PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2016 - 2da MENCIÓN

PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2016 FUNDACIÓN DR. JAIME ROCA 2da MENCIÓN SALUD MENTAL, PRÁCTICA PSICOLÓGICA Y BIOÉTICA

Dra. Gisela Farías

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN

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INTRODUCCIÓN

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DESARROLLO

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1. Definición y campo de la Salud Mental 2. Ética y el quehacer de los profesionales de la Psicología

2.1. Paternalismo en el ámbito PSI

2.1.1. Transferencia-Abstinencia

2.2. Consentimiento Informado

2.3. Algunos problemas particulares.

Regla de confidencialidad y sus excepciones.

3. La Ley de salud mental en Argentina 4. Casos en Argentina

A. Mala praxis “Privación ilegítima de la libertad”

B. Mala praxis por “Abuso de Transferencia”

5 6 7 8 9 10

CONCLUSIÓN

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BIBLIOGRAFÍA

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REFERENCIAS

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11 13 7 7

Resumen

en una mejor formación y /o actualización o por los alcances de las obligaciones éticas en el quehacer profesional y otras cuestiones de esa índole. Pareciera que los caminos no son parejos.

La Bioética y las ciencias de la Psicológica son, en algún sentido, como una pareja que se está conociendo: todavía no saben muy bien qué aspectos tomar en beneficio y cuáles dejar afuera una de la otra. Algunas cuestiones se idealizan y otras se rechazan o se niegan.

Pero ambas reconocen la necesidad de encontrar un camino de convivencia puesto que comparten, entre otras cosas, una profunda preocupación por la subjetividad, la libertad y la protección de bienestar de las personas en el campo de la salud en general y de la salud mental en particular.

Este trabajo se propone dar cuenta de algunos de los problemas bioéticos vinculados con esa pregunta. El área es compleja, extensa, entretejida por la interdisciplina e involucra distintos ángulos de análisis.

Se tomará el contexto de lo que acontece en Argentina debido a que abarcar mayores latitudes conllevaría una extensión imposible de relevar en esta instancia, si bien podemos aventurar que la situación de Latinoamérica en general es parecida. Particularmente, focalizando en los aspectos más importantes de la relación profesional/paciente, la cuestión de la transferencia, la instrumentación del consentimiento informado en psicoterapia y en investigación y algunos de los problemas particulares como la regla de confidencialidad y sus excepciones.

Desde sus inicios, la Bioética ha desempeñado un importante papel al procurar y proteger espacios de libertad y dialogo en el seno de la sociedad1. Particularmente focalizada en el ámbito clínico y en los problemas éticos que de alli se derivan pero, también, con una marcada preocupación por la distribución de justicia y el debate sobre los valores y bienes que una sociedad decide proteger o descuida.

Finalmente se expondrán someramente dos casos que muestran algo de esta problemática, especialmente en la practica de consultorio.

Coincidentemente, las ciencias de la Psicología y la salud mental se preocupan por lo mismo con otros instrumentos, claro está. Pero el objetivo es propeger y porpiciar el desarrollo una sana y plena subjetividad o como lo señala la Organización Mundial de la Salud: el “estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.2

Introducción El problema de la ética y su relación con la salud mental no es nuevo, aunque curiosamente no es lo suficientemente abordado. Mayormente, se ha puesto la mirada en la cuestión de las normas, su cumplimiento y/o violación. Existe razonable cantidad de información sobre investigaciones conducidas sin respeto pleno por pautas éticas o casos de mala praxis o de violación de reglas profesionales.3 Pero, además de lo anterior, el área presenta otras cuestiones problemáticas. Partamos de la observación de que la psicología es una disciplina que ha estado subordinada a la práctica médica durante largo tiempo. De hecho, antes de que se elaborara su código particular, la práctica psicológica en Argentina (y en muchos otros países) dependía del médico tratante (de cualquier especialidad que fuera, no necesariamente del psiquiatra). El profesional de la psicología estaba circunscripto a la cuestión técnica de administración de tests mentales o como mero auxiliar del médico. El advenimiento de nuevas corrientes dentro de la psicología (el psicoanálisis, la psicología grupal, social, el

Si bien las disciplimas de la Salud Mental tienen muchas áreas de ejercicio, junto a la Bioética y con sus herramientas distintas y complementarias contribuyen al desarrollo social y cultural de una comunidad.

La evolución a lo largo de la historia de la Psicologia y las disciplinas de la Salud Mental ha sido complejo y ha tenido que ganarse su terreno, al igual que la Bioética.

A la luz de algunos problemas que acontecen en la actualidad cabe preguntarse si el legítimo reconocimiento que adquirió la disciplina ha tenido incremento semejante en la preocupación por las responsabilidades profesionales, sea en la relación terapeuta/paciente o 4

adelante SM). Según el diccionario de la Real Academia Española el vocablo mente (del lat. mens, mentis) recibe las siguientes acepciones: 1. Potencia intelectual del alma.

2. Designio, pensamiento, propósito, voluntad.

3. Psicol. Conjunto de actividades y procesos psíquicos conscientes e inconscientes, especialmente de carácter cognitivo.

cognitivismo, la Gestalt, la psicología sistémica, las neurociencias, por nombrar sólo algunas) contribuyó a ampliar notablemente el área de incumbencias de los profesionales de la salud mental. Ello, entre otras razones, condujo gradualmente a la conquista de un espacio propio y autónomo. En la actualidad, el profesional de la psicología (así como el de Trabajo Social y otros profesionales del ámbito psicosocial) poseen incumbencia profesional especifica, están habilitados incluso para sugerir o recomendar la internación de un paciente cuando fuere necesario, acto que estaba exclusivamente reservado a la potestad médica o, eventualmente, a la de un juez asesorado debidamente por el diagnostico médico.4 Es de señalar que esta posibilidad despertó no pocas resistencias y cuestionamientos entre los profesionales médicos más ortodoxos pero no abordaremos el tema en esta ocasión.

