Disruptores endocrinos, la atención a los pequeños detalles

Disruptores endocrinos, la atención a los pequeños detalles José Miguel Suescún-Vargas, MD1 Nicolás Figueroa-Mora, MD2 Paola Victoria Pedraza-Flechas, MD3

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

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Los disruptores endocrinos corresponden a cualquier sustancia química exógena que altera y/o interfiere la función del sistema endocrinológico, el equilibrio hormonal y el desarrollo embrionario, lo que causa efectos adversos en un organismo intacto, su progenie o subpoblaciones. Son sustancias altamente heterogéneas, ubicuas y que pueden encontrarse fácilmente en alimentos, suelos, agua y aire, entre otros (Tabla 1). Estos, a su vez, pueden clasificarse en dos grandes categorías, dependiendo de su origen: naturales (fitoestrógenos) y sintéticos (químicos sintéticos, plásticos, pesticidas y fármacos).

Desde 1920 se comenzaron a evidenciar algunos hechos que llamaron la atención; inicialmente algunos criadores porcinos notaron alteraciones en la fertilidad de grupos de cerdos alimentados con granos con moho. De forma similar, en Australia, hacia la década de 1940, en granjas de ovinos se reportó infertilidad en las ovejas después de pastar en campos de trébol.

Muchos años después se encontraron con que las razones subyacentes fueron el consumo de compuestos con contenido estrogénico como el moho (micoestrógenos) y materia vegetal (fitoestrógenos).

Un hecho clave en el estudio de los disruptores endocrinos fue en 1991 cuando Theodora

1. Pediatra, Universidad del Rosario; Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque; jefe de Pediatría, Universidad del Rosario; Pediatra, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt; profesor de Pediatría, Universidad del Rosario, Universidad de los Andes y Universidad de La Sabana; integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt; Pediatra hospitalario, Instituto Roosevelt. Bogotá, Colombia. ORCID: 00000001-5349-4161 2. Médico, Universidad del Rosario y Clínica Infantil Colsubsidio. Bogotá, Colombia.

3. Profesora de Endocrinología Pediátrica, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario; profesora de Endocrinología Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes; Pediatra, Universidad del Rosario, Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque; jefe de Pediatría, Universidad del Rosario; Pediatra, Instituto Roosevelt; profesor de Pediatría, Universidad del Rosario, Universidad de los Andes y Universidad de La Sabana; integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt; Pediatra, Universidad del Rosario; Endocrinóloga Pediatra, Instituto Roosevelt; Miembro de Número, Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica. Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-0002-8542-8406

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Colborn, farmaceuta y máster en ecología de agua dulce, realizó estudios de contaminación de aguas por residuos de minas de carbón, los cuales provocaban alteraciones en la reproducción de la fauna local. Posteriormente, reunió a 21 científicos de diferentes disciplinas en Estados Unidos para llegar a un consenso sobre la afectación que algunos compuestos ambientales producidos por el humano podían ocasionar a los seres vivos; esto mediante diversos mecanismos endocrinológicos relacionados con la reproducción y el

desarrollo, lo que genera efectos a largo plazo y que se transmitían de generación en generación.

En la actualidad es conocido que los seres vivos, humanos y animales, se encuentran altamente expuestos a diversos tipos de disruptores endocrinos, que abarcan desde la exposición ambiental -hasta la dieta- y la ocupacional; por ello, es importante reconocer su mecanismo de acción, el efecto a largo plazo y las consecuencias para la salud.

Tabla 1. Disruptores endocrinos comúnmente usados en la vida diaria y sus usos

Contaminantes orgánicos persistentes: diclorodifeniltricloroetano (DDT), clorpirifós, atrazina, ácido 2,4-diclorofenoxiacético y hexaclorobenceno (HCB)

Pesticidas, herbicidas, plaguicidas, fungicidas e insecticidas.

Metales como el plomo, el arsénico y el cadmio

Tuberías, soldadura, suelos y rocas.

Bisfenol A (fenol)

Materiales en contacto con alimentos, plásticos, biberones y juguetes.

Retardantes de flama

Dispositivos electrónicos y eléctricos, materiales de construcción y edificación, mobiliarios y trasportes masivos.

Ftalatos

Elementos de cuidado personal, chupos, mordedores, dispositivos intravenosos (catéteres) y vinilos.

