Nódulos tiroideos

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Tabla 1. Síndromes tumorales hereditarios asociados con nódulos tiroideos/cáncer de tiroides diferenciado

Síndrome hereditario Tipo de neoplasia tiroidea

Poliposis asociada a APC, poliposis adenomatosa familiar (FAP), FAP atenuada, síndromes de Gardner y Turcot

Complejo de Carney

Síndromes DICER1

Síndrome de tumor de hamartoma PTEN (síndrome de Cowden, síndrome de BannayanRiley-Ruvalcaba, síndrome de Proteus relacionado con PTEN y síndrome similar a Proteus)

Síndrome de Werner PTC

Bocio multinodular Adenomas foliculares DTC (PTC y FTC)

Bocio multinodular DTC (debido a una segunda mutación somática en DICER1, posiblemente relacionada con el tratamiento del blastoma pleuropulmonar)

Bocio multinodular Adenomas foliculares DTC (FTC sobrerrepresentada)

DTC (PTC y FTC

APC: poliposis adenomatosa coli; PTC: carcinoma papilar de tiroides; DTC: cáncer diferenciado de tiroides; FTC: cáncer folicular de tiroides.

Tomado de: Asociación Americana de Tiroides (ATA), 2015.

Tabla 2. Etiología nódulos tiroideos

Adenoma folicular

Benignos

Bocio nodular benigno

Tiroiditis linfocítica crónica

Quistes hemorrágicos o simples

Quiste de conducto tirogloso

Nódulo autónomo

Hemangioma

Lipoma

Adenoma de células de Hürthle

Malignos

Carcinoma papilar (83%)

Carcinoma folicular (10%)

Carcinoma medular (5%)

Carcinoma anaplásico (2%)

Carcinoma de células de Hürthle

Carcinoma poco diferenciado

Linfoma tiroideo primario

Sarcoma

Tumores metastásicos

Tomado de: Azcona San Julián C. An Pediatr Contin. 2013;11(4):181-6.

EVALUACIÓN CLÍNICA

A todo paciente en edad pediátrica que presente nódulos tiroideos se le debe realizar una exhaustiva anamnesis y exploración física, con el fin de encontrar en el interrogatorio datos que nos lleven a sospechar de malignidad y una adecuada exploración física para determinar características del nódulo.

Anamnesis

En el momento de realizar la historia clínica de un paciente pediátrico con nódulos tiroideos se debe hacer hincapié en preguntas de vital importancia en esta patología, como son los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, carcinoma medular de tiroides, síndromes relacionado de cáncer tiroideos en la familia de estos pacientes como la neoplasia endocrina múltiple (MEN2) y los distintos síndromes que se expusieron anteriormente causantes de malignidad en niños y adolescentes. Es importante conocer la exposición previa a radiación recibida en cabeza, cuello y tórax, como tratamiento de distintos tumores, en especial los linfomas, leucemias o trasplante de médula ósea previo, las cuales son la principal causa para que estos niños y adolescentes desarrollen carcinoma diferenciado de tiroides.

También es de suma importancia indagar sobre la alimentación, debido a que ciertos alimentos tienen alto contenido en yodo como el bacalao, atún, leche, yogur, queso, pan, cereales y la sal yodada, que hacen parte de la dieta diaria.

Es conveniente preguntar al familiar desde cuándo tiene el nódulo, la celeridad de crecimiento, si existe la presencia de signos o síntomas que acompañen la existencia del nódulo como signos inflamatorios (dolor, eritema, calor) o síntomas compresivos (tos, disfonía, disfagia). Se deben descartar enfermedades tiroideas como hipo e hipertiroidismo, por lo que se debe preguntar sobre síntomas como pérdida de peso, temblor, palpitaciones, nerviosismo, astenia, falta de concentración e irregularidades del ciclo menstrual en caso de hipertiroidismo y estreñimiento, piel seca, astenia y aumento de peso con el fin de descartar hipotiroidismo.

Exploración física

Después de que se realizó una anamnesis rigurosa del paciente, lo segundo a realizar es la exploración física.

Se debe realizar de forma cuidadosa el examen del cuello, la glándula tiroidea, los ganglios linfáticos y las glándulas salivales. Los nódulos de 1 cm son fáciles de identificar al realizar el examen físico. Los más difíciles de encontrar son aquellos ≤0,5 cm.

