Punto effe 11 12 2015

Anno XVI | N° 11-12 | 14 luglio 2015

®

idratante vaginale in gel con Hydeal-D® 0,2% lavanda vaginale con acido ialuronico 0,2%

f a r m a c e u t i c i s.p.a.

Vittorio Contarina Il vento di rinnovamento è sempre un tornado

Parliamone La revisione del Pht

Professione Il farmacista clinico

attualità Il congresso Afi

Anno XVI | N° 11-12 | 14 luglio 2015

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Vittorio Contarina Il vento di rinnovamento è sempre un tornado

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EG ®

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6

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28

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24

Stampa

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Editoriale 5

Veterinaria Benessere animale

PARLIAMONe Tra noi

Federfarma-Sifo: dialogo proficuo

Diritto I due livelli di pianificazione 6

Vittorio Contarina

Professione

Competenze diverse

Comunicazione

L’archetipo della farmacia

Attualità

Il congresso Afi a Rimini

Medicina

Un disturbo diffuso Epatite C, conoscere e prevenire

30

Convegni PharmEvolution a Catania

PRIMO PIANO Incontri

28

33

Ecm 10 14 18

La Bpco

34

RUBRICHE Iniziative 47 Spigolature 51

22 24 27

Prezzo di una copia euro 0,70.

A norma dell’art. 74 lett. C del DPR 26/10/72 n° 633 e del DPR 28/12/72. Il pagamento dell’IVA è compreso nel prezzo di vendita. Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente, sia con strumenti informatici e saranno utilizzati per l’invio di questa e di altre pubblicazioni e di materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art. 11 D.lgs 196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Edra S.p.A. intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio delle copie della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Edra S.p.A., Via G. Spadolini 7 - 20141 Milano, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art.

7 D.lgs 196/03.

Servizi 57 Consigli per le vendite

61

Farmacisti di carta

64

Testata volontariamente sottoposta a certificazione di tiratura e diffusione in conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica Per il periodo 1/1/2014-31/12/2014 Periodicità: Quindicinale Tiratura media: 13.498 Diffusione media: 13.107 Certificato CSST n. 2014-2521 del 3/3/2015 Società di Revisione: Metodo Testata Associata

1-2

Farmaci nella forma migliore

colesia@ibsa.it

15,00

Editoriale

Farmacisti senza portafoglio

di Laura Benfenati

Dalla ricerca su 500 farmacisti iscritti agli Ordini con meno di 45 anni non titolari o soci di una farmacia, commissionata da Fofi alla Fondazione Censis, emerge che l’86,5 per cento dei giovani farmacisti intervistati ritiene che ci sia oggi un problema di collocazione professionale. Il dato risulta raddoppiato rispetto alla precedente indagine del 2006 e non è soltanto un effetto della crisi ma anche delle dinamiche interne alla professione del farmacista. La situazione di difficoltà in cui versa il sistema farmacia ha evidenti ripercussioni sui farmacisti collaboratori, la cui attività rimane il principale sbocco occupazionale dei laureati in Farmacia. Colpiscono molto in particolare due dati della ricerca: coloro che si sono pentiti di essersi iscritti in Farmacia sono passati dal 25 per cento al 37,4 per cento e l’81 per cento del campione ritiene che il ruolo professionale sia oggi svilito dall’equiparazione tra farmacista e commerciante.

Molto significativa dunque l’iniziativa presentata di recente da Fofi, la piattaforma Farma Lavoro (www.farmalavoro.it), nata grazie al contributo non condizionato di Angelini, Boiron e Pfizer per migliorare l’incontro tra domanda e offerta di lavoro di laureati in Farmacia e Ctf. Farma Lavoro stabilisce una comunicazione costante tra i professionisti che cercano occupazione e gli attori economici che possono avvalersi della loro opera e promuove la conoscenza del profilo del laureato in farmacia e Ctf da parte di quegli operatori - dall’industria cosmetica a quella alimentare - che potrebbero trovare nel farmacista un collaboratore prezioso. «Quanto emerge dalla ricerca del Censis conferma che anche la nostra professione risente dell’effetto della crisi economica, che ha colpito duramente la rete della farmacia», spiega il presidente della Fofi Andrea Mandelli, «ma anche del clima generale di sfiducia e della percezione di tutti i farmacisti intervistati di poter fare di più e meglio». Per chi un’occupazione in farmacia ce l’ha, sicuramente sono molte le opportunità per crescere professionalmente, aiutando a potenziare la dimensione di servizio. L’argomento incentivi ai collaboratori, però, professionali e anche economici, che per tanto tempo è stato un tabù per i titolari, dovrebbe essere di attualità oggi più che mai. I risultati, ci raccontano tutti coloro che li hanno introdotti, sono stati al di sopra delle aspettative. La motivazione della squadra dei “farmacisti senza portafoglio” - simpatica definizione che ha dato dei collaboratori una di loro, Gloria rimane uno dei principali fattori di successo di una farmacia.

5 luglio 2015

Parliamone Tra noi

Un dialogo proficuo Gli esiti del tavolo Federfarma-Sifo sulla revisione del Pht di Francesca Giani

P

er cogliere esiti e portata dell’ini-

basata su criteri generali e omogenei, mira a

e obiettivi del servizio sanitario e può even-

ziativa occorre ripercorrerne la

fare da riferimento non solo per il processo di

tualmente apporre, in tutto o in parte, modi-

storia, fino a risalire alla legge di

revisione del Prontuario, ma anche per futuri

fiche e correttivi. Ma intanto, secondo quanto

Stabilità del 2014 (licenziata a di-

inserimenti nel Pht di nuovi farmaci, sia perché

emerso, nell’incontro Pani ha espresso ap-

cembre del 2013) che ha accolto

gli incontri hanno posto le basi per una colla-

prezzamento per quanto fatto finora, tanto

l’emendamento proposto da Andrea Mandelli

borazione continuativa tra le due sigle e tra le

che ha chiesto alle due sigle di proseguire il

e Luigi D’Ambrosio Lettieri, senatori e, rispet-

componenti della professione, che possa evol-

lavoro di analisi sul documento, in particolare,

tivamente presidente e vicepresidente della

vere in un reciproco scambio di competenze ed

per rilevare l’impatto economico del modello

Fofi. Perché è lì, nell’impegno che viene posto in

esperienze e di formazione.

proposto. Un lavoro che è attualmente in cor-

capo all’Aifa di aggiornare annualmente il Pron-

so e di cui si attendono i risultati.

tuario della continuità ospedale territorio (Pht),

Un lavoro in fieri

che affonda le radici l’idea di un tavolo tecnico

I lavori del tavolo si sono conclusi a metà di-

congiunto Federfarma e Sifo e soprattutto

cembre, con una proposta che presidenze

Soddisfazione reciproca

dell’elaborazione di una proposta di revisione,

e organi delle due sigle hanno continuato

C’è, quindi, soddisfazione nelle presidenti di

da presentare all’Agenzia, che arrivi dalla pro-

ad affinare nei mesi successivi, e che a fine

Federfarma e Sifo, Annarosa Racca e Laura

fessione. Ma il tavolo - i cui lavori sono durati

maggio una delegazione ha consegnato al

Fabrizio, per gli esiti del tavolo e per come

circa sei mesi fino a dicembre - si è rivelato in

direttore generale dell’Agenzia, Luca Pani. Se

sono stati condotti gli incontri. «Il lavoro fatto

realtà una tappa iniziale di un percorso che sta

la proposta arriva dalla professione, l’ultima

finora», spiega Racca, «ha passato al setac-

continuando e che si svilupperà anche in futu-

parola ce l’ha infatti l’Agenzia, che deve va-

cio le referenze del Pht e le ha organizzate in

ro: sia perché la proposta (o meglio il modello),

lutare se il documento risponde a esigenze

tre gruppi, sforzandosi di individuare gli item

6 luglio 2015

Parliamone Tra noi

per i quali possa essere proposto un passag-

Qualche esempio

«Quelli emersi», continua Creazzola, «sono

gio dal Pht al regime convenzionale e quelli

«Possiamo prendere il caso del diabete»,

strumenti che possono essere anche fun-

che è più opportuno rimangano nel prontua-

aggiunge Simona Creazzola, referente co-

zionali all’organizzazione e omogenizza-

rio, e, tra questi, quelli che sia preferibile siano

municazione e coordinatrice del tavolo per

zione delle azioni di competenza regionale.

distribuiti in Dpc attraverso le farmacie di co-

Sifo. «Abbiamo pensato che il paziente che

Riteniamo, concordi, che il Governo dovrebbe

munità e quelli che debbano essere sottopo-

non ha complicanze è spesso presumibil-

fornire indirizzi alle Regioni affinché nell’or-

sti a Distribuzione diretta, tramite le farmacie

mente giovane o adulto, dinamico, vuole

ganizzazione delle modalità distributive di

ospedaliere o distrettuali (Asl e Ao). Il tutto

sentirsi libero, non malato: in questo caso la

questi farmaci seguano criteri omogenei».

cercando di definire linee di indirizzo valide a

capillarità delle farmacie di comunità può ri-

Certamente il lavoro, in questo senso, è an-

livello nazionale, anche nella direzione di un

sultare preziosa. Mentre il paziente affetto,

cora tutto da costruire: «Spesso si può in-

superamento della frammentazione distribu-

per esempio, da sclerosi multipla che potreb-

contrare resistenza, anche perché, ogni realtà

tiva tra le varie Regioni, che rischia di creare

be essere seguito in assistenza domiciliare o

lavora a valle dell’impegno valutativo dei suoi

sperequazione nell’accesso alle cure da parte

che fa spesso ricorso alle strutture ospeda-

operatori, tenendo conto anche delle proprie

del cittadino, e di spostare il focus valutativo e

liere o della Asl vuole sentirsi preso in carico

risorse». E d’altra parte, aggiunge Di Iorio,

decisionale in particolare sul paziente».

e deve poter trovare tutto ciò che gli occorre

«con l’attuale sistema delle autonomie lo-

nello stesso posto; così come il paziente con

cali, non può esserci un automatismo in base

I criteri

epatite C oggi sa che può guarire e vuole un

al quale il modello venga obbligatoriamente

A fare da sfondo ci sono certamente anche

percorso di cura compatto e controllato che

messo in atto in tutte le Regioni e Asl, che

le indicazioni della legge di Stabilità 2014, in

solo l’integrazione continua tra le strutture

rimangono indipendenti. Ma certamente, l’e-

particolare laddove si prevede di «assegnare i

ospedaliere e aziendali può offrirgli».

ventuale beneplacito dell’Aifa è garanzia di

medicinali non coperti da brevetto e quelli per

un sistema di riferimento di alta valenza ed

i quali siano cessate le esigenze di controllo

L’impostazione modulare

è chiaro che, in questo modo, a direttori ge-

ricorrente da parte della struttura pubblica

Tra le caratteristiche della proposta c’è «un

nerali e governatori viene data un’indicazio-

alla distribuzione in regime convenzionale at-

impianto altamente scientifico», afferma Mi-

ne molto forte. Non sarà un percorso breve,

traverso le farmacie aperte al pubblico». Ma

chele Di Iorio, consigliere di presidenza di Fe-

ma ritengo che si arriverà a una situazione di

è anche vero, sottolinea Racca, che «il Pron-

derfarma e coordinatore, per il sindacato dei

maggiore uniformità. Se è vero che potranno

tuario è uno strumento che ha molti anni e

titolari, del gruppo di lavoro congiunto. «Prima

esserci, per problemi epidemiologici o eco-

che non è praticamente mai stato aggiornato

fondamentale decisione è stata quella di ra-

nomici, a livello locale alcuni assestamenti,

e il lavoro è stato anche un tentativo di ade-

gionare in termini di Sistema di classificazione

scelte e discostamenti dovranno avere un ra-

guare il sistema alle esigenze sanitarie ma

anatomico terapeutico e chimico - si è lavorato

zionale, una giustificazione. Sono convito che

anche sociali dei cittadini». Il percorso, infat-

su 16 Atc per un totale di circa 1500 referenze

dalle Regioni ci sarà la disponibilità a valutare

ti, commenta Fabrizio, «ha cercato di trovare

- e non tanto, se non quando necessario, di

l’impianto della proposta». Oltre a questo c’è

quelle che possono essere le migliori solu-

singola molecola». Ne è risultata «più che una

anche un’altra considerazione: «È vero che

zioni per identificare le più adatte modalità di

lista, una griglia, un modello di ragionamento,

allo stato attuale la situazione è molto ete-

distribuzione dei farmaci del Pht, in una valu-

che ha il pregio di essere applicabile non solo

rogenea, con accordi a livello regionale, ma

tazione di processi e asset assistenziali, per-

al processo di revisione del Prontuario - se-

anche di singola Asl, molto diversi tra loro,

corsi diagnostico-terapeutici (mettendo in

condo il legislatore annuale - ma anche di

alcuni con soluzioni più avanzate di Dpc, altri

evidenza quando la patologia prevede follow

fronte a nuove immissioni in commercio». Un

invece con una Diretta preponderante, ma il

up ospedalieri), criticità di impiego e consi-

modello, quindi, che «vale oggi come domani»

lavoro che abbiamo cercato di fare nel tavo-

derazioni di sicurezza. Includendo parametri

e che soprattutto permette di fare previsioni:

lo è stato anche quello di trovare un modello

come indice di rischio, tossicità, modalità di

«quando uscirà un nuovo prodotto, l’Aifa, sulla

che potesse più facilmente essere adattato a

somministrazione, nonché caratteristiche

base della sua classificazione, saprà come può

una situazione nazionale». E inoltre, conclude

dei farmaci - se per esempio vi è la neces-

essere inserito nel meccanismo distributivo e,

Creazzola, «pensiamo che un indirizzo, e non

sità di un controllo ricorrente in ospedale o se

di conseguenza, potrà fare una stima contabile

un’imposizione, potrebbe mettere a disposi-

si tratta di medicinali per i quali c’è il registro

in riferimento a costi e prezzi».

zione delle Regioni uno strumento utile: una

Aifa - oltre che, naturalmente, farmacoeco-

maggiore uniformità di accesso alla cura per i

nomiche». Questo perché «il paziente deve

Superando le disparità

beneficiare di un sistema distributivo in ter-

E, come abbiamo visto, con un superamen-

sa per gli aspetti gestionali e a vantaggio delle

mini logistici e di garanzia di sicurezza».

to delle disparità regionali e a livello di Asl.

valutazioni economiche».

7 luglio 2015

cittadini sarebbe non solo giusta, ma prezio-



Parliamone Tra noi

Un bilancio

nel mondo dell’amministrazione, è stato un

Più omogeneità sarebbe già un risultato posi-

fatto fondamentale. E non a caso vorrei ricor-

tivo, ma quali sono i vantaggi dell’impianto? In

dare che è proprio quando abbiamo iniziato ad

generale, commenta Di Iorio, «da una raziona-

approcciarci non più secondo il punto di vista

lizzazione non può che derivare un risparmio e

e gli interessi della componente della profes-

certamente questo modello garantisce una ge-

sione che rappresentiamo, ma da farmacisti, il

stione più appropriata, sotto tanti punti di vista,

risultato è maturato in poco tempo». «Il percor-

del farmaco». «Dal nostro osservatorio», pre-

so», è la posizione di Fabrizio, «è stato una di-

cisa Arturo Cavaliere, referente nazionale della

mostrazione del fatto che attraverso un lavoro

Sifo per i rapporti con Fofi e Federfarma, «quel-

congiunto si raggiungono i migliori risultati per

lo che abbiamo cercato di fare è stato eliminare

il paziente, il Ssn, ma anche per la professione».

la rigidità di dispensazione di alcune molecole

D’altra parte, «facciamo tutti parte del Servizio

erogate in Distribuzione diretta dai Servizi ter-

sanitario nazionale ed è giusto fare sistema per

ritoriali e ospedalieri anche in modo da far sì

raggiungere obiettivi comuni, ognuno con le

che ospedali e Asl possano gestire al meglio

proprie peculiarità e secondo le caratteristiche

l’arrivo di farmaci innovativi che richiedono un

dell’asset assistenziale in cui lavora». Mentre

monitoraggio intensivo e indicazioni restritti-

«operare in maniera settoriale credo che non

ve». Liberando così risorse. Resta da capire le

porti a risultati. Sappiamo tutti quali siano le

ricadute per le farmacie, proprio anche alla luce

problematiche del nostro Ssn, che vanno dalla

delle varie differenze di equilibrio tra Dpc e Dd:

gestione delle risorse, ai percorsi diagnostico

«Va detto», conclude Di Iorio, «che per le far-

terapeutici, alla sicurezza, alla qualità di vita del

macie c’è un riconoscimento in primo luogo

paziente. Siamo tutti sanitari e dobbiamo tutti

culturale, un avanzamento di conoscenza, ma

guardare in questa direzione, proprio per sal-

soprattutto per molte un passo avanti nella

vaguardare l’universalità del nostro Ssn. È solo

riduzione della marginalizzazione che ha visto

attraverso un lavoro integrato - tra i vari aspetti

molti farmaci innovativi fuori dalle farmacie. E

della professione, ma anche con le istituzioni e

credo che questo, alla luce dei tempi che stia-

gli altri professionisti - che si può far sì che gli in-

mo attraversando, e anche delle evoluzioni

terventi siano sostenibili». E per questo «credo

sul territorio cui il nostro presidio è chiamato,

che questa esperienza positiva non rimarrà un

sia un passaggio di grande importanza».

caso isolato ma si potrà dare il via a evoluzioni

Collaborazione

per continuare verso una reale integrazione». E una delle direzioni è di avviare uno scambio più

La legge di Stabilità 2014 A prevedere l’aggiornamento con cadenza annuale del Prontuario OspedaleTerritorio da parte dell’Aifa è stata la legge di Stabilità del 2014 (L. 27/2013) al comma 426 dell’articolo 1, con il quale è stato anche ricondotto a livello centralizzato il procedimento di revisione, nella direzione di una maggiore uniformità sul territorio di modalità distributive, accesso all’assistenza e Livelli di assistenza. L’Aifa, si legge, «provvede a individuare un elenco di medicinali che per le loro caratteristiche farmacologiche possono essere dispensati attraverso» la Distribuzione per conto per il tramite delle farmacie aperte al pubblico. Inoltre provvede «ad assegnare i medicinali non coperti da brevetto e quelli per i quali siano cessate le esigenze di controllo ricorrente da parte della struttura pubblica alla distribuzione in regime convenzionale attraverso le farmacie aperte al pubblico». Dal punto di vista della spesa, continua il comma, «il ministero della Salute, di concerto con il ministero dell’Economia e delle finanze, su proposta dell’Aifa, determina conseguentemente, a saldi invariati, l’entità della riduzione del tetto della spesa farmaceutica ospedaliera con equivalente attribuzione al tetto della spesa farmaceutica territoriale».

Ma i lavori hanno rappresentato anche un im-

strutturato di know how: di pari passo cioè con

portante momento di arricchimento culturale

una migrazione, secondo i parametri definiti dal

e professionale, in cui le figure del farmacista

tavolo, di determinati farmaci nei diversi asset

un percorso di evoluzione, «potremmo con-

ospedaliero, distrettuale e di comunità hanno

assistenziali e distributivi, ci potrebbe essere un

cretamente immaginare percorsi di continuità

potuto portare e confrontare le loro conoscen-

reciproco trasferimento di conoscenze, di stru-

per patologia, dalla formazione alla gestione

ze ed esperienze sulla quotidianità del farma-

menti per la gestione di farmaco e paziente: «I

integrata dei flussi informativi. Dove manca il

co e questo percorso può essere considerato

farmacisti», spiega ancora Creazzola, «hanno

feedback che restituisce la realtà assistenziale

un punto di partenza per un cammino insieme.

un percorso universitario comune che, come

e che facilita l’integrazione nel percorso del pa-

Anche perché non sempre in passato sono

in tutte le professioni, si specializza nel post

ziente, si potrebbero fornire proposte e risposte

state concordi. «Lo spirito è stato di grande

lauream, ma è fatto poi di una formazione con-

con l’attivazione di progetti locali secondo for-

collaborazione», dice Racca, «e nella direzione

tinua che avviene attraverso corsi specializza-

mat nazionali che potrebbero essere proposti

di obiettivi comuni abbiamo potuto portare il

ti e qualificati e anche sul campo. I farmacisti

dal tavolo». E ora per quanto riguarda i lavori del

punto di vista di tutti i farmacisti». «La cono-

delle aziende sanitarie devono e possono in

tavolo «è auspicabile» che si prosegua anche

scenza», aggiunge Di Iorio, «è il più grosso pa-

modo continuativo trasferire le proprie cono-

con un’attività di «monitoraggio, da parte dei

trimonio che si possa raggiungere. Già il fatto

scenze sui farmaci che in un percorso di con-

componenti del tavolo, dell’attuazione e man-

di esserci conosciuti e di avere dialogato da

tinuità vengono a un certo punto affidati per la

tenimento degli obiettivi di lavoro sia a livello

colleghi, indipendentemente dalla collocazione

distribuzione alla farmacia di comunità». E, in

nazionale sia nelle realtà locali».

8 luglio 2015

Parliamone Tra noi

9 luglio 2015

Primo piano Intervista

Il vento di rinnovamento è sempre un tornado Reset Assiprofar ha sbaragliato la vecchia guardia ai vertici dell’associazione dei titolari romani. Ora si riparte da una gestione più condivisa con la base e dalla comunicazione.

A colloquio con il neopresidente Vittorio Contarina di laura benfenati

Non solo farmacista Vittorio Contarina è nato a Roma nel 1977; si è laureato in Farmacia all’università La Sapienza nel 2002 e nel 2006 con lode in Economia aziendale all’università Lumsa di Roma. Titolare della Farmacia Contarina dal 2005, nel 2008 viene eletto Consigliere del 18° Municipio di Roma, ricoprendo il ruolo di presidente della Commissione Lavori pubblici, viabilità e urbanistica. Dal 2011 al 2015 è stato Consigliere della cooperativa di farmacie Sinfarma. Nel 2013 si candida in rappresentanza della categoria dei farmacisti al Comune di Roma con una lista civica, risultando il secondo dei non eletti con più di 3.000 voti.

Avendo deciso di non ricandidarsi al Municipio, abbandona definitivamente l’attività politica. Dal 2014 è presidente del Collegio dei Probiviri dell’Agifar Roma. Da anni organizza periodicamente eventi informali con i colleghi al fine di favorire l’unione della categoria.

Autore di libri e impegnato da sempre nel sociale, si è fatto promotore di molteplici iniziative per aumentare la sicurezza nelle farmacie. è stato protagonista di numerose battaglie di categoria, tra cui la manifestazione a Montecitorio contro il Decreto Balduzzi.

10 luglio 2015

Primo piano Intervista

è

il farmacista più rapinato d’Italia:

Si dice, infatti, che abbia organizzato molte

nessuno mi può fermare quando credo in un

28 rapine in quattro anni, addirit-

cene in campagna elettorale.

progetto. Non voglio corporativismo, sposo

tura due in due ore. Si sta pagan-

Almeno una quarantina in quattro anni. All’inizio

idee che portano benefici, voglio difendere gli

do la farmacia che ha comprato

eravamo pochi, più o meno cinquanta, li chia-

interessi della categoria che sono poi anche

una decina di anni fa, ma dopo la

mavo io uno per uno al telefono. Poi eravamo

quelli dei cittadini.

laurea si è iscritto pure a Economia aziendale

sempre di più, casa mia è diventato il luogo di

e si è laureato con 110 e lode. Incontriamo Vit-

ritrovo informale dove i farmacisti si potevano

I farmacisti però questo non lo hanno spiegato

torio Contarina nello studio che per 37 anni è

confrontare. Ho fatto fare pace a colleghi che

abbastanza alla gente.

stato di Franco Caprino, storico presidente di

non si parlavano più, ho fatto fare amicizia ad

A Roma lo abbiamo fatto con la campagna

Assiprofar, la potente Federfarma romana. La

altri, ho creato un gruppo. Adesso casa mia non

di raccolta firme contro l’uscita della fascia C.

lista dal nome emblematico, Reset Assipro-

basta più, dobbiamo organizzare le cene in una

In quattro giorni lavorativi abbiamo raccolto

far, aveva proposto un accordo alla “vecchia

location ma gli inviti continuo a farli io perso-

40.000 firme in 250 farmacie. Se tutta Italia

guardia”, prima delle elezioni: dieci consiglieri a

nalmente. L’ultima volta, con l’aiuto di Mylan, ho

promuovesse una simile iniziativa, raccoglie-

entrambe le parti, segreteria e presidenza alla

creato un evento di beneficenza a favore della

remmo in un mese tre milioni di firme senza al-

passata dirigenza e vicepresidenza a Contari-

Peter Pan onlus: ho organizzato Farmachef, a

cuna difficoltà. A quel punto, i presentatori delle

na. Franco Caprino non ha accettato e sappia-

cui hanno partecipato 400 farmacisti roma-

trasmissioni televisive non potrebbero deridere

mo come è andata a finire.

ni che hanno portato 74 torte; in giuria c’erano

i farmacisti e tre milioni di cittadini che li sosten-

Annarosa Racca e Antonello Mirone.

gono. In quei quattro giorni la gente entrava solo

Il risultato di “Reset Assiprofar” è stato impre-

per firmare, c’era la coda nelle piccole farmacie

vedibile e straordinario. Come ci siete riusciti?

Oggi in Assiprofar c’è poca continuità con la

rurali, i cittadini sono con noi. Nell’ultimo mese a

Imprevedibile per chi non era a Roma. Da noi

gestione precedente, che però aveva mol-

Roma sono fallite tre farmacie: dobbiamo spie-

si avvertiva la voglia di cambiamento, di un

ti contatti di carattere istituzionale e aveva

gare alla gente che se esce la fascia C le farma-

passaggio generazionale, anche se non si

stretto il miglior accordo sulla Dpc a livello na-

cie chiudono e le piccole prima delle altre.

tratta solo di quello. I farmacisti volevano an-

zionale: non era preferibile includere piuttosto

che un cambio di metodo. Franco Caprino

che escludere?

Quali sono i progetti prioritari di Assiprofar in

alla categoria ha dato tanto ma è stato pre-

Alcune delle persone che hanno contribuito a

questo momento?

sidente dell’associazione per troppo tempo,

concludere quell’accordo sono nel nostro Consi-

Comunicazione ai cittadini, innanzitutto. Usci-

anche perché non c’era nessuno che potesse

glio. In realtà la continuità con la gestione prece-

rà a breve una rivista mensile divulgata in al-

prendere il suo posto. Si deve capire quando

dente c’è. Tre colleghi che avevano cariche apicali

meno 100.000 copie nelle farmacie di Roma

la spinta propulsiva del proprio progetto sta

nel Consiglio uscente, contrari alla decisione di

e provincia: la rivista del farmacista per i suoi

finendo e si deve dare la possibilità ad altri di

Caprino di non accettare accordi, hanno aderi-

clienti-pazienti. Poi vogliamo cambiare il meto-

emergere: ci deve essere un ricambio di idee

to al nostro progetto. Il segretario precedente,

do di gestione dell’associazione, che era verti-

ed energie. La cosa difficile è capire quando è

Andrea Cicconetti, è l’attuale segretario, il presi-

cistico. Io sono il portavoce dell’assemblea: se

il momento giusto per farlo. Dopo troppi anni

dente dei rurali, Giuseppe Califano, lo è ancora e

non si hanno i colleghi dalla propria parte nelle

si perde la cognizione di quello che si è e cioè

il tesoriere Osvaldo Moltedo è oggi presidente di

battaglie più importanti, non si arriva da nes-

un rappresentante pro tempore democrati-

Federfarma Lazio. Quando sono sceso in cam-

suna parte. I generali senza l’esercito falliscono.

camente eletto e si gestisce l’associazione in

po ho scritto una lettera ai colleghi, volevo che le

Sto poi tagliando parecchi costi tra quelli non

modo verticistico, senza condivisione di idee.

due anime della categoria potessero convivere,

prioritari per il funzionamento ottimale dell’as-

I colleghi a quel punto non si sentono più coin-

volevo la pax romana vera, non un accordo elet-

sociazione. Non abbiamo intenzione di ridurre il

volti e c’è un distacco forte tra base e vertici.

torale. Io a Franco Caprino avevo offerto di fare

personale né di risparmiare su tutto quello che

il presidente. Nessuno ha capito che il vento del

è utile per il funzionamento perfetto degli uffi-

Lei invece ha coinvolto la base.

rinnovamento non è mai un venticello, è sempre

ci. Cerchiamo però di creare un “tesoretto” che

Non solo da un punto di vista professionale,

un tornado, che spazza via tutto.

sarà speso su indicazione dell’assemblea. In

con progetti, ma anche dal punto di vista uma-

questo modo si ricomincia a riempire le sale di

no: ho visitato tutte le 900 farmacie di Roma e

Sembra un po’ renziano.

farmacisti, come è successo quando abbiamo

provincia e ho scritto tutto ciò che i loro tito-

Per vicende personali sono molto deluso dal-

radunato oltre mille farmacisti per parlare di ri-

lari mi hanno detto. Ho vinto il pregiudizio sui

la politica, completamente apolitico, seguo le

cetta elettronica. Infine a breve organizzeremo

giovani, ho avuto i voti di tutti. Ho organizzato

persone e non più i partiti. Io sono un modera-

un corso di gestione economica della farma-

eventi informali, ho aperto le porte di casa mia.

to, democratico e molto determinato: niente e

cia, su magazzino, indici di bilancio, marketing.

