Termo de alteração

Termo de alteração Plano de Benefícios Polo Prev - CNPB nº 2019.0017-56

Dados da patrocinadora Razão social

CNPJ / DV

Polo Films Indústria e Comércio S/A.

26.051.817/0001-82

Dados do participante (preenchimento obrigatório de todos os campos) Nome completo (sem abreviações) RG

Órgão expedidor

Data de expedição

Data de nascimento País de nascimento /

CPF (ou RNE)

Nacionalidade

/

País de residência fiscal

(NIF/TIN) somente para estrangeiros

(NIF/TIN) somente para estrangeiros

(NIF/TIN) somente para estrangeiros

Estado civil

Naturalidade

Nome do cônjuge

Sexo

Ocupação profissional

Nome da mãe

Nome do pai

Patrimônio ou Renda Mensal até R$ 2.000,00 de R$ 2.000,01 a R$ 5.000,00 Nº Matrícula

de R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00 de R$ 10.000,01 a R$ 15.000,00

acima de R$ 15.000,00

Dados cadastrais (preenchimento obrigatório de todos os campos) Endereço completo nº/apto/bloco Bairro

CEP

Cidade

Telefone residencial (Cód. país + Cód. cidade + Telefone):

Telefone comercial (Cód. país + Cód. cidade + Telefone):

UF

País

Telefone celular (Cód. país + Cód. cidade + Telefone):

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E-mail

Opção do participante (assinale com um X) Desejo alterar o percentual da minha Contribuição Básica ao Plano de Benefício Polo Prev (Preencher o quadro abaixo).

Desejo efetuar ou alterar o percentual da Contribuição Adicional realizada ao Plano (Preencher o quadro abaixo).

Desejo excluir a Contribuição Adicional realizada ao Plano.

Contribuição do Participante (Preencha os campos somente se optou por contribuir para o Plano) Nome da Contribuição

Contribuição Básica

Fórmula de cálculo Para o participante que possui um Salário de Participação igual ou maior que 11,45 Unidades de Referência, corresponderá ao resultado da aplicação de um percentual inteiro, escolhido pelo Participante, de 0% a 5% sobre a parcela do Salário de Participação que exceder a 10 Unidades de Referência.

Para o participante que possui um Salário de Participação menor que 11,45 Unidades de Referência, corresponderá ao resultado da aplicação de um percentual inteiro, escolhido pelo Participante, de 0% a 5% sobre 1,43 Unidades de Referência.

Percentual

%

% Contribuição mensal %

Contribuição Adicional

Contribuição mensal, opcional e corresponderá ao valor obtido com a aplicação de um percentual em números inteiros, livremente escolhido pelo participante, sobre o Salário de Participação ou 13º salário ou participação nos lucros e resultados pagos pela Patrocinadora, descontada da folha de salários.

Contribuição sobre 13º % Contribuição sobre participação dos lucros %

Importante:

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• A Contribuição Básica poderá ter seu percentual alterado nos meses de maio e novembro de cada ano, para vigorar a partir do segundo mês subsequente a alteração. Quando o Salário de Participação superar 11,45 Unidades de Referência, o participante poderá indicar o novo percentual.

• Haverá contrapartida da Patrocinadora sobre a Contribuição Básica, desde que o participante não opte pelo percentual 0%.

• A Contribuição Adicional poderá ter seu percentual alterado mensalmente ou excluída a qualquer época, desde que a exclusão seja solicitada até o último dia do mês anterior ao processamento do desconto. Não haverá contrapartida da Patrocinadora sobre a Contribuição Adicional.

Beneficiários indicados Nome completo

Data de nascimento Grau de parentesco

De acordo com o regulamento são considerados Beneficiário(s): o cônjuge ou o companheiro ou a companheira, desde que seja reconhecido como dependente do Participante pela Previdência Social, os filhos solteiros menores de 21 anos de idade, desde que sejam reconhecidos como dependentes do Participante pela Previdência Social; os filhos solteiros menores de 24 anos de idade, que estejam cursando ensino superior reconhecido pelo Ministério da Educação, na Data de Início do Benefício ou no dia imediatamente subsequente aquele em que perderem a condição de Beneficiário.

Também o filho inválido de qualquer idade, desde que seja reconhecido como dependente do Participante pela Previdência Social.

Beneficiário(s) Indicado(s): qualquer pessoa física inscrita pelo Participante no Plano, que em caso de falecimento do participante e na falta de Beneficiários, receberá os valores previstos no Regulamento. A inscrição poderá ser alterada a qualquer tempo.

Pessoa politicamente exposta (preenchimento obrigatório) Você é agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargo, emprego ou função pública relevante, assim como seus representantes, familiares: os parentes na linha direta, até o segundo grau, sendo: o cônjuge, o companheiro(a), o enteado(a) e outras pessoas de relacionamento próximo? Em caso positivo esclareça.

SIM. Esclarecimento: NÃO.

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São consideradas pessoas politicamente expostas: os detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; os ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União (de ministro de Estado ou equiparado; de natureza especial ou equivalente; de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista e de entidades da administração pública indireta; e do Grupo Direção e Assessoramento Superior(es) - DAS, nível 6, e equivalentes;); os membros do Conselho Nacional de Justiça, os membros do Supremo Tribunal Federal, dos Tribunais Superiores e dos Tribunais Regionais Federais, do Trabalho e Eleitorais; os membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice Procurador Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos estados e do Distrito Federal; os membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa ou da Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal ou Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal e os prefeitos e os presidentes de Câmara Municipal das capitais do Estado, os presidentes e tesoureiros nacionais, ou equivalentes, de partidos políticos os governadores e secretários de Estado e do Distrito Federal, os Deputados Estaduais e Distritais, os presidentes, ou equivalentes, de entidades da administração pública indireta estadual e distrital e os presidentes de Tribunais de Justiça, Militares, de Contas ou equivalente de Estado e do Distrito Federal; os Prefeitos, Vereadores, Presidentes de Tribunais de Contas ou equivalentes dos Municípios, os dirigentes de escalões superiores de entidades de direito internacional público ou privado.

Também são consideradas pessoas politicamente expostas aquelas que, no exterior, sejam: chefes de estado ou de governo, políticos de escalões superiores, ocupantes de cargos governamentais de escalões superiores, oficiais generais e membros de escalões superiores do poder judiciário, executivos de escalões superiores de empresas públicas; ou dirigentes de partidos políticos.

Declaração de origem dos recursos (preenchimento obrigatório para o participante que se declarou pessoa politicamente exposta) Declaro que a origem dos recursos utilizados nesta operação se refere a: Salário/Pró labore Aposentadoria Outros:

Saldo em conta Posição acionária

CDB Bens imóveis

Poupança Cotas de fundos

Títulos públicos Herança

Não desejo informar

Esta declaração está em conformidade com a determinação da Instrução Previc nº 18 de 24/12/2014 Art.6º inciso II, que determina a identificação da origem dos recursos das pessoas consideradas Pessoa Politicamente Exposta, independente do valor.

Declaração Autorizo ao Multiprev - Fundo Múltiplo de Pensão a tomar as providências necessárias de acordo com a minha solicitação acima.

Declaro estar ciente que a assinatura deste Termo de Alteração implica na mudança dos termos anteriormente definidos por mim, no Termo de Adesão ao Plano de Benefícios Polo Prev.

Assinatura Local e data

Assinatura do participante

Este formulário deverá ser preenchido e encaminhado para área de RH.

Administração

Multiprev - Fundo Múltiplo de Pensão - Rua José Versolato, 101 - Conjunto nº 31 - São Bernardo do Campo - SP - 09750-730.

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