College of Oral and Maxillofacial Surgery

Volume 2, Número 1, 2016 - ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

Foto: Mike Bueno

ENCONTRO NORTE NORDESTE DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

DESTAQUES DA PROGRAMAÇÃO Relacionamento com planos de saúde ATM Cirurgia ortognática Tratamento da apneia obstrutiva do sono Cirurgia bucal e implantodontia Traumatologia Patologia Reconstrução facial

www.ennec2016.com.br

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):1-76

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

EDITOR-CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA-CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Waldemar Daudt Polido Trauma Liogi Iwaki Filho Márcio Moraes Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Fernando Melhem Elias José Laureano Filho José Nazareno Gil José Thiers Carneiro Júnior Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Patologias e Reconstruções Sylvio Luiz Costa de Moraes Wagner Henriques de Castro Editores Ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Clínica particular - Porto Alegre/RS Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Centro de Reconstrução Facial - Rio de Janeiro/RJ Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - Kler Godoy - REVISÃO/TRADUÇÃO: Ronis Furquim Siqueira - BANCO DE DADOS:

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Poliana Rocha dos Santos - COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - Marlon Cremonezi - RH: José Luiz da Luz Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

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Belmiro C. E. Vasconcelos Carta do Presidente

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Sylvio Luiz Costa de Moraes

Artigos

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Luxação da ATM versus doenças neurológicas e psicológicas: uma análise retrospectiva

Samara Pereira Queiroz, Walter Suruagy Motta Padilha, Alexandre Martins Seixas, Georges Souza de Burghgrave, Roberto Almeida de Azevedo

23

Fraturas do complexo zigomático-orbitário: análise de 40 casos em um hospital de emergência Heitor Fontes da Silva, Andréa Silvia Walter de Aguiar, Daniel Facó da Silveira Santos, Manoel de Jesus Rodrigues Mello

31

Acidentes de trânsito e epidemiologia do trauma facial

38

Retalho palatino modificado para fechamento de fístula buconasal

44

Tratamento de luxação da ATM: técnica de ancoragem

50

Remoção de agulha odontológica com intensificador de imagem

55

Reconstrução imediata de ponta nasal com rotação de retalho miocutâneo

61

Ameloblastoma unicístico na mandíbula: relato de caso clínico

68

Sialólitos gigantes em glândula submandibular: relato de caso

Henrique Côrtes Meira, Fábio Lobato de Campos Oliveira, Vladimir Reimar Augusto de Souza Noronha, Marcelo Drummond Naves

Carolina Ferrairo Danieletto, Gustavo Zanna Ferreira, Caroline Resquetti Luppi, Karina Rosso, Liogi Iwaki Filho

Laise Fernandes Tourinho, Anderson da Silva Maciel, Roberto Almeida de Azevedo, Daniel Barros Rodrigues

Pedro Henrique Silva Gomes Ferreira, Sabrina Ferreira, André Luis da Silva Fabris, Lamis Meorin Nogueira, Francisley Ávila Souza, Idelmo Rangel Garcia Júnior

Sylvio Luiz Costa de Moraes, Alexandre Maurity de Paula Afonso, Roberto Gomes dos Santos, Ricardo Pereira Mattos, Bruno Gomes Duarte

Sara Marques Amaral, Luiz Felipe Cardoso Lehman, Felipe Eduardo Baires Campos, Joanna Farias Cunha, Ricardo Santiago Gomez, Wagner Henriques de Castro

Airton Vieira Leite Segundo, Daniel Ferreira do Nascimento, Camila Viviany de Lima Lins, Maria Sueli Marques Soares, Uoston Holder da Silva

Editorial

Como escrever um artigo do tipo série de casos Nos dias atuais, a necessidade de se publicar artigos científicos tem aumentado substancialmente. Os pesquisadores se veem, muitas vezes, obrigados a entrar nessa “corrida”, a fim de sustentar suas carreiras acadêmicas. Para isso, lançam mão de alguns tipos de estudo que demandam menos tempo e são relativamente mais simples de ser executados.

Nesse contexto, os estudos do tipo série de casos podem ser realizados para se obter evidências para novas técnicas cirúrgicas ou, até, para se observar o comportamento das antigas. Mesmo que estejam localizados na base da pirâmide de evidências científicas, permitem a comparação — diferentemente de outros tipos de estudo — com um grupo controle e possuem uma metodologia mais padronizada.

Mas, afinal, qual a diferença entre um estudo não experimental (ex.: série de casos) e um estudo experimental (ex.: ensaio clínico)?

Para auxiliar na resposta, o quadro de características dos estudos científicos pode ser observado abaixo.

Características do estudo

Presença de grupo controle Aleatoriedade Cegamento Retrospectivo Prospectivo Transversal Longitudinal Estatística descritiva

Estatística analítica

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4

Estudo experimental

Estudo não experimental

SIM, deve ser

NÃO

SIM, deve ser SIM, deve ser NÃO SIM SIM SIM SIM, pode ser, dependendo do tamanho da amostra (o ideal é que não seja)

NÃO NÃO SIM SIM SIM SIM

SIM

SIM, pode ser SIM, pode ser, dependendo do tamanho da amostra

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Editorial

Desse modo, para atingir esse objetivo, ele deve ser planejado e bem executado. Para começar, esse tipo de estudo deve conter pelo menos 6 pacientes — apesar desse número ser controverso entre os autores, é preciso um número mínimo de pacientes para se poder observar os resultados.

Ainda assim, o artigo do tipo série de casos deve conter, além de uma INTRODUÇÃO, relatando a importância e justificativa do tema em questão, uma breve descrição da METODOLOGIA utilizada, com as variáveis estudadas (exemplo: sexo, idade, medidas da máxima abertura bucal pré- e pós-operatórias, medidas de dor, tempo de acompanhamento, etc.), o período em que foi realizado o estudo, critérios de inclusão e exclusão, descrição detalhada da técnica utilizada, assim como o número da aprovação do comitê de ética. O próximo tópico deve apresentar os RESULTADOS do estudo, de forma sucinta e objetiva, podendo ser em formato de tabelas ou gráficos. Em seguida, deve vir o tópico DISCUSSÃO, no qual os resultados devem ser confrontados com os encontrados na literatura consultada. Depois, a CONCLUSÃO, que não deverá ser incisiva pois, devido às limitações do estudo intrínsecas à sua metodologia, não será possível inferir afirmações de nenhuma natureza.

Agora, com essas dicas, mãos à obra!

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos Editor-chefe do JBCOMS. Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco.

Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

Call for papers Convidamos pesquisadores, estudantes de pós-graduação e especialistas da área a submeter artigos que se enquadrarem nas seguintes categorias: “Revisões Sistemáticas”, “Ensaios Clínicos”, “Estudos Transversais” e “Série de Casos”.

Esses tipos de artigos serão preferidos para integrar as próximas edições — após terem passado pelo processo padrão de revisão por pares.

Estamos aguardando sua participação, Belmiro Vasconcelos - EDITOR-CHEFE

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Carta do Presidente

Prezados colegas, Estamos iniciando a gestão 2016-2017 com o compromisso de manter as importantes conquistas daqueles que nos precederam.

A nossa entidade vem, a cada gestão, agregando conquistas e ganhando visibilidade jamais pensada há pouco mais de uma década. A crescente notoriedade no meio do público é consequência do trabalho da Assessoria de Imprensa e das atividades sociais em parceria com a Rede Globo e com o Serviço Social da Indústria (SESI).

Creditamos como pontos fundamentais para que uma entidade trace seu plano de metas que ela esteja alinhada à sua identidade filosófica, à sua missão institucional.

O nosso Colégio tem por Missão: “Promover o desenvolvimento da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no Brasil, por meio do progresso científico resultante da educação avançada, do aprimoramento da pesquisa e do intercâmbio de experiências”. E por Visão: “Ser reconhecido, pelos especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e pela Comunidade Científica, como uma Entidade de Referência Nacional e Internacional”.

Portanto, é com base nessa missão e com foco nessa visão que a gestão foi planejada. Evidentemente, seria utópico crer que tudo poderá ser realizado no curto espaço de tempo de uma gestão. Contudo, tanto o começar quanto o prosseguir permitirão que, dentro de algum tempo, possamos ter criado um elenco de medidas em prol de um objetivo maior, que permita que o nosso Colégio venha a ser reconhecido como uma “entidade certificadora da atuação na especialidade”, ou seja, ter um significado de qualidade para o especialista que pertencer ao Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Atributos fundamentais para a construção dessa condição encontramos entre nossos membros: talento, habilidade, conhecimento e competência. Esses atributos constituem um patrimônio importante e devem ser trabalhados no sentido de polarizar especialistas de boa formação e outros profissionais especialistas de equivalente valor, de áreas conexas, em torno de assuntos de interesse da especialidade, nos seus vários segmentos, objetivando formular propostas, linhas de ação e nortear condutas que determinem mudanças positivas para o exercício da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Foram criadas e ativadas comissões assessoras que têm o compromisso de gerar resultados alinhados ao propósito maior, já mencionado.

Os Coordenadores de Capítulos, tanto nas capitais quanto em outros municípios, receberam a tarefa de tornar concreta a criação do “Curso Anual de Atualização”, evento maior, nas regiões de maior concentração de especialistas, e de prosseguir com a atividade denominada “Encontros Educacionais”, em locais com menor densidade de especialistas, mas que tenham condições de organizar atividades de menor duração durante o ano.

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Carta do Presidente

Para regiões mais distantes, com municípios não muito próximos, foram planejados os chamados “eventos de um dia”, ou seja, “Seminários” ou “Simpósios”.

Ainda em educação e desenvolvimento profissional, temos em destaque, neste ano de 2016, os nossos tradicionais Congressos Regionais: o 10o Encontro Norte-Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (10o ENNEC), na cidade de Manaus, entre os dias 5 e 7 de maio; e o 13o Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (13o COPAC), na cidade de Sorocaba, entre os dias 20 e 22 de outubro. Esses eventos contribuem para o desenvolvimento do conhecimento teórico e técnico, para o incremento e inserção de novas tecnologias em prol dos tratamentos propostos, e para estimular a pesquisa como fator decisivo na geração do progresso da especialidade.

Em todas as atividades, sua presença e participação são de fundamental importância! O planejamento visa atender você!

Para valorizar o membro do Colégio e permitir o acesso simplificado e melhor estratificado, a nossa gestão vai propor uma alteração nas categorias de membros, com a criação de novas. A medida será altamente positiva e posicionará corretamente todos os nossos associados.

Ainda na direção da valorização das atividades, a gestão planeja propor um sistema de pontuação de várias atividades, como um dos requisitos para aqueles que desejarem ascender a Membro Titular e numa escala diferenciada para a manutenção daqueles que já são Membros Titulares.

A nossa Revista, outro patrimônio institucional, vem ganhando grande visibilidade no meio científico. E sua contribuição é determinante para que possamos mantê-la permanentemente ativa e com qualidade. Nesse ano, daremos mais um importante passo: a sua indexação.

Finalmente, nossa gestão está muito motivada e disposta a envidar o melhor dos esforços em nome de contribuir para o crescente sucesso do nosso Colégio, nossa entidade representativa e razão de muito orgulho.

Vamos em frente! Há muito o que fazer!

Sylvio Luiz Costa de Moraes Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

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Diretoria gestão 2016/2017 Integração – realizar “benchmarking” e buscar a integração com os órgãos de saúde nas esferas municipais, estaduais e federais.

Comprometimento – comprometer as pessoas na construção de uma cultura de qualidade.

Trabalharemos para a consecução da nossa “Missão Institucional” e, assim, atingir a “Visão” que pretendemos ter, mediante os “Valores” em destaque.

Por essa razão, é importante expor a Missão, a Visão e os Valores do nosso Colégio:

Diretoria Executiva

MISSÃO DO CBCTBMF

Presidente: Sylvio Luiz Costa de Moraes

“Promover o desenvolvimento da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no Brasil, através do progresso científico resultante da educação avançada, do aprimoramento da pesquisa e do intercâmbio de experiências.”

Vice-presidente: Manoel de Jesus Rodrigues Mello Secretário Geral: Alexandre Maurity de Paula Afonso

VISÃO DO CBCTBMF

Diretor Financeiro: Hernando Valentim da Rocha Junior

“Ser reconhecido, pelos especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e pela Comunidade Científica, como uma Entidade de Referência Nacional e Internacional”.

Diretora Científica: Renata Pittela Cançado Diretor Executivo: Márcio de Moraes

VALORES DO CBCTBMF Capacitação e Desenvolvimento – promover condições para a melhoria do desempenho profissional dos seus membros, desenvolvimento de competência, que é o resultado de conhecimento.

Inovação – buscar e incentivar a criatividade na implementação de soluções inovadoras para a resolução de problemas e para a melhoria contínua do atendimento aos pacientes.

Respeito – tratar as pessoas com igualdade, dignidade e cordialidade.

Confiança – desenvolver a credibilidade como elemento fundamental em todas as relações e a autoconfiança como consequência da capacitação.

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Comissões Assessoras 1. Comissão de Análise Regional de Mercado de Trabalho para Cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais do Brasil: Antonio Brito e Fernanda Brasil Daura J. Boos Lima 2. Comissão de Avaliação dos Residentes: Marcelo Marotta Araújo 3. Comissão de Bioética e Recomendação de Boas Práticas: Sérgio Antônio Schiefferdecker 4. Comissão de Criação do Selo de Qualidade do Colégio: Fernando Cesar Amazonas Lima e João Vitor Canellas

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JBCOMS News

5. Comissão de e-learning: Ricardo José de Holanda Vasconcelos 6. Comissão de Ensino a Distância: João Carlos Birnfeld Wagner 7. Comissão de Ensino e Treinamento em Residência: José Thiers Carneiro Junior 8. Comissão de Implantação do Board Brasileiro e Internacional: Gabriel Pires Pastore, Waldemar Daudt Polido e Fernando Melhem Elias 9. Comissão de Informática e Identidade Audiovisual: Rafael Vago Cypriano e Rafael Seabra Louro 10. Comissão de Interlocução com Entidades Internacionais: José Rodrigues Laureano Filho, Gabriel Pires Pastore, Nicolas Homsi, Marcelo Melo Soares, Paulo da Costa Rodrigues e Leandro Napier 11. Comissão de Interlocução com o MEC e CFO de Interesse da Especialidade: Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli, Liogi Iwaki Filho e Marcelo Marotta Araújo 12. Comissão de Organização de Eventos Regionais e Nacional: Coordenador do Capítulo + Diretor Executivo + Conselheiro designado 13. Comissão de Planejamento Estratégico: Nicolas Homsi, Gabriel Pires Pastore, Luciano Mauro Del Santo, Daniel Falbo Martins de Souza 14. Comissão de Redes Sociais: Edmundo Marques do Nascimento Junior 15. Comissão Social: Aira Maria Bonfim Santos

Conselho Geral

Revista JBCOMS

CAP II (MT, MS, TO, GO, DF): Alan Panarello CAP III (PI, MA, PA, AM, RO, RR, AP, AC): Julio Cesar de Paulo Cravinhos CAP IV (PB, RN): Hécio Henrique A. de Morais CAP V (SE, AL): Álvaro Bezerra Cardoso CAP VI (MG): Sergio Monteiro Lima Junior CAP VII (RJ): Ricardo Pereira Mattos CAP VIII (SP): José Flávio Ribeiro Torezan CAP IX (PR): Leandro Eduardo Klüppel CAP X (PE): David Moraes de Oliveira CAP XI (RS): Bruna Rodrigues Fronza CAP XII (CE): Lécio Pitombeira Pinto CAP XIII (ES): André Alberto Camara Puppin CAP XIV (SC): Jonathas Daniel Paggi Claus CAP XV (BA): André Carlos de Freitas

Titulares 1) Antenor Araújo – SP 2) Clóvis Prada – SP 3) Clóvis Marzola – SP 4) Eduardo Hochuli Vieira – SP 5) Eduardo Seixas Cardoso – SP 6) João Gualberto C. Luz – SP 7) Jonathas Daniel Paggi Claus – SC 8) Liogi Iwaki Filho – PR 9) José Thiers Carneiro Junior – PA 10) Luiz Henrique Moreira Marinho – MG 11) Nicolas Homsi – RJ 12) Paulo José D’Albuquerque Medeiros – RJ 13) Paulo da Costa Rodrigues – RJ 14) Ricardo José de Holanda Vasconcelos – PE 15) Sérgio Antônio Schiefferdecker – RS Presidente Anterior: José Nazareno Gil – SC Conselheiros Suplentes Alan Panarello – GO Cassio Edward Sverzut – SP David Moraes de Oliveira – PE Maiolino Thomaz Fonseca Oliveira – SP Ricardo Pereira Mattos – RJ Coordenadores dos capítulos

Editor-Chefe: Belmiro C. do Egito Vasconcelos Editora Associada: Gabriela Granja Porto Eventos Presidente do ENNEC 2016: Jean Glaydson de Souza Fialho Presidente do COPAC 2016: José Flávio Ribeiro Torezan Presidente do COBRAC 2017: Luciano Mauro Del Santo Presidente do ENNEC 2018: (a definir) Presidente do ICOMS 2019: Luiz Henrique Moreira Marinho

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Adjuntos dos Capítulos

Haverá, também, emissão de certificados aos que obtiverem 75% de frequência. O Encontro Educacional abrangerá os mesmos assuntos do “Curso Anual de Atualização”.

CAP II: Fabio Calandrini Rodrigues – DF CAP II: Paulo Henrique de Souza Castro – MT CAP II: José Afonso de Almeida – TO CAP II: Fabio Calandrini Rodrigues – DF CAP II: Eduardo Giordano de Barros – MS CAP III: Lucas Machado de Menezes – PA CAP III: Marcel Kiyoshi Lima Kimura – AM CAP III: Luis Raimundo Serra Rabêlo – MA CAP III: Robson Reis – Titular – RO e AC CAP III: Laurivan Colares Feitosa – AP CAP III: Dennis Dinelly de Souza – RR CAP IV: Rafael Grotta Grempel – PB CAP V: Ricardo Viana Bessa Nogueira – AL CAP VI: Maiolino Thomaz F. Oliveira – SP CAP VI: Sandro Isaías Santana – MG CAP VII: Roberto Gomes dos Santos – RJ CAP VIII: Fernando Melhem Elias – SP Cassio Edward Sverzut – SP Rubens Guimarães Filho – SP CAP IX: Davani Latarullo Costa – PR CAP XI: Rodrigo Sofia da Rocha – RS

5) Criação de eventos menores, de um dia, como Simpósios ou Seminários Avançados, em regiões nas quais a “baixa densidade demográfica de especialistas” não permita sequer a periodicidade de Encontros Educacionais.

6) Realização dos Congressos Regionais em 2016: o 100 Encontro Norte-Nordeste de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (100 ENNEC), em Manaus; o Encontro Cearense de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (ECEC); e o 130 Congresso Paulista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (130 COPAC), em Sorocaba. E a realização, em 2017, do nosso Congresso Nacional: o XXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (XXIV COBRAC) em São Paulo.

7) Criação de cursos de capacitação para organizadores de eventos do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial: nos Congressos Regionais, os Fóruns para Organizadores de Eventos do Colégio (FOVEC); no Congresso Brasileiro, o Curso de Capacitação para Organizadores de Eventos do Colégio (CAPEVESC). Esses cursos objetivam construir uma nova geração de gestores de eventos, melhorando a organização e os resultados técnicos, científicos e financeiros.

PROGRAMA DE GESTÃO 1) Manutenção de todas as conquistas da administração 2014-2015.

2) Reformulação administrativa da Secretaria (sede).

8) Prosseguir com os Programas Sociais em parceria com a Rede Globo e o SESI, por meio dos programas “Bem Estar Global” e “Ação Global”.

3) Implantação do “Curso Anual de Atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)” nos Capítulos, com emissão de certificados aos que obtiverem 75% de frequência.

O curso abrangerá os seguintes assuntos: trauma, reconstrução, ortognática, ATM, cirurgia oral e implantodontia.

9) Implantação do Sistema de pontuação de todas as atividades dos associados. A pontuação terá como objetivo facilitar a ascensão a Membro Titular e, para os que já forem Titulares, manter a sua condição.

4) Continuidade dos Encontros Educacionais como alternativa para Capítulos onde não for possível implantar o “Curso Anual de Atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)”, devido à “baixa densidade demográfica de especialistas”.

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10) Propor uma nova “membresia” para o Colégio.

Atualmente, há quatro tipos de membros(*): Aspirantes, Titulares, Honorários e Remidos.

Contudo, na prática há dois: Aspirantes e Titulares.

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JBCOMS News

15) Desenvolvimento e finalização de aplicativo do Colégio para “smartphones”.

A proposta da nossa Diretoria é a criação de outras três categorias de membros, com diferentes percentuais de pagamento da anuidade, ficando a composição do quadro de membros assim:

16) Projeto Memória e Transparência: criar arquivos digitais para consulta de todos os associados, disponibilizando no website do Colégio uma aba com as publicações da Diretoria Geral, de caráter permanente (como Estatuto, Regulamento Geral, Manual Geral de Eventos Nacionais e Regionais, Cerimonial, Manual do Coordenador de Capítulo, Manual do Organizador de Encontros Educacionais, etc.) e de caráter temporário (referentes ao biênio da administração: Ata de Reuniões da Diretoria, Decisões, Designações, Demonstrativos Econômico-Financeiros).

a. Membro Acadêmico: estudante de graduação em Odontologia. b. Membro Colaborador: profissional da Odontologia já formado, mas não especialista em CTBMF. c. Membro Aspirante* (já existente, será reorganizado): profissional da Odontologia que é aluno de Especialização e Residência ou de Mestrado e/ou Doutorado em CTBMF. d. Membro Efetivo: profissional da Odontologia Especialista em CTBMF (registrado no CFO/CRO como Especialista em CTBMF).

