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PREMIO ANUAL DE BIOÉTICA 2019 FUNDACIÓN DR. JAIME ROCA

1er PREMIO PROBLEMÁTICAS BIOÉTICAS EN RADIOLOGÍA AUTOR: Dr. Jorge Norberto Cornejo COAUTORAS: Esp. Ing. María Beatriz Roble, Esp. Ing. Carmen Barrero, Prof. Patricia Roux

TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN

INTRODUCCIÓN

PRIMERA PARTE: LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Y LA PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

1.1 Introducción 1.2 Los conceptos básicos de la protección radiológica 1.3 Los cuatro principios de la bioética y la protección radiológica 1.4 Análisisde casos

7 8 9 11

SEGUNDA PARTE: IMAGENOLOGÍA - EL CUERPO HUMANO BAJO LA MIRADA MÉDICA

2.1 La imagen del cuerpo 2.2 La palpación del cuerpo 2.3 La digitalización y la virtualidad del cuerpo 2.4 El cuerpo desde la lejanía 2.5 Hacia nuevos problemas bioéticos: el cuerpo fragmentado 2.6 La enfermedad y la fragmentación del cuerpo 2.7 El cuerpo fragmentado y el diagnóstico por imágenes 2.8 El cuerpo como un texto 2.9 La radioterapia

17 19 20 21 21 22 23 25 26

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES GENERALES

ABSTRACT

BIBLIOGRAFÍA

REFERENCIAS

Resumen

para su diagnóstico o su terapia. Que el dolor del paciente sea comprendido como el dolor de un ser humano que sufre, de un ser humano hecho de huesos, carne y sangre, que sienten, que son vulnerables, que están vivos. Y que el cuerpo del paciente sea visto como una unidad, y no como un puzzle constituido por piezas que puedan separarse arbitrariamente.

El objetivo del presente trabajo consiste en analizar las problemáticas bioéticas asociadas con la tecnología médica que utiliza radiaciones ionizantes, desde dos puntos de vista: a) desde los cuatro principios clásicos de la bioética asociados con las nociones de protección radiológica; b) desde el concepto de la “pérdida simbólica del cuerpo”, estrechamente vinculado con la imagen del cuerpo, consecuencia de lo que ha sido caracterizado como la “mirada médica”.

Palabras clave: Principios de la bioética, diagnóstico por imágenes, ALARA, radiaciones ionizantes, mirada médica.

En función de lo anterior, el trabajo se ha dividido en dos partes claramente diferenciadas. En ambas presentamos una serie de casos que ponen de manifiesto una u otra de estas problemáticas. Los mismos fueron obtenidos a partir de una base de datos de casos que relacionan bioética y tecnología, desarrollada por los autores.

Abstract Keywords: Bioethics principles, medical imaging, ALARA, ionizing radiations

Introducción

Entre las conclusiones obtenidas destacamos: a) en lo relativo a la protección radiológica se deben tomar en cuenta tanto las dosis utilizadas como la vulnerabilidad de los individuos expuestos. Se debe considerar tanto la bioética del paciente expuesto a radiaciones como la bioética del trabajador radiológico. En ambas situaciones hemos hallado la necesidad de una consideración profunda de los principios bioéticos involucrados, que trascienda el mero cumplimiento de tablas de dosis permitidas (técnicos) o sugeridas (pacientes). b) la tecnología de imágenes contemporánea coadyuva a la exhibición de la interioridad del cuerpo y rompe la dicotomía público-privado. En la búsqueda de una postura equilibrada, también consideramos situaciones en las que la tecnología se vuelve una herramienta para que los pacientes recuperen el sentimiento de unidad e integridad del cuerpo, disminuido como consecuencia de distintas patologías. En ambas categorías surge un concepto central: la dignidad humana. Respetar la dignidad del ser humano implica que los trabajadores de la radiología no se vean expuestos a prácticas o reciban dosis que impliquen un detrimento para su salud. Que los pacientes no deban realizar estudios que sean irrelevantes

Ciencia, tecnología y medicina El conocimiento científico y el conocimiento tecnológico constituyen dos formas diferentes de cognición, con sus propias especificidades y notas definitorias. La ciencia construye modelos explicativos y predictivos acerca del funcionamiento de la Naturaleza, mientras que la tecnología genera artefactos para producir efectos determinados, para estimular cambios positivos en la Naturaleza, en la sociedad o, en el caso particular de la tecnología médica, en el cuerpo (soma) de los seres humanos. Si bien la ciencia y la tecnología no deben confundirse, y es especialmente errónea la concepción de la tecnología como ciencia aplicada, lo cierto es que, en el mundo contemporáneo, ambas están estrechamente relacionadas y resulta difícil concebir la una sin la otra. Surge así la noción de tecnociencia, aquello que hoy se hace en los laboratorios de diversas instituciones: universidades, hospitales, fundaciones, ejército, empresas privadas, industrias, corporaciones farmacéuticas, etc. (Garritz, 2006). 4

La tecnociencia, tanto en sus aspecto conceptuales como en sus aplicaciones prácticas, es indisociable del contexto histórico-social en el que se desarrolla; y como este contexto es creado y vivido por seres humanos, concluimos que la tecnociencia es inseparable del ser humano, que la ha generado. Por ello, la tecnociencia supone e implica una ética, ya sea desde la investigación teórica de los principios y valores en los que debe sustentarse, como en la ética práctica que se deriva de los mismos.

relación médico-paciente ha perdido su tradicional carácter dual, para transformarse, en los casos extremos, en una compleja serie de interacciones que implican y resultan de la relación médicotecnología, tecnología-paciente, etc. La complejidad, la multiplicidad de conexiones, el acercamiento y el alejamiento entre las partes, parece ser la nota distintiva de las tecnologías que influyen en la relación y la comunicación entre los seres humanos (Cornejo et al, 2012). La medicina, justo es reconocerlo, siempre se ha valido de la tecnología; sin embargo, es en nuestro tiempo cuando la tecnología médica ha alcanzado su rol más protagónico. El estetoscopio, otrora símbolo de autoridad, ahora pende del cuello del médico más como un recuerdo tradicional y simbólico que como un instrumento con el que se establecerá el estado del paciente (Koller, 2011), habiendo dejado su lugar a dispositivos electrónicos mucho más complejos, que utilizan los últimos avances en materia de tecnologías de la información y de la comunicación. Tecnologías que, por otra parte, se han enriquecido con los problemas y desafíos que les plantean las necesidades del diagnóstico y tratamiento médico, así como también se han enriquecido los modelos teóricos en que tales tecnologías se fundamentan. El conocimiento fluye continuamente a través de los tres lados del triángulo cienciatecnología-medicina, de forma tal que todos resultan transformados y enriquecidos.

Como su nombre lo indica, la tecnociencia es generadora de tecnología, habitualmente sofisticada y apoyada en conceptos científicos del más alto nivel. Tecnología que ha encontrado en la medicina uno de sus campos de aplicación más importantes. De esta forma ciencia, tecnología y medicina se han constituido en los tres lados del triángulo correspondiente al tratamiento de la enfermedad y al logro de la salud en los seres humanos. En general, se reconoce que este triángulo presenta, entre sus características principales, las siguientes: - Una gran relevancia ética y social - Una estrecha relación con problemas vinculados a la preservación del ambiente, al desarrollo sostenible y al bienestar humano en general - Un carácter básicamente multidisciplinario - El hecho de tratar con fenómenos intrínsecamente complejos, definidos por un número de variables que escapa al manejo matemático convencional - La producción de híbridos, que fusionan distintas técnicas, distintos sistemas o distintas estructuras - Un carácter problemático desde el punto de vista de sus consecuencias bioéticas

En el presente trabajo hemos elegido concentrarnos en las implicaciones sociales, bioéticas y filosóficas de la tecnología del diagnóstico por imágenes. Esta elección no es casual. En efecto, dentro del contexto general de la medicina contemporánea, el diagnóstico por imágenes desempeña un rol fundamental. Según Gutiérrez Congo y Pulido Cárdenas (2009), la importancia de esta disciplina es tal, que sitúa el desarrollo social alcanzado por las ciencias médicas y, sobre todo, la aplicación consciente de la ciencia y la tecnología para otorgar soluciones factibles al dilema saludenfermedad. De acuerdo con estos autores, la Imagenología constituye una especialidad de medios diagnósticos que ofrece servicios para el resto de las ramas del saber médico. La

La tecnología médica, inmersa en el sistema tecnocientífico global es, por lo tanto, un complejo entramado con vastas implicaciones éticas y sociales. En particular, la tecnología se ha transformado en el “mediador” en la relación médico-paciente. Un mediador paradójico pues, al mismo tiempo, establece el vínculo e impone una cierta distancia entre el profesional y su paciente. De esta forma, la 5

imagen, la imagen del cuerpo, ha alcanzado un lugar de preeminencia en la medicina. Así como la psicología contemporánea ha penetrado en capas ocultas del inconsciente, desconocidas u olvidadas por la consciencia, revelando contenidos cuya presencia ni siquiera sospechábamos, la Imagenología ha traído a nuestros sentidos la figura de lo que yace bajo nuestra piel, no necesariamente bello o armónico, mas siempre limitado, vulnerable, inestable y definidamente humano.

Las consecuencias bioéticas, sociales y psicológicas derivadas de la aplicación de la tecnología del diagnóstico por imágenes son numerosas y de variada naturaleza, pero podemos agruparlas en dos grandes categorías: a) Los problemas bioéticos planteados por los efectos secundarios de las radiaciones ionizantes, asociados con las cuestiones vinculadas a la limitación de la dosis, la optimización de los tratamientos, etc. Estos problemas, a su vez, se dividen entre aquellos referidos a los profesionales que trabajan con radiaciones y aquellos relativos a los pacientes. Por lo tanto, en esta categoría se incluye todo lo relacionado con las problemáticas bioéticas de la protección radiológica.

Históricamente, podemos situar el inicio del diagnóstico por imágenes con el descubrimiento de los rayos X por Wilhelm C. Roentgen, el 8 de noviembre de 1895. En palabras de Koller (2011): “Con el nacimiento de la radiología, la visión de nuestro cuerpo comenzó a cambiar”. La evolución de la Imagenología ha generado imágenes de todo tipo, que superaron ampliamente las simples radiografías óseas, de naturaleza fundamentalmente anatómica y carácter estático: imágenes de estructuras en movimiento (fluoroscopía), imágenes funcionales (medicina nuclear, resonancia magnética funcional), imágenes en tiempo real (ecografía 4-D), etc. Estas técnicas utilizan, como recurso para la construcción de las imágenes, radiaciones ionizantes, ya sean rayos X (radiografía, fluoroscopía, tomografía computada), o radiaciones nucleares (medicina nuclear), con excepción de la resonancia magnética nuclear, que emplea campos magnéticos y pulsos de baja frecuencia, y la ecografía, que utiliza ultrasonidos1.

b) Dado que muchos de los métodos diagnósticos o terapéuticos utilizados implican introducir en el cuerpo del paciente catéteres, sondas, vías, cámaras, etc., se vuelven invasivos, e implican penetrar el espacio corporal, por esencia íntimo y altamente personal, del paciente. Tal invasividad adquiere una doble dimensión: concreta, en lo que respecta a la penetración del cuerpo por medio de artefactos tecnológicos, y simbólica, a partir de la exposición de la interioridad somática, de la interioridad profunda del cuerpo, generando imágenes de las capas más ocultas del soma. En la actualidad las técnicas de diagnóstico por imágenes más modernas tienden a reducir la invasividad concreta, pero a incrementar la simbólica. Además, debido a que la imagen del cuerpo se encuentra estrechamente relacionada con la visión del mismo como una unidad, o por el contrario con su atomización en partes componentes, dicha imagen se vincula con un fenómeno conocido como la pérdida del cuerpo, o bien como su fragmentación. Como veremos, existe también la posibilidad de la fragmentación somática, de una forma muy concreta, en los profesionales que trabajan con radiaciones.

Las radiaciones ionizantes también se aplican en forma terapéutica, básicamente en tratamientos de tipo oncológico, conformando la radioterapia y las facetas terapéuticas de la medicina nuclear. Si bien estas disciplinas no forman parte del campo de la Imagenología (aunque suelen emplearla como instrumento de diagnóstico y planificación del tratamiento), por su estrecha relación con las implicaciones éticas de la utilización de las radiaciones ionizantes también serán parcialmente consideradas en este trabajo. Los efectos biológicos secundarios de las radiaciones ionizantes incluyen daños en los tejidos, de aparición más o menos inmediata, y el desarrollo de procesos cancerígenos, de aparición tardía.

