QPT Colgate - Management van wortelcariës

Management van wortelcariĂŤs

Auteurs: Marie-Charlotte Huysmans & Guus van Strijp Quality Practice (QP) Tandheelkunde & QP MondhygiĂŤne, Edities februari 2020 Herdruk aangeboden door Colgate Professional

minimaal invasief behandelen

Management van wortelcariës Samenvatting Als gevolg van demografische veranderingen (vergrijzing) zal wortelcariës in de nabije toekomst vaker voorkomen. Verbeterde preventieve maatregelen hebben ertoe geleid dat gebitselementen tot op hoge leeftijd behouden blijven. Bij het ouder worden neemt de kans op blootstelling van tandwortels aan het mondmilieu toe door parodontale afwijkingen, parodontale behandelingen en verkeerde poetsmethoden. En daarmee neemt de kans op het ontstaan van carieuze wortel­ laesies toe. Een vroege signalering is van belang om initiële wortellaesies op te sporen. Door op de hoogte te zijn van de risicofactoren kan in combinatie met een juiste inschatting van de

Inleiding

A.J.P. van Strijp, voorzitter sectie Cariologie, ACTA,

Wortelcariës is een veelvoorkomend en belang­

Amsterdam

rijk probleem in een ouder wordende populatie.

E-mail: a.vstrijp@acta.nl

Wortelcariës is geassocieerd met het verlies

M-C.D.N.J.M. Huysmans, hoogleraar Cariologie

van elementen en heeft een negatief effect op

en Endodontologie, afdeling Tandheelkunde,

mondgezondheidgerelateerde kwaliteit van

Radboudumc, Nijmegen

leven.1,2 Wereldwijd zien we een geleidelijke

E-mail: Marie-charlotte.huysmans@radboudumc.nl

toename van onbehandelde cariës vanaf een

K

Guus van Strijp, Marie-Charlotte Huysmans

EN P QU N RA AL IS C IT TO TI Y ET CE S

laesieactiviteit een preventief behandelplan worden opgesteld.

leeftijd van ongeveer 40 jaar.3 Met het stijgen

Leerdoelen

van de leeftijd neemt de prevalentie van

Na het lezen van dit artikel:

gingiva­recessies toe, en daarmee ook het risico

■

■

■

■

■

bent u op de hoogte van de etiologie,

op wortelcariës. Het cariësproces in glazuur en

pathogenese en epidemiologie van

in dentine is op veel punten gelijk, zeker wat

wortelcariës;

de demineralisatiefase betreft. Praktisch gezien

heeft u kennisgemaakt met detectie en

zijn er echter belangrijke verschillen waardoor

diagnostiek van wortelcariës;

wortelcariës om een andere benadering vraagt.

kent u de risicofactoren die een rol spelen bij het ontstaan van wortelcariës;

Etiologie en pathogenese

bent u bekend met cariëspreventieve

Wortelcariës is een carieuze aantasting van

middelen ter voorkoming van wortelcariës;

dentine. Vaak is het wortelcement kort na

heeft u inzicht in de invasieve behandeling

expositie aan het mondmilieu weggepoetst,

van wortelcariës.

of verwijderd tijdens een parodontale behan­ deling. Expositie van het worteloppervlak

Trefwoorden

door aanhechtingsverlies van het parodonti­

wortelcariës, etiologie, pathogenese, preventie,

um is een voorwaarde voor het ontstaan van

invasieve behandeling

wortelcariës. Hoewel er in de literatuur wel subgingivale wortelcariës wordt beschreven, is het bestaan hiervan niet erg waarschijnlijk en betreft het waarschijnlijk laesies die (deels) worden bedekt door de gingiva als gevolg van FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

3

vol %

4 minimaal invasief behandelen

100

anorganisch

90

organisch

80

water

stephan’s curve

ph 7

kritieke ph

6

70 60

5

50

4

40 30 20

demineralisatie

afbraak collageen

10 glazuur

dentine

cement

Figuur 1 Samenstelling (volume%) van de harde tandweefsels.

dentine

0

Ca++ Ca++ Ca++

pseudo-pockets.4 Laesies kunnen op elke loca­ tie op het worteloppervlak ontstaan. Plaque­ retentieplaatsen, bijvoorbeeld als gevolg van

activatie mmP’s

mmP’s actief

uitneembare prothetische voorzieningen of door de aanwezigheid van kronen, lopen extra risico.

5-7

Figuur 2 Wortelcariës is een cyclus van demineralisatie van mineraal en degradatie van blootliggende collageen­vezels.