17) Apoio aos Membros do Colégio em demandas de natureza jurídica terão apreciação da Assessoria Jurídica (contratação de um escritório), uma vez que é inviável que um membro da Diretoria assuma esse tipo de responsabilidade.

e. Membro Titular* (já existente): profissional da Odontologia especialista em CTBMF (registrado no CFO/CRO como especialista em CTBMF), com pontuação suficiente para sua manutenção na categoria ou com pontos suficientes para pré-habilitação para realizar a prova e ascender à categoria.

18) Implementar as ações propostas pelas 15 Comissões criadas. O trabalho das Comissões e o plano de metas da Gestão visa, no futuro, criar condições de fazer do Colégio uma “entidade certificadora” da especialidade.

f. Membro Emérito (antigo Membro Remido*).

19) Incentivar o emprego de um “canal direto de sugestões”, no website, para a Diretoria Executiva.

g. Membro Honorário* (já existente).

20) Instituir a rotina de Visita Técnica aos Capítulos.

11) Indexação da Revista Científica do Colégio, que irá publicar o quarto exemplar no primeiro semestre de 2016.

21) Criação do Informativo “1a Edição”, um veículo de informação atualizada da Presidência com todos os integrantes da Gestão, além da Diretoria Executiva: Conselho Geral, Comissões e Coordenadores de Capítulos (tanto aqueles das capitais quanto os regionais).

12) Emprego de aplicativo de videoconferência, como o “Go-To-Meeting”, com possibilidade de integrar o país inteiro, facilitando a veiculação de educação continuada.

13) Projeto de implantação do “Board Brasileiro” da especialidade.

14) Revisão do website do Colégio, tornando-o mais fácil para o acesso ao público externo e aos associados, agregando importantes informações de interesse da especialidade.

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Entrega em até 5 dias úteis Preços válidos até 31/07/2016

in memoriam

Protagonismo na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Dr. Mario Graziani (In memoriam, 13/07/1916 - 17/12/1997)

O Prof. Mario Graziani, oriundo do estado de São Paulo, contribuiu substancialmente para o engrandecimento da especialidade no Brasil. Graduou-se em Odontologia em 1936, na Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade de Campinas, e em 1940 ingressou no corpo clínico do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aí formou o primeiro centro de treinamento em Cirurgia Bucomaxilofacial do Brasil, intitulado, à época, Seção de Cirurgia Bucal do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Santa Casa de São Paulo.

Esse feito pode ser considerado um marco histórico na cirurgia hospitalar em Odontologia, pelo seu pioneirismo. O serviço ganhou fama nacional e internacional com seus cursos de aperfeiçoamento e especialização. Gerações de cirurgiões bucomaxilofaciais brasileiros e estrangeiros foram formadas ali.

A partir de 1942, a formação transcrita chegou aos cirurgiões-dentistas, com a publicação do livro de sua autoria ‘Cirurgia Buco-maxilar’, 500 páginas, 362 figuras, 1ª edição em 1942. Em seguida, em 1944, publicou outro livro, intitulado ‘Fraturas mandibulares civis e de guerra’, com 271 páginas e 208 gravuras.

Nesse mesmo ano, já encontrava-se em preparação o livro ‘Prótese buco-maxilo-facial’, publicado em 1950.

Tratando-se da Cirurgia Bucomaxilofacial, foi a primeira obra escrita em português no Brasil. O livro, em sua oitava edição, passou a se intitular ‘Cirurgia Bucomaxilofacial’, com 976 páginas.

Em 1946, foi agraciado, pela Fundação Kellogs, com uma bolsa de estudos para realizar pós-graduação em Odontologia, indo para a Universidade de Michigan (EUA), onde ficou por dois anos. Tambem fez estágio de aperfeiçoamento e curso de Cirurgia Bucal na New York University - College of Dentistry.

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in memorian

Como professor, foi importante seu esforço em implementar a disciplina de Cirurgia nos currículos da graduação em Odontologia, consolidada nas 1ª e 2ª Reuniões de Professores de Prótese Bucomaxilofacial e Cirurgia Bucomaxilar, realizadas, respectivamente, em Porto Alegre e Curitiba, durante o 7º e 8º Congressos Odontológicos Brasileiros. Posteriormente, foi consolidada no que se chamava de “Currículo Mínimo de Odontologia”. O Prof. Mario Graziani foi um dos primeiros professores a organizar as disciplinas “cadeiras” de Cirurgia implementadas nos cursos de graduação em Odontologia no Brasil: as Faculdades de Campinas e de Araraquara.

Destaca-se na sua vida acadêmica que foi professor da Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Professor Livre-Docente da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) e Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade Católica de Campinas (PUCAMP). Pode-se afirmar, ainda, sua influência acadêmica nos diversos cursos ministrados no Brasil, considerando-se a indicação do livro Cirurgia Bucomaxilofacial, de sua autoria, como livro-texto de Cirurgia na maioria das Faculdades de Odontologia brasileiras.

Retratando a obra Cirurgia Bucomaxilofacial, no tocante ao seu conteúdo, foram enfatizadas generalidades da Cirurgia e bases da técnica cirúrgica, anestesia local, cirurgia buco-dental, transplantes e implantes dentários, cirurgia das infecções da região bucomaxilofacial, cirurgia de cistos e tumores, cirurgia no trauma, cirurgia ortognática, cirurgia das doenças da articulação temporomandibular e tratamento dos fissurados lábio-palatais.

Termino acreditando que o trabalho árduo do professor foi profícuo na formação de pessoas e engrandecimento da especialidade. Obrigado, professor MARIO GRAZIANI, por ter existido.

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Texto escrito por: Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos - Editor-chefe do JBCOMS. - Professor Associado e Livre-Docente da Universidade de Pernambuco.

- Coordenador do Doutorado e do Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) da Universidade de Pernambuco.

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ArtigoOriginal

Luxação da ATM versus

doenças neurológicas e psicológicas:

uma análise retrospectiva SAMARA PEREIRA QUEIROZ1 | WALTER SURUAGY MOTTA PADILHA2 | ALEXANDRE MARTINS SEIXAS3 | GEORGES SOUZA DE BURGHGRAVE3 | ROBERTO ALMEIDA DE AZEVEDO4

RESUMO Introdução: as luxações da articulação temporomandibular (ATM) ocorrem após o travamento do côndilo em uma posição anormal. Outros artigos relatam que a abertura exagerada da boca, em pacientes portadores de doenças ou condições anatômicas predisponentes, pode causar esse deslocamento articular. Objetivo: avaliar a probabilidade de luxação em pacientes com algum distúrbio psicológico ou neurológico. Métodos: o presente estudo retrospectivo incluiu 37 pacientes atingidos por luxação da ATM. Variáveis como idade, sexo, recidiva e frequência da luxação, presença ou não de distúrbios psicológicos e neurológicos foram verificadas e a associação entre elas foi analisada. Resultados: alterações psicológicas ou neurológicas foram relatadas por treze (35,1%) pacientes. Eles foram mais acometidos por nova luxação (p = 0,005) e tiveram uma maior quantidade de episódios individualmente (p = 0,002) do que o restante da amostra, mostrando uma diferença estatisticamente significativa. Conclusão: o presente estudo sugere que as doenças psicológicas e neurológicas podem favorecer a luxação recidivante da ATM. Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Luxações. Contração muscular.

Epidemiologia.

1

Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela UFBA/OSID.

2

Especialista em CTBMF e Preceptor do Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da UFBA/OSID. Mestrando em Implantodontia pela São Leopoldo Mandic.

3

Especialista em CTBMF e Preceptor do Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da UFBA/OSID.

Enviado em: 15/05/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015

Coordenador do Programa de Residência e Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da UFBA/OSID.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

4

Como citar este artigo: Queiroz SP, Padilha WSM, Seixas AM, Burghgrave GS, Azevedo RA. Luxação da ATM versus doenças neurológicas e psicológicas: uma análise retrospectiva. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):16-22.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.016-022.oar

Endereço para correspondência: Samara Pereira Queiroz Rua do Antigo Aeroporto, 500, Vila Amorim, Barreiras / BA - CEP: 47.807-180 E-mail: samara.pq@gmail.com

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Queiroz SP, Padilha WSM, Seixas AM, Burghgrave GS, Azevedo RA

INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) permite as funções mandibulares a partir de movimentos simples ou complexos, proporcionando fonação, gesticulação, deglutição, respiração e mastigação1. A partir dos movimentos de rotação e translação, a excursão funcional adequada do côndilo promove abertura e fechamento, protrusão e retrusão e excursão lateral1,2.

Entre as patologias da ATM, a luxação caracteriza-se pela posição anormal do côndilo em relação à fossa glenoide, havendo necessidade de forças externas para o retorno do côndilo até sua posição funcional3,4,5. O mais comum é o deslocamento para anterior, com seu travamento superior e anterior à eminência articular2-7.

A classificação mais comum divide as luxações em três categorias: luxação aguda, crônica recorrente ou crônica prolongada8. A luxação aguda é a mais citada e ocorre isoladamente. Geralmente não tem sequelas no longo prazo; porém, pode predispor à recidiva. A luxação crônica recorrente acomete o mesmo indivíduo várias vezes, o que se torna progressivamente mais frequente.

Influencia significativamente no cotidiano do paciente e pode ser, física e emocionalmente, angustiante. O deslocamento crônico prolongado é definido como uma luxação aguda que não foi reduzida imediatamente ou foi tratada de forma inadequada, sendo extremamente difícil a redução manual após 6 meses da luxação5.

A luxação da ATM apresenta um quadro de sialorreia, espasmos dos músculos mastigatórios, dor articular, incapacidade de fechar a boca, prognatismo mandibular, disfagia, disfonia e depressão pré-auricular3,4.

Algumas condições sistêmicas ou alterações anatômicas da articulação predispõem a luxação, como hábitos parafuncionais, tamanho atípico da eminência e fossa mandibular, frouxidão nos ligamentos e cápsula, atividade excessiva dos músculos devido ao uso de drogas ou doenças que causam distonia5,8,9,10, ou degeneração dos ligamentos secundários a doenças (artrite reumatoide e artrite psoríaca)11.

Desordens neurológicas têm grande influência no deslocamento condilar7,11,12,13. São exemplos desses distúrbios a doença de Parkinson ou a esclerose múltipla, bem como a paralisia cerebral pós-trauma7, além do retardo mental, convulsões e neuropatia periférica14.

Condições psiquiátricas, como depressão, ansiedade, problemas obsessivo-compulsivos e outras alterações psicológicas, como estresse ou tensão emocional, também favorecem a luxação6.

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Essas patologias podem ter como manifestação fortes contrações musculares faciais, chamadas de distonias oromandibulares7,13. A distonia é um distúrbio de movimento caracterizado por contrações musculares involuntárias, sustentadas e repetitivas, levando a posturas anormais14,15,16. Quando acomete a região oromandibular, é do tipo focal6,17 e os espasmos podem causar bruxismo, disartria, disfagia, desvio da mandíbula, trauma de tecidos moles e subluxação da ATM18. Quando causa uma hipertonia dos músculos depressores da mandíbula (pterigóideos laterais inferiores), gera uma abertura da boca6,7, que sobrecarrega a ATM e favorece episódios recorrentes de luxação6.

A distonia é primária quando é idiopática e pode estar associada a várias mutações genéticas; ou secundária (sintomática), determinada a partir da sua etiologia14.

A secundária tem várias etiologias e é suspeitada quando há relação com anormalidades neurológicas6,14,19, outros distúrbios de movimento, ou outras anormalidades no exame médico geral14, além de ser induzida por algumas drogas2,6,12,13,17. As classes de substâncias envolvidas com esse distúrbio são os agentes dopaminérgicos, antidepressivos, neurolépticos, ansiolíticos, drogas antiepilépticas e anti-histamínicas14, sendo mais citados nos estudos os causadores de distonia tardia, como antipsicóticos ou antieméticos (metoclopramida)2,12,13,14,17,19.

Os dados epidemiológicos são fundamentais para direcionar os profissionais da saúde na sua atuação. Por isso, o presente trabalho se propõe a verificar o padrão de apresentação e avaliar a probabilidade de luxação em pacientes com algum distúrbio psicológico ou neurológico.

MATERIAL E MÉTODOS Delineou-se um estudo retrospectivo e descritivo, onde foram avaliados e coletados os dados dos prontuários de pacientes atendidos — na emergência do Hospital do Oeste (Barreiras/BA, Brasil), pela equipe de Cirurgia Bucomaxilofacial — para redução manual de luxação da ATM, no período de dezembro de 2010 a dezembro de 2014. No presente trabalho, foram respeitados os princípios que regem a ética sobre a pesquisa científica, segundo as normas da Resolução CNS 466/2012, tendo sido devidamente aceito pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital do Oeste.

A partir da análise dos prontuários e obtenção das informações, os dados foram transferidos para planilhas do programa Excel (Microsoft® Excel 2010). Foram analisadas variáveis quantitativas, como idade e frequência

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Luxação da ATM versus doenças neurológicas e psicológicas: uma análise retrospectiva

apresentavam depressão, três (23,08%) possuíam retardo mental, dois (15,38%) sofriam de epilepsia, dois eram sequelados de AVC (15,38%) e um (7,7%) apresentava episódios de convulsão após TCE. Grande parte desses indivíduos referiu tratamento com antipsicóticos — como risperidona, haldol/haloperidol, hidantal, fenobarbital, olanzapina e clorpromazina — e alguns em associação com antagonistas, como cloridrato de biperideno.

A Tabela 2 relaciona a idade dos pacientes com a presença ou não de algum distúrbio psicológico ou neurológico. Nela, observa-se que a média de idade foi maior nos indivíduos que relataram algum distúrbio, mostrando uma relação estatisticamente significativa (p < 0,05).

Quando associou-se sexo e alteração psicológica ou neurológica, nove das dezenove mulheres da amostra informaram alguma alteração; já no sexo masculino, apenas quatro dos dezoito pacientes a relataram. Apesar da quantidade maior, proporcionalmente, no sexo feminino, essa diferença não se mostrou estatisticamente significativa (Fig. 1).

A maior tendência de luxação foi observada nos pacientes com distúrbios psicológicos ou neurológicos, mostrando uma relação estatisticamente significativa.

A ocorrência de episódio prévio de luxação foi relatada por dez e negada por três pacientes com algum distúrbio.

Em compensação, dos pacientes sem distúrbios, apenas sete referiram recidiva e dezessete negaram (Fig. 2).

Esse favorecimento da luxação foi confirmado quando a frequência dos episódios foi relacionada com as doenças psicológicas ou neurológicas, apresentando uma relação estatisticamente significativa.

A quantidade de pacientes com alteração psicológica ou neurológica que apresentaram um ou dois eventos de luxação foi, respectivamente, igual a três e três; enquanto apenas um relatou três episódios, e seis relataram mais de cinco. O inverso aconteceu com os que não relataram doença: dezessete tiveram apenas um episódio, quatro relataram duas luxações, dois afirmaram ter tido quatro luxações e apenas um foi acometido mais de cinco vezes (Fig. 3).

dos episódios, relatados pelo paciente ou acompanhante; e qualitativas, como sexo, recidiva e presença de distúrbio psicológico ou neurológico.

Os distúrbios psicológicos e/ou neurológicos considerados foram: pacientes depressivos (já diagnosticados e orientados a utilizar medicamentos de controle), epilépticos, portadores de retardo mental e sequelados após acidente vascular cerebral (AVC) ou trauma crânio encefálico (TCE). Esses distúrbios foram associados com as outras variáveis, para a análise estatística, utilizando-se os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e de Mann-Whitney, fixando um valor de p < 0,05 para significância dos dados. Ferramentas estatísticas descritivas, como as distribuições de frequência e porcentagem, medidas de tendência central (incluindo média e mediana) e variabilidade (desvio-padrão e intervalo interquartil), também foram utilizadas.

A possibilidade de redução manual e um curto tempo de pós-luxação, variando de 0,25 a 96 horas, representaram os critérios de inclusão. Além disso, para todos os pacientes foi confeccionada uma bandagem tipo de Barton, orientando-os a mantê-la por pelo menos quatro dias e a realizar dieta líquida/pastosa por uma semana.

Com isso, as variáveis e vieses do estudo diminuíram, pois a articulação sofreu menos influência a recidivar em função de fatores que não fossem os estudados.

Foram excluídos do estudo os pacientes que sofreram luxação da ATM antes de dezembro de 2010, pois não havia o mesmo protocolo de atendimento nesse período.

RESULTADOS Dentro do período de avaliação, 37 pacientes foram incluídos na amostra. A Tabela 1 apresenta a análise descritiva das variáveis avaliadas pelo estudo. Verifica-se uma discreta maioria do sexo feminino e dos indivíduos que não apresentaram recidiva, tendo uma predominância da luxação aguda.

Alterações psicológicas ou neurológicas foram relatadas por treze pacientes (Tab. 1). Entre esses, cinco (38,46%)

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Tabela 1: Análise descritiva das variáveis do estudo.

Variáveis

n = 37

%

19 18

51,4 48,6

20 17

54,1 45,9

20 7 1 2 7

54,1 18,9 2,7 5,4 18,9

24 13

64,9 35,1

Sexo Feminino Masculino Recidiva Não Sim Frequência 1 vez 2 vezes 3 vezes 4 vezes Acima de 5 vezes Alteração psicológica ou neurológica Não Sim

Tabela 2: Associação entre idade e alterações psicológicas ou neurológicas.

Idade

Variáveis

Média

Alteração psicológica ou neurológica Não Sim

Mediana

D.P.(1)

I.Q.(2)

p valor

0,028(*) 31,87 41,31

17,75 15,42

25,5 34,0

13,0 30,0

(*) = Diferença significativa ao nível de 5,0% (teste de Mann-Whitney).

(1) = D.P. = desvio-padrão.

(2) = I.Q. = intervalo interquartil.

Sexo X Condição predisponente (%) 100

77,8

90 Feminino

80 70

52,6

Masculino

47,4

60 50

22,2

40 30 20 10 0

Sem alteração psicológica ou neurológica

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p = 0,109*

Com alteração psicológica ou neurológica

* Teste Qui-quadrado

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Figura 1: Associação entre sexo e alterações psicológicas ou neurológicas.

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Luxação da ATM versus doenças neurológicas e psicológicas: uma análise retrospectiva

Recidiva X Condição predisponente (%) 100

76,9

90

70,8

80

Sem recidiva

70

Com recidiva

60 50

29,2 23,1

40 30 20 10 0

Sem alteração psicológica ou neurológica

p = 0,005*

Com alteração psicológica ou neurológica

* Teste Qui-quadrado

Figura 2: Associação entre recidiva e alterações psicológicas ou neurológicas.

Frequência X Condição predisponente (%)

100 90

70,8

1X

80

2X

70

46,2

60

4X

50 40

23,1

16,7

30

8,3

20 10

3X 5X ou mais

23,1 7,7

4,2 0

0

0

p = 0,002* * Teste Exato de Fisher

DISCUSSÃO De acordo com Agbara et al.2, algumas condições sistêmicas — como a distrofia miotônica, doença de Parkinson, esclerose múltipla, paralisia cerebral e outros distúrbios psiquiátricos — estão associados com um risco aumentado de deslocamento mandibular. O estresse e a depressão geralmente aumentam a atividade distônica19. Concordando com essa afirmação, Balasubramaniam et al.6 relataram o caso de uma paciente que sofreu um deslocamento mandibular após episódio depressivo.

O estudo de Ugboko et al.11 relata na sua amostra dez pacientes (10,4%) com alguma doença sistêmica subjacente, sendo a epilepsia a mais comum (quatro casos). Já Pedemonte et al.18 afirmam que a etiologia mais prevalente para distonia oromandibular é a lesão cerebral traumática.

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Figura 3: Associação entre frequência de luxação e alterações psicológicas ou neurológicas.

O presente estudo concorda com os demais, com 35,1% dos casos de luxação apresentando-se em pacientes portadores de alguma doença psiquiátrica ou neurológica. Porém, a depressão foi o distúrbio mais comum (38,46%). Provavelmente, isso ocorre porque essas patologias provocam contrações musculares, chamadas de distonia oromandibular7,13, além de necessitarem de medicamentos para o seu controle — que também podem causar esses espasmos2,13,17.

Segundo Bakke et al.19, em uma amostra de 21 pacientes, as mulheres (n = 13) parecem ser afetadas por reações distônicas com mais frequência do que os homens (n = 8), tendo início, geralmente, na faixa etária de 27 a 78 anos (média = 56,7 anos). O estudo de Balasubramaniam et al.6 também sugere um maior acometimento no sexo feminino; porém, a idade de início dos sintomas foi entre 31 e 58 anos.

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mostrou maior probabilidade de luxação nesses pacientes (76,9%), ao compará-los com os que não relataram distúrbios (23,1%) (Fig. 2). Reafirmando essa tendência de recorrência, a associação entre frequência de luxação e alterações psicológicas ou neurológicas também se mostrou estatisticamente significativa (p = 0,002), evidenciando uma maior quantidade de episódios de luxação nesses pacientes (Fig. 3). Isso ocorre, entre outros fatores, por causa da distonia aguda, que acarreta espasmos musculares oromandibulares17.

