Inmunodeficiencias primarias perspectiva desde el consultorio

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio Cristina Del Carmen Muñoz Otero, MD1 Daniela Páez Jiménez, MD2 Juan Sebastián Pimienta Parra3 Stephanie Solano Guerrero, MD4

ABSTRACT Primary immunodeficiencies are a group of diseases characterized by the inability to defend against infectious agents. These defects include alterations in innate immunity, humoral immunity, alteration in phagocytosis, or decreased complement, among other symptoms. Depending on the type and severity, symptoms can occur from the neonatal period to infancy; clinically, this group of diseases is more commonly associated with infections of the respiratory, gastrointestinal, or integumentary systems. The objectives of this review include understanding the non-infectious symptoms and signs that

1. Medicina interna pediátrica, Hospital Universidad del Norte. Docente de posgrado, Universidad Libre y Universidad del Norte.

2. Residentes de Pediatría, Universidad del Norte.

3. Internado II, Medicina, Universidad del Norte.

4. Residentes de Pediatría, Universidad del Norte.

Precop SCP

Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de enfermedades caracterizadas por la incapacidad de defensa contra agentes infecciosos. Estos defectos incluyen alteraciones en la inmunidad innata, en la inmunidad humoral, alteración en la fagocitosis o disminución del complemento, entre otros. Según el tipo y la severidad, la edad del inicio de los síntomas puede presentarse desde el período neonatal hasta en la infancia.

Clínicamente, este grupo de enfermedades se asocia más comúnmente a infecciones de los sistemas respiratorio, gastrointestinal o tegumentario. Entre los objetivos de la revisión se busca entender los síntomas y signos no infecciosos que deben llamar la atención sobre la sospecha de inmunodeficiencias primarias, sin olvidar que en nuestro medio la primera causa de inmunodeficiencia es la desnutrición.

Palabras clave: inmunidad humoral, inmunidad innata, inmunodeficiencia, inmunodeficiencias combinadas.

37 Volumen 20 Número 3

RESUMEN

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

should call attention to the suspicion of primary immunodeficiencies.

Keywords: combined immunodeficiencies, humoral immunity, immunodeficiency, innate immunity.

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un conjunto de trastornos hereditarios que comprometen al sistema inmunitario como resultado de la alteración en la disregulación de las defensas. Pueden ser secundarias a un gen, poligénicas o producto de una interacción multifactorial entre el ambiente, las infecciones y la predisposición genética. Antes se consideraban una enfermedad rara, pero con el advenimiento de los estudios genéticos y químicos se han descrito más de 300 inmunodeficiencias primarias que podrían agruparse en 10 grandes grupos (Tabla 1) (1, 2).

Volumen 20 Número 3

38

El mayor factor predictor de IDP es la historia familiar de inmunodeficiencia. En la población colombiana, fue en promedio de 0,98 a 1 por cada 10 000 habitantes, según los datos suministrados por la Fundación Jeffrey Modell para la población en el año 2013 (3).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DESDE LA CONSULTA El enfoque diagnóstico está en el reconocimiento de los patrones clínicos establecidos y conocidos para cada patología de este grupo, con base en una buena anamnesis asociada a una exploración física general, con el fin de hacer la exclusión de las diversas inmunodeficiencias secundarias ligadas a los factores de riesgo perinatales, como el consumo de drogas, tabaco o alcohol materno (4).

Es necesario, además, identificar antecedentes familiares como el diagnóstico de IDP de primera y segunda línea generacional y de infecciones recurrentes, muertes inexplicables o enfermedades autoinmunitarias que sugieran un carácter genético hereditario.

Los hallazgos en la exploración física, incluidos el estado general, los signos vitales y los rasgos que pudieran sugerir dismorfias o atopias, y las curvas de seguimiento de antropometrías (dado que los niños con inmunodeficiencia tienden a ganar menos peso) son factores que deben ser tenidos en cuenta para llegar a las impresiones diagnósticas y así desplegar los paraclínicos pertinentes (4-6).

Tabla 1. Categorías de las inmunodeficiencias primarias 1. Inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y humoral.

2. Inmunodeficiencias combinadas asociadas a características sindromáticas.

3. Deficiencias de predominio de anticuerpos.

4. Enfermedades en la disregulación de la inmunidad.

5. Defectos congénitos de la fagocitosis.

6. Defectos en la inmunidad intrínseca e innata.

7. Trastornos autoinmunitarios.

8. Deficiencias en el complemento.

9. Fenocopias de las inmunodeficiencias primarias.

10. Fallo medular.

Modificada de: Tangye SG et al. J Clin Immunol. 2020;40(1):24-64 (2).