Door een aantal eigenschappen van dentine, zoals samenstelling, structuur en vitaliteit, verschilt het cariësproces hier van dat bij

tale ligament. Bij patiënten met parodontale

glazuurcariës. Een lager mineraalgehalte

aandoeningen zijn deze enzymen actief en in

(figuur 1), kleinere kristallieten en een hoger

hogere concentraties aanwezig.11 Dit draagt bij

carbonaat- en magnesiumgehalte zijn ver­

aan een positieve associatie tussen parodon­

antwoordelijk voor een hogere oplosbaarheid

titis en het voorkomen van wortelcariëslae­

van de minerale component. De kritieke pH

sies.17-19 Tijdens demineralisatie worden de

waarbij dentine in de mond demineraliseert

MMP’s geactiveerd waarna ze bij neutrale pH

ligt bij 6,4, terwijl dit voor glazuur 5,5 is.8 De

actief worden en het blootliggende collageen

andere belangrijke component van dentine is

kunnen denatureren. Zo ontstaat er een cyclus

de organische matrix (figuur 1), voornamelijk

van demineralisatie afgewisseld met denatura­

collageen (90%).

tie van het geëxposeerde collageen (figuur 2). Is

Dentinecariës is een proces van elkaar af­

het collageen eenmaal gedenatureerd, dan zijn

wisselende perioden van demineralisatie en

herstel en remineralisatie niet meer mogelijk.20

afbraak van de organische matrix. Zolang de

Het voorkomen of vertragen van denaturatie

matrix nog bedekt is met mineraal, wordt deze

door het aantal zuurmomenten te verminderen

beschermd tegen denaturatie en is reminerali­

en de parodontale gezondheid te verbeteren

satie nog mogelijk. Als tijdens het cariës­proces

(vermindering actieve MMP’s), kan het remine­

de minerale component in oplossing gaat,

ralisatieproces bevorderen en daarmee het her­

leidt dit tot expositie van de collagene vezels,

stel van de wortelcariëslaesie mogelijk maken.

die vervolgens kunnen denatureren. Hiervoor

Er is lang gezocht naar een specifieke bacte­

zijn specifieke eiwitsplitsende enzymen nodig.

riesoort die kan worden geassocieerd met het

Deze proteasen kunnen van lichaamseigen

ontstaan van wortelcariëslaesies. In de jaren

oorsprong zijn (matrixmetalloproteasen ofwel

vijftig van de vorige eeuw werd wortelcariës

MMP’s; cysteïnecathepsinen), of afkomstig zijn

nog beschouwd als een aparte entiteit met een

van plaquebacteriën. MMP’s komen voor in

unieke pathogene bacterieflora. Sinds de jaren

sulcusvloeistof en in speeksel.

negentig overheerst de mening dat wortelcariës

9

10

11-13

Ook dentine

zelf bevat endogene MMP’s, die zijn achter­

een polymicrobiële oorsprong heeft waarin

gebleven na de dentinogenese.14,15 De MMP’s

ook andere bacteriën een rol spelen dan alleen

aanwezig in de sulcusvloeistof zijn voorname­

mutans streptokokken.21-23 Bacteriesoorten

lijk afkomstig van leukocyten die vrijkomen bij

die minder acidogeen zijn, waardoor ze geen

parodontitis.16 Het zijn dezelfde enzymen die

glazuurcariës kunnen veroorzaken, kunnen

een rol spelen bij de afbraak van het parodon­

wel een rol spelen bij dentine- en dus bij

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020

5

a

c

b

d

Figuur 3 Door recessie blootliggende worteloppervlakken: a recent geëxposeerde worteloppervlakken na initiële parodontale therapie zijn bijzonder gevoelig voor cariës; b laesies met gele kleur; c laesie met lichtbruine kleur en d laesie met bruin-zwarte kleur.

De laesies in b zijn actief, de laesies in c en d zijn waarschijnlijk inactief.

wortelcariës. Bij deze soorten worden onder andere de non-mutans streptokokken en de bifidobacteriën genoemd.21,24

Detectie en diagnose De detectie van cariëslaesies in het wortel­ oppervlak is gewoonlijk gebaseerd op visuele en tactiele criteria. In eerste instantie wordt gekeken naar de kleur van het oppervlak: lokale verkleuring (geel/bruin/zwart) duidt op een laesie, net als een onderbreking van de normale oppervlaktecontour: cavitatie (figuur 3). Voorzichtig sonderen, bij voorkeur met een stompe sonde, bijvoorbeeld een paro-sonde,

Figuur 4 Approximale wortelcariëslaesies zichtbaar op de röntgenopname (45 en 46 distaal).