Estudos comprovam a atuação dos antipsicóticos na distonia e consequente luxação14,17. Sua administração intramuscular aumenta o risco de efeito extrapiramidal17. Lachover e Dziuba17 relataram uma luxação induzida por haloperidol. Além dele, a olanzapina e a risperidona também estão entre as drogas que causam esses efeitos15; porém, junto com o haloperidol, a metoclopramida é a droga mais relatada14.

Parte dos indivíduos da amostra também estava fazendo uso de antipsicóticos — como haldol/haloperidol, hidantal, risperidona, olanzapina e clorpromazina — e alguns os associaram com antagonistas, como o cloridrato de biperideno. Na tentativa de controlar os efeitos colaterais dos antipsicóticos, os médicos associam seu uso com o de anticolinérgicos, profilaticamente15,17.

Além dos anticolinérgicos, outras estratégias para o tratamento podem ser adotadas, focando no fator etiológico subjacente6. Injeções de toxina botulínica-A nos músculos pterigóideos laterais inferiores são eficazes no alívio dos sintomas, impedindo mioespasmos por até 3 meses. A miotomia dos músculos hiperativos seletivos e a eminectomia são abordagens progressivamente mais invasivas, para casos de insucesso dos outros meios6,9,10.

Em pacientes com distúrbios psicológicos ou neurológicos, evita-se a interposição de miniplacas na eminência, por uma maior chance de fratura das placas caso eles sejam vítimas de distonia oromandibular9,10.

A luxação recidivante é bastante inconveniente e pode causar medo e ansiedade, com redução da qualidade de vida5. Por isso, é necessária a realização de outros estudos epidemiológicos, a fim de ajustar protocolos preventivos e terapêuticos e, com isso, diminuir a suscetibilidade de luxação da ATM nesse grupo de pacientes.

Apesar dos resultados significativos obtidos no presente estudo, sua natureza retrospectiva acrescenta um viés. Sendo assim, os dados apresentados devem ser interpretados com cautela, sendo fundamental a realização de estudos prospectivos futuros.

De acordo com a pesquisa de Gonzalez-Alegre et al.16, onde 27 pacientes foram incluídos, a idade média de início foi aos 56 anos e também houve um predomínio do sexo feminino. Discordando dos demais artigos, Lachover e Dziuba17 relatam que a distonia ocorre mais frequentemente no sexo masculino e em adultos jovens.

Os pacientes mais jovens também são os mais atingidos por distúrbios de movimento, segundo Barton et al.14 Outros estudos referem como fatores de risco: uma história pessoal ou familiar de distonia; o uso de drogas ou álcool; o uso de neurolépticos, principalmente quando em dose elevada ou administrados por via parenteral; além de pacientes do sexo masculino e jovens12,15. De acordo com Karthik e Prabhu13, o aumento da idade pode levar a um menor risco para o desenvolvimento de distonia, por causa da diminuição dos receptores D2.

Quando associados o sexo e a presença de algum distúrbio, a quantidade de mulheres foi proporcionalmente maior (Fig. 1); porém, não houve diferença significativa (p = 0,109). Já a média de idade foi maior (41,31 anos) em quem possuía alteração psicológica ou neurológica, em comparação aos que não possuíam (31,87 anos), mostrando uma relação estatisticamente significativa (Tab. 2).

Essa pesquisa apontou predominância do sexo feminino, concordando com alguns estudos6,16,19 e discordando de outros12,15,17. É possível que as discordâncias tenham ocorrido por que o presente trabalho avaliou apenas a distonia oromandibular, além de incluir na amostra pacientes com depressão — patologia que acomete mais frequentemente as mulheres.

A idade em que os pacientes foram atingidos pela distonia variou nos estudos; porém, a maioria relata que os mais acometidos são os jovens12-15,17. A presente pesquisa encontrou resultado diferente, com uma média de idade maior nos indivíduos com alguma alteração psicológica ou neurológica. Isso ocorreu, provavelmente, porque, entre esses pacientes, boa parte apresentava patologia psicológica ou neurológica adquirida, como nos casos de depressão ou sequelados de AVC e TCE. A luxação recidivante ocorre, frequentemente, em pacientes com alterações decorrentes de patologias sistêmicas20. Os que apresentam alterações psicológicas6, neurológicas e que fazem uso de medicamentos antipsicóticos podem apresentar episódios mais prolongados e recidiva17.

A relação entre recidiva e distúrbios psicológicos ou neurológicos foi estatisticamente significativa (p = 0,005) nessa amostra, concordando com outros artigos, pois

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Luxação da ATM versus doenças neurológicas e psicológicas: uma análise retrospectiva

CONCLUSÕES Não foi observada diferença relevante entre os sexos, apesar de haver uma quantidade maior de doenças psicológicas ou neurológicas no sexo feminino. Já a associação entre essas doenças e a idade mostrou uma relação estatisticamente significativa, tendo uma média de idade maior para esses indivíduos. A partir da análise dos dados obtidos, evidenciou-se que a depressão e os distúrbios neurológicos favorecem a luxação recidivante da ATM.

predisposing anatomical conditions can cause joint dislocation. Objective: This research aims to assess the probability of dislocation in patients with psychological or neurological disorders. Methods: This was a retrospective study in which 37 patients affected by TMJ dislocation were included. Variables such as age, sex, relapse and frequency of dislocation, presence or absence of psychological and neurological disorders were checked for an association among them. Results: Psychological and neurological disorders were reported by 13 (35.1%) patients. They were more frequently affected by a new dislocation (p = 0.005) and had a higher number of individual episodes (p = 0.002) than the rest of the sample, showing a statistically significant difference. Conclusion: This study suggests that psychological and neurological disorders may favor relapse of TMJ dislocation. Keywords: Temporomandibular joint.

Dislocations. Muscle contraction. Epidemiology.

ABSTRACT TMJ dislocation X psychological and neurological disorders: a retrospective analysis Introduction: Temporomandibular joint (TMJ) dislocation occurs after locking of the condyle in an unusual position. Others articles report that exaggerated mouth opening in patients bearers of some diseases or

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):16-22

ArtigoOriginal

Fraturas do complexo zigomático-orbitário:

análise de 40 casos em um hospital de emergência HEITOR FONTES DA SILVA1 | ANDRÉA SILVIA WALTER DE AGUIAR2 | DANIEL FACÓ DA SILVEIRA SANTOS3 | MANOEL DE JESUS RODRIGUES MELLO4

RESUMO Objetivo: relatar a experiência de 40 casos de tratamento aberto de fraturas do complexo zigomático-orbitário (CZO), comparando três tipos de fixação interna funcionalmente estável (FIFE) e suas variáveis pós-operatórias. Métodos: no período 20 meses, 40 pacientes consecutivos, portando exclusivamente fraturas do CZO, foram envolvidos no estudo. Entre as variáveis operatórias analisadas, destacam-se: 1) etiologia do traumatismo maxilofacial; 2) sinais e sintomas das fraturas; 3) palpabilidade dos materiais de osteossíntese; 4) sensibilidade dos materiais de osteossíntese; 5) satisfação com o procedimento cirúrgico; 6) sistema de FIFE utilizado e 7) cicatrizes desfavoráveis. Resultados: a etiologia mais frequente foram os acidentes motociclísticos (55%), seguidos de atropelamento e violência interpessoal (10%).

Entre as principais complicações, destacaram-se a dor associada ao edema (40%), palpabilidade (27,5%) e sensibilidade térmica aos materiais de fixação (22,5%). Conclusão: um ponto único de fixação através de incisão intrabucal mucogengival foi o padrão esteticamente mais bem aceito pelos pacientes, com menores taxas de palpabilidade e sensibilidade dos materiais de fixação empregados.

Palavras-chave: Fraturas zigomáticas. Traumatologia. Fixação de fratura.

1

Residência em CTBMF no Hospital Instituto Dr. José Frota (IJF-CE). Mestre em CTBMF pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP-USP).

2

Staff do Serviço de Residência em CTBMF do Hospital Instituto Dr. José Frota (IJF-CE) Professora Adjunta da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (FFOE) da Universidade Federal do Ceará (UFC).

3

Staff do Serviço de Residência em CTBMF do Hospital Batista Memorial (HBM-CE).

4

Chefe do Serviço de Residência em CTBMF do Hospital Instituto Dr. José Frota (IJF-CE).

Como citar este artigo: Silva HF, Aguiar ASW, Santos DFS, Mello MJR. Fraturas do complexo zigomático-orbitário: análise de 40 casos em um hospital de emergência. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):23-30.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.023-030.oar Enviado em: 19/04/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Heitor Fontes da Silva Hospital Instituto Dr. José Frota (IJF-CE) - Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial Rua Barão do Rio Branco, nº 1816 - Centro – Fortaleza/CE – CEP: 60.055-090 E-mail: heitorbucomaxilo@usp.br

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Fraturas do complexo zigomático-orbitário: análise de 40 casos em um hospital de emergência

INTRODUÇÃO As fraturas do complexo zigomático-orbitário (CZO) são o segundo tipo mais comum de fraturas faciais em traumas contusos, depois dos traumas nasais. A epidemiologia, causa, idade e sexo na predileção dessas injúrias varia, dependendo amplamente de aspectos sociais, econômicos, políticos e do status educacional da população estudada. O osso zigomático está intrinsecamente associado à órbita e, com exceção das fraturas isoladas, um componente do soalho orbital está sempre envolvido1.

Inferomedialmente, o osso zigomático se estende desde o rebordo infraorbital e tem amplo contato com o osso maxilar, na linha da sutura zigomaticomaxilar (ZM).

Esse pilar, assim como a sutura frontozigomática (FZ) e o rebordo infraorbitário (RIO), são considerados componentes fundamentais de apoio ao terço médio da face, especificamente na restauração da projeção, altura e largura facial, respectivamente2.

Redução cirúrgica aberta e FIFE (fixação interna funcionalmente estável) são bem documentadas e defendidas entre os métodos de tratamento para fraturas do CZO3. Os acessos cirúrgicos são: intrabucal, para acesso ao pilar ZM; superciliar supraorbital e palpebral superior, para o pilar FZ; subciliar, subtarsal, palpebral baixa e transconjuntival, para o RIO; e pré-auricular ou coronal, para acesso ao arco zigomático (AZ)1,3. Dados recentes apoiam incisões transconjuntivais e cantólises laterais para evitar a formação de cicatrizes visíveis e

complicações como o ectrópio, exposição aumentada de esclera e cicatriz cutânea4.

Devido à maioria dos traumatismos maxilofaciais envolver a população mais jovem5, incisões na face devem ser realizadas com planejamento e diagnóstico corretos, aliando-se, ainda, estabilidade e fixação adequada, a fim de evitar incisões adicionais para remoção de material de fixação4.

O objetivo do presente trabalho é relatar a experiência de 40 casos de tratamento de fraturas do CZO, comparando três tipos de FIFE instituídas em tratamento aberto e suas variáveis pós-operatórias.

Figura 1: Radiografia PA de Waters, evidenciando uma descontinuidade óssea através de sutura FZ e pilar ZM, à direita.

Figura 2: Reconstrução 3D de tomografia computadorizada, onde nota-se comprometimento do CZO, à esquerda.

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MATERIAL E MÉTODOS Em um período de vinte meses (janeiro 2012 a agosto 2013), 112 pacientes consecutivos foram atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Instituto Dr. José Frota, Fortaleza (CE), Brasil. Desses, 40 pacientes portadores exclusivamente de fraturas do CZO foram operados. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética envolvendo seres humanos, sob o número do parecer 630.713 (29/04/2014). Os pacientes foram submetidos a exames radiográficos, para elucidação diagnóstica — desde exames planigráficos, como as radiografias axial de Hirtz e PA de Waters, à tomografia computadorizada e reconstrução 3D (Fig. 1, 2).

Os critérios de inclusão nos grupos podem ser vistos no Quadro 1, os quais foram determinados previamente e confirmados no ato operatório.

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Quadro 1: Caracterização dos critérios de inclusão.

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

3. Ausência de grandes espaços interfragmentares (gaps) (< 5mm) em área FZ.

1. Deslocamento do osso zigomático após fixação em 1 ponto por meio do uso de FIFE em pilar ZM. 2. Mobilidade do osso zigomático após fixação em 1 ponto por meio do uso de FIFE em pilar ZM. 3. Grandes espaços interfragmentares (gaps) (>5mm) em área FZ.

4. Ausência de fraturas cominutivas em região FZ, RIO e AZ.

4. Presença de fraturas cominutivas em região FZ.

1. Deslocamento do osso zigomático após fixação em 1 ponto por meio do uso de FIFE em pilar ZM. 2. Mobilidade do osso zigomático em região FZ e RIO após FIFE de 1 ponto por meio do pilar ZM. 3. Presença de fragmentos intermediários em RIO, justificando acessos palpebrais.

4. Presença de fraturas cominutivas em demais regiões localizadas da órbita, não somente a região FZ.

1. Ausência de deslocamento do pilar FZ após redução aberta e FIFE em pilar ZM. 2. Ausência de mobilidade do pilar FZ após redução aberta e FIFE em pilar ZM.

CZO = complexo zigomático-orbitário; FIFE = fixação interna funcionalmente estável; ZM = zigomaticomaxilar; FZ = frontozigomático; RIO = rebordo infraorbitário; AZ = arco zigomático.

Figura 3: Exposição e fixação do pilar frontozigomático através de acesso superciliar supraorbital.

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Fraturas do complexo zigomático-orbitário: análise de 40 casos em um hospital de emergência

Figura 4: Redução e fixação do arco infraorbitário com auxílio do parafuso de Carroll-Girard.

Figura 5: Exposição e fixação do pilar zigomaticomaxilar através de incisão intrabucal.

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DISCUSSÃO Aparentemente, no mundo industrializado, as lesões faciais decorrentes de acidentes com veículos estão dando espaço para aquelas decorrentes de violência interpessoal6.

Entretanto, em países emergentes, os acidentes de trânsito ainda são a causa mais comum7, inclusive no Brasil8.

No presente estudo, os acidentes de trânsito foram a principal causa das fraturas do CZO, entre os quais se destacaram os acidentes motociclísticos (55%) e atropelamentos (10%). Segundo um relatório publicado em 20139, o Brasil terminou o ano de 2012 com uma frota superior a 76 milhões de veículos, com um crescimento superior a 138%, quando comparado ao ano de 2001. Na região Nordeste, por sua vez, o número de automóveis saltou de 2,5 milhões para 6 milhões no período de 2001 a 2012, com crescimento de 136,4%. De acordo com o Departamento Nacional de Trânsito (DENATRAN), a frota de motos do Ceará, em 2012, era a maior do Nordeste, com 208.184 motocicletas10.

Entre os métodos preventivos para se minimizar os danos causados por acidentes motociclísticos, destacam-se o uso de capacetes, controle do limite de velocidade e do consumo de bebidas alcoólicas antes do uso de veículos, assim como licença de habilitação11. Alguns investigadores identificaram que o uso de capacetes para motocicletas está associado à menor gravidade das lesões e da mortalidade12.

Embora exista uma grande quantidade de artigos na literatura sobre manejo das fraturas do CZO, não há consenso sobre as modalidades de tratamento. Alguns autores3 concordam que uma redução precisa e precoce é de suma importância para resultados bem-sucedidos; contudo, há diferenças no que tange ao método e pontos de fixação. Na literatura, um, dois ou três pontos de fixação são aplicados, dependendo da tipologia da fratura e estabilidade do osso zigomático13.

O método preconizado para o tratamento das fraturas do CZO, nesse estudo, foi a FIFE com utilização de placas, telas e parafusos de titânio. Existem outras formas de tratamento para essas injúrias, podendo-se executar, em casos selecionados, somente a redução percutânea com gancho e/ou parafuso de Carroll-Girard, sob anestesia local e sedação14. Alguns autores salientam a possibilidade de estabilização adequada, tendo conseguido bons resultados com a fixação em 1 ponto15. Outros cirurgiões preferem utilizar diversos acessos e fixação em 2 ou 3 pontos5,16; nas fraturas de alta energia, a exposição do arco zigomático e do assoalho orbital geralmente é necessária.

O tratamento cirúrgico preconizado para cada grupo foi: Grupo 1 = incisão intrabucal e FIFE em 1 ponto (pilar ZM); Grupo 2 = FIFE em 2 pontos (pilar ZM associado a acesso superciliar supraorbital e fixação adicional em pilar FZ); Grupo 3 = FIFE em 3 pontos (pilar ZM, pilar FZ associado à abordagem, e FIFE do RIO, com utilização de acessos palpebrais — seja subciliar, subtarsal ou transconjuntival) (Fig. 3, 4, 5).

Os pacientes foram avaliados no 7º, 15º, 30º e 90º dia de pós-operatório, com as seguintes variáveis: 1) etiologia do traumatismo maxilofacial; 2) sinais e sintomas; 3) palpabilidade dos materiais de osteossíntese; 4) sensibilidade dos materiais de osteossíntese; 5) satisfação com o procedimento cirúrgico e 6) cicatrizes desfavoráveis. Essas variáveis foram catalogadas com os pacientes por meio de questionários. As variáveis categorizadas foram analisadas por meio de valores absolutos (n) e percentuais (%).

RESULTADOS Os 40 pacientes foram categorizados em cada um dos grupos de tratamento preconizado para fraturas do CZO, a saber: Grupo 1 = 9 pacientes (22,5%), Grupo 2 = 16 pacientes (40%) e Grupo 3 = 15 pacientes (37,5%) — 30 pacientes (75%) eram do sexo masculino e 10 pacientes (25%), do feminino.

O Grupo 1 foi composto de 6 mulheres e 3 homens, com idade média de 35,2 anos; o Grupo 2 foi formado por 14 homens e 2 mulheres, com idade média de 34,7 anos; o Grupo 3 constituiu-se de 13 homens e 2 mulheres, com idade média de 28,8 anos.

Conforme a população estudada, a injúria etiológica mais frequente foi os acidentes motociclísticos, representando 55% dos casos, seguidos por atropelamento e violência interpessoal (10%) (Tab. 1).

Os sinais clínicos específicos das fraturas do CZO mais frequentes foram a depressão zigomática anter-posterior e a limitação de abertura bucal (Tab. 2), com leve predileção pelo lado esquerdo traumatizado (52%).

Intervenção cruenta e FIFE foi o método de tratamento empregado em todos os pacientes, com sistema de fixação preconizado pela AO (1,5mm, 2,0mm).

Em 45% dos casos (n = 18) foram utilizados sistemas de fixação combinados (Tab. 3).

Entre as queixas relatadas no período pós-operatório de 7 dias, destacaram-se o edema associado à dor local e a palpabilidade dos materiais de fixação em região FZ e RIO (Tab. 4).

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Fraturas do complexo zigomático-orbitário: análise de 40 casos em um hospital de emergência

Tabela 1: Distribuição dos pacientes portadores de fraturas do complexo zigomático-orbitário e a relação entre o sexo e sua etiologia.

Masculino (M)

Etiologia

Acidente motociclístico Violência interpessoal Atropelamento Acidente esportivo Acidente ciclístico Acidente doméstico Acidente de trabalho Queda própria altura TOTAL

Feminino (F)

Razão M:F

n

%

n

%

18 1 4 2 2 1 1 1 30

60 3,3 13,3 6,6 6,6 3,3 3,3 3,3 75

4 3 0 1 1 0 0 1 10

40 30 0 10 10 0 0 10 25

4,5:1 3:1 2:1 2:1 1:1

Tabela 2: Distribuição dos principais sinais e sintomas em pacientes portadores de fraturas do complexo zigomático-orbitário.

Sinais /Sintomas

n

%

Hematoma/equimose Diplopia Enoftalmo Depressão zigomática Limitação abertura bucal Parestesia infraorbitária Outros

40 13 9 37 35 28 9

100 32,5 22,5 92,5 87,5 70 22,5

Tabela 3: Distribuição absoluta (n) e percentual (%) do tipo de sistema de fixação nas fraturas do CZO. Sistemas de fixação

n

%

1,5mm 2,0mm 1,5 e 2,0mm Telas de titânio

12 10 18 4

30 25 45 10

Tabela 4: Distribuição das principais queixas pós-operatórias imediatas em pacientes portadores de fraturas do CZO. QUEIXAS

n

%

Edema Dor Palpabilidade Cicatriz desfavorável Limitação abertura bucal Sobrecorreção zigomática Deiscência de sutura Sensibilidade térmica

16 16 11 6 4 1 1 9

40 40 27,5 15 10 2,5 2,5 22,5

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Silva HF, Aguiar ASW, Santos DFS, Mello MJR

ABSTRACT Zygomatic orbital fracture: analysis of 40 cases in an emergency hospital Objective: The objective of this study was to report the experience of 40 cases of zygomatic orbital fracture treatment, comparing three types of functionally stable internal fixation (FSIF) and their postoperative variables.

Methods: Within 20 months, 40 consecutive patients with zygomatic orbital fractures only were included in the study. The following surgical variables were analyzed: 1) etiology of maxillofacial trauma; 2) signs and symptoms of fractures; 3) palpability of osteosynthesis material; 4) sensitivity of osteosynthesis material; 5) satisfaction with the surgical procedure; 6) FSIF system used; and 7) adverse scarring. Results: The most frequent causes of fracture were motorcycle accidents (55%), followed by being run over and interpersonal violence (10%). The main highlighted complications are pain associated with edema (40%), palpability (27.5%) and thermal sensitivity to fixation materials (22.5%). Conclusion: A single attachment point through mucogingival intraoral incision was best esthetically accepted by patients, with lower rates of sensitivity and palpability. Keywords: Zygomatic fractures. Traumatology. Fracture fixation.