Triclosán

Cremas dentales, jabones y desodorantes.

Perfluoroalquilo

Textiles, prendas de vestir, insecticidas, sartenes, utensilios y aislantes.

Éteres de glicol y ciclosiloxanos

Cosméticos, productos de cuidado personal y aseo, y disolventes.

Tributilo de estaño (tribultitina)

Pinturas y pesticidas.

Fitoestrógenos

Frutas secas, semillas y bebidas alcohólicas.

Parabenos

Conservantes de alimentos y cosméticos.

Dietilestilbestrol, etinilestradiol

Fármacos (anticonceptivos).

Bifenilos policlorados (dioxinas)

Elementos de construcción y agricultura, proteínas animales, adhesivos, pinturas y tintes.

Lavanda

Aromatizantes, champú y acondicionadores.

Modificado de: Kabir ER, Rahman MS, Rahman I. Environ Toxicol Pharmacol. 2015;40(1):241-58; Fernández M, Olea N. Gac Sanit. 2014;28(2):93-5; De Lm Solano M, Montagner C,Vaccari C, Jardim W, Anselmo-Franci J, de Og Carolino R, et al. Endocr Disruptors. 2015;3(1):e983384.

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Usos

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Disruptores endocrinos

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FUENTES DE DISRUPTORES ENDOCRINOS

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Las fuentes de disruptores endocrinos están ampliamente distribuidas en el mundo, sin ser constantes o predecibles, debido a la diferencia significativa en cuanto a su uso según la región; mientras que algunas de ellas están prohibidas en diversos países, en otros no hay restricciones para su utilización. Dado que gran cantidad de los disruptores tienen un origen sintético es común encontrarlos como contaminantes del agua, ya que son desechos de productos diversos como los farmacéuticos o industriales, lo que convierte a este recurso natural en una potencial fuente de ellos; a su vez, es común encontrarlos en productos de uso diario como pesticidas (DDT), plásticos y productos de cuidado personal (bisfenol A y ftalatos), que, posteriormente, pueden llegar a encontrarse en la cadena alimenticia del humano (Figura 1).

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Además del agua, productos industriales y de uso diario, así como actores de la agricultura y ganadería, como el ganado, pueden ser fuente potencial de disruptores endocrinos ya que pueden tener sustancias como el estradiol, la progesterona y la testosterona, los cuales se usan con frecuencia para mejorar el producto de consumo humano.

Es importante reconocer que, en su mayoría, estos productos son difícilmente degradables, debido a que los procesos instaurados de

eliminación y tratamiento de recursos no son suficientes para mitigarlos; además, tienen una alta vida media y una capacidad de contaminación ambiental generalizada (agua, aire, suelo y sedimentos), la cual puede persistir a lo largo del tiempo. Esto se constituye en una situación alarmante debido a que, incluso en cantidades mínimas, tienen potenciales efectos nocivos para la salud humana, según lo muestran diferentes estudios.

FACTORES DE IMPORTANCIA EN LA DISRUPCIÓN ENDOCRINA Los siguientes son factores que deben ser tenidos en cuenta para comprender los efectos de los disruptores endocrinos:

Edad de exposición Los disruptores endocrinos pueden tener efectos diversos según el grupo etario afectado y el tiempo de exposición a estos. El entorno de un organismo en desarrollo presenta un mayor riesgo y será más susceptible a generar alteraciones posteriores, gracias a la capacidad de interacción de estas sustancias con los genes del individuo y a las etapas conocidas como ventanas de susceptibilidad (la etapa fetal, la vida posnatal temprana, la pubertad y el envejecimiento). Estas pueden transmitirse a otras generaciones sin que estén expuestas a estas sustancias.

Elementos de uso diario con disruptores endocrinos que son liberados al ambiente para posteriormente ser absorbidos por plantas, animales y microorganismos que se encuentran en la cadena alimenticia del hombre.

Figura 1. Elementos de uso diario con disruptores endocrinos.

Modificado de: Kabir ER, Rahman MS, Rahman I. Environ Toxicol Pharmacol. 2015;40(1):241-58; De Lm Solano M, Montagner C,Vaccari C, Jardim W, Anselmo-Franci J, de Og Carolino R, et al. Endocr Disruptors. 2015;3(1):e983384.