of met de zijkant van een sonde, kan ruwheid van het oppervlak of eventueel zelfs cavitatie

hier echter goed bedacht zijn op fout-positieve

bevestigen. In het diagnostisch systeem ICDAS

uitslagen door ‘cervical burn-out’, een veel­

(International Caries Detection and Assessment

voorkomend artefact. De reproduceerbaar­

System) wordt wortelcariës op grond van deze

heid van de visueel/tactiele beoordeling van

criteria gescoord (www.ICDAS.org).25 Zelfs op

wortelcariëslaesies is vrij laag en dit lijkt vooral

goed toegankelijke oppervlakken, zoals buccale

te berusten op het wel of niet opmerken van de

vlakken, is vroege detectie van wortelcariëslae­

laesie, meer dan op een variatie in inschatting

sies wat lastiger dan van glazuurlaesies, omdat

van kleur of cavitatie.26,27 Het is daarom zaak

de typische opaciteitskenmerken (wittevlek­

bij risicopatiënten een nauwkeurig visueel/

laesies) ontbreken en de kleurveranderingen

tactiel onderzoek uit te voeren, eventueel na

heel subtiel kunnen zijn. Op moeilijker toe­

gebitsreiniging.

gankelijke locaties, zoals linguaal of in het

Naast detectie verdient een ander aspect van

bijzonder approximaal, is detectie nog lastiger.

laesies aandacht, namelijk de activiteit van

Met regelmaat worden approximale laesies op

de laesie. Actieve laesies bevinden zich in een

röntgenopnamen gevonden, zeker in relatie

staat van progressief mineraalverlies, terwijl

tot bestaande restauraties (figuur 4). Men moet

bij inactieve laesies de demineralisatie tijdelijk

FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

6 minimaal invasief behandelen

Actieve wortelcariëslaesies

Inactieve wortelcariëslaesies

verweekt of leerachtig oppervlak

hard oppervlak

verkleurd

verkleurd maar glimmend

met of zonder cavitatie

met of zonder cavitatie

lokalisatie dicht bij gingiva

lokalisatie verder van gingiva

meestal zichtbaar bedekt met plaque

meestal niet bedekt met plaque

Tabel 1 Kenmerken van actieve en inactieve wortelcariëslaesies.

a

b

Figuur 5 a Actieve wortelcariëslaesies; b inactieve wortelcariëslaesies.

of definitief is gestopt. In die gevallen is de

in termen van uitbreiding over de verschillende

laesieprogressie ook tot stilstand gekomen,

worteloppervlakken (van één aangedaan vlak

maar blijven de laesies als litteken achter.

tot compleet circulaire laesie), of in termen van

Omdat men heeft ingezien dat laesies in ieder

het aantal aangedane worteloppervlakken ten

stadium tot stilstand kunnen komen, is laesie­

opzichte van het aantal blootliggende opper­

activiteit een belangrijk criterium voor de

vlakken (wortelcariësindex).29,30 Het eerste is

bepaling van het aanwezige cariësrisico en een

vooral van belang voor de prognose van indivi­

indicatie voor het effect van preventieve maat­

duele elementen, het laatste voor de inschat­

regelen. Activiteit van een wortelcariëslaesie

ting van het wortelcariësrisico.

kenmerkt zich door een ruw en dof oppervlak

In de meeste gevallen zorgen wortelcariës­

en een zachte of leerachtige textuur van het

laesies niet voor klinische symptomen zoals

oppervlak, die ook door voorzichtig sonderen

gevoeligheid of pijn. Pas bij zeer diepe laesies

kan worden vastgesteld. De actieve laesie, al

die de pulpa dicht naderen, is soms sprake van

dan niet gecaviteerd, bevindt zich vaak in de

pijn. Dit komt overeen met coronale laesies die

nabijheid van de gingiva, terwijl deze ook

ook meestal zonder veel klachten verlopen.

met plaque is bedekt (tabel 1, figuur 5a). Een

Dentinehypersensitiviteit wordt vooral in ver­

inactieve laesie kenmerkt zich door een hard,

band gebracht met gingivarecessie en erosieve

glanzend oppervlak waarbij plaque ontbreekt

slijtage, waarbij de dentinetubuli open blijven.

