Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

Clímaco Jiménez Triana, MD 1

Carol Morales Contreras, MD 2

Idaly Parra Arteaga, MD 3

INTRODUCCIÓN

La glomerulonefritis posinfecciosa fue una de las primeras enfermedades renales descrita. La causa de muerte de Wolfgang Amadeus Mozart el 5 de diciembre de 1791 se reportó como una condición que producía malestar general, exantema morbiliforme, fiebre, tos, dolor de espalda y edema. En 1812, Wells reseñó las características clínicas de una nefritis aguda que se presentaba luego de un episodio de escarlatina. En 1827, el médico inglés Richard Bright publicó lo que sería su mayor contribución en el campo de la patología renal, este autor describió la asociación entre el hallazgo de una sustancia coagulable en la orina, la manifestación clínica del edema y la evidencia de daño renal en la autopsia, gracias a esto, durante muchos años esta condición se denominó enfermedad de Bright. En 1875, Klebs introdujo el término glomerulonefritis aguda y, más adelante, en 1924, Dick y Dochez acuñaron el término glomerulonefritis aguda posestreptocócica, tras encontrar la asociación entre la glomerulonefritis e las infecciones causadas por estreptococo β hemolítico. La glomerulonefritis posinfecciosa no siempre es secundaria a una infección estreptocócica. Se sabe que infecciones por otros gérmenes (Tabla 1), como Staphylococcus aureus, algunas bacterias Gramnegativas, micobacterias, sífilis, parásitos (toxoplasmosis, Plasmodium malariae) e inclusos virus (herpes, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, parotiditis, virus sincitial respiratorio y hepatitis B), pueden producir un proceso inflamatorio agudo del riñón, que se manifiesta clínicamente como síndrome nefrítico. Teniendo en cuenta que la glomerulonefritis posestreptocócica (GNP) es la principal causa de glomerulonefritis posinfecciosa y, a su vez, la principal causa de síndrome nefrítico agudo en la infancia, nos vamos a referir a profundidad sobre esta condición.

EPIDEMIOLOGÍA

La GNP es una de las glomerulopatías más frecuentes en pediatría. Se estima que cada año se diagnostican 472 000 casos, de los cuales el 85% ocurre en niños. La mayor parte se presenta en países en vías de desarrollo, donde se han descrito incidencias de 9,5 y hasta 28,5 casos por 100 000 personas/año.

1. Nefrólogo Pediatra, Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia, Miembro activo, Asociación Colombiana de

Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Bogotá, Colombia 2. Nefróloga Pediatra, Hospital Infantil “Napoleón Franco Pareja”, Miembro activo, Asociación Colombiana de

Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Cartagena, Colombia 3. Nefróloga Pediatra, Hospital “Federico Lleras Acosta”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología

Pediátrica (ACONEPE), Ibagué, Colombia

Existe un gran subregistro, puesto que solo se diagnostican los casos sintomáticos, incluso, muchas veces los casos diagnosticados no se reportan. Adicionalmente es conocido que la enfermedad subclínica puede ser 4 a 19 veces más común. Existen reportes de diagnóstico histológico de GNP de forma incidental entre un 4% a 18% de los pacientes que se sometieron a biopsia renal por otras causas, como hipertensión arterial o diabetes. De manera esporádica se han presentado brotes de impacto en la salud pública en algunos países. La recurrencia de la GNP es rara.

En la población pediátrica, la mayoría de los casos se presenta entre los 4 y 10 años y es muy poco frecuente en menores de 2 años. Es una enfermedad más común en el sexo masculino, con una relación hombre:mujer de 1,1:1 hasta 2:1. En la Tabla 2 se indican los datos epidemiológicos reportados por distintos grupos.

