Punto effe 19 2014

manchette.indd 1

Anno XV | N° 19 | 2 dicembre 2014

18/11/14 12.07

Vittorino Losio C’è un solo modello vincente

parliamone I top spender in sanità

comunicazione Il ritorno di Asclepio

galenica Un albero decisionale

LOCHERBER home & spa

250

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6

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36

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20

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Emanuela Contieri - e.contieri@lswr.it

Produzione

Walter Castiglione - w.castiglione@lswr.it - Tel. 02.88184.222

Editoriale 5

Quando possiamo allestire

PARLIAMONE Tra noi

I top spender in sanità

Vittorino Losio

Attualità

Cammini paralleli

Mercato

Una nuova visione

Comunicazione

Il ritorno di Asclepio

Medicina

Esame salvavita

Farmacologia

Gli omega-3 e la nota 13

32

Omeopatia Un mercato a rischio 6

38

Ecm 10

La sclerosi multipla

40

Diritto 14

Il tempo: bene della vita

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36

Cosmesi Il segreto del resveratrolo

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50

Fisco 16

Annose questioni

20

RUBRICHE

24 26

52

Spigolature 55 Dalle aziende 57 Consigli per le vendite 60 Farmacisti di carta 64

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2013-31/12/2013 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 15.011 Diffusione media: 14.707 Certificato CSST n. 2013-2424 del 25/02/2014 Società di Revisione: Metodo Testata Associata

La farmacia tra presente e futuro.

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Editoriale

Buon Natale e Buon Anno Nuovo da tutti noi di Punto Effe

I trend della salute

di Laura Benfenati

Il mercato farmaceutico italiano cresce a valori del 4 per cento, trascinato dai canali ospedalieri e Dpc. Valutando l’anno mobile ad agosto 2014 e le variazioni a valore verso lo stesso periodo dell’anno precedente, le vendite retail scendono dell’1,4 per cento, le vendite Dpc, la spesa ospedaliera e la distribuzione diretta salgono rispettivamente del 23,9, del 6,9 e del 7,2 per cento. Sono i dati presentati all’annuale convegno, Over The Horizon, organizzato da Ims Health. L’Italia non riuscirà, a livello di mercato globale, a mantenere la sua posizione (attualmente settima dopo Usa, Cina, Giappone, Germania, Francia e Brasile). Nel 2018 troveremo il Brasile al quinto posto, seguito da Francia, Uk e poi Italia. «Nei prossimi cinque anni, a livello globale, prevediamo un ritorno del tasso di innovazione del mercato farmaceutico simile a quello dei primi anni 2000», ha spiegato Sergio Liberatore, general manager di Ims Health. «Verranno infatti lanciati una media di 35 nuovi farmaci ogni anno, per la gran parte biologici e orfani, che avranno meccanismi d’azione del tutto innovativi». I Paesi emergenti e gli Stati Uniti rappresentano più del 60 per cento del mercato globale: continua la scalata degli emergenti, che generano più del 50 per cento della crescita prevista tra il 2014 e il 2018 e occupano metà delle posizioni nella classifica dei top 20.

In Italia, come è noto, si punta sui farmaci del mercato specialistico e sullo sviluppo dei canali Dpc e ospedaliero. Fra i principali driver di sviluppo del settore healthcare nel nostro Paese, ci saranno il web e in generale le applicazioni di e-health: si prevede che entro il 2020 le consultazioni mediche attraverso i canali virtuali supereranno le visite tradizionali.

Altro dato interessante, presentato al convegno: il 14 per cento del totale delle spese dei Servizi sanitari nazionali è dovuto a complicazioni per scarsa aderenza alla terapia e una maggiore attenzione a questo tema significherebbe risparmi soprattutto in termini di minori ospedalizzazioni. Sappiamo quanto possa essere prezioso il ruolo della rete delle farmacie - e non certo del singolo professionista a domicilio, come proposto da Conasfa e Sinasfa - nel controllo dell’aderenza alla terapia.

5 dicembre 2014

Parliamone Tra noi

I top spender in sanità Dall’analisi dell’Osservatorio sui consumi privati in sanità di Sda Bocconi emerge che chi spende di più di tasca propria per la salute è una risorsa per la farmacia ma è disorientato quando l’approccio è troppo commerciale di Laura Benfenati

I

l dato che stupisce di più è che non hanno

consumi privati in sanità (Ocps) della Sda

cento 396 euro in prodotti e servizi per sa-

un reddito elevato. I top spender in sani-

Bocconi. L’analisi è partita dalla rielabora-

lute e benessere (figura1). Nell’analisi Ocps

tà sono spesso colpiti da patologie cro-

zione del data base dell’Indagine Multiscopo

è stato esaminato un campione di 500 top

niche e gravi, circa il 9 per cento si trova

Istat “Condizioni di salute e ricorso ai servi-

spender per benessere e malattia, catego-

in una condizione di totale o parziale non

zi sanitari” (2012-2013), da cui emerge che

ria che comprende una popolazione di quasi

autosufficienza e sono molto esigenti, ma in

il 79 per cento delle persone spende po-

11 milioni di persone: obiettivo della ricerca,

alta percentuale hanno un reddito inferiore

co in questo settore - non più di 15 euro al

condotta tra luglio e agosto, era profilare

ai 30.000 euro: questo è il profilo, per certi

mese - il 15 per cento circa cento euro (96)

questa categoria di utenti, mappare le loro

versi inaspettato, che emerge dalla speci-

prevalentemente per malattia, il 4 per cento

aspettative e conoscere i driver di scelta di

fica indagine condotta dall’Osservatorio sui

spende 171 euro al mese dal dentista e il 2 per

ogni prestazione servizio-prodotto.

6 dicembre 2014

Parliamone Tra noi

Si spende in prodotti

gratuitamente o a titolo oneroso, nell’ultimo

spiega Mallarini. «Se l’italiano mediamente

I top spender spendono almeno 100 euro al

anno. Il 36 per cento deve fare regolarmente

acquista farmaci sotto consiglio del medico

mese di tasca propria e hanno patologie gravi

uso di farmaci prescritti da un medico tutto

nell’85 per cento dei casi e di propria iniziativa

nella maggioranza dei casi (33 per cento gravi

l’anno e, tra questi, l’87 per cento li usa tutti i

nel 13,4 per cento dei casi, il top spender segue

e medio gravi, 39 per cento croniche e acute

giorni, il 4 per cento una volta alla settimana

le indicazioni del medico nel 96 per cento dei

gravi e medio gravi, solo il 4 per cento dichiara

e il 9 per cento più raramente. Il 39 per cento

casi, e per gli integratori tende a seguire più l’in-

di avere patologie non gravi). Sono prevalen-

delle persone tra il 45 e i 64 anni - cioè 6 milioni

dicazione del medico che quella del farmacista.

temente donne (59,6 per cento), hanno un’età

e mezzo di persone - utilizza farmaci e la nu-

Il paziente top spender, a differenza dell’italiano

media di 54 anni (il 31,4 per cento tra i 55 e i 64

merosità del campione di questa età, sul totale

medio, ripone nella farmacia e nel farmacista

anni), il 50,4 per cento ha un diploma di scuola

della popolazione, fa sì che questi siano gli in-

un livello di fiducia inferiore rispetto a quella

superiore, il 33,4 per cento è impiegato e diri-

dividui che ne fanno più uso.

che ripone nel medico. Alla domanda “Quanto

gente, il 29,4 per cento pensionato. Il loro reddi-

Per quel che riguarda il rapporto dei top spen-

si fiderebbe dei seguenti soggetti nel momen-

to non è elevato: meno di 30.000 euro per il 57

der con i medicinali, il 91,8 per cento di loro li

to in cui le fornissero informazioni sul prodotto

per cento del campione, tra 30.000 e 50.000

utilizza e l’86,3 li paga direttamente: solo il 13,5

su una scala da 1 a 7” l’italiano ha una fiducia di

per il 12,6, tra 50.000 e 100.000 per lo 0,6 per

è rimborsato interamente dall’Ssn e lo 0,2 per

5,24/7 nel medico e specialista di 5,92/7 nel

cento; il 29,8 per cento degli intervistati a que-

cento da fondi e assicurazioni. I top spender

farmacista, il top spender 6,87/7 nel medico

sta domanda non ha risposto. «I top spender

che comprano farmaci sono più della media, in

specialista e 5,33/7 nel farmacista».

spendono soprattutto in prodotti», (figura 2)

media per i farmaci di automedicazione e sot-

Per questi altospendenti, inoltre, è importan-

spiega Erika Mallarini docente della Sda Boc-

to la media per gli integratori. «I top spender,

te, nella scelta della visita specialistica, la co-

coni e coordinatore di Ocps «che tra farmaci

nel consumo di prodotti e servizi per la cura, a

noscenza del professionista (41,3 per cento),

e prodotti diversi per la salute rappresentano

differenza che nella prevenzione, hanno uno

poi il prezzo, i tempi di attesa e la struttura.

ben il 51 per cento della loro spesa sanitaria».

scarso

Il 59,2 per cento fa accertamenti diagnostici

Inoltre i top spender hanno un orientamento

sono soggetti “fortemente medicalizzati”»,

orientamento

all’automedicazione:

e i soggetti che godono di una copertura da 

alla prevenzione molto più spiccato rispetto alla media degli italiani, e per loro prevenzione significa prevalentemente acquisto di prodotti sanitari (84,2 per cento dei casi), comporta-

2% 4%

15%

mento seguito da alimentazione salutare (51,8 per cento), consumo di prestazioni diagnosti-

79%

che (47,4 per cento). La prevenzione spesso è loro suggerita da una figura sanitaria (59 per

Quelli che spendono poco

15 euro spesa san pvt pro capite mese

Quelli che spendono dal dentista

171 euro spesa san pvt pro capite mese

Quelli alla ricerca del benessere

396 euro spesa san pvt pro capite mese

Quelli che spendono per malattia

96 euro spesa san pvt pro capite mese

cento dei casi), ma in molti casi è decisa da soli (34,4 per cento). «La salute non solo in termini di cure, ma anche di prevenzione, nel vissuto di queste persone, passa prevalentemente

Quelli che spendono dal dentista

Quelli alla ricerca del benessere

Quelli che spendono per malattia

attraverso l’acquisto di prodotti», spiega Mallarini «per la prevenzione l’88,4 per cento di loro ha acquistato prodotti nell’ultimo anno.

Sono quindi una risorsa molto importante per la farmacia».

I farmaci I farmaci risultano una componente centrale del comportamento di salute degli italiani in generale, anche se con numeri inferiori ai top

spender. Infatti dalle elaborazioni di Ocps sui

Il 49,8% del cluster risiede in Piemonte (13,4), Veneto (12.5)Lombardia (12,4), Trentino (11.5) Il 25,8% abitano in ville o case signorili Il 40,6 del cluster è composto da coppie con 1 o 2 figli, il 10 % da persone sole di 35-64 anni Il 46% ha un’assicurazione malattie per la quale spende mensilmente una media di 162

Il 29,2% risiede in Lombardia (17.8), Veneto (10.3), Piemonte (10.1)

La distribuzione del cluster è omogenea per Regione.

Lombardia 10,1, Piemonte 9,2, Veneto 8.7, Toscana 6,4, Campania 6.2

Il 23,8% abitano in ville o case signorili e spendono mediamente più degli altri cluster in articoli di profumeria, istituti di bellezza e libri non scolastici

Il 19% abitano in ville o case signorili

Il 36,4% del cluster è composto da persone sopra i 65 anni, il 33,8% da famiglie con bambini

La distribuzione del cluster è omogenea per tipologia di famiglia

Il 14% ha un’assicurazione malattie per la quale spende mensilmente una media di 275

Il 2,4% ha un’assicurazione malattie per la quale spende mensilmente una media di 58

dati Istat il 51 per cento delle persone - oltre 30 milioni di italiani - ha usato farmaci nelle ultime due settimane e il 72 per cento ne ha acquistati,

Fonte: Osservatorio OCPS

Figura 1 7

dicembre 2014

Parliamone Tra noi

un’opportunità professionale ed economica

Ripartizione della spesa sostenuta per prestazioni sanitarie Servizi socio sanitari per anziani e invalidi 0%

Dentista e cura dentali 3%

Tra i top spender esistono due livelli: il 90 per

Cure termali 0%

cento del campione è costituito da chi spende circa 100 euro al mese di tasca propria per la

Prodotti per la salute diversi dai medicinali 6%

sanità, il 10 per cento più di 200 euro al mese.

I top spender sono soggetti che presentano un elevato coinvolgimento nella scelta di pro-

Accertamenti diagnostici 21%

dotti e servizi per la salute, perché hanno una

Medicinali 45%

forte percezione dei rischi associati alle proprie patologie. Si informano molto più degli altri, avendo anche un livello di istruzione significativamente più elevato rispetto alla media nazionale; il 57,2 per cento del campione è su internet fuori dal tempo di lavoro oltre un’ora al giorno, il 70 per cento visita sistematicamen-

I prodotti sono oltre il 50% della loro spesa, seguiti da visite accertamenti

Visite mediche 25%

te siti web sulla salute, il 34,7 per cento legge riviste specializzate. Ricercano soluzioni veloci

Campione: 500 Domanda F Fatto 100 il totale della spesa sostenuta per la persona della domanda A per prestazioni sanitarie, medicinali e prodotti per la salute, come ripartisce la spesa tra le seguenti voci?

e tangibili e, come si è detto, hanno una forte propensione alla prevenzione. «Sono quindi un target molto importante per la farmacia,

Fonte: Osservatorio OCPS

Figura 2

della quale già oggi rappresentano una fascia rilevante delle clientela», afferma Mallarini.

«Viste però le caratteristiche delle loro patolo-

parte di fondi o assicurazioni sono pochissimi

«L’assicurazione, per queste persone, è un

gie, la loro necessità di riferirsi a più specialisti

(7 per cento), mentre il dato medio nazionale

rischio» spiega Mallarini, «sono sensibili alla

senza percepire un reale coordinamento tra

è del 20 per cento. Non si assicurano perché

variabile tempo e ai brand, quindi potrebbe-

loro, il loro bisogno di sentirsi presi in carico che

non sono interessati, perché le assicurazio-

ro legarsi a fondi e assicurazioni soltanto se

non sentono soddisfatto dal medico di medici-

ni sono troppo care, perché ritengono che

convenzionati alle strutture o agli specialisti

na generale, la necessità continua di sottopor-

la salute debba essere coperta dallo Stato.

che scelgono loro».

si ad accertamenti, l’orientamento ai prodotti,

Sanità a (totale o parziale) pagamento - Estensione, intensità e frequenza Farmaci e prestazioni

Farmaci Visite Specialistiche Analisi del sangue Dentista-Ortodontista Accertamenti Specialistici PS Ricoveri Riabilitazione Ricoveri DH

Sanità in generale Estensione*

Intensità**

72% 51% 49% 37% 36% 12% 9% 7% 4%

n.a.

6,1 3,0 1,4 2,7 2,0 1,3 19,3 n.a.

% episodi onerosi di consumo

Indice di consumo*** n.a.

3,1 1,5 0,5 0,99 0,24 0,12 1,3 n.a.

76% 63% 47% 82% 57% n.a.

3% 70% 5%

Sanità a (totale o parziale) pagamento Estensione*

Intensità**

54% 32% 23% 30% 21% n.a.

0,3% 5% 0,2%

n.a.

3,8 1,4 1,2 1,6 n.a.

0,04 13,5 n.a.

Indice di consumo*** n.a.

1,9 0,7 0,4 0,6 n.a.

0,0 0,9 n.a.

* Persone che hanno usufruito almeno una volta del servizio nel 2013 ** Consumo di prestazioni pro utente (consumo totale/utenti della prestazione) *** Consumo di prestazioni pro capite (consumo totale/popolazione italiana) Fonte: Osservatorio OCPS - indagine Multiscopo Istat “Condizioni di salute e ricoro ai servizi sanitari” (2012-2013)

8 dicembre 2014

Tabella 1

Parliamone Tra noi

L’analisi Multiscopo Istat L’11 per cento della popolazione italiana - 6 milioni e mezzo di persone - nell’ultimo anno non ha avuto alcun contatto con la sanità, in base ai dati emersi dall’Indagine Multiscopo di Istat “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” (2012-2013), condotta su 120.000 intervistati. Il 72 per cento ha acquistato farmaci, il 51 per cento ha effettuato un’indagine specialistica, il 49 per cento un’analisi del sangue, il 37 per cento si è recato dal dentista, il 36 per cento ha fatto accertamenti specialistici, il 17 per cento la vaccinazione antinfluenzale, il 7 per cento terapie non convenzionali, il 2 per cento ha ricevuto assistenza domiciliare. «Utilizzano farmaci e servizi 37,5 milioni di persone e solo farmaci 5 milioni e mezzo», spiega Mario Del Vecchio, docente Sda Bocconi di Public Management e Policy, «tra gli over 75 solo una persona su 5 non è entrata in contatto con la sanità nel 2013». Le donne consumano di più “sanità”, così come chi ha un reddito alto e un titolo di studio più elevato. «Non bisogna però dimenticare, nella comunicazione, che tra gli over 75 anni - oltre 6 milioni di persone - 4 milioni e mezzo ha la licenza elementare o nessun titolo», spiega Del Vecchio. Interessante anche l’analisi delle differenze regionali: tra le persone che non sono entrate in contatto con la sanità sul totale della popolazione regionale colpiscono le percentuali elevate di Sicilia e Campania (19 per cento) contro il 5 per cento dell’Emilia e il 6 per cento del Veneto. «Questo dato è influenzato dalla capacità dei sistemi sanitari pubblici, dalle campagne di screening e dal fatto che nelle Regioni del Sud il reddito è più basso» prosegue Del Vecchio. Altri dati interessanti emersi dall’indagine: chi fa visite specialistiche ne fa almeno 6 all’anno, escluse quelle al Mmg, fa almeno tre analisi del sangue e si reca più di una volta dal dentista. Il mercato con più prestazioni è quello delle visite specialistiche, delle analisi del sangue, degli accertamenti specialistici e del dentista. Nella tabella 1 il riepilogo sulla sanità a totale e parziale pagamento.

La spesa sanitaria privata è rimasta invariata tra il 2005 e il 2013, perché è diminuita la sanità privata ma sono aumentati i ticket. Le visite specialistiche - soprattutto ortopediche, oculistiche, cardiologiche e ostetriche - rimangono il terreno più ampio per la sanità in generale e per quella onerosa: ci sono 30,4 milioni di persone che fanno almeno una visita all’anno.

potrebbero attribuire alla farmacia un ruolo più

remunerare, perché gli servono e la farmacia

rilevante rispetto a quello attuale, spostando

potrebbe rappresentare una soluzione per lui

su questo canale parte delle loro spese, che

più efficiente rispetto a quelle che attualmente

attualmente destinano a altri soggetti». Per-

trova, che lo costringono a essere una sorta di

ché questo avvenga è fondamentale però che

architetto delle soluzioni sanitarie». E la fidu-

la farmacia risponda all’esigenza di sicurezza

cia di questa tipologia di pazienti, che si ottiene

che essi esprimono. «Il top spender ricerca

grazie alla professionalità, ha un impatto sulla

soluzioni medicalizzate, infatti per esempio

reddittività di breve periodo, ma anche di lungo,

non acquista prodotti Otc quando li percepisce

perché valorizza il ruolo della farmacia come

“commerciali” o “banalizzati”» continua Malla-

presidio sanitario. «Unica accortezza necessa-

rini «ma è potenzialmente molto sensibile alla

ria è quella di evitare un posizionamento che si

pharmaceutical care, ovvero a una farmacia

percepisca “commerciale”», conclude Mallari-

che lo prenda sistemicamente in carico, che lo

ni, «in ragione della diffidenza di questi soggetti

guidi nelle sue scelte anche con la proposta di

verso un’offerta che banalizzi il tema della salu-

un assortimento secondo criteri desase orien-

te, spostandolo eccessivamente sul concetto

tend, che gli offra servizi che lui è disposto a

di benessere».

9 dicembre 2014

Primo piano Intervista

C’è un solo modello vincente Una cooperativa di proprietà dei farmacisti, forte a livello nazionale, potrà contrastare l’azione delle multinazionali e delle Spa, i cui interessi non coincidono con quelli dei titolari di farmacia.

A colloquio con Vittorino Losio, presidente Cef di Laura Benfenati

Il forte impegno associativo Vittorino Losio si è laureato in Farmacia all’Università di Parma nel 1979. È titolare di farmacia dal 1984 e fin dall’inizio ha unito l’attività professionale a un forte impegno nelle rappresentanze di categoria. Più volte membro del consiglio di Federfarma Brescia, ricopre dal 1992 l’incarico di presidente della Cooperativa esercenti farmacia di Brescia (Cef).

Attualmente è anche presidente di Puntofarma, società di servizi per le farmacie, e di Cef Servizi, nonché vicepresidente di Federfarma Servizi e vicepresidente di Federfarmaco.

Da ricordare anche la militanza politica: è stato vice sindaco e assessore ai Servizi sociali del Comune di Gambara (Bs) dal 1990 al 1995.

10 dicembre 2014

Primo piano Intervista

L

a Cooperativa esercenti farma-

Qualcuno sostiene che il capitale potrebbe

cia di Brescia, la Cef, compie 80

rappresentare una linfa nuova e vitale per il

anni e ha voglia, entusiasmo e

sistema farmacia.

risorse per realizzare il sogno

Sicuramente per le multinazionali, non cer-

di un grande gruppo della di-

to per il singolo farmacista. Dove è entrato il

◆ Farmacie socie: 1.030

stribuzione intermedia di proprietà dei far-

capitale - in Norvegia per esempio - l’80 per

◆ Farmacie servite: oltre 2.500

macisti, operativo a livello nazionale. Dopo

cento delle farmacie è in catena e di proprietà

◆ Regioni servite: Lombardia, Veneto, Toscana,

Socrefarma Cremona, Farpro-Varese e Al-

dei grandi gruppi e soltanto il 20 per cento è

Pharma-Erba, l’ultima fusione è stata quella,

rimasto nelle mani dei titolari. Non vorrei mai

recentissima, con la pisana Cofapi. E ora ci si

che mio figlio domani diventasse dipendente

spinge in Puglia. «Non parlerei di acquisizioni

di una multinazionale: il modello cooperati-

◆ Dipendenti del gruppo: oltre 550

ma di fusioni», spiega il presidente Vittorino

vistico è l’unico in grado di tutelare l’indipen-

◆ Patrimonio netto 2013: 70 milioni di euro

Losio «che mirano a salvaguardare il vero

denza e la libertà della farmacia.

◆ Capitale sociale 2013: 24 milioni di euro

i numeri di cef

Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Piemonte ◆ Alta fedeltà farmacie socie nel farmaco

etico (> del 90%)

◆ Vendite 2013: 663 milioni di euro: +9,9% su 2012

patrimonio delle cooperative, i loro soci: soltanto una distribuzione intermedia forte dei

Ci sono anche Spa di proprietà di farmacisti.

◆ Pezzi venduti 2013:

103.442.096: +12,19% su 2012

farmacisti potrà essere di aiuto alla catego-

Per i titolari è strategico avere una quota

◆ Vendite 2014 stimate:

ria. La nostra cooperativa è nata nel 1934, nel

importante della distribuzione intermedia a

◆ I network FarmacieINsieme e Farmondo: 900

retro di una farmacia bresciana, e i principi

livello nazionale, per poter reggere il confron-

per cui è stata creata - tutelare la farmacia -

to con i grandi gruppi - che siano multina-

sono più che mai validi in questo momento di

zionali o Spa - i cui interessi non coincidono

estrema tensione e difficoltà».

con quelli dei titolari di farmacia ma soltanto

750 milioni di euro

associati insieme

degli azionisti o, nel caso delle Spa, del socio Siete in controtendenza: la situazione della

di riferimento. In cooperativa invece siamo

Tutti i progetti di catena “nazionale” però

distribuzione intermedia, soprattutto quel-

tutti uguali, abbiamo gli stessi diritti e doveri,

non hanno finora ottenuto i risultati sperati.

la di proprietà dei farmacisti, in questo mo-

le condizioni di acquisto sono le stesse per

Perché oggi dovrebbe essere diverso?

mento non è rosea.

piccoli e grandi, c’è un senso di solidarietà che

La quota di mercato della distribuzione di

Nel tempo Cef ha scelto di patrimonializzar-

altre società non hanno.

proprietà dei farmacisti non supera oggi il

si, per far fronte alle difficoltà di un mercato

30 per cento. Ci dovrebbe essere invece

in evoluzione, e questo la mette in una con-

Ci faccia un esempio concreto.

una grande cooperativa ben patrimonia-

dizione di tranquillità. Abbiamo un patrimo-

Quando, qualche anno fa, è cambiato lo scon-

lizzata e ben gestita che arrivi a una quota

nio netto (dati 2013) che supera i 70 milioni

to alla distribuzione intermedia e alle far-

importante della distribuzione. Non una Spa,

di euro, un capitale sociale di oltre 24 e un

macie, le aziende non cooperative avevano

in cui l’azionista di maggioranza decide e in

fatturato di circa 700 milioni. Cef è la prima

cercato di considerare per le farmacie il 30,35

cui i farmacisti non ottengono tutti le stesse

cooperativa in Italia per fatturato e capitale

lo sconto massimo, mentre il nostro sistema

condizioni di acquisto, perché chi ha un fat-

sociale. Cerchiamo di essere presenti in tutta

ha sottolineato che era quello minimo. Anche

turato importante viene trattato meglio.

Italia, di diventare un punto di riferimento per

le aziende che non facevano parte di Feder-

chi crede che il futuro del sistema passi at-

farma Servizi si sono dovute adeguare. Ab-

Dalla sua posizione privilegiata, vede molte

traverso una distribuzione intermedia nelle

biamo tutelato le farmacie.

farmacie in difficoltà?

mani del farmacista titolare.

Oggi ce ne sono molte perché il sistema Il problema è che non tutti i titolari lo hanno

finanziario ha fatto un passo indietro e il ti-

Una parte della categoria non si oppone

capito.

tolare si è appoggiato al distributore, allun-

all’entrata del capitale nella proprietà delle

Questo è il momento delle scelte: i titolari di far-

gando i tempi dei pagamenti e cominciando

farmacie. Lei cosa ne pensa?

macia devono decidere da che parte stare. Se è

a lasciare insoluti. Oggi poi le farmacie val-

Il sistema è in difficoltà e le grandi lobby delle

importante solo l’argomento sconto - e ormai

gono molto meno, il loro valore è pressoché

multinazionali stanno spingendo in questa

ci sono differenze minime tra i vari distributori

sovrapponibile al fatturato. Per quanto ci è

direzione. Io mi auguro che le farmacie ri-

intermedi - non si ragiona in prospettiva, non si

possibile fare, tentiamo di risolvere i loro

mangano di proprietà dei farmacisti ma è

pensa al futuro, non si comprende l’importanza

problemi: la cooperativa deve aiutare, e ha

indubbio che ci si debba preparare anche ad

strategica, oggi, di una distribuzione intermedia

gli strumenti per farlo, le farmacie che sono

altre eventualità.

di proprietà dei farmacisti.

in difficoltà.

