Fasciculo 1 2019

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 18 Número 1

Precop Vol18n1.indb 1

22/03/2019 9:07:11

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2018 – 2020 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Representante de Capítulos Fiscal Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Jhon Lennyn Velásquez Guerrero Dra. Julietha Castro Gaona Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dra. Doris Toro Soto Dra. Deixy Fontalvo Díaz Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dr. Blair Ortiz Giraldo Dra. María Eulalia Tamayo Pérez Dra. Luis Eduardo Abello Gámez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

Editores Nelly Lecompte Beltrán Editora

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

León Jairo Londoño Velásquez Editor ejecutivo

Producción editorial

precop Coordinación general e información Calle 83 n.o 16A-44, Oficina 701 Edificio Cima. Bogotá, D.C. Teléfonos: (1) 6495352 - 7464706/07 info@scp.com.co

Precop Vol18n1.indb 2

Distribuna Editorial Médica Carrera 9 B # 117 A-05 Barrio Santa Bárbara Central Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos: (571) 6202294 - 2158335 (571) 2132379 www.libreriamedica.com

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Contenido Adenovirus en pediatría

4

Complicaciones por el virus de la varicela-zóster

14

Diarreas virales agudas en niños

28

Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae: una condición re emergente

38

Hemofilia: generalidades

47

Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros

55

Juan Camilo Chávez Ruiz Yuly Andrea Muñoz Cortés, MD Juan Pablo Rojas Hernández, MD

Vanessa Garzón Ruiz, MD Mónica Trujillo, MD

María Isabel Rodríguez Castro, MD Juan Pablo Rojas Hernández, MD

Catalina María Torres Bayona, MD Andrea Victoria Restrepo Gouzy, MD

Andrés Felipe Escobar González, MD Hendry Daniel Guao Salinas, MD

Milena Bustamante-Velásquez, MD Deysi Álzate-Ramírez, MD Ricardo Sánchez Algarín, MD Ricardo Sánchez Consuegra, MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número.

Cada Fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

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Adenovirus en pediatría Juan Camilo Chávez Ruiz1 Yuly Andrea Muñoz Cortés, MD2 Juan Pablo Rojas Hernández, MD3

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INTRODUCCIÓN

Volumen 18 Número 1

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Los adenovirus (ADV) son una causa frecuente de múltiples síndromes clínicos en el ser humano. En pediatría se destaca por causar enfermedades de vías respiratorias altas y bajas, faringitis, cistitis y cuadros de gastroenteritis.

Los ADV son virus que se agrupan dentro del género Mastadenovirus, son virus de doble cadena de ácido desoxirribonucleico (ADN) sin envoltura, se agrupan en 7 serogrupos según su característica de hemaglutinación (A-G). Según su serogrupo tienen tropismo por sistemas específicos, como se muestra en la tabla 1. Presenta una partícula compleja formada por varias proteínas virales, se compone de 3 proteínas capsídicas principales: hexón, pentón y fibra (figura 1).

Su variabilidad antigénica en las proteínas le permite tener diferente tropismo y actuar en órganos diferentes. Debido a su ausencia de envoltura lo hace resistente a los desinfectantes

Figura 1. Estructura morfológica del ADV.

Hexón Hexones peripentonales Pentón

Eje de la fibra Pomo de la fibra

Fibra

Tomado de: Rheey EG, et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 1879.

lipídicos, lo cual le da una importancia significativa al momento de prevenir su transmisión.

Los brotes de ADV se dan principalmente en poblaciones hacinadas y en pacientes con inmunodeficiencias, los cuales pueden generar

1. Estudiante de Medicina, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. ORCID: 0000-0002-9416-3366.

2. Residente de Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-2874-2877.

3. Pediatra Infectólogo, Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali, Colombia. Docente Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-4704-2171.

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Juan Camilo Chávez Ruiz, Yuly Andrea Muñoz Cortés, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 1. Sistemas afectados por serotipos de ADV Serogrupo

Serotipo

Sistema afectado

A

12, 18, 31

Digestivo

B

3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50, 55

Respiratorio, renal, hepático

C

1, 2, 5, 6, 57

Respiratorio, renal

D

8-10, 13, 15, 17, 19, 20, 22-30, 32, 33, 36-39, 42-49, 51, 53, 54, 56, Ocular 58-60

E

4

Respiratorio

F

40, 41

Digestivo

G

52

Digestivo

cerrados. la transmisión del ADV puede ocurrir a través de gotitas de aerosol, vía fecal-oral y por contacto. Los serotipos asociados con cada síndrome clínico se muestran en la tabla 2.

EPIDEMIOLOGÍA

El ADV humano se transmite mediante la inhalación de aerosoles, por secreciones que tienen contacto con la conjuntiva y por vía fecal-oral. Este es el principal mecanismo de transmisión en niños. Los mecanismos específicos de la fisiopatogenia aún no se conocen claramente; se conoce que el ADV se une a receptores de la superficie celular, el receptor celular primario para la mayoría de los ADV es el receptor del virus Coxsackie B-ADV, este receptor es un componente de las uniones celulares estrechas epiteliales y se expresa en ciertos órganos como el hígado y el pulmón, lo que puede explicar los síndromes clínicos concretos conocidos por ciertos serogrupos de este virus. También se conoce que se unen a la proteína transmembrana CD46, CD80 y CD86, que facilitan al ADV la unión e internalización del virus en las células huésped.

Las infecciones por ADV se presentan a nivel global y no tienen un pico estacional en el que aumente su incidencia. Causan entre el 5 % y el 8 % de las enfermedades febriles en la población pediátrica; la mayoría de pacientes que se les ha logrado identificar el virus se ha descrito por debajo de los 10 años de edad y la seroprevalencia en adultos se ha demostrado en casi un 90 % ya que han tenido alguna vez en la vida contacto con el virus. Las infecciones por ADV son frecuentes en jardines, guarderías o lugares donde hay una gran cantidad de niños. Aunque se han descrito infecciones nosocomiales por el virus, se relacionan con pacientes inmunosuprimidos por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o trasplantados. Las epidemias del virus se describen a nivel mundial en lugares o entornos

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FISIOPATOGENIA

5 Volumen 18 Número 1

enfermedades graves. En la actualidad no se dispone de un tratamiento específico para las infecciones causadas por este virus, aunque se cuenta con vacunas para los serotipos 4 y 7; sin embargo, solo se utilizan en poblaciones de riesgo especiales.

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Adaptado y modificado de: Weinberg JB et al. Nelson. Tratado de pediatría. 20.ª edición. España: Elsevier; 2016. p. 1688.

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Adenovirus en pediatría

Tabla 2. Enfermedades asociadas con el serotipo causal Serotipo causal

Población susceptible

Resultado

1-7

Lactantes, niños

Faringitis

3, 7

Niños

Fiebre faringoconjuntival

1-3, 21, 56

Lactantes, niños

Neumonía

1-4, 7

Niños

Conjuntivitis

8, 11, 19, 37, 53, 54

Adultos, niños

Queratoconjuntivitis epidémica

1, 2, 5, 11, 31, 34, 35, 40

Recién nacidos, huéspedes inmunodeprimidos

Enfermedad diseminada

1, 2, 4, 5

Niños

Invaginación intestinal

7, 11, 21

Niños

Cistitis hemorrágica

2, 6, 7, 12, 32

Niños, huéspedes inmunodeprimidos

Meningoencefalitis

7, 21

Niños

Miocarditis

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Adaptado y modificado de: Rheey EG et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 1878-84.

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El ADV se internaliza por endocitosis. La acidificación del endosoma induce cambios estructurales en la cápside del virus, que sufre cambios conformacionales y se libera en el citoplasma, lo que facilita la translocación del genoma viral al núcleo celular. La transcripción de ácido ribonucleico (ARN) mensajero viral y la replicación genómica se producen en el núcleo, donde también se unen las partículas de la progenie del virión. La activación de la transcripción viral conduce a la expresión de las proteínas tempranas, que dan lugar a una desregulación del ciclo celular y a la modulación de la respuesta inmunitaria antiviral del huésped. La lisis de la célula libera nuevas partículas infecciosas ocasionando daños en la mucosa epitelial, desprendimiento de restos celulares e inflamación. Además, induce la respuesta de neutrófilos, macrófagos y linfocitos citolíticos naturales en el foco de la infección e induce la liberación de citocinas que generan los síntomas según el órgano diana afectado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La forma de presentación o manifestación clínica se da por el serotipo que está ocasionando la infección, el estado inmunológico y la edad. En la población infantil las enfermedades más prevalentes ocasionadas por ADV son las gastrointestinales y de vías respiratorias, generalmente ocasionadas por los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7. La mayoría de las infecciones es autolimitada, aunque en ciertos casos, como en pacientes inmunocomprometidos o en recién nacidos, puede ocasionar enfermedades graves (tabla 3).

Como se mencionó anteriormente, dependiendo del serotipo del ADV, su tropismo ocasionará diferentes síndromes clínicos. En la tabla 2 se indican las enfermedades que predominan en la población pediátrica asociada con el serotipo causal.

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Juan Camilo Chávez Ruiz, Yuly Andrea Muñoz Cortés, Juan Pablo Rojas Hernández

Manifestaciones gastrointestinales

Malestar general

Emesis

Tos

Fiebre

Rinorrea

Diarrea acuosa

Fiebre

Hipersensibilidad abdominal

Odinofagia

Dolor abdominal

Adenopatías Adaptado de: Rheey EG et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 1878-84.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS En la población pediátrica ocasionan cerca del 5 % de las infecciones de las vías respiratorias superiores y el 10 % de las neumonías. La primoinfección en lactantes menores puede manifestarse como bronquiolitis o neumonía. Esta última puede manifestarse con características más típicas de enfermedad bacteriana como son infiltrados lobulares, alzas térmicas y derrames.

Lo más común en la población infantil en la vía respiratoria superior se presenta como una faringitis acompañada de rinorrea. La amigdalitis exudativa y las adenopatías cervicales también se asocian con infecciones por este virus. Se ha descrito que ciertos serotipos del virus pueden ocasionar neumonías complicadas y bronquiectasias mortales, generalmente en lactantes. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, dolor de garganta, tos, disfonía y rinorrea. Radiológicamente se pueden evidenciar opacidades bilaterales en vidrio esmerilado.

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Los serotipos 2, 3, 8, 31, 40 y 41 se han asociado con enfermedades gastrointestinales específicamente a cuadros de EDA. Dentro de las complicaciones digestivas, los serotipos 40 y 41 se han asociado con adenitis mesentérica, que en algunos casos evoluciona clínicamente a invaginación intestinal. En pacientes con trasplante hepático se ha descrito hepatitis por ADV, la tasa de hepatitis fue del 3 %-10 % y causó a menudo la pérdida del injerto y el fallecimiento. En estos niños se realizaron biopsias con inmunohistoquímica, en las que se encontraron grandes áreas de necrosis coagulativa en el hígado. Aunque en pacientes inmunocompetentes la hepatitis por ADV es infrecuente, puede ser progresiva y llevar a una hepatopatía fulminante; se debe hacer un diagnóstico diferencial con herpes virus simplex, que también puede ocasionar hepatitis. Se debe prestar mucha atención a pacientes con enzimas hepáticas elevadas y en población pediátrica ya que suelen presentar una clínica más grave por la primoinfección y en menores de 1 año por presentar su sistema inmunológico inmaduro.

En pacientes inmunocomprometidos se debe estar atento a la reactivación del virus y especialmente dentro de los antecedentes del paciente: si se encuentra trasplante hepático, trasplante de células hematopoyéticas o de medula ósea. La clínica no suele ser específica ya que no se presenta usualmente ictericia o hepatomegalia. En algunos pacientes mediante la tomografía de abdomen se han evidenciado lesiones hipodensas a nivel del hígado, y la ecografía de abdomen suele ser normal. El diagnóstico definitivo se hace mediante la identificación del virus y biopsia hepática. La hepatitis suele relacionarse con el serotipo 5.

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

ENFERMEDADES OCULARES

En población infantil cerca del 5 % de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) se deben a

La fiebre faringoconjuntival es un síndrome que consiste en fiebre, faringitis, conjuntivitis

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Manifestaciones de vías respiratorias

los ADV, generalmente son autolimitadas y se manifiestan con síntomas como fiebre y vómito.

7 Volumen 18 Número 1

Tabla 3. Manifestaciones clínicas

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Adenovirus en pediatría

no purulenta y linfadenopatías cervicales y preauriculares. Es causada por los serotipos 3 y 7, generalmente la conjuntivitis es bilateral. La enfermedad es autolimitada y leve, no requiere tratamiento. También se ha asociado con queratoconjuntivitis adenovírica (QCA).

Dentro de las manifestaciones clínicas se presenta conjuntivitis folicular unilateral o bilateral, además de infiltrados corneales subepiteliales, que son dolorosos y causan visión borrosa. La QCA presenta linfadenopatías preauriculares, aunque también es una enfermedad autolimitada; en ciertos casos se ha necesitado iniciar un tratamiento específico para el virus ya que su morbilidad es alta y suele ser muy contagiosa en población preescolar.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO

Volumen 18 Número 1

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En los niños puede ocasionar hematuria macroscópica con una duración media de 3 días, sin fiebre, puede continuar luego con hematuria microscópica y la disuria durante algunas semanas con pruebas de función renal dentro de rangos normales. Esto se denomina cistitis hemorrágica y se asocia con los serotipos 11, 25 y 34. En algunos casos también se ha asociado con los serotipos 19 y 37 en pacientes con uretritis no gonocócica.

OTRAS COMPLICACIONES Se han descrito complicaciones como la meningitis y meningoencefalitis, asociadas con el serotipo 7 en neumonías graves. En los pacientes sometidos a tratamientos con quimioterapia o con inmunodeficiencia con manifestaciones clínicas de meningitis también se debe descartar infección por ADV. Otra de las complicaciones que se ha descrito en niños es la miocarditis identificada por detección de virus por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

DIAGNÓSTICO Los métodos diagnósticos para confirmar la infección por ADV en la actualidad son el cultivo viral, los antígenos específicos para ADV, serologías de inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG) para ADV, y la detección del virus por PCR. Las muestras para análisis se pueden tomar a partir de frotis nasofaríngeos, raspado conjuntival, heces o hisopos rectales, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) y tejidos (tabla 4).

La mayoría de serotipos crece entre los 2-7 días en cultivo, por lo que es muy útil en pacientes graves que requieren identificación temprana del agente causal. La PCR permite un diagnóstico rápido, sensible y específico en pacientes con clínica grave, en los que se requiere un diagnóstico rápido para dar un manejo oportuno.

La serología identifica anticuerpos frente a los antígenos comunes del virus, pero no se utiliza de modo rutinario. También se puede diagnosticar infección por ADV mediante la toma de biopsia de tejidos afectados con técnicas de inmunohistoquímica o análisis de material genómico por PCR.

TRATAMIENTO Las infecciones por ADV en su mayoría son autolimitadas y no requieren manejo. Además, no se han realizado los suficientes estudios en los que algún tratamiento antiviral específico demuestre un beneficio clínico evidente.

En ciertos pacientes con conjuntivitis grave y niños inmunodeprimidos con enfermedades graves se ha encontrado que el cidofovir tiene una buena actividad in vitro contra los ADV, pero no hay estudios que respalden la utilización de este antiviral como tratamiento de primera línea en infecciones por ADV. El cidofovir además es nefrotóxico, por lo que solo se debe usar en pacientes en estado crítico.

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Juan Camilo Chávez Ruiz, Yuly Andrea Muñoz Cortés, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 4. Ayudas diagnósticas Método

Resultado

PCR

Encuentra material genético específico del virus (sensibilidad del 96 % y especificidad del 100 %).

Serología IgG e IgM

Identifica anticuerpos frente a los antígenos del virus.

Cultivo

Aísla el serotipo y crece entre los 2-7 días.

Biopsia-inmunohistoquímica

Se encuentran células con pequeñas inclusiones eosinófilas.

Elisa

Se hace análisis de inmunoabsorción mediante enzimas, se utiliza para detectar los ADV 40 y 41 en heces.

no ha logrado evidenciar mejoría significativa.

Otro antiviral que se encuentra en estudio como tratamiento de ADV es el brincidofovir, pero no se encuentra actualmente en el mercado. Se debe también considerar el uso de antivirales en pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda, en la tabla 5 se indican las dosis a utilizar y las contraindicaciones a tener en cuenta.

Tabla 5. Medicamentos a utilizar en el paciente inmunodeprimido y con enfermedad grave Antiviral Cidofovir

Dosis

Contraindicación

-- Con función renal normal: 5 mg/kg/dosis vía intravenosa 1 Insuficiencia renal: vez a la semana hasta PCR negativo.

-- Con función renal alterada: 1 mg/kg/dosis vía intravenosa 3 -- Proteinuria >100 mg/dL veces por semana hasta que la PCR sea negativa.

-- Creatinina >1,5 mg/dL

Ganciclovir -- Con función renal normal: 5 mg/kg/dosis divido en 2 dosis -- Neutropenia grave por 6 semanas.

-- Trombocitopenia severa -- Con función renal alterada: 2,5 mg/kg/dosis divido en 2 dosis por 6 semanas.

9 Volumen 18 Número 1

En la actualidad se están desarrollando estudios en Europa, donde se evalúa la utilización de cidofovir en pacientes adultos con infecciones por ADV. Otros medicamentos en los que se han descrito actividad in vitro son la vidarabina y el ganciclovir. En pacientes inmunodeprimidos con poca respuesta a los antivirales se ha utilizado tratamiento con inmunoglobulinas, pero su uso

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Tomado de: Weinberg JB et al. Nelson Tratado de pediatría. 20.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 1688.

Vidarabina -- Con función renal normal: 10-15 mg/kg/día vía intravenosa. -- Insuficiencia renal -- Hipersensibilidad al medicamento Adaptado de: Rheey EG et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 1883; Johns Hopkins Hospital, Engorn B, Flerlage J. The Harriet Lane Handbook. 20.a edición. Estados Unidos: Elsevier; 2015.

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Adenovirus en pediatría

PREVENCIÓN

países industrializados, en las fuerzas militares se cuenta con una vacuna para los serotipos 4 y 7. En la actualidad no se cuenta con una vacuna comercial para prevenir enfermedades causadas por ADV.

Para evitar la propagación del virus se deben tomar ciertas medidas como el lavado de manos frecuente y el uso de tapabocas en pacientes con enfermedades respiratorias por ADV. A los pacientes con diagnóstico de ADV confirmado por pruebas de laboratorio se les debe colocar aislamiento de contacto y por gotas. En algunos

En la figura 2 se presenta el algoritmo de manejo para los pacientes con ADV.

