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Enfermedad de Kawasaki: del síntoma inicial a las complicaciones cardíacas Jorge Mario Luján Pinzón1 Julia María Jiménez Arreola2 Diana Carolina Ruiz Montaño3 Natalia Herrera Cogollo4 Tatiana Gonzales Vargas5 Aida Luz Figueroa Reyes6

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DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES

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La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica aguda, de curso habitualmente autolimitado, que compromete principalmente vasos de mediano calibre y muestra una predilección por las arterias coronarias. Constituye la principal causa de cardiopatía adquirida en la infancia en países desarrollados. Afecta con mayor frecuencia a niños, especialmente varones, predominantemente entre los 6 meses y 5 años.

Desde el punto de vista histopatológico, se caracteriza por una vasculitis necrosante panmural con predominio inicial de infiltrado neutrofílico, seguida de hiperplasia intimal y una fase subaguda con inflamación linfocítica.

En términos clínicos, suele describirse un curso bifásico: una fase aguda marcada por fiebre e inflamación sistémica, y una fase subaguda durante la cual pueden manifestarse las complicaciones.

Las complicaciones más relevantes y frecuentes son las cardiovasculares, en particular los aneurismas de las arterias coronarias, descritos en aproximadamente el 20% al 25% de los casos.

La administración temprana de inmunoglobulina intravenosa reduce de forma significativa este riesgo; no obstante, cuando se desarrollan, los aneurismas pueden progresar a trombosis, estenosis, infarto de miocardio e incluso muerte súbita. En cuanto a su cronología, los aneurismas coronarios suelen aparecer entre la segunda y cuarta semana tras el inicio de los

1. Médico, Pontificia Universidad Javeriana. Residente del posgrado de Pediatría, Universidad del Sinú - seccional Cartagena, Colombia.

2. Médico, Universidad del Sinú - seccional Cartagena, Colombia. Residente del posgrado de Pediatría, Universidad del Sinú - seccional Cartagena.

3. Médico, Universidad del Sinú - seccional Cartagena, Colombia. Residente del posgrado de Pediatría, Universidad Libre - seccional Barranquilla, Colombia.

4. Médico, Universidad del Sinú - seccional Cartagena, Colombia. Hospital Infantil Napoléon Franco Pareja. Cartagena, Colombia.

5. Médico. Pediatra. Reumatóloga pediatra. Universidad del Bosque. Colombia.

6. Médico. Pediatra. Cardióloga pediatra. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

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síntomas: muchos pueden identificarse durante los primeros 10 días de la enfermedad, aunque el diámetro máximo suele alcanzarse alrededor de las semanas 4 a 6 desde el inicio de la fiebre.

los descritos en Europa y, en menor medida, a los reportados en América del Norte.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La edad constituye un determinante epidemiológico clave en la enfermedad de Kawasaki. La mayor incidencia se concentra en lactantes y preescolares, típicamente entre los 6 meses y 5 años. La enfermedad de Kawasaki es excepcionalmente infrecuente en neonatos y lactantes menores de 3 meses y también en mayores de 5 años; sin embargo, cuando se presenta en estos extremos etarios, existe un riesgo relativamente mayor de aneurismas coronarios, una de las complicaciones cardiovasculares de mayor impacto clínico. Este patrón podría explicarse, al menos en parte, por un retraso diagnóstico asociado a una menor sospecha clínica en dichas edades, o por diferencias en la intensidad y el perfil de la respuesta inflamatoria sistémica.

En América del Norte, la incidencia es significativamente menor en comparación con Japón, y se han reportado aproximadamente 25 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años. En Europa, las tasas descritas oscilan entre 5,4 y 15 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años.

En América Latina, el perfil epidemiológico está menos definido, en parte por debilidades en los sistemas de vigilancia y una probable subestimación de casos. No obstante, algunos estudios multicéntricos han estimado una incidencia de 10 a 15 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años, valores similares a

El sexo masculino es otro factor de riesgo consistentemente descrito. A nivel global, la relación de incidencia hombres:mujeres se ha estimado en aproximadamente 1,5-2:1. Aunque el mecanismo exacto no está completamente definido, se han propuesto como posibles explicaciones el papel modulador de las hormonas sexuales y las diferencias genéticas ligadas al sexo que podrían influir en la respuesta inmunitaria y en la susceptibilidad a la vasculitis.

La carga genética también desempeña un papel relevante en la etiología. Se han identificado polimorfismos en genes vinculados a la inmunidad innata y adaptativa asociados con mayor susceptibilidad a enfermedad de Kawasaki.

En concordancia, se documenta un aumento del riesgo en familiares de primer grado: los hermanos de un paciente afectado presentan un riesgo aproximado diez veces mayor que el de la población general, y la concordancia en gemelos monocigóticos se ha estimado

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En términos epidemiológicos, Japón presenta las tasas más altas reportadas. Algunos epidemiólogos japoneses han documentado una incidencia aproximada de 330 casos por cada 100.000 niños de 0 a 5 años, en contraste con cifras notificadas en otros países, como Estados Unidos (50 por cada 100.000), el Reino Unido (87 por cada 100.000) y un máximo de 250 por cada 100.000 en la Federación Rusa. Esta marcada diferencia ha sustentado diversas hipótesis que plantean una posible predisposición genética en poblaciones asiáticas, en interacción con factores ambientales y estacionales que aún no se encuentran completamente caracterizados.