Tabla 1. Agentes infecciosos relacionados con glomerulonefritis

Bacterias

Estreptococo grupo A, C, G Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Neumococo Neisseria meningitidis Mycobacterias Salmonella typhi Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Yersinia enterocolitíca Legionella Brucella melitensis Treponema pallidum Corynebacterium bovis

Virus

Virus Coxsackie Echovirus Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Hepatitis B y C VIH Rubeola Parotiditis Varicela Parvovirus Influenza Adenovirus

Hongos

Coccidioides immitis

Modificada de: Kanjanabuch T et al. Nature Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

Parásitos

Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Schistosoma mansoni Schistosoma haematobium Toxoplasma gondii Filariasis Triquinosis Tripanosoma

Tabla 2. Prevalencia e incidencia estimadas de la glomerulonefritis posestreptocócica

País

Francia Italia Portugal Dinamarca Estados Unidos Australia India China Corea Japón Tailandia Túnez Arabia Saudita Perú Brasil

Incidencia

0,6 37 2,67 7,52 0,78 7,33 39,24 13,25 6,0 25 2,0 44 25 4,82 22,86

Prevalencia

0,15 0,06 1,01 0,14 0,13 0,16 10,14 0,04 0,6 0,02 0,04 0,41 0,11 0,06 0,23

ETIOLOGÍA

Tradicionalmente se ha considerado al estreptococo del grupo A como el responsable de la glomerulonefritis posinfecciosa, sin embargo, recientemente también se han descrito casos asociados con estreptococos del grupo C (S. zooepidemicus) y del grupo G. La palabra estreptococo proviene del griego strepto que significa cadena y coccus que significa baya. Se describieron por primera vez en 1879 por Pasteur, quien aisló estreptococos del útero y la sangre de una mujer con fiebre puerperal. En 1933, Lancefield dividió los estreptococos en varios grupos, utilizando diferentes antígenos de la pared celular, y los designó con las letras del abecedario.

El estreptococo del grupo A o Streptococcus pyogenes es una bacteria Grampositiva que crece formando cadenas cortas de 4 a 10 células, produce β hemólisis, tiene una cápsula de ácido hialurónico y no produce esporas. Coloniza la piel y la faringe del ser humano y es el responsable de la mayoría de las infecciones por estreptococo. Se puede subdividir en varios serotipos de acuerdo con una proteína de superficie denominada M, la cual, junto con la cápsula, son sus mayores factores de virulencia; actualmente se reconocen más de 200 tipos de esta proteína. Los tipos 47, 49 y 55 de la proteína M tradicionalmente se han relacionado con las cepas de estreptococo que causan nefritis luego de una infección cutánea, y los tipos 1, 2, 4 y 12 con las cepas responsables de nefritis tras una infección faríngea. En los últimos años, otros antígenos se han relacionado con el desarrollo de GNP, la exotoxina B (SpeB) y la gliceraldehido-3-fasfato deshidrogenasa (GAPDH), de las cuales hablaremos más adelante.

FISIOPATOLOGÍA

Recordemos que el blanco del daño glomerular es la barrera de filtración, la cual está formada por la célula endotelial, la membrana basal glomerular (MBG) y la célula epitelial, denominada podocito. El endotelio glomerular es altamente fenestrado, por tanto, es permeable a las citocinas, proteínas del complemento y algunas moléculas con diámetro de 50-100 nm, sin embargo, es impermeable a leucocitos y eritrocitos; además, contiene una capa de glicocálix formada por proteoglicanos, heparán sulfato y hialuronato, que le proporciona una carga aniónica, lo que hace que este repela proteínas con carga eléctrica negativa. El endotelio está en íntima relación con las células mesangiales; igualmente, la MBG contiene gran cantidad de proteoglicanos y otras proteínas que también le proporcionan una carga eléctrica negativa. Finalmente, el podocito adopta una configuración de diafragma gracias a los procesos podocitarios, los cuales restringen el movimiento de proteínas grades (>60-70 kDa) y células al espacio urinario. Todo esto impide que, en condiciones normales, el glomérulo quede expuesto a componentes inflamatorios que puedan lesionarlo (Figura 1).

Teniendo en cuenta que el humano es el único reservorio del estreptococo del grupo A, se entiende por qué ha sido difícil recrear modelos animales, en parte, porque en la actualidad los mecanismos exactos del desarrollo de la nefritis posestreptocócica no se conocen por completo. Se cree que el principal evento fisiopatológico del daño glomerular es el depósito de complejos inmunes. Por décadas se ha pensado que estos complejos inmunes se forman en la sangre como resultado de la reacción de anticuerpos contra antígenos de algunos componentes del estreptococo y que luego son atrapados a su paso por el glomérulo.

