AccreDidact Doktersassistenten 2015

Uitstrijkje DOKTERSASSISTENTEN | 1 | 2015

ISBN 978-90-8976-175-0

9 789089 761750

bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor doktersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma is door cadp geaccrediteerd in opdracht van de nvda onder nummer id 205068. Deze accreditatie geldt tot 19 februari 2017.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Margo Briejer Jolanda van Hilten-Rensen Arjan Hoekstra Wil Toenders

auteur

Marco Blanker, huisarts

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in 't Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

Illustratie

Microscopische opname van een uitstrijkje met licht afwijkende cellen: milde dysplasie of cin 1. © 2015 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

programmaoverzicht Jaargang 2013 verschenen programma’s Prikkelbaredarmsyndroom KNO-triage Hypertensie

accreditatienummer punten id 149249 3 id 157240 3 id 165733 3

geaccrediteerd tot 13-05-2015 05-09-2015 12-12-2015

Jaargang 2014 verschenen programma’s Urineweginfecties Hartfalen Obstipatie en diarree Gewrichtsklachten

accreditatienummer punten id 171152 3 id 181762 3 id 187576 3 id 197031 3

geaccrediteerd tot 25-02-2016 23-06-2016 11-08-2016 01-12-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s accreditatienummer punten Uitstrijkje/bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker id 205068 3

geaccrediteerd tot 19-02-2017

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 125 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden).

Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst.

De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Inhoudsopgave Inleiding

2

blok a Achtergronden van het screeningsprogramma a1 De reden van het bevolkingsonderzoek 5 a2 De uitvoering van het bevolkingsonderzoek 8 a3 Humaan-papillomavirus (hpv) 11 blok b Voorwaarden voor en uitvoering van uitstrijkje en de uitslag b1 Voorwaarden voor uitvoeren uitstrijkje 15 b2 Uitvoering van uitstrijkje 18 b3 De uitslag, hoe nu verder? 24 blok c Bevolkingsonderzoek vanaf 2016 c1 Wijzigingen in uitvoering bevolkingsonderzoek 31 Actie en verantwoording Antwoorden bij vragen en casuïstiek 34 Literatuur 38 Overleg met collega’s en de huisarts(en) 39 Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ 40 Bijlage Toets voor doktersassistenten 2015/1, Uitstrijkje-bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

In je online nascholingsdossier op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content en in de eLearning de volgende bijlagen:

– twee filmpjes over het maken van het uitstrijkje

1

Inleiding Via het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker worden vrouwen van 30 tot 60 jaar structureel onderzocht op voorstadia van baarmoederhalskanker. Dat gebeurt via het uitstrijkje.

Vrijwel elke huisartsenpraktijk is betrokken bij de uitvoering hiervan. Ongeveer de helft van de praktijken nodigt de vrouwen hiervoor zelf uit; de andere helft laat dat door de regionale screeningsorganisatie doen. De doktersassistenten spelen een grote rol bij dit bevolkingsonderzoek.

Wat zijn ook alweer de achtergronden van deze screening? Welke rol speelt het hpv-virus hierbij? Waar moet je op letten bij het maken van een uitstrijkje? Is een uitstrijkje eigenlijk nog wel een uitstrijkje?

Deze en andere vragen komen aan bod in deze nascholing. Verder wordt ingegaan op het bevolkingsonderzoek zoals dat vanaf 2016 wordt uitgevoerd. Dat verschilt namelijk van het huidige programma.

Doelstellingen Na afronding van deze nascholing ben je goed op de hoogte van de achtergronden van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, en van de wijze waarop dit nu en in de nabije toekomst wordt uitgevoerd.

Dit leerdoel bereik je na het afronden van dit programma, doordat je: • op de hoogte bent van de oorzaken van baarmoederhalskanker; • de rol van het humaan-papillomavirus kent; • nog eens over de techniek van het uitstrijkje hebt gelezen; • veelgestelde vragen van patiënten over dit bevolkingsonderzoek leert beantwoorden; • uitgelegd krijgt wat er vanaf 2016 verandert aan het bevolkingsonderzoek.

Opmerkingen Dit nascholingsprogramma is in drie gedeelten, blok a, blok b en blok c door te werken.

Mogelijk beklijft de stof beter als je het programma in twee gedeelten doorwerkt.

Afsluitende toets Bij dit programma hoort een losse toets. Die kun je online maken in het besloten gedeelte van de website van www.accredidact.nl of op papier (en versturen per post of fax).

Alle vragen van de toets moeten worden beantwoord. Wanneer je minimaal negen van de eerste veertien vragen goed hebt beantwoord en vraag 15 hebt ingevuld, kun je een certificaat krijgen van dit nascholingsprogramma.

2

INLEIDING

Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor een accrediterende instantie als de cadp is het nuttig dat te weten. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle vragen op de toets volledig te beantwoorden.

Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest.

Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad.

Over de auteur Marco Blanker is huisarts in een groepspraktijk in Zwolle. Daarnaast werkt hij als onderzoeker aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het umcg. Hij is redactielid van de uitgaven van AccreDidact.

Belangenconflicten: geen.

3

4

A

a1

De reden van het bevolkingsonderzoek

Opdracht De volgende vragen zijn bedoeld om te zien wat je weet van de achtergronden van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zoals dat momenteel wordt uitgevoerd. Een aantal vragen gaat over de rol die je als doktersassistent hebt, of over de rol van de praktijk waarin je werkt.

Vragen 1

Waarom wordt het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker uitgevoerd?

2 Wie worden er uitgenodigd voor dit bevolkingsonderzoek?

3

Wie verzorgt de uitnodigingen?

O de regionale screeningsorganisatie O de praktijk waarin je werkt

4 Wat is de opkomst voor het uitstrijkje in jullie praktijk?

5

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

5 Welke rol speelt het humaan-papillomavirus (hpv) bij het ontstaan van baarmoederhalskanker?

6 Bij welke vrouwen wordt op dit moment een hpv-test gedaan?

7 Wie beantwoordt in jouw praktijk de vragen over het bevolkingsonderzoek?

Na borstkanker is baarmoederhalskanker wereldwijd de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In Nederland is dat niet zo. Het is hier zelfs vrij zeldzaam: elk jaar wordt de ziekte bij ongeveer 700 vrouwen vastgesteld. Ongeveer de helft van deze vrouwen is niet of onvoldoende gescreend. Jaarlijks overlijden tussen de 200 en 250 vrouwen aan baarmoederhalskanker.

Het doel van het bevolkingsonderzoek is voorstadia van baarmoederhalskanker op te sporen. Behandeling daarvan kan het ontstaan van kanker dan voorkomen. Als bij het uitstrijkje baarmoederhalskanker wordt gevonden, dan is het vaak nog in een vroeg stadium. De meeste vrouwen die dat overkomt worden geopereerd. Daarbij wordt de baarmoedermond verwijderd.

Het bevolkingsonderzoek is niet bedoeld voor vrouwen met gynaecologische klachten, zoals bloedverlies na het vrijen. Bij klachten wordt aangeraden het spreekuur te bezoeken.

Vaak zal dan een uitstrijkje worden verricht, maar dat valt buiten het bevolkingsonderzoek.

Risico’s voor baarmoederhalskanker Besmetting met het humaan-papillomavirus (humaan = bij de mens voorkomend; hpv) is de belangrijkste risicofactor (zie verder). Daarnaast hebben vrouwen die roken een hogere kans op baarmoederhalskanker. Vrouwen die al vanaf jonge leeftijd seksueel actief zijn hebben ook een hogere kans. Dit komt waarschijnlijk doordat de baarmoedermond op jonge leeftijd gevoeliger is voor infecties. Ten slotte hebben vrouwen die medicijnen gebruiken die het afweersysteem van het lichaam onderdrukken een hogere kans op baarmoederhalskanker.

De absolute kans om baarmoederhalskanker te krijgen is echter klein. Daarom krijgen de genoemde risicogroepen geen extra of meer intensieve controles aangeboden.

6

A1 DE REDEN VAN HET BEVOLKINGSONDERZOEK

Als een vrouw nooit seksueel contact heeft gehad, dan is het risico op een hpv-besmetting zeer gering. Daardoor is in deze groep de kans om baarmoederhalskanker te ontwikkelen ook erg klein.

Debat Om bij één vrouw te voorkómen dat zij overlijdt aan baarmoederhalskanker moeten 3000 vrouwen een uitstrijkje laten maken. Bij 29 vrouwen wordt in het uitstrijkje een voorstadium van kanker gevonden en deze wordt behandeld.

