JBCOMS - JOURNAL OF THE BRAZILIAN COLLEGE OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

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Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

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Volume 5, Número 1, 2019 - ISSN 2358-2782

College of Oral and Maxillofacial Surgery

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JBCOMS NOITE CULTURAL BRASILEIRA NA CIDADE DO SAMBA Quarta-feira, 22 de Maio, 2019 19:00 as 22:00

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Foto: Mike Bueno

VEJO V

24ª Conferência Interna

21 a 24 de Maio, 20

EDITORA-CHEFE Gabriela Granja Porto

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO José Nazareno Gil

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG

Implantes

Adrian Bencini

Clarice Maia Soares Alcântara

Darklilson Pereira Santos

Leonardo Perez Faverani

Rafaela Scariot de Moraes

Ricardo Augusto Conci

Waldemar Daudt Polido

Trauma

Aira Bonfim Santos

Daniel Falbo Martins de Souza

Florian Thieringer

Leandro Eduardo Kluppel

Liogi Iwaki Filho

Márcio Moraes

Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo/SP University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades

Fábio Gamboa Ritto

Fernando Melhem Elias

Gabriela Mayrink

Joel Motta Júnior

José Laureano Filho

José Thiers Carneiro Júnior

Paul Maurette

Rafael Alcalde

Rafael Seabra Louro

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva

Eduardo Hochuli Vieira

Eduardo Seixas Cardoso

João Carlos Birnfeld Wagner

Luis Raimundo Serra Rabelo

Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Clínica particular - Porto Alegre/RS

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella​ ​​Universidade Federal do Espírito Santo - UFES​-​Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Sumário

4

Crise na pesquisa científica brasileira Gabriela Granja Porto

6

Carta do Presidente: Retrospectiva e Perspectiva José Rodrigues Laureano Filho

10 12

Maior Congresso Mundial sobre Cirurgia Bucomaxilofacial será em maio de 2019, no Rio de Janeiro Entrevista Sanjiv Nair Artigos

14

Avaliação de diferentes métodos de mensuração para análise facial em cirurgia ortognática Leandro Almeida Nascimento Barros, Raildo Silva Coqueiro, Matheus Melo Pithon, Luciano Cincurá Silva Santos

22

Etiologia e incidência das fraturas faciais de um hospital localizado em um município do extremo sul catarinense Eron José Baroni, Rodrigo Aparecido Tocunduva Celin, Soraia Pereira da Cunha

30

Avaliação de pontos craniométricos na telerradiografia em perfil de pacientes Classe III e sua relação com a posição natural da cabeça Niedja Ramos de Lima, Emerson Filipe de Carvalho Nogueira, Danilo de Moraes Castanha, José Rodrigues Laureano Filho

36

Dente no traço de fratura: extrair ou manter? extrair ou manter?

Thiago Marques de Mesquita, Basílio de Almeida Milani, Thais Benedetti Haddad Cappellanes, Rosany Guarnnetti dos Santos, Talita Lopes

41

Abordagem cirúrgica de quartos molares retidos em mandíbula: relato de caso Felipe Aurélio Guerra, Natasha Magro Érnica, Geraldo Luiz Griza, Eleonor Alvaro Garbin Júnior

46

Reconstrução mandibular após tumor de Pindborg: caso clínico

Henrique Clasen Scarparo, Roniele Lima dos-Santos, Alexandre Maranhão Menezes Neto, Francisco Samuel Rodrigues Carvalho, Fabricio De Lamare Ramos, Fábio Wildson Gurgel Costa, Eduardo Costa Studart Soares

53

Tratamento de fratura bilateral de mandíbula atrófica severamente deslocada

Lorenzzo De Angeli Cesconetto, André Vítor Alves Araújo, Antonio Dionizio Albuquerque Neto, Daniel Assunção Cerqueira, Antonio Augusto Campanha

58

Cisto nasolabial – diagnóstico e tratamento cirúrgico: relato de caso

Marcos Antonio Torriani, Ângelo Niemczewski Bobrowski, Rafael Jobim Rodrigues, Raquele Soares Matos, Stefany Rodrigues Santos, Tanielley Viera Machado, Caroline Kommeling Cassal

64

Normas para publicação

Editorial

Crise na pesquisa científica brasileira

Chegamos ao fim desses 12 meses com algumas inquietações sobre o caminho que a pesquisa científica está tomando no Brasil e que nos atinge como profissionais, direta ou indiretamente. Sabemos que, para um país ter ciência, é necessário que seu povo perceba que é justamente ela que trará de forma ampla o bem-estar e o progresso da nação. É preciso que a sociedade e, principalmente, os dirigentes do país se deem conta de que a formação de uma massa crítica está diretamente relacionada a uma melhora do sistema produtivo e, consequentemente, do progresso de uma nação.

No entanto, a grave crise econômica, política e social que o país tem enfrentado nos últimos anos levou a um corte imediato dos recursos que já eram considerados insuficientes. Um dos grandes impactos foi a aprovação da emenda constitucional que congela os gastos públicos por um período de 20 anos, afora os cortes dos recursos diretos para a pós-graduação brasileira. São medidas que podem trazer danos difíceis de contornar. Por conseguinte, a pesquisa brasileira, que havia crescido bastante nas últimas duas décadas e que ainda precisava crescer mais no sentido da qualidade da pesquisa científica e a sua inserção internacional, corre o sério risco de ter seu progresso comprometido.

Como citar: Porto GG. Crisis in Brazilian scientific research. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2019 Jan-Apr;5(1):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.004-005.edt

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):4-5

Editorial

Diante de um cenário tão pessimista, o que ainda conseguimos ver são pesquisadores que, de forma criativa, tentam progredir nessa crise e que poderão nos trazer uma luz no fim do túnel! Não podemos esmorecer!

E é justamente nesse aspecto que estamos tentando avançar na nossa pequena contribuição para divulgação da produção científica do cirurgião bucomaxilofacial. Ainda é preciso aumentar a captação de artigos científicos para que possamos progredir na qualificação da nossa revista. Para atingirmos indexação em outras bases de dados, o número de artigos originais publicados precisa ser maior.

Venho pedir a vocês, colegas, apoio para que nossa revista possa ser a cada ano ainda melhor!

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):4-5

Carta do Presidente

Retrospectiva e Perspectiva Prezados colegas,

Como citar: Laureano Filho JR. Chairman’s letter. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):6-7.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.006-007.crt

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Prezados Membros do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, nessa primeira edição de 2019, gostaríamos de dividir nossas ações, pensamentos, dificuldades e anseios vividos no primeiro ano de gestão e apresentar as perspectivas para o ano que começa. Esse período inicial não foi fácil, mas também não foi difícil: foi um momento de muito aprendizado, dedicação e trabalho, em que foram concretizadas algumas ações.

Em 2018, tivemos três importantes eventos regionais. O ENNEC (Encontro de Norte/Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial), realizado em Maceió e um verdadeiro sucesso. Sucesso científico, social e financeiro. Evento consolidado, a ponto do nome “Encontro” perder um pouco a sua referência ao porte do evento.

O COPAC (Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial), realizado em Ribeirão Preto, foi um evento digno da grandeza e da pujança do estado de São Paulo, que sempre nos deu excelentes resultados.

O Sul brasileiro foi reativado em Porto Alegre com um grande impacto para essa região. Um evento muito bem organizado, de baixo custo e com alto valor de conhecimento agregado.

O ICOMS, congresso mundial da especialidade, que será realizado pela primeira vez no Brasil graças a uma parceria entre IAOMS e o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, se aproxima. De 21 a 24 de maio de 2019 teremos, no Rio de Janeiro, centenas de palestrantes internacionais, mais de 1.000 apresentações de trabalhos e esperamos mais de 2.000 congressistas para fazermos o maior ICOMS que o mundo já viu.

Iniciamos a organização do nosso COBRAC, que apresenta sinais de mais um grande evento que se aproxima, com grade científica em retoques finais e já com boa parte dos patrocínios comercializados.

Mantivemos durante todo esse ano uma parceria fundamental do Conselho Federal de Odontologia (CFO) que, entre outras ações, nos ajudou indicando um dos nossos membros para a comissão de residência multiprofissional. O Ministério da Educação (MEC) também nos abriu as portas, fazendo com que tenhamos hoje quatro membros titulares na comissão de residência multiprofissional.

Os Coordenadores de capítulo fizeram seus trabalhos de forma exemplar nas atividades científicas e iniciaram uma maior aproximação com CRO e ABO nos estados.

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):6-7

Carta do Presidente

Como benefício direto para os membros, aprovamos um seguro de responsabilidade civil e DIT sem custo ao membro. Durante os primeiros meses, todos os membros em dia serão contatados para assinatura desses produtos.

Foi criado um canal de apoio jurídico aos membros para os litígios com as operadoras de saúde. Com saldo de mais 20 casos atendidos e orientação das mais diversas causas: desde a tentativa de desvio de paciente, não autorização de procedimentos, até da tentativa de impedimento de realizar cirurgias num determinado hospital.

Começamos a disponibilizar aulas no site e vídeos destinados ao público leigo para divulgação da especialidade nas redes sociais.

Finalizamos a filiação de todos os membros do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial na ALACIBU. Essa filiação nos permite maior contato com os profissionais que fazem a especialidade na América Latina, maiores possibilidades de eventos com descontos de sócio, além da participação das videoconferências promovidas por essa entidade.

Readequamos o contrato da Revista com a editora, melhorando as condições para o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

Realizamos o recadastramento das residências e, a partir de 2019, as que estiverem cadastradas terão alguns benefícios exclusivos, como o rodízio nacional de residência e o estágio internacional, que terá seu edital aberto já nesse primeiro semestre.

Finalizamos também o livro Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais. Projeto de três gestões, com objetivo principal do uso racional do OPME. Fizemos o lançamento desse protocolo com a presença de várias operadoras de saúde, representantes de hospital da rede privada, CFO e CRO-SP, entre outras importantes entidades com excelente recepção da comunidade profissional.

Ainda temos muito por fazer pelo CBCTBMF! Continuamos firmes no propósito de realizar o desenvolvimento da especialidade através do progresso científico.

Mas vamos continuar indo além, ampliando os horizontes e oferecendo apoio e orientação para questões do dia a dia.

Abraço a todos!!!

José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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BBO

CBCTBMF

Maior Congresso Mundial sobre Cirurgia Bucomaxilofacial será em maio de 2019, no Rio de Janeiro Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial é o responsável por trazer o evento ao Brasil

oportunidade única de conhecer o que está sendo feito no mundo inteiro — e não só em uma região, como em um congresso norte-americano ou europeu. Estamos trazendo o mundo da ciência para o Brasil. É como quando recebemos os jogos olímpicos”, conta com entusiasmo Luiz Marinho.

Para que isso acontecesse, o trabalho foi árduo.

Apenas em 1998, a International Association of Oral and Maxilofacial Surgeons elevou o CBCTBMF como representante mundial da especialidade junto à comunidade internacional e, desde então, o CBCTBMF apresenta propostas para sediar o evento. “O Brasil é o segundo país no mundo que mais submete artigos na revista IJOMS e, com o aumento do número de residências e muitos brasileiros fazendo pós no exterior, conseguimos mostrar o peso científico da especialidade no Brasil, e fortalecermos nossa candidatura”, explica Marinho.

Segundo o cirurgião bucomaxilofacial e coordenador da comissão científica do ICOMS, Mario Gabriele, a grade científica procurou incluir todas as áreas da

O Brasil recebe, após várias tentativas junto à International Association of Oral and Maxilofacial Surgeons, a 24ª edição da International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery (ICOMS), uma parceria entre o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CBCTBMF) e a instituição internacional.

O maior evento mundial da especialidade será entre os dias 21 e 24 de maio de 2019, no Windsor Barra Hotel & Convention Center, Rio de Janeiro.

Realizada bianualmente, a conferência é o principal fórum internacional sobre as pesquisas mais atuais que estão sendo desenvolvidas, as teorias e questões relacionadas à cirurgia bucal e maxilofacial para cirurgiões, residentes e profissionais de saúde afins.

Para o cirurgião bucomaxilofacial e presidente do ICOMS, Luiz Marinho, a importância do evento está diretamente ligada à diversidade de representantes.

Serão 157 palestrantes de quase 80 países. “Temos especialistas da Índia ao Brasil, do Chile ao Canadá. É uma

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CBCTBMF

cirurgia e novidades de ciência e tecnologia e pesquisa. “O que existe de mais novo em cirurgia mundial está contemplado no programa, com um viés clínico, mas relacionado à pesquisa e atividade clínica baseada em evidências”, afirma o especialista.

Além da grade de simpósios, que está bastante extensa, o evento trará aulas específicas com líderes mundiais em várias áreas da Cirurgia Bucomaxilofacial. A realização do ICOMS no Brasil está baseada em quatro importantes pilares: grade científica forte; grande preocupação com os residentes e como preparar o futuro da especialidade para as novas gerações; oportunidades ímpares de networking entre empresas brasileiras e internacionais, proporcionadas pelo evento; e cerimonial impecável, reforçando a cultura e a hospitalidade brasileira.

Vale destacar que o custo da inscrição para o ICOMS é menor que o dos congressos americano e europeu, com o triplo do número de palestrantes e va-

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riedade na grade científica, além da possibilidade de interação com os principais chefes dos serviços bucomaxilofaciais do mundo inteiro.

Os organizadores estão preparados para receber até quatro mil pessoas, entre brasileiros e conferencistas internacionais. “As equipes de organização e segurança são as mais qualificadas e experientes do mercado, para que o evento seja um sucesso”, completa o presidente do ICOMS, Luiz Marinho.

“Estamos todos empenhados em fazer desse evento um sucesso, e trabalhando para o Colégio, pelo Colégio e em prol da Cirurgia Bucomaxilofacial”, conclui Luiz Marinho.

https://icoms.iaoms.org/

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Entrevista

Uma entrevista com Sanjiv Nair

» Professor e Chefe do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Bangalore Institute of Dental Science and Research. » Consultor Cirurgião no Columbia Asia Hospitals, B.M Jain Hospital e Mallya Hospital, em Bangalore (Índia). » Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Trivandrum Medical College. » Coordenador do Programa de Bolsas em Cirurgia Estética Facial, Rajiv Gandhi University of Health Sciences.

Como citar: Nair S, Porto GG. Interview with Sanjiv Nair. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):12-3. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.012-013.int Enviado em: 09/01/2019 - Revisado e aceito: 08/02/2019

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Nair S, Porto GG

Qual formação um cirurgião bucomaxilofacial precisa ter para atuar na Índia?

A formação em Cirurgia Maxilofacial na Índia começa com um programa de graduação em Odontologia com 4 a 4,5 anos, dependendo da universidade. Depois disso, faz-se um ano obrigatório de estágio rotativo. A especialização em Cirurgia Maxilofacial é realizada em centros credenciados pelo Dental Council of India, e dura 3 anos — período em que são ensinadas habilidades cirúrgicas básicas.

Isso prepara os especialistas para o treinamento complementar em cirurgias avançadas de cabeça e pescoço.

Treinamentos cirúrgicos avançados estão disponíveis por meio de bolsas de estudo, que são facilitadas pela AOMSI (Association of Oral and Maxillofacial Surgeons of India). Essas bolsas são oferecidas em Trauma, Deformidades e Oncologia. O período é de um ano e meio para a Oncologia Bucal, dois anos para Cabeça e Pescoço, e um ano para Trauma e Cirurgia Ortognática. Após essa formação, a maioria dos cirurgiões se junta a instituições acadêmicas, hospitais ou clínicas.

de qualidade em cirurgias de cabeça e pescoço. A única plataforma em comum entre os países é a International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (IAOMS).

A criação de um Board Internacional de Certificação permitiria equidade tanto no conhecimento quanto na atuação clínica. No entanto, existem desafios a ser superados, devido a barreiras linguísticas e culturais.

Quais as expectativas do seu país com relação ao ICOMS 2019?

A maioria de nós está animada e ansiosa pelo ICOMS 2019 no Brasil, país que tem muitas semelhanças culturais e econômicas com a Índia. A Associação Indiana e eu, pessoalmente, temos promovido o ICOMS. Espero ver um grande contingente no Rio. Em relação às nossas expectativas, gostaríamos de ver uma mistura de sabores acadêmicos e étnicos. O ICOMS sempre foi um potpourri de culturas; tenho certeza de que no Brasil acontecerá o mesmo.

Em nosso país, a grande maioria dos traumas na face decorre de acidentes no trânsito. Na Índia, qual a realidade encontrada?

Os traumas na Índia são bem parecidos com os do Brasil: acidentes de trânsito. É uma combinação de condução irresponsável e infraestrutura ruim. Curiosamente, durante o meu mandato como presidente da AOMSI, eu fiz um filme chamado "Face It", que tentou combinar todas as violações de tráfego, e recebeu mais de 2,5 milhões de visualizações.

Gostaria de compartilhar com vocês o link para esse vídeo: https://m.youtube.com/watch?v=bXK7BmYECPk

Como o senhor vê o futuro da especialidade na Índia e nos países de terceiro mundo?

A Índia é uma nação em rápido crescimento e há promessas na profissão. A vantagem de ser um cirurgião maxilofacial é que você recebe treinamento no sistema estomatognático, que engloba cabeça e pescoço. A limitação é que você precisa customizar esse treinamento globalizado. É sabido que países do Terceiro Mundo e nações em desenvolvimento têm um padrão uniforme de treinamento, para proporcionar atendimento

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto - Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

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ArtigoOriginal

Avaliação de diferentes métodos de mensuração para análise facial

em cirurgia ortognática LEANDRO ALMEIDA NASCIMENTO BARROS1 | RAILDO SILVA COQUEIRO1 | MATHEUS MELO PITHON1 | LUCIANO CINCURÁ SILVA SANTOS1

RESUMO Objetivo: avaliar se existem diferenças significativas entre as técnicas de mensurações digital (utilizando o conceito Digital Smile Design, DSD) e manual (utilizando goniômetro e cefalometria). Métodos: um estudo transversal comparativo foi realizado com uma amostra de 18 indivíduos (sexos masculino e feminino, média de idade de 23 anos) portadores de deformidades dentofaciais diversas. Foram avaliadas mensuração manual, digital (DSD) e cefalométrica de cada um desses indivíduos e comparadas entre si. Os pontos anatômicos mensurados em tecido mole foram o A’ e Pog’. Foram utilizados o coeficiente de correlação de Pearson e o teste t de Student para variáveis com distribuição normal, e o coeficiente de Spearman e o teste de Mann-Whitney para amostras com distribuição anormal, com nível de significância de 5%. Resultados: não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre os métodos de mensuração manual/digital, manual/cefalométrica e digital/cefalométrica (p > 0,05). Os testes de correlação linear do ponto Pog apresentaram uma correlação muito forte: manual/DSD (r = 0,93), manual/cefalométrica (r = 0,93), digital/cefalométrica (r = 0,99). No ponto A, as comparações foram: moderada para manual/DSD (r = 0,69); moderada para manual/cefalométrica (r = 0,67); muito forte para digital/cefalométrica (r = 0,96). Conclusões: não existiram diferenças significativas entre as técnicas. Os valores da mensuração DSD são mais correlacionados com a cefalometria do que a técnica manual.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Fotografia. Planejamento. Sorriso.

Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Departamento Saúde I (Jequié/BA, Brasil).

1

Como citar este artigo: Barros LAN, Coqueiro RS, Pithon MM, Santos LCS. Evaluation of different measurement methods for facial analysis in orthographic surgery. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2019 Jan-Apr;5(1):14-21. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.014-021.oar

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Enviado em: 08/08/2017 - Revisado e aceito: 24/10/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Luciano Cincurá Silva Santos Av. Otávio Santos, n. 227. Centro Médico Otávio Santos Salas - 209/211 Recreio, Vitória da Conquista/BA, Brasil E-mail: cincuraluc@uol.com.br - matheuspithon@gmail.com

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):14-21

Barros LAN, Coqueiro RS, Pithon MM, Santos LCS

INTRODUÇÃO A cirurgia ortognática é uma modalidade de tratamento utilizada na correção das deformidades craniofaciais severas e visa estabelecer a saúde das estruturas da face, corrigir oclusopatias, além de melhorar a autoestima do paciente com relação à estética dentária e facial1,2.

O tratamento cirúrgico que envolve modificações esqueléticas faciais é complexo, principalmente nos assuntos referentes à oclusão. Em alguns casos, corrigir a oclusão do paciente nem sempre tem como resultado uma melhora na harmonia facial3,4.

A decisão cirúrgica está diretamente relacionada à questão individual do paciente e aos achados clínicos5,6.

A análise facial levanta uma lista de opções cirúrgicas guiadas pelos dados cefalométricos e estudo da oclusão, e orienta a melhor alternativa cirúrgica, diminuindo os riscos e aumentando as chances de sucesso7.

Para iniciar a análise utilizando o Planejamento Virtual do Sorriso (Digital Smile Design, DSD), primeiramente precisa-se de uma análise facial detalhada das estruturas da face; a segunda etapa consiste no exame das estruturas dentárias. Múltiplas fotografias extra e intrabucais podem ser usadas para ajudar no planejamento. O conceito DSD possui diferentes níveis de análise da estética, tais como: harmonia facial e estética oral e maxilofacial, Pode-se ter, ainda, uma abordagem da estética bucal; dentogengival e dentária8-10. Na cirurgia ortognática, o conceito DSD pode auxiliar na mensuração: nas vistas dos terços faciais nas fotografias frontal e de perfil, pode-se analisar a relação da base do crânio com os maxilares. Por meio da relação entre os pontos anatômicos Sn e Pog’ feita na própria fotografia, pode-se evidenciar as necessidades do paciente, sem a necessidade de analisar radiografias11.

Além disso, o uso da tecnologia por meio de softwares como o PowerPoint (Microsoft, Redmond, Washington, EUA), no qual pode-se fazer o protocolo DSD, traz também a possibilidade de inserir a telerradiografia digital no computador, sendo possível a realização de traçados cefalométricos12.

O Planejamento Digital do Sorriso (DSD)13-16 é uma ferramenta que possibilita uma acurácia no planejamento, pautado no desejo do paciente quanto à perspectiva do tratamento. Por isso, o objetivo dos tratamentos estéticos consiste na criação de designs que associam as necessidades do paciente com os aspectos biológicos e funcionais. O conceito DSD utiliza ferramentas digitais que podem auxiliar no diagnóstico, análise e documentação, incorporando no plano de tratamento17.

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Sendo assim, com o objetivo de estabelecer uma ferramenta de maior acurácia de análise facial em cirurgia ortognática, faz-se necessário correlacionar e comparar o modelo de análise facial com o conceito DSD e a cefalometria, considerada padrão-ouro.

MÉTODOS Seleção da amostra A amostra não probabilística consistiu de 18 indivíduos dos sexos masculino ou feminino. Os critérios para inclusão da amostra foram: (1) indivíduos que apresentassem deformidades dentofaciais; (2) com todos os seis dentes superiores anteriores; (3) nenhum tipo de cirurgia facial estética prévia; (4) sem distúrbios neurológicos; (5) ausência de síndromes.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Resolução CNS 466/12, protocolo #17333113.1.0000.0055).

Os indivíduos que aceitaram participar assinaram um termo de “Consentimento Livre e Esclarecido”, bem como uma “Autorização do Uso de Imagem”.

Para essa proposta de trabalho, utilizou-se uma câmera fotográfica digital Canon® EOS Rebel T5I (Tóquio, Japão), com lente macro 100 Canon® 1.2.8 (configuração 1:1, foco automático, velocidade de obturador 1:125, abertura do diafragma F8), tripé, TNT (tecido não tecido) preto e goniômetro (Fig. 1, 2).

O local da coleta de dados foi organizado de acordo com os seguintes critérios: o indivíduo foi orientado a ficar a 1 m da parede e 2,1 m da câmera9,10. Na elaboração do fundo fotográfico, foi utilizado TNT preto. Para se evitar distorções de perspectiva, padronizou-se as distâncias e configuração da câmera, enquadrando somente o rosto do indivíduo11.

As fotografias foram coletadas sempre pelo mesmo operador calibrado e na seguinte ordem: frontal em repouso, perfil lado esquerdo e perfil lado direito, sendo que a última fotografia de cada participante foi tirada juntamente com uma régua goniômetro milimetrada (Fig. 3), que serviu como base na calibração da régua digital.

Cada participante foi orientado a sentar-se no mocho com regulagem de altura, com os braços relaxados, cabelos longos presos no alto da cabeça e lábios em repouso. Durante o procedimento fotográfico, o participante não poderia utilizar nenhum adorno: óculos, boné, brincos, joias ou qualquer outro objeto que pudesse interferir na mensuração.

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Avaliação de diferentes métodos de mensuração para análise facial em cirurgia ortognática

Todos os participantes foram orientados quanto à posição ideal da cabeça: plano de Frankfurt paralelo ao solo.12 As fotografias foram analisadas no computador utilizando-se um software de apresentação de slides (PowerPoint®, Microsoft, Redmond, Washington, EUA). Os pontos anatômicos traçados nas fotografias foram: Pório (Po) – ponto mais superior do tragus; Orbital (Or) – ponto mais inferior no contorno inferior da órbita; Pogônio mole (Pog’) – ponto mais anterior correspondente ao Pog ósseo; ponto A’ – ponto mais côncavo do lábio superior, correspondente ao ponto A ósseo.

A fotografia de perfil com a régua milimetrada foi inserida no software PowerPoint; em seguida, foi demarcado o Plano de Frankfurt e ligaram-se os pontos anatômicos (Po-Or). Perpendicular a esse plano, foi inserida uma reta vertical, passando pelo ponto Sn (Fig. 3). O posicionamento da reta vertical justifica-se para analisar a relação dos maxilares com o plano facial. Após inserir a régua digital no PowerPoint, realizou-se sua calibração, pareando-a milimetricamente com o régua na fotografia (Fig. 3). A régua digital calibrada foi inserida na região dos pontos anatômicos em análise (Fig. 4).

As mensurações manual, digital (DSD) e cefalométrica ocorreram em três tempos distintos (T1, T2 e T3) por um mesmo examinador calibrado. Um mês após a realização da mensuração manual, realizou-se o protocolo fotográfico e a mensuração digital, de forma aleatória.

Após 15 dias, foram feitas as telerradiografias de cada paciente e realizadas as mensurações.

Na mensuração manual, o paciente foi instruído a ficar devidamente sentado no mocho com regulagem de altura e seguir as mesmas orientações do protocolo fotográfico. Para realização da análise convencional, foi utilizado um goniômetro. O pesquisador realizou as mensurações manuais de A’ e Pog’ e registrou os respectivos valores. Após as mensurações manual e digital, utilizou-se a telerradiografia digital (padrão-ouro) de cada paciente para realização do traçado cefalométrico. As telerradiografias foram tomadas por um terceiro pesquisador especialista em Radiologia Odontológica. As telerradiografias foram feitas em um único aparelho de radiografia (Gnatus®, modelo Pax-400, 80kV, 10 mA, Ribeirão Preto/SP, Brasil). O tempo de exposição em cada radiografia foi de 15 segundos.

O paciente seguiu as mesmas orientações do processo fotográfico em relação à posição da cabeça. Com auxílio de um goniômetro, estabilizou a cabeça do paciente na posição desejada. Calibrou-se a régua digital sobre a régua milimetrada da telerradiografia. As regiões mensuradas A” e Pog” representam os pontos A’ e Pog’ do tecido mole na radiografia cefalométrica em norma lateral (Fig. 5).

Todos os traçados cefalométricos foram realizados na telerradiografia digital pelo mesmo pesquisador, em uma sequência aleatória. Para aumentar a confiabilidade da pesquisa, cada radiografia foi traçada em dois tempos, com intervalo de uma semana.

Figura 1: Goniômetro utilizado.

Figura 2: Traçado do plano de Frankfurt e da linha vertical.

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Barros LAN, Coqueiro RS, Pithon MM, Santos LCS

Figura 3: Calibração da régua DSD sobre o goniômetro.

Figura 4: Mensuração utilizando o conceito DSD.

ESTUDO PILOTO O erro intraexaminador foi avaliado por meio de oito voluntários para calibrar a técnica de mensuração manual com goniômetro e digital (DSD), incluindo a demarcação dos pontos e revisão de todo o processo metodológico, incluindo a análise das fotografias, qualidade das imagens e calibração da régua digital.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Na análise de normalidade das amostras, foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para amostras com até 20 participantes e nível de significância em 5%. Por meio do programa estatístico, obteve-se o desvio-padrão, erro padrão, coeficiente de correlação de Pearson para variáveis com distribuição normal e coeficiente de Spearman para variável de distribuição anormal.

A comparação entre as amostras com distribuição normal foi realizada pelo teste t de Student. A variável com distribuição normal foi comparada aplicando-se o teste de Mann-Whitney. Todos os testes estatísticos aplicados tiveram nível de significância de 5%.

RESULTADOS Os resultados obtidos com o presente estudo estão apresentados nas Tabelas 1 a 5.

Figura 5: Mensuração cefalométrica.

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Avaliação de diferentes métodos de mensuração para análise facial em cirurgia ortognática

Tabela 1: Análise do desvio-padrão, mediana e valores absolutos mínimos e máximos.

Variáveis

Média

Desvio-padrão

Valores mínimo e máximo

A’-m A’-d A’-c Pog’-m Pog’-d Pog’-c

1,70 1,35 1,27 6,60 5,52 5,52

1,72 1,70 1,85 7,33 8,81 8,35

– 4,0 e 1,0 – 4,0 e 1,0 – 4,0 e 5,0 – 18,0 e 4,0 – 18,0 e 4,0 – 18,0 e 4,0

A’-m = A’ manual; A’-d = A’ digital; A’-c = A’ cefalométrico; Pog’-m = Pog’ manual; Pog’-d = Pog’ digital; Pog’-c = Pog’ cefalométrico.

Tabela 2: Correlação entre os grupos Pog’ manual, DSD e cefalométrico.

Variáveis

r

p

resultado

Pog’ m-d Pog’ m-c Pog’ d-c

0,9301 0,9364 0,9957

0,0001* 0,0001* 0,0001*

muito forte muito forte muito forte

*Teste de Pearson com nível de significância de 5%. Pog’ m-d (manual x digital); Pog’ m-c (manual x cefalométrico) e Pog’ d-c (DSD x cefalométrico).

Tabela 3: Correlação entre os grupos A’ manual, DSD e cefalométrico.

Variáveis

r

p

resultado

A’ m-d A’ m-c A’ d-c

0,6921** 0,6724** 0,9684*

0,0001 0,0021 0,0001

moderado moderado muito forte

*Teste de correlação de Pearson para amostras com distribuição normal; **Teste de correlação de Spearman para amostras com distribuição anormal.

A’ m-d (manual x DSD); A’ m-c (manual x cefalométrico) e A’ d-c (DSD x cefalométrico).

Tabela 4: Valores referentes à comparação entre os grupos Pog’ manual, DSD e cefalométrico.

Tabela 5: Valores referentes à comparação entre os grupos A’ manual, DSD e cefalométrico.

Variáveis

p

Variáveis

Pog’ m-d

0,4691

A’ m-d

0,8371**

Pog’ m-c

0,6111

A’ m-c

0,9621**

Pog’ d-c

0,8107

A’ d-c

0,7061*

Teste t de Student com nível de significância de 5%.

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p

**Teste de Mann-Whitney; *Teste t de Student. Nível de significância de 5%.

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Série 1 Linear (Série 1)

Pog’ digital

A

Série 1 Linear (Série 1)

A’ digital

Série 1 Linear (Série 1)

A’ cefalométrico

Pog’ cefalométrico A B

Pog’ digital

B

C

Série 1 Linear (Série 1)

A’ manual

Pog’ manual

A

A’ manual

Pog’ manual

Barros LAN, Coqueiro RS, Pithon MM, Santos LCS

A’ digital

Série 1 Linear (Série 1)

A’ cefalométrico

Pog’ cefalométrico

C

Figura 6: Valores referentes à comparação entre os grupos Pog’ manual, digital (DSD) e cefalométrico.

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Série 1 Linear (Série 1)

Figura 7: Valores referentes à comparação entre os grupos A’ manual, digital (DSD) e cefalométrico.

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Avaliação de diferentes métodos de mensuração para análise facial em cirurgia ortognática

DISCUSSÃO O planejamento em cirurgia ortognática tem se tornado cada vez mais otimizado. A tecnologia 3D demonstra-se promissora com o advento do planejamento assistido por meio de tomografias e programas de computador 18. Porém, a análise facial do paciente é soberana e não pode ser negligenciada, uma vez que é feita clinicamente19,20.

O planejamento digital do sorriso possui características úteis na prática da cirurgia maxilofacial, por ser uma ferramenta que auxilia no exame facial. A utilização do conceito DSD associado à análise facial maximiza os ganhos estético-funcionais e minimiza as divergências entre o planejamento e o resultado pós-cirúrgico11,13,18.

As fotografias padronizadas têm grandes vantagens no âmbito da Ortodontia e Cirurgia Ortognática.

Entre elas, podemos destacar: ausência de radiação; rápida captura e edição da imagem; baixo custo; visão ampliada dos contornos faciais; detecção de assimetrias e desvios. Recursos do software, como zoom, contraste e brilho, proporcionam uma análise apurada do relacionamento entre as estruturas da maxila e mandíbula com a base do crânio. Outra vantagem da utilização fotográfica no planejamento relaciona-se à possível análise do profissional juntamente com o paciente acerca dos problemas craniofaciais envolvidos, previsibilidade do tratamento e documentação legal21.

Na estatística descritiva (média, desvio-padrão e valores absolutos), as variáveis calculadas nas mensurações manual, DSD e cefalométrica revelaram que as medidas apresentam valores aproximados, refletindo valores de p não significativos para todas as variáveis. Tais achados envolvendo ambas as técnicas de mensuração, manual e digital, corroboram estudos em que se comparam as mensurações cefalométrica e fotométrica22,23.

Na análise intergrupos, observou-se uma forte correlação entre as variáveis: Pog’ manual/DSD (r=0,93), manual/cefalométrico (r=0,93) e DSD/cefalométrico (r=0,99). As técnicas de mensuração manual, DSD e cefalométrica não apresentaram diferenças significativas entre os coeficientes de correlação. Esses resultados indicam boa confiabilidade da técnica digital, uma vez que possui uma correlação muito forte, sobretudo com a mensuração cefalométrica.

Justificam, também, os excelentes resultados de correlação, pela facilidade de demarcação e identificação do ponto Pog’ pelas três técnicas. Esses resultados corroboram os de outros autores22,23.

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Entre as variáveis A’ manual/DSD (r=0,69) houve correlação moderada; A’ manual/cefalométrica (r=0,67), moderada; e A’ DSD/cefalométrico (r=0,96), muito forte. A variação entre os grupos de correlação pode ser explicada por uma maior dificuldade de localização do ponto subnasal pela técnica manual em alguns pacientes, apesar de não ter havido diferença estatisticamente significativa. Para os valores de A’ DSD/cefalométrico, observou-se uma correlação muito forte. O ponto A’ DSD torna-se mais facilmente visualizado devido à possibilidade de se utilizar o zoom e os recursos do software PowerPoint, que permitem uma melhor visualização da região subnasal.

Estudos apontam forte correlação entre as técnicas de mensuração fotográfica e cefalométrica para variáveis verticais e horizontais23,24,25. Porém, alguns pontos podem apresentar baixa correlação. Na literatura científica, existem evidências de que, dependendo do ponto anatômico analisado, podem ocorrer variações de “forte” a “muito forte” entre as técnicas de mensuração DSD e cefalométrica; assim como pontos de difícil localização podem ter baixas correlações24,25.

Por ouro lado, não se pode desmerecer a técnica de mensuração manual, uma vez que, na comparação entre grupos, também se obteve excelentes correlações, embora seja uma técnica que exige mais experiência profissional na sua execução.

Na análise intergrupos, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os métodos de mensuração manual, DSD e cefalométrico (p >0,05) (Tab. 4 e 5). A comparação entre o método DSD com a cefalometria obteve resultados estatísticos satisfatórios porque os critérios de inclusão e exclusão favoreceram a localização dos pontos subnasal, pório e orbital. Indivíduos que apresentam síndromes, por exemplo, podem ter alterações entre esses pontos, o que inviabilizaria a técnica digital. A técnica de mensuração DSD possui boa reprodutibilidade, sendo uma ferramenta de fácil uso mesmo nas mãos de cirurgiões inexperientes.

Outros estudos podem ser realizados para validação da técnica, bem como realização de mensurações de outros pontos em tecido mole.

