Precop - Vol 24 - No2

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 24 Número 2 Mayo - Agosto 2025

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Contenido

Meningococo en pediatría: epidemiología y desafíos actuales en el marco de derrotar la meningitis para el 2030

5

Manifestaciones clínicas de la enfermedad meningocócica invasora

13

Abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad meningocócica

18

Enfermedad meningocócica: desafíos y estrategias en cuidados críticos

27

Vacunas contra el meningococo, ¿cuáles y cómo indicarlas?

42

Luisa María Hincapié Marulanda, MD Claudia Beltrán, MD

Andrés Felipe Romero Andrade Iván José Ardila Gómez Clara Jimena Vargas Vega

Volumen 24 Número 1

4

Miguel Ángel Luengas Monroy, MD Jerly Maybelline Díaz Herrera, MD Juan esteban Luengas Melgarejo, MD

Jhon Sebastián Villabona Reyes, MD Iván Felipe Gutiérrez, MD Andrés Arias, MD

Precop SCP

Wilfrido Coronell, MD, PhD Andrea Geraldine Orozco Pinzón, MD

Luisa María Hincapié Marulanda, MD1 Claudia Beltrán, MD2

EPIDEMIOLOGÍA Según datos de la OMS, en 2017 se presentaron aproximadamente 5 millones de nuevos casos y 290 000 muertes por meningitis a nivel mundial. La mayoría corresponde a meningitis bacteriana ocasionada principalmente por cuatro microorganismos: Streptococcus pneumoniae (neumococo), Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae y Streptococcus agalactiae (SGB). A pesar de que el desarrollo e implementación de vacunas ha cambiado la epidemiología de la meningitis bacteriana en el último siglo con una disminución de los casos por H. influenzae, existe una tendencia al aumento de casos por neumococo y meningococo. En Latinoamérica, datos recientes reportan que el meningococo es el agente etiológico más frecuente (35%) en meningitis bacteriana en pediatría.

1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

2. Pediatra especialista en Infectología. Docente del Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia. Infectóloga, Clínica el Rosario. Medellín, Colombia.

Precop SCP

La meningitis bacteriana es una infección grave y potencialmente mortal que afecta a personas de todas las edades y regiones del mundo. Puede ocasionar epidemias, muerte rápida en menos de 24 horas o, en su defecto, dejar secuelas y discapacidad. Aunque desde 1993 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) impulsó programas regionales de vigilancia epidemiológica para la estimación de la carga de esta enfermedad y, con ello, la creación de estrategias de prevención, aún existen múltiples retos para la disminución de la morbimortalidad relacionadas a esta enfermedad. Desde el año 2020, la hoja de ruta Derrotar la meningitis para el 2030 surge como una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que pretende abordar la meningitis no solo como una enfermedad infecciosa que puede prevenirse y tratarse oportunamente y disminuir la incidencia y mortalidad, sino también para visibilizar la necesidad de

apoyo y atención a las personas que padecen sus secuelas.

5 Volumen 24 Número 2

INTRODUCCIÓN

Precop SCP Volumen 24 Número 2

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En el mundo, después de la pandemia de la infección por coronavirus de 2019 (COVID-19), se ha observado que la incidencia de enfermedad meningocócica invasiva (EMI) ha aumentado y superado los niveles prepandémicos, lo que posiblemente se relaciona con las brechas de la vacunación, la deuda inmunitaria derivada del confinamiento y la mayor variabilidad epidemiológica de la EMI. En Colombia, según datos del Instituto Nacional de Salud, la incidencia de EMI ha oscilado entre 0,1 y 0,22 por 100 000 habitantes en los últimos cinco años. Por su parte, de forma similar al resto del mundo, los lactantes menores de un año son el grupo con mayor riesgo de presentar la infección y fallecer, con predominancia de los serogrupos B y C, seguidos por el serogrupo Y.

ETIOPATOGENIA

Se estima que, en el mundo, una de cada seis personas con meningitis por meningococo muere y que una de cada cinco personas tendrá secuelas y discapacidad, lo que constituye una carga económica para los sistemas de salud, pero también una problemática social, pues se ha asociado a una mayor probabilidad de abandono escolar, imposibilidad de cursar estudios superiores, pobreza, desigualdad de recursos y desigualdad de género; sin embargo, la vigilancia de secuelas en Colombia es limitada.

La mayoría de los casos de meningitis meningocócica ocurre en personas previamente sanas.

Algunos factores de riesgo descritos incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, entornos universitarios como dormitorios escolares, contacto estrecho con un caso, hacinamiento, viajes a zonas hiperendémicas o epidémicas y trastornos de la inmunidad como defectos en la vía del complemento, asplenia, hipogammaglobulinemia y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros.

