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5 A 9 SET 2017 Prezados Colegas,

Volume 3, Número 1, 2017

Aquarium

Com 47 anos fundação em2358-2782 2017, o Colégio Brasileiro Volume 3, Número 1, de 2017 - ISSN

de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial é uma entidade jovem que alcançou destaque dentre outras ao redor do mundo, sendo hoje a segunda maior entidade representativa da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Em nome dessa importância o Colégio busca evoluir e oferecer aos associados um elevado nível de informação sob diversos formatos. Indubitavelmente o nosso COBRAC é o maior evento brasileiro representativo da nossa especialidade e por sua qualidade, envergadura e pujança detém expressiva notoriedade internacional. Por esses motivos vem se notabilizando como um dos importantes destinos científicos das Américas.

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Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

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Estamos organizando um evento com a envergadura à altura dos nossos especialistas e de alta qualidade, sob o viés da palavra de ordem do Século XXI: Inovação. Inovar tem um sentido que transcende a tecnologia. Deve ser entendido como uma nova forma de motivar, de provocar o pensamento criativo, de inspirar o conhecimento, de estimular o debate. Com base nessa premissa, o XXIV COBRAC será um evento alinhado com contemporaneidade da Cirurgia Facial sem perder a memória dos grandes nomes que contribuíram para que chegássemos aos dias atuais.

College of Oral and Maxillofacial Surgery

Esse evento é nosso! Aguardamos você!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

JBCOMS Prezados Colegas,

Bem-vindos a São Paulo! Os paulistanos sentem-se honrados em sediar o XXIV COBRAC - Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial - de 05 a 09 de setembro de 2017 no WTC Events Center.

Nosso principal objetivo é a qualidade de temas relativos às grandes áreas da cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial e inovações tecnológicas da nossa especialidade, em um ambiente bastante agradável de discussão temática para aumento do conhecimento. A comissão organizadora idealizou algumas mudanças de formato dos congressos anteriores, que permitirão uma integração maior dos nossos palestrantes com os congressistas, valorizando essa proximidade para interatividade científica com renomados especialistas nacionais e internacionais. Grandes cirurgiões internacionais e nacionais nos prestigiarão com conferências e fóruns de discussão sobre temas cotidianos para o cirurgião buco-maxilofacial, com especial enfoque em inovações, atualização e controvérsias existentes em nossa especialidade. Temos plena convicção de que todos sentirão o acolhimento especial da nossa cidade, o prazer das várias opções de entretenimento cultural e gastronômico e, também, do nosso empenho em realizar mais do que um simples evento, mas uma congregação de grandes profissionais da cirurgia buco-maxilo-facial mundial. Inovação é a palavra que define o XXIV COBRAC. Portanto, aproveite a oportunidade para seFoto: atualizar, Mike Bueno confraternizar e fortalecer nossa especialidade. Forte abraço! Luciano Del Santo Presidente COBRAC 2017

3/27/17 7:00 PM

XXIV e Tra

Realiz

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):1-64

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR-CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA-CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias José Laureano Filho José Nazareno Gil José Thiers Carneiro Júnior

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA

Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Sylvio Luiz Costa de Moraes Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015. DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael

Quadrimestral ISSN 2358-2782

- Kler Godoy - REVISÃO/TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - RH: José Luiz da Luz Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesqui-

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

sa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem,

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

Belmiro C. E. Vasconcelos Carta do Presidente

Sylvio Luiz Costa de Moraes Entrevista

Antônio Luiz Barbosa Pinheiro

Artigos

Avaliação de duas técnicas de palatoplastia em pacientes portadores de fissuras palatinas

Andréia Ferreira Ribeiro, Magno Liberato Silva, Fábio Ricardo Loureiro Sato, Érica Cristina Marchiori, Roger William Fernandes Moreira

Tratamento cirúrgico de lesão central de células gigantes

André Luis Bim, Matheus Spinella, Carlos Eduardo de Souza, Liliane J. Grando, José Nazareno Gil

Cirurgia ortognática bimaxilar iniciando pela mandíbula

Tratamento de fístula bucossinusal com retalho palatino lateral

Aécio Abner Campos Pinto Júnior, Vitor José da Fonseca, Joanna Farias da Cunha, Luiz Felipe Cardoso Lehman, Felipe Eduardo Baires Campos, Wagner Henriques de Castro

Gustavo Boehmer Leite, João Manoel de Souza Mota, Gustavo Gomes Nardone Rodrigues, Wagner Hespanhol, Maria Aparecida de Albuquerque Cavalcante

Sorriso gengival: toxina botulínica e cirurgia gengival

Oxigenoterapia hiperbárica e prototipagem na reconstrução mandibular imediata

Irineu Gregnanin Pedron

Luis Gustavo Jaime Paiva, Frederick Khalil Karam, Luiz Fernando Barbosa de Paulo, Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira, Lucas do Nascimento Tavares, Darceny Zanetta-Barbosa

Tumor odontogênico cístico calcificante: relato de caso

Reconstrução de osso frontal com prótese em polimetilmetacrilato: relato de caso

Carlos Alberto Medeiros Martins, Ana Cláudia Farias Anhalt, Fernando Vacilotto Gomes

Ana Carolina Lemos Pimentel, Deyvid Silva Rebouças, Lucas Souza Cerqueira, Adriano Freitas de Assis

Editorial

A importância de inferências nos artigos científicos A busca por evidência científica é uma constante na área da Saúde, e não há proibitivo em se realizar um manuscrito descritivo. O problema é que, nesse tipo de estudo, não se pode extrair conclusões que permitam extrapolação para a população. Assim, responder a uma pergunta norteadora (problema existente) não é simples. É necessário estudar uma amostra populacional representativa e fazer uso de análises estatísticas para se obter conclusões consistentes. Após o explicitado acima, poderíamos definir as inferências como sendo um processo para se obter informações sobre uma população a partir dos dados observados em uma amostra. Estudar uma população seria caríssimo e, às vezes, inexequível. De maneira geral, tem-se uma população com um grande número de elementos e, a partir de uma amostra dessa população, deseja-se conhecer “o mais próximo possível” algumas de suas características. Precisamos ter a percepção de que toda conclusão extraída por amostragem, quando generalizada para a população (validade externa), virá acompanhada de um viés. Todo esse processo é realizado por meio de um conjunto de técnicas e procedimentos que permitem dar à equipe de pesquisa um grau de confiabilidade nas suas afirmações. O problema fundamental da estatística é, portanto, medir o grau de incerteza ou risco dessas generalizações. Os instrumentos de inferência estatística permitem viabilizar tais conclusões por meio de afirmações estatísticas.

Como citar: Vasconcelos BCE. A importância de inferências nos artigos científicos. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):4-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):4-5

Editorial

Mas como identificar, na prática, um artigo com inferências? Ele deve apresentar as seguintes características: amostras probabilísticas, testes de hipóteses, valor de “p”, entre outras. Seguramente, a ciência é dinâmica e precisamos estar com “mentes abertas” para o processo evolutivo das metodologias. Assim, não há dúvida de que os artigos científicos com inferências estatísticas responderão melhor à pergunta formulada. Poderíamos classificar os artigos com essas características como sendo mais robustos, confiáveis e que sinalizam para o novo.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor-chefe do JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):4-5

Carta do Presidente

Prezados colegas, Iniciamos mais um ano com novidades! Está em consulta o Projeto do Regimento Interno do Corpo Clínico Odontológico, resultado do trabalho da Comissão de Bioética e Recomendação de Boas Práticas. Trata-se de um projeto de repercussão para toda a classe odontológica que milita na área hospitalar. As sugestões podem ser acessadas na nossa página: http://www.bucomaxilo.org.br. A aprovação da nova membresia na assembleia do COPAC resultou em um adequado escalonamento dos atuais membros; na valorização do especialista e dos Membros Titulares; e em segurança jurídica. A Comissão de Informática e Identidade Audiovisual e a empresa PRODWEB — que criou o nosso website e faz a sua manutenção — estão desenvolvendo uma ferramenta contemporânea: o aplicativo para smart-phones e tablets, que trará melhor acesso aos membros. As Comissões de Avaliação dos Residentes, de Ensino e Treinamento em Residência, de Interlocução com o MEC e CFO de Interesse da Especialidade, de Planejamento Estratégico e, ainda, da Diretoria Executiva, formaram um Grupo de Trabalho voltado para propostas de melhoria na formação dos nossos especialistas tendo por base sete objetivos: 1) sugerir um currículo e infraestrutura mínimos que os programas de residência devem ter; 2) proposta para intercâmbio (fellowships) de residentes entre os programas aprovados pelo Colégio; 3) criação de normas para avaliação dos programas de residência que desejarem se filiar ao Colégio; 4) elaborar proposta de edital para intercâmbio internacional de residentes filiados ao Colégio; 5) implementar a inclusão de um Membro Titular do Colégio, vinculado à residência em CTBMF, dentro da Comissão de Ensino do CFO; 6) elaborar uma estratégia de ação junto ao CFO para discutir as especializações em CTBMF; e 7) elaborar uma estratégia de ação junto ao MEC para discutir as especializações em CTBMF. A Comissão de Criação do Selo de Qualidade do Colégio está concluindo as tarefas que resultarão na criação de critérios de concessão do selo de qualidade aos programas de residências alinhados aos objetivos do nosso Colégio. Estão em progresso os trabalhos da Comissão de e-learning, que trará uma importante contribuição para a Comissão de Ensino a Distância, que gerará mais benefícios em termos de educação continuada para os nossos membros.

Como citar: Moraes SLC. Carta do presidente. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):6-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.006-007.crt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):6-7

Carta do Presidente

Por meio da Comissão de Interlocução com Entidades Internacionais, atingimos uma importante conquista no contexto latino-americano: a associação entre o Colégio e a ALACIBU, uma aliança importante para a harmonia e crescimento da especialidade no nosso continente. O corrente ano de 2017 será o ano do nosso emblemático XXIV COBRAC (www.cobrac2017.com.br), um evento nacional brasileiro de espectro internacional, que está sendo planejado como muita dedicação para ser um magnífico congresso, que despertará interesse não só da especialidade, mas também de outras áreas. Será um evento, de fato, imperdível. Criamos a página do XXIV COBRAC no Facebook, a qual convidamos todos a acessar, curtir e tirar suas dúvidas: www.facebook.com/Cobrac2017emSP. A Comissão de Redes Sociais e a Comissão Social foram incansáveis. O destaque e a visibilidade do Colégio na internet foram muito importantes. As diversas homenagens e a lembrança de datas natalícias nos fazem pensar que o cotidiano deve ser celebrado. A gestão reitera que, em acordo com o compromisso assumido, foram realizadas as substituições necessárias de alguns Coordenadores Regionais de Capítulos que, por diversas razões, não alcançaram as metas estabelecidas. Mais uma vez, alguns ajustes na composição de Comissões Assessoras foram, e ainda serão, realizados, com o objetivo de gerar melhores condições para que se atinjam os objetivos dessa gestão. Por dever de justiça, reiteramos que os resultados até aqui alcançados são crédito de um trabalho integrado e motivado de toda a equipe de gestão, tais como Diretoria Executiva, Conselho Geral, Comissões Assessoras, Coordenadores de Capítulos, Editores da Revista JBCOMS, Comissões Organizadoras de Eventos, Pessoal Administrativo da Sede e, ainda, do apoio das nossas Assessorias de Imprensa e Jurídica. A gestão reitera o agradecimento pelo apoio que vem recebendo e reafirma que é receptiva a sugestões e críticas construtivas de interesse institucional. Afinal, o Colégio pertence a todos nós. Prossigamos! Trabalhando, construindo e crescendo! Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):6-7

PLANEJAMENTO VIRTUAL PARA CIRURGIASVIRTUAL PLANEJAMENTO PARA G U I A S C CIRURGIAS USTOMIZADAS U I A S C está U S Tcada O M vez I Z Amais D A Spróxima da área Médica AGtecnologia e Odontológica. A Smart Solutions Surgery tem como objetivo A tecnologia está cada vez mais próxima ideal da área auxiliar o cirurgião a obter o tratamento ao Médica paciente. eA Odontológica. A Smart Solutions Surgery tem como objetivo partir de um planejamento virtual, são geradas guias auxiliar o cirurgião a obterque o tratamento ao paciente. cirúrgicas customizadas, vão auxiliarideal o cirurgião A partir de um planejamento virtual, são geradas guias a transferir os movimentos realizados no planejamento, cirúrgicas customizadas, que vão auxiliar o cirurgião para o trans-operatório. a transferir os movimentos realizados no planejamento, para o trans-operatório.

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INDICAÇÕES INDICAÇÕES

CIRURGIA ESQUELÉTICA

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TRABALHO FINALIZADO TRABALHO FINALIZADO

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Centro de Pesquisa Odontológica CPbio, de Uberlândia, se destaca nos cenários nacional e internacional O que tornou o Centro de Pesquisas da Faculdade de Odontologia da Universidade de Uberlândia um dos maiores do Brasil?

Na Universidade Federal de Uberlândia (MG), floresceu e se desenvolveu um centro de pesquisas odontológicas com uma proposta inovadora. O CPbio (Centro de Pesquisa de Biomecânica, Biomateriais e Biologia Celular) tem se destacado nos cenários nacional e internacional pela qualidade das publicações científicas geradas e pela capacidade de integrar a pesquisa básica e sua aplicação clínica nas diversas especialidades e áreas de conhecimento. O CPbio é coordenado pelo Prof. Dr. Carlos José Soares, professor permanente do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Para conhecermos o trabalho realizado, entrevistamos o coordenador do Capítulo VI – Regional de Uberlândia – do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira, que é Mestre em Odontologia pela UFU e Doutorando em Odontologia pela mesma universidade. Ele está diretamente ligado ao programa de pós-graduação e, também, às linhas de pesquisa da UFU e vai contar por que o CPbio é um centro de pesquisa cada vez mais reconhecido e importante para a especialidade.

Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira: O CPbio é um laboratório multiusuários com caráter multidisciplinar, que dá suporte a atividades de pesquisa, ensino e extensão da Faculdade de Odontologia da UFU. Além disso, trabalha em parceria com diferentes unidades da UFU e de outras instituições de pesquisa do país e do exterior. Esse centro de pesquisa foi idealizado a partir de princípios básicos de integração de recursos humanos, infraestrutura e equipamentos, resultando na racionalização dos investimentos. São cerca de 600m2 planejados ergonomicamente para agregar seis laboratórios de pesquisa e dois de apoio, para o desenvolvimento de investigações em diversas linhas de pesquisa. A geração de conhecimento, a busca por inovação e a transferência de tecnologia se dão por meio de financiamentos substanciais da FAPEMIG, CAPES e

Como citar este artigo: Oliveira MTF, Soares CJ. Centro de Pesquisa Odontológica CPbio, de Uberlândia, se destaca nos cenários nacional e internacional. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):14-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.014-017.cne

Enviado em: 14/12/2016 - Revisado e aceito: 17/01/2017

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):14-7

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tumores mandibulares. A reconstrução dos grandes defeitos mandibulares é um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial, principalmente quando são utilizados enxertos livres, sem vascularização, como os enxertos de crista ilíaca. Na tentativa de contornar essas dificuldades, a utilização de oxigenoterapia hiperbárica (OHB) tem sido um importante adjuvante para esse tipo de tratamento. Dentro dessa linha de pesquisa, por meio de estudos por microtomografia e histomorfometria, temos buscado entender os efeitos da OHB sobre a incorporação e manutenção do volume dos enxertos ósseos utilizados nas grandes reconstruções.

CNPQ e de parcerias com empresas do ramo odontológico. O CPbio está equipado com modernos aparelhos de pesquisa e com um corpo técnico de pesquisadores que interagem nas diferentes áreas para geração de conhecimento e inovação tecnológica. São mais de R$ 20 milhões empregados na infraestrutura física e equipamentos. O CPbio é, assim, composto por oito laboratórios: - laboratório de elementos finitos; - laboratório de biomimetismo celular; - laboratório de bacteriologia; - laboratório de processamento de amostras; - laboratório de armazenamento de amostras biológicas; - laboratório de microimagens; - laboratório de ensaios mecânicos; - laboratório de microCT, escaneamento e prototipagem.