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Período de latencia

INGRESO AL CUERPO HUMANO

Las enfermedades desarrolladas por disruptores endocrinos pueden o no manifestarse de manera inmediata al momento de la exposición, incluso algunas veces pueden presentarse en la edad adulta o en la vejez. Esto representa un reto para determinar la participación de dichas sustancias en alguna enfermedad en particular.

Los disruptores endocrinos pueden ingresar al cuerpo humano por diversas rutas. En la población adulta es común que las principales vías de ingreso sean la ingesta de aguas contaminadas, el consumo de productos animales y la inhalación; por su parte, en la población pediátrica, las principales vías de contaminación suceden mediante la lactancia materna, la inhalación de aire contaminado, y la exposición de la piel y las faneras a sustancias (Tabla 2).

Efectos de dosis bajas Durante el estudio de los disruptores endocrinos, inicialmente se determinó que los altos niveles de contaminación eran los que generaban las alteraciones en la salud; sin embargo, posteriormente, se ha logrado demostrar que cuando estos son detectables se encuentran en su mayoría en niveles bajos, lo cual ha dado lugar a entender que las alteraciones desarrolladas pueden relacionarse con exposiciones en dosis bajas pero prolongadas en el tiempo, dada la vida media muy larga de estos.

Efectos epigéneticos y transgeneracionales Los disruptores endocrinos pueden afectar no solo al individuo expuesto, sino también a toda su progenie; se sugiere que este evento tiene lugar mediante mecanismos de transmisión que involucran la línea germinal, sin ser necesariamente genéticos, por medio de metilación del ADN y acetilación de histonas.

Tabla 2. Principales vías de ingreso de algunos de los disruptores endocrinos al cuerpo humano Vía de ingreso

Disruptores endocrinos

Consumo de alimentos, productos y agua

Bifenilos policlorados, DDT, bisfenol A, ftalatos, parabenos, perfluoroalquilo, fitoestrógenos, triclosán, metales, tributilo de estaño, dietilestilbestrol y etinilestradiol.

Contacto con la piel y/o inhalación

DDT, triclosán, clorpirifós, retardantes de flama, ftalatos, metales, lavanda, éteres de glicol, ciclosiloxanos, parabenos y triclosán.

Intravenosa

Ftalatos.

Placentaria y lactancia materna

Exclusiva de población pediátrica; se transmiten los disruptores endocrinos con los cuales la madre haya tenido contacto.

Modificado de: Kabir ER, Rahman MS, Rahman I. Environ Toxicol Pharmacol. 2015;40(1):241-58; Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon J, Giudice L, Hauser R, Prins G, Soto A, et al.

Endocrine Reviews. 2009;30(4):293-42.

MECANISMO DE ACCIÓN Para entender el papel que ejercen los disruptores endocrinos se debe tener en cuenta que el sistema endocrinológico, en condiciones

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A nivel ambiental, los disruptores endocrinos no son los únicos compuestos contaminantes; por lo tanto, si las personas están expuestas a ellos, también es posible que se encuentren expuestos a otros contaminantes, lo que provoca efectos aditivos o de sinergismo entre varias sustancias.

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Participación de otros contaminantes

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normales, se encuentra conformado por múltiples estructuras, las cuales se encargan de interactuar y comunicarse entre sí, y con el resto del organismo, mediante la secreción de hormonas. Estas viajan a través del torrente sanguíneo y ejercen su efecto principalmente sobre receptores y vías de señalización integradas y complejas, para después encargarse de controlar numerosos procesos que comienzan desde el desarrollo humano hasta la edad adulta, entre los que se incluyen la formación y el control de funciones de diversos órganos y tejidos.

La importancia de los disruptores endocrinos radica en que pueden exhibir las mismas características que algunas hormonas (Tabla 3), lo que interfiere en su funcionamiento normal y provoca efectos sobre la salud humana.

