Tandletsel

Tandletsel Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

M. Tsukiboshi Nederlandse redactie: P.R. Wesselink

Houten, 2014

Inhoud Voorwoord V

1 Anatomische overwegingen en classificatie van tandletsel 2 Onderzoek en diagnostiek van tandletsel 3 Kroonfractuur

5 Wortelfractuur

51

73

93

7 Extrusieluxatie

113

8 Laterale luxatie

123

9 Intrusieluxatie

133

10 Transient apical breakdown 11 Avulsie

9

25

4 Kroon-wortelfractuur

6 Subluxatie

1

147

169

12 Letsel aan het melkgebit 207 13 Letsel aan de omringende structuren 231 Register

239

VII

2

Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

In dit hoofdstuk wordt het eerste onderzoek besproken, inclusief het verzamelen van informatie die nodig is voor het stellen van de juiste diagnose. Een en ander wordt verduidelijkt aan de hand van diverse klinische casus.

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

■

Anamnese van huidig en eerder letsel Belangrijke vragen die moeten worden gesteld zijn wanneer, waar en hoe het letsel werd opgelopen.

De tijd die is verstreken tussen het letsel en het instellen van de behandeling is in veel gevallen ook belangrijk. De plaats waar het letsel plaatsvond en de richting van de botsing of klap kunnen aanwijzingen opleveren voor het stellen van de juiste diagnose. Andere overwegingen zijn: • Is een stuk tand afgebroken of is er sprake van een geavulseerd element, vraag dan aan de patiënt of hij/zij het afgebroken stuk of element heeft meegebracht. Verloopt het eerste contact met de patiënt telefonisch, vertel dan duidelijk aan de patiënt hoe hij het stukje tand of het element moet bewaren tijdens het vervoer.

• Is de patiënt buiten bewustzijn geweest, raadpleeg dan een arts voorafgaand aan de tandheelkundige behandeling. Heeft de patiënt al eerder tandletsel gehad, dan moet de tandarts bepalen of het letsel is veroorzaakt door het huidige of het eerdere trauma.

• Heeft de patiënt geen normale occlusie, dan moet er worden gedacht aan een fractuur van het omringende bot.

■

Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek bestaat uit visuele inspectie, palpatie, thermische en elektrische pulpasensibiliteitstests (ept). Door visuele inspectie kunnen zowel eventuele laceraties van weke delen als de ernst van de bloeding worden vastgesteld. Bij bloedingen en/of contaminatie moet het aangedane gebied worden gereinigd en de bloeding onder controle worden gebracht. Vervolgens wordt het letsel beoordeeld. Leg alle beschikbare informatie schriftelijk vast, zoals de aanwezigheid van een wortelfractuur, de mate van dislocatie en of er sprake is van pulpa-expositie. Bij controles zijn kleurveranderingen in de kroon (paars, blauw, grijs of geel) belangrijke waarnemingen om te noteren.

Het is van belang de mobiliteit te testen door voorzichtig met de vingers tegen het element te drukken, de percussiegevoeligheid te testen en te informeren naar spontane pijn. Controleren op mobiliteit is van belang om de mate van luxatie of intrusie vast te stellen. Met een goede follow-up gedurende enige tijd kan uit de mobiliteitscontrole blijken of er ankylose is opgetreden.

De pulpatest (koude en ept) is belangrijk om de vitaliteit van de pulpa te controleren. ept wordt geadviseerd ongeacht het type letsel, maar bij een onvolgroeid gebitselement is het mogelijk dat de verkregen ept-waarde niet klopt.

Bij een geavulseerd gebitselement is het van belang vast te leggen hoe lang dit buiten de mond is geweest en is bewaard. Het lot van geavulseerde gebitselementen is immers afhankelijk van de mate waarin het parodontale ligament vitaal blijft. Afbeelding 2-1 is een voorbeeld van een formulier dat is bestemd voor verslaglegging van tandletsel. Dit vereenvoudigt de standaardisering van patiëntendossiers en maakt een beter management van de diverse tandletsels mogelijk.

