건강보험재정통합위헌소송의쟁점과전망토론회 자료집

토론회

건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

일시

| 2011

년

월

장소

|

참여연대 느티나무홀

주최

|

참여연대 사회복지위원회

12

일(목) 오전 9시

15

분

30

프로그램

09:30

사회

이태수 꽃동네대학교 사회복지학과 교수 참여연대 사회복지위원회 위원장

09:40 발표

건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망 이진석 서울대학교 의료관리학 교수

10:20

지정토론

김연명 중앙대학교 사회복지학과 교수 박원석 참여연대 협동사무처장 송상호 공공운수노조 전국사회보험지부 정책실장 정소홍 변호사, 민변 민생경제위원회 가나다라 순)

( 11:00

종합토론

11:20

폐회

목차

발제1 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

/

이진석

5

토론1 토론문

/

김연명

17

토론2 토론문

/

박원석

18

토론3 토론문

/

송상호

19

토론4 국민건강보험에 대한 헌법소원의 위헌성

/

정소홍

25

발제

1

건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망 이상이 / 제주의대 교수, 복지국가 소사이어티 공동대표 이진석 / 서울의대 교수, 참여연대 사회복지위원회 실행위원

Ⅰ. 건강보험 통합의 의미1) 2000년 건강보험이 단일 보험자로 통합되었다. 그리고 2003년 건강보험 재정까지 통합되

면서, 우리나라 건강보험은 명실상부한 단일 보험자 체계를 구축하게 되었다. 이로서 짧 게는 10여 년, 길게는 20여 년에 걸친 건강보험의 관리운영체계를 둘러싼 논란은 종지부 를 찍게 되었다.2) 사회보험 방식으로 출발한 건강보험을 단일 국가보험 방식으로 전환 한 것은 세계에서 유례를 찾을 수 없는 실험이었다.

건강보험 통합의 의미는 기존에 수백 개로 나누어져 있던 조합을 하나로 합치는 관리운 영체계의 변화에 국한되지 않는 것이었다.3) 건강보험 통합의 가장 중요한 의미는 건강 보험의 보장성 강화를 위한 제도적 기반이 마련되었다는 점이다. 수백 개의 조합으로 나 누어져 운영되던 체계 하에서는 건강보험의 보장성을 강화하기가 매우 어려웠다. 재정 1) ‘이진석. 건강보험 통합의 성과와 한계. 복지동향 2010년 7월호’의 내용을 일부 발췌했다.

2) 1980년대 초반, 행정관료를 중심으로 이루어진 조합-통합 논쟁이 건강보험 관리운영체계를 둘러싼 제1차 논쟁 이었다. 조합주의와 통합주의라는 용어가 만들어졌던 것도 이 즈음이다. 제1차 논쟁은 조합주의의 승리로 마무

리되었으며, 통합을 주장하던 관료들은 옷을 벗어야 했다. 당시, 전경련을 비롯한 경제단체, 한국노총, 조선일 보와 동아일보 등의 보수언론이 건강보험 통합을 반대하는데 목소리를 높였다. 이들 단체의 입장은 2000년 건 강보험 통합에 이르기까지 일관되게 유지되었다.

3) 1998년 227개의 지역조합과 공무원및사립학교의료보험관리공단이 1차로 통합하여 국민의료보험관리공단이 출

범하였다. 그리고 2000년 국민의료보험관리공단과 139개의 직장조합이 통합하여 국민건강보험공단이 출범하였 다. 건강보험재정을 통합하여, 명실상부한 완전 통합을 이룬 시기는 2003년이다.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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상태가 열악한 조합에 맞춰 건강보험의 급여 수준을 결정할 수밖에 없었기 때문이다. 어 떤 조합은 막대한 누적 적립금을 쌓아두고 있으면서도 조합원들에게 충분한 급여 혜택 을 주지 못하는가 하면, 또 다른 조합은 최소한의 급여 혜택조차도 감당하기 힘든 열악 한 재정 상태를 면치 못하고 있었다. 물론 각 조합 간의 재정 위험을 분산하는 기전을 갖추고는 있었지만, 그 효과는 제한적이었다. 건강보험 통합은 보장성 강화의 중요한 걸 림돌이었던 조합 간의 재정 격차를 일시에 해소하는 제도적 변혁이었다. 통합 건강보험 체계라는 제도적 기반이 없었다면, 참여정부 시기의 건강보험의 보장성 강화는 불가능했 을 것이다.

보험료 부과체계의 형평성 향상 역시 건강보험 통합을 빠뜨릴 수 없는 성과이다. 과거 조합 방식에서는 재정 상태가 열악한 농어촌 지역조합의 보험료는 상대적으로 비싸고, 재정 상태가 양호한 직장조합과 서울 강남과 같은 부유한 지역조합의 보험료는 상대적 으로 저렴했다. 각 조합이 독립채산 방식으로 운영된 데에 따른 불가피한 현상이었다. 이 같은 보험료 부담의 불합리성을 해소하고, 전국 어디에 거주하든, 어떤 직장에 근무 하든 간에 동일한 기준으로 보험료를 부과하게 된 것은 전적으로 건강보험 통합의 성과 이다. 물론 지역가입자와 직장가입자의 보험료 부과체계가 완전 통합되지 못한 점은 한 계로 지적할 수 있지만, 이는 건강보험 자체에서 비롯된 것이라기보다는 우리나라 조세 체계 전반의 문제에서 비롯된 것으로 이해할 수 있다.

흔히 간과되는 성과 중의 하나가 건강보험 관리운영체계의 투명성과 책임성 향상이다. 과거에는 수백 명의 의료보험 조합장과 그 몇 곱절되는 임원들이 있었다. 이들로부터 비 롯되는 비리와 부패가 심각했으나, 수백 개에 이르는 조합들을 일일이 감독하는 것도 쉽 지 않은 실정이었다. 게다가 직장의료보험 조합의 누적 적립금은 마치 해당 기업의 사금 고인 양 간주되었다. 수많은 직장의료보험 조합의 조합장과 간부들, 그리고 기업들이 건 강보험 통합을 결사적으로 반대했던 이면에는 이런 이권이 있었던 것이다. 그러나 건강 보험 통합으로 수백 명에 이르던 조합장은 1명의 공단 이사장으로, 수천 명의 임원들은 십여 명의 임원으로 줄어들었다. 그리고 정부와 국민의 실질적인 감시와 감독이 가능하 게 되었다.

국민의 사회 연대 의식을 제고한 점도 중요한 성과이다. 건강보험 통합으로 의료급여 수 급권자를 제외한 모든 국민은 하나의 보험을 가지게 되었다. 이것이 가지는 사회적, 정 치적 의미는 작지 않다. 과거 조합 방식에서는 사회 연대의 범위가 특정 지역과 직장에

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국한되었지만, 통합 건강보험체계에서는 사회 연대의 범위가 전 지역과 전 국민을 아우 르게 된 것이다. 통합 건강보험체계에 이르러서야, 국민의 건강권을 국가가 책임진다는 헌법 정신이 온전히 구현될 수 있는 기틀이 마련된 것이다.

마지막 성과는 시장주의 세력의 의료민영화 공세에 맞설 수 있는 버팀목을 마련했다는 점이다. 과거의 조합 방식을 유지했었다면, 시장주의 세력의 의료민영화 공세에 맞서기 가 쉽지 않았을 것이다. 시범사업이라는 명목으로 의료보험조합 몇 개를 떼어내서 미국 식 의료체계를 적용하려는 시도가 끊임없이 이루어졌을 것이다. 예컨대, 삼성과 현대그 룹의 직장의료보험조합과 서울삼성병원, 서울아산병원을 직접 연결하는 네트워킹이 진즉 에 이루어졌을 것이다. 이런 측면에서 보면, 10여 년 전의 건강보험 통합이 지금의 의료 민영화 정책을 가로막는 중요한 버팀목이 된 셈이다.