Het nut van deze vorm van onderzoek staat daarom ter discussie. Tegenstanders van deze screening vinden dat te veel vrouwen moeten worden lastiggevallen met het onderzoek en de nadelen van vervolgdiagnostiek en behandeling. Een deel van de gevonden voorstadia zou ook zonder behandeling vanzelf overgaan. Een ander nadeel is dat het uitstrijkje niet altijd zekerheid geeft over de aanwezigheid van een voorstadium van baarmoederhalskanker.

Voorstanders wijzen op de voordelen van vooral het minder voorkomen van baarmoederhalskanker en minder sterfgevallen.

Het is goed om te weten dat deze discussie gevoerd wordt. Vrouwen moeten voor zichzelf bepalen of zij deelnemen aan het onderzoek. Het bevolkingsonderzoek geeft bij de uitnodiging uitleg over de voor- en nadelen.

Kosten De overheid betaalt het bevolkingsonderzoek. Hierdoor is het uitstrijkje in de huisartsenpraktijk voor de vrouw gratis. Ook een herhalingsuitstrijkje na een pap 0-uitslag (zie verder) is gratis.

Wanneer afwijkingen worden gevonden (pap 2 of hoger), dan valt het vervolgonderzoek niet meer onder het bevolkingsonderzoek. Het herhalingsuitstrijkje bij de huisarts en/of de verwijzing naar de gynaecoloog worden wel vergoed vanuit de basisverzekering. Dat gaat wel ten koste van het eigen risico van de patiënt. Het is goed om dit aan patiënten te vertellen, omdat zij anders verrast worden door de (hoge) kosten die in rekening worden gebracht.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

7

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

a2

De uitvoering van het bevolkingsonderzoek

Opdracht Hierna staat een aantal vragen die patiĂŤnten kunnen stellen. Beantwoord eerst de volgende vragen voordat je de nascholing verder doorneemt.

Vragen 1

Mevrouw Winter heeft een uitnodiging gekregen voor het uitstrijkje. Zij belt om te zeggen dat zij waarschijnlijk zwanger is en vraagt zich af of het dan door kan gaan. Wat leg je haar uit?

2 Mevrouw Gerrits belt naar aanleiding van de uitnodiging die zij kreeg voor het uitstrijkje. Zij vraagt zich af of dat wel nodig is, omdat baarmoederhalskanker toch zo weinig voorkomt.

Wat leg je haar uit?

8

A2 DE UITVOERING VAN HET BEVOLKINGSONDERZOEK

3

Mevrouw Jacobsen heeft twee jaar terug een uitstrijkje laten maken. De uitslag was goed.

Nu heeft ze bloedverlies na het vrijen en wil weten of het bevolkingsonderzoek voor haar vervroegd kan worden. Wat leg je haar uit?

Alle vrouwen van 30 tot 60 jaar komen in aanmerking voor het bevolkingsonderzoek. Deze groep is gekozen, omdat baarmoederhalskanker hierin het meeste voorkomt.

Alle vrouwen worden elke vijf jaar opgeroepen (dit wordt in 2016 aangepast – zie onderdeel c).

Tabel 1 Geboortejaren van vrouwen die een oproep krijgen voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker

jaar

geboortejaar

2015

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

2016

1956

1961

1966

1971

1976

1981

1986

2017

1957

1962

1967

1972

1977

1982

1987

2018

1958

1963

1968

1973

1978

1983

1988

2019

1959

1964

1969

1974

1979

1984

1989

leeftijd

60

55

50

45

40

35

30

Bij vrouwen die zwanger zijn wordt het onderzoek uitgesteld tot zes maanden na de zwangerschap. Het geven van borstvoeding is geen belemmering voor het doen van een uitstrijkje en de beoordeling daarvan.

Als de baarmoeder is verwijderd, dan vindt geen onderzoek meer plaats. Let op, er zijn ook vrouwen bij wie de baarmoederhals na een baarmoederoperatie wel intact is gebleven. Dat gebeurt bij een zogenoemde supravaginale uterusextirpatie (operatieve verwijdering van de baarmoeder via de buik). Deze vrouwen worden vanzelfsprekend wel uitgenodigd voor een uitstrijkje.

Vrouwen die onder controle zijn van een gynaecoloog vanwege afwijkingen aan de baarmoedermond ontvangen geen uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Vrouwen kunnen na verloop van tijd wel worden terugverwezen door de gynaecoloog. Zij worden dan weer in het schema van het bevolkingsonderzoek opgenomen.

Regionale screeningsorganisaties In Nederland verzorgen vijf organisaties het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.

Deze organisaties zijn geografisch over het land verdeeld: Noord, Oost, Zuid, Zuid-West en Midden-West. Elke organisatie verzorgt de onderzoeken in een aantal provincies. Ook verzorgen deze organisaties het bevolkingsonderzoek borstkanker en darmkanker.

9

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Patiënten worden benaderd op basis van hun woonadres.

De meeste huisartsenpraktijken hebben daarom te maken met een van de organisaties. In grensgebieden kan het voorkomen dat meerdere organisaties betrokken zijn.

Uitnodigingen Ongeveer de helft van de huisartsenpraktijken verzorgt de uitnodigingen zelf. Voor de andere praktijken worden de uitnodigingen verstuurd door de regionale screeningsorganisaties. Deze maken daarbij gebruik van de gegevens van de gemeentelijke basisadministratie (gba). Alle vrouwen (en mannen) die in Nederland wonen zijn daarin geregistreerd.

De opkomst van vrouwen is hoger wanneer de huisartsenpraktijk de uitnodiging verstuurt.

Vrouwen ervaren die uitnodiging als persoonlijker. Het stimuleert hen om het uitstrijkje daadwerkelijk te laten maken. Ook vinden vrouwen het prettig als zij gemakkelijk bij de praktijk terecht kunnen met hun vragen over het uitstrijkje.

Praktijken die zelf uitnodigen ontvangen daarvoor een vergoeding.

Zelf-uitnodigende praktijken: voorbereidingen Voor de zelf-uitnodigende praktijken is een draaiboek beschikbaar via de regionale screeningsorganisatie(s). Daarin is stapsgewijs aangegeven wat er jaarlijks moet gebeuren en in welke volgorde vrouwen worden uitgenodigd.

Jaarlijks wordt er in oktober/november ‘gematcht’. Er wordt dan door de praktijk een lijst gemaakt van vrouwen die het jaar erop uitgenodigd moeten worden. Deze lijst wordt door de regionale screeningsorganisatie vergeleken met de gba. Voor de vrouwen die gekoppeld konden worden ontvangt de praktijk voorgedrukte laboratoriumformulieren en de voorlichtingsfolder ‘Onderzoek baarmoederhalskanker’. De standaarduitnodigingsbrief hebben veel praktijken al in bezit. Het aanpassen van de brief, door ondertekening door de huisarts of (coördinerend) doktersassistent en printen op briefpapier van de praktijk, maakt de uitnodiging persoonlijker. Het is overigens niet de bedoeling de overige tekst van de brief aan te passen.

De brieven zijn ook in andere talen beschikbaar via de website(s) van de regionale screeningsorganisatie.

Zelf-uitnodigende praktijken: uitnodigen en herinneren Aangeraden wordt vrouwen in hun geboortemaand uit te nodigen. Praktijken kunnen er ook voor kiezen vrouwen groepsgewijs uit te nodigen, bijvoorbeeld op geboortejaar. De selectie daarvan is vaak gemakkelijker. Voor de opkomst maakt dit geen verschil.

Doordat van elke vrouw een persoonlijk laboratoriumformulier in de praktijk aanwezig is, is eenvoudig te herleiden wie er nog niet is voor een uitstrijkje is geweest. Als vrouwen niet hebben gereageerd op de uitnodiging, wordt een herinneringsuitnodiging gestuurd: anderhalve tot drie maanden na de eerste uitnodiging. Wanneer het uitstrijkje is uitgesteld

10

A3 HUMAAN-PAPILLOMAVIRUS (HPV)

wegens zwangerschap, dan wordt de patiĂŤnte zes maanden na de bevalling opgeroepen.

Het is daarom van belang een goede registratie van de uitnodigingen en herinneringen te hebben in de praktijk.