Por la importancia y el impacto de la meningitis a nivel global, la OMS ha planteado en su hoja de ruta, Derrotar la meningitis para el 2023, varios objetivos estratégicos con base en cinco pilares, teniendo en cuenta desafíos actuales (Tabla 1). En estos, se evidencia la importancia de considerar la implementación de las vacunas meningocócicas, ampliamente disponibles y eficaces, mantener coberturas adecuadas en la población, mejorar el diagnóstico oportuno y preciso, promover sistemas de vigilancia robustos y establecer políticas en educación, prevención, promoción y rehabilitación.

Tabla 1. Resumen de pilares, hoja de ruta mundial de la iniciativa Derrotar la meningitis para el 2030 Pilar

Objetivo

Desafío actual

Prevención y control de epidemias

Desarrollo de nuevas vacunas asequibles, alta cobertura de inmunización y mejoría de la respuesta a epidemias, incluidas la quimioprofilaxis y vacunación.

Bajas coberturas de vacunación Portafolios incompletos de vacunas

Diagnóstico y tratamiento

Aumentar la velocidad de confirmación de los casos y su tratamiento adecuado

Pruebas diagnósticas subóptimas Tratamiento tardío o incorrecto

Vigilancia

Promoción de sistemas de vigilancia nacionales de la meningitis

Subregistro Sistemas de vigilancia limitados

Apoyo y cuidado

Mayor acceso a sistemas de salud, apoyo de las secuelas incluida la rehabilitación

Secuelas y discapacidad no abordadas

Promoción y compromiso social

Promoción de planes nacionales que garanticen el derecho Falta de priorización de la a la prevención, atención oportuna y rehabilitación. enfermedad.

Tabla elaborada por los autores.

Uno de los retos que se establecen para el control de la meningitis es aumentar el índice de sospecha diagnóstica; sin embargo, los síntomas en las primeras horas son inespecíficos. La EMI puede manifestarse como meningococemia fulminante con o sin choque, meningococemia con meningitis o meningitis como presentación única hasta en un 50%. Sin embargo, también se han reportado casos de artritis séptica, purpura fulminans, neumonía bacteriana e incluso con síntomas gastrointestinales como patrón dominante. Al comienzo del cuadro clínico, la mayoría de los niños presentan síntomas inespecíficos leves que pueden durar desde 4 horas en niños pequeños hasta 8 horas en adolescentes, como fiebre, decaimiento e irritabilidad, con una evolución a síntomas moderados a graves como fontanela abombada, llanto continuo o rechazo al alimento, náuseas, vómito, mialgias (principalmente en los miembros inferiores) y letargia. La

Dependiendo de la edad hay ciertos hallazgos clínicos, aunque en todas las edades la fiebre es el signo predominante. En neonatos y lactantes menores, el exantema puede ser el primer signo y se caracteriza porque en sus primeras etapas es maculopapular con progresión casi siempre a erupciones petequiales, rojas, marrones o púrpuras que no desvanecen con la presión. En general, los menores de dos años tienen una progresión más rápida, mientras que los adolescentes pueden tener una fase prodrómica más larga con predominio de síntomas gastrointestinales.

A pesar de que la EMI se caracteriza por la triada clásica de exantema hemorrágico, rigidez nucal y alteración del estado de conciencia, estos hallazgos son tardíos y pueden demorarse en aparecer de 13 a 22 horas después del inicio de síntomas, a diferencia del dolor en las extremidades inferiores (31 %-63 %), frialdad (35 %-47 %) y alteración del llenado capilar (17 %-21 %), que se manifiestan en menos de 8 horas y deben aumentar la sospecha diagnóstica ante cuadros inespecíficos.

Otro de los retos es la caracterización y determinación de las secuelas en la carga de enfermedad de la EMI. Las complicaciones y secuelas pueden ser estéticas o funcionales; en algunos reportes se estima que se presentan en aproximadamente el 20% de los casos, pero pueden estar presentes hasta en el 70% cuando se trata de niños menores de un año.

Las más frecuentes son las neurológicas (72%), pérdida auditiva (32%) y osteoarticulares (24%). Las secuelas neurológicas incluyen retraso del desarrollo psicomotor, trastorno del habla y del lenguaje, convulsiones, hiper- o hipotonía, trastornos del comportamiento y lesiones en los nervios periféricos. Es imprescindible ofrecer un abordaje multidisciplinario a los pacientes con EMI que incluya el seguimiento de pacientes con secuelas y su vinculación con estrategias de rehabilitación.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

inespecificidad del cuadro inicial con síntomas similares a otras infecciones virales comunes y autolimitadas dificultan la sospecha diagnóstica y hasta el 50% de los pacientes pueden ser redirigidos de los servicios de urgencias a casa.

