Más allá del episodio agudo: secuelas respiratorias después del virus respiratorio sincitial Andrea Jaramillo-Cerezo1 Andrea Parra-Buitrago2
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INTRODUCCIÓN
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El virus respiratorio sincitial (VRS) es la causa más frecuente de infecciones respiratorias agudas en Pediatría y representa una carga considerable para los sistemas de salud, particularmente entre los lactantes menores de seis meses, al igual que en los países de bajos y medianos ingresos. Tradicionalmente, la atención clínica y las estrategias preventivas se han concentrado en reducir la morbimortalidad asociada con el episodio agudo como la bronquiolitis, la neumonía y el ingreso a hospitalización y a unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, su impacto se extiende más allá de la infección aguda inicial, consolidando un marco conceptual que vincula cada vez más la infección en las primeras etapas de la vida con consecuencias en la salud respiratoria a largo plazo. La evidencia reciente demuestra que la primoinfección grave por VRS no suele ser un episodio aislado y que, por el contrario, tras superar el cuadro inicial, los niños enfrentan un riesgo significativamente mayor de presentar secuelas futuras. Se destacan
las sibilancias recurrentes, el compromiso en la función pulmonar, el desarrollo de asma e incluso alteraciones neurológicas y trastornos respiratorios relacionados con el sueño. Esta asociación, documentada de forma consistente en diversas cohortes, ha dado lugar a un debate interesante: ¿la infección induce de manera directa un daño estructural e inmunológico que predispone a la enfermedad respiratoria crónica, o actúa como un marcador que revela una susceptibilidad preexistente en el huésped? Distinguir entre las dos hipótesis será fundamental para comprender la fisiopatología de la enfermedad respiratoria pos-VRS y anticipar herramientas para modificar esta trayectoria de cara al futuro con estrategias de prevención. Esta revisión tiene como objetivo estructurar la evidencia sobre dichas secuelas y analizar los posibles mecanismos biológicos subyacentes que explican la asociación entre la infección temprana por VRS y la enfermedad respiratoria posterior; asimismo, determinar cómo las estrategias de prevención disponibles podrían modificar este riesgo.
1. Residente de Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana. 2. Neumóloga pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe, Clínica Universitaria Bolivariana, Asociación Latinoamericana del Tórax, Departamento de Pediatría.
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Daño epitelial, disfunción de barrera y reprogramación metabólica El epitelio respiratorio es el principal sitio de infección del VRS. Durante la fase aguda, el virus produce daño directo en la vía aérea, con pérdida de células ciliadas y alteración de los mecanismos normales de aclaramiento mucociliar. Además, debilita la función de barrera de la mucosa al reducir las proteínas que mantienen unidas las células epiteliales, lo que puede facilitar la sensibilización frente a diferentes alérgenos y la exposición a otros microorganismos. Sin embargo, los efectos del VRS no parecen limitarse al episodio agudo. Algunos estudios han demostrado que la infección puede producir cambios duraderos en el funcionamiento de las células de la vía aérea, especialmente en su metabolismo y en la forma en que utilizan la energía. Estas alteraciones pueden persistir entre uno y dos años después de la infección inicial, lo que sugiere que el epitelio respiratorio puede quedar temporalmente más vulnerable
Desregulación inmunológica y sesgo hacia el perfil Th2 La edad en la que ocurre la primoinfección por VRS determina de forma crítica la respuesta inmunológica del huésped. En los primeros seis meses de vida, existe una relativa inmadurez del sistema inmunitario, caracterizada por una producción reducida de interferones tipo I y III, en comparación con niños mayores. Además, el VRS cuenta con mecanismos que bloquean esta respuesta antiviral mediante la acción de sus proteínas no estructurales NS1 y NS2, lo que favorece una mayor replicación del virus y puede aumentar la gravedad de la infección. De forma simultánea, la infección altera la regulación inmunológica al comprometer la función de las células T reguladoras y promover un desvío persistente hacia respuestas de tipo Th2 y Th17, relacionadas con inflamación de la vía aérea e hiperreactividad bronquial, así como un reconocimiento y una respuesta exagerada del sistema inmunitario frente a alérgenos. Así pues, la combinación entre la inmadurez inmunológica del lactante y la capacidad del VRS para evadir y modificar las defensas del organismo podría explicar, en parte, el mayor riesgo posterior de sibilancias recurrentes y asma.
