Fasciculo 4 2019

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 18 Número 4 Octubre - Diciembre 2019

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2018 – 2020 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Representante de Capítulos Fiscal Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Jhon Lennyn Velásquez Guerrero Dra. Julietha Castro Gaona Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dra. Doris Toro Soto Dra. Deixy Fontalvo Díaz Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dr. Blair Ortiz Giraldo Dra. María Eulalia Tamayo Pérez Dra. Luis Eduardo Abello Gámez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

Editores Nelly Lecompte Beltrán Editora

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

León Jairo Londoño Velásquez Editor ejecutivo

Producción editorial

precop Coordinación general e información Calle 83 n.o 16A-44, Oficina 701 Edificio Cima. Bogotá, D.C. Teléfonos: (1) 6495352 - 7464706/07 info@scp.com.co

Distribuna Editorial Médica Carrera 9 B # 117 A-05 Barrio Santa Bárbara Central Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos: (571) 6202294 - 2158335 (571) 2132379 www.libreriamedica.com

Contenido Hipertensión arterial en niños y adolescentes

4

Trastornos miccionales en pediatra.

Lo que el pediatra debe saber

21

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario).

Lo que el pediatra debe saber

39

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

50

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

63

Adriana Isabel Meza Martínez, MD Diana Carolina Bello Márquez, MD Carlos Andrés Zapata Chica, MD

Diana Carolina Chacón Jaimes Luz Esthella González Marta Isabel Carrascal Guzmán

Claudia Irene Pinto Bernal, MD Maylin Cecilia Valencia González, MD Richard Baquero Rodríguez, MD

Clímaco Jiménez Triana, MD Carol Morales Contreras, MD Idaly Parra Arteaga, MD

Sandra Milena Brand Salazar, MD Yusir Sierra Quiroz, MD Natalia Mejía Gaviria, MD PhD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número.

Cada fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

Hipertensión arterial en niños y adolescentes Adriana Isabel Meza Martínez, MD1 Diana Carolina Bello Márquez, MD2 Carlos Andrés Zapata Chica, MD3

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 18 Número 4

4

Clásicamente, la hipertensión arterial se ha reconocido como una enfermedad exclusiva del adulto, sin embargo, debemos aclarar que dicha apreciación no es cierta; por el contrario, cada vez encontramos una mayor frecuencia de esta patología en la población pediátrica, principalmente de la hipertensión arterial primaria (esencial), resultado de la epidemia de obesidad infantil. Diversos estudios estiman una prevalencia mundial de hipertensión arterial en niños y adolescentes entre 2%-5% y de presión arterial elevada del 3%-10%, similar a lo reportado por Restrepo y colaboradores en una población escolarizada de Cali (Colombia), con unas cifras de 3,2% y 3,8%, respectivamente. Las tasas suelen ser mayores entre niños hispanos, afroamericanos no hispanos y en pacientes con sobrepeso y obesidad; en este último grupo se alcanza una prevalencia hasta del 25%.

Se ha demostrado que la hipertensión arterial desde la niñez incrementa el riesgo de tener esta misma condición en la vida adulta, lo que

significa mayor posibilidad de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal en estadio terminal y mortalidad. Con esta revisión, pretendemos proveer al pediatra algunas herramientas para mejorar el reconocimiento, evaluación y tratamiento de los niños y adolescentes con hipertensión arterial.

DEFINICIONES La Asociación Americana de Pediatría (APP) publicó en el año 2017 las guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la presión arterial alta en niños y adolescentes, como una actualización del cuarto reporte del año 2004.

Estas guías basan las nuevas definiciones en datos normativos en niños sanos y solo incluyen en las tablas los valores de presión arterial (PA) para pacientes con un índice de masa corporal menor del percentil 85 o con peso normal para la talla y tomados por método auscultatorio.

La interpretación de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en la población

1. Pediatra, Universidad de Caldas, Pediatra Nefróloga, Universidad del Bosque, Pediatra Nefróloga, Instituto Roosevelt; Fundación Cardioinfantil; Instituto de Cardiología, Unidad Renal Davita, Hospital Infantil Universitario de San José, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Bogotá, Colombia 2. Pediatra, Universidad del Norte, Pediatra Nefróloga, Universidad de Antioquia; Urodinamia, Pediatra Nefróloga, Hospital Infantil Concejo de Medellín, Clínica las Américas, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia 3. Pediatra, Universidad de Caldas, Pediatra Nefrólogo, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefrólogo, Clínica Comfamiliar Risaralda, Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Pereira, Manizales, Colombia

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

pediátrica se realiza con base en percentiles para el sexo, edad y talla. Para los niños entre 1 y menos de 13 años, la PA elevada (antes llamada prehipertensión) se define como una PAS o PAD igual o mayor del percentil 90 y menor del percentil 95.

En ellos, una PA elevada se define como una PAS de 120 a 129 mm Hg y una PAD menor de 80 mm Hg. La HTA estadio 1 es una PA entre 130/80 y 139/89 mm Hg. Finalmente, la HTA estadio 2 es una PA igual o mayor de 140/90 mm Hg (Tabla 1).

La hipertensión arterial (HTA) es una PAS o PAD igual o mayor del percentil 95, tomada en varias ocasiones (un promedio de 3 mediciones).

A su vez, la HTA se clasifica así: HTA estadio 1 es una PAS o PAD igual o mayor del percentil 95 y menor del percentil 95 + 12 mm Hg. La HTA estadio 2 es una PAS o PAD igual o mayor del percentil 95 + 12 mm Hg. Para los niños de 13 años y mayores se usa la estadificación para adultos dada por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología.

Las nuevas guías de HTA de la AAP proponen una tabla simplificada de tamizaje con las cifras de PA en el percentil 90 para edad y sexo, en niños con percentil 5 de talla, con un valor predictivo negativo para HTA >99% (Tabla 2). Está diseñada para advertir al personal de salud, que el niño o adolescente que tenga una PAS o PAD igual o mayor necesita una evaluación adicional, con mediciones repetidas de la PA y revisión de las tablas completas para el diagnóstico de PA elevada o HTA.

Tabla 1. Definiciones actualizadas de las categorías y estadios de la PA

PA normal

< percentil 90

<120/80

PA elevada

≥ percentil 90 a < percentil 95

120/<80 a 129/<80

HTA estadio 1

≥ percentil 95 a < percentil 95 + 12 mm Hg

130/80 a 139/89

HTA estadio 2

> percentil 95 + 12 mm Hg

≥140/90

Modificada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

5

Tabla 2.Valores para tamizaje de PA que requieren evaluación adicional Presión arterial (mm Hg) Niños Edad (años)

Niñas

Sistólica

Diastólica

1

98

2

100

3

Sistólica

Diastólica

52

98

54

55

101

58

101

58

102

60

4

102

60

103

62

5

103

63

104

64

6

105

66

105

67

7

106

68

106

68

8

107

69

107

69

9

107

70

108

71

10

108

72

109

72

11

110

74

111

74

12

113

75

114

75

≥13

120

80

120

80

Modificada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Precop SCP

Niños ≥13 años

Volumen 18 Número 4

Niños 1 y <13 años

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Para los niños mayores de 1 mes y menores de 1 año no hay, a la fecha, datos más actualizados, por tanto, se deben seguir utilizando las curvas de presión arterial publicadas en 1987 en el Reporte del segundo grupo de trabajo de control de presión arterial en niños (Figura 1).

Otras definiciones importantes para tener presente son:

Hipertensión enmascarada Corresponde a aquel paciente que es normotenso en el consultorio, pero tiene cifras tensionales altas en una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Se reconoce que es un factor de riesgo para compromiso de órgano blanco y

enfermedad cardiovascular; también es precursor de HTA sostenida y amerita seguimiento. La prevalencia en la población pediátrica varía entre 7,6% a 26%. Quienes tienen mayor riesgo de presentarla son los pacientes con obesidad, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, trasplante renal o con antecedente de reparación de coartación de aorta.

Hipertensión de bata blanca Definida como una PA mayor o igual del percentil 95 en el consultorio o un escenario clínico, pero normal fuera del mismo. Suele también confirmarse con un MAPA. Estudios han demostrado que su prevalencia en niños varía entre el 12,9% y 88%, dependiendo de los criterios usados.

Figura 1. Percentiles de PA en niños menores de 1 año.

95 90 75 50

0

1 2

3

4

5

6

7 8

9 10 11 12

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65

95 90 75 50

0

1 2

3

4

5

Meses

6

7 8

9 10 11 12

Meses 95 90

70 65

75

60 50

55 50

75

Presión diastólica

75

Presión diastólica

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6

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65

B Percentiles específicos por edad de las mediciones de presión arterial en niñas desde el nacimiento hasta los 12 meses

Presión sistólica

Presión sistólica

Precop SCP

A Percentiles específicos por edad de las mediciones de presión arterial en niños desde el nacimiento hasta los 12 meses

95 90

70 65

75

60

50

55 50 45

45 0

1 2

3

4

5

6

Meses

7 8

0

9 10 11 12

Percentil 50

1 2

3

4

5

6

7 8

9 10 11 12

Meses Percentil 50

Presión sistólica

87 101 106 106 106 106 105 105 105 105 105 105 105

Presión sistólica

76 98 101 104 105 105 106 106 106 106 106 105 105

Presión diastólica

68 65 63 63 63 65 66 67 68 68 69 69 69

Presión diastólica

68 65 64 64 65 65 66 66 66 67 67 67 67

Altura (cm) 51 59 63 66 68 70 72 73 74 75 77 78 80

Altura (cm) 54 55 56 58 61 63 56 68 70 72 74 75 77

Peso (kg)

Peso (kg)

4

4

5

5

6

7

8

9

9 10 10 11 11

4

4

4

5

5

Modificada de: Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics. 1987;79:1-25.

6

7

8

9

9 10 10 11

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

FISIOPATOLOGÍA

sistema nervioso simpático y los factores locales vasoactivos dentro del corazón, riñones y la vasculatura. La resistencia vascular periférica está determinada por el tono vascular, sustancias circulantes y estímulos nerviosos. Todas estas variables son afectadas por impulsos aferentes desde el cerebro, riñones y otros órganos.

Cuando alguno de estos elementos está alterado se genera hipertensión arterial (Figura 2).

La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica; sigue un ritmo circadiano y está influenciada por numerosas sustancias locales y circulantes y muchos eventos fisiológicos. Clásicamente, el gasto cardíaco está determinado por el volumen latido, la condición del músculo cardíaco, el

Figura 2. Factores físicos, medioambientales, genéticos y hormonales en el origen de la HTA Medio ambiente

Exceso de ingesta de sodio

Genes

Número de nefronas reducido

Actividad nerviosa simpática

Disminución de la superficie de filtración

Exceso de renina angiotensina

Factores derivados del endotelio

Obesidad

Alteración de la membrana celular

Resistencia a la insulina Precop SCP

Retención de sodio renal

Alteraciones tisulares

Estrés

Constricción venosa

↑ Precarga

7 Constricción funcional

↑ Contractilidad

Presión arterial = gasto cardíaco Hipertensión = GC aumentado

x o

Autorregulación

Modificada de: Ingelfinger JR. Pediatr Clin N Am. 2006;53:1011-28.

Hipertrofia estructural

Resistencia periférica RP aumentada

Volumen 18 Número 4

↑ Volumen fluido

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Precop SCP

El término HTA primaria se utiliza para aquellos individuos en quienes no se encuentran causas subyacentes. Cuando, por el contrario, hay un origen identificable, a este se le denomina HTA secundaria. La HTA primaria, cada vez más frecuente en los niños, es un trastorno multifactorial, en el cual la elevación de la presión arterial deriva de la combinación de diferentes componentes. Si bien hay identificados algunos genes, más que el resultado de una mutación única, se considera que es el producto de múltiples variantes genéticas que interactúan unas con otras, lo que genera un aumento de la susceptibilidad de los individuos a factores medioambientales. Antecedentes personales, como el bajo peso al nacer, la obesidad, dietas ricas en sodio y grasas saturadas y el estrés, aumentan la posibilidad de ser hipertenso. Las causas secundarias son variables, muy relacionadas con la edad, desde etiologías frecuentes, como compromiso renal parenquimatoso o vascular y cardiopatías, a enfermedades endocrinológicas y condiciones monogénicas, que son menos usuales.

Volumen 18 Número 4

8

En pediatría, la HTA primaria es un diagnóstico de exclusión. Siempre deben considerarse posibles causas secundarias, especialmente en los niños más pequeños y en aquellos con HTA severa o refractaria al manejo farmacológico.

FACTORES DE RIESGO Existen varios factores de riesgo para la presentación de HTA pediátrica, entre ellos: •• Historia familiar y predisposición genética •• Raza: se encuentra una mayor frecuencia en afroamericanos e hispanos •• Prematurez •• Bajo peso al nacer •• Sedentarismo •• Obesidad •• Resistencia periférica a la insulina

•• Dieta con alto consumo de sodio, baja en calcio y potasio •• Síndrome de apnea-hipopnea. Trastornos respiratorios obstructivos altos •• Uso de medicamentos que potencialmente elevan la presión arterial, como esteroides, inotrópicos, antiinflamatorios no esteroideos, cafeína, antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales, entre otros •• Consumo de bebidas alcohólicas y sustancias psicoactivas, como anfetaminas y cocaína •• Estrés emocional persistente •• Enfermedad renal crónica •• Trasplante renal.

ETIOLOGÍA En general, en niños con HTA, a menor edad de presentación mayor es la frecuencia de etiología secundaria y de patologías congénitas de base. A mayor edad predomina la HTA primaria o esencial. La hipertensión arterial primaria generalmente se presenta en niños con antecedente familiar de HTA, obesidad y ausencia de hallazgos en la historia clínica y examen físico de formas secundarias; mientras que en la hipertensión arterial secundaria existen múltiples causas, de manera práctica pueden agruparse según la edad del niño.

Lactantes •• Patología renal y de las vías urinarias: trombosis de la vena o arteria renal, estenosis de la arteria renal, alteraciones congénitas en los riñones, displasia renal, enfermedades renales quísticas, enfermedad parenquimatosa renal, lesión renal aguda, uropatía obstructiva •• Enfermedades cardíacas: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, trombosis aórtica •• Otras causas: sobrecarga hídrica, displasia broncopulmonar, dolor, relacionada con medicamentos, causas endocrinológicas (por ejemplo, hiperplasia suprarrenal), aumento de presión intracraneal, tumores.

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

Adolescentes •• Patología renal y de las vías urinarias: enfermedad parenquimatosa renal, hipertensión renovascular, lesión renal aguda o crónica, enfermedad glomerular, uropatía obstructiva, nefropatía por enfermedades reumatológicas, como lupus eritematoso sistémico o púrpura de Henoch-Schönlein, displasia renal, nefropatía por reflujo vesicoureteral, postrasplante renal •• Enfermedades cardíacas: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, anemia, fístula arteriovenosa •• Otras causas: HTA esencial, causas endocrinológicas (feocromocitoma, síndrome metabólico e hipertiroidismo), dolor, relacionadas con medicamentos (eritropoyetina, antiinflamatorios no esteroideos, entre otros), síndrome metabólico, causas neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, lesión medular), tumores, sustancias psicoactivas.

En niños menores de 3 años de edad, la presión arterial debe registrarse de manera más frecuente y en cada consulta, especialmente en aquellos con antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, estancia previa en unidades de cuidados intensivos neonatales, cateterismo umbilical, obesidad, patología renal, diabetes mellitus, coartación aórtica y otras cardiopatías congénitas, utilización de medicamentos que potencialmente aumentan la presión arterial, infección urinaria recurrente, hematuria, proteinuria, malformaciones urológicas, neoplasias, receptores de trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea, aumento de la presión intracraneal, patologías sistémicas que cursan con HTA, entre otras.

TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Idealmente, la toma de la presión arterial debe hacerse en un ambiente tranquilo, con un reposo previo mínimo de 5 minutos, sin ingestión de alimentos ni medicamentos potencialmente estimulantes en los últimos 30 minutos. En cuanto a la posición, el paciente debe estar sentado, con la espalda y los pies apoyados, con el brazalete en el miembro superior derecho, con la fosa antecubital a nivel del corazón y apoyo del miembro superior. Los lactantes pueden estar en decúbito supino. Debe utilizarse el brazalete adecuado según la edad y tamaño del niño, con un ancho que cubra al menos el 40% de la circunferencia del brazo y una longitud de entre el 80% y el 100% del mismo, en un punto medio entre el olécranon y el acromion. La relación entre el ancho y la longitud del brazalete debe ser al menos de 1:2.

Se recomienda la toma de la presión arterial en todos los pacientes pediátricos en todas las consultas. Su registro debe iniciarse en mayores de 3 años. En niños sanos se sugiere realizarse al menos 1 vez al año. En caso de

En la toma por método auscultatorio, el fonendoscopio debe estar localizado en el pulso braquial y debe inflarse el manguito hasta aproximadamente 20 mm Hg por encima de donde desaparece el pulso, luego se abre la

Precop SCP

•• Patología renal y de las vías urinarias: hipertensión renovascular, enfermedad parenquimatosa renal, lesión renal aguda o crónica, glomerulopatías, síndrome hemolítico urémico, pielonefritis crónica, displasia renal, malformaciones renales, postrasplante renal •• Enfermedades cardíacas: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, anemia, fístula arteriovenosa •• Otras causas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo, exceso de mineralocorticoides, dolor, uso de medicamentos, síndrome metabólico.

presentación de obesidad, uso de medicamentos que potencialmente aumenten la presión arterial, patología renal, coartación aórtica o diabetes mellitus, esta debe tomarse en cada evaluación médica.

9 Volumen 18 Número 4

Preescolares y escolares

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Precop SCP

válvula lentamente, dejando que la presión baje gradualmente a un ritmo aproximado de 2 a 3 mm Hg por segundo. La PAS está determinada por la aparición del primer ruido de Korotkoff. La PAD corresponde a la desaparición del quinto ruido de Korotkoff. En ocasiones esta puede llegar hasta 0 mm Hg. En este caso debe repetirse la toma realizando menor presión sobre la campana del estetoscopio. Si, aun así, se hace difícil identificar la desaparición del quinto ruido de Korotkoff, principalmente en lactantes y niños pequeños, entonces se debe tomar como PAD aquella que ocurre cuando se amortigua o cambia de tono el cuarto ruido de Korotkoff.

Se prefiere la utilización del método auscultatorio y, si se utilizan métodos automatizados, debe verificarse la calibración de estos equipos para niños. En caso de tener registros superiores al percentil 90 para el paciente se deben confirmar por el método auscultatorio.

Se sugiere tener varias tomas en la misma consulta y tener registros en varias visitas, idealmente mínimo en 3. La primera toma de presión arterial en un niño debe ser realizada en las cuatro extremidades para determinar posibles gradientes entre las mismas.

Diagnóstico clínico La clave es la evaluación individualizada, que incluye una historia clínica completa, con énfasis en los antecedentes personales y familiares, anamnesis nutricional y de actividad física, además de los factores de riesgo potenciales para HTA, intentando encontrar datos que sugieran el origen. Como parte del enfoque diagnóstico debe hacerse un examen físico completo y ordenado y buscar hallazgos que orienten hacia una causa subyacente, además de datos de presencia de compromiso de órgano blanco (Tabla 3).

Diagnóstico paraclínico Debe realizarse de manera ordenada e individualizada para cada paciente. Se intenta encontrar causas secundarias de la HTA, estadificar su severidad y determinar, además, algún compromiso de órgano blanco (Tabla 4). Según los hallazgos clínicos y reportes de los estudios previos, se harán otros estudios particularizados (Tabla 5).

Tabla 3. Examen físico en hipertensión arterial

10 Volumen 18 Número 4

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Hallazgo Signos vitales

Posible etiología

Taquicardia

Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma

Diferencia en pulsos y TA

Coartación aórtica

Cambios retinianos

HTA secundaria

Proptosis

Hipertiroidismo

ORL

Hipertrofia adenoamigdalina

Ronquidos, apnea del sueño

Cabeza y cuello

Facies en luna

Síndrome de Cushing

Facies de duende

Síndrome Williams

Cuello corto

Síndrome de Turner

Tiromegalia

Hipertiroidismo

Ojos

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

Tabla 3. Examen físico en hipertensión arterial (continuacíon) Hallazgo Piel

Tórax

Abdomen

Genitales

Posible etiología

Diaforesis, palidez

Feocromocitoma

Acné, hirsutismo

Síndrome de Cushing

Manchas café con leche

Neurofibromatosis

Adenomas sebáceos

Esclerosis tuberosa

Acantosis nigricans

Diabetes mellitus tipo 2

Sarpullido malar

Lupus eritematoso sistémico

Escápulas aladas

Síndrome de Turner

Soplo cardíaco

Coartación aórtica

Roce pleural

Colagenosis

Masas

Tumor de Wilms, neuroblastoma

Riñones palpables

Riñón poliquístico, hidronefrosis

Ambiguos

Hiperplasia adrenal

Extremidades

Dolor articular

Lupus eritematoso sistémico

Debilidad muscular

Hiperaldosteronismo

Pulsos débiles

Coartación de la aorta

Neurológico y metabólico

Debilidad muscular

Hipertensión monogénica: enfermedad de Liddle, exceso aparente de mineralocorticoides, aldosteronismo por glucocorticoides

Peso y talla

Fallo de medro

Enfermedad renal crónica

Obesidad

Síndrome de Cushing

Obesidad central

Resistencia periférica a la insulina

Precop SCP

Virilización

11

Tabla 4. Diagnóstico paraclínico en hipertensión arterial por poblaciones Población A todos los pacientes

Paraclínicos Uroanálisis Electrólitos séricos BUN Creatinina sérica Perfil lipídico Ecografía renal y de vías urinarias

Pacientes con sobrepeso u obesidad

Hemoglobina glucosilada Transaminasas

Según hallazgos en historia clínica y examen físico Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Paraclínicos individualizados

Volumen 18 Número 4

Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Tabla 5. Otros estudios individualizados en hipertensión arterial Paraclínico

Objetivo

Ecografía renal Doppler Renograma con inhibidores de la ECA Escáner dúplex de arterias renales

Diagnóstico de hipertensión renovascular

AngioTAC o angioresonancia de vasos renales Angiografía de vasos renales Renograma con filtración glomerular

Valoración de filtración glomerular

Perfil tiroideo

Diagnóstico de patología tiroidea

Insulina sérica

Diagnóstico de hiperinsulinismo

Proteínas en orina

Evaluación de proteinuria asociada

Catecolaminas diferenciadas en sangre y orina

Diagnóstico de HTA asociada con catecolaminas Feocromocitoma

Renina y aldosterona plasmáticas

Evaluación de hiperreninemia Hipertensión renovascular

Precop SCP

Hiperaldosteronismo primario Niveles séricos de esteroides y cortisol

Diagnóstico de HTA relacionada con esteroides

Perfil inmunológico

Diagnóstico de patologías autoinmunes

Niveles séricos de medicamentos

Identificación de medicamentos que produzcan HTA

Estudios genéticos moleculares

Exceso aparente de mineralocorticoides Síndrome de Liddle Hiperplasia suprarrenal congénita Neurofibromatosis

Volumen 18 Número 4

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Enfermedad de von Hippel-Lindau Síndrome de neoplasia endocrina múltiple Monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA)

Confirmación de diagnóstico de HTA Evaluación de posible HTA de bata blanca HTA enmascarada Alteración en ritmo circadiano de la presión arterial

Polisomnografía

Identificación de HTA asociada con trastornos del sueño

Compromiso de órgano blanco Corazón

Ecocardiograma, valoración por cardiopediatría

Riñón

Función renal completa

Sistema nervioso

Valoración por neuropediatría, neuroimágenes

Retina

Valoración por oftalmología

ECA: enzima convertidora de angiotensina.