¿Cómo elaborar una definición que englobe o de cuenta de todos esos aspectos? Aspectos que, a su vez, son parciales, incompletos y reflejan tanto generalidades como características singulares. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que no es posible establecer una definición “oficial” sobre lo que es salud mental, puesto que cualquier definición estará sesgada por las diferencias culturales, características subjetivas, disputas entre teorías profesionales y demás. Pero, aún reconociendo tales complejidades, la OMS acepta que la salud mental (SM) es “un

Ahora bien, a la luz de algunos problemas que acontecen en la actualidad cabe preguntarse si el legítimo reconocimiento de la profesión y de sus facultades fue acompañado por un incremento en la preocupación por la responsabilidad en el ejercicio profesional, sea en la relación terapeuta/paciente o por una mejor formación y /o actualización o por los alcances de las obligaciones éticas en la práctica y otras cuestiones de esa índole. La respuesta afirmativa no se nos impone.

estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.5 Es inevitable pensar, entonces, que el goce de SM tiene una estrechísima relación con la experiencia de sufrimiento. El sufrimiento es entendido - sin pretensión de hacer aquí un estudio extenso sobre la cuestión- como “la percepción de amenaza de daño a la integridad física, psíquica, intelectual y espiritual de la persona. Esta amenaza puede tener distintas causas potenciales”.6 Por lo tanto, la SM estará íntimamente vinculada con la posibilidad que tiene cada sujeto de manejar/superar sus sufrimientos psíquicos, físicos o espirituales y de lidiar con los obstáculos inherentes a la vida misma. Ello incluye considerar todos aquellos procesos relacionados con: el ejercicio de su autonomía, los afectos, los vínculos intersubjetivos, la creatividad, el desarrollo de conocimientos, la capacidad de autosustento, el afrontamiento de etapas vitales como el nacimiento, la sexualidad, paternidad/ maternidad, enfermar, morir…. Viéndolo así, se trata entonces de todo lo que acontece a lo largo de la vida. Por lo tanto, la SM requiere ser pensada desde un modelo holístico que incluya perspectivas antropológicas, psicológicas, espirituales, sociológicas, educativas, políticas y económicas. Estaríamos en condiciones

Este trabajo intentará, justamente, dar cuenta de algunos de los problemas bioéticos vinculados con esa pregunta. El área es compleja, extensa, entretejida por la interdisciplina e involucra distintos ángulos de análisis. Se tomará el contexto de lo que acontece en Argentina debido a que abarcar mayores latitudes conllevaría una extensión imposible de relevar en esta instancia. Particularmente, focalizando en los aspectos más generales de la relación profesional/paciente, la cuestión de la transferencia, la instrumentación del consentimiento informado en psicoterapia y en investigación y algunos de los problemas particulares como la regla de confidencialidad y sus excepciones.

Desarrollo 1. Definición y campo de la Salud Mental Como punto de partida nos será de utilidad ver cómo definimos a la salud mental (en 5

de deducir entonces que:

mental buena en general.

• La salud mental no es sólo la ausencia de trastornos mentales • La ausencia de “desordenes mentales” no garantiza gozar de salud mental • La presencia de determinados trastornos mentales no impide disfrutar de una salud

Luego de haber aproximado una definición de la salud mental, su campo podría pensarse como resultado de un cruzamiento o tejido de aspectos. El siguiente gráfico es un bosquejo elemental y apenas aproximado de ello.

Vemos el área de SM, sus vectores principales:

reglas de conducta profesional que puedan ser aplicadas por la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires y por otros organismos que decidan adoptarlas. En el proceso de toma de decisiones relativas a su conducta profesional, los psicólogos deben considerar este Código de Ética además de las Leyes vigentes.

Si el Código de Ética establece una norma de conducta superior a la exigida por la ley, los psicólogos deben cumplir con la regla ética más elevada. Si una cuestión no puede ser resuelta por el Código de Ética, los psicólogos deberían considerar otros materiales profesionales y el dictado de su propia conciencia, así como consultar con otras personas dentro de esa disciplina cuando ello resulte práctico”.7

• Formación profesional, • Investigación y, • Asistencia (en sus diferentes aplicaciones y modalidades).

Todo ello enmarcado en las políticas públicas del país y atravesado por el vector de la ética del que nos ocuparemos a continuación.

2. Ética y el quehacer de los profesionales de la Psicología El quehacer del profesional PSI (como usualmente se lo llama en la jerga) se halla enmarcado en las coordenadas mencionadas y sujeto al cumplimiento del Código de Etica Profesional correspondiente y obviamente subordinado a la Constitución Nacional.

Como puede leerse, establece que el profesional debe atenerse a cumplir siempre la ley de mayor jerarquía. Se reconoce que los códigos son instancias de recomendación de comportamientos y de normas que deben ser respetados por el profesional que ingresa a la asociación específica, no son leyes, aunque su violación puede ser causal de medidas de revisión por parte del comité de ética de la asociación en cuestión y, ulteriormente devenir en un reclamo legal.

Se tomara de referencia y punto de partida el Código de la Asociación de Psicólogos de la Ciudad de Bs. As., sabiendo que acuerdos semejantes pueden hallarse en los códigos de ética profesional de la mayoría de las disciplinas.

En sus primeras páginas el mencionado código señala:

“El propósito del Código de Ética es proporcionar

Es menester aclarar que en la Ciudad Autónoma 6

de Buenos Aires, si bien existe Asociación de Psicólogos, no existe Colegio de Psicólogos, por lo cual, la matriculación es un requisito relativo, no obligatorio salvo cuando el profesional ejerza en instituciones publicas, prepagas y obras sociales. La práctica privada no esta sujeta a demasiados controles al respecto.