11 dicembre 2014



Primo piano Intervista

Come si può, a suo parere, fare uscire le far-

“catenelle” a livello locale e il modello Conad,

pubblicità e distribuiamo gratuitamente una

macie da questa crisi?

di cui tanto si è parlato, sembra ancora diffi-

rivista bimestrale in 80.000 copie.

Ci sono criticità sia nella farmacia sia del-

cile da emulare.

la distribuzione. Per quel che riguarda la di-

Quello di Conad è un modello senza dub-

Quali servizi innovativi forniscono le vostre

stribuzione intermedia, l’unica soluzione è la

bio vincente e da imitare, perché mantie-

reti ai clienti-pazienti delle farmacie?

concentrazione, che ci consente di realizzare

ne l’individualità di ciascuna azienda ma le

Moltissimi, dalla consegna domiciliare con

economie di scala. Noi ci proponiamo come

mette a disposizione una serie di servizi e

farmacista a bordo, alle analisi di acqua,

polo aggregativo, punto di riferimento a livel-

di supporti indispensabili per ottimizzare la

terreno, alimenti e aria, dalla telemedicina

lo distributivo per chi ha le nostre strategie e il

gestione a livello imprenditoriale. In questo

(spirometria, holter pressorio, holter ecg),

nostro modo di pensare.

modo anche la farmacia più piccola sareb-

alla densitometria ossea, dai test con mi-

be in grado di reggere la concorrenza delle

crocamera su pelle e capello, allo screening

Non siamo un po’ in ritardo? Di tutto questo

catene delle multinazionali. Obiettivo di una

contro il melanoma e quello audiometrico,

scrivevamo già 10-15 anni fa, non ritiene che la

cooperativa è consentire a ciascuna farma-

dall’ecg basale con infermiere, ai test sulle

categoria abbia perso tempo?

cia, anche la più piccola, di rimanere sul mer-

intolleranze e sul benessere intestinale. E poi

Senza dubbio, ma non c’era questa urgenza e

cato. Da sole non possono farcela.

c’è il biologo nutrizionista per diete personalizzate, il profilo ormoni donna in età fertile

non si poteva pensare a un futuro con così tante farmacie in crisi, alcune che falliscono o chiedo-

Non si deve partire dunque dall’alto, per

e in menopausa, la misurazione del grado di

no un concordato, che mette in grande difficoltà

creare una rete, ma da un livello “locale”.

insufficienza venoso tramite pletismografo

la distribuzione intermedia. La soluzione non è

Questo è il nostro obiettivo: creare una gran-

e molti altri servizi. Stiamo lavorando, per

questa, ma aiutare la farmacia a far fronte alla

de rete nazionale delle farmacie in coope-

esempio, sull’e-commerce, vorremmo svi-

sua situazione di crisi, dilazionando i pagamenti

rativa. Il farmacista che è nostro socio conta

lupparlo attraverso la cooperativa: i prodotti

e indirizzandola a livello gestionale. È fonda-

un voto, a prescindere dalle dimensioni della

si ordinano alla centrale ma vengono ritirati

mentale capire perché una farmacia va male,

sua farmacia e questo rappresenta il massi-

in farmacia. Non abbiamo una mentalità in-

se è sotto patrimonializzata, e la si deve aiuta-

mo della democrazia. Mi ha colpito tempo fa il

dividualistica ma cooperativistica: anche l’e-

re a gestire il comparto commerciale e i servizi.

commento di un nostro socio padovano, do-

commerce deve essere utile al sistema, non

La rete oggi è fondamentale.

po un’alluvione. Cef era riuscita a consegna-

solo al singolo.

re i medicinali nella sua farmacia e lui aveva Il limite delle reti è stato finora la loro

commentato: «La mia cooperativa non mi ha

Un’ultima domanda: il presidente di Feder-

parcellizzazione: sono nate tante piccole

abbandonato». La cooperativa non abban-

farmaco, alla recente convention, ha parlato

dona mai i suoi soci.

di “divisione del lavoro” tra le cooperative, che dovrebbe consentire di privilegiare le

Al momento, dopo le recenti fusioni, avete

eccellenze di ognuna. Cosa ne pensa?

due reti diverse di farmacie.

Oggi ciascuna cooperativa deve garanti-

In Cef ci sono 900 farmacie che appar-

re eccellenza in ogni ambito. Detto questo,

tengono alle due reti di FarmaciaINsieme

unire le cooperative è il principale obiettivo

e Farmondo. A breve ci saranno altre reti. Il

di tutti noi che ci crediamo perché non so, fra

principale servizio che forniamo a tutte le

qualche anno, quante società di distribuzio-

nostre farmacie è aiutarle a comprare me-

ne riusciranno a sopravvivere. Vogliamo che

glio e a vendere meglio. Appartenere a una

una cooperativa forte, ben patrimonializza-

rete consente poi di ottenere tutta una lunga

ta, fornisca servizi che consentano a tutte le

serie di servizi sia per le farmacie sia per gli

farmacie di rimanere sul mercato. Solo così,

utenti. Realizziamo promozioni mediante vo-

i farmacisti lo devono comprendere, si potrà

lantini e iniziative a tema in partnership con

contrastare lo strapotere di gruppi forti e ben

le aziende, aiutiamo i titolari nell’allestimento

finanziati. Il nostro progetto di concentrazio-

delle vetrine, forniamo servizi di category e

ne prosegue, ci saranno grandi cambiamen-

visual merchandising, videocomunicazione,

ti e spero che Cef, nei prossimi anni, possa

formazione professionale e manageriale.

diventare per tanti altri colleghi quel partner

E ancora: Crm e fidelizzazione della clien-

prezioso che è stato in questi 80 anni per i

tela mediante fidelity card, comunicazione e

farmacisti bresciani.

12 dicembre 2014

Primo piano Attualità

Come vede, madame Adenot, l’avvenire della farmacia in Francia?

La farmacia francese è in pieno mutamento.

Da una parte i farmacisti propongono nuovi servizi, dall’altra la loro modalità di remunerazione cambierà nel gennaio 2015, quando prevederà una parte di onorario al posto di una remunerazione basata esclusivamente su una percentuale sul prezzo del farmaco. Il modello economico così come l’esercizio professionale

Cammini paralleli

delle farmacie francesi sono quindi destinati a cambiare totalmente. Al momento i farmacisti francesi realizzano “colloqui farmaceutici” (remunerati) per “accompagnare” i pazienti sotto trattamento anti vitamina-K e fra poco faranno lo stesso con i pazienti asmatici. Allo stesso modo possono eseguire “Test rapidi di orientamento diagnostico” (influenza, angina,

Anche in Francia il governo cerca la spallata liberalizzatrice ma la farmacia, unita, per ora resiste.

A colloquio con la presidente degli ordini Isabelle Adenot

diabete…). Il dossier farmaceutico dei pazienti si sviluppa, oltre che nelle farmacie di comunità, nell’ambito delle farmacie ospedaliere, rinforzando così il legame territorio-ospedale. Infine il ministro della Sanità auspica di affidare ai far-

di Giuseppe Tandoi e marco malagutti

macisti la responsabilità di somministrare alcuni vaccini, nel progetto di legge quadro appena

S

presentato. Un insieme di elementi che confer-

embra di assistere a un remake,

mano i farmacisti nel loro ruolo di professionisti

in salsa francese, della pellicola

della sanità.

girata un paio di anni fa dalle nostre parti. Anche allora c’era un

In Francia si parla sempre più spesso di libera-

governo, quello italiano guidato

lizzazioni, la cosa vi preoccupa? Che rischi ci

da Monti, che tentava di deregolamentare le

sono in prospettiva?

libere professioni, farmacisti compresi. Alla fi-

La professione è sottoposta, dall’estate scorsa,

ne: polemiche molte, risultati pochi, sistema

a un processo di revisione di tutti i pilastri su cui

farmacia intaccato per via di un concorsone di

si fonda: il monopolio della dispensazione dei

dubbia necessità ma comunque ancora in pie-

farmaci non soggetti a prescrizione, la riserva

di. Da qualche mese a questa parte, in Francia, il governo Valls - e in particolare il giovanissimo

Isabelle Adenot, presidente degli Ordini dei farmacisti francesi

di titolarità ai farmacisti, così come le regole relative alla ripartizione degli esercizi sul terri-

e rampante ministro dell’Economia Emma-

torio. Alla fine la nostra voce è stata ascoltata:

nuel Macron - sta cercando di mettere mano

i ministri interessati hanno annunciato che tutti

a quelle che chiama “professioni regolamen-

suoi passi e stralcia la posizione dei farmacisti:

i farmaci continueranno a essere dispensati in

tate”, farmacisti compresi. Con obiettivi radicali:

il ministro della Sanità Marisol Touraine avrà più

farmacia e che le norme sulla “pianta organi-

Otc anche fuori canale, smantellamento della

voce in capitolo nell’elaborazione di una legge

ca” saranno ritoccate ma non soppresse. Un

pianta organica, apertura ai capitali esterni. Im-

quadro sulla sanità, che consideri la farmacia nel

rapporto parlamentare del 3 novembre scorso

mediata la protesta dei farmacisti d’Oltralpe e

suo sforzo di rinnovamento. Pericolo scampa-

propone al governo di aprire il capitale delle far-

rapida la mobilitazione, culminata - collabora-

to? Sì, almeno per ora. Ne parliamo con Isabelle

macie ad altre professioni sanitarie, a patto che

tori e studenti compresi - con la serrata dei 30

Adenot, presidente degli Ordini dei farmacisti

non vi siano incompatibilità. Da parte nostra

settembre scorso, cui ha aderito l’80 per cento

francesi e da poche settimane anche del Comi-

abbiamo proposto che i farmacisti dipenden-

dei titolari. Ecco allora che il governo torna sui

tato di tutti gli ordini professionali francesi.

ti (collaboratori) possano entrare nel capitale

14 dicembre 2014

Primo piano Attualità

della farmacia dove esercitano, pur restando

previsto alla fine del primo anno, che in Francia

disinteressato, come riconosciuto dalla Corte

dei salariati. Ci rallegriamo in ogni caso che la

è molto selettivo, possono andare a studiare

di giustizia europea. Garanzie di qualità e di si-

parte relativa alle farmacie della riforma delle

in altri Paesi dell’Unione. Il numero di farmacisti

curezza alle quali i cittadini francesi, come quelli

professioni regolamentate, oggi in discussione,

iscritti all’Ordine risponde ai bisogni della popo-

italiani, sono molto legati. Per queste ragioni tali

sia stata finalmente affidata al ministro della

lazione: oggi sono complessivamente 75.000,

regole resistono al tentativo di deregulation del

Sanità, poiché i farmacisti sono prima di tutto

impiegati nell’industria, in farmacia, nella distri-

settore farmaceutico.

professionisti della sanità. Ora siamo in attesa

buzione, negli ospedali, nell’ambito biologico.

Un messaggio finale ai farmacisti italiani.

del progetto di legge.

I sistemi farmacia francese e italiano sono

Come quelli francesi, i farmacisti italiani svol-

Formazione: dal 2004 in Francia le facol-

simili: avranno la forza di resistere alle persi-

gono un formidabile lavoro quotidiano, molto

tà di Farmacia prevedono il numero chiuso.

stenti spinte alla liberalizzazione dei settori

apprezzato dai cittadini. Questo legame di ca-

Ci sono stati effetti positivi sull’accesso alla

produttivi?

rattere socio-sanitario va sempre sviluppato

professione?

Il nostro comune modello di farmacia territo-

in funzione dell’evoluzione dei bisogni della po-

I poteri pubblici hanno inizialmente stabilito

riale è caratterizzato da una normativa che

polazione. Occorre dunque che la professione

questo sistema del numero chiuso per tener

privilegia la protezione del paziente, perché il

vada avanti in questo modo, accogliendo nel

conto della capacità di formazione delle univer-

farmaco non è un bene di consumo ordinario.

suo seno le giovani generazioni e restando una

sità e per rispondere ai bisogni della popolazio-

La legge della domanda e dell’offerta non è

categoria di professionisti della sanità, forti del-

ne. Il numero chiuso prevede 3.090 farmacisti

idonea a regolare il nostro mercato: le norme

le loro competenze e vicini ai cittadini. Il mondo

laureati all’anno ma questo calcolo annuale è

vigenti sono commisurate agli obiettivi di sa-

cambia, bisogna adattarsi ma senza mettere

indipendente dalla libertà di circolazione delle

nità pubblica perseguiti, sono state stabilite

in soffitta la deontologia, che è alla base della

persone in Europa. In altre parole un farmacista

per garantire la sicurezza del farmaco, una di-

fiducia della popolazione nei confronti dei far-

che si sia laureato in un altro Paese può tran-

stribuzione omogenea delle farmacie sul ter-

macisti. Un caro saluto ai colleghi italiani: con-

quillamente operare in Francia e viceversa; non

ritorio e dunque un uguale accesso alle cure,

servate i vostri valori, fateli vivere e continuate

solo, ma gli studenti che falliscano il concorso

oltre che per garantire ai pazienti un consiglio

a modernizzare la farmacia.

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Primo piano Mercato

Una nuova visione

Oltre l’86 per cento del fatturato della farmacia media deriva da un bisogno di salute, dall’insieme cioè di farmaci e prodotti dell’area “Parafarmaco cura”.

Guardiamo i numeri con occhi nuovi di Elena Folpini, direttore operativo New Line Ricerche di Mercato

Non a caso quindi abbiamo individuato nel parafarmaco molte categorie di prodotti legate ancora a un bisogno di salute, dove il “motore” della vendita è l’indicazione del medico oltre che il consiglio del farmacista.

Secondo questa logica le aree di fatturato diventano cinque: il farmaco su ricetta, l’automedicazione, il “parafarmaco cura”, a cui abbiamo ricondotto le referenze dell’extrafarmaco ancora prescritte a integrazione o in

N

alternativa di una terapia farmacologica, il “parafarmaco benessere” e il “parafarmaco mass

egli ultimi anni abbiamo conti-

dei titolari a sostenere questi risultati, pen-

market”, dove abbiamo incluso tutte quelle

nuato a monitorare l’andamen-

siamo anzi che lo stesso termine “commer-

referenze che trovano i loro competitor negli

to degli scontrini sul campione

ciale” poco abbia a che fare con il compito

scaffali del supermercato.

delle nostre farmacie e abbia-

che il farmacista ricopre nel territorio e con

Con questa chiave di lettura appare chiarissi-

mo osservato come gli ingressi

la sua preparazione professionale. Il che non

mo come prevalga ancora l’accesso alla far-

medi giornalieri e i volumi non siano diminuiti,

significa che questa non sia un’area di gran-

macia per un bisogno di salute: oltre l’86 per

a indicare una generale stabilità nell’afflusso

de importanza nel sostenere un’azienda che

cento del fatturato della farmacia media deriva

e nella domanda (progressivo a luglio 2014).

non può più basare la propria solidità solo sul

infatti dall’insieme di farmaco e parafarmaco

D’altra parte sappiamo tutti che il valore del-

Servizio sanitario.

cura (grafico 1).

la ricetta è stato eroso così tanto da rende-

Cosa sta succedendo quindi alla farmacia?

Partendo da questa visione, abbiamo provato

re davvero critica la marginalità del farmaco

Questa è la domanda alla quale abbiamo cer-

a segmentare le farmacie del nostro campio-

etico, dal quale dipende ancora una buona

cato di dare una risposta.

ne in sei modelli sulla base della distribuzione

parte del fatturato.

Siamo convinti che sia impossibile cogliere

reale del fatturato: le farmacie piccole, medie

Il comparto che, al di là dell’inevitabile ascesa

le caratteristiche della domanda che il cit-

e grandi orientate al farmaco (dove il peso

del generico, ha continuato a mostrare segnali

tadino esprime nei confronti della farmacia

della ricetta è superiore al 67 per cento) e le

positivi sia a valore (+2,2 per cento) che a vo-

- è lì, secondo noi, che si trovano le miglio-

farmacie piccole, medie e grandi orientate al

lumi (+1,7 per cento) è quello del parafarmaco, il

ri opportunità - se si continua a utilizzare la

parafarmaco, dove il parafarmaco cura, il pa-

che potrebbe essere inaspettato se pensiamo

vecchia visione “regolatoria”, etico/com-

rafarmaco benessere e il parafarmaco mass

al contesto: minore propensione alla spesa del

merciale. Occorre smontare e rimontare la

market rappresentano più del 43 per cento.

cittadino, percezione che la farmacia sia un ca-

Banca Dati, legando a ogni prodotto il bisogno

Il primo aspetto rilevante è che, in termini di

nale costoso, maggiore concorrenza.

a cui è destinato, solo così si possono leggere

fatturato complessivo le farmacie orientate al

Non ci ha mai convinto la spiegazione che sia

i risultati dal punto di vista dei driver che muo-

parafarmaco raggiungono risultati comples-

il maggiore orientamento al “commerciale”

vono le vendite.

sivamente un po’ più alti con un differenziale 16 dicembre 2014

Primo piano Mercato

di circa 80.000 euro/anno nelle farmacie pic-

per cento nelle B1 e +10,6 per cento nelle B2) del

cole, di circa 180.000 euro/anno nelle medie

parafarmaco cura, ma anche di un ottimo +8

e oltre euro 500.000 nelle grandi. Il fatturato

per cento nell’area del parafarmaco benessere

complessivo è sostanzialmente stabile in tutti

(tabella 1).

i sei modelli, anche se con trend migliori nelle

Queste farmacie, partendo da un accurato

farmacie grandi, stesso discorso per la parte su

presidio dell’area della salute, hanno certa-

ricetta e di automedicazione (grafico 2).

mente saputo massimizzare gli ingressi e

Interessantissimo, invece, leggere come in

ottimizzare il traffico, attraverso la scelta de-

tutti i sei modelli il trend del parafarmaco cura

gli assortimenti, la cura dell’esposizione, ma

sia sempre positivo, mentre il parafarmaco be-

soprattutto la specializzazione nelle aree di

nessere e il parafarmaco mass market siano

maggiore marginalità come la cosmetica e gli

in crescita nei soli modelli di farmacia grande

integratori: insomma un camice bianco che

orientata al farmaco e nelle farmacie medie e

accompagna il cliente dal banco dell’etico alle

grandi orientate al parafarmaco (grafico 3).

altre aree della farmacia.

Abbiamo fatto quindi un passo ulteriore. Ab-

Abbiamo quindi approfondito le differenze as-

biamo isolato due nuovi cluster tra le farmacie

sortimentali tra la farmacia media e la farmacia

orientate al parafarmaco: le Best [B1] e le Big

Big Best all’interno delle diverse aree, misu-

Best [B ]. Questi due cluster rappresentano

rando il peso delle referenze comuni e la differenza di prezzo medio per pezzo tra queste e

cie grandi orientate al parafarmaco che si sono

quelle trattate solo dalle farmacie B .

distinte per risultati particolarmente positivi

Abbiamo letto prezzi medi significativamente

sull’anno mobile e sono stati scelti come mo-

più alti, soprattutto e ancora una volta dove il

delli di successo per cogliere indicazioni con-

consiglio del farmacista può fare la differenza.

crete, basate su fatti significativi e numeri solidi.

Gli integratori hanno un prezzo medio di 17,4

Se queste farmacie, anche nelle aree più criti-

euro per pezzo contro un 14,9 delle referenze

che (ricetta e automedicazione) raggiungono

comuni, i prodotti per la protezione degli ap-

risultati migliori rispetto alla farmacia media

parati costano mediamente 15,3 euro contro

italiana, è ovviamente nel parafarmaco, in par-

Farmacia orientata al parafarmaco

Farmacia orientata al farmaco

rispettivamente le farmacie medie e le farma-

2

Globale

grande

media

piccola

grande

media

piccola

e 2.716.117 e 1.568.718 e 687.685 e 3.477.442 e 1.745.941 e 763.525 +3,04% +1,47% +0,37% -0,15% -1,58%

-2,19%

Fonte: Dati medi per cluster elaborazioni New Line | anno mobile agosto 2013 - luglio 2014

Grafico 2

Parafarmaco cura

2

Farmacia orientata al parafarmaco

Farmacia orientata al farmaco grande

media

e 344.321 e 189.283

piccola e 81.611

grande

media

piccola

e 699.485 e 349.782 e 154.778

+6,86% +4,70%

+4,70% +3,62%

+2,68% +0,54%

un 12,1 delle referenze comuni, le medicazioni

ticolare nelle aree cura e benessere, che il diffe-

avanzate 5,2 euro contro un 2,6 (tabelle 2 e 3).

renziale in termini di fatturato e trend è altissimo.

Stesso discorso, anzi ancora più evidente, nelle

Parliamo di una crescita a doppia cifra (+10,2

referenze del parafarmaco benessere.

Ripartizione del fatturato della farmacia

Confronto tra le farmacie medie, Best e Big Best



Media Italia

Fonte: Dati medi per cluster elaborazioni New Line | anno mobile agosto 2013 - luglio 2014

Grafico 3

Big Best [B2]

Best [B1]

Parafarmaco

Parafarmaco

BENESSERE 8,3%

MASS MARKET 5,4%

86,3% salute

Parafarmaco

CURA 16,2%

RICETTA 61,2% AUTO MEDICAZIONE 8,8%

Fonte: Campione New Line pesato a Totale Italia | Anno mobile agosto 2013 – luglio 2014

fatturato

trend

fatturato

trend

fatturato

trend

Globale

1.585.144

+0,7%

1.773.053

+4,1%

3.507.149

+6,4%

Ricetta

971.596

-0,5%

907.568

+0,8%

1.823.051

+4,3%

Automedicazione

138.182

+0,1%

182.722

+3,0%

328.822

+5,6%

Parafarmaco cura

257.568

+5,0%

351.866

+10,2%

698.373

+10,6%

Parafarmaco benessere

131.565

+1,3%

208.590

+8,6%

401.514

+7,9%

Mass market

86.232

+1,8%

122.307

+8,5%

255.389

+8,6%

Fonte: Dati medi per cluster elaborazioni New Line | anno mobile agosto 2013 – luglio 2014

Tabella 1

Grafico 1 17 dicembre 2014

Primo piano Mercato

Infine abbiamo analizzato tutte le viste prece-

Parafarmaco cura

dentemente proposte attraverso la lente di inquota categoria farmacia Media

quota referenze comuni

Prz medio ref. comuni

Prz medio ref. solo Big Best [B2]

grandimento degli scontrini (abbiamo elaborato

25,3%

53,1%

14,9

17,4

se tipo - quello di marzo 2014 - incrociando le

Sanitari - protezione apparati

11,6%

69,7%

12,1

15,3

chiavi di lettura sia a livello di aree sia a livello di

Alimenti e dietetici - alimenti speciali

5,3%

37,6%

4,2

4,9

cluster farmacia.

Sanitari - medicazione

2,8%

51,7%

2,6

5,2

Nella farmacia media l’analisi degli scontrini ci

Sanitari - diagnostici

1,7%

69,5%

3,7

15,9

53,2%

44,0%

12,3

14,0

100,0%

47,7%

9,7

10,8

categoria Alimenti e dietetici - integratori alimentari

Altro TOTALE

Fonte: Dati medi per cluster elaborazioni New Line | anno mobile agosto 2013 – luglio 2014

Tabella 2

28 milioni di scontrini) e abbiamo scelto un me-

porta a leggere un peso degli ingressi legati alla sola ricetta pari al 41,8 per cento contro un 33 per cento circa sia delle B1 sia delle B2, mentre all’opposto gli ingressi per il solo parafarmaco pesano il 25,3 per cento nella farmacia media e più del 30 per cento nelle B1 e B2 (grafico 4).

Concludendo, abbiamo fotografato una farmacia che, a prescindere dall’orientamento, senza

Parafarmaco benessere Prz medio ref. comuni

Prz medio ref. solo Big Best [B2]

15,3%

32,6%

21,4

32,1

do: solo guardando con occhi nuovi i numeri, si

Cosmesi - corpo

9,0%

33,9%

19,1

23,1

possono interpretare in modo corretto i cam-

Cosmesi - solari

5,5%

39,8%

15,9

18,1

biamenti e le dinamiche che li condizionano.

Cosmesi - capelli

3,2%

46,4%

17,1

36,4

Alimenti e dietetici - dietetici

1,9%

28,7%

3,3

5,1

65,1%

46,3%

13,3

15,4

ampliare le aree corollarie alla salute: il valore del

100,0%

40,2%

13,9

18,7

camice bianco si esprime anche oltre il banco

Cosmesi - viso

Altro TOTALE

quota categoria farmacia Media

dubbio si presenta al cittadino come un presidio

quota referenze comuni

categoria

Tabella 3

Ingressi in farmacia in base all’analisi degli scontrini FARMACIA BEST [B1 ]

che fotografato una farmacia che sta cambian-

Abbiamo visto come, facendo attenzione alla domanda che il cittadino esprime alla farmacia, si possano capitalizzare meglio gli ingressi e

dell’etico, attraverso la qualità degli assortimenti

Fonte: Dati medi per cluster elaborazioni New Line | anno mobile agosto 2013 – luglio 2014

FARMACIA MEDIA

territoriale dedicato alla salute, ma abbiamo an-

FARMACIA BIG BEST [B2 ]

e la specializzazione.

elaborazioni e dati a cura di new line ricerche di mercato I dati riportati nell’articolo si riferiscono alle vendite rilevate su un campione di 5.000 farmacie, statisticamente rappresentativo del mercato italiano. I valori nelle tabelle e nei grafici indicano la vendita media ponderata per farmacia.

La suddivisione nelle principali categorie del farmaco e del parafarmaco

SOLO RICETTA [41,8%]

SOLO RICETTA [33,4%]

SOLO RICETTA [33,1%]

è realizzata a partire dalla Banca Dati

SOLO AUTOMEDICAZIONE [12,3%]

SOLO AUTOMEDICAZIONE [12,6%]

SOLO AUTOMEDICAZIONE [11,4%]

Federfarma e perfezionata attraverso

SOLO PARAFARMACO [25,3%]

SOLO PARAFARMACO [31,8%]

SOLO PARAFARMACO [32,5%]

uno studio continuo mirato alla costru-

SCONTRINI MISTI [20,6%]

SCONTRINI MISTI [22,1%]

SCONTRINI MISTI [23%]

zione di mercati omogenei per area terapeutica e per bisogni di consumo.

