Endocarditis infecciosa en pediatría una revisión actual de la patología y tratamiento

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento Diana Carolina López Gulfo, MD1 Iván de la Peña, MD2 Aida Figueroa, MD3 Diego Galvis, MD4

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INTRODUCCIÓN

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La endocarditis infecciosa (EI) es un proceso inflamatorio e infeccioso que afecta al endocardio, predominantemente a nivel valvular, y es causado por diferentes microorganismos.

No es habitual su presentación pediátrica sin que haya factores de riesgo; sin embargo, el aumento en la sobrevida de los pacientes con cardiopatías congénitas corregidas, el uso de catéteres venosos centrales de mayor duración, entre otras, han generado que esta patología haya aumentado significativamente en cuanto su incidencia (1).

EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología de la endocarditis infecciosa pediátrica está estrechamente relacionada

con la evolución del cuidado del niño enfermo, especialmente con los antecedentes de enfermedad cardíaca congénita. La incidencia de la enfermedad ha sido baja en pediatría. Se ha reportado una incidencia acumulada de 6,1 por cada 1000 niños desde 1988 hasta 2010, con una tasa de incidencia de 4,1 por 10 000 pacientes/año. Sin embargo, esta puede variar mucho entre los estudios publicados. La EI parece estar distribuida uniformemente entre niños y niñas (2).

En las últimas dos décadas, la cardiopatía congénita (CC) se ha convertido en la condición subyacente predominante para el desarrollo de EI en la población pediátrica mayor de 2 años en países desarrollados, lo cual está directamente relacionado con el aumento de la supervivencia de estos pacientes a los procedimientos quirúrgicos correctivos.

1. Epidemióloga, residente de Pediatría, Universidad del Sinú, Seccional Cartagena.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8380-3885 2. Pediatra, Universidad del Norte.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1761-3271 3. Cardióloga pediatra. Docente de Pediatría, Universidad del Sinú, Seccional Cartagena.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2036-7251 4. Infectólogo pediatra, Clínica Cafam.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1359-2311

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FISIOPATOLOGÍA El daño endotelial es el desencadenante más importante asociado a la EI y es causado por el flujo turbulento a alta velocidad a través de una válvula estenótica o regurgitante o secundario a un traumatismo directo por catéteres intravasculares y dispositivos intracardíacos, que posteriormente generan colonización de microorganismos con la consecuente EI (1, 3-8).

La lesión endotelial favorece el depósito de plaquetas y fibrina, que forma una endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB), la cual desencadena un proceso inflamatorio y promueve la adherencia microbiana en episodios de bacteriemia transitoria (BT) (Figura 1).

Mediadores inflamatorios como las integrinas β-1 expresados por las células endoteliales facilitan la adhesión de patógenos que expresan en su superficie proteínas de unión a la fibronectina (por ejemplo, S. aureus), proporcionando así un mecanismo para el desarrollo de EI en pacientes sin enfermedad valvular preexistente; después del daño endotelial, los microorganismos se unen al coágulo formado,

La tendencia de adherencia a la ETNB depende del tipo de microorganismo. Las bacterias Grampositivas, como el Enterococcus o el Streptococcus viridans, gracias a la fibronectina subendocárdica expuesta por lesión endotelial, tienen la propiedad de fijación a las superficies valvulares; por tanto, esto hace a este grupo de bacterias el predominante en EI. Existen otras propiedades de adhesión específicas de cada patógeno, dentro de las que se destaca el dextrano que produce el S. viridans, que facilita la adhesión a las válvulas cardíacas.

Posterior a un proceso de bacteriemia o fungemia, los microorganismos colonizan produciendo vegetaciones, que se observan en la ecocardiografía como una masa densa. La BT puede ser producida por infecciones que afectan superficies mucosas como la orofaringe, el tracto gastrointestinal o genitourinario; a su vez, los procedimientos dentales y las actividades diarias, como masticar alimentos y cepillarse los dientes, se han asociado a cuadros de BT. En la Figura 2 se ilustra la fisiopatología de EI secundaria a dispositivos médicos (4).

FACTORES DE RIESGO La incidencia de EI en el primer mes postoperatorio generalmente es baja y aumenta con el tiempo después del procedimiento. Una excepción a esta tendencia es que, cuando se usan válvulas o conductos protésicos y los problemas hemodinámicos persisten, el riesgo de EI es alto incluso en el postoperatorio inmediato (primeras dos semanas).