Luego de elaborar estas definiciones, Gerald Dworkin consideró que eran insuficientes y desarrolló entonces la idea más firme de que el comportamiento paternalista se presenta cuando hay violación de la autonomía de una persona o usurpación del derecho a la toma de decisión, sea por impedimento o interferencia.9

El código referido anteriormente es muy completo, abarca los tópicos necesarios y en el año 2013 la Federación de Psicólogos de la República Argentina actualizó sus términos.

Pero, como suele suceder y tal como desarrollaré en lo que sigue los problemas radican más en las personas y su modo de llevarlos a la práctica que en los instrumentos legales propiamente.

El campo de la SM no esta a salvo del ejercicio paternalista, reproduce en muchos casos las relaciones de poder que se presentan en otros ámbitos de la atención sanitaria y podriamos decir que con mayor intensidad.

Según Howard Brody,10 en el campo de la atención de la salud, ese poder que detenta el médico está sostenido por tres elementos11:

2.1. Paternalismo en el ámbito PSI

1. El poder de Esculapio, que proviene de la habilidad, arte y ciencia de la medicina.

2. El poder carismático (no necesariamente religioso), el que se refiere a las cualidades de personalidad del médico.

3. El poder social, que suele adquirir el médico en su profesión.

Se podría decir que los problemas éticos en la práctica de la atención de la salud mental tienen las mismas complejidades que los de la salud en general, las aristas mas importantes tienen que ver con la justicia distributiva y, por lo tanto, con las politicas públicas.

Los tres elementos cumplen un importante papel en la relación paciente/ terapeuta, teniendo en cuenta que se trata de un paciente a quien le “duele” el alma, la mente, el psiquismo o cómo se quiera llamarlo. La cuestión es que tiene un sufrimiento que lo hace especialmente frágil, susceptible a la manipulación.

Teniendo en cuenta esto, el marco teórico de terapéutica y la concepción de sujeto que se sustente incidirán drásticamente en la práctica, en el modelo de vínculo profesional con el paciente, en los objetivos terapéuticos que se promoverán y, por supuesto, en los resultados.

Pero, exiaste otro aspecto problemático, poco “auditado” me atrevería a decir, y es el que tiene que ver con la singular relación profesional psi - paciente. Sabemos que la búsqueda de la beneficencia para el paciente, fundada en el juramento hipocrático ha regido la práctica tradicional; en general, el profesional de la salud se ha guiado por su propia convicción de lo que es “lo mejor” para el paciente y ha sido poco proclive a considerar las opiniones y juicios del principal involucrado en las decisiones: el paciente.

Las formas mas comunes, y a la vez disimuladas, del ejercicio paternalista PSI son por ejemplo: cuando el profesional dá consejos acerca de la “mejor forma de obrar”, establece direcciones sobre “lo que corresponde o no”, lo que está bien o no…en fin, cuando la función terapéutica en lugar de promover la autonomía del paciente deviene en pedagógica (en el mejor de los casos!) cuando no, manipuladora, moralista y/o religiosa.

La primacía del principio de beneficencia -concebida desde la perspectiva unilateral del agente de salud- como rector del quehacer médico supone una concepción paternalista que ha justificado: • La interferencia en la libertad de otro por razones que se refieren a la salud, la bondad, la felicidad, etcétera.8 • Realizar actos que pueden implicar ruptura de reglas morales como mentir o, limitar la libertad.

• Actuar sin el consentimiento de la persona afectada, aunque ésta se halle conciente y competente para darlo.

El problema es que los efectos del paternalismo en el ámbito psi no son fáciles de descubrir, las consecuencias pueden verse a largo plazo. Se suele traducir en tratamientos interminables, en iatrogénicas relaciones de dependencia 7

con el terapeuta y en vínculos que son más de sometimiento que de recuperación de la salud psíquica.

de esa concesión de amor que hace el paciente15.

En ese punto, lo que Freud plantea es que las apetencias del médico también están presentes en la relación. Apetencias que tienen que ver con sus propias aspiraciones narcisistas16: fama, éxito, triunfo omnipotente sobre la enfermedad, ser el médico más amado, etcétera. Como complemento, la condescendencia de un/a paciente, también fundada en sus propios anhelos narcisistas, se suele sostener con la fantasía de que al final del trayecto: “si se porta bien”, será recompensado por la ternura o aprobación por parte del médico17.

Ahora bien, el proceso involucrado en el problema del paternalismo (en la practica psicológica o de la SM en general) tiene una dinámica particular, para comprenderlo mejor se explorará la cuestión de la Transferencia/ Abstinencia en el apartado que sigue.

2.1.1 Transferencia-Abstinencia El llamado padre del psicoanálisis, Sigmund Freud, en sus estudios sobre técnica psicoanalítica indagó profundamente sobre los aspectos psíquicos que se movilizan en la relación entre el médico y el paciente. Escribió numerosos artículos con consejos a los médicos, indicaciones para los inicios de tratamientos y particularmente se abocó a un fenómeno que se produce invariablemente entre un paciente y su médico: la llamada transferencia.12

Se deduce con claridad que la instauración de vínculos médico-paciente de carácter paternalista encuentra facilitación y soporte en características intrapsíquicas de los pacientes y, en las apetencias y frustraciones de la temprana infancia.

Tanto el médico como el paciente pondrán en juego esta dinámica en su relación y corresponderá al médico, por su responsabilidad, formación y propia terapia, estar advertido de ello.

Según señala Freud, en general, cuando las necesidades de amor de una persona no están satisfechas por la realidad, ella volcará sus expectativas y montos de amor hacia cada nueva persona que aparezca. Lo que se transfiere son necesidades concientes para el sujeto pero en una gran parte se trata de anhelos que le son desconocidos, inconscientes13. En ese sentido, es “totalmente normal e inteligible (...) que una persona insatisfecha vuelque su libido14 hacia el médico”.