Se debe realizar una inspección visual y palpar el cuello en posición normal, en hiperextensión, debido a que existen ciertos nódulos que se palpan dependiendo la posición del cuello. Se debe tener clara la definición del bocio, debido a que los nódulos tiroideos se pueden relacionar con bocio. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó una escala para la valoración del grado del bocio, la cual se evidencia en la Tabla 3.

Tabla 3. Clasificación de bocio según la OMS

Grado 0 No hay bocio

Grado I Tiroides palpable

Grado Ia Bocio palpable pero no visible

Grado Ib Bocio palpable y visible con cuello extendido, pero no visible con el cuello en posición normal. Se incluyen los nódulos tiroideos.

Grado II Bocio palpable y fácilmente visible con el cuello en posición normal.

Grado III Bocio voluminoso reconocible a distancia.

Tomado de: Azcona San Julián C. An Pediatr Contin. 2013;11(4):181-6. Precop SCP

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Volumen 20 Número 1 En la Tabla 4 se muestra el resumen de los procedimientos que se deben realizar en el paciente pediátrico durante la anamnesis y exploración física.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

La evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos en la edad pediátrica se debe realizar con el fin de identificar su naturaleza debido a que la anamnesis y exploración física por sí solas no son suficientes para realizar un diagnóstico definitivo. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de función tiroidea, ecografía y gammagrafía tiroidea, aspiración con aguja fina (FNA) y, en ocasiones, estudios moleculares.

Función tiroidea

Se deben medir los niveles de T4, T3, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y anticuerpos antitiroideos. Si obtenemos elevación de la TSH y niveles bajos o normales de T3 y T4 debemos pensar en un diagnóstico de hipotiroidismo, con posibilidad de tiroiditis de Hashimoto. Ante lo cual, se debe realizar al niño o adolescente anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa). Sin embargo, su presencia no excluye la posibilidad de presentación de un carcinoma tiroideo coexistente, debido a que hasta un 18% de los pacientes pueden presentar carcinoma papilar de tiroides con anticuerpos positivos.

Cuando se obtienen resultados de TSH disminuida o suprimida y elevación de T3 y/o T4 se debe pensar en un nódulo autónomo e hiperfuncionante y estos en su mayoría son de carácter benigno.

La tiroglobulina por lo general se encuentra elevada en la mayoría de las patologías tiroideas, por lo que no es de utilidad debido a que no

Tabla 4. Evaluación del paciente con nódulo tiroideo

Anamnesis

Duración y gravedad de los síntomas

Síntomas sistémicos (fiebre, dolor, inflamación)

Exploración física

Localización del nódulo (línea media o lateral)

Movilidad (fijación a tejidos profundos). Asociación con la tiroides

Asociación con traumas

Velocidad de crecimiento del nódulo

Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, síndromes tumorales Consistencia de la tiroides: suave, firme, blanda, fluctuante, granular, nodular

Dolor a la palpación Linfadenopatía Signos de inflamación

Signos de hipo o hipertiroidismo

Síntomas de hipo o hipertiroidismo

Síntomas compresivos (disfagia, tos, disfonía) Signos locales de compresión

Exposición previa a radiaciones (cabeza, cuello y tórax)

Tomado de: Salas M. Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides. En: Pombo M, Audí L, Bueno M, Calzada R, Cassorla F, Diéguez C, et al. (editores). Tratado de endocrinología pediátrica. 4.a edición. España: McGraw Hill; 2020. pp. 1-31.

se puede diferenciar entre lesiones benignas o malignas. Por su parte, la medición de la calcitonina solo está indicada en pacientes que tienen cáncer medular de tiroides o en aquellos con antecedentes familiares del mismo.

Ecografía tiroidea

Constituye el método de elección no invasivo para valorar el nódulo tiroideo. Se puede utilizar como primera técnica de imagen y además para seguimiento. La ecografía nos ayuda a distinguir la naturaleza del nódulo (sólido, quístico o mixto), el tamaño, la forma, localización (intra o extratiroidea); es de vital ayuda para visualizar nódulos menores de 1 cm. Además, valora cadenas ganglionares cervicales en búsqueda de adenopatías cervicales que nos sugieran malignidad.

Encontraremos distintas características que podrán sugerir malignidad del nódulo, como son nódulos hipoecoicos que tengan bordes irregulares o microcalcificaciones, aumento de la vascularización intranodular, nódulo sólido solitario, localización subcapsular, crecimiento rápido o lesiones multifocales dentro de un nódulo solitario. Estas son muchas de las distintas características a nivel ecográfico sugestivas de malignidad.