(tabel 1, figuur 5b). De kleur van de laesie werd in het verleden als parameter van activiteit ge­

Epidemiologie en risicofactoren

hanteerd, waarbij een gele tot lichtbruine kleur

Het ontstaan van een gingivarecessie is een

indicatief was voor activiteit en een donker­

multifactorieel proces en komt vooral voor bij

bruine tot zwarte laesie voor inactiviteit. Lynch

personen met ofwel een hoog, ofwel een laag

en Beighton vonden in hun onderzoek echter

niveau van mondhygiëne.31 In het eerste geval

ook laesieactiviteit bij zwart verkleurde wortel­

is de gingivarecessie het gevolg van mechani­

cariëslaesies.28 De ernst van de aandoening bij

sche beschadiging, in het tweede geval van pla­

een individuele patiënt kan worden uitgedrukt

quegerelateerde ontstekingsprocessen. Allerlei

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020

7

factoren kunnen hierbij een rol spelen, zoals

tering van de wondgenezing, is een belangrijk

hardheid van de tandenborstel, type gingivaal

direct effect van het ouder worden op cariës­

weefsel, orthodontische tandverplaatsing en

progressie niet waarschijnlijk. Waarschijnlij­

bijkomende mucosale afwijkingen.32 Gingiva­

ker is dat stijgende leeftijd gepaard gaat met

recessies bij personen met een goede mond­

lichamelijke en cognitieve beperkingen die ne­

hygiëne manifesteren zich voornamelijk op

gatieve effecten kunnen hebben op de zelfzorg,

de buccale vlakken, terwijl ontstekingsgerela­

het dieet en de natuurlijke zelfreiniging van de

teerde gingivarecessies ook de andere vlakken

mond. Zo blijkt dementie geassocieerd met een

betreffen, vooral interdentaal. De verschillende

hoger risico op wortelcariës en tandverlies.37,38

etiologie en locatie hebben gevolgen voor het

De belangrijkste indicator voor wortelcariës­

risico op het ontstaan van wortelcariës.

risico is wortelcariësprevalentie.36 Dit is geheel

De prevalentie van wortelcariës in een popula­

in lijn met de situatie voor krooncariës, waar

tie neemt in de cariësepidemiologie een bijzon­

de risicofactoren zoals plaque en voeding

dere plaats in. Traditioneel wordt de toename

relatief slechte voorspellers zijn, terwijl nieuwe

van cariës in een populatie in kaart gebracht

laesies en actieve laesies meer houvast geven.

door de ontwikkeling van DMF-T of DMF-S. Dit

Het aantal aanwezige elementen kan zowel po­

is een maat voor cariëservaring, en deze index

sitief als negatief geassocieerd zijn met wortel­

neemt gedurende het leven gewoonlijk toe.

cariës. Een positieve associatie kan worden

Het is een absolute maat, omdat wordt aan­

verklaard door een hoger aantal elementen

genomen dat ieder individu hetzelfde aantal

‘at risk’ en een negatieve associatie door de

elementen ‘at risk’ heeft, gewoonlijk voor het

cofactor leeftijd, omdat oudere personen ge­

blijvende gebit 28 elementen of 128 vlakken.

middeld genomen minder elementen hebben.39

Wortelcariës kan echter pas optreden wanneer

De kwaliteit van de mondhygiëne, bijvoorbeeld

er gingivarecessie is, leidend tot blootliggende

via de factor plaque-index, komt in wortel­

worteloppervlakken. Het moment dat dit

cariësonderzoeken vaker naar voren als risico­

gebeurt en de mate waarin dit gebeurt, zijn

factor dan bij krooncariës. In de sterkste ana­

zeer variabel. De vergrijzing van de bevolking,

lyses, waarbij wordt gecorrigeerd voor andere

met een snel groeiende populatie zeer oude

factoren, is plaquescore vaak een belangrijke

personen, gekoppeld aan een trend van langer

factor.34,36,40 Speekselfactoren, zoals xerostomie,

gebitsbehoud, heeft geleid tot een groeiend

hyposalivatie en/of lage speekselbuffercapaci­

aantal vlakken ‘at risk’ in de oudere leeftijds­

teit, bereiken op populatieniveau zelden signi­

groep, met daaraan gekoppeld een toenemen­

ficantie, maar kunnen in individuele gevallen

de prevalentie van wortelcariës. In Duitsland

zeker een rol spelen.

groeide de prevalentie van wortelcariës tussen 1997 en 2004 met ruim 29% tot 45% bij 65- tot

Preventie

74-jarigen.33 De gerapporteerde prevalentie

Bij het beoordelen van het bewijs voor verschil­

hangt erg af van de vraag of bestaande restau­

lende preventieve benaderingen en materialen,

raties worden meegenomen. Als bijvoorbeeld

moet worden opgemerkt dat de uitgevoerde

wordt gekeken naar het ontstaan van nieuwe

studies behoorlijk verschillen in hun diagnos­

wortellaesies (incidentie), dan is een incidentie

tiek en beoordeling van wortelcariës. Dit kan

van 25 tot 50% over een periode van twee tot

leiden tot ongewenste variatie in de inschatting

drie jaar normaal.34 Dit kan neerkomen op ge­

van de effectiviteit van de preventie.

middeld een halve tot één nieuwe wortellaesie

De eerste stap in het voorkomen van wortel­

per volwassen persoon per jaar.35

cariës is de preventie van gingivarecessies.