11 luglio 2015



Primo piano Intervista

Vittorio Contarina con il presidente della Regione Lazio Nicola Zingaretti

cooperative nella realizzazione di catene reali?

Assiprofar è sempre stata la fronda più ag-

Unico non è una cooperativa ma una società

gressiva nei confronti di Federfarma: quale è il

per azioni. Le cooperative, al contrario, devono

suo giudizio sull’operato del sindacato nazio-

comprare le farmacie in difficoltà. Se le compra

nale negli ultimi anni?

una società che non è dei farmacisti ci fa una

A differenza di Caprino, io non credo che la cau-

guerra di prezzi che rischia di far fallire tutti.

sa di tutti i mali sia Annarosa Racca. Credo che i

La cooperativa, gestita da farmacisti e non da

problemi dei farmacisti siano nati con la 405/01,

multinazionali, invece farà gli interessi dei so-

che poi siano proseguiti con gli sconti di Stora-

ci. Le cooperative “se devono sbrigà” alla ro-

ce, con l’uscita del farmacista nel 2006, per non

mana: se ci sono farmacie indebitate, devono

parlare di tutte le trattenute successive. Non è

prenderne le quote. Alcune lo possono fare

stato fatto negli ultimi anni di più contro la farma-

subito perché hanno grande liquidità.

cia di quanto sia stato fatto negli anni precedenti, quando sono state messe le basi per la distru-

Assiprofar non può farsi promotrice di una

zione del sistema. Certo sul fronte della comuni-

catena reale sul territorio, con l’aiuto delle

cazione verso l’esterno c’è ancora molto da fare.

cooperative?

Anche per la mia formazione universitaria, lo

Federfarma sta facendo lo spettatore finché

In quale direzione Federfarma deve evol-

ritengo importante più di tanti altri argomenti.

la legge non sarà effettiva. A Roma comunque

vere? Ha ancora senso una struttura così

c’è un ottimo rapporto e grande sinergia tra

centralizzata?

l’associazione e le cooperative sul territorio.

Secondo me sì, con province come le inten-

Qual è la sua posizione nei confronti del Ddl concorrenza e dell’entrata dei grandi capitali

devano gli antichi romani. Serve però un unico

nella proprietà delle farmacie?

L’uscita della fascia C rappresenta ancora un

cervello operativo per rispondere ai vari attac-

Ogni volta che si discute dell’argomento sento

pericolo reale, a suo parere?

chi con una sola voce.

i colleghi parlare a voce alta dei rischi e a voce

Assolutamente sì. Se entra il capitale può acca-

bassa dei benefici, come se sotto sotto questo

dere che alle grandi società interessi mantenere

Quale ruolo può avere Federfarma in questo

provvedimento non dispiaccia poi tanto. Per-

in farmacia la fascia C; in questo Paese però so-

momento nello sviluppo della pharmaceutical

sonalmente credo che il testo, così com’è, non

no molto forti le spinte della Gdo, che usa i titolari

care? La farmacia dei servizi avrà un futuro,

vada bene: si chiama Ddl concorrenza ma è Ddl

di parafarmacia per una guerra non loro. Se la

secondo lei?

monopolio, “sconcorrenza”, è un blitz umiliante

fascia C esce dalla farmacia, questa fallisce, lo ha

Nell’accordo Dpc raggiunto in Lazio si prevede

per chi lo subisce come noi. Io esigo rispetto per

detto la Corte di giustizia europea. Se il ministro

anche la retribuzione per la pharmaceutical

questa categoria che dà tanto al Paese. Così

Guidi vuole sradicare il sistema farmaceutico in

care. Inoltre, il consorzio di assistenza primaria

come è formulato il testo, non c’è un limite ter-

Italia, se ne assuma la responsabilità. Se la Gdo

(Cap) fatto da Sinfarma e altre cooperative so-

ritoriale per le società di capitali. Se una compra

vuole la fascia C, apra un supermercato in un

ciali di infermieri e assistenti domiciliari eroga

tutte le farmacie di Roma, poi troveremo l’Aspi-

Paese con 300 abitanti, faccia i turni e alle tre di

servizi anche per le farmacie che non potreb-

rina al prezzo deciso dal monopolista. Il limite

notte sia l’amministratore delegato ad andare a

bero offrirli, per spazi o organizzazione interna.

territoriale alla concentrazione delle farmacie è

servire il cliente.

Servizi a costi sociali, di poco superiori al ticket.

Attraverso questa interazione tra vari profes-

fondamentale. Poi la società deve essere di proprietà al 51 per cento di un farmacista, altrimenti

Ha ragione Pani sulla riforma della remunera-

sionisti e un front office in farmacia, dove c’è

nel giro di due generazioni non ci sarà più alcun

zione? Colpa dell’immobilismo della categoria?

una piattaforma condivisa (che permette di

singolo farmacista titolare di farmacia. Senza

Se la riforma della remunerazione fosse stata

monitorare l’aderenza alla terapia), possiamo

paletti il testo non va bene. Io il capitale non lo

fatta prima non avremmo visto il valore della

far risparmiare lo Stato chiedendo di distribuire

vorrei proprio ma visto che si sta andando in

ricetta scendere come è accaduto. Sicuramen-

in Dpc i farmaci innovativi, consegnati a domi-

quella direzione e anche il singolo farmacista è

te si poteva fare di più ma ricordo che anche

cilio del paziente da personale qualificato.

combattuto su rischi e benefici, bisogna fare di

all’interno della nostra categoria c’era chi re-

tutto per limitare i danni.

mava contro, magari solo per partito preso. Le

Pensa dunque che i farmaci innovativi torne-

nostre divisioni, figlie di ripicche e gelosie, han-

ranno in farmacia e si riuscirà ad arginare la

Un suo giudizio sulla dichiarazione di Unico

no condotto la farmacia italiana al punto dov’è.

Diretta?

che è pronta a comprare le farmacie: qua-

Abbiamo bisogno di più unità e più coraggio, mi

Dobbiamo lottare per tutto questo e noi a Ro-

le potrà essere, concretamente, il ruolo delle

batterò per questo.

ma siamo pronti.

12

luglio 2015

Primo piano Intervista

Sindrome da insulino-resistenza?

LDL

<__ <__ <__

tocotrienoli + acido clorogenico + berberina

=

=

TRIGLICERIDI GLICEMIA

TRIXY Informazioni riservate ai signori medici e farmacisti

La sinergia efficace per un

metabolismo in equilibrio , grazie all’azione combinata di tre principi attivi naturali, è efficace sull’insulino-resistenza, il meccanismo alla base della sindrome metabolica.

NATHURA.COM 13 luglio 2015

Primo piano Professione

Competenze diverse Il farmacista clinico nella farmacia di comunità di Laura Iacovone, Dipartimento di economia, management e metodi quantitativi dell’Università di Milano; coordinatore e docente del modulo di Marketing e comunicazione del Master internazionale di clinical pharmacy

L

a figura professionale del far-

da parte dei pazienti, a partire dalla compren-

metodologico; il secondo, la necessità di

macista clinico è ormai una real-

sione dell’efficacia che questa dovrebbe ave-

competenze manageriali in grado di inte-

tà anche in Italia. Già si è trattato

re sino al successivo monitoraggio, nonché

grare tali approcci nella gestione caratteri-

il tema su Punto Effe, anche di

l’attenzione nei confronti della prevenzione e

stica della farmacia, traghettandola verso

recente (n. 6/2015), ma in que-

dell’automedicazione o, ancora, gli screening

nuovi modelli gestionali.

sta sede la prospettiva adottata è specifi-

sul territorio per identificare precocemente le

L’emergere della figura del farmacista cli-

catamente quella delle diverse ricadute di

persone più a rischio, con indubbi vantaggi sia

nico è difatti la dimostrazione concreta del

tale specializzazione non solo sulle singole

sul piano della salute dei cittadini sia su quello

bisogno avvertito da più parti di sviluppare

persone, ma anche sulla stessa impresa

dell’ottimizzazione della spesa sanitaria.

e riaffermare un capitale di conoscenza che

farmacia.

Va da sé che a fronte di tali sfide si ponga

permetta ai farmacisti più innovativi e illumi-

Si parla da tempo di quanto il farmacista sarà

tuttavia un duplice problema, di una certa

nati di configurarsi quali reali professionisti

sempre più chiamato a essere direttamen-

rilevanza, che pochi in realtà affrontano: il

del farmaco, soggetti attivi nella prevenzione

te coinvolto in attività diverse dalla mera di-

primo è quello dell’effettiva preparazione

e nella tutela della salute a livello territoriale,

spensazione del farmaco, quali innanzitutto

dei farmacisti per lo svolgimento di tali fun-

in modo il più possibile integrato e sinergico

la vigilanza in merito all’aderenza alla terapia

zioni, sia dal punto di vista professionale sia

con gli attori del Servizio sanitario nazionale.

14 luglio 2015

Primo piano Professione

paziente, supportato tuttavia a monte da una

si attenga a linee guida uniformi non vuol dire

rigorosa metodologia di ricerca, che esalta la

ridurre il livello di personalizzazione dell’atti-

potenzialità di farmacia quale reale punto di ri-

vità del farmacista, ma al contrario riuscire a

ferimento di primo intervento sul territorio.

individuare la soluzione più corretta limitando

Queste e le riflessioni che seguono sono pe-

il coefficiente di errore, spesso comune ove ci

raltro il frutto della gratificante esperienza di

si debba basare esclusivamente sulla propria

coordinamento e di docenza, sin dalla prima

esperienza personale.

edizione, relativa al modulo di Marketing e co-

Inoltre, la società scientifica promuove stu-

municazione del Master internazionale di cli-

di epidemiologici attraverso reti di farmacie

nical pharmacy, percorso formativo di grande

di comunità in cui operano farmacisti clinici e

successo ormai giunto al quarto anno; nonché

sviluppa progetti nell’ambito della farmaco-

in virtù dei continui scambi con la comunità

vigilanza attiva e della pharmaceutical care,

dei farmacisti clinici italiani, che hanno trovato

in collaborazione con la classe medica e con

un momento di confronto e di sintesi anche di

centri di ricerca di eccellenza. In questo senso

recente, in occasione dei lavori della seconda

l’alta formazione post lauream rappresentata

convention della Società italiana di farmacia

dal Master si configura quale braccio operativo

clinica (Sifac), durante la recente edizione di

che consente ai farmacisti che lo desiderino sia

FarmacistaPiù.

di acquisire nuove competenze a livello teorico,

In particolare, la tesi qui proposta è che il farma-

certificate in ambito clinico, sia di validarle diret-

cista clinico possa essere davvero inteso quale

tamente attraverso l’applicazione pratica di tali

chiave di sviluppo della farmacia di comunità,

protocolli.

almeno per tutte quelle realtà che, come si di-

Gli effetti e le opportunità che l’acquisizione di

ceva precedentemente, abbiano la volontà di

competenze in merito alle linee guida per pa-

optare per un modello di sviluppo non me-

tologia e la partecipazione agli studi osserva-

ramente “commerciale” o comunque quasi

zionali in farmacia producono sono numerosi

esclusivamente centrato sull’ottimizzazione

e degni di grande attenzione (figura 1). A titolo

della rotazione di prodotti tout court.

esemplificativo possiamo sintetizzarli in una matrice considerando, da un lato, la dimensio-

attivitÀ

ne del contesto, ossia le attività svolte alle quali

In questo senso, vale la pena innanzitutto di

fare riferimento (quali gli studi osservazionali o

ricordare le attività e la funzioni svolte dalla Si-

l’attività classica di farmacista di comunità) e,

fac e le ricadute di queste sulla formazione e la

dall’altro, i soggetti coinvolti rispetto ai quali è

professione dei singoli farmacisti clinici. La Sifac

possibile individuare eventuali ricadute e be-

infatti, com’è noto, realizza e valida protocolli

nefici (farmacista clinico, farmacia clinica, Ssn).

Approcci distinti

d’approccio terapeutico standardizzato al pa-

L’acquisizione di nuove competenze specia-

In questa ottica, a differenza di altre possi-

ziente che consentano al farmacista di gestire

listiche e nell’ambito della metodologia della

bili specializzazioni, è come se la figura pro-

le problematiche di salute di sua pertinenza,

ricerca porta sicuramente il singolo farmacista

fessionale del farmacista si polarizzasse a

operando nel percorso diagnostico e terapeu-

clinico a una maggiore soddisfazione persona-

favore di due approcci ben distinti. Uno più

tico secondo linee guida di riferimento, così

le e professionale, nonché a nuove prospettive

centrato sull’ottimizzazione di una routine ge-

come avviene per le altre professioni sanitarie.

nel mercato del lavoro. È molto frequente con-

stionale tipica delle farmacie prevalentemente

Si tratta di protocolli uniformi e convalidati per

statare come i farmacisti clinici mostrino in me-

“dispensatrici”; l’altro teso ad approfondire la

patologia, sulla base del confronto critico delle

dia un entusiasmo e una passione di gran lunga

conoscenza delle specificità e delle differen-

linee guida internazionali effettuato da parte di

superiori rispetto ai propri colleghi, dovuti da un

ze in ambito terapeutico, con riferimento alle

un gruppo di lavoro multidisciplinare (costituito

lato al sempre più ampio riconoscimento delle

più diverse patologie, per gestire in modo più

da specialisti dell’area tematica, medici di medi-

proprie competenze e, dall’altro, alla possibilità

consapevole la varietà delle situazioni che si

cina generale, farmacisti clinici e farmacologi) e

di osservare direttamente l’effetto positivo del

affacciano quotidianamente in farmacia. In

successivamente validate da un board esterno,

proprio intervento sui pazienti.

quest’ultimo caso, prevale pertanto un ap-

che può apportare modifiche se necessario,

Questa attività procura un vantaggio anche al-

proccio di natura consulenziale nei confronti del

prima della certificazione finale. Il fatto che ci

le farmacie cliniche o che mirano a configurarsi 

15 luglio 2015

Primo piano Professione

come tali. Tra questi la crescita del know how

per poter dare soluzioni efficaci in tempo reale,

Il Ssn potrebbe altresì dotarsi di un network di

organizzativo interno, la possibilità di instau-

dimostrando la conoscenza di prodotti e ser-

farmacie che nella loro attività quotidiana si

rare nuove collaborazioni con enti istituzionali

vizi che si dovrebbe sempre avere. Allo stes-

fanno garanti per definizione ai principi di tute-

(società scientifiche, classe medica eccetera)

so tempo, la capacità di dialogare con il cliente,

la e di prevenzione della salute in ogni aspetto

o meno (singole aziende), nonché iniziare a

trasferendo conoscenze, può contribuire ad

della loro attività quotidiana, investendo qual-

sviluppare l’approccio di medicina territoriale

aumentare oltre all’efficacia della terapia, l’em-

siasi merceologia o tipologia di utente (dai ma-

di cui tanto si parla da molto tempo, con la ne-

powerment del paziente, con indubbi effetti

lati cronici multitrattati alla mamma in stato di

cessaria preparazione.

sulla sua soddisfazione.

attesa). Un concetto di medicina territoriale in

Dalla diffusione di farmacisti clinici in grado di

Va da sé che gli effetti sulla farmacia possono

senso lato (prevenzione, educazione sanitaria

essere attivi sul piano della ricerca e proattivi

essere ulteriormente amplificati, in termini di

eccetera) che prevede in materia diagnostica

rispetto all’utente derivano indubbi vantaggi

ricaduta sull’immagine della stessa e sul suo

una sempre maggiore delocalizzazione di pre-

anche per il Ssn, che potrebbe individuare at-

posizionamento sul mercato, centrato su una

stazioni (si pensi alla telemedicina), che richie-

tori sul territorio in grado di porsi come partner

forte differenziazione, particolarmente apprez-

deranno a loro volta una altrettanto elevata

dotati della necessaria autorevolezza per ef-

zata dall’utenza e difficilmente imitabile. Allo

accuratezza e attenzione, per potersi confron-

fettuare attività di screening o di pharmaceu-

stesso modo, l’aumento della cultura farma-

tare con le prestazioni di natura ospedaliera.

tical care.

cologica e clinica delle risorse umane presenti

È tuttavia importante evidenziare come gli ef-

in farmacia potrebbe portare grandi vantaggi

fetti e le ricadute di tale investimento vadano

alla stessa offerta di servizi nel suo comples-

Contenuti prima che prodotti

ben oltre i contesti e le attività sinora ricordate,

so, a favore dell’introduzione di prestazioni più

Mai come ora, adottando la lente della clini-

per investire in modo assolutamente trasver-

innovative rispetto al passato o della ricerca di

cal pharmacy, è possibile affermare come il

sale ogni aspetto della gestione della farmacia.

soluzioni di processo più efficaci ed efficienti,

“prodotto farmacia” sia una questione so-

In primo luogo un farmacista clinico manife-

pur sempre nel rispetto dei massimi standard

prattutto di contenuti più che di mere refe-

sterà una maggiore sicurezza e professionalità

qualitativi. Il poter emergere in questo senso

renze, altrimenti non si comprenderebbe il

in occasione di qualsiasi punto di contatto con

quali farmacie di riferimento o “barometriche”

successo di quelle farmacie senza neanche

l’utenza e per qualsiasi attività di consiglio o

porta a un’ulteriore considerazione: la “cultura

una vetrina o del tutto prive di prodotti espo-

di vendita. La capacità di ragionare sulle pro-

clinica” è infatti trasversale e indipendente dalla

sti all’interno della propria superficie espositi-

blematiche del paziente/cliente sviluppata

dimensione della superficie di vendita, rappre-

va. Paradossalmente, sono proprio queste le

nell’approfondimento delle linee guida di cui

sentando quindi un’ottima opportunità di inve-

farmacie più interessanti per le case produt-

sopra contribuisce a sviluppare competenze

stimento in credibilità sul territorio da parte di

trici più valide, in quanto costantemente alla

di problem solving estremamente preziose

qualsiasi tipologia di farmacia.

ricerca dei professionisti che meglio possano valorizzare il posizionamento competitivo dei propri prodotti nel lungo periodo.

A parere di chi scrive, rimangono tuttavia

Acquisizione delle linee guida per patologia e partecipazione agli studi professionali: effetti e opportunità Per i farmacisti clinici

• Crescita Linee Guida e Studi Osservazionali

personale e professionale • Opportunità professionali

• Sicurezza e Attività quotidiana di farmacista

Professionalità

• Soluzioni più

efficaci in tempo reale • Empowerment del cliente

Per le farmacie “cliniche”

• Knowhow • Collaborazioni

competitiva, a partire dalla rifocalizzazione • Nuovi servizi: aspetti di prodotto e di processo

frontando nei percorsi formativi di cui già si è detto, ma che dovranno essere affrontate

Per il SSN

quanto prima anche sul territorio, affinché

• Screening • Aderenza

esterne istituzionali e non • Medicina territoriale

• Differenziazione

aperte alcune questioni che si stanno af-

tale investimento risulti sostenibile economicamente e si traduca in un reale motore di

alla terapia

sviluppo delle singole farmacie di comunità.

La prima questione concerne il fatto che protocolli e procedure devono essere per-

• Medicina

territoriale • Automedicazione responsabile • Prevenzione • Presidio del territorio

fettamente integrate nei processi aziendali di erogazione dei servizi al pubblico.

Ciò comporta una visione sistemica che va dall’apprendimento delle linee guida e della loro applicazione pratica, sino alla capacità di gestire e di comunicare con il cliente. In altri

Figura 1 16 luglio 2015

termini, a fronte di un tale posizionamento va

Primo piano Professione

L’aumento della cultura farmacologica e clinica delle risorse umane presenti in farmacia potrebbe portare grandi vantaggi alla stessa offerta di servizi nel suo complesso, a favore dell’introduzione di prestazioni più innovative rispetto al passato

da sé che ogni aspetto della farmacia e ogni servizio erogato dovrà adeguarsi ai nuovi standard. A ciò si aggiunga un secondo tema strettamente collegato al precedente, ossia le strategie e le modalità operative di valorizzazione e comunicazione nei confronti dei diversi

stakeholder del potenziale di differenziazione che la presenza di un farmacista clinico offre all’intera farmacia, a maggior ragione quando la presenza di tali professionisti è talmente significativa da potersi definire una farmacia clinica. Un’ultima riflessione riguarda infine gli effetti di lungo periodo: per evitare il rischio che tale specializzazione possa tradursi in un mero fenomeno di moda, e non invece nell’effettiva capitalizzazione di conoscenza a favore dei singoli professionisti coinvolti e della stessa categoria, è necessario un opportuno controllo. In questa prospettiva rientra l’esigenza di un’attività di certificazione, altrettanto rigorosa come quella che ispira gli studi osservazionali di cui si è detto, in modo che sia possibile verificare il continuo aggiornamento dei professionisti che hanno conseguito la specializzazione (al di là del conseguimento del primo Master), così come il livello di servizio offerto dalle singole “farmacie cliniche”. Oltre alla definizione di criteri il più possibile oggettivi - già la Sifac prevede che una farmacia clinica possa definirsi tale solo se i farmacisti clinici rappresentino almeno i 2/3 del personale - la certificazione del rispetto degli standard di qualità del servizio e dei protocolli deve poter essere verificata a seguito di un’attività di monitoraggio e validazione sistematica, a tutela di tutti gli attori coinvolti, i farmacisti clinici in primis.

Primo piano Comunicazione

L’archetipo della farmacia L’affermazione di una identità etica deve precedere lo sviluppo di nuove strategie commerciali di Giuliano Corti , filosofo

P

sapere. Saranno le scansie di legno rifinite da timpani o cimase barocche. Saranno i vasi di ceramica policroma con scritte in bella calligrafia che indicano i semplici officinali. Sarà il bancone sapienziale o forse il passaggio misterioso che introduce nel retrobottega, dove si preparavano rimedi fatti ad arte. Sta di fatto che lo stupore s’impadronisce dello sguardo e non si può fare a meno di riflettere sul cambiamento epocale che stiamo vivendo e che ci fa dire, con un pizzico di amarezza: c’era una volta la farmacia poi vennero i drugstore».

Potrebbe cominciare così, nel più classico dei modi, il racconto di una trasformazione

uò capitare, visitando una città

lo sguardo oltre la soglia, difesa da una por-

in atto di cui tutti sentono la radicalità, ma

o un borgo d’Italia, di imbattersi

ta di un bel legno antico, con maniglia mas-

della quale troppo spesso sfugge il senso e

in un negozio speciale, una ra-

siccia d’ottone, per rendersi conto che si sta

tutto sommato anche la valenza economica.

rità ormai: l’Antica Farmacia. La

entrando in un negozio autorevole, dotato di

«Tutto viene fatto in favore della concorren-

si riconosce immediatamente. Il

una spiccata personalità. Non è solo un punto

za, a vantaggio del consumatore», dicono.

suo fascino è rimasto intatto. Basta gettare

di vendita. È un archetipo. Un luogo abitato dal

Sarà, ma chi entra in una farmacia, bisogna

18 luglio 2015

Primo piano Comunicazione

riaffermarlo con forza, non è solo un consumatore, è anche un paziente.

La farmacia, come tutti gli esercizi commerciali, ha ovviamente l’esigenza di adeguarsi ai tempi. Il concetto di cura cambia, la ricerca farmaceutica e la Farmacopea evolvono; quindi anche la farmacia, che è un presidio etico della

Il concetto di cura deve abitare gli spazi della farmacia e accogliere il cliente comunicandogli immediatamente non solo un’idea di attenzione e specializzazione ai temi terapeutici, ma più in generale una cura costante e autentica per i temi salutistici legati al benessere

cura, deve aggiornarsi, stare al passo con le nuove richieste del mercato, soddisfare nuovi bisogni, offrire servizi innovativi.

Tutto vero. In fondo le trasformazioni sono non solo necessarie, ma anche propizie, perché

solo un’idea di specializzazione e attenzione

titolare deve scegliere accuratamente cosa

occasioni di rinnovamento. A patto però che si

ai temi terapeutici, ma più in generale una cura

esporre, come esporlo, cosa promuovere e per

interpretino correttamente le logiche del cam-

costante e autentica per i temi salutistici legati

quanto tempo promuoverlo, in coerenza con lo

biamento, senza cedere a dannose semplifica-

al benessere. Troppo spesso invece si ha l’im-

spirito del luogo. Anche chi entra per acquista-

zioni, che possono generare clamorosi guasti.

pressione di entrare in un luogo senza una vera

re un prodotto generico o perché ha fiducia

Per assecondare la trasformazione in modo

personalità. Uno spazio ibrido dove convivono

nella farmacia ha l’esigenza di comprendere

proficuo, anche economicamente, ci si deve

specie merceologiche diverse. I farmaci etici

facilmente il layout. Data la sostanziale omolo-

muovere nella direzione giusta, seguendo una

sono nascosti alla vista, mentre i cosiddet-

gazione, la bassa incidenza cromatica, il rigore

strategia condivisa; altrimenti, per distrazio-

ti parafarmaci fanno bella mostra di sé nelle

grafico e la monotonia dei formati - che non

ne, inerzia, fraintendimento o conformismo si

scaffalature dell’area di vendita, raggruppati

favoriscono la percezione e la leggibilità delle

rischia di dilapidare un capitale culturale che

per categorie merceologiche insieme a pro-

confezioni - dare visibilità ai prodotti significa

una volta dissolto sarà difficile ricostituire. Ri-

dotti salutistici o cosmetici.

interpretare il luogo come il set di una narra-

affermiamolo dunque con forza e orgoglio: la

Oltre il banco domina il rigore enciclopedico

zione che parla al pubblico della cura di sé. In

farmacia non è un negozio qualsiasi. Eppure,

dell’ordine digitale. Nell’area di vendita pre-

questo senso i negozi specializzati possono

a poco a poco, lo sta diventando. In gran parte

vale la logica espositiva della Gdo, in assenza

raccontare la cura, i suoi principi, le sue regole,

per ragioni puramente commerciali legate alla

però delle superfici da Grande distribuzione o

la stagionalità e così via.

distribuzione e agli interessi dei grandi brand.

della distribuzione specializzata monomarca.