El objetivo del presente estudio consiste en realizar, por lo tanto, una consideración de las problemáticas bioéticas asociadas 6

con la tecnología médica que utiliza radiaciones ionizantes desde dos puntos de vista:

objeto de extensos análisis (ver, por ej., Beauchamp y Childress, 2012). Aquí nos interesa relacionar estos principios con la práctica radiológica y, más específicamente, con la radioprotección.

a) desde los cuatro principios de la bioética asociados con las nociones de protección radiológica (RP, por las siglas en inglés), siguiendo la recomendación de Kurihara (2013): “Bioethics and radiological protection would be able to find common ground through discusses of case studies among bioethicists and RP experts”. b) desde el concepto ya mencionado de la “pérdida simbólica del cuerpo”, estrechamente vinculado con la imagen del cuerpo, consecuencia de lo que ha sido caracterizado como la mirada médica.

En la gran mayoría de los países del mundo el sistema de protección radiológica se basa en las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP)2. Las publicaciones de la ICRP se basan en evidencia científica sólida y, de acuerdo con Malone y Zölzer (2015), los conceptos vertidos en las mismas, cuando se combinan con juicios de valor, permiten su aplicación a problemas prácticos en la industria, la medicina, la educación, la investigación y la vida cotidiana. Sin embargo, los mismos autores reconocen que algunos de los valores en los que se basa la ICRP están articulados, pero muchos están implícitos y no se encuentran explícitamente presentes en sus publicaciones. En el mismo sentido, Kurihara (2013) sugiere que las restricciones en el valor de las dosis de los pacientes sean discutidas por los Comités de Ética hospitalarios, en lugar de guiarse exclusivamente por tablas de dosis de referencia previamente standarizadas, mientras que Schenck (2002) considera que, en lo relativo a la aplicación de radiaciones, la decisión bioética resulta de la integración de la virtud3 con los principios, siguiendo las normativas standard prescritas para cada aplicación particular. Kurihara (2013) agrega que principios tales como el “respeto por la persona” y la “justicia” no se encuentran bien descriptos en las normativas sobre radioprotección. La propia ICRP (2011) reconoce que: “Las exposiciones médicas son únicas y modifican el modo en que los principios básicos de protección radiológica son aplicados”.

En función de lo anterior, el trabajo se ha dividido en dos partes claramente diferenciadas. En ambas, presentaremos una serie de casos y escenarios que ponen de manifiesto una u otra problemática, o que hacen evidentes algunos de sus aspectos. Los mismos han sido obtenidos a partir de una base de datos de casos que relacionan bioética y tecnología, desarrollada por los autores. El trabajo con bases de datos de casos para la enseñanza, el aprendizaje y el planteamiento de cuestiones bioéticas ha sido justificado teóricamente en distintos trabajos, por ejemplo, en Stiles-Clarke y Clarke (2018) y Kurihara (2013). Todos los casos son reales, pero se han utilizado para las personas involucradas nombres de fantasía. Las instituciones se mantienen anónimas, pero se indica si se trata de instituciones públicas o privadas y la rama específica de la medicina a la que se dedican.

Primera Parte: Los cuatro principios de la bioética y la protección radiológica

Sia et al (2010), en este caso refiriéndose a las prescripciones de la IAEA (International Atomic Energy Agency) y la WHO (World Health Organization), consideran que el uso de la radiación ionizante plantea serias cuestiones éticas que no pueden resolverse con una mera tabla de dosis sugeridas.

1.1. Introducción Los cuatro principios de la bioética: de autonomía, de no maleficencia, de beneficencia y de justicia son ampliamente conocidos y han sido

Los ya referidos Malone y Zölzer (2015), al igual que otros autores (ver, por ejemplo, 7

Armstrong, 1992) consideran que, en su mayor parte, la ética médica no atiende los problemas vinculados con la protección radiológica. De acuerdo con los trabajos mencionados parecería que existe una suposición no escrita referida a que los asuntos relacionados con la radiación se tratan en un sistema separado y que los principios bioéticos generales no están involucrados con la RP. Siempre según Malone y Zölzer (2015) como consecuencia de lo mencionado, la protección radiológica en medicina ha gozado de una independencia excepcional, lo que le permitió un acceso único a la gestión y los recursos. El contrapunto es que los problemas bioéticos en la protección radiológica tienen en el mundo médico un reconocimiento relativamente bajo. Por ejemplo, a los pacientes se les proporciona cierta protección mediante el cumplimiento de los niveles de referencia de dosis en los distintos tipos de estudios de diagnóstico por imágenes. Sin embargo, como intentaremos demostrar en el curso del presente trabajo, existen numerosos problemas de tipo bioético que emergen en el empleo de radiaciones para el diagnóstico por imágenes y la radioterapia, y que exceden el cumplimiento de las dosis de referencia sugeridas.

mayores problemas éticos en radiología. Optimización: Para una práctica dada, las dosis impartidas deberán ser tan bajas como sea razonablemente posible. Surge de aquí el concepto, central para la RP, sintetizado en la sigla ALARA: As Low As Reasonably Achievable (“tan bajo como sea razonablemente posible”). Es decir, trabajar con el nivel de dosis por debajo del cual una posterior reducción no valdría la pena por el coste y esfuerzo que supone en vista de las pocas mejoras adicionales que introduce. Esta definición, como veremos en seguida, es discutible5. Limitación: Para una práctica dada se establecen límites de dosis de forma que el riesgo derivado se mantenga dentro de niveles aceptables para la sociedad. Estrictamente hablando, este criterio se aplica sólo para los trabajadores que utilizan radiaciones ionizantes, pero no se aplica a los pacientes. Para estos últimos existen dosis sugeridas, valores de referencia, pero no se definen límites estrictos de dosis.6 Refiriéndose exclusivamente a la protección radiológica del paciente, en la práctica, esto se concreta en: - evitar los efectos determinísticos. - reducir al mínimo la probabilidad de los efectos estocásticos7. - justificar adecuadamente los estudios, de forma tal que el beneficio a obtener supere el riesgo implícito en los mismos.

1.2. Los conceptos básicos de la protección radiológica La protección radiológica se asienta sobre tres pilares: justificación, optimización y limitación.

Aquí notamos, desde el principio, dos cuestiones: - existe una cierta superposición entre la aplicación de los principios de la RP a los trabajadores (por ejemplo, los técnicos radiólogos) y los pacientes. Se trabaja para ambos casi con el mismo esquema, pero las normativas y la aplicación de los principios es diferente. Debido a que el trabajo con radiaciones trasciende a las normas de bioseguridad generales (relativas a contacto con fluidos, pinchazos con jeringas, etc.), deberíamos hablar aquí de una bioética del paciente y una bioética del trabajador radiológico8. En tal sentido, discrepamos de la

Justificación: Toda actividad que pueda incrementar la exposición a radiaciones ionizantes debe producir el suficiente beneficio a los individuos expuestos o a la sociedad como para compensar el riesgo4 debido a la exposición a la radiación. Para el Dr. Alfredo Buzzi (2019), una práctica está justificada cuando su resultado puede ayudar a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica, o a confirmar el diagnóstico. De acuerdo con Malone (2013) la justificación de las exposiciones médicas a radiaciones ionizantes es uno de los 8

afirmación de la ICRP (2000), según la cual “En casi todas las aplicaciones médicas de las radiaciones, el beneficio y el riesgo potencial recaen en la misma persona”, por cuanto desconoce las problemáticas asociadas con el denominado POE (“personal ocupacionalmente expuesto”), en el que se incluyen médicos y técnicos radiólogos, entre otros9. El tomar en consideración la bioética del trabajador es, de acuerdo con Muñoz Poblete y Vanegas López (2013) expresión de lo que ellos denominan “principio de responsabilidad”. - la definición de ALARA como el valor más bajo de dosis que sea razonablemente posible aplicar puede cuestionarse. El espíritu del principio indica que el riesgo10 debe ser el mínimo posible, independientemente del valor de dosis que sea necesario utilizar. Desde este punto de vista, ALARA no es solamente una consecuencia del concepto de optimización, sino que engloba todo el conjunto de la protección radiológica.

Ahora bien, distintos autores consideran que, para adaptarse correctamente a la RP no son suficientes los cuatro principios tradicionales de la bioética. A continuación veremos las propuestas más significativas.

1.3.1. Zölzer (2013), Malone (2013) y Sia et al (2010) Según estos autores a los cuatro principios deberían agregarse: dignidad humana, prudencia y honestidad, definidos aproximadamente en la siguiente forma: Dignidad humana: aún cuando este concepto atraviesa todos los principios de la bioética, los autores referidos consideran que es conveniente mencionarlo explícitamente. Afirman que puede demostrarse que esta noción es transversal a las diferentes filosofías y religiones en forma más universal que el principio de autonomía. Desde nuestro punto de vista, aún cuando la última afirmación fuera discutible, consideramos valiosa la mención explícita y definida de la dignidad humana, la que aparecerá frecuentemente en los casos que analizaremos más adelante. Prudencia: “tenga en cuenta los posibles riesgos a largo plazo de las acciones”. Los autores referidos indican que este principio puede ser controversial. La prudencia se toma como un código de precaución y se encuentra claramente definida en la declaración de 1998 de la Conferencia Wingspread sobre el Principio de Precaución: “cuando una actividad plantea amenazas de daño a la salud humana o al medio ambiente, se deben tomar medidas de precaución, incluso si algunas relaciones de causa y efecto no están plenamente establecidas científicamente”11. Esto tiene una resonancia válida en la protección radiológica de pacientes y trabajadores y se ha reiterado en muchas y variadas formas desde entonces. Con respecto a la prudencia, la ICRP parece respaldar el Principio de Precaución, particularmente en la adopción del modelo lineal sin umbral (LNT)12 para la extrapolación a dosis bajas.

1.3. Los cuatro principios de la bioética y la protección radiológica Los sistemas de ética médica, incluyendo los cuatro principios tradicionales de la bioética, y el sistema ICRP para la protección radiológica, junto con el concepto de ALARA, se superponen hasta cierto punto. Sin embargo, no existe una forma sencilla de relacionarlos. En el contexto de la protección radiológica, los principios de no maleficencia y de beneficencia, en conjunto, apoyan el concepto de justificación y el de optimización. El principio de justicia penetra todo el sistema, ya que previene las inequidades en los daños y beneficios producidos por cada tratamiento. Según Malone y Zölzer (2015) la aplicación de este principio implica además un gran deber de honestidad en lo referido a la información sobre los posibles efectos secundarios de la radiación ionizante, especialmente en el tratamiento de los más vulnerables, tales como niños o personas con un grado elevado de radiosensibilidad individual. 9

Sin embargo, también indica que “... debe evitarse el cálculo del número de muertes por cáncer basadas en dosis efectivas colectivas calculadas a partir de dosis individuales triviales…”13 Esto se justifica diciendo que dichos cálculos serían “muy inciertos biológica y estadísticamente”. Sin embargo, como el Principio de Precaución se aplica precisamente a los casos que involucran incertidumbre, la posición de la ICRP aquí parece ser algo contradictoria.

aún cuando este sólo fuese paliativo. Además, como ya dijimos, este principio implica que el paciente debe ser honestamente informado sobre los riesgos implícitos en cada tratamiento que incluya radiaciones ionizantes.

1.3.2. Barron y Kim (2003) Con relación a la práctica radiológica y la medicina nuclear, además de los cuatro principios consideran: dignidad humana, integridad y vulnerabilidad. Interpretan este último en el sentido de que el ser humano es vulnerable y debe ser protegido cuando se confronta con una intervención, sobre su soma o su psique, o ambos, realizada por otras personas.

La posición del Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los efectos de la radiación, desalienta los cálculos de riesgo de la población para dosis pequeñas, y también requiere una justificación más sólida con respecto a la aplicación del Principio de Precaución. En síntesis, la incorporación de este principio a la RP de los pacientes puede resultar controversial.

La importancia de la vulnerabilidad ha sido enfatizada por otros autores. Por ejemplo, De Santiago (2014) dice que la moral médica se asienta sobre un trípode conformado por la vulnerabilidad del enfermo, las obligaciones morales del médico y la naturaleza de la enfermedad. Armstrong (1992) afirma que, al enfermar severamente, el ser humano se convierte en dependiente, vulnerable y explotable. Esta noción de vulnerabilidad será especialmente significativa en la segunda parte de este trabajo.

Para Muñoz Poblete y Vanegas López (2013) donde es imperativa la aplicación de este principio es en la bioética del trabajador, a partir del hecho de que los desarrollos tecnológicos exponen a estos últimos a riesgos que no pueden ser soslayados. Si bien los autores mencionados no hacen alusión explícita a la RP, desde nuestro punto de vista consideramos que el trabajador radiológico se encuentra definidamente comprendido en dicha consideración. Al respecto, mencionamos la afirmación de Ribeiro (2002) quien refiere a “los riesgos laborales de exposición crónica, muchas veces, silenciosos e invisibles, que manifiestan sus consecuencias a largo plazo”. Esto puede aplicarse exactamente a la exposición crónica a las radiaciones ionizantes experimentada por los trabajadores del área.