Figura 2. Algoritmo de manejo para pacientes con ADV. Paciente con sospecha de infección por ADV Clínica del paciente: fiebre, malestar general, tos, diarrea, adenopatías, dolor abdominal, rinorrea

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Diagnóstico

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Realizar cualquiera: PCR, serología IgG e IgM, ELISA, cultivo viral, biopsia con inmunohistoquímica

Negativa

Positiva

Condición clínica del paciente

Diagnóstico diferencial con otras enfermedades febriles

Inmunocompetente

No cursa con enfermedad grave; hacer vigilancia hasta autolimitación del cuadro

Cursa con enfermedad grave o mala evolución clínica

Inmunosuprimido

Cursando con enfermedad grave

Tratamiento: tabla 5

Tomado de: Rheey EG et al. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 1883; Johns Hopkins Hospital, Engorn B, Flerlage J. The Harriet Lane Handbook. 20.a edición. Estados Unidos: Elsevier; 2015.

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Juan Camilo Chávez Ruiz, Yuly Andrea Muñoz Cortés, Juan Pablo Rojas Hernández

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Rhee EG, Barouch DH. Adenovirus. En: Bennett

6. Ronan BA, Agrwal N, Carey EJ, et al. Fulminant

JE, Dolin R, Blaser MJ (editores). Enfermedades

hepatitis due to human adenovirus. Infection.

infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España:

2014;42(1):105-11.

Elsevier; 2016. p. 1688-9.

7. Schaberg KB, Kambham N, Sibley RK, et al. Adeno2. Mensa Pueyo J, Reverté FM. Infecciones causadas por

virus Hepatitis: Clinicopathologic Analysis of 12

adenovirus. En: Rozman C, Cardellach F (editores).

Consecutive Cases From a Single Institution. Am J

Medicina interna. 18. a edición. España: Elsevier;

Surg Pathol. 2017;41(6):810-9.

2016. p. 2311-2.

8. Schwartz KL, Richardson SE, MacGregor D, et al.

3. Bhumbra N, Wroblewski ME. Adenovirus. Pediatr Rev. 2010;31(4):173-4.

Adenovirus-Associated Central Nervous System Disease in Children. J Pediatr. 2019;205:130-7.

4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-

9. Straussberg R, Harel L, Levy Y, et al. A syndrome of

acquired pneumonia requiring hospitalization among

transient encephalopathy associated with adenovirus

U.S. children. N Engl J Med. 2015;372(9):835-45.

infection. Pediatrics. 2001;107(5):E69.

10. Weinberg JB, Williams JV. Adenovirus. En: Klieg-

clinical presentation and respiratory sequelae of

man RM, Stanton BMD, St. Geme J, et al (editores).

adenovirus pneumonia in children in Kuala Lumpur,

Nelson. Tratado de pediatría. 20.ª edición. España:

Malaysia. PLoS One. 2018;13(10):e0205795.

Elsevier; 2016. p. 1888-9.

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5. Lim LM, Woo YY, de Bruyne JA, et al. Epidemiology,

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Adenovirus en pediatría

EXAMEN CONSULTADO

1. El adenovirus se clasifica en 7 grupos según: a. Número de proteínas b. Su interacción con receptores c. Características de hemaglutinación d. Su tropismo e. Síntomas clínicos

2. Los principales serotipos que afectan a las vías respiratorias son: a. Serotipos 4 y 7 b. Serotipos 22 y 23 c. Serotipos 1-7 Precop SCP

d. Serotipos 11 y 21

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e. Serotipos 24 y 26

3. Dentro de la clínica producida por adenovirus en el sistema genitourinario, cuál no se presenta: a. Hematuria macroscópica

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b. Fiebre c. Disuria d. Proteinuria e. Uretritis no gonocócica

4. ¿Cuáles son las complicaciones descritas por adenovirus? a. Meningitis y miocarditis b. Empiema c. Glaucoma d. Sordera e. Cistitis crónica

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Juan Camilo Chávez Ruiz, Yuly Andrea Muñoz Cortés, Juan Pablo Rojas Hernández

5. ¿Cuál de los siguientes métodos de laboratorio no se utiliza como diagnóstico de adenovirus? a. PCR b. Cultivo c. Serología para IgM e IgG d. Biopsia para estudios histopatológicos e. Extendido de sangre periférica

6. El antiviral utilizado comúnmente en las complicaciones por adenovirus es: a. Aciclovir b. Ganciclovir d. Vidarabina e. Zidovudina

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c. Cidofovir

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Complicaciones por el virus de la varicela-zóster Vanessa Garzón Ruiz, MD1 Mónica Trujillo, MD2

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INTRODUCCIÓN

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El virus de la varicela-zóster (VVZ) causa infecciones primarias, latentes y recidivantes.

La primoinfección se manifiesta como varicela y conduce al establecimiento de una infección latente de por vida en las neuronas de los ganglios sensitivos. La reactivación de la infección latente causa el herpes zóster. Aunque suele ser una enfermedad leve de la infancia, la varicela puede causar una morbimortalidad considerable en niños por lo demás sanos; y se observa una mayor morbimortalidad en lactantes inmunocompetentes, adolescentes, adultos y personas inmunosuprimidas. La primoinfección clínica se puede prevenir mediante inmunización con la vacuna viva atenuada contra el VVZ (vacuna de la varicela).

La epidemiología de la varicela ha cambiado dramáticamente desde la introducción de la vacuna. En Estados Unidos, la inmunización de rutina desde 1995 ha reducido la incidencia de la enfermedad, complicaciones, ingresos hospitalarios y muertes tanto en niños como

en la población general, indicando la efectividad de la vacuna y que existe una fuerte inmunidad de rebaño. Se ha logrado una disminución en su incidencia en más del 70 % desde 1995 al 2000, con tasas de vacunaciones entre el 74 % y 84 %. Luego de la implementación del esquema de 2 dosis por la Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en 2006, la incidencia disminuyó un 85 % (25,4 por 100 000 personas durante el período 2005-2006 a 3,9 casos por 100 000 personas durante el período 2013-2014). La disminución más grande se presentó en niños y adolescentes entre los 5 y 14 años de edad. El pico de edad de la varicela se está desplazando de menores de 10 años a niños entre 10 y 14 años.

En un estudio realizado en Estados Unidos durante los años 1995-2005 de más de 17 000 pacientes con varicela se presentó una disminución significativa en las tasas de incidencia tanto en niños como como adultos; entre los 0 y 14 años la incidencia disminuyó un 90 %, mientras que en los adultos la incidencia disminuyó un 74 % a pesar de las bajas tasas de vacunación, lo

1. Médica y cirujana, Universidad Corporación para Estudios en la Salud (CES). Residente de tercer año de Pediatría, Universidad CES 2. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas. Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica Universitaria Bolivariana.

Docente de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana (UPB). Docente y Coordinadora del Programa de Infectología Pediátrica, CES

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Vanessa Garzón Ruiz, Mónica Trujillo

En Colombia durante el período 2001 al 2012 se notificó un total de 809 813 casos de varicela; el año con el reporte de casos más bajo fue 2001 con 29 115 casos y el más alto, 2011 con 121 502 casos. En 2013 se notificó al sistema de vigilancia en salud pública SIVIGILA un total de 93 836 casos confirmados por clínica y en el 2015, un total de 108 253 casos. Comparando el comportamiento de estos 2 últimos años, se observa un aumento para el 2014 del 15,36 %.

Como consecuencia de esto, el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización, en su sesión del 8 de octubre de 2014, discutió la importancia y pertinencia de la inclusión de la vacuna contra la varicela en el esquema nacional de vacunación y fue cuando el Ministerio de Salud decidió introducir la vacuna a la cohorte de niños nacidos a partir del 1 de julio de 2014, con aplicación de esta misma a partir del 1 de julio de 2015, es decir, a los 12 meses de edad.

AGENTE ETIOLÓGICO Y PATOGENIA El VVZ es un virus de herpes humano neurotrópico, miembro de la familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesviridae y género Varicellovirus, semejante en ciertos aspectos al virus del

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El VVZ se transmite a través de las secreciones orofaríngeas y del líquido de las lesiones cutáneas de los individuos infectados, por diseminación aérea o por contacto directo. La primoinfección (varicela) se debe a la inoculación del virus en la mucosa de las vías respiratorias altas y en el tejido linfoide amigdalino. Durante la primera parte del período de incubación, el cual tiene una duración de 10-21 días, el virus se replica en el tejido linfoide local, y posteriormente se produce una breve viremia subclínica que disemina el virus al sistema reticuloendotelial.

Las lesiones cutáneas diseminadas aparecen durante una segunda fase virémica que dura 3-7 días. Las células mononucleares de la sangre periférica transportan el virus infeccioso, lo que genera nuevos grupos de vesículas durante este período virémico.

El VVZ se transporta de vuelta a la mucosa respiratoria alta y la orofaringe durante la parte final del período de incubación, lo que permite su diseminación a los contactos susceptibles 1-2 días antes de que aparezca el exantema. La respuesta inmune del huésped limita la replicación viral y facilita la recuperación del paciente. En niños inmunosuprimidos, el fracaso de la respuesta inmune, en especial de las mediadas por células, permite la replicación viral continua, que puede dar lugar a una infección diseminada. El virus se transporta de forma retrógrada a través de los axones sensitivos hasta los ganglios de las raíces dorsales de toda la médula espinal, donde establece una infección latente en las neuronas y células satélite asociadas con estos axones.

También pueden alcanzar los ganglios por vía hematógena. La reactivación posterior del virus latente provoca herpes zóster, caracterizado por un exantema vesicular que suele tener una distribución circunscrita a un dermatoma. La

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Según datos del proyecto de vigilancia de la actividad de la varicela de Estados Unidos, en el que se compararon las tasas de hospitalización y de complicaciones entre pacientes hospitalizados con varicela en el período 1995-2005, la tasa de hospitalización relacionada con varicela disminuyó en un 77 % en menores de 20 años y las tasas de complicaciones disminuyeron en un 70 %-90 %. La mayoría de las complicaciones se relacionó con infecciones de la piel y tejidos blandos, y neumonitis.

herpes simple. Estos virus están rodeados por una envoltura lipídica de glucoproteínas y contiene un genoma de ácido desoxirribonucleico (ADN) bicatenario que codifica más de 70 proteínas, algunas de las cuales son dianas de la inmunidad celular y humoral.

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cual resalta los beneficios de una inmunidad de rebaño; término que se refiere a la protección contra la infección que ocurre indirectamente para las personas no vacunadas cuando otros en la comunidad están vacunados.

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varicela desencadena una inmunidad humoral y celular que ofrece una alta protección contra la reinfección sintomática. La supresión de la inmunidad celular contra el VVZ se correlaciona con un mayor riesgo de reactivación del VVZ en forma de herpes zóster.

desarrollar infección por varicela conocida como breakthrough disease si se expone al VVZ. Frecuentemente tiene un curso leve, con aparición de brote atípico (maculopapular) y las complicaciones ocurren con menor probabilidad en estos pacientes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

COMPLICACIONES

La infección primaria ocurre generalmente durante la infancia y es usualmente una enfermedad benigna autolimitada en niños inmunocompetentes. Sin embargo, la varicela puede ser una enfermedad grave en adolescentes, adultos e individuos inmunosuprimidos de cualquier edad. Los casos secundarios en los contactos en el hogar parecen ser más graves que los casos primarios. Las manifestaciones clínicas de varicela en niños sanos generalmente se desarrollan a lo largo de 15 días después de su exposición y típicamente incluyen un pródromo de fiebre, malestar, faringitis o pérdida del apetito; seguido del desarrollo de un brote vesicular generalizado, usualmente durante 24 horas. El brote vesicular de la varicela, que usualmente es pruriginoso, aparece en sitios sucesivos durante varios días. Las lesiones comienzan como máculas que rápidamente se convierten en pápulas seguidas de vesículas; estas lesiones pueden desarrollar un componente pustular seguido de la formación de pápulas costrosas.

Pueden aparecer complicaciones de la infección por VVZ durante la varicela o la reactivación de la infección, y son más frecuentes en los pacientes inmunosuprimidos. En niños por lo demás sanos, la hepatitis por varicela es relativamente frecuente, pero pocas veces causa síntomas clínicos. Se produce trombocitopenia leve en el 1 %-2 % de los niños con varicela y se puede asociar con petequias transitorias.

La púrpura, las vesículas hemorrágicas, la hematuria y la hemorragia digestiva son complicaciones poco frecuentes que pueden tener consecuencias graves.

El paciente con varicela típicamente tiene lesiones en diferentes etapas de desarrollo sobre la cara, el tronco y las extremidades. La formación de nuevas vesículas generalmente se detiene a lo largo de 4 días; y la mayoría de las lesiones son costrosas al día 6, las cuales tienden a desprenderse en aproximadamente 1 a 2 semanas y dejan un área temporal de hipopigmentación en la piel. El paciente deja de ser contagioso cuando todas las lesiones tengan costras.

En el proyecto de vigilancia de la actividad de varicela en Estados Unidos, las complicaciones reportadas incluyeron infección en piel y tejidos blandos en un 42 %, deshidratación en 11 % y complicaciones neurológicas en un 9 %.

Aproximadamente un 20 % de niños que reciben 1 dosis de vacuna para varicela puede

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Otras complicaciones de la varicela son la ataxia cerebelosa, encefalitis, neumonía, nefritis, síndrome nefrótico, síndrome hemolíticourémico, artritis, miocarditis, pericarditis, pancreatitis, orquitis y necrosis aguda de la retina. La duración prolongada de la fiebre y el mayor número de lesiones en piel pueden aumentar las complicaciones.

INFECCIONES EN LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Las infecciones bacterianas secundarias de la piel, por lo general por estreptococo del grupo A y Staphylococcus aureus, son las complicaciones más frecuentes y representan el 30 %-70 %

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NEUMONÍA En niños inmunocompetentes con varicela, la neumonía continúa siendo una complicación poco común, es más frecuente en adultos (1 de cada 400 casos) y en inmunosuprimidos; se han descrito otros factores de riesgo como el género masculino y el embarazo. Típicamente, los síntomas respiratorios se desarrollan de forma insidiosa durante 1-6 días después del

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En niños previamente sanos la afectación pulmonar por el virus es poco frecuente, aunque las sobreinfecciones pulmonares son la segunda complicación bacteriana más común, con mayor incidencia en los menores de 1 año; y los agentes etiológicos más comunes son el Streptococcus pneumoniae, estreptococo del grupo A y S. aureus; además, tienden a tener un curso más complicado con neumonía necrosante, empiema e incluso hay reportes de casos de abscesos pulmonares. En el paciente inmunosuprimido, la neumonitis varicelosa, es decir, producida por el propio VVZ, es más frecuente y se manifiesta cuando el paciente aún tiene el brote de varicela.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS La incidencia de complicaciones del sistema nervioso central (SNC) en niños con varicela es de 0,5-1,5/1000 casos, la cerebelitis y encefalitis son las manifestaciones más frecuentes. Otras complicaciones neurológicas menos comunes incluyen el déficit focal transitorio, meningitis aséptica, mielitis transversa, síndrome de Guillan-Barré, vasculitis y hemiplejia. Pueden ser resultado de la enfermedad primaria o por reactivación y ocurrir tanto en inmunocompetentes como inmunosuprimidos, aunque estos últimos están más gravemente afectados.

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En pacientes menores de 10 años, 1 tercio de los que tienen enfermedad invasiva refiere antecedente reciente de varicela. Se ha relacionado el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como factor de riesgo para infecciones cutáneas, más relacionado con infecciones graves producidas por el estreptococo betahemolítico del grupo A. Las infecciones más invasivas, como varicela gangrenosa, sepsis bacteriana, neumonía, artritis, osteomielitis, celulitis y fascitis necrosante, causan gran parte de la morbimortalidad de la varicela en niños por lo demás sanos. Las enfermedades mediadas por toxinas bacterianas (p. ej. el síndrome de choque tóxico por estreptococo del grupo A o S. aureus) también pueden complicar la varicela. El uso de la vacuna contra la varicela se ha asociado con una disminución sustancial de las infecciones bacterianas invasivas relacionadas con la enfermedad.

inicio del exantema y consisten en tos seca, disnea, taquipnea, cianosis, dolor torácico pleurítico y hemoptisis. Los pacientes demuestran compromiso del intercambio gaseoso con hipoxemia progresiva. El tabaquismo se ha descrito como un factor de riesgo para la neumonía grave. La radiografía de tórax típicamente revela opacidades bilaterales difusas; en etapas tempranas puede estar presente un componente nodular, que posteriormente puede calcificarse.

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de todos los eventos asociados con VVZ, la mayoría en menores de 5 años y hasta un 45 % en lactantes. Varían desde el impétigo hasta la celulitis, linfadenitis, abscesos subcutáneos, miositis y fascitis necrosante. Generalmente se presentan 14 días después del inicio del brote. El eritema en la base de una vesícula nueva puede ser una manifestación precoz, o la reaparición de la fiebre 3-4 días después del exantema inicial también puede indicar una infección bacteriana secundaria. La varicela es un factor de riesgo importante tanto para las infecciones superficiales como para las invasoras graves por S. aureus o estreptococos del grupo A.

Fisiopatológicamente, la diseminación del virus al SNC toma lugar inicialmente a través de las fibras aferentes desde el trigémino y otros

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ganglios por medio de transporte transaxonal; otra posibilidad es la diseminación hematógena por transporte del virus a lo largo de las células T, que posteriormente se fusiona con las neuronas. Los vasos sanguíneos intracraneales inervados por las fibras aferentes pueden también infectarse posteriormente. Se ha demostrado que la arteria cerebral media, que a menudo está comprometida en las infecciones por el VVZ del SNC, recibe su inervación sensorial de los ganglios ipsilaterales del trigémino.

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ENCEFALITIS Y ATAXIA CEREBELOSA

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La encefalitis es la causa del 20 % de las hospitalizaciones relacionadas con varicela. La morbilidad por complicaciones del SNC es más elevada entre los pacientes menores de 5 años o mayores de 20 años. Estos trastornos típicamente se presentan hacia el final de la primera semana del exantema (2-6 días), pero hay casos raros en los que el compromiso del SNC puede preceder el brote (durante el período de incubación) o después de la resolución del exantema.

La ataxia cerebelosa ocurre más frecuentemente en menores de 15 años de edad no vacunados con una incidencia de 1 en 4000 casos, edad promedio de 3,5-5 años, con una aparición gradual de trastornos de la marcha, nistagmo (25 % de los casos), disartria, vómito y cefalea.

Corresponde al 25 % de todas las causas de ataxia. En algunos casos puede presentarse irritación meníngea, siendo estos casos en los que se encuentra un líquido cefalorraquídeo (LCR) con discreta pleocitosis y aumento de proteínas en el 20 %-30 % de los casos.

La tomografía y resonancia magnética cerebral son normales, aunque se ha descrito en estudios retrospectivos hallazgos anormales en la resonancia magnética como un aumento en la señal T2 en la región occipital y cerebelosa, y aumento en la secuencia FLAIR del cerebelo;

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sin embargo, no es necesario realizarlas a no ser que haya dudas en el diagnóstico o la evolución no sea satisfactoria. Tiene un curso limitado (24-72 horas) y generalmente es seguido de una recuperación completa en 1-3 semanas, aunque una quinta parte de los pacientes puede presentar dificultades comportamentales transitorias o dificultades intelectuales.