In parte per ragioni politiche legate al Servizio

In spazi ristretti non si può, per esempio, uti-

Nullus locus sine genio

sanitario nazionale. Ma, diciamolo, in parte an-

lizzare una modalità espositiva che prevede

Raccontare una storia significa scegliere i per-

che perché la farmacia ha smesso di afferma-

un percorso d’acquisto, una camminata fra

sonaggi. Significa tratteggiare il carattere dei

re plasticamente la propria identità etica. Non

scaffali e isole della convenienza. La superficie

protagonisti e lasciare la pura presenza alle

sto parlando dell’identità professionale che

di vendita della farmacia ha una struttura clas-

comparse. Troppo spesso invece si ha l’im-

rimane altissima se paragonata a quella di altre

sica che prevede un punto di fuga prospettico

pressione che non vi sia una strategia di co-

realtà. Sto parlando dell’identità legata al ruolo,

nella postazione digitale dove materialmente

municazione precisa. I prodotti non “parlano” o

all’immagine e alla percezione del luogo in cui si

opera il farmacista. Chi entra per acquistare

si esprimono al limite dell’udibile. Non cattura-

esercita l’ars farmaceutica.

un farmaco con ricetta e sosta, in attesa del

no l’attenzione di chi sosta, talvolta anche per

proprio turno, si guarda attorno, ma spesso

un tempo considerevole all’interno dell’area di

Un negozio a regola d’arte

non decodifica i messaggi perché incongrui

vendita. Si rimane in fila, pazienti, ad aspet-

Quando usiamo la parola “farmacia” indichia-

con le motivazioni per cui è entrato in farma-

tare il proprio turno, ma non ci si dedica alla

mo sia la scienza della preparazione e distri-

cia. Avrebbe bisogno di cogliere facilmente e

“lettura” del layout nei tempi morti dell’attesa.

buzione dei prodotti farmaceutici, sia il luogo

immediatamente il senso di ciò che lo circon-

Un’occasione sprecata, perché in quel tempo

fisico dove i prodotti entrano in contatto con il

da. Non ha uno sguardo in movimento che

si potrebbero invece suggerire nuove pratiche

“consumatore”. Nel nome quindi la farmacia

facilita la lettura dello scaffale. La sua è un’in-

igieniche, novità merceologiche, in una logica

porta il proprio destino di bottega. Va da sé

quadratura fissa con un campo al massimo

assortimentale e non solo promozionale.

che, dati questi presupposti, non può presen-

di 180 gradi. E questa dis-posizione cambia

Alternative e buone pratiche della cura di sé

tarsi come un negozio qualsiasi. Il concetto

radicalmente il senso della narrazione che il

dovrebbero essere il leitmotiv della narra-

di cura deve abitarne gli spazi e accogliere il

contesto deve fornirgli.

zione. Invece sembra quasi che lo stereoti-

cliente comunicandogli immediatamente non

In sostanza nello spazio al di qua del banco, il

po “funzionale” della para-farmacia abbia 

19 luglio 2015

Primo piano Comunicazione

La cura di sé si impone come scelta etica anche alla stessa farmacia, nel senso che non può essere solo un atto individuale del singolo titolare, isolato, ma richiede un ordine del discorso comune e dunque una condivisione di temi, strategie commerciali e modalità di comunicazione

appiattisce sugli stereotipi del punto di vendita

una strana figura per metà guardiano dell’e-

specializzato. Tutto ciò risponde indiscutibil-

tica farmaceutica e interprete della disciplina

mente a criteri di ottimizzazione in cui logistica

farmacologica e per metà delegato del wel-

e atti di acquisto trovano una sintesi quasi per-

fare. Questa posizione ibrida del farmacista

fetta. Però in tanta “razionalità” si smarrisce il

potrebbe essere volta a tutto vantaggio della

carattere della bottega dei semplici, si sacrifi-

professione. Ricordando Chirone, il più saggio

ca uno degli elementi principali del genius loci,

e benevolo dei centauri, esperto nelle arti, nelle

il dato culturale che la farmacia ha nel proprio

scienze e nella medicina, si potrebbe trasfor-

codice genetico.

mare quella che può sembrare a prima vista

La farmacia è abitata fin dagli esordi dal genio

una debolezza in un punto di forza, a patto

della cura. È un luogo in cui il bisogno assume

però che nasca la piena consapevolezza della

il carattere di urgenza e inderogabilità. In un

doppia natura della farmacia d’oggi. E la si sap-

processo lento e speriamo non irreversibile, ha

pia raccontare.

cominciato a trasformarsi e a perdere il proprio

I titolari di farmacia sanno bene che le nuo-

conquistato la farmacia vera e propria. Forse

carattere distintivo, per far posto a specialità

ve condizioni del mercato impongono scelte

sarà anche così. Si dirà che i margini e i paga-

non solo medicinali in senso stretto, ma anche

innovative, ma troppo spesso cedono al-

menti e il Ministero e il mercato… Tutto giusto,

cosmetiche e legate al benessere.

la tentazione di inseguire modelli estranei

tutto comprensibile, ma così pensando, la far-

L’organizzazione degli spazi interni è stata

alla propria natura, che non risolvono per-

macia diventa un non luogo. Se il supermerca-

completamente ribaltata: si è passati da uno

ché non colgono nel segno: troppa rincorsa

to tende a espandersi nel settore del farmaco

spazio antistante al banco tutto sommato ri-

all’estetica della razionalità fredda. Invece la

è giusto che la farmacia contrasti questa ten-

stretto, con un magazzino importante nel re-

razionalità della farmacia è calda, protettiva,

denza senza però perdere l’anima. Senza cioè

tro, alla configurazione opposta. Ampliando la

sapiente. Anche assecondando il mercato è

dimenticare che la cura di sé non vuole solo

parte aperta al pubblico tuttavia si è sacrificata

necessario saper trasmettere l’idea di luogo

prodotti, ma anche consigli e autorevoli opi-

la relazione in favore dell’attrazione. Il farmaci-

in cui la natura ha il proprio spazio, dove non

nioni. Chiede quella competenza che traspare

sta ha perso autorevolezza ed è diventato una

domina solo la tecnica. Per questo le forme,

anche dalle scelte e dall’attenzione per la di-

sorta di garante “burocratico” del farmaco eti-

le finiture e i materiali sono molto importanti.

sposizione di ciò che lo sguardo incontra, orga-

co. Chi entra è sempre di più cliente e sempre

Perché sempre di più s’impone l’esigenza di

nizzando una narrazione della cura che abbia

di meno paziente soprattutto dal punto di vista

coniugare la cura con la natura. Non in un’in-

un senso per la comunità di riferimento. Ogni

della percezione di sé. Si sente un consumato-

terpretazione ideologica, ma nella consape-

farmacia ha il proprio bacino d’utenza, la pro-

re e quindi ha aspettative diverse dal paziente.

volezza che il gesto che cura, che accudisce

pria clientela, determinata dal censo, dall’età

Fa valere una sorta di “arroganza” del consu-

e che protegge è un gesto in sé profonda-

e dalle caratteristiche del quartiere, del paese,

matore che attinge il proprio supposto sapere

mente naturale. Arredare, ammodernare

dell’area urbana in cui opera. Può quindi fare

dai mass media. Crede di scegliere e invece è

e allestire con cura il luogo dove si esercita

tesoro delle abitudini di consumo della propria

scelto dalla comunicazione di massa.

una professione sensibile significa farne ri-

clientela. Può fidelizzare e utilizzare progressi-

Questa dicotomia in alcuni casi è stata inter-

vivere il genius loci.

vamente le nuove tecnologie. Internet è uno

pretata e corretta, ma in molti casi ha creato

La cura di sé in definitiva si impone come scelta

strumento validissimo in questo senso per

una situazione di difficoltà gestionale, con i

etica anche alla stessa farmacia, nel senso che

fidelizzare e velocizzare una serie di procedu-

margini sui prodotti etici in costante declino

non può essere solo un atto individuale del sin-

re legate al riordino di un farmaco. Ma a parte

e i margini legati al parafarmaco appesi alle

golo titolare, isolato, ma richiede un ordine del

queste accortezze del marketing la farmacia

strategie promozionali delle “grandi case” che

discorso comune e dunque una condivisione

deve saper rilanciare il senso del proprio ge-

tendono a fare catena e spingono verso una

di temi, strategie commerciali e modalità di co-

nius loci. Interpretare, anche con il linguaggio

intercambiabilità del farmacista. Il quale rischia

municazione. Chi si è formato alla professione

dell’architettura d’interni, il proprio “carattere”

di diventare un funzionario controllore, non un

sa che la ricerca non è una prassi individuale,

di luogo della cura di sé, in un rapporto fiducia-

dottore con il quale il cliente possa instaurare

ma un lavoro di gruppo. Questo significa forse

rio interpersonale, significa declinare l’archeti-

un rapporto fiduciario.

cedere un po’ di autonomia in favore di allean-

po. Invece molte volte si ristruttura e si arreda,

Con la riduzione della farmacia a punto vendita

ze culturali ed economiche. Ma se l’alternativa

inseguendo logiche che non mettono in conto

in senso lato, si è creata così una sorta di frat-

è quella di soccombere alla dura legge della ca-

quell’entità immateriale che caratterizza i luo-

tura interna al luogo, una faglia, un confine sul

tena, allora forse è bene ricordare che il genius

ghi dotati di anima. Così lentamente tutto si

quale il farmacista ha dovuto attestarsi come

loci non può essere incatenato.

20 luglio 2015

Primo piano Comunicazione

Dalla ricerca Specchiasol, la nuova linea di integratori a base di estratti vegetali.

Per il benessere delle vie urinarie.

g di Ben 45 m idine n ia c to n a pro do on meto titolate c

C BL-DMA

www.specchiasol.it - seguici su: IN FARMACIA, PARAFARMACIA ED ERBORISTERIA 21 luglio 2015

Primo piano Attualità

Un settore da tutelare

Cambiamenti e prospettive nel mondo del farmaco al congresso Afi di Rimini di Francesca Giani

L

a grande qualità di persone, pro-

e modelli diversi che vigono a seconda delle

ospedaliere, a seconda delle Regioni in cui ci tro-

cessi produttivi, imprese e indotto

Regioni, se non delle Asl, in cui ci si trova. E l’ap-

viamo a operare».

che ruotano attorno al settore è ciò

pello che sembra partire è per rivedere, con tutti

che rende il nostro Paese attrattivo

gli attori della filiera, la governance del sistema

lo scenario interno

e ciò che ha permesso al comparto

sanitario in maniera complessiva e di evitare ul-

Nel dettaglio, quello che emerge - lo sintetizza

teriori misure.

Massimo Scaccabarozzi, presidente di Far-

farmaceutico di essere, insieme a quello automobilistico, driver del Paese. Ma attenzione: altri

mindustria, nella lettura magistrale “L’industria

Paesi si stanno attrezzando per essere compe-

Il contesto

farmaceutica in Italia. Un settore strategico che

titivi, mentre l’Italia sconta un problema interno,

«Nello scenario manifatturiero italiano», spie-

investe sul futuro” - è «una presenza industria-

a livello di sistema farmaceutico nazionale. Le

ga Alessandro Rigamonti, presidente dell’Afi,

le importante, con 174 fabbriche di medicinali,

riflessioni sono solo alcune di quelle emerse nel

«le imprese del farmaco sono ai primi posti per

una produzione che vale 29 miliardi di euro, un

corso del 55° simposio dell’Associazione far-

competitività, produttività, export, qualità delle

export che pesa per il 72 per cento. Siamo poi

maceutici industria (Afi), tenutosi a Rimini, che è

risorse umane. Non solo: l’industria farmaceu-

il primo settore per investimenti in Ricerca e

stato dedicato al tema “Innovazione e prospet-

tica si è dimostrata una fondamentale leva della

sviluppo per addetto, con un 90 per cento so-

tive del settore farmaceutico: Ricerca e svilup-

crescita economica del nostro Paese. Il settore

stenuto dalle imprese, che rappresentano l’80

po, produzione, distribuzione e regolamenti”. E,

ha grandi prospettive ma avrebbe bisogno, per

per cento del settore biotech del nostro Pae-

a scorrere le preoccupazioni che arrivano dal

favorirne lo sviluppo, di una maggiore attenzio-

se. Nel 2014, dopo otto anni consecutivi di calo

settore produttivo, si rilevano leit motiv portati

ne da parte delle autorità e dei decisori politici».

nell’occupazione, il numero degli occupati è tor-

avanti, in più occasioni, anche dalle farmacie: un

Con «maggiore semplificazione burocratica, un

nato a crescere: +1,1 per cento rispetto al 2013,

quadro normativo instabile, scarsa attenzione

riconoscimento dell’innovazione e del valore

+4 per la componente legata alla produzione».

da parte delle istituzioni, continue misure sul-

industriale» ma soprattutto stabilità normati-

Non bisogna però trascurare il peso del merca-

la farmaceutica - come quelle allo studio delle

va e sostenibilità della governance: «La realtà

to e della situazione nazionale: «Il dato interno

Regioni per dettagliare i tagli imposti dalla legge

che quotidianamente viviamo è di incertezza.

è negativo», chiarisce Scaccabarozzi. «Nean-

di Stabilità - che, sfruttando il meccanismo del

Permangono, in aggiunta, differenze di modelli

che un anno fa abbiamo avuto un incontro con

pay back, tendono a “fare cassa”. E poi i sistemi

e approcci, per esempio anche nelle politiche

il Governo, in cui ci è stata promessa stabilità

22 luglio 2015

Primo piano Attualità

Alessandro Rigamonti, presidente dell’Associazione farmaceutici industria, e, a destra, una panoramica del congresso di Rimini

sulla farmaceutica. Finora è stato così e a, fron-

dall’intervento del presidente Enrique Häuser-

andando a sviluppare anche un’offerta di servizi

te di questo, i risultati li abbiamo portati, anche

mann, le richieste alla politica riguardano «la

attorno al prodotto con l’obiettivo di differen-

prima della fine dell’anno: abbiamo investito,

possibilità per le aziende di generici e biosimi-

ziarlo ma soprattutto di aumentarne l’efficacia

abbiamo assunto, abbiamo portato crescita.

lari di avviare la produzione, in Italia, durante il

real world. Obiettivo che viene raggiunto at-

Adesso ci auguriamo che questa promessa

periodo di vigenza del Certificato complemen-

traverso un’azione diretta a offrire strumenti di

venga mantenuta». Difficile non vedere una

tare di protezione, ai soli fini dell’esportazione

diagnosi e a migliorare la compliance». In ge-

preoccupazione verso le misure su cui le Regio-

nei Paesi dove tale copertura non è presente

nerale, «l’innovazione sta cambiando modello,

ni sono al lavoro per l’intesa con il Governo che

ed eventualmente al solo fine dello stoccaggio,

orientandosi verso un sistema in cui la drug

dovrebbe definire il taglio da 2,3 miliardi di euro

per essere pronti a commercializzare il prodot-

discovery tende a collocarsi fuori dalla big phar-

al Fondo sanitario nazionale previsto dalla legge

to non appena scaduto il periodo di esclusiva.

ma per basarsi sempre più sulla micro pharma

di Stabilità. Anche perché «occorre considerare

La proposta avrebbe un impatto favorevole sul

e sull’università. Si assiste, in questo contesto, a

l’impatto di certe scelte: ogni miliardo di finan-

sistema Paese, con importanti effetti sulla cre-

un arretramento sulla primary care e una con-

ziamento in meno corrisponde a 150 milioni di

scita del settore farmaceutico, in particolare in

centrazione sulle specialty, concretizzandosi in

pay back che le aziende versano. Già oggi il ri-

termini di innovazione, competitività, posti di

target therapy, e tra le nuove aree emergono

piano della spesa farmaceutica ospedaliera vale

lavoro e reindustrializzazione, perché signifi-

respiratorio e cardiometabolico». Ma un’altra

500-600 milioni l’anno e può pesare sulla sin-

cherebbe riportare in Italia, con la produzione,

tendenza che si rileva e che è legata al «pas-

gola azienda dai 50 agli 80 milioni. La situazione

occupazione altamente qualificata e Ricerca &

saggio a una politica di prezzo del farmaco per

rischia di diventare insostenibile». Soprattutto

Sviluppo. Il tutto senza creare danno alle pro-

population su base annua è quella che vede

se al definanziamento si affiancano altre misu-

duzioni farmaceutiche coperte da brevetto».

nascere eventuali servizi anche nella direzione di una riduzione del rischio di outcome in capo

re: «Attenzione ai tagli tecnici, quelli in un certo senso mascherati. Dietro, per esempio, a una

Il futuro

all’azienda». Peraltro, il tutto avviene in un’evo-

revisione del Prontuario fatta in chiave econo-

Dal simposio Afi sono emerse anche riflessioni

luzione del paziente che «se da un lato è critico

mica e non, come dovrebbe, su base scientifica.

sulle dinamiche riguardanti lo scenario dei far-

e partecipa alla scelta del farmaco, dall’altro ri-

Non si può fare sempre pagare alla farmaceu-

maci e i rapporti tra industria e stakeholder, me-

mane comunque poco aderente alla terapia e

tica una parte che alla farmaceutica non spet-

dici, farmacisti e pazienti: «In un contesto in cui

spesso mantiene stili di vita poco sani». E pro-

ta. Anche perché questa voce rappresenta a

la domanda di salute, soprattutto della cronicità,

prio sul paziente quindi «si sviluppa, da parte

malapena il 15 per cento della spesa sanitaria

è crescente e i sistemi sanitari sono alle prese

delle aziende, un processo di attenzione, che ri-

mentre rischia di subire, se le ipotesi circolate

con definanziamenti e misure di intervento sul-

guarda però imprese di vari settori - per esem-

verranno poi confermate, tagli ben superiori

la spesa farmaceutica, che prevedono, tra i vari

pio telecomunicazioni, media, alimentare - che

al 30 per cento. Occorrerebbe andare ad agire

aspetti, anche una serie di limitazioni all’accesso

possono porsi in concorrenza o in partnership.

dove ci sono gli sprechi reali, che probabilmente

all’innovazione», spiega Renato Ridella, partner

In questo contesto, anche l’industria farmaceu-

sono nell’85 per cento della spesa sanitaria, e

di AT Kerney Italia, «si inizia a rilevare una re-

tica si sta interrogando se la prevenzione, con un

poi pensare una volta per tutte a un sistema di

azione da parte dell’industria che sempre più

intervento sugli stili di vita e il mantenimento del

governance diverso».

frequentemente mette in atto strategie diffe-

benessere, debba far parte del suo business, e

Sul fronte Assogenerici, come emerso

renti rispetto a quelle del passato. Per esempio

come eventualmente competere».

23 luglio 2015

Primo piano Medicina

Un disturbo diffuso Le cause, e le conseguenze sulla vita di coppia, della secchezza vaginale.

Il punto con Alessandra Graziottin di Giuseppe Tandoi

L

a secchezza vaginale è un disturbo

tumori alla mammella e all’endometrio, più fre-

e, in particolare, sulla sua vita intima, non sono

frequentissimo dopo la menopau-

quenti nelle donne sovrappeso». La premessa

indifferenti, anzi.

sa, a causa della scomparsa degli

di Alessandra Graziottin, direttore del Centro

estrogeni. Dopo tre anni dall’ultimo

di ginecologia H. San Raffaele Resnati di Mila-

Un insieme di fattori

ciclo ne soffre il 47 per cento delle

no, mette subito a fuoco la questione. Si tratta

«Purtroppo, il problema della secchezza va-

donne; lo lamentano quasi tutte, a dieci anni

di un fenomeno diffuso nel quale convergono

ginale è poco conosciuto» spiega Graziottin,

dalla menopausa. Con l’eccezione delle obe-

aspetti psicologici, sottovalutazione dei sintomi

«poco diagnosticato e poco trattato. Causa

se, il cui tessuto adiposo produce estrone, un

e, forse, scarsa propensione, da parte del medi-

così molti problemi fisici e psicologici che po-

estrogeno che attenua la secchezza ma che

co curante, a considerarlo degno di attenzione.

trebbero essere facilmente risolti con le giuste

è pericoloso in quanto aumenta il rischio di

Eppure le conseguenze sulla salute della donna

cure. L’avversione ai rapporti sessuali a causa

24 luglio 2015

Primo piano Medicina

del dolore, la sensazione di rifiuto, i litigi e l’ag-

aiuto al medico per una terapia specifica. Anche

gressività che ne derivano possono causare

i medici, peraltro, hanno qualche responsabilità

crisi di coppia gravi fino alla separazione. La

in questa “collusione del silenzio”, forse per-

secchezza causa prurito, irritazione delle mu-

ché ritengono che ci siano problemi più gravi.

cose, secrezioni fastidiose, cattivo odore. La

Di fatto, più del 50 per cento di essi non chiede

donna ha più difficoltà alla penetrazione fino

nemmeno se esista il problema e, quand’anche

a un franco dolore nei rapporti, causato dalle

la donna ne parli, la risposta terapeutica è sod-

abrasioni (microscopiche, ma molto dolorose)

disfacente solo nel 14 per cento dei casi».

che compaiono sulla delicata mucosa dell’en-

La secchezza vaginale, e l’atrofia che la sot-

trata vaginale quando la penetrazione avviene

tende, causano problemi anche all’uomo. La

senza lubrificazione. Le lesioni si complicano

penetrazione è più difficile e può facilitare la

poi con fastidiose sensazioni di bruciore, ac-

comparsa di un vero e proprio deficit di ere-

compagnate da disturbi vescicali e bruciori

zione. Oltre alla sensazione, talvolta, di sentirsi

alla minzione, fino a una franca cistite, che può

rifiutato sessualmente. In realtà il problema è

pillola anticoncezionale, in caso di amenorrea

comparire 24-72 ore dopo il rapporto. Tutti

prima di tutto fisico: senza estrogeni, manca la

ipotalamica, oppure dopo il parto e durante l’al-

questi problemi portano la donna a evitare l’in-

più potente spinta biologica alla lubrificazione.

lattamento (per una temporanea alterazione

timità. In termini medici si parla di atrofia vul-

Come terapia non ormonale per ridurre la secchezza, è possibile utilizzare l’acido ialuronico vaginale, che ha un’eccellente azione idratante, antiossidante e antinfiammatoria

ormonale con squilibrio dell’ambiente vaginale

vovaginale; in termini meno scientifici parlerei

Le terapie

e riduzione dell’idratazione). L’acido ialuronico

di “killer segreto dell’intimità”».

Come uscirne? Per prima cosa, sollecita Gra-

inoltre può risultare di particolare utilità in caso

Le donne solitamente non collegano i sintomi

ziottin, bisogna parlarne con franchezza al me-

di atrofia con involuzione tissutale, in quanto

alla carenza di estrogeni. Le statistiche eviden-

dico curante. Poi ci sono le cure ormonali: «La

costituisce il mattone essenziale della cito-

ziano che solo il 4 per cento di esse attribuisce

prima scelta sono gli estrogeni locali: estriolo

architettura vaginale. Altre opzioni sono poi il

all’atrofia vaginale la secchezza vaginale, il do-

in gel, efficace e sicuro, che può essere usato

gel al colostro, che valorizza l’azione riparativa

lore durante i rapporti, il bruciore; solo il 12 per

per anni, in quanto è molto più leggero dell’e-

dei fattori trofici contenuti in questa preziosa

cento li attribuisce a cambiamenti ormonali e

stradiolo; promestriene, estrogeni coniugati.

sostanza; la vitamina E; il laser vaginale, molto

solo il 24 per cento alla menopausa. «Ben il 63

Se ci sono problemi di secchezza e di minore

più costoso; o creme diverse di tipo fitoterapico

per cento pensa che i disturbi “passeranno con

risposta fisica anche dei genitali esterni, una

che però non hanno l’impatto terapeutico degli

l’età”, senza rendersi conto che senza estro-

pomata di testosterone locale (galenica, su

ormoni. A settembre, infine, sarà a disposi-

geni l’invecchiamento accelerato dei tessuti

prescrizione medica) riaccende ancor di più la

zione in Italia un nuovo farmaco da assume-

continuerà. Di conseguenza poche chiedono

risposta fisica. La terapia ormonale locale può

re per bocca, l’osfemifene, approvato anche

risolvere i problemi di secchezza e atrofia geni-

per le donne con tumore al seno che abbiano

tale dell’85 per cento delle donne dopo la me-

completato le cure ormonali».

nopausa; meglio se la cura viene iniziata subito

E la farmacia? Anche in questo ambito, può

dopo la scomparsa del ciclo». L’uso di estrogeni

dire la sua. «I farmacisti», conclude Graziottin,

è ovviamente controindicato nelle donne ope-

«spesso sono gli interlocutori di riferimento

rate di tumore al seno o di adenocarcinoma

per piccoli e grandi disturbi e possono aiutare

dell’ovaio o dell’utero. «In questi casi», speci-

la donna in due modi fondamentali. Da un lato,

fica Graziottin, «per ridurre secchezza e do-

suggerendole di parlare con il proprio medico,

lore oggi è possibile utilizzare l’acido ialuronico

per avere una diagnosi corretta e una tera-

vaginale, che ha un’eccellente azione idratan-

pia “su misura” come un vestito, scegliendo

te, antiossidante e antinfiammatoria. Oltre a

ed eventualmente integrando i diversi principi

queste azioni, l’acido ialuronico è efficace an-

attivi che sono più adatti alla singola donna.

che nella ricostruzione del film di glicosami-

Dall’altro consigliando quei rimedi locali, non

noglicani, che protegge la mucosa vaginale ed

ormonali, che già possono dare un notevolissi-

è il costituente essenziale del biofilm fisiologi-

mo sollievo prevenendo e curando la secchez-

co che ospita il lattobacillo. Può essere usato

za e le sue complicanze».

Alessandra Graziottin, direttore del Centro di ginecologia H. San Raffaele Resnati di Milano

quindi in sicurezza in tutti i momenti della vita della donna che favoriscono l’insorgenza di secchezza vaginale: durante l’assunzione della 25 luglio 2015

* Per ulteriori approfondimenti consultare i siti internet www.alessandragraziottin.it e www.fondazionegraziottin.it.

Primo piano Medicina

26 luglio 2015

Primo piano Medicina

Epatite C, conoscerla per prevenirla

U

na malattia molto diffusa eppure poco nota, e sulla quale persiste una diffusa ignoranza. Di epati-

Una campagna di sensibilizzazione per evitare la diffusione del virus di Stefania Cifani

te C si è parlato recentemente a Roma al ministero della Salute in

occasione della presentazione della campagna “Una malattia con la c”. Iniziativa promossa da AbbVie con il patrocinio dell’Associazione italiana per lo studio del fegato (Aisf), della Società italiana di malattie infettive tropicali (Simit) e la collaborazione di EpaC Associazione onlus. Obiettivo: trasferire a un ampio pubblico, e attraverso vari canali di comunicazione, le informazioni relative a fattori di rischio, moda-

ritiene invece che la malattia non interessi più di

a ulteriore dimostrazione della scarsa cono-

lità di contagio e prevenzione. A disposizione

100.000 persone. E se il 73 per cento del cam-

scenza della realtà. E in una ipotetica classifica

del pubblico il sito www.unamalattiaconlac.it,

pione la cita spontaneamente e più facilmente

la malattia occupa il quarto posto dopo cancro,

dedicato all’approfondimento e al dialogo con

rispetto alle epatiti da virus A e B, è perché ne ha

Aids e malattie neurodegenerative. Questa

gli specialisti infettivologi e gastroenterologi,

sentito parlare attraverso giornali e tv oppure,

percezione è dovuta principalmente all’as-

possibile fino al 31 ottobre. Un test interattivo

come accade nel 28 per cento dei casi, perché

senza di sintomi evidenti. Il 35 per cento degli

di dodici domande consente inoltre di valutare

l’infezione ha colpito una persona della propria

intervistati non è infatti in grado di identificare

il proprio rischio di contrarre la malattia e sco-

cerchia di familiari e conoscenti.

i sintomi iniziali dell’epatite C e, tra coloro che

prire quali fattori lo influenzano maggiormente.

«Il quadro che risulta dalla ricerca» afferma

rispondono, solo il 9 per cento è consapevole

Massimo Andreoni, presidente Simit «è scon-

del fatto che si tratta di una malattia asintoma-

Informazione carente

volgente soprattutto per quanto riguarda le

tica. Solo il 23 per cento inoltre ritiene che l’e-

Quanto si sa della malattia? Ben poco, a quan-

vie di contagio. Le trasfusioni sono ancora

patite C abbia a che fare con l’epatite B e l’Hiv,

to risulta da una recente indagine condotta da

oggi considerate, dal 59 per cento degli inter-

quando al contrario tali infezioni sono spesso

Doxa Pharma su un campione di mille individui

vistati, un veicolo di trasmissione del virus; un

presenti nello stesso individuo, proprio perché

e dalla quale emerge una scarsa conoscenza

antico retaggio visto che invece sono ormai

in parte risultato degli stessi comportamenti

generale sull’infezione e sulle modalità di tra-

sicurissime. Inoltre dalla ricerca emerge come,

a rischio. Come prevenire la malattia? Questa

smissione e prevenzione. Sette intervistati su

nell’opinione dei più (88 per cento del campio-

domanda evidenzia la mancanza di una con-

dieci hanno sentito parlare della malattia ma,

ne) l’epatite C sia una malattia che può colpire

sapevolezza ben radicata e generalizzata sui

per loro stessa ammissione, non sono informati

solo alcune categorie di persone. Solo il 12 per

comportamenti da evitare. Solo due italiani su

adeguatamente sulle caratteristiche dell’infe-

cento afferma che anche persone “comu-

dieci ritengono essenziale l’utilizzo di aghi ste-

zione, anche quando hanno un contatto diretto

ni”, senza particolari dipendenze o abitudini,

rili e il non condividere oggetti igienici personali

con persone malate. Non va meglio se si guar-

possano ammalarsi». La gravità dell’infezione

con persone delle quali non si conoscono con

dano i dati sulla percezione della diffusione di

risulta ampiamente sottovalutata: la com-

certezza le condizioni di salute.

malattia. L’Italia è il Paese europeo con la più alta

parsa dei sintomi, nella forma cronica, si deve

Tra i comportamenti utili per evitare l’esposizio-

prevalenza: a fronte di 300.000 persone dia-

al progredire dell’infezione verso la cirrosi e

ne al virus, inoltre, la necessità di una maggiore

gnosticate, le stime parlano di oltre un milione

alla perdita di funzionalità epatica, evenien-

conoscenza della malattia viene indicata solo

di individui infetti. Più della metà degli intervistati

za che viene invece associata all’alcolismo,

dal 2 per cento degli intervistati.

27 luglio 2015

Primo piano Veterinaria

Benessere animale Le opportunità offerte dal reparto al titolare che sappia conciliare business e formazione.

Il percorso #PetLover lanciato a FarmacistaPiù di Elena Bottazzi

è

stato presentato a Farmaci-

la tavola rotonda svoltasi nell’ambito della

Aisa Roberto Cavazzoni sottolinea il ruolo

staPiù #PetLover, percorso in

rassegna milanese, si svilupperà ne prossimi

che possono rivestire i prodotti veterinari

farmacia realizzato da Edra in

mesi attraverso la realizzazione di una survey

nel punto vendita, sempre che i professionisti

collaborazione con l’Associa-

e di campagne di informazione che coinvol-

siano adeguatamente disposti e formati per

geranno anche le testate di settore Edra, on

incrementare il settore. «I clienti, la maggior

line e cartacee.

parte delle volte, arrivano per curare se stessi

zione nazionale imprese sa-

lute animale (Aisa). Obiettivo: promuovere - muovendo dal confronto tra i principali at-

e gli animali», precisa. Pur essendo la veteri-

tori del settore, istituzionali e industriali - la

Lo stato dell’arte

naria presente da tempo in farmacia, è inne-

competenza della farmacia nel settore ve-

In apertura del convegno, dedicato al-

gabile che copra ancora solo una piccola fetta

terinario. Il progetto, che ha avuto inizio con

la “Farmacia degli animali”, il direttore di

del fatturato e che negli anni non sia stata

28 luglio 2015

Primo piano Veterinaria

oggetto di numerosi corsi di aggiornamento

“nemiche” degli animali da compagnia, per

della categoria. Il padrone desidera il meglio

esempio etanolo, permetrina e glicole propi-

per il proprio animale da compagnia, che negli

lenico (questi ultimi due per la specie felina),

anni è giunto ad assumere il ruolo di membro

cioccolato - a causa della potenziale tossicità

della famiglia, come ricorda il presidente della

per accumulo epatico - e alcuni Fans. Un altro

Fofi Andrea Mandelli. Basti pensare che le fa-

argomento importante, parlando di farmacia

miglie italiane con almeno un amico a quattro

dedicata agli animali, è l’appetibilità dei pro-

zampe sono più del 50 per cento.

dotti; non è infatti (ancora) pensabile spiegare

A fronte di cifre così consistenti però il ser-

a Fido che il medicinale fa bene alla salute e

vizio alla clientela è stato incrementato solo

va assunto anche se ha un gusto sgradevo-

di recente. «Fino a qualche anno fa i medici-

le. Per questo sia le aziende sia i formulatori

nali veterinari erano poco sviluppati perché

non devono sottovalutare il sapore delle pre-

difficilmente reperibili e vendibili» sintetizza

parazioni orali e la possibilità di queste ultime

talvolta impiegati in diverse specie animali.