II. 건강보험 통합을 가능하게 했던 조건 일각에서는 사회보험형 의료보장제도의 원류인 대륙 유럽 국가들은 다보험자 체계를 운 영하고 있다는 사실을 들어서, 한국과 대만의 단일 보험자 체계는 매우 예외적이고 정상 적이지 않다는 주장을 하기도 한다. 그러나 이는 유럽 국가들과 한국·대만 건강보험의 역사성에 대한 몰이해로부터 비롯된 주장이다. 유럽 국가들의 건강보험은 이미 100여 년 이상의 역사성을 가지고 있다. 근대적 사회보험의 원형이라고 할 수 있는 중세 길드의 공제조합까지 거슬러 올라간다면, 수백 년의 역사성을 가진 것으로 이해할 수 있다. 19 세기 말에서 20세기 초반에 사회보험형 의료보장제도를 도입한 유럽 국가들은 중세 시 대부터 지속되었던 자발적 공제조합을 국가 제도화하는 방식으로 공적 의료보장제도를 구축했다. 따라서 다보험자 체계는 자연스러운 귀결이었다. 그간 유럽에서도 다보험자 체계의 문제점이 지속적으로 제기되었지만, 100여 년 이상에 걸쳐 형성된 경로 의존성을 극복하지 못하고, 소규모 조합을 크게 묶는 수준의 개혁에 머무르고 있다. 이에 반해 한 국과 대만은 건강보험의 역사가 짧아서 고착화된 경로 의존성이 없었다. 따라서 비교적 수월하게 단일 보험자 체계를 구축할 수 있었던 것이다. 그리고 국제적으로도 한국과 대 만은 유럽 국가들의 사회보험형 의료보장제도와는 구분되는 유형, 국가보험체계로 인정 받고 있다.4) 4) Lee SY, Chun CB, Lee YG, Seo NK. The National Health Insurance system as one type of new typology: the case of South Korea and Taiwan. Health Policy, 2008;85(1):105-13.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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건강보험 통합은 시민사회운동을 통해 성취한 개혁이었다. 건강보험 통합 과정은 진보적 시민사회운동과 개혁적 민주 정치세력이 연대해서 제도 개혁을 달성한 전형을 보여주고 있다. 1994년 ‘의료보험통합일원화 및 보험적용확대를 위한 범국민연대회의(약칭, 의보연 대회의)’가 결성되었다. 의보연대회의는 노동, 농민, 시민, 보건의료 등 총 77개 단체와 6 개 지역연대회의를 포괄하는 대규모 연대조직이었다. 전경련을 비롯한 경제단체, 한국노 총, 보수언론은 건강보험 통합을 강력하게 반대하였다. 의보연대회의는 당시 시민사회운 동의 역량을 총집중하면서, 건강보험 통합운동을 지속해 왔다. 그리고 건강보험 통합을 대선 공약으로 내세운 김대중 후보가 1997년 12월 대통령 선거에 당선되면서, 건강보험 통합은 급물살을 타며 현실화되었다.

건강보험 통합은 국민의 광범위한 동의와 지지가 있었기에 가능했다. 1989년 전국민건강 보험이 달성되었지만, 건강보험의 보장성 수준은 국민의 기대에 전혀 부응하지 못했다. 조합 간의 재정 격차로 인한 보험료 부담의 불형평성도 심각한 상황이었다. 건강보험 통 합에 대한 국민의 전폭적인 지지는 건강보험 통합을 통해 이 같은 건강보험의 고질적 문제들을 해소할 수 있다는 판단에 따른 것이었다. 이런 측면에서, 건강보험 통합은 시 민사회운동의 성과인 동시에 국민적 합의의 산물이기도 하다.

III. 1999년과 2009년의 위헌 소송 ① 1999년 위헌 소송의 쟁점과 결론 1999년 직장의료보험조합 소속 조합원들을 중심으로 건강보험 통합이 헌법에 규정된 평

등권과 재산권을 침해하기 때문에 위헌이라는 헌법 소원을 제기했다. 이에 대해 헌법재 판소는 2000년 6월 다음과 같이 판결을 내렸다.

“법상의 보험료 부과체계는 형식적으로는 소득을 단일기준으로 하는 부과체계임에도 불

구하고, 실질적으로는 직장가입자의 경우에는 파악된 실소득에 대하여, 지역가입자의 경 우에는 추정소득에 대하여 보험료를 부과하는 이원적인 부과체계인 것이다. 따라서 법 제62조 제3항, 제4항, 제63조, 제64조는 지역가입자와 직장가입자의 본질적인 차이를 고 려하여 그에 상응하게 달리 규정한 법률조항으로서 그 자체로서는 평등의 원칙 관점에 서 헌법적으로 하자가 없다”

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“소득형태와 소득 파악률에 있어서 본질적으로 이질적인 직장, 지역가입자 집단의 통합

에도 불구하고, 법은 지역가입자의 소득파악 또는 객관적인 소득 추정을 위하여 1년 반 의 유예기간을 두고 있고, 한편으로는 재정이 통합되는 2002.1.1. 이후에도 지역가입자의 소득이 합리적이고 신뢰할 만한 방안을 통하여 파악 또는 추정될 때까지, 직장가입자와 지역가입자 모두의 이익을 함께 적절하게 고려하는 재정운영위원회의 민주적인 운영을 통하여 직장, 지역가입자 간의 보험료 분담률을 조정할 수 있고, 이로써 직장, 지역가입 자 간의 부담의 평등을 보장할 수 있는 법적 제도장치(법 제31조)를 두고 있으므로, 직 장가입자와 지역가입자의 재정통합을 규정하는 법 제33조 제2항은 헌법에 위반하지 아 니한다.”

즉, 지역, 직장가입자 간의 평등한 부담을 위한 정책적 노력과 제도 개선의 필요성은 인 정하되, 건강보험 통합 자체는 헌법을 위배하지 않는다는 것이 1999년 헌법 소원에 대한 헌법재판소의 판결이었다.

② 2009년 위헌 소송의 경과와 쟁점 2009년 대한의사협회 경만호 회장 외 6명은 1999년의 헌법 소원과 동일한 내용으로 건

강보험 재정통합이 위헌이라는 헌법 소원을 제기했다. 이들의 심판 청구서에 명시된 위 헌 청구 소송의 핵심 근거는 다음과 같다. (1) 2003년 재정통합 이후에도 지역가입자의 소득 파악이 제대로 이루어지지 않아, 직장가입자가 과도하게 보험료를 부담하고 있다. 이로 인해 직장가입자의 재산권이 침해당하고 있다. (2) 2000년 헌법재판소의 판결은 가 입자 대표들로 구성된 재정운영위원회를 통한 지역, 직장가입자의 합리적인 보험료 분담 을 전제한 것이다. 그러나 2002년 국민건강보험재정건전화특별법이 제정되면서, 보험료 조정 권한이 건강보험정책심의위원회(이하, 건정심)로 이관되었다. 건정심은 재정운영위 원회와는 달리, 가입자, 공급자, 공익 대표로 구성된 조직으로 지역, 직장가입자의 합리 적인 보험료 조정이 불가능하다. 이는 2000년 헌법재판소의 합헌 판결 전제조건을 위배 한 것이다. 청구인들은 이 같은 근거로 건강보험 재정통합은 위헌이며, 지역, 직장가입자 에게 단일한 보험료 부과체계를 적용하지 못한다면, 건강보험을 지역과 직장으로 분할해 야 한다고 주장하고 있다.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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이 같은 청구인 측의 주장은 전혀 근거가 없는 것일 뿐 아니라 사회보장제도의 근본 원 리를 전면 부정하는 것이다.

첫째, 청구인 측은 지역가입자보다 직장가입자의 월 평균 건강보험료가 더 많다는 사실 을 들어 직장가입자의 재산권이 침해당하고 있다고 주장한다. 그러나 공적 사회보장제도 에서는 어떤 계층이나 집단이 보험료를 더 부담하고 덜 부담하는 것 자체는 전혀 문제 가 아니다. 어떤 계층은 자신이 부담한 보험료보다 더 많은 혜택을 누릴 수 있고, 반대 의 경우도 가능하다. 그리고 바로 이런 과정을 통해 공적 사회보장제도의 ‘사회적 연대’ 가 구현되는 것이다. 중요한 것은 보험료 액수의 과소가 아니라, 자신의 경제적 능력에 상응하는 부담을 하고 있는지 여부이다. 그러나 이런 측면에서 보면, 현행의 부담체계는 오히려 지역가입자에게 불리한 상황이다. 2009년 기준으로 월 평균 가구소득에서 건강보 험료가 차지하는 비중을 살펴보면, 직장가입자는 월 가구 소득의 1.8%를 건강보험료로 부담하는데 반해, 지역가입자는 2.2%를 부담하고 있다.