Klinische foto’s Het voornaamste doel van het maken van klinische foto’s is documentatie, en niet onderzoek. Op de foto’s zijn veel zaken onmiddellijk zichtbaar, zoals de mate van verkleuring van het gebitselement, bloedingen in het cervicale gebied, de mate van verplaatsing van het gebitselement en andere omstandigheden van de fractuur die met woorden niet goed beschreven kunnen worden. Intraorale foto’s zijn van groot belang voor een goed onderzoek en het stellen van de juiste diagnose. In afbeelding 2-2 is te zien hoe labiale en palatinale opnamen kunnen worden gemaakt. Dergelijke opnamen zijn nuttig om de pre- en postoperatieve toestand tijdens de controles te vergelijken.1

10

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

■

Afbeelding 2-1 Voorbeeld van een formulier voor het documenteren van tandletsel. Kopiëren van dit formulier is toegestaan.

Registratie tandletsel Naam patiënt: ____________________________ Geboortedatum: ☐ Man ☐ Vrouw Leeftijd: Tijd en datum van eerste onderzoek: Verwijzer (tandarts of arts): Eerder letsel (indien van toepassing) Tijd en datum: _____________________ Betrokken elementen: Huidig letsel Tijd en datum: ________________________Plaats: Oorzaak:

Algemene bevindingen Hoofdpijn: ☐ Ja ☐ Nee

Geen bewustzijnsverlies: ☐ Ja ☐ Nee

Misselijkheid: ☐ Ja ☐ Nee

Intraorale bevindingen Betrokken elementen: ☐ Melkelementen ____________☐ Blijvende elementen Spontane pijn: ☐ Ja ☐ Nee Koudegevoeligheid: ☐ Ja ☐ Nee Percussiegevoeligheid: ☐ Ja ☐ Nee Pulpa-expositie: ☐ Ja ☐ Nee Elektrische pulpatest (EPT): + / – Verkleuring van kroon: ☐ Ja ☐ Nee Mobiliteit element: ☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 Schade: ☐ Aan orale mucosa ☐ Laceratie van de lippen ☐ Anders Röntgenologische bevindingen Stadium van wortelvorming: ☐ Voltooid ☐ Onvoltooid (foramen apicale _____ mm) Wortelfractuur: ☐ Ja ☐ Nee Apicale laesie: ☐ Ja ☐ Nee Obliteratie van pulpaholte: ☐ Ja ☐ Nee Wortelresorptie: ☐ Ja ☐ Nee Type wortelresorptie: ☐ Oppervlakteresorptie ☐ Ontstekingsresorptie ☐ Vervangingsresorptie Verwijding van periradiculaire ruimte(luxatie): ☐ Ja ☐ Nee Fractuur van het alveolaire bot: ☐ Ja ☐ Nee Conditie geavulseerd gebitselement Tijd buiten mondholte: ( ______ minuten) Bewaaromstandigheden: ☐ Droog ☐ In water ☐ In speeksel ☐ In melk Diagnose ☐ Kroonfractuur ☐ Kroon-wortelfractuur ☐ Wortelfractuur

☐ Contusie ☐ Subluxatie ☐ Extrusieluxatie

☐ Laterale luxatie ☐ Intrusieluxatie ☐ Avulsie

Behandelplan

Prognose

11

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

Afbeelding 2-2 De wijze om intraorale klinische foto’s te maken.

■

Afbeelding 2-2a Labiaal aanzicht van boven- en onderfrontelementen.

a

b

Afbeelding 2-2b Techniek voor het vastleggen van het beeld in afbeelding 2-2a. Plaats wangretractors in de mond en schuif de lippen weg van de tanden; laat de patiënt dichtbijten.

