GESTIONE DELLE CRONICITÀ: UN NUOVO MODELLO NELLA ASL FOGGIA

Al Sud le criticità diventano opportunità: dalla start up del Distretto Socio Sanitario di San Marco in Lamis alla realtà consolidata del progetto Diomedee

Assicurare adeguati livelli di assistenza alla popolazione è una sfida complessa, soprattutto in territori caratterizzati dalla forte frammentazione delle comunità locali, dalla disomogeneità orografica e dalla atavica debolezza infrastrutturale delle vie di comunicazione. È il caso della provincia di Foggia: terza in Italia per estensione (dopo quelle di Sassari e Bolzano), costituisce un unicum su tutto il territorio nazionale per le peculiarità demografiche e orografiche. La popolazione è distribuita in modo disomogeneo tra 61 comuni (30 dei quali con meno di 3.000 abitanti). Al 1° gennaio 2019 ammontava complessivamente a 622.183 persone (dati ISTAT): di queste, 132.565 avevano età pari o superiore a 65 anni; 65.680 erano gli ultrasettantacinquenni. Da un’analisi effettuata sull’andamento demografico dal 1980 al 2019, si evidenzia il progressivo incremento del numero di anziani: gli ultrasessantacinquenni sono aumentati del 35%, gli ultrasettantacinquenni del 154%. La complessità orografica del territorio e le caratteristiche demografiche hanno reso necessaria la riorganizzazione e rifunzionalizzazione delle strutture distrettuali attraverso l’adozione di nuovi modelli organizzativi di integrazione dell’assistenza distrettuale, ospedaliera e di emergenza urgenza. Il processo di riorganizzazione, intrapreso già da alcuni anni, ha previsto attività di ammodernamento infrastrutturale e di potenziamento delle dotazioni tecnologiche per la diagnostica specialistica e per l’assistenza domiciliare.

█ Figura 1: Il DG della ASL di Foggia, dr. Vito Piazzolla

La direzione generale ha avviato un programma assistenziale integrato di gestione delle cronicità anche attraverso l’utilizzo di sistemi ICT, telemedicina e monitoraggio remoto, al fine di assicurare adeguati livelli di assistenza, soprattutto alle persone anziane, fragili ed affette da patologie croniche.

Obiettivo è la creazione di una “rete di servizi sanitari di prossimità” più vicini ai cittadini, in particolar modo in quei comuni che, proprio a causa di una rete viaria poco sviluppata, non consentono un facile accesso ai servizi sanitari di secondo livello (rete ospedaliera). «Assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute – dichiara il Direttore Generale della ASL Foggia Vito Piazzolla – è da sempre una priorità di questa Direzione Generale, soprattutto in quei territori disagiati e con un contesto di elevata complessità come le Isole minori e i piccoli comuni del Gargano e del Subappennino Dauno. Garantire l’accesso ai servizi sanitari anche in queste specifiche realtà rappresenta una sfida per una Sanità pubblica innovativa, una sfida che abbiamo raccolto e che sta portando già i suoi frutti». La gestione dei pazienti cronici attraverso l’utilizzo di strumenti tecnologici e organizzativi è stata avviata in via sperimentale con successo presso il Distretto Socio Sanitario di San Marco in Lamis ed è diventata, oggi, una realtà consolidata. Un solido punto di partenza da cui ha preso il via il “Progetto Diomedee” che, a sua volta, evolverà nel sistema di telemedicina aziendale e-Health Care e che mira ad implementarsi con la teleassistenza e la teleriabilitazione.

L’EVOLUZIONE INFORMATIZZATA DELLA GESTIONE TERRITORIALE DELLE PATOLOGIE CRONICHE Con il progetto “Diomedee” si capitalizza sulla esperienza e la struttura organizzativa defjnita, implementando un sistema informativo e modello innovativo di gestione dei pazienti cronici sul territorio della ASL della provincia di Foggia e realizzando percorsi di cura multi-professionali che favoriscano la continuità di cura, il controllo e la stabilizzazione della patologia, operando in proattività e in prossimità. In provincia di Foggia sono presenti due grandi strutture ospedaliere (Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia e I.R.C.C.S. “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo), due ospedali di primo livello nelle città di Cerignola e San Severo, un ospedale di base nel comune di Manfredonia ed un ospedale di zona disagiata a Lucera. A causa delle caratteristiche orografiche del territorio e della struttura viaria, 11 comuni soffrono di particolari condizioni di disagio nell’accesso all’assistenza sanitaria, con tempi superiori ad un’ora per raggiungere l’ospedale più vicino. L’area interessata dal progetto comprende (inizialmente) proprio i comuni “disagiati”: Accadia, Carlantino, Celenza Valfortore, Ischitella, Isole Tremiti, Monteleone di Puglia, Panni, Peschici, Rodi Garganico, Vieste, Vico del Gargano, coprendo una popolazione di oltre 40.000 persone, di cui l’insieme di pazienti affetti da cronicità è valutabile fra le 12.000 e le 15.000 persone.