Fonte: Dati medi per cluster elaborazioni New Line | dati medi riferiti al solo mese di marzo 2014

Grafico 4 18 dicembre 2014

Primo piano Mercato

19 dicembre 2014

Primo piano Comunicazione

Il ritorno di Asclepio

I

n un’ampia sala del Museo Archeologico di Istanbul si può ammirare un bassorilievo, di rara potenza espressiva, proveniente da Therme, l’odierna Tessaloniki. Il marmo, datato V sec. a.C., raffigura una coppia di

antiche divinità, sedute su una panca, in attesa di una visita. In primo piano l’uomo con barba, a torso nudo e con i capelli cinti da un serto di lecci, regge, con la sinistra, un bastone da cui spunta un piccolo virgulto sempreverde: simbolo di vita rinnovata. Alla sua destra una giovane donna con tunica e fascia annodata alla nuca, porge una ciotola d’acqua a un serpente avviluppato a una ferula. In segno di affettuoso legame, l’uomo poggia delicatamente la pianta del suo piede sul dorso del piede di lei.

In quel piccolo capolavoro d’arte antica è racchiusa tutta la potenza espressiva del mito di Asclepio, figlio di Apollo, e di sua figlia Igea.

Si racconta che il dio, vedendo la candida figlia del re dei Lapiti, Coronide (cornacchia), mentre faceva il bagno nelle acque di un lago, se ne invaghì. Consumata la passione si dileguò, facendole giurare fedeltà. Quando Coronide, smarrita nell’attesa, promise di sposare Ischys, il vigoroso figlio del re di Tessaglia, Apollo infuriato pregò la sorella Artemide di scagliare il suo micidiale dardo contro l’infedele.

E così Coronide cadde per volontà di un amore involato. Quando il suo corpo fu deposto sulla pira, come si conviene a una regina, il candore di Coronide svanì e da allora il Corvo ha le penne nere. Prima che il fuoco bruciasse le sue spoglie però, Apollo chiese a Ermes di estrarre dalla madre il bambino che portava in grembo e di condurlo sui monti del Pilio presso il cen-

Nulla, nella relazione, può avere le sembianze del puro protocollo, della prassi scontata. Per questo la cura esige comprensione, condivisione, coinvolgimento emotivo e intellettuale adeguati

tauro Chirone, affinché apprendesse l’arte della guarigione. Al fanciullo venne dato il nome di Asclepio, colui che taglia e apre.

Asclepio a sua volta ebbe cinque figli: Igea, la salute; Panacea, il rimedio universale; Iaso, la guarigione; Egle, la bellezza; Acheso, il

di Giuliano Corti, filosofo

20 dicembre 2014

Primo piano Comunicazione

La funzione L’età industriale e l’era trionfale della meccanica e della chimica elaborò, come corollario del mito del progresso, una sorta di divinità tirannica: la funzione2.

Da allora la funzione è dilagata in ogni ambito, portando con sé l’apologia del compimento, dell’esecuzione, dell’ufficio, del cerimoniale. La funzione, intesa come attività svolta esclusivamente in vista di un fine, giustificò ogni mezzo. Tutore della funzione divenne il fedele servitore dello stato delle cose, il funzionario, il sacerdote della funzione, votato principalmente al buon funzionamento del suo ufficio.

Questa visione ha funzionato per un lungo periodo e ci ha regalato, innovazione, progresso, benessere materiale e prosperità.

Il centauro Chirone tra Apollo a sinistra nella posa dell’Apollon Lykeios e Asclepio a destra (Museo archeologico di Napoli)

Ma innamorandosi della propria efficienza, la funzione ha trascurato un elemento molto

guaritore; Meditrina, la guaritrice, e Telesforo, la convalescenza.

Questo quadro mitico governò il grande tema della salute e della cura per tutta l’antichità.

Celeberrimi furono i santuari di Pergamo, di Kos e di Epidauro, dove i bisognosi di cure si recavano per essere guariti dal dio che appariva

Un mondo malato e dunque da curare.

Così, come spesso capita, la crisi ha restituito importanza alla cura della relazione come rimedio alla disfunzione globale di un mondo in cui, nella perfezione digitale, tutto apparentemente funziona, ma molto non torna

loro nel sonno, recando notizie sul loro destino.

I romani latinizzarono il suo nome in Esculapio e fondarono sull’isola Tiberina un tempio, a lui dedicato. In quel tempio si dice praticasse l’ar-

Per i lunghi secoli del Medioevo e fino al Ri-

importante, la relazione con il contesto, con

te della guarigione Galeno, il celebre medico

nascimento il codice di Asclepio si protrasse

l’habitat, con il paesaggio, con l’ambiente, con

greco-romano1.

nella tradizione della medicina galenica, che

la casa dell’uomo. Così, a partire dalla fine

Con la caduta degli dei olimpici però le cose

teneva uniti anima e corpo e considerava la

del secolo scorso, visti i guasti procurati

cambiarono e di Asclepio ci rimase solo il sim-

salute non solo uno stato di benessere fisico,

dall’ideologia progressista, si è andata con-

bolo del serpente avviluppato al bastone, o

ma anche una condizione spirituale, secondo

solidando, con argomenti sempre più profon-

raffigurato mentre si abbevera da una coppa,

i dettami di Galeno appunto.

di, una severa critica nei confronti di questa

segni arcinoti dell’arte farmaceutica e in molti

Poi, con l’avvento della modernità, il concetto

visione funzionalistica, che ci ha lasciato in

casi confuso con il caduceo di Ermes.

di salute subì una radicale trasformazione. I

eredità una terra desolata, in perenne crisi

Se il culto svanì tuttavia il genius loci di Ascle-

progressi dello spirito scientifico e del metodo

ambientale e sempre sull’orlo della catastro-

pio sopravvisse, tant’è che sulle rovine del

sperimentale paragonarono dapprima l’esse-

fe. Un mondo malato e dunque da curare.

Tempio di Esculapio a Roma venne eretta

re umano a un laboratorio chimico, e poi a una

Così, come spesso capita, la crisi ha restituito

intorno al 1.000 d.C. la chiesa di San Barto-

macchina. L’uomo si trovò a essere collocato

importanza alla cura della relazione come ri-

lomeo e tuttora sono attivi due importanti

in una disposizione molto lontana da quella

medio alla disfunzione globale di un mondo in

luoghi di cura della Capitale: l’Ospedale Fate-

dell’uomo antico che considerava l’equilibrio e

cui, nella perfezione digitale, tutto apparen-

benefratelli e l’Ospedale Ebraico.

la misura il segreto stesso della salute.

temente funziona, ma molto non torna.

21 dicembre 2014



Primo piano Comunicazione

Qui ovviamente ci troviamo di fronte a una for-

resuscitare i morti. Facoltà che valse ad Ascle-

zatura critica; tuttavia, i concetti e le riflessioni

pio il sospetto di negromanzia. Tant’è che Zeus

vivono di polemiche, di confronti anche aspri,

lo fulminò proiettandolo nel cielo degli eroi,

e le iperboli possono spesso favorire una mi-

nella costellazione del Serpentario.

gliore comprensione del tempo in cui si vive.

La duplicità salute-malattia introduce quindi,

Oggi nel mondo che ha delegato alla tecno-

sin dagli esordi dell’arte magistrale, il tema della

logia e ai sistemi informatici gran parte del la-

doppia valenza di ogni rimedio il quale può cu-

voro diagnostico e operativo, gli esseri umani

rare o sciupare, guarire o aggravare3.

si sono liberati della sudditanza psicologica

Ma se l’arte del medico è il fondamento dell’arte

nei confronti della funzione, come mezzo

di chi guarisce prescrivendo non solo i dosaggi,

che giustifica ogni fine. Torna così prepoten-

ma anche suggerendo le buone pratiche, allora

temente la domanda sul senso della cura, in

si capisce perché la prediletta di Asclepio sia la

funzione della relazione.

figlia Igea, il cui nome significa appunto salute, nel senso di buona-vita, vita salva (salus ha la

L’archetipo della cura

stessa radice di salvus).

La relazione non ha, all’interno del proprio

Igea è colei che custodisce la salute at-

nocciolo semantico, il principio dell’esecu-

traverso la pratica metodica di un vivere

zione, ma quello della risposta, della prova,

igienico, salubre, vigoroso. Igea, diretta di-

della riflessione. Nulla, nella relazione, può

scendente del padre medico, coltiva l’insie-

avere le sembianze del puro protocollo, della

me delle buone pratiche che prevengono la

prassi scontata.

malattia attraverso un equilibrio energetico

La cura è in sé una relazione e per questo

che coinvolge alimentazione, respirazione,

esige comprensione, condivisione, coinvol-

abluzione, moto, pensiero e così via.

gimento emotivo e intellettuale. Nel curare

In definitiva, nella cultura antica, la raffigurazio-

sentiamo la voce dell’uomo e della comunità

ne plastica del benessere è un gioco di coppia.

e quando si aprono margini operativi alla re-

È il risultato di pratiche igieniche e cure medi-

lazione ecco che l’intero sistema della cura si

che che coinvolgono il corpo e la mente.

umanizza, si popola di domande e risposte,

La visione funzionalistica della salute ha de-

di dubbi e di soluzioni, in uno scambio, in cui

potenziato quel rapporto affettuoso su cui si

le persone non sono in nessun modo riduci-

basava il credo terapeutico di Asclepio e in

bili a evidenze statistiche.

questa logica anche il farmacista ha perso

La scienza ha naturalmente dato molti frutti,

parte del proprio prestigio.

in campo sia medico sia farmaceutico, tutta-

Le cose da qualche tempo hanno preso pe-

via la drastica riduzione del malato a “corpo

rò una nuova strada. Il rapporto fiduciario si

malato” e la separazione clinica fra gli spe-

è spostato dal piano puramente terapeuti-

cialisti del corpo e gli specialisti della psiche

co al piano della cura come fatto sia igienico

ha avuto notevoli ripercussioni sul modo di

sia curativo.

intendere la salute.

All’interno di questa nuova visione della cura

Tutto ciò ha allontanato da noi quella visione

si è andata definendo anche una nuova figu-

della salute come dono da curare e preserva-

ra di farmacista. Un nuovo ruolo, che in par-

re che gli antichi greci avevano tematizzato

te ricorda quello al quale il medico s’ispirava

appunto nella coppia mitica: Asclepio e Igea.

per preparare rimedi e panacee ben prima

Asclepio aveva ricevuto da Atena il dono di

dell’industrializzazione chimico-farmaceutica

scambiare il proprio sangue con quello di

del XIX e del XX secolo. Ne sono una testi-

Medusa e da quella mitica trasfusione Ascle-

monianza i recenti successi dei galenici e più

pio acquisì il potere di dispensare vita e mor-

in generale dei preparati officinali o fitotera-

te. Il sangue che fluiva dal suo fianco sinistro

pici. Il passato torna con il passo felpato della

era mortifero, quello che sgorgava dal fian-

novità tradizionale. Il farmaco a kilometro ze-

co destro era salvifico, capace persino di far

ro. Una novità sulla quale torneremo.

22 dicembre 2014

note 1 Galeno nacque a Pergamo, una città dell’Asia Minore, dove sorgeva un celeberrimo tempio di Asclepio, meta di un costante flusso di malati in cerca di guarigione. Proprio a Pergamo Galeno iniziò i suoi studi come therapeutes del dio, studi che perfezionò nelle principali scuole di anatomia e medicina dell’Impero: Smirne, Corinto, Alessandria.

Trasferitosi a Roma, divenne celebre per i suoi studi di anatomia che gli valsero l’incarico di medico dell’Imperatore Marco Aurelio e del successore Commodo.

Galeno trascorse tutto il resto della vita alla corte imperiale, dedicandosi principalmente agli studi di anatomia e producendo un’enorme messe di trattati manoscritti che andarono distrutti nell’incendio del Tempio della Pace del 191 d.C. Secondo Galeno il grosso problema della medicina del tempo era la divisione in troppe scuole e sette di orientamento contrastante e in lotta fra loro. Bisognava dunque ridare un orientamento unitario alla professione, al fine di preparare medici affidabili contrastando così ciarlatani e dilettanti. Materialismo e metodismo andavano respinti per affermare il primato di una visione ippocratica fondata su due pilastri, da un lato la coerenza razionale e dall’altro l’evidenza empirica.

L’autorità di Galeno egemonizzò la medicina fino al XVI secolo quando le indagini anatomiche su cadaveri umani di Andrea Vesalio portarono alla confutazione della fisiologia e della anatomia di Galeno. Secondo Vesalio l’uomo era un congegno di organi, come dimostrò nel De humani corporis fabrica, il trattato di anatomia considerato il punto di partenza della medicina moderna.

2 Il termine “funzione” fu introdotto anche in matematica da Gottfried Leibniz nel 1694, per denotare una quantità collegata a una curva.

3 Secondo il celebre motto di Paracelso «Nec sine veneno quicquam existit. Dosis sola facit, ut venenum non fit». Tutto è veleno, e nulla esiste senza veleno. Solo la dose fa in modo che il veleno non sia tale.

Primo piano Comunicazione

23 dicembre 2014

Primo piano Medicina

Esame salvavita

nuovi casi (tre in più ogni 100.000 abitanti, con

Una campagna di screening sugli aneurismi dell’aorta ascendente

probabilità di rottura in due casi su 100.000).

«Nel complesso, nel nostro Paese, così come in tutto il mondo, le malattie cardiovascola-

di Claudio Buono

è

ri costituiscono la principale causa di morte e di grave invalidità», prosegue Diena. «La loro incidenza è del 44 per cento, con l’infarto che

partita lo scorso mese di giugno

maggiori complicanze acute, proprio per la

costituisce la prima causa di morte (28 per

e durerà un anno intero, toccan-

sua vicinanza al cuore e alle arterie corona-

cento sul totale dei decessi) e l’ictus la terza (13

do numerose città italiane, la

riche. «Parliamo di un male che di solito non

per cento), oltre che la prima causa di invalidità

prima Campagna di screening

dà sintomi, ma che se non curato si rivela fa-

permanente».

degli aneurismi dell’aorta ascen-

tale per tre quarti di chi ne è affetto, dato che,

dente. L’iniziativa, promossa da Cardioteam

superati i 5 centimetri di dilatazione, può con-

Foundation Onlus e basata su un semplice

durre alla dissezione o alla rottura della parete

L’importanza di giocare d’anticipo

esame ecocardiografico, ha come obiettivo la

aortica», spiega il cardiochirurgo Marco Diena,

Quando si affronta l’argomento della pre-

diagnosi precoce di tale patologia sulla popo-

presidente di Cardioteam Foundation Onlus e

venzione e della diagnosi precoce delle ma-

lazione considerata maggiormente a rischio

coordinatore scientifico della campagna.

lattie cardiache, è bene sottolineare che

(quella, cioè, che rientra nella fascia d’età fra

Secondo i dati più recenti, in Italia, i soggetti

nessuna fascia di popolazione può dirsi to-

i 55 e i 75 anni) al fine di evitare complicanze

colpiti da questa patologia sono circa 300.000

talmente esente dal rischio, neppure quella

gravi e spesso mortali. L’aorta ascendente

(gli uomini prevalgono sulle donne con un rap-

giovanile, come testimoniano le morti improv-

è infatti la sede dove gli aneurismi hanno le

porto di 3 a 1) e ogni anno si registrano 1.800

vise dei giovani sportivi, sia professionisti sia

24 dicembre 2014

Primo piano Medicina

dilettanti. È invece il caso di ricordare che ai fattori di rischio non modificabili - riconducibili all’età, al sesso e alla familiarità - si aggiungono

Come partecipare

quelli cosiddetti modificabili. Come tiene a sottolineare Diena, «una parte significativa delle

È possibile aderire alla campagna di scree-

percentuali appena citate può essere ridimen-

ning, semplicemente telefonando al numero

sionata, rafforzando nella popolazione la con-

verde 800775590 (attivo dal lunedì al ve-

sapevolezza che è possibile mantenere basso

nerdì, negli orari 8.30-13.00 e 14.00-18.00)

il profilo di rischio individuale, e quindi preve-

per prenotare il controllo, senza bisogno di

nire i decessi causati da malattie cardiache,

munirsi d’impegnativa medica. L’ecocar-

grazie a uno stile di vita sano e alla diagnosi

diogramma verrà eseguito gratuitamente

precoce». È quindi importante adottare molto

presso i centri che aderiscono all’iniziativa o presso il CardioVan Medico, la postazione sanitaria itinerante

presto, comportamenti corretti e consapevoli

che nei giorni di permanenza in ogni città (circa una settimana) svolgerà anche azione informativa sul-

- come non fumare, non abusare di alcol, se-

le malattie cardiovascolari. Al termine, ciascun paziente riceverà il proprio referto d’esame: ai soggetti

guire una dieta alimentare varia ed equilibrata,

che non presenteranno alcuna dilatazione dell’aorta saranno consigliati controlli a lungo termine. In caso

controllare il peso corporeo, fare attività fisica,

contrario, il paziente verrà invitato a eseguire esami di approfondimento (Tac o Rmn) presso un centro

sottoporsi ai controlli medici consigliati - per poi

specializzato di zona, oltre a un follow up cardiologico.

mantenerli nell’intero corso della vita. «Contra-

I dati relativi allo screening dell’aneurisma dell’aorta ascendente costituiranno la base per consentire allo

riamente a quanto si potrebbe pensare», con-

staff medico di Cardioteam Foundation Onlus di elaborare uno studio scientifico ad hoc, grazie al quale

clude il presidente di Cardioteam, «le malattie

delineare un quadro più chiaro della patologia, individuare la correlazione con i principali fattori di rischio,

cardiovascolari non sono una fatalità e al pari

indicare le linee guida per azioni di prevenzione gestite a livello istituzionale. I risultati della ricerca saranno

dei tumori possono essere prevenute. I dati

presentati all’Istituto Superiore di Sanità a luglio 2015.

forniti dai Paesi che registrano una riduzione

Sul sito www.cardioteamfoundation.org sono disponibili tutte le informazioni riguardo alle città che ade-

significativa di queste patologie indicano che

riscono all’iniziativa e al calendario del tour itinerante del CardioVan Medico.

è proprio questa la via da seguire».

25 dicembre 2014

Primo piano Farmacologia

Gli omega-3 e la nota 13

Diversi studi pongono dubbi sulla reale efficacia degli omega-3 nella riduzione del rischio cardiovascolare e giustificano quindi la scelta dell’Aifa di escludere, tra i criteri di rimborsabilità a carico del Ssn, la dislipidemia nel post infarto del miocardio, limitandola ad alcune classi di pazienti di Eleonora Veglia, dottorando di Ricerca, Università di Torino Arianna Carolina Rosa, ricercatore in Farmacologia, Università di Torino e Roberto Fantozzi, ordinario di Farmacologia, Università di Torino

C

on Determina del 26 marzo 2013

elevati, iperchilomicronemie e gravi ipertriglice-

Non potendo essere sintetizzati dall’organi-

l’Aifa modifica la nota 13 (Gu n.

ridemie e per pazienti con insufficienza renale

smo umano, la loro fonte è la dieta: in natura

83 del 9 aprile 2013) così da re-

moderata e grave con trigliceridi > 500 mg/

esistono omega-3 come l’acido alfa linolenico,

cepire le Linee guida europee

dl. L’evoluzione della nota 13 segue, quindi, i

di origine vegetale, con una catena di 18 atomi

sulla prevenzione delle malattie

più recenti sviluppi scientifici sull’efficacia degli

di carbonio, e gli omega-3 definiti a lunga cate-

cardiovascolari. Le sostanziali variazioni della

omega-3 in termini di prevenzione del rischio

na (più di 18 atomi di carbonio), rispettivamen-

rinnovata nota 13 riguardano i criteri di rim-

cardiovascolare, che ne focalizzano l’efficacia

te l’acido eicosapentaenoico (Epa) e l’acido

borsabilità degli omega-3, consentendone il

identificando sottocategorie di pazienti specifi-

docosaesaenoico (Dha), contenuti in quantità

rimborso da parte del Ssn in tre soli casi: iper-

che a cui riservare la supplementazione con tali

rilevanti nel pesce, soprattutto dei mari freddi

lipemia familiare combinata già in terapia con

farmaci. Gli omega-3 sono acidi grassi essen-

(figura 1 e tabella 1).

statine nel caso permangano elevati i livelli di

ziali che presentano, nella catena carboniosa, 3

Gli omega-3 si contrappongano agli omega-6,

trigliceridi; forme familiari con trigliceridi molto

o più doppi legami (acidi grassi polinsaturi, Pufa).

Pufa essenziali che presentano un doppio

26 dicembre 2014

Primo piano Farmacologia

L’American Heart Association (2014) definisce auspicabile una dieta ricca di omega-3, corrispondente ad almeno due porzioni alla settimana di pesce e uso di grassi vegetali con acido alfa linolenico. Suggerisce, inoltre, per i pazienti con documentato rischio cardiovascolare, il consumo di circa 1 g al giorno di Epa e Dha, preferibilmente da pesci grassi, ma anche da integratori alimentari

legame finale C=C, il cui capostipite è l’acido linoleico (La), la cui fonte principale è la carne animale. Come illustrato in figura 2, i Pufa-6 possono essere convertiti in acido arachidonico che, come substrato delle cicloossigenasi (Cox) e lipoossigenasi (Lox), genera noti mediatori proinfiammatori come la prostaglandina Pge2, il leucotriene Ltb4 e il trombossano Txa2. Gli omega-3, attraverso la formazione di acido eicosapentanoico, sono il substrato per la formazione di eicosanoidi diversi per il numero di doppi legami come, Pg3, Ltb5e e Txa3, questa variazione comporta una diminuzione degli effetti proinfiammatori (figura 2).

Ecco quindi che si pone il problema dietetico di un corretto bilancio tra omega-6 e omega-3.

Come riportato nel documento del 2012 Larn

Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana della Società italiana di nutrizione, l’assunzione di Pufa giornaliera di un adulto sano dovrebbe essere compresa tra il 5 e il 10 per cento, con un rapporto tra omega-6/omega-3 di circa 4:1. Una sproporzione a favore degli omega-6 viene considerata favorente processi protrombotici, proinfiammatori e aterosclerotici: la dieta e/o la terapia di supplementazione dovrà essere mirata a riportare il rapporto in acidi grassi nei range normali. Pertanto, l’American Heart

Association (2014) definisce auspicabile una dieta ricca di omega-3, corrispondente ad almeno due porzioni alla settimana di pesce e uso di grassi vegetali con acido alfa linolenico (tabella 1). Suggerisce, inoltre, per i pazienti con documentato rischio cardiovascolare, 

Primo piano Farmacologia

il consumo di circa 1 g al giorno di Epa e Dha,

Gli omega 3 in natura

preferibilmente da pesci grassi, ma anche da integratori alimentari. L’Efsa, l’Agenzia euro-

Derivati vegetali

Derivati marini

Acido alfa linoleico C18: 3n-3

Acido eicosapentanoico (Epa) C20: 5n-3

pea per la sicurezza alimentare, su richiesta della Commissione europea e valutando le indicazioni delle principali società scientifiche internazionali, nel 2012 ha definito nell’ordine di 250 mg al giorno l’apporto di riferimento per gli

Acido docosaesanoico (Dha) C22: 6n-3

Figura 1

omega-3 a lunga catena; quantità confermata anche da un gruppo di esperti supportati dalla Fao e dall’Oms, in un documento congiunto pubblicato nel 2009. Per le donne in gravidan-

Sintesi degli eicosanoidi a partire dagli omega 6 e omega 3 Omega-6

za e allattamento le raccomandazioni vanno

Omega-3

incrementate a un minimo di 300 mg/die, di cui almeno 200 mg/die come Dha. Nella tabella 1

Ac. α-Linolenico ALA

Ac. linoleico LA

sono riportati esempi degli alimenti che contengono le maggiori quantità di omega-3.

6-Desaturasi Ac. γ-linoleico GLA

Il legame tra l’assunzione di omega-3 con la

Ac. Stearidonico

dieta e la prevenzione cardiovascolare è stato oggetto di numerosi studi fin dalla metà del

Elongasi

secolo scorso, quando era stata osservata una

Ac. Diomo-γ-Linolenico

Ac. eicosatetraenoico ETA

ridotta mortalità per infarto del miocardio in una popolazione della Groenlandia, la cui dieta risultava ricca di Pufa della serie omega-3 pro-

5-Desaturasi

venienti dal pesce.

Ac. eicosapentaenoico EPA

Ac. Arachidonico AA

Le osservazioni iniziali sulla riduzione del rischio cardiovascolare hanno trovato conferma in alcuni importanti studi epidemiologici; per

Cicloosigenasi (COX) Lipoossigenasi (LOX)

esempio, utilizzando i dati del Chicago WeProtaglandine PG3 Trombossano TXA3 Leucotrieni LTB5

Prostaglandine PGE2 Leucotrieni LTB4 Trombossano TXA2

stern Electric Study, è stato osservato, in un campione di 1.822 uomini con età compresa tra 40 e 55 anni seguiti per 30 anni, che il consuFigura 2

mo di almeno 35 g/die di pesce comportava un rischio di infarto del miocardio dimezzato rispetto a coloro che non mangiavano pesce.

In particolare, questo studio ha mostrato una

Principali alimenti contenenti omega 3: esempi (g/100g p.e.)

Alimento Olio di colza

Derivati vegetali Acido alfa linolenico Alimento 9,1 Sardine fresche

riduzione del 38 per cento dell’incidenza di tut-

Derivati marini EPA+DHA 4,1

Olio di soia

7,6

Anguilla d'allevamento, filetti

3,6

Noci, secche Olio di germe di grano Olio di palma Farina di soia Margarina 100% vegetale Olio di oliva Olio extravergine di oliva Olio di mais

6,6 5,4 3,3 1,7 1,0 1,0 0,7 0,6

Tonno fresco Sardine fritte Aringa fresca Salmone fresco Sgombro o maccarello fresco Sarda fresca Orata fresca d'allevamento, filetti Tonno, ventresca, in salamoia, sgocciolata

3,0 2,4 2,1 2,1 2,0 1,8 1,4 1,2

Fonte: Inran - Istituto nazionale di ricerca per gli alimenti e la nutrizione - luglio 2014

Tabella 1 28 dicembre 2014

te le malattie coronariche, del 24 per cento delle malattie cardiovascolari e una riduzione della mortalità per tutte le cause, anche se non significativa (Daviglus et al., 1997). I meccanismi mediante cui questi acidi grassi esplicano i loro effetti protettivi a livello cardiovascolare sono riportati in tabella 2 e possono essere raggruppati in funzionali e metabolici: aumentano la fluidità di membrana, migliorano la funzione endoteliale, modulano l’aggregazione piastrinica, intervengono nel metabolismo degli eicosanoidi (figura 2).