In de meeste onderzoeken is wortelcariës

Ofschoon het risico daarop samenhangt met

positief geassocieerd met leeftijd.36 De eenvou­

een aantal onveranderbare factoren, zoals de

digste verklaring hiervoor is dat de kans op

kwaliteit van het gingivale weefsel, zijn er ook

gingivarecessie toeneemt met de leeftijd. Zowel

factoren die wel zouden kunnen worden beïn­

cariës als parodontale aandoeningen worden

vloed. Denk hierbij aan het goed instellen van

deels gezien als ziekten met een cumulatief

een bestaande diabetes, roken en schadelijke

schadepatroon, waardoor de ziektelast met het

mondhygiënegewoonten zoals te hard en/of te

ouder worden toeneemt. Ofschoon er ook aan­

vaak poetsen.31 Ook agressieve mechanische

wijzingen zijn dat ouder worden gepaard gaat

parodontale therapie kan worteloppervlakken

met een afnemende afweer en een verslech­

beschadigen. De onder invloed van fluoride

FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

8 minimaal invasief behandelen

gevormde gehypermineraliseerde oppervlakte­

past en de geschatte effectiviteit hiervan is 50-

laag kan hierbij worden verwijderd en cavitatie

60% ten opzichte van een placebo.41 Een minder

kan de progressie verder bevorderen. Het is dus

gebruikelijke, maar mogelijk nog effectievere

zaak schade zo veel mogelijk te beperken.

fluorideverbinding is zilverdiaminefluoride

Zoals eerder genoemd, blijkt uit epidemiolo­

(SDF). Deze verbinding wordt vaak als vloeistof

gisch onderzoek vaak een associatie tussen

toegepast en is vooral bekend geworden in de

wortelcariës enerzijds en plaqueverwijdering

kindertandheelkunde in ontwikkelingslanden.

en zelfzorg anderzijds. Dit zou kunnen beteke­

Het werkingsmechanisme van deze speciale

nen dat de kwaliteit van reiniging bij wortelca­

fluorideverbinding wordt gezocht in een anti­

riës een belangrijke rol speelt. In systematische

bacterieel effect van zilver en de vorming van

literatuuroverzichten van preventieve maatre­

een sclerotische laag aan het worteloppervlak.

gelen wordt dit bevestigd: tandenpoetsen met

Zilverdiaminefluoride is voor de preventie

fluoridetandpasta komt daarin als effectiever

van wortelcariës toegepast als vloeistof en als

naar voren dan bijvoorbeeld driemaandelijkse

vernis; de preventie ten opzichte van placebo

applicatie van chloorhexidine- of fluoride­

ligt in de orde van grootte van 33 tot 72%.41,42

vernis. Genoeg reden om bij patiënten met

Het is echter de vraag of het in directe ver­

gingivarecessies en een wortelcariësrisico veel

gelijking met andere fluoridetoepassingen

nadruk te leggen op effectieve reiniging, ook

significant betere resultaten laat zien. Een

interdentaal.

aanwijzing hiervoor zouden de resultaten van

Aanvullend fluoridegebruik door de patiënt

een in-vitro-onderzoek kunnen zijn waarin SDF

zelf is ook in geval van wortelcariës effectief,

superieur was aan andere fluoridepreparaten

maar de schattingen van het te bereiken effect

(NaF, TiF4 en SnF2) bij de remming van demi­

verschillen. Aanvullend dagelijks spoelen met

neralisatie van dentine tijdens pH-cycling.46

een fluoridemondspoelmiddel lijkt tot circa

Zilverdiaminefluoride heeft echter een aantal

20% extra cariëspreventie te leiden.42 Recent is

mogelijke schadelijke bijwerkingen: behandeld

het poetsen met een tandpasta met een hoge

carieus dentine wordt zwart, iets wat weinig

concentratie fluoride (5000 ppm) onderzocht.