Outros centros participam dessa linha de pesquisa? Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira: Sim, temos a participação de dois outros centros parceiros. O Centro de Reconstrução Facial (RECONFACE), capitaneado pelo Dr. Sylvio de Moraes, no Rio de Janeiro, e também uma parceria com o Prof. Dr. Rubens Spin Neto, da Universidade de Aarhus, na Dinamarca. Essa linha de

Quais as linhas de pesquisa que hoje são desenvolvidas no CPbio na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial? Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira: Nas áreas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e de Implantodontia, são desenvolvidas pesquisas nas linhas de cirurgia ortognática, reconstruções ósseas, melhoramentos da macro, micro e nanogeometria de implantes dentários e reparo ósseo. Os resultados finais dessas pesquisas vêm sendo publicados nos mais importantes periódicos da Odontologia mundial. As pesquisas na área de Cirurgia Ortognática têm proporcionado a compreensão dos efeitos dessa modalidade cirúrgica sobre as vias áreas dos pacientes e, também, da sua relação com as desordens temporomandibulares. Em parceria com grandes empresas, como a Neodent (Curitiba/PR), temos desenvolvido importantes pesquisas com o intuito de melhorar a superfície dos implantes dentários, otimizando a osseointegração e oferecendo melhores resultados clínicos aos pacientes. Outra importante linha de pesquisa — que atualmente vem sendo desenvolvida por mim, sob a orientação do Prof. Dr. Darceny Zanetta Barbosa — refere-se às grandes reconstruções ósseas dos maxilares daqueles pacientes submetidos ao tratamento ressectivo de

Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira, coordenador do Capítulo VI, Regional de Uberlândia, do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):14-7

ÂŠ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):14-7

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José Soares, em parceria com diversos outros pesquisadores do estado de Minas Gerais, em um edital altamente competitivo, ficando essa proposta com a melhor ranqueada da UFU entre todas as áreas do conhecimento.

pesquisa tem gerado importantes trabalhos, publicados em periódicos internacionais e, inclusive, publicados na revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Outra importante linha de pesquisa na abrangência da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial é sobre as alterações ósseas frente à radioterapia de cabeça e pescoço e a suas interações no processo de reparo e na integração com implantes dentários. Tivemos, ainda, a oportunidade de publicar um capítulo de livro internacional abordando essa linha de pesquisa. Tudo isso resulta em destaque internacional do nosso Programa de Pós-graduação e do CPbio, pela característica inovadora e de vanguarda que assume na pesquisa odontológica brasileira.

O Centro está aberto a novos projetos, de outras instituições de ensino? Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira: Mais do que possível, isso é desejado e estimulado. Esse é um espaço público, que está aberto a parcerias. Basta que as instituições públicas ou privadas se apresentem e auxiliem no custeio das despesas de desenvolvimento dos projetos estabelecidos. O CPbio está, também, aberto à prestação de serviços para empresas privadas que buscam certificar e desenvolver novos produtos e obter certificação para entrada no mercado nacional. Temos trabalhado em conjunto com diversas empresas do ramo de implantes, cirurgia e materiais dentários.

Vocês são referência para outros centros de pesquisa nacionais e internacionais? Dr. Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira: Sim, o CPbio é, hoje, um centro de pesquisa modelo quanto à gestão do espaço físico e compartilhamento de equipamentos. Não há proprietário de qualquer um dos equipamentos, todos são multiusuários e estão disponíveis a quem desejar estabelecer parceria. Possuímos parcerias com diversas universidades brasileiras de estados do Nordeste, Sul e Sudeste, inclusive de grandes instituições como a USP e UNICAMP, que se utilizam de nossas dependências para realização de estudos. Além disso, possuímos parcerias com universidades da Bélgica (KU Leuven), Suécia (Malmö University), Estados Unidos (Health Center of University of Tennessee), Michigan University (Ann Arbor, Michigan), New York University (New York), Oregon University (Portland), University of Iowa (Iowa) e do Canadá, Dalhousie University (Halifax, NS). A partir delas, projetos em parceria e com mobilidade de pesquisadores e alunos são estabelecidos como rotina. Nos últimos quatro anos, foram gerados mais de cinquenta artigos científicos publicados em periódicos de alto impacto, segundo a CAPES, o que nos coloca em importante e avançado processo de internacionalização. Recentemente, o CPbio obteve a aprovação, pela FINEP, do selo INCT (Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia). O processo foi coordenado pelo Prof. Dr. Carlos

Quais os próximos desafios? Prof. Dr. Carlos José Soares (coordenador do CPbio): Os desafios são fortalecer a competência, adquirindo novos e importantes equipamentos, que mudam o patamar de competência da pesquisa estabelecida. A fragmentação de recursos não mudará o posicionamento de grandes centros de pesquisa na ciência brasileira. O diferencial do grupo de pesquisadores da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese, Implantodontia e Biomecânica Restauradora da UFU não se resume ao espaço físico diferenciado do CPbio. Ele se estabelece, também, pela forma integrada e compartilhada de pensar, elaborar e desenvolver pesquisas de ponta. A capacidade técnica desse grupo, pela sua trajetória sempre ligada à educação continuada nas diferentes especialidades, faz com que a pesquisa aqui desenvolvida se estabeleça de forma altamente aplicável, respondendo questões importantes que impactam diretamente na qualidade de vida das pessoas. Os desafios são constantes e crescentes, porém espaços como esse, aberto pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, facilitam para que eles sejam superados com qualidade e eficiência.

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Entrevista

Laserterapia em Cirurgia Bucomaxilofacial Antônio Luiz Barbosa Pinheiro » Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. » Pesquisador 1B do CNPq. » Editor do J Photochem Photobiol B. » Responsável pelo Centro de Biofotônica da FOUFBA.

Dr. Pinheiro, considerando que o Sr. é um professor brasileiro com destaque internacional em Laser na Odontologia, qual o estágio atual dos equipamentos de laser? E que mudanças significativas ocorreram nos últimos dez anos? A tecnologia laser/LED tem evoluído significativamente nos últimos 20 anos, em todos os aspectos. Na Cirurgia, sua utilização é ampla e pode ser dividida em duas grandes áreas: na realização de procedimentos cirúrgicos e na fototerapia usada no tratamento de distúrbios do complexo maxilofacial. No caso dos procedimentos cirúrgicos, utilizamos basicamente o laser de CO2; contudo, os lasers de Er:YAG e Nd:YAG podem ser utilizados em alguns procedimentos. Com relação às fototerapias, podemos utilizar tanto lasers quanto LEDs. Nesse grupo de procedimentos, encontram-se o tratamento de dores faciais de diversas origens (Fig. 1), distúrbios neuromotores e neurossensitivos (Fig. 2, 3), na reparação óssea e, mais recentemente, no tratamento de infecções, por meio da terapia fotodinâmica antimicrobiana, antiparasitária e antifúngica. Sem sombra de dúvida, a miniaturização dos equipamentos que aconteceu nos últimos anos facilitou muito a inserção dos equipamentos nos consultórios.

Sabendo que o Sr. é um especialista em laser e, também, em Cirurgia Bucomaxilofacial, qual o presente e o futuro da aplicação do laser cirúrgico na especialidade? A utilização cirúrgica dos lasers é uma realidade. Temos realizado esses procedimentos há 20 anos com elevada taxa de sucesso e raras complicações. Um fator importante a ser considerado é a redução dos custos para a realização dos procedimentos para os pacientes e da baixíssima taxa de complicações pós-operatórias. Todo e qualquer procedimento em tecidos moles realizado com métodos convencionais pode ser realizado com o laser de CO2. Ressaltamos que a posse do equipamento não qualifica, de modo algum, o profissional a realizar procedimentos cirúrgicos, permanecendo mandatória a devida qualificação do profissional que o utiliza.

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Entrevista

Figura 1: Aplicação de laserterapia em disfunção temporomandibular.

Figura 2: Aplicação de laserterapia em nevralgia do trigêmio.

Figura 3: Aplicação de laserterapia em paralisia do nervo facial.

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos

Como citar essa seção: Pinheiro ALB, Vasconcelos BCE. Entrevista com Antônio Luiz Barbosa Pinheiro: Laserterapia em Cirurgia Bucomaxilofacial J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):18-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.018-019.oar

- Editor-chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco. - Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

Enviado em: 24/11/2016 - Revisado e aceito: 26/12/2016

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Artigo Original

Avaliação de duas técnicas de palatoplastia

em pacientes portadores de fissuras palatinas ANDRÉIA FERREIRA RIBEIRO1 | MAGNO LIBERATO SILVA2 | FÁBIO RICARDO LOUREIRO SATO3 | ÉRICA CRISTINA MARCHIORI3 | ROGER WILLIAM FERNANDES MOREIRA4

RESUMO Objetivo: o objetivo do presente estudo foi fazer uma avaliação comparativa entre duas técnicas de palatoplastia — Von Langenbeck e Veau-Wardill-Kilner —, avaliando sua efetividade para o fechamento das fendas palatinas e correção da hipernasalidade. Métodos: pacientes submetidos à cirurgia de palatoplastia no período de 2011 a 2014, no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital dos Defeitos da Face, foram selecionados e convidados a comparecer para nova reavaliação. Os prontuários dos pacientes que compareceram foram avaliados quando ao número de cirurgias realizadas e os pacientes, submetidos a exame físico para se verificar a presença de fístulas residuais e, também, questionados quanto à melhoria de hipernasalidade. Resultados: do total de pacientes operados, dez compareceram para avaliação, sendo que nenhum apresentava fístula oronasal residual, sendo que a técnica de Von Langenbeck se mostrou efetiva em 67% dos casos para fechamento da fenda na primeira cirurgia; já a técnica de Veau-Wardill-Kilner, em 50%. Com relação à correção da hipernasalidade, Von Langenbeck foi efetiva para 67% e Veau-Wardill-Kilner para 75%. Conclusão: a técnica de Von Langenbeck foi mais efetiva quanto ao fechamento da fissura palatina, enquanto a técnica de Veau-Wardill-Kilner o foi para a correção da hipernasalidade. Palavras-chave: Fissura palatina. Palato duro. Palato mole. Insuficiência velofaríngea.

Residencia em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellowship do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital dos Defeitos da Face da Cruz Vermelha Brasileira.

Como citar este artigo: Ribeiro AF, Silva ML, Sato FRL, Marchiori EC, Moreira RWF. Avaliação de duas técnicas de palatoplastia em pacientes portadores de fissuras palatinas. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):20-4. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.020-024.oar

Residente de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital dos Defeitos da Face da Cruz Vermelha Brasileira.

Enviado em: 03/08/2015 - Revisado e aceito: 14/02/2017

Preceptor do Serviço de Residência do Hospital dos Defeitos da Face da Cruz Vermelha Brasileira.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital dos Defeitos da Face da Cruz Vermelha Brasileira.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Fábio Ricardo Loureiro Sato Av. Moreira Guimarães, 699 - São Paulo/SP - Brasil CEP: 04.074-031 – Email: frlsato@uol.com.br

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):20-4

Ribeiro AF, Silva ML, Sato FRL, Marchiori EC, Moreira RWF

INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatais são a anomalia congênita que mais frequentemente afeta a face, com incidência de aproximadamente 0,5 indivíduos a cada 1.000 nascidos vivos1. Essa malformação pode se apresentar de diversas formas, envolvendo lábio, palato ou ambas as estruturas. As fendas envolvendo o lábio normalmente apresentam um maior impacto estético e social; entretanto, são as fendas de palato que apresentam os maiores comprometimentos funcionais. Os objetivos do procedimento de palatoplastia são, além de fechar a comunicação buconasal, promover uma fala inteligível, a mais próxima possível da normalidade, e evitar interferência quando ao crescimento maxilar (que, no futuro, acarretaria na necessidade de expansão ortopédica maxilar e posterior cirurgia ortognática). Durante o procedimento de palatoplastia, é essencial o cuidado para se reposicionar anatomicamente o músculo elevador do véu palatino, que se encontra inserido na margem posterior do palato duro, com fibras longitudinalmente direcionadas. A desinserção das fibras e seu reposicionamento em sentido transversal, unindo-as com as fibras do outro lado da fissura, permite a função esfincteriana e elevadora da musculatura palatina, necessária para a oclusão oronasal2. Diversas são as técnicas de palatoplastia descritas na literatura, sendo a escolha baseada em diversos critérios: tipo de fenda, extensão da fenda, preferência e habilidade técnica do cirurgião. Entre as técnicas de palatoplastia disponíveis, as duas mais utilizadas para os pacientes portadores de fissuras palatinas pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital dos Defeitos da Face da Cruz Vermelha Brasileira são a de Von Langenbeck e a de Veau com modificações de Wardill-Kiner, assim como ocorre em outros serviços no Brasil3. A técnica de Von Langenbeck foi descrita inicialmente em 18614 e preconizava a utilização de retalhos

mucoperiosteais bipediculados, sendo até hoje a técnica de palatoplastia mais empregada (Fig. 1 e 2). A palatoplastia de Veau com dois retalhos associados a procedimentos de pushback com alongamento do palato em VY de acordo com o preconizado por Wardill5 e Kilner6 também é bastante popular, pois, teoricamente, diminuiria a possibilidade de desenvolvimento de insuficiência velofaríngea (Fig. 3 e 4). Apesar de amplamente utilizadas, até hoje poucos estudos avaliaram de forma comparativa a efetividade de ambas as técnicas no fechamento das fendas palatinas. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi realizar um estudo retrospectivo da efetividade dessas técnicas quanto a dois critérios: presença de fístula residual e melhora da hipernasalidade, do ponto de vista do paciente. MÉTODOS Inicialmente, foi realizado um levantamento de prontuários dos pacientes submetidos a procedimento de palatoplastia no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital dos Defeitos da Face da Cruz Vermelha Brasileira, no período de 2011 a 2014. Os pacientes foram, então, convocados a retornar para avaliação, a fim de se constatar a presença de possíveis fístulas buconasais remanescentes, bem como convidados a avaliar, de modo subjetivo, a melhora em relação à hipernasalidade. RESULTADOS Do total de pacientes operados nesse período, 10 pacientes retornaram e foram avaliados novamente pelos pesquisadores e questionados quanto à melhora da função velofaríngea. Desses 10 pacientes, 8 eram do sexo feminino e 2 eram do sexo masculino, com idade média de 14 anos e 5 meses. Em relação ao tipo de técnica utilizada, 6 foram Von Langenbeck e 4 foram Veau-Wardill-Kilner (Tab. 1). Nenhum dos pacientes apresentou fístulas residuais após os procedimentos cirúrgicos.

Tabela 1: Tempo de fechamento das fendas palatinas, de acordo com a técnica cirúrgica. Técnica utilizada

Operados (total)

Fechamento em primeiro tempo

Fechamento em segundo tempo

Veau-Wardill-Kilner Von Langenbeck TOTAL

4 pacientes 6 pacientes 10 pacientes

2 pacientes 4 pacientes 6 pacientes

2 pacientes 2 pacientes 4 pacientes

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Avaliação de duas técnicas de palatoplastia em pacientes portadores de fissuras palatinas

Figura 1: Desenho da palatoplastia de acordo com técnica de Von Langenbeck (1861).

Figura 2: Palatoplastia de uma fenda pós-forame completa, pela técnica de Von Langenbeck (1861).

melhora, enquanto esse número foi de 67% para a técnica de Von Langenbeck.

Após análise dos prontuários, verificou-se que 6 pacientes apresentaram fechamento total da fenda no primeiro tempo cirúrgico, e outros 4 necessitaram de um segundo tempo cirúrgico, devido à permanência de fístula oronasal (Tab. 1). Quando comparadas ambas as técnicas em relação à quantidade de cirurgias para fechamento da fenda palatina, identificou-se que a técnica de Von Langenbeck apresenta um melhor índice de fechamento no primeiro tempo cirúrgico (67%), quando comparada à técnica de Veau-Wardill-Kilner (50%). Entretanto, quando questionados sobre a melhora da hipernasalidade, 75% dos pacientes operados pela técnica de Veau-Wardill-Kilner mostraram

DISCUSSÃO Por meio do presente estudo, foi possível avaliar os dois objetivos primários das palatoplastias, ou seja, o fechamento da comunicação buconasal e o desenvolvimento normal da fala. Outros estudos na literatura também compararam técnicas de palatoplastia. Williams et al. 7 compararam as técnicas de Von Langenbeck e de Furlow, sendo essa última uma técnica que utiliza os princípios de zetaplastia para alongamento do palato mole. Esse trabalho também demonstrou uma menor

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Ribeiro AF, Silva ML, Sato FRL, Marchiori EC, Moreira RWF

Figura 3: Desenho da palatoplastia de acordo com técnica de Veau-Wardill-Kilner (1937).

Figura 4: Palatoplastia de uma fenda transforame completa, pela técnica de Veau-Wardill-Kilner (1937).

Lage et al.9 compararam duas técnicas de palatoplastia com conceitos de pushback (Veau e Furlow) e demonstraram não existir diferença entre essas duas técnicas quanto à presença de complicações no período pós-operatório. Resultado semelhante comparando essas duas técnicas de pushback também foram encontrados por Paniagua et al.10

presença de fístula após a primeira cirurgia pela técnica de Von Langenbeck (14%), quando comparada à técnica de Furlow (23%). Entretanto, assim como nos dados obtidos no presente estudo, a melhora da hipernasalidade foi maior no grupo que utilizou a técnica de Furlow (82%), quando comparado ao grupo operado pela técnica de Von Langenbeck (71%). De acordo com Chen et al.8, as técnicas de palatoplastia que utilizam os conceitos de pushback para alongamento do palato mole têm como vantagem melhores resultados em relação à correção da insuficiência velofaríngea; entretanto, por gerarem maiores tensões nos tecidos, têm uma maior chance de aparecimento de fístulas no período pós-operatório.

CONCLUSÕES Baseado nos resultados desse estudo, constamos que a técnica de palatoplastia de Von Langenbeck apresenta menor chance de manutenção de fístulas residuais após o 1º procedimento cirúrgico, entretanto, a técnica de Veau-Wardill-Kilner é mais efetiva na prevenção das insuficiências velofaríngeas.