1.3.3. Kurihara (2013) Toma la clasificación elaborada por el científico argentino Dr. Abel J. González. De acuerdo con la misma el principio de justificación se asocia al teleologismo (el interés por las consecuencias), la optimización al utilitarismo (en el sentido de priorizar la utilidad para el paciente, relacionado por lo tanto con el principio de beneficencia) y la limitación al deontologismo (el deber, lo que debe hacerse de acuerdo con las normativas). A partir de aquí deduce que la unión entre los principios de la bioética y la protección radiológica debe centrarse en tres valores básicos: dignidad

Honestidad: “comparta el conocimiento con los interesados de manera veraz”. Se incluyen aquí todas las cuestiones asociadas a conflictos de intereses y problemáticas de tipo económico, de donde el principio sería sinónimo de “transparencia”. Por ejemplo, no sería honesto prescribir una tomografía por emisión de positrones (PET), un estudio económicamente oneroso, a un paciente oncológico terminal para el que la información obtenida no implicaría mejora alguna en su tratamiento, 10

humana, derecho y bienestar, de los que derivan tres principios bioéticos: respeto por la persona, beneficencia y justicia14. Los define en la siguiente forma: Respeto por la persona: similar al principio de autonomía, incluye el respeto por las decisiones individuales y se expresaría concretamente por la aceptación o rechazo voluntarios del consentimiento informado.

Beneficencia: por tratarse del “primum non nocere” desde el punto de vista radiológico, se solaparía con ALARA. Justicia: similar al principio bioético clásico, pero agrega la posibilidad de compartir los beneficios dados por participar en una investigación, dando por supuesto que se conocen los riesgos de la misma. Podemos resumir lo precedente en el siguiente cuadro:

Modelo

Principios

Protección radiológica clásica (ALARA)

Justificación, optimización, limitación para trabajadores y gerenciamiento de la dosis para pacientes

Principios clásicos de la bioética

Autonomía, beneficencia, no-maleficencia, justicia

Malone, Zolzer y Sia

Autonomía, beneficencia, nomaleficencia, justicia, dignidad humana, prudencia y honestidad

Barron y Kim

Autonomía, beneficencia, nomaleficencia, justicia, dignidad humana, integridad y vulnerabilidad Respeto por la persona, beneficencia y justicia

Kurihara (basado en A. González)

Distintos modelos elaborados para analizar problemáticas bioéticas en protección radiológica

1.4. Análisis de casos A continuación presentaremos una serie de casos de problemáticas bioéticas asociadas con la protección radiológica, y los analizaremos desde cada uno de los modelos previamente detallados. Como se dijo, todos los casos son reales, con excepción del nombre de las personas e instituciones involucradas (pero se ha conservado el carácter real de la institución, es decir, si es pública, privada, etc.). No pretendemos, por supuesto, dar una respuesta bioética definitiva a cada uno de los casos, sino plantearlo desde diferentes puntos de

vista. Analizaremos primero casos que involucran a pacientes, y luego casos relacionados con los propios trabajadores.

1.4.1. Casos que involucran a pacientes CASO N° 1: MATERNIDAD PRIVADA Un niño (1 año y 5 meses) presenta síndrome febril prolongado. Su madre lo lleva a la clínica de referencia, en la cual, en el lapso de 1 mes se le prescriben 4 Tomografías Axiales 11

Computadas (TAC cerebral, cuello y macizo craneofacial, abdomen completa y tórax). El resultado de las mismas no arroja luz sobre la patología del niño, mientras que implica una irradiación importante de alguien que, en razón de su corta edad, presenta un nivel de radiosensibilidad elevado. La madre del niño no fue informada suficientemente sobre los riesgos de tal irradiación. Análisis: ALARA: no estamos en condiciones de determinar si en este caso se cumplió con el principio de justificación, debido a que desconocemos los argumentos del médico prescriptor de las TAC. Del relato no surge que se hubieran realizado previamente estudios clínicos menos invasivos que orientaran el diagnóstico y justificaran las TAC realizadas. Parece poco probable que se haya respetado la noción de ALARA15, debido al riesgo implícito en una irradiación de este tipo. El consentimiento informado perdió su valor, ya que la madre no fue informada adecuadamente. En términos de la ICRP (2000): “el nivel y el grado de la información deberían estar relacionados con el nivel de riesgo”. Principios bioéticos: la falta de información de la madre le impidió proceder con la debida autonomía, dado que el cumplimiento de este principio requiere de la comunicación previa, completa y adecuada a la comprensión del paciente, de los riesgos y beneficios de los estudios a realizar. Se necesitarían mayores detalles para evaluar el cumplimiento del principio de no-maleficencia, pero el hecho es que los estudios prescriptos no condujeron a su fin, que es establecer un diagnóstico. Podría argumentarse que, dado que la intención era llegar a un diagnóstico y que no se le negó ninguno de los estudios pertinentes, la intención fue cumplir con los principios de beneficencia y justicia, aún cuando el resultado haya contravenido el primero de dichos principios. Malone, Zölzer, Sia: no se cumplió con el principio de precaución, debido a que las consecuencias a largo plazo de la irradiación en un niño, de tipo esencialmente oncológico, no fueron consideradas. Principalmente, se incurrió en deshonestidad al no informar 12

correctamente a la madre del niño sobre los riesgos. Al respecto, podría afirmarse que el valor de “honestidad” realmente no se agota en “compartir el conocimiento con los interesados de manera veraz”; ese conocimiento debe ser el pertinente para la función que está desempeñando el profesional, y para el caso concreto que tiene bajo su responsabilidad. En síntesis, parecería que, en aras de ofrecer lo mejor de la tecnología disponible, se soslayó la dignidad humana16. Barron y Kim: en cierta forma no se respetó la noción de vulnerabilidad, dada por la mayor radiosensibilidad de un niño17. Agregamos que, según el Dr. Federico Pérgola (2016), la prescripción de TACs no justificadas es una de las fuentes principales de sobreirradiación en niños. Kurihara: al no contar la madre con la información adecuada se habría violado el respeto por la persona. Según Malone (2013) el otorgar la correcta información al paciente es la práctica central de la ética radiológica, de donde concluimos que para cumplir con el “respeto por la persona” la práctica del consentimiento informado debe realizarse adecuadamente. CASO N° 2: CONSULTORIO DENTAL PRIVADO La relatora del caso debe realizarse radiografías dentales. El odontólogo le coloca el chaleco y le dice: “Voy a hacer las cosas como corresponde - al paciente hay que protegerlo”. La paciente le comenta que estudia radiología. El mismo tratamiento requiere otra radiografía, pero una nueva odontóloga lo hace muy rápido y no le coloca el chaleco. Después, la hija de la relatora, de 17 años, se hace el mismo tratamiento (un tratamiento de conducto), y no le colocan el chaleco. Análisis: ALARA: en este caso la paciente, por estudiar radiología, poseía un cierto conocimiento de radioprotección, el que incluía el hecho de que las radiografías dentales implican dosis superiores a, por ejemplo, las radiografías de tórax. Las radiografías estaban justificadas, pero claramente la segunda odontóloga no cumplió con ALARA. Cabe destacar que el primer odontólogo sí cumplió correctamente

con este principio18. Principios bioéticos: podría decirse que no se cumplió estrictamente el principio de justicia, dado que, en aras a una mayor rapidez (posiblemente para atender mayor número de pacientes: problema de tipo económico) no se realizó la protección adecuada. En las dos últimas situaciones, la autonomía de las pacientes resultó muy limitada, dado que no se les dio la opción de siquiera reclamar el chaleco. Malone, Zölzer, Sia: se violó claramente el principio de prudencia o precaución, en las dos últimas situaciones. Podríamos discutir hasta qué punto realizar la radiografía sin la protección necesaria no es una violación de la dignidad humana, porque dicha dignidad implica el derecho a contar con todos los elementos, y por lo tanto con el cuidado, que requiere un estudio determinado. Barron y Kim: aquí se plantea lo mismo que en el modelo anterior respecto a la dignidad humana. Algo a considerar es si la odontóloga que realizó los dos últimos estudios conocía cabalmente la necesidad del chaleco plomado por motivos de radioprotección. En caso afirmativo, no cumpliría con el principio de honestidad (Malone, Zölzer, Sia) y con el de integridad (Barron y Kim). Kurihara: se habría violado el “derecho”, fuente del principio de justicia, dado que todas las personas tienen el mismo derecho a recibir la protección adecuada en todo momento y en toda situación. En el mismo orden de ideas, no se cumplió el “respeto por la persona” en el caso de la hija. Este caso es interesante porque muestra que, aún cuando se hayan respetado las dosis sugeridas de referencia, ello no implica necesariamente el cumplimiento de todos los principios de la bioética. Es decir, refuerza el concepto de que deben conjugarse la PR con la bioética. CASO N° 3: HOSPITAL PÚBLICO La señora María, con un retraso menstrual de 2 meses, se presenta al servicio de obstetricia para realizarse una ecografía. El médico le

informa que no había ningún desarrollo en el útero. La paciente, conforme con el diagnóstico, vuelve a su casa. Pasan 3 meses y medio, al cabo de los cuales María vuelve a consultar a su médico sobre su malestar. Este le indica otra ecografía y una radiografía. La primera muestra un embarazo de 4 meses y el estudio, en conjunto, que el útero estaba malformado. La paciente, alterada y preocupada, protesta a su médico sobre lo sucedido. El médico no se hace cargo, y le echa la culpa a la tecnología. María le hizo juicio al médico. Análisis: ALARA: Aquí debemos distinguir dos aspectos. En primer lugar, el relato no refiere si se hizo la prueba serológica de GCH, previamente a la ecografía (GCH no tiene falso positivo; si fuera negativa, la ausencia de menstruación se podría deber a otras causas). En el caso analizado, con dos ausencias de menstruación la prueba serológica (en sangre) debió detectar el embarazo. Si pasaron 3 meses y medio hasta la 2ª consulta, el embarazo ya cursaba su 4º-5º mes y debía ser evidente el aumento de volumen del vientre. Todo esto pone en duda la justificación de la segunda radiografía. En segundo lugar, es el diagnóstico incorrecto con la primera ecografía lo que genera la realización de una radiografía a una mujer embarazada. Por lo tanto, la falla (no podemos determinar si del ecógrafo o del médico) da lugar a una posterior violación de ALARA, dado que si el diagnóstico hubiese sido correcto, la exposición a radiación ionizante probablemente no hubiese tenido lugar. Aquí, por lo tanto, una cuestión asociada a la tecnología origina una violación a posteriori de ALARA. Principios bioéticos: en concreto, no se cumplió el principio de beneficencia, si bien no podemos determinar si fue por mala praxis del médico o por una falla en la tecnología. En caso de haber ocurrido esta última situación, concluimos que las fallas en la tecnología pueden generar una violación del referido principio independientemente de la voluntad y de las decisiones de los profesionales que la utilizan. En el mismo sentido, agregamos que el primer diagnóstico equivocado no le 13

permitió a la paciente manifestar su autonomía en la segunda consulta. Malone, Zölzer, Sia: si el médico mintió al echarle la culpa a la tecnología, no se habría cumplido con la noción de honestidad. Consideramos que, dada la naturaleza general del caso, tampoco se cumplió con un mínimo aprecio por la dignidad humana. No hubo precaución en la prescripción de la radiografía. Barron y Kim: aquí podemos discutir la cuestión de la vulnerabilidad. La paciente, por su estado, se encontraba en una situación de especial vulnerabilidad frente a las radiaciones ionizantes. Es el desconocimiento de dicho estado el que, por lo tanto, implica no considerar dicha vulnerabilidad y faltar así el respecto a la dignidad humana. Dado que la paciente dejó pasar tres meses y medio hasta que volvió a la consulta, y aceptó todas las decisiones del médico sin siquiera preguntar por qué se le hacían los estudios es probable que se encontrara en un importante estado de ignorancia, lo que incrementó su vulnerabilidad. Esta circunstancia, lejos de disminuir la responsabilidad del médico, es un agravante de sus conductas. En un hospital público suele atenderse a personas de un nivel de conocimientos muy escaso, lo cual, a su vez, produce un grado excesivo de confianza en el profesional, y no saben qué preguntar ni cómo, lo que los coloca en una situación de vulnerabilidad mayor. El médico de hospital tiene la obligación de conocer esta realidad, y extremar la protección al paciente en esos casos. En el caso analizado, el médico no respetó la dignidad de la persona y abusó de su extrema vulnerabilidad.

profesionales de diagnóstico por imágenes. Las personas que concurren a hacerse estudios son enviadas desde un centro comunitario. Enviaron a una paciente embarazada de 6 meses a hacerse una placa cuando no era estrictamente necesario (por un examen preocupacional). La paciente consultó con su médico y este le dijo que no había problemas en hacerla. Cuando María la llamó y notó el embarazo se negó a hacerle la placa. La paciente manifestó que su médico la había autorizado. La compañera de María le pidió a la paciente que tome sus pertenencias y no se haga la placa. Luego la referida compañera comentó que, al ser la autorización sólo verbal, y no por escrito, “el peso de la ley” se le hubiera venido a ella encima. En síntesis, la placa se hará una vez que la paciente de a luz. Análisis: ALARA: No se cumplió con el principio de justificación19 por parte del médico prescriptor. Principios bioéticos: el hecho de prescribir una radiografía cuando no era estrictamente necesario comporta una violación del principio de no-maleficencia, que, por lo tanto, concluimos que se encuentra relacionado con el concepto de justificación. Esto se relaciona con el concepto de Malone (2013), según el cual el primer paso para cumplir con el principio de no-maleficencia en radiología consiste en reconocer la posibilidad de causar un daño innecesario mediante el empleo de radiaciones ionizantes. Las técnicas radiólogas actuaron correctamente cumpliendo el referido principio, independientemente de los motivos subyacentes a su decisión. Malone, Zölzer, Sia: cabe destacar que, aún cuando la compañera de la radióloga lo hizo para evitarse problemas, finalmente procedió con honestidad y cumplió con el principio de precaución.

