Luis Fernando Gómez Uribe
Avances en asma pediátrica: A
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Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo Fundación Cardio-Infantil IC
Objetivo principal: Familiarizar al pediatra con los avances del siglo XXI en el enfoque y manejo del asma.
Objetivos específicos: 1. Reconocer los avances en el entendimiento del asma pediátrica como síndrome sistémico. 2. Entender el asma como un proceso variable y heterogéneo. 3. Educar sobre los fenotipos inflamatorios del asma en pediatría y su utilidad en su manejo. 4. Revisar el conocimiento sobre los orígenes e historia natural del asma. 5. Entender las razones de clasificar el asma según control y no según severidad. 6. Revisar las nuevas guías en el manejo del asma.
de la vía aérea e hiperreactividad bronquial. Múltiples factores genéticos, ambientales, de órgano blanco (sistemas inmune y respiratorio), así como desencadenantes externos, interactúan dando como resultado varios fenotipos clínicos con respuesta variable al tratamiento. La prevalencia del asma se ha incrementado en más de un 75% en los últimos años, especialmente en menores de cinco años. En Colombia, por ejemplo, la prevalencia del asma en menores de cinco años asciende a un 23%.
Introducción
La tendencia actual en el enfoque y manejo del asma es hacia la fenotipificación e individualización de los pacientes. De esta forma se puede clasificar enfocando y manejando el paciente asmático según niveles de control, con el fin de obtener mejor respuesta al tratamiento. Los fenotipos que se derivan de las diferentes formas y patrones de inflamación de la vía aérea son los de mayor utilidad debido a que de ellos depende la respuesta al tratamiento. El fenotipo clínico más importante es el del asma persistente, el cual se reconoce a través del índice predictivo que se obtiene de la historia familiar y personal de alergia.
En la actualidad, se entiende al asma como un síndrome sistémico, multicausal y heterogéneo, caracterizado por inflamación, obstrucción
Las guías de manejo también han evolucionado de tal forma que las guías GINA 2006 (Iniciativa Global del Conocimiento del Asma)
Dilema: ¿Se debe continuar enfocando y manejando a todos los pacientes con asma con las guías convencionales o debemos individualizar y diseñar un enfoque individual para cada niño?
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y NAEPP 2007 (Programa Americano de Prevención y Educación del Asma) recomiendan clasificar al paciente asmático de acuerdo con el control y abandonar la clasificación por severidad. Esta última es útil solo inicialmente, antes de instaurar la terapia controladora. En resumen, el objetivo de esta revisión es el de aprender a diseñar un tratamiento a la medida del paciente y desestimular la práctica de un mismo tratamiento para todos los asmáticos.
El asma: un síndrome sistémico En los últimos años se ha venido desarrollando el concepto del asma como enfermedad sistémica, incluyéndose el asma asociado a otras comorbilidades simultánea o secuencialmente, con dermatitis atópica, rinitis, sinusitis, alergia a alimentos, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño, esofagitis eosinofílica, etc. (figura 1). Figura 1. Comorbilidades y asma
Infección respiratoria aguda
Apnea del sueño Fatiga crónica
Asma
Pólipos nasales
Malaoclusión dental Rinitis
Sinusitis
Múltiples estudios experimentales demuestran que la estimulación nasal con un alérgeno induce una reacción a distancia como hiperreactividad bronquial y asma. Lo opuesto también ocurre; al estimular un bronquio fuente con un alérgeno se produce una reacción a distancia en la nariz y piel. Esta comunicación e interacción de mucosas a distancia se hace por vía circulatoria a través de citoquinas, células inmunes, quimioquinas y
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La mayoría de los pacientes con asma presentan rinitis; el tratamiento de la rinitis en ellos mejora el asma. Actualmente, la rinitis y el asma se consideran un solo síndrome. El asma hace parte de la marcha atópica, en la cual el paciente que empieza con dermatitis atópica severa termina en asma. Además de rinitis, otitis media con efusión, sinusitis, conjuntivitis, el asma se asocia con frecuencia con patología digestiva. El reflujo gastroesofágico es una comorbilidad frecuente en el preescolar asmático, estando presente en un 60 al 80% de los preescolares asmáticos, siendo asociado frecuentemente con asma severa o de difícil manejo.