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La enfermedad de Kawasaki muestra una distribución geográfica y étnica característica y afecta predominantemente a niños pequeños, con mayor incidencia en menores de 5 años; en particular, se observa con mayor frecuencia entre los 12 y 24 meses de edad.

FACTORES DE RIESGO

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en aproximadamente el 13%. Asimismo, los antecedentes parentales de enfermedad de Kawasaki se ha relacionado con un incremento del riesgo en la descendencia, lo que respalda la contribución hereditaria en la enfermedad.

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El inicio y la distribución de casos también parecen modulados por factores ambientales y estacionales. En el hemisferio norte se ha descrito una distribución bimodal, con picos en invierno y primavera, lo cual es compatible con la hipótesis de un desencadenante infeccioso aún no identificado capaz de activar de manera desregulada la respuesta inmunitaria en individuos susceptibles. Adicionalmente, se ha observado una mayor prevalencia en zonas urbanizadas y en niños pertenecientes a hogares con mayor nivel socioeconómico, aunque estos hallazgos no establecen una relación causal uniforme respecto a la exposición a contaminantes o a variaciones de la microbiota ambiental.

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En años recientes, la contaminación del aire ha ganado atención como posible factor asociado.

Se ha reportado que la exposición in utero y posnatal a material particulado fino (PM, por sus siglas en inglés), así como a contaminantes como el dióxido de nitrógeno (NO₂), el monóxido de carbono (CO) y los óxidos de nitrógeno (NOx), se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad de Kawasaki, con un gradiente dosis–respuesta particularmente evidente cuando la exposición ocurre durante el embarazo. Este patrón es compatible con la posibilidad de modulación epigenética o programación inmunitaria fetal inducida por el ambiente, que condicionaría una mayor vulnerabilidad posterior a respuestas inflamatorias aberrantes.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La estacionalidad observada en la enfermedad de Kawasaki respalda la hipótesis de una posible etiología infecciosa. En Japón, América del Norte y otros países del hemisferio norte, los casos suelen incrementarse en invierno y primavera,

un patrón compatible con la circulación estacional de patógenos respiratorios durante esos meses. De forma adicional, se han descrito agrupaciones geográficas y brotes locales, un comportamiento epidemiológico que recuerda al de múltiples enfermedades infecciosas.

La distribución por edad (con predominio en lactantes y preescolares) también ha sido interpretada como un argumento indirecto a favor de un desencadenante infeccioso. En estas etapas, el sistema inmunitario se encuentra en maduración, lo que podría traducirse en mayor vulnerabilidad a infecciones primarias y, al mismo tiempo, en patrones de respuesta inmunitaria distintos a los del adulto. En niños pequeños (especialmente <5 años), la respuesta inmunitaria puede inclinarse hacia una inflamación desproporcionada frente a ciertos patógenos o antígenos ambientales.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la enfermedad de Kawasaki se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica aguda de alta magnitud. Con frecuencia, al inicio del cuadro se documentan leucocitosis, elevación de proteína C-reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG), además de linfocitopenia. Este perfil inflamatorio es coherente con una activación inmunitaria típica de procesos infecciosos; sin embargo, no se ha identificado hasta la fecha un patógeno único que explique de manera consistente la enfermedad. Se han detectado microorganismos en algunos pacientes, incluidos adenovirus, coronavirus, parvovirus, rinovirus, así como estreptococos y estafilococos, pero la evidencia disponible no ha permitido establecer una causalidad definitiva. Las infecciones respiratorias se describen con frecuencia como concurrentes con enfermedad de Kawasaki, aunque esto podría reflejar simplemente la alta prevalencia de estos agentes en la población pediátrica, sin implicarlos necesariamente como etiología del síndrome.

En este contexto, la explicación más aceptada plantea una respuesta inmunitaria anómala en un

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Fiebre

N.o de plaquetas

Artitris Cardiovascular Miocarditis

Aneurismas Piel

Exantema

Descamación

Cambio de uñas Labios y cavidad oral

Conjutiva

Adenopatia cervical

Agudo

Subagudo

Convalencia

Duración (semanas)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CURSO TEMPORAL

SEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

La evolución clínica de la enfermedad se divide en tres periodos, como se describe en la Figura 1.

Fiebre

1. Periodo febril agudo: duración aproximada de 10 días.

2. Periodo subagudo: duración de 2 a 4 semanas.

3. Fase de convalecencia: resolución progresiva de la mayoría de los síntomas, descrita hasta alrededor de 60 días.

La fiebre es la manifestación más frecuente y característica de la enfermedad de Kawasaki, presente en casi el 100% de los casos. Habitualmente inicia de forma brusca, con temperaturas ≥39 °C e incluso ≥40 °C. Suele ser remitente: presenta oscilaciones diarias, pero no desaparece por completo, y muestra respuesta escasa o nula a los antitérmicos habituales.

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Así, la hipótesis predominante sostiene que un desencadenante infeccioso común aún no identificado puede activar de manera desregulada la inmunidad en niños genéticamente susceptibles, con activación intensa de los linfocitos T y B, liberación de citocinas proinflamatorias (incluidas IL-1, IL-6 y TNF-α), disfunción endotelial e inflamación vascular, lo que condiciona el sustrato fisiopatológico para la formación de aneurismas coronarios.

Figura 1. Fases evolutivas de la enfermedad de Kawasaki. Adaptada de: Sánchez-Manubens J. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2020;2:213–224.

ISSN: 2171-8172.

