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Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial: claves clínicas y fisiopatológicas María José Polanía-Medina1

María Gabriela Ascencio Vera6

Mariana Luna-Viaña2

Angie Natali Sierra Pérez7

Laura Monguí-Suárez3

Juan Manuel Correa Gómez8

Manuela Ibañez-Colmenares4

Marcela Murillo Galvis9

La bronquiolitis aguda (BA) es una infección que afecta el tracto respiratorio inferior en pacientes menores de 2 años, como consecuencia de la inflamación y eventual obstrucción de las vías aéreas de pequeño calibre, secundaria a una infección viral. La Academia Americana de Pediatría (AAP) la define como una agrupación de síntomas y signos clínicos que incluyen una infección respiratoria baja viral, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) uno de los agentes más comunes asociados. La BA representa la principal causa de hospitalización por

enfermedad respiratoria en lactantes menores de 1 año y, en este grupo etario, conlleva un riesgo significativo de mortalidad. En los últimos años se han producido avances en la comprensión de la bronquiolitis, lo que ha llevado a actualizaciones en su diagnóstico y enfoque terapéutico. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una visión y orientación actualizadas sobre esta patología, dada su gran relevancia en el ámbito de la pediatría, que requiere un enfoque clínico preciso y adecuado para su manejo óptimo.

1. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0009-0004-5809-3067. 2. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0000-0003-4975-3137. 3. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0000-0002-8577-8932. 4. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0000-0002-3892-4319. 5. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0009-0009-3779-3829. 6. Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0000-0002-0830-0783. 7. Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0000-0001-5224-6473. 8. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0009-0000-6167-5827. 9. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Pediatría, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá D.C. Colombia. ORCID: 0000-0001-5730 -2999.

15 Volumen 25 Número 2

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Natalia Piraquive Peña5

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial: claves clínicas y fisiopatológicas

EPIDEMIOLOGÍA

Precop SCP

La BA es la principal causa de hospitalización por enfermedad respiratoria en lactantes menores de 1 año. En Estados Unidos, el VRS genera 91.000 ingresos hospitalarios al año y en Europa representa el 45% de las hospitalizaciones por infección respiratoria baja en menores de 2 años. En Latinoamérica, a nivel de Argentina, se reportaron 243.112 casos para 2019.

Volumen 25 Número 2

Según el boletín epidemiológico de la semana 15 en Colombia, la BA corresponde a la quinta causa de mortalidad en la población general y se ubica entre las tres primeras causas de patología respiratoria en menores de 5 años. En Bogotá, la incidencia anual de BA es del 70%-80%, y el VRS y el enterovirus son los principales agentes causales con el 28,1% de los casos, seguidos del SARS-CoV-2 (16,9%), adenovirus (11,2%) y la influenza (3,2%). Uno de los grupos más afectados son los lactantes menores de 1 año, ya que representan el 41,9% de las hospitalizaciones y el 24% de las admisiones a la unidad de cuidado intensivo pediátrico. La morbilidad de la patología ha venido en ascenso, con un aumento de la atención de pacientes en consulta externa, en urgencias y en hospitalización.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El VRS (tipos A y B) es un virus de ARN de cadena simple de la familia de los paramixovirus, responsable de más del 50% de las BA, seguido en frecuencia por los virus parainfluenza tipos 1 y 3. El adenovirus, el metapneumovirus humano y el rinovirus son otros agentes etiológicos comunes de la BA. Los factores de riesgo modificables asociados a la patología son la exposición gestacional y postnatal al humo de cigarrillo, el esquema de vacunación incompleto, el vivir en zonas urbanas, la exposición a entornos de alta probabilidad de contagio (como guarderías), ausencia de

lactancia materna, el hacinamiento, la escasez de recursos junto con otros indicadores de deprivación socioeconómica. Por otro lado, los factores de riesgo no modificables asociados son la época epidémica y estacional relacionada con el pico respiratorio, la edad menor de 6 meses, la prematuridad, la cardiopatía congénita, la inmunosupresión, la neumopatía crónica y una historia familiar de atopia.