Niet willen deelnemen Vrouwen die niet willen deelnemen wordt gevraagd om een niet-deelname-formulier in te vullen en naar de regionale screeningsorganisatie te sturen. Zij kunnen aangeven of zij deze keer niet willen worden onderzocht, of dat zij nooit meer willen worden uitgenodigd.

Omdat het onderzoek vrijwillig is, is ook het invullen van dit formulier niet verplicht.

Je kunt aan vrouwen wel uitleggen dat het voor vervolguitnodigingen handig is om te weten dat zij niet willen worden uitgenodigd. Als zij geen formulier insturen, worden die vervolguitnodigingen verstuurd.

In het Huisarts Informatie Systeem (his) kan voor vrouwen die nu en in de toekomst niet willen deelnemen een meetwaarde worden ingevuld, waardoor zij niet opnieuw worden uitgenodigd.

a3

Humaan-papillomavirus (hpv)

Opdracht Beantwoord eerst de vragen en ga daarna verder met de tekst van de nascholing.

Vragen 1

Bij mevrouw Carels is hr-hpv gevonden. Zij is hiervan erg geschrokken, want zij heeft gehoord dat dit een soa is. Zij heeft alleen met haar man gevreeĂŤn. Zij vraagt zich af of zij nu moet denken dat hij is vreemdgegaan, anders kan zij toch die hpv niet hebben gekregen? Wat leg je haar uit?

2 Mevrouw Zijlstra belt om te vragen of ze voor de zekerheid ook die virustest moet laten doen als zij toch voor een uitstrijkje komt. Welke vragen stel je haar en wat leg je haar uit?

11

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat baarmoederhalskanker ontstaat door het humaan-papillomavirus, afgekort hpv. Bij alle vrouwen met een – voorstadium van – baarmoederhalskanker is een hpv-besmetting aanwezig.

Er zijn wel zo’n honderd verschillende hpv-soorten. Sommige hpv-soorten veroorzaken gewone huidwratten. Er zijn ongeveer 40 hpv-soorten die het genitale gebied bij mannen en vrouwen kunnen infecteren. Dezelfde soorten kunnen in de mond en keel voorkomen.

De meeste patiënten met een hpv-infectie weten dat niet, omdat die geen klachten geeft.

De meest bekende klacht veroorzaakt door hpv zijn genitale wratten.

Slechts een paar hpv-typen kunnen leiden tot baarmoederhalskanker: de zogeheten hoogrisico hpv-typen, afgekort als hr-hpv.

Wel seksueel overdraagbaar, maar geen soa Ook de hr-hpv komen heel vaak voor. Ruim 80% van de vrouwen maakt ooit in haar leven een besmetting daarvan mee. Hoewel hr-hpv wordt overgedragen door vrijen, wordt dit niet als een seksueel overdraagbare aandoening (soa) beschouwd. Als een vrouw (of een man) besmet raakt, kan het virus vele jaren in het lichaam aanwezig blijven. Het aantonen van hr-hpv bij een patiënte is dus geen reden voor argwaan over de seksuele contacten van een vaste partner.

Besmetting door hpv vindt plaats door seksueel contact met een partner die besmet is. Dit geldt zowel voor vaginale en anale seks, als voor orale seks. Maar ook huid-op-huid-contact is voldoende voor het overdragen van hr-hpv. Het gebruik van een condoom beschermt maar voor 70% tegen besmetting. Meestal verdwijnt het hr-hpv na één tot anderhalf jaar, doordat het lichaam dit virus opruimt. Dit is bij 80-95% van de vrouwen het geval. Bij een minderheid van de vrouwen is er een langdurige aanwezigheid van het hr-hpv.

Wanneer testen op hpv?

Bij vrouwen met een afwijkende uitslag van het uitstrijkje (pap 2 en hoger – zie onderdeel b3 in de nascholing voor meer uitleg over de uitslag), wordt een herhalingsuitstrijkje gecombineerd met een hr-hpv-bepaling. De uitslag daarvan bepaalt hoe vaak en wanneer vervolgonderzoek moet plaatsvinden.

Dit beleid wordt in 2016 veranderd (zie blok c van deze nascholing). hpv-vaccinatie Sinds enkele jaren biedt de overheid hpv-vaccinatie aan, als onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. In het jaar dat meisjes 13 jaar worden, ontvangen zij een uitnodiging voor de vaccinatie. Zij krijgen dan twee keer een prik. De hpv-vaccinatie beschermt tegen twee varianten van hr-hpv die samen ongeveer 70% van alle baarmoederhalskanker veroorzaken. Jongens worden in Nederland niet gevaccineerd.

Ook als vrouwen gevaccineerd zijn tegen deze twee hr-hpv-typen krijgen zij vanaf hun dertigste jaar baarmoederhalskankerscreening aangeboden. Overigens zal dit dus pas vanaf 2027 van belang worden, omdat dan de eerste gevaccineerde vrouwen een uitnodiging voor het uitstrijkje ontvangen.

12

A3 HUMAAN-PAPILLOMAVIRUS (HPV)

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

13

14

B

b1

Voorwaarden voor uitvoeren uitstrijkje

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat je met de nascholing verdergaat. Aan de hand van de casussen bekijk je jouw eigen handelen. Vul in wat je in de praktijk doet. Misschien heb je niet op elke vraag een antwoord. Dat geeft niet, in de volgende paragrafen worden verschillende vragen verder toegelicht.

Vragen 1

Voldoe jij aan de eisen voor het maken van een uitstrijkje? ja/nee

2 Weet je of jouw collega-doktersassistent(en) in de praktijk aan de eisen voldoen? ja/nee 3

Zijn de kwaliteitseisen voor het verrichten van uitstrijkjes vastgelegd in de praktijk? ja/nee

15

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Casus 1 Mevrouw Van Dusschoten Mevrouw Van Dusschoten heeft een afspraak gemaakt voor het uitstrijkje. Je haalt haar uit de wachtkamer op. In de spreekkamer vertelt ze spontaan dat zij erg opziet tegen het laten maken van het uitstrijkje. Zij heeft dit nog nooit eerder laten doen. a Hoe reageer je hierop?

b Welke vragen stel je?

c Wat leg je uit?

In veel praktijken verricht de doktersassistent de uitstrijkjes. Dit is eigenlijk een voorbehouden handeling. Dat betekent dat het een risicovolle, medische handeling is die alleen door bevoegde zorgverleners mag worden uitgevoerd. Voorwaarde daarbij is dat de doktersassistent voldoende is opgeleid en dat zij ten minste tien uitstrijkjes per jaar maakt.

Scholing wordt aangeboden door de regionale screeningsorganisatie in de Basis Scholingsmodule. Naast een e-learning en een praktijkopdracht bestaat de scholing uit twee dagdelen onderwijs. Jaarlijks moet de e-learning worden herhaald; dat geldt ook voor ervaren assistenten.

Zoals al aangegeven, is goede scholing een eerste vereiste, voordat een doktersassistent een uitstrijkje mag verrichten. Daarnaast zijn de volgende randvoorwaarden van belang: • Er moet een goede ruimte beschikbaar zijn voor het onderzoek. Een verstelbare onderzoeksbank en goede verlichting zijn vereist. De ruimte moet afsluitbaar zijn, om te voorkomen dat het onderzoek verstoord wordt door een andere praktijkmedewerker (of erger: patiënt).

• De specula moeten gesteriliseerd zijn. Hierop zijn de wip-richtlijnen (Werkgroep Infectiepreventie) van toepassing. Onvoldoende gesteriliseerde specula kunnen besmetting met onder andere hpv (humaan-papillomavirus) veroorzaken!

• De juiste materialen voor het maken van het uitstrijkje moeten aanwezig zijn. Dat zijn: • cervixbrush; • potje voor fixatie; • materiaal voor verzending.

16

B1 VOORWAARDEN VOOR UITVOEREN UITSTRIJKJE

• De assistent heeft geen andere taken tijdens het maken van het uitstrijkje. Zij moet het onderzoek in alle rust kunnen uitvoeren.

• Er is een huisarts beschikbaar die de doktersassistent kan helpen als er vragen zijn.

Als aan een van de voorwaarden niet is voldaan, is de veiligheid van patiënten niet gewaarborgd. Het is daarom goed in de praktijk te kijken of bij alle uitstrijkjes aan deze randvoorwaarden wordt voldaan. Klopt er iets niet, bespreek dan hoe je dit kunt veranderen.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

17

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

b2

Uitvoering van uitstrijkje

Opdracht Beantwoord eerst de vragen voordat je met de nascholing verdergaat.