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huésped genéticamente susceptible. Bajo este marco, diversos patógenos comunes actuarían como estímulos inespecíficos capaces de precipitar una respuesta inflamatoria exagerada en niños con predisposición genética. Se ha reportado una asociación entre la susceptibilidad a la enfermedad de Kawasaki (y el riesgo de aneurismas coronarios) y los polimorfismos en genes vinculados a la regulación de la respuesta inmunitaria, incluyendo ITPKC, FCGR2A, BLK, CASP3, CD40, TGFRB2 y SMAD3. Por el contrario, la hipótesis del superantígeno (que postulaba una activación directa y no específica de linfocitos T mediada por exotoxinas bacterianas) ha sido, en general, desplazada en la literatura contemporánea.

Enfermedad de Kawasaki: del síntoma inicial a las complicaciones cardíacas

Un criterio clínico relevante para el diagnóstico es la persistencia de la fiebre durante ≥5 días.

En ausencia de tratamiento específico, puede durar de 1 a 3 semanas (media aproximada de 11 días), con reportes de duración de hasta 25 días. En algunos pacientes, la fiebre puede ceder espontáneamente dentro de los primeros 10 días; sin embargo, la ausencia de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en ese escenario se asocia con alto riesgo de complicaciones coronarias. Tras la infusión de IGIV, la fiebre suele resolverse en 24-36 horas. La persistencia febril más allá de ese intervalo se considera un patrón compatible con resistencia al tratamiento y se describe en cerca del 10% al 20% de los casos, lo que obliga a considerar la administración de una segunda dosis de IGIV, de corticoides sistémicos o inmunomoduladores. Por tanto, la evolución de la fiebre no solo orienta el diagnóstico, sino que también actúa como un marcador pronóstico temprano de respuesta terapéutica.

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Lesiones orales

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Más del 90% de los pacientes presentan alteraciones orales y labiales durante la fase aguda. Clínicamente se observan labios intensamente eritematosos, secos y agrietados (a veces descamativos), junto con eritema difuso de la mucosa oral y la típica “lengua en fresa” (prominencia de las papilas linguales sobre una base eritematosa brillante), tal como se aprecia en la Figura 2. De manera ocasional puede identificarse enantema del paladar. Estas manifestaciones suelen evolucionar en paralelo a la conjuntivitis no purulenta, especialmente en los primeros días, con un curso generalmente de 7 a 10 días. Con tratamiento oportuno con inmunoglobulina intravenosa, las lesiones orales tienden a resolverse de forma acelerada y con frecuencia desaparecen por completo durante las primeras dos semanas, sin secuelas locales.

Su inicio agudo y alta frecuencia les confieren un alto valor diagnóstico, particularmente cuando se integran con la fiebre persistente, facilitando el reconocimiento clínico temprano del cuadro.

Exantema El exantema cutáneo es una manifestación frecuente del cuadro y se describe en aproximadamente el 90% al 95% de los casos durante la fase aguda, especialmente en niños menores de 3 años. En series que incluyen formas incompletas o pacientes de mayor edad, su prevalencia puede disminuir hasta alrededor del 66%, y las lesiones cutáneas suelen ser menos llamativas. Es un exantema polimorfo, predominando la erupción maculopapular difusa, como se observa en la Figura 2. En ocasiones puede adoptar un patrón urticarial, escarlatiniforme, eritrodérmico o semejante al eritema multiforme; sin embargo, no se esperan ampollas, bulas ni costras, y su presencia obliga a considerar diagnósticos alternativos (por ejemplo, síndrome de Stevens–Johnson).

Suele aparecer dentro de los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre y persiste durante 4 a 7 días, con resolución progresiva hacia el final de la fase aguda, habitualmente dentro de las primeras dos semanas. La distribución es característica: compromete inicialmente las superficies extensoras de las extremidades, luego el tronco y, de forma destacada, las regiones inguinal y perineal, donde puede observarse eritema intenso o descamación precoz. La afectación facial, cuando ocurre, suele ser menos frecuente y poco intensa. En la presentación completa, el exantema aporta un elemento clave para el reconocimiento clínico temprano; por ello, su morfología y distribución anatómica deben valorarse de manera sistemática.

Conjuntivitis Se presenta en aproximadamente el 85% de los casos. Suele iniciarse en la fase aguda, típicamente entre el cuarto y quinto día desde el inicio de la fiebre. Se caracteriza por una inyección conjuntival difusa con enrojecimiento bilateral, sin secreción purulenta ni formación de costras, y con respeto del limbo esclerocorneal,

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Las manifestaciones acrales constituyen un hallazgo característico del cuadro y suelen presentarse en dos momentos evolutivos. En la fase aguda (temprana) se observa eritema intenso en manos y pies, que puede acompañarse de edema indurado no depresible (sin fóvea), a menudo doloroso y sensible, como se muestra en la Figura 2. Estos hallazgos se explican por la inflamación vascular propia del proceso sistémico durante los primeros días.

Hacia el final de la segunda semana, en la fase de convalecencia, es típica la descamación periungueal, especialmente en los dedos de manos y pies. Aunque no es universal, este signo resulta clínicamente sugestivo cuando se integra con fiebre persistente y manifestaciones mucocutáneas previas. En esta misma etapa pueden aparecer las líneas de Beau, surcos transversales en las uñas secundarios a una detención transitoria del crecimiento ungueal inducida por el estado inflamatorio sistémico.

1. Activación inmune inespecífica local: reactivación de linfocitos T y macrófagos residentes en la cicatriz de BCG ante la liberación sistémica de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, IL-1, IL-6, TNF-α e IFN-γ).