█ Figura 2: Aree territoriali della asl foggia interessate dal progetto diomedee

Il progetto “Diomedee” riprende e valorizza l’esperienza nella gestione dei pazienti cronici già consolidata nella ASL presso il Distretto Socio Sanitario di San Marco in Lamis, con l’introduzione di nuovi strumenti sia tecnologici che organizzativi: è così che il “dossier clinico multi-professionale”, in uso presso il Distretto, si arricchisce di nuove componenti tecnologiche di automazione e di collaborazione. Tra queste si segnala l’utilizzo della telemedicina (nelle sue varie declinazioni), l’interazione con il paziente attraverso APP, l’adozione di un repository clinico standard realizzato sul modello di riferimento ISO-CEN EN-12967 (HISA, “Health Informatics Service Architecture”), realizzando un sistema moderno, completo, flessibile e, soprattutto, applicabile all’intero territorio provinciale.

IL MODELLO ASSISTENZIALE Le patologie croniche gestite dal progetto Diomedee nella prima fase realizzativa riguardano: lo scompenso cardiaco, l’ipertensione, il diabete, l’insufficienza respiratoria e le bronco-pneumopatie croniche ostruttive (BCPO). Il progetto utilizza un modello organizzativo, già sperimentato con successo in Regione Puglia, basato sulla collaborazione tra i diversi operatori sanitari sul territorio ed il paziente stesso (o il suo care-giver), che cooperano sinergicamente nel dare attuazione al percorso di cura ed assistenza, ognuno per le attività di propria competenza.

Nel modello una figura di riferimento è rappresentata dal care-manager, in grado di coniugare le capacità professionali infermieristiche con quelle di informazione, educazione al “self-management” e “co aching” del paziente. Una figura professionale di assistenza diretta, quindi, ma anche di collegamento tra i diversi attori del percorso assi stenziale, favorendo l’integrazione e fungendo da “tutor” del paziente. La rete nel suo complesso comprende i servizi sanitari distrettuali, i medici di famiglia, gli specialisti ambulatoriali ed ospedalieri, gli infermieri, gli operatori di assistenza domiciliare, gli assistenti sociali (ma anche, se necessario, altri operatori sanitari come psicologi, fisioterapisti, fisiatri, dietisti, farmacisti di distretto ecc.), con l’obiettivo di realizzare un ambiente di lavoro integrato, collaborativo e multi-professionale. Attraverso l’educazione e la responsabilizzazione del paziente e la sua attiva collaborazione diventa possibile migliorare l’aderenza ai percorsi di cura e al trattamento, ponendo attenzione anche agli stili di vita salutari e al benessere, con il fine di ottenere i migliori outcome clinici. Nascono nella rete gli Ambulatori delle Cronicità, luoghi fisici di contatto presenti nei comuni interessati dal progetto, ai quali sono assegnati i seguenti compiti: █ costituiscono il luogo di riferimento per le attività di arruolamento dei pazienti cronici (segnalati dai medici di famiglia o in dimissione protetta dai reparti ospedalieri) e di gestione dei percorsi di cura; █ stabiliscono una forte collaborazione con i Medici di Medicina Generale, responsabili della gestione clinica dei pazienti; █ costituiscono un luogo di erogazione delle prestazioni ambulatoriali per i propri pazienti, con spazi opportuni e strumentazione dedicata; █ coordinano le cure domiciliari, gestendo il canale ADI, il paziente e il suo care-giver.

DALLA CARTA AL TABLET

La Direzione Generale della ASL Foggia ha autorizzato nel 2016 il progetto presentato dal Distretto Socio Sanitario di San Marco in Lamis relativo all’adozione di un unico sistema informativo informatizzato sia nei setting assistenziali distribuiti nei Comuni di competenza distrettuale che nel P.T.A. (Presidio Territoriale di Assistenza nato dalla riconversione dell’ospedale locale per fornire una risposta integrata ai bisogni di salute della popolazione aggregando e/o integrando funzionalmente le diverse componenti dell’assistenza territoriale). Il progetto prevedeva l’adozione di una “Scheda Clinica Territoriale Multiprofessionale” informatizzata in tutti i servizi distrettuali. Uno strumento, costruito sul “Modello dei vasi comunicanti a livelli differenziati”, che prende il via dal principio della multiprofessionalità e che varia in relazione all’evoluzione/involuzione del bisogno di salute del cittadino che afferisce ai servizi. Partendo dal presupposto basilare che la figura del caremanager è elemento essenziale nella gestione dei processi di assistenza delle cronicità, è stata introdotta anche l’adozione di una anamnesi infermieristica universale definita “soma/psiche/relazione” e un sub set di diagnosi infermieristiche ICNP® per omogeneizzare il metodo di valutazione dei bisogni ed il linguaggio adottato. La multiprofessionalità è stata rappresentata dalle seguenti figure: medici, infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali, psicologi, O.S.S., personale amministrativo. I setting assistenziali del Distretto Socio-Sanitario di San Marco in Lamis individuati per tale nuovo processo operativo sono: l’ambulatorio infermieristico, l’ambulatorio fisioterapico, ambulatorio delle cronicità, Ospedale di Comunità, Assistenza Domiciliare Integrata, RSA estensiva, RSA per le demenze, Hospice. L’ampliamento a tutti i setting assistenziali distrettuali ha garantito: █ una valutazione multiprofessionale sociosanitaria coerente con gli obiettivi della presa in carico, omogenea per le funzioni di base della persona ma con caratteristiche specifiche per ciascun setting assistenziale distrettuale, differenziabile in base al livello di complessità; █ l’adozione di linguaggi internazionali professionali standardizzati tra cui l’ICNP®; █ la promozione e la facilitazione della continuità assistenziale tra servizi sanitari e sociali, tra setting distrettuali e tra ospedale e territorio.

L’adozione del sistema informatizzato è stata preceduta dalla formazione e dall’addestramento degli operatori nell’utilizzo della nuova scheda. Data la complessità e ampiezza del processo di cambiamento messo in atto, nella prima fase è stato garantito un servizio di tutoring h24 per 365 giorni all’anno. Dal 2016 ad oggi nel Distretto Socio-Sanitario di San Marco in Lamis molto è cambiato, soprattutto nella gestione delle patologie croniche. A Dicembre 2019 l’adozione della “Scheda Clinica Territoriale Multiprofessionale” informatizzata è stata attivata nel 90% dei servizi distrettuali.

Una Centrale Operativa Territoriale (C.O.T.) fornisce supporto costante al paziente ed agli operatori sanitari ed esegue il monitoraggio del percorso di cura, registrando il verificarsi di eventi o allarmi e, se necessario, attiva il care-manager o il medico di famiglia.

IL SISTEMA INFORMATIVO E LE RETI DI TELECOMUNICAZIONE In un tale scenario è del tutto evidente che il sistema informativo e le reti di telecomunicazione costituiscano l’elemento aggregante e unificante: lo strumento telematico permette ad operatori sanitari diversi, presenti in luoghi diversi, nonché al paziente stesso e al suo care-giver, di poter agevolmente collaborare ed operare in modo coordinato, assicurando la circolarità delle informazioni e dei dati. Pertanto, il sistema informativo del progetto Diomedee è in grado di: █ definire, programmare, controllare e valutare i singoli percorsi di cura, elaborati sulla base delle linee guida nazionali, regionali e delle società cliniche per le singole patologie (P.D.T.A.) e personalizzati secondo le esigenze cliniche e logistiche dei singoli pazienti; █ condividere le informazioni e i dati clinici di interesse dei pazienti assistiti; █ monitorare costantemente lo stato del paziente;

█ Figura 3: Modello assistenziale

█ acquisire automaticamente i dati clinici registrati dai dispositivi di misurazione (telemedicina); █ coinvolgere il paziente nella gestione del proprio percorso, rendendolo parte attiva del processo;

█ Figura 4: Esecuzione del percorso di cura, monitoraggio e controllo

█ disporre di funzioni di collaborazione, anche mediante funzionalità di teleconsulto e telerefertazione; █ interagire con i sistemi informativi già operanti nelle strutture coinvolte nel percorso del paziente e con il sistema sanitario regionale “Edotto”, per facilitare la continuità dei processi e lo scambio automatizzato dei flussi informativi; █ aggregare informazioni utili al supporto decisionale.

LO SCENARIO OPERATIVO Lo scenario complessivo implementato mediante il progetto è riassumibile come segue.

Processi di presa in carico e registrazione del percorso di cura Il paziente cronico viene visitato e preso in carico presso l’ambulatorio delle cronicità (paziente autosufficiente) o l’U.VM. (paziente non autosufficiente) del Distretto Socio-Sanitario di riferimento, ove viene stabilito il suo percorso di cura che comprenderà la terapia da segui re, la programmazione degli accessi all’ambulatorio, degli interventi di assistenza domiciliare, degli esami diagnostici e delle comunica zioni con il MMG. Lo stesso iter viene eseguito in caso di dimissione protetta, a fronte della quale sarà cura dell’ospedale dimettente regi strare il piano iniziale del paziente ed indirizzare lo stesso al presidio.

Processi di esecuzione del percorso di cura Gli operatori (il care-manager, il medico di famiglia, i medici specialisti, gli operatori della C.O.T., l’ADI, le strutture residenziali territoriali, etc.) collaborano nella gestione ed attuazione del percorso assistenziale mediante l’esecuzione delle attività programmate; l’interazione reciproca e con il paziente/care-giver; la registrazione e condivisione dei documenti (es. referti, immagini, etc.) e dei dati clinici sul dossier, acquisibili anche mediante dispositivi di misurazione connessi. Tutti pazienti assistiti sono dotati di una APP operante su smartphone (IOS o Android) in grado di interagire con il sistema territoriale, ricevere comunicazioni sulla terapia e sulle attività da compiere, comunicare con la struttura sanitaria (chat, immagini, audio e video), registrare informazioni e trasmettere, nei casi previsti, i risultati delle misurazioni effettuate tramite i dispositivi bluetooth.

Processi di controllo e revisione del percorso di cura Le informazioni e i dati clinici sono monitorati dagli operatori sanitari della C.O.T., con l’evidenziazione automatica di eventi o situazioni di allarme (es. per valori anomali, per mancanza di comunicazioni da parte del paziente, etc.), attivando, quando necessario, il personale sanitario che ha in carico il paziente o, in caso di emergenza, la Centrale Operativa 118. Il care-manager, il medico di famiglia e gli operatori interessati, nonché il paziente stesso, dispongono di specifiche “viste” del percorso assistenziale e del dossier, accessibili anche in mobilità. Gli operatori sanitari e/o il medico di famiglia possono richiedere prestazioni ulteriori alle strutture in rete (ospedale, presidi, ADI) e il supporto specialistico dell’ospedale di riferimento che, da parte sua, avrà accesso alle informazioni sul paziente e potrà intervenire con strumenti di teleconsulto e telerefertazione. In caso di ricovero, l’ospedale ha accesso mediante il sistema informativo aziendale al dossier del paziente contenente tutti i dati raccolti fino a quel momento.

OBIETTIVI DEL PROGETTO DIOMEDEE

█ Dare attuazione ai paradigmi della medicina di iniziativa (proattiva, di prossimità, incentrata sul paziente, integrata e collaborativa, sanitaria e sociale); █ Garantire equità di accesso all’assistenza sanitaria, superando i limiti imposti dalla distanza dalle principali strutture di cura ed assistenza; █ Migliorare le condizioni di salute dei pazienti, stabilizzandone le condizioni, disegnando un percorso di cura appropriato e coerente che consideri ogni aspetto, anche il contesto familiare e sociale; █ Favorire l’aderenza al follow-up da parte del paziente, rendendo i servizi assistenziali più facilmente fruibili nel territorio di residenza, evitando la mobilità; █ Assicurare l’erogazione di prestazioni appropriate e coerenti;

█ Monitorare ed intervenire proattivamente al fine di prevenire gli episodi acuti ed il ricorso al pronto soccorso o al ricovero ospedaliero; █ Ridurre i tempi di degenza ospedaliera, favorendo il trasferimento del paziente dall’ospedale al territorio; █ Ridurre l’attesa per i pazienti coinvolti, incidendo anche sulle liste d’attesa aziendali; █ Ridurre i costi associati a ricoveri o prestazioni inappropriate, nonché i costi sociali; █ Costruire le basi tecniche ed organizzative sulle quali elaborare un programma assistenziale unico ed esteso a tutto il territorio provinciale, capitalizzando l’esperienza e gli investimenti effettuati.

█ Figura 5: Integrazione del sistema informativo per la gestione della continuità assistenziale

█ Figura 6: Processi di presa in carico, esecuzione, controllo e revisione del percorso di cura

Tabella 1 - ASL Foggia dotazione dispositivi di telemedicina

CANALE EROGATORE

Ambulatorio delle Cronicità

Medici di medicina generale

Home-care

N.RO DI KIT

11

40

150

200

COMPOSIZIONE DEL KIT

PC, ECG 12d, termometro, sfigmomanometro, pulsiossimetro, bilancia, stetoscopio, glucometro, holter cardiaco, holter pressorio, misuratore dell’emoglobina glicata, spirometro, tempo di protrombina (PT-INR). Tablet 10’’, ECG 12d, termometro, sfigmomanometro, pulsiossimetro, bilancia, stetoscopio, glucometro, holter cardiaco, holter pressorio, misuratore dell’emoglobina glicata, spirometro, tempo di protrombina (PT-INR). Tablet 10’’, ECG 12d, termometro, sfigmomanometro, pulsiossimetro, bilancia, stetoscopio, glucometro. Smartphone 6’’, misuratore palmare dell’ECG, termometro, sfigmomanometro, pulsiossimetro, bilancia, glucometro, holter cardiaco e pressorio, spirometro.

I dispositivi connessi Sono dispositivi medici in dotazione agli ambulatori delle cronicità, ai MMG, all’ADI e, nei casi previsti, al paziente stesso, connessi via bluetooth ad uno smartphone o tablet, in grado di misurare e contestualmente trasmettere al repository i dati clinici rilevati. Il dimensionamento inizialmente previsto è riportato nella tabella 1.

I FATTORI DI RISCHIO L’innovazione tecnologica ed organizzativa porta sempre con sé dei fattori di rischio verso i quali è indispensabile mantenere un’attenzione e controllo costanti: █ Il progetto Diomedee definisce un modello organizzativo innovativo che richiede il coinvolgimento e la motivazione di tutti gli attori interessati dai processi implementati (MMG, care-manager, specialisti, infermieri, operatori ADI ecc.), nonché di tutte le figure di coordinamento e controllo; █ è necessario consolidare i processi operativi con gli ospedali del territorio; █ occorre porre un’attenzione particolare al trattamento dei dati, nonché alla sicurezza dei sistemi e delle comunicazioni: il progetto è molto orientato alla condivisione e alla collaborazione, anche tra figure afferenti a diversi soggetti titolari, per lungo tempo e in luoghi diversi; █ è necessaria una gestione logistica e manutentiva di numerosi piccoli dispositivi a basso costo, la cui disponibilità, precisione ed efficienza devono essere assicurate durante l’intero percorso di cura; █ prerequisito per l’home-care è la disponibilità di un canale di trasmissione dati presso il domicilio del paziente (es. copertura rete mobile 4G o wi-fi su rete fissa); █ l’interazione diretta via app con il paziente/care-giver è una nuova frontiera da esplorare.

L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA Il progetto Diomedee evolverà nel sistema di telemedicina aziendale e-Health Care e si svilupperà in modo progressivo lungo numerose dimensioni. Tra le principali: █ copertura territoriale; █ pazienti arruolabili; █ patologie gestite; █ canali erogatori; █ analisi dei dati clinici della popolazione; █ proattività e supporto alle decisioni con l’impiego di tecnologie di intelligenza artificiale (AI); █ integrazione di dispositivi di nuova generazione (IoT).

Bibliografia disponibile presso gli autori

VITO PIAZZOLLA Dottore, Direttore Generale ASL di Foggia PAOLO MARRA Ingegnere, SS Sistemi Informativi Aziendali GIROLAMA DE GENNARO Dottoressa, Dirigente servizio infermieristico territoriale CARLA LARA D’ERRICO Dottoressa, Coordinatore servizio infermieristico DSS San Marco in Lamis STEFANO MARCONCINI Dottore, Coordinatore infermieristico SC Ortopedia P.O. Manfredonia ANNA RUSSO Dottoressa, Addetto stampa ASL di Foggia TOMMASO PETROSILLO Ingegnere, Dirigente responsabile SS Sistemi Informativi Aziendali Gli autori

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