Vragen 1

Welke voorbereidingen tref je als een vrouw voor een uitstrijkje komt?

2 Is er altijd voldoende tijd voor die voorbereiding en het uitvoeren van het uitstrijkje?

3

Welke materialen leg je klaar (alle onderdelen noemen)?

Casus 2 Mevrouw Hamstra Mevrouw Hamstra komt op het spreekuur voor een uitstrijkje. Zij vertelt dat het de vorige keer wel lastig was voor de doktersassistent om het uitstrijkje te maken.

Doordat zij wat zwaar is, was de baarmoedermond niet goed te zien. Het is toen wel gelukt. a Welke maatregelen kun je nemen om het onderzoek zo goed mogelijk uit te voeren?

b Welk trucje kun je uitvoeren als de vaginawand inderdaad het beeld verstoort en de baarmoedermond uit beeld houdt?

18

B2 UITVOERING VAN UITSTRIJKJE

Casus 3 Mevrouw Holstege Bij het maken van een uitstrijkje bij mevrouw Holstege lukt het niet goed om de baarmoedermond in beeld te krijgen. Dit ondanks de goede positie van patiënte op de onderzoeksbank. a Wie vraag je hierbij om hulp?

b Op welke wijze laat je patiënte wachten op de hulptroepen?

c Is de huisarts altijd beschikbaar voor ondersteuning bij het uitstrijkje?

Vraaggesprek Als de patiënte in de onderzoeksruimte komt, vindt eerst een (kort) vraaggesprek plaats.

Samen met de patiënte wordt het laboratoriumformulier gecontroleerd. Is dit echt het formulier van patiënte? Dat klinkt misschien overdreven, maar het foutief verzenden van materialen kan vervelende gevolgen hebben voor de patiënte. Plak daarom voor het onderzoek ook een sticker met patiëntgegevens op het potje met fixatievloeistof – nadat je geverifieerd hebt dat de gegevens kloppen.

Vraag wanneer de laatste menstruatie heeft plaatsgevonden en of de patiënte de anticonceptiepil gebruikt, of andere hormonen. Dit moet op het formulier worden ingevuld.

Vraag de patiënte altijd of zij vragen heeft over het onderzoek. Vraag ook actief of zij eerder een uitstrijkje heeft laten maken en of dat misschien problemen gaf. Gebruik daarvoor open vragen. De patiënte zal dan de meeste ruimte ervaren om haar informatie te geven.

Tussenvraag 1 Formuleer hier open vragen die je kunt stellen in het vraaggesprek:

19

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Laat patiënte zich na het vraaggesprek gereedmaken voor het onderzoek. Zorg dat er een afgeschermde ruimte (met gordijntje) is. Wellicht ten overvloede: zeker als het onderzoek voor het eerst plaatsvindt, is het goed aan te geven wat de patiënte daarvoor moet doen.

Bijvoorbeeld: ‘Wilt u in de kleedruimte de broek en onderbroek uitdoen en daarna plaatsnemen op de onderzoeksbank?’

Sluit de onderzoeksruimte af – en vertel waarom je dat doet.

Positie voor onderzoek Zorg dat patiënte in de juiste positie ligt. Een behandeltafel met hak- of beensteunen is het meest geschikt. Laat patiënte zo ver mogelijk aan de rand van de bank liggen, zodat er voldoende werkruimte is voor het speculum. Als vrouwen op een gewone onderzoeksbank liggen, komt het handvat van het speculum tegen de bank aan en kan het onderzoek moeilijk uit te voeren zijn. Bovendien heb je dan vaak geen goed zicht. Een goede positie is dus prettiger voor de patiënt, maar zeker ook voor jezelf.

Zorg dat je op een krukje in de juiste werkhouding kunt zitten en dat de onderzoekslamp goede verlichting geeft.

In het filmpje op www.accredidact.nl onder Aanvullende content en in de eLearning worden alle stappen van het uitstrijkje ook duidelijk toegelicht.

Het speculumonderzoek Aangezien de patiënte niet goed kan zien wat er gaat gebeuren, is het voor veel vrouwen prettig als je tijdens het onderzoek uitlegt wat je doet. Sommige vrouwen willen dat overigens juist niet.

Trek handschoenen aan en gebruik een gesteriliseerd speculum. Op het moment van gebruik hoeft het speculum niet steriel te zijn, het kan na sterilisatie gewoon in een schone la liggen.

Verwarm het speculum onder de warme kraan. Het is belangrijk om te voelen of het speculum niet te heet is geworden. Laat de vrouw mee beoordelen of de temperatuur goed is, door het speculum tegen de binnenzijde van haar bovenbeen te houden. Vertel dat je patiënte gaat aanraken. Het is immers de eerste aanraking.

Plaats het speculum gekanteld tegen de introïtus (de ingang van de vagina). Zorg ervoor dat het speculum vochtig is. Het gebruik van glijmiddel op het speculum levert veel minder hinder op. Vrouwen ervaren dan minder pijn en ongemak (dat is inmiddels wetenschappelijk aangetoond).

Laat patiënte zo nodig wat tegen het speculum aan persen, om het inbrengen te vergemakkelijken. Bij het inbrengen van het speculum draai je het in de juiste positie.

Als het speculum is ingebracht, open dan de bladen ervan en kijk of de baarmoedermond in beeld komt. Als dat niet direct zo is, trek het speculum dan iets terug. Soms is het nodig om de vrouw te vragen haar bekken te kantelen. Dit kan zij doen door de billen wat omhoog te drukken of door haar handen onder de billen te leggen.

20

B2 UITVOERING VAN UITSTRIJKJE

Zodra de baarmoedermond goed in beeld komt, zet dan het speculum in die stand vast door het handvat vast te klikken of – indien van toepassing – te draaien.

Het kan bij sommige vrouwen lastig zijn om de baarmoedermond goed in beeld te krijgen, doordat de vaginawand in de weg zit. Dit is vooral bij zwaarlijvige patiënten het geval. Met een eenvoudig trucje kun je dit probleem oplossen. Gebruik een onderzoekshandschoen. Plaats de duim van de handschoen over het speculum en knip het puntje ervan af. Hiermee krijgt het speculum bij openen een soort zijwandje, wat het vaginaslijmvlies tegenhoudt. Door het ontstane tunneltje, komt de baarmoedermond gemakkelijker in beeld en kun je eenvoudig het uitstrijkje maken.

Op www.accredidact.nl onder Aanvullende content en in de eLearning vind je hiervan een kort filmpje.

Als er veel afscheiding aanwezig is, verwijder dat dan met een gaasje. Een korentang is daarvoor het handigste hulpmiddel.

Figuur 1 Benodigdheden voor het maken van een uitstrijkje

Beoordeling baarmoedermond Als de baarmoedermond goed in beeld komt, bekijk je deze. Ziet het er normaal uit? Deze informatie moet later op het laboratoriumformulier worden ingevuld.

Op dit punt is het belangrijk om te weten dat er veel variaties van normaal zijn. Vooral bij een ectropion (uitstulping van het slijmvlies) lijkt het beeld van de baarmoedermond soms af te wijken. Het slijmvlies uit de baarmoederhals is dan wat prominenter zichtbaar.

Als je twijfelt of iets normaal is, dan kun je de huisarts vragen om mee te kijken. Doe dit voordat je het uitstrijkje maakt, want daarna vertroebelt eventueel bloedverlies het zicht.

Verwijder in dat geval het speculum en laat de patiënte tijdens het wachten op de huisarts rechtop zitten en bied haar een handdoek aan om over de schaamstreek te leggen. Anders ligt de vrouw nogal ‘open en bloot’ bij binnenkomst van de huisarts.

21

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Het is overigens niet echt noodzakelijk om medebeoordeling te vragen, omdat de uitslag van het uitstrijkje leidend is bij het vervolgbeleid. Afwijkingen door (voorstadia van) baarmoederhalskanker worden namelijk gevonden in het uitstrijkje. Toch raad ik (zeker de wat minder ervaren) assistenten aan om bij twijfel een huisarts te raadplegen. Daarmee kunnen zij leren wat nog een normaal beeld van de baarmoedermond is en wat niet.

Figuur 2, 3, 4 Dit zijn drie normale portio’s, hoewel zij verschillend zijn. De roodheid die zichtbaar is op de twee rechter foto’s wordt ectropion genoemd en is geheel normaal.