Afbeelding 2-2c Labiaal aanzicht van bovenfrontelementen.

c

d

Afbeelding 2-2d Techniek voor het vastleggen van het beeld in afbeelding 2-2c. De opstelling is zoals beschreven in afbeelding 2-2b, maar laat hierbij de patiënt de mond enigszins openen.

Afbeelding 2-2e Palatinaal aanzicht van bovenfrontelementen.

e

f

Afbeelding 2-2f Techniek voor het vastleggen van het beeld in afbeelding 2-2e.

Schuif met behulp van kleinere wangretractors de lippen af van de bovenelementen en plaats de hoek van een spiegel in de mond.

reëel beeld

Afbeelding 2-2g Positionele relaties van de spiegel, camera en gebitselementen bij het maken van een foto met een palatinaal aanzicht. Het spiegeloppervlak moet een hoek van 45 graden met de gebitselementen en de camera maken.

45graden degrees 45 45 graden spiegel

virtueel beeld

g

12

h

Afbeelding 2-2h Voorbeeld van een spiegelreflexcamera voor intraorale opnamen. De body van deze camera is een Nikon D70 en de lens is een Sigma em-140 dg.

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

■

Afbeelding 2-3 Techniek voor het maken van een röntgenfoto van het gebit.

Afbeeldingen 2-3a t/m 2-3c De eerste röntgenfoto van de patiënt van de casus aan het einde van het hoofdstuk (zie afbeelding 2-10) (a). Foto, gemaakt na anderhalf jaar (b); en na tweeënhalf jaar (c). Door bij het maken van opnamen een consequente, gestandaardiseerde methode te gebruiken, kunnen veranderingen in de loop der tijd nauwkeurig worden vastgesteld.

a

b

c

Afbeelding 2-3d Filmhouder met instelapparatuur voor frontelementen.

Afbeelding 2-3e Techniek voor het maken van een röntgenfoto met gebruikmaking van een filmhouder. Ter voorkoming van besmetting wordt een plastic omhulsel gebruikt.

d

e

f

g

Afbeelding 2-3f Ideale omstandigheden voor het maken van een röntgenfoto. De film dient zo ver mogelijk van het gebitselement te worden geplaatst, parallel aan de lengteas van het element, zodat het element en de parodontale structuren nauwkeurig kunnen worden vastgelegd.

Afbeelding 2-3g Van ongunstige omstandigheden voor het vastleggen van een beeld is sprake als het element en de film zich te dicht bij elkaar bevinden.

Dan wordt het beeld vertekend omdat de film en het element niet parallel zijn. Dit bemoeilijkt een juiste interpretatie en diagnose.

■

Röntgenologisch onderzoek Om goede behandelbeslissingen te kunnen nemen, is het nuttig ervoor te zorgen dat de röntgenfoto’s telkens vanuit dezelfde hoek worden gemaakt; zo kunnen ze worden vergeleken om te controleren of er in de periode tussen de afspraken iets is veranderd (afbeelding 2-3). Afbeelding 2-3d toont een hulpmiddel met instelapparatuur voor de frontelementen De röntgenfoto’s moeten zo veel mogelijk parallel aan de lengteas van het gebitselement worden gemaakt, tenzij het om diagnostische redenen wenselijk is het element vanuit een afwijkende hoek te bekijken.2

13

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

Op de röntgenfoto’s moet naar de volgende aspecten worden gekeken: stadium van wortelvorming, pulpa-obliteratie, tandfractuur, fractuur van het alveolaire bot en wortelresorptie. In geval van laceratie van weke delen is het raadzaam een röntgenfoto van het gelacereerde weefsel te maken om na te gaan of er stukjes tand of andere, lichaamsvreemde voorwerpen in het weefsel zitten. Aangezien röntgenfoto’s van het gebit echter slechts tweedimensionale beelden zijn, is hun nut voor het stellen van de diagnose beperkt.

