médico especialista fue indispensable para identificar una entidad que por la realidad de los servicios de urgencia del sistema público de salud no se había logrado pesquisar, lo que resalta la importancia del trabajo en equipo y nos invita a mejorar pese a las limitaciones.

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REPORTE DE CASO

Coledocolitiasis múltiple y colangitis en paciente con quiste de colédoco, a propósito de un caso Multiple choledocholithiasis and cholangitis in a patient with choledochal cyst, a case report Josefa Venegas N1, Álvaro Tapia F1, Carolina Salazar C1, Alejandra Valdivia C1, Víctor Ortiz R2

1. Licenciado en Medicina. Facultad de Medicina Universidad Mayor, Temuco, Chile

RESUMEN

2. Especialista en Cirugía General, Docente Universidad Mayor, Clínica Mayor, Unidad de Cirugía, Temuco, Chile

Introducción: El quiste de colédoco (QC) es una patología infrecuente, caracterizada por una dilatación de vía biliar intra o extrahepática. Constituye una lesión congénita, representado 1% de las lesiones biliares benignas. Tiene una incidencia de 1 en 100.000 a 150.000 habitantes. Es más frecuente en mujeres, y su etiología es desconocida. En adultos los síntomas son inespecíficos; predominando dolor abdominal e ictericia. Presentación del caso: Mujer de 61 años con cólico abdominal en hipocondrio derecho de tres días, vómitos e ictericia. Al ingreso hospitalario presentaba leucocitosis, hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa. Se plantearon los diagnósticos de ictericia obstructiva, pancreatitis y quiste hidatídico complicado, por lo que se realiza tomografía computada (TC) de abdomen evidenciando dilatación sacular intra y extrahepática, compatible con QC tipo IV-a. Se realizó colecistectomía y coledocostomía con sonda T de urgencia por evolución a colangitis con resultados favorables. Discusión: Los QC son una causa rara de ictericia obstructiva. En Chile existen escasos datos estadísticos al respecto. Se manifiesta con una sintomatología inespecífica, sobretodo en adultos. El diagnóstico se realiza con hallazgos de laboratorio concordantes con ictericia colestásica, donde los estudios imagenológicos como ultrasonido y TC tienen un rol importante, pese a que en algunas ocasiones pueden pasar inadvertido. Es primordial un alto índice de sospecha para el diagnóstico y un tratamiento oportuno debido a su importante riesgo de progresión a colangiocarcinoma.

Correspondecia a: Josefa Venegas Navarrete. Las camelias 1404, Temuco, Chile Josefa.venegas11@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Quiste del colédoco Ictericia obstructiva Tracto biliar Key Words Choledochal cysts Cholestatic jaundice Bile ducts

ABSTRACT Recibido para publicación: 18 de Julio de 2016 Aceptado para publicación: 12 de Noviembre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Venegas J, Tapia A, Salazar C, Valdivia A, et al. Multiple choledocholithiasis and cholangitis in a patient with choledochal cyst, a case report. Rev ANACEM 2015; 9(2): 85-89 PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

Introduction: Choledochal cysts (CCs) is a rare disease characterized by dilatation of the intrahepatic or extrahepatic bile duct, which is about 1% of all benign biliary lesions. Its incidence is 1:100,000 to 150,000 habitants. It is more common in females, and its etiology is unknown. In adults the symptoms are nonspecific, predominantly abdominal pain and jaundice. Case Report: 61 year old female patient with three days of severe abdominal colic in the right upper quadrant, whit both vomiting and jaundice. On admission, she presents leukocytosis, hyperbilirubinemia, and increased levels of alkaline phosphatase, transaminases and amylase. Diagnosis of obstructive jaundice, pancreatitis and complicated hydatid cyst arising. The abdominal CT Scan reveals intra and extrahepatic saccular dilatations, compatible with a type IV-a CCs. Both cholecystectomy and T-tube choledochotomy were done by evolution to cholangitis with favorable results and satisfactory postoperative. Discussion: CCs is a rare cause of obstructive jaundice, and in this regard, there are few data described in Chile, Its diagnosis requires a high index of suspicion because of its nonspecific symptoms found mostly in adults. Despite this, the diagnosis is determined with laboratory findings consistent with cholestatic jaundice and support diagnostic imaging such as ultrasound, CT Scan, among others. Although the imaging findings, it may not be detected. A correct diagnosis and appropriate treatment is essential because of its high risk of progre-

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ssion to cholangiocarcinoma. Currently the patient is waiting for resection of extrahepatic bile duct and Roux-en-Y hepatic jejunostomy which is the optimal treatment.