Kurihara: no se habría cumplido el principio de beneficencia. No sabemos si el obstetra en la primera consulta profundizó lo suficiente antes de establecer su diagnóstico. En caso de no haberlo hecho, no habría manifestado el debido respeto por la persona.

Barron y Kim: dado que se trataba de una paciente embarazada, y por lo tanto en una situación muy especial en lo relativo a radiaciones, se violó, por parte del médico prescriptor, el principio de vulnerabilidad.

CASO N° 4: CLÍNICA DE MEDICINA LABORAL María trabaja como radióloga en una clínica de medicina laboral en conjunto con otros

Kurihara: se habrían violado respeto por la 14

persona y el principio de beneficencia, nuevamente por parte del médico prescriptor. Agregamos que las dos radiólogas participantes en el caso demuestran respeto por la persona, aún considerando lo relativo a sus motivos. CASO N° 5: HOSPITAL PÚBLICO Paciente masculino de 50 años, refiere cefaleas a repetición. Se realiza estudios de rutina y su médico determina que debe efectuarse un estudio de hemodinamia de los vasos cerebrales. Se encuentran dos aneurismas de la arteria cerebral anterior. Se decide realizar una embolización de la primera aneurisma con dispositivos coils y se programa una nueva intervención por la larga duración del estudio (45 minutos). A la semana lo intervienen nuevamente y se emboliza la segunda aneurisma por el mismo método (30 minutos). El tratamiento es satisfactorio y el paciente se recupera favorablemente, con una internación de 1 día. Después de 3 semanas el paciente refiere depilación en una pequeña región circular de la cabeza, la misma es temporaria y luego de dos meses comienza a recuperar el cabello. Al paciente se le habían practicado irradiaciones de rayos X durante tiempos prolongados, con incidencias oblicuas y en la misma zona, utilizando radioscopia continua. La relatora del caso acota que el paciente sufrió alopecia temporal por irradiación. Análisis: ALARA: Con los datos de que se dispone es difícil determinar si se trató de un daño iatrogénico (inevitable) o un efecto secundario que podría haberse evitado. La alopecia parece ser un daño realmente menor, pero puede ser la primera etapa de una radiodermitis (Sindrome Cutáneo Radioinducido) de mayor gravedad. Si bien no podemos dar una respuesta definitiva, tratándose de un efecto determinístico probablemente debería haberse evitado. De todas formas, puede comprenderse que, dada la gravedad de la patología del paciente, se consideró que los efectos secundarios de la radiación eran de menor trascendencia. Principios bioéticos: podría referirse una mínima violación del principio de nomaleficencia, si bien nuevamente entendemos el compromiso

que debió establecerse entre el tratamiento de la enfermedad y los daños secundarios por radiación. No encontramos violaciones a los principios propuestos en los restantes modelos.

1.4.2. Casos que involucran a trabajadores CASO N° 6: INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS. El relator del caso, al mismo tiempo protagonista del mismo, trabaja muchas horas en estudios contrastados, sin utilizar guantes plomados y empleando el delantal plomado solo ocasionalmente. Experimenta hipertermia en todo el cuerpo. Se le descama y cae la piel. Se le dan seis meses de descanso y medicación. Queda aspereza en la piel, es decir, experimentó radiodermitis seca o bien, empleando términos más actuales, Síndrome Cutáneo Radioinducido de bajo grado. Cabe destacar que esta patología hubiese sido evitable si el trabajador utilizaba la protección plomada correspondiente (que las instituciones no le proporcionaron) y/o el régimen laboral hubiese sido diferente. Ampliación del caso: los autores del presente trabajo conocen otros casos similares en trabajadores que cumplen un exceso de horas en estudios contrastados. En algunos casos hemos observado blanqueamiento de las yemas de los dedos o eritema (enrojecimiento) permanente en la palma de las manos. Nos han sido referidos casos de existencia de perforaciones en las yemas. En la segunda parte de este trabajo relatamos un caso que culmina en amputación. Aclaramos que la problemática no surge del estudio en sí mismo, sino de una forma incorrecta de realizarlo, en la que los técnicos exponen sus manos desnudas repetidamente a la radiación. Análisis: ALARA: Se violó claramente el concepto de optimización, relativo a la forma óptima de 15

trabajar, es decir, aquella en la que el técnico recibe la menor dosis posible. Dado que no se le practicaron dosimetrías, no sabemos si se violó el concepto de limitación, aunque consideramos que es muy probable.

de carencia de respeto hacia sí mismo del trabajador que realiza una práctica lesiva para su propio organismo; sin embargo la responsabilidad final y definitiva es del empleador, que no brindó las condiciones de seguridad requeridas.

Principios bioéticos: estos principios fueron elaborados originalmente hacia los pacientes, por lo que resulta difícil extenderlos hacia los trabajadores. En forma preliminar, podríamos decir que aquí se nota un acto de maleficencia hacia el trabajador, seguramente involuntaria, consecuencia del no empleo de protección plomada, y del régimen laboral. Por lo tanto, aquí la maleficencia se vincula estrechamente al no cumplimiento del principio de justicia. Lo mismo puede decirse de la no realización de dosimetrías.

CASO N° 7: INSTITUCIONES PRIVADAS. Cardiólogo intervencionista de 65 años. Trabajó 40 años con radiaciones ionizantes en el quirófano. Presenta depilación de miembros inferiores y pigmentación excesiva en regiones pequeñas. Las radiolesiones aparecen donde no alcanzaba el delantal plomado. Análisis: ALARA: Este caso es similar al anterior. No podemos determinar si el delantal plomado no era el adecuado o si el cardiólogo lo utilizó incorrectamente. En el primer caso, se habrían violado los principios de ALARA. Es muy dudoso que se haya cumplido con el concepto de limitación de dosis. Agreguemos que, según la ICRP (2011), los cardiólogos intervencionistas conforman uno de los “grupos de riesgo” más importantes en el trabajo con radiaciones.

Malone, Zölzer, Sia: hacemos la hipótesis de que el método de trabajo fue establecido por la institución. En tal caso no se habrían cumplido dignidad humana (al forzar a un trabajador a una práctica lesiva para su integridad física) y el principio de precaución. Asimismo, podemos agregar que, si la institución poseía el conocimiento sobre los efectos que la exposición a la radiación puede causar, procedió en forma deshonesta con el trabajador. Barron y Kim: por las mismas razones que antes, no se cumplieron dignidad humana y vulnerabilidad (de la piel a partir de cierto valor de dosis).

Principios bioéticos: Nuevamente, si la responsabilidad fue de la institución concluimos que se violó algo similar al principio de no-maleficencia. Podríamos decir que no se evitó convenientemente el “nocere” de dicho principio.

Kurihara: se habrían violado respeto por la persona y beneficencia.

Malone, Zölzer, Sia: No se habría cumplido el principio de precaución.

Este caso muestra con claridad la problemática de la bioética del trabajador radiológico. Según Muñoz Poblete, C. y Vanegas López, J. (2013): “El trabajador también debe hacerse responsable de sus decisiones y acciones, en otras palabras, respetarse a si mismo mediante un actuar seguro y protegido frente a tareas riesgosas, sin embargo, en este sentido nuevamente la responsabilidad recae en el empleador pues es legítimo exigir que éste disponga de las condiciones de seguridad óptimas para la práctica laboral.” Estas palabras se adaptan perfectamente a nuestro caso. Podría decirse que existe algún grado

Barron y Kim: no hallamos violaciones a los principios que estos autores agregan a los tradicionales, sólo un cumplimiento parcial del concepto de vulnerabilidad. Kurihara: se habría violado el principio de beneficencia.

1.5. Conclusiones A partir de los casos analizados podemos obtener las siguientes conclusiones: • En la práctica radiológica el hecho de respetar las dosis sugeridas de referencia no implica necesariamente el cumplimiento de todos los principios de la bioética. Por lo tanto, es necesario plantear de qué forma puede articularse la bioética con la RP. • Por ello, coincidimos con la propuesta de incluir expertos en radiología en los Comités de Ética Hospitalarios (Kurihara). • La educación de los profesionales en las temáticas de la RP es fundamental: hemos hallado violaciones a las normas bioéticas generadas por la ignorancia de los fundamentos de radiobiología y radioprotección. • En todos los casos estudiados, e incluso desde los distintos modelos aplicados para su interpretación, surge con gran importancia la noción central de “dignidad humana”, tanto del paciente como del trabajador radiológico. • Vulnerabilidad y dignidad humana resultan estar estrechamente vinculadas. Por su aparición frecuente en los distintos casos, consideramos que la noción de “vulnerabilidad” (Barron y Kim) debe ser central en la RP. • Cuanto mayor es la ignorancia de un paciente en la temática, mayor es su vulnerabilidad. Como uno de los aspectos de la injusticia social es el déficit en educación, concluimos que la vulnerabilidad, en parte, es resultado de la injusticia. • El principio de justicia está fuertemente unido no sólo a la práctica radiológica en sí misma, sino también al contexto social en el que esta se desenvuelve. • Existe una profunda interrelación, y aún solapamiento, entre los principios considerados por los distintos modelos. • El concepto de justificación (ALARA) quedaría incluido dentro del principio bioético clásico de no-maleficencia. • El cumplimiento específico de un principio, en un caso determinado, no exime del cumplimiento de los restantes. • Al estudiar la bioética del trabajador radiológico surge un nuevo principio, no considerado en los modelos estudiados:

el principio de responsabilidad. La precaución es inseparable de la ética de la responsabilidad y es consecuencia de la incertidumbre ante el riesgo. La reflexión bioética debe incorporar las problemáticas basadas en las prácticas laborales y en la tecnología utilizada en las mismas. • Por lo tanto, la bioética debe plantearse el conflicto relativo al derecho a la salud y seguridad del trabajador, y el objetivo de las empresas de servicios de salud de maximizar la rentabilidad económica. Sería importante considerar introducir en el ámbito laboral Comités de Bioética, que tendrán funciones de asesoramiento en conflictos ético-laborales, en nuestro caso relativos a la RP del trabajador.

Segunda Parte: Imagenología El cuerpo humano bajo la mirada médica 2.1. La imagen del cuerpo Para Le Breton (1995), cada sociedad esboza, en el interior de su visión sobre el mundo, un saber sobre el cuerpo. En la sociedad contemporánea, este saber se halla estrechamente relacionado con la imagen. Tomando ideas de Cuarterolo (2002), podríamos decir que la imagen es una suerte de objeto transicional, ampliando el sentido dado al término por Donald Winicott, un objeto mediador que permite “apropiarse” del cuerpo del otro (y, agregamos nosotros, también del propio cuerpo), el medio más perfecto para representar ese cuerpo que se intenta comprender. La imagen supone una mirada, una visión, un algo o alguien que construye dicha mirada sobre las bases de su propia experiencia. Se presenta así una dualidad: el cuerpo y la mirada sobre el cuerpo, objeto y sujeto, mediada por un tercer término, la imagen del cuerpo, que relaciona los dos términos de la 17

díada. Ahora bien, según Pera (2003), los cuerpos humanos, desde su nacimiento hasta su muerte, son objeto de una mirada muy especial y compleja: la mirada médica. Siempre para el autor referido, la profundidad alcanzada por la mirada médica en el interior del cuerpo humano, potenciada por la mirada tecnológica, ha vuelto nuestro organismo casi transparente. Las tecnologías que han hecho esto posible son calificadas de “icónicas”, en el sentido que son técnicas productoras de imágenes.

decir a cuántos espectáculos no permitirá asistir esa nueva mirada, al fijar sus visiones, cuántos misterios del laboratorio íntimo de la naturaleza podrá revelar, cuán claros y sencillos hará para todo el mundo los fenómenos cuya comprensión está hoy reservada a muy pocos, y tras de investigaciones largas y difíciles?” Podemos mencionar también a Miguel Ferreyra (1860-1919), médico que sería pionero en el manejo de los rayos X para el diagnóstico y la terapéutica, quien en 1896 escribió en “La Quincena. Revista de Letras”: “Un rayo de luz desconocido hasta hoy, e ignorado por nuestros órganos en su imperfección original, viene ahora con sus destellos misteriosos a iluminar lo oculto haciendo penetrar la mirada en la cripta insondable a nuestra luz y gracias a él, podremos en adelante ver en la tiniebla que mantiene la opacidad”20

Si bien la primacía de la imagen es una característica de la sociedad presente, no debe creerse que en épocas anteriores la imagen, como herramienta médica, fuese desconocida. Por ejemplo, Sánchez (2009), ha estudiado el empleo de la imagen en la psiquiatría argentina de principios del siglo XX, concluyendo que la imagen fotográfica se transformó en un importante medio de legitimación del saber psiquiátrico de la época.