Adaptada de: Restrepo C, et al. Enfoques en nefrología pediátrica. Cali, Colombia: Editorial Catorse; 2010. p. 59-70.

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

Tratamiento no farmacológico •• Dieta: el aporte nutricional de los pacientes con HTA se basa en aumentar el consumo de frutas, vegetales, productos lácteos bajos en grasa (quesos y suero), pescado, nueces, granos integrales y carnes rojas magras, asociado con disminución en el aporte de azúcares y sodio. Estas recomendaciones son basadas en The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), el cual ha demostrado que reduce de forma significativa los valores de tensión arterial, especialmente en pacientes con sobrepeso •• Actividad física: se ha demostrado que cualquier actividad física moderada o vigorosa por 30-60 minutos durante 3 a 5 días de la semana disminuye 6,6 mm Hg la tensión arterial, sobre todo en pacientes con índice de masa corporal aumentado, debido no solo a que ayuda a disminuir el peso, sino que también reduce el riesgo cardiovascular •• Intervención motivacional: esta técnica se ha venido implementando desde hace varios años con la finalidad de prevenir la obesidad en los niños, al promover la actividad física y cambios en la alimentación, así como mejorar la adherencia al tratamiento y prevenir complicaciones. Aunque los resultados de los estudios han sido discordantes, si es claro que

Tratamiento farmacológico Los medicamentos antihipertensivos se deben seleccionar de acuerdo con las características individuales de los pacientes, etiología, efectos adversos y beneficios que se esperan obtener; teniendo en cuenta que se debe iniciar con la dosis más baja y se incrementa cada 2-4 semanas, dependiente de la respuesta clínica hasta que la presión arterial se encuentre por debajo del p90 o hasta que presente efectos adversos. Si no se logra un adecuado control se puede adicionar un segundo medicamento antihipertensivo con las mismas condiciones mencionadas. Se recomienda iniciar manejo farmacológico en los siguientes escenarios clínicos: •• HTA persistente a pesar de las modificaciones en el estilo de vida •• HTA sintomática •• HTA estadio 2 sin factores de riesgo modificables (por ejemplo, obesidad) •• Cualquier estadio de HTA en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes.

Los medicamentos más usados en la población pediátrica como de primera línea son (Tabla 6): •• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): impiden la conversión de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor que induce la secreción de aldosterona. Estos fármacos son los más usados para tratar la HTA en pediatría por su perfil de seguridad, aunque se reportan efectos adversos, como hipotensión, tos, elevación de creatinina, hiperpotasemia y, más raramente, angioedema, cefalea, anemia,

Precop SCP

El objetivo del tratamiento en los pacientes con HTA, independiente de la etiología, es disminuir el riesgo de daño de órgano blanco, como hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo, y el riesgo cardiovascular en la edad adulta; lo cual se logra cuando los valores de presión arterial están por debajo del percentil 90 (p90) para la edad, género y talla, o <130/80 en mayores de 13 años. Esta meta se puede alcanzar con el diagnóstico temprano, enfoque oportuno e individualizado basado en manejo farmacológico y no farmacológico, que desglosamos a continuación.

la intervención motivacional, mezclada con otras técnicas, ofrecen mejores desenlaces •• Manejo del estrés: se han reportado que técnicas como el manejo de la respiración, yoga y terapias psicológicas antiestrés podrían ser beneficiosas en la reducción de la tensión arterial, pero faltan estudios que lo validen.

13 Volumen 18 Número 4

TRATAMIENTO

Precop SCP

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Volumen 18 Número 4

14

taquicardia, vértigo y disnea. Se contraindica durante el embarazo •• Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II): su mecanismo de acción incluye el bloqueo de los receptores de la angiotensina II ubicados en los vasos sanguíneos y otros tejidos. Al igual que los IECA, estos tienen la ventaja de disminuir la proteinuria hasta en un 50% y son generalmente bien tolerados. Los efectos adversos incluyen rinitis, cefalea, visión borrosa, fatiga, anemia, hiperpotasemia, sarpullido, leucopenia, trombocitopenia y tos. También se contraindican en el embarazo •• Calcio-antagonistas: es un grupo heterogéneo de medicamentos que inhibe la entrada de calcio a las células musculares lisas y otras células contráctiles al bloquear el potencial de membrana, lo cual induce la disminución de la contractilidad y el tono vascular arteriolar dosis dependiente. Se prefieren en pacientes con síndrome metabólico o diabetes porque mejoran la sensibilidad a la insulina. Los dihidropiridínicos (amlodipino y nifedipina) son lo más usados en pediatría por su mayor selectividad por las células musculares arteriolares. Los efectos adversos más frecuentes son edema periférico, sudoración, náuseas, cefalea, hipotensión postural, hiperplasia gingival, taquicardia refleja y dolor torácico. Los no dihidropiridínicos raramente son usados por sus efectos en la conducción cardíaca •• Diuréticos tiazídicos: generalmente son usados como el segundo medicamento cuando no se obtiene un adecuado control de la PA con otros fármacos. Actúan a nivel del túbulo distal en el transportador sodio cloro, lo que disminuye la reabsorción de sodio y agua e incrementa la secreción de potasio, además, con el uso prolongado ocasiona vasodilatación. Inducen hiperglucemia y se contraindica cuando la filtración glomerular es inferior a 30 mL/min/1,73 m2 .

Los antihipertensivos de segunda línea, como los bloqueantes α y β, agentes de acción central, diuréticos ahorradores de potasio y vasodilatadores directos solo se deben reservar para pacientes con hipertensión refractaria con 2 o más de los agentes mencionados previamente. Se deben tener algunas consideraciones especiales en pacientes con comorbilidades como: •• Enfermedad renal crónica (ERC): se debe buscar activamente la presencia de HTA y, una vez se documente, debe ser tratado con los medicamentos de primera línea hasta lograr metas de tensión arterial ≤p50. Adicionalmente se recomienda realizar MAPA cada año, independiente de la presión arterial registrada en las consultas médicas •• Proteinuria: es ampliamente conocido que la proteinuria favorece la progresión del daño renal, por lo que siempre deber ser tratado con IECA o ARA II •• Diabetes: los pacientes con diabetes e HTA tienen 4 veces mayor riesgo de enfermedad coronaria, por tanto, se indica tratamiento si se encuentra PA por encima de p95 •• Hipertensión aguda severa: en estos casos se deben descartar causas secundarias y daño de órgano blanco por medio de pruebas de función renal, ecocardiograma, imágenes del sistema nervioso central, entre otros. El tratamiento se debe iniciar inmediatamente con agentes orales de acción corta, si es posible, excepto en presencia de complicaciones severas (por ejemplo, falla cardíaca congestiva) o en alteración del estado de conciencia, donde se indica administración intravenosa. La reducción de la presión arterial no debe exceder el 25% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 12 a 24 horas, hasta alcanzar la meta de p95. Los medicamentos recomendados se resumen en la Tabla 7.

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

Tabla 6. Medicamentos recomendados para el manejo de la hipertensión arterial en pediatría Tipo

Medicamento

Edad

Dosis

Frecuencia

IECA

Captopril

>1mes

I: 0,05 mg/kg/dosis

Diaria cada 6-8 horas

M: 6 mg/kg/día Enalapril

>1 mes

Lisinopril

>6 años

I: 0,08 mg/kg/día

Diaria

M: 0,6 mg/kg/día (40 mg/día) I: 0,07 mg/kg/día

Diaria

M: 0,6 mg/kg/día (40 mg/día) Fosinopril

>6 años

I: 0,1 mg/kg/día

Losartán

>6 años

I: 0,7 mg/kg/día

Diaria

M: 40 mg/día ARA II

Diaria

M: 1,4 mg/kg/día Valsartán

>6 años

I: 1,3 mg/kg/día

Diaria

M: 2,7 mg/kg/día Irbesartán

6-12 años

I: 75 mg/día

Diaria

M: 150 mg/día >13 años

I: 150 mg/día

Diaria

M: 300 mg/día Diurético tiazídico

Hidroclorotiazida

Niños

Clortalidona

Niños

I: 1 mg/kg/día

Diario cada 12 horas

M: 2 mg/kg/día I: 10 mg/kg/día

Diario cada 12 horas

Bloqueadores de canales de calcio

Amlodipino

1-5 años

I: 0,1 mg/kg/día

Diario

M: 0,6 mg/kg/día >6 años

I: 2,5 mg

Diario

Precop SCP

M: 20 mg/kg/día

M: 10 mg Niños

I: 0,2-0,5 mg/kg/día

Diario cada 12 horas

M: 3 mg/kg/día (120 mg/día)

I: dosis inicial; M: dosis máxima.

Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Tabla 7. Medicamentos recomendados para el manejo de la hipertensión aguda severa Tipo

Medicamento

Dosis

Vía de administración

Comentarios

Hipertensión severa que amenaza la vida Bloqueador β adrenérgico

Esmolol

100-500 μg/kg/min

Infusión IV

Acción corta, puede causar bradicardia

Vasodilatador directo

Hidralazina

0,1-0,2 mg/kg/dosis M: 0,4 mg/kg/dosis

Infusión IV o IM

Causa taquicardia en bolo.

Se administra cada 4 horas

Bloqueador α y β adrenérgico

Labetalol

Bolo: 0,2-1 mg/kg/dosis hasta 40 mg/dosis Infusión: 0,25-3 mg/ kg/hora

Bolo IV o infusión Asma y falla cardíaca son contraindicaciones relativas

15 Volumen 18 Número 4

Nifedipina liberación extendida

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Tabla 7. Medicamentos recomendados para el manejo de la hipertensión aguda severa (continuación) Tipo

Medicamento

Dosis

Vía de administración

Comentarios

Bloqueador canales de calcio

Nicardipina

Bolo: 30 μg/kg hasta 2 mg/dosis Infusión: 0,5-4 μg/kg/ min

Bolo IV o infusión Puede causar taquicardia refleja Incrementa los niveles de anticalcineurínicos

Vasodilatador directo

Nitroprusiato de sodio

I: 0,1-3 μg/kg/min M: 10 μg/kg/min

Infusión IV

Monitorizar los niveles de cianidina con el uso prolongado (72 horas) o en falla renal

Precop SCP

Hipertensión severa con síntomas menos significativos Agonista α central

Clonidina

I: 2-5 μg/kg/dosis M: 10 μg/kg/dosis cada 6-8 horas

Oral

Boca seca

Agonista del receptor de dopamina

Fenoldopam

I: 0,2-0,5 μg/kg/min M: 0,8 μg/kg/min

Infusión IV

Altas dosis inducen taquicardia sin disminuir la tensión arterial

Vasodilatador directo

Hidralazina

I: 0,25 mg/kg/dosis M: 25 mg/dosis cada 6-8 horas

Oral

Vida media variable por acetilación genética

Bloqueador de los canales de calcio

Isradipina

I: 0,05-1 mg/kg/dosis M: 5 mg/dosis cada 6-8 horas

Oral

Disminución exagerada de la presión cuando se administra con antimicóticos

Vasodilatador directo

Minoxidil

I: 0,1-0,2 mg/kg/dosis M: 10 mg/dosis cada 8-12 horas

Oral

Vasodilatador oral más potente, acción prolongada

I: dosis inicial; IV: intravenoso; M: dosis máxima.

Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Volumen 18 Número 4

16 COMPLICACIONES Las complicaciones relacionadas con la HTA en niños se pueden encontrar en la fase temprana o crónica de la enfermedad, tales como: •• Hipertrofia ventricular izquierda: se define como el índice de masa ventricular izquierda >51g/m2 en mayores de 8 años o >115 g/SC en niños y >95 g/SC en niñas. Se considera un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares, estimándose una prevalencia del 8%-41% de todos los niños hipertensos.

Otras formas de daño a órgano blanco cardíaco incluyen hipertrofia ventricular concéntrica y disminución de la fracción de eyección

•• Ateroesclerosis estructural: usualmente no se hacen evaluaciones vasculares rutinarias en pediatría, pero con el tiempo se ha demostrado que estos hallazgos pueden estar presentes en los adolescentes hipertensos, por tanto, se recomienda realizar evaluación de tres parámetros principales: la función endotelial, al medir la dilatación de la arteria braquial mediada por flujo; rigidez vascular, a través de la velocidad de la onda de pulso; y calcificación de arterias coronarias y daño arterial estructural, por medio del índice de grosor de la íntima (IMT) en la arteria carótida •• Retinopatía: se manifiesta con adelgazamiento de las arteriolas retinianas, incluso

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

PREVENCIÓN La intervención de los pacientes con HTA está basada en tres pilares fundamentales: prevención primaria, secundaria y terciaria.

Primaria Debe iniciar desde la concepción, enfocada en un adecuado control prenatal para evitar la presencia de recién nacidos pretérmino, con bajo peso al nacer o restricción del crecimiento intrauterino. Durante la infancia y la adolescencia se deben fomentar hábitos de vida saludables, como dieta balanceada, actividad física, evitar el sedentarismo y el consumo de medicamentos nefrotóxicos de manera injustificada y exagerada, como los AINE, antibióticos, entre otros.

Este concepto aplica para pacientes con HTA instaurada, en los que se debe realizar un diagnóstico adecuado y oportuno, al aumentar el tamizaje en la población infantil, modificar los factores de riesgo, como obesidad, detectar comorbilidades y garantizar adherencia al tratamiento antihipertensivo para evitar el desarrollo de complicaciones.

Terciario Hace referencia a pacientes con HTA de larga data o severa que ya han desarrollado complicaciones, por lo que se espera mejorar la calidad de vida para disminuir las repercusiones clínicas y evitar la aparición de nuevas complicaciones.

INDICACIONES DE REMISIÓN A NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA •• Idealmente todo paciente hipertenso debe ser evaluado al inicio de la enfermedad para el enfoque diagnóstico y terapéutico

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Secundaria

17 Volumen 18 Número 4

en etapas tempranas de la HTA, con una variabilidad en la prevalencia que oscila entre 8,6%-51%, basado en el método de detección (fundoscopia por oftalmólogos o fotografías y angiografía con fluoresceína), por lo que está indicado la realización de fondo de ojo a los pacientes con alteración en la agudeza visual, encefalopatía hipertensiva o hipertensión maligna. En los pacientes asintomáticos o con hipertensión leve no hay recomendaciones explícitas, pero si es importante realizarlo anualmente •• Daño renal: es raro observarlo en niños con HTA primaria. El signo más frecuente es la presencia de proteinuria, definida como subnefrótica cuando se evidencia microalbuminuria >30 mg/g de creatinina o proteínas >4 mg/m2/hora en recolección de orina de 24 horas o relación proteinuria/ creatinuria >0,2 en muestra de orina al azar y nefrótica en casos de microalbuminuria >300 mg/g de creatinina o proteínas >40 mg/m2/hora en recolección de orina de 24 horas o relación proteinuria/creatinuria >2 en muestra de orina al azar. El hallazgo de proteínas en orina de manera persistente se considera como un factor pronóstico de alteración de la función renal a largo plazo.

Otros síntomas que pueden evidenciarse son hematuria, edema, poliuria, polidipsia, falla de medro y alteraciones electrolíticas, que generalmente están asociadas con mayor deterioro de la función renal •• Sistema nervioso central: la hipertensión severa y sostenida puede ocasionar lesiones a nivel cerebral, reversibles e irreversibles, manifestadas por convulsiones, accidente cerebrovascular, déficit neurológico, paresia, cefalea, alteración del estado de conciencia o visuales. Especialmente, en los casos de emergencia hipertensiva es indispensable realizar estudios imagenológicos para descartar hemorragia intracraneal, microinfartos, lesiones en la sustancia blanca o síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES).

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

•• HTA en recién nacidos o lactantes •• Sospecha o diagnóstico de hipertensión renovascular •• Hallazgo de compromiso de órgano blanco •• Evidencia de etiología secundaria •• HTA sin respuesta adecuada al tratamiento instaurado.

CONCLUSIONES La hipertensión arterial es una enfermedad con una prevalencia en ascenso en la población pediátrica por múltiples factores, como los

cambios en los hábitos de vida y alimentación, especialmente en los adolescentes, y también a su mayor detección clínica. Las causas son multifactoriales e incluyen aspectos genéticos y epigenéticos. Representa un riesgo para la economía corporal al incrementar la probabilidad de daño a órgano blanco, que en muchas ocasiones puede ser irreversible. Su abordaje clínico oportuno, así como el diagnóstico y tratamiento enfocado en las necesidades individuales de los pacientes, sigue siendo la clave para alcanzar las metas de presión arterial y evitar los desenlaces deletéreos para la salud de los niños.

Precop SCP

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Awazu M. Epidemiology of hypertension in children.

7. Nerenberg K, Zarnke K, Leung A, et al. Hypertension

En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, et al (edito-

Canada’s 2018 guidelines for diagnosis, risk assess-

res). Pediatric nephrology. 7a edición. Berlin: Springer

ment, prevention, and treatment of hypertension in

Verlag. 2016. p. 1907-50.

adults and children. Can J Cardiol. 2018;34(5):506-25.

2. Bruyne P, Walle J. Management of hypertension in chil-

8. Restrepo C, Agudelo J, Conde L, et al. Presión arterial

dren and adolescents. Acta Clin Belg. 2015;70(2):87-94.

por edad, género, talla y estrato socioeconómico en población escolarizada de Cali, Colombia. Colomb

3. Flynn J, Kaelber D, Baker-Smith C, et al. Clinical

Med. 2012;43(1):63-72.

practice guideline for screening and management

Volumen 18 Número 4

18

of high blood pressure in children and adolescents.

Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

9. Sun J, Steffen LM, Ma C, et al. Definition of pediatric hypertension: are blood pressure measurements on three separate occasions necessary? Hypertens Res.

4. Guzmán-Limón M, Samuels J. Pediatric hypertension:

2017;40(5):496-503.

diagnosis, evaluation and treatment. Pediatr Clin N Am. 2019;66:45-57.

10. Task Force on Blood Pressure Control in Children.

Report of the second Task Force on Blood Pressure

5. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank, et al.

Control in Children 1987. National Heart, Lung,

2016 European Society of hypertension guide-

and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics.

lines for the management of high blood pressure

1987;79:1-25.

in children and adolescents. J Hypertension.

2016;34:1887-920.

11. Yamaguchi I, Flynn J. Pathophysiology of pediatric hypertension. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet

6. Meza A, Gastelbondo R. Evaluación del niño hipertenso. En: Restrepo C, De Castaño I, Restrepo J (editores). Enfoques en nefrología pediátrica. Cali, Colombia: Editorial Catorse. 2010. p. 59-70.

P, et al (editores). Pediatric nephrology. 7a edición.

Berlín: Springer Verlag; 2016. p. 1951-95.

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

EXAMEN CONSULTADO

3. Son factores de riesgo para desarrollar HTA, excepto: a. Bajo peso al nacer b. Dieta con alto contenido de potasio c. Obesidad d. Dieta con bajo contenido de calcio e. Enfermedad renal crónica

19 Volumen 18 Número 4

2. En niños entre 1 y 12 años, la HTA se define como una PAS o PAD con respecto al sexo, edad y talla: a. Igual o mayor del percentil 50 b. Igual o mayor del percentil 90 c. Entre el percentil 90 y el 95 d. Igual o mayor del percentil 90 más 12 mm Hg e. Igual o mayor del percentil 95

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1. Sobre la HTA en la población pediátrica no es cierto que: a. La HTA primaria es aquella en la que no se encuentra una causa subyacente b. La HTA primaria en pediatría es un diagnóstico de exclusión c. Siempre deben considerarse posibles causas secundarias d. La HTA secundaria se debe principalmente a alteraciones renales y cardíacas e. A menor edad, menor es la posibilidad de encontrar causas secundarias

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Precop SCP

4. El tratamiento no farmacológico de la HTA incluye modificaciones en la alimentación. De acuerdo con las recomendaciones DASH, ¿qué no se debe incluir en la dieta?: a. Frutas 4 o 5 porciones al día b. Pescados, carnes magras y aves de corral (2 porciones o menos al día) c. Leche y yogurt (de 2 a 3 porciones al día) d. Alimentos enlatados y congelados e. Verduras, semilla y nueces

Volumen 18 Número 4

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5. Con respecto al uso de IECA es falso que: a. Hace parte de la primera línea de tratamiento por su perfil de seguridad b. Se contraindica en pacientes con estenosis de la arteria renal c. No debe usarse en pacientes con tasa de filtración glomerular por debajo de 30 mL/min/1,73 d. Al igual que los ARA II, estos pueden reducir la proteinuria e. Siempre debe iniciarse a la dosis más alta posible para controlar rápidamente la presión arterial

Trastornos miccionales en pediatra.

Lo que el pediatra debe saber Diana Carolina Chacón Jaimes1 Luz Esthella González2

Los trastornos miccionales constituyen un motivo de consulta muy frecuente en la práctica diaria del pediatra. La función y el mal funcionamiento del tracto urinario en niños son campos que han estado históricamente llenos de confusión semántica, así como en el enfoque general. Diferentes grupos usan diversas definiciones para términos comúnmente usados, como enuresis, incontinencia, disfunción vesical, así como en la evaluación de la respuesta al tratamiento. La investigación ha cambiado radicalmente la visión de estas condiciones durante la última década, en parte, se ha entendido con más claridad el hecho mismo de que los niños son individuos en crecimiento que difieren de los adultos y muchas definiciones que son adecuadas en adultos son irrelevantes en la infancia y viceversa.

La maduración del sistema nervioso central es un factor importantísimo para considerar si hay patologías; se debe recordar que este proceso es multifactorial. Si bien los trastornos miccionales son un motivo de consulta frecuente en

pediatría, estos constituyen hasta un 40% de las citas en nefrourología infantil. Los datos de algunas encuestas epidemiológicas sugieren que el 3% de los niños de 5 a 7 años experimenta incontinencia diurna, sin embargo, la incidencia de un hallazgo anómalo oscila solo entre 1% y 2%. Los trastornos conductuales concurrentes afectan al 30%-40% de los niños con incontinencia diurna en edad escolar, por otra parte, la obtención de imágenes de niños con micción disfuncional sigue siendo un desafío, ya que el 98% de estos niños tiene una anatomía normal, por lo que lograr identificar el 1%-2% de los niños que tiene una alteración anatómica para la incontinencia es muy importante.

