Prowadzenie infuzji
POLSKIE TOWARZYSTWO PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO
GRUDZIEŃ 2023
Autorka
Afliacja
Karolina Zaremba
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
Wprowadzenie Celem niniejszego materiału jest zapoznanie personelu medycznego z zasadami prowadzenia bezpiecznej infuzji dożylnej, co przekłada się na minimalizację ryzyka zakażenia związanego z obecnością cewnika oraz komfort w korzystaniu z linii naczyniowej dla pacjenta oraz personelu medycznego. Materiał skupia się na dostępie naczyniowym obwodowym.
Wybór rodzaju kaniuli i miejsca wkłucia Przy wyborze miejsca i rodzaju dostępu naczyniowego należy uwzględnić: sytuację kliniczną pacjenta, czyli jego wiek, rozpoznanie i współistniejące choroby, preferencje pacjenta oraz możliwości do samoopieki i chęć współpracy w zespole terapeutycznym rodzaj planowanej terapii, jej czas, rodzaj stosowanych leków i szybkość ich podawania stan naczyń i skóry oraz historia kaniulacji i nakłuwania naczyń u danego pacjenta
Prawidłowa ocena w/w czynników wpłynie na powodzenie kaniulacji oraz utrzymanie cewnika do czasu zakończenia terapii dożylnej.
Budowanie linii naczyniowej Elementy do tworzenia linii naczyniowej Elementy dodatkowe stosuje się wyłącznie wtedy, gdy jest to wskazane klinicznie do określonego celu i zgodnie ze wskazówkami producenta. Elementy do tworzenia linii infuzyjnej powinny mieć konstrukcję typu Luer Lock lub konstrukcję zintegrowaną i być kompatybilne z innymi elementami systemu infuzyjnego. Powinny zapewnić bezpieczne połączenie, ograniczać manipulację i minimalizować ryzyko wycieków, rozłączeń lub błędnych połączeń. Systemy bezigłowe
Bezigłowy łącznik typu Luer Lock służy do łączenia dostępu naczyniowego z elementami do infuzji i wstrzyknięć, aby wyeliminować użycie igieł i zmniejszyć ryzyko zranienia igłą. W przypadku infuzji ciągłej nie dowiedziono korzyści ze stosowania łącznika bezigłowego jako dodatkowego urządzenia pomiędzy dostępem naczyniowym a zestawem infuzyjnym. Należy unikać stosowania bezigłowego łącznika podczas transfuzji oraz w przypadku ciągłego wlewu, kiedy wymagany jest szybki przepływ roztworów krystaloidów. Stosuj łączniki bezigłowe zgodnie z zaleceniami producenta. W przypadku braku wskazówek producenta należy rozważyć następującą sekwencję: - z ciśnieniem ujemnym – przepłucz, zaciśnij, rozłącz - z ciśnieniem dodatnim – przepłucz, rozłącz, zaciśnij Neutralny i antyrefluksowy – określona sekwencja nie jest wymagana.
Warto ustandaryzować typ złącza bezigłowego w placówce, aby zmniejszyć ryzyko pomyłki. Trójniki, trójniki z przedłużeniami i rozgałęźniki ze zintegrowanymi łącznikami bezigłowymi Oddalenie systemu kraników od ujścia światła cewnika zmniejsza ryzyko skażenia linii i ogranicza manipulacje samą kaniulą. Należy używać kraników trójdrożnych z przedłużeniem, dodając łącznik bezigłowy lub rozgałęzień ze złączem bezigłowym zamiast koreczka.
Infuzja ciągła Charakteryzuje się ciągłym przepłukiwaniem linii naczyniowej „czystym” płynem. Płyn taki podłączamy w linii równoległej do wkłucia za pomocą pompy przepływowej lub aparatu z filtrem blokującym dostanie się powietrza do układu. W tej sytuacji nie jest wymagane stosowanie łącznika bezigłowego, ponieważ układ pozostaje zamknięty.
Infuzja przerywana i wstrzyknięcia Taka sytuacja wiąże się z większą ilością manipulacji w okolicy kaniuli niż w wyżej przedstawionej sytuacji, dlatego zalecane jest, żeby użyć łączników bezigłowych. Płyn o większej objętości należy podłączyć w linii równoległej do wkłucia, a bolusy leków podaje się do portu bocznego i przepłukuje 0,9% NaCl. Najlepiej jest podać bolus leku, przepłukać dren, używając 5-10ml 0.9% NaCl, a następnie rozpocząć infuzję. W sytuacji zastosowania rozgałęźnika z łącznikami bezigłowymi optymalnie jest podłączyć infuzję przerywaną do jednego z rozgałęzień, a bolusy leków do drugiego, każdorazowo przepłukując port 0,9% NaCl. Infuzja ciągła, przerywana i wstrzyknięcia A kiedy leków do podania jest więcej niż rąk...