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Avaliação de duas técnicas de palatoplastia em pacientes portadores de fissuras palatinas

ABSTRACT Assessment of two palatoplasty techniques in patients with cleft palate Objective: The aim of this study was to perform a comparative study of two palatoplasty techniques — Von Langenbeck e Veau-Wardill-Kilner —, evaluating the effectiveness of these techniques for the closure of cleft palates and hypernasality correction. Methods: Patients submitted to palatoplasty in the period of 2011 to 2014 by the Oral and Maxillofacial Surgery Service from ‘Hospital dos Defeitos da Face’ were selected and asked to return for a new evaluation. The records from the patients were compared regarding the number of surgeries performed, and the patients were submitted

to physical exams to verify the presence of residual fistula and also asked about the improvement of the hypernasality. Results: From the total of patients submitted to surgery, 10 returned to evaluation, any with residual fistula, and the Von Langenbeck technique was effective for 67% of primary closure of the cleft palate, and the Veau-Wardill-Kilner for 50%. About the correction of the hypernasality, Von Langenbeck was effective for 67% and Veau-Wardill-Kilner for 75%. Conclusion: The Von Langenbeck technique was more effective for the primary closure of the cleft palate, while Veau-Wardill-Kilner was more effective to correct hypernasality. Keywords: Cleft palate. Palate, hard. Velopharyngeal insufficiency.

Referências:

1. Murray JC. Gene/environment causes of cleft lip and/or palate. Clin Genet. 2002 Apr;61(4):248-56. 2. Berkowitz S. Cleft Lip and palate: diagnosis and management. [Berlin-Heidelberg]: Springer, 2013. 3. Paranaíba LMR, Almeida H, Barros LM, Martelli DRB, Orsi JD Jr, Martelli H Jr. Técnicas cirúrgicas correntes para fissuras lábio-palatinas em Minas Gerais, Brasil. Braz J Otorhinolaryngol. 2009;75(6):839-43. 4. Von Langenbeck B. Die uranoplastik mittelst ablosung des mucoes-periostalen gaumenuberzuges. Arch Klin Chir. 1861;2:205-87. 5. Wardill WEM. The technique of operation for cleft palate. Br J Surg. 1937;25:117-30. 6. Kilner TP. Cleft lip and palate repair technique. St Thomas Hosp Rep. 1937;2:127-31.

7. Williams WN, Seagle MB, Pegoraro-Krook MI, Souza TV, Garla L, Silva ML, et al. Prospective clinical trial comparing outcome measures between Furlow and von Langenbeck Palatoplasties for UCLP. Ann Plast Surg. 2011 Feb;66(2):154-63. 8. Chen PK, Wu JT, Chen YR, Noordhoff MS. Correction of secondary velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients with the Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg. 1994 Dec;94(7):933-41. 9. Lage RR, Ferreira BM, Nassif AD, Rodrigues HLR, Heitor BS. Complicações agudas em palatoplastias: estudo comparativo prospectivo entre as técnicas de Veau modificada e de Furlow. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2010;13(3):139-42.

10. Paniagua LM, Collares MVM, Costa SS. Estudo comparativo de três técnicas de palatoplastia em pacientes com fissura labiopalatina por meio das avaliações perceptivo-auditiva e instrumental. Arq Int Otorrinolaringol. 2010;14(1):18-31.

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Artigo Original

Tratamento cirúrgico de lesão

central de células gigantes ANDRÉ LUIS BIM1 | MATHEUS SPINELLA1 | CARLOS EDUARDO DE SOUZA1 | LILIANE J. GRANDO2 | JOSÉ NAZARENO GIL1

RESUMO A lesão central de células gigantes é um neoplasma de origem desconhecida que acomete os ossos maxilares. Geralmente diagnosticada em exames de rotina, apresenta-se como lesão radiolúcida uni- ou multilocular. Pode estar associada a síndromes e alterações endócrinas. Pode ser classificada como agressiva ou não agressiva, com base na apresentação clínica e radiográfica. O tratamento pode ser medicamentoso e/ou cirúrgico, dependendo de características como tamanho, localização e comportamento. Palavras-chave: Células gigantes. Neoplasias mandibulares. Reconstrução mandibular.

Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis/SC.

Como citar este artigo: Bim AL, Spinella M, Souza CE, Grando LJ, Gil JN. Tratamento cirúrgico de lesão central de células gigantes. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):25-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.025-029.oar

Departamento de Patologia, Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis/SC.

Enviado em: 24/11/2014 - Revisado e aceito: 26/05/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: André Luis Bim Av. Vereador José Diniz, 3457, sala 401 – Campo Belo, São Paulo / SP E-mail: andreluisbim@hotmail.com

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Tratamento cirúrgico de lesão central de células gigantes

INTRODUÇÃO A lesão central de células gigantes (LCCG) agressiva acomete principalmente indivíduos do sexo feminino entre a segunda e terceira décadas de vida, sendo a mandíbula duas vezes mais acometida do que a maxila2,3. Apresenta-se como lesão expansiva com crescimento mais rápido do que os tumores benignos, radiolúcida uni- ou multilocular, geralmente maior que 5 cm, causando reabsorção óssea e dentária, deslocamento dentário e parestesia3. Exames de imagem, como as tomografias da face, e complementares — como hemograma, cálcio sérico, paratormônio, fosfatase alcalina e fósforo — ajudam no diagnóstico diferencial da LCCG com tumor marrom, querubismo, cisto aneurismático e ameloblastoma. Sua etiologia ainda é desconhecida, sendo mais aceitas as teorias inflamatória e neoplásica. Avaliações histológicas evidenciam maior número e tamanho das células gigantes, maior número de núcleos por células, maior densidade e atividade mitótica elevada.4 Estudos imunohistoquímicos apontam que as células mono- e multinucleares apresentam receptores específicos para glicocorticoides e calcitonina, e uma maior presença de precursores hematopoiéticos, garantindo maior componente vascular e comportamento mais agressivo5. O tratamento poderá ser cirúrgico e/ou medicamentoso dependendo do comportamento clínico. Assim, o objetivo do presente trabalho foi apresentar as características agressivas da lesão, bem como todo o protocolo a ser seguido visando o diagnóstico diferencial, exames complementares e tratamento cirúrgico.

os molares, ligeira reabsorção radicular e ruptura das corticais ósseas. Exames laboratoriais — como PTH, cálcio, fósforo e fostase alcalina — foram solicitados, para realização do diagnóstico diferencial. A paciente foi submetida à biópsia incisional da região, para análise anatomo-histopatológica. O diagnóstico de lesão central de células gigantes foi concluído e instituiu-se, imediatamente, a aplicação intralesional de 2 ml de solução contendo triancinolona 10 mg/ml, diluída 1:1 em solução anestésica, e 200 UI de calcitonina em spray nasal. Após 40 dias, observamos o crescimento intenso, dor, mobilidade dentária, disfagia e odor fétido, com significativa alteração na simetria facial (Fig. 1). Frente à mudança de comportamento e ao crescimento agressivo da lesão, solicitou-se nova tomografia de face para prototipagem e planejamento da ressecção tumoral. Os achados tomográficos e o comportamento clínico da lesão confirmaram ser da variante agressiva, pois estava apresentava rápido crescimento, ruptura das corticais ósseas, reabsorção radicular e tamanho maior que 5 cm (Fig. 2). A hipótese de infecção tumoral devido às múltiplas punções foi descartada, por conta da ausência de sinais flogísticos na região. A paciente foi submetida à ressecção segmentar da lesão, com margem de segurança de 5 mm, através de acesso submandibular. Todo o tumor foi exposto e a ressecção foi realizada com serra reciprocante. A manutenção espacial dos cotos ósseos foi dada pela fixação interna rígida com placa de reconstrução de 2,7 mm previamente moldada e estabilizada com quatro parafusos em cada extremidade (Fig. 2). Após checagem da oclusão, irrigação, hemostasia e instalação de dreno, realizou-se o fechamento primário da ferida cirúrgica, por planos, com fio absorvível de poligalactina 4.0, e sutura intradérmica com fio absorvível monofilamentar. A paciente recebeu alta no dia seguinte à cirurgia e segue em acompanhamento ambulatorial periódico sem qualquer indício de recidiva. A reconstrução mandibular foi realizada com osso da crista ilíaca 18 meses após a ressecção e, após 4 meses, foram instalados os implantes dentários. A paciente seguiu em acompanhamento semestral e não houve indícios de recidiva.

RELATO DE CASO Uma paciente do sexo feminino, 22 anos de idade, leucoderma, sem comorbidades sistêmicas, foi encaminhada ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, para avaliação de lesão unilocular em região posterior da mandíbula. A queixa principal era “dormência labial, dor e aumento de volume”. Ao exame clínico, constatou-se lesão expansiva, pequena assimetria, apagamento do sulco vestibular e mobilidade dentária. Ao exame tomográfico, foi observada lesão unilocular de pequeno tamanho envolvendo

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Figura 1: A, B) Quarenta dias após a consulta inicial. C) Notam-se as edentações sobre a lesão e o deslocamento dentário. D) Corte tomográfico axial, demonstrando tumor de grande extensão.

Figura 2: A) Exposição da lesão, após ressecção mandibular. B) Reconstrução 3D, com fixação tipo load-bearing com placa de titânio de 2,7 mm. C) Aspecto intrabucal, demonstrando boa cicatrização e mucosa ceratinizada. D) Pós-operatório de um ano, sem lesão do nervo marginal da mandíbula.

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Tratamento cirúrgico de lesão central de células gigantes

Figura 3: A) Reconstrução mandibular com osso da crista ilíaca anterior, fraturado em galho verde, para melhor adaptação. B) Radiografia panorâmica de controle após 24 meses da ressecção mandibular.

DISCUSSÃO Descrita primeiramente por Jaffe1, a LLCG ocorre, predominantemente, em crianças e adultos jovens, com ligeira predileção pelo sexo feminino, sendo a mandíbula duas vezes mais acometida do que a maxila. Aproximadamente 75% dos casos ocorrem antes dos 30 anos de idade, e a média é aos 23 anos1,2,3. Os achados radiográficos podem variar, gerando dúvidas em relação ao diagnóstico diferencial com outras lesões. Pode apresentar-se como pequenas lesões radiolúcidas uniloculares, até lesões extensas multiloculares, com as margens podendo ser bem definidas ou não3,4. Chuong et al.5 foram os primeiros a fazer a distinção entre os tipos agressivo e não-agressivo, utilizando características clínicas e radiográficas, como: dor, crescimento rápido, tumefação maior que 5 cm, reabsorção dentária, deslocamento dentário, perfuração da cortical e alta recidiva. Para ser classificada como agressiva, pelo menos três critérios descritos anteriormente devem estar presentes2,5,6,7. Uma em cada cinco LCCG apresenta características clínicas e radiográficas compatíveis com a variante agressiva, sendo essa mais comum em pacientes jovens6. Independentemente do comportamento clínico, as variantes apresentam o mesmo padrão histológico5,7. Por meio de estudos imuno-histoquímicos, foi possível constatar que tanto as células mononucleares quanto as multinucleares apresentam receptores

específicos para glicocorticoides e calcitonina. Estudos apontam que a maior presença de precursores hematopoiéticos, como a glicoproteína CD34, garante a presença de maior componente vascular e comportamento mais agressivo2,7,8. Atualmente, a LCCG pode ser tratada por meio de terapias medicamentosas/corticoides intralesionais, calcitonina subcutânea ou spray nasal e interferon alfa-2a ou cirurgicamente, com curetagem associada a ostectomia periférica ou crioterapia6. A terapia medicamentosa com corticoide foi introduzida por Jacoway em 1988, e seu modo de ação ainda continua obscuro2,8. A terapia consiste na aplicação de triancinolona 10 mg/ml diluída em solução anestésica. A proporção deverá ser de 1:1 e 2 ml da solução devem ser aplicados semanalmente, a cada 2 cm de lesão, por seis semanas. Porém, ainda não existem trabalhos bem controlados e randomizados que mostrem resultados estatisticamente significativos. O tratamento com calcitonina foi primeiramente descrito por Harris6. Possui função antagonista ao paratormônio, induzindo, assim, o influxo de cálcio para os ossos e inibição direta dos osteoclastos. Diversos artigos, utilizando imuno-histoquímica mostraram, por meio de marcadores específicos, que as células gigantes multinucleadas são osteoclastos e que essas células expressam receptores para calcitonina8.

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Bim AL, Spinella M, Souza CE, Grando LJ, Gil JN

com margem de 5 mm, apenas um apresentou recidiva2,9. Entretanto, a cirurgia ablativa ainda é extremamente mórbida, resultando em comprometimento estético, funcional e psicológico ao indivíduo.

Observou-se que algumas lesões não respondem à terapia medicamentosa e seguem seu curso de desenvolvimento2. Existe a hipótese de que a LCCG seja uma lesão vascular proliferativa ou, pelo menos, angiogenese-dependente2. O interferon alpha-2a é um antiviral e antiangiogênico utilizado no tratamento de hemangiomas e muitos tipos de tumores vasculares. Tem sido frequentemente citado como tratamento para as lesões mais agressivas, resultando na interrupção do crescimento e diminuição do tamanho. O tratamento cirúrgico adicional é sempre necessário para se chegar à cura2. Atualmente, não existem marcadores biológicos conhecidos para se predizer seu comportamento clínico. As técnicas histológicas padrão ainda não possuem valor para determinar o prognóstico da lesão5,7. O tratamento cirúrgico ainda continua como uma opção terapêutica para a cura das LCCG. Entretanto, alguns critérios — como agressividade da lesão, localização, tamanho e aspectos radiográficos — têm papel fundamental na escolha da técnica, sendo as mais utilizadas, atualmente, a curetagem e as ressecções5,6. As taxas de recidiva para as lesões tratadas por curetagem variam de 16% a 49%3,5,6. Lesões agressivas tratadas por curetagem têm taxa de recidiva extremamente alta, chegando a 70% dos casos6. O tratamento padrão-ouro para a cura ainda é a ressecção segmentar. Em um estudo com dezoito pacientes com LCCG agressiva, tratados com ressecção

CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico e o tratamento precoce devem ser o objetivo principal quando diante de uma lesão potencialmente agressiva. O acompanhamento clínico e radiográfico não deve ser negligenciado e qualquer indício de comportamento agressivo deve ser imediatamente identificado. A terapia cirúrgica instituída em tempo hábil favorece um prognóstico mais animador, com possibilidade de reduzir a morbidade, além de propiciar maior sucesso na reabilitação física e psicológica do paciente.

ABSTRACT Surgical treatment of central giant cell lesions The aggressive central giant cell granuloma is an neoplasm with unknown origin, which affects the jaws. The diagnosis is based on routine exams as uni or multiocular lesion. It can be associated to syndromes and endocrine changes. It is classified as aggressive and non-aggressive, based on clinic and radiographic features. The treatment can be pharmacologic or surgical, based on features like size, localization and behavior. Keywords: Giant cell. Neoplasm. Tumor.

Referências:

1. Jaffe HL. Giant-cell reparative granuloma, traumatic bone cyst, and fibrous (fibro-osseous) dysplasia of the jawbones. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol. 1953 Jan;6(1):159-75. 2. Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, August M, Hornicek FJ, Dodson TB. Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2002 Oct;60(10):1103-11; discussion 1111-3. 3. Whitaker SB, Waldron CA. Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993 Feb;75(2):199-208. 4. Rawashdeh MA, Bataineh AB, Al-Khateeb T. Long-term clinical and radiological outcomes of surgical management of central giant cell granuloma of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jan;35(1):60-6.

5. Chuong R, Kaban LB, Kozakewich H, Perez-Atayde A. Central giant cell lesions of the jaws: a clinicopathologic study. J Oral Maxillofac Surg. 1986 Sept;44(9):708-13. 6. De Lange J, Van den Akker HP. Clinical and radiological features of central giant-cell lesions of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Apr;99(4):464-70. 7. Ficarra G, Kaban LB, Hansen LS. Central giant cell lesions of the mandible and maxilla: a clinicopathologic and cytometric study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987 July;64(1):44-9. 8. de Lange J, van den Akker HP, van den Berg H. Central giant cell granuloma of the jaw: a review of the literature with emphasis on therapy options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Nov;104(5):603-15.

9. Bataineh AB, Al-Khateeb T, Rawashdeh MA. The surgical treatment of central giant cell granuloma of the mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2002 July;60(7):756-61. 10. Kaban LB, Dodson TB. Management of giant cell lesions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35(11):1074-5.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):25-9

Caso Clínico

Cirurgia ortognática bimaxilar

RESUMO O objetivo deste trabalho é discutir, a partir de um relato de caso, os critérios que devem ser considerados na decisão de se iniciar uma cirurgia ortognática bimaxilar pela mandíbula ou pela maxila. Relato de caso: paciente com 27 anos de idade, diagnosticada como portadora de excesso vertical de maxila, deficiência anteroposterior de mandíbula e má oclusão dentária de Classe II de Angle. Foi proposta à paciente a realização de uma cirurgia ortognática bimaxilar. Devido à insegurança na determinação da relação cêntrica da paciente, optou-se pela realização do procedimento iniciando-se pela mandíbula. O procedimento cirúrgico foi realizado com sucesso, sem intercorrências trans e/ou pós-operatórias e todas as queixas estético-funcionais da paciente foram sanadas. A cirurgia iniciando pela mandíbula vem tornando-se cada vez mais frequente entre os cirurgiões e, apesar de possuir algumas indicações específicas, não se restringe a elas, devendo encontrar-se entre as opções de estratégias operatórias do cirurgião bucomaxilofacial. Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Planejamento. Mandíbula.

Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Como citar este artigo: Pinto Júnior AAC, Fonseca VJ, Cunha JF, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH. Cirurgia ortognática bimaxilar iniciando pela mandíbula. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):30-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.030-035.oar

Preceptora do Serviço de CTBMF do Hospital das Clínicas da UFMG. Mestre em Estomatologia pela Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG.

Enviado em: 14/12/2015 - Revisado e aceito: 17/05/2016

Preceptor do Serviço de CTBMF do Hospital das Clínicas da UFMG. Doutor em Estomatologia pela Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Preceptor do Serviço de CTBMF do Hospital das Clínicas da UFMG. Doutor em Odontologia pela Universidade Federal de Uberlândia - Uberlândia - MG.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Coordenador do Serviço de CTBMF do Hospital das Clínicas da UFMG. Doutor em Patologia Odontológica pela Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG.

Endereço para correspondência: Aécio Abner Campos Pinto Júnior Av. Prof. Alfredo Balena, nº 110, Santa Efigênia, Belo Horizonte/MG – CEP: 30.130-100 E-mail: aeciocampos@gmail.com

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Pinto Júnior AAC, Fonseca VJ, Cunha JF, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH

INTRODUÇÃO As deformidades dento-esquelético-faciais (DDEF) acometem uma parcela significativa da população mundial. Considerando-se a severidade dessas alterações, o seu tratamento passa, na grande maioria das vezes, por abordagens ortodônticas e cirúrgicas combinadas, visando a correção de aspectos funcionais mastigatórios, respiratórios, articulares e fonatórios do indivíduo. Ademais, tais abordagens objetivam a harmonização da estética dentária e facial, e podem proporcionar uma sensação de bem-estar psicossocial ao paciente1. A cirurgia ortognática (CO) é uma modalidade de cirurgia bucomaxilofacial que visa o tratamento das DDEFs. Cada vez mais pacientes têm procurado por esse tipo de tratamento, o que torna imperativo que os profissionais que realizam esse procedimento se mantenham atualizados em relação às suas constantes inovações2. Nos últimos anos, houve grandes evoluções, em se tratando de CO, quanto ao diagnóstico, planejamento e execução das técnicas cirúrgicas. Esses avanços incluem desde novas ferramentas diagnósticas até o desenvolvimento da fixação interna rígida (FIR) e o surgimento de novas abordagens terapêuticas. Durante muitos anos, como sequência de abordagem em COs bimaxilares, tem sido preconizado que a maxila deve ser operada antes da mandíbula. Entretanto, novos conceitos relativos ao diagnóstico, planejamento e a técnica cirúrgica executada nesses procedimentos têm indicado uma mudança de paradigma, com uma abordagem inicial na mandíbula. Alguns autores têm advogado essa nova ordem para várias situações3-7. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar o caso clínico de uma paciente tratada por meio de CO bimaxilar iniciando-se pela mandíbula, e discutir os critérios que devem ser considerados para se optar pela sequência de abordagem dos dois maxilares, nesse tipo de cirurgia.

proporcionalidade entre os terços faciais, ângulo do perfil facial fechado, projeção zigomática adequada, discreta deficiência paranasal, ausência de cant maxilar, ângulo nasolabial aberto, incompetência labial (8 mm), exposição gengival ao sorriso de 5 mm, pouca projeção mentoniana, sulco mentolabial adequado, mento bem posicionado em relação ao lábio inferior, distância mentocervical diminuída e ângulo cervicofacial aberto, mesio-oclusão de caninos e primeiros molares, sobressaliência de 6 mm (Fig. 1). A radiografia cefalométrica de perfil (Fig. 2A) mostrou angulação dos incisivos em relação ao plano oclusal dentro dos padrões de normalidade e vias aéreas superiores de dimensões satisfatórias. A radiografia panorâmica da face e as imagens tomográficas não evidenciaram alterações nos côndilos mandibulares ou outras patologias ósseas ou dentárias. A paciente foi diagnosticada como portadora de excesso vertical de maxila, deficiência anteroposterior de mandíbula e má oclusão dentária de Classe II, na classificação de Angle. O plano de tratamento proposto foi uma preparação ortodôntica visando a CO bimaxilar para reposição superior de maxila e avanço mandibular. Durante a montagem dos modelos em articulador semiajustável, visando a realização da cirurgia de modelos (CM), a posição de relação cêntrica (RC) não pôde ser determinada com segurança. Por esse motivo, optou-se por um planejamento com a CO iniciando-se pela mandíbula. A CM foi executada da forma usual, sendo montados dois modelos maxilares e um modelo mandibular, a partir dos quais foram confeccionados os guias cirúrgicos (Fig. 2B, 2C). O procedimento cirúrgico transcorreu conforme o planejamento e sem intercorrências. Os movimentos planejados dos maxilares puderam ser obtidos por meio da utilização das osteotomias sagitais dos ramos mandibulares (OSRM) e Le Fort I (OLFI). Os segmentos ósseos foram fixados rigidamente, na nova posição, com placas e parafusos de titânio (sistema 2,0 mm) (Fig. 2D, 2E). A paciente evoluiu sem complicações e, após um período de três meses de Ortodontia pós-operatória, o aparelho ortodôntico fixo foi removido. Observou-se a correção do sorriso gengival, do retrognatismo, da distância mentocervical diminuída e ângulo cervicofacial aberto, da mesio-oclusão de caninos e primeiros molares, e da sobressaliência excessiva de 6 mm. Em controle após 12 meses de cirurgia, a paciente apresentou-se com oclusão estável, sem queixas e satisfeita com o resultado obtido (Fig. 3).

RELATO DO CASO Paciente com 27 anos de idade, leucoderma, do sexo feminino, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, encaminhada para avaliação de tratamento ortodôntico-cirúrgico, apresentando queixas estético-funcionais, relacionadas ao retrognatismo mandibular, exposição gengival aumentada ao sorriso e dificuldades mastigatórias. A paciente não apresentava queixas relacionada à articulação temporomandibular (ATM). Na análise facial e dentária, a paciente foi classificada como padrão II de crescimento facial e apresentou

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Cirurgia ortognática bimaxilar iniciando pela mandíbula

Figura 1: Imagens pré-operatórias: A) vista lateral direita em repouso; B) vista frontal em repouso; C) vista frontal sorrindo; D) oclusão dentária pré-operatória.

Figura 2: Planejamento pré-operatório e procedimento cirúrgico. A) Cirurgia de modelo: mandíbula operada, maxila não-operada. Confecção do guia cirúrgico intermediário. B) Cirurgia de modelos: mandíbula e maxila operadas: oclusão final planejada. C) Imagem trans-operatória: bloqueio maxilomandibular, com a mandíbula fixada e a maxila não-operada. D) Imagem trans-operatória: maxila fixada.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):30-5

Pinto Júnior AAC, Fonseca VJ, Cunha JF, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH

Figura 3: Imagens pós-operatórias: A) vista lateral direita em repouso; B) vista frontal em repouso; C) vista frontal sorrindo; D) Oclusão dentária pós-operatória.

DISCUSSÃO A cirurgia ortognática tem se desenvolvido muito ao longo dos anos. Um dos maiores avanços trata-se do surgimento da fixação interna rígida (FIR), que possibilitou uma ampliação do protocolo cirúrgico utilizado até então5. Por muitos anos, a cirurgia ortognática (CO) bimaxilar se notabilizou por uma sequência operatória onde a abordagem da maxila precedia a da mandíbula. Entretanto, alguns trabalhos vêm sugerindo uma inversão dessa conduta3-8. O planejamento das COs baseia-se na acurada coleta de dados clínicos, radiográficos e laboratoriais do paciente. Borba et al.9 dividem os parâmetros de posicionamento mandibular em oclusão cêntrica (OC), máxima intercuspidação (MI) e relação cêntrica (RC), e concluem que a MI não pode ser utilizada

para o registro interoclusal no planejamento das COs. Eles afirmam haver, na maioria dos pacientes, uma notável divergência entre a MI e OC, o que pode influenciar o resultado do planejamento. Nesses indivíduos, a mandíbula, em OC, geralmente posiciona-se mais posteriormente, quando comparada à posição de MI. Esses autores recomendam que o registro deve ser obtido a partir da oclusão cêntrica, que ocorre quando os dentes se contactam e os côndilos estão posicionados em relação cêntrica na fossa glenoide9. No presente caso clínico, a paciente não apresentava queixa relacionada à articulação temporomandibular (ATM), entretanto, a tomada da RC e, consequentemente, a relação de OC apresentaram-se imprecisas. A cirurgia de modelos (CM) é um procedimento que visa simular e reproduzir os movimentos definidos

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Cirurgia ortognática bimaxilar iniciando pela mandíbula

Para a realização de COs bimaxilares iniciadas pela maxila, a mandíbula orientará o posicionamento da maxila no momento da sua fixação esquelética. Portanto, para a correta execução do plano de tratamento, é fundamental que a posição da mandíbula no trans-operatório seja a mesma estabelecida na CM. A RC é a posição mandibular de escolha, por ser reproduzível no trans-operatório. No caso relatado neste artigo, a indicação do protocolo “mandible first” foi motivada pela dificuldade de obtenção da RC nessa paciente durante a fase laboratorial do preparo pré-operatório. Entre suas desvantagens, podemos enumerar: necessidade de FIR em mandíbula; na ocorrência de uma segmentação indesejada (“bad split”) durante a execução da osteotomia sagital, o procedimento pode ter que ser interrompido, caso o “bad split” não possa ser fixado3,6; rotações horárias do complexo maxilomandibular podem gerar uma mordida aberta anterior, caso se inicie pela mandíbula, dificultando o procedimento6.

para serem executados na CO. A partir dela, o cirurgião confecciona guias de acrílico que irão transportar para a cirurgia o que foi estabelecido laboratorialmente. A CM pode ser executada de diversas formas, montando-se o caso em um ou dois arcos da maxila e mandíbula. Em nosso caso, foram montados dois modelos maxilares e um modelo mandibular em articulador semiajustável. Diversos autores descrevem seus protocolos para esse processo laboratorial3-5. O protocolo cirúrgico utilizado depende da experiência e familiaridade de cada cirurgião ou, até mesmo, de indicações específicas 3,6,10. Cottrell e Wolford3 advogam que CO bimaxilares que se iniciam pela mandíbula são mais confiáveis, uma vez que evitam descarga de tensões em uma maxila recém-fixada — principalmente em grandes avanços mandibulares e/ou quando a estrutura maxilar é frágil ou duvidosa. Perez e Ellis 6 discutiram as principais indicações para se iniciar o procedimento pela mandíbula (“mandible first”) e discorreram sobre as vantagens em se iniciar pela maxila em alguns casos. Em relação às vantagens do protocolo “mandible first”, podemos citar: » Maior previsibilidade em pacientes com impossibilidade para se estabelecer a RC. » Maior confiabilidade em casos onde a fixação da maxila é questionável (ex.: paredes ósseas delgadas ou segmentações de maxila) 3,6. » Em procedimentos de giro anti-horário do complexo maxilomandibular, quando se inicia pela maxila, a criação de uma mordida aberta anterior pode retirar os côndilos da relação cêntrica e o splint intermediário ficará muito espesso, dificultando o bloqueio maxilomandibular (BMM) trans-operatório6,10. » Grandes avanços bimaxilares, sobretudo em pacientes com padrão facial II, podem ser mais facilmente executados caso sejam iniciados pela mandíbula. Iniciando-se pela maxila, o BMM será dificultado, em decorrência da discrepância maxilomandibular gerada pelo avanço maxilar, tendo em vista a mandíbula não operada6. » Em casos de cirurgia de ATM concomitante, utiliza-se apenas um kit de instrumental e a preservação do campo cirúrgico estéril é facilitada3,6,10. » Em casos de segmentação mandibular concomitante à CO bimaxilar10.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A cirurgia iniciando pela mandíbula vem tornando-se cada vez mais frequente entre os cirurgiões. Apesar de possuir algumas indicações específicas, não se restringe a elas, devendo encontrar-se dentro das opções de estratégias operatórias do cirurgião bucomaxilofacial.

ABSTRACT Mandible first orthognathic surgery: Case report This paper discusses, presenting a case report, the criteria that should be considered in the clinical decision regarding the surgical approach, initiating the procedure in the mandible or maxilla. Case report: 27-year-old female diagnosed as having vertical maxillary excess, anteroposterior mandible deficiency, and Angle Class II dental malocclusion. The patient was offered a bimaxillary orthognathic surgery. Due to the uncertainty in determining the centric relation of the patient, we chose to perform the procedure starting from the mandible. The surgical procedure was performed successfully, without trans and/or postoperative complications and all aesthetic-functional complaints of the patient were healed. Orthognathic surgery starting in the mandible has been presenting more common among surgeons. Despite having some specific indications, these are not strict and should be available within the surgical strategies of the maxillofacial surgeon. Keywords: Orthognathic surgery. Planning. Mandible.

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Pinto Júnior AAC, Fonseca VJ, Cunha JF, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH

Referências: 1. Arnett GW, McLaughlin RP. Planejamento facial e dentário para ortodontistas e cirurgiões-dentistas. São Paulo: Artes Médicas; 2004. 2. Araújo RZ, Pinto-Jr AAC, Leham LFC, Campos FEB, Cunha JF, Castro WH. Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 Maio-Ago;1(2):30-5. 3. Cottrell DA, Wolford LM. Altered orthognathic surgical sequencing and a modified approach to model surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1994 Oct;52(10):1010-20; discussion 1020-1. 4. Posnick JC, Ricalde P, Ng P. A modified approach to “model planning” in orthognathic surgery for patients without a reliable centric relation. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Feb;64(2):347-56.

5. Sant’Ana E, Rodrigues MTV, Ferreira GR, Gurgel JA. Cirurgia ortognática de modelos: protocolo para mandíbula. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2007;12(5):151-8. 6. Perez D, Ellis E 3rd. Sequencing bimaxillary surgery: mandible first. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Aug;69(8):2217-24. 7. Trevisiol L, D’Agostino A, Arnett GW, Nocini PF. The “mandible first” sequence in bimaxillary orthognathic surgery. J Cranio-Maxillofac Surg. 2006;34:15. Oral presentations. 8. Cottrell DA, Wolford LM. Altered orthognathic surgical sequencing and a modified approach to model surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1994 Oct;52(10):1010-20; discussion 1020-1.

9. Borba AM, Ribeiro-Junior O, Brozoski MA, Cé PS, Espinosa MM, Deboni MC, et al. Accuracy of perioperative mandibular positions in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Aug;43(8):972-9. 10. Turvey T. Sequencing of two-jaw surgery: the case for operating on the maxilla first. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Aug;69(8):2225.

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Caso Clínico

Tratamento de fístula bucossinusal com

retalho palatino lateral GUSTAVO BOEHMER LEITE1 | JOÃO MANOEL DE SOUZA MOTA2 | GUSTAVO GOMES NARDONE RODRIGUES1 | WAGNER HESPANHOL3 | MARIA APARECIDA DE ALBUQUERQUE CAVALCANTE4

RESUMO O objetivo do presente artigo foi descrever a aplicação de uma técnica de fechamento de fissura palatina para tratamento de comunicação bucossinusal. Uma paciente atendida pelo Serviço de Cirurgia Oral apresentou-se com fístula bucossinusal na linha média do palato após remoção de lesão cística. Foi realizado o fechamento da comunicação bucossinusal por meio de rotação do retalho da mucosa palatina modificado. A utilização dessa técnica se mostrou eficaz para tratamento desse tipo de patologia. Palavras-chave: Seio maxilar. Sinusite. Fístula bucoantral.

¹ Residente do Serviço de Cirurgia Oral, Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ - Brasil.

Como citar este artigo: Leite GB, Mota JMS, Rodrigues GGN, Hespanhol W, Cavalcante MAA. Tratamento de fístula bucossinusal com retalho palatino lateral. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):36-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.036-039.oar

² Aluno de Especialização em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ - Brasil.