Cabe recordar que la mayoría de los trastornos miccionales en niños generalmente son funcionales, pero existen malformaciones anatómicas urológicas o lesiones adquiridas que conducen a síntomas y también hay problemas psicológicos, psiquiátricos y comportamentales que los explican. El propósito de este capítulo es unificar conceptos y dejar claras las herramientas diagnósticas y de tratamiento.

1. Nefróloga Pediatra, Universidad de Antioquia, Clínica FOSCAL, Clínica Chicamocha, Davita, Miembro de IPNA, ALANEPE, ACONEPE y SCP, Bucaramanga, Colombia 2. Nefróloga Pediatra, Fundación Cardioinfantil; Clínica Los Cobos, Docente, Universidad El Bosque; Universidad del Rosario; Universidad de la Sabana; FUCS, Miembro de IPNA, ALANEPE, ACONEPE y SCP 3. Nefróloga Pediatra, Universidad de Chile, Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali, Valle, Fresenius Medicalcare, Centro Médico Imbanaco, Cali, Valle, Miembro de IPNA, ALANEPE, ACONEPE y SCP

21 Volumen 18 Número 4

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Marta Isabel Carrascal Guzmán3

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

GENERALIDADES SOBRE EL ENTRENAMIENTO DEL NIÑO EN EL CONTROL DE ESFÍNTERES

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El dominio del entrenamiento para ir al baño es un hito importante en el desarrollo de los niños y se hace necesario conocer de antemano los procesos fisiológicos normales para así establecer si hay alguna patología. Los padres necesitan orientación anticipada para reconocer los signos y poder ayudar a sus hijos a lograr las habilidades necesarias y para abordar los problemas cuando ocurren. La edad a la que los niños comienzan a ir al baño varía según el tiempo, la cultura y la definición del punto final del entrenamiento. La mayoría de los niños llega al control intestinal antes o al mismo tiempo que el control vesical diurno. El control de la vejiga se logra primero en 10% de los niños, mientras que el control vesical nocturno se logra meses o años después del diurno. El tiempo promedio requerido para lograr el entrenamiento es de 6 meses para la continencia urinaria diurna y de 6 a 7 meses para la continencia de heces.

Volumen 18 Número 4

22

Existen dos métodos de entrenamiento enfocados en la orientación a los padres y en la de los niños. Los dos métodos no se han comparado, por tanto, no se pueden sacar conclusiones sobre cual es mejor; sin embargo, las pautas de la Academia Americana de Pediatría reflejan más fielmente el modelo de entrenamiento orientado al niño •• Método orientado a los padres: se basa en la capacitación conductual estructural y el condicionamiento operante que intenta que el proceso se haga en menos de 24 horas a través de medidas como el aumento de la ingesta de líquidos, horas de baño programadas regularmente, refuerzo positivo y sobrecorrección por accidentes, como reprimendas verbales o tiempo de espera por refuerzo positivo. Los principales inconvenientes de este método son el riesgo de condicionar inadvertidamente al niño para que realice comportamientos incorrectos

y la posibilidad de que ocurra abuso físico durante el componente de sobrecorrección.

•• Método orientado a los niños: en 1962, Brazelton introdujo el enfoque orientado a los niños, el cual sugiere comenzar el entrenamiento solo después de que se cumplan ciertos criterios fisiológicos y conductuales de preparación y subraya la importancia de la libertad que se debe dar al niño en dominar cada paso a su propio ritmo, con un mínimo de conflicto. La preparación del niño se basa en el logro de ciertos hitos fisiológicos, de desarrollo y de comportamiento, y no solo en su edad cronológica.

Las demoras en el dominio del entrenamiento pueden ocurrir si el niño no está listo e interesado y el inicio antes de los 27 meses de edad no se asocia con una finalización más temprana, lo que sugiere poco beneficio comenzar el proceso antes de esta edad. Fisiológicamente, un niño debe tener control sobre el músculo del esfínter antes de que pueda entrenarse para ir al baño. El acondicionamiento local del control del esfínter reflejo se puede provocar a los 9 a 12 meses de edad, pero la coordinación voluntaria del esfínter, que es clave, se logra entre los 12 y 15 meses de edad. La mielinización de las vías piramidales a los esfínteres se completa entre los 12 y 18 meses de edad (Figura 1).

La coordinación de los sistemas nerviosos central y periférico durante el llenado y la evacuación de la vejiga son requeridos para una normal continencia urinaria. Los puntos clave de evaluación del desarrollo motor y verbal que señalan que el niño está listo incluyen que tenga la capacidad de deambular al baño, estabilidad al sentarse en el inodoro, silla de orinar o bacinilla, capacidad de permanecer seco durante varias horas, que sube y baje su ropa y que haya habilidades de lenguaje que le permitan seguir un comando, comunicar la necesidad de usar el baño y signos comportamentales, como poder imitar procesos, que no presente conductas de oposición que generen luchas de poder y sobre todo que exprese interés en iniciar el proceso sin ansiedad.

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

Figura 1. Coordinación del sistema nervioso central y periférico para la micción normal.

Las vías en azul muestran la complejidad del proceso tanto durante el llenado como en la evacuación de la vejiga para lograr la continencia urinaria normal.Véase la participación del SNC, centro pontino, nervios hipogástrico y pudendo y la respuesta en cada fase de la vejiga y el esfínter.

Fase de llenado

Fase miccional

Señal cerebral

Centro miccional pontino

Nervio hipogástrico

Músculo detrusor

Músculo detrusor

Nervio hipogástrico

-

Nervio pélvico

Nervio pélvico

T10-L2

S2-S4

Cuello vesical

Nervio pudendo

Músculo esfínter externo

+ -

S2-S4

Nervio pudendo

La coordinación del sistema nervioso central y periférico durante el llenado y la micción es necesaria para la continencia urinaria normal.

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Adaptada de: Turner T et al. UpToDate. 2019.

Los padres deben saber cuándo su hijo está listo para comenzar el entrenamiento y tener expectativas realistas sobre la duración de este, así como de los accidentes y contratiempos, ya que muchos equiparan erróneamente el éxito del entrenamiento con inteligencia o carácter y creen que la dificultad significa que su hijo es perezoso, terco, hostil, sin capacidad intelectual o desafiante de la autoridad parental. Se recomienda, si el niño no está progresando, interrumpir la capacitación por 2 o 3 meses antes de reiniciarla.

El pediatra debe, por su parte, acompañar este proceso al disminuir todas las oportunidades de presión social y tener claro para explicar a

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Músculo esfínter externo

Cuello vesical +

los padres que la mayoría de los niños se dan cuenta de los accidentes a los 15 meses, llaman la atención sobre sus pañales sucios y pueden distinguir verbalmente entre orina y heces entre los 18 y 24 meses.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS La Sociedad Internacional de Continencia Infantil (ICCS) es una organización que ha emprendido un enorme esfuerzo para estandarizar tanto la terminología como el manejo de varios aspectos de la incontinencia en niños. Sus miembros pertenecen a múltiples disciplinas y especialidades

Volumen 18 Número 4

+

T10-L2

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

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de casi todos los continentes, que atienden a niños con incontinencia de vejiga e intestino y proporcionan la orientación para el enfoque de la disfunción vesical e intestinal (BBD). En los últimos 5 años se han complementado las actualizaciones de la ICCS, con aportes muy importantes desde la óptica de la urología pediátrica. Esta estandarización es aplicable en todos los casos de disfunción pediátrica del tracto urinario inferior (LUTD), que es un término amplio que abarca subconjuntos de disfunción con diferentes manifestaciones. La terminología utilizada para los síntomas del tracto urinario inferior (LUT) se centra en un lenguaje descriptivo. La edad del niño es relevante cuando se aplica la terminología, así que el punto de referencia para los síntomas de LUT es a los 5 años y no antes.

Volumen 18 Número 4

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De acuerdo con las pautas de ICCS y la Asociación Europea de Urología Pediátrica, la terminología del tracto urinario inferior en niños actualmente consta de cuatro temas: condiciones de LUT diurnas, enuresis monosintomática, enuresis no monosintomática y vejiga neurogénica.

Disfunción de intestino vejiga Debido a la estrecha relación entre los problemas de vaciado intestinal con la función de la vejiga se introduce el término disfunción vesical e intestinal. El término previamente conocido como síndrome de eliminación disfuncional se abandona.

En ausencia de disfunción intestinal, el término disfunción LUTD solo es suficiente (Figura 2).

Figura 2. Subtipos de disfunción intestino vejiga.

Disfunción intestino vejiga

Disfunción del tracto urinario inferior (LTUD)

Disfunción intestinal

Adaptada de: Austin PF et al. J Urol. 2014;191(6):1863-5.

Síntomas de alteración en el almacenamiento •• Incontinencia urinaria: fuga involuntaria de orina. Puede ser continua, intermitente, diurna y enuresis (Figura 3).

•• Incontinencia continua: pérdida de orina constante diurna y nocturna, generalmente asociada con malformaciones congénitas, como uréter ectópico, o por pérdida de la función del esfínter uretral externo por causas como esfinterotomía externa o por fístula vesicovaginal.

•• Incontinencia intermitente: fuga de orina en cantidades discretas.

•• Incontinencia diurna: incontinencia intermitente que ocurre mientras está despierto.

•• Enuresis: incontinencia intermitente, que ocurre exclusivamente durante los períodos de sueño. El término no debe usarse para referirse a la incontinencia diurna.

•• Urgencia: experiencia repentina e inesperada de una necesidad inmediata y convincente de tener que orinar. El término no es aplicable antes de alcanzar el control del esfínter; a menudo, es un signo de hiperactividad de la vejiga.

•• Nocturia: necesidad del niño de despertarse por la noche para orinar. Es común entre los escolares y no es necesariamente indicativa de LUTD o una condición patológica.

A diferencia de la enuresis, la nocturia no produce incontinencia.

Síntomas miccionales •• Vacilación: dificultad para iniciar el vaciado cuando el niño está listo para orinar •• Pujo o esfuerzo miccional: necesidad de hacer un esfuerzo intenso para aumentar la presión intraabdominal (maniobras de Valsalva) para iniciar y mantener la micción •• Chorro débil: flujo urinario débil •• Intermitencia: micción no continua o micción entrecortada o en staccato •• Disuria: queja de ardor o malestar durante la micción. Si ocurre al comienzo de la micción sugiere compromiso uretral, mientras que al final indica compromiso vesical.

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

Incontinencia

Incontinencia continua

Incontinencia intermitente

Incontinencia durante el día

Enuresis

Monosintomática

No monosintomática

Primaria

Secundaria

Primaria

••

••

Secundaria

••

••

Adaptada de: Austin PF et al. J Urol. 2014;191(6):1863-5.

••

Otros síntomas •• Maniobras retentivas: estrategias utilizadas para posponer la micción o suprimir la urgencia, que pueden estar asociadas con la hiperactividad

de la vejiga. El niño puede o no ser plenamente consciente del propósito de estas, pero generalmente son obvias para los cuidadores.

Los comportamientos incluyen ponerse de puntillas, cruzar las piernas con fuerza, agarrar o empujar los genitales o el abdomen y ejercer presión sobre el periné (Figura 4).

Sensación de vaciado incompleto o tenesmo: la vejiga no se siente vacía después de orinar y puede resultar en la necesidad de volver al baño para orinar nuevamente.

Retención urinaria: sensación de incapacidad para vaciar, a pesar del esfuerzo persistente en presencia de una vejiga completamente distendida.

Pulverización del chorro urinario: queja de que la orina pasa como un aerosol en lugar de una sola corriente discreta; por lo general, implica una obstrucción mecánica debajo del meato como estenosis meatal.

Dolor genital y del LUT: dolor de vejiga o dolor suprapúbico o molestias relacionadas con la presión de la vejiga.

Dolor uretral: queja de dolor en la uretra.

FISIOPATOLOGÍA Las causas de LUTD son multifactoriales.

Desde el punto de vista congénito o genético

A

B

C

Modificada de: Franco I. Nat Rev Urol. 2016;13(9):520-32.

25 Volumen 18 Número 4

Figura 4. Maniobras de retención típicas en niños con trastornos miccionales.

Precop SCP

Figura 3. Subtipos de incontinencia.

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

se han informado síndromes que se presentan con micción obstruida severa, en ausencia de anormalidades neuroanatómicas y deterioro asociado del tracto superior. La presentación temprana grave descarta la mala adaptación aprendida y apunta más a estas causas, posiblemente asociadas con cambios subclínicos en el centro pontino de la micción. Este es el caso de los niños con síndrome de Down y el síndrome de Ochoa (síndrome urofacial).

Precop SCP

El síndrome de Ochoa es una afección poco frecuente, que se caracteriza por disfunción congénita de la vejiga urinaria, micción obstruida, reflujo vesicoureteral (RVU) y dilatación con daño del tracto superior, junto con estreñimiento, en asociación con una mueca anormal al sonreír, reír y llorar. Esto se explica por una alteración autosómica recesiva del gen 10q23-q24.

Pueden ocurrir varios trastornos funcionales del complejo detrusor-esfínter durante el desarrollo temprano de los mecanismos normales del control de la micción y se cree que las condiciones de los trastornos miccionales son la expresión de la maduración incompleta o tardía del complejo esfínter de la vejiga, que conlleva a una micción descoordinada. Cada vez hay más pruebas de que la posición incorrecta para la micción en el baño, la edad materna avanzada, el mayor nivel educativo de los padres y los cambios en la práctica de la crianza de los hijos en el mundo desarrollado ha cambiado la edad para ir al baño en la infancia, esto puede estar facilitando la perpetuación de los patrones inmaduros de la vejiga infantil, lo que lleva a la aparición de síntomas urinarios persistentes, como adquisición retrasada del control vesical diurno, incontinencia diurna persistente o recaída de la incontinencia diurna después de un período seco (Figura 5).

Figura 5. Posición para la micción. A. Correcta: durante uroflujometría. B. Incorrecta: los pies no están apoyados (posición desequilibrada) y el niño está inclinado hacia adelante. El soporte de los pies corregirá esto, lo que permitirá que los músculos del piso pélvico se relajen.

A

B

Volumen 18 Número 4

26

Modificada de: Clothier JC et al. Pediatr Nephrol. 2018;33(3):381-94; Bauer SB et al. Neurourol Urodyn. 2015;34(7):640-7.

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

ENURESIS Genéticamente, este es un trastorno complejo y heterogéneo. Los loci se han descrito en los cromosomas 12, 13 y 22. Tres factores desempeñan un papel fisiopatológico importante: •• Alta producción de orina durante la noche •• Baja capacidad vesical nocturna o mayor actividad del detrusor •• Trastorno de excitación.

PRESENTACIÓN CLÍNICA La LUTD puede presentarse a cualquier edad, generalmente después del entrenamiento para ir al baño y antes de la pubertad. Los síntomas incluyen urgencia, incontinencia de urgencia diurna o nocturna, chorro débil, vacilación, dolor uretral/suprapúbico, ITU recurrentes sin uropatía o neuropatía manifiesta.

Hay dos grupos principales de LUTD, a saber, disfunciones de la fase de llenado y de la fase miccional. En comparación con la población general, en los niños, las condiciones de LUTD presentan una mayor prevalencia de comorbilidades, como el déficit de atención y el trastorno de hiperactividad (TDAH).

•• Disfunciones de la fase de llenado: el detrusor puede ser hiperactivo, como en la vejiga hiperactiva (OAB), o poco activo, como en la vejiga hipoactiva (UAB).

•• Disfunciones de la fase miccional: la interacción del esfínter y del piso pélvico durante la contracción del detrusor es fundamental. Se describen diferentes grados de disfunción, dependiendo de la incoordinación. La interferencia débil da como resultado un vaciado en staccato o entrecortado, mientras que una interferencia más fuerte resulta en un vaciado incompleto y esfuerzo interrumpido debido a la incapacidad del piso pélvico para relajarse durante el vaciado.

La afección tiene un amplio espectro de presentación y resultados, desde una complicación

Precop SCP

Ciertas condiciones médicas están asociadas con trastornos miccionales, como la incontinencia de urgencia, que desarrolla un piso pélvico hiperactivo, en respuesta a contracciones recurrentes hiperactivas del detrusor, en un intento de evitar la incontinencia. La disuria por ITU recurrente puede dar lugar a una actividad del suelo pélvico durante la micción que puede volverse habitual. Existe una fuerte asociación entre la disfunción de la vejiga y el estreñimiento (73%) con encopresis. Ciertamente se deduce que la aversión a orinar, con un aumento del tono del piso pélvico, puede coafectar el esfínter anal externo e inhibir la actividad rectal. Existe una asociación conocida con RVU, ITU y daño renal, que se previene con el tratamiento dirigido de los trastornos miccionales en el 45% de los casos.

Debido a un desequilibrio entre la producción de orina nocturna y la capacidad vesical nocturna, la vejiga puede llenarse fácilmente por la noche y el niño se despertará para vaciarla o se anulará el deseo miccional por falta de excitación durante el sueño. Recientemente se ha prestado mucha atención a la cronobiología de la micción, en la que opera la existencia de un reloj circadiano entre el riñón, el cerebro y la vejiga.

27 Volumen 18 Número 4

La causa más común de los trastornos miccionales es el comportamiento esfinteriano voluntario del piso pélvico, teniendo muchos factores desencadenantes, principalmente de origen emocional y psicosocial, como el difícil entrenamiento para ir al baño en asociación con temperamento infantil difícil y problemas de control, micción dolorosa causada por una infección urinaria (ITU) o irritación local en asociación con vulvitis o balanitis, aversión a orinar en lugares extraños fuera del hogar, miedo a inodoros sucios, vergüenza social, abuso sexual y necesidad para eliminar solo dentro de un espacio seguro, insonorizado y personal como el hogar.

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

relativamente inofensiva hasta la obstrucción del flujo de salida (BOO) con dilatación del tracto urinario de distal a proximal bilateral que progresa a enfermedad renal terminal (ERT) (Tabla 1). Estos síntomas pueden ser las únicas características de presentación y

generalmente resultan de la hiperactividad del detrusor, del vaciado incompleto de la vejiga o de la capacidad reducida de la vejiga y, como consecuencia, grandes volúmenes residuales, hipertrofia compensadora del detrusor y una vejiga funcionalmente pequeña.

Tabla 1. Síntomas y signos de los trastornos miccionales Nivel de obstrucción Esfínter uretral externo

Síntomas Síntomas miccionales: -- Dificultad para iniciar o mantener el flujo -- Flujo anormal

Signos -- EF±: flujo urinario interrumpido o variable -- Urodinamia: actividad de EMG con micción en staccato/flujo urinario interrumpido -- Radiología: fluoroscopia uretra superior rotada

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Uretra proximal

-- EF: uretritis en cistoscopia

-- Hematuria

-- Radiología: fluoroscopia uretra superior rotada

Hipertrofia compensatoria del detrusor -- Hiperactividad del detrusor

-- Síntomas de almacenamiento:

-- EF: incontinencia, maniobras de retención

-- Disminución de la distensibilidad del detrusor

-- Urgencia -- Incontinencia de urgencia

-- Urodinamia: capacidad vesical y volumen miccional pequeño diario, sobreactividad del detrusor o baja distensibilidad

-- Disminución de la capacidad de la vejiga Detrusor-miogénico: -- Descompensación/falla

28 Volumen 18 Número 4

-- Dolor uretral (pene) en la micción por flujo anormal

-- Aumento de la frecuencia

Síntomas miccionales: -- Dificultades para iniciar y mantener micción

-- EF: vejiga palpable sin sensación de necesidad de micción, esfuerzo abdominal durante la micción

-- Micción poco frecuente

-- Urodinamia: micción poco frecuente, capacidad vesical y volumen miccional grande diario

-- Esfuerzo abdominal -- Micción sentada en niños -- Anulación inusual, específica de una situación o solo en el baño -- Retención urinaria Reflujo vesicoureteral RVU

-- Radiología: pared de la vejiga engrosada, trabeculación, divertículos

-- ITU urinarias recurrentes/ pielonefritis -- Dolor lumbar

-- Uroflujometría interrumpida con actividad EMG abdominal durante la micción -- Radiología: vejiga distendida de gran volumen en ecografía -- Radiología: uréter dilatado, engrosamiento urotelial, hidronefrosis, residual posvacío en ecografía -- RVU, seudoresiduo posmiccional debido a RVU en fluoroscopia -- Medicina nuclear: RVU en cistograma indirecto

Daño renal

Poliuria, polidipsia y pobre crecimiento

-- EF: uremia, hipertensión -- Laboratorio: creatinina sérica elevada más otros marcadores de ERT -- Radiología: cicatrices renales en gammagrafía DMSA, hidronefrosis en ecografía renal

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

Tabla 1. Síntomas y signos de los trastornos miccionales (continuación) Nivel de obstrucción Vaciado incompleto de la vejiga

Bacteriuria asintomática

Síntomas

Signos

-- Sensación de vaciado incompleto al final de la micción -- Regresar poco después de anular la miccional para volver a intentarlo

-- Radiología: evidencia residual posmiccional en la ecografía.

Vaciamiento incompleto de la vejiga en la fluoroscopia

-- Fuga significativa poco después de anular la micción

-- Medicina nuclear: vaciamiento incompleto de la vejiga en cistograma indirecto

-- Olor de orina fuerte distintivo

-- EF: niño sano

-- Orina concentrada

ITU

-- EF: paso de volumen significativo de orina en doble micción

Disuria, frecuencia, urgencia, orina maloliente, dolor abdominal o lumbar, características sistémicas de malestar o fiebre

-- Laboratorio: tira reactiva de orina positiva para glóbulos blancos, nitritos, sangre. Crecimiento bacteriano con glóbulos blancos insignificantes Laboratorio: tira reactiva y microscopía de orina, cultivo sugestivo de ITU

La forma más grave se llama síndrome de Hinman-Allen o vejiga neurogénica no neurogénica, con hallazgos de vejiga trabeculada y, de forma irregular, con altas presiones

miccionales, RVU bilateral de alto grado y un gran volumen de orina residual. Esto puede conducir a ITU recurrente, cicatrices renales, hipertensión y ERT.

VEJIGA NEUROGÉNICA La disfunción neurogénica del detrusor-esfínter (NDSD) puede desarrollarse como resultado de una lesión en cualquier nivel del sistema nervioso. Esta afección contribuye a diversas formas de LUTD, que pueden provocar incontinencia, ITU, RVU y cicatrices renales y ERT. La disfunción del esfínter vesical está poco correlacionada con el tipo y el nivel espinal de la lesión neurológica. La presentación más común de vejiga neurogénica al nacer es la mielodisplasia, grupo de anomalías del desarrollo que resultan de defectos en el cierre del tubo neural, que incluyen espina bífida oculta, meningocele, lipomielomeningocele o mielomeningocele, siendo este último el defecto más común y perjudicial. Se presentan

29 Volumen 18 Número 4

Alrededor de la mitad de estos niños presenta dificultades para orinar, retención urinaria inexplicable, demora en iniciar el flujo urinario, micción poco frecuente o requerimiento de señales visuales, audibles o físicas para permitir la relajación y la micción. Las alteraciones del detrusor pueden ocurrir como un punto final en un espectro de anormalidad del almacenamiento, que comienza con altas presiones del detrusor y con ulterior descompensación de este, que resulta, al final, en una baja presión y retención. La micción se logra al aumentar la presión abdominal, para poder iniciarla y mantenerla. Los síntomas y signos incluyen micción infrecuente ≤3 x día (4-7 x día normal), episodios de vacilación, residuos posmiccionales de gran volumen con vejiga demasiado distendida, incontinencia por rebosamiento e ITU.