Y llegaba a decirse que: “En la academia de ciencias oí un descubrimiento pasmoso hecho en Alemania, vi reproducida en un negativo una mano abierta de tamaño natural y al acercarme y verla a contra luz observé que se descubrían los huesos. La luz X tiene tan misteriosa potencia que penetra la fotografía hasta los huesos. Con esta luz se transparenta el cuerpo de modo que el desarreglo de los órganos aparece a la vista del médico o cirujano para que sepan lo que tienen entre manos y no recorten o corten a ciegas, como en ocasiones acontece. Qué sabemos si llegará el día en que se grabe lo inmaterial, de suerte que obtengamos el retrato de nuestro ángel custodio, y repitiendo las copias veamos la impresión que causan en él nuestras acciones” (Diario “La Época”, de Colombia, 6 de marzo de 1896, se ha respetado la grafía original). Para Thomas y Banerjee (2017) “los nuevos rayos nos dieron una mirada diferente del cuerpo”, y modificaron profundamente aquello que se consideraba “normal”.

Respecto del descubrimiento de los rayos X por Roentgen, Quereilhac (2018) afirma que: “No se trataba, entonces, solamente de nuevos conceptos, sino también de una nueva experiencia visual frente a una inesperada “imaginería” científica…Pero lo distintivo del material provisto por Röntgen eran al menos dos rasgos: la invisibilidad de los rayos gracias a los cuales se obtenía la imagen; y la revelación del interior oculto de las cosas y los seres…Si la fotografía cargaba con el aura mágica de la “fotogenia”, esto es, la sensación de que algo de la vida o del alma ha pasado al retrato (véase Morin, 2011), las radiografías parecían capturar la siniestra materialidad que nos constituye interiormente en forma de esqueletos vivientes, de autómatas negros hechos de huesos.” El impacto que el descubrimiento de los rayos X tendría para la mirada médica fue advertido rápidamente. Por ejemplo, el 12 de febrero de 1896 el diario “La Nación” publicó una reseña del hallazgo de los rayos X titulada “Fotografía de lo invisible. Un gran invento”, en la que leemos: “La gran significación del descubrimiento (…) consiste en que, si así puede decirse, hemos adquirido un ojo más. ¿Quién puede

Las citas podrían multiplicarse, y todas referirán a lo que se ha denominado la “disolución de la opacidad”. Lo cierto es que los rayos X y las técnicas de imágenes que les siguieron, generaron una revolución en la mirada médica, revolución que está muy lejos 18

de haber concluido.

2.2. La palpación del cuerpo Nuestra postura en este tema no es, en absoluto, de rechazo, radical o moderado, hacia la tecnología, que ha proporcionado a la salud humana un número de beneficios que resultaría ocioso enumerar, y que comprenden desde la simple localización de una fractura hasta sofisticadas “technics” destinadas al mejoramiento de la calidad de vida de las personas discapacitadas. No obstante, consideramos necesario un profundo análisis sobre las implicaciones bioéticas asociadas al empleo de la tecnología de imágenes, que la transformen en una herramienta para que el cuerpo de los pacientes recupere su unidad y su dignidad, en lugar de fragmentarse en un conjunto de órganos sanos o patológicos. Entre tales implicaciones hallaremos aspectos tanto negativos como positivos, a veces inextricablemente unidos. Entre los aspectos positivos del diagnóstico por imágenes contemporáneo se señala que la imagen digitalizada del cuerpo ha incrementado considerablemente la objetividad en el diagnóstico. La máquina, el aparato, aporta un grado de objetividad que un ser humano no podría alcanzar, otorgando a los pacientes un grado importante de tranquilidad y confianza en el diagnóstico. Caso N° 1: Martina se realiza una ecografia por molestias ováricas. La molestia se siente en el lado derecho, mientras que la imagen muestra quistes en el izquierdo. La primera interpretación es que se está mirando la imagen al revés. Pero no era así, los quistes se ubicaban realmente en el lado izquierdo, la molestia en el derecho se relacionaba con el apéndice. Obsérvese aquí como la tecnología manifiesta algo que el dolor de la paciente, con su subjetividad, no revelaba. La imagen se presenta como una instancia objetivamente

superadora de las presunciones tanto del profesional como de la paciente. Otro aspecto positivo, de gran importancia, implica que acciones tales como la auscultación o, principalmente, la palpación, que antaño podían ser experimentadas como invasivas y hasta lesivas del pudor o la intimidad de una persona, hoy se han transformado en menesteres soslayables (Carestia et al, 2008), dado que la técnica, de la mano de la tecnología, reemplaza holgadamente los mejores logros del contacto corporal directo. La invasividad no ha desaparecido21, pero al reemplazarse la mano de un ser humano por la acción impersonal de un artefacto, el pudor humano, en general, se siente menos agredido22. El problema radica en que, junto con la palpación, tienden a desaparecer otras prácticas médicas que implicaban contacto o comunicación entre los seres humanos. Carestia et al (2008) afirman que, entre las prácticas abandonadas, debemos incluir la tradicional costumbre de escuchar al paciente. Para Koller (2011) las nuevas técnicas imagenológicas han dado como resultado una profunda modificación en la forma que adopta la relación médico-paciente, mientras que, según Pera (2003), la transparencia casi total del cuerpo del paciente, contemplado como objeto mediante la aplicación clínica de las modernas tecnologías icónicas, puede tener consecuencias negativas para la relación entre médico y paciente si abre el camino al distanciamiento entre ambos, con la consiguiente despersonalización de dicho encuentro. Caso N° 2: Pedro debe realizarse una radiografía dental. Después de posicionados el paciente y el aparato de rayos X, la odontóloga abandona la sala, y el paciente queda solo con el tubo de rayos. Carece de toda forma de comunicarse con el exterior y su único y exclusivo “interlocutor” es el aparato de rayos X, con el que se enfrenta cara a cara. La sensación de indefensión que Pedro experimenta es profunda. Aquí aparece con claridad la pérdida del contacto humano, y la limitación del vínculo a 19

la interacción artefacto – paciente. La situación era inevitable por el pequeño tamaño de la habitación, lo cual implica que en el diseño del lugar no se tomaron en cuenta las relaciones humanas. Caso N° 3: Susana debe efectuarse un estudio de RMN. Una vez que está colocada en el interior del resonador, el técnico la deja sola, y le indica que no funciona la alarma del equipo. En lugar de ello, la paciente debía mover un brazo o una pierna, para llamar la atención del técnico en caso de necesidad. Una vez finalizado el estudio, Susana efectúa la señal convenida, sin obtener respuesta inmediata por parte del técnico. La paciente estalla en una crisis nerviosa, suponiendo que el técnico la había abandonado. Después de relatado el caso, la paciente fue consultada acerca de si tenía algún problema de claustrofobia que le impidiese permanecer en un resonador cerrado, a lo que respondió, refiriéndose al estudio, “me lo tenía que hacer” (abandono del propio cuerpo, de la propia voluntad). Obsérvese cómo las relaciones técnico-tecnología y paciente-tecnología no son simétricas, dada la familiaridad del técnico con el aparato. La situación genera un trauma de la paciente con la tecnología, expresado en sentimientos de abandono, miedo, indefensión y angustia.

2.3. La digitalización y la virtualidad del cuerpo Según Pera (2003), aprovechando el nuevo paradigma tecnológico de finales del siglo XX, centrado en las tecnologías de la comunicación, y capaz de transformar toda información, todo conjunto de datos, en información digitalizada, en un conjunto de valores numéricos, ha surgido una nueva forma de estudiar la anatomía del cuerpo humano: la anatomía digital, la “versión pixelada del cuerpo” (Koller, 2011). Citando textualmente a Pera (2003): “De la primera mirada de Vesalio, dirigida a 20

las entrañas de un cadáver abierto y en corrupción, rodeado del ambiente ruidoso, maloliente y tumultuoso de una sesión pública de disección, hemos llegado a disponer, en pleno siglo XXI, de una mirada tecnológica que convierte al “cadáver” en un cuerpo incorruptible y digitalizado, en un “texto” traducido a datos abstractos, a bits y a bytes. La mirada médica dispone ahora de cuerpos humanos digitalizados”. Algunos han relacionado esta forma de “ver” el cuerpo con la “separación de los cuerpos muertos” efectuada por la civilización moderna. En la actualidad, la visión de un cadáver más o menos corrompido es algo inusual, y forma parte de las experiencias que cualquier persona busca evitar. Según Stannard: “...the significance of death, it has been disguised, suppressed and denied in a way unprecedented in the history of human culture”, y para Still: “expressions of grief have been considered embarrassing, even in bad taste, for many decades. Interest in death has been thought morbid or, at least, maudlin” (ambos citados por Ruby [1999]). En el pasado, por el contrario, la visión de cuerpos muertos en estado de descomposición total o parcial era más frecuente (Ariés, 1982), al igual que el hecho de fotografiarlos23. Obviamente, este es un hecho positivo, que debemos incluir entre los progresos del mundo contemporáneo, en lo relativo a higiene y salud pública. Desde un punto de vista psicológico, sin embargo, en parte ha contribuido al olvido de la vulnerabilidad y corruptibilidad del cuerpo, relacionado con la fantasía de la eterna juventud que caracteriza a algunos sectores del mundo moderno24. Armstrong (1992) resume estas ideas diciendo que la sociedad “niega la muerte como el último acto existencial de la humanidad”. En tal sentido, la invisibilización de la ancianidad responde a causas y da origen a efectos similares. Retornando a la cuestión de la imagen digitalizada del cuerpo, aún cuando ella revele patologías y sea un exponente de nuestra propia corruptibilidad, lo hará de una forma mucho más aséptica que el contacto directo con un cuerpo enfermo.

2.4. El cuerpo desde la lejanía La revolución digital, y las nuevas tecnologías de la información que le están asociadas, han dado lugar, a través de Internet, a un lenguaje multimedia que, por primera vez en la historia, ha logrado integrar en un solo sistema las tres modalidades de la comunicación humana: escrita, oral y audiovisual. Surge así la telemedicina, que propicia un nuevo tipo de relación, llevado ahora a cabo desde la lejanía, desde lo remoto, entre médico y paciente. Los dos protagonistas de esta relación se transmiten a distancia palabras e imágenes: el cuerpo vivo del paciente, ahora digitalizado, sigue siendo un objeto para la mirada médica. Lo que antes era materialidad, piel, carne y sustancia, y por ello espacialmente limitada, ahora viaja rápidamente a grandes distancias. Aquí nos encontramos una vez más con la paradoja relativa al empleo médico de la tecnología: la telemedicina en general, y la teleradiología en particular, por favorecer la consulta médica y el acceso a profesionales especializados en una forma rápida y segura, ha salvado vidas y se ha transformado en una ayuda inestimable para el diagnóstico. Por otra parte, el abuso de esta práctica puede conducir no sólo a transformar, sino literalmente a destruir, la relación médicopaciente. En tal relación, el médico, mediante el conocimiento que adquiere de la totalidad del paciente, de su soma y de su psique, puede asociar ambos y vincular así patologías orgánicas con actitudes, modos de vida, etc. Esto prácticamente desaparece con la telemedicina25. Según De Santiago (2014) el locus más profundo que define a la medicina está precisamente en la relación médico-paciente: la intercomunicación entre una persona vulnerada por la enfermedad, que busca curación, y un profesional de la medicina dispuesto a procurarla. Nos encontramos así ante una primera fragmentación: soma y psique ahora están separados. Y el mismo soma, el cuerpo con toda su materialidad, puede fragmentarse todavía más.