Płyn infuzyjny do infuzji ciągłej podłączamy w linii równoległej do wkłucia i w tej sytuacji nie ma potrzeby stosowania łącznika bezigłowego. Ponadto tworzymy dodatkowe porty boczne i zabezpieczamy je łącznikami bezigłowymi. Jeżeli do portu bocznego podłączamy lek we wlewie ciągłym, nie ma potrzeby, żeby stosować łącznik bezigłowy i wybieramy do tego celu port boczny najbardziej dystalny celem zminimalizowania dodatkowych bolusów leku. Leki w postaci wstrzyknięć podajemy do portu proksymalnego po zdezynfekowaniu łącznika bezigłowego. Jeżeli leków w infuzji ciągłej jest więcej, stosuje się zasadę kolejności szybkości przepływów, co oznacza, że im większy przepływ, tym dalszy port boczny wybieramy dla tego leku.
Podłączanie elementów do linii naczyniowej Technika ANTT (Aseptic Non-Touch Technique) Metoda ta polega na połączeniu standardowych środków ostrożności z ochroną kluczowych elementów i miejsc przy użyciu techniki bezdotykowej. Przestrzegaj zasad standardowej aseptycznej techniki bezdotykowej (Standard- ANTT) podczas uzyskiwania dostępu naczyniowego, podłączania elementów do linii infuzyjnej i przy zmianie poszczególnych elementów linii. Spośród kluczowych elementów w tej sytuacji wyróżniamy m.in.: łącznik bezigłowy, igła do nabrania leku, końcówka strzykawki czy kaniuli... Istotnymi miejscami będą na przykład zdezynfekowana skóra przed kaniulacją lub miejsce wkłucia przy zmianie opatrunku.
Dezynfekcja aktywna i pasywna Przed każdym podłączeniem się do linii naczyniowej dezynfekuj powierzchnię połączenia w celu zmniejszenia ryzyka wprowadzenia drobnoustrojów do wewnątrz światła. Możesz to zrobić, stosując dezynfekcję aktywną lub dezynfekcję bierną. Badania porównujące metody aktywne i pasywne dezynfekcji wykazały, że obie metody są skuteczne. Przeprowadź aktywną dezynfekcję energicznym ruchem za pomocą płaskiego wacika zawierającego 70% alkohol (i poczekaj 5 sekund) lub chlorheksydynę na bazie alkoholu (i poczekaj 20 sekund). Przeprowadź dezynfekcję pasywną poprzez nałożenie korka zawierającego środek dezynfekujący. Po jego jednorazowym użyciu nie należy nakładać go ponownie na łącznik. Stosowanie łączników bezigłowych z powłoką antybakteryjną (np. srebro, chlorheksydyna/srebro) wymaga przestrzegania takich samych zasad w zakresie dezynfekcji. Upewnij się, że środki do dezynfekcji są łatwo dostępne przy łóżku pacjenta, aby ułatwić personelowi przestrzeganie zasad.
Sprawdzenie drożności dostępu naczyniowego Sprawdzenia drożności kaniuli należy przeprowadzić, używając (najlepiej) wkręcanej strzykawki o objętości 10ml, oceniając potencjalny opór w trakcie podawania 0,9% NaCl.
Podana objętość powinna stanowić co najmniej dwukrotność objętości wewnętrznej płukanej kaniuli i linii naczyniowej. W przypadku potrzeby weryfikacji drożności dostępu w czasie złożonej infuzji należy zatrzymać wszystkie infuzje, a bolus 0.9%NaCl podać przez najbliższy możliwy w stosunku do kaniuli kranik.
Zakończenie infuzji, utrzymanie drożności dostępu naczyniowego Płukanie dostępu naczyniowego Każdorazowo, natychmiast po podaniu leku należy przepłukać linię naczyniową celem usunięcia osadu leku i
złogów fibryny ze światła kaniuli i wypełnienia jej 0,9% NaCl (saline lock). Podana objętość powinna stanowić co najmniej dwukrotną objętość wewnętrzną płukanej kaniuli i linii naczyniowej. Stosowanie niektórych leków może wymagać zwiększenia objętości płukania. W przypadku kaniuli, która nie jest używana, ale konieczne jest jej utrzymanie, należy ją przepłukać przynajmniej raz na dobę. Nie zaleca się płukania grawitacyjnego płynami infuzyjnymi. Celem utrzymania drożności dostępu naczyniowego obwodowego pośredniego warto zastosować technikę płukania pulsacyjnego, czyli bolusami, po każdym jego użyciu. Użyj strzykawki wkręcanej o objętości 10ml lub 20ml i podaj 10 razy po 1-2ml 0.9% NaCl. W przypadku niekorzystania z cewnika pośredniego należy go przepłukać przynajmniej raz na dobę.
