Jbcoms v3 n2

5 A 9 SET 2017 Prezados Colegas,

Aquarium

Volume 3, Número 2, 2017

cnologia em umatologia cial

©

Com 47 anos fundação em2358-2782 2017, o Colégio Brasileiro Volume 3, Número 2, de 2017 - ISSN

de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial é uma entidade jovem que alcançou destaque dentre outras ao redor do mundo, sendo hoje a segunda maior entidade representativa da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial.

Em nome dessa importância o Colégio busca evoluir e oferecer aos associados um elevado nível de informação sob diversos formatos. Indubitavelmente o nosso COBRAC é o maior evento brasileiro representativo da nossa especialidade e por sua qualidade, envergadura e pujança detém expressiva notoriedade internacional. Por esses motivos vem se notabilizando como um dos importantes destinos científicos das Américas.

ema de fixação bucomaxilofacial rtognática, trauma e reconstrução.

Journal of the Brazilian

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Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

dos no tratamento dos desarranjos ferenciais: permite sutura de disco pela pinça de biópsia, além de corte

Estamos organizando um evento com a envergadura à altura dos nossos especialistas e de alta qualidade, sob o viés da palavra de ordem do Século XXI: Inovação.

Inovar tem um sentido que transcende a tecnologia.

Deve ser entendido como uma nova forma de motivar, de provocar o pensamento criativo, de inspirar o conhecimento, de estimular o debate. Com base nessa premissa, o XXIV COBRAC será um evento alinhado com contemporaneidade da Cirurgia Facial sem perder a memória dos grandes nomes que contribuíram para que chegássemos aos dias atuais.

College of Oral and Maxillofacial Surgery

Esse evento é nosso! Aguardamos você!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

JBCOMS Prezados Colegas,

Bem-vindos a São Paulo! Os paulistanos sentem-se honrados em sediar o XXIV COBRAC - Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - de 05 a 09 de setembro de 2017 no WTC Events Center.

Nosso principal objetivo é a qualidade de temas relativos às grandes áreas da cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial e inovações tecnológicas da nossa especialidade, em um ambiente bastante agradável de discussão temática para aumento do conhecimento.

A comissão organizadora idealizou algumas mudanças de formato dos congressos anteriores, que permitirão uma integração maior dos nossos palestrantes com os congressistas, valorizando essa proximidade para interatividade científica com renomados especialistas nacionais e internacionais.

Grandes cirurgiões internacionais e nacionais nos prestigiarão com conferências e fóruns de discussão sobre temas cotidianos para o cirurgião buco-maxilofacial, com especial enfoque em inovações, atualização e controvérsias existentes em nossa especialidade.

Temos plena convicção de que todos sentirão o acolhimento especial da nossa cidade, o prazer das várias opções de entretenimento cultural e gastronômico e, também, do nosso empenho em realizar mais do que um simples evento, mas uma congregação de grandes profissionais da cirurgia buco-maxilo-facial mundial.

Inovação é a palavra que define o XXIV COBRAC. Portanto, aproveite a oportunidade para seFoto: atualizar, Mike Bueno confraternizar e fortalecer nossa especialidade.

Forte abraço!

Luciano Del Santo Presidente COBRAC 2017

© 2014 Patterson Derntal Supply, Inc. All rights reserved

3/27/17 7:00 PM

XXIV e Tra

Realiz

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):1-64

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR-CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA-CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma

Liogi Iwaki Filho

Márcio Moraes

Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades

Fábio Gamboa Ritto

Fernando Melhem Elias

José Laureano Filho

José Nazareno Gil

José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella​ ​​Universidade Federal do Espírito Santo - UFES​-​Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc

André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis

Eider Guimarães Bastos

Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael

Quadrimestral ISSN 2358-2782

- Kler Godoy - REVISÃO: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - RH: José Luiz da Luz Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesqui-

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

sa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem,

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

4

Belmiro C. E. Vasconcelos Carta do Presidente

6

Sylvio Luiz Costa de Moraes Entrevista

18

José Nazareno Gil

Artigos

25

Tratamento conservador de fratura de mandíbula em paciente com osteorradionecrose

31

Afastador autoestático de Wilkes: modificação técnica

35

Osteotomia segmentar de maxila para correção simultânea de Classe III e implantes malposicionados

Rubens Cardozo de Castro Junior, Mariana Quirino Silveira Soares, Paulo Sergio da Silva Santos, Cassia Maria Fischer Rubira, Eduardo Sant’Ana

Paulo Afonso de Oliveira Jr, Armando de Barros, Pérsio Azenha Faber, Danilo Dressano, Felipe Calile Franck, Fernando Afonso de Oliveira

Leonardo Matos Santolim Zanettini, Alexandre Abreu, Rodrigo Sofia da Rocha, Bruna Rodrigues Fronza, Waldemar Daudt Polido

41

Estudo epidemiológico de duas modalidades para tratamento de fraturas de frontal: análise retrospectiva de 46 casos Bruna de Rezende Marins, Natasha Magro Érnica, Eleonor Alvaro Garbin Jr, Geraldo Luiz Griza, Ricardo Augusto Conci, Maicon Douglas Pavelski

47

Implantes pterigóideos para reabilitação dentária de maxila atrófica

53

Extensa reconstrução craniofacial com próteses em polimetilmetacrilato

Rafael Zetehaku Araujo, Camila Lopes Cardoso, Cláudia Curra, Marcos Martins Curi

Eduardo de Lima Andrade, Ana Carolina Lemos Pimentel, Deyvid Silva Reouças, Livia Prates Soares Zerbinati, Adriano Freitas Assis

Editorial

Importância do título, resumo e descritores no artigo científico Atualmente, a quantidade de artigos publicados é imensa.

Todos que fazem um artigo têm a expectativa de publicá-lo e vê-lo bem referenciado (citado). Para isso, os autores devem ter a preocupação de escrever o título, resumo e os descritores adequadamente, dado que são esses os itens disponibilizados pela maioria das bases de dados.

O motivo dessa preocupação é que, quando um artigo é publicado, chega-se até ele, inicialmente, através dos descritores.

Os descritores são palavras padronizadas indexadas nas bases, com o objetivo de sistematizar o processo de busca. Esses poderão ser conseguidos na MeSH database (Medical Subject Headings) ou no DeCS, da Biblioteca Virtual em Saúde da BIREME - OPAS - OMS. Eles devem estar intimamente relacionados à pesquisa. Dessa forma, a eficácia na busca e citação de artigos é melhor obtida.

Por outro lado, logo após o artigo ser encontrado, por meio dos descritores, o leitor irá, inicialmente, ler o título, para decidir se sua busca está adequada e vai mais adiante com a leitura, caso se interesse pelo trabalho. Além disso, durante a avaliação inicial

Como citar: Vasconcelos BCE. Importância do título, resumo e descritores no artigo científico. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2017 maio-ago;3(2):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.004-005.edt

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

4

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):4-5

Editorial

de um artigo submetido para uma revista, o título pode ser motivo de aceitação ou recusa por parte do corpo editorial. O título deve expressar, em poucas palavras, os aspectos e a importância do estudo. Deve-se evitar palavras sem informação útil.

Outro ponto importante é a construção do resumo. Esse deve sintetizar o objetivo, a metodologia, resultados e conclusão. Deve-se enfatizar a metodologia e os resultados inferenciais. O objetivo e a conclusão devem ser curtos.

Essa apresentação correta dessa tríade permite, à luz do conhecimento atual, melhorar a performance na busca de artigos, e traz o benefício adicional das citações para o artigo e a revista.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor-chefe do JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

5

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):4-5

Carta do Presidente

Modificações na formação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial: análise do hoje e visão no amanhã Prezados colegas, Uma das questões mais importantes para a nossa especialidade refere-se à formação do jovem cirurgião bucomaxilofacial (CBMF).

Sempre houve uma inquietação no sentido de tornar mais homogêneos os programas de residência e que os cursos de especialização fossem conduzidos sob o formato de “modalidade residência”.

O que nós, como especialidade, almejamos é a indubitável, séria e comprometida melhoria na geração de bons especialistas, o que nos possibilitará prosseguir como especialidade odontológica de atuação no meio médico.

Muitas barreiras acabaram por se formar durante anos de trabalho de vários grupos heterogêneos voltados à educação e treinamento de residentes e de “especializandos”.

Problemas relacionados à carga horária, ao conteúdo programático, e a questões relacionadas à visão holística do papel e da relevância do CBMF no contexto hospitalar nas últimas décadas foram alguns pontos que contribuíram para a desorganização na formação dos especialistas, gerando enormes discrepâncias cognitivas e, consequentemente, desigualdades quanto à obtenção do título de especialista. Enquanto alguns cumprem um programa extenso e de alta qualidade, outros frequentam cursos de qualidade questionável, quer pelo conteúdo programático, quer pelas exigências de carga horária, quer pelo ambiente no qual são desenvolvidos.

Como citar: Moraes SLC. Modificações na formação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial: análise do hoje, visão no amanhã. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):6-9.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.006-009.crt

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. maio-ago;3(2):6-9

Carta do Presidente

Como contribuição à certificação dos especialistas, o nosso Colégio participou de forma importante quando passou a aplicar a prova para obtenção da titulação, sob a autorização do Conselho Federal de Odontologia (CFO), por meio da Resolução CFO nº 27, de 24 de julho de 2002, no seu artigo 23: “Para a obtenção do título de especialista, deverá constar do relatório final o certificado ou diploma de aprovação emitido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial”.

Entretanto, no entendimento da legislação brasileira, os Conselhos Regionais não têm atribuição de legislar sobre educação, cabendo essa prerrogativa somente ao Ministério da Educação (MEC), por meio da Câmara de Educação Superior (CES) do Conselho Nacional de Educação (CNE).

Portanto, todas as “especializações” foram posicionadas como pós-graduação “lato sensu”, em “nível de especialização”. O artigo 5º da Resolução CNE/CES nº 1, de 8 de junho de 2007, define que, para essa “pós-graduação lato sensu”, a carga horária mínima seja de 360 horas, nessas não computado o tempo de estudo individual ou em grupo, sem assistência docente, e aquele reservado, obrigatoriamente, para elaboração individual de monografia ou trabalho de conclusão de curso.

Essa Resolução CNE/CES nº 1/2007 abre precedentes importantes, por evidente desconhecimento sobre o desempenho da nossa especialidade, bem como suas interfaces e particularidades. Permite, ainda, que especializações na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) tenham uma carga horária baixa e, mesmo assim, tenham seu título reconhecido.

Isso é extremamente importante e preocupante, já que essa exigência mínima de tempo desconsidera a necessidade de uma carga horária muito maior para viabilizar uma formação de qualidade na especialidade.

Com base na premissa da Resolução CNE/CES nº 1/2007, equivocadamente muitos cursos de baixa carga horária foram autorizados e, mesmo sem Portaria do CFO e por via judicial, seus “certificados de conclusão” passaram a ser impositivamente registrados.

Portanto, sob o peso das decisões judiciais, foi revogada a Resolução CFO nº 27/2002, por meio da Resolução CFO nº 173 de 02 de maio de 2016, que teve o seu artigo 23 modificado: “Para a obtenção do título de especialista, deverá constar do relatório final o certificado ou diploma de aprovação emitido pela instituição responsável pela residência.”

Colegas! Em nome do interesse da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial brasileira, é chegada a hora de rediscutir modificações que sejam capazes de inferir melhorias substanciais à formação do especialista em CTBMF. Apesar de ser uma especialidade da Odontologia, a CTBMF tem que ser vista sob um prisma diferente, nem melhor, nem pior, mas, repise-se, diferente das demais especialidades da Odontologia, pelo seu potencial de morbidade, pela multi e interdisciplinaridade que a caracteriza e, pela prática continuada da interface médico-hospitalar.

Nesse sentido, por meio do trabalho integrado das nossas Comissões de Avaliação dos Residentes, de Ensino e Treinamento em Residência, de Interlocução com o MEC & CFO de Interesse da Especialidade e de colegas voluntários,

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. maio-ago;3(2):6-9

foi criado um Grupo Especial de Trabalho (GET) para a elaboração de um Plano de Padronização das Especializações e Residências em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (PPER-CTBMF), que foi concluído com êxito e exposto para a análise da Diretoria Executiva e do Conselho Geral da Gestão 2016-2017.

Segundo destaca o Grupo Especial de Trabalho: “[...] Atualmente no Brasil, não há um modelo padronizado para formação do especialista em CTBMF. O profissional pode optar por desde um curso de especialização, fazendo parte de uma turma de 12 (doze) alunos com atividades mensais por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, até um programa de residência em hospital, com atividades diárias, incluindo plantões e sobreavisos com duração de 36 (trinta e seis) meses e limite de 2 (dois) alunos por turma.

Muitos cursos são de “fins de semana” ou “organizados em módulos”, e geram repercussão extremamente negativa na formação do cirurgião.

A especialidade evoluiu e, hoje, há um escopo de atuação diversificado e sofisticado, que requer maior tempo de aprendizado para permitir uma formação sólida e consequente inserção positiva no mercado de trabalho, evitando desfechos ruins para os pacientes e, consequentemente, para a imagem da Odontologia.

A maioria dos países apresenta um ensino padronizado, com um tempo de formação maior do especialista. Nos Estados Unidos e Canadá, para obtenção do título de especialista, o CBMF deverá ter sido graduado em Odontologia, aprovado em um exame que o certifica para atuar como cirurgião-dentista, ter frequentado um programa de residência de quatro ou seis anos — onde, nesse caso, o cirurgião sairá do programa com formação médica e odontológica — e, finalmente, deverá ser aprovado em um exame que o certifica e permite que atue como especialista.

No Japão, o programa de residência em CTBMF requer um treinamento de cinco anos. Na Alemanha, no Reino Unido e na maioria dos países europeus, o especialista em CTBMF precisa ter graduação em Medicina e em Odontologia e ter frequentado um programa de residência de cinco anos, além de um exame final para certificação como especialista.

Na América Latina, a formação do CBMF difere de acordo com cada país, mas há uma prevalência de programas com quatro anos de duração e nenhum programa com dois anos, com exceção do Brasil.

Atualmente no Brasil, os programas estão divididos em: 1) programas de especialização com dois anos ou menos; 2) especializações com três anos; 3) Residências com três anos. Esses programas não possuem fiscalização regular e muitos deles não necessitam de prova para certificá-los.

Além da grande diferença no tempo de formação observada entre os cursos existentes no nosso país, a carga horária e o conteúdo programático também diferem bastante, o que leva, consequentemente, à formação de especialistas com níveis diferentes de qualificação mas que, apesar dessa discrepância, ao final, terão seu título reconhecido. [...]”

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Carta do Presidente

Entre cruciais alterações operacionais propostas pelo GET, destaca-se a proposta de que os programas deverão apresentar carga horária mínima de 8.640 (oito mil, seiscentos e quarenta) horas, com duração mínima de 3 (três) anos em regime de dedicação exclusiva de 60 (sessenta) horas semanais. A extensão para um quarto ano seria, no momento, opcional, mas traria um diferencial inquestionável na formação do CBMF. Pelo exposto, após o exame e aprovação preliminar pelo Conselho Geral, o PPER-CTBMF foi encaminhado ao CFO, para que esse o destine ao MEC para análise, discussão e aprovação.

Independentemente dessas medidas, há a necessidade de intermediação na esfera política, no sentido de formalizar um Projeto de Lei (PL) que assegure o encaminhamento final do assunto e que, dessa forma, possamos ter, em definitivo, estabelecidos princípios norteadores para a adequada formação do futuro da CTBMF no Brasil.

A Presidência agradece publicamente, em ordem alfabética, àqueles que se comprometeram diretamente com a elaboração do PPER-CTBMF: Adriano Rocha Germano, Daniel Falbo Martins de Souza, Geraldo Prestes de Camargo Filho, José Thiers Carneiro Junior, Liogi Iwaki Filho e Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli.

A gestão reitera os agradecimentos pelo apoio que vem recebendo e reafirma que é receptiva a sugestões e críticas construtivas de interesse institucional. Afinal, o Colégio pertence a todos nós.