Reprogramación epigenética La epigenética ha emergido como uno de los mecanismos más sólidos para explicar cómo la infección aguda por VRS puede dejar una memoria molecular con efectos persistentes sobre la respuesta inmunológica y el riesgo de enfermedad respiratoria a largo plazo. El virus induce cambios en la forma en la que se activan o desactivan algunos genes, sin cambiar la secuencia del ADN. Uno de los mecanismos más estudiados es la metilación del ADN. El VRS puede modificar este proceso mediante vías como la mTOR y la enzima ADN
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Aunque está demostrada la relación entre la infección temprana por VRS y el desarrollo de morbilidad respiratoria a largo plazo, todavía no se conocen por completo los mecanismos que explican esta asociación. Algunos datos actuales sugieren que el VRS no solo pone en evidencia una predisposición del niño, sino que también puede producir cambios directos y persistentes en el huésped. Estas modificaciones afectan, de manera simultánea, la respuesta inmunitaria, la estructura y la función de la vía aérea, el desarrollo pulmonar y la regulación neuroinflamatoria. En este contexto, se han descrito cuatro mecanismos principales mediante los cuales el VRS altera el desarrollo de la vía aérea infantil:
y con una respuesta diferente frente a nuevas infecciones o estímulos ambientales.
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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
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metiltransferasa 3 alfa (DNMT3A), alterando la regulación de genes relacionados con la respuesta antiviral, la inflamación y la función de barrera del epitelio respiratorio. En estudios de seguimiento, los niños que desarrollaron posteriormente sibilancias o asma presentaron patrones de metilación diferentes desde el momento de la infección, especialmente en genes como AP2A2, MAD1L1 y GALNT9. Aunque estos hallazgos todavía deben confirmarse en otras poblaciones y tejidos, respaldan la hipótesis de que la infección temprana por VRS puede producir cambios duraderos en la regulación genética y contribuir al riesgo de enfermedad respiratoria crónica.
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Alteración de la mucosa y microbioma
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Finalmente, la gravedad de la inflamació inducida por el VRS altera significativamente la ecología de las vías respiratorias. La infección aguda altera el microbioma nasofaríngeo del lactante, generando un estado de disbiosis que desplaza la flora normal hacia un perfil fuertemente asociado con un aumento del riesgo de asma infantil. La pérdida de bacterias comensales protectoras y el aumento de poblaciones patógenas (como Firmicutes y Proteobacteria) en el tejido linfoide interactúan con la inflamación viral, alterando la maduración del compartimento de células B y perpetuando la disfunción de la vía aérea.
EL VRS MÁS ALLÁ DEL ALTA: READMISIONES HOSPITALARIAS La infección por VRS se asocia con un incremento significativo del riesgo de readmisiones hospitalarias por causas respiratorias durante los primeros años de vida, con mayor riesgo durante un año y medio inmediatamente posterior a la infección primaria. La evidencia proveniente de cohortes prospectivas demuestra que, en comparación con otros virus respiratorios como la influenza y el metapneumovirus humano (hMPV), los niños hospitalizados por una infección
respiratoria baja por VRS presentan tres veces más riesgo de requerir una nueva hospitalización por enfermedad respiratoria durante los 18 meses posteriores al alta (hazard ratio [HR] 3,62 y 3,56, respectivamente). Además de ser más frecuentes, estas readmisiones ocurren de forma más temprana, con una mediana de 74 días tras el alta inicial, frente a más de 250 días para influenza y hMPV. Cerca del 70% de los nuevos eventos se concentra durante los primeros seis meses, lo que convierte este período en una etapa de especial vulnerabilidad. Estos hallazgos respaldan la necesidad de un seguimiento pediátrico estrecho durante los primeros 18 meses, con especial atención en los seis meses posteriores al alta, para identificar de manera temprana nuevos síntomas respiratorios, deterioro clínico o necesidad de rehospitalización. Asimismo, la mayoría de estos reingresos corresponden a episodios de bronquiolitis o asma, reflejando una persistente vulnerabilidad de la vía aérea tras la infección inicial y generando una carga asistencial importante, con una estancia hospitalaria promedio de 2,2 días y con necesidad de ingreso a la UCI en aproximadamente uno de cada seis pacientes. Este riesgo es particularmente elevado en niños con factores de vulnerabilidad preexistentes, como la prematuridad y otras enfermedades crónicas, especialmente cardiovasculares. Es importante señalar que este efecto parece concentrarse en el sistema respiratorio; teniendo en cuenta que, después de ajustar el análisis por posibles factores de confusión, la infección por VRS no se asocia con un mayor riesgo de reingreso por cualquier causa en comparación con otros virus respiratorios. En conjunto, estos resultados sugieren que una infección grave por VRS puede dejar un período prolongado de mayor susceptibilidad respiratoria, que se traduce en un exceso de morbilidad y utilización de los servicios de salud incluso después de la resolución del cuadro agudo.