표

<

1>

직장가입자와 지역가입자의 월 평균 가구소득 및 건강보험료 비교(2009년 기준) 근로자 가구 (직장가입자)

근로자 외 가구 (지역가입자)

월 평균 가구소득1)

3,805,120원

2,867,047원

월 평균 건강보험료2)

70,250원

61,902원

가구소득 대비 건강보험료의 비중

1.8%

2.2%

1) 2009년 통계청 가계동향조사 2) 2009년 건강보험통계연보(본인 부담 보험료 기준)

직장가입자는 근로소득(보수월액)의 일정 퍼센트를 건강보험료로 납부하고 있다(‘11년 현 재, 직장가입자의 건강보험료율은 근로소득의 5.64%인데, 이것의 절반인 2.82%를 본인이 부담). 근로소득 이외의 임대소득, 사업소득, 금융소득에 대해서는 건강보험료가 부과되 지 않고 있다. 이에 반해 지역가입자는 종합소득과 재산·자동차·성, 연령 등에 의한 추정 소득(평가소득)을 기준으로 건강보험료가 부과되고 있다. 이런 이유 때문에 그동안 직장 가입자가 자신의 경제적 능력에 상응하는 건강보험료를 부담하지 않고 있다는 문제제기 가 지속되었으며, 이에 따라 최근 정부와 여야 정치권이 한 목소리로 종합소득 기준으로 직장가입자의 건강보험료를 산정하고, 직장가입자의 피부양자로 분류된 고소득자를 지역 가입자로 전환하여 건강보험료를 부과하며, 지역가입자의 전월세 세대, 자동차 등에 대 한 보험료 경감 대책을 연이어 내놓고 있는 것이다.5) 이런 상황을 종합해 볼 때, 직장가

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입자가 건강보험료 부담에서 일방적으로 피해를 보고 있다는 청구인들의 주장은 우리의 현실에 전혀 부합하지 않는다.

둘째, 재정운영위원회에 부여되었던 보험료 조정 권한을 건정심으로 이관했기 때문에 2000년 헌법재판소의 합헌 판결 전제조건을 위배한 것이라는 청구인 측의 주장은 형식

논리에 얽매인 그야말로 억지 주장이다. 보험료 권한 조정이 건정심으로 이관된 이유는 2000년 의약분업으로 건강보험재정이 위기를 맞게 되면서, 건강보험재정을 효율적으로

관리할 필요성이 부각되었기 때문이다. 이를 위해 건강보험 수입(보험료)과 건강보험 지 출(수가와 보장성)을 건정심이라는 한 틀 내에서 심의 조정하게 된 것이다. 건정심은 가 입자, 공급자, 공익대표가 동수로 참여한다. 그리고 가입자 대표로는 직장가입자와 지역 가입자를 대표하는 단체가 추천하는 위원이 각각 4명씩 동수로 참여한다. 공급자 단체와 공익 대표가 참여한다고 해서, 지역가입자 혹은 직장가입자 어느 일방에게 유리하거나 불리한 결정이 이루어지는 것이 아니며, 지금껏 그런 결정이 내려진 적도 없다. 그리고 정히 이 부분이 문제가 된다면, 법 개정을 통해 보험료 조정 권한을 다시 재정운영위원 회로 이관하면 끝날 일이다. 그럼에도 불구하고, 이 사안을 빌미로 헌법 소원까지 제기 한 청구인들의 의도가 의심스럽다.

의료공급자단체의 대표격인 대한의사협회 회장이 건강보험 재정통합은 위헌이며, 단일 부과체계를 적용할 수 없다면 건강보험을 직장과 지역으로 분할해야 한다고 헌법 소원 을 제기한 이유는 무엇일까? 우리나라 건강보험의 바람직한 발전을 위한 우국충정에서 비롯된 것일까? 직장가입자에 대한 한없는 애정에서 비롯된 것일까? 그렇지 않다. 이들 이 건강보험을 분할하려는 이유는 건강보험과의 협상력에서 우위를 확보하려는 정치적, 경제적 이해관계 때문이다. 이들은 단일 보험자 체계가 해체되고 다보험자 체계로 전환 되면, 건강보험수가를 비롯한 각종 협상과정에서 의료공급자 단체의 협상력이 훨씬 강화 될 것으로 판단하고 있다. 자신들의 정치적, 경제적 이해를 관철시키기 위해 국민건강의 보루인 국민건강보험의 근간을 무너뜨리려는 것이 이번 헌법 소원 사건의 본질이다.

5) 2011년 11월 11일, 한나라당, 민주당, 민주노동당 소속 국회의원 11명이 공동으로 국민건강보험법 일부개정 법

률안을 제출했다. 개정 법률안 제안 이유를 그대로 옮기면 다음과 같다. “현재 건강보험 가입자 중 직장가입자 의 보험료는 보수만을 기준으로 산정하고 있으나, 이는 같은 직장가입자 중 보수 이외의 소득을 보유하고 있 는 자와의 관계에서는 부담능력에 따라 차등 부과해야 한다는 원칙에 부합하지 않으며, 모든 종합소득에 보험 료가 부과되는 지역가입자와의 형평성에도 맞지 않음. 이에 직장가입자에 대하여 보수 외의 소득에 대하여도 보험료를 부과할 수 있는 근거를 마련함으로써 가입가간 부담의 형평성을 제고하고자 하는 것임.”

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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IV. 건강보험 재정통합 위헌 소송의 전망 일반적인 상식과 객관적인 사실 관계에 비추어볼 때, 건강보험 재정통합이 ‘위헌’으로 판 결날 가능성은 희박하다. 직장가입자가 부당하게 건강보험료를 더 부담하고 있다는 주장 도 사실이 아니며, 그간 자영업자의 소득파악률도 신용카드 사용 확대와 현금영수증 제 도 도입 등에 힘입어 대폭 향상되었기 때문이다(2000년 30%대에서 2010년 65% 수준으 로 향상된 것으로 추정).

그러나 지난 11월, 대표적인 건강보험 분리주의자인 김종대 전 보건복지부 기획관리실장 이 국민건강보험공단 이사장으로 임명되면서, 위헌 소송에 대한 위기감이 증폭되고 있 다. 신임 김종대 이사장은 취임 일성으로 다음과 같은 말을 쏟아냈다.

“보험가입자에 대하여 소득을 기준으로 한 공평한 단일 보험료부과기준을 마련한다는

것이 직장과 지역의료보험 통합의 주된 이유가 아니었습니까? 지난 10년간 5차례에 걸 쳐 막대한 연구비를 투입하여 연구용역까지 수행하였지만 여전히 2000년 6월의 헌재가 합헌이라고 허용해준 전제조건을 충족시키지 못하고 있지 않습니까? 그리고 가입자에 대한 보험료의 부과기준과 조정이 헌법재판소가 명시한대로 보험자인 건보공단에 설치 된 가입자의 대의기구(재정운영위원회)에서 민주적 절차로 결정되어지고 있습니까? 이 문제가 2009년 또 다시 헌재에 위헌 소청이 제기되었는데 우리 건보공단에서는 세 가지 의 서로 다른 보험료 부과기준을 사용하여 가입자에게 보험료를 부담시키면서도 아무런 문제가 없고 많이 노력해왔다는 식의 의견서를 헌재에 제출하였다니 지나가는 소도 웃 을 일이 아닙니까?”(2011년 11월 15일, 신임 김종대 국민건강보험공단 이사장의 취임사 중 일부)

그리고 김종대 이사장의 취임사는 지난 12월 8일 헌법재판소의 공술인 증언 과정에서 건강보험 재정통합이 ‘위헌’이라고 주장하는 청구인 측의 증거자료로 제출되었다. 한 쪽 에서 건강보험 재정통합이 ‘위헌’이라고 주장하는데, 이를 방어해야 할 이해관계 기관의 수장이 청구인의 주장대로 건강보험 재정통합은 ‘위헌’이라고 맞장구를 치는 웃지 못 할 장면이 연출된 것이다.