Cervixbrush Plaats vervolgens de cervixbrush met het puntje in de baarmoedermond. Draai het stokje driemaal rond en verwijder het daarna uit de vagina. Plaats de brush in het potje met fixatiemateriaal. Je kunt de vrouw vragen om zelf het speculum even tegen te houden, door de vingers tegen de bovenzijde van het speculum te houden. Je hebt dan beide handen vrij om het afgenomen materiaal in het fixatiepotje te doen en het potje te sluiten.

Verwijder daarna het speculum en laat de vrouw weer overeind komen. Afhankelijk van het gebruikte materiaal – of afspraken met het laboratorium – wordt geadviseerd om het borsteltje stevig uit te stampen in het potje, of de kop van het borsteltje van de steel te verwijderen en mee te sturen in het potje. Bij het dichtdraaien van het potje moet erop gelet worden dat het goed gesloten wordt. Op veel potjes is dat zichtbaar door het zwarte streepje op deksel en potje.

Bloedverlies door uitstrijkje Vertel dat er na het uitstrijkje enig bloedverlies kan optreden en biedt zo nodig een inlegkruisje aan. Bloedverlies ontstaat doordat het baarmoederhalsslijmvlies bij sommige vrouwen kwetsbaar is. Het borsteltje veroorzaakt dan een soort schaafwondje, waaruit bloed komt. Soms komt dit door een ontsteking, maar meestal is er geen directe verklaring voor. Het bloedverlies is onschuldig en stopt meestal binnen één à twee dagen.

Evaluatie uitstrijkje Als de vrouw zich heeft aangekleed, is het goed om te vragen hoe zij het onderzoek heeft ervaren. Niet alle vrouwen laten dat namelijk merken tijdens het onderzoek.

Bespreek mogelijke problemen (zoals pijn) en vraag aan patiënte om dit bij een eventueel vervolgonderzoek ook te noemen. Er kan dan extra rekening mee worden gehouden bij zo’n vervolgonderzoek.

22

B2 UITVOERING VAN UITSTRIJKJE

Als patiënten veel pijn hebben ervaren, kan dat wijzen op problemen, bijvoorbeeld ook op pijn bij het vrijen. Dit kan te maken hebben met een (onschuldige) afwijking in de vagina, of gespannenheid van de bekkenbodemspieren. Ook kan het een relatie hebben met negatieve seksuele ervaringen. Bied vrouwen die veel pijn hebben ervaren bij het onderzoek daarom aan hierover eventueel met de huisarts te spreken.

Verzending materialen Na het onderzoek moet nog één vraag op het formulier worden ingevuld, namelijk die over het aspect van de baarmoedermond. Je moet hierbij aanvinken of de portio (baarmoedermond) normaal of afwijkend is (zie eerdere tekst over die beoordeling).

Mocht de baarmoedermond niet goed in beeld zijn gekomen, of je om andere redenen twijfelt of het uitstrijkje wel goed is gemaakt, vermeld dat dan ook duidelijk in het patiëntendossier. Dit is van belang bij de beoordeling van de uitslag (zie verder).

Zorg voor juiste verzending van het materiaal. Dit hangt af van de afspraken met het lokale laboratorium. In sommige praktijken worden de materialen in de praktijk opgehaald. In andere praktijken wordt het materiaal in speciale enveloppen verstuurd.

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit onderdeel is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

3

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

23

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

b3

De uitslag, hoe nu verder?

Opdracht Beantwoord eerst de vragen en ga daarna verder met de tekst van de nascholing.

Vragen 1

Wat betekent een pap 0-uitslag?

2 Welke controle is er – in jouw praktijk – op de kwaliteit van het uitstrijkje?

3

Welke afspraken zijn er in de praktijk over de verwerking van de uitslagen van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker?

4 Waar wordt de uitslag geregistreerd?

5 Als de uitslag afwijkend is, wie neemt er dan contact op met de patiënte?

6 Welke uitleg geef je aan patiënten die een herhalingsuitstrijkje moeten laten maken vanwege een pap 2-uitslag?

24

B3 DE UITSLAG, HOE NU VERDER?

pap-score De uitslag van het uitstrijkje wordt uitgedrukt in een pap-score. pap is een afkorting van Papanikolaou. Dat is de achternaam van de Grieks-Amerikaanse histoloog die het classificatiesysteem heeft ontwikkeld. Een histoloog is iemand die zich bezighoudt met de microscopische anatomie van de weefsels.

De verschillende pap-scores pap 0 Het uitstrijkje is niet te beoordelen, bijvoorbeeld door een ontsteking of bijmenging met bloed.

Herhalingsadvies in kader bevolkingsonderzoek: na zes weken. pap 1 Normaal: er worden geen afwijkingen geconstateerd. Herhalingsadvies in kader bevolkingsonderzoek: na vijf jaar. pap 2 Kleine celafwijkingen. Herhalingsadvies in kader bevolkingsonderzoek: na zes maanden. Bij herhaalde pap 2 wordt ook een hr-hpv-test gedaan. pap 3a1 Geringe dysplasie (misvorming). Herhalingsadvies in kader bevolkingsonderzoek: na zes maanden. Bij herhaalde pap 2 wordt ook een hr-hpv-test gedaan. pap 3a2 Matige dysplasie. Hierbij dient de patiënte naar de gynaecoloog doorverwezen te worden. pap 3b Ernstige dysplasie. Hierbij dient de patiënte naar de gynaecoloog doorverwezen te worden. pap 4 Mogelijk carcinoma in situ. Hierbij dient de patiënte naar de gynaecoloog doorverwezen te worden. pap 5 Kankercellen. Hierbij dient de patiënte naar de gynaecoloog doorverwezen te worden.

De pap-score is de conclusie die verbonden wordt aan de kopac-b-codering. kopac staat voor Kompositie, Ontstekingsverschijnselen, Plaveiselepitheel, Andere cellen, Cilinderepitheel van de endocervix en Beoordeelbaarheid.

25

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Kwaliteitscontrole De kwaliteit van de uitstrijkjes kan worden gecontroleerd door het aantal pap 0-uitslagen en het aantal uitstrijkjes zonder endocervicale cellen te bepalen. Het laboratorium kan dit voor elke praktijk berekenen.

Als de baarmoedermond bij het uitstrijkje goed in beeld is gekomen en het uitstrijkje lege artis (volgens de regels der kunst) is gemaakt, hoeft er niets te gebeuren als er in de uitslag vermeld is dat er geen endocervicale cellen zijn gevonden. Als de baarmoedermond niet goed in beeld was, wordt geadviseerd het onderzoek te herhalen.

Doordat de tijd tussen het maken van een uitstrijkje en het ontvangen van de uitslag vrij lang is – en assistenten betrekkelijk veel uitstrijkjes verrichten – is het van belang een aantekening in het patiëntendossier te maken als de baarmoedermond niet goed in beeld was. Daarmee kan een herhalingsuitstrijkje bij het ontbreken van endocervicale cellen dus worden voorkomen.

Landelijk ontbreken bij ongeveer 10% van alle uitstrijkjes endocervicale cellen in het preparaat. Als dit percentage in een praktijk sterk daarvan afwijkt, kan dat reden zijn om de uitstrijktechniek te verbeteren of gebruik te maken van ander uitstrijkmateriaal.

Tussenvraag 1 Wordt in jouw praktijk jaarlijks bekeken hoe vaak er een onvolledig onderzoek is verricht (dus een pap 0-uitslag, of hoe vaak er endocervicale cellen ontbreken)?

De uitslagen worden per post of elektronisch verzonden en moeten worden opgenomen in het medisch dossier van de patiënte. De icpc-code X37 ‘exfoliatieve histologie’ (bijv. baarmoederhalsuitstrijkje) is daarvoor de geëigende codering. Door uitslagen daaronder op te slaan, kun je ze gemakkelijk terugvinden, bijvoorbeeld wanneer de laatste onderzoeksdatum bekend moet zijn.

Een andere manier om uitslagen snel en gemakkelijk terug te vinden is het gebruik van meetwaarden. Er bestaan ook meetwaarden om de hele uitslag op te slaan. Bij een pap 1-uitslag volstaat de conclusie. Voor de conclusie en het vervolgadvies worden tegenwoordig open tekstvelden gebruikt.

De uitslag Patiënten ontvangen ook zelf de uitslag van het onderzoek. Zeker bij een afwijkende uitslag roept dat vaak vragen op. Een aantal daarvan is in blok a al aan bod geweest.

Er zijn vier soorten uitslagbrieven die de patiënte kan ontvangen.