Enviado em: 18/02/2016 - Revisado e aceito: 29/11/2016

Staff do Serviço de Cirurgia Oral, Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ - Brasil.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Chefe do Serviço de Cirurgia Oral, Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro/RJ - Brasil.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Gustavo Boehmer Leite Av. das Américas, 1155, sala 1210 – Barra da Tijuca, Rio de Janeiro/RJ – CEP: 22.631-000 E-mail: gustavoboehmer@gmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):36-9

Leite GB, Mota JMS, Rodrigues GGN, Hespanhol W, Cavalcante MAA

INTRODUÇÃO Os seios maxilares são cavidades fisiológicas preenchidas por ar, revestidas por epitélio estratificado pseudociliado e com volume médio de 15cm3. Essas estruturas anatômicas se localizam lateralmente à cavidade nasal e possuem íntima relação com os dentes superiores posteriores1. A comunicação bucossinusal é definida como o espaço criado entre o seio maxilar e a cavidade bucal. A cronificação desse processo se dá pela migração do epitélio do seio maxilar em direção à cavidade bucal pela comunicação. Tal condição é denominada fístula bucossinusal2. Os principais fatores etiológicos são as exodontias de molares superiores, patologias, traumas e outras cirurgias bucais3. Achados radiológicos habituais incluem descontinuidade do assoalho sinusal, opacificação sinusal, atrofia alveolar focal com doença periodontal associada. O uso de antibióticos, por si só, não leva ao fechamento da comunicação, e uma intervenção cirúrgica comumente é utilizada para realizar o fechamento de comunicação bucossinusal4. Diversas técnicas cirúrgicas para tratamento dessa patologia são descritas na literatura2,5. A seleção da técnica depende da localização e extensão da fístula ou comunicação, disponibilidade de tecido para recobrimento e experiência do cirurgião. O objetivo da cirurgia para tratamento de comunicação é inviabilizar a migração de epitélio do seio maxilar em direção ao epitélio bucal, impedindo a formação de uma fístula e suas consequências. Quando se realiza uma cirurgia para tratamento de fístula, o objetivo é eliminar a causa de sinusite crônica, removendo o epitélio do trajeto fistuloso e promovendo fechamento da comunicação entre a cavidade bucal e o seio maxilar, garantindo ventilação e aeração normais6.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, leucoderma, com histórico de cirurgia para remoção de cisto residual em região de maxila anterior, seis meses antes, confirmado por exame histológico, compareceu ao Serviço de Cirurgia Oral queixando-se de dificuldade para tomar líquidos e se alimentar, pois os expelia durante a ingestão. Ao exame clínico, observou-se uma fístula próxima à linha média no palato (Fig. 1). Ao exame radiológico, observou-se espessamento da mucosa do seio maxilar e descontinuidade do assoalho do seio maxilar (Fig. 2). Como conduta para fechamento da comunicação bucossinusal, institui-se, no pré-cirúrgico, a inalação com descongestionante nasal (Penetro Inalante, Laboratórios Daudt, Rio de Janeiro/RJ) uma vez ao dia, no período noturno, por sete dias; antibioticoterapia com amoxicilina 500mg, de oito em oito horas, por sete dias; e bochecho com 5ml de digluconato de clorexidina a 0,12% (Rioquímica, São Paulo/SP) duas vezes ao dia, por sete dias. Devido à localização e à disponibilidade de tecido, optou-se pela técnica de deslocamento lateral de tecido palatino. A paciente foi operada sob anestesia geral, com realização de fistulectomia (remoção cirúrgica do epitélio da fístula), incisões paralelas à fístula, descolamento e mobilização do retalho, e fechamento da área por deslocamento dos retalhos e sutura (Fig. 3). No pós-cirúrgico, foi instituída medicação com amoxilicina 500mg + clavulanato de potássio 125mg, de oito em oito horas, por quinze dias, anti-inflamatório, analgésicos e bochecho com solução de clorexidina a 0,12% (Rioquímica, São Paulo/SP). Nos controles periódicos, observou-se evolução da cicatrização do palato e ausência de sinais e sintomas notórios, mesmo após 36 meses (Fig. 4).

Figura 1: Aspecto clínico e radiográfico da fístula bucossinusal.

Figura 2: Na radiografia panorâmica, observa-se descontinuação do soalho do seio maxilar direito.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):36-9

Tratamento de fístula bucossinusal com retalho palatino lateral

Figura 3: Fotografia após fitulectomia, deslizamento do tecido em direção à fístula, sutura para fechamento e sutura das incisões paralelas. A cicatrização nessas áreas acontece por segunda intenção. As linhas pontilhadas indicam os locais de incisão. O tecido foi descolado, tracionado medialmente e suturado para o fechamento da fístula.

Figura 4: Pós-operatório com controle de 36 meses, sem sinais de recidiva.

DISCUSSÃO Na literatura, pode-se encontrar diversos tipos de procedimentos cirúrgicos para o tratamento de fístulas bucossinusais, como retalhos vestibulares, retalhos rotacionais de mucosa palatina, retalhos trapezoidais e retalhos pediculados de bola de Bichat2,5. Os retalhos vestibulares e trapezoidais possuem simplicidade técnica, com dor e edema pós-operatório mínimos. A sua principal desvantagem é a diminuição da profundidade do vestíbulo. Além disso, o retalho é relativamente fino e contém pouco tecido queratinizado, sendo que a manipulação, quando em região de terceiro molar, pode facilmente ocasionar deiscência da sutura6. O retalho pediculado de gordura de bola de Bichat é uma alternativa para o fechamento de comunicação bucossinusal7. A técnica não é de difícil execução e a taxa de sucesso é elevada. O pós-operatório com hematoma, edema, infecção ou até lesão neurológica são suas desvantagens6. Outra técnica que pode ser utilizada é o retalho em forma de raquete ou lingueta8, ou suas modificações9,10. Sua principal vantagem é a grande quantidade de tecido disponível para o fechamento. Porém, entre as desvantagens, temos a mudança de trajeto da artéria palatina e a região cruenta

com osso exposto. O osso palatino que fica exposto nessa técnica é frequentemente relacionado a sintomatologia dolorosa e tempo de cicatrização prolongado6. Devido à localização da fístula no caso apresentado, tais técnicas não puderam ser aplicadas, pois não seria possível realizar deslocamentos de tecido até a região onde ela se encontrava. O retalho utilizado nesse caso foi o deslizamento lateral de tecido palatino, ou técnica de von Langenbeck modificada, comumente aplicada para fechamento de fendas palatinas menores11. Esse tipo de retalho se mostrou útil no fechamento de comunicação bucossinusal com tal localização.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O simples fechamento da fístula bucossinusal não é indicativo de sucesso. O tratamento prévio das condições sinusais é de suma importância. Antibióticos específicos, instilação e inalação, irrigações bucais e sinusais melhoram a drenagem do seio e a condição clínica desse. Apenas após esses procedimentos, quando o seio maxilar apresentar-se clinicamente sadio e sem secreção purulenta, será possível o fechamento.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):36-9

Leite GB, Mota JMS, Rodrigues GGN, Hespanhol W, Cavalcante MAA

ABSTRACT Oroantral fistula treatment using palatal flap The objective of the present paper was to describe the application of a cleft palate repair technique in an oroantral communication treatment. A patient from an Oral Surgery department presented oroantral fistula in the midline

palate after removal of a cystic lesion. The oroantral communication was closed using a modified palatal flap rotation. The use of this technique proved to be an effective treatment for this type of pathology. Keywords: Frontal sinus. Sinusitis. Oroantral fistula.

Referências:

1. Kaufman E. Maxillary sinus elevation surgery: an overview. J Esthet Restor Dent. 2003;15(5):272-82; discussion 283. 2. Skoglund LA, Pedersen SS, Holst E. Surgical management of 85perforations to the maxillary sinus. Int J Oral Surg. 1983 Feb;12(1):1-5. 3. Rothamel D, Wahl G, d’Hoedt B, Nentwig GH, Schwarz F, Becker J. Incidence and predictive factors for perforation of the maxillary antrum in operations to remove upper wisdom teeth: prospective multicentre study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 July;45(5):387-91. 4. Meirelles RC, Neves-Pinto RM. Oroantral fistula and genian mucosal flap: a review of 25 cases. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 Jan-Feb;74(1):85-90. 5. Amaratunga NA. Oro-antral fistulae--a study of clinical, radiological and treatment aspects. Br J Oral Maxillofac Surg. 1986 Dec;24(6):433-7.

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Caso Clínico

Sorriso gengival:

toxina botulínica e cirurgia gengival IRINEU GREGNANIN PEDRON1

RESUMO Na Odontologia, a busca pela excelência estética é cada vez mais crescente em nossas especialidades. A beleza do sorriso não está apenas na forma, posição e cor dos dentes, mas também nas características apresentadas pelo tecido gengival, que devem ser tão harmoniosas quanto os dentes. O sorriso gengival é uma das queixas dos pacientes, podendo influenciar a autoestima e o relacionamento social. O desenvolvimento de novas técnicas, como a aplicação de toxina botulínica, pode ser uma opção terapêutica no tratamento do sorriso gengival. O propósito do presente trabalho é relatar o caso de uma paciente que apresentava discrepância dentogengival e sorriso gengival, e foi tratada pela cirurgia gengival ressectiva e aplicação da toxina botulínica. Foram realizadas a cirurgia gengival ressectiva e a aplicação da toxina botulínica. A cirurgia gengival ressectiva promoveu a correção do zênite dentário, e a aplicação de toxina botulínica causou a deiscência do lábio superior e redução do sorriso gengival. A associação entre a cirurgia gengival ressectiva e a aplicação de toxina botulínica reduziu o sorriso gengival, otimizando a harmonia do sorriso, levando à satisfação da paciente e contribuindo para sua qualidade de vida. Palavras-chave: Crescimento excessivo da gengiva. Toxinas botulínicas Tipo A. Estética dentária.

Mestre em Ciências Odontológicas pela FOUSP. Professor do curso de Toxina Botulínica em Odontologia - Bottoxindent/SP.

Como citar este artigo: Pedron IG. Sorriso gengival: toxina botulínica e cirurgia gengival. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):40-4. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.040-044.oar Enviado em: 24/07/2015 - Revisado e aceito: 06/02/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Irineu Gregnanin Pedron Rua Flores do Piauí, 508 - São Paulo/SP - CEP: 08.210-200 E-mail: igpedron@usp.br

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Pedron IG

INTRODUÇÃO Atualmente, a procura por procedimentos estéticos tem crescido exponencialmente. Os procedimentos odontológicos, bem como os médicos, além de almejarem o princípio de promoção de saúde, buscam a estética do sorriso, sendo uma forma de comunicação e socialização que exprime diversos sentimentos1,2. A harmonia estética facial correlaciona-se diretamente com o sorriso e esse, por sua vez, é formado pela união de três componentes: os dentes, a gengiva e os lábios1,2,3. O sorriso torna-se agradável esteticamente quando esses elementos estão dispostos em proporção adequada, e a exposição do tecido gengival é limitada a 3 mm. Quando a exposição gengival é maior que 3 mm, caracteriza-se a condição não estética denominada sorriso gengival, que afeta psicologicamente alguns pacientes4-7. Diversas modalidades terapêuticas foram propostas para a correção do sorriso gengival, entre elas: a gengivectomia ou gengivoplastia4,5,7, miectomia5,7 e a cirurgia ortognática5,7,8, sendo os dois últimos procedimentos mais invasivos e apresentando morbidade elevada6. Em contrapartida, a utilização da toxina botulínica pode ser considerada como opção terapêutica ao procedimento cirúrgico, sendo um método mais conservador, efetivo, rápido e seguro, quando comparado aos procedimentos cirúrgicos4,9. A toxina botulínica é sintetizada pela bactéria gram-positiva anaeróbica Clostridium botulinum5,7,8, e atua inibindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, impedindo a contração do músculo. Existem sete sorotipos distintos da toxina (A, B, C1, D, E, F e G). Entretanto, o tipo A é o subtipo mais frequentemente utilizado na clínica e, também, o mais potente5. Atualmente, a toxina botulínica tem se mostrado eficiente no tratamento do sorriso gengival, em pacientes com hiperfunção dos músculos envolvidos no sorriso, bem como em outras desordens, como as disfunções temporomandibulares (hipertrofia do músculo masseter, bruxismo, briquismo) e a dor miofacial5,8. Assim, o propósito do presente trabalho foi relatar o caso clínico de uma paciente que apresentava discrepância dentogengival e sorriso gengival, e que foi tratada associando-se a cirurgia gengival ressectiva (gengivectomia) e a aplicação de toxina botulínica.

Clinicamente, a paciente apresentava discrepância anatômica entre o comprimento dos dentes #12 e #21 (em comparação aos dentes #22 e #11, respectivamente), além de 3 mm de exposição gengival acentuada, caracterizando o sorriso gengival (Fig. 1 e 2A). Adicionalmente, por meio da anamnese, constatou-se a inibição e insegurança por parte da paciente, bem como a retenção do lábio superior ao se solicitar a excursão do sorriso, caracterizando-se a alteração dentogengival e o sorriso gengival como causas da introspecção da paciente. Foi proposta a cirurgia gengival ressectiva (gengivoplastia) e a aplicação de toxina botulínica para correção do sorriso gengival. No entanto, a paciente foi orientada quanto à recidiva do sorriso gengival após seis meses da aplicação. Sob anestesia local infiltrativa, foi realizada a cirurgia gengival ressectiva, sendo determinados os pontos sangrantes com auxílio de sonda milimetrada. A união desses pontos foi realizada com um bisturi elétrico (BE 3000®, KVN, São Paulo, Brasil)1,2, apenas nos dentes #12 e #21, de acordo com o tamanho e forma dos dentes #22 e #11. O comprimento dos dentes foi aumentado, caracterizando-se o zênite dentário. Posteriormente, foi realizado, o scraping, assemelhando-se à técnica de bisel externo, com o propósito de incrementar a reparação tecidual (Fig. 2B). Não houve necessidade da utilização do cimento cirúrgico, haja vista que o processo da ferida ocorre por segunda intenção. No pós-cirúrgico, foi administrada somente a associação analgésico e anti-inflamatório (cetorolaco trometamol, Toragesic® 10mg, EMS Sigma Pharma, São Paulo, Brasil). A paciente não reportou queixas ou complicações no pós-cirúrgico. Na mesma consulta, foi aplicada a toxina botulínica. Previamente à aplicação, a superfície da pele foi desinfetada com etanol, evitando-se a infecção local e removendo-se a oleosidade dessa, sendo demarcados os pontos de aplicação, ao lado de cada narina. Posteriormente, foi aplicado anestésico local (Emla®, Astra, São Paulo, Brasil), com o propósito de promover conforto durante o procedimento. A toxina botulínica tipo A (Dysport®, Ipsen Biopharm Ltd., Wrexham, Reino Unido) foi diluída em 1,7 ml de solução salina, de acordo com as normas do fabricante, e injetadas duas unidades no sítio preconizado, lateralmente a cada narina. Após a aplicação, a paciente foi orientada a não deitar a cabeça nas primeiras 4 horas e não realizar atividades físicas durante as primeiras 24 horas após o procedimento. Após 14 dias, a paciente foi avaliada, apresentando a deiscência uniforme do lábio superior (Fig. 3). Não foram reportados efeitos colaterais ou queixas.

RELATO DE CASO Paciente leucoderma, do sexo feminino, 25 anos de idade, compareceu à clínica particular com queixa de sorriso gengival e discrepância dentogengival nos dentes #12 e #21 (Fig. 1).

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Sorriso gengival: toxina botulínica e cirurgia gengival

Figura 1: Paciente apresentando sorriso gengival.

Figura 3: Aspecto clínico após 14 dias da aplicação da toxina botulínica.

DISCUSSÃO A toxina botulínica tem se tornado um excelente meio auxiliar no tratamento de diversas desordens odontológicas. Apesar de ser conhecida pela utilização cosmética na redução de linhas hipercinéticas faciais, também pode ser empregada com fins terapêuticos em casos de bruxismo, disfunção temporomandibular, hipertrofia do masseter e exposição gengival acentuada3-10, como no caso aqui apresentado. O sorriso gengival é conceituado pela exposição de mais de 3 mm de tecido gengival durante o sorriso4,6, sendo frequentemente encontrado em mulheres9. A maior predominância pelo sexo feminino pode ser explicada pelo fato de os pacientes do sexo masculino apresentarem a linha do sorriso mais baixa3,4. Diversas etiologias foram sugeridas para o sorriso gengival, como: excesso vertical da maxila3-5,7,8, erupção passiva tardia3,5,6,8, hiperfunção dos músculos envolvidos no sorriso5,6,8 e comprimento reduzido da coroa clínica dos dentes1,2,6, que podem ocorrer isoladamente ou em conjunto, e determinam o tipo de tratamento a ser empregado.

Figura 2: Aspecto clínico inicial, apresentando discrepância anatômica entre o comprimento dos dentes #12 e #21 (A). Pós-cirúrgico imediato nos dentes #12 e #21 (B).