La encefalitis difusa ocurre más frecuentemente en adultos, pero los niños más pequeños también tienen riesgo de presentarla, con una incidencia global de 0,2 por 100 000 niños y una edad promedio de presentación de 5,4-6,4 años. Se ha sugerido que esta sea principalmente una vasculopatía. Las manifestaciones clínicas incluyen alteración del sensorio, convulsiones y signos neurológicos focales. La evaluación patológica ha revelado 3 patrones, aunque usualmente predomina uno de ellos pueden encontrarse características mixtas en algunos casos: una vasculopatía de vasos de mediano y grande calibre con infartos hemorrágicos, una vasculopatía de pequeños vasos con lesiones desmielinizantes e isquémicas mixtas y una ventriculitis o periventriculitis.

El LCR suele ser anormal con elevación de la presión de apertura, pleocitosis leve con linfomonocitosis, ligera elevación de proteínas y glucosa normal. El electroencefalograma muestra una lentificación difusa compatible con una encefalopatía. La tomografía de cráneo puede mostrar áreas de baja atenuación y en la resonancia magnética, áreas de hiperintensidad en secuencias T2 principalmente en la unión córtico-subcortical, ganglios basales y corteza.

La mayoría de los casos tiene una recuperación completa, aunque se ha reportado una mortalidad de 10 % y secuelas neurológicas a largo plazo hasta en el 15 % de los sobrevivientes.

De los pacientes con sospecha de meningitis viral (de todas las edades), en un 4,4 %-11 % se detecta ADN del VVZ por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y el VVZ se

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OTRAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía desmielinizante aguda que supone aproximadamente el 7 % de las complicaciones neurológicas de la varicela.

La mielitis transversa es una complicación rara de la varicela que puede ocurrir de forma aguda o crónica, más frecuentemente asociada con herpes zóster; se manifiesta por paresia de extremidades, incontinencia vesical o fecal y déficit sensorial. Las características clínicas reflejan la distribución de las raíces nerviosas infectadas con el VVZ. Los síntomas pueden aparecer de días a semanas después de la aparición del brote. La mielitis es más común en pacientes inmunosuprimidos y puede ocurrir en

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La vasculopatía por VVZ es la causa más común de accidente cerebrovascular isquémico en niños. Los niños con varicela tienen un riesgo hasta de 4 veces más de desarrollar esta complicación durante los 6 primeros meses del diagnóstico. La incidencia reportada es de 1 en 15 000 casos; una o más arterias cerebrales pequeñas o grandes pueden estar comprometidas, la arteria cerebral media está usualmente afectada, así como también la arteria cerebral anterior, carótida interna y externa. Ocurre tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunosuprimidos. Puede ocurrir semanas o meses después de la varicela, por lo que se piensa que es subdiagnosticada. Clínicamente se presenta con cefalea, convulsiones, alteración del sensorio y déficit neurológico focal. Se pueden presentar alteraciones en el LCR hasta en 2 tercios de los pacientes y son similares a las ya descritas en la ataxia y encefalitis, sumando el hallazgo de un líquido hemorrágico.

El diagnóstico se realiza mediante el estudio del LCR. La detección de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) anti-VVZ o la detección de ADN por PCR son complementarias, aunque la sensibilidad de la primera es mayor posiblemente por el cuadro clínico prolongado de la vasculopatía. 3 métodos diferentes están disponibles para la visualización más específica de los vasos sanguíneos: la angiotomografía, la angiorresonancia y la angiografía convencional. Por una parte, los cambios angiográficos típicamente incluyen constricción y oclusión segmentaria, frecuentemente con dilatación postestenótica. Por otra parte, un angiograma negativo no excluye el diagnóstico, debido a que la detección de compromiso vascular en vasos sanguíneos pequeños puede estar por debajo de la resolución de la angiografía.

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El análisis del LCR por PCR es importante en el diagnóstico de la enfermedad del SNC asociada con el VVZ, particularmente en ausencia de brote, con una sensibilidad aproximada del 83 % en casos de meningitis; sin embargo, en algunas series de casos al excluir los casos de meningitis se ha reportado una sensibilidad tan baja como del 15 %, por lo que la ausencia de ADN del VVZ en el LCR no excluye la posibilidad de complicaciones neurológicas y es en este escenario donde es valioso solicitar la inmunoglobulina M (IgM) en LCR, especialmente cuando el diagnóstico está en duda debido a la ausencia del brote.

conjunto con encefalitis u otras complicaciones neurológicas.

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ha reportado como el segundo agente infeccioso más común de meningitis viral, después del enterovirus. En general, los pacientes con meningitis tienden a ser más jóvenes que los pacientes con encefalitis. Los niños tienden a tener un pronóstico favorable, sin reporte de secuelas neurológicas. En los casos de encefalitis, además del análisis del citoquímico del LCR, están disponibles pruebas moleculares para la detección del VVZ: PCR o Film Array de SNC.

El síndrome de Reye incluye encefalopatía y daño hepático, y está asociado con varicela e

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ingesta de aspirina. Desde su identificación, el uso de aspirina en niños es reducido, por lo que se reporta con poca frecuencia.

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HEPATITIS

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Es poco común, pero cuando ocurre generalmente afecta a huéspedes inmunosuprimidos (receptores de trasplante o pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y el pronóstico es frecuentemente fatal. La hepatitis clínica en individuos sanos es rara, a pesar de la coincidente elevación de transaminasas de forma asintomática que puede ocurrir hasta en el 77 % de los niños. En los pacientes inmunosuprimidos, las características de presentación más comunes incluyen lesiones vesiculares cutáneas, fiebre y dolor abdominal o de espalda. El brote puede preceder, aparecer coincidentemente o seguir al inicio de la hepatitis, lo cual puede retrasar el diagnóstico de esta complicación. Se ha reportado insuficiencia hepática fulminante con coagulación intravascular diseminada y hemorragia gastrointestinal.

VARICELA PROGRESIVA La varicela progresiva, con afectación visceral, coagulopatía, hemorragia grave y desarrollo continuo de nuevas lesiones vesiculosas después de 7 días es una complicación seria de la primoinfección por VVZ. Esta forma grave puede estar precedida por dolor abdominal intenso (que puede reflejar la afectación de los ganglios linfáticos mesentéricos o del hígado) y aparición de vesículas hemorrágicas en adolescentes y adultos por lo demás sanos, niños inmunosuprimidos, mujeres embarazadas y recién nacidos. Aunque es infrecuente en niños sanos, el riesgo de varicela progresiva es más elevado en niños con trastornos congénitos de la inmunidad celular, VIH y en aquellos con neoplasias malignas, especialmente si han recibido quimioterapia durante el período de

incubación y el recuento absoluto de linfocitos es <500 células/mm3.

La mortalidad de los niños que adquirieron la varicela durante el tratamiento de una neoplasia maligna y que no recibieron fármacos antivirales está cercana al 7 %, y la mayoría de las muertes relacionadas con la varicela ocurre dentro de los 3 días siguientes al diagnóstico de neumonía por varicela. Los niños que adquieren la enfermedad luego de un trasplante de órgano también presentan riesgo de infección progresiva por VVZ. En pacientes pediátricos que están recibiendo dosis bajas de corticoides sistémicos a largo plazo no parece que aumente el riesgo de varicela grave, pero la varicela progresiva sí aparece en pacientes tratados con dosis altas de corticoides (20 mg/día o 2 mg/kg/día en <10 kg por más de 14 días) y también se ha descrito en pacientes que reciben tratamiento con corticoides inhalatorios, así como en pacientes asmáticos que toman múltiples ciclos cortos de corticoterapia sistémica.

Hay estudios en adultos en los que se reporta un mayor riesgo de adquirir infección por VVZ en pacientes que reciben medicamentos biológicos; se han documentado 11,1 casos de VVZ por cada 1000 pacientes/año tratados con infliximab y adalimumab, 8,9/1000 pacientes/año con etanercept frente a 5,6/1000 pacientes/año bajo tratamiento convencional en enfermedades autoinmunes. El VVZ es la segunda infección documentada en el registro español de anti-TNF (factor de necrosis tumoral) y enfermedades reumatológicas después de la tuberculosis.

DIAGNÓSTICO Las pruebas de laboratorio no se consideran necesarias para el diagnóstico ni el tratamiento de los niños sanos con varicela, pues en estos casos es un diagnóstico clínico. La leucopenia es típica durante las primeras 72 horas desde el inicio del exantema, seguido por una

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En los pacientes con complicaciones neurológicas, además de los cambios ya mencionados en el LCR, el diagnóstico virológico en fase aguda de la enfermedad se realiza mediante la detección de PCR cuantitativa del ADN del VVZ en el LCR o por la detección de producción de anticuerpos intratecales en contra del VVZ. El ADN viral disminuye gradualmente del LCR y la PCR se muestra negativa alrededor de 1-3 semanas de iniciados los síntomas neurológicos, en estos casos es útil la detección intratecal de anticuerpos. La PCR cuantitativa también puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antiviral, por lo que se recomienda obtenerla al momento del diagnóstico y antes de

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TRATAMIENTO En los niños sanos con varicela, el curso por lo general es benigno y autolimitado, y no requiere de tratamiento antiviral sino de manejo sintomático. El cuidado de soporte de la fiebre y del brote de la varicela es importante ya que ayuda a reducir el riesgo de ciertas complicaciones.

Los antihistamínicos son útiles para el tratamiento sintomático del prurito. Mantener las uñas cortas con el fin de evitar excoriaciones e infección bacteriana secundaria. El acetaminofén debe usarse para tratar la fiebre. Se debe evitar el uso de salicilatos ya que la aspirina ha sido asociada con el inicio de síndrome de Reye en el contexto de infección viral.

En los casos más graves, se usa aciclovir intravenoso (IV) en vez de terapia oral (biodisponibilidad del 15 %-30 %) debido a que la biodisponibilidad del tratamiento IV es mejor que el tratamiento oral. El aciclovir no está altamente unido a proteínas (cerca del 15 %), por lo que logra una amplia penetración a tejidos y líquidos, incluyendo el LCR, en el cual las concentraciones son aproximadamente el 50 % de lo alcanzado en el plasma. El VVZ es menos sensible al aciclovir si se compara con el virus del herpes simple, con una concentración inhibitoria mínima del 50 % in vitro tres veces más alta, por lo que se requieren dosis más altas.

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De las pruebas disponibles, la PCR es la de mayor sensibilidad. El análisis de fluorescencia directa es específico y menos sensible que la PCR, pero cuando está disponible permite establecer un diagnóstico rápido. Además, es posible detectar células gigantes multinucleadas mediante tinciones de un raspado de la base de las lesiones vesiculares (prueba de Tzanck); y aunque estas pruebas tienen poca sensibilidad y no diferencian entre VVZ y virus del herpes simple tienen la ventaja de tener una mayor disponibilidad en los hospitales. Se pueden detectar anticuerpos IgM, lo cual indica infección reciente; los anticuerpos IgG contra el VVZ pueden detectarse y un aumento de 4 veces o más en su título también confirma la infección aguda (aunque esto obliga a un retraso de 2-3 semanas en el diagnóstico para recoger una muestra durante la fase de convalecencia).

finalizar el tratamiento para confirmar su negativización. El análisis serológico de anticuerpos intratecales se usa predominantemente cuando la PCR es negativa, lo cual no es infrecuente, particularmente en vasculopatía por VVZ, que frecuentemente aparece semanas e incluso meses después de la infección aguda. En nuestro medio no se cuenta con cultivos celulares para la detección del virus de la varicela.

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linfocitosis relativa y absoluta. Los resultados de las pruebas de función hepática también suelen aumentar ligeramente hasta en un 75% de los pacientes. El VVZ se puede identificar con rapidez (15-20 minutos) mediante el análisis de fluorescencia directa de células de lesiones cutáneas (contenido vesicular), mediante pruebas de amplificación de PCR (líquido vesicular, costras) en horas o días y en 48-72 horas mediante cultivos celulares rápidos con tinción específica inmunofluorescente.

El aciclovir disminuye la duración de la fiebre, la duración de la formación de lesiones, el número total de nuevas lesiones en un 25 % y el riesgo de presentar complicaciones. El

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aciclovir IV puede causar reacciones locales como flebitis e injuria renal aguda reversible.

Los factores de riesgo para injuria renal aguda son la deshidratación, falla en ajustar la dosis en pacientes con función renal reducida de base e infusión rápida del medicamento (<1 hora).

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La Academia Americana de Pediatría propone en pacientes que presentan o están en alto riesgo de complicaciones administrar terapia antiviral para reducir la severidad de los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones. En estos individuos se incluyen adolescentes no vacunados, ya que estos pacientes tienen una enfermedad más grave en comparación con los niños más jóvenes; casos secundarios por contactos en casa debido a que estos casos usualmente son más graves que los casos primarios; pacientes >12 meses con historia personal de enfermedad cutánea o pulmonar crónica, debido a que las infecciones bacterianas secundarias pueden tener graves consecuencias; niños que toman terapia con esteroides de manera continua, intermitente o esteroides inhalados (el riesgo es mayor cuando se administran en el período de incubación); individuos que toman salicilatos de forma crónica, ya que estos individuos tienen riesgo de desarrollar síndrome de Reye; inmunosuprimidos (incluyendo inmunodeficiencias primarias); pacientes con VIH y neonatos.

Aunque muchos expertos recomiendan el enfoque anterior, muchos otros prefieren evitar los agentes antivirales orales debido a la disminución modesta en los síntomas en individuos inmunocompetentes y sin factores de riesgo.

Si se toma la decisión de iniciar el tratamiento antiviral en las situaciones antes mencionadas, debe comenzarse en el transcurso de 24 horas de iniciado el exantema si es posible, ya que su beneficio clínico es menor si se retrasa más de 72 horas desde su aparición. Ensayos clínicos han encontrado mayor beneficio cuando la terapia antiviral es iniciada en las 24 horas de iniciados los síntomas. Para pacientes >2 años

con función renal normal, se recomienda aciclovir 20 mg/kg/dosis (máx. 800 mg) vía oral cada 6 horas por 5 días o valaciclovir 20 mg/ kg/dosis (máx. 1000 mg) 3 veces al día por 5 días. No hay consenso sobre la dosis óptima de tratamiento para niños menores de 2 años; algunos recomiendan las mismas dosis y se prefiere el aciclovir, debido a que la eficacia y seguridad del valaciclovir no se ha establecido en este grupo de pacientes.

En pacientes inmunosuprimidos (aquellos con malignidad subyacente, infección por VIH y pacientes que reciban altas dosis de esteroides >20 mg/día o >2 mg/kg en niños <10 kg por más de 14 días) se recomienda el tratamiento antiviral debido a que están en riesgo de desarrollar varicela diseminada secundaria al compromiso en la inmunidad celular. Estos pacientes tienen mayores tasas de morbimortalidad cuando se comparan con huéspedes inmunocompetentes.

En estos pacientes se debe iniciar tratamiento si hay lesiones activas de varicela.

No hay ensayos clínicos aleatorizados (ECA) doble ciego que comparen los resultados clínicos de una dosis específica con respecto a otra; sin embargo, los ECA disponibles que han evaluado la eficacia del aciclovir para la prevención de varicela diseminada han utilizado dosis de 1500 mg/m2 /día. En diferentes artículos de revisión se recomienda una dosis en niños menores de 12 años de 20 mg/kg/dosis IV cada 8 horas y en mayores de 12 años de 10 mg/kg/dosis IV cada 8 horas. La duración del tratamiento es de 7-10 días. El tratamiento IV debe continuarse hasta que no se presenten lesiones activas (pueden pasarse a terapia oral hasta que todas las lesiones tengan costra).

Se recomienda administrar tratamiento antiviral IV para individuos que presenten complicaciones relacionadas con varicela como hepatitis grave, neumonía, trombocitopenia, encefalitis o infección neonatal. Aunque no hay ECA doble ciego en niños que evalúen la terapia antiviral en cada una de las complicaciones

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TRATAMIENTO SEGÚN LAS COMPLICACIONES El tratamiento de las lesiones impetiginizadas consiste en la aplicación de antisépticos o antibióticos tópicos, mientras que para las formas más profundas se requiere antibiótico sistémico y drenaje quirúrgico de las colecciones. En los casos graves en los que se sospecha infección por S. aureus o estreptococo del grupo A se debe comenzar tratamiento empírico con cefazolina u oxacilina más vancomicina (para cubrir S. aureus sensible y resistente a oxacilina). En los casos en los cuales no se sospecha o se descarta bacteriemia se puede tratar con clindamicina IV. La pronta administración de aciclovir IV se ha asociado con mejoría clínica y resolución de la neumonía. El uso de esteroides como terapia adjunta para el tratamiento de neumonía por

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En los casos de encefalitis asociada con VVZ, aunque no hay ensayos clínicos que hayan establecido la eficacia de la terapia antiviral en niños, basados en reportes de casos y series pequeñas, se recomienda tratamiento con aciclovir IV por 14 a 21 días y realizar PCR de control antes de su finalización. En el caso de que la PCR continúe positiva, se recomienda prolongar el tratamiento por 1 semana más.

Los corticosteroides han sido propuestos para encefalitis por VVZ primaria y en pacientes inmunocompetentes con encefalitis grave por VVZ y vasculopatía, pero no hay datos confiables que respalden su uso y por esto no se recomiendan de rutina.

PREVENCIÓN Es difícil prevenir la transmisión del VVZ, pues las personas infectadas son contagiosas desde 24-48 horas antes de que aparezca el exantema. Son esenciales las prácticas de control de la infección, como el cuidado de los pacientes infectados en habitaciones aisladas con sistemas de filtración de aire y la instauración de medidas de aislamiento aéreo. En todos los trabajadores sanitarios se debe documentar la inmunidad frente a la varicela.

La varicela es una enfermedad que se puede prevenir mediante vacunación. Esta contiene VVZ vivos atenuados (cepa Oka) y puede administrarse de forma subcutánea. En Estados Unidos, la vacunación contra la varicela se recomienda de forma sistemática con una pauta de 2 dosis en niños sanos, a los 12-15 meses y 4-6 años; en Colombia, el esquema ampliado de inmunizaciones incluye la vacuna contra la varicela a los 12 meses de edad. Está indicada la administración de un refuerzo con una segunda vacuna en aquellos niños y adolescentes que solo recibieron una dosis. El intervalo mínimo

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Se ha detectado VVZ resistente al aciclovir, sobre todo en niños con infección por VIH. Estos pacientes deben tratarse con foscarnet IV (120 mg/kg/día en 3 dosis diarias durante 3 semanas). En caso de insuficiencia renal, se debe ajustar la dosis.

varicela que amenace la vida es controversial y no ha sido bien estudiado.

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ni que comparen la eficacia de una dosis con respecto a otra, reportes de series de casos han mostrado un beneficio clínico con el uso de esta. En los diferentes artículos de revisión y textos guías, la dosis recomendada en niños de 1 año o mayores y adolescentes es 1500 mg/m2/día dividida en 3 dosis o 20 mg/kg/dosis cada 8 horas, y su administración dentro de las 72 horas siguientes a la aparición de los síntomas iniciales disminuye la probabilidad de varicela progresiva y de diseminación visceral.