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Por otra parte, la apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño, hipoxia intermitente y fragmentación del sueño, afectando aproximadamente entre el 1% y el 5% de la población pediátrica. Tradicionalmente, se ha atribuido a la hipertrofia adenotonsilar y a la obesidad, pero estudios recientes en cohortes de nacimiento han identificado que la infección respiratoria baja, particularmente por VRS durante la primera infancia, constituye un factor de riesgo independiente para su desarrollo, lo que sugiere que el impacto del virus no se limita a la vía aérea inferior, sino que también compromete estructuras de la vía aérea superior.
Asimismo, gran parte de la evidencia prospectiva sobre la asociación entre la infección general por VRS y el asma proviene del estudio INSPIRE, una gran cohorte poblacional que evaluó a 1946 lactantes sanos nacidos a término. Mediante un riguroso seguimiento durante el primer año de vida, a partir de pruebas moleculares (RTqPCR) y serologías para capturar infecciones independientemente de su gravedad (incluso leves o asintomáticas), se determinó que aproximadamente el 54% de los lactantes se infectan con VRS en su primer año. Al realizar el seguimiento de estos pacientes hasta los cinco años, se observó que el 20,75% de los niños con infección previa documentada progresó a asma, en marcado contraste con el 15,50% de aquellos que no se infectaron. En consecuencia, los lactantes sin infección por VRS presentaron un 26% de menor riesgo de asma a los 5 años (aRR 0,74; IC del 95% 0,58-0,94; p=0,01). Esta asociación fue particularmente evidente para el asma no atópica, donde hubo un 45% menos de probabilidad de desarrollarla en ausencia de infección por VRS (aOR 0,55; IC del 95% 0,35-0,86; p=0,01). En este contexto, la evidencia disponible demuestra que la asociación entre la infección temprana por VRS y las secuelas respiratorias abarca todo el espectro de la infección. La consistencia de estos hallazgos entre diferentes cohortes posiciona la infección por VRS en la
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Inicialmente, es necesario delimitar lo que se ha descrito como “secuelas respiratorias”, ya que la literatura asociada utiliza con frecuencia términos que, aunque relacionados, no son sinónimos y presentan distintos criterios diagnósticos. La secuela más frecuentemente reportada es la sibilancia recurrente, definida como más de dos episodios repetidos de sibilancias durante los primeros años de vida, lo cual constituye un fuerte predictor de asma en etapas posteriores de la infancia. El asma, la patología crónica más frecuente en los niños, representa una entidad clínica mejor caracterizada por inflamación crónica, hiperreactividad bronquial y limitación variable del flujo aéreo. Sin embargo, el diagnóstico en preescolares resulta particularmente difícil debido a la ausencia de pruebas objetivas estandarizadas y a la superposición sintomática con otras enfermedades respiratorias propias de la edad. Es importante aclarar que esta dificultad diagnóstica explica, en parte, por qué se puede presentar algo de heterogeneidad en las poblaciones al comparar los resultados entre las diferentes cohortes.