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Pedron IG

No sorriso gengival causado pela hiperfunção muscular, foi indicada a aplicação de toxina botulínica, sendo o tratamento de primeira escolha, pela facilidade e segurança das aplicações, efeito rápido, além de ser um método mais conservador, quando comparado aos procedimentos cirúrgicos (miectomia ou osteotomia Le Fort I) 3-10. A atividade do sorriso é determinada por diversos músculos faciais, como o elevador do lábio superior, elevador do lábio superior e da asa do nariz, zigomáticos maior e menor, do ângulo da boca, orbicular da boca e risório3-5,7-9. Entre eles, os três primeiros desempenham maior função e determinam a quantidade de elevação labial, devendo ser, portanto, os músculos afetados pela injeção da toxina. As fibras desses músculos convergem para a mesma área, formando um triângulo, sugerindo-se que o ponto de eleição adequado compreenda os três músculos em uma única injeção. A toxina, ao ser injetada, pode se espalhar em área de 10 a 30 mm, permitindo um alcance efetivo3,4. O local de injeção proposto foi lateralmente à asa do nariz3,7-9. Ao ser injetada em locais predeterminados, a toxina diminui a contração dos músculos responsáveis pela elevação do lábio superior, reduzindo a exposição gengival3-10. Cada músculo envolvido na elevação do lábio superior apresenta uma função durante a atividade do sorriso. Os locais para as injeções são determinados pela contração de grupos musculares específicos, que resultam em diferentes áreas de visualização gengival. Diversas classificações foram propostas para o sorriso gengival: anterior, posterior, misto e assimétrico, envolvendo grupos musculares diferentes 3,9. O sorriso gengival anterior deve ser tratado com a técnica convencional, com aplicações lateralmente à asa do nariz. Nos pacientes com sorriso gengival posterior, a aplicação deve envolver os músculos zigomáticos maior e menor, com aplicação da toxina em dois pontos diferentes: no ponto de maior contração do sulco nasolabial durante a atividade do sorriso, e o segundo ponto a 2 cm lateralmente ao primeiro, ao nível da linha do tragus. Nos pacientes que apresentam sorriso gengival misto, a aplicação da toxina deve ser realizada em todos os pontos mencionados acima. Entretanto, a dose deve ser reduzida a 50% no ponto lateral à asa do nariz4. Em casos de assimetria labial, que ocorre por diferenças na atividade muscular3, os pacientes devem receber injeções com doses diferentes em cada lado da face 4,9.

A toxina botulínica do tipo A é um pó hidrofílico, armazenado a vácuo, estéril e estável 5,7. A reconstituição ocorre a partir da injeção suave do diluente (cloreto de sódio a 0,9%) no interior do frasco, devendo ser armazenada de 2 a 8ºC, e utilizada em 4 a 8 horas, com o propósito de garantir sua eficácia8. Ao início do tratamento, foram realizadas as fotografias extrabucais, incluindo o close-up do sorriso. Alguns autores mencionam a importância da realização da fotografia do sorriso antes e após a aplicação da toxina5,9,10. Foi proposto que a fotografia do sorriso deve ser realizada estimulando-se os músculos individualmente com corrente elétrica, a fim de assegurar que a contração muscular seja controlada, precisa e também reproduzível, pois o sorriso espontâneo é extremamente difícil de ser replicado10. Os pacientes compreendem que o tratamento é realizado para produzir um sorriso diferente e, nessa perspectiva, inconscientemente, há a tendência a sorrir de modo diferente nas fotografias após o tratamento. Os efeitos clínicos apresentam-se em 2 a 10 dias após a injeção, e o efeito máximo visível ocorre 14 dias após a injeção3,5. Esse primeiro efeito, programado para ser progressivo, é também reversível, com duração de aproximadamente 3 a 6 meses4,5,8. A injeção da toxina botulínica, apesar de ser um procedimento simples e seguro, pode estar associada a alguns eventos adversos, como dor no local da injeção, hematomas, infecção, edema, disfonia, disfagia, ptose ou alongamento do lábio superior e assimetria do sorriso. O cirurgião-dentista deve estar atento em relação à posologia, precisão da técnica e localização da puntura4,5,8,10. No presente relato, não foram reportadas queixas ou alterações decorrentes da aplicação. As contraindicações da utilização da toxina botulínica são: gestação; lactação; hipersensibilidade (alergia) à própria toxina botulínica, lactose e albumina; doenças musculares e neurodegenerativas (miastenia gravis e doença de Charcot); e uso simultâneo de antibiótico aminoglicosídico, que potencializa a ação da toxina 8. No presente relato, o resultado alcançado foi satisfatório à harmonia do sorriso da paciente, pela associação dos tratamentos de cirurgia gengival ressectiva e aplicação da toxina botulínica tipo A. A instituição de tratamentos isolados poderia não culminar na excelência do resultado angariado. A priori , a criação do novo zênite dentário durante a realização

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Sorriso gengival: toxina botulínica e cirurgia gengival

ABSTRACT Gummy smile: botulinum toxin and gingival surgery In Dentistry, the search for aesthetic excellency is increasingly growing in our specialties. The beauty of the smile is not only related to the shape, position and color of the teeth, but also to the characteristics of the gingival tissue which should be as harmonious as the teeth. The gummy smile is one of the complaints from patients, and may influence the self-esteem and social relationship. The development of new techniques such as the application of botulinum toxin may be a therapeutic option in the treatment of gummy smile. The purpose of this paper is to report the case of a patient with dentogingival discrepancy and gummy smile, which was treated by means of gingival resection surgery and application of botulinum toxin. The gingival resection surgery promoted the correction of dental zenith, and the application of botulinum toxin favored the dehiscence of the upper lip and reduction of the gummy smile. The association between gingival resection surgery and application of botulinum toxin reduced the gummy smile, optimizing the harmony of the smile, and reaching satisfaction of patient and contributing to the her life quality. Keywords: Gingival overgrowth. Botulinum toxin, type A. Esthetics, dental.

da cirurgia gengival ressectiva promoveu a nova arquitetura dentária, favorecendo a harmonia dentogengivofacial da paciente. Subsequentemente, a aplicação da toxina botulínica tipo A amenizou o sorriso gengival, pela própria deiscência uniforme do lábio superior, promovendo, ainda, suavidade às linhas faciais do sorriso, como pode ser observado no sulco nasogeniano, adjacente às narinas, comparando-se as Figuras 1 e 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS A aplicação da toxina botulínica é uma alternativa menos invasiva, rápida, segura, eficaz e que produz resultados harmoniosos e agradáveis quando aplicada em músculos alvos (elevador do lábio superior, elevador do lábio superior e da asa do nariz, e zigomáticos maior e menor), respeitando-se a dose apropriada e o tipo de sorriso. Mesmo apresentando efeito temporário na correção do sorriso gengival, a toxina botulínica é um complemento útil na melhora estética do sorriso e fornece melhores resultados quando associada à cirurgia gengival ressectiva.

Referências:

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Caso Clínico

Oxigenoterapia hiperbárica e prototipagem

RESUMO Defeitos provenientes de tratamentos cirúrgicos de tumores nos ossos da face podem causar sequelas importantes ao paciente. A reconstrução de defeitos mandibulares é um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial. A associação entre o enxerto autógeno e a oxigenoterapia hiperbárica parece ser uma boa opção em casos de reconstrução dos defeitos mandibulares. O presente artigo descreve a reconstrução mandibular imediata após ressecção de um tumor odontogênico calcificante cístico (TOCC) associada à oxigenação hiperbárica. Paciente com 70 anos de idade, submetida a ressecção segmentar da mandíbula, em virtude de um TOCC, e reconstrução primária com enxerto autógeno não vascularizado de crista ilíaca. A paciente foi submetida a dez sessões pós-operatórias de oxigenoterapia hiperbárica. Dez meses após a ressecção e reconstrução mandibular, a paciente apresentou-se sem sinais de recidivas do tumor ou complicações decorrentes do procedimento reconstrutivo, com a estética facial e funções mastigatórias e de fonação devolvidas. A oxigenação hiperbárica associada a reconstruções ósseas mandibulares é uma alternativa interessante para a reabilitação, contribuindo para o sucesso do processo, proporcionando uma melhor qualidade de vida aos pacientes. Palavras-chave: Transplante ósseo. Oxigenação hiperbárica. Reconstrução mandibular. Implantes dentários.

Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial e Universidade Federal de Uberlândia.

Como citar este artigo: Paiva LGJ, Karam FK, Paulo LFB, Oliveira MTF, Tavares LN, Zanetta-Barbosa D. Oxigenoterapia hiperbárica e prototipagem na reconstrução mandibular imediata. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):45-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.045-049.oar

Especialista em Implantodontia ABO-Uberlândia. Mestre em Clínica Odontológica Integrada, UFU.

Enviado em: 29/07/2015 - Revisado e aceito: 16/02/2017

Estudante de Doutorado em Clínica Odontológica Integrada, UFU. Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFU.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Estudante de Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, UFU.

Estudante de Mestrado em Clínica Odontológica Integrada, UFU.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Professor Titular, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital de Clínicas, UFU.

Endereço para correspondência: Luis Gustavo Jaime Paiva Av. Pará, nº 1720 - Bloco 4L - anexo B, sala 39 - Campus Umuarama - Uberlândia/MG CEP: 38.400-902 - E-mail: lg.jp@hotmail.com

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Oxigenoterapia hiperbárica e prototipagem na reconstrução mandibular imediata

INTRODUÇÃO O cisto odontogênico calcificante foi descrito pela primeira vez por Gorlin et al.1, em 1962. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS) o define como uma neoplasia odontogênica mista, atribuindo-lhe a denominação de tumor odontogênico cístico calcificante (TOCC)2. O TOCC pode ser subdividido em duas variantes, uma cística e uma neoplásica, originando-se de remanescentes do epitélio odontogênico podendo ser de ocorrência central, mais comum, ou periférica2. O tratamento cirúrgico de tumores da região maxilofacial pode resultar em grandes defeitos ósseos, causando sequelas funcionais (ex.: comprometimento da fala e da alimentação), estéticas (ex.: assimetria da face) e psicológicas ao paciente, afetando diretamente a sua qualidade de vida3. A reconstrução óssea mandibular com o uso de enxerto autógenos, principalmente crista ilíaca e fíbula, é tida como o padrão-ouro, o que se deve às propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras do osso autógeno, e pela similaridade anatômica com a mandíbula que esses sítios doadores conseguem propiciar4,5. Sabe-se que, quanto maior a dimensão do defeito ósseo, menor é a capacidade osteogênica e de revascularização do osso enxertado, o que torna a reconstrução óssea de defeitos mandibulares extensos um procedimento desafiador6-8. Atualmente, a terapia com oxigênio em câmara hiperbárica tem sido utilizada em conjunto com a reconstrução óssea não vascularizada em defeitos ósseos mandibulares, obtendo um índice alto de sucesso nas reabilitações6,7,8. A oxigenoterapia hiperbárica é indicada para o tratamento de lesões que apresentem comprometimento da vascularização, estimulando a neoangiogênese e a neo-osteogênse, melhorando a capacidade de reparo dos tecidos comprometidos. Essa terapia consiste na administração de oxigênio a 100% sob uma pressão atmosférica de 2,5 ATA (atmosfera absoluta). As sessões de oxigenação hiperbárica são realizadas em contêineres, também chamados de câmaras hiperbáricas, que podem hospedar um ou vários pacientes6-8. Assim, o objetivo do presente trabalho é apresentar o tratamento reconstrutivo de um defeito mandibular causado pela ressecção de um TOCC, utilizando prototipagem e enxerto ósseo autógeno de crista ilíaca

associado à oxigenoterapia hiperbárica, e posterior instalação de implantes e próteses dentárias. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, com queixa de discreto aumento volumétrico na região de sínfise mandibular, presente há 6 meses. A paciente relatava grande desconforto ao se alimentar e negava outras alterações sistêmicas. Ao exame extrabucal, notava-se discreta assimetria no lado esquerdo do mento. O exame intrabucal revelou tumoração expansiva da região de sínfise mandibular à esquerda, sem aspectos inflamatórios ou infecciosos. A radiografia panorâmica revelou uma imagem radiolúcida de bordas irregulares, com focos radiopacos em seu interior. No exame tomográfico, era possível notar expansão e destruição das corticais ósseas vestibular e lingual na região da sínfise mandibular, bem como a formação de material mineralizado no interior da lesão (Fig. 1). A biópsia incisional foi realizada sob anestesia local, para confirmação diagnóstica, e a análise histopatológica revelou um tumor odontogênico calcificante cístico. O tratamento consistiu na ressecção segmentar da mandíbula sob anestesia geral e reconstrução primária com enxerto autógeno de crista ilíaca. Previamente à cirurgia, uma prototipagem da mandíbula da paciente foi obtida a partir de tomografia computadorizada, com o intuito de auxiliar na pré-moldagem do material de fixação (placa de reconstrução perfil 2,4 mm com sistema de travamento). Através de um acesso submandibular, foi realizada a ressecção do tumor e a instalação da placa de reconstrução, servindo como material para a fixação do enxerto ósseo autógeno, proveniente da crista ilíaca, no mesmo ato cirúrgico (Fig. 2). O protocolo de oxigenação hiperbárica constou de dez sessões pós-operatórias, em dias intercalados, somando um total de vinte dias de cobertura com a oxigenoterapia hiperbárica. Sete meses após a reconstrução óssea, foram instalados implantes osseointegráveis e confeccionada prótese sobre implantes em carga imediata (Fig. 3). A paciente, após controle pós-operatório de dez meses, apresentou-se sem sinais de recidiva do tumor ou complicações decorrentes do procedimento reconstrutivo. As funções mastigatórias e de fonação, bem como a necessidade estética, foram devolvidas à paciente ao final do tratamento.

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Paiva LGJ, Karam FK, Paulo LFB, Oliveira MTF, Tavares LN, Zanetta-Barbosa D

Figura 1: Tomografia computadorizada e radiografia panorâmica pré-operatórias: área radiolúcida de bordas irregulares, com focos radiopacos em seu interior. Nota-see a expansão e destruição das corticais ósseas vestibular e lingual na região da sínfise mandibular.

Figura 2: A) Biomodelo/protótipo utilizado para moldagem do material de fixação. B, C, D) Transoperatório: ressecção segmentar do tumor mandibular e reconstrução óssea.

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Oxigenoterapia hiperbárica e prototipagem na reconstrução mandibular imediata

Figura 3: Imagens clínicas e radiográficas pós-operatórias. A) Radiografia panorâmica pós-operatória de 7 meses, mostrando bom posicionamento e volume do enxerto ósseo. B) Radiografia panorâmica pós-instalação dos implantes dentários osseointegráveis. C, D) Instalação de implantes dentários e reabilitação oclusal com prótese implantossuportada.

DISCUSSÃO O tratamento dos tumores mandibulares, em determinados casos, envolve a ressecção óssea, podendo ser marginal, quando há preservação da base da mandíbula, ou segmentar, quando há descontinuidade total dos segmentos ósseos3-8. A reconstrução desses defeitos mandibulares é uma das tarefas mais difíceis na Cirurgia Oral e Maxilofacial3-8. Os métodos de reconstrução mandibular incluem enxerto ósseo microvascularizado, enxerto ósseo livre, distração osteogênica e, ainda, a utilização de substitutos ósseos, como o recombinante humano Proteína Morfogenética Óssea – 2 (rhBMP2)3-8. No que diz respeito ao defeito segmentar na mandíbula, o desafio da reconstrução está na seleção e otimização das técnicas disponíveis, para produzir o melhor resultado funcional e estético para o paciente. A literatura é divergente quanto ao momento ideal para a reconstrução óssea9. Autores que realizam a reconstrução secundária/tardia relatam um risco menor de recidiva da patologia e, principalmente, uma menor possibilidade de contaminação intrabucal do enxerto por bactérias da saliva, o que aumentaria seu índice de insucesso9.

Já os que realizam a reconstrução primária/imediata relatam uma menor contração cicatricial, oferecendo uma maior quantidade e melhor qualidade de tecido mole para revestir e nutrir o tecido ósseo enxertado9. Além da menor morbidade, por submeter o paciente a um único momento cirúrgico, e o paciente não permanecer com sequelas funcionais e estéticas enquanto não realiza a reconstrução, como nos casos de reconstrução secundária9. Alguns ainda citam como vantagens da reconstrução primária a menor possibilidade de fratura e exposição dos materiais de fixação e o afrouxamento de parafusos, pois o material ficaria com uma parte suspensa sem qualquer contato ósseo. No caso relatado, optou-se por uma reconstrução óssea imediata, em virtude da ausência de dentes, o que diminui o risco de contaminação intrabucal, e pela dimensão reduzida da lesão9. O enxerto ósseo utilizado foi proveniente da crista ilíaca e, assim relatado na literatura, proporcionou uma anatomia adequada para o defeito, em virtude da sua curvatura natural, além de abundância vertical e horizontal de osso4,5. Modelos tridimensionais criados por fresadoras e estereolitografia, a partir das imagens de tomografias

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A melhoria na vascularização do tecido enxertado implica em menor reabsorção do enxerto ósseo, o que proporciona uma melhor preservação dos tecidos que, eventualmente, receberão implantes dentários. A oxigenação hiperbárica associada a reconstruções ósseas mandibulares é uma alternativa interessante para a reabilitação, uma vez que proporciona a manutenção do volume de osso enxertado, favorecendo a instalação de implantes dentários e proporcionando uma melhor qualidade de vida para os pacientes.

computadorizadas, são importantes no diagnóstico e planejamento pré-operatório de alguns procedimentos bucomaxilofaciais10. Os biomodelos/protótipos confeccionados auxiliam na pré-moldagem do material de fixação previamente à cirurgia, diminuindo o tempo operatório e propiciando uma placa de fixação anatomicamente adaptada10. No caso aqui relatado, um protótipo da mandíbula da paciente foi confeccionado com essa finalidade, facilitando e otimizando o procedimento cirúrgico. Defeitos ósseos mandibulares com dimensões superiores a 9 cm oferecem maior risco de insucesso quando são utilizados enxertos não vascularizados4-9. Sabe-se que, logo após a sua execução, o enxerto ósseo se encontra em estado de hipóxia em relação aos outros tecidos do corpo6-8. Esse estado de hipóxia possibilita a ação efetiva da oxigenação hiperbárica, em decorrência de um estado de hiperoxigenação em todos os tecidos do corpo, que estimula a síntese de colágeno e acelera o processo de angiogênese e osteogênese, favorecendo a incorporação do enxerto, pelo aumento da vascularização e diminuição do potencial de reabsorção, além de ocorrer estímulo à atividade leucocitária e aos efeitos bactericida e bacteriostático6,7,8. A literatura ainda é escassa em estudos a respeito da quantidade e frequência de sessões necessárias para a obtenção dos resultados dessa terapia. Estudos acerca do número ideal de sessões, tanto no pré- quanto no pós-operatório, devem ser desenvolvidos no sentido de esclarecer o número de sessões suficientes para otimizar a incorporação do tecido ósseo enxertado6-8. O custo elevado da terapia com oxigenação hiperbárica ainda é um fator limitante na aplicação desse tratamento que, usualmente, não está disponível pelo Sistema Único de Saúde no Brasil. No caso clínico relatado, foram realizadas dez sessões pós-operatórias, um número menor do que o utilizado em outros trabalhos6,8; no entanto, o número de sessões corresponde ao que foi disponibilizado pela Defensoria Pública do Estado de Minas Gerais, para ser realizado em clínica privada, uma vez que o procedimento não está disponível na rede pública.