Manuela Bandi, direttrice della Fondazione

di essere masticate o aggiunte al cibo. Emer-

Per questi motivi il farmaco equivalente ve-

Muralti. Ridotti erano anche gli investimenti

ge chiaramente la necessità di un’adeguata

terinario può essere una valida opportunità;

delle aziende, rispetto al settore dei medici-

formazione per il farmacista e di una stretta

tuttavia sembra che nel punto vendita vi sia

nali per uso umano, che continua ad avere un

collaborazione con il veterinario. Formazione

ancora elevata carenza di unbranded. La ra-

prezzo al pubblico inferiore rispetto a quello

in campo veterinario significa anche sapere

gione può risiedere, come già accennato, nel

veterinario. Così come addirittura pericoloso

accostare alla preparazione tecnica nozioni

fatto che in Italia il settore della veterinaria

è stato il tentativo, in alcuni casi, di curare gli

di marketing e vendita. Molte sono attual-

non raggiunge ancora risultati e valori molto

animali con terapie destinate all’uso umano.

mente le proposte riguardo corner dedicati al

elevati, a differenza di quanto avviene invece

Se infatti alcuni principi attivi (per esempio

settore, con gondole e scaffali parlanti ricchi

in altri Paesi europei.

amoxicillina e acido clavulanico, alcuni corti-

di diversi prodotti utili, con i quali è possibile

«A livello legislativo, considerato il contesto di

sonici e ace-inibitori) sono utilizzati in sicu-

sviluppare importanti vendite complemen-

recessione e le difficoltà economiche », ricor-

rezza anche nei quadrupedi, un errore nella

tari per coloro che necessitino di altro oltre

da Marco Melosi, presidente dell’Associazio-

somministrazione può comunque costare

al farmaco, facendo così comprendere che

ne nazionale medici veterinari italiani (Anmvi),

caro a molti animali. Innanzitutto si ha a che

il punto vendita è dedicato anche ai migliori

«sono stati presi alcuni provvedimenti volti

fare con peso e superficie corporea molto

amici dell’uomo. La vendita ideale dovrebbe

a sbloccare la situazione. La Regione Tosca-

differenti, diversi anche all’interno della stes-

quindi scaturire da un mix di nozioni tecniche

na, in particolare, si è dimostrata molto sen-

sa specie. In secondo luogo l’assorbimento,

e commerciali, unite alla predisposizione po-

sibile all’argomento, tanto che il farmacista

il metabolismo e l’eliminazione del farmaco

sitiva di titolare e dipendenti nei confronti dei

è autorizzato a sostituire eventualmente

non sono equivalenti a quelli umani. Differenti

piccoli ospiti della farmacia.

l’originator, cosa che ancora non avviene in

sono anche le patologie, i quadri clinici e i sin-

Emerge chiaramente la necessità di un’adeguata formazione per il farmacista anche su nozioni di marketing e vendita e di una stretta collaborazione con il veterinario

altre realtà. Inoltre esiste un Disegno di leg-

tomi che si manifestano. Per questi motivi,

Considerazioni economiche

ge, presentato dalla senatrice Silvana Amati,

anche da un punto di vista legislativo esistono

Anche in ambito veterinario è importante non

e orientato nella direzione di incrementare e

decreti ben precisi: innanzitutto la definizione

dimenticare il ruolo che riveste il fattore prez-

favorire l’introduzione di un maggior numero

di medicinale per uso veterinario, in passa-

zo. Se infatti da un lato il padrone è disposto

di generici veterinari».

to sovrapponibile a quella per uso umano, è

a farsi carico di ingenti spese pur di far stare

stata successivamente distinta; così come le

al meglio l’amico fidato, dall’altro ci può es-

regole vigenti riguardo l’allestimento di pre-

sere il rischio che, come purtroppo avviene

parati magistrali in farmacia chiariscono che

già in alcuni casi per medicinali e prodotti ad

è compito del veterinario scegliere di prescri-

uso umano, l’acquirente decida di rinunciare a

vere un prodotto normalmente destinato a

causa dello scontrino eccessivamente eleva-

un’altra indicazione o a un’altra specie, in caso

to per le proprie disponibilità. Senza dimenti-

non sia possibile reperire un medicamento

care l’assenza di ricetta rossa in veterinaria,

adatto e l’animale si trovi in una situazione di

oltre al prezzo delle specialità che nella quasi

◆ Scaffale con prodotti e integratori alimentari (che si possano differenziare da quelli disponibili nel mass market)

emergenza e pericolo di vita.

totalità dei casi è superiore rispetto alla me-

◆ Prodotti per l’igiene, per la cura del pelo

Per il farmacista è importante conosce-

desima terapia umana, soprattutto a causa

◆ Area dedicata all’oral care.

re le principali sostanze assolutamente

dei costi di registrazione dei farmaci stessi, 29 luglio 2015

ESEMPIO DI PET CORNER ◆ Spazio dedicato ai prodotti insettorepellenti (filariosi, leishmaniosi...)

Primo piano Legale

S

ull’obiter dictum e sul no con-

test del Giudice delle Leggi sulla pianificazione territoriale delle sedi farmaceutiche (Corte Costituzionale, sentenza 31

ottobre 2013, n. 255 e Corte Costituzionale, ordinanza 27 febbraio 2015, n. 24) si sono profilate due divergenti scuole di pensiero che dipartono dal comune riconoscimento della competenza ascritta ai Comuni dall’articolo 11 della Legge n. 27/2012 in relazione alla pianificazione straordinaria del servizio farmaceutico sul territorio mediante l’applicazione del criterio demografico (un quo-

rum novellato: 3.300 abitanti o frazioni superiore alla metà da applicare all’intera popolazione di ciascun Comune) per l’istituzione di una nuova sede farmaceutica da assegnare mediante un concorso straordinario (per soli titoli) all’esercizio privato su cui si è consolidata la giurisprudenza amministrativa (ex multis: Consiglio di Stato, Sezione terza, 6 febbraio 2015, n. 1153), per divergere poi in relazione alla revisione ordinaria della pianificazione del servizio farmaceutico sul territorio mediante l’applicazione dei criteri demografico, topografico e urbanistico (articoli 1, 2 e 5 Legge n. 362/1991) per l’istituzione di nuove sedi farmaceutiche da assegnare mediante un concorso ordinario (per titoli ed esami) all’esercizio privato ovvero per modificare la territorializzazione delle sedi farmaceutiche esistenti (Tar della Puglia, Bari, 19 febbraio 2015, n. 320 e Tar della Toscana, Sezione seconda, 20 aprile 2015, n. 630 che muovo-

I due livelli di pianificazione Le vulgate sulla revisione ordinaria della pianta organica

no entrambe dal dictum della Corte Costituzionale, 31 ottobre 2013, n. 255).

Le pronunce della Consulta Con la sentenza n. 255/2013 (Punto Effe n.

19/2013: “Il giudizio di Salomone”) la Consulta ha, da un lato, dichiarato l’incostituzionalità delle Leggi provinciali di Trento n.

121/2012 e di Bolzano n. 16/2012 che avevano ascritto alla competenza delle rispettive Giunte la pianificazione straordinaria di

a cura dello studio dell’avvocato bruno riccardo nicoloso Firenze - Roma (b.r.nicoloso@tin.it)

nuove sedi farmaceutiche da istituire con 30 luglio 2015

Primo piano Legale

il criterio demografico, riservata invece ai

Corte”), ma ha fatto salva la sua preceden-

Comuni a norma dell’articolo 11 della Legge

te giurisprudenza sulla pianificazione del

n. 27/2012, per la loro assegnazione me-

servizio farmaceutico (tra cui la decisione n.

diante concorso su base regionale, ma, d’al-

255/2013).

tro lato, ha individuato (paragrafi 7.1. e 7.2.)

Le due scuole di pensiero dipartono dal comune riconoscimento della competenza ascritta ai Comuni dall’articolo 11 della Legge n. 27/2012 in relazione alla pianificazione straordinaria del servizio farmaceutico sul territorio mediante applicazione del criterio demografico

nella revisione ordinaria della pianificazione

Le conseguenti decisioni

delle sedi farmaceutiche sul territorio me-

Su tale premessa relativa ai due livelli di

diante l’applicazione dei criteri demografico,

pianificazione delle sedi farmaceutiche è

topografico e urbanistico di programma-

stato, da un lato, linearmente ritenuto che

zione (articoli 1, 4 e 5, Legge n. 362/1991),

la novella normativa di cui all’articolo 11 del-

un’attrazione verso il basso delle funzioni

la Legge n. 27/2012 non abbia abrogato la

propositive di localizzazione delle sedi far-

normativa preesistente di cui agli articoli 1,

maceutiche, ascrivibile ai Comuni, in quanto

2 e 5 della Legge n. 362/1991, secondo la

appartenenti a un livello di governo più vi-

quale il procedimento di revisione ordinaria

cino ai cittadini, e un’attrazione verso l’alto

della pianta organica delle sedi farmaceuti-

delle funzioni di pianificazione delle sedi far-

che sul territorio ha «una natura complessa,

maceutiche così localizzate, ascrivibile alle

caratterizzata al suo interno dalla previsio-

Regioni, in quanto depositarie della discipli-

ne di un subprocedimento di competenza

na del servizio farmaceutico garantito dalle

dei Comuni, legato esclusivamente alla de-

comunale in termini di stretta connessione

farmacie nel contesto del Servizio sanitario

terminazione localizzativa, ma che riserva

ai compiti di pianificazione urbanistica at-

nazionale così come disciplinato dalla Legge

viceversa alla Regione e alle Province au-

tribuiti ai Comuni in quanto appartenenti a

833/1978: articolo 32 relativo allo svolgi-

tonome le finali determinazioni relative alla

un governo più vicino ai cittadini», per poi

mento del servizio farmaceutico ed articolo

istituzione e alla complessiva responsabilità

censurare il dictum del Giudice delle Leggi di

48 relativo alla erogazione della assistenza

del procedimento (con la previsione di poteri

cui alla sentenza n. 255/2013 cui vengono

farmaceutica, che sono intimamente colle-

sostitutivi dei Comuni inadempienti anche

ascritte «alcune apparenti contraddizioni»,

gati tra loro. Tutto questo attraverso un pro-

in riferimento alla fase localizzativa) in con-

con buona pace dell’estensore: il professor

cedimento a formazione progressiva che fa

formità con il principio di sussidiarietà di cui

Sabino Cassese, che ha postulato i due livelli

salva l’autonomia di ciascun ente territoriale

all’articolo 118 della Costituzione su cui si è

di pianificazione del servizio farmaceutico

dello Stato apparato nella relativa concen-

già espressa la Corte Costituzionale con la

sul territorio, una volta superato il momento

trazione attraverso i due livelli dell’interven-

sentenza n. 255/2013» (Tar Puglia, Bari, 19

straordinario di pianificazione di nuove sedi

to programmatorio, ma che nel contempo

febbraio 2015, n. 320).

farmaceutiche di cui all’articolo 11 della Leg-

realizza una dissociazione tra le funzioni di

D’altro lato è stato, per contro, ritenuto -

ge n. 27/2012 recante un «potenziamento

regolazione (ascritta alle Regioni) e le fun-

con espresso richiamo alla giurispruden-

del servizio di distribuzione farmaceutica e

zioni di gestione di un servizio pubblico di

za amministrativa consolidatasi in ordine

accesso alla titolarità di farmacie» nel con-

rilevanza economica (ascritto anche ai Co-

alla pianificazione straordinaria di nuove

testo delle «misure urgenti in materia di con-

muni attraverso il diritto di prelazione esclu-

sedi farmaceutiche con il (nuovo) quorum

correnza, liberalizzazioni e infrastrutture»

so per la pianificazione straordinaria di cui

demografico di cui all’articolo 11 della Leg-

postulate dalla novella normativa de qua, e

s’è detto).

ge n. 27/2012 ascritta ai Comuni (e non

ritornati al regime ordinario della pianifica-

Mentre con la ordinanza n. 24/2015 (Pun-

alle Regioni) - che tale «soluzione possa

zione attraverso la periodica revisione della

to Effe n. 6/2015: “Vizio di motivazione”),

essere ritenuta valida ed estesa alla revi-

pianta organica delle sedi farmaceutiche di

la Consulta ha pronunciato l’inammissibilità

sione ordinaria della pianta organica delle

cui il censore toscano non sembra essersi

dello scrutinio di costituzionalità dell’articolo

sedi farmaceutiche: ciò sia per “considera-

reso conto ovvero non sembra aver dato pe-

11 della Legge n. 27/2012 in punto di com-

zioni letterali» che non possono/potreb-

so (Tar Toscana, 20 aprile 2015, n. 320), quasi

petenza (articolo 117 della Costituzione) e

bero condurre a una attribuzione di tale

che tale dictum fosse una musa inquietante.

in punto di incompatibilità (articolo 118 della

competenza alle Regioni «in sostanziale ec-

* Per un approfondimento della questione:

Costituzione) per carenza di motivazione

cezione rispetto a quanto previsto per l’ipo-

B.R. Nicoloso, “Sulle competenze e sulla

del nesso di pregiudizialità della questione

tesi di istituzione di nuove farmacie», sia in

compatibilità dei Comuni nella pianificazio-

rispetto alla decisione del giudizio a quo

riferimento alla «ricostruzione sistematica

ne delle farmacie”, in pubblicazione da Sa-

(Punto Effe n. 10/2013: “Alla Corte, alla

della pianificazione farmaceutica a livello

nità pubblica e privata, 2015, fascicolo 3.

31 luglio 2015

Primo piano Convegni

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32 luglio 2015

ANALISI: LE BASI SU CUI COSTRUIRE IL FUTURO DELLA FARMACIA

ANALISI L’analisi macro sull’andamento della farmacia e sulle performance dei singoli reparti porta all’elaborazione delle strategie di crescita professionale e commerciale. L’individuazione delle azioni chiave per lo sviluppo parte dallo studio dello stato dell’arte della farmacia.

NEL DETTAGLIO: • • • •

Analisi dei Reparti Analisi Macro dell’Andamento della Farmacia Analisi della concorrenza e definizione del benchmark Geomarketing

pos t o il f a t t ur a t o t o t al e , anal i z z are i “ pi ù ” e i “m e no ”

Capire il target a cui ci si rivolge significa non solo conso-

per s in g oli r ep a r t i e c at e g o r i e , i ndi c a l a s t r a d a p r inc i-

lidarlo ma espanderlo mirando sulle giuste leve strategiche.

pale d a imb occa r e pe r u na c r e sc i t a di re ddi tiv ità , la v ia Il p un t o d i vis t a n o n de v e pe r ò l i m i t ar s i al l ’ ana lisi str e tta-

D U N Q U E U N G R A N D E VA L O R E A G G I U N T O PER IL FARMACISTA.

mente interna ma deve guardare anche fuori dalla farmacia.

Sì. Ci siamo sempre posti l’obiettivo di anticipare il cambia-

ma e s t r a p er p o i de f i ni r e t u t t i g l i i nt e r v e nt i suc c e ssiv i.

mento fornendo non solo progetti all’avanguardia ma servizi

IN CHE MODO?

fortemente innovativi e orientati alla creazione di valore. Per

Attraverso indagini di geomarketing e di profilazione

questo motivo ci siamo dotati di professionalità e di strumenti

dell’utente. Per intenderci, non si può prescindere dalla com-

all’altezza della nostra proposta. Tutto ciò è fondamentale

prensione delle condizioni del territorio in cui si opera, dal

per formulare l’analisi e sviluppare le conseguenti strategie

posizionamento dei competitor, dalle loro specializzazioni e

e piani operativi.

dalle caratteristiche peculiari del proprio bacino d’utenza.

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Primo piano Convegni

Un’edizione social A Catania, in ottobre, la quinta edizione di PharmEvolution di andrea bonanno

P

harmEvolution, la convention-

quest’anno sarà di tre giorni, da venerdì a do-

preferenze on line e graduatoria della giuria,

evento siciliana della farma-

menica, si affiancherà un contest, una sorta

vinceranno una vacanza-soggiorno per due

ceutica si prepara a staccare il

di competizione virtuale tra farmacisti che

persone. La cerimonia di premiazione si terrà

tagliando della quinta edizio-

partirà già a luglio, in un ideale percorso di av-

nella giornata conclusiva della convention.

ne - il 9,10 e 11 ottobre al Cen-

vicinamento alla manifestazione. Conosco la

Tra le altre novità di PharmEvolution 2015 an-

tro Etnafiere di Catania (Belpasso) - con un

generosità dei colleghi e so bene che ognu-

che la Cardway, una tessera che sarà conse-

programma ricco di iniziative. A partire dal-

no di loro, di noi, ogni giorno dà il meglio di sé

gnata all’ingresso in fiera a tutti i partecipanti

la novità assoluta di quest’anno, il contest

dietro il banco per aiutare i più deboli, in un

e timbrata in ognuno degli stand visitati. Chi

“PharmEvolution x il sociale” che vedrà pro-

momento di particolare difficoltà economica

porterà alla reception la tessera con tutti i bol-

tagonisti i farmacisti di tutta Italia. Obiettivo,

per il nostro Paese. L’idea del contest nasce

lini degli espositori avrà diritto a un esclusivo

ideare e realizzare un progetto etico rivolto

proprio dalla volontà di premiare lo spirito di

omaggio. Accanto alle novità restano i punti

alle fasce più deboli della popolazione: anzia-

dedizione e di rendere protagonisti della scel-

di forza che hanno contribuito in passato al

ni, disabili, bambini, donne in gravidanza. Un

ta anche i cittadini che di quei servizi sono i

successo della convention: la presenza di una

modo per rilanciare il ruolo della farmacia co-

principali fruitori».

nazione ospite, che quest’anno sarà il Porto-

me casa della salute, presidio della sanità ter-

Da luglio a fine agosto i farmacisti potran-

gallo; l’ampia offerta di convegni con relatori

ritoriale, punto di riferimento per il cittadino.

no iscriversi e partecipare alla competizione

qualificati; i seminari e i corsi Ecm. Tutto nel-

presentando un progetto originale. I dieci

la cornice di un’area fieristica in cui verran-

Novità

migliori progetti saranno selezionati da una

no presentate le ultime novità delle aziende

«Il futuro della professione non può prescin-

giuria di esperti e messi on line sul sito www.

dell’health care, del beauty care, dei servizi e

dere dal ruolo che i social network si sono

pharmevolution.com, dove potranno essere

delle professioni legati al mondo della farma-

ritagliati in questi anni anche nel nostro set-

votati dagli utenti per tutto il mese di set-

cia. Un’occasione per far incontrare domanda

tore», osserva Gioacchino Nicolosi, vicepre-

tembre. Per esprimere la propria preferenza

e offerta, per dare una scossa a un comparto

sidente di Federfarma nazionale e ideatore

basterà collegarsi al sito, compilare il form e

stremato dalla crisi ma ancora vivo e vitale, in

della kermesse. «Per questo alla tradizionale

cliccare sul progetto scelto. I primi tre classi-

grado di fornire nuove risposte alla crescente

e collaudata formula della convention, che

ficati, quali risulteranno dalla sommatoria tra

domanda di salute.

33 luglio 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Patogenesi, diagnosi e terapia dell’asma Abstract L’apparato respiratorio è un’importante interfaccia dell’organismo con l’ambiente esterno ed è protetto da meccanismi immunitari e nervosi.

La disregolazione di tali meccanismi è alla base dell’asma e di altre patologie caratterizzate da ipersensibilità delle vie aeree. Nel presente articolo sono riviste le attuali conoscenze riguardo la patologia asmatica ed è fornito un modello di approccio terapeutico al paziente, in accordo con le più recenti linee guida della Global Initiative for Asthma (GINA)

Ettore Novellino1, Enrica Menditto1, Alessandro Rossi2, Dario Bianca2, Roberto Barra2, Vincenzo Girardi2 1 Dipartimento di Farmacia, Università Federico II, Napoli 2 Onlus Salute in Collina, Napoli

SISTEMI DI DIFESA DELLE VIE AEREE Il sistema respiratorio rappresenta un’importante interfaccia tra l’organismo e l’ambiente esterno. Come tale, deve essere dotato di efficaci meccanismi di difesa che permettano di eliminare i patogeni, senza però attivare risposte inappropriate verso elementi ambientali innocui. I sistemi di difesa presenti a livello respiratorio sono numerosi, e suddivisibili come mostrato in tabella 1. Il sistema immunitario e il sistema nervoso collaborano, in maniera non ridondante, al riconoscimento e all’eliminazione degli stimoli potenzialmente nocivi per l’organismo a livello respiratorio.

Sistemi di difesa dell’apparato respiratorio Barriere fisiche ◆ Vibrisse, turbinati e angolazione delle vie aeree ◆ Clearance mucociliare ◆ Barriera epiteliale

Immunità innata Umorale ◆ Proteine del complemento ◆ Collectine ◆ Defensine ◆ Catelicidine Cellulare ◆ Macrofagi ◆ Cellule dendritiche ◆ Mastociti ◆ Granulociti ◆ Cellule NK

Sistema immunitario Già a partire dai primi respiri, il sistema respiratorio entra in contatto con una grande quantità di contaminanti ambientali e batteri, molti dei quali sono innocui, altri nocivi. Un sistema immunitario adeguatamente funzionante dovrebbe attivare veloci ed efficienti risposte verso patogeni dannosi ma dovrebbe sviluppare tolleranza verso le sostanze innocue. Per tale motivo, in condizioni normali, il sistema immunitario respiratorio tende allo stabilimento della tolleranza immunologica.

Il primo passo per mantenere l’omeostasi da questo punto di vista consiste nel riconoscimento e nell’allontanamento della maggior parte degli inalanti.

Ciò si realizza attraverso numerosi sistemi: ◆ Clearance mucociliare: il muco ricopre con un sottile strato l’epitelio respiratorio, impedendo ai patogeni di aderire e comunque, in generale, agli svariati inalanti di entrare in contatto diretto con l’epitelio respiratorio. Tale muco viene continuamente allontanato grazie al movimento coordinato delle ciglia dell’epitelio respiratorio. ◆ Sostanze antimicrobiche solubili: sono costituite da proteine del complemento, collectine, defensine, Ig secretorie. Riconoscono gli inalanti potenzialmente dannosi in maniera specifica oppure altamente cross-reattiva, attra-

Immunità acquisita Umorale ◆ Immunoglobuline (Ig) secretorie Cellulare ◆ Linfociti T Riflessi nervosi ◆ Starnuto ◆ Tosse ◆ Secrezione mucosa ◆ Broncospasmo ◆ Neuroflogosi

Tabella1 34

luglio 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

verso i pattern molecolari associati ai patogeni (PAMPs) o i pattern molecolari associati a danno (DAMPs). ◆ Macrofagi alveolari: sono l’unico tipo di macrofagi in contatto con l’esterno del corpo e, per tale motivo, esposti a una gran varietà di stimoli. Fagocitano una gran quantità di antigeni, impedendo che vengano presentati ai linfociti ed evitando quindi uno stato di infiammazione continua delle vie aeree.

Gli inalanti che riescono a superare queste prime barriere entrano in contatto diretto con l’epitelio respiratorio, dal quale vengono riconosciuti attraverso recettori aspecifici (riconoscono i PAMPs ed i DAMPs). L’epitelio svolge un ruolo chiave nel regolare l’intensità e il tipo di risposte immunitarie che a questo punto si generano, interagendo prevalentemente con le cellule dendritiche e secernendo chemochine che attraggono svariati tipi di cellule infiammatorie. Studi in vitro supportano l’ipotesi che l’entità e la durata delle esposizioni ai contaminanti ambientali possa influenzare il tipo di risposta immunitaria che viene montata (Jeon, et al., 2007). In particolare esposizioni brevi e intense favorirebbero, attraverso una maggior espressione di molecole costimolatorie sulle cellule dendritiche, la genesi di una risposta di tipo Th1, caratterizzata dal richiamo di neutrofili e produzione di IgG e IgA. Al contrario stimolazioni meno intense ma ripetute nel tempo favorirebbero lo sviluppo di una risposta di tipo Th2, caratterizzata dal richiamo di eosinofili e dalla produzione di IgE, tipica dei soggetti asmatici.

Anche sostanze non vitali, come gli antigeni della polvere, sono infatti in grado di superare ripetutamente la barriera epiteliale, in virtù della loro attività proteolitica, stimolando poi il sistema immunitario attraverso analogie strutturali con i prodotti batterici, da quest’ultimo riconosciuti come nocivi (Garn & Renz, 2014).

simpatiche con le quali formano un unico plesso, si distribuiscono alle pareti dell’albero respiratorio.

A differenza delle fibre parasimpatiche, quelle simpatiche si distribuiscono prevalentemente ai vasi sanguigni, mentre innervano in maniera non consistente la muscolatura liscia bronchiale e le ghiandole mucose. Ne consegue che il tono nervoso delle vie aeree è prevalentemente parasimpatico.

Gli effetti dell’innervazione simpatica sono invece essenzialmente vasodilatatori.

La muscolatura liscia bronchiale possiede tuttavia numerosi recettori -adrenergici, la cui stimolazione determina broncodilatazione. Su di essi, 2 più che le fibre nervose simpatiche, agiscono le catecolamine circolanti (Undem & Canning, 2014).

L’innervazione afferente del sistema respiratorio è invece più difficilmente caratterizzabile. Le fibre afferenti si distribuiscono alla mucosa e alle altre zone della parete bronchiale formando campi recettivi e sono distinguibili sulla base degli stimoli a cui rispondono, per cui distinguiamo: ◆ Meccanocettori: sono recettori a bassa soglia di stimolazione, attivi in parte anche durante la respirazione tranquilla. ◆ Recettori di stimoli potenzialmente nocivi: sono simili alle fibre C che trasportano l’informazione dolorifica nel sistema nervoso somatico. Sono quiescenti durante la respirazione tranquilla.

La stimolazione di tali recettori inizia una serie di riflessi nervosi periferici e/o centrali che, in virtù delle complesse connessioni tra i neuroni gangliari o tra i centri superiori, si diffondono più o meno ampiamente nell’albero respiratorio. Gli stimoli che, attivando tali fibre nervose, sono capaci di iniziare i riflessi vagali di tosse e broncocostrizione sono numerosi (tabella 2).

Allo stesso modo, vi sono stimoli in grado di determinare broncodilatazione vagale riflessa, tra cui la stimolazione di meccanocettori della muscolatura liscia, che agirebbero in via riflessa primariamente attraverso un’inibizione del tono parasimpatico delle vie aeree.

Sistema nervoso L’innervazione dell’albero respiratorio è provvista dal sistema nervoso autonomo (SNA) attraverso entrambe le sue divisioni, simpatica e parasimpatica.

L’innervazione parasimpatica è fornita attraverso il nervo vago (X paio). Il primo neurone della via efferente ha il suo corpo cellulare nel nucleo motore dorsale del vago oppure nel nucleo ambiguo, nei quali avviene una consistente sovrapposizione tra neuroni effettori deputati al controllo di varie funzioni viscerali, il che spiega in parte l’associazione di riflessi autonomici (per esempio effetti sulla frequenza cardiaca, ritmo respiratorio e calibro delle vie aeree) iniziata dalla stimolazione di vie afferenti a tali aree (Kubin, et al., 2006).

Il secondo neurone efferente ha il proprio corpo cellulare all’interno del ganglio nodoso o di quello petroso, mentre il terzo neurone si trova all’interno di gangli variamente sparsi nelle pareti dell’albero tracheobronchiale e di dimensioni variabili (da 1 a più di 100 neuroni). Tali gangli non hanno semplicemente la funzione di relay (collegamento) tra il sistema nervoso centrale (SNC) e i tessuti effettori, ma svolgono anche un importante ruolo integrativo su riflessi locali e a distanza, come dimostrato dalle loro connessioni: gli assoni che partono dai neuroni di tali gangli innervano sia la parete delle vie aeree (muscolatura liscia, vasi sanguigni e ghiandole mucose) sia altri gangli parasimpatici (Standring, 2009).

La trasmissione sinaptica tra neuroni pregangliari e postgangliari parasimpatici, e tra questi ultimi e gli organi effettori si realizza prevalentemente, se non esclusivamente, attraverso il rilascio di acetilcolina (ACh) che agisce su recettori muscarinici M1 e M3 (Undem & Canning, 2014).