En general, el tratamiento se continúa por 7-10 días o hasta que no aparezcan lesiones nuevas durante 48 horas, aunque la duración específica del tratamiento dependerá del tipo de complicación.

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aconsejado entre las 2 dosis será de 3 meses hasta los 12 años de edad y de 4 semanas para el resto.

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Debe haber una diferencia por lo menos de 4 semanas entre la aplicación de la vacuna SRP (sarampión, rubeola y paperas) y la vacuna contra la varicela. La vacuna de la varicela está contraindicada en personas con antecedentes de reacción anafiláctica a cualquiera de los componentes de la vacuna; embarazadas; personas con defectos de la inmunidad celular, incluidos los que tienen leucemia, linfoma y otras neoplasias malignas que afectan la médula ósea o el sistema linfático; personas que reciben tratamiento inmunosupresor y personas con antecedentes familiares de inmunodeficiencia congénita o hereditaria en familiares de primer grado, a menos que se demuestre competencia inmunitaria en el receptor de la vacuna. Los niños con inmunodeficiencias humorales aisladas pueden recibir la vacuna de la varicela.

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PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN La administración de la vacuna a niños sanos en los primeros 3-5 días luego de la exposición es eficaz para prevenir o modificar la varicela y es preferible que su administración sea lo antes posible. La administración de aciclovir oral al final del período de incubación en dosis de 20 mg/kg cada 6 horas por 5 días en los menores de 40 kg u 800 mg cada 6 horas por 5 días en los mayores de 40 kg puede modificar el curso de la varicela en los niños sanos.

La profilaxis postexposición con títulos altos de inmunoglobulina específica antivaricelazóster (IGVZ, Varitect) se recomienda en niños

inmunosuprimidos, mujeres embarazadas y recién nacidos expuestos a la varicela.

Se debe administrar a los recién nacidos cuyas madres presenten varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, en lactantes prematuros hospitalizados nacidos antes de 28 semanas de gestación (o peso <1000 g) expuestos a la varicela en el período neonatal, independientemente de la inmunidad materna, y en los lactantes prematuros nacidos después de 28 semanas de gestación expuestos a la varicela y cuyas madres no tenían evidencia de inmunidad. Se debe realizar inmunización pasiva en neonatos (menores de 1 semana) si hay un hermano en casa con varicela activa. El contacto íntimo entre un paciente de alto riesgo susceptible y una persona con herpes zóster también representa una indicación para la profilaxis con Varitect.

La dosis recomendada es de 1 mL (25 UI) por kg de peso (ampolla de 125 UI en 5 mL) por vía IV y ha demostrado ser efectiva cuando se administra en los primeros 4 días postexposición, aunque se debe administrar tan pronto como sea posible. En 2012 el Center for Disease control and Prevention (CDC) recomendó la inmunización pasiva hasta 10 días postexposición, por la posibilidad de mantener su eficacia durante este tiempo.

En las situaciones en las que no es posible la administración de Varitect, puede administrarse inmunoglobulina IV (400 mg/kg una vez en los 10 días siguientes a la exposición). Los pacientes inmunodeprimidos que han recibido una dosis alta de inmunoglobulina IV (>400 mg/kg) para otras indicaciones en las 2-3 semanas previas a la exposición al VVZ pueden tener anticuerpos séricos protectores para el VVZ.

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Complicaciones por el virus de la varicela-zóster

EXAMEN CONSULTADO

7. En cuanto a las complicaciones por VVZ es falso que: a. Son más comunes en pacientes inmunosuprimidos. b. La neumonía por VVZ es más común en niños que en adultos y en pacientes inmunocompetentes que en inmunosuprimidos. c. La hepatitis por varicela es relativamente frecuente, pero pocas veces causa síntomas clínicos. d. Las infecciones bacterianas secundarias de la piel son las complicaciones más frecuentes y generalmente causadas por estreptococo del grupo A y S. aureus.

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e. La morbilidad por complicaciones del SNC es más elevada en los pacientes menores de 5 años.

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8. Sobre las complicaciones neurológicas es falso que: a. En algunos casos, el compromiso del SNC puede preceder el brote. b. En el LCR de un paciente con una encefalitis por VVZ se puede encontrar pleocitosis leve con linfomonocitosis, ligera elevación de proteínas y glucosa normal. c. La vasculopatía por VVZ es la causa más común de accidente cerebrovascular isquémico en niños. d. Una PCR negativa para VVZ en LCR me descarta por completo la presencia de una complicación neurológica. e. La mayoría de pacientes con encefalitis o ataxia cerebelosa tendrá una recuperación neurológica completa.

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Vanessa Garzón Ruiz, Mónica Trujillo

9. Las siguientes son indicaciones para realizar tratamiento con aciclovir en pacientes con varicela, excepto: a. Adolescentes no vacunados. b. Casos secundarios por contactos en casa. c. Historia personal de enfermedad renal crónica. d. Historia personal de enfermedad cutánea o pulmonar crónica. e. Pacientes que toman salicilatos de forma crónica.

10. La duración óptima del tratamiento de la encefalitis asociada con VVZ es: a. Aciclovir por 14 a 21 días. b. Aciclovir por 10 días.

e. A y D son verdaderas.

11. Las siguientes son indicaciones de inmunización pasiva posterior a la exposición del VVZ, excepto: a. Recién nacidos de madres con varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. b. Niños inmunosuprimidos. c. Mujeres embarazadas. d. Lactantes nacidos pretérmino con edad gestacional menor a 28 semanas. e. Niño de 5 años previamente sano.

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27 Volumen 18 Número 1

d. Aciclovir mientras continúe signos y síntomas neurológicos.

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c. Aciclovir por 5 días.

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Diarreas virales agudas en niños María Isabel Rodríguez Castro, MD1 Juan Pablo Rojas Hernández, MD2

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INTRODUCCIÓN

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Las infecciones gastroentéricas de etiología viral son entidades que pueden afectar a personas de todas las edades. Comúnmente, dichas entidades son causadas por virus que se transmiten de forma fecal-oral, por la ingestión de alimentos contaminados o por el consumo de agua sin tratamiento adecuado que afecta las células y la mucosa intestinal. Las diarreas secundarias a virus enterotropos se autolimitan en un máximo de 5 días. En los niños menores de 5 años y en los adultos mayores la diarrea puede causar deshidratación importante con trastornos hidroelectrolíticos que, si no se manejan adecuadamente, podrían ser mortales, especialmente si la persona afectada tiene algún tipo de condición que genere inmunosupresión primaria o secundaria.

El término diarrea proviene del griego “διάρροια (diárroia)” que significa fluido a través de. Las primeras descripciones sobre enfermedades diarreicas se realizaron en los años 430-426

a. C., con una pandemia que produjo una alta mortalidad en Atenas, Grecia; después de esto, Hipócrates (460-377 a. C.), Galeno (129-216) y otros hablaron de esta afectación. En 1824 se utilizó por primera vez el término gastroenteritis. Fue hasta 1854 en Londres que Jonh Snow demostró la presencia de Vibrio cholerae en aguas contaminadas con materia fecal, desde ese momento se conoce el modo de transmisión de las infecciones gastroentéricas. A principios de 1970 se comenzaron a aislar virus de la materia fecal de las personas enfermas y desde entonces se han reconocido como los principales agentes causales de gastroenteritis en los niños.

DEFINICIÓN La diarrea aguda se define como el aumento en el número (3 o más eventos en 24 horas), volumen (con un peso de más de 250 g/24 horas), frecuencia de las deposiciones y una disminución en la consistencia de la misma (Bristol 6 o 7), de menos de 14 días de duración.

1. Residente de Pediatría, Universidad Libre seccional Cali. Grupo de investigación GINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0002-7178-707X 2. Pediatra Infectólogo, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente de la Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Grupo de investigación GINPED COL 0142019. ORCID: 0000-0003-4704-2171

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María Isabel Rodríguez Castro, Juan Pablo Rojas Hernández

La mayoría de los casos se presenta secundario a la ingesta de aguas contaminadas por agentes infecciosos con tropismo de la mucosa gastrointestinal; sin embargo, se pueden ingerir en alimentos contaminados. Reportes en los boletines de la OMS muestran que alrededor de 780 millones de personas en el mundo no tienen acceso a agua potable y cerca de 2500 millones de personas consumen agua sin el tratamiento apropiado.

FISIOPATOLOGÍA La diarrea es el resultado de la alteración del trasporte hidroelectrolítico en el que la cantidad de solvente y solutos (agua y electrolitos) que se encuentran en el lumen del intestino superan la capacidad de absorción del mismo, por lo que no se logra realizar esta función; o porque hay aumento de la secreción de productos.

La alteración puede deberse a una infección por virus con tropismo intestinal, aunque también puede producirse secundario a infecciones por otros agentes etiológicos como parásitos, hongos o bacterias; por alergias a los alimentos; por alteraciones en la absorción como la enfermedad celíaca o el déficit de lactasa; o cualquier otro fenómeno.

Los microorganismos producen daño de la mucosa intestinal por diferentes mecanismos como adhesión a la mucosa, invasión a la misma, producción de toxinas enterotoxigénicas o de

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ETIOLOGÍA Los principales agentes causales de diarrea aguda viral en pediatría son: rotavirus (RV), adenovirus, astrovirus, norovirus (calicivirus), parvovirus, citomegalovirus (CMV) y coronavirus. Estos se transmiten por vía fecal-oral.

Los factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad diarreica aguda en los niños son la falta de lactancia materna, condiciones asociadas con hipoclorhidria o aclorhidria, alteraciones en el tránsito intestinal, alteraciones en la microbiota intestinal, inmunodeficiencias primarias o secundarias. Hay mecanismos propios de los patógenos que favorecen la aparición o exacerbación del cuadro (tabla 1).

Hay otros virus que pueden producir diarrea en la población general entre los que están Coxsackie virus y virus ECHO.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las diarreas de etiología viral en general se caracterizan por ser cuadros de inicio insidioso, con deposiciones de características acuosas en su mayoría, sin presencia de sangre en las mismas, abundantes, pueden acompañarse de fiebre con convulsiones y generalmente se autolimitan.

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Es la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años (525 000 niños cada año) según datos del 2 de mayo del 2017 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y es una causa frecuente de consulta en urgencias y morbilidad en otros niños, aunque es una condición que en la mayoría de los casos se autolimita.

citotoxinas. Con respecto a los virus, producen lesiones en la capa de células del intestino especialmente el delgado, que afectan las células vellosas y alteran la superficie de absorción del mismo; debido a esto se producen pérdidas de agua, electrolitos u otros nutrientes mediante las heces, manifestado como diarrea de tipo osmótico.

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EPIDEMIOLOGÍA

Sin embargo, cada agente etiológico tiene su cuadro característico de presentación, el cual se muestra en la tabla 2.

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Diarreas virales agudas en niños

Tabla 1. Características de los principales agentes etiológicos virales que producen cuadros gastroentéricos Agente etiológico RV

Características -- Pertenece a la familia Reoviridae.

-- Son virus ARN de doble cadena, segmentados.

-- Tienen al menos 9 grupos antigénicos distintos (A-I).

-- Los humanos son susceptibles a la infección por RV A, B, C y H.

Personas afectadas Niños menores de 5 años (de predominio en menores de 24 meses).

-- El grupo A es el que se relaciona con el desarrollo de más casos de diarrea en el mundo.

-- El serotipo G1P es el que más circula.

-- Se ha encontrado en juguetes y en las superficies de guarderías, lo que indica que los fómites pueden ser una fuente de trasmisión.

Adenovirus -- Son virus ADN de doble cadena no envueltos. (serotipos 40 -- Pertenecen a la familia Adenoviridae, con alrededor de 52 y 41 especie serotipos; los serotipos 40 y 41 son los responsables de los F) cuadros gastrointestinales.

Personas de cualquier edad.

-- Resistentes, pueden vivir por largos períodos en el ambiente y muchos desinfectantes no los eliminan.

Astrovirus

-- Virus ARN de cadena simple, no envueltos.

-- Son pequeños, redondos y con aspecto de estrella de 5 o 6 puntas.

Niños menores de 3 años.

-- Pertenecen a la familia Mamastrovirus.

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-- Tiene 8 tipos: astrovirus humanos (HAstV 1 al 8).

Norovirus (calicivirus)

-- Es un virus ARN de una cadena positiva, no envuelto, de más o menos 27-40 nm.

-- Pertenece a la familia de los Calicivirus.

-- Se clasifica en 6 genogrupos y numerosos genotipos. Los genogrupos I, II y IV son los que causan enfermedad en humanos.

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-- El genotipo 4 del genogrupo II es la que más causa diarrea en humanos.

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-- Se cree que la diversidad de los norovirus es debida a procesos de recombinación.

-- Es un patógeno emergente de diarreas severas en niños y presenta brotes.

-- Son altamente contagiosos por su dosis infectante baja (menos de 1000 partículas virales), la aparición del agente etiológico en la diarrea antes de iniciar síntomas, la estabilidad del microorganismo a fluctuaciones de la temperatura y la persistencia de estos en el medio ambiente.

Parvovirus

-- Son virus ADN pequeños, no envueltos, de cadena simple.

-- El parvovirus B19 y los bocavirus (HBoV) se manifiestan en humanos.

-- Pertenecen a la familia Parvoviridae.

-- Hay 2 tipos de parvovirus que recientemente se han aislado de materia fecal de niños con diarrea: BuV y TuV aislado solo en un niño.

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Personas de todas las edades.

-- Los bocavirus afectan generalmente a niños menores de 2 años.

-- Los BuV y TuV pueden afectar a niños y adultos.

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María Isabel Rodríguez Castro, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 1. Características de los principales agentes etiológicos virales que producen cuadros gastroentéricos (continuación)

Agente etiológico CMV

Características -- También conocido como herpes virus humano 5.

-- Es un virus ADN de doble cadena.

-- Pertenece a la familia Herpesviridae.

-- Es el miembro más grande de los herpes virus.

Personas afectadas Produce síntomas en niños y adultos, especialmente inmunocomprometidos.

-- La replicación viral es lenta.

-- La infección por CMV comúnmente pasa desapercibida.

Coronavirus

-- Son virus ARN, helicoidales, de cadena simple.

-- Posee envoltura.

Lactantes menores predominantemente.

-- Su forma es semejante a una corona solar (tiene proyecciones en su superficie).

-- Son pleomórficos, generalmente esféricos.

-- Son de tamaño mediano.

Sapovirus

-- Virus ARN de cadena simple de sentido positivo.

-- Pertenece a la familia de los Calicivirus.

-- Se han reportado de forma aislada gastroenteritis por este agente causal.

-- Se cree que es uno de los responsables de brotes de la enfermedad.

Personas de todas las edades, pero principalmente a lactantes y niños pequeños.

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ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico: BuV: bufavirus; HBoV: bocavirus humano; TuV: tusavirus.

Los métodos diagnósticos usados para la detección de cuadros diarreicos virales se especifican en la tabla 3.

TRATAMIENTO El tratamiento de las gastroenteritis de etiología viral depende de la severidad del cuadro y del grado de deshidratación en el que se encuentre el niño afectado.

De esta manera, si el cuadro no es severo y el grado de deshidratación es leve a moderado, se inicia reposición de líquidos con solución de rehidratación oral que contiene glucosa como facilitador de ingreso de sodio a la célula y una

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solución hipoosmolar (75 mEq/litro de sodio), ya que esta ayuda a disminuir el volumen de las deposiciones y a disminuir el tiempo de duración del cuadro gastroentérico.

Si el cuadro y la deshidratación son severos, debe valorarse primero el estado fisiopatológico del paciente con el triángulo de valoración pediátrica e ir administrando todo lo que el paciente requiera según hallazgos en el examen físico y la historia proporcionada por el acudiente, incluida la reanimación hídrica con líquidos isotónicos. Después de esto se debe continuar el plan de rehidratación dando aporte de electrolitos que se encuentran deficientes debido a las pérdidas del paciente.

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DIAGNÓSTICO

Con respecto al soporte nutricional, debe continuarse con la lactancia materna si el niño

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Diarreas virales agudas en niños

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de los agentes infecciosos virales responsables de diarreas virales Agente etiológico

Período de incubación

RV

1-3 días

-- Causa el 28 % de las diarreas severas en los niños.

-- Es el agente etiológico viral más asociado con mortalidad, aunque ha disminuido después de la introducción de la vacuna.

-- Causa cuadros de diarrea más severos que otros agentes infecciosos virales.

-- Se presenta fiebre alta, náuseas, vómito, distensión abdominal y dolor abdominal; deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, sin moco.

-- Puede estar relacionado con convulsiones febriles.

-- Está relacionado con intususcepción en lactantes.

Adenovirus (serotipos 40 y 41)

3-10 días

-- Se produce un cuadro entérico agudo.

-- Causa diarrea acuosa, con presencia de moco, sin sangre, abundante y de duración variable (con el serotipo 40 hay un cuadro más intenso con duración en promedio de 8 días y con el serotipo 41 una duración de 12 días).

-- Genera vómito intenso de corta duración.

-- Es infrecuente la presencia de dolor y distensión abdominal.

-- La mitad de los pacientes afectados presenta fiebre.

-- Es infrecuente la deshidratación severa.

-- Puede generar hepatitis.

Astrovirus

3-4 días

-------

Norovirus (calicivirus)

12-48 horas

------

Parvovirus

Desconocido

-- El cuadro clínico es característico de una diarrea de etiología viral.

CMV

Desconocido

-- Rara vez produce gastroenteritis que se autolimita.

-- Produce náuseas, fiebre, vómito y dolor abdominal.

-- Afecta produciendo colitis con diarrea acuosa con sangre oculta en heces positivo.

-- El cuadro generalmente se autolimita.

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Manifestaciones clínicas

Los síntomas constitucionales son malestar general, cefalea y mialgias.

Causa fiebre y diarrea corta que dura de 2-3 días de características acuosas.

Posterior a la diarrea se producen náuseas, vómito y dolor abdominal.

Se autolimita de 1-5 días.

Se ha relacionado con intususcepción en los lactantes.

En inmunosuprimidos puede causar infecciones sistémicas incluyendo infecciones del sistema nervioso central (meningitis o encefalitis).

Tiene un inicio insidioso con náuseas y vómito.

Produce dolor abdominal y fiebre.

Los síntomas constitucionales son cefalea y mialgias.

Causa diarrea acuosa sin sangre ni moco.

Aunque es raro, se han descrito casos de enterocolitis necrosante en niños pequeños.

-- Esta condición generalmente se autolimita de 2 a 5 días.

Coronavirus Desconocido

-- Produce diarrea acuosa.

-- Puede estar asociado con enterocolitis necrosante en lactantes menores con vómito, sangrado gastrointestinal, intolerancia a la vía oral e irritabilidad.

Sapovirus

-- El cuadro clínico es similar al norovirus, con fiebre, malestar general, cefalea y diarrea acuosa sin sangre ni moco.

24-48 horas

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María Isabel Rodríguez Castro, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 3. Métodos diagnósticos de patógenos gastrointestinales virales

Agente etiológico RV

Métodos diagnósticos -- La detección por técnicas de inmunoensayo es de alta sensibilidad y especificidad.