Estudios de la década de 1980 demostraron la existencia de complejos inmunes circulantes en el 67% de los pacientes con GNP, sin embargo, también se encontraron con la misma frecuencia en pacientes con infecciones no complicadas por estreptococo del grupo A. Otra teoría supone que tanto los antígenos como los anticuerpos llegan de forma independiente al glomérulo, y es en la membrana basal glomerular donde se unen y forman los complejos inmunes in situ.

Como se mencionó previamente, en años recientes se han identificado dos antígenos

Figura 1. Componentes del glomérulo.

Podocito Proceso podal MBG

Célula endotelial

Cápsula de Bowman

Célula mesangial

Fuente: Bonegio RGB, et al. ACP Med. 2011;1-27.

estreptocócicos altamente relacionados con la activación inflamatoria glomerular: la gliceraldehido-3-fasfato deshidrogenasa (GAPDH), también llamada receptor de plasmina asociada con nefritis (NAPlr), esta es una enzima presente en todas las cepas del estreptococo del grupo A. Un estudio demostró la presencia de anticuerpos contra NAPlr en el 92% de los pacientes con GNP vs. 60% en pacientes con infección estreptocócica sin nefritis. El otro antígeno que se ha relacionado con esta entidad es la exotoxina B (SpeB) y su zimógeno (zSpeB). Esta es una proteinasa extracelular que se caracteriza por tener una carga catiónica, lo que facilita su entrada al espacio subepitelial, de hecho, se descubrió que es el único antígeno presente en las “jorobas”, depósitos subepiteliales característicos de la GNP. Se encontraron depósitos de SpeB en el 67% de pacientes con GNP y solo en el 16% de pacientes con otra glomerulopatía.

Una vez que los antígenos GAPDH y SpeB forman los complejos Ag-Ac, estos se depositan en el glomérulo donde interactúan con la plasmina o el plasminógeno, lo que inicia el daño glomerular. El depósito de estos complejos inmunes dependerá de la carga antigénica, el balance Ag-Ac y el tamaño del complejo inmune. Como se mencionó previamente, la carga catiónica del SpeB facilita su depósito subepitelial y, allí, gracias a su capacidad de proteinasa, puede causar daño directo por destrucción de las proteínas de la matriz extracelular de la membrana basal glomerular (Figura 2). El reclutamiento de diferentes células inmunológicas, la producción de mediadores químicos y citocinas, así como la activación local del complemento y la coagulación, conducen a la inflamación glomerular.

El sistema del complemento usualmente se activa por la vía alterna, esto está demostrado por la evidencia de que los complejos inmunes prácticamente están formados en su totalidad por IgG, C3, properdina y C5, que son componentes de esta vía. La vía clásica del complemento está parcialmente bloqueada por proteínas de la pared del estreptococo, es por esto por lo que casi nunca se observa C1q y C4 en los depósitos inmunes. Solo 15% de los pacientes tiene reducción del C1 y el C4, en estos casos se ha visto que puede existir activación de la vía clásica del complemento por la proteína H de la pared celular, que actúa como antígeno y que se une a la IgG. Una vez el sistema de

Figura 2. Mecanismo fisiopatológico del daño glomerular.

Procesos de los pies de podocitos Espacio urinario Borrado del proceso de los pies de podocitos

E

“Joroba” del depósito Pérdida de proteína

Capa endotelial

Carga negativa

A

Colagenasa

MMP

C

Anticuerpo

B D

MBG

Antígeno nefritogénico Procolagenasa MMP latente

Modificada de: Kanjanabuch T, et al. Nature Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

Plasmina o plasminógeno

complemento está activo se produce formación de C3 y C5 convertasa, las cuales, por un lado, forman C3a y C5a, que actúan como anafilotoxinas, lo que facilita el reclutamiento celular y, por el lado, facilitan la formación del complejo de ataque a membrana (C5b-9) que, a su vez, produce la lisis celular.