La modalidad paternalista de relación médico/paciente, hegemónica en el campo de la clínica, contiene, en general, los rasgos descriptos y requiere de un proceso de elevación e idealización de la persona del médico por el cual el paciente experimenta la ilusión de recibir la protección del omnipotente (del que “sabe” y le puede traer la curación). A cambio le ofrece su obediencia: renuncia a su autonomía. Ello encuentra su correspondencia en aquel médico que se “cree” sus capacidades omnipotentes.

Quedando él mismo atrapado en su espejismo de mago.

La transferencia de amor hacia el médico tiene fundamentos infantiles y trae a la luz las añoranzas - desarrolladas en la infancia - de protección y de garantías de amor reclamadas a los padres o figuras de autoridad. La transferencia de amor hacia el médico contiene, como el enamoramiento, repeticiones de reacciones infantiles pero con menor libertad y mayor dependencia que el modelo infantil.

Lo expuesto hasta aquí permite deducir la idea de que existe una relación de co-determinación entre la posición de abstinencia o privación de los propios deseos del médico y la posibilidad de respeto por la autonomía del paciente. Así como entre la búsqueda de protección por los padres idealizados de la infancia, por parte del paciente y la exigencia que le hace al médico de que sea omnipotente, que sepa todo y decida por él.

Freud insistió en la idea de que el médico sólo puede ser útil en el proceso de curación si permanece en abstinencia. Pero, ¿ qué quiere decir “abstinencia”?

La abstinencia es entendida, no como un no actuar, sino como privación de los propios deseos del terapeuta y de la tentación de ceder a esa demanda de amor. Privarse de ejercer cualquier influjo o sugestión aprovechándose

Las advertencias de Freud hechas hace tantos años se encuentran en plena armonía con lo que lo que la actual Ley de Ejercicio de la 8

Psicología establece:

sienten molestos si el potencial paciente les pregunta acerca de cuál es su formación o el marco teórico de su orientación profesional.

“3.1.3.- Los psicólogos evitarán establecer relaciones que desvíen o interfieran los objetivos por los que fueran requeridos sus servicios. 3.1.4.- Los psicólogos no recibirán otra retribución por su práctica más que sus honorarios. No buscarán otras gratificaciones de índole material o afectiva, ni deberán hacer uso de la relación profesional para el logro de fines ajenos a la misma. 3.1.6.- Los psicólogos no se involucrarán sexualmente con consultantes actuales de sus prácticas profesionales.

3.1.7.- Los psicólogos no aceptarán como consultantes a personas con las cuales han mantenido vínculos sexuales, afectivos, comerciales, laborales o de otra índole que pudieran afectar de manera negativa el objetivo primordial de su práctica.”

Los fines que guían al psicólogo deben ser los fines del tratamiento. La cura es la que marca el imperativo ético no las necesidades personales, afectivas o económicas de terapeutas.”

¿A qué puede atribuirse esta actitud? ¿Es que el hecho de consultar por un padecimiento mental vuelve incompetente de por sí a la persona y la descalifica para indagar sobre el profesional que la va tratar? Sufrimiento mental es sinónimo de incapacidad?

Claro que no y, en el caso de que efectivamente, la persona experimentara algún nivel de incompetencia habrá que explorar qué tipo de incompetencia es: ¿parcial? ¿Total? ¿Para qué clase de actos? Y aunque así fuera, eso no lo despoja per se de su derecho a recibir información. De hecho, la nueva ley de salud mental en Argentina establece que incluso para indicar una internación se debe solicitar el consentimiento del paciente. Con esto se reconoce que el CI es el núcleo ético del vínculo terapéutico y no sólo una herramienta legal; se trata de una norma que protege el derecho del paciente y los profesionales de la SM no deberían olvidar que constituye el ladrillo fundamental del objetivo terapéutico más importante: fortalecer y propiciar la autonomía del paciente.

2.2 Consentimiento informado (CI) El consentimiento informado (CI) debería considerarse como el último eslabón del derecho a la información de los pacientes puesto que, para prestar un consentimiento verdaderamente válido el paciente debe haber obtenido la información precisa, suficiente y expresada en un vocabulario que permita su comprensión.18,19

El proceso de CI con el posible paciente en el área de la SM debería implementarse al igual que en otras áreas: 1. Identificando si es competente (total o parcialmente).

2. Ofreciendo información acerca del tipo de tratamiento que se propone, acerca de la capacitación del profesional y detallando los posibles riesgos y beneficios del tratamiento sugerido.

3. Explorando si el interesado comprende efectivamente lo que se le informó y respondiendo a las preguntas que se le soliciten.

En principio, el titular del derecho a la información es el propio paciente, único sujeto legal y legítimo capaz de consentir o rechazar, salvo que sea menor o incompetente, en cuyo caso habrá alguien que ejerza la tutela.

Cuando se trata de investigaciones ya se ha incorporado de hecho y debido a las exigencias legales el proceso de obtención del consentimiento informado (aunque ello no asegura que se haya realizado el procedimiento correcto). Pero en situaciones de asistencia clínica (psicológica o psiquiátrica) comunes, es decir, cuando el paciente solicita una consulta particular o en una institución pública es una práctica ausente o muy poco frecuente. Por alguna inexplicable razón, pareciera que el profesional de la psicología o psiquiatría se siente eximido de tener que iniciar un proceso de consentimiento informado acorde con la práctica de intervención en SM. En ocasiones incluso, se

Lógicamente será imprescindible mantener una comunicación asertiva y entrenada en esta instancia para generar un vínculo de confianza, favorecer la posibilidad de un buen diagnóstico y un tratamiento adecuado y re chequear que la persona comprende lo que se le esta informando. En caso de ser necesario habrá que incluir a la familia en el proceso.

