Akademia PTPI
Protokół postępowania w trakcie wprowadzania cewników pośrednich (ang. Midline Catheters - MC)
Data wydania: 27/10/2023 Data planowanej aktualizacji: 12/04/2024 Autorzy: Maciej Latos Artur Szymczak
KWALIFIKACJA Jaki jest przewidywany czas terapii dożylnej? Rekomendowany czas terapii > 5 dni. Czy pacjent ma trudny dostęp dożylny? To dodatkowe, ale nie decydujące kryterium. Czy zaplanowana jest kompatybilna, obwodowa terapia dożylna? Tylko kompatybilne, obwodowe infuzje dożylne. Czy zaplanowane jest podawanie kontrastu do badań obrazowych? Rekomendowany cewnik minimum 4 Fr (przepływ 5 ml/s). Czy zaplanowane są liczne pobrania krwi? Rozważ inny dostęp (kaniula dotętnicza, dostęp centralny). Jeśli nie ma takiej możliwości można założyć MC. Czy istnieją wskazania do wprowadzenia cewnika centralnego? Brak wskazań do MC. Czy pacjent posiada średnio- lub długoterminowy dostęp centralny? Jeżeli pacjent posiada wszczepiony port dożylny należy założyć igłę Hubera zamiast wprowadzania MC. Jeśli pacjent posiada inny dostęp centralny należy ustalić strategię jego wykorzystania. Czy pacjent ma zaplanowane żywienie pozajelitowe? Jeśli >900 mOsm/l brak wskazań do MC. Należy zalecić cewnik centralny. Jeśli <900 mOsm/l preferowana jest krótka kaniula dożylna. MC tylko w przypadku trudnego dostępu dożylnego lub w zależności od sytuacji klinicznej. Czy wystąpiły w przeszłości epizody zakrzepicy związanej z obecnością dostępu naczyniowego?
Należy rozważyć szczególnie, czy dostęp dożylny jest niezbędny. W przypadku obecności wskazań preferowana jest krótka kaniula dożylna. W przypadku konieczności wprowadzenia MC należy szczególnie zwrócić uwagę na dobór odpowiedniego naczynia i nietraumatyczną kaniulację (w przypadku przewidywanych trudności poproś o pomoc).
KANIULACJA Uzyskaj ustną zgodę oraz przedstaw cel i przebieg procedury. Przedstaw dokładne wskazania i możliwe powikłania. Zidenty kuj przeciwwskazania do procedury Przeciwwskazania bezwzględne: wskazania do implantacji cewnika centralnego znana nadwrażliwość/alergia na planowane do infuzji roztwory wcześniejsze zapalenie żył lub uszkodzenie żyły obwodowej związanej z planowanym podaniem leku zakrzepica występująca w ciągu ostatnich 30 dni w tej samej kończynie, w której
planowane
jest umieszczenie cewnika brak odpowiedniej żyły do implantacji MC znana wdrożona strategia zachowania żyły (np. planowane wykorzystanie jej do innych celów, np. wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej) Przeciwwskazania względne: ostatnio potwierdzona infekcja lub okluzja cewnika występowanie zakrzepicy i nadkrzepliwości w wywiadzie, szczególnie związanych z obecnością cewnika naczyniowego przewidywany czas trwania terapii przekraczający 29 dni obecność innego dostępu dożylnego, w szczególności długoterminowego (np. wszczepiony port naczyniowy) Zapewnij sobie optymalne warunki do przeprowadzenia procedury. Ułożenie pacjenta na wózku transportowym leżącym (o ile możliwe). Jeśli jest taka konieczność procedura można przeprowadzić w sali chorego. Ocena naczyń żylnych na obydwu kończynach bez stazy. Identy kacja wszystkich żył oraz nerwu pośrodkowego ramienia.
fi
fi
Stosuj schemat oceny RaPeVA.
Zanotuj zmierzoną średnicę żyły bez stazy i wybierz odpowiedni cewnik. Cewnik może zajmować maksymalnie 33% średnicy żyły. Np. 3 mm żyła - maksymalnie 3 Fr cewnik; 4 mm - maksymalnie 4 Fr Zidenty kuj potencjalne uczulenia na leki. Jeśli nie istnieją przeciwwskazania rozważ zastosowanie Lignocainum 10%. Przygotowanie sprzętu: Czepek jednorazowa Maska chirurgiczna Rękawiczki sterylne Fartuch chirurgiczny Serweta bez otworu na stół zabiegowy Serweta z otworem na miejsce kaniulacji Osłona głowicy USG Kompresy jałowe 10x10 cm, kompres 5x5 cm Zestaw do dezynfekcji (gaziki + pęseta + środek dezynfekcyjny) Zestaw do kaniulacji (cewnik pośredni) Strzykawka 10 ml Luer-Lock z 0.9% NaCl Łącznik bezigłowy Grip-Lok Opatrunek barierowy, transparentny Staza jednorazowa Załóż czapkę, maskę, jałowe rękawiczki i fartuch chirurgiczny. Zabezpiecz stół zabiegowy za pomocą serwety. Przygotuj sterylny sprzętu na stole zabiegowym. Zdezynfekuj miejsce wprowadzenia cewnika za pomocą pęsety i gazików. Zmień rękawiczki jałowe. Założenie stazy przez osobę asystującą. Zabezpiecz miejsce wprowadzenia cewnika sterylną serwetą. Ponownie oceń naczynia pod USG. Zastosuj jałowy żel. Wypełnij igłę oraz cewnik za pomocą 0.9% NaCl. Połącz strzykawek z łącznikiem bezigłowym. Wykonaj nakłucie naczynia.
fi
Wprowadź prowadnicę.
Zwolnij stazę. Oceń poprawność położenia prowadnicy pod USG (projekcja w osi długiej). Wprowadź dylatator. Tunelizacja tkanek powinna zakończyć się na granicy naczynia. Wprowadź dylatator na głębokość odpowiadającą głębokości wprowadzenia igły. Wykonaj ucisk miejsca wprowadzenia nakłucia gazikiem. Wprowadź cewnik. Uważaj, żeby nie stracić kontroli nad prowadnicą. Usuń prowadnicę. Utrzymaj dalszą kontrolę nad prowadnicą. Umocuj cewnik za pomocą systemy bezszwowego (np. Grip-Lok). Zabezpiecz miejsce wprowadzenia cewnika gazikiem 5x5 cm (na pierwsze 24 h). Zabezpiecz miejsce wprowadzenia za pomocą opatrunku barierowego. Oznacz cewnik na drenie przedłużającym etykietą z klejem samoprzylepnym. Oznacz na dedykowanym miejscu na opatrunku datę jego założenia.