Primo piano Farmacologia

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29

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Primo piano Farmacologia

è stata esaminata l’efficacia degli omega-3 a catena corta e lunga sulla mortalità totale,

Effetti cardiovascolari degli omega-3 EFFETTO Antiaritmico

Miglioramento della fluidità di membrana

Antitrombotico Antiaterogenico

↓aggregazione piastrinica ↓iperplasia dell'intima ↓produzione di eicosanoidi proinfiammatori ↓proteina C reattiva Effetto diretto sulla funzione vasomotrice endoteliale Tutti gli effetti precedenti ↓attività trigliceridosintasica ↓attività della lipoproteinlipasi ↓ossidazione degli acidi grassi

Antinfiammatorio Miglioramento funzione endoteliale Abbassamento pressione sanguigna Miglioramento del profilo lipidico

sull’incidenza di eventi cardiovascolari com-

MECCANISMO

Fonte: INRAN - Istituto Nazionale di ricerca per gli alimenti e la nutrizione - luglio 2014

binati, in cui è stato anche analizzato lo studio Gissi-Prevenzione. La revisione considera gli effetti sia di una supplementazione con Pufa-3 sia di una dieta ricca di pesce, in pazienti a basso e ad alto rischio cardiovascolare, se non già vittime di un infarto o con insufficienza cardiaca. Per quanto riguarda la mortalità totale, le evidenze di riduzione del rischio si sono riveTabella 2

late deboli e i risultati non presentavano differenze significative tra omega-3 a catena corta, lunga e supplementi dietetici. Inoltre, l’utilizzo di

Numerosi studi hanno evidenziato che i Pu-

con omega-3 1 g/die (Marchioli et al., 2002).

omega-3 non è risultato in grado di modificare

fa-3 riducono la sintesi e la secrezione epatica

I risultati di questo studio e di sue ulteriori ana-

l’incidenza di eventi cardiovascolari combinati

delle Vldl. Riducono la sintesi, da parte del fe-

lisi, indicarono gli omega-3 come una strategia

(Hooper et al., 2006). Più recentemente, altri

gato, dell’apolipoproteina B, principale com-

efficace nella prevenzione secondaria dell’in-

studi Gissi, come il Gissi-Hf, concludono che,

ponente strutturale delle Ldl, e aumentano il

farto del miocardio (Marchioli et al., 2005). Da

sebbene esista una correlazione inversa tra

catabolismo delle apolipoproteine in genere.

qui un notevole aumento del consumo di ome-

livelli ematici di Pufa-3 e prevalenza di fibril-

Questo si traduce in una diminuzione della sin-

ga-3 in Italia, pari a una spesa per il Ssn di 191

lazione atriale, la supplementazione non ne

tesi e ossidazione delle Ldl.

milioni di euro, nel 2004. Ma a seguire, numero-

riduce l’incidenza in pazienti con insufficienza

si studi e revisioni sistematiche hanno ottenuto

cardiaca cronica (Aleksova et al., 2013). Que-

Il punto nodale della dose

risultati opposti. Per esempio, lo studio Dart-2,

sti, e molti altri studi che pongono dubbi sulla

Il contemporaneo aumento del colesterolo Hdl è

pubblicato nel 2003, condotto su 3.114 pazienti

reale efficacia degli omega-3 nella riduzione

probabilmente mediato da un’inibizione dell’en-

con angina instabile, diretto a dimostrare come

del rischio cardiovascolare, giustificano quin-

zima Cholesteryl Ester Transfert Protein (Cetp).

il principale effetto benefico degli omega-3

di la scelta dell’Aifa, con la nuova nota 13, di

Nel complesso, riducendo la sintesi epatica dei

dipendesse dallo loro azione antiaritmica, ha

escludere, tra i criteri di rimborsabilità a carico

trigliceridi e favorendo l’escrezione fecale del

dimostrato un aumento sia delle morti im-

del Ssn, la dislipidemia nel post infarto del mio-

colesterolo, ne causano una diminuzione dei

provvise sia della mortalità totale, soprattutto

cardio, ma di limitarla alle classi di pazienti e alle

livelli ematici. In contrapposizione, gli omega-6

con olio di pesce assunto come supplemento

condizioni d’uso di cui sopra.

sembrerebbero aumentare l’iperlipemia, la tri-

dietetico piuttosto che con la dieta (Burr et al.,

gliceridemia, la frazione di colesterolo legato

2003). Nuovamente, però, la letteratura scien-

alle Vldl, favoriscono i processi ossidativi del

tifica evidenzia zone d’ombra di efficacia.

colesterolo Ldl, e aumentano attraverso l’Il-6

Riferimenti Bibliografici

le proteine della fase acuta: Proteina C reattiva,

Una revisione sistematica

fibrinogeno, alfa 1- chimotripsina, aptoglobina

La spesa crescente, a cui non corrispondeva-

- Hooper BMJ 2006 332 752-60

(Lee and An, 2013).

no altrettante prove di efficacia, ha portato l’Ai-

- Daviglus et al. N Engl J Med 1997 336

Il punto nodale però negli effetti degli ome-

fa a introdurre la nota 13, in cui è stato precisato

ga-3 sulla lipidemia è costituito dalla dose: una

che i suddetti farmaci sono rimborsabili limita-

riduzione significativa della trigliceridemia si

tamente alle condizioni di dislipidemia familiare

712949 Burr et al. Eur J Clin Nutr 2003

osserva con dosaggi ≥3 g/die, dosi inferiori

e in prevenzione secondaria, cioè in soggetti

57 193-200

presentano un’efficacia trascurabile su questo

con pregresso infarto del miocardio. In seguito

parametro. Già nello studio Gissi-Prevenzione,

all’introduzione di questa nota, la spesa del Ssn

condotto in 172 centri cardiologici italiani, veniva

per gli omega-3 ha registrato un forte calo,

evidenziato che, a fronte di una riduzione della

scendendo nel 2005 a 84 milioni di euro.

mortalità per infarto del miocardio del 30 per

Il 24 marzo 2006 è stata pubblicata sul British

cento, i livelli di trigliceridi non subivano una va-

Medical Journal una revisione sistematica di

riazione significativa in seguito a trattamento

48 studi controllati e di 41 studi di coorte in cui 30 dicembre 2014

1046-53 - Lee and An Biomed Res Int 2013

- Marchioli et al. Circulation 2002 105 1897-903 - Marchioli et al. J Membrane Biol 2005 206 117-28 - Aleksova et al. Eur J Heart Fail 201315 1289-95

Primo piano Farmacologia

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31 dicembre 2014

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Primo piano Galenica

Quando possiamo allestire

Un albero decisionale, a cura di Sifap, perchÊ il farmacista possa valutare l’effettiva necessità di preparare il medicinale magistrale di Marco Fortini, segretario Società italiana farmacisti preparatori

32 dicembre 2014

Primo piano Galenica

L

a Sifap è la prima società di farma-

Sifap ha promosso e successivamente realiz-

esigenza che giustifichi la preparazione del

cisti di comunità ad avere ideato

zato - in collaborazione con l’Associazioni dei

medicinale in farmacia. La risoluzione giun-

un Position paper, presentato il 5

farmacisti ospedalieri (Sifo) e dell’industria

ge alla conclusione che tutte le preparazioni

Aprile 2014 al Palazzo dei congres-

farmaceutica (Afi) - la stesura delle procedu-

dovrebbero essere allestite impiegando un

si in Roma nell’ambito della mani-

re previste dalle Nbp (Norme di buona prepa-

idoneo sistema di assicurazione della qualità,

festazione FarmacistaPiù organizzata da Edra

razione dei medicinali in farmacia) accreditate

definito da una preliminare valutazione del

Lswr con il patrocinio della Fofi, con l’intento

dalla Fofi, oltre a protocolli tecnici, al fine di

rischio, che costituisce il valore aggiunto del

di stimolare una consultazione pubblica, sot-

dare al farmacista omogeneità operativa e al

preparato; inoltre, stabilisce rigorosi control-

toponendolo alla considerazione di soggetti

paziente un preparato con le stesse garanzie

li, procedure di allestimento e conservazione

interessati pubblici e privati.

di qualità, efficacia e sicurezza.

della documentazione, in larga parte sovrap-

La preparazione dei medicinali in farmacia è

L’obiettivo è creare protocolli comuni e uni-

ponibili a quelle già previste da alcuni anni

l’unica attività riservata in via esclusiva al far-

formi e istituire una rete nazionale di farmacie

dall’applicazione integrale delle Nbp presenti

macista; è indispensabile, quindi, interrogarsi

in grado di metterli in pratica.

nella Farmacopea ufficiale XII edizione.

La risposta complessa e articolata non può

INTRODUZIONE

OBIETTIVO

che essere positiva, partendo dal presuppo-

L’Europa individua nel farmacista il professio-

Con la finalità di fornire strumenti di valutazio-

sto che le preparazioni galeniche magistrali

nista sanitario trait d’union tra sistema sani-

ne che rispondano all’esigenza di uniformità,

rappresentano l’unica possibilità terapeutica

tario, medico e paziente.

riproducibilità e sicurezza, ma anche, even-

quando, per diversi motivi, l’industria farma-

La risoluzione europea CM/ResAP(2011)11,

tualmente, per una tutela per il farmacista

ceutica non è in grado di soddisfare una parti-

nel riconoscere l’importanza della prepara-

stesso, che in tal modo può rendere chiaro

periodicamente sulla sua utilità per la società.

colare esigenza terapeutica.

Il medico deve ricorrere necessariamente a un medicinale preparato dal farmacista quando: ◆

il dosaggio deve essere variato nel tempo o stabilito ad hoc per ogni paziente, in particolare negli anziani, nei bambini, in funzione del peso o della tolleranza individuale e altro ancora;

◆

l’instabilità chimica o fisica di un princi-

La risoluzione infatti invita il farmacista a valutare se sia più rischioso lasciare il paziente senza farmaco o assicurargli la terapia mediante un preparato magistrale, quando condizioni mediche particolari o individuali lo esigano ovvero quando non esista un preparato medicinale industriale o lo stesso non sia momentaneamente disponibile sul mercato

pio attivo non consente la realizzazione industriale, al contrario del preparato

◆

◆ ◆ ◆ ◆

◆

allestito in farmacia che per motivi logi-

zione dei medicinali in farmacia, afferma che

l’iter decisionale, dimostrando che ha fatto

stici può essere utilizzato subito dopo la

si dovrebbero valutare le reali necessità cli-

tutto il possibile per garantire la qualità e la si-

preparazione;

niche del paziente in relazione al rischio con-

curezza del preparato allestito, Sifap ha pen-

vuole ridurre il numero e/o la frequenza

nesso all’allestimento del preparato.

sato di realizzare un albero decisionale per la

delle somministrazioni per aumenta-

La risoluzione infatti invita il farmacista a va-

dimostrazione del valore aggiunto attribuibile

re la compliance di pazienti con terapie

lutare se sia più rischioso lasciare il pazien-

al preparato e una matrice per una rapida ed

concomitanti;

te senza farmaco o assicurargli la terapia

efficace valutazione del rischio che determina

è necessario modificare la forma farma-

mediante un preparato magistrale, quando

l’appropriato grado di assicurazione di qualità

ceutica per esigenze del paziente;

condizioni mediche particolari o individuali lo

per il suo allestimento.

nell’eventualità di un medicinale o di un

esigano ovvero quando non esista un prepa-

dosaggio orfano -orphan drug-;

rato medicinale industriale o lo stesso non sia

METODOLOGIA E RISULTATI

in presenza di allergie o intolleranze, per

momentaneamente disponibile sul mercato.

L’albero decisionale offre al farmacista un

esempio, tipica quella al lattosio;

Inoltre la risoluzione sottolinea che il farma-

metodo rapido e logico che gli permette di

è necessario allestire sacche nutrizionali

cista non dovrebbe allestire un preparato

valutare l’effettiva necessità di preparare

personalizzate per pazienti non in grado

magistrale se è disponibile sul mercato nazio-

il medicinale magistrale in accordo con la

di alimentarsi per via naturale;

nale un appropriato equivalente farmaceutico,

vigente normativa nazionale; in altri termi-

elastomeri con dosaggi personalizzati

informando di ciò il medico ovvero confron-

ni consente di decidere con obiettività se

nella terapia del dolore.

tandosi con lui nel caso sussista una specifica

sia più rischioso lasciare il paziente senza 

33 dicembre 2014

Primo piano Galenica

di stabilire in primis se sia possibile eseguire la preparazione e, in caso affermativo, la matrice per la valutazione del rischio consente di determinare il grado di complessità della preparazione con l’ausilio di semplici calcoli, e quindi permette di decidere con cognizione di causa quali accorgimenti adottare per garantire sicurezza e qualità.

L’albero decisionale è strutturato secondo una serie di domande a risposta binaria in successione, dalle meno vincolanti fino a quelle a risposta chiusa e definitiva.

Le prime due chiedono al farmacista preparatore di valutare se non sia disponibile sul mercato un prodotto industriale equivalente con Aic e, in caso di risposta affermativa, chiedono se esistono validi motivi che giustifichino comunque la sua preparazione.

A seguire sono esposti i motivi più frequenti, rilevati sul territorio nazionale, che giustificano il ricorso alla preparazione magistrale (vedi * nel riquadro della seconda riga dell’albero decisionale): ◆

intolleranza, allergia o idiosincrasia a un eccipiente;

◆

necessità di allestire quantità maggiori del medicinale industriale in commercio (per esempio crema alla permetrina);

◆

necessità di utilizzare per le capsule un involucro di origine vegetale;

◆

necessità di migliorare il sapore di uno sciroppo;

◆

rendere più facilmente lavabile con acqua una crema con l’aggiunta di un tensioattivo;

L’albero decisionale consente di decidere con obiettività se sia più rischioso lasciare il paziente senza farmaco piuttosto che assicurare la terapia mediante un preparato magistrale allestito secondo una prescrizione medica, quindi senza le autorizzazioni preventive imposte al medicinale industriale

◆

divieto d’uso di fragranze o conservanti per una preparazione topica;

◆

cambiare la forma farmaceutica in pediatria o quando esistano problemi di deglutizione (allestimento di gel orali);

◆

quando il prodotto industriale è del tutto o momentaneamente irreperibile nel ciclo distributivo.

I quesiti dal punto 3 al punto 6 ripercorrono farmaco piuttosto che assicurare la terapia

Il modello di matrice per la valutazione del

invece le limitazioni imposte dalla Legge N.

mediante un preparato magistrale allestito

rischio consente di stabilire se l’allestimento

94/98 e, infine, l’ultimo quesito impone la ve-

secondo una prescrizione medica, quindi

del preparato debba essere considerato ad

rifica della conformità della sostanza ai requisiti

senza le autorizzazioni preventive imposte

alto o basso rischio.

richiesti nella monografia generale della Fu XII

al medicinale industriale.

Riassumendo, l’albero decisionale consente

edizione “Sostanze per uso farmaceutico”.

34 dicembre 2014

Primo piano Galenica

Primo piano Omeopatia

Un mercato a rischio Italia in ritardo sulla regolarizzazione dei prodotti omeopatici di Attilia Burke

R

enzi è scaduto il termine, curati

vidimazione da parte dell’Aifa per questi pro-

bisogna intervenire in maniera urgente». Pro-

dell’omeopatia”. Questo l’ap-

dotti, dal primo gennaio 2016 ciò che non è

prio per questo motivo, negli ultimi mesi, Aifa,

pello lanciato dalla senatrice

stato registrato dovrà sparire dal mercato».

Ministero e Omeoimprese si sono riuniti per

e componente della commis-

trovare una soluzione per sbloccare questo

La normativa

limbo normativo e hanno formulato «una

Roma, in occasione di un incontro tenutosi

Sono passati otto anni da quando in Italia è

procedura di registrazione che sarebbe una

per discutere il futuro dell’omeopatia in Ita-

stato emanato il Decreto legislativo n. 219/06

semplificazione della semplificazione», af-

lia. Un mercato minacciato da una scadenza

per l’attuazione delle Direttive europee per

ferma Gorga, «per cui le aziende potrebbero

che incombe, quella del 31 dicembre 2015,

la regolamentazione dei farmaci omeopati-

presentare dossier che tengano conto del

entro la quale le specialità omeopatiche po-

ci, ma come spesso accade in questo Paese

fatto che i prodotti omeopatici sono sul mer-

trebbero sparire dagli scaffali delle farmacie

bisogna avvicinarsi alle scadenze perché la

cato da vent’anni». Sfortunatamente un pri-

qualora la loro registrazione non venisse re-

burocrazia si muova. E a volte non bastano

mo tentativo di inserire tale emendamento

golamentata come previsto dalle direttive

neanche queste.

nel decreto cosiddetto “Semplificazioni” non

europee (2001/83/CE; 2003/94/CE). «In

Per essere in linea con tali Direttive, l’Aifa de-

è andato a buon fine, essendo stato rigettato

Italia», spiega Giovanni Gorga, consigliere

ve ricevere da parte delle aziende produttrici

per ragioni di ammissibilità.

del direttivo di Omeoimprese, «tutti i me-

i dossier richiesti per rilasciare l’Aic entro fi-

Dal canto suo Aifa si era detta sin dall’inizio

dicinali omeopatici attualmente commer-

ne giugno 2015. Da giugno a dicembre 2015

scettica sull’approvazione di tale normativa

cializzati godono di un’autorizzazione ope

Aifa avrà sei mesi per vidimare i dossier di

poiché la semplificazione italiana di una Di-

legis del ministero della Salute che scade

circa 35.000 prodotti, un’operazione che Gor-

rettiva europea comporterebbe alcuni rischi,

alla fine del prossimo anno. Se non vi sarà la

ga definisce «oggettivamente non fattibile,

in particolare, spiegano gli esperti Aifa, quello

sione Sanità Emanuela Baio, a

36 dicembre 2014

Primo piano Omeopatia

che l’Italia non rispetti la normativa europea e,

registrativo (semplificato) entro e non oltre il

di conseguenza, sia oggetto di una procedura

31 dicembre 2015. Dunque, i medicinali ome-

di infrazione. Per quanto riguarda l’ipotesi che

opatici in commercio in Italia «non hanno un

i farmaci omeopatici vengano veramente ri-

foglio illustrativo poiché non sono stati ancora

tirati dal mercato, qualora non si riuscisse ad

oggetto di valutazione da parte dell’Agenzia

adempiere alle Direttive europee, «l’Aifa au-

ai fini della registrazione», spiega Aifa, « ma

spica che tale ipotesi non trovi spazio all’inter-

possiedono un’etichetta che contiene già le

no del mercato italiano, in quanto sarebbe una

medesime informazioni che dovranno esse-

grave perdita per i pazienti che liberamente

re presenti nel foglio illustrativo, anch’esso

oggi scelgono tale modalità di cura nonché

semplificato».

per tutto il settore economico a essa collega-

È da sottolineare che, nel momento in cui l’iter

to». A detta degli esponenti di Omeoimprese

registrativo venisse portato a termine, il far-

l’ipotesi più probabile sul futuro degli omeo-

maco avrebbe sì il diritto di essere commer-

patici è una proroga della regolarizzazione dei

cializzato con tanto di foglio illustrativo, ma

farmaci al 2018. In particolare, «Aifa non ritie-

non necessariamente il diritto di riportare le

ne che a una proroga della scadenza, seppur

indicazioni terapeutiche sul foglietto. Secon-

non auspicabile al fine della regolarizzazione

do quanto riportato nelle Direttive europee

caso, se le autorità consentissero ai produttori

del mercato di tali prodotti, possa conseguire

esistono due vie ufficiali di registrazione del

di farmaci omeopatici di allegare un bugiardi-

una sanzione nei confronti del nostro Paese».

farmaco omeopatico. In base alla procedura

no recante le indicazioni terapeutiche, il rischio

A detta degli esponenti di Omeoimprese, l’ipotesi più probabile sul futuro degli omeopatici è una proroga della regolarizzazione dei farmaci al 2018. In particolare, Aifa non ritiene che a una proroga della scadenza, seppur non auspicabile al fine della regolarizzazione del mercato di tali prodotti, possa conseguire una sanzione nei confronti del nostro Paese

utilizzata, infatti, il produttore può allegare al

sarebbe quello di ritrovare dietro i banchi delle

La polemica sui bugiardini

prodotto un foglietto illustrativo “semplifica-

farmacie specialità allopatiche e omeopatiche

I farmaci omeopatici attualmente in commer-

to” (senza indicazioni terapeutiche), o normale

con le stesse indicazioni terapeutiche, senza

cio in Italia sono privi di foglietto illustrativo

(come quello allegato agli allopatici).

però che siano stati fatti studi clinici sulle spe-

recante le indicazioni terapeutiche del pro-

cialità omeopatiche.

dotto. Il fatto è oggetto di polemica da parte

Le procedure

delle maggiori aziende produttrici che, ormai

La prima procedura, semplificata (artt. 16 e

ci appartengono a una categoria di medicinali

da tempo, lanciano appelli pubblici per sensi-

17 del Dlgs n. 219/06), prevede la verifica

che presenta determinate caratteristiche in-

bilizzare le istituzioni sull’argomento. Tuttavia,

della qualità e della sicurezza del medicinale

trinseche. Infatti, sia la legge italiana sia la le-

L’Aifa sottolinea che «i medicinali omeopati-

l’Aifa ha spiegato a Punto Effe che esistono

omeopatico senza la presentazione di studi

gislazione europea in vigore prevedono, per la

ragioni ben precise per le quali non è possibile

clinici. La procedura semplificata può essere

loro approvazione, che questi non siano obbli-

consentire la distribuzione dei bugiardini per

effettuata solo se il medicinale è destinato a

gati a vantare efficacia terapeutica. In tali casi,

questi medicinali. Tutto dipende dal modo in

essere somministrato per via orale o esterna;

il medicinale omeopatico è privo di indicazioni

cui le stesse aziende farmaceutiche registra-

non reca specifiche indicazioni terapeutiche

terapeutiche e, di conseguenza, l’utilizzo dello

no i farmaci omeopatici per l’immissione/

sull’etichetta o tra le informazioni di qualun-

stesso ricade sotto la responsabilità del medi-

mantenimento dell’immissione in commercio

que tipo che si riferiscono al prodotto; ha un

co prescrittore. La maggior parte dei prodotti

dei prodotti. Tecnicamente, se i farmaci ome-

grado di diluizione tale da garantirne la sicu-

omeopatici attualmente in commercio in Eu-

opatici in commercio in Italia fossero registrati

rezza. Registrando il farmaco con questa mo-

ropa fa parte di questa categoria».

secondo le modalità descritte nelle apposite

dalità, è il produttore stesso a decidere di non

In ogni caso, qualora l’azienda produttrice

Direttive europee, potrebbero essere venduti

fare studi clinici sul medicinale. Senza ese-

volesse riportare le indicazioni terapeutiche

con annesso foglietto illustrativo. In realtà, in

guire gli appositi studi clinici non è possibile

del medicinale omeopatico in etichetta o in

Italia, nessun omeopatico è registrato secon-

dimostrare l’effetto terapeutico di un farma-

un bugiardino può farlo, previa registrazione

do le suddette modalità, ma tutti quelli in com-

co e, tantomeno, scrivere in etichetta o in un

con la cosiddetta “procedura di autorizzazio-

mercio godono di un’autorizzazione ope legis

bugiardino allegato i presunti effetti collaterali.

ne”, una modalità di registrazione più simile

- procedura registrativa per i medicinali pre-

Le aziende, nel momento in cui decidono di re-

a quella utilizzata per gli allopatici (con prove

senti sul mercato italiano alla data del 6 giugno

gistrare il medicinale per via semplificata, so-

cliniche, sub-cliniche eccetera). Se l’omeopa-

1995, art. 20 del Dlgs n. 219/06 - che autorizza

no consapevoli sia di non poter vantare effetti

tico viene registrato con tale modalità, il pro-

la commercializzazione dei prodotti che era-

non clinicamente dimostrati, sia di non avere il

duttore avrà il diritto di allegare il bugiardino

no già presenti sul mercato al 6 giugno 1995,

diritto di riportare le indicazioni terapeutiche in

con le indicazioni terapeutiche, esattamente

nell’attesa che le aziende concludano l’iter

etichetta o in un bugiardino allegato. In questo

come avviene per gli allopatici.

37 dicembre 2014

Primo piano Cosmesi

Il segreto del resveratrolo Dal mondo dei vitigni è ricavato un attivo che si rivela ideale per contrastare i segni del tempo di Elisa Da Vinci

M

olta della dermocosmetica

cutanei. Tutto ciò si traduce in una disidratazio-

moderna punta a contra-

ne e in un assottigliamento cutaneo, nella com-

Da antiossidante ad antinfiammatorio

stare l’effetto negativo che

parsa di rughe, nella perdita di lucentezza, nella

Questo attivo è particolarmente studiato per

hanno i radicali liberi sulla

comparsa di discromie. La natura, però, ha for-

come contrasta l’invecchiamento del tessuto

pelle e lo stress ossidativo

nito alle imprese cosmetiche un potente alleato

cutaneo con le sue manifestazioni più evi-

che porta le cellule a non avere più la capacità

che, da millenni, permette alla vite di difender-

denti. Infatti inibisce il meccanismo attraverso

di difendersi dall’azione aggressiva delle specie

si e resistere al tempo grazie a una sostanza

il quale i radicali liberi possono danneggiare le

reattive dell’ossigeno. Questo fenomeno agi-

unica presente nei sarmenti: il resveratrolo di

strutture biologiche, anzi si comporta nei loro

sce su più elementi: per esempio i fibroblasti,

vite. Il resveratrolo appartiene alla famiglia del-

confronti come un vero e proprio “spazzino”;

cellule deputate alla produzione di fibre colla-

le fotoalessine ed è prodotto con l’obiettivo di

si lega agli ioni metallici come il rame (con una

gene e quindi al ringiovanimento del derma,

proteggere la vite dagli stress ambientali, quali

azione chelante) rendendolo inattivo come

perdono le loro normali capacità ossidative;

virus, batteri e funghi. Tra le attività per le quali

catalizzatore delle lipoproteine e ha dimo-

si alterano i normali rapporti di proliferazione/

è più utilizzato ci sono la capacità antiossidante,

strato di avere attività antinfiammatoria, va-

differenziazione cellulare, il che porta a mo-

antinfiammatoria, vaso/endotelio protettiva e

sorilassante, antiproliferativa ed estrogenica.

difiche sia funzionali sia istologiche oltre che

quella sirtuino stimolante. Le sirtuine sono una

La capacità di neutralizzare i radicali liberi è

all’invecchiamento della cute. La normale isto-

categoria di proteine e agiscono da riparatrici.

dovuta sia a una serie di enzimi, quali la supe-

logia del derma subisce variazioni strutturali a

Ci sono diversi tipi di resveratrolo ma quello

rossido dismutasi, la glutatione perossidasi o

carico delle fibre di collagene e delle strutture

con gli effetti potenziati proviene dal tralcio di

la catalasi, sia a numerose molecole di produ-

appartenenti alla matrice extracellulare come

vite, perché ha proprietà antiossidanti dieci

zione endogena, come il glutatione, o a mole-

i glicosamminoglicani. Inoltre si danneggiano

volte maggiori rispetto ad altri contro lo stress

cole (come le vitamine C ed E, i flavonoidi e il

le membrane cellulari sia dei fibroblasti sia dei

carbonilico e presenta una biodisponibilità cu-

resveratrolo) che hanno la capacità di cattu-

cheratinociti. Nei casi più gravi si parla anche

tanea elevata, grazie alla stabilizzazione me-

rare il radicale libero poiché in grado di accet-

di alterazioni al Dna e di comparsa dei tumori

diante acido oleico.

tare l’elettrone spaiato e poi di “distribuirlo”.