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Tabla 3. Paralelo entre algunas de las funciones de las hormonas y los disruptores endocrinos

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Función de las hormonas

Disruptores endocrinos

Actúan a través de receptores hormonales

Actúan a través de receptores hormonales y otros

Unión a receptores de tejidos específicos y subtipos

Causan un funcionamiento anormal de los receptores

Activos a dosis bajas

Activos a dosis variables

No se acumulan en el organismo

Pueden acumularse en el organismo

Interactúan con el cerebro y el sistema endocrinológico para su desarrollo en la edad adulta

Pueden interferir con el desarrollo del cerebro y del sistema endocrinológico

Modificado de: Kabir E, Rahman M, Rahman I. Environmental Toxicology and Pharmacology. 2015;40(1):241-58; Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon JP, Giudice LC, Hauser R, Prins GS, Soto AM, et al. Endocr Rev. 2009;30(4):293-42.

Dada la gran cantidad de sustancias identificadas como disruptores endocrinos y su diversidad, es importante tener en cuenta que muchos de

ellos no comparten similitudes específicas en su estructura y naturaleza, por lo cual es difícil describir sus mecanismos de acción de forma global. Inicialmente se describió que estos actuaban mediante la interacción indirecta con receptores de hormonas como los estrógenos, andrógenos, progestágenos o tiroideos, entre otros; sin embargo, actualmente se describen mecanismos de interacción más complejos dentro de los cuales se encuentran de forma general los siguientes: 1. Imitar de manera completa o parcial a las hormonas producidas por el organismo, lo que provoca efectos de sinergismo o sobreestimulación.

2. Actuar como antagonistas al unirse en sitios de receptores hormonales, lo que ocasiona que, al momento de la unión de la hormona con su receptor, no se desencadene su efecto normal, lo cual genera respuestas diferentes a las esperadas en el organismo.

3. Provocar alteraciones en las células germinales y una alteración del desarrollo tisular del feto cuando la exposición ocurre durante el embarazo (Figura 2).

No resulta posible definir con certeza cuál disruptor puede estar relacionado con una enfermedad particular, ya que existen otros factores que influyen en el desarrollo de estas, como diferencias individuales en el metabolismo, composición corporal y variantes genéticas. Estas pueden ser fundamentales para determinar el curso y el desarrollo de algún cuadro clínico en particular, teniendo en cuenta que las alteraciones pueden ser el producto de una exposición crónica a diferentes disruptores endocrinos.

Aún se desconoce la forma específica en la que sucede el proceso de biotransformación de los disruptores endocrinos en el organismo humano. La teoría más discutida es aquella en la que los metabolitos de múltiples sustancias pueden exhibir propiedades más potentes que sus componentes originales y, por ende, persistir más tiempo en diversos tejidos.

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La excreción de los disruptores endocrinos depende, principalmente, de la naturaleza propia de cada sustancia y su capacidad de persistir en los tejidos. Aquellos que no son persistentes son metabolizados presumiblemente en el hígado y excretados por vía urinaria (por ejemplo, los bisfenoles) y/o las heces; otros se pueden acumular principalmente en tejidos grasos, dado que usualmente son liposolubles y son liberados lentamente (como ejemplo principal, aquellos de la leche materna) por su bajo metabolismo hepático.

EFECTOS EN LA SALUD HUMANA

Alteraciones en la función tiroidea Los disruptores endocrinos pueden interferir en el funcionamiento normal de la glándula tiroides o con las hormonas tiroideas en el momento de ejecutar su acción. Las sustancias más comúnmente descritas con efectos tiroideos son: ftalatos, dioxinas, triclosán y

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Dada la gran cantidad de mecanismos descritos, fisiológicamente no es posible determinar una posible asociación entre la exposición a los

disruptores endocrinos y el riesgo de desarrollar alguna entidad en particular, puesto que la evaluación a la exposición de dichas sustancias es sumamente difícil. Sin embargo, se ha demostrado que la incidencia y la prevalencia de algunas enfermedades en la salud humana aumenta cuando hay una asociación con la exposición a estas sustancias, especialmente por el potencial papel de generar alteraciones en el metabolismo.

Paso vía placentaria Alteración y metilación del ADN

Represión de genes y paso a siguientes generaciones

Durante el embarazo se puede estar en constante exposición a disruptores endocrinos por diferentes vías, los cuales, posteriormente, pueden atravesar la barrera placentaria y generar alteraciones en las células germinales y el desarrollo tisular del feto mediante metilación del ADN.

Figura 2. Exposición durante el embarazo.