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

Historial de infecciones Datos como la edad de aparición, la duración de los síntomas, el sitio de infección y el microorganismo involucrado son un gran orientador para hacer el diagnóstico, aparte de los que se describen a continuación.

Infecciones recidivantes o reinfecciones Aunque la infección recurrente en un solo sitio se orienta más a una anomalía anatómica, las infecciones en varios sitios son sugestivas de una inmunodeficiencia subyacente, asimismo las que requieren manejo intravenoso y que comúnmente no lo necesitan, o las infecciones por patógenos oportunistas o atípicos, así como las infecciones graves por microorganismos de baja virulencia (Salmonella, Mycobacterium, Pneumocystis, hongos [cándida] o virus) (Tabla 2) (7).

Historial de vacunación Debe indagarse en los detalles si se presentan efectos adversos posvacunación (especialmente en vacunas de virus vivos). Los pacientes con deficiencias celulares, o combinadas, tienden a

presentar infecciones progresivas después de estas vacunas. También es importante el registro detallado del esquema de vacunación porque servirá para hacer la titulación de anticuerpos y con esto evaluar su funcionamiento (4).

HALLAZGOS EN EL EXAMEN FÍSICO QUE ORIENTEN A SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA •• estatura baja para la edad; •• palidez sin anemia, conjuntivitis, pliegue nasal transversal, cornetes congestionados y secreción nasal; •• mala dentición, gingivitis y úlceras bucales; •• alteraciones dermatológicas como petequias, eccemas, abscesos y dermatitis seborreica; •• agenesia, hipoplasia amigdalina o nódulos linfáticos; •• hipertrofia ganglionar o esplenomegalia; •• membranas timpánicas con cicatrices; •• auscultación pulmonar con estertores o roncus; •• acropaquia.

La evaluación secundaria se hará según los hallazgos encontrados, para diferenciar cuál es la posible etiología de la inmunodeficiencia, ya sea por defectos en la producción de anticuerpos, defectos celulares o combinados, defectos

Tabla 2. Características clínicas que sugieren inmunodeficiencia primaria Complicaciones secundarias a las vacunas vivas atenuadas.

Diarrea crónica.

Infecciones secundarias a un germen poco común o en un sitio.

Cuatro o más infecciones óticas en menos de 1 año.

Dos o más episodios de sepsis en toda su vida.

Abscesos cutáneos o profundos recurrentes.

Falla de medro.

Dos o más infecciones sinusales o neumonías en 1 año.

Historia familiar de inmunodeficiencia.

Modificado de: Hernández-Martínez C et al. Rev Alerg Mex. 2016;63(2):180-9 (7).

Precop SCP

HISTORIA CLÍNICA

39 Volumen 20 Número 3

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

de los fagocitos o defectos del complemento (Tabla 3) (5, 8).

las neoplasias, principalmente hematológicas y digestivas, son muy comunes (5, 9).

Defectos en la producción de anticuerpos

Defectos celulares o combinados

Precop SCP

Representan al 60 % de los pacientes con IDP, que generalmente son asintomáticos. Aparte de afectar principalmente a los linfocitos B, estos defectos son un conjunto de patologías como la agammaglobulinemia ligada a X, el déficit de subclases de inmunoglobulina G (IgG) y el déficit selectivo de IgA, la inmunodeficiencia variable común y el déficit selectivo de anticuerpos. Comúnmente, estos pacientes presentan al menos dos infecciones, de las anteriormente mencionadas, entre los 5 y los 6 meses de vida; cabe añadir que, antes de esa edad, este cuadro es poco frecuente por el influjo de IgG materna. El examen físico si inicia en búsqueda de linfadenopatías, debido a que la linfoproliferación, los granulomas y

Volumen 20 Número 3

40

Representan al 15 % de los pacientes con IDP y afectan a los linfocitos T y B. Son un conjunto de patologías graves consideradas como una urgencia médica. Estos pacientes cursan con infecciones por gérmenes atípicos, que aparecen desde el nacimiento, y muestran un historial de reacciones a vacunas vivas atenuadas, falla de ganancia ponderal o fallas de medro, alteraciones cutáneas y presencia o ausencia de adenopatías. Es importante sospechar la presencia de estos defectos en pacientes con diarreas refractarias (5, 6, 9).