Los procedimientos dentales y de ortodoncia aumentan la incidencia; el cateterismo cardíaco

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Aproximadamente del 8 % al 10 % de los casos pediátricos de EI se desarrollan sin CC o cualquier otro factor de riesgo fácilmente identificable y, por lo general, con afectación de la válvula aórtica o mitral secundaria especialmente a bacteriemia por Staphylococcus aureus.

con activación de monocitos, producción de citocinas y factor tisular, y en consecuencia se amplía una vegetación infectada, que puede resultar en formación de abscesos y émbolos sépticos, los cuales pueden migrar a órganos remotos (4, 7, 9, 10).

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El riesgo de EI postoperatoria es mayor a largo plazo después de la corrección de la CC compleja, sobre todo en pacientes con defectos residuales o en aquellos que tienen material protésico. No obstante, cada vez más hay un aumento de la incidencia de EI en ausencia de CC, asociada al uso de catéteres venosos permanentes centrales o implantables, entre otros cuidados invasivos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y neonatales (UCIN).

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Figura 1. Colonización de la válvula por bacterias A

Monocitos Estreptococos circulantes Daño endotelial

Coágulo de fibrina

Plaquetas

TFA y citocinas

Activación plaquetaria de la coagulación

Células del estroma y matriz extracelular

FTA y citocinas Fibronectina Endotelio intacto

Células inflamatorias Plaquetas

Monocitos

Activación plaquetaria de la coagulación

TFA y citocinas

TFA y citocinas

TFA y citocinas

TFA y citocinas

TFA y citocinas

TFA y citocinas

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TFA y citocinas

B Staphylococcus aureus circulante u otros patógenos intracelulares de la endocarditis infecciosa

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A. Colonización del epitelio dañado: expuestas las células del estroma y las proteínas de la matriz extracelular, se desencadena el depósito de coágulos de fibrina y plaquetas al que posteriormente se adhieren los estreptococos; esta unión atrae monocitos e induce la producción de la actividad del factor tisular (FTA) y citocinas.

Estos mediadores activan la cascada de la coagulación e inducen la producción de más citocinas, integrinas y FTA a partir de células endoteliales vecinas, lo que estimula el crecimiento de la vegetación.

B. Colonización de los tejidos inflamados de la válvula: en respuesta a la inflamación local, las células endoteliales expresan integrinas que se unen a la fibronectina de plasma, a las que los microorganismos se adhieren por las proteínas de unión a la fibronectina, lo que da como resultado la internalización de bacterias. En respuesta a la invasión, las células endoteliales producen FTA y citocinas, lo que provoca la coagulación sanguínea, la extensión de la inflamación y el estímulo de la formación de la vegetación. Las bacterias internalizadas finalmente lisan las células endoteliales mediante la secreción de proteínas activas de membrana, tales como las hemolisinas.

Adaptada de: Prendergast BD. Heart. 2006;92(7):879-85 (10).

rara vez causa endocarditis, aunque la infección estafilocócica puede ocurrir en el sitio de inserción del catéter. El mayor uso de los catéteres intravasculares permanentes y dispositivos implantables ha dado lugar a muchas infecciones

relacionadas con el catéter, bacteriemias e infecciones relacionadas con el uso de dispositivos.

Como resultado de las líneas permanentes, las infecciones con frecuencia involucran las estructuras cardíacas del lado derecho.

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Figura 2. Fisiopatología de la endocarditis asociada a dispositivos médicos

Plaqueta activada

Bacteria

B Flujo sanguíneo

Adherencia a la superficie valvular (lesionada o inflamada)

C

Persistencia de bacterias

D

Proliferación

E

Diseminación

Proteínas (por ejemplo, fibrina)

Célula endotelial

Matriz subendotelial

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Los patógenos ingresan (transitoriamente) al torrente circulatorio

A

Adaptada de: Werdan K et al. Nat Rev Cardiol. 2014;11(1):35-50 (11).

ETIOLOGÍA La mayoría de los casos de EI son causados por el grupo de cocos Grampositivos tipo Staphylococcus spp. (S. aureus y Staphylococcus coagulasa-negativos), con un 43,1 %, y Streptococcus oral spp. (del grupo mitis/oralis y del grupo sanguinis/mutans), con un 39,5 %.

Después del primer año de vida, los estreptococos alfahemolíticos son los organismos aislados con mayor frecuencia en pacientes con EI causada por una CC subyacente. El S. aureus fue la segunda causa más común de EI en niños; sin embargo, ha tomado más fuerza y en

algunas series aparece en primer lugar, además de ser el agente más común de endocarditis bacteriana aguda (rápidamente progresiva) (Tabla 1) (1, 2, 4, 8, 9, 12-14).