La inmunidad celular también se ve activada y la infiltración de linfocitos y macrófagos es característica de esta enfermedad. Las células mesangiales desempeñan un rol importante, ya que contribuyen a la producción de citocinas proinflamatorias, que favorecen el reclutamiento y la actividad de las células inflamatorias. Se sabe que existe una sobreexpresión de moléculas de adhesión celular (ICAM-1 y LFA-1) en el glomérulo y en el espacio tubulointersticial, esto se correlaciona con la intensidad del infiltrado inflamatorio. Los macrófagos y neutrófilos reclutados expresan receptores de la fracción constante (Fc) de las inmunoglobulinas y receptores del complemento, que facilitan la fagocitosis y la liberación de mediadores inflamatorios, como el óxido nítrico, proteasas, enzimas lisosomales y especies reactivas del oxígeno (radicales libres y peróxidos).

En contraste con la rápida activación del sistema inmune innato, la respuesta adaptativa es más lenta. Tras 5-7 días, las citocinas liberadas facilitan el reclutamiento adicional de otras células inflamatorias. Se ha encontrado que los linfocitos T CD4+ están presentes hacia la semana 3-4 de la enfermedad y luego disminuyen. Todos estos eventos intervienen en el daño tisular, sin embargo, y por fortuna, en la mayoría de los casos son autolimitados y su reparación al cabo de unos días coincide con la mejoría clínica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La GMP posee un espectro clínico amplio, que abarca desde los eventos subclínicos hasta las manifestaciones severas con compromiso vital. Los criterios para definir la enfermedad son hematuria macro o microscópica, edemas

corporales, hipertensión arterial (HTA), en algunos pacientes proteinuria y lesión renal aguda de grados variables. La enfermedad subclínica es la condición en la que concurre la hematuria microscópica, consumo del complemento y presión arterial normal o alta en pacientes que se encuentran asintomáticos. En la GNP se identifican tres períodos o fases: período de latencia, período agudo y período de recuperación (Figura 3).

Período de latencia

Estudios epidemiológicos han permitido establecer que la fase de latencia varía de acuerdo con el tipo de infección primaria, es así como las manifestaciones clínicas aparecen aproximadamente entre 1 y 2 semanas luego de una infección faríngea y entre 3 y 6 semanas después de una infección cutánea. En esta fase puede existir hematuria microscópica.

Período agudo

En este período se desarrolla la sintomatología clásica. Algunos pacientes pueden cursar con síntomas sistémicos, como mal estado general, náuseas, vómitos, inapetencia, dolor en flancos debido a la distensión de la cápsula renal por el proceso inflamatorio, o dolor abdominal difuso por ascitis. Los síntomas renales son los más llamativos y definitorios de la enfermedad, estos se resumen en la Tabla 3. Por lo general, los primeros hallazgos son los edemas corporales y los cambios en la coloración y cantidad de orina.

La hematuria se define como la presencia de >3 hematíes por campo, con objetivo de alto poder en orina fresca centrifugada, o hematíes ≥5 μL en orina fresca no centrifugada. Esta es consecuencia de la inflamación glomerular, en algunas series la hematuria macroscópica se presenta entre el 25% y 33% de los pacientes. Es descrita por los familiares como orina oscura, color té, tinto o incluso como bebidas de cola. La hematuria microscópica se ha descrito hasta en 90% de los casos y puede persistir hasta por 12 meses. En cerca de un 8% de los pacientes no se documenta hematuria. Los edemas corporales son el principal motivo de consulta médica, predominan en cara y miembros inferiores y son secundarios a la retención hidrosalina. La HTA de la GNP es secundaria a hipervolemia y se define como la presencia de presión arterial sistólica o diastólica igual o mayor del percentil 95 para el sexo, la edad y la talla en tres o más mediciones.

Figura 3. Resumen de la presentación de las manifestaciones clínicas clásicas en la glomerulonefritis posestreptocócica.

Microhematuria

Período de latencia Proteinuria

Hipertensión arterial

Hematuria macroscópica

Edemas Hipocomplementemia (C3)

1 año

Infección estreptocócica

2 4 6 8

Tiempo en semanas 1 año

Tabla 3. Manifestaciones clínicas del síndrome nefrítico

Hallazgo clínico

Hematuria microscópica Hematuria macroscópica Edemas Hipertensión arterial Proteinuria Proteinuria en rango nefrótico Oliguria Lesión renal leve/moderada (elevación de azoados sin necesidad de terapia de reemplazo renal) Lesión renal grave con necesidad de terapia de reemplazo renal

Frecuencia (%)

90 25-33 90 50-90 10-80 2-4 50-90 40-80

<1 (algunas series mencionan entre 5% a 30% en países en vías de desarrollo)

Modificada de: Eison TM, et al. Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80; Avner E, et al. Pediatric nephrology Avner. 2016. p. 959-81; Balasubramanian R, et al. Paediatr Int Child Health. 2017;37(4):240-7.