만약, 건강보험 재정통합이 ‘위헌’으로 판결나서, 건강보험이 직장과 지역으로 분할된다 면, 그 결과는 파국적이다. 직장건강보험과 지역건강보험으로 분할하는 것은 사실상 건

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강보험을 저소득층 건강보험과 고소득층 건강보험, 노인 건강보험과 비노인 건강보험, 환자 건강보험과 건강한 사람의 건강보험으로 분할하는 것과 같은 의미이다. 직장가입자 는 지역가입자에 비해 소득수준이 높고, 노인 인구 비율이 낮으며, 건강상태도 더 양호 하기 때문이다. 이렇게 소득수준, 연령대, 건강수준에 따라 건강보험이 분할된다면, 건강 보험이 가지는 ‘사회적 연대’ 기능은 심각하게 훼손되고, 건강보험은 민간의료보험과 다 를 바 없는 상태로 전락하게 된다. 공적 사회보장제도가 계층과 세대를 통합하기는커녕, 이들을 분할하고, 서로 갈등하게 만드는 수단으로 전락하게 된다.

표

<

2>

직장가입자와 지역가입자의 소득, 연령, 건강상태 비교 소득1)

60세 이상 노령인구 비율2)

심뇌혈관계 질환 유병률

근로자가구 (직장가입자)

4,035,209원

3.0%

8.2%

근로자외가구 (지역가입자)

3,210,083원

36.2%

10.1%

1) 2011.2/4분기 가구당 월평균가계수지 (통계청 복지통계과) 2) 서울대학교산학협력단. 가입자 특성 분석. 2011(2008년 기준 자료) 3) 국민건강보험공단 건강검진 분석자료(2009년 기준 자료)

생애주기적 관점에서 볼 때, 직장가입자와 지역가입자의 엄격한 자격 구분 자체가 무의 미하다. 이는 전국민적 사회연대성의 측면에서 뿐만이 아니라 평생직장 개념이 사라진 지금의 경제사회 구조 하에서 가입자의 자격 변동이 일상화되었기 때문이다. 실제로 2010년 한 해 동안 총 270만 세대가 직장에서 지역으로 혹은 지역에서 직장으로 자격이

변동되었다.

더군다나, 현재의 지역가입자는 과거의 지역가입자보다 사회경제적 특성이 훨씬 취약한 집단으로 구성되어 있다. 정부와 국민건강보험공단은 건강보험료 부과의 형평성을 높이 고, 단일 기준의 보험료 부과를 위해 소득파악률을 지속적으로 제고하는 동시에 지역가 입자로 분류되었던 1인 이상의 근로소득자가 있는 모든 사업장 종사자를 2003년부터 직 장가입자로 전환하였다. 이로 인해 2000년 초반에 전체 국민의 50%를 차지하던 지역가 입자의 수가 2011년 현재 32% 수준으로 감소했다. 특히, 지역가입자 중에서도 고소득 자 영업자(의사, 변호사 등) 종업원을 고용한 규모 있는 자영업자들이 대거 직장가입자로 전환되었다. 지역가입자 중에서도 그나마 소득 수준이 높고, 소득이 안정적이어서 보험 료를 많이 낼 수 있었던 집단이 대거 직장가입자로 옮겨진 것이다. 그리고 현재 지역가

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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입자의 주된 인적 구성은 종업원 없이 가족노동에 의존하는 영세자영업자, 근로소득이나 일반적인 사업소득이 없는 은퇴자, 고령자, 4대 보험 적용을 받지 못하는 비정규직 근로 자, 농어민 등으로 변화되었다. 청구인 측의 주장은 이들을 따로 떼어내서 별도의 게토 화된 건강보험을 만들어서 운영하라는 것이다. 이들에게 과연 국민건강을 위한 최소한의 애정이라도 있는 것인가?

건강보험이 직장과 지역으로 분할되면, 그나마 취약한 건강보험의 보장성이 더욱 악화될 수밖에 없다. 과거 조합방식으로 건강보험이 운영될 당시는 재정이 열악한 조합의 재정 상황에 맞추어 건강보험 급여 수준을 결정할 수밖에 없었다. 우리나라 건강보험이 ‘진료 비 할인제도’라는 오명을 상당 기간 떼어내지 못했던 이유가 바로 이 때문이었다. 건강 보험이 통합된 이후에야, 개별 조합의 재정 상황에 구애받지 않고, 전 국민을 대상으로 한 건강보험의 보장성 강화를 이룰 수 있게 되었다. 청구인 측의 주장대로 건강보험이 직장과 지역으로 분할되면, 건강보험의 보장성 수준은 재정이 열악한 지역건강보험의 재 정 상황에 맞추어 하향 조정될 수밖에 없다. 지역건강보험 가입자는 말할 것도 없고, 직 장건강보험 가입자조차도 피해를 입게 되는 것이다.

표

<

3>

건강보험의 보장률(총 진료비 중 건강보험이 부담하는 비중) 입원

외래

1995

54.2%

38.0%

2005

57.5%

58.4%

2009

64.3%

64.0%

* 1995년: 국민건강보험공단의 수진내역조사 자료 분석 결과 * 2005, 2009년: 국민건강보험공단의 본인부담 실태조사 결과

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2011. 12. 15.

V. 건강보험 개혁의 과제 공적 의료보장제도인 국민건강보험은 민간보험과는 운영 원리에 큰 차이가 있다. 민간보 험은 ‘보험 시장에서 개인의 위험을 개인의 경제적 능력으로 대비하는 사적 제도’라면, 국민건강보험은 ‘국가가 사회구성원 모두의 위험을 사회구성원의 공동 부담과 상호 협력 으로 보편주의와 사회연대성의 원칙으로 대비하는 제도’이다.

여기서 ‘사회연대성’이란 계층간 연대, 세대간 연대를 포함하는 것으로 사회구성원 모두 가 한 배를 타고 있다는 의식을 보편적으로 제도화한 것이다. 이는 강자가 약자에게 베 푸는 일방적인 시혜와는 구분되는 것으로 사회구성원 모두가 각자의 경제적 능력에 따 라 합당한 부담을 하는 ‘보편적 부담’과 함께, 예기치 않은 위험에 직면했을 때 필요한 혜택을 보편적으로 누리는 ‘보편적 급여’를 법률의 형태로 제도화한 것이다. 즉, 국민건 강보험과 같은 의료보장제도를 통해 소득수준, 연령과 성, 거주지역, 건강상태 등이 상이 한 국민들이 하나의 제도적 풀(pool)을 형성하는 것이야말로 ‘사회적 연대’를 최대로 구 현하는 구체적 방안이 된다.

이런 측면에서 볼 때, 전 국민을 하나의 국민건강보험(단일보험자)으로 포괄하는 것은 ‘사회적 연대’를 극대화한 것으로, 이는 개별 직장 단위로 위험을 분산하는 협소한 회사

별 조합주의 의료보험제도 등에 비해 사회적 연대의 범위를 전체 국민으로 넓힌 것으로, 이는 전 국민적 연대(National solidarity)이다.

이처럼 우리나라 국민건강보험은 ‘전 국민적 연대’의 틀을 갖추고 있지만, 취약한 보장성 수준이라는 치명적인 결함을 가지고 있다. OECD 조사결과에 따르면, OECD 국가의 평 균 입원진료비 보장률은 90% 수준인데 반해 우리나라는 60%대 중반 수준에 불과하다. 보건복지부 조사결과에 따르면, 의료비는 가계 파탄의 3대 원인 중의 하나이다. 이처럼 취약한 보장성을 강화하는 것은 우리나라 국민건강보험이 당면한 시대적 과제이다. 금번 건강보험 재정통합 위헌 소송은 국민건강권은 어떻게 되든 상관없다는 무책임한 발상에 서 비롯된 시대착오적인 행위로서, 전 국민의 지탄을 받아 마땅하다.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

15

그림

<

1> OECD

국가의 입원진료 보장률(단위:

%)

(자료: OECD. Health systems institutional characteristics: A survey of 29 OECD countries. 2011)

2012년 1월 중으로 금번 건강보험 재정통합 위헌 소송에 대한 헌법재판소의 최종 판결

이 나올 예정이다. 만약, 건강보험 재정통합이 ‘위헌’으로 판결난다면, 국민건강보험은 되 돌릴 수 없는 파국적 상황을 맞이하게 될 것이다. 이런 최악의 상황이 발생하지 않도록 시민사회가 잠시도 경계를 늦추지 말아야 한다. 이와 더불어, ‘모든 병원비를 국민건강보 험 하나로’ 해결할 수 있도록 건강보험의 보장성을 획기적으로 강화하는데 전력을 다해 야 한다. 건강보험의 획기적인 보장성 강화가 금번 위헌 소송과 같은 시대착오적인 움직 임에 대한 가장 적극적인 대응이 될 것이다.