¿Cuáles son los fenotipos del asma en pediatría?
Otitis media con efusión
Calidad de vida
moléculas de adhesión. Estos componentes son producidos a nivel local y, por vía circulatoria, alcanzan la médula ósea vecina estimulando la producción de células. Dichas células son reclutadas y dirigidas hacia la puerta de entrada y llevadas a otras mucosas previamente sensibilizadas distantes de la puerta de entrada.
El asma no es una enfermedad simple. Hoy en día se entiende como un grupo de síndromes complejos separados, que se sobreponen, con frecuencia, con fenotipos que no son fijos y que pueden variar, aun en el mismo paciente. Existen fenotipos clínicos o fisiológicos que clasifican el asma como leve o severa, intermitente o persistente, resistente o sensible al tratamiento, de inicio temprano o tardío, etc. Los fenotipos, según la causa o factor desencadenante, incluyen el fenotipo alérgico, asma por ejercicio, asma por aspirina, asma inducida por virus, asma ocupacional, entre otros. Los fenotipos patológicos clasifican el asma de acuerdo con el predominio celular en líquido broncoalveolar en: neutrofílico, eosinofílico o paucineutrofílico, siendo muy importantes porque se relacionan con respuesta al tratamiento. El asma eosinofílica responde a esteroides,
Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP
mientras que el asma neutrofílica responde mucho menos (figura 2). Figura 2. Asma neutrofílica (inducida por virus) Regulación de las ICAM-1 Factores de crecimiento angiogénico: Remodelación tisular IL-6: Respuesta inflamatoria aguda GM-CSF: neutrófilos y eosinófilos para activación amplificada
ICAM-1 Rinovirus infectando una célula epitelial
Figura 3. Índice predictivo de asma persistente
Sibilante persistente: índice predictivo de asma
Rinovirus infectando una célula epitelial
El niño sibilante <3 años de edad tiene un aumento de riesgo de asma si presenta uno de los siguientes:
IL-8: Reclutamiento de neutrófilos
1. Criterio mayor:
2. Criterios menores
• Padre con asma • Dermatitis atópica • Sensibilización a alérgeno inhalado
• Rinitis alérgica • Sibilancias sin frío • Eosinofilia > 4% • Sensibilización con alérgeno por comida
IL-16: Quimiotaxis de linfocitos y regulación de crecimiento RANTES: Quimiotaxis de eosinófilos y linfocitos T
Los fenotipos epidemiológicos son los más utilizados, incluyendo el fenotipo del paciente con sibilancias transitorias antes de los tres primeros años de edad, el sibilante persistente antes y después de los tres años y el sibilante tardío. Es posible reconocer el asma persistente antes de los tres años usando el índice predictivo de asma. El niño con sibilancias transitorias evolucionará a persistente si tiene un criterio mayor o dos criterios menores. Los fenotipos clínicos combinan el patrón clínico, patológico y la respuesta al tratamiento. El fenotipo intermitente es el más frecuente antes de los cinco años, se asocia principalmente a infecciones virales, se caracteriza por inflamación neutrofílica y poco responde a esteroides inhalados. En contraste, el fenotipo alérgico es el más común en escolares y adolescentes; en los pacientes que tienen inflamación mediada por linfocitos Th-2, patológicamente predominan los eosinófilos, están sensibilizados a aeroalérgenos, se asocian frecuentemente con historia familiar de alergia y tienen comorbilidades alérgicas como rinoconjuntivitis y dermatitis atópica. Los pacientes con asma intermitente que tengan el fenotipo alérgico son los de mayor riesgo de ser persistentes en la vida adulta (figura 3). La identificación de los fenotipos de respuesta al tratamiento es quizás el reto más importante para el médico. Está bien establecido
o
Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:1403-1406 J Allergy Clin Immunol 2004, 114:1282-1287
que la heterogeneidad en la respuesta a los medicamentos es uno de los aspectos más complejos en el tratamiento del asma. Algunos pacientes responden algo, otros muy bien y otros muy poco a la mayoría de los fármacos. Algunos pacientes no solamente no responden, sino que empeoran con los β-miméticos, por ejemplo, en los pacientes con polimorfismo en la posición 16 del receptor β. El fenotipo sensible a los esteroides más que a antileucotrienos es el caracterizado por eosinofilia, inmunoglobulina E mayor de 200 KU-L y mayor producción de óxido nítrico en gas exhalado (marcadores de inflamación alérgica). Los pacientes sin estas características, en edad preescolar, con mayor producción de leucotrienos en orina y episodios intermitentes asociados a infecciones virales responden a los antileucotrienos.