Se han asociado algunos patógenos, como los Enterococcus, con las infecciones asociadas al cuidado sanitario; ahora ocupan una parte pequeña, pero importante en la mayoría de las series de EI pediátrica, asociados a los bacilos Gramnegativos nosocomiales. Las especies de estreptococos alfahemolíticos Abiotrophia o Granulicatella o enterococos están más asociadas con endocarditis valvular nativa y endocarditis, que ocurre más de

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Tabla 1. Microorganismos asociados a endocarditis infecciosa Patógeno

Recién nacidos (%)

2 meses-15 años (%)

Streptococcus spp.

15-20

40-50

Staphylococcus aureus

40-50

22-27

Staphylococcus spp. coagulasa-negativos

8-12

4-7

Enterococcus spp.

<1

3-6

Bacilos Gramnegativos

8-12

4-6

Hongos

8-12

1-3

Polimicrobiano

3-5

<1

Adaptada de: Carceller A. An Pediatr (Barc). 2005;63(5):383-9 (14).

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60 días después de la cirugía cardíaca. La EI producida por estos organismos generalmente es de presentación subaguda.

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La endocarditis micótica sigue siendo poco común en la edad pediátrica, aunque puede verse especialmente en los recién nacidos con catéteres centrales permanentes. Generalmente es causada por especies de Candida, particularmente C. albicans, aunque también puede hacerse aislamiento de Aspergillus. La endocarditis fúngica a menudo se asocia con vegetaciones friables muy grandes (1, 5, 8, 12). Con menos frecuencia, otros organismos, como el grupo HACEK (Haemophilus, especies de Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y especies de Kingella), están implicados, a diferencia de la población adulta.

La EI que se asocia con catéteres vasculares permanentes u otro material protésico frecuentemente es causada por S. aureus o Staphylococcus coagulasa-negativos. A pesar de que la infección inicial se da en el momento quirúrgico, la enfermedad puede manifestarse hasta dentro de los 60 días posteriores al procedimiento, e incluso la infección por Staphylococcus coagulasanegativos puede presentarse hasta más de 1 año después.

En los recién nacidos, el S. aureus, los Staphylococcus coagulasa-negativos y las especies

de Candida son las causas más comunes de EI. En general, la infección por bacilos Gramnegativos es rara en la población pediátrica, probablemente asociado a una mala adhesión de los bacilos Gramnegativos a las válvulas cardíacas.

La endocarditis con hemocultivos persistentemente negativos puede tener una prevalencia del 5 % al 36 % según los estudios revisados.

Las causas más comunes son la terapia antibiótica actual o reciente o la infección causada por un organismo de difícil aislamiento, como las especies Abiotrophia y Granulicatella o un organismo HACEK, o también una etiología fúngica, que está limitada por una menor sensibilidad de los hemocultivos para levadura y prácticamente escasa para hongos filamentosos.

La endocarditis del lado derecho, en la cual los organismos son filtrados por los pulmones, y la endocarditis marántica (o endocarditis trombótica no bacteriana) también son más difíciles de confirmar por hemocultivo.

PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación puede ser insidiosa (fiebre prolongada y manifestaciones inespecíficas: astenia, artralgias, sudoración, entre otras) o fulminante, con síntomas que cambian rápidamente. Los hallazgos clínicos se relacionan con cuatro fenómenos (1):

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Los fenómenos anteriormente mencionados dependen de la existencia de cardiopatía de base, afectación de otros órganos y del microorganismo causante. Es importante reconocer la fase de presentación: aguda o

subaguda, sobre todo para localizar el foco inicial de infección: •• EI subaguda: tiempo de duración prolongado con fiebre de bajo grado como síntoma principal, soplo cardíaco de reciente aparición o cambio en las características de uno preexistente. Signos y síntomas inespecíficos: fatiga, artromialgias, pérdida de peso, petequias, esplenomegalia, intolerancia al ejercicio y diaforesis. Esta forma generalmente es causada por S. viridans y Staphylococcus coagulasa-negativos.

•• EI aguda: tiene una rápida progresión, con alta tasa de mortalidad. Se caracteriza por presentar fiebre alta y aspecto séptico; generalmente causada por S. aureus (17).

En los neonatos, la clínica es inespecífica, con pobre tolerancia a la alimentación, taquicardia, dificultad respiratoria e hipotensión.

•• Fiebre: se encuentra presente en la mayoría de los pacientes.

•• Esplenomegalia: está presente en dos tercios de los pacientes, a menudo indolora, a menos que el bazo se agrande enormemente.

•• Hepatomegalia: puede estar presenta asociada a otros signos de insuficiencia cardíaca.

•• Anemia: es común en la mayoría de los pacientes con cardiopatías asociadas o con cuadros infecciosos.

•• Soplos: deben buscarse cuidadosamente como signos de insuficiencia valvular. El niño puede tener una anomalía cardíaca preexistente; por lo tanto, puede ser necesario realizar un examen físico frecuente si se sospecha de EI, ya que un cambio en el soplo es una de las características clásicas de la enfermedad.