7 Volumen 24 Número 2

N. meningitidis es un diplococo gramnegativo aerobio encapsulado, tiene al menos 12 serogrupos, cada uno con una cápsula distinta, de los cuales seis (A, B, C, X, Y y W) son los principales y tienen potencial epidémico. Se transmite por contacto y gotas, y el periodo de incubación varía entre 2 y 10 días, con un promedio de 3 a 4 días. Para que pueda ocurrir la transmisión, es necesario el estado de portador nasofaríngeo, que globalmente es del 1% al 35%, con una mayor proporción en adolescentes y adultos jóvenes. En algunos hospederos susceptibles, la bacteria ingresa por medio de las mucosas al torrente sanguíneo y, una vez en la sangre, la cápsula de polisacáridos inhibe la fagocitosis y la vía clásica del complemento. La invasión meníngea se ve facilitada por la duración y el grado de la bacteriemia, y la proteína de membrana externa porina A es la que favorece el proceso de adhesión. Posteriormente, esta bacteria utiliza el pili tipo IV para prevenir la lisis y facilitar la apertura de las uniones endoteliales que permiten la migración paracelular desde el torrente sanguíneo hacia el líquido cefalorraquídeo.

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DIAGNÓSTICO

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El parámetro de referencia actual para el diagnóstico de la meningitis bacteriana es la identificación del microorganismo en muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) por aislamiento en medios de cultivo sólidos o líquidos, o por detección en pruebas de diagnóstico molecular, que se recomiendan incluso como POCT (point of care test). Ante cualquier caso sospechoso, siempre se debe ordenar la punción lumbar para estudios del LCR preferiblemente antes del inicio de antibióticos; sin embargo, si no es posible realizar el procedimiento oportunamente, no se debe retrasar el inicio del tratamiento. Esto constituye una limitación, pues en la mayoría de centros asistenciales, especialmente en niveles de menor complejidad, no se cuenta con los insumos necesarios para la realización de estos procedimientos, o no existe la disponibilidad de pruebas moleculares, por lo que muchos casos no se diagnostican de forma correcta y en la hoja de ruta se establece la necesidad de mejorar el diagnóstico a partir de una mayor realización de pruebas lumbares y con disponibilidad de pruebas moleculares. El diagnóstico microbiológico incluye: • Cultivos: los hemocultivos y cultivos de LCR están indicados para pacientes con sospecha de EMI. Los cultivos de una lesión petequial o purpúrica, líquido sinovial y otros líquidos corporales generalmente estériles pueden ser útiles para el diagnóstico.

• Tinción de Gram: puede revelar diplococos gramnegativos.

• Citoquímico de LCR: se puede observar pleocitosis, hipoglucorraquia y proteinorraquia; sin embargo, tempranamente podría arrojar un citoquímico normal.

• Pruebas moleculares para la detección de múltiples patógenos en LCR. Debe tenerse en cuenta que un resultado negativo en los cultivos no descarta la enfermedad, en especial si se ha recibido tratamiento antibiótico previamente. Igualmente, aunque el

LCR puede tener hallazgos sugestivos de meningitis bacteriana como pleocitosis, hipoglucorraquia y aumento de la concentración de proteínas, en etapas tempranas de la enfermedad existe la posibilidad de que las meninges aún no estén lo suficientemente inflamadas como para demostrar alteraciones en el LCR. Específicamente para la meningitis por meningococo se ha estimado que hasta un 12% de los casos pueden no presentar pleocitosis en el citoquímico. Por lo anterior, y teniendo en cuenta la disponibilidad rápida del resultado y el mejor rendimiento diagnóstico (sensibilidad y especificidad >95%), las pruebas de diagnóstico molecular múltiple por reacción en cadena de la polimerasa se recomiendan siempre que exista la sospecha clínica de meningitis y así optimizar el diagnóstico.

En los diagnósticos diferenciales de meningitis se encuentran los abscesos cerebrales, el empiema subdural, las meningitis y encefalitis virales, la sífilis del sistema nervioso central (SNC), la meningitis tuberculosa, la meningitis fúngica, la endocarditis bacteriana, las infecciones por rickettsias, las neoplasias del SNC y la vasculitis cerebral, entre otros.

TRATAMIENTO Ante la sospecha de meningitis bacteriana, los antibióticos parenterales deben administrarse en lo posible en la primera hora desde el diagnóstico; no debe postergarse su inicio bajo ningún concepto, ya que esto condiciona el pronóstico. Se debe seleccionar un antibiótico bactericida con buena penetración de la barrera hematoencefálica, teniendo en cuenta la sensibilidad a los agentes causales según la edad y la epidemiología local. Se recomienda en todo paciente con sospecha de meningitis el uso de una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona o cefotaxima, combinado con ampicilina si hay riesgo de Listeria monocytogenes y vancomicina cuando hay alta prevalencia de neumococo a cefalosporinas de tercera generación en aislamientos de LCR. En la Tabla 2 se especifica el tratamiento dirigido a meningococo según la concentración inhibitoria mínima (CIM).