Prossigamos! Analisando e reescrevendo o hoje, com a visão no futuro!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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Inovar é fazer história São Paulo sediará o XXIV COBRAC, entre os dias 5 e 9 de setembro de 2017

importantes destinos científicos das Américas. “Por isso, estamos organizando um congresso com envergadura à altura dos nossos especialistas e de alta qualidade, sob o viés da palavra de ordem do Século XXI: inovação”.

Os temas relativos às grandes áreas da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e inovações tecnológicas da especialidade serão apresentados e debatidos em diferentes formatos, entre eles o crossfire de temas controversos; ciclos de temas específicos; apresentações de técnicas passo a passo, focadas na nova geração; aulas expositivas e fóruns de “piores casos”, destinados a apresentações de casos em que ocorreram insucessos no planejamento ou na execução do plano de tratamento.

Para Luciano Del Santo, “é preciso se reinventar, oferecer ao congressista novos modelos de apresentação de casos. Por isso, o evento terá uma dinâmica completamente diferente”.

Na lista de palestrantes, já confirmaram presença os Drs. Eduardo Rodriguez (EUA), responsável pelo mais complexo transplante de face já realizado no mundo, em 2015; Achille Tarsitano (Itália); Benjamin Davis (Canadá); Daniel Simon (Espanha); Florencio Monje Gil (Espanha); Mirco Raffaini (Itália); Paulo Coelho (EUA) e Louis Mercuri (EUA). A lista completa está no site www.cobrac2017.com.br.

O XXIV COBRAC, Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, será um evento com novos formatos educacionais, novas abordagens e em um ambiente absolutamente inovador e 100% interativo. Pela primeira vez, o maior encontro científico da especialidade no Brasil será realizado em formato arena, com quatro plenárias acontecendo simultaneamente. São esperados mais de 2.000 congressistas no WTC Events Center, na zona Sul de São Paulo.

“Esta é uma tendência em eventos corporativos em São Paulo e completamente inovadora na área da saúde.

A nova estrutura atende à demanda dos profissionais da nossa especialidade, que encontrarão conteúdos de qualidade sob uma óptica mais dinâmica e leve. Não temos dúvida de que o formato arena promove uma integração maior entre palestrantes, congressistas e parceiros comerciais. Vamos proporcionar uma experiência ímpar aos nossos colegas”, afirma o presidente do COBRAC 2017, Dr. Luciano Del Santo. Paralelamente à Arena Central, outras três salas, com capacidade para 800 pessoas, também estarão ocupadas com sessões simultâneas.

O presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Dr. Sylvio Luiz Costa de Moraes, ressalta que o Brasil é um dos mais

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Formato arena

nacionais e internacionais, todos com expressiva contribuição científica mundial”, ressalta o presidente do XXIV COBRAC. O formato inovador permite, ainda, que os expositores tenham uma oportunidade maior de interagir com os congressistas, que vão circular pelo ambiente, inclusive, durante as sessões. Salas interativas para a realização de workshops e hands-on também estarão à disposição.

“Inovar tem um sentido que transcende a tecnologia.

Deve ser entendido como uma nova forma de motivar, de provocar o pensamento criativo, de inspirar o conhecimento, de estimular o debate. Com base nessa premissa, o XXIV COBRAC será um evento alinhado com a contemporaneidade da Cirurgia Bucomaxilofacial sem perder a memória dos grandes nomes que contribuíram para que chegássemos aos dias atuais”, finaliza Sylvio Luiz Costa de Moraes.

Os quatro módulos de conteúdo que formam a Arena do novo COBRAC terão conteúdos apresentados simultaneamente, durante todo o evento. Todos os congressistas receberão um fone de ouvido e poderão escolher qual tema acompanhar. Telões irão reproduzir as imagens dos palestrantes e convidados, em cada sessão.

Em determinados momentos, o espaço será transformado em uma arena única e toda a plateia poderá acompanhar o mesmo assunto.

“Estamos inaugurando um novo capítulo na forma de apresentar conteúdo científico e, consequentemente, na maneira de adquirir conhecimento. O formato favorece o relacionamento dos congressistas com renomados palestrantes

Evento: Cobrac

Projeto: Vitor Saito

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O WTC

O JK destaca-se pelas grifes internacionais, como Bvlgari, Burberry, Chanel Beauté, Prada, Dolce & Gabbana e Gucci. Assim como o JK, o Cidade Jardim também é conhecido por reunir grandes grifes, como Carolina Herrera, Dior, Giorgio Armani, Louis Vuitton e Ralph Lauren.

No Vila Olímpia, além das 191 lojas, do cinema e do teatro, é possível se divertir no boliche com as 12 pistas mais modernas do país. O Shopping Market Place oferece boas opções de restaurantes, entre eles, Badebec, Braugarten, Italy, Ici Brasserie e Coco Bambu. Já o Morumbi oferece 483 lojas de diversos segmentos como a Apple, Sephora, New Balance e Michael Kors; o shopping também conta com 23 dos restaurantes mais prestigiados de São Paulo, alguns deles são o Le Vin, Zucco, Pirajá e o Saj. Outro diferencial é o Hotzone, um dos maiores e mais modernos parques indoor do país, que disponibiliza mais de 200 atrações para todas as faixas etárias.

Para as crianças, a Kidzania é uma “Cidade Educativa”, onde, brincando, elas conhecem e experimentam diversas profissões — a qual fica dentro do Shopping Eldorado, a 4km do World Trade Center São Paulo. Outra opção que irá agradar à garotada e, também, os adultos, é o Aquário de São Paulo que, com 15 mil m² e 2 milhões de litros de água, apresenta cerca de 3 mil exemplares de 300 espécies de animais. O Aquário está localizado no bairro do Ipiranga, a cerca de 11 km da Zona Sul de São Paulo e próximo ao Museu do Ipiranga, um dos mais visitados da capital paulista, por possuir um grande acervo de itens relacionados à Independência do Brasil.

O palco do XXIV COBRAC é considerado um centro completo para eventos da América Latina. Parte integrante do WTC São Paulo, o WTC Events Center fica localizado na região Sul, entre a Marginal Pinheiros e a Av. Luis Carlos Berrini, a 6 km do Aeroporto de Congonhas e a 36 km do de Guarulhos.

Os congressistas terão à disposição um estacionamento com 1.700 vagas cobertas, além de serviço de vallet; uma praça de alimentação com cerca de 20 opções gastronômicas; agências bancárias e diversos serviços como gráfica rápida, lotérica, casa de câmbio, agência de viagem, livraria, serviços digitais, drogarias, óptica, lavanderia, cabeleireiro, roupas e calçados em geral.

São Paulo oferece ótimas opções de lazer para toda a família O COBRAC 2017 será realizado, estrategicamente, no meio do feriado prolongado de 7 de setembro. Traga sua família para a capital que oferece os melhores programas culturais e gastronômicos do Brasil. Além disso, a zona Sul de São Paulo reúne alguns dos principais shoppings da cidade, com grifes nacionais e internacionais.

Bem próximo dos hotéis onde os congressistas ficarão hospedados, estão o JK Iguatemi, o Cidade Jardim, o Vila Olímpia, o Morumbi e o Market Place.

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Entrevista

Uma entrevista com José Nazareno Gil

» Professor Titular da Universidade Federal de Santa Catarina. » Doutor e Mestre em Odontologia – Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

Como citar essa seção: Gil JN, Vasconcelos BCE. Entrevista com José Nazareno Gil. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):18-24.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.018-024.oar Enviado em: 24/11/2016 - Revisado e aceito: 26/12/2016

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Como o Sr. vê a cirurgia minimamente invasiva na Cirurgia Ortognática?

O desafio da Cirurgia Ortognática é executar movimentos precisos, dentro do planejado, ter estabilidade e menor morbidade cirúrgica. Assim, vejo que a cirurgia minimamente invasiva tem seu espaço a ser ocupado dentro da correção das deformidades dentofaciais.

Entendo como cirurgia minimamente invasiva os procedimentos cirúrgicos realizados com pequenas incisões e descolamentos, objetivando diminuir as sequelas das dissecções cirúrgicas tradicionais, com consequente redução do trauma e de lesões teciduais, sangramento e edema, repercutindo numa melhor recuperação do paciente. Assim, poderíamos considerar que, ao realizar as osteotomias maxilomandibulares com incisões menores e pouco descolamento, estaremos praticando a cirurgia minimamente invasiva.

Essas técnicas minimamente invasivas podem, eventualmente, substituir os procedimentos abertos tradicionais e resultar em cirurgias sem internação hospitalar, com anestesia local e sedação, em vez da anestesia geral. Isso resultaria na redução dos custos, da morbidade e na maior aceitação do paciente ao procedimento.

Um exemplo de abordagem minimamente invasiva na correção das deformidades dentofaciais é a assistida por endoscopia. Avanços tecnológicos melhoraram significativamente a óptica, imagem e instrumentação que, associados à formação técnica do CBMF na área da endoscopia, têm possibilitado procedimentos menos invasivos.

A endoscopia possibilita visualização adequada mesmo com pequenas incisões e descolamentos menores. A disjunção maxilar cirurgicamente assistida, a osteotomia vertical do ramo mandibular, a osteotomia Le Fort I e a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular são técnicas cirúrgicas que já são realizadas

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com a assistência endoscópica. Essa associação, quando bem utilizada e indicada, tende a diminuir a morbidade na cirurgia ortognática.

Considerando que operar com incisões e descolamentos menores, utilizando a instrumentação endoscópica, demanda uma maior curva de aprendizagem e que a experiência profissional é fundamental na seleção dos casos, podemos concluir que essa técnica cirúrgica minimamente invasiva deve ser uma sequência da tradicional, e não a primeira opção de cirurgiões iniciantes.

Como toda técnica cirúrgica, há limitações e indicações. Não podemos aplicar técnicas menos invasivas e colocar em risco a precisão e segurança cirúrgica.

Quando bem indicadas, otimizadas e executadas por cirurgiões experientes, podemos admitir que um número grande de deformidades dentofaciais poderá ser corrigido com morbidade diminuída, quando comparada à das técnicas tradicionais.

Outro aspecto importante aos que militam nessa área seria: quais os avanços na Cirurgia Ortognática nos últimos 10 anos?

A Cirurgia Ortognática (CO) evoluiu muito nos últimos 10 anos e, didaticamente, podemos dividir esses avanços em tecnológicos e filosóficos.

Do ponto de vista tecnológico, sem dúvida o grande avanço foi a introdução da tecnologia 3D (Fig. 1) no planejamento. O planejamento virtual 2D (Fig. 2) já é utilizado há mais de 10 anos, mas o uso da tomografia computadorizada para uma visão tridimensional foi disseminado na última década. Os programas de planejamento virtual em CO estão sendo aprimorados em busca da precisão dos movimentos dentários e ósseos e as consequentes alterações dos tecidos moles. O entendimento do CBMF do que vai acontecer com os tecidos moles após as movimentações dento-ósseas é fundamental para a previsibilidade do planejamento.

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Figura 1: Planejamento 3D: Quantificação da deformidade e a sua correção. Essa visão mostra a correção do plano oclusal (roll). Note que a assimetria do mento foi corrigida com o nivelamento.

Figura 2: Planejamento virtual 2D. Utilizado com frequência no planejamento ortodôntico-cirúrgico inicial, quando avaliamos as movimentações dentárias e maxilares e as alterações no perfil. Essas simulações ortodôntico-cirúrgicas são realizadas em conjunto com os ortodontistas, para decidir a melhor cirurgia e mecânica ortodôntica. Também é útil para ajudar o paciente a entender o plano de tratamento.

» Quantificação das anomalias. » Confecção de guias de corte. » Confecção de biomodelos. » Confecção de placas customizadas. » Avaliação detalhada das vias aéreas. » Auxílio no posicionamento do segmento proximal na osteotomia sagital do ramo. » Medidas das separações ósseas, que permitem conferir, durante a cirurgia, se são as mesmas do planejamento.

Quando se fala em planejamento 3D em CO, o primeiro pensamento é o das movimentações que iremos fazer com os maxilares e a confecção do guia cirúrgico de posicionamento. Todavia, muitas outras informações importantes são obtidas a partir desse planejamento, como, por exemplo (Fig. 3 a 7): » Contatos entre as extremidades osteotomizadas. » Localização do NAI, auxiliando na escolha da osteotomia e na posição da fixação. » Direção dos movimentos.

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Figura 3: Toque dos segmentos distal e proximal na osteotomia sagital do ramo mandibular. No lado esquerdo, notamos uma boa acomodação; todavia, no lado direito, há um toque posterior, que impede a aproximação dos segmentos.

Figura 4: O conhecimento das medidas entre os cotos da osteotomia sagital do ramo mandibular orienta o correto posicionamento do segmento proximal antes de fixá-lo.

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Figura 5: Analise do NAI para realizar, de forma mais segura, tanto a osteotomia sagital do ramo mandibular quanto o posicionamento dos parafusos de fixação.

Figura 6: A posição do NAI de ambos os lados mostra íntimo contato com as corticais mandibulares em toda a extensão do ramo e corpo mandibular, o que condenaria o paciente à parestesia bilateral permanente, se aplicada a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular. Uma osteotomia alternativa, como a vértico-sagital, poderia ser indicada para diminuir a morbidade.

Figura 7: Devemos levar para a cirurgia as medidas das movimentações (gaps) mostradas pelo planejamento 3D. A checagem delas no ato cirúrgico possibilita avaliar se tudo está ocorrendo como planejado.

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formação óssea. Esses biomateriais são especialmente importantes nas grandes separações da osteotomia.

Um grande avanço filosófico na CO na última década foi no momento do planejamento. Tradicionalmente, era executado objetivando acertar a oclusão; em seguida, a estética passou a ser considerada no planejamento como um aspecto tão ou mais importante do que apenas acertar as relações dentárias. Hoje, além desses dois aspectos, as vias aéreas (Fig. 8) e as articulações são consideradas na quantificação e direção dos movimentos maxilares. Essa mudança deve-se ao maior conhecimento dos resultados obtidos pela CO na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e na real mudança do volume das vias aéreas demonstrada pela tomografia computadorizada pós-operatória. De modo semelhante, o entendimento atual das alterações que a CO pode trazer para as ATMs e suas repercussões na estabilidade cirúrgica, somado às imagens tridimensionais das reabsorções, justifica buscar estabilidade articular antes do ato operatório.

Apesar dos avanços obtidos com o planejamento 3D, existem limitações a serem contornadas. Ao montar o paciente virtual, temos que fusionar, no programa de planejamento, informações oriundas de fontes diferentes. A sobreposição entre as superfícies dentárias do tomógrafo e do escaneamento dos modelos (ou intrabucal) é um desafio, assim como obter a correta relação cêntrica e a posição natural da cabeça.

Outro avanço tecnológico importante é a utilização do piezo. Muitas são as aplicações na CO, mas julgo de muita utilidade na dissecção do NAI durante a osteotomia sagital. Considero uma ferramenta fundamental, que deveria estar à disposição do CBMF no momento da cirurgia. O corte ultrassônico confere maior segurança e precisão, principalmente em regiões de estruturas anatômicas nobres. Ainda no avanço tecnológico, temos os novos biomateriais de preenchimento dos espaços criados pelas movimentações ósseas. O preenchimento de espaços mortos por esses materiais facilita a osteocondução e evita a migração de tecido mole, favorecendo muito a

Figura 8: Avaliação volumétrica das vias aéreas. As cores mostram as regiões de maior e menor volume, assim como a área de maior constrição.

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relacionamento ortodontista/CBMF e muita segurança na capacidade ortodôntica de finalização.

Outra mudança filosófica necessária diz respeito às corticotomias. É uma técnica já consolidada cientificamente, com benefícios inquestionáveis, mas que ainda não entrou na prática diária do ortodontista.

Quando o ortodontista perceber que pode usar a seu favor a remodelação óssea pós-corticotomia e resolver seus casos de maneira muito mais rápida e segura, passará a oferecer essa técnica a seus pacientes. Isso trará para seu consultório um nicho de mercado ainda pouco explorado.

A mudança de conduta em Cirurgia Ortognática pelo cirurgião e pelo ortodontista tem respaldo nos avanços tecnológicos, que permitem uma maior segurança cirúrgica, conferindo uma melhor qualidade de vida aos pacientes. Avanços tecnológicos seguros e efetivos, como o planejamento 3D, corte ultrassônico e materiais de preenchimento oriundos da engenharia tecidual, requerem do cirurgião uma atualização constante, para que ele passe a conhecer e oferecer o que há de mais moderno, seguro e previsível. Não basta o CBMF ir para a sala de cirurgia satisfeito apenas porque conseguiu a liberação do material de fixação: outros avanços tecnológicos, que aumentam a segurança do procedimento e o resultado final, devem compor seu arsenal.