INTRODUCCIÓN La dilatación quística de la vía biliar (DQVB) o quiste del colédoco (QC) es una patología hereditaria de la vía biliar extrahepática, pudiendo estar asociada a una dilatación congénita o adquirida de vía biliar intrahepática (1). Es una malformación infrecuente del árbol biliar (2), constituyendo aproximadamente el 1% de todas las lesiones biliares benignas (3); siendo más del 66% de los casos reportados en Asia y oriente (1). En países occidentales la incidencia oscila entre 1 en 100.000 a 150.000 habitantes (4), siendo solo el 20% diagnosticado en edad adulta (5). En todos estos casos, existe una clara predilección por el sexo femenino (6). Existe controversia en cuanto a la etiología de los QC. La teoría más aceptada, se basa en estudios de Babbit, que propone una relación anómala en la unión biliopancreática, dando lugar a un conducto común de mayor longitud, grosor y de ángulo más recto antes de su desembocadura, lo que impediría la función normal del esfínter, favoreciendo reflujo pancreático al colédoco, el cual lo lesiona, provocando estenosis distal y conduciéndolo a la dilatación (7). La presentación clínica varía según la edad del paciente (8), siendo la triada clásica (ictericia, dolor y masa abdominal) más frecuente en niños (85%) en comparación con los adultos (25%) (9), donde los síntomas son más inespecíficos (dolor abdominal e ictericia) por lo que el diagnóstico requiere alto grado de sospecha (2). Los QC se dividen en 6 tipos (Tabla 1) según la clasificación de Alonso-Lej, modificada por Todani (10, 11). El tipo I es el más frecuente (80-90%) y corresponde a una dilatación segmentaria o fusiforme del colédoco. El tipo II o divertículo en el cístico. El tipoIII o coledococele es el más raro (2%). El tipo IV es el segundo en frecuencia (10-15%) y se caracteriza por múltiples dilataciones Tabla 1. Clasificación quistes de colédoco Tipo Tipo I Tipo II Tipo III

quísticas de la vía biliar intra y extrahepática (IVa) o únicamente de la extrahepática (IVb). El tipo V o enfermedad de Caroli es una afectación difusa quística de la vía biliar intrahepática (12). PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 61 años proveniente de sector rural en Lumaco, sin antecedentes mórbidos, ingresó al Hospital San José de Victoria con cuadro de cólico abdominal en hipocondrio derecho, de tres días de evolución, no irradiado, asociado a vómitos e ictericia. Al ingreso se encontraba afebril, hemodinamicamente estable, sin requerimientos de oxígeno. El examen físico evidenció ictericia en escleras, abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, con signo de Murphy presente. En los exámenes de laboratorio destacaron leucocitos de 13.800/mm3, con un 94.3% de neutrófilos segmentados, proteína C reactiva de 44.9 mg/L, bilirrubina total de 6.10 mg/dl, con bilirrubina directa de 5.54 mg/dl, fosfatasas alcalinas de 377 Ul/L, glutamato oxaloacetica transaminasa de 79.0 Ul/L, glutamato pirúvica transaminasa de 80.0 Ul/L, gamma-glutamil transpeptidasa de 1059 Ul/L y amilasa de 354 Ul/L. Se realizó un diagnóstico presuntivo de ictericia colestásica, pancreatitis aguda y quiste hidatídico complicado, por la elevada prevalencia de esta patología en el sector cordillerano de la región de la Araucanía La tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis, reveló hepatomegalia difusa con una significativa dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (Figura 1), con imágenes densas sugerentes de litiasis. En el colédoco distal se encontró una imagen nodular redondeada, densa, intraluminal con engrosamiento parietal de Figura 1. Tomografía computada de abdomen y pelvis. Se observa dilatación de vía biliar intrahepática a expensas del hepático izquierdo, sin dilatación de vía biliar periférica, por fuera de conductos hepáticos principales

Descripción Dilatación fusiforme del conducto biliar común (80-90% de los casos) Divertículo de colédoco (0-2% de los casos). Dilatación sacular del conducto biliar común dentro de la pared duodenal o coledococele Múltiples dilataciones biliares intra y extrahepáticas (10-15%):

Tipo IV

Variante A: compromiso intra y extrahepática. Variante B: confinada a la vía biliar extrahepática. Dilatación quística, fusiforme o sacular de los conductos biliares

Tipo V

intrahepáticos, asociados o no a fibrosis hepática (Enfermedad de Caroli)

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Figura 2. Tomografía computada de abdomen y pelvis. Colédoco distal con imagen nodular redondeada densa intraluminal y engrosamiento parietal de etiología inflamatoria/infecciosa

que una vez evacuados, dieron salida a múltiples cálculos cilíndricos de procedencia intrahepática. Se realizó una colangiografía intraoperatoria, en la que no se reveló la presencia de cálculos residuales (Figura 3). La paciente evolucionó de forma favorable, con remisión de sintomatología y normalización de exámenes. Se indicó alta a los 14 días posterior a la cirugía, dada la condición de ruralidad de la paciente. En el control de primer mes postoperatorio, la colangiografía por sonda T reveló dos cálculos residuales en conductos hepáticos derechos. DISCUSIÓN El presente caso de DQVB corresponde al tipo IVa según la clasificación descrita por Alonso-Lej, modificada por Todani (13). Forma parte del 10- 15% de los QC, siendo el segundo en frecuencia (12). En vista de la rareza de este cuadro, consideramos importante mencionar este caso con el propósito de incrementar el índice de sospecha diagnóstica de esta infrecuente patología.