Várias incisões para tratamento das fraturas do CZO são consideradas aceitáveis; porém, nas fraturas tripoides, muitos cirurgiões têm optado pela fixação em 1 ponto por meio de incisão na sobrancelha lateral17, sendo a atenção com as incisões reconhecidamente preocupante, quer para cirurgiões quer para pacientes18. A utilização de FIFE na região FZ e RIO leva, geralmente, a cicatrizes externas, palpabilidade das placas, além do edema resultante das incisões na musculatura orbitária. Uma vez que o tecido mole que se sobrepõe à área FZ e RIO é muito fina, placas finas devem ser usadas para prevenir a visibilidade, sensibilidade e palpabilidade4,19. No presente estudo, complicações como palpabilidade das placas de titânio (27,5%), sensibilidade térmica (22,5%) e relatos de cicatrizes desfavoráveis (15%) foram relatadas com mais veemência pelos pacientes quando se utilizaram fixações adicionais em mais de um ponto.

Em relação à satisfação com o procedimento cirúrgico, foi utilizada uma escala em que: o valor 1 (um) correspondia à pior avaliação; e 10 (dez), à melhor avaliação. Ao avaliar o grau de satisfação do procedimento cirúrgico com os respectivos grupos, obteve-se uma relação favorável da maior média obtida (9,2) com o grupo mais conservador (Grupo 1), frente aos grupos com mais de um acesso à região bucal e maxilofacial (Grupo 2 = 8,4 e Grupo 3 = 9). Essa relação pode ser entendida, pois variáveis pós-operatórias como palpabilidade, sensibilidade dos materiais de fixação e cicatrizes desfavoráveis — seja em região FZ ou RIO — não foram relatadas no grupo que se caracterizou por incisão mucoperiosteal em fundo de vestíbulo maxilar e fixação em 1 ponto.

No Grupo 3, caracterizado pela abordagem cirúrgica do RIO, o acesso transconjuntival foi o mais bem aceito pelos pacientes na variável cicatrizes desfavoráveis, em contraponto ao acesso subtarsal e subciliar — esses dados são apoiados pela maioria dos estudos que envolvem acesso à rima infraorbital1,16,20.

CONCLUSÃO O presente estudo nos permite afirmar que um único ponto de fixação através de incisão intrabucal mucogengival foi o padrão esteticamente mais bem aceito pelos pacientes, com menores taxas de palpabilidade e sensibilidade dos materiais de fixação. Ainda assim, deve-se sempre ponderar a favor do método de tratamento mais estável e estético, contrapondo-se às incisões repetidas e desnecessárias, seja por motivos de fixação insuficiente ou por redução e projeção faciais inaceitáveis.

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Fraturas do complexo zigomático-orbitário: análise de 40 casos em um hospital de emergência

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ArtigoOriginal

Acidentes de trânsito

e epidemiologia do trauma facial HENRIQUE CÔRTES MEIRA1 | FÁBIO LOBATO DE CAMPOS OLIVEIRA2 | VLADIMIR REIMAR AUGUSTO DE SOUZA NORONHA3 | MARCELO DRUMMOND NAVES4

RESUMO Objetivo: descrever o perfil epidemiológico comparativo dos pacientes com traumas faciais em um hospital de Belo Horizonte/MG (Brasil) em dois períodos de tempo.

Métodos: levantamento retrospectivo em 2.920 pacientes nos anos de 1998 e 2012, sendo colhidas informações sobre sexo, idade e etiologia do trauma, com ênfase em acidentes de trânsito. Resultados: o sexo masculino foi o mais acometido em ambos os períodos, e a faixa etária prevalente foi entre 7 e 21 anos. Acidentes ciclísticos fizeram mais vítimas, em uma análise geral. Além disso, houve uma redução da violência no trânsito, como fator etiológico, de 23,3% (1998) para 14% (2012). Conclusão: estudos epidemiológicos comparativos são essenciais para o planejamento estratégico e avaliação do resultado de certas mudanças de comportamento e de legislação.

Acidentes de trânsito merecem atenção como grandes causadores de lesões faciais, desde acidentes ciclísticos com traumas menores até acidentes automobilísticos de grande magnitude. Na população estudada, houve maior participação dos jovens nos acidentes de trânsito, sobretudo homens. Alterações na legislação de trânsito e na sua fiscalização são ferramentas essenciais na redução das vítimas.

Palavras-chave: Traumatismos maxilofaciais. Epidemiologia. Acidentes de trânsito.

1

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Mestrando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

2

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia da UFMG.

3

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia da UFMG. Mestre e Doutor em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia da UFMG. Professor Adjunto do Centro Universitário Newton Paiva (Belo Horizonte/MG).

4

Como citar este artigo: Meira HC, Oliveira FLC, Noronha VRAS, Naves MD. Acidentes de trânsito e epidemiologia do trauma facial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):31-7.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.031-037.oar Enviado em: 30/06/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-facial pela Faculdade de Odontologia da USP de Ribeirão Preto. Doutor em Estomatologia pela PUC-RS. Professor associado da Faculdade de Odontologia da UFMG.

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Endereço para correspondência: Henrique Côrtes Meira Faculdade de Odontologia - Universidade Federal de Minas Gerais Av. Antonio Carlos 6627, Pampulha – Belo Horizonte/MG – CEP: 31.270-010 E-mail: meirahc@hotmail.com

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):31-7

Acidentes de trânsito e epidemiologia do trauma facial

INTRODUÇÃO A coleta de dados sobre os traumas de face é de fundamental importância para o correto planejamento gerencial e de assistência em um serviço de saúde. Conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes auxilia na tomada de decisões sobre os tipos de tratamento que serão oferecidos, na instauração de campanhas de prevenção e no planejamento da própria estrutura física1,2.

A construção de um banco de dados possibilita a comparação entre diversas regiões e até mesmo dentro de um mesmo serviço. Além disso, estudos comparativos sobre os traumas de face permitem analisar a mudança do perfil epidemiológico dos pacientes, sendo possível programar medidas adequadas de prevenção e tratamento, além de se observar o reflexo de certas mudanças sociais, culturais e de legislação3.

A etiologia do trauma maxilofacial varia de acordo com o país e, mesmo dentro do mesmo país, dependendo de fatores socioeconômicos e culturais4. Acidentes envolvendo meios de transporte são um problema de saúde pública, por trazerem sérias consequências negativas — não só pelos custos, mas também pelas sequelas físicas e sociais nas vítimas. Diversos estudos apontam os acidentes de trânsito como um dos principais fatores etiológicos do trauma e das fraturas faciais4-10. No Brasil, muitos estudos apontam a prevalência dos acidentes de trânsito como fator etiológico do trauma de face7-9,11,12.

Entre as 883 vítimas de traumas faciais nos anos de 2004 a 2006 em um hospital no estado São Paulo, o sexo masculino foi o mais acometido (76,7%); a faixa etária foi a de 20 a 29 anos (33,0%) e o fator etiológico de maior frequência foram os acidentes com veículos automotores (35,2%)9. Em um grande hospital de Recife/PE, foi constatado que lesões maxilofaciais também são mais frequentes em homens (89,2%), com idade entre 19 e 28 anos (46,8%), sendo a causa mais frequente os acidentes de trânsito (23,7%)11.

Analisando 790 prontuários de vítimas de trauma de face, entre 2005 e 2007, de um hospital do interior de Minas Gerais, observou-se que a maioria se tratava de homens (68%), na faixa etária de 20-29 anos (40,1%), vítimas de acidentes de trânsito (27,6%), destacando-se os acidentes motociclísticos10.

Em Campina Grande/PB, entre 2006 e 2007, também houve a prevalência do sexo masculino (81,5%) e a faixa etária mais afetada também foi a terceira década de vida. Entre as causas, 64,5% da amostra foram em decorrência de acidentes motociclísticos8.

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Entre 1.454 casos de fraturas de mandíbula em um intervalo de 3 anos em um hospital referência em traumas da face, em Belo Horizonte/MG, um total de 43,89% dos casos foi decorrente de acidentes de trânsito. Entre esses pacientes, 84,56% eram do sexo masculino e a faixa etária mais acometida foi a terceira década de vida12.

Em outros países, existe uma maior variação nos fatores etiológicos, devido às suas particularidades socioeconômicas, culturais e diferenças de legislação1,3,7.

Acidentes de trânsito atuaram como o principal fator etiológico de traumas da face (56,06%) no principal hospital de Uganda7.

Na Nova Zelândia, o principal fator etiológico das fraturas faciais, em um estudo de 2012, foi a violência interpessoal, sendo homens os mais afetados (4:1), na faixa etária de 16 a 30 anos3.

Em um estudo retrospectivo na Coreia, entre 2003 e 2007, também encontrou-se como principal causa de fraturas faciais a violência (40,9%), seguida de acidentes de trânsito (17%), com predomínio do sexo masculino (3,2:1), na faixa etária entre 20 e 29 anos (28%)1.

Aspectos sobre a legislação de trânsito de um país ou localidade, bem como a cobrança do seu cumprimento, aparecem como fator de grande importância no perfil dos pacientes vítimas de trauma da face. Entre os principais, destaca-se o uso obrigatório de cinto de segurança13.

A incidência de traumas faciais decorrentes de acidentes automobilísticos diminuiu, em alguns países, após se instituir o uso compulsório do cinto de segurança 14. Ainda em 1995, um estudo já destacava a importância do uso de capacetes em motociclistas para redução das lesões craniomaxilofaciais em Ohio, USA15.

O uso compulsório do cinto de segurança nos EUA, em um período de 10 anos, diminuiu a incidência de fraturas múltiplas faciais de 46,3% para 20,1%16.

Outro estudo em um hospital da Nova Zelândia entre 1996 e 2006, dividiu 2.581 pacientes com fraturas faciais em dois períodos. Os resultados mostraram que, apesar do aumento no número de fraturas, de forma geral, houve uma redução, de 14% para 8%, de pacientes vítimas de acidentes de trânsito. O autor ainda afirma que é importante traçar comparações no decorrer do tempo e desenvolver estratégias de tratamento e prevenção adequadas 3.

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No Brasil, observa-se também certa mudança no perfil do paciente atendido, quanto ao fator etiológico do trauma da face. Existe uma participação cada vez maior das agressões físicas como mecanismo de trauma facial, além de uma diminuição da violência no trânsito5.

O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos pacientes com trauma de face atendidos em um hospital público da cidade de Belo Horizonte/ MG, com ênfase em acidentes com transportes. Além disso, realizar uma análise comparativa entre os anos de 1998 e 2012, pontuando as mudanças entre eles.

FEMININO

MASCULINO

1000 900

944

800

916

700 600 588

500 400

472

300 200 100 0

MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um levantamento retrospectivo de pacientes vítimas de traumatismos faciais atendidos pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFMG no Pronto Socorro do Hospital Municipal Odilon Behrens, em Belo Horizonte/MG. Os dados foram coletados dos livros de registro do serviço e divididos em dois períodos distintos: janeiro a dezembro de 1998 e janeiro a dezembro de 2012. Foram retiradas as seguintes informações: sexo, idade e etiologia do trauma. Além disso, todos os atendimentos fizeram parte da amostra, independentemente da presença de fraturas dos ossos da face.

O agrupamento por idade se deu da seguinte forma: até 7 anos de idade, entre 7 e 21 anos, entre 21 e 34 anos, acima de 34 anos. As faixas etárias foram agrupadas dessa forma por melhor representarem as fases de desenvolvimento dos homens e mulheres em questão.

Os fatores etiológicos avaliados foram todos relativos aos meios de transporte, divididos em categorias: acidentes ciclísticos, automobilísticos, motociclísticos e atropelamentos.

Para verificar a existência de associação entre as etiologias e as variáveis sexo, ano e idade, foi utilizado o teste Qui-quadrado, realizando-se o teste Exato de Fisher quando as frequências esperadas de alguma das variáveis eram menores do que cinco. O nível de significância adotado no trabalho foi de 5%. Foram utilizados os softwares “R” v. 3.0.1 e o Microsoft Office Excel 2007.

2012

Figura 1: Distribuição do trauma de face quanto ao sexo dos pacientes.

face, sendo 944 homens e 472 mulheres. No ano de 2012, um total de 1.504, sendo 916 homens e 588 mulheres.

Observa-se, ainda, que a incidência no sexo feminino, apesar de inferior à do masculino, aumentou de 472 indivíduos (33,3%), em 1998, para 588 (39,1%), em 2012.

A distribuição do trauma de face, em relação às faixas etárias, é demonstrada na Tabela 1. No total, 2.825 pacientes com dados disponíveis foram incluídos. Em 1998, a faixa etária mais prevalente foi a de até 7 anos (30,8%), seguida de 7 a 21 anos (27%). Já em 2012, houve uma mudança, sendo os pacientes acima de 34 anos (30,2%) mais afetados, seguidos pelos de 7 a 21 anos (24,1%).

Quanto aos fatores etiológicos no ano de 1998, aqueles relacionados aos meios de transporte representaram 23,3% dos casos. Entre eles, os mais prevalentes foram os acidentes ciclísticos (n = 133), seguido de acidentes automobilísticos (n = 81), atropelamentos (n = 60) e acidentes motociclísticos (n = 21), conforme a Tabela 2.

No ano de 2012, houve uma regressão do número de pacientes atendidos em decorrência de acidentes de trânsito para 14%. A maior ocorrência também foram os acidentes ciclísticos (n = 62), seguidos de automobilísticos (n = 58), motociclísticos (n = 52) e, por fim, os atropelamentos (n = 21), conforme a Tabela 3.

Em relação ao sexo mais acometido nos acidentes de trânsito, o masculino se destacou, com 64,6% dos pacientes atendidos no serviço. Homens foram acometidos em 82,1% dos acidentes ciclísticos, em 73,4% do acidentes automobilísticos, 86,3% dos acidentes motociclísticos e 55,6% dos atropelamentos (Tab. 4).

RESULTADOS O total de 2.920 pacientes foi avaliado quanto à correlação entre trauma da face e o sexo. Em uma análise geral, os homens foram mais acometidos do que as mulheres, em ambos os intervalos de tempo (Fig. 1). No ano de 1998, foram atendidos 1.416 pacientes com trauma de

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1998

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Acidentes de trânsito e epidemiologia do trauma facial

Tabela 1: Contingência de idade, categorizada por ano.

Ano Idade

1998

Até 7 anos Entre 7 e 21 anos Entre 21 e 34 anos Mais que 34 anos TOTAL

2012

Total

n

%

n

%

410 360 323 239 1332

30,8% 27,0% 24,2% 17,9% 100,0%

331 360 351 451 1493

22,2% 24,1% 23,5% 30,2% 100,0%

741 720 674 690 2825

Tabela 2: Frequências dos diversos tipos de acidente de trânsito ocorridos no ano de 1998.

Etiologia

n

%

Acidente ciclístico Acidente automobilístico Atropelamento Acidente motociclístico TOTAL

133 81 60 21 295

45,08% 27,45% 20,33% 7,14% 100,0%

Tabela 3: Frequências para os diversos acidentes de trânsito ocorridos no ano de 2012.

Etiologia

n

%

Acidente ciclístico Acidente automobilístico Acidente motociclístico Atropelamento TOTAL

62 58 52 21 193

32,12% 30,05% 26,94% 10,89% 100,0%

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Tabela 4: Contingência e Teste Qui-Quadrado para as etiologias entre os sexos.

Sexo Etiologia

Feminino

Acidente ciclístico Acidente automobilístico Atropelamento Acidente motociclístico

Masculino

N

%

N

%

35 37 36 10

17,9% 26,6% 44,4% 13,7%

160 102 45 63

82,1% 73,4% 55,6% 86,3%

Total

p

195 139 81 73

0,000 0,027 0,083 0,000

Tabela 5: Contingência e Teste Qui-Quadrado para as etiologias entre a idade.

Idade categorizada Etiologia

Acidente ciclístico Acidente automobilístico Atropelamento Acidente motociclístico

Até 7 anos

Entre 7 e 21 anos

Total

p

9,7%

186

0,000

33

25,2%

131

0,000

19,2%

20

27,4%

73

0,070

43,1%

10

13,9%

72

0,000

Entre 21 e 34 anos

Mais que 34 anos

n

%

n

%

n

%

n

%

40

21,5%

102

54,8%

26

14,0%

18

8

6,1%

28

21,4%

62

47,3%

13

17,8%

26

35,6%

14

2

2,8%

29

40,3%

31

A relação entre os acidentes envolvendo meios de transporte e a idade dos pacientes é demonstrada na Tabela 5. Em uma análise geral, a faixa etária mais acometida foi entre 7 e 21 anos de idade (n = 185), seguida dos 21 aos 34 (n = 133), pacientes com mais de 34 anos (n = 71) e por fim, com até 7 anos de idade (n = 63).

Acidentes ciclísticos fizeram mais vítimas entre 7 e 21 anos de idade, representando 54,8% dos casos. Para acidentes automobilísticos, a maior incidência foi entre 21 e 34 anos, com 47,3% dos casos. Dos atropelados, a faixa etária mais acometida foi entre 7 e 21 anos, com 35,6% dos atendimentos. Já para acidentes motociclísticos, 43,1% estavam na faixa etária compreendida entre 21 e 34 anos.

causas permitem o desenvolvimento e a implementação de medidas adequadas de prevenção e tratamento7. Além disso, com a utilização dos resultados obtidos nessa base de dados, é possível obter informações capazes de auxiliar no planejamento administrativo e, assim, melhorar a gestão dos serviços de saúde de uma instituição2,10.

O atual estudo traçou o perfil de pacientes em dois anos distintos e comparou seus índices, com ênfase na análise dos dados sobre os acidentes de trânsito.

Nos trabalhos sobre a etiologia do trauma facial, há um predomínio dos acidentes de trânsito e violência interpessoal como causas. Alguns estudos epidemiológicos relatam os acidentes de trânsito como principal fator etiológico; a prevalência varia de acordo com a localidade, com valores como 27,6%10, 35,2%9, 43,89%12 e, até, 64,5%7. Também foram encontrados estudos apontando a violência interpessoal como o principal fator etiológico das fraturas faciais1,3.

O traumatismo facial decorrente da violência no transito mereceu destaque no presente trabalho, apesar de se ter

DISCUSSÃO Apesar da existência de vários estudos epidemiológicos sobre o trauma de face, poucos são os que comparam as mudanças entre dois períodos de tempo. A coleta de dados e os estudos epidemiológicos regulares sobre suas

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Acidentes de trânsito e epidemiologia do trauma facial

reguladores. Além disso, como em outros estudos8,10, deve-se destacar o envolvimento de motocicletas nos acidentes de trânsito.

Em relação ao sexo, em uma análise geral, os homens foram mais acometidos, com 66,7% em 1998 e 60,9% em 2012. Outros autores encontraram valores semelhantes10,12 e outro estudo chegou aos 82% de vítimas do sexo masculino1. Em relação aos acidentes de trânsito, homens foram acometidos em 82,1% do acidentes ciclísticos, 73,4% dos acidentes automobilísticos, 86,3% dos acidentes motociclísticos e 55,6% dos atropelamentos. Tais dados confirmam o maior envolvimento do sexo masculino em acidentes e traumatismos faciais, devido às suas atividades laborais e de lazer, além de correr mais riscos do que as mulheres.

Com relação à faixa etária, no presente estudo, a mais acometida em relação aos acidentes de trânsito foi a de indivíduos com 7 a 21 anos, seguidos dos entre 21 e 34 anos. Tal informação diverge da maioria dos estudos, que encontram a terceira década de vida como a principal faixa etária9,11,12.

Além disso, observou-se que indivíduos mais jovens (até 7 anos e de 7 a 21 anos) se envolvem mais com acidentes ciclísticos e atropelamentos; e adultos jovens (21 a 34 anos), com acidentes automobilísticos e motociclísticos. Isso é explicado por qual meio de transporte é mais usado em cada idade.

notado uma diminuição nos traumas de face relacionados a acidentes com meios de transporte, comparando os dois períodos. Em 1998, acidentes de trânsitos representaram 23,3% dos traumas faciais, comparados aos 19,3% de violência interpessoal. Já em 2012, os números foram de 14% para acidentes de trânsito, sendo superado pelos 15,2% de violência interpessoal. Valores similares foram encontrados em outro estudo comparativo, onde houve uma redução de 14% para 8% de pacientes vítimas de acidentes de trânsito3.

No Brasil, tal mudança também já foi apontada, sendo ressaltada, cada vez mais, a participação da violência urbana como fator etiológico do trauma de face6.

As mudanças observadas no presente estudo, quanto à diminuição da violência de trânsito, podem ser associadas às alterações na legislação de trânsito no Brasil nas últimas décadas, bem como à cobrança do seu cumprimento. Entre elas, destaca-se o uso obrigatório do cinto de segurança e do capacete, a imposição de limites de velocidade e a proibição do consumo de bebida alcoólica por parte dos condutores. Outros estudos também fizeram essa importante associação14,15,16.

Assim como foi feito em outro trabalho17, o presente estudo subdividiu os acidentes relacionados aos meios de transporte em: acidentes ciclísticos, acidentes automobilísticos, atropelamentos e acidentes motociclísticos.

Poucos, porém, foram os trabalhos que realizam essa subdivisão. Os acidentes ciclísticos foram os mais prevalentes nos dois períodos, seguidos de automobilísticos e motociclísticos. Tais dados são diferentes dos encontrados na literatura, que enfatizam o envolvimento de veículos automotores9 e motocicletas8,10. Essa diferença é, provavelmente, por conta de a amostra abordar os traumas de face no geral, independentemente da presença de fraturas.