Precop SCP

± EF: examen físico; EMG: electromiografía; ERT: enfermedad renal terminal; ITU: infección urinaria; RVU: reflujo vesicoureteral.

Modificada de: Clothier JC et al. Pediatr Nephrol. 2018;33(3):381-94.

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

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con varios patrones de NDSD dentro de un amplio rango de severidad, además, el tejido cicatricial que rodea el cordón en el sitio del cierre del meningocele puede atar el cordón durante el crecimiento. Alrededor del 15% de los recién nacidos con mielodisplasia no tiene signos de disfunción neurourológica al nacer; sin embargo, hay una alta probabilidad de cambios progresivos en la dinámica de las lesiones neurológicas con el tiempo, como el desarrollo de disinergia o denervación del esfínter del detrusor en la pubertad. Casi el 60% de ellos desarrolla deterioro del tracto superior debido a ITU, cambios en la vejiga con detrusor hiperactivo y RVU. La mielodisplasia oculta es frecuente que ocurra sin signos evidentes de lesión neurológica, pero en casi el 90%, una anormalidad cutánea se superpone a la columna inferior y puede detectarse fácilmente mediante una simple inspección de la parte inferior de la espalda.

Volumen 18 Número 4

30

La agenesia sacra total o parcial es una anomalía congénita rara que implica la ausencia de parte o la totalidad de una o más vértebras sacras; puede ser parte del síndrome de regresión caudal y asociarse con malformación anorrectal (ARM). Los pacientes con parálisis cerebral también pueden presentar diversos grados de disfunción miccional, generalmente en forma de contracciones de la vejiga no inhibidas, a menudo, debido a la espasticidad del piso pélvico y del complejo del esfínter e incontinencia.

La vejiga y el esfínter son dos unidades que trabajan en armonía para formar una sola unidad funcional. El enfoque inicial debe evaluar el estado de cada unidad y definir el patrón de disfunción de la vejiga. Según la naturaleza del déficit neurológico, y basados en hallazgos urodinámicos, la vejiga y el esfínter pueden estar en estado hiperactivo o inactivo: •• Vejiga hiperactiva con mayores contracciones, baja capacidad y distensibilidad •• Vejiga inactiva sin contracciones efectivas

•• Hiperactividad independiente de la uretra y el esfínter, que causa obstrucción funcional del tracto salida •• Parálisis detrusor sin resistencia al flujo urinario •• Mixta

DIAGNÓSTICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Trastornos miccionales diurnos Una evaluación no invasiva consiste en una historia clínica y examen físico completo, ecografía renal y de vías urinarias, diario miccional y, por último, una uroflujometría, que es esencial para un enfoque diagnóstico.

En pediatría, la historia proviene de los padres y el niño juntos. Se recomienda un enfoque estructurado mediante un cuestionario dirigido a los síntomas de las fases de almacenamiento y micción, con especial énfasis en las dificultades para iniciar o mantener el flujo urinario y cualquier comportamiento para evitar el uso del baño, ya que muchos signos y síntomas relacionados con la micción son desconocidos.

Un diario miccional es obligatorio para determinar la función de almacenamiento, frecuencia urinaria, frecuencia de la incontinencia y los volúmenes de evacuación del niño, así como los hábitos de consumo de líquidos. Se debe incluir la evaluación intestinal mediante la escala de heces de Bristol o criterios de Roma IV. Como en algunos casos los síntomas se asocian con eventos traumáticos o de estrés social se deben agregar valoraciones psicológicas estructuradas.

En el examen físico, la inspección genital y la observación de la columna lumbosacra y las extremidades inferiores son necesarias para excluir la uropatía y neuropatía obvias.

La ecografía renal y de vías urinarias es útil para la evidencia potencial de daño en el tracto superior, sospecha de RVU, anormalidades de la vejiga, incluido el engrosamiento, divertículos, sedimento

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

En el caso de resistencia o falla al tratamiento inicial, se debe realizar una reevaluación y se puede considerar la videourodinamia para establecer la presencia de hiperactividad del detrusor, baja distensibilidad, función del cuello de la vejiga, RVU y evaluación del tracto superior.

La uroflujometría con residuo posmiccional es una herramienta de investigación simple, no invasiva y relativamente económica, que la hace ideal para niños. Permite evaluar la capacidad de vaciamiento, flujo urinario y la coordinación de la vejiga con el piso pélvico. Además, valora el volumen de orina, cuantifica el volumen de orina por unidad de tiempo, el flujo máximo (Qmáx mL/s) y el flujo promedio (qave.ml), el tiempo de vaciado y el tiempo hasta Qmáx. La clave para el diagnóstico es la evidencia de micción obstruida repetitiva durante la uroflujometría, preferiblemente con alteración de EMG del piso pélvico. El equipo es fácil de usar y cómodo, ya que el uroflujómetro generalmente se usa con un inodoro similar al de la casa en un espacio privado. Para obtener resultados precisos, los volúmenes de vaciamiento deben ser al menos 50% de la capacidad de vejiga esperada, con un mínimo de dos vaciamientos con volúmenes adecuados. Se debe evitar la sobredistensión de la vejiga.

En el caso de problemas anatómicos, como válvulas uretrales posteriores, estenosis uretral, membrana uretral posterior obstructiva congénita o anillo de Moormann, puede ser necesario realizar una cistoscopia adicional. Si se sospecha una enfermedad neuropática o disrafismos ocultos, la resonancia magnética de la columna lumbar puede ayudar a excluir la médula anclada, lipoma u otras afecciones poco frecuentes.

Los volúmenes residuales posmiccionales repetitivos >20 mL (4-6 años) y >10 mL (7-12 años) se consideran anormales. El flujo máximo (Qmáx) mínimamente aceptable es de 11,5 mL/s para niños <6 años y 15 mL/s en ≥7 años (percentil 5-10).

El diagnóstico se obtiene mediante la toma de historia completa, excluyendo cualquier otro síntoma durante el día, antes de diagnosticar la enuresis monosintomática. Cualquier síntoma asociado de LTU hace que la afección sea un trastorno miccional diurno. En un paciente con enuresis monosintomática no se necesitan más exámenes; sin embargo, la ecografía del tracto urinario, si está disponible, se puede usar para excluir patología subyacente. Un diario miccional, que registre el volumen diurno y la medición nocturna pesando los pañales por la mañana, ayudará a guiar el diagnóstico.

La EMG simultánea del piso pélvico es útil para mejorar la precisión del diagnóstico y detectar un aumento de la actividad del piso pélvico mediante electrodos de superficie alrededor del ano. Sin embargo, los electrodos en esta posición no reflejan con precisión la actividad

Enuresis Para el diagnóstico se debe tener en cuenta el estado mental del niño, las expectativas familiares, los problemas sociales y los antecedentes culturales. La mayoría de los niños afectados tiene antecedentes de enuresis en la familia. La condición se describe como primaria cuando el síntoma siempre ha existido y el paciente no ha estado seco durante un período superior a 6 meses, y secundaria, cuando ha habido un intervalo sin síntomas de 6 meses.

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Urodinámica no invasiva: uroflujometría y electromiografía (EMG) del piso pélvico

del esfínter uretral externo, sino predominantemente el elevador del ano. En algunos casos, la EMG de dos canales (pélvica y abdominal) puede brindar información adicional.

31 Volumen 18 Número 4

urinario, cuello de la vejiga anormal y diámetro rectal >3 cm que sugiere estreñimiento. El reflujo vaginal urinario durante la micción se presenta con goteo posmiccional. Este se puede ver en la ecografía renal y puede imitar un trastorno miccional con flujo urinario bajo, prolongado o fraccionado y bacteriuria asintomática.

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

Vejiga neurogénica Uroflujometría

Es la herramienta de detección inicial, pero rara vez se utilizará como una única herramienta de diagnóstico en niños con vejiga neurogénica, ya que no proporciona información sobre el almacenamiento de la vejiga. La principal limitación es la necesidad de que el niño tenga la edad suficiente para seguir instrucciones y anular la micción.

Estudios urodinámicos

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Dado que el plan de tratamiento depende principalmente de la comprensión del problema, el estudio urodinámico es obligatorio en la evaluación de la vejiga neurogénica; además, proporciona al clínico información sobre la respuesta de la unidad vesicoureteral a la terapia, una mejoría o deterioro en el seguimiento.

Es importante determinar varios parámetros urodinámicos, que incluyen:

Volumen 18 Número 4

32

•• Capacidad vesical •• Presión de llenado intravesical •• Presión intravesical en el momento de la fuga uretral •• Presencia o ausencia de actividad reflejo del detrusor •• Competencia de los mecanismos esfintéricos internos y externos •• Grado de coordinación del detrusor y los mecanismos esfinterianos •• Patrón de anulación •• Volumen de orina residual posmiccional.

Cistometría

Es una herramienta moderadamente invasiva y dependiente de la cooperación del paciente, que proporciona información de la contractilidad y la distensibilidad del detrusor. Es importante tener en cuenta las alteraciones en las presiones de llenado y vaciado del detrusor, a medida que cambian las velocidades de infusión

durante la cistometría. La ICCS recomienda la cistometría de llenado lento (velocidad de llenado <10 mL/min). Los parámetros urodinámicos en vejiga neurogénica, como la baja capacidad y distensibilidad con altas presiones en los puntos de fuga y RVU, son factores de mal pronóstico para el deterioro de la función renal. Debido al hecho de que el diagnóstico de estas condiciones se basa en información subjetiva, objetiva y variable se ofrece un algoritmo de un posible enfoque en la (Figura 6).

TRATAMIENTO Manejo de LUTD Consiste en rehabilitar el tracto urinario. En la mayoría de los casos se realiza uroterapia y en caso de comorbilidad por problemas intestinales se recomienda tratar primero el problema intestinal. La uroterapia se puede dividir en terapia estándar e intervenciones específicas.

•• Terapia estándar: se define como el tratamiento no quirúrgico, no farmacológico.

Incluye instrucción sobre qué hacer con el problema, hábitos de micción regulares, técnica de micción, consejos sobre ingesta de líquidos, prevención del estreñimiento, registro de síntomas y diario miccional •• Intervenciones específicas: incluye fisioterapia del piso pélvico, biofeedback, terapia de alarma y neuroestimulación. El nivel de evidencia sigue siendo bajo a pesar de reportes de buenos resultados. La estimulación eléctrica transcutánea y biofeedback asociada con ejercicio de piso pélvico han demostrado ser efectivas.

Farmacoterapia •• Anticolinérgicos y antimuscarínicos: a pesar del bajo nivel de evidencia, estos se recomiendan debido a la gran cantidad de estudios

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

que informan un efecto positivo sobre los síntomas en vejiga hiperactiva •• Bloqueantes α: aunque se usan ocasionalmente no hay recomendaciones claras de su uso •• Inyección de toxina botulínica: parece prometedor.

Otras nuevas modalidades de tratamiento, como la estimulación del nervio sacro, se describen solo en series de casos y no hay evidencia de su utilidad. Estas nuevas modalidades de tratamiento solo se pueden recomendar para casos resistentes a la terapia estándar (Tabla 2).

Figura 6. Algoritmo diagnóstico de los trastornos miccionales.

Historia del niño

+

Historia de los padres

+

Diario miccional 2-3 días

+

Cuestionario miccional

+

Cuestionario psicológico o psiquiátrico

+ Síntomas de almacenamiento

+ -

Síntomas de vaciamiento

+ -

Disfunción intestinal

Herramientas técnicas -- Uroanálisis/urocultivo -- Ecografía renal y vías urinarias

Condiciones Malformaciones urológicas

-- Vejiga hiperactiva/frecuencia urinaria extraordinaria durante día

-- Complejo hipospadias/extrofia vesical

-- Incontinencia de la risa

-- Obstrucción uretral meatal

-- Aplazamiento/anulación

-- Estenosis uretral congénita o adquirida

-- Vaciamiento disfuncional/ disfunción del cuello de la vejiga -- Vejiga hipoactiva -- Obstrucción anatómica del tracto salida

-- Urodinamia/videourodinamia

-- Valvas uretra posterior

Precop SCP

-- Disfunción vejiga-intestino

-- Uroflujometría con electromiografía Cistografía miccional/cistogammagrafía miccional

-- Doble sistema colector -- Duplicación renal con uréter ectópico)

33

Modificada de: van den Heijkant M et al. Eur Urol Focus. 2017;3(2-3):189-97.

Recomendaciones

Nivel de evidencia

Categoría

Utilizar un enfoque por etapas, comenzando con el tratamiento menos invasivo

4

B

Inicialmente ofrecer uroterapia, que implica entrenamiento no invasivo, reeducación y neuroestimulación no invasiva

2

B

Si está presente, trate primero la BBD antes de tratar LUT

2

B

Utilice la farmacoterapia, principalmente antiespasmódicos y anticolinérgicos, como terapia de segunda línea

1

C

Reevaluar en caso de resistencia a la terapia; hacer videourodinamia y resonancia magnética de columna lumbosacra. Considerar otros tratamientos que pueden estar fuera de lo indicado, como toxina botulínica y estimulación del nervio sacro. Dicho tratamiento solo debe ser ofrecido en los centros de gran experiencia

3

C

Modificado de Tekgül S et al. Paediatr Urol. March 2016.

Volumen 18 Número 4

Tabla 2. Recomendaciones para el manejo de LUTD

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

Tratamiento de enuresis El primer paso es considerar intervenciones terapéuticas simples antes de utilizar alarmas o medicamento (Tabla 3 y Figura 7).

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•• Medidas de soporte: explicar la condición al niño y a los padres, enfatizar la ingesta normal de líquidos durante el día y reducir la ingesta en la noche antes de dormir. Mantener un cuadro que muestre las noches mojadas y secas tiene éxito •• Alarma de enuresis: dispositivo que emite señal acústica cuando el sensor colocado en la ropa interior o en las sabanas se humedece.

La alarma tiene tasas iniciales de éxito del 80%, con bajas tasas de recaída, especialmente si la diuresis nocturna no es alta y la capacidad vesical no es pequeña. La respuesta no es inmediata y debe continuarse durante 2-3 meses a partir de que el niño permanece seco durante 14 noches consecutivas

Volumen 18 Número 4

34

•• Medicación: si hay volumen de orina alto se pueden obtener tasas de éxito del 70% con desmopresina DDAVP, análogo sintético de la vasopresina. Su mecanismo principal es disminuir el volumen de orina durante la noche a límites normales. Su presentación es en tabletas de 200-400 μg o liofilizado oral sublingual 120240 μg. Las tasas de recaída son altas después de la interrupción y la retirada lenta ha mostrado tasas de recaída más baja. En pacientes con capacidad vesical pequeña, el tratamiento con antimuscarínicos o anticolinérgicos suprime la hiperactividad del detrusor vesical. Antes de usarlos se debe tratar el estreñimiento y excluir la presencia de residuo posmiccional, frecuencia urinaria baja y disfunción de vaciado.

Se debe usar en niños en los que ha fallado el tratamiento estándar. Los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, logran una tasa de respuesta moderada del 50% y tienen alta tasa de recaída. Su uso debe desaconsejarse como terapia de primera línea.

Tabla 3. Recomendaciones en el manejo de la enuresis Nivel de evidencia

Categoría

No tratar a niños <5 años en los que es probable la curación espontánea

2

A

Utilice diarios miccionales o cuestionarios para excluir los síntomas diurnos

2

A

Examen de orina para excluir la presencia de ITU o diabetes insípida

2

B

Medidas de apoyo, junto con otras modalidades de tratamiento. El tratamiento farmacológico y las alarmas son los más importantes. Éxito limitado

1

A

Tratamiento de alarma para el trastorno de hiperactividad con bajas tasas de recaída

1

A

Desmopresina. La tasa de respuesta es alta, alrededor del 70%, con tasas de recaída altas

1

A

Garantizar la retirada estructurada de la desmopresina para mejorar las tasas de recaída

1

A

Asegúrese que los padres estén bien informados sobre el problema. Explicar las ventajas y desventajas de cada una de las dos modalidades de tratamiento.

La elección de la modalidad de tratamiento puede hacerse durante el asesoramiento parental

4

B

Recomendaciones

Modificado de: Tekgül S et al. Paediatr Urol. 2016.

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

Figura 7. Algoritmo de evaluación y manejo de la enuresis.

Enuresis nocturna Evaluación inicial Diario miccional o preguntas directas Hábitos miccionales Episodios mojados Función intestinal Análisis de orina

Enuresis nocturna monosintomática Educación Terapia de apoyo

Moja de día Síndrome de urgencia Disfunción del tracto inferior Infección Uroflujometría, volumen de orina, osmolaridad

Alarma o desmopresina Uroterapia, Ab, Ach, Biofeedback

Considere el uso prolongado de desmopresina.

Terapias combinadas.

Imipramina

Modificada de: Tekgül S et al. Paediatr Urol. 2016.

Tratamiento de la vejiga neurogénica El estudio y tratamiento temprano es esencial para disminuir el deterioro de la función renal.

Manejo temprano con cateterismo intermitente.

Los recién nacidos a quienes se le realiza cateterismo intermitente y manejo anticolinérgico después del nacimiento, especialmente si presentan signos de posible obstrucción de salida, tienen menor deterioro funcional.

En la actualidad, los fármacos más utilizados son: •• Oxibutinina: dosis 0,1-0,3 mg/kg/dosis 2-3 veces al día •• Tolterodina: se ha encontrado que la forma de liberación prolongada es tan eficiente

como la de liberación instantánea, con la ventaja de ser monodosis. Aunque el resultado clínico es alentador, el nivel de evidencia es bajo. Dosis 0,1 mg/kg/día cada 12 horas y en >5 años 1 mg cada 12 horas •• Toxina botulínica: se utiliza en vejigas neurogénicas, que son refractarias a los anticolinérgicos. No hay estudios en niños y no hay evidencia con respecto a la dosis óptima.

Se debe manejar estreñimiento, encopresis e ITU recurrentes. La bacteriuria se observa en más de la mitad de los niños con cateterismo intermitente limpio. Los pacientes con RVU moderado-severo deben recibir antibióticos profilácticos para reducir la incidencia de ITU, que potencialmente puede conducir a daño renal.

35 Volumen 18 Número 4

Verifique si hay poliuria nocturna Investigue los trastornos del sueño Sobreactividad de la vejiga

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Sigue mojado

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

Aumento de vejiga Se indica en pacientes con hiperactividad del detrusor resistente a la terapia farmacológica, con presiones intravesicales elevadas y vejiga de poca capacidad con mal funcionamiento.

PRONÓSTICO

temprana y adecuada. El compromiso de la función renal va a depender de si hay alteración anatómica o si coexiste con vejiga neurogénica. El aumento de las presiones vesicales, si no existe adecuada coordinación detrusoresfínter, puede originar RVU o entorpecer su resolución, aumentar el riesgo de ITU y llevar a mayor compromiso del parénquima renal, con la consecuente progresión a ERT.

En general, la LUTD tiene buen pronóstico si se diagnostica a tiempo y si recibe intervención

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aguiar L, Franco I. Bladder bowel dysfunction. Urol Clin North Am. 2018;45(4):633-40.

2. Austin PF, Bauer SB, Bower W. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children

6. Franco I. Overactive bladder in children. Nat Rev Urol. 2016;13(9):520-32.

7. Ramsay S, Bolduc S. Overactive bladder in children Can Urol Assoc J. 2017;11(1-2):S74-9.

Precop SCP

and adolescents: update report from the standard-

Volumen 18 Número 4

36

ization Committee of the International Children’s

8. Santos J, Lopes R, Koyle M. Bladder and bowel dys-

Continence Society. J Urol. 2014;191(6):1863-5.e13.

function in children: an update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric

3. Bauer SB, Nijman RJ, Drzewiecki BA, et al. Interna-

problem. Can Urol Assoc J. 2017;11(1-2):S64-72.

tional Children’s Continence Society standardization report on urodynamic studies of the lower urinary

9. Tekgül S, Dogan H, Hoebeke P, et al. European Asso-

tract in children. Neurourol Urodyn. 2015;34(7):640-7.

ciation of Urology/European Society for pediatric urology guidelines. J Pediatr Urol. 2016.

4. Clothier JC, Wright AJ. Dysfunctional voiding: the importance of non-invasive urodynamics in diagnosis

10. van den Heijkant M, Bogaert G. Lower urinary tract

and treatment. Pediatr Nephrol. 2018;33(3):381-94.

terminology in daytime lower urinary tract symptoms in children: a view of the pediatric urologist. Eur Urol

5. Ebiloglu T, Kaya E, Köprü B, et al. Biofeedback as a

Focus. 2017;3(2-3):189-97.

first-line treatment for overactive bladder syndrome refractory to standard urotherapy in children. J Pediatr Urol. 2016;12(5):290.e1-7.

11. Zderic S, Weiss D. Voiding dysfunction: what can radiologists tell patients and pediatric urologists?

Am J Roentgenol. 2015;205(5):W532-41.

Diana Carolina Chacón Jaimes, Luz Esthella González, Marta Isabel Carrascal Guzmán

EXAMEN CONSULTADO

8. ¿Cuál herramienta es obligatoria para el diagnóstico de los trastornos miccionales?: a. Diario miccional b. Uroflujometría c. Electromiografía d. Urodinamia con cistometría 9. Con respecto a la vejiga neurogénica es falso que: a. La baja capacidad y distensibilidad vesical con altas presiones del detrusor y el reflujo vesicoureteral son factores de mal pronóstico b. La disfunción de la vejiga está poco correlacionada con el tipo y el nivel espinal de la lesión neurológica c. El defecto más común y perjudicial es el mielomeningocele d. La baja probabilidad de cambios progresivos en la dinámica del funcionamiento vesical con el tiempo

37 Volumen 18 Número 4

7. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la enuresis?: a. Vejiga hipoactiva y baja capacidad vesical b. Alta producción de orina durante la noche, baja capacidad vesical y mayor actividad del detrusor c. Parálisis detrusor sin resistencia al flujo urinario d. Obstrucción funcional del tracto salida

Precop SCP

6. ¿Cuál es la condición médica más frecuentemente asociada con los trastornos miccionales?: a. Síndrome de Ochoa b. Síndrome de Down c. BBD d. Síndrome de Hinman-Allen

Trastornos miccionales en pediatra. Lo que el pediatra debe saber

Precop SCP

10. En cuanto a la maduración fisiológica de la micción es cierto que: a. La mayoría de los niños llega al control intestinal antes o al mismo tiempo que el control vesical diurno b. El control de la vejiga se logra primero en 80% de los niños c. El control vesical nocturno se logra meses antes del diurno d. El tiempo promedio requerido para lograr el entrenamiento en control de esfínter es de 6 meses para la continencia urinaria diurna y de 6 a 7 años para la continencia de heces

Volumen 18 Número 4

38

11. ¿Cuál es el manejo de elección en la disfunción del tracto urinario inferior?: a. Bloqueantes α b. Anticolinérgicos c. Uroterapia estándar d. Toxina botulínica 12. Con respecto al manejo de la enuresis es verdadero que: a. Se debe administrar manejo farmacológico a todos los pacientes b. Es más frecuente en los niños menores de 5 años c. Se recomienda la realización de diarios miccionales en esta patología d. El manejo con desmopresina está contraindicado

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario).