2. Hipersensibilidad tipo IV exacerbada: respuesta tipo tuberculina amplificada por memoria inmunitaria frente a antígenos micobacterianos contenidos en la vacuna.

3. Vasculitis dérmica localizada: expresión local del proceso de disfunción endotelial y vasculitis sistémica, con compromiso del lecho microvascular de la cicatriz.

Clínicamente, puede manifestarse como eritema, induración e incluso ulceración en la zona de aplicación. Aunque no corresponde a una reactivación infecciosa, puede ser un marcador clínico precoz útil en pacientes pediátricos inmunizados con BCG, especialmente cuando se evalúan formas incompletas o atípicas del cuadro.

Linfadenopatías Constituyen el criterio clínico menos frecuente y se describen en aproximadamente el 70% de los casos. Suelen aparecer durante la fase aguda y típicamente corresponden a una adenopatía cervical unilateral, con aumento de tamaño de un ganglio que suele ser doloroso, firme a la palpación y con diámetro >1,5 cm, localizado con mayor frecuencia en la cadena yugulodigástrica. En general, la inflamación ganglionar tiende a resolverse de forma progresiva. Debe considerarse que la presencia de adenopatías múltiples o generalizadas puede

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Alteraciones en las extremidades

Un hallazgo adicional, con alta especificidad en poblaciones vacunadas, es la reactivación inflamatoria en el sitio de la vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) (cicatriz o zona de aplicación). Esta manifestación se ha atribuido a tres mecanismos fisiopatológicos complementarios:

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como se aprecia en la Figura 2. Este patrón clínico permite diferenciarla de las conjuntivitis infecciosas bacterianas o virales. Por lo general, dura 4 a 7 días y la mayoría de los pacientes presenta resolución espontánea en menos de dos semanas, periodo en el que también tienden a ceder la fiebre y otros síntomas sistémicos.

Habitualmente no requiere tratamiento ocular específico, dado que responde adecuadamente al manejo estándar con inmunoglobulina intravenosa. Un subgrupo menor puede desarrollar, durante la fase aguda, uveítis anterior leve (1+–2+), de curso paralelo. Esta inflamación intraocular suele ser transitoria y se resuelve sin secuelas cuando se instaura un tratamiento oportuno. La American Heart Association (AHA) señala que estas manifestaciones oculares suelen ser benignas y autolimitadas, por lo que rara vez requieren intervenciones oftalmológicas adicionales más allá del tratamiento de la enfermedad de base.

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ser una variable de confusión y orientar hacia diagnósticos alternativos infecciosos o inflamatorios; la presentación típica en este cuadro no corresponde a una linfadenopatía generalizada, por lo que este hallazgo debe interpretarse con cautela. El reconocimiento oportuno de esta manifestación en conjunto con otros hallazgos clínicos es clave para evitar retrasos diagnósticos, especialmente en pacientes que no cumplen de manera completa los criterios clásicos.

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Enfermedad de Kawasaki completa

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El diagnóstico del cuadro clásico o completo se establece ante fiebre de al menos 5 días y la presencia de cuatro de cinco criterios clínicos. Estos criterios comprenden: afectación conjuntival, cambios en mucosa oral y labios,

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alteraciones en las extremidades, exantema polimorfo y linfadenopatía cervical. En la Tabla 1 se presentan de forma esquemática los hallazgos clínicos que sustentan el diagnóstico en pediatría.

Kawasaki incompleto o atípico En la literatura médica actual, los términos Kawasaki atípico y Kawasaki incompleto se utilizan de forma equivalente para describir a pacientes que no cumplen todos los criterios clínicos clásicos, pero presentan fiebre prolongada acompañada de algunos hallazgos clínicos principales, junto con parámetros de laboratorio y alteraciones ecocardiográficas sugestivas del cuadro. Las guías internacionales (en particular las de la AHA) tienden a unificar estas definiciones y recomiendan aplicar el mismo algoritmo diagnóstico y el mismo enfoque terapéutico en este grupo. Aunque históricamente algunos autores

Figura 2. Manifestaciones clínicas características de la enfermedad de Kawasaki: (A) inyección conjuntival bilateral no exudativa, con preservación del limbo escleral; (B) lengua en fresa y labios intensamente rojos, edematizados, con fisuras verticales y sangrado; (C) exantema eritematoso en la región perineal; (D) eritema de las palmas de las manos, frecuentemente acompañado de edema doloroso y firme en el dorso de las manos; (E) eritema de las plantas de los pies y edema del dorso de los pies; (F) descamación de los dedos de las manos; (G) eritema e induración en el sitio de una vacunación previa con BCG (bacilo de Calmette-Guérin); (H) descamación eritematosa perianal. Adaptada de: Pediatroblastos. Enfermedad de Kawasaki. 2011. Disponible en: https://pediatroblastos.wordpress.com/2011/07/26/enfermedad-de-kawasaki/ A

B

C

D

E

F

G

F

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intentaron diferenciarlos (reservando “incompleto” para la ausencia de criterios clásicos y “atípico” para manifestaciones infrecuentes no incluidas en dichos criterios), el consenso contemporáneo es que no existe una distinción práctica ni conceptual. La Tabla 2 resume de manera estructurada los elementos diagnósticos del Kawasaki incompleto, integrando los

hallazgos clínicos con parámetros analíticos y cardiológicos que respaldan el diagnóstico.