Ainda sobre os acidentes mais prevalentes, nota-se que, em 2012, houve um aumento significativo da participação dos carros e, sobretudo de motocicletas nos acidentes, comparativamente ao ano de 1998. Observou-se um aumento de 27,45% para 30,05% para acidentes automobilísticos, e de 7,14% para 26,94% nos motociclísticos.

Esse aumento se deve, possivelmente, ao crescimento da frota de veículos, que quase triplicou, segundo os órgãos

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CONCLUSÕES Acidentes de trânsito são grandes causadores de lesões maxilofaciais. Sua prevalência varia em determinados países e regiões, devido aos fatores socioeconômicos, culturais e legislativos. Na presente população estudada, observou-se maior participação dos jovens nos acidentes de trânsito, sobretudo do sexo masculino.

Desde acidentes ciclísticos com menor trauma até acidentes automobilísticos de grande magnitude devem ser de conhecimento do cirurgião bucomaxilofacial. Alterações na legislação de trânsito e na sua fiscalização são ferramentas essenciais para diminuição da violência no trânsito. O uso obrigatório do cinto de segurança e do capacete, a imposição de limites de velocidade, melhores estradas e a proibição do consumo de bebida alcoólica pelos condutores já mostram resultado na diminuição das vítimas de lesões faciais.

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ABSTRACT Traffic accidents and facial trauma epidemiology Objective: The aim of this article was to describe the comparative epidemiological profile of patients with facial trauma in a hospital in Belo Horizonte/MG-Brazil in two periods. Methods: Retrospective survey of 2,920 patients in 1998 and 2012, with information on sex, age and epidemiology of trauma being withdrawn, with emphasis on traffic accidents. Results: Male patients were most affected in both periods and the prevalent age range was between 7 and 21 years. Bicycle accidents caused more victims in a general analysis. In addition, there

was a reduction of 23.3% (1998) to 14% (2012) in road rage as an etiological factor. Conclusion: Comparative epidemiological studies are essential for strategic planning and evaluation of results of certain behavioral and legislation changes. Traffic accidents deserve attention as a major cause of facial injuries, from bicycle accidents with minor trauma to car accidents of greater magnitude.

In the population studied, there is greater participation of young people in traffic accidents, especially men. Changes in traffic legislation and supervision are essential tools to reduce the number of victims. Keywords: Maxillofacial trauma. Epidemiology. Traffic accidents.

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CasoClínico

Retalho palatino modificado

para fechamento de fístula buconasal CAROLINA FERRAIRO DANIELETTO1 | GUSTAVO ZANNA FERREIRA2 | CAROLINE RESQUETTI LUPPI3 | KARINA ROSSO4 | LIOGI IWAKI FILHO5

RESUMO A fístula buconasal é uma comunicação persistente entre as cavidades bucal e nasal, e pode ser congênita ou adquirida, por meio de traumatismos, infecções e após a ressecção de tumores maxilares. O presente trabalho tem por objetivo relatar e descrever uma técnica cirúrgica modificada de rotação de retalho palatino, utilizada para o fechamento de fístula buconasal presente em um paciente submetido à ressecção de tumor benigno em maxila. Diversas são as técnicas existentes para o fechamento de fístulas buconasais, e a escolha da mais adequada para cada caso dependerá da extensão, localização e complexidade do defeito. A técnica modificada de rotação de retalho palatino mostrou-se viável, não apresentando recidiva da fístula buconasal ou necrose tecidual.

Palavras-chave: Fístula. Adenoma. Cirurgia bucal.

1

Mestranda em Implantodontia, Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA/UNESP).

Professora da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do UniCESUMAR. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela UEM. Especialista em Farmacologia pela UEM.

Como citar este artigo: Danieletto CF, Ferreira GZ, Luppi CR, Rosso K, Iwaki Filho L. Retalho palatino modificado para fechamento de fístula buconasal. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):38-43. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.038-043.oar

2

Professor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial no UniCESUMAR. Mestre em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela UEM. Especialista em Farmacologia pela UEM.

Enviado em: 27/07/2015 - Revisado e aceito: 08/12/2015

3

Estagiária do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da UEM.

4

Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial na UEM.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

5

Professor adjunto da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial na UEM. Doutor e Mestre em Diagnóstico Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pelo Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio palatais (HPRLLP).

Endereço para correspondência: Carolina Ferrairo Danieletto Universidade Estadual de Maringá – Av. Mandacaru, 1550 – Maringá/PR E-mail: carol_danieletto@hotmail.com

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» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

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Danieletto CF, Ferreira GZ, Luppi CR, Rosso K, Iwaki Filho L

INTRODUÇÃO A fístula buconasal consiste de uma comunicação anormal entre as cavidades nasal e bucal. O termo “fístula” foi definido como um canal estreito e profundo, cuja epitelização ocorre em aproximadamente três semanas, não podendo ocorrer fechamento espontâneo após esse período1. Normalmente, é encontrada de forma congênita em pacientes portadores de fissuras labiopalatais, mas também podem ser observadas após traumas maxilofaciais, infecções e após ressecções tumorais em maxila2,3.

A obliteração da fístula buconasal visa melhorar a função e a qualidade de vida dos pacientes. Separa as fossas nasais da cavidade bucal, permitindo uma pressão adequada durante a deglutição, melhora da mastigação e, consequentemente, da digestão. Impede a regurgitação nasal de líquidos, alimentos e secreções, além de eliminar a hipernasalidade da voz, restabelecendo a fala e o convívio social4-6. A intervenção cirúrgica é o principal tratamento, porém possui elevado índice de recidiva, devido a fatores anatômicos desfavoráveis: comunicação entre duas cavidades contaminadas, falta de tecido saudável para reparar o local do defeito, malformação tecidual resultante de procedimento cirúrgico prévio, radioterapia e possíveis iatrogenias6.

A seleção da técnica a ser utilizada depende da dimensão, localização e complexidade do defeito7-9; expectativas e condições gerais de cada paciente6 e da disponibilidade de reabilitação bucal pós-operatória4. Nos casos em que a reabilitação bucal, após o fechamento da fístula, não será viável, recomenda-se utilizar técnicas menos invasivas, como a confecção de próteses obturadoras5.

Diversas técnicas cirúrgicas são utilizadas para o fechamento das fístulas buconasais, como os retalhos extrabucais e, principalmente, os intrabucais como: retalho de von Langenbeck, rotação de retalho gengival, enxertos ósseos autógenos e aloplásticos, retalhos em ilha palatina e rotações de retalhos palatinos3,4,6,8.

O presente artigo tem por objetivo relatar um caso de fechamento de fístula buconasal utilizando uma técnica modificada, e inédita, para rotação de retalho palatino, planejada para melhorar a cicatrização e a estabilização do retalho, diminuindo o risco de recidivas.

de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá (UEM), para reabilitação da cavidade bucal e fechamento de comunicação buconasal, advinda de ressecção de lesão em palato duro aproximadamente 3 meses antes. O resultado do exame anatomopatológico foi sugestivo de adenoma pleomórfico de glândulas salivares menores, que foi posteriormente confirmado pelo estudo imunohistoquímico.

Durante a anamnese, o paciente negou alterações sistêmicas, vícios ou hábitos. Ao exame físico intrabucal, apresentou fístula buconasal medindo, aproximadamente, 1,5cm em seu maior diâmetro, localizada discretamente à direita (Fig. 1A). O paciente queixava-se de dificuldade durante a alimentação, com a aspiração de conteúdo para o interior da cavidade nasal; odor fétido na cavidade bucal; alterações fonéticas, apresentando voz anasalada; também, queixa estética, além da falta de convívio social.

Foram apresentadas algumas possibilidades de reabilitação para o paciente, incluindo a utilização de prótese total oclusiva ou intervenção cirúrgica, na tentativa de fechamento da fístula. O paciente optou pelo fechamento cirúrgico. No período pré-operatório, foi confeccionada uma prótese obturadora, para oclusão da fístula e melhora da função mastigatória e fonética do paciente. Foram solicitados ao paciente tomografia computadorizada de feixe cônico, para definir a extensão da lesão (Fig. 1B-D); modelos de gesso, para planejamento cirúrgico; e exames complementares, para realização do tratamento cirúrgico sob anestesia geral.

A técnica utilizada para realização do fechamento da fístula buconasal foi baseada na rotação de retalho palatino proposta por Garner e Wein8, em 2006, e modificada no intuito de melhorar a estabilidade do retalho. Inicialmente, uma sonda periodontal milimetrada foi utilizada para verificar a presença de osso ao redor da fístula, e para medir o maior diâmetro da porção superficial da fístula buconasal (1,4cm aproximadamente), sendo essa medida transferida para a porção doadora do palato duro (Fig. 2A, B).

A incisão iniciou-se no fundo de vestíbulo do lado esquerdo; atravessou o rebordo alveolar; se estendeu pelo palato duro, próximo à região de inervação do nervo nasopalatino; com base na medida previamente determinada, delimitou-se o ápice do retalho arredondado e retornou-se ao lado esquerdo, passando próximo à fístula buconasal; finalizando-se em direção ao palato mole (Fig. 2C). A extensão do retalho para o palato mole e para a região de

RELATO DE CASO Paciente com 49 anos de idade, sexo masculino, leucoderma, foi encaminhado ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Departamento

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Retalho palatino modificado para fechamento de fístula buconasal

A

B

C

D

Figura 1: A) Aspecto clínico da fístula buconasal. Tomografia computadorizada de feixe cônico: reformatações axial (B), sagital (C) e coronal (D), evidenciando a solução da continuidade óssea na área correspondente à fístula (seta).

o retalho palatino foi envelopado e o ápice do retalho foi suturado no fundo de vestíbulo direito (Fig. 2C). As suturas foram realizadas com Vicryl® 4.0 (Ethicon- Johnson & Johnson Medical Limited) (Fig. 2F).

Finalizada a cirurgia, a prótese total oclusiva foi ajustada, removeu-se parte do material resinoso e ela foi reembasada com cimento cirúrgico, sem que houvesse compressão excessiva do retalho. O paciente fez uso de antibiótico endovenoso no momento da indução anestésica (cefazolina 1g e metronidazol 500mg); no pós-operatório, fez antibioticoterapia por via oral com cefalexina 500mg, de 6 em 6 horas, durante por 7 dias; metronidazol 400mg, de 8 em 8 horas, durante 5 dias; além do descongestionante nasal Rinosoro®, 5 gotas a cada 4 horas, por 15 dias.

vestíbulo foi realizada com o objetivo de proporcionar maior mobilidade ao retalho e preservação do feixe vasculonervoso palatino maior. Prosseguiu com descolamento mucoperiosteal cauteloso, para não romper a artéria palatina maior, preservando a vascularização e viabilidade do retalho. Em seguida, verificou-se a mobilidade do retalho para cobrir totalmente o defeito; a desepitelização das bordas da fístula foi realizada por meio do uso de broca diamantada, com irrigação abundante de solução salina a 0,9% (Fig. 2D, E). Para aumentar a estabilidade do retalho no momento da sutura e reduzir os riscos de deiscência pós-operatória, foram realizadas, no rebordo alveolar posterior direito, duas incisões retilíneas e paralelas de aproximadamente 1,5cm cada, formando um túnel, no qual

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A dieta foi liberada no primeiro dia de pós-operatório, composta por líquidos, e gradativamente foi tornando-se sólida/macia. No quarto dia de pós-operatório, foi removida a prótese total, higienizada e orientou-se ao paciente que realizasse enxágues com solução de clorexidina a 0,12% (Fig. 3A). Outras recomendações foram feitas ao paciente, como: não realizar sucção; não beber líquido com canudo;

evitar bochechos vigorosos; ao espirrar, fazê-lo com a boca aberta, manter higiene e cuidados locais. A cicatrização ocorreu por primeira intenção no local da fístula, e por granulação e epitelização secundária na região cruenta (anterior do palato). Monitoramento periódico foi realizado e, após 90 dias, verificou-se cicatrização completa da mucosa palatina e ausência de recidiva da fístula buconasal (Fig. 3B).

A

B

C

D

E

F

Figura 2: A) Medindo a fístula buconasal. B) Transferindo a medida, para desenhar a incisão. C) Esquema das incisões realizadas. D) Testando a mobilidade do retalho. E) Desepitelização das bordas da fístula. F) Esquema das suturas.

A

B

Figura 3: A) Pós-operatório de 4 dias. B) Pós-operatório de 90 dias, evidenciando o completo fechamento da fístula buconasal.

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Retalho palatino modificado para fechamento de fístula buconasal

DISCUSSÃO As fístulas buconasais são causa importante de desconforto durante a deglutição, devido à presença de líquidos e alimentos no interior da cavidade nasal. Por isso, muitas técnicas são utilizadas para a reconstrução de defeitos palatinos congênitos ou adquiridos. O retalho bucal, retalho temporoparietal, retalho faríngeo, retalhos da língua e os enxertos livres são utilizados para a reconstrução de defeitos palatinos3,4,6,8.

Os procedimentos operatórios para a palatorrafia são variados e, para a escolha da técnica adequada ao paciente, leva-se em consideração o tamanho da fístula, bem como a quantidade de tecidos moles e duros disponíveis no local da comunicação. No caso aqui relatado, a fístula apresentava tamanho de aproximadamente 1,5cm no seu maior diâmetro, o que permitiu a escolha pelo retalho palatino, pois é possível a mobilização do retalho e fechamento de defeitos de até 15cm2 por meio dessa técnica4.

O retalho palatino é um retalho mucoperiosteal com base na artéria palatina maior — derivada da artéria palatina descendente, o pedículo se origina na região do forame palatino maior, que está localizado à medial do segundo molar superior. Ele segue trajeto anterior através da mucosa palatina, em direção ao forame incisivo, onde se anastomosa com a artéria nasopalatina. Um extenso plexo de anastomose é formado medialmente, permitindo a utilização de quase toda a mucosa do palato duro baseada em um único pedículo. A inervação da mucosa palatina é derivada do ramo maxilar do trigêmio, que caminha com a artéria, proporcionando sensibilidade ao retalho8.

As vantagens de se utilizar um retalho palatino com espessura total são: a grande quantidade de tecido que pode ser elevado, um suporte sanguíneo adequado, a espessura e a natureza ceratinizada dos tecidos palatinos, que mimetizam o tecido da crista alveolar. A desvantagem desse retalho é a área ampla de osso exposto, que resulta de sua elevação. O tamanho do retalho deve permitir uma rotação passiva, com cobertura total do defeito,

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e as margens do retalho devem estar estendidas sobre osso sadio. Uma vez que a fístula é excisada e o retalho é elevado, rodado e suturado em um novo local, o defeito palatal irá, eventualmente, cicatrizar-se com granulação e epitelização secundária. Em alguns casos, o defeito pode ser coberto com um obturador temporário contendo algum tipo de condicionador de tecido mole; no entanto, é importante que nenhuma pressão seja aplicada sobre a área do retalho, porque isso pode diminuir o aporte sanguíneo, causando necrose tecidual8,10. No caso aqui relatado, a prótese obturadora foi aliviada no período pós-operatório imediato e recebeu cimento cirúrgico, para agir como condicionador de tecidos moles.

Abuabara et al.7 relataram o tratamento de 11 pacientes com fístula buconasal apresentando vários fatores etiológicos. Desses, 8 pacientes foram tratados com sucesso, sem complicações; mas em outros 3 pacientes o tratamento falhou. Um desses casos de falha foi tratado pela técnica do retalho palatino, que falhou devido à necrose tecidual. Além dessa complicação, há relatos de hemorragias e recidiva da fístula em 2 a 7% dos casos8. A modificação da técnica descrita nesse artigo, com a formação de um túnel e o envelopamento do retalho palatino, visa proporcionar maior estabilidade ao retalho no momento da sutura e cicatrização, consequentemente diminuindo o risco de necrose tecidual e de recidiva.

O fechamento da fístula buconasal inclui sutura por planos, mucosa nasal e mucosa bucal. No presente caso, assim como no relatado por Oliveira et al.2, não foi possível o fechamento da mucosa nasal, devido à carência de tecido na região; no entanto, a ausência desse passo não comprometeu o sucesso da técnica proposta.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A técnica de rotação de retalho palatino modificada mostrou-se viável. Não houve recidiva da fístula buconasal ou necrose tecidual, respondendo positivamente à modificação realizada. E a reabilitação funcional e estética permitiu que o paciente retornasse ao convívio social.

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ABSTRACT Modified palatal flap for closure of oronasal fistula Oronasal fistula is a persistent opening between the oral and nasal cavities. It can be of congenital origin or acquired as a result of trauma, infection or resection of maxillary tumors. This study aimed at reporting and describing a surgical technique of rotational modified palatal flap used for oronasal fistula closure

in a patient who underwent resection of a benign maxillary tumor. There are several existing techniques for closing oronasal fistulas, and the choice of the most appropriate technique for each case will rely on the extension, location and complexity of the defect. The rotational modified palatal flap technique proved viable, without relapse of the oronasal fistula or tissue necrosis. Keywords: Fistula. Adenoma. Oral surgery.

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CasoClínico

Tratamento de luxação da ATM:

técnica de ancoragem LAISE FERNANDES TOURINHO1 | ANDERSON DA SILVA MACIEL2 | ROBERTO ALMEIDA DE AZEVEDO3 | DANIEL BARROS RODRIGUES4

RESUMO Este trabalho tem o objetivo de apresentar um caso clínico de tratamento de luxação recidivante de mandíbula por meio da técnica de ancoragem desenvolvida por Wolford et al. em 2001, adaptada ao Sistema Único de Saúde brasileiro. A técnica proposta possui uma característica mais fisiológica para o tratamento da luxação de ATM, em comparação às técnicas de eminectomia ou criação de anteparo. Até o presente momento, a paciente evolui com resultados plenamente satisfatórios. A adaptação desenvolvida permitiu a utilização do princípio de ancoragem para tratamento da luxação de ATM em serviços com limitações de recursos.

Palavras-chave: Transtornos da articulação temporomandibular. Mandíbula. Oclusão dentária.

1

Residente do terceiro ano do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio – OSID, Universidade Federal da Bahia (UFBA, Salvador/BA).

2

Cirurgião bucomaxilofacial pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia do Hospital Santo Antônio – OSID, Universidade Federal da Bahia (UFBA, Salvador/BA).

3

Coordenador do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio – OSID, Universidade Federal da Bahia (UFBA, Salvador/BA).

4

Como citar este artigo: Tourinho LF, Maciel AS, Azevedo RA, Rodrigues DB. Tratamento de luxação da ATM: técnica de ancoragem. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):44-9.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.044-049.cre Enviado em: 31/07/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Cirurgião bucomaxilofacial, preceptor da Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio – OSID, Universidade Federal da Bahia (UFBA, Salvador/BA).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Laise Fernandes Tourinho Rua Piauí , 713, Ed. Monte Rey, ap. 701A – Pituba, Salvador/BA – CEP: 41.830-270 E-mail: laiseft@gmail.com

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INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura especializada que apresenta diferenças significativas em relação a outras articulações corporais. Entre essas diferenças, encontram-se: capacidade de realizar movimentos tanto de translação quanto de rotação, de forma sinérgica e sincronizada com a articulação contralateral, bem como a oclusão dentária, que apresentam influência sobre os movimentos mandibulares1.

Fisiologicamente, a máxima abertura bucal deve fazer com que o côndilo mandibular movimente-se até o ápice da eminência articular sem gerar sintomatologia dolorosa, permitindo ao paciente a criação de uma distância interincisal de 35 a 40mm2,3.

Entre as patologias articulares existentes, a luxação mandibular apresenta seu primeiro relato na literatura datando da época de Hipócrates, cinco séculos A.C4. A luxação mandibular recidivante é definida como o deslocamento anterior do côndilo mandibular que ultrapassa a eminência articular, levando à completa separação entre as superfícies articulares, com consequente travamento mecânico dos movimentos mandibulares1,6. Essa patologia representa 3% de todas as luxações articulares do corpo. Foi observado um acometimento de 3 a 7% de toda a população, sendo a maior prevalência nos pacientes do sexo feminino3,7,8.

Pacientes que sofrem dessa desordem articular podem apresentar episódios de luxação mandibular durante atividades habituais, como: mastigação, bocejo, no ato de gargalhar e durante atividades que requeiram a manutenção da boca aberta por longos períodos6,9.

A etiopatogenia dessa doença ainda é incerta; contudo, vários fatores etiológicos têm sido associados a essa patologia como: anatomia articular desfavorável, frouxidão dos ligamentos temporomandibulares ou da cápsula articular, tamanho não usual da eminência articular, trauma, alterações oclusais, hiperatividade muscular, abertura bucal excessiva ou hipermobilidade associada a síndromes2,3,6,9,10.

Clinicamente, pode-se observar como sinais e sintomas a ausência da habilidade de fechamento bucal, salivação excessiva, sintomatologia dolorosa intensa, depressão na região pré-auricular, côndilo mandibular posicionado fora da fossa articular8. A luxação mandibular pode ser unilateral — mais rara — ou bilateral, sendo o deslocamento anterior o mais frequente; a luxação lateral ou para a região posterior da articulação está relacionada a fraturas condilares9.

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O tratamento inicial da luxação de mandíbula consiste no reposicionamento do côndilo mandibular por meio da manipulação manual. O tratamento da luxação recidivante de mandíbula, que é caracterizada por repetidos episódios de luxação de mandíbula, envolve o uso de técnicas não cirúrgicas, como: fisioterapia, injeção de agentes esclerosantes, injeção de sangue autógeno, uso de medicações e acompanhamento psicológico. Entretanto, os tratamentos conservadores têm se mostrado pouco efetivos6,8.