Isso é evoluir.

Outra mudança filosófica foi a aceitação da CO pelo ortodontista, que passou a vê-la como uma alternativa mais viável para solucionar anomalias dentofaciais. Por conta disso, grandes compensações dentárias deixaram de ser feitas e mais indicações cirúrgicas passaram a ocorrer. Comparado com o passado, encontramos menos compensações ortodônticas com comprometimento estético importante. O ortodontista, hoje, conhece bem o limite das compensações, assim como os melhores resultados obtidos com a CO. Outro avanço ocorrido nos últimos 10 anos no campo filosófico foi a mudança de paradigma para a realização da CO antes da Ortodontia, mais conhecido no nosso país como benefício antecipado. Essa opção permite resolver deformidades em um tempo menor.

Mantém-se a mesma eficácia, portanto, os mesmos resultados, com mais eficiência, pois consumimos um tempo menor. Paciente, ortodontista e CBMF são beneficiados com essa conduta. O paciente não irá experimentar aquela fase do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico na qual a estética e a mastigação pioram muito, e isso possibilita maior adesão ao tratamento e, até mesmo, aceitação para realizá-lo. O ortodontista terá mais pacientes para tratar e não encontrará forças contrárias à sua mecânica ortodôntica. Logicamente, essa conduta exige um diagnóstico preciso para a indicação dos casos, um planejamento detalhado, excelente

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos - Editor-chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco.

- Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

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CasoClínico

Tratamento conservador de fratura de

mandíbula em paciente com osteorradionecrose RUBENS CARDOZO DE CASTRO JUNIOR1 | MARIANA QUIRINO SILVEIRA SOARES1 | PAULO SERGIO DA SILVA SANTOS1 | CASSIA MARIA FISCHER RUBIRA1 | EDUARDO SANT’ANA1

RESUMO A osteorradionecrose (ORN) nos ossos gnáticos em pacientes submetidos ao tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço é uma complicação séria e grave.

A diminuição da vascularização do osso, presença de fístulas cutâneas, trismo, odinofagia e disfagia são características da ORN. Paciente do sexo masculino, 80 anos de idade, tratado de câncer de cabeça e pescoço, com diagnóstico de ORN na mandíbula e limitação da abertura bucal, devido à fibrose da musculatura cervical e mastigatória, com diabetes e hipertensão descompensadas, além de persistência de hábitos de ingestão alcoólica e tabagismo diário. O paciente sofreu trauma mandibular devido a uma queda, resultando em fratura na região de corpo sem deslocamento, com presença de fístula extrabucal com supuração. Devido à saúde geral debilitada, o paciente foi submetido a tratamento conservador da fratura mandibular e do processo infeccioso, por meio da terapia antibiótica, cuidados locais e orientações quanto aos hábitos alimentares e cuidados gerais de saúde. O cirurgião-dentista tem a opção de considerar o manejo conservador para resolução dos casos de fraturas decorrentes de ORN, uma vez que o manejo cirúrgico radical muitas vezes é limitado diante da condição sistêmica muito comprometida.

Palavras-chave: Fraturas mandibulares. Osteorradionecrose. Alcoolismo. Idoso. Terapêutica.

Universidade de São Paulo (Bauru/SP, Brasil).

1

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros,

Como citar este artigo: Castro Junior RC, Soares MQS, Santos PSS, Rubira CMF, Sant’Ana E. Tratamento conservador de fratura de mandíbula em paciente com osteorradionecrose. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):25-30.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.025-030.oar

que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 20/04/2015 - Revisado e aceito: 05/05/2017

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de

Endereço para correspondência: Rubens Cardozo de Castro Junior Rua Otávio Pinheiro Brisola, 9-75 Bauru/SP - Brasil - CEP: 17.012-901 E-mail: rubenscastroctbmf@yahoo.com.br

suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Tratamento conservador de fratura de mandíbula em paciente com osteorradionecrose

INTRODUÇÃO A osteorradionecrose (ORN) é a exposição de tecido ósseo irradiado que permanece por um período superior a três meses sem a presença de tumor residual ou recorrente1. A ORN dos maxilares é uma complicação tardia em pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, de difícil tratamento2. Essa lesão acomete tanto a mandíbula quanto a maxila, mas apresenta maior prevalência na mandíbula, devido à característica estrutural compacta do osso mandibular e à menor perfusão sanguínea, quando comparada à maxila2. Adicionalmente, no câncer de boca — principalmente nos carcinomas em língua, região retromolar e soalho da boca —, existe o envolvimento direto da mandíbula no sítio irradiado e o tratamento da lesão envolve, em muitos casos, uma ressecção radical para excisão do tumor, o que representa um trauma para o tecido ósseo2.

Atualmente, a teoria mais aceita para explicar a etiologia da ORN é a teoria da hipocelularidade: mudanças irreversíveis e disfunções celulares que levam ao dano vascular (hipovascularidades), isquemia e hipóxia em áreas expostas ao tratamento com radiações ionizantes, quando essas atingem entre 72 e 80 Gray (Gy) após radioterapia hiperfracionada ou quando atingem 64-72 Gy após radioterapia fracionada. Os principais fatores de risco que fazem com que o paciente venha a desenvolver a ORN em mandíbula incluem a localização do sítio irradiado, a dose de radiação, se houve ou não ressecções no segmento mandibular, exodontias prévias, implantes dentários, infecções, imunodeficiências e desnutrição. Além disso, muitos pacientes acometidos com câncer bucal possuem história de etilismo e tabagismo3,5,8.

As principais características clínicas da ORN na mandíbula são exposições ósseas, inflamação local, fragilidade, perda da elasticidade e vascularização do osso, fístulas orocutâneas, úlceras, infecções secundárias, alteração na fala e na mastigação. Também podem ocorrer fraturas mandibulares espontâneas, com não união3,4.

A investigação radiológica deve ser realizada para determinar a extensão e gravidade, além de monitorar o tratamento conservador da ORN, quando instituído.

Nos exames de imagem radiográfica convencional e tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), é possível observar, inicialmente, uma rarefação óssea, desorganização e espessamento do trabeculado ósseo, presença de sequestros ósseos, áreas radiolúcidas/hipodensas na região acometida da mandíbula e, em um momento mais avançado, pode-se notar áreas de fraturas patológicas, com ruptura de corticais ósseas5.

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O presente artigo tem o objetivo de relatar o caso de um paciente idoso comprometido sistemicamente, exibindo um quadro de ORN na mandíbula e que sofreu uma fratura mandibular devido a trauma. Diante do quadro clínico e da saúde geral do paciente, optou-se por um tratamento pouco invasivo. Assim, discutimos sobre os principais tratamentos conservadores modernos para o manejo da ORN dos maxilares.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, com 80 anos de idade, melanoderma, com histórico de carcinoma espinocelular de assoalho bucal e região submandibular direita. Aos 6 anos após a radioterapia, apresentou queixa de dor na região direita da mandíbula. O paciente referiu tratamento com irradiação ionizante na região de cabeça e pescoço e informou ter sido submetido à extração dos dentes remanescentes na maxila e na mandíbula e reabilitado com prótese total; após um período de 5 meses de uso das próteses, ocorreu exposição óssea na região alveolar direita inferior.

O paciente apresentava histórico médico de hipertensão arterial (média de 190mmHg por 130mmHg), diabetes descompensada, distúrbios gastrointestinais sob o uso de omeprazol, sustrate (propatilnitrato), finasterida, cardvita (losartana), atenolol, cilostazol, amlodipino, glibenclamida, sertralina e lorazepan, com persistência de hábitos de tabagismo e etilismo após a terapia antineoplásica. Para essa terapia, foi submetido à cirurgia para remoção do tumor e recebeu 38 sessões de radioterapia convencional, com dose total de radiação de 6.480 cGy. Ao exame físico geral, o paciente apresentou andar claudicante, devido a fortes dores nos membros inferiores, edema na região direita da mandíbula, sinal de cirurgia envolvendo cadeia linfática cervical e fibrose na musculatura mastigatória e cervical.

Ao exame clínico local, notou-se área de exposição óssea em rebordo alveolar inferior direito, mobilidade no exame manual da região proximal e distal mandibular, presença de úlcera em mucosa e fístula orocutânea, com débito de secreção purulenta na região submandibular direita (Fig. 1).

O exame por imagem de TCFC revelou uma fratura simples em mandíbula, acometendo a área de corpo.

Foi possível notar, também, uma área hiperdensa na região posterior do corpo mandibular direito voltada para a lingual, com áreas hipodensas em cortical de base mandibular, desorganização e espessamento do trabeculado ósseo e presença de sequestros ósseos (Fig. 2).

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Figura 1: Aspecto clínico da fístula extrabucal e da exposição óssea intrabucal.

A

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Figura 2: Aspecto clínico e imagiológico pré-tratamento: A) fístula extrabucal envolvendo o espaço submandibular direito; B) reconstrução 3D da TCFC; C) reconstrução panorâmica, demostrando áreas com osteorradionecrose mandibular à direita e traço de fratura.

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Tratamento conservador de fratura de mandíbula em paciente com osteorradionecrose

3 vezes ao dia. O paciente foi submetido novamente ao questionário OHIP-14 e foi possível observar que houve melhora significativa no tratamento, visto que o impacto da condição bucal foi de forte para moderado, quando relacionado com sua qualidade de vida (Fig. 3). A condição clínica geral do paciente — de hepatopatia, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial grave — o impediu de se submeter à anestesia geral e sequestrectomia com colocação de placa de reconstrução mandibular, sendo, então, sugerido pelas equipes médicas somente o acompanhamento clínico, diante da possibilidade de se manter o paciente nessa condição.

Apesar de todo o esforço para o manejo do doente, ele ainda possuía fortes hábitos de fumar e ingerir álcool diariamente, o que dificultou a efetividade da terapia proposta.

O plano de tratamento envolveu uma equipe multidisciplinar composta de cirurgiões-dentistas, médicos, fonoaudiólogos, nutricionista e fisioterapeuta. Inicialmente, o paciente foi submetido a uma avaliação médica geral, com o intuito de estabilizar e adequar a condição clínica do paciente para receber o manejo odontológico por meio do protocolo de tratamento conservador ao paciente submetido à radioterapia. Foi realizado o questionário Oral Health Impact Profile (OHIP-14), por meio do qual diagnosticou-se que a condição bucal tinha forte impacto sobre a qualidade de vida. O paciente foi, então, submetido quinzenalmente à anestesia local, curetagem de osso necrótico, remoção de resíduos, irrigação com digluconato de clorexidina a 0,12% na região do osso exposto e avivamento das bordas da lesão por 12 meses após o diagnóstico da osteorradionecrose — quando, então, foi diagnosticada a fratura mandibular, com queixa de dor intensa na região e presença de exsudato purulento.

Mesmo com essa conduta terapêutica, o paciente teve complicações sistêmicas que o levaram à internação hospitalar e, após três meses de ausência de acompanhamento odontológico, o paciente apresentou aumento de volume na hemimandíbula direita, dor e fístula extrabucal. Para o tratamento da infecção, foi prescrita amoxicilina 500mg, associada a metronidazol 500mg por via oral de 8 em 8 horas, durante 21 dias e, para o manejo da dor, foi indicado o uso do Tylex® 30mg. Após um período de 7 dias, o paciente retornou apresentando maior débito de secreção purulenta em trato fistuloso, sendo encaminhado, então, ao hospital, para iniciar terapia antimicrobiana intravenosa. Após o período de internação, apresentando resolução da infecção e ausência do débito de secreção purulenta; seguindo semanalmente com acompanhamento odontológico, sendo realizadas novas curetagens e irrigações com clorexidina a 0,12%, para evitar novos focos de infecção no osso exposto até o momento. O paciente foi orientado a descontinuar o uso das próteses dentárias e o hábito tabagista e etilista.

O fisioterapeuta determinou exercícios para melhorar a motricidade da musculatura da mastigação e dos músculos do pescoço. Além disso, a nutricionista indicou dieta líquida-pastosa, acompanhada semanalmente, com aporte calórico adequado, e investigação e conduta fonoaudiológica, para melhora da deglutição.

Atualmente, o paciente encontra-se em acompanhamento da fratura simples de mandíbula, sem descolamentos, sem dor e livre de infecções, mas com presença de osso exposto, no qual é realizado antissepsia local com solução aquosa de clorexidina a 0,12%, diariamente,

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Figura 3: Aspecto clínico e imaginológico pós-tratamento conservador: A) aspecto clínico da fístula extrabucal após tratamento conservador da osteorradionecrose mandibular; B) aspecto radiográfico panorâmico após tratamento conservador.

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DISCUSSÃO O trauma local é um importante fator de risco para a ORN, estando associado ao seu desenvolvimento em 89% dos casos diagnosticados2. O período médio de surgimento de ORN após a radioterapia é de 18 meses; porém, casos foram diagnosticados em até 192 meses de acompanhamento. Curi et al.2 identificaram dois períodos de pico de ocorrência de ORN: o primeiro, nos 12 meses após a radioterapia, foi associado ao tamanho do tumor e à ressecção cirúrgica para o tratamento, e não houve diferença de incidência entre os pacientes submetidos aos cuidados odontológicos pré-tratamento; o segundo pico foi observado entre 24 e 60 meses e em 60% dos casos havia envolvimento de fatores odontológicos, principalmente exodontias2. No caso aqui apresentado, o surgimento da ORN ocorreu após a exodontia múltipla e posterior instalação de próteses totais mais de 50 meses após o tratamento radioterápico. Fica, assim, evidente a necessidade de avaliação meticulosa para a indicação de exodontias no paciente com história pregressa de tratamento radioterápico que, quando absolutamente necessárias, devem ser realizadas com menor trauma possível e com critérios rigorosos de manipulação e conduta. Manobras terapêuticas adjuvantes, como a profilaxia e terapia antibiótica, são indicadas para evitar infecções secundárias ao procedimento cirúrgico. A terapia hiperbárica também pode ser utilizada para melhorar a reparação após a manipulação cirúrgica, mas nunca como alternativa única de tratamento da ORN. Além do mais, o paciente deve ser cuidadosamente acompanhado e instruído quanto ao risco de ORN após as exodontias, bem como a respeito dos cuidados pós-operatórios essenciais para minimizar o risco de infecção2,6.

O tratamento da ORN é desafiador e muitas terapias já foram relatadas. No entanto, uma abordagem universalmente aceita ainda não foi instituída. Os principais objetivos do tratamento da ORN são restaurar o suprimento sanguíneo e estabelecer a homeostase dos tecidos normais. A remoção de tecidos não viáveis e o subsídio para a autocura do corpo, como a supressão de infecções secundárias, são importantes. O sucesso do tratamento é alcançado quando a lesão é assintomática e estável e, se ressecada, a reconstrução deve criar resultados funcional e esteticamente favoráveis1.

Para tanto, abordagens cirúrgicas ou conservadoras podem ser empregadas1. As circunstâncias clínicas, perícia do cirurgião e os interesses do paciente (queixas,

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preferências, status socioeconômico, entre outros) são os fatores que influenciam na seleção do tratamento adequado para cada paciente, além da prevenção de fraturas dos ossos da face1.

O tratamento conservador da osteorradionecrose está indicado para pacientes idosos que apresentam comprometimento sistêmico grave e que ficam impossibilitados de receber tratamento cirúrgico radical8. O tratamento conservador inclui debridamento local da lesão com digluconato de clorexidina a 0,12% (solução aquosa), além de bochechos diários com solução antisséptica e orientação quanto aos cuidados de higiene bucal. A decorticalização do leito com brocas pode ser realizada quando necessário. Fatores locais que contribuem para a manutenção de infecção secundária, como placas e parafusos, devem ser removidos.

A sequestrectomia é indicada quando do diagnóstico de sequestros ósseos, e todo o espécime removido deve ser submetido a exame histopatológico, para exclusão de neoplasia maligna residual ou recorrente1,8.