En Colombia se toman como referencia las tablas publicadas en 2017 en Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescent, con el aval de la American Academy of Pediatrics. Los pacientes pueden manifestar signos de sobrecarga circulatoria, como tos, ortopnea, disnea, ingurgitación yugular, hepatomegalia, soplo, galope cardíaco, cardiomegalia e, incluso, en casos severos se puede desarrollar edema pulmonar agudo e insuficiencia cardíaca. Se ha descrito encefalopatía hipertensiva entre el 7% y 10% de los casos, que se manifiesta con alteraciones del estado de conciencia, cefalea, náuseas, visión borrosa, convulsiones y coma. Adicionalmente, existen reportes de casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), en el que además de los síntomas clásicos de la encefalopatía hipertensiva existen alteraciones imagenológicas en los lóbulos occipitales y parietales, secundarios a edema vasogénico de la sustancia blanca.

Hasta en la mitad de los pacientes, los familiares pueden referir disminución de los volúmenes urinarios (la oliguria se define como diuresis menor de 0,5 mL/kg/hora); la disminución de la tasa de filtración predispone al desarrollo de alteraciones electrolíticas, como hiponatremia dilucional, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Hasta en 5% de los casos, los pacientes pueden cursar con una forma agresiva de la enfermedad, con anuria, graves alteraciones electrolíticas y elevación marcada de los productos nitrogenados, lo que constituye el síndrome nefrítico rápidamente progresivo (también conocido como glomerulonefritis posinfecciosa rápidamente progresiva), con hallazgos histológicos característicos.

Período de recuperación

En el período de resolución hay control de la sobrecarga hídrica, secundario a la mejoría en la diuresis, que ocurre de forma espontánea o inducida por diurético. Igualmente, hay normalización de la presión arterial, disminución progresiva de la proteinuria, de la hematuria y finalmente normalización de los niveles del complemento. En la Tabla 4 se especifica el tiempo promedio esperado para la resolución de los signos clínicos.

La GNP con evolución atípica corresponde a la enfermedad en la que desde el inicio se expresan alteraciones severas, como proteinuria en rango nefrótico, y en la que no se presenta corrección de las alteraciones en los tiempos promedios descritos previamente. En estos casos se deberán descartar otras entidades, por lo que se requieren estudios adicionales, algunas veces, incluso biopsia renal.

Tabla 4. Tiempo de resolución de los síntomas y signos de la glomerulonefritis posestreptocócica

Signo

Edemas Hipertensión arterial Hematuria macroscópica Hematuria microscópica

Proteinuria

Hipocomplementemia Oliguria/incremento de azoados

Tiempo promedio de resolución

1 semana 1 semana 1 semana 6-12 meses

4 semanas

6-8 semanas 2 semanas

Modificada de: Eison TM, et al. Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80; Avner E, et al. Pediatric nephrology Avner. 2016. p. 959-81; Balasubramanian R, et al. Paediatr Int Child Health. 2017;37(4):240-7.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y exploración física

Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacerse especial énfasis en los procesos infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnóstico de una enfermedad sistémica; antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos. Suele existir el antecedente de una infección estreptocócica y es característico un período de latencia entre la infección y las manifestaciones clínicas de la glomerulonefritis, este es de aproximadamente 1 a 2 semanas tras una infección faríngea y de 4 a 6 semanas luego de una infección cutánea. En las glomerulonefritis infecciosas no estreptocócicas, el desarrollo de la nefritis es simultáneo a la infección y no presenta período de latencia.

Se debe indagar sobre antecedentes familiares de enfermedades glomerulares que orienten a una glomerulopatía familiar, por ejemplo, enfermedad de Alport o nefropatía de membrana basal delgada. La exploración física debe valorar la presencia y distribución de los edemas, las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y observación de posibles lesiones cutáneas; valorar orofaringe,

presencia de adenopatías, visceromegalias y soplos cardíacos.