FISIOPATOLOGÍA La BA se caracteriza por una inflamación extensa que genera, de forma consecuente, edema de las vías respiratorias, aumento en la producción de moco y necrosis de las células epiteliales de las vías respiratorias inferiores. El proceso inicia con una infección en el tracto respiratorio superior, la cual se disemina a los bronquiolos terminales, causando los mecanismos fisiopatológicos mencionados y una disfunción ciliar asociada. Como consecuencia, se produce una acumulación de secreción mucoide, formando tapones de moco y obstrucción de los bronquiolos. El grado de obstrucción determina el grado de resistencia al flujo del aire. En el caso puntual del VRS, este se une a las células epiteliales y se replica, resultando en necrosis epitelial y diseminación secundaria (por replicación vírica). La destrucción celular desencadena una respuesta inflamatoria caracterizada por la migración de polimorfonucleares y linfocitos y la propagación de la respuesta inflamatoria aguda. Esto conlleva que, por obstrucción bronquiolar, se genere atrapamiento de aire y diferentes grados de colapso lobar. Inicialmente es una patología obstructiva que puede progresar a una alteración restrictiva adicional.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la BA es clínico, por lo que es importante reconocer los signos y los síntomas del paciente. La mayoría de los niños presentan

María José Polanía-Medina, Mariana Luna-Viaña, Laura Monguí-Suárez, Manuela Ibañez-Colmenares, Natalia Piraquive Peña, María Gabriela Ascencio Vera, Angie Natali Sierra Pérez, Juan Manuel Correa Gómez, Marcela Murillo Galvis

inicialmente síntomas clásicos de una infección viral de las vías respiratorias superiores, como congestión nasal, tos y fiebre. Posteriormente, aparecen signos de dificultad respiratoria tales como retracciones intercostales y supraclaviculares, uso de músculos abdominales, aleteo nasal, taquipnea, sibilancias a la auscultación y signos de aumento del volumen pulmonar. En los lactantes menores, especialmente aquellos con antecedente de prematuridad, la apnea suele ser la primera manifestación clínica. La evolución es variable, con una duración promedio de cuatro a seis semanas. No se recomienda el uso de pruebas complementarias de rutina para establecer el

diagnóstico. Sin embargo, en pacientes con una evolución clínica estacionaria y, en situaciones específicas, se recomienda la realización de pruebas complementarias individualizando cada caso. En la Tabla 1 se encuentran las principales consideraciones sobre estas pruebas.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD La evaluación se debe realizar desde el ingreso del paciente al servicio de urgencias. En primer lugar, se inicia con el triángulo de aproximación pediátrica (apariencia, respiración y circulación) y, posteriormente, se clasifica la gravedad del cuadro mediante una escala específica para BA. Una

Tabla 1. Pruebas complementarias

- No se recomienda realizar rutinariamente porque no es útil para diferenciar una infección bacteriana de una vírica. - Su realización sistemática o de rutina aumenta el uso innecesario de antibióticos. Las recomendaciones para solicitarla son: - Duda diagnóstica - Bronquiolitis grave - Sospecha de complicaciones (atelectasia, sobreinfección bacteriana) - Deterioro rápido del paciente - Necesidad de ingreso a cuidados intensivos pediátricos - Los hallazgos de bronquiolitis clásicamente son signos que sugieren hiperinsuflación pulmonar, tales como aumento del volumen pulmonar, radiolucidez pulmonar, aumento del diámetro anteroposterior, aire retroesternal, imágenes retículointersticiales que sugieren enfermedad de la vía aérea, entre otros.

Hemograma

- No se recomienda realizar rutinariamente. - Puede haber leucocitosis con neutrofilia y formas inmaduras (VRS y adenovirus) - Es importante en las formas graves de bronquiolitis por los valores de hematocrito y hemoglobina que sugieren el contenido arterial de oxígeno.

Gases arteriales

- No se recomienda realizar de rutina - Están indicados ante el empeoramiento clínico y presencia de síntomas graves - Los resultados pueden evidenciar hipoxemia, alteración del equilibrio ácido-base e hiperlactatemia (como manifestación de hipoxia tisular)

Sedimento y urocultivo

- Se debe considerar la realización de cultivo de orina en pacientes menores de 3 meses de edad con fiebre alta, y se debe considerar en niños de 3-24 meses con fiebre superior a 39 °C de más de 72 horas de evolución.

Tabla de elaboración propia.

17 Volumen 25 Número 2

Radiografía de tórax

Precop SCP

Aspirado de secreciones - Está indicado para apoyar programas de vigilancia epidemiológica o cuando su nasofaríngeas gravedad amerite atención en unidad de cuidados intermedios o en unidad de (ASNF) para la cuidados intensivos (UCI). detección de antígenos - Es útil para establecer cohortes hospitalarias y determinar el aislamiento de los virales pacientes.