Analgésicos da classe dos opioides e anti-inflamatórios podem ser prescritos sempre que o paciente relatar dor e/ou desconforto2,7,8. A oxigenoterapia hiperbárica, quando disponível, pode ser empregada; porém, em casos em que existe a suspeita da presença de neoplasia residual ou recorrente, seu uso é contraindicado1.

A terapia antibiótica baseada em cultura bacteriana e testes de sensibilidade é indicada para o controle da infecção secundária. Ampicilina/sulbactam podem ser utilizados para a profilaxia e suspeitas de infecção secundária podem exigir amoxicilina/ácido clavulânico mais fluoroquinolona. Bactérias orais e Candida spp. são as causas primárias de ORN infectada; no entanto, a infecção por Actinomyces em pacientes com ORN refratária crônica está associada à destruição óssea, débito purulento e formação de fístula1. No caso relatado, foi indicado o tratamento conservador, tendo em vista que o paciente era idoso e com um histórico de saúde geral comprometida, o que contraindicaria uma cirurgia extensa. Por isso, foi realizado manejo através de antibióticos, analgésicos, cuidados locais e gerais, de acordo com Chrcanovic et al.8 Em um estudo que avaliou 505 casos de fraturas de face ocasionadas por quedas em idosos, a mandíbula foi considerada a área mais afetada, sendo que as mais comuns são as fraturas simples mandibulares de côndilo, seguidas pelas de corpo mandibular.

Em pacientes com mais de 60 anos de idade, a região

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Tratamento conservador de fratura de mandíbula em paciente com osteorradionecrose

ABSTRACT Conservative treatment of mandibular fracture in patient with osteoradionecrosis Osteoradionecrosis (ORN) of gnathic bones in patients undergoing head and neck cancer radiotherapy is a serious and severe problem. Poor bone vascularization, presence of cutaneous fistulas, trismus, odynophagia and dysphagia are characteristic of ORN. A 80-year-old male patient with diagnosis of ORN of the jaw, mouth-opening limitation because of cervical and masticatory muscles fibrosis, with diabetes and decompensated hypertension, and persistent alcohol abuse. The patient suffered a mandibular trauma, resulting in body region fracture without displacement and extraoral fistula with suppuration. Due to poor general health, the patient was submitted to a conservative treatment of the mandibular fracture and infectious process by means of antibiotic therapy, guidance regarding eating habits, local care and general health. Dental surgeons have the option of considering conservative management to solve cases of fractures resulting from ORN since the radical surgical management is often limited due to severely compromised systemic condition. Keywords: Mandibular Fractures. Osteoradionecrosis. Alcoholism. Elder. Therapeutics.

mais acometida, normalmente, é o corpo mandibular9 — como podemos observar no caso relatado, no qual a fratura no corpo de mandíbula foi ocasionada por uma queda, porém já havendo uma ORN prévia.

Alguns possíveis tratamentos para a fratura de mandíbula com osteorradionecrose envolvem oxigenoterapia hiperbárica, sequestrectomia e ressecção do osso, com reconstrução por meio de placas, parafusos e enxertos microvascularizados10. No entanto, tratamentos conservadores são melhor indicados, pois são considerados aceitáveis na manutenção de uma lesão assintomática, especialmente em pacientes com idade muito avançada, nos quais se deseja evitar cirurgias com maior morbidade8. Isso pode ser observado no caso aqui relatado, no qual o paciente, além de ter idade avançada, apresentava comprometimento sistêmico de risco, que contraindicariam um procedimento cirúrgico maior e mais invasivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Em virtude de as condições gerais de saúde do paciente serem limitadas e dos hábitos insalubres, o tratamento conservador da ORN e da fratura de mandíbula foi o mais indicado neste caso, tendo um resultado até hoje considerado favorável, por não relatar episódios de dor e estar livre de infecções.

Referências:

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ArtigoOriginal

Afastador autoestático de

Wilkes: modificação técnica PAULO AFONSO DE OLIVEIRA JR1 | ARMANDO DE BARROS1 | PÉRSIO AZENHA FABER1 | DANILO DRESSANO1 | FELIPE CALILE FRANCK1 | FERNANDO AFONSO DE OLIVEIRA2

RESUMO Introdução: a artrotomia, também denominada cirurgia aberta das articulações, quando aplicada à articulação temporomandibular (ATM) tem suas indicações atreladas a pré-requisitos e protocolos clínicos prévios, sendo necessária quando se esgotam os recursos de tratamento conservadores. Clyde H. Wilkes, além de propor uma classificação para o estadiamento das patologias articulares, foi responsável por desenvolver um afastador autoestático para cirurgias abertas da ATM que, quando ativado, propicia o aumento do espaço articular. Devido à dificuldade técnica para a instalação transoperatória no seu desenho original, essa ferramenta atualmente caiu em desuso. Métodos: após confecção de dois protótipos, chegamos a um desenho final que se mostrou efetivo para aplicação clínica. Realizamos procedimentos abertos das ATMs com e sem o uso do afastador de Wilkes modificado, a fim de comparar o tempo cirúrgico e os resultados pós-operatórios. Resultados: foi observado que os procedimentos cirúrgicos de artrotomia das ATMs em que se utilizou o afastador de Wilkes modificado sofreram redução do tempo total, além de melhor visualização das estruturas articulares. Conclusão: observou-se que a modificação técnica aqui proposta diminui o tempo dos procedimentos de artrotomia das ATMs, com menor risco de injúrias aos pacientes, e propiciando melhor previsibilidade dos resultados.

Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Procedimentos cirúrgicos bucais. Duração da cirurgia.

Irmandade da Santa Casa de Piracicaba (Piracicaba/SP, Brasil).

1

Como citar este artigo: Oliveira Jr PA, Barros A, Faber PA, Dressano D, Franck FC, Oliveira FA. Afastador autoestático de Wilkes: modificação técnica. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):31-4. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.031-034.oar

Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia (Araraquara/SP, Brasil).

2

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros,

Enviado em: 22/07/2015 - Revisado e aceito: 02/05/2017

que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Paulo Afonso de Oliveira Jr Av. Independência, 953 – Bairro Alto, Piracicaba/SP E-mail: pauloafj@terra.com.br

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Afastador autoestático de Wilkes: modificação técnica

INTRODUÇÃO O tratamento da disfunção e dor miofacial (DDM) é considerado de âmbito multiprofissional. Quando analisamos os fatores causais da DDM, embora encontremos um grande número de patologias associadas aos distúrbios da articulação temporomandibular (ATM), observamos maior incidência dos distúrbios musculares, aos quais não existe indicação de tratamento cirúrgico.

A conscientização desse fato faz com que sejamos extremamente criteriosos ao indicar procedimentos invasivos na ATM, levando à obediência de protocolos terapêuticos rigorosos, como o sistema de estadiamento clínico e radiográfico descrito por Wilkes1.

Essa classificação e utilização em protocolos padroniza o uso das técnicas cirúrgicas, tornando-as mais previsíveis e eficazes, como proposto por Bronstein e Merril2, que relacionaram os estágios de Wilkes com seus achados artroscópicos.

Procedimentos minimamente invasivos como artroscopia e artrocentese da ATM apresentam resultados bastante animadores3-6; porém, patologias em estágios mais avançados necessitam de abordagens mais radicais.

A artrotomia da ATM é indicada para casos de patologias avançadas, como o deslocamento discal sem redução, nas quais relata-se índice de sucesso entre 80 e 95%7, o que demonstra a eficácia do procedimento.

Distúrbios mecânicos, como crepitação e limitação de movimentos, também são bastante considerados na indicação cirúrgica8.

Exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, são essenciais para a confirmação diagnóstica e indicação de procedimentos invasivos, bem como avaliações artroscópicas prévias.

A cirurgia da ATM normalmente é bem-sucedida quando observamos a premissa de evitar novos danos à articulação, tornando esse procedimento delicado e minucioso.

Os procedimentos cirúrgicos mais realizados são o reposicionamento discal (podendo ser associado à plastia óssea da fossa ou à eminoplastia), procedimentos que visam estabilizar a mecânica do movimento do complexo côndilo-disco, a remoção dos tecidos excedentes da zona retrodiscal e a cauterização da área, com o objetivo de criar um tecido metaplásico com características mecânicas mais apropriadas para a estabilização do complexo côndilo-disco articular 8.

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O estadiamento das alterações articulares possui papel importante na indicação do procedimento mais adequado, bem como no acompanhamento em longo prazo das patologias articulares em seu percurso evolutivo, ressaltando-se, sempre, a importância de uma abordagem multidisciplinar desses casos.

A utilização de instrumentos apropriados facilita o acesso à região e contribui para o sucesso do procedimento, pois permite uma adequada visualização, facilitando os delicados procedimentos no compartimento articular, cujo espaço é muito restrito.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E INSTRUMENTAL O afastador autoestático para ATM de Wilkes é um instrumento que permite o deslocamento gradual do côndilo da fossa mandibular, permitindo procedimentos cirúrgicos intra-articulares, por meio do aumento do espaço articular.

Para tanto, o instrumento original de Wilkes dependia da instalação de fios de Kirchner, por meio de instrumentos rotatórios, seguida da adaptação desses em sua extremidade, o que demanda um maior tempo cirúrgico. Com a modificação proposta, essa etapa é substituída, facilitando a adaptação do instrumental.

A adaptação diferencial do novo instrumental é a transformação desses anteriores encaixes em pinos de Cr-Ni não polidos ou vídia soldada em suas extremidades, com diâmetros compatíveis à broca #702 (Fig. 1 e 2), permitindo sua fixação através de perfurações com broca desse calibre na região superior da fossa subcondilar (Fig. 3). Nessas perfurações, são facilmente instalados por pressão manual. O instrumental é ativado por meio de fino ajuste (Fig. 4), o que proporciona a distração ou aumento do espaço intra-articular, bem como a cápsula e ligamentos (Fig. 5 e 6). Os pinos fixados às extremidades do afastador são bastante resistentes, possibilitando exercer pressões e afastamento na região, sem apresentar deflexões ou deslocamentos, devido às retenções existentes em suas pontas ativas, o que previne a soltura do instrumental.

Esse instrumental permite procedimentos no compartimento articular (por meio da dilatação) sem necessitar de acessos alternativos, como o acesso submandibular (Risdom), minimizando, assim, forças adicionais da equipe auxiliar ou a utilização de dispositivos intrabucais. Após o término da cirurgia, o afastador é desativado gradualmente e removido de forma delicada.

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Oliveira Jr PA, Barros A, Faber PA, Dressano D, Franck FC, Oliveira FA

Figura 1: Afastador autoestático de Wilkes modificado.

Figura 2: Extremidade de encaixe em Cr-Ni com diâmetro de broca #702.

Figura 3: Perfurações realizadas com broca #702 na fossa articular e na região subcondilar.

Figura 4: Introdução do instrumental após ajuste delicado que o parafuso possibilita.

Figura 5: Ativação do afastador autoestático, criando o aumento do espaço articular.

Figura 6: Estabilidade do espaço provido pelo retrator, facilitando procedimentos cirúrgicos como discopexia, artroplastia e plastia da eminência articular.

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Afastador autoestático de Wilkes: modificação técnica

DISCUSSÃO Os procedimentos invasivos na ATM ainda são muito discutidos no meio científico especializado, sendo um consenso geral a utilização de procedimentos com mínima invasividade e máxima preservação dos componentes articulares3-6. Porém, os cirurgiões devem se familiarizar com os benefícios oriundos das cirurgias das ATMs8, quando devidamente indicadas e executadas.

A literatura reporta um extenso número de complicações relacionadas à cirurgia aberta das ATMs, e a mais comum é a injúria ao nervo facial, que ocorre em 18 a 30% dos casos9. Além do acesso para as ATMs e perícia do cirurgião, notamos que isso também está, muitas vezes, relacionado à excessiva manipulação dos tecidos próximos.

A utilização desse instrumental em cirurgias abertas da ATM traz uma série de vantagens, pois permite uma visão mais ampla no momento transcirúrgico, facilita procedimentos de discopexia e artroplastia, além de promover uma distensão das estruturas articulares, facilitando a mobilização do disco articular.

Esse afastador autoestático tem utilidade, também, em cirurgias de anquilose temporomandibular, principalmente quando empregada a técnica da osteotomia em gap.

Nesse caso, introduzimos o afastador na parte final da osteotomia e ativamos de modo a deixar o instrumental tenso e ativado, com o objetivo de, quando realizada a liberação óssea, o próprio instrumental distender-se, mantendo a criação do gap e facilitando, assim, a osteoplastia complementar posterior.

A finalidade principal desse instrumental é ampliar o espaço articular, facilitando manobras cirúrgicas no espaço articular com o uso exclusivo do acesso pré-auricular.

gias articulares, pois proporcionam a ampliação do espaço articular de forma simples e rápida, tanto para sua instalação quanto para remoção. Sua aplicação em nosso serviço tem se tornado corriqueira e evidenciamos que torna esses procedimentos mais rápidos e com menor risco de injúrias aos nossos pacientes.

ABSTRACT Wilkes self-retaining retractor: technical modification Introduction: Arthrotomy, as well known as open surgery of joints, when applied to the temporomandibular joint (TMJ) has it indications linked to prerequisites and previous clinical protocols and it is been necessary when all the conservative means are over. Clyde H. Wilkes, in addition to propose a classification for the staging of the joints pathologies, was responsible for developing an self-retaining retractor for open TMJ surgeries that, when activated, provides an increased joint space. Due to the technical difficulties for the trans-operative installation in the original design, this tool eventually fall into disuse. Methods: After confection of two prototypes, we found a final model that has shown effective for clinical applications. Open TMJ procedures was performed with or without using the modified Wilkes’ retractor, in order to compare the surgical time and the post operatory results. Results: It was observed that the surgical procedures of TMJ arthrotomy in which the modified Wilkes’ retractor was used presented a reduction of the total surgical time, in addition to providing better visualization of articular structures. Conclusion: With this work, the authors conclude that the technical modification proposed decrease the time of TMJ arthrotomies, lowering the injury risks to the patients and providing higher predictability. Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular joint disorders. Oral surgical procedures. Operative time.

CONCLUSÃO As modificações no desenho original desse instrumental visam facilitar sua aplicação e utilização em cirur-

Referências:

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8. Fonseca RJ, Marciani R, Turvey TA. Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2009. v. 3 9. Belli E, Mici E, Mazzone N, Catalfamo L, Fini G, Liberatore GM. A monolateral TMJ replacement under intraoral endoscopic assistance for jaw osteomielitis: a modified approach. G Chir. 2015 Jan-Feb;36(1):36-9.

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ArtigoOriginal

Osteotomia segmentar de maxila para correção

simultânea de Classe III e implantes malposicionados LEONARDO MATOS SANTOLIM ZANETTINI1 | ALEXANDRE ABREU2 | RODRIGO SOFIA DA ROCHA2 | BRUNA RODRIGUES FRONZA2 | WALDEMAR DAUDT POLIDO3

RESUMO O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de correção simultânea de deficiência horizontal e transversal do maxilar, e de implantes malposicionados, por meio de uma osteotomia segmentar da maxila, combinada com avanço maxilar. Os resultados obtidos com a cirurgia ortognática em três segmentos mostram que o problema estético dos implantes anteriores foi solucionado, ao mesmo tempo em que a harmonia facial e a relação oclusal adequada foram estabelecidas. Por meio de um cuidadoso planejamento interdisciplinar entre Prótese, Ortodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial, um resultado previsível e seguro foi obtido.

Palavras-chave: Cirurgia Ortognática. Osteotomia segmentar. Complicações. Falha estética. Tratamento interdisciplinar.

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/ RS, Brasil).

Clínica privada (Porto Alegre/RS, Brasil).

Indiana University, School of Dentistry (Indianapolis, EUA).

1

3

Como citar este artigo: Zanettini LMS, Abreu A, Rocha RS, Fronza BR, Polido WD. Osteotomia segmentar de maxila para correção simultânea de Classe III e implantes malposicionados. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):35-40.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.035-040.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros,

Enviado em: 30/06/2016 - Revisado e aceito: 06/02/2017

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que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Waldemar D. Polido 1121 W. Michigan Street - RM DS126 Indianapolis, IN - 46202 - USA - E-mail: wdpolido@iu.edu

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Osteotomia segmentar de maxila para correção simultânea de Classe III e implantes malposicionados

INTRODUÇÃO A Cirurgia Ortognática é frequentemente utilizada para a correção de deformidades faciais esqueléticas de Classe II e III de Angle, deformidades dentofaciais, laterognatismo mandibular e assimetrias maxilofaciais1,2,3.

