SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE TABELA DE CO-PARTICIPAÇÕES
FORM/RE: 496/0 Data: 04/01/2012
VIGÊNCIA: 01 de Junho de 2017
GRUPOS
CONSULTAS
100
ESPECIFICAÇÕES Consultas Médicas Consultas de Nutrição Consultas de Terapia Ocupacional Consultas de Fonoaudiologia Sessões de Psicoterapia
22
23 19
24 18 20
EXAMES
25
30 31
26
27
Análises Clínica Prova Ventilatória Simples Citopatologico e diagnose em Ginecologia RX Simples Prova Vent./Espirometria Med.Nuclear em Vitro ECG Alergologia Ex.Citopat./ Citologicos Teste do Pezinho – Simples Tonometria Fundoscopia Exames Anátomo Patológicos RX Contrastado Ecografia/Ultrassonografia Neurofisiologia clínica Densitometria Óssea Medicina Nuclear In Vivo Neuroradiologia Angiografia Radiologia Intervencionista Ergometria Outros Ex.Cardiológicos Teste Cardiopulmonar de Exercício Ecografia/Ultrassonografia c/Doppler Endoscopia digestiva diagnóstica Endoscopia Peroral Fibro-Naso-Faringo-Laringoscopia Endoscopia Urológica Endoscopia Cirurgica Teste Completo do Pezinho Tomografia Computadorizada Mamografia Genética (Cariotipo, etc.) PH Metria Esofágio Sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica Polissonografia Exames realizados por técnica de PCR Ressonância Magnética (em geral) Análise Molecular de DNA para doenças Genéticas Genética Molecular,Genética Análise Molecular Detecção de receptores de secreção hormonal e/ou detecção de marcadores de células neoplásicas Proteínas associadas e/ou ensaios de receptores de estrogênios e progesterona em bloco de HPV,detecção por técnicas imunohistoquímica
37
Fisioterapia Reabilitação Labirintica
TRATAMENTOS
Estadual
R$ 35,70 por consulta R$ 65,68 por procedimento
102 21
TABELA 01
R$ 8,70 por exame
R$ 21,64 por exame
R$ 43,34 por exame
R$ 86,76 por exame
R$ 260,63 por exame R$ 285,60 por exame
R$ 260,63 por exame
R$ 21,64 por sessão R$ 43,34 por sessão R$ 61,48 por sessão R$ 90,23 por sessão
36
Acupuntura / sessão
25
Hemodiálise (cada sessão)
32
Quimioterapia PET - SCAN Oncológico Braquiterapia ou Radioterapia
R$ 499,80
33
Litotripsia/ SAI
R$ 521,50 por sessão
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
Remoção de Pigmentos de Lente Intraocular com Yag Laser,após Cirurgia de Catarata Injeção Ocular de Toxina Botulínica Músculo dos Olhos Implante de Dispositivo Intra-uterino (DIU) não hormonal com dispositivo Implante de Dispositivo Intra-uterino (DIU) não hormonal com dispositivo – Com Anestesia Implante de Dispositivo Intra-uterino (DIU) hormonal com dispositivo Implante de Dispositivo Intra-uterino (DIU) hormonal com dispositivo – Com Anestesia Internações Clínicas Psiquiátricas para Transtornos Psiquiátricos de o (zero a 30(trinta) dias por ano
R$ 229,53 p/procedimento R$ 574,27 por implante R$ 618,25 por implante R$ 1124,17 p/ implante R$ 1214,12 p/ implante Isento
Internações Clínicas Psiquiátricas para Transtornos R$ 86,85 por dia Psiquiátricos após 30 (trinta) dias por ano Internações Clínicas Psiquiátricas para Quadros de intoxicação ou abstinência pelo alcoolismo ou para Isento dependência química de o (zero a 15(quinze) dias por ano Internações Clínicas Psiquiátricas para Quadros de intoxicação ou abstinência pelo alcoolismo ou para dependência química após 15 (quinze) dias por ano Bariátrica (Obesidade Mórbida) por video Bariátrica (Obesidade Mórbida) aberta
R$ 7.140,00 R$ 2.550,00
Dermolipectomia para correção do abdômem em avental pós tratamento de obesidade mórbida
R$ 1737,62
Cirurgia de Miopia H O S P I T A L I Z A Ç Õ E S
R$ 86,85 por dia
Cirurgias Cardíacas e Cirurgias hemodinâmicas Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (Cirurgia reparadora e funcional da face) Tratamento cirúrgico da Macrostomia Vasectomia Ligadura tubária e Ligadura tubária laparoscópica Recanalização tubária Implante de prótese peniana (semi-rígida) Profilaxia de ginecomastria (homem sob hormonoterapia) Transplante renal Transplante de córneas (cfe. Determina a LPS) Transplante Autólogo de Medula Transplante Autólogo de Medula Óssea Alogêncio Congelamento de células progenitoras da Medula Óssea Manutenção por congelamento de células progenitoras da Medula Óssea Descongelamento de células progenitoras da Medula Óssea Demais Internações clinicas ou cirurgicas de 0 (zero a 30 (trinta) dias por ano Demais Internações clinicas ou cirurgicas após 30 (trinta) dias por ano UTI: Internações até 30 (trinta) dias UTI: Internações de 31(trinta e um dias e até 119 (cento e dezenove) dias UTI: Internações a partir de 120 (cento e vinte) dias Órteses e próteses e implantes realizados no Hospital da Unimed Vale do Caí Órteses e próteses e implantes realizados em outros hospitais da rede credenciada
R$ 656,88 R$ 2.550,00 R$ 7.140,00 R$ 1.530,00 R$ 275,71 R$ 618,59 R$ 1.530,00 R$ 1530,00 R$ 459,27 p/procedimento
R$ 7.140,00
Isento R$ 86,85 por dia Isento R$ 173,73 por dia R$ 399,87 por dia Isento Isento