CONCLUSÃO Após a comparação entre as técnicas de mensuração, observou-se que não houve diferenças estatisticamente significativas entre as médias dos grupos. Todas as vari-

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Barros LAN, Coqueiro RS, Pithon MM, Santos LCS

evaluated and compared to each other. The anatomical points measured in soft tissue were A’ and Pog’. Pearson correlation coefficient and Students t-test were used for variables with normal distribution, Spearmans coefficient and Mann-Whitney test for samples with abnormal distribution, with significance level of 5%. Results: There were no statistically significant differences between the measurement methods: manual/digital, manual/cephalometric and digital/cephalometric, (p> 0.05). Linear correlation tests of the Pog point presented a very strong correlation: manual/DSD (r = 0.93), manual/cephalometric (r = 0.93) and digital/cephalometric (r = 0.99). At point A, correlations in the comparison were: manual/DSD (r = 0.69), moderate; manual/cephalometric (r = 0.67), moderate; digital/cephalometric (r = 0.96), very strong. Conclusions: There were no significant differences between the techniques. The DSD measurement values are more correlated with cephalometry than the manual technique. Keywords: Orthognathic surgery. Photography. Planning. Smiling.

áveis da mensuração DSD foram confiáveis e com altos índices de correlação, se comparadas à cefalometria.

Portanto, a mensuração utilizando o conceito DSD parece ter mais acurácia, além de excelentes ferramentas, que podem auxiliar no diagnóstico de forma complementar à análise facial. Mais estudos poderão ser feitos, sobretudo para conferência de outros pontos em tecido mole.

ABSTRACT Evaluation of different measurement methods for facial analysis in orthographic surgery Objective: To evaluate if there are significant differences between the techniques of digital (using the Digital Smile Design, DSD) and manual measurements (using goniometer and cephalometry). Methods: A comparative cross-sectional study was performed with a sample of 18 individuals (male and female, mean age = 23 years) with different dentofacial deformities. Manual, digital (DSD) and cephalometric measurements of each of these individuals were

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ArtigoOriginal

Etiologia e incidência de fraturas faciais em um hospital localizado em um município

do extremo sul catarinense ERON JOSÉ BARONI1,2 | RODRIGO APARECIDO TOCUNDUVA CELIN1 | SORAIA PEREIRA DA CUNHA1

RESUMO Os traumas estão entre as principais causas de morte e morbidade no mundo. Entre os diversos tipos, o trauma de face se destaca como um dos mais importantes, uma vez que apresenta repercussões emocionais, funcionais e possibilidade de deformidades permanentes. Sendo assim, o presente estudo busca identificar a etiologia e a prevalência das fraturas faciais no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um hospital de referência em um município do extremo sul catarinense, entre os anos de 2003 e 2015. Foram analisados 1.822 casos de traumas faciais atendidos no ambulatório de Cirurgia e Traumatologia, no período entre janeiro de 2003 e dezembro de 2015. A faixa etária mais atingida foi de 21 a 30 anos, representando 32,5% da amostra. Os homens foram os responsáveis por 66,6% dos atendimentos; enquanto as mulheres, 33,4%. Os traumas relacionados a acidentes automobilísticos foram os mais prevalentes (22,2%). O osso mais fraturado foi o nasal (37,8%). A incidência de fraturas faciais pode ser reduzida por medidas educativas, como o uso rotineiro do cinto de segurança e do capacete, pelo menor consumo de álcool, respeitando os limites de velocidade, e por estratégias para lidar com situações hostis, no intuito de evitar a crescente violência interpessoal.

Palavras-chave: Traumatismo múltiplo. Epidemiologia. Ossos faciais.

Universidade do Extremo Sul Catarinense, Departamento de Odontologia (Criciúma/SC, Brasil).

1

Como citar este artigo: Baroni EJ, Celin RAT, Cunha SP. Etiology and incidence of facial fractures in a hospital located in a municipality in the extreme south of Santa Catarina state (Brazil). J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):22-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.022-029.oar

Hospital São José, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Criciúma/ SC, Brasil).

2

Enviado em: 14/09/2017 - Revisado e aceito: 21/06/2018

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Endereço para correspondência: Rodrigo Aparecido Tocunduva Celin Rua Miguel Narciso, 230 – Gravatá CEP: 88.372-534 – Navegantes/SC E-mail: rctocunduva@outlook.com

22

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):22-9

Baroni EJ, Celin RAT, Cunha SP

INTRODUÇÃO Os traumas estão entre as principais causas de morte e morbidade no mundo. Entre os diversos tipos, o trauma de face se destaca como um dos mais importantes, uma vez que apresenta repercussões emocionais, funcionais e possibilidade de deformidades permanentes. Os traumas de face representam 7,4 a 8,7% dos atendimentos emergenciais. A grande quantidade de lesões na face deve-se à enorme exposição e à pouca proteção da região, levando, frequentemente, a traumas graves¹.

O cirurgião bucomaxilofacial é o único especialista com a formação necessária para instituir atendimento craniomaxilofacial completo, abrangendo o conhecimento médico-odontológico e a capacidade necessária para lidar com a reconstrução de todos os elementos da face2.

O traumatismo na região de face é observado diariamente em hospitais de urgência e acomete, em sua maioria, a camada mais jovem da população, tendo como principais causas os acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos, acidentes ciclísticos, agressões/espancamentos e atropelamentos. Outras causas de lesões incluem, também, as quedas, os acidentes esportivos e os de trabalho. Logo, o estudo aprofundado sobre a epidemiologia do trauma de face é de suma importância para que os pacientes sejam submetidos ao tratamento mais adequado3.

Em se tratando de fraturas faciais, o Brasil, quando comparado a outros países, apresenta poucos dados referentes ao assunto. É importante que se divulgue, de forma contínua, dados relacionados à epidemiologia dos traumas de face, pois, dessa maneira, são geradas informações necessárias para a avaliação e desenvolvimento de medidas preventivas, as quais auxiliarão na redução das lesões faciais. Em virtude desse fato é que o presente estudo toma uma dimensão importante, pois os dados a serem levantados fornecerão subsídio aos órgãos competentes da área da Saúde, em campanhas preventivas, e organização de fluxo de referência e contrarreferência no atendimento ao paciente com trauma facial.

Sendo assim, o presente artigo busca identificar a etiologia e a prevalência das fraturas faciais no Serviço de Cirurgia e Traumatologia do Hospital São José, no município de Criciúma/Santa Catarina, no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2015.

de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São José, no município de Criciúma/SC, no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2015.

O presente trabalho foi submetido à análise de Comitê de Ética em Pesquisas de Seres Humanos da Universidade do Extremo Sul Catarinense; o parecer foi aprovado e está registrado sob número 62231716.7.0000.0119, com data de 06 de abril de 2017. Em seguida, foi submetido à análise do Comitê de Ética em Pesquisas de Seres Humanos do próprio hospital; o parecer foi aprovado e está registrado sob número 62231716.7.3001.5364, com data de 12 de maio de 2017. Ambos se encontram vinculados ao CEP/CONEP – Plataforma Brasil.

A coleta de dados deu-se por meio de análise direta das anotações realizadas nos prontuários, pela Equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, em formulário eletrônico, dentro do período que compreende janeiro de 2003 a dezembro de 2015.

A amostra foi selecionada a partir dos pacientes que deram entrada no serviço de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial de um hospital de grande porte, localizado no município de Criciúma/SC, com fraturas faciais, no período acima indicado.

A coleta de dados foi realizada por dois acadêmicos do curso de graduação em Odontologia, no mês de maio de 2017, em quatro datas preestabelecidas, juntamente com a diretoria do hospital.

O questionário compunha-se de quatro partes: mês e ano da ocorrência, dados indiretos do paciente (sexo, idade), etiologia do trauma e tipo de fratura (localização anatômica).

A primeira visita ocorreu para uma triagem dos prontuários dentro do período requerido pelos acadêmicos para que, na sequência, se selecionasse a amostra e, então, se aplicassem os critérios de inclusão e exclusão dos prontuários no estudo. Só foram incluídos na pesquisa pacientes que apresentavam fraturas de face, que é a área de atuação do cirurgião bucomaxilofacial.

Os dados foram transcritos para tabelas do programa Microsoft Excel (Microsoft Corp., EUA). A coleta de dados respeitou a manutenção do sigilo total sobre a identidade dos pacientes que deram entrada no serviço.

Concluída a etapa de coleta dos dados, esses foram organizados e agrupados por etiologia, tipos de fraturas (identificando as fraturas mais prevalentes e suas causas), sexo mais acometido e médias de idades relacionadas à fratura mais recorrente.

MÉTODOS O presente estudo foi do tipo transversal descritivo, e teve como objetivo geral identificar a etiologia e a incidência das fraturas faciais nos pacientes atendidos no Serviço

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Etiologia e incidência de fraturas faciais em um hospital localizado em um município do extremo sul catarinense

RESULTADOS Após a coleta dos dados, pode-se constatar que, dos 1.822 pacientes analisados nessa pesquisa, 1.214 eram do sexo masculino (66,6%) e 608, do feminino (33,4%). A faixa etária mais atingida foi o grupo de 21 a 30 anos, representando 32,5% do total da amostra, seguida pelos grupos de 11 a 20 anos (23,2%) e 31 a 40 anos (15,7%). A Tabela 1 e a Figura 1 mostram esses dados com mais detalhes.

Os dados foram coletados de acordo com os respectivos anos de ocorrência. O maior número de ocorrências foi registrado no ano de 2003 (12%), seguido de 2005 (10,9%), 2006 (10,2%) e 2004 (9,5%). Os anos de 2010, 2011 e 2012 registraram o mesmo número de ocorrências (8,4%); logo em seguida, os anos de 2009 (7,6%), 2007 (7,4%), 2008 (7,1%), 2015 (6,2%), 2014 (2,4%) e, por fim, o ano de 2013 (1,5%). A Tabela 2 apresenta os detalhes em relação ao número de ocorrências por ano.

Fazendo uma análise das ocorrências de janeiro de 2003 dezembro de 2015, pode-se concluir que: no ano de 2003, a maior incidência foi registrada no mês de maio, com 38 casos de fraturas (17,4%); no ano de 2004, no mês de agosto houve 21 casos (12,1%); em 2005, março e setembro registraram 25 casos (12,6%); em julho de 2006 foram 20 casos (10,8%); abril de 2007, 21 casos (15,6%) e em maio de 2008, 23 casos (17,8%); no ano de 2009, a incidência maior também foi registrada no mês de maio, com 23 casos (16,5%).

Já nos anos de 2010, 2011 e 2012, foram registradas as mesmas incidências no mesmo mês: dezembro, com 31 casos (20,3%). Em 2013, as maiores ocorrências foram no mês de junho, com 6 casos (22,2%); em 2014, agosto registrou 7 casos (15,9%) e em 2015, a maior incidência ocorreu no mês maio, com 23 casos (20,4%). A Tabela 3 apresenta os detalhes em relação aos meses e seus respectivos anos.

Tabela 1: Distribuição da amostra por faixa etária e sexo.

Feminino

Masculino

Faixa etária (anos)

n (total)

(n)

%

(n)

%

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Total geral

85 424 593 287 206 99 56 72 1.822

31 133 211 81 80 24 24 24 608

5,1 21,8 34,7 13,3 13,1 4 4 4 100

54 291 382 206 126 75 32 48 1.214

4,44 24 31,4 17 10,3 6,19 2,68 3,99 100

FONTE: Arquivo do Hospital São José (2003 a 2015).

MULHERES 33,4%

HOMENS 66,6% Figura 1: Distribuição da amostra por sexo.

FONTE: Arquivo do Hospital São José (2003 a 2015).

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Tabela 2: Distribuição de ocorrências por ano.

Ano

n

%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 TOTAL

219 173 198 183 135 129 139 153 153 153 27 44 113 1.822

12,0 9,5 10,9 10,2 7,4 7,1 7,6 8,4 8,4 8,4 1,5 2,4 6,2 100,0

FONTE: Arquivo do Hospital São José (2003 a 2015).

Tabela 3: Distribuição de ocorrências por meses e seus respectivos anos.

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total geral

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Total geral

8 23 16 18 38 24 22 22 12 7 20 9

10 8 16 8 12 19 16 21 17 12 14 20

9 10 25 14 9 21 16 17 25 16 18 18

5 19 14 14 16 17 20 16 15 19 14 17

7 11 10 21 11 15 8 7 19 11 9 6

8 10 11 12 23 11 8 9 8 9 9 11

8 10 11 12 23 11 8 9 8 9 9 21

12 10 11 12 23 11 8 9 8 9 9 31

12 10 11 12 23 11 8 9 8 9 9 31

12 10 11 12 23 11 8 9 8 9 9 31

1 2 3 1 6 3 3 3 3 1 1

2 6 1 2 3 4 3 7 3 3 5 5

3 10 11 5 23 2 8 9 8 9 9 16

97 139 151 142 228 163 136 147 142 125 135 217

219

173

198

186

135

129

139

153

153

153

27

44

113

1822

FONTE: Arquivo do Hospital São José. 2003 a 2015.

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Etiologia e incidência de fraturas faciais em um hospital localizado em um município do extremo sul catarinense

A Tabela 4 e a Figura 2 apresentam os detalhes em relação ao fator etiológico.

As fraturas foram classificadas de acordo com os ossos lesionados. O osso nasal foi o local mais atingido (37,8%), seguido pelo órbita e osso zigomático (18,9%), mandíbula (17%), maxila (11,9%), arco zigomático (6,5%), múltiplas fraturas (5,4%) e fraturas alveolares (2,5%). As distribuições da frequência das fraturas podem ser vistas na Tabela 5 e na Figura 3.

Quanto aos agentes etiológicos, esses foram classificados em acidente automobilístico, acidente motociclístico, agressão física, queda, acidentes esportivos, acidente por arma de fogo, acidente de trabalho e outros.

O fator etiológico mais observado foi acidente automobilístico (22,2%), seguido por agressão física (19,0%), outros (18,3%), acidente motociclístico (12,2%), queda (10,2%), acidentes esportivos (8,2%), acidente de trabalho (6,3%) e acidente por arma de fogo (3,6%).

Tabela 4: Distribuição da amostra por fator etiológico.

Fator etiológico

n

%

Acidentes automobilísticos Acidentes motociclísticos Agressão física Queda Acidentes esportivos Acidentes por arma de fogo Acidente de trabalho Outros Total geral

405 223 346 185 150 65 115 333 1.822

22,2 12,2 19,0 10,2 8,2 3,6 6,3 18,3 100%

FONTE: Arquivo do Hospital São José. 2003 a 2015.

18,3%

22,2%

6,3% 3,6%

12,2%

8,2% 10,2%

19%

CARRO

MOTO

AGRESSÃO

QUEDA

ESPORTE

ARMA DE FOGO

AC DE TRABALHO

OUTRAS CAUSAS

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Figura 2: Distribuição da amostra por fator etiológico. FONTE: Arquivo do Hospital São José (2003 a 2015).

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Tabela 5: Distribuição da amostra por região fraturada.

Região fraturada

n

%

Alveolar Múltiplas fraturas Mandíbula Maxila Osso nasal Órbita e osso zigomático Arco zigomático Total

46 99 309 217 689 344 118 1.822

2,5 5,4 17,0 11,9 37,8 18,9 6,5 100

6,5%

2,5% 5,4%

FONTE: Arquivo do Hospital São José (2003 a 2015).

17%

18,9%

11,9% 37,8%

Alveolar

Múltiplas

Mandíbula

Nasal

Órbita e malar

Arco zigomático

Maxila

DISCUSSÃO O presente trabalho está de acordo com a literatura no que diz respeito à observação de que o trauma de face é visto diariamente em hospitais de urgência e acomete, em sua maioria, a camada mais jovem da população, tendo como principais causas os acidentes de trânsito e as agressões físicas. O estudo aprofundado sobre a epidemiologia do trauma de face é de suma importância para que os pacientes sejam submetidos ao tratamento mais adequado. Consequentemente, a avaliação da incidência e etiologia das fraturas de face possibilita um atendimento mais preciso e apropriado3.

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Figura 3: Distribuição da amostra por região fraturada. FONTE: Arquivo do Hospital São José (2003 a 2015).

Esse estudo compreendeu uma amostra de 1.822 pacientes atendidos no ambulatório de um hospital de grande porte, localizado em um município do extremo sul catarinense, em 13 anos de avaliação do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

A distribuição das lesões de face na estatística desse trabalho mostra que o traumatismo do osso nasal foi o de maior número de casos atingidos, com 37,8%, resultado semelhante a um estudo realizado na cidade de Pelotas/RS, que observou uma taxa de 35,84% de trauma de osso nasal, quando analisou o mesmo serviço anteriormente4. Da mesma forma,

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Etiologia e incidência de fraturas faciais em um hospital localizado em um município do extremo sul catarinense

Em crianças e adultos acima de 60 anos, as fraturas são menos frequentes. A incidência baixa de trauma facial nessas faixas etárias deve-se à atenção de familiares, à permanência no lar, aos cuidados da infância e às características próprias da terceira idade: com poucas atividades sociais e esportivas, e quase não saem de casa — quando saem, estão acompanhados8.

Os acidentes de trânsito, em geral automobilísticos e motociclísticos, são reportados na literatura como a principal causa das fraturas, chegando a uma incidência de até 90% dos casos. Outras etiologias citadas com maior frequência incluem agressões interpessoais, quedas e atividades cotidianas. Esse estudo corrobora com a literatura; todavia, diverge em relação à incidência de estudos realizados no interior de São Paulo, que chega a 90% dos casos8,9. Esse estudo apresentou uma incidência de 34,4%, sendo que acidentes automobilísticos tiveram 22,2%. Um dado bastante preocupante foi que a segunda causa mais encontrada no presente estudo foi a agressão física, com 346 casos (19%), dado esse que concorda com um estudo realizado na cidade de Brasília/DF, demonstrando que a violência doméstica e as brigas interpessoais são comuns nessa região11.

Por outro lado, vários trabalhos apontam a agressão como sendo, atualmente, a etiologia mais comum, ultrapassando os acidentes de trânsito, apesar do aumento do número de veículos circulantes nos centros urbanos.

Esse fato reflete o aumento da violência e desemprego nas cidades e, por outro lado, a instituição de leis de trânsito mais rígidas, com multas mais elevadas1.