patiënten zullen accepteren, en het kan slijm­

De progressie van wortelcariës wordt hierdoor

vliesirritatie veroorzaken.47 Het gebruik van

gehalveerd ten opzichte van een conventionele

SDF om wortelc­ariës te bedwingen kan worden

tandpasta (1100-1450 ppm).42 Onderzoek onder

overwogen wanneer reguliere tandheelkundige

280 thuiswonende ouderen tussen 61 en 88 jaar

zorg niet kan worden verleend, bijvoorbeeld

toonde aan dat tandpasta met 5000 ppm fluo­

bij kwetsbare ouderen opgenomen in een

ride significant betere bescherming bood tegen

verpleeginrichting. Daar komt bij dat het een

wortelcariës vergeleken met een 1450 ppm F

kosteneffectieve behandeling is.48

41

tandpasta. Deze tandpasta (Colgate Duraphat 43

®

5000 ppm) is sinds 2018 op recept verkrijgbaar

Invasieve behandeling

en is geïndiceerd voor patiënten van 16 jaar en

Adequate plaqueverwijdering is een belangrij­

ouder met een verhoogd cariësrisico.

ke voorwaarde voor management van bestaan­

Goede mondhygiëne kan echter een probleem

de wortellaesies.49 Wanneer geen adequate

zijn, vooral bij kwetsbare ouderen en ouderen

plaquecontrole wordt bereikt, bijvoorbeeld

in zorginstellingen. Professionele reiniging,

doordat cavitatie is opgetreden, en de laesie

bijvoorbeeld maandelijks, kan dit voor een deel

ondanks preventieve maatregelen actief blijft,

opvangen. Ondanks de groeiende aandacht

kan operatief ingrijpen nodig zijn. In sommige

voor het probleem via programma’s van ver­

gevallen kan contoureren van de caviteitsrand

schillende tandheelkundige organisaties, zoals

uitkomst bieden. Hierdoor wordt het defect

‘De mond niet vergeten’ en ‘hOud de Mond

beter bereikbaar voor de tandenborstel.

gezond’, is mondzorg in verpleegtehuizen nog

Bij gecaviteerde laesies waarbij een goede pla­

steeds geen routine. Er zijn aanwijzingen

queverwijdering niet mogelijk is, is een restau­

dat in gevallen waar mechanische plaquever­

ratieve benadering aan de orde. Bedenk hierbij

wijdering onmogelijk is, chloorhexidinevernis

dat restaureren in een cariogeen mondmilieu

een preventieve rol kan spelen.

(er is sprake van laesieprogressie) geen oplos­

Ook professionele fluorideapplicaties kunnen

sing biedt, maar slechts dient als palliatieve

een bijdrage leveren aan de preventie van wor­

zorg. Het voorkomen van irreversibele pulpa­

telcariës. Fluoridevernis wordt het meest toege­

schade of het uitstellen van een extractie kan

44

42,45

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020

9

ook reden zijn om tot restaureren over te gaan.

Het aanbrengen van een sealant is niet doel­ matig gezien de matige retentie (46-67%) en het beperkte cariëspreventieve effect.50,51 Er is relatief veel onderzoek bekend over het succes van klasse V-restauraties in wortelop­ pervlakken. Men moet zich echter realiseren dat daarbij vaak niet-carieuze (slijtage)laesies werden geselecteerd. In dergelijk onderzoek was de overleving van de restauraties meestal uitstekend; een gemiddelde mislukkingsper­ centage van 3-5% per jaar is normaal.52,53 Als wordt gekeken naar gerestaureerde wortel­ cariëslaesies en vooral bij ouderen, dan is het beeld veel minder gunstig: 8-10% mislukkingen per jaar is daar geen uitzondering.54,55 Een van de redenen hiervoor zou kunnen zijn

Figuur 6 Restauraties van wortellaesies die suboptimaal zijn in aansluiting, vorm en gladheid.

dat het restaureren van wortellaesies erg lastig is, zeker als deze uitgebreid zijn en zich in het

grensvlak van restauratie en worteldentine.

approximale vlak bevinden. Door de lokalisa­

Glasionomeercementen, zowel de chemisch

tie aan de gingivarand kan droogleggen een

hardende (conventioneel; GIC) als de licht­

probleem zijn. Om in lastige situaties toch

hardende (kunstharsgemodificeerde; RMGIC),

een droog werkterrein te realiseren, kan men

hebben als groot voordeel dat ze chemisch

gebruikmaken van rubberdam, retractiedraden

hechten aan het tandweefsel zonder tussen­

of een cervicale matrijs. Bij uitbreiding van de

komst van een hechtprocedure. Ze zijn daar­

laesie onder de gingivarand kan een gingivec­

door eenvoudig in het gebruik. Toch wordt

tomie worden overwogen om de preparatie­

geadviseerd het tandweefsel voor te behan­

grens vrij te leggen.

delen met polyacrylzuur om het oppervlak te

Bij het ontbreken van een boxpreparatie kan

reinigen, de smeerlaag te verwijderen en de

het gebruik van een matrix lastig of zelfs on­

hechtsterkte te vergroten.56 Wat kleurstabiliteit

mogelijk zijn omdat deze het aanbrengen

en slijtvastheid van beide materialen (GIC en

van het restauratiemateriaal bemoeilijkt.