•• Manifestaciones extracardíacas clásicas: las hemorragias petequiales, las manchas de

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HALLAZGOS CLÍNICOS

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•• Bacteriemia: la fiebre es el síntoma más común, excepto en la etapa neonatal; no tiene un patrón usual (8, 15).

•• Valvulitis, que puede producir cambios auscultatorios (nuevos soplos) o desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC): el aumento de la disnea y la taquicardia puede reflejar IC o anemia. La IC puede resultar de ambos factores mecánicos y miocárdicos. La implicación valvular puede resultar en la destrucción severa de las válvulas aórtica o mitral, lo que causa la regurgitación.

•• Respuestas inmunitarias, menos frecuentes en niños que en adultos: petequias, hemorragias, manchas de Roth, lesiones de Janeway, nódulos de Osler o esplenomegalia.

•• Embolias a distancia, que pueden afectar al riñón, las vísceras abdominales, el cerebro o el corazón (8, 15): esto puede conducir a isquemia, infarto o aneurismas micóticos.

El sitio de embolia determina los hallazgos clínicos. En los pacientes con endocarditis que implica el lado derecho del corazón, la embolización puede ser diagnosticada erróneamente como neumonía en un paciente que presenta dolor en el pecho y dificultad para respirar. Las vegetaciones en la válvula mitral están asociadas con un alto riesgo de embolización (5-7, 9, 10, 12, 16). Las complicaciones neurológicas son comunes en más de un tercio de los pacientes. Son secundarias a la embolización en el sistema nervioso central (SNC), que puede generar accidente cerebrovascular (ACV) o vasculitis cerebral difusa, lo que resulta en alteración del estado de conciencia, cefalea o alteraciones psiquiátricas. En raras ocasiones, pueden producirse aneurismas micóticos dentro del SNC. Su ruptura puede ser catastrófica.

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Roth, las lesiones de Janeway y los nódulos de Osler son todos poco frecuentes en niños.

Endocarditis infecciosa en el recién nacido La EI que afecta a los recién nacidos ocurre comúnmente en prematuros, sobre todo después de un período de hospitalización prolongada. Los gérmenes más comunes en este grupo de edad son: S. aureus, Staphylococcus coagulasa-negativos y diferentes especies de Candida.

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La clínica es inespecífica y en el cuadro se presentan dificultades para la alimentación, dificultad respiratoria y taquicardia; la fiebre no es un síntoma usual, también pueden cursar con sepsis, hipotensión, IC o soplo cambiante, y menos frecuente con síntomas neurológicos como hemiparesia y apnea, secundarios a émbolos sépticos secundarios a osteomielitis, meningitis y neumonía.

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AYUDAS DIAGNÓSTICAS Hemocultivos Son de suma importancia, ya que permiten aislar el organismo infectante. Esto puede sugerir la fuente de bacteriemia; por ejemplo, el aislamiento de S. viridans puede orientar hacia una fuente oral.

Con base en la sensibilidad del organismo a los antibióticos, la terapia antibiótica inicial puede ser corregida. Estos estudios pueden ser tomados de forma independiente al ciclo de fiebre del paciente, dado que la bacteriemia en pacientes con EI generalmente es continua y de bajo grado.

Los volúmenes recomendados son: 1-3 mL en lactantes y niños pequeños y 5-7 mL en niños mayores. Estos pueden ser óptimos, dependiendo del sistema de detección de hemocultivos.

Las recomendaciones actuales de la Asociación Estadounidense de Cardiología (AHA) para la toma de hemocultivos son las siguientes:

a. Es razonable obtener tres hemocultivos separados el primer día, y si no hay crecimiento al segundo día de incubación, obtener dos o tres más (clase IIa; nivel de evidencia B). b. En pacientes que no están gravemente enfermos y cuyos hemocultivos siguen siendo negativos, puede considerarse suspender los antibióticos durante 48 horas o más mientras se obtienen hemocultivos adicionales (clase IIb; nivel de evidencia C). c. En pacientes con EI aguda en estado de choque o sepsis, deben realizarse tres venopunciones separadas para hemocultivos en un período corto, como una a dos horas (clase I; nivel de evidencia C)

ESTUDIOS DE IMAGEN Ecocardiografía Es la principal modalidad para la detección de vegetaciones; puede demostrar el lugar de la infección y la extensión del daño. Las evaluaciones seriadas son útiles para el seguimiento del curso de la infección. Pueden monitorizarse las funciones cardíaca y valvular y evaluarse la respuesta a la terapia (1, 5, 10).