Gammagrafía tiroidea

Para su realización se requiere de radioisótopos como son el yodo (I 123) y el tecnecio (Tc 99). El yodo es el isótopo de mayor utilidad en la edad pediátrica; sin embargo, por su alto costo se dificulta su aplicación. En Colombia se cuenta con isótopo de yodo (I 131). El yodo mide la captación y organificación. Por su parte, el tecnecio solo mide la captación, por lo que se prefiere la utilización del yodo.

La gammagrafía tiroidea está indicada en aquellos nódulos solitarios hiperfuncionantes o bocio nodular hiperfuncionante y permite detectar nódulos mayores de 1 cm, lo que es unas de sus desventajas. Ayuda a clasificar los nódulos tiroideos en 3 grupos, los nódulos calientes, hiperfuncionantes o funcionales; fríos, hipofuncionantes o no funcionales e indeterminados.

Un nódulo hiperfuncionante es aquel que capta yodo y produce hormonas tiroideas; representan el 5% de los presentados en la edad pediátrica, por lo que su incidencia de carcinoma es muy baja. Por su parte, los nódulos hipofuncionantes o fríos se presentan en la mayoría de los niños o adolescentes y son altamente carcinógenos en un 50%. Los indeterminados son aquellos nódulos isocaptantes en la gammagrafía y representan el 15% de los casos.

Aspiración con aguja fina (FNA)

Siempre que se realice este método debe ser guiado por ecografía, con el fin de mejorar la exactitud diagnóstica y evitar tener que repetir el procedimiento, lo cual es recomendado por la Asociación Americana de Tiroides (ATA). Ayuda a determinar la malignidad o benignidad de los nódulos tiroideos. Tiene una alta sensibilidad y especificidad (80%-85%, 90%-95%, respectivamente), aunque también puede dar falsos negativos, alrededor del 3%-5%. La desventaja es que no diferencia entre neoplasias foliculares benignas y malignas (carcinoma vs. adenoma).

Según la ATA, la FNA está indicada en aquellos niños y adolescentes que la lesión aumente de tamaño después de 6 a 12 meses o no exista regresión; ante la presencia de nódulos sólidos o mixtos; nódulos palpables, o no, que sean mayor de 1 cm; cuando se realice control ecográfico y se encuentre aumento del tamaño del nódulo y en aquellos que sean menores de 1 cm, pero que tengan características ecográficas sugestivas de malignidad.

Los resultados que nos puede arrojar la FNA se basan en el sistema de notificación de citopatología tiroidea (Bethesda) y nos proyecta seis resultados que son: no diagnóstico o

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Volumen 20 Número 1 insatisfactorio (Bethesda I); benigno (Bethesda II); atipia o lesión folicular de significado incierto (FLUS/AUS) (Bethesda III); neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular (Bethesda IV); sospechoso de malignidad (Bethesda V) y maligno (Bethesda VI).

Análisis molecular

Los estudios moleculares son prometedores en los casos donde la citología arroje un resultado indeterminado; sin embargo, su uso en niños o adolescentes no ha sido validado. Por ello, no se recomienda el análisis de mutaciones como estudio de rutina.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los nódulos tiroideos dependerá del resultado de la FNA y su clasificación en la escala de Bethesda. Por lo tanto, es de suma importancia realizar la aspiración con aguja fina en los pacientes que se sospeche de malignidad, con el fin de realizar el tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico.

No diagnóstico (Bethesda I)

Al obtener estos resultados debe sospecharse que la muestra fue insuficiente o que no se obtuvo material evaluativo, por lo que teniendo en cuenta la clínica del paciente y/o antecedentes familiares de cáncer de tiroides se debe realizar la FNA nuevamente en un lapso de cuatro a seis semanas de la primera muestra. Si después de esto se sigue obteniendo el mismo resultado deberá considerarse la biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía, con el fin de descartar de forma segura malignidad.

Nódulos benignos (Bethesda II)

Los pacientes con este resultado en una citología presentan nódulos de características benignas como son nódulos macrofoliculares o adenomatoide e hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis de Hashimoto, por lo que no se debe realizar cirugía en estos pacientes. Se debe realizar un seguimiento ecográfico regular y si es necesario repetir la FNA. Por lo tanto, se debe monitorizar estos nódulos con una periodicidad inicialmente entre 6, 12 y 24 meses por medio de ecografía, luego a los 2 años y 5 años. Se debe repetir la FNA a los 6 o 12 meses, siempre y cuando el nódulo al momento de realizar la ecografía tenga características de malignidad, pese a que ya se tenga un resultado con una biopsia benigna.