A etiologia mais frequente encontrada nessa pesquisa foi a de acidentes, totalizando 34,4% dos pacientes, corroborando com os resultados encontrados pela maioria dos autores pesquisados12. Embora o novo código de trânsito, pela sua atuação mais rigorosa, tenha reduzido o número de pacientes com fraturas faciais referentes a essa etiologia, observam-se dados expressivos a respeito9,13. Isso vem ao encontro dessa pesquisa, na qual o número de traumas vem diminuindo ao longo dos anos, devido ao uso obrigatório do cinto de segurança, do capacete e da instituição da “lei seca”.

coincidem com o trabalho feito na cidade de Bauru/SP, que observou um índice de 48,49% de traumas do osso nasal5. Porém, análises realizadas nas cidades de Florianópolis/SC e Blumenau/SC obtiveram em seus estudos a mandíbula como sendo o osso mais afetado nos traumas de face6,7.

Quanto ao local das fraturas, os dados podem diferir dos da literatura. Em estudo realizado na cidade de Botucatu/SP, a incidência na seguinte ordem: mandíbula, zigomático, nasal, maxilar e frontal8. Uma das explicações para essa aparente inversão seria a subnotificação dos traumas nasais pela correção dessas fraturas nas salas de pronto atendimento médico. Quase sempre, o médico se preocupa com a dor, sangramento nasal e o inchaço, e nunca com a observação de desvios septais e da pirâmide septal.

Esse estudo corrobora com a literatura pois, dos 1.822 atendimentos, 66,6% foram prestados ao sexo masculino e 33,4% ao feminino, aspecto perfeitamente comparável com a grande maioria dos pesquisadores, que também verificaram essa desproporção. Pode-se aceitar esse índice muito superior devido à maior exposição masculina às atividades diárias, como o trabalho mais pesado, ao maior número de motoristas e ao maior vigor em esportes mais violentos, além da maior predisposição à violência interpessoal9. Porém, principalmente nas últimas três décadas, houve um aumento crescente dos traumas em mulheres, geralmente na faixa etária até 40 anos. Isso se deve a mudanças comportamentais da mulher na sociedade, com um maior número de mulheres motoristas, associação de álcool e direção, à inserção delas em trabalhos extradomésticos e à prática de esportes, como atividade de lazer e saúde, inclusive esportes que envolvem contato físico, como futebol, basquete e artes marciais8.

A idade com maior prevalência foi a de 21 a 30 anos, e esse achado está consistente com vários estudos. Em uma pesquisa realizada em um hospital de Juiz de Fora/MG, observou-se que a maior frequência das lesões e dos ferimentos bucomaxilofaciais em homens adultos jovens pode ser explicada pelo fato de o homem trabalhar fora de casa e assumir atividades de risco, tornando-o mais vulnerável aos acidentes10. Assim como um trabalho feito em Brasília/DF confirma que esse fato pode ser explicado pela maior atividade dessa faixa etária, expondo-se mais a fatores de risco e com um perfil menos prudente, muitas vezes inconsequente, pela própria idade¹.

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CONCLUSÃO Ao fim desse trabalho, pode-se concluir que os homens são mais vítimas de traumas faciais do que as mulheres, numa proporção de 2:1, sendo o acidente automobilístico o principal fator etiológico, com predominância da faixa etária entre os 21 e 30 anos.

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ABSTRACT Etiology and incidence of facial fractures in a hospital located in a municipality in the extreme south of Santa Catarina state (Brazil) Trauma are among the leading causes of death and morbidity in the world. Among the various types, face trauma stands out as one of the most important, since it has emotional and functional repercussions, and the possibility of permanent deformities. Therefore, the present study aims to identify the etiology and prevalence of facial fractures in the Service of Buccomaxillofacial Surgery and Traumatology of a Reference Hospital in the Municipality of Criciúma, Santa Catarina state (Brazil), from January 2003 to December 2015. A total of 1,822 cases of facial traumas was treated at the Surgery and Traumatology Service, between January 2003 and December 2015. The most prevalent age group was from 21 to 30 years, representing 32.5%.

Men were responsible for 66.6%, while women, 33.4%.

Trauma related to auto accidents were prevalent (22.2%).

The most fractured bone was the nasal (37.8%). The incidence of facial fractures can be reduced by educational measures, such as routine use of seat belts and helmets; by the lower consumption of alcohol, respecting speed limits and by strategies to deal with hostile situations, in order to avoid the growing interpersonal violence. Keywords: Multiple trauma. Epidemiology. Facial bones.

Acidentes de trânsito e violência interpessoal foram os principais fatores etiológicos dos traumas faciais, sendo responsáveis por 53,4% dos casos tratados cirurgicamente pela equipe de Cirurgia e Traumatologia do Hospital São José.

O osso nasal foi o mais afetado nos traumas faciais, seguido por órbita, osso zigomático e mandíbula. Isso se deve à sua posição central e pela sua projeção na face, fraturando-se com extrema facilidade, em razão da estrutura delgada que os constitui.

Medidas legais e educacionais são de grande importância para a prevenção de traumas faciais, devendo ser estabelecidas com todos os rigores, ressaltando-se a utilização do cinto de segurança, do capacete, do respeito aos limites de velocidade e da conscientização sobre o binômio álcool/direção. A lei seca veio atuar como medida de prevenção e punitiva para os infratores.

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ArtigoOriginal

Avaliação de pontos craniométricos na telerradiografia de perfil em pacientes Classe III e sua relação com a

posição natural da cabeça NIEDJA RAMOS DE LIMA1 | EMERSON FILIPE DE CARVALHO NOGUEIRA1 | DANILO DE MORAES CASTANHA2 | JOSÉ RODRIGUES LAUREANO FILHO1

RESUMO Introdução: a cefalometria mostra-se importante no planejamento de cirurgias ortognáticas; porém, está sujeita a variações na posição natural da cabeça (PNC), condição que pode prejudicar o planejamento e o resultado final. Objetivo: esse trabalho teve como propósito avaliar a PNC de pacientes Classe III durante as tomadas cefalométricas, no intuito de verificar possíveis alterações de posicionamento e angulação dos seus pontos craniométricos. Métodos: foram feitos registros fotográficos em nove pacientes em PNC. Em seguida, os traçados cefalométricos foram sobrepostos às fotografias, numa proporção de 1:1. Após a sobreposição, demarcaram-se seis pontos (glabela, pró-nasal, subnasal, lábio superior, lábio inferior e pogônio mole), e as distâncias entre os pontos das duas imagens foram mensuradas e avaliadas. Resultados: todos os pontos craniométricos das cefalometrias apresentaram-se divergentes das fotografias, havendo diferenças nas medições lineares (de 1 a 16 mm) e angulares (de -1° a -9°) dos pontos cefalométricos. Mulheres demonstraram maior disparidade, bem como pacientes altos demonstraram maior variação de posição. Conclusão: todos os pacientes apresentaram variação de posicionamento da cabeça durante a tomada cefalométrica; a inclinação foi maior nas mulheres e nos pacientes mais altos e o tamanho da protrusão mandibular não influenciou o grau de inclinação.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Cefalometria. Má oclusão Classe III de Angle.

Universidade de Pernambuco, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Recife/PE, Brasil).

1

Como citar este artigo: Lima NR, Nogueira EFC, Castanha DM, Laureano Filho JR. Assessment of craniometric points in Class III patient profile radiographs and their relationship with natural head position. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):30-5.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.030-035.oar

Faculdade ASCES, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Caruaru/ PE, Brasil).

2

Enviado em: 11/06/2018 - Revisado e aceito: 02/09/2018

Endereço para correspondência: José Rodrigues Laureano-Filho E-mail: laureanofilho@gmail.com - emerson_filipe@hotmail.com

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Lima NR, Nogueira EFC, Castanha DM, Laureano Filho JR

INTRODUÇÃO Grandes discrepâncias ósseas entre a maxila e a mandíbula refletem em má oclusão e alterações estéticas.

Essa é uma razão muito importante para uma análise detalhada do esqueleto facial antes de quaisquer intervenções corretivas. A cirurgia ortognática pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes com deformidades dentofaciais, alcançando excelente estabilidade e função em longo prazo. A avaliação do esqueleto craniofacial pode ser realizada de duas maneiras: através da análise facial e pela análise cefalométrica. Porém, nenhum desses métodos exclui o outro, e juntos fornecem dados completos ao diagnóstico e tratamento desses casos1.

A avaliação cefalométrica constitui uma parte importante das etapas que fazem parte do planejamento de uma cirurgia ortognática, assim como também se presta para avaliação da estabilidade em longo prazo no pós-operatório2. A principal falha da cefalometria está no fato de que ela depende de pontos de referência intracranianos, que podem variar biologicamente, não tendo nenhuma relação previsível à deformidade facial. Dessa forma, um planejamento cirúrgico ou ortodôntico baseado em cefalometria pode, muitas vezes, ir em desacordo com a avaliação clínica3.

A posição natural da cabeça (PNC) trata-se de uma posição padronizada e reprodutível em postura ereta, com os olhos focados em um ponto distante ao mesmo nível dos olhos, o que implica em um eixo visual horizontal4,5.

Estudos sugerem o uso da PNC e da linha vertical verdadeira (LVV) para a realização das análises cefalométricas6,7.

Tendo isso em vista, torna-se importante a realização dos registros cefalométricos e análise facial em PNC, a fim de corrigir o perfil do paciente de uma forma mais natural9.

O planejamento do tratamento de deformidades dentofaciais é uma etapa crucial para um bom resultado.

Muitas radiografias cefalométricas de perfil não se encontram em concordância com a posição natural da cabeça quando se utiliza a linha vertical verdadeira como referência. Um planejamento baseado num posicionamento errado pode prejudicar os resultados finais. Portanto, o presente estudo tem como propósito comparar a posição da cabeça em radiografias cefalométricas com a obtenção clínica da PNC de pacientes com perfil Classe III, por meio da sobreposição de pontos craniométricos.

do sexo feminino. Durante a consulta inicial, foram avaliadas a oclusão dentária e o padrão facial, bem como a avaliação vertical e transversal da maxila, presença de assimetria, além de altura, peso e sexo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (PROGEPE) com CAAE de número 65907416.7.0000.5207.

Para o registro fotográfico, os pacientes foram instruídos a ficar em posição ortostática ereta, com o olhar direcionado a um espelho à sua frente. A posição natural da cabeça e a postura labial relaxada foram obtidas a fim de que os dados pudessem ser coletados adequadamente.

Fotografias foram obtidas com uma câmera fotográfica digital Nikon© D80. Para o registro da posição natural da cabeça, os indivíduos foram instruídos a ficar de pé, relaxados, com os pés afastados aproximadamente 10 cm; então, foram orientados a inclinar a cabeça para frente e para trás, diminuindo a amplitude até sentir que se alcançou o seu equilíbrio natural. O paciente tinha um espelho colocado 1 metro à sua frente e deveria olhar seus próprios olhos refletidos, mantendo as pupilas no centro ocular.

Para realização das fotografias, a câmera estava montada verticalmente em um tripé a uma distância padronizada de 1,52m lateralmente à face do paciente, exatamente perpendicular ao perfil facial e centralizando o enquadramento nos tecidos moles faciais. Paciente e câmera estavam equidistantes 1m em relação à parede, e uma linha vertical verdadeira foi registrada através de um prumo de centro de 400g posicionado próximo ao perfil mole do indivíduo, de maneira que sua imagem aparecesse no registro fotográfico, como evidenciado na Figura 15,10.

Todas as telerradiografias avaliadas foram realizadas a menos de três meses da tomada fotográfica, ou logo após essa, em um mesmo laboratório de radiologia que utilizou os aparelhos Orthopantomograph® Instrumentarium OC200D ou Instrumentarium Op 300. As telerradiografias foram obtidas de maneira convencional, com o posicionamento do paciente orientado pelo técnico de radiologia considerando o plano de Frankfurt. Para realizar o traçado cefalométrico, uma folha de acetato foi posicionada sobreposta à radiografia cefalométrica e fixada ao negatoscópio. Em seguida, foi realizado o desenho minucioso do contorno do perfil facial com lápis tipo grafite 0,5mm.

Tanto na radiografia quanto na fotografia, foram demarcados seis pontos para avaliação: Glabela (Gb), Pró-nasal (Pn), Subnasal (Sn), Lábio superior (Ls), Lábio inferior (Li), Pogônio mole (Pg’), mostrados nas Figuras 2A e 2B.

MÉTODOS Por meio de um estudo de série de casos, foram selecionados 9 pacientes, sendo 6 do sexo masculino e 3

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Avaliação de pontos craniométricos na telerradiografia de perfil em pacientes Classe III e sua relação com a posição natural da cabeça

Figura 1: Posição do paciente durante o registro fotográfico.

A

B

C

Figura 2: A) Demarcação dos pontos no traçado cefalométrico. B) Demarcação dos pontos na fotografia de perfil facial. C) Sobreposição das imagens.

Os dados obtidos foram apresentados às medidas de dispersão média e desvio-padrão, tendo sido submetidos aos testes de normalidade de Shapiro-Wilk e de homogeneidade da variância de Levene, a fim de verificar os pressupostos iniciais dos testes estatísticos. Para os dados distribuídos normalmente, foi realizado o teste t para amostras pareadas, levando-se em consideração a posição natural da cabeça como sendo o valor de referência, considerado como valor 0. Para os dados não distribuídos normalmente, foi realizado um teste alternativo ao teste t, o teste não paramétrico de Mann-Whitney.

O teste t de Student para valores não pareados foi empregado na comparação entre as médias observadas; já o teste de Mann-Whitney foi empregado na comparação das medianas. O nível de significância adotado ao longo de todo estudo foi de α = 5%.

O traçado e a fotografia de perfil foram sobrepostos na proporção de 1:1, de acordo com a Figura 2C, deixando paralelas a LVV e a linha vertical da radiografia, mantendo-se o fulcro no ponto Sn. A partir daí, foram mensuradas as distâncias encontradas entre os mesmos pontos demarcados no traçado cefalométrico e na fotografia em PNC, como também foi aferida a variação de angulação entre a linha Gb-Sn na fotografia e na cefalometria de perfil. A angulação foi medida a partir do ângulo formado entre uma linha traçada do ponto glabela ao subnasal e a linha vertical verdadeira; a variação na angulação era considerada negativa quando na fotografia existia um giro no sentido anti-horário em relação à linha Gb-Sn da cefalometria, sendo considerado positivo nos casos em que havia um giro em direção horária dessa mesma linha na cefalometria.

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RESULTADOS As distâncias encontradas entre os pontos marcados na cefalometria e na fotografia de perfil e, também, a diferença de angulação entre a cefalometria e a fotografia em PNC estão demonstradas na Tabela 1. A medida da distância entre os pontos variou de 1 a 16 mm. Já a angulação variou de -1° a -9°, tendo uma média de -4,7°.

Todos os pontos demonstraram-se alterados. A glabela apresentou variação média de 5,06mm e o ponto nasal, de 2,66mm. O lábio superior foi o que apresentou menor variação, com 1,67mm. O lábio inferior demonstrou variação de 3,78mm, e o pogônio mole foi o que teve maior disparidade (6,44mm).

A avaliação das variações de angulação em relação ao sexo está apresentada na Tabela 2. Com relação à angulação, os dados foram normalmente distribuídos (p = 0,9824) e homogêneos (p = 0,5547). A média de angulação do sexo feminino foi de -5,0° e do sexo masculino, de -4,67°. Ao realizar o teste t para a angulação, percebeu-se diferença estatística entre as médias dos dois grupos, masculino e feminino, apresentando um p = 0,0001038 (intervalo de confiança = 3,596299 – 7,292590). Lembrando-se que o intervalo de confiança é um tipo de esti-

mativa por intervalo de um parâmetro populacional desconhecido — nesse caso, a angulação.

A variação de altura da amostra estudada foi de 1,62m a 1,82m, com média de 1,72m. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um grupo < 1,72m e outro >1,73m. A correlação de altura pela média de angulação é apresentada na Tabela 3. Pode-se observar que os pacientes >1,73m tiveram uma variação média maior do que os pacientes < 1,72m.

A variação da angulação relacionada à distância Pogônio mole/Linha Vertical Verdadeira está expressa na Tabela 4. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um em que a distância Pg’/LVV foi < 4mm, e outro em que essa distância foi > 4mm. Nesse caso, os dados não foram normalmente distribuídos (p = 0,0004194) e heterogêneos com relação à variância (p < 0,001). Os pacientes do segundo grupo tiveram uma média de angulação maior do que os do primeiro grupo. Ao se realizar o teste Mann-Whitney, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os pacientes com maior ou menor protrusão mandibular em relação às angulações encontradas (p-valor de 0,6213).

Tabela 1: Variação de posicionamento dos pontos craniométricos, após a sobreposição da cefalometria e da fotografia de perfil em PNC. Medida

Média

Desvio-padrão

Mínimo

Máximo

p

Glabela (mm) Nasal (mm) Lábio superior (mm) Lábio inferior (mm) Pogônio mole (mm) Angulação (graus)

5,06 2,66 1,67 3,78 6,44 -4,7

2,855 1 1,323 2,949 4,275 2,38

1 1 1 1 1 -1

10 4 4 10 16 -9

0,001 0,0 0,005 0,005 0,002 0,0

Tabela 2: Avaliação das variações de angulação em relação ao sexo.

Sexo

n

Média

Desvio-padrão

p

Feminino Masculino

3 6

-5,0° -4,67°

2,0 2,733

0,0001038

Tabela 3: Avaliação das variações de angulação em relação à altura.

Altura (m)

n

Média

Desvio-padrão

< 1,72

4

-4,5°

1,915

> 1,73

5

-5,0°

2,915

Tabela 4: Avaliação das variações de angulação em relação ao pogônio mole.

Através do teste t de Student para amostras pareadas.

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Distância Pg’ - LVV (mm)

n

Média

Desviopadrão

p

<4 >4

5 4

-4,20° -5,5°

2,387 2,517

0,6213

Através do teste Mann-Whitney.

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Avaliação de pontos craniométricos na telerradiografia de perfil em pacientes Classe III e sua relação com a posição natural da cabeça

DISCUSSÃO A PNC tem sido proposta como uma referência extracraniana em Ortodontia desde a década de 1950.

Sua reprodutibilidade mencionada na literatura foi estatística e clinicamente expressiva, evidenciando ser uma posição confiável para a obtenção da telerradiografia lateral, principalmente quando a orientação natural da cabeça é feita por um clínico ou técnico experiente — considerando-se que a posição natural da cabeça é a habitual do paciente10,12.

Muitos estudos têm sido feitos sobre a estabilidade e reprodutibilidade da PNC e mostraram resultados positivos, tanto em intervalos curtos quanto longos5,7,9. Num trabalho publicado por Rosa13, os autores não encontraram diferença estatística significativa na análise craniocervical realizada em radiografias obtidas pelos métodos convencional e em PNC. Porém, os resultados da presente pesquisa sugerem que há diferenças relacionadas às medidas de postura e ao perfil facial, concordado com o estudo que avaliou telerradiografias obtidas em posição natural da cabeça e em posição padrão e também encontrou diferenças entre elas8,13.