L’innervazione simpatica proviene da neuroni che hanno il soma nel midollo spinale a livello cervicale, i quali contraggono sinapsi con i gangli cervicali.

Da questi ultimi partono poi fibre che, viaggiando assieme alle fibre para-

Stimoli che attivano i riflessi di broncocostrizione e tosse Stimoli che agiscono sui meccanocettori ◆ Inalazione di particolato ◆ Muco accumulato ◆ Broncospasmo Stimoli che attivano i nocicettori (stimoli chimici) ◆ Bradichinina ◆ Istamina ◆ Prostaglandine ◆ Leucotrieni ◆ Metacolina ◆ Capsaicina ◆ Soluzione salina ipertonica ◆ Soluzioni a basso pH Altro ◆ Stimolazione della mucosa nasale ◆ Stimolazione della mucosa esofagea ◆ Stimolazione della mucosa laringea

Tabella 2  35

luglio 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

ASMA La disregolazione della risposta nei confronti dei comuni (e per lo più innocui) inalanti ambientali è alla base dell’asma e di altre patologie caratterizzate da ipersensibilità delle vie aeree (tabella 3).

Nell’insieme tali patologie vanno sotto la denominazione di Reactive Airway Diseases (RAD), termine utilizzato per descrivere una famiglia di patologie accomunate dall’ipersensibilità e iperreattività delle vie aeree a stimoli chimici, fisici e farmacologici. Tale ipersensibilità si estrinseca attraverso una inappropriata attivazione immunitaria e nervosa, che determina episodi di broncocostrizione e/o tosse, tipici dei pazienti con asma, BPCO, enfisema, infezioni respiratorie virali e altri disordini (Duke, 2011).

Definizioni e tipi di reazioni da ipersensibilità immuno-mediate (WAO, s.d.)

Definizioni Sensibilizzazione Il processo che porta alla produzione di IgE in risposta ad un determinato antigene e alla loro fissazione sui recettori di mastociti, eosinofili, basofili. Tale processo richiede circa 2-4 settimane dal primo incontro con l’antigene per realizzarsi, per cui gli effetti non sono immediati. Una volta completatosi tale processo, successive esposizioni all’antigene in questione determineranno una reazione precoce con degranulazione di mastociti ed eosinofili, e una reazione tardiva, con richiamo di tali cellule dal torrente circolatorio nel tessuto coinvolto.

Ipersensibilità L’ipersensibilità è definita da un insieme di segni e sintomi oggettivi e riproducibili, in risposta a stimoli che sono tollerati dalla maggioranza dei soggetti.

L’ipersensibilità si definisce allergica se mediata da meccanismi immunologici, non allergica in caso contrario.

Situazione epidemiologica L’asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: ◆ episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica; ◆ ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico); ◆ iperreattività bronchiale; ◆ infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.

Tra le patologie richiamate in precedenza, l’asma rappresenta un problema di salute pubblica mondiale. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ci sono circa 235 milioni di persone che soffrono di questa condizione in tutto il mondo.

I dati più significativi relativi alla situazione epidemiologica dell’asma fanno parte di due studi multicentrici internazionali.

Il primo studio, condotto dall’European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) ha come obiettivo quello di stimare le variazioni nella prevalenza di asma, iperreattività bronchiale, sensibilizzazione in Europa occidentale e in altri Paesi.

Il secondo, denominato ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Children), ha come obiettivo principale quello di valutare la prevalenza dell’asma nei bambini.

GINA ha integrato i risultati di entrambi questi studi nel Global Burden of Asthma Report, nel quale si evidenzia che, nell’Europa Occidentale, la prevalenza dell’asma è una delle più alte al mondo. I risultati di tali studi evidenziano inoltre un aumento della prevalenza di asma rispetto al passato, in misura maggiore nei bambini rispetto agli adulti.

In Italia si stima che ogni anno circa 9 milioni di persone si ammalino di allergie respiratorie derivanti dalla presenza di pollini nell’aria e 4 milioni di essi ricorrano a cure. Si calcola che circa il 15-20 per cento della popolazione italiana soffra di allergie, fenomeno in crescita, soprattutto tra i più giovani e le donne. L’Italian study on asthma in young adults (Isaya) - un’indagine multicentrica condotta tra il 1998 e il 2000 in nove città italiane su 3.000 persone tra i 20 e i 44 anni - ha permesso di evidenziare una notevole differenza delle manifestazioni asmatiche sul territorio nazionale. La malattia è più presente nelle zone mediterranee che in quelle continentali e la sua prevalenza cresce all’aumentare della temperatura media e al diminuire dell’escursione termica. (Epi-Centro, s.d.)

L’asma è, secondo l’OMS, responsabile di circa 250.000 decessi l’anno in tutto il mondo (figura 1). Vi sono grandi differenze nei tassi di mortalità tra i vari Paesi, la cui analisi suggerisce che la mortalità sia maggiore negli Sta-

Allergia L’allergia è una reazione di ipersensibilità mediata da meccanismi immunologici.

Atopia L’atopia è una predisposizione familiare e/o personale a sviluppare sensibilizzazioni e produrre anticorpi IgE specifici per sostanze ubiquitarie.

La presenza di sensibilizzazione cutanea o IgE specifiche per antigeni meno comuni (come il veleno di imenotteri o i farmaci) ai quali l’esposizione è sempre massiva non sono criteri sufficienti per definire un’atopia.

Allergeni Gli allergeni sono antigeni che causano reazioni allergiche.

Iperreattività bronchiale Il termine iperreattività bronchiale descrive un’esagerata tendenza delle vie aeree a contrarsi in risposta ad agonisti dello stimolo costrittivo. Viene definita aspecifica se è stimolata da agenti fisici o chimici, oppure specifica se è stimolata da allergeni (Olivenstein & Taha, 2005).

Asma (definizione GINA) L’asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: ◆ episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica; ◆ ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico); ◆ iperreattività bronchiale; ◆ infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.

L’asma viene distinta, sulla base del meccanismo patogenetico in allergica e non allergica. Termini quali estrinseca e intrinseca, che indicano quale trigger della crisi asmatica fattori esterni o interni all’organismo, non dovrebbero essere utilizzati Tipi di reazioni da ipersensibilità immuno-mediate Tipo I IgE mediate verso antigeni solubili, con attivazione mastocitaria.

Tipo II IgG mediate verso antigeni cellulari o della matrice extracellulare. Determinano attivazione di fagociti e cellule NK. Tipo III Da formazione di immunocomplessi che attivano il complemento.

Tipo IV (o da ipersensibilità ritardata) Cellulo-mediate, con attivazione dei linfociti T

Tabella 3

ti dove vi è un più difficile accesso ai farmaci. Inoltre come riferisce l’OMS, la maggioranza dei decessi dovuti all’asma sarebbero prevenibili, in quanto sono il risultato di cure mediche a lungo termine non ottimali, nonché di un ritardo fatale nel trattare gli attacchi di asma.

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lare”, come gli isocianati, per i quali il meccanismo patogenetico è sconosciuto, “gas irritanti, fumi, vapori chimici” che determinano asma attraverso meccanismi non immunologici (tabella 4).

Prevalenza di mortalità/100.000 abitanti per asma a livello mondiale nelle fasce di età 5-34

Ulteriori fattori di rischio dell’asma L’epidemia di asma è un prodotto della società occidentale?

Oltre ai fattori di rischio sopra elencati ve ne sono altri, per i quali l’associazione causale con la patologia è meno forte. Molti di essi sono direttamente collegati alla crescente urbanizzazione e alle mutate condizioni socio-sanitarie di gran parte della popolazione.

Inquinamento outdoor: le evidenze presenti in letteratura, seppur non definitive, suggeriscono che vi possa essere un’associazione tra l’abitare in strade trafficate e lo sviluppo di asma. Tale associazione non è però stata verificata a livello di popolazione, per cui sono necessari ulteriori studi.

Infezioni respiratorie e microbioma: il ruolo dei fattori microbiologici nella patogenesi dell’asma è più che controverso. Il ruolo delle infezioni respiratorie virali e da mycoplasma nei primi anni di vita è stato analizzato in numerosi studi, identificando un’associazione tra infezioni virali accompagnate da broncospasmo, croup o bronchiolite e successivo sviluppo di asma. Non è tuttavia noto se vi sia un effettivo ruolo causale di tali infezioni oppure se queste esacerbino semplicemente la sintomatologia broncostrittiva in individui già predisposti.

Il ruolo dei batteri sarebbe invece direttamente collegato allo sviluppo del sistema immunitario in utero e nei primi anni di vita. L’esposizione della donna gravida ad un ambiente rurale, con una grande varietà di microbi, favorirebbe la produzione di citochine in grado di modulare lo sviluppo immunitario del feto (orientandolo verso risposte di tipo Th1) oltre che quello polmonare.

Anche la determinazione del microbioma delle vie aeree subito dopo la nascita influenzerebbe lo sviluppo immunitario del neonato, tanto quanto il microbioma intestinale. In questo senso un ruolo protettivo, seppur controverso, sembra attribuibile all’allattamento al seno.

Così come nella donna gravida, anche nei bambini l’esposizione ad ambienti rurali con una grande varietà di batteri sarebbe in grado di modulare correttamente la risposta immunitaria nel suo sviluppo. Al contrario, l’assenza di colonizzazione batterica precoce delle vie aeree e la crescita in ambienti urbani piuttosto che rurali sono state associate ad un aumentato rischio di sviluppo dell’asma, consistentemente con quella che prende il nome di ipotesi igienica. Secondo tale ipotesi, l’aumento di incidenza delle malattie allergiche e autoimmuni caratteristico del nostro tempo sarebbe da attribuire alla crescita in ambienti eccessivamente puliti, cosa che disregolerebbe il sistema immunitario.

Dieta: numerosi studi hanno tentato di ricercare una relazione tra l’apporto di specifici micro e macronutrienti e asma. I dati in letteratura non possono considerarsi definitivi, in quanto tali studi sono gravati da difficoltà metodologiche, tuttavia le evidenze finora raccolte suggeriscono che l’apporto alimentare di vitamine A, E, zinco, frutta, verdura, e della dieta mediterranea riducano il rischio di sviluppare l’asma.

Obesità: l’obesità è in realtà l’unico caso, tra quelli qui esposti, in cui l’associazione causale con l’asma è sicura. Studi prospettici hanno infatti individuato un aumentato rischio di sviluppare asma in individui precedentemente obesi, rispetto ai soggetti normali, eliminando quindi il sospetto di causalità reciproca tra asma ed obesità da cui sono gravati gli studi epidemiologici. Non è noto se la ragione di tale associazione causale sia da attribuire all’effetto meccanico dell’obesità sulle vie aeree oppure alla produzione di sostanze proinfiammatorie (adipochine) da parte del tessuto adiposo.

(Fonte: Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R; Global Initiative for Asthma [GINA] Program: The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report, Allergy 59:469-478, 2004.)

Figura 1

Fattori di rischio L’insorgenza di asma deriva da complesse interazioni tra fattori genetici e fattori ambientali. Possiamo suddividere i fattori di rischio per la patologia in non modificabili e modificabili.

Tra i fattori di rischio non modificabili si ritrovano: ◆ fattori genetici: la presenza di questi fattori è suggerita dall’aggregazione familiare e dalla concordanza tra gemelli per la patologia. L’asma non è tuttavia una malattia ereditaria, bensì “ereditabile”: non viene trasmessa con modalità mendeliana ma poligenica; ◆ sesso: i dati di studi epidemiologici suggeriscono che, nel periodo prepuberale, gli uomini abbiano una maggiore tendenza a sviluppare tale patologia rispetto alle donne, tendenza che si inverte dopo la pubertà. Il maggior rischio sembra attribuibile a differenze di calibro nelle vie aeree, che sarebbero più strette negli uomini in età prepuberale mentre dopo la pubertà nelle donne; ◆ atopia: l’associazione tra asma e atopia è complessa, e sono necessari studi più approfonditi rispetto a quelli finora disponibili. L’atopia e l’asma sono infatti due condizioni strettamente legate, tuttavia studi genetici hanno dimostrato che le basi genetiche delle due condizioni sono differenti. In ogni caso l’atopia può essere comunque utilizzata come criterio empirico di rischio per lo sviluppo dell’asma; ◆ prematurità: numerosi lavori scientifici hanno identificato la prematurità come un fattore di rischio per lo sviluppo di asma durante i primi anni di vita.

Le ragioni di tale associazione non sono note, ma sono probabilmente da attribuirsi alla condizione di immaturità polmonare e immunologica dei nati prematuri.

Tra i fattori di rischio modificabili rientrano: ◆ fumo di sigaretta: oltre al fumo attivo, anche quello passivo è stato identificato come fattore di rischio per il successivo sviluppo di asma; ◆ inquinanti occupazionali: numerose occupazioni sono state associate all’insorgenza di asma de novo o a riesacerbazioni della malattia. Le sostanze responsabili di ciò sono inqunanti ambientali a cui sono esposti i lavoratori, classificate, sulla base del meccanismo patogenetico, in “agenti ad alto peso molecolare” i quali inducono sensibilizzazione, “agenti a basso peso moleco-

Tabella 4 Patogenesi L’asma viene distinto, sulla base del meccanismo patogenetico in allergico (o immuno-mediato) e non allergico (figura 2). Nell’ambito dell’asma allergica possiamo distinguere ancora casi IgE-mediati e non IgE-mediati. Tale distinzione non è artificiosa, ma possiede implicazioni terapeutiche. Va comunque segnalato che le alterazioni infiammatorie bronchiali risultano simili nelle varie forme di asma.  37

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Asma non allergico I casi di asma non allergico sono tutti quelli in cui non vi è una patogenesi immuno-mediata. Esempi di tali tipologie di asma sono quello da inalazione di irritanti (tipicamente occupazionale), i quali determinano danno diretto alla mucosa delle vie respiratorie con conseguente infiammazione e broncospasmo, oppure l’asma da Aspirina, determinato da uno squilibrio tra ciclossigenasi e lipossigenasi, con incremento della produzione di leucotrieni.

Quale che sia il meccanismo patogenetico implicato nel singolo caso, lo stato infiammatorio cronico determina uno squilibrio anche a livello del SNA: la produzione continua di citochine abbassa la soglia di stimolazione dei recettori vagali delle vie aeree, mentre le stimolazioni ripetute degli archi riflessi vagali portano a un potenziamento sinaptico periferico e centrale (il cosiddetto wind up neuronale, espressione della plasticità del sistema nervoso) che potenzia i riflessi di tosse e broncostrizione. Oltre a ciò le terminazioni sensitive del SNA sembrano avere anche un proprio ruolo nel rilasciare, quando stimolate, mediatori infiammatori che a propria volta contribuiscono all’infiammazione bronchiale (neuroinfiammazione).

Meccanismo patogenetico dell’asma ASMA

Allergica

IgE-mediata

NON Allergica

NON IgE-mediata

Figura 2 Asma allergico IgE-mediato L’evento iniziale è l’entrata in contatto con un allergene, che viene presentato dalle cellule presentanti l’antigene (APC), ossia macrofagi o cellule dendritiche, ai linfociti T. I linfociti in grado di riconoscere tale antigene iniziano a proliferare, e si differenziano verso la linea Th1 o Th2.

Nei soggetti con asma IgE-mediato e nei soggetti atopici, in genere, vi è uno sbilanciamento delle risposte immunitarie, che sono maggiormente di tipo Th2. I linfociti T cioè iniziano a produrre interleuchina 4 (IL-4) e interleuchina 13 (IL-13), richiamando le cellule B e indirizzandole verso la produzione di IgE. Tali IgE si fissano a mastociti, eosinofili e basofili, completando il processo di sensibilizzazione.

In seguito al successivo incontro con l’antigene avviene l’attivazione delle cellule sensibilizzate con produzione di varie interleuchine (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, GM-CSF-Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor, TNFTumor Necrosis Factor) e degranulazione con rilascio di istamina, leucotrieni e altri mediatori dell’infiammazione.

Il risultato di tutto ciò è una stimolazione diretta dei recettori sub-epiteliali vagali, con conseguente broncocostrizione riflessa, accompagnata da edema, secrezione di muco e, in condizioni estreme, ipotensione. Tale reazione viene chiamata reazione asmatica precoce.

Le citochine prodotte richiamano quindi un infiltrato infiammatorio, costituito da mononucleati e polimorfonucleati, soprattutto eosinofili (stimolati a proliferare e richiamati dall’IL5). Questi ultimi in particolare hanno un ruolo chiave in quanto liberano la proteina basica maggiore (MBP) e la proteina cationica degli eosinofili (ECP), che sortiscono un duplice effetto: ◆ determinano direttamente danno epiteliale; ◆ provocano broncocostrizione.

Tale infiltrato è responsabile della reazione asmatica ritardata, che inizia 4-8h dopo quella precoce e persiste per 12-24h o anche più a lungo.

Anatomia patologica Macroscopicamente i polmoni dei soggetti asmatici si presentano iperdistesi per iperinflazione, mentre le vie aeree sono diffusamente ristrette (il restringimento è massimo nei piccoli bronchi di 2-5 mm di diametro). Vi possono essere aree di atelettasia1 per occlusione dei bronchi e bronchioli da parte di tappi mucosi spessi e adesivi.

Da un punto di vista microscopico l’infiammazione cronica, attraverso la produzione di citochine, provoca un rimodellamento della parete bronchiale. In particolare si riscontra: ◆ metaplasia epiteliale con aumento delle cellule caliciformi mucipare. Tale alterazione porta a un ispessimento dello strato di muco sopra-epiteliale che può formare tappi che ostruiscono le piccole diramazioni bronchiali (cioè i bronchioli); ◆ danno epiteliale, che si evidenzia con perdita delle ciglia e dell’orletto a spazzola delle cellule epiteliali, allentamento delle giunzioni serrate tra le cellule e, in qualche caso, creazione di spazi tra le cellule epiteliali. Tutto ciò conduce alla perdita della funzione di barriera dell’epitelio respiratorio, esponendo la sottomucosa a stimoli nocivi. Il danno epiteliale rilevabile anatomopatologicamente correla con la severità del quadro clinico; ◆ ispessimento della lamina propria. È una delle caratteristiche anatomopatologiche distintive dell’asma. L’epitelio di rivestimento, come illustrato in precedenza, non è una semplice barriera fisica ma un tessuto immunologicamente attivo capace di produrre numerose citochine. Il danno cronico a cui viene sottoposto stimola la produzione di citochine che determinano la cosiddetta disfunzione epitelio-mesenchima, con stimolo dei fibroblasti subepiteliali alla produzione di matrice extracellulare. Sebbene l’ispessimento della lamina propria non determini una riduzione del calibro delle vie aeree a riposo, è comunque in grado di accentuare la resistenza delle vie aeree in situazioni di broncocostrizione; ◆ iperplasia e ipertrofia delle ghiandole della sottomucosa; ◆ neoangiogenesi, edema e infiltrato infiammatorio sono il prodotto diretto dell’infiammazione cronica e contribuiscono ad incrementare lo spessore della parete bronchiale. La composizione dell’infiltrato infiammatorio può variare a

Asma allergico non IgE-mediato La comprensione della patogenesi di questo tipo di asma è incompleta. Da un punto di vista anatomo-patologico, i soggetti con asma allergico non IgE-mediato mostrano infiltrazione di eosinofili a livello bronchiale esattamente come i soggetti con asma atopico, ma tale infiltrazione è di minore entità. Inoltre manca la produzione di IgE specifiche verso gli allergeni scatenanti. È probabile che in questi soggetti si verifichi una risposta immunitaria mista di tipo Th1/ Th2 in grado di richiamare eosinofili ma non di determinare la produzione di IgE. 1

Atelettasia: condizione di collasso e di mancata aerazione di parte o di tutto un polmone.

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seconda della patogenesi. Studi sull’escreato hanno permesso di identificare differenti sottotipi di asma sulla base della percentuale di eosinofili, neutrofili e cellule mononucleate presenti; ◆ ipertrofia e iperplasia della muscolatura liscia bronchiale la cui soglia di reattività a stimoli broncocostrittivi si abbassa.

◆ infezioni respiratorie; ◆ esercizio fisico; ◆ aria fredda; ◆ stress emotivo; ◆ farmaci (soprattutto acido acetilsalicilico e -bloccanti).

La frequenza con cui si verificano le crisi asmatiche in relazione ai periodi intercritici e alla terapia viene utilizzata sia come metodo di stadiazione della patologia sia per guidare il piano terapeutico, assieme agli indispensabili esami strumentali.

La storia naturale dell’asma non prevede necessariamente un peggioramento della patologia: le evidenze finora raccolte mostrano percentuali variabili di progressione o remissione della patologia nel tempo. Comunque i pazienti che presentano già all’esordio un fenotipo più grave della patologia hanno meno probabilità di remissione ed una diminuzione progressiva del FEV-1 (Forced Expiratory Volume in the 1st second) più marcata nel corso del tempo. In particolare tale diminuzione progressiva del FEV-1 rifletterebbe il rimodellamento della parete bronchiale associato all’asma, che risulta alla fine in un’ostruzione bronchiale fissa, il che rende sempre più difficile differenziare l’asma dalla Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva (BPCO), soprattutto negli adulti e negli anziani.

Fisiopatologia In risposta a fattori scatenanti variabili in relazione al meccanismo patogenetico sottostante, nei soggetti asmatici si verifica uno spasmo acuto della muscolatura bronchiale, a risoluzione spontanea o farmacologica, seguito da infiammazione cronica delle vie aeree.

Durante l’attacco acuto lo spasmo bronchiale determina un aumento della resistenza delle vie aeree, con riduzione del flusso espiratorio (dispnea espiratoria). Il paziente è quindi stimolato a ventilare a volumi polmonari più elevati a causa dell’aria che rimane intrappolata negli alveoli. Inoltre, l’ineguale distribuzione degli scambi gassosi (aree più o meno ristrette, atelettasie, fibrosi) determinano un’alterazione del rapporto Ventilazione/Perfusione, per cui, anche se il sangue tende a ridistribuirsi verso le aree meglio ventilate (per vasocostrizione ipossica), tale compenso risulta insufficiente, e pertanto una quota significativa di sangue passerà attraverso aree mal ventilate, con effetto shunt e conseguente ipossiemia.

Nelle forme di asma più gravi (stato di male asmatico) si determina un intenso affaticamento dei muscoli respiratori, fino al cedimento muscolare ed alla conseguente insufficienza respiratoria. Le alterazioni all’emogasanalisi riflettono fedelmente quanto finora descritto (tabella 5).

Sintomatologia I sintomi di una crisi asmatica sono rappresentati da: ◆ tosse non produttiva; ◆ dispnea espiratoria; ◆ respiro sibilante; ◆ senso di costrizione toracica; ◆ tosse produttiva (compare in genere al termine della crisi).

Le prime tre manifestazioni identificano la triade sintomatologica dell’asma classica, così chiamata per distinguerla da altre forme di asma meno comuni che possono manifestarsi solo con tosse o con dispnea da sforzo, ma che poi agli esami strumentali risultano essere asma.

Nel caso in cui la crisi asmatica sia particolarmente grave, oltre alle manifestazioni precedentemente elencate possono comparire: ◆ evidente utilizzo dei muscoli accessori della respirazione; ◆ polso paradosso; ◆ rantoli.

Le prime due derivano dall’instaurarsi di una pressione intratoracica fortemente negativa e indicano che l’ostruzione respiratoria è molto marcata. Il terzo invece, contemporaneamente alla scomparsa o riduzione dei sibili, è indicativo di soffocamento imminente, e obbliga a un intervento tempestivo con ventilazione meccanica.

Alterazioni all’emogasanalisi Fase iniziale

Fase finale

◆ Ipossiemia

◆ Ipossiemia

◆ Ipocapnia

◆ Ipercapnia

◆ Alcalosi respiratoria

◆ Acidosi respiratoria

Tabella 5 Al di fuori delle crisi acute la sintomatologia clinica può essere silente, sebbene un certo grado di restringimento bronchiale possa persistere e sia rilevabile agli esami strumentali (vedi paragrafo Diagnosi).

Clinica La clinica dell’asma è caratterizzata dall’alternarsi di crisi acute e periodi di remissione della patologia. Durante gli attacchi acuti di asma vi è un’estrinsecazione completa, più o meno grave, dei segni e sintomi della malattia. Durante i periodi intercritici la sintomatologia può essere sostanzialmente silente e la patologia può essere individuata solo mediante esami strumentali.

Le crisi asmatiche tendono a verificarsi spontaneamente di notte o nelle prime ore del mattino, con una frequenza variabile a seconda della gravità del quadro clinico, ma possono essere innescate anche da fattori esterni, tra cui: ◆ allergeni (soprattutto pollini, acari della polvere, pelo di animali, scarafaggi); ◆ inquinanti ambientali; ◆ inquinanti presenti sull’ambiente di lavoro; ◆ fumo attivo e passivo;

Obiettività clinica L’esame obiettivo durante i periodi intercritici può essere del tutto normale, e l’unica anomalia potrebbe essere la presenza di rumori secchi, quali fischi e sibili, (in particolare all’espirazione forzata) all’auscultazione del torace, indicativi di un certo grado di broncostenosi.

Durante le crisi invece, il paziente si presenta tachipnoico, sofferente, pallido, sudato e, se la crisi è grave, cianotico e con rientramenti toracici da utilizzo dei muscoli accessori della respirazione. Il torace è: ◆ all’ispezione: iperinsufflato, con appianamento degli spazi intercostali; ◆ alla palpazione: il fremito vocale tattile è ridotto; ◆ alla percussione: iperfonesi, compatibile con l’iperinsufflazione polmonare;  39

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◆ all’auscultazione: rumori secchi e netta riduzione del murmure vescicolare, fino al silenzio respiratorio, indice di estrema gravità.

Algoritmo per la diagnosi di asma

Diagnosi La diagnosi di asma, secondo le Linee Guida GINA 2015, richiede: ◆ riscontro (anche anamnestico) di sintomatologia tipica; ◆ documentazione di un’eccessiva variabilità della funzione polmonare: ◆ documentazione della limitazione reversibile del flusso aereo.

I sintomi sui quali si fonda il sospetto clinico di asma sono la dispnea accessionale e/o variabile, il respiro sibilante, il senso di costrizione toracica, spesso associati a tosse, in relazione a fattori scatenanti noti (figura 3). Importanti fattori di rischio sono la presenza di atopia e la familiarità.

L’associazione dei sintomi tra loro, l’insorgenza variabile per frequenza e intensità, ma con preferenza per le ore notturne o il primo mattino, l’esistenza di fattori scatenanti quali infezioni virali, esercizio fisico, mutamenti metereologici, esposizione ad allergeni, aumentano la probabilità della diagnosi di asma, mentre la presentazione isolata dei sintomi, l’espettorazione cronica, la dispnea accompagnata da vertigini e parestesie, il dolore toracico, la dispnea da esercizio accompagnata da stridore inspiratorio ne diminuiscono la probabilità.

Gli accertamenti strumentali dovrebbero essere effettuati preferibilmente prima di intraprendere il trattamento ed in assenza di infezioni respiratorie intercorrenti, che ne possono alterare i risultati.

La diagnosi differenziale dell’asma è piuttosto ampia e inoltre l’asma può embricarsi alla BPCO (figura 4) (tabella 6).

Patologie considerate per la diagnosi differenziale Patologie considerate per la diagnosi differenziale dell’asma ◆ BPCO ◆ Tosse postvirale ◆ Pertosse ◆ Reflusso gastroesofageo ◆ Rinosinusite ◆ Farmaci (ACE-inibitori, -bloccanti) ◆ Embolia polmonare ◆ Inalazione di corpo estraneo ◆ Disfunzione delle corde vocali ◆ Discinesia ciliare primaria ◆ Bronchiectasie ◆ Displasia broncopolmonare ◆ Fibrosi cistica ◆ Deficit di 1-antitripsina ◆ Cardiopatia congenita ◆ Insufficienza cardiaca

Fonte: GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2015, modificata

Figura 3

Diagnosi differenziale dell’asma Asma

Tabella 6

Terapia per il controllo dell’asma Le opzioni terapeutiche a disposizione del medico comprendono: ◆ counseling; ◆ interventi farmacologici (figura 5); ◆ Interventi non farmacologici.

Parametro

BPCO

Insorgenza in giovane età

Età

Paziente con età generalmente superiore ai 40 anni

Favorente l'insorgenza di ostruzione bronchiale

Fumo

Fumatori o ex-fumatori

Crisi episodiche durante l'esposizione ad allergeni, irritanti o esercizio

Dispnea

Dispnea tipicamente da sforzo

Tipicamente durante la notte

Tosse

Tosse produttiva soprattutto al mattino

Gioca un ruolo determinante

Flogosi delle vie aeree

Ruolo meno definito

Tipicamente stabile a volte migliora con l'età

Decorso

Progressivo peggioramento con riacutizzazioni periodiche

Figura 4 40 luglio 2015

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Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (inclusa la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria

Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili

Dose Bassa dose medio/alta ICS/LABA ICS/LABA

Bassa dose di ICS Altre opzioni di controllo

Considerare bassa dose di ICA

Ricorrere a un trattamento aggiuntivo per es: anti-IgE

Dose medio-alta di ICS Aggiungere tiotropio# Bassa dose Altra dose di ICS+ di ICS+LTRA LTRA (o teofillina) (o + teofillina)

Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina

Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS

SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/formoterolo**

SABA secondo necessità

* Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni

◆ Fornire una educazione guidata di autogestione (automonitoraggio + piano d'azione scritto + controllo regolare). ◆ Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per esempio: fumo, obesità, ansia. ◆ Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie, per esempio.: attività fisiche, perdita di peso,

evitare sensibilizzanti quando possibile.