Un aspecto fundamental es comprender que incluso las infecciones leves representan una asociación con el riesgo de desarrollar estas secuelas. Algunos reportes de una cohorte de Boston estiman que el antecedente de infección por VRS en los primeros dos años de vida está asociado a un incremento del 53% en el riesgo de AOS a los cinco años (aRR 1,53; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,15-2,05), efecto aún persistente luego del ajuste del análisis por factores de confusión como prematuridad y la obesidad materna o infantil.
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MAGNITUD DE LA ASOCIACIÓN DE VRS Y LAS SECUELAS RESPIRATORIAS
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primera infancia como uno de los principales factores de riesgo modificables para enfermedad respiratoria crónica, lo que resalta la importancia de comprender cómo la gravedad de la infección y el momento de exposición influyen en el desarrollo de estas secuelas.
INFLUENCIA DE LA EDAD Y LA GRAVEDAD
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La asociación entre la primoinfección grave por VRS y el desarrollo posterior de enfermedad respiratoria crónica ha sido documentada de forma consistente en múltiples cohortes y diseños de estudio, con estimaciones de riesgo que varían según la población, el desenlace evaluado y el tiempo de seguimiento, pero convergen en señalar un incremento sustancial del riesgo. De manera consistente, la evidencia también sugiere una relación entre la dosis y la respuesta en la que el riesgo de asma depende tanto de la gravedad como del momento en que ocurre la infección por VRS.
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Estimaciones sugieren que los niños que tienen antecedentes de infección respiratoria baja, secundaria a infección por VRS, presentan de 2 a 12 veces mayor riesgo de desarrollar asma en la infancia, comparados con los niños sin antecedentes de enfermedad grave por este virus. Esta asociación está marcada fuertemente por una relación entre la dosis y la respuesta que depende de la gravedad del episodio agudo. Por ello, se estima que la probabilidad predicha de desarrollar asma infantil aumenta de forma escalonada, según el nivel de atención médica requerida durante la bronquiolitis por VRS: partiendo de un 9% en casos leves sin requerimiento de consulta, aumentando a 19% en casos que requieran atención en urgencias y llegando hasta un 22% en aquellos pacientes que necesiten hospitalización. Datos prospectivos recientes respaldan estas cifras, lo que muestra que hasta el 20,75% de los lactantes con una infección documentada por VRS durante los primeros seis meses de vida progresan a asma a
los cinco años. Este fenómeno dosis-respuesta también está descrito en el desarrollo subsecuente de AOS, en el que el antecedente de bronquiolitis grave por VRS incrementa este riesgo hasta dos veces más. Además de la gravedad, el momento de la exposición influye drásticamente en esta magnitud. Wu y colaboradores, mediante el análisis de más de 95.000 nacimientos durante seis temporadas de VRS, demostraron que el mayor riesgo de asma se observó en niños nacidos aproximadamente cuatro meses antes del pico de circulación viral, es decir, aquellos que eran más pequeños durante el período de máxima exposición. En contraste, el menor riesgo correspondió a los niños nacidos después de la temporada de circulación, quienes tenían alrededor de 11 a 12 meses al momento del pico epidémico. Considerados en conjunto, estos datos sugieren que la interacción entre la edad del lactante y el momento epidemiológico de exposición representa un determinante fundamental del riesgo respiratorio a largo plazo, con un incremento aproximado del 30% en el riesgo de asma asociado al momento del nacimiento en relación con la circulación del VRS. Un modelo basado en cuatro cohortes independientes de Estados Unidos (INSPIRE, COAST, URECA y PRIMA) identificó la edad de la primoinfección por VRS como un determinante importante del riesgo posterior de asma. El análisis señaló una posible “ventana crítica de riesgo”, con un pico de susceptibilidad a la infección alrededor de los 6,5 meses de edad. Estos hallazgos podrían ayudar a definir el momento óptimo para implementar estrategias preventivas en regiones con circulación claramente estacional. Sin embargo, este enfoque tiene limitaciones en países donde el VRS circula durante gran parte del año o todo el año, como ocurre en varias regiones de Latinoamérica. En estos contextos, la prevención no debería concentrarse únicamente en una temporada específica, sino en garantizar protección continua durante los primeros meses de vida y, especialmente, a lo largo del primer año.