Figura 3. Colangiografía intraoperatoria. Se observa dilatación de vía biliar intra y extrahepática con gran dilatación de ambos conductos hepáticos

En cuanto a la forma de presentación de ésta anomalía, en el caso se manifestó en un paciente adulto de sexo femenino, en concordancia a lo descrito en la literatura, que describe mayor incidencia en mujeres, con una frecuencia de mujer/hombre de 3: 1, respectivamente (14), siendo más prevalente la pesquisa de los QC tipo IVa en la población adulta (15). Los síntomas más frecuentes, dolor abdominal e ictericia (16) fueron el principal motivo de consulta de la paciente al ingreso. Pese a que no manifestó la triada clásica de ictericia, dolor abdominal y masa palpable, que fue descrita por Rattan en un estudio en el año 2000 (17) y que se manifiesta solo en un 25% de los adultos (10), si presentó un cuadro concordante con colangitis y pancreatitis aguda, características que son descritas como otras manifestaciones de los QC, por un estudio realizado el año 1998 por Ando K junto a otros investigadores (18).

etiología inflamatoria-infecciosa (Figura 2), y el páncreas estaba aumentado de tamaño en la cola, sugiriendo un proceso inflamatorio. Durante el primer día de hospitalización, la paciente presentó un alza térmica de hasta 38.2°C axilar, aumento de dolor abdominal y persistencia de ictericia, diagnosticándose colangitis aguda, que requirió manejo quirúrgico durante el tercer día de hospitalización, efectuándose colecistectomía y coledocostomía con sonda T. En el intraoperatorio se constató una dilatación de la vía biliar extrahepática de 6 cm de diámetro con múltiples cálculos de 3 a 4 cm, asociado a dilatación sacular de conductos hepáticos derecho e izquierdo, este último ocupado por cálculos de 2 a 5 cm, los PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

Los exámenes realizados en nuestra paciente, revelaron una elevación de la bilirrubina total a expensas de la fracción conjugada, aumento de la fosfatasa alcalina, transaminasas, amilasas y leucocitosis; alteraciones que están fuertemente relacionadas a la presencia de QC tal como se describe según diversos estudios (4), siendo de igual forma sumamente inespecíficos, lo que en una primera instancia avaló el diagnóstico de colangitis y pancreatitis aguda en el paciente. Para el establecer el diagnóstico de QC, se sigue empleando el uso del ultrasonido como primera línea (16), con una sensibilidad que va desde el 71% al 97% (19). Sin embargo, en el caso presentado, debido a la sospecha inicial de quiste hidatídico complicado (por la elevada prevalencia de esta patología en la región de la Araucanía) y pancreatitis aguda, se realiza TC de abdomen y pelvis, que confirma la presencia de dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas.

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Los QC de tipo IVa han sido objeto de controversia con respecto a su tratamiento. La mayor parte de los trabajos publicados recomiendan la resección de los quistes extrahepáticos seguida de una hepaticoyeyunostomía en “Y-de-Roux” (20,21). En nuestra paciente, la cirugía se limitó a una colecistectomía con una coledocostomía por sonda T debido a la necesidad de resolver la patología de forma urgente. Sin embargo, la resolución definitiva, corresponde a la resección de vía biliar extrahepática y reconstrucción de la misma con una hepatoyeyuno anastomosis en Y-de-roux. La complicación de mayor gravedad en los QC es la malignización de los conductos biliares. Se ha reportado una incidencia de hasta un 30% de carcinoma de la vía biliar en pacientes con QC, diagnóstico que aumenta 20 veces el riesgo en comparación con la población general (0,01%- 0,05%) (22). Es por esto que es de suma importancia su detección temprana y tratamiento oportuno, sobre todo en los quistes tipo IVa debido a que frecuentemente se conserva la porción quística intrahepática, conllevando un mayor riesgo de presentar carcinoma (12, 23); es por esto que deben ser sometidos a un seguimiento muy estrecho de por vida. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Jorge Sanhueza S., Coordinador de Investigación y Extensión, y docente de la carrera de Medicina, Universidad Mayor, Temuco, Chile. Por su apoyo y motivación en el desarrollo de investigación a nivel académico

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REPORTE DE CASO

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REPORTE DE CASO

Válvula aórtica cuadricúspide: presentación de 2 casos Quadricuspid aortic valve: 2 cases report Manuel Rivera J1, Alberto Fuentes E1, Jorge Canales Z1, Claudio Toloza A1, Roberto González L2

1. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile 2. Cirujano Cardiotorácico, Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Correspondecia a: Alberto Fuentes Espinoza. Los Pensamientos 380 #9 San Pedro de la Paz, Concepción, Chile titofuentes.e.af@gmail.com Sin fuentes de financiamiento externo Palabras Clave Insuficiencia de la válvula aórtica Defecto congénito cardiovascular Cirugía cardiaca Key Words Aortic valve insufficiency Cardiac surgery Congenital heart defects Recibido para publicación: 6 de Agosto de 2015 Aceptado para publicación: 2 de Noviembre de 2016

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Rivera M, Fuentes A, Canales J, Toloza C, et al. Quadricuspid aortic valve: 2 cases report. Rev ANACEM 2015; 9(2): 90-93

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RESUMEN Introducción: La válvula aórtica cuadricúspide (VAC) es un defecto congénito cardíaco muy infrecuente, con una incidencia de 0,013 % a 0,43 %. Representa entre 0,55 % a 1,46 % de la totalidad de cirugías de válvula aórtica. Tiende a evolucionar a insuficiencia, siendo la estenosis muy inusual. Presentación del caso: Caso 1: Mujer de 50 años, con antecedentes de hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca con episodio de síncope hace años, diagnosticándose insuficiencia aórtica de origen reumático. Se mantuvo asintomática por unos años, hasta que comenzó con disnea progresiva. Ecocardiograma: Insuficiencia aórtica masiva, raíz aórtica de 30 mm, con dilatación de cavidades izquierdas, y leve insuficiencia mitral. La coronariografía no demostró lesiones coronarias. Se decidió reemplazo valvular aórtico mecánico, se observó en el intraoperatorio válvula aórtica cuadricúspide, evolucionó sin incidentes. Caso 2: Hombre de 67 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y daño renal crónico. Presentó cuadro de disnea progresiva, asociado a ortopnea. Fue tratado como neumonía con antibióticos, sin embargo su sintomatología no cedió. Ecocardiograma: Insuficiencia aórtica masiva, dilatación e hipertrofia ventricular izquierda y dilatación aurícula izquierda. La coronariografía no demostró lesiones coronarias. Se decidió resolución quirúrgica con válvula aórtica biológica, se observó en el intraoperatorio válvula aórtica cuadricúspide, evolucionó sin incidentes. Discusión: La VAC es una malformación cardiaca infrecuente. El diagnóstico es principalmente un hallazgo intraoperatorio y se puede manifestar con una valvulopatía como la insuficiencia aórtica. Se describen casos de tricuspidación, sin embargo el tratamiento definitivo es el reemplazo valvular. ABSTRACT Introduction: The aortic valve quadricuspid (AVQ) is a very rare congenital heart defect, with an incidence about 0.013 % to 0.043 %. It represents 0.55 % to 1.46 % of total aortic valve surgery. AVQ tends to evolve to an aortic insufficiency, being the aortic stenosis very unusual. Case report: Case 1: A 50-year-old woman with a history of hypertension, heart failure and episode of syncope years ago, she was diagnosed rheumatic aortic insufficiency. She remained asymptomatic for a few years, until she began with progressive dyspnea. Echocardiogram: massive aortic regurgitation, aortic root 30 mm, dilated left chambers, and mild mitral regurgitation. Coronariography showed no lesions. It was decided mechanical aortic valve replacement, during surgery it was observed a quadricuspid aortic valve. Later she evolved without incident. Case 2: A 67-year-old man with a history of hypertension, diabetes mellitus 2 and chronic kidney disease. He presents progressive dyspnea associated with orthopnea. He was treated as pneumonia with antibiotics, however, his symptoms did not budge. Echocardiogram: massive aortic insufficiency, dilatation and left ventricular hypertrophy and left atrial dilatation. Coronariography showed no lesions. Surgical resolution was adopted and biological aortic valve replacement was performed, during PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 36

REPORTE DE CASO

surgery it was observed a quadricuspid aortic valve, later he evolved without incident. Discussion: AVQ is a rare cardiac malformation. The diagnosis is primarily an intraoperative finding and it can manifest with valvulopathy like valvar aortic regurgitation. Aortic valve repair cases are described; however, the definitive treatment is valve replacement.