Hallazgos complementarios Los hallazgos complementarios abarcan parámetros de laboratorio, estudios de imagen y manifestaciones clínicas adicionales que, aunque

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki (forma clásica o completa) Fiebre ≥5 días

Requisito esencial Al menos 4 de los 5 criterios clínicos principales:

Conjuntivitis no exudativa, sin afectación del limbo

2. Alteraciones de mucosas orales/labiales

Enantema, lengua aframbuesada (en fresa), labios secos, fisurados o eritematosos

3. Cambios en las extremidades

Eritema, edema palmo-plantar, induración, descamación periungueal (puede aparecer más tarde)

4. Exantema polimorfo (erupción cutánea)

De tipo maculopapular, escarlatiniforme, urticarial o eritrodérmico; sin vesículas ni bullas

5. Linfadenopatía cervical ≥1,5 cm

Generalmente unilateral, ganglio doloroso y firme, desaparece con la resolución de la fiebre Precop SCP

1. Inyección conjuntival bilateral

Elaboración propia.

Tabla 2. Kawasaki incompleto o atípico Criterios clínicos asociados

Hallazgos de laboratorio y ecocardiográficos que apoyan el diagnóstico

Fiebre ≥5 días

Presencia de 2 o 3 de los criterios clásicos de Kawasaki (inyección conjuntival bilateral, alteraciones de mucosas orales, cambios en extremidades, exantema polimorfo, linfadenopatía cervical >1,5 cm).

- Laboratorio sugestivo: - Anemia (ajustada a edad) - Leucocitos ≥15.000/mm³ - Plaquetas ≥450.000/mm³ después del 7.º día de fiebre - Albúmina ≤3 g/dL - AST elevada - PCR ≥3 mg/dl o VSG ≥40 mm/h - Leucocituria ≥10 leucocitos/campo con urocultivo negativo - Ecocardiografía: - Dilatación coronaria - Aneurismas coronarios - Vasculitis coronaria

Adaptada de: Sánchez-Manubens J. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:213-224.

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Criterio principal

Enfermedad de Kawasaki: del síntoma inicial a las complicaciones cardíacas

no forman parte de los criterios diagnósticos clásicos, son útiles para respaldar la sospecha diagnóstica y para valorar la gravedad del cuadro; estos se sintetizan en la Tabla 3.

reumatológicos comparten rasgos con este cuadro, como fiebre persistente, exantema y compromiso mucocutáneo, lo que aumenta el riesgo de confusión diagnóstica.

Además, investigaciones recientes han descrito la elevación de citocinas de la familia IL-17, en particular IL-17A, como un biomarcador con alta sensibilidad y especificidad para diferenciar este cuadro de otros síndromes inflamatorios pediátricos. No obstante, pese a su potencial utilidad diagnóstica, su medición aún no se ha incorporado de forma rutinaria en la práctica clínica.

No obstante, el elemento clave es reconocer el patrón clínico característico: fiebre ≥5 días, conjuntivitis bilateral no purulenta, alteraciones orales, cambios en las extremidades y, de manera central, el riesgo de aneurismas coronarios, que condiciona la evaluación cardiológica y el manejo oportuno. En la Tabla 4 se sintetizan los principales diagnósticos diferenciales, resaltando los hallazgos clínicos que ayudan a orientar al clínico hacia este diagnóstico frente a otras patologías pediátricas frecuentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki en pediatría puede ser desafiante, especialmente en las fases iniciales, cuando las manifestaciones clínicas pueden ser solapadas o incompletas.

Varios procesos infecciosos, inmunitario y

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CLASIFICACIÓN DEL RIESGO La identificación temprana de factores asociados al desarrollo de aneurismas coronarios permite

Tabla 3. Hallazgos complementarios de laboratorio, estudios de imagen y manifestaciones clínicas adicionales en la enfermedad de Kawasaki Dominio

Hallazgos

Analítica

Leucocitosis >15.000 con desviación a la izquierda, anemia normocítica normocrómica, trombocitosis >450.000, PCR >40 mg/dL,VSG >40 mm/h, elevación ALT, AST, GGT y ferritina, albúmina <3 g/dL

Orina

Sedimento urinario con piuria estéril (>10 leucocitos/campo con urocultivo negativo)

Microbiología

Faringotest negativo

Oftalmología

Exploración oftalmológica con signos de uveítis anterior

Ecocardiografía

- Miocarditis - Insuficiencia mitral - Alteraciones del ritmo cardíaco - Aneurismas - Vasculitis coronaria - Uveítis anterior - Hidropesía de vesícula biliar/colestasis - Ictericia/hepatitis

ALT: alanina aminotransferasa, AST: aspartato aminotransferasa, GGT: gamma-glutamiltransferasa, Adaptada de: Sánchez-Manubens J. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:213-224.

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Tabla 4. Hallazgos clínicos característicos para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki.

Entidad

Hallazgos clínicos característicos

Enfermedad de Kawasaki

Fiebre ≥5 días, exantema polimorfo, conjuntivitis bilateral no purulenta, lengua en fresa, labios fisurados, adenopatía cervical (≥1,5 cm), cambios en extremidades (edema y descamación) y riesgo de aneurismas coronarios.

1. Infecciones virales (coronavirus, adenovirus, sarampión, echovirus, mononucleosis)

Fiebre de menor duración; exantema variable (maculopapular; petequial en echovirus; morbiliforme en sarampión); conjuntivitis purulenta en adenovirus; exantema generalizado en mononucleosis; úlceras orales en algunos virus. No se observan cambios en extremidades ni riesgo cardiovascular.