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial: claves clínicas y fisiopatológicas

vez establecido el estado clínico del paciente, se adoptan las conductas terapéuticas necesarias y, según la evolución y la respuesta al tratamiento, se evaluarán nuevas decisiones clínicas.

los que la frecuencia respiratoria, las sibilancias y las retracciones fueron las variables más utilizadas. Los autores concluyeron que el mejor instrumento de evaluación es el propuesto por Marlais y colaboradores. Sin embargo, no hay validación de esta escala en Colombia; la escala de Wood Downes modificada por Ferrés es la validada para esta población y, por tal razón, se recomienda utilizarla en la práctica clínica (Tablas 2 y 3).

Existen varias herramientas para evaluar la gravedad de la BA. En una revisión sistemática de la literatura realizada por Rodríguez-Martínez y colaboradores, se identificaron 32 instrumentos destinados a evaluar la gravedad de la BA, en

Tabla 2. Escala de Wood Downes modificada por Ferrés e interpretación del puntaje Puntos

Sibilancias

Tiraje

Ventilación

Cianosis

<30

<120

Buena y simétrica

Final de la espiración

Subcostal

31-45

>120

Regular y simétrica

Sí

Toda la inspiración

Subcostal e intercostal

46-60

Muy disminuida

Inspiración y espiración

Tirajes más aleteo nasal

>60

Tórax silente

Interpretación

Precop SCP

Leve: 1-3 puntos

Moderado: 4-7 puntos

Grave: 8-14 puntos

FR: frecuencia respiratoria, FC: frecuencia cardíaca. Adaptada de: Guía de Promoción y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA).

Tabla 3. Descripción de tipos de bronquiolitis de acuerdo con la escala de Woods Downes

Volumen 25 Número 2

Gravedad

Descripción

Bronquiolitis leve

Se utiliza en pacientes con cuadro gripal previo, de dos o tres días de evolución, que presentan bronquiolitis y cumplen los siguientes criterios: ausencia de retracciones, taquipnea, apneas, adecuada saturación de oxígeno al ambiente, ausencia de desnutrición, edad mayor de 3 meses y edad mayor de 6 meses (en casos de antecedente de prematuridad), ausencia de síndrome de Down y de enfermedades cardiovasculares o pulmonares congénitas. Adicionalmente, es necesario que el paciente cuente con cuidadores receptivos capaces de proporcionar cuidados adecuados, sin antecedentes de hospitalizaciones previas por cuadros respiratorios recurrentes.

Bronquiolitis grave

Se utiliza en pacientes con tirajes subcostales, taquipnea, apnea, saturación baja de oxígeno al ambiente, deshidratación, mal estado general o desnutrición. En estos casos, se recomienda la hospitalización, dado que el cuadro puede empeorar en horas y requerir manejo en unidad de cuidados intensivos pediátricos. Dentro de esta clasificación también se contempla a todo menor de 3 meses, así como a los menores de 6 meses con antecedentes de prematuridad, síndrome de Down, enfermedades congénitas con compromiso cardiovascular o pulmonar o condiciones de abandono social. Los signos y síntomas que indican enfermedad grave incluyen intolerancia a la vía oral, hiporexia, letargo o alteración del estado de conciencia, antecedentes de apnea, taquipnea, presencia de aleteo nasal, signos universales de dificultad respiratoria, cianosis y saturación de oxígeno <90% en ciudades ubicadas a gran altura o <92% en ciudades de baja altura.

Adaptada de: Guía de Promoción y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA).

CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA Con el objetivo de realizar una clasificación fenotípica de los pacientes que permita instaurar de forma oportuna un tratamiento intrahospitalario adecuado, se propone la siguiente clasificación de los pacientes en fenotipos clínicos (Figura 1).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Dentro de los diagnósticos diferenciales de BA se incluyen tanto causas infecciosas como no infecciosas. La ausencia de síntomas prodrómicos de la vía aérea superior debe motivar la búsqueda de otras causas de dificultad respiratoria, como enfermedades cardíacas congénitas y anomalías congénitas de las vías

respiratorias. Asimismo, se deben considerar otros diagnósticos diferenciales, entre ellos la tosferina en lactantes con tos severa o paroxística con exposición conocida, neumonía bacteriana como complicación, la exacerbación aguda de asma, el enfisema lobar congénito y la fibrosis quística, entre otros.