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La relación entre la infección temprana por VRS y la función pulmonar parece explicarse por dos mecanismos complementarios. Por una parte, algunos lactantes ya presentan una función pulmonar menos favorable antes de infectarse, lo que aumenta su riesgo de desarrollar una infección grave y sibilancias. Por otra parte, la infección respiratoria baja por VRS puede producir un daño adicional y afectar directamente el crecimiento y el desarrollo pulmonar. Las cohortes con seguimiento prolongado muestran que los niños con infección respiratoria baja por VRS pueden presentar menor flujo aéreo y mayor reactividad bronquial desde la infancia, alteraciones que, en algunos casos, persisten hasta la edad adulta. Además, el efecto parece ser acumulativo: cada nuevo episodio de infección respiratoria baja puede deteriorar aún más la función pulmonar. Los estudios de tomografía también han identificado vías aéreas más estrechas o colapsables y signos persistentes de obstrucción.
La cohorte sudafricana Drakenstein Child Health (DCHS) aportó información adicional al realizar mediciones de la función pulmonar desde las primeras semanas de vida y anualmente hasta los cinco años. Sus resultados mostraron un deterioro acumulativo, ya que cada nuevo episodio de infección respiratoria baja produjo un efecto adicional sobre la función pulmonar y las infecciones por VRS se asociaron con una mayor reducción del flujo espiratorio.
En conjunto, estas observaciones sugieren que el VRS no solo identifica a niños con una vulnerabilidad pulmonar previa, sino que también puede contribuir directamente a una trayectoria de menor función pulmonar a largo plazo.
Los estudios de imágenes también respaldan la persistencia de estas alteraciones. En el seguimiento del Tucson Children’s Respiratory Study a los 26 años, la infección respiratoria baja temprana, especialmente por VRS, se asoció con signos tomográficos de obstrucción y distribución no homogénea del aire. Otros estudios han identificado en la adultez vías aéreas de menor diámetro y con paredes más delgadas, hallazgos que podrían indicar una mayor tendencia al colapso de las vías aéreas centrales y de mediano calibre.
Estos hallazgos han sido respaldados por varias cohortes con seguimiento prolongado. La cohorte holandesa WHISTLER mostró que un
En síntesis, la evidencia sugiere que la infección grave por VRS puede asociarse con alteraciones persistentes de la función y la estructura
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Más allá de las manifestaciones clínicas de sibilancias recurrentes y asma, un cuerpo creciente de evidencia ha investigado si la primoinfección por VRS deja alteraciones que se puedan documentar de manera objetiva en las pruebas de función pulmonar. Se han descrito alteraciones en las pruebas de función pulmonar en diversas revisiones sistemáticas de la literatura asociada, aunque con la limitante importante de la heterogeneidad de las cohortes.
aumento de la resistencia y una disminución de la distensibilidad pulmonar medidas antes de los dos meses de edad, es decir, antes de cualquier infección respiratoria, se asociaron con un mayor riesgo de hospitalización por VRS grave y de sibilancias durante el primer año de vida. De manera concordante, el seguimiento del Tucson Children’s Respiratory Study demostró que los niños con antecedentes de infección respiratoria baja por VRS presentaban menor volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y mayor reactividad bronquial desde la infancia. Estas alteraciones persistieron hasta la adultez temprana. En el seguimiento hasta los 32 años, una relación VEF1/capacidad vital forzada (CVF) persistentemente baja se asoció con infección temprana por VRS, antecedente materno de asma y mayor riesgo de asma activa en la edad adulta.
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IMPACTO EN LA FUNCIÓN PULMONAR
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pulmonar. Sin embargo, se requieren más estudios prospectivos que evalúen la función pulmonar antes y después de la infección, incluyan seguimientos prolongados y representen poblaciones de diferentes regiones del mundo.