As técnicas cirúrgicas para tratamento dessa patologia podem ser divididas em cinco tipos: procedimentos em tecidos moles, eminectomia, criação de anteparos mecânicos, técnica de ancoragem e osteotomias mandibulares2,3,9,10.

Wolford et al.5 desenvolveram uma técnica de ancoragem para o tratamento de luxação recidivante da mandíbula por meio do uso de ancoras de titânio. A técnica consiste na instalação de duas âncoras, via acesso endaural — uma na raiz do arco zigomático e outra no polo lateral do côndilo; em seguida, realiza-se uma sutura unindo as duas âncoras, utilizando fio de sutura não absorvível de alta resistência, poliéster nº 2 (Ethibond, Ethicon Inc).

Os autores utilizaram essa técnica em cinco pacientes, com acompanhamento pós-operatório de quatro anos, sem apresentar recidiva.

O presente trabalho tem o objetivo de apresentar um caso clínico de tratamento de luxação recidivante de mandíbula pela técnica de ancoragem desenvolvida por Wolford et al.5, adaptada ao Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade, faioderma, compareceu ao ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, com queixa principal de que “minha boca cai” (sic). Durante a anamnese, foram relatados episódios recorrentes de luxação de mandíbula, tendo início há mais de quinze anos e evoluindo com aumento da frequência de episódios de luxação nos últimos meses. A paciente relatava mais de quatro luxações por mês, e negava patologias de base ou cirurgias prévias.

Ao exame físico, observou-se: edentulismo total em ambas as arcadas, com utilização de prótese total inferior, além de limitação de abertura bucal (30mm). No exame por imagem, observou-se facetamento dos côndilos mandibulares e atrofia dos maxilares (Fig. 1).

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Tratamento de luxação da ATM: técnica de ancoragem

a mandíbula foi manipulada até a máxima abertura bucal e mantida nessa posição; realizou-se um nó entre os fios, a fim de simular um novo ligamento articular (Fig. 4) e criar um sistema de controle da translação condilar.

Após isso, foram realizadas suturas por planos, a paciente foi extubada e encaminhada ao centro de recuperação pós-anestésica, sem intercorrências.

Atualmente, a paciente encontra-se no segundo ano de acompanhamento pós-operatório (Fig. 5), sem episódios de luxação da ATM, com ótima cicatrização na região do acesso, ausência de neuropraxia do nervo facial, e com evolução da abertura bucal para 40mm. No exame por imagem, observa-se o bom posicionamento do material de osteossíntese, sem sinais de deslocamento (Fig. 5B).

A paciente foi encaminhada para realização de tratamento cirúrgico de luxação da mandíbula sob anestesia geral. O acesso endaural foi realizado, com exposição das superfícies ósseas do arco zigomático e colo do côndilo mandibular (Fig. 2), em ambas as articulações, mantendo-se a inserção da cápsula articular, na raiz do arco zigomático e no pescoço do côndilo. Foi adaptada uma miniplaca de titânio reta com dois furos, sistema 2.0, fixada com um parafuso na base do arco zigomático. No colo do côndilo, foi adaptada uma miniplaca de titânio reta com três furos, sistema 2.0, fixada com dois parafusos. Dois fios de sutura não absorvíveis de grosso calibre, poliéster #5 (Fig. 3) foram inseridos no orifício das duas placas que ficaram sem parafuso; em seguida,

A

B

Figura 1: A) Avaliação clínica pré-operatória: ao exame físico, sem alterações faciais. B) No exame por imagem, observa-se o facetamento condilar e a atrofia dos maxilares.

Figura 2: Aspecto transoperatório após acesso endaural e exposição da raiz do arco zigomático e colo do côndilo — a cápsula articular foi mantida íntegra.

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Figura 3: Adaptação da técnica de ancoragem de Wolford et al.5: instalação de dois fios de sutura de poliéster #5 no orifício da placa do sistema de osteossíntese 2.0.

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Figura 4: Aspecto transoperatório após a realização do nó cirúrgico entre os fios e criação do sistema de controle de translação condilar.

A

B

Figura 5: A) Avaliação clínica com dois anos de acompanhamento pós-operatório, sem episódios de luxação recidivante de mandíbula. B) No exame por imagem, observa-se o bom posicionamento do material de osteossíntese, sem sinais de deslocamento.

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Tratamento de luxação da ATM: técnica de ancoragem

DISCUSSÃO A luxação da ATM apresenta uma frequência aumentada nos pacientes do sexo feminino, sendo que o deslocamento do côndilo anteriormente à eminência articular, de forma bilateral, é a aparência mais comum dessa desordem1,2,3,6,8,9,10.

As indicações para tratamento da luxação de ATM são: episódios repetidos de luxação, dor articular, disfunção mastigatória3,7. No caso aqui apresentado, as indicações para o tratamento cirúrgico foram os episódios repetidos de luxação, com necessidade de consulta de urgência e dor aguda associada aos episódios.

Entre as formas de tratamento da luxação mandibular, existem relatos na literatura indicando a utilização de tratamentos não cirúrgicos, como: fisioterapia, injeção articular, acompanhamento psicológico, entre outros. Contudo, tem-se observado que esses tratamentos promovem apenas regressão temporária dos sintomas, sendo o tratamento cirúrgico o mais efetivo e definitivo5.

Inúmeras técnicas1,3-6 foram desenvolvidas e publicadas na literatura, ao longo dos anos, para o tratamento dessa patologia; no entanto, ainda não existe um consenso com relação ao índice de sucesso.

A técnica desenvolvida por Wolford et al.5 sugere um tratamento mais fisiológico para a luxação da ATM, já que — diferentemente de outras técnicas cirúrgicas que promovem alteração na arquitetura articular, por adição3,7 ou remoção de elementos articulares4 — essa técnica permite o controle da translação condilar sem alterar sua anatomia articular, recriando um “ligamento” limitador da movimentação mandibular. No presente caso, os movimentos mandibulares permaneceram normais.

No caso aqui apresentado, foi utilizada uma adaptação da técnica desenvolvida por Wolford et al.5, devido à inviabilidade da utilização de âncoras de titânio no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro.

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Essa adaptação permitiu a aplicação do princípio de ancoragem aplicado na técnica original, garantindo as vantagens já citadas, e se tornou viável para aplicação nos serviços onde há limitação de recursos. Contudo, vale ressaltar que um maior acompanhamento pós-operatório se faz necessário, em especial com relação à resistência à fadiga do material, já que as âncoras de titânio são osseointegráveis, enquanto as placas de osteossíntese nem sempre possuem essa característica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A técnica proposta possui uma característica mais fisiológica, para o tratamento da luxação de ATM, do que as técnicas de eminectomia ou criação de anteparo.

A adaptação desenvolvida permite a utilização do princípio de ancoragem para tratamento da luxação de ATM em serviços com limitações de recursos. Até o presente momento, a paciente evolui com resultados plenamente satisfatórios.

ABSTRACT Treatment of TMJ dislocation: anchorage technique This paper aims to present a case report of recurrent mandibular dislocation treated by the anchorage technique developed by Wolford et al. (2001). This technique was adapted to be used on the Brazilian Health System.

The proposed technique has a more physiological characteristic for treating TMJ dislocation in comparison to eminectomy or pad placement techniques. To date patient’s follow-up is fully satisfactory. The developed adaptation allowed the use of the anchorage for treatment of TMJ dislocation in health services with limited resources. Keywords: Temporomandibular joint disorders. Mandible. Dental occlusion.

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):44-9

CasoClínico

Remoção de agulha odontológica

com intensificador de imagem PEDRO HENRIQUE SILVA GOMES FERREIRA1 | SABRINA FERREIRA2 | ANDRÉ LUIS DA SILVA FABRIS2 | LAMIS MEORIN NOGUEIRA3 | FRANCISLEY ÁVILA SOUZA4 | IDELMO RANGEL GARCIA JÚNIOR4

RESUMO O objetivo desse artigo é relatar um caso em que foi utilizado intensificador de imagem para remoção de uma agulha para anestesia no espaço pterigomandibular. A paciente, com queixas de dor e trismo, foi operada com o auxílio de um intensificador de imagem, para remoção de agulha odontológica fraturada na região pterigomandibular durante bloqueio do nervo alveolar inferior. O acesso foi realizado por incisão linear em mucosa, seguida de dissecção romba. Uma pinça hemostática foi posicionada no interior dos tecidos como guia de localização, juntamente com a utilização do intensificador de imagem, assim auxiliando na remoção. Após a remoção do fragmento, pôde-se comprovar ser uma agulha odontológica curta. A melhor forma de prevenir quebras de agulhas é conhecer suas causas e conscientizar-se da necessidade de grande atenção durante a execução do procedimento de anestesia.

Palavras-chave: Anestesia local. Ferimentos penetrantes produzidos por agulha. Infiltração. Terapêutica.

1

Mestrando no Programa de Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada.

2

Doutorandos do Programa de Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada.

3

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo CFO. Mestre e Doutora na área de CTBMF pelo Programa de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada.

4

Professor da disciplina de Cirurgia na Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada.

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Como citar este artigo: Ferreira PHSG, Ferreira S, Fabris ALS, Nogueira LM, Souza FA, Garcia Júnior IR. Remoção de agulha odontológica com intensificador de imagem. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):50-4.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.050-054.cre Enviado em: 31/07/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Pedro Henrique Silva Gomes Ferreira Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP Rua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonca, Araçatuba/SP – CEP: 16.015-050 E-mail: pedroferreirabmf@gmail.com

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Ferreira PHSG, Ferreira S, Fabris ALS, Nogueira LM, Souza FA, Garcia Júnior IR

RELATO DE CASO Paciente com 18 anos de idade, sexo feminino, foi encaminhada ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial da FOA-UNESP, para conduta frente à fratura de agulha odontológica. O acidente ocorreu por movimentação brusca da paciente durante anestesia local para exodontia de terceiro molar, pela técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI). A queixa era de dor e limitação de abertura bucal, por trismo. A agulha não era clinicamente palpável ou visível. Ao exame tomográfico, notou-se presença de corpo estranho radiopaco, de forma compatível com agulha odontológica, na região pterigomandibular (Fig. 1).

Foi solicitada tomografia com reconstrução 3D computadorizada, que confirmou a presença da agulha no espaço pterigomandibular, medialmente ao ramo da mandíbula, próxima à incisura mandibular (Fig. 2A, B). A remoção da agulha foi feita sob anestesia geral, intubação nasotraqueal, com o uso do intensificador de imagem.

A agulha foi acessada por incisão linear em mucosa, seguida de dissecção romba. Durante o procedimento cirúrgico, uma pinça hemostática foi posicionada no interior dos tecidos como guia de localização, durante utilização do intensificador de imagem (Simens AG, modelo Multimobil 5c, Alemanha) (Fig. 3A, B). O fragmento removido media 25mm de comprimento, compatível com uma agulha odontológica curta (Fig. 3C, D). A sutura foi realizada com fio reabsorvível e a paciente recebeu alta hospitalar um dia após o procedimento. No pós-operatório de 7 dias, referiu melhora da dor na região e da abertura bucal.

INTRODUÇÃO Acidentes envolvendo a fratura de agulhas odontológicas não são comuns na prática clínica odontológica1.

Movimentos bruscos durante o procedimento anestésico parecem ser a principal causa dessas fraturas de agulhas; no entanto, existem controvérsias com relação à melhor conduta nessas situações2,3.

A manipulação cirúrgica de corpos estranhos sem a exata localização pré-operatória pode incorrer em complicações severas, incluindo processos infecciosos3.

O uso de um intensificador de imagem é um método auxiliar de localização citado na literatura4.

Entre as técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas para a remoção de corpos estranhos — tal como a agulha odontológica —, a fluoroscopia é amplamente utilizada na Ortopedia, com índices de sucesso também em cirurgias bucomaxilofaciais4. O termo fluoroscopia refere-se à utilização de exposição baixa (isto é, 0,5 a 2mA) à radiação contínua. Sistemas fluoroscópicos consistem de um intensificador de imagem de raios X acoplado a câmeras fotográficas e de vídeo4. A imagem fluoroscópica transoperatória é utilizada para fornecer ao cirurgião um retorno óptico durante a inserção percutânea de instrumentos cirúrgicos, fornecendo valiosa informação in situ4.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho é relatar um caso em que foi utilizado intensificador de imagem para remoção de uma agulha odontológica utilizada para anestesia local, a qual foi impulsionada para o espaço pterigomandibular.

Figura 1: Tomografia computadorizada mostrando a presença de um corpo estranho na região pterigomandibular, sem deslocamento aparente (seta branca).

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Remoção de agulha odontológica com intensificador de imagem

A

B

Figura 2: Reconstrução 3D indicando a presença de um corpo estranho na região pterigomandibular, compatível com agulha gengival.

A

C

B

D

Figura 3: A, B) Imagens geradas pela pinça hemostática do intensificador de imagem posicionado para a localização do corpo estranho. C, D) Remoção da agulha fraturada e fragmento compatível com agulha curta odontológica.

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DISCUSSÃO Embora de rara incidência, acidentes envolvendo fratura de agulha odontológica são discutidos abordando-se condutas, aspectos emocionais entre o cirurgião-dentista e o paciente, bem como aspectos legais. Blum5 relatou 100 casos de fratura de agulha dentro de um período de 14 anos, de 1914 a 1928, uma média de 7 casos por ano. Oitenta anos depois, Pogrel1 estimou o risco de fratura de agulha entre dentistas do norte da Califórnia como 1 em 14 milhões de BNAI, em sua série publicada de 16 casos no período de 25 anos (19832008). Desses 16 casos, 13 foram durante o BNAI com uso de agulha curta de calibre 30. Pesquisando no MEDLINE por broken dental needles, de 1951 a fevereiro de 2010, Malamed et al.6 encontraram 26 relatos publicados de fratura de agulha, apenas 20 continham informações sobre o calibre, o comprimento e a técnica anestésica utilizados. A maior prevalência foi na técnica BNAI (15 casos), em adultos (14 casos) e com agulha curta de calibre 30 (11 casos). A introdução de novas ligas metálicas no processo de fabricação de agulhas gengivais é apontada como a principal causa da redução de casos de fratura4,7. Surgem, portanto, questionamentos com relação ao emprego correto do tipo de agulha em cada técnica anestésica1,6.

A quebra da agulha ocorre no canhão8,9, e a deflexão da agulha e a pressão exercida sobre a seringa são maiores com a agulha de menor calibre10. Malamed2 identificou o movimento súbito e inesperado do paciente em direção oposta ao da agulha como a primeira causa de sua fratura. A tentativa de forçar ou redirecionar a agulha no interior dos tecidos contra essa resistência pode ser um fator de risco, bem como a fragilidade e suscetibilidade à quebra por repetidas injeções.

No caso aqui relatado, a causa da fratura foi a movimentação brusca da paciente por dor, conforme citado por Malamed2. O fragmento removido possuía em torno de 25mm, sugerindo ser uma agulha gengival curta, usada durante a técnica de BNAI. Mas há controvérsias quanto à conduta frente às fraturas de agulhas. Nos casos em que estão presentes sintomas de dor, trismo e infecção, existe um consenso da necessidade de intervenção cirúrgica para sua remoção. No entanto, mesmo em quadros onde tal sintomatologia inexiste, considerando-se o potencial de infecção e de risco de migração para áreas de estruturas vitais de cabeça e pescoço, alguns autores acreditam que agulhas fraturadas devem ser removidas. Assim, seria possível

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evitar danos vasculonervosos, como focos hemorrágicos, aneurismas ou distesia, e infecções severas, com envolvimento de espaços fasciais3,4,7.

Alguns autores argumentam que o tecido cicatricial será formado ao seu redor e a fibrose irá prevenir complicações, mas acrescentam que qualquer complicação deve ser registrada e tratada assim que possível4,7. Todavia, os espaços faciais, ao contrário do seio maxilar, são dinâmicos e não cavidades fechadas, o que pode impedir a formação de cápsula fibrosa e estabilização adequada de corpos estranhos4,8.

As críticas às tentativas de remoção são devidas à possibilidade de danos neurológicos e/ou de deslocamento da agulha para espaços faciais mais profundos, complicando o quadro, aumentando a chance de infecção inerente ao grau de invasão tecidual7,8. No caso aqui relatado, pela persistência do trismo e dor, optou-se pela remoção cirúrgica da agulha. Não houve nenhuma evidência de migração dela quando se comparou a panorâmica inicial e a tomografia prévia à intervenção cirúrgica.

A tomografia computadorizada é considerada o melhor método para a detecção de corpos estranhos.

A localização da agulha quebrada no espaço pterigomandibular possui vários métodos descritos na literatura4,7. Radiografias pré-operatórias usando marcadores de metais são o método mais comum. Apesar de disponibilidade e facilidade, a técnica não é suficientemente precisa, em função do período de tempo entre a obtenção da imagem e a realização da cirurgia. Além disso, fazer e processar boas radiografias transoperatórias é difícil e dispende tempo.

Thompsom et al.4 usaram intensificador de imagens em dois casos. A resolução espacial do intensificador de imagem é de cerca de 4-5 lp mm-1, em comparação com os 100 lp mm-1 de uma radiografia comum4. Nesse caso, também optou-se pela utilização do intensificador de imagem no transoperatório, como método auxiliar de localização. Após a incisão para acesso, uma pinça hemostática tipo Kelly foi introduzida nos tecidos, lateralmente ao ligamento estilomandibular. Em seguida, tomadas com o intensificador foram realizadas, com imediata visualização da imagem no visor. A pinça serviu de guia para apontar a direção de busca do fragmento. Só então a agulha pode ser removida.

O intensificador de imagem apresenta-se como uma ótima alternativa na localização do fragmento, sendo as seguintes as vantagens dessa técnica para remoção de corpos estranhos na cavidade bucal: rápida

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Remoção de agulha odontológica com intensificador de imagem

ABSTRACT Removal of dental needle with the aid of an image intensifier The objective of this article is to report a case in which an image intensifier was used for removal of an anesthetic needle in the pterygomandibular space. A patient complaining of pain and trismus was operated with the aid of the image intensifier for removal of a dental needle fractured in the pterygomandibular region during blockage of the inferior alveolar nerve. Access was made by linear mucosal incision, followed by blunt dissection. A hemostat was positioned within the tissues as a location guide, associated with an image intensifier, thereby assisting removal. After the fragment had been removed, it proved to be a short dental needle. The best way to prevent needle breakage is to know its causes and become aware of the need for great attention during execution of the anesthetic procedure. Keywords: Local anesthesia. Needle injuries. Leakage. Therapeutics.

e imediata aquisição e visualização da imagem em vários ângulos; menor dose de raios X; visualização mais detalhada do local operado e facilidade de manejo da máquina fora do campo3,4.

CONCLUSÃO A remoção da agulha deve ser realizada mediante a persistência dos sintomas de dor, limitação de abertura bucal e infecção. O uso do intensificador de imagens facilita a localização do fragmento, podendo ser considerado como método auxiliar de localização. Possui a vantagem de gerar rapidamente, no transoperatório, imagens dinâmicas e em ângulos variados, assim reduzindo a possibilidade de lesões em reparos anatômicos importantes. E, por fim, a melhor forma de se prevenir quebras de agulhas é conhecer suas causas e conscientizar-se da necessidade de grande atenção durante a execução do procedimento de anestesia.

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CasoClínico

Reconstrução imediata de

ponta nasal com rotação de retalho miocutâneo SYLVIO LUIZ COSTA DE MORAES1 | ALEXANDRE MAURITY DE PAULA AFONSO2 | ROBERTO GOMES DOS SANTOS2 | RICARDO PEREIRA MATTOS2 | BRUNO GOMES DUARTE2

RESUMO A face apresenta-se como a região de maior exposição do corpo humano e está diretamente relacionada à identidade humana. Alterações morfológicas, defeitos ou mesmo cicatrizes na face podem resultar em profundas alterações psicológicas e sociais para o paciente. Frente a isso, torna-se de extrema importância a reconstrução de defeitos faciais com menor morbidade e dano estético. Devido às suas características e projeção na face, a região nasal representa uma área estética importante e de difícil tratamento.

Os defeitos da região do terço inferior nasal podem ser resolvidos com retalhos locais, como, por exemplo, o retalho de dorso nasal O presente trabalho tem como objetivo apresentar um caso de reconstrução imediata de ponta nasal com auxílio de rotação de retalho da região dorso-glabelar. O controle pós-operatório de 60 dias evidencia o sucesso da técnica escolhida. O retalho da região dorso-glabelar modificado pode ser considerado uma opção para a reconstrução imediata da ponta nasal, principalmente para os casos em que o paciente não aceita outras opções que possam envolver um segundo tempo cirúrgico e/ou apresentam um maior comprometimento estético.

Palavras-chave: Deformidades nasais adquiridas. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. Retalhos cirúrgicos.

Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital São Francisco, Rio de Janeiro/RJ, Brasil. Membro do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense, Niterói/RJ, Brasil.

2 Membro do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Crânio-Maxilo-Facial do Hospital São Francisco, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.