Pruebas complementarias

Son varios los exámenes que se deben realizar. El análisis del sedimento urinario es fundamental, este confirma el compromiso glomerular mediante la demostración de hematuria y diversos grados de proteinuria. En el sedimento de orina fresca hay presencia de hematíes dismórficos, altamente sugestivos de hematuria de origen glomerular. La ausencia de hematíes podría deberse a un retraso en el análisis de la orina, dado que estas células se destruyen con rapidez, especialmente en orinas alcalinas. También puede haber piuria, cilindros hemáticos y granulosos.

Otros hallazgos podrían ser sugestivos de diagnósticos diferenciales, por ejemplo, la presencia de eosinófilos en orina podría indicar un cuadro de afectación tubulointersticial inmunoalérgica. Un sedimento telescopado es altamente sugestivo de LES. La presencia de proteinuria generalmente es moderada, aunque, como se mencionó previamente, en algunos casos de GNP puede llegar a estar en rango nefrótico. La filtración glomerular usualmente esta disminuida en la fase aguda de la enfermedad, lo que trae como consecuencia la retención de azoados. El nitrógeno ureico y la creatinina disminuyen progresivamente y tienden a normalizarse durante el primer mes, por el contrario, la tendencia al aumento haría sospechar una glomerulonefritis rápidamente progresiva.

En cuanto al equilibrio electrolítico podrían encontrarse bajos los valores de sodio urinario (<25 mEq/L) debido al aumento en su reabsorción a nivel tubular, esto también puede demostrarse con un FeNa <1% (frecuentemente <0,5%). En el contexto de lesión renal aguda puede presentarse acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia. La elevación del potasio podría también relacionarse con una resistencia tubular al efecto de la aldosterona. Finalmente, puede haber hipoalbuminemia, anemia dilucional y aumento

de la VSG, de los niveles de fibrinógeno y del factor VII, estos últimos en relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad.

Estudio microbiológico

Los anticuerpos antiestreptocócicos (ASO) son anticuerpos dirigidos contra la hialuronidasa y la DNAsa. Aparecen 1 semana después de la infección y aumentan rápidamente durante la semana 3 a 4, para luego disminuir con rapidez. Sus valores dependen de varios factores como son la duración y gravedad de la infección, así como de la antigenicidad; por tanto, su valor clínico puede llegar a ser limitado. Se ha descrito que, aún en los casos de infección grave, estos solo se elevan en un 70% a 80%. A pesar de lo anterior, su utilidad radica en que unos títulos altos o en aumento son indicativos de una infección estreptocócica reciente o en curso. Se considera que es más sensible la determinación de DNAsa B, tanto en infecciones faríngeas como de piel.

Los títulos de ASO son más altos en la GNP asociada con faringitis que en la relacionada con piodermitis. El frotis faríngeo arroja una alta tasa de falsos negativos y el cultivo de piel resulta positivo solo en el 25% de los casos de la fase clínica de la GNP, razón por la cual son pruebas no muy útiles y no se recomiendan de rutina. La solicitud de estudios serológicos o microbiológicos para otros gérmenes se determinará en función de la sospecha clínica.

Estudio inmunológico

El análisis de la actividad del complemento sérico es fundamental en el estudio etiológico de las glomerulopatías. No todas las glomerulonefritis afectan los valores de complemento, por ejemplo, la nefropatía por IgA, la nefropatía de la púrpura de Henoch-Schönlein, las vasculitis y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, entre otras; sin embargo, algunas sí se caracterizan por producir activación del complemento, por ejemplo, la GNP, el lupus eritematoso sistémico y la glomerulonefritis membranoproliferativa. Como se mencionó previamente, en la GNP, característicamente, la activación del complemento es por vía alterna, por lo que la fracción C3 del complemento y la CH50 están disminuidas, así como la C4 es normal. Es importante recordar que la disminución de las fracciones del complemento indica actividad del proceso y, en algunas enfermedades, esta disminución puede variar episódicamente o persistir baja durante tiempo prolongado.

En la GNP, la C3 y CH50 se normalizan entre las 6 y 8 semanas, la persistencia de niveles bajos más allá de este tiempo podría indicar un trastorno distinto. El descenso simultáneo de C3 y C4 debe hacer pensar en nefropatía lúpica. La IgA es normal y los ANA son negativos, por el contrario, se ha descrito elevación de la IgG y la IgM en un 80% casos. Finalmente, se han reportado títulos altos de factor reumatoideo en un 50% y crioglobulinas e inmunocomplejos circulantes en un 75% de los pacientes con GNP.