Historia natural del asma El asma empieza intermitente en los primeros años de vida. Si la sensibilización a aeroalérgenos ocurre en los primeros tres años de vida, es altamente probable que el asma del paciente se haga persistente en la edad escolar. Sin embargo, en la mayoría de los niños con asma intermitente que no desarrollan sensibilización temprana a aeroalérgenos, el asma tiende a desaparecer con el tiempo. CCAP Volumen 7 Número 1
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tuvieron una menor morbilidad derivada del asma durante el tratamiento. Una vez finalizado el período de intervención, ambos grupos se comportaron en forma similar en el tercer año. Esto indica que los esteroides inhalados no afectan ni modifican la historia natural de la enfermedad.
Sibilancias transitorias vs. persistentes Prevalencia de sibilancias
Sibilantes tempranos transitorios
0
Sibilantes no atópicos Asma-sibilancia Asociada a IgE
3
6
Edad en años
11 Thorax 1997,52:946-952
Los pacientes con asma intermitente que se sensibilizan después de los tres años de edad tienen menor riesgo de volverse persistentes. Esto lleva al concepto de que la sensibilización alérgica es el factor de riesgo más importante para el asma persistente, siempre y cuando ocurra tempranamente en los primeros años de vida (figura 5). Figura 5. Historia natural del asma
Historia natural del asma/sibilante Inicio
<3 años Sibilantes no atópicos
Progresión 90%
13 años No sibilantes Sensibilización tardía
Sibilantes atópicos Sensibilización temprana
Pérdida de función pulmonar Nivel de exposición Lancet 2006. 368:763-770
¿Se puede alterar la historia natural del asma? Prevenir el desarrollo del asma persistente en el paciente de alto riesgo es el objetivo principal de varias investigaciones. El estudio más representativo en el proceso de prevención del asma pediátrica es el estudio PEAK, en el cual se trataron niños de 2 a 5 años de edad, con alto riesgo de desarrollar asma persistente con fluticasona por dos años. Los niños tratados con fluticasona, a diferencia del grupo placebo,
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El estudio CAMP (Children’s Asthma Management Program), realizado en mayores de cinco años, demostró que los esteroides inhalados tampoco impiden el desarrollo del asma persistente. La disminución de la exposición a alérgenos no es una estrategia práctica. El uso de forros para colchones también ha fallado en la prevención del desarrollo del asma.
Asma: un síndrome variable El comportamiento del asma es variable en un mismo individuo e interindividualmente. El asma es variable en su curso a la progresión, severidad y, especialmente, en la respuesta al tratamiento. El paciente con asma intermitente puede continuar igual o volverse persistente; el asma leve puede continuar igual o volverse severa y viceversa. Algunos pacientes presentan remodelación de la vía aérea aun teniendo formas leves de la enfermedad (figura 6). Figura 6. Variabilidad del asma Severo
Síntomas
Figura 4. Fenotipos epidemiológicos
Leve
Tiempo
La relación entre función pulmonar y síntomas es también variable; hasta un 40% de los pacientes con función pulmonar disminuida son asintomáticos y viceversa (figura 7).
Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP
¿Qué hay de nuevo en las guías para manejo del niño asmático GINA 2006 y NAEPP 2007?
Figura 7. Dicotomía entre función pulmonar y síntomas “Respondedor” vs. “No respondedor” ?