1

Como citar este artigo: Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Duarte BG. Reconstrução imediata de ponta nasal com rotação de retalho miocutâneo. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2016 jan-abr;2(1):55-60.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.055-060.cre Enviado em: 05/08/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Sylvio Luiz Costa de Moraes Rua Conde de Bonfim, 211, sala 213 – Tijuca, Rio de Janeiro/RJ – CEP: 20.520-050 E-mail: sdmoraes@yahoo.com.br

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Reconstrução imediata de ponta nasal com rotação de retalho miocutâneo

INTRODUÇÃO De acordo com Baker1, os retalhos cutâneos locais são definidos por: uma área de pele e tecido submucoso com vascularização própria, que são transferidos para uma área imediatamente adjacente ou próxima.

O primeiro relato de reconstrução de um defeito nasal complexo com retalho da região da bochecha foi realizado na Índia, em 600 D.C., por Sushruta Samita, fundador da medicina tradicional indiana, havendo relatos na medicina ocidental após os anos 17002.

Retalhos tubulares, retalhos secundários e retalhos de transferência foram comumente utilizados nos anos 1500. Essas técnicas foram documentadas pelo cirurgião plástico italiano Gaspare Tagliacozzi, pioneiro da cirurgia plástica e reparadora2.

Durante a Primeira Guerra Mundial, o cirurgião plástico neozelandês Harold Delf Gillies utilizou retalhos tubulares e secundários com grande ênfase no suprimento sanguíneo. Essas técnicas foram redefinidas nos anos 1950 e 1970, mantendo-se a ênfase no suprimento cutâneo e vascular2.

Com relação aos tipos de retalhos, esses podem ser classificados com base em: a) suprimento vascular; b) configuração; c) camadas de tecido; d) localização; e) tipo de movimento do retalho (exemplo: rotação, transferência)1,2. Com relação ao movimento realizado pelo retalho, temos a rotação em torno de ponto fixo (pivô), mobilizando-se o tecido em torno de um ponto para a região do defeito primário2,3, sendo útil em áreas menos elásticas, como o couro cabeludo e o dorso nasal3.

Em virtude da sua proeminência na face, os defeitos, de moderados a extensos, localizados na região nasal, especialmente na ponta nasal, representam um desafio para a reconstrução, uma vez que alterações na textura, cor e espessura da pele nessa região são facilmente notadas4.

O retalho de dorso nasal foi inicialmente descrito por Gillies4, mas foi em 1967 que Rieger descreveu esse retalho5, sendo essa uma opção para reconstrução de defeitos com até 2cm de diâmetro nos terços médio e inferior do dorso nasal, em um único procedimento4,5. É empregado para reconstruções em pacientes em faixa etária mais elevada, aproveitando tanto o excesso cutâneo glabelar quanto as rugas ou rítides glabelares6, que acabam por ocultar as cicatrizes de fechamento na área doadora5,7.

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O retalho assemelha-se a um retalho glabelar estendido, sendo a incisão na pele realizada desde a porção lateral do defeito, passando pelo sulco nasogeniano, contemplando o limite entre a porção lateral do dorso nasal e o limite medial da região palpebral, até atingir a região glabelar, onde a incisão desce pelo lado contralateral até a região do supercílio — o retalho deve ser músculo-cutâneo. Após descolamento adequado, o retalho é submetido ao avanço rotacional dirigido inferiormente, para a região do defeito primário, sendo o defeito glabelar suturado de maneira primária5, em V-Y. O presente trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de reconstrução imediata de ponta nasal com auxílio de rotação de retalho miocutâneo da região dorso-glabelar.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, leucoderma, 38 anos de idade, apresentou-se ao serviço de emergência após queda com impacto da região nasal na “grade do elevador” (sic). Ao exame clínico, observou-se a amputação da ponta nasal (Fig. 1). O exame de tomografia computadorizada da face não evidenciou sinais sugestivos de fraturas faciais. Em virtude da grande perda tecidual, optou-se pela reconstrução imediata do defeito nasal (Fig. 1).

Frente ao apelo estético da região, os autores optaram pelo uso da rotação de retalho miocutâneo da região dorso-glabelar, sob anestesia geral.

O procedimento deu-se pela demarcação das incisões para confecção do retalho (Fig. 2A, B). As incisões planejadas contemplavam a região perinasal, em forma de “V”, na porção lateral do dorso nasal até a região da glabela, e estendendo-se para a parede lateral do dorso nasal contralateral. O passo seguinte consistiu no descolamento do retalho miocutâneo, por avanço rotacional até a região da ponta nasal, para recobrimento do defeito primário (Fig. 2C).

O defeito secundário, localizado na região da glabela, foi suturado em seguida, pela técnica V-Y com Nylon 5-0, procedendo-se o fechamento das demais incisões (Fig. 2D).

No pós-operatório imediato, utilizou-se cloridrato de blufomedil 150mg três vezes ao dia, por via oral, pelo período de internação, bem como o uso de amoxicilina 500mg associada ao ácido clavulânico por via endovenosa, sendo esses fármacos prescritos e

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Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Duarte BG

Em um controle pós-operatório de 15 dias, observou-se uma discreta área de sofrimento do retalho, tratado com pomada de fibrinolisina.

Após trinta dias, o paciente foi instruído a realizar massagens na região das cicatrizes, com creme de rosa mosqueta a 15%.

Durante um controle pós-operatório de seis meses, ratifica-se o excelente aspecto do retalho e a satisfatória reconstrução do defeito nasal (Fig. 3).

utilizados, também, no pós-operatório, por mais dez dias. Frente à natureza do acidente, o paciente também foi submetido ao uso de imunoglobulina hiperimune antitetânica (Tetanogamma – 250 UI, por via intramuscular).

Os autores preconizam o uso de cloridrato de blufomedil com o intuito de aumentar a microcirculação periférica, assim diminuindo o sofrimento da região da ponta do retalho.

A

B

Figura 1: Aspecto da lesão nasal do paciente no momento do atendimento inicial, no serviço de emergência. Observa-se a amputação da ponta nasal, comprometendo strut e columela.

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Reconstrução imediata de ponta nasal com rotação de retalho miocutâneo

A

C

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B

Figura 2: A, B) Demarcação das incisões para a confecção do retalho dorso-glabelar. C) Vista imediatamente após a confecção do retalho dorso-glabelar. D) Vista do pós-operatório imediato, após a sutura do retalho e reconstrução da ponta nasal.

D

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Moraes SLC, Afonso AMP, Santos RG, Mattos RP, Duarte BG

A

Figura 3: Comparação entre o defeito inicial (A) e o aspecto satisfatório da reconstrução da ponta nasal (B) no pós-operatório de 60 dias.

B

DISCUSSÃO Em virtude da ampla exposição da face, o aspecto final das cicatrizes é um dos pontos mais importantes na Cirurgia Bucomaxilofacial. Os pacientes e seus familiares almejam a aparência pós-operatória mais próxima daquela pré-trauma, desejando seu retorno ao meio social e às suas atividades de rotina8.

O cirurgião plástico mexicano Mario Gonzáles-Ulloa dividiu a face em áreas estéticas, para que melhores resultados fossem obtidos por meio de enxertos ou retalhos que se apresentem com a mesma histologia, textura e espessura8. As principais áreas estéticas face são: 1) região frontal; 2) pálpebras; 3) bochechas; 4) nariz; 5) lábios; 6) mento; e 7) pavilhões auriculares1.

As áreas estéticas estão separadas pelas chamadas “fronteiras estéticas”3, que consistem em áreas de transição de luz e sombra, como nas transições na superfície da face, das regiões côncavas para as convexas9, sendo essas “fronteiras” as regiões ideais para a realização de incisões e para camuflar cicatrizes9.

As unidades estéticas centrais da face (nariz, olhos e lábios) são subdivididas em subunidades estéticas3,8,9.

A região nasal apresenta-se dividida em nove subunidades estéticas: 1) dorso; 2) parede lateral direita do dorso; 3) parede lateral esquerda do dorso; 4) ponta nasal; 5) parede lateral direita da região alar; 6) parede lateral esquerda

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da região alar; 7) base alar direita; 8) base alar esquerda; e 9) columela1,4,8.

O defeito que se pretende reconstruir é denominado defeito primário, enquanto o defeito criado pelo retalho é conhecido como defeito secundário. Isso representa um aspecto importante no planejamento de retalhos locais, pois o defeito secundário deve ser localizado em uma região esteticamente favorável1.

Considerando-se, portanto, as unidades e subunidades estéticas da face, os autores optaram pelo uso da técnica do retalho de avanço localizado nas proximidades do defeito, sendo o defeito secundário localizado na região da glabela e, portanto, facilmente fechado sem comprometimento da estética facial.

Severo Junior et al.4 realizaram um levantamento com onze pacientes submetidos à reconstrução de defeitos nasais, com menos de 2cm de diâmetro, utilizando retalho dorso-glabelar. Esses autores obtiveram excelentes resultados e aceitação de todos os pacientes, do ponto de vista estético.

Em um levantamento com dez pacientes com idade entre 60 e 80 anos, portadores de lesões malignas na região nasal, Valiati et al.5 utilizaram o retalho glabelar (retalho de Rieger) em defeitos que variavam de 1,5 a 2cm.

Esses autores também obtiveram resultados satisfatórios, do ponto de vista estético, para os pacientes.

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Reconstrução imediata de ponta nasal com rotação de retalho miocutâneo

ABSTRACT Immediate reconstruction of nasal edge with myocutaneous flap rotation The face is the most exposed region of the human body and is directly related to human identity. Morphological changes, defects or even scars may lead to deep psychological and social problems to the patient.

Thus, the reconstruction of facial defects becomes a procedure of extreme importance to be carried out with minimal morbidity and esthetic damage. Due to its characteristics and projection in one’s face, the nasal region is an important esthetic area that is hard to be treated. Defects in the lower third of the nasal region can be managed by means of local flaps, such as the dorsal nasal flap. The present study aimed at reporting a case of immediate reconstruction of the nasal edge by means of flap rotation in the dorsal-glabellar region. The 60-day post surgical follow-up evinces the success of the technique of choice. The modified flap in the dorsal-glabellar region should be considered an option for immediate reconstruction of the nasal edge, especially in cases in which the patient does not accept another option that may require a second surgical procedure and/or implies major esthetic damage. Keywords: Acquired nasal deformities. Reconstructive surgical procedures. Surgical flaps.

De acordo com Valiati el al.5, o retalho de Rieger também pode ser utilizado em defeitos maiores do que 2cm; porém, com maior risco de deformidade nasal, por alterar a posição da ponta, elevando-a.

Esse tipo de retalho pode representar uma alternativa para os pacientes que não aceitam o retalho frontal e/ou não aceitam a realização de um segundo procedimento cirúrgico5. No presente trabalho, embora o paciente fosse portador de uma amputação da ponta nasal, os autores optaram pela realização de retalho contemplando a região dorso-glabelar, pelos motivos expostos anteriormente.

Embora o retalho dorso-glabelar não represente o padrão-ouro para defeitos nasais extensos, o paciente aqui relatado evoluiu com cicatrizes pouco perceptíveis e sem alterações nasais e na região glabelar, além de excelente aspecto no controle pós-operatório de 60 dias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Em virtude da exposição contínua da face, os traumas na região bucomaxilofacial e craniomaxilofacial podem evoluir com prejuízos estéticos devastadores.

Os defeitos miocutâneos decorrentes de trauma ou de condições patológicas vêm sendo reconstruídos satisfatoriamente com o auxílio de retalhos locais.

No presente trabalho, a reconstrução imediata da ponta nasal deu-se de maneira satisfatória com o uso da rotação do retalho dorso-glabelar, sem agregar problemas estéticos e funcionais para o paciente.

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CasoClínico

Ameloblastoma unicístico na mandíbula:

relato de caso clínico

SARA MARQUES AMARAL1 | LUIZ FELIPE CARDOSO LEHMAN2 | FELIPE EDUARDO BAIRES CAMPOS3 | JOANNA FARIAS CUNHA4 | RICARDO SANTIAGO GOMEZ5 | WAGNER HENRIQUES DE CASTRO6

RESUMO O ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno que envolve os maxilares e que tem um crescimento lento e invasivo, podendo causar grande destruição óssea, deslocamento e reabsorção de dentes. Há quatro subtipos de ameloblastoma: multicístico (sólido), desmoplásico, periférico e unicístico. O ameloblastoma unicístico acomete com maior frequência crianças. Clinicamente, caracteriza-se por um aumento de volume assintomático, que produz uma imagem radiográfica radiolúcida, unilocular e bem delimitada. É considerado um subtipo menos agressivo de ameloblastoma, tornando possível opções de tratamentos mais conservadoras, como a marsupialização e a enucleação, associadas ou não a terapias coadjuvantes, como a ostectomia periférica, crioterapia e cauterização térmica ou química. O objetivo do presente artigo é relatar um caso clínico de ameloblastoma unicístico em mandíbula e discutir os principais aspectos relativos ao seu diagnóstico e tratamento, realizado por meio da enucleação da lesão, associada à ostectomia periférica e cauterização química com solução de Carnoy.

Palavras-chave: Ameloblastoma. Criança. Neoplasias maxilomandibulares. Mandíbula. Terapêutica.

1

Cirurgiã-dentista pela Universidade Federal de Minas Gerais.

2

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela EAP-ABO, Uberlândia/MG. Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

3

Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia. Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da UFMG.

4

Ex-residente e Preceptora do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

5

Doutor em Patologia Bucal pela Universidade de São Paulo. Professor titular em Patologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais.

6

Doutor em Patologia Odontológica pela Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

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Como citar este artigo: Amaral SM, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Gomez RS, Castro WH. Ameloblastoma unicístico na mandíbula: relato de caso clínico. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2016 jan-abr;2(1):61-7.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.061-067.cre Enviado em: 15/08/2015 - Revisado e aceito: 09/12/2015 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Sara Marques Amaral Universidade Federal de Minas Gerais Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 – Pampulha, Belo Horizonte/MG – CEP: 31.270-901 E-mail: sarinhacobain@gmail.com

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Ameloblastoma unicístico na mandíbula: relato de caso clínico

INTRODUÇÃO O ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno na região maxilofacial. Apesar de lento, o seu crescimento é localmente invasivo, podendo causar grande destruição das estruturas anatômicas adjacentes importantes, como tecido ósseo e dentes2,10.

Considerando-se a sua apresentação clínica e histológica, o ameloblastoma pode ser classificado em quatro subtipos: multicístico (sólido), desmoplásico, periférico e unicístico9.

O ameloblastoma unicístico (AU) é uma variante que acomete com maior frequência crianças e adolescentes, sem preferência por um dos sexos. Classicamente, a sua apresentação clínica caracteriza-se por um aumento de volume endurecido à palpação, assintomático, com um conteúdo líquido de coloração amarelo citrino, localizado na região posterior da mandíbula6,2,10.

Radiograficamente, essa lesão geralmente produz uma imagem radiolúcida, unilocular, bem delimitada, com insuflação das corticais ósseas, podendo causar deslocamento dos dentes associados ou reabsorção de suas raízes. Porém, raramente notam-se imagens sugestivas de destruição de cortical óssea6,2,10.

O subtipo unicístico é considerado um ameloblastoma de comportamento menos agressivo e com menores possibilidades de recidiva ao tratamento. Por isso, modalidades terapêuticas mais conservadoras são preconizadas para essa neoplasia.

O objetivo do presente trabalho é discutir, a partir do relato de um caso clínico de um tumor que acometeu a mandíbula de uma criança, os principais aspectos relacionados ao diagnóstico e tratamento do AU.

e tempo de evolução de cerca de três anos. Ela trazia o laudo de uma biópsia, realizada previamente, que descrevia um quadro histopatológico compatível com o diagnóstico de ameloblastoma. A paciente negou outras comorbidades.

Ao exame físico extrabucal, observou-se uma discreta assimetria mandibular à direita e ausência de enfartamento de gânglios linfáticos. O exame intrabucal revelou um pequeno aumento de volume, de consistência firme, recoberto por uma mucosa de aspecto e coloração normais, na região de molares inferiores direitos, além da ausência dos dentes 47 e 48.

A tomografia computadorizada de feixe cônico da mandíbula revelou uma imagem com expansão cortical, hipodensa, medindo 50,83 x 49,75 x 23,04mm, bem delimitada, unilocular, na região de ramo e ângulo direitos de mandíbula e associada aos dentes 46 (irrompido) e 47 e 48 (inclusos) (Fig. 1).

As lâminas do exame histopatológico do caso foram avaliadas por patologistas do Laboratório de Patologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (LPFO), que concordaram com o diagnóstico de ameloblastoma. A descrição clínica transoperatória do cirurgião que realizou a biópsia da lesão caracterizou o tumor como do subtipo unicístico (Fig. 2).

A neoplasia foi enucleada no HCUFMG, sob anestesia geral, por meio de acesso intrabucal. O tumor apresentava-se encapsulado, com aspecto unilocular, contendo grande quantidade de líquido de coloração amarelo-citrino. Os dentes 46, 47 e 48, que se encontravam associados à lesão, foram removidos. Como tratamento coadjuvante à enucleação, a loja óssea cirúrgica foi tratada por meio de ostectomia periférica e cauterização química com solução de Carnoy (SC) por 5 minutos. A peça cirúrgica foi encaminhada ao LPFO que, por meio do exame anátomo-histopatológico do tumor, confirmou o diagnóstico de ameloblastoma unicístico, variante luminal. Após três anos de controle de tratamento pós-operatório, a paciente apresenta-se sem queixas importantes e sem sinais clínicos ou imagiológicos de recidiva da lesão (Fig. 3).

RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente com 10 anos de idade, sexo feminino, melanoderma, foi referenciada ao ambulatório do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HCUFMG), oriunda de outra instituição hospitalar, com uma história de lesão assintomática na região posterior da mandíbula no lado direito

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B

A

C

Figura 1: A) Exame extrabucal, mostrando discreta assimetria na região de mandíbula do lado direito. B) Exame intrabucal, mostrando aumento de volume na região de molares inferiores direitos. C) Tomografia computadorizada de feixe cônico da mandíbula, mostrando a extensão da lesão e a presença dos dentes 46, 47 e 48 associados à lesão.

A

B

Figura 2: A) Corte histológico da lesão, mostrando células da camada basal semelhantes a ameloblastos. B) Corte histológico mostrando cápsula do tumor sem invasão.

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Ameloblastoma unicístico na mandíbula: relato de caso clínico

A

B

Figura 3: A) Imagem transoperatória mostrando o momento da enucleação do tumor, por meio de acesso cirúrgico intrabucal. B) Lesão encapsulada e dentes 46, 47 e 48 removidos.

C) Radiografia panorâmica mostrando ausência de recidiva do tumor, após dois anos de controle pós-operatório.

C

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DISCUSSÃO O diagnóstico do AU deve ser baseado em aspectos clínicos, imaginológicos e histopatológicos. A lesão deve ser, clinicamente e radiograficamente, uniloculada e, histologicamente, mostrar uma lesão cística coberta por um epitélio de células ameloblásticas2.

O tumor relatado no presente trabalho apresentava todas as características supracitadas, confirmando o diagnóstico de AU. Ackermann et al.1, em 1988, sugeriram três variantes histopatológicas para os AUs. A primeira é a variante luminal, onde o tumor está confinado à superfície luminal da cápsula e a lesão tem uma parede cística fibrosa, revestido parcialmente ou totalmente de epitélio ameloblástico. A segunda variante é a intraluminal, na qual ao menos um nódulo da neoplasia se projeta da cápsula para o lúmen da lesão. Esses nódulos podem ser relativamente pequenos ou preencher largamente o lúmen da lesão. No terceiro tipo, a variante mural, a parede fibrosa do tumor está infiltrada por um típico ameloblastoma folicular ou plexiforme2,8. As características histológicas da lesão relatada no presente artigo foram compatíveis com aquelas de um AU da variante luminal.

Antes da tomada de decisão quanto ao tratamento do AU, fatores como a apresentação clínica e histopatológica do tumor, o tamanho da lesão, o sítio anatômico envolvido, a idade do paciente, a taxa e a condição de recidiva projetada, além de possíveis impactos físicos, funcionais e psicológicos, devem ser considerados pelo cirurgião. O desejo do paciente e seus familiares, após o esclarecimento sobre as formas de tratamento possíveis ao caso, sempre deve nortear a escolha terapêutica10.

Quando comparado ao ameloblastoma multicístico ou sólido (AM/S), o AU é considerado uma neoplasia de comportamento menos agressivo e com menor potencial de recidiva ao tratamento10. Portanto, a abordagem terapêutica do tumor deverá ser compatível com a ameaça que ele representa ao paciente.

Enquanto o AM/S é tratado, classicamente, pela ressecção com margem de segurança de 15 a 20mm além do limite imaginológico do tumor, modalidades mais conservadoras de tratamento, como a marsupialização e a enucleação, são preconizadas para o AU7.

Alguns autores descrevem a marsupialização como uma modalidade terapêutica aceitável para o AU, especialmente nos casos de variante histológica luminal e intraluminal. Eles justificam essa conduta

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pela possibilidade da remissão da lesão como resposta ao tratamento. Isso viabilizaria a ressecção posterior do remanescente tumoral por meio de uma cirurgia de menor porte, com a preservação de estruturas anatômicas importantes. Entretanto, um AU com padrão histológico mural marsupializado poderá invadir o osso adjacente à lesão, passando a se comportar como um AM/S. Nesse caso, o cirurgião terá perdido a melhor oportunidade de cura do paciente, por meio da enucleação da neoplasia. É importante salientar que a biópsia incisional de um AU pode ser insuficiente para estabelecer a sua variante histopatológica. Uma vez que um mesmo tumor poderá apresentar, ao longo de sua cápsula, diferentes padrões histopatológicos. Portanto, o padrão histopatológico definitivo de um AU só poderá ser determinado a partir do exame de toda a cápsula do tumor5,6.