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Algunas cuestiones que no deberían ser eludidas, son por ejemplo:20

El compromiso de respetar el secreto profesional en categoría de casi absoluto es consistente en el derecho a la intimidad garantizado por la Constitución Argentina. El deber de sostener el secreto profesional no se extingue con la finalización de un tratamiento.

• Informar en qué consiste el tratamiento, su método, etc.

• Aclarar pautas de trabajo, horarios, honorarios, lugar de trabajo, etc.

• Informar sobre los límites de la confidencialidad de acuerdo a las leyes vigentes en cada país (se ampliará este punto en el apartado siguiente).

• Aclarar la función de otros profesionales, si intervinieran.

• Se debería dejar documentado el proceso en la historia clínica del paciente.

Según señala Juan Pablo Ma. Viar, las primeras excepciones al absoluto deber de confidencialidad se vinculan a las enfermedades venéreas mortales22. En tiempos más modernos la difusión de la problemática del maltrato infantil y/o la violencia doméstica han ampliado los alcances de las excepciones. El profesional de la SM esta obligado a denunciar cuando ecibe información de un daño que acaece sobre menores o incapaces. La obligación de responder a una ley superior, la de la Constitución, posee mayor jerarquía que la de su profesión cuando se trata de velar por los derechos de menores, incapaces, ancianos e indefensos. En tales casos, el profesional debe hacer una denuncia que dará inicio a un acto procesal ante una autoridad competente.23

Además, el profesional actuante deberá conocer las excepciones a la obtención del consentimiento informado en su área conforme a las leyes del país donde se desempeñe.

En Argentina la Ley 26.549 de Derechos de los Pacientes, sancionada en el 2009 establece:21 Art. 9º.- Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos: a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública; b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.

Algunas excepciones a la regla de confidencialidad/secreto profesional, que requerirán un análisis de cada caso particular, son las siguientes:

2.3. Algunos problemas particulares vinculados a la regla de confidencialidad y sus excepciones Ya desde hace tiempo se conoce el art.11 de la Ley 17.132 (Ley de ejercicio de la Medicina de la República Argentina) dispone:

“Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamente en la presente ley, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer –salvo en los casos que otras leyes así lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Código Penal-, sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, prohibiéndose facilitarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal”.

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a) Prevenir un daño para la persona asistida o para terceros. Ejemplo, el caso Tarasoff.24 b) La defensa del propio profesional en cuanto pueda correr riesgo su vida o reciba acusaciones claramente infundadas. Deberá también actuar dentro del proceso judicial pertinente. c) Cuando se tome conocimiento de que se están vulnerando derechos humanos fundamentales. d) Cuando el mismo paciente lo solicita por algún motivo válido (como una declaración judicial). Se deberá constatar que el paciente solicita esto voluntariamente y que no está siendo coaccionado. e) Cuando acaecen actos que puedan estar dañando a la salud pública.

Como se observa algunas situaciones tienen fronteras muy difusas sobre todo a la hora de delimitar lo que puede efectivamente ser un daño de lo que es sencillamente un perjuicio.

Además es necesario diferenciar cuando los involucrados son adultos o son menores. Las situaciones de conductas vinculadas a enfermedades de transmisión sexual, si bien

muchas están tipificadas (es decir, que están ya delimitadas por la ley) introducen aristas complejas: cómo proceder cuando se toma conocimiento de que un menor esta siendo abusado o tiene conductas que pone en riesgo de contagio a terceros o cómo se debe proceder si un adulto expone a contagio a otro adulto que no sabe que esta enfermo, etc.

Como decíamos, si bien existe encuadre legal para algunos actos, también habrá que evaluar cómo será mejor llevar a cabo ciertos procedimientos para evitar daños mayores, sobre todo cuando un menor esta siendo vulnerado. Por ello es fundamental que el profesional de la SM tenga algún tipo de intercambio con colegas en el Comité de Etica, en supervisión de casos para poder esclarecer cuál es el mejor camino en situaciones dilemáticas.

En los casos de violencia la Ley Nacional 24.417 de Violencia Familiar (1994) en su artículo 2º establece:25

“Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales y/o el ministerio público. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner en conocimiento de los hechos al ministerio público.”

La denuncia debe hacerse a los jueces con competencia en asuntos de familia y se establece un plazo máximo de 72hs. salvo que a criterio del denunciante resulte conveniente extender ese plazo. El profesional podrá recurrir al asesoramiento del Consejo Nacional del Menor y la Familia y otros centros como hospitales municipales de la Ciudad de Buenos Aires, Consejo Nacional de la Mujer y Distritos Escolares a través del “Equipo de Prevención y Contención de la Violencia Familiar de la Secretaría de Educación de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires”, para el ámbito escolar.

En el caso del HIV-SIDA la legislación (Ley 23.798/90 y su Decreto Reglamentario 1244/91 especial) tiende a resguardar la privacidad de las personas, previendo en general la obligación

de mantener el secreto profesional, pero también determinan situaciones que relevan de tal obligación. El art. 2º inciso c) enumera las situaciones en las que un médico o cualquier persona que por su empleo u ocupación haya tomado conocimiento que un individuo se encuentra infectado por el HIV o enfermo de SIDA, queda exceptuado de guardar silencio y por lo tanto debe revelarlo, puntos 1 a 6 del inciso (obligación) o puede revelarlo (decisión del profesional) punto 7.26 En este exclusivo caso la responsabilidad de la decisión cae sobre el profesional, ya que él es quien decide a quien debe informar. Según señala Ricardo de Salvo, en su nota del Portal de salud mental: “En muchos casos está es-

tipulado claramente la obligación de informar y quiénes (por ejemplo a otro profesional médico cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona infectada o enferma, a los entes del Sistema Nacional de Sangre, etc.), en el punto 7 queda el profesional de la salud librado a una suerte de “desamparo” al tener bajo su responsabilidad la elección de a quién o a quienes informar.