Los hallazgos ecocardiográficos típicos incluyen la presencia de vegetaciones e insuficiencia valvular de novo, ubicadas en las válvulas auriculoventriculares y semilunares.

En aquellos con válvulas protésicas, podemos encontrar vegetaciones en el anillo protésico o a lo largo del borde del sitio de un chorro con una alta velocidad. Las vegetaciones pequeñas (<2 mm) pueden ser difíciles de identificar por embolización o pueden encontrarse ausentes, por lo que la ausencia de estas no excluye el diagnóstico (17). El mayor tamaño de la vegetación incrementa el riesgo de embolización, en particular cuando está en la válvula mitral (9).

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Con la ecocardiografía transtorácica (ETT) se ha logrado una sensibilidad y especificidad excelentes, hallazgos que se correlacionan y tienen mejor definición a través del estudio transesofágico, que es el estándar de oro. La sensibilidad de la ETT para la detección de vegetaciones es del 93 % (9); sin embargo, en caso de que esta no muestre hallazgos sugestivos de EI, debe repetirse en siete a diez días

si la sospecha clínica es alta o incluso antes en caso de infección por S. aureus.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios diagnósticos se basan en la historia clínica, la exploración física, los estudios de laboratorio e imagenológicos. En la Tabla 2 se

Tabla 2. Criterios mayores y menores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa Criterios mayores 1. Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa a. Microorganismo típico compatible con endocarditis de dos hemocultivos diferentes: i. S. viridans, Streptococcus gallolyticus, grupo HACEK, S. aureus o enterococo adquirido en la acomunidad, en ausencia de foco primario b. Hemocultivos positivos de forma persistente definido como el crecimiento de microorganismos relacionados con aaaaendocarditis infecciosa en: i. Al menos dos hemocultivos separados más de 12 horas; o ii. Tres o cuatro de cuatro o más hemocultivos separados al menos 1 hora entre el primero y el último c. Un cultivo positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG antifase 1 > 1:800

a. Ecocardiografía positiva, definida como: i. Masa intracardíaca oscilante o vegetación en válvula o estructuras de soporte, en el flujo regurgitante o en material protésico sin ninguna explicación anatómica; o

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2. Evidencia de afectación endocárdica

ii. Absceso; o iii. Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica; o b. Insuficiencia valvular nueva (el aumento o variación de soplo previo no es suficiente)

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1. Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a fármacos parenterales 2. Fiebre >38°C 3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival y lesiones de Janeway 4. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide 5. Ecocardiografía sugestiva sin hallazgos mayores 6. Hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, excluido un cultivo positivo aislado a Staphylococcus aacoagulasa-negativos y gérmenes no asociados a endocarditis infecciosa 7. Serología positiva de infección activa a gérmenes asociados a endocarditis infecciosa Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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Criterios menores

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enumeran los criterios modificados de Duke y en la Tabla 3 se muestran las probabilidades diagnósticas, de acuerdo con el número de criterios presentes (17).

TRATAMIENTO

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Antes de la identificación del germen mediante hemocultivos, se recomienda el inicio empírico de vancomicina y gentamicina, debido a que este régimen proporciona cobertura contra los patógenos más comunes, S. aureus y S. viridans. Si un patógeno específico se identifica en el cultivo, el régimen antibiótico puede adaptarse con base en su perfil de sensibilidad.

Típicamente, se recomienda de cuatro a seis semanas de terapia en casos no complicados de EI; sin embargo, se requieren tratamientos más prolongados en pacientes que tienen válvulas protésicas. La respuesta clínica a la terapia debe controlarse estrechamente para

determinar si es necesaria una modificación de antibiótico o una intervención quirúrgica (1).

Para evitar la progresión de la enfermedad y un mayor daño tisular en el endocardio, es imperativo que el tratamiento antibiótico se inicie con prontitud en pacientes con sospecha de EI. En pacientes que no están gravemente enfermos y cuyos hemocultivos siguen siendo negativos, o son positivos para organismos que frecuentemente son contaminantes, es razonable suspender los antibióticos durante ≥48 horas mientras se obtienen hemocultivos adicionales (clase IIa; nivel de evidencia C).

En aquellos pacientes con válvulas cardíacas nativas, se documentaba una mayor prevalencia de infección por estreptococos; sin embargo, actualmente la infección por S. aureus ha ganado protagonismo, por lo que el tratamiento empírico inicial requiere cubrimiento de ambas etiologías.