2. Enfermedades mediadas por toxinas (escarlatina, shock tóxico)

Fiebre alta de inicio súbito, exantema escarlatiniforme, lengua en fresa y descamación en palmas y plantas (tardía). En shock tóxico: eritrodermia difusa, hipotensión, falla multiorgánica y compromiso sistémico grave.

3. Reacciones inmunitarias (síndrome de Stevens– Johnson, necrólisis epidérmica tóxica [NET], enfermedad del suero)

Fiebre con lesiones mucocutáneas severas (úlceras, erosiones), lesiones en diana, ampollas y desprendimiento epidérmico (NET); artralgias, edema facial y exantema urticariforme en enfermedad del suero. No hay conjuntivitis no purulenta ni cambios típicos en extremidades.

4. Enfermedades reumatológicas (artritis idiopática juvenil sistémica [AIJS], lupus eritematoso sistémico [LES], fiebre reumática)

Fiebre prolongada o intermitente; exantema evanescente (AIJS); fenómeno de Raynaud; artritis (AIJS/LES); lesiones fotosensibles (LES); eritema marginado y corea (fiebre reumática). No suele haber conjuntivitis ni descamación típica.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es suprimir la inflamación sistémica, acortar la fase febril y reducir el riesgo de complicaciones coronarias.

En términos generales, el manejo se basa en la

administración temprana de inmunoglobulina intravenosa, asociada a antiinflamatorios y antiagregantes según la fase clínica. Asimismo, se realiza una estratificación de riesgo para definir terapias adyuvantes (por ejemplo, corticoides o inmunomoduladores) en casos de alto riesgo o refractarios. El abordaje se complementa con seguimiento cardiológico mediante ecocardiografía.

TRATAMIENTO INICIAL Pacientes de bajo riesgo • Inmunoglobulina endovenosa (IGIV): avalada por numerosos estudios que demuestran reducción de la duración de la fiebre, mejoría del estado general y disminución de la frecuencia y gravedad de aneurismas coronarios.

25 Volumen 25 Número 1

una estratificación de riesgo más precisa y favorece un manejo oportuno. Diversos parámetros clínicos y de laboratorio se han vinculado con una mayor probabilidad de complicaciones cardiovasculares, lo que suele reflejar una respuesta inflamatoria sistémica de mayor intensidad. En la Tabla 5 se resumen los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de aneurismas coronarios, los cuales deben orientar la toma de decisiones terapéuticas hacia estrategias potencialmente más intensivas, con el objetivo de reducir complicaciones a largo plazo.

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Elaboración propia.

Enfermedad de Kawasaki: del síntoma inicial a las complicaciones cardíacas

Tabla 5. Factores de riesgo asociados al desarrollo de aneurismas coronarios Factor

Criterio

Edad

<12 meses

Hematocrito

<35% o disminución progresiva desde el diagnóstico

Plaquetas

<300.000/mm³ en fase aguda

Sodio (Na)

<133 mmol/L

AST

>100 UI/L

Proteína C-reactiva (PCR)

>200 mg/L

Albúmina

<35 g/L

Neutrófilos

>80%

Tratamiento tardío

Administración de IGIV después del décimo día de fiebre

Afectación coronaria inicial

Presencia de dilatación o aneurisma en el diagnóstico (sin incluir hiperrefringencia aislada)

Recurrencia

Episodio previo de enfermedad de Kawasaki

Complicaciones graves asociadas

Choque o síndrome de activación macrofágica (hemofagocitosis secundaria a una activación inmunitaria descontrolada, potencialmente mortal)

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Elaboración propia

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- Dosis: 2 g/kg en infusión continua durante 12 horas, iniciando a velocidad lenta y con monitorización estricta. En casos con insuficiencia cardíaca se puede considerar la administración de 400 mg/kg/día durante 4 días consecutivos.

- Momento de administración: antes del día 10 de evolución; también indicada tras este plazo si persisten elevación de marcadores inflamatorios o hallazgos ecocardiográficos sugestivos.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): ibuprofeno 30-40 mg/kg/día o ácido acetilsalicílico (AAS) 30-50 mg/kg/día cada 6 horas durante la fase febril.

• AAS en fase afebril: 3-5 mg/kg/día en dosis única, por su efecto antiagregante plaquetario. Evitar la administración conjunta con ibuprofeno dado el riesgo de antagonismo farmacodinámico.

• Protección gástrica: omeprazol en dosis de 0,5-1 mg/kg/día por vía oral o intravenosa.

Pacientes de alto riesgo • IGIV y AAS según pautas anteriores.

Corticoides: distintas estrategias según criterio clínico: - Metilprednisolona 30 mg/kg/día (máximo 1 g) endovenosa (EV) durante 3 días, seguida de prednisona, prednisolona o metilprednisolona 2 mg/kg/día por vía oral (VO) o EV, con reducción progresiva según la evolución.

- Alternativamente, metilprednisolona 2 mg/kg/día EV hasta la resolución de la fiebre y normalización de la PCR, con descenso gradual posterior.

• Omeprazol 0,5-1 mg/kg/día por vía oral o intravenosa.

TRATAMIENTO EN CASOS DE RESISTENCIA Entre un 10% y un 20% de los pacientes no presentan respuesta clínica tras 36 horas de

Jorge Mario Luján Pinzón, Julia María Jiménez Arreola, Diana Carolina Ruiz Montaño, Natalia Herrera Cogollo, Tatiana Gonzales Vargas, ida Luz Figueroa Reyes

• Segunda dosis de IGIV (mismo esquema).