Wymiana linii infuzyjnej W Polsce używane są bardzo zróżnicowane elementy linii naczyniowej. Należy zapoznać się z opisem produktu pod kątem czasu użytkowania zalecanego przez producenta. Żaden z elementów linii nie powinien pozostać bez kontroli. Poszczególne jej elementy powinny być wymieniane w określonych przedziałach czasowych: co 96h: rampy wielokranikowe z przedłużeniem, o ile posiadają łączniki bezigłowe, systemy bezigłowe, przetworniki ciśnienia łącznie z linią i roztworem płuczącym co 4h: zestawy do infuzji krwi i preparatów krwiopochodnych, po każdej jednostce preparatu, czyli uwzględniając maksymalny czas toczenia krwi pełnej lub KKCz 24h: zestawy do infuzji żywienia, mieszanka może się wchłaniać do 24h właśnie co 6-12h należy wymieniać elementy linii infuzyjnej w sytuacji podawania propofolu i emulsji tłuszczowych aparat do przetaczania płynów: może być utrzymany do 72h do infuzji ciągłej
obowiązuje zasada: jedna butelka - jeden aparat, chyba że procedura szpitalna lub producent zalecają inaczej Nie wymieniaj łącznika bezigłowego częściej niż w odstępach 96-godzinnych lub zgodnie ze wskazówkami użytkowania producenta. W przypadku stosowania łącznika w systemie infuzji ciągłej, zmienia się go razem z całym zestawem infuzyjnym.
Należy zmienić łącznik bezigłowy w następujących okolicznościach: został usunięty z jakiegokolwiek powodu znajdują się w nim resztki krwi lub zanieczyszczeń przed pobraniem próbki krwi z dostępu naczyniowego po zanieczyszczeniu. Zmień linię infuzyjną zawsze, gdy jakikolwiek jej element jest uszkodzony lub istnieje podejrzenie, że jest uszkodzony.
Sytuacje szczególne Podawanie leków silnie działających W przypadku używania kaniuli wyłącznie do podawania leków silnie działających we wlewie ciągłym może nastąpić opóźnienie działania leku z powodu obecności przestrzeni martwej kaniuli, co jest możliwe do zniwelowania, stosując większe rozcieńczenie. Problem pozostaje przy odłączaniu wlewu, kiedy lek, który nie zostanie usunięty ze światła naczynia poprzez aspirację, zostaje podany w bolusie podczas przepłukiwania kaniuli. Warto rozważyć równoczasowe podawanie płuczącego płynu infuzyjnego we wlewie ciągłym, a podczas wymiany płynu infuzyjnego zatrzymać wlew leku, aby nie spowodować nieplanowanego bolusa leku. Leki silnie działające, leki drażniące naczynia, wszystkie, których podaż należy kontrolować podawaj przez pompy strzykawkowe, a jeśli nie masz takiej możliwości, wyraźnie je oznacz i poinformuj pacjenta, jakiego rodzaju lek otrzymuje i jakie mogą wystąpić powikłania w wyniku zbyt szybkiej podaży. Transfuzja krwi i preparatów krwiopochodnych Nie można dodawać produktów leczniczych do przetaczanej krwi lub jej składników, dlatego należy zapewnić dostęp naczyniowy przeznaczony wyłącznie do transfuzji preparatów krwi i jej pochodnych. Do transfuzji każdej jednostki używaj osobnego aparatu, z wyjątkiem sytuacji, które dopuszcza aktualne rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie leczenia krwią i jej składnikami. Nie używaj łączników bezigłowych. Każdorazowo dezynfekuj port i przepłucz linię 5- 10 ml 0,9% NaCl pomiędzy kolejnymi jednostkami.
Piśmiennictwo 1. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zalecenia w sprawie pielęgnowania pacjenta z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Wydanie 2018. https://ptpaio.pl/dokumenty/77.pdf [dostęp 7.11.2023 18:00]. 2. Latos M, Sak-Dankosky N, Baumgart K, i wsp. Dostępy naczyniowe w praktyce klinicznej. PZWL. Warszawa, 2022. 3. Nicholson J, Royal College of Nursing's Standards for Infusion Therapy: an overview Br J Nurs. 2018 Jan 25;27(2):S12S14. DOI: 10.12968/bjon.2018.27.2.S12. 4. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne:
https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/wdu20210000504/o/d20210504.pdf [dostęp 9.11.2023 20:00].
Kontakt
www.ptpi.pl
www.ptpi.pl
biuro@ptpi.pl
biuro@ptpi.pl