Con respecto al uso de esteroides, estos se inician en todo paciente con sospecha de meningitis bacteriana y continúan en caso de tratarse de meningitis por Neumococo o H. influenzae tipo b; para meningococo no se usa de forma

rutinaria. La quimioprofilaxis se le debe administrar a los contactos estrechos por su alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica y hace parte de las estrategias de prevención de brotes y control de la enfermedad (Tabla 3).

Tabla 2.Tratamiento dirigido contra el meningococo Microorganismo meningococo

Tratamiento de primera línea

Tratamiento alternativo

Duración

Susceptibilidad a la penicilina (CIM < 0,1 µg/mL)

Penicilina o amoxicilina/ ampicilina

Ceftriaxona, cefotaxima, cloranfenicol

5-7 días

Resistencia a la penicilina (CIM > 0,1 µg/mL)

Ceftriaxona o cefotaxima

Cefepima, meropenem,

5-7 días

Adaptada de: Duarte C, et al. Bogotá: Ministerio de Salud; 2018.

- Contactos de guardería o escuela en cualquier momento en los últimos siete días antes del inicio de la enfermedad.

- Exposición directa a las secreciones del paciente índice a través de besos, compartiendo cepillos de dientes o utensilios de alimentos, en cualquier momento durante los siete días previos al inicio de la enfermedad.

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- Contactos familiares, especialmente niños menores de dos años.

- Reanimación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal.

Antibiótico

Dosis

Rifampicina < 1 mes > 1 mes

5 mg/kg, vía oral cada 12 horas 10 mg/kg (máximo 600 mg), vía oral cada 12 horas

Ceftriaxona < 15 años > 15 años

125 mg intramuscular 250 mg intramuscular

Azitromicina > 1 mes

Duración 2 días

Dosis única

10 mg/kg vía oral (máximo 500 mg) 20 mg/kg (máximo 500 mg)

Dosis única

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- Pasajeros sentados directamente al lado del caso índice en un vuelo de más de ocho horas de duración.

PREVENCIÓN

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Actualmente, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) no incluye la vacunación contra el meningococo para ningún grupo poblacional excepto en brotes; sin embargo, las sociedades científicas recomiendan la vacuna conjugada tetravalente MenACYW y meningococo B desde los dos meses de edad. El esquema recomendado para Nimenrix® y Menveo® consta de dos dosis a los dos meses, otra a los cuatro meses y una tercera dosis a los 12 meses; sin embargo, en Menveo®, podría optarse por una tercera dosis a los seis meses y una cuarta dosis a los 12 meses. En el caso de Menactra®, se recomiendan dos dosis espaciadas por 12 semanas, que se pueden colocar entre los 9 y los 12 meses. Para la vacuna del serogrupo B, Bexsero®, el esquema recomendado para niños menores de 5 meses consiste en una primera dosis a los dos meses de edad y una segunda dosis a los cuatro meses de edad, con un refuerzo en el segundo año de vida. Si se inicia la administración en otros grupos etarios, el esquema debe ser el que

Volumen 24 Número 2

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corresponda según lo indicado en la información para prescribir aprobada en Colombia.

CONCLUSIÓN La meningitis bacteriana es una enfermedad que afecta a millones de personas en el mundo y que causa una alta mortalidad. N. meningitidis es responsable de una cantidad importante de los casos de meningitis en pediatría en todo el mundo. Sus manifestaciones clínicas son variables, pueden ser atípicas con síntomas gastrointestinales o clásicas como meningitis o choque séptico fulminante. El diagnóstico se debe optimizar con la realización de pruebas lumbares para el estudio del líquido cefalorraquídeo con pruebas de diagnóstico molecular y el inicio del tratamiento temprano y oportuno para mejorar los desenlaces. Las secuelas del meningococo pueden ser funcionales o estéticas. La vacunación ampliada a los serogrupos más prevalentes y a temprana edad es una herramienta fundamental en la prevención de la enfermedad con esquemas recomendados desde los 2 meses de edad.

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Volumen 24 Número 2

12

Manifestaciones clínicas de la enfermedad meningocócica invasora Wilfrido Coronell, MD, PhD1

ETAPA TEMPRANA

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1. Pediatra infectólogo, PhD en medicina tropical, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.