No presente estudo comparativo entre as avaliações esqueléticas e do perfil tegumentar utilizadas no diagnóstico ortodôntico sagital, comparando telerradiografias obtidas em norma lateral e em posição natural da cabeça, observou-se que não houve concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas diferentes análises cefalométricas, tanto nas comparações daquelas baseadas em tecido esquelético entre si, quanto nas comparações entre as esqueléticas e a de tecido tegumentar. Essa ideia pode ser reafirmada através dos resultados do presente estudo, que mostraram que existe variação na posição dos pontos avaliados em tecido mole em função da angulação da posição natural da cabeça de cada paciente14.

Em um estudo semelhante a esse, os autores avaliaram telerradiografias de perfil padrão com fotografias em PNC, encontrando grande variação de angulação entre a telerradiografia e a fotografia2. Em outro estudo, os pesquisadores buscaram determinar o impacto da inclinação da linha horizontal de Frankfurt em relação à linha horizontal extracraniana com a cabeça em posição natural, e concluíram que as medições de tecidos moles determinadas com referência nessas linhas apresentaram diferenças significativas. Nesse sentido, de maneira geral, os ângulos de inclinação tenderam a serem maiores entre os participantes do sexo feminino em relação aos sujeitos do sexo masculino11.

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A análise dos dados da variável sexo relacionada à angulação da cabeça em PNC demonstrou que a média de angulação feminina foi ligeiramente maior do que a masculina. Entretanto, outras pesquisas concluíram que as mulheres apresentam pouca alteração postural. Já na amostra masculina, foram encontrados valores estatisticamente diferentes. Essa divergência de resultados, entre os estudos, talvez se dê ao fato do número reduzido de mulheres em relação ao número de homens nesse estudo 8.

No que concerne aos estudos a respeito da comparação da posição natural da cabeça em diferentes más oclusões, os autores evidenciaram que uma postura de cabeça mais para frente é assumida por pacientes Classe III esquelética em relação às Classes I e II, e que pacientes Classe III tendem a inclinar a cabeça na direção ventral ,em comparação com os pacientes Classe I15.

Em um estudo que comparou telerradiografias obtidas em posição natural da cabeça versus a técnica convencional em pacientes sem deformidades faciais, o autor mostrou que houve alteração nas medidas de postura relativa ao plano mandibular. As medidas lineares Pg’ - LVV também apresentaram alterações significativas. No mesmo estudo o autor sugeriu a análise da PNC em pacientes com deformidades dentofaciais16.

Não foram encontrados estudos que correlacionassem altura e distância Pg’- LVV com a inclinação da cabeça de pacientes Classe III em PNC com posição padrão em telerradiografias de perfil. Os resultados a respeito da protrusão mandibular desse estudo mostraram que não existiu diferença estatisticamente significativa entre os grupo com menor protrusão (menor que 4mm) ou maior protrusão (maior que 4mm) em relação às variações das angulações encontradas.

Segundo os autores, em estudo que avaliou o efeito da alteração da PNC sobre as medidas cefalométricas, as medidas angulares e lineares avaliadas não apresentaram alterações significativas mesmo se a PNC se modificou na ordem de 5 graus, sendo que as diferenças observadas nas medidas cefalométricas estudadas não invalidam os diagnósticos obtidos. Demonstrando a confiabilidade do uso da PNC para a tomada de telerradiografias de perfil17.

Atualmente, o advento dos softwares de planejamento virtual em cirurgia ortognática tem adicionado alguns recursos, com vantagem sobre as avaliações cefalométricas tradicionais — que foram e, ainda são, bastante utilizadas. A possibilidade de realização dos traçados preditivos com maior rapidez e acurácia é a maior vantagem da utilização desses softwares18.

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Lima NR, Nogueira EFC, Castanha DM, Laureano Filho JR

ABSTRACT Assessment of craniometric points in Class III patient profile radiographs and their relationship with natural head position Introduction: Cephalometry plays an important role in the planning of orthognathic surgeries. However, it is susceptible to variations in the Natural Head Position (NHP), condition that may impair planning and results. Objective: To evaluate the NHP of Class III patients during cephalometric measurements, with the aim of verifying possible changes in position and angulation of their craniometric points. Methods: Nine patients in the NHP were subjected to photographic records. Then, cephalometric tracings were superimposed on the photographs in a 1:1 ratio. After the superposition, six points were delimited (glabella, pronasale, subnasale, upper lip, lower lip and soft tissue pogonion), and the distances between points in the two images were measured and evaluated through statistical analysis.

Results: All craniometric cephalometric points were divergent from the photographs, with linear changes in cephalometric points ranging from 1 to 16 mm and angular changes from -1° to -9°. Women showed greater disparity as well as taller patients demonstrated greater position variation.

Conclusion: All patients presented head position variation during cephalometric measurements and the inclination was higher in women and in the taller patients, and the size of the mandibular protrusion did not influence the degree of inclination. Keywords: Orthognathic surgery. Cephalometry. Angle Class III malocclusion.

CONCLUSÃO De acordo com essa série de casos, observa-se que a posição padrão usada para tomada de telerradiografias de perfil não esteve de acordo com a obtenção clínica da posição natural da cabeça em pacientes Classe III. Os pacientes tiveram uma tendência a rotacionar a cabeça no sentido horário durante a aquisição da cefalometria; e essa inclinação foi ainda maior nas mulheres e nos pacientes mais altos, com diferença estatisticamente significativa; e o tamanho da protrusão mandibular não influenciou o grau de inclinação. Apesar de apresentar uma amostra pequena, esse estudo pode demonstrar que alguns casos apresentam variações importantes de posicionamento da cabeça, o que poderia causar insucesso do tratamento. Em busca de conclusões mais concretas, são necessários estudos futuros com um número maior de pacientes.

Nesse sentido, a literatura evidencia que a posição natural da cabeça é reproduzível e pode ser empregada de maneira precisa para o planejamento em cirurgia ortognática, visto que é a posição habitual do paciente. Sendo assim, o cirurgião deve ter conhecimento dessas variações para que possa ser corrigida durante a tomada radiográfica, minimizando os riscos de insucesso nas cirurgias ortognáticas, sendo a continuação do estudo necessária e importante para obtenção de resultados mais consistentes.

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ArtigoOriginal

Dente no traço de fratura:

extrair ou manter?

THIAGO MARQUES DE MESQUITA1,2 | BASÍLIO DE ALMEIDA MILANI1,3 | THAIS BENEDETTI HADDAD CAPPELLANES1,4 | ROSANY GUARNNETTI DOS SANTOS1,5 | TALITA LOPES1,6

RESUMO As fraturas localizadas no ângulo mandibular podem conter um dente no traço de fratura, sendo que, ao longo dos anos, foram observadas opiniões divergentes quanto à necessidade de extração ou manutenção desses dentes presentes na linha de fratura. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar dois casos clínicos de tratamento de fraturas mandibulares com presença de dente no traço de fratura, e discutir as indicações da manutenção e da extração desses dentes. No primeiro caso, optou-se pela exodontia do elemento dentário associado ao traço de fratura mandibular. No segundo, optou-se por manter o dente na linha de fratura. Como resultado, obteve-se sucesso no tratamento tanto no caso em que o dente foi mantido quanto no caso em que o dente foi extraído. Pode-se concluir que dentes que apresentam qualquer condição que inviabilize a sua manutenção ou que impeçam a redução da fratura devem ser extraídos no transoperatório. Devem ser mantidos em posição os dentes presentes no traço de fratura mandibular que estejam hígidos ou que facilitem a redução e fixação das fraturas mandibulares. A preservação de um dente no traço de fratura mandibular não aumenta a chance de infecção, desde que não exista indicação de exodontia.

Palavras-chave: Dente. Fraturas mandibulares. Extração dentária.

Hospital Municipal do Campo Limpo (São Paulo/SP, Brasil).

1

Como citar este artigo: Mesquita TM, Milani BA, Cappellanes TBH, Santos RG, Lopes T. Tooth in fracture line: extract or maintain? J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):36-40.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.036-040.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Municipal do Campo Limpo (São Paulo/SP, Brasil).

2

Enviado em: 09/04/2015 - Revisado e aceito: 25/01/2018

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Mestre em Clínicas Odontológicas, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia (São Paulo/SP, Brasil).

3

Mestre em Odontologia, Universidade de Taubaté (Taubaté/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Especialista em Ortodontia, Sindicato de Odontologia do Estado de São Paulo, Centro de Aperfeiçoamento Profissional e Especialização (São Paulo/SP, Brasil).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

4

5

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia (São Paulo/SP, Brasil).

6

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Endereço para correspondência: Thiago Marques de Mesquita Rua José Afonso de Melo, 118, Harmony Trade Center, sala 214 Jatiúca, Maceió/AL – CEP: 57.036-510 E-mail: thiagomesquita.bucomaxilo@gmail.com

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Mesquita TM, Milani BA, Cappellanes TBH, Santos RG, Lopes T

INTRODUÇÃO As fraturas mandibulares estão entre os tipos de fraturas mais comuns em traumas envolvendo a face, ficando em segundo lugar entre os ossos do esqueleto maxilofacial. As áreas de localização dessas fraturas podem ocorrer em diferentes regiões da mandíbula, entre elas: corpo/parassínfise (33%); côndilo (29,3%); ângulo (23,1%); sínfise (8,4%); e processo coronoide (4,8%)1.

Entre as fraturas mandibulares, as do ângulo são as que possuem o maior índice de complicações. Essas complicações estão associadas a uma série de fatores, como dente no traço da fratura e biomecânica da região2.

As fraturas localizadas no ângulo mandibular podem conter um dente no traço de fratura, tendo sido observadas, ao longo dos anos, opiniões divergentes quanto à necessidade de extração ou manutenção desses dentes presentes na linha de fratura3.

Para o tratamento adequado das fraturas mandibulares, é fundamental a obtenção de uma redução satisfatória dos cotos fraturados e um correto restabelecimento da oclusão dentária. Em muitas situações, o dente presente na linha de fratura não impede a redução da fratura e pode, ainda, ser um elemento auxiliar no transoperatório, proporcionando uma ótima referência oclusal4.

O correto manejo dos pacientes que apresentam dentes envolvidos em fraturas mandibulares é de fundamental importância para se obter sucesso no tratamento, uma vez que tanto a extração quanto a manutenção indevida podem acarretar na falha do tratamento5.

Assim, o objetivo do presente trabalho foi relatar dois casos clínicos de tratamento de fraturas mandibulares com presença de dente no traço de fratura.

No primeiro caso, optou-se pela exodontia do elemento dentário associado ao traço de fratura mandibular.

No segundo caso, a opção foi manter o dente na linha de fratura. Além disso, são discutidas as indicações da manutenção e da extração desses dentes. Como resultado, obteve-se sucesso no tratamento tanto do caso em que o dente foi mantido quanto no caso em que foi extraído.

Limpo/SP, com história de acidente motociclístico, ocorrido há cerca de 30 dias, relatando ter recebido o atendimento inicial em outro hospital, sendo submetido a traqueostomia, ficando internado por quatro semanas, com parte da internação em UTI. Ao exame físico da face, apresentava assimetria facial, com aumento de volume em região pré-auricular à direita, leve limitação de abertura de boca e com cânula de traqueostomia em região cervical. Ao exame intrabucal, apresentava desoclusão dentária importante. Aos exames radiográfico e tomográfico (Fig. 1), ficou constatada a presença de fraturas mandibulares em sínfise e em região de ângulo mandibular direito, notando-se, também, a presença de dente localizado na fratura do ângulo mandibular.

Devido ao longo período sem tratamento, já apresentava consolidação entre os cotos fraturados. O paciente foi, então, submetido a anestesia geral, com intubação via traqueostomia, para redução e fixação das fraturas. Foram realizados os acessos vestibular mandibular anterior e submandibular direito. As fraturas foram, então, mobilizadas e reduzidas; foi realizado o bloqueio maxilomandibular e, em, seguida, as fraturas foram fixadas com miniplacas dos sistemas 2.0 e 2.4. No transoperatório, ficou evidente a inviabilidade da manutenção do elemento dentário #48, que apresentava exposição da superfície radicular, presença de tártaro e perda de inserção óssea, mas sem mobilidade, optando-se pela realização da exodontia. Após três dias de pós-operatório, o paciente recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para os retornos de controle ambulatoriais (7, 21, 35, 45 e 90 dias). Na primeira consulta de retorno, o paciente não possuía queixas álgicas; apresentava discreto edema, leve limitação de abertura de boca, boa oclusão dentária, suturas sem deiscência e sem sinais de infecção. Ao fim dos 45 dias, o paciente foi reavaliado, apresentando oclusão dentária normal, cicatrização normal e ausência de sinais infecciosos. Após 90 dias de pós-operatório, o paciente apresentou os mesmos sinais clínicos de normalidade, e uma nova radiografia foi avaliada, a qual apresentou imagem de cicatrização óssea normal, com o material de osteossíntese em posição (Fig. 2).

RELATO DE CASO 1 Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal do Campo

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Dente no traço de fratura: extrair ou manter?

Figura 1: Fratura de ângulo mandibular e dente #48 associado.

Figura 2: Radiografia panorâmica, com três meses de pós-operatório.

RELATO DE CASO 2 Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, deu entrada no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal do Campo Limpo/SP com história de agressão física. Ao exame físico da face, apresentava edema em região de ângulo mandibular esquerdo e limitação de abertura de boca.

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Ao exame intrabucal, apresentava equimose em região do dente #38, o qual encontrava-se incluso e impactado, além de desoclusão dentária. Aos exames radiográfico e tomográfico, ficou constatada fratura de ângulo mandibular do lado esquerdo, com pouco deslocamento, e a presença do dente #38 no traço de fratura (Fig. 3).

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Mesquita TM, Milani BA, Cappellanes TBH, Santos RG, Lopes T

Entretanto, há situações onde a indicação de extração do dente envolvido já se fazia presente antes mesmo da fratura. Nesse tipo de situação, e não havendo prejuízo à redução da fratura, não há motivos que justifiquem a preservação desse elemento dentário.

De acordo com Shetty e Freymiller4, as indicações para a remoção de dentes situados no traço de fratura mandibular são as seguintes: » Periodontite significativa, com mobilidade dentária acentuada. » Terceiros molares parcialmente irrompidos e com pericoronarite associada. » Dentes que impedem a redução da fratura. » Dentes com ápices radiculares expostos ou dentes com exposição completa da superfície radicular. » Demora excessiva do momento da fratura até o tratamento definitivo.

Ellis6, em um estudo com 402 pacientes, entre os quais 85% apresentavam um dente no traço de fratura mandibular, concluiu que há um aumento do risco de complicações pós-operatórias quando um dente está presente, embora esse aumento não seja estatisticamente significativo. Mostrou, ainda, que não há aumento do índice de complicação pós-operatória ou da necessidade de remoção do material de fixação quando a opção é a extração desse elemento dentário. É importante observar que, a partir do momento em que o sistema de fixação com miniplacas e a administração de agentes antimicrobianos passaram a ser utilizados em grande escala, houve uma redução da incidência de casos de infecção em dentes na linha de fratura5.

Uma criteriosa avaliação clínica e radiológica é necessária para reduzir a taxa de complicações após o tratamento de dentes mantidos in situ na linha de fratura mandibular. Quando há indicação para a realização da exodontia, essa não deve ser negligenciada, o que poderia colocar a perder o tratamento realizado8.

Há casos em que a exodontia, no transoperatório, de um terceiro molar presente no traço de fratura mandibular, por exemplo, tornaria uma fratura estável e com pouco deslocamento em uma fratura instável, o que dificultaria a redução e a osteossíntese. Nesses casos, a melhor opção seria manter o dente em posição e, posteriormente, quando já houver consolidação óssea no local da fratura, realizar a exodontia.

Vale ressaltar que os dentes desempenham papel fundamental no realinhamento e contenção dos fragmentos ósseos, graças à sua oclusão, evitando uma pos-

Figura 3: Radiografia pré-operatória, com dente #38 no traço de fratura.

O paciente foi, então, submetido a anestesia geral, com intubação nasotraqueal, para redução e ostessíntese mandibular. Através de acesso intrabucal, a fratura foi reduzida e fixada com duas placas do sistema 2.0, uma na zona de tensão e a outra na zona de compressão. O dente #38 não interferiu na redução da fratura e apresentava aspecto de normalidade; sendo assim, optou-se por mantê-lo em posição. A avaliação da tomografia pós-operatória imediata evidenciou a correta redução da fratura, com o material de osteossíntese na posição correta e o dente #38 presente no traço de fratura.

No segundo dia de pós-operatório, o paciente recebeu alta hospitalar e foi encaminhado para os retornos de controle ambulatoriais (07, 21, 35 e 45 dias). Ao fim dos 45 dias, o paciente apresentava oclusão dentária normal, boa abertura de boca e sem queixas, sendo orientado a retornar após 6 meses, para reavaliação e possível exodontia do elemento #38.

DISCUSSÃO Existe uma tendência cada vez maior dos cirurgiões em optar pela manutenção dos dentes envolvidos no traço de fratura mandibular. Essa escolha se baseia num número crescente de pesquisas que mostram não haver diferença estatisticamente significativa quando dentes presentes no traço de fratura mandibular são deixados em posição, em comparação com as fraturas nas quais foram realizadas exodontias desses elementos dentários6-10.

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Dente no traço de fratura: extrair ou manter?

A preservação de um dente no traço de fratura mandibular não aumenta a chance de infecção, desde que não exista indicação de exodontia.

sível consolidação viciosa da fratura. Quanto mais rapidamente for realizada a imobilização e contenção dos fragmentos ósseos, e, consequentemente, do dente envolvido no traço de fratura óssea, maiores serão as chances de manutenção desse dente em seu alvéolo, durante a consolidação dessa fratura6. É aconselhável monitorar a vitalidade dos dentes presentes no traço de fratura mandibular, quando esses são deixados em posição, por pelo menos um ano de pós-operatório, como forma de prevenir possíveis complicações, no caso da perda da vitalidade desses dentes ser o fator determinante para uma infecção9.

ABSTRACT Tooth in fracture line: extract or maintain?

Fractures located in the mandibular angle may contain teeth in the fracture line and, over the years, different opinions have been observed on the need for extraction or maintenance of these teeth in the fracture line.