ABSTRACT Hyperbaric oxygen therapy and stereolithographic models in immediate mandibular reconstruction Defects caused by surgical treatment of tumors in the bones of the face can cause important sequelae to the patient. Reconstruction of segmental mandible defects after ablative tumor surgery remains a challenge for the maxillofacial surgeon. The association between autograft and hyperbaric oxygen therapy seems to be a good alternative for mandible defects reconstruction. This article describes an immediate mandible reconstruction associated with hyperbaric oxygenation A 70-year-old patient underwent mandible segmental resection due to a calcifying cystic odontogenic tumor, and primary reconstruction with iliac crest bone. The patient underwent 10 postoperative sessions of hyperbaric oxygen therapy. After 10 months the patient restored function and had no signal of tumor recurrence or surgical complications. Mandible bone reconstruction in association with hyperbaric oxygenation is an interesting alternative for the rehabilitation of mandible defects, providing life quality restoration. Keywords: Bone transplantation. Hyperbaric oxygenation. Mandibular reconstruction. Dental implants.

Referências:

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Caso Clínico

Tumor odontogênico

cístico calcificante: relato de caso CARLOS ALBERTO MEDEIROS MARTINS1 | ANA CLÁUDIA FARIAS ANHALT2 | FERNANDO VACILOTTO GOMES3

RESUMO A cavidade bucal pode apresentar uma série de cistos e tumores odontogênicos nas mais diversas estruturas que a compõem, sendo um deles o tumor odontogênico cístico calcificante (TOCC), que representa aproximadamente 2% dessas lesões. Geralmente, o TOCC acomete leucodermas, adultos jovens na terceira e quarta décadas de vida, não tendo predileção por sexo, onde a ausência de sintomatologia dolorosa pode fazer com que o paciente não observe alterações e negligencie alguma investigação no local de acometimento. Imagens radiográficas ou tomográficas são fundamentais para o diagnóstico e para a indicação de tratamento cirúrgico de enucleação; e os exames anatomopatológicos e imuno-histoquímicos são realizados após a remoção da lesão, para diagnóstico final. O objetivo do presente artigo é apresentar um relato de caso onde o paciente foi acometido por TOCC associado a um canino retido no lado esquerdo da maxila. Outro aspecto importante é a discussão da dificuldade diagnóstica que o caso apresentou, em virtude da dissociação entre o diagnóstico histopatológico e o imuno-histoquímico. Palavras-chave: Cisto odontogênico calcificante. Maxila. Tumores odontogênicos.

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Como citar este artigo: Martins CAM, Anhalt ACF, Gomes FV. Tumor odontogênico cístico calcificante: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):50-6. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.050-056.oar

Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.

Professor Especialização Implantodontia na Associação Gaúcha de Ortodontia (AGOR), RS, Brasil.

Enviado em: 16/01/2016 - Revisado e aceito: 16/02/2017 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Fernando Vacilotto Gomes Rua Manduca Rodrigues 500/403 - Centro, Sant’Ana do Livramento, RS - Brasil CEP: 97.573-560 - E-mail: fernandovg2005@yahoo.com.br

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INTRODUÇÃO A cavidade bucal pode apresentar uma série de cistos e tumores odontogênicos nas mais diversas estruturas que a compõem, dificultando sobremaneira o seu diagnóstico durante uma avaliação por parte do cirurgião-dentista clínico geral1. Assim sendo, uma das lesões que acometem esse complexo e que apresenta uma série de patologias que confundem o seu diagnóstico, é o cisto odontogênico calcificante, que foi assim chamado durante a sua primeira descrição2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu essa patologia como uma nova entidade clínica, podendo estar associada à odontomas, a ameloblastomas ou a dentes retidos, sendo que, na atualidade, passou a ser chamada de tumor odontogênico cístico calcificante (TOCC)3. As características clínicas que compõem o TOCC são muito semelhantes às dos cistos odontogênicos em geral, dificultando a possibilidade de um diagnóstico sem uma investigação anatomopatológica4. Dessa forma, esse tumor se manifesta como uma lesão indolor, de crescimento lento, que afeta igualmente a maxila e a mandíbula, com predileção pelo segmento anterior5. Tem predileção pelo acometimento de adultos jovens, na terceira e quarta décadas de vida, sem preferência por sexo, perfazendo um total de 2% de ocorrência entre os tumores odontogênicos, sendo um entidade rara6,7. Radiograficamente, o TOCC expressa-se de forma não muito particular, onde se percebe uma estrutura unilocular, radiolúcida, podendo ser, em alguns casos, multilocular5,8. Apresenta um halo radiopaco, com bordas bem definidas, geralmente associado a odontomas, a ameloblastomas, a dentes retidos ou impactados ou a outros tumores odontogênicos do complexo maxilomandibular5. O exame tomográfico também demonstra características semelhantes, não sendo expansivo, não causando mobilidade dentária ou ausência de sensibilidade pulpar dos dentes envolvidos5,7,8. Geralmente, a lesão é diagnosticada com exames de imagem em virtude da não esfoliação de algum elemento decíduo, mantido além do seu tempo de permanência em boca4,5,8. As características histológicas do TOCC demonstra cavidade cística com cápsula de revestimento fibrosa contendo epitélio odontogênico, bem como, de forma típica, a quantidade variável de células epiteliais aberrantes anucleadas, denominadas células fantasmas5-9. Da mesma forma, pode-se observar dentina displásica e, ocasionalmente, associação a uma área de

tecido dentário duro, semelhante a um odontoma5-10. O tratamento de escolha para esse tipo de lesão é a sua enucleação total e a remoção conjunta de dentes retidos envolvidos ou odontomas associados, com posterior envio para diagnóstico anatomopatológico5,9. Existem relatos, na literatura, de marsupialização da lesão em situações de grandes volumes em que o defeito ósseo remanescente possa sofrer fratura ou dificuldade no reparo, dependo de sua localização5,9. Assim, o objetivo do presente artigo é apresentar um relato de caso onde o paciente foi acometido por TOCC associado a um canino retido em maxila do lado esquerdo. Outro aspecto importante é a discussão da dificuldade diagnóstica que o caso apresentou, em virtude da dissociação entre o diagnóstico histopatológico e o imuno-histoquímico. RELATO DE CASO Anamnese Paciente do sexo masculino, 19 anos de idade, leucoderma, compareceu para consulta em consultório odontológico privado após encaminhamento de seu cirurgião-dentista clínico geral. Durante a anamnese, o paciente negou quaisquer alterações sistêmicas ou uso de medicamentos de forma rotineira. Ele havia sido encaminhado pelo seu clínico em virtude da manutenção do dente #63 após os 18 anos de idade, sendo solicitada uma radiografia panorâmica onde se notou presença de retenção dentária do elemento #23 (canino superior esquerdo permanente) associado à lesão radiolúcida de tamanho significativo. O exame clínico revelou a manutenção do dente #63, breve aumento de volume em região vestibular sobre o ápice desse elemento dentário, ausência de processo infecto-inflamatório evidente, bem como qualquer alteração periodontal em rebordo alveolar maxilar ou mandibular (Fig. 1). Durante a palpação da região, o paciente não relatou sintomatologia dolorosa, não houve drenagem de supuração ou líquido citrino, bem como ausência de fistulação in loco. Realizou-se, também, teste de sensibilidade pulpar, onde se notou vitalidade dos dentes envolvidos na lesão, sendo esses os elementos #22, #24, #25 e #26. Os exames hematológicos não mostraram evidências de alteração sistêmica tanto a nível da séries vermelhas e brancas quanto de coagulograma. Na avaliação imagiológica do paciente, onde foram solicitadas radiografia panorâmica e tomografia

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computadorizada de feixe cônico (TCFC), pode-se evidenciar a retenção dentária do elemento #23 em posição horizontal, exatamente abaixo do assoalho da cavidade nasal do lado esquerdo, bem acima dos ápices dentários do rebordo maxilar esquerdo. Além disso, nota-se, também, presença de halo radiolúcido pequeno em torno da coroa do dente #23 e uma grande área radiolúcida de 2cm x 4cm que se estende da região amelocementária do dente #23 em direção ao seu ápice, contornando as raízes dos dentes #22 ao #26. Não se observa multilóbulos no interior da lesão, nem alteração periapical dos demais dentes, estando todos os demais elementos envolvidos em sua posição convencional. No exame tomográfico, não se percebeu aumento de forma expansiva que pudesse causar rompimento da cortical vestibular, bem como comunicação com a cavidade nasal.

Procedimento cirúrgico Após antissepsia da região peribucal com digluconato de clorexidina a 0,2% e bochechos vigorosos durante um minuto com digluconato de clorexidina a 0,12%, iniciou-se a anestesia local com articaína a 2% e epinefrina 1:100.000, de forma troncular, sobre o rebordo alveolar maxilar do lado esquerdo, tanto no aspecto vestibular quanto no palatino. Realizou-se um retalho angular e seu devido descolamento mucoperiosteal a partir do dente #27, com relaxante mesial em linha média anterior, sobre o freio labial superior. Após a localização e sondagem do dente #23, procedeu-se uma ostectomia a fim de expor a coroa desse elemento dentário. Posteriormente, deu-se continuidade à exposição da lesão ao longo da tábua óssea vestibular e iniciou-se o seu descolamento, evitando-se o rompimento da cápsula de revestimento. Assim, procedeu-se a enucleação total da lesão, a exodontia do elemento #23 e envio para análise anatomopatológica e imuno-histoquímica. A sutura foi realizada por meio de pontos simples, com fio de poliglactina 910, sendo removida após um período de 14 dias. Como medicação pós-cirúrgica, foram prescritos amoxicilina 500mg a cada 8 horas por 7 dias, nimesulida 100mg a cada 12 horas por 3 dias, paracetamol 750mg a cada 6 horas por 3 dias, e bochechos de digluconato de clorexidina a 0,12% a cada 12 horas por 7 dias, bem como cuidados na alimentação e repouso de suas atividades por um período de 72 horas. As revisões após 14 e 45 dias mostraram adequada recuperação do paciente, bem como bom reparo dos tecidos envolvidos (Fig. 2).

Figura 1: A) Exame clínico mostrando a oclusão inicial do paciente, onde pode-se observar mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior do lado esquerdo, bem como presença do elemento dentário #63 com a consequente ausência do dente #23. Não foi possível observar-se aumento de volume importante nessas regiões. B) Radiografia panorâmica apresentando o dente #23 retido, manutenção do elemento dentário decíduo #63, presença de lesão radiolúcida da mesial do dente #22 à mesial do dente #26, com halo radiolúcido evidente. Observa-se, ainda, coroa do dente #23 retido com espessamento do folículo pericoronário em loco diferente da lesão propriamente dita. C) Corte sagital mostrando o posicionamento do dente #23 retido associado à lesão, e a proximidade com estruturas importantes como seio maxilar e assoalho da cavidade nasal; e corte parassagital apresentando o dente #23 retido, a lesão associada e pequenas calcificações no interior da lesão.

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Figura 2: Ato cirúrgico propriamente dito, realizado sob efeito de anestesia local, em ambulatório cirúrgico. A) Acesso cirúrgico amplo com relaxante mesial e descolamento mucoperiosteal, ostectomia sobre a região da lesão até a exposição da cápsula fibrosa. B) Cuidadosa curetagem tentando manter a integridade da cápsula da lesão. C) Enucleação da lesão associada ao dente #23. D) Lesão completamente removida.

Imuno-histoquímica Os resultados do exame imuno-histoquímico, que envolveu a estrutura de tecido mole de 2cm x 4cm acompanhada do dente, mostrou lesão cística caracterizada por cavidade revestida por epitélio estratificado pavimentoso, ora atrófico, ora hiperplásico. No epitélio e no tecido conjuntivo, notaram-se grupamentos de células fantasmas individualizadas ou em aglomerados concêntricos, alguns com mineralização. O epitélio de

Anatomopatológico O exame anatomopatológico apresentou como características macroscópicas uma estrutura cística, com aproximadamente 2cm x 4cm de comprimento, acompanhado com dente. O diagnóstico histopatológico relatou a possibilidade de um tumor odontogênico adenomatoide, estando, a posteriori, indicada uma avaliação imuno-histoquímica, com finalidade de refinar a pesquisa e providenciar um diagnóstico mais preciso (Fig. 3).

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Figura 3: A) Imagem do exame anatomopatológico (400X). B) Exame imuno-histoquímico (400X), onde pode-se notar a expressão de citoceratina e proteína p63, características do tumor odontogênico cístico calcificante.

observar associação a processo infeccioso ou sugestão de processo inflamatório localizado, sendo que a expansão dos rebordos ósseos é apenas observada em lesões muito volumosas, não sendo uma característica comum1-3. Esse tipo de lesão geralmente apresenta características de tumores de desenvolvimento, sendo mais facilmente localizada por meio de exames de imagem3-5. O caso clínico apresentado experimentou muitas dessas questões, onde se diagnosticou a patologia somente após um exame radiográfico de rotina, a radiografia panorâmica7-10. O paciente não referiu sintomatologia dolorosa importante, nem alteração na coloração dos dentes ou dos tecidos, muito menos mobilidade dentária ou modificação do padrão oclusal4-6,8. Foram realizados testes de percussão, pressão apical e sensibilidade pulpar, não mostrando alteração significativa nos dentes envolvidos. Um fato que chamou a atenção foi a manutenção do dente decíduo #63, canino superior decíduo do lado esquerdo4-6,8. Geralmente a descoberta dos TOCC é realizada após documentação odontológica por meio de exames de imagem, sobretudo em investigações onde o foco de pesquisa é apenas a consulta de rotina7-9. Atualmente, além das radiografias convencionais geralmente solicitadas em documentações ortodônticas, como a panorâmica e a telerradiografia lateral, pode-se lançar mão da tomografia computadorizada de feixe cônico, que permite a avaliação nos eixos axial, coronal e sagital, permitindo um diagnóstico mais preciso, além de facilitar a localização da lesão no momento do ato cirúrgico7-9. No caso aqui apresentado, o primeiro exame pedido foi a radiografia panorâmica, a qual, em função da facilidade e rapidez de aquisição, permitiu um diagnóstico rápido sobre a ausência de um dente permanente e a manutenção do

revestimento em sua camada basal revelou morfologia ameloblastomas-like. O estudo imuno-histoquímico revelou expressão de citoceratina e proteína p63. O conjunto de achados favoreceu o diagnóstico de tumor odontogênico cístico calcificante. DISCUSSÃO O tumor odontogênico cístico calcificante é uma lesão incomum, primeiramente descrita por Gorlin et al.2, em 1962. Desde a sua descoberta, essa condição passou por várias nomenclaturas, sendo chamada de cisto de Gorlin, de cisto odontogênico calcificante e de cisto odontogênico calcificante de células fantasmas2. Por fim, essa lesão foi classificada como tumor odontogênico no ano de 2005, pela OMS2-4. Os aspectos demográficos demonstram que o TOCC representa aproximadamente 2% dos tumores odontogênicos, ocorrendo mais frequentemente na região anterior da maxila e mandíbula, especialmente sobre os dentes incisivos e caninos10,11. Um elevado percentual (62%) mostra maior ocorrência dessa patologia em leucodermas, adultos jovens, geralmente na terceira e quarta décadas de vida, não tendo predileção por sexo9-11. As características clínicas que compõem o TOCC são semelhantes para os tumores e cistos odontogênicos, onde a ausência de sintomatologia dolorosa pode fazer com que o paciente não observe alterações e possa negligenciar alguma investigação no local de acometimento12-14. A principal característica a ser observada é, em geral, a ausência de algum elemento dentário na região afetada, quando da alteração do processo eruptivo convencional10,15. Não se costuma