■

Onderzoek met cone beam-computertomografie Ik ben van mening dat beeldvorming met behulp van cone beam-computertomografie (cbct) de belangrijkste technologische innovatie van de afgelopen tijd is in de tandheelkunde. Micro-ct-scanning werd in 2002 geïntroduceerd in Japan. Zelf gebruikte ik in 2003 voor het eerst een cbct-apparaat. Ik weet nog hoezeer ik toen onder de indruk was.

De voordelen van cbct zijn: het kleine bestralingsoppervlak, blootstelling aan een minimale hoeveelheid straling en de hoge resolutie.3-7 Zelf gebruik ik een apparaat van het merk Morita. Deze methode geeft significant minder blootstelling aan straling dan een conventionele medische ct-scan en levert een veel hogere resolutiekwaliteit. Voor het vastleggen van een cbct-beeld in het front is slechts tweemaal zoveel straling nodig als voor één conventionele D-speed röntgenfoto, maar het levert een achtmaal hogere beeldkwaliteit (afbeeldingen 2-4 en 2-5).

Afbeelding 2-6 toont een casus waarin er sprake is van zowel een kroon-wortelfractuur als wortelfractuur.

Bij conventionele röntgenfoto’s is alleen de kroon-wortelfractuur zichtbaar, maar met behulp van cbct is een fractuurlijn zichtbaar die schuin van palatinaal op cervicaal wortelniveau naar labiaal op middenwortelniveau loopt. Het lijkt erop dat dit gebitselement in drie stukken is gebroken. Het behandelplan en het resultaat van deze casus worden besproken in hoofdstuk 5.

Soms zijn wortelfracturen moeilijk vast te stellen met 2D-beeldvorming (afbeelding 2-7). Fractuurlijnen bestaan in 3D; 2D-beelden geven dus niet alle informatie. Als de fractuurlijn bijvoorbeeld schuin loopt, is deze op een röntgenfoto moeilijker te zien (bijvoorbeeld als de richting van de röntgenbundel en die van de fractuurlijn niet overeenkomen). Met behulp van cbct kunnen ook horizontale beelden worden weergegeven als waren het histologische coupes.

Afbeelding 2-8 toont een controlebeeld na twee jaar van een wortelfractuur. Op de klinische foto (zie afbeelding 2-8a) en de röntgenfoto (zie afbeelding 2-8b) is de genezing niet duidelijk zichtbaar, maar op cbct-beelden wel (zie afbeeldingen 2-8c en 2-8e).

Laterale luxatie is een van de moeilijkst vast te stellen soorten tandletsel (afbeelding 2-9). Soms kan laterale luxatie niet worden vastgesteld door middel van visuele inspectie en röntgenfoto’s (zie afbeeldingen 2-9a t/m 2-9c), maar is de aandoening met behulp van cbct wel duidelijk zichtbaar te maken (zie afbeeldingen 2-9d en 2-9e). cbct levert ook belangrijke informatie op over de voortgang van de genezing (zie afbeeldingen 2-9i en 2-9j).

14

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

■ Afbeelding 2-4 Principes van tandheelkundige CBCT (Morita). Door de positie van de tandartsstoel aan te passen dient het te onderzoeken gebied precies in het beeldveld te worden geplaatst, dat zich in het midden van het ronddraaiende vlak van de arm bevindt. Terwijl het object in het midden van het beeldveld wordt gehouden, roteert de arm 360 graden gedurende 18 seconden (of 180 graden gedurende 9 seconden), geeft röntgenstralen af en stuurt de nauwkeurige oorspronkelijke beeldgegevens naar de computer, die ze in een digitaal beeld omzet. De noodzakelijke aanpassingen om het 3D-beeld te genereren gebeuren met behulp van een beeldreconstructiealgoritme. Vervolgens wordt op de monitor een beeld met hoge resolutie weergegeven. Er kan een resolutie hoger dan 2 lijnenparen per mm worden verkregen. Dit is circa achtmaal hoger dan bij medische beeldvorming met CT (voxelgrootte 0,25 mm3).