Tabla 3. Criterios modificados de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa definitiva 1. Criterios patológicos: a. Microorganismo en cultivo, en histología de vegetación en émbolo periférico, en absceso intracardíaco; o

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b.Vegetación o absceso intracardíaco con endocarditis activa confirmada por histología 2. Criterios clínicos: a. Dos criterios mayores; o b. Un criterio mayor + tres criterios menores; o c. Cinco criterios menores Endocarditis infecciosa posible 1. Criterios clínicos: a. Un criterio mayor + un criterio menor; o b. Tres criterios menores Endocarditis infecciosa no probable 1. Diagnóstico alternativo confirmado 2. Resolución de la sintomatología en cuatro o menos días de tratamiento antibiótico 3. Sin evidencia anatomopatológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o en la autopsia tras cuatro días o menos de tratamiento antibiótico 4. Ausencia de criterios de posible endocarditis infecciosa Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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Un régimen de cuatro semanas de penicilina G (o ampicilina) logra una alta tasa de curación.

De esta forma podemos evitar el uso de aminoglucósidos, de especial interés en niños con deterioro de la función renal. Otro manejo recomendado es el de ceftriaxona durante cuatro semanas, que está limitado por el riesgo de generación de cepas de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

Los pacientes con EI causada por Abiotrophia, especies de Granulicatella o estreptococos con una CIM >0,5 μg de penicilina por mililitro deben ser tratados con el régimen antibiótico listado para enterococos. La vancomicina es un sustituto efectivo y la práctica actual incluye la adición de gentamicina para un curso de cuatro semanas (Tabla 5). Debe tenerse

Tabla 4.Tratamiento de la endocarditis infecciosa por Staphylococcus spp.

Antibiótico

Dosificación y vía

Duración (semanas)

Válvulas nativas Staphylococcus sensible a la meticilina Oxacilina + gentamicina

200 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis 3 mg/kg/día, IV o IM en 3 dosis

4-6 semanas 3-5 días

Alergia a la penicilina o Staphylococcus resistente a la meticilina Vancomicina + gentamicina

40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis

4-6 semanas 3-5 días

Válvulas protésicas Staphylococcus sensible a la meticilina Oxacilina + rifampicina + gentamicina

200 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis 20 mg/kg/día, IV o VO en 3 dosis 3 mg/kg/día, IV o IM en 3 dosis

≥6 semanas ≥6 semanas 2 semanas

Alergia a la penicilina o Staphylococcus resistente a la meticilina Vancomicina + rifampicina + gentamicina

40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis 20 mg/kg/día, IV o VO en 3 dosis 3 mg/kg/día, IV o IM en 3 dosis

≥6 semanas ≥6 semanas 2 semanas

Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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En pacientes con EI causada por estreptococos susceptibles a la penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] menor de 0,1 μg) hay dos regímenes terapéuticos asociados con altas tasas de curación: penicilina G y ceftriaxona.

El curso de dos semanas de terapia con penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con un aminoglucósido se ha vuelto cada vez más popular y da como resultado unas tasas de curación bacteriológica de hasta el 98 % en adultos. Este régimen se usa comúnmente en casos no complicados de válvula nativa EI, aunque no se recomienda en pacientes que han tenido síntomas clínicos de endocarditis por más de tres meses o en aquellos que tienen un foco extracardíaco de infección, un absceso intracardíaco o un aneurisma micótico.

Sin embargo, en las últimas recomendaciones de la AHA no se recomienda su uso en niños por la alta tasa de complicaciones y la falta de evidencia en esta población.

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La bacteriemia por S. aureus puede persistir durante más tiempo que la bacteriemia estreptocócica, incluso hasta tres a cinco días en manejo con oxacilina y hasta cinco a diez días con vancomicina. Por tal motivo, el retiro de los dispositivos intravasculares es prioritario en este tipo de infección, dada su colonización y riesgo de falla terapéutica (Tabla 4).

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Tabla 5.Tratamiento de la endocarditis infecciosa por estreptococos orales y estreptococo del grupo D Antibiótico Dosificación y vía Cepas susceptibles a la penicilina (CIM <0,125) Tratamiento de cuatro a seis semanas Penicilina G; o 200 000 U/kg/día, IV en 4-6 dosis ampicilina; o 300 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis ceftriaxona 100 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis Tratamiento de dos semanas (endocarditis valvular no complicada) Penicilina G; o 200 000 U/kg/día, IV en 4-6 dosis ampicilina; o 300 mg/kg/día, IV en 4-6 dosis ceftriaxona 100 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis + gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 o 3 dosis Alergia a betalactámicos Vancomicina 40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis

Duración (semanas)

4 = sin válvula 6 = con válvula protésica

2 semanas

4 = sin válvula 6 = con válvula protésica Cepas parcialmente resistentes a la penicilina (CIM = 0,125-2 mg/L) Penicilina G; o 2 400 000 U/día, IV en 6 dosis 4 = sin válvula/6 = con válvula ampicilina 200 000 U/kg/día, IV en 4-6 dosis 4 = sin válvula/6 = con válvula + gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis 2 semanas Vancomicina 40 mg/kg/día, IV en 2-3 dosis 2 semanas + gentamicina 3 mg/kg/día, IV o IM en 1 dosis

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Adaptada de: Brotons DC. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y el adolescente. Madrid: CTO editorial; 2015 (17).