INTRODUCCIÓN La válvula aórtica cuadricúspide (VAC) es una malformación congénita cardíaca muy infrecuente (1), con una incidencia estimada de 0,013 % a 0,043 % (2). Si bien el mecanismo de este defecto no está del todo claro, pareciera ser producto de una tabicación anormal del tronco arterioso embrionario. A diferencia de la válvula pulmonar cuadricúspide, la VAC tiende a presentarse como una válvula insuficiente, manifestándose preferentemente en la adultez, siendo muy infrecuente en la juventud (3). Tiende a presentarse como una entidad aislada, pero se puede asociar a otros defectos como anomalías de las arterias coronarias, del septum ventricular, presencia de ductus arterioso permeable, entre otros (4). Actualmente el método diagnóstico de elección es la ecocardiografía transesofágica, pues evalúa la morfología valvular de forma precisa y es una técnica mínimamente invasiva (1). El tratamiento de elección es el reemplazo valvular, sin embargo también se han reportado casos de reparación valvular, siendo la tricuspidación la técnica más usada (3,5). A continuación presentamos dos casos de válvulas cuadricúspides con diagnóstico intraoperatorio que se manifestaron como insuficiencia aórtica, las cuales fueron tratadas con cirugía de reemplazo valvular. PRESENTACIÓN DEL CASO Caso 1: Mujer de 50 años de edad, con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca capacidad funcional III y episodio de síncope a los 28 años de edad, con diagnóstico de insuficiencia aórtica de origen reumático luego del estudio correspondiente. La paciente comenzó con cuadro de disnea progresiva. Se decidió estudio con ecocardiograma que demostró insuficiencia aórtica masiva (III / IV), con dilatación de cavidades izquierdas y leve insuficiencia mitral. La última ecocardiografía informó raíz aórtica de 30 mm de diámetro. La coronariografía no demostró lesiones coronarias significativas. Dados los antecedentes clínicos y ecocardiográficos, se indicó cirugía de reemplazo valvular aórtico. Se abordó por esternotomía media, en circulación extracorpórea (CEC), se observó una válvula aórtica con cuatro comisuras y con cuatro velos muy laxos y delgados, encontrándose francamente insuficiente a la flotación. Se realizó reemplazo con prótesis de válvula mecánica Saint Jude® #21 HP. Anatomía patológica confirmó VAC y descartó patología reumática.

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La paciente fue dada de alta sin complicaciones al sexto día postoperatorio. Actualmente a siete años postoperatorios se encuentra en control en cardiología con tratamiento anticoagulante y en buenas condiciones generales. Caso 2: Hombre de 67 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, daño renal crónico y sobrepeso. Presentó un cuadro caracterizado por disnea progresiva, asociado a sibilancias y ortopnea. Consultó en hospital de origen, donde a pesar de la ausencia de foco de condensación a la radiografía, fue tratado como neumonía con antibióticos. Posteriormente por cuadros repetitivos de sibilancias y disnea, fue tratado múltiples veces como neumonía o bronquitis aguda. Consultó con cardiólogo, quien solicitó un Ecocardiograma que informó dilatación leve e hipertrofia ventricular izquierda excéntrica leve, dilatación leve de aurícula izquierda, válvula aórtica probablemente reumática, con insuficiencia moderada a masiva y estenosis leve. Además se observó una válvula mitral con leve prolapso de velo anterior con insuficiencia mínima. Luego, debido a recurrencia de su sintomatología, se realizó nuevo Ecocardiograma que mostró dilatación moderada del ventrículo izquierdo y aurícula izquierda, válvula aórtica reumática con estenosis e insuficiencia moderada, válvula mitral con insuficiencia moderada e hipertensión pulmonar leve. La coronariografía no demostró lesiones coronarias significativas, por lo que se decidió tratamiento quirúrgico. Se abordó por esternotomía media, en CEC, observándose válvula aórtica de cuatro velos y cuatro comisuras de aspecto insuficiente, levemente calcificadas y completamente deformadas (Figura 1A, 1B, 1C, 1D). La aorta ascendente no se apreció dilatada. Se realizó reemplazo con prótesis de válvula aórtica biológica Medtronic MOSAIC® # 23. El paciente fue dado de alta sin complicaciones al quinto día postoperatorio. Anatomía patológica confirmó VAC, descartando valvulopatía reumática. Actualmente, a dos años de la cirugía, se encuentra en control con cardiología, totalmente asintomático. DISCUSIÓN La válvula aórtica cuadricúspide es un defecto congénito cardiaco muy infrecuente, con tasas de incidencia en series de autopsia que van desde 0,008 % a 0,033 % (6, 7), sin embargo, con nuevos avances diagnósticos en la técnica ecocardiográfica, ha incrementado su diagnóstico pre-quirúrgico, estimando su incidencia entre

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REPORTE DE CASO

Figura 1. Figuras 1A, 1B: Anillo valvular una vez resecada válvula aortica cuadricúspide. 1C, 1D: Válvula cuadricúspide resecada, levemente calcificada, con cuatro comisuras y cuatro velos

0.013% a 0.043% (1, 6, 8). Por otro lado, la VAC representa entre 0,55 % a 1,46 % de la totalidad de cirugías de válvula aórtica (3). Se han reportado más de 200 casos en la literatura desde 1862, año en el cual Balington la describió por primera vez, en el contexto de una autopsia (8, 9). Desde entonces, por mucho tiempo fueron descubiertas incidentalmente, tanto por cirugías cardiacas como por autopsias, observándose una leve prevalencia en el género masculino (8, 10). Esta anomalía, puede ser diagnosticada preoperatoriamente por ecocardiografía transtorácica, sin embargo, algunas veces el diagnóstico por esta técnica no es posible, por lo que actualmente el método de elección es la ecocardiografía transesofágica, por ser más eficiente al evaluar la morfología valvular. La resonancia magnética cardiaca pudiese ser una tercera alternativa no invasiva para valorar la morfología y función valvular (1). Sin embargo, cabe destacar, que la mayoría de los casos de VAC se diagnostican en el intraoperatorio.