• De uitslagbrief ‘Geen afwijkingen’. Bij een pap 1 – wat bij ongeveer 95% van de vrouwen het geval is – wordt deze brief verstuurd.

• De uitslagbrief ‘Onbeoordeelbaar’. Deze brief ontvangen vrouwen na een pap 0-uitslag.

Hierin wordt geadviseerd een herhalingsonderzoek te laten doen. Bij gemiddeld

26

B3 DE UITSLAG, HOE NU VERDER?

2% van de vrouwen zal dit het geval zijn. De kosten daarvan vallen onder het bevolkingsonderzoek.

• De uitslagbrief ‘Lichte afwijkingen’. Dit betreft de pap 2- en pap 3a1-uitslagen. Twee tot 3% van de vrouwen krijgt deze brief. Daarin wordt ook uitgelegd dat deze lichte afwijkingen bij een groot deel van de vrouwen vanzelf verdwijnen. Controle na zes maanden is nodig. De kosten daarvan komen voor rekening van de ziektekostenverzekering – en dus ook van het eigen risico.

• De uitslagbrief ‘Afwijkingen’. Eén procent van de vrouwen ontvangt deze brief in verband met een uitslag pap 3a2 of slechter. Bij één op de dertig vrouwen met deze uitslag wordt daadwerkelijk kanker vastgesteld; bij 29 ‘slechts’ een voorstadium. Op de website van het RIVM staan ook toelichtingen bij de uitslag in de vorm van filmpjes.

Bellen over de uitslag De ene praktijk is actiever met het opbellen van patiënten in verband met een afwijkende uitslag dan de andere. Sommige praktijken wachten tot de patiënt zelf contact opneemt; andere bellen patiënten, of verrichten hiervoor een visite.

Het is goed om hierover binnen de praktijk heldere afspraken te maken.

• Wie belt de patiënt: de huisarts of de doktersassistent?

• Bij welke uitslagen wordt gebeld: alle niet-normale uitslagen (dus ook een pap 0)?

• Hangt nog van het soort uitslag af wie er belt?

Zo wordt voorkomen dat een uitslag uit het zicht verdwijnt. Algemeen advies is om in elk geval de patiënten die verwezen moeten worden naar de gynaecoloog daarvan actief op de hoogte te stellen. Die boodschap kan onrust veroorzaken bij patiënten. Dat geldt misschien nog wel in grotere mate als gewacht wordt tot de patiënte zelf de brief van de regionale screeningsorganisatie heeft ontvangen. In principe ontvangt de patiënte haar uitslag enkele dagen later dan de praktijk.

Nodig patiënten die daaraan behoefte hebben uit op het spreekuur van de huisarts voor het stellen van vragen. Een telefonische afspraak daarvoor kan natuurlijk ook.

Herhalingsuitstrijkje na pap 2 of pap 3a1 Na zes maanden wordt het onderzoek herhaald. Dit kan gewoon in de huisartsenpraktijk.

Het beleid daarna hangt af van de uitslag van de herhaalde uitstrijk: • pap 1 en hpv negatief. Het vervolguitstrijkje is normaal. De afwijking in de cellen is verdwenen en er is geen hpv aanwezig. Dit is geruststellend. Er is geen verder onderzoek nodig.

Patiënte wordt volgens het normale schema opgeroepen.

27

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

• pap 1 en hpv positief of niet verricht. Het vervolguitstrijkje is normaal. De afwijking in de cellen is verdwenen, maar het hpv is wel aanwezig of hierop is niet getest. Bij deze uitslag wordt voor de zekerheid na twaalf maanden een derde uitstrijkje gemaakt. Als dit uitstrijkje ook normaal is, dan is verder onderzoek niet nodig.

Patiënte wordt dan volgens het normale schema opgeroepen.

• pap 2 of pap 3a1 en hpv negatief. De afwijking in de cellen van het vervolguitstrijkje is nog steeds aanwezig, maar er is geen hpv gevonden. In dat geval krijgt de vrouw na twaalf maanden een derde uitstrijkje. Is de uitslag van het derde uitstrijkje hetzelfde als van het tweede uitstrijkje, of is het uitstrijkje normaal, dan is verder onderzoek niet nodig.

Patiënte wordt dan volgens het normale schema opgeroepen.

• pap 2 of pap 3a1 en hpv positief of onbekend. Er zijn nog steeds afwijkingen en er is hpv gevonden of er is niet getest op hpv. Bij deze uitslag wordt de vrouw verwezen naar de gynaecoloog voor verder onderzoek (colposcopie).

• pap 3a2, pap 3b, pap 4 of pap 5. Het vervolguitstrijkje laat zien dat de afwijking is verergerd. Bij deze uitslag wordt de vrouw verwezen naar de gynaecoloog.

Opdracht Ga terug naar de casussen aan het begin van dit onderdeel en vergelijk je antwoorden die je daar gaf met de informatie die je daarna hebt gelezen. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van dit onderdeel en wil je graag onthouden?

2 Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je collega’s bespreken?

3

28

Welke punten uit dit onderdeel wil je graag met je huisarts(en) bespreken?

29

30

C

C1

Wijzigingen in uitvoering bevolkingsonderzoek

In dit onderdeel krijg je informatie over de wijzigingen in de uitvoering van het bevolkingsonderzoek vanaf 2016. Bij het schrijven van deze nascholing konden de regionale screeningsorganisaties nog geen gedetailleerde invulling van het nieuwe programma geven.

Wat wel bekend is lees je hieronder.

Uitnodigingen Vanaf 2016 zullen alle uitnodigingen centraal worden verstuurd. Dat wil zeggen, dat de regionale screeningsorganisaties dat gaan verzorgen. De zelf-uitnodigende praktijken zullen dus verdwijnen. De precieze reden daarvan is onduidelijk. Het voordeel van zelf-uitnodigen was namelijk dat de opkomst veel hoger was dan bij centrale uitnodiging. Mogelijk krijgen de praktijken wel een rol bij het uitnodigen van vrouwen die niet hebben gereageerd op de eerste oproep. Onveranderd blijft de doelgroep: vrouwen van 30 tot 60Â jaar.

Uitstrijkjes De methode voor het maken van een uitstrijkje blijft gelijk. Vrouwen maken een afspraak in de huisartsenpraktijk en de assistent (of in sommige gevallen de huisarts) maakt het uitstrijkje.

Iedereen een hr-hpv-bepaling Het materiaal dat is afgenomen wordt eerst onderzocht op de aanwezigheid van het hr-hpv.

Als geen hr-hpv wordt vastgesteld, wordt het materiaal verder niet nagekeken. Wanneer wel hr-hpv wordt vastgesteld, dan worden de cellen in het materiaal wel onderzocht. Dan volgt ook een pap-/kopac-b-uitslag.

31

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

Vervolgonderzoek bij negatieve hr-hpv Naar verwachting is bij 95% van de onderzochte vrouwen de hr-hpv-test negatief. Bij hen is dus geen hpv aangetoond.

Vrouwen jonger dan 40 jaar worden na vijf jaar weer opgeroepen.

Vrouwen van 40 jaar of ouder worden pas na tien jaar weer opgeroepen. Zij slaan dus een ronde over, in vergelijking met het huidige screeningsprogramma. Dit kan veilig gebeuren, omdat de kans op het krijgen van (voorstadia) van baarmoederhalskanker in deze groep verwaarloosbaar klein is.

Vervolgonderzoek bij positieve hr-hpv Naar verwachting is bij 5% van de onderzochte vrouwen de hr-hpv-test positief. Als daarbij ook afwijkende cellen worden gevonden (pap 2 of hoger), dan wordt de patiënte verwezen naar de gynaecoloog. Met deze aanpak zal dat vaker gebeuren dan in de huidige methode.

Dit komt doordat nu bij een herhalingsuitstrijkje van een pap 2 of pap 3a1 die afwijking vaak is verdwenen – en de patiënt dan niet hoeft te worden verwezen.

Als bij een patiënte met een positieve hr-hpv geen afwijkende cellen (pap 1) worden gevonden, dan wordt het uitstrijkje na zes maanden herhaald. De regionale screeningsorganisatie zal die vrouwen daarvoor uitnodigen. De kosten van dat onderzoek vallen binnen het bevolkingsonderzoek en komen dus niet voor rekening van de vrouw. Dat is momenteel wel het geval.