Esta situación más que incómoda expone al profesional, en este caso al psicólogo cuyo paciente con HIV o SIDA se niega a decírselo a su pareja, a una posible demanda por violación de secreto, en la que el juez, analizando la situación, argumentos y circunstancias, dictaminará en definitiva si hubo violación o no.”27 Vemos que hay situaciones que requieren de la experiencia, análisis y buenas arts profesionales y que no siempre tienen una “receta legal” y con esto vamos a otro punto importante: la necesidad de que los profesionales de la SM reconozcan la pertinencia del trabajo en equipo y la interdisciplina como forma más amplia del ejercicio de la profesión, además de la necesaria actividad de supervisión de sus casos como parte de su formación y requisito de su buena práctica.

3. Ley de salud mental en Argentina A través de la Ley 26.657, la nueva ley de salud mental de la Argentina, se han introducido cambios fundamentales en el tratamiento y proceder con los pacientes psiquiátricos, por ejemplo, la recomendación y prescripción de internación psiquiátrica se retira del ámbito exclusivo de los médicos y se lo amplia a una incumbencia interdisciplinaria. Como es de 11

imaginar, esto ha desatado muy buena acogida en algunas disciplinas y fuertes críticas en otras, particularmente provenientes de la hegemonía psiquiátrica. Es cierto que la ley posee falencias y se requiere de un plan de atención primaria y políticas de prevención adecuadas, tampoco está muy claro cómo se reparten las responsabilidades y cómo algunas disciplinas (como Terapia Ocupacional, Trabajo Social, etc.) contarán con la formación y capacidad necesarias para poder identificar si un cuadro clínico requiere internación o no. Pero aún así, representa un paso fundamental en el reconocimiento de los derechos de los pacientes y en la protección de la autonomía personal en el campo de la SM.

paciente, cuando esto no engendre riesgos. El artículo 9 de la ley dispone: “El proceso de aten-

ción debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario”.

Se enfatiza la necesidad de contar con el consentimiento de la persona afectada, procurando que aún en los casos en que la internación sea efectivamente requerida como la mejor opción terapéutica el paciente no sea reducido a “mera cosa” de la cual se dispone (de modo paternalista y/o beneficente en el mejor de los casos), sino que sea respetado y propiciado el ejercicio de su autonomía, incluso que ésta fuera parcial.

En los casos que una internación involuntaria sea necesaria, según el artículo 20, será requisito indispensable:28

En su primer artículo la ley señala:

“La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el Territorio Nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de Derechos Humanos, con jerarquía constitucional, sin perjuicio de las regulaciones más beneficiosas que para la protección de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.”

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. (…) Determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;

La ley reconoce al padecimiento mental como un problema multifacético con aspectos históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, lo cual es consistente con las concepciones antropológicas de la modernidad. Por ello, enfatiza la importancia del trabajo interdisciplinario para su diagnóstico y tratamiento y, eventualmente, la internación.

El rechazo que ha generado esta apertura se funda, principalmente, en el problema de la idoneidad: ¿cómo harán otras disciplinas para poder establecer el riesgo y/o la necesidad de internación de un paciente?

En realidad, deberíamos admitir que ninguna disciplina por sí sola está en condiciones de hacer tal determinación en todo caso se ha debido a una mala atribución de poder y saber el que sólo los psiquiatras estuvieran autorizados a determinar la internación de una persona. Pero además, la nueva ley insta a que la internación sea el último recurso, es decir se promueve el trabajo ambulatorio que proteja la independencia y autonomía del

El hecho de que uno de los profesionales actuantes sea psicólogo o psiquiatra, garantizaría la idoneidad para diagnosticar el caso (aunque los psiquiatras no acepten de muy buen grado que los psicólogos también están capacitados para ello). b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento. c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

Esto reactualiza la necesidad de que las historias clínicas sean confeccionadas en tiempo y forma y documenten, efectivamente, el trabajo que se realiza. d) Notificar obligatoriamente al juez competente y al órgano de revisión en el plazo de 10 (diez), contando con cuarenta y ocho (48) horas como máximo para agregar las constancias previstas en el artículo 20.

En un plazo de tres (3) día corridos el juez deberá:29

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a) Requerir informes ampliatorios de los profesionales tratantes o indicar peritajes externos, siempre que no perjudiquen la evolución del tratamiento, tendientes a evaluar si existen los supuestos necesarios que justifiquen la medida extrema de la internación involuntaria y/o;

La condena, dictada por la sala G de la Cámara Civil porteña, contra un médico identificado como “el doctor M.S.”, consideró que el profesional incurrió en mala praxis. La justicia cuestionó la inusual duración del tratamiento y la falta de eficacia.

b) Autorizar, si corresponde;

El profesional había solicitado tres años de honorarios adelantados, hecho que el tribunal consideró “una verdadera privación ilegítima de la libertad en el ámbito de los derechos personalísimos, en tanto se priva concretamente al enfermo de su inalienable derecho de interrumpir o abandonar el tratamiento o de acudir a otro profesional”, según remarcaron los camaristas Leopoldo Montes de Oca, Carlos Bellucci y Omar Cancela. “Ello, además de una falta ética, muy grave, constituye un acto contrario a la moral y buenas costumbres”, agregaron, al tiempo que entendieron que “parece indiscutible la mala praxis que se ha endilgado al demandado”.

c) Denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de internación involuntaria, en cuyo caso debe asegurar la externación de forma inmediata.