A interação entre o ortodontista e o cirurgião bucomaxilofacial é imprescindível para o sucesso e execução de um plano de tratamento com resultados previsíveis. Os princípios chave de cuidados cirúrgicos e cuidados gerais do paciente incluem preparo psicológico do paciente, boa nutrição pré- e pós-operatória, proteção das estruturas ósseas e neurovasculares, manejo pós-operatório apropriado, fixação dos segmentos ósseos e controle da oclusão pós-operatória4.

Deficiências transversais de maxila são deformidades dentofaciais frequentes, que podem estar associadas com outros problemas maxilares. Em pacientes adultos com deficiências transversais, uma expansão da arcada pode ser feita por meio da segmentação da maxila durante a osteotomia Le Fort I5.

A osteotomia segmentar da maxila também é indicada e pode ser utilizada para a correção de implantes osseointegráveis malposicionados, os quais podem impossibilitar a reabilitação protética. A remoção do implante pode causar grande perda óssea alveolar, requerendo, muitas vezes, a reconstrução da área perdida com enxertos e outros procedimentos6.

A técnica segmentar foi proposta como uma alternativa para corrigir a posição do implante no osso basal, especialmente no sentido vertical. Alguns critérios devem ser seguidos para a sua utilização, como a presença de espaço para realizar as osteotomias entre implantes e dentes, quantidade suficiente de osso basal para osteossíntese e estabilidade tecidual peri-implantar, com tecido gengival com espessura adequada ao redor dos implantes7,8.

O objetivo do presente trabalho é relatar um caso no qual a combinação de uma osteotomia Le Fort I em três segmentos foi realizada para a correção simultânea de deformidade facial Classe III de Angle e de implantes anteriores malposicionados no sentido vertical.

deficiência anteroposterior do paciente deviam-se à deficiência maxilar existente (Fig. 1). Hoje em dia, esse tipo de planejamento é realizado por meio de ferramentas digitais e uso de Tomografia Computadorizada do tipo Cone Beam.

Ao exame clínico, notou-se exposição dos pilares metálicos das restaurações provisórias e da cabeça dos implantes.

A possível causa dessa exposição pode ser considerada como: implantes de plataformas coincidentes muito próximos entre si, posicionados profundamente no sentido vertical. Isso causou um remodelamento ósseo (descrito como saucerização), e consequente retração dos tecidos moles.

A sequência do tratamento envolveu: a) novas próteses provisórias diretamente na cabeça do implante, com perfil de emergência adequado, e comprimento correto dos dentes; isto causou um aspecto de mordida aberta anterior, que seria corrigido com a cirurgia segmentar; b) montagem dos arcos cirúrgicos em segmentos, com a distância adequada para o nivelamento cervical dos dentes anteriores com os dentes naturais posteriores; c) cirurgia ortognática para avanço, expansão e reposicionamento inferior do segmento anterior; d) finalização ortodôntica; e) novas próteses definitivas (Fig. 2A).

O planejamento cirúrgico baseou-se em uma cirurgia ortognática segmentada, com intuito de corrigir, no mesmo tempo cirúrgico, a deficiência maxilar anteroposterior e a malposição dos implantes anterossuperiores. Foi indicada a substituição dos pilares e confecção de provisórios diretamente sobre a cabeça dos implantes, mantendo-se a dimensão ideal cérvico-incisal das restaurações, levando a uma mordida aberta anterior, causada pelo desnível cervical e incisal dos incisivos em relação aos dentes posteriores. Braquetes foram colados nas restaurações em desnível, prevendo o nivelamento durante o ato cirúrgico (Fig. 2B).

A correção foi realizada por meio de uma osteotomia Le Fort I em 3 segmentos. A osteotomia vertical interdentária foi realizada entre os incisivos laterais e caninos superiores, bem como uma osteotomia horizontal paralela à sutura dos maxilares, para expandir a maxila transversalmente.

O segmento maxilar foi reposicionado conforme planejado, para o avanço maxilar, intrusão posterior e extrusão do segmento anterior, nivelando, assim, o plano oclusal, ao mesmo tempo em que a Classe III era corrigida (Fig. 2).

A recuperação pós-cirúrgica transcorreu sem intercorrências e, após a finalização ortodôntica, o paciente retornou ao protético para confecção das próteses definitivas. Coroas de cerâmica pura foram aplicadas em pilar direto sobre a cabeça do implante, buscando reduzir as partes metálicas, que poderiam prejudicar o resultado estético final (Fig. 3).

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, compareceu à clínica com queixa funcional e estética. Ao exame clínico, apresentava implantes dentários anterossuperiores, relação de oclusão e perfil facial Classe III esquelética.

Notava-se um resultado estético inadequado, devido ao malposicionamento vertical dos implantes osseointegráveis. Com a análise radiográfica panorâmica e telerradiografia de perfil, confirmou-se que o perfil Classe III e a

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Zanettini LMS, Abreu A, Rocha RS, Fronza BR, Polido WD

A

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C

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Figura 1: A) Imagem frontal pré-operatória. B) Imagem frontal sorrindo. C) Imagem de perfil, evidenciando a Classe III de Angle. D) Radiografia panorâmica pré-operatória. E) Telerradiografia de perfil pré-operatória, mostrando a deficiência anteroposterior da maxila.

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B

C

Figura 2: A) Aspecto clínico intrabucal inicial. B, C) Segmentos maxilares fixados com miniplacas e miniparafusos de titânio.

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Osteotomia segmentar de maxila para correção simultânea de Classe III e implantes malposicionados

A

B

C

D

E

Figura 3: Imagens aos 5 anos de controle pós-finalização do caso. A) Imagem frontal.

B) Imagem frontal sorrindo. C) Perfil facial pós-operatório. D) Aspecto clínico intrabucal, mostrando a oclusão final restabelecida. E, F) Telerradiografia de perfil e panorâmica de controle, apresentando boa relação maxilomandibular e estabilidade dos tecidos.

F

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Zanettini LMS, Abreu A, Rocha RS, Fronza BR, Polido WD

DISCUSSÃO Implantes malposicionados ocasionam distúrbios funcionais e estéticos importantes. A remoção ou o reposicionamento do implante são duas opções viáveis de tratamento. A remoção do implante promove uma perda óssea alveolar significativa, podendo tornar difícil a reabilitação, além de ser mais cara e imprevisível. Porém, é a única opção em muitos casos.

De acordo com a literatura revisada, o reposicionamento do implante pode ser uma opção a ser considerada, especialmente se o problema for somente no sentido vertical.6 Em casos de múltiplas perdas anteriores, na região estética, o uso de muitos implantes adjacentes pode levar a resultados inadequados. A primeira indicação para casos de perda dos quatro incisivos superiores seria o uso de dois implantes e uma ponte fixa de quatro elementos. Essa abordagem torna o resultado mais previsível e duradouro, do ponto de vista estético e funcional.10 No caso apresentado, a malposição dos implantes estava combinada com uma deficiência anteroposterior e transversal da maxila. O correto planejamento da estética dentária levaria o paciente a uma correção do perfil de emergência, melhora do aspecto na área de transição (cervical) dos implantes, e tamanho adequado dos dentes anteriores. Ao mesmo tempo, isso causaria uma mordida aberta anterior.

Classicamente, a mordida aberta anterior é corrigida por osteotomias segmentares da maxila, com intrusão dos segmentos posteriores e rotação do segmento anterior. A correção da deficiência maxilar é um dos procedimentos ortodôntico-cirúrgicos mais utilizados em cirurgia ortognática.5 Além do benefício estético ao corrigir a discrepância anteroposterior, os ganhos estéticos, funcionais e respiratórios são notáveis.

Assim, a direção do planejamento levou à confecção de novos provisórios na dimensão correta, causando uma mordida aberta anterior. A correção foi realizada por meio de um procedimento tradicional em Cirurgia

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Ortognática, a osteotomia Le Fort I em três segmentos, para avanço maxilar, correção transversal e fechamento da mordida aberta anterior.

Um detalhado planejamento restaurador é fundamental. A análise das dimensões dentárias, perfil de emergência da prótese, relação dos tecidos moles peri-implantares, e a correta execução das próteses provisórias e definitivas são partes fundamentais do resultado obtido. A cirurgia realizada teve como principal objetivo corrigir a má oclusão que o paciente apresentava naturalmente, combinada com a correção do problema causado pelo insucesso do tratamento anterior com implantes.

Segundo Janson et al.5, osteotomias segmentares apresentam dificuldades e riscos. Com as modificações da técnica, e modernos equipamentos, um alto índice de sucesso em osteotomias segmentares para tratamento de implantes malposicionados tem sido obtido.9 No presente caso clínico, nota-se que um correto diagnóstico, interação entre o cirurgião bucomaxilofacial, ortodontista e protesista, e experiência do cirurgião durante a intervenção cirúrgica são requisitos importantes para o sucesso do tratamento proposto e previsibilidade dos resultados.

A alteração dos pilares restauradores e o uso de coroas em cerâmica pura, em um correto perfil de emergência, também facilitaram a estabilidade dos tecidos peri-implantares, como pode ser visto na documentação de 5 anos pós-tratamento.

Mediante um correto planejamento e execução em sequência apropriada dos procedimentos, um resultado aceitável e estável foi obtido.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A seleção do caso, planejamento, sequência e execução interdisciplinar são fundamentais para que todos os parâmetros sejam cuidadosamente avaliados e discutidos antes de realização do tratamento. A integração e o trabalho em equipe entre Cirurgia, Prótese, Ortodontia e Periodontia são cada vez mais necessários para que melhores resultados sejam obtidos em tratamentos avançados e complexos.

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Osteotomia segmentar de maxila para correção simultânea de Classe III e implantes malposicionados

ABSTRACT Segmental Le Fort I osteotomy for simultaneous correction of Class III and malpositioned dental implants The aim of this paper was to report a case in which the combination of an adequate interdisciplinary treatment planning between Restorative Dentistry, Orthodontics and Oral and Maxillofacial Surgery was used to correct a Class III dentofacial deformity and malpositioned dental implants. A three piece segmental Le Fort I osteotomy was performed for the correction of the malocclusion and facial deformity, simultaneously with inferior repositioning of

the anterior segment, in an open bite-like situation.

Through careful orthodontic/restorative/surgical planning, the results obtained with this procedure show that the aesthetic problem of dental implants was solved, and the facial harmony and proper occlusal relationship was established. It proved to be a viable, safe and predictable procedure, when correctly planned and performed in a team approach.

Keywords: Orthognathic surgery. Segmental osteotomy, complications. Aesthetic failure. Interdisciplinary treatment. Team approach.

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ArtigoOriginal

Estudo epidemiológico de duas modalidades

para tratamento de fraturas de frontal: análise retrospectiva de 46 casos BRUNA DE REZENDE MARINS1 | NATASHA MAGRO ÉRNICA2 | ELEONOR ALVARO GARBIN JR2 | GERALDO LUIZ GRIZA2 | RICARDO AUGUSTO CONCI2 | MAICON DOUGLAS PAVELSKI2

RESUMO O objetivo do presente estudo foi avaliar o tratamento das fraturas de frontal atendidas pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Foram avaliados 46 prontuários de pacientes com fratura de osso frontal, tratados no período de junho de 2008 a dezembro de 2015. Desses, 86,95% dos pacientes eram do sexo masculino e 39,13% estavam na faixa etária dos 20 a 29 anos.

A etiologia mais prevalente foi acidentes de trânsito (motociclísticos, automobilísticos, ciclísticos e atropelamentos), totalizando 56,52% dos casos; outros 26,08% dos casos foram devidos a agressão física. Em 74,46% dos casos, o paciente apresentou outras fraturas associadas à fratura de osso frontal, acometendo principalmente a órbita e o zigomático. O tratamento instituído foi o não cirúrgico em 71,73%. Com base nos resultados da pesquisa, é possível afirmar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos cirúrgico e não cirúrgico, no que diz respeito às complicações.

Não se contraindica nenhuma das opções terapêuticas, desde que a opção escolhida seja bem indicada, conforme o exposto no presente trabalho.

Palavras-chave: Fraturas ósseas. Osso frontal. Epidemiologia.

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cascavel/PR, Brasil).

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Como citar este artigo: Marins BR, Érnica NM, Garbin Jr EA, Griza GL, Conci RA, Pavelski MD. Estudo epidemiológico de duas modalidades para tratamento de fraturas de frontal: análise retrospectiva de 46 casos. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):41-6.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.041-046.oar

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Hospital Universitário do Oeste do Paraná (Cascavel/PR, Brasil).

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Enviado em: 18/07/2016 - Revisado e aceito: 21/03/2017 Endereço para correspondência: Bruna de Rezende Marins

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Rua Universitária, 2.069 – Jardim Universitário, Cascavel/PR – CEP: 85.819-110 E-mail: brunamarins_15@hotmail.com

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Estudo epidemiológico de duas modalidades para tratamento de fraturas de frontal: análise retrospectiva de 46 casos

INTRODUÇÃO A incidência de fraturas de osso frontal é de 5 a 15% de todos os traumas em face1-6. A maioria das fraturas do osso frontal é resultado de impactos em alta velocidade, tais como acidentes automobilísticos, agressões e lesões esportivas7. Os pacientes que apresentam fraturas do seio frontal muitas vezes têm fraturas faciais associadas e lesões sistêmicas6. Cerca de 0,7 a 2,1% desses casos apresentam fraturas cominutivas graves, com envolvimento da parede posterior do seio frontal4,8.

A fratura do osso frontal não é uma preocupação imediata durante o atendimento inicial do paciente.

No entanto, ela assume rapidamente uma posição de destaque na gestão do trauma craniofacial, por causa das possíveis complicações que podem ocorrer em decorrência do atraso ou do manejo impróprio, como extravasamento persistente de líquido cefalorraquidiano (LCR), mucocele ou mucopiocele, encefalite ou abscesso cerebral4,5,9,10.

Os principais sinais e sintomas são anestesia dos nervos supraorbitários, extravasamento de líquido cefalorraquidiano, equimose subconjuntival e periorbital, depressão (com perda de projeção, degraus e crepitação no osso frontal), edema, lacerações (com possível exposição de fragmentos), dor local e cefaleia9.

Os principais objetivos do tratamento das fraturas de osso frontal são isolar o neurocrânio e cessar qualquer liquorreia, prevenir as possíveis complicações imediatas ou tardias, além de restaurar a estética facial e a função6,10,11.

Existem diversas modalidades de tratamento para fraturas do osso frontal, de acordo com a classificação dessas e a literatura estudada. A classificação mais aceita divide as fraturas de osso frontal em: Tipo 1 – fratura da parede anterior simples; Tipo 2 – fratura da parede anterior cominutiva; Tipo 3 – fratura das paredes anterior e posterior; Tipo 4 – fratura das paredes anterior e posterior, com envolvimento do ducto nasofrontal; e Tipo 5 – fratura das paredes anterior e posterior, com injúria severa ao cérebro e/ou tecidos moles5,6,10,11.

O tratamento dessas fraturas pode ser não cirúrgico ou cirúrgico, com ou sem obliteração do ducto nasofrontal ou cranialização5,9,10.

As possíveis complicações relacionadas ao tratamento dessas fraturas incluem deformidade no contorno ósseo pós-operatório, sinusite aguda ou crônica, mucocele ou mucopiocele, osteomielite, meningite ou mesmo abscesso cerebral4,5,9.

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Assim, o objetivo do presente artigo é relatar a experiência no atendimento de pacientes com fraturas do seio frontal no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, discutindo os dados da literatura e comparando-os às condutas adotadas nesse Serviço.

MATERIAL E MÉTODOS Para realização do estudo epidemiológico, foram analisados prontuários e fichas clínicas de pacientes tratados no Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, entre junho de 2008 e dezembro de 2015. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIOESTE, com parecer número 1.591.012, em 15/06/2016. A coleta de dados abrangeu informações sobre idade e sexo dos pacientes, etiologia do trauma, sítio fraturado, fraturas associadas, sinais e sintomas, tratamento de escolha, manejo do ducto nasofrontal e complicações pós-operatórias.

