AANMELDINGSFORMULIER
Personalia leerling
Achternaam
Voorna(a)m(en)
Roepnaam
Geboortedatum:
Geslacht: Meisje Jongen
BSN (ivm noodzakelijke gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs)
Land van herkomst (indien anders dan Nederland)
Datum in Nederland (indien van toepassing)
Straat, nummer Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Kerkelijke gezindte (indien van toepassing)
Geheim adres? ja nee n.v.t.
Geheim telefoonnummer? ja nee n.v.t.
Gegevens vorig onderwijs (i.v.t.)
VVE Indicatie ja nee n.v.t.
VVE Programma i.v.t.:
VVE Duur (maanden) i.v.t.:
Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jj) i.v.t.:
Naam + plaats vorige school/kinderopvang * i.v.t.:
Heeft u de vorige school* toestemming gegeven voor gegevensoverdracht ja nee n.v.t. (* School of peutergroep of kinderopvang)
Broers en zussen
Naam Zelfde school
Naam Zelfde school
Naam Zelfde school
Noodnummers
Naam en relatie
Naam en relatie
Medische gegevens
Telefoonnummer
Telefoonnummer
Allergieën n.v.t.
Medicijnen n.v.t.
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Personalia ouder/verzorger 1
Achternaam
Roepnaam
Voorletters
Geslacht: Man Vrouw
Geboorteland
Telefoon (bij voorkeur 06-nummer)
Relatie tot kind
Telefoon werk (facultatief) Geheim: Nee Ja
Ouderlijk gezag (of bij voogd wettelijk gezag): Nee Ja
Adres indien dit afwijkend is van de leerling
Straat en huisnummer
Woonplaats
Personalia ouder/verzorger 2
Achternaam
Roepnaam
Voorletters
Postcode
Geboorteland
Geslacht: Man Vrouw
Telefoon (bij voorkeur 06-nummer)
Telefoon werk (facultatief)
Relatie tot kind
Ouderlijk gezag (of bij voogd wettelijk gezag): Nee Ja
Adres indien dit afwijkend is van de leerling
Straat en huisnummer
Woonplaats
Postcode
Geheim: Nee Ja
Aanvullende opmerkingen (facultatief)
Als er bijzonderheden zijn waarvan u vindt dat de school dat deze moet weten, dan kunt u dit hieronder invullen. Te denken valt aan bijzonderheden op gebied van bijvoorbeeld gezondheid, zindelijkheid, sociaal-emotionele ontwikkeling, de thuissituatie etc. Kortom, alles wat de school zou moeten weten om goed voor uw kind te kunnen zorgen. Als u het prettiger vindt om dit mondeling te bespreken met de school dan kan dat natuurlijk ook.
Verklaring school
De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld. U heeft als ouder met ouderlijk gezag (of als voogd met wettelijk gezag) recht op inzage van administratieve gegevens en correctie van onjuiste gegevens van het kind en/of uzelf.
Verklaring ouders
Ondergetekende(n) neemt/nemen kennis van het onderstaande:
De school maakt deel uit van Lithora, vereniging voor Protestants Christelijk Onderwijs SchouwenDuiveland en Tholen e.o. en heeft ten doel het geven van onderwijs zonder winstoogmerk door oprichting en instandhouding van het christelijk onderwijs.
De school heeft als uitgangspunt de Bijbel als Gods Woord. De school doet al wat in redelijkheid van haar kan worden verlangd om de leerling het betreffende leerjaar met goed gevolg te laten doorlopen. De school richt zich bij de verzorging van het onderwijs aan de leerling naar de regels die zijn vastgesteld binnen de school en die onder meer zijn neergelegd in: het schoolplan, de schoolgids, het medezeggenschapsreglement
De school verleent inzage in deze regelingen aan de wettelijke vertegenwoordiger.
De leerling respecteert de grondslag van de school en houdt in gedrag en uitlatingen rekening met deze grondslag. De leerling volgt het door de school verzorgde onderwijs. De leerling houdt zich aan de binnen de school geldende regels.
De wettelijke vertegenwoordiger onderschrijft of respecteert de grondslag van de school en houdt in zijn/haar gedrag en uitlatingen rekening met deze grondslag. De wettelijke vertegenwoordiger stelt de leerling in de gelegenheid om het door de school verzorgde onderwijs te volgen. De wettelijke vertegenwoordiger doet al wat in redelijkheid van hem/haar verlangd kan worden om de school in staat te stellen het onderwijs aan de leerling zo goed mogelijk te laten verlopen.
Ondertekening
Ouder/verzorger 1
Naam
Datum
Handtekening
Ouder/verzorger 2
Naam
Datum
Handtekening
Vereniging Lithora
Ik ben lid van de vereniging: Ja Nee*
*Wilt u lid worden van de vereniging?
Ouder/voogd1: ja nee
Ouder/voogd2: ja nee
Een bestuurslid zal contact met u opnemen.
Lidmaatschap
Leden van de vereniging zijn allen die zich daartoe bij het bestuur hebben aangemeld en als zodanig zijn toegelaten. Voorwaarden tot het lidmaatschap zijn:
• betuiging van instemming met de omschreven grondslag
• bereidheid tot het betalen van de contributie (1-1-2023: € 17,50)
Het lidmaatschap is persoonsgebonden, dat wil zeggen dat dit alleen geldt voor diegene die zich aanmeldt. Het betreft derhalve geen “gezinslidmaatschap”.
Lithora heeft haar statuten die bij de Algemene vergadering zijn vastgesteld, gedeponeerd bij de notaris.