2. Residente de Pediatría, Universidad CES. Medellín, Colombia.

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INTRODUCCIÓN

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Andrea Geraldine Orozco Pinzón, MD2

Manifestaciones clínicas de la enfermedad meningocócica invasora

MENINGITIS

Precop SCP

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Volumen 24 Número 2

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MENINGOCOCEMIA 1 * .0#1#,2 !'<, !*:,'! +81 %0 4# "# * #,$#0 +#" " ! 31 " .-0 * 08.'" +3*2'.*'! !'<, "#* +#,',%-!-!- #, 1 ,%0# *- !3 * .3#"# "#1#,! "#, 0 20-+ -1'1 $0 %'*'" " ! .'* 0 ',13$'!'#,!' ! 0": ! 6 .=0.30 $3*+', ,2# 12 =*2'+ 1# .3#"# - 1#04 0 #, * 1 .0'+#0 1 #2 . 1 "# * ',$#!!'<, 1 ,%3:,# +#,',%-!-!#+' 1# 0#* !'-, !-, #,"- 2-5#+' " " .-0 * ! 0% "# 3 ,2 + 6-0 ! 0% "# #,"-2-5', + 6-0 #1 * %0 4#" " "# * #,$#0+#" " +#,',%-!-!#+' 1# ! 0 !2#0'7 .-0 x &-/3# 2#+.0 ,- 1# + ,'$'#12 !-, "-*-0 #, * 1 .'#0, 1 $0' *" " #, + ,-1 - .'#1 6 . *'"#7 - +-2# "- !328,#- +#,-0 "# &-0 1 "#1"# #* ','!'- "# *-1 1:,2-+ 1 ',#1.#!:$'!-1 x :,2-+ 1 "# !&-/3# 19.2'!- &'.-2#,1'<, 2 /3'! 0"' !'"-1'1 !- %3* !'<, ',20 4 1 !3* 0 "'1#+', " !-,!'#,!' *2#0 " &'.-5' !' ,-1'1 # ',13$'!'#,!' 13.0 00#, * x 03.!'<, .#2#/3' 1 "# '"- #, * .0#1#,2 !'<, 1 +81 $0#!3#,2# #, * !-,(3,2'4 . *.# 0 * +3!-1 1 6 2<0 5 !- *#1!#,2# - #, %03.- + '9, 1# .0#1#,2 .=0.30 $3*+', ,2# %0 4#" " ',+',#,2# x :,"0-+# "# 2#0&-31# 0'"#0'!&1#, "# '"- &#+-00 %' - ',$ 02- "# %*8,"3*

Wilfrido Coronell, Andrea Geraldine Orozco Pinzón

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MANIFESTACIONES ATÍPICAS DE LA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA INVASORA 64$5 24(5(06$&,10(5 &.>0,&$5 /(015 &1/70(5 '(01/,0$'$5 6$/%,=0 /$0,)(56$&,10(5 $6>2,&$5 &1/24(0'(0 .$ 0(7/10>$ 37( 1&744( (0 (. '( .15 2$&,(06(5 &10 /<5 &1/A0 (0 $'7.615 $?15 $ 0(7/10>$ /(0,0*1 &@&,&$ 01 5,(/24( 5( 27('( ',$*0156,&$4 27(5 (0 &7.6,815 '( (52761 &108(0&,10$.(5 (. 4(2146(

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Manifestaciones clínicas de la enfermedad meningocócica invasora

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Precop SCP

17 Volumen 24 Número 2

Abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad meningocócica Andrés Felipe Romero Andrade1 Iván José Ardila Gómez2 Clara Jimena Vargas Vega3

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 24 Número 2

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1. Pediatra infectólogo, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Clínica Uros; docente, Universidad Surcolombiana.

2. Pediatra intensivista, Clínica Uros, Hospital Universitario de Neiva; docente de posgrado en Pediatría, Universidad Surcolombiana.

3. Residente de Pediatría de III año, Universidad Surcolombiana.

Andrés Felipe Romero Andrade, Iván José Ardila Gómez, Clara Jimena Vargas Vega

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OXIGENACIÓN Y MANEJO VENTILATORIO

19 Volumen 24 Número 2

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Abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad meningocócica

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Precop SCP

FLUIDOTERAPIA

Volumen 24 Número 2

20

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Andrés Felipe Romero Andrade, Iván José Ardila Gómez, Clara Jimena Vargas Vega

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Abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad meningocócica

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ANTIBIÓTICOS

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Volumen 24 Número 2

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Abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad meningocócica

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Precop SCP

25 Volumen 24 Número 2

Abordaje clínico y terapéutico de la enfermedad meningocócica

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Precop SCP

Manejo del sistema nervioso central en meningitis bacteriana

Volumen 24 Número 2

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Enfermedad meningocócica: desafíos y estrategias en cuidados críticos Miguel Ángel Luengas Monroy, MD1 Jerly Maybelline Díaz Herrera, MD2

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1. Infectólogo Pediatra, Hospital Militar Central, Fundación HOMI. Correo electrónico: miguelluengas@gmail.com, miguelluengas2@hotmail.com 2. Residente de Pediatría, Universidad Militar Nueva Granada. Correo electrónico: dra.jerlydiaz@gmail.com 3. Médico internista, Pontificia Universidad Javeriana. Correo: juanestebanluengas@gmail.com, luengas.juanes@ javeriana.edu.co

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INTRODUCCIÓN

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Juan esteban Luengas Melgarejo, MD3

Enfermedad meningocócica: desafíos y estrategias en cuidados críticos

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PATOGENIA

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Enfermedad meningocócica: desafíos y estrategias en cuidados críticos

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Vacunas contra el meningococo, ¿cuáles y cómo indicarlas?