O critério de inclusão usado foi pacientes com fratura de frontal atendidos pela Equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HUOP/UNIOESTE. Foram excluídos prontuários que encontravam-se incompletos ou que não foram acompanhados no período pós-operatório de seis meses.

Os pacientes foram submetidos a uma das duas seguintes modalidades de tratamento: o Grupo I recebeu tratamento não cirúrgico; o Grupo II, por sua vez, passou por tratamento cirúrgico, podendo ser subdividido em fechado ou aberto.

Seguindo o critério adotado por Paza et al.12, o sucesso do tratamento é definido como ausência de movimentação interfragmentária, estabilidade do sistema de fixação, ausência de infecção e osteólise ou não união dos fragmentos ósseos. Os prontuários foram avaliados levando-se em consideração as complicações relatadas em um período de seis meses de acompanhamento.

A análise estatística foi realizada por meio da apreciação descritiva e percentual. Utilizou-se o teste exato de Fisher para comparação da variável complicações entre os grupos cirúrgico e não cirúrgico, utilizando o software BioEstat 5.3 (Instituto Mamirauá, Tefé/AM, Brasil).

RESULTADOS Entre junho de 2008 e dezembro de 2015, 49 pacientes foram atendidos no Serviço; no entanto, 3 deles foram excluídos devido ao acompanhamento inferior a 6 meses, totalizando 46 pacientes na amostra.

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Marins BR, Érnica NM, Garbin Jr EA, Griza GL, Conci RA, Pavelski MD

Tabela 1: Distribuição da amostra por sexo.

A amostra foi composta por 40 pacientes do sexo masculino (86,95%) e apenas 6 do sexo feminino (13,04%) (Tab. 1).

Entre a população estudada, 4 (8,69%) pacientes na época do trauma situavam-se na faixa etária inferior aos 19 anos; 18 (39,13%), entre 20 e 29 anos; 12 (26,08%), entre 30 e 39 anos; 9 (19,56%), entre 40 e 49 anos; e 3 (6,52%), com mais de 50 anos (Tab. 2).

A etiologia foi bem diversificada. Como causa principal do trauma, foram 26 (56,52%) casos de acidente de trânsito (11 motociclísticos, 9 automobilísticos, 4 ciclísticos e 2 atropelamentos), 12 (26,08%) casos de agressão física, 4 (8,69%) casos de queda de nível, 4 (8,69%) casos de acidente de trabalho e 1 (2,17%) acidente esportivo (Tab. 3).

Quanto ao local da fratura, em 30 (65,21%) pacientes foi acometida somente a parede anterior e em 16 (34,78%) houve fratura das paredes anterior e posterior. Quatro casos apresentaram rinorreia. Fratura exposta foi observada em 2 pacientes.

Em relação à ocorrência concomitante de outra fratura facial associada, foram encontrados 35 (74,46%) casos de fraturas de osso frontal associadas a outras fraturas de ossos da face, com as seguintes incidências: 13 casos envolvendo apenas mais um osso da face associado à fratura do frontal, 12 envolvendo dois outros ossos da face e 8 casos envolvendo três ou mais ossos faciais. Dessas fraturas, pudemos observar 19 (40,42%) fraturas de órbita, 30 (63,82%) fraturas no complexo zigomático, 7 (14,89%) fraturas em maxila, 10 (21,27%) fraturas nasais, 5 (10,63%) casos de fraturas do tipo ONE, 13 (27,65%) fraturas mandibulares e 3 (6,38%) fraturas em ossos cranianos.

Quanto ao tratamento, em 13 (28,26%) casos houve intervenção cirúrgica e 33 (71,73%) casos foram tratados de maneira não cirúrgica (Tab. 4).

Nove (69,23%) casos tratados cirurgicamente receberam acesso bicoronal; em 2 (15,38%) casos utilizou-se a laceração preexistente, 1 (7,69%) caso recebeu acesso supraciliar e 1 (7,69%) foi reduzido utilizando parafuso de Carrol-Girard (Tab. 5). A fixação dos fragmentos ósseos foi realizada em 3 casos com miniplacas e parafusos de fixação de titânio; em 9 casos, com tela e parafuso de fixação de titânio e 1 caso não recebeu fixação. Em 12 casos, o tratamento cirúrgico recebido foi a reconstrução da parede anterior do seio frontal; em 1 caso foi realizada cranialização.

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Sexo

Feminino Masculino

6 40

Tabela 2: Distribuição da amostra de acordo com a faixa etária.

Faixa etária

até 19 anos entre 20 e 29 anos entre 30 e 39 anos entre 40 e 49 anos acima de 50 anos

4 18 12 9 3

Tabela 3: Distribuição da amostra de acordo com a etiologia.

Etiologia

Acidente de trânsito Agressão física Queda de nível Acidente de trabalho Acidente esportivo

26 12 4 4 1

Tabela 4: Distribuição da amostra de acordo com o tratamento.

Tratamento

Cirúrgico Não cirúrgico

13 33

Tabela 5: Distribuição da amostra de acordo com o acesso utilizado.

Acesso

Acesso bicoronal Laceração preexistente Acesso superciliar Acesso transcutâneo - parafuso de Carrol-Girard

9 2 1 1

Tabela 6: Comparação da variável complicações entre os grupos cirúrgicos e conservador.

Conservador Cirúrgico

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Complicações

Ausência de complicações

3 1

30 12

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Estudo epidemiológico de duas modalidades para tratamento de fraturas de frontal: análise retrospectiva de 46 casos

geral, e a faixa etária dos 20 aos 30 anos é economicamente ativa e com maior propensão a traumas de alta energia, devido à sua maior atividade laboral e social.

A associação com as demais fraturas em face e crânio, principalmente zigomático, maxila e órbita, é comum e frequentemente relatada na literatura e está de acordo com o presente estudo.

Muitas são as classificações para as fraturas de frontal, destacando-se a classificação de Doonquah, Brown e Mullings15: Tipo 1 – fratura da parede anterior, com o mínimo de cominuição, em que não há orbitonasoetmoidal (ONE) ou fratura de órbita associada; Tipo 2 – parede anterior cominuta com possível ONE e/ou fratura de órbita; Tipo 3 – fratura das paredes anterior e posterior , sem deslocamento significativo da parede posterior; Tipo 4 – fratura das paredes anterior e posterior, com lesão na dura-máter e perda de líquido cefalorraquidiano; e Tipo 5 – fratura das paredes anterior e posterior, com lesão dural, vazamento de fluido cérebro-espinhal, perda de tecido duro e/ou mole e grave ruptura da fossa craniana anterior. Outra maneira simples de classificação é de acordo com as tábuas ósseas (anterior, posterior ou ambas), situação do ducto nasofrontal, presença de lesões intracranianas associadas e presença de outras fraturas em face.

As fraturas da parede anterior do osso frontal são mais comuns do que as da parede posterior, por essa ser a região a sofrer o impacto inicial durante o trauma16, estando de acordo com o presente estudo, no qual 65% dos pacientes apresentaram fratura da parede anterior. A modalidade de tratamento a ser empregada é dependente do tipo de fratura.

A melhor forma de tratamento para as fraturas de frontal é controversa na literatura. A escolha do tratamento não cirúrgico deve ser tomada em consenso entre a equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial e o paciente, e ser realizada com cautela. Deve-se observar se as funções desempenhadas pelo seio frontal estão em normalidade e se as alterações estéticas são importantes2,16,17.

A redução cirúrgica aberta tem como objetivo a proteção das estruturas intracranianas, prevenção de inflamações pós-operatórias e restauração do contorno facial, devolvendo simetria e a separação do trato nasossinusal do cérebro. Diversos acessos às fraturas são descritos na literatura: incisão em asa de gaivota, incisão supraorbital, incisão em testa/linha fina, utilização de lacerações, acesso coronal ou, ainda, via endoscópica2,10,17. Na grande maioria dos casos tratados cirurgicamente, 71,42%,

Observou-se que em 12 (92,30%) casos, o ducto nasofrontal foi mantido e estava patente, e em 1 (7,69%) caso foi obliterado.

As complicações ocorreram em três pacientes e evoluíram com perda de projeção, sendo que em um deles a condição clínica geral contraindicou o procedimento cirúrgico e dois pacientes não apresentaram queixa estética grave e optaram por não realizar a cirurgia, apesar de ter indicação por parte da equipe.

Um paciente que foi submetido ao tratamento cirúrgico desenvolveu sinusite no seio frontal; optou-se, então, pelo tratamento usando antibioticoterapia e cuidados locais. Nenhum paciente apresentou sinusite crônica, mucocele ou mucopiocele, osteomielite, meningite ou abscesso cerebral.

O teste exato de Fisher para comparação da variável complicações entre os grupos cirúrgico e conservador, utilizando o software BioEstat 5.3 (Instituto Mamirauá, Tefé/AM, Brasil) apresentou um valor de 1 para a hipótese nula, demonstrando que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos avaliados. Assim, tanto os tratamentos cirúrgicos quanto os não cirúrgicos podem ser realizados, desde que bem indicados (Tab. 6).

DISCUSSÃO As fraturas do osso frontal compreendem entre 2 e 15% das fraturas em face10. Os resultados de pesquisas epidemiológicas variam muito de acordo com os dados demográficos da população estudada. Fatores como a região demográfica, situação socioeconômica e fatores temporais, como época do ano, podem influenciá-los13.

O aumento da prevalência de lesões ósseas faciais enfatiza a necessidade de estudos epidemiológicos para determinar estratégias de prevenção ideais e gerenciamento de pacientes13.

As etiologias desse estudo estão de acordo com a literatura mundial2,10,13,14, com maior prevalência dos acidentes de trânsito (acidentes motociclísticos, automobilísticos, ciclísticos e atropelamentos), totalizando 56,52% dos casos, e agressão física, com 26,08% dos casos. Ou seja, principalmente traumas de alta energia.

As fraturas de frontal são raras nos extremos de idade e apresentaram sua maior prevalência na faixa etária dos 20 aos 30 anos, principalmente no sexo masculino, com 91,4%, estando de acordo com os achados de Lopes10, Gonçalves et al.2 e Montovani et al.14 O sexo masculino é mais propenso a fraturas, de uma forma

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Marins BR, Érnica NM, Garbin Jr EA, Griza GL, Conci RA, Pavelski MD

CONCLUSÃO Com base nos resultados da pesquisa, é possível afirmar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos cirúrgico e não cirúrgico, com relação às complicações. Não se contraindica qualquer uma das opções terapêuticas, desde que bem recomendada, de acordo com o exposto no trabalho.

optou-se pelo acesso bicoronal. O acesso bicoronal permite ampla visualização do campo cirúrgico, facilitando o manejo, a redução e a fixação das fraturas do osso frontal, e permite cicatrizes estéticas na grande maioria dos indivíduos, exceto em calvos10,16.

Nas fraturas de parede anterior de seio frontal nas quais não ocorre envolvimento da parede posterior ou injúria ao ducto nasofrontal, pode-se reconstruí-las e fixá-las rigidamente com miniplacas, telas e parafusos10.

Assim foi feito em 12 pacientes tratados cirurgicamente, em que apenas a parede anterior se encontrava acometida e o ducto nasofrontal, preservado. Desses, a fixação dos fragmentos ósseos foi realizada em 3 casos com miniplacas e parafusos de fixação de titânio; em 9 casos, com tela e parafuso de fixação de titânio e em 1 caso não foi necessária.

A obliteração do seio frontal, geralmente, é realizada quando há injúria ao ducto nasofrontal, de maneira que a canulação não seja possível. Nessa técnica, o espaço do seio frontal pode ser preenchido com diversos tipos de materiais, entre eles: osso autógeno, fáscia muscular, músculo, gordura, hidroxiapatita e cartilagem. Essa técnica é também empregada em alguns casos de fratura da parede posterior do seio frontal nos quais não ocorrem grandes deslocamentos ou cominuções10, como na presente pesquisa, em que apenas 1 caso (7,67%) apresentou obliteração do ducto nasofrontal.

Complicações graves podem ocorrer caso o tratamento seja inadequado, como: deformidade no contorno ósseo pós-operatório, sinusite aguda ou crônica, mucocele ou mucopiocele, osteomielite, encefalite, meningite ou mesmo abscesso cerebral ou trombose do seio cavernoso, podendo evoluir para óbito4,5,9,17. Na presente pesquisa, observou-se um índice pequeno de complicações, similar ao relatado na literatura mundial. No entanto, os resultados apresentados não mostraram qualquer diferença estatística, quanto às complicações, entre as modalidades de tratamento. É consenso na literatura a necessidade de acompanhamento em longo prazo dos pacientes com fratura de frontal; nessa pesquisa, todos os pacientes foram acompanhados por no mínimo 6 meses.

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ABSTRACT Epidemiological study of two approaches for frontal fracture treatment: retrospective analysis of 46 cases The aim of this study was to evaluate the treatment of frontal fractures performed in the Maxillofacial Surgery service at the Hospital Universitário do Oeste do Paraná. A sample of 46 records of patients with frontal bone fracture treated from June 2008 to December 2015 was evaluated; 86.95% of patients were male and 39.13% were 20 to 29 years old. The most prevalent cause was traffic accidents (motorcycle accidents, car accidents, bicycle accidents and being run over) totaling 56.52% of cases, and physical aggression with 26.08% of the cases.

In 74.46% of cases the patient had other fractures associated with frontal bone fracture, primarily affecting the orbit and zygomatic. The treatment was nonsurgical in 71.73%. Based on the present results, there were no statistically significant differences between surgical and nonsurgical groups with regard to complications. None of the therapeutic options are contraindicated, provided that the option chosen is well indicated, according to the present study. Keywords: Fractures. Bone. Frontal bone. Epidemiological studies.

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Estudo epidemiológico de duas modalidades para tratamento de fraturas de frontal: análise retrospectiva de 46 casos

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CasoClínico

Implantes pterigóideos

para reabilitação dentária de maxila atrófica RAFAEL ZETEHAKU ARAUJO1 | CAMILA LOPES CARDOSO2 | CLÁUDIA CURRA2 | MARCOS MARTINS CURI2

RESUMO O objetivo desse artigo é apresentar um caso de reabilitação total de maxila atrófica, por meio da técnica de implantes pterigóideos, discorrendo sobre a técnica cirúrgica, e discutir as taxas de sucesso, sobrevivência, perda óssea marginal peri-implantar e variáveis clínicas importantes relacionadas a esse tipo de tratamento. A paciente, com 75 anos de idade, compareceu para reabilitação das arcadas superior e inferior. Na mandíbula, foram realizadas exodontias múltiplas e instalação imediata de seis implantes Nobel Biocare. A reabilitação da maxila consistiu da instalação de cinco implantes Nobel Biocare em região anterior, associada a dois implantes pterigóideos Bränemark, bilateralmente.

Não houve complicações cirúrgicas ou pós-operatórias. No acompanhamento de seis anos, comprovou-se o resultado estético e funcional satisfatório. A reabilitação dentária com o uso de implantes pterigóideos é uma opção de tratamento com baixa morbidade, menor custo e tempo de tratamento, associada a poucas complicações cirúrgicas ou protéticas, tanto em curto quanto em longo prazo. Eles eliminam a necessidade de procedimentos reconstrutivos e enxertos ósseos, com possibilidade de carga imediata, em virtude da sua excelente estabilidade primária, sem a necessidade de cantilevers posteriores. A técnica de implante pterigóideo é uma alternativa de tratamento viável e realista para a reabilitação de pacientes com maxila posterior atrófica.

Palavras-chave: Próteses e implantes. Técnicas de fixação da arcada osseodentária.

Reabilitação bucal. Seio maxilar. Reconstrução.

Unime/Facsul (Itabuna/BA, Brasil).

1

Como citar este artigo: Araujo RZ, Cardoso CL, Curra C, Curi MM. Implantes pterigóideos para reabilitação dentária de maxila atrófica. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 maio-ago;3(2):47-52.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.047-052.oar

Universidade Sagrado Coração (Bauru/SP, Brasil).