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토론

1

토론문

김연명 / 중앙대학교 사회복지학과 교수

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

17

토론

2

토론문

박원석 / 참여연대 협동사무처장

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2011. 12. 15.

토론

3

토론문

송상호 / 공공운수노조 전국사회보험지부 정책실장

□ 김종대 이사장과 헌법소원

1. 취임사와 위헌청구서

○ 경만호 씨의 2009년6월 위헌청구 내용과 김종대 이사장의 2009년2월 경만호 출판기 념회 강연(경만호 씨는 2008년12월 헌법소원을 제기한 바 있음) 및 2011년11월15일 취임 사 내용 유사 <2009년 2월 김종대 씨 강연> “헌법재판소가 정신이 나가지 않은 이상 100% 위헌판결이 나올 것” <2009년 8월 경만호 의협회장 인터뷰> “헌법 불합치 판결만 나온다면 국가가 수요와 공급을 모두 장악하고 있는 현 의료 제도의 근본적인 모순이 깨질 것”

○ 12월8일 헌재 최종변론 및 공술인 진술 - 청구인 측 변호인단과 공술인 이규식 교수의 발언내용은 한 결같이 지역가입자 부과체

계 문제점, 부과일원화에 초점이 맞추어져 있음 - 이 역시 김종대 이사장의 취임 이후 언행과 일치하는데, 이는 김종대 현 공단 이사장

이 위헌소송의 주체에 있음을 보여주는 것이라 할 수 있음

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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□ 통합이후 부과형평성

1. 2000년 통합 후 지역가입자에 대한 부과체계 검토 필요

○ 통합주의 진영에서는 반통합 세력에게 빌미를 제공하고, 통합정신을 훼손시킬 수 있 다는 우려에서 부과형평성 문제를 깊이 있게 다루는 노력이 상대적으로 미흡했다고 평 가할 수 있음

○ 통합 이후 10년 이상동안 지역가입자의 환경이 크게 변하였음에도 종합소득 500만원 기준에 의한 부과 등 부과방법은 달라진 것이 없음

○ 의료시장주의 세력의 공단분리 및 약화시도를 제압하기 위해서는 차제에 지역가입자 에 대한 부과체계의 전반적 방안 마련 및 청사진에 제시되어야 함

2. 직역변경에 따른 보험료 변화 및 민원사례

※ 지역가입자 부과민원은 연4,200만여 건으로 전체 민원건수의 2/3 가량 차지 ○ 직역간 변동시 평균보험료 현황(‘09년 기준) ⇒ 총 변동세대 : 2,597,683세대 - 직장가입자(본인부담금 기준)에서 지역가입자로 변동 ․ ․

→지역평균 81,519원)(122%↑ ) 보험료 감소 : 649,749세대(직장평균 53,256원 →지역평균 27,735원)(47.9%↓) 보험료 증가 : 642,917세대(직장평균 36,715원

- 지역가입자에서 직장가입자로 변동 ․ ․

→직장평균 46,680원)(87.7%↑) 보험료 감소 : 739,752세대(지역평균 83,555원 →직장평균 33,232원)(60.2%↓) 보험료 증가 : 564,400세대(지역평균 24,868원

○ 민원사례 - 직장가입자로 전환 : 종합소득 연 4억4천만원, 재산 14억 원을 보유하여 지역보험료로

월 170만원 납부하였으나, 10.2월 직장가입자(월보수 200만원)로 취득하여 월보험료 56,400원(사용자부담 포함 112,800원) 납부 - 집도 땅도 없고 전세를 살며 오직 광고업을 하여 근근이 먹고 사는데, 건강보험료는 20만원(194,850원)을 내어 부당, 인근에 본인보다 훨씬 재산도 많고 수입도 많은 사람이

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본인보다 건강보험료를 반도 안냄 - 50세 1인 세대로 연소득이 401만원(‘09년 신고분)에서 521만원(’10년 신고분) 으로 변동

되어, 소득은 연간 29.9%인120만원 증가하였으나, 보험료는 20,140원에서 59,350원으로 194.7% 인상 - 젊어서 절약하여 지금 살고 있는 아파트1채(과표 3억 원)를 마련했는데, 집에서 소득이

나오는 것도 아니고, 생활수준은 오히려 줄어드는데, 매년 보험료를 올리면 집을 팔아 서 보험료를 내야 함(월 보험료 158,120원, 재산보험료 비중 85.3%)

□ 현황 및 문제점

1. 지역부과체계 현황

○ 세대당 월보험료 =

보험료부과점수

×

점수당 금액

- 보험료 부과점수 상․하한선 : 하한선(20점), 상한선(12,680점)

→ ’10. 44%)이 낮음

- 지역가입자의 소득자료보유율(‘98. 23% 과세소득 연 500만원 이하 및 무자료세대

과세소득 연500만원 초과 세대

세대당 보험료

세대당 보험료 점수당 보험료

부과점수

생활수준 등 평가소득 (30등급)

재산 (50등급)

성‧연령평가 (4구간)

재산평가 (7구간)

부과점수

자동차 (7등급)

소득 (75등급)

자동차평가 (7구간)

재산 (50등급)

자동차 (7등급)

과세소득 (점수)

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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2. 지역부과체계 문제점

○ 부과체계의 이원화 및 복잡성에 따른 논란 - 동일한 지역가입자임에도 연소득 500만원 초과자는 과세소득, 재산, 자동차를 기준으

로, 연소득 500만원 이하자는 생활수준 및 경제활동참가율(평가소득), 재산, 자동차로 보 험료 부과 - 보험료 부과내역 복잡으로 가입자의 이해곤란 및 수용성 미흡

○ 보험료 부과체계의 역진성 논란 - 소득은 1등급에서 14등급까지 등급간격이 100만원, 18등급은 140만원, 25등급은 210만

원, 40등급은 500만원으로 소득 금액이 클수록 등급간격이 넓음 - 재산은 1등급에서 10등급까지 등급간격이 450만원, 18등급은 1,130만원, 25등급은 2,300

만원, 40등급은 11,000만원으로 재산금액이 클수록 등급간격이 넓음

○ 재산(전월세 포함)보험료에 대한 논란 - 재산보험료 비중 과다 : 재산에 의하여 부담하는 보험료가 설계당시 약27%에서 ‘11.7

월 현재 약 40%로 증가(재산 그 자체는 단기간 내에 화폐소득으로 전환될 수 없음) - 연소득 500만원 이하세대 재산(자동차 포함)에 대한 이중부과 논란 : 재산․자동차에

대하여 등급별 보험료 산정하고, 생활수준 및 경제활동참가율 등급 산정시 다시 반영함 에 따른 중복부과

○ 자동차보험료 부과에 대한 논란 - 자동차(장기보유 차량 등)에 대한 보험료 과다 : 노후 되어 사실상 이용 불가능한 차량

이나 폐차를 하지 못해 명목상 소유 중인 차량에 대해서도 지속적으로 보험료 부과

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2011. 12. 15.