Atipia o lesión folicular de significado incierto (FLUS/AUS) o neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular (Bethesda III y IV)

Cuando se obtienen estos reportes, los resultados se consideran indeterminados; se tiene un riesgo de malignidad del 10% a 30%.

Se debe realizar seguimiento en estos pacientes debido a que pueden presentar patologías como bocio nodular, neoplasias foliculares, cáncer folicular, bocio nodular hiperplásico, bocio nodular degenerativo, tiroiditis de Hashimoto, neoplasias de células de Hürthle y cánceres de células de Hürthle.

El rastreo se efectúa con nueva realización de FNA a las 6 o 12 semanas de la primera toma. Si el resultado es benigno, a estos niños o adolescentes se le sigue realizando ecografía en 12 a 24 meses, con el fin de evaluar las características del nódulo. Si los resultados continúan mostrando FLUS/AUS se considera realizar una nueva FNA, estudios moleculares o se realiza cirugía (lobectomía tiroidea).

Por otro lado, aquellos pacientes que presentan resultado de neoplasias foliculares se les ordena gammagrafía tiroidea si no se ha enviado previamente. Si se observa un nódulo autónomo, el tratamiento de elección es la cirugía (lobectomía o tiroidectomía total). Si la clínica del paciente es estable y no tiene antecedentes

de enfermedades tiroideas o cáncer de tiroides familiar se realiza nuevamente FNA.

Sospechoso de malignidad (Bethesda V)

En estos pacientes se pueden encontrar lesiones que con características que hagan sospechar de cáncer papilar de tiroides u otras neoplasias malignas. Por lo tanto, en ellos se debe practicar cirugía como tratamiento de elección (lobectomía o tiroidectomía total).

Maligno Bethesda VI

Podemos encontrar en niños y adolescentes con este resultado en la citología cáncer papilar, medular, anaplásico y metastásico de tiroides, por lo que deben ser remitido de carácter urgente a cirugía. Esta cirugía debe ser realizada por un cirujano experto debido a las complicaciones que se pueden presentar. Se define como experto un cirujano que realiza 30 o más cirugías de tiroides al año.

Levotiroxina (LT4) sódica

Su uso es controvertido, se utiliza con el fin de disminuir el tamaño del nódulo y prevenir el desarrollo de nuevos en ciertos pacientes. Solo se reduce el 50% del tamaño en los nódulos solitarios y algunos pueden reaparecer de forma espontáneamente. Según la ATA no se recomienda el tratamiento con LT4 sódica debido a que el beneficio a largo plazo con este manejo no se tiene claro. Además, debido al porcentaje de nódulos tiroideos solitarios que aparecen nuevamente y los efectos adversos, tales como arritmias auriculares y disminución de la densidad ósea. No se debe utilizar en nódulos de características benignas. Sin embargo, en aquellos pacientes a los que se les practicó tiroidectomía total, según la práctica clínica, se debe iniciar su manejo con el fin de suprimir la TSH. Es dosis-respuesta y se recomiendan dosis iniciales de 2-3 µg/kg/día. Ante el tratamiento con este medicamento se debe realizar monitorización frecuente de la TSH con el fin de verificar su valor y ajustar dosis.

Ablación con yodo radiactivo

Se utiliza en pacientes que son sometidos a tiroidectomía total, este manejo tiene evidencia en adultos; sin embargo, su uso en adolescentes se deja a consideración del especialista tratante.

SEGUIMIENTO

El seguimiento en pacientes pediátricos se debe realizar según las características del nódulo y el resultado en la aspiración de aguja fina. Ante la presencia de un nódulo tiroideo benigno, se realiza tratamiento conservador y se debe vigilar mediante ecografía cada 6 a 12 meses, como mínimo, luego de la realización de FNA. Si no se observa crecimiento se debe controlar cada 3 a 5 años; además, debemos tener en cuenta los antecedentes del paciente y factores de riesgo. Si al momento de realizar chequeo ecográfico se encuentran características malignas se debe repetir la FNA. En el caso de cáncer folicular de tiroides, después de realizar la cirugía, debe evaluarse habitualmente con valores de tiroglobulina y realizar ecografía.