2.5. Hacia nuevos problemas bioéticos: el cuerpo fragmentado En la obra de Lacan, la referencia al cuerpo fragmentado se origina en la cuestión presentada en el Congreso Internacional de Psicoanálisis de Marienbad (1936), en el de Zurich (1949) y, posteriormente, en su artículo “El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica” (1972). La concepción del cuerpo fragmentado es indisociable de la descripción de la adquisición de la unidad del cuerpo. Lacan afirma que tal unificación nunca se logrará perfectamente. Por ello, debemos situar el tema de la fragmentación del cuerpo en su contexto propio, el del estadio del espejo, es decir, en el momento en que el niño descubre la forma total de su propio cuerpo en su imagen reflejada en un espejo. Lacan ubica el comienzo del estadio del espejo a los seis meses de edad y su finalización a los dieciocho, y lo define como una identificación en el sentido pleno que el análisis da a este término: la transformación producida en el sujeto cuando asume una imagen. La transformación mencionada se refiere a la que se desencadena en el niño cuando se encuentra con lo que Lacan llama “la forma total del cuerpo” reflejada en un espejo plano. A esa edad, el niño todavía se encuentra en un estado de incoordinación motriz e inmadurez. El niño se enfrenta con su propia imagen reflejada y allí se reconoce, al contrario del chimpancé que se desinteresa de su reflejo cuando descubre que detrás del espejo no hay nadie. La fórmula más precisa de esta identificación con la imagen especular, cuando se logra, es “ese soy yo”. Lacan sostiene que el sujeto, fragmentado, es “aspirado”, atrapado, embelesado, por la imagen, a la vez engañosa y completa del otro, o también por su propia imagen especular, y ahí encuentra su unidad. El hecho que la imagen tenga un lado engañoso no impide que sea formadora, constituyente del yo. A propósito de la imagen, Lacan no utiliza los términos “alienada”, “virtual”, “engañosa”, de manera peyorativa o como 21

vicios que habría que superar. Sólo describe la dialéctica propia de un tipo de identificación, de acuerdo con la naturaleza del dispositivo óptico que la desencadena.

enferma. Resaltamos el término ver porque indica que, a partir de una mirada fragmentada, se trabaja sobre un ser simbólicamente fragmentado. Asimismo, es difícil advertir cómo la telemedicina podría reparar tal fragmentación. Nuevamente, no se trata de rechazar la tecnología, pues, como dijimos, muchas vidas se han salvado y se salvarán gracias a la Imagenología “a distancia”. El tema es evitar el abuso, o pensar que los recursos tecnológicos, por sí solos y sin el contacto humano, pueden ser la panacea que cura todas las enfermedades.

2.6. La enfermedad y la fragmentación del cuerpo Carestia et al (2008), afirman que cada paciente espera que el profesional le “devuelva su completitud añorada y perdida”, es decir, que reconstruya la unidad de un cuerpo que se ha fragmentado, el cuerpo de una persona que, por la acción de una determinada patología, considera que alguno de sus miembros u órganos se ha vuelto ajeno. Citando textualmente: “La enfermedad es la circunstancia en la que más expuesta queda la fragmentación del cuerpo… y en la que el paciente vuelve a repetir una ecuación que de modo inconsciente se reitera en las distintas relaciones de la vida: la conflictiva relación dual… El médico representará, de modo inconsciente, esa imagen de espejo completa a la cual el enfermo, escindido en su enfermedad, querrá tender. A él le demandará que reintegre el orden que le falta al propio cuerpo”26.

Caso N° 4: José es intervenido quirúrgicamente por problemas cardíacos. Se le practica una angioplastia coronaria (dos intervenciones el mismo día), seguida de un bypass con complicaciones. Se efectúa control radiológico constante durante todas las cirugías. La dosis total que José recibe en piel es de aproximadamente 20 Gy. Como resultado de ello, José experimenta en una región de su espalda el Síndrome Cutáneo Radioinducido (S.C.R.), con necrosis de tejido y riesgo de infección gravísima, luego evitado con la medicación adecuada. El resultado estético originado por la patología no es solucionable. Más allá del error concreto de efectuar control radiológico continuo, cuando se debería alternarlo en etapas, podemos advertir que, en lugar de considerar el paciente como un todo, sólo se le ha prestado atención al órgano específico a tratar (el corazón), fragmentando así un cuerpo, ninguna de cuyas partes es inerte ante la radiación.

No es procedente, por lo tanto, referirse a una operación, digamos, de corazón, diciendo que “hoy tengo un corazón”, o, cuando se traslada al paciente a la sala de operaciones, exclamar “va un corazón”. Se trata de reparar la fragmentación de un cuerpo, no de disociarlo explícitamente.

Caso N° 5: Paciente masculino de 42 años. Por patología cardíaca se indica una ablación electrofisiológica, que requiere anestesia total. Se realizan tres intentos de cuatro minutos, con más de 100 minutos de fluoroscopia. Se interpone el brazo del paciente durante la irradiación, esto genera un incremento en la dosis utilizada ya que se aumentó el espesor a tratar. Luego del primer intento se observa el eritema en la piel del paciente, pero no se lo reconoce como

Ahora bien, Armstrong (1992) señala que el modelo biomédico contemporáneo, herencia del pensamiento cartesiano, considera precisamente el cuerpo como una máquina que puede ser analizada en términos de sus partes, y que no conforma, por lo tanto, un “todo”. Afirma que la creciente dependencia de tecnologías complejas ha acelerado el camino a la especialización y ha reforzado la tendencia de los médicos a ver partes particulares del cuerpo en lugar de a la persona 22

consecuencia del proceso intervencionista. Se requiere injerto de piel en el brazo. Este caso es similar al anterior. Se comete el error de desconocer que el proceso intervencionista afecta a la totalidad del paciente, y no sólo a una región específica del cuerpo. Caso N° 6: Alberto es técnico radiólogo. Trabaja en hemodinamia, exponiendo en numerosas oportunidades sus manos desnudas a la radiación. Experimenta radiodermitis de alto grado en el dedo pulgar de la mano derecha. No permite la amputación porque, siendo diestro, le implicaría la posibilidad de la pérdida del trabajo. Continúa trabajando varios años de la misma forma. La radiodermitis empeora y va tomando progresivamente toda la mano. Finalmente, se le debe amputar el brazo derecho a la altura del codo. La pérdida de un brazo por parte de un Técnico Radiólogo significa una fragmentación, muy concreta, del cuerpo. Pasamos de una fragmentación simbólica del paciente a una fragmentación real del trabajador. En primer término, realmente se respetó su autonomía, al aceptarse su decisión de no permitir la amputación del dedo pulgar. Pero, nuevamente, y además de la forma incorrecta de trabajar, no se tuvo en cuenta, por parte de él mismo o de la empresa que lo contrataba, la situación de vulnerabilidad en la que se encontraba. Este caso, acaecido recientemente en nuestro país, es notablemente similar al caso de Ernest Wilson, quien falleció en 1911 por un epitelioma óseo y linfadenopatía axilar causadas por radiación ionizante, comenzando el proceso por una simple radiodermitis en uno de sus dedos. El caso de Wilson, que trabajaba como técnico radiólogo manipulando pantallas fluoroscópicas, se encuentra descripto en el texto de Thomas y Banerjee (2017).

2.7. El cuerpo fragmentado y el diagnóstico por imágenes Según Carestia et al (2008), el diagnóstico por imágenes parecería remitirnos, fantasiosamente, a la resolución del problema de la fragmentación del cuerpo, pues existiría alguien (el médico) que, a través de una imagen obtenida con el nivel de detalle y calidad que ofrece la tecnología contemporánea, podría devolverle al paciente la totalidad anhelada. El término “fantasiosamente”, dentro de un contexto lacaniano, no debería ser interpretado como algo necesariamente negativo, así como tampoco lo era el hecho que una imagen “subyugue” a un niño que observa su cuerpo reflejado en un espejo. La imagen puede revelarle al paciente su interioridad, puede ser el mismo espejo en que recupere su unidad perdida por la patología. Como toda imagen, desde una radiografía convencional hasta la más compleja técnica digital es, en última instancia, algo construido, una representación del cuerpo, y no el cuerpo en sí mismo, siempre habrá en ella algo de “falsedad”, algo que no corresponde a la realidad auténtica del cuerpo. La imagen no puede proporcionar por sí misma la unidad anhelada, pero es un vehículo hacia la misma. La tecnología, desde este punto de vista, se revela como algo positivo. Al respecto, podemos apreciar, en la obra de Frida Kahlo, un interés por “verse a sí misma” en las radiografías (y retratarse correlativamente), quizás como una forma de buscar la unidad de un cuerpo fracturado, que le resultaba extraño.

Radiografía de Frida Kahlo México, abril de 1954 “Las coordenadas son muy conocidas: nació (1907) con espina bífida;… poliomielitis a los seis años de edad; politraumatismo por accidente vehicular a los 18, con herida penetrante en la cavidad abdominal por una barra de hierro y fracturas múltiples en codo, columna vertebral, pelvis y pierna y pie derechos; tres abortos (uno espontáneo, dos quirúrgicos); alcoholismo, tabaquismo, anorexia y una muerte, a los 47 años (1954), bajo sospecha de suicidio. Y el dolor, desde luego, los dolores de Frida, tan llevados y traídos, tan en el centro de su creación artística” (Ortiz Monasterio, 2010)

Pablo Mauricio Ortiz Monasterio, fotógrafo e historiador, reunió 400 imágenes vinculadas con Frida, en su obra “Frida Kahlo, sus fotos”. El capítulo titulado “Cuerpo roto“, se abre con una radiografía de su torso realizada tres meses antes de su muerte, con esa columna destrozada tan familiar para los seguidores de Frida. En la imagen “La columna rota” (1944).

Obsérvese cómo estas imágenes presentan a un ser humano individual, y no a un “hombre anatomizado”, un mero representante de la especie humana. Se patentiza aquí lo individual, se relaciona la imagen con la historia de la persona. Se muestra, finalmente, su condición de individuo con identidad propia. Y se revela su condición de ser vulnerable, lo cual remite al principio de vulnerabilidad, enunciado por Barron y Kim (2003), y que ha surgido en algunos casos analizados en la primera parte de este trabajo. Esta oportunidad ofrecida por el diagnóstico por imágenes, consistente en posibilitar la recuperación de la unidad corporal perdida es algo común a distintas tecnologías. Algunas de ellas proporcionan una especie de “simbiosis”, cumpliendo el rol de suplir carencias o incapacidades hasta llegar al punto de otorgar a la persona una sensación de completitud que se había perdido. Tal es el caso de las antiguas prótesis ortopédicas, así como de sus nuevas y evolucionadas versiones que incluyen mejoradas habilidades mecánicas, resistencia al esfuerzo, control adaptativo, etc. También pertenecen al mismo grupo aquellos dispositivos que devuelven a las personas alguna capacidad perdida o deteriorada, siendo los casos clave los del oído y la vista.

2.8. El cuerpo como un texto Desde otro punto de vista, el cuerpo humano, abierto ante la mirada médica, ha sido comparado con un texto, que presenta en sus caracteres la historia de una masa vulnerable, viviente y sensiente, susceptible de inestabilidades y perturbaciones que conocemos como enfermedades27. En tal sentido se expresa Daniel (2011), cuando resalta el aspecto comunicacional, relacionante y generador de lenguaje del cuerpo. La expresión de Lacan: “estamos hechos de palabras atrapadas en el cuerpo” (Ramírez Salas, 2006), podría parafrasearse diciendo que el cuerpo en sí mismo es un texto, si bien un texto siempre cambiante, un texto abierto y que se recrea continuamente.

La digitalización de la anatomía fragmenta las palabras de ese texto en sus mínimos caracteres componentes, pero el texto adquiere sentido real cuando se lo interpreta como un todo unificado. Citando a Koller (2011): “Medical imaging takes the puzzle of our bodies and attempts to find a solution. The machine captures the image, converts it into tiny data, and puts it back together on the screen to give us new information about our physical state of being; the process used in this text also breaks images into smaller pieces and reconstruct them to create meaning and change the way that we address problems”. La fragmentación del cuerpo realizada a través de las técnicas digitales ha sido caracterizada por Koller (2011) como “la última deconstrucción”. Este término nos habla de un cuerpo que ha perdido el sentido otorgado por su condición de unidad, que ha sido reducido a sus mínimos componentes. La Imagenología, en síntesis, se revela como una disciplina esencialmente paradójica: fragmenta al cuerpo en sus componentes ínfimos, pero mediante tal fragmentación construye una imagen que puede transformarse en un camino hacia la unidad del cuerpo del paciente. Es la dualidad de la imagen, reflejo de la dualidad de la tecnología con la que se obtuvo. Citando a Pera (2003): “La mirada médica, que antes sólo se desplegaba sobre mínimos fragmentos de la superficie del cuerpo, en su mayor parte oculto, ahora es una mirada que tecnológicamente fragmenta el cuerpo, lo desmenuza, lo despieza, lo secciona digitalmente en rodajas, hasta convertirlo en un puzzle corporal. En la Medicina moderna, con su progresiva especialización, la fragmentación del cuerpo hasta límites extremados se produce tanto en su historia clínica como en las imágenes digitalizadas de su geografía corporal”. Los profesionales del siglo XXI, por lo tanto, deberían demostrar un aprecio por la totalidad e individualidad del ser humano y, para conseguirlo, aprehender nuevas y variadas 25

competencias médicas, bioéticas y humanísticas, que sustentan los nuevos modelos de formación médica y del ejercicio profesional de la medicina e implican la necesidad de una formación integral por parte de sus representantes. Estos profesionales deben comprender no sólo la forma en que trabaja la tecnología, sino también los aspectos relacionales tejidos entre esta, el médico y el paciente. Carestia et al (2008) se preguntan: “¿Tenemos derecho, como técnicos, a invadir la intimidad del paciente, y a no preocuparnos de proteger la privacidad del cuarto en el que se desarrolla una práctica?¿Tenemos derecho a no cubrir las partes genitales de un individuo cuando la práctica lo permite? Estas preguntas, en realidad, hoy parecen ser parte del pasado, y ameritar su reemplazo por: “¿Tenemos derecho a atomizar el cuerpo humano, el cuerpo de una persona, en millones de bytes, olvidando que se trata de un ser humano cuya totalidad trasciende a la suma de sus partes?”. Reiteramos: no se trata de demonizar la tecnología, hemos visto ejemplos en los que la tecnología sirve para reconstruir la unidad del cuerpo. Se trata de que lograr que todo gire en torno a una gran idea central: la dignidad humana.