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MÁS ALLÁ DEL IMPACTO RESPIRATORIO
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Aunque el VRS se reconoce principalmente por su compromiso respiratorio, existe evidencia creciente de que también puede producir afectación neurológica con potenciales secuelas futuras. Las complicaciones neurológicas se presentan en aproximadamente el 2% de los niños hospitalizados y son considerablemente más frecuentes en aquellos con enfermedad crítica. Las convulsiones son la manifestación aguda predominante, seguidas de la encefalopatía. La apnea, presente hasta en 46,6% de los casos, es más frecuente en lactantes menores de seis meses y prematuros; la cual se considera un evento de origen mixto que incluye la inmadurez del control respiratorio, la posible alteración de los centros ventilatorios del tronco encefálico, la inflamación de las vías vagales y la obstrucción producida por secreciones e inflamación de la vía aérea. Por esta razón, la apnea puede ser una manifestación temprana de infección grave por VRS y requiere vigilancia estrecha, especialmente en los lactantes más pequeños. Más allá de la fase aguda, se han descrito alteraciones del neurodesarrollo, el aprendizaje, la función cognitiva, el lenguaje y la conducta, principalmente en niños con encefalopatía grave. Entre los posibles mecanismos se encuentran la neuroinflamación intensa, la excitotoxicidad mediada por glutamato y, en una pequeña proporción de casos, la invasión directa del sistema nervioso. Aunque la magnitud real de estas secuelas aún no ha sido completamente establecida, la evidencia disponible sugiere que el VRS posee un potencial neurotrópico que podría tener repercusiones duraderas sobre el desarrollo neurológico infantil, reforzando
la importancia de las estrategias preventivas y del seguimiento en el tiempo de los niños con enfermedad grave.
CARGA DE LA ENFERMEDAD, MÁS ALLÁ DEL EPISODIO AGUDO Las secuelas respiratorias y neurológicas descritas muestran que la carga del VRS no termina con el alta hospitalaria. A la bronquiolitis, la neumonía, el ingreso a cuidados intensivos y la mortalidad durante la fase aguda se suman las consultas recurrentes, las nuevas hospitalizaciones, las sibilancias, el asma, las alteraciones de la función pulmonar y, potencialmente, la apnea obstructiva del sueño y algunos trastornos del neurodesarrollo. Por tanto, su impacto debe entenderse como una trayectoria de enfermedad que puede comenzar durante los primeros meses de vida y prolongarse durante la infancia. A nivel mundial, el VRS es la principal causa de infección aguda del tracto respiratorio inferior y de hospitalización en lactantes. Se estima que ocasiona más de 100.000 muertes infantiles cada año, aproximadamente la mitad en menores de seis meses. Además, es responsable de más de un tercio de las hospitalizaciones y de cerca de la mitad de las muertes intrahospitalarias por infección respiratoria baja en este grupo de edad. Alrededor del 97% de las muertes ocurre en países de ingresos bajos y medios. La carga es especialmente alta durante las primeras semanas de vida: los menores de ocho semanas concentran aproximadamente el 20% de los ingresos a cuidados intensivos y el 23% de las muertes intrahospitalarias, lo que refuerza la necesidad de protección desde el nacimiento e incluso mediante estrategias implementadas durante el embarazo. En Latinoamérica, la infección también genera una elevada demanda asistencial, particularmente en los menores de seis meses. Una proporción importante de los lactantes con infección respiratoria baja por VRS requiere
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En suma, estos hallazgos indican que prevenir el VRS no solo busca reducir bronquiolitis, hospitalizaciones y mortalidad. También podría disminuir una carga prolongada de enfermedad respiratoria, neurológica y económica durante los primeros años de vida. Esta perspectiva amplía el valor de las estrategias preventivas y respalda un seguimiento pediátrico dirigido a detectar tempranamente sibilancias recurrentes, asma, alteraciones de la función pulmonar, trastornos respiratorios del sueño y dificultades del neurodesarrollo.