CONCLUSIONES

Los nódulos tiroideos en la edad pediátrica son pocos frecuentes; sin embargo, al presentarse tienen un alto porcentaje de malignidad, por lo que debe realizarse una cuidadosa y minuciosa investigación por parte del pediatra. Se deben obtener datos clínicos adecuados por medio del interrogatorio a los padres, así como evaluar sobre los antecedentes familiares y personales de enfermedades tiroideas, exposición a radiaciones y alimentación. Además, se deben ordenar estudios analíticos para descartar patologías de la tiroides, estudios de imagen

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Volumen 20 Número 1 e histológicos para realizar un tratamiento adecuado y oportuno. Siempre hay que individualizar a los pacientes con el fin de mejorar el pronóstico.

LECTURAS RECOMENDADAS

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2. Bauer AJ. Thyroid nodules in children and adolescents. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2019;26(5):266-74.

3. Bauer AJ, Francis GL. Evaluation and management of thyroid nodules in children. Curr Opin Pediatr. 2016;28(4):536-44.

4. Carrascosa A, Fernández J, Ferrández A, López-

Siguero J, López D, Sánchez E. Estudios Españoles de Crecimiento 2010. Rev Esp Endocrinol Pediatr. 2011;2(Suppl):53-8.

5. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, Angelos P,

Benvenga S, Cerutti JM, et al. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2015;25(7):716-59.

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8. Ross DS. Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology. UpToDate. 2018;1-23.

Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ evaluation-and-management-of-thyroid-nodules-withindeterminate-cytology

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11. Singer PA. Evaluation and management of the solitary thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am. 1996;29(4):577-91.

EXAMEN CONSULTADO

10.La presentación de los nódulos tiroideos en pediatría es poco frecuente en comparación con los adultos; sin embargo, la presencia de estos en niños y adolescentes son sugestivos de malignidad. ¿Cuál es el porcentaje de malignidad en pacientes pediátricos frente al de los adultos? a. 15%-20% vs. 1%-2% b. 10%-12% vs. 7%-10% c. 22%-26% vs. 5%-10% d. 22%-26% vs. 5%-13%

11.¿Cuál es una causa benigna de nódulos tiroideos en la edad pediátrica? a. Tumores metastásicos b. Linfoma tiroideo primario c. Carcinoma anaplásico d. Nódulos autónomos

12.¿Cuál es la principal causa maligna de nódulos tiroideos? a. Carcinoma poco diferenciado b. Carcinoma papilar de tiroides c. Carcinoma de células de Hürthle d. Adenoma folicular

13.De las características imagenológicas en una ecografía de un nódulo tiroideo ¿cuáles sugieren malignidad? a. Aumento de la vascularización intranodular y microcalcificaciones b. Halo uniforme c. Nódulos múltiples d. Componente quístico predominante

14.¿Cuáles son las indicaciones para gammagrafía tiroidea en niños y adolescentes con nódulos tiroideos? a. Nódulos mayores de 1 cm b. Bocio tiroideo c. Nódulos hiperfuncionantes múltiples d. Nódulos solitarios hiperfuncionantes o bocio nodular hiperfuncionante

15.¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la aspiración con aguja fina (FNA)? a. 80%-84% y 90%-99%, respectivamente b. 60%-70% y 70%-88%, respectivamente c. 80%-85% y 90%-95%, respectivamente d. 84%-88% y 90%-96%, respectivamente

Tuberculosis latente en pediatría. Actualización

Óscar Barón Puentes, MD1 Diego Ruiz Nariño2 Juan Felipe Garzón Roncancio3

INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO

Hoy en día, la tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud pública global. Según el más reciente informe mundial sobre la TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la TB es una de las 10 principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. En el 2018 se estima que 10 millones de personas padecieron la enfermedad y hubo aproximadamente 1,2 millones de muertes en personas negativas para VIH y 251.000 en personas positivas para VIH.

En Colombia, tradicionalmente la incidencia de casos de TB ha presentado un comportamiento fluctuante; sin embargo, en los últimos años se ha documentado un aumento progresivo en el número de casos. En el 2018 se registraron un total de 14.446 casos, que corresponden a 26,9 casos por cada 100.000 habitantes, en comparación con los 23,0 casos por cada 100.000 habitantes documentados en el 2013. La gran mayoría de estos casos ocurrieron predominantemente en pacientes de sexo masculino, entre las edades de 25 y 34 años, y en habitantes de cabeceras municipales; además, la forma de presentación más común de la enfermedad fue la pulmonar. Por otro lado, se atribuye un número significativo de estos casos a pacientes con presencia de comorbilidades tales como desnutrición, VIH y diabetes.