2.9. La radioterapia El cáncer es una de las patologías que más se involucra con la totalidad del cuerpo del paciente, ya sea desde su unidad o desde su fragmentación. Por ejemplo, Sala (2011) indica que el dolor experimentado por el paciente oncológico no es sólo un dolor en un lugar, es un “dolor total”. Alizade (2011) incluye, entre las imágenes que asaltan al paciente oncológico, la fantasía del cuerpo despedazado (por cirugías, tratamientos, por el dolor, mutilaciones, etc.)28.

Observamos el tratamiento, que duró aproximadamente veinte minutos, a través de una cámara de televisión. La paciente, con escaso cabello, posiblemente como resultado de alguna aplicación anterior de quimioterapia, fue primeramente asistida por un profesional, y luego dejada sola. A través de un sistema de comunicación, otro profesional usualmente impartía alguna indicación, o bien se transmitía música suave con objeto de relajar a la paciente.

Existen distintas formas de tratamiento del cáncer: algunas utilizan productos químicos (fármacos), otras radiaciones ionizantes, etc. La mayoría de los tratamientos oncológicos que emplean radiaciones ionizantes se agrupan

Un ser humano, totalmente despierto y consciente, en una situación como la descripta, se encuentra en un estado de indefensión tal que siente que su cuerpo, algo que anteriormente le pertenecía sólo a él o a ella, quizás lo 26

bajo la denominación genérica de radioterapia. Pueden ser tratamientos con rayos gamma o rayos X de alta energía, electrones o iones acelerados, aplicados desde el exterior (teleterapia), o bien implantes de isótopos radiactivos (braquiterapia). Tanto la patología oncológica en sí, como el tratamiento radiante con el que se la combate, son intensamente agresivos para el paciente, e implican una acción radical sobre el sistema soma-psique. Los autores del presente trabajo comenzamos a advertir un fenómeno característico de la psicología del paciente oncológico, conocido como la pérdida del cuerpo, al visitar, en 2007, con motivo de un trabajo de investigación acerca de la actitud frente a los efectos biológicos causados por las radiaciones ionizantes, un prestigioso centro oncológico de la Provincia de Buenos Aires. En tal ocasión, tuvimos oportunidad de observar la colocación de un implante radiactivo ginecológico en una mujer afectada de un tumor vaginal. El profesional a cargo nos relató el estado de “agresión corporal” en que suele llegar un paciente a dicho instituto, pues, previamente, ha sido objeto de tomografías computadas, resonancias, tomografías por emisión de positrones, etc., en algunos casos necesarias para determinar específicamente la localización de la patología a tratar, y en otros casos irrelevantes. Estos últimos podrían ser analizados desde los principios de la bioética, y seguramente hallaríamos numerosas violaciones a los mismos. Observamos el tratamiento, que duró aproximadamente veinte minutos, a través de una cámara de televisión. La paciente, con escaso cabello, posiblemente como resultado de alguna aplicación anterior de quimioterapia, fue primeramente asistida por un profesional, y luego dejada sola. A través de un sistema de comunicación, otro profesional usualmente impartía alguna indicación, o bien se transmitía música suave con objeto de relajar a la paciente. Un ser humano, totalmente despierto y consciente, en una situación como la descripta, se encuentra en un estado de indefensión tal que siente que su cuerpo, algo que anteriormente le pertenecía sólo a él o a ella, quizás lo

único que nadie podía quitarle, ahora se ha perdido o, cuando menos, que ha dejado de tener soberanía sobre él. Esta noción se reforzó cuando consultamos con los profesionales acerca del protocolo standard utilizado antes de comenzar con una aplicación de radioterapia. Dicho protocolo indica que deben leerse y explicarse al paciente todos los efectos secundarios del tratamiento, en cumplimiento de la normativa del consentimiento informado. Sin embargo, de acuerdo a lo que nos comunicaron los médicos entrevistados, la amplia mayoría de los pacientes opta por interrumpir la lectura del protocolo e indicarle al profesional que haga lo que sea necesario, que él ya está entregado (abandono de la potestad sobre el propio cuerpo)29. Regresando por un momento a lo analizado en la primera parte de este trabajo, aquí vemos una vez más que la noción de vulnerabilidad surge aun cuando realmente no existan violaciones a los principios bioéticos. Vulnerabilidad y dignidad humana conforman, entonces, el denominador común que se destaca en los distintos aspectos del presente trabajo. Schenck (2002) ha elaborado un concepto similar, que denomina la “pérdida de la persona”, en este caso referido a pacientes oncológicos que, como consecuencia de un tratamiento quirúrgico, han experimentado algún tipo de mutilación a nivel facial. Afirma que el paciente experimenta su desfiguración como una muerte simbólica, como la pérdida de la identidad que hasta ese momento había constituido su propio ser. La necesidad de considerar el cuerpo humano como una unidad se ha visto incrementada con el hallazgo del efecto bystander: cuando se irradia un grupo de células en un cuerpo vivo, a veces surgen patologías en otros grupos de células, más o menos próximos al primero, que no habían sido irradiados. Es como un “contagio” del efecto producido por la radiación. Por ejemplo, existen experimentos en los que un cultivo de células in vitro se irradia con radiación alpha; si bien sólo un pequeño porcentaje de células son alcanzadas por la radiación, se observa la manifestación de efectos en la totalidad del cultivo. Este efecto no es exclusivo de la radiación, pues se 27

ha observado con otros agentes físicos y químicos e incluso con adenovirus empleados para infectar células tumorales y sensibilizarlas frente a la acción de fármacos específicos. Se cree que el grupo de células originalmente irradiado libera una señal química que afecta al otro grupo, pero esto está lejos de haberse confirmado científicamente. En la actualidad, prácticamente nadie niega la existencia real del efecto bystander, pero los mecanismos bioquímicos que podrían explicarlo no se comprenden cabalmente. De todas formas, queda claro que la acción de la radiación no se limita al tejido específico sobre el que incide, sino que implica una acción integral sobre el aparato citológico y tisular del paciente (Witherell, 2002).

sino un ser humano. De hecho, no se cumplió con las recomendaciones mínimas de la ICRP, acerca de que los equipos de radioterapia deberían ser chequeados rutinariamente. Tomando la primera parte del trabajo, obviamente no se cumplieron los principios de optimización y de no-maleficencia.

Conclusiones El principio de autonomía constituye el fundamento para la regla del consentimiento libre informado, cuyo cumplimiento antes de los procedimientos radiológicos es importante (Thomas y Banerjee, 2017). En la Argentina, dicho consentimiento se define en la ley N° 26529/09, Cap. III, Art. 5°, de la siguiente manera: “Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada…”30 El principio de autonomía sostiene la dignidad y la integridad moral de las personas, postulando que la prioridad en la toma de decisiones sobre la enfermedad y su tratamiento es del paciente adecuadamente informado. Por ello, entra en conflicto con el paternalismo, pero no impide que el paciente se entregue voluntariamente a su médico.

Caso N° 7: (puede encontrarse en Internet, no fue relevado por los autores) Un paciente con carcinoma de próstata se somete a un tratamiento de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR). La fuente utilizada es de 4.3 Ci (16 GBq) de Iridio-192. Se le colocan 5 catéteres y la fuente es insertada en los mismos por un equipo automático en forma pre-programada. Terminada la irradiación la fuente se desprende del cable donde estaba fijada y queda dentro del paciente por 4 días. El operador observa la alarma en un “monitor de área” pero supone que está descompuesta y no le hace caso. Al cuarto día el catéter con la fuente se cae del paciente al piso, y la fuente es luego llevada a un depósito de residuos para ser incinerada, pero es detectada por un monitor y devuelta. El paciente recibe a 1 cmdel catéter una dosis de 16000 Gy (en lugar de los 18 Gy programados) y fallece por Síndrome de Irradiación Aguda. Otras 95 personas, en el mismo centro, reciben dosis desde 0.5 mSv hasta 1 Sv. Aquí advertimos: falta de chequeos y controles (no se registra el retorno de la fuente, no se presta atención a la indicación del monitor, de donde la relación técnico-tecnología es fragmentaria), los que implican una desconsideración hacia el paciente y su cuerpo: probablemente la rutina y habitualidad de la tarea hicieron olvidar que quien recibía el tratamiento no era sólo un tumor, 28

Si el principio de autonomía es un sostén para la dignidad de las personas, debería constituirse en un apoyo para la visión del ser humano como una integridad, no solo moral, sino también somática, entendiendo que la visión del ser humano como una unidad, como una persona, implica también considerar que lo moral y lo somático no son instancias radicalmente separadas. Puede ser autónomo quien es una persona en el sentido cabal del término, no una mera suma de partes, sistemas u órganos. Por lo tanto, la integridad de la personalidad es concomitante con la integridad del cuerpo, y el sostén de la dignidad es paralelo a la confirmación de la materialidad y unidad de este último. En nuestro estudio varios conceptos se han amalgamado: cuerpo, unidad, vulnerabilidad, condición humana, dignidad humana.

Y entre la persona que llamamos paciente, y la persona que es el profesional médico, la imagen. Una imagen generada mediante tecnología. Tecnología que puede conducir a la necesidad de una revisión del principio de autonomía. En efecto, dado que la interacción ya no es exclusivamente entre médico y paciente, sino que la tecnología se presenta como un tercer factor interactuante, podemos preguntarnos: “¿En qué medida el aislamiento que un paciente enfrenta en su relación con la tecnología vulnera el principio del consentimiento informado?”. No se trata, una vez más, de posicionarse en actitudes de rechazo ante la tecnología, sino de resaltar la necesidad de una amplia difusión, en todos los estratos de la población, de las diversas implicaciones del uso de la tecnología médica contemporánea. En particular, se trata de reconstruir la relación médico-paciente como la relación (asimétrica) entre dos personas, entre dos seres humanos. Al respecto, el Dr. Jorge Tartaglione, presidente de la Fundación Cardiológica Argentina, considera que la perdida de la relación médico-paciente es la principal causa de la violación del “primum non nocere” y califica de “medicina defensiva” al hecho que hoy se pidan estudios imagenológicos en exceso. Por lo tanto, cumplir el principio de no-maleficencia, en lo que respecta a las radiaciones ionizantes, es mucho más que respetar las dosis sugeridas, lo que nos remite a la primera parte de este trabajo. Considerar que el paciente es una persona, es un ser humano, implica reconocer que posee un cuerpo sensible y, en el caso de una persona enferma, sufriente. En la ciencia forense se dice que “los cuerpos hablan”, aludiendo a que a partir del análisis de un cadáver se pueden determinar las circunstancias de la muerte. Pero “los cuerpos hablan” también durante la vida. Y no nos referimos exclusivamente a lo que se conoce como el “lenguaje corporal”, sino que los cuerpos hablan a través de las imágenes, cada vez más detalladas, cada vez más íntimas, con que los “captura” la tecnología contemporánea, la imagenología basada principalmente en las radiaciones ionizantes.

Conclusiones generales Los problemas bioéticos generados por el diagnóstico por imágenes pueden dividirse en dos categorías generales: - aquellos vinculados con cuestiones bioéticas generales - aquellos propios de la Imagenología en sí misma. Como un ejemplo de la primera categoría podemos citar a Thomas y Banerjee (2017), que refiriéndose a la ecografía afirman que “la ecografía plantea muchas situaciones éticas, incluido el tamizaje prenatal de anomalías fetales, la determinación del sexo fetal y la finalización selectiva del embarazo”. En el mismo orden de ideas los autores mencionados refieren que existen considerables problemas éticos relacionados con la utilización de imágenes médicas por motivos puramente sociales, tales como la obtención de ecografías 4-D que no fueron solicitadas médicamente. Esto demuestra la existencia de problemáticas bioéticas que surgen como consecuencia del diagnóstico por imágenes; sin embargo en un ejemplo como este se trata de que, a partir de las técnicas imagenológicas se llega a problemáticas tales como el aborto, que son absolutamente generales dentro de la bioética. En el presente trabajo hemos buscado ocuparnos de aquello que es específico de la Imagenología. Y hemos encontrado que esta bioética del diagnóstico por imágenes abarca dos grandes categorías: a. Lo relativo a la protección radiológica propiamente dicha, que toma en cuenta tanto las dosis utilizadas como la vulnerabilidad de los individuos expuestos. Y, a su vez, hemos clasificado esta categoría en dos: la bioética del paciente expuesto a radiaciones y la bioética del trabajador radiológico. En ambos casos hemos hallado la necesidad de una consideración profunda de los principios bioéticos involucrados, que trascienda al mero cumplimiento de tablas de dosis permitidas (técnicos) o sugeridas (pacientes). b. Aquello que resulta del empleo de las técnicas de Imagenología contemporáneas, que a partir de la digitalización plantean nuevas formas de considerar el soma y la imagen 29

del soma, como estos son considerados tanto por el propio paciente como por la mirada médica que la técnica proyecta sobre él. Aquí surgieron las cuestiones asociadas a la ruptura de la relación médico-paciente y a la ambigua vinculación de la tecnología imagenológica con el cuerpo, que en algunos casos favorece su reconstrucción y su unidad, y en otros promueve su fragmentación.

misma, al amor, a la familia, al trabajo, a la muerte. Es una fuerza generadora de una ‘mentalidad’ y de un ‘estilo de vida’, en la acepción más amplia y global de las cosas…La conciencia de dignidad es parte esencial del ethos, del sentido de la vida. Para construir un mundo digno del hombre, necesitamos educar personas que posean tal conciencia enraizada en su ethos personal.”