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Si bien la VAC suele presentarse como una anormalidad congénita aislada, puede acompañarse de otras malformaciones. La más frecuente, en un 30% de los casos, es la anomalía o desplazamiento de las arterias coronarias (2, 3). También se ha visto asociado a desplazamiento del seno coronario, defectos del septum ventricular, ductus arterioso permeable, estenosis subaórtica, miocardiopatías, entre otros (4, 11). En nuestros dos pacientes no se detectó otra anomalía asociada. A diferencia de la válvula pulmonar cuadricúspide, la anormalidad hemodinámica a la que tiende a progresar la VAC es la insuficiencia (75%), siendo la estenosis muy inusual (3, 4, 8). Esto se debe a la coaptación irregular de las valvas, y al engrosamiento fibroso progresivo incrementado por el envejecimiento. Es por esto que la regurgitación tiende a ocurrir en adultos y no en jóvenes (3), manifestándose clínicamente en promedio a los 51 años (10). Si bien la embriología de la VAC aún no se logra dilucidar, se han planteado algunos mecanismos ocurridos entre la quinta y novena PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016 38

semana de gestación, como la tabicación anómala del tronco arterioso embrionario, proliferación anormal de una o más crestas mesenquimales o división de una de las valvas de la válvula aórtica durante la formación, como resultado de un proceso inflamatorio. Por otro lado, debido a que la tabicación del tronco arterioso y el desarrollo de las valvas aórticas se producen justo después del desarrollo de las arterias coronarias originadas de los senos de Valsalva, se ha especulado que un error en este proceso resulte tanto en un número anormal de valvas como anormalidades en las arterias coronarias, lo cual explica su correlación (3). En nuestros casos, ambas tuvieron coronariografías anatómicamente normales y sin lesiones significativas. Hurwitz y Roberts el año 1973 clasificaron las VAC en siete variaciones anatómicas distintas, según el tamaño de las diferentes valvas aórticas: (8, 12) (A) Cuatro de igual tamaño; (B) tres de igual tamaño y una más pequeña; (C) dos largas y dos pequeñas; (D) una larga, dos intermedias y una pequeña; (E) una larga y tres de igual tamaño; (F) dos iguales y dos distintas más pequeñas y (G) cuatro distintas. (1). De éstas, la tipo B es la más frecuente (3). Más del 85% corresponden al tipo A, B o C (5). En nuestro caso se observó el tipo A en ambos casos. Cuando es posible la detección temprana, el seguimiento regular debe ser estricto, puesto que algunos de estos pacientes evolucionarán a insuficiencia o a estenosis aórtica, requiriendo intervención quirúrgica. El tratamiento definitivo de esta malformación, al cursar con manifestación de alguna valvulopatía es el reemplazo valvular (3). Sólo unos pocos casos de reparación valvular han sido descritos (4). De éstos, la tricuspidación es el más frecuente. En conclusión la VAC es un defecto congénito cardiaco muy infrecuente que se puede presentar de manera aislada o asociada a otras malformaciones. Puede evolucionar a la insuficiencia y/o estenosis de la válvula aórtica requiriendo alguna intervención quirúrgica de reemplazo valvular aórtico. Su diagnóstico es principalmente un hallazgo en el intraoperatorio siendo difícil su identificación precoz.

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CARTA AL EDITOR

Uso de anticuerpos monoclonales AcM hR-3 en el tratamiento del carcinoma epidermoide Use of monoclonal antibody AcM H-R3 in the treatment of squamous cell carcinoma Juan Zavala H1, Isaura Galero S1, Gabriela Rodríguez P1, Jorge Ramírez M1

1. Estudiantes de Medicina. Escuela de Medicina “Dr. José Sierra Flores”, Universidad del Noreste Tampico, México

Correspondecia a: María Gabriela Rodríguez Tamaulipas #115 zona centro Tampico, Tams, México gabriella.nsn@hotmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Recibido para publicación: 23 de Septiembre de 2016 Aceptado para publicación: 14 de Octubre de 2016

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Citar como: Zavala J, Galero I, Rodríguez G, Ramírez J. Use of monoclonal antibody AcM H-R3 in the treatment of squamous cell carcinoma. Rev ANACEM 2015; 9(2): 95-96 PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