• Metilprednisolona EV según pauta previa.

Pacientes de alto riesgo • Segunda dosis de IGIV. • Segundo ciclo de metilprednisolona 30 mg/kg/ día (máximo 1 g) EV durante 3 días, seguido de pauta oral a 1 mg/kg/día con retirada gradual (aproximadamente en 21 días).

• Considerar terapias adyuvantes: - Infliximab: 6 mg/kg EV en 1-2 dosis separadas por 1 semana.

- Anakinra: 2-4 mg/kg/día SC durante 2-4 semanas.

- Ciclosporina: 4-6 mg/kg/día VO durante 5-10 días.

Los ensayos clínicos con infliximab han mostrado reducción de la fiebre y de los síntomas en pacientes resistentes a la inmunoglobulina intravenosa, sin un impacto significativo sobre el pronóstico coronario. La experiencia con anakinra es limitada y proviene principalmente de casos clínicos aislados con evolución favorable.

El algoritmo de manejo propuesto se resume en la Figura 3.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI Las complicaciones de la enfermedad de Kawasaki se concentran principalmente en el sistema cardiovascular y reflejan la intensidad de la inflamación miocárdica, pericárdica, valvular y del endotelio vascular. Su reconocimiento temprano es relevante porque puede modificar el nivel de monitorización, la necesidad de soporte hemodinámico y la estrategia antiinflamatoria.

La pericarditis puede presentarse durante la fase aguda, usualmente como un derrame pericárdico leve y asintomático. Los derrames hemodinámicamente significativos y el taponamiento cardíaco son excepcionales. En pocas ocasiones puede haber dolor torácico o roce pericárdico. En general, su relevancia clínica es limitada; no obstante, su presencia puede interpretarse como un marcador de inflamación cardiaca más extensa, aunque rara vez determina por sí misma la evolución clínica.

En cuanto a la afectación valvular, la disfunción más frecuente es la insuficiencia mitral, descrita en aproximadamente el 23%-27% de los casos durante la fase aguda, atribuida a la inflamación del aparato valvular. Puede auscultarse un soplo pansistólico secundario a regurgitación mitral, que habitualmente es leve y transitorio. La insuficiencia aórtica es infrecuente (alrededor de 1%) y suele asociarse a dilatación de la raíz aórtica y, en ocasiones, a compromiso coronario. Las insuficiencias tricuspídea y pulmonar son aún

Precop SCP

Pacientes de bajo riesgo

La miocarditis puede documentarse en 50%-70% de los pacientes cuando se emplean pruebas de medicina nuclear. El hallazgo típico corresponde a edema intersticial con disfunción ventricular transitoria, que suele revertir rápidamente tras instaurar un tratamiento antiinflamatorio.

La necrosis o destrucción miocárdica franca es poco frecuente; cuando el compromiso miocárdico se considera “grave”, suele ser por su asociación con el síndrome de choque por Kawasaki, entidad que puede requerir soporte hemodinámico intensivo. En la práctica clínica, puede manifestarse con taquicardia desproporcionada para el grado de fiebre y precordio hiperdinámico, junto con ritmo de galope; en casos graves aparecen signos de bajo gasto o choque. En general, la miocarditis en los pacientes con enfermedad de Kawasaki es con frecuencia subclínica y autolimitada, aunque puede ocasionar depresión de la contractilidad y, rara vez, insuficiencia cardíaca congestiva aguda.

27 Volumen 25 Número 1

la primera dosis de IGIV. En estos casos se plantean diversas estrategias:

Enfermedad de Kawasaki: del síntoma inicial a las complicaciones cardíacas

Figura 3. Algoritmo de manejo de la enfermedad de Kawasaki. Adaptada de: Sánchez-Manubens J. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:213-224

Ingreso con sospecha de EK

Pacientes de bajo riesgo IGIV 2 g/kg en una sola infusión en 12 horas (si insuficiencia cardiaca, considerar 400 mg/kg/día 4 días) Ibuprofeno 25-40 mg/kg/día cada 8 horas o AAS 30-50 mg/kg/día cada 6 horas Omeprazol 0,5-1 mg/kg/día VO o VE Pacientes de alto riesgo IGIV 2 kg/kg en una sola infusión de 12 horas (si insuficiencia cardiaca, considerar 400 mg/kg/día 4 días) MPD 30 mg/kg/día ( 3 días) Omeprazol 0,5-1 mg/kg/día VO o VE A las 36 horas de ceder la fiebre Para ibuprofeno Iniciar AAS 3-5 mg/kg/día en dosis única diaria hasta el control ecocardiográficos a las 6-8 semanas

Precop SCP

La fiebre desaparece y no reaparece

La fiebre desaparece y no reaparece

- Hematocrito <35% o con disminución progresiva desde el diagnóstico - Plaquetas <300.000/mm3 - Na <133 mmol/L - AST >100 UI/L - PCR >200 mg/L - Albumina <35 g/L - Neutrófilos >80% - Administración de IGIV después del décimo día de fiebre - Presencia de afectación coronaria al diagnóstico (dilatación o aneurisma, no hiperrefringencia) - Enfermedad de Kawasaki recurrente - Choque o presencia de síndrome de activación macrofágica

No desaparece la fiebre en 36 horas o reaparece en <2 semanas

Pacientes de bajo riesgo 2.º dosis de IGIV MPD 30 mg/kg/día ( 3 días) Pacientes de alto riesgo 2.º dosis de IGIV Corticoides pauta desc. (iniciar a 1 mg/kg/día v.o. y disminuir en 21 días) Infliximab 6 mg/kg por vía endovenosa, 1 o 2 dosis (separadas por 1 semana) o Anakinra 2 mg/kg/día 2-4 semanas

28 Volumen 25 Número 1

CRITERIOS DE ALTO RIESGO - Edad <12 meses

menos frecuentes. Las lesiones valvulares persistentes o graves son raras; sin embargo, se han descrito roturas de cuerdas tendinosas mitrales en lactantes pequeños, potencialmente fatales.