TRATAMIENTO El manejo no farmacológico es la base del tratamiento para BA, independientemente de su fenotipo de presentación. Inicialmente, se debe establecer una monitorización adecuada de signos vitales que incluya frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, oximetría, perfusión distal y temperatura. Se debe tener en cuenta que la oximetría, como indicador indirecto

Fenotipo A

Fenotipo B

- Historia de sibilancia y eccema

- Sibilancias, pero sin historia de eccema o sibilancias

- Sibilancia a la auscultación - Recuento alto de eosinófilos - Niveles altos de catelicidina

- Infección por virus respiratorio sincitial - Menor riesgo de sibilancias recurrentes

Fenotipo C - Niños gravemente enfermos

- Infección leve

- Tirajes moderados o graves que se evidencian durante la exploración física

- No desaturación

- Estancia hospitalaria prolongada (>7 días)

- Microbioma nasofaríngeo colonizado por Haemophilus o Moraxella

- Mayor ingreso a UCI y ventilación mecánica

- Mayor riesgo de sibilancias recurrentes

- Etiología combinada, pero mayor probabilidad de infección por VRS

- Antecedente familiar o personal de asma - Infección por rinovirus > recurrencia

Fenotipo D

- Clínica moderada a grave

- Infección por otros virus

- No sibilancias - No signos de dificultad respiratoria o con tirajes muy leves - Se contempla manejo ambulatorio y con seguimiento por consulta externa - El tipo D no forma parte de los fenotipos de manejo intrahospitalario

19 Volumen 25 Número 2

Fenotipos bronquiolitis

Precop SCP

Figura 1. Fenotipos de bronquiolitis. Adaptada de: Rodríguez-Martínez CE, et al. Paediatr Respir Rev. 2020;34:53-58.

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial: claves clínicas y fisiopatológicas

Precop SCP

de la presión arterial de oxígeno (PaO2), es imprecisa. Los cambios pequeños en la PaO2 se manifiestan con grandes cambios en la saturación, por lo cual, a pesar de recomendarse la monitorización continua del paciente con oximetría, no se recomienda usar sus valores como marcadores de distrés respiratorio en el seguimiento. Adicionalmente, hay que identificar tempranamente a los pacientes con requerimiento de oxígeno suplementario, considerándose como indicaciones la hipoxemia con saturación menor al 90% (o <88% en Bogotá) o signos asociados con dificultad respiratoria durante la evolución clínica del cuadro.

Volumen 25 Número 2

La evaluación de la tolerancia a la vía oral (VO) y del estado de hidratación del paciente también es un pilar del manejo no farmacológico, dado que el aumento de la ingesta de líquidos y leche materna en todo paciente con tolerancia a la VO contribuye a prevenir o corregir estados de deshidratación. En caso de intolerancia a la VO, se considera la vía enteral por medio de sonda nasogástrica o la vía intravenosa como última opción. El manejo de la vía aérea es una prioridad en pacientes con BA. La succión superficial/externa o lavados con solución salina al 0,9% (SSN) de las fosas nasales, a intervalos de tiempo no mayores de 4 horas, disminuyen los síntomas por congestión nasal y, por ende, el tiempo de estancia hospitalaria del paciente. La succión profunda y de nasofaringe debe usarse solo en casos seleccionados. Otros procedimientos terapéuticos como fisioterapia torácica, terapia de vapor frío o terapia de aerosol con solución salina no cuentan con evidencia para soportar su uso para la resolución de la sintomatología o modificar el pronóstico. En cuanto al manejo invasivo o no invasivo de la vía aérea, el dispositivo de presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) como estrategia de ventilación no invasiva se recomienda según criterio clínico y especialmente para pacientes que presentan apneas y/o

hipercapnia, dado que mejora el trabajo respiratorio y el intercambio de gases y previene el colapso de la vía aérea. La oxigenación por cánula nasal de alto flujo (CNAF), comparada con la cánula nasal convencional, puede llegar a reducir la necesidad de intubación orotraqueal (IOT) en pacientes con dificultad respiratoria grave. Adicionalmente, en múltiples estudios, se ha visto que la CNAF disminuye entre un 11% y un 30% el requerimiento de IOT o de escalamiento del soporte ventilatorio por falla del tratamiento. Además, si se comparan el CPAP y la CNAF en pacientes con bronquiolitis grave hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se ha visto que la CNAF fracasa alrededor del 20% menos que el CPAP. La ventilación mecánica se recomienda en pacientes con dificultad respiratoria progresiva que no responde al manejo y que, adicionalmente, presente requerimientos de oxígeno con fracción inspirada de oxígeno (FIO2) >50% para mantener saturación en metas, acidosis respiratoria con pH <2,5, presión parcial de CO2 (PCO2) >60 mm Hg (o con aumento progresivo) y presión parcial de O2 (PO2) <60 mm Hg a pesar de una FIO2 >40%, persistencia de la clínica, apnea, fatiga muscular inminente o alteración del estado de alerta. Por otro lado, el manejo farmacológico sigue siendo tema de debate y no se han descrito recomendaciones para un manejo farmacológico de rutina en pacientes con BA. En cuanto a los β2-agonistas, se ha observado que su mayor beneficio se obtiene en pacientes con bronquiolitis del fenotipo A o con índice predictor de asma (IPA) positivo; sin embargo, al momento de decidir su uso, se deben tener en cuenta los beneficios y los riesgos resumidos en la Tabla 4. Adicionalmente, según los fenotipos establecidos para bronquiolitis, el tratamiento varía. En pacientes del fenotipo A con respuesta a la prueba terapéutica con salbutamol y, en algunos del fenotipo C, se ha visto que los esteroides sistémicos pueden ser beneficiosos, pero se

Tabla 4.Ventajas y desventajas del uso de salbutamol Ventajas del uso de salbutamol

Desventajas del uso de salbutamol

Agente viral

VRS

Genotipo VRS

VRS genotipo ON1 y BA

VRS genotipo NA1

Período estacional

Meses en los que no haya pico o meses no predominantes de VRS

Meses con pico de VRS

Microbioma nasal

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Presentación clínica

Mayor edad > 6-12 meses Sibilancias Dermatitis atópica Historia de asma en familiar de primer grado

Menor edad Crépitos

Otra estrategia de tratamiento es la solución salina hipertónica al 3% nebulizada, que reduce la puntuación en las escalas de gravedad de la BA y disminuye el tiempo de hospitalización en 1,2 días cuando se usa en pacientes hospitalizados durante 3 o más días. En el escenario de urgencias, existe evidencia sobre el uso de adrenalina nebulizada, que retrasa en un día la hospitalización y podría considerarse como estrategia de rescate en pacientes con clínica severa. Otros tratamientos como los antibióticos, los antivirales, los antihistamínicos y los descongestionantes nasales no se recomiendan rutinariamente y se deben individualizar según el paciente. Para proponer el manejo general más apropiado según el fenotipo de Dumas de la bronquiolitis, el grupo de trabajo elaboró la Tabla 5.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO La BA es una enfermedad benigna y autolimitada, cuyo período más crítico se desarrolla en los 2

a 3 primeros días tras el comienzo de la tos y la disnea. La mayoría de los pacientes pueden ser manejados en el hogar con el apoyo de los servicios de atención primaria, y los pacientes que requieren hospitalización pueden presentar complicaciones graves o tener una evolución satisfactoria durante las siguientes 2 a 4 semanas. La mayoría de los pacientes con BA se recuperan sin secuelas; sin embargo, hasta el 40% pueden tener episodios posteriores de sibilancias hasta los cinco años, y aproximadamente un 10% tendrá episodios de sibilancias después de los cinco años. En estos casos, es posible que se trate de síndrome sibilante del lactante (denominado de manera imprecisa “asma viral”) y no de bronquiolitis, pero son difíciles de distinguir clínicamente. Otras complicaciones para tener en cuenta incluyen la apnea —más frecuente en lactantes menores de tres meses—, la falla respiratoria y el requerimiento de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, hipertensión pulmonar comórbida, coinfección bacteriana y, en casos graves, la disfunción cardíaca secundaria. La tasa de mortalidad informada en niños hospitalizados con bronquiolitis es menor del 1%, y en Colombia se reporta una mortalidad aproximada de 0,7%.

21 Volumen 25 Número 2

debe tener en cuenta que la evidencia al respecto es controvertida y no se recomiendan de rutina.

Precop SCP

RV: rinovirus;VRS: virus respiratorio sincitial. Adaptada de: Rodríguez-Martínez CE, et al. Paediatr Respir Rev. 2020;34:53-58.

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial: claves clínicas y fisiopatológicas

Tabla 5. Características y tratamiento según el fenotipo de la bronquiolitis Perfil A

Características: infecciones sibilantes asociadas a eccema/antecedente de atopia. Se asocia a sibilancias recurrentes. Usualmente causado por rinovirus. Tratamiento: - Medidas de soporte general: lavados nasales e hidratación adecuada por vía oral - Oxígeno suplementario si hay desaturación - Considerar prueba con β2-agonista si hay índice predictor de asma (IPA) positivo • Si la prueba es positiva continuar con agonistas β2 y agregar corticoide sistémico al manejo • Si la prueba es negativa descontinuar manejo con agonistas β2

Perfil B

- Otros manejos según evolución Características: enfermedad sibilante de características típicas, usualmente por virus respiratorio sincitial. Tratamiento: - Medidas de soporte general: lavados nasales e hidratación adecuada por vía oral - Oxígeno suplementario si hay desaturación

Perfil C

- Otros manejos según evolución Características: enfermedad grave, con evidencia de dificultad respiratoria, requerimiento de hospitalización prolongada. Tratamiento: - Ingreso a unidad de cuidado intensivo pediátrico - Medidas de soporte general: lavados nasales e hidratación adecuada - Considerar colocación de sonda nasogástrica según tolerancia a vía oral y estado clínico - CPAP o ventilación mecánica según necesidad

Precop SCP

- Se puede realizar prueba con epinefrina nebulizada para definir el beneficio como estrategia terapéutica o como estrategia de rescate - Definir uso de antibióticos según la etiología y en casos de sepsis o choque séptico Perfil D

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- Considerar uso de corticoides sistémicos según respuesta a manejo y evolución Características: infecciones leves, no sibilantes, con/sin tirajes leves, que requieren corta estancia hospitalaria. Tratamiento: - Manejo sintomático ambulatorio: lavados nasales e hidratación adecuada por vía oral - Entregar recomendaciones y signos de alarma

Otras consideraciones

- Seguimiento por consulta externa Adrenalina: nebulizaciones con adrenalina no se recomiendan de rutina. Disminuyen el requerimiento de hospitalización cuando se usa en el escenario de urgencias. También se puede considerar como estrategia de rescate en casos graves. Solución salina hipertónica al 3%: no de rutina. Disminuye el tiempo de hospitalización (-1,3 días) en pacientes hospitalizados durante 3 o más días. Antibióticos: no de rutina; se debe individualizar la necesidad. Glucocorticoides sistémicos: no de rutina; su principal beneficio se ha visto en pacientes del fenotipo A; sin embargo, se pueden considerar en casos graves. Palivizumab: se recomienda como medida profiláctica cuando hay indicaciones. - Niños pretérminos (<29 semanas de edad gestacional) sin enfermedad pulmonar o cardíaca crónica y quienes tienen <12 meses de edad al inicio del pico respiratorio - Niños pretérminos (<32 semanas de edad gestacional) con enfermedad pulmonar crónica y requerimiento de oxígeno suplementario (>28 días) - Cardiopatía congénita no cianótica - Niños >12 meses de edad con enfermedad pulmonar crónica y persistencia de requerimiento de oxígeno o con terapia diurética o terapia con glucocorticoides.

Tabla de elaboración propia.

CONCLUSIONES La BA es una patología infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio inferior que resulta en la obstrucción de las vías aéreas pequeñas en niños menores de dos años, generalmente ocasionada por un agente infeccioso viral, en su mayoría el VRS. Se debe diagnosticar la patología según la presentación clínica y evaluar su gravedad con la historia clínica y el examen físico, apoyados en herramientas como la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés. No se recomienda solicitar paraclínicos para realizar el diagnóstico de BA; sin embargo, pueden ser útiles para evaluar cuadros estacionarios o en caso de empeoramiento clínico. Entender

los fenotipos de la bronquiolitis permite enfocar mejor el abordaje terapéutico y la necesidad de conductas adicionales según este y la clínica que presente. El tratamiento no farmacológico es un pilar fundamental del abordaje de la BA, independientemente de su presentación clínica. Priorizar este abordaje permite clasificar apropiadamente a los pacientes y determinar cuáles de ellos requieren manejo farmacológico adicional.

AGRADECIMIENTOS Al Departamento de Pediatría de la Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

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23 Volumen 25 Número 2

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