Modificado de: Kabir E, Rahman M, Rahman I. Environmental Toxicology and Pharmacology. 2015;40(1):241-58; DiamantiKandarakis E, Bourguignon JP, Giudice LC, Hauser R, Prins GS, Soto AM, et al. Endocr Rev. 2009;30(4):293-42; Thayer K, Pelch K, Birnbaum L, Bucher J. Endocr Disruptors. 2016;4(1):e1131032.

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bisfenol A, que provocan efectos que varían desde bloqueos en la producción de hormonas en los folículos tiroideos, hasta la inhibición de receptores para la hormona estimulante de la tiroides.

Alteraciones en la función de corticoides Se ha demostrado que algunos disruptores endocrinos de tipo sintético pueden provocar alteraciones en el funcionamiento de los corticoides endógenos, por ejemplo, ante el uso del hexaclorobenceno; asimismo, se han descrito alteraciones de la regulación del sistema neuroendocrino, donde productos

como los bisfenoles pueden interferir en el funcionamiento hipofisiario e hipotalámico.

Alteraciones en el sistema nervioso Efectos sobre el sistema nervioso central pueden desencadenar consecuencias sobre el sistema endocrino, como alteraciones del metabolismo y en la diferenciación sexual.

También se pueden presentar alteraciones en el comportamiento, el aprendizaje, la memoria, la atención y la función sensorial. Las sustancias más comúnmente involucradas en estas afecciones son: bisfenoles, dioxinas, DDT y pesticidas, así como metales pesados, esteroides sintéticos y fitoestrógenos (Figura 3).

RG

Hipocampo Hipotálamo

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RG CRH (+)

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RG

Glándula pituitaria

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En tejido diana

FKBP51 (-)

RG

ACTH (+) RG Corteza adrenal (+)

(+): incremento por bisfenol A (-): disminución por bisfenol A : Efectos específicos de género

Corticosterona Efectos del bisfenol A sobre el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). El hipotálamo y el hipocampo se encargan de regular dicho eje. La CRH es liberada desde el hipotálamo y estimula la liberación de ACTH desde la glándula pituitaria, que a su vez estimula la liberación de glucocorticoides en la corteza suprarrenal. Después de su secreción, estos actúan sobre sus receptores (RG) inactivando el eje descrito a través de un sistema de retroalimentación negativo que se ejerce sobre los componentes del eje central. La actividad de los RG está regulada por la actividad del co-chaperón FKBP51, que inhibe la afinidad de unión de la corticosterona a su receptor. La figura ilustra los efectos del bisfenol A sobre el eje HPA. La exposición de bisfenol A en el período perinatal afecta a la mayoría de los reguladores del eje HPA. Figura 3. Efectos del bisfenol.

Modificado de: Kitraki E, Nalvarte I, Alavian-Ghavanini A, Rüegg J. Endocr Disruptors. 2016;4(1):e1184775. .

ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina; RG: receptor de corticosterona.

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Alteraciones prenatales La exposición de la madre a los disruptores endocrinos puede conllevar problemas en el feto, como partos prematuros y/o alterar el crecimiento intrauterino. La sustancia más relacionada con estas alteraciones son los ftalatos.

El neurodesarrollo es otro de los componentes que puede verse afectado mediante el desequilibrio de la función tiroidea materna, especialmente en los dos primeros trimestres del embarazo, con una presentación de cuadros relacionados con el trastorno por déficit de atención, trastorno de espectro autista y disfunción cognitiva y conductual. Las principales sustancias relacionadas son: bisfenol A, organofosforados y pesticidas.

Alteraciones oncológicas Puede existir una relación entre el desarrollo de enfermedades malignas como cáncer de tiroides, mama, ovario, testicular y de próstata, leucemias y linfomas, y la exposición a ciertos disruptores endocrinos.

Existen descripciones en la literatura acerca de la asociación entre los disruptores endocrinos y el desarrollo posterior de obesidad y diabetes mellitus tipo 2.

CONCLUSIONES Los disruptores endocrinos son cualquier sustancia o mezcla de sustancias exógenas, de origen natural o sintético, ubicuos y altamente heterogéneos, que pueden interferir con el funcionamiento normal del sistema endocrinológico, bien sea en la producción y regulación de hormonas o en sus sitios de acción y receptores.

Sus efectos se ven principalmente relacionados con el funcionamiento tiroideo, del sistema nervioso central y del desarrollo reproductivo, además de relacionarse con múltiples cuadros como las alteraciones en el metabolismo. Se debe tener en cuenta que alrededor del 24 % de las enfermedades en el mundo se presumen asociadas a causas medioambientales.