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1. Residente de Pediatría, Universidad Militar Nueva Granada.

2. Pediatra especialista en infecciones, Clínica Infantil Santa María del Lago, Clínica Infantil Colsubsidio.

3. Pediatra especialista en infecciones, Infectoped, Hospital Universitario Erasmo Meoz. Docente, Universidad de Santander (UDES).

• MenACWY-D, vacuna conjugada con toxoide diftérico (Menactra®); • MenACWY-CRM, conjugada con la proteína diftérica modificada CRM197 (Menveo®); • MenACWY-TT, que utiliza toxoide tetánico (Nimenrix®); • MenACWY-TT (MenQuadfi®), próxima a llegar.

La vacuna conjugada MenACWY-D (Menactra®) ha demostrado ser inmunogénica en el rango poblacional de 9 meses a 55 años, y se ha evidenciado una disminución de anticuerpos entre los 3 y 5 años posteriores a la vacunación primaria, por lo que la administración de una dosis de refuerzo en el adolescente induce una respuesta inmunitaria más potente.

Los estudios demuestran una eficacia protectora del 85%-100% contra los cuatro serogrupos en lactantes y adolescentes.

La vacuna MenACWY-CRM197 (Menveo®) está aprobada para la prevención de la enfermedad meningocócica en niños a partir de los dos meses de edad, adolescentes y adultos sin límite de edad de acuerdo con la indicación aprobada en Colombia, aun cuando existen datos limitados en individuos de edades entre 56 y 65 años. No existen datos para individuos mayores de 65 años. Está demostrado que puede administrarse de manera segura junto con otras vacunas, sin interacciones significativas.

Además, ha mostrado respuestas inmunitarias adecuadas en todas las edades evaluadas.

La vacuna MenACWY-TT (Nimenrix ®) está indicada para población pediátrica (desde

La vacuna MenQuadfi (MenACWY-TT) es una vacuna conjugada indicada para la prevención de la enfermedad meningocócica invasiva causada por los serogrupos A, C, W y Y. Tiene autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en pacientes a partir de los 12 meses de edad sin límite de edad, con un adecuado perfil de seguridad y eficacia evaluado en ensayos clínicos. Los estudios de fase II y III demostraron su no inferioridad frente a otras vacunas meningocócicas cuadrivalentes en cuanto a parámetros inmunológicos, mostrando tasas de serorrespuesta comparables para los cuatro serogrupos incluidos.

El perfil de seguridad de todas estas vacunas es adecuado. Las reacciones adversas locales más frecuentes incluyen dolor y eritema en el sitio de inyección; en cambio, los efectos sistémicos varían según la edad: en lactantes y niños predominan la somnolencia e irritabilidad, mientras que en adolescentes y adultos son más comunes las mialgias, cefalea y fatiga.

VACUNACIÓN POR VACUNOLOGÍA REVERSA PARA SEROGRUPO B Las vacunas contra el meningococo B emplean diversos componentes de la membrana externa, desarrollados mediante vacunología reversa aplicada al serogrupo B. Este enfoque partió de la secuenciación completa del genoma

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Existen varias vacunas tetravalentes conjugadas disponibles en Colombia y en Latinoamérica:

las seis semanas de vida) y adolescentes sin límite de edad. El uso de toxoide tetánico como proteína transportadora le confiere una mayor estabilidad térmica y un área amplia de conjugación. Estudios clínicos de fases II y III (más de 20 investigaciones) han demostrado su inmunogenicidad en todos los grupos etarios, con títulos de anticuerpos en rangos protectores.

Los datos poscomercialización evidencian la persistencia de anticuerpos por al menos 10 años, con una respuesta robusta a la dosis de refuerzo. Su perfil de seguridad es favorable, con reactogenicidad aceptable, y puede administrarse concomitantemente con otras vacunas.

37 Volumen 24 Número 2

presencia de complemento. Esta actividad bactericida se cuantifica mediante el ensayo de actividad bactericida sérica (SBA), utilizando complemento humano o de cría de conejo.

Se considera que los títulos ≥1:4 (humano) o ≥1:8 (conejo) indican protección inmunológica conferida de manera secundaria a la vacuna.

bacteriano, que identificó 600 posibles genes codificantes de proteínas de superficies amplificadas por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y clonación en vectores de expresión de Escherichia coli, con más de 350 proteínas recombinantes purificadas y evaluadas en modelos murinos, y se seleccionaron aquellas que demostraron expresión en la superficie y capacidad de inducir anticuerpos bactericidas.