The objective of this study was to report two cases of treatment of mandibular fractures, with tooth presence in the fracture line, discussing the indications of maintenance and extraction of these teeth. In the first case, it was decided to perform the extraction of the tooth associated with mandibular fracture line. In the second patient, it was opted to maintain this tooth in the fracture line. As a result, we have succeeded in the treatment both in the case where the tooth was maintained and in the case where tooth extraction was performed.

We have concluded that must be extracted during surgery teeth that do not have any condition that allows its maintenance, or to prevent the reduction of the fracture. Sound teeth or teeth that facilitate the reduction and fixation of mandibular fractures, even present in mandibular fracture line, must be preserved. The preservation of a tooth in the mandibular fracture line does not increase the chance of infection, provided there is no indication of dental extraction. Keywords: Tooth.

Mandibular fractures. Tooth extraction.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Devem ser extraídos no transoperatório dentes que apresentem qualquer condição que inviabilize a sua manutenção, como: periodontite significativa, com mobilidade dentária acentuada; terceiros molares parcialmente irrompidos e com pericoronarite associada; dentes que impeçam a redução da fratura; dentes com ápices radiculares expostos ou dentes com exposição completa da superfície radicular ou em casos de demora excessiva do momento da fratura até o tratamento definitivo.

Devem ser mantidos em posição aqueles dentes presentes no traço de fratura mandibular que se encontrem hígidos ou que facilitem a redução e fixação da fratura mandibular.

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CasoClínico

Abordagem cirúrgica de quartos molares retidos em mandíbula:

relato de caso

FELIPE AURÉLIO GUERRA1,2 | NATASHA MAGRO ÉRNICA1,3 | GERALDO LUIZ GRIZA1,3 | ELEONOR ALVARO GARBIN JÚNIOR1,3

RESUMO Dentes supranumerários são mais frequentes na dentição permanente da maxila, tendo maior prevalência no sexo masculino. Sua presença pode ocasionar atraso na erupção dos dentes vizinhos, má oclusão, formação de cistos ou reabsorções radiculares. Visto que a presença de quartos molares é rara, o diagnóstico precoce, baseado em um exame clínico minucioso e exames complementares adequados, é chave para uma conduta prudente e minimização de injúrias no momento da extração. No presente artigo, será relatado o caso clínico de um paciente do sexo masculino, 23 anos de idade, não portador de doenças de base ou hábitos deletérios, que apresentou-se para extração dos terceiros e quartos molares, com ausência de queixas álgicas ou sensitivas. Após realização do exame clínico, radiográfico e tomográfico, o plano de tratamento foi a extração de todos os terceiros e quartos molares. A conduta cirúrgica empregada mostrou-se efetiva na remoção dos dentes inclusos, com tempo cirúrgico adequado e ausência de complicações pós-operatórias. O diagnóstico precoce, junto a um correto planejamento por meio de exames como tomografia computadorizada, é de grande valia para o sucesso no tratamento de dentes retidos e supranumerários.

Palavras-chave: Dente impactado. Cirurgia bucal. Dente supranumerário.

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Faculdade de Odontologia, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cascavel/PR, Brasil).

Como citar este artigo: Guerra FA, Érnica NM, Griza GL, Garbin Júnior EA. Surgical approach of impacted mandibular fourth molars: case report . J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):41-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.041-045.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Cascavel/PR, Brasil).

Enviado em: 05/10/2017 - Revisado e aceito: 18/04/2018

Doutor(a) em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Araçatuba/SP, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

1

2

3

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Felipe Aurélio Guerra Av. Vital Brasil, 386, Casa 1, Bairro Areião – CEP: 13.414-044 – Piracicaba/SP E-mail: felipeaurelioguerra@gmail.com

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Abordagem cirúrgica de quartos molares retidos em mandíbula: relato de caso

INTRODUÇÃO Os quartos molares são dentes supranumerários localizados na região distal dos terceiros molares1.

Os pacientes do sexo masculino são os mais afetados, sendo a porção anterior de maxila a região de maior incidência. Incisivos centrais e molares superiores são os supranumerários mais frequentes2. Tais dentes podem estar presentes em ambas as dentições; todavia, a permanente é a mais afetada. Quanto à prevalência, 77,4% das pessoas possuem 1 dente supranumerário; 18,4% apresentam 2 dentes supranumerários; 2,3%, 3 dentes; e somente 1,4% possuem 4 dentes além da dentição habitual3. Quando se trata de molares supranumerários, esses números atingem apenas 0,18% da população4.

Os dentes molares não possuem antecessores decíduos; fato, esse, importante quando se discute a etiologia dos dentes supranumerários. Dessa forma, uma das teorias mais aceitas é a da hiperatividade da lâmina dentária, que, ao se proliferar para formar os germes dos dentes, acaba por gerar um número maior de dentes. Nesse contexto, a teoria da dicotomia, fatores hereditários e condições sindrômicas também são hipóteses plausíveis 5.

A classificação dos molares supranumerários baseia-se na sua forma e localização. A primeira pode ser rudimentar, quando tamanho e morfologia não se assemelham aos dentes permanentes ou suplementares, quando tais quesitos são preenchidos.

Quanto à localização, temos paramolares, aqueles ao lado do terceiro molar, e distomolares, quando localizados na região distal desses 6.

Como os quartos molares raramente são relatados na literatura 6, o presente trabalho tem por objetivo apresentar um caso de exodontia de terceiros e quartos molares, bem como tecer considerações a respeito da técnica cirúrgica empregada.

computadorizada, para melhor visualização da relação dos dentes com as estruturas adjacentes. Na sequência superior do corte tomográfico coronal, observou-se íntimo contato do nervo alveolar interior com as raízes do dente supranumerário em terceiro quadrante; a relação de proximidade se mantinha até o fim da coroa do dente #38. No quarto quadrante, visualizado na sequência inferior, observou-se trajeto semelhante (Fig. 2).

A medicação pré-operatória consistiu de 1 g de amoxicilina e 8mmg de dexametasona. Após correta antissepsia e montagem dos campos cirúrgicos, o transoperatório teve início com o bloqueio anestésico do nervo alveolar inferior, por meio da técnica indireta, na qual se palpa a face anterior do ramo ascendente da mandíbula, de cima para baixo, com a polpa do dedo indicador. No ponto de maior depressão, que consiste na fossa retromolar, vira-se o dedo de tal modo que a unha fique voltada para o plano sagital. O centro da unha é o ponto de inserção, a cerca de 1 cm acima do plano oclusal dos dentes inferiores. A agulha é introduzida sempre paralela ao plano oclusal dos molares, aprofundando-se 5 a 6 mm e injetando lentamente o anestésico à medida que é introduzida. São bloqueados, dessa maneira o nervo bucal e, em seguida, o nervo lingual. Após isso, realiza-se um recuo da agulha, sem retirá-la da mucosa, e direciona-se a carpule para o lado oposto, na altura dos pré-molares. Insere-se a agulha até sentir contato ósseo e recua-se alguns milímetros, injetando o restante do tubete anestésico, bloqueando, dessa maneira, o nervo alveolar inferior6.

A incisão foi composta por uma cunha distal, trajeto intrassulcular até o ângulo mesiovestibular do segundo molar e incisão relaxante. O terceiro molar teve sua coroa seccionada no sentido vestibulolingual e anteroposterior, de forma a eliminar a impacção existente.

Após removida a coroa, foi realizado o seccionamento das raízes. O supranumerário foi removido via alveolar, com o auxílio de extratores. Por fim, foi realizada sutura, com nylon 5-0. A sequência cirúrgica é demostrada na Figura 3. A mesma conduta foi empregada em ambos os quadrantes da mandíbula. Os terceiros molares superiores também foram extraídos na cirurgia.

No pós-operatório, o paciente evoluiu de forma satisfatória, com ausência de queixas álgicas ou alterações de sensibilidade. Foram realizados retornos com 7 e 15 dias, sendo a sutura removida nesse último.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 23 anos de idade, leucoderma, compareceu à clínica odontológica para extração dos terceiros molares. À anamnese, afirmou não possuir quaisquer doenças de base, alergias ou hábitos deletérios. Solicitada radiografia panorâmica (Fig. 1), foi constatada a presença de quatro terceiros molares e dois molares supranumerários (quartos molares) em mandíbula. Devido à singularidade do caso, foi solicitada uma tomografia

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Figura 1: Radiografia panorâmica.

Figura 2: Tomografia computadorizada. Cortes coronais do terceiro e quarto quadrantes, evidenciando a proximidade do nervo alveolar inferior em relação aos dentes.

A

B

C

D

E

F

Figura 3: A) Incisão. B) Seccionamento da coroa do terceiro molar. C) Aspecto após remoção da coroa. D) Seccionamento da raiz do terceiro molar.

E) Exodontia do molar supranumerário. F) Sutura.

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Abordagem cirúrgica de quartos molares retidos em mandíbula: relato de caso

DISCUSSÃO A frequência de supranumerários na dentição permanente atinge 0,1 a 3,8%, ao passo que na dentição decídua, somente 0,3 a 0,8%. Quanto à prevalência, temos por ordem decrescente: mesiodens, molares superiores, pré-molares inferiores, molares inferiores e pré-molares superiores5.

Quartos molares são raramente observados, correspondendo a 2% dos supranumerários8; na mandíbula, atingem somente 0,02%9. Em geral, apresentam-se com tamanho menor e forma alterada, quando comparados aos terceiros molares, sendo o dente rudimentar mais frequente (60,7%). A maxila é mais afetada (62,3%)5, podendo atingir uma relação de 7:1, quando comparada à mandíbula10.

Quanto ao sexo, supranumerários são mais observados em homens do que em mulheres, na ordem de 2,5 : 15.

A etiologia dos dentes supranumerários não é totalmente esclarecida. Teorias apontam como algumas das possíveis causas: a proliferação da lâmina dentária, síndromes como Gardner e disostose cleidocraniana, divisão do germe dentário (dicotomia), fatores hereditários e episódios de trauma5.

O desenvolvimento de complicações, como atraso na erupção dos dentes vizinhos, má oclusão, formação de cistos ou reabsorções radiculares, está ligado à presença de supranumerários1. Atenção especial deve ser dada aos quartos molares, uma vez que sua localização pode agravar casos de pericoronarite e formação de cistos, ocorrências frequentes em terceiros molares5.

No presente relato de caso, a paciente com 26 anos de idade apresentou exame radiográfico com terceiro e quarto molares do lado esquerdo, focos de dor e infecção.

O lado esquerdo possuía um quarto molar, porém sem quaisquer queixas. A cirurgia para extração foi realizada sob anestesia local. O quarto molar do lado esquerdo foi removido sem dificuldade; porém, o terceiro molar exigiu remoção óssea e odontosecção, para reduzir o tamanho do dente e minimizar o risco de dano às estruturas adjacentes. O dente do lado esquerdo, mesmo sem sintomatologia, foi removido após consentimento do paciente. Não foram relatadas complicações pós-operatórias1.

A literatura traz relatos de terceiro e quarto molares impactados compartilhando do mesmo folículo dentário e cujas superfícies oclusais estavam em contato, ao passo que as raízes se encontravam em direção oposta — os chamados kissing molars. A tomografia computadorizada confirmava a proximidade do canal alveolar inferior e reabsorção da tábua óssea lingual. Essa paciente

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não possuía qualquer sintomatologia; porém, concordou com a remoção cirúrgica dos dentes impactados11.

A abordagem a ser adotada em molares supranumerários é regida pelos sintomas presentes e complicações inerentes à permanência do dente. Pacientes com queixa álgica na região, dentes vizinhos afetados, lesões patológicas e impacções que afetem a dentição permanente devem ser submetidos à extração.

A conduta não cirúrgica reserva-se para casos em que não há quaisquer queixas, com exames radiográficos dentro da normalidade e possível injúria a estruturas nobres, como o nervo alveolar inferior. Na tomada de conduta, deve-se ter em mente que a ausência de sintomas não indica ausência de doença, sendo o termo assintomático insuficiente para diagnóstico12.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A agenesia dos terceiros molares é uma marca evolutiva, sendo raro se identificar a presença de quartos molares em mandíbula. O diagnóstico precoce, por meio de exames radiográficos e tomografia computadorizada, associado a um profundo conhecimento técnico e anatômico é a chave para um tratamento seguro e bem embasado.

ABSTRACT Surgical approach of impacted mandibular fourth molars: case report Supernumerary teeth are more frequent in the permanent dentition of the maxilla, and prevalent in male gender. Their presence may cause delay at adjacent teeth eruption, malocclusion, cystic formation, and root resorption. Since fourth molar presence is rare, early diagnosis is the key to accurate conduct and reduction of injuries at the time of its extraction. That is based on a thorough clinical evaluation and appropriate complementary exams. A twenty-one-year-old male patient, with no relevant medical history, presented for extraction of the third and fourth molars, with absence of pain or sensorial complaints. After clinical exam, radiographic, and computed tomography an analysis, the treatment plan was extraction of all third and fourth molars. Surgical procedure employed was effective in removing the included teeth, with adequate surgical time and no postoperative complications. Early diagnosis along with correct treatment planning through imaging exams such as computed tomography is of great value for success in the management of retained and supernumerary teeth. Keywords: Impacted tooth. Supernumerary tooth. Oral surgery.

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CasoClínico

Reconstrução mandibular após tumor de Pindborg:

caso clínico

HENRIQUE CLASEN SCARPARO1 | RONIELE LIMA DOS-SANTOS1 | ALEXANDRE MARANHÃO MENEZES NETO1 | FRANCISCO SAMUEL RODRIGUES CARVALHO1 | FABRICIO DE LAMARE RAMOS1 | FÁBIO WILDSON GURGEL COSTA1 | EDUARDO COSTA STUDART SOARES1

RESUMO O tumor de Pindborg, ou tumor odontogênico epitelial calcificante (TOEC), é uma neoplasia rara, benigna e de comportamento biológico localmente agressivo. Possui maior incidência da terceira a quinta década de vida, sem predileção por raça ou sexo.

Apresenta-se radiograficamente com padrão misto, contendo áreas radiolúcidas com estruturas calcificadas. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico de TOEC em paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, com discreto aumento de volume na região posterior da mandíbula do lado esquerdo. Foi, também, realizada uma busca eletrônica de dados, levando em consideração os últimos 10 anos, nas seguintes bases eletrônicas: PubMed, base de dados Cochrane de revisões sistemáticas, Embase, Medline e Electronic Journal Center. Exames imaginológicos demonstraram a presença de lesão radiolúcida extensa, com áreas de calcificação dispersas. A paciente foi submetida à biopsia incisional da lesão, cujo diagnóstico foi de TOEC. A paciente foi submetida à ressecção do tumor e posterior reconstrução do sítio acometido, com enxerto autógeno e prótese sobre implantes. A paciente encontra-se assintomática, sob acompanhamento clínico-imaginológico há dois anos, sem sinais de recidiva da lesão, além de reabilitação, na qual se obteve resultados estético-funcionais satisfatórios.

Palavras-chave: Reconstrução mandibular. Mandíbula. Neoplasias mandibulares.

Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Fortaleza/CE, Brasil).

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Como citar este artigo: Scarparo HC, Dos-Santos RL, Menezes Neto AM, Carvalho FSR, Ramos FL, Costa FWG, Soares ECS. Mandibular reconstruction after Pindborg tumor: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):46-52.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.046-052.oar

Endereço para correspondência: Alexandre Maranhão Menezes Neto Rua Capitão Francisco Pedro, 1016, apto. 303 – CEP: 60.430-372 – Fortaleza/CE E-mail: alexandremaranhaobucomaxilo@gmail.com

Enviado em: 06/11/2017 - Revisado e aceito: 18/04/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Scarparo HC, Dos-Santos RL, Menezes Neto AM, Carvalho FSR, Ramos FL, Costa FWG, Soares ECS

INTRODUÇÃO O tumor odontogênico epitelial calcificante (TOEC), ou tumor de Pindborg, é um raro neoplasma odontogênico benigno. Foi descrito em 1955, por Jens J. Pindborg1. Essa lesão representa menos de 1% de todos os tumores odontogênicos, acometendo preferencialmente pacientes entre a terceira e a quinta década de vida, não possui predileção por sexo e apresenta casos pontuais de malignização descritos na literatura2,4. Vários estudos têm investigado a patogênese do TOEC; entretanto, essa permanece controversa4,5.

Sua principal manifestação clínica é o aumento de volume, usualmente sem sintomatologia associada. O sítio mais acometido é a região posterior da mandíbula, e aproximadamente 25% dos casos ocorrem na maxila3. Pode se apresentar nas formas intraóssea (94%) ou extraóssea (6%), sendo geralmente de crescimento lento e indolor4,6,7.

A apresentação radiográfica é variada, podendo conter áreas radiolúcidas, com estruturas calcificadas de tamanhos e densidades variáveis. Quando associadas à presença de dentes inclusos, essas radiopacidades situam-se próximas à porção coronária8,9.

Histopatologicamente, o padrão mais comum são células epiteliais poliédricas, com bordas bem definidas e pontes intercelulares proeminentes. Substâncias do tipo amiloide e os anéis concêntricos calcificados de Liesegang são os achados mais clássicos10.

O tumor de Pindborg é localmente agressivo. Estudos mostram que, dependendo do tamanho da lesão, pode ser tratado através de enucleação ou por ressecção cirúrgica com margens livres10. Esse procedimento pode envolver enucleação conservadora, ressecção marginal, segmentar ou parcial (tumores maiores e mais agressivos) ou, muito raramente, ressecção composta (na presença de transformação maligno)1,6,7. Uma taxa de recidiva local de 14% é relatada e o prognóstico é considerado bom3.

Diante disso, o objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de TOEC tratado por meio de excisão cirúrgica com aplicação de solução de Carnoy, posterior reconstrução com enxerto autógeno e reabilitação com implantes, bem como realizar uma revisão de literatura, dos últimos 10 anos, acerca das reconstruções utilizadas para o tratamento dessa lesão. Para tal, foi realizada uma busca eletrônica de dados, em junho de 2016, levando em consideração os últimos 10 anos, utilizando as seguintes bases eletrônicas: PubMed, base de dados Cochrane de revisões sistemáticas, central Cochrane de ensaios clínicos randomizados controlados, Embase, Medline e Electronic Journal Center. Foram usados os seguintes termos

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para pesquisa: “Pindborg”, “calcifying epitelial odontogenic tumor”, “excisional biopsy” e/ou “Pindborg”, “treatment” e/ou “Pindborg”, “resection” e/ou “Pindborg”, “Carnoy’s solution” e/ou “Pindborg”, “recurrence” e/ou “Pindborg”.