A enucleação é uma forma de tratamento que implica na remoção do AU com um comprometimento mínimo de estrutura óssea, dentária ou neurovascular, sem aumentar de forma importante o índice de recidiva, especialmente quando terapias coadjuvantes são empregadas.

O AU, geralmente, apresenta um plano de clivagem bem definido entre a lesão e o osso adjacente, o que favorece a remoção do tumor na sua totalidade e em peça única.

As terapias coadjuvantes à cirurgia do AU mais comumente empregadas são a ostectomia periférica, crioterapia (nitrogênio líquido) e cauterização térmica ou química (solução de Carnoy)6,10.

A solução de Carnoy (SC) é um potente fixador tecidual, que foi descrito pela primeira vez por Culter e Zollinger3, em 1933, para prevenção de recidiva de lesões císticas. O seu protocolo usual implica na sua aplicação na loja cirúrgica, após remoção da lesão, por três a cinco minutos5. Entretanto, em um estudo em modelo animal, Fredich et al.4 sugeriram que a aplicação de SC não deve exceder três minutos, para minimizar possíveis danos aos nervos próximos à área de cauterização.

A SC é também utilizada como terapia coadjuvante de vários tumores odontogênicos, inclusive o ameloblastoma. Alguns trabalhos demonstraram uma taxa de recidiva de AU após a enucleação, seguida da aplicação de SC, variando entre 10 e 16%5,6. Segundo os autores, esses resultados sugerem um possível benefício no emprego dessa solução para tratamento dessas lesões.

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Ameloblastoma unicístico na mandíbula: relato de caso clínico

tratamento radical de ameloblastomas em crianças deve ser evitado. O resultado pós-operatório de uma ressecção marginal ou segmentar de um AU, invariavelmente, impõe ao paciente limitações funcionais e estéticas de menor ou maior impacto, muitas vezes tratadas por meio de cirurgias reconstrutivas de alta complexidade e grande morbidade trans e pós-operatória. Terapias cirúrgicas mais agressivas podem ser consideradas nos casos de recidiva ao tratamento inicial; porém, o sobretratamento deve ser evitado10.

A necessidade de um controle pós-operatório, em longo prazo, dos pacientes tratados de AU é imperiosa, independentemente da variante do tumor ou da modalidade de tratamento empregado. A paciente aqui apresentada se encontra sob estrito acompanhamento ambulatorial há três anos sem sinais de recidiva da lesão e deverá seguir sob rigoroso controle pós-operatório por, no mínimo, sete anos.

A SC atua desvitalizando as células tumorais de uma neoplasia, cujos remanescentes tenham resistido ao procedimento cirúrgico. Todavia, essa substância tem uma capacidade de penetração de 1,54mm no osso adjacente ao tumor, enquanto tumores como o AU (subtipo mural) e o AM/S podem se estender por 2,3 a 8mm além da sua margem radiográfica. Portanto, essa terapia coadjuvante deverá ser combinada a outras estratégias, para minimizar a possibilidade de recidiva dessas lesões6.

Durante a enucleação, a extração dos dentes associados ao AU é recomendada. Essa conduta estabelecerá uma margem de segurança no tratamento5,10.

Na tentativa de se preservar dentes, remanescentes tumorais deixados entre as raízes determinarão a recidiva da neoplasia.

No caso relatado no presente artigo, a enucleação do tumor com a realização de ostectomia periférica e cauterização química com a SC na loja cirúrgica, além da remoção dos dentes associados à lesão, foi o tratamento de escolha. Acreditamos que essa seja a abordagem mais conservadora possível para o AU. Porém, apesar de tratar-se de uma forma mais branda de ameloblastoma, esse tumor pode manifestar características histológicas determinantes para um comportamento mais agressivo, tornando terapias ainda mais conservadoras — como a marsupialização — improfícuas na cura da doença. Independentemente do potencial de recidiva da neoplasia, o

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O AU é um tumor odontogênico benigno que acomete com maior frequência crianças e adolescentes.

Quando comparado ao AM/S, o AU é considerado um tumor de comportamento menos agressivo e com menor potencial de recidiva. O tratamento dessas neoplasias geralmente é conservador, por meio da enucleação da lesão, emprego de terapias coadjuvantes e extração dos dentes associados ao tumor.

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Amaral SM, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Gomez RS, Castro WH

ABSTRACT Unicystic ameloblastoma in the mandible: a case report Ameloblastoma is a benign odontogenic tumor affecting the jaws. Its growth is slow and invasive, and can lead to significant bone destruction, tooth resorption and displacement of teeth. There are four subtypes of ameloblastoma: multicystic (solid), desmoplastic, peripheral and unicystic. Unicystic ameloblastoma more frequently affects children. It is clinically characterized by an asymptomatic volume increase revealed by a radiolucent, unilocular and well defined radiographic image. It is

considered a less aggressive subtype of ameloblastoma; thus, enabling conservative treatment to be carried out, namely: marsupialization and enucleation, associated or not with adjuvant therapy, such as peripheral ostectomy, cryotherapy and thermal or chemical cauterization. The objective of this study is to report a clinical case of a mandibular unicystic ameloblastoma and discuss the main aspects related to its diagnosis and treatment, performed by enucleation of the associated lesion with peripheral ostectomy and chemical cauterization with Carnoy solution. Keywords: Ameloblastoma. Child. Jaw neoplasms.

Mandible. Therapeutics.

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CasoClínico

Sialólitos gigantes em

glândula submandibular: relato de caso AIRTON VIEIRA LEITE SEGUNDO1 | DANIEL FERREIRA DO NASCIMENTO2 | CAMILA VIVIANY DE LIMA LINS3 | MARIA SUELI MARQUES SOARES4 | UOSTON HOLDER DA SILVA5

RESUMO A sialolitíase é uma condição que afeta as glândulas salivares em que ocorre obstrução da glândula ou do seu canal excretor, por cálculo salivar (sialólito). Acomete mais frequentemente as glândulas submandibulares com um único cálculo, sendo rara a formação de múltiplos sialólitos. O tratamento depende das dimensões e localização do cálculo, estado geral do paciente e experiência do cirurgião. O caso aqui relatado é de um paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, que apresentou quadro de múltiplos sialólitos gigantes em glândula submandibular. Foram realizados exames imagiológicos (radiografias, tomografias e ressonância magnética) e o tratamento consistiu da remoção da glândula submandibular, sialólitos e sistema ductal. Diversas são as opções terapêuticas para a sialolitíase, a depender do tamanho e localização do sialólito. Cálculos pequenos e localizados na porção distal ou terminal do ducto têm tratamento mais simples, enquanto os cálculos maiores e localizados na porção mais proximal do ducto ou dentro da glândula têm tratamento mais invasivo. Sialólitos múltiplos e com grandes dimensões são considerados raros e o relato do presente caso ressalta a importância dos exames imagiológicos no diagnóstico e planejamento cirúrgico da sialolitíase múltipla.

Palavras-chave: Glândula submandibular. Doenças da glândula submandibular.

Cálculos das glândulas salivares.

1

Coordenador de Odontologia na Faculdade Maurício de Nassau. Coordenador da Residência de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Regional do Agreste. Mestre e Doutor em Estomatologia pela Universidade Federal da Paraíba.

2

Residente do Programa de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Regional do Agreste.

3

Aluna da graduação em Odontologia da Associação Caruaruense de Ensino Superior.

Enviado em: 27/07/2014 - Revisado e aceito: 01/09/2014

4

Professora Doutora da Universidade Federal da Paraíba. Doutora em Estomatologia pela Universidade de Barcelona.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

5

Professor Doutor da Associação Caruaruense de Ensino Superior.

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Como citar este artigo: Leite Segundo AV, Nascimento DF, Lins CVL, Soares MSM, Silva UH. Sialólitos gigantes em glândula submandibular: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):68-73.

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.2.1.068-073.cre

Endereço para correspondência: Airton Vieira Leite Segundo Av. Agamenon Magalhães, 444, Empresarial Difusora, sala 530, Maurício de Nassau Caruaru/PE – CEP: 55.012-290 – E-mail: airtonsegundo@hotmail.com

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2016 jan-abr;2(1):68-73

Leite Segundo AV, Nascimento DF, Lins CVL, Soares MSM, Silva UH

INTRODUÇÃO A sialolitíase é uma condição que se caracteriza pela obstrução da glândula salivar ou do seu canal excretor por um cálculo ou sialólito. Acomete mais comumente as glândulas submandibulares de homens adultos de meia idade, sendo incomum em crianças e jovens1. Não há predomínio de ocorrência no lado direito ou esquerdo2 e a presença de múltiplos sialólitos é rara3.

Os sialólitos são formados por componentes orgânicos, como glicoproteínas, mucopolissacarídeos, lipídeos e restos celulares;e componentes inorgânicos, como a apatita carbonada, sais de cálcio e diversos tipos de fosfatos — entre eles, ferro, cobre, zinco e magnésio. Ainda não existe um consenso sobre a etiologia do cálculo salivar; no entanto, acredita-se que sua formação não esteja relacionada a nenhuma doença sistêmica ou metabólica.

De uma forma geral, o desenvolvimento do sialólito é considerado multifatorial1 e é resultado da deposição de sais de cálcio ao redor de uma matriz orgânica, bem como de fatores morfoanatômicos da glândula. Como fatores etiológicos, podemos evidenciar, ainda, os de origem mecânica, traumática, infecciosa, química, neurogênicas ou resultantes da presença de corpo estranho4,5.

Pode acometer qualquer glândula, uni ou bilateralmente, mas há uma maior predileção pela glândula submandibular (80%), quando comparada à parótida (15%) e à sublingual (5%); raramente afeta as glândulas salivares menores6. A alta incidência da sialolitíase nas glândulas submandibulares pode ser explicada não só pela sua anatomia — que apresenta particularidades que favorecem a formação do cálculo, como, por exemplo, o seu ducto de Wharton, que é mais longo, tortuoso e possui menor diâmetro —, mas também pela localização do seu sistema ductal, devido à glândula submandibular se localizar topograficamente inferior ao seu canal excretor5.

Também podem ser citados outros fatores predisponentes, como a alcalinidade do seu pH, alta viscosidade e alta concentração de cálcio salivar7.

A severidade da sintomatologia depende do grau de obstrução do ducto ou da glândula, e da quantidade de pressão produzida no interior da glândula4, levando-se em consideração a localização e o tamanho do cálculo: quando localizado no interior da glândula, tende a causar sintomas menos intensos; porém, se o ducto for ocluído, ocorrerá sialoadenite com infecção e, consequentemente, maior intensidade da sintomatologia dolorosa5.

Os sintomas clínicos são claros e permitem um fácil diagnóstico. A dor pode ser apenas um dos sintomas8,

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podendo ocorrer em 83% dos casos. A sintomatologia dolorosa, geralmente, é intensificada durante as refeições4; entretanto, se a dor for persistente e ocorrer espontaneamente, não se restringindo apenas às refeições, o quadro instalado pode sugerir a presença de infecção e/ou inflamação. Sendo assim, informações pertinentes sobre o local e a ocorrência são importantes para a realização de um diagnóstico diferencial7. Episódios recorrentes de aumento de volume da glândula, edema, febre associada à inflamação local, xerostomia e drenagem de secreção purulenta pelo orifício do ducto da glândula também são descritos no quadro de sintomatologia5.

O tamanho do cálculo salivar pode ser muito variável, podendo ocorrer sialólitos inferiores a 1mm até alguns centímetros de comprimento. A maioria dos cálculos apresenta-se com dimensões inferiores a 10mm; sendo assim, os sialólitos que apresentem 15mm de comprimento ou mais são considerados raros e denominados de sialólitos gigante9,10. Geralmente, são de ocorrência solitária ou única; sialólitos múltiplos são raros e apenas 5% dos pacientes apresentam três ou mais cálculos salivares3.

Dependendo de sua constituição, os cálculos salivares podem ser redondos ou ovoides, macios ou consistentes, e de coloração amarelada. São facilmente palpáveis nas porções periféricas dos ductos glandulares e comumente expelidos de forma espontânea, por meio da pressão exercida pela saliva retida ou durante a ordenha da glândula7.

Radiograficamente, apresentam-se como uma imagem radiopaca. Achados imaginológicos de calcificações nas glândulas salivares maiores e/ou nos ductos salivares são usualmente relatados como cálculos salivares ou sialólitos. Embora o diagnóstico seja clínico, deve-se atentar para o fato de que o diagnóstico definitivo de sialolitíase deverá ser feito somente após a realização do respectivo exame clínico e da avaliação da história do paciente, visto que outras entidades patológicas, com imagens igualmente radiopacas, podem se sobrepor às estruturas anatômicas da região, dificultando ou mascarando o diagnóstico7.

Diversos meios imaginológicos podem ser utilizados e são muito úteis para o diagnóstico de sialolitíase.

Os métodos de diagnóstico tradicionais incluem a radiografia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e a sialografia10.

A tomografia computadorizada, apesar de ter um custo maior, é considerada como a técnica não invasiva mais

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Sialólitos gigantes em glândula submandibular: relato de caso

envolvimento infeccioso da glândula, a terapêutica antibiótica deverá ser incorporada ao tratamento antes de se realizar a cirurgia7. Nos casos de cálculos com grandes dimensões e que estão localizados na porção proximal do ducto, o tratamento de escolha é a remoção cirúrgica da glândula salivar, ducto e cálculos4,5,10.

precisa para a localização dos sialólitos. Em casos de cálculos gigantes clinicamente evidentes, a ultrassonografia pode auxiliar no planejamento do tratamento por meio da detecção de novos cálculos pequenos.

A sialografia é indicada para pacientes que apresentem sinais de sialadenite, cálculos radiolúcidos ou cálculos submandibulares e parotídeos profundos. Entretanto, é contraindicada em pacientes com infecção aguda ou que tenham alergia ao contraste radiográfico5. Além disso, se um cálculo radiopaco for observado na porção distal, a sialografia não deverá ser indicada, porque o contraste injetado poderá mover o cálculo para a porção proximal, perto da glândula, o que complicaria a sua remoção8.

A ultrassonografia é muito eficiente na confirmação de sialolitíase e pode substituir a sialografia, enquanto a tomografia computadorizada é indicada para os casos de maior complexidade5.

Há diferentes tipos de tratamento para a sialolitíase e a escolha vai depender do tamanho e localização do sialólito. No entanto, o objetivo do tratamento, tanto para o sialólito de grandes dimensões como para o de tamanho padrão, é a restauração da secreção salivar para a condição normal1,8. Basicamente, a terapêutica consiste na remoção cirúrgica e/ou no tratamento expectante — que consiste em aguardar a expulsão espontânea do cálculo salivar. Muitas vezes, pequenos sialólitos podem ser expelidos através do orifício ductal durante a “ordenha da glândula”. Quanto ao tratamento cirúrgico, os cálculos pequenos e que estão na porção distal do ducto podem ser removidos, via acesso intrabucal, com uma simples remoção cirúrgica. Através de uma incisão no assoalho bucal, expõe-se e incisa-se o ducto afetado, o que, por conseguinte, permite que o cálculo seja visualizado e, em seguida, removido. O ducto é, então, suturado à mucosa bucal, mantendo-se uma abertura que irá propiciar a drenagem adequada. Se houver alguma possibilidade de

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RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, procurou a Clínica de Estomatologia do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO/ASCES), apresentando queixa de aumento de volume na região submandibular direita, com discreta sintomatologia dolorosa e evolução de aproximadamente 1 ano. Ao exame físico, observou-se lesão endurecida na região de assoalho bucal, do lado direito, com discreta hiperemia local. Foi realizada a ordenha da glândula e constatou-se ausência de salivação na referida gândula. A hipótese diagnóstica foi de sialolitíase. No exame da radiografia panorâmica, foram evidenciadas três imagens radiopacas, homogêneas, bem circunscritas, na região de corpo mandibular do lado direito. Para melhor avaliação, foi solicitada uma tomografia computadorizada, a qual revelou múltiplas lesões calcificadas na região de glândula submandibular do lado direito. Com os dados clínicos e imaginológicos, foi sugerido um diagnóstico de sialolitos múltiplos ou sialolitíase múltipla. Devido às grandes dimensões dos cálculos e, também, por eles estarem localizados dentro da glândula submandibular, o tratamento de escolha foi a remoção dos cálculos, da glândula e ducto glandular. O paciente foi encaminhado para o Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Regional do Agreste e submetido a procedimento cirúrgico sob anestesia geral, por via extrabucal, transcorrendo sem intercorrências e com evolução satisfatória do paciente.

Após proservação de 1 ano e 3 meses, o paciente apresentava-se sem sinais de recidiva.

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Figura 1: Aspectos clínicos e radiográficos. Observa-se aumento de volume na região de assoalho bucal direito. Radiografia panorâmica revelando múltiplas lesões radiopacas na região de corpo mandibular (Fonte: Hospital Regional do Agreste).

Figura 2: Tomografia computadorizada e aspecto transcirúrgico. Observam-se múltiplos sialólitos de grandes dimensões em glândula submandibular direita. Acesso cirúrgico e remoção da gândula e sialólitos (Fonte: Hospital Regional do Agreste).

Figura 3: Peça cirúrgica e pós-operatório. Observam-se diversos sialólitos de grandes dimensões e boa cicatrização da ferida (Fonte: Hospital Regional do Agreste).

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Sialólitos gigantes em glândula submandibular: relato de caso

DISCUSSÃO Sialólitos ou cálculos salivares são estruturas formadas por componentes orgânicos e inorgânicos, de origem ainda desconhecida, que acometem principalmente as glândulas salivares maiores, sendo a submandibular a mais envolvida1,4,5. O resultado desses sialólitos são obstruções parciais ou totais do ducto salivar e, em alguns casos, atrofia glândular, acompanhada ou não de dor local. No caso aqui relatado, devido à grande dimensão dos cálculos, além do paciente apresentar obstrução total do ducto salivar, esse apresentava atrofia de glândula submandibular.

Acometem principalmente pacientes do sexo masculino, acima dos 40 anos de idade, corroborando com o caso apresentado. Não há predominância de lado e geralmente são únicos, sendo rara a presença de sialólitos múltiplos, o que torna esse caso incomum. O tamanho do cálculo salivar é muito variável e geralmente são pequenos, variando de 1 a 10mm; assim, os sialólitos que apresentam 15mm de comprimento ou mais são considerados raros e denominados de sialólitos gigante9,10, o que qualifica o presente caso como gigante e raro.

Os exames de imagem são importantes no diagnóstico e planejamento, sendo a ultrassonografia e as

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radiografias os exames de rotina, e a tomografia e a ressonância usadas em casos mais complexos. No presente caso, devido às dimensões do cálculo, a tomografia foi importante na determinação das dimensões do sialólito, bem como na sua localização intraglandular, o que determinou a necessidade da remoção da glândula submandibular.

Com relação ao tratamento, diversas são as opções terapêuticas para a sialolitíase, a depender do tamanho e localização do sialólito. Cálculos pequenos e localizados na porção distal ou terminal do ducto têm tratamento mais simples; enquanto os cálculos maiores e localizados na porção mais proximal do ducto ou dentro da glândula, tratamento mais invasivo. Visto que, no presente caso, os cálculos eram de grandes dimensões e localizados dentro da glândula submandibular, o tratamento de escolha não poderia ser outro senão a remoção completa dos cálculos, da glândula e do sistema ductal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Sialólitos de grandes dimensões são considerados raros e apresentam necessidade de cirurgias maiores. Ressaltamos a importância do exame imaginológico para diagnosticar e planejar o tratamento da sialolitíase múltipla.

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ABSTRACT Giant sialolithiasis in submandibular gland: a case report Sialolithiasis is a condition that affects the salivary glands in which there is obstruction of the gland or of its excretory canal by salivary calculus (sialolith).

It most often affects the submandibular glands with a single calculus, with rare formation of multiple sialolithiasis. Treatment relies on the volume and location of the calculus, general condition of the patient and the surgeon’s experience. This study reports the case of a male, 55-year-old patient with multiple submandibular giant sialolithiasis. Imaging examination (radiographs,

CT scans and MRI) were carried out, and treatment consisted of removing the submandibular gland, sialolithiasis and ductal system. There are several treatment options for sialolithiasis, depending on its size and location. Small calculi located in the distal or terminal duct are simpler to treat, while larger calculi located in the most proximal portion of the duct or within the gland, require more invasive treatment. Multiple and large sialolithiasis is considered rare. This case report highlights the importance of imaging examination for the diagnosis and surgical planning of multiple sialolithiasis. Keywords: Submandibular gland. Submandibular gland disease. Salivary gland calculi.

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• Suas respectivas legendas deverão ser claras, concisas. Deverão ser indicados os locais aproximados no texto no qual as imagens serão intercaladas como figuras. As tabelas e os quadros

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deverão ser numerados, consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência será feita pelos algarismos arábicos.

Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (10 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 3 figuras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução.

• Devem ser enviadas em arquivos independentes.

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• Todas as figuras devem ser citadas no texto.

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Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras.

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• Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado.

Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto.

• Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto.

• Cada tabela deve ter um título breve.

• Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original.

• As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS » Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (20 referências, no máximo – por ordem de citação no texto); Máximo 5 figuras.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

» Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição);

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REFERÊNCIAS - Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências.

- Todas as referências devem ser citadas no texto.

- Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

- As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

- As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”.

- A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação.

- As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

- Utilize os exemplos a seguir:

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.

2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/ artigos/pdf/36.pdf.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, Ayala-Puente.

True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg.

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