flatpaneldetectorbeeldgebied

röntgenbuis

60 mm

voxelgrootte

Voxel size 0,125 mm

40 mm 60 mm

0,125 mm

40 mm

0,125 mm

coronaal

X Y Z

a

b

sagittaal ■ Afbeelding 2-5 3D-beeld gemaakt met een 3DX FPD CBCT-model (Morita) van het cilindrische beeldgebied (diameter 40 mm, hoogte 40 mm), weergegeven als doorsneden (a) in het coronale (b), sagittale (c) en axiale (d) vlak. Op dit beeld zijn niet alleen harde weefsels zichtbaar, maar ook weke delen, zoals de tong, het neusslijmvlies en de lippen. Deze beelden zijn gemaakt bij de controle na anderhalf jaar van de patiënt van de casus aan het einde van dit hoofdstuk (zie afbeelding 2-10).

c

axiaal

d

15

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

■

a

Afbeelding 2-6 Casus van patiënt met tegelijkertijd een kroon-wortelfractuur en wortelfractuur in dezelfde tand.

b

Afbeeldingen 2-6a en 2-6b Intraorale foto’s, gemaakt bij het eerste bezoek. De patiënt is een jongen van 6½ jaar.

Aangezien het breukstuk nog steeds vastzit, kan er sprake zijn van een kroon-wortelfractuur. De linker centrale bovenincisief toont een geringe pulpa-expositie.

Afbeelding 2-6c CBCT-beeld waarop de kroon-wortelfractuur in de linker centrale bovenincisief duidelijk zichtbaar is (pijltjes). De laterale incisief ernaast toont een mogelijke misvorming.

c

d

Afbeelding 2-6d CBCT-beeld waarop een fractuurlijn (wortelfractuur) zichtbaar is die van het cervicale gebied van de palatinale zijde schuin naar de labiale zijde van de wortel loopt (pijltjes). Er heeft zich dus zowel een kroon-wortelfractuur als een wortelfractuur voorgedaan en het gebitselement is waarschijnlijk in ten minste drie stukken gebroken.

Afbeelding 2-6e Nog een CBCT-beeld, waarop duidelijk de fractuurlijn van de kroonwortelfractuur en de misvorming van de kroon van de linker laterale bovenincisief te zien zijn.

Afbeelding 2-6f Röntgenfoto, gemaakt bij het eerste bezoek.

De linker centrale bovenincisief vertoont een fractuurlijn die van het midden van de incisale rand distaal en in schuine richting en onder de distale cristarand van het bot loopt. De kroon van de linker laterale bovenincisief vertoont mogelijke amelogenesis imperfecta. In hoofdstuk 5 wordt een uitvoerige beschrijving gegeven van de behandeling (zie afbeelding 5-7).

16

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

■

Afbeelding 2-7 Diagnostiek van wortelfractuur.

a

b

Afbeeldingen 2-7a en 2-7b Intraorale foto’s, gemaakt vier maanden na het eerste bezoek. Ongeveer vier maanden daarvoor is de patiënt, een 32-jarige man, van de trap gevallen, waarbij hij zijn centrale bovenincisieven heeft gestoten. Bij het eerste bezoek zijn beide tanden zeer mobiel en daarom worden ze gedurende vier maanden gespalkt. In deze periode blijven beide gebitselementen positief reageren op de EPT.

Afbeelding 2-7c Röntgenfoto, gemaakt vier maanden na het eerste bezoek. Er zijn fractuurlijnen zichtbaar in het apicale gedeelte van de wortel van de rechter centrale bovenincisief en in het cervicale gedeelte van de wortel van linker centrale bovenincisief. Deze laatste vertoont een obliteratie van de pulpakamer. Beide tanden reageren positief op de EPT.