Os critérios de inclusão englobavam qualquer tipo de estudo no qual se realizou tratamento cirúrgico para remoção do tumor de Pindborg associado à reconstrução óssea. Os critérios de exclusão foram trabalhos publicados em outras línguas que não a inglesa, trabalhos que não informaram o tipo de tratamento e estudos em animais. Ao finalizar a busca eletrônica, encontrou-se 111 referências, das quais 37 eram estudos com animais que não a espécie humana e 8 não eram da língua inglesa. Assim, 66 artigos foram eleitos para leitura.

Após análise dos resumos e leitura dos artigos, foram encontrados 10 artigos que tratavam de remoção cirúrgica de tumor de Pindborg.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, normossistêmica, compareceu ao consultório odontológico para exame de rotina, com a seguinte queixa principal: “Descobri um caroço na minha mandíbula há três meses”.

O exame físico extrabucal não evidenciou alterações dignas de nota. A oroscopia revelou uma tumefação indolor na região dos dentes #45 ao #48, sem alteração da cor da mucosa adjacente (Fig. 1). Exames imaginológicos evidenciaram área radiolúcida, multilocular, de margens

Figura 1: Aspecto clínico intrabucal pré-operatório.

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Reconstrução mandibular após tumor de Pindborg: caso clínico

Procedeu-se com a solicitação de um biomodelo para planejamento cirúrgico e modelagem da placa de reconstrução (Fig. 4A). A paciente foi, então, submetida a procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e através de acesso intrabucal.

Optou-se pela exodontia dos dentes #44, #45 e #47, por estarem comprometidos pela lesão. Realizou-se a ressecção cirúrgica, incluindo porção marginal de osso aparentemente saudável, e foi aplicada solução de Carnoy no leito cirúrgico. Foi fixada uma placa do sistema 2.0, perfil alto, na basilar, para reforçar o remanescente ósseo (Fig. 4B). Após um período de 14 dias, foi realizada uma segunda abordagem cirúrgica visando a reconstrução da mandíbula, através de enxerto ósseo de crista ilíaca (Fig. 5A, B). A paciente encontra-se sob acompanhamento clínico e imaginológico de dois anos, sem sinais de recidiva da lesão, com reabilitação de prótese sobre implantes, na qual se obteve resultados estético-funcionais satisfatórios (Fig. 6A, B).

e limites bem definidos, associada aos dentes #44, #45 e #47, promovendo discreto aumento de volume vestibular e na basilar mandibular (Fig. 2A, B). Diante dos achados clínicos e radiográficos, foram aventadas as seguintes hipóteses diagnósticas: TOEC, cisto odontogênico calcificante, ameloblastoma, fibroma ossificante, tumor odontogênico ceratocístico e cisto dentígero.

Realizou-se uma biópsia incisional, sob anestesia local, e a peça cirúrgica foi encaminhada a um Laboratório de Patologia Oral. A análise histopatológica mostrou células epiteliais odontogênicas poliédricas e junções intercelulares proeminentes, com pleomorfismo celular, organizadas na forma de cordões anastomosados dentro de um estroma fibroso com áreas hemorrágicas (Fig. 3A).

A coloração vermelho congo foi positiva entre as células epiteliais odontogênicas, evidenciando uma deposição de material eosinofilíco, ora globular ora amorfo, compatível com material semelhante a amiloide (Fig. 3B), característica do tumor de Pindborg.

A

Figura 2: A) Tomografia computadorizada de feixe cônico axial e reconstrução panorâmica.

B) Reconstrução tridimensional da tomografia computadorizada.

B

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Scarparo HC, Dos-Santos RL, Menezes Neto AM, Carvalho FSR, Ramos FL, Costa FWG, Soares ECS

A

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Figura 3: A) Lâmina histopatológica do tumor de Pindborg (HE/ 20x). B) Lâmina histopatológica do tumor de Pindborg (HE/ 40X).

A

Figura 4: A) Biomodelo cirúrgico 3D. B) Placa do sistema 2.0 perfil alto.

B

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Reconstrução mandibular após tumor de Pindborg: caso clínico

A

A

B

B

Figura 5: A) Enxerto de ilíaco posicionado com parafusos do sistema 2.0.

B) Radiografia panorâmica pós-operatória.

Figura 6: A) Oclusão final. B) Radiografia panorâmica pós-operatória de dois anos.

DISCUSSÃO O tumor de Pindborg é uma neoplasia epitelial odontogênica extremamente rara e primeiramente descrita, em 1955, por Jens J. Pindborg1,7,9,10, representando menos de 1% de todos os tumores odontogênicos.

Sua prevalência atinge um amplo grupo etário; porém, a maioria dos casos relatados compreende pacientes entre a terceira e a quinta décadas de vida, além de não possuir predileção por sexo6,8,9.

Manifesta-se com crescimento lento e assintomático, mas localmente invasivo. Em lesões agressivas, observa-se destruição óssea e calcificação tumoral.

Normalmente, é diagnosticado durante um exame odontológico de rotina, podendo ocorrer na maxila ou na mandíbula, sendo o sítio mais acometido a região posterior da mandíbula, predominantemente em região pré-molar e molar4,6,8.

Tem como característica histopatológica mais comum a presença de células epiteliais poliédricas pleo-

mórficas e pontes intercelulares proeminentes, além de substâncias do tipo amiloide e os anéis concêntricos calcificados de Liesegang1,3,5,6.

Entre os diagnósticos diferenciais do TOEC, podem ser citados o cisto odontogênico calcificante, ameloblastoma, fibroma ossificante, fibro-odontoma ameloblástico, mixoma, tumor odontogênico ceratocístico e cisto dentígero1,8.

O tipo de tratamento vai depender do tamanho e da localização anatômica do TOEC6,2. A literatura atual relata a existência de apenas três casos de TOEC maligno e um caso apresentando características microscópicas de potencial maligno, que foram publicados na literatura inglesa1,4. Os tumores malignos odontogênicos são extremamente raros. A malignidade é confirmada com base nos seguintes critérios: achados histológicos de crescimento infiltrativo, características citológicas atípicas e necrose focal ou evidência clara de disseminação metastática distante10.

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Scarparo HC, Dos-Santos RL, Menezes Neto AM, Carvalho FSR, Ramos FL, Costa FWG, Soares ECS

mais diversos tipos de cirurgia da região bucomaxilofacial. Isso tende a reduzir o tempo do procedimento cirúrgico e, consequentemente, o período de anestesia, bem como o risco de infecção, havendo ainda melhora no resultado6.

No presente caso clínico, o tratamento consistiu em ressecção cirúrgica do tumor, incluindo porção marginal de osso aparentemente saudável, juntamente com uma reconstrução com placa e enxerto de crista ilíaca. No entanto, apesar de não haver relatos na literatura, na presente paciente utilizou-se solução de Carnoy para garantir uma maior segurança de que não ocorresse recidiva da lesão. Na presente pesquisa, encontrou-se um artigo que relatava o caso de um paciente com tumor de Pindborg em região posterior de mandíbula, no qual foi utilizada a mesma modalidade de tratamento. Porém, no presente caso, optou-se pela utilização de um enxerto autógeno de crista ilíaca, além de posterior reabilitação com implantes.

Entre as modalidades de reconstrução, o osso autógeno é considerado uma das melhores opções5,6. O enxerto autógeno é considerado, biologicamente, o padrão-ouro para reconstrução dos rebordos maxilares e mandibulares, por apresentar vantagens quanto às propriedades antigênicas e angiogênicas, e por ser o único que mantém propriedades osteorreparativas, osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras, além de reduzir custos e fornecer maior quantidade de osso. A grande desvantagem desse tipo de enxerto é a maior morbidade para o paciente, além da necessidade de dois tempos cirúrgicos5,6.

Apesar da ampla possibilidade de sítios doadores de enxerto intra ou extrabucais6, a seleção da área doadora deve ser dependente do volume da perda óssea e, consequentemente, da quantidade de osso requerido para a reconstrução, do tipo de defeito ósseo que o paciente apresenta, do planejamento cirúrgico-protético, conformação geométrica do rebordo, das condições gerais do paciente e do bom posicionamento tridimensional das ancoragens, a fim de suportar as forças da oclusão6. A crista ilíaca é o sítio doador favorito para grandes reconstruções5,6. Além de permitir um fácil acesso cirúrgico, devido à sua localização anatômica, ela fornece uma grande quantidade óssea, tanto cortical quanto medular. No presente caso, o enxerto de crista ilíaca, juntamente com a placa do sistema 2.0 de perfil alto, mostrou-se como uma boa modalidade de tratamento, não apresentando nenhuma complicação pós-operatória.

Em relação ao biomodelo, esse foi utilizado para facilitar o planejamento cirúrgico. Os biomodelos possibilitam a simulação de osteotomias e de técnicas de ressecção, além de um completo planejamento dos

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar de ser uma lesão rara, o tumor odontogênico epitelial calcificante possui diversas modalidades de tratamento. Entre elas, a ressecção cirúrgica e reconstrução com placa de titânio e a aplicação de solução de Carnoy, juntamente com enxerto de crista ilíaca e posterior reabilitação protética com implantes mostrou-se uma modalidade de tratamento eficiente, uma vez que foram obtidos resultados estéticos e funcionais satisfatórios. O paciente do presente caso encontra-se sob acompanhamento clínico, sem sinais de recidiva da lesão.

ABSTRACT Mandibular reconstruction after Pindborg tumor: case report Pindborg tumor, or calcifying epithelial odontogenic tumor (CEOT), is a rare, benign neoplasm with locally aggressive biological behavior. It has higher incidence between the third and fifth decades of life, with no predilection for race or sex. It presents radiographically with mixed pattern containing radiolucent areas with calcified structures. The objective of this study was to present a clinical case of CEOT in a 42-year-old female patient, with a slight increase in volume in the posterior region of the mandible on the left side. An electronic data search was also carried out taking into account the last 10 years using the following electronic databases: PubMed, Cochrane database of systematic reviews, Embase, Medline and Electronic Journal Center. Imaging examinations demonstrated the presence of extensive radiolucent lesion with areas of scattered calcifications. The patient was submitted to an incisional biopsy of the lesion whose diagnosis was of CEOT. The patient was submitted to resection of the tumor, posterior reconstruction of the affected site with autogenous graft and implant-supported prosthesis. The patient was asymptomatic, under clinical-imaging follow-up for 2 years, with no signs of recurrence of the lesion, besides rehabilitation in which satisfactory aesthetic-functional results were obtained. Keywords: Mandible. Mandibular reconstruction. Mandibular neoplasms.

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Reconstrução mandibular após tumor de Pindborg: caso clínico

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CasoClínico

Tratamento de fratura bilateral de

mandíbula atrófica severamente deslocada LORENZZO DE ANGELI CESCONETTO1 | ANDRÉ VÍTOR ALVES ARAÚJO1,2 | ANTONIO DIONIZIO ALBUQUERQUE NETO1 | DANIEL ASSUNÇÃO CERQUEIRA1,2 | ANTONIO AUGUSTO CAMPANHA1

RESUMO Introdução: A atrofia da mandíbula leva a uma diminuição da massa óssea, o que torna o osso mais vulnerável à fratura. Inúmeros métodos são propostos para o tratamento dessa condição, sendo que as placas locking do sistema 2.4 são as mais utilizadas atualmente. Relato de caso: paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, apresentando fratura em região de corpo mandibular bilateral, foi submetida a cirurgia de redução e fixação interna rígida da fratura, por meio de um acesso extrabucal, com placa locking do sistema 2.4. Conclusão: o tratamento das fraturas de mandíbula atrófica ainda representa um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial, devido às peculiaridades apresentadas pela intensa perda óssea.

Palavras-chave: Mandíbula. Fixação de fratura. Atrofia.

Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campinas/SP, Brasil).

1

Como citar este artigo: Cesconetto LA, Araújo AVA, Albuquerque Neto AD, Cerqueira DA, Campanha AA. Treatment of bilateral fracture in severely displaced atrophic mandible. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):53-7.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.053-057.oar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Municipal Dr. Mário Gatti (Campinas/SP, Brasil).

2

Enviado em: 30/01/2018 - Revisado e aceito: 24/03/2018

Endereço para correspondência: Lorenzzo De Angeli Cesconetto Rua Francisco Bueno Lacerda, 250, apto 36-B, Campinas/SP – CEP: 13.036-265 E-mail: lorenzzodac@hotmail.com - andrearaujo.odonto@hotmail.com

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Tratamento de fratura bilateral de mandíbula atrófica severamente deslocada

INTRODUÇÃO A expectativa de vida da população idosa aumentou drasticamente, devido aos avanços na saúde e às mudanças nos hábitos de vida. A população idosa (com 60 anos ou mais) no Brasil apresentou um total de 19,6 milhões em 2010, devendo atingir 41,5 milhões em 2030 e 73,5 milhões em 20601.

A atrofia da mandíbula leva a uma diminuição da massa óssea, o que torna o osso mais vulnerável à fratura. Ela pode ser considerada o estágio final do edentulismo (perda total dos dentes). A perda dentária leva a vários processos biológicos, até a perda do processo alveolar2.

A redução dos fragmentos fraturados e a consolidação da fratura ficam dificultadas, devido à atrofia óssea, à pequena área de contato entre os segmentos fraturados, à diminuição da capacidade de reparo ósseo e à falta de pontos de referência anatômicos para orientar o alinhamento dos fragmentos3.

Luhr et al.4 desenvolveram uma classificação para fraturas de mandíbulas atróficas com base na altura do osso no local da fratura: fraturas no osso com menos de 20 mm de altura são consideradas atróficas; Classe I são as fraturas em que a altura do osso é de 16 a 20 mm; Classe II, de 11 a 15 mm de altura; e Classe III, menos de 10 mm de altura.

A terapêutica para fraturas de mandíbula atrófica pode ser cruenta ou incruenta. O tratamento conservador inclui o uso de amarras circumandibulares em próteses já existentes, splints de Gunning ou fixação externa. Como tratamento cirúrgico, existem várias modalidades utilizando os mais variados tipos de fixação interna rígida2,3,5,6.

matologia Bucomaxilofacial após atropelamento por bicicleta há 17 dias, tendo como queixa principal assimetria facial e dificuldade na mastigação. Apresentava história de hipertensão e diabetes. Ao exame, foi observada crepitação óssea em região de corpo mandibular, bilateralmente, associada a dor à manipulação. Paciente edêntula total superior e inferior, com referida parestesia em região de nervo alveolar inferior bilateral.

Foi solicitada tomografia computadorizada da região de face, na qual foi observado traço de fratura em região de corpo bilateral, com deslocamento severo anterior no sentido anteroposterior e craniocaudal (Fig. 1).

Ao exame tomográfico, o rebordo alveolar apresentou altura de 7 mm, enquadrando-se na Classe III de Luhr4.

Devido ao grau de atrofia apresentado pela mandíbula da paciente em questão, optou-se por redução cruenta da fratura e fixação interna rígida. O procedimento foi realizado com anestesia geral e intubação nasotraqueal. O acesso de escolha foi o submandibular bilateral, com extensão à região submentual.

Após o acesso à região fraturada, foi realizada redução cirúrgica cruenta com simplificação da fratura por meio de três parafusos bicorticais. Em seguida, foi realizada a fixação, com placa de reconstrução do sistema 2.4 locking na borda lateral da mandíbula, apresentando quatro parafusos na região de corpo direito, três em corpo esquerdo e cinco em região de sínfise (Fig. 2). A ferida operatória foi suturada por planos e não houve aposição de drenos.

Tomografia computadorizada foi realizada no pós-operatório imediato, na qual se observou alinhamento dos fragmentos ósseos e bom posicionamento do material de fixação interna rígida (Fig. 3).

A paciente foi acompanhada pelo período de um ano, sem apresentar complicações decorrentes do procedimento cirúrgico realizado.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, compareceu para avaliação com a equipe de Cirurgia e Trau-

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Figura 1: Reconstrução 3D de tomografia computadorizada, evidenciando fratura em corpo mandibular bilateral, com deslocamento severo. Pode-se observar a perda de continuidade do rebordo alveolar na imagem intrabucal, que foi propiciada pelo severo deslocamento da fratura.

Figura 2: Imagem transoperatória da fixação mandibular com o sistema de placa 2.4 locking: pode-se observar a correta adaptação da placa.

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Tratamento de fratura bilateral de mandíbula atrófica severamente deslocada

Figura 3: Reconstrução 3D de tomografia computadorizada pós-operatória, demostrando uma redução correta dos segmentos fraturados e uma fixação satisfatória. Pode-se observar, na imagem intrabucal, o correto contorno do rebordo alveolar após o procedimento cirúrgico.

DISCUSSÃO O tratamento de fraturas em mandíbulas atróficas em pacientes edêntulos representa um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial, devido às condições biológicas e biomecânicas desfavoráveis2.

A abordagem cirúrgica sob anestesia geral é frequentemente condicionada pelo mau estado geral de um paciente idoso. Consequentemente, é obrigatório decidir corretamente o tratamento desde o início.

Os avanços no manejo do paciente politraumatizado e na anestesia de pacientes idosos reduziram o risco cirúrgico nesses casos7.

O acesso extrabucal proporciona visualização direta e ampla do campo cirúrgico, e permite uma aproximação precisa dos fragmentos6. Alguns autores sugerem que o acesso intrabucal evita cicatrizes visíveis e lesões a ramos do nervo facial; entretanto, isso aumenta o risco de infecção e lesão ao nervo alveolar inferior2,5. O critério de

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seleção deve ser baseado na preferência e experiência do cirurgião, atentando-se para o tipo de fratura e condições gerais do paciente. A fixação interna rígida pode ser obtida com técnicas de redução aberta e proporciona um maior conforto para o paciente, devido à função precoce dos movimentos mandibulares2.

Alguns autores sugerem que seja realizada uma dissecção supraperiosteal nas fraturas de mandíbula atrófica, alegando que essa prática mantém um melhor suprimento sanguíneo da região traumatizada. A grande desvantagem dessa dissecção é a visualização prejudicada, que dificulta a redução e fixação da fratura2,5.

A evolução dos materiais de fixação permitiu o desenvolvimento recente de sistemas de placas locking.

Esse sistema garante vantagens importantes no tratamento das fraturas da mandíbula atrófica. A principal delas é permitir pequenas imperfeições no contorno da placa.