El uso de anticuerpos monoclonales como terapia en el tratamiento de cáncer ha despertado gran interés en los últimos años lo que ha incrementado la investigación en torno a ellos. Dada su capacidad de unirse a receptores específicos en la superficie de células inmunitarias, estos resultan específicos para ciertos tipos de cáncer, inhibiendo la angiogénesis en el tejido, la replicación e induciendo apoptosis en las células cancerígenas. Algunos anticuerpos monoclonales ya se encuentran disponibles en el mercado (nimotuzumab, alemtuzumab, infliximab) y se utilizan en conjunto con las terapias clásicas como radioterapia y quimioterapia mostrando satisfactorios resultados (1). Cada uno de estos fármacos han nacido a partir de ensayos preclínicos realizados en ratones, de donde se obtiene un anticuerpo monoclonal murino que aunque no puede ser utilizado como tal debido a que nuestro organismo lo reconoce como un cuerpo extraño y reacciona ante él, se somete a un proceso de humanización. El proceso consiste en una combinación de la región hipervariable (activa contra el antígeno) de cadena ligera y cadena pesada con la base de una inmunoglobulina humana por medios enzimáticos. Posteriormente es probada su eficacia con el determinado tipo de cáncer para el cuál se utilizará mediante ensayos clínicos, en los que además es medida la toxicidad respecto a las dosis administradas y si estas intervienen en el resultado esperado (2). Un ejemplo claro es el descubrimiento del anticuerpo monoclonal humanizado R3 (ACM HR3) el año 2002 en el Centro de Inmunología Molecular en la Habana, Cuba. Este actúa sobre el receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR) glicoproteína de membrana cuyo dominio intracelular está asociado a actividad proteína quinasa-tirosina y que es altamente expresado en todos los carcinomas epidermoides (3). En estos se demostró una fuerte actividad angiogénica, antitumoral y proapoptótica por lo que se llevaron a cabo los ensayos de fase clínica una vez realizado el procedimiento de humanización en el anticuerpo monoclonal. El primer ensayo incluyó a 12 pacientes con distintos tipos de cáncer (ovárico (4 casos) mama (4 casos) pulmón (2 casos) estómago (1 caso) riñón (1 caso) en 4 grupos de dosis (50,100, 200, 400 mg.) de ACM h-R3 vía intravenosa en 250 ml de solución salina 1 vez por semana durante 6 semanas. Para el segundo ensayo se tomaron 14 pacientes de los cuáles 12 eran evaluables, este fue unicéntrico y no aleatorio, los 12 sujetos se encontraban en estadios III y IV de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (Figura 1), el esquema de tratamiento fue similar al del primer ensayo. Los pacientes con mayor respuesta tumoral fueron la base del tercer ensayo clínico en estos se combinó el tratamiento con radioterapia demostrando resultados positivos. En esta etapa se encontraron también algunos efectos adversos (Tabla 1), entre ellos: temblores, cefalea, fiebre, hematuria, escalofríos, los cuáles no resultaron ser graves y fueron

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CARTA AL EDITOR

Figura 1. Sobrevida de pacientes en estadio III y IV tratados con AcM h-R3 en comparación con los tratados con oncoterapia convencional 90 % 80 % 70 % 60 %

El uso de anticuerpos monoclonales en el tratamiento de la enfermedad, ha demostrado tener grandes ventajas frente a varios tipos de cáncer como también tener efectos secundarios muy reducidos, por si sola. A la par con terapias convencionales como radioterapia, quimioterapia y la resección quirúrgica, se puede elevar exponencialmente (triplicar) la eficacia del tratamiento, teniendo como resultado el aumento de la sobrevida y expectativa de vida de los pacientes tratados.

50 % 40 % 30 %

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

20 % 10 % 0 %

Remisión total

Remisión parcial

Tratados con AcM hR-3

Progresión tumoral

Oncoterapia convencional

Tabla 1. Efectos adversos durante la administración de ACM-HR-3 Efectos adeversos

% pacientes

Severidad según OMS

Temblores

45 %

Cefalea

28 %

Fiebre

36 %

Hematuria

Escalofríos

Anemia

14 %

Leucopenia

Hipotensión

22 %

(1) Cancer.Net [Internet]. Nueva York: Cancer.Net Editorial Board; 2012 [acceso el 17 de diciembre de 2016]. Qué es la inmunoterapia. Disponible en: http://www.cancer.net/es/ desplazarse-por-atenci%C3%B3n-del-c%C3%A1ncer/ c%C3%B3mo-se-trata-el-c%C3%A1ncer/qu%C3%A9-es-lainmunoterapia (2) Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. NEJM 2010; 363(8):711-723. (3) Crombet T, Pérez R, Lage A, Osorio M, Cruz T. Anticuerpo monoclonal humanizado h-R3: un nuevo concepto terapéutico para el tratamiento del cáncer avanzado. Biotecnología Aplicada 2003; 20(1): 33-51

* Basado en estudio realizado en 22 pacientes Figura 2. Biodisponibilidad de AcM-hR-3. Se evidencia mayor captación del anticuerpo monoclonal en hígado

tratados de manera sencilla y sin complicaciones posteriores. Además de esto se evalúo la farmacocinética (Figura 2) la cuál sugirió una mayor cantidad de captación en el hígado.