Zelfafnametest Ook nieuw in het programma vanaf 2016 is de mogelijkheid voor vrouwen om bij zichzelf een hpv-test af te nemen. Vrouwen die ertegen opzien een uitstrijkje te laten maken kunnen die test aanvragen. Zij krijgen hem dan thuis gestuurd.

De effectiviteit van deze zelfafnametest als alternatief voor het uitstrijkje moet nog worden onderzocht. Er is dus geen reden om die test actief aan te bevelen als vrouwen daarom vragen: het uitstrijkje blijft voorlopig eerste keuze om het bevolkingsonderzoek uit te voeren.

Per saldo In het nieuwe programma zullen er dus minder uitnodigingsrondes zijn.

Uitnodigingen worden niet meer verstuurd vanuit huisartsenpraktijken. De regionale screeningsorganisaties verzorgen alle uitnodigingen, ook die voor vervolgonderzoek.

Het aantal vrouwen dat worden verwezen in verband met een pap 2- of hoger uitslag zal stijgen.

De kans dat baarmoederhalskanker wordt vastgesteld blijft ook met dit nieuwe programma uiterst gering.

Opdracht Met het beantwoorden van de volgende vragen test je of je de informatie in dit onderdeel hebt begrepen. De vragen gaan dus over de nieuwe situatie na 2016, niet over de huidige werkwijze.

32

C1 WIJZIGINGEN IN UITVOERING BEVOLKINGSONDERZOEK

Vragen 1

Vanaf 2016 worden alle vrouwen van 30 tot 60 jaar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker via de huisartsenpraktijk. juist/onjuist

2 Bij elk uitstrijkje wordt eerst een hr-hpv-test gedaan. Daarmee wordt gekeken of vrouwen een hoger risico op baarmoederhalskanker hebben. juist/onjuist 3

Als er geen hr-hpv wordt gevonden, dan wordt het uitstrijkje verder niet bekeken. juist/onjuist

4 Als er wel hr-hpv wordt gevonden en er zijn afwijkingen, dan vervolgt de huisarts dat in de praktijk. juist/onjuist 5 Vrouwen kunnen net zo goed een zelfafnametest doen. Die is net zo goed als een uitstrijkje. juist/onjuist

33

Antwoorden bij vragen en casuĂŻstiek

a1 1 2 3 4 5 6 7

Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wordt uitgevoerd om voorstadia van baarmoederhalskanker op te sporen.

Vrouwen van 30 jaar tot 60 jaar worden uitgenodigd, tenzij zij geen baarmoeder meer hebben, of al onder controle zijn van een gynaecoloog voor afwijkingen aan de baarmoedermond.

Afhankelijk van de eigen situatie.

De opkomst voor het uitstrijkje wordt jaarlijks door de regionale screeningsorganisatie voor elke praktijk berekend. Daarover stuurt de organisatie in januari of februari een verslag.

Het hr-hpv speelt een cruciale rol bij het ontstaan van baarmoederhalskanker. Zonder hr-hpv komt baarmoederhalskanker eigenlijk niet voor.

In het huidige screeningsprogramma krijgen vrouwen die een herhalingsuitstrijkje krijgen voor een pap 2-of pap 3a1-uitslag ook een hpv-test.

Afhankelijk van de eigen situatie. Het is goed om hierover in de praktijk duidelijke afspraken te maken, zodat de vragen van patiĂŤnten goed worden beantwoord.

a2 1

Tijdens zwangerschap wordt geen uitstrijkje gemaakt. Om dit zeker te weten moet mevrouw Winter dus een zwangerschapstest doen.

Als zij zwanger blijkt, vraag dan naar de verwachte bevallingsdatum. Je kunt deze datum op het formulier invullen en naar de regionale screeningsorganisatie sturen. Zes maanden na die datum krijgt zij een nieuwe uitnodiging toegestuurd.

Je kunt tijdens dit telefonisch contact ook vragen of zij foliumzuur gebruikt en of zij rookt, dan wel alcohol gebruikt.

2 Je kunt mevrouw Gerrits uitleggen dat baarmoederhalskanker inderdaad weinig voorkomt.

Dit komt vooral door het vroeg ontdekken daarvan tijdens het bevolkingsonderzoek. Zij moet zelf een afweging maken of ze wel of niet wil deelnemen aan het onderzoek. Je kunt haar vragen of zij de opgestuurde informatie heeft bestudeerd en of zij daar vragen over heeft.

3 Bij klachten van bloedverlies na het vrijen adviseer je om een afspraak te maken op het spreekuur. Als het uitstrijkje goed was, is de kans klein dat baarmoederhalskanker de oorzaak van dit bloedverlies is. Andere oorzaken, vooral ontstekingen, zijn echter wel belangrijk om te vinden en te behandelen.

34

ANTWOORDEN BIJ VRAGEN EN CASUÏSTIEK

a3 1

Je kunt mevrouw Carels geruststellen. hpv is geen soa. hpv wordt wel overgedragen door seksueel contact, maar kan vele jaren aanwezig blijven. Het is dus geen signaal van verschillende, wisselende seksuele contacten.

2 Je legt mevrouw Zijlstra uit dat de hpv-test op dit moment alleen wordt gedaan als er afwijkende cellen worden gevonden in het uitstrijkje. Als die er niet zijn, is er ook geen reden tot ongerustheid. Ook al zou er hpv aanwezig zijn, de kans dat dit vóór het volgende uitstrijkje tot problemen leidt is vrijwel uitgesloten.

Daarbij komt dat de hpv-test niet wordt betaald vanuit het bevolkingsonderzoek.

b1 Vragen 1 Elke assistent moet individueel voldoen aan de eisen om een uitstrijkje te mogen maken.

Als je (nog) niet daaraan voldoet, maar je wel uitstrijkjes wilt gaan doen, volg dan de Basis Scholingsmodule.

2 Als het goed is weet je in elk geval van jezelf of je aan de eisen voldoet. In het kader van onderlinge openheid en het hoog-houden van het kwaliteitsbeleid, is het niet gek om dit eens in een teamoverleg te bespreken.

Vooral het jaarlijks herhalen van de e-learning zal in veel praktijken een mogelijke belemmering zijn.

3 Zeker wanneer een praktijk geaccrediteerd is, worden werkprocessen ook schriftelijk vastgelegd.

Casus 1 Mevrouw Van Dusschoten a Het is goed om mevrouw Van Dusschoten de ruimte te geven om uit te leggen waarom zij tegen het onderzoek opziet. Neem daarvoor de tijd – ook als het wat drukker is op het spreekuur. Uitleg over wat er gaat gebeuren neemt veel spanning bij patiënten weg. b Voorbeelden van vragen zijn: ‘Kunt u mij vertellen waarom u tegen het onderzoek opziet?’

‘Wat verwacht u dat er bij het onderzoek gaat gebeuren?’

‘Hebt u problemen bij het vrijen, of ooit een vervelende seksuele ervaring gehad, waardoor u opziet tegen het onderzoek?’ c Bij de uitleg vertel je wat normaal de procedure is. Je kunt het speculum laten zien. Leg daarbij ook uit dat alleen de bladen van het speculum worden ingebracht. Vertel dat het onderzoek in het algemeen geen pijn doet. Mocht dat bij patiënte wel zo zijn, dan kan zij dit aangeven en stop je het onderzoek. Leg ook uit dat het onderzoek slechts enkele minuten zal duren en soms zelfs minder dan een minuut tijd kost.

35

UITSTRIJKJE/BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER

b2 Vragen 1 Zorg ervoor dat alle materialen klaarliggen en de onderzoeksruimte geschikt is voor het onderzoek. Leg het laboratoriumformulier klaar. Plan voldoende tijd voor de voorbereiding en uitvoering van het onderzoek. Geef in de agenda duidelijk aan dat het gaat om een uitstrijkje.

Zorg ervoor dat je zelf geen andere taken hebt – zoals het beantwoorden van de telefoon – tijdens het spreekuur.

2 Bespreek in het team eens hoeveel tijd je nodig hebt om een uitstrijkje voor te bereiden (klaarleggen materialen) en het consult te doen.

3 Handschoenen; Gesteriliseerd speculum; Glijmiddel; Korentang en gaasje; Cervixbrush; Potje met fixatievloeistof; Formulier, sticker met patiëntgegevens; Materiaal voor verzending.