Los antígenos finalmente seleccionados como más promisorios fueron: • NadA (adhesión neisserial A), • fHbp (proteína de unión al factor H), • NHBA (antígeno de unión a heparina de Neisseria).

Existen 2 vacunas:

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• Vacuna MenB-4C (Bexsero®), • Vacuna MenB-fHbp (Trumenba®)

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La Vacuna MenB-4C (Bexsero®) está aprobada en población pediátrica desde los dos meses de edad, con diferentes esquemas: • Esquema de tres dosis antes de los 2 años; • Esquema de dos dosis después de los 2 años.

Cada dosis de 0,5 mL contiene 50 µg de tres antígenos proteicos clave, los cuales son NadA, NHBA y fHbp. Estudios clínicos han demostrado que induce una respuesta inmunitaria efectiva y muestra un perfil de seguridad adecuado para la población pediátrica y compatibilidad con otras vacunas, además de que su administración no tiene límite de edad de acuerdo con la indicación aprobada en Colombia, aún si la seguridad y eficacia de su administración en individuos mayores de 50 años no ha sido establecida.

La vacuna MenB-fHbp (Trumenba ®), por el momento no disponible en Colombia, es una

vacuna recombinante bivalente que representa un avance único en la protección contra el meningococo B, al dirigirse específicamente a ambas subfamilias (A y B) de la proteína de unión al factor H (fHbp). La selección de este antígeno como blanco se fundamenta en su presencia en más del 99% de las cepas de N. meningitidis B y su papel clave en la evasión de la respuesta inmunitaria del hospedero. Está autorizada para su uso en población mayor o igual a 10 años y sin límite de edad, y su eficacia se ha establecido mediante estudios que demuestran la inducción de anticuerpos bactericidas contra cuatro cepas representativas del serogrupo B. Existen también en el mundo vacunas pentavalentes (ABCYW) contra meningococo, que representan un importante avance en la prevención de la EMI. En 2023, la FDA aprobó Penbraya®, que se convirtió en la primera vacuna pentavalente indicada específicamente para la población de 10 a 25 años. Penbraya® combina estratégicamente los componentes de dos vacunas previamente establecidas: Trumenba® y Nimenrix ®. Esta combinación permite una cobertura más amplia y completa en comparación con las vacunas tradicionales disponibles. Esta vacuna por el momento no está disponible en Colombia.

El esquema de vacunación recomendado consiste en la administración de dos dosis, con un intervalo de seis meses entre dosis simplificando la implementación en los programas de inmunización y mejorando la adherencia vacunal.

La vacuna MenFive™ no está disponible en todo el mundo, es una vacuna conjugada que proporciona protección contra cinco serogrupos meningocócicos (A, C, Y, W y X), y se destaca como la primera en incluir el serogrupo X, una causa emergente en África subsahariana. La OMS concedió su preaprobación en julio de 2023, reconociendo su potencial para abordar las necesidades de salud pública en regiones afectadas.

• 1 dosis cada 3 años en quienes reciben su esquema primario antes de los 7 años.

• 1 dosis cada 5 años en quienes reciben su esquema primario después de los 7 años.

Otras condiciones que aumentan el riesgo de infección por meningococo donde se debe priorizar su prescripción, pero que no tienen evidencia a la fecha de la necesidad de revacunación o refuerzos, son: • Pacientes oncológicos, postrasplante • Pacientes con implante coclear • Fístula de LCR • Uso de terapias inmunosupresoras • Enfermedad renal crónica • Diabetes mellitus • Cardiopatías • Prematuridad (< 37 semanas), cuya administración se debe garantizar de acuerdo con la edad cronológica

De forma rutinaria se deben indicar vacunas frente a meningococo para individuos considerados de alto riesgo, como:

Los programas nacionales de inmunización (PNI) deben considerar la incidencia local para la toma de decisiones:

1. Asplenia anatómica o funcional, incluida la anemia de células falciformes.

2. Inmunodeficiencias o errores innatos de la inmunidad, que incluye deficiencias del complemento, properdina, factor D, inmunodeficiencias de células T y B combinadas o déficit primario de producción de anticuerpos.

3. Usuarios crónicos de inhibidores de C5-a como eculizumab (Soliris®) o ravulizumab (Ultomiris®).

4. Pacientes viviendo con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

5. Personal de laboratorio que tiene exposición continua a N. meningitidis.

• En áreas con > 10 casos/100 000 habitantes se recomienda la vacunación masiva universal.

• Entre 2 y 10 casos/100 000 habitantes, las campañas selectivas por edad o región que incluyan población de riesgo.