Afbeelding 2-7d Op het sagittale CBCT-beeld van de rechter centrale bovenincisief is te zien dat de fractuurlijn schuin verloopt van de labiale zijde van het apicale gedeelte richting de palatinale zijde in het cervicale gebied.

Afbeelding 2-7e Sagittaal CBCT-beeld van de linker centrale bovenincisief. In het cervicale gebied van de wortel bevindt zich een horizontale fractuurlijn. De obliteratie van de pulpakamer en de afronding van de breukranden wijzen erop dat de wortelfractuur van dit gebitselement dateert van enige tijd geleden.

17

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

■

Afbeelding 2-8 Beeld van een genezende wortelfractuur.

Afbeelding 2-8a Intraorale foto van een 22-jarige man, gemaakt vijfenhalf jaar na letsel aan beide bovenincisieven.

a

b

Afbeelding 2-8b Röntgenfoto die is gemaakt tijdens hetzelfde bezoek. Beide centrale bovenincisieven vertonen een wortelfractuur.

De linker laterale bovenincisief vertoont een kroon-wortelfractuur. Ten tijde van het aanvankelijke letsel is de linker laterale bovenincisief chirurgisch geëxtrudeerd, een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd en een composietrestauratie vervaardigd. De rechter centrale bovenincisief werd niet behandeld. De pulpa van de linker centrale bovenincisief bleek zes maanden na het letsel necrotisch. In de coronale helft van de wortel is een apexificatie uitgevoerd. Zes maanden later is de opening afgesloten met guttapercha en cement.

Afbeelding 2-8c Sagittaal CBCT-beeld van de rechter centrale bovenincisief vijfenhalf jaar na het letsel. Zowel het coronale als het apicale deel van de pulpaholte is geoblitereerd. In de ruimte tussen de wortelgedeelten is botachtig hard weefsel te zien.

c

d

Afbeelding 2-8d Weergave van de toestand van de rechter centrale bovenincisief. De aanwezigheid van bindweefsel (i.e. parodontaal ligament) en bot tussen de wortelgedeelten wijst erop dat er genezing plaatsvindt. (Zie hoofdstuk 5.)

Afbeelding 2-8e Sagittaal CBCT-beeld van de linker centrale bovenincisief, gemaakt vijfenhalf jaar na het letsel. Apicaal is wortelkanaalobliteratie te zien. In het coronale gedeelte bevindt zich endodontisch vulmateriaal en in het apicale uiteinde van de gebroken wortel is hard weefsel afgezet. De ruimte tussen de twee wortelgedeelten is gevuld met botachtig weefsel.

e

18

f

Afbeelding 2-8f Weergave van de toestand van de linker centrale bovenincisief. In hoofdstuk 5 worden de details van de behandelprocedures van deze casus besproken (zie afbeelding 5-12).

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

■

Afbeelding 2-9 Diagnostiek en vaststellen van genezing van laterale luxatie.

Afbeeldingen 2-9a en 2-9b Intraorale foto’s, gemaakt bij het eerste bezoek van een 24-jarige vrouw, die bij een val haar frontelementen stootte. De bovenfrontelementen vertonen diverse carieuze laesies.

a

b

Afbeelding 2-9c Röntgenfoto, gemaakt bij het eerste bezoek. De centrale bovenincisieven reageren negatief op de EPT. Mogelijk is er sprake van een laterale luxatie, aangezien de gebitselementen in de alveole niet op één lijn lijken te staan.