Lo que el pediatra debe saber Claudia Irene Pinto Bernal, MD1 Maylin Cecilia Valencia González, MD2

DEFINICIÓN

Las anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT) son un grupo heterogéneo de anomalías secundarias a un proceso anormal en el desarrollo embrionario del sistema renal. Representan el 15%-20% de las anomalías halladas en la ecografía prenatal, con una tasa global en recién nacidos de 0,3-1,3 por cada 1000. Las CAKUT son la causa más frecuente de enfermedad renal terminal en la infancia y justifican el 40%-50% de los trasplantes renales en la infancia; hasta en un 30% de los casos aparece asociada con otras anomalías congénitas.

Si bien la etiología de estas malformaciones es multifactorial y compleja, el objetivo de este artículo es realizar una revisión académica y práctica de la malformación congénita del riñón y el tracto urinario más comúnmente encontrada en pediatría, la dilatación del tracto urinario, anteriormente conocida como hidronefrosis.

El termino dilatación en medicina hace referencia al aumento del calibre de un conducto, de un orificio o de una cavidad, en este caso, del tracto urinario. La dilatación del tracto urinario es la malformación congénita detectada más frecuentemente en el período prenatal, presente en el 1%-5% de las gestaciones.

El término hidronefrosis ha sido modificado por el de dilatación del tracto urinario (DTU) desde que se publicó el consenso multidisciplinario en el 2014, el cual se creó con el fin de unificar el lenguaje utilizado para describir la dilatación del tracto urinario en los estudios de ultrasonido prenatal y posnatal, para facilitar la comunicación entre los profesionales de la salud involucrados en el abordaje y manejo de esta. Luego, en el año 2018, el grupo de trabajo de urorradiología de la Sociedad Europea de

1. Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana, Pediatra Nefrólogo, Universidad Autónoma de México, Pediatra Nefrólogo, Clínica Materno Infantil San Luis, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Bucaramanga, Colombia 2. Pediatra, Universidad del Norte, Pediatra Nefrólogo, Universidad de Buenos Aires, Pediatra Nefrólogo, Colsanitas, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Barranquilla, Colombia 3. Pediatra, Universidad del Norte, Pediatra Nefrólogo, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefrólogo, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Presidente y miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia

39 Volumen 18 Número 4

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Richard Baquero Rodríguez, MD3

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario). Lo que el pediatra debe saber

Radiología Pediátrica escribió un glosario detallado de los términos urorradiológicos pediátricos comúnmente empleados en los reportes de ultrasonido del riñón y tracto urinario, con el fin de mejorar la calidad de los informes radiológicos y comunicación entre diferentes médicos involucrados en urología y nefrología pediátrica. Este documento aporta importantes definiciones en relación con el término dilatación del tracto urinario, descritos en la Tabla 1. Vale la pena resaltar que estos términos son únicamente descriptivos y ninguno de ellos significa que hay una obstrucción presente.

Precop SCP

EPIDEMIOLOGÍA

Volumen 18 Número 4

40

La DTU está presente en 1% a 2% de las ecografías prenatales en Estados Unidos. En Colombia, en el año 2018, según el reporte epidemiológico del Instituto Nacional de Salud (INS), se documentaron cerca de 7022 casos de defectos congénitos, siendo las malformaciones del sistema urinario la sexta causa más común, con 472 casos (prevalencia de 7,4 por cada 10 000 nacidos vivos); el 50% de los casos se asoció con dilatación del tracto urinario (anteriormente hidronefrosis). Esto es importante, ya que antes se consideraba que cualquier dilatación del tracto urinario era patológica y se procedía a realizar múltiples estudios de imágenes y tratamiento precoz, con el fin de evitar complicaciones y daño renal. Esto implicaba

un importante gasto para el sistema de salud del país, que se representaba en la realización de estudios imagenológicos que exponían a los menores a radiaciones, el uso prolongado de antibióticos profilácticos, sin contar con el lucro cesante o ansiedad en la familia de todos los niños con este diagnóstico.

FISIOPATOLOGÍA Muchos se preguntarán ¿por qué la DTU puede llevar a enfermedad renal crónica terminal?

En la Figura 1, a través de un modelo animal en el que se genera DTU con obstrucción quirúrgica del uréter, se permite de manera gráfica describir la fisiopatología de la nefropatía obstructiva congénita, que resulta de la superposición de una lesión renal obstructiva y su desarrollo, lo que lleva finalmente a fibrosis intersticial renal. Debido a la obstrucción hay un aumento de la presión ureteral que se transmite a los túbulos renales, lo que a su vez incrementa la presión tubular e induce la producción de prostaglandinas vasodilatadoras, que son causantes de un incremento transitorio en el flujo plasmático renal de corta duración en la fase inicial de la obstrucción.

La hiperpresión tubular sostenida genera una disminución de la presión neta de la filtración glomerular, como consecuencia de la influencia de vasoconstrictores potentes,

Tabla 1.Términos relacionados con la dilatación del tracto urinario DTU Localización

Término recomendado

Evitar decir

Dilatación de cálices

Dilatación calicial

Calicectasia, caliectasia

Cálices y pelvis

Dilatación pelvicalicial

Hidronefrosis, pelvocaliectasis, pielocaliectasia

Pelvis sola

Dilatación de la pelvis

Hidronefrosis, pelviectasis, pielectasia

Cálices + pelvis + uréter

Dilatación ureteropelvicalicial o dilatación ureteral y pelvicalicial

Hidroureteronefrosis, megauréter

Uréter solo

Dilatación ureteral

Hidrouréter, megauréter, uretectasia

Adaptada de:Vivier P et al. Pediatr Radiol. 2018;48:291-303.

Claudia Irene Pinto Bernal, Maylin Cecilia Valencia González, Richard Baquero Rodríguez

como la angiotensina II, el tromboxano A2 y la endotelina. Además, el epitelio tubular, como estímulo a la obstrucción, elabora compuestos quimiotácticos específicos de macrófagos, entre los que se conoce el péptido quimiotáctico monocitario (MCP-1).

Por otra parte, los leucocitos infiltrantes son responsables de la producción de mediadores inflamatorios importantes, como el factor transformante β, el cual ejerce un estímulo para la proliferación y migración de fibroblastos al aumentar la matriz de colágeno y convertirse en miofibroblastos, con la

producción del tejido fibroso y reemplazo del tejido funcional (fibrosis intersticial), lo que lleva a displasia y pérdida de la función renal.

ETIOLOGÍA En pediatría, la causa más común de DTU es la fisiológica o transitoria, con cerca del 50%70% de los casos, los cuales no necesitarían intervención alguna, si están asintomáticos.

En la Tabla 2 se describen las principales etiologías de la DTU.

Figura 1. Fotomicrografías de riñón de ratón adulto normal (izquierda) y riñón de ratón adulto con obstrucción ureteral unilateral completa (derecha).

Riñón obstruido

Unión glomerulotubular

E

B

Renina

C*

Renina

Estrés oxidativo

Precop SCP

D

A

F

41

G

H

K

L

Médula

J

Modificada de: Chevalier RL. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22(4):312-9.

o os gen last olá rob b C fi Mio

gos

ófa

cr Ma

Volumen 18 Número 4

Túbulo proximal de la arteriola aferente

Riñón normal

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario). Lo que el pediatra debe saber

DIAGNÓSTICO El primer paso en el diagnóstico adecuado del niño con DTU es conocer los parámetros ecográficos estándar que debe tener todo estudio de ultrasonido del riñón y el tracto urinario. Para esto, el consenso del sistema de dilatación del tracto urinario del 2014 propuso unos parámetros de normalidad que permiten diferenciar lo fisiológico de lo patológico, según el ultrasonido haya sido realizado prenatal o posnatal, los cuales se describen en detalle en la Tabla 3.

El segundo paso es conocer el sistema de clasificación de la dilatación del tracto urinario, que permite predecir el riesgo de uropatía, ya sea antenatal (DTU-A) o posnatal (DTU-P).

La estratificación (semaforización) de riesgo se realiza teniendo en cuenta la realización del ultrasonido según la edad gestacional (antenatal) u horas de vida posnatal (posnatal), esta se describe en las Tablas 4 y 5, respectivamente, y se muestra en una ilustración esquemática del sistema de clasificación de la DTU posnatal en la Figura 2.

Tabla 2. Etiología de la dilatación del tracto urinario

Precop SCP

Causa

Volumen 18 Número 4

42

Incidencia

Fisiológica o transitoria

50%-70%

Obstrucción pieloureteral

10%-30%

Reflujo vesicoureteral

10%-40%

Obstrucción de la unión uréterovesical

5%-15%

Displasia renal multiquística

2%-5%

Valvas de la uretra posterior

1%-5%

Ureterocele, uréter ectópico, doble sistema colector, atresia uretral, síndrome Prune Belly, enfermedad poliquística renal

Infrecuentes

Modificada de: Nguyen H et al. J Pediatr Urol. 2010;6:212-31.

Tabla 3. Parámetros de normalidad del ultrasonido renal y de vías urinarias incluidos en el sistema de clasificación de la DTU Hallazgos

Tiempo de presentación 16-27 semanas

28 o más semanas

Posnatal >48 horas

<4 mm

<7 mm

<10 mm

No No

No No

No No

Espesor del parénquima

Normal

Normal

Normal

Apariencia del parénquima

Normal

Normal

Normal

Uréter

Normal

Normal

Normal

Vejiga

Normal

Normal

Normal

No

No

No Aplica

Diámetro anteroposterior de la pelvis renal (DAP) Dilatación calicial: Central (mayores) Periférica (menores)

Oligohidramnios sin causa

Modificada de: Nguyen H et al. J Pediatr Urol. 2014;10:982-99.

Claudia Irene Pinto Bernal, Maylin Cecilia Valencia González, Richard Baquero Rodríguez

Tabla 4. Estratificación (semaforización) del riesgo de la dilatación del tracto urinario (presentación antenatal) para DTU A1 (bajo riesgo) y DTU A2-3 (alto riesgo) 16 a 27 semanas DAP 4 a <7 mm o

>28 semanas DAP >7 a <10 mm o

Con o sin dilatación de cálices centrales

16 a 27 semanas DAP >7 mm o

>28 semanas DAP >10 mm o

Dilatación de lo cálices periféricos o Adelgazamiento del parénquima renal o Alteración de la ecogenicidad del parénquima renal o Anormalidades en el uréter o Anormalidades en la vejiga o Oligohidramnios sin explicación o causa

DTU-A1 riesgo bajo

DTU-A2-3 riesgo alto

DAP: diámetro anteroposterior de la pelvis renal.

Modificada de: Nguyen H et al. J Pediatr Urol. 2014;10:982-99.

Dilatación de cálices centrales

>48 horas de vida DAP >15 mm o

>48 horas de vida DAP >10mm o

Dilatación de cálices periféricos o

Dilatación de cálices periféricos o Adelgazamiento del parénquima renal o

Anormalidades en el uréter

Alteración ecogenicidad del parénquima renal o Anormalidades en el uréter o Anormalidades en la vejiga

DTU-P1 riesgo bajo

DTU-P2 riesgo moderado

DTU-P3 riesgo alto

DAP: diámetro anteroposterior de la pelvis renal.

Modificada de: Chow J et al. Pediatr Radiol. 2017;47:1109-15.

Es importante resaltar que la estratificación del riesgo se debe asignar basado en el hallazgo más preocupante que se encuentre en la ecografía; es decir, que independientemente del diámetro anteroposterior de la pelvis, tener una característica de alto riesgo clasifica al paciente en este

43

riesgo de manera automática, de allí la importancia de conocer las características de cada grupo de riesgo descritas previamente. Una vez identificada la estratificación de riesgo, el consenso plantea una propuesta de seguimiento, que se describe en las Tablas 6 y 7, respectivamente.

Volumen 18 Número 4

>48 horas de vida DAP >10 a <15 mm o

Precop SCP

Tabla 5. Estratificación (semaforización) del riesgo de la dilatación del tracto urinario de presentación posnatal para DTU P1 (riesgo bajo), DTU P2 (riesgo moderado) y DTU P3 (riesgo alto)

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario). Lo que el pediatra debe saber

Figura 2. Ilustración esquemática de la clasificación de la dilatación del tracto urinario, que muestra en la parte superior una vista del corte transversal del riñón, en el que se señala el diámetro anteroposterior de la pelvis renal en la porción intrarrenal, y en la parte inferior, 4 imágenes con el corte longitudinal.

A

NL

P1

P3

P2

B NL

P1

P3

P2

Precop SCP

Modificada de: Chow J et al. Pediatr Radiol. 2017;47:1109-15.

Volumen 18 Número 4

44

Tabla 6. Esquema de manejo y seguimiento de la dilatación del tracto urinario antenatal de presentación antenatal para DTU A1 (riesgo bajo) y DTU A2-3 (riesgo alto) Riesgo bajo A1

Riesgo alto A2-3

Período prenatal: ecografía después de la semana 32

Período prenatal: ecografías cada 4-6 semanas hasta el nacimiento

Al nacer 2 ecografías adicionales: -- La primera entre las primeras 48 horas al primer mes de vida

Al nacer 1 ecografía adicional: -- Entre las primeras 48 horas al primer mes de vida

-- La segunda entre el primer y sexto mes de vida

Otras evaluaciones especializadas según criterio clínico del urólogo o nefrólogo pediatra

Adaptada de: Nguyen H et al. J Pediatr Urol. 2014;10:982-99.

Tabla 7. Esquema de manejo y seguimiento de la dilatación del tracto urinario posnatal para DTU P1 (riesgo bajo), DTU P2 (riesgo moderado) y DTU P3 (riesgo alto) Estudio

Riesgo bajo P1

Riesgo moderado P2

Riesgo alto P3

Ecografía

1-6 meses

1-3 meses

1 mes

Cistouretrografía miccional

Según criterio clínico

Según criterio clínico

Sí

Renograma diurético

No

Según criterio clínico

Según criterio clínico

Profilaxis antibiótica

Según criterio clínico

Según criterio clínico

Sí

Adaptada de: Nguyen H et al. J Pediatr Urol. 2014;10:982-99.

Claudia Irene Pinto Bernal, Maylin Cecilia Valencia González, Richard Baquero Rodríguez

Aunque el panorama prenatal es claro, las principales controversias en el seguimiento de los niños con DTU se dan en el período posnatal; es por ello por lo que con fines prácticos se proponen las siguientes recomendaciones de uso de imágenes complementarias y profilaxis antibiótica en niños con dilatación del tracto urinario, según la revisión realizada en la literatura.

evolución, el riesgo de infección urinaria, sobre cómo tomar un urocultivo, de la importancia del diagnóstico precoz de infección urinaria y de la necesidad de hacer una CUGM si desarrollan infección urinaria.

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL Y DILATACIÓN DEL TRACTO URINARIO

El renograma diurético permite identificar un patrón obstructivo y describir en detalle la función renal diferencial. Aunque es inferior a la ecografía en describir detalles anatómicos, su uso generalmente se recomienda entre las 6 a 8 semanas de vida para permitir la maduración renal. Existen dos radiotrazadores comúnmente utilizados para la evaluación de la excreción renal, estos son mercapto-acetil glicina (Tc99m-MAG3) y ácido dietilentriaminopentaacético (Tc-99m-DTPA), ambos agentes permiten realizar un estudio dinámico en dos fases:

Es de anotar que la incidencia de RVU asociado con dilatación del tracto urinario en la literatura es cercana al 16%; no existiendo diferencias significativas entre el grado de RVU y la clasificación de riesgo de dilatación del tracto urinario. Como ven, no se recomienda de rutina la búsqueda de RVU en niños con dilatación del tracto urinario; sin embargo, y dado que es un proceso dinámico y que todos los pacientes requieren un seguimiento, los padres de estos niños deben ser informados de las probabilidades de

•• Fase angiográfica, que permite la evaluación del flujo sanguíneo renal relativo •• Fase nefrográfica, que evalúa la función y excreción renal.

Se considera una función renal diferencial deteriorada cuando es menor del 45%. El uso del renograma diurético en dilatación del tracto urinario estaría indicado en niños con DTU P3 o P2, en los cuales se evidencie un deterioro o progresión de los cambios ecográficos descritos previamente, que sugieren aumento de la dilatación o cambio en la estratificación del riesgo, lo que permite al clínico y al quirúrgico la toma de decisiones, como lo propone la Figura 3.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y DILATACIÓN DEL TRACTO URINARIO Los niños con DTU son significativamente más propensos a desarrollar pielonefritis en

Precop SCP

Realizar una cistouretrografía miccional (CUGM) en niños con dilatación del tracto urinario de alto riesgo (DTU P3) que presenten en ecografía de hallazgos de dilatación del uréter o pelvis renal (doble sistema colector) o anormalidades en vejiga (sospecha de valvas de uretra posterior, ureterocele) o que sin importar la estratificación de riesgo presenten infección urinaria durante el seguimiento o tengan riñones displásicos asociados con dilatación de riesgo moderado o alto (DTU P2-P3).

45 Volumen 18 Número 4

La Asociación Americana de Urología estableció el Comité de Actualización de la Guía de Reflujo Vesicoureteral, en julio de 2005, para actualizar el abordaje del reflujo vesicoureteral (RVU) en niños. Este panel revisó la evidencia existente relacionada con la búsqueda activa de reflujo vesicoureteral en niños con DTU, lo que generó las siguientes recomendaciones.

RENOGRAMA DIURÉTICO Y DILATACIÓN DEL TRACTO URINARIO

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario). Lo que el pediatra debe saber

Figura 3. Algoritmo de manejo y seguimiento del paciente con DTU 3 basado en la función renal diferencial del renograma diurético.

DTU P3 MAG 3-DTPA

FRD >45%

Seguimiento con ecografía en 3 meses

FRD 35%-45%

Ecografía en 3 meses Renograma en 6 meses

FRD <35%

Cirugía

Precop SCP

FRD: función renal diferencial.

Adaptada de: Swords K et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100:F460-4.

Volumen 18 Número 4

46

el primer año de vida, lo cual puede provocar daño renal permanente en hasta el 15% de los casos, en comparación con los niños sin DTU. Debido al aumento del riesgo de infección urinaria en este grupo de pacientes, en 2009 una actualización de la American Urological Association (AUA) sobre el uso de antibióticos para la prevención y el tratamiento de infecciones en urología pediátrica recomendó el uso de profilaxis antibiótica continua en esta población para el primer año de vida; sin embargo, la eficacia de este tratamiento y recomendación ha sido cada vez más cuestionada con el paso de los años; más aún si tenemos en cuenta evidencia reciente que sugiere que la profilaxis antibiótica no reduce el riesgo de infección urinaria en esta población y más bien puede contribuir al desarrollo de resistencia bacteriana antibiótica.

Algunos estudios han tratado de determinar sistemáticamente si la profilaxis antibiótica continua disminuye las infecciones urinarias en la población con esta patología. Después de revisada la literatura se concluye que la profilaxis antibiótica rutinaria en todos los niños con DTU no tiene un efecto protector estadísticamente significativo para evitar infecciones urinarias.

Se encuentra en revisiones sistemáticas que podría tener algún beneficio o indicación en

pacientes con cualquier clasificación de riesgo de dilatación del tracto urinario o reflujo vesicoureteral de cualquier grado o fimosis y DTU P3 o cualquier otra malformación asociada con DTU que se relacione con infecciones urinarias recurrentes; sin embargo, la evidencia y datos disponibles son de muy baja calidad.

CONCLUSIONES Debemos usar rutinariamente el término dilatación del tracto urinario y no hidronefrosis.

Se recomienda el uso de la estratificación de riesgo de dilatación del tracto urinario antenatal y posnatal como herramienta de diagnóstico y seguimiento de los profesionales de la salud involucrados en el manejo de los pacientes con esta patología.

Según la estratificación de riesgo posnatal podemos concluir: •• Que los pacientes de riesgo bajo (DTU P1) tienen muy buen pronóstico, con resoluciones cercanas al 80-90% y solo requieren seguimiento ecográfico •• Que los pacientes de riesgo moderado (DTU P2) son quizás el grupo más complejo, pues

Claudia Irene Pinto Bernal, Maylin Cecilia Valencia González, Richard Baquero Rodríguez

pueden tener una evolución variable, resolverse, mantenerse estables o progresar. Por lo que deben seguirse con ecografía y estudios funcionales de acuerdo con cada caso particular. En este grupo de riesgo se recomienda evaluación por nefrología pediátrica •• Que los pacientes de riesgo alto (DTU P3), en su gran mayoría, son quirúrgicos. Se recomienda que todos los pacientes de este grupo sean evaluados por nefrología-urología o cirugía pediátrica.

Cualquier grado de riesgo asociado con infecciones urinarias, otras malformaciones renales, talla baja o deterioro de la función renal deben ser evaluados por nefrología pediátrica. En ninguno de estos 3 grupos hay evidencia suficiente que apoye el uso rutinario e indiscriminado de profilaxis antibiótica o realización sistemática de CUGM o renograma diurético, por lo que se recomienda individualizar cada caso en particular y apoyarse en otras especialidades para un uso racional.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Balthazar A, Herndon C. Prenatal urinary tract dilata-

7.

Pelliccia P, Sferrazza S, Cavallo F, et al. Prenatal and postnatal urinary tract dilation: advantages of a stan-

tion. Urol Clin North Am. 2018;45(4):641-57.

dardized ultrasound definition and classification. J 2.

Chevalier RL. Congenital urinary tract obstruction: the

Ultrasound. 2019;22(1):5-12.

long view. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22(4):312-9.

Silay M, Undre S, Nambiar A, et al. Role of antibiotic

Chow J, Koning J, Back S, et al. Classification of pediatric

prophylaxis in antenatal hydronephrosis: a systematic

urinary tract dilation: the new language. Pediatr Radiol.

review from the European Association of Urology/

2017;47(9):1109-15.

European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. J Pediatr Urol. 2017;13(3):306-15.

Liu D, Armstrong W, Maizels M. Hydronephrosis: prenatal and postnatal evaluation and management.

Clin Perinatol. 2014;41(3):661-78.

9.

Sunaryo P, Cambareri G, Winston D, et al. Vesicoureteric reflux (VUR) management and screening patterns: are paediatric urologists following the 2010

5.