Ahora bien, en ambas categorías surge un concepto central: la dignidad humana. Respetar la dignidad del ser humano implica que los trabajadores de la radiología no se vean expuestos a prácticas o reciban dosis que impliquen un detrimento para su salud. Que los pacientes no deban realizar estudios que sean irrelevantes para su diagnóstico o su terapia. Que los pacientes sean escuchados por seres humanos, y que el diagnóstico no sea pronunciado por una suerte de menú de call-center. Que el dolor del paciente sea comprendido como el dolor de un ser humano que sufre, de un ser humano hecho de huesos, carne y sangre, que sienten, que son vulnerables, que están vivos. Que el cuerpo del paciente sea visto como una unidad, y no como un puzzle constituido por piezas que puedan separarse arbitrariamente. Y aquí no buscamos culpables: el médico que debe atender decenas de pacientes por día es tan víctima de las perversidades de un sistema como el paciente que no es escuchado. La tecnología, y en nuestro caso la tecnología de imágenes, debe estar al servicio del ser humano, al servicio de la dignidad de nuestra especie. En este sentido, la educación es fundamental. Hoy se habla largamente de la educación tecnológica y de incluir en los estudios secundarios el pensamiento robótico y computacional. Nosotros preferiríamos que se enseñara a los seres humanos a pensar como humanos, y a no transformase en meros apéndices de la tecnología. Quisiéramos concluir este trabajo con las palabras del médico y educador chileno Hernán Alessandri: “El ethos es una postura del corazón, que imprime sentido a las realidades humanas más primarias: a la vida 30

Abstract The objective of this work is to analize the bioethical problems associated with medical technology that uses ionizing radiations, from two points of view: a) from the four classic principles of bioethics associated with the notions of radiological protection; b) from the concept of “symbolic loss of the body”, closely linked to the image of the body, a consecuence of what has been characterized as the “medical gaze”.

feel, that is vulnerable, and that is alive. The patient´s body must be seen as a unit, and not as a puzzle made up of pieces that can be arbitrarily separated. Keywords: Bioethics principles, medical imaging, ALARA, ionizing radiations, medical gaze.

Based on the above, the work has been divided into two different parts. In both we present a series of cases that highlight one or the other of the mentioned problems. These were obtained from a databse of cases linking bioethics and technology, developed by the authors. Among the conclusions obtained we highlight: a) both the doses used and the vulnerability of exposed individuals should be taken into account with regard to radiological protection. Both the bioethics of the patient exposed to radiation and the bioethics of the radiological worker should be considered. In both situations we have found the need for an in-depth consideration of bioethical principles involved, which transcends the mere compliance with allowed (worker) or suggested (patient) dose tables. b) contemporary imaging technology contributes to the display of the interiority of the bofy and breaks the public-private dichotomy. Looking for a balanced posture, weal so consider situations in which technology becomes a tool for patients to regain yhe feeling of unity and integrity of the body, diminished as a result of different pathologies. In both categories a central concept emerges: human dignity. Respecting the dignity of the human being means that radiology workers were not exposed to practices or receive doses that are detrimental to their health. Patients should not conduct studies that are irrelevant to their diagnosis or therapy. The pain of the patient may be understood as the pain of a human being suffering, of a human being made of bones, flesh and blood, a patient that 31

Bibliografía 13. Es decir, a partir de dosis individuales muy bajas puede obtenerse una dosis colectiva elevada, que exagera el efecto cancerígeno de la radiación.

1. Se denominan radiaciones ionizantes aquellas que poseen la energía suficiente para arrancar electrones de los átomos, haciendo que estos últimos adquieran carga eléctrica. Entre las radiaciones ionizantes utilizadas en medicina se encuentran los rayos alpha, beta y especialmente los rayos X y gamma. La condición ionizante de los rayos X es la que permite obtener imágenes radiográficas y, al mismo tiempo, es la causa de su potencial cancerígeno.

14. Por lo tanto, Kurihara utiliza una terminología similar a la de la Declaración de Helsinki. 15. Estamos interpretando ALARA como el conjunto de los tres principios de la RP, no sólo lo correspondiente a la optimización.

2. En la Argentina, existe la ley N° 17557/67 de protección radiológica, que establece límites de dosis y normativas para los técnicos, pero es poco específica para los pacientes. Respecto de estos últimos, el médico prescriptor puede referirse a la “Guía de Recomendaciones para la Correcta Solicitud de Pruebas de Diagnóstico por Imagen”, publicada por la Sociedad Argentina de Radiología, cuya primera edición data de 2008 y que se actualiza periódicamente. Existe también un “Código de ética y deontología médica” elaborado por el Colegio Interamericano de Radiología para los profesionales de esa especialidad, pero realmente consta de prescripciones generales que no contemplan la especificidad de la práctica radiológica.

16. También podría asignarse igual responsabilidad por la sobreirradiación del paciente al radiólogo que realizó las cuatro tomografías en un mes a un niño de 17 meses, cumpliendo la prescripción médica en forma acrítica. 17. Tanto el niño como su madre estaban en situación de vulnerabilidad, ya que la madre tenía a su cargo toda la responsabilidad por la salud del niño. Podría decirse que, simbólicamente, “la madre era el paciente”. 18. Agregamos que es frecuente que en las panorámicas dentales que se realizan en servicios odontológicos el paciente no reciba ni delanta plomado ni protector tiroideo. Aclaramos que, actualmente, las normativas indican que el protector tiroideo es obligatorio solo si lo solicita el paciente.

3. Interpreta como “virtudes” aquellas necesarias a la relación médicopaciente, entre las que incluye, siguiendo a Pellegrino y Thomasma (1981) la prudencia, la compasión, la fidelidad a la verdad, la renuncia al auto-interés frente al bien del enfermo (self-effacement), la integridad, la justicia, lafortaleza y la templanza. Y agrega que, según su investigación, en general existe poco interés en incluir expertos en radiología en los Comités de Ética Hospitalarios.

19. Por supuesto, la evaluación que hacemos de la conducta del médico es relativa, pues no tenemos certeza de que efectivamente “le dijo” a la paciente lo que se refiere en el relato. Por otro lado, si el médico efectivamente dijo eso, quizás se refería a que la probabilidad de malformaciones en el feto en esa etapa del curso del embarazo es menor que en el primer trimestre. De todos modos, la razón de la prescripción no respondía a ninguna necesidad de salud de la persona, por lo tanto era injustificada.

4. Algunas definiciones dicen “perjuicio”. Nos parece más equilibrado hablar de “riesgo”, lo que supone que el perjuicio no es inevitable. 5. En algunos casos se ha interpretado el concepto de “optimización” desde un punto de vista economicista. Por ejemplo, Arias (s/f) la define como el “proceso en el que se analiza y decide la magnitud de los recursos que, teniendo en cuenta factores económicos y sociales, se considera razonable destinar a Protección Radiológica para reducir el detrimento colectivo asociado a una determinada práctica…” Desde la postura bioética que adoptamos en el presente trabajo rechazamos de plano esta definición.

20. Las citas de “La Nación” y de “La Quincena” se encuentran en Quereilhac (2018). 21. Aún dentro de la misma Imagenología, los desarrollos tecnológicos en el área de la tomografía computada han tenido el favorable impacto de reducir la aplicación de métodos invasivos tales como la angiografía tradicional. En tal sentido, el paradigma moderno sería “un diagnóstico no invasivo y un tratamiento mínimamente invasivo”, lo que en algunas oportunidades está lejos de la realidad.

6. No podrían definirse dosis límite para los pacientes por dos motivos: a) en diagnóstico debe utilizarse la dosis que permita obtener una imagen adecuada, pues en caso contrario el estudio no aportaría ningún beneficio, y b) en radioterapia se emplean dosis muy elevadas que dependen de la condición de cada paciente oncológico. Para Imagenología sí existen dosis sugeridas o de referencia, que pueden consultarse en la “Guía de recomendaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imágenes”, previamente mencionada. Por todo esto es que se habla de gerenciamiento de la dosis, no de reducción de la dosis.

22. “El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes”. Ley 26529/09 sobre Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, Cap. 1, Art. 2°, inciso b.

7. Los efectos determinísticos son tempranos y se dan según una relación causa-efecto. Los estocásticos son tardíos y de tipo probabilístico, tales como el cáncer radioinducido. Actualmente se propone modificar esta clasificación, pero de todas formas ambos términos continúan utilizándose.

23. Las fotografías mortuorias constituían el único medio posible para conservar la imagen del ser querido (Cuarterolo, 2002). 24. “Los hombres modernos, dice Scheler, huyen de la posibilidad de la muerte poniéndola en el futuro, en un tiempo indeterminado, de modo que pierde su actualidad y su aguijón. La muerte se despersonaliza y pareciera que no tiene nada que ver conmigo. Sé de ella porque la veo en los otros, tengo de ella un conocimiento objetivo: como los otros mueren, seguramente algún día yo también moriré. Veo mi propia muerte con los ojos de los otros, de modo que ya no veo mi propia muerte.” (Villarino, 2018)

8. Por ello, el Dr. Alfredo Buzzi (2019) señala que los principios de RP son, para exposición ocupacional y del público, justificación, optimización y limitación; y para el paciente, justificación, optimización y niveles de referencia. 9. Cabe destacar que la misma ICRP considera que son necesarias mayores investigaciones y precisiones en la protección radiológica de determinados grupos de trabajadores, tales como los cardiólogos que llevan a cabo procedimientos guiados fluoroscópicamente y los radiofarmacéuticos.

25. En febrero de 2019, la Federación de Entidades Médicas Colegiadas (Confemeco), integrada por los Colegios y Consejos Médicos de 11 provincias de la Argentina, emitió un comunicado en el que expresa: “el acto médico es presencial y requiere de la interacción del profesional con el paciente en forma personal, en un ámbito adecuado y respetando todas las implicancias ético-legales que rigen la profesión en nuestro país“. Las empresas de medicina prepaga, por el contrario, consideran que la telemedicina es un rotundo éxito, lo que demuestra los intereses económicos envueltos en el problema.

10. Según la ICRP el término técnico más exacto es “detrimento”. 11. En la Argentina podemos referir a la Ley General del Medio Ambiente 25.675, sancionada y promulgada en 2002 y vigente actualmente, cuyos diez principios de política ambiental explicitan la adhesión al Principio Precautorio: “Cuando haya peligro de daño grave o irreversible la ausencia de información o certeza científica no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces, en función de los costos, para impedir la degradación del medio ambiente.” (Artículo 4°)

26. En esto podemos apreciar un fenómeno hasta cierto punto equivalente a la “transferencia” del psicoanálisis.

12. El modelo lineal sin umbral, modelo LSU, o MLSU (en inglés LNTM o simplemente LNT) asume que la respuesta biológica a la exposición a la radiación es lineal, y que la misma relación lineal continúa dándose con dosis muy bajas. Además considera que no existe un umbral de exposición a partir del cual comienzan los efectos. En la actualidad, todavía se discute cuál es el efecto real producido por las dosis muy bajas de radiación, y si realmente existe un umbral a partir del cual comiencen tales efectos.

27. Aquí podemos referirnos nuevamente a la imagen del cuerpo expuesto de Frida Kahlo. 28. Hemos conocido el caso de un paciente oncológico cuyo sueño recurrente era sumergirse en el barro. 29. Debe tenerse en cuenta, por supuesto, que esto no es exclusivamente una consecuencia del empleo de la tecnología, sino que, como es sabido, los pacientes oncológicos tienden a sentirse invadidos por una entidad

que les es ajena, a sentir que su propio cuerpo ya no les pertenece. Al respecto, Sontag (1978) escribió: “Ahora es el cáncer la enfermedad que entra sin llamar, la enfermedad vivida como invasión despiadada y secreta…” Por otra parte, en la Ley N° 26529/09, Cap. I, Art. 2°, inciso f, leemos que: “El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información incluye el de no recibir la mencionada información”. 30. El Art. 6° agrega que “Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente”.

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