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precaución al obtener los niveles sanguíneos de vancomicina y gentamicina, así como los niveles séricos de creatinina semanalmente, debido a la posibilidad de nefrotoxicidad con esta combinación. La duración del tratamiento se resume en la Tabla 6.

En los casos en que la endocarditis ocurra en el contexto de material protésico y sea causada por una cepa estreptocócica susceptible a la penicilina, la terapia continúa durante seis semanas con penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante las primeras

Tabla 6. Duración del tratamiento de la endocarditis infecciosa Infección por estreptococos altamente susceptibles en válvula nativa Infección por estreptococos con resistencia intermedia en válvula nativa Infección por Streptococcus viridans o Streptococcus bovis en material protésico Infección por estafilococos susceptibles a la oxacilina en válvula nativa Infección por estafilococos resistentes a la oxacilina en válvula nativa Infección por estafilococos susceptibles a la oxacilina en válvula protésica Infección por enterococos en válvula nativa o protésica Infección por enterococos en válvula nativa o protésica manejada con vancomicina Infección por grupo HACEK en válvula nativa o protésica Endocarditis en válvula nativa con hemocultivos negativos Endocarditis en válvula protésica con hemocultivos negativos Infección por Gramnegativos entéricos en válvula nativa o protésica

4 semanas 4 semanas 6 semanas 4-6 semanas 6 semanas Al menos 6 semanas 4-6 semanas 6 semanas 4 semanas 4-6 semanas 6 semanas Al menos 6 semanas

HACEK: Haemophilus, especies de Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y especies de Kingella.

Fuente: propia de los autores.

Diana Carolina López Gulfo, Iván de la Peña, Aida Figueroa, Diego Galvis

CIRUGÍA La AHA ha publicado extensas directrices para el manejo antibiótico y quirúrgico de la EI. La cirugía debe considerarse en pacientes con insuficiencia intratable, endocarditis de válvula protésica e infección no controlada (fiebre persistente y resultados de los cultivos de

PROFILAXIS Antes se admitía el uso generalizado de profilaxis antimicrobiana; sin embargo, en 2007, la AHA modificó las recomendaciones para cardiopatías de riesgo (Tabla 7) y previo a la realización de procedimientos dentales y quirúrgicos (Tabla 8) (18). Para la prevención de la EI, en las Tablas 9 y 10 se indican las dosis y la medicación para la profilaxis y el cubrimiento de los microorganismos más comunes implicados en la EI (17).

PRONÓSTICO A pesar de los avances en la medicina, la EI sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en los niños, y la recuperación depende del estado clínico del paciente, el sitio de la infección y el organismo patógeno. De las bacterias más comunes responsables de la EI, el S. aureus se ha asociado con un peor pronóstico y con una mortalidad hasta del 50 %.

Tabla 7. Cardiopatías con mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se recomienda la profilaxis cuando se realiza un procedimiento de riesgo elevado Recomendaciones: profilaxis 1. Pacientes con válvula o material protésicos utilizados para la reparación de la válvula cardíaca 2. Pacientes con endocarditis infecciosa previa 3. Pacientes con cardiopatía congénita: a. Cianosante, sin corrección quirúrgica o con defecto residual, cortocircuitos o conductos paliativos b. C ardiopatía congénita con reparación completa con material protésico bien colocado por cirugía o técnica percutánea, hasta seis meses después del procedimiento c. Defecto residual persistente en el lugar de implantación de un material protésico o dispositivo por cirugía cardíaca o por técnica percutánea 4. Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

Precop SCP

En los casos en que la endocarditis ocurra en el contexto de material protésico y sea causada por una cepa estreptocócica susceptible a la penicilina, la terapia se continúa durante seis semanas con penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante las primeras dos semanas de terapia. En el caso de infecciones causadas por una cepa con una CIM >0,1 μg de penicilina por mililitro o por especies de Abiotrophia o Granulicatella, se recomienda una combinación de penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante seis semanas (clase I; nivel de evidencia C).

sangre positivos durante más de cinco a siete días). El compromiso mitral, las vegetaciones grandes (>10 mm) y las infecciones por S. aureus, especies de Candida y HACEK se asocian con un alto riesgo de embolización (1, 17).