□ 개선방안

․

․

1. 500만원 기준선 평가소득 자동차보험료 폐지

○ 기본보험료

․소득․재산에

부과(안)

- 지역부과체계의 일원화 및 단순화, 재산

․

자동차의 이중부과 요소 제거

- 소득비중 상향 및 재산비중 하향 조정 가능 - 소득, 재산 등급 조정으로 역진성 최소화

○ 재산

․자동차의

이중부과요소 폐지(안)

- 재산, 자동차의 이중부과 요소 제거 - 소득, 재산 등급 조정으로 역진성 최소화, 소득비중 상향 및 재산비중 하향 조정 - 등급조정, 장기보유 자동차 부과제외 등으로 취약계층 보험료 부담 완화

○ 소득

․재산․자동차

등급조정 (안)

- 소득, 재산 등급 조정으로 역진성 최소화 - 소득비중 상향 및 재산비중 하향 조정, 장기보유 자동차 부과제외 등 - 현행 부과체계의 불합리성 최소한의 개선

2. 전월세 세대 보험료 부담완화 방안

○ 전세금 기초공제 방안 - 전월세 세대 중 전월세금 3천만 원 이하 세대가 75%, 6천만 원 이하 91%, 1억 원 이

하 96%의 분포를 보이고 있어, 500만원 또는 1,000만원의 기초공제로도 전월세 세대의 부담완화 - 고가 전월세 세대의 상당수도 보험료가 감액되어 저소득 전월세 세대의 부담완화 방향

에 부합되지 않으며, 보험재정 감소 우려

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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○ 부채 반영 방안 - 전세금의 일정비율(예: 20%)에 해당하는 부채금액을 전세금에서 공제하되, 공제한도(예: 3천만 원)를 두고, 부채 범위는 금융기관(제1,2금융권, 사금고 등) 대출금 등으로 제한 - 재산을 부과하는 지역가입자와의 불형평성, 부채 용도가 다양하여 전세용도인지 및 상

황 여부 확인 곤란

3. 자동차 보험료 개선방안(안)

○ 장기보유 차량 보험료 부과 제외(안) - 과거 자동차를 특별한 재산이었나, 현재는 필수 생활품, 생계수단으로 전환 - 자동차 보험료는 단계적으로 축소 또는 폐지 검토 필요

4. 재산과표(전월세 포함) 변동 신축적 대응방안

○ 재산과표의 급격한 변동에 따른 보험료 증가율을 일정수준까지만 인정하는 제도 도 입 - 재산은 그 자체가 단기간 내에 화폐소득으로 전환될 수 없는 특징이 있음으로 재산 규

모의 변동은 없음에도 과표인상, 전월세 상승 등으로 재산보험료의 급격한 인상 억제방 안 마련 필요 - 재산 규모의 변동은 없으나, 재산과표(전월세 포함)의 인상으로 보험료가 인상되는 경

우 인상률 10%의 금액까지만 부과

5. 65세 이상 재산보험료 완화 방안

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2011. 12. 15.

토론

4

국민건강보험법에 대한 헌법소원의 위헌성

정소홍 / 변호사, 민변 민생경제위원회

1. 들어가며 헌법소원의 청구인들이 문제 삼고 있는 조항은 재정통합(제33조 제2항)과 보험료징수(제 62조 등) 부분으로, 잘 알려진 바와 같이 헌법재판소는 이미 판단을 내린 바 있다.(99헌

마289) 합헌으로 결정한 법률에 대하여 다시 위헌제청 또는 헌법소원을 제기하지 못하는 것은 아니나 성문헌법 및 국민의 헌법감정, 직장-지역간 보험료차등부과방식, 사회보험의 목적과 기능에 변동6)이 없음에도 같은 쟁점을 가지고 같은 방식으로 헌법소원을 구하고 있는 것을 볼 때, 위 헌법재판소의 판단을 다시 한 번 검토하고 헌법소원을 제기한 것 자체의 문제를 짚어보지 않을 수 없다.

2. 국민건강보험의 헌법적 의미

1) 사회국가 원리 우리 헌법은 사회국가 원리를 제도와 사회적 기본권이라는 이원적 체계로 규율하고 있 6) 사회보험 역할의 증대가 요청되고 보험료 차등부과방식의 개선이 있었다는 점에서 변동이 있었으나 청 구인들은 이 부분에 대해서 눈감고 있거나 왜곡하고 있다.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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는데, 그 명문규정으로서 헌법 제31조~제36조(특히 제36조 제3항 보건에 관한 권리 및 국가적 보호) 헌법 제23조(재산권의 사회적 기속으로서 사회정의의 요청에 따라 재산권 의 사회화와 상대화를 규정)헌법 제119조(시장지배와 경제력 남용의 방지) 제124조(소비 자보호 등 사회복지를 위한 국가적 규제와 조정을 규정) 등을 들 수 있다.

2) 사회보험으로서의 국민건강보험 우리의 의료보험제도는 피보험자인 국민이 납부하는 기여금 형태의 보험료와 국고부담 을 재원으로 하여, 국민에게 발생하는 질병ㆍ상해ㆍ분만ㆍ사망 등 상당한 재산상 부담이 되는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처하는 사회보험제도(2002헌바1 등)로서 사보 험과는 목적, 원리, 운영방식에 있어서 근본적인 차이가 있고, 사회보험의 원칙으로서 연 대성은 사회국가 원리에서 찾을 수 있다.(99헌마289)

의료보험을 사보험이 아니라 사회보험으로 정한 것은 헌법상의 사회국가 원리 실현이라 는 국가적 과제를 국가가 이행한 것으로 입법자의 자의로 볼 수 없고, 사회보험의 목적 은 사회연대의 원칙을 기반으로 하여 국민 개개인에게 절실히 필요한 의료보험을 제공 하고 보험가입자간의 소득재분배 효과를 거두고자 하는 것이며, 이러한 목적은 동일위험 집단에 속한 구성원에게 법률로써 가입을 강제하고 소득재분배를 하기에 적합한 방식으 로 보험료를 부과함으로써 달성될 수 있는 것이다.

3. 보험료 부과에서의 헌법상 원리 및 해당조항의 합헌성

1) 보험료부과에서 적용되는 원칙 사회보험료는 조세와는 다른 공과금의 성질을 가진 것으로, 조세평등주의와는 다른 원리 인 ‘보험의 원칙’(등가성의 원칙)과 ‘사회연대의 원칙’이 적용되고, 이때 사회연대의 원칙 은 보험료와 보험급여사이의 개별적 등가성 원칙에 수정을 가하는 원리이자, 소득재분배 의 정당화 근거이며, 이질부담7)에 대한 정당화의 근거이다.

7) 보험급여 수혜자가 아닌 제3자인 사용자(직장가입자의 사용자로서 보통은 회사라는 의료급여를 받지 아니하는 자)의 보험료 납부의무

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2011. 12. 15.

2) 현행 보험료부담의 합헌성 헌법재판소는 이미 다음과 같이 설시하였다. “사회보험이라 하더라도 헌법질서 및 기본 권의 본질적 침해금지라는 헌법상의 한계가 있는 것이고 특히 평등원칙 준수로서 ‘부담 평등의 원칙’이 요청된다. 부담평등 원칙의 구체화는 경제적 능력, 즉 소득에 따른 부담 의 원칙을 의미하며 지역가입자와 직장가입자의 본질적 차이를 고려하여 그에 상응하게 달리 규정한 국민건강보험법 제62조 제3항, 제4항, 제63조, 제64조는 그 자체로 헌법상 하자가 없다.8)”

대통령령에서 월 소득 500만원 기준으로 지역가입자의 보험료를 달리 규정하는 등 본질 적으로 달라진 점이 없다는 점에서 위와 같은 판단은 여전히 유효하다. 또한 2000년 당 시 보다 소득에 따른 보험료부과라는 부담평등의 원칙에 오히려 더 근접해 있다9)는 점 에서 더 살필 필요도 없다.

3) 재산권 침해여부 청구인들이 문제 삼는 것은 의료급여수급권이라는 공법상 권리가 아닌 직장가입자가 지 역가입자에 비하여 더 많이 보험료를 부과 받고 있다는 사회적·법률적 의무에 관한 것 으로 헌법상의 재산권 보호대상인지 여부부터가 문제된다. 헌법재판소는 공법상의 권리 는 사적유용성, 수급자의 상당한 자기기여, 수급자의 생존권에 기여할 것이라는 요건을 갖추어야 한다고 하면서, 의료보험수급권을 보호대상이 되는 재산권으로 보면서도 적립 금은 보호대상이 되지 않는다고 판시한 바 있다(99헌마289). 이러한 헌법재판소의 견해 에 따르면 공과금인 보험료 부과방식을 정한 부분은 헌법질서 중 재산권에서 고려하여 야 할 사항 자체가 아니다.