Mileto A, Itani M, Katz D, et al. Fetal urinary tract

American Urological Association (AUA) guidelines?

anomalies: review of pathophysiology, imaging, and

BJU Int. 2014;114(5):761-9.

management. Am J Roentgenol. 2018;210(5):1010-21.

10. Swords K, Peters C. Child fetal neonatal. Arch Dis. 6.

Nguyen H, Benson C, Bromley B, et al. Multidisciplinary

2015;100:F460-4.

consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 2014;10(6):982-98.

11. Yulia A, Winyard P. Management of antenatally detected kidney malformations. Early Hum Dev. 2018;126:38-46.

47 Volumen 18 Número 4

4.

Precop SCP

8.

3.

Hidronefrosis (dilatación del tracto urinario). Lo que el pediatra debe saber

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

13. En niños, las causas más comunes de enfermedad renal crónica terminal son: a. Las glomerulopatías b. Las nefritis tubulointersticiales c. Las malformaciones congénitas del riñón y tracto urinario d. Las causas desconocidas de enfermedad renal crónica

Volumen 18 Número 4

48

14. ¿Con qué frecuencia se presenta la dilatación del tracto urinario en el período prenatal?: a. En el 50% b. Entre el 1%-5% c. En el 25% d. Es muy raro que se presente

15. ¿Cuál es la causa más frecuente de dilatación del tracto urinario en niños?: a. Estenosis pieloureteral b. Estenosis uréterovesical c. Valvas de uretra posterior d. Fisiológica o transitoria

Claudia Irene Pinto Bernal, Maylin Cecilia Valencia González, Richard Baquero Rodríguez

16. ¿Cuál de las siguientes es correcta, en relación con la estratificación de riesgo en el período antenatal?: a. Existen 2 clasificaciones de riesgo: A1 y A2-3 b. Existen 3 clasificaciones de riesgo: A1, A2 y A3 c. Existen 2 clasificaciones de riesgo: P1 y P2-3 d. Existen 3 clasificaciones de riesgo: P1, P2 y P3

49 Volumen 18 Número 4

18.¿En cuál de los siguientes casos se indica la profilaxis antibiótica en los pacientes con dilatación del tracto urinario?: a. Dilatación del tracto urinario DTU P1 b. Dilatación del tracto urinario DTU P2 c. Dilatación del tracto urinario DTU P3 d. En caso de dilatación del tracto urinario de cualquier grado de riesgo e infecciones urinarias recurrentes

Precop SCP

17. A todos los pacientes con dilatación del tracto urinario se les debe realizar rutinariamente una cistouretrografía miccional, dado el alto riesgo de enfermedad renal crónica: a. Verdadero b. Falso

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber Clímaco Jiménez Triana, MD1 Carol Morales Contreras, MD2 Idaly Parra Arteaga, MD3

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 18 Número 4

50

La glomerulonefritis posinfecciosa fue una de las primeras enfermedades renales descrita.

La causa de muerte de Wolfgang Amadeus Mozart el 5 de diciembre de 1791 se reportó como una condición que producía malestar general, exantema morbiliforme, fiebre, tos, dolor de espalda y edema. En 1812, Wells reseñó las características clínicas de una nefritis aguda que se presentaba luego de un episodio de escarlatina. En 1827, el médico inglés Richard Bright publicó lo que sería su mayor contribución en el campo de la patología renal, este autor describió la asociación entre el hallazgo de una sustancia coagulable en la orina, la manifestación clínica del edema y la evidencia de daño renal en la autopsia, gracias a esto, durante muchos años esta condición se denominó enfermedad de Bright. En 1875, Klebs introdujo el término glomerulonefritis aguda y, más adelante, en 1924, Dick y Dochez acuñaron el término glomerulonefritis aguda posestreptocócica, tras encontrar la asociación entre la glomerulonefritis e las infecciones causadas por estreptococo β hemolítico.

La glomerulonefritis posinfecciosa no siempre es secundaria a una infección estreptocócica. Se sabe que infecciones por otros gérmenes (Tabla 1), como Staphylococcus aureus, algunas bacterias Gramnegativas, micobacterias, sífilis, parásitos (toxoplasmosis, Plasmodium malariae) e inclusos virus (herpes, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, parotiditis, virus sincitial respiratorio y hepatitis B), pueden producir un proceso inflamatorio agudo del riñón, que se manifiesta clínicamente como síndrome nefrítico. Teniendo en cuenta que la glomerulonefritis posestreptocócica (GNP) es la principal causa de glomerulonefritis posinfecciosa y, a su vez, la principal causa de síndrome nefrítico agudo en la infancia, nos vamos a referir a profundidad sobre esta condición.

EPIDEMIOLOGÍA La GNP es una de las glomerulopatías más frecuentes en pediatría. Se estima que cada año se diagnostican 472 000 casos, de los cuales el 85% ocurre en niños. La mayor parte se presenta en países en vías de desarrollo, donde se han descrito incidencias de 9,5 y hasta 28,5 casos por 100 000 personas/año.

1. Nefrólogo Pediatra, Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Bogotá, Colombia 2. Nefróloga Pediatra, Hospital Infantil “Napoleón Franco Pareja”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Cartagena, Colombia 3. Nefróloga Pediatra, Hospital “Federico Lleras Acosta”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Ibagué, Colombia

Clímaco Jiménez Triana, Carol Morales Contreras, Idaly Parra Arteaga

Existe un gran subregistro, puesto que solo se diagnostican los casos sintomáticos, incluso, muchas veces los casos diagnosticados no se reportan.

Adicionalmente es conocido que la enfermedad subclínica puede ser 4 a 19 veces más común.

Existen reportes de diagnóstico histológico de GNP de forma incidental entre un 4% a 18% de los pacientes que se sometieron a biopsia renal por otras causas, como hipertensión arterial o diabetes. De manera esporádica se han presentado

brotes de impacto en la salud pública en algunos países. La recurrencia de la GNP es rara.

En la población pediátrica, la mayoría de los casos se presenta entre los 4 y 10 años y es muy poco frecuente en menores de 2 años. Es una enfermedad más común en el sexo masculino, con una relación hombre:mujer de 1,1:1 hasta 2:1. En la Tabla 2 se indican los datos epidemiológicos reportados por distintos grupos.

Tabla 1. Agentes infecciosos relacionados con glomerulonefritis Virus

Hongos Coccidioides immitis

Virus Coxsackie Echovirus Citomegalovirus Virus Epstein-Barr Hepatitis B y C VIH Rubeola Parotiditis Varicela Parvovirus Influenza Adenovirus

Parásitos Plasmodium malariae Plasmodium falciparum Schistosoma mansoni Schistosoma haematobium Toxoplasma gondii Filariasis Triquinosis Tripanosoma

Precop SCP

Bacterias Estreptococo grupo A, C, G Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Neumococo Neisseria meningitidis Mycobacterias Salmonella typhi Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Yersinia enterocolitíca Legionella Brucella melitensis Treponema pallidum Corynebacterium bovis

Modificada de: Kanjanabuch T et al. Nature Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

Tabla 2. Prevalencia e incidencia estimadas de la glomerulonefritis posestreptocócica Incidencia

Prevalencia

Francia

0,6

0,15

Italia

37

0,06

Portugal

2,67

1,01

Dinamarca

7,52

0,14

Estados Unidos

0,78

0,13

Australia

7,33

0,16

India

39,24

10,14

China

13,25

0,04

Corea

6,0

0,6

Japón

25

0,02

Tailandia

2,0

0,04

Túnez

44

0,41

Arabia Saudita

25

0,11

Perú

4,82

0,06

Brasil

22,86

0,23

Basados en datos obtenidos de biopsias renales después de 1985. Incidencia dado en casos por año, prevalencia en casos por 100 000 personas. Modificada de: Kanjanabuch T. et al. Nat Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

51 Volumen 18 Número 4

País

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

ETIOLOGÍA

Precop SCP

Tradicionalmente se ha considerado al estreptococo del grupo A como el responsable de la glomerulonefritis posinfecciosa, sin embargo, recientemente también se han descrito casos asociados con estreptococos del grupo C (S. zooepidemicus) y del grupo G. La palabra estreptococo proviene del griego strepto que significa cadena y coccus que significa baya. Se describieron por primera vez en 1879 por Pasteur, quien aisló estreptococos del útero y la sangre de una mujer con fiebre puerperal. En 1933, Lancefield dividió los estreptococos en varios grupos, utilizando diferentes antígenos de la pared celular, y los designó con las letras del abecedario.

Volumen 18 Número 4

52

El estreptococo del grupo A o Streptococcus pyogenes es una bacteria Grampositiva que crece formando cadenas cortas de 4 a 10 células, produce β hemólisis, tiene una cápsula de ácido hialurónico y no produce esporas. Coloniza la piel y la faringe del ser humano y es el responsable de la mayoría de las infecciones por estreptococo. Se puede subdividir en varios serotipos de acuerdo con una proteína de superficie denominada M, la cual, junto con la cápsula, son sus mayores factores de virulencia; actualmente se reconocen más de 200 tipos de esta proteína. Los tipos 47, 49 y 55 de la proteína M tradicionalmente se han relacionado con las cepas de estreptococo que causan nefritis luego de una infección cutánea, y los tipos 1, 2, 4 y 12 con las cepas responsables de nefritis tras una infección faríngea. En los últimos años, otros antígenos se han relacionado con el desarrollo de GNP, la exotoxina B (SpeB) y la gliceraldehido-3-fasfato deshidrogenasa (GAPDH), de las cuales hablaremos más adelante.

FISIOPATOLOGÍA Recordemos que el blanco del daño glomerular es la barrera de filtración, la cual está formada por la célula endotelial, la membrana basal glomerular (MBG) y la célula epitelial, denominada podocito. El endotelio glomerular es altamente fenestrado, por tanto, es permeable

a las citocinas, proteínas del complemento y algunas moléculas con diámetro de 50-100 nm, sin embargo, es impermeable a leucocitos y eritrocitos; además, contiene una capa de glicocálix formada por proteoglicanos, heparán sulfato y hialuronato, que le proporciona una carga aniónica, lo que hace que este repela proteínas con carga eléctrica negativa. El endotelio está en íntima relación con las células mesangiales; igualmente, la MBG contiene gran cantidad de proteoglicanos y otras proteínas que también le proporcionan una carga eléctrica negativa.

Finalmente, el podocito adopta una configuración de diafragma gracias a los procesos podocitarios, los cuales restringen el movimiento de proteínas grades (>60-70 kDa) y células al espacio urinario.

Todo esto impide que, en condiciones normales, el glomérulo quede expuesto a componentes inflamatorios que puedan lesionarlo (Figura 1).

Teniendo en cuenta que el humano es el único reservorio del estreptococo del grupo A, se entiende por qué ha sido difícil recrear modelos animales, en parte, porque en la actualidad los mecanismos exactos del desarrollo de la nefritis posestreptocócica no se conocen por completo. Se cree que el principal evento fisiopatológico del daño glomerular es el depósito de complejos inmunes. Por décadas se ha pensado que estos complejos inmunes se forman en la sangre como resultado de la reacción de anticuerpos contra antígenos de algunos componentes del estreptococo y que luego son atrapados a su paso por el glomérulo.

Estudios de la década de 1980 demostraron la existencia de complejos inmunes circulantes en el 67% de los pacientes con GNP, sin embargo, también se encontraron con la misma frecuencia en pacientes con infecciones no complicadas por estreptococo del grupo A. Otra teoría supone que tanto los antígenos como los anticuerpos llegan de forma independiente al glomérulo, y es en la membrana basal glomerular donde se unen y forman los complejos inmunes in situ.

Como se mencionó previamente, en años recientes se han identificado dos antígenos

Clímaco Jiménez Triana, Carol Morales Contreras, Idaly Parra Arteaga

Figura 1. Componentes del glomérulo.

MBG

Célula endotelial Cápsula de Bowman

Podocito Proceso podal

Célula mesangial

Una vez que los antígenos GAPDH y SpeB forman los complejos Ag-Ac, estos se depositan en el glomérulo donde interactúan con la plasmina o el plasminógeno, lo que inicia el daño glomerular. El depósito de estos complejos inmunes dependerá de la carga antigénica, el balance

Ag-Ac y el tamaño del complejo inmune. Como se mencionó previamente, la carga catiónica del SpeB facilita su depósito subepitelial y, allí, gracias a su capacidad de proteinasa, puede causar daño directo por destrucción de las proteínas de la matriz extracelular de la membrana basal glomerular (Figura 2). El reclutamiento de diferentes células inmunológicas, la producción de mediadores químicos y citocinas, así como la activación local del complemento y la coagulación, conducen a la inflamación glomerular.

El sistema del complemento usualmente se activa por la vía alterna, esto está demostrado por la evidencia de que los complejos inmunes prácticamente están formados en su totalidad por IgG, C3, properdina y C5, que son componentes de esta vía. La vía clásica del complemento está parcialmente bloqueada por proteínas de la pared del estreptococo, es por esto por lo que casi nunca se observa C1q y C4 en los depósitos inmunes. Solo 15% de los pacientes tiene reducción del C1 y el C4, en estos casos se ha visto que puede existir activación de la vía clásica del complemento por la proteína H de la pared celular, que actúa como antígeno y que se une a la IgG. Una vez el sistema de

53 Volumen 18 Número 4

estreptocócicos altamente relacionados con la activación inflamatoria glomerular: la gliceraldehido-3-fasfato deshidrogenasa (GAPDH), también llamada receptor de plasmina asociada con nefritis (NAPlr), esta es una enzima presente en todas las cepas del estreptococo del grupo A. Un estudio demostró la presencia de anticuerpos contra NAPlr en el 92% de los pacientes con GNP vs. 60% en pacientes con infección estreptocócica sin nefritis. El otro antígeno que se ha relacionado con esta entidad es la exotoxina B (SpeB) y su zimógeno (zSpeB). Esta es una proteinasa extracelular que se caracteriza por tener una carga catiónica, lo que facilita su entrada al espacio subepitelial, de hecho, se descubrió que es el único antígeno presente en las “jorobas”, depósitos subepiteliales característicos de la GNP. Se encontraron depósitos de SpeB en el 67% de pacientes con GNP y solo en el 16% de pacientes con otra glomerulopatía.

Precop SCP

Fuente: Bonegio RGB, et al. ACP Med. 2011;1-27.

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

Figura 2. Mecanismo fisiopatológico del daño glomerular.

Espacio urinario

Borrado del proceso de los pies de podocitos

Procesos de los pies de podocitos

E

D

Capa endotelial Carga negativa A

Pérdida de proteína

MBG

C Colagenasa

MMP B

Anticuerpo

Antígeno nefritogénico

“Joroba” del depósito

Procolagenasa

MMP latente

Plasmina o plasminógeno

Precop SCP

Modificada de: Kanjanabuch T, et al. Nature Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

Volumen 18 Número 4

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complemento está activo se produce formación de C3 y C5 convertasa, las cuales, por un lado, forman C3a y C5a, que actúan como anafilotoxinas, lo que facilita el reclutamiento celular y, por el lado, facilitan la formación del complejo de ataque a membrana (C5b-9) que, a su vez, produce la lisis celular.

La inmunidad celular también se ve activada y la infiltración de linfocitos y macrófagos es característica de esta enfermedad. Las células mesangiales desempeñan un rol importante, ya que contribuyen a la producción de citocinas proinflamatorias, que favorecen el reclutamiento y la actividad de las células inflamatorias. Se sabe que existe una sobreexpresión de moléculas de adhesión celular (ICAM-1 y LFA-1) en el glomérulo y en el espacio tubulointersticial, esto se correlaciona con la intensidad del infiltrado inflamatorio.

Los macrófagos y neutrófilos reclutados expresan receptores de la fracción constante (Fc) de las inmunoglobulinas y receptores del complemento, que facilitan la fagocitosis y la liberación de mediadores inflamatorios,

como el óxido nítrico, proteasas, enzimas lisosomales y especies reactivas del oxígeno (radicales libres y peróxidos).

En contraste con la rápida activación del sistema inmune innato, la respuesta adaptativa es más lenta. Tras 5-7 días, las citocinas liberadas facilitan el reclutamiento adicional de otras células inflamatorias. Se ha encontrado que los linfocitos T CD4+ están presentes hacia la semana 3-4 de la enfermedad y luego disminuyen. Todos estos eventos intervienen en el daño tisular, sin embargo, y por fortuna, en la mayoría de los casos son autolimitados y su reparación al cabo de unos días coincide con la mejoría clínica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La GMP posee un espectro clínico amplio, que abarca desde los eventos subclínicos hasta las manifestaciones severas con compromiso vital. Los criterios para definir la enfermedad son hematuria macro o microscópica, edemas

Clímaco Jiménez Triana, Carol Morales Contreras, Idaly Parra Arteaga

Estudios epidemiológicos han permitido establecer que la fase de latencia varía de acuerdo con el tipo de infección primaria, es así como las manifestaciones clínicas aparecen aproximadamente entre 1 y 2 semanas luego de una infección faríngea y entre 3 y 6 semanas después de una infección cutánea. En esta fase puede existir hematuria microscópica.

Período agudo En este período se desarrolla la sintomatología clásica. Algunos pacientes pueden cursar con síntomas sistémicos, como mal estado general, náuseas, vómitos, inapetencia, dolor en flancos debido a la distensión de la cápsula renal por

La hematuria se define como la presencia de >3 hematíes por campo, con objetivo de alto poder en orina fresca centrifugada, o hematíes ≥5 μL en orina fresca no centrifugada. Esta es consecuencia de la inflamación glomerular, en algunas series la hematuria macroscópica se presenta entre el 25% y 33% de los pacientes.

Es descrita por los familiares como orina oscura, color té, tinto o incluso como bebidas de cola. La hematuria microscópica se ha descrito hasta en 90% de los casos y puede persistir hasta por 12 meses. En cerca de un 8% de los pacientes no se documenta hematuria. Los edemas corporales son el principal motivo de consulta médica, predominan en cara y miembros inferiores y son secundarios a la retención hidrosalina. La HTA de la GNP es secundaria a hipervolemia y se define como la presencia de presión arterial sistólica o diastólica igual o mayor del percentil 95 para el sexo, la edad y la talla en tres o más mediciones.

Figura 3. Resumen de la presentación de las manifestaciones clínicas clásicas en la glomerulonefritis posestreptocócica.

Microhematuria Hipocomplementemia (C3) Proteinuria

Período de latencia

Hipertensión arterial Hematuria macroscópica 1 año

Edemas

2 Infección estreptocócica

4

6

8

Tiempo en semanas

Modificada de: Kher K, et al. Clinical pediatric nephrology. 3ª edición. 2017. p. 401-17

1 año

Precop SCP

Período de latencia

el proceso inflamatorio, o dolor abdominal difuso por ascitis. Los síntomas renales son los más llamativos y definitorios de la enfermedad, estos se resumen en la Tabla 3. Por lo general, los primeros hallazgos son los edemas corporales y los cambios en la coloración y cantidad de orina.

55 Volumen 18 Número 4

corporales, hipertensión arterial (HTA), en algunos pacientes proteinuria y lesión renal aguda de grados variables. La enfermedad subclínica es la condición en la que concurre la hematuria microscópica, consumo del complemento y presión arterial normal o alta en pacientes que se encuentran asintomáticos.

En la GNP se identifican tres períodos o fases: período de latencia, período agudo y período de recuperación (Figura 3).

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

Tabla 3. Manifestaciones clínicas del síndrome nefrítico Hallazgo clínico

Frecuencia (%)

Hematuria microscópica

90

Hematuria macroscópica

25-33

Edemas

90

Hipertensión arterial

50-90

Proteinuria

10-80

Proteinuria en rango nefrótico

2-4

Oliguria

50-90

Lesión renal leve/moderada (elevación de azoados sin necesidad de terapia de reemplazo renal)

40-80

Lesión renal grave con necesidad de terapia de reemplazo renal

<1 (algunas series mencionan entre 5% a 30% en países en vías de desarrollo)

Precop SCP

Modificada de: Eison TM, et al. Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80; Avner E, et al. Pediatric nephrology Avner. 2016. p. 959-81; Balasubramanian R, et al. Paediatr Int Child Health. 2017;37(4):240-7.

Volumen 18 Número 4

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En Colombia se toman como referencia las tablas publicadas en 2017 en Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescent, con el aval de la American Academy of Pediatrics.

Los pacientes pueden manifestar signos de sobrecarga circulatoria, como tos, ortopnea, disnea, ingurgitación yugular, hepatomegalia, soplo, galope cardíaco, cardiomegalia e, incluso, en casos severos se puede desarrollar edema pulmonar agudo e insuficiencia cardíaca. Se ha descrito encefalopatía hipertensiva entre el 7% y 10% de los casos, que se manifiesta con alteraciones del estado de conciencia, cefalea, náuseas, visión borrosa, convulsiones y coma.

Adicionalmente, existen reportes de casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), en el que además de los síntomas clásicos de la encefalopatía hipertensiva existen alteraciones imagenológicas en los lóbulos occipitales y parietales, secundarios a edema vasogénico de la sustancia blanca.

Hasta en la mitad de los pacientes, los familiares pueden referir disminución de los volúmenes urinarios (la oliguria se define como diuresis menor de 0,5 mL/kg/hora); la disminución de la tasa de filtración predispone al desarrollo de alteraciones electrolíticas, como hiponatremia dilucional, hiperpotasemia y acidosis metabólica.

Hasta en 5% de los casos, los pacientes pueden cursar con una forma agresiva de la enfermedad, con anuria, graves alteraciones electrolíticas y elevación marcada de los productos nitrogenados, lo que constituye el síndrome nefrítico rápidamente progresivo (también conocido como glomerulonefritis posinfecciosa rápidamente progresiva), con hallazgos histológicos característicos.

Período de recuperación En el período de resolución hay control de la sobrecarga hídrica, secundario a la mejoría en la diuresis, que ocurre de forma espontánea o inducida por diurético. Igualmente, hay normalización de la presión arterial, disminución progresiva de la proteinuria, de la hematuria y finalmente normalización de los niveles del complemento.

En la Tabla 4 se especifica el tiempo promedio esperado para la resolución de los signos clínicos.

La GNP con evolución atípica corresponde a la enfermedad en la que desde el inicio se expresan alteraciones severas, como proteinuria en rango nefrótico, y en la que no se presenta corrección de las alteraciones en los tiempos promedios descritos previamente. En estos casos se deberán descartar otras entidades, por lo que se requieren estudios adicionales, algunas veces, incluso biopsia renal.

Clímaco Jiménez Triana, Carol Morales Contreras, Idaly Parra Arteaga

Tiempo promedio de resolución

Edemas

1 semana

Hipertensión arterial

1 semana

Hematuria macroscópica

1 semana

Hematuria microscópica

6-12 meses

Proteinuria

4 semanas

Hipocomplementemia

6-8 semanas

Oliguria/incremento de azoados

2 semanas

Modificada de: Eison TM, et al. Pediatr Nephrol.

2011;26:165-80; Avner E, et al. Pediatric nephrology Avner.

2016. p. 959-81; Balasubramanian R, et al. Paediatr Int Child Health. 2017;37(4):240-7.