◆ Considerare terapia "step-up" se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le

diagnosi, la tecnica inalatoria, e l'aderenza.

◆ Considerare la terapia "step-down" se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per

riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata.

Fonte: GINA 2015

Figura 5

L’attività di counseling è essenziale per stabilire un’efficace alleanza terapeutica con il paziente, in quanto la motivazione di quest’ultimo è basilare per il controllo della malattia. A questo scopo, un’efficace comunicazione tra il medico e il paziente risulta imprescindibile.

I farmaci e le terapie non farmacologiche a disposizione per il trattamento dell’asma sono classificabili in tre categorie (tabella 7).

Opzioni terapeutiche disponibili per l’asma Farmaci per la sintomatologia acuta ◆

-agonisti a breve durata d’azione (o short acting 2-agonists, SABA)

2

◆ Corticosteroidi per os

Farmaci “di fondo”

-agonisti 2 Come precedentemente affermato, la muscolatura liscia bronchiale possiede recettori 2-adrenergici la cui stimolazione determina broncodilatazione. La stimolazione di tali recettori può quindi fornire un rapido sollievo dalla sintomatologia broncocostrittiva tipica di una crisi asmatica.

Da un punto di vista chimico i 2-agonisti sono strutturalmente simili alle catecolamine, epinefrina e norepinefrina, ma successive modifiche della struttura di base conferiscono loro la specificità d’azione per i recettori 2-adrenergici e una capacità più o meno spiccata di evitare la degradazione da parte delle monoamminossidasi (MAO) o delle catecol-O-metiltrasferasi (COMT), gli enzimi che degradano le catecolamine, prolungando in maniera più o meno evidente la loro durata d’azione.

◆ Corticosteroidi inalatori ◆ ◆

-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) -agonisti a durata d’azione ultra lunga (ultra-LABA) 2 2

Terapie aggiuntive per i pazienti con asma severa ◆ Corticosteroidi per os ◆ Antileucotrieni ◆ Teofillina ◆ Antagonisti muscarinici ◆ Anticorpi anti-IgE (omalizumab) ◆ Termoplastica bronchiale ◆ Trattamento ad alta quota ◆ Interventi psicologici

Tabella 7  41

luglio 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

La terapia cronica o di controllo dell’asma si basa quindi su aerosol di corticosteroidi. L’introduzione di corticosteroidi liposolubili quali il beclometasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, triamcinolone ha permesso di ridurre notevolmente l’assorbimento di questi farmaci. Una dose giornaliera di 400µg di beclometasone equivale a circa 10-15 mg di prednisone, con effetti sistemici peraltro molto meno frequenti. Nonostante sia possibile raggiungere alte dosi di corticosteroidi il rischio di inibizione corticosurrenalica è minimo.

Gli effetti collaterali più frequenti sono invece rappresentati dalla candidiasi orofaringea (diminuibile effettuando gargarismi con sola acqua dopo la somministrazione dei CSI) e dalla raucedine. Nei bambini i CSI possono determinare ritardo della crescita (determinato anche dall’asma stesso), pur non influendo negativamente sulla statura finale e aumentare il rischio di osteoporosi e cataratta.

L’efficacia clinica dei corticosteroidi nell’asma è comunque ampiamente dimostrata: tali farmaci riducono l’infiammazione delle vie aeree, migliorano la funzione polmonare, riducono il tasso di riacutizzazioni e la mortalità per asma (Guilbert, 2006).

Nei pazienti non adeguatamente controllati con dosi standard di un CSI, l’associazione di un LABA è più efficace di un ulteriore aumento della dose di CSI. Il miglioramento della sintomatologia è generalmente rapido e persistente.

Così come per i 2-agonisti, anche per i CSI sono stati sviluppati nuovi principi attivi a durata d’azione maggiore e con migliori profili di tollerabilità, quali il mometasone furoato (già disponibile come spray nasale per il trattamento della rinite allergica) e la ciclesonide. Quest’ultima in particolare viene somministrata alla dose giornaliera di 160 µg in monosomministrazione in device pressurizzati che ne permettono la distribuzione nelle piccole vie aeree con scarsa deposizione nel cavo orale e quindi bassa incidenza di candidiasi orofaringea (tabella 8). Una volta assorbita la ciclesonide subisce un ampio effetto di primo passaggio epatico, cosa che praticamente annulla gli effetti collaterali sistemici (incidenza simile al placebo) e il rischio di soppressione surrenalica (Dahl, 2006) (Hübner M, 2005).

Proprio in virtù delle loro caratteristiche farmacocinetiche i 2-agonisti si distinguono in differenti categorie: ◆ short acting 2-agonists (SABA): salbutamolo, terbutalina, fenoterolo; ◆ long acting 2-agonists (LABA): salmeterolo e formoterolo; ◆ ultra long acting 2-agonists (ultra-LABA): indacaterolo, olodaterolo, vilanterolo.

I SABA sono caratterizzati da un inizio d’azione rapido (1-5 minuti) e da un effetto di durata limitata (2-6 ore). Per tali caratteristiche sono generalmente impiegati negli attacchi acuti di asma e non come terapia di fondo. In particolare, lo schema posologico per il salbutamolo prevede la somministrazione di 100-200 mcg fino a 4v/24h.

I LABA, invece, hanno un inizio d’azione compreso tra 5 e 15 minuti e una durata d’azione fino a 12 ore e risulta pertanto più razionale impiegarli come terapia di fondo con somministrazione bis in die. L’effetto dei LABA dura fino a 12 ore in virtù della loro liposolubilità (formoterolo) o della capacità di restare ancorati al recettore (salmeterolo). In entrambi i casi agiscono come delle preparazioni a lento rilascio.

Gli ultra-LABA, invece, recentemente sviluppati, sono caratterizzati da un inizio d’azione piuttosto rapido (attorno ai 5 minuti) e da un effetto che persiste per 24 ore, permettendo la monosomministrazione giornaliera. Si configurano pertanto anch’essi come terapia di fondo, alternativi ai LABA, che intendono superare per efficacia e tollerabilità. In particolare l’indacaterolo si è dimostrato superiore ai LABA tradizionali sia in termini di efficacia che, soprattutto, di tollerabilità, non mostrando i tipici effetti avversi della classe farmacologica né tachifilassi, ciò probabilmente grazie alla sua elevata selettività per i recettori 2-adrenergici (Battram C, 2006).

La durata d’azione degli ultra-LABA è da ascrivere alla loro capacità di legarsi alla membrana plasmatica e rimanere così in prossimità dei recettori bersaglio per diverse ore.

I farmaci 2-agonisti vengono somministrati preferibilmente per via inalatoria, in modo da determinare una maggior broncodilatazione e minori effetti collaterali rispetto alle vie di somministrazione orale o parenterale. Soltanto in caso di crisi asmatica grave vi è indicazione alla somministrazione sottocutanea, intramuscolare oppure endovenosa di un SABA. Gli effetti collaterali derivanti dal trattamento con i 2-agonisti derivano principalmente dalla stimolazione di recettori extrapolmonari e sono costituiti da tremore muscolare, tachicardia, palpitazioni, ipokaliemia, iperattività.

L’ipossiemia, di raro riscontro, è invece dovuta ad alterazione del fisiologico rapporto ventilazione/perfusione, a causa del blocco della vasocostrizione ipossica indotto dai 2-agonisti.

Basse, medie e alte dosi dei CSI in adulti e adolescenti (≥ 12 anni) Cortocosteroidi inalatori Beclometasone dipropionato (CFC) Beclometasone dipropionato (HFA) Budesonide (DPI) Ciclesonide (HFA) Fluticasone propionato (DPI or HFA) Mometasone furoato Triamcinolone acetonide

Corticosteroidi I corticosteroidi sono impiegati da diversi decenni nel trattamento dell’asma in virtù dei loro effetti antinfiammatori. Questi farmaci non determinano broncodilatazione, ma possono tuttavia produrre una riduzione significativa della reattività bronchiale e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni di asma se somministrati come terapia cronica.

I corticosteroidi nell’asma possono essere somministrati per via inalatoria (CSI), orale o parenterale, tuttavia i gravi effetti collaterali associati alla terapia cronica con tali farmaci hanno fatto sì che le ultime due vie di somministrazione siano riservate ai pazienti con asma grave che richiedano una terapia più complessa. I corticosteroidi per os o endovena figurano infatti tra le terapie aggiuntive per l’asma.

Fonte: GINA 2015

Dose giornaliera totale (mcg) Bassa

Media

Alta

200-500 100-200 200-400 80-160 100-250 110-220 400-1000

>500-1000 >200-400 >400-800 >160-320 >250-500 >220-440 >1000-2000

>1000 >400 >800 >320 >500 >440 >2000

Tabella 8

Antileucotrieni I leucotrieni (LT) sono importanti mediatori di molte patologie infiammatorie e dell’anafilassi, motivo per il quale sono diventati anch’essi il target di farmaci volti a contenere l’infiammazione delle vie aeree caratteristica dell’asma. I farmaci che rientrano in tale gruppo sono rappresentati da: ◆ zileuton;

42 luglio 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

L’impiego di antagonisti muscarinici trova quindi il suo razionale nell’antagonizzare uno dei principali meccanismi di broncocostrizione.

Il coinvolgimento delle vie parasimpatiche nelle risposte broncospastiche sembra tuttavia variare da individuo a individuo. Inoltre le concentrazioni di antagonisti muscarinici necessarie ad inibire totalmente la broncocostrizione sono largamente superiori a quelle terapeutiche, le quali agiscono invece solo sulla componente vagale della broncocostrizione.

In conseguenza di queste caratteristiche i Long Acting Muscarinic Antagonist (LAMA), quali: aclidino, glicopirronio e tiotropio rappresentano una possibile aggiunta alla terapia combinata CSI+LABA ad alte dosi, oppure un’alternativa ai 2-agonisti qualora questi ultimi fossero controindicati.

L’impiego di antagonisti muscarinici aumenta sia la broncodilatazione indotta dai 2-agonisti sia, a lungo termine, la funzionalità polmonare ed il numero delle riesacerbazioni (GINA 2015).

◆ montelukast; ◆ zafirlukast.

I primi due agiscono come antagonisti del recettore dei LT sulle cellule bersaglio, mentre l’ultimo inibisce l’enzima lipossigenasi (LOX) essenziale per la produzione dei LT. Il vantaggio principale degli antagonisti dei LT consiste nella possibilità di somministrarli per os come compresse masticabili o in bustine: alcuni pazienti, soprattutto i bambini, trovano difficile la somministrazione per via inalatoria.

Lo zileuton, tuttavia, risulta comunque poco impiegato a causa della necessità di somministrarlo 4 volte al giorno e inoltre mostra occasionale tossicità epatica (Katzung, 2006).

La dose raccomandata nel trattamento dell’asma bronchiale di montelukast è pari a 10 mg/die nell’adulto, a 5 mg/die oppure 4 mg/die rispettivamente nel bambino di età compresa fra 6 e 14 anni e fra 6 mesi e 5 anni.

La dose di zafirlukast è pari a 40-80 mg/die negli adulti e nei ragazzi con più di dodici anni.

Nonostante i su citati vantaggi, gli antileucotrieni non sono una terapia di prima linea nell’asma in quanto la loro efficacia clinica è poco studiata e comunque, dalle evidenze disponibili, appare limitata (GINA 2015).

Anticorpi anti-IgE (omalizumab) Nell’asma atopico le IgE giocano un ruolo patogenetico fondamentale, che può essere contrastato efficacemente grazie all’impiego dell’omalizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro il frammento cristallizabile delle IgE. L’omalizumab è efficace nel ridurre la dose necessaria di corticosteroidi orali o inalatori e nel ridurre il numero di riesacerbazioni dell’asma. È inoltre efficace anche nella rinite allergica. Nonostante la sua grande efficacia, il costo elevato ha fatto sì che venga utilizzato come terapia di secondo livello per pazienti con asma scarsamente controllata e in quelli con una concomitante rinite allergica moderato e grave. L’omalizumab viene somministrato per via sottocutanea ogni 2-4 settimane, a una dose che viene calcolata sulla base dei livelli di IgE circolanti (Brunton et al., 2010).

Xantine Fra le xantine, la teofillina è il broncodilatatore più efficace e trova il suo impiego nella terapia dell’asma come eventuale aggiunta alla terapia “di fondo” con CSI. La teofillina sembra migliorare il controllo dell’asma a lungo termine, anche se tali benefici sarebbero comunque di entità limitata (GINA 2015).

I principali vantaggi della teofillina sono rappresentati dal basso costo (vantaggio non trascurabile in pazienti economicamente disagiati e nei casi in cui le risorse sanitarie siano limitate) e dalla possibilità di somministrarla per os, anche in preparazioni a lento rilascio, che permettono di prolungarne gli effetti broncodilatatori fino a 12 ore.

A questi si affiancano però svantaggi non di poco conto, quali la tossicità cardiaca (la teofillina può determinare l’insorgenza di tachiaritmie fatali) e un indice terapeutico ristretto, che rende necessario il monitoraggio periodico della concentrazione plasmatica del farmaco.

La somministrazione orale di teofillina inizia con una dose di 3-4mg/Kg ogni sei ore, che va aumentata ogni 2-3 giorni fino al raggiungimento della concentrazione plasmatica terapeutica desiderata (10-20 mg/L) o della comparsa di effetti collaterali.

Tra gli effetti collaterali della teofillina figurano: tremore, nervosismo, tachiaritmie cardiache, incremento della secrezione acida gastrica e nervosismo.

Altro effetto collaterale è rappresentato da un miglioramento della contrattilità muscolare e della resistenza alla fatica, cosa che risulta di valore terapeutico nell’antagonizzare la fatica dei muscoli respiratori.

Principi di terapia L’obiettivo della terapia dell’asma deve essere il controllo della sintomatologia e la prevenzione delle riacutizzazioni. A tal fine le linee guida GINA propongono di utilizzare ciclicamente la sequenza: valuta - tratta - rivaluta. Secondo tale approccio, ad una iniziale valutazione del paziente, sia clinica che strumentale, segue la somministrazione della terapia e una rivalutazione del paziente. Il trattamento di fondo verrà impostato in base alla sintomatologia del paziente ed eventualmente modificata aggiungendo o sottraendo uno o più farmaci.

Alternative di prima scelta vengono considerati i corticosteroidi per via inalatoria in associazione o meno con i LABA a dosaggi medio-bassi.

In caso di insufficiente controllo della sintomatologia sarà necessario uno step up2 della terapia; questo potrà consistere in un aumento del dosaggio della terapia già in atto oppure potranno essere aggiunti farmaci di seconda scelta quali gli antileucotrieni, la teofillina, gli anticolinergici e, in casi selezionati, l’omalizumab.

Al contrario in caso di controllo della sintomatologia per almeno 3 mesi e di una minore frequenza delle riacutizzazioni si potrà valutare uno step down3 del trattamento e cioè una riduzione del dosaggio dei farmaci di prima linea oppure la sottrazione dalla terapia del paziente di uno o più farmaci di seconda linea (tabella 9).

Antagonisti muscarinici Come illustrato in precedenza, il rilascio di ACh da parte delle terminazioni nervose parasimpatiche che innervano le vie respiratorie è uno dei determinanti della broncocostrizione, il momento fisiopatologico caratteristico della sintomatologia asmatica.

Approccio step up: definito anche a rialzo o a gradini. Consiste o nell’aggiunta di ulteriori principi attivi alla terapia farmacologica iniziale o nell’ aumento del dosaggio dei principi attivi in corso di terapia in caso di mancato controllo dei sintomi.

3 Approccio step down: o definito a ribasso. Tale approccio prevede o l’interruzione dell’impiego di alcuni principi attivi in corso di terapia o la riduzione del dosaggio di tali principi attivi una volta stabilizzato il quadro clinico del paziente.

2

43 luglio 2015



ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Approccio alle riacutizzazioni Per riacutizzazioni si intendono quegli episodi di ripresentazione o peggioramento della sintomatologia (dispnea, tosse, sibili o wheezing eccetera) rispetto a uno stato precedentemente noto o riferito dal paziente. Una riacutizzazione può essere anche la prima manifestazione in un paziente fino a quel momento asintomatico. La diagnosi di riacutizzazione è sia clinica (peggioramento della sintomatologia del paziente rispetto ad uno stato precedentemente noto o riferito dal paziente), sia strumentale, consistendo in una riduzione dei valori di PEF o FEV-1.

L’approccio clinico a tali situazioni consisterà innanzitutto nella valutazione di parametri che aiutano a selezionare i pazienti che possono essere

Approccio step up e step down della gestione terapeutica dell’asma Livello di controllo Ben controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione

Azione Continuare o valutare step down Step up (in alternativa: altre opzioni dello stesso livello di terapia) Valutare aderenza, modalità di assunzione dei farmaci, comorbilità, rischi di step up Trattare la riacutizzazione Valutare step down

Tabella 9

Algoritmo per la gestione delle riacutizzazioni dell’asma in medicina generale MEDICINA GENERALE

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Il paziente si presente con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta

È asma?

Fattori di rischio per morte legata ad asma? È una grave riacutizzazione

LIEVE O MODERATA Riesce a formulare frasi, preferisce sedere e non stare sdraiato, non è agitato.

Frequenza respiratoria aumentata.

Muscoli accessori non utilizzati nel respirare.

Polso 100-120 bpm.

Saturazione O2 (in aria) 90-95%.

PEF >50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato.

GRAVE Comunica con singole parole, siede chino in avanti, è agitato.

Frequenza respiratoria >30 atti/min.

Muscoli accessori utilizzati nel respirare.

Polso >120 bpm.

Saturazione O2 (in aria) <90%.

PEF ≤ 50% del teorico o del miglior valore di PEF misurato.

POTENZIALMENTE MORTALE Sonnolenza, confusione o assenza di rumori respiratori

URGENTE

INIZIO TRATTAMENTO TRASFERIMENTO AL PRONTO SOCCORSO

SABA 4-10 puffs con pMDI + spacer, ripetere ogni 20 minuti per un’ora.

Prednisolone: adulti 1 mg/kg, max.50 mg, bambimi 1-2 mg/kg, max. 40 mg

SE PEGGIORA

Ossigenazione controllata (se possibile): target di saturazione 93/95% (bambini 94-98%)

CONTINUARE IL TRATTAMENTO con SABA secondo la necessità VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DOPO UN’ORA (o prima)

Durante l’attesa: somministrare SABA e ipratropio bromide, O2, corticosteroidi sistemici.

SE PEGGIORA

SE MIGLIORA

VALUTAZIONE DI UN’EVENTUALE DIMISSIONE

PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE Terapia al bisogno: continuare secondo la necessità Terapia di mantenimento: inizio o step up.

Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Prednisolone: continuare, solitamente per 5-7 giorni (3-5 giorni per i bambini) Follow up: entro 2-7 giorni

Sintomi migliorati, SABA non necessari PEF in miglioramento e >60-80% del teorico o del miglior valore personale di PEF misurato Saturazione ossigeno >94% in aria Risorse a casa adeguate

FOLLOW UP Farmaci al bisogno: ridurre secondo le necessità Farmaci di mantenimento: continuare con alte dosi a breve termine (1-2 settimane) o a lungo termine (3 mesi) in base background della riacutizzazione.

Fattori di rischio: controllare e correggere i fattori di rischio modificabili che potrebbero avere contributo all’esacerbazione inclusa la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica Piano terapeutico: È stato compreso dal paziente? È stato messo in atto appropriatamente?

C’è bisogno di modifiche?

Fonte: GINA 2015

Figura 6 44 luglio 2015

ECM La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Il paziente dovrebbe essere tenuto sotto osservazione e rivalutato dopo un’ora. Se c’è miglioramento della sintomatologia e dei parametri di funzionalità respiratoria (PEF e saturazione dell’ossigeno) può essere impostato un follow up a breve-medio termine del paziente. Questi dovrà infatti essere rivisto entro 7 giorni e poi a 2-4 settimane.

Per quanto riguarda la terapia domiciliare, mentre il farmaco per il sollievo (reliever) dovrà tornare a essere utilizzato “al bisogno”, per quanto riguarda i farmaci per il controllo (controller) si potrà valutare se continuare con uno step up per un periodo limitato (1-2 settimane), oppure per un periodo più lungo (1-3 mesi), oppure invece continuare con la terapia precedentemente consigliata.

L’algoritmo in figura 6 riassume quanto esposto per la gestione delle riacutizzazioni dell’asma.

trattati ambulatorialmente e quelli da ospedalizzare. Sono infatti da ospedalizzare i pazienti con saturazione <90 per cento; frequenza cardiaca >120 bpm; PEF <50 per cento del predetto; frequenza respiratoria >30 atti al minuto, segni di anafilassi sistemica e difficoltà nella produzione verbale.

Pazienti che invece presentano un quadro clinico meno impegnativo possono essere trattati ambulatorialmente e lo schema terapeutico dovrebbe essere il seguente: ◆ SABA: 4-10 puff mediante erogatore con distanziatore ogni 20 minuti per un'ora; ◆ prednisolone: 1 mg/kg nell’adulto (fino a 50 mg) oppure 1-2 mg/kg nel bambino (fino a 40 mg); ◆ ossigenazione controllata: target di saturazione negli adulti 93-95 per cento mentre nei bambini 94-98 per cento.

Test

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1) CHE COS’È L’ATOPIA?

4) L’OMALIZUMAB:

a) La tendenza familiare a sviluppare reazioni da ipersensibilità di tipo III b) Il processo che porta alla produzione di IgE per un determinato antigene e alla loro fissazione su basofili e mastociti c) La predisposizione personale o familiare a produrre IgE verso sostanze ubiquitarie d) Una patologia caratterizzata da infiammazione cronica e iperreattività delle vie aeree

a) b) c) d)

5) NELL’APPROCCIO ALLA TERAPIA DELL’ASMA: a) b)

c)

d)

2) DURANTE LA FASE INIZIALE DI UN ATTACCO ACUTO DI ASMA SONO PRESENTI: a) b) c) d)

Ipossiemia, ipocapnia, alcalosi respiratoria Ipossiemia, ipercapnia, alcalosi respiratoria Ipossiemia, ipercapnia, acidosi respiratoria Ipossiemia, ipocapnia, acidosi respiratoria

3) I CORTICOSTEROIDI, QUANDO SOMMINISTRATI IN OCCASIONE DI UN ATTACCO ACUTO DI ASMA: a) b) c)

d)

È la terapia di prima scelta negli attacchi acuti di asma È un analogo strutturale dei corticosteroidi È indicato nell’asma non allergico È indicato nell’asma atopico

Gli antileucotrieni sono i farmaci di prima scelta È essenziale motivare adeguatamente il paziente per ottenere un buon controllo della patologia Dopo il primo mese è sempre consigliabile aumentare la dose di corticosteroidi inalatori Il salbutamolo è da considerarsi un farmaco "di fondo”

6) LA DIAGNOSI DI ASMA: a)

b)

c) d)

Determinano direttamente e immediatamente broncodilatazione Hanno un effetto broncodilatatore diretto che dura fino a 12 ore Riducono l’infiammazione e l’edema delle vie aeree, e potenziano la trasmissione adrenergica Sono di seconda scelta, rispetto all’omalizumab

45 luglio 2015

Richiede la documentazione di un’ostruzione reversibile del flusso aereo Richiede la documentazione di un’ostruzione fissa del flusso aereo È clinica Viene effettuata ex juvantibus

Iniziative

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Iniziative

di giuseppe tandoi

Solidarietà di frontiera A Lampedusa, in ottobre, la prima convention dei Farmacisti volontari per la protezione civile

T

utto nasce ad Agrigento, nel 2010, dalla collaborazione tra Agifar e Ordine provinciale, che fondano l’Associazione farmacisti volontari protezione civile. Da allora quasi

cinque anni di impegno a favore del prossimo, a contatto con il disagio sociale. Nelle strade, nelle piazze, nelle mense per i poveri, nei reparti di pediatria, nei quartieri degradati di Agrigento, a bordo del Camper Farmacia, unico nel suo genere in tutto il Mezzogiorno. E, dal 2011, il soccorso ai disperati che sbarcano quasi quotidianamente a Porto Empedocle.

Risalendo la penisola E così, come in un benefico contagio, la voglia di fare il farmacista (anche) in un modo diverso si è diffusa oltre il capoluogo siciliano.

Volendo fare un primo censimento dei farmacisti italiani impegnati nella protezione civile, si può dire che a oggi esistono sette asso-

protezione civile», ricorda Silvia Nocera, pre-

istituzioni, come la Guardia di finanza e la di-

ciazioni distribuite omogeneamente su tutto

sidente dell’associazione agrigentina. «Due

rezione generale della Protezione civile della

il territorio nazionale, isole comprese (Agri-

giorni che ci hanno permesso di imparare

Regione Sicilia. «È un progetto ambizioso»,

gento e Cagliari). All’incirca, ogni associazione

molto e soprattutto di approfondire e raf-

spiega Nocera, «a cui in questi mesi abbia-

conta dai venti ai quaranta iscritti.

forzare i rapporti tra i volontari iscritti alle di-

mo lavorato molto e con grande impegno e

«Lo scorso dicembre presso l’auditorium

verse associazioni presenti a oggi in Italia.

per la cui realizzazione è stata fondamentale

dell’Unicef a Roma, si è tenuto il primo cor-

Fatto perciò tesoro dell’arricchimento umano

la partecipazione delle aziende che ci hanno

so nazionale per Farmacisti volontari in

e professionale di quest’esperienza, abbiamo

sostenuto. Oltre ad arricchire il know-how

pensato che potevamo, per il 2015, proporre

dei colleghi che avranno voglia di raggiun-

un’iniziativa che fosse di aggregazione e di

gerci a Lampedusa, di cui avranno cura i no-

approfondimento per ciascun volontario e

stri relatori, vorremmo accrescere gli scambi

che, al tempo stesso, riuscisse a far tocca-

di idee e di progetti tra i diversi gruppi. Raf-

re con mano quanto da anni segna la nostra

forzare ancora di più i rapporti tra i volontari

provincia e in parte anche il nostro percorso di

che svolgono la propria opera nelle varie

farmacisti volontari in Sicilia».

associazioni e che insieme formano lo sche-

Detto fatto, sarà Lampedusa a ospitare, dal 16

letro dell’associazione nazionale costituitasi

al 18 ottobre prossimi, la convention Farmaci-

la scorsa estate. Ci auguriamo di regalare a

sti volontari protezione civile 2015, sul tema

ciascun volontario il ricordo di una due giorni

“Maxi emergenze: il ruolo del farmacista vo-

ricca e costruttiva e di portare via il ricordo

lontario, la gestione del farmaco e della ricet-

e il profumo di un posto indimenticabile per

ta”. Un dialogo a tutto campo tra volontari e

bellezza e vissuto».

47 luglio 2015

Iniziative

di giuseppe tandoi

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48 luglio 2015

Iniziative

a cura della Redazione

Il distributore intermedio aggregatore di progetti Il bilancio positivo di Unifarma sulla partecipazione a FarmacistaPiù

M

olto positivo per Unifarma il bilancio sulla partecipazione alla manifestazione culturale FarmacistaPiù: «Per noi era la prima esperienza di

questo tipo», spiega Pierangelo Fissore (nella

foto in basso), direttore marketing e retail della società piemontese, «abbiamo dimostrato che il distributore è un aggregatore di progetti realizzati in collaborazione con le aziende e molti farmacisti non erano consapevoli di questo nostro ruolo. Unifarma è un’azienda dinamica al passo con i tempi». Nel grande stand a FarmacistaPiù c’erano infatti molte presenze interessanti ed era continuo il flusso di farmacisti incuriositi dalle tante tematiche che si trattavano. A cominciare dall’home care, con Pb Pharma, per passare alla nutrizione con

che passavano al nostro stand avevano

Nestlè e al progetto “Amici delle pelle”, con 3M.

l’opportunità di approfondire tematiche mol-

farmacisti che visitavano lo stand Unifarma.

E poi Voden, Farmauniti, Farmalease, Medela

to diverse tra loro e di dialogare con diverse

«Da noi sono sicuramente passati tutti i far-

con il Progetto “Mamma e bebè”, Vetefarma

aziende. Abbiamo anche organizzato alcuni

macisti che erano presenti a FarmacistaPiù,

con il Progetto “Felix fido club”. «I farmacisti

workshop, uno sui disturbi comportamentali

abbiamo discusso anche di e-commerce,

in veterinaria, un altro sull’alimentazione pro-

che dovrà diffondersi sempre di più in farma-

teica: gli animali, gli anziani e le mamme sono

cia con l’aiuto dei distributori intermedi sul

target potenzialmente molto rilevanti per la

fronte logistico. Con il nostro sito Un-icom-

farmacia del futuro». Il distributore interme-

merce la farmacia può vendere on line tutti

dio diventa insomma partner fondamentale

i suoi prodotti e quelli gestiti dai magazzini

per l’aggregazione di farmacisti e aziende su

Unifarma, attraverso un sistema integrato.

progetti innovativi e fonte di continui stimoli.