8) 헌법재판소는 평등심사 기준에 관하여 ①완화된 심사기준으로 자의금지원칙(같은 것은 같게, 다른 것은 다르게 취급하는 것으로 평등심사에서 우선 적용하는 원칙) ② 엄격한 심사기준으로 비례의 원칙(정당 성, 적합성, 적절성, 형량을 모두 고려하는 것으로 헌법에서 특별히 평등을 요구하고 있는 경우와 차별 적 취급으로 인하여 관련 기본권에 중대한 제한을 초래하는 경우에 적용하는 원칙, 예 -여성 평등)

9) 지역가입자의 추정소득에 의한 부과방식이 완벽하지 않다는 점에서 여러 다른 견해가 있을 수 있으나, 적어도 이러한 추정소득에 의한 방식이 사회보험 연대성의 원칙과 상반된다고 할 수 없다는 점은 분명 하다.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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4) 참고 - 사회보험료부과에 있어서도 조세법률주의가 적용되는지 보험료는 조세와는 근본적으로 성격을 달리하는 공과금으로서 이에 대하여는 조세법률 주의가 적용되지 아니하고, 법률의 명확성원칙이나 헌법 제75조의 포괄적 위임입법의 금 지원칙과 같은 일반적인 헌법적 기준이 적용되는 것으로 헌법에 위반되지 아니한다. “매 년 달라지는 보험급여비에 상응하는 보험료를 징수하기 위해서는 매 회계 연도마다 등 급구분과 등급별 금액의 새로운 조정이 예상되므로, 규율대상이 상황에 따라 자주 변화 하리라고 예상된다는 사실관계의 특성에 비추어 보험료율 또는 등급구분․등급별 금액 의 규율을 대통령령과 정관에 위임하는 것은 위임입법의 한계를 넘는 것이 아닐 뿐더러, 또한 불가피하다”고 보았기 때문이다.

4. 재정통합의 합헌성(제33조 제2항)

1) 재정통합 시행을 앞두고 있었던 99헌마289결정에서의 헌법재판소 견해 재정통합은 보험료부담의 평등이 보장되는 경우에만 헌법적으로 허용되는데, 이는 입법 자가 규범적으로 균등한 부담을 부과하는 것 뿐 아니라 부과의무의 균등한 관철이 절차 적, 제도적으로 보장되어야 한다.

직장조합은 흑자를, 지역조합은 적자를 보고 있던 상태에서 통합시행을 앞두고 있었던 당시 헌법재판소는 직장가입자와 지역가입자의 소득파악 및 신고라는 본질적 차이를 전 제하고 재정위원회라는 절차적·제도적 장치에서 보험료의 균등부담이라는 헌법적 역할을 기대할 수 있으므로 합헌이라는 결론을 내렸다.

이후 실제 사례를 살펴보면 직장가입자와 지역가입자사이에 통합 시행 전과 같이 직장 가입자는 흑자상태이고, 지역가입자는 적자상태인지를 말해주는 명백한 근거도 없다. 건 강보험 재정악화가 분명한 사실이라 하더라도 행위수가 문제, 노령층 및 실업군 증가 문 제 등 건강보험 재정에 영향을 끼치는 요소가 너무나 많기 때문이다. 게다가 최근에는 종합소득세 부과 시행에서도 밝혀진 바와 같이 직장가입자간 형평이 오히려 문제된다.

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표

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1>

직장가입자내 역진성 사례

구분

하모 씨(36세)

박모 씨(28세)

� 총 소득 5억5천만원(월46백만원) 종합 소득

보험료 비고

�연 소득 1,800만원(월150만원)

․ 근로소득 연1,800만원(월150만원) ․ 임대소득 연 5억3천만원(월44백만원)

․ 근로소득 연1,800만원(월150만원)

․ 월 4만2천원 (총 소득의 0.09%)

․ 월 4만2천원 (총 소득의 2.82%)

․ 고소득자인 하 씨가 총 소득의 0.09% 부담하는 반면 낮은 소득의 박 모씨는 총 소득의 2.82% 부담으로 역진적

구분

신모씨(47세)

송모씨(46세) � 총 소득4억4천만원(월36.7백만원)

� 총 소득4억4천만원(월36.7백만원) 종합 소득

․ 근로소득 연 1억2천만원 (월10백만원) ․ 임대소득 연 3억2천만원 (월26.7백만원)

․ 임대소득 연 3억 2천만원 (월26.7백만원) ․ 이자소득 연 5천만원 (월 4.2백만원) ․ 배당소득 연 7천만원 (월5.8백만원)

재산 자동차

․ 아파트, 건물 등 45억4천만원(과표) ․ 자동차 2대(3,300CC, 2,000cc)

․ 아파트, 건물 등 45억4천만원(과표) ․ 자동차 2대(3,300CC, 2,000cc)

보험료

월 28만원

월 197만원

직역

직장가입자

지역가입자

비고

․ 재산, 소득상황이 같은 두 사람이 직역에 따라 상이한 보험료 부담

출처 : 2011. 11. 11.자 발의 국민건강보험법 일부개정법률안 검토보고

표

<

2>

보험료 현황

[

토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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모든 국민에 대한 완벽한 소득파악에 따라 보험료를 부과하고 있다는 것이 현실화되지 않은 이상, 헌법재판소에서 검토되었던 직장-지역 가입자간 뿐만이 아니라, 직장내 가입 자간, 지역내 가입자간, 청년-노년 가입자간, 농촌-도시 가입자간 보험료 형평의 문제는 함께 풀어야 할 숙제이고 일정한 개선이 있어왔다는 점에서10) 헌법재판소의 합헌 판단 은 여전히 유효하며 지금 심리중인 사건도 마찬가지이다.

① - 법치주의 위반

2) 통합재정 위헌 주장의 헌법적 문제

헌법에 나타난 법치국가 구현을 위한 요소는 성문헌법, 기본권과 적법절차의 보장, 사법 적 권리구제제도, 권력분립, 포괄위임금지, 공권력 행사에 대한 예측가능성의 보장과 신 뢰보호 원칙을 들 수 있는데, 통합재정 시행 10년이 지나면서 완벽하지는 않으나 의료보 험의 보장성 확대와 의료부문에서의 사회안전망의 구축이라는 성과를 보이고 있는 현재, 이를 통째로 부정하는 위헌 주장은 예측가능성의 보장과 신뢰보호라는 법적 안정성을 깨트리는 것으로 허용될 수 없는 주장이다.

② - 사회국가원리로서 연대원칙 위반

3) 통합재정 위헌 주장의 헌법적 문제

헌법재판소가 설시한 바와 같이 사회보험에 있어서는 등가성의 원칙이 연대성에 의하여 제한되는 것이 지극히 정상적일 뿐 아니라 제한되어야만 하는 것이 헌법적 요청이다. 철 저한 등가성의 원칙을 요구한다면 더 이상 사회보험이 아닌 사보험이고 의료의 사보험 화가 낳는 연대성의 훼손은 헌법이론상 허용되어서도 안 될 뿐만 아니라 미국 등 외국 의 현실이 보여주듯 매우 위험하다. 더구나, 사회보험의 보장성·연대성의 필요가 더욱 절 실해지고 있는 이때에 과잉진료나 보험수가 문제 등 재정악화의 원인으로 지목된 사정 을 도외시하고 이미 합헌이라 결정한 헌법재판소의 설시에 따라 맞춰나가고 있는 통합 재정을 다시 판단하라는 것은 사회적 낭비이다.

10) 표1. 이는 위헌이라 주장하는 측에서 제출한 자료로서 직장-지역간 격차는 점차 줄어들고 있음을 보 여준다. 이 자료를 가지고 위헌주장측에서는 사용자부담부분까지 고려하면 직장가입자가 지역가입자의 2배를 부담한다는 주장을 하는데, 헌법재판소가 설시하고 있다시피, 사용자부담부분은 제3자의 부담으로 회사가 의료보험수급자가 될 수 없다는 물리적 측면만을 보더라도 명백히 직장가입자와는 다른 주체로 보아야 한다는 점에서 잘못된 주장이다.

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5. 마치며 99헌마289사건에서 헌법재판소는 보험료산정을 규정한 국민건강보험법 제62조, 제63조,

제64조는 별도의 집행행위 없이 그 조항 자체로 직접 기본권을 침해하는 규정이 아니라 하여 헌법소원의 요건 중 하나인 직접성 요건을 결여하였다고 판단한 바 있다. 다만 제 33조 재정통합규정 등은 직접성 요건을 충족하고 있고 재정통합 조항을 판단할 때 보험

료산정조항을 함께 판단할 필요가 있어 판단한 것이다.