La magnitud de la carga aguda y de sus posibles consecuencias posteriores plantea una pregunta fundamental: ¿prevenir la infección por VRS puede reducir también el riesgo de enfermedad respiratoria a largo plazo? La evidencia ha evolucionado desde los primeros estudios con palivizumab hasta las estrategias actuales con nirsevimab y vacunación materna. Aunque inicialmente estas intervenciones se evaluaron principalmente por su capacidad para prevenir enfermedad grave y hospitalización, el seguimiento de las nuevas cohortes permitirá establecer con mayor precisión si la prevención temprana también modifica la trayectoria respiratoria del niño. Este cambio de enfoque amplía el objetivo de la prevención: no solo para evitar el episodio agudo, sino también para reducir la posible carga respiratoria que puede persistir durante la infancia. El ensayo clínico aleatorizado pionero con palivizumab en lactantes prematuros sanos encontró que quienes recibieron el anticuerpo monoclonal presentaron menos días de sibilancias durante el primer año de vida, menor presencia de sibilancias entre uno y tres años de vida, y menos episodios sibilantes a los seis años de vida en comparación con placebo. Sin embargo, seguimientos clínicos hasta los 10 años de vida coinciden en que la administración de palivizumab en los grupos de alto riesgo no disminuye la incidencia de diagnósticos médicos de asma en la etapa preescolar y escolar, ni la necesidad de medicación controladora a lo largo del tiempo. En términos generales, estos hallazgos consolidan la premisa de que, aunque el palivizumab mitiga con éxito el daño viral agudo inicial, su efecto se diluye con el tiempo y no logra modificar las complejas trayectorias subyacentes del asma, las cuales responden fuertemente a la predisposición genética, pero también a situaciones y exposiciones posnatales
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La carga económica tampoco se limita al episodio agudo. Las sibilancias recurrentes y el asma en preescolares generan consultas, hospitalizaciones, uso prolongado de medicamentos y ausentismo de los cuidadores. En el Reino Unido, estas condiciones representan un costo anual estimado de GBP 53 millones para el sistema de salud, mientras que en Latinoamérica se ha calculado un costo promedio cercano a USD 831 por paciente con sibilancias recurrentes. El asma genera igualmente costos sustanciales y, en Estados Unidos, se ha estimado un gasto incremental anual de USD 3266 por paciente. La AOS infantil también se relaciona con un mayor uso de urgencias, hospitalizaciones y medicamentos, con un costo incremental aproximado de USD 3240 por niño al año. Los niños con AOS presentan un incremento del 22,6% en la utilización de los servicios de salud en comparación con controles sanos, con mayor número de hospitalizaciones, visitas a urgencias y consumo de medicamentos.
¿PUEDE LA PREVENCIÓN MODIFICAR LAS SECUELAS A LARGO PLAZO?
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hospitalización y, entre los casos graves, ingreso a cuidados intensivos. A esta carga inmediata se suma el seguimiento posterior de niños con nuevos episodios de sibilancias, asma, reingresos a hospitalización y posibles alteraciones del sueño o del desarrollo neurológico. Este impacto puede ser aún mayor en sistemas de salud con acceso limitado a atención especializada, pruebas de función pulmonar, estudios de sueño y programas de seguimiento.
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de pacientes de alto riesgo que resultan ser candidatos para recibir esta estrategia.
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Por su parte, la evidencia con nirsevimab, el anticuerpo monoclonal de acción prolongada de introducción más reciente en Colombia, muestra un patrón distinto. El estudio poblacional NIRSE-GAL, que evaluó el impacto de la inmunización universal en Galicia (España) durante dos temporadas consecutivas de VRS, encontró que la profilaxis se asoció con reducciones de aproximadamente un 30% en las consultas de atención primaria por sibilancia o asma durante la primera temporada, extendiéndose a una reducción del 28,2% en las visitas recurrentes por este mismo motivo. No obstante, durante la segunda temporada se observó un aumento de estas consultas. Sin embargo, este hallazgo tiene una posible explicación en que algunos episodios que se evitaron durante el primer año aparecieron posteriormente, cuando los niños ya no estaban protegidos. También pudieron influir otros virus respiratorios, las variaciones entre temporadas y cambios en la decisión de los padres de consultar. Además, el aumento de las consultas no se acompañó de un incremento de las hospitalizaciones por infección respiratoria baja asociada con VRS, lo que hace menos probable un empeoramiento biológico real. La inmunización materna protege al lactante durante la ventana crítica de vulnerabilidad inmunológica, gracias a la transferencia transplacentaria de anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) neutralizantes. El ensayo pivotal MATISSE demostró una eficacia del 82,4% (IC del 95%: 57,5-93,9) frente a enfermedad grave del tracto respiratorio inferior por VRS a los 90 días y del 70,0% (IC del 95%: 50,6-82,5) a los 180 días. La evidencia de vida real disponible en distintos países y sistemas de salud, incluidos Inglaterra, Escocia, Estados Unidos y Argentina, muestra una efectividad consistente, predominantemente