Casus 2 Mevrouw Hamstra a Het onderzoek verloopt zo soepel mogelijk wanneer zowel de patiënt als jijzelf een goede houding heeft. Gebruik daarvoor de voet- of beensteunen, laat patiënte met de billen naar de rand van de onderzoeksbank opschuiven, stel de juiste hoogte van de onderzoeksbank in en plaats de onderzoekslamp goed. b Wanneer het onderzoek belemmerd wordt door de plooien van de vaginazijwand, kun je met een rubberhandschoen dit probleem verhelpen (zie tekst).

Casus 3 Mevrouw Holstege a Het is goed om duidelijke afspraken te maken wie je kan bijstaan als er een probleem is bij het maken van het uitstrijkje. Beter hulp vragen, dan doormodderen en het onderzoek onvolledig uitvoeren. Bij een pap 0 moet patiënte immers opnieuw een uitstrijkje laten maken. b Als een patiënte moet wachten tot je een collega of een huisarts hebt gevraagd, is het prettig wanneer zij op de onderzoeksbank kan zitten. Ook het afdekken van de onderbuik en vagina met een handdoek vergroot het gevoel van privacy van patiënte. c In principe dient er altijd een huisarts beschikbaar te zijn voor ondersteuning als je een uitstrijkje maakt. Dat is onderdeel van de basiseisen. Plan uitstrijkjes dus niet tijdens visitetijden van de huisarts.

36

ANTWOORDEN BIJ VRAGEN EN CASUĂ?STIEK

b3 1

2

3 4

5 6

Een pap 0-uitslag wordt afgegeven wanneer het materiaal niet te beoordelen was. Dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een ontsteking of bloedbijmenging. Het onderzoek moet dan herhaald worden.

Het regionale laboratorium kan/zal voor elke praktijk een overzicht aanreiken van het aantal pap 0-uitslagen en het aantal uitslagen waarbij geen endocervicale cellen zijn aangetroffen. Als dit (ruim) boven de 10% is, dan is dat reden om de wijze van uitvoering van het uitstrijkje eens goed te bekijken en zo nodig aan te passen. De 10% is het landelijke gemiddelde.

Afhankelijk van de eigen situatie.

Afhankelijk van de eigen situatie.

Uitslagen kunnen in een meetwaarde worden geregistreerd. Het gebruik van een icpc-code X37 vergroot het gemak om uitslagen terug te vinden.

Afhankelijk van de eigen situatie.

Er zijn kleine celafwijkingen gevonden. Herhaling van uitstrijkje na zes maanden. Als bij herhaalde uitstrijk weer pap 2 wordt gevonden, zal er ook een hr-hpv-test worden gedaan. De kosten van het herhalingsonderzoek komen voor rekening van de ziektekostenverzekering en dus ook van het eigen risico.

c1 1

Onjuist. Alle uitnodigingen worden vanaf 2016 door de regionale screeningsorganisatie verstuurd. Mogelijk krijgen de huisartsenpraktijken wel een rol bij het versturen van herinneringsbrieven.

2 Juist. Dat is het meest vernieuwende aan de aanpak vanaf 2016. De uitslag van de hr-hpv-test bepaalt of het uitstrijkje verder wordt onderzocht op afwijkende cellen.

3 Juist. Als er geen hr-hpv wordt gevonden, dan is het niet nodig te kijken naar de cellen in het materiaal.

4 Onjuist. Alle patiĂŤnten met een positieve hr-hpv-test worden naar de gynaecoloog verwezen.

5 Onjuist. De zelfafnametest is een alternatief voor vrouwen die het uitstrijkje niet willen laten verrichten. De kwaliteit van die test moet nog worden onderzocht. Het is dus geen volwaardig alternatief voor het uitstrijkje.

37

Literatuur 1

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/kanker/ baarmoederhalskanker/omvang/ 2 Boomsma LJ, Buis PAJ, Collette C, Janssen PGH. NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom (Tweede herziening). Huisarts Wet 2009:52(4):182-9.

3 Geijer RMM, Hanselaar AGJM, Collette C. Cervixscreening is wel zinvol. Huisarts Wet 2001:44(1):28-29.

4 Van der Werf G, Lagro-Janssen T. Vormt de NHG-Standaard Cervixuitstrijken voldoende basis voor professioneel huisartsgeneeskundig handelen? Huisarts Wet 2001: 44 (1):861-8.

5 Bevolkingsonderzoek Noord. Draaiboek bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker voor zelfuitnodigende huisartsen 2014.

6 Smith JS, Lindsay L, Hoots B, Keys J, Franceschi S, Winer R, Clifford GM. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer.

2007 Aug 1; 121(3):621-32.

7 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/R/Rijksvaccinatieprogramma/De_ziekten/Baarmoederhalskanker 8 NHG-praktijkhandleiding Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. De organisatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in de huisartsenpraktijk, Utrecht, november 2013.

9 Hill DA, Lamvu G. Effect of lubricating gel on patient comfort during vaginal speculum examination: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;119:227-31.

10 http://www.rivm.nl/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_baarmoederhalskanker/ Uitnodiging_uitstrijkje_uitslag_en_vervolgonderzoek/ De_uitslag_van_het_uitstrijkje#Uitslag:geenafwijkingen 11 http://www.bevolkingsonderzoekoost.nl/vernieuwing_baarmoederhalskanker

38

Overleg met collega’s en de huisarts(en) Het is nuttig over de stof van dit nascholingsprogramma te praten met collega’s en de huisarts(en). Daardoor zul je enerzijds de stof nog beter gaan begrijpen en anderzijds op één lijn komen met je collega’s. Daarnaast is het zeer nuttig om beleid af te spreken dat bijdraagt aan het kwaliteitsbeleid in de huisartsenpraktijk.

Verzamel de punten die je met je collega’s en huisartsen wilt bespreken en daarvoor hebt opgeschreven bij de betreffende vraag aan het einde van de onderdelen a1, a2, a3, b1, b2 , b3 en c1. Schrijf hierna per blok op wat het resultaat is van de bespreking van: blok a Achtergronden van het screeningsprogramma

blok b Voorwaarden voor en uitvoering van uitstrijkje en de uitslag

blok c Bevolkingsonderzoek vanaf 2016

Wat heb je nog meer met collega’s en huisarts(en) afgesproken over de stof van deze nascholing?

39

Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ Met dit werkblad kun je het geleerde in deze nascholing en/of de uitkomst van de besprekingen die je met de collega’s en de huisarts(en) hebt gevoerd vertalen in afspraken voor de toekomst. Probeer dit daadwerkelijk in de praktijk te brengen.

Takenpakket voorlichting Wat ga je met betrekking tot de voorlichting aan patiënten daadwerkelijk veranderen, nadat je de informatie in dit nascholingsprogramma hebt besproken met je collega’s en de huisarts(en)? Schrijf het hieronder per blok op. blok a Achtergronden van het screeningsprogramma

blok b Voorwaarden voor en uitvoering van uitstrijkje en de uitslag

blok c Bevolkingsonderzoek vanaf 2016

Takenpakket begeleiding

40

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor doktersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma is door cadp geaccrediteerd in opdracht van de nvda onder nummer id 205068. Deze accreditatie geldt tot 19 februari 2017.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Margo Briejer Jolanda van Hilten-Rensen Arjan Hoekstra Wil Toenders

auteur

Marco Blanker, huisarts

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard Dr. F.A. van de Laar Drs. C.J. in 't Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort

Illustratie

Microscopische opname van een uitstrijkje met licht afwijkende cellen: milde dysplasie of cin 1. © 2015 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 12 mei 2014 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl.

programmaoverzicht Jaargang 2013 verschenen programma’s Prikkelbaredarmsyndroom KNO-triage Hypertensie

accreditatienummer punten id 149249 3 id 157240 3 id 165733 3

geaccrediteerd tot 13-05-2015 05-09-2015 12-12-2015

Jaargang 2014 verschenen programma’s Urineweginfecties Hartfalen Obstipatie en diarree Gewrichtsklachten

accreditatienummer punten id 171152 3 id 181762 3 id 187576 3 id 197031 3

geaccrediteerd tot 25-02-2016 23-06-2016 11-08-2016 01-12-2016

Jaargang 2015 verschenen programma’s accreditatienummer punten Uitstrijkje/bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker id 205068 3

geaccrediteerd tot 19-02-2017

Disclaimer (Para)medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees-) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen.

Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 125 per jaar (prijswijzigingen voorbehouden).

Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend.

AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst.

De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben.

Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Uitstrijkje DOKTERSASSISTENTEN | 1 | 2015

ISBN 978-90-8976-175-0

9 789089 761750

bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker