Abstract BioMarin

REFERENCIAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUCOPOLISACARIDOSIS

características principales Facies típicas

(1, 2)

Deficiencia auditiva

(1, 2)

LAS 11 DEFICIENCIAS

Opacidad de córnea

Cuello corto

(1, 2)

ENZIMÁTICAS CONOCIDAS PROVOCAN 7 TIPOS DE

(1, 2)

Disostosis múltiple

Pectus carinatum

(1, 2)

MUcoPOLISACARIDOSIS (MPS)(3)

(1, 2)

LO QUE DIFERENCIA a UNA MPS DE OTRA

Cifosis, escoliosis

Displasia de cadera

(1, 2)

(1, 2)

Infecciones recurrentes del tracto respiratorio

es la enzima que falta para metabolizar un tipo de glucosaminoglucano (GAG)

Valvulopatía cardíaca

(3)

(1, 2)

TIPOS DE MPS

(1, 2)

Hernias umbilicales e inguinales

Macroglosia y dentición anormal

(1, 2)

MPS I MPS II

(1, 2)

Laxitud ligamentaria

MPS III

Talla baja

(1, 2)

(1, 2)

MPS IV A

(17)

MPS VI MPS VII

Enfermedad multisistémica

MPS IX

afecta todos los sistemas y partes del cuerpo INFECCIONES RECURRENTES Las infecciones recurrentes, como traqueítis y laringitis, son frecuentes en pacientes con MPS. Además, los depósitos de GAG en las áreas retronasales, en las trompas de Eustaquio y en el oído medio aumentan el riesgo de otitis media, rinitis crónica recurrente y descarga nasal persistente.(4,5)

LOS PROBLEMAS EN OÍDO, NARIZ Y GARGANTA INCLUYEN: Obstrucción de las vías aéreas (que causa síndrome de apnea del sueño) Infecciones recurrentes (otitis, sinusitis, rinitis) Deterioro auditivo (de origen mecánico mixto y neurosensorial)(4,5)

CABEZA Y CUELLO

CABEZA Y CUELLO

SOSPECHE DE MPS SI:

1

2

Presenta infecciones recurrentes de las vías aéreas superiores con dismorfismo o hepatomegalia o anormalidades esqueléticas. (4,5)

3

Detecta síndrome de apnea del sueño en personas con macroglosia y características faciales típicas. (4,5)

Tiene insuficiencia respiratoria restrictiva en pacientes con anomalías esqueléticas. (4,5)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Otras enfermedades de depósito lisosomal.

Insuficiencia respiratoria en pacientes con otras formas de displasia esquelética primaria o secundaria.

GLAUCOMA

OJOS

ATROFIA DEL NERVIO ÓPTICO

Atrofia del nervio óptico y edema de papila: son producto de la acumulación de GAG en la esclera (compresión del nervio óptico en la lámina cribosa) o aumento en la presión intracraneal (hidrocefalia).

Pérdida neuronal: por acumulación de GAG en las células ganglionares con la consiguiente muerte celular.(6)

OPACIDAD DE LA CÓRNEA

Producto de la pérdida de la transparencia de la córnea: acumulación de GAG en el estroma y queratocitos.(6) La opacidad de la córnea se observa en todos los tipos de MPS y puede manifestarse con fotofobia crónica progresiva desde la niñez.

Es producto de la disminución del drenaje de flujo del humor acuoso y el consiguiente aumento en la presión intraocular; acumulación de GAG en la córnea, malla trabecular y procesos ciliares (formación de quistes iridociliares).(6)

RETINOPATÍA

Pérdida de los fotorreceptores y degeneración de la matriz.

MOVIMIENTOS OCULARES Y DEFECTOS DE REFRACCIÓN

Acumulación de GAG en el epitelio pigmentario y en la matriz fotorreceptora.(6)

Estrabismo (especialmente exotropía) y errores refractivos (hipermetropía en un 90% de los pacientes con MPS I y IV): acumulación de GAG en la córnea y esclera con la consiguiente rigidez de la estructura ocular y aplastamiento de la curvatura de la córnea.

Los pacientes con MPS presentan muchas anormalidades en la cavidad oral.

Sin lugar a duda, una de las más distintivas es la macroglosia, que a veces es tan evidente que perjudica el habla. En los casos más graves, podría aparecer en la niñez y generalmente empeora con el avance de la enfermedad.

Otras anormalidades significativas que afectan a los dientes incluyen:(7,8)

Mala calcificación e hipoplasia

Defectos de oclusión relacionados con la macroglosia, las encías, los dientes y el paladar

Erupción tardía de los dientes frontales

Dientes pequeños e irregulares, estructuras incompletas del diente

Quistes dentarios (acumulación de GAG en el tejido)

Dientes en un paciente con MPS de progresión lenta.

Dientes en pacientes con MPS de progresión rápida.

Ejemplo de macroglosia en un paciente con MPS. Cortesía de la Dra. Lampe C. (Wiesbaden)

CARACTERÍSTICAS FACIALES Las estructuras faciales de pacientes con MPS son típicas. Ellos presentan características faciales típicas causadas por la acumulación de GAG en el rostro y en la boca, con disostosis facial subyacente, presentes desde la niñez.

El puente nasal es, por lo general, pequeño, y los labios, lóbulos de las orejas y lengua son gruesos, los cuales, con el paso, del tiempo se acentúan aún más.

El engrosamiento de la bóveda craneal resulta en una macrocefalia generalizada. También es común la escafocefalia.(8-14) Existe una amplia variabilidad fenotípica en los pacientes con MPS, tanto, que algunos pueden tener escasos signos faciales con enfermedad cardiovascular y neurológica avanzada.

BOCA

mano y brazo

SOSPECHE DE MPS SI: • Presenta dolor articular y contracturas articulares en ausencia de cualquier evidencia

de inflamación en la articulación (sin hinchazón u otros signos de inflamación).

• No hay alteración de los índices inflamatorios (velocidad de eritrosedimentación,

proteína C-reactiva y recuento de leucocitos).

• El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son negativos.

• No hay beneficio con el tratamiento con esteroides o AINE. • No hay evidencia radiológica de lesiones óseas erosivas.(15-18)

Ejemplos de movimientos limitados de los hombros en pacientes con MPS.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : • Artritis juvenil idiopática • Artritis reumatoidea • Esclerodermia • Artrogriposis • Enfermedad de Perthes • Dermatomiositis • Espondiloartritis • Reumatismo en las articulaciones • Miopatías congénitas • Displasia espondiloepifisaria

Túnel carpiano Ligamento Nervio mediano

Vaina tendinosa Tendones

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC) Los signos típicos del STC se presentan solamente cuando el nervio medio se ve seriamente perjudicado. Los síntomas típicos (dolor nocturno, tipo puntadas y agujas, hormigueo y respuesta anormal al estudio de conducción nerviosa) son raros; coexisten con otros problemas, como rigidez articular o displasia esquelética, que ya están presentes. MPS es la causa más común de STC en niños. (15-17)

MANOS

En pacientes con MPS, frecuentemente se observan deformidades en las manos, conocidas como “manos en garra”.

Esas manos frecuentemente presentan dedos cortos y gruesos con flexión fija y poca destreza.

La radiografía muestra la presencia de placas irregulares en la metáfisis y falanges deformes.(16)

Paciente con MPS. Persona no afectada.

Cortesía del Dr. Gaeta y del Dr. Papadia (Bari).

Radiografía de la mano de un paciente con MPS. La flecha señala el área más gravemente afectada por disostosis múltiple y la falta de osificación fisiológica esperada para la edad.

Variabilidad fenotípica de las manos en MPS.

LOS SIGNOS MÁS EVIDENTES EN PACIENTES CON MPS INCLUYEN: Hepatoesplenomegalia

causada por la acumulación de GAG en el tejido blando.(19)

Hernias inguinales o umbilicales, a causa de que

la piel y sus anexos son menos elásticos debido a que los GAG son componentes del tejido conectivo.(19)

COMPROMISO RESPIRATORIO Hay un deterioro frecuente de la función respiratoria en pacientes con MPS. Esto es debido a múltiples causas:(4,8,20,21)

Inestabilidad de la articulación atlantoaxial

En casos graves, es necesario someter a los pacientes a una traqueostomía y tener asistencia respiratoria con ayuda de presión positiva (BIPAP y ventilación mecánica mandatoria).(4,8)

Rigidez de la caja torácica Cuello corto

Anormalidades en la tráquea (esta tiende a estrecharse y cerrase)

Deformidad anatómica del tórax y vías aéreas

Acumulación de GAG en el parénquima pulmonar y tejido respiratorio

Cortesía de la Dra. Lampe (Wiesbaden)

Disfunción respiratoria.(19)

abdomen y tórax

CRÁNEO Y columna

CRÁNEO

Los pacientes con MPS frecuentemente presentan macrocefalia, huesos de la bóveda craneal engrosados y escafocefalia.

Los huesos de la base del cráneo frecuentemente muestran anomalías, particularmente alteraciones morfológicas, como alteraciones en la silla turca, donde se encuentra la glándula pituitaria. La deformidad de la silla turca es una anomalía típica, aunque no diagnóstica, de las MPSs.(16) Radiografía lateral simple de cráneo

TAC sagital simple de la columna cervical en un paciente con MPS; las flechas señalan la reducción del tamaño del conducto espinal en la unión craneocervical, el cual es hipodenso.

Cortesía del Dr. Gaeta y del Dr. Papadia (Bari).

Cortesía del Dr. Grimaldi y de la Dra. Parini (Monza).

Paciente sano

Paciente con MPS

COLUMNA CERVICAL

Las anomalías en el hueso occipital incluyen en particular displasia de los cóndilos occipitales, junto con una deformidad de las dos primeras vértebras del cuello (atlas y axis), caracterizadas por hipoplasia odontoide grave y porque evitan la correcta colocación del cráneo sobre la columna y la alineación correcta de las dos primeras vértebras. Esto podría resultar en inestabilidad significativa de toda la columna cervical con la consiguiente compresión potencial de la médula espinal.

COLUMNA VERTEBRAL

En la mayoría de los casos graves, los pacientes deben someterse a intervenciones para descomprimir la médula espinal y estabilizar la articulación atlantoaxial.(16)

Cortesía del Dr. Grimaldi y de la Dra. Parini (Monza).

La RMN de toda la columna de un paciente con MPS muestra una médula sin compresión en la región craneocervical, aunque con cifosis en los cuerpos vertebrales T2 y L2.

La vista lateral de esta RMN de columna secuencia T2 muestra una vértebra oval que podría tener forma de gancho o de pico en la parte inferior. La presencia de platispondilia es característica de la MPS IV A (síndrome de Morquio), junto con la protrusión hacia posterior de la parte central de los cuerpos vertebrales.(8,16)

Persona no afectada

Paciente con MPS

Radiografías de columna vertebral de una persona no afectada y de un paciente con MPS Cortesía del Dr. Gaeta y del Dra. Papadia (Bari).

Cifosis toracolumbar Giba en paciente con MPS en paciente con MPS Ejemplo de cifosis toracolumbar y giba en los primeros meses de vida.

Cortesía del Dr. Grimaldi y de la Dra. Parini (Monza).

Cortesía del Dr. Santoro y del Dr. Gabrielli (Ancona).

RODILLAS Los pacientes con MPS podrían presentar deformación en valgo de la rodilla. El genu valgo (rodillas giradas hacia adentro) junto con la deformación de la columna vertebral llevan a la postura de rodilla flexionada que es típica de pacientes con MPS.(16,22)

Radiografías de pacientes con MPS con rodilla con genu valgo.

La deformidad de las vértebras es reportada con más frecuencia en las formas graves de la enfermedad, en comparación con las formas menos graves, junto con signos tales como compresión de la médula espinal a causa del estrechamiento o deformación del canal espinal.(8,10,16) La displasia vertebral lleva a cifosis y escoliosis, de diversa gravedad, e incluso giba, que podría aparecer en las formas más graves desde los primeros meses de vida.(8,10,16)

SOSPECHE DE MPS SI: • Tiene talla baja.

• Presenta deformación progresiva de la columna vertebral con cifosis dorsolumbar (giba), que aparece en los primeros años de vida.

• Manos y pies pequeños y gruesos.

• Movimiento progresivamente limitado de las grandes articulaciones (dificultad para levantar los brazos) y las falanges (mano en garra).

• Dolor en la articulación y contractura sin signos sistémicos o zonas de inflamación.(16,22)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: •

Otras enfermedades de depósito, tales como mucolipidosis II y III y gangliosidosis GM1.

•

Artrogriposis (donde hay contracturas ya presentes en el nacimiento).

Artritis idiopática juvenil.

Artritis reumatoide.(16,22)

• •

EXTREMIDADES INFERIORES

MPS IV A o Síndrome de Morquio EVOLUCIÓN CLÁSICA

EVOLUCIÓN NO CLÁSICA

Las manifestaciones musculoesqueléticas en pacientes no clásicos pueden ser: (23-28)

Las manifestaciones musculoesqueléticas en pacientes clásicos pueden ser: (23-28)

La estatura puede ser inferior a los 1.20 m

La estatura puede ser superior a los 1.40 m

Evidente anormalidad esquelética y espinal Genu valgo

Rigidez en las articulaciones acompañada de dolor como síntoma/manifestación inicial

Derechos de uso de imágenes otorgados a BioMarin.

Laxitud de los ligamentos Marcha anormal

Pectus carinatum (pecho de paloma)

Ausencia de deformidades esqueléticas evidentes

Rasgos faciales toscos

MPS VI O SÍNDROME DE MARoTEAUX - LAMY Apariencia y síntomas generales

Facies típica, macrocefalia, baja estatura y poca resistencia física.(4)

Ojos, oídos, nariz y garganta

Agudeza visual deteriorada, opacidad corneal, glaucoma, compresión del nervio óptico, agudeza auditiva deteriorada, otitis media recurrente y sinusitis recurrente.(4)

Vías aéreas y respiratorias

Enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, enfermedad restrictiva de las vías respiratorias, apnea del sueño, función pulmonar reducida e infecciones pulmonares recurrentes.(4)

Cerebro y nervios

Compresión de la médula espinal a nivel cervical, hidrocefalia comunicante, síndrome del túnel carpiano e inteligencia normal.(4)

Cavidad oral y dientes

Macroglosia y anormalidades dentarias.(4)

Corazón

Valvulopatía, miocardiopatía, arritmia cardíaca e hipertensión pulmonar.(4)

Huesos y articulaciones

Abdomen - Hepatoesplenomegalia Hernias umbilicales o inguinales.(4)

Rigidez y contracturas articulares, anormalidades esqueléticas (disostosis múltiple) y displasia acetabular.(4)

HERMANAS CON MPS VI

¿Qué hacer en caso de sospecha de MPS IV A o VI? En caso de sospecha de un paciente con MPS IV A o VI, puede seguir estas recomendaciones:

1

Solicitar prueba enzimática para MPS IV A o VI a: bio@laboratorioclinicobiolab.com Teléfono: 3016799960 Esta muestra no tiene costo alguno ni para el paciente ni para el médico o la institución. Los resultados estarán disponibles en 45 días; llegarán directamente a su correo electronico.

Remita el paciente al especialista en pediatría, neuropediatría, ortopedia infantil o genética humana, idealmente con la prueba diagnóstica confirmatoria solicitada.

Es importante que conozca a los especialistas de la red del paciente o de su zona, ya que esto podría ayudar a optimizar el diagnóstico previo a la remisión.

2

PARA MÁS INFORMACIÓN CONSULTE: http://mpsday.la - https://biopediatria.com/es-co/ - https://mpsreference.com.co/

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