En resumen, el diagnóstico de GNP podría establecerse en el contexto de un síndrome nefrítico agudo, usualmente no severo, en un paciente previamente sano sin otras manifestaciones sistémicas; antecedente infeccioso claro (faríngeo o cutáneo) o demostración de infección reciente mediante la determinación de ASO; y demostración de la activación de la vía alterna del complemento por bajos niveles de C3 y valores normales de C4. Se confirmaría si el cuadro clínico es de curso benigno, se autolimita, y el C3 se normaliza antes de 8 semanas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deberán considerar otras entidades que pueden cursar con síndrome nefrítico agudo cuando el cuadro clínico es progresivo, más aún si dura más de 2 semanas, si tiene un comportamiento rápidamente progresivo, si hay proteinuria en rango nefrótico, si la HTA persiste después de 4 a 6 semanas o si el C3 permanece disminuido después de 8 semanas. En estas circunstancias, las principales patologías que se deben tener en cuenta son la glomerulonefritis membranoproliferativa,

la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis secundaria a enfermedades sistémicas, como lupus eritematosos sistémico, y la nefritis de la púrpura de Henoch-Schönlein, entre otras.

TRATAMIENTO

El tratamiento es de soporte, dirigido fundamentalmente a las complicaciones por sobrecarga de volumen, edema, HTA y, menos frecuentemente, edema agudo de pulmón. Se debe realizar una restricción hídrica, limitar la ingesta de líquidos a las pérdidas insensibles (aproximadamente 400 mL/m 2 /día) y la de sodio a 1-2 mEq/kg/día. Se puede usar diuréticos de asa, como la furosemida, para favorecer la micción, con el fin de mejorar los edemas. En la HTA y los síntomas de hipervolemia, la dosis inicial puede ser 1 mg/kg/ dosis y se puede administrar oral o endovenosa. Generalmente se necesita durante 1 a 2 días. El 50% de los pacientes requiere manejo antihipertensivo cuando la HTA no se logra controlar con diuréticos. En estos casos se recomienda utilizar vasodilatadores, como los antagonistas de canales de calcio, prazosina, clonidina o hidralazina. Se deberá evitar el uso de IECA o ARA 2 por su efecto en la disminución del filtrado glomerular y por favorecer la hiperpotasemia. El uso de corticoides u otros inmunosupresores se reserva para las formas rápidamente progresivas, cuando hay otras sospechas diagnósticas, cuando se manifiesta como síndrome nefrótico o cuando hay hipocomplementemia persistente, entre otras. Menos del 5% de los pacientes requiere algún tipo de terapia de sustitución renal, esta se indicará solo en casos de uremia, alteraciones hidroelectrolíticas inmanejables de forma conservadora o sobrecarga cardiocirculatoria grave.

PRONÓSTICO

Por lo general, la GNP tiene un buen pronóstico en la población pediátrica. La intensidad de las manifestaciones iniciales, los niveles de creatinina en la fase aguda y de recuperación y la presencia de algunos tipos histológicos, como medias lunas y el patrón Garland, se asocian con peores resultados a largo plazo. De forma similar, la presencia de comorbilidades y la edad avanzada ensombrecen el pronóstico. Se han encontrado anormalidades permanentes en la orina hasta en un 20% de los pacientes, estas pueden ser hematuria microscópica y proteinuria no nefrótica, HTA en cerca del 20% de los pacientes y desarrollo de la enfermedad renal crónica en menos de 1%.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Balasubramanian R, Marksa S. Post-infectious glomerulonephritis. Pediatr Int Child Health. 2017;37:240-7.

2. Eison TM, Ault BH, Jones DP, et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritisin children: clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80.

3. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive clinical

nephrology. Elsevier. 5 a edición. 2015. p. 665-8.

4. Kanjanabuch T, Kittikowit W, Eiam-Ong S. An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nature Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

5. Kher K, Schnaper W, Greenbaum L. Clinical pediatric

nephrology. 3 a edición. Taylor & Francis Group. 2017.

p. 401-17.