RMGIC) betreft zijn ze inferieur aan composiet,

Door de vorm van het worteloppervlak, met

hoewel de slijtage van kunstharsgemodifi­

insnoeringen en/of zelfs de aanzet tot een wor­

ceerde glasionomeer klinisch acceptabel is bij

telsplitsing, kan het aanbrengen van een juiste

cervicale laesies.57 Van glasionomeercementen

contour en het vermijden van overhang erg

zou een cariostatisch effect uitgaan, veroor­

lastig zijn. Hierdoor ontstaan mogelijk inferieu­

zaakt door de afgifte van fluoride. De klinische

re restauraties, die aanleiding geven tot extra

relevantie hiervan wordt echter betwijfeld.58 De

cariësrisico en/of restauratieverlies (figuur 6).

hechting van glasionomeer is minder gevoelig

Gezien alle technische problemen van wortel­

voor vocht, een voordeel bij het restaureren

restauraties, is het een goed uitgangspunt

van een wortelcariëslaesie in de nabijheid van

om de cariësprogressie zo veel mogelijk via

de sulcus.

preventieve maatregelen te stoppen. Wordt

Compomeer is een materiaal dat de eigen­

toch besloten een restauratie aan te brengen,

schappen van composiet en glasionomeer

dan heeft men de keuze uit verschillende

combineert, zoals de betere esthetische eigen-

materialen, waarbij een goede hechting, naast

schappen van composiet en een (beperkte)

de esthetiek, bepalend is voor de keuze.

chemische hechting aan tandweefsel van

Een composietrestauratie leidt door de trans­

glasionomeercement. Hierdoor moeten bij

lucentie en de polijstbaarheid van het mate­

compomeren dezelfde adhesiefsystemen wor­

riaal tot een esthetisch bevredigend resultaat.

den gebruikt als bij composieten. De fysische

Composieten zijn slijtvast en kunnen bij een

eigenschappen van compomeren zijn beter dan

correcte uitvoering van de adhesiefprocedure

die van conventionele glasionomeercementen,

weerstand bieden aan de optredende spannin­

maar slijtvastheid en kleurstabiliteit laten ook

gen door uitgeoefende kauwkrachten op het

bij dit materiaal te wensen over.

FEBRUARI 2020 | NUMMER 3 | JAARGANG 15 | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | QP TANDHEELKUNDE

10 minimaal invasief behandelen

De materiaalkeuze voor het restaureren van een wortelcariëslaesie wordt op individuele basis bepaald. Bestaat er een schoon, vochtvrij werkterrein en speelt esthetiek een rol, dan is composiet het vulmateriaal van eerste keuze.

Ook compomeer komt hiervoor in aanmerking.

Het gebruik van een driestaps hechtingssys­ teem (ets-primer-bonding) of van een twee­ stapssysteem (milde zelfetsende primer-bon­ ding) verdient de voorkeur boven een eenstaps hechtingssysteem. Wordt een goede hechting met een adhesiefsysteem belemmerd door vocht uit de sulcus of door bloeding van de gingiva, dan zal men eerder overgaan tot het gebruik van een conventionele of een kunst­ harsgemodificeerde glasionomeer. De hechting van deze materialen is superieur aan die van composiet of compomeer.52 Dit is een bewerkte versie van het artikel ‘Management van wortelcariës’ verschenen in Het tandheelkundig jaar 2018, JKM Aps et al. (red.), pp. 207-221.

Literatuur 1. Fure S. Five-year incidence of coronal and root caries in 60-, 70-, and 80-year-old Swedish individuals. Caries Res. 1997;31:249-258.

2. Slade GD, Spencer AJ, Locker D, et al. Variations in the social impact of oral conditions among older adults in South Australia, Ontario, and North Carolina. J Dent Res. 1996;75:1439-1450.

3. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, et al. Global burden of untreated caries: a systematic review and meta regression. J Dent Res. 2015;94:650-658.

4. Stamm JW, Banting DW, Imrey PB. Adult root caries survey of two similar communities with contrasting natural water fluoride levels. J Am Dent Assoc. 1990;120:143-149.