entre 70% y 85%, para prevenir hospitalizaciones infantiles asociadas al VRS, respaldando el gran beneficio de la vacunación materna. Aunque la asociación entre la infección temprana por VRS y el desarrollo posterior de morbilidad respiratoria sustenta la plausibilidad biológica de este potencial beneficio, la evidencia sobre el impacto de la inmunización materna frente al VRS en las secuelas respiratorias a largo plazo está aún en construcción. Serán necesarios estudios longitudinales con períodos de seguimiento más prolongados para determinar si la protección durante los primeros meses de vida se traduce en una reducción sostenida de las distintas secuelas respiratorias posteriores. La implementación de estas estrategias de prevención del VRS tiene el potencial de transformar la salud respiratoria infantil al reducir no solo las hospitalizaciones agudas, sino también las posibles secuelas a largo plazo asociadas con la infección temprana. Aunque se espera un impacto favorable sobre las sibilancias recurrentes y el asma, es fundamental ampliar la investigación hacia otros desenlaces menos estudiados, incluyendo alteraciones obstructivas de la vía aérea como AOS y el deterioro persistente de la función pulmonar. El seguimiento prolongado de estas cohortes expuestas a las intervenciones permitirá seguir determinando el alcance de sus beneficios clínicos, fisiopatológicos y económicos más allá de la prevención de la enfermedad aguda.
PERSPECTIVAS FUTURAS A pesar de los importantes avances en la comprensión del papel del VRS en el desarrollo de secuelas respiratorias, persisten brechas de conocimiento que orientarán la investigación futura. Será necesario establecer con mayor precisión la relación causal entre la infección temprana y los desenlaces respiratorios
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• El seguimiento no termina con el alta. Los niños hospitalizados por VRS deben vigilarse estrechamente durante los primeros 18 meses, especialmente en los seis meses iniciales, cuando se concentra el mayor riesgo de nuevos episodios respiratorios, consultas y rehospitalizaciones. • Es necesario buscar activamente secuelas respiratorias. Ante sibilancias recurrentes, tos persistente o limitación respiratoria, debe considerarse tempranamente el riesgo de asma. En lactantes con apnea, ronquido, sueño inquieto o pausas respiratorias, debe evaluarse la posibilidad de un trastorno respiratorio del sueño. Los casos graves también requieren vigilancia del neurodesarrollo. • Prevenir el VRS es proteger la salud respiratoria futura. El pediatra tiene un papel fundamental en promover la vacunación materna, los anticuerpos monoclonales y las estrategias híbridas adaptadas al riesgo individual y al patrón local de circulación viral. Estas intervenciones reducen la enfermedad grave y podrían disminuir las consecuencias a futuro.
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CONCLUSIONES PRÁCTICAS
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Gutiérrez-Tobar IF, Parra-Buitrago A, Jaramillo-
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crónicos mediante estudios longitudinales con definiciones diagnósticas estandarizadas, así como profundizar en los mecanismos biológicos implicados, incluyendo la interacción entre daño epitelial, inflamación persistente, cambios epigenéticos, microbioma y susceptibilidad genética. La implementación de nuevas estrategias preventivas ofrece una oportunidad sin precedentes para determinar si la prevención de la infección por VRS puede modificar la trayectoria respiratoria a largo plazo, lo que requerirá un seguimiento prolongado de las cohortes y la evaluación de desenlaces más amplios como función pulmonar, trastornos respiratorios del sueño y del neurodesarrollo, e infecciones respiratorias recurrentes. Asimismo, será fundamental comprender la influencia de factores virales, ambientales, sociales y del huésped sobre la evolución clínica, así como el impacto epidemiológico de la inmunización a gran escala. En Latinoamérica, el desarrollo de cohortes multicéntricas será clave para generar evidencia regional que permita diseñar estrategias de prevención y políticas de salud adaptadas a las necesidades de la población, con una visión que trascienda el episodio agudo de la infección.
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