38

dicembre 2014

Primo piano Cosmesi

Le più adatte sono le molecole con anelli aro-

la sintesi degli eicosanoidi (derivati degli acidi

e marzo, raccolti soprattutto nei vigneti di fa-

matici, particolarmente quelle con numerosi

grassi essenziali detti anche superormoni).

miglia Smith Haut Lafitte a Martillac ma anche

gruppi ossidrilici come i polifenoli.

nelle vigne dello Champagne. Le proprietà

L’effetto antiossidante del resveratrolo è però

Dermocosmesi brevettata

della linea Vinexpert inoltre sono state per la

superiore a quello della vitamina C, della vita-

Chi ha utilizzato tutte queste informazioni

prima volta testate su cento donne spagnole,

mina E e dei flavonoidi poiché agisce inibendo

per creare prodotti antietà di effetto sicuro

francesi, italiane, portoghesi e tedesche fra i

la perossidazione dei lipidi delle lipoproteine a

è Mathilde Thomas, la cofondatrice - con il

40 e i 60 anni, per 28 giorni sotto la supervi-

bassa densità (Low-density lipoprotein, Ldl)

marito Bertrand - di Caudalíe, l’azienda der-

sione di alcune dermatologhe. Sono stati resi

prevenendo la citotossicità delle Ldl ossidate.

mocosmetica che ha inventato la vinoterapia.

noti i risultati, davvero sorprendenti: «Il 90 per

Recenti ricerche, inoltre, hanno evidenziato

Da pioniera, nel 1997, ha scoperto e brevetta-

cento di chi si è sottoposto al test ha segnalato

l’azione inibitoria del resveratrolo sull’apop-

to la molecola di resveratrolo in collaborazione

una pelle più liscia; l’84 ha notato miglioramenti

tosi (morte cellulare programmata) e sulla

con il professor Vercauteren, che riuscì a iso-

della qualità della cute e l’81 ha registrato un’e-

conseguente disfunzione mitocondriale, ri-

larla e stabilizzarla per raggruppamenti lipofili.

pidermide più giovane. L’82 per cento parla di

tardando o impedendo il normale invecchia-

Nel 2002 nasce poi la linea antietà Vinexpert,

pelle più soda e l’84 di pelle più compatta»,

mento della pelle.

che sfrutta il resveratrolo di vite brevettato,

spiega Marina Romagnoli, coordinatrice dei

Il miglioramento della qualità dell’epidermi-

frutto di quindici anni di ricerca. Il resveratrolo

test in Italia. «Nelle venti donne che hanno

de è dovuta alla particolare combinazione

di vite usato da Caudalíe ha una particolarità:

provato questi prodotti», prosegue Roma-

tra l’azione antiossidante del resveratrolo e

è multiforme (oligomeri e monomeri), il che lo

gnoli, «si è evidenziata una pelle più liscia con

quella antinfiammatoria. Infatti ha la capaci-

rende un attivo ideale per ridensificare, rasso-

un reale miglioramento della texture». In linea

tà di bloccare la ciclo ossigenasi-2, l’enzima

dare e riparare la pelle.

con le regole etiche che Caudalíe si è data, inol-

che trasforma l’acido arachidonico in prosta-

I tralci di vite utilizzati, tutti di origine france-

tre, i trattamenti non contengono parabeni, fe-

glandine infiammatorie e inibisce la produ-

se, provengono da potature dei vitigni Merlot,

nossietanolo, ftalati, oli minerali, sodio laureth

zione dell’aggregazione piastrinica inibendo

Cabernet e Sauvignon, eseguite tra gennaio

sulfate, ingredienti di origine animale.

39 dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

Terapia non farmacologica della Sclerosi Multipla Abstract In questo modulo sono affrontati gli aspetti più significativi della terapia non farmacologica in corso di Sclerosi Multipla (SM), terapia che comprende varie tecniche, quali la riabilitazione, il counseling, la terapia occupazionale, la logopedia e la riabilitazione cognitiva.

Vengono poi discussi i problemi legati al ruolo dell’infermiere nella cura della SM, sia durante il periodo di ricovero sia nella assistenza domiciliare, e sono fornite brevi indicazioni sui possibili riconoscimenti socio-sanitari ed economici delle persone con SM. Vengono poi illustrati il ruolo fondamentale del Servizio sanitario nazionale e dei Centri Regionali Specializzati nella dispensazione dei farmaci e i costi assistenziali della malattia. Chiude il modulo l’intervento di una esperta dell’Aism (Associazione italiana sclerosi multipla) che affronta gli aspetti sociali, familiari e psicologici e il ruolo di tale associazione a favore della persona affetta da SM

UNA PATOLOGIA COMPLESSA

Pietro Biagio Carrieri1, Rosa Ciaravolo2, Roberto Delfino3, Anna Maria Iannicelli4, Enrica Menditto5, Giuseppe Orefice1, Daria Putignano5 Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive e Odontostomatologiche, Università Federico II, di Napoli

1

Presidente AISM - Sezione Provinciale di Napoli

2

3 Dipartimento di Sanità pubblica - Controllo gestione A.O.U., Università Federico II, Napoli.

DAI di Pediatria A.O.U., Università Federico II, Napoli

4

5 Dipartimento di Farmacia, Università Federico II, Napoli

aiutata a risolvere un problema o a prendere una decisione. Questo tipo di intervento è caratterizzato da un rapporto basato sull’ascolto in cui un esperto, il counselor, dotato di conoscenze specifiche, di abilità e strategie comunicative finalizzate alla riorganizzazione delle risorse personali dell’individuo, facilita scelte e cambiamenti in situazioni percepite come difficili dalla persona stessa, nel rispetto tuttavia dei suoi valori e delle sue capacità di autodeterminazione» (Saffiotti et al., 2005).

Il counseling per le persone con SM cerca di fronteggiare le incertezze e l’imprevedibilità della malattia, attraverso un aiuto al paziente e ai suoi familiari, basato soprattutto sulla comprensione della malattia, sul confronto con la nuova realtà che inevitabilmente la SM comporta e sull’eventuale modifica dello stile di vita. I servizi di counseling sono erogati da diverse figure professionali che operano in campo sanitario, in particolare da psicologi clinici.

La sclerosi multipla (SM) è una malattia complessa, con un decorso protratto nel tempo, potenzialmente disabilitante. Pertanto questa patologia richiede per la sua gestione un notevole impegno da parte sia di diverse figure professionali del campo sanitario sia delle stesse famiglie dei pazienti.

Il counseling, la riabilitazione, la terapia occupazionale, la logopedia, la riabilitazione cognitiva, lo yoga e la musicoterapia rientrano nel trattamento non farmacologico del soggetto con SM.

COUNSELING L’impatto con la diagnosi di SM è sicuramente un momento difficile, poiché molti pazienti ritengono che la malattia comporti inevitabilmente lo sviluppo di una grave disabilità e il confinamento sulla sedia a rotelle. Dopo la diagnosi il bisogno di informazioni, di consigli e di rassicurazioni, in particolare sulla prognosi e sulle opzioni terapeutiche, è di primaria importanza. In questa fase può essere d’aiuto il counseling, termine mutuato dall’inglese to counse, ripreso a sua volta dal verbo latino consulĕre, traducibile in “consolare”, “confortare”, “venire in aiuto”.

Il counseling è stato definito come «un processo relazionale di tipo professionale che coinvolge il counselor e la persona che sente il bisogno di essere

RIABILITAZIONE L’obiettivo del trattamento riabilitativo è quello di limitare il progredire della disabilità derivante dalla compromissione dei vari sistemi funzionali. Il primo intervento consiste nella valutazione e nella quantificazione della disabilità del paziente, al fine di attuare un progetto riabilitativo “a misura” per il singolo individuo, progetto che può essere aggiornato in funzione di eventuali modifiche

40 dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

LOGOPEDIA

della condizione fisica. La riabilitazione va effettuata in modo individuale, poiché la malattia presenta una notevole varietà di manifestazioni cliniche.

Sebbene i dati di letteratura siano concordi nel sostenere che la riabilitazione non influenzi la progressione della malattia, numerosi studi hanno evidenziato che tale tecnica può risultare utile in corso di SM in quanto riduce gli effetti della disabilità, ottimizza l’autonomia e la funzionalità in diverse aree della vita quotidiana, migliorando in tal modo la qualità di vita del paziente. Il programma riabilitativo deve comprendere anche interventi di tipo socio-sanitario, nonché il supporto psicologico, indispensabile per prevenire i disturbi affettivi, la cui comparsa può influenzare negativamente il trattamento riabilitativo.

Gli obiettivi principali del programma riabilitativo sono rappresentati dal miglioramento del movimento, attraverso il contenimento della spasticità e dei danni all’apparato articolare e muscolare a essa correlati, il contrasto di eventuali andature o atteggiamenti viziati, la prevenzione dei decubiti e il controllo delle funzioni viscerali.

Prima di intraprendere la riabilitazione neuromotoria, è opportuno sottoporre il paziente a una valutazione cardiologica, comprensiva di test da stress cardiovascolare, al fine di quantificare sia il rischio cardiaco sia l’intensità degli esercizi da somministrare.

Nei pazienti che lamentano “fatica”, è indispensabile eseguire esercizi in aerobiosi, intervallandoli con brevi pause, in modo da non far aumentare la temperatura corporea che può accentuare il sintomo “fatica”. La maggior parte dei pazienti con SM, nel decorso della propria malattia, sviluppa spasticità che non solo limita la possibilità di deambulare, ma spesso comporta disturbi del sonno, per l’insorgenza di crampi e spasmi dolorosi, e rende difficile lo svolgimento delle normali attività quotidiane. Il paziente e il suo caregiver dovrebbero essere istruiti sulla tipologia di esercizi da effettuare, in particolare quelli di stretching muscolare e quelli in grado di favorire l’escursione delle articolazioni colpite.

In presenza di atassia possono essere utili esercizi che sviluppino l’attenzione e il controllo visivo, di difficoltà crescente, in modo da stimolare il controllo propriocettivo.

I problemi vescicali sono tra i sintomi che creano maggiore disabilità: sono rappresentati sia da fenomeni irritativi (urgenza minzionale, aumentata frequenza minzionale, eccetera), sia da manifestazioni di tipo ostruttivo (esitazione, mitto ipovalido, sensazione di incompleto svuotamento, eccetera) con prevalenza dei primi. In oltre il 50 per cento dei pazienti i sintomi sono misti: in questi casi si configura la dissinergia sfintero-detrusionale, caratterizzata dalla debole contrazione del detrusore frequentemente associata a contrazioni dello sfintere uretrale esterno. Tale condizione è una complicanza grave perché può predisporre al reflusso ureterale.

Il trattamento dei disturbi minzionali si basa innanzitutto sulla prevenzione delle complicanze a carico delle vie urinarie, nonché sulla preservazione della funzionalità renale. Può essere utile in tali casi istruire il paziente a effettuare un cateterismo intermittente oppure una riabilitazione perineale.

Di frequente riscontro nel paziente con SM, specie nelle fasi avanzate della malattia, è la disartria di tipo cerebellare di cui espressione tipica è la cosiddetta parola scandita. A volte può essere presente anche disfagia sia per i solidi sia per i liquidi. La riabilitazione di questi disturbi è compito del logopedista attraverso l’utilizzo di tecniche ed esercizi di training.

RIABILITAZIONE COGNITIVA La riabilitazione cognitiva può essere definita come un insieme di interventi aventi come obiettivo il recupero funzionale delle abilità di vita quotidiana del paziente. L’obiettivo primario della riabilitazione è di incrementare le capacità cognitive, al fine di permettere al paziente di rispondere nel miglior modo possibile alle richieste dell’ambiente familiare, scolastico, sociale, lavorativo.

Nella SM si verificano solo di rado eventi che portano alla perdita totale delle capacità cognitive e si tratta purtroppo di situazioni spesso irrecuperabili.

Utile, al contrario, l’approccio mirato a ristabilire una singola funzione indebolita. Importante in tal senso la diagnosi precoce del disturbo cognitivo eventualmente presente e l’utilizzo precoce di strategie riabilitative.

Gli approcci utilizzati si basano su metodiche compensatorie, attraverso l’uso di ausili esterni, come appunti, agende o liste per pianificare le attività quotidiane, in caso di deficit della memoria. È opportuno altresì che il soggetto colpito possa sviluppare una maggiore consapevolezza delle proprie capacità per attivare un controllo attivo sulle proprie prestazioni.

Un secondo approccio sono i sistemi riabilitativi computer-assisted, che hanno il vantaggio di essere semplici, ripetibili e praticabili a domicilio. Questo tipo di approccio può anche migliorare l’attenzione, le funzioni esecutive e le performance mnesiche ed estendersi anche al sintomo fatica, all’umore e alla qualità di vita. Da alcuni studi con risonanza magnetica funzionale (fMRI), sembrerebbe potenziata anche la plasticità cerebrale (Filippi et al., 2012).

Il sistema riabilitativo computer-assisted ha il vantaggio di poter stimolare, in base alle necessità del singolo paziente, determinati domini cognitivi piuttosto che altri, e di poterne quantificare il miglioramento attraverso la fMRI.

YOGA È noto che lo stress può influire sul sistema immunitario e favorire la suscettibilità a malattie a patogenesi autoimmune come la SM. È logico pensare, pertanto, che una metodica anti-stress, quale lo yoga, possa svolgere un ruolo positivo sul decorso di questa malattia. Lo yoga è una pratica olistica che comprende la meditazione, le tecniche respiratorie, la consapevolezza del proprio corpo, l’attività fisica e gli esercizi posturali. Purtroppo fino a oggi è stato pubblicato un solo studio randomizzato e controllato che ha evidenziato un miglioramento significativo della fatica in un gruppo di pazienti affetti da SM dopo sei mesi di trattamento yoga.

MUSICOTERAPIA La musicoterapia consiste nell’utilizzo della musica e/o degli elementi musicali (suono, ritmo, melodia e armonia) da parte di un musico-terapeuta qualificato, allo scopo di favorire lo sviluppo di un “contatto” con il singolo paziente o con un gruppo di pazienti, in modo da facilitare e favorire la comunicazione, la relazione, l’apprendimento, la motricità e l’espressione. La musicoterapia mira a sviluppare le funzioni potenziali e/o residue dell’individuo in modo tale che questi possa meglio realizzare l’integrazione intra e inter-personale e di conseguenza migliorare la qualità di vita. La ricerca sulla musicoterapia 

TERAPIA OCCUPAZIONALE La terapia occupazionale è una disciplina riabilitativa che ha come scopi principali quelli di aiutare il paziente a svolgere nel miglior modo le attività della vita quotidiana e a raggiungere la massima autonomia possibile e la più soddisfacente integrazione sociale, lavorativa e, soprattutto, familiare. Il programma è personalizzato e basato sulle specifiche esigenze, capacità, interessi, livello culturale e background occupazionale.

41 dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

ha evidenziato un impatto positivo sulla gestione di alcuni sintomi, quali il dolore, la spasticità, l’equilibrio, i disturbi cognitivi, e tra questi ultimi, in particolare, l’attenzione e la memoria. Anche alcuni aspetti psicologici e la disartria, che nel paziente con SM si manifesta come “parola scandita”, possono essere influenzati positivamente dalla musicoterapia. Mancano purtroppo studi multicentrici e controllati, a dimostrazione della validità scientifica di questa metodica.

disfunzioni sessuali o fatica che egli non ha voluto o saputo descrivere al neurologo. Nell’équipe sanitaria, l’infermiere può rappresentare il collegamento tra i diversi operatori e il paziente e, al contempo, essere anche un esperto di competenze, informazioni e supporto.

IL RAPPORTO INFERMIERE-PAZIENTE Il momento della comunicazione del sospetto diagnostico e della sua definitiva conferma è uno dei momenti più importanti nella relazione che si instaura tra il soggetto con SM e l’infermiere. è questo un momento molto particolare nella vita del paziente con SM, in quanto proprio in queste circostanze la persona ammalata si sente particolarmente minacciata sia nella sua sfera socioaffettiva e nelle sue abilità, sia soprattutto nelle aspettative future, anche in considerazione della età di esordio della malattia.

L’infermiere, proprio in questo frangente, rappresenta una figura fondamentale, perchè contribuisce all’instaurarsi di un rapporto basato sull’ascolto e sulla comprensione dei bisogni, anche attraverso una buona padronanza della comunicazione verbale e non verbale: l’analisi e l’osservazione del comportamento non verbale è un valido contributo alla pianificazione assistenziale.

L’infermiere, oltre a infondere sicurezza e fiducia nel paziente, coinvolgerà nella gestione della patologia anche la famiglia, in modo da favorire il ritorno del paziente alle sue abituali attività e, qualora questo risulti difficile, alla ricerca e all’identificazione di nuovi ruoli, pianificando i mutamenti e individuando ritmi a lui più consoni. Lo stesso paziente avvertirà naturalmente le difficoltà causate dalla malattia, che potranno determinare una modifica del suo stile di vita. Anche l’infermiere che si prende cura di queste persone dovrà riconsiderare il concetto di tempo e porsi egli stesso in modo tale da non far trasparire quel senso di fretta che spesso accompagna le nostre attività quotidiane (Daniels et al, 2014).

I BISOGNI DELL’AMMALATO E L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA Come abbiamo visto nei moduli precedenti, la persona affetta da Sclerosi Multipla (SM) manifesta una serie di sintomi e di segni neurologici variamente associati. Per fronteggiare questa ampia variabilità di disturbi, l’approccio al paziente con SM è multidisciplinare e molte sono le figure professionali coinvolte: oltre al neurologo e ad altri medici specialisti, tra i quali soprattutto l’urologo, anche l’infermiere, il fisioterapista, il terapista occupazionale, il logopedista, coadiuvati, se necessario, da uno psicologo e da un assistente sociale.

I problemi più frequenti riguardano le sfere motoria, sfinterica e psicologica; l’assistenza infermieristica dovrà essere sempre in relazione al quadro clinico presentato in quel momento dal paziente (Carrieri et al, 2009).

DISTURBI MOTORI L’infermiere dovrà incoraggiare il paziente a deambulare o, a seconda del caso, a passare dal letto alla sedia, e viceversa. L’infermiere potrà anche sollecitare o effettuare semplici esercizi di fisioterapia, quali la mobilizzazione passiva degli arti per evitare compromissioni a carico delle articolazioni, favorite anche dalla concomitante presenza di spasticità. Nelle situazioni più gravi, con il paziente allettato per la maggior parte del tempo, l’infermiere dovrà controllare anche il trofismo cutaneo per prevenire piaghe da decubito.

ASSISTENZA DOMICILIARE Tradizionalmente l’assistenza domiciliare è rivolta alla popolazione anziana, ma in alcuni casi anche soggetti con SM necessitano di tale forma di assistenza. Per le particolari caratteristiche delle persone con SM, quali l’età giovanile, la presenza di depressione del tono dell’umore e i deficit sfinterici, ma con aspettative di vita maggiori rispetto ad altre patologie, sarebbe opportuno fornire agli infermieri, da parte delle strutture istituzionali, quelle informazioni e quelle dotazioni fondamentali per affrontare nel migliore dei modi questo compito, anche al domicilio del paziente. In particolare, si dovrebbero loro fornire strumenti in grado di sostenere la gestione e la trasmissione delle informazioni sulla SM, la standardizzazione delle procedure cliniche e la gestione degli aspetti psico-sociali e della cura quotidiana.

L’infermiere, soprattutto quello domiciliare, assume un ruolo primario nella organizzazione della attività della vita quotidiana dei soggetti con SM. A questa figura competono una serie di compiti tra i quali l’assistenza infermieristica propriamente detta, la prevenzione delle complicanze e l’educazione terapeutica finalizzata all’autogestione della terapia farmacologica.

Possiamo così sintetizzare le aree prioritarie dell’assistenza infermieristica domiciliare alla persona con SM: ◆ gestione dei sintomi; ◆ prevenzione e gestione delle complicanze; ◆ contenimento delle disabilità; ◆ somministrazione delle terapie farmacologiche e del trattamento preventivo immuno-modulante;

DISTURBI SFINTERICI Si dovrà attuare una cateterizzazione quando vi sia ritenzione urinaria; in alcuni casi sarà lo stesso paziente a praticare una auto-cateterizzazione intermittente, dopo aver ricevuto le opportune informazioni e un breve training da parte dell’infermiere. Nei casi di incontinenza urinaria, l’infermiere potrà suggerire al paziente di urinare a tempi prestabiliti, dopo aver introdotto una certa quantità di liquidi.

PROBLEMATICHE PSICOLOGICHE Alcuni soggetti, almeno inizialmente, non accettano l'idea della malattia e tendono all'isolamento e al rifiuto di qualsiasi forma di aiuto, con atteggiamenti di risentimento anche nei confronti del personale sanitario.

Il soggetto affetto da SM potrà trovare nell’infermiere una persona molto disponibile nei suoi confronti, specie nelle fasi immediatamente successive alla diagnosi e sarà sollecitato dall’infermiere a intrattenere relazioni normali con parenti, amici e altri degenti. Se al contrario alcune abilità fisiche risulteranno compromesse, sarà incoraggiato, anche dall’infermiere, ad accettare la sua nuova condizione, modificando il suo stile di vita in relazione a eventuali limitazioni fisiche. Anzi, in alcuni casi, il paziente troverà proprio nell’infermiere quella figura di riferimento cui potrà comunicare alcuni sintomi come parestesie, dolori, depressione del tono dell'umore,

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ECM La sclerosi multipla

determinate soglie stabilite annualmente. Oltre il sessantacinquesimo anno di età la pensione si trasforma in assegno sociale.

◆ interventi sulla qualità della vita, particolarmente rivolti alla comprensione da parte del paziente della malattia e alle sue problematiche.

Considerando tali obiettivi, risulta evidente quanto sia cruciale che gli infermieri domiciliari coordinino con i loro colleghi ospedalieri e con i neurologi dei centri di riferimento il trattamento e la modalità di erogazione delle prestazioni assistenziali.

Indennità di accompagnamento È concessa agli invalidi civili con 100 per cento di invalidità che per patologie fisiche o psichiche: ◆ siano impossibilitati a deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore; ◆ non siano in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, come alimentarsi, lavarsi o andare in bagno, in maniera autonoma e necessitano pertanto di assistenza continua.

L’indennità di accompagnamento è indipendente dall'età e dal reddito, al contrario di altre forme di beneficio pensionistico concesse agli invalidi.

RICONOSCIMENTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICI PER LA PERSONA AFFETTA DA SM La persona affetta da Sclerosi Multipla (SM) potrà essere sottoposta, nel corso della sua malattia, ad accertamenti medico-legali per l’ottenimento di benefici economici, di prestazioni assistenziali, anche a domicilio, e di assistenza sociale. Tali accertamenti possono riguardare anche la verifica di specifiche idoneità per l’attività lavorativa o per compiti particolari, come la guida di autoveicoli. C’è da chiarire, innanzitutto, che la SM non è inserita nelle tabelle previste nel Decreto del ministero della Sanità del 5 febbraio 1992, tuttora utilizzate nel riconoscimento delle invalidità: pertanto alla SM non è attribuibile una percentuale di invalidità minima fissa, come previsto per altre patologie. A un soggetto con SM vengono invece riconosciuti percentuali di invalidità in base alla presenza di deficit fisici e psichici previsti dalle suddette tabelle ministeriali. Negli ultimi anni è invalso in molte commissioni mediche l’uso della scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) per quantizzare il livello di invalidità nei soggetti con SM, anche in assenza di specifiche direttive ministeriali.

Stato di handicap Lo stato di handicap, definito dalla Legge 104/1992, è una condizione differente da quello di invalidità civile. L’art. 3 di tale legge infatti recita: «È persona handicappata colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che causa difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione».

Pertanto, nel soggetto con handicap, l’aspetto più importante è la difficoltà d'inserimento sociale o di svantaggio sociale, causata dalla presenza di una minorazione, rispetto a una persona che si consideri normale. Al contrario, nel soggetto con invalidità civile la riduzione della capacità lavorativa non comporta l’impossibilità di un inserimento lavorativo, ma la difficoltà nel portare a termine un particolare compito.

Lo stato di handicap può assumere anche caratteri di gravità quando «la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l'autonomia personale, correlata all’età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale».

Le Commissioni mediche, che valutano la presenza di handicap, sono integrate da un operatore sociale e da uno specialista della patologia da esaminare.

Al contrario della invalidità civile, l’handicap viene vagliato con criteri medicosociali, e non medico-legali, e non viene espresso in percentuali.

La domanda per il riconoscimento di un handicap segue le stesse regole previste per l’invalidità civile. Sono numerose le agevolazioni previste per i soggetti portatori di handicap e per i loro familiari descritte nella legge precedentemente citata.

PROCEDURE PER OTTENERE I BENEFICI PREVISTI DALLA LEGGE Il medico di medicina generale deve attestare la natura delle patologie invalidanti con appositi modelli di certificazione predisposti dall’Inps da inviare al suddetto ente via web. La richiesta per il riconoscimento dell’invalidità sarà poi presentata, sempre via web all’Inps, dall’interessato direttamente o con l’ausilio di strutture abilitate, come i patronati, i Caf o le associazioni di categoria.

BENEFICI PREVISTI PER I SOGGETTI CON SM CHE PRESENTANO COMPROMISSIONI PSICO-FISICHE Invalidità civile È una condizione caratterizzata dalla presenza di infermità fisiche, psichiche o sensoriali, che comportino una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo; i soggetti con meno di diciotto anni devono invece presentare difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell'età.

Non sono considerati invalidi civili gli invalidi di guerra, del lavoro, per servizio, oppure i ciechi e i sordomuti, categorie per cui si applicano leggi diverse.