-- Por microscopia electrónica en heces.

-- Por electroforesis y tinción de plata.

-- Por PCR en tiempo real para detectar el genoma del ARN viral.

-- Se puede aislar en materia fecal mediante cultivo viral.

Adenovirus (serotipos 40 y 41)

-- Detección de antígenos o detección molecular en materia fecal.

-- Se puede detectar con mayor sensibilidad y especificidad por medio de PCR. -- Los serotipos 40 y 41 del adenovirus no se pueden aislar en cultivos convencionales.

-- Se pueden identificar en las muestras por microscopia electrónica, pero esta técnica carece de sensibilidad.

Astrovirus

-- Microscopia electrónica para mirar partículas virales en las deposiciones.

-- Detección de antígenos virales por inmunoensayo.

-- Aglutinación en látex en las deposiciones.

-- PCR. -- Difícil aislamiento en cultivo de materia fecal.

Norovirus (calicivirus)

-- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real.

Parvovirus

-- Los bocavirus son detectados por métodos de PCR incluyendo PCR en tiempo real.

-- Los BuV y Tu V se detectaron por PCR en niños africanos.

CMV

-- Se pueden observar cuerpos de inclusión en el endotelio, epitelio o tejido glandular de biopsia de mucosa gastrointestinal.

-- ADN viral se puede detectar por técnicas basadas en PCR en heces.

Coronavirus

-- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real.

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-- Por técnicas de inmunoensayo si no hay disponibilidad de lo primero.

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Sapovirus

-- Aislamiento difícil del virus.

-- Detección directa del ARN viral por PCR en tiempo real.

PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

la viene recibiendo. Si es un lactante mayor o un escolar, se debe sugerir una alimentación con carnes magras, carbohidratos complejos, frutas y verduras, evitando grasas y azúcares complejos que incrementen la carga osmótica y favorezcan la perpetuación del cuadro.

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-- Por técnicas de inmunoensayo.

No deben administrarse medicamentos antidiarreicos a los niños y los antieméticos no están recomendados de rutina para el manejo de cuadros gastroentéricos, pero sí se recomienda el uso de suplementación de zinc ya que ayuda a disminuir la duración del cuadro diarreico.

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Diarreas virales agudas en niños

Los probióticos, que son microorganismos vivos que colonizan el tracto gastrointestinal y mejoran la superficie de absorción en la mucosa intestinal, se podrían administrar evaluando previamente cada caso; sin embargo, su uso es controversial, debido a los múltiples estudios a favor y otros en contra de su uso.

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En cuanto al ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, publicado en New England Journal of Medicine en 2018 (Multicenter trial of a combination probiotic for children with gastroenteritis), que incluyó a 886 niños de 3 a 48 meses de edad con gastroenteritis que se presentaron a 6 servicios de urgencias pediátricas en Canadá, los participantes recibieron un ciclo de 5 días de una combinación de producto probiótico que contenía Lactobacillus rhamnosus R0011 y Lactobacillus helveticus R0052, en una dosis de 4,0 × 109 unidades formadoras de colonias 2 veces al día o placebo. Se concluyó que no previno el desarrollo de gastroenteritis de moderada a grave en los 14 días posteriores a la administración.

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Se debe tener en cuenta que los probióticos deben manejarse con extrema precaución en niños con cualquier tipo de inmunodeficiencia, sea primaria o secundaria, ya que se han descrito casos de infecciones severas posteriores a la ingesta de los mismos en estos pacientes.

Los probióticos que cuentan con mayores estudios a nivel mundial son el Saccharomyces boulardii o Lactobacillus rhamnosus GG, los cuales se han utilizado por 5 a 7 días, encontrándose disminución del número de días de la enfermedad y mejoría en la consistencia de las deposiciones.

Sin embargo, son necesarios mayores estudios clínicos y con mejores diseños metodológicos.

Con el manejo médico instaurado acompañado de una adecuada hidratación y una dieta adecuada se espera la recuperación del cuadro por completo.

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PREVENCIÓN La vacunación contra el RV, con vacunas de virus vivos atenuados, resultó una adecuada estrategia para disminuir la mortalidad secundaria a la enfermedad diarreica aguda severa por este microorganismo. Provee adecuada respuesta tanto en la inmunidad innata como adquirida, ha sido benéfica especialmente en países en vías de desarrollo principalmente en los continentes africano y asiático.

En 2017 había un cubrimiento de cerca de 91 países en el mundo que tenían incluidos dentro de su plan de vacunación alguna de las 2 vacunas hasta ahora usadas contra el RV (Rotarix y RotaTeq) y han tenido más del 85 % de efectividad contra la enfermedad diarreica severa por este virus. Aunque la primera vacuna que se probó fue Rotashield, por los estudios posteriores a su implementación en aquella época se retiró debido a que se presentaron casos de intususcepción después de su aplicación.

Hasta el momento se han aprobado, aparte de las 2 vacunas antes mencionadas, 3 vacunas: Lanzhou Lamb, Rotavin-M1 y ROTAVAC, que también son vacunas de virus vivos atenuados que se utilizan en China, Vietnam e India, respectivamente. Además, se está trabajando con vacunas con las partículas similares al virus (RV-VLP), estas son inmunógenos que no se replican y no son infecciosos, y pueden disminuir el riesgo de efectos secundarios.

Los brotes de gastroenteritis viral en el 50 % de los casos son causados por norovirus, por este motivo es importante el trabajo que se ha venido realizando para la obtención de una vacuna que ayude a disminuir las tasas de morbilidad secundarias a la infección por este virus. En la actualidad se vienen desarrollando vacunas contra norovirus basadas en partículas semejantes al virus (VLP) que han resultado seguras y con adecuada inmunogenicidad; sin

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María Isabel Rodríguez Castro, Juan Pablo Rojas Hernández

embargo, aún se encuentran en las fases 2 y 3 de experimentación.

Por último, en China se encuentra en fase de experimentación una vacuna trivalente contra

hepatitis E, astrovirus y norovirus con base en 3 antígenos neutralizantes virales diméricos, la cual se encuentra en fase de experimentación en animales con prometedora respuesta inmunogénica.

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Diarreas virales agudas en niños

EXAMEN CONSULTADO

12. Las infecciones gastroentéricas transmitidas por virus comúnmente se contagian: a. De forma fecal-oral. b. Por la ingestión de alimentos contaminados. c. Por el consumo de agua sin tratamiento adecuado. d. Todas las anteriores. e. Ninguna de las anteriores.

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13. En cuanto a la fisiopatología de la gastroenteritis de etiología viral, las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto: a. Las diarreas virales en su mayoría son de tipo osmótico.

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b. Las diarreas son el resultado de la alteración del trasporte hidroelectrolítico ya que la cantidad de solutos y solventes sobrepasan la superficie de absorción intestinal debido al daño en la mucosa. c. El daño en la mucosa intestinal se produce porque los virus generan lesiones en la capa de células especialmente del intestino delgado, que afecta las células vellosas y altera la superficie de absorción. d. Todas las anteriores son ciertas. e. Ninguna de las anteriores es cierta.

14. ¿Cuál de los siguientes agentes infecciosos relacionados con la gastroenteritis viral es el único que tiene envoltura? a. Coronavirus. b. Norovirus. c. Astrovirus. d. RV. e. Sapovirus.

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María Isabel Rodríguez Castro, Juan Pablo Rojas Hernández

15. Los siguientes virus se han asociado con intususcepción en los lactantes: a. RV. b. Norovirus. c. Astrovirus. d. A y C son ciertas. e. Todas las anteriores.

b. Si el cuadro y la deshidratación son severos, se realiza reanimación del paciente según el estado fisiopatológico y posteriormente se continúa la reposición de líquidos y electrolitos deficientes debido a las pérdidas. c. No deben administrarse medicamentos antidiarreicos ni antieméticos de rutina. d. Si se decidiera iniciar un manejo con probióticos, debe individualizarse cada caso.

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e. La suplementación con zinc ayuda a disminuir la duración del cuadro gastroentérico.

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16. Para el tratamiento de la diarrea aguda de etiología viral se recomienda lo siguiente, excepto: a. Si el cuadro no es severo y la deshidratación es leve a moderada, se inicia reposición de líquidos con solución de rehidratación oral isoosmolar.

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Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae: una condición re emergente Catalina María Torres Bayona, MD1 Andrea Victoria Restrepo Gouzy, MD2

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INTRODUCCIÓN

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Haemophilus influenzae es una bacteria gramnegativa que habita en la nasofaringe de los niños y hace parte de la flora respiratoria normal, aunque también es la causante de una variedad de infecciones locales y sistémicas. Antes del desarrollo de la vacunación, H. influenzae tipo b (Hib) fue el principal responsable de los casos de meningitis y neumonía bacteriana en menores de 5 años con una alta morbimortalidad.

Después de 2 décadas desde la introducción de la vacuna contra el serotipo b, la epidemiología de las infecciones por este germen ha cambiado con una emergencia del dominio de especies de H. influenzae no tipificable y de serotipos no b, además del aumento de cepas productoras de betalactamasas, lo que lleva a un empeoramiento de las tasas de resistencias a antibióticos y a una mayor carga de enfermedad en las edades extremas de la vida (menores de 1 año y en personas de 65 años o más).

Con base en los datos estadísticos que indican un aumento en la incidencia de los casos

de enfermedad invasora por H. influenzae, principalmente por serotipos no vacunales, es importante que sea reconocido como un germen que aún es responsable de enfermedades graves en pediatría y debe ser sospechado para su tratamiento oportuno. Este artículo se centra en dar a conocer los datos epidemiológicos más recientes que invitan a la sensibilización de esta entidad reemergente y al planteamiento de nuevas medidas preventivas y de salud pública.

MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS H. influenzae es un cocobacilo gramnegativo, pequeño, no móvil, con propiedades anaerobias y aerobias facultativas. Según la presencia o no de cápsula de polisacáridos, en su estructura se clasifica en tipificable (cepas encapsuladas) y no tipificable (cepas no encapsuladas); a su vez, las cepas tipificables se subdividen según la expresión de una de las 6 cepas antigénicamente y estructuralmente distintas entre ellas (a-f), llamadas también serotipos.

1. Médica general, Fundación Universitaria San Martín, sede Sabaneta. Residente de Pediatría III año, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín 2. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín

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Catalina María Torres Bayona, Andrea Victoria Restrepo Gouzy

H. influenzae coloniza la nasofaringe humana, siendo este el principal sitio de reservorio en lactantes y niños, especialmente por cepas no tipificables y cepas tipificables con serotipo no b en un 30 % a 90 %, lo cual es favorecido por condiciones externas como hacinamiento, la asistencia al jardín o convivencia con pacientes con enfermedad invasiva. La transmisión se da por medio de gotas o por contacto directo con las secreciones del tracto respiratorio, también puede ocurrir transmisión neonatal por aspiración de líquido amniótico o ante el contacto con secreciones del tracto genital; se ha visto que otro de los sitios de reservorio es el aparato genitourinario, principalmente en adultos.

El período de incubación es desconocido. La colonización por una cepa puede persistir por semanas e incluso meses, y la mayoría de las personas permanecen asintomáticas durante este período.

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H. influenzae se comporta como un microorganismo fastidioso, pues requiere de medios de cultivo suplementados con un factor X estable al calor como la hemina y factor V termolábil como la nicotinamida-adenina-di nucleótido (NAD), ambos están disponibles en el agar chocolate, donde los glóbulos rojos se han sometido a calor o a lisis enzimática, causando liberación de hemina y NAD. El aislamiento en hemocultivos se presenta en la mayoría de pacientes con enfermedad invasiva. Aunque H. influenzae clásicamente se trata con aminopenicilinas como amoxicilina o ampicilina, la resistencia reportada a estos agentes es del 40 %-50 %; se sabe que la resistencia está mediada por betalactamasas y disminución de afinidad a proteína ligada a la penicilina (PBP).

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Por su parte, las cepas no tipificables característicamente son menos invasivas, aunque también tienen la capacidad de colonizar la nasofaringe y de resistir a los mecanismos de eliminación del hospedero por medio de adhesinas como las proteínas de membrana externa P2 y P5, las proteínas de alto peso molecular, las proteínas de adhesión (incluida la proteína D), los pili y las proteasas IgA.

Los factores de virulencia mencionados previamente influyen en el proceso de colonización del tracto respiratorio, en la evasión de la respuesta inmune local del hospedero y en su persistencia en las superficies de la mucosa. Luego de la colonización, hay una diseminación dentro del tracto respiratorio a sitios contiguos que resulta en una enfermedad local en el oído medio, los senos paranasales o en los pulmones; en estos casos hay factores anatómicos e inmunológicos del huésped colonizado que llevan al desarrollo de la infección respiratoria. En ocasiones, la bacteria puede penetrar la barrera epitelial por medio de sus lipooligosacáridos que causan ruptura de las uniones estrechas epiteliales, lo que facilita la migración del germen y produce bacteriemia, que en la mayoría de los casos es transitoria, pero en algunos otros puede causar enfermedad invasiva como meningitis, neumonía y sepsis.

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Para las cepas tipificables, el principal factor de virulencia es la presencia de polisacáridos capsulares, los cuales confieren resistencia a la fagocitosis y a la lisis mediada por complemento. Otros factores de virulencia son las proteínas de pared celular no capsulares, que permiten la unión y la adquisición de hierro; la presencia de lipooligosacáridos con su componente lipídico, que favorecen la colonización del epitelio; proteasas de inmunoglobulina A (IgA), que escinden e inactivan la IgA permitiendo la unión de la bacteria a la mucosa; y la proteína D, una fosfodiesterasa asociada con la superficie que causa ciliostasis, la cual interfiere en el aclaramiento mucociliar del hospedero.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Casi todas las enfermedades invasivas por Hib comienzan con bacteriemia. La manifestación

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más común es meningitis en 45 % a 75 % de los casos, caracterizada por fiebre o hipotermia (principalmente en el recién nacido), emesis, alteración del estado de conciencia o irritabilidad, presencia de signos meníngeos al examen físico (signo de Kernig, Brudzinski, rigidez de nuca), anomalías en pares craneanos e hiperreflexia. La meningitis representa una emergencia clínica pues la mortalidad en casos no tratados es del 100 %, y del 3 %-6 % aun con tratamiento, con alta probabilidad de secuelas neurológicas hasta en el 30 %, como sordera y retraso en neurodesarrollo; se ha identificado disminución en las tasas de hipoacusia neurosensorial con el uso adecuado de dexametasona idealmente iniciada 1 hora antes del antibiótico.

Se recomienda el tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona o cefotaxima.

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Otra de las manifestaciones de enfermedad invasiva por Hib es la epiglotitis, que corresponde también a una condición potencialmente fatal, manifestada por fiebre alta, odinofagia, sialorrea, disfagia, estridor y obstrucción de la vía aérea, asociada con bacteriemia en el 90 %. La neumonía, con frecuencia complicada con empiema, necrosis e invasión del pericardio, es otra de las entidades clínicas con alta morbimortalidad.

H. influenzae no tipificable corresponde a una de las causas más comunes (junto con Streptococcus pneumoniae, cuya frecuencia de presentación es similar a H. influenzae no tipificable; y menos frecuente, Moraxella catarrhalis) de infecciones localizadas en el tracto respiratorio superior como otitis media aguda (OMA) y sinusitis, relacionándose principalmente con escenarios de presentación clínica persistentes o asociados con falla en el tratamiento, reportándose un aumento progresivo en su presentación entre un 38 % a 57 % desde la introducción de la vacuna contra Hib, esto asociado también con el aumento de especies productoras de betalactamasas.

A pesar de lo anterior, sigue siendo susceptible a dosis regulares de amoxicilina, por lo que la Academia Americana de Pediatría (APP) recomienda dosis de amoxicilina de 90 mg/kg/ día como tratamiento de primera línea por la posibilidad de cubrir neumococo resistente y H. influenzae productora de betalactamasas; si se asocia con conjuntivitis, se recomienda una cobertura extendida con amoxicilina/clavulanato dada la alta asociación con M. catarrhalis. H. influenzae no tipificable es también un patógeno importante en los casos de sepsis neonatal temprana en 2 %-8 % de los casos principalmente en prematuros, con presentación en las primeras horas de vida y una mortalidad cercana al 50 %.

Los serotipos no b de H. influenzae son causantes de enfermedades y secuelas similares a Hib, con mayor prevalencia en ciertas poblaciones como las nativas e indígenas de América del Norte y Europa.

EPIDEMIOLOGÍA: ¿POR QUÉ HABLAR DE REEMERGENCIA? Antes de la introducción de la vacuna contra Hib, muchos niños menores de 5 años desarrollaban colonización intermitente de la nasofaringe por esta bacteria en el 50 % de la población y se consideraba la principal causa de meningitis en este grupo etario, con una incidencia de 41 casos por 100 000 niños; responsable además de otras entidades como neumonía, epiglotitis, artritis séptica y pericarditis purulenta.

Luego de la introducción de la vacuna conjugada monovalente en 1985 y con el ajuste posterior a vacuna polisacárida conjugada entre 1987 y 1990, la epidemiología de la enfermedad invasiva por H. influenzae ha cambiado drásticamente.

En Estados Unidos se informó una disminución de la incidencia de enfermedad invasiva por Hib de aproximadamente 99 % en menores de 5 años, con una tasa de 17 000 a 21 000 casos

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H. influenzae no tipificable es responsable de enfermedad invasiva en todos los grupos etarios, corresponde al 62,5 % en menores de 5 años con una incidencia de 1,26 casos por 100 000 al año, se manifiesta más comúnmente como bacteriemia hasta en el 75 % y causa infección local hasta en un 50 %, con una letalidad de 16 %. Constituye la infección bacteriana de la vía aérea inferior más común en pacientes con bronquitis bacteriana prolongada (o persistente), asociada con el desarrollo de bronquiectasias y enfermedad pulmonar supurativa.

A su vez, las cepas encapsuladas tipo no b (a-f) se han convertido en patógenos importantes responsables de enfermedad invasiva con una incidencia de 2,23 por 100 000 casos en los menores de 1 año y 0,47 por 100 000 entre los 1 y 4 años. Específicamente, H. influenzae tipo a (Hia) es un germen responsable de

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Respecto a datos nacionales, la vacuna conjugada para Hib en Colombia se introdujo desde 1998 para los menores de 1 año; para el año 2000 se había alcanzado una cobertura del 50 % con una disminución de los casos de meningitis por Hib en un 50 %, pero con un incremento de las cepas no tipificables en menores de 5 años (asociadas principalmente con neumonía), además de cambios en los patrones de resistencia antimicrobiana similar a los informes mundiales.

El reporte de SIREVA de 2014 mostró que el 52,7 % de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae se presentaba en la población menor de 5 años. En los menores de 12 meses, las cepas no tipificables fueron las más frecuentes; y entre los 24 y 59 meses, Hib fue el germen más frecuente, este último causante principalmente de bacteriemia y neumonía.