5. Steele JG, Sheiham A, Marcenes W, et al. Clinical and behavioural risk indicators for root caries in older people. Gerodontology. 2001;18:95-101.

6. Tan HP, Lo EC. Risk indicators for root caries in institutionalized elders. Comm Dent Oral Epidemiol.

2014;42:435-440.

Take home messages ■

Goede parodontale gezondheid draagt bij aan het voorkomen van wortelcariëslaesies.

■

Wortelcariëslaesies worden bij voorkeur nietinvasief behandeld.

■

Ter preventie en ter voorkoming van progressie van wortelcariëslaesies kan tandpasta met een hoog fluoridegehalte (5000 ppm) bij een hoog (en moeilijk te beïnvloeden) cariësrisico een bijdrage leveren.

7. Takano N, Ando Y, Yoshihara A, et al. Factors associated with root caries incidence in an elderly population. Comm Dent Health. 2003;20:217-222.

8. Melberg JR. Demineralization and remineralization of root surface caries. Gerodontology 1986;5:25-31.

9. Klont B, Ten Cate JM. Susceptibility of the collage­ nous matrix from bovine incisor roots to proteolysis after in vitro lesion formation. Caries Res. 1991;25:46-50.

10. Hashimoto K, Sato T, Shimauchi H, et al. Profiling of dental plaque microflora on root caries lesions and the protein-denaturing activity of these bacteria.

Am J Dent. 2011;24:295-299.

11. Teng YT, Sodek J, McCulloch CA. Gingival crevicular fluid gelatinase and its relationship to periodontal disease in human subjects. J Periodontal Res. 1992;27:544-552.

12. Kennedy S, Davis C, Abrams WR, et al. Submandibular salivary proteases: Lack of a role in anti-HIV activity. J Dent Res. 1998;77:1515-1519.

13. Strijp AJ van, Jansen DC, DeGroot J, et al. Host-­ derived proteinases and degradation of dentine collagen in situ. Caries Res. 2003;37:58-65.

14. Mazzoni A, Mannello F, Tay FR, et al. Zymographic analysis and characterization of MMP-2 and -9 forms in human sound dentin. J Dent Res. 2007;86:436-440.

15. Shimada Y, Ichinose S, Sadr A, et al. Localization of matrix metalloproteinases (MMPs-2, 8, 9 and 20) in normal and carious dentine. Aust Dent J. 2009; 54:347-354.

16. Uitto V-J, Suomalainen K, Sorsa T. Salivary collage­ nase. Origin, characteristics and relationship to periodontal health. J. Periodont Res. 1990;25:135-142.

17. Vehkalahti MM, Paunio I. Association between root caries occurrence and periodontal state. Caries Res 1994;28:301-6.

18. Fadel H. Al Hamdan K, Rhbeini Y, et al. Root caries and risk profiles using the Cariogram in different periodontal disease severity groups. Acta Odontol Scand. 2011;69:118-124.

19. Ravald N, Johansson C. Tooth loss in periodontally treated patients. A long-term study of periodontal disease and root caries. J Clin Periodontol.

2012;39:73-79.

20. Kuboki Y, Oghusi K, Fusayama T. Collagen biochemistry of the two layers of dentin caries. J Dent Res 1977;56:1233-7.

21. Houte J van, Lopman J, Kent R. The predominant cultivable flora of sound and carious human root surfaces. J Dent Res. 1994;73:1727-1734.

22. Schüpbach P, Osterwalder V, Guggenheim B. Human root caries: microbiota in plaque covering sound, carious and arrested carious root surfaces.

Caries Res. 1995;29:382-95.

23. Brailsford SR, Shah B, Simons D, et al. The predominant aciduric microflora of root-caries lesions.

J Dent Res. 2001;80:1828-33.

24 Mantzourani M, Fenlon M, Beighton D. Association between Bifidobacteriaceae and the clinical severity of root caries lesions. Oral Microbiol Immunol.

2009;24:32-37.

25 ICDAS (www.icdas.org), website van de ICDAS Foundation. Geraadpleegd november 2019.

26 Banting DW. The diagnosis of root caries. J Dent Educ. 2001;65:991-996.

Voor de volledige literatuurlijst verwijzen wij u naar www.qualitypractice.nl

QP TANDHEELKUNDE | WWW.QUALITYPRACTICE.NL | JAARGANG 15 | NUMMER 3 | FEBRUARI 2020

Colgate-Palmolive BNL BV | Leeuwenveldseweg 3F, 1382 LV Weesp, Nederland www.colgatepalmolive.nl | www.colgatedental.nl