En lo que corresponde a la población pediátrica, aunque el número de casos reportados en el 2018 en Colombia no es significativo para las edades entre los 0 y los 4 años (1,7% de los casos) y entre los 5 y los 14 años (1,6% de los casos), continúa siendo un grupo poblacional muy susceptible. Esto se debe a que la mayoría de los niños que progresan a enfermedad activa por Mycobacterium tuberculosis lo hacen entre 2 y 12 meses y hasta 2 años a partir de la infección inicial. Al igual que en la población adulta, la TB se manifiesta generalmente en su forma pulmonar; sin embargo, existe un alto

1. Neumólogo pediatra, Fundación Neumológica de Colombia. Docente, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. 2. Estudiante de Medicina, décimo semestre. Universidad del Rosario de Bogotá, Colombia. 3. Estudiante de Medicina, décimo semestre. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Precop SCP

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Volumen 20 Número 1 riesgo de diseminación sistémica en lactantes, niños y adolescentes con estado de inmunosupresión, siendo la linfadenopatía tuberculosa y el compromiso del sistema nervioso central los lugares de presentación extrapulmonar más comunes en esta población.

Pese a los esfuerzos por parte de autoridades sanitarias nacionales e internacionales para garantizar una reducción en la tasa de incidencia y muertes por TB mediante estrategias enfocadas en la optimización del diagnóstico, tratamiento y disminución de los factores de riesgo, las metas para erradicar la epidemia se han visto entorpecidas por diversos factores. Algunos de ellos son: los determinantes sociales como la pobreza y el escaso acceso a la salud en algunos sectores, la coinfección con VIH, el aumento de casos de TB farmacorresistente y la dificultad diagnóstica que supone la infección por TB latente.

DEFINICIÓN DE INFECCIÓN POR TUBERCULOSIS LATENTE E IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La OMS ha definido la infección tuberculosa latente (ILTB) como “un estado de respuesta inmunitaria persistente a la estimulación por antígenos de Mycobacterium tuberculosis sin indicios de manifestaciones clínicas o de tuberculosis activa”. Por lo tanto, en estos casos, el sistema inmunitario es capaz de controlar la infección y evitar la replicación del bacilo; sin embargo, no logra eliminar por completo al agente infeccioso del cuerpo. La posibilidad de progresión de ILTB a TB activa está determinada por las propiedades intrínsecas tanto del patógeno como del huésped, al igual que por los factores ambientales.

Actualmente, las herramientas disponibles para establecer la prevalencia global de ILTB son insuficientes, en parte porque no se cuenta con una prueba diagnóstica específica con alta capacidad predictiva; aun así, se estima que un tercio de la población mundial está infectada. El problema radica en que un porcentaje de individuos con ILTB (entre el 5% y 10%) puede potencialmente desarrollar la enfermedad activa en algún momento de su vida y, por ende, transmitir el bacilo a individuos sanos y continuar así la propagación de la enfermedad. Por tal razón, se ha desarrollado una serie de directrices dirigidas a la tamización de aquellos grupos poblacionales en riesgo y esquemas de tratamiento preventivo con el fin de garantizar la salud de los individuos infectados y, al mismo tiempo, reducir el número de futuros casos de infección en los individuos sanos.

GRUPOS DE RIESGO

Según la OMS, los grupos en riesgo de adquirir ILTB y/o progresión a enfermedad activa comprenden principalmente a los individuos con estado de inmunodepresión y a los niños menores de 5 años (Tabla 1). En el caso particular de la población pediátrica, los principales factores de riesgo para la infección son la coinfección con VIH y el contacto estrecho con individuos en quienes se haya confirmado bacteriológicamente la TB (contacto tuberculoso).

FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNITARIA

El proceso fisiopatológico de la TB inicia tras la expulsión de gotitas respiratorias que contienen al M. tuberculosis por parte de los pacientes bacilíferos a través de la tos, el estornudo o la fonación. Después, estas gotas pueden ser inhaladas por pacientes sanos. Al llegar el bacilo al tracto respiratorio inferior, particularmente a los alvéolos, el sistema inmunitario innato expresa una respuesta a la infección mediante los macrófagos alveolares, los cuales reconocen y fagocitan al agente infeccioso y liberan citocinas y quimiocinas para el reclutamiento de monocitos, linfocitos y neutrófilos al sitio de la infección, ya que la acción del macrófago por