Ai soli fini dell’assistenza socio-sanitaria e della concessione dell'indennità di accompagnamento, si considerano mutilati e invalidi civili i soggetti ultrasessantacinquenni che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età.

Amministratore di sostegno Un breve cenno infine sull’amministratore di sostegno, figura istituita con la Legge n. 6/2004 a tutela della persona che ha difficoltà nel provvedere alle proprie esigenze di ordine pratico. In particolare, si fa riferimento a un soggetto che non si trova in condizioni psico-fisiche tali da dover ricorrere all’interdizione o all’inabilitazione. L’amministratore di sostegno è nominato dal giudice tutelare e scelto, quando possibile, tra i familiari della persona da tutelare.

Può trattarsi di un’infermità sia fisica sia psichica, talora temporanea, con limitazioni anche solo per alcuni atti. Al contrario dell’interdizione, l’ufficio dell’amministrazione di sostegno non prevede infatti l’annullamento delle capacità del beneficiario a compiere validamente atti giuridici.

Tra i compiti dell’amministratore di sostegno rientra in particolare la cura degli interessi del disabile, ivi inclusa la riscossione dei trattamenti pensionistici. In 

Pensione di inabilità Spetta agli invalidi civili, di età compresa tra i 18 e i 65 anni, cui sia stata riconosciuta, dalle apposite Commissioni sanitarie, una inabilità lavorativa permanente e totale (del 100 per cento) con reddito personale inferiore a

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ECM La sclerosi multipla

in DO solitamente è riservato alla gestione delle seguenti condizioni: ricovero diretto da Pronto Soccorso; forme maligne di malattia (forme bulbari, mieliti acute, varianti iperacute); grave deficit funzionale o particolari situazioni (distanza, condizioni familiario trattamento di una ricaduta) non compatibili con osservazione in DH/DS; eventi avversi gravi in corso di terapie; valutazione nutrizionale, gastrectomia endoscopica percutanea (PEG); valutazione spasticità con test al baclofen, impianto di pompa al baclofen; valutazione insufficienza respiratoria secondo percorso specifico.

Il ricovero in regime di DH/DS è finalizzato all’attività diagnostica, terapeutica in acuto oppure specifica a lungo termine e può essere effettuato a seguito di un ricovero in degenza ordinaria concordato con il team SM oppure a seguito di visita neurologica ambulatoriale, di una visita neurologica urgente in Pronto Soccorso o della richiesta di altro specialista o Medico di medicina generale.

Durante la prima visita in DH/DS viene di solito effettuato un colloquio preliminare volto alla presentazione dell’équipe medica, infermieristica di riferimento, alla conoscenza del paziente e del suo contesto familiare e lavorativo. Inoltre viene effettuata l’anamnesi e la valutazione della documentazione medica eventualmente in possesso del paziente e si programmano eventuali terapie. Il follow-up clinico e terapeutico viene effettuato a livello ambulatoriale presso i centri di riferimento in maniera congiunta da parte del team multidisciplinare.

Nel corso degli anni l’attività di questa rete di Centri si è ampiamente consolidata divenendo un modello efficace ed efficiente per la gestione e il trattamento della malattia, creando allo stesso tempo una forte competenza e specializzazione degli operatori che fa del nostro Paese uno dei punti di eccellenza mondiale nell’assistenza ai pazienti con SM. Nonostante ciò, nell’ambito della gestione territoriale nazionale e regionale della SM da parte di tali Centri si riscontrano comunque diverse problematiche legate: ◆ al piano di rientro del disavanzo cui sono sottoposte alcune Regioni; ◆ alla inappropriatezza delle prescrizioni.

Pertanto la nascita e lo sviluppo di un modello organizzativo dei Centri SM, con gli appropriati adattamenti alle realtà regionali potrebbe consentire la realizzazione di una rete più adeguata, in termini di efficacia ed efficienza, alle esigenze dei pazienti e dei caregiver. Diviene a questo punto sempre più importante una forte propulsione all’aggiornamento degli operatori in quanto le variabili di cui si deve tenere conto nelle scelte terapeutiche diventano sempre più numerose. Inoltre il modello organizzativo dei Centri SM, insieme alla costruzione di un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), di indicatori e della messa in atto di una rete, rappresenta un valido strumento organizzativo e gestionale per contrastare le criticità del sistema a supporto delle regioni e delle aziende sanitarie.

In particolare il termine percorso serve a definire: ◆ l’iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e alla terapia; ◆ l’iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa in carico del paziente.

I termini diagnostico, terapeutico e assistenziale servono a definire: ◆ la presa in carico globale, dalla prevenzione alla riabilitazione, della persona che ha un problema di salute; ◆ gli interventi multi-professionali e multi-disciplinari interessanti diversi ambiti, da quello psico-fisico a quello sociale, o rivolti al trattamento delle eventuali disabilità.

ogni caso l’assistito conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono la rappresentanza dell’amministratore di sostegno.

RUOLO DEL SSN E DEI CENTRI REGIONALI SPECIALIZZATI E COSTO ASSISTENZIALE DELLA MALATTIA Il ruolo del Ssn e dei centri specializzati Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità il 50 per cento delle disabilità nel mondo è dovuto a problemi di tipo neurologico. Solo in Europa si stima che il 38 per cento della popolazione (circa 165 milioni di persone) soffra di disturbi di natura neurologica come epilessia, malattia di Parkinson, malattia di Alzheimer, sclerosi multipla, ictus e cefalee: patologie con un impatto rilevante, non solo sulla vita dei pazienti, ma anche su quelle dei loro familiari, con ricadute economiche e socio-assistenziali considerevoli. Il peso delle malattie neurologiche è pari al 35 per cento della spesa sanitaria generale che, a sua volta, ammonta a oltre 380 miliardi di euro. Per questi motivi e per la diffusione e l’incidenza che hanno sulla popolazione mondiale, le malattie neurologiche vengono definite malattie sociali.

La Sclerosi Multipla (SM) incide sulle risorse economiche più dell’ictus e della malattia di Alzheimer, in quanto colpisce la popolazione giovaneadulta, creando disabilità di vario grado per una durata media di 40 anni. La gestione a lungo termine dei pazienti affetti da SM viene effettuata da un team multidisciplinare che comprende, oltre al neurologo, altre figure professionali come oculista, fisiatra, urologo, psichiatra, radiologo, medico di medicina generale, psicologo, infermiere e fisioterapista, come illustrato nei moduli precedenti e in questo stesso modulo. Tali professionisti operano sia nell’ambito ospedaliero sia sul territorio. È proprio attraverso l’integrazione delle differenti competenze e la partecipazione dei fruitori, dei pazienti e degli stakeholders che è possibile il perseguimento di obiettivi di efficienza attraverso l’utilizzo di strumenti dedicati e specifici.

La SM vive un momento di ripensamento, in quanto si tratta di patologia acuta, ma al tempo stesso cronica, in quanto alterna fasi di acuzie, a volte gravi, fasi di regressione o di stabilizzazione e fasi di progressione. Nel suo decorso, poi, la malattia può comportare la comparsa di complicazioni, quali disfagia, spasticità, ulcere da decubito, gravi deficit cognitivi, infezioni urinarie, complicanze settiche e disturbi respiratori, che configurano vere e proprie emergenze mediche. Accanto a ciò, vi è il progressivo affacciarsi di farmaci nuovi, costosi e complessi nella loro gestione, che pongono il medico nella necessità di acquisire sempre nuove conoscenze, al fine di selezionare correttamente il miglior trattamento terapeutico per il singolo paziente e di sviluppare protocolli di valutazione della risposta terapeutica e del profilo di safety del farmaco.

Nel mondo si contano circa 3 milioni di persone con SM, di cui 450.000 in Europa e circa 65.000 in Italia, dove si stima che ogni quattro ore una persona riceva una diagnosi per questa malattia.

In Italia esiste una rete ben organizzata di centri dedicati alla SM, nati circa quindici anni fa, presenti in Aziende ospedaliere (Ao), Aziende ospedaliere universitarie (Aou) e Aziende sanitarie locali (Asl) e riconosciuti dal ministero della Salute per la gestione dei pazienti affetti da SM in termini di diagnosi e trattamenti terapeutici.

I pazienti con sospetto clinico di SM possono essere accolti presso le strutture ospedaliere di riferimento sia in Degenza Ordinaria (DO) sia in Day Hospital/Day Service (DH/DS) per lo specifico iter diagnostico. Il ricovero

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ECM La sclerosi multipla

dalla necessità di esami o ricoveri. In questa tipologia di costi è opportuno inserire anche i costi dell’assistenza informale, ossia il tempo dedicato dai familiari, volontari, amici.

A tal proposito è utile ricordare che ben il 64 per cento di pazienti affetti da SM ha dovuto modificare la propria attività lavorativa a causa del maggiore senso di fatica e delle difficoltà di movimento. Di questi circa il 50 per cento ha dovuto interrompere l’attività lavorativa, il 30 ridurla, il 10 cambiarla, mentre il 9 è stato pre-pensionato e l’1 per cento licenziato. I costi intangibili identificano infine la peggiore qualità di vita di coloro che, in maniera più o meno diretta, sono coinvolti dalla malattia: ad esempio il disagio psicofisico vissuto dal paziente, il dolore, l’ansia e lo stress di chi lo assiste.

La SM è una malattia ad ampio impatto socio-economico ed è caratterizzata da una forte incidenza di costi indiretti. In particolare è stato dimostrato che il 35 per cento dei costi totali è da attribuire a costi diretti sanitari e il 65 per cento a costi indiretti e intangibili. Nel 2010 il costo totale della SM in Europa è stato stimato intorno ai 14,6 miliardi di euro, ovvero l’1,8 per cento dei costi totali dovuti alle patologie cerebrali. Per quanto riguarda l’Italia, recente è la pubblicazione (Ponzio et al, 2014) di uno studio nazionale volto a valutare i costi diretti, indiretti e intangibili della SM. I risultati di tale studio hanno rivelato che in Italia i costi sociali nel 2011 hanno raggiunto oltre i 2,5 miliardi di euro con una tendenza costante dell’aumento del costo totale in relazione alla progressione della gravità della SM, alla presenza di recidive e a una peggiore qualità della vita. In particolare, un paziente con disabilità lieve costa in media 23.000 euro l’anno, mentre un paziente con disabilità grave ne costa almeno 63.000.

Il costo sociale medio annuo per paziente è di circa 38.000 euro a cui si sommano oltre 15.000 euro dovuti ai costi intangibili. I costi per riabilitazione ammontano a 3.418,4 euro (26,7 per cento dei costi sanitari) dei quali una quota considerevole dovuti al ricovero in ospedale. I costi diretti sanitari, adducibili alla spesa farmaceutica, rappresentano solo il 12 per cento dei costi totali. Secondo i dati presentati dal rapporto Osmed 2013, i farmaci anti-neoplastici e immuno-modulatori (ATC I:L), di cui fanno parte i prodotti per la SM, rappresentano la terza categoria terapeutica in termini di spesa farmaceutica complessiva (3.589 milioni di euro) e la dodicesima categoria in termini di consumi pari a 13,8 DDD ogni 1.000 abitanti die. Se si considera la distribuzione della spesa in funzione delle diverse modalità di erogazione, la quasi totalità di essa (92,1 per cento) deriva dall’acquisto dei farmaci antineoplastici e immuno-modulatori da parte delle strutture sanitarie pubbliche (3.305 milioni di euro). Il 7 per cento della spesa è stata erogata in regime di assistenza convenzionale (252 milioni di euro), mentre il residuale 0,9 è relativo alla spesa privata sostenuta direttamente dal cittadino. La spesa pro capite totale per farmaci anti-neoplastici e immuno-modulatori è pari a 60,1 euro. Parte dei farmaci per la SM (il glatiramer acetato, gli interferoni e il fingolimod) è sottoposto alla Nota 65 e per essi si registra una spesa territoriale pro capite pari a 5,7 euro, in aumento di circa il 24 per cento rispetto al 2012. Il fingolimod si conferma tra i principi attivi, insieme agli interferoni, a maggior impatto sulla spesa e sui consumi dell’intera categoria terapeutica: nel 2013 ha registrato una spesa pro-capite pari a 1,09 euro con uno scostamento percentuale rispetto al 2012 superiore al 100 per cento.

Nello specifico, la metodologia del PDTA rende possibile una programmazione e quindi successivamente il controllo, la verifica e la valutazione basata sui singoli processi produttivi.

I tagli lineari regionali e aziendali, un budget calcolato sullo “storico” e non rispetto a obiettivi/programmazione a monte, la non piena consapevolezza delle ripercussioni sociali della malattia e dei relativi costi e di conseguenza le difficoltà del Centro SM nello svolgimento delle attività routinarie (carenza di risorse umane, difficoltà nell'accesso ai farmaci, eccetera) e degli stessi farmacisti nell’approvvigionamento di farmaci e nella gestione magazzino, possono realmente essere contrastati e migliorati in termini di efficacia ed efficienza attraverso il prezioso utilizzo dei suddetti strumenti.

Ciò garantisce che i risultati siano raggiunti attraverso azioni e comportamenti appropriati.

I costi della SM La valutazione della valenza socio-economica di patologie come la SM è indispensabile soprattutto alla luce della “rivoluzione demografica” ovvero dell’invecchiamento delle popolazioni che ha determinato un cambiamento del quadro epidemiologico, caratterizzato dal prevalere delle patologie croniche ad alto impatto assistenziale. Questa nuova condizione di salute della popolazione ha provocato un’enorme crescita della domanda di prestazioni sanitarie, generando un rapporto “critico” tra il bisogno di salute e le risorse economico-finanziare progressivamente insufficienti. La complessità del rapporto tra domanda (bisogno di salute) e offerta (risorse economiche disponibili) ha reso necessario definire delle priorità operando delle scelte nell’ambito dei possibili interventi da finanziare. È nata quindi la farmacoeconomia ovvero una disciplina di applicazione dell’economia al farmaco per rispondere all’esigenza di distribuire, in modo ottimale, le risorse economico-finanziarie tra i possibili usi alternativi. È la ricerca che identifica, misura e confronta i costi e i benefici relativi ai farmaci e alle altre procedure terapeutiche. Nel processo allocativo delle risorse, la valutazione economica si propone quale ausilio alla decisione e non decisione essa stessa, potendo pertanto definirsi come “l’analisi comparativa dei corsi di azione alternativi in termini sia di costi sia di conseguenze”. In altre parole, affinché si possa considerare completa una valutazione economica, devono sussistere le seguenti due condizioni: ◆ il confronto di due o più alternative; ◆ l’analisi sia dei costi che dei benefici associati alle alternative in questione.

Un problema fondamentale delle analisi economiche degli interventi sanitari consiste infatti nella corretta quantificazione dei costi, che possono essere suddivisi in: ◆ costi diretti (sanitari e non sanitari), ◆ costi indiretti, ◆ costi intangibili.

I costi diretti sanitari indicano l’insieme di risorse del sistema sanitario assorbite dalle attività di prevenzione, diagnosi, trattamento e follow-up della malattia; i costi diretti non sanitari si riferiscono, invece, alle risorse di natura non sanitaria consumate sia dal paziente che da familiari e/o terzi soggetti a causa di malattia (per esempio trasporto del paziente, eliminazione delle barriere architettoniche per pazienti disabili, i costi generati da lesioni gravi a cose o persone). Per costi indiretti si intendono generalmente quelli derivanti dalla perdita di produttività da parte del paziente, temporanea o permanente, provocata direttamente dalla patologia e/o

LA PERSONa CON SM E LA SUA FAMIGLIA Oggi si stima che siano circa 72.000 gli italiani che condividono la loro esistenza con la Sclerosi Multipla e che ogni giorno si trovano ad affrontare i  45

dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

problemi che la malattia comporta, le difficoltà, l’ansia e soprattutto la paura per il domani. Nonostante la forza di volontà, la determinazione e la consapevolezza nel raggiungere le proprie aspirazioni, le sfide che devono essere sostenute quotidianamente risultano complesse e spesso demoralizzanti.

Apprendere che tutto quanto si era programmato o anche solo sognato (una casa, la carriera, una famiglia, dei figli) potrà subire cambiamenti anche radicali provoca sentimenti di smarrimento, stress, paura, senso di impotenza che possono portare a stati di disagio, depressione e rabbia.

La reazione più comune e frequente è la non accettazione della malattia e delle problematiche a essa connesse, con conseguente rifiuto di tutto ciò che rappresenta la SM. Questo stato d’animo può provocare conseguenze rilevanti nell’affrontare una terapia, nella gestione della malattia e infine anche nei rapporti sociali. Alla base di questi aspetti negativi spesso si nasconde una mancanza di informazione corretta, una conoscenza superficiale ed erronea della SM o l’impossibilità di confrontarsi con altre persone. Tutto ciò alimenta dubbi e preoccupazioni.

La SM pone tante domande e spesso comporta un forte disagio sia nella persona che deve affrontare la malattia sia nel partner, nel genitore, nei figli e in tutto il nucleo familiare. In famiglia possono cambiare i ruoli, le aspettative e gli stessi progetti futuri. Questo richiede costanti riadattamenti delle proprie abitudini e delle proprie aspirazioni, ma può essere fonte di stress e di incomprensioni anche nel rapporto di coppia più solido.

La SM può diventare il centro di ogni attenzione e di ogni pensiero, influenzando sia l’intimità sia la serenità della vita di coppia. Una mancanza di comunicazione o il timore di affrontare insieme gli aspetti della SM che coinvolgono la coppia e la famiglia sono un ostacolo importante nelle relazioni interpersonali. Spesso, la persona con SM ha difficoltà a parlare delle proprie emozioni, delle proprie paure e dell’impatto della malattia, teme di ferire il partner, i genitori o i figli e spera così di tenere lontani i problemi legati

alla malattia, aumentando invece inconsapevolmente le distanze da una corretta gestione dei disturbi.

AISM: UN IMPEGNO A 360° CONTRO LA SCLEROSI MULTIPLA L’impegno quotidiano dell’Associazione italiana sclerosi multipla (Aism) onlus è rivolto a far sì che le persone con SM e le loro famiglie abbiano il diritto a una buona qualità di vita e a una piena integrazione sociale.

Aism è l’unica organizzazione italiana che interviene a 360 gradi sulla SM: promuove ed eroga servizi a livello nazionale e locale, rappresenta e afferma i diritti delle persone con SM e sostiene, indirizza e promuove la ricerca scientifica.

Da oltre quarant’anni Aism è un utile e concreto punto di riferimento per circa 72.000 persone con SM e per i loro familiari. Ogni quattro ore nel nostro Paese una persona riceve una diagnosi di SM e occorre ricordare che il 50 per cento delle persone con SM sono giovani, in età compresa tra i 20 e i 40 anni, e cioè nel periodo della vita più ricco di progetti.

L’impegno dell’Aism è di promuovere l’empowerment delle persone che convivono con la SM attraverso risposte personalizzate ai loro bisogni. L’Aism crede fermamente che le persone con SM abbiano diritto a una buona qualità di vita e alla piena integrazione sociale e per questo è al loro fianco con progetti mirati e innovativi, dedicati in particolare alle donne, ai giovani, alle coppie e alle famiglie. Si tratta di incontri, convegni e seminari e di attività di consulenza su argomenti specifici e con pubblicazioni dedicate.

Attraverso un’informazione corretta e adeguata, un confronto e una condivisione con altre persone e con altre famiglie che vivono la stessa malattia e l’opportunità di consultare operatori qualificati e competenti, l’Aism si colloca al fianco di chi vive con la SM con un aiuto personalizzato.

Aism è attiva sul territorio con oltre 10.000 volontari e ha come finalità l’impegno a diffondere una corretta informazione sulla SM, la sensibilizzazione dell’opinione pubblica, l’erogazione di servizi socio-sanitari adeguati, anche là dove il servizio pubblico non arriva, e infine la promozione di iniziative di raccolta fondi a sostegno della ricerca scientifica.

Aism è un’Organizzazione non lucrativa di utilità sociale (Onlus), che opera dal 1968 su tutto il territorio italiano e dal 1998 è affiancata da Fism, Fondazione italiana sclerosi multipla, anch’essa una Onlus, istituita per finanziare e promuovere la ricerca scientifica sulla SM.

La Sclerosi Multipla in numeri

Aism: numero verde e Sclerosi Multipla in età pediatrica Attraverso il numero verde o l’email, si può accedere a un servizio di informazioni gestito da operatori ed esperti che rispondono ai quesiti più vari sulla SM e a temi a essa correlati, tra cui per esempio la conoscenza di norme, di strumenti e di procedure che permettono il rispetto dei propri diritti.

Numero verde: 800.80.30.28; email: numeroverde@aism.it; in alternativa si possono inviare le proprie richieste direttamente al sito www.aism.it, compilando il modulo relativo.

L’Aism promuove il Gruppo Sclerosi Multipla Pediatrica che ha l’obiettivo di fornire risposte attinenti sia alla ricerca sia alla presa in carico delle famiglie con un bambino o un adolescente con SM. Questa iniziativa coinvolge tutte le società scientifiche di riferimento, quali la Società italiana di neurologia (Sin), la Società italiana di pediatria (Sip), il Gruppo di studio di neuroimmunologia pediatrica Sip (Gsnip), la Società italiana di neurologia pediatrica (Sinp), la Società italiana di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza (Sinpia).

Figura 1

46 dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

La storia di Aism

Box 1 ď ˝ 47 dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

Aism: piano strategico 2014-2016

Mappa degli obiettivi che guideranno l’azione di Aism nei prossimi anni, in risposta alle esigenze espresse innanzitutto dalle persone con SM, dagli interlocutori dell’Aism e dall’Aism stessa

Gli stakeholder: “azionisti sociali di AISM” L’obiettivo di Aism è di identificare i propri stakeholder, instaurare con loro un contatto diretto che si trasformi poi in dialogo e, infine, in collaborazione. I principali stakeholder dell’Associazione sono stati raggruppati in tre macro classi: ◆ partecipanti: ricoprono ruoli istituzionali, forniscono o usufruiscono dei servizi e delle iniziative di Aism; ◆ sostenitori: supportano Aism con attività, donazioni, risorse economiche e beni materiali; ◆ influenzatori: per il ruolo che rivestono nella società, possono sensibilizzare l’opinione pubblica su Aism e la SM, sulle persone con SM e sui volontari Aism.

Box 2

CARTA DEI DIRITTI Il 21 Maggio 2014 è stata presentata a Roma la Carta dei Diritti delle persone con SM, promossa da Aism e sottoscritta dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin.

«La Carta dei Diritti è lo strumento attraverso cui chiunque, coinvolto dalla SM, può riconoscere i propri diritti e agirli al fine di mettere in atto tutte quelle strategie che servono a superare gli ostacoli quotidiani e per dare il meglio di sé» ha dichiarato Roberta Amadeo, presidente nazionale Aism.

Sono sette i punti fondamentali che dovrebbero permettere alle donne e agli uomini colpiti da questa malattia di vivere una vita piena. La campagna di sottoscrizione sarà diffusa su tutto il territorio nazionale anche attraverso il sito Internet www.aism.it.

1. Diritto alla salute - Tutte le persone con SM hanno diritto a cure adeguate in ogni fase della malattia e a essere sempre al centro delle scelte di salute che le riguardano: a una diagnosi tempestiva, alla terapia personalizzata con i farmaci innovativi specifici, al sostegno psicologico, alla riabilitazione, alle terapie sintomatiche, al supporto sociale, con un approccio interdisciplinare e risposte integrate socio-sanitarie.

2. Diritto alla ricerca - Tutte le persone con SM hanno diritto a una ricerca scientifica rigorosa, innovativa e di eccellenza, orientata a scoprire le cause, comprendere i meccanismi di progressione e le potenzialità di riparazione del danno, individuare e valutare i possibili trattamenti specifici, con ricadute concrete per una vita di qualità in ogni fase della malattia.

48 dicembre 2014

ECM La sclerosi multipla

completa e tempestiva sulla sclerosi multipla nel suo complesso, sulle scelte di cura, sulla qualità delle risposte, sui propri diritti e opportunità, per esercitare con consapevolezza il diritto all’autodeterminazione.

7. Diritto alla partecipazione attiva - Tutte le persone con SM hanno il diritto e il dovere di partecipare ai processi decisionali inerenti le politiche e i programmi che le riguardano, sia come singoli sia nelle formazioni sociali dove trovano voce ed espressione i bisogni individuali e le aspirazioni collettive.

3. Diritto all’autodeterminazione - Tutte le persone con SM hanno diritto di scegliere liberamente e autonomamente per realizzare il proprio progetto di vita, con garanzia di pari opportunità e uguaglianza sostanziale, sostenute nel diritto alla vita indipendente anche in caso di più gravi limitazioni determinate dalla malattia.

4. Diritto all’inclusione - Tutte le persone con SM hanno diritto alla piena inclusione in ogni momento e luogo e in condizioni di effettiva equità, superando ogni forma di discriminazione e rimuovendo ogni ostacolo che sia di impedimento, con particolare attenzione alle condizioni di donna con SM, di gravità della malattia, di famiglia coinvolta nella SM. 5. Diritto al lavoro - Tutte le persone con SM hanno il diritto e il dovere di essere parte attiva della società, con pieno accesso al mondo del lavoro sin da giovani e con il mantenimento dell’occupazione anche al variare delle condizioni determinate dall’evoluzione discontinua della malattia.

6. Diritto all’informazione - Tutte le persone coinvolte dalla SM hanno il diritto in ogni fase di vita e di malattia a una informazione corretta, chiara,

Test

Bibliografia - Carrieri PB, Montella S, Petracca M. Neurologia per le professioni sanitarie. Editore Mediserve, 2009 - Daniels R, Grendell RN, Wilkins FR. Basi dell’assistenza infermieristica. Editore Piccin, 2014 - Filippi M, Riccitelli G, Mattioli F, et al. Effects of cognitive rehabilitation on structural and functional MRI measures in multiple sclerosis: an explorative study. Radiology 2012;262:932–940 - Ponzio M, Gerzeli S, Brichetto G et al. Economic impact of multiple sclerosis in Italy: focus on rehabilitation costs. Neurol Sci. 2014 Aug 11 - Rapporto OsMed 2013. L'uso dei farmaci in Italia. AIFA, Luglio 2014 - Saffiotti A. et al., Noursing Oggi, n. 2/2005

Modalità di partecipazione al corso Punto Effe, per il 2014, propone 3 corsi FAD per complessivi 37,5 crediti formativi, aperti a tutti i farmacisti territoriali. è possibile fruire dei corsi esclusivamente in combinazione con l’abbonamento alla rivista. Per maggiori informazioni www.edracorsi.it

1) Quanti sono i pazienti con Sclerosi Multipla in Italia? a) b) c) d)

b) La SM è inserita in apposite tabelle del Ministero per la Salute che prevedono un minimo e un massimo

Tra 60.000 e 90.000 Meno di 30.00 Tra 30.000 e 60.000 Oltre 90.000

c) Mediante la scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) d) Solo se sia documentabile e necessario un intervento assistenziale permanente e continuativo

2) Cosa si propone il trattamento riabilitativo? a) b) c) d)

Limitare il progredire della disabilità Ridurre la spasticità Aumentare la forza muscolare Potenziare la plasticità cerebrale

5) COSA È COMPRESO TRA I COSTI INDIRETTI DI UNA MALATTIA?

3) In cosa consiste la condizione di handicap? a) b) c) d)

Difficoltà d'inserimento sociale Riduzione della capacità lavorativa Impossibilità a deambulare in maniera autonoma Inabilità lavorativa permanente e totale

4) Come valutano le Commissioni Sanitarie l’invalidità in un soggetto con SM? a) Mediante tabelle del Ministero per la Salute che riconoscono un punteggio a ogni singolo deficit

a) b) c) d)

Perdita della produttività da parte del paziente Eliminazione delle barriere architettoniche Costo del trasporto del paziente Spese per il follow-up della malattia

6)

QUALI SONO LE PERCENTUALI ATTRIBUIBILI RISPETTIVAMENTE AI COSTI DIRETTI E AI COSTI INDIRETTI E INTANGIBILI PER LA SCLEROSI MULTIPLA?

a) b) c) d)

35 e 65 % 45 e 55 % 60 e 40 % 80 e 20 %

49 dicembre 2014

Primo piano Legale

Il tempo: bene della vita La responsabilità d’apparato e la responsablità contabile per la ritardata adozione di un atto amministrativo in materia farmaceutica a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

è

abbastanza recente la traduzione

amministrazione risponde, sotto il primo

giurisprudenziale del tempus divi-

profilo, per responsabilità d’apparato (Tar

tiae (tempus ager meus) nell’as-

della Sicilia, Palermo, 2 aprile 2008, n. 436)

sunto secondo cui la ritardata

e il funzionario risponde, sotto il secondo

adozione di un provvedimento

profilo, per responsabilità contabile (Corte

dovuto dalla pubblica amministrazione (in

dei Conti, Sezione regionale della Sicilia, 28

materia farmaceutica) comporti l’assunzio-

gennaio 2011, n. 282).

ne di responsabilità perché il tempo è «un bene della vita per il cittadino» a norma

Il contenzioso

dell’articolo 2 bis, comma 1, della Legge n.

L’assunto corona un contenzioso iniziato a

241/1990. Di tal che il ritardo nella conclu-

seguito della ritardata adozione, da parte

sione di un procedimento amministrativo con

di una Regione, dei provvedimenti dovuti in

l’adozione di un provvedimento espresso ha

riferimento al trasferimento coattivo di una

sempre un costo (a maggior ragione se col-

farmacia ubicata al di fuori della circoscri-

legato a un’attività imprenditoriale, come è

zione territoriale della sede farmaceutica di

quella del titolare di una farmacia che svolge

competenza, ma le pronunce meritano una

la professione nell’esercizio di un’impresa)

riflessione.

dal momento che il fattore tempo costituisce

Il fatto è presto detto: in sede di revisione

un’essenziale variabile nella predisposizione

della pianta organica delle sedi farmaceu-

di piani finanziari condizionandone la rela-

tiche del Comune di… veniva disposto (nel

tiva convenzione economica (Consiglio di

1998) il decentramento di una farmacia (ri-

Stato, Sezione prima, parere 29 luglio 2011,

chiesto dal suo titolare) in un’altra zona della

n. 873/2010). Ne consegue che la pubblica

città, ma a distanza di tre anni il trasferimen-

amministrazione sia tenuta al risarcimento

to della farmacia non era ancora avvenuto,

del danno ingiusto ragionato in conseguenza

ancorché la Regione fosse stata diffidata a

dell’inosservanza del termine di conclusio-

provvedere da parte del titolare di una far-

ne di un procedimento in atto, ma si possa

macia ubicata nell’ambito della originaria

rivalere nei confronti dei suoi funzionari che

sede della farmacia che si sarebbe dovuta

abbiano causato un tale ritardo nel provve-

decentrare e il Tar della Sicilia con sentenza

dere all’adozione dell’atto dovuto (Punto Effe

n. 1879/2000 confermata dalla Cga della Si-

n.18/2008; “Paradiso perduto”): la pubblica

cilia con la sentenza n. 325/2001, dichiarava

50 dicembre 2014

Primo piano Legale

l’obbligo a provvedere, finalmente attuato

corrisponde una più che qualificata aspet-

cessante, in una somma liquidata equitati-

dalla Regione nel 2001: di tal che il titolare

tativa dei soggetti interessati e l’elemento

vamente con riferimento alla differenza dei

della farmacia interessato al decentramen-

soggettivo della responsabilità della Am-

ricavi prodotti dalla farmacia limitrofa dopo il

to chiedeva alla Regione il risarcimento dei

ministrazione va ricondotta alla nozione di

trasferimento della farmacia nella sede de-

danni conseguenti al ritardo con cui era stato

“colpa d’apparato” conseguente alla circo-

centrata; mentre non può essere liquidato,

provveduto al trasferimento coattivo e il Tar

stanza che l’azione amministrazione costi-

in difetto di prova, il danno non patrimoniale

della Sicilia con la sentenza n. 2458/2004

tuisce normalmente il risultato dell’apporto

eziologicamente connesso all’inerzia lesiva»

accoglieva la domanda risarcitoria e la sua

di più organi e uffici, ma deve essere valutata

(Tar della Sicilia, Palermo, Sezione seconda,

decisione veniva confermata dal Cga della

nella sua complessiva struttura, e non già

2 aprile 1998, n. 436). Ma allora «risponde di

Sicilia con la sentenza n. 5/2009. Di qui l’ini-

come verifica di una disfunzione determi-

danno erariale indiretto il dirigente del ser-

ziativa della Regione nei confronti del proprio

nata dalla disorganizzazione del personale,

vizio regionale che, ponendo in essere una

funzionario per l’omissione di un intervento

dei mezzi e delle risorse degli uffici, cui è

sostanziale immobilità operativa ancorché

incisivo volto a rimuovere la situazione che

imputabile l’adozione o l’esecuzione dell’at-

dissimulata da apparenze solerzia operativa,

aveva procurato un danno alla amministra-

to illegittimo (o della ritardata esecuzione

trascuri di prendere provvedimenti nei con-

zione regionale (di circa 160.000 euro) e la

del provvedimento legittimo: nde), ma af-

fronti del titolare di farmacia il quale, dopo

Corte dei conti, con la sentenza n. 282/2011,

fermandola quando la violazione sia grave

aver accettato il trasferimento per decen-

ne disponeva il rimborso (con rivalutazione,

e connessa in un contesto tale da palesare

tramento del proprio esercizio dichiarando

interessi e spese) a carico del funzionario

la negligenza e l’imperizia nella adozione (o

la disponibilità di locali nella sede decentrata,

ritardatario.

nella mancata adozione: nde) del provve-

ritardi con tattiche dilatorie l’apertura della

dimento e, viceversa, negandola quando

farmacia nella nuova sede, con conseguente

Le pronunce S’è già detto di come i dicta giurisprudenziali e la loro concatenazione meritino una riflessione che appare decisiva se solo si faccia riferimento alle massime di tali pronunce.

In effetti «è illegittimo il comportamento della Amministrazione regionale la quale, senza nessuna ragione ostativa ha con col-

è illegittimo il comportamento della Amministrazione regionale la quale, senza nessuna ragione ostativa, ha con colpa ritardato l’attuazione del provvedimento di modificazione della pianta organica delle farmacie eseguita solo dopo l’accertamento dell’obbligo a provvedere disposto con sentenza

pa ritardato l’attuazione del provvedimento di modificazione della pianta organica delle farmacie eseguita solo dopo l’accertamen-

l’indagine presupposta conduce al ricono-

condanna dell’Amministrazione regionale al

to dell’obbligo a provvedere disposto con

scimento di un errore scusabile, il cui onere

risarcimento del danno da ritardo in favore

sentenza: in tal caso, versandosi nel campo

probatorio spetta all’Amministrazione: ciò

del farmacista alla cui sede era stata asse-

di un’attività programmatoria, il passaggio

con una evidente translazione del profilo

gnata la località nella quale indebitamente

tra il disporre in astratto e il provvedere in

soggettivo della colpa dal piano sostanziale

continuava a operare la farmacia trasferen-

concreto non si compie fintanto che l’Am-

a quello probatorio-processuale, ben po-

da» (Corte dei conti, Sezione regionale della

ministrazione non emani il provvedimento

tendo invece il privato danneggiato invocare

Sicilia, 28 gennaio 2011, n. 282).

costitutivo dell’effetto giuridico, che è l’uni-

l’illegittimità del provvedimento quale indice

In questo momento in cui la responsabi-

co in grado di produrre un risultato satisfat-

presuntivo della colpa dell’Amministrazione

lità della Amministrazione ha assunto dei

tivo della pretesa al bene della vita vantata

(così che) il danno risarcibile per il ritardato

connotati mediatici che sfiorano (a torto)

dall’interessato a un tale adempimento: di tal

decentramento di una sede farmaceutica

l’operato dei giudici amministrativi, trova

che la fattispecie in nulla differisce da quella

decorre dalla data di pubblicazione del prov-

conforto, quanto meno per i venti frequen-

dell’ordinario danno da ritardo nell’adozio-

vedimento di revisione della pianta organica

tatori presbiti di questo osservatorio legale,

ne di un provvedimento amministrativo, se

che l’ha previsto a quella dell’avvenuto tra-

il riferimento a tali ineccepibili decisioni in

non sul piano dell’ancor maggiore esigibi-

sferimento, e viene liquidato, quale danno

punto di “rischio amministrativo” cui corri-

lità della condotta dell’Amministrazione in

emergente, nel rimborso delle spese legali

sponde il risarcimento del danno da ritardo, a

presenza di una predeterminazione posta

sostenute dal danneggiato per affronta-

condizione ovviamente che tale danno sus-

in essere dalla stessa Amministrazione per

re i giudizi resisi necessari per vincere l’i-

sista: il che ricorda ai più (o a qualcuno?) una

l’adozione di futuri atti conseguenziali, cui

nerzia della Amministrazione e, quale lucro

delle bottiglie di Duchamp.

51 dicembre 2014

Primo piano Fiscale

I

Annose questioni

l tema della corretta determinazione del limite di “fatturato annuo in regime di Servizio sanitario nazionale” (già oggetto di interventi su queste pagine nei numeri 9/2004 e 2/2011 di Punto Effe) rappresenta un ar-

gomento purtroppo sempre più attuale a motivo del costante calo di fatturato, soprattutto riferito al regime convenzionale Ssn, che colpisce indistintamente tutte le farmacie italiane,

La diatriba con le Asl riguardo al tema del fatturato in regime di Servizio sanitario nazionale

rendendo di conseguenza sempre più ampio il

di STEFANO DE CARLI, Studio Guandalini, Bologna-Modena-Parma

applicate le trattenute in forma ridotta o addi-

numero di esercizi interessati a rientrare entro il valore di vendite annuali sotto il quale sono rittura esente. Si ricorda che l’articolo 1 comma 40 della Legge 662/1996 ha introdotto una decurtazione sulle vendite Ssn in misura progressiva sul prezzo di vendita dei farmaci ceduti in convenzione, riservando un trattamento di favore tuttavia verso le farmacie rurali e sussidiate «con un fatturato annuo in regime di Servizio sanitario nazionale al netto dell’Iva superiore a 750 milioni di lire (387.3472,67 euro)» e per le altre farmacie con fatturato Ssn inferiore a 500 milioni di lire (258.228,45 euro). I medesimi limiti e condizioni sono stabiliti dall’articolo 11 della legge 122/2010 per esentare le farmacie dall’applicazione dell’ulteriore trattenute dell’1,82 per cento. La definizione di cosa si intenda per “fatturato annuo in regime di Servizio Sanitario” ha dato luogo a numerose liti giudiziarie tra il farmacista che richiede che il fatturato di riferimento vada riferito alle misura in cui le vendite sono rimaste effettivamente a carico del Ssn e, quindi, al netto degli sconti vari e dei ticket, chiedendo altresì che non debbano essere considerate le “integrative”, e le Asl che tendono a ricomprendere nel concetto di “fatturato” il valore lordo dei farmaci, senza riconoscere le diverse componenti che riducono l’effettivo incasso da parte delle farmacie e anzi pretendendo che vengano ricomprese anche le cessioni cosiddette “integrative” di prodotti per stomizzati.

Istanze Le argomentazioni addotte dagli esercizi farmaceutici a sostegno delle proprie richieste si basano principalmente: ◆ sul significato letterale del termine “fatturato

52 dicembre 2014

Primo piano Fiscale

netto Iva” che non può essere che in riferi-

da interpellare da parte di questi ultimi per

dalla determinazione del reddito di impresa

mento alle vendite per le quali è stata emessa

fare riconoscere le proprie ragioni. I tribunali

della farmacia rurale, parallelamente questa

“fattura” tanto che è scontata l’assimilazione

si rimbalzano infatti la competenza tra magi-

disposizione rileva ai fini delle soglie di am-

al concetto di “volume d’affari” definito dall’ar-

stratura ordinaria o amministrativa, ed è em-

missione al regime agevolato per la deter-

ticolo 20 del Dpr 633/72;

blematica, a tale proposito, la sentenza del Tar

minazione delle spettanze ai farmacisti».

sulla ratio della norma, che non può essere

di Parma del 3 luglio 2013, che ha dichiarato

Ma anche nel campo dai giudici amministra-

che quella di limitare gli sconti a favore di quelle

la competenza del giudice ordinario in quan-

tivi non mancano le soddisfazioni: il Tar del

farmacie le cui cessioni di farmaci non supera-

to «venendo in rilievo questioni meramente

Veneto con sentenza n. 284 del 10 febbraio

no un certo limite di aggravio a carico del Ssn;

patrimoniali connesse al lamentato inadem-

2004 ha dato l’assist a una serie di pronun-

◆

◆ sul fatto che le “integrative” non sono a cari-

pimento da parte dell’amministrazione di una

ciamenti favorevoli alle farmacie da parte

co del Servizio sanitario nazionale ma deriva-

prestazione pecuniaria nascente da un rap-

del Tar Campania (sentenze n. 1487/2012 e

no da accordo regionali.

porto obbligatorio, sebbene sulla base di una

1828/2013) che confermano l’esclusione del

Tali tesi trovano sostegno:

modalità di calcolo asseritamente erronea, il

fatturato in assistenza integrativa in quanto

◆ nella disanima dell’articolo 13 del Dpr 633/73,

comportamento posto in essere dall’ammini-

«costituiscono oneri gravanti esclusivamen-

il quale prevede che «la base imponibile delle

strazione stessa non può essere ricondotto

te sull’autonomia finanziaria delle Regioni e

cessioni di beni e delle prestazioni di servizi è

all’esercizio di un potere autoritativo. D’altra

non sulla spesa sanitaria dello Stato». In sen-

costituita dall’ammontare complessivo dei

parte tale comportamento non può neanche

so opposto va invece la recente decisione del

corrispettivi dovuti al cedente o prestatore se-

essere ricompreso nell’ambito di applicazio-

Consiglio di Stato dell’8/4/2014 n. 1683 che

condo le condizioni contrattuali, compresi […] i

ne della norma disciplinante la giurisdizione

riconosce, nell’ambito del fatturato Ssn, an-

debiti e gli altri oneri verso terzi accollati al ces-

sui pubblici esercizi». Ma è proprio dai giudici

che l’incidenza delle cessioni di prodotti che

sionario o al committente». Nella fattispecie

ordinari che arrivano i pronunciamenti più fa-

non sono farmaci, come è il caso delle assi-

il corrispettivo da prendere in considerazione

vorevoli alle attese dei farmacisti: il tribunale

stenze integrative. Decisione condivisibile,

sarà quello del valore delle cessioni ma al netto

di Santa Maria di Capua Vetere (sentenza n.

forse scontata, ma che non prende in consi-

di tutti gli oneri che ne riducono l’ammontare (sconto Legge 662/96, sconti Aifa, sconto 1,82 per cento, oltre che dei ticket) ma al lordo delle tre trattenute Enpaf, sindacali e convenzionali; ◆

nel fatto che i ticket sono oggetto di una

autonoma “fatturazione”, eseguita tramite l’emissione dello scontrino fiscale, effettuata a carico e nei confronti del cliente così come previsto dalla Circolare ministeriale 6 luglio

Al danno patito dal quasi unanime rifiuto delle amministrazioni sanitarie a soddisfare le sacrosante istanze dei farmacisti, si accompagna anche la beffa della incertezza sul giudice da interpellare da parte di questi ultimi per fare riconoscere le proprie ragioni. I tribunali si rimbalzano infatti la competenza tra magistratura ordinaria o amministrativa

1983 n. 74; ◆

nella considerazione che quando il legisla-

tore ha voluto ricomprendere i ticket nella

696 del 14/11/2008) ritiene che «il fattura-

derazione i motivi di mancata inclusione di tali

determinazione di un importo, lo ha fatto espli-

to deve essere calcolato al netto degli scon-

tipo di assistenza forniti dai Tar citati in tema

citamente, come succede nella definizione di

ti e dei ticket oltre al netto dell’Iva»; la Corte

di incidenza degli oneri in ambito nazionale o

base imponibile per lo sconto di cui all’ articolo

d’appello di Trento (sentenza 27 giugno 2012

regionale, che appare invece realmente diri-

40, della Legge 662/96: «Il Servizio sanitario

n. 210) afferma che «il fatturato Ssn va com-

mente. Nonostante le tante pronunce avver-

nazionale, nel procedere alla corresponsione

putato al netto dei prodotti compresi nell’as-

se, niente di più facile che le Asl e le Regioni

alle farmacie di quanto dovuto, trattiene a tito-

sistenza integrativa e di quelli distribuiti in

continuino a negare alle farmacie la regolare

lo di sconto una quota sull’importo al lordo del

regime di Dpc» (distribuzione per conto); il

applicazione delle scontistiche di legge, nei

ticket e al netto dell’Iva».

tribunale di Genova (sentenza del 10 dicem-

casi in cui il fatturato si attesti nelle vicinanze

bre 2013 n. 3859) sostiene, principalmente

dei limiti, senza peraltro motivare i loro rifiu-

sulla base “del principio di specialità” della

ti anche perché di ragioni a sostegno di tale

Al danno patito dal quasi unanime rifiuto delle

normativa farmaceutica, che il fatturato Ssn

posizione non ne esistono. Ma i tanti successi

amministrazioni sanitarie a soddisfare le sa-

va inteso al netto degli sconti, ivi compreso

ottenuti nelle aule dei tribunali amministrativi

crosante istanze dei farmacisti, si accompa-

lo sconto Aifa: «Se esiste una disposizione

e ordinari devono incoraggiare a una decisa

gna anche la beffa della incertezza sul giudice

che esclude uno o più sconti qui considerati

opposizione.

Sentenze

53 dicembre 2014

NOVITà 2014 TRATTAMENTI OMEOPATICI DI SUPPORTO IN ONCOLOGIA Jean-Claude Karp, Francois Roux Sia che si pratichi l’allopatia, sia che si pratichi l’omeopatia la qualità di vita dei pazienti oncologici deve essere oggetto di attenzione da parte del medico. A questo proposito, i trattamenti di supporto devono essere somministrati con la stessa attenzione riservata ai trattamenti antitumorali specifici, per prevenirne al meglio gli effetti collaterali.

In questo contesto l’omeopatia, che non può in alcun caso sostituirsi ai trattamenti convenzionali, si integra nell’ambito di una presa in carico multidisciplinare. La terapia omeopatica ci permette di fornire una risposta a molti problemi indotti dalla malattia oncologica o dai suoi trattamenti.

In questo volume, gli Autori forniscono un prezioso e aggiornato strumento di riferimento per poter affrontare il follow-up dei pazienti sottoposti a trattamento oncologico attraverso delle schede di facile consultazione con una presentazione farmacologica di ciascun farmaco antitumorale, seguita dalla descrizione dei principali medicinali omeopatici indicati per gli effetti collaterali incontrati abitualmente e l’indicazione del trattamento da instaurare quanto più precocemente possibile, se possibile prima di iniziare la chemioterapia.

Euro: 59,00 Pubblicazione: ottobre 2014 ISBN 978.88.214.3910.0

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Spigolature

a cura della redazione

Caduceo d’oro al ministro Lanzetta

Unifarma lancia Home Care Nutrition Il problema non è da poco se la Società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo (Sinpe) stima che gli adulti a rischio malnutrizione siano venti milioni all’interno dell’Unione Europea. Gli anziani sono tra le categorie più colpite dal disagio; anche se è difficile fornire statistiche su larga

Il Caduceo d’oro, prestigioso riconoscimento professionale giunto alla decima edizione, ha premiato quest’anno il ministro per gli Affari regionali Maria Carmela Lanzetta (nella foto). Titolare di farmacia a Monasterace (Reggio Calabria) e vice presidente dell’Ordine reggino, Lanzetta è stata anche per alcuni anni sindaco del paese ionico, distinguendosi per le aspre battaglie contro le infiltrazioni mafiose. La cerimonia di premiazione, svoltasi a Bari, si è tenuta nel corso di una giornata di dibattito dedicata alla “Pharmaceutical Care: sinergie tra medico e farmacista per l’efficacia delle terapie e il governo della spesa”.

A fare da padrone di casa il senatore Luigi d’Ambrosio Lettieri, presidente dell’Ordine di Bari e Bat. Presenti all’incontro, tra gli altri, Andrea Mandelli, senatore e presidente Fofi, e il direttore generale dell’Aifa Luca Pani.

scala, si stima che uno su tre di quelli residenti a casa siano a rischio malnutrizione.

Partendo da questi presupposti Unifarma

Farmondo e la lotta alle malattie polmonari

distribuzione - società del gruppo Unifarma, storica azienda piemontese della distribuzione intermedia del farmaco - ha deciso di aggiungere una nuova freccia al proprio arco di “servizi in farmacia”. «Il progetto Home Care Nutrition», spiega Pierangelo Fissore, direttore marketing di Unifarma Distribuzione, «ha origine dalle esigenze di uno dei target più numerosi delle farmacie italiane: il soggetto anziano.

Un fedele cliente della farmacia, fiducioso nei consigli del proprio farmacista, spesso portatore delle principali patologie».

Ecco allora la necessità di promuovere una corretta nutrizione presso questa fascia di popolazione, offrendo in farmacia nuove opportunità di informazione e di consiglio. Il progetto si avvale della partnership con Nestlé Health Science e prevede una formazione specifica al farmacista.

Il progetto Nascere a Roma È partito il 22 novembre scorso, presso la sede di Federfarma Roma, il primo corso di educazione alla genitorialità “Nascere a Roma”, un ciclo di quattro incontri con medici ed esperti che guideranno i futuri genitori in questa esperienza cruciale dell’esistenza umana. Molti i temi in discussione: dalla gestione del dolore nel travaglio allo stress in gravidanza, dall’importanza di una corretta alimentazione fino alla questione, delicata, dei farmaci da assumere, prima in gravidanza e poi durante l’allattamento.

L’iniziativa fa seguito al grande successo ottenuto dalla videoguida “Nascere a Roma”, un dvd con interviste a professionisti del settore e immagini realizzate nei quattordici ospedali romani che contano più di 1.000 parti ogni anno, distribuito gratuitamente lo scorso giugno in 15.000 copie in 700 farmacie capitoline.

55 dicembre 2014

È una campagna di prevenzione di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) quella avviata da Farmondo, network di un centinaio di farmacie distribuite sul territorio toscano, con particolare concentrazione nelle province di Pisa e Livorno. L’iniziativa prevede la possibilità, per i clienti della farmacia, di effettuare la spirometria al costo di pochi euro, rimanendo in linea con i prezzi effettuati nelle strutture pubbliche, ma con il vantaggio di poterlo fare nella farmacia sotto casa, a chilometri zero, senza costi per gli spostamenti o lunghe attese o perdite di tempo. I farmacisti, da parte loro, sono stati preparati a utilizzare lo spirometro e hanno imparato a far effettuare ai pazienti le corrette manovre di respirazione nello spirometro. I risultati del test vengono visionati, grazie alla telemedicina, da pneumologi professionisti che li refertano e li riconsegnano alla farmacia dopo 24 ore lavorative.

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#professionefarmacista 56

dicembre 2014

FPIÙ11-14

MAGGIO 2015

dalle aziende

Processi digestivi e loro disfunzioni Meccanismi di funzionamento e nuove opzioni terapeutiche

L

a digestione è un comples-

Il tratto gastrointestinale risponde all’ingestio-

so processo multifattoriale, cui

ne del cibo attraverso un processo rigidamen-

concorrono varie funzioni e che

te controllato in una sequenza temporale ben

coinvolge numerosi organi e si-

precisa, al fine di rendere il più efficace possibile

stemi, ognuno con differenti ruoli

la digestione e l’assorbimento dei nutrienti: la

di controllo. Stomaco e intestino tenue eser-

presenza di cibo a livello gastrico e soprattutto

citano un controllo di tipo meccanico (transito

duodenale è il segnale per l’attivazione della

gastrointestinale) mentre fegato e pancreas

fase intestinale della secrezione pancreatica di

fungono da controllers biochimici dei proces-

amilasi, tripsina, chimotripsina e lipasi e per la

si digestivi; nel contempo il Sistema nervoso

secrezione della bile a livello epatico.

ha come conseguenze il ridotto assorbimento

centrale (Snc) agisce, come parte del sistema

In sintesi, la stretta regolazione dei meccani-

di nutrienti, l’alterazione delle funzioni epatiche

Pnei (Psico-neuro-endocrino-immunitario),

smi digestivi è essenziale per il loro corretto

e la modificazione della composizione del mi-

elaborando e regolando i segnali nervosi e

funzionamento e l’insorgere di squilibri, nello

crobiota intestinale.

biochimici, alla base dei meccanismi di con-

specifico enzimatici, altera in modo sostan-

Lo studio clinico EnzyOBSERV è stato condot-

trollo via-feedback, del processo digestivo.

ziale non solo l’assorbimento dei nutrienti, con

to su cento soggetti di età superiore ai diciotto

Non trascurabile è il ruolo svolto dal micro-

importanti riflessi negativi sul benessere psi-

anni, arruolati secondo criteri definiti, e trattati

biota intestinale, che partecipa in modo de-

cofisico dell’individuo.

con EnzyFormula somministrato per via ora-

cisivo alla funzione digestiva, contribuendo

Il 20 per cento dei cittadini italiani soffre di

le alla posologia di 2 compresse/die per un

al processamento di sostanze altrimenti

disturbi digestivi e di vere e proprie patolo-

periodo continuativo di tre mesi e seguiti con

indigeribili. La funzione enzimatica gioca un

gie dell’apparato digerente causate da una

valutazione di parametri sintomatici e della

ruolo cruciale nei processi digestivi e nume-

alimentazione non equilibrata, da stili di vita

safety attraverso il monitoraggio di eventuali

rosi sono gli enzimi coinvolti: amilasi salivari e

sregolati, dall’assunzione cronica di farmaci

eventi avversi. I dati raccolti evidenziano che

pancreatiche, pepsina gastrica, lipasi epati-

e dai fisiologici processi di invecchiamento. In

l’utilizzo dell’integratore alimentare EnzyFor-

che e pancreatiche, tripsina e chimotripsina,

queste situazioni si verificano disfunzioni della

mula garantisce il corretto apporto di enzimi e

lattasi e peptidasi intestinali. Il recente studio

secrezione degli enzimi digestivi preposti alla

sostanze vegetali specifiche certificate e attive

clinico osservazionale “Valutazione degli ef-

degradazione degli alimenti e all’assorbimen-

sul controllo della funzione digestiva, con asso-

fetti dell’integratore alimentare Enzyformula

to dei nutrienti, con influenza negativa anche

ciata importante riduzione della sintomatologia

nei disturbi dell’apparato digerente”1 (Studio

sulla funzionalità epatica e pancreatica; si as-

ascrivibile a dispepsia per ridotta secrezione

EnzyOBSERV), si inserisce nel quadro delle

siste cosi a fenomeni di ridotta e/o incompleta

enzimatica e insufficiente digestione di alimenti

disfunzioni enzimatiche, cause frequenti di

digestione di alimenti complessi quali latte e

complessi: pesantezza post prandiale (-52,88

fenomeni dispeptici e di sindromi da malas-

derivati, zuccheri, proteine e lipidi.

per cento); sonnolenza post prandiale (-48,53

sorbimento. Questo studio ha come obietti-

La sintomatologia connessa a queste disfun-

per cento); borborigmi (-50,6 per cento); me-

vo quello di valutare l’attività dell’integratore

zioni è rappresentata da pesantezza e son-

teorismo (-55,50 per cento), senza effetti col-

alimentare EnzyFormula (Guna S.p.a.) nel

nolenza post prandiali, aumento dei fenomeni

laterali.

trattamento dei disturbi dell’apparato dige-

fermentativi e putrefattivi intestinali, gonfiore

rente riconducibili a disfunzioni dell’attività

addominale, meteorismo e cefalea. Il perdura-

enzimatica.

re dell’alterazione della produzione enzimatica 57 dicembre 2014

Biondani C. et Al., Valutazione degli effetti dell’integratore alimentare Enzyformula nei disturbi dell’apparato digerente, Advanced Therapies-Terapie d’avanguardia, numero 4/2014.

1

dalle aziende

Tutto il sapere medico in una prestigiosa collana d’autore. i

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58 dicembre 2014

dalle aziende

A tutto benessere Ha superato il quarto di secolo di vita Named, storica azienda con una forte vocazione al naturale. In tutte le sue declinazioni

è

menopausa - e fino all’invecchiamento, con

azienda di Lesmo, in Brianza, che

Attraverso le fasi della vita

ha festeggiato nel 2013 i venti-

Il legame del gruppo con la farmacia è storico

nosa, l’integrazione di ferro. Ma anche l’infanzia

cinque anni di attività: medicina

e molto stretto. Nel 2000 si è consolidato con

è un’area di interesse primaria del gruppo, in

naturale, omeopatia, fitoterapia,

il lancio sul mercato di Immun’Age, brand con il

particolare con Influnam junior, integratore che

integratori, dispositivi medici e apparecchia-

quale Named commercializza FPP, Fermented

rafforza il sistema immunitario dei bambini,

ture medicali. Il tutto all’insegna di uno slogan:

Papaya Preparation, potente antiossidante di

grazie a un principio attivo che deriva dall’u-

“Dove la natura incontra la scienza”. Con l’o-

origine giapponese. Un integratore alimen-

nione di specifici polisaccaridi di Panax quin-

biettivo, chiaro, di diffondere - tra farmacisti,

tare, considerato l’antiaging per eccellenza,

quefolium e Sambucus. E poi Named Sport,

medici e consumatori - una cultura del natura-

ottenuto mediante un processo di bio-fer-

la linea a sostegno dell’attività sportiva: una

le e della prevenzione che viaggi di pari passo

mentazione, della durata di dieci mesi, in grado

vasta gamma di integratori che copre tutti i

con la ricerca scientifica.

di determinare un pool di sostanze naturali con

bisogni dell’atleta, prima, durante e dopo la

L’impresa della famiglia Canova - dove Named

elevata proprietà antiossidante e immuno-

prestazione, consentendogli un veloce recu-

sta per NAtural MEDicine - ne ha fatta di strada

modulante. Prodotto ideale per combattere

pero delle energie profuse. Qualità apprezzate

negli anni. Dal 2008 al 2012 il fatturato è cre-

radicali liberi, stress e stanchezza, prevenire

da numerosi team sportivi professionistici, che

sciuto del 71 per cento, arrivando a superare i

l’invecchiamento cellulare e i danni al Dna, ri-

hanno scelto Named tra i fornitori tecnici.

33 milioni, e, allo stesso modo, sono diventate

trovare la concentrazione e modulare il siste-

Senza dimenticare, infine, l’ambito medicale:

160, tra dipendenti e collaboratori, le persone

ma immunitario. Altro capitolo, la salute della

Named distribuisce in esclusiva apparec-

che vi lavorano. E le referenze? Erano circa

donna. Obiettivo di Named è quello di seguirla

chiature Wegamed (diagnostiche e tera-

100 nel 1988 mentre oggi sono 800. Gli inve-

in ogni fase della vita, dall’età riproduttiva a

peutiche) ed Herrmann (idrocolonterapia e

stimenti decisi da Fabio Canova, presidente e

quella non più fertile - con le linee Menofla-

ozonoterapia), aziende tedesche leader nei

amministratore delegato, stanno pagando.

von e Promensil, rimedi naturali ai disagi della

rispettivi settori.

ampio il raggio d’azione di Named,

59 dicembre 2014

prodotti per il microcircolo e l’insufficienza ve-

Consigli per le vendite

di elena bottazzi

Cosmesi marina I microrganismi marini più resistenti agli stress ambientali sono la fonte d’ispirazione per Avantgarde nella realizzazione della nuova linea Singula Dermon Fusionist Grazie a innovativi procedimenti biotecnologici i prodotti della linea Singula Dermon Fusionist contengono nuovi ingredienti attivi contro i segni dell’invecchiamento cutaneo. In particolare la crema viso Fusionist Age contiene Hyanify 2 per cento, esopolisaccaride isolato da un’alga presente sulle coste della Bretagna francese che contribuisce a riempire le rughe; inoltre l’esopolisaccaride Diffuporine al 2 per cento, composto di aminoacidi naturali, aiuta a proteggere lo strato corneo dalla disidratazione. Completano la formula i filtri Uva e Uvb Spf 20. In Fusionist Eyes gel roll-on sono presenti Antarcticine 5 per cento

e Preventhelia 2 per cento, rispettivamente una glicoproteina e un tetrapeptide che favoriscono la produzione di collagene ed elastina e proteggono le cellule dai radicali liberi. Infine Fusionist Flash è un trattamento intensivo in gel che aiuta a indurre un effetto “tensore” e antirughe sulla pelle del viso grazie alla presenza di Hyadisine 1 per cento, esopolisaccaride ottenuto dalla fermentazione di un batterio marino, e Osilift + Ciclodestrine al 3 per cento, derivanti dall’avena sativa il primo e da una molecola zuccherina le seconde. I tre prodotti della linea sono adatti a tutti i tipi di pelle e sono privi di parabeni, oli minerali e petrolati.

INFIAMMAZIONE DEL CAVO ORALE Oki infiammazione e dolore è una linea di medicinali a base di ketoprofene sale di lisina allo 0,16 per cento ideati per aiutare a contrastare il dolore e le infiammazioni della gola e del cavo orale. Oki infiammazione e dolore Spray non contiene alcool, non provoca bruciore e, grazie al pratico erogatore spray, agisce in modo mirato direttamente al sito dell’infiammazione.

Oki infiammazione e dolore Collutorio è indicato, oltre che per il mal di gola, anche per mal di denti, afte, stomatiti e gengiviti. Prodotti da Dompé.

MAMMA E BIMBO

PRATICA POCHETTE In edizione limitata per le feste natalizie i Laboratoires Svr hanno ideato la Pochette contenente Densitium Crema Viso (50ml) e Densitium Crema Corpo (150ml) che contribuiscono a rassodare e idratare le pelli normali e secche, con aiuto nella ridensificazione e contrasto dell’invecchiamento cutaneo.

L’acido ialuronico ultra frammentato, con elevata capacità di penetrazione, contribuisce a ridensificare la pelle e ad attenuare le rughe; il bio-calcium (facilmente bioassimilabile) aiuta a rinforzare la barriera epidermica, favorendo la stimolazione della sintesi dei lipidi e del tessuto cutaneo e la protezione delle fibre di collagene ed elastina.

60 dicembre 2014

Nestlé Materna è un integratore alimentare in capsule softgel formulato per fornire un aiuto alla donna in gravidanza e durante l’allattamento; grazie alla presenza di 19 elementi (12 vitamine e 7 minerali) contribuisce al corretto sviluppo del feto e alla successiva crescita nei primi mesi di vita. In particolare contiene ferro e acido folico, che contribuiscono alla corretta formazione dei globuli rossi e al trasporto di ossigeno il primo, alla crescita dei tessuti materni e al processo di divisione cellulare il secondo. Le sostanze presenti rispettano i livelli di assunzione raccomandati (Larn) per la gravidanza e l’allattamento.

Consigli per le vendite

TRUCCO NATALIZIO

VOCE BALSAMICA

Dolomia festeggia il Natale con Rossetto e mascara limited edition Christmas Stars in una pratica pochette regalo. Il rossetto stylo rosso è altamente pigmentato e piacevole sulle labbra, grazie a una texture ricca e cremosa. Il mascara nero è un prodotto a lunga tenuta, dalla texture morbida, cremosa e facile da applicare. I prodotti Christmas Stars rispettano i criteri di sicurezza osservati da Dolomia make-up e sono formulati per ridurre il rischio di allergie, adatti quindi anche alle pelli più sensibili.

Phyto Garda presenta Sanagol Menta fredda, un integratore alimentare con erisimo, vitamina C e mentolo, consigliato per l’alito fresco. L’erisimo possiede un’azione emolliente e lenitiva, favorendo le fisiologiche funzionalità della mucosa orofaringea e del tono della voce; la vitamina C contribuisce alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo e alla normale funzione del sistema immunitario. Il mentolo ha un fresco effetto balsamico. Disponibile in confezione da 24 caramelle.

OLIO CORRETTIVO La linea dermocosmetica di Schiapparelli si rinnova e propone nuove formulazioni: l’Olio Più viso-mani-corpo, a base di 11 oli vegetali, vitamine e acido ialuronico, è formulato per migliorare l’aspetto estetico di smagliature, cicatrici, imperfezioni e acne, cute disidratata, invecchiamento cutaneo e colorito non uniforme. Il prodotto è a base di olio di lavanda, con proprietà tonificanti, rilassanti e lenitive; olio di argan, noto per le proprietà antiossidanti, emollienti, idratanti ed elasticizzanti; l’olio di avocado è noto per le caratteristiche sebosimili, nutrienti e rigeneranti. Il prodotto è eudermico, grazie al contenuto di vitamina E.

INALAZIONI NATURALI Apix Propoli Aerosol fiale è un dispositivo medico che favorisce l’idratazione e l’igiene delle alte vie respiratorie, contribuendo all’eliminazione del muco in eccesso. Oltre all’associazione di propoli e semi di pompelmo, con proprietà antisettiche e antibatteriche, contiene anche l’estratto secco di camomilla che ha un’azione lenitiva e oli essenziali di timo ed eucaliptolo. Inoltre è arricchito con sale di grotta che contribuisce a fluidificare e facilitare l’eliminazione del muco in eccesso, aiutando a lenire la mucosa irritata. è distribuito da BiosLine in confezione da 10 fiale da 2ml l’una ed è adatto a qualsiasi tipo di aerosol.

ALLERGIE INVERNALI

IRRITAZIONE OCULARE Il collirio Visiodoron Malva contiene sodio ialuronato non geneticamente modificato ed estratto di fiori di malva silvestre provenienti da coltivazione biologica. Lo ialuronato di sodio, grazie alle particolari caratteristiche, contribuisce alla ricostruzione del film lacrimale, ristabilizzandolo e alleviando i disturbi dovuti alla secchezza oculare. L’estratto di fiori di malva contiene mucillagini ad azione idratante e altre sostanze vegetali, come per esempio i flavonoidi, che contribuiscono a proteggere la cornea e la congiuntiva dagli agenti irritanti. è un dispositivo medico in flaconcini monodose prodotto da Weleda.

61 dicembre 2014

Reactine compresse è un farmaco Otc di Johnson & Johnson che agisce contro i sintomi delle riniti allergiche stagionali e/o perenni. La sua efficacia è dovuta all’azione di due componenti: un antistaminico, la cetirizina, alla dose di 5 mg rapidamente assorbita e un simpaticomimetico, la pseudoefedrina, alla dose di 120 mg in forma a rilascio prolungato. Può venire in aiuto in caso di congestione ed eccessiva secrezione nasale, prurito nasale e/o oculare, starnutazione e lacrimazione. Può essere utilizzato al di sopra dei 12 anni d’età.

Consigli per le vendite

AEROSOL DIVERTENTE

CARTILAGINE OK

Pic solution presenta due nuovi apparecchi a pistone per aerosol ideati per i più piccoli: Mr.Hippo e Mr.Carrot, dalla simpatica forma di animale, per invogliare i bambini alla terapia.

Il primo è contraddistinto da linee morbide e colori tenui ed è dotato di bocca-vano porta accessori, zainetto-vassoio per l’asciugatura e impugnatura ergonomica. Il secondo, a forma di coniglio, è adatto per intrattenere i bambini più piccoli durante la seduta. Entrambi sono dispositivi medici Ce e presentano mascherina, forcella nasale, boccaglio e tubo di raccordo.

Per contribuire a mantenere le articolazioni funzionali a lungo si può consigliare Vegartidol Solgar, integratore alimentare con glucosamina (di derivazione vegetale) e metilsulfonilmetano, costituenti del tessuto cartilagineo articolare e vitamina C che contribuisce alla formazione del collagene per la normale funzione di cartilagini e ossa. Contiene inoltre estratto secco di radice di zenzero ed estratto secco di corteccia di salice bianco, che aiutano a sostenere la funzionalità articolare e a contrastare gli stati di tensione localizzati. Il manganese chelato, ad elevato assorbimento, aiuta a mantenere le ossa sane e contribuisce alla normale formazione dei tessuti connettivi. Adatto anche ai vegani.

PROFUMO DI FESTA Parfum Divin de Caudalie è il primo profumo Caudalie, voluto da Mathilde Thomas, fondatrice della casa francese e nato dall’anima olfattiva del maestro Jacques Cavallier. La fragranza presenta note di rosa del Marocco e rosa di Bulgaria, precedute da accordi di pompelmo fondente, pepe rosa speziato, baccelli di vaniglia Planifolia Uganda e cedro di Virginia. Un jus armonico e luminoso che mano a mano si evolve sulla pelle regalando sensualità a chi lo indossa.

BEL NATALE Filorga presenta due cofanetti natalizi: il primo, specifico per gli occhi, comprende una confezione di Optim-eyes, trattamento a base di vitamine, aminoacidi e minerali che aiuta a contrastare rughe, borse e occhiaie. In regalo vi sono le minisize del siero ridensificante Meso+ per viso, collo e contorno occhi e della Crema Correttiva per rughe. Il secondo cofanetto comprende una confezione di Time Filler e propone in regalo Meso+ e Time-filler eyes, crema contorno occhi ad effetto riempimento, lifting sulle palpebre, filler sulle occhiaie incavate e peeling sulle occhiaie scure.

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ORTESI PROPRIOCETTIVA Epitact QualiFarma ha ideato l’Ortesi Propriocettiva Flessibile Epithelium Flex: sottile, non rigida, consente l’allineamento delle ossa del pollice per ridurre le forze che si esercitano sulle articolazioni trapezio-metacarpali limitando gli attacchi infiammatori dolorosi; mantiene inoltre il calore locale grazie alle proprietà del tessuto e del tirante in silicone Epithelium Flex. Non presenta elementi che possono danneggiare gli indumenti e permette di continuare a indossare accessori come orologi e gioielli senza fastidio. è inoltre lavabile in lavatrice a 40 gradi nel sacchetto per il lavaggio fornito in dotazione; disponibile in diverse misure.

62 dicembre 2014

In edizione limitata per Natale, Klorane distribuisce il Gel Doccia Incanto senza sapone ma con una texture corposa arricchita da agenti emollienti e idratanti, indicata per le pelli secche. è caratterizzato da una delicata profumazione orientale con note di testa contraddistinte da bergamotto, arancia, peperoncino e cannella, note di cuore con lavanda e prugna, infine note di fondo di patchouli, vaniglia, cacao e muschio.

Ipoallergenico e a pH neutro sulla pelle, è in vendita in confezione da 200 ml.

Consigli per le vendite

CALZE CONFORTEVOLI

INTIMO ANNIVERSARIO

I Collant Basic a compressione graduata media di 18-22 mmHg e la Calza Autoreggente Basic 140 denari di Calze Gt aiutano a supportare e attenuare i disturbi legati a lievi disfunzioni circolatorie come gonfiori, vene varicose o insufficienza venosa cronica. Il corpetto elastico contenitivo, la punta e il tallone rinforzati regalano maggiore vestibilità e comfort. Il tessuto coprente li rende la scelta ideale nei periodi più freddi dell’anno. Grazie all’ampia gamma di misure (dalla 1^ alla 5^ e dalla 2Xl alla 5Xl) sono adatti alle diverse esigenze.

Il laboratorio dermatologico Isdin estende la formula Pro-Amp a tutte le referenze della linea Nutratopic per l’atopia. I prodotti sono formulati con L-isoleucina che promuove la sintesi di peptidi antimicrobici, aiutando a rinforzare la prima linea di difesa della pelle.

Rhamnosoft, polidocanolo e glicina alleviano il prurito e contribuiscono a ridurre l’infiammazione, mentre omega 6, burro di Karité e glicerina aiutano a rafforzare il manto lipidico.

Niacinamide e ceramidi contribuiscono a ristrutturare la barriera cutanea. La linea Nutratopic Pro-Amp si compone di Crema viso, Crema emolliente per zone specifiche, Lozione emolliente e Gel detergente syndet emolliente.

IGIENE ORALE DA PICCINI Per contrastare la fluorosi è stata emanata una direttiva europea che limita per i bambini fino a sei anni il consumo di dentifrici contenenti ioni fluoro a piccole quantità e sotto la supervisione di un adulto, per evitare l’ingerimento. La formula di Biorepair Junior è priva di fluoro e presenta microRepair, particelle biomimetiche d’idrossiapatite che aiutano a remineralizzare lo smalto e a contrastare la formazione della placca, penetrando negli spazi tra i denti e raggiungendo il bordo gengivale dove il rischio di deposito di placca è più alto. è al piacevole gusto di fragola, più tollerato dai bambini, ed è privo di silici abrasive, biossido di titanio e sls.

NEONATI AL SICURO Per consigliare un trattamento lenitivo contro irritazioni e arrossamenti da pannolino, ma anche per la mamma, si può pensare a Eubos pomata 5 per cento pantenolo. L’alto contenuto lipidico contribuisce a creare sulla pelle una barriera protettiva contro irritazioni e arrossamenti da pannolino mentre nella mamma aiuta a ridurre strie addominali e ragadi al seno. La facile stendibilità e la texture leggera garantiscono protezione dall’effetto bagnato, senza però creare un film occlusivo; la formulazione è infatti priva di lanolina e vaselina, per evitare allergie cutanee e contiene una delicata profumazione Ipa senza allergeni. Prodotto da Morgan Pharma.

LABBRA D’ORO

BREVETTO ANTI-CADUTA Bioscalin SincroBiogenina compresse Giuliani è un integratore alimentare consigliato per capelli deboli con tendenza a cadere a causa di stress, alimentazione non corretta, sole o fumo. La SincroBiogenina è costituita da CronoBiogenina associata a un complesso brevettato di Olea europea, Vitis vinifera e selenio che danno protezione dai radicali liberi.

Sono presenti inoltre micronutrienti, vitamine e minerali tra cui biotina e zinco utili per il mantenimento dei capelli normali e per la normale sintesi delle proteine. La tecnologia brevettata R-Plus, con rivestimento retard della compressa, offre un migliore assorbimento delle sostanze e una migliore digeribilità. Senza glutine.

63 dicembre 2014

La Linea Extra Pure Hyaluronic Diamond di Inca Rose si arricchisce di Gold Diamond, stick labbra con particelle oro dalle qualità rigeneranti e protettive contro i radicali liberi, per un aiuto a stimolare e rigenerare il derma, quindi a preservare dall’invecchiamento, rendendo la pelle più luminosa e compatta.

Contiene tre differenti tipi di acido ialuronico: cross-linkato ad azione volumizzante, microsfere ad alto peso molecolare per una maggior idratazione e microsfere a basso peso molecolare per un’azione riempitiva.

La fragranza dolce e intensa trasmette una piacevole sensazione calda sulle labbra.

Farmacisti di carta

Via Casilina 3620 Un volume collettivo realizzato dagli ospiti di un centro di salute mentale: “autori vari e mezzi matti” La Storia del Sonnambulo

padri, Mario Mario Mario, colpi di fucile, e tu

“Se tu accechi un leone, lui ti si mangia”

bestemmi. Secondo Mario la situazione dovrebbe essere caotica come se avesse perso

Sono stanco. Sono rimbambito dal sonno. Ho

una partita a dama con il campione del mon-

Narratori a Ferentino

bisogno di dormire, molto. Di fare quel che vo-

do, perché non riesce più a migliorare i suoi

Che la scrittura abbia, tra le altre cose,

glio. Libero di mente, fresca. E

progetti, perché il millantato-

una funzione terapeutica non è una

di non pensare a niente, maga-

re lo ha incastrato, non ha la

novità. Più raro che ci si eserciti con

ri fumare una sigaretta al bar.

mente fresca. Il senso di col-

la scrittura nelle strutture di degen-

E invece mi chiamano da lon-

pa di essere stato accusato

za, come strumento di espressione

tano, ripetutamente, Mario

da un padre, in quanto per-

e di relazione tra le persone che vi

Mario Mario, come fa un disco

sona cattiva perché bestem-

soggiornano. Sappiamo di esperien-

rotto, Mario Mario Mario, non è

mia, Mario si rende conto che

ze nella case di riposo e, immode-

che ti vengono vicino e ti dico-

il lavoro che gli ordinava di

stamente, ricordiamo che Punto Effe

no con calma Mario, no, grida-

fare, sarebbe stato un lavoro

per anni ha patrocinato il concorso

no, Mario Mario Mario, gridano

fatto male, e quindi ecco la

letterario “Le parole ritrovate”, rivolto

da lontano il tuo nome, Mario

paura di far male, e in questo

appunto agli ospiti degli istituti di rico-

Mario, in modo da farti schiz-

modo il lavoro è bloccato. Mal

vero per anziani. A maggior ragione

di testa, Mario Mario Mario,

ora apprezziamo l’esperimento rea-

Mal di testa, forte, allora dici cose che non ti va

colpi di fucile. «Vade Retro Satana». L’uni-

lizzato con questo volume dal Centro

di dire, un attimo di stanchezza, bestemmia,

ca cosa da fare è chiedere l’aiuto di persone

diurno La Bussola di Ferentino, affe-

peccato, e tu stavi riposando per riprendere

nobili di cuore, che sappiamo perdonare, se

rente al dipartimento di Salute men-

aria. Avevo portato la torba, l’avevo caricata e

Mario ha la capacità di farsi perdonare. «Dio

tale della Asl di Frosinone. L’opera fa

portata su, ero stanco, ho parafrasato parole

perdona tutti». Mario ha timor di Dio, e in quel

parte di un progetto sulla “Globalità

che non si devono dire, e così mi hanno defi-

momento si era lasciato sopraffare, è una

dei linguaggi” che prevede anche la

nito cattiva persona, brutta che non sa gesti-

persona debole, psicologicamente, di spirito.

collaborazione di una farmacia, nella

re, forse non ama il padre, non ama nemmeno

La debolezza di Mario, il cervello è compresso

direzione indicata dalla normativa sui

se stesso. Ma era una condizione di fastidio, si

dalla debolezza, lo stress. Il lavoro, le medici-

servizi. Ringraziamo dunque Gabriele

guarda la bestemmia e non il fastidio, e tutto è

ne, il capo rilassato, calmo, stanco, sonnam-

Daddo Carcano, titolare della Farma-

dovuto al fatto che non hai mai bestemmiato.

bulo che lavora ma che sente tutto, svegliato

cia olistica Cataldi Carcano di Fiuggi,

Ma se tu accechi un leone lui ti si mangia!

con un urlo, Mario Mario Mario, si rischia di

che del progetto è un artefice. È sta-

E non con gli occhi.

morire. Il sonnambulo dovrebbe svegliarsi da

to lui a inviare in redazione una copia

Sto lavorando pure io, ma riposo, ogni tanto

solo, quando è il momento e trovarsi vicino,

del libro, illustrandocene premesse

riposo, sono stanco, e loro Mario Mario Ma-

con calma, una persona speciale. La Storia del

e contenuti. «Mostrando la cima del

rio, mi mettono in cattiva luce davanti agli al-

Sonnambulo finisce così: il sonnambulo per

proprio dolore», ci scrive Carcano,

tri, ma io stavo seduto a riprendere fiato, mi

essere svegliato deve alzare le palpebre len-

«gli autori ci insegnano a immedesi-

hanno istigato, alla malignità e alla bestem-

tamente, con calma, con un sorriso.

marci, a conoscere il giusto atteggia-

zare come un folle.

Mario

mia. Anche se non fai niente, sei incensurato,

mento nell’offrire un farmaco».

Una attitudine da coltivare.

libero, ma devi fare qualcosa in modo che ti incolpino, e così i padri sono contenti. «Vade

(Da Via Casilina 3620. Abbiamo ritrovato “La

Retro Satana». Se noi stiamo qui è colpa del

Bussola”, Narcissus, 2014, pp. 25-27) 64 dicembre 2014