En el apartado de arritmias, la extrasístole ventricular es la alteración más habitual, sobre todo en la fase aguda y en pacientes con compromiso miocárdico o pericárdico. También pueden observarse prolongación del intervalo PR, cambios inespecíficos del ST-T y aumento de la dispersión del QT. Las arritmias malignas,

como la taquicardia ventricular sostenida, son poco frecuentes y, cuando ocurren, suelen relacionarse con isquemia miocárdica o infarto en el contexto de lesiones coronarias graves.

PREVENCIÓN DE TROMBOSIS EN ANEURISMAS CORONARIOS La trombosis de aneurismas coronarios constituye la complicación más grave durante la fase aguda y se asocia con aumento de la adhesión

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En casos seleccionados, el uso de abciximab podría contribuir a la reducción del tamaño de los aneurismas a largo plazo (bolo de 0,25 mg/kg en 30 minutos, seguido de infusión de 0,125 μg/kg/min durante 12 horas).

El tratamiento antiagregante/anticoagulante se mantiene hasta la normalización de los reactantes de fase aguda y del recuento plaquetario (habitualmente 6-8 semanas). En presencia de aneurismas coronarios, la terapia debe prolongarse de forma indefinida, siguiendo protocolos específicos de acuerdo con la gravedad de la afectación coronaria.

PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO En pacientes tratados con inmunoglobulina intravenosa como parte del tratamiento de este cuadro, la vacunación con virus vivos debe posponerse debido a la posible interferencia con la respuesta inmunitaria. En particular, se recomienda diferir durante 11 meses, contados a partir de la última dosis de inmunoglobulina intravenosa, la aplicación de las vacunas triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis), varicela y fiebre amarilla, con el objetivo de asegurar una respuesta inmunitaria adecuada y segura.

Estudios recientes han mostrado que, si se aplican vacunas vivas a los 6 meses de la inmunoglobulina intravenosa, la seroconversión puede

Es esencial individualizar el calendario de vacunación y comunicar claramente a los cuidadores la razón del aplazamiento, para evitar la percepción de un esquema «incompleto». Entre tanto, deben mantenerse al día las vacunas inactivadas, ya que no se afectan por la inmunoglobulina intravenosa.

Por otro lado, se sugiere la vacunación anual contra influenza en niños que reciben tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico, dado que el uso de salicilatos se ha relacionado con mayor riesgo de síndrome de Reye durante infecciones virales. Este punto constituye un componente relevante dentro de las estrategias de prevención y seguimiento a mediano y largo plazo.

El seguimiento cardiológico se realiza mediante ecocardiogramas seriados en distintos momentos evolutivos. Al establecer el diagnóstico se recomienda un primer estudio, seguido de nuevas evaluaciones entre la segunda y tercera semana, y nuevamente entre la sexta y octava semana de enfermedad. Este esquema permite detectar de forma temprana aneurismas coronarios, monitorizar su evolución y documentar la resolución o persistencia de alteraciones cardiovasculares.

Si los aneurismas coronarios persisten tras la fase aguda, el seguimiento debe mantenerse a largo plazo bajo cardiología pediátrica, con vigilancia periódica mediante estudios de imagen avanzados, además de una evaluación individualizada del riesgo trombótico y del manejo farmacológico, con el fin de disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular futura.

Precop SCP

• Pequeños (puntuación Z ≥2,5 a <5): ácido acetilsalicílico 3-5 mg/kg/día en monoterapia.

• Moderados (puntuación Z ≥5 a <10 y diámetro <8 mm): ácido acetilsalicílico + clopidogrel 0,2–1,0 mg/kg/día.

• Gigantes (puntuación Z ≥10 o diámetro >8 mm) o de rápido crecimiento: ácido acetilsalicílico + warfarina, con meta de índice internacional normalizado (INR) 2-3.

quedar incompleta, lo que sugiere una respuesta subóptima y sustenta el intervalo de 11 meses recomendado para garantizar la protección. En situaciones específicas (por ejemplo, exposición de alto riesgo a sarampión durante brotes o por viajes a zonas endémicas) puede considerarse la vacunación antes de esos intervalos; en tal caso, debe planearse la revacunación posterior si la respuesta serológica no es suficiente.

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plaquetaria, inflamación y disfunción endotelial. El manejo se define según el tamaño del aneurisma:

Enfermedad de Kawasaki: del síntoma inicial a las complicaciones cardíacas

Finalmente, la educación familiar es un componente central del manejo. Los cuidadores deben conocer los signos de alarma (dolor torácico, disnea o síncope), comprender la importancia de la adherencia estricta al tratamiento y al calendario de

controles cardiológicos, y tener claro que los niños con antecedentes de este cuadro presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en etapas posteriores de la vida, lo que exige un compromiso sostenido con el seguimiento clínico.

LECTURAS RECOMENDADAS • •

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