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tipos I e II de Luhr4, enquanto nos casos com grau III de maior atrofia foram utilizadas placas de maior espessura.

O tratamento das fraturas em mandíbula atrófica Classe III de Luhr4 se baseia na utilização de placas 2.4 ou 2.7 mm locking, por meio de um acesso extrabucal, podendo ou não estar associado à utilização de enxerto imediato2,3,5,6,9,10.

Haug et al.8 demonstraram que a estabilidade da fratura não diminui quando se utiliza placas do sistema locking com até 4 mm da superfície óssea.

Van Sickels e Cunningham9 sugerem que um grau de atrofia mandibular menor ou igual a 5 mm necessita de um meio para promover osteogênese, que pode ser por aposição de enxerto ósseo ou proteína óssea morfogenética (rh-BMP-2). O uso de enxerto ósseo autógeno aumenta a morbidade operatória, por necessitar de uma segunda área cirúrgica5,9,10.

Luhr et al.4 trataram 84 sítios de fratura de mandíbulas atróficas em 65 pacientes com placas compressivas, sem a aposição de enxertos ósseos, apresentando ausência de complicações em 81 casos. Foram observados 2 casos de não união e 1 caso de osteomielite.

A maioria dos artigos na literatura que investigam fraturas em pacientes edêntulos apresenta uma pequena série de casos, devido à baixa incidência3.

Franciosi et al.3 realizaram um estudo retrospectivo de 20 anos de pacientes atendidos no Hospital Italiano de Buenos Aires. Observaram 18 pacientes edêntulos com fratura em mandíbula, totalizando 35 traços de fratura. Desses, 6 traços foram tratados de maneira conservadora, por serem fraturas condilares. Em 62% dos casos, utilizou-se placas 2.4 de reconstrução do sistema locking, 29% com miniplacas 2.0 locking e 2 casos com placas 2.7 de reconstrução do sistema locking. Foi observado sucesso em 96,5% dos casos, ocorrendo não união em apenas um caso.

Novelli et al.2 trataram 16 fraturas em pacientes edêntulos, sendo 8 utilizando o sistema de miniplacas 2.0 locking e os outros 8 com o sistema 2.4 locking.

Foi observado apenas 1 caso com complicação, no qual a placa apresentou exposição quando se utilizou o sistema 2.4 locking. O uso das miniplacas se limitou a casos dos

CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento das fraturas em mandíbulas atróficas representa um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial.

A evolução dos dispositivos de fixação interna rígida proporcionou maior previsibilidade cirúrgica e permitiu um retorno precoce às funções mastigatórias. É importante avaliar o grau de atrofia da mandíbula para se escolher o sistema de fixação mais adequado, visto que são obtidos melhores resultados com o sistema de placas locking 2.4 nas Classes II e III de Luhr.

ABSTRACT Treatment of bilateral fracture in severely displaced atrophic mandible Introduction: The mandibular atrophy leads to a decrease in bone mass, which makes the bone more vulnerable to fracture. Numerous methods are proposed for the treatment of this condition. The use of 2.4 locking plates system, is the most common nowadays. Case report: A 79-yearold female patient, presenting a fracture in the bilateral mandibular body region, undergone surgical reduction and rigid internal fixation of the fracture, through an extraoral approach with a 2.4 locking plate system. Conclusion: The treatment of atrophic mandibular fractures represents a challenge for the maxillofacial surgeon, due to the peculiarities presented by the intense bone loss. Keywords: Mandible. Fracture fixation. Atrophy.

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CasoClínico

Cisto nasolabial – diagnóstico e tratamento cirúrgico:

relato de caso

MARCOS ANTONIO TORRIANI1,2 | ÂNGELO NIEMCZEWSKI BOBROWSKI3,4 | RAFAEL JOBIM RODRIGUES3,4 | RAQUELE SOARES MATOS5 | STEFANY RODRIGUES SANTOS5 | TANIELLEY VIERA MACHADO5 | CAROLINE KOMMELING CASSAL3

RESUMO O cisto nasolabial é uma lesão rara de tecido mole, de origem não odontogênica e patogênese ainda incerta. Sua ocorrência é geralmente unilateral e tem predileção por pacientes do sexo feminino (4:1). Clinicamente, caracteriza-se por um aumento de volume na região nasolabial, causando elevação da asa do nariz e projeção do lábio superior. No presente trabalho, os autores relatam o caso de uma paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, que se queixava de aumento de volume em região de sulco nasolabial direito, com aproximadamente dois anos de evolução, sem relato de episódios de sintomatologia dolorosa, cujas características clínicas eram compatíveis com o quadro de cisto nasolabial. Foi realizada punção aspirativa do conteúdo cístico por via intranasal e imediatamente realizada a injeção de contraste radiográfico e radiografia de perfil e oclusal, como método de localização da lesão. A seguir, procedeu-se a enucleação cirúrgica da lesão. A hipótese diagnóstica de cisto nasolabial foi confirmada após exame histopatológico. Após 45 dias, a paciente teve alta, apresentando total recuperação clínica, sem intercorrências estéticas e funcionais.

Palavras-chave: Cistos não odontogênicos. Cistos maxilomandibulares. Biópsia.

Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Pelotas/RS, Brasil).

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS, Brasil).

3 Universidade Federal de Pelotas, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaximofacial, Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (Pelotas/RS, Brasil).

4 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaximofacial, Universidade Federal de Pelotas (Pelotas/RS, Brasil).

5 Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Odontologia (Pelotas/RS, Brasil).

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Como citar este artigo: Torriani MA, Bobrowski ÂN, Rodrigues RJ, Matos RS, Santos SR, Machado TV, Cassal CK. Nasolabial cyst – diagnosis and surgical treatment: Case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2019 Jan-Apr;5(1):58-63.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.5.1.058-063.oar

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Enviado em: 28/09/2017 - Revisado e aceito: 28/02/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Rafael Jobim Rodrigues E-mail: rafaeljobim@bol.com.br - raquelesm@yahoo.com.br

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Torriani MA, Bobrowski ÂN, Rodrigues RJ, Matos RS, Santos SR, Machado TV, Cassal CK

INTRODUÇÃO O cisto nasolabial é uma lesão de tecido mole de ocorrência rara e de origem não odontogênica1.

Sua incidência chega a 0,7% entre os cistos dos maxilares, e sua ocorrência é geralmente unilateral, apresentando-se bilateralmente em apenas 10% dos casos 2. A prevalência tem sido maior em pacientes melanodermas, apresentando uma predileção por pacientes do sexo feminino (4:1)3,4 e uma maior ocorrência entre a quarta e quinta décadas de vida5.

O primeiro relatório de um cisto nasolabial é atribuído ao anatomista austro-húngaro Emil Zuckerkandl 6. Muitos nomes foram utilizados para descrever esse cisto, como o cisto de Klestadt, cisto nasoalveolar, cisto nasal vestibular, cisto mucoso do nariz, cisto da asa nasal, cisto maxilar, cisto subalar e cisto nasoglobular. Atualmente, o termo “cisto nasolabial” é mais comumente usado 7,8.

A patogênese dessa lesão é incerta e, entre as várias teorias para sua origem, a mais aceita é a levantada por Bruggemann em 1920, que sugere que o cisto nasolabial surge dos repousos epiteliais da parte anterior inferior do ducto nasolacrimal, devido a semelhanças histológicas 2,7. Outras teorias especulam que é um cisto fissural ou que se origina a partir da deposição do epitélio do ducto nasolacrimal9.

Ao exame clínico, caracteriza-se por um aumento de volume na região nasolabial, causando elevação da asa do nariz e projeção do lábio superior 10; a drenagem espontânea do cisto para a cavidade nasal ou oral é responsável pela variação de tamanho da lesão. Essa lesão se localiza em tecidos moles, tornando os achados radiográficos escassos. A realização de tomada radiográfica utilizando substância para contraste pode auxiliar no diagnóstico, ao mostrar o tamanho da lesão e suas proximidades com as estruturas vizinhas.

O exame grosseiro de um cisto nasolabial ressecado em sua totalidade mostra, tipicamente, um cisto de esférico a oval, rosa para bronzeado, suave para massa de tecido macio emborrachado firme com superfície lisa. A secção revela áreas variáveis císticas e fibrosas, preenchidas por fluido viscoso claro, enquanto necrose, hemorragia e a purulência só são esperadas em cistos secundariamente infectados11. O diagnóstico é confirmado pela histologia e o achado histológico característico é epitélio respiratório e colunar pseudoestratificado ciliado com células caliciformes1.

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RELATO DE CASO Paciente com 68 anos de idade, leucoderma, do sexo feminino, compareceu a uma clínica de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial queixando-se de aumento de volume em região de sulco nasolabial direito, com aproximadamente dois anos de evolução, sem relato de episódios de sintomatologia dolorosa.

Ao exame clínico extrabucal, evidenciava-se aumento volumétrico em região glóbulo-maxilar direita, com perda da evidência do sulco nasolabial e aumento de volume em região intranasal (Fig. 1). O nódulo, de aproximadamente 1cm, apresentava-se mole e móvel. No exame clínico intrabucal, não foram constatadas alterações.

Foi realizada punção aspirativa do conteúdo cístico por via intranasal e imediatamente realizada a injeção do contraste radiográfico não iônico Iopamiron 300® (iopamidol 612mg/ml) em igual quantidade no interior da cavidade. Imediatamente, realizou-se radiografia de perfil e oclusal, como método de localização da lesão (Fig. 2) e observação de suas relações com estruturas vizinhas.

Figura 1: Imagem evidenciando o aumento de volume em região de sulco nasolabial, asa nasal e intranasal.

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Cisto nasolabial – diagnóstico e tratamento cirúrgico: relato de caso

superfícies irregulares. Os cortes histológicos revelaram fragmento de cápsula cística composta por tecido conjuntivo fibroso denso, o qual apresenta intensa vascularização, moderada celularidade e discreto infiltrado inflamatório, predominantemente mononuclear. Revestindo a cápsula fibrosa, observou-se epitélio colunar pseudoestratificado cilíndrico ciliado, o qual exibe, por vezes, células caliciformes.

A sutura foi removida após sete dias, onde a paciente apresentou-se com boa cicatrização intrabucal. Entretanto, o ponto intranasal rompeu-se e na remoção apresentou pequena secreção de remanescentes do coágulo sanguíneo.

Após 20 dias, a paciente apresentava significativa melhora e, após 45 dias, teve alta, apresentando total recuperação clínica, sem intercorrências estéticas ou funcionais.

O resultado radiográfico, com essa técnica, é um importante preditor diagnóstico, pois evidencia ser essa uma lesão exclusivamente de tecido mole e em localização e forma bastante condizentes com esse tipo de cisto. Imediatamente após a tomada radiográfica, procedeu-se a enucleação cirúrgica da lesão, com acesso intrabucal, sob anestesia local. Foi realizada uma incisão semilunar de mucosa no fundo de sulco vestibular, na região anterior da maxila direita, e posterior divulsão dos tecidos até a total evidenciação e posterior remoção da lesão (Fig. 3). Após, foi realizada sutura contínua intrabucal (Catgut 3.0) e um ponto extrabucal (nylon 5.0), onde houve pequena transfixação da mucosa nasal.

Macroscopicamente, observou-se um fragmento de tecido mole, medindo 18 x 12 x 2mm, de consistência fibroelástica, coloração acastanhada, forma e

Figura 2: Imagens radiográficas após a injeção de contraste.

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Figura 3: Técnica cirúrgica mostrando a o aspecto pré e pós-excisão da ferida cirúrgica, aspecto e dimensões da cápsula cística, e sutura.

A

B

Figura 4: A) Delicada cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestido por epitélio de poucas camadas (aumento de 40x). B) epitélio de revestimento variando do pavimentoso estratificado a pseudoestratificado cilíndrico ciliado (aumento de 200x).

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Cisto nasolabial – diagnóstico e tratamento cirúrgico: relato de caso

DISCUSSÃO Esse relato de caso ilustra as características mais comuns encontradas no cisto nasolabial; apesar de diferir na predileção por raça3, coincide com a predileção pelo sexo feminino3,4, corroborando estudos anteriores2,9. Verificou-se clinicamente a elevação da asa nasal e projeção do lábio superior, que são fatores determinantes para o diagnóstico do cisto nasolabial, assim como a ausência de sintomas e história característicos de infecção de origem dentária10. Ressalta-se que inúmeras lesões podem ocorrer em tecidos moles nesse local da face; portanto, o diagnóstico diferencial deve ser bem criterioso. No entanto, apenas o cisto nasolabial apresenta-se exclusivamente nessa área.

Os cistos nasolabiais são lesões não tóxicas de tecido mole, podendo permanecer não detectados, a menos que sejam infectados ou associados a deformidades faciais. Por isso, na maioria das vezes, os pacientes demoram para procurar ajuda, pois, como não apresentam sintomatologia dolorosa e são de evolução lenta, não há uma preocupação imediata, levando, muitas vezes, anos para haver o tratamento12.

O cisto nasolabial é assintomático, a menos que ocorra obstrução nasal, infecção ou deformidade7,13,14,15.

Conforme refere El-Din et al.16, os cistos nasolabiais podem variar em tamanho de 1 a 5 cm e podem levar à erosão do osso subjacente se crescerem para um tamanho grande. Portanto, quanto antes o diagnóstico e tratamento correto forem deferidos, o paciente estará sujeito a um menor trauma.

O diagnóstico de cisto nasolabial é quase exclusivamente clínico, sendo que a palpação bidigital da região é essencial. O que dificulta o diagnóstico é o fato de ser uma lesão relativamente rara e que o diagnóstico diferencial pode incluir muitas outras condições que afetam a região anterior da maxila, incluindo cistos odontogênicos, granulomas periapicais e abcessos. O teste de vitalidade pulpar dos dentes adjacentes é essencial para um diagnóstico adequado, devendo ser realizado no primeiro atendimento, com o objetivo de diferenciar de lesões periapicais, devendo os dentes da região responder positivamente ao teste de vitalidade na presença de cisto nasolabial. Porém, esse teste não pôde ser executado no presente caso, pois a paciente era edentada.

Os cistos nasolabiais não são óbvios em radiografias simples, pois suas características não são específicas, ou seja, por se tratar de um cisto de tecido mole, a imagem radiológica não fornece qualquer achado característico

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(não havendo erosão óssea), caso em que será necessário a radiografia e a utilização de contraste para identificação e extensão do cisto17.

A utilização de contraste consiste em importante manobra na avaliação das dimensões da lesão e sua relação com estruturas adjacentes. Como o cisto nasolabial, geralmente, não mostra sinais em técnicas radiográficas de rotina, a punção do conteúdo cístico com imediata injeção de contraste na cavidade e tomada radiográfica auxilia no planejamento cirúrgico3, tornando esse um procedimento de baixo custo, simples e rápido. A disseminação de bactérias para outros planos faciais ocorre apenas quando a parede do cisto se rompe, devido ao volume de substância contrastante injetada ser maior que a quantidade de líquido cístico aspirado18. Daí a importância da observação do volume do conteúdo aspirado para posterior injeção em igual quantidade.

Essa lesão cística sempre deve ser considerada no diagnóstico de inchaço vestibular de tecido mole na região alar. Assim, após exames clínicos e radiográficos, o tratamento é a excisão cirúrgica conservadora. Haverá confirmação do cisto nasolabial com o exame histológico, sendo que é rara a recidiva após o devido gerenciamento da lesão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O conhecimento das características clínicas e patológicas do cisto nasolabial é de grande importância para o cirurgião-dentista efetuar o correto diagnóstico que, quando realizado, demanda tratamento cirúrgico de fácil execução e grande resolutividade. A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a radiografia simples são os meios de imagem mais seguros de se diagnosticar corretamente o cisto nasolabial. Porém, o custo elevado para realização de tomografia computadorizada e ressonância magnética, além da exposição eletromagnética e de radiação ao paciente, tornam a utilização da radiografia simples com contraste, que pode ser realizada no consultório, a escolha mais viável ao cirurgião-dentista e ao paciente. Dessa forma, a aspiração do conteúdo cístico e a imediata injeção de igual quantidade de contraste, para tomada radiográfica, constitui-se em importante auxiliar diagnóstico e orientador cirúrgico.

A cirurgia é feita, principalmente, por razões estéticas e por complicações secundárias antecipadas, como infecção ou hemorragia. A transformação maligna em um cisto nasolabial, ao nosso conhecimento, não é relatada na literatura10. O tratamento cirúrgico do caso

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the bridge of the nose and the upper lip projection. In this paper, the authors report the case of a 68-year-old female patient, complaining of swelling in the right nasolabial fold region, approximately 2 years of evolution, without reported episodes of painful symptoms, with clinical features compatible with the nasolabial cyst. Intranasal aspiration of the cystic content was carried out, and immediately performed the injection of radiographic contrast and profile and occlusal radiographs, to locate the lesion.

Then, we proceeded to surgical enucleation of the lesion.

The diagnosis of nasolabial cyst was confirmed after histopathological examination. After 45 days the patient was discharged, with full clinical recovery without functional and aesthetic complications. Keywords: Biopsy. Nonodontogenic cysts. Jaw cysts.

relatado se fez necessário pelas possíveis complicações citadas anteriormente; além disso, o crescimento do cisto poderia interferir na adaptação da prótese superior utilizada pelo paciente, acarretando problemas estéticos, de fonação e dificuldades na alimentação.

ABSTRACT Nasolabial cyst – diagnosis and surgical treatment: Case report The nasolabial cyst is an uncommon lesion of soft tissue, with nonodontogenic origin and uncertain pathogenesis.

Its occurrence is usually unilateral and has a predilection for female patients (4: 1). Clinically is characterized by a volume increase in the nasolabial area causing elevation of

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Normas para Publicação Normas para Publicação

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RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis.

• Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do

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Normas para Publicação

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto.

• Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto.

• Cada tabela deve ter um título breve.

• Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original.

• As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados.

• Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh).

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc.

• Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (15 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 6 figuras. » Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução.

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Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras.

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Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

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Normas para Publicação

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado.

- A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação.

- As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

- Utilize os exemplos a seguir:

Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg.

2013 Nov;24(6):1940-5.

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências.

- Todas as referências devem ser citadas no texto.

- Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

- As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

- As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

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Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas.

Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados.

O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos.

Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde.

Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

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pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases.

A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente.

A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www. actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register (ISRCTN).

Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: - Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal.

- Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários.

- Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal.

as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http:// www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Dental Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde, OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo

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Atenciosamente,

Profa. Dra. Gabriela Granja Porto Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery E-mail: gabiporto99@yahoo.com

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