DIAGNÓSTICO Anamnesis y exploración física Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacerse especial énfasis en los procesos infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnóstico de una enfermedad sistémica; antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos. Suele existir el antecedente de una infección estreptocócica y es característico un período de latencia entre la infección y las manifestaciones clínicas de la glomerulonefritis, este es de aproximadamente 1 a 2 semanas tras una infección faríngea y de 4 a 6 semanas luego de una infección cutánea. En las glomerulonefritis infecciosas no estreptocócicas, el desarrollo de la nefritis es simultáneo a la infección y no presenta período de latencia.

Se debe indagar sobre antecedentes familiares de enfermedades glomerulares que orienten a una glomerulopatía familiar, por ejemplo, enfermedad de Alport o nefropatía de membrana basal delgada. La exploración física debe valorar la presencia y distribución de los edemas, las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y observación de posibles lesiones cutáneas; valorar orofaringe,

Pruebas complementarias Son varios los exámenes que se deben realizar.

El análisis del sedimento urinario es fundamental, este confirma el compromiso glomerular mediante la demostración de hematuria y diversos grados de proteinuria. En el sedimento de orina fresca hay presencia de hematíes dismórficos, altamente sugestivos de hematuria de origen glomerular. La ausencia de hematíes podría deberse a un retraso en el análisis de la orina, dado que estas células se destruyen con rapidez, especialmente en orinas alcalinas. También puede haber piuria, cilindros hemáticos y granulosos.

Otros hallazgos podrían ser sugestivos de diagnósticos diferenciales, por ejemplo, la presencia de eosinófilos en orina podría indicar un cuadro de afectación tubulointersticial inmunoalérgica. Un sedimento telescopado es altamente sugestivo de LES. La presencia de proteinuria generalmente es moderada, aunque, como se mencionó previamente, en algunos casos de GNP puede llegar a estar en rango nefrótico. La filtración glomerular usualmente esta disminuida en la fase aguda de la enfermedad, lo que trae como consecuencia la retención de azoados. El nitrógeno ureico y la creatinina disminuyen progresivamente y tienden a normalizarse durante el primer mes, por el contrario, la tendencia al aumento haría sospechar una glomerulonefritis rápidamente progresiva.

En cuanto al equilibrio electrolítico podrían encontrarse bajos los valores de sodio urinario (<25 mEq/L) debido al aumento en su reabsorción a nivel tubular, esto también puede demostrarse con un FeNa <1% (frecuentemente <0,5%). En el contexto de lesión renal aguda puede presentarse acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia.

La elevación del potasio podría también relacionarse con una resistencia tubular al efecto de la aldosterona. Finalmente, puede haber hipoalbuminemia, anemia dilucional y aumento

Precop SCP

Signo

presencia de adenopatías, visceromegalias y soplos cardíacos.

57 Volumen 18 Número 4

Tabla 4.Tiempo de resolución de los síntomas y signos de la glomerulonefritis posestreptocócica

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

de la VSG, de los niveles de fibrinógeno y del factor VII, estos últimos en relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad.

Estudio microbiológico

Precop SCP

Los anticuerpos antiestreptocócicos (ASO) son anticuerpos dirigidos contra la hialuronidasa y la DNAsa. Aparecen 1 semana después de la infección y aumentan rápidamente durante la semana 3 a 4, para luego disminuir con rapidez.

Sus valores dependen de varios factores como son la duración y gravedad de la infección, así como de la antigenicidad; por tanto, su valor clínico puede llegar a ser limitado. Se ha descrito que, aún en los casos de infección grave, estos solo se elevan en un 70% a 80%. A pesar de lo anterior, su utilidad radica en que unos títulos altos o en aumento son indicativos de una infección estreptocócica reciente o en curso. Se considera que es más sensible la determinación de DNAsa B, tanto en infecciones faríngeas como de piel.

Volumen 18 Número 4

58

Los títulos de ASO son más altos en la GNP asociada con faringitis que en la relacionada con piodermitis. El frotis faríngeo arroja una alta tasa de falsos negativos y el cultivo de piel resulta positivo solo en el 25% de los casos de la fase clínica de la GNP, razón por la cual son pruebas no muy útiles y no se recomiendan de rutina. La solicitud de estudios serológicos o microbiológicos para otros gérmenes se determinará en función de la sospecha clínica.

Estudio inmunológico El análisis de la actividad del complemento sérico es fundamental en el estudio etiológico de las glomerulopatías. No todas las glomerulonefritis afectan los valores de complemento, por ejemplo, la nefropatía por IgA, la nefropatía de la púrpura de Henoch-Schönlein, las vasculitis y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, entre otras; sin embargo, algunas sí se caracterizan por producir activación del complemento, por ejemplo, la GNP, el lupus eritematoso sistémico y la glomerulonefritis membranoproliferativa. Como se mencionó previamente, en la GNP, característicamente, la

activación del complemento es por vía alterna, por lo que la fracción C3 del complemento y la CH50 están disminuidas, así como la C4 es normal. Es importante recordar que la disminución de las fracciones del complemento indica actividad del proceso y, en algunas enfermedades, esta disminución puede variar episódicamente o persistir baja durante tiempo prolongado.

En la GNP, la C3 y CH50 se normalizan entre las 6 y 8 semanas, la persistencia de niveles bajos más allá de este tiempo podría indicar un trastorno distinto. El descenso simultáneo de C3 y C4 debe hacer pensar en nefropatía lúpica.

La IgA es normal y los ANA son negativos, por el contrario, se ha descrito elevación de la IgG y la IgM en un 80% casos. Finalmente, se han reportado títulos altos de factor reumatoideo en un 50% y crioglobulinas e inmunocomplejos circulantes en un 75% de los pacientes con GNP. En resumen, el diagnóstico de GNP podría establecerse en el contexto de un síndrome nefrítico agudo, usualmente no severo, en un paciente previamente sano sin otras manifestaciones sistémicas; antecedente infeccioso claro (faríngeo o cutáneo) o demostración de infección reciente mediante la determinación de ASO; y demostración de la activación de la vía alterna del complemento por bajos niveles de C3 y valores normales de C4. Se confirmaría si el cuadro clínico es de curso benigno, se autolimita, y el C3 se normaliza antes de 8 semanas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se deberán considerar otras entidades que pueden cursar con síndrome nefrítico agudo cuando el cuadro clínico es progresivo, más aún si dura más de 2 semanas, si tiene un comportamiento rápidamente progresivo, si hay proteinuria en rango nefrótico, si la HTA persiste después de 4 a 6 semanas o si el C3 permanece disminuido después de 8 semanas. En estas circunstancias, las principales patologías que se deben tener en cuenta son la glomerulonefritis membranoproliferativa,

Clímaco Jiménez Triana, Carol Morales Contreras, Idaly Parra Arteaga

El tratamiento es de soporte, dirigido fundamentalmente a las complicaciones por sobrecarga de volumen, edema, HTA y, menos frecuentemente, edema agudo de pulmón. Se debe realizar una restricción hídrica, limitar la ingesta de líquidos a las pérdidas insensibles (aproximadamente 400 mL/m2/día) y la de sodio a 1-2 mEq/kg/día.

Se puede usar diuréticos de asa, como la furosemida, para favorecer la micción, con el fin de mejorar los edemas. En la HTA y los síntomas de hipervolemia, la dosis inicial puede ser 1 mg/kg/ dosis y se puede administrar oral o endovenosa.

Generalmente se necesita durante 1 a 2 días. El 50% de los pacientes requiere manejo antihipertensivo cuando la HTA no se logra controlar con diuréticos. En estos casos se recomienda utilizar vasodilatadores, como los antagonistas de canales de calcio, prazosina, clonidina o hidralazina. Se deberá evitar el uso de IECA o ARA 2 por su efecto en la disminución del filtrado glomerular y por favorecer la hiperpotasemia.

PRONÓSTICO Por lo general, la GNP tiene un buen pronóstico en la población pediátrica. La intensidad de las manifestaciones iniciales, los niveles de creatinina en la fase aguda y de recuperación y la presencia de algunos tipos histológicos, como medias lunas y el patrón Garland, se asocian con peores resultados a largo plazo. De forma similar, la presencia de comorbilidades y la edad avanzada ensombrecen el pronóstico. Se han encontrado anormalidades permanentes en la orina hasta en un 20% de los pacientes, estas pueden ser hematuria microscópica y proteinuria no nefrótica, HTA en cerca del 20% de los pacientes y desarrollo de la enfermedad renal crónica en menos de 1%.

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LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Balasubramanian R, Marksa S. Post-infectious glome-

5.

rulonephritis. Pediatr Int Child Health. 2017;37:240-7.

Kher K, Schnaper W, Greenbaum L. Clinical pediatric nephrology. 3a edición. Taylor & Francis Group. 2017. p. 401-17.

2.

Eison TM, Ault BH, Jones DP, et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritisin children:

6.

Rodriguez-Iturbe B, Hass M, Ferretti JJ, et al. Strepto-

clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol.

coccus pyogenes basic biology to clinical manifestations.

2011;26:165-80.

Oklahoma, University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016. 2016. p. 592-611.

3.

Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Comprehensive clinical nephrology. Elsevier. 5a edición. 2015. p. 665-8.

7.

Rodríguez-Iturbe B, Najafian B, Silva A, et al. Pediatric nephrology. 7a edición. New York: Springer Heidelberg.

4.

Kanjanabuch T, Kittikowit W, Eiam-Ong S. An update

2016. p. 959-81.

on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide.

Nature Rev Nephrol. 2009;5:259-69.

Precop SCP

TRATAMIENTO

El uso de corticoides u otros inmunosupresores se reserva para las formas rápidamente progresivas, cuando hay otras sospechas diagnósticas, cuando se manifiesta como síndrome nefrótico o cuando hay hipocomplementemia persistente, entre otras. Menos del 5% de los pacientes requiere algún tipo de terapia de sustitución renal, esta se indicará solo en casos de uremia, alteraciones hidroelectrolíticas inmanejables de forma conservadora o sobrecarga cardiocirculatoria grave.

8.

Skorecki K, Chertow G, Marsden P, et al. Brenner and Rector’s The kidney. 10a edición. Elsevier. 2016. p. 1054-9.

Volumen 18 Número 4

la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis secundaria a enfermedades sistémicas, como lupus eritematosos sistémico, y la nefritis de la púrpura de Henoch-Schönlein, entre otras.

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

19. Respecto al estreptococo del grupo A, es falso que: a. El ser humano es el único reservorio b. Es el único estreptococo relacionado con GNP c. La proteína M y la cápsula son sus mayores factores de virulencia d. Los serotipos 47, 49 y 55 se asocian más con infecciones cutáneas e. La exotoxina B y la GAPDH se han relacionado con el desarrollo de GNP

Volumen 18 Número 4

60

20. Respecto al daño glomerular, no es cierto que: a. El endotelio glomerular es altamente fenestrado, por tanto, permeable a las citocinas, proteínas del complemento y algunas moléculas pequeñas b. El endotelio glomerular es impermeable a leucocitos y eritrocitos c. La existencia de proteoglicanos, heparán sulfato y hialuronato en el glicocálix le proporciona una carga aniónica que repele las proteínas con carga eléctrica negativa d. La célula mesangial es blanco del daño glomerular e. La estructura del podocito restringe el movimiento de proteínas grades (>60-70 kDa) y células al espacio urinario 21. Respecto a la fisiopatología de la GNP, el siguiente enunciado es falso: a. El principal evento fisiopatológico del daño glomerular es el depósito de complejos inmunes b. Una teoría supone que los complejos inmunes se forman en la sangre y luego son atrapados a su paso por el glomérulo c. Tras la llegada independiente de los antígenos y los anticuerpos al glomérulo, en la membrana basal glomerular se unen y forman los complejos inmunes in situ d. El C3a y C5a actúan como anafilotoxinas, lo que facilita el reclutamiento celular y la formación del complejo de ataque a membrana (C5b-9) que, a su vez, produce la lisis celular e. El sistema del complemento usualmente se activa por la vía clásica, demostrado por disminución de la fracción C3

Clímaco Jiménez Triana, Carol Morales Contreras, Idaly Parra Arteaga

61 Volumen 18 Número 4

23. La forma de presentación más frecuente del síndrome nefrítico es: a. Insuficiencia renal aguda, proteinuria en rango nefrótico, edemas b. Hematuria, edemas, oliguria, hipertensión arterial c. Encefalopatía hipertensiva, hematuria macroscópica, falla cardíaca d. Anuria, edema pulmonar, hipertensión arterial e. Hematuria, edemas, oliguria, hipertensión arterial, proteinuria en rango nefrótico

Precop SCP

22. Con respecto a la respuesta inflamatoria celular, es cierto que: a. Existe disminución en la producción de moléculas de adhesión celular (ICAM-1 y LFA-1) en el glomérulo b. La respuesta adaptativa puede observarse desde la segunda semana de la enfermedad c. Los macrófagos y neutrófilos se encargan de la fagocitosis y la liberación de mediadores inflamatorios, como el óxido nítrico, proteasas, enzimas lisosomales y especies reactivas del oxígeno (radicales libres y peróxidos) d. Las células mesangiales no intervienen en la fisiopatología de la GNP e. Hay un predominio de infiltrado linfocitario

Precop SCP

Glomerulonefritis posestreptocócica: lo que el pediatra debe saber

Volumen 18 Número 4

62

24. De los siguientes enunciados, es verdadero que: a. La hematuria microscópica se resuelve después del año de presentación de la enfermedad b. La proteinuria en rango nefrótico es la principal forma de presentación del síndrome nefrítico c. En glomerulonefritis posinfecciosa, la hipertensión arterial es de origen renovascular d. El tiempo máximo para recuperar los valores de complemento C3 es 8 semanas e. Es normal que el paciente esté hipertenso a la cuarta semana del inicio de las manifestaciones clínicas 25. De los siguientes enunciados, es falso que: a. La GNP subclínica es la forma de presentación más frecuente de esta enfermedad b. La fase de recuperación se caracteriza por la resolución de la sobrecarga hídrica c. Para realizar el diagnóstico de la GNP se necesitan los niveles de ASO y el cultivo de secreción faríngea d. La GNP es más frecuente en los países en vía de desarrollo e. La biopsia renal se recomienda en los casos de glomerulonefritis posinfecciosa rápidamente progresiva

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber Sandra Milena Brand Salazar, MD1 Yusir Sierra Quiroz, MD2 Natalia Mejía Gaviria, MD PhD3

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN El SN se define como la presencia de proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia e

Se conocen varias formas de clasificación del SN, que incluyen la edad de presentación, las características histopatológicas y la respuesta a la terapia con corticosteroides. En la clasificación por edad de presentación, la manifestación de la enfermedad en menores de 3 meses se denomina SN congénito y es causado por defectos genéticos que comprometen proteínas clave en la conformación de la barrera de filtración glomerular (nefrina, podocina, entre otros). En este mismo grupo etario se incluyen casos secundarios a infecciones congénitas (STORCH), aunque en menor proporción. La aparición de las manifestaciones de SN entre los 3 y 12 meses de edad corresponde al llamado SN infantil o del primer año de vida e incluye un 40%-60% de pacientes con mutaciones en genes asociados con alteraciones en la membrana basal glomerular.

1. Nefróloga Infantil, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Miembro activo, Asociación Colombiana Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Medellín, Antioquia 2. Pediatra Nefrólogo, Hospital Universitario “Julio Méndez Barreneche”, Santa Marta, Miembro activo, Asociación Colombiana Nefrología Pediátrica (ACONEPE) 3. Pediatra Nefróloga, Universidad de los Andes, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Miembro activo, Asociación Colombiana Nefrología Pediátrica (ACONEPE)

Precop SCP

El síndrome nefrótico (SN) es considerado como una de las enfermedades renales más frecuentes en pediatría. Su correcta identificación y abordaje por parte del pediatra en la consulta externa y en el servicio de urgencias previene la aparición de complicaciones agudas, ayuda a disminuir la mortalidad y mejora el pronóstico a largo plazo.

La incidencia es de 2 a 7 casos/año por cada 100 000 niños, con variaciones según el área geográfica y la etnia. La edad que más afecta es entre los 2 y 8 años. En población pediátrica hay un predominio en el sexo masculino con respecto al femenino en relación 2:1, aunque esta disparidad desaparece en la adolescencia y en la vida adulta, al presentarse una frecuencia similar tanto en hombres como en mujeres.

hiperlipidemia. La definición y clasificación fue establecida por las guías Kidney Disease Initiatives: Global Outcomes (KDIGO) en 2012 (Tabla 1).

63 Volumen 18 Número 4

INTRODUCCIÓN

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

Tabla 1. Definiciones y clasificación en SN según KDIGO Síndrome nefrótico

Proteinuria masiva (valores superiores a 40 mg/m2/hora en orina de 24 horas, cociente proteinuria/creatinuria en orina al azar mayor de 2 o 3 cruces de proteínas en tirilla reactiva), edema e hipoalbuminemia (albúmina sérica menor de 2,5 g/dL)

Remisión completa

Cociente proteinuria/creatinuria en orina al azar menor de 0,2 o proteinuria inferior a 1+ en tira reactiva por 3 días consecutivos

Remisión parcial

Disminución de la proteinuria mayor o igual del 50% del valor inicial y cociente proteinuria/creatinuria entre 0,2-2,0

Ausencia de remisión

Falla en reducción de proteinuria en un 50% del valor inicial o cociente proteinuria/creatinuria mayor de 2,0 de forma persistente

Respondedor inicial

Remisión completa con 4 semanas de corticosteroides

SN corticorresistente

Ausencia de remisión luego de 8 semanas de tratamiento con corticosteroides

Recaída

Cociente proteinuria/creatinuria en orina al azar mayor de 2 o 3 cruces de proteínas en tirilla reactiva por 3 días consecutivos

Recaídas infrecuentes

Una recaída dentro de los 6 meses luego de la respuesta inicial o de una a tres recaídas en un período de 12 meses

Recaídas frecuentes

Dos o más recaídas dentro de los 6 meses luego de la respuesta inicial o cuatro o más recaídas en un período de 12 meses

SN corticodependiente

Dos recaídas consecutivas con el descenso de la terapia con corticosteroides o en los 14 días luego de la suspensión del tratamiento

SN corticorresistente tardío

Proteinuria persistente por 4 o más semanas a pesar de terapia con corticosteroides con comportamiento corticosensible en su manifestación inicial

Precop SCP

Modificada de: Ellis D. Kidney Int. 2012;2:139-274.

Volumen 18 Número 4

64

A partir del primer año y durante la primera década de la vida, el 80%-90% del SN es de etiología idiopática o primaria. En este grupo de edad, a diferencia del adulto o el adolescente, la frecuencia de causas secundarias debido a infecciones, tóxicos y otras afecciones es muy baja (Tabla 2). Según las lesiones histopatológicas, el SN primario se puede clasificar como enfermedad del podocito (podocitopatía), representada como enfermedad de cambios mínimos (ECM) o como glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS).

La lesión histopatológica más común en los niños es la ECM, cuyas características en la microscopia de luz son glomérulos con apariencia normal, inmunofluorescencia negativa y esfacelación y fusión podocitarias en la microscopia electrónica.

En la GEFS, la microscopía de luz muestra fibrosis, sinequias o colapso mesangial que afecta solo una parte del penacho glomerular (segmentaria) y

no todos los glomérulos (focal). La microscopía electrónica muestra fusión y vacuolización de podocitos con colapso de las asas capilares. La variedad colapsante de la GESF se caracteriza por gran hiperplasia podocitaria y compresión del penacho glomerular. En la actualidad se plantea que estas dos condiciones hacen parte del espectro de una misma enfermedad, con pacientes que inician con ECM y que pueden progresar con el tiempo a GEFS. La última clasificación tiene en cuenta la respuesta clínica y paraclínica con el uso de corticosteroides. El determinar si un paciente es corticosensible, recaedor frecuente, corticodependiente o corticorresistente permite anticipar la lesión histopatológica, formular estrategias terapéuticas y establecer un pronóstico a largo plazo.

La lesión histopatológica más común en los niños es la ECM, cuyas características en la microscopia de luz, son glomérulos con

Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria

Tabla 2 Etiología del síndrome nefrótico Idiopático o primario

Enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa, nefropatía por IgM, enfermedad por membrana basal delgada, nefropatía por C1q, nefropatía por IgA

Infecciones

Hepatitis B, C,VIH, malaria, sífilis, toxoplasma, varicela, tuberculosis

Enfermedades sistémicas

Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, vasculitis, diabetes mellitus, amiloidosis, nefropatía por anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein, sarcoidosis

Medicamentos

Antiinflamatorios no esteroides, bifosfonatos, d-penicilamina, litio, rifampicina, metales pesados (oro, mercurio), sulfasalazina, captopril

Neoplasias

Linfoma de Hodgkin, timoma, leucemia

Otros

Alergias alimentarias, picaduras de insecto, embarazo, obesidad

FISIOPATOLOGÍA Edema Se han propuesto 2 mecanismos para explicar el edema en el paciente con SN: la teoría del underfilled y la del overfilled. El mecanismo en underfilled sostiene que la proteinuria conlleva

a hipoalbuminemia y a una disminución en la presión oncótica plasmática, con fuga de líquidos desde el espacio intravascular al intersticio.

La hipovolemia derivada lleva a activación del sistema renina angiotensina aldosterona, que favorece la reabsorción permanente de agua y sodio. Las repercusiones clínicas del déficit de líquido intravascular son hipotensión, taquicardia y oliguria. En la teoría del overfilled se explica que la retención de sodio por inhibición de la natriuresis lleva al aumento del volumen intravascular con hipervolemia, lo que genera trasudación de agua y paso de solutos al intersticio.

El bloqueo en la natriuresis se atribuye a una alteración funcional en los canales de sodio (ENaC) ubicados en el túbulo distal. Los ENaC son activados por la plasmina, un metabolito del plasminógeno que se encuentra aumentado en el filtrado glomerular de los pacientes con SN. La plasmina degrada la subunidad inhibitoria de los ENaC, lo que favorece la recaptación de sodio de manera constante y el estado hipervolémico. Hasta el momento, ninguna de las dos hipótesis ha logrado explicar por completo el origen del edema, pero, según la condición clínica del paciente, puede haber una sobreposición de un estado fisiopatológico sobre el otro. Catalogar los niños con SN en estado overfilled (hipervolemia) o underfilled (hipovolemia) permite realizar un manejo individualizado en lo referente a los aportes hídricos y a la pertinencia del uso de diuréticos.

65 Volumen 18 Número 4

apariencia normal, inmunofluorescencia negativa y esfacelación y fusión podocitarias en la microscopia electrónica. En la GEFS, la microscopía de luz muestra fibrosis, sinequias o colapso mesangial que afecta solo una parte del penacho glomerular (segmentaria) y no todos los glomérulos (focal). La microscopía electrónica muestra fusión y vacuolización de podocitos con colapso de las asas capilares. La variedad colapsante de la GESF se caracteriza por gran hiperplasia podocitaria y compresión del penacho glomerular. En la actualidad se plantea que estas dos condiciones hacen parte del espectro de una misma enfermedad, con pacientes que inician con ECM y que pueden progresar con el tiempo a GEFS. La última clasificación tiene en cuenta la respuesta clínica y paraclínica con el uso de corticosteroides. El determinar si un paciente es corticosensible, recaedor frecuente, corticodependiente o corticorresistente permite anticipar la lesión histopatológica, formular estrategias terapéuticas y establecer un pronóstico a largo plazo.