A pesar de los estudios desarrollados y de los avances descritos, esto corresponde a un campo con información aún limitada dada la dificultad de evaluación y documentación adecuada sobre la exposición a específicos disruptores endocrinos, así como la toxicidad que pueden llegar a provocar. Muchas veces exhiben efectos a largo plazo, no de forma aguda, en relación con la exposición crónica, por lo cual se asocia con un depósito de sustancias en el tejido adiposo.

Existen importantes hechos que sugieren que el aumento en la utilización de sustancias químicas en niños tiene una relación con el incremento en afecciones variadas a nivel endocrinológico, enfermedades hematológicas y oncológicas, así como entidades neuropsicológicas.

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En las niñas se ha descrito que los disruptores endocrinos pueden relacionarse con pubertad precoz, síndrome de ovario poliquístico, endometriosis, telarquia y pubarquia precoz, amenorrea y alteraciones del ciclo menstrual.

En los niños se ha descrito una disminución de la calidad, integridad y cantidad del esperma, hipospadias, disgenesia testicular y criptorquidia; estas últimas afecciones están relacionadas con la exposición durante el período perinatal. En ambos sexos puede asociarse con grados variables de afectación en la capacidad reproductiva, disminución en la fertilidad y/o infertilidad, con o sin relación con alteraciones anatómicas del sistema reproductor.

ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN METABÓLICA

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Alteraciones en la reproducción

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Algunos de estos disruptores endocrinos tienen la capacidad de afectar las tres primeras generaciones de la descendencia, lo que puede ocasionar cambios epigenéticos a partir de la cuarta generación, dependiendo de cada sustancia en específico.

La importancia de su estudio radica en la exposición constante y diversa de los seres vivos, humanos y animales a estas sustancias, por lo cual resulta importante su estudio ante los recientes informes de aumento en la prevalencia e incidencia de diversas enfermedades metabólicas relacionadas.

A pesar de los múltiples desafíos que involucran este tema en particular, es importante

desarrollar distintas políticas y limitaciones sobre sus usos, así como facilitar en la mayor medida de lo posible su identificación, para obtener mejores evidencias sobre sus efectos en la salud humana a corto, mediano y largo plazo.

Es necesario que en el ámbito mundial exista conciencia sobre este tema para intervenir adecuadamente la forma en la que se manejan los desechos tanto domésticos como industriales. Esto evitaría contaminar nuestros recursos naturales y minimizaría la exposición de niños, niñas, adolescentes y adultos a estas sustancias, las cuales pueden resultar muy nocivas para nuestra salud gracias a su permanencia en el medio ambiente durante muchos años y su acumulación de forma permanente.

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EXAMEN CONSULTADO 6. Las dos grandes categorías en las cuales se pueden clasificar los disruptores endocrinos son: a. Naturales y sintéticos. b. Químicos y pesticidas. c. Naturales y fitoestrógenos. d. Plásticos y fármacos. e. Sintéticos y químicos.

7. Entre los siguientes elementos, identifique el que pueda tener bisfenol A dentro de sus componentes: a. Tuberías. b. Biberones. c. Plaguicidas. d. Pinturas. e. Semillas.

8. Identifique las principales vías de ingreso de los disruptores endocrinos al cuerpo humano en la población pediátrica: a. Vía venosa y rectal. b. Vía rectal y ocular. c. Vía ocular y venosa. d. Vía intramuscular y ocular. e. Lactancia materna, inhalación y piel.

9 Uno de los mecanismos de interacción de los disruptores endocrinos es: a. Provoca efectos de sinergismo o de sobreestimulación. b. Daño directo a nivel renal. c. Compromiso directo en alterar la agudeza visual. d. Compromiso directo en alterar la agudeza auditiva. e. Cambio inmediato en la pigmentación de la piel.

10 Identifique la verdadera afirmación sobre los efectos de los disruptores endocrinos en la salud humana: a. No tiene potencial de alterar la función tiroidea. b. No tiene potencial de alterar la función hormonal. c. Tiene potencial de causar alteraciones prenatales. d. No tiene potencial de alterar el metabolismo. e. No tiene potencial de alterar la función reproductiva.