청구인들이 보험료 산정만을 문제 삼는 것이고 재정통합을 반대하는 것이 아니라면 헌 법소원이 각하될 것을 우려해 헌법상 하자 없는 재정통합 규정을 이용하고 있다는 것에 다름 아닌 것으로, 특별한 사정이 없는 한 헌법재판소는 중복해서 같은 판단을 이중으로 하여야 하는, 즉 국가기관으로 하여금 적재적소에서 필요한 기능을 발휘하는 것을 방해 하는 매우 해로운 일을 하고 있는 것이다.

만일 재정통합마저 반대하는 것이라면 헌법재판소가 제시한 재정통합이 합헌으로 되기 위한 일종의 조건(부담형평, 절차적 정당성)을 이행하지 않았던 부분을 구체적으로 보여 주어야 할 것이고, 재정통합으로 인하여 국민의 권리를 침해하고 과다한 의무를 부담시 킨 것이 있다고 생각한다면 이런 낭비적인 방식이 아니라 재정통합과 관련된 모든 부분 에서 면밀한 분석과 구체적 사실을 들어 법률적 주장을 해야 할 것이다.

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토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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<관련 헌법조항>

제11조 ① 모든 국민은 법 앞에 평등하다. 누구든지 성별·종교 또는 사회적 신분에 의하여 정치적·경제 적·사회적·문화적 생활의 모든 영역에 있어서 차별을 받지 아니한다. ②사회적 특수계급의 제도는 인정되지 아니하며, 어떠한 형태로도 이를 창설할 수 없다. ③훈장등의 영전은 이를 받은 자에게만 효력이 있고, 어떠한 특권도 이에 따르지 아니한다. 제23조 ① 모든 국민의 재산권은 보장된다. 그 내용과 한계는 법률로 정한다. ②재산권의 행사는 공공복리에 적합하도록 하여야 한다. ③공공필요에 의한 재산권의 수용·사용 또는 제한 및 그에 대한 보상은 법률로써 하되, 정당한 보상을 지급하여야 제31조 ① 모든 국민은 능력에 따라 균등하게 교육을 받을 권리를 가진다. ②모든 국민은 그 보호하는 자녀에게 적어도 초등교육과 법률이 정하는 교육을 받게 할 의무를 진다. ③의무교육은 무상으로 한다. ④교육의 자주성·전문성·정치적 중립성 및 대학의 자율성은 법률이 정하는 바에 의하여 보장된 다. ⑤국가는 평생교육을 진흥하여야 한다. ⑥학교교육 및 평생교육을 포함한 교육제도와 그 운영, 교육재정 및 교원의 지위에 관한 기본적 인 사항은 법률로 정한다. 제32조 ① 모든 국민은 근로의 권리를 가진다. 국가는 사회적·경제적 방법으로 근로자의 고용의 증진과 적정임금의 보장에 노력하여야 하며, 법률이 정하는 바에 의하여 최저임금제를 시행하여야 한다. ②모든 국민은 근로의 의무를 진다. 국가는 근로의 의무의 내용과 조건을 민주주의원칙에 따라 법률로 정한다. ③근로조건의 기준은 인간의 존엄성을 보장하도록 법률로 정한다.

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④여자의 근로는 특별한 보호를 받으며, 고용·임금 및 근로조건에 있어서 부당한 차별을 받지 아니한다. ⑤연소자의 근로는 특별한 보호를 받는다. ⑥국가유공자·상이군경 및 전몰군경의 유가족은 법률이 정하는 바에 의하여 우선적으로 근로의 기회를 부여받는다. 제33조 ① 근로자는 근로조건의 향상을 위하여 자주적인 단결권·단체교섭권 및 단체행동권을 가진다. ②공무원인 근로자는 법률이 정하는 자에 한하여 단결권·단체교섭권 및 단체행동권을 가진다. ③법률이 정하는 주요방위산업체에 종사하는 근로자의 단체행동권은 법률이 정하는 바에 의하여 이를 제한하거나 인정하지 아니할 수 있다. 제34조 ① 모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다. ②국가는 사회보장·사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다. ③국가는 여자의 복지와 권익의 향상을 위하여 노력하여야 한다. ④국가는 노인과 청소년의 복지향상을 위한 정책을 실시할 의무를 진다. ⑤신체장애자 및 질병·노령 기타의 사유로 생활능력이 없는 국민은 법률이 정하는 바에 의하여 국가의 보호를 받는다. ⑥국가는 재해를 예방하고 그 위험으로부터 국민을 보호하기 위하여 노력하여야 한다. 제35조 ① 모든 국민은 건강하고 쾌적한 환경에서 생활할 권리를 가지며, 국가와 국민은 환경보전을 위 하여 노력하여야 한다. ②환경권의 내용과 행사에 관하여는 법률로 정한다. ③국가는 주택개발정책등을 통하여 모든 국민이 쾌적한 주거생활을 할 수 있도록 노력하여야 한 다. 제36조 ① 혼인과 가족생활은 개인의 존엄과 양성의 평등을 기초로 성립되고 유지되어야 하며, 국가는 이를 보장한다. [

토론회] 건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망

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②국가는 모성의 보호를 위하여 노력하여야 한다. ③모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. 제75조 대통령은 법률에서 구체적으로 범위를 정하여 위임받은 사항과 법률을 집행하기 위하여 필요한 사항에 관하여 대통령령을 발할 수 있다. 제119조 ① 대한민국의 경제질서는 개인과 기업의 경제상의 자유와 창의를 존중함을 기본으로 한다. ②국가는 균형 있는 국민경제의 성장 및 안정과 적정한 소득의 분배를 유지하고, 시장의 지배와 경제력의 남용을 방지하며, 경제주체간의 조화를 통한 경제의 민주화를 위하여 경제에 관한 규 제와 조정을 할 수 있다. 제124조 국가는 건전한 소비행위를 계도하고 생산품의 품질향상을 촉구하기 위한 소비자보호운 동을 법률이 정하는 바에 의하여 보장한다. <청구대상 조문> 국민건강보험법 제33조(회계) ②공단은 직장가입자와 지역가입자의 재정을 통합하여 운영한다. 제62조(보험료)④직장가입자의 월별 보험료액은 제63조의 규정에 의하여 산정한 보수월액에 제 65조제1항 또는 제2항의 규정에 의한 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 한다. ⑤지역가입자의 월별 보험료액은 세대단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료 액은 제64조의 규정에 의하여 산정한 보험료부과점수에 제65조제3항의 규정에 따른 보험료부과 점수당 금액을 곱한 금액으로 한다. 제63조(보수월액) ① 제62조제4항의 규정에 따른 보수월액은 직장가입자가 지급받는 보수를 기 준으로 하여 산정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상·하한을 정할 수 있다. ②휴직 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하는 가입자(이하 "휴직자등"이라 한다)의 보험료는 당해 사유가 발생하기 전월의 보수월액을 기준으로 보험료를 산정한다. ③제1항의 규정에 의한 보수는 근로자 등이 근로의 제공으로 인하여 사용자·국가 또는 지방자치 단체로부터 지급받는 금품(실비변상적인 성격의 것을 제외한다)으로서 대통령령이 정하는 것을 말한다. 이 경우 보수 관련 자료가 없거나 불명확한 경우 등 대통령령이 정하는 사유에 해당하 는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 보수로 본다.

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④제1항의 규정에 의한 보수월액의 산정 및 보수가 지급되지 아니하는 사용자의 보수월액의 산 정 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제64조(보험료부과점수) ① 제62조제5항의 규정에 따른 보험료부과점수는 지역가입자의 소득·재 산·생활수준·경제활동참가율 등을 참작하여 정하되, 대통령령이 정하는 기준에 따라 상·하한을 정할 수 있다. ②제1항의 규정에 의하여 보험료부과점수의 산정방법·기준을 정함에 있어 법령에 의하여 재산권 의 행사가 제한되는 재산에 대하여는 다른 재산과 달리 정할 수 있다. ③보험료부과점수의 산정방법·기준 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제66조(보험료의 면제)③지역가입자의 보험료부과점수당 금액은 심의위원회의 의결을 거쳐 대 통령령으로 정한다.

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