Precop SCP

Modificada de: Sinha A et al. Indian J Pediatr. 2012;79(8):1045-55.

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

ETIOPATOGENIA

Factores circulantes

Varios mecanismos se han implicado en la patogenia del SN primario, como anormalidades en el podocito, disfunción inmunológica, presencia de factores sistémicos circulantes y alteraciones genéticas. En la actualidad no se cuenta con evidencia que permita integrar estas hipótesis fisiopatológicas.

Estudios experimentales en SN apoyan la presencia de un factor circulante en sangre como causa de las alteraciones funcionales de la barrera de filtración. Dentro de la evidencia se encuentra el desarrollo de SN al nacer en hijos de madres con la enfermedad, lo que plantea la transmisión in utero de un factor soluble al feto; recurrencia del SN en pacientes con GEFS luego de un trasplante renal y mejoría con el inicio de plasmaféresis para remoción del factor circulante; aumento de la permeabilidad glomerular en animales a los que se les ha inyectado suero de pacientes con GEFS. Diversas moléculas se han propuesto como factor circulante, entre ellas la hemopexina en la ECM y la forma soluble del receptor activador del plasminógeno tipo urocinasa (suPAR) en la GEFS.

Precop SCP

Anormalidades en el podocito y la barrera de filtración glomerular

Volumen 18 Número 4

66

Una de las funciones más importantes del riñón es la filtración glomerular, que permite la excreción de líquidos y productos de desecho, así como mantener glóbulos rojos y proteínas plasmáticas dentro del espacio intravascular. La unidad especializada en llevar a cabo los procesos de filtración es la barrera de filtración glomerular. Esta estructura está compuesta por los podocitos, la membrana basal glomerular y las células fenestradas del endotelio vascular. Los podocitos son células epiteliales polarizadas, cuyos cuerpos se extienden en los denominados procesos podocitarios o pedicelos.

Estos crean uniones célula a célula, lo que conforma la hendidura diafragmática. Cualquier alteración en la estructura de la barrera de filtración lleva al desarrollo de proteinuria y del SN.

El mecanismo de acción es aún desconocido y se sospecha que su actividad podría afectar las células endoteliales, la membrana basal glomerular, las cargas de la barrera de filtración glomerular o el citoesqueleto de los podocitos. Hasta el momento, el impacto que los factores solubles pueden tener en la evolución de la enfermedad y en la creación de nuevas estrategias terapéuticas en el SN son motivo de investigación.

Mecanismos inmunológicos

Factores genéticos

Actualmente se considera que una de las causas del síndrome nefrótico es una alteración en el sistema inmune. La mejoría luego del uso de corticosteroides y remisiones clínicas tras infecciones, como el sarampión, situaciones donde se presenta un efecto supresor en la inmunidad celular, respaldan la importancia en la función de los linfocitos T en esta enfermedad. Modelos experimentales en animales y humanos con proteinuria han encontrado un aumento en la expresión de CD80 (B7-1), proteína coestimuladora de los linfocitos T, en los podocitos. Sin embargo, estudios con medicamentos inhibitorios sobre dicha molécula no han sido conclusivos sobre la utilidad de estos hallazgos en la práctica clínica.

En la mayoría de los pacientes con SN congénito se ha encontrado mutaciones en genes que codifican para estructuras de la barrera de filtración glomerular (Tabla 3). Adicionalmente, un 20% de los pacientes con SN corticorresistente detectado de forma esporádica puede llegar a presentar alteraciones genéticas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La manifestación inicial del SN es el edema, que suele ser blando, con fóvea y no doloroso, de presentación matutina y de predominio en las zonas de declive y baja resistencia, como la región lumbosacra, pretibial y en párpados.

Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria

Aunque el mayor número de casos de SN en la infancia corresponde a la etiología idiopática, la historia clínica debe buscar síntomas extrarrenales o exposición a medicamentos

La ecografía renal es de poca utilidad en el diagnóstico del SN, pero es necesaria con componente Doppler si hay macrohematuria para excluir trombosis vascular (Tabla 4). La necesidad de biopsia renal es tema de controversia.

Actualmente se consideran como indicaciones edad <1 año o >10 años, respuesta parcial o

Tabla 3. Genes responsables del SN Gen

Proteína afectada

Manifestación clínica o histológica

NPHS1

Nefrina

Síndrome nefrótico congénito

NPHS2

Podocina

Síndrome nefrótico congénito o GEFS

PLCE1/NPHS3

Fosfolipasa C épsilon 1

Síndrome nefrótico corticorresistente (SNCR) temprano, esclerosis mesangial difusa (EMD), GEFS

WT1

Tumor de Wilms 1

SNCR temprano, síndrome de Denys-Drash, síndrome de Frasier

LAMB2

Laminina β2

Síndrome de Pierson, SNCR temprano, EMD, GEFS

CD2AP

Proteína asociada con el CD2

SNCR del adulto (heterocigoto), GEFS (homocigoto)

ACTN4

α-actinina-4

SNCR del adulto, GEFS

TRPC6

Receptor del potencial transitorio 6

SNCR del adulto, GEFS

INF2

INF2

SNCR del adulto, GEFS

LMX1B

LMX1B

Síndrome de Nail-Patella

APOL1

Apolipoproteína L1

SNCR del adulto, GEFS

Modificada de: Downie M et al. Paediatr Int Child Health. 2017;37:4:248-58.

Precop SCP

DIAGNÓSTICO

para descartar causas secundarias de proteinuria masiva. La orientación diagnóstica de un paciente con edema y sospecha de SN comienza con la confirmación de proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, así como con la evaluación de la función renal. Aunque infrecuente, algunos pacientes con SN por ECM y GEFS pueden cursar con elevación de la creatinina. En ocasiones puede presentarse hematuria microscópica, pero la hematuria macroscópica es muy inusual y obliga a descartar trombosis de la vena renal.

La evaluación serológica en un paciente con el primer episodio de SN está orientada a descartar causas secundarias de la enfermedad. Otros paraclínicos incluyen tamizaje para enfermedades virales, neoplasias, tuberculosis y estado vacunal contra varicela.

67 Volumen 18 Número 4

Cuando la acumulación de líquidos en el espacio intersticial es mayor del 10% se presenta ascitis, derrame pleural, edema en escroto hasta franca anasarca. La piel puede tener un aspecto pálido y frío con esfacelación epidérmica en los casos de edema a tensión. Hay oliguria y la orina tiene un aspecto espumoso. En el derrame pleural grave o ascitis a tensión se puede presentar dificultad respiratoria por restricción mecánica.

Dada la alteración inmunológica del paciente con SN, la prioridad en el servicio de urgencias es buscar infecciones asociadas, como neumonía, sinusitis, peritonitis primaria y celulitis del tejido subcutáneo, situaciones que presentan un alto porcentaje de mortalidad. El 30% de los pacientes cursa con hipertensión arterial, aunque ocurre más frecuentemente asociada lesiones histopatológicas diferentes a la ECM.

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

fallida al tratamiento con corticosteroides, hipocomplementemia, etiologías secundarias de tipo autoinmune, retención nitrogenada persistente y en algunos casos como línea de base antes de cambiar el tratamiento a un inmunosupresor con potencial efecto nefrotóxico.

TRATAMIENTO Al momento de la primera manifestación, el curso clínico del SN es altamente variable y difícil de predecir, por tanto, precisa de un seguimiento prolongado que ayude a aclarar el pronóstico y la terapia más adecuada. Algunas características de la presentación, como el SN corticodependiente, corticorresistente, lactantes menores de 1 año o manifestaciones de hipovolemia, peritonitis, edema grave, hematuria, hipertensión arterial, complicaciones infecciosas o tromboembólicas y resistencia al tratamiento, deben ser evaluadas por servicios de nefrología pediátrica en centros con experiencia en patología renal compleja.

Aunque es bien conocido que la piedra angular del tratamiento farmacológico son los corticosteroides orales, actualmente existen terapias farmacológicas alternativas que pueden ser empleadas de acuerdo con la evolución clínica y la lesión histopatológica. Sin embargo, ante el diagnóstico de SN, lo primero es buscar las complicaciones agudas, como infección, trombosis y lesión prerrenal para, luego de descartarlas, plantear un esquema terapéutico con el objetivo de garantizar no solo mejoría de la sintomatología, control o remisión de la enfermedad, sino también la minimización de efectos secundarios y las complicaciones asociadas.

Medidas generales y tratamiento sintomático •• Actividad física: permitir la actividad en función del grado de edema y evitar en lo posible el reposo en cama para disminuir el riesgo de complicaciones trombóticas

Precop SCP

Tabla 4. Exámenes diagnósticos en SN

Volumen 18 Número 4

68

Tipo de paraclínico Para confirmar diagnóstico

Uroanálisis Proteinuria cuantitativa (cociente ProtU/CrU o proteinuria en 24 horas) Albúmina sérica Colesterol total

Para buscar etiología

Serología hepatitis B Serología hepatitis C VIH Serología sífilis Prueba de Mantoux Complemento c3 y c4 Anticuerpos antinucleares (según edad) Prueba de falciformidad (según historia clínica)

Para descartar Creatinina sérica (evalúa función renal) complicaciones Hemograma completo (evalúa infección) Varicela IgG (evalúa estado serológico) Perfil lipídico completo Sodio urinario o FENa (en casos de lesión renal) Electrólitos séricos (en casos de lesión renal) Ecografía renal Doppler (en sospecha de trombosis vena renal) Radiografía de tórax (derrame pleural, neumonía, evalúa volemia) Hemocultivos (en casos de sepsis, peritonitis) Pruebas de función tiroidea Otros: tomografía de senos paranasales, tiempos de coagulación extendido de sangre periférica Modificada de: Ellis D. Front Pediatr. 2016;3:111.

receptor de la angiotensina II (ARA II): son los fármacos de elección en los casos de hipertensión en SN, pues tienen efecto antiproteinúrico y la capacidad de disminuir la progresión a enfermedad renal. Se usa enalapril 0,1-0,6 mg/kg/día en 1 o 2 tomas o losartán 0,8-1,0 mg/kg/día, como monoterapia o asociados. Los efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, disminución de la filtración glomerular, mientras que la tos y el angioedema son muy raros en niños •• Vacunación: las inmunizaciones de rutina deben ser postergadas hasta 3 meses después de terminar los agentes citotóxicos y cuando el paciente esté con dosis mínima de corticosteroides, pues la respuesta inmune está disminuida en quienes reciben dosis diaria. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en cualquier fase del tratamiento. La inmunidad para el virus de varicela se debe verificar antes de iniciar la terapia inmunosupresora. La exposición a la enfermedad debe ser tratada con inmunoglobulina y la enfermedad establecida con aciclovir intravenoso. Todos los pacientes con SN y sus familiares deben recibir vacuna antineumocócica por el riesgo aumentado de infecciones por Streptococcus pneumoniae y vacuna anual de influenza inactivada •• Hipolipemiantes: la hiperlipidemia es común en los pacientes con SN corticorresistente y corticodependiente y, aunque su uso en pediatría es controvertido, hay reportes de disminución del riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y progresión a enfermedad renal crónica. El primer acercamiento consiste en limitar el consumo de grasas y, si no se logra un buen control de los lípidos (colesterol LDL <160 mg/dL), algunos estudios sugieren el uso de estatinas por plazos cortos, vigilando la miopatía y la hepatotoxicidad.

Tratamiento farmacológico específico La base del tratamiento farmacológico son los corticosteroides, que están indicados en la primera manifestación de la enfermedad en

69 Volumen 18 Número 4

•• Dieta: la cantidad de proteínas de la dieta debe ser normal, según los requerimientos nutricionales para la edad en niños sanos, evitar dietas hiperproteicas que favorecen la hiperfiltración.

Se busca una restricción de sodio de 1,5-2 g de NaCl al día para disminuir el edema. En pacientes con corticoterapia crónica e hiperlipidemia es deseable una dieta baja en grasas.

Respecto a la ingesta de líquidos se calcula una administración moderada hasta obtener un balance negativo y remisión del edema con 400-600 mL/m2/día más 2/3 de la diuresis.

Si el paciente tolera la vía oral no se justifica la administración de líquidos intravenosos, a menos que sea estrictamente necesario (hipovolemia, hiponatremia sintomática, peritonitis, sepsis, lesión renal de tipo prerrenal) •• Diuréticos: están indicados exclusivamente en caso de anasarca y compromiso respiratorio por edema pulmonar o derrame pleural.

La meta con el uso de diuréticos es limitar el edema al mantener una volemia aceptable, pues su uso favorece la aparición de lesión renal aguda de tipo prerrenal y aumento de las complicaciones tromboembólicas.

Antes de usar diuréticos es importante conocer el estado de volemia del paciente con una radiografía de tórax (microcardia y disminución del flujo pulmonar) y el cálculo de la fracción excretada de sodio filtrado (FENa). Se utiliza furosemida 1-2 mg/kg/ día intravenosa u oral. También se pueden usar tiazidas, otros diuréticos no tiazídicos y agentes acuaréticos, como el tolvaptán •• Albúmina: tiene indicaciones precisas y se debe limitar a casos de SN congénito, hipovolemia clínica con taquicardia e hipotensión, edemas incapacitantes o infecciones graves.

Se utiliza seroalbúmina al 20% en dosis de 0,5 a 1 g/kg por vía intravenosa en infusión en 4 horas en asociación o no con furosemida en dosis de 0,5 a 1 mg/kg. Durante su infusión es importante vigilar la aparición de hipervolemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, hipocalcemia e hipopotasemia •• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del

Precop SCP

Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

todos los pacientes con SN, excepto en aquellos con SN congénito, familiar o con componente genético conocido (Tabla 5). Otros inmunosupresores, como ciclofosfamida, ciclosporina A, tacrolimus y micofenolato mofetilo, están indicados en caso de resistencia, dependencia o efectos secundarios a los corticosteroides. El rituximab se utiliza como terapia de rescate en

casos seleccionados que presentan alto grado de dependencia y toxicidad farmacológica a otros inmunosupresores. El tratamiento inmunosupresor alternativo se inicia tras alcanzar remisión completa o parcial con corticosteroides, lo que asegura la desaparición de edemas, buena diuresis y adecuada ingesta de líquidos, para así disminuir sus efectos secundarios.

Tabla 5. Protocolos de tratamiento de esteroides en manifestación inicial de SN idiopático

Precop SCP

Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica (2017)

Volumen 18 Número 4

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Guías KDIGO de glomerulonefritis (2012)

Hospital para Niños Enfermos,Toronto, Canadá (2016)

Primer episodio: dosis inicio

Prednisona 60 mg/ m2/día por 6 semanas (máximo 60 mg en una o dos dosis diarias)

Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día por 4 a 6 semanas (máximo 60 mg)

Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas (máximo 60 mg en dosis única matutina)

Primer episodio: dosis de seguimiento y desmonte

Prednisona 40 mg/ m2/interdiario por 6 semanas (dosis única máxima de 40 mg), sin disminución gradual

Prednisona 40 mg/m2/ interdiario o 1,5 mg/kg/ interdiario (máximo 40 mg) por 6-8 semanas y disminución gradual en 2-5 meses

Prednisona 40 mg/m2/interdiario por 6 semanas (máximo 60 mg), 30 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 30 mg), 20 mg/m2/ interdiario por 8 días (máximo 20 mg), 10 mg/m2/interdiario por 12 días (máximo 10 mg)

Recaídas: dosis de inicio

Prednisona 60 mg/ m2/día (máximo 60 mg en dosis única o 2 dosis) hasta proteinuria negativa por 5 días consecutivos

Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg) hasta proteinuria negativa por 3 días consecutivos

Prednisona 60 mg/m2/día hasta proteinuria negativa por 5 días consecutivos

Recaídas: dosis de seguimiento y desmonte

Prednisona 40 mg/m2/ interdiario (máximo 40 mg) por 4 semanas

Prednisona 40 mg/m2/ interdiario o 1,5 mg/kg/ interdiario (máximo 40 mg) por 4 semanas

Prednisona 60 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 60 mg), 50 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 50 mg/día), 40 mg/m2/ interdiario por 8 días (máximo 40 mg/día), 30 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 30 mg/día), 20 mg/ m2/interdiario por 8 días (máximo 20 mg/día) y 10 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 10 mg/día)

Recaídas frecuentes

Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg) hasta proteinuria negativa por 3 días consecutivos, seguida de 40 mg/m2/interdiario por 3 meses. Disminución gradual hasta llegar a la dosis interdiaria mínima que mantenga remisión sin efectos adversos o diariamente, si la dosis interdiaria es inefectiva

Modificada de: Ellis D. Kidney Int. 2012;2:139-274; Noone D et al. Lancet. 2018;392(10141):61-74; Park S et al. Ital J Pediatr.

2017;43(1):41.

Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria

Tabla 6. Complicaciones en SN y tratamiento Complicación

Causa

Enfoque

Osteoporosis

Corticoterapia crónica Suplemento oral de calcio y vitamina D3 Pérdida urinaria del transportador de vitamina D Hipoalbuminemia

Tromboembolismo

Pérdida urinaria de proteínas C, S y antitrombina III Hiperlipidemia Hemoconcentración Uso de diuréticos

Infecciones por bacterias encapsuladas (peritonitis primaria, celulitis, sepsis, infección respiratoria)

Pérdida urinaria de factor I y Profilaxis con antibiótico no indicada de rutina B del complemento Penicilina cristalina intravenosa 5-24 millones Pérdida urinaria de IgG UDS/día en 4-6 dosis Uso de corticosteroides

Hipotiroidismo

Pérdida urinaria del transportador de T3 y T4

Control periódico de función tiroidea en pacientes con SN corticorresistente Levotiroxina oral

Anemia

Pérdida urinaria de eritropoyetina y transferrina

Hierro oral 2-5 mg/kg/día Eritropoyetina

Evitar reposo Corregir hipovolemia Evitar punciones arteriales o venosas profundas y catéteres centrales Ácido acetilsalicílico 50-100 mg/día Heparina de bajo peso molecular 0,5-1 mg/kg/día

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Downie M, Gallibois C, Parekh R, et al. Nephrotic

4.

syndrome in infants and children: pathophysio-

Noone D, Iijima K, Parekh R. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet. 2018;392(10141):61-74.

Precop SCP

Modificada de: Shin JI. Korean J Pediatr. 2011;54(8):322-8.

logy and management. Paediatr Int Child Health.

5.

Park S, Pasini A, Benetti E, et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document

2.

3.

Ellis D. Pathophysiology, Evaluation, and Management

on the management of nephrotic syndrome in children:

of Edema in Childhood Nephrotic Syndrome. Front

Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and

Pediatr. 2016;3:111.

the first relapse. Ital J Pediatr. 2017;43(1):41.

Ellis D. Pathophysiology, evaluation, and management of

6.

edema in childhood nephrotic kidney disease: improving

Sinha A, Bagga A. Nephrotic syndrome. Indian J Pediatr.

2012;79(8):1045-55.

global outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int. 2012;2:139-274.

7.

Shin JI. Complications of nephrotic syndrome. Korean J Pediatr. 2011;54(8):322-8.

71 Volumen 18 Número 4

2017;37:4:248-58.

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

26. El síndrome nefrótico se caracteriza por: a. Hematuria macroscópica, hipertensión arterial y edema b. Proteinuria masiva, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia y edema c. Proteinuria masiva, hematuria y retención nitrogenada d. Hematuria microscópica y macroscópica con edema intermitente e. Lesión renal aguda con edema e hipertensión

Volumen 18 Número 4

72

27. La definición de SN corticodependiente es: a. Dos recaídas consecutivas con el descenso de la terapia con corticosteroides o en los 14 días luego de la suspensión del tratamiento b. Ausencia de remisión tras 8 semanas de tratamiento con corticosteroides c. Elevación de nitrogenados al iniciar la corticoterapia d. Remisión completa de la proteinuria a las 8 semanas de tratamiento e. Edema refractario a la albúmina 28. El SN infantil: a. Se refiere a la aparición de las manifestaciones de SN entre los 3 y 12 meses b. Es el SN que aparece entre los 3 y 8 años c. Es la aparición de SN de características congénitas d. Incluye todas las manifestaciones de SN en la edad pediátrica e. Es la forma más prevalente de SN de la infancia

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31. Según la Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica, la dosis de inicio de prednisona en primer episodio de SN es: a. 60 mg/m2/día por 4 a 6 semanas b. 40 mg/m2/día por 6 semanas c. 60 mg/m2/día por 6 semanas d. 1,5 mg/kg/día por 6 semanas e. 1,5 mg/kg/día por 4 semanas

73 Volumen 18 Número 4

30. Un paciente de 3 años es llevado por su madre a urgencias por orina espumosa, edema en párpados y escroto. Con diagnóstico probable de síndrome nefrótico se realizan exámenes que muestran creatinina 0,3 mg/dL, colesterol total de 620 mg/dL, albúmina sérica de 1,5 g/dL, uroanálisis pH 5,5 D 1030 proteínas 300 mg/dL y cilindros hialinos. El diagnóstico histopatológico más probable de este paciente es: a. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria b. Glomerulonefritis membranoproliferativa c. Glomerulopatía membranosa d. Proliferación mesangial difusa e. Enfermedad de cambios mínimos

Precop SCP

29. La barrera de filtración está compuesta por: a. Glomérulo, túbulo proximal, asa de Henle y túbulo distal b. Células mesangiales y granulares del glomérulo c. Podocitos, membrana basal glomerular y células fenestradas del endotelio vascular d. Nefrina e. Podocina

Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber

Precop SCP

32. De las siguientes ¿cuál sería una indicación para realizar biopsia renal en un paciente pediátrico con síndrome nefrótico idiopático?: a. Corticosensibilidad b. Presentar una recaída 1 año después del primer episodio c. Corticorresistencia d. Infecciones recurrentes e. Lesión renal aguda por diuréticos

Volumen 18 Número 4

74

33. De las siguientes medidas generales ¿cuál no es útil en SN?: a. Restricción de líquidos a 600 mL/m2/día + 2/3 de las pérdidas urinarias b. Dieta baja en grasas c. Restricción de sal entre 1,5-2 g/día d. Dieta alta en proteínas e. Actividad física

Precop SCP

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Clave de respuestas Volumen 18 Número 3 1: A

9: B

17: B

25: A

31: B y C

2: A

10: D

18: C

26: B

32: B

3: E

11: A

19: C

27: B

4: A

12: C

20: C

28: C

5: D

13: A

21: D

6: B

14: C

22: C

7: A

15: B

23: D

29: a. F b. V c. V d. V

33: a. V b. F c. F d. F

8: B

16: B

24: D

30: C

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respuestas

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