Un’altra opportunità è rappresentata da Un-

«L’esperienza di FarmacistaPiù è stata

ibooking, sistema di prenotazione on line di

molto importante per noi anche dal punto di

qualsiasi prodotto: un grande strumento per

vista umano, abbiamo avuto la possibilità di

fidelizzare il cliente. Ora ci stiamo muovendo

convivere tre giorni tutti insieme, anche con

anche per essere presenti sui social e dare

le aziende partner e questo ha fatto nascere

la possibilità ai nostri associati di interagire

ulteriori nuovi progetti». Molto “golosa” l’e-

sempre di più con i loro clienti: in quel mondo

sperienza anche per la presenza di Dulcinea,

conta molto la reputazione e al farmacista

di Laerbium Pharma, azienda produttrice di

non manca».

49 luglio 2015

cioccolato senza zucchero, apprezzata dai

Spigolature

a cura della redazione

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gennaio 2015

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Punto effecover

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P14/2015

eMail (obbligatoria per l’attivazione dei codici FAD)

Spigolature

a cura della redazione

banca ifis a fianco delle farmacie Banca Ifis conferma la sua vocazione a essere interlocutore privilegiato, a livello finanziario, del mondo della farmacia.

L’istituto di credito si arricchisce infatti di una nuova unità, “Farmacie”, integrata nella già esistente area “Banca Ifis Pharma”. A fianco della finanza a breve termine, core business storico dell’istituto, è ora disponibile, per i titolari di farmacia, il finanziamento a medio termine a supporto del debito di fornitura, dedicato a una clientela imprenditoriale

retail. Obiettivo: erogare credito ai titolari di farmacia a fronte delle loro esposizioni commerciali.

«Potendo contare su un patrimonio

La scomparsa del generale Piccinno Aveva partecipato, ai primi di maggio, alla seconda edizione di FarmacistaPiù, intervenendo nel convegno di apertura sulla sicurezza alimentare.

Il generale Cosimo Piccinno (nella foto), comandante dei Nas, i Carabinieri per la tutela della salute, era un interlocutore privilegiato del mondo della farmacia e della farmaceutica, non faceva mai mancare la sua presenza quando si trattava di approfondire i temi della contraffazione e del commercio illecito di farmaci. Fenomeni densi di pericoli per la salute dei cittadini.

Grande cordoglio ha provocato dunque la sua scomparsa, avvenuta a Milano, dopo una lunga malattia, a sessantacinque anni.

Napoletano di origine, Piccinno era entrato nell’Arma nel 1973, ricoprendo incarichi di crescente responsabilità a livello territoriale e di Stato Maggiore, fino ad assumere la guida dei Nas nel 2008. Alla sua famiglia le più sentite condoglianze da parte della redazione di Punto Effe.

solido e su una liquidità abbondante, la Banca ha deciso di accettare la sfida del finanziamento alle farmacie, un mercato che porterà profittabilità in termini di volumi e crescita, a beneficio dei risultati del Gruppo», spiega Alberto Staccione, direttore generale di Banca Ifis. «Si tratta di un mercato in fase di evoluzione, che richiede sostegno finanziario dedicato: di qui la volontà della Banca di giocare un ruolo di leader anche in questo settore, nel quale possiamo portare competenze tecniche e patrimoniali, assieme a un business model sostenibile e redditizio».

L’unità “Farmacie” avrà sede a Milano e l’area Pharma disporrà anche di presidi

web e social. Inoltre è on line il sito dedicato http://pharma.bancaifis.it/it.

GORGA NUOVO PRESIDENTE di Omeoimprese

Polimeni a capo della primary care Dompé

Giovanni Gorga (nella foto), direttore degli Affari istituzionali di Guna, è il nuovo presidente di Omeoimprese, associazione che riunisce tutte le aziende che operano in Italia nel settore dell’omeopatia e della medicina complementare e non convenzionale. Una carica che ricoprirà per i prossimi tre anni. «A seguito dell’importante risultato raggiunto con la legge di Stabilità 2015», dichiara Gorga, «che prevede la regolamentazione di tempi e modi dell’introduzione di nuovi prodotti farmaceutici sul mercato, sarà necessario rafforzare nel nostro Paese, attraverso iniziative ad hoc, una vera cultura della medicina omeopatica e complementare, coinvolgendo tutti i principali stakeholder».

Davide Polimeni (nella foto) è il nuovo capo della Primary care unit di Dompé. Trentasei anni, laureato in Economia aziendale alla Bocconi, ha iniziato la propria carriera in Ernst & Young. Successivamente è entrato nell’industria farmaceutica come market analyst, dapprima in Schering-Plough e poi, nel 2007, in Dompé. Qui ha maturato una sempre maggiore esperienza, assumendo incarichi di responsabilità crescente, sino a diventare direttore marketing e sales director. «Sono entusiasta di questa nuova opportunità di crescita all’interno di un’azienda come Dompé», commenta Polimeni, «che ha la capacità non solo di saper attrarre talenti dall’esterno, ma anche di saper valorizzare e aiutare a far crescere le proprie risorse».

51 luglio 2015

Spigolature

a cura della redazione

Master Chiara Colombo a Torino

Progetto MyStar Connect sul diabete È partito in giugno il Progetto MyStar Connect, promosso da Sanofi con il coinvolgimento di 203 farmacie della cooperativa piemontese Farmauniti, specializzate nell’assistenza alla persona con diabete e in collaborazione con i diabetologi. Le farmacie saranno un punto di accesso per il paziente per inviare i dati glicemici al Centro di cura del diabe-

Si sono aperte le iscrizioni per l’anno accademico 2015/2016 al Master universitario di secondo livello in farmacia territoriale “Chiara Colombo”, giunto alla sesta edizione.

Il Master, che nasce dalla collaborazione tra Università degli Studi e Ordine dei farmacisti, ha per oggetto tutte quelle competenze che non fanno ancora parte del programma di studi accademico ma che sono imprescindibili per la pratica professionale in farmacia. Tra queste la conoscenza dei principi economico finanziari dell’impresa farmacia, le nozioni di contabilità e quelle riguardanti la materia fiscale, le medicine non convenzionali, la bioetica e altre. Oltre alle lezioni frontali sui citati argomenti, sono previsti interventi di singole personalità del mondo della farmacia italiana che illustreranno case history relativi alle pratiche di eccellenza legate alla professione e ai fenomeni che li hanno maggiormente interessati negli ultimi anni.

Sono previsti al massimo trenta iscritti, con un numero minimo di quindici. Per ulteriori informazioni: www.farmacia-dstf.unito.it, www.ordinefarmacisti.torino.it, www.mastertorinofarmacia.it.

te di riferimento, attraverso l’utilizzo di innovativi servizi di telemedicina. Grazie alla prossimità della farmacia territoriale, il diabetologo può ricevere i dati di autocontrollo e monitorare il paziente a distanza, stabilendo così un circolo virtuoso per il controllo del diabete. La fase pilota prevede quattro momenti di formazione rivolti ai farmacisti aderenti, con la partecipazione di venti diabetologi. In seguito avrà inizio la verifica sul territorio fino a dicembre 2015: nelle farmacie aderenti le persone con diabete, individuate dai propri medici diabetologi, potranno trovare il supporto esperto dei farmacisti per scaricare i dati del proprio strumento di misurazione della glicemia grazie a MyStar Connect, un software di collegamento con la cartella diabetologica.

Assoram rinnova gli organi associativi

Fenagifar e la farmacia di iniziativa

Assoram, l’associazione che riunisce gli operatori della distribuzione primaria farma e salute, compie cinquant’anni e, nel contempo, rinnova gli organi associativi.

Negli incarichi di presidente e vice presidente sono stati confermati Edoardo Maria Felsani (Felpharma) e Pierluigi Petrone (Stm Group). Gli altri componenti del Consiglio nazionale sono: Fabio Allodi (Ups Healthcare), Adriana Bruno Saf (Ba), Marta Consigliere (Consigliere), Gianpiero De Mestria (Pharm@ Idea), Consuelo Gandino (Efas), Renato Jacopetti (Jacopetti Farmaceutici), Monica Mutti (Phardis), Marcello Montis (Biemme Farma), Andrea Nuti (Medifarm). Carmelo Oneto (Farmos), Francesco Orlandi (Figli di Luigi Orlandi), Michele Puleo (Puleo Farmaceutici), Ezio Trinchero (Fagit).

Nel corso di FarmacistaPiù si è svolta la conferenza sulla “Farmacia d’Iniziativa”, organizzata da Fenagifar. L’incontro ha raccolto diverse testimonianze di valore e utilità professionale. Tra le esperienze condivise quella delle Agifar lombarde sul tema dei “Medicinali ospedalieri: la collaborazione tra farmacisti a supporto della terapia domiciliare”. Alla realizzazione del progetto, iniziato nel 2014, hanno sinergicamente lavorato le Agifar di Lecco, Como, Bergamo, Brescia e Milano-Monza-Lodi-Pavia. L’esperienza dimostra come la collaborazione tra figure professionali sanitarie - in questo caso il farmacista territoriale e quello ospedaliero - sia un utile strumento per migliorare la preparazione al banco, a garanzia di un servizio di assistenza sanitaria efficiente e completamente rivolto al cittadino. (Elena Bottazzi)

52 luglio 2015

Spigolature

Servizi

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Nuove strategie per i mercati della salute

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Servizi

di elena bottazzi

Energia per la pelle

A

zienda interamente italiana, Novavision dedica buona parte della propria attività alla ricerca e sviluppo di nuove tecnologie in campo elettronico ed elettromedicale, in collaborazione con il dipartimento di Scienza chirurgica e il Policlinico San Matteo, Università di Pavia.

Novaestetyc è la divisione di Novavision Group presente da più venticinque anni sul mercato medico/estetico, con l’obiettivo di progettare e produrre apparecchiature avanzate di biotecno-

logia per la medicina estetica e l’estetica professionale, a disposizione anche del canale farmacia. Tra i device e i dispositivi progettati spicca Radio4, che consente di sfruttare le potenzialità della radiofrequenza quadripolare dinamica e frazionata, sistema basato sulla conversione di energia elettrica in calore. La cessione di energia a radiofrequenza favorisce il riallineamento delle fibre di collagene esistenti e l’aumento del metabolismo dei fibroblasti, contribuendo così a generare la produzione di nuove molecole di collagene ed elastina. La radiofrequenza quadripolare dinamica è un sistema sicuro, efficace e rapido, e consente di raggiungere alcuni risultati visibili già dopo la prima seduta. Grazie al sistema Rss (Radiofrequency safety system) è possibile focalizzare l’energia all’interno dei quattro elettrodi e raggiungere gli strati più profondi del derma monitorando la temperatura generata, per una maggiore sicurezza. Radio4 è inoltre dotata di quattro manipoli con misure differenti, adatti al trattamento di diverse zone del corpo. A seconda del programma e del manipolo utilizzati è infatti possibile trattare differenti inestetismi come acne, rughe, discromie, cicatrici e smagliature, mentre con il nuovo sistema

Lift-Shape (brevetto Vrf) ha un’azione su cellulite e adipe localizzato.

Automazione seriale

L

a serializzazione è una metodica consistente nell’as-

di differenti figure con altrettante competenze e formate nel campo

segnazione e applicazione di un numero seriale a ogni

dell’industria della salute, in grado di fornire assistenza tecnica, ma

singolo articolo vendibile. Questa operazione consente

anche supporto riguardo alle procedure di qualità, così come con-

l’identificazione univoca dell’articolo, una migliore traccia-

sulenza di marketing sui dati real-time riguardanti i consumatori e il

bilità, oltre a una maggior rapidità nella verifica di auten-

mercato per un determinato prodotto. In questo modo è più semplice

ticità. Una volta assegnato il numero al prodotto si può passare alla

e rapido per il farmacista identificare eventuali prodotti contraffatti o

fase di aggregazione, associando il numero seriale di un altro articolo

falsificati, ed evincere dagli stessi articoli informazioni sull’acquisto da

di livello superiore al primo. Questa procedura ben si adatta ai prodotti

parte dei pazienti-clienti, dati disponibili anche tramite un’applicazio-

farmaceutici, siano essi medicinali o dispositivi medici; il monitorag-

ne mobile dedicata.

gio delle giacenze, la necessità di aggiornamento dell’inventario e la lotta alla contraffazione possono infatti trarre vantaggio dall’utilizzo del numero seriale per ciascun articolo e dell’aggregazione di esso per esempio con l’imballaggio e il pallet.

Rockwell Automation è una realtà che si occupa interamente di tale processo; presente in ottanta Paesi, mette a disposizione dell’utente soluzioni modulari, flessibili e configurabili in grado di recepire la variabilità delle normative. Si serve inoltre di una piattaforma aperta che s’interfaccia con i dispositivi di linea presenti in farmacia. Il team Rockwell dedicato alla serializzazione è composto 57 luglio 2015

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1.

DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Nexium Control 20 mg compresse gastroresistenti 2.

COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni compressa gastroresistente contiene 20 mg di esomeprazolo (come magnesio triidrato).

Eccipiente (i) con effetti noti: ogni compressa gastroresistente contiene 28 mg di saccarosio.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3.

FORMA FARMACEUTICA Compressa gastroresistente. Compressa rosa chiaro, allungata, biconvessa, rivestita con film marcata con ‘20 mg’ da un lato e A/EH sull’altro lato.

4.

INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Nexium Control è indicato negli adulti per il trattamento a breve termine dei sintomi da reflusso (es. pirosi e rigurgito acido).

4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La dose raccomandata è di 20 mg di esomeprazolo (una compressa) al giorno. Potrebbe essere necessario assumere le compresse per 2-3 giorni consecutivi per ottenere il miglioramento dei sintomi. La durata del trattamento è fino a 2 settimane. Una volta ottenuta la completa scomparsa dei sintomi, il trattamento deve essere interrotto. Se non si ottiene la risoluzione dei sintomi entro 2 settimane di trattamento continuo, il paziente deve consultare un medico. Popolazioni particolari Pazienti con compromissione renale Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con funzione renale compromessa. Data la limitata esperienza in pazienti con grave insufficienza renale, tali pazienti devono essere trattati con cautela (vedere paragrafo 5.2). Pazienti con compromissione epatica Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Tuttavia, i pazienti con compromissione epatica grave devono essere consigliati da un medico prima di assumere Nexium Control (vedere paragrafo 4.4 e 5.2). Pazienti anziani (≥65 anni) Non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti anziani. Popolazione pediatrica Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di Nexium Control nella popolazione pediatrica di età inferiore a 18 anni nell’indicazione: “trattamento a breve termine dei sintomi da reflusso (es. pirosi e rigurgito acido)”. Modo di somministrazione Le compresse devono essere deglutite intere con mezzo bicchiere di acqua. Le compresse non devono essere masticate o frantumate. In alternativa la compressa può essere dispersa in mezzo bicchiere di acqua non gassata. Non devono essere usati altri liquidi in quanto il rivestimento gastroresistente si potrebbe dissolvere. L’acqua deve essere mescolata fino a disperdere la compressa. Il liquido con i granuli deve essere bevuto immediatamente o entro 30 minuti. Il bicchiere deve essere sciacquato con mezzo bicchiere di acqua e l’acqua bevuta. I granuli non devono essere masticati o frantumati.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità a esomeprazolo, ai sostituti benzimidazolici o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1). L’esomeprazolo non deve essere usato in concomitanza con nelfinavir (vedere paragrafo 4.5).

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Generali I pazienti devono essere istruiti a consultare un medico se: • Hanno una significativa perdita di peso non intenzionale, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena e quando si sospetta o è confermata la presenza di un’ulcera gastrica, la natura maligna dell’ulcera deve essere esclusa in quanto la terapia con esomeprazolo potrebbe alleviare i sintomi e ritardare la diagnosi.

• Hanno avuto un’ulcera gastrica pregressa o interventi chirurgici gastrointestinali.

• Sono stati in trattamento sintomatico continuo della dispepsia o della pirosi per 4 o più settimane. • Hanno ittero o malattia epatica grave. • Hanno età superiore a 55 anni con sintomi nuovi o recentemente cambiati. I pazienti con sintomi a lungo termine ricorrenti di dispepsia o pirosi, devono consultare il loro medico ad intervalli regolari. I pazienti di età superiore a 55 anni che assumono giornalmente trattamenti per la dispepsia e la pirosi senza prescrizione medica, devono informare il medico o il farmacista. I pazienti non devono assumere Nexium Control come farmaco preventivo a lungo termine. Il trattamento con gli inibitori della pompa protonica (IPP) può portare ad un lieve aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come quelle da Salmonella e Campylobacter, e possibilmente anche da Clostridium difficile nei pazienti ospedalizzati (vedere paragrafo 5.1). I pazienti devono consultare il loro medico prima di assumere questo medicinale se devono essere sottoposti ad endoscopia o urea breath test. Combinazione con altri medicinali La co-somministrazione di esomeprazolo e atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se l’associazione di atazanavir con un inibitore di pompa protonica è ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto monitoraggio clinico in associazione ad un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir. La dose di 20 mg di esomeprazolo non deve essere superata. L’esomeprazolo è un inibitore del CYP2C19. All’inizio o alla fine del trattamento con esomeprazolo, deve essere considerata la potenziale interazione con medicinali metabolizzati dal CYP2C19. E’ stata osservata un’interazione tra clopidogrel e esomeprazolo. La rilevanza clinica di questa interazione è incerta. L’uso di esomeprazolo con clopidogrel deve essere scoraggiato (vedere paragrafo 4.5). I pazienti non devono assumere in concomitanza un altro IPP o H2 antagonista.

Saccarosio Questo medicinale contiene sfere di zucchero (saccarosio). I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio o da insufficienza di sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale. Interferenza con gli esami di laboratorio Un aumentato livello di Cromogranina A (CgA) può interferire con le indagini per i tumori neuroendocrini. Per evitare questa interferenza il trattamento con esomeprazolo deve essere temporaneamente interrotto per cinque giorni prima della determinazione di CgA. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Sono stati effettuati studi d’interazione solo negli adulti. Influenza di esomeprazolo sulla farmacocinetica di altri medicinali Poiché esomeprazolo è un enantiomero dell’omeprazolo è consigliabile considerare le interazioni osservate con omeprazolo. Inibitori della proteasi Sono state segnalate interazioni tra omeprazolo e alcuni inibitori della proteasi. La rilevanza clinica e i meccanismi di tali interazioni non sono sempre noti. Un aumento del pH gastrico durante il trattamento

con omeprazolo può modificare l’assorbimento degli inibitori della proteasi. Altri possibili meccanismi di interazione avvengono attraverso inibizione del CYP2C19. Per atazanavir e nelfinavir, è stata segnalata una diminuzione dei livelli sierici quando somministrati con omeprazolo e la somministrazione concomitante non è raccomandata. La co-somministrazione di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg nei volontari sani determina una sostanziale riduzione dell’esposizione ad atazanavir (una diminuzione di circa il 75% dell’AUC, Cmax e Cmin). Un aumento della dose di atazanavir a 400 mg non compensa l’impatto dell’omeprazolo sull’esposizione ad atazanavir. La cosomministrazione di omeprazolo (20 mg una volta al giorno (qd)) con atazanavir 400 mg/ ritonavir 100 mg in volontari sani è risultata in una diminuzione di circa il 30% dell’esposizione ad atazanavir rispetto all’esposizione osservata con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg qd senza omeprazolo 20 mg qd. La co-somministrazione di omeprazolo (40 mg qd) ha ridotto l’AUC, la Cmax e la Cmin medi di nelfinavir del 36-39% e l’AUC, la Cmax e la Cmin medi del metabolita farmacologicamente attivo M8 sono state ridotte del 75-92%. A causa degli effetti farmacodinamici e delle proprietà farmacocinetiche simili di omeprazolo ed esomeprazolo, la somministrazione concomitante di esomeprazolo e atazanavir non è raccomandata e la somministrazione concomitante di esomeprazolo e nelfinavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3 e 4.4). Sono stati segnalati aumentati livelli sierici (80-100%) di saquinavir (in co-somministrazione con ritonavir) durante il trattamento concomitante con omeprazolo (40 mg qd). Il trattamento con omeprazolo 20 mg qd non ha avuto effetti sull’esposizione di darunavir (in co-somministrazione con ritonavir) e amprenavir (in co-somministrazione con ritonavir). Il trattamento con esomeprazolo 20 mg qd non ha avuto effetti sull’esposizione di amprenavir (con e senza co-somministrazione di ritonavir). Il trattamento con omeprazolo 40 mg qd non ha avuto effetti sull’esposizione di lopinavir (in co-somministrazione con ritonavir).

Metotressato In alcuni pazienti è stato riportato che i livelli di metotressato aumentano se somministrato insieme a IPP. In presenza di alte dosi di metotressato, può essere necessario prendere in considerazione la sospensione temporanea di esomeprazolo. Tacrolimus E’ stato riportato un aumento dei livelli sierici di tacrolimus con la somministrazione concomitante di esomeprazolo e tacrolimus. Deve essere eseguito un monitoraggio rafforzato delle concentrazioni di tacrolimus così come della funzione renale (clearance della creatinina), e il dosaggio di tacrolimus aggiustato se necessario. Medicinali con assorbimento dipendente dal pH La soppressione dell’acidità gastrica durante il trattamento con esomeprazolo e altri IPP può diminuire o aumentare l’assorbimento dei medicinali con assorbimento gastrico pH dipendente. L’assorbimento di medicinali assunti per via orale come ketoconazolo, itraconazolo ed erlotinib può diminuire durante il trattamento con esomeprazolo e l’assorbimento di digossina può aumentare durante il trattamento con esomeprazolo. Il trattamento concomitante con omeprazolo (20 mg al giorno) e digossina in soggetti sani ha aumentato la biodisponibilità di digossina del 10% (fino al 30% in due dei dieci soggetti). É stata raramente segnalata tossicità per la digossina. Tuttavia, si deve prestare cautela quando l’esomeprazolo è somministrato ad alte dosi a pazienti anziani. Il monitoraggio dell’effetto terapeutico di digossina deve quindi essere rinforzato. Medicinali metabolizzati dal CYP2C19 L’esomeprazolo inibisce il CYP2C19, il principale enzima metabolizzante l’esomeprazolo.

Quindi, quando l’esomeprazolo è associato ad altri medicinali metabolizzati attraverso il CYP2C19, come warfarin, fenitoina, citalopram, imipramina, clomipramina, diazepam, ecc., le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali potrebbero essere aumentate e potrebbe essere necessaria una riduzione della dose. Nel caso del clopidogrel, un profarmaco trasformato nel suo metabolita attivo dal CYP2C19, la concentrazione plasmatica del metabolita attivo potrebbe essere ridotta. Warfarin La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo a pazienti in trattamento con warfarin in uno studio clinico ha evidenziato che i tempi di coagulazione rimanevano entro un intervallo di normalità. Tuttavia, dopo la commercializzazione del prodotto, durante il trattamento concomitante, sono stati riportati alcuni casi isolati di innalzamento dei valori di INR di rilevanza clinica. Il monitoraggio è raccomandato all’inizio ed al termine del trattamento concomitante con esomeprazolo durante il trattamento con warfarin o altri derivati cumarinici. Clopidogrel Risultati provenienti da studi in volontari sani hanno mostrato un’interazione farmacocinetica (PK)/ farmacodinamica (PD) tra clopidogrel (dose di carico 300 mg/dose di mantenimento giornaliera 75 mg) e esomeprazolo (40 mg per via orale al giorno) risultando in una diminuita esposizione al metabolita attivo di clopidogrel pari mediamente al 40%, e risultando in una diminuzione della inibizione massima dell’aggregazione piastrinica (ADP indotta) pari mediamente al 14%. In uno studio in soggetti sani, è stata osservata una diminuzione di quasi il 40% dell’esposizione al metabolita attivo di clopidogrel quando veniva somministrata una combinazione fissa di dose di esomeprazolo 20 mg + ASA 81 mg e clopidogrel, rispetto a clopidogrel da solo. Tuttavia, in questi soggetti i livelli massimi di inibizione dell’aggregazione piastrinica (ADP indotta) risultavano uguali in entrambi i gruppi. Sono stati riportati dati non univoci provenienti da studi osservazionali e clinici sulle implicazioni cliniche di questa interazione PK/PD in termini di eventi cardiovascolari maggiori. A titolo precauzionale, l’uso concomitante di esomeprazolo e clopidogrel deve essere scoraggiato. Fenitoina La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo determina un aumento del 13% dei livelli plasmatici minimi della fenitoina nei pazienti epilettici. Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina quando si inizia o si sospende il trattamento con esomeprazolo. Voriconazolo Omeprazolo (40 mg una volta al giorno) ha aumentato la Cmax e l’AUCτ del voriconazolo (un substrato del CYP2C19), rispettivamente del 15% e del 41%.

Cilostazolo Omeprazolo come pure esomeprazolo agiscono da inibitori del CYP2C19.

Omeprazolo, somministrato a dosi di 40 mg in soggetti sani in uno studio cross over, ha aumentato la Cmax e l’AUC di cilostazolo del 18% e 26% rispettivamente, e di uno dei suoi metaboliti attivi del 29% e 69% rispettivamente. Cisapride Nei volontari sani, la somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo ha portato a un innalzamento del 32% dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo (AUC) e un prolungamento del 31% dell’emivita di eliminazione (t1/2) ma non un aumento significativo dei picchi di concentrazione plasmatica della cisapride. Il lieve prolungamento dell’intervallo QTc osservato dopo somministrazione di cisapride da sola, non è ulteriormente prolungato quando cisapride è somministrata in combinazione con esomeprazolo. Diazepam La somministrazione concomitante di 30 mg di esomeprazolo ha determinato una riduzione del 45% della clearance del diazepam, substrato del CYP2C19. Prodotti medicinali studiati con interazioni cliniche non rilevanti Amoxicillina e chinidina E’ stato dimostrato che l’esomeprazolo non ha effetti clinici rilevanti sulla farmacocinetica di amoxicillina e chinidina. Naprossene o rofecoxib Studi per la valutazione della somministrazione concomitante di esomeprazolo con naprossene o con rofecoxib non hanno evidenziato nessuna interazione farmacocinetica clinicamente rilevante negli studi a breve termine. Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica dell’esomeprazolo Medicinali inibitori del CYP2C19 e/o del CYP3A4 L’esomeprazolo è metabolizzato attraverso il CYP2C19 e il CYP3A4. Il trattamento concomitante di esomeprazolo con un inibitore del CYP3A4, claritromicina (500 mg due volte al giorno (b.i.d.)), comporta un raddoppio dell’esposizione (AUC) all’esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e un inibitore combinato del CYP2C19 e del

CYP3A4 può portare ad un’esposizione di esomeprazolo più che raddoppiata. Voriconazolo, inibitore del CYP2C19 e del CYP3A4, innalza l’AUCτ dell’omeprazolo del 280%. Un adattamento della dose di esomeprazolo non è regolarmente richiesto in entrambe le sopra menzionate situazioni. Tuttavia, un aggiustamento della dose deve essere preso in considerazione nei pazienti con compromissione epatica grave e se è indicato un trattamento a lungo termine.

Medicinali che inducono CYP2C19 e/o CYP3A4 I medicinali noti per l’induzione di CYP2C19 o CYP3A4 o entrambi (come la rifampicina e l’erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum)) possono portare ad una diminuzione dei livelli sierici di esomeprazolo per l’aumento del metabolismo dell’esomeprazolo.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Una modesta quantità di dati su donne in gravidanza (tra 300-1000 esiti di gravidanza) indica assenza di malformazioni o tossicità feto/neonatale di esomeprazolo. Studi su animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti in relazione alla tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). A scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di Nexium Control durante la gravidanza. Allattamento Non è noto se l’esomeprazolo/suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Non vi sono sufficienti informazioni sugli effetti di esomeprazolo nei neonati/infanti. Esomeprazolo non deve essere usato durante l’allattamento. Fertilità Studi su animali con la miscela racemica di omeprazolo, somministrata per via orale non evidenziano effetti sulla fertilità.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Esomeprazolo altera lievemente la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Reazioni avverse come capogiri e disturbi della vista non sono comuni (vedere paragrafo 4.8). In presenza di questi sintomi, i pazienti non devono guidare o usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza Mal di testa, dolori addominali, diarrea e nausea sono tra le reazioni avverse più comunemente riportate negli studi clinici (e anche dall’uso dopo la commercializzazione). Inoltre, il profilo di sicurezza è simile per le diverse formulazioni, indicazioni di trattamento, gruppi di età e popolazione di pazienti.