• Con < 2 casos/100 000 habitantes, un enfoque centrado en grupos de riesgo como inmunodeficiencias, asplenia, pacientes con terapias anticomplemento, viajeros a zonas endémicas y personal de laboratorio expuesto.

Estos pacientes descritos en los puntos 1 a 4 se consideran de alto riesgo. Los acuerdos de

En Colombia, en el contexto de brotes, se encuentra indicado el uso de la vacuna de meningococo MenACWY-CRM, conjugada con la proteína diftérica modificada CRM197 (Menveo®)

Precop SCP

Las vacunas meningocócicas conjugadas ofrecen una adecuada cobertura para todos los grupos etarios con esquemas adaptados a la epidemiología local, entendiendo que la vacunación debe ser una estrategia disponible para todas las edades. La estrategia de vacunación óptima combina protección temprana en lactantes, dado que son la población de mayor incidencia, el refuerzo de la vacunación en adolescentes y adultos para serogrupos ACYW, lo cual también cobra relevancia porque elimina el estado de portación nasofaríngea y un efecto rebaño, e indudablemente la vacunación en el adulto mayor de 60 años, que cuenta con una incidencia elevada y mayor riesgo de morbimortalidad. Al considerar que el serogrupo B representa un serogrupo frecuente en Colombia, también se recomienda el uso de vacuna recombinante para asegurar la protección frente a este serogrupo.

las sociedades científicas recomiendan considerar la revacunación cada 3 a 5 años con vacunas conjugadas tetravalentes ACYW de acuerdo con la edad de inicio del esquema inicial, de la siguiente manera:

39 Volumen 24 Número 2

CONSIDERACIONES Y RECOMENDACIONES DE LA VACUNACIÓN CONTRA EL MENINGOCOCO

en la población objeto descrita en el lineamiento desde el 2016. Los esquemas de vacunación sugeridos, que también se pueden consultar en la

página de la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP) (https://scp.com.co/calendario-vacunal-scp/) se encuentran en la Tabla 1.

Tabla 1. Esquemas de vacunación recomendados por la SCP, calendarios vacunales de 2025 Vacuna

Edad mínima y máxima

Primovacunación (esquema primario) + refuerzo (si aplica): las dosis varían de acuerdo con la edad de inicio

MenACWYTT que utiliza toxoide tetánico (Nimenrix®)

6 semanas sin límite de edad

2 a 4 y 12 meses 6 semanas a 6 meses: esquema de 3 de dosis (2 + 1) 7 a 11 meses: esquema de Esquema de 2 dosis, 2 dosis (1 + 1) la segunda dosis debe ser dos meses después de la primera y administrada en el segundo año de vida. ≥ 1 año: esquema de 1 dosis única

Desde los 2 meses sin límite de edad**

2 a 6 meses: esquema de 3 dosis 7 a 23 meses: esquema de 2 dosis

Precop SCP

MenACWYCRM197 (Menveo®)

Volumen 24 Número 2

40

MenACWY-TT Desde los 12 (MenQuadfi®) meses sin límite de edad** MenACWY-D (Menactra®)

Vacuna MenB4C (Bexsero®)

Desde los 9 meses hasta los 55 años**

Desde los 2 meses sin límite de edad**

Esquema sugerido

Luego de completar el esquema primario con vacunas conjugadas, la postura de las sociedades científicas es aplicar el primer refuerzo a los 3 1 dosis única. años si la persona tenía <7 años en ese momento, y a 2 a 4 y 12 meses los 5 años si tenía ≥7 años, y luego Esquema de 2 dosis, cada 5 años (ver la segunda dosis referencias en el debe ser dos meses texto). después de la primera y administrada en el segundo año de vida.

≥ 2 años: esquema de 1 dosis

1 dosis única

A partir de los 12 meses: 1 dosis única

1 dosis única

De 9 a 23 meses: esquema de 2 dosis (1 + 1)

9 y 12 meses (mínimo 3 meses de primera dosis)

De 2 a 55 años: esquema de 1 dosis

1 dosis única

< 2 años: 3 dosis (2 + 1)

Iniciar en los meses 2, 4 y 12 o iniciar en los meses 3, 5 y 13

> 2 años: 2 dosis (1 + 1)

Refuerzo en personas con factor de riesgo*

No hay evidencia a la fecha que se requiera*

*Factores de riesgo: asplenia funcional o anatómica, uso de inhibidores de C5-a (eculizumab/ravulizumab), personal de laboratorio que tiene exposición continua a N. meningitidis, errores innatos de la inmunidad. **Los datos de eficacia y seguridad por encima de los 50 años son limitados, y para mayores de 65 años o son limitados o no existen para algunas de las vacunas conjugadas ACYW y recombinante B. Adaptada de: Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP). Calendario vacunal SCP. Disponible en: https://scp.com.co/calendariovacunal-scp/

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42

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