2

Enviado em: 15/10/2016 - Revisado e aceito: 14/02/2017

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Rafael Zetehaku Araujo Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Secretaria da Pós-graduação em Biologia Bucal Rua Irmã Arminda, 10-50, Jardim Brasil, Bauru/SP – CEP: 17.011-160 E-mail: rafaelzaraujo@hotmail.com

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Implantes pterigóideos para reabilitação dentária de maxila atrófica

INTRODUÇÃO Os implantes dentários osseointegráveis têm sido utilizados rotineiramente com sucesso para tratar pacientes com edentulismo parcial ou total. A reabilitação dentária da região posterior de maxilas atróficas é difícil e representa um desafio para os profissionais envolvidos nesse tratamento. A anatomia da região, a pneumatização do seio maxilar, volume ósseo insuficiente, qualidade óssea pobre (osso tipo III e IV, com grandes espaços de osso medular), a rara presença de osso cortical, além de dificuldades de acesso cirúrgico e protético, são aspectos importantes ao se considerar a reabilitação dentária dessa região1-3. Outro fator não menos importante é o aspecto biomecânico das intensas forças de mastigação (especificamente em regiões de pré-molares e molares) em comparação à região anterior de maxila2,3.

Para compensar essas dificuldades, procedimentos reconstrutivos envolvendo enxertia óssea, como elevação de seio maxilar e enxertos onlay, têm sido indicados nessas condições. Contudo, essas técnicas cirúrgicas necessitam de longos períodos de cicatrização, etapas cirúrgicas adicionais, aumento dos custos do tratamento, além do evidente risco de morbidade ao sítio receptor e/ou doador de enxerto2,3.

Outras alternativas de reabilitação são o uso de implantes zigomáticos, angulados e curtos — que também apresentam vantagens e desvantagens individuais, em relação à biomecânica, morbidade, tempo e custo de tratamento3-5.

Reabilitações de maxilas atróficas com o uso de implantes apenas nas região anterior de maxila frequentemente finalizam com próteses com cantilevers posteriores longos, que podem resultar em complicações, como fraturas de parafusos e próteses, perda óssea marginal e perda da osseointegração do implante em longo prazo4-6.

Tulasne7 introduziu a ideia de instalação de implantes na região pterigóidea para solucionar esses problemas relatados na reabilitação da maxila atrófica posterior. A técnica do implante pterigóideo é caracterizada pela instalação de implantes em um pilar de osso composto pela tuberosidade maxilar, o processo piramidal do osso palatino e o processo pterigóideo do osso esfenoide. Esse pilar ósseo compacto representa uma excelente ancoragem óssea, proporcionando uma reabilitação implantossuportada sem a necessidade do uso de enxerto ósseo e/ou de cantilever protético posterior.

Implantes instalados na região pterigóidea têm sido relatados na literatura como implantes pterigomaxilares, pterigóideos e de tuberosidade maxilar2,9. No entanto, não se deve confundir implantes instalados na tuberosidade

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maxilar com implantes pterigóideos. Esses implantes não são sinônimos, existindo diferenças significativas entre eles. Implantes instalados na região do túber da maxila, também conhecidos como implantes de tuberosidade maxilar, são inseridos na porção mais distal do processo alveolar da maxila (osso tipo III e/ou IV), em posição mais vertical, e raramente acima de 10º de inclinação. Implantes pterigóideos são instalados atravessando a tuberosidade maxilar, passando pelo processo piramidal do osso palatino e alcançando o processo pterigóideo do osso esfenoide2-8.

Esses implantes são instalados com angulação entre 30 e 70º em relação ao plano maxilar. As taxas de sucesso e sobrevivência em curto e longo prazos são bem diferentes entre as técnicas do implante pterigóideo e implante de tuberosidade maxilar, especialmente em virtude da qualidade óssea do sítio anatômico de instalação e dos efeitos biomecânicos provenientes das cargas protéticas axiais2-8.

Assim, o objetivo desse trabalho é apresentar um caso clínico de reabilitação dentária com o uso de implantes pterigóideos e prótese total implantossuportada em um paciente portador de maxila atrófica posterior bilateral.

O trabalho também visa discorrer sobre a técnica cirúrgica e correlacionar variáveis clínicas com as taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes pterigóideos.

RELATO DE CASO Paciente com 75 anos da idade, sexo masculino, compareceu à clínica privada para reabilitação de edentulismo nas arcadas superior e inferior, fazendo uso de próteses removíveis e com queixa de dificuldade mastigatória, falta de conforto, déficit nutricional e psicológico (Fig. 1). Frente a esses aspectos, o planejamento da reabilitação dentária consistiu de próteses fixas implantossuportadas em ambas as arcadas.

Na mandíbula, a cirurgia consistiu de exodontias múltiplas (dentes com periodontite avançada) e a instalação imediata de seis implantes (Nobel Replace Nobel Biocare, quatro implantes de 4,3 x 16 mm e dois implantes 4,3 x 10 mm). A confecção e a instalação de prótese metalocerâmica inferior ocorreu três meses após a cirurgia para instalação dos implantes.

A reabilitação da maxila consistiu da mesma técnica cirúrgica, para a instalação de cinco implantes (Replace, Nobel Biocare; 4,3 x 10 mm RP) na região anterior da maxila, associados a dois implantes pterigóideos (Branemark System, Nobel Biocare; 18 x 3,75mm) na região posterior, bilateralmente (Fig. 3). A cirurgia foi realizada sob anestesia local, com administração de articaína com epinefrina 1:100.000. A confecção e instalação de prótese fixa implantossuportada ocorreu após quatro meses de osseointegração (Fig. 5, 6).

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Figura 1: Radiografia inicial. É possível observar pneumatização bilateral na região do seio maxilar, bilateralmente, inviabilizando a instalação de implantes dentários na região.

Figura 2: Angulação adequada (posterossuperior) de instalação do implante pterigóideo, com o uso de peça reta, na região pterigomaxilar.

Figura 3: Radiografia panorâmica pós-operatória imediata da instalação dos implantes na maxila. Comprimento do implante e inclinação adequada para técnica dos implantes pterigóideos.

Figura 4: Implante pterigóideo instalado.

Figura 5, 6: Próteses instaladas. É possível observar adequado espaço para higienização e reabilitação até o segundo molar, bilateralmente.

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Implantes pterigóideos para reabilitação dentária de maxila atrófica

PROTOCOLO CIRÚRGICO DE INSTALAÇÃO DE IMPLANTE PTERIGÓIDEO A técnica cirúrgica de instalação de implante pterigóideo é um procedimento feito em ambulatório e sob anestesia local. Exames de imagem, como radiografia panorâmica e tomografia computadorizada de feixe cônico, auxiliam no planejamento cirúrgico para instalação de implantes na região pterigomaxilar. O procedimento se inicia com uma incisão sobre a crista óssea na região posterior da maxila e o descolamento dos retalhos mucosos vestibular e palatino, expondo toda a crista óssea da região da tuberosidade maxilar. Nesse momento, ocorre o início da instrumentação do leito ósseo, para instalação do implante pterigóideo, por meio de fresas/brocas que definirão a angulação e direção do implante, até alcançar o pilar ósseo composto pela tuberosidade maxilar, o osso palatino e o processo pterigóideo do osso esfenoide.

A instrumentação do leito ósseo para a instalação do implante pterigóideo deve seguir uma direção posterior e superior de aproximadamente 45º e uma direção oblíqua ao palato em torno de 15º. Para tal, a utilização de uma peça reta para instrumentação facilita a orientação do direcionamento e angulação das fresas e brocas cirúrgicas (Fig. 3).

A instrumentação se inicia com broca helicoidal de 1,5 x 20 mm penetrando sem muita resistência pelo osso medular da tuberosidade maxilar, em direção à coluna túbero-palato-pterigóidea. Esse pilar ósseo é uma região de maior densidade óssea (composto por osso compacto) e é possível perceber essa maior resistência à perfuração. Nesse momento, é preciso aumentar a pressão de perfuração e reduzir a velocidade de rotação (para controlar e evitar acidentes) até que o processo pterigoide seja alcançado. O uso de sensação táctil durante a perfuração ajuda a reduzir riscos cirúrgicos potenciais, especialmente a hemorragia transoperatória. A preparação do leito do implante é continuada com broca 2 x 20 mm e finalizada com broca 3 x 20 mm, utilizando-as de forma escalonada, de forma que os 4 mm apicais sejam deixados sem a total instrumentação, visando aumentar a estabilidade primária do implante no momento de sua inserção.

Nesse momento, verifica-se as dimensões do implante pterigóideo a ser instalado. É possível observar a adequada emergência do implante no centro da crista óssea na região entre segundo e terceiro molares superiores (Fig. 4). A reabilitação protética final ocorre

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após um período de três meses de osseointegração, com a reabertura dos implantes e todas as etapas de confecção protética da prótese implantossuportada.

No momento da cirurgia de reabertura do implante, é avaliada a necessidade de abutments protéticos angulados (17º) ou retos para a fabricação da prótese.

Os comprimentos dos abutments protéticos variam entre 3 e 5mm, em virtude da mucosa nessa região ser geralmente de maior espessura.

DISCUSSÃO A instalação de implantes na região pterigomaxilar fornece excelente ancoragem óssea na região posterior de maxila para o suporte de próteses fixas ou removíveis. Essa reabilitação apresenta algumas vantagens, como evitar procedimentos reconstrutivos (enxertos), reduzir o tempo de tratamento (evita novas cirurgias), reduzir os custos finais de tratamento, além de proporcionar um suporte/ancoragem posterior, evitando os efeitos negativos de intensas cargas mastigatórias sobre próteses com cantilever, quando apenas implantes na região anterior da maxila são utilizados2-4. Do ponto de vista cirúrgico, essa técnica requer habilidade operatória e atenção à sensação táctil, mais precisamente a sensibilidade de que o osso cortical da placa pterigóidea foi alcançado10. Esse travamento cortical é extremamente importante para aumentar a estabilidade primária e o sucesso em longo prazo e, para isso, os implantes pterigóideos devem ser longos o suficiente para passar pela tuberosidade maxilar e processo piramidal do osso palatino e, então, travar no processo pterigóideo do osso esfenoide, motivo pelo qual o comprimento desses implantes varia entre 15 e 20mm7-10. Para adequada instrumentação e instalação do implante em direção ao pilar pterigóideo, a angulação adequada é de aproximadamente 81º no sentido bucopalatal e 45 a 70º em sentido anteroposterior, ambos em relação ao plano de Frankfurt7-10.

Em 2011, Bidra e Huynh-Ba3 publicaram uma revisão sistemática sobre a sobrevivência dos implantes pterigóideos no curto e no longo prazos. Concluíram que há uma falta de estudos com adequado tempo de acompanhamento e ressaltaram a importância da diferenciação entre implantes instalados na tuberosidade maxilar e implantes pterigóideos. Nessa revisão, a taxa de sobrevivência no primeiro ano dos implantes pterigóideos foi de 92%, mas as taxas de sobrevivência após um ano ainda não são conhecidas, devido à

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O uso de implantes pterigóideos associados a implantes anteriores é uma alternativa de tratamento realista e previsível para reabilitação de pacientes portadores de maxilas posteriores atróficas.

Essa reabilitação reduz o tempo e os custos de tratamento, além de permitir a confecção de próteses fixas com fácil manutenção da higiene local e sem a necessidade de cantilevers. Os cirurgiões bucomaxilofaciais e protesistas devem considerar essa técnica reabilitadora para pacientes portadores de maxilas posteriores atróficas.

ausência de trabalhos em longo prazo. Os autores sugerem a adoção da definição proveniente do Glossário de Implantes Orais e Maxilofaciais para implantes pterigóideos, como “implantes instalados pela tuberosidade maxilar e na placa pterigoidea”. Nos artigos revisados, em relação às falhas dos implantes, 88% ocorreram antes do carregamento protético dos implantes.

Outra revisão de literatura realizada por Candel e Peñarrocha4, sobre implantes pterigóideos com acompanhamento mínimo de 12 meses, analisou um total de 1.053 implantes pterigóideos em 676 pacientes, e a média das taxas de sucesso foi de 90,7%. Além disso, esses autores concluíram que os implantes pterigóideos não apresentaram complicações marcantes, comparados aos implantes convencionais, e tiveram um alto nível de satisfação dos pacientes com as próteses4.

Estudos que avaliaram a perda óssea em implantes pterigóideos obtiveram excelentes resultados em radiografias panorâmicas um ano após o carregamento protético dos implantes, com um perda óssea marginal em média de 0,71mm3,4. Curi et al.10 avaliaram uma perda óssea marginal ao redor dos implantes pterigóideos de 1,21mm (1,31mm mesial e 1,01mm distal) em 36 meses de acompanhamento. Poucas complicações têm sido relacionadas ao procedimento cirúrgico nesse tipo de tratamento e, geralmente, incluem leve sangramento venoso e edema2-10. O sangramento na região está relacionado aos vasos dos músculos pterigóideos e pode ser facilmente estancado quando os implantes são colocados em sua posição final. O baixo índice de complicações associados a essa técnica pode ser explicado anatomicamente, já que não existem estruturas anatômicas vitais na região da inserção do implante, visto que a artéria maxilar interna passa 1cm acima da sutura pterigopalatina5.

A aceitação do paciente com componentes protéticos distais é excelente, em concordância com estudos previamente reportados4,10. Não têm sido observados problemas relacionados à fala ou dificuldades de manutenção de higienização, uma vez que a emergência dos implantes/conectores ocorre na face oclusal dos molares e permite a higiene local dessa extremidade livre. O biótipo gengival ao redor dos implantes pterigóideos, em geral, é espesso e queratinizado, característica clínica vantajosa para a saúde peri-implantar e sucesso dos implantes em longo prazo.

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ABSTRACT Pterygoid implants for dental rehabilitation of atrophic maxilla The objective of the present study was to present a case of dental rehabilitation of posterior atrophic maxilla using pterygoid implants and discuss the surgical technique, success rates and survival of implants, periimplantar marginal bone loss and important clinical variables related to this type of treatment. Male patient, 75 years old, attended for rehabilitation in upper and lower arches. The mandibular surgery consisted of multiple tooth extractions and immediate installation of six Nobel Biocare implants. Maxillary surgery consisted in five Nobel Biocare implants in anterior maxilla and two Branemark system 18-mm pterygoid implants bilaterally. There were no surgical or postperative complications. Follow-up of 6 years showed successful aesthetic and functional outcomes. Dental rehabilitation with the use of pterygoid implants is a treatment option with low morbidity, low cost and reduced treatment time associated with few surgical or prosthetic complications in the short or long term.

This technique eliminates the need for bone grafts and reconstructive surgery, reducing cost of treatment. It has the possibility of immediate loading due to the excellent primary implant stability, without the need for prosthetic posterior cantilevers. Keywords: Pterygoid muscles. Rehabilitation. Maxillary sinus. Alveolar ridge augmentation. Reconstruction.

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Implantes pterigóideos para reabilitação dentária de maxila atrófica

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CasoClínico

Extensa reconstrução craniofacial

com próteses em polimetilmetacrilato EDUARDO DE LIMA ANDRADE1 | ANA CAROLINA LEMOS PIMENTEL1 | DEYVID SILVA REBOUÇAS1 | LIVIA PRATES SOARES ZERBINATI1 | ADRIANO FREITAS ASSIS1

RESUMO A reconstrução de defeitos cranianos adquiridos é um desafio para a cirurgia reparadora. Para a reconstrução craniofacial, destacam-se os enxertos ósseos autógenos e os materiais aloplásticos, como o titânio, silicone, polietileno de alta densidade e o polimetilmetacrilato (PMMA). O presente trabalho tem como objetivo apresentar o sucesso no uso de próteses customizadas em polimetilmetacrilato, por meio de um caso com reconstrução craniofacial, realizada no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Roberto Santos. Realizou-se a confecção de próteses em PMMA a partir de um biomodelo, mimetizando a real condição do paciente, que foi acometido por trauma, cursava com sequelas de fratura em ossos da face e perda de substância em região frontal por craniotomia. O paciente encontra-se com um ano de acompanhamento pós-operatório sem apresentar reações ao material de enxertia e não possui queixas quanto à estética facial. A confecção da prótese de PMMA pode ser executada no período pré-operatório, utilizando-se biomodelos de prototipagem rápida, ou durante o procedimento cirúrgico, aplicando-se diretamente sobre os tecidos.