Afbeeldingen 2-9d en 2-9e Sagittaal CBCT-beeld van de rechter (d) en linker (e) centrale bovenincisief. Er is duidelijk sprake van laterale luxatie.

c

d

f

Afbeeldingen 2-9f t/m 2-9j De centrale bovenincisieven zijn gereponeerd en gespalkt (3 maanden na de aanvankelijke luxatie werd de spalk verwijderd), er is een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd en een composietrestauratie aangebracht. Ook verzocht de patiënt om een wortelkanaalbehandeling voor de linker laterale bovenincisief.

h

e

g

i

j

19

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

■

Voorbeeld van onderzoek en diagnostiek Afbeelding 2-10 toont klinische foto’s, conventionele röntgenfoto’s en cbct-beelden van een subluxatiecasus. In de tandartsenpraktijk meldt zich een jongen van 6 jaar en 9 maanden met als belangrijkste klacht trauma aan zijn rechter centrale bovenincisief (zie afbeeldingen 2-10a t/m 2-10h).

Rondom de pocket is sprake van mobiliteit en een bloeding. Ook de onderfrontelementen vertonen bloedingen rond de sulci, maar er is geen mobiliteit of percussiegevoeligheid. De rechter centrale bovenincisief heeft een open apex; derhalve is het mogelijk dat de ept een onjuiste waarde aangeeft.

Verder kan niet worden vastgesteld of de bloedtoevoer afgesneden is.

Bij een controle anderhalf jaar na het eerste bezoek wordt bij de rechter centrale bovenincisief pulpanecrose vastgesteld. Deze diagnose is gebaseerd op verkleuring (zie afbeeldingen 2-10i en 2-10j), geen reactie op de ept en een periapicale radiolucentie (parl) rond de apex, zoals zichtbaar op het cbctbeeld (zie afbeelding 2-10l). Bij vergelijking met het cbct-beeld dat bij het eerste bezoek is gemaakt, blijkt uit dit cbct-beeld dat de wortel verder is afgevormd tussen de twee bezoeken (zie afbeelding 2-10n). Op zeker moment tijdens het genezingsproces kan er sprake zijn geweest van gedeeltelijke necrose van de pulpa. Interessanter is dat, ondanks de parl zoals zichtbaar op het cbct-beeld, bij klinisch onderzoek blijkt dat er vitaal weefsel aanwezig is in het apicale deel van het kanaal. De behandeling bestaat uit pulpotomie tot het niveau van het vitale weefsel en het aanbrengen van Vitapex (Neo Dental) en Fuji ix glasionomeer (gc) ter afsluiting. Eén jaar later is de parl genezen en heeft de wortel zich verder ontwikkeld (zie afbeeldingen 2-10q en 2-10r). Na verwijdering van de Fuji ix en Vitapex blijkt er sprake te zijn van dentinebrugvorming (zie afbeelding 2-10r). Ook is kanaalobliteratie zichtbaar (zie afbeeldingen 2-10r en 2-10t). Het gebitselement is gerestaureerd met composiet.

20

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

■

Afbeelding 2-10 Onderzoek, diagnostiek en follow-up van subluxatie.

Afbeelding 2-10a Eerste bezoek. Klinische foto van de onderste helft van het gezicht van een jongen van 6 jaar en 9 maanden die bij een val zijn gezicht en frontelementen heeft gestoten.

Afbeelding 2-10c Labiaal aanzicht van bovenfrontelementen.

Afbeelding 2-10f Sagittaal CBCT-beeld van de rechter centrale bovenincisief. Het lijkt erop dat het harde weefsel van de apex naar labiaal verplaatst is.

Afbeelding 2-10b Labiaal aanzicht van frontelementen. Het cervicale gebied van de rechter centrale incisief en de papil tussen de rechter centrale en laterale onderincisief bloeden.

Afbeelding 2-10d Palatinaal aanzicht van bovenfrontelementen.

Afbeelding 2-10g Sagittaal CBCT-beeld van de linker centrale bovenincisief.

Afbeelding 2-10e Eerste röntgenfoto. Er zijn geen aanwijzingen voor verwijding van de periradiculaire ruimte of een tandfractuur. De wortel is niet volledig ontwikkeld.

Afbeelding 2-10h Axiaal CBCT-beeld van de bovenfrontelementen. De wanden van de wortel zijn dun.