Defecto de los fagocitos Son defectos que se caracterizan por infecciones predominantemente fúngicas, de localización

Tabla 3. Características principales de los diferentes grupos de inmunodeficiencias primarias (5, 8) Inmunodeficiencia

Manifestación clínica

Edad de aparición de los síntomas

Agente etiológico

Defecto en la producción de anticuerpos

Infecciones respiratorias, digestivas, meningoencefalitis (agammaglobulinemia ligada a X), autoinmunidad (citopenias)

Desde los 5-6 meses de edad

Gérmenes encapsulados (neumococo, H. influenzae) Enterovirus

Defectos celulares o combinados

Infecciones graves Infecciones posvacunales

Desde el nacimiento

Virus, bacterias, gérmenes oportunistas (Candida, Pneumocystis jirovecii, entre otros)

Defectos de los fagocitos

Infecciones cutáneas, respiratorias y digestivas Linfadenitis Hepatitis, colitis Gingivitis Granulomas

Cualquier edad

Bacterias (catalasas + si enfermedad granulomatosa crónica) Hongos (Candida, Aspergillus, Nocardia) Micobacterias

Defectos del complemento

Infecciones piógenas Meningitis y sepsis

Cualquier edad

Gérmenes encapsulados Neisseria spp.

Adaptada de: Seoane Reula M et al. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;2:415-35 (6).

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

Defectos del complemento Representan al 10 % de los pacientes con IDP, se caracterizan por una producción insuficiente o anómala de las proteínas del complemento y tienen dos presentaciones clínicas: •• Tipo I: infecciones sistémicas por gérmenes encapsulados, infecciones graves o recurrentes.

•• Tipo II: de fenotipo alérgico, con presentación de dolor abdominal recurrente, angioedema y edema laríngeo.

SÍNTOMAS Y SIGNOS NO INFECCIOSOS QUE SUGIEREN INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA Al momento de sospechar una IDP, deben tenerse en cuenta otros datos clínicos y antecedentes que podrían guiar a un diagnóstico oportuno (7): •• Antecedentes familiares: en la historia clínica es relevante anotar si hubo muerte de familiares ocurridas durante la infancia sin un motivo o etiología determinada.

•• Tendencias en el peso y la talla: el número de infecciones presentadas durante la infancia impacta de manera negativa en la tendencia de la ganancia de peso y talla del menor. Sin embargo, cabe recordar que un peso y una talla normales para la edad no descartan la presencia de una IDP. •• Tejido linfoide: tal como se observa en la ausencia de timo en el síndrome de DiGeorge o la ausencia de amígdalas y ganglios en la agammaglobulinemia.

•• Autoinmunidad: se ha descrito que los pacientes con inmunodeficiencias primarias tienen un riesgo mayor de padecer eventos

autoinmunitarios, lupus eritematoso, vitíligo o plaquetopenia, en comparación con la población general.

•• Neoplasias: en comparación con la población general, estos pacientes se encuentran en un mayor riesgo de padecer neoplasias (por ejemplo, linfomas).

PRUEBAS DE LABORATORIO DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA Como pruebas de laboratorio para descartar la presencia de una IDP primaria o secundaria, debe llevarse a cabo un panel completo que incluya hemograma, función hepática y renal, uroanálisis con estudio de sedimentación (la presencia de proteinuria, cilindros o células puede sugerir nefritis), lactato deshidrogenasa (LDH), velocidad de sedimentación globular (VSG), electroforesis de proteínas, glucemia, ionograma completo, proteína C-reactiva (PCR) y niveles de inmunoglobulinas (4, 6, 8, 9).

Hemograma Solo con esta prueba puede detectarse hasta el 50 % de las inmunodeficiencias. Principalmente se busca la aparición de citopenias. El hemograma debe ir complementado con un extendido de sangre periférica para tipificar la morfología de las líneas celulares y evidenciar la presencia de formas inmaduras o blastos.

En el contexto de las inmunodeficiencias, el conteo manual es más confiable que el automatizado.

•• Linfopenia: siempre debe considerarse como diagnóstico en niveles menores de 2000/mm3 (6), especialmente en menores de 6 meses de vida. Debe descartarse una infección viral reciente, como el VIH, con el fin de excluir una inmunodeficiencia combinada.

•• Neutropenia: ante niveles menores de 1500/mm3, debe excluirse el uso reciente de fármacos que afecten las líneas celulares. La neutropenia puede encontrarse en

Precop SCP

cutánea, gastrointestinal, muscular o pulmonar.