En 2015 se analizaron los datos de vigilancia sobre serotipos y sensibilidad antimicrobiana de los aislamientos invasivos de H. influenzae en menores de 60 meses entre 2002 y 2013, y se identificó que el serotipo predominante fue Hib en 40,5 %, seguido de las cepas no tipificables en 38 % y por serotipos no b en 19,5 % (frecuencia más baja observada en América Latina).

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Soeters y colaboradores, en un estudio publicado en 2018, analizaron los datos de vigilancia epidemiológica en Estados Unidos entre 2009 y 2015, y se encontró una incidencia anual de enfermedad invasiva por H. influenzae de 1,7 casos por 100 000 habitantes, que es más alta en los menores de 1 año (8,45 casos por 100 000), principalmente en el primer mes de vida, en los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer; y con una incidencia de 2,84 por 100 000 al año en los menores de 5 años, que es más común en poblaciones indígenas; en general, se documentó un aumento significativo de la incidencia en un 16 % (que se duplicó en comparación con los períodos 2002-2008), debido a la presencia de serotipos no b y las cepas no tipificables.

entidades como meningitis, sepsis y neumonía, las cuales pueden tomar un curso grave con alta probabilidad de muerte en 11 % de los casos y secuelas; es especialmente importante en las poblaciones indígenas de América del norte, aunque también se ha reportado en al menos 35 países de todos los continentes incluidos Colombia, Venezuela, Brasil, Argentina, entre otros. Su distribución no refleja el hecho de que la prevalencia de esta infección se centra en regiones con alta población indígena, y específicamente en estos casos, la tasa de enfermedad es similar a la notificada antes de la introducción de la vacuna contra Hib. En la población de América del Norte y Europa, H. influenzae tipo f (Hif) es la causa más común de enfermedad invasiva en adultos, recién nacidos e inmunocomprometidos.

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al año antes de la introducción de la vacuna, a un total de 8 casos reportados en 2015, lográndose mantener desde 2001 por debajo del objetivo planteado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 2020 de tener una incidencia de 0,27 por cada 100 000, y así mismo se demuestra una disminución en las tasas de colonización a menos del 1 %.

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Para 2016 las cepas no tipificables en Colombia correspondieron al 44 % de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae, superando a Hib en 16 % más. Al evaluar el estimado en el tiempo desde la introducción de la vacuna Hib (1999-2016), se ha logrado demostrar que las cepas no tipificables corresponden al 49 % de los casos y son más prevalentes en departamentos como Antioquia y en ciudades como Bogotá, con un perfil de resistencia a la ampicilina del 9,5 % y a sulfametoxazol del 16,5 % aproximadamente.

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En la actualidad se estima una cobertura mundial con 3 dosis de vacuna contra Hib del 64 %, observándose grandes y preocupantes disparidades entre regiones: en América Latina, la cobertura aproximada es del 90 %, mientras que en países del pacífico occidental y el sudeste asiático es solo del 25 % y 56 %, respectivamente. Dada la heterogeneidad en las tasas de inmunización global, se ha evidenciado un aumento en la incidencia de meningitis por Hib desde el año 2014 principalmente en los menores de 2 años, dado que más de la mitad de los niños con falla vacunal contra Hib presenta concentraciones de anticuerpos por debajo de los considerados para conferir protección a largo plazo, lo que indicaría la necesidad de una dosis de refuerzo después del año de vida, la cual no está incluida en muchos de los esquemas de vacunación a nivel mundial, lo que lleva a una caída en la carga de anticuerpos vacunales entre los 2 y 3 años. Esto también podría explicarse por la disminución en la protección de rebaño y el surgimiento de cepas con mayor virulencia y transmisibilidad.

El riesgo de enfermedad por Hib persiste además en niños no vacunados, comunidades cerradas y de recursos escasos, en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas como virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), esplenectomía anatómica o funcional, malignidad, quimioterapia e inmunodeficiencias innatas.

Además, dada la creciente y desafortunada presencia de los movimientos antivacunas

a nivel mundial, se han informado casos de enfermedad por Hib: en 2008 se reportaron 5 casos en Minnesota, 3 de los cuales fueron meningitis.

PREVENCIÓN Las vacunas de primera generación contra Hib fueron de un material capsular tipo b purificado: PRP (fosfato de polirribosil ribitol), las cuales no fueron efectivas en los menores de 24 meses.

Las vacunas de segunda generación contienen PRP o derivado conjugado con una proteína transportadora inmunogénica, que han mostrado ser efectivas en lactantes. Actualmente están autorizadas 4 vacunas conjugadas: PRP conjugada en forma covalente con toxoide tetánico (PRP-T), PRP conjugada con membrana externa de Neisseria meningitidis (PRP-OMP), PRP conjugada con toxoide diftérico (PRP-D) y PRP conjugada con toxina diftérica atóxica (PRP-HbOC). Las vacunas PRP-OMP y PRP-T están indicadas en menores de 12 meses.

Se recomienda la administración de la vacuna desde los 2 meses de edad (aunque la primera dosis puede ser tan temprana como a las 6 semanas de edad), continuando 2 dosis más con un intervalo de 8 semanas entre ellas (mínimo 4 semanas) para PRP-T y 1 dosis más para PRP-OMP. Desde 2009, la APP y el Center for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que, luego de completar el esquema inicial, se administre una dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses, en la que se puede usar la vacuna monovalente o combinada; este esquema de refuerzo no está establecido en todos los países. En Colombia se cuenta con el esquema de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses sin dosis de refuerzo; existen vacunas combinadas que contienen Hib conjugada.

Se ha demostrado que después del esquema inicial de 3 dosis el 95 % de los pacientes desarrolla anticuerpos protectores y que después de la última dosis hay una disminución en la

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Una variedad de otras proteínas de superficie de H. influenzae está en estudio como candidatas a antígenos vacunales. Nuevas vacunas dirigidas a H. influenzae no tipificable se están investigando, aunque la heterogeneidad antigénica puede complicar su desarrollo. Algunos reportes han demostrado la importancia de la vacunación materna en el último trimestre del embarazo con Hib para reducir el riesgo de enfermedad invasiva por este patógeno en los menores de 2 meses, debido a que los anticuerpos atraviesan la placenta y protegen al recién nacido hasta que este recibe la primera dosis de vacuna a los 2 meses (6 semanas) de vida, aunque esto aún no está estandarizado y dependerá de las políticas de salud pública de cada país.

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Aunque algunos aspectos de la epidemiología de la enfermedad invasiva por H. influenzae se han mantenido, luego de la introducción de la vacunación contra Hib y del aumento en las tasas de coberturas se han observado cambios consistentes en su presentación. Una carga considerable de H. influenzae continúa afectando a pacientes de menor edad y a poblaciones susceptibles, y se ha demostrado un aumento en los casos por cepas no tipificables y serotipos no b que pueden ser responsables de enfermedades graves con una alta morbimortalidad principalmente en poblaciones de riesgo, pacientes con antecedente de inmunosupresión o con historia de enfermedad invasiva previa, sin olvidar la alta probabilidad de transmisibilidad prenatal, que produce enfermedad en los prematuros y recién nacidos de bajo peso, esto dado principalmente por cepas no tipificables.

En estadísticas mundiales y nacionales actualmente se conoce que la enfermedad debida a cepas no tipificables de H. influenzae tiene la incidencia más alta en comparación con otros serotipos. La enfermedad por Hib en niños aún se observa principalmente ante la ausencia de vacunación o ante un esquema incompleto y, por tanto, siguen siendo casos potencialmente prevenibles que impactan en la salud pública.

Con el conocimiento de la carga actual de la enfermedad se ha considerado el desarrollo de nuevas medidas preventivas a favor del desarrollo de nuevas vacunas dirigidas a H. influenzae no tipificables y a otros serotipos que impacten sobre la incidencia de los casos nuevos, aunque la heterogeneidad antigénica puede complicar su desarrollo. Se debe continuar garantizando el cubrimiento con la vacuna contra Hib, la cual tuvo gran impacto en la enfermedad invasiva con una disminución de 99 % de los casos.

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Actualmente, la única vacuna autorizada con posible protección contra cepas no tipificables c es la vacuna antineumocócica pentavalente que contiene la proteína D de H. influenzae, pero no se ha demostrado ampliamente su efectividad en disminuir las tasas de enfermedad invasiva ni en las tasas de colonización. Un estudio reciente demostró que con el uso de la vacuna conjugada antineumocócica 10-valente (PCV10), en comparación con los niños que recibieron otras formas de vacunas como la PCV7 y PCV13 que no contienen la proteína D, se redujeron las tasas de infecciones de vía aérea inferior (principalmente neumonía) por cepas no tipificables de H. influenzae en un 58 % (Odds ratio [OR]: 0,42; intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,19-0,93).

CONCLUSIONES

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inmunidad o una maduración incompleta de los anticuerpos de memoria. Con la dosis de refuerzo se ha logrado cubrir el 5 % adicional, lo que disminuye el riesgo de bacteriemia y meningitis por Hib, ya que la carencia de la dosis de refuerzo puede generar caída en la carga de anticuerpos 2-3 años después.

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Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae : una condición re emergente

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EXAMEN CONSULTADO 17. Respecto a las características microbiológicas de H. influenzae, señale la respuesta falsa: a. Se clasifica en tipificable y no tipificable según la presencia o no de cápsula; a su vez, los tipificables se subdividen según la expresión de una de las 6 cepas antigénicamente y estructuralmente distintas (a-f). b. La presencia de polisacáridos capsulares confiere resistencia a la fagocitosis y a la lisis mediada por complemento de H. influenzae no tipificable. c. Se comporta como un microorganismo fastidioso que requiere ser cultivado en medios especiales como agar chocolate.

b. La transmisión se da por medio de gotas o por contacto directo con las secreciones del tracto respiratorio. c. La colonización por una cepa puede persistir por semanas e incluso meses, y la mayoría de las personas permanece asintomática durante este período. d. Luego de la colonización, hay una diseminación dentro del tracto respiratorio a sitios contiguos, que resulta en una enfermedad local en el oído medio, senos paranasales o pulmones.

19. En relación con las manifestaciones de la enfermedad invasiva por H. influenzae, señale la respuesta correcta: a. Solo el 50% de las enfermedades invasivas comienza con bacteriemia.

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18. La fisiopatología del proceso de colonización e invasión de H. influenzae tiene características importantes que son propias de este germen. Señale la respuesta incorrecta: a. Requiere inicialmente colonizar la nasofaringe humana, siendo este el principal reservorio en lactantes y niños especialmente por cepas de Hib.

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d. Los lipooligosacáridos bacterianos causan ruptura de las uniones estrechas epiteliales facilitando la migración del germen y la invasión de este.

b. La manifestación clínica más común es la epiglotitis en 45 % a 75 % de los casos. c. La meningitis por H. influenzae representa una emergencia clínica y su mortalidad es del 100 % en casos no tratados y del 3 %-6 % aun en casos que reciben tratamiento. d. H. influenzae no tipificable corresponde a una causa poco común de infecciones respiratorias superiores.

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Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae : una condición re emergente

20. Según la epidemiología de la reemergencia de H. influenzae y la infección invasiva secundaria, elija la respuesta correcta: a. H. influenzae no tipificable es causante de enfermedad en todos los grupos etarios, corresponde al 62,5 % en menores de 5 años, se manifiesta más comúnmente como bacteriemia hasta en el 75 % y causa infección local hasta en un 50 %. b. Infección por Hia constituye la infección bacteriana de la vía aérea inferior más común en pacientes con bronquitis bacteriana prolongada, asociada con el desarrollo de bronquiectasias y enfermedad pulmonar supurativa. c. Hib no corresponde al tipo más frecuente en los datos del SIREVA en Colombia en la población entre los 12 y 59 meses.

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d. H. influenzae no tipificable es el germen más común entre los 24 y 59 meses de edad según datos colombianos.

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21. Son condiciones asociadas con el aumento en las tasas de infección por Hib, excepto: a. Heterogeneidad mundial en las tasas de cobertura vacunal. b. Presencia de comorbilidades como inmunodeficiencias adquiridas (VIH, esplenectomía anatómica o funcional, malignidad, quimioterapia) e inmunodeficiencias innatas. c. Convivencia con pacientes con enfermedad invasiva. d. Uso de vacunas combinadas en un esquema de 3 dosis sin refuerzo.

22. En relación con la vacunación anti H. influenzae, las siguientes afirmaciones son verdaderas, excepto: a. Actualmente se autorizan 4 vacunas conjugadas: PRP -T, PRP-OMP, PRP-D y PRPHbOC. b. Las vacunas PRP-OMP y PRP-T están indicadas en menores de 12 meses. c. La primera dosis se puede administrar tan temprano como a las 6 semanas de vida, continuando 2 dosis más con un intervalo de 8 semanas entre ellas para PRP-T y 1 dosis más para PRP-OMP. d. En Colombia se cuenta con el esquema de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses más una dosis de refuerzo.

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Hemofilia: generalidades Andrés Felipe Escobar González, MD1 Hendry Daniel Guao Salinas, MD2

Los niveles plasmáticos de los factores VIII y IX se correlacionan con la severidad clínica y predicen el riesgo de sangrado. Las manifestaciones son casi exclusivamente de los niños hombres, mientras que las mujeres frecuentemente son portadoras de la enfermedad (1).

EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial, el número de personas con hemofilia es de aproximadamente 400 000; la

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN (TEORÍA CELULAR) El aspecto más importante de este modelo es considerar a las células como elementos esenciales en el proceso de formación del coágulo y demostrar que las superficies celulares poseen características especiales capaces de dirigir el proceso hemostático. Esta teoría explica que la coagulación tiene un proceso de 3 fases (iniciación, amplificación y propagación) con el fin de crear la trombina, estas ocurren simultáneamente en diferentes superficies celulares (2).

Iniciación

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La hemofilia es un trastorno prevalente en todo el mundo, ocurre en todas las razas y grupos socioeconómicos. En Estados Unidos, la incidencia de hemofilia A en niños hombres es de 1: 5000 y de 1: 30 000 en la hemofilia B.

frecuencia es de 1 por 10 000 nacidos vivos.

La hemofilia A es más común que la hemofilia B, representando el 80 %-85 % de todos los casos (1).

47 Volumen 18 Número 1

La hemofilia A y B es una enfermedad causada por la deficiencia de los factores de coagulación VIII y IX, respectivamente; son los desórdenes sanguíneos ligados al cromosoma X más comunes, caracterizados por sangrados prolongados y hemorragias en las articulaciones y tejidos blandos.

El factor VIIa y el factor tisular son elementos esenciales en el inicio de los procesos de hemostasia. El factor VII, que circula en la sangre

1. Hematólogo Pediatra, especialización en Hemofilia, Hospital Pablo Tobón Uribe 2. Residente de Pediatría, Universidad del Norte

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Hemofilia: generalidades

como molécula inactiva, y el factor tisular, el cual se alberga en la célula portadora de factor tisular (fibroblasto, miocito, célula mononuclear y macrófago) interactúan entre si promoviendo la iniciación de la coagulación; tal interacción incrementa la actividad del factor VII en 1 x 10 (1). El complejo FVIIa/FT activa los factores X y IX, y el factor Xa formado es capaz de generar pequeñas cantidades de trombina de manera local.

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Amplificación

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La fase de amplificación es dependiente de la presencia de membranas plaquetarias activadas y de la interacción de estas con los factores de la coagulación, especialmente con las cantidades limitadas de trombina que se generan en la cercanía de la célula portadora de factor tisular. Las plaquetas se activan y degranulan al tiempo que se adhieren y agregan formando un tapón en el vaso dañado; una característica muy importante en la activación de las plaquetas es el cambio de polaridad de las cabezas negativas de los fosfolípidos para permitir su interacción con los factores de la coagulación.

Aunque es insuficiente para la formación de un coágulo, la pequeña cantidad de trombina producida por la vía VIIa/FT, durante la fase de iniciación, es esencial para amplificar el proceso. La trombina es un gran reclutador de plaquetas y activador de los factores V, VIII y XI. Finalmente, el complejo IXa/VIIIa se ensambla en la superficie plaquetaria y genera grandes cantidades de factor X.

Propagación La presencia de fosfolípidos en la membrana plaquetaria activada permite el ensamblaje del complejo IXa/VIIIa y potencia sus acciones en 1 x 10 (1). Grandes cantidades de trombina consolidan el coágulo inicial de plaquetas en un firme coágulo organizado de fibrina (3).

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hemofilia debe sospecharse en un paciente con historia de equimosis que aparece con gran facilidad y a edades tempranas; sangrados espontáneos principalmente en las articulaciones, músculos y tejidos blandos o en sangrado excesivo después de un trauma o cirugía.

Las manifestaciones clínicas de la hemofilia A y B son similares; la severidad clínica es menor en los pacientes que tienen hemofilia B, por lo que frecuentemente es diagnosticada a edades más tardías.

La hemofilia se considera leve cuando la actividad del factor es >5 %, moderada cuando se encuentra entre 1 % y 5 %, y severa si la actividad es <1 %. En la hemofilia leve el sangrado ocurre con un trauma o cirugía y usualmente tienen síntomas cuando el niño empieza a caminar; en la forma severa usualmente hay sangrado espontáneo a una edad temprana y los síntomas aparecen durante los primeros 2 años de vida.

En neonatos y lactantes, el sangrado craneal, de la cavidad oral y posterior a procedimientos como la circuncisión o la venopunción son frecuentes. Cuando el niño va creciendo y aumenta la movilidad, son comunes los sangrados articulares y de tejidos blandos. La hematuria y el sangrado gastrointestinal son frecuentes en niños más grandes y en adolescentes. La hematuria es una manifestación frecuente de la hemofilia severa, que usualmente no está asociada con pérdida de la función renal; y la obstrucción por coágulos que produce dolor en fosas renales es otra de las manifestaciones genitourinarias de la hemofilia.

A nivel del sistema nervioso central (SNC) puede ocurrir hemorragia intracraneal, que representa una de las complicaciones más serias de la hemofilia. Los factores de riesgo incluyen hemofilia severa, trauma craneal, tipo de parto

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Andrés Felipe Escobar González, Hendry Daniel Guao Salinas

y presencia de inhibidores. Se manifiesta con cefalea, vómito, letargia y convulsiones, y son frecuentes las complicaciones a largo plazo como retardo psicomotor y parálisis cerebral.

frecuentes en la hemofilia A, mientras que en la hemofilia B se presentan entre el 5 % y 10 % (1).

Los hematomas musculares representan el 10 %-20 % de las causas de sangrado y son generalmente el resultado de traumas o inyecciones.

Los músculos más comprometidos son iliopsoas, gastrocnemios, cuádriceps y glúteos.

Esta aparece después de episodios recurrentes de hemartrosis; causa destrucción del cartílago y el hueso; y produce deformidad en las extremidades, atrofia muscular y contractura de tejidos blandos. Esta generalmente es de manejo quirúrgico.

Inhibidores en hemofilia El desarrollo de anticuerpos inhibidores neutralizantes del factor VIII y el factor IX es una de las complicaciones más desafiantes en la hemofilia. Se desarrollan en el 20 %-30 % de los pacientes con hemofilia A y en el 5 % con hemofilia B. Los factores genéticos y ambientales, la edad y la intensidad de la exposición al factor juegan un papel importante en el desarrollo de inhibidores. El riesgo de crear inhibidores es más alto durante los primeros 50 días de exposición al tratamiento y disminuye después de los 150 días de tratamiento.