21

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

i

j

Afbeeldingen 2-10i en 2-10j Intraorale foto’s, gemaakt anderhalf jaar na het eerste bezoek. De patiënt meldt zich vanwege ongerustheid over de verkleuring van de rechter centrale bovenincisief. De rechter centrale bovenincisief reageert negatief op de EPT en de linker centrale bovenincisief reageert positief.

Afbeelding 2-10k Op deze röntgenfoto, anderhalf jaar na het letsel, is te zien dat zich sinds het maken van de eerste röntgenfoto wortelontwikkeling heeft voorgedaan van de centrale bovenincisieven. Er is geen duidelijk teken van een radiolucentie rond de apex.

Afbeelding 2-10l Sagittaal CBCTbeeld van de rechter centrale bovenincisief. Het foramen apicale is labiaal afwijkend. Er is een apicale radiolucentie zichtbaar.

22

Afbeelding 2-10m Sagittaal CBCT-beeld van de linker centrale bovenincisief.

Er zijn geen aanwijzingen voor pathologische veranderingen.

Afbeelding 2-10n Axiaal CBCT-beeld van de bovenfrontelementen. De wortelwanden zijn dikker geworden.

2 ■ Onderzoek en diagnostiek van tandletsel

o

p

Afbeeldingen 2-10o en 2-10p Rechter centrale bovenincisief één jaar na pulpotomie (2½ jaar na het eerste bezoek).

Bij dit element is de pulpa overkapt, intern gebleekt en er is een composietrestauratie aangebracht.

Afbeelding 2-10q Röntgenfoto, gemaakt één jaar na pulpotomie. Beide centrale bovenincisieven reageerden positief op EPT.

Afbeelding 2-10r Sagittaal CBCT-beeld van de rechter centrale bovenincisief.

De apex is gevormd, maar nog niet volledig. De apicale laesie is genezen.

Onder het pulpaoverkappingsmateriaal is de vorming van hard weefsel zichtbaar. De grootte van de pulpaholte is afgenomen.

Afbeelding 2-10s Sagittaal CBCT-beeld van de linker centrale bovenincisief.

Afbeelding 2-10t Axiaal CBCT-beeld van de bovenfrontelementen. De dikte van de wortelwanden is toegenomen. De pulpaholte in de rechter centrale bovenincisief is significant nauwer dan die in de linker centrale bovenincisief.

23

Tandletsel – Diagnose en behandeling in de algemene praktijk

■

Literatuur 1.

Sanada H, Tsukiboshi M. Let’s Take, Look and Show Oral Photographs [in Japanese]. Tokyo: Quintessence, 2005.

2.

Tsukiboshi M. How to take radiographs [in Japanese]. Quintessence 1998;17:2161–2175.

3.

Arai Y, Tammisalo E, Hashimoto K, Shinoda K. Development of ortho cubic super high resolution CT (Ortho-CT). In: Lemke HU. CAR ’98—Computer Assisted Radiology and Surgery. Amsterdam: Elsevier, 1998: 780–785.

4.

Arai Y, Hashimoto K, Iwai K, Shinoda K. Fundamental efficiency of limited cone-beam x-ray CT (3DX multi image micro CT) for practical use [in Japanese]. Jpn Dent Radiol 2000;40:145–154.

5.

Iwai K, Arai Y, Hashimoto K, Nishizawa K. Estimation of effective dose from limited cone beam x-ray CT examination [in Japanese]. Jpn Dent Radiol 2001:40:251–259.

6.

Shinoda K, Arai Y (eds). The Application of the Cone Beam Computed Tomography in Dentistry [in Japanese]. Tokyo: Ishiyaku, 2003.

7.

Tachibana A, Suzuki M, Yoshikawa H, Kirimura S. 3DX multi-image micro CT FPD [in Japanese]. Period Dent Mag (Morita) 2005;12.

24