Estos pacientes frecuentemente presentan síntomas constitucionales como astenia, anorexia y pérdida de peso (>5 % involuntaria) (5, 9).

41 Volumen 20 Número 3

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

pacientes con agammaglobulinemia, que presenten infecciones virales leves y en pacientes afrodescendientes.

•• Plaquetopenia: es la forma como debutan muchas de las IDP, principalmente con plaquetas pequeñas en el extendido de sangre periférica.

Niveles de inmunoglobulinas

Precop SCP

Las mediciones séricas de los niveles de IgG, IgA, IgM e IgE deben ser confrontadas con los valores de referencia esperados para la edad del paciente; sin embargo, los valores normales no son suficientes para descartar el diagnóstico, debido a que los niveles de IgG en los primeros meses de vida suelen estar normales/elevados por el paso transplacentario, incluso en las inmunodeficiencias humorales (6, 8, 10).

Volumen 20 Número 3

42

En un paciente mayor de 6 meses, una medición de IgG menor de 300 mg/dL o una Ig total (IgG + IgM + IgA) menor de 500 mg/dL, o la ausencia completa de IgA o IgM, sugieren una deficiencia de anticuerpos (4).

El médico de cabecera debe realizar el estudio inicial según su impresión diagnóstica, la cual puede llevar a cabo antes de la derivación a un especialista. Según la sospecha clínica, se solicita (4, 8): •• Defecto en la producción de anticuerpos: hemograma completo, recuento manual de células sanguíneas y análisis cuantitativo de inmunoglobulinas. Pueden realizarse títulos de anticuerpos de vacunas (tétanos, difteria y neumococo).

•• Defectos celulares o combinados: hemograma completo, recuento manual de células sanguíneas y análisis cuantitativo de inmunoglobulinas. En estos pacientes es imperativo descartar el VIH. •• Defecto de los fagocitos: hemograma completo, VSG, PCR, análisis cuantitativo de inmunoglobulinas, IgE total y estudio de

la capacidad oxidativa y fagocítica de los neutrófilos.

•• Defectos del complemento: hemograma completo, cuantificación de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM y subclases de IgG, componentes del complemento (C3 y C4) y C1 esterasa inhibidor, con el fin de diferenciar el tipo I y el tipo II. •• En las radiografías de tórax puede presentarse ausencia de la sombra tímica, principalmente en las alteraciones de las células T. Las pruebas de segunda línea (específicas y no específicas para la enfermedad) que incluyen pruebas funcionales, moleculares y genéticas se realizan ante una alta sospecha diagnóstica y deben ser interpretadas por un experto en IDP. Debe hacerse un enfoque semidirigido a etiologías específicas con paneles genéticos o secuenciación de exones/genomas, estudio del complemento, pruebas de reacciones a vacunas, expresión de marcadores de superficie, entre otros. Los análisis de ADN para detectar mutaciones nuevas asociadas a la enfermedad sirven para identificar o controlar defectos inmunológicos graves y también para establecer la estrategia terapéutica; sin embargo, se han establecido más de 200 genes, por lo que la selección de cuáles estudiar no es clara. Esto último se complica aún más debido a que existe la heterogeneidad de locus, que se manifiesta como fenotipos similares, pero con diferentes genes, y asimismo la heterogeneidad alélica, que puede resultar en la expresión de diferentes fenotipos con un mismo gen (5, 8, 9).

Para un paciente con diagnóstico y en seguimiento por consulta externa se recomiendan los exámenes descritos en la Tabla 4 (9).

MANEJO El manejo de las inmunodeficiencias primarias depende de la problemática específica y su

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

Tabla 4. Exámenes de seguimiento del paciente con inmunodeficiencias primarias Hemograma, función hepática y renal y glucosa

Anual

Ácido úrico, LDH, ESP y microglobulina β2 en orina

Anual (en pacientes con riesgo de linfoma o con linfadenopatía crónica)

ANA, TSH y anticuerpos antitransglutaminasa tipo A

Anual (en pacientes con autoinmunidad)

Ultrasonografía abdominal total

Anual

Tomografía computarizada de alta resolución de pulmón

Cada 5 años, si la primera imagen es normal Cada 1 a 2 años en presencia de bronquiectasias o enfermedad pulmonar intersticial

Terapia de rehabilitación respiratoria

En pacientes con bronquiectasias

esta debe ser tratada agresivamente con antibioticoterapia de amplio espectro que cubra gérmenes oportunistas. En general, las complicaciones asociadas a las inmunodeficiencias, como las infecciones, requieren varios ciclos de antibióticos con el fin de obtener una respuesta clínica adecuada; en ocasiones es necesario usar una mayor duración del tratamiento y unas dosis más altas (11).