Una vez los inhibidores se presentan, los episodios de sangrado agudo con títulos bajos de inhibidores son tratados con altas concentraciones de factor VIII o factor IX; si hay títulos altos de inhibidores, se usan agentes puente que evitan la necesidad del uso de factores VIII y IX. La complicación actual más grave en pacientes con hemofilia es el desarrollo de inhibidores contra los factores VIII y IX, ya que esto neutraliza el factor de la coagulación que se está infundiendo, evitando su acción. Estos son anticuerpos de tipo inmunoglobulina G más

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AYUDAS DIAGNÓSTICAS Ante la sospecha clínica de un trastorno de la coagulación, se realiza conteo de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT), como pruebas iniciales de tamizaje. Algunos exámenes que evalúan la función plaquetaria (como el tiempo de sangrado [BT]) tienen poca sensibilidad y especificidad; por tanto, se prefieren pruebas como la agregometría plaquetaria en caso de estar disponible (tabla 1).

TRATAMIENTO El costo, seguridad, eficacia, conocimiento de la vida media, volumen de distribución, presencia de inhibidores y severidad de la hemofilia determinan la elección de la mejor opción terapéutica.

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COMPLICACIONES

Otras complicaciones son las sinovitis, las fracturas y los pseudotumores por el inadecuado tratamiento de los sangrados en tejidos blandos (1).

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Otras manifestaciones como epixtasis, gingivorragia, rectorragia y sangrado de la pared abdominal representan el 5 %-10 % (1).

La artropatía crónica

La variedad de posibilidades para el tratamiento incluye concentrados de factores derivados de plasma atenuados viralmente en sus diferentes grados de pureza, combinados de factores recombinantes, desmopresina sintética, y antifibrinolíticos como el ácido tranexámico y el ácido aminocaproico épsilon.

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Hemofilia: generalidades

Tabla 1. Interpretación de las pruebas de tamizaje Diagnóstico

TP

APTT

BT

Recuento de plaquetas

Hemofilia A o B

Normal

Prolongado

Normal

Normal

Enfermedad de Von Willebrand

Normal

Normal o prolongado

Normal o prolongado

Normal o reducido

Defecto de plaquetas

Normal

Normal

Normal o prolongado

Normal o reducido

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Tomado de: Escobar AF et al. 1.a edición. Medicarte S.A.; 2016.

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En casos de episodios de sangrado severo que son potencialmente amenazantes para la vida, especialmente en la cabeza, cuello, pecho o sangrado gastrointestinal, el tratamiento con el factor debería iniciarse inmediatamente, incluso antes de realizar una evaluación diagnóstica completa.

4-8 U/kg/hora del factor IX; el objetivo es alcanzar el 100 % de las concentraciones del factor y mantener los niveles de 50 %-75 % por 5 a 7 días hasta 14 días en los sangrados del SNC. En la tabla 2 se resumen los objetivos requeridos del factor dependiendo del tipo de sangrado (1).

Los concentrados se pueden administrar por vía intravenosa en bolo o como infusión continua. Esta última forma de administración se usa durante y después de procedimientos quirúrgicos, para el tratamiento de la hemorragia en el SNC y otros sangrados graves; en estas condiciones se aplica un bolo de 50 UI/ kg de factor VIII o IX, seguida de una infusión continua de 2 a 3 U/kg/hora de factor VIII o

El tratamiento de la hemorragia intracraneal requiere de 2 a 3 semanas de administración intensiva de los factores de coagulación seguidos de profilaxis.

Tratamiento profiláctico Se define como la infusión regular >2 meses con el objetivo de prevenir episodios de

Tabla 2. Niveles objetivo requeridos del factor Metas

Niveles objetivo (%)

Sangrado articular y muscular

30-40

Hematomas musculares más severos y que serán sometidos a cirugía dental

50

Hemorragia del SNC; gastrointestinal; sangrados en cara, cuello y cadera; cirugías ortopédicas

80-100

Cirugías ortopédicas

80-100

Tomado de: Escobar AF et al. 1.a edición. Medicarte S.A.; 2016.

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Andrés Felipe Escobar González, Hendry Daniel Guao Salinas

Este tratamiento tiene como fin preservar las articulaciones. Este puede ser primario en caso de ausencia de daño articular (examen físico o imagen) y antes de la segunda hemartrosis en articulaciones grandes, pero antes del daño articular; o secundario luego del segundo sangrado en articulaciones grandes, pero antes del daño articular. El tratamiento terciario es aquel que se inicia luego de documentarse enfermedad articular. El tratamiento profiláctico puede ser continuo (>45 semanas al año) o intermitente (<45 semanas al año).

La recomendación es el tratamiento con factores de coagulación con el protocolo de Malmo, el cual tiene más de 60 años de evidencia y consiste en la aplicación de factor VIII 25-40

U/kg 3 veces por semana y factor IX: 25-40 U/kg 2 veces por semana.

Manejo de urgencia La aplicación del factor de la coagulación debe ser inmediata y de acuerdo con el tipo de sangrado (tabla 3).

Tratamiento farmacológico adyuvante Es una opción terapéutica en el paciente con hemofilia A leve o moderada; el medicamento a usar es la desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina, con actividad antidiurética.

Se puede administrar por vía nasal, intravenosa o subcutánea. Su mecanismo de acción es desconocido, pero aumenta los niveles de factor VIII de 3 a 6 veces del basal.

En caso de que no esté disponible la administración del factor en un paciente con sangrado grave o que amenace la vida, se debe administrar plasma fresco congelado (15-20 mL/kg) o crioprecipitado (una bolsa de 200-250 mL tiene 70-80 unidades de factor VIII). Los problemas de estos son el riesgo de infección viral y las reacciones alérgicas (3). El crioprecipitado solo se puede usar en la hemofilia A ya que no tiene factor IX (4).

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sangrado, el cual es considerado el cuidado estándar en pacientes con hemofilia severa ya que disminuye episodios de sangrado, artropatía hemofílica y morbilidad a largo plazo, además de visitas a salas de urgencias y hospitalizaciones. Como consecuencia se produce la mejoría de la capacidad de actividad física, disminución del ausentismo escolar y mejoría del desempeño escolar, por lo que mejora la calidad de vida del paciente y cuidadores.

51 Tipo de sangrado

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Niveles objetivo del factor

Dosis

Menor: hemartrosis temprana, hemorragia muscular menor o sangrado oral.

20-40

10-20 UI/kg, repetir la dosis si hay evidencia de nuevas hemorragias.

Moderado: sangrado muscular, en cavidad oral, hemartrosis definida o trauma conocido.

30-60

15-30 UI/kg, repetir la dosis cada 12-24 horas hasta que la hemorragia se resuelva.

Mayor: sangrado gastrointestinal, intracraneal, intraabdominal o intratorácico; del SNC; retrofaríngeo, retroperitoneal o de iliopsoas; fracturas; trauma craneoencefálico.

80-100

Dosis inicial: 40-50 UI/kg; repetir la dosis de 20-25 UI/kg cada 8-12 horas hasta que la hemorragia se resuelva.

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Tabla 3. Niveles objetivo del factor de acuerdo con el tipo de sangrado

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Hemofilia: generalidades

Criterios de remisión

•• Sangrado importante por mucosas, sospecha de sangrado del SNC, sangrado gastrointestinal o sangrado en garganta o cuello.

•• Alteración de la consciencia, cefalea, alteración en el examen físico neurológico.

•• Palidez, taquicardia, signos de bajo gasto (choque hipovolémico) luego de una reanimación adecuada y garantizando un adecuado transporte.

•• Hemartrosis.

•• Cualquier sangrado en caso de no tener disponibilidad del factor que el paciente necesite ni banco de sangre.

CONCLUSIONES La hemofilia es una condición clínica, en la que es importante el conocimiento del tratamiento inmediato en condiciones de urgencias y de su profilaxis para el seguimiento adecuado de la enfermedad.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Escobar AF, Escobar A, Vélez M. Guía básica de hematología infantil. 1. edición. Medicarte S.A.; 2016. a

3. Chapin JC, Hajjar KA. Fibrinolysis and the control of blood coagulation. Blood Rev. 2015;29(1):17-24.

2. Castro HE, Briceño MF, Casas CP, et al. The history

4. Federación Mundial de Hemofilia, Srivastava A, Brewer

and evolution of the clinical effectiveness of haemo-

AK, et al. Guías para el tratamiento de la hemofilia.

philia type a treatment: a systematic review. Indian J

2.a edición. Montreal: Blackwell Publishing Ltd; 2012.

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Hematol Blood Transfus. 2014;30(1):1-11.

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Andrés Felipe Escobar González, Hendry Daniel Guao Salinas

EXAMEN CONSULTADO

23. En relación con la hemofilia, las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto: a. Es una enfermedad causada por deficiencia de los factores VIII y IX de la coagulación. b. Es una enfermedad ligada al cromosoma X. c. En la hemofilia son frecuentes los sangrados en las articulaciones, tejidos blandos e intestinos. d. Es frecuente en mujeres. e. Es una enfermedad que se presenta en todo el mundo y en cualquier raza.

24. En el proceso de coagulación, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?: a. El Factor Vila es esencial en el inicio del proceso de la hemostasia.

d. El factor tisular se encuentra en la sangre en fibroblastos, miocitos y macrófagos, primordialmente.

25. Las siguientes son manifestaciones clínicas de la hemofilia, excepto: a. Presencia frecuente de equimosis espontáneas. b. Sangrado espontáneo y muy frecuente en las articulaciones. c. Sangrado excesivo por traumas y en procedimientos quirúrgicos. d. Presencia de ictericia en niñas y niños.

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c. El factor VIII circula en la sangre como molécula inactiva.

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b. El factor tisular es poco relevante en la hemostasia.

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Hemofilia: generalidades

26. Se consideran complicaciones de la hemofilia: a. Desarrollo de anticuerpos inhibidores neutralizadores del factor VIII y del factor IX. b. Se presentan artropatías secundarias a hemartrosis. c. Las hemartrosis rara vez causan degeneración de los cartílagos articulares. d. Las lesiones articulares pueden generar deformidad en las extremidades y atrofia muscular.

27. Ante la sospecha de hemofilia se recomienda solicitar exámenes de laboratorio que contengan los siguientes parámetros, excepto: a. Recuento de plaquetas b. Glicemia pre y posprandial

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c. Tiempo de protrombina d. Tiempo parcial de tromboplastina e. Pruebas de evaluación de la función plaquetaria

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Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros Milena Bustamante-Velásquez, MD1 Deysi Álzate-Ramírez, MD2 Ricardo Sánchez Algarín, MD3 Ricardo Sánchez Consuegra, MD4

En neonatología, para los recién nacidos y especialmente los prematuros, la lista de diagnósticos durante su estancia hospitalaria es numerosa; algunas patologías se podrían llamar principales, pero se debe también estar atento a situaciones que se pueden manifestar de manera secundaria y afectar gravemente la salud del recién nacido. Aquí se comentan puntos clave de 3 patologías a descartar durante

HIPERGLUCEMIA NEONATAL La hiperglucemia es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes en la primera semana de vida en el recién nacido pretérmino (RNPT), El riesgo de hiperglucemia es inversamente relacionado con la edad de gestación y el peso al nacer, y se incrementa con la severidad de las enfermedades que la acompañan (1, 2).

Tiene una incidencia variable del 45 %-80 %, según el grupo que se presente: pretérmino, término o neonato con diabetes (3), siendo más elevada en los menores de 1000 a 1200 g (3),

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Definir hiperglucemia en el recién nacido; establecer cuándo se debe usar insulina; establecer el diagnóstico clínico, bioquímico y radiológico de la osteopenia; y establecer el diagnóstico y tratamiento de la deshidratación hipernatrémica.

la hospitalización de un recién nacido: hiperglucemia neonatal, osteopenia del prematuro y deshidratación e hipernatremia en neonatos.

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OBJETIVOS

1. Residente de Pediatría, Universidad “Simón Bolívar”, Barranquilla, Colombia.

2. Médica General, Clínica General del Norte, Barranquilla, Colombia.

3. Médico General, Clínica General San Diego, Barranquilla, Colombia.

4. Pediatra Neonatólogo, Clínica General del Norte, Barranquilla, Colombia.

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Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros

recién nacidos con restricción del crecimiento, presencia de hipoxia o estrés, situaciones que aumentan la secreción de catecolaminas que suprimen la secreción de insulina y aumentan la producción de glucosa hepática (4).

No controlar la hiperglucemia conlleva a complicaciones como deshidratación debida a la diuresis osmótica, trastornos hidroelectrolíticos, mayor riesgo de hemorragia interventricular (HIV), retinopatía del prematuro (RoP) y displasia broncopulmonar (DBP) (5, 6). La hiperglucemia en el primer día de vida se asocia con mayor mortalidad y daño cerebral, como la reducción de masa blanca (7).

Hiperglucemia según grupos

Tabla 1. Riesgos de hiperglucemia en neonatos (10)

-- Pretérminos -- RCIU -- Incremento hormonal por estrés (sepsis/quirúrgico) -- Uso temprano y alto de lípidos IV -- Infusión de glucosa >6 mg/kg/min temprano -- Insuficiente secreción de insulina a pancreática -- Ayuno IV: intravenoso; RCIU: restricción del crecimiento intrauterino. Modificado de: Morgan C. Early Hum Dev. 2015;91(11):655-9.

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La hiperglucemia en neonatos se divide en 3 tipos:

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•• RNPT: es 18 veces más frecuente que en el recién nacido a término (RNT) (3), su causa es multifactorial (tabla 1).

•• RNT: generalmente en situaciones de estrés (quirúrgico o séptico) hay un aumento de las hormonas antagonistas de la insulina y una inadecuada respuesta a la insulina (3).

•• Diabetes neonatal: es poco frecuente, aproximadamente 1:400 000 recién nacidos vivos, y se define como la hiperglucemia que requiere manejo con insulina por más de 2 semanas de tratamiento (8). Esta puede ser transitoria en 50 %-60 % de los casos y la permanente es poco frecuente (9). Esta última está relacionada con pacientes con restricción de crecimiento intrauterino; se manifiesta con hiperglucemia, glucosuria, deshidratación severa y acidosis metabólica sin cetosis (2).

Definición •• Hiperglucemia en sangre: niveles de glucosa >125 mg/dL (150 mg/dL en plasma) (8) en más de dos determinaciones consecutivas

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(mínimo 2 horas de diferencia entre las muestras).

•• Hiperglucemia grave: cuando supera los 360-400 mg/dL.

Cuándo tratar Para decidir cuándo se debe iniciar un tratamiento, se deben consideran los siguientes valores de glucemia: •• Seguros: <180 mg/dL •• Límite máximo seguro: 200 mg/dL (ya pueden aparecer complicaciones) •• De alto riesgo: >230 mg/dL Recuerde que debe individualizarse cada caso (3).

Etiología Factores endógenos (10): •• Inmadurez o prematuridad (<30 semanas de edad gestacional y <1200 g).

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Milena Bustamante-Velásquez, Deysi Álzate-Ramírez, Ricardo Sánchez Algarín, Ricardo Sánchez Consuegra

Factores exógenos: •• Aportes de glucosa excesivos >6 mg/kg/min, errores en la infusión.

•• Fármacos: corticoides, cafeína, teofilinas, simpaticomiméticos (salbutamol).

•• Fármacos maternos como el diazóxido.

•• Estrés: sepsis, dolor, cirugía, ventilación mecánica, hipoxia.

•• Perfusión IV de lípidos en la nutrición parenteral.

•• Hiperglucemia transitoria asociada con la ingesta oral de fórmula hiperosmolar.

Manifestaciones •• Clínicas: poliuria, pérdida de peso, deshidratación, persistencia del conducto arterioso (PCA), hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HTPPRN) y retinopatía.

•• Laboratorios: hiperglucemia, glucosuria, hipernatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica.

Prevención Para prevenir esta entidad se pueden tomar las siguientes medidas: •• Nutrición parenteral precoz con aminoácidos.

•• Aportes de hidratos de carbono (HC) entre 4-6 mg/kg/min, que aumenta en 1 mg/kg/min en los 4 primeros días de vida y en 2 mg/kg/ min a partir del quinto día.

•• Inicio de aportes de aminoácidos el primer día 1,5-2 g/kg/día y se aumenta 0,5-1 g/kg/ día hasta 3,5-4 g/kg/día.

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•• Inicio de la administración de lípidos el primer día de vida 0,5-1 g/kg/día y aumenta 0,5-1 g/ kg/día hasta 3 g/kg/día.

•• Realización controles de glucemia y glucosuria en los primeros días de vida.

•• Inicio temprano del aporte enteral.

•• En los pacientes quirúrgicos se deben usar cargas reducidas de glucosa.

Tratamiento •• Manejo de la causa exógena: sepsis, dolor, medicamentos, hipoxia, procedimientos invasivos, error en la infusión, reducción de las infusiones de catecolaminas y lípidos (4).

•• Tratamiento de la hiperglucemia: -- Los RNPT requieren entre 6-10 mg/kg/ min; en caso de hiperglucemia se deben disminuir los aportes hasta un mínimo de 3- 4 mg/kg/min para evitar riesgos.

-- Si la glicemia se mantiene >200 mg/dL después de 4 horas, iniciar insulina.

•• Manejo con insulina: -- Cifra de glucosa: >180-200 mg/dL en 2 muestras (1 mmol/L = 18 mg/dL) por más de 24-48 horas.

-- Presencia de glucosuria (++/+++ en labstix de orina).

-- Si la glucosa es >250 mg/dL después de 4-6 horas, se debe iniciar insulina.

-- Cuando la cifra de glucosa en sangre supera los 350 mg/dL. •• La insulina se puede preparar con solución en glucosa (dextrosa en agua destilada [DAD]) al 5 % de la siguiente manera: -- 1 unidad de insulina en 50 mL de DAD 5 %, entonces 1 mL/kg/h = 0,02 UI/kg/h.

-- 1 unidad de insulina en 100 mL de DAD 5 %, entonces 1 mL/kg/h = 0,01 UI/kg/h.

-- Dilución en 3 pasos: • Diluir 1 mL de insulina regular (100 UI) + 9 mL de solución salina normal (SSN), entonces 1 mL = 10 UI. • Diluir 1 mL de la primera dilución + 9 mL de SSN (1 mL = 1 UI).

• Diluir 1 mL/kg de la segunda dilución y completar hasta 50 mL de SSN o DAD

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Deficiencia relativa de insulina.

Resistencia hepática a la insulina.

Resistencia a la insulina periférica.

Menor uso de glucosa en tejidos periféricos sensibles a ella.

•• Defecto en la transformación de proinsulina a insulina.

•• Las células B parecen sensibles a la glucosa, pero secretan proinsulina.

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•• •• •• ••

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Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros

••

•• •• •• ••

5 %. Entonces 1 mL = 0,1 UI/mL (0,1 mL/h = 0,01 UI/kg/h).