Palavras-chave: Polimetilmetacrilato. Reconstrução. Ossos faciais. Craniotomia.

1

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Salvador/BA, Brasil).

Como citar este artigo: Andrade EL, Pimentel ACL, Rebouças DS, Zerbinati LPS, Assis AF. Extensa reconstrução craniofacial com próteses em polimetilmetacrilato. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2017 maio-ago;3(2):52-61. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.3.2.053-061.oar

Endereço para correspondência: Ana Carolina Lemos Pimentel Av. Silveira Martins, 3386, Cabula – CEP: 41.150-100, Salvador/BA E-mail: anacarolinalemosp@gmail.com

Enviado em: 21/11/2016 - Revisado e aceito: 05/03/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Extensa reconstrução craniofacial com próteses em polimetilmetacrilato

INTRODUÇÃO A perda de parte do próprio corpo reflete significativamente na vida de uma pessoa, bem como no seu estado físico e mental1. Os traumas craniofaciais, tumores e hipertensão maligna intracraniana são os principais fatores etiológicos que levam à ocorrência de defeitos cranianos adquiridos, devido à necessidade de abordagem neurocirúrgica2.

A cranioplastia é uma intervenção cirúrgica destinada ao restabelecimento da integridade comprometida pelos defeitos do crânio, proteção do tecido neural subjacente e melhoria da perfusão e metabolismo local3,4. Esse procedimento torna-se especialmente desafiador para os cirurgiões devido à dificuldade de reconstrução da região facial, pois essa apresenta diferentes curvaturas e espessuras ósseas, além das dificuldades de escolha dos materiais que podem ser utilizados e equipe especializada para esse tipo de abordagem1.

O restabelecimento da estética e função na reconstrução craniofacial inclui diversos métodos reconstrutivos: desde tratamentos conservadores — como a redução óssea, com ou sem fixação, que oferece bons resultados em fraturas dos ossos da face — até o uso de enxertos autógenos, assim como substitutos ósseos em situações de difícil reconstrução2,5,6.

A preservação do osso autógeno removido, durante a craniotomia, na região abdominal ou por congelamento foi descrita com sucesso por alguns autores4,7. Porém, nem sempre é possível o reposicionamento dos fragmentos ósseos removidos, como em pacientes vítimas de trauma prévio com fraturas cominutivas1.

Entre as áreas doadoras de enxertos autólogos, destacam-se a calvária, costelas e crista ilíaca3,6,8,9. São referidas como padrão-ouro e possuem propriedades biológicas como osteocondução, osteogênese e osteoindução, assim como a facilidade de coleta, que são fundamentais para o sucesso quando há necessidade de enxertos para reconstrução facial. Porém, as desvantagens são: a morbidade, dificuldade de adaptação, risco de infecção, reabsorção do enxerto e quantidade disponível. Tais características são de extrema importância e devem ser consideradas nas reconstruções craniofaciais1.

Com a evolução dos biomateriais, os aloplásticos vêm sendo utilizados com maior amplitude. Diversos são os materiais utilizados com essa finalidade, incluindo o polimetilmetacrilato (PMMA), que é o mais utilizado atualmente; a hidroxiapatita; polietileno poroso; silicone

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e malha de titânio2,3,4,6,10,11. Quando manipulados no período transoperatório, podem levar a resultados estéticos pobres, devido à dificuldade de se obter contorno e adaptação desejáveis4. O processo de polimerização do PMMA é exotérmico e libera monômeros tóxicos; essas características podem desenvolver dano tecidual focal, o que implica em reações locais e sistêmicas. Esses fatores aumentam o tempo cirúrgico e a consequente morbidade da cirurgia4,2.

A confecção de próteses customizadas, que possuem dimensões e formas adequadas para a correção de cada tipo de defeito, permite o uso cada vez mais abrangente do material aloplástico4,1,10. A customização é auxiliada pela prototipagem rápida, que consiste na impressão tridimensional de um modelo compatível com a estrutura anatômica a ser tratada, obtido por meio de informações coletadas a partir de dados do exame de imagem (tomografia computadorizada). É por meio desses protótipos, que retratam de forma fidedigna o defeito, que as próteses customizadas são confeccionadas, tornando todo o processo de tratamento mais eficiente, reduzindo o tempo cirúrgico, a perda sanguínea e o risco de infecção no pós-operatório4,1,10.

Assim, o presente trabalho teve como objetivo apresentar os resultados de próteses customizadas em polimetilmetacrilato utilizadas em reconstrução pela cirurgia bucomaxilofacial, por meio de um caso de reconstrução craniofacial, realizada no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Roberto Santos, com acompanhamento de um ano.

RELATO DE CASO Paciente com 40 anos de idade, vítima de acidente motociclístico em 2011, compareceu ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Roberto Santos, no ano de 2012, apresentando queixa de diplopia em infraversão e insatisfação com sua estética facial. O paciente negou doenças sistêmicas e uso crônico de fármacos. Ao exame físico, notou-se extenso defeito em região frontal, perda de projeção malar à direita e motricidade ocular extrínseca preservada, com enoftalmo, hipoftalmo e inserção de ligamento cantal medial direito inferiorizada (Fig. 1).

Ao exame tomográfico, verificou-se extenso defeito na região frontal, sequela de fratura no osso zigomático, mandíbula e ossos nasais, além de defeito na região orbitária direita em assoalho e parede medial e teto da órbita (Fig. 2).

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Após serem instaladas as próteses, foram realizadas as reconstruções da parede medial e assoalho da órbita com malha em titânio.

Na tomografia de controle pós-operatório, pode ser observado, nas imagens A e B, que representam o pós-operatório de uma semana, intenso enfisema nas regiões zigomáticas e frontal, assim como espaço morto criado pela prótese na região frontal. Nas imagens C, D e E, que representam controle pós-operatório de um ano, não foram mais evidenciados sinais de enfisema e espaço morto criado pela prótese na região frontal, bem como o excelente contorno devolvido, tanto na região frontal, quanto na zigomática-orbitária (Fig. 5).

No pós-operatório, foi realizada antibioticoterapia de largo espectro e o paciente evoluiu sem sinais ou sintomas de infecção ou rejeição das próteses.

Nas imagens pós-operatórias com um ano de acompanhamento, é evidente o bom resultado estético na região frontal, projeções malares, ausência de hipoftalmo e enoftalmo corrigido, quando comparadas ao pré-operatório (Fig. 6).

Foram solicitados protótipos para estudo e confecção de próteses implantáveis em PMMA, no Centro de Tecnologia e Informação Renato Archer (CTI), por meio dos quais foi possível visualizar a real condição óssea do paciente (Fig. 3).

O paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico sob anestesia geral, para instalação das próteses na região frontal e zigomática, com auxílio da equipe de neurocirurgia no procedimento.

Foi realizado o acesso coronal com extensão pré-auricular direita, para expor a região, arco zigomático direito, teto de órbita direita e parede medial da órbita direita, com desinserção de ligamento cantal medial (Fig. 4). Realizou-se o acesso subciliar direito, para expor o rebordo infraorbitário e o assoalho da órbita junto à parede medial e lateral, e o acesso vestibular maxilar à direita, comunicando ao acesso infraorbital, para inserção da prótese zigomática. Após a inserção das próteses, foi realizada cantopexia com fio de nylon e realizada a rafia na região frontal (Fig. 4).

A

B

Figura 1: A) Fotografia frontal indicando perda de projeção frontal. B) Fotografia caudocraniana indicando perda de projeção frontal e zigomática direita. C) Motricidade ocular extrínseca preservada.

C

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A

B

C

D

Figura 2: Tomografias computadorizadas pré-operatórias, com cortes coronais que demonstram defeito em assoalho, parede medial e teto de órbita (A). Sequela de fratura em sínfise mandibular (B). Defeito em região frontal (C). Sequela de fratura em zigoma direito (D).

A

B

Figura 3: Protótipo que demonstra condição real em 3D do paciente (A). Próteses customizadas em PMMA no protótipo, em região frontal e zigomática (B e C).

C

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A

B

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Figura 4: Acessos cirúrgicos realizados, imagem caudocraniana, com reconstrução da parede medial da órbita com tela em titânio (A). Prótese zigomática em PMMA encaixada e tela reconstruindo assoalho orbital em acesso subciliar (B). Prótese em PMMA frontal, encaixada com fio de nylon utilizado para cantopexia, preso à região frontal (C).

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Extensa reconstrução craniofacial com próteses em polimetilmetacrilato

A

B

C

E

D

Figura 5: A, B) Imagens de corte axial da tomografia computadorizada pós-operatória imediata. C, D) Imagens de corte axial da tomografia computadorizada pós-operatória de um ano. E) Imagem de corte coronal da tomografia computadorizada pós-operatória de um ano.

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F

Figura 6: Fotografias pré- e pós-operatórias: A, B) frontais, C, D) laterais, E, F) caudocranianas.

DISCUSSÃO A escolha de um substituto ósseo para reconstrução craniofacial é uma tarefa difícil, pois a gama de materiais e a finalidade do enxerto são decisivos para o objetivo que se deseja alcançar, seja estético, funcional ou ambos10.

Para o tratamento do paciente aqui relatado, foi empregada a reconstrução craniofacial com próteses em PMMA, as quais supriram os objetivos estéticos e funcionais de proteção do tecido neural.

O aproveitamento do tecido ósseo removido durante o procedimento de craniotomia — que foi congelado, mantendo a viabilidade do enxerto — foi descrito no trabalho realizado por Sundseth et al.7 Esse procedimento devolve exatamente a conformação fisiológica do crânio e permite revascularização e neoformação óssea

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na região acometida pela craniotomia7. Assim como no caso relatado por Wang et al.9, que utilizaram o enxerto miocutâneo para restabelecer função e estética faciais em pacientes vítimas de acidente por arma de fogo.

Como desvantagens, pode-se citar infecção pós-operatória e reabsorção do enxerto, como no relato de Sundseth et al.7 No presente caso, utilizou-se enxerto aloplástico, que eliminou a necessidade de uma área doadora de enxerto e não permitiu reabsorção, além de ser biocompatível, não ter produzido colonização bacteriana e reduzir a morbidade cirúrgica.

A manipulação do PMMA durante o período transoperatório oferece a vantagem de menor custo e tempo requerido na confecção da prótese. Reações teciduais foram sugeridas como resultantes da liberação de monômero residual e aquecimento durante o período de

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semicristalino, que oferece boa resistência, biocompatibilidade e translucidez em radiografias1. No presente trabalho, foi utilizado material aloplástico para a reconstrução do complexo zigomático e malha de titânio para a reconstrução orbital, conseguindo-se devolver a projeção malar e corrigir a condição de hipoftalmia, com excelente resultado ao acompanhamento de um ano.

A cranialização ou a obliteração do ducto de seio frontal em pacientes com fraturas nessa região foram sugeridas como uma manobra de proteção para o tecido neural, reduzindo o risco de infecção e prevenindo complicações nas reconstruções craniofaciais, com consequente perda da cirurgia15. No caso apresentado, o seio frontal foi acometido e os ductos estavam expostos, porém obliterados por gordura. No pós-operatório, não houve queixas quanto a sintomas de sinusopatia e os espaços vazios criados pela prótese foram fisiologicamente preenchidos. A literatura destaca, entre os materiais de preenchimento para obliteração da região frontal, o osso particulado de crista ilíaca. Porém, houve altas taxas de insucesso, com infecções no período pós-operatório15.

O escaneamento em modelos 3D dos defeitos cranianos é de grande auxílio na cirurgia reparadora, pois reduz significativamente o tempo operatório, bem como a perda sanguínea, quando comparado aos procedimentos nos quais as próteses serão manipuladas e moldadas durante o período transcirúrgico, quando há dificuldade de conseguir contorno e curvatura desejáveis. Como vantagem, pode ser observado resultado estético semelhante ao reposicionamento ósseo nos casos de conservação de osso removido durante o procedimento de craniotomia.

As desvantagens descritas são o elevado custo e o tempo despendido até a confecção das próteses4. No caso apresentado, obteve-se o protótipo por meio do Centro de Tecnologia e Informação Renato Archer (CTI), o qual fornece biomodelos sem custos aos pacientes usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). As próteses foram customizadas por cirurgiões-dentistas que apresentam experiência com manipulação do PMMA, o que ajudou a reduzir o tempo cirúrgico e consequente morbidade, além do excelente resultado pós-operatório.

polimerização do PMMA no estudo realizado por Pikis et al.2, no qual houve monitoramento da atividade cerebral durante o período transoperatório de craniotomia e cranioplastia. Foram verificadas alterações apenas no momento de polimerização do PMMA e no pós-operatório imediato, período no qual os pacientes apresentaram confusão mental e agitação, fato atribuído à toxicidade do monômero residual do PMMA. Embora no caso relatado tenha-se utilizado próteses em PMMA, nenhuma reação adversa foi verificada como relatado pelo autor supracitado, em seu trabalho, provavelmente pelo fato de terem sido próteses customizadas, o que reduziu o risco de reação tecidual pelo calor ou resíduos de monômero.

Em um trabalho realizado por Staffa et al.10, que utilizou a customização de próteses em hidroxiapatita, observou-se que havia osseointegração do implante ao osso subjacente; porém, houve casos de fratura das proteses. Em outro trabalho, foram utilizados próteses em silicone para reconstrução craniofacial, houve boa aceitação pelo paciente, ausência de reações imunológicas e infecciosas ao material. Porém, propriedades elásticas foram citadas em próteses que tinham a função de proteção ao tecido neural11, o que não pode ser observado com as próteses em PMMA, por se tratar de um material inerte que não induz a formação óssea, mas oferece boas propriedades funcionais12. Ainda como substituto, tem-se o polietileno poroso, que é excelente para reconstruções craniofaciais, devido à facilidade de adaptação do material aos defeitos ósseos, ao fato de permitir crescimento tecidual em torno da prótese e à aceitação pelo paciente, como demonstrado em um estudo que realizou reconstruções órbito-zigomáticas6,13. Isso também foi observado no presente trabalho, no qual o enxerto de polimetilmetacrilato na região frontal e zigomática promoveu excelente resultado, devolvendo as projeções faciais e a estética ao paciente.

A osteotomia em sequelas de fraturas do complexo zigomático demonstra-se uma opção favorável de tratamento. Porém, o uso de enxertos tem a função de restabelecer osso perdido, restituir tecido atrófico e fornecer suporte e proteção tecidual14, assim como no trabalho realizado por Ram et al.6, que utilizou enxerto de crista ilíaca ou polietileno poroso para reconstrução orbitária.

Nesse trabalho, definiu-se o osso autógeno com melhores resultados para casos mais severos, devido à resistência à infecção da crista ilíaca. Em outro estudo, foram observados excelentes resultados com o uso do polyetheretherketone (PEEK), um derivado de polímero termoplástico

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CONSIDERAÇÕES FINAIS As próteses em polimetilmetacrilato, quando customizadas, reduzem os índices de reação e toxicidade do material, assim como produzem excelentes resultados, tanto estéticos quanto funcionais. Dessa forma, estão indicadas em reconstruções craniofaciais.

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ABSTRACT Large craniofacial reconstruction with polymethylmethacrylate implants The reconstruction of acquired bone defects is still a challenge for reconstructive surgery of the skull and face. For craniofacial reconstruction, we highlight the autogenous bone grafts and alloplastic materials such as titanium, silicon, high density polyethylene, and polymethyl-methacrylate (PMMA). The aim of this paper is to present the use of PMMA in craniofacial reconstruction, through a clinical case.

PMMA prosthesis manufacturing was performed

from a biomodel, mimicking the actual condition of the patient affected by trauma, sequelae showing fracture in the bones of the face and loss of substance in the front region by craniotomy. The patient is one year of postoperative follow-up without showing reactions to grafting material and has no complaints about the facial aesthetics The preparation of PMMA prosthesis can be performed in the preoperative phase, using rapid prototyping biomodels or during surgery by applying directly on the tissues. Keywords: Polymethyl-methacrylate.

Reconstruction. Facial bones. Craniotomy.

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• Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

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Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor

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Normas para Publicação

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg.

2013 Nov;24(6):1940-5.

responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências.

- Todas as referências devem ser citadas no texto.

- Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

- As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

- As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

- A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação.

- As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

- Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.

2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente.

True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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