Es importante reconocer que la terapia de reemplazo con inmunoglobulinas solo reemplaza la IgG circulante y no las inmunoglobulinas en las secreciones; por lo tanto, el paciente es susceptible a las infecciones en las mucosas (5).

Otros tratamientos incluyen la administración de inmunoglobulinas recombinantes subcutáneas o intravenosas y la terapia enzimática (como en la deficiencia de adenosina-desaminasa). En cuanto a la terapia de reemplazo de inmunoglobulina, está indicada en casos de agammaglobulinemia debida a la ausencia de células B y en hipogammaglobulinemia con baja producción de anticuerpos.

La terapia de reemplazo con inmunoglobulina tiene un enfoque preventivo, por lo que, en caso de que una infección llegue a desarrollarse,

El manejo profiláctico con trimetoprimsulfametoxazol está indicado para la prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, además de su uso en la profilaxis contra infecciones estafilocócicas en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica.

Además de lo anterior, en los niños que presenten susceptibilidad a infecciones por micobacterias debe iniciarse la profilaxis con azitromicina; en pacientes con susceptibilidad a infecciones por virus del herpes simple, el aciclovir también estaría recomendado (1).

43 Volumen 20 Número 3

gravedad, de manera que el diagnóstico debe ser preciso para que se obtenga un adecuado tratamiento. Por lo anterior, una de las metas en el manejo de los pacientes con inmunodeficiencias es minimizar las complicaciones asociadas a las infecciones (1). El tratamiento incluye medidas preventivas, como el aislamiento en casa, así como también el decidir hospitalizar, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de los entornos hospitalarios frente a los domiciliarios; sin embargo, se plantea que hay un mayor riesgo de que los bebés contraigan una infección nosocomial al estar hospitalizados que quedándose en su casa, suponiendo que no conviven con otros niños que puedan transmitir infecciones y que cuentan con buenos cuidadores que cumplan a cabalidad las recomendaciones indicadas por el médico tratante, tales como el lavado de manos constante, el cambio de ropa al llegar de la calle, las precauciones al tomar el transporte público y la garantía de minimizar las visitas en casa (11).

Precop SCP

ANA: anticuerpos antinucleares; ESP: extendido de sangre periférica; LDH: lactato deshidrogenasa; TSH: tirotropina.

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

El uso de la inmunoglobulina endovenosa debe evaluarse individualmente en pacientes con IgG normal y deficiencia de la producción de anticuerpos, hipogammaglobulinemia con función de anticuerpos normales e inmunodeficiencia de la producción de IgG subclase con infecciones recurrentes.

Precop SCP

Los usos intravenoso y subcutáneo de la terapia de reemplazo con inmunoglobulina tienen una eficacia equiparable, por lo que la ruta de administración debe seleccionarse individualmente y, en algunos casos, según la preferencia del cuidador y del paciente.

Volumen 20 Número 3

44

En pacientes con defectos en la inmunidad humoral y en tratamiento con inmunoglobulinas, los niveles mínimos de IgG en suero por encima de los 500 mg/dL son efectivos en la profilaxis contra las infecciones bacterianas, sobre todo en el caso de la neumonía. En los pacientes en tratamiento con terapia de reemplazo deben monitorizarse los niveles de IgG. El primer control se realiza después de los tres meses y luego cada tres a seis meses para verificar las dosis mantenidas recomendadas (600-800 mg/dL) (9).

VACUNACIÓN E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Las infecciones en pacientes con IDP frecuentemente resultan en morbilidad y mortalidad excesivas. En algunas ocasiones, el manejo antibiótico puede no ser eficaz; por lo tanto, la vacunación es importante en pacientes con este tipo de enfermedades (11).

Es necesario entender que la eficacia de las vacunas se mide según la disminución en la incidencia de las infecciones en los pacientes vacunados y que el principal marcador para esto es el valor de IgG. Esta es una medida efectiva y económica. En el caso de las IDP, algunos pacientes no alcanzan los niveles de IgG requeridos para definir la protección contra la

enfermedad infecciosa; sin embargo, no existe un valor predictivo definido para diagnosticar IDP según los niveles de IgG y la eficacia de la vacuna (11).