6.

Rodriguez-Iturbe B, Hass M, Ferretti JJ, et al. Streptococcus pyogenes basic biology to clinical manifestations. Oklahoma, University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016. 2016. p. 592-611.

7. Rodríguez-Iturbe B, Najafian B, Silva A, et al. Pediatric

nephrology. 7 a edición. New York: Springer Heidelberg.

2016. p. 959-81.

EXAMEN CONSULTADO

19. Respecto al estreptococo del grupo A, es falso que: a. El ser humano es el único reservorio b. Es el único estreptococo relacionado con GNP c. La proteína M y la cápsula son sus mayores factores de virulencia d. Los serotipos 47, 49 y 55 se asocian más con infecciones cutáneas e. La exotoxina B y la GAPDH se han relacionado con el desarrollo de GNP

20. Respecto al daño glomerular, no es cierto que: a. El endotelio glomerular es altamente fenestrado, por tanto, permeable a las citocinas, proteínas del complemento y algunas moléculas pequeñas b. El endotelio glomerular es impermeable a leucocitos y eritrocitos c. La existencia de proteoglicanos, heparán sulfato y hialuronato en el glicocálix le proporciona una carga aniónica que repele las proteínas con carga eléctrica negativa d. La célula mesangial es blanco del daño glomerular e. La estructura del podocito restringe el movimiento de proteínas grades (>60-70 kDa) y células al espacio urinario

21.Respecto a la fisiopatología de la GNP, el siguiente enunciado es falso: a. El principal evento fisiopatológico del daño glomerular es el depósito de complejos inmunes b. Una teoría supone que los complejos inmunes se forman en la sangre y luego son atrapados a su paso por el glomérulo c. Tras la llegada independiente de los antígenos y los anticuerpos al glomérulo, en la membrana basal glomerular se unen y forman los complejos inmunes in situ d. El C3a y C5a actúan como anafilotoxinas, lo que facilita el reclutamiento celular y la formación del complejo de ataque a membrana (C5b-9) que, a su vez, produce la lisis celular e. El sistema del complemento usualmente se activa por la vía clásica, demostrado por disminución de la fracción C3

22.Con respecto a la respuesta inflamatoria celular, es cierto que: a. Existe disminución en la producción de moléculas de adhesión celular (ICAM-1 y LFA-1) en el glomérulo b. La respuesta adaptativa puede observarse desde la segunda semana de la enfermedad c. Los macrófagos y neutrófilos se encargan de la fagocitosis y la liberación de mediadores inflamatorios, como el óxido nítrico, proteasas, enzimas lisosomales y especies reactivas del oxígeno (radicales libres y peróxidos) d. Las células mesangiales no intervienen en la fisiopatología de la GNP e. Hay un predominio de infiltrado linfocitario

23.La forma de presentación más frecuente del síndrome nefrítico es: a. Insuficiencia renal aguda, proteinuria en rango nefrótico, edemas b. Hematuria, edemas, oliguria, hipertensión arterial c. Encefalopatía hipertensiva, hematuria macroscópica, falla cardíaca d. Anuria, edema pulmonar, hipertensión arterial e. Hematuria, edemas, oliguria, hipertensión arterial, proteinuria en rango nefrótico

24.De los siguientes enunciados, es verdadero que: a. La hematuria microscópica se resuelve después del año de presentación de la enfermedad b. La proteinuria en rango nefrótico es la principal forma de presentación del síndrome nefrítico c. En glomerulonefritis posinfecciosa, la hipertensión arterial es de origen renovascular d. El tiempo máximo para recuperar los valores de complemento C3 es 8 semanas e. Es normal que el paciente esté hipertenso a la cuarta semana del inicio de las manifestaciones clínicas

25.De los siguientes enunciados, es falso que: a. La GNP subclínica es la forma de presentación más frecuente de esta enfermedad b. La fase de recuperación se caracteriza por la resolución de la sobrecarga hídrica c. Para realizar el diagnóstico de la GNP se necesitan los niveles de ASO y el cultivo de secreción faríngea d. La GNP es más frecuente en los países en vía de desarrollo e. La biopsia renal se recomienda en los casos de glomerulonefritis posinfecciosa rápidamente progresiva