“Respondedor” VEF 1 Puntaje síntomas
Los componentes de la terapia son comunes en las dos guías y pretenden:
VEF 1 Puntaje síntomas
1. Desarrollar una relación bidireccional entre paciente, médico y familia; 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; 3. Evaluar, monitorizar y tratar las exacerbaciones.
40% VEF 1 Puntaje síntomas
VEF 1 Puntaje síntomas
“No respondedor”
?
La variabilidad en el curso y la heterogeneidad de la respuesta al manejo son los factores que explican el abandono progresivo de la clasificación y manejo del asma por severidad. Las guías actuales recomiendan clasificación y manejo del asma a través de grados o niveles de control.
El objetivo principal del tratamiento es el de lograr y mantener el control clínico del asma a través de ciclos continuos que buscan evaluar el nivel de control y tratar de lograrlo y mantenerlo. La forma de reconocer si el paciente está controlado, parcialmente controlado o no controlado se ilustra en la figura 8. A cada
Figura 8. Clasificación del control del asma
Riesgo
Afección
Componentes del control
Clasificación del control del asma (0-4 años de edad) Bien controlado
Sin control adecuado
Muy pobre control
Síntomas
<2días/semana
>2 días/semana
A lo largo del día
Despertar nocturno
<1 vez/mes
>1vez/mes
>1 vez/semana
Interferencia con actividad normal
Ninguna
Alguna limitación
Limitación extrema
Control con B2 agonista de corta acción
<2días/semana
>2días/semana
Varias veces a la semana
2-3/año
>3/año
Exacerbaciones 0-1/año requiriendo corticoide oral Tratamiento relacionado con efectos adversos
Acción recomendada como tratamiento
Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad. El nivel de intensidad no se correlaciona con un nivel específico de control, pero debería ser considerado en la evaluación general de riesgo. • Mantener el manejo actual
• Suba un escalón la • Considere curso corto de clasificación y reevalúe en 2 esteroides sistémicos orales a 6 semanas
• Seguimiento regular cada 1 a 6 meses
• Si no hay beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere • Reclasifique 1 ó 2 escalones otros diagnósticos o ajuste arriba y reevalúe en dos semanas la terapia
• Considerar bajar de escalón si ha estado bien controlado por al menos 3 meses
• Para efectos adversos considere opciones de tratamiento alternas
• Si no hay beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere otros diagnósticos o ajuste la terapia • Para efectos adversos considere opciones de tratamiento alternas
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paciente se le asigna uno de los niveles de tratamiento de acuerdo con la severidad, tal como se aprecia en la figura 9. En cada nivel se debe incluir un β2 para reducir síntomas de acuerdo con la necesidad. En los niveles 2 a 5 se requiere un medicamento controlador, en dosis incrementales, que prevenga la aparición de síntomas, siendo los esteroides inhalados los más potentes para este propósito. Para mantener el control se requiere de monitoreo continuo y del ajuste de la dosis mínima. Si el paciente se mantiene controlado por tres meses, se desciende al nivel de tratamiento inferior. Si el paciente no está controlado a las 4 a 6 semanas, se debe subir al nivel superior de tratamiento, revisando técnica de adherencia y factores de riesgo. Las guías NAEPP 2007 recomiendan seleccionar la terapia inicial basada en la clasificación de severidad y utilizar los
niveles de control para monitorizar el curso y la respuesta al tratamiento. Ambas clasificaciones tienen un dominio reciente o actual y un dominio del riesgo de exacerbación en el futuro (figuras 10A y 10B). El control del dominio actual tiene como objetivo prevenir síntomas, disminuir el uso de β2, mantener la función pulmonar, preservar la actividad normal y satisfacer las necesidades del paciente y su familia. El control del dominio del riesgo futuro logra reducir exacerbaciones previniendo la progresión de la pérdida de función pulmonar y evitando los efectos adversos de los medicamentos. La selección de la terapia controladora se basa en la presencia de síntomas de asma persistente, tales como la presencia de síntomas presentes más de dos días a la semana o síntomas nocturnos más de dos noches por mes, índice predictivo de asma positivo y uso de esteroides orales.