En caso de que el paciente resulte internado, el mismo juez deberá solicitar informes del paciente cada 30 días para confirmar si su situación sigue requiriendo la internación.

Pasados 90 días de internación, el paciente deberá ser evaluado por un nuevo equipo interdisciplinario para considerar su situación.

Este requisito también introduce una cuestión importante, la idea de que el estado de padecimiento mental no es inmutable.

Al respecto, señalaron la “inusual duración del ‘tratamiento’, que se prolongó durante casi treinta años y, por lo tanto, resulta indicativo de su escasa eficacia o éxito, ya que la demandante presenta signos patológicos crónicos derivados de su personalidad”.

Según la ley, el paciente y/o su familia, contarán con el asesoramiento de un abogado que, en caso de necesidad, debe ser asignado por el Estado.

Los jueces condenaron a M.S. a devolver a la paciente los 75.000 dólares adelantados, más 20.000 pesos en concepto del daño moral, sufrido debido a “la angustia e incertidumbre generada en torno a una eventual imposibilidad de recuperar la importante suma de dinero entregada”.32

Una ampliación de las opiniones de distintas asociaciones profesionales de psiquiatras puede encontrarse en las páginas web de la Asociación de Psiquiatras Argentinos y la Asociación de Psiquiatras de Santa Fe. No es la intención hacer aquí un análisis completo de la nueva ley y sus indefiniciones pero se dejan algunos interrogantes planteados tales como de qué forma se adaptará el sistema hospitalario ordinario para poder absorber a los padecimientos psiquiátricos, cómo se adaptará la comunidad médica, cómo se transformarán los institutos de salud mental tradicionales, etc.

b. Abuso de “Transferencia” Se resumirán aquí dos casos de lo que fuera tipificado “abuso de transferencia”. Es decir el hecho de que un profesional de la SM que conoce la herramienta de la transferencia ha hecho mal uso de tal dispositivo, sea para beneficio personal o “supuesto beneficio para el paciente y/o produciéndole un daño.

4. Casos en Argentina. a. Mala praxis “Privación ilegal de la libertad” “Un psicoanalista fue condenado a devolver 75.000 dólares estadounidenses a una paciente a la que trató durante 28 años y a quien le había pedido que le pagara tres años de sesiones por adelantado, lo que para la justicia significó una “privación ilegal de la libertad”, en un fallo conocido hoy en Tribunales.”31 13

Según los resultados de la investigación dirigida por la Dra. Elizabeth B. Ormart.

Profesora Adjunta de la Cátedra de Psicología, Ética y Derechos Humanos de la Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires Proyecto de Investigación UBACYT P 404, entre los pocos casos que llegaron a la justicia y recibieron es el de una psicóloga que mantenía relaciones sexuales con un paciente de 17 años.

Conclusión

El paciente había llegado consultando por un problema de drogadicción. La psicóloga dio por finalizado el affair y se constató que el joven había desmejorado significativamente.

Según señalaban las pericias psicológicas solicitadas por los jueces el joven “perdió las esperanzas de ser ayudado profesionalmente, lo cual significa un riesgo actual de quedar estancado en su desarrollo psíquico y recaer en conductas adictivas”.

Según documenta Ormart en su investigación, la sentencia estaba fundada en causas de orden jurídico, se habló de: responsabilidad profesional, negligencia y omisión de cuidados de quien tiene un deber sobre la salud de otro, para juzgar a la terapeuta. La profesional fue condenada a pagar (en el 2004) 28.000 pesos.

El expediente se catalogó como “abuso de transferencia” entendiendo que hubo un mal uso profesional del vínculo afectivo que surge en el acuerdo terapéutico y que el profesional debe saber conducir con su formación y pericia.

En la gran mayoría de los casos la tarea de atención en SM involucra sujetos que están en algún grado de vulnerabilidad. La relaciones de poder estarán presentes aquí al igual que en otros vínculos paciente/profesional, sea debido a la diferencia de edad, a inseguridades emocionales, la capacidad intelectual, a momentos críticos de la vida, a la situación legal, la etnia u otros motivos. La expectativa es que los psicólogos/psiquiatras actúen considerando los mejores intereses de estas personas, desplegando su conocimiento del arte que les incumbe y respetando las normas éticas que rigen su profesión. Pero no siempre es así, la “etiqueta diagnóstica”, la información evasiva o nula, la practica “directiva”, la inexistencia de historias clínicas son, lamentablemente, moneda corriente.

Los problemas éticos asociados a la practica de la SM permanecen aún hoy, poco visibles o minimizado su riesgo de daño. ¿Cómo propiciar un verdadero compromiso con una practica ética en el ámbito de la SM?. Entendiendo por ética, no solo el conocimiento de los códigos o normas, sino, y en lo que al profesional le atañe, como la conducción de un proceso terapéutico responsable, capaz de proteger y desarrollar la autonomía del sujeto que se asiste. En el ámbito institucional, corresponderá revisar seriamente la exigencias a los profesionales: matriculación, capacitación, supervisión de casos, frecuencia de publicaciones, terapia individual, chequeo de su salud psíquica, etc.

Ya se explicaron anteriormente los avatares y coordenadas de la relación transferencia paciente-terapeuta. El uso apropiado de ese vínculo determinará los cimientos éticos de la práctica clínica, y no sólo en el campo de la Salud Mental.

En general la mayoría de códigos de ética profesionales (en el área de la SM) prohíben el contacto amoroso/sexual entre terapeuta y paciente. Se sugiere que cuando sentimientos imposibles de manejar surgieran, el profesional deberá derivar al paciente. Pero, poco se habla respecto de restricciones o no de vincularse sexual/amorosamente con ex pacientes. Algunos consideran que el ex paciente siempre contiene resabios de esa relación transferencial y que la posición asimétrica entre terapeuta y paciente establece un obstáculo ético para tales relaciones. Otros son más flexibles.