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patologias tais como um odontoma ou outros tumores odontogênicos7-9. Existe histórico de recidivas pós-tratamento no curto e médio prazos; porém, essas são raras7-9. No caso apresentado, em virtude da localização, do tamanho e da associação da lesão a um dente retido sem indicação de tracionamento ortodôntico, a preferência quanto à abordagem foi a mais descrita na literatura, ou seja, a enucleação total da lesão com a simultânea exodontia do elemento dentário #23. O caso clínico apresentado permitiu apresentar uma lesão rara do tipo TOCC associada a um dente retido, a qual foi descoberta após a realização de uma radiografia panorâmica. Pôde-se notar a dificuldade de obtenção do diagnóstico final, que foi dado com a realização do exame de imuno-histoquímica, o qual divergiu do obtido no anatomopatológico. Dessa forma, conclui-se que há a necessidade de uma abordagem interdisciplinar importante entre o cirurgião-dentista clínico geral, o cirurgião bucomaxilofacial, o radiologista e o patologista, onde a análise profunda de todos os aspectos clínicos, imaginoógicos e histológicos levou à obtenção de um diagnóstico final, permitindo, assim, o tratamento e uma avaliação mais fiel quanto ao prognóstico do caso.

respectivo dente decíduo. Posteriormente, foi pedida TCFC para um estudo mais específico sobre a relação da lesão associada ao dente #23 com estruturas anatômicas importantes, onde pôde-se notar relação íntima com o assoalho e parede lateral da cavidade nasal, contornando sobremaneira as raízes dos dentes #22, #24, #25, #26 e o assoalho do seio maxilar, não havendo comunicação da lesão com quaisquer uma dessas estruturas. Geralmente e como no caso apresentado, a lesão pode estar associada a dentes retidos e ter característica de um cisto unilocular com um halo radiopaco contornando o tumor, com a presença de corpos radiopacos representando 50% dos casos estudados. Em outras situações, há a possibilidade de envolvimento mútuo entre o TOCC e cistos odontogênicos, odontomas e outros tumores benignos do complexo maxilomandibular1-6. O aspecto histológico do TOCC é muito característico, facilitando, pela presença de algumas células específicas, um diagnóstico mais preciso. Assim sendo, a camada basal do componente epitelial apresenta células cúbicas ou cilíndricas e hipercromadas bastante semelhantes aos ameloblastos10-15. A camada sobrejacente contém células anguladas e arranjadas frouxamente, dando um aspecto semelhante ao retículo estrelado do órgão do esmalte10-14. No epitélio, pode-se observar células eosinofílicas e anucleadas chamadas de células fantasmas, as quais se desenvolvem a partir de um processo de degeneração resultado de uma necrose por coagulação10-14. A presença de calcificações basofílicas em meio ao epitélio e células fantasmas também é uma característica importante para o diagnóstico definitivo da lesão7-9. No caso relatado, pôde-se notar divergência entre os exames anatomopatológico e imuno-histoquímico, apresentando características histológicas semelhantes, todavia com diagnósticos diferentes. O exame anatomopatológico evidenciou a possibilidade de um tumor odontogênico adenomatoide, mostrando algumas características histológicas semelhantes a essa patologia; porém, no mesmo laudo foi indicado um complemento a esse, através de uma avaliação imuno-histoquímica, onde o diagnóstico final foi de TOCC. A literatura converge, quanto ao tratamento do TOCC, justamente no que se refere a uma abordagem única, se possível, permitindo a enucleação total da lesão10-15. Existem relatos de lesões em crianças ou patologias demasiadamente grandes, onde o tratamento de escolha é a marsupialização, que gira em torno de 2 a 6 meses ou até que a lesão regrida substancialmente de tamanho e que permita uma segunda abordagem — agora, sim, para enucleação total —, quando associada a outras

ABSTRACT Calcifying cystic odontogenic tumor: case report The oral cavity can present a lot of cysts and odontogenic tumors in various structures composing it. One of them, the calcifying cystic odontogenic tumor (CCOT), represents approximately 2% of these injuries. CCOT usually affects Caucasian, young adults in the third and fourth decades of life with no gender preference. Due to the absence of painful symptoms, the patient does not notice changes and can overlook some research on local involvement. Radiographs or CTs are essential for the diagnosis and the surgical treatment with enucleation; histopathological and immunohistochemical tests are performed after the lesion removal for final diagnosis. The purpose of this article was to present a case report in which the patient was stricken with TOCC associated with a retained canine in the left jaw. Another important aspect is the discussion of the difficulty in diagnostic, due to the differences between histopathological and immunohistochemistry results. Keywords: Odontogenic cyst, calcifying. Odontogenic tumors. Jaw.

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Tumor odontogênico cístico calcificante: relato de caso

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Caso Clínico

Reconstrução de osso frontal com prótese

em polimetilmetacrilato: relato de caso ANA CAROLINA LEMOS PIMENTEL1 | DEYVID SILVA REBOUÇAS2 | LUCAS SOUZA CERQUEIRA1 | ADRIANO FREITAS DE ASSIS3

RESUMO O objetivo do presente artigo foi relatar um caso de reconstrução de osso frontal com prótese em polimetilmetacrilato que, com 12 meses de pós-operatório, apresentou fratura, após o paciente sofrer uma queda da própria altura. O paciente, do sexo masculino, 42 anos de idade, compareceu ao ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), em Salvador/BA, com queixa de alteração estética em região frontal. Ele relatou acidente ciclístico quatro anos antes e que fora submetido a craniotomia de emergência. O tratamento proposto foi a reconstrução do osso frontal com prótese customizada em polimetilmetacrilato (PMMA), a partir de biomodelo de prototipagem rápida. No entanto, após 12 meses de pós-operatório, o paciente compareceu ao ambulatório de CTBMF do HGRS relatando queda da própria altura; ao exame físico, notou-se fratura da prótese em PMMA. A cranioplastia é um procedimento cirúrgico para tratamento de deformidades ósseas na região craniofacial, o qual promove a reabilitação morfológica e funcional do crânio. As técnicas de reconstrução craniofacial são complexas e podem ser feitas com a utilização de enxertos autógenos ou biomateriais. Entre os biomateriais, destaca-se o polimetilmetacrilato (PMMA), por ser biocompatível, de fácil manipulação e baixo custo. Palavras-chave: Reconstrução. Craniotomia. Polimetilmetacrilato. Materiais biocompatíveis.

Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Departamento de Odontologia, Salvador, Bahia, Brasil.

Como citar este artigo: Pimentel ACL, Rebouças DS, Cerqueira LS, Assis AF. Reconstrução de osso frontal com prótese em polimetilmetacrilato: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2017 jan-abr;3(1):57-61. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.3.1.057-061.oar

Mestrando em Implantodontia, Universidade Santo Amaro, Departamento de Odontologia, São Paulo, SP, Brasil.

Enviado em: 01/05/2016 - Revisado e aceito: 16/02/2017

Professor, Doutor e preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Departamento de Odontologia, Salvador, Bahia, Brasil.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Ana Carolina Lemos Pimentel Rua Dr. Raimundo Magald, 194, ed. Mar del Plata, apt. 1002, Costa Azul, Salvador, Bahia CEP: 41.760-020 – E-mail: anacarolinalemosp@gmail.com

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Reconstrução de osso frontal com prótese em polimetilmetacrilato: relato de caso

INTRODUÇÃO Traumas na região frontal da face são frequentes, principalmente a depender da população estudada, área geográfica, faixa etária e nível sócio-econômico-cultural. Estima-se que entre 6 e 12% das fraturas de face envolvem o osso frontal. As causas mais conhecidas de trauma na face na atualidade, no mundo, são os acidentes automobilísticos e as agressões físicas1-4. O tratamento das fraturas e deformidades faciais desenvolveu-se consideravelmente após a introdução do uso da tomografia computadorizada (TC) como auxiliar no diagnóstico e no planejamento. Associada, também, à possibilidade de confecção de protótipo tridimensional, reproduzindo as condições encontradas e possibilitando realizar as próteses e órteses customizadas previamente ao procedimento, bem como simular o procedimento necessário a ser realizado, assim reduzindo o tempo cirúrgico e a morbidade do procedimento2,4. Para as reconstruções craniofaciais, existem dois grandes grupos de substitutos ósseos que podem ser utilizados, dependendo do melhor custo/benefício para o caso, sendo eles: os enxertos autógenos, alógenos ou xenógenos; e os materiais aloplásticos, como o titânio, hidroxiapatita e polimetilmetacrilato (PMMA)5. Entre os principais materiais aloplásticos utilizados nas reconstruções faciais, encontra-se o PMMA, devido à sua alta disponibilidade, baixo custo, reduzida reação inflamatória, boa adaptação ao contorno ósseo da região e excelentes resultados estéticos. Porém, o PMMA apresenta, como desvantagens: alta taxa de adesão bacteriana, baixa tolerância à infecção, baixa indução osteogênica, odor forte à manipulação e dermatite de contato após manipulação — presentes, principalmente, quando confeccionada a prótese no trans-cirúrgico. Assim, o presente trabalho teve como objetivo relatar um caso de reconstrução de extenso defeito em face, proveniente de uma sequela de fratura fronto-naso-orbitária com prótese customizada em PMMA. O paciente, com 42 anos de idade, sexo masculino, compareceu ao ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) em Salvador/BA, com queixa de alteração estética na região frontal. Ele relatou acidente ciclístico quatro anos antes e que fora submetido a craniotomia de emergência; o tratamento

proposto foi a reconstrução do osso frontal com prótese customizada em polimetilmetacrilato (PMMA), a partir de biomodelo de prototipagem rápida. No entanto, após 12 meses de pós-operatório, o paciente compareceu ao ambulatório de CTBMF do HGRS e referiu queda da própria altura; ao exame físico, notou-se fratura da prótese em PMMA RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, compareceu ao ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) em Salvador/BA, com relato de acidente ciclístico quatro anos antes e fora submetido a craniotomia de emergência. Ao exame físico, observou-se extenso defeito na região frontal, com perda completa de tecido ósseo, que comprometia o rebordo orbitário superior bilateral, teto de órbita e região frontonasal; perda de projeção anteroposterior do osso zigomático; distopia ocular; enoftalmo. A conduta proposta foi a reconstrução do osso frontal com prótese customizada em polimetilmetacrilato (PMMA). Para o planejamento, utilizou-se biomodelo de prototipagem rápida, disponibilizado pelo Centro de Pesquisas Renato Archer, do Ministério Brasileiro da Ciência e Tecnologia, e prótese personalizada de PMMA, que teve acabamento realizado em laboratório de prótese dentária e foi esterilizada pelo método físico-químico em baixa temperatura (STERRAD®). O procedimento cirúrgico foi realizado em conjunto pelas equipes de CTBMF e neurocirurgia: a equipe de neurocirurgia do HGRS interveio para separar os tecidos do couro cabeludo da dura-máter remanescente; a equipe de CTBMF, através do acesso bicoronal, refraturou, reposicionou e fixou o osso zigomático direito. Logo após, a prótese em PMMA foi posicionada, para reconstruir o defeito do osso frontal. No período pós-operatório, a recuperação do paciente ocorreu sem complicações e o resultado da cirurgia foi considerado satisfatório. No entanto, após 12 meses, o paciente relatou queda da própria altura e, ao exame físico, notou-se fratura da prótese em PMMA. Atualmente, o paciente encontra-se em acompanhamento e planejamento para correção da prótese fraturada, por meio do uso de polimetilmetacrilato pela técnica direta.

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Figura 1: Fotografias realizadas no exame físico, em norma lateral direita, frontal, lateral esquerda e caudocraniana, evidenciando a perda de projeção do osso frontal.

Figura 2: Tomografias evidenciando a ausência do osso frontal nos cortes sagital, coronal e axial. Nota-se, no corte axial da tomografia, a fratura do osso zigomático direito.

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Reconstrução de osso frontal com prótese em polimetilmetacrilato: relato de caso

Figura 3: Biomodelo de prototipagem rápida, disponibilizado pelo Centro de Pesquisas Renato Archer, do Ministério Brasileiro da Ciência e Tecnologia, utilizado no planejamento para confecção da prótese personalizada de PMMA.

Figura 4: Fotografia transoperatória com acesso bicoronal e a prótese de PMMA sendo instalada (A); paciente com sete dias pós-operatório, com restabelecimento do contorno do osso frontal (B), e com 12 meses de pós-operatório (C), onde nota-se fratura da prótese em PMMA, com perda de projeção na região do osso frontal.

DISCUSSÃO As cranioplastias são cirurgias reparadoras que apresentam grande desafio para os cirurgiões, principalmente na abordagem de defeitos extensos8. A escolha pelo material substituto pode variar com os objetivos da reconstrução e de acordo com a disponibilidade de recursos2. Os enxertos ósseos autógenos são, historicamente, preteridos aos materiais aloplásticos para reconstrução do crânio, devido às

propriedades mecânicas e biológicas7. Entretanto, as desvantagens desse tipo de enxerto incluem o risco de reabsorção do enxerto ósseo e, também, a disponibilidade insuficiente no leito doador da quantidade óssea necessária6. Quando o enxerto ósseo autógeno não é viável, os materiais aloplásticos tornam-se necessários. Esses materiais devem ser biocompatíveis, inertes, não condutores térmicos, rígidos, radiotransparentes, de simples

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CONCLUSÃO Defeitos ósseos ocasionados por acidentes motociclisticos, automobilísticos, agressões físicas e craniotomia acarretam danos estéticos que precisam de reconstrução, para reabilitação desses pacientes. A escolha do material ideal para a reconstrução deve considerar as características físicas, químicas e biológicas, optando-se por aquele que proporcione menor morbidade para o paciente e maior viabilidade para o cirurgião. O PMMA é o material mais indicado quando considerada a relação custo-benefício, em comparação com os demais materiais aloplásticos para o serviço público.

aplicação e esterilizáveis. Atualmente, o titânio, polietileno de alta densidade e o PMMA são os materiais aloplásticos mais utilizados; no entanto, o titânio e o polietileno de alta densidade apresentam maior custo e maior dificuldade de fabricação, em comparação ao PMMA7. No caso aqui relatado, foi utilizada uma prótese em PMMA, devido ao baixo custo, disponibilidade do material e a facilidade de manipulação. As próteses em PMMA podem ser pré-fabricadas ou moldadas no trans-operatório. A pré-fabricação apresenta diversas vantagens, como: melhor resultado estético, menor tempo cirúrgico, menor taxa de infecção e menor perda de sangue2. A pré-fabricação dessas próteses é realizada por meio de prototipagem, que simula o defeito do paciente e permite uma reconstrução muito próxima do normal e, desse modo, é personalizada6. No presente caso, foi solicitada a prototipagem ao Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer (CTI), sem custos aos pacientes do Sistema Público de Saúde brasileiro, e realizada a confecção da prótese em PMMA no pré-operatório, com intuito de diminuir a morbidade do procedimento cirúrgico. O PMMA apresenta como desvantagem: alta taxa de adesão bacteriana, baixa tolerância a infecção, baixa indução osteogênica, odor forte à manipulação e dermatite de contato após manipulação. Essas desvantagens estão, principalmente, relacionadas com a utilização da técnica direta, ou seja, confecção da prótese no trans-operatório. Esses achados corroboraram a utilização da prótese pré-fabricada no presente caso, pois assim se diminui a possibilidade de insucesso. Segundo Caro-Osorio7, a complicação mais comum com próteses de PMMA é a infecção, que corresponde de 9,2 a 19% das complicações. Outras complicações incluem: dor crônica, hematoma, erosão do couro cabeludo e migração da prótese. O caso relatado apresentou uma complicação rara na literatura, que é a fratura da prótese em PMMA após 12 meses, por queda da própria altura.

ABSTRACT Frontal bone reconstruction with polymethylmethacrylate prosthesis: case report This study aimed at reporting the clinical case of a frontal bone reconstruction using a customized polymethylmethacrylate (PMMA) prosthesis that after 12 months presented fracture. Male patient, 42 years old, attended the maxilofacial surgery service ambulatory in the General Hospital Roberto Santos (HGRS) in Salvador, Bahia (Brazil), with an esthetic alteration complaint in the frontal region of the face. Patient reported a bicycle accident fours years ago, being submitted to an emergency craniotomy. The proposed treatment was the reconstruction of the frontal bone with customized PMMA prosthesis, constructed from a rapid prototyping biomodel. However, after 12 months postoperatively the patient attended the CTBMF clinic at HGRS reporting fall from height where the physical examination showed fracture of PMMA prosthesis. The cranioplasty is the treatment of craniofacial deformities that promotes morphological and functional rehabilitation of the skull. The craniofacial reconstruction techniques are complex and can be made with autogenous grafts or biomaterials. Among the biomaterials, there is polymethylmethacrylate (PMMA), which is biocompatible, easy handling and have low cost. Keywords: Biocompatible materials. Craniotomy. Polymethylmethacrylate. Reconstruction.

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Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008. Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

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