Iniciar la infusión a 0,02 UI/kg/h y ajustar la dosis cada hora hasta llegar a valores <200 mg/dL. Dosis máxima de 0,1 UI/kg/hora.

Controles cada 4-6 horas, una vez llegado a 200 mg/dL. La insulina se suspende con glucemia <180 mg/dL, controles cada 30 minutos.

No se precipite a usar la insulina porque tiene algunas desventajas como las siguientes: -- No la use como profiláctico por sus efectos secundarios (10).

-- Su farmacocinética y farmacodinamia no están bien establecidas en los RNPT. -- Hay controversia y variabilidad en cuanto a preparación, seguridad y dosificación.

El manejo terapéutico de la hiperglucemia en recién nacidos se presenta en la figura 1.

OSTEOPENIA DEL PREMATURO La osteopenia del prematuro, a pesar de las notables mejoras nutricionales y médicas, sigue siendo una importante comorbilidad en recién

Figura 1. Algoritmo de manejo de hiperglucemia (3). ¿Glucemia >360?

Glucemia >180-200 mg/dL

Sí

¿Existen factores exógenos?

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No

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Tratamiento de la causa

¿Glucemia >250?

¿Mejoría?

Sí

¿Clínica de diuresis osmótica?

Fin

No

Sí Disminuir aportes HC: - Primeros 3 días: hasta 4,5-5 mg/kg/min - A partir del cuarto día de vida: garantizar 6 mg/kg/min

Control clínico, peso, balance, iones…

No ¿Mejoría en 12-24 horas?

¿Glucemia <180?

Sí Fin

Control clínico, glucemia, peso, balance, iones…

¿Glucemia 180250 más de 24-48 horas?

¿Glucemia >250 más de 6 horas?

Sí Insulina

Tomado de: http://www.serviciopediatria.com/wp-content/uploads/2015/02/Protocolo-HIPERGLUCEMIA-NEONATAL.SP-HGUA-20161.pdf.

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nacidos prematuros, con bajo peso al nacer y enfermedades crónicas (11).

Definición

hiperfosfaturia e hipercalciuria, además con una elevación de la fosfatasa alcalina sérica con evidencia de cambios radiológicos (11, 13).

Factores de riesgo

Es una enfermedad ósea metabólica (EOM) o raquitismo (12) del prematuro de origen multifactorial, causada por la desmineralización de los huesos en las primeras semanas postnatales (13, 14).

Con alteraciones bioquímicas del metabolismo fósforo-calcio, con pruebas de laboratorio que muestran hipofosfatemia, hipocalcemia,

Se presenta en prematuros de muy bajo peso (MBP) al nacer <1500 g y en los que tienen peso extremadamente bajo al nacer (EMBP, <1000 g) con una incidencia de 16 %-40 % (11). Aparece en el 30 % en los prematuros MBP y en el 50 % en los EMBP que no han recibido tratamiento preventivo; recién nacidos con DBP dado por el consumo de oxígeno, que han recibido

Tabla 2. Factores de riesgo de osteopenia (16) -- Prematuridad (<27 semanas de gestación), peso al nacer <1000 g -- Sexo masculino -- Alimentación enteral tardía/nutrición parenteral prolongada

-- Medicamentos: corticoides prolongados, diuréticos de asa, metilxantinas, fenitoína y fenobarbital; y en la madre, sulfato de magnesio -- DBP severa bajo tratamiento con diuréticos de asa y restricción hídrica -- Historia de enterocolitis -- Sedación y parálisis -- Problemas neuromotores: espina bífida, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Werdnig-Hoffman, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Prader-Willi.

-- Déficit de Vitamina D: • Déficit materno: raquitismo congénito, hipocalcemia.

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-- Mala tolerancia de fórmulas o lactancia materna fortificada con minerales

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-- Lactancia materna exclusiva no fortificada

• Trastornos renales (osteodistrofia).

• Déficit de pseudovitamina D tipos I o II. -- Malabsorción de vitamina D y calcio: • Síndrome de intestino corto.

• Síndrome colestásico.

Modificado de: Caro NC et al. An Pediatría Contin. 2014;12(6):336-9.

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Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros

nutrición parenteral prolongada o tratados con furosemida y metilxantinas, por excreción exagerada de calcio (12) y uso prolongado de esteroides sistémicos (15) (tabla 2).

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La falta de estímulo mecánico y de movimiento de las extremidades asociado con un reposo prolongado aumenta la actividad de los osteoclastos. Su incidencia aumenta entre la décima y decimosexta semanas de vida, pero puede no detectarse hasta que exista una severa desmineralización (entre 20 % y 40 % de pérdida del mineral óseo) (17).

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El desarrollo del esqueleto fetal necesita grandes cantidades de proteínas, energía y minerales como el calcio y fósforo, los cuales el feto los adquiere de forma activa de la madre desde el segundo trimestre del embarazo, con la mineralización ósea durante el tercer trimestre, período de mayor desarrollo del esqueleto en la vida fetal; esta demanda de minerales en el recién nacido prematuro no se suple y hay deficiencia de vitamina D, por lo que el hueso se desmineraliza, lo que conlleva a la presencia de osteopenia, osteoporosis o fracturas (13, 18).

La actividad de la fosfatasa alcalina, y principalmente la fracción ósea, aumenta durante el período postnatal; estos cambios se corresponden con los del metabolismo fosfocálcico y son uno de los indicadores bioquímicos de formación ósea, aunque la medida de la isoenzima ósea es un índice aún más preciso de actividad osteoblástica.

Manifestaciones Debe sospecharse en todo prematuro menor de 1500 g a partir de las 4 semanas de vida. Su presentación clínica depende de las alteraciones del metabolismo fósforo-calcio y varía desde formas leves asintomáticas en etapas tempranas de la enfermedad hasta el raquitismo, con aparición de fracturas (13, 18).

Manifestaciones de laboratorio

Las manifestaciones son las siguientes: •• Hipofosfatemia: sospecha <1,5 mmol/L (4,7 mg/dL); patológico: <1,1 mmol/L (<3,5 mg/ dL) precede a la elevación de las fosfatasas alcalinas; •• Hipercalciuria: excreción de calcio >1,2 mmol/L; y •• Hiperfosfaturia: excreción de fósforo >0,4 mmol/L (19).

•• Fosfatasa alcalina sérica elevada: -- 500-800 UI: osteopenia leve; -- 800 UI: osteopenia severa (prevención de osteopenia); -- >1000 UI: precede a signos de raquitismo en 2 a 4 meses y talla baja en aproximadamente 9 a 18 meses (20).

•• Calcemia: generalmente normal.

Manifestaciones radiológicas

Se pueden encontrar pérdidas de hasta el 40 % de la mineralización ósea sin detectar cambios radiográficos (13).

El esquema para evaluar la severidad de EOM es el siguiente: •• Grado I: densidad normal con una línea blanca en zona metafisiaria.

•• Grado II: pérdida de la línea blanca en metafases.

•• Grado III: grados I y II + fracturas.

•• En radiografía de tórax: fracturas lineales de costillas o hipomineralización (20).

Los signos radiológicos del raquitismo se observan después de los 2 a 4 meses, hay un ensanchamiento de las placas de crecimiento epifisario con acúmulos de osteoide no mineralizado, deformidad en copa, deshilachamiento y rarefacción de las metáfisis (21).

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Prevención

Seguimiento

Para prevenir esta entidad se pueden tomas las siguientes medidas:

Para realizar el seguimiento de los pacientes se recomienda tomar las siguientes medidas:

•• Inicio temprano de alimentación enteral.

•• Nutrición parenteral: en los recién nacidos en ayuno o con poco aporte enteral, la nutrición parenteral constituye la base del aporte de nutrientes (13).

•• Aporte temprano de calcio por vía venosa u oral.

•• Control periódico de niveles de calcio.

•• Debe realizarse control rutinario de fosfato sérico y actividad sérica de fosfatasa alcalina a las 4-6 semanas de vida en recién nacidos <1500 g (16).

•• Realizar ejercicios pasivos diarios durante 5-10 minutos.

•• Realizar controles de laboratorio cada 7-15 días.

•• Hacer el tratamiento hasta el año de edad corregida.

•• La fosfatasa alcalina es el parámetro más importante, debe observarse si hay descenso (21).

•• Si el niño prematuro está recibiendo fortificantes luego del alta, se debe tener en cuenta la cantidad de vitamina D que aporta el fortificante para evitar hipervitaminosis; la administración altas dosis de vitamina D puede causar insuficiencia renal (22).

Situaciones especiales

En síndrome colestásico severo, enterocolitis necrosante con resección de íleon terminal o fracturas debe individualizarse el manejo en el aporte mineral pudiendo necesitar suplementación prolongada con dosis altas de calcio, fósforo y vitamina D, o incluso la administración de vitamina D en su forma activa (calcitriol: 1,25-[OH]2D3) (16).

Los que tienen riesgo de déficit añadido de vitamina D (uso de diuréticos del asa, restricción hídrica, corticoides posnatales de forma prolongada y administración de fórmulas hidrolizadas) se les pude administrar vitamina D un máximo de 1000 UI/día (22).

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La deshidratación hipernatrémica (DHN) en recién nacidos es consecuencia de la ingesta insuficiente de leche materna o malas técnicas en la preparación de las fórmulas lácteas, en conjunto con el incremento de pérdidas insensibles, que se produce a expensas del líquido intracelular con pérdida de agua libre.

Se caracteriza por una concentración de sodio plasmático >150 mmol/L e hiperosmolaridad.

A pesar de los altos niveles de sodio en suero, el sodio total de estos pacientes está disminuido (23).

La deshidratación hipernatrémica se presenta en los recién nacidos debido a su pequeña área corporal y su necesidad de administración de líquidos (24), es un proceso potencialmente grave que puede llevar a importantes complicaciones neurológicas (edema cerebral y hemorragia intracraneal) y renales. En los prematuros es una complicación grave con una morbilidad alta, de hasta 40 % de los recién nacidos prematuros con edad gestacional <28

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La vitamina D debe ser añadida a la dieta de los prematuros. Se recomienda en los <1500 g dar 200-400 UI y en los >1500 g, 400 UI/día de vitamina D hasta el año de edad corregida, ya que previene y trata el raquitismo (16).

DESHIDRATACIÓN E HIPERNATREMIA EN NEONATOS

61 Volumen 18 Número 1

Tratamiento

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Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros

semanas y peso al nacer <1250 g y un 69,7 % en los prematuros <27 semanas de edad gestacional (25).

Debe sospecharse una deshidratación hipernatrémica cuando hay signos de deshidratación como fiebre (38 °C), irritabilidad, ictericia, pérdida de peso >10 % de peso al nacer, llanto inconsolable, exageración del tono muscular y los reflejos, alteraciones del estado de conciencia y convulsiones.(24, 25). Con niveles de sodio sérico >150 mEq/L en el momento de la admisión.

Tabla 3. Restauración del déficit de agua según la natremia obtenida (26)

La cantidad de líquidos a administrar se calcula según el déficit de agua libre: •• Agua corporal total (ACT) = peso x coeficiente de distribución del agua (0,6).

•• Paciente de 2 kilos.

•• Agua libre = ACT (1,2) - (2 x sodio ideal (150)) = 1,2 x 300 = 1,125 litros.

•• Déficit de agua libre: ACT (1,2 L) - agua libre (1,125) = 0,075 litros = 75 mL. •• Cantidad de agua a pasar en 24 a 72 horas: 75 mL + requerimientos basales.

•• El reemplazo de las pérdidas es otro componente que debe considerarse durante la terapia de rehidratación.

Otra fórmula: Agua libre a corregir en litros = ACT [(sodio real/sodio ideal)-1]. Ejemplo: paciente de 2 kilos con niveles de sodio: 155 mEq/L: ACT = peso (2 kg) x coeficiente de distribución del agua (0,6) = 1,2 litro.

62

-- • Sodio de 150 a 157 mEq/L: en 24 horas

Cálculo de agua libre:

-- • Sodio de 158 a 170 mEq/L: en 48 horas

Volumen 18 Número 1

Precop SCP

El manejo de estos pacientes debe ser cuidadoso por las complicaciones que se pueden presentar si la corrección de la natremia se hace rápidamente (tabla 3) (26). Las soluciones de rehidratación oral pueden corregir de manera apropiada la deshidratación hipernatrémica en pacientes que toleren de manera adecuada la vía oral (27). La terapia IV se indica en condiciones clínicas graves o con niveles de sodio sérico >150 mEq/L.

•• Fase de reemplazo con líquidos a 140 a 150 mL/kg/día de solución 2:1 preparada con 660 mL de solución glucosada al 5 % y 330 mL de solución salina.

-- • Sodio de 171 a 183 mEq/L: en 72 horas

1,2 [(155/150)-1] = 1,2 x [(1,033)-1] = 1,2 x 0,033 =0,04 L o 40 mL de agua libre (25).

-- • Sodio de 184 a 194 mEq/L: en 84 horas Modificado de: Doldán Pérez O. Pediatr (Asunción).

2009;36(2):133-7.

La terapia de rehidratación IV comprende dos fases: •• Fase de expansión de volumen: 1 o 2 bolos de 20 mL/kg de solución salina.

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En cuanto la concentración ideal de la solución a infundir no hay un consenso, se recomienda de 36 a 75 mEq/L; las concentraciones de sodio varían según la velocidad de descenso del sodio, lo cual está directamente relacionado con el aporte de agua libre (26).

•• La SSN (0,9 % cloruro de sodio [ClNa]) sodio: 154 mEq/L, no tiene agua libre.

•• La SSN ½ (0,45 % ClNa), sodio: 75 mEq/L, tiene 50 % de agua libre.

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•• La SSN ¼ (0,25 % ClNa), sodio: 36 mEq/L, tiene 75 % de agua libre.

•• La DAD 5 % tiene 100 % de agua libre.

El potasio se debe iniciar una vez que se corroboró la diuresis y un nivel de potasio sérico <5 mEq/L. Se debe continuar la alimentación al seno materno. Se controla el sodio sérico a las 12 y a las 24 horas.

La vigilancia de la disminución del sodio sérico es importante, se sugiere un descenso de 0,5 mEq/hora como disminución máxima (25).

Prevención Para prevenir esta entidad se pueden tomar las siguientes medidas (28): •• •• •• •• ••

Consideración de la edad materna.

Edad del recién nacido.

Porcentaje de pérdida de peso.

Días de internación como binomio madre-hijo.

Orientación adecuada sobre métodos de lactancia al alta materna.

•• No sobreabrigar al recién nacido para evitar mayores pérdidas insensibles.

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EXAMEN CONSULTADO 28. Uno de los siguientes enunciados es falso: a. El riesgo de hipoglucemia neonatal se relaciona inversamente con la edad de gestación y el peso al nacer y se incrementa con la gravedad de las enfermedades que lo acompañan. b. La incidencia de hipoglucemia en el período neonatal se eleva en los recién nacidos con restricción del crecimiento y en los menores de 1000 a 1200 gramos de peso. c. El daño cerebral como la reducción de masa blanca se relacionan con la hipoglucemia en el primer día de vida, lo cual aumenta la mortalidad en el neonato. d. La diabetes neonatal es poco frecuente y requiere manejo con insulina por más de 2 semanas. Es más común que sea permanente y se manifiesta con hiperglicemia, glucosuria, deshidratación grave y acidosis metabólica sin cetosis.

29. En recién nacido con hipoglucemia, debe iniciarse insulina cuando: a. Las cifras de glicemia &gt;250 mg/dL después de 4-6horas

d. Si la glicemia se mantiene &gt;400 mg/dL después de 4-6 horas e. a y c son correctas 30. En el recién nacido, la hiperglicemia se puede presentar con manifestaciones clínicas tales como: a. Poliuria, pérdida de peso, deshidratación y diuresis osmótica b. Persistencia del conducto arterioso e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido c. Glucosuria, hipernatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica y retinopatía d. Todas las anteriores 31. ¿Cuáles son las complicaciones que se presentan cuando en el recién nacido no se controla la hiperglicemia? a. Deshidratación debida a la diuresis osmótica

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c. Si la glicemia se mantiene 180-250 mg/dL después de 24-48horas

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b. Si la glicemia se mantiene &gt;125 mg/dL después de 4-6 horas

b. Ácidos metabólica y trastornos hidroelectrolíticos como hiperpotasemia e hipernatremia c. Hemorragia interventricular d. Retinopatía del prematuro y displasia broncopulmonar e. Todas las anteriores

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Puntos clave para la práctica en el manejo de 3 patologías poco frecuentes en los neonatos prematuros

32. Son riesgos del prematuro de padecer osteopenia, excepto: a. Edad gestacional menor de 27 semanas y peso al nacer menor de 1000 gramos b. Alimentación enteral temprana/nutrición parenteral acortada c. Lactancia materna exclusiva no fortificada y mala tolerancia de fórmulas d. Uso de medicamentos como corticoides prolongados, diuréticos de asa, metilxantinas, fenitoína y fenobarbital; en la madre, sulfato de magnesio e. DBP grave bajo tratamiento con diuréticos de asa, historia de enterocolitis, problemas neuromotores, síndrome de intestino corto y déficit de vitamina D 33. De estas opciones, el parámento más importante para el seguimiento del paciente con osteopenia es: a. Calcitriol: 1,25-[OH]2D3 b. Calcio en orina c. Fósforo en sangre d. Fosfatasa alcalina sérica e. Calcio en sangre 34. Con respecto a la alteración en los laboratorios en la osteopenia del prematuro, una de las siguientes opciones es falsa: a. Calcemia: generalmente normal

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b. Fosfatasa alcalina sérica <500 UI

Volumen 18 Número 1

66

c. Hipercalciuria: excreción de Ca >1,2 mmol/L d. Hiperfosfaturia: excreción de fósforo >0,4 mmol/L e. Hipofosfatemia: <1,5 mmol/L (4,7 mg/dL) 35. Uno de estos enunciados es falso con respecto a la deshidratación hipernatrémica en el recién nacido: a. A pesar de los altos niveles de sodio en suero, el sodio total de estos pacientes está disminuido. b. La restauración del déficit de agua debe hacerse más lenta a medida que sea más alta la natremia. c. La terapia endovenosa se indica en condiciones clínicas graves o con niveles de sodio sérico &gt; a 150 mEq/L. d. Las soluciones de rehidratación oral no pueden corregir de manera apropiada la DHN en pacientes con hipernatremia, así toleren de manera adecuada la vía oral.

36. La vigilancia de la disminución del sodio sérico es importante; se sugiere un descenso de: a. 0,3 mEq/kg/día como disminución máxima b. 1 mEq/h como disminución máxima c. 0,5 mEq/h como disminución máxima d. 0,5 mEq/kg/día como disminución máxima

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Clave de respuestas Volumen 17 Número 4 1: C

8: A

15: D

22: C

29: D

2: A

9: A

16: D

23: D

30: E

3: C

10: D

17: C

24: B

31: D

4: C

11: C

18: A

25: D

32: A

5: B

12: A

19: A

26: B

6: A

13: B

20: C

27: B

7: C

14: B

21: E

28: C

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respuestas

67

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