31 Volumen 20 Número 3

dos semanas de terapia. En el caso de infecciones causadas por una cepa con una CIM >0,1 μg de penicilina por mililitro o por especies de Abiotrophia o Granulicatella, se recomienda una combinación de penicilina, ampicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina durante seis semanas (clase I; nivel de evidencia C).

Endocarditis infecciosa en pediatría: una revisión actual de la patología y tratamiento

Tabla 8. Recomendaciones para la profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes con mayor riesgo según el tipo de procedimiento Recomendaciones: profilaxis a. Procedimientos dentales -- La profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales que precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral.

-- La profilaxis antibiótica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminación de suturas, rayos X dentales, colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos movibles.

-- Tampoco se recomienda la profilaxis después de la extracción de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral. b. Procedimientos del tracto respiratorio -- La profilaxis antibiótica no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubación transnasal o endotraqueal.

-- La profilaxis antibiótica es razonable en pacientes sometidos a procedimientos invasivos del tracto/mucosa respiratorios, que impliquen incisión o biopsia de la mucosa respiratoria, por ejemplo, amigdalectomía y adenoidectomía. c. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales -- La profilaxis antibiótica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ecocardiografía transesofágica. d. Piel y tejido blando

Precop SCP

-- La profilaxis antibiótica no se recomienda para ningún procedimiento.

Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

Tabla 9. Profilaxis recomendada para procedimientos dentales de riesgo

Volumen 20 Número 3

32

Situación

Antibiótico

Dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento

Posibilidad de utilizar la vía oral

Amoxicilina

50 mg/kg VO Máximo 2 g VO

Imposibilidad de utilizar la vía oral

Ampicilina; o Cefazolina o ceftriaxona

50 mg/kg IM o IV; máx.: 2 g 50 mg/kg IM o IV; máx.: 1 g

Alergia a la penicilina o Cefalexina; o ampicilina, posibilidad de utilizar Clindamicina; o la vía oral Azitromicina o claritromicina

50 mg/kg VO; máx.: 2 g 20 mg/kg VO; máx.: 600 mg 15 mg/kg VO; máx.: 500 mg

Alergia a la penicilina o ampicilina, imposibilidad de utilizar la vía oral

50 mg/kg IM o IV; máx:1 g 20 mg/kg IM o IV; máx.: 600 mg

Cefazolina o ceftriaxona; o Clindamicina

IM: intramuscular; IV: intravenoso; Máx.: máximo;VO: vía oral.

Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

Diana Carolina López Gulfo, Iván de la Peña, Aida Figueroa, Diego Galvis

Tabla 10. Profilaxis recomendada para determinados procedimientos en el contexto de una infección confirmada Procedimiento

Pauta recomendada

En el tracto respiratorio

Penicilina antiestafilocócica o cefalosporina

Pauta alternativa Vancomicina (si hay intolerancia a los betalactámicos o S. aureus resistente a la meticilina)

En los tractos gastrointestinal Agente activo frente a Enterococcus Vancomicina (si hay intolerancia a los o genitourinario (ampicilina o amoxicilina) betalactámicos) Dermatológico o traumatológico

Agente activo frente a Staphylococcus y Streptococcus hemolíticos β (penicilina antiestafilocócica o cefalosporina)

Vancomicina o clindamicina (si hay intolerancia a betalactámicos o infección por S. aureus resistente a la meticilina)

Adaptada de: Pérez-Lescure J et al. An Pediatr (Barc). 2014;80(3):187.e1-187-e5 (18).

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Volumen 20 Número 3

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EXAMEN CONSULTADO

6. De los siguientes factores de riesgo ¿cuál aumenta la incidencia de endocarditis bacteriana? a. Postoperatorio de recambio valvular. b. Cateterismo. c. Procedimientos dentales y de ortodoncia. d. Catéteres intravasculares permanentes.

7. ¿Cuál es la causa más frecuente de endocarditis bacteriana? a. Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa-negativos. b. Streptococcus oral spp. c. Bacilos Gramnegativos. d. Hongos.

8. Cuál de los siguientes no corresponde a los cuatro fenómenos característicos de manifestaciones de la endocarditis bacteriana: a. Bacteriemia. b. Valvulitis. c. Embolia a distancia. d. Dolor torácico.

9. Uno de los siguientes no hace parte de los criterios menores para el diagnóstico de endocarditis infecciosa: a. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival y lesiones de Janeway. b. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. c. Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica. d. Predisposición: cardiopatía predisponente o adicción a fármacos parenterales.

10. Duración del tratamiento en infección por estafilococos susceptibles a la oxacilina en válvula nativa: a. 14 días. b. 21 días. c. 4 semanas. d. 4-6 semanas.