Es por esto por lo que es fundamental explicar a la familia los beneficios y riesgos de la vacunación. Los pacientes con IDP pueden beneficiarse significativamente de la inmunidad colectiva; por lo tanto, se recomienda la vacunación en todos los cuidadores y en el grupo familiar, cuando esto sea posible y seguro (12).

Antes de vacunar a un paciente con inmunodeficiencia, es necesario preguntarnos: •• ¿ Podría mi paciente presentar algún daño ante la administración de una vacuna viral o bacteriana viva?

•• ¿ Presentará mi paciente respuesta suficiente a la vacuna para justificar su uso?

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), todos los pacientes con IDP pueden recibir vacunas inactivadas, puesto que estas no presentan ningún riesgo más allá del que se encuentra en individuos inmunocompetentes; incluso, algunas pueden ser de gran importancia porque los pacientes con IDP tienen mayor riesgo de contraer infecciones como meningococo o neumococo (Tabla 5).

Para las vacunas vivas atenuadas existen distintas recomendaciones, descritas a continuación.

Inmunodeficiencia combinada •• Las IDP graves incluyen inmunodeficiencia combinada grave y síndrome de DiGeorge completo (DGS). Todas las vacunas vivas de cualquier tipo están contraindicadas en estos trastornos. Es poco probable que las vacunas inactivadas sean eficaces y en gran medida son irrelevantes (12).

•• Las inmunodeficiencias combinadas parciales incluyen el síndrome de Wiskott-Aldrich,

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

Deficiencia de anticuerpos Grave: las IDP graves que afectan la función de las células B (es decir, la inmunidad humoral) incluyen agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (o autosómica recesiva) e inmunodeficiencia común variable. Estos pacientes no deben recibir ciertas vacunas vivas, como poliovirus oral (OPV), viruela, vacuna viva atenuada contra la influenza, fiebre amarilla o vacunas vivas contra la fiebre tifoidea oral.

No se administran otras vacunas vivas, como MMR o varicela, porque los pacientes que reciben terapia con inmunoglobulinas deben recibir inmunización pasiva.

Leve: los pacientes con deficiencias de anticuerpos más leves, como las deficiencias sintomáticas

de IgA, o subclase de IgG o deficiencia de anticuerpos específicos, no deben recibir la vacuna OPV, bacilo de Calmette-Guérin (BCG) o la vacuna contra la fiebre amarilla, aunque pueden recibir otras vacunas vivas si no están recibiendo reemplazo de IgG.

Defectos de fagocito Los pacientes con estos trastornos no deben recibir vacunas bacterianas vivas. Sin embargo, todos pueden recibir vacunas virales vivas de forma segura, a excepción de aquellos con defectos de adhesión de leucocitos y defectos de gránulos citotóxicos, que también pueden tener alguna deficiencia en las respuestas virales. La vacuna contra la influenza se recomienda de manera enfática para la enfermedad granulomatosa crónica, ya que la infección por influenza tiene una asociación importante con infecciones bacterianas secundarias graves en estos pacientes.

Defectos en la inmunidad innata Los pacientes con defectos inmunitarios innatos que están asociados con infecciones bacterianas invasivas no deben recibir vacunas bacterianas vivas, como la vacuna contra la Salmonella. Ejemplos de estos trastornos incluyen los defectos en el eje gamma de IL-12-interferón (IFN), la deficiencia del modulador esencial del factor

Tabla 5. Inmunizaciones en inmunodeficiencia primaria Vacunas recomendadas

Inmunodeficiencia específica

Influenza inactivada

Todas las IDP que respondan a la vacunación.

Antineumocócica

Inmunodeficiencia combinada, deficiencia de anticuerpos, deficiencias del complemento, asplenia congénita y trastorno fagocítico que no esté recibiendo inmunoglobulinas.

Antimeningococo

Defectos del complemento, asplenia congénita e inmunodeficiencias combinadas.

H. influenzae

Después de los 5 años en pacientes no vacunados y con mayor riesgo de infección por bacterias encapsuladas.

IDP: inmunodeficiencia primaria.

Precop SCP

la ataxia-telangiectasia. Todas las vacunas vivas están generalmente contraindicadas en estos trastornos. Las vacunas inactivadas pueden ser, al menos, parcialmente eficaces en algunos casos y pueden administrarse (12).

•• La vacunación de pacientes con SGD menos grave (la mayoría de los pacientes) se considera según el caso. Los pacientes con >500 linfocitos T CD3+/mm3, >200 linfocitos T CD8+ y una respuesta proliferativa normal a los mitógenos pueden considerarse para la vacunación contra el sarampión, las paperas, la rubéola (MMR) y la varicela.