Non sono state identificate reazioni avverse correlate alla dose. Tabella delle reazioni avverse Le seguenti reazioni avverse sono state identificate o sospettate durante gli studi clinici condotti con esomeprazolo e dopo la commercializzazione. Le reazioni sono state classificate in accordo alla convenzione MedDRA sulla frequenza: molto comune >1/10; comune ≥1/100, <1/10; non comune ≥1/1.000, <1/100; raro ≥1/10.000, <1/1.000; molto raro <1/10.000; non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari Comune

Non comune

è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta all’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 Sovradosaggio C’è attualmente un’esperienza molto limitata sul sovradosaggio intenzionale. I sintomi descritti in relazione all’assunzione di 280 mg sono stati sintomi gastrointestinali e debolezza. Dosi singole di 80 mg di esomeprazolo non hanno causato conseguenze. Non è noto un antidoto specifico. L’esomeprazolo è ampiamente legato alle proteine plasmatiche e pertanto non è velocemente dializzabile. Il trattamento deve essere sintomatico e generalmente devono essere utilizzate misure di supporto.

5.

PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: farmaci per i disturbi correlati alla secrezione acida, inibitori della pompa acida, codice ATC: A02BC05.

L’esomeprazolo è l’isomero S dell’omeprazolo e riduce la secrezione acida gastrica mediante un meccanismo di azione specifico mirato. L’esomeprazolo è un inibitore specifico della pompa acida a livello della cellula parietale. Entrambi gli isomeri R e S dell’omeprazolo hanno attività farmacodinamica simile. Meccanismo d’azione L’esomeprazolo è una base debole ed è concentrato e convertito nella forma attiva nell’ambiente fortemente acido dei canalicoli secretori della cellula parietale, dove inibisce l’enzima H+K+- ATPasi - pompa acida e inibisce sia la secrezione acida basale che quella stimolata. Effetti farmacodinamici Dopo la somministrazione orale di esomeprazolo 20 mg e 40 mg l’inizio dell’effetto si manifesta entro un’ora. Dopo somministrazioni ripetute con 20 mg di esomeprazolo una volta al giorno per cinque giorni, il picco medio di secrezione acida dopo stimolazione con pentagastrina risulta ridotto del 90% quando valutato 6-7 ore dopo la dose del quinto giorno. Dopo cinque giorni di somministrazione orale con 20 mg e 40 mg di esomeprazolo, il pH intragastrico viene mantenuto a valori superiori a 4 rispettivamente per un tempo medio di 13 e 17 ore su 24 nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) sintomatica. La proporzione dei pazienti che mantiene il pH intragastrico a valori superiori a 4 per almeno 8, 12 e 16 ore era rispettivamente del 76%, 54% e 24% per esomeprazolo 20 mg. I valori corrispondenti per esomeprazolo 40 mg sono stati 97%, 92% e 56%. Usando l’AUC come parametro surrogato della concentrazione plasmatica, è stata dimostrata una correlazione tra l’inibizione della secrezione acida e l’esposizione al farmaco. Durante il trattamento con farmaci antisecretori, i livelli sierici di gastrina aumentano in risposta alla diminuita secrezione acida. Anche il livello di CgA aumenta per la diminuita acidità gastrica. Un aumento del numero delle cellule ECL possibilmente correlato ad un aumento dei livelli della gastrina sierica, è stato osservato in alcuni pazienti durante il trattamento a lungo termine con esomeprazolo. La riduzione dell’acidità gastrica dovuta a qualsiasi motivo compreso gli IPP, innalza la carica batterica

Raro

Molto raro

Patologie del sistema emolinfopoietico

leucopenia, trombocitopenia

agranulocitosi, pancitopenia

Disturbi del sistema immunitario

reazioni di ipersensibilità quali ad esempio febbre, angioedema e reazione/ shock anafilattico

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

edema periferico

iponatriemia

Disturbi psichiatrici

insonnia

agitazione, confusione, depressione

Patologie del sistema nervoso

cefalea

aggressività, allucinazioni

offuscamento della vista

vertigini

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Patologie gastrointestinali

ipomagnesemia; grave ipomagnesemia può correlarsi a ipocalcemia; ipomagnesemia può anche portare a ipokaliemia

capogiri, parestesia, disturbi del gusto sonnolenza

Patologie dell’occhio

Patologie dell’orecchio e del labirinto

broncospasmo

dolore addominale, secchezza della costipazione, diarrea, bocca flatulenza, nausea/ vomito

stomatite, candidosi gastrointestinale

colite microscopica

Patologie epatobiliari

innalzamento del valore degli enzimi epatici

epatiti con o senza ittero

insufficienza epatica, encefalopatia epatica nei pazienti con malattia epatica pre-esistente

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

dermatiti, prurito, eruzione cutanea, orticaria

alopecia, fotosensibilità

eritema multiforme, sindrome di StevensJohnson, necrolisi epidermica tossica (TEN)

artralgia, mialgia

debolezza muscolare

Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo Patologie renali e urinarie

nefrite interstiziale

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

ginecomastia

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non nota

malessere, aumentata sudorazione

Consigli per le vendite gastrica di batteri normalmente presenti nel tratto gastrointestinale. Il trattamento con gli IPP può portare ad un lieve aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come quelle da Salmonella e Campylobacter e possibilmente anche da Clostridium difficile nei pazienti ospedalizzati. Efficacia clinica È stato dimostrato che esomeprazolo 20 mg è efficace nel trattare la pirosi frequente in soggetti che ricevono una dose ogni 24 ore per 2 settimane.

In due studi pivotal, multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, placebo-controllati 234 soggetti con storia recente di pirosi sono stati trattati con 20 mg di esomeprazolo per 4 settimane. I sintomi associati al reflusso acido (come pirosi e rigurgito acido) erano valutati retrospettivamente nell’arco delle 24 ore. In entrambi gli studi esomeprazolo 20 mg è risultato significativamente migliore rispetto al placebo, per l’endpoint primario di completa risoluzione della pirosi, definito come assenza di episodi di pirosi nei 7 giorni precedenti la visita finale (33,9%-41,6% vs. placebo 11,9%-13,7%, (p<0,001). L’endpoint secondario riferito alla risoluzione completa della pirosi, definito come 7 giorni consecutivi senza pirosi sul diario del paziente, era statisticamente significativo sia alla settimana 1 (10,0%-15,2% vs placebo 0,9%-2,4%, p = 0,014, p<0,001) sia alla settimana 2 (25,2%-35,7% vs placebo 3,4%9,0%, p<0,001). Altri endpoint secondari hanno avvalorato l’endpoint primario, tra questi il sollievo dalla pirosi alle settimane 1 e 2, la percentuale di giorni senza pirosi nelle 24 ore alle settimane 1 e 2, la gravità media della pirosi alle settimane 1 e 2 e il tempo per ottenere la prima risoluzione della pirosi nell’arco delle 24 ore e durante la notte nonché una risoluzione duratura della pirosi, rispetto al placebo. Circa il 78% dei pazienti in terapia con esomeprazolo 20 mg ha riportato la risoluzione della pirosi entro la prima settimana di trattamento rispetto al 52-58% del placebo. Il tempo per ottenere la risoluzione duratura della pirosi, definita come i primi 7 giorni consecutivi senza pirosi registrati, era significativamente più breve nel gruppo con esomeprazolo 20 mg (39,7%-48,7% entro il giorno 14 vs placebo 11,0%-20,2%). Il tempo mediano alla prima risoluzione della pirosi notturna è stato di 1 giorno, statisticamente significativo rispetto al placebo in uno studio (p=0,048) e vicino alla significatività nell’altro (p=0,069). Circa l’80% delle notti era libero da pirosi in tutti i periodi di trattamento e il 90% delle notti era libero da pirosi nella settimana 2 di ciascuno studio rispetto al 72,4-78,3% del gruppo placebo. Le valutazioni della risoluzione della pirosi da parte dei ricercatori erano coerenti con le valutazioni dei soggetti e mostravano differenze statisticamente significative tra esomeprazolo (34,7%-41,8%) e placebo (8,0%-11,4%). I ricercatori hanno riscontrato inoltre che l’esomeprazolo era significativamente più efficace del placebo nella risoluzione del rigurgito acido (58,5% -63,6% vs placebo 28,3%-37,4%) durante la valutazione eseguita alla settimana 2. A seguito della Valutazione di Trattamento Complessiva (OTE) dei pazienti alla settimana 2 di terapia il 78,0-80,7% dei pazienti in terapia con esomeprazolo 20 mg ha riferito il miglioramento delle proprie condizioni rispetto al 72,4-78,3% del gruppo placebo. La maggior parte di questi ha considerato l’importanza di questo cambiamento da Importante a Estremamente Importante nello svolgimento delle proprie attività quotidiane (79-86% alla settimana 2).

5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento L’esomeprazolo è sensibile all’ambiente acido ed è somministrato oralmente come granuli gastroresistenti. In vivo la conversione a R-isomero è irrilevante. L’assorbimento di esomeprazolo è rapido, con picchi di livelli plasmatici riscontrabili approssimativamente 1-2 ore dopo l’assunzione della dose.

La biodisponibilità totale è pari al 64% dopo una singola dose di 40 mg e aumenta fino all’89% dopo somministrazioni giornaliere ripetute. Per la dose di 20 mg di esomeprazolo i valori corrispondenti sono pari rispettivamente al 50% e al 68%. L’assunzione di cibo ritarda e diminuisce l’assorbimento di esomeprazolo sebbene questo non abbia alcuna significativa influenza sull’effetto dell’esomeprazolo sull’acidità intragastrica. Distribuzione Il volume di distribuzione apparente allo stato stazionario nei soggetti sani è di circa 0,22 l/kg di peso corporeo. Il 97% di esomeprazolo si lega alle proteine plasmatiche.

Biotrasformazione L’esomeprazolo è completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo dell’esomeprazolo è dipendente dal CYP2C19 polimorficamente espresso, responsabile della formazione di idrossi- e desmetil metaboliti dell’esomeprazolo. La parte restante dipende da un’altra isoforma specifica, CYP3A4, responsabile della formazione di esomeprazolo sulfonato, il principale metabolita plasmatico. Eliminazione I parametri sotto riportati riflettono principalmente le farmacocinetiche negli individui con enzima CYP2C19 funzionante, metabolizzatori estensivi.

La clearance plasmatica totale è pari a circa 17 l/h dopo una singola dose e a circa 9 l/h dopo somministrazioni ripetute. L’emivita di eliminazione plasmatica è di circa 1,3 ore dopo somministrazioni giornaliere ripetute. L’esomeprazolo è completamente eliminato dal plasma tra le dosi senza tendenza all’accumulo quando somministrato una volta al giorno. I maggiori metaboliti dell’esomeprazolo non hanno effetti sulla secrezione acida gastrica. Quasi l’80% di una dose orale di esomeprazolo viene escreto come metaboliti nelle urine, il rimanente si ritrova nelle feci. Meno dell’1% del farmaco di origine si ritrova nelle urine. Linearità/Non linearità La farmacocinetica di esomeprazolo è stata studiata in dosi fino a 40 mg b.i.d. L’area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo aumenta con la somministrazione ripetuta di esomeprazolo. Questo aumento è dose dipendente e porta ad un aumento dell’AUC più che dose proporzionale dopo somministrazioni ripetute. Questa dose-dipendenza e tempo-dipendenza sono dovute alla diminuzione del metabolismo da primo passaggio e della clearance sistemica probabilmente dovuta all’inibizione dell’enzima CYP2C19 causata dall’esomeprazolo e/o dal suo metabolita sulfonato. Popolazione di pazienti particolari Metabolizzatori lenti Approssimativamente il 2,9±1,5% della popolazione ha una funzionalità insufficiente dell’enzima CYP2C19 ed è denominata metabolizzatori lenti. In questi individui è probabile che il metabolismo dell’esomeprazolo sia principalmente catalizzato attraverso il CYP3A4. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute di 40 mg di esomeprazolo, la media dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo era approssimativamente più alta del 100% nei lenti metabolizzatori rispetto ai soggetti con l’enzima CYP2C19 funzionante (rapidi metabolizzatori). Il picco medio di concentrazione plasmatica era più alto di circa il 60%. Queste osservazioni non hanno implicazioni sulla posologia dell’esomeprazolo.

Sesso Dopo una singola dose di 40 mg di esomeprazolo la media dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica/tempo è approssimativamente più alta del 30% nelle donne rispetto agli uomini. Non è stata osservata alcuna differenza tra i sessi dopo somministrazioni giornaliere ripetute. Queste osservazioni non hanno implicazioni per la posologia dell’esomeprazolo. Compromissione epatica Il metabolismo di esomeprazolo nei pazienti con disfunzioni epatiche da lievi a moderate può essere compromesso. La velocità metabolica è diminuita nei pazienti con gravi disfunzioni epatiche con conseguente raddoppiamento dell’area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo dell’esomeprazolo. Quindi, nei pazienti con disfunzione grave non deve essere superata la dose massima di 20 mg.

L’esomeprazolo ed i suoi principali metaboliti non mostrano alcuna tendenza all’accumulo quando somministrati una volta al giorno. Compromissione renale Non sono stati condotti studi nei pazienti con ridotta funzionalità renale. Poiché il rene è responsabile dell’escrezione dei metaboliti dell’esomeprazolo ma non dell’eliminazione del composto di origine, si ritiene che il metabolismo dell’esomeprazolo non venga modificato nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Pazienti anziani (≥65 anni) Il metabolismo dell’esomeprazolo non è

elena bottazzi significativamente modificato nei pazienti anziani (71-80 anni didietà).

5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e tossicità della riproduzione e dello sviluppo. Le reazioni avverse non osservate negli studi clinici, ma riscontrate in animali esposti a livelli analoghi a quelli dell’esposizione clinica e con possibile rilevanza clinica, sono le seguenti: Studi di cancerogenesi nei ratti trattati con la miscela racemica hanno evidenziato un’iperplasia delle cellule gastriche ECL e carcinoidi. Tali effetti gastrici osservati nei ratti sono il risultato di un’elevata, pronunciata ipergastrinemia secondaria alla ridotta produzione di acido gastrico e sono state osservate nel ratto dopo trattamenti a lungo termine con gli inibitori della secrezione acida gastrica.

6.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Glicerolo monostearato 40-55, iprolosa, ipromellosa, ferro ossido (rosso-bruno) (E 172), ferro ossido (giallo) (E 172), magnesio stearato, acido metacrilico copolimerizzato etilacrilato (1:1) dispersione al 30%, cellulosa microcristallina, paraffina sintetica, macrogol 6000, polisorbato 80, crospovidone (Tipo A), sodio stearil fumarato, sfere di zucchero (saccarosio), talco, diossido di titanio (E 171), trietil citrato.

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità 3 anni.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 30°C. Conservare nel blister originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

6.5 Natura e contenuto del contenitore Blister in alluminio. Confezioni da 7 e 14 compresse. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare.

7.

TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Pfizer Consumer Healthcare Ltd - Ramsgate Road - Sandwich - Kent - CT13 9NJ Regno Unito 8.

NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/13/860/001 - EU/1/13/860/002 9.

DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 26 agosto 2013 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 24 giugno 2014 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu.

Classificazione del medicinale ai fini della fornitura: medicinale di automedicazione.

Prezzo: a discrezione.

Regime di dispensazione: senza obbligo di ricetta medica.

Bibliografia: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nexium Control – Riassunto delle Caratteristiche del prodotto Nexium Control – foglio illustrativo Esomeprazolo Doc – foglio illustrativo (scaricato da banca dati AIFA https://farmaci.agenziafarmaco. gov.it/bancadatifarmaci/cerca-per-principio-attivo?princ_att=Esomeprazolo) E. Keber, E. Leopardi, E. Mallarini, G. Sanna, V. Savarino, E. Ubaldi - I sintomi da reflusso gastroesofageo: verso una gestione condivisa. Documento di orientamento su ruolo e organizzazione delle diverse figure sanitarie secondo criteri di efficacia clinica, appropriatezza, sostenibilità e opportunità professionale – Il ruolo degli inibitori della pompa protonica nell’automedicazione con il supporto del farmacista. Editore Edra LSWR, 2015.

Determina 10 aprile 2014 - G.U. n. 97 del 28-04-2014 Autorizzazione all’immissione in commercio della speciatlià medicinale per uso umano Nexium - G.U. n.

30 del 5-2-2002 A. Fornaro - Reflusso gastroesofageo: un’arma in più per il farmacista. Nuovo Collegamento, Aprile 2015.

60 luglio 2015

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di elena bottazzi

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61 luglio 2015

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In mancanza di alfa e beta galattosidasi gli oligosaccaridi non digeribili e il lattosio giungono inalterati nel colon dove la microflora intestinale causa fermentazione provocando gonfiore, diarrea o stipsi e flatulenza. Si può andare incontro inoltre a reflusso gastroesofageo e dispepsia a causa del rallentato svuotamento gastrico e della maggior pressione intraddominale. Elgasin è un integratore alimentare in compresse a base di alfa e beta galattosidasi e carvi che contribuisce a prevenire la formazione di gas intestinali e aiuta ad eliminare quelli già presenti. In particolare il carvi, oltre alla riduzione dei gas intestinali, contribuisce anche a regolare la motilità intestinale. Prodotto da Sanitas Farmaceutici.

Fruit Bar è una novità in casa Schär: una barretta dietetica senza glutine, frumento e lattosio che contiene però molte fibre. Il croccante biscotto esterno racchiude infatti un ripieno di fichi e prugne, fonte di vitamina B1, ideale per una pausa sana e attenta ai regimi alimentari di pazienti celiaci o intolleranti al lattosio. La barretta, bilanciata dal punto di vista nutrizionale, fornisce elementi nutritivi ed energia per una sana prima colazione o uno spuntino che non appesantisce. Con il 56 per cento di ripieno alla frutta, non contiene grassi idrogenati, coloranti, conservanti o aromi ed è disponibile nella confezione da 125g (5x25g).

DISINFESTAZIONE BIOLOGICA Per coloro che cercano uno spray cutaneo repellente contro gli insetti, privo di gas, a base vegetale e adatto a tutta la famiglia si può consigliare Aroma di Guna 2, composto da una formula nuova. è infatti presente olio di Neem contenente la molecola azadiractina A che, grazie alle caratteristiche aromatiche, risulta sgradita agli insetti; lo zantalene ha proprietà calmanti e lenitive ed elevata tollerabilità cutanea. Sono inoltre presenti oli essenziali di melissa, lavanda e menta, anch’essi calmanti e lenitivi. Le fragranze di citronella, geraniol e linalool sono sgradite agli insetti. Prodotto da Guna in flacone da 75 ml.

COPPETTA PER DONNE Lily Cup di Intimina è un prodotto innovativo per il ciclo mestruale: una coppetta in silicone per uso medico ultra morbido in due misure: A e B. Costituisce una buona alternativa ai tamponi interni e agli assorbenti classici con tre vantaggi: riutilizzabile, non provoca irritazioni e rispetta l’ambiente. Lily Cup non assorbe, ma raccoglie il flusso mestruale diminuendo così il rischio d’irritazioni. è disponibile anche nella versione pieghevole da viaggio, Lily Cup Compact, sempre in due misure; nella confezione è inclusa una pratica custodia protettiva. Le coppette di Intimina offrono protezione sia di giorno sia di notte.

OCCHI al sicuro

BAGNO SUBLIME La linea di detergenti per il corpo Bionsen Zen Emotion è a base di estratti vegetali in associazione ad alcune varianti di tè, per un’azione protettiva contro gli effetti dei radicali liberi. Zen Relax e Meditazione, con estratto di Tè Matcha e di Ginkgo Biloba, dalle proprietà rigeneranti, contribuisce a ripristinare l’equilibrio lipidico della pelle.

Zen Sollievo della mente contiene estratto di tè nero ed estratto di bambù, rimineralizzante naturale. Zen Antistress unisce l’estratto di tè bianco e l’estratto di loto con proprietà tonificanti.

Zen Momento Sensuale combina l’estratto di tè rosso ed estratto di Yuzu, rigenerante.

62 luglio 2015

La pelle del contorno occhi è facilmente aggredibile dalle radiazioni solari. Skinceuticals ha ideato un trattamento foto protettivo quotidiano, Mineral Eye Uv Defense Spf 30 con filtri minerali che riflettono e contribuiscono a bloccare i raggi Uvb e Uva; la formula non contiene acqua, perciò non scivola né migra. La presenza di pigmenti colorati, come le microsfere di silicone, produce un effetto di diffusione della luce che uniforma il colorito, attenuando i segni della stanchezza o dell’età. Il prodotto può essere utilizzato anche come primer, infatti la texture molto leggera permette una migliore applicazione del make-up. Adatto anche alle pelli più sensibili.

Consigli per le vendite

CAREZZE D’ARGAN

DETERGENTE E ANTIMICROBICO

La Crema Fluida Comfort Intenso della linea Argane Corps di Galénic a contatto con la pelle si trasforma in un latte fluido che penetra molto facilmente. La formula coniuga l’olio d’Argan dall’elevato potere rigenerante con altri due oli ricchi in acidi grassi essenziali: l’olio di cartamo e l’olio di sesamo. In questo modo la pelle del corpo è nutrita in profondità e lenita, per ritrovare un aspetto più vellutato e liscio. è disponibile in tubo da 200 ml e in flacone da 400 ml.

Grazie agli attivi antimicrobici presenti nella formulazione il Detergente Piedi Timodore Dott.

Ciccarelli aiuta a prevenire eventuali infezioni e arrossamenti a livello dei piedi, oltre a prevenire il cattivo odore dato dalla decomposizione batterica del sudore. Ciò è possibile grazie alla presenza del sale rameico dell’acido usnico, ad azione antibatterica, mentre gli estratti di timo e lavanda sono dermopurificanti e antimicrobici. La vitamina E svolge un’azione preventiva alla formazione dei cattivi odori, il mentolo è rinfrescante. Disponibile in flacone da 200 ml, si può utilizzare direttamente sui piedi o diluito nell’acqua come pediluvio.

ARROSSAMENTI FASTIDIOSI Per consigliare un prodotto adatto ai più piccoli contro le punture d’insetto e gli arrossamenti cutanei si può pensare a Stelatria Crema Riparatrice, formulata per il trattamento di dermatiti irritative, piccole lesioni e screpolature. La formula è a base di principi vegetali estratti dal mais e dalla barbabietola associati al complesso rame, zinco e manganese, per un aiuto alla riparazione della pelle escludendo il rischio di sovrainfezioni.

La texture è ricca ma non occlusiva; è una crema ipoallergenica, priva di parabeni, ftalati, fenossietanolo, profumo e coloranti. Commercializzata da Mustela in tubo da 40 ml.

SOLO LE VITAMINE La linea Monoderma Giuliani mette a disposizione del viso i benefici di vitamina A (regolatrice della rigenerazione cellulare epidermica), C (antiossidante, stimola la produzione di collagene) ed E (emolliente, idratante e antiossidante per pelli sensibili) in concentrazione corretta per applicazione topica. La confezione monodose in gelatina biodegradabile offre inoltre diversi vantaggi come l’impiego di attivi puri e una maggior stabilità delle vitamine rispetto al confezionamento in vaso o tubo, la corretta quantità di prodotto da utilizzare e l’assenza di contaminazioni microbiche; viene quindi evitata l’aggiunta di conservanti ma anche di coloranti e profumi, per maggiore tollerabilità.

ATTENZIONE AL PESO

ARTICOLAZIONI E MUSCOLI Per il benessere articolare e una maggiore tonicità dei muscoli si può consigliare l’integrazione con Meritene Mobilis polvere, preparato solubile con una formula bilanciata di vitamine, minerali e proteine del latte. è indicato per anziani, convalescenti e pazienti sarcopenici. Le proteine contribuiscono al mantenimento della massa muscolare; la vitamina D e il calcio contribuiscono al mantenimento di ossa normali e della normale funzione muscolare. La vitamina C contribuisce alla formazione del collagene . Il sapore neutro lo rende adatto all’aggiunta nelle bevande senza modificare il sapore. Prodotto da Nestlè Health & Science.

63 luglio 2015

L’accumulo adiposo, soprattutto addominale, incide sul rischio cardiovascolare. è quindi importante consigliare sempre una regolare attività fisica in associazione a un regime alimentare corretto. Un aiuto a queste precauzioni è Dima Solgar Complex, integratore alimentare in capsule vegetali contenente estratto brevettato di semi di caffè verde deteinato (Svetol) che agisce sul metabolismo dei lipidi; il cromo picolinato (Chromax) contribuisce al metabolismo dei macronutrienti e al mantenimento di normali livelli di glucosio nel sangue. Il tè verde favorisce il drenaggio dei liquidi corporei e l’equilibrio del peso. Sono inoltre presenti capsaicina, colina, inositolo, pepe nero (Bioperine) e metionina.

Farmacisti di carta

Corrersi via Farmacista appassionata di running, Bianca decide di allenarsi di più e meglio. Per gioco e per amore

Pettegolezzi in farmacia

mentre vuole a tutti i costi parlarmi del suo

Abbiamo un problema. Ho voglia di correre

matrimonio. Mi chiede una maschera anti-

al parco per incontrare Ottavio, perché dopo

rughe, dice che il fidanzato starà via qualche

l’allenamento con gli Spinrunners sicuramen-

giorno per lavoro quindi potrà darsi alle cure

te almeno ci saluteremmo, ma ho paura che ci

“intensive” in preparazione delle ormai im-

sia Jacopo. Non mi va che Ottavio possa aver

minenti nozze. Va bene che il matrimonio è

pensato che ci siamo andati insieme, non mi

tornato di moda e che si stanno sposando

va che pensi che stiamo insieme o che fac-

proprio tutte, ma sono un po’ combattuta: mi

ciamo qualsiasi cosa insieme.

parla del suo virginale abito bianco con velo

L’autore

Sono ferma da tre giorni: i miei muscoli han-

principesco quando la ragnatela di rughe sul

Ilaria Sicchirollo, giornalista milanese,

no avuto bisogno di molto tempo per ri-

suo viso e le guance cascanti rivelano un’età

scrive di salute e benessere e si oc-

prendersi da quella sessione massacrante.

più da madre della sposa che da nubenda. Mi-

cupa di comunicazione aziendale ed

Quel Cataldo è un uomo cattivo, non c’è altra

racoli proprio non ne possiamo fare. Le ven-

editoria. Ama correre e viaggiare e ha

spiegazione. Forse un ex ufficiale in congedo

derò la maschera che chiede e poi le proporrò

pubblicato racconti per ragazzi e adulti

dei Marines, uno di quelli che umiliava Zack

il siero più costoso, oltre a qualche integratore

in diverse antologie. Oltre che di Cor-

Mayo-Richard Gere in Ufficiale e Gentiluomo

per un’azione antiossidante dall’interno. Se

rersi via, è autrice dei romanzi Perfetto

con allenamenti durissimi per mettere alla

ne va con trecentocinquanta euro di prodotti

per te (Arpanet) e I luoghi degli amori

prova la sua tenacia. Grazie a lui, le mie gambe

e un sorriso soddisfatto. Io il mio dovere l’ho

finiti (Montag Editore).

sono passate dallo stato di paresi di sabato

fatto anche oggi, decisamente.

pomeriggio, alla scarsa mobilità con dolore

Giorgio, il vicedirettore, la saluta come se la

di domenica. Via via ho riacquistato, ma con

conoscesse, e poi si congratula con me per lo

una lentezza esasperante, l’uso degli arti e il

scontrino pesante. A lui interessa far cassa,

male è gradualmente passato. Se ascoltassi

posso capirlo, ma non è servendo clienti del

i segnali che il mio corpo mi lancia, penso che

genere che mi ritengo gratificata dal mio lavoro.

l’opera

avrei bisogno di almeno un paio di giorni an-

«Ma chi era quell’arrogante? La conosci?».

Una volta era footing, poi è diventato

cora, ma ho voglia di dimostrare a me stessa

«Ah, è solo una cliente come le altre... per-

jogging e ora è running. Cambiano gli

e a Jacopo (ma chi sto prendendo in giro? Vo-

ché?».

anglismi ma sempre di corsa si trat-

glio dimostrarlo solo a Ottavio) che quell’al-

Sembra quasi sulla difensiva, mentre io voglio

ta. Per tenersi in forma, per scaricare

lenamento a cui mi ha invitata mi ha piegata

solo scambiare qualche chiacchiera frivola.

i nervi, per fare nuove conoscenze.

ma non spezzata. Che un paio di giorni di

«Avrà cinquant’anni! Si sposa adesso? Ma

La protagonista di questo “diario”,

recupero mi hanno rimessa a nuovo e posso

soprattutto, lo sbandiera così? Mi sembra un

Bianca, farmacista e blogger, comin-

ricominciare come e meglio di prima.

po’ ridicola» provo a indagare se Giorgio è in

cia un po’ per caso e poi si innamora,

In farmacia sono più nervosa e insofferente

vena di pettegolezzi.

sia dell’attività fisica sia di un collega

del solito. Sto servendo una cliente spoc-

«Meglio tardi che mai, no? Ma tanto pare sia

runner, Ottavio. Il quale però un gior-

chiosa che ha snobbato la mia linea preferi-

una copertura...».

no scompare misteriosamente… Una lettura piacevole da cui il lettore un po’

ta, liquidandola come robetta dozzinale e ha preteso qualcosa di più efficace. Mi verrebbe

(Da Corrersi via. Diario di una runner per

pigro trarrà, forse, la voglia di iniziare a

da dirle: “Ah non vuoi le mie creme? E allora

caso, Edizioni Rei France, 2015, pp. 48-49,

correre. Non è mai troppo tardi.

arrangiati!” Invece devo seguirla deferente

ebook scaricabile su www.edizionirei.com ).

64 luglio 2015