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CARTA AL EDITOR

Desarrollo neovascular en paciente con colitis ulcerosa, a propósito de un caso Neovascular development in patients with ulcerative colitis, apropos of a case Francisco Parada D1, María Roa B1

1. Licenciado en Medicina, Universidad San Sebastián Sede Concepción, Concepción, Chile

Correspondecia a: Francisco Javier Parada Díaz San Martín 449, Concepción. fjparada90@gmail.com

Sin fuentes de financiamiento externo Recibido para publicación: 14 de Octubre de 2016 Aceptado para publicación: 20 de Octubre de 2016 Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación a este artículo

Señor Editor: Dentro de la literatura existen escasos reportes sobre las manifestaciones vasculares de la colitis ulcerosa (CU). Sin embargo, es posible encontrar bastante información acerca de su fisiopatología (1,2). Se ha descrito que existe una cascada inflamatoria acompañada de un aumento de múltiples factores de crecimiento, dentro de los cuales se encuentra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que ha sido estudiado como uno de los principales causantes de las manifestaciones vasculares de la CU (2,4). A través de esta carta quisiéramos dar a conocer lo que pareciera ser una infrecuente manifestación extraintestinal de la CU, a propósito de un caso que recientemente estudiamos. Presentamos a un varón de 35 años de edad, con antecedentes de CU de 9 años de evolución, tratado con azulfidine (1g c/12h), prednisona (5mg/día), y omeprazol (20mg/día) por 5 años. Tras el abandono voluntario del tratamiento farmacológico, el paciente presentó solo cuadros diarreicos intermitentes autolimitados de aproximadamente 2 a 3 días de evolución. Consultó en el centro hospitalario por presentar desde hace 3 meses cuadro de compromiso del estado general, astenia y adinamia, sudoración nocturna, frio y calofríos asociados a diarrea líquida, además artralgia en muñeca derecha, cadera izquierda y ambos tobillos durante aproximadamente un mes, dolores que cedieron con antiinflamatorios no esteroidales comunes. Las últimas dos semanas presentó deposiciones con sangre fresca, asociado a baja de peso (9 kg) y durante la última semana se le agregó disminución de la agudeza visual junto con un aumento de volumen doloroso en la región distal posterior del brazo izquierdo. El paciente fue ingresado al Servicio de Medicina Interna logrando control de la crisis de CU, reiniciando tratamiento con azulfidine 1gr c/8h y prednisona en dosis de 40mg/día en dosis decrecientes. Por la disminución súbita de agudeza visual se realizó una tomografía de coherencia óptica y control con oftalmólogo quien diagnosticó membrana neovascular en ojo derecho. En torno al aumento de volumen doloroso del brazo izquierdo, se descartó cuadro reumatológico y se solicitó ecotomografía que informó “probable malformación vascular”. Se sugirió complementar estudio con resonancia nuclear magnética, la cual informó “hallazgos compatibles con malformación arteriovenosa”. Paciente fue evaluado por cirujano vascular, quien solicitó Angio-Tomografía Computarizada para continuar estudio de lesión y posterior control en policlínico.

Citar como: Parada F, Roa M. Neovascular development in patients with ulcerative colitis, apropos of a case. Rev ANACEM 2015; 9(2): 97-98 PUBLICADO EL 21 DE DICIEMBRE DE 2016

Dentro de este contexto clínico se sospecha que la aparición de la membrana neovascular en el ojo derecho y la malformación vascular de reciente diagnóstico en el brazo izquierdo son manifestaciones clínicas derivadas del desarrollo vascular de la CU, como resultado de un posible aumento de factores de crecimiento vascular. La medición del VEGF no se encuentra disponible en los laboratorios bioquímicos convencionales, no obstante, es esperable que estos se encuentren elevados en este caso. Si bien, una malformación arteriove-

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CARTA AL EDITOR

nosa es un defecto congénito, existen artículos que avalan la posibilidad de que el estado neovascular haya sido el responsable de que esta lesión congénita se hiciera sintomática (3,5).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Danese S, Fiochi C. Ulcerative Colitis. N Engl J Med. 2011; 365: 1713-25. (2) Medina E, Fuente D, Suárez L, Prieto G. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Asociación Española de Pediatría. 2da edición, España, Editorial Ergón S.A., 2010. (3) Pousa I, Gisbert J, Maté J. El desarrollo vascular en la enfermedad inflamatoria intestinal, Gastroenterol Hepatol. 2006; 29(7):414-21. (4) Hano O, Andrade S, Villa O, González L, Rodríguez L. Caracterización de pacientes con colitis ulcerosa atendidos en centro de nivel terciario. Rev Cubana Med. 2016; 55(1). (5) De Miguel R, López J, Boixeda P. Malformaciones arteriovenosas: un reto diagnóstico y terapéutico. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2014; 105 (4): 347-358

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