45 Volumen 20 Número 3

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

nuclear (FN) kappa B (NEMO) y la deficiencia de GATA2 (12).

INFORMACIÓN PARA LOS PADRES Y CUIDADORES

Los pacientes con defectos inmunitarios innatos asociados con infecciones virales graves (por ejemplo, los defectos en la señalización del IFN tipo 1, como el transductor de señal y el activador de la deficiencia de la transcripción 1) no deben recibir vacunas virales vivas (12).

Como ya se mencionó, la IDP es un conjunto de signos y síntomas acompañados de una gran sospecha clínica. Por esta razón, si se identifican dos o más de los siguientes diez signos de alarma, debe consultarse oportunamente a un médico, puesto que estos pueden ser los primeros indicios de una inmunodeficiencia subyacente (14):

Precop SCP

VACUNAS CONTRA EL SARSCOV-2 E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Volumen 20 Número 3

46

Hasta el momento, hay datos extremadamente limitados publicados por estudios realizados en Estados Unidos sobre la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2, las cuales son vacunas inactivadas (particularmente BNT162b2 mRNA, mRNA-1273 y Ad26.COV2.S) en pacientes con IDP. Es posible que los pacientes con trastornos específicos no muestren una respuesta completa.

Debido a que todas las vacunas disponibles en la actualidad dirigen respuestas contra la proteína espiga del virus, un antígeno proteico, cabría esperar que los pacientes inmunodeficientes respondieran de manera similar a estas vacunas como lo harían con otras vacunas que constan de antígeno proteico (13).

Si bien, tanto los pacientes como los médicos pueden desear evaluar la respuesta a la vacuna después de que se complete el esquema de vacunación, es importante tener en cuenta las pruebas serológicas del SARS-CoV-2, que están disponibles en muchos laboratorios para evaluar la respuesta de anticuerpos y basadas en la proteína nucleocápside (N); sin embargo, como la proteína N no es un componente de las vacunas contra la COVID-19 actualmente disponibles, esta no debe usarse para evaluar la respuesta a las vacunas contra el SARS-CoV-2.

En cambio, sí deben medirse los títulos contra la proteína S para evaluar las respuestas a la vacuna (13).

1. cuatro o más infecciones de oído nuevas en un año; 2. dos o más sinusitis en un año; 3. dos meses o más de uso de antibióticos con escaso efecto; 4. dos o más neumonías en un año; 5. dificultad para aumentar la talla o el peso; 6. infecciones cutáneas profundas con abscesos recurrentes; 7. aftas persistentes o infecciones micóticas de piel; 8. necesidad de antibioticoterapia intravenosa en infecciones comunes; 9. dos o más estados sépticos en un año; 10. antecedentes familiares de inmunodeficiencias.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOS CUIDADORES DE LOS PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (7) •• Toda fiebre es signo de alarma.

•• La humedad propicia la presencia de hongos y esporas y, por lo tanto, es ideal evitarla en el hogar. En caso de uso de aire acondicionado, se recomienda la limpieza de los filtros.

•• Limpieza periódica de los juguetes de los niños.

•• Evitar la exposición al humo de cigarrillo.

•• Llevar una dieta balanceada y evitar comer alimentos fuera de casa, alimentos crudos o poco cocidos.

Cristina Del Carmen Muñoz Otero, Daniela Páez Jiménez, Juan Sebastián Pimienta Parra, Stephanie Solano Guerrero

•• Evitar la ingesta de agua no potable.

•• Los niños con hiperinmunoglobulina G ligada al X deben evitar los parques acuáticos y el agua no potable (1). En esta población es importante que los cuidadores tengan un registro detallado de las infecciones, los

lugares de aparición, la microbiota implicada y sus tratamientos (con qué se trató y por cuánto tiempo). Es facultativo del médico de primer nivel realizar los paraclínicos iniciales y hacer la remisión oportuna a un centro con expertos en inmunodeficiencia (14).

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Chinn I, Orange J. 2019. Immunodeficiency Disor-

7. Hernández-Martínez C, Espinosa-Rosales F, Espinosa-

ders. Pediatr Rev. 2019;40(5):229-42. https://doi.