Tal vez sea difícil establecer una norma rígida al respecto y en lo que tiene que ver con ex –pacientes haya que examinar caso por caso, explorando principalmente si el proceso terapéutico efectivamente concluyó y si tuvo resultados positivos. De ese modo se estaría observando que el ex paciente (antes vulnerable por esa misma condición) estaría ejerciendo libremente su autonomía con tal elección y se encuentra libre de los influjos del “amor transferencial.”

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En lo individual, un factor es decisivo es lo que se anticipó en la introducción: la necesidad de formación bioética de los profesionales. En el campo de la SM, la función ética es inseparable del objetivo terapéutico. Si esto no es así, no hay acto terapéutico sino sencillamente una reeducación (en el mejor de los casos) cuando no, manipulación.

Probablemente aquellos profesionales que adquieran herramientas ligadas al trabajo interdisciplinario, a la posibilidad de participación en los Comités de Bioética, que puedan salir del aislamiento de sus consultorios, estarán mejor capacitados para brindar una atención más acorde con la Bioética y, a la vez transformarse en actores capaces de transmitir y multiplicar lo aprendido.

Bibliografía American Psychological Association: “Principios éticos de los Psicólogos y Códigos de Conducta” (1993) Traducción al español de Juan Jorge Fariña, Ediciones CEP, 1993. Versión actualizada, 2003. Traducción de Juan Jorge Fariña y Gabriela Z. Salomone Broady, Howard, “El Jefe de Clínica Médica y el uso Etico del Poder Médico” En Perspectivas Bioéticas en las Américas. Año 1 N°2 1996 Bs. As. Págs 35-43 Dworkin, Gerald, Paternalism Ed. Sartorius, Univ. de Minessota. 1983 pags 19-34 Freud, S. (1912 a) “Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico” en Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu, 1991, T XII. - (1912 b) “Sobre la dinámica de la transferencia” en Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu, 1991, XII. - (1913) “Sobre la iniciación del tratamiento” en Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu, 1991, T. XII. - (1914 a) “Puntualizaciones sobre el amor de transferencia (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis, III)” en Obras completas, Buenos Aires, Amorrortu, 1991, T XII. Gert, Bertrand, Dan Clouser y Charles Culver, “Paternalismo”. En Perspectivas Bioéticas en las Américas.Año 1 N°2 1996 Bs. As. Pág 87 nota 2.

Lewkowicz, I., “Otro juego posible: poder, ética, transferencia” en Escuela de Psicoterapia para Graduados, Buenos Aires, Amorrortu, 2000.

OMS, Legislación sobre salud mental y derechos humanos, Editores Médicos, s.a. EDIMSA, 2005.

Ormart, E, (2006) “Abstinencia y neutralidad: un análisis de los Códigos de Ética de las Asociaciones de Psicólogos de la República Argentina”, Revista Perspectivas en Psicología, Revista de Psicología y Ciencias Afines, Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Mar del Plata, Volumen 3, Nº 1. Págs. 20 a 34.

Viar, J. P., “Algunas cuestiones jurídico legales relativas al ejercicio profesional de la psicología”; Revista Argentina de Psicología, N° 45, Ética Profesional, APBA, Mayo 2002.

Perspectivas Bioéticas, Número monográfico dedicado a consentimiento informado en psicoterapia, FLACSO/Ediciones del signo, 8 (15), 2003 bis.

http://www.fepra.org.ar/index.php?option=com_ content&view=article&id=17:se-sanciono-la-ley-desalud-mental&catid=2:eventos&Itemid=24

Referencias 1. Francisco León Correa, 2008. La Bioética Latinoamericana en sus textos. 1ra Edición. octubre - 2008. Chile.

2. http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/ es/index.html 3. En el año 1969El caso Tatiana Tarasoff impactó a la comunidad científica cuestionando los alcances y limitaciones del secreto profesional http://medicina.udd.cl/ centro-bioetica/files/2010/10/tarasoff.pdf También existe literatura considerable sobre investigaciones cuestionadas por los métodos engañosos o confusos de obtención de datos y/o del consentimiento informado. Véase, experimento Mildgram sobre la relación con la autoridad http://psicopedia.org/718/los-peligros-de-la-obediencia-el-experimento-milgram/, y véase Experimento Rosenhan, https://psiquiatrianet.wordpress. com/2010/10/21/%C2%BFenfermedad-mental-experimento-de-rosenhan/ 4. Ver Ley de Salud Mental –Anexo I al final del trabajo 5. http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/ es/index.html 6. Engelhardt, Dietrich von, “El sufrimiento a través de los siglos” en Bioética-Educación & Humanidades Médicas.

Vol 3. Nº 1. 1997. Pág 10 7. http://www.psicologos.org.ar/docs/Etica.pdf 8. Dworkin, Gerald, Paternalism Ed. Sartorius, Univ. de Minessota. 1983 pags 19-34 9. Gert, Bertrand, Dan Clouser y Charles Culver, “Paternalismo”. En Perspectivas Bioéticas en las Américas.Año 1 N°2 1996 Bs. As. Pág 87 nota 2.

10. Profesor de Practica Médica y Director del Central for Ethics and Humanities in the Life Sciences in Michigan State University. Autor de Story of Sickness y The Healer’s Power.

Links de interés: Asociación de Psicólogos de Buenos Aires, Código de Ética de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires. Disponible en: http://www.psicologos.org.ar/docs/Etica.pdf.

Sección de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/topics/mental_health/es/ http://www.portaldesaludmental.com.ar/index.php/ legales/46-responsabilidad/65-responsabilidad-psicologo.html http://www.bioetica-debat.org http://www.bioetica-debat.org/article.php?storyid=320

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