Figura 9. Clasificación de la severidad del asma
Riesgo
Afección
Componentes de severidad
Clasificación de la severidad del asma (0-4 años de edad) Intermitente
Persistente Leve
Moderado
Severo
Síntomas
<2días/semanas
>2días/semanas, pero no a diario
Diariamente
Varias veces al día
Despertar nocturno
0
1-2/mes
3-4/mes
>1/semana
Control con B2 agonista de corta acción
<2 días/ semanas
>2 días/semanas, pero no a diario
Diariamente
Varias veces al día
Interferencia con actividad normal
Ninguna
Limitación menor
Alguna limitación
Limitación extrema
Exacerbación requiriendo corticoide sistémico
0-1/año
Considerar la severidad e intervalo desde la última exacerbación. La frecuencia y severidad puede fluctuar a través del tiempo. Las exacerbaciones pueden ser de cualquier severidad en pacientes de cualquier categoría. Paso 1
Paso indicado para inicio de terapia
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≥2 exacerbaciones en 6 meses requiriendo corticoides sistémicos orales o ≥4 episodios sibilantes en 1 año con duración > de 1 día y factores de riesgo para asma persistente.
Paso 2
Paso 3 y considere curso corto de corticoides
En 2 a 6 semanas de acuerdo con la severidad, evaluación del nivel de control del asma que fue alcanzado. Si no se ha observado beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere ajuste de terapia u otras posibilidades diagnósticas.
Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP
Figura 10A. Niveles de manejo del asma (NAEPP)
Pasos en el manejo del asma en niños de 0-4 años (NAEPP) Asma persistente: tratamiento diario Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor Considere consulta si requiere paso 2
Asma Intermitente
Paso 6: Paso 5: Paso 4: Paso 3: Paso 2: Paso 1:
Preferido: Dosis media CI
Preferido: Dosis baja CI
Preferido: β2LA a necesidad
Preferido: Dosis media IC+ cualquiera: montelukast o β2LA
Preferido: Dosis alta CI + cualquiera: montelukast o β2LA
Preferido: Dosis alta CI + cualquiera: montelukast o β2LA Curso corto de corticoides sistémicos orales
Alternativa: Cromoglicato o montelukast
Escale un paso si se necesita (primero verifique adherencia, uso de inhalador y control ambiental). Evalúe control Descienda un paso de ser posible (y si hay control de asma por al menos 3 meses)
Educación de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos Medicamentos para rápido alivio en todos los pacientes: - β2 agonista de corta acción a necesidad. De acuerdo con la severidad de los síntomas es la intensidad del tratamiento. - Precaución: un aumento de los requerimientos de β2 agonista de corta acción pueden indicar mal control y necesidad de escalar un paso en el tratamiento. β2LA: Beta 2 de larga acción. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado
Figura 10B. Niveles de manejo del asma (NAEPP)
Pasos en el manejo del asma en niños de 5-11 años (NAEPP) Asma persistente: tratamiento diario Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor Considere consulta si requiere paso 2
Asma Intermitente
Paso 6: Paso 5: Paso 4: Paso 3: Paso 2: Paso 1: Preferido: β2LA a necesidad
Preferido: bajas dosis CI Alternativa: β2LA o teofilina
Preferido: Dosis baja CI + cualquiera: β2LA ó ARL o teofilina Alternativa: Corticoides inhalados a dosis medias
Preferido: Dosis media de corticoides + β2LA Alternativa: Dosis media CI + cualquiera ARL o teofilina
Preferido: Dosis alta CI + β2LA Alternativa: Dosis alta CI + cualquiera: ARL o teofilina
Preferido: Dosis alta CI + β2LA + corticoides sistémicos orales Alternativa: Dosis alta CI + cualquiera ARL + teofilina + corticoides sistémicos orales
Escale un paso si se necesita (primero verifique adherencia, uso de inhalador y control ambiental). Evalúe control Descienda un paso de ser posible (y si hay control de asma por al menos 3 meses)
Educación de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos
Pasos 2-4: considerar inmunoterapia específica para el alérgeno en pacientes con asma alérgica Medicamentos para rápido alivio en todos los pacientes: - β2 agonista de corta acción a necesidad. De acuerdo con la severidad de los síntomas es la intensidad del tratamiento. - Precaución: un aumento de los requerimeintos de β2 agonista de corta acción pueden indicar mal control y necesidad de escalar un paso en el tratamiento. β2LA: Beta 2 de larga acción. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado
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Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?
En la terapia inicial los esteroides inhalados son el tratamiento preferido, mientras que los antileucotrienos son la alternativa. La decisión depende de la respuesta previa, la efectividad y la habilidad del paciente y su familia para adherirse y usar correctamente el tratamiento escogido. Ambas guías enfatizan la importancia del tratamiento escalonado en donde la intensidad del tratamiento se incrementa según el nivel de control de síntomas. Una vez iniciada la terapia controladora se debe monitorizar la respuesta al tratamiento, de tal manera que si no hay respuesta a las 4 ó 6 semanas debe descontinuarse e iniciar la alternativa. Si hay respuesta al tratamiento, este se sostiene por tres meses y se inicia la reducción progresiva de un 25 al 50% para mantener el control con la mínima dosis. El manejo del asma persistente debe incluir un plan de acción diseñado con el paciente y su familia para que sea completamente personalizado (ver figura 11). Con relación a los medicamentos, ambas guías coinciden categóricamente en que los glucocorticoides inhalados son la terapia mejor documentada para controlar el asma, debido a que reducen síntomas, mejoran la calidad de vida, preservan la función pulmonar y reducen exacerbaciones; son considerados la terapia de elección como controlador a dosis bajas y, solo en caso de no control, se recomienda combinar con un antileucotrieno o un β-mimético de larga acción. Como recomendación general se deben evitar las dosis altas; el tratamiento prolongado con dosis altas de esteroides produce supresión adrenal y osteoporosis. En los niños se disminuye transitoriamente la velocidad de crecimiento. Adicionalmente, se puede retardar el crecimiento pulmonar. Se ha establecido que los glucocorticoides no afectan definitivamente la historia natural ni tampoco impiden la remodelación de la vía aérea.
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En cuanto a los antileucotrienos, estos tienen un papel prominente como controladores en el asma intermitente y leve persistente, en el asma inducida por virus, en el niño asmático fumador pasivo, en el niño con comorbilidades asociadas como rinitis o sinusitis, en el niño con hipersensibilidad a los analgésicos no esteroideos y en el paciente refractario a esteroides inhalados. Estos medicamentos reducen los síntomas tales como tos, mejoran la función pulmonar, reducen la inflamación y las exacerbaciones. Tienen un excelente perfil de seguridad y sirven como combinación con los esteroides pero con menos eficacia que los β2 de larga acción.
En resumen El asma es un síndrome complejo caracterizado por síntomas recurrentes, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación. El proceso inflamatorio no es solo eosinofílico, sino también neutrofílico, especialmente el asma inducida por virus o aquella asociada a cigarrillo o a contaminación ambiental y en asma de inicio súbito. La interacción de estas características determina las manifestaciones clínicas, la severidad y la respuesta al tratamiento. El asma es un síndrome sistémico y con frecuencia asociado a comorbilidades como reflujo y rinitis, entre otras. El asma es variable tanto en su curso, origen y respuesta al tratamiento. Estas características del asma obligan a manejar individualmente a los pacientes reconociendo fenotipos de respuesta a tratamiento. Las guías actuales recomiendan monitorizar el control del asma como objetivo del tratamiento. También recomiendan clasificar inicialmente por severidad y monitorizar y ajustar el tratamiento, según los niveles de control. La clasificación por severidad o control debe incluir los dos dominios de la evaluación que son el dominio de los síntomas recientes y el dominio de los riesgos de exacerbaciones futuras.
Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP
Figura 11. Plan de acción
Plan de acción en el niño con asma 0 a 5 años Medicamentos de control a largo plazo
Nombre del paciente: Historia clínica: Día de nacimiento: Nombre del médico: Qué tanto lo usa
Con qué frecuencia
Otras instrucciones
Medicamentos de rápido alivio
Qué tanto lo usa
____ veces por día ¡Todos los días! ____ veces por día ¡Todos los días! ____ veces por día ¡Todos los días! ____ veces por día ¡Todos los días! Con qué frecuencia
Otras instrucciones
Zona verde: El niño está bien incluso cuando juega
Dé los medicamentos recomendados Evite:__________________________________________________________________
Zona amarilla: El niño no está bien y tiene síntomas de asma: tos, sibilancias, rinorrea, dificultad para respirar, despertar por tos o dificultad para respirar.
Tenga precaución: continúe los medicamentos recetados en forma regular todos los días y: Administre:______________________________________________________________ Si el niño no vuelve a zona verde después de 1 hora y aún es sintomático entonces administre: ______________________________________________________________________
Zona roja: Signos de peligro que pueden incluir: sibilancias, tos, dificultad para respirar persistente o que empeora a pesar de dar medicamentos de la zona amarilla. El niño está menos alerta de lo normal, tiene problemas para caminar, hablar, comer o jugar por la dificultad respiratoria.
Alerta médica: ¡pida ayuda! ¡Lleve de forma inmediata al niño al hospital! Administre más:__________________________________________________________ Mientras usted pide ayuda. Administre:______________________________________________________________ Llame a la ambulancia si la piel se retrae alrededor del cuello y costillas, tiene labios o dedos el niño no responde al llamado.
En cuanto a medicamentos se sigue recomendando el uso de corticoides inhalados como terapia preferida para el control el asma. Cuando no hay respuesta a las dosis bajas se
recomienda aumentar a dosis medias o usar la terapia combinada. El omalizumab se recomienda en mayores de 12 años con alergia y asma severa.
Lecturas recomendadas 1. Togias A. Rinitis-asma una enfermedad sistémica. J Allergy Clin Immunol 2003;111(6):1171-83.
6. Wenzel SE. Fenotipos 2006;368(9537):804-13
2. Saglani S, Bush A. Origen del asma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7(1):83-90.
7. Yawn BP, Brenneman SK, Allen-Ramey FC, Cabana MD, Markson LE. Control de asma. Pediatrics 2006;118(1):322-9.
3. Szefler SJ. Avances en asma pediátrica. J Allergy Clin Immunol 2007;119(3):558-62.
8. Busse WW, Lemanske RF Jr. Reporte 3 de panel de expertos: guías para el diagnóstico y manejo del asma. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5):1012-4.
4. Guilbert T, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Características atópicas del niño en riesgo de desarrollar asma persistente. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6):1282-7. 5. Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grüber C, Wahn U, et al. Sensibilización temprana y asma persistente. Lancet 2006;368(9537):763-70.
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asma
persistente.
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examen consultado
Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?
18. En los niños menores de cinco años la causa más común de sibilancias es:
A. cigarrillo ambiental B. alergia al gato C. infección respiratoria viral D. ninguna de las anteriores
19. De acuerdo con las guías actuales, la terapia preferida en un niño de tres años con asma persistente es:
A. montelukast B. corticoides orales C. cromoglicato D. ninguna de las anteriores
20. Al seleccionar una terapia alternativa y obtener una respuesta inadecuada después de 2 a 6 semanas, las guías recomiendan:
A. continuarlo por otras 2 a 6 semanas B. descontinuarlo y usar el preferido C. agregar β2 de larga acción y revaluar en 2 a 6 semanas D. cualquiera de las anteriores
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examen consultado
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21. En niños con asma los corticoides inhalados además de mejorar el asma:
A. reducen la progresión y alteran la historia natural del asma B. solo actúan y funcionan por algunos meses C. solo funcionan durante el tratamiento y no tienen efecto después de su descontinuación D. ninguna de las anteriores
22. El uso de forros de colchones como única medida en asma intermitente ha demostrado:
A. prevenir el asma persistente B. ser poco práctico y sin mucho beneficio C. ser de mucha utilidad en prevención D. ninguna de las anteriores
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