Padilla S, Hernández-Martínez A, Blancas-Galicia

org/10.1542/pir.2017-0308

L. Conceptos básicos de las inmunodeficiencias primarias. Rev Alerg Mex. 2016;63(2):180-9. https://

2. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Chatila T,

doi.org/10.29262/ram.v63i2.146

Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the

8. Lewandowicz-Uszyńska A, Pasternak G, Świerkot

Classification from the International Union of

J, Bogunia-Kubik K. Primary Immunodeficiencies:

Immunological Societies Expert Committee. J Clin

Diseases of Children and Adults – A Review.

Immunol. 2020;40(1):4-64. https://doi.org/10.1007/

Adv Exp Med Biol. 2021;1289:37-54. https://doi.

s10875-019-00737-x

org/10.1007/5584_2020_556

3. Vásquez E, Villada F, Orrego JC, Franco JL. Espectro de

9. Cordero E, Goycochea-Valdivia W, Mendez-

las inmunodeficiencias primarias en Colombia: reporte

Echevarria A, Allende L, Alsina L, Bravo M, et al.

del Centro Nacional de Referencia Jeffrey Modell para

Executive Summary of the Consensus Document

diagnóstico e investigación en inmunodeficiencias

on the Diagnosis and Management of Patients with

primarias (CJM-UDEA). Iatreia. 2013;26(3-S):S-43.

Primary Immunodeficiencies. Enf Infec Microbiol

Precop SCP

Cunningham-Rundles C, Etzioni A, et al. Human

Clin. 2020;38(9):438-43. https://doi.org/10.1016/j. eimc.2020.07.001

En: Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (editores).

Immunologic disorders in infants and children. 5.a edición. Filadelfia: Saunders/Elsevier; 2004. p. 289.

10. Hughes H, Kahl L. Manual Harriet Lane de pediatría.

21.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2018.

5. Buckley H. Immune Deficiency Foundation Diagnostic

11. Aguilar C, Malphettes M, Donadieu J, Chandesris O,

& Clinical Care Guidelines For Primary Immunode-

Coignard-Biehler H, Catherinot E, et al. Prevention

ficiency Diseases. 3. edición. Immune Deficiency

of infections during primary immunodeficiency.

Foundation; 2015.

Clin Infect Dis. 2014;59(10):1462-72. https://doi.

a

org/10.1093/cid/ciu646 6. Seoane Reula M, de Arriba Méndez S. Diagnóstico y manejo de las inmunodeficiencias primarias en niños.

Protoc Diagn Ter Pediatr. 2019;2:415-35.

47 Volumen 20 Número 3

4. Immunodeficiency disorders: general considerations.

Inmunodeficiencias primarias: perspectiva desde el consultorio

12. Bonilla F. Update: Vaccines in primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(2):474-81.

Transplant Recipients. JAMA. 2021;325(17):1784-6. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4385

https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.12.980 14. Jeffrey Modell Fundation. 10 Warning Signs of Primary 13. Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, Tobian A, Massie A, Segev D, et al. Immunogenicity of a Single Dose of

Precop SCP

SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ

Volumen 20 Número 3

48

Immunodeficiency [Internet]. Disponible en: https:// bit.ly/3CmfTHx

EXAMEN CONSULTADO

11. El mayor factor predisponente para padecer inmunodeficiencia primaria es: a. Padecer infecciones recurrentes antes del año de vida. b. Historia familiar de inmunodeficiencia primaria. c. Efectos adversos a las vacunas inactivadas. d. Antecedentes prenatales a exposición de tabaco y alcohol.

12. Dentro de las características clínicas que sugieran inmunodeficiencia primaria, se encuentra: a. Cuatro o más infecciones óticas en 1 año. b. Dos o más episodios de sepsis en toda su vida. c. Falla de medro. d. Todas las anteriores.

13. ¿Los defectos celulares o combinados de la inmunidad pueden aparecer a qué edad? a. Desde el nacimiento. b. A los seis meses, cuando se disminuyen los anticuerpos maternos. c. Al año de vida. d. Al inicio de la pubertad.

14. Con respecto a las imágenes y paraclínicos solicitados durante los controles por consulta del paciente con inmunodeficiencia, escoja la correcta. a. Tomografía computarizada de alta resolución de pulmón cada cinco años si la imagen es anormal. b. Ultrasonografía abdominal total cada seis meses. c. Tomografía computarizada de alta resolución de pulmón cada cinco años si la imagen es normal. d. Ultrasonografía abdominal total cada cinco años.

15. En los pacientes con defectos en la inmunidad humoral, ¿cuáles son los valores mínimos de IgG efectivos para profilaxis? a. 400 mg/dL b